INFECTIA HIV-SIDA

Afectarea pulmonară
 Plămânul este cel mai frecvent interesat
 începe să fie aparentă la CD4 sub 500/mm3 (200-500/mm3)
 iniţial pneumonii bacteriană apoi cu mycoplasme
 100 – 200: tbc pulmonar, forme diseminate de tbc, Pneumocistic carini,
chistococoza pulmonară
 sub 100: tumorogeneză (sarcom Kaposi), infecţii stafilococice severe
 sub 50 – faza de SIDA (inf CMV, fungi)

Pneumonia cu Pn. carini

 în 50% marchează intrarea în SIDA
 Rx: aspect de pneumonie intestiţială difuză bilaterală
 Clinic: febră, tuse, dispnee, hipoxie (tetrada)
 Dg: evidenţierea parazitului în lichidul de LBA prin coloraţia Gomori
 Condiţia de apariţie: CD4 sub 200/mm3

Infecţia cu CMV
 determină o pneumonie interstiţială
 dg: evidenţierea leziunilor histologice caracteristice, celule cu incluzii „în
ochi de bufniţă” în lichidul LBA
 condiţii de apariţie CD4 sub 50/mm3

Infecţia cu micobacterii atipice sau M. Tuberculosis

 CD4 peste 350 – aspect clinic de reactivare a unei tuberculoze
 CD4 sub 350 – forme atipice: afectare miliară, evoluţie spre abcedare mai rar
 Frecvent: infecţii cu M. atipice la CD4 sub 50/mm3; infecţii cu M. tbc în
orice stadiu clinic al infecţiei
 Diag: evidenţierea agentului etiologic (sânge, LBA, spută, urină,
hemocultură)

Infecţii pulmonare nespecifice

 Etiologie: pneumococ, H. Influenzae
 Caracter ...
 Alte infecţii parazitare/fungice: toxoplasmoză, candidoze, criptococoză

Pneumonia limfoidă cronică

 Mai frecventă la copii
 Agent etiologic: virusull EB şi HIV însuşi

1
Sarcom Kaposi
 Primare la nivel pulmonar sau secundare
 Alte tumori: limfoame H sau nonH

Manifestări neurologice
1. encefalita cu CMV
 cauza cea mai frecventă
 apare în stadii avansate, însoţită de alte manifestări ale infecţiei cu CMV
 tablou clinic nespecific – LCR pleiocitoză, proteinurie crescută
 CT, RMN relevă atrofia corticală, ventriculita
 Diag: evidenţierea CMV în LCR prin PCR
2. Encefalita cu HIV (acută, subacută, tardivă)
 La 15% din persoane cu imunodepresie marcată
 Este reversibilă
 Clinic: tulburări motorii şi cognitive lent instalate; tulburări de atenţie,
concentrare, memorie
 Diagnostic de excludere
 RMN – leziuni în substanţa albă periventricular
 Diag de certitudine: biopsie cerebrală
3. Leucoencefalita multifocală progresivă
 Etiologia virală – virusul JC care duce la demielinizarea SNC
 Apare în stadii avansate, debut insidios
 CT, RMN: hipodensităţi difuzeîn substanţa albă
4. Meningita
 Etiologie: de obicei Criptococus neoformans
 CD4 sub 100/mm3 – 200
 Clinic: sdr infecţios, sdr meningean discret
 LCR: pleiocitoză moderată, hiperproteinorahie, hipoglicorahie inconstant /
LCR normal
 Diag: examen direct cu tuş de China, culturi pe mediu Sabouraud

5. Afectare cerebrală în focar: prin infecţii, tumori

6. Toxoplasmoza cerebrală: aspect de abces cerebral unic sau multiplu, localizat

la periferie; la CT imagine tipică în cocardă.

7. Limfom cerebral primitiv

 Apar în orice stadiu al bolii
 Localizare periventriculară
 Diag: biopsie cerebrală; aspect de imagine nodulară la CT
 Prognostic: infaust (deces în 2 luni)

2
8. Limfoame nonH
Metastaze cerebrale ale sarcomului Kaposi: distrugerea coarnelor anterioare ale
substanţei cenuşii cu apariţia sindromului piramidal.
Poliradiculonevrite, polineuropatii.

