Boli Infectioase Transmisibile-Augustin Cupsa

Augustin Cupúa
Boli infecĠioase
transmisibile
curs universitar
cu recomandări pentru activităĠile practice
Editura Medicală Universitară

Craiova
2007
Cursul a fost aprobat in Biroul Senatului UMF din Craiova: 1040/20.06.2007
Referenþi ºtinþifici: Prof. Univ. Dr. Lucian Negruþiu, UMF “Victor Babeº” Timisoara;
Prof. Univ. Dr. Dumitru Cristina, UMF “Iuliu Haþieganu” Cluj Napoca;
Conf. Univ. Dr. Sorin Ruginã, UMF “Ovidius” Constanþa;
Conf. Univ. Dr. Vasile Melinte, UMF Craiova
Augustin Cupúa, MD, MP, DM

profesor universitar
Colectiv de colaboratori
Conf. univ Iulian Diaconescu MD, MP, DM (cap. 7, 11)
ùef lucrări Dan Hurezeanu MD, MP, DM (cap.10)
ùef lucrări Valentina Ionescu,MD, MP, DM (cap. 10)
ùef lucrări Elena Volosciuc Gadza, MD, MP, DM (cap. 10)
Asist.univ. Carmen Canciovici, MD, MP, DM (cap. 8, 9)
Asist.univ. Livia Dragonu, MD, MP, DM (cap. 12, 17)
Asist.univ. Florentina Dumitrescu, MD, MS, drnd (cap. 2, 4, 13)
Asist.univ. Lucian Giubelan, MD, MS, drnd (cap. 13)
Asist.univ. Irina Niculescu MD, MS (cap. 9, 11, 13, 14, 15)
Amalia Romanescu, MD, MS, drnd (cap. 8)
Componenta sinteză úi evaluare

A. Cupúa, L. Giubelan, F. Dumitrescu, I. Niculescu
Tehnoredactare
A. Cupúa, Cl. Popescu
Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României (11340/12.07.2007)

CUPªA, AUGUSTIN
Boli infecþioase transmisibile / Augustin Cupºa - Craiova:

Editura Medicalã Universitarã, 2006
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-106-053-8
616.9
EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA

Acreditată CNCSIS Nr. 54/2001
Str. Petru Rareº 4, 200654 Craiova
Tel / Fax: +40 251 502 179
e-mail: emuc@umfcv.ro; editura.medicala.universitara@gmail.com
Copyright © 2007 Editura Medicalã Universitarã
Toate drepturile asupra acestei ediþii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integralã sau parþialã,
prin orice procedeu, a unor pagini din aceastã lucrare, efectuate fãrã autorizaþia editorului este ilicitã
ºi constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizãrii individuale sau citãri
justificate de interesul ºtiinþific, cu specificarea respectivei citãri.
Copyright © 2007 Editura Medicalã Universitarã

All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced în any
form or by any means, including photocoying, or utilized by any informaqtion storage and retrival
system without written permision from the copyright owner.
PrefaĠă
StudenĠilor noútri,
împreună cu care învăĠăm mereu...
Cursul actual, ca úi ediĠia precedentă, se adresează studenĠilor mediciniúti din anii superiori
úi medicilor rezidenĠi, dar poate fi util úi altor categorii de medici interesaĠi de bolile infecĠioase
transmisibile úi de diversele probleme de decizie úi conduită asociate acestora în lumea
contemporană.
Scopul final al cursului este ca absolventul să înĠeleagă mai bine boala infecĠioasă, în
permanenĠa sa Planetară, să-úi însuúească principiile de diagnostic úi tratament în infecĠii, să
poată lucra úi decide profesionist în principalele boli infecĠioase transmisibile din arealul nostru,
să fie informat úi pregătit să intervină eficient în actuala tranziĠie epidemiologică, cu ale sale
îngrijorătoare emergenĠe úi re-emergenĠe infecĠioase, cu extinderea alarmantă a rezistenĠelor
microbiene la antibiotice, cu ameninĠările la diseminarea intenĠionată a unor boli de către indivizi
sau grupări teroriste.
Cursul a suferit, pe lângă actualizările impuse de achiziĠiile útiinĠifice recente úi de evoluĠia
epidemiolgică a bolilor infecĠioase transmisibile, schimbări fundamentale în ceea ce priveúte
concepĠia didactică úi organizarea materialului. Am acordat o atenĠie sporită obiectivelor de învăĠare,
fixării cunoútinĠelor úi autoevaluării, în acord cu principiile pedagogiei contemporane. Astfel,
cursanĠii, ghidaĠi de cadrele didactice, vor putea să-úi organizeze mai bine úi mai eficient studiul
individual sau în grup, mai adaptat propriilor nevoi de învăĠare úi la ceea ce se aúteaptă de la ei în
cadrul evaluării sumative.
Benzile laterale, úi ele o noutate, conĠin elemente facilitatoare pentru învăĠatul bazat pe
dovezi, dar úi o încercare de spargere a tiparelor rigide de prezentare a materialului didactic,
încurajând meditaĠia, reflecĠia, învăĠatul din curiozitate, discuĠia în grup, învăĠatul asistat de
calculator úi oferind unele sugestii pentru activităĠile practice. Întoarcerea unor file din istoria
bolilor infecĠioase nu are altă menire decât de a sublinia că în spatele oricăror date sau informaĠii
útiinĠice prezentate au stat, úi vor sta întotdeauna, profesioniútii, cercetătorii, savanĠii, care au fost
úi ei cândva cursanĠi, au avut preocupări diverse, medicale úi extramedicale, au avut succese úi
eúecuri, într-un cuvânt „Oamenii”.
Materialul iconografic, foarte bogat, este în parte creaĠie originală sau a fost preluat de pe
diverse site-uri (în general, domenii publice sau educaĠionale, cărora îi aparĠine de drept), pe care
îi invităm pe cursaĠi să le viziteze la adresele prezentate pentru a studia pe îndelete materialele
originale in extenso), rostul său principal fiind o susĠinere cât mai eficientă a obiectivelor didactice
úi de învăĠare.
În timp, până la o ediĠie următoare, vor surveni, fără îndoială, schimbări conceptuale úi de
abordare medicală úi antiepidemică, se vor modifica sau se vor închide o parte din adresele web,
dar permanenta documentare individuală, ca úi participarea la toate activităĠile organizate de
disciplina de boli infecĠioase, vor permite menĠinerea corectă în actualitate.
Orice sugestii, observaĠii, critici constructive din partea celor interesaĠi de acest curs sunt
nu numai binevenite, dar sunt úi dorite pentru că vor fi, fără îndoială, úi o sursă deosebit de utilă
pentru viitoarele materiale educative.
Augustin Cupúa
Cuprins
Sindromul Tucidide
1. Bolile infecþioase - o permanenþã planetarã 1.1
Obiectivele învãþãrii 1.1
I. Trecutul…
La început au fost microbii… 1.1
…ºi apoi, Omul 1.5
Începuturile umanitãþii, începutul bolilor infecþioase 1.7
Revoluþia neoliticã 1.8
Tranziþiile epidemiologice 1.9
Prima tranziþie epidemiologicã:agro-pastoralismul
ºi urbanizarea 1.9
A doua tranziþie epidemiologicã:boli cronice
ºi degerative 1.11
II. Prezentul...
A treia tranziþie epidemiologicã:boli infecþioase
emergente ºi re-emergente 1.11
1. Boli infecþioase emergente ºi re-emergente 1.12
2. Boli recent recunoscute/suspectate ca
având o etiologie infecþioasã 1.14
3. Boli produse de microbi rezistenþi
la tratamentul etiologic 1.16
III. Viitorul bolilor infecþioase 1.17
Evaluare 1.22
2. Etiologia bolilor infecþioase 2.1
Relaþiile dintre microorganism ºi macroorganismul uman 2.1
Flora microbianã normalã a organismului 2.2
Caracteristicile generale al claselor de microbi implicate
în patologia umanã 2.4
Evaluare 2.10
3. Patogeneza bolilor infecþioase 3.1
Cadrul conceptual al patogenezei bolii infecþioase 3.1
I. Intâlnirea microbului cu gazda 3.2
II. Ataºarea ºi pãtrunderea microbilor în interiorul gazdei 3.3
III. Multiplicarea ºi rãspândirea microbilor în organismul gazdei 3.3
IV. Conflictul microorganism-gazdã 3.5
1. Factorii de agresiune microbieni 3.5
2. Mecanismele de apãrare ale gazdei 3.8
3. Strategii microbiene de evitare/inactivare a
mecanismelor de apãrare ale gazdei 3.16
V. Apariþia leziunilor tisulare 3.16
a. Mecanisme directe 3.17
b. Mecanisme indirecte 3.17
1. Inflamaþia 3.17
2. Imunopatologia 3.22
Alte efecte/rezultate ale infecþiei
Febra 3.22
Erupþiile cutanate 3.25
Forme generale de manifestare a infecþie 3.25
Evaluare 3.32
4. Elemente de epidemiologie a bolilor infecþioase 4.1
Factorii epidemiologici determinanþi 4.1
Factorii favorizanþi ai procesului epidemiologic 4.5
Formele de manifestare a procesului epidemiologic 4.5
Mãsuri generale de prevenire ºi combatere a bolilor transmisibile 4.7
Evaluare 4.8
5. Laboratorul clinic în bolile infecþioase 5.1
Observaþii generale preliminare 5.1
Metode ºi tehnici de stabilire a diagnosticului etiologic 5.2
Erori în utilizarea laboratorului clinic 5.8
Evaluare 5.9
6. Principii de diagnostic în bolile infecþioase 6.1
Probleme generale 6.1
Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei boli infecþioase 6.3
Opþiuni decizionale 6.5
Evaluare 6.6
7. Principii de tratament in bolile infecþioase 7.1
Obiectivele învãþãrii 7.1.
I. Combaterea agentului etiologic 7.2
Date generale despre antibiotice 7.2
Clasificarea antibioticelor 7.2
Mecanismele de acþiune 7.4
Reacþiile adverse 7.4
Rezistenþa microbianã la antibiotice 7.6
Elemente de farmacocineticã a antibioticelor 7.7
Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice 7.9
Principii de terapie antimicrobianã 7.32
Alegerea antibioticului 7.32
Stabilirea schemei de tratament 7.34
Laboratorul în conducerea tratamentului cu antibiotice 7.36
Antibioticoterapia în situaþii speciale 7.37
Asocierea de antibiotice 7.39
Profilaxia cu antibiotice 7.40
Erori în folosirea antibioticelor 7.42
Eºecul terapeutic 7.42
Medicaþia antiviralã 7.43
Medicaþia antifungicã 7.47
II. Restabilirea macroorganismului gazdã 7.51
Tratamentul patogenic 7.51
Tratamentul imunomodulator 7.52
Tratamentul de susþinere ºi corectare a dezechilibrelor
funcþionale 7.55
Tratamentul simptomatic 7.55
III. Tratamentul igieno-dietetic 7.56
Evaluare 7.58
8. Infecþii cu manifestãri majore la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor 8.1
Aspecte generale 8.1
I. Boli infecþioase cu erupþie generalizatã 8.3
Scarlatina 8.3
Rujeola 8.10
Rubeola 8.15
Exantemul subit 8.19
Varicela 8.20
Variola ºi vaccina 8.24
Rickettsiozele 8.25
II. Boli infecþioase cu manifestãri cutanate localizate 8.31
Erizipelul 8.31
Herpes zoster 8.34
Infecþii cu virus herpes simplex 8.38
VI
Evaluare 8.41
9. Infecþiile tractului respirator 9.1
Introducere în bolile infecþioase respiratorii 9.1
I. Infecþiile cãilor respiratorii superioare 9.1
II. Infecþiile cãilor respiratorii inferioare 9.4
Coriza acutã 9.8
Faringitele acute 9.11
Difteria 9.14
Gripa 9.21
Gripa aviarã 9.32
Infecþii cu adenovirusuri 9.36
Infecþii cu virusuri paragripale 9.39
Infecþii respiratorii produse de enterovirusuri 9.43
Pneumonii 9.44
Pneumonia cu Legionella pneumophila 9.47
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae 9.50
Febra Q 9.53
Ornitoza-psitacoza 9.56
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci 9.58
Sindromul respirator acut sever (SARS) 9.61
Tusea convulsivã 9.66
Evaluare 9.72
10. Infecþiile aparatului digestiv 10.1
Boala diareicã infecþioasã (BDI) 10.1
Etiologie 10.2
Patogenie 10.3
Clinica ºi diagnosticul BDI 10.5
Diagnostic 10.7
Principii de tratament 10.9
Dizenteria bacilarã 10.15
Febra tifoidã 10.21
Febrele paratifoide 10.28
Holera 10.29
Toxiinfecþii alimentare 10.35
Gastroenterite virale 10.41
Alte diarei infecþioase (Salmonella, E. coli, Campylobacter sp. C. difficile) 10.44
Evaluare 10.57
Infecþia urlianã 10.59
Evaluare 10.64
Hepatite acute virale (HAcV) 10.66
Model general clinico-evolutiv ºi diagnostic al unei HacV 10.67
Particularitãþile formelor etiologice de HVA 10.74
I. Hepatite cu transmitere fecal-oralã 10.74
I. a. Hepatita acutã viralã de tip A 10.74
I. b. Hepatita acutã viralã de tip E 10.77
II. Hepatite acute virale cu transmitere predominent parenteralã 10.78
II. a. Hepatita acutã viralã de tip B 10.78
II.b. Hepatita acutã viralã de tip C 10.84
II. c. Hepatita acutã viralã de tip D 10.87
II.d. Hepatita acutã viralã de tip G 10.89
Principii de tratament in hepatita acutã viralã 10.90
Evaluare 10.94
11. Infecþii ale sistemului nervos 11.1
Meningite 11.6
Meningite acute bacteriene - forme etio-clinice 11.14
VII
I. Meningite la nou-nãscut 11.14
II. Meningite bacteriene comunitare dupã vârsta de nou-nãscut 11.16
1. Meningita meningococicã 11.16
2. Meningita pneumococicã 11.18
3. Meningita cu H. influenzae tip b 11.20
Alte meningite acute bacteriene 11.21
Meningite virale 11.23
Meningite cronice 11.27
Encefalite 11.32
Rabia 11.41
Poliomielita 11.46
Botulismul 11.54
Tetanosul 11.56
Evaluare 11.63
12. Sindromul mononucleozic 12.1
Mononucelza infecþioasã 12.3
Citomegaloviroza 12.12
Toxoplasmoza 12.16
Evaluare 12.23
13. Infecþii la persoane cu mecanisme de apãrare deficitare 13.1
Definirea cadrului problemei 13.1
I. Infecþii la persoane cu deficite de apãrare primare 13.2
II. Infecþii la persoane cu deficite de apãrare secundare 13.3
Corelaþii între categoriile majore de PDAS ºi modificãrile
mecanismelor de apãrare 13.4
Corelaþii între deficitele de apãrare ºi etiologia infecþiilor 13.4
Elemente de evaluare, management ºi profilaxie 13.6
Infecþii la diverse categorii de PDAS 13.7
I. Infecþii asociate cu vârstele extreme 13.7
I.1. Nou-nãscutul ºi sugarul mic 13.7
I. 2. Vârstnicii 13.11
II. Infecþii asociate cu malnutriþia 13.14
III. Infecþii asociate cu suferinþe hepatice cronice 13.16
IV. Infecþii asociate cu diabetul zaharat 13.17
V. Infecþii asociate cu bolile maligne 13.19
VI. Infecþii asociate cu cateterele intravasculare 13.22
VII. Infecþii asociate cu dializa 13.24
VIII. Infecþii asociate cu tratamente imunosupresive 13.26
IX. Infecþii asociate cu consumul de substanþe recreaþionale 13.28
Infecþia cu virusul imunodeficienþei umane 13.34
Etiologie 13.34
Patogenie ºi imunopatologie 13.36
Epidemiologie 13.38
Aspecte clinice asociate cu infecþia cu HIV 13.43
Clasificarea infecþiei cu HIV la adulþi (CDC, 1993) 13.49
Diagnostic 13.49
Indicaþiile testãrii ºi consilierea 13.51
Aspecte particulare ale infecþiei cu HIV la copii 13.53
Infecþia cu HIV la femei 13.58
Tratamentul infecþiei cu HIV 13.60
Supravegherea activã a persoanelor infectate cu HIV 13.63
Profilaxia primarã a infecþiei cu HIV 13.64
Evaluare 13.68
14. Stãrile septicemice ºi ºocul septic 14.1
Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis) 14.1
Elemente de fiziopatologie 14.3
VIII
Sindromul rãspunsului antiinflamator compensator (CARS) 14.4
Atitutidine practicã în faþa unei stãri septicemice 14.6
Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi 14.11
Septicemia cu stafilococi 14.13
ªocul septic 14.15
Sindromul ºocului toxic stafilococic 14.17
Sindromul ºocului toxic streptococic 14.18
Principii de tratament 14.18
Evaluare 14.21
15. Zoonoze 15.1
Aspecte generale (Importanþa problemei, clasificare, epidemiologie) 15.1
Antrax 15.6
Boala ghearelor de pisicã 15.13
Borelioza 15.15
Bruceloza 15.19
Leptospiroze 15.23
Trichineloza 15.30
Evaluare 15.34
16. Bioterorism, arme biologice, boli infecþioase 16.1
Definiþia bioterorismului 16.1
Istoric 16.1
Agenþi biologici folosiþi ca arme biologice 16.3
Tipuri de atac bioterorist 16.5
Elemente indicatoare pentru un atac terorist 16.6
Rãspunsul la atacul bioterorist 16.6
Rolul medicului din reþeaua primarã în prevenirea
ºi combaterea unui atac bioterorist 16.6
Antraxul de inhalaþie (pulmonar) 16.7
Variola 16.9
Tularemia de inhalaþie 16.11
Pesta pulmonarã 16.13
Botulismul de inhalaþie 16.15
Evaluare 16.19
17. Infecþii nozocomiale 17.1
Epidemiologie 17.2
Clasificarea ºi clinica infecþiilor nosocomiale 17.3
Infecþii nosocomiale virale 17.7
Infecþii nosocomiale fungice 17.8
Profilaxia 17.8
Evaluare 17.11
18. Boli infecþioase asociate cu turismul internaþional ºi imigraþia 18.1
Probleme infecþioase asociate cu turismul internaþional 18.2
Diareea turistului 18.5
Malaria 18.5
Leishmanioza 18.9
Amibiaza 18.10
Schistosomiaza 18.11
Febrele hemoragice 18.12
Evaluare 18.18
Sindromul Tucidide
Rãspunsuri la evaluãri
IX
Sindromul Tucidide
În cartea a doua, capitolul 49, a Războiului Peloponesian, istoricul grec Tucidide a descris
o boală care a decimat populaĠia din Atena în perioada 430-427 î.Ch. (cca 300000 de morĠi, i.e.
30% din populaĠie), însuúi scriitorul supravieĠuind numai printr-o minune zeiască teribilei epidemii
(cf II.48).
Boala începea brusc cu febră (thermai), congestie (erythemata) úi senzaĠie de arsură
(phlogosis) a globilor oculari (dysodes). Faringele úi limba bolnavului erau intens congestionate
(haimatodes), iar respiraĠia era dezgustătoare (atopos) úi fetidă (dysodes).
În evoluĠie, simptomatologia se amplifica úi se diversifica, apărând strănuturi (ptarmos),
răguúeală (branchos) úi tuse tenace (bex). Bolnavul mai putea prezenta vărsături bilioase (chole)
úi spasme gastrice (spasmos). Tegumentele erau umede úi livide, adesea cu vezicule sau pustule
(phlyktaina). Temperatura corporală era atât de ridicată încât bolnavul nu suporta hainele sau
lenjeria de pat, solicitând în permanenĠă apă rece pentru a-úi domoli setea intensă (dipsa). MulĠi
bolnavi nu se puteau odihni (aporia) úi prezentau insomnie (agrypnia) rebelă.
Decesul survenea de obicei între a 7-a úi a 9-a zi. La supravieĠuitori, suferinĠa se extindea
la intestine, apărând ulceraĠii (helkosis) úi diaree severă (diarrhoia). Nu rareori, bolnavii prezentau
contracturi ale extremităĠilor úi afectarea organelor genitale (aidoia). Foútii bolnavi îúi puteau pierde
vederea sau prezentau alterări ale memoriei (lethe).
Istoricul mai notează că animalele au fost úi ele afectate de molimă.
De-a lungul timpului au fost numeroase încercări de identificare a teribilei maladii ateniene, fără
a se ajunge la un diagnostic de certitudine unanim acceptat.
Parcurgând cursul de boli infecĠioase ai úansa să găseúti soluĠia enigmaticei boli !
Tucidide (gr. ĬȠȣțȣįȓįȘȢ, Thoukudídês, cca 460-398 î.Hr.), om politic úi istoric grec,
autor al unei ample cronici a Rãzboiului peloponesiac, care a angajat Atena (ajutată de
Liga de la Delos) úi Sparta (împreună cu aliatele ei) în cea de-a doua jumătate a secolului
V î.Cr.
Despre sindromul Tucidide:

