Sunteți pe pagina 1din 87

HEPATITE ACUTE VIRALE

(HAV)
Definiie
boli infecioase i contagioase strict
umane

caracter endemo-epidemic/ izolat

virusuri hepatitice (A, B, C, D, E)

afectare hepatic (suferina sistemica)

evoluie autolimitat/ potenial de evoluie


persistent i/sau progresiv spre forme
cronice (funcie de etiologie)
HEPATITA VIRAL ACUT TIP A (HVA)
1. ETIOLOGIE - CARACTERISTICILE VHA
Clasificare Fam. Picornaviridae,
taxonomic genul Hepatovirus

Virion sferic, simetrie icosaedric,


fr anvelop

Diametru 27-28 nm

Genomul viral ARN monocatenar liniar, 75 kb

Serotip viral unic


(AgVHA)
Genotipuri virale - 4 genotipuri umane (1,2,3,4)
(7) - 3 genotipuri simiene (5,6,7)
Rezistena la mediu - R la ag. chimici (eter, cloroform) i fizici
i decontaminani (60 la 56C i pH 3)
- inactivat rapid la 100C i parial la 80C
n 5
- sensibil la uv/clorinare
HVA. Patogenie

VHA - dup ingestie:


orofaringe
glande salivare
intestin (rezistent la pH-ul gastric)

Replicarea virusului
- numai la nivelul hepatocitului i celulelor Kupffer - receptorii
membranari specifici
- perioad de viremie - scurt
Nu s-a dovedit existena unui efect citopatic

Leziunile hepatocitare
- rspuns imunologic mediat celular
- activarea LTC-CD8+, LNK
- eliberarea de citokine pro-inflamatorii
HVA. Patogenie

e). imunitatea umoral - LT helper (CD4+)


- limitarea rspndirii virusului la hepatocitele neinfectate, alte organe
-clearance viral
- consolidarea imunitii

IgM - concomitent cu simptomele clinice


- dispar n 3-6 luni

IgG - protectivi i neutralizani


- persist toat viaa
HEPATITA ACUT VIRAL TIP E (HVE)
1. ETIOLOGIE CARACTERISTICILE VHE
Clasificare Fam. Caliciviridae,
taxonomic genul Hepevirus

Virion sferic, simetrie icosaedric,


fr anvelop

Diametru 30-32 nm
Genomul viral ARN monocatenar liniar, 7,5 kb lungime
Serotip viral unic
Genotipuri virale gen.1&2: umane
majore (7) gen 3&4: zoonotice, isolate de la pacienti si
animale (porcine, caprine)
gen 7: animal

Rezistena la - R la ac acizilor si bazelor alcaline cu aciune


mediu i moderat, la trifluorotriclorethan
decontaminani - rezist 4 zile la 4C (<VHA)
- instabil la congelare
HVE. Patogenie

Mecanismele patogenetice nu sunt pe deplin elucidate.

Replicarea primar viral


- mucoasa intestinal viremie hepatic
- hepatocitar replicarea viral secundar eliberarea virionilor n bil i
fecale

VHE nu are efecte citopatice

Mecanismul patogenetic al leziunilor hepatice imun


- rspunsul imun celular si umoral - asemntor celui din HAV

Severitatea HEV >> HAV - gravide (citokine toxice produse prin


lezarea celulelor Kupffer)

Imunocompromisi (transplant organe solide):


- risc cronicizare (genotip 3)
- sechele neurologice (poliradiculonevrite) dg dif serologic!
HEPATITA ACUT VIRAL TIP B (HVB)
Etiologie - ultrastructura VHB

Clasificare taxonomic Fam. Hepadnaviridae

Ultrastructura VHB
Virion 1. Particula sferic Dane (42nm):
anvelop LP dublu stratificat = AgHBs
regiunea central (nucleocapsida) AgHBc,
AgHBe, ADN-ul viral, enzime virale (ADN-
polimeraza, proteinkinaza) i proteina X

2. Particule sferice mici (15-25 nm)


3. Particule filamentoase (20-40 nm)
(2 si 3 - nu sunt infectante, doar stratul lipidic)
HVB. Etiologie - ultrastructura VHB

Anvelopa - 3 peptide: major, medie i mare


VHB (AgHBs) - peptidul major deine 5 determinani antigenici:
a (specific de grup)
2 perechi de subdeterminani: dy,wr
8 subtipuri: ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4

Regiunea AgHBc - doar n nucleul hepatocitelor


central (core)
AgHBe - subunitate a miezului, derivat din AgHBc
clearance-ul viral i tolerana imun
absenta lui (AgHBe neg, AcHBe poz)
- nu corespunde ntotdeauna eliminrii VHB salbatic
- mutante AgHBe neg = mutante pre-core

Proteina X- activarea ARN-polimerazei II i III


promoveaz oncogeneza:
- integrarea n genomul viral
- activarea inadecvat a oncogenelor
HVB. Epidemiologie

- stabil la condiiile mediului

- rmne infectant:
temperatura camerei
iradierea cu U.V.
20C (luni)
Rezistena la mediu i
decontaminani
- inactivat la 100C n 20-30 (autoclavare)

