ÎNGRIJIRI CALIFICATE LA PACIENTUL CU ANGINĂ PECTORALĂ

DEFINIŢIE ŞI TERMINOLOGIE

■ Cardiopatie ischemică:
► Angina pectorală stabilă sau Sdr. coronarian cronic.
► Angina pectorală instabilă.
► Infarct miocardic acut/cronic.
► Aritmii cardiace de cauză ischemică.
► Insuficienţa cardiacă de cauză ischemică.
► Moartea subită cardiacă de cauză ischemică.

ANGINA PECTORALĂ STABILĂ

■ Definiţie: manifestare clinică a cardiopatiei ischemice, forma tipică de durere toracică.

■ Etiopatogenie: > 90% din cazuri – expresia aterosclerozei coronariene (plăci de aterom care realizează
stenoze semnificative).

MANIFESTĂRI CLINICE

■ durere toracică anterioară cu următoarele caracteristici:

► retrosternală, arătată de pacient cu toată palma sau ambele mâîni, pe o arie largă;
► resimţită ca senzaţie de “arsură, gheară, durere surdă”, constantă ca intensitate;
► poate iradia: în umărul drept, braţul drept, marginea cubitală a antebraţului drept şi ultimele două degete
ale mâînii drepte; sau – identic, la membrul superior stâng sau ambele braţe, către mandibulă, în spate (durere
centrifugă); uneori durerea debutează în zonele de iradiere şi apoi se localizează retrosternal (durere centripetă) sau
se manifestă doar în zonele de iradiere;
► nu este influenţată de mişcările toracelui, apăsare sau respiraţie;
► se poate asocia cu dispnee.
► diagnostic nonverbal – “atitudine de spectator” – stă pe loc cu mâna în dreptul inimii;
► apare la efort, frig, emoţii, stress;
► cedează la încetarea efortului în 10-15 minute sau după administrarea de NTG (nitroglicerină sublingual) in
5-10 minute;
► Stereotipă = AP stabilă – apare la acelaşi grad de efort, se manifestă identic de fiecare dată.
► !!! Diagnosticul este clinic. Este necesară diferenţierea de alte forme de durere toracică anterioară:
■AP instabilă sau infarctul miocardic acut/tromboembolismul pulmonar/pericardită/disecţie de aortă/altă patologie
toracică
Elemente clinice de excludere a anginei pectorale:
■ durere în punct fix, arătată cu degetul, resimţită ca “junghi/înţepătură”;
■ durere variabilă ca intensitate, pulsatorie;
■ durere influenţată de apăsare, respiraţie sau mişcările toracelui;
■ durată de secunde sau ore;
■ apare la repaus şi dispare la efort.

Explorări paraclinice
► enzimele de necroză miocardică (CKMB, TnT sau TnI cardiace)– normale;
► Ecg: poate fi normală între crize; modificări tipice (ST-T) în criză 75 %;
► test de efort (cicloergometru/covor rulant): - inducere controlată a unei crize de angină cu/fără modif ecg ;
► ETT: funcţie VS, tulburări de kinetică, anomalii asociate;
► coronarografia;
► factori de risc ai aterosclerozei: DZ, HTA, HLP.

Test de efort pozitiv

TRATAMENT
■ Obiectiv:
► Controlul ischemiei miocardice (rărirea crizelor, oprirea progresiei bolii).

 Mijloace terapeutice:
► Controlul factorilor de risc
► Tratamentul crizei de AP
► Tratamentul intercritic

MIJLOACE TERAPEUTICE

■ CONTROLUL FACTORILOR DE RISC:

► evitarea fumatului
► controlul corect al HTA, DZ
► controlul HLP:
o regim alimentar adecvat (evitarea grăsimilor de origine animală)
o farmacologic: STATINE

■ TRATAMENTUL CRIZEI DE AP: Aceste măsuri pot fi învăţate şi de către pacient.

