CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC

Date generale
Cardiopatia ischemic (CPI) se definete ca o suferin acut, subacut sau cronic a miocardului determinat de reducerea marcat a fluxului sanguin coronarian Cauza principal a CPI o constituie ateroscleroza coronarian (95-98% din cazuri) - restul etiologiilor (anomalii congenitale ale arterelor coronare, arterite coronariene n cadrul unor vasculite sistemice, puni musculare miocardice .a.) fiind rare Primele descrieri sugestive de suferin coronarian (infarct miocardic acut) au aprut nc n papirusurile egiptene atrgnd atenia asupra gravitii bolii

Prevalena cardiopatiei ischemice (SUA)

Prevalena (%)

22 14 13 7 8 5

16
11

40-49

50-59

60-69

70-79

Vrsta (ani)

Evoluia recent a bolilor CV (SUA)

Factori de risc pentru CI (1)

Neinfluenabili: factorii individuali intrinseci (vrst, sex, ras, AHC, defecte sau anomalii genetice specifice) factorii de mediu fizic i socio-economic Cert corectabili: anomaliile metabolice (lipidice, glucidice .a.) hipertensiunea arterial modul de via (fumat, sedentarism, obezitate, tip de alimentaie, consum de etanol) Posibil corectabili sau modificabili: inflamaia/infecia cronic unele anomalii genetice punctiforme

Factori lipidici de risc pozitiv

Colesterol seric total > 190 mg/dL LDL-C > 130 mg/dL (> 3,4 mmol/L) VLDL-C > 30 mg/dL HDL-C < 35 mg/dL (< 0,9 mmol/L) Hipertrigliceridemie (> 175 mg/dL) Raport colesterol total/HDL-C > 5 Niveluri serice crescute de : LDL oxidate LDL mici i dense Lp(a) apolipoprotein B

Corelaia CT plasmatic - risc coronarian

Factori lipidici de risc negativ

HDL-C > 60 (> 1,7 mmol/L) Niveluri sanguine crescute de apolipoprotein A-I (prezent predominant n HDL-C) Raport apoB/apoA-I < 0,85 (probabil cel mai bun factor predictiv de risc negativ)

Ponderea anomaliilor lipidice standard

Factori non-lipidici de risc pozitiv

Fumat Hipertensiune arterial Alterri ale metabolismului glucidic (DZ, intoleran la glucoz, hiperinsulinemie, rezisten la insulin) Obezitate (BMI > 30) mai ales abdominala (> 102 cm la B; > 88 cm la F (+ determinare prin TC) Sedentarism Niveluri serice crescute de: fibrinogen (> 350 mg/dL), CRP, PAI-1, homocist(e)in (> 12,0 mg/dL + niveluri serice sczute de B6, B12 i ac. folic), factor VII Deficit de estrogeni (?)

Consum excesiv de etanol

Importana numrului de factori de risc

Importana IMC n patologie

Corelaia consum de etanol - folat

Cauze de hiperhomocist(e)inemie
Inscute (defecte ale metabolizrii homocisteinei): anomalii de transsulfurare (deficitul de cistationinb-sintaz) anomalii ale remetilrii (deficite de: transport de B12, sintez de coenzim B12, metionin-sintaz sau 5,10-MTHF reductaz) Ctigate: boli diverse (insuficien renal cronic, leucemie acut limfoblastic, psoriazis) hipovitaminoze (B12, ac. folic, B6) terapii medicamentoase cronice (cu metotrexat, carbamazepin, combinaia colestipol-niacin, diuretice)

