PATOLOGIA ESOFAGULUI

Esofag: SES, Corp esofagian (18-22 cm), SEI; Structura: mucoasa, submucoasa, musculara Epiteliu stratificat scuamos, epiteliu cilindric (gastric) SEI; Simptome: Disfagia,Pirozis, Durere toracica necardiaca

DISFAGIA Disfagia orofaringiana (de transfer)

Mecanica: Osteofite cervicale Diafragme (Sd. Pl-Vincent) Diverticul Zenker Neurologice: AVC Tumori SNC Boala Parkinson Scleroza lat. amiotrofica Musculare Miastenia gravis Distrofia musculara Sd. sicca

DISFAGIA ESOFAGIANA
Structurale : D. lusoria (vasculara: compresie Art. Subclav.dr) Diverticul epifrenic Diafragme (inel Schatzki) Stricturi (peptice) Neoplasm Motorii : Achalazia Spasmul esofagian difuz Scleroderma esophagus

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN BRGE: - variatii geografice: rara Asia, Africa; - ambele sexe (complicatii mai frecvente la barbati) - Hp rol protector ?. Esofagita de reflux: inflamatia mucoasei esofagiene - peptica - alcalina

FIZIOPATOLOGIE
Patogenia refluxului; Mecanism de aparare al mucoasei esofagiene

CONDITII PENTRU REFLUX

Cresterea volumului gastric : postprandial, obstructii pilorice, stari hipersecretorii; Localizarea continutului gastric langa jonctiune g.e : clinostatism, flexia anterioara Cresterea presiunii intragastrice: ascita, intragastrice: sarcina, obezitate.

MECANISM ANTIREFLUX COMPROMIS

SEI (2-4 cm): - scaderea tonus bazal (6-10 mmHg) - relax. SEI : medicamente, fumat, alimente (cafea, alcool, menta,ciocolata ) hormoni (progesteron, VIP, glucagon), distensia gastrica; Jonctiunea gastoesofagiana - configuratie anatomica (unghi ascutit) - fald (clapa) a muc. esofag. distale; - tunel hiatal, crus (stalp) diafragmatic drept ;

Boala de reflux gastroesofagian

mecanisme

Cresterea pres gastrice

Scaderea tonusului SES

FACTORII AGRESIVI Reflux gastric:

HCL; Pepsina.

Reflux duodenogastric: Saruri biliare lipoliza Enzime pancreatice proteoliza

PROTECTIA ESOFAGIANA
Clearance esofagian distensie esofag- contractie peristaltica esofagRezistenta mucoasei esofagiene bariera anatomica - jonctiuni intercelulare; neutralizante intracel: fostat, bicarbonat, proteine; transport ionic H si Cl / Na si HCO3; regenerarea epiteliului (5-8 zile/2-4zile) (5- zile/2Mucus Saliva (bicarbonat) neutralizeaza HCl; 0,5ml/min, pH 6-7 (somn, 6Sd. Sjogreen, anticolinergice)

Penetrarea acidului i pepsinei permite contactul acidului cu termina iile nervoase

afecteaz mecanismele intracelulare, ducnd la distruc ia i lezarea celulelor

Termina ie nervoas acid pepsin bicarbonat

ANATOMIE PATOLOGICA

Hiperemie si infiltrat inflamator (PMN si eozinolile) in lamina propria; Mucoasa friabila, eroziuni, ulceratii; Inflamatia intereseaza submucoasa, musculara Fibroza --------stricturi esofagiene

Aspect endoscopic de esofagita Clasificarea Los Angeles: stadiile A, B, C, D

1/> eroziuni mucosale < 5mm lungime, ce nu se extind ntre vrfurile a dou pliuri mucosale 1/> eroziuni mucosale > 5 mm lungime, ce nu se extind ntre vrfurile a dou pliuri mucosale 1/> eroziuni mucosale continue ntre vrfurile a 2 / > pliuri mucosale, ce implic < 75% din circumferin 1/> eroziuni mucosale ce implic > 75% din circumferin a esofagului

Esofagita severa (C, D) este rara in Romania: 5/3000 EDS (2007)

Diagnosticul clinic
Simptome
Pirosis Regurgitatii Durere epigastrica Durere retrosternala Simptome de alarma (disfagie, odinofagie, HD, anemie, G)

Simptome extraesofagiene (tuse, raguseala, astm, anomalii dentare etc)

*When cardiac causes have been excluded

DIAGNOSTIC Clinic: anamneza, ex. clinic; Monitorizarea prelungita a pH esofagian: - pH scade sub 4; - frecventa si durata (>5min), corelarea cu simptomele; Scintigrama esofagiana (TH99m) - 30 sec compresie abd; Test Bernstein; Ex. radiologic : stricturi, reflux, dublu contrast; Endoscopia - usoare: eritem, edem, friabilitate, neregularitati Z; - severe: eroziuni, ulcer, stricturi.