- sensibil:
ageni cationici
subst. alcaline
alcool (70C)
glutaraldehid (2%)
subst. clorigene
HVB. Patogenie

sediul primar replicare VHB nucleul si citoplasma hepatocitelor

sedii secundare: limfocite, epiteliul biliar,


celulele splenice, musculare netede,
pancreatice, ganglionii limfatici

esuturi extrahepatice - NU se constata:


leziuni inflamatorii
modificri citologice

celulele infectate secundar = rezervor de infecie


persistena infeciei dup vindecarea serologic
reinfectarea dup transplant hepatic
manifestri extrahepatice
PATOGENIE
Nu exista vindecare completa dupa HBV

control imun nu clearance viral

vindecarea HBV doar vindecare


serologica, nu virusologica
cccDNA

HBV-DNA prezent in hepatocite sub


forma cccDNA (covalently closed circular
DNA) - intermediari replicativi
responsabili de persistenta infectiei

Werle-Lapostolle B, et al. Gastroenterology. 2010.


HVB. Patogenie
2. clearance-ul imun
1. faza replicativ
(imunotoleran la virus)
- eliminarea hepatocitelor infectate VHB
exacerbarea semnelor clinice
- lipsa semnelor clinice - ALAT - citoliza hepatocitelor
- valori normale ALAT infectate
- markeri de replicare viral intens - reducerea/dispariia markerilor de
- leziuni histologice minore - inflam replicare viral
seroconversia e (AgHBeAcHBe)
- histologic - necroinflamaie
HVB. Patogenie
3. controlul imun (infecia cronica)

- eliminarea hepatocitelor infectate


- simptomele clinice remit
- nivel ALAT - normalizare
- lipsesc markerii de replicare viral (AcHBe, viremie nedectabila)
- histologic - proces inactiv, fibroza rezidual, pstrarea arhitecturii hepatice
HEPATITA ACUT VIRAL DELTA (HVD)
ETIOLOGIE-CARACTERISTICILE VHD

Clasificare agent subviral (caracter defectiv)


taxonomic genul flotant Deltavirus

Virion - sferic
- anvelop (derivat din AgHBs)
- nucleocapsida (18nm): AgHD i genomul
viral
Diametru 35-37 nm

Genomul - ARN monocatenar circular


viral

AgHD - 2 forme, funcii diferite:


L-AgHD inhib replicarea virala
S-AgHD activeaz replicarea
Genotipuri I EV, SUA, Asia (fo severe, ciroz,HCC)
virale (3) II Japonia, Taiwan;
III Peru
HVD.INTERACIUNEA
InteractiuneaVHD-VHB
VHB+VHD
I. VHD :
a) virus defectiv / satelit VHB
- nu formeaz nveli propriu
- nu se transmite n absena VHB
b) inhib/reduce replicarea VHB - mecanisme incomplet elucidate
II. Asocierea VHD/VHB:

Coinfecia VHB+VHD: Suprainfecia cu VHD a


infectatilor cronici VHB:
-- evoluie paralel bifazic a hepatitei B i D,
- obinuit autolimitat - infecii acute severe (50-70%) sau
fulminante
-- prima cretere ALAT - VHB, a doua
- - VHD - o singur cretere ALAT

-- severitatea evoluiei clinice - intensitatea - infecii acute asimptomatice (5%)


- viremiei VHD
- rata de cronicizare inalt (70%)
- cronicizare redus (5-10%)
HEPATITA ACUT VIRAL TIP C (HVC)
1. ETIOLOGIE - CARACTERISTICILE VHC
Clasificare Fam. Flaviviridae,
taxonomica genul Hepacivirus

Virion -anvelopa glicoproteica


- 2 proteine (E1, E2) - fixarea virusului si
capacitati antigenice (E2)
- nucleocapsida (AgVHCc, genomul viral)
Diametru 55 nm

Genomul - ARN monocatenar


viral - NU se integreaza in genomul celulei
gazda
-regiuni: 5 (noncodanta), C, E1, E2, NS1-NS5,
regiunea 3 (noncodanta)

Proteine C, E1, E2, NS1


structurale

Proteine - NS2-NS5
funcionale -proteinele C100-3 (extremitatea 5) antigene
pentru testele dg imuno-enzimatice (Elisa II)
HVC. Etiologie Clasificare

Clasificarea Simmonds 6 genotipuri (grupuri majore 1-6)


(secventa nucleotidelor 18 subtipuri (a, b, c)
regiunii 5 si NS5)

VI tipuri:
Clasificarea Okamoto I, II (Europa)
(primerii capsidei)
III,IV (Orientul Mijlociu)
V, VI (America de Sud)
HVC. Patogenie

Mecanismele producerii leziunilor hepatice i ale clearence-ului viral -


neelucidate.

VHC se multiplic la nivelul hepatocitelor, monocitelor, LT i LB.