Afectarea digestivă
a) Afectarea cavităţii bucale
1. infecţii oportuniste
 virale: papiloma virusul (papiloame)
 VVZ, HSV, VEB (leucoplazia păroasă a limbii)
 fungice: candidoză orală
 bacteriene: M. tbv, MAC
2. neoplazii: sarcom K, limfoame
3. alte manifestări bucale:
 gingivită eritematoasă şi ulcero-necrotică
 periodontopatii
 sângerări
b) Afecţiuni digestive determinate de infecţii oportuniste, boli maligne sau de
HIV însuşi
1. Esofagite: Candida albicans, CMV sau herpetică
2. Boala diareică:
 acută, cronică sau recidivantă
 cea mai frecventă
 agenţi implicaţi:
 bacterieni: Salmonela, Yersinia, Campylobacter
 protozoare: Criptosporidium, Izospora, Giardia
 virusuri: CMV, HIV
 fungi: Criptococcus
3. Afecţiuni hepatice
 Hepatomegalia cu creşterea persistentă a TA (hepatopatie cronică
activă)
 Hepatita cronică cu virusuri herpetice (B, C, D), CMV
 Hepatite medicamentoase HIN, PZA, Cotrimoxazol
 Infecţii oportuniste hepatice (micobacterii, virusuri hepatice, fungi,
paraziţi)
 Limfoame non-H (sarcom Kaposi)
4. Pancreatita: de obicei diagnosticată postmortem
5. Neoplazii
6. Suferinţe ale căilor biliare

3
Neoplazii oportuniste
1. Sarcomul Kaposi – cel mai frecvent
 incidenţă variabilă, etiologic implicat virusul herpatic B
 clinic: manifestări cutanate pe primul plan (maculă, papulă, nodul, tumoare
ulcero-vegetantă, bine delimiatată, angiomatoasă, roşie-violacee)
 posibilă localizare în cavitatea bucală, visceral, ganglioni, creier
2. Limfoamele:
 incidenţă de 10% la bolnavii cu infecţie HIV – la CD4 sub 200/mm3
 etiologie în 60% determinate de EB
3. Boala Hodgkin

Tratamentul infecţiei HIV

I. Tratamentul cu antiretrovirale
Scopurile:
 prelungirea duratei de viaţă
 încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici
 stabilizarea bolnavilor simptomatici
 prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
HAART = terapia antiretrovirală extrem de activă – orice regim antiretroviral
capabil să realizeze supresia replicării virale până la niveluri nedetectabile şi să
o menţină pe termen lung
 momentul iniţierii terapiei
 primoinfecţia HIV (infectaţi simptomatici)
 scăderea importantă a limfocitelor CD4, încărcătură virală mare
 în România LyCD4 sub 350/mm3, încărcătura virală peste 50000
copii/mm3

Clasele de antiretrovirale (ARV)

1. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)
 nucleozidici (INRT)
 nonnucleozidici (INNRT)
2. Inhibitori de protează (IP)

1. IRT
a) INRT
AZIDOTIMIDINĂ (AZT) – efecte adverse: supresie medulară, anemie,
neutropenie
DIDANOZINĂ (ddi): VIDEX – ef adverse: pancreatită, neuropatie
periferică
ZALCITABINA (ddc): HIVID – ef adverse: neuropatie periferică
LAMIVUDINA (3TC): EPIVIR – ef adverse: toxicitate minimă