Tipuri de cardiopatie ischemic

stabil

AP
dureroas IMA Q Cardiopatie ischemic silenioas - episodic - permanent cu alte manifestri - aritmii cardiace - IC, MSC instabil non-Q

nedureroas

Tipuri de cardiopatie ischemic

stabil

AP
dureroas IMA Q Cardiopatie ischemic silenioas - episodic - permanent cu alte manifestri - aritmii cardiace - IC, MSC instabil non-Q

nedureroas

Incadrarea morii subite

Mortalitate general

Moarte subit cardiac Moarte subit aritmic

Mortalitate cardiac
Moarte subit

Cardiopatia ischemic - Spectru clinic

Severitate
AP stabil

CCS
I II III IV API TnT API TnT + IMA non-Q IMA Q

CRP TnT CK-MB

Nencadrate: AP spontan (+ var. Prinzmetal), sindromul X, CIND, MSC

DD al durerii toracice (1)

Boli cardiovasculare non-ischemice: disecia de aort pericardita acut

Boli pleuro-pulmonare: infarctul - trombembolismul pulmonar acut afeciuni pleurale acute (pleurit, pleurezie) pneumonia (mai ales stng) pneumotoraxul stng; afeciuni mediastinale
Boli gastro-intestinale: afeciuni esofagiene (esofagit, spasm, reflux) boli biliare (colic, colecistit, colangit, litiaz) ulcerul gastro-duodenal pancreatita acut

DD al durerii toracice (2)

Afeciuni ale peretelui toracic: costocondrite, fibrozite traumatisme, fracturi, fisuri costale artrita sterno-clavicular nevralgia intercostal metastaze osoase sau invazii neoplazice herpes - zoster toracic (nainte de erupie)

Boli psihice: afeciuni cu anxietate (anxietatea primar, atacul de panic, sindromul de hiperventilaie) boli afective (e.g. depresia) boli somatiforme - psihosomatice alterri ale gndirii (e.g. idei de fixaie negativ)

Frecvena cauzelor de durere toracic

Musculo-scheletice Gastro-intestinale Cardiace angin pectoral IMA sau angin instabil sindroame post-poliomielit altele Psihiatrice Pulmonare 36% 19% 16%* 10,5% 1,6%

3,8%
8% 5%

Altele sau necunoscute

16%
* La vrstnici - pn la 50%

Angina pectoral (AP)

Descriere iniial: Wiliam Heberden 1772

Mecanism: scdere pasager a furnizrii de oxigen ctre miocard, fie din cauza imposibilitii asigurrii nevoilor crescute la efort (sau echivalente de efort: emoii, stres mental, perioada post-prandial, febr, expunere la frig, hipertiroidie) n prezena uneia sau mai multor stenoze coronariene semnificative fixe, fie din cauza unei reduceri acute de calibru vascular coronarian (spasm); deseori, scderea aportului de oxigen rezult prin combinaii variabile ntre cele dou fenomene
Explicaia durerii: iritarea mecanoreceptorilor i a unor chemoreceptori din miocard

Combinaia stenoz - spasm coronarian

Grad de stenoz fix (%) AP de efort (i echivalente)

AP instabil

Intensitatea solicitrii (efort fizic .a.) Grad de stenoz dinamic (spasm) (%)

AP spontan

Angina pectoral (AP) - Terminologie (1)

AP stabil: dureri stenocardice aprnd constant n aceleai condiii i avnd aceleai caracteristici ca durat, intensitate i frecven pe parcursul a > 3 luni AP "de novo": AP recent aprut (de 1-3 luni) AP spontan (sau primar): crize dureroase tipice aprnd n repaus, fr cauz precipitant evident

AP cu prag variabil: dureri stenocardice aprnd att n repaus ct i la efort dar la intensiti larg variabile ale acestuia AP de efort (sau secundar): AP aprnd n condiii specifice i, de regul, predictibile de tip i nivel de activitate fizic

Angina pectoral (AP) - Terminologie (2)

AP mixt: coexisten de crize de AP spontan i de efort AP intricat: crize tipice de AP asociate cu sau nsoite de simptome caracteristice ale altor afeciuni sau boli (digestive, artrozice .a.) AP emoional: dureri stenocardice caracteristice n condiii precipitante specifice de stres psihic

