ICC

 Definitie 
o Incapacitate asigurare debit circulator adecvat 
o Asigurare debit cu pret crestere simptomatica a presiunilor de umplere cord  
 ICA 
o Uneori se remite sub tx meds/ proceduri interventionale  
o Mai rar: fc cardiaca se normalizeaza  (e.g. vindecare dupa miocardita acuta) 
o Mai frecv: persista anomalii structurale ---> ICC 
 ICC 
o Stanga (origine fatigabilitate/ intoleranta la effort = debit cardiac scazut) 
o Dreapta 
o Globala  
 ICC arbitrar impartita in  
o FE scazuta: FEVS <40%, de regula + dilatare VS 
o FE pastrata:  
 FEVS normal/ usor deprimat; 40-50% + disfc diastolica; 
 VS dimensiuni normale, dar hipertrofie pereti 
 Prognostic mai bun 
 Clasificare NYHA- se bazeaza pe sx 
I  Boala structurala/ anomalii fc cardiace 
Fara limitare activ fizica  
II  Usoare limitare activ fizica obisnuita  
Datorata sx (dispnee, fatigabilitate, palpatii la efort- gradinarit/ dans/ maturat) 
III  Limitare severe activ fizica la efort mai mic decat obisnuit (imbracat, toaleta zilnica,
facut pat) 
IV  Sx in repaus 
Cel mai mic efort ---> agraveaza sx  
 
 Clasificare ACC/AHA (in fc de modificari cardiace/ sx) 
A  Risc mare de a dezvolta IC 
Fara modificari structurale/
functionale 
Fara sx/ semne IC 
Exemple 
 HTA fara HVS 
 DZ 
 Cardiopatie ischemica
cronica 
B  Cu boala structurala cardiaca  
Puternic asociata cu risc
dezvoltare ICC 
Fara sx/ semne IC 
Exemple 
 HVS 
 IM 
 Vavulopatii asx  
C  Sx + semne ICC 
D  Boala structurala avansata 
Sx severe in ciuda
tx medicale maximale 
 
 Epidemiologie  
 o 1-2% populatie adulta  
o Prevalenta >10% la >70 ani 
o Prognostic nefavorabil 
 Mortalitate 50% la 4 ani 
 40%: respitalizare/ deces in 1 n  
o 50% au FE scazuta 
o
Etiologie  
 
Factori cauzali 

 
Factori precipitanti (agravanti) 
Cardiace  Tulburari ritm/ conducere 
Miocardite 
Endocardita infectioasa 
Infact miocardic  
Tamponada cardiaca 
Criza HT 
Extra-cardiace  EP 
Anemie 
Infectie 
Tireotoxicoza 
Medicatie inotrop
-ve (verapamil) 
Necomplianta la tx/ regim 
Insuf renala  
 