Olson, E., Hames, C., Benenson, A.S., Genovese, E.N. The Thucydides syndrome : Ebola déjà vu ? (or Ebola reemergent?)
Emerg Infec. Dis 1996, 2, 155–56.
Retief , F.P., Cilliers, L. - The epidemic of Athens, 430–426 BC. S Af. Med. J. 1998, 88, 50–53.
Langmuir, A.D., Worthen, T.D., Solomon, J. et al.- The Thucydides syndrome : a new hypothesis for the cause of the
plague of Athens. NEJM 1985, 313, 1027–30
David , E.M.- “The good and the bad dying indiscriminately”: the Athenian plague reconsidered. Pharos of Alpha
Omega Alpha Spring 2000, 63, 4–7
Holladay ,A.J. - The Thucydides syndrome: another view. NE JM 1986, 315, 1170–73
X
Bolile infecĠioase
- o permanenĠă planetară 1
La sfârúitul cursului, absolventul trebuie :
- să argumenteze permanenĠa úi importanĠa
bolilor infecĠioase în evoluĠia umană;
- să descrie caracteristicile evoluĠioniste ale
relaĠiilor microbi - om;
- să definească particularităĠile bolilor infecĠioase
în paleolitic úi neolitic (revoluĠia neolitică - efecte asupra
bolilor infecĠioase);
- să explice conceptul de tranziĠie epidemiologică úi
să descrie comparativ prima úi a doua tranziĠie;
- să aducă argumente în favoarea celei de a treia
tranziĠii epidemiologice;
- să prezinte situaĠia actuală în lume a bolilor
infecĠioase (emergenĠe, re-emergenĠe infecĠioase, boli
cronice infecĠioase, expansiunea microbilor rezistenĠi);
- să cunoască priorităĠile în cercetarea útiinĠifică úi
în activităĠile de prevenire úi combatere a bolilor infecĠioase. F 1.1. Primele cauze de deces prin boli
infecĠioase
(Klauke, 2002)
La nivel Planetar, bolile infecĠioase au reprezentat din

totdeauna componenta cea mai importantă a suferinĠei umane,
depăúind de departe oricare altă cauză, inclusiv dezastrele
naturale úi toate războaiele cu impact asupra condiĠiei umane
din cele peste 2 milioane de ani de evoluĠie.
La începtul mileniului III, bolile infecĠioase continuă să
reprezinte, la nivel mondial, cauze majore de morbiditate úi
mortalitate. În raportul Worldwatch Institute, din 2005, dedicat
stării de sănătate a Planetei, se consemnează că, în cursul anului
2002, războaiele au realizat 0,3% din totalul deceselor, în vreme
ce bolile transmisibile s-au făcut responsabile de 26%! Se
estimează că, în toate războaiele purtate de-a lungul secolului
XX, cumulativ, au murit 111 milioane de militari úi civili, adică în
medie 1,1 milioane/an; bolile infecĠioase însă, omoară anual de
cca 14 ori mai multe persoane.
În zilele noastre, mor anual cca 2,3 milioane de
pământeni prin 8 boli care ar putea fi prevenite prin vaccinare.
Se apreciază că în fiecare oră bolile infecĠioase omoară cca
1500 de persoane, cu precădere în Ġările cu resurse limitate.
Astfel, cu toate progresele senzaĠionale ale omenirii în F 1.2. Arborele universal al vieĠii.
confruntarea cu lumea agresorilor microbieni (i.e. antibiotice,
Rezultat din secvenĠionarea ss rARN, include trei
vaccinuri, măsuri de igienă úi sanitaĠie), starea de beligeranĠă
domenii majore ale viului: Archaea, Bacteria úi
persistă, úi capătă chiar aspecte noi, îngrijorătoare. Eucaryota.
I. Trecutul…
« DistanĠa evoluĠionistă » între două organisme este
La început au fost microbii… proporĠională cu distanĠa dintre sfârúitul unei ramuri la
un nod de la sfârúitul ramurii de comparat. Ex omul
Dacă este greu de spus cu exactitate când a apărut (HOMO) este mai aproape de porumb (zea) decât de
alge úi evident în alt domeniu decât bacteriile.
(sau a ajuns !) ViaĠa pe Pământ, există însă suficiente argumente
(www.textbookofbacteriology.net)
că microbii, prin precursorii lor, sunt prezenĠi aici de cel puĠin 3,5
1. 1
T.1.1. Sinopsis cu cronologia principalelor evenimente din evoluĠia Viului
pe planeta Pământ
Convertit la dimensiunea unui

Ani anterior an calenderastic
Eveniment
(nu scală) Cu cât timp Ora úi data
înainte
Climatul actual; omul modern; mamiferele
contemporane.
40 000 GlaciaĠiunea recentă; variate specii umane; mamuĠii 6 minute 23,54 h 31 Dec
1 640 000 Specii apropiate de om, australopitecii. 4 ore 20 h 31 Dec
5 200 000 MaimuĠele se extind; apar savanele. 13 ore 11 h 31 Dec
Se dezvoltă rumegătoarele.
23 300 000 Evoluează familia hominide úi maimuĠele. 2 zile 10 ore 14 h 28 Dec
35 400 000 Înfloresc prosimienii; precursorii úi primele maimuĠe. 3 zile 17 ore 07 h 27 Dec
56 500 000 Primele primate (protoprosimienii). 5 zile 19 ore 05 h 25 Dec
65 000 000 ExtincĠie 6 zile 19 ore 05 h 24 Dec
Mamifere úi păsările arhaice încep să înlocuiască
dinozaurii; plantele cu floare.
146 000 000 Domină dinozaurii; diseminează mamiferele primtive; 15 zile 16 Dec
primele păsări cu dinĠi; broaúte úi salamandre.
208 000 000 Primatele timpurii (protoprosimienii). 22 zile 09 Dec
245 000 000 ExtincĠie 25 zile 06 Dec
Diseminează reptilele úi insectele.
290 000 000 Domină amfibienii; păduri de conifere. 30 zile 01 Dec
Apar reptilele úi insectele actuale
363 000 000 ExtincĠie 37 zile 24 Nov
Domină peútii; apar amfibienii
409 000 000 Primele plante de câmpie; peútii cu mandibulă; 43 zile 18 Nov
Domină nevertebrale; primii peúti cu mandibulă
Domină nevertebrale; viermii, trilobiĠii etc.;
Primele plante ?
Stratul de ozon format?
Predomină unicelularele; primele multicelulare ca
nevertebrate
Explozia eukariotelor Nivel înalt de oxigen
800 000 000 Eukariote aerobe cu mitocondrii úi cloroplaste ca 83 zile 07 Oct
protociste fagocitate;
1 500 000 000 Predomină formele unicelulare; se dezvoltă oxigenul 156 zile 26 Iul
atmosferic
1 800 000 000 Predomină unicelularele; cianobacteriile; algele roúii 187 zile 24 Iul
Apare oxigenul
2 000 000 000 Predomină unicelularele. 208 zile 03 Iun
2 700 000 000 Predomină unicelularele. 281 zile 22 Mar
Primele eukariote (anaerobe fără mitocondrii).
3 000 000 000 Prima dovadă de viaĠă; prokariotele. 321 zile 20 Feb
Prima formă de viaĠă
3 400 000 000 Compuúi de carbon simpli găsiĠi în roci din acest timp. 354 zile 10 Ian
3 500 000 000
Crusta permanentă a oceanelor úi atmosferă oferă condiĠii favorabile apariĠiei vieĠii.
ViaĠa devine posibilă
4 000 000 000 Se formează planeta Pământ.
4 600 000 000
15 000 000 000 BIG BANG To 0,0 01 Ian
Se observă precedenĠa cu miliarde de ani a câteva minute de la sfârúitul unui an din calendarul imaginar)
microbilor faĠă de Homo Sapiens (căruia îi aparĠin doar al EvoluĠiei).
1. 2
miliarde de ani (v. T 1.1.), prokariotele fiind vreme de 500 de
milioane de ani chiar singurii locuitori ai planetei. În timp, microbii
au ajuns să ocupe, singuri, toate niúele fundamentale ale acesteia,
y
mai mult decât tot restul formelor de viaĠă la un loc.
ApariĠia, cu cca 2 milioane de ani anterior, úi evoluĠia “Care este cea mai puternică forĠă
ulterioară a hominidelor până la Homo sapiens sapiens au care conduce evoluĠia umană? Unii
spun că este mediul, alĠii argu-
presupus o permanentă competiĠie, nu neapărat úi nu întotdeauna menteză că ar putea fi sexul. Dar
duúmănoasă, uneori fiind vorba chiar de parteneriate reciproc dovezi noi, extrem de incitante, pledează pentru un
avantajoase, între cele două entităĠi: micro- úi macroorganisme. jucător la care nu ne-am fi aúteptat - microbii. Se
pare că bacteriile, virusurile úi alĠi profitori care
În evoluĠie, fiecare competitor úi-a dezvoltat strategii încearcă să trăiască în organismul nostru ne-au
proprii de cooperare sau, după caz, de confruntare cu úanse de modelat genomul într-o măsură mult mai mare
câútig imediat sau pe termen lung. decât ne-am fi putut vreodată imagina, úi continuă
să o facă úi în prezent. “
ConsideraĠi, tradiĠional, duúmanii înverúunaĠi ai omului
(pe principiul “Noi suntem buni, ei sunt Răul”), asimilaĠi cu
putrefacĠia úi boala, consideraĠi forme primitive de viaĠă, microbii David Weatherall
sunt în realitate o paradigmă evolutivă diferită faĠă de celelalte genetician, Oxford Univ.
entităĠi vii.
Probabil, primele bacterii au fost iniĠial anaerobe,
consumând din materia din jur (“supa primitivă”), ca prokariote
independente, trăind fără oxigen úi mitocondrii, dar în condiĠiile
creúterii concentraĠiei oxigenului atmosferic, s-au adaptat rapid
noii situaĠii dezvoltând fotosinteza úi alte mijloace de utilizare a
energiei solare pentru construcĠia propriei structuri.
Obligate să înfrunte, perioade geologice îndelungate,
condiĠiile de mediu cele mai stresante (temperaturi extreme, pH-
uri úi condiĠii de umiditate variabile, anaerobioză etc), bacteriile
au câútigat enorm în plasticitatea úi flexibilitatea genetică. Pe
de altă parte însă, deúi se confruntă úi consumă reciproc, atât
de numeroasele specii bacteriene, contribuie cu informaĠie
genetică la găsirea unor soluĠii ulterioare, succesele fiind Dacă majoritatea microbilor are o soartă
transmise descendenĠilor codificate genetic. Bacteriile au ajuns strâns legată de gazdă, în mod deosebit
să constituie, la scară planetară, o librărie uriaúă cu soluĠii virusurile, unele bacterii, datorită capa-
cităĠii de a forma spori în condiĠii de
cumulate de câteva miliarde de ani, iar fondul informativ este în mediu vitrege, pot să-úi păstreze,
permanentă îmbogăĠire. Astfel, microbii evoluează în timp, iar perioade îndelungate de timp, neal-
câútigătorii în confruntarea cu adversarii îúi pot prolifera rapid terată, informaĠia genetică (în aútep-
tarea unor vremuri mai bune!).
genele de succes (informaĠia) úi pot folosi aceste îmbunătăĠiri,
cel puĠin pe termen scurt, pentru a trece eficient la o nouă gazdă.
Studii experimentale pe diverse bacterii au dovedit clar Cercetătorii de la California Polytechnic
University au reuúit să extragă dintr-un
evoluĠia moleculară rapidă, urmată de schimbări extinse în genom. E.
chihlimbar vechi de 25 de milioane de ani o
coli, de exemplu, în numai 4 ani de adaptare la un mediu în care albină, în stomacul căreia au evidenĠiat prezenĠa
microbii au primit zilnic nutrimenĠi, a prezentat modificări genetice unor spori bacterieni, pe care i-au separat úi
cultivat. Modelul genetic unic al bacteriei care s-a
semnificative DivergenĠa cu strămoúii a crescut în timp, iar diversitatea dezvoltat este similar cu Bacillus sphaericus,
genetică cu fiecare populaĠie. DivergenĠe evoluĠioniste úi diversificare microb întâlnit úi la albinele moderne (cu rol în
genetică se produc în mod asemănător chiar úi în absenĠa suportului digestie, úi producător al unui antibiotic natural).
nutritiv , dar mai lent.
Diversele specii microbiene se remarcă printr-o “Early Creatures Are Found Intact,” The New York
Times, 1993. “Scientists Revive Very Old Bacteria
plasticitate genetică surprinzătoare. MutaĠiile spontane, care
Entombed In Extinct Bee,” Associated Press, 1995
reprezintă un aspect important, deloc neglijabil, sunt estompate
de variaĠiile genetice induse de diverse provocări mutagene
naturale sau de artefacte (e.g. lumina solară, anticorpii, noxele
industrializării, antibioticele úi chimioterapicele etc), iar microbii
haploizi pot imediat să-úi exprime variaĠiile genetice. Schimburile
1. 3
genetice conduc la proliferarea mecanismelor de depăúire/
PermanenĠa microbilor atenuare a presiunii stressorilor úi contribuie la diversitatea
speciilor. În plus, microbii beneficiază de mecanisme de reparare
a erorilor (controlate la rândul lor genetic), deúi unele specii
sunt înalt mutante tocmai datorită nereparării ADN-ului propriu.
Pe de altă parte, plasmidele diseminează larg în lumea
microbiană, putând depăúi graniĠele fungiilor úi bacteriilor.
Patogenitatea, toxicitatea, rezistenĠa la sistemele de
apărare ú.a. sunt legate de transferul lateral de informaĠie
genetică, nefiind limitate la nivelul unei singure clone proliferate.
S-a dovedit că sistemele bacteriene de restricĠie sunt mult mai
permisive la introducerea de ADN străin, probabil datorită unor
condiĠii în care doar modificarea genetică este soluĠia
supravieĠuirii.
S-a vorbit de o “inteligenĠă a microbilor”, dar microbii,
cel puĠin după cunoútinĠele actuale, nu útiu ce mutaĠii trebuie să
efectueze ca răspuns la diverse provocări ale mediului; însă,
mutaĠia de succes, odată realizată, este rapid transmisă
descendenĠilor.
De la primii paúi ai hominidelor RelaĠiile microbilor cu lumea Viului sunt surprinzător de
(site-ul arheologic Laetoli/Tanzania) ... complexe, desfăúurate pe o paletă foarte largă, de la indiferenĠă
úi ignorare până la agresivitate fatală. DificultăĠile de
previzionare a relaĠiilor din lumea microbiană sunt recunoscute.
Iată câteva exemple. În urmă cu 2,5-3 miliarde de ani,
eukariotele primitive anaerobe au fost invadate de bacterii cu capacităĠi
oxidative, care au devenit mitocondriile regăsite azi în toate celulele
speciilor eukariote (úi au constituit premiza evoluĠiei multicelulare,
tisulare). Un alt exemplu: în genomul uman sunt integrate 4-500 de
retrovirusuri umane endogene (HERV), probabil dinainte de separarea
Homo sapiens de restul liniei hominidelor. PrezenĠa HERV, implicate în
modificările genetice, face posibilă duplicarea genelor, diversitatea
alelelor úi polimorfismul, care probabil influenĠează nivelul de diversitate
al genelor umane polimorfe, ca cele din complexul major de
histocompatibilitate, MHC (la genele MHC clasa II s-au identificat
HERV úi unităĠi repetitive terminale HERV). De asemenea, exprimarea
genelor HERV ar putea produce imunosupresia timpurie din sarcină,
care permite păstrarea produsului de concepĠie; imunosupresia
...la primii paúi pe Lună,
tranzitorie din timpul diferenĠierii sinciĠio-trofoblastului ar putea explica
un posibil avantaj adaptativ în evoluĠia mamiferelor placentare.
Originea virusurilor nu este cunoscută, dar este sigur
că ele interacĠionează cu genomul gazdei în diverse feluri (v. úi
exemplele anterioare): particulele pot părăsi oricare genom,
devenind entităĠii vii libere (unităĠi replicative autonome,
independente în celulele gazdei) úi pot reintra în genom (ca
retrovirusurile), repetând acest ciclul de numeroase ori. EvoluĠia
lor este însă greu, dacă nu imposibil, de anticipat pe termen
lung, oricând fiind posibile limitări, unificări, bifurcări sau
reemergenĠe de noi specii.
Microbii, s-a spus pe drept cuvânt, au o abilitate specială
de a îmbolnăvi omul, a-l omorî úi chiar să-i recicleze în geosferă
rămăúiĠele pământeúti. Pe termen lung însă, interesul speciei
este ca gazda să supravieĠuiască, “domesticirea” gazdei apărând
Omul a fost în permanenĠă însoĠit, supravegheat
ca o strategie mult mai utilă. Mitocondriile la eukariote (la plante,
(úi modelat) de lumea microbilor!
cloroplastele) sunt exemple de succes microbian în procesul de
1. 4
endosimbioză. La polul opus se situează insuccesul modificărilor
celulelor canceroase de către microbi, cu pierderea gazdei
furnizoare de nutrimenĠi. Între ele se situează strategia unor
paraziĠi de a forĠa intrarea în gazdă cu producerea unor fenomene
toxice locale pentru depăúirea apărării gazdei, urmate de
temperarea virulenĠei.
… úi apoi, Omul
Cu cca 55 milioane de ani anterior, în această lume