Manometria cu rezolutie mare: SEI, functia motorie a E Impedenta intraluminala cu multe canale :potential electric diferit (acid sau alcalin, intinderea reflux, functia peristaltica) alcalin, peristaltica) COMPLICATII Stricturi (11%): E.distal, disfagie, Rx gi, Endoscopie; E.distal, disfagie, gi, Endoscopie; Ulcer : durere retrosternala, HDS, Rx gi, Endoscopia; retrosternala, gi, Endoscopia; Esofag Barrett: - ep. cilindric > 3 cm E.terminal- segment ep. E.terminalscurt (<2 cm), segment lung (>3cm) - 20%- reflux sever; 20%- 3- 9% - adenocarcinom. adenocarcinom. Manifestari pulmonare; stridor, tuse, pneumonii de pulmonare; stridor, tuse, aspiratie

Ulcer esofagian

Esofag Barrett

ESOFAG BARRETT
Fara displazie Endoscopie la 1 an, neg, la 5 ani Grad redus displazic Endoscopie la 6 luni/1 an, anual pana la 80 ani Grad ridicat displazic Tratament chirurgical/ endoscopic Refuza: supraveghere

ESOFAG BARRETT
Metaplazie intestinala specializata (cel caliciforme) cel stem multipotente (HCl) Displazie focala cu grad ridicat Supravegere la 3 luni, 2 ani apoi la 6 luni Disfagie multifocala cu grad ridicat Interventie chirurgicala esogfagectomie Neregularitati ale mucoasei Mucosectomie (ecoendoscopic)

Masuri nefarmacologice
Evita: fumat, grasimi, ciocolata, alcool, citrice, piper, menta, 3-4 h inainte de culcare 3Ridicarea toracelui in somn, scadere ponderala; Medicamente: progesteron, anticolinergice, sedative, tranchilizante, teofilina, nitrati, agonisti adrenergici, Ca blocante; Alcaline: Hidroxid de Al + Oxid de Mg - 30 ml; Magaldrat (Riopan), Gaviscon :Al+ Mg

TRATAMENT
Scaderea refluxului; Neutralizarea refluxului; Protectia mucoasei esofagiene. Masuri nefarmacologice: Tratament:
Antagonostii rec. H2 histaminici: - Cimetidina 400 4/zi, 800 2/zi; 300mg la 6h - Ranitidina 150 - 300 2/zi; 50 mg la 8 ore - Famotidina 20 - 40 2/zi 20 mg la 12 ore - Nizatidina 150 2/zi Inhibitorii PPI : Omeprazol 20-40/zi 20Lansoprazol 15 - 30mg/zi / 30 mg -12/24h Rabeprazol 20 mg/zi; Pantoprazol 20 - 40mg/zi, 40mg - 12/24h Esomeprazol 20-40 mg/zi. , 20 - 40mg -24h 20-

Superioritatea utilizarii IPP

mecanism de actiune
Diminua profund SAG Actioneaza direct pe veriga finala a SAG : ATP-aza H+K+ ATPactivata activata
Pompa de protoni Inhibi ia pompei de protoni Activare Concentrare Spa iu canalicular

Inhibi ia secre iei acide

Glad gastric

IPP (inactiv)

Celul parietal

Snge

Medicamente prochinetice - Metoclopramid - antag dop. 10-20 4/zi; 104/zi;

- Cisapride 104/zi - ag rec SH. 10

Sucralfat -1g cu 1h inainte de masa, 4 /zi Analogi prostaglandinici (Misoprostol). Tratament chirurgical
Indicatii: daca nu raspund dupa 6 luni de tratament; reflux dovedit prin explorari. Fundoplicatura Nissen/ Gastropexia Hill; Endoscopic: procedeu Stretta; plicatura endoluminala (Endo Cinch) injectare biopolimer SEI - (Enterix)

 Stricturi: dilatatii - rigide sau elastice -Savory trat chir. antireflux rezectia zonei stenozate Ulcer: chirurgie antireflux PPI E. Barrett: PPI + rezectie ep.limitata laser. Esofagita alcalina Colestiramina, Sucralfat ; Chirurgical: Fundoplicatura, Roux.

