PREZENTARE DE CAZ

Zecovici Corina-Ramona
Medicina Generala, anul IV
grupa 8, semigrupa 12
 Elemente patologice subiective si obiective
C.P. ,sex M, 81 ani, mediu urban (jud. Sibiu)
MI: durere retrosternala, dispnee la eforturi fizice, ameteli, astenie, anxietate
AHC: tata – AVC (decedat la 65 ani)
mama – DZ tip II, HTA (decedata la 84 ani)
4 frati – DZ tip II, HTA
APP:
1963 – litiază renală
1965 – DZ tip II
1988 – HTA grad III, insoțită de episoade frecvente de epistaxis (TA max. 230/120 mmHg)
2009 – AVC => cecitate parțială ambii ochi
2012 – FIA convertită la RS; insuficiență mitrală grad I
2013 – Bloc trifascicular (BRD + HBAS + BAV grad I)

CVM: nefumator, consum de alcool ocazional

Medicatie de fond: Siofor 1000 (1 cpr de 2 ori/zi)
Plendil 5 mg (1 cpr/zi)
Nitromint 2,6 mg (1 cpr de 2 ori/zi)
Trombex 75 mg (1 cpr/zi)
Sortis 10 mg (1 cpr/zi)
Nitroglicerina 0,5 mg (la nevoie)
• Istociul bolii:
Pacient in varsta de 81 de ani, cunoscut cu HTA gr III, bloc trifascicular, IVS clasa NYHA
II, DZ in tratament si AVC in antecedente soldat cu cecitate partiala la ambii ochi, se prezinta
in data de 18.05.2018 pe Sectia de Cardiologie 2 a Spitalului Clinic Judetean de Urgena Sibiu
pentru durere retrosternala, de intensitate medie, caracter de opresiune toracica, fara
iradiere, cu durata sub 15 min, accentuata la efort si inspir, care diminua in repaus si la
administrare de Nitroglicerina, aparura in urma cu aprox. 1 luna, dar mult accentuata in
utimele 2-3 zile inainte de internare, dispnee la eforturi fizice mai mari decat cele uzuale,
ameteli, astenie, anxietate. Se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate.

• Stare generala: influentabila

• Tegumente: usor palide
• Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii ritmice, egale, sincrone,
sonoritatea pulmonara ,MV prezent bilateral, fara raluri supraadaugate
• Aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul V ic stg pe LMC, zgomote cardiace ritmice,fara
sufluri patologice, pulsuri periferice perceptibile (aa. pedioase, aa radiale bilateral), AV=~50
b/min, TA=144/45 mmHg
 Diagnostice clinice
• sindrom bradicardic (AV ~ 50 bpm)
• angina pectorala de efort stabila (durere retrosternală, de intensitate
medie, cu caracter de constricție, fără iradiere, apăruta la efort si care cedează
la administrarea sublinguală de nitroglicerină)
• IC clasa NYHA II (activitatea fizica este limitata usor; simptomele apar la
activitate fizica mai mare ca cea uzuala; fara simptome in repaus)
• Insuficienta mitrala grad I
• Bloc trifascicular (BRD + HBAS + BAV grad I)
• HTA stadiul III (TAs maxima in antecedente=230 mmHg, pe perioada
internarii cu valori ale TAs>140 mmHg)
• DZ tip II
 Diagnostice diferentiale
• afectiuni cardiace
Disecție de aortă – durere de intensitate mare, caracter sfâșietor, iradiază posterios, interscapulovertebral stâng și către zona
lombară
Pericardită – durere toracică accentuată în inspir și se accentuează în poziție șezândă
Sindroame coronariene acute cu durere de scurtă durată

• afectiuni pleuropulmonare:
Pleurita, pleurezie
Hipertensiune arteriala pulmonara severa (asociata cu angina prin ischemie VD precipitata de efort fizic)
TEP (produce tipic dispnee +/- durerea toracica in caz de infarct pulmonar)