AP nocturn: crize de AP tipice aprnd noaptea aparent spontan sau din cauza unor vise cu impact emoional intens ori prin decubit (= AP de decubit) Status anginosus: crize de AP recurente, frecvente i rezistente la terapia uzual

Angina pectoral (AP) - Terminologie (3)

Echivalente de angin: simptome cu acelai mod de instalare, condiii de apariie i aceeai durat ca durerea stenocardic (dispnee, astenie, fatigabilitate, eructaii .a.) - apar mai ales la vrstnici AP "post-prag": dureri stenocardice dup depirea momentului de apariie a crizei de efort, de mai mic intensitate i permind continuarea efortului AP "cu nclzire": crize de AP aprnd la un efort iniial relativ mic urmate de tolerarea unor eforturi mult mai mari fr alte simptome

Angin caudal: dureri stenocardice tipice localizate n ceaf, vertex sau regiunea occipital

Angina pectoral (AP) - Terminologie (4)

AP silenioas: manifestri obiective de suferin ischemic miocardic dar fr durere (echivalent parial de CI nedureroas) AP crescendo: modificare a pattern-ului unei AP prin creterea duratei, frecvenei i intensitii crizelor Insuficien coronarian acut: criz prelungit de AP (20-30 de minute) aprut n repaus, de obicei precedat de forma crescendo, n condiii evidente de factori precipitani AP instabil: asociere ncorpornd forme variate de crize de AP i incluznd obligatoriu sau prin definiie durerile anginoase de repaus

Angina pectoral (AP) - Terminologie (5)

AP post-infarct: crize anginoase aprnd ntr-un interval de 24 ore - 30 zile dup un IMA AP microvascular: AP tipic (inclusiv cu modificri ECG de repaus sau de efort) care se prezint coronarografic cu artere coronare aparent normale Sindrom X coronarian: = AP cu coronare normale angiografic sau AP microvascular

AP variant (angina pectoral vasospastic sau varianta Prinzmetal): crize tipice de AP de repaus prin spasm al arterelor coronare epicardice AP ventricular dreapt: AP aprnd la bolnavi cu HTP probabil prin ischemie de VD

ANGINA PECTORAL STABIL

Clasificarea canadian (CCS) a APES

Clasa I: AP declanat numai de eforturi fizice deosebit de mari sau prelungite, depind cu mult gradul de antrenament fizic individual Clasa II: AP declanat de eforturi fizice cu puin mai mari dect cele ale activitii zilnice uzuale

Clasa III: AP declanat de eforturile fizice ale activitii zilnice obinuite (nu de viaa de relaie)
Clasa IV: AP declanat de cele mai mici eforturi (inclusiv de cele ale vieii de relaie) sau n repaus

Diagnosticul APES (1)

Clinic: anamnez atent cu detalii pentru diagnostic diferenial; examen obiectiv, de regul, nerelevant ECG: n afara crizelor: deseori normal; modificrile cele mai caracteristice privesc segmentul ST (subdenivelare rectilinie sau descendent mai mare de 0,5 mm) i mai puin unda T (negativ, ascuit, simetric) care poate fi alterat de mai muli factori (HVS, hipokaliemie .a.) n criz: variaie evident fa de ECG de repaus nregistrare ECG Holter prob de efort (semnificativ clinic prin declanare de durere sau ECG prin apariie de modificri semnificative de ST-T sau de aritmii ventriculare)

Factori de risc la proba de efort

Convenionali evideni: segmentul ST (pentru diagnosticul de substrat) numrul i tipul de BPV (global dar mai ales la maximum de efort i la recuperare) apariia de TV indus de efort adaptarea intervalului QT la efort (sindrom WPW): dispariia undei d (PREA-FPx)

Derivai prin calcul: incompetena cronotrop (incapacitatea de a atinge 85% din AV maxim calculat la vrst) rata de revenire a frecvenei cardiace (diferena dintre AV maxim la efort i AV la 1-2 minute post efort) - valori semnificative = 12 bti n primul minut sau 42 bti/2 minute