microbiană complexă, au apărut primele primate (proto-
prosimienii), iar acum 6 milioane de ani s-au desprins maimuĠele
antropoide de hominini. Primii hominizi primitivi (mers biped,
creier mic, dinĠi mari, niciun fel de unelte de piatră) se vor
diversifica de-a lungul câtorva milioane de ani, pentru ca Homo
sapiens să se răspândească mai apoi din Africa (cf. modelului
“out of Africa”) în regiunile învecinate, ajungând în cele din urmă
în Australia, Europa úi cele două Americi (probabil pînă la 60 000,
40 000 úi respective 15 000 de ani în urmă). Studiul ADN-ului
mitocondrial sugerează că singurul strămoú comun al
contemporanilor în viaĠă a trăit în Africa anterior cu cca 171 000
de ani (“Eva mitocondrială”).
Pe toată durata acestei evoluĠii, strămoúii noútri úi-au
dezvoltat úi au vehiculat cu ei propria floră endogenă, dar úi
diverse specii parazitare, trăind permanent noi úi noi experienĠe
“…venim după un lung úir de eúecuri. Suntem
microbiologice. Omul a ajuns să găzduiască mai mulĠi agenĠi
maimuĠe antropoide, un grup care era aproape
infecĠioúi decât oricare formă de viaĠă studiată, úi pentru că a să dispară cu cincisprezece milioane de ani în
intrat în lume înzestrat cu mecanisme de apărare complexe, urmă în competiĠia cu maimuĠele mai bine
unele înăscute (vechi de când lumea vie!), altele dobândite úi proiectate. Suntem primate, un grup care
perfecĠionate în evoluĠia sistemelor vii complexe, superioare. aproape a dispărut cu 40 de milioane de ani în
Răspunsul imun adaptativ (anticipativ) a apărut destul urmă în competiĠia cu rozătoarele mai bine
proiectate. Suntem cordate, o categorie care,
de recent, fiind construit pe mai vechiul filogenetic răspuns imun
cu 500 de milioane de ani în urmă, în
înnăscut, de care este controlat úi susĠinut. În absenĠa răspunsului Cambrian a supravieĠuit pe muchie de cuĠit în
imun înnăscut, răspunsul anticipativ oferă o protecĠie slabă (fapt competiĠia cu artropodele, care înregistraseră
evident la pacienĠii cu granulocitopenie). un succes strălucitor. Succesul nostru
Imunitatea înnăscută a apărut înainte de separarea verte- ecologic vine împotriva unor úanse absolut
bratelor de nevertebrate. Ultimul strămoú comun al insectelor úi modeste…”
mamiferelor a trăit cu mai bine de 500 milioane de ani anterior. În acele
vremuri s-a produs divergenĠa fundamantală între fiziologia insectelor Ridley, M. - Genome: The autobiography
úi animalelor: apărarea înăscută bazată pe peptide antimicrobiene la of a species in 23 chapters.
2000, HarperCollins Publishers,
insecte úi inflamaĠia mediată de citokine la mamifere. Multe organisme
New York, NY
multicelulare depind exclusiv de sistemul de apărare înnăscut, care
acĠionează fără expunere anterioară la microb, intervine instantaneu úi
oferă protecĠie faĠă de o gamă largă de agresori.
Fagocitul, prezent la toate animalele existente úi care, probabil,
a existat de asemenea la majoritatea speciilor dispărute, oferă un sprijin
în trasarea dezvoltării unei componente majore a sistemului de apărare
de-a lungul timpului evoluĠionist (geologic). Fagocitoza fiind tot atât
de veche ca viaĠa animală însăúi, este probabil ca arsenalul fagocitar
să fie la rândul său la fel de vechi.
Protistele, plantele úi animalele au dezvoltat însă sisteme de
apărare înnăscută mult mai diverse úi eficiente. Strămoúii vertebratelor
au folosit componentele complementului, inhibitori de protează,
proteine de legare a metalului, proteine de legare a carbohidraĠilor úi
1. 5
alte molecule plasmatice ca agenĠi umorali de apărare. Imunocitele cu
receptori Toll-like erau înzestrate cu un repretoriu de comportamente
defensive - producĠia de radicali de oxigen toxici úi de oxid de azot,
peptide antimicrobiene úi enzime litice.
Multe din componentele răspunsului înnăscut al never-
tebratelor au fost păstrate úi joacă un rol esenĠial în funcĠionarea
sistemului imun al vertebratelor (ex. omologul uman al proteinei Toll
întâlnit la Drosophila, care induce activarea limfocitelor T umane naive
după recunoaúterea unor produúi microbieni).
Capacitatea de autoprotecĠie faĠă de microbii úi paraziĠii
potenĠial patogeni, ca úi faĠă de neoplazii (imunocompetenĠa) a
apărut timpuriu în evoluĠia vieĠii. ImunocompetenĠa presupune
existenĠa unor celule úi molecule care recunosc úi neutralizează
agresorul, iar organismele eukariote posedă astfel de componente
esenĠiale.
Trecerea filogenetică de la sistemul imun al nevertebratelor
la cel al vertebratelor este marcată de apariĠia imunităĠii adaptative.
Diversitatea sistemului imun adaptativ depăúeúte ca magnitudine
numărul total de gene al unui individ
La originile sale, braĠul adaptativ (limfoid) al sistemului imun
al vertebratelor a fost subordonat braĠului apărării înnăscute. Există
dovezi că sistemul imun înnăscut îúi impune experienĠa evoluĠionistă
limfocitelor, instruindu-le pentru declanúarea unui tip de răspuns
adecvat. Astfel, limfocitele, înzestrate cu capacitatea nouă de a produce
receptori capabili să recunoască specific o gamă largă de epitopi, se
asociază arsenalului complex, competent úi diversificat al mecanismelor
de apărare înnăscute, care pot astfel să-úi exercite mai bine funcĠiile.
Vertebratele cu mandibulă posedă un sistem imun adaptativ
(anticipativ) bazat pe moleculele complexului major de histo-
compatibilitate (MHC), receptorii celulelor T (TCR) úi imunoglobuline
sau receptorii celulelor B (Ig sau BCR), denumite de imunologi “sfânta
treime”. În cadrul sistemului de apărare, pe lângă tripleta fundamentală,
mai acĠionează mii de alte molecule, în absenĠa cărora sistemul de
Bayne, J. C. - Origins and Evolutionary apărare ar suferi serios. O parte importantă din genomul uman priveúte,
Relationships Between the Innate and Adaptive direct sau indirect, mecanismele de apărare faĠă de toate tipurile de
Arms of Immune Systems Integ Comp Biol., 2003, agresori
43(2), 293-99 icb.oxfordjournals.org/cgi/reprint/
Conflictul dintre microb úi macroorganism este omniprezent
Karlen, A - Man and Microbes,Disease and
Plagues in History and Modern Times de-a lungul tuturor formelor de viaĠă, dar numai vertebratele posedă
G.P. Putnam’s Sons, New York, 1995 un sistem imun adaptativ (anticipativ), care devine astfel atributul
Kimbrell, D. A., Beutler, B.- The Evolution definitoriu al mecanismelor de apărare ale acestora. Sistemele de apărare
And Genetics Of Innate Immunity Nature 2001, 2,
256-67 www.nature.com/reviews/genetics ale vertebratelor au un grad avansat de omogenitate: de la peútii
Klein , J. - Did Viruses Play a Part in the cartilaginoúi la mamifere, sunt prezente, într-o formă sau alta, toate
Origin of the Adaptive Immune System ( adaptive elementle sistemului imun. Toate vertebratele au capacitatea de a
immune system / vertebrates / RAG / MHC /
distinge selful de non-self; broaútele, peútii úi omul au Ġesuturi limfatice
evolution ) Folia Biologica (Praha), 2004, 50, 87-92
Papadopoulos, D. et al - Genomic evo- diferenĠiate, dezvoltate, afiúează la suprafaĠa celulelor molecule ale
lution during a 10 000-generation experiment with MHC clasa I úi II, au celule B producătoare de anticorpi cu o gamă
bacteria Proc Natl Acad Sci U S A 1999, 30, 96(7), largă de specificităĠi de legare a antigenului.
3807–12
Stringer, C., Andrews, P.- Istoria completă
Conservarea de-a lungul evoluĠiei a sistemului imun la
a evoluĠiei umane (trad. rom), Ed. Aquila, 2006 vertebrate este dovada plasticităĠii, desenului elegant úi solidităĠii
W oolhouse, M.E., Gowtage-Sequeria, S.- funcĠionale în atât de diversele ecologii ale bolilor infecĠioase în lume.
Host range and emerging and reemerging patho- Sistemul imun s-a conservat atât de bine (spre deosebire de alte sisteme
gens. Emerg Infect Dis 2005, 11 (12), 1842-
fiziologice care s-au adaptat specific strămăúilor mamifere úi hominide),
probabil úi datorită faptului că desenul sistemului de apărare al gazdei
se bazează pe proprietăĠi funcĠionale mediate specific ontogenic, care
repetă ele însele procesul evolutiv la nivelul individului în care operează.
1. 6
Toate vertebratele adevărate prezintă celule clar identificabile
ca limfocite úi pot efectua funcĠii de celulă T (ex. respingerea grefei) úi
dovedesc capacitatea celulelor B de a sintetiza úi secreta
imunoglobuline. Ganglionii limfatici adevăraĠi nu sunt prezenĠi la
vertebratele mai primitive decât mamiferele, dar păsările posedă agregate
de Ġesut limfatic cu funcĠie similară.
Oamenii posedă 5 izotipuri de imunoglobuline: molecula de
IgM este prima care apare ontogenetic, úi prima apărut filogenetic.
Ciclostomele, rechinii úi unii peúti osoúi prezintă exclusiv IgM, păsările
posedă IgM úi IgA. IgG similare celor întâlnite la om úi la mamiferele
adevărate se mai întâlnesc numai la membrii subclaselor de mamifere
placentare, marsupiale úi mamiferele poikiloterme ovipare. Natura
exactă a precursorilor elementelor specifice ale sistemului imun în
evoluĠie rămâne de stabilit, dar evenimentele genetice úi celulare care
au condus la capacitatea de recunoaútere imună specifică, diversificare
úi reactivitate au apărut timpuriu în evoluĠia vertebratelor.
Omul este înzestrat cu un sistem de apărare puternic,
peste 5 % din genomul uman este destinat funcĠionării sistemului
de apărare (înnăscut úi adaptativ). Dar sistemul imun s-a
modificat foarte puĠin de la originile sale la vertebratele timpurii
(cca 200000 ani anterior). În intimitatea sa, imunitatea este un
proces darwinist - o diversificare randomizată a leucocitelor
care sunt pregătite în colectiv pentru o confruntare pe durata
vieĠii cu agresori impredictibili. Deoarece confruntările au loc în
soma gazdei, rezultatele pozitive ale confruntărilor nu rămân
consemnate genetic úi în consecinĠă nu sunt transmise urmaúilor
gazdei.
Unele modificări genetice umane dezvoltate în timp
conferă protecĠie faĠă de unele boli infecĠioase, cum este cazul
hemoglobinopatiilor heterozigote cu efecte protectoare faĠă de
malarie, dar cu un efect pervers însă: homozigotismul aduce cu
sine greaua povară a siclemiei.
Răspunsurile adaptative la presiunile exercitate de mediu pot
influenĠa genomul, morfologia úi chiar comportamentul primatelor.
Microbii au făcut parte, de mii/milioane de ani din mediul primatelor iar
variaĠia în susceptibilitate la infecĠie úi boală observată la primate
sugerează că genomurile unora sunt mai bine adaptate pentru co-
existenĠa cu anumiĠi microbi.
Începuturile umanităĠii, începutul bolilor

