CURS 14

INFECȚIA HIV
ISTORIC

SIDA a fost descrisă pentru prima dată în 1981

Agenţii etiologici au fost identificaţi:

 HIV-1 în 1984,

 HIV-2 în 1986
Epidemiologie
MODALITĂȚI DE TRANSMITERE
1. Transmiterea sexuală
 homosexualii reprezintă grupul la cel mai mare risc
în ţările occidentale.
 in ţările sub-dezvoltate, transmiterea heterosexuală
este mai frecventă

2. Transmiterea parenterală
 transfuzii de sânge şi derivate,
 manopere cu material nesterilizat
3. Transmitere maternofetală –
 15% în ţările dezvoltate,
 până la 50% în Africa.
CUM? - transplacentar, perinatal, alăptare.

4. Contact cu sânge infectat în urma unor manopere

nemedicale
 Toxicomanie iv
 Tatuaje
 Piercing

Aproximativ 3 milioane de noi infecţii în 2011.

În total – peste 25 milioane de decese din 1981 şi până
acum
Prevalenţa infecţiei HIV la finele anului 2009

Western & Eastern Europe

Central Europe & Central Asia
820 000 1.4 million
North America [710 000 – 970 000] [1.3 – 1.6 million]
1.5 million East Asia
[1.2 – 2.0 million] Middle East & North 770 000
Africa [560 000 – 1.0 million]
Caribbean 460 000 South & South-East
240 000 [400 000 – 530 000] Asia
[220 000 – 260 000] 4.1 million
Sub-Saharan Africa [3.7 – 4.6 million]
Latin America Oceania
22.5 million 57 000
1.4 million [20.8 – 24.1 million]
[1.2 – 1.6 million] [50 000 – 64 000]

Total: 33.3 milioane (31.4 – 35.3 milioane)

ETIOLOGIE

Virusuri ARN, subfamilia Lentivirus, familia

Retroviridae

omologie între nucleotidele celor două specii: 40%

Gena gag  proteine constitutive “core” - p15, p17 şi p24

Gena pol  enzime - p16 (protease), p31 (integraza), RT

Gena env  înveliş - gp160 (gp120:membrana externă,

gp41: transmembranar)
Particularităţi ale virusului

• variabilitate genetică foarte mare (vaccin ineficient,

selectare rezistenţă la antivirale...)

• contrazice dogma fundamentală a geneticii:

ADN  ARN  proteine
 deoarece prin intermediul
reverstranscriptazei ARN  ADN
 Replicarea virală
Infectează
limfocite T helper (receptor CD4) şi
monocite/macrofage (fără a necesita receptor specific)

Primul stadiu este legarea gp120 de receptorul CD4, care

este urmată de pătrunderea intracelulară şi despiralare

urmează revers-transcrierea genomului ARN la ADN

proviral care se integrează în genomul celulei gazdă

urmează sinteza proteică şi maturarea virionilor

Celulele infectate cu HIV generează imediat noi particule
virale şi se distrug după 1-2 zile; aceasta este originea marii
majorităţi a cantităţii de virus circulant; timpul necesar
pentru un ciclu complet HIV este 36 de ore.
 Patogenia infecţiei HIV
Imunosupresia severă din SIDA este cauzată de scăderea
numărului de limfocite T4 helper (CD4).

În perioada imediat următoare infectării apare viremie

importantă.

În perioada de latenţă viremia scade. Celulele CD4 distruse

sunt inițial înlocuite eficient pentru a nu le scădea nivelul
seric.

SIDA apare atunci când rata de înlocuire scade sub cea a

distrucţiei celulelor CD4.
 Tablou clinic
1.primoinfecţia – 10% dintre
cei infectaţi au manifestări
clinice la câteva săptămâni
de la seroconversie: sindrom
mononucleozic (inclusiv
meningită acută) 4. SIDA constituit
3. Manifestări
clinice legate
de infecţie, dar
nu definitorii
pentru SIDA.

2. Perioada asimptomatică – luni, alteori ani

(în medie 8-10 ani pentru adulţi).
 Primoinfecţia

 Simptomele se manifestă la câteva săptămâni de la

contactul infectant

 Tabloul clinic e comun cu al altor afecţiuni virale

 A suspiciona – pe baza elementelor epidemiologice –

decisiv pentru a diagnostica!
Primoinfecţia - sindrom retroviral
acut
 febră 96%
 adenomegalie 74%
 angină 70%
 erupţie 70%
 mioartralgii 54%
 diaree 32%
 cefalee 32%.......

