Dr.

Mihaela Pasc, medic primar medicina de urgenta

UPU-SMURD, SCJU Cluj
Terminologie
Trombembolismul venos –
include TEP si TVP
TEP – apare cand un cheag de
sange (tromboembol) ajunge
in circulatia pulmonara
 Surse: TVP la niv.membrelor
infer./ mic bazin; rar
tromboza de vena jugulara
int./ vena cava infer.
 TEP - Factori de risc
Factori de risc majori Factori de risc moderați (intermediari) Factori de risc minori

•Fracturi de membre •Chirurgie artroscopică de genunchi •Chirurgie laparoscopică

inferioare •Transfuzii de sânge •Imobilizare la pat > 3 zile
•Protezare de șold/ •Agenți de stimulare a eritropoezei •Imobilizare în poziție
genunchi •Catetere venoase centrale șezândă (călătorii lungi în
•Leziuni ale măduvei •Insuficiență cardiacă congestivă sau autovehicul/ avion)
spinării insuficiență respiratorie cronică •Vârstă înaintată
•Traumă majoră •AVC ischemic cu plegie •HTA; DZ; Obezitate
•Spitalizare pt. •Tromboză venoasă superficială •Vene varicoase
insuficiență cardiacă sau •Trombofilie; Boli autoimune •Sarcină
FiA/ FlA (în ultimile 3 •Neoplazii/ chimioterapie
luni) •Anticoncepționale orale; terapie de
•Infarct miocardic (în substituție hormonală
ultimile 3 luni) •Fertilizare in vitro; perioada post-
•Antecedente de TEP partum
•Boala inflamatorie intestinală;
infecții (în special pneumonie,
infecții de tract urinar, HIV)
TEP - Factori de risc
Factorii de risc (predispozanți) - de mediu și genetici
 Trombembolismul venos - “provocat” - exista factori
de risc temporari/ reversibili (ex…?) în ultimele 6
săptămâni - 3 luni înainte de diagnostic
 “ neprovocat” – fara factori de risc evidenti
Prezența unor factori de risc permanenți (ex…?) -
influențeaza durata terapiei anticoagulante după
primul episod de TEP.
TEP poate să apară în absența oricărui factor de
risc.
Tablou clinic
Diag. de TEP poate fi omis - semnele și simptomele nu
sunt specifice
Variabil: asimptomatic → moarte subita
Suspiciune de TEP - manifestări clinice (în ordine ↓ a
frecvenței):
1) Dispnee/ tahipnee (neexplicate)
2) Durere toracică de tip pleural (↑ la inspir/ tuse)
 Durere in umar/ in hipoc.dr/ reg.lombara ← infarct pulm.bazal
 Tuse ± hemoptizie, febră
Tablou clinic
4) Sincopă (3-4%)
5) Convulsii (I episod)/ confuzie
6) Manifestari stroke-like – semne focale/ AIT
(fluctuante)
 Foramen ovale patent → embolie paradoxala
7) Hipo-TA/ stare de șoc (rare) - indică TEP central și
/sau reducerea severă a rezervei hemodinamice
TEP poate fi complet asimptomatică (descoperită
accidental)
Examen obiectiv
Tahicardie
 Atentie la medicatie bradicardizanta (digitala/ beta-
bloc./ bloc.-Ca)
 Aprox.50% - AV < 100 b/ min
Tahipnee si SpO2 scazut (neexplicat)
Subfebrilitati/ febra
Auscultatie pulmonara NORMALA sau
 Wheezing, sibilante/ crepitante – in infarct pulmon. –
diagn.diferential…?
Examen obiectiv
Auscultatie cardiaca
 Zgomot 2 dedublat