- inf. acuta - urmat la 1-2 spt. de aparia viremie (maxim la debut), evoluie
ulterioar fluctuant
- nivelul viremiei - corelat cu proporia hepatocitelor infectate
- factor de prognostic n cronicizarea infeciei i severitatea leziunilor

Replicarea hepatocitar nu are efect citopatogen.

Mecanismul leziunilor hepatice imunologic


- imunitate celulara (LT CD4+ si CD8+)
- clearance-ul spontan profil fenotipic Th1 (IL-2, IFN)
HVC. Patogenie

factori de risc ai cronicizrii infeciei acute:

virali:
- genotipul (1b)
- nivelul crescut al viremiei
- prezena cvasispeciilor

organismul gazd:
- rspunsul imun
- sexul masculin - alcoolismul
- coinfecii (VHB, HIV) - vrsta naintat
- boli asociate, tratam. concomitente

modul de contractare al infeciei:


- parenteral, posttransfuzional
- nepturi de ace
- sexual
HVC. Patogenie

leziuni hepatice i extrahepatice

determinrile extrahepatice induse de rspunsul autoimun

afectri extrahepatice:
- renale (GN, nefropatie tubulointerstiial, SHR)
- hematologice (anemie aplastic, PTI, limfoame)
- vasculite (crioglobulinemie mixt, sd Sjogren, PN)
- porfiria cutaneea tarda, lichenul plan
- diabetul zaharat
- hipotiroidism, tiroidit Hashimoto
HEPATITA ACUT VIRAL TIP G (HVG)
Etiologie Caracteristicile VHG

Clasificare Fam. Flaviviridae


taxonomic
Virion - anvelopa viral
- genomul viral

Genomul viral - ARN monocatenar

Genotipuri virale (3) - gen.1 - Africa de Est


- gen. 2 - SUA
- gen. 3 Asia
HVG. Patogenie

Parial cunoscut - infecia urmat de hepatit ac/cr


(8-18%)

Replicarea hepatic nu este demonstrat cu certitudine

Coinfecie VHG+VHB (6%), VHG/VHC (10%)


HEPATITA ACUT CU VTT

Virusul TT (Transfusion Transmitted Virus) Japonia,


1997
- grup Circoviridae, fam Anelloviridae
- nu are anvelop viral
- genomul viral - ADN monocatenar
- 2 genotipuri: 1 i 2, cu subtipurile a,b

Afectarea hepatic n infecia cu VTT - secundar,


aprut n cadrul unei infecii sistemice virale, asemntoare
infeciei cu VEB/CMV.
VIRUSUL SEN

nou virus hepatitic - tip ADN:


clasificat taxonomic fam Circoviridae
9 genotipuri: SENV-D si SENV-H - hepatite posttransfuzionale
NA-NE (talasemie)

inciden sczut n populaia general


- prevalen 25x> indivizii cu risc pt infeciile parenterale
(HD, politransfuzai)

posibile coinfecii SEN-V cu alte virusuri hepatitice


(B, C, TT)
DIAGNOSTICUL HAV

A. 1. Dg pozitiv i diferenial al HVA


2. Dg etiologic

B. Diagnostic pozitiv:
I. epidemiologic
II. clinic
III. paraclinic
HAV. Dg. epidemiologic
HAV enterale (A, E)
contactul infectant cu persoane cu manif. similare/dg cert
n colectiviti (copii) - greeli n sanitaie i educatie
transmiterea indirect prin alimente contaminate (fructe
de mare) sau ap contaminat fecaloid (VHE-gen 1,2)
transmiterea parenteral - excepional (viremie de
scurt durat)
transmiterea sexual MSM cu parteneri multiplii
(particulariti sexuale)
transmiterea vertical i postnatal - nu sunt documentate
caracter zoonotic - VHE (gen 3,4) implicat n cazurile de
infecie uman de la animale (porcine, ovine) tarile
dezvoltate
HAV.
HAV.Dg.
Dg.epidemiologic
Epidemiologic

HAV parenterale (B,C,D)


epidemiologia - schimbata in ultimele decade

transm. direct, parenteral - calea principal


manoperele medicale (transfuzii, instrumentar sterilizat incorect, trat. stomatologice,
transplant de esuturi i organe, leziuni accidentale)
manoperele nemedicale (tatuaje, piercing, cosmetic, manichiur, pedichiur, droguri
iv - 0,3%)
- 25-54% cazuri de HCV acuta (EU, SUA) drogati iv

transm. sexual (5-11%) - HVB>HVC


(risc crescut n prezenta co-factorilor: inf HIV, droguri iv, BTS asociate)

transm. vertical - dependent de ncrctura viral a mamei


- 85% - HBV-AgHBe(+)
- 6,5% - HCV

transm. intrafamilial (coabitare) - posibil, risc redus (3-9%)


HAV. Dg Clinic

- manifestri clinice asemntoare - indiferent de etiologie


- tabloul clinic nu poate orienta spre un dg. etiologic

1). Incubaie durat variabil, funcie de etiologie, asimptomatic

2). Debut (faza prodromal/ preicteric) medie:3-30 zile,


simpt. nespecifice:

HVA - debut dispeptic (inapeten, greuri, vrsturi, epigastralgii, dureri n


hipocondrul drept), astenie, stare general alterat
- debut pseudogripal (febr, mialgii, artralgii, urmat de manif. dispeptice)
- debut pseudocolicativ

HVB,HVC - debut pseudoreumatismal (erupii, artralgii, febr)


- debut pseudoalergic
- debut neuroastenic
HAV. Dg Clinic

3). Per. de stare/icteric urmeaz simptomelor de debut (rar


se instaleaz direct):
- icter sclero-tegumentar, prurit
- urini colurice
- scaune decolorate (acolice)

- HSM, adenopatie generalizata, acrodermatita


papuloasa (VHB)
- evoluie favorabil - ameliorarea
strii generale i simptomelor de debut

4). Per. de convalescen variaz funcie de forma i tipul


hepatitei
III. DG PARACLINIC HAV

III.1. TESTE NESPECIFICE


confirm hepatita acut
explorez funcia hepatic

III.2. TESTE SPECIFICE


imunologice si virusologice
precizarea etiologiei
III. DG PARACLINIC
III.1. TESTE NESPECIFICE

sindromul de hepatocitoliz:

TGP (ALAT)/TGO (ASAT) - valori mult crescute (20-25xVN)


- HAV: ALAT>>ASAT

LDH
- valori moderat crescute
- difereniaza HAV de leziunile hepatice din anoxie, insuficiena cardiac,
oc

reflect activitatea necro-inflamatorie hepatic


III. DG PARACLINIC
III.1. TESTE NESPECIFICE

sindromul de colestaz:
Bi seric
GGT variabile n formele icterice
FA

sindromul inflamator nespecific, tip viral


III. DG PARACLINIC
III.1. TESTE NESPECIFICE

sindromul hepatopriv - msura real a leziunilor hepatice i severitatea


lor, prin afectarea funciilor hepatice (sintez, detoxifiere, metabolic):

IP - normal - fo medii de boal


- - indic evoluie sever a hepatitei
- marker precoce - precede cu 24-72h manifestrile clinice

amoniemia in formele severe, encefalopatie

proteinograma (albumina, prealbumina) puin modificat n HAV,


cu excepia formelor severe ()

colinesteraza VN, n afara formelor severe ()


III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE SPECIFICE

Rol:

1. Diagnostic

detectarea markerilor virali (antigenele virale, acizi nucleici virali)

detectarea markerilor imunologici (anticorpii specifici)

identificarea serotipului/genotipului izolat, slbatic/mutant

cuantificarea nivelului viremiei (ncrctura viral)


III. DG PARACLINIC
III.2. TESTE SPECIFICE

2. Prognostic

evaluarea replicrii virale:


evoluia viremiei (spontan/ post-terapie)

apariia Ac protectivi = vindecare serologica


Diagnosticul etiologic al HVA
markerii virali markerii imunologici
AgVHA
- imunoelectronoscopie (scaun) sau RIA, ELISA IgM-VHA
(snge)
- dg uzual nu necesit evidenierea direct a AgVHA - semnific infecie acut
ARN-VHA
- hibridizare molecular/ amplificare genomic (PCR,
RT-PCR) IgG-VHA
- scop de cercetare apar in convalescen, persist n titru
variabil ani de zile
cultura virusului
- dificil, scump, nu se justific
- confer imunitate specific, solid i de
- lent fa de dinamica simptomelor
durat
- semnific:
infecie anterioar
transfer pasiv de Ig
titru postvaccinal
Dinamica markerilor serologici n hepatita acut B
autolimitat

Simptome

Ag.HBe anti-HBe
ADN-VHB

IgG anti-HBc

Ag.HBs IgM anti-HBc anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Sptmni postexpunere
Evoluia markerilor serologici n hepatita cronic B

Acut (6 luni) Cronic (ani)


Ag.HBe anti-HBe
ADN-VHB
Ag.HBs
IgG anti-HBc

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 ani
Sptmni postexpunere
Typical Interpretation of
Serologic Test Results for HBV Infection

Serologic Marker Results


HBs Total IgM Anti-
Ag Anti-HBc Anti-HBc HBs Interpretation
- - - - Never infected and no evidence of
immunization
+ + + - Acute infection
+ + - - Chronic infection
- + - + Exposure and clearance of HBV infection
- - - + Immune (immunization)

Modified from Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.


