PERITONITELE

rapel anatomic
fiziologie

clasificare
peritonita acuta difuza secundara
alte peritonite

RAPEL ANATOMIC
18 20.000 cm 2
doua foite ( parietal visceral )
spatiu peritoneal
lichid peritoneal ( 60-120 ml )

SPATII SI LOJE
= formate de

epiploane
mezouri
pliuri, recese

SUPRAMEZOCOLIC

SUBMEZOCOLIC
PELVIN

FIZIOLOGIE
1.Functii
secretorie : + deplasare, fagocitoza
- dezhidratare, fibrina in exces
( bride, aderente )

rezorbtie ( epiploon ): + indepartare detritusuri,

germeni , produsi proteoliza
- toxine in circulatie
plastica : + reduce propagarea infectiei ( plastron )
- colectii inchistate , periviscerita ( bride, etc )
aparare : imunitate locala , fagocitoza, rezorbtie focare

2.Dinamica lichidului intraperitoneal

permite miscarea intestinelor
deplasarea colectiilor
- gravitatia : spre zone declive
-pompa diafragmatica : aspira supramezocolic

REZULTA DOUA BAZINE COLECTOARE :

superior
inferior

EXPLORARI
1 Radiologie
* rx abdominal(+toracic) simplu pneumoperitoneu,
leziuni pleuropulmonare/diafragm asociate,
nivele hidro-aerice
* contrast ( s. hidrosolubila !! ) ex: ulcer perforat

2 Punctie abdominala ( ecoghidata )

macroscopic ( ascita, puroi, urina, continut intestinal)

laborator

citologie, enzime, bacteriologie

3 Ecografia abdominala
epansament
punctie
4 Scintigrafia ( pt colectii ) galiu 67

5 CT ( lichid, leziuni tumorale, parenchime )

6 Leucocite marcate indiu 113
7 Laborator evaluarea dezechilibrelor si a sepsis-ului

8 Laparoscopie ( diagnostica/terapeutica )

PERITONITA = INFLAMATIA SEROASEI PERITONEALE

( infectie/iritatie )

CLASIFICARE :
acute/cronice
septice( microbiene ) / aseptice ( chimice )
difuza/localizata
primitive/secundare
nespecifice/specifice
stenica/astenica
uscata ( supraacuta, exudat absent sau putin )

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

inflamatia peritoneului este consecinta unei alte
afectiuni care printr-o complicatie a permis aparitia
peritonitei
ex. ulcer duodenalperforatieperitonita , datorata
continutului digestiv ajuns in contact cu seroasa
peritoneala

CAUZE
PERFORATIE DE ORGAN CAVITAR
afectiuni care se pot complica cu perforatie( ulcer, apendicita)
traumatice ( corpi straini, iatrogene )

RUPTURA DE ABCES

visceral
intraperitoneal
retroperitoneal

PLAGI PENETRANTE ABDOMINALE +- leziuni de organ

cavitar
RUPTURI DE ORGAN CAVITAR
POSTOPERATORIE

CAUZE FRECVENTE

ugd perforat
apendicita perforata
genitale
posttraumatice

FLORA MICROBIANA :

asociata, polimorfa

aerobi - coli, aerobacter, streptococ, klebsiella,

psudomonas, fungi
anaerobi - bacteroides, clostridii,

ANATOMIE PATOLOGICA

3 stadii :

I Iritatie peritoneala ( 4-6 h)

congestie, edem , + - exudat
II Peritonita declarata ( 6-12 h)
depozite de fibrina,
false membrane
lichid purulent difuz
III Peritonita avansata ( peste 24 h )
distensie intestinala
puroi abundent, tendinta la formare de abcese
leziuni viscerale in cadrul sepsis-ului ( ficat,splina,
rinichi, )
+ LEZIUNEA COMPLICATA CU PERITONITA

FIZIOPATOLOGIE
I .Pierderi lichidiene, ( varsaturi, febra, exudat )
hipoxie celulara
proteoliza splanhnica
eliberare de kinine vasoactive

II Hipovolemie accentuata
tulburari H-E ( pierdere Na, K, Cl, transmineralizare)
acidoza metabolica
hipercoagulabiitate
III Insuficienta pluriorganica MSOF ( rinichi, ficat,
plaman, cord )

EVOLUTIE
1. DECES
2. ( INCHISTARE )

TABLOU CLINIC
are tendinta la generalizare
odata cu agravarea peritonitei !!
I . General : pozitie antalgica, + - febra , frison
Local : durere localizata cu tendinta la iradiere
intensa, continua

OBIECTIV miscari respiratorii reduse ( abdomen )

aparare musculara contractura
Mandel
hiperestezie cutnata

II General : alterarea starii generale

febra
Local :

durere difuza,
+- varsaturi,
oprirea tranzitului
sughit
falsa diaree ( de iritatie )

OBIECTIV contractura
dispare matitatea prehepatica
( pneumoperitoneu )
Douglas sensibil

III GENERAL stare generala profund alterata

facies Hipocratic
dezhidratare
oligoanurie
dispnee/polipnee
soc toxicoseptic ( hipoTA, marmorat)
Local

DIMINUA durerea
contractura (oboseste
musculatura )
BALONAT !
OBIECTIV : semne de iritatie diminuate
PREDOMINA DISTENSIA !

DIAGNOSTIC
elementele de baza= CLINICE !!

