Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Sectiunea de "Ghiduri de tratament" va prezinta urmatoarele protocoale:

Ordin nr 1059 din 02/09/2009 Procedura paracenteza abdominala. Protocol de management al hemoragiilor digestive superioare. Pancreatita acuta biliara - protocol de diagnostic si tratament. Corpi straini tract digestiv superior - protocol de diagnostic si tratament Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale Ghid de management al cancerului mamar

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL HEMORAGIILOR

DIGESTIVE SUPERIOARE

1. EVALUAREA INITIALA / STABILIREA SEVERITATII HDS:

1 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Toti pacientii cu hemoragie digestiva superioara - HDS (hematemeza / melena sau hematochezie) vor fi evaluati cu prioritate, in cel mai scurt timp posibil din momentul prezentarii in clinica.

Se va efectua o evaluare clinica pentru stabilirea severitatii hemoragiei:

- status respirator

- prezenta hemoragiei active

- echilibrul hemodinamic / semne de hipovolemie sau soc hipovolemic (puls periferic, alura ventriculara, tensiune arteriala) (vezi tabel 1).

Tabel 1 Stausul hemodinamic al pacientului cu HDS, severitatea HDS

Status hemodinamic al pacientului (semne vitale) Severitatea HDS Volum sanguin pierdut (% din volumul intravascular) Soc hipovolemic (hipotensiune in clinostatism TAs <100 (HDS masiva) mmHg), tegumente reci, t minim 20-25% Majora mmHg, AV >100 Modificari posturale ale tensiunii si alurii ventriculare (hipotensiune ortostatica <100mmHg, tahicardie 10-20% Moderata Fara modificari <10% Minora

2 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Pacientii cu HDS masiva / Instabilitate hemodinamica conform Tabel 1 vor fi admisi in Unitatea de Terapie Intensiva Pacientii cu HDS moderata conform Tabel 1 cu comorbiditati importante asociate vor fi admisi pana la reechilibrare in Unitatea de Terapie Intensiva Pacientii cu HDS moderata (conform Tabel 1) vor fi admisi in Sectia de Gastroenterologie, managementul urmand a se efectua dupa indicatiile de mai jos.

Pacientii cu HDS minora la care este posibila efectuarea endoscopiei digestive superioare (EDS) si la care se decelaza o cauza minora de HDS (ex. leziune minora Mallory-Weiss, gastrita eroziva minora) pot fi tratati ambulator specific (ex. inhibitori pompa protonica (IPP) per os). Daca EDS nu este disponibila, medicul poate decide (luand in calcul statusul biologic al pacientului, afectiunile asociate), internarea sau tratamentul empiric si programarea pentru EDS in momentul cand aceasta este disponibila.

2. INITIEREA REECHILIBRARII HEMODINAMICE / TERAPIA FARMACOLOGICA:

Dupa admisia in clinica se vor efectua urmatorii pasi:

2.1. COMPLETAREA EVALUARII PACIENTULUI:

3 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

examen clinic complet / istoric detaliat (depistarea eventualelor semne clinice de boala cronica hepatica, istoric recent de afectiuni in sfera ORL, istoric ingestie AINS)

recoltare Hemoleucograma completa, Activitate Protrombinica, INR, fibrinogen seric, glicemie, uree, creatinina, colesterol, albumina, ALT/AST, Na, K, Cl, Ca, Grup sanguin, Rh, teste de compatibilitate pretransfuzionala

montarea a minim doua linii venoase periferice cu debit mare 18G (albastra) sau 20G (roz);

montare sonda naso-gastrica de aspiratie preferabil cu diametru de cel putin 14 Fr (manevra este preferabila insa nu este obligatorie poate obiectiva prezenta sangelui proaspat sau digerat in cavitatea gastrica si faciliteaza drenajul gastric in vederea unei examinarii endoscopice de calitate).

NOTA: manevra nu este contraindicata in cazul suspicionarii hemoragiei din varice esofagiene. Se va evita montarea sondei nasogastrice la pacientii cu status mental alterat, ce vor fi transferati si reechilibrati in Unitatea de Terapie Intensiva.

pentru pacientii cu HDS severa se va monta sonda urinara endouretrala pentru monitorizare diureza ideal a se mentine diureza peste 30 ml/ora;

pentru pacientii cu suspiciune de HDS variceala, instabili hemodinamic, cu cooperare normala la care examenul endoscopic nu este disponibil in urmatoarele 24 ore se va solicita consult chirurgical in vederea montarii sondei Blackmore sau Minnesota (preferabil); aceasta va putea fi

4 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

utilizata cu balonasele esofagian si gastric umflate timp de maxim 24 ore; volumele recomandate / orientative de apa sau aer pentru cele doua baloane sunt de : 150 ml pentru balonasul gastric si maxim 80 ml pentru balonul esofagian.