NTG sl:
► cp 0,5 mg sau spray (0,4 mg/puff) – NITROMINT.
► atenţie la termenul de valabilitate.
► a avea permanent asupra sa NTG.
► va sta în şezut (în decubit dorsal efectul este mai scăzut, în ortostatism poate provoca ameţeli şi chiar
sincope prin scăderea TA).
► poate fi învăţat să-şi administreze NTG înaintea pragului de efort care îi provoacă criza.
► r. adverse: cefalee, dar e tranzitorie (maxim 10-20 min) + cefaleea arată că este eficientă cardiac.
► 1 cp administrat sublingual sau 1-2 puffuri sublingual; dacă durerea nu cedează complet în cinci minute
- al doilea cp/puff; dacă nu cedează complet
- al treilea cp/puff; dacă nu a cedat după 3 cp/puffuri în 15 min (administrate sub
acest mod)
- necesită doctor întrucât fie nu este durere anginoasă, fie reprezintă debutul unui
sindrom coronarian acut.

■ TRATAMENTUL INTERCRITIC:

► Antiagregante plachetare -ASA 75-100 mg/zi, sau -Clopidogrel 75 mg/zi.

► Betablocante po. bisoprolol, metoprolol, nebivolol, etc.
► Nitraţi po. ISMN, ISDN.

ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ

■ Definiţie: formă de angină pectorală caracterizată clinic prin schimbarea sau agravarea caracterului crizelor
anginoase, urmată frecvent în ~ 1-2 luni de IMA în absenţa tratamentului adecvat; caracterizată morfologic prin
prezenţa plăcii de aterom instabilă/vulnerabilă/complicată şi/sau spasm coronarian.

CLASIFICARE FORME DE MANIFESTARE

■ RECENTĂ/DE NOVO – cu debut de 4-8 săptămâni (prima din viaţă sau recurenţă după luni/ani)
■ AGRAVATĂ/CRESCENDO/ACCELERATĂ – mai intensă, crize mai lungi, mai frecvente, la eforturi mai mici,
creşterea consumului de NTG sl (de 4-8 săptămâni) la un pacient ce anterior avea AP stabilă
■ SEVERĂ DE REPAUS SAU LA EFORT MINIM
■ VASOSPASTICĂ/VARIANTĂ/PRINZMETAL
■ PRECOCE POSTIMA
■ LA INTERVAL LIBER DUPĂ PTCA/CABG

EXPLORĂRI PARACLINICE
■ creşteri ale enzimelor de necroză miocardică (CKMB, TnT sau TnI cardiace) – necroze minime – IMA nonQ
sau fără supradenivelare de ST (NSTEMI)
■ asociere de IVS, IM tranzitorie, hipotensiune – elemente de severitate
 ■ ecg: normală/75% - subdenivelări ST, T negative– variabilitate în timp/persistente (NSTEMI)
■ ETT: funcţie VS, tulburări de kinetică, anomalii asociate
■ coronarografia

NSTEMI

TRATAMENT

■ OBIECTIVE:
Controlul ischemiei miocardice
+
Întreruperea evoluţiei spre IMA
+
Corecţie factori precipitanţi (anemie, febră, aritmii).

INIŢIAL (LA DOMICILIU, PRESPITAL, SALA DE PRIMIRE URGENŢE, TI)

■ repaus strict primele 24 ore
■ cale venoasă
■ monitorizare ecg şi hemodinamică, ecg şi dozări enzimatice frecvente
■ ASA 300-500 mg doză iniţială, apoi 75-100 mg/zi, şi Ticagrelor 180mg incarcare, apoi 90 mg x 2/zi sau Clopidogrel
600 mg doză iniţială, apoi 75 mg/zi;
■ oxigenoterapie
■ NTG piv 24-48 de ore, apoi nitraţi po
■ Betablocante iv apoi po
■ eventual asociere cu anticalcice (amlodipină)
■ anticoagulare cu heparină/heparine fracţionate
■ morfină iv 2 mg la 30 min (max 15 mg în 3 ore) – angină refractară
■ statine doze mari

INVAZIV

■ Coronarografie şi revascularizare miocardică în urgenţă (forme nestabilizate în 24-48 ore) sau de elecţie.