Diagnosticul etiologic al HDV

A. Coinfecia VHB + VHD


- IgM-HBc + IgM-VHD

B. Suprainfecia VHD la purttor cronic de


VHB
- IgG-HBc i IgM-VHD - pozitivi
- IgM-HBc - negativ
Diagnosticul etiologic al HCV

markeri virali:

ARN-VHC

- primul marker detectabil n inf. acut cu VHC i singurul marker direct

- PCR, RT-PCR, hibridizare molecular

- viremia - detectat la cteva (10-14) zile de la infecie

- dureaz cca. 15 sptmni (formele autolimitate) i indefinit (formele


cronice)
Diagnosticul etiologic al HCV

markeri virali:

ARN-VHC cantitativ:

dg inf. la ID (hipogamaglobulinemici), HD/ transplant hepatic


dg hepatitelor acute la seronegativi (fereastr imunologic)
nou nscui din mame infectate
monitorizarea tratamentului antiviral
dg serologic discordant/ dubios

AgVHCc
- IF, mononucleare i hepatocite
Diagnosticul etiologic al HCV

b) markeri imunolologici:

AcVHC
-seroconversia tardiva (6-12 spt) (fereastr imunologic)

- tehnici ELISA :
gen. I AcC100-3 (non-neutralizani/non-protectivi) - apar dup 4-6 luni

gen. a II-a Ac.C100-3, Ac.C33c i Ac.C22


! Ac.C22 i C33 de tip Ig M (apar naintea celor C100-3) dg. precoce (93% cazuri)

gen. a III-a sensibilitatea dg 98% cazuri

Diagnosticul serologic al infeciei HCV comport demonstrarea pozitivitii :


a) AcVHC prin teste screening (2 teste ELISA - gen. diferite)
ARN-VHC (PCR)
b) identificarea genotipului viral
Diagnosticul fazei acute HCV

Dificil

25-30% din HCV acute simptomatice, restul subclinice


forme severe fulminante <1%

sustinut prin:
debut acut al cresterii TGP/TGO
valori normale ale enzimelor hepatice la monitorizarile anterioare
viremie detectabila
excluderea altor cauze de hepatita acuta
seroconversie recenta (! absenta/intarziata la ID)
factori de risc pt expunere (droguri parenterale, comportamente
sexuale aberante, transfuzii, transplante)
Diagnosticulfazei
Diagnosticul fazeiacute
acuteHCV
HCV

Dificil

clearance-ul spontan 10-16%, dupa 12-16 sapt


de la expunere

nu exista factori predictivi de certitudine pt


clearance-ul spontan:
icter
genotip 3
sex feminin, rasa alba
viremie mica si rapida a viremiei in primele 4 sapt
Diagnosticul etiologic al HEV

markeri virali:

AgVHE imunelectronomicroscopie n scaun


ARN-VHE PCR/RT-PCR

markeri imunologici:
IgM-VHE apar la 1-4 spt. de la debutul infeciei, dispar dup 3 luni
IgG-VHE titruri mici
HAV. Dg. diferenial

A. Per de debut/preicteric
(funcie de tipul de debut al HVA):

suferine biliare (diskinezii biliare, colecistite

gripa, viroze respiratorii


RAA
alergii cutanate
infecii digestive (TIA, gastroduodenite)
tulburri nevrotice
abdomen acut (apendicit acut, colic biliar, pancreatit
acut, ocluzie intestinala)
HAV. Dg. diferenial

B. Per.de stare/ icteric

1) ICTERE HEMOLITICE:

- defecte metabolice cu hepatopatii (deficit de G-6-FDH);


- ictere congenitale (icterul Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor,
Crigler-Najar);
- ictere hemolitice:
- enzimopatii eritrocitare;
- factori infeciosi (virali, bacterieni),
- toxici sau imunologici;
HAV. Dg. diferenial
2. ICTERE HEPATICE

I. INFECIOAS:
a) viral: MNI, CMV, enteroviroze, febre hemoragice, boala
herpetic a nou- nscutului
b) bacterian: febra tifoida, salmoneloze sistemice, septicemii,
pneumonii, tbc miliar, sarcoidoza, bruceloza,
leptospiroza, febra recurent, sifilis secundar), infeciile cilor
biliare (angiocolite, colecistite), supuraii i abcese hepatice
c) parazitar: malarie, amibiaza hepatic, toxoplasmoza hepatic,
echinococoz,etc.

II. NON- INFECIOAS:


a) intoxicaie cu:
- ciuperci, metale grele (saturnism), tetraclorura de carbon, caroten,etc.
b) hepatita toxic etanolic
c) hepatite medicamentoase (fenotiazine, anabolizante, ACO, antitiroidiene,
antimetabolice, AINS, anestezice etc)
d) sindr. paraneoplazic
HAV. Dg. diferenial

3. ICTERELE POSTHEPATICE (MECANICE)

I. INTRAHEPATICE
colestaza de sarcin
steatoz hepatic acut (sindrom Sheehan)
hepatopatii din cadrul defectelor :
metabolice (tezaurizmoze, boala Wilson, hemocromatoz)
enzimatice (galactozemie, tirozinemie, etc)

II. EXTRAHEPATICE
litiaze biliare / coledocit/ anomalii ale cilor biliare
tromboz de ven suprahepatic
neoplasme intraabdominale
leziuni nespecifice hepatice n ischemii, ocuri, anoxie.
HAV. Complicaii

A. hematologice: anemie aplastic, pancitopenie, trombocitopenie


izolat, anemie hemolitic

B. neurologice tardive autoimune (mielit,polinevrita,poliradiculonevrit,


sd. extrapiramidal)