Esofagite infectioase Simptome : odinofagie, disfagie, HDS odinofagie, disfagie, Etiologie: Etiologie: herpes simplex , CMV, candida; candida; Rx gi cu dublu contrast; Endoscopia: Endoscopia: colonii albe (candida),vezicule(herpes) candida),vezicule(herpes) Lavaj/periaj/ Lavaj/periaj/biopsii : citologie, imunohistochimic, citologie, imunohistochimic, culturi Medicamente: Medicamente:
Nistatin sol (2-3mil/ml) ,10 -30 ml la 6 ore; (2Clotrimazol 10 mg3/zi; mg3/zi; Ketoconazol 400mg/zi, Fluconazol 200mg/100mg/zi; 400mg/zi, 200mg/100mg/zi; Amfotericina 10-15 mg iv la 6 h/10 zile 10-

Sistemic

Herpes Aciclovir 5-7mg/kg la 8h, 10 14 zile, po 200mg zile, 5/ zi, Valaciclovir p.o, zi, p.o, CMV: Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir iv Ganciclovir, Foscarnet,

Esofagita herpetica

Esofagita cu candida

Esofagita cu candida

Esofagita herpetica

ESOFAGITE MEDICAMENTOASE Esofagita eroziva; eroziva; Disfagia, Disfagia, odinofagie la 4 - 6h de la adm; adm; Tetraciclina, doxiciclina, chinidina, Tetraciclina, doxiciclina, chinidina, tablete de K, AINS, sulfat feros valcitabina, bifosfonati; valcitabina, bifosfonati; ESOFAGITA EOZINOFILICA Infiltratia cu eozinofile a mucoasei esofagiene Ingustarea lumenului esofagian Antigenele alimentare Disfagie, Disfagie, reflux Corticosteroizi topic sau sistemic, antagonisti sistemic, leucotriene

TULBURARI MOTORII ALE ESOFAGULUI

Achalazia Caracteristici absenta peristalticii musc netede a corp E; SEI nu se relaxeaza in deglutitie; presiunea de repaus SEI crescuta. Forme: A clasica / A viguroasa (contr. ample) Patogenie: lez ale gg. plex mienteric (corpi Lewy, II limfocite), nucleul dorsal al vag, ; neuroneurotransmitatori tip relaxant : oxid nitric, VIP.

 Forma primara (idiopatica)/secundara (neo gastric, limfom, paraneoplazic); Simptome : disfagia (solide/lichide); regurgitatie; aspiratie pulmonara; durere toracica; scadere ponderala (2 ani). Dg: Rx toracica: absenta bulei de aer a stomac; opacitate mediastinala langa aorta; imagine hidroaerica.

 Rx gi bariu: dilatatie 2/3 inf E, abs peristalticii; ingustarea E distal cioc margini netede; Manometrie: SEI -pres N sau >35mmHg/ nu se relaxeaza in deglutitie; - pres intraesofag.- abs contractii peristaltice. - teste; colecistokinina Endoscopia. Prognostic: aspiratia pl, neoplasm. SEI;

TRATAMENT Reducerea presiunii SEI: - dilatatii periodice (balon);(85%) - medicamente: nitrati: 5-10 mg ISDN sublin5sublinlingual inainte de masa, bloc. de Ca. intre dilatatii; - injectare de toxina botulinica pt denervare colinergica;(70-80%colinergica;(70-80%-6luni -1 an) - miotomia Heller (85% -succes; 15% BRDE).

Dilatatia cu balon a SEI

Sfincter esofagian inferior

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ Tulb motorie: contractii neparistaltice, hiperdinamice, repetitive, simultane 10 -15% din tulburarile motorii ale esofagului Durere retrosternala: - mimeaza angina pectorala; - repaus, deglutitie, lichide calde sau reci; + disfagie solide si lichide; Se asociaza sau evolueaza spre achalazia.

DIAGNOSTIC

Rx.gi (bariu): transport dificil al bariului; contractii simultane ondulatii ale E (diverticuli). Manometrie: contractii simultane, prelungite, multifazice, intense 30% pres mare sau nerelax. SEI. N: P = 50 100 mmHg, T =5,5 sec Teste de provocare (edrophoniu 10mg iv)

TRATAMENT Medicamente: NGC, nitrati : 30 mg 3/zi, anticolinergice :dyciclomine 10-20 mg4, hidralazina 25 mg 3/zi blocante de calciu 10 -20 mg4/zi sedative: diazepam 5mg4, trazodone 50-100mg2 Dilatatii;

Chirurgie: miotomia musc. esofagiene.