infecĠioase
La începuturile lor, oamenii au trăit în mici grupuri

nomade, de culegători-vânători. Aceútia erau mai înalĠi decât F 1.3. Păduchele de cap a fost între primele
descendenĠii lor sedentari, aveau o dietă preponderent vegetală, parazitoze ale omului din Paleolitic.
cu puĠine proteine animale úi o durată medie de viaĠă de 40 de O serie de studii au confirmat că păduchele
cimpanzeului úi cel al omului au suferit o
ani.
divergenĠă în urmă cu 5,6 milioane de ani
(consistent cu dovezile divergenĠei cimpanzeilor
Grupurile umane se aflau într-o continuă deplasare, úi oamenilor dintr-un strămoú comun).
pendulară, circulară chiar, în limitele unui anumit teritoriu, sezonier, în Unele mijloace de combatere se menĠin de sute
de ani aceleaúi (un pipeten egiptean din sec VI úi
funcĠie de anotimp úi de animalul vânat; acest fenomen, evident încă
actualul “piepten Ġigănesc”)
la nivelul paleoliticului mijlociu, îl prezintă pe omul primtiv nu ca un
nomad propriu-zis, ci mai curând ca un seminomad: în pofida realelor
sale deplasări, oamenii se menĠineau, totuúi, în limitele unui anumit
teritoriu, care poate fi chiar conturat.
1. 7
Fiind organizaĠi în grupuri mici, dipersate, într-o
permanentă miúcare în spaĠiu, oamenii din Paleolitic nu ofereau
un suport eficient microbilor transmisibili, obiúnuit întâlniĠi în
comunităĠile dense sedentare, în special celor care aveau ca
unică gazdă omul úi o evoluĠie endemo-epidemică.
În procesul de adaptare la mediu, strămoúii noútri s-au
confruntat cu două categorii de boli:
- boli produse de organisme deja adaptate hominidelor,
TranziĠia epidemiologică (TE) cu care au stabilit relaĠii pe termen lung, acestea devenind
adevărate “moúteniri de familie”, cum ar fi paraziĠii intestinali
(ex. Enterobius vermicularis), ectoparaziĠii (Pediculus
Concept în demografie, formulat de
Omran Adnan, în 1971, care se referă la schim-
humanus) sau unii enteropatogeni, ca Salmonella sp.
barea modelului dominant de boală într-o - unele boli trecute accidental de la animale la om
comunitate, de la boli infecĠioase spre boli (zoonoze) prin înĠepături sau dejecte de insecte, muúcături sau
degenerative; de ex. TE se produce într-o Ġară pe zgîrieturi de animal, în timpul pregătirii úi consumului cărnii :
măsură ce aceasta se dezvoltă economic úi se
tripanosomiaza, trichineloza, tularemia, leptospirozele,
modernizează.
Clasic se disting 2 tranziĠii: tuberculoza, rabia ú.a.
Prima TE, legată de trecerea omului de Bolile s-au diversificat pe măsură ce primii oameni au
la stadiul de culegător-vânător la cel de producător exploatat noi úi noi niúe ecologice, ca úi prin trecerea de la
de hrană, sedentar, este dominată de boli climatul glaciar la cel al perioadelor interglaciare, precum úi prin
infecĠioase úi parazitoze.
A doua TE, asociată perioadei post-
Marea Deplasare dinspre Africa spre Asia úi Europa.
industrializare, din Ġările dezvoltate, cu un control
mai eficient al bolilor infecĠioase, este carac- RevoluĠia neolitică
terizată de o creútere semnificativă a bolilor Acum cca 14 000 de ani, la sfârúitul perioadei glaciare,
cronice, non-infecĠioase, degenerative; conco-
mitent, Ġările în curs de dezvoltare continuă să fie
vremea s-a încălzit, hrana a devenit, după mii de ani, relativ mai
afectate în principal de bolile infecĠioase. abundentă. Spre 10 000 Î.Cr., oamenii încep să devină mai stabili,
domesticesc animale (capre, oi, vite, porci), selectează úi cultivă
Există suficiente argumente pentru a anumite cereale (grâu, secară, ovăz) pentru hrana unor grupuri
susĠine apariĠia, în contemporaneitate, a unei a
mari, pe care învaĠă să le depoziteze úi păstreze peste iarnă. În
treia tranziĠii epidemiologice, reprezentată de
emergenĠa úi re-emergenĠa bolilor infecĠioase jurul anului 7 000 Î.Cr. agricultura úi creúterea animalelor devin
acute, extinderea bolilor cronice infecĠioase úi a ocupaĠiile principale în Orientul Mijlociu, dar úi în amplă extindere
celor provocate de microbi rezistenĠi la antibiotice. în sudul Europei úi în nordul Africii. Schimbările produse în
această perioadă vor conduce la o creútere a populaĠiei de 10-
50 de ori faĠă de cea din paleolitic, precum úi la modificări
importante, cu implicaĠii sociale, economice, ecologice, spirituale
úi de sănătate, cu răsunet până în zilele noastre.
Starea de sănătate a populaĠiei va fi influenĠată decisiv
de coexistenĠa, pentru prima oară în istorie, într-un acelaúi
perimetru stabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri
fecaloid-menajere úi gunoaie. Aceasta a permis selectarea unor
microbi cu transmisibilitate interspecii să afecteze pentru
prima oară un număr mare de oameni.
Omran, R. A. – The Epide- Bolile infecĠioase emergente, atât de discutate -
miologic Transition. A Theory of the
justificat!- în prezent, au însoĠit in facto omul pe tot parcursul
Epidemilogy of Popultion Change
2005 Milbank Quarterly, 83, 4, 731-57 (reproducere evoluĠiei sale, cu precădere după apariĠia agriculturii. IncidenĠa
integrală a textului original din 1971). bolilor infecĠioase a crescut semnificativ prin dezvoltarea unor
Armelagos, J.G., Barnes, K.C., Lin, J. – condiĠii favorizante:
Disease in human evolution: the re-emergence of - sedentarismul, la care a obligat activitatea agricolă
infectious disease in the third epidemiological
transition AnthroNotes, 1996, 18,3, 1-7
alimentară deliberată, a înlesnit extinderea bolilor parazitare prin
Barrett, R., Kuzawa, W.C., McDade, T., contactele mai strânse cu reziduurile fecaloid-menajere (pe când
Armelagos, J.G. – Emerging and Re-emerging culegătorii-vânători se deplasau permanent, lăsând în urmă aceste
Infectious Diseases: The Third Epidemiologic rezervoare de microbi !); aúezările umane s-au organizat în
Transition Annu Rev Anthropol 1998, 27, 247-71 apropierea surselor de apă, care erau cu uúurinĠă expuse
contaminării microbiene.
- domesticirea animalelor a oferit un suport úi un vector
eficient pentru zoonoze (iclusiv prin rozătoarele atrase de
depozitele de hrană); produsele de origine animală folosite în
1. 8
alimentaĠie úi în gospodărie (lapte, carne, piele, lână ú.a.) au
putut fi la originea unor îmbolnăviri de bruceloză, tuberculoză,
antrax, febră Q ú.a.
- despăduririle, irigaĠiile au favorizat circulaĠia intensă a
unor vectori de tipul ĠânĠarilor anofel úi extinderea malariei úi a
schistosomelor bilharziozei. Unii vectori transmiĠători ai febrei
galbene, tripanosomiazei s-au adaptat sângelui uman.
- utilizarea dejectelor umane úi animale ca îngrăúăminte
naturale a contribuit la extinderea diareii infecĠioase.
Multe din bolile nou apărute sau extinse (“emergente”)
în neolitic (ex. tuberculoza, rujeola, gripa, rabia, salmonelozale,
malaria, diverse parazitoze digestive), cu toate progresele
medicinei, se regăsesc în populaĠia Lumii contemporane, cu toate
efectele lor negative.
F1.4. Micile grupuri de vânători-culegători, în

continuă miúcare pentru căutarea hranei, nu
ofereau un suport bun pentru implantarea
infecĠiilor endemo-epidemice; caracteristice erau
TranziĠiile epidemiologice parazitozele úi zoonozele sporadice..
Prima tranziĠie epidemiologică

- agro-păstoritul úi urbanizarea
Bolile infecĠioase au însoĠit omul pe tot parcursul evoluĠiei

sale, cu precădere după apariĠia agriculturii, când, aúa cum s-a
precizat, s-au creat condiĠii favorabile pentru apariĠia úi
diseminarea unor variaĠi agenĠi patogeni.
Mai merită reĠinut că, schimbarea alimentaĠiei (i.e.
trecerea agricultorilor la o alimentaĠe mai monotonă în nutrimenĠi)
a antrenat malnutriĠia úi carenĠe de oligominerale (desigur,
amplificate de concomitenĠa unor parazitoze), oferind terenuri
propice unor variate grefe infecĠioase.
Dezvoltarea oraúelor, iniĠial în Orientul Mijlociu, apoi pe
celelalte continente, a făcut ca, printr-o urbanizarea suficient F 1.5.Odată devenit păstor-agricultor sedentar,
riscul infecĠios a crescut considerabil pentru Om,
de largă a populaĠiei, să apară condiĠii favorabile suplimentare în bună parte úi din cauza modificărilor de mediu
pentru evoluĠia endemică a unor boli. Or, starea de endemie pe care le-a produs pe măsura extinderii speciei
poate oricând genera epidemii severe cu afectarea (prin migrare, úi a creúterii standardelor de viaĠă.
călătorii, comerĠ etc.) altor grupe populaĠionale, aúa cum a fost
cazul Ciumei Negre, din secolul XIV, care a omorât aproximativ
1. 9
un sfert din populaĠia Europei. Deci, prima tranziĠie epide-
miologică este dominată de boli infecĠioase endemo-epidemice.
Marile contacte între centrele de civilizaĠie, începute cu 2500
de ani în urmă, au înlesnit schimburile de boli úi au accelerat
diseminarea lor. Călătoriile transoceanice după secolele XIV úi
XV au dus la un schimb mai intens: ciuma bubonică din Asia în
Europa, variola, rujeola úi gripa din Europa în America, la “schimb”
cu o spirochetoză care avea să devină sifilisul de nimeni asumat
(de unde úi numeroasele denumiri cu implicarea adversarului:
boala de Neapole, boala franceză, boala poloneză, boala chineză,
boala cantoneză ú.a. ).
În vremea Imperiului Roman, drumurile comerciale
legau Europa, Asia úi Africa într-un uriaú mediu de cultură
pentru microbi - milioane de romani a fost omorĠi în 15 ani,
când variola a ajuns la Roma în secolul II (molima lui
Antonius, 165-180 d.Cr.). La jumătatea secolului al VI-lea
F 1.6. Colapsul populaĠiei native din Mexic în sec
d. Cr., ciuma bubonică loveúte pentru prima oară puternic Europa
XVI. Cocoliztli – nume dat de amerindieni unei (ciuma lui Justinian, 542-543 d.Cr.); după zece secole, Y. pestis
boli cu totul nouă pentru ei = gripa. avea să revină ucigător (“Moartea Neagră”), datorită noilor
drumuri comerciale cu China, pe care vor ajunge din Asia
Centrală în Europa, blănuri de animal infestate cu purecii-vector
ai bacilului. În timpurile moderne, “drumul tirurilor “ de-a lungul
coastei de est a Africii a favorizat circulaĠia HIV între populaĠia
locală, prostituate, úoferi, iar prin comportamentul permisiv sexual
din anii ‘60- ‘70, diseminarea intra- úi intercontinentală.
Pandemii istorice
0 Ciuma neagră din Evul mediu (sec. XIV),
importată în Europa, favorizată de creúterea
rezervorului, úobolanul, în oraúele în extindere
0Holera, din antichitate, siflisul din secolul XV în
Europa, urmând deplasările unor grupuri umane
mari
0Malaria úi febra tifoidă
0Tuberculoza - a decimat populaĠia urbană în
sec XIX
0 Variola omniprezentă, scarlatina, rujeola,
difteria (bolile copilăriei, aproape tot secolul XX în
Europa)
0Gripa spaniolă la începutul secolului XX
Aúadar, procesul de cunoaútere a Lumii, urbanizarea úi

industrializarea au condus la intensificarea schimburilor de
persoane úi bunuri, la migrarea forĠei de muncă (liberă sau prin
sclavie), marile drumuri comerciale fiind úi culoare de circulaĠie
Revista Boli InfecĠioase Emergente, a CDC/USA
a microbilor dintr-o regiune în alta (evoluând, adaptându-se, la
www.cdc.gov/ncidod/EID/ rândul lor, noilor condiĠii întâlnite). RevoluĠia industrială, începută
cu 2 secole anterior în Europa, ca úi marile conflagraĠii mondiale,
au adus cu ele importante modificări ecologice úi sociale, care
au favorizat răspândirea variolei, tifosului, tuberculozei, rujeolei,
gripei, pneumoniilor ú.a.
În acelaúi timp, industrializarea úi progresele tehnologice
1. 10
au permis dezvoltarea útiinĠelor fundamentale în general, a celor
medicale în particular, o cunoaútere mai bună a bolilor úi a
epidemiologiei acestora. ÎmbunătăĠirea condiĠiilor de viaĠă úi a
gradului igienico-sanitar individual úi comunitar, apariĠia
chimioterapicelor, antibioticelor úi vaccinurilor, au facut ca lumea
occidentală dezvoltată să apară mai puĠin penetrabilă la marile
flageluri infecĠioase, pe primul plan, în vitrina patologiei, fiind
etalate diverse suferinĠe non-infecĠioase.
A doua tranziĠie epidemiologică

- boli cronice úi degerative
ApariĠia celei de a doua tranziĠii epidemiologice –

caracterizată de creúterea bolilor cronice úi degerative (HTA,
diabet, obezitate, colagenoze, boala Alzheimer, cancere ú.a.),
este legată tocmai de progresele tehnico-útiinĠifice, de prelungirea
duratei de viaĠă, precum úi de controlul relativ bun al bolilor
infecĠioase “tradiĠionale”. De aici, úi un sentiment de siguranĠă,
de sfidare arogantă úi minimalizare a pericolului bolilor
infecĠioase de către autorităĠile din Lumea Occidentală
dezvoltată.
Pe la mijlocul anilor ‘60, o înaltă autoritate guver-
namentală americană, cu responsabilităĠi în domeniul sănătăĠii
publice, spunea că “a venit vremea să închidem cartea despre
bolile infecĠioase úi să ne îndreptăm toată atenĠia naĠională (úi
dolarii) spre ceea ce se numeúte “Noua dimensiune” a sănătăĠii:
bolile cronice”. În anii care au urmat, America, dar úi multe alte
Ġări dezvoltate economic, a fost copleúită de o gamă largă de
boli infecĠioase emergente, între care boala legionarilor, sindromul
úocului toxic, SIDA, boala Lyme, encefalita West Nile, SARS
ú.a. Se confirmau afirmaĠiile făcute cu decenii în urmă de
autentici oameni de útinĠă: în domeniul viului, nimic nu este F1.7. Modelul convergenĠei determinanĠilor
definitiv. emergenĠei bolilor infecĠioase - zona centrală
reprezintă zona de convergenĠă a factorilor
În ultimele decenii ale secolului XX, venise vremea asociaĠi cu emergenĠa bolilor infecĠioase;
emergenĠelor úi re-emergenĠelor infecĠioase! periferia albă a acestuia reprezintă datele
cunoscute despre factorii de emergenĠă, în
vreme ce zona neagră pe cei necunoscuĠi.
II. Prezentul... Actorii principali în procesul de emergenĠă/re-
emergenĠă sunt microbii úi gazda umană.
A treia tranziĠie epidemiologică InteracĠiunea dintre aceútia este influenĠată de
– boli infecĠioase emergente úi re-emergente intervenĠia altor determinante ale emergenĠei:
factori genetici, biologici, ecologici, de mediu,
sociali, politici, economici, culturali.
ApariĠia sau reapariĠia unei boli este rezultatul interacĠiunii (după IOM, AAP, 2003)
dintre modificările sociale, demografice úi de mediu, într-un
context ecologic global, în care adaptarea úi genetica microbiană
sunt influenĠate de presiunile exercitate de comerĠul úi turismul
internaĠionale, de transformările tehnologice, de deficienĠele în
sistemele de sănătate publică, modificările ecologice (F1.7.).
În prezent asistăm la un adevărat mozaic de boli
infecĠioase, în care coexistă:
- boli infecĠioase caracteristice primei perioade de
tranziĠie epidemiologică (ex. tuberculoză, sifilis, malarie);
- boli infecĠioase emergente, re-emergente;
- boli anterior cunoscute, cu etiologie infecĠioasă
recent identificată/suspectată;
1. 11
- boli provocate de microbi rezistenĠi la antibiotice.
Boli infecĠioase emergente úi re-emergente 1. Boli infecĠioase emergente úi

(NIAID, SUA, 2006) re-emergente
Deúi boli infecĠioase noi au apărut permanent în evoluĠia