• Boala de nod sinusal (datorita ametelilor, durerilor precordiale, simptomele IC, bradiaritmiei cu AV ~50 bpm =>
exludere prin Monitorizarea ECG ambulatorie sau studiile electrofiziologice sunt de obicei necesare pentru diagnosticul bolii
de nod sinusal, deoarece un ECG de rutinã nu va arãta în mod normal aritmiile comune în acest sindrom. Demonstrarea
unei sensibilitãti crescute a nodului sinusal la masajul sinusului carotidian, la manevra Valsalva, sau la atropinã sugereazã
disfunctia nodului sinusal dar nu este o dovadã certã pentru diagnosticul de boalã de nod sinusal)
• Infarct miocardic acut (datorita anginei pectorale; excludere prin lipsa duratei >30 min a durerii, raspunsul complet
la Nitroglicerina)
• Cardiomiopatia hipertrofica (dispnee , angina pectorala, FiA si BRD in antecedente; excludere prin faptul ca
disfuncia VS se datoreaza HTA, valvulopatie (insuficienta mitrala grad I)
 ECG
• Ritm sinusal, FC=38 bpm, ax deviat la stanga
• intervale PR fixe (constante),undele P sunt blocate intermitent după un număr fix de cicluri cardiace , intr-o secventa
de 2:1 (o unda P din 2 este condusa), iar pauza care urmeaza undei P blocate este dublul intervalului PP de baza =>
BAV grad II Mobitz II
• alungirea intervalului PR >0,2 s => BAV grad I
• BRD – in V1, V2 complex QRS larg >0.12 s (0,16 s), imagine rSR’, cu opozitie de faza terminala (subdenivelare segm
ST, undă T negativă în V1)
• unde T pozitive, inalte, usor ascutote, simetricecu unde P usor aplatizate => posibil hiperK
Radiografie toracica simpla
 Examen de laborator
• Creatinina (1.63 mg/dl) – crescuta => posibil insuficienta renala, insuficienta cardiaca
Clearance creatinina=43 ml/min/1,73 m2 (Stadiu G3b: moderat pana la sever scazut)
• Uree (53 mg/dl) – crescuta
• K seric (5.42mEq/L) –crescut (justifica aparitia pe ECG a unor discrete unde T simetrice, ascutite, semn al hiperkaliemiei, cat si valorile
AV<60 bpa, posibil insuficienta renala, insuficienta cardiaca)
• Nr eritrocite (3.76 x 10^6/ul), Hb (11.2 g/dl), Ht (33,3%) – scazute
• Volum eritrocitar mediu (VEM) (88.6 fL)-normal => anemie normocroma
• Concentratia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) (33.6 g/dL) normal => anemie normocitara
Anemie normocroma normocitara

Astrup: rezultate gaze

• pH (7.441) – usor crescut => alcaloza respiratorie (posibil Insuficienta cardiaca cronica)
• pCO2 (30.1 mmHg)- scazut => se asociaza cu hiperventilatia, desemneaza dispneea
• cHCO3- (20.5 mmol/L) –scazut (posibil insuficienta renala cronica, cetoacidoza diabetica exclusa prin valoarea glicemiei si glucozei
normale)
• BE (ecf) (-3.6 mmol/L) –scazut => deficit de baze (exces de acizi nevolatili:cetoacidoza, lactacidoza)
• cSO2 (85.5)- crescut

• K + (5 mmol/L)- crescut => posibil insuficienta renala, justifica undele T ample, simetrice, ascutite pe ECG
• Cl + (114 mmol/L) –crescut
• Lactat (2.57 mmol/L) – crescut => lactacidoza (posibila asociere cu insuficienta renala)
• Ecocardiografie: cavitati cardiace de dimensiuni normale
(VD<VS), VS cu cinetica omogena, FE ~ 55%, valva mitrala
mobila,calcificari de VMA insuficienta mitrala minora; valva
aortica tricuspida cu calcificari, VT normal inserata, mobila.

• Monitorizare Holter ECG: AV max=76/min; AV min=30/min;

AV medie=45/min; perioade lungi de BAV grad II tip 1 si BAV
grad II 2:1;

• Concluzie angiocoronarografie: leziuni multivasculare;

 Diagnostic definitiv
• BAV grad II Mobitz II 2:1 (din ECG + Holter)
• BRD major (din ECG + Holter)
• Boala coronariana ischemica prin afectare multivasculara (din
angiocoronarografie)
• HTA grad III, risc cardiovascular foarte inalt (din anamneza + examen
obiectiv)
• Bloc trifascicular (BRD +HBAS + BAV grad I)
• Angina pectorala de efort stabila (din anamneza)
• Insuficienta mitrala grad I minima (din anamneza + ecocardiografie
transtoracica)
• Insuficienta VS clasa NYHA II cu FEVS pastrata (FEVS ~55%)
• Boala renala cronica stadiul G3b (din probe biochimice)
• Hiperpotasemie usoara (din ionograma serica)
• Anemie normocroma normocitara (din HLG + examen obiectiv –tegumente
palide)
• Alcaloza respiratorie (din ASTUP + anamneza – anxietate)
• Diabet zaharat tip II (din anamneza)
 Complicatii
• BAV grad III (prin evolutia BAV grad II Mobitz II 2:1 infrahisiene cu prognostic sever)
• Sindrom Adam Stokes (prin progresia BAV grad II sau bradicardiei severe)
• Infarct miocardic acut
• Edem pulmonar acut
• AVC

• Hipertensiune pulmonara (prin complicarea IM grad I: creste gradul regurgitarii

->dilatare AD)
• Agravare insuficienta cardiaca prin decompensari ulterioare (datorita HTA grad III
si regurgitarii valvulare mitrale)
• Rupturi spontane de cordaje tendinoase
• Endocardita infectioasa
 Obiective terapeutice
• Reducerea deceselor premature
• prevenirea complicatiilor bolii coronariene
(infarctul miocardic, insuficienta cardiaca)
• mentinerea/restaurarea nivelului de activitate
si capacitatii functionale
• eliminarea/reducerea simptomelor
• reducerea costurilor de ingrijire, reducand
efectele adverse ale terapiilor, spitalizarile
 Mijloace terapeutic
TRATAMENT NONFARMACOLOGIC
• Regim igieno-dietetic: hiposodat, hipolipidic, hipocaloric
• Evitarea extremelor termice, evitarea eforturilor fizice suprasolicitante, infecțiilor intercurente, toxicelor nutriționale și de mediu
• Control medic de familie si cardiolog
• Scaderea consumului de alcool

