ABDOMENUL ACUT
=Este un sindrom medical determinat de
o suferință acută a viscerelor
intraabdominale, elementul central fiind
DUREREA
= Poate fi : - Abdomen acut medical=
suferință rezolvabilă prin tratament
medicamentos(cetoacidoza diabetică,
colică biliară, boală ulceroasă,
limfadenita mezenterică, etc). Poate
evolua spre abdomen acut chirurgical
- Abdomen acut chirurgical=
suferință cu potențial vital ce impune
intervenția chirurgicală în urgență
imediată sau amânată.
- Fals abdomen acut=
determinat de afecțiune
retroperitoneală ( urinară, arterială) sau
generală(sistemică) cu răsunet
abdominal(intoxicații, cardiopulmonare,
vasculite etc)
Abdomenul acut chirurgical
Prezintă sindroame unice sau intricate
1. Sdr.peritonitic- produs de perforația
unui viscer cavitar, exteriorizarea de
conținut în cavitatea peritoneală, reacția
peritoneală și dezvoltarea sepsisului
local sau general
2. Sdr.ocluziv- reprezentat de oprirea
tranzitului intestinal de către un
obstacol, cu dilatația viscerelor în
amonte și dezvoltarea cascadei
fiziopatologice caracteristice
3. Sdr.hemoragic- determinat de o
sângerare intraperitoneală sau
intracavitară, cu manifestările șocului
hemoragic
4. sdr.de ischemie viscerală, prin
tromboză vasculară sau torsiune de
pedicul vascular
5. Sdr.traumatic= posibilă combinare a
tuturor sindroamelor
Diagnosticul abdomenului
acut chirurgical
=Diagnostic clinic+paraclinic.
Principal = dg.clinic
= Sesizarea posibilității de abdomen
acut chirurgical prin faciesul
pacientului, poziție
antalgică( imobil, coapse flectate,
respirație superficială și rapidă)
precum și prin prezența stării de șoc
hemoragic(lipotimic,palid,obnubilat,
sete, TA<80mmHg, AV>120b/min,
puls filiform)
Durerea= simptom cardinal.
Localizată sau difuză. Spontană sau
la palpare, tuse,efort. Caracter
lancinant. Iradiere variabilă.
Instalată în interval scurt
=Particulaități:- Pacientul duce
mâna la zona dureroasă. Semn
Mandel(clopoțel)- durere produsă
de tuse în regiunea afectată
= - Palparea se va face foarte
superficial, ușor, pornind din partea
opusă a zonei dureroase. Semn
Blumberg(durerea produsă de
ridicarea
bruscă a mâinii palpatoare.
= Depinde de tonusul muscular, de
extinderea procesului peritonitic sau de
starea de evoluție(în formele avansate,
la vârstnici sau sub antialgice
puternice,poate lipsi)
=Durerea din ocluzia intestinală=
progresivă, colicativă(se incearcă
depașirea obstacolului), asociată cu
lipsa tranzitului pt materii fecale și
gaze(corelat cu localizarea obstacolului),
vărsături(corelat cu localizarea
obstacolului), distensie
abdominală(corelat cu localizarea
obstacolului și continența valvei
ileocecale)
= Durerea din ischemia viscerală=
foarte intensă, lancinantă, poate
dispărea după câteva ore. Reapare când
se produce perforația determinată de
necroza parietală și peritonită
= Durerea din pancreatita acută=
epigastrică, intensă, iradiată dorsal,
însoțită de fenomene de encefalopatie
enzimatică
Explorare clinică complementară poate
evidenția:
- percuția= durere, hipersonoritate
(determinată de distensia abdominală
sau aer liber în peritoneu),
matitate(fluid în peritoneu, eventual
deplasabil- semnul valului),
- auscultația zgomotelor intestinale=
zgomote intense(contracții pt depășirea
obstacolului), zgomote
absente( peritonite sau infarct extins),
suflu sistolic(în caz de anevrism de aortă
abdominală)
- tușeul rectal: aspectul materiilor
fecale(prezența sângelui este semn de
ischemie intestinală sau tumori), țipătul
Douglasului( atingerea fundului de sac
paritoneal interrecto-vaginal în
peritonite sau hemoragii pelvine)
- tușeul vaginal: similar celui rectal pt
fundul de sac Douglas, col uterin
Explorare paraclinică
= Profil bio-umoral: hemogramă,
Tratamentul chirurgical al hemoragiilor digestive