 Zgomot 3 (VD) -
galop
Clasificarea clinică a severității
Se bazează pe starea clinică a pacientului la prezentare
Importantă pentru strategiile de diagnostic și tratament
 TEP cu risc înalt (masiv/ instabil hemodinamic)
• pacient cu TEP suspectat/ confirmat, cu șoc sau hipo-TA
persistentă (TAS < 90mmHg sau ↓ TAS cu > 40mmHg
persistentă peste 15 min. fără alte cauze ex. aritmii nou
apărute, hipovolemie, sepsis)
 TEP fără risc înalt (stabil hemodinamic)
• pacient cu TEP suspectat/ confirmat, fără șoc sau hipo-TA
TEP - diagnostic
SpO2 ↓ in aer atmosferic (fara cauze evidente)
Astrup arterial: PaO2 ↓ si PaCO2↓ (de
ce…?)
ECG in 12 derivatii
Tahicardie (sinusala/ FiA cu AV inalta) –
neexplicata
Modificari nespecifice ST-T
Alte modificari…? Cand…?
TEP - diagnostic
 Rgf pulmonara – modificari NESPECIFICE!
 Aspect NORMAL sau
• Cardiomegalie
• Atelectazie bazala
• Infarct pulmonar
• Colectie pleurala

Pac.cu dispnee si hipoxemie + plamani normali la

auscultatie si Rgf = sugereaza TEP
TEP – algoritm de management
Pasul 1
1. Introducerea pac.in algoritmul de diagnostic pt.TEP
– cel putin 1 manifestare clinica
 Simptome: durere toracica, dispnee, status mental

alterat/ sincopa
 Semne vitale modificate (ex….?)
 Pacient cu supiciune clinică de TEP
(tablou clinic și factori de risc)

Instabil
DA hemodinamic NU
(șoc sau hipo-
TA) ?

Evaluare primară și
stabilizare

Algoritm TEP instabil Algoritm TEP stabil

hemodinamic hemodinamic
TEP instabil
Algoritm de management
 Evaluare primară și stabilizare
 (Airway) Calea aeriană:
o deschidere, menținerea permeabilității căii aeriene la nevoie
 (Breathing) Respirația:
o evaluare frecvență resp., efort respirator, SpO2
o administrare de O2 suplimentar/ suport ventilator la nevoie
 (Circulation) Circulația:
o evaluare puls, TA, timp de reumplere capilară;
o EKG precoce și monitorizare continuă
o Aborduri vasculare
o Controlul frecvenței cardiace, suport circulator (reumplere
volemică sau medicație inotropă și/ sau vasopresoare) la nevoie
TEP instabil
Algoritm de
management
Heparină nefracționată IV
imediat (bolus apoi continuu) –
Atenție la contraindicații!
o Control aPTT la 3 ore si ajustare doze
in functie de aPTT
Angio- CT (dacă este disponibil
imediat)
 Rezultat pozitiv → confirmare TEP
o Tromboliză - Atenție la contraindicații !
 Majoritatea contraindicațiilor trebuie
considerate relative la pacienții cu TEP
amenințător de viață
 Rezultat negativ →se caută alte
cauze de instabilitate
TEP instabil
Algoritm de management
Dacă Angio- CT NU este disponibil
imediat
 Ecocardiografie transtoracică
 identificarea disfuncției de VD
(dilatare, diskinezie)
Ultrasonografie cu compresie a
membrelor inferioare
 Identificarea TVP proximale

 Susține diagn.de TEP

o Tromboliză - Atenție la
contraindicații !
TEP instabil
Algoritm de management
Ecocardiografie Ultrasonografie cu
transtoracică compresie a membrelor
inferioare
TEP instabil hemodinamic
Tratament
Tratament trombolitic
 rt-Pa (Alteplase – singurul trombolitic aprobat pentru
TEP)
 In absenta contraindicatiilor !!

Urmat de

Tratament anticoagulant
 Heparina nefractionata (bolus IV apoi continuu IV) sau
 Heparine fractionate (SC 1-2 doze/ zi)

