Ă

HEMORAGIA DIGESTIV
 DEFINIREA TERMENILOR
⚫ Hemoragia digestivă evidentă= exteriorizarea sângelui
de la nivelul tractului gastrointestinal:
hematemeză
melenă
hematochezie
 DEFINIREA TERMENILOR
⚫ Hematemeza = exteriorizarea hemoragiei prin
vărsătură (sursă de sângerare la nivelul tractului
gastrointestinal superior, proximal de ligamentul lui
Treitz):
vărsătura cu sânge roșu aprins (sângerare actuală sau
recentă)
vărsătura de culoare închisă= în zaț de cafea
(sângerare oprită)
 DEFINIREA TERMENILOR
⚫ Melena = eliminarea de scaune negre ca păcura, care
rezultă din degradarea sângelui de către bacteriile
intestinale
sursa hemoragiei: la nivelul tractului gastrointestinal
superior, intestinului subțire sau colonului proximal
 DEFINIREA TERMENILOR
⚫ Hematochezia
nivel rectal
= exteriorizarea de sânge roșu aprins la

hemoragie cu sursa în colonul distal sau regiunea ano-

rectală sau
sursă la nivelul tractului gastrointestinal superior sau
intestinului subțire (HDS cu tranzit accelerat)
 DEFINIREA TERMENILOR
⚫ Hemoragia gastrointestinală
gastrointestinală cu:
severă = hemoragia

semne de șoc sau hipotensiune ortostatică

scăderea nivelului hematocritului cu cel puțin 6% (sau
al hemoglobinei cu cel puțin 2g/dl)
necesar de transfuzii de cel puțin două unități de masă
eritrocitară
SURSE DE SÂNGERARE
⚫
⚫
Ulcerații esofagiene: BRGE, ingestia de medicamente

⚫
Cancer esofagian

⚫
Sindrom Mallory-Weiss

⚫
Ulcerație/eroziuni la nivelul herniei hiatale
Varice esofagiene/ gastrice

⚫
⚫
Ulcer peptic

⚫
Cancer gastric

⚫
Polipi gastrici
Eroziuni gastrice
SURSE DE SÂNGERARE
⚫
⚫
Angiodisplazie (gastrică, intestin subțire, colon)
Ulcerații/ cancer de intestin subțire

⚫
⚫
Diverticuloza colonică

⚫
Cancer colo-rectal

⚫
Colita: infecțioasă, de iradiere, ischemică

⚫
Boli inflamatorii intestinale: RCUH, BC
Polipi colonici
SURSE DE SÂNGERARE
⚫
⚫
Hemoroizi

⚫
Fisura anală
Cancer anal
EVALUAREA PACIENTULUI
⚫
⚫
Anamneza
Evaluarea semnelor vitale: puls, TA, frecvența

⚫
respirațiilor, pulsoximetrie, ECG
Semne de hipovolemie, șoc hemoragic:
Hipotensiune

⚫
Tahicardie

⚫
Sonda naso-gastrică

⚫
TR

⚫
Laborator
Explorări în scop diagnostic și terapeutic
ANAMNEZA
⚫ Istoricul de boală ulceroasă, boală de reflux

⚫
gastroesofagian
Consumul de AINS, antiplachetare, anticoagulante,

⚫
alte medicamente

⚫
Consumul de alcool

⚫
Terapia de iradiere
Scăderea în greutate, durerea abdominală,

⚫
modificările de consistență și calibru ale scaunului
Angina pectorală, sincopele în anamneza recentă
ANAMNEZA
⚫
⚫
Hemoragia digestivă în antecedente

⚫
Intervențiile chirurgicale în antecedente
Comorbiditățile importante (afecțiuni

⚫
cardiovasculare, renale, hepatice)
Intervențiile recente în scop diagnostic sau terapeutic:

⚫
polipectomie endoscopică
Antecedentele familiale de neoplazii la nivelul
tractului gastrointestinal
EVALUAREA PACIENTULUI
⚫ Sonda nazo-gastrică:
aspirarea și vizualizarea conținutului gastric: sânge
proaspăt, zaț de cafea, lichid nonsanguinolent
îndepărtarea sângelui de la nivel gastric în scopul
efectuării endoscopiei în condiții optime
Aspirat nazo-gastric cu lichid clar: nu exclude o sursă
superioară a hemoragiei (pacienți cu HDS pot avea
aspirat clar)
EVALUAREA PACIENTULUI
⚫ Tușeul rectal (TR)= melena/ hematochezia
Melena = HDS, dar și hemoragie de la nivelul
intestinului subțire sau al colonului proximal
Hematochezia = sângerare colonică sau ano-rectală
Pacient hipotensiv, cu semne de șoc + hematochezie=
HDS severă (tranzit rapid al sângelui de la nivelul
tractului gastrointestinal superior până la rect)
TESTE DE LABORATOR
⚫
⚫
Hemoleucograma