Diagnosticul APES (2)

Radiologic: de regul, nimic semnificativ; dac se pot vizualiza calcificri coronariene acestea au o mare importan diagnostic (specificitate de 93-97%) Ecocardiografic: alterri regionale sau segmentare de kinetic parietal, eventual calcificri la nivelul ostiilor coronare sau la nivelul inelului aortic; n criz, comparativ cu aspectul din afara crizei, akinezii n teritorii limitate i n mod pasager La scintigrama miocardic de perfuzie: n repaus sau la efort, evideniind diverse defecte de perfuzie teritorial miocardic n repaus i dup provocare cu dipiridamol n doza de 0,56 mg/kgc (submaximal)

Aspect angiografic de "left main"

trunchiul principal al a. coronare stngi a. coronar descendent anterioar (LAD)

a. circumflex (Cx)

Aspect angiografic "left main" echivalent

trunchiul principal al a. coronare stngi a. coronar descendent anterioar (LAD)

a. circumflex (Cx)

Aspect angiografic de suferin de CD

Terapia farmacologic a APES (1)

Nitrai organici i generatori de NO: nitroglicerin - n timpul crizei de AP: sublingual un cpr. de 0,5 mg sau spray sublingual 1-2 puff-uri (100-400 mg); profilactic unguent, gel sau plasture cu eliberare prelungit (5-10 mg/zi) aplicate cutanat n regiunea toracic anterioar (? efect psihogen al poziiei) nitrai retard: izosorbid dinitrat sau mononitrat n doze de 40-240 mg/zi spaiate inegal, n funcie de efect i de reaciile adverse (cefalee) ali nitrai: clonitrat, pentaeritritol tetranitrat .a. practic ieii din uz (eficien redus) molsidomin 2-16 mg/zi - posibil cu mai puine efecte secundare i durat mai mare de aciune

Terapia farmacologic a APES (2)

Beta-blocante adrenergice: de preferin b1-selective, cu durat lung de aciune: metoprolol (sau atenolol) 50-200 mg/zi, bisoprolol 20-40 mg/zi, nebivolol 5-10 mg/zi (de preferat la hipertensivi); dintre cele neselective de preferat carvedilolul 25-100 mg/zi n dou prize; preparate desuete: propranolol, oxprenolol, acebutolol, alprenolol nu pindolol (intens aciune simpatomimetic intrinsec) - nedovedit n trialuri ca eficient Antiagregante plachetare: aspirin 75-350 mg/zi sau ticlopidin 500 mg/zi n dou prize sau clopidogrel 75 mg/zi (dup doza de atac: 300 mg)

Terapia farmacologic a APES (3)

Antagoniste ale canalelor de calciu (tratament de iniiere n AP cu prag variabil, adiional n rest): dihidropiridine: de preferat cele cu durat lung de aciune i efect cu debut lent, cu selectivitate vascular mare (de generaia a II-a) mai puin stimulante simpatice - amlodipin 5-10 mg/zi, felodipin 10 mg/zi sau lercanidipin 1-5 mg/zi; de evitat (practic contraindicat) nifedipina ! verapamil 120-360 mg/zi, de preferat forme retard (administrare zilnic unic) diltiazem 180-360 mg/zi (de preferat forme retard) Medicaie metabolic: trimetazidin 60-120 mg/zi (sau ranolazin)

Terapii farmacologice adjuvante

Modulatoare lipemiante: statine: simvastatin 10-40 mg/zi, atorvastatin 10-80 mg/zi, fluvastatin 10-80 mg/zi (post-PCI) sau pravastatin 20-40 mg/zi - prin efecte lipidice dar i extralipidice fibrai numai n caz de hipertrigliceridemie sau hipo-HDL-C izolate: fenofibrat 200 mg/zi rar sau numai n dislipidemii primare severe ori la valori mari i rezistente de LDL-C: asocieri de statine cu ac. nicotinic sau cu fibrai Alte adjuvante: hormoni estrogeni (la femei n menopauz) - NU antioxidante (vit. E, vit. C, beta-caroten etc.) - NU vit. B6, vit. B12, acid folic - probabil DA