4
 ABACAVIR (ABC): ZIAGEN
STAVUDINA (d4T): ZERIT
ZDV + 3TC: COMBIVIR (numai la adulţi)
Nu se folosesc în monoterapie
b) INNRT
EFAVIREZ (EFV): STOCRIN
NEVIRAPINA (NVP): Viramine
DELAVIRDINA (DLV): RESCRIPTOR
Nu au acţiune pe HIV2
 Au acţiune aditivă/sinergică cu INRT
 Dezavantaj: inducţie rapidă a rezistenţei virale (se folosesc obligatoriu în
asocieri)
 Efecte adverse: erupţii cutanate uneori severe, modificarea testelor hepatice
2. IP
INDINAVIR (IDV): CRIXIVAN
NELFINAVIR (NFV): VIRACEPT
RITONAVIR (RTV): NORVIR
SAQUINAVIR (SQV): FORTAVASE
AMPRENAVIR (APV)
 intervin într-o etapă mai târzie a procesului de replicare virală
 metabolizare hepatică prin citocromul P450 (influenţă medicamentoasă
multiplă)
 potenţial ridicat de a dezvolta rezistenţă încrucişată
 efecte adverse: tulburări metabolice (DZ, hiperlipidemie, lipodistrofie
periferică), tulburări digestive, litiază renală
 efect aditiv sau sinergic cu IRT

Alegerea schemei terapeutice

Schema renală 2 INRT + 1 IP
Exemple:
AZT + ddi + indinavir
D4T + ddi + NFV
AZT + ddc + Ritonavir
AZT + 3TC Ritonavir + Saquinavir
D4T + 3TC + SQV
 alternative: 2 INRT + 1 INNRT
 nerecomandat 2 INRT (beneficiu, dar pe termen scurt)
 risc major de progresie a infecţiei HIV: 4 ARV (din care 2 IP)

Monitorizarea terapiei ARV

Scopul HAART:
1. amendarea simptomatologiei

5
2. creşterea importantă a numărului de CD4
3. scăderea nivelului ARN-HIV la nivele nedetectabile (sub 20 copii/ml)
 se realizează
A) clinic
B) virusologic – determinarea încărcăturii virale
C) imunologic – determinarea CD4

Tratamentul ARV la gravide

 este recomandat indiferent de vârsta sarcinii
 AZT – singurul produs dovedit eficient în prevenirea infecţiei verticale

II. Profilaxia şi tratamentul infecţiilor oportuniste

a) Infecţia cu protozoare
1. Encefalita cu Toxoplasma gondii
 profilaxia primară cu COTRIMOXAZOL la CD4 sub 100/mm3 şi
serologic pozitiv pentru toxoplasmoză
 tratament: Pirimetamină + acid folic + sulfadizină
2. Criptosporidioza – nu beneficiază de profilaxie primară
3. Microsporidiază – la fel
b) Infecţii fungice
1. Pneumonia cu Pneumocystis carini
 profilaxia primară dacă CD4 sub 200/mm3 sau febră peste 2 săpt
Cotrimoxazol/Dapsonă
 tratament: Cotrimoxazol, Pentamidină, Cotrimoxazol + Dopsonă
2. Candidoza
 nu se face profilaxia primară
 tratament: nitroimidazoli, Nistatină, Amfotericina B
3. Criptococoză
 profilaxia primară cu Fluconazol la CD4 sub 50/mm3
 tratamentul meningitei criptococice: Amfotericina B cu sau fără
Flucitazină
4. Coccidiodomicoza
 tratament: Amfotericina B
c) Infecţii virale
1. Citomegaloviroza
 profilaxia primară cu Ganciclovir la CD4 sub 50/mm3
 tratament: retinitei, colitei, esofagitei, pneumoniei cu CMV –
Ganciclovir, Foscarnet
2. Infecţia cu HSV
 profilaxia primară: nu este recomandată
 tratament: Acyclovir, Valcyclovir
3. Infecţia cu VVZ

6
 profilaxia primară cu Ig umane specifice anti VVZ după contactul cu
sursa de infecţie
 tratament: Herpes zooster sever: Acyclovir iv 30-36 mg/kgc/zi, 7-10
zile
d) Infecţii bacteriene
1. TBC:
 chimioprofilaxie HIV la test IDR la PPD pozitiv, contact cu cazuri cu
tbc, grupe de vârstă
 tratament individualizat în funcţie de rezistenţa M. tbc la droguri,
toleranţa individului, tratament ARV (IP)
2. Infecţia diseminată cu MAC
 profilaxia primară cu Claritromicină la CD4 sub 50/mm3
 tratament: Claritromicina + ETB + Rifabutin
3. Profilaxia infecţiilor bacteriene respiratorii:
 vaccin pneumococic la CD4 peste 200/mm3
 vaccin H. Influenzae tip B propriu
 Cotrimoxazol, Ig