umanităĠii, conceptul modern de “emergenĠă-reemergenĠă” s-a
GRUP I – Microbi úi boli nou- conturat la începutul anilor 90 din secolul trecut.
identificate în ultimele două DefiniĠii
decenii O boală infecĠioasă este considerată emergentă dacă
este de apariĠie recentă, se manifestă (devine vizibilă) într-o
Acanthamebiaza manieră nouă sau inedită,se propagă rapid úi potenĠial poate avea
Lyssavirusul liliacului australian un impact medical local, regional sau internaĠional. Boala
Babesioza, atipică emergentă trebuie distinsă de creúterile aparente ale incidenĠei
Bartonella henselae unor boli prin ameliorarea recentă a metodelor de diagnostic úi
Ehrlichioza de depistare úi/sau a modalităĠilor de supraveghere epidemiologică
Encephalitozoon cuniculi úi/sau prin sporirea mediatizării.
Encephalitozoon hellem Termenul nu trebuie folosit fără menĠionarea coordo-
Enterocytozoon bieneusi natelor temporo-spaĠiale corespunzătoare.
Helicobacter pylori Boli infecĠioase re-emergente sunt entităĠi nosologice
Hendravirus sau virusul bolii ecvine cunoscute, care au reapărut, adesea sub o formă diferită, în
Virusul hepatitic C general mai severă, după un declin semnificativ al incidenĠei,
Virusul hepatitic E precum úi boli cunoscute care depăúesc, mai mult sau mai puĠin
Herpesvirus uman 8 rapid, fluctuaĠiile medii cunoscute (ex. epidemii cu salmonelle,
Herpesvirus uman 6 BTS prin modificări de comportament sexual, encefalita West
Boala Lyme Nile în bazinul mediteraneean în 2000-2001).
Microsporidioza IncidenĠă
În ultimele 3 decenii, 37 de noi agenĠi patogeni au fost
identificaĠi ca ameninĠări morbide pentru om, úi se estimează că
12% din microbii patogeni cunoscuĠi au fost recunoscuĠi ca
emergenĠi sau reemergenĠi.
GRUP II – Microbi re-emergenĠi Factori cauzali úi favorizanĠi
Cauzele emergenĠei úi re-emergenĠei bolilor
Enterovirus 71 infecĠioase sunt numeroase, cu ponderi variabile, adesea
Clostridium difficile (din iunie 2006) acĠionând intricat:
Coccidioides immitis Factori umani úi de mediu - sunt numeroúi: schimbările
Virusul urlian (din iulie 2006) climaterice - reîncălzirea planetei; modificările diversităĠii
Bolile prionice (encefalopatii biologice, globalizarea; comportamentul uman; comerĠul, turismul
spongiforme) úi transporturile internaĠionale; războaiele úi conflictele armate;
Streptococcus, grup A migraĠiile umane úi animale; urbanizarea; managementul surselor
Staphylococcus aureus de apă; zootehnia úi agricultura intensive; modificarea vectorilor;
managementul reziduurilor fecaloid-menajere, spitaliceúti úi
industriale; deficienĠele în sistemele de sănătate publică;
Factori medico-sanitari: tehnicile invazive de diagnostic
úi tratament; securitatea transfuzională; extinderea chimioterapiei
GRUP III – Microbii potenĠial úi a tratamentelor imunosupresive; antibioticoterapia abuzivă;
utilizabili în bioterorism insuficienĠa politicilor úi strategiilor de prevenire (discontinuităĠi
în programele de vaccinare, de ex.) úi combatere a bolilor
- categoriile A, B úi C infecĠioase; programe indecvate de luptă antivectorială.
- v. capitolul 16
Factorii legaĠi de microbi: apariĠia unor variante noi,
cu patogenitate diferită, sau chiar a unor microbi anterior
necunoscuĠi (HIV-1980, Hendra – 1994, Nipah- 1999, SARS-
CoV în 2003) ; producĠia de toxine noi; modificări antigenice
majore (cazul pandemiilor de gripă); lipsa vacinurilor pentru noile
1. 12
variante microbiene; introducerea microbilor, prin purtători sau
bolnavi, umani sau animali, în regiuni până atunci indemne.
Factori legaĠi de vectori: schimbarea climatului úi a
regimului vânturilor, deplasările rezervorului animal; intervenĠia
unor mecanisme antropice în deplasarea vectorilor în noi zone “La începutul anului 1962, pentru că trei
oameni fuseseră izolaĠi în spital cu
geografice; vectori rezistenĠi la insecticide; vectori cu virulenĠă variolă, în faĠa clinicilor din Birmingham
modificată. se întindeau nesfârúite cozi în aútep-
Factori legaĠi de gazda vertebrată: diversificarea tarea vaccinării. În aceeaúi perioadă, în oraú
mureau săptămânal peste 100 de persoane din
rezervoarelor animale; modificarea terenului gazdei (lipsa cauza gripei… dar aceasta nu a provocat mare
imunizării în zone endemice, creúterea numărului gazdelor cu agitaĠie publică.”
apărare modificată; gazde cu comportamente la risc, i.e.
prostituĠie, toxicomanie; gazde cu susceptibilitate genetică
T.H. Flewett Postgrad Med J 1963, 39, 563
crescută).
Clasificare
1. Boli infecĠioase nou apărute
1. 1. Boli necunoscute
Microbul úi/sau condiĠiile de mediu nu au existat înainte
ca primele manifestări clinice să fie detectate (ex. SIDA în anii
‘80, sindroamele cardio-pulmonare cu Hantavirus din 1993, noua
variantă a bolii Creutzfeld-Jakob (nv-MCJ) în 1995, SARS-CoV
(2003).
1.2. Boli noi pentru om
Boli întâlnite la animale, dar care nu au mai fost
raportate vreodată la om, iar transmiterea interumană este dificilă
(ex. gripa aviară H5N1, care în 1997 a fost raportată la om în
Asia, apoi în Orientul Mijlociu úi în Africa).
2. Boli infecĠioase cunoscute
2.1. Boli fără o nosogragrafie cunoscută : boala a
existat, dar nu a fost diferenĠiată úi recunoscută ca entitate
nosologică la om (ex. legioneloza, boala Lyme, hepatita virală
C, E, G) sau boala era cunoscută fără a fi fost asociată cu agent
etiologic infecĠios până la introducerea unor tehnici diagnostice
noi (ex. gastrita úi/sau ulcerul gastro-duodenal - Helicobacter
pylori, cancerul de col uterin - Human Papillomavirus,
carcinomul hepatic – v. hepatitice, unele limfoame – HTLV I).
2.2. Schimbări semnificative cantitative sau calitative:
Calitative - apariĠia de variante de microbi, care prezintă
sensibilitate mai redusă la antibiotice, la testele de depistare
sau au o patogenitate modificată (virulenĠă crescută, producĠie
de toxine noi), induc forme clinice noi;
Cantitative – epidemii sau aglomerări de cazuri cu boli
care păreau să nu mai fie de actualitate (boli transmise prin
vectori, alimente sau bioterorism).
2.3. Schimbarea teritoriului geografic al bolii (apud Prevention Arizona Bureau Epid, 2003)
O boală care nu a mai existat într-o regiune înainte de a
fi introdusă din alte zone. (encefalita cu West Nile în America úi
După 4 decenii , percepĠia defor-
în România, virusul fiind adus de păsările călătoare; arboviroza mată a emergenĠei (re-emergenĠei)
cu Chikungunya (Alphavirus, Togaviridae), endemic în rămâne nealterată la nivelul populaĠiei (de
Africa, care a afectat regiuni din Oceanul Indian úi India în data aceasta, cazurile de encefalită W est
Nile vs gripă, în SUA, de ex.); media au o
2005 úi 2006). contribuĠie importantă în apariĠia úi
3. Boli infecĠioase re-emergente întreĠinerea falselor emergenĠe
- Boli transmisibile cunoscute care au re-apărut, adesea
sub o formă diferită de cea cunoscută, de obicei mai severă
(ex. tuberculoza, recrudescentă în Ġările dezvoltate, febra
1. 13
O’nyongnyong (Flavivirus, Togaviridae) re-apărută după 35
File de istorie de ani în Africa, formele actuale severe de febre hemoragice);
- Boli cunoscute care depăúesc, mai mult sau mai puĠin
rapid, fluctuaĠiile medii obiúnuite (bolile cu transmitere sexuală,
legat de comportamentul la risc, reemergenĠa salmonelozelor).
4. False emergenĠe
Charles Nicolle Boli cunoscute ca stabile, percepute ca emergenĠe prin
laureat al premiului Nobel supradimensionare mediatică: în multe Ġări există o mai bună
supragherere epidemiologică úi mijloace de diagnosticare mai
A publicat, în anul 1928, monografia perfecĠionate, ceea ce face ca o boală anterior subdiagnosticată
:«Naúterea, viaĠa úi moartea bolilor infecĠioase» , din motive obiective, să apară în creútere, mai ales dacă se
titlu care sugerează ideea actuală de emergenĠă. cuplează cu un prognostic sever (general sau la anumite categorii
În lucrare, Ch. Nicole nota : « Bolile infecĠioase de pacienĠi) – ex. legionelloza la vârstnici sau listeriozele la
sunt însoĠitoare fatale, constante ale vieĠii vârste extreme.
noastre... »... « O boală infecĠioasă se schimbă, 5. Eúecul emergenĠei
evoluează fără încetare… »... ”... “Boala infec- Anumite boli pot, la un moment dat úi într-o anume
Ġioasă este un fenomen biologic ca oricare altul. regiune, să provoace episoade repetate de izbucniri/aglomerări
Ea are caracterele vieĠii care caută să se de cazuri îngrijorătoare, dar care, în timp, nu îmbracă totuúi
perpetueze… » « Vor caracteristicile emergenĠelor. Aúa s-a întâmplat de exemplu, în
fi deci boli noi. Este Australia, cu virusul Hendra, care, în 1994 úi 1995, a produs 3
inevitabil. îmbolnăvări la om, cu două decese, ca virusul să reapară în
De asemenea, inevi- 1999 úi în 2004, dar numai la cai.
tabil este úi faptul că 6. Re-emergenĠa unui risc
noi nu vom úti nicio- O aceeaúi boală infecĠioasă poate fi emergentă într-o
dată să le depistăm Ġară, re-emergentă în alta úi să constituie o ameninĠare/risc de
de la începutul lor. emergenĠă în altele.
Când vom avea noĠiu-
nea acestor boli, ele
vor fi deja constituite, 2. Boli recent recunoscute/suspectate ca
mature am putea având o etiologie infecĠioasă
spune. Ele vor apărea ca Atena, ieúind gata
înarmată din creierul lui Zeus. Cum vom recu- Suspiciunea etiologiei infecĠioase a unor boli cronice
noaúte aceste boli noi, cum vom suspecta inflamatorii fără vreo cauză dovedită, ca úi a unor cancere nu
existenĠa lor înainte de a-úi îmbrăca haina de este nouă. Cu circa un secol în urmă, medicii au asociat cancerul
simptome? Trebuie să ne resemnăm cu cervical cu promiscuitatea sexuală sau unele cancere animale
ignorarea primelor cazuri evidente. Nu vor fi cu virusuri; mycoplasmele au fost propuse cauză a artritei
recunoscute, vor fi confundate cu boli dej a reumatoide în 1930, úi curând s-au confirmat ca implicate cauzal
existente úi abia după o lungă perioadă de tatonări în artritele cronice ale animalelor. Până recent, în lipsa izolării
vom desprinde noul tip patologic din taboul unui agent infecĠios într-o boală cronică, dar în prezenĠa unor
suferinĠelor deja clasate”
Boala Agent etiologic

Ateroscleroză accelerată post transplant Citomegalovirus
Anemie, artrita Parvovirus B19
Boala inflamatorie pelvină Chlamydia trachomatis
Boala ulceroasă peptică gastro-duodenală H. pylori
Crioglobulinemie mixtă VHC
Parapareză spastică tropicală HTLV-I
Poliarterită nodoasă VHB
Sindrom Guillain Barre Campylobacter jejuni
Sindrom hemolitic uremic E. coli O157 H7
argumente clinico-epidemiologice, obliga la investigaĠii centrate

pe mecanismele inflamaĠiei, tumorogenezei, probe terapeutice.
T 1.2.. Boli cronice cu dovezi ferme pentru o
etiologie infecĠioasă Progresele biologiei celulare úi moleculare, ca úi noile
tehnologii de diagnostic microbiologic úi imunologic au readus în
1. 14
atenĠia cercetătorilor boli úi suferinĠe “orfane” etiologic până în
prezent (T1.2., T1.3.).
ÎnĠelegerea tot mai bună a mecanismelor de apărare ale T 1.3. Boli maligne de etiologie infecĠioasă
dovedită
gazdei, a faptului că rezultatele infecĠiei sunt determinate în esenĠă
de genetica gazdei úi a microbului sugerează că o parte din
bolile cronice cu etiolgie neidentificată ar putea fi cauzate de
un microb. Ar putea fi vorba de: microbi cunoscuĠi, dar extrem
de pretenĠioúi, care nu au permis identificarea curentă úi deci
nici evaluarea potenĠialului patogen; agenĠi infecĠioúi neidentificaĠi
până în prezent; microbi inductori ai unui răspuns autoimun
responsabil de o inflamaĠie cronică, persitentă după dispariĠia
microbului din gazdă. ùi în primele două situaĠii, în absenĠa
recunoaúterii etiologiei úi implicit administrării tratamentului
adecvat, prin intervenĠia unor factori intrinseci gazdei sau
intrinseci se pot dezvolta inflamaĠii cronice.
Numeroase studii au dovedit rolul microbilor în
etiopatogeneza unor boli cronice, între care
diverse tipuri de cancere (T 1.3.) úi o mare
varitate de boli cardio-vasculare, gastrointestinale,
respiratorii, neuropsihice (T 1.4.).
În plus, există úi un număr de boli cronice
în care etiologia infecĠioasă este posibilă, dar nu
sunt dovezi peremptorii (ex. asocierea între
infecĠia cu Chlamydia pneumoniae úi dez-
voltarea aterosclerozei la om úi la modele animale
(T 1.4.).
În alte boli cronice s-a sugerat o etiologie
infecĠioasă: în boala Crohn - Mycobacterium
paratuberculosis sau E. coli aderent; în
F 1.8. Focare de infecĠii emergente úi
cancerul colorectal - Streptococcus bovis úi schistosoma. re-emergente 1996-2001
Microbii ar mai putea fi implicaĠi în patogeneza unor (Klauke, 2002)
suferinĠe cronice urologice úi renale (i.e. nefrolitiaza, prostatita
cronică, cistita interstiĠială, unele glomerulonefrite sau boli renale
prin complexe imune), hepatice úi gastro-intestinale (colita
1. 15
ulcerativă, sprue tropical, enterocolita necrotizantă, boala celiacă,
colangita sclerozantă, atrezia biliară, achalasia, hepatitele
autoimune úi criptogenetice, insuficienĠa hepatică acută),
obezitate, diabet zaharat tip 1.
Categoria de boli Boala Microb(i) posibil de implicat

Accidente vasculare Ch. Pneumoniae, infecĠii periodontale
cerebrale
Cardiovasculare
Ateroscleroza Ch. pneumoniae, CMV
Cardiomiopatie de dilataĠie Virusuri Coxsackie
Boala Crohn Mycobacterium paratuberculosis ú.a
(Clostridium, Campylobacter jejuni, C. faecalis,
L. monocytogenes, Brucella abortus, Yersinia
pseudotuberculosis, Y. enterocolitica, Klebsiella
Boli digestive sp., Chlamydia sp., Eubacterium sp., Peptostrep-
tococcus sp., Bacteroides fragilis, Enterococcus
faecalis, E. coli)
Ciroza biliară primitivă Helicobacter pylori, retrovirus
Boala Alzheimer Chlamydia pneumoniae
Epilepsie Plasmodium falciparum, helminĠi
Paralizia Bell Virus herpes simplex
Oboseala cronică HTLV-1, virus Epstein-Barr
Scleroza multiplă Virus Epstein-Barr
Boli neuropsihice Schizofrenia Expunere intrauterină la v gripal,
Toxoplasma gondii, virus herpes
simplex2, Bornavirus
Scleroza laterală amiotrofică Prioni
Ticuri úi tulburări compulsiv- Streptococcus agalactiae Grup A
obsesive
Diabet zaharat tip 1 Enterovirusuri (Coxsackie), rubeola
Endocrine, imunologice, congenitală
diverse Boala Sjogren H. pylori
Sarcoidoza Mycobacterium sp
Cancer de prostată Virus BK
3. Boli produse de microbi rezistenĠi la

tratamentul etiologic
T1.4. Boli cronice pentru care se suspectează/
speculează o etiologie infecĠioasă RezistenĠa la antibiotice
Fenomenul rezistenĠei (-R) la antibiotice a fost semnalat
curând după introducerea acestora în practică, la începutul
deceniului cinci din secolul trecut, dar semnalele de alarmă
serioase sunt trase începând cu anii ’60-’70.
Printre bacteriile-R emergente, cele mai serioase
probleme sunt puse de :
– Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA),
care s-a extins din spitale spre comunitate, după anul 1990. Pe
la sfârúitul anilor ‘90 s-a semnalat úi apariĠia S. aureus
vancomicino-R (VRSA)?
– Enterococcus faecalis úi Enterococcus faecium sunt
microbi emergenĠi, care au devenit recent rezistenĠi la
vancomicină (EVR) úi la alte glicopeptide. S-a descris transferul
pune de-un chat! unei gene (vanA) de la EVR la MRSA.
– Enterobacteriile secretoare de beta-lactamază cu
Sunt microbii “băieĠi deútepĠi” cu bună útiinĠă? spectru extins (ESBL), precum Klebsiella pneumoniae
rezistentă la imipenem, devin o problemă în unităĠile de îngrijire
a persoanelor cu mecanisme de apărare modificate.
– Streptococcus pneumoniae a devenit tot mai rezistent
la penicilină (PRSP), carbapeme, fluorochinolone, macrolide
(eritromicina), precum úi la noua clasă a ketolidelor (Telitro-
1. 16
micina). ModalităĠi de evoluĠie a bolilor infecĠioase cu
În Ġările cu resurse limitate s-au raportat rezistenĠe la etiologie iniĠial necunoscută
(după Toma, B., Thiry, E., 2003)
antibiotice a numeroúi microbi : Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, agenĠi etiologici ai meningitelor, S.
pneumoniae, N. gonorrhoea, Salmonella typhi, Shigella sp.,
Vibrio cholerae.
RezistenĠe la multiple antibiotice (-MDR) s-au raportat
la Salmonella typhi, agentul patogen al febrei tifoide, dar mai
ales la Mycobacterium tuberculosis, agentul cauzal al
tuberculozei. Bacilii ultrarezistenĠi (UR) la toate anti-
tuberculoasele actuale au fost identificaĠi în toate regiunile
Globului (Europa fiind printre cele mai expuse).
RezistenĠa la antivirale SITUAğIA 1 InfecĠia este prezentă, dar nu a fost
Deúi încă puĠine, antiviralele s-au dovedit inductoare de încă detectată în regiune (+/- în lume); sunt boli
rezistenĠă. Este de acum binecunoscut cazul antiretroviralelor care vor fi descoperite în viitor.
utilizate în tratamentul infecĠiei HIV/SIDA, la care mai devreme
sau mai târziu apar tulpini rezistente. S-au descris tulpini de HIV
la pacienĠi naivi (i.e. fără tratamente antivirale în antecedente)
rezistente la toate antiretroviralele existente la un moment dat
în circulaĠie. De asemenea, sunt în emergenĠă virusurile
hepatitice B úi C rezistente la antivirale (Lamivudina, Entecavir).
RezistenĠa la antiparazitare
Plasmodium falciparum, agentul etiologic al celei mai
grave forme de malarie, a început să devină rezistent la clorochină
la începutul anilor ‘50, ca astăzi, în unele Ġări, nivelul de rezistenĠă
să atingă 100%, iar multirezistenĠa este în continuă extindere.
SITUAğIA 2 : SituaĠei similară precedentei, dar