TREBUIE SA PRECIZEZE :
1. prezenta peritonitei ( tetrada Mondor )

2. stadiul ( vezi tabloul clinic )

3. forma clinica ( stenica/astenica )
( 4. cauza : NU ESTE OBLIGATORIU ! )

TETRADA Mondor :
1. DURERE
2. APARARE MUSCULARA
3. DOUGLAS SENSIBIL
4. HIPOMOBILITATEA DIAFRAGMULUI

DIAGNOSTICUL DE FORMA CLINICA

STENICA ( vezi mai sus )

ASTENICA * varstnici
* semne generale grave de la inceput
semne locale estompate
* disociere puls-temperatura
* evolutie rapida spre MSOF

PERITONITA POSTOPERATORIE
( asepsie ?, timpi septici, fistula, reziduala )
greu de recunoscut datorita simpomatologiei din
evolutia postoperatorie normala ( durere, febra,
aspirat gastric, + - aparare , tranzit oprit, )

SEMNE DE ALARMA :
- intarzierea reluarii tranzitului
- febra in ascensiune, de tip septic
- sughit
- alterarea starii generale
- aspirat poraceu/fecaloid
- lichid purulent pe tuburile de dren
PERITONITA DE ZIUA V-A

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
orice durere abdominala
este de cauza chirurgicala
pana la proba contrarie !

AFECTIUNI EXTRA ABDOMINALE

INTOXICATII
ABDOMENUL ACUT MEDICAL

ALTE FORME DE ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL

Exemple

* af. toracice iradiate in abdomen( infarct, pericardita,

pleurezie , nevralgie )
* af. neuropsihice ( isterie, psihoze, epilepsie )
* af. endocrine, metabolice ( crize Addisoniene, tetanie
paratireopriva, porfirie, diabet )
* boi infectioase cu manifestari abdominale ( viroze,
adenita mezenterica, enterocolite, )
* retroperitoneu ( anevrism disecant de aorta )
* traumatisme a le coloanei dorso-lombare
* colica renala, tabetica
* intoxicatii cu Pb, Hg, As
ETC !*

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CU ALTE

FORME DE ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
torsiunea de organ
infarctul entero-mezenteric

pancreatita acuta
ocluzia intestinala
hemoperitoneul ( sangele este mai putin iritant )
! sarcina extrauterina rupta !

TRATAMENT

OBIECTIVE suprimarea cauzei

evacuarea continutului peritoneal
distrugerea germenilor

corectarea dezechilibrelor
restabilirea insuficientelor de organ

MIJLOACE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

ANTIBIOTERAPIA
REANIMAREA ( TERAPIA INTENSIVA )

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Suprimarea cauzei
2. Evacuarea continutului intraperitoneal
1.sutura perforatiei UGD, apendicectomie,
colecistectomie, salpingectomie, sutura(excizie)
perforatiei intestinale, colostomie, Hartman, etc
2.* lavaj abundent ( pana se aspira lichid clar)
- betadina
* drenaj larg ( decliv, in zonele ce predispun la
colectare)
variante : drenaj-lavaj
abdomenul deschis

ANTIBIOTERAPIA
= mijloc adjuvant , nu rezolva sursa si epansamentul
spectru larg ( rational/ stiintific )
parenteral
REANIMAREA
punerea in repaus a tubului digestiv ( regim sec,
sonda nazogastrica )
suport nutritiv/energetic parenteral
reechilibrare volemica, HE, acidobazica
tratamentul insuficientelor de organ

CONCLUZII

NU tratament fara diagnostic

tetrada Mondor
interventie chirurgicala de urgenta
( abdomen acut de tip peritonitic )

ALTE PERITONITE
PRIMITIVE monobacteriene
cale hematogena sau cotiguitate
tablou clinic similar cu cele secundare
pot avea tendinta la inchistare
tratament antibiotic ( cine indrazneste ?! )
diagnostic retroactiv ( bacteriologic )
GREU DE DIFERENTIAT DE O PERITONITA SECUNDARA !

ex. : pneumococica, streptococica, enterococica

gonococica

PERITONITELE LOCALIZATE
abcesele intraperitoneale
= colectii purulente relativ bine delimitate,
de cauze multiple
- perforatii, fistule, blocate
- peritonite difuze inchistate
contribuie existenta lojelor, receselor, spatiilor
intraperitoneale , a epiploanelor, functia plastica
a peritoneului

LOCALIZARE
Supramezocolic
interhepato-diafragmatic stang/ drept
loja splenica
subhepatic
bursa omentala
Submezocolic perieto-colic dr/stg
interileal !
pericecal
Pelvin

abcesul Douglas-ului

TABLOU CLINIC

depinde de localizare

durere
subfebrilitati/febra de tip septic
balonari
sughit
varsaturi
transpiratii nocturne
diaree ( de iritatie )
inapetenta
tranzitul intestinal poate fi prezent
se alimenteaza !

OBIECTIV
paloare
tahicadie
stare generala alterata

sensibilitate localizata
tumora palpabila, imprecis delimitata
meteorism
iritatie peritoneala localizata
Douglas sensibil

DIAGNOSTIC

Clinic ( vezi mai sus )

Paraclinic

- ecografie + - punctie ecoghidata

- CT
- laborator ( L, VSH, PCR, )

TRATAMENT

1. evacuare - drenaj

abord extraperitoneal ( direct, evita difuzarea )

- chirurgical
- drenaj percutan ecoghidat
2. general ( vezi peritonitele difuze )

CONCLUZII :

NU tratament conservativ pentru acuze abdominale ,

pana la excluderea unui abdomen acut chirurgical !
- tetrada Mondor

- tratament chirurgical !