Pacientii vor fi monitorizati periodic din punct de vedere al tensiunii arteriale si al AV, puls periferic, cat si al Hb/Ht

2.2. INITIEREA REECHILIBRARII HEMODINAMICE:

administrare solutii saline / solutii cristaloide / plasma expanderi (ex. Voluven) pentru mentinerea TAsistolica la valori intre 90-110 mmHg; se vor administra initial 1-2 litri solutie salina; daca statusul hemodinamic nu se corecteaza se va continua cu administrarea de plasma expanderi (ex. Voluven).

administrare de concentrat eritrocitar (preferabil) sau sange integral (in lipsa concetratului eritrocitar) pentru mentinere Hb serica la valori de 8,5-9 g/dL

2.3 TERAPIA FARMACOLOGICA A HDS:

5 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

administrare de produsi de plasma proaspat congelata daca AP<65%;

in cazul suspicionarii HDS variceale se initiaza terapia cu terlipresina (Glypressin) sau octreotide (Sandostatin). Se prefera administrarea terlipresinei cu exceptia situatiilor cand aceasta nu este disponibila sau daca exista contraindicatii ale administrarii acesteia (ex. pacient cu istoric de angor pectoris recent).

Dozele utilizate vor fi:

terlipresina 2 mg inital i.v. in bolus urmate de administrarea a 1-2 mg i.v. la fiecare 4-6 ore pentru 48 ore; in cazul confirmarii sangerarii variceale terapia va fi continuata pana la 3-5 zile in doza de 1 mg iv la 6 ore ;

octreotid 50 micrograme bolus i.v. initial urmat de pev continua cu 25-50 micrograme/ora (ex . 500 micrograme 5 fiole in 500 ml ser fiziologic cu administrare de 17 picaturi pe minut in pev SAU 500 micrograme 5 fiole in 50 ml ser fiziologic seringa injectomat in ritm de administrare de 5 ml per ora) ; in cazul confirmarii sangerarii variceale terapia va fi continuata pana la 3-5 zile;

Pentru toti pacientii cu HDS de etiologie neprecizata se va initia terapia cu IPP i.v. in doze de 40 mg x 2/zi echivalent omeprazol; ulterior examinarii endoscopice terapia cu IPP va fi reevaluata functie de etiologia HDS. Pentru pacientii cu HDS din ulcer peptic se prefera administrarea de 80 mg iv bolus initial de omeprazol sau IPP in doze echivalente si continuarea cu pev continua (injectomat) de 8 mg/ora pentru 48-72 ore. O alternativa poate fi reprezentata de administrarea discontinua i.v. la 12 ore de omeprazol in doze de 40 mg per doza timp de 72 ore

Pentru pacientii cu HDS asociata cirozei hepatice (cunoscuti sau suspectati in baza examenului clinico-biologic) se va initia terapie antibiotica sistemica cu cefalosporine generatia III (ex. Ceftriaxone 2 g i.v. x 2/zi) sau fluorochinolone (ex. Ciprofloxacine 500 mg x 2/zi per os sau 400 mg x 2/zi i.v. in pev cu solutie salina 4 fiole in 250 ml ser fiziologic); in cazul confirmarii cirozei hepatice antibioterapia va fi continuata timp de 7 zile.

6 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Pentru pacientii cu HDS secundara ulcerului peptic cu infectie Helicobacter pylori asociata dovedita se va initia terapia infectiei cu Helicobacter pylori dupa schema de 14 zile cu una din schemele standardizate;

3. EVALUAREA / TERAPIA ENDOSCOPICA:

examenul endoscopic se va efectua in primele 24 ore de la admisie, dupa evaluarea si reechilibrarea hemodinamica a pacientului

pacientii cu hemoragie severa sau moderata cu comorbiditati importante vor fi evaluati endoscopic in primele 24 ore de la admisia in Unitatea de Terapie Intensiva

in cazul hemoragiilor masive si in special a hemoragiilor variceale se indica evaluarea endoscopica dupa tentativa de reechilibrare hemodinamica in primele 6-12 ore de la admisie; pentru hemoragia variceala atunci cand acest lucru nu este posibil se indica montarea unei sonde Blackmore sau Minnesota pentru controlul hemoragiei pentru maxim 24 ore si evaluare endoscopica ulterioara; (vezi tabel 3)

7 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Etiologia HDS

Cauze frecvente

Ulcer gastric / duodenal

Varice esofagiene

Sindrom Mallory-Weiss

Cauze mai putin frecvente

Gastropatii / Gastrite erozive

Esofagite severe

Leziune Dieulafoy

Teleangiectazii

Gastropatie portal hipertensiva

GAVE (stomac in pepene verde)

8 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Neoplasme

Cauze rare

Ulcer esofagian

Duodenita eroziva

Fistula aortoenterica

Hemobilia

Boala pancreatica (pancreatite)

Boala Crohn

Tabel 3. Indicatii ale endoscopiei digestive superioare de urgenta (in primele 6-12 ore):

hemoragie variceala

9 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

varsta avansata hemoragia activa severa (soc hemoragic) afectiuni co-morbide severe hemoragia care persista sau reapare, in pofida terapiei medicale adecvate existenta unui grefon aortic

Endoscopia digestiva superioara are rol diagnostic (stabilirea etiologiei) si terapeutic.