ANGINA VASOSPASTICA – PRINZMETAL

■ Definiţie: caracterizată prin apariţia în repaus a durerii, înafara unui stres fizic sau emoţional, cu orar fix, spre
dimineata, asociată cu supradenivelare ST în criză, posibilitatea evoluţiei spre IMA, aritmii ventriculare severe cu
risc de moarte subită.
■ Etiopatogenie: spasm difuz si complet, dar reversibil, pe arteră coronară epicardica normala sau aterosclerotica.
■ Manifestări clinice: criză de repaus, frecvent cu orar fix, nocturn; mare fumător, fenomene Raynaud, migrenă.

ECG de repaus
ECG în criză/test
ergonovină
pozitiv

TRATAMENT

■ în criză – NTG sau nifedipin sl.

■ prevenire spasm – anticalcice: Nifedipin, Diltiazem, Verapamil.
■ Prazosin.
■ de evitat dozele mari de ASA.
■ betablocante – doar asociate cu anticalcicele/nitraţii, la asocierea crizelor de efort.

INGRIJIRI CALIFICATE LA PACIENTUL CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

IMA-DEFINITIE

Cel puţin unul din criteriile:

1. Creşterea Tn T, Tn I, CK-MB asociată cu:
- durere anginoasă sugestivă pentru IMA
- unde Q patologice pe ecg
- supra/subdenivelare de segment ST
- intervenţia pe coronare
2. Caracteristici morfopatologice de IMA

CADRU NOSOLOGIC

- IMA – principala cauză de deces printr-o singură boală în ţările industrializate.

- Mortalitatea prin IMA – 30%, peste 50% în faza prespital.
- Din 25 pacienţi care supravieţuiesc IMA, 1 moare în primul an, mortalitatea fiind mai mare la vârstnici.
- Actual, incidenţa şi mortalitatea prin IMA scad în
vestul şi nordul Europei, dar cresc în Est.
- În SUA – 900.000 cazuri IMA/an, ¼ decedând.
- În România, mortalitatea prin IMA a crescut prin creşterea
prevalenţei factorilor de risc coronarian.

Anatomia cordului – a. coronare

Topografia IMA

- Ocluzia LAD → IMA anterior

- Ocluzia LCx→ IMA lateral şi postero-lateral
- Ocluzia RCA:
• proximal → IMA postero-inferior şi de VD
• distal → IMA posterior sau inferior

Infarct miocardic cu supradenive

FIZIOPATOLOGIE IMA

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN IMA

 Durere retrosternală
 Manifestări clinice asociate: varsaturi, sincopa, febra
 Semne clinice cardiovasculare
- puls neregulat(aritmii)
 - galop ventricular, galop atrial(IVS severă)
- suflu sistolic(Insuficienţă mitrală, ruptură SIV)
- frecătură pericardică postinfarct precoce sau tardivă (sdr. Dressler)
 Modificări ale TA şi FC:
- normale
- sdr. de hiperactivitate vagală: hTA şi bradicardie (IMA postero-inferior - reflex
Bezold – Jarisch)
- sdr. de hiperactivitate beta-adrenergică: HTA şi tahicardie (IMA anterior).

IMA – DIAGNOSTIC PARACLINIC(I)

 Markeri de necroză miocardică:

- CPK-MB: creşte la 1 oră, maxim la 24 ore, normalizare la 48 ore
- CPK totală
- TGO: creşte la 12 ore, maxim la 24-48 ore, normalizare la 4 zile
- LDH: creşte la 24 ore, maxim la 4-5 zile, normalizare la 7 zile
- Troponina T şi I: creşte la 3 ore, normalizare la 5 zile; detectează necroze miocardice mici, cu CPK-MB normal

IMA – DIAGNOSTIC PARACLINIC(II)

 ECG:
 Faza supraacută
• durează minute
• ecg normală sau supradenivelare ST ascendentă urmată de undă T amplă, ascuţită, pozitivă
 Faza acută
• primele 7 zile
• supradenivalare ST > 1 mm, convexă în sus
• unda Pardèe

IMA – DIAGNOSTIC PARACLINIC(III)

 Faza subacută (IMA recent)

• zilele 7-28
• segment ST uşor supradenivelat sau izoelectric
• Q prezentă
• unde T negative
 Faza cronică
• peste 28 zile
• undă Q patologică prezentă

