INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE

DEFINITIE:
Virusul imunodeficientei umane (HIV) ataca sistemul imun, generand o infectie acuta in prima
etapa, apoi devenind o infectie cronica; cu evolutie in timp, fara tratament duce la instalarea
sindromului de imunodeficienta dobandita (SIDA), care poate asocia sau nu diverse infectii
oportuniste cu prognostic rezervat.
ETIOLOGIE:
Virusul imunodeficientei umane este un virus de tip ARN incapsulat, facand parte din familia
retrovirusurilor (clasa Retroviridae, subclasa Lentivirinae).
De fapt, acest termen denumește două virusuri înrudite, din categoria retrovirusurilor, HIV1
și HIV 2.
Aparținând retrovirusurilor, nu poate fi îndepărtat complet din organism pentru că acest tip de
virus are capacitatea de a-și înscrie codul în codul genetic al celulei gazdă.
Virusul HIV 1 a fost descoperit de Luc Montagnier (1983) care l-a denumit LAV
(Limphadenopathy Associated Virus) si de Robert Gallo (1984) care l-a denumit HTLV3-
Human T Limphotropic Virus-3.
HIV 2 a fost descoperit mai recent, la pacientii din coasta occidentala a Africii si se deosebeste
de HIV 1 printr-o evolutie mai lenta a bolii.
PATOGENIE:
In replicarea virusului, un rol important au cele 3 enzime, care de altfel sunt si tinta tratamentului
antiretroviral:
 Revers transcriptaza ( transcrie materialul genetic viral);
 Integraza (integreaza ADN-ul proviral in genomul celulei gazda);
 Proteaza (are rol in clivarea poliproteinelor, in urma procesului rezultand proteine virale
mature).
HIV-ul poate ramane in stare de latenta, stabilind cateva rezervoare virale in organismul uman:
sistemul nervos central, tesutul limfoid, mucoasa tractului gastro-intestinal si genital, plamanii,
etc, prin integrarea ADN-ului proviral in genomul celulei gazda (si anume al limfocitelor CD 4).

EPIDEMIOLOGIE:
Sursa de infectie: este umana, omul fiind contagios toata viata.
Transmiterea:
Caile principale de transmitere sunt:
  Contact sexual neprotejat
 Transmitere parenterala
 Transmitere verticala
Riscul mare de transmitere este in momentul in care exista o concentratii mari de virioni, care
pot fi foarte mari atat pe durata infectiei primare, cat si in perioada asimptomatica.
Receptivitatea:
 generală; există unele tipuri genetice care prezintă o susceptibilitate mai crescută faţă
de infecţie.
 grupurile cu risc crescut faţă de infecţia cu HIV sunt: homosexualii, heterosexualii cu
parteneri multiplii, consumatorii de droguri pe cale intravenoasă, copiii din mame
HIV pozitive, hemofilicii, politransfuzaţii (la aceste două ultime categorii, riscul a
scăzut datorită screening-ului donatorilor şi a prelucrării prin căldură a derivatelor de
sânge).