Streptokinaza
250.000 UI ca doză de încărcare în 30
min., urmată de 100.000 UI/oră în 12 - 24
ore
Regim accelerat: 1,5 milioane UI în 2 ore
Urokinaza
4.400 UI/kg ca doză de încărcare în 10
min., urmată de 4.400 UI/ kg/ oră în 12 -
24 ore
Regim accelerat: 3 milioane UI în 2 ore
rtPA
100 mg în 2 ore, sau
0,6 mg/ kg în 15 minute (doza maximă 50
mg)
Contraindicaţii absolute:
·accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular
cerebral de orice tip indiferent de momentul producerii
acestuia
·accident vascular ischemic produs în ultimele 6 luni
·leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme
·traumatisme majore recente/ intervenţii chirurgicale/
leziuni ale capului în ultimele 3 săptămâni
·hemoragii gastrointestinale în cursul ultimei luni
·risc hemoragic cunoscut
Contraindicaţii relative:
·accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
·tratament cu anticoagulante orale
·sarcina sau la mai puţin de 1 săptămână de la naştere
·loc de puncţie necompresibil
·resuscitare traumatică
·hipertensiune refractară (TAS >180 mmHg)
·hepatopatii severe
·endocardite infecţioase
·ulcer peptic acut
TEP – algoritm de management
Pasul 1
1. Introducerea pac.in algoritmul de diagnostic pt.TEP
– cel putin 1 manifestare clinica
 Simptome: durere toracica, dispnee, status mental

alterat/ sincopa
 Semne vitale modificate (ex….?)
 Pacient cu supiciune clinică de TEP
(tablou clinic și factori de risc)

Instabil
DA hemodinamic NU
(șoc sau hipo-
TA) ?

Evaluare primară și
stabilizare

Algoritm TEP instabil Algoritm TEP stabil

hemodinamic hemodinamic
TEP stabil – algoritm de management
Pasul 2
2. Estimarea probabilitatii clinice per-test de TEP
 Criterii obiective (reguli de decizie/ de predicție
clinică)
• scorul Wells (canadian)
• scorul Geneva
 Evaluarea clinică inițială
• se bazează pe pregătirea, experiența clinică și judecata
medicului
 Scorul Geneva revizuit
Scorul Wells
Factori de risc:
Antecedente de TEP sau TVP 1,5 Vârsta ≥ 65 ani 1
Intervenţie chirurgicală sau imobilizare 1,5 Antecedente de TEP sau TVP 3
în ultimele 4 săpt. Intervenţie chirurgicală sau fractură 2
recente (ultimile 4 săpt.)
Neoplazie activă 1
Neoplazie activă 2
Semne clinice de TVP 1
Simptome:
Hemoptizie 1 Durere unilaterală în membrul inferior 3
Frecvenţa cardiacă ≥ 100 b/ min 1,5
Hemoptizie 2
Diagnostic alternativ mai puţin 3
Semne clinice:
probabil decât TEP
Frecvenţa cardiacă
Probabilitate clinică 75-94 b/ min 3
Trei nivele: ≥ 95 b/ min 5
► scăzut Probabilitatea clinică
0-1
Trei grade:
► intermediar 2-6 ► scăzut 0-3
► ridicat >6 ► intermediar 4-10
Două nivele: ► ridicat ≥ 11
 TEP improbabilă 0-4 Două grade:
 TEP improbabilă 0-5
 TEP probabilă >4
 TEP probabilă ≥6
 TEP stabil – algoritm de management
Pasul 2 cont. – PERC rule
Criterii PERC (Pulmonary Embolism
Rule-out Criteria)  NUMAI la pac.cu
1) Vârsta este peste 49 de ani? DA/
probabilitate pre-test
NU
2) Alura ventriculară este peste 99 b/ min? DA/ SCAZUTA!
NU
 PERC negativ = NU la
3) SpO2 < 95% în aer atmosferic? DA/
NU TOATE 8 întrebările
4) Există antecedente de hemoptizie? DA/
NU Probabilitate pretest
5) Prezintă edem unilateral al membrului DA/
inferior (asimetria gambelor)? NU
scazută și PERC negativ
6) Există antecedente de TEP sau TVP? DA/ → STOP algoritm
NU
7) A suferit traumatisme sau intervenții DA/ (probabilitate de TEP <
chirurgicale recente (cu IOT sau spitalizare în NU
ultimele 4 săpt.)?
2%), cauta diag.alternativ
8) Pacientul este sub tratament cu estrogeni? DA/
NU
TEP stabil – algoritm de management
Pasul 3 – PERC rule poz.(sau…?)
3. Determinare D-dimer high sensitivity
D-Dimer negativ: STOP algoritm (probabilitate