IMA – stadiul electric supraacut

IMA – stadiul electric acut

IMA – stadiul electric subacut

 IMA – stadiul electric cronic

Topografia IMA: corelaţia ecg-coronarografie

 Ocluzia LAD  IMA anterior

 Ocluzia LCx  IMA lateral şi postero-lateral
 Ocluzia RCA:
- proximal  IMA postero-inferior şi de VD
- distal IMA posterior sau inferior

■ IMA anterior: V1-V6

■ IMA lateral DI, aVL sau V5, V6
■ IMA inferior : DII, DIII, aVF
■ IMA posterior : V7, V8, V9
■ IMA ventricul drept : V3R, V4R, V5R, V6R

IMA – DIAGNOSTIC PARACLINIC(IV)

 Scintigrafia miocardică
- Ta 201: zone de necroză zone reci, hipofixatoare
- Tch 99 : zone de necroză  zone calde, hiperfixatoare
 Ecocardiografia:
- tulburări de kinetică segmentară
- anevrism de VS; pseudoanevrism
- tromb VS, IM ischemică
- rupturi de pilieri, sept iv.
- disfuncţie sistolică şi diastolică
- pericardită

PROGNOSTICUL IMA (I)

 Cauze de deces:
- aritmii (TV, FV, BAV total, asistolă)
- disfuncţia de pompă (şoc cardiogen, EPA, IC refractară)
- rupturi: de pilieri, sept, perete liber
- accidente embolice masive pulmonare sau cerebrale

PROGNOSTICUL IMA (II)

 REPERFUZIA MIOCARDICĂ PRIN TROMBOLIZA SAU/SI ANGIOPLASTIE CORONARIANA
 Reperfuzia miocardică precoce ameliorează supravieţuirea:
- reducerea necrozei, remodelării, insuficienţei ventriculare stângi;
- ameliorarea funcţiei diastolice a VS;
- creşterea stabilităţii electrice;
- perfuzia miocardului la risc;

TROMBOLIZA

Contraindicaţii

 absolute
- sângerare intracraniană activă; tumori cerebrale;
- traumatisme craniene recente; disecţia de aortă;
- sarcina;
- antecedente de AVC hemoragic; TA > 200/120 mmHg;
- traumatisme sau intervenţii chirurgicale < 2 săptămâni;
- alergie la streptokinază.

 relative
- antecedente de AVC non hemoragic; resuscitare cardiorespiratorie;
- traumatisme sau acte chirurgicale > 2 săptămâni;
- ulcer peptic activ; TAD > 100 mm Hg;
- diateze hemoragice;
- tratamente anticoagulante; retinopatia diabetică hemoragică;
- chirurgia sau hemoragia oculară recentă; endocardita infecţioasă;
- bolile hepato-renale grave;
- sângerarea menstruală abundentă.

Criterii de reperfuzie:
- dispariţia bruscă a durerii;
- revenirea rapidă a segmentului ST la linia izoelectrică
- apariţia undelor Q patologice;
- aritmii de reperfuzie: ESV, TV, FV (IMA anterior), bradiaritmii (IMA postero-inferior);
- aspect particular al curbei CPK-MB (“wash out”).

Limite
- contraindicată la 30% dintre pacienţi;
- 5-6% - hemoragii severe;
- durată prelungită până la obţinerea fluxului normal;
- reperfuzia – maxim 70-80%;
- persistenţa stenozei coronariene reziduale;
- incidenţa mare a ischemiei recurente (20-30%) şi a reocluziei precoce(3-5%).
ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ

Avantajele angioplastiei primare vs fibrinoliză

• repermeabilizare completă cu flux distal normal la 90% din cazuri;
• înlătură stenoza reziduală;
• incidenţă redusă a reocluziei precoce;
• anulează riscul de hemoragie cerebrală;
• permite evaluarea completă a anatomiei coronariene, cu importante implicaţii prognostice post IMA.