 
Fiziopatologie 
 Mecanisme comprensare  
Activare neuro- Mecanism rapid 
endocrina  Activare SNS + SRAA 
Scadere debit cardiac ---> baroreceptori arc aortic/ carotidian ---> stimulare centrii nervosi
simpatici 
 Crestere tonus simpatic + eliberare catecolamine  
 Redistributie debit cardiac  
o Vasoconstrictie in teritorii bogate in receptori alpha (renal, GI, cutanat,
msk) 
o Mentinere perfuzie in teritorii vitale cu posibilitate autoreglare (cord,
creier) 
 Cardiac: inotrop + cronotrop poitiv, cresc consum O2 
 Tahicardia- scurteaza diastola + perfuzie coro 
 Ischemie 
 Aritmogene  
 Stimulare indelungata ---> activare gene apoptoza  
Scadere progresiva nr receptori (alpha) + de-sensibilizare prin modificari semnal
intracelular ---> reducere efect activare simpatica  
Remodelare Scadere debit sanguin renal ---> baroreceptori juxta-glomerulari ---> renina ---> AT-II
cardiaca   (puternic vasoconstrictoare) 
AT-II: actioneaza pref asupra arteriola eferenta ---> 
 Crestere RFG 
 Stimulare resorbtie sara + apa in tub contort proximal  
 Eliberare aldosteron din cortico-suprarenala  
o Creste resorbtie sare + apa in tub contort distal  
o Crestere volemie ---> ameliorare perfuzie renala, umplere cardiaca, debit
cardiac, perfuzie tesuturi 
Alte subst vasoconstrictoare prod in exces sub efect AT-II: 
 Arginin vasopresina 
 Endoteline 
 Urotensina II 
 Neuropeptidul Y 
In contrareglare, crestere molecule vasodilatatore ---> toleranta la actiunea lor 
 Peptide natriuretice  
 NO 
 PGE2 
 Bradikinina  
 Adrenomedulina 
 Apelina  
Crestere conc citokine pro-inflam (sub actiune AT II) 
 TNF-alpha, IL-1 <--- produse de cardiomiocite/ alte celule miocard  
 Amplifica activare neuro-umorala 
 Induc disfc + apoptoza cardiomiocite 
 Induc modificare matrice interstitiala cu crestere cantitate tesut fibros 
Crestere volemie, intoarcere venoasa --->  
 Presiune umplere ventriculara mare 
 Crestere tensiune parietala ---> activare diferite gene in miocite (implicate
in sinteza noi miofibrile) 
Dilatare ventriculi (mecanis compensare) = legea Frank Starling 
 Interactiune mai buna filamente actina + miozina ---> crestere forta contractila 
 Exista limita de dilatare dupa care dispare beneficiul 
Activare gene miocardice (actiune tensiune parietala) + activare neuro-endocrina --->
modificare complexa dimensiuni, forma, fc VS = remodelare 
Microscopic   Hipertrofie miocitara 
Apoptoza+ necroza miocite 
Inlocuire cu tesut fibros  
Macroscopic   Hipertrofie + dilatare + modificari complexe geom
etrice venricul 
Dx  
 Necesita 3 criterii 
1. Sx tipice ICC 
2. Semne tipice ICC 
3. Dovada obiectiva- ETT: parametri fc sistolica + diastolica VS 
 FEVS scazut + modificari structurale 
 Disfc diastolica + modificari structura (HVS/ dilatare atriu stang) 
 Sx + semne datorate  
1. scăderii debitului cardiac  
2. creşterii presiunii venoase ---> congestie sistemică + pulmonară. 
o  
o Sx tipice 
Dispnee   Initial la efort fizic, apoI dispnee de repaus + ortopnee  
DPN (dispnee paroxistica nocturna) 
EPAC= dispnee repaus brusc + sO2< 90% + raluri subcrepitante 
Scadere cap efort  Prin scadere debit cardiac  
Alte sx mai putin Tusea nocturna (= echivalent dispnee la effort/ decubit dorsal) 
specifice   Hemoptizii (HTP, prin ruptura vase mici bronsice) 
Disconfort epigastric/ hipocondrul drept 
Anorexie, meteorism, greata (congestie hepatita + GI) 
Nicturia (noapte: diminua vasoconstrictie renala ---> crestere perfuzie renala --->
formare urina) 
Sx cerebrale  
 Confuzie/ tulb memorie/ psihoze (rar)/ depresie 
 Sincopa prin scadere debit sanguin cerebral (mai ales cu afectare
cerebrovasc asociata) 
 
 Semne tipice  
Raluri subcrepitante   La baze pulm 
Acumulare lichid alveole  
Progresie spre vb (Forme severe EPAC) 
Raluri sibilante/ ronflante  Mai putin tipice 
<--- edem mucoasa bronsica (fav supra-infectie +
bronhospasm) 
Revarsat pleural (hidrotorax)  u/b/l  
---> tahipnee  
Turgescenta jugulara   
Hepatomegalie staza   Sensibila la palpare 
+ reflux hepatojugular  
Edeme   Mai putin specifice  
Zone declive: retromaleolar, pretibial, presacrat 
b/l, tegumente reci + cianoza extremitati  
Forme severe IC: + acumulare lichid seroase = anasarca 
 Sarac in proteine, trans-sudat 
 Pleura, peritoneu, pericard  
 
 
 Semne specifice la examen cord  
Tahicardie    
Cardiomegalia   Crestere arie matitate cardiaca  
Deplasare soc apexian lateral de linia medioclaviculara stanga 
NU in forme acute IC 
 Z3 (proto-diastolic)  Poate indica ---> valvulopatie care a cauzat ICC 
Sufluri cardiace   In evolutie, prin dilatare + remodelare VS 
 IM functionala 
 IT functionala  
La pt cu HTP + dilatare trunchi a pulm ---> suflu regurgitare
pulmonarea 
 