⚫
Testele de coagulare

⚫
Grupa sangvină

⚫
Testele hepatice
Testele renale
 PACIENTUL CRITIC
⚫ Exteriorizează cantități mari de sânge pe sonda nazo-

⚫ Semne vitale instabile

gastrică sau prin rect

⚫ Comorbidități importante
⚫ Este obligatorie monitorizarea și reechilibrarea în
⚫ Pacienți cu hematemeză masivă activă sau cu
unitatea de terapie intensivă!

alterarea statusului mental: IOT (pentru a se evita

pneumonia de aspirație)
PACIENTUL CRITIC
⚫ Abord venos larg: două catetere periferice sau cateter

⚫
venos central
Soluții cristaloide (menținerea TAs > 100 mmHg, puls

⚫
< 100 bătăi/minut)
Transfuzii cu masă eritrocitară, masă trombocitară,

⚫
plasmă proaspătă congelată
Pregătirea pentru endoscopie= pacient stabil
hemodinamic
PACIENTUL CRITIC
⚫
⚫
Monitorizare puls, TA, SaO2

⚫
Htc: la 4-8 ore (până la stabilizarea valorii)

⚫
Monitorizarea diurezei

⚫
Monitorizarea EKG
Troponina: pacienți cu afecțiuni cardiace, care

⚫
asociază durere precordială
Radiografia toracică
METODE DE DIAGNOSTIC I Ș
TERAPIE
⚫ ENDOSCOPIA

⚫ METODE RADIOLOGICE

⚫ METODE CHIRURGICALE
ENDOSCOPIA DIGESTIV Ă
SUPERIOAR
⚫
Ă
Scop: identificarea sediului hemoragiei și hemostaza
endoscopică

⚫ Măsuri de precauție:
pacient hemodinamic stabil (TAs> 100, puls< 100/min)
corectarea prealabilă a coagulopatiei și a
trombocitopeniei
insuficiența respiratorie, alterarea statusului mental,
hematemeza masivă - IOT și stabilizarea pacientului,
înainte de a se efectua gastroscopia de urgență
ENDOSCOPIA DIGESTIV Ă
SUPERIOAR Ă
⚫ Lavajul gastric = evacuarea sângelui și cheagurilor
scade pericolul de aspirație
asigură o vizualizare corespunzătoare a mucoasei

⚫ Eritromicina iv. = agent prokinetic, asigură evacuarea

conținutului gastric
ENDOSCOPIA DIGESTIV Ă
SUPERIOAR Ă
1. HDS activă (lavaj gastric hemoragic, hematochezie) =
gastroscopia de urgență, după stabilizarea
hemodinamică

2. Pacienții la care se suspectează ciroza cu varice

esofagiene, sau care prezintă recidiva hemoragiei în
spital = endoscopia de urgență (primele 6 ore)
ENDOSCOPIA DIGESTIV Ă
SUPERIOAR Ă
3. Pacienții hemodinamic stabili, fără semne de
hemoragie activă = endoscopia în primele 12 ore

4. Dacă sângele abundent din stomac împiedică

identificarea sursei hemoragiei: lavajul gastric,
reexaminare în următoarele 24 ore (dacă pacientul
este stabil)
ENDOSCOPIA DIGESTIV Ă
SUPERIOAR Ă
5. Pacienți cu sângerare masivă, cu hipotensiune
refractară la măsurile de reechilibrare = endoscopie
în sala de operație, echipa operatorie fiind pregătită
pentru terapia chirurgicală de urgență
ENDOSCOPIA DIGESTIV Ă
INFERIOAR
⚫
Ă
La pacienți cu hematochezie sau sângerare colonică

⚫
suspectată
Pregătire: 4-8 l soluție polietilenglicol administrat

⚫
oral sau prin tub naso-gastric în 4-6 ore

⚫
Metoclopramid iv. la 4-6 ore
La pacienți cu hematochezie severă, activă:

⚫
colonoscopia în primele 12 ore
La pacienți cu hematochezie moderată, autolimitată:
colonoscopia în primele 24 ore
ENDOSCOPIA
⚫ Pentru a identifica sursa la nivelul intestinului subțire:
videocapsula, enteroscopia

⚫ Proceduri de hemostază: injecții hemostatice,

clipuri, proba caldă, coagulare cu plasma argon,
ligaturi variceale
METODE RADIOLOGICE
⚫ Angiografia- sursa hemoragiei și embolizarea
transarterială
CHIRURGIA
⚫ Hemoragii severe, la care nu am identificat sursa:

⚫
consult chirurgical
Pacienți cu hemoragie masivă care nu pot fi

⚫
stabilizați hemodinamic
Pacienți a căror hemoragie nu s-a oprit prin terapia
aplicată: medical, hemostaza endoscopică, metode
angiografice