III. Viitorul bolilor infecĠioase... boala nu este permanent prezentă (cazuri
sporadice)
“Fereúte-ne, Doamne, de
războaie, foamete úi molime”
În prezent planeta Pământ este locuită de cca 6,5

miliarde de oameni, majoritatea (61%) în regiunile asiatice, iar
restul în cele două Americi (14%), Africa (13%) úi Europa
(12%), precum úi în numeroase insule din Oceania. Spre 2030,
se apreciază că vor fi cca 8-9 miliarde, iar la sfârúitul secolului
cca 11-14 miliarde. De curând, ponderea populaĠiei din centrele
urbane a depăúit 50%. Ce se expectează la o populaĠie de
asemenea dimensiuni este prezentat în T1.5.
Vor fi în continuare, úi probabil
întotdeauna, boli infecĠioase
Există numeroase motive pentru care bolile infecĠioa-
SITUAğIA 3 SituaĠie apropiată de 1, dar la un
se vor rămâne úi în deceniile următoare o provocare serioasă. moment dat, incidenĠa depăúeúte pragul de
Este dificil ca omul să concureze în cursa evoluĠiei cu detecĠie úi boala este « descoperită » sau
microorganisme la care durata replicării se măsoară în minute, prezenĠa sa este identificată în regiune: o boală
“nouă”, o boală care apare. Dacă incidenĠa revine
ale căror populaĠii se măsoară în exponenĠi de ordinul 1012-14 în
rapid la un nivel inferior pragului de detecĠie, nu
câteva zile úi care se bucură de o plasticitate úi flexibilitate se poate vorbi de emergenĠă fiind o prezenĠă
genetică uimitoare. Mai mult, până în prezent cunoaútem mai accidentală; este mai curând o “tentativă de
puĠin de 1% din speciile microbiene existente la nivel planetar! emergenĠă” sau “emergenĠă nereuúită”
Este foarte probabil că, la scara evolutivă, bolile
infecĠioase sunt abia la începutul lor.
1. 17
Din fericire, Omul, graĠie inteligenĠei superioare, a mai
dezvoltat, pe lângă propriile sisteme imunologice defensive, úi
complexe sisteme culturale úi comportamentale de apărare
antimicrobiană.
OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii, consideră necesară
focalizarea atenĠiei organizaĠiilor guvernamentale úi neguver-
namentale asupra unor probleme Ġintă, hotărâtoare pentru
succesul activităĠii de prevenire úi control a bolilor infecĠioase la
nivel Planetar:
Grad de încredere
ConsecinĠele atingerii pragului de 10 miliarde de locuitori
în producerea
pe Pământ (după Louria, D.B., Carbon, C.)
evenimentuluii
Sigur S Războaie úi conflicte armate interstatale
S MigraĠie úi dislocări masive de populaĠie
S DistrucĠia pădurilor tropicale
S DispariĠia solurilor mlăútinoase
Probabil SPierderea considerabilă a unor specii
SPercepĠia scăderii calităĠii vieĠii
Posibil T Aprovizionarea cu apă (ar putea fi evitată cu ajutorul noilor
tehnologii)
S Creúterea sărăciei (ar putea fi evitată prin creúterea
economică)
S Creúterea potenĠialului de diseminare a bolilor infecĠioase
Incert S Creúterea malnutriĠiei severe úi a foametei (se poate evita
cu ajutorul noilor tehnologii de producere a hranei úi prin
creúterea economică)
T 1.5. Efectele estimate ale creúterii populaĠiei

mondiale la 10 miliarde • Sărăcia - în creútere, expune zilnic milioane de oameni
cu condiĠii de viaĠă mizere riscului infecĠios: cca 1/5 din populaĠia
globului se află într-o sărăcie extremă úi 1/3 din copii sunt
subnutriĠi; din populaĠie nu are acces regulat la majoritatea
medicamentelor esenĠiale;
• Creúterea populaĠiei Globului (90% din creúterea
previzionată pentru deceniile următoare se va produce în Africa,
Asia úi America Latină) úi urbanizarea rapidă (s-a depăúit pragul
de 50% populaĠie urbană) cu supraaglomerări umane în condiĠii
neigienice, deficite în aprovizionarea cu apă úi în îndepărtarea
reziduurilor fecaloid menajere;
• Sisteme de sănătate - insuficiente, ineficiente sau
chiar lipsă, responsabile de resurgenĠa unor boli cândva sub
control sau controlabile;
Carbone, K. M. etal - Microbial trig-gers of
chronic human illness, American Academy of Microbiology,
• MigraĠia úi miúcările în masă a milioane de refugiaĠi
New Orleans, Louisiana, 2004 (www.asm.org) sau persoane deplasate dintr-o Ġară în alta ca rezultat al
Drexler, M. - Secret Agents: The Menace of războaielor, frământărilor civile sau dezastrelor naturale;
Emerging Infections Madeline 2002 Joseph Henry Press,
Washington, D.C. (www.nap.edu/catalog) • Creúterea semnificativă a transporturilor aeriene
Ending the War Metaphor: The Changing Agenda internaĠionale úi a traficului comercial úi turistic (cca 5 000 de
for Unraveling the Host - Microbe Rela-tionship - Workshop
Summary, 2006, IOM, National Academy of Sciences. aeroporturi cu orare internaĠionale; creútere anuală cu 7% a
(www.nap.edu) zborurilor internaĠionale în ultimii 20 de ani úi o creútere
previzionată de 5% anual în următoarele 2 decenii);
•Permisivitatea crescută a comportamentelor sexuale
úi expunerea crescută la boli cu transmitere sexuală (1 milion
de infecĠii noi/zi);
• Creúterea schimburilor internaĠionale de hrană úi
alimente cu noi oportunităĠi pentru diseminarea infecĠiilor
1. 18
(transportul de animale de hrană; producĠia, depozitarea úi
comercializarea hranei; schimbarea obiceiurilor alimentare);
• Schimbările sociale cu expunerea unor grupe de vârstă
la un risc infecĠios crescut (copii în centre de zi, vârstnici în
instituĠii de îngrijire pe termen lung);
• Extinderea ariilor umane de locuit cu riscul de expunere
la microbi anterior necunoscuĠi sau rar întâlniĠi; modificările
climatice (încălzirea globală a vremii); utilizarea în continuă
creútere a antibioticelor; diseminarea rezistenĠelor microbiene
la antibiotice;
Pe lângă aceste Ġinte, trebuie avute în vedere costurile
economice úi sociale deloc neglijabile pentru indivizi, familii úi
comunităĠi.
În rezolvarea crizei actuale trebuie luaĠi în considerare SITUAğIA 4: SituaĠie similară cu 3, dar tentativa
de emergenĠă apare după o evoluĠie cu cazuri
úi o serie de factori politici, sociali, environmentali, precum úi sporadice.
multe dintre “binefacerile” lumii moderne.
PriorităĠi actuale în cercetarea útiinĠifică úi

în activităĠile de prevenire úi combatere a bolilor
infecĠioase
“InteligenĠa noastră contra genelor lor”

Joshua Lederberg, genetician american,
laureat al premiului Nobel (1958)
1. ÎnĠelegerea factorilor de mediu care favorizează

apariĠia, menĠinerea úi transmiterea acestor boli;
- efectele despăduririlor, cu extinderea localităĠilor úi/
sau activităĠilor umane; efectele dezvoltării barajelor hidro-tehnice SITUAğIA 5 : EmergenĠă adevarată :
úi a sistemelor de irigaĠie; efectele secetei sau a ploilor abundente; boala apare iar incidenĠa sa urmează un trend
efectele încălzirii globale asupra vectorilor; ecologia urbană úi a ascendent lent.
vectorilor; definirea grupelor de populaĠie cu risc crescut de
îmbolnăvire; evoluĠia focarelor naturale etc.
2. Cunoaúterea evoluĠiei microbilor în urma schimbărilor
în patogenitate, virulenĠă, transmisibilitate, adaptare;
- descifrarea codului genetic a microbilor importanĠi în
patologia umană în vederea elaborării de vaccinuri úi tratamente
noi; descifrarea mecanismelor biochimice úi genetice moleculare
implicate în replicarea úi dezvoltarea microbiană (Ġinte terapeutice
potenĠiale); mecanismele de rezistenĠă la antibiotice; dezvoltarea
unor tehnici moleculare care să permită o mai bună urmărire
epidemiologică; identificarea tipurilor de transmitere inter-
regională etc.
3. Identificarea caracteristicilor gazdei care influenĠează
apariĠia úi transmiterea noilor infecĠii;
-mecanismele de apărare; efectele imuno-supresiei;
SITUAğIA 6: Boala recent descoperită, are un
mecanismele moleculare responsabile de sechelele pe termen
potenĠial epidemic (epizootic) mai mare decât în
lung a infecĠiilor; comportamente de risc; fatori demografici, situaĠia 5, se « aprinde în flacără ».
economici, sociali, culturali care influenĠează apariĠia úi EmergenĠa este flagrantă (ex. o nouă pandemie
diseminarea infecĠiilor; abuzul de antibiotice; de gripă).
EmergenĠa reală trebuie distinsă de falsele
4. Dezvoltarea de tehnici úi tehnologii de diag-nostic,
emergenĠe.
tratament, control úi profilaxie;
- aplicarea achiziĠiilor din domeniul diagnosticului în
sistemele de supraveghere úi control; transfer de tehnologii noi
1. 19
în producĠia de vaccinuri úi medicamente; eficientizarea
sistemelor de supraveghere prin proceduri de avertizare globale,
supraveghere sindromatică etc; identificarea úi neutralizarea
surselor de contaminare a apei, alimentelor; dezvoltarea unor
modele animale experimentale pentru bolile infecĠioase
emergente/reemergente umane, pentru testarea de vaccinuri úi
molecule noi; simulări matematice pentru înĠelegerea dinamicii
transmiterii etc.
5. Pregătirea infrastructurii în vederea
unui răspuns adecvat la provocările emer-
genĠelor úi re-emergenĠelor;
- reĠele de supraveghere activă úi de
îngrijiri în condiĠii de siguranĠă; laboratoare
cu niveluri de sigurnĠă biologică adecvată;
asigurarea de reactivi úi consumabile în
cantităĠi suficiente pentru situaĠii epidemice;
asigurarea úi actualizarea rezervei adecvate
de materiale biologice úi antibiotice;
pregătirea profesională continuă; exerciĠii de
mobilizare a forĠelor de intervenĠie rapidă,
inclusiv mobilizarea “rezerviútilor” (infec-
Ġioniúti, epidemiologi, microbiologi, nurse
pensionare păstrate în programe de pre-
gătire); susĠinere materială corespunzătoare
etc.
6. Diseminarea informaĠiei privind
bolile infecĠioase emergente;
- buletine informative, cursuri, ghiduri,
criterii comune de diagnostic úi raportare; pregătirea publicului
F 1.9. Cadrul de supraveghere globală a bolilor
larg: media, cu evitarea senzaĠionalui úi a emergenĠelor
infecĠioase: o reĠea de reĠele
mediatice...
7. Dezvoltarea unor reĠele úi baze de date care să ofere
dovezile necesare pentru adoptarea strategiilor adecvate;
- sisteme naĠionale, regionale úi globale, bazate pe IT
moderne; reĠele umane de calitate pentru colectarea, stocarea,
prelucrarea úi circularea informaĠiilor specifice; colaborare úi
parteneriat internaĠional între comunităĠile de clinicieni,
microbiologi, epidemiologi, veterinari pentru îmbunătăĠirea
infrastructurii naĠionale úi regionale, pregătirea în epidemiologie
úi tehnici de laborator; dezvoltarea de ghiduri de supraveghere
standardizate; editarea de buletine profesionale specifice etc
y La nivel Planetar, bolile infecĠioase au

Sistemul de avertizare precoce
reprezentat din totdeauna componenta cea mai
Globală (global early warning
system (GLEWS) – s-a lansat în 2006 de UN Food importantă a morbi-mortalităĠii umane.
and Agriculture Organization (FAO), the W orld y Cu toate progresele omenirii în confrun-tarea cu
Organization for Animal Health (OIE) and the World microbii (i.e. antibiotice, vaccinuri, măsuri de igienă úi sanitaĠie),
Health Organization (W HO) - primul program
comun de alertare prococe úi răspuns cu scopul starea de conflict persistă, úi capătă chiar aspecte noi,
de a anticipa úi răspunde la bolile animalelor, îngrijorătoare prin perspectiva escaladării în viitor.
inclusive zoonoze, la nivel mondial. yÎn Paleolitic, oamenii au suferit boli produse de microbi
adaptaĠi hominidelor, cu care au stabilit relaĠii pe termen lung,
cum ar fi paraziĠii intestinali (ex. Enterobius vermicularis),
ectoparaziĠii (Pediculus humanus) sau unii enteropatogeni, ca
1. 20
Salmonella sp., úi boli trecute accidental de la animale la om
(zoonoze).
yÎn neolitic, prin coexistenĠa, într-un acelaúi perimetru În cazul bolilor infecĠioase, indiferenĠa, lipsa de
transparenĠă úi comunicare constituie importanĠi
stabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri fecaloid- factori de emergenĠă
menajere úi a gunoaielor, s-a ajuns la selectarea unor microbi cu
transmisibilitate interspecii, capabili să afecteze pentru prima
oară un număr mare de oameni. CondiĠiile favorizante pentru
apariĠia unor boli infecĠioase (faĠă de paleolitic): sedentarismul,
la care a obligat activitatea agricolă, domesticirea animalelor
(zoonoze), despăduririle, irigaĠiile (circulaĠia vectorilor), utilizarea
dejectelor umane úi animale ca îngrăúăminte naturale (boli
diareice infecĠioase).
yPrima tranziĠie epidemiologică a fost legată de agro-
pastoralism úi urbanizare, fiind caracterizată de boli infecĠioase
cu potenĠial endemo-epidemic mare.
y A doua tranziĠie epidemiologică, caracterizată de “În foarte interconectatul úi uúor de străbătut “sat
predominanĠa bolilor cronice úi degerative în defavoarea celor global” al vremurilor noastre, problema unei
naĠiuni devine repede problema fiecărei naĠiuni”
infecĠioase, a fost apanajul Ġărilor dezvoltate economic după
RevoluĠia Industrială.
yA treia tranziĠie epidemiologică úi-a început evoluĠia Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and
Response”, Institute of Medicine, 2003
după 1990 úi este caracterizată de un mozaic de boli infecĠioase
emergente (nou apărute), re-emergente (reapărute după o
perioadă de acalmie), boli cronice cunoscute anterior cu etiologie
infecĠioasă recent dovedită, boli prin expansiunea microbilor
rezistenĠi la antibiotice.
y Boala infecĠioasă emergentă apare úi se manifestă
(devine vizibilă) într-o manieră nouă sau inedită,se propagă rapid,
úi potenĠial poate avea un impact medical local, regional sau
internaĠional. Termenul nu trebuie folosit fără menĠionarea
coordonatelor temporo-spaĠiale corespunzătoare.
yÎn ultimele 3 decenii, cca 40 de noi agenĠi patogeni au
fost identificaĠi ca ameninĠări morbide pentru om, úi se estimează
că 12% din microbii patogeni cunoscuĠi au fost recunoscuĠi ca
emergenĠi sau reemergenĠi.
yBolile infecĠioase sunt în perioada lor de pionierat, ele
vor continua, în condiĠii naturale, să apară, să se modeleze
epidemiologic, să dispară úi să reapară, cu feĠe schimbate, mai
Fagherazzi-Pagel, H. - Maladies émergentes et
devreme sau mai târziu. réémergentes chez l’homme (Concepts , Fac teurs
yPrevenirea úi combaterea bolilor infecĠioase presupune d’émergenc e, Les dernières alertes , réus sites
émergentielles , Stratégies de riposte et c oopération
nu numai măsuri de ordin medico-sanitar, ci úi intervenĠii la nivel mondiale), 2006, CNRS
social, economic, politic, cultural, comportamental. Knobler, S.L., O’Connor, S., Lemon, S.M., Najafi,
M. (Editors) - The Infectious Etiology of Chronic Diseases:
yLa nivel naĠional, regional úi mondal, sunt necesare Defining the Relationship, Enhancing the Research, and
investiĠii consistente, umane úi materiale, pe termen mediu úi Mitigating the Effects, 2004, National Academies Press,
Washington, DC http://www.nap.edu/catalog/11026.html
lung, în cercetarea útiinĠifică a bolilor infecĠioase úi a sistemelor Pirages, Dennis. 2005. Containing infectious
de supraveghere úi control a bolilor emergente úi reemergente. dis eas es . Pp 42-59 In State of the W orld 2005 –
Worldwatch Institute, WRI.
Toma, B., Thiry, E. - Qu’est-ce qu’une maladie
evaluează-te émergente Epidémiol. et santé anim., 2003, 44, 1-11
1. Omul primitiv culegător-vânator, fără stabilitate

teritorială, suferea cel mai probabil de:
a). Ectoparazitoze b). Endoparazitoze c). Zoonoze
d). Boli bacteriene cu evoluĠie endemo-epidemică
e). Boli virale cu evoluĠie endemo-epidemică
1. 21
2. Care boli infecĠioase sunt comune omului din neolitic úi
celui contemporan: a). tuberculoza b). infecĠia cu HIV c).
Weboteca emergenĠelor
malaria d). rujeola e). sifilisul
úi reemergenĠelor
infecĠioase 3. AfirmaĠii adevărate în legătură cu prima tranziĠie
epidemiologică: a). este caracteristică vânătorilor culegători din
paleolitic b). este dominată de boli infecĠioase sporadice
c).evoluĠia bolilor infecĠioase este asociată cu stabilizarea
teritorială (sedentarismul) úi practicarea agriculturii d).este
dominată de boli infecĠioase cu evoluĠie endemo-epidemică e).la
y European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) nivel Global, s-a încheiat odată cu dezvoltarea RevoluĠiei
www.ecdc.eu.int Industriale (sec.XVIII)
4.AfirmaĠii adevărate în legătură cu a doua tranziĠie
y European Network for Diagnostics of “Imported”
Viral Diseases (ENIVD)
epidemiologică: a).a apărut în Ġările dezvoltate după RevoluĠia
http://enivd.de Industrială b). bolile epidemice úi pandemice sunt dominante c).
evoluĠia bolilor infecĠioase este asociată cu creúterea duratei de
y Inventory of Resources for Infectious Diseases
viaĠă, creúterea gradului de igienă individuală úi comunitară,
in Europe. (IRIDE)
http://iride.cineca.org dezvoltarea antibioticelor, programele de prevenĠie vaccinală
d). este dominată de boli cronice úi degenerative e). este prezentă
y Network for Prevention and Control of Zoonoses la nivel Global úi astăzi
(MED-VET-NET
www.medvetnet.org 5.AfirmaĠii false în legătură cu a treia tranziĠie
epidemiologică: a). este caracterizată de boli infecĠioase
y DoD Global Emerging Infections System emergente úi re-emergente b). a început în anii ’80-’90 ai
www.geis.fhp.osd.mil
secolului XX c). este asociată cu creúterea semnificativă a
y National Institute of Allergy and Infectious populaĠiei, urbanizarea, eúecul sistemelor sanitare, modificarea
Disease (NIAD). Research on Emerging vectorilor úi gazdelor umane úi animale d). exclude bolile produse
Infectious Diseases, Division of Microbiology and
Infectious Diseases
de microbi cu rezistenĠe dobândite la antibiotice úi bolile cronice
www.niaid.nih.gov/dmid/eid/ cunoscute cu etiologie infecĠioasă recent dovedită e). exclude
coexistanĠa la nivel mondial a bolilor caracteristice primei tranziĠii.
y Institute Of Medicine (IOM)
6. O boală infecĠioasă este considerată emergentă dacă:
www.iom.edu/
a). este de apariĠie recentă b). apare/se manifestă (devine vizibilă)
y CDC About the Emerging Infections Programs într-o manieră nouă sau inedită c). se propagă rapid d). potenĠial
www.cdc.gov/ncidod/osr/site/eip/* poate avea un impact medical local, regional sau internaĠional
y Les maladies infectieuses émergentes e). este însoĠită de o morbi-mortalitate foarte mare
http://disc.vjf.inserm.fr/BASIS/medsci/
y Eurosurveillance
www.eurosurveillance.org/index-01.asp
yESCIMD News
www.escmid-news.org
Rezultate: -./
1. 22
Etiologia bolilor infecĠioase
După parcurgerea cursului, absolventul trebuie:

- să prezinte diferitele tipuri de relaĠii existente
între micro- úi macroorganism folosind corect terminologia
asociată problemei;
2
- să argumenteze importanĠa florei bacteriene normale a
“Majoritatea vieĠii pe Planetă este
organismului pentru existenĠa umană;
microbină. Cu certitudine se poate crea o
- să cunoască compoziĠia florei normale în diverse zone lume fără dinozauri sau oameni, dar nu se
ale organismului; poate face fără microbi”
- să descrie caracteristicile generale ale claselor de microbi
Andrew H. Knoll
implicate în patologia umană.
RelaĠiile dintre microorganism úi macroorganismul

uman
De-a lungul evoluĠiei, vertebratele au fost obligate să-úi

dezvolte modalităĠi tot mai eficiente de convieĠuire cu micro-
organismele, care le-au precedat apariĠia cu mai multe miliarde de
ani (v.capit.1, T2.1.).
Supuse timp îndelungat agresiunilor microbiene,
vertebratele úi-a u dezvoltat sisteme de recunoaútere,
neutralizare úi îndepărtare a agresorilor. Aceste mecanisme T 2.1. În evoluĠie, pentru a supravieĠui, hominidele
au fost obligate să interacĠioneze úi să
însă, nu sunt nici complete, nici absolut eficiente, dovadă numeroasele
stabilească relaĠii cu microbii, care le-au precedat
infecĠii întâlnite pe durata vieĠii unui vertebrat, eliminarea lentă a cu mult apariĠia úi-úi dezvoltaseră deja abile
multor microbi sau persistenĠa acestora în organism pentru perioade strategii de supravieĠuire.
lungi de timp.
Pe de altă parte, microbii úi-au dezvoltat, la rândul lor, o
serie de proprietăĠi care îi fac capabili să depăúească sau să
ocolească mecanismele de apărare ale gazdei, chiar să
exploateze în favoarea lor punctele slabe ale acesteia.
Din această confruntare, în timp, între micro- úi macro-
organismul vertebrat s-au stabilit o serie de relaĠii favorabile,
nefavorabile sau indiferente:
- relaĠia comensală - microorganismele consumă pe
seama gazdei substanĠe nutritive indispensabile, fără a-i aduce
prejudicii evidente;
- relaĠia simbiotică - între gazdă úi microorganisme se
stabilesc legături de cooperare, reciproc avantajoase;
- relaĠia de parazitism - microorganismele se dezvoltă pe
seama gazdei, căreia îi aduc prejudicii, care pot culmina cu boala
infecĠioasă.
Aceste relaĠii pot suferi modificări în timp. În anumite condiĠii
(ex. perturbări ale mecanismelor de apărare ale gazdei sau
dobândirea de către microb a unor proprietăĠi noi, care îi permit să
depăúescă mecanismele de apărare intacte ale gazdei), unii dintre G=Giga=1 miliard M=Mega=1 milion a=ani
comensali sau simbionĠii pot deveni patogeni - microbi oportuniúti,
germeni condiĠionat patogeni.
Căile úi mecanismele prin care se stabilesc aceste relaĠii,
sunt la rândul lor diferite:
- contaminarea semnifică prezenĠa unui microorganism
y Peste 99% din microbii existenĠi în
pe o suprafaĠă corporală, obiecte úi substanĠe (inclusiv apa sau
natură nu sunt dăunători pentru om (cel puĠin
alimentele), fără multiplicare úi fără vreo reacĠie din partea gazdei;
deocamdată!).
- colonizarea reprezintă multiplicarea unor micro-
organisme pe Ġesuturile gazdei sau alte suprafeĠe, fără producerea
2. 1
vreunei reacĠii detectabile din partea acesteia;
- infecĠia reprezintă ansamblul proceselor biologice legate
de interacĠiunea dintre microorganismele patogene aflate în
multiplicare úi gazdă.
Pentru realizarea infecĠiei, microbii trebuie să pătrundă în
Germen - termen folosit în mass organismul-gazdă, să depăúească sau să neutralizeze barierele úi
media (úi nu numai!) cu semni- mecanismele de apărare ale acesteia, să se multiplice úi să intre
ficaĠia “microorganism care poate într-un lanĠ de transmitere, care să le asigure persistenĠa în natură.
produce boală”; rămâne util când
InfecĠia poate sau nu să fie urmată de boală.
ne adresăm unor persoane fără
pregătire medicală. Deoarece termenul nu are o Boala infecĠioasă este expresia unor alterări ale integrităĠii
semnificaĠie bine definită, nu este recomandată morfofuncĠionale a macroorganismului gazdă în raport cu localizarea
utilizarea lui în comunicarea profesională úi úi proprietăĠile patogene ale microbului agresor, a reacĠiilor gazdei
útiinĠifică.
InfestaĠie - colonizarea organismului
faĠă de infecĠie sau prin intervenĠia conjugată a ambelor mecanisme.
gazdă cu ectoparaziĠi sau endoparaziĠi mari. Semnele úi simptomele de boală apar când leziunile
din macroorganism depăúesc o anumită limită.
În situaĠia în care singura reacĠie detectabilă a gazdei este
numai la nivelul răspunsului imunologic (i.e. apariĠia de anticorpi ),
se vorbeúte de infecĠie inaparentă.
Flora microbiană normală a organismului
Colonizarea organismului uman începe din momentul

naúterii, la trecerea produsului de concepĠie prin canalul pelvin
matern, cu flora locală, din vagin úi de pe tegumente, apoi continuă
Denumirea útiinĠifică a cu flora de pe mâinile úi mucoasele personalului de îngrijire, din aer,
unei bacterii curpinde două
cuvinte latinizate: primul se
de pe suprafeĠe, din alimente. Organismul uman este colonizat pe
referă la gen (ex. Staphy- tegumente úi mucoase cu un număr uriaú de microbi, care formează
lococcus), al doilea este flora normală.
un epitet sau termen specific referitor la specie (ex.
Bine adaptată micromediului local, unde, în condiĠii normale,
aureus). Genul împreună cu epitetul formează
numele speciei, care este sinonim cu denumirea nu produce leziuni, flora normală este potenĠial patogenă în cazul
útiinĠifică: ex. Staphylococcus aureus. Denumirile pătrunderii în Ġesuturi.
útiinĠifice sunt aceleaúi în toată lumea. Flora normală a organismului uman este într-o stare
Genul se scrie cu majusculă, iar termenul
specific cu literă mică. Denumirea útiinĠifică se scrie
dinamică permanentă determinată de intervenĠia unui complex
cu italice sau se subliniază. Alte elemente de factori: vârsta, sexul, statusul hormonal, starea sănătăĠii, condiĠiile
taxonomice (ex. clasă, ordin, familie) se scriu igienico-sanitare, comunitare úi individuale.
obiúnuit. Flora microbiană normală joacă un rol critic în existenĠa
Când denumirea útiinĠifică se repetă într-
un text, prima apariĠie se desemnează complet (ex. omului, intervenind în:
Staphylococcus aureus), la următoarele genul se • sinteza úi eliberarea unor factori nutriĠionali esenĠiali (ex.
abreviază (ex. S. aureus). vitamina K, vitamine B);
• procesul de metabolizare a hranei;
• protecĠia faĠă de agresiunea unor microbi patogeni, prin:
- competiĠia pentru receptori úi factori nutritivi;
- menĠinerea în stare de veghe a sistemului imunitar;
- producĠia de bacteriocine.
În organismul uman, există diferenĠe regionale privind flora

normală:
- zone practic sterile - mediul intern, Ġesuturile, cavităĠile
seroase;
Flora microbiană normală provine din: - zone cu contaminare redusă úi tranzitorie - sinusuri
tractul genital matern paranazale, urechea medie, căile biliare, căile urinare de la rinichi
tegumentele personalului de îngrijire
cavitatea bucală úi faringele persoane- la uretra proximală, organele genitale interne;
lor din anturaj - zone contaminate, dar necolonizate -stomac, duoden,
atmosfera înconjurătoare ileon proximal;
mediu úi hrană - zone normal colonizate - tegumentele, conjunctiva,
cavitatea nazală, cavitatea bucală, colonul, ileonul terminal, uretra
distală, vaginul.
2. 2
Tegumentul, deúi vine în contact permanent cu o mare
varietate de microbi, constituie un mediu neprielnic pentru
majoritatea acestora. Flora locală este supusă unor mari variaĠii, weboteca microbilor
legate de presiunea exercitată de mediul exterior, particularităĠile
fizico-chimice individuale, structurile anatomice (i.e. plici,
apropierea de orificiile naturale).
Stafilococii coagulazo-negativi, mai rar S. aureus, * Ken Todar’s Microbial World
corinebacteriile úi propionibacteriile sunt prezenĠe obiúnuite. C. www.bact.wisc.edu
* Medical microbiology
perfringens este izolat la aproximativ 20% din oameni, iar unii www.geocities.com/CapeCanaveral/3504/
fungi (Candida, Malassezia) sunt frecvenĠi mai ales în zonele *The World of Microbes
tegumentare umede. Streptococii colonizează numai tranzitor www.bact.wisc.edu/Microtextbook
pielea, acizii graúi volatili produúi de propionibacteriile anaerobe
fiind toxici pentru ei. Bacilii gram-negativi (cu câteva excepĠii)
sunt, de asemenea, numai colonizatori tranzitori, mediul oferit de
tegument fiind prea uscat.
Căile respiratorii superioare sunt intens colonizate. Corpul uman conĠine 10 13 celule eukariote
Bacteriile anaerobe (Peptostreptococcus, Prevotela, Bacte- Bacteriile reprezintă 10% din greutatea
roides etc.) úi unii microbi aerobi (stafilococi coagulazo-negativi, materiei uscate a organismului
streptococi viridans, neisserii nepatogene, haemophili) domină flora Tegumentul găzduieúte 10 12 bacterii,
locală. Fiind relativ slab virulentă, rareori această floră este cavitatea bucală - 1010,
asociată cu boala. ExcepĠie: pătrunderea constituienĠilor în locuri tubul digestiv - 1014
normal sterile - sinusuri, ureche medie, creier.
La acest nivel se găsesc însă, úi microbi cu potenĠial
patogen crescut: streptococi grup A, S. pneumoniae, S. aureus,
N. meningitidis, H. influenzae tip b, M. catarrhalis, entero-
bacteriacee. Izolarea acestor microbi din căile respiratorii
superioare nu semnifică obligator implicarea în etiologia unei
boli. De exemplu, cu excepĠia streptococilor din grupul A, aceúti Caută, citeúte,
microbi sunt rareori implicaĠi în etiologia anginelor acute, deúi se completează...
izolează relativ frecvent de la persoane cu manifestări anginoase

acute.
Căile respiratorii inferioare sunt în general sterile, dar
colonizarea tranzitorie este posibilă după aspiraĠie. InfecĠiile sunt
produse, de obicei, de microbi relativ patogeni cu origine în cavitatea
bucală (S. pneumoniae, S.aureus, unele enterobacteriacee).
Tubul digestiv, colonizat încă de la naútere, este pentru
toată viaĠa gazda unui număr impresionant de microbi, cu variaĠii
largi de la un segment la altul. Din cauza condiĠiilor locale
nefavorabile, stomacul úi duodenul, în condiĠii normale, sunt practic
lipsite de o floră proprie permanentă. Ileonul poate găzdui
stafilococi, streptococi úi variate specii de bacili gram-negativi.
Regiunea ileo-cecală úi colonul conĠin o floră bogată,
compusă din bacili gram-negativi (enterobacterii, piocianic), bacili
anaerobi, care sunt componentele cele mai importante (Prevotella
sp., clostridii), coci gram-pozitivi, mai ales anaerobi, fungi. Fecalele
conĠin 1011 bacterii/gram, bacteriile anaerobe fiind predominante.
Administrarea de antibiotice poate rupe rapid
echilibrul dintre diversele specii, cu proliferarea microbilor
rezistenĠi la antibiotic, cum ar fi enterococii, Pseudomonas, fungii
sau C. difficile.
Aparatul genito-urinar - Ariile anatomice colonizate
cu microbi sunt uretra anterioară úi vaginul. Vezica urinară poate
Completează căsuĠele cu flora regională normală
fi colonizată tranzitor cu microbi proveniĠi din uretră pe cale
ascendentă, dar care sunt eliminaĠi prin intervenĠia activităĠii
bactericide a uroepiteliului úi mecanic (i.e. evacuarea ritmică, fluxul
urinar).
2. 3
Flora normală a vaginului suferă modificări importante în
funcĠie de profilul hormonal al vârstei:
- la naútere úi în următoarele 6 săptămâni, vaginul fetiĠelor
File de istorie este colonizat cu lactobacili;
- scăderea ulterioară a nivelului de estrogen, duce la
colonizarea cu stafilococi, streptococi, enterobacteriacee;
- creúterea pubertară a nivelului de estrogeni conduce la
El I-a văzut úi I-a desenat primul!
reapariĠia lactobacililor, la care se adaugă stafilococi, streptococi
grup B, enterococi, clostridii, enterobacteriacee, bacili anaerobi,
spirili, micoplasme, fungi.
Flora normală a uretrei anterioare conĠine lactobacili,
corinebacterii úi stafilococi coagulazo-negativi, toĠi relativ avirulenĠi,
rareori asociaĠi cu boală. Alături de aceútia, este posibilă colonizarea
cu enterococi, enterobacteriacee úi Candida, care pot invada tractul
urinar úi produce boală.
Izolarea unor gonococi sau Chlamydia trachomatis trebuie
întotdeauna considerată semnificativă, indiferent de prezenĠa sau
absenĠa manifestărilor clinice.
Cunoaúterea florei microbiene normale :
-oferă orientare asupra posibilei etiologii a unei infecĠii
apărută în urma injuriei într-o anumită zonă a organismului;
-permite o mai bună interpretare a izolatelor microbiene de
la bolnavii cu infecĠii;
-facilitează înĠelegerea consecinĠelor supracreúterii unor
microbi normal absenĠi într-o anumită regiune a organismului.
Caracteristicile generale ale claselor de microbi

implicate în patologia umană
AgenĠii infecĠioúi implicaĠi în patologia umană reprezintă

Antoine Van Leeuwenhoeck, un procent extrem de mic din pletora de microorganisme cu care
(1632-1723) omul vine în contact de-a lungul vieĠii. Microbii sunt clasificaĠi în :
virusuri, bacterii, protozoare, fungi, metazoare.
Inventatorul primului microscop, cu ajutorul căruia a Virusurile (T 2.2.) sunt un grup de microorganisme larg
observat particule provenind de la suprafaĠa pielii, răspândite în natură, care, deúi extrem de eterogene ca mărime,
gurii sau dinĠilor, úi le-a desenat. Primele bacterii au
fost observate de inventivul úi iscoditorul textilist formă, compoziĠie, au o serie de proprietăĠi comune:
olandez în anul 1683. -dimensiuni reduse, sub limita vizualizării cu microscopul
optic (10-300 nm);
-prezenĠa unui singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN);
- inerĠie metabolică, care le determină să fie obligator
paraziĠi intracelulari.
Structura generală - Virionul prezintă un miez de acid
nucleic (core) înconjurat de un înveliú proteic (capsida), care îl
protejează de factorii inactivatori din mediu úi are proprietăĠi
antigenice. Capsida este formată din unităĠi structurale proteice
(capsomere). Miezul împreună cu capsida constituie nucle-
ocapsida, care se aranjează după o arhitectură bine stabilită úi
prezintă o simetrie icosaedrică, elicoidală úi, foarte rar, este dispusă
într-un mod neregulat.
Unele virusuri prezintă un înveliú lipoproteic, care conĠine
“Nu mi s-a arătat ceva mai frumos în faĠa ochilor
structuri antigenice. Virusurile au un echipament enzimatic sărac,
decât miile de mici creaturi vii dintr-o picătură de
apă” folosind pentru replicare bagajul enzimatic al celulei gazdă.
Nu cultivă pe medii artificiale abiotice. În laborator,
evidenĠierea virusurilor se face prin culturi celulare, inoculare la
animale sau pe oul embrionat.
Ataúarea virusurilor la celula gazdă este o etapă esenĠială
2. 4
a dezvoltării infecĠiei. Virusurile au dezvoltat structuri destinate
acestei etape, proteinele virale de ataúare (ex. hemaglutinina
T 2.2 Principalele virusuri implicate in patologia
pentru virusul gripal, glicoproteina de suprafaĠă a HIV). umană
Caracteristici Familia Gen Exemple de boli