 Ix  
Examene lab  Utile  
Dezechilibrie electrolitice  
 Hipo/hiper-Na, hipo/hiper-K 
 Favorizate de tx specifica IC: diuretice, IECA/ sartani, alte patologii asociate  
Insuf renala: cauzata de  
 Scadere debit cardiac, perfuzie renala 
 Staza venoasa 
 Medicatie: IECA/ ARB, diuretice 
Anemie: cauzata de  
 Hemodilutie 
 Sangerari oculite GI 
 Deficite nutritionale  
 Inflamatie  
Citoliza hepatica <--- staza venoasa hepatica 
Hiperuricemie  
Variatii timp PT 
Inflamatie  
Modificare fc tiroida  
Peptide natriuretice  
 Valoare dx + prognostic in ICC 
 Sintetizate + stocate in miocard ventricular/ atrial  
 Cresc in crestere presiune/ dilatare cavitati (specifice IC) 
 BNP, NT-proBNP 
 Debut acut/ agravare sx: excludere ICA  
o NT-proBNP <300 pg/ml 
o BNP <100 pg/ml  
 Debut progresiv sx: excludere ICC 
o NT-proBNP < 125 pg/ml 
o BNP < 35 pg/ml  
ECG  Ix obligatorie  
Traseu complet normal practic exclude ICC 
Aspecte 
 HVS 
 Unde Q necroza 
 Modificari ischemie 
 Tulb ritm atrial, ventricular 
 Tulb conducere AV + intra-ventricular (frecv BRS) 
Rx toracic   Cardiomegalia  
 Sensib mica, tardiv 
 Poate exitsta disfc sistolica semnificativa in absenta semn 
Congestie venoasa pulmonara 
 Hiluri mari, stufoase 
 Redistributie circ in campuri superioare 
 Edem interstitial (linii Kerley= opacitati liniare perihilar/ perpendicular pe perete
toracic la baze) 
 Edem alveolar (primele = infiltrate alveolar perihilare in aripi fluture) 
 Cauze pulm de dispnee  
ETT  ID boala structurala ---> ICC (cardiomiopatii, valvulopatii)  
Tehnica  
 Diametre, volume, masa VS 
 Scor cinetica parietala  
 Fc sistolica globala: FE, volum-bataie, debit cardiac  
 FE  = normal >50% 
Metode moderne: doppler tisular, speckle tracking   
 Analiza detaliata contractie VS 
 Util in evaluare boala ischemica 
 Util in decelare precoce disfunctie VS in stadiul asx, cu FE= normal 
 Date despre disfc diastolica- 3 grade (ordine severitate) 
o Tip relaxare intarziata 
o Tip pseudo-normal 
o Tip restrictiv  
Fc VD, HTP, regurgitati functionle valvulare (IM/ IT) 
FE <40%  
 Dilatate VS 
 Tulb contractie VS 
 Disfc diastolica VS 
 Frecvent reguritare functionala mitrala 
FE >40% 
 VS nedilatat 
 Frecvent HVS 
 Dilatare AS 
 Disfc diastolica semnificativa 
 Grad mai usor disfc sistolica (metode noi) 
Alte ix   Test efort  Important pt 
 Obiectivare sx 
 Dx boala coro ca etiologie 
 Urmarire periodica bolnav  
Test efort maximal, fara sx la pt fara tx ---
> infirma dx ICC 
Protocoale speciale pt program recuperare 
ETE  Evaluare  
 Valvulopatii complexe 
 Proteze valvulare 
 Boli cardiace congenitale 
 ? Endocardita infectioasa  
 Imagne necoresp ETT 
Echo stres  ?ischemie miocardica 
Viabilitate miocard zone hipokinetice/ akinetice 
Holter  Tulb ritm/conducere= cauze decompensare 
Coro   Indicatii 
 FR pt boala coro 
 Angina pectorala  
 Disfc sistolica VS 
 Hx stop cardiac  
CTc  Vizualizare ne-invaziva circulatie coro  
SPECT (fotoni) / PET (pozitroni)  
 Stabilire zone ischemie 
 Prezenta miocard viabil 
  Date despre VS  
IRM  Structura + fc cardiaca 
Ischemie miocardica  
Mai rar, pt ID boli infiltrative miocardice,
miocardita 
Biopsie   Endomiocardica  
Stabilire dx in boli infiltrative, miocardite  
 