Sindrom de tip “mononucleozic”

Primoinfecţia nediagnosticată –
probleme
 Simptomatologia – în cazurile mai puţin severe – este
complet nespecifică şi se remite spontan

 Clinicienii se pot jena să discute despre toxicomanii

sau viaţa sexuală cu pacienţi tineri, de la prima
examinare

 Pacienţii pot să nu realizeze/să nu declare riscul la

care se supun
Infecţia cronică

 Latenţă mare

 Tabloul clinic poate fi intricat cu cel al unor

afecţiuni concomitente

 Pentru a diagnostica infecţia HIV – trebuie în

primul rând să te gândeşti la ea!
Leziuni mucoase evocatorii

 Mucoasa bucală
 Candidoză recidivantă, leucoplakia păroasă,
gingivită
 Mucoasa genitală
 Candidoza recidivantă, displazie anală sau de col
uterin, BTS
 Mucoasa digestivă
 Candidoza esofagiană, diareea, infecţii
anorectale, colangite
Leukoplakia păroasă

Pare a fi implicată infecția cu EBV

Stomatita candidozică

 Eritematoasă  Pseudomembranoasă
 Leziuni cutanate evocatorii

 Dermatite infecţioase
 neoplazii
 Kaposi, epiteliom bazocelular sau cu celule
scuamoase
 Dermatite inflamatorii neinfecţioase
 Psoriazis, dermatita seboreică
Dermatita seboreică Sarcom
Kaposi
Date de laborator sugestive

 Citopenii
 Anemie, leucopenie, trombocitopenie
 Hipergammaglobulinemie
 Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
 Tulburări de coagulare
 hipocolesterolemie
 proteinurie
 Prezentare în stadiu avansat

 De regulă, clinica este evocatorie

 Domină infecţiile oportuniste

 Emacierea- frecvent asociată

Şanse ratate

 Supravegherea gravidei – fără supraveghere,

schimbare frecventă medic, fără testare HIV

 Toxicomani netestaţi

 Cei fără domiciliu fix

 Emigranţi din zone cu prevalenţă crescută

 Infecţii oportuniste

Protozoare toxoplasmoză, criptosporidioză

Fungi candidoză, criptococoză

Pneumocystis jiroveci

Bacterii Mycobacterium tuberculosis, avium complex,

Sepsis cu Salmonella
infecţii multiple sau recurente cu bacterii piogene

Virusuri CMV, HSV, HHV8, VZV, JC (John Cunningam) virus

 Tumori oportuniste

Sarcomul Kaposi – cea mai frecventă - 20% in SIDA

prevalenţă în scădere
este implicat etiologic HHV-8
Limfoamele maligne (ex. limfom cerebral primitiv,
limfom Burkitt)
neoplasmul de col uterin
Sarcom Kaposi
 Alte manifestări

Pacienţii cu infecţie HIV pot avea şi alte

manifestări evocatorii:
 Encefalopatia HIV: până la 2/3 dintre pacienţi

 Sindrom de emaciere: reducere aport + scădere

absorbţie + hipercatabolism
 Diaree trenantă

 Febra prelungită
 Afecţiuni asociate
Cu aceleaşi căi de transmitere/aceeaşi factori de risc:
• boli cu transmitere sexuală – sifilis...
• boli cu transmitere sexuală/parenterală – VHB, VHC

1. Un pacient cu o asemenea afecţiune ar necesita şi o

testare HIV
2. Progresia infecţiei HIV poate fi mai rapidă
3. Tot mai mulţi pacienţi cu infecţie HIV şi tratament
adecvat decedează din cauza hepatopatiilor cronice
Stadializarea infecţiei HIV (clasificarea CDC)
Categorii clinice
A: primoinfecţie manifestă sau asimptomatic/ poliadenopatie
B: manifestări clinice corelate HIV dar care nu definesc C
(ex.:sdr constituţional, zona, PTI, boală inflamatorie pelvină)
C: definitorii SIDA – infecţii, tumori, encefalopatie, emaciere