PRIORITĂȚI – îngrijirea pacientului cu IMA

• Ameliorarea durerii
• Reducerea stresului miocardic
• Prevenirea, detectarea și asistarea în tratamentul aritmiilor potențial fatale sau a complicațiilor
• Pregătirea pacientului în vederea unei strategii de revascularizare miocardică

INGRIJIREA PACIENTULUI CU IMA

• Asigurarea liniilor venoase

• Administrarea oxigenului:
- dacă SaO2 < 90% (hiperoxia - ↑injuria miocardică)
• Urmărirea statusului neurologic
• Poziție semișezândă în cazul pacienților cu dispnee

■ Ameliorarea durerii toracice și a anxietății

■ Monitorizarea semnelor vitale:
↑TA - stimulare simpatică; ↓TA – compromiterea funcției de pompă, șoc cardiogen ↑FC – stimulare
simpatică/compensator ↓debitului cardiac
■ Monitorizare ECG continuă:
≥ 24h - obiectivarea eventualelor aritmii și a modificărilor de segment ST
- prelungită în cazul pacienților cu risc crescut de
aritmii ventriculare maligne
■ Mediu adecvat pentru repausul fizic și emoțional
■ Notarea zilnică a diurezei, cu urmărirea culorii urinii (medicație antitrombotică → hematurie)
■ Asistarea în strategiade reperfuzie miocardică: explicarea riscurilor si beneficiilor
procedurii

■ Pregătirea pacientului în caz de necesitate:

- intervenție chirurgicală (bypass aorto-coronarian)
- implantarea unui stimulator/defibrilator cardiac
- coronarografie

Îngrijirea pacienților înainte și după coronarografie

Înaintea intervenției

■ Informare pacientului privind procedura

■ Implicarea membrilor familei în procesul de informare
■ Realizarea electrocardiogramei
■ Anxiolitice/sedative la nevoie
■ Asigurarea liniei venoase
■ Pregătirea tegumentelor – abord femural, radial, brahial
■ Oprirea anticoagulantelor – conform indicațiilor
■ Profilaxia nefropatiei de contrast: ser fiziol. în perfuzie continuă 1mL/kgc/h cu 12 h înaintea proced. și 12 h după

După intervenție
• Abord femural – pansament compresiv menținut 24h + interzicerea mobilizării în primele 6h (prelungit în cazul
administrării intraprocedurale de Heparină)
• Abord radial – dispozitiv Radistop umflat cu 10-20mL aer pentru 2h, dezumflare cu 10mL/1h
• Profilaxia nefropatiei de contrast
• Urmărirea pansamentului + locul puncției 24h după suprimarea acestuia→ complicații locale (echimoză, hematom,
pseudo- anevrism)
• Monitorizarea diurezei
• Suspiciune clinică de complicație → ecografie de părți moi

Mobilizarea:
 din prima zi, în absența leziunilor miocardice extinse, insuficienței cardiace, hipotensiunii arteriale, aritmiilor;
 repaus la pat în prezența acestora;
 mobilizare pasivă, prevenirea escarelor.

Tratamentul medicamentos – conform indicațiilor

•Dubla antiagregare plachetară = Aspirina + inhibitor P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugrel, Cangrelor)
→ RISC DE SÂNGERARE!

•Anticoagulante: inițial parenteral (Nadroparină, Enoxaparină, Heparină), ulterior per os în prezența indicațiilor
(Acenocumarol, Apixaban, Dabigatrat, Rivaroxaban)

•Beta-blocante: de evitat în insuficiența cardiacă acută ± hipotensiune, BAV

•Terapie hipolipemiantă: ținta LDL < 55 mg/dL

-statine (Atorvastatină, Rosuvastatina, Simvastatină)
-fibrați (Fenofibrat) + statină
-Ezetimib (↓absorbția colesterolului) + statină
-Inhibitori PCSK9

•Nitrați:
- în HTA, IC, controlul anginei
- NU în infarctul de VD, hipotensiune

•IECA/sartani:
- din primele 24h → IC, FEVS ≤ 40%

•Antagoniști de receptor mineralocorticoid:

- în IC, FEVS ≤ 40%
- precauții la pacienții cu boală renală cronică, hiperpotasemie

•Blocantele canalelor de Ca:

- controlul HTA, anginei, vasospasm
- la pacienții cu contraindicații de beta-blocante