Tx  
 
Tx non-farm 
 Regim hiposodat: 3- 4,5 g/zi 
 Forme severe IC + hipoNa: restrictie apa la 1-1,5 L 
 Fumat= CI 
 Consum redus alcool 
o 10-20 g/zi (1-2 pahare vin/zi) 
o Rezerva ef deprimat asupra contractilitate miocardica, crestere TA, efect pro-aritmic doze mari 
 CM etanolic: consum alcool= interzis 
 Scadere in G la obezi in IC usoara 
 Forme IC avansate ---> scadere G (malnutritie) = prognostic negativ  
o Modificare metabolism 
o Inapetenta 
o Edem tub digestiv 
o Inflamatie  
 Vaccinare anti-pneumo/ anti-influenza  
 Ex fizic ---> crestere cap effort, scadere mort + spitalizari 
 Complianta  
 Monitorizare boala (G, edeme) 
 
 Meds evitate in ICC: BCC non-DHP, AINS/ steroizii, anumite anti-aritmice  
 
Tx farm ICC sistolic  

 
 Antag neuro-umorali: IECA/ ARB, BB, anti-aldosteronice  
IECA   Esential 
 Efecte 
 Vasodilatator 
 Scad post-sarcina VS 
 Diminueaza remodelare VS 
Doze progresive pana la doze max 
Beneficii 
 Reduc mort din primele 3-6/12 tx 
 Reduc spitalizari IC 
 Amelioreaza sx IC, toleranta effort, cal viata  
Indicatie: + BB la toti cu FE <40% pt reducere risc spitalizare/ deces prematur  
CI 
 Hx angioedem 
 RAS b/l 
 HiperK >5 mmol/l 
 Creat serica >2,5 mg/dl 
EA (reversibile) 
 Disfc renala 
 hiperK 
 Hipotensiune sx 
 Tuse seaca (inlocuire cu ARA) 
Dozare  
 Incepe cu doze mici 
 La 2-4/52: dublate in fc de toleranta, TA, fc renala, K 
BB  Efecte 
 Anti-ischemice 
 Anti- aritmic 
 Reduc modificari structurale cardiace (remodelare cardiaca) ---> scad dimensiune
VS, amelioreaza FE 
Beneficii 
 Scad mortalitate 
 Reduc spitalizari pt IC 
 Creste odata cu doza ---> se recom atingere doze maxime  
Indicatie: + IECA la toti cu FE <40% pt reducere risc spitalizare/ deces prematur  
CI: 
 AB 
 BAV 2/ 3 
 Boala nod sinusal (in absenta implantare stimulator cardiac) 
EA 
 Hipotensiune sx  
 Bradicardie excesiva 
 Agravare IC (rar, doze intempestiv) 
Anti- Reducere mort + spitalizari: spiro + eplerenona  
aldosteronice  Indicatie: sx persistente (clasa II-IV NYHA) + FE <35% + tx IECA/ARA + BB pt reducere risc
spitalizare IC/ deces prematur  
Dublare doza: la 4-8/52 (dupa monitorizare fc renala, K seric) 
CI  
 K > 5 
 Creat > 2,5 
 Combinatia IECA + ARA  
EA 
 hiperK 
 Disfc renala 
 Ginecomastie (la spro, nu eplerenona) 
 