Categorii CD4
1 > 500/mm3
2 200-499/mm3
3 < 200/mm3
STADIALIZARE INFECTIE HIV

A1 B1 C1
A2 B2 C2
A3 B3 C3

SIDA
Corelaţia imunitate – tablou clinic
Pneumocysti
s
jirovecii
 Fung oportunist ubicuitar:
 60% din populaţie infectată  Diagnostic
până la vârsta de 4 ani
 Coloraţie argentică
 Ciclu de viaţă complex
 Tratament
 A fost cea mai frecventă
infecţie la pacient SIDA  Doze mari de cotrimoxazol
 corticoid
 Tablou clinic
 Suport respirator
 Febră, tuse neproductivă,
dispnee  Profilaxie
 Infiltrate perihilare  Cotrimoxazol (la CD4<200/mmc)
 Poate progresa la SDRA
 Afectări extrapulmonare
 Mycobacterium tuberculosis

 Risc anual: 2-10% la cei HIV+

 Cel mai adesea reactivare a
infecţiei latente
 In Africa, 50% dintre HIV+ sunt  Tratament
infectaţi şi cu MT
 Cel standard al
 Tablou clinic tuberculozei
 Boală rapid progresivă dacă este  Atenţie la rezistenţa MT
infecţie primară  Durată mai lungă
 Localizări extrapulmonare mai
frecvente -când CD4 e scăzut
 Mycobacterium avium-
intracellulare (MAI) complex
 M. avium - “TBC al păsărilor”
 M. intracellulare – tulpini umane
atipice
 Ubicuitar (sol, apă, alimente)
 Tablou clinic
 Infecţie pulmonară la non-HIV
 Infecţie diseminată dacă CD4<
100/mm3
 Febră, transpiraţii nocturne, scădere
ponderală. infiltrare organe
 Diagnostic
 Culturi din focare sterile:
hemoculturi, MOH, ganglioni
limfatici, biopsie hepatică
 Tratament
 Problemă: rezistenţa la
antituberculoase
 Claritromicină sau azitromicină
(macrolide) şi etambutol plus
rifabutin (+/- clofazimin,
rifampicin, ciprofloxacin,
amikacin)
 Profilaxie
 azitromicina la CD4< 100/mm3
Toxoplasmoza
cerebrală
 T. gondii
 Protozoar, infecţie de regulă
asimptomatică (50% adulţi
infectaţi) sau adenomegalie
febrilă
 Zoonoză: de la pisici
 La pacient cu SIDA
 Cauza majoră de leziuni focale
SNC
 Rar: corioretinite, pneumonii
 Terapie antitoxoplasma dacă
 1. leziuni circulare, cu halou
CT/RMN şi
 2. Ac antitoxoplasma prezenţi
 Ex. histopatologic din biopsie
cerebrală- dacă nu răspunde la
terapie (10 zile)
 Tratament:
 Pirimetamină plus sulfadiazină sau
clindamicină 3-6 sapt
 Profilaxie
 Secundară: prevenire recăderi
pirimetamină/dapsonă
 Primară: pacienţi HIV+ cu CD4
Cryptococcus neoformans

 Diagnostic
 Cea mai frecventă infecţie
 Ex direct microscopic cu tuş
sistemică fungică în SIDA China (cerneală de India) –
 Meningită subacută/cronică sensibil 50%
 Inflamaţie redusă  Latex-aglutinare în ser/urină
 Leziuni cutanate sau osoase (>90% sensibil)
mai rare  Culturi LCR sau sânge
 Tratament
 Amfotericină B sau fluconazol
 Fluconazol a la longue ca
terapie supresivă
Infecţii virale în SIDA

 HSV  CMV
 Infecţii cronice cutanate  Localizări: retinită, encefalită,
sau ale mucoaselor (oral & hepatită, pneumonie
anogenital)  Tratament: (val)ganciclovir

 Tratament: (val)acyclovir  Risc sdr. reconstrucţie imună

 VZV
 Herpes zoster

 HHV8
 Sarcom Kaposi
 Diagnostic etiologic

Screening: teste serologice - ELISA

 sensibilitate 99%
 specificitate 95%
Există fals-pozitivi și fals-negativi

Teste de confirmare - Western blot – dacă există Ac

împotriva a cel puţin două antigene virale, dintre care
unul de suprafaţă

În cazul nou-născuţi/sugari – nu au valoare: se utilizează

detecţia ARN viral (există Ac materni)
ATENŢIE!