↓ de TEP) → caută diagnostic alternativ

D-Dimer pozitiv: examinări imagistice

pt.diagnostic
D-dimer
T ½ aprox.8 ore
Valori ↑ aprox.3 zile dupa TEP/ TVP simptomatice
TEP stabil– algoritm de management
Pasul 4 – D-dimer POZ.
4. Examinări imagistice - Angio -CT pulmonar
(de elecție)
ANGIO-CT
PROBABILITATE
CLINICĂ PRE-
diagnostic alternativ Rezultat NEGATIV Rezultat POZITIV
TEST DE TEP

Începerea tratamentului
pentru TEP
+ examinări suplimentare
REDUSĂ TEP exclus
(în 15% din cazuri pot
+ căutarea unui
Începerea exista rezultate fals
diagnostic alternativ
tratamentului specific pozitive)
INTERMEDIARĂ TEP confirmat
Începerea tratamentului
TEP stabil – algoritm de management
Pasul 4 – D-dimer POZ. (cont.)
4. Alte examinări imagistice
 Ultrasonografie cu compresie/ Doppler
membre inferioare – dacă angio - CT și
scintigrafia de ventilație/ perfuzie sunt
indisponibile sau contraindicate
 TVP proximală → susține diagnosticul de TEP – se
începe tratament anticoagulant
 TVP distală/ fără semne de TVP → internare + alte
examinări/ consultații pt.stabilirea diagnosticului
TEP stabil – algoritm de management
Pasul 4 – D-dimer POZ. (cont.)
4. Alte examinări imagistice
 Scintigrafie de ventilație/ perfuzie (dacă este
disponibilă) – se recom. în următoarele situații:
Pacient tânăr ( < 55 ani), gravide, insuficiență renală
severă, alergie severă la substanța de contrast
Nu se poate stabili un diagnostic alternativ după
examinarea angio-CT
TEP stabil – algoritm de management
TEP confirmat
Tratament
 Heparinizare:
o Heparine fracționate SC (la funcție renală normală) sau
o Heparină nefracționată IV (în insuficiență renală severă)
 Tromboliza - nu se recomandă de rutină
 Chirurgie vasculară - aplicare de filtre venoase
(Greenfield), dacă există TVP proximală înaltă sau risc
hemoragic major la heparinizare
TEP stabil hemodinamic
Tratament anticoagulant
 Heparina nefractionata IV 80 U/ kg bolus apoi 18 U/ kg/
h continuu → monitorizare aPTT
sau
 Heparine fractionate SC
o Enoxparina (Clexane) 1mg/ kg x 2 ori/ zi sau 1,5 mg/ kg 1
data/ zi
o Dalteparin (Fragmin)
sau
 Anticoagulante noi (NOAC) PO
o Xarelto, Eliquis, Pradaxa
 TEP stabil hemodinamic
Tratament anticoagulant-
contraindicatii
 Epistaxis,
Absolute: hemoptizie
Hemoragie activă (cerebrală, gastro-int., genito-urinară)
minoră, status
Hemoragie intracraniană recentă ( ≤ 10 zile)
Interv.chir. (neurochir. / oculare) recente ( ≤ 10 zile) menstrual - nu
Diateze hemoragice severe reprezintă
contraindicații
Relative:
Tumori/ metastaze cerebrale sau vertebrale cu risc hemoragic dar trebuie
Proceduri/ intervenții epidurale sau vertebrale monitorizate în
Intervenții chirurgicale abdominale majore ≤ 48 ore; timpul
Traumatisme majore sau TCC mediu / sever tratamentului
Hemoragii gastro-int./ genito-urinare recente ( ≤ 14 zile) anticoagulant.
Tr-penie severă ( < 50.000/ mm³); Tr-penie heparin – indusă
Hipersensibilitate la heparină
Tulburări de coagulare preexistente
HTA severă necontrolată (TAS > 200 și/ sau TAD > 120 mmHg)
Endocardită, pericardită
TEP stabil – algoritm de management
Diagnostic neconcludent de TEP, dar probabilitate
clinică pre-test ridicată
 Tratament suportiv
 Examinări /consulturi de specialitate suplimentare
pt.confirmare/ infirmare TEP
TEP exclus
 Examinări suplimentare pentru stabilirea unui
diagnostic alternativ