III. Îngrijiri paleative, tratamentul tulburărilor de nutriţie

IV. Terapia imunomodulatoare
 Scop: restaurarea imunităţii, controlul viral
 Preparate
 IL-2, IL-10, IL-12
 Pentoxifilina
 Vaccinuri ....

Profilaxia HIV
 primară: prevenirea infecţiei
 secundară: prevenirea agravării şi a complicaţiilor
 terţiară: prevenirea evoluţiei letale
 rezervorul infecţiei nu poate fi eradicat (dpdv epidemiologic, încălcarea
grosolană a drepturilor omului)
 receptivitatea la infecţie
 nu este încă posibil de a fi modificată, singurele măsuri se adresează
căilor de transmitere
 diminuarea nivelului de transmitere a virusului prin sânge, controlul ....

LEPTOSPIROZA

7
DEFINITIE : Boală infecţioasă acută, determinată de serotipuri din genul
Leptospira, transmisibilă de la animale la om, caracterizată clinic prin: febră,
frisoane, mialgii, afectare meningeană, afectare hepatică, renală.

ETIOLOGIE
 genul Leptospira, familia Spirochetaceae care cuprinde mai multe tipuri
 2 specii cuprinzând mai multe grupuri serologice:
 L. interrogans – leptospire parazite pentru om şi animale – 19 serogrupe,
180 serotipuri
 L. biflexa – toate leptospirele saprofite şi nepatogene – 38 serogrupe, 60
serotipuri
 Morfologie:
 lungime 6 mm
 structură elongată cu extremităţi îndoite, asemănătoare literei J sau S
 culturi: mediul Fletcher sau Korthof
 Patogenie: prezintă proprietăţi pirogenice şi o endotoxină comună care este
dermonecrotică şi letală

EPIDEMIOLOGIE
Rezervor de infecţie
 animale salbatice, domestice (şobolan, soareci, rumegătoare, carnivore,
insectivore)
 rozătoarele dezvoltă o boală inaparentă excretând prin urină leptospire toată
viaţa
 animalele domestice dezvoltă o boală clinică cu forme variate uşoare, letale
 leptospiroza are frecvent un caracter de boală profesională, cei mai expuşi
fiind zootehnicienii, veterinarii, lucrătorii din abatoare, îngrijitorii de animale de
laborator
 sexul masculin este mai expus
 sezonul preferenţial: vara – toamna
Transmitere:
 prin contact direct cu urina, organele unui animal infectat, solul, apa
contaminată
 pătrunde în sânge prin soluţii de continuitate, escoriaţii, plăgi, mucoasa
conjunctivală
Receptivitatea – generală

TABLOUL CLINIC
 incubaţie 7 – 14 zile
 mare polimorfism clinic: sdr febril, hepatic, renal, meningean, hemoragic
 evoluţia clinică este bifazică
 faza de diseminare (septicemică)

8
 faza de localizare (organică)
1. Faza septicemică
 debut brusc cu febră, cefalee, mialgii, din cauza leziunilor degenerativ-
musculare
 congestie conjunctivală 80-90%
 fotofobie
 facies congestiv
 erupţii tegumentare eritematoase, hemoragice
 manifestări pulmonare: tuse, expectoraţie; rx: opacităţi interstiţiale
 puls bradicardic
 tulburări digestive: anorexie, greaţă, vărsături
 hepatomegalie – icter în formele severe – subtipul ictero-hemoragic,
splenomegalie
 cefalee, redoarea cefei, agitaţie, sdr meningean
 aparat urinar: oligurie, albuminurie, cilindrii hematici
2. Faza organică:
 după o scurtă perioadă de afebrilitate, febra reapare concomitent cu diferite
manifestări de localizare
 meningita apare cel mai frecvent
 clinic: cefalee, fotofobie, rahialgii, redoare de ceafă
 LCR: clar, xantocrom, pleiocitoză (100 – 2000 elemente)
 alte manifestări neurologice: nevrite, mielite, encefalite
 survin manifestări hemoragice: hemoptizie, melenă, epistaxis, eczeme
tegumentare, hemoragii conjunctivale