C. renale: glomerulonefrita membrano-proliferativ

D. autoimune: periarterit nodoas,vasculit

E. suprainfectii bacteriene:
- biliare (colecistite, coledocite)
- gastro-duodenale

F. cronicizarea/ BCH (HC, ciroza hepatica, HCC)


Insuficienta hepatic acut (IHAc)

I. CRITERII CLINICE DE SEVERITATE :

persistenta/accentuarea sd. dispeptic in faza icterica

accentuarea icterului

febra

sd. hemoragic (epistaxis, HDS, purpura)

sd. neuropsihic (somnolenta, inversarea ritmului nictemeral, encefalopatie)

accentuarea asteniei

reducerea rapid n dimensiuni a hepatomegaliei


Insuficienta hepatic acut (IHAc)

II. CRITERII BIOLOGICE DE SEVERITATE :

IP < 50%

sau rapida ALAT/ASAT

Bi totale

amoniemiei (NV: 50-100 mcg%)

hipoproteinemie ( fibrinogenemiei, albuminemiei, colinesterazei)

hipoglicemie tenace (hiperinsulinism)

acidoza metabolica ( K, Na)

leucocitoz cu neutrofilie

tulburari EEG
Tratamentul HVA

Principii:

HAV - potenial sever, tratam. precoce

Tratam. individualizat, funcie de:


tipul de virus implicat
forma clinic
starea de nutriie a pacientului
APP (toxice hepatice)

In prezena unei evoluii autolimitate (majoritatea cazurilor) - tratam. se


bazeaz pe msuri terapeutice cu caracter patogenetic i simptomatic
Msuri terapeutice generale

1. Internare obligatorie grupa A de boli transmisibile,


cu declarare obligatorie nominal (fi de declarare)

Izolarea n spital - dublu beneficiu :


bolnav: diminueaz solicitrile fizice, psihice
anturaj (colectiviti familiale, la locul de munc)

anuleaz riscul de transmitere a infeciei

2. Repaus la pat: favorizeaz circulaia i regenerarea morfologic


hepatic, reduce consumul energetic la nivel bazal
repaus absolut/ relativ
Msuri terapeutice generale
3. Dieta
nu se mai accept restricii drastice alimentare, de lung durat

indicata n situaiile de intoleran digestiv de la debutul bolii

mese mici i repetate de tip hidro-lacto-zaharat

alimente cu o compoziie echilibrat, funcie de toleran i apetit

se prefer alimente rapid digestibile, resorbabile:


- fr reziduu important i fr putere osmotic mare

- fr condimente i grsimi

- interzis consumul de alcool

dup revenirea toleranei digestive, se recomand o diet fr restricii


majore, valabil i n per. de convalescen
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

Funcie de forma clinic:


1) Forme comune, cu evoluie autolimitat
medicaie suportiv i simptomatic (vit. B, C, p.o.)

-HAV survenite pe fond de hepatopatii cronice (steatoze hepatice, diabet


zaharat, hepatopatii toxice medicam., hepatite cronice acutizate) -
medicaie lipotrop i hepatotrop:

Essentiale, Silimarin (3x1-2 caps/zi)


Aspatofort (detoxifiant amoniacal) 2x1-2f/zi
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

2) Formele colestatice:

medicaia coleretic uzual (Anghirol, Colebil, Fiobilin) -


puin eficient, nu este suferint biliar propriu-zis

forme refractare: Colestiramin 3x4 g/zi sau Acid


ursodeoxicolic (Ursofalk) 15 mg/kg/zi, cure prelungite

corticoterapie (5-7 zile) - efect antiinflamator


Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

3) Formele severe:
- tratament complex i individualizat
- msuri terapeutice standard i speciale
- monitorizare:

funcia ficatului
funciile vitale
starea psihic i neurologic (clinic, EEG)

identific eventuali factori precipitani ai comei:


regim alimentar hiperproteic
hemoragii digestive
diuretice intempestive
infecii intercurente
medicamente: clorur de amoniu, barbiturice etc
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

a) urmrirea / ndeprtarea factorilor precipitani ai comei


(restricie proteic, diet cu fibre alimentare)

b) monitorizarea electroliilor serici i urinari, cu corecia


continu a dezechilibrelor HE i AB

c) controlul volumului de lichide (aport vs. eliminri)

d) corectarea hiperamoniemiei:
a/ reducerea substraturilor amoniogene:
restricie proteic n diet
eliminarea materialului amoniogenetic - clisme
evacuatorii
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

b/ inhibarea producerii de amoniu n colon i


diminuarea absorbiei:

antibiotice neresorbabile:
- Rifaximin (Normix) 1,2 g/zi p.o
- Ampicilin 6-8 g/zi (p.o/ i.v.)
dizaharide non-resorbabile: lactuloza

c/ neutralizarea hiperamoniemiei - sol. Arginin-sorbitol


(10 ml/ kgc/zi)

d/ recolonizarea colonului cu microorganisme


fermentative (Lactobacillus acidophilus)
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

e) corectarea hipoglicemiei - sol. Glucoz 10%, 33% (efect depletiv,


asigurarea necesarului energetic)

f) tratamentul sd. hepato-renal, IRAc - restricie HE, hemodializ

g) controlul i tratamentul sd. hemoragipar:


- snge integral sau plasm proaspt ( 250-500 ml/zi)
- vitamina K1

h) tratamentul suprainfeciilor bacteriene (obligatoriu hemoculturi,


procalcitonin), CF3

i) tratamentului edemului cerebral (sol. Manitol 15%, Furosemid)


Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

Msurile speciale:

corticoterapia stadiile iniiale ale hepatitei fulminante


- doze imunosupresoare 15 mg/kg/zi, cur scurt (7 zile)
- nu are nici un beneficiu n stadiile avansate - creste mortalitatea

terapia etiologic Lamivudin/ Entecavir


- IFN contraindicat n citolizele intense

transplantul hepatic anse de reuit pe termen lung


Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

4. Formele persistente = tendinta de evolutie spre


cronicizare

terapie antiviral precoce

- dispensarizare riguroasa (clinic i paraclinic) - surprinderea


unei evolutii spre cronicizare
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

CORTICOTERAPIA N TRATAM. HAV

Nu reprezint o medicaie curent - nu vindec HVA, ci


amelioreaz tranzitor tabloul clinic i biochimic;

A. Efecte favorabile: aciune antiinflamatorie imunosupresiv


antialergic:
scderea bilirubinemiei (efect cosmetic)
creterea apetitului
ameliorarea testelor biochimice i strii generale
ameliorarea manifestrilor alergice

B. Efecte nefavorabile:
deprimarea imunitii celulare i umorale (favorizarea persistenei
antigenemiei i strii de portaj) evoluiei spre cronicizare
favorizarea recderilor
efectele adverse ale corticoterapiei
Tratament medicamentos: patogenetic i simptomatic

CORTICOTERAPIA N TRATAM. HAV

INDICAII :

forme severe de hepatit fulminant administrare precoce

forme colestatice (etiologia tip A, E)

forme clinice cu manifestri alergice intense (erupii, artralgii)

atenuarea fenomenelor autoimune ale infeciilor hepatitice (tip B, C),


inclusiv a rejetului acut posttransplant hepatic

tratamentul complicaiilor autoimune


Tratament etiologic. HBV
INFECIA VHB:
90% evoluie autolimitat
9% evoluie prelungit, cu persistena fazei replicative
virale peste 6 spt. de la debutul aparent al bolii

OBIECTIVE
eradicarea infeciei
stoparea replicrii virale
prevenirea evoluiei spre BCF
Tratament etiologic. HBV

EVALUAREA RISCULUI DE CRONICIZARE

REPLICARE VIRALA INTENSA


IMUNODEPRESII
(6-8 sapt. de la debut)

AgHBs/AgHBe prezent
AND-VHB detectabil
NOI ANTIVIRALE ANTI VHB

Journal of Gastroenterology and Hepatology


pages 138-143, 4 JAN 2011 DOI: 10.1111/j.1440-1746.2010.06545.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2010.06545.x/full#f1
Tratament etiologic. Hepatita acut B

ALTERNATIVE TERAPEUTICE

VIREMIE SCZUT VIREMIE CRESCUT


(<20.000 UI/ml=100.000 copii/ml)
(>20.000 UI/ml)

IFN standard/ PEG Entecavir


Lamivudina Tenofovir
Adefovir
Entecavir
Telbivudine
Tratament etiologic. Hepatita acut C

INFECTIA VHC:
15% autolimitat
85% cronicizare

MONITORIZARE
viremie - dg
viremie - 12 spt

TRATAMENTUL FORMELOR PERSISTENTE RVS 96-100%


Algoritmul de tratament al HCV

START TERAPIE

Spt 12: ARN-VHC cantitativ


criteriu de predictibilitate precoce pt RVS

NU nedetectabil DA
Fr rspuns scdere 2 log
Stop terapie
Rspuns viral precoce
Continu terapia

Spt 24: ARN-VHC cantitativ


Nedetectabil Detectabil

Rspuns viral complet


ALGORITM DE TRATAMENT AL
STOP TERAPIE HEPATITEI CRONICE C
ALTERNATIVE TERAPEUTICE

MONOTERAPIE:

PREPARAT DOZA DURATA

Interferon pegylat alfa-2a 180 g/sptmn 24 sptmni

Interferon pegylat alfa-2b 1,5 g/kgc/sptmn 24 sptmni

Interferon standard alfa2a/alfa2b 3 -5 MU /zi 24 sptmni

TERAPIA COMBINAT: IFN/Peg+RIBAVIRIN

TERAPIA COMBINAT: Antivirale cu actiune


directa (AAD)
Antivirale cu Actiune Directa pe VHC
Antivirale cu Actiune Directa pe VHC
HEPATITA CRONICA VIRALA C
TERAPIE INTERFERON-FREE
MOLECULE NOI ACTIVE PE VHC