coagulogramă, ionogramă, enzime hepato- • Stomac : pt substrat neoplazic, hemoragii
pancreatice, glicemie, probe renale, ulceroase recidivate, ulcere gastrice ale micii
procalcitonina, presepsin, grup sanguin, β- curburi, ulcere mari vechi caloase, coronarieni,
HCG, sumar de urină vârstnici, cei care refuză transfuziile, grupe rare de
= ECG sânge. Se efectuează hemostază in situ cu
=Rx abdominal pe gol- pneumoperitoneu= vagotomie și piloroplastie, rezecții gastrice de
perforație digestivă, nivele hidroaerice=
întindere variată. Pt.varicele esogastrice
sdr.oocluziv
rezultatele chirurgicale sunt f.slabe: sutura varice,
= Rx cardio-pulmonar
= Fast Echo, CT, RMN transsecțiune esofag, splenectomie, șunturi
portocave în urgență; mortalitate extremă
• Jejunoileon : rezecții intestinale
• Colon, rect : colectomie reglată, țintită pe leziune
sau chiar colectomie*oarbă*( angiodisplazia mai
frecvent pe colonul drept)
HEMORAGIILE DIGESTIVE
= Sângerarea endocavitară, de-a
lungul întregului tub digestiv
Termeni : - Hematemeza=
exteriorizare sânge(proaspăt sau
cheaguri-zaț de cafea) prin efort de
vărsătură
- Melenă= exteriorizare de
sânge(partial digerat, negru/păcură,
lucios, mirositor specific) prin
defecație
- Hematochezie/rectoragie =
exteriorizare de sânge
proaspăt/cheaguri prin anus
- Hemoragii oculte - prezența
hematiilor in materiile fecale
Hematemeza este strict corelată cu
HDS, celelalte două nu sunt
specifice( HDS masivă poate avea
hematochezie sau HDI lentă poate
ave melenă)
*În amonte de unghiul duodeno-
jejunal(unghiul Treitz)= HDS
(faringe, esofag,stomac,duoden)
*În aval de unghiul dd.-jej. =HDI
(jejun,ileon, colon, rect)
Hemoragiile cronice= pierdere
treptată de sânge, lentă, cu
adaptarea parțială a organismului-
Sdr.anemic(manifestări
cardiovasculare, pulmonare,
cerebrale, cutanate,etc.). cauza cea
mai frecventă la un pacient vârsta 3.
Toleranță variabilă(până la Hb de 3-
4g/dl cu pacient pe picioare), în
funcție de comorbidități
Hemoragiile acute= pierdere rapidă
de sânge, cu compensare parțială
Hemoragii mici= 8-10% din
volum(sub 500ml), fără manifestări
cardiovasculare, Hb＞10g/dl, Ht＞
35%, eventual melenă
Hemoragii medii=10-20% din
volum(500-1500ml), manifestări ccv
moderate(indice Allgower-puls/TA<
1), Hb:8-10g/dl, Ht:25-35%, tendință
de lipotimie la trecerea în
ortostatism
Hemoragii grave= 30-40% din
volum(1500-2000ml),
puls>120/min, TA<100 mmHg, Hb:6-
8g/dl, Ht:<25%, paloare, sete
intensă, lipotimie chiar și în decubit
dorsal
Hemoragii foarte grave= peste 50%
din volum(>2000ml), Hb:<5g/dl,
Ht:<25%, colaps circulator cu indice
Allgower>1,5, obnubilare
Hemoragii cataclismice: evoluție
rapidă spre exitus
Factori nefavorizanți
=Vârsta(ateroscleroza- afectează
vasoconstricția, rezistență scăzută la
ischemie viscerală)
=Tratamente
concomitente( anticoagulante,
antiagregante, antiinflamatoare,)
=Diateze hemoragice
=Patologie cardiacă preexistentă,
afecțiuni hepatice
=Rezerve scăzute de sânge disponibil pt
transfuzie/grupă rară/refuz transfuzie
=Repornirea hemoragiei după o
perioadă de răspuns medicamentos
favorabil
=Etiopatogenia hemoragiei
Cauze HDS
= Leziuni frecvente: boala ulceroasă,
gastro-duodenite, varice gastro-
esofagiene, tumori maligne/benigne,
malformații vasculare, sdr.Mallory-
Weiss(rupturi gastro-esofagiene după
episoade de vărsătură), invazii tumorale
de vecinatate
= Leziuni rare: ulcerul Dieulafoy-
arteriolă aberantă-(foto), boala Crohn,
corpi străini, colagenoze, vasculite,
parazitoze, ampulom vaterian
Cauze HDI
• Tumorile maligne(foto)
• Tumori benigne(polipi)
• Angiodisplazie
• Boala Crohn, rectocolita
ulcerohemoragică
• Diverticulita
• Hemoroizi
• Invazii tumorale de vecinatate
Diagnosticul hemoragiilor
digestive-1
• Anamneza :- antecedente patologice,
tratamente medicale, istoric
chirurgical.