NEMD 25 45%

E.Nutcracker 25 - 45%

SED Achalazia
5 -10%

10-15%

TULBURARI MOTORII SECUNDARE

Sclerodermia - 80% - interesarea esofagului ( Sd Raynaud) - scaderea amplitudinii peristalticii musc. netede - scaderea tonusului SEI; Boala Chagas Trypanosoma cruzi (like achalasie) Tumori: mediastin, plaman, limfom, pancreaspancreasinvadarea plex. mienteric, jonct. gastroesofag.

DIVERTICULI ESOFAGIENI D. Zenker - slabirea peretelui post al hipohipofaringelui; - aspiratie pulmonara - compresia esofag disfagie D. de tractiune si de pulsiune D. epifrenici (Achalazie) Diverticuloza difuza intramurala - dilatatia gl. esofagiene profunde stricturi E sup

INELE SI MEMBRANE Dobandite: S Plummer Vinson; Congenitale (E. distal): - Inelul mucos esofagian inferior (Schatzki) - Inelul muscular esofagian inferior (inelul contractil) - Disfagie episodica - Dilatatii periodice

CANCERUL ESOFAGIAN

Varsta >50 ani, sex masculin, rasa neagra;

Carcinom scuamos, adenocarcinom (>50%); Factori de risc: * alcool (whiskey); * fumatul; * nitriti (bacterii nitrati), papillomavirus; * opioide (fumat); * toxine fungice (legume murate); * leziuni muc. esof. ag. fizici: ceai fierbinte, soda caustica, iradiere, achalasie)

S. Plummer Vinson (def. Fe) membrana esofagiana, glosita; Hipercheratoza congenitala (palme si plante); ?Deficiente alimentare: Zn, vit.A; ?Boala celiaca; Reflux cronic :E. Barrett aneuploidie, mutatie p53 Neoplasme ale capului si gatului;

10% - 1/3 sup. - E. cervical; 35% - 1/3 medie; 55% - 1/3 inferioara 5 12% tumori sincrone sau metacrone ale tract. aerodigestiv
Limfom Sarcom Melanom Carcinom mucoepidermoid Papilom scuamos Carcinom primar cu celule mici

MANIFESTARI CLINICE
Disfagie progresiva (> 60%din esofagului); Durere toracica cu irad. post; HDS , anemie feripriva; Pneumonii de aspiratie; Scadere ponderala; Fistula esofag trahee bronhii; Sd mediastinal: disfonie, Sd Horner, paralizie diafrgm, sd. VCS; Hipercalcemia (C. scuamos paraneoplazic, PTH)

DIAGNOSTIC Rx. cu bariu (dublu contrast): ingustare neregulata a lumenului, mucoasa neregulata, infiltrarea profunda a peretelui; Endoscopie (periaj, lavaj, biopsie) Laringoscopie, Bronhoscopie; CT toracic si abdominal (mediastin, gg.celiaci) Echoendoscopie; PET.

STADIALIZARE STADIU 0 I II III IV TUMORA Tis T1 T2 sau T3 T3 sau T4 Orice T GANGLIONI N0 N0 N0 N1 Orice N METASTAZE M0 M0 M0 M0 M1

Tis = carcinom in situ; T1- lamina propria sau submucoasa;T2muscularis propria, T3-adventicia, T4 structuri adiacente N0 absente, N1-prezente; M0 absente, M1- prezente

TRATAMENT Chirurgie: Chirurgie: St 0,I, II, st.III- preoperator st.IIIRadioterapie + Chimioterapie; - rezectie tumora, tes normal proximal si distal, gg potentiali, stomac proximal; esofagogaesofagogastroanasomoza,(rar) interpozitie de intestin sau colon,

TRATAMENT Supravietuire - 5 ani : 16%; Mortalitate postesofagectomie 5 10%: Radioterapia radicala 5-6000Gy - C. scuamos; Chimioterapia - reduce tumora 15 -20% pac. (1 agent), 30 - 60% pac. (combinatii); cisplatin +5 fl.uracil, irinotecan.

TRATAMENT PALEATIV Gastrostoma/ jejunostoma; Dilatatii mecanice endoscopice repetate; Mentinerea lumenului : endoproteza semirigida a E terminal (tub Celestine - metal) sau stent (plastic) Rezectie endoscopica laser(fotocoagulare) Necroza intratumorala cu alcool sau etilenglicool. ! Profilaxia esofagului Barrett