TRATAMENT FARMACOLOGIC
Nitrați (Trinitrat de giceril)
-actioneaza asupra musculaturii netede vasculare, dilata venele si arterele periferice + vasele coronare, scade pre si postsarcina si necesarul
de oxigen; imbunatateste circulatia coronariana , oxigenarea miocardului ischemic , performanta cardiaca si toleranta la efort fizic
-indicați in profilaxia si tratamentul de lunga durata al anginei pectorale datorita afectiunilor arterelor coonare, cu excepria crizei de angina
pectorala
- contraindicații: hipersensibilitate la substanta activa, hipotensiune arterială severa, hipertensiune intracraniana, glaucom cu unghi inchis,
asociați cu inhibitori ai fosfodiesterazei (ex Sildenafil)
-reacții adverse – cefalee, ameteli, tahicardie, astenie

Statine (Atorvastatin)
- efect hipolipemiant, indicate în profilaxia primară și secundară a bolilor cardiovasculare
- contraindicate în afecțiuni ale ficatului, sarcină
-reacții adverse – reactii alergice grave, eruptii ale pielii, slabiciune, sensibilitate sau durere musculara

Blocante ale cananelor de calciu – dihidropiridine (Felodipină)

- relaxează musculatura vaselor sangvine, sunt indicate în HTA ușoară-moderată, pentru prevenirea crizelor de angină pectorală, scad riscul
cardiovascular
- contraindicate în șoc cardiogen, stenoză mitrală sau aortică severă, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
- reacții adverse – palpitații, amețeli, slăbiciune musculară
Alfa 2 – agoniști cu acțiune centrală (Rilmenidina)
- acționează asupra SNC, indicat în HTA esențială;
- contraindicate în insuficiență renală severă,(clearance creatinina <15 ml/min), depresie severa;
-reacții adverse – palpitații, insomnie, anxietate, sindrom depresiv

Antiagregante plachetare (Acid acetilsalicilic)

-este un analgezic, antiinflamator si antipiretic din grupa salicilatilor; la doze mici are actiune antiagreganta plachetara de lunga
durata
-inhibarea functiei plachetare se datoreaza inactivarii ireversibile, prin acetilare, a ciclooxigenazei, cu blocarea consecutiva a TXA2
-indicat in reducerea riscului de infarct miocardic la pacientii cu angina pectorala sau factori de risc multiplii (HTA,
hipercolesterolemie, DZ), preventia secundara a AVC ischemice tranzitorii si infarct cerebral;
-reactii adverse: rare- prelungirea timpului de sangerare, trombocitopenie, vertij, tinitus, greata, varsaturi, hemoragii digestive
active (daca e administrat in doze mari)
-contraindicatii: hipersensibilitate la acidul acetilsalicilic, antecedente de astm bronsic indus de administrarea salicilatilor,
trombocitopenie, hemofilie, ulcerul gastic sau duodenal activ

Anticoagulante (Fondaparina)
- inhibă selectiv și indirect factorul de coagulare Xa, indicate în tratamentul trombozei venoase superficiale și profunde, afecțiuni
medicale care prezintă risc crescut de complicații tromboembolice
- contraindicate în endocardită bacteriană acută, sângerări active semnificative clinic, insuficiență renală severă
-reacții adverse – hemoragie, anemie

Bronhodilatatoare – beta2 adrenergic selectiv (salbutamol)

-Relaxează mușchii din pereții căilor aeriene, indicate pentru ameliorarea senzației de constricție toracică, dispnee, tuse, asmul
bronșic și alte boli pulmonare obstructive
-Contraindicate la pacienți sensibili la substanța activă
-Reacții adverse – cefalee, tahicardie, palpitații, crampe musculare, tremor
 Clase de medicamente
TRATAMENT INTERVENȚIONAL
Cardiostimularea și implantul de
pacemaker – în blocul AV de
gradul II tip II, cu complex QRS
larg, se recomandă
cardiostimularea electrică
permanentă deoarece
probabilitatea de progresie către
blocul AV de gradul III și apariția
simptomelor este foarte mare.
Electrostimularea cardiacă este
terapia de elecție a
bradiaritmiilor simptomatice,
prevenind accidentele
neurologice și moartea subită.
 Schema terapeutica
• Salbutamol 4 mg 1-1-1
• Tenaxum (Rilmenidina)1mg 0-0-1
• Atorvastatin 20 mg 0-0-1
• Auronal (Felodipina)10 mg 1-0-0
• Nitromint 2,6 mg 1-1-0
• Arixtra (Fondaparină) 2,5 mg/0,5 ml 1-0-0
• Aspenter 75 mg 1-0-0
• Siofor 100 UI 1-0-0
Va multumesc!