• debut, evoluție, caracteristici
• excluderea falselor
melene( medicamente cu fier/bismut,
cărbune, preparate cu sânge, legume-
spanacul, urzicile, afine)
• Examenul fizic : - semne ale
sindromului anemic( cutananeo-
mucoase, aparat cardiovascular )
• semne ale patologiei
colaterale( afecțiuni hepatice,
impregnare neoplazică)
• tușeul rectal
• Profil biologic prin hemograma, grup
sanguin, coagulogramă, probe
biochimie
• Tranzit baritat/irigografia :
importanță depășită, greu/rar folosite
• Endoscopia : de elecție, scop
diagnostic + terapeutic
Diagnosticul hemoragiilor digestive-2
• Arteriografia selectivă : mai valoroasă pt HDI, este
necesar un debit minim de 0,5ml/min, poate fi și terapeutică
• Scintigrafia cu hematii marcate cu
radioizotopi(99Tc),mai importantă pt localizarea surselor de
pe intestinul subțire sau colon
• Tomografia computerizată- evidențierea patologiei
de bază
• RMN
• Hemoragii oculte in scaun
• Videocapsula(Pillcam) : transmisie înregistrată pe
un aparat tip holter, program automat de depistare a
hemoragiei pe film, eliminare prin scaun; valoare mare
pentru segmentul jejuno-ileal, dificil de explorat). Are riscuri
ocluzive în caz de tumori stenozante
Pillcam
Principii de tratament medical al HDS
• Obținere de abord venos pertinent(cateter
central), monitorizare TA,puls, saturație O2, oxigenoterapie,
sondă urinară, repaos la pat, mobilizare redusă, poziție
Trendelenburg
• Echilibrare hidroelectrolitică susținută, soluții
coloidale,
• Transfuzii de sânge izogrup izoRH la Ht<30%,
Hb<8g/dl, pacienți vârstnici, hemoragie repetată, tratamente
ce interferă coagularea; corelat cu administrare de PPC pt
aport de factori de coagulare
• Sonda nazogastrica: spălare a stomacului cu soluții
reci, evacuarea cheagurilor, aprecierea dinamicii hemoragiei
• Sonda Blackmore- Sengstaken( indicație limitată,
riscuri mari, recidiva hemoragiei, soluție eroică)
• Tratament medical: medicamente hemostatice,
scăderea acidității gastrice(inhibitori pompă protoni),
pansamente de mucoasă, vasopresină, somatostatin
• Endoscopia digestivă: rol determinant
pt.diagnostic, prognostic și tratament( injectare de substanțe
vasoconstrictoare, scleroterapie, fotocoagulare, bandare cu
inele de cauciuc, clipsuri hemostatice)
• Arteriografia : precizare sursă, hemostază
endoluminală
Sonda Blackmore
• De preferat cu IOT
• Se introduce sonda în stomac, se umflă balonașul
gastric cu 50 ml ser și se verfifică Rx poziția
• Se umflă balonul gastric cu 200-300 ml și se pune
la tracțiune de 500-1000g
• Continuarea hemoragiei= umflarea balonului
esofagian cu 50-80 ml lichid( presiune de max
50mmHg)
• Menținere max 6 ore
• Riscuri mari de necroză esofagiană
Tratamentul medical al HDI
• Echilibrare hemodinamică, hidroelectrolitică
• Transfuzii sanguine, PPC, crioprecipitat, masă
trombocitară
• Administrare de hemostatice(vit.K, Etamsilat,
Adrenostazin)
• Colonoscopie cu electrocoagulare , fotocoagulare
• Embolizare arteriografică
• Răspuns favorabil la cazurile nontumorale
Gradul de urgență
Intervenție chirurgicală imediata
—- Semne de iritație peritoneală
cu stare de șoc
hemoragic( traumatisme
abdominale penetrante sau nu,
sarcină extrauterină, anevrism
aortic rupt, rupturi viscerale)- se
efectuează reechilibrare în paralel
cu intervenția chirurgicală
Intervenție chirurgicală
amânată(este de preferat
efectuarea operației ăn afara stării
de șoc)
—Sindrom peritonitic-
reechilibrare pentru 4-6 ore,
eventual cu completarea
explorărilor imagistice. Colecistita
acută liber perforată are indicație
chirurgicală absolută. Apendicita
acută poate răspunde la
tratament
medicamentos(plastronul
apendicular se opereaza dupa4-6
săpt). Pancreatita acută
necroticohemoragică nu se
operează în urgență
—Sindrom ocluziv- se
reechilibrează volemic și
hidroelectrolitic pt 12-24 ore
—Ischemia enterală- se
echilibrează,
laparotomie±rezecție,
relaparotomie de evaluare a
evoluției după 48-72 ore
!Context pandemie Covid-19!
Orice pacient trebuie considerat
infectat
-Manevrele cele mai riscante sunt cele
legate de accesul la nivelul regiunii
oro-faciale(generatoare de aerosoli)=
montarea sondei NG, masca oxigen,
IOT, endoscopia, toaleta gurii
-Situația de urgență vitală fără test
recent= echipament( PPE) complet=
halat impermeabil/combinezon,
botoși, mască chirurgicală FFP2/3,
bonetă, ochelari+vizieră, 2 perechi
mânuși. Măsuri speciale pt
transport(brancardieri), sala de
operație desemnată cu dezinfecție
severa postoperatorie, dezechipare cu
observator, management deșeuri,
transfer în secție ATI cu măsuri de
protecție ale personalului.
-Caz de urgență vitală testat negativ=
halat chirurgical, mânuși, mască,
bonetă ochelari/vizieră
-Caz de urgență amânată netestat=
internare în spațiu desemnat, toate
consultațiile și manevrele se fac cu
echipament complet ca in cazurile
pozitive
- Caz de urgență amânată testat
negativ= halat chirurgical, mânuși,
mască, bonetă, ochelari/vizieră