FORME CLINICE
1. forma severă
 determinată de obicei de serotipul ictero-hemoragic (L. canicola şi L.
pomona), forme severe, adesea letale
 dominat de sdr renal (IRA), icteric, hemoragipar, tulb neuropsihice, comă
 debutul brutal, stare generală gravă
 afectare renală: IRA
 oligurie, anurie, retenţie azotată, tulburări hidro-electrolitice,
hiperK, acidoză marcată, prognostic sever
 creşterea marcată a ureei – se explică prin procentul de mioliză
accentuată (CPK mult crescut)
 afectare hepatică
 hepatomegalie, icter franc, intens rubiniu sau portocaliu, Bi mult
crescută (până la 30 mg%)
 fosfataza alcalină crescută, teste de disproteinemie pozitive,
citoliză moderat crescută

9
  electroforeza: hipoalbuminemie şi gama-globulinemie (creşte mai
ales Bi directă)
 sdr hemoragic:
 leziuni capilare şi hepatice, hemoragii cutanate şi ale mucoaselor,
epistaxis, hemoptizii, HP şi tromobocitopenie
 manifestări pulmonare:
 tuse, expectoraţie, microhemoptizii
 afectare cardiacă
 tablou de miocardită acută, şoc cardiogen (însoţesc formele severe)
 manifestări neuropsihice:
 stare confuzională, obnubilare, agitaţie psihomotorie, comă
 în formele severe: tablou tipic de şoc infecţios la care contribuie
componenta endotoxinică a leptospirelor
2. forme benigne
 asemănător unei gripe sau viroze respiratorii:
 febră, frisoane, mialgii, cefalee, congestie conjunctivală
 „febra de mlaştină”
3. forma meningeană
 la păzitorii de porci – „meningita tinerilor porcari”
 determinată de serotipul „pomana”
4. formele atipice
 forme fruste
 forme inaparente

COMPLICATII
 oculare: conjunctivita, paralizie oculară, uveită
 neurologice: meningita, encefalită, nevrite, encefalomielita
 suprainfectare bacteriană
 la gravide: avort cu făt mort

DIAGNOSTIC POZITIV
 etiologic
 în prima săptămână:
 frotiu pe fond întunecat (din sânge) la MO
 medii de cultură
 inoculări la animale de laborator
 în săptămâna a doua:
 din urină frotiu, culturi, inoculare
 biopsii musculare
 6 –12 zile: Ac antileptospiroză

10
  reacţia de aglutinoliză (RAL), RFC (pozitiv la peste 1/16), RIA,
ELISA
 date epidemiologice + clinice
 laborator
 metode serologice: RFC, RAL, imunofluorescenţa, ELISA
 VSH crescut, leucocitoza cu neutrofilie, CPK mult crescut
 fibrinogenul ajunge la 1200 mg%; disociaţie Koracsoni (clinico-
lichidiană) după 7 zile de la debut
 oligurie, albuminurie, cilindrii hematici

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 gripa, hepatita virală, febra tifoidă, bruceloza, meningita, sdr abdominale
acute, pneumonii

PROGNOSTIC
 în leptospiroza anicterică – mortalitatea practic nulă
 în leptospiroza ictero-hemoragică – mortalitate 15-20 %

TRATAMENT
 medicaţie antimicrobiană
 Penicilină G – de elecţie 50 – 100.000 UI/kg, 7 –14 zile
 aminopenicilinele, tetraciclinele, cefalosporinele
 medicaţie simptomatică; HHS în formele severe
 infecţii severe: internare obligatorie în secţii ATI

11