1. Noi tipuri de IFN (albuferon)

2. Molecule ribavirin-like (viramidina)

3. Inhibitori ai penetrrii celulare (arbidol)


Blocani ai sediului intern ribozomal de intrare

4. AAD: telaprevir, boceprevir, sofosbuvir, ombitasvir+paritaprevir+


ritonavir+dasabuvirribavirin

5. Inhibitori ai transportului RNA spre/ n RE (ribozimele, oligonucleotidele antisens):


heptazyme

6. Imunomodulatoare (Ig hiperimune anti-VHC, Thymosin, vaccinuri terapeutice)


PROFILAXIA POST-EXPUNERE
LA VIRUSURILE HEPATITICE
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS
HEPATITIC B

Management general

Splarea plgilor cutanate/ mucoase


! Nu se recomand folosirea substanelor antiseptice,
caustice sau manipularea plgii

Evaluarea riscului de transmitere


tipul de expunere
statusul vaccinal antihepatit B i statusul imunitar al sursei i
persoanei expuse (nevaccinat, vaccinat responder/ nonresponder,
rspuns necunoscut la vaccin)
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS
HEPATITIC B

Management general

Evaluarea riscului de transmitere


tipul de expunere

Riscul de transmitere a unor infecii virale funcie de tipul lichidului biologic incriminat n expunerea
accidental
Virus Sigur Posibil Nul

Snge sau lichide biologice ce conin


HBV Sperm, secreii vaginale, saliv Urin, materii fecale
snge
Snge sau lichide biologice ce conin Urin, materii fecale, lacrimi,
HCV Sperm, secreii vaginale
snge saliv
Snge sau lichide biologice ce conin Sperm, secreii vaginale, lichid Urin, materii fecale, lacrimi,
HIV
snge de ascit i amniotic, LCR saliv

Ministerul S. Ghid practic- Management al expunerii accidentale la produse biologice Public EIdS, Bucureti; 2005
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS
HEPATITIC B

Management general

Evaluarea riscului de transmitere


tipul de expunere

Riscul de transmitere a HBV, HCV i HIV de la surs la cel expus accidental


percutan

Virus Evoluie Risc dup ncrctur Vaccin


cronic accident viral
percutanat plasmatic
HBV 10% 30% 10-104 Da

HCV 60-80% 3% 104-106 Nu

HIV 100% 0,3% 106-109 Nu

Ministerul S. Ghid practic- Management al expunerii accidentale la produse biologice Public EIdS, Bucureti; 2005
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS
HEPATITIC B

Sursa de Persoana expus#


expunere
Nevaccinat Vaccinat (titrul AcHBs necunoscut)

AgHBs HBIG* 0,06ml/kg im 1 doz de vaccin, stabilind ulterior titrul cantitativ AcHBs
pozitiv & vaccinare** (0, 1, 6
luni) titrul AcHBs 10 mIU/ml ntrerupe vaccinarea
titrul AcHBs < 10 mIU/ml vaccinare (0, 1, 2 luni i rapel la 12
luni)
AgHBs vaccinare (0, 1, 6 luni) titrare AcHBs
negativ
Status vaccinare (0, 1, 6 luni) titrul AcHBs 10 mIU/ml ntrerupe vaccinarea
necunoscut titrul Ac HBs < 10 mIU/ml vaccinare (0, 1, 2 luni i rapel la 12
luni)

# persoanele cu infecie VHB n antecedente sunt considerate imune i nu necesit profilaxie post-
expunere
* imunoprofilaxia este eficient doar in cazul administrrii precoce (primele 24 h)
** vaccinarea este eficient dac se administreaz n primele 7 zile post-expunere percutan,
respectiv primele 14 zile post-expunere sexual
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUS
HEPATITIC C
nu este recomandat imunoprofilaxia imunoglobulinele nu sunt eficiente
nu exist dovezi privind utilitatea antiviralelor (interferon, AAD) eficiente doar n cazul infeciei manifeste

atitudinea n cazul expunerii profesionale (expunere percutan la ace care au fost n artere, vene, leziuni
profunde) sau accidentale stabilirea statusului VHC al pacientului surs i al persoanei expuse

AcVHC negativi la surs


risc de transmitere nul

excepii: infecia VHC se poate diagnostica doar


-infecie n fereastr imunologic (1-3 luni) prin detectarea ARN-VHC circulant
-imunocompromitere (dializai cronici, (la 13 spt de la momentul infectant)
transplantai renali)

AcVHC/ARN-VHC pozitivi la pacientul surs


testarea ARN-VHC la 4-6 sptmni, pentru risc posibil de transmitere ntre 1 - 7%
diagnosticul precoce al infeciei acute i initierea
precoce a terapiei cu IFN/ AAD

testarea AcVHC prin ELISA, precum i ALAT la 4-6 luni


dup expunere (confirmarea reaciei ELISA pozitive
printr-un alt test)
PROFILAXIA POST-EXPUNERE LA VIRUSURI
HEPATITICE

Consilierea postexpunere
persoana expus nu va dona snge, organe,
esuturi sau sperm