 Alte meds recomandate in ICC sistolica 
ARA  Inlocuitori IECA (intol) ---> reducere importanta spitalizari IC 
Tx complementare IECA + BB+ sx ---> reducere cap effort, ameliorare cal viata, reducere
spitalizari, fara efect semnificativ mort  
Indicatii 
1. Intoleranta IECA + FE <40% pt reducere risc spitalizare/ deces prematur  
2. Reducere risc spitalizare la  sx persistente (clasa II-IV NYHA) + FE <40% + tx
IECA/ARA + BB + NU tolereaza anti-aldosteronice  
EA: ca IECA - tuse 
1. Hipotensiune 
2. Disfc renala 
3. hiperK 
4. Reactii alergice 
CI similare IECA  
Ivabradina   La pt cu HR> 70 ---> scadere semnificativa spitalizare 
EA 
 Bine tolerat deobicei 
 Bradicardie sx 
 Vizuale (fosfene) 
Doze  
 5 mg BD 
 Poate creste la 7,5 mg BD 
 Poate reduce la 2,5 mg BD 
Indicatii  
 Reducere risc spitalizare la HR >70 + sx persistente (clasa II-IV NYHA) + FE <35% + tx
IECA/ARA + BB+ anti-aldosteronice 
 Reducere risc spitalizare la pt in ritm sinusal ce nu pot tolera BB + IECA/ ARA + anti-
aldosteronice  
Digoxin   Crestere conc Na intracelular ---> schimba Na-intracelular cu Ca-extracelular ---> acumulare
Ca pt contractie ---> inotrop +ve 
Creste tonus vagal 
 Efect baroreceptori arteriali 
 Efect direct nucleu central vagal 
Scade tonus simpatic (la doze tx) 
Beneficii  
 Ameliorare sx IC 
 Ameliorar risc spitalizare 
 NU influenteaza mortalitatea  
Indicatii 
 Reducere spitalizari la sx persistente (clasa II-IV NYHA) + FE <45% + tx IECA/ARA +
BB+ anti-aldosteronice 
 + BB/ in locul BB la pt cu IC si FA persistenta/ permanenta  
Ritm sinusal 
 Doza = 0,25 mg/zi 
 Varstnici/ disfc renala: doza= 0,125 mg/zi sau 0,0625 mg/zi 
FA cu rasp ventricular rapid ---> digitalizare  rapida   
 Doza initiala = 0,5 mg IV 
 Se repeta 0,25 mg IV la 8h (primele 24h) 
 Pana la doza max = 1,5 mg / pana la scadere HR 
Fereastra tx mica 
 Valori tx: 0,6- 1,2 ng/ml 
Crestere risc supradozaj/ EA 
 Disfc renala 
 Boli pulm  
  Hipo-tiroidia  
 Tulb electrolitice  
CI  
 BAV 2/3 
 Boala nod sinusal (in absenta stim cardiac) 
 Sd pre-excitatie 
EA cardiace 
 Bloc SA 
 BAV 
 Tulb ritm: extrasistole atriale/ ventriculare 
 Tahicardie atriala/ ventriculara 
 FV 
 Digestive: greata, varsaturi 
 Neuro: vedere colorata galben, cefalee, confuzie, insomnii  
Hidralazina- Hidralazina= vasodilatator arterial ---> scade post-sarcina VS 
ISDN  ISDN = vasodilatator venos ---> scade pre-sarcina VS 
Beneficii  
 Ameliorare sx ICC  
 La pop culoare: reduce mort specifica bolii 
Indicatii 
 ca alternativa la IECA/ARA (intoleranta) pt a reduce risc spitalizare/ deces
prematur   
o FE< 45% + VS dilatat/ FE <35% + 
o Tx optim cu BB + anti-aldosteronic  
 Reduce risc spitalizare/ deces prematur 
o FE < 45% + VS dilatate/ FE< 35% + 
o Sx persistente (clasa II-IV NYHA) 
o Tx BB + IECA/ARA + anti-aldosteronic  
Bine tolerata, EA 
 Hipotensiune 
 Cefalee 
 Greata 
 Rar artralgii, artrita, pleuropericardita, rash, febra (lupus med) 
 ANA (hidralazina) 
Doze  
 ISDN 20 mg/ hidralazina 37,5 mg BD 
 ISDN 40 mg/ hidralazina 75 mg BD  
 