Imunitate:
- anticorpii anti HIV, apar precoce şi persistă până în ultimele stadii ale bolii, când pot să
dispară din ser, dar nu oferă protecţie.
TABLOU CLINIC:
Initial boala poate fi asimptomatica, cu progresie lenta a bolii, apoi poate sa aiba o evolutie
fulminanta, asociindu-se cu diverse infectii oportuniste sau cancere.
Etape evolutive:
 Infectia acuta (sindromul retroviral acut)- poate aparea in prima luna de la contactul
infectant – cu tablou clinic nespecific: febra, rash, sindrom mononucleosis-like, cu
remitere spontana. Este foarte rar diagnosticata in aceasta etapa, deoarece seroconversia
nu se produce de la inceputul infectiei, fereastra serologica durand in medie o luna, pana
la 6 luni.
În cazurile de suspiciune ridicată (contact infectant cunoscut) diagnosticul infecţiei poate
fi stabilit prin evidenţierea ARN viral prin tehnică PCR (polymerase chain reaction)
şi/sau evidenţierea antigenului p24.
 Etapa asimptomatica (latenta clinica): durata medie de 8-10 ani, dar cu variabilitate de
la individ la individ. Numarul de limfocite CD 4 scade treptat, iar incarcatura virala
(ARN HIV) ramane relativ stabila.
 Etapa simptomatica:
- la pacientii adulti, de cele mai multe ori, in aceasta etapa incepe un sindrom de
limfadenopatie generalizata persistenta (LAG)- cu afectarea a cel putin 2 grupe
ganglionare superficiale extrainghinale, cu tumefactii nedureroase, nefiind insotitie de
periadenita si dureaza aproximativ 2-3 luni pana la un an, cu remisie spontana (cele mai
afectare grupe de ganglioni sunt: cervicale, submaxilare, axilare si rar occipitale),
pacientul avand o stare de sanatate pastrata aparent.
 - infectia progreseaza si apare simptomatologia patologiilor asociate prezentand:
 febră persistentă ( 3-4 saptamani);
 transpiraţii nocturne,
 scădere ponderală moderata,
 astenie nejustificata
 limfadenopatie generalizata
 splenomegalie
 cefalee, disconfort general
 Se poate asocia diareea cronică, candidoză buco-faringiană, herpes Zoster,
leucoplakia păroasă, simptome care indică progresia infecţiei spre SIDA.
La copii, printre manifestarile sugestive se mai descriu: - parotidita cronica bilaterala si
oprirea in dezvoltarea staturo-ponderala.
În acest stadiu testele serologice sunt pozitive, prin ELISA şi Western blot putându-se
identifica anticorpi anti proteine codate.
 Etapa SIDA: scade numarul celulelor CD4 sub 200 celule/mmc si pot aparea patologii
definitorii acestui stadiu.
Durata acestei faze poate varia de la cateva luni pana la 1-2 ani.
Adesea efectele directe constau in incapacitatea de aparare la infectii si tumori, consecinta a
depletiei celulelor limfocitare T4 (helper).
Infecţiile oportuniste mai frecvent întâlnite la aceşti bolnavi sunt cele determinate de:
 Pneumocystis carinii,
 Micobacterii,
 Fungi,
 Toxoplasma gondii;
 sunt de asemenea frecvente infecţiile diseminate cu CMV (citomegalovirus) şi HSV
(herpes simplex virus).
Dupa sistemul CDC (Centers for Disease Control and Prevention, SUA), infectia cu HIV se
clasifica in functie de CD 4 nadir (cea mai mica valoare inregistrata vreodata pentru un pacient)
si istoricul medical in ceea ce priveste patologia asociata HIV:
CD 4 nadir:
1. ≥ 500 celule/mmc
2. 200-499 celule/mmc
3. <200 celule/mmc
Istoric de patologie asociata:
A. Asimptomatic sau infectie retrovirala acuta sau limfadenopatie generalizata
persistenta;
B. Patologii simptomatice, non- A, non- C;
 C. Patologii definitorii SIDA (ex. Sarcom Kaposi, encfealopatie HIV, tuberculoza,
toxoplasmoza cerebrala etc.)
Clasificarea CDC nu se va modifica o data cu imbunatatirea statusului pacientului, nici o data cu
cresterea valorii CD 4 (ex: un pacient clasificat ca C3 nu va fi reclasificat ca B1); aceasta
clasificare indicand de fapt, cel mai nefavorabil status imun si clinic al pacientului, inregistrat in
istoricul acestuia.

COMPLICATII:
Fiind vorba despre o infectie cronica, trebuie luate in considerare comorbiditatile infectioase dar
si cele non-infectioase.
Replicarea virala persistenta duce la scaderea CD 4 si implicit deteriorarea sistemului imun.
Astfel, daca valoarea CD 4 scade sub 200 celule/mc, apare riscul de infectii oportuniste ca:
 Pneumocistoza pulmonara;
 Toxoplasmoza cerebrala;
 Menimgita criptococica;
 Retinita CMV;
 Micobacterioze atipice diseminate, etc.
si se recomanda profilaxia lor.
Infectia HIV avand o evolutie indelungata, asociaza un status pro-inflamator, rezultand o
inflamatie cronica, ducand la o imbatranire prematura a diferitelor aparate si sisteme, astfel ca se
pot asocia si patologii non-infectioase de tip: cardio-vascular, renal, cerebral, neurologic,
endocrin, metabolic, psihiatric, gastro-intestinal, etc, dar si diverse patologii oncologice precum:
 Sarcom Kaposi;
 Limfon non-Hodgkin;
 Limfom cerebral primitiv;
 Displazie anala;
 Cancer cervical (la femei), etc.