Orice testare se face după informarea pacientului:

- mod de transmitere HIV
- profilaxie
- procedură
- confidenţialitate
- responsabilitate persoane HIV+
şi doar dacă acesta şi-a exprimat acordul (preferabil în
scris)!
= “opt-in”

Se tinde sa se treaca la o atitudine “opt-out”

 Situaţii în care se practică testare HIV
I. indicaţii epidemiologice: comportament la risc,
manopere cu risc (ex: transfuzii înainte de 1985,
hemodializați…)

II. indicaţii clinice: afecțiuni evocatorii (ex: tuberculoza,

boli cu transmitere sexuala…)

III. la cerere sau obligație legala (sarcină, prenupțial…)

sau

la orice persoană între 13-64 ani (CDC, sept 2008)

 MONITORIZAREA TERAPIEI ANTIVIRALE

• HIV-ARN seric: monitorizarea eficienţei antivirale

• CD4 şi raport CD4/CD8: monitorizarea restabilirii

funcţiei imune
Inhibitori ai
fuziunii cu
celulele:
enfuvirtide
Inhibitori de protează
(IP): lopinavir,
saquinavir, ritonavir

Inhibitorii
coreceptorilor
CCR5 -
maraviroc

Inhibitorii de integraza:
raltegravir
Inhibitori nucleot(z)idici de RT (NRTI):
AZT, ddI, lamivudina, abacavir, tenofovir

Inhibitori nonnucleot(z)idici de RT (NNRTI):

Nevirapina, Efavirenz, etravirină
 Tratament etiologic

Terapia asociată reprezintă în acest moment standardul (de

regulă trei antivirale):
• este denumită HAART – “highly active anti-retroviral therapy”
 2 NRTI + IP
 2NRTI + NNRTI
 2 NRTI + I integraza
Justificarea: a creşte eficienţa şi a reduce riscul de rezistenţă .
Introducerea HAART a diminuat semnificativ rata de progresie
către SIDA constituit şi letalitatea în infecţia HIV
 Tratament etiologic – criterii de inițiere

Opinii diferite
– ideal: toată durata infecției
– real: a pune in balanță: riscul rezistență/efecte adverse

Recomandare fermă a terapiei- cel puțin unul dintre:

• manifestări clinice semnificative
• RNA-HIV > 100 000 c/ml
• CD4 < 350 cel/mm3 sau ritm rapid de scădere
GHID EACS 2013

R = recommended
C = considered
Tratament etiologic

Principalele probleme în raport cu tratamentul antiviral:

• aderenţa la un tratament cronic, zi de zi, ani (între 70-
95% aderenţă: favorizează semnificativ selectarea de
mutante rezistente)
• toxicitatea terapiei: anemie (AZT), hepatită toxică (RTV,
NVP), pancreatită (ddI, d4T), acidoză lactică, nefrolitiază,
sindrom dismetabolic (inhibitori de protează)...
PROBLEMA ESENȚIALĂ LEGATĂ DE TERAPIE

MOMENTUL INIȚIERII ARV ÎN RAPORT

CU TERAPIA INF. OPORTUNISTE

RISC - IRIS
Refacerea imunității (creșterea CD4)
determină organismul să lupte cu
microbi pe care inițial nu ii „vedea”
 CONSECINȚA IRIS

- Febră
- Apariția de granuloame
- Apariția de caverne (ex in TBC)
- Uneori, deces

Necesită asocierea terapiei cortizonice

 Pacient cu infecție HIV
CD4 – 7/mmc

Zidovudină + Lamivudină + Lopinavir/r

Dupa 2 spt, CD4 – 200/mmc

Febră
Dureri abdominale violente PERITONITĂ ACUTA

IRIS – infecție cu MAC-uri

Profilaxie

Riscul de contaminare creşte cu numărul de parteneri sexuali

– modificarea stilului de viaţă!
Screening al donatorilor de sânge
Terapia antivirală a gravidei a redus transmiterea
maternofetală cu 50-70%
Profilaxia postexpunere profesională

Vaccinuri – EŞEC! (marea variabilitate HIV)

Mesajele prezentării
1. tabloul clinic variat

2. diagnostic precoce util:

- reduce semnificativ numărul cazurilor secundare
- nu permite “prăbuşirea” imunităţii
3. Testare (dacă nu se opune pacientul) în caz de: clinică
sugestivă, risc de contaminare, la cerere

4. Tablou clinic:
- manifestări proprii HIV (sindrom general)
- infecţii oportuniste, neoplazii
- infecţii asociate (hepatite, lues)
 Mesajele prezentării

5. Tratament: asociere (3) antivirale – scade riscul rezistenţei

6. Scop: creşterea duratei vieţii şi a calităţii ei

7. Monitorizare
• Monitorizarea afectării imunităţii: CD4
• Monitorizare eficienţă terapeutică: CD4, HIV-RNA

8. Profilaxie nespecifică (vaccin improbabil )