 Diuretice  
o De ansa 
 Efect diuretic intens, scurta durata 
 Sunt cele preferate in IC 
o Tiazidice: efect mai bland, durata mai lunga  
o EA 
 Hipotensiune (la doze mari) ---> hipoperfuzie, disfc renala 
 Dezechilibre electrolitice (hipoNa, hipoK, hipoMg) 
 Dislipidemie 
 Insulinorezistenta 
 Hiper-uricemie  
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 Anticoag orala- indicatii 
o ICC + FA 
o Hx personal trombo-embolic 
 o Trombi intra-cavitari  
Tx ICC diastolica 
 Nicio clasa ---> reducere morb-mort 
 Tx corecta HTA/ boala colo/ control HR la FA 
 Diuretice: amelioreaza dispnee, edeme 
 Unele BCC (verapamil): ameliorare sx 
 BCC (verapamil/ diltiazem) + BB pt control HR la ICC + FE pastrat in FA 
 
Tx interventionala la ICC sistolic  
 Aproape 50% decese pt ICC (mai ales sx usoare- clasa II-III NYHA) <--- tulb ritm ventricular 
 Tx antagonica neuro-endocrina ---> reducere semnificativa moarte subita 
 Persista risc aritmie  
ICD   Reducere mort aritmica in ICC: reducere HR cu 23-31% suplimentar fata de meds 
Indicatii  
Preventie secundara  Reduce risc moarte subita la pt
cu aritmii ventriculare (tahicardii, fibrilatie) ---> instab hemodinamica 
Pt cu speranta supravietuire >1 an + status functional bun  
Preventie primara   Reduce risc moarte subita la NYHA II-III + FE <35% + tx
farm >3/12 
Pt cu speranta supravietuire >1 an + status functional bun  
CRT  QRS > 120 MS 
Disincronism poate exista si la QRS normal  
= restabilire contractie sincrona perete lateral VS + SIV 
Beneficii  
 ++ cap efort 
 Scade clasa NYHA 
 Amelioreaza cal viata 
 All-cause-mort + spitalizari pt IC reduse cu 35-40%  
Morfologic- efecte apar precoce de la 3/12 
 Revers-modelare VS (scadere diametre VS) 
 Crestere usoara FE 
 Reducere IM 
Indicatii 
 Pt in RS (ritm sinusal) + ICC sx severe (III-IV NYHA) + tx farm adecvat
+ BRS + QRS >120 ms + FE <35% + speranta sup min 1 an + status fc bun  
 III-IV NYHA + FE< 35% + QRS >150ms (indiferent de morf QRS) 
 III-IV NYHA + FE< 35% + indiferent de QRS (pt ca stimulare uni-ventriculara
VD ---> agravare disfc VS + accelerare evolutie IC) 
 II NYHA + FE< 30%+  BRS > 130 ms/ QRS >150 ms (indiferent de morf
QRS)   
 
Revasc miocardica  Pt cu stenoze coro semnif + miocard viabil ---> imbunatateste fc
ventriculara, amelioreaza prognostic 
CABG- indicatii: angina pectorala + 
 Stenoza semnificativa trunchi coronar stang 
 Leziuni bi/tri-vasculara (incluzand stenoza LAD) 
Tehnica reconstructie ventriculara (indepartare cicatrice la IM vechi)
= Nerecomandata 
Pt cu valvulopatii aortice/ mitrale ---> inlocuire valva/ plastie-reparare valva 
 Indicatii  
o Valvulopatii mitrale, in special IM 
o Valvulopatii severe  
o Sx IC 
 o FEVS <50% 
o Crestere diametre VS > normal (de pref inainte ca FEVS <30%/
dilatare excesiva VS) 
 La FE <30% ---> mort peri-op = crescuta  
 Risc operator mare ---> interv percutane  
o Protezare trans-cateter valva aortica (SA severa) 
o Interv 'edge to edge'- apropriere cuspe mitrale in IM functional
sever 
Transplant cardiac   Stadiu avansat ICC + fara rasp tx corecta  
Inainte de disfc severa organe <--- hipoperfuzie 
In lipsa co-morb semnificative  
Beneficii 
 Amelioreaza cal viata 
 Creste supravietuire  
Complicatii 
 Tx imunosupresiva 
 Risc reject 
 Afectare coro specifica  
Dispozitive asistare Pompe care preiau fc 1 ventricul/ ambii ventriculi  
mecanica circulatorie   Sustinere circ perioada limitata 
In asteptare recuperare VS/ transplant  
Uneori ca tx definitiva  
Durabilitate = problema 
Complicatii 
 Episoade trombo-embolice  
 Sangerari 
 Infectii 
 Malfunctie