DIAGNOSTIC:
Diagnostic clinic:
Infectia HIV se suspicioneaza la pacientii cu adenopatii inexplicabile, de durata, generalizate, ori
prin aparitia simptomatologiei patologiilor asociate.
Testele de screening (anticorpi) ar trebui practicate periodic (la 6 luni) la personale cu risc, de
exemplu: persoanele active sexual, cu parteneri multipli, fara a practica sex protejat, femeile
gravide, personal medical cu expunere, etc.
In cazul expunerii accidentale la produse potential contaminate, se va recomanda consult de
specialitate (medic infectionist), care va determina riscul de transmitere a infectiei in functie de
produsul patologic contaminat, calea de inoculare (piele, mucoasa, prin taiere sau intepare), iar in
caz de potential mare de infectare, se recomanda profilaxia in primele 48 ore cu antiretrovirale,
cu durata de 4 saptamani.
Diagnosticarea la timp este foarte importanta pentru a incepe tratamentul inainte de instalarea
complicatiilor, crescand speranta de viata si scazand riscul de transmitere in populatie.
Diagnostic de laborator:
A.Teste hematologice orientative:
 leucopenie sub 4000/mmc;
 limfopenie sub 1500/mmc;
 neutropenie;
 anemie;
 trombocitopenie;
 anomalii morfologice ale elementelor circulante (monocite vacuolizate,
poichilocitoză, celule limfoplasmocitoide).
B.Teste care pun în evidenţă perturbări majore în sistemul de reacţie imună:
În infecţia HIV, mai ales în stadiul de boală SIDA, sunt prezente multiple modificări
imunologice caracteristice:
 deficite cantitative şi calitative ale limfocitelor T-CD4 care determină deficite
marcate ale imunităţii mediate celular; ca o consecinţă a deficitului imun celular,
testele intradermice (IDR la tuberculină) sunt negative, chiar în prezenţa infecţiei
cu bacil Koch;
 activare policlonală a limfocitelor B cu sinteză crescută de imunoglobuline,
ineficiente ca funcţie anticorpică; aceasta se obiectivează prin
hipergamaglobulinemie;
 creşterea secreţiei de citokine proinflamatorii;
 creşterea nivelului seric de 2-microglobulină şi de neopterină;
 creşterea secreţiei de interferon şi de receptori solubili pentru IL-2;
 prezenţa unor fenomene autoimune (anticorpi anti-limfocitari, anti-trombocitari,
antineutrofile, anti-cardiolipinici, anti-CD4, anti-IL-2.
C. Teste de diagnostic specific
1. Metode de detectare în ser a anticorpilor specifici anti-HIV 1+2 (IgG) prin tehnică
ELISA insotita de consiliere psihologica pre- si post- testare:
- daca ELISA este pozitiv se va efectua un test Western blot de confirmare
- daca ELISA este negativ, dar suspiciunea clinica sau epidemiologica exista se va
efectua incarcatura virala, ori se va repeta testul ELISA dupa 6 luni.
Testele ELISA si Western blot pot fi negative in primele 6 luni de la contactul infectant
(fereastra imunologica) atat timp cat organismul nu a avut timpul necesar de a dezvolta anticorpi.
2.Tehnicile de depistare a virusului ca atare sau a componentelor virale (proteice sau
genomice) în sângele pacientului, se folosesc pentru depistarea infecţiei în timpul ‘’ferestrei
imunologice’’, când anticorpii specifici anti-HIV 1+2 nu sunt prezenţi în ser şi la nou-născuţii
din mame seropozitive, cand rezulta reacţii ELISA fals pozitive, din cauza prezentei anticorpilor
materni.
 tehnici de cultivare în vitro a virusului pe culturi celulare umane;
 detectarea antigenelor p24 ( HIV1) şi p 25 (HIV2) prin metode ELISA sandwich;
 depistarea proteinei nef;
 tehnici de amplificare enzimatică a unor gene virale sau a întregului ARN sau
ADN proviral, prin hibridizare in situ sau prin PCR ( polymerase chain reaction ).
In cazul nou-nascutilor din mame sero-pozitive, testul ELISA nu are valoare diagnostica,
deoarece o reactie pozitiva poate semnifica atat infectia copilului, cat si portajul anticorpilor anti-
HIV specifici proveniti de la mama, la un copil neinfectat. Insa se recomanda monitorizare atenta
a copilului in primii doi ani de viata, cu evaluari clinice si teste repetate.
Daca acesti copii raman cu teste pozitive dupa aceasta varsta se considera infectati, iar cei care
devin si raman negativi, dupa aceasta varsta, sunt considerati neinfectati, desi au fost raportati
pacienti asimptomatici la care s-a produs seroconversia si se face infirmarea infectiei prin
polymerase chain recation.