PRIORITATI la externare
• Absența anginei și a complicațiilor
• Obținerea unui nivel de activitate sufficient pentru auto- îngrijirea pacientului
• Reducerea anxietății
• Înțelegerea de către pacient a bolii, prognosticului și a strategiei terapeutice
• Consilierea pacientului privind stilul de viață după externare, inclusiv necesitatea controalelor medicale regulate

Informarea pacientului la externare

• Informare privind boala și necesitatea tratamentului pe termen lung
• Implicarea membrilor familei în procesul de informare
• Încurajarea pacientului privind efectuarea exercițiilor fizice → 30 – 60 minute activitate aerobică pe zi ≥ 5
zile/săptămână
• Înscrierea în programe de recuperare cardiovasculară si eventual consiliere psihologica
• Întreruperea fumatului
• Automonitorizarea valorilor TA și FC la domiciliu
• Dieta:
- evitarea grăsimilor saturate
- sare < 5g/zi
- fibre 30-45 g/zi
 - ≥ 200g fructe și ≥ 200g legume/zi
- limitarea consumului de alcool
- 30g nuci nesărate/zi
- evitarea băuturilor cu conținut ridicat de zahăr
• Consilierea pacientului privind importanța aderenței la regimul igieno-dietetic și la tratamentul medicamentos
• Informarea privind necesitatea controalelor medicale periodice

COMPLICAŢIILE POSTINFARCT
 Aritmice
 Hemodinamice
 Mecanice
 Tromboembolice
 Pericardice

COMPLICAŢIILE ARITMICE
 Fibrilaţia şi flutterul atrial
 Extrasistolia ventriculară
 Aritmiile ventriculare“maligne”: tahicardia şi fibrilaţia ventriculară
 Tulburările de conducere atrioventriculare: BAV gradul II şi III
 Oprirea sinusală
 Tulburările de conducere intraventriculare: blocurile de ramură, hemiblocul anterior şi posterior stâng
 Aritmiile ventriculare maligne
 Tahicardia ventriculară:
- incidenţă:10 – 40% din pacienţii cu IMA;
- după momentul apariţiei în raport cu IMA:
 TV precoce (primele 24 ore) – frecvent cu evoluţie favorabilă;
 TV tardivă – asociată disfuncţiei de pompă, cu prognostic sever – mortalitate 30%
 Aritmiile ventriculare maligne
 Fibrilaţia ventriculară:
• Forma primară:
- incidenţă: 10%;
- la bolnavii fără insuficienţă cardiacă sau şoc cardiogen;
- prognostic bun.
• Forma secundară:
- în infarctele anterioare, cu insuficienţă ventriculară stângă
sau şoc cardiogen;
- mai frecventă în IMA cu Fa, BRS sau BRD nou apărute, IMA de
VD;
- prognostic sever – mortalitate 60% în spital.

TV ŞI FV - TRATAMENT

COMPLICAŢIILE ARITMICE
 Tulburările de conducere atrio-ventriculară
 Blocul atrio-ventricular total:
- incidenţă: 5-15%, mai scăzută după tromboliză;
- semnificaţie prognostică diferită în funcţie de localizarea IMA:
 Inferior ± VD:
- adeseori reversibil, mai frecvent în primele ore post IMA;
 - mortalitate 15%, mai crescută în BAVT + IMA de VD;
 Anterior:
- incidenţă 5%;
- obişnuit ireversibil;
- risc crescut de asistolă sau tahicardie ventriculară;
- mortalitate crescută – 60-80%.
ŞOCUL CARDIOGEN
Definiţie: necroza a > 40% din masa miocardică a VS asociată cu TAS < 90 mmHg, index cardiac (IC) <2 l/min/m2, PCP
> 18 mmHg şi semne de hipoperfuzie periferică:
- cerebrale: agitaţie, tulburări ale stării de conştienţă,
- renale: oligoanurie < 20 ml/oră,
- cutanate: tegumente palide/cianotice, reci;
- digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale, HDS.
Incidenţă: 7-10%;
Mortalitate: 60-80%;

Factori de risc pentru dezvoltarea şocului cardiogen:

- vârsta înaintată;
- infarct miocardic în antecedente;
- sex feminin;
- diabet zaharat;
- localizarea anterioară a IMA;
- FE < 35% şi absenţa hiperkineziei compensatorii;
- ocluzia coronariană persistentă.

TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN

 CORECŢIA CAUZELOR PRECIPITANTE: hipovolemie, tahi/bradiaritmie, defect mecanic(ruptură de sept sau muşchi
papilar), tamponadă, IMA de VD;
 SUPORT INOTROP POZITIV MEDICAMENTOS:
- NORADRENALINĂ iv. 2-20μg/Kg/min., dacă TAS ≤ 80 mmHg;
- DOPAMINĂ iv. 5-15μg/Kg/min., dacă TAS ≥ 90 mmHg ± oligurie;
- DOBUTAMINĂ iv. 2-10μg/Kg/min., când TAS > 80 mmHg;
- MILRINONE iv. 0,25-0,75 μg/Kg/min.;
- AMRINONE iv. bolus 0,75 mg/Kg în 2-5 min., apoi 5-10 μg/Kg/min.
 CORECŢIA ACIDOZEI
 SUPRIMAREA MEDICAŢIEI CARE POATE AGRAVA STAREA DE ŞOC:
- Inhibitori ECA
- Blocante beta adrenergice
- Antiaritmice inotrop negative
- Antagoniştii canalelor de calciu
- Nitroglicerină, nitroprusiat
 REVASCULARIZARE MIOCARDICĂ DE URGENŢĂ
 Reperfuzia miocardică în şocul cardiogen:
 Tromboliza
• nu influenţează mortalitatea în şocul cardiogen;
• scade incidenţa şocului cardiogen post IMA.
 PTCA primară cu stent
• ameliorează supravieţuirea pe termen lung
• nu influenţează mortalitatea precoce post IMA.

COMPLICAŢIILE MECANICE
 Anevrismul ventricular stâng
 Pseudoanevrismul cardiac
 Regurgitarea mitrală (ruptura de muşchi papilar)
 Ruptura septului interventricular
 Ruptura de perete liber

COMPLICAŢIILE PERICARDICE
 Pericardita precoce
 Pericardita tardivă (Sdr. Dressler)

COMPLICAŢIILE TROMBOEMBOLICE
  Embolii pulmonare
 Embolii sistemice

INFARCTUL DE VD
 Diagnosticat ECG în 50% din IMA inferioare (V4R la 10 ore – sensibilitate 70%, specificitate 100%).
 Complicaţii hemodinamice majore: 10-15%.
 Creşte de 5 ori mortalitatea în IMA inferior.
 Indicaţie majoră pentru revascularizare miocardica.
 Diagnostic:
- Clinic: distensie jugulară, hipotensiune, galop VD, IT
- Radiologic: câmpuri pulmonare clare
- ECG: V4R – ST supradenivelat ≥ 1mm + IMA inferior
- Ecografic: VD dilatat, hipokinetic, SIA convex spre AS,
şunt dreapta-stânga prin foramen ovale patent

 Obiective şi paricularităţi terapeutice:

- Expandare volemică: rapidă (200 ml/ 10 min., până la 1-2l), ulterior lentă (200 ml/ oră).
- Dobutamină 2-10 μg/Kg/min.
- Conversia electrică a Fa (1/3 din pacienţi)
- Cardiostimulare electrică în BAVT
- Contrapulsaţie aortică cu balon
- Revascularizare miocardică de urgenţă

 Se vor evita, în special în prezenţa hipotensiunii arteriale:

- morfina (în doze mari)
- diureticele
- inhibitorii de ECA
- nitroglicerina, nitraţii retard, nitroprusiatul
- dopamina – creşte rezistenţa vasculară pulmonară, agravând IVD

SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

 Markeri de necroză miocardică crescuţi cu ecg:

- unde T gigante, negative, în derivaţiile precordiale
- subdenivelare ST persistentă în
derivaţiile adiacente aceluiaşi
teritoriu
- subdenivalare ST în toate derivaţiile
cu excepţia aVR unde ST este
supradenivelat (LM, echivalenţă LM)
 Particularităţi terapeutice:
- Anticoagulante, antiagregante,
betablocante,nitraţi
- Tromboliza nu este indicată
- PTCA cu stent – indicaţie de elecţie

IMA non-Q