Anterior endoscopiei digestive superioare pentru HDS formularul de consimtamant informat trebuie prezentat pacientului sau apartinatorilor atunci cand situatia o cere (ex. pacient comatos). Nu se va efectua examenul endoscopic decat acelor pacienti ce accepta si semneaza formularul de consimtamant informat, sau ai caror apartinatori accepta si semneaza formularul de consimtant informat (unde este cazul).

Nota: Protocolul de fata nu cuprinde detalierea procedurii endoscopice utilizate in managementul hemoragiei digestive.

Tabel 4. Situatii in care este necesara terapia endoscopica in cazul HDS:

hemoragia variceala leziune de tip Mallory-Weiss cu sangerare importanta

10 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

ulcerul gastric si duodenal cu sangerare activa, vas vizibil, cheag proaspat (Forrest Ia,b, IIa,b) leziune Dieulafoy stomac in pepene verde GAVE forma severa angiodisplazia cu sangerare activa

Tabel 5. Sistemtul Rockall de stratificare a riscului de resangerare si deces la pacientii cu HDS 0 Variabila 1 Punctaj 2 60-79 3 80

Varsta Soc

<60

fara soc (TAs>100 mmHg, puls<100) tahicardie (TAs>100mmHg, puls>100)

hipotensiune (TAs>100, puls>100)

Comorbiditati nesemnificativ insuficienta cardiaca, boala cardiaca ischemica, orice alta comorbiditate majora diseminata Insuficienta renala, insuficienta hepatica, boala maligna Diagnostic endoscopic Mallory-Weiss, lipsa leziunilor, fara stigmate de sangerare recentala nivelul t Toate celelalte diagnostice Boala maligna Stigmate majore de sangeare recenta Fara sau puncte negre (cheag vechi) Sange in tractul digestiv superior, cheag aderent, vas vizibil sau cu sangerare activa

Scor < 3 prognostic excelent, risc nesemnificativ de resangerare sau deces

11 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Scor 6-8 risc major de resangerare

Scor > 8 prognostic rezervat, risc major de deces, risc major de resangerare

Tabel 6. Situatii in care este necesara reevaluarea endoscopica:

Sangerare necontrolata dupa prima evaluare endoscopica Risc crescut de resangerare (Rockall > 6)

Tabel 7. Situatii in care este necesara interventia chirurgicala:

Esecul terapiei endoscopice (dupa doua tentative) Inaccesabilitatea leziunii prin metode endoscopice in cazul unei sangerari severe neconrolabila Socul hemoragic fara identificarea sursei de sangerare Complicatii ale endoscopiei terapeutice (ex. perforatia)

Algoritm management HDS

12 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Pasul 1

Pasul 2:

Pasul 3:

13 / 14

Ghiduri de tratament

Ultima actualizare Mari, 14 Septembrie 2010 18:09

Bibliografie Hayesof Clinical Delvin Endoscopy IV):iv1-iv6;upper gastrointestinal bleeding. Best is 1. BritishR,TA, guidelines. Hepatol.HB,Committee.upper gastrointestinal bleeding: how urgent haemorrhage: Logan RFA,guidelines on al. Validationfor Rockallupperhaemorrhage. Gut 2002;51(Suppl 2. Jalan DJ,selectiva: UKGutSuel P, et the Risk assesment variceal gastrointestinal 2000;46(suppl 3-4):1-15; WuSC. Endoscopic management of following in system in upper 3. ExonKKF,SydneyWK, CB,JC, etMed. 2007;356:1631-1640 scoring patients with Practice&Research PS,Sungulcers.MarraPharmacother 2001;35:1528-1534 inhibitors in Chung Gastroenterology. 4. Tsoi JYW, EM, TKW, Slavik1999;44:331-335; Non-varicealproton pump gastrointestinal it? Rockall ofGastroenterol GutJJY. 2009;6: 463-469; oftherapy in portalthe Baveno IV J Nat Society Ma 5. Vreeburg bleeding on methodology Omeprazole and hemorrhage. Leung Gastroenterology bleeding: hypertension.of treatment and prophylactic Gut 2008;68(16):2303-2324; for 6. Lau PJ, LoewenPC. Nconsensus of portal2004;18(1):77-98; gastrointestinalC,Terwee J. Variceal in diagnosisal.Bleeding.Report ofacute the Management 7. Patients Drugs.1996;38:316-321;al. et al. therapy (Consensus Upper hypertension. 8. Zed Rev Withbleeding. Kuipers EJ, Sung J, pharmacological InternGastrointestinal treatmentConference Group).Upper Gastrointestinalbefore endoscopy 9. de Franchis R. Balanzo Engl J Ann CA. Meta-analysis Ann Hepatol 2005;43(1):167-176; RS, consensus workshop peptic International Consensus Recommendations on 10. Villanueva Bardou M, strategies. AN, Nonvariceal 11. Barkun 2010;152:101-113Evolving of Bleeding et Med.

14 / 14