Tratamente intervenionale
Angioplastie coronarian transluminal percutan (PTCA) pe stenozele semnificative necalcificate: simpl, cu risc de restenozare la 30-45% din pacieni la 3-6 luni cu implantare de stent - inert chimic, radiant sau acoperit farmacologic, cu risc de restenozare la 6 luni de circa 20% la stent inert, 10-15% la cele radiante sau acoperite cu heparin i de < 2% (chiar 0% !) la cele acoperite cu antimitoticele moderne (rapamicin sau paclitaxel) By-pass aorto-coronarian: cu ven safen autolog - restenozare ~ 40% cu arter mamar intern (stng i/sau dreapt) ori gastro-epiploic - restenozare < 15%

Eficiena intervenional comparativ

PTCA superioar

2 VD 2 VD >95% 1 VD > 95% + LAD

1 VD 1 VD - LAD >95%

By-pass superior

2 VD > 95% + LAD sau 3VD

3 VD >95%

3 VD 3 VD + LAD > 95% + LAD

Tratamente nefarmacologice
Reducere a impactului factorilor de risc: diet, efort fizic gradat (antrenament progresiv), renunare la fumat, psihoterapie sau training psihogen Revascularizare transmiocardic cu laser (cu sond endocardic sau epicardic) rezultate controversate, la limita semnificaiei statistice Electrostimulare spinal cervical permanent cu stimulator specializat implantat (mecanisme diverse posibil reducerea spasticitii coronariene) Contrapulsaie extern augmentat cu "pantalon" (o or zilnic timp de minimum o lun) - efecte favorabile semnificativ statistic

AP spontan (n general)
Date generale: insuficient clasificat; probabil circa 20% din totalul cazurilor de angin pectoral; poate aprea i asociat cu AP de efort mecanism: spasm pe a. coronar cu diverse grade de afectare ATS, spasme multiple sau lips de tonus vascular adaptativ (rigiditate difuz) Diagnostic: crize de AP spontan (nu la efort sau echivalente) sau crize de AP de efort cu prag variabil ECG: modificri ischemice variabile (sau absente) - pseudonormalizare a unui traseu anormal bazal Tratament: ACCa++ n general, nitrai, unele b-blocante (?)

AP spontan - varianta Prinzmetal

Date generale: descriere 1959; 2-3% din totalul cazurilor de AP mecanism: spasm coronarian localizat, pe arter normal sau cu leziuni minime (prin deficit eNOS, hipersensibilitate la ACh sau la a-stimulante ?) Diagnostic: crize de AP spontan (nu la efort sau echivalente) ECG: numai n timpul durerii - supradenivelare ST cu revenire rapid la aspectul precritic bloc AV sau aritmii ventriculare Tratament: ACCa++ (preferabil non-dihidropiridinice), nitrai ciproheptadin (?), vitamin E (?), Mg++ (?)

Sindromul X (Kemp 1973)

Date generale: diagnostice echivalente: AP cu artere coronare normale; AP microvascular (Cannon 1990) grup heterogen de boli n care fluxul coronarian nu se poate adapta la nevoile crescute de O2 la efort mecanisme posibile: hiperreactivitate coronarian, anomalie endotelial, anomalie generalizat a musculaturii netede, hipersensibilitate la durere Diagnostic: datele uzuale pentru AP (inclusiv prob de efort pozitiv) dar cu coronarografie normal Tratament specific (necodificat): ACCa++ (verapamil 240 mg/zi), IECA (n HTA) imipramin 50 mg/zi seara (?)