TRATAMENT:
Tratamentul infectiei HIV consta in administrarea de medicamente antiretrovirale. Ele actioneaza
in diferite etape ale replicarii virale:
 patrunderea in celula- gazda – inhibitori de fuziune, antagonisti de CCR5
-actioneaza asupra glicoproteinei gP.41 virale, blocand atasarea si ulterior penetrarea
virusului in celula
Ex: T-20, T-1249
 transcrierea materialului genetic viral – inhibitori de revers transcriptaza:
- ZIDOVUDINA – Retrovir; 200 mg x3/zi, pe o perioada nedeterminata
- DIDANOZINA – Videx ; doza adulti: 400 mg/ zi, copii: 125 mg x2/zi.
- ZALCITABINA – Di-deoxi-citidina: doza adulti: 0.750 mg x3/zi. Nu se
administreaza sub varsta de 13 ani.
- STAVUDINA- Zerit sau Di- deoxi-timidina; doza: 40 mg in 2 prize zilnice.
- LAMIVUDINA – Epivir sau Combivir sau Zefix: 300 mg/zi
- TENOFOVIR
- EMTRICITABINA
- ADEFOVIR – activ si pe virusul hepatitei B
 formarea de proteine mature prin clivarea poliproteinelor – inhibitori de proteaza
- SAQUINAVIR , doza: 400 mg x 3/zi
- INDINAVIR, doza: 800 mg la 8 ore
- RITONAVIR, doza: 600 mg x2/zi
 integrarea ADN-ului proviral in materialul genetic al celulei- gazda – inhibitori de
integraza (Ex: ZINTEVIR)
Pentru a asigura blocarea multiplelor mecanisme de replicare virala, in tratamentul HIV,
antiretroviralele se vor administra intotdeauna combinat (asocieri medicamentoase);
scopul terapiei fiind: obtinerea unei supresii virale sustinute (incarcatura virala nedectabila) si a
unui status imun bun (mentinerea ridicata sau cresterea nivelului CD 4).
Tratamentul trebuie continuat pe viata, deoarece prin intreruperea lui, incarcatura virala va creste
iar numarul celulelor CD 4 va scadea, dar poate fi asociat si cu un risc mare de dezvoltare a
rezistentei la terapie.
Date recente, arata ca tratamentul antiretroviral poate fi inceput inainte ca valoarea CD 4 sa fie
foarte scazuta.
Schema de tratament este personalizata, iar eficienta (raspunsul virusologic si imunologic) este
evaluata periodic pin determinarea incarcaturii virale si a numarului de CD4.
In absenta tratamentului, speranta de viata scade, mortalitatea este pusa pe seama progresiei la
stadiul de SIDA, dar si prin aparitia infectiilor oportuniste.
PROFILAXIE SI COMBATERE:
In ceea ce priveste profilaxia infectiei HIV, se regasesc 3 forme principale:
1. Profilaxia primara- prevenirea infectiei;
2. Profilaxia secundara- prevenirea agravarii si complicatiilor;
3. Profilaxia tertiara- prevenirea evolutiei letale.
Profilaxia primara:
Masuri fata de izvorul de infectie:
In prezent, izvorul de infectie nu poate fi eradicat, pana in momentul de fata nu a intrat in uz un
vaccin eficace.
Izolarea cazurilor, nu este obligatorie, numai în cazul în care survine boala cu complicaţiile ei
(infecţii intercurente).
Declarare nominală, supravegherea făcându-se de către Comisia Naţională de supraveghere a
SIDA.
Masuri fata de caile de transmitere:
S-a reusit scaderea transmiterii virusului pe cale sexuala, in cazul pacientilor tratati cu tripla
terapie HAART, cu niveluri virale nedectabile, dar si prin transmiterea verticala.
In cazul pacientelor insarcinate, tratamentul cu antiretroviral trebuie inceput rapid, pentru
diminuarea riscului de transmitere materno-fetala si se vor recomanda: nastere prin cezariana,
interzicerea alaptarii la san si profilaxie antiretrovirala a nou-nascutului.
Transmiterea parenterala poate fi controloata prin:
  folosirea materialelor sterile, de unica folosinta;
 masurile recomandate in caz de accident de inoculare: fortarea unei sangerari prelungite,
spalarea cu apa si sapun, dezinfecatre locala riguroasa.
Profilaxia secundara a infectiilor oportuniste si evolutiei spre agravare:
 tratament precoce antiretroviral
 administrare periodica la copii de gama-globuline intravenoase (lunar cate 200-400
mg/kg corp)
 vaccinarea conform calendarului varstei (in perioada asimptomatica de evolutie, singurul
vaccin contraindicat este BCG la cei infectati indiferent de varsta)
Profilaxia tertiara:
- consta in tratamentul complex al tuturor manifestarilor patologice asociate din ultima faza-
SIDA, inclusiv tratamentele ce previn recidivele acestora.

Bibliografie:
1. Sandulescu O., Streinu- Cercel A.- Infectia cu Virusul Imunodeficientei Umane
in Compendiu de Specialitati Medico-Chirurgicale, coordonatori: Stoica V.,
Scripcariu V.,Editura Medicala, vol. 1- 463-467.
2. Prof. Dr. Chiotan M.-Sindromul de imunodeficienta dobandita (S.I.D.A) in Boli
infectioase, Editura National, 511-559.