I. Virusuri ADN,
simetrie cubică,
lipsite de înveliú
Parvovirridae Parvovirus ParvovirusB19-eritem
infecĠios, crize de hemoliză
Papovaviridae Papillomavirus Veruci vulgare
Polyomavirus Leucoencefalopatie
multifocală progresivă
Adenoviridae Mastadenovirus Boli respiratorii,
conjunctivite, angine, boli
febrile
II. Virusuri ADN, cu
înveliú sau structuri
externe complexe
Hepadnaviridae Hepadnavirus Hepatita B
Herpesviridae H.simplex v. InfecĠii cutanate, genitale,
Varicellovirus infecĠii ale sistemului
Cytomegalovirus reticuloendotelial, sindr.
Lymphocitovirus mononucleozice etc
Poxviridae Orthopoxvirus Variola
III. Virusuri ARN cu
simetrie cubică
Picornaviridae Enterovirus Boli paralitice, meningite,
Rhinovirus boli respiratorii, hepatita A
Heparnavirus
Aphtovirus
Caliciviridae Norovirus Asociate cu gastroenterite
Hepevirus Hepatita E
Reoviridae Orbivirus Boli diareice
Reovirus
Rotavirus
Togaviridae Alphavirus Encefalite
Rubivirus Rubeola
Flaviviridae Flavivirus Encefalite
Hepacavirus Hepatita C
IV. Virusuri ARN cu
simetrie elicoidală
Paramyxoviridae Paramixovirus Boli respiratorii, oreion
Morbilivirus Rujeola
Orthomyxoviridae Influenzavirus Gripa
Rhabdoviridae Rabivirus Turbarea
Filoviridae Filovirus Febre hemoragice
Coronaviridae Coronavirus Boli respiratorii, enterale
Bunyaviridae Hantavirus Encefalite
Bunyavirus
V. Virusuri ARN cu
arhitectură complexă
Arenaviridae Arenavirus Meningite
Retroviridae HIV InfecĠia HIV/SIDA
HTLV Limfoame/leucemii
Asupra celulelor gazdă virusurile pot produce mai multe

tipuri de efecte: moartea celulei (efect citopatogen), transformare
celulară (celula “câútigă” proprietăĠi de celulă malignă), infecĠie
latentă ( virusul rămâne în celulă potenĠial activ, dar fără a produce
modificări evidente în aceasta).
Bacteriile sunt microorganisme cu organizare celulară
primitivă, de tip procariot, de dimensiuni mai mari decât virusurile
(1- 10 mm), ceea ce permite vizualizarea la microscopul optic.
Clasificarea bacteriilor se face pe diverse criterii, cele
mai utilizate fiind: aspectul la coloraĠia gram, forma microbului
(coc, bacil cocobacil, spirochetă), necesităĠile atmosferice pentru F2.1. - Adenovirusurile sunt virusuri tipic...ADN
respiraĠie (aerobi obligatori, microaerofili, facultativ anaerobi,
anaerobi obligatori) úi după prezenĠa sporilor (sporulaĠi/nesporulaĠi).
2. 5
Un tablou sinoptic, bazat pe criteriile menĠionate, cu principalii
microbi întâlniĠi în practica medicală umană este prezentat în T2.3.
úi 2. 4.
File de istorie Bacteriile cresc bine pe medii acelulare, dacă le sunt
satisfăcute necesităĠile nutriĠionale, de pH úi de temperatură.
Structura bacteriilor, mai complexă decât cea a virusurilor,
IntuiĠia útiinĠifică dincolo de SF
este totuúi relativ simplă: nucleoplasma în centrul unei mase
citoplasmatice (protoplast), totul învelit de membrana úi peretele
celular. Unele bacterii mai pot prezenta: o capsulă externă, organite
de suprafaĠă (pili, flageli) sau spori. Bacteriile se multiplică prin
diviziune binară.
Peretele celular este structura de rezistenĠă a bacteriei,
care se opune cu succes diferenĠei de presiune osmotică uriaúe
între interiorul úi exteriorul celulei, úi asigură forma caracteristică
bacteriei. Rigiditatea úi soliditatea peretelui este legată de
peptidoglican (polimer al acidului muramic cu N-acetilglucozamina,
consolidat cu punĠi peptidice transversale).
Peretele bacteriilor gram-pozitive este format din membrana
plasmatică úi înveliúul de peptidoglican dispus în reĠea tridimensională,
în timp ce bacteriile gram-negative prezintă un perete mai subĠire,
dar mai complex, cu: membrană plasmatică, un înveliú subĠire de
peptidoglican dispus bidimensional, membrana externă fosfolipidică
dublu stratificată, lipoproteine úi lipopolizaharide. Peretele celular
este Ġinta a numeroase antibiotice (beta-lactamine, glico-
peptide), cu alterarea sintezei acestuia, reducerea rezistenĠei
úi, în final, distrugerea celulei prin forĠe osmotice. La nivelul
Martinus W Beijerinck peretelui celular sunt cantonate, de asemenea, numeroase antigene
(1851-1931)
Botanist, fiziolog, fizician, zoolog olandez
bacteriene, cu rol în patogenie (ex.endotoxina bacililor gram-negativi).
Structura peretelui extern (care nu este colorabil)
Pe baza studiilor proprii privind boala mozai-
condiĠionează însă proprietăĠile de colorabilitate a protoplastului
cului tutunului, Beijerinck a concluzionat, în 1898, că diverúilor microbi la coloraĠiile diferenĠiale Gram úi Ziehl-Nielsen.
patogenul filtrabil este un “contagium vivum fluidum,” În anumite condiĠii, unele bacterii pierd peretele celular,
termen creat pentru a exprima concepĠia sa despre un devenind protoplaúti, sferoplaúti, forme L. Antibioticele sau
agent infecĠios viu într-o formă fluidă (non-celulară) – o
idee revoluĠionară la vreme respectivă, când viaĠa úi carenĠele nutritive induc modificări structurale mai discrete (forme
celularitatea erau privite ca inseparabile. filamentoase, înmugurite). Membrana citoplasmatică este compusă
din fosfolipide dispuse bistratificat, cu extremităĠile hidrofile expuse
Lucrarea originală contactului cu apa pe ambele feĠe úi cu extremităĠile hidrofobe orientate
spre stratul mijlociu.
Beijerinck, M. W. - Ueber ein contagium vivum fluidum
als Ursache der Fleckenkrankheit der Tabaks-blatter. Se mai găsesc glicoproteine úi glicolipide de membrană,
Verhandelingen der Koninklyke akademie van dar, spre deosebire de celulele eukariote, lipsesc sterolii.
Wettenschappente, Amsterdam 1898, 65, (2), 3-21
Membrana citoplasmatică are funcĠii multiple: barieră
osmotică selectivă, contribuind la menĠinerea compoziĠiei citoplasmei;
sediu al metabolismului energetic; excreĠie de enzime hidrolitice;
participare activă la biosintezele celulare; chemotactism.
Genomul bacterian este constituit dintr-o moleculă
circulară de ADN dublu catenar. Ribosomii bacterieni - constantă
“In forma sa cea mai primitivă, viaĠa nu mai este de sedimentare de 70S - se află liberi în citoplasmă sau fixaĠi pe
legată, aúadar, de celulă ... viaĠa este ca focul, ca o membrana citoplasmatică. Sunt formaĠi din 3 molecule de ARN
flacără născută din substanĠa vie, ca o flacără care
(ARNr) úi numeroase proteine. Ribosomii reprezintă aparatul de
apare la sfârúitul diversităĠii úi are încă specificitate
în ea” sinteză proteică a celulei bacteriene. Numeroase antibiotice îi au
drept Ġintă principală (macrolide, antibiotice cu spectru larg,
aminoglicozide).
Beijerinck
Bacteriile pot adăposti mici molecule de ADN circular
(plasmide), care codifică funcĠii accesorii (ex. rezistenĠa la antibiotice,
producĠia de colicine, de toxine extracelulare).
Capsula bacteriană este o structură exterioară de natură
2. 6
polizaharidică, vizibilă la microscopul optic, pe preparate colorate
negativ, ca un halou incolor în jurul bacteriei. Are rol protector prin
capacitatea de schimb ionic úi excluderea unor substanĠe ten-
sioactive, ca úi faĠă de unele acĠiuni antiinfecĠioase (fagocitoză, T 2.3. Bacterii gram-pozitive cu importanĠă în
patologia umană
activarea complementului pe cale alternă, atacul imun) sau de condiĠii
defavorabile (desicaĠie).
Microbii capsulaĠi ( S. pneu- Familie Boli reprezentative/
Specie
moniae, H. influenzae, N. menin- Gen frecvente
COCI GRAM POZITIVI
gitidis, S. agalactiae, S. typhi, B. Staphylococcus S. aureus Abcese, septicemii,
anthracis, K. pneumoniae) pot úoc toxic
produce cantităĠi mari de material S. epidermidis InfecĠii nosocomiale
capsular, care apare ca un puroi Streptococcus S.pyogenes Angine, infecĠii
gelations la locul infecĠiei. Gazda umană cutanate,
scarlatină, úoc
nu răspunde eficient prezenĠei antige- S. agalactiae InfecĠii la nou-născut
nelor polizaharidice capsulare (antigene S. pneumoniae Pneumonie lobară,
independente de celulele T) deoarece meningită
în dezvoltarea anticorpilor celulele T Enterococcus InfecĠii secundare
faecalis
sunt ocolite, astfel că memoria imu- BACILI GRAM-POZITIVI SPORULAğI
nologică nu se realizează eficient. S. Bacillus B. anthracis Antrax (cărbune)
pyogenes conĠine antigenul M, o C. botulinum Botulismul
proteină fibrilară, care formează o C. difficile Colita
structură extracelulară de tip capsular, pseudomembranoasă
C. perfringens Gangrena gazoasă
cu importanĠă majoră în ocolirea C. tetani Tetanos
fagocitozei PMN. Streptococii piogeni BACILI GRAM-POZITIVI NESPORULAğI
pot fi endocitaĠi numai după opsonizare Listeria L. monocytogenes Meningita
cu anticorpi anti-M. Corynebacterium C. diphteriae Difteria
MYCOBACTERIA
Fimbriile intervin în fenomenul
M. tuberculosis Tuberculoza
de aderenĠă bacteriană la structurile M. avium InfecĠii diseminate la
receptoare ale gazdei úi contribuie la gazde cu apărare
M. intracellulare
trecerea microbului de la o gazdă la alta compromisă
sau la menĠinerea sa în apropierea sursei
de substanĠe nutritive.
Pilii sunt proteine filamentoase care permit ataúarea
microbului de antigenele gazdei acĠionând ca lectine.
Flagelii sunt principalele structuri ale motilităĠii microbilor
(bacili, vibrioni sau spirili, foarte rar coci), iar antigenele flagelare
sunt folosite pentru clasificarea unor microbi (ex. salmonelele).
Sporul bacterian este o formă de rezistenĠă a unor microbi
(ex. genul Bacillus úi genul Clostridium) în condiĠii de mediu extern
nefavorabile. Ajunúi însă în condiĠii favorabile, sporii germinează úi
dau naútere la forme vegetative.
Micoplasmele úi ureaplasmele, două genuri ale familiei F 2.3. Structuri flagelare la bacterii mobile
Mycoplasmataceae, clasa Molicutes, sunt cei mai mici microbi (B.cereus, V. cholerae, B. brevis)
capabili să trăiască liber. Spre deosebire de bacterii, nu au perete
celular. Prin dimensiuni (125-250 nm) se apropie de virusurile mari.
Genomul este reprezentat de un ADN dublu catenar, iar în
citoplasmă au un echipament enzimatic complex. Micoplasmele se
reproduc prin înmugurire úi fragmentarea formelor filamentoase în
forme cocoide. Spre deosebire de virusuri, se pot cultiva pe medii
artificiale úi sunt sensibile la antibiotice.
M. salivarium úi M.orale fac parte din flora respiratorie
normală. Mai frecvent, în patologia umană, respiratorie úi
extrarespiratorie, sunt implicate M. pneumoniae, M. hominis iar ± Cine a folosit pentru prima datã termenul
“bacterie” ?
în infecĠiile genitale: U. urealyticum.
Unele specii (M. hominis, M. fermentans, M. orale) (răspuns la pg.2.8)
produc infecĠii persistente (osoase, articulare, renale, hematologice)
la gazdele cu apărare compromisă.
2. 7
Chlamidiile (familia Chlamidiaceae) împart proprietăĠi comune
atât cu virusurile, cât úi cu bacteriile. Cele trei specii cu impor-tanĠă în
patologia umană ( C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) se
caracteri-zează prin: dimensiuni care permit vizualizarea la micro-scopul
optic (250-500 nm), prezenĠa
Familie Boli peretelui celular úi a ambilor
Specie
Gen reprezentative/frecvente
COCI ùI BACILI GRAM-NEGATIVI AEROBI acizi nucleici.
Bordetella B. pertusis Tusea convulsivă Replicarea se face prin divi-
Brucella B. abortus Bruceloza
ziune binară, obligator intra-
B. melitensis
Francisella F. tularensis Tularemia celular.
Legionella L. pneumophila Pneumonii atipice, boala Sunt sensibile la acĠiunea unor
legionarilor
Neisseria N.gonorrhoeae Gonoree
antibiotice. În laborator, chlami-
N. meningitidis Meningita cerebro-spinală diile cresc numai pe culturi de
epidemică Ġesuturi úi pe oul de găină
Pseudomonas P. aeruginosa InfecĠii urinare, respiratorii
(pneumonii în fibroza embrionat. La om produc
chistică), ale plăgilor, infecĠii respiratorii, oculare úi
arsurilor etc. genitale.
BACILI GRAM-NEGATIVI FACULTATIV ANAEROBI
Enterobacteria E.coli, Klebsiella pneumoniae, InfecĠii digestive, urinare, Rickettsiile sunt microbi
Proteus mirabilis, Salmonella respiratorii, nervoase, cu parazitism strict intracelular.
typhi, Salmonella spp, Shigella septicemii
spp, Yersinia spp
În general, prezintă un rezer-
Vibrio V. holerae Holera vor animal úi se transmit la om
V. parahaemolyticus ToxiinfecĠii alimentare prin intermediul vectorilor
Pasteurella P. multocida InfecĠii după muúcătura de
pisică (artropode).
Haemophillus H. influenzae Meningită, diverse infecĠii Rickettsiile se colorează
pediatrice gram-negativ úi, având dimen-
BACILI GRAM NEGATIVI
AEROBI/MICROAEROFILI siuni asemănătoare chlamidiilor
Campylobacter C. fetus Septicemii (300-500 nm), se pot observa
C. jejuni Entecolita
Helicobacter pylori Ulcer peptic, gastrită cr.
la microscopul optic. Structura
BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI lor este mai complexă, cuprin-
Prevotella P. melaninogenica InfecĠii ORL, SNC, zând perete celular, ambii acizi
Bacteroides B. fragilis respiratorii, abdominale,
Fusobacterium F. nucleatum genitale, cutanate ú.a nucleici, echipament enzimatic
bogat. Cresc numai pe celule
eukariote, dar sunt sensibile la
T 2. 4. Bacterii gram-negative cu importanĠă în unele antibiotice.
patologia umană Din familia Rickettsiaceae fac parte: Rickettsia spp (R.
rickettsii, R. prowazekii, R. mooseri), Coxiella, Erlichia úi
Bartonella spp.
Rickettsiile sunt agenĠii etiologici ai tifosurilor, febrelor pătate,
febrei de tranúee a unor pneumonii atipice (febra Q), erlichioza, boala
ghearelor de pisică ú.a.
Fungii sunt microorganisme eukariote multinucleate,
majoritatea saprofite, trăind pe materiile organice moarte. În patologia
umană sunt implicate peste 100 de specii de mucegaiuri úi levuri.
Mucegaiurile sunt fungi formaĠi din filamente ramificate (hife)
cuprinse în structuri tubulare polizaharidice, adesea septate transversal.
F 2. 4. Candida albicans face parte din flora
normală din intestin, vagin úi gură, dar poate
Prin creútere úi ramificare, mucegaiurile formează reĠele complicate
produce úi infecĠii invazive la gazdele cu apărare (micelii).
deficitară. Levurile apar ca celule simple, independente, rotunde sau
ovale. Formează celule fiice prin înmugurire.
Fungii de interes medical au o patogenitate redusă, dar constituie
o problemă redutabilă la gazdele cu apărare compromisă.Majoritatea
² (răspuns la întrebarea de la pg.2.7)
fungilor de interes medical nu sunt pretenĠioúi úi cresc bine la pH 4-6 pe
anatomist german mediul Sabouraud sau pe agar-dextroză-cartof. Sunt sensibile la
medicaĠia antifungică, dar pot dezvolta în timp rezistenĠă.
1828 de Christian Gottfried, naturalist, zoolog,
Termenul de bacterie a fost indrodus în
Protozoarele sunt microorganisme unicelulare, larg răspândite
2. 8
în întreaga lume, trăind în cele mai variate condiĠii de mediu. Unele
protozoare se transmit la om prin intermediul vectorilor (ĠânĠari, căpuúe),
altele prin apă, alimente contaminate, aerogen sau prin contact sexual. CuriozităĠi care merită investigate...
În structura protozoarelor se disting: membrana celulară
externă úi protoplasma cu organite (nucleu, reticul endoplasmatic,
vacuole digestive úi contractile).
Motilitatea este asigurată de pseudopode sau de structuri mai
complexe - flageli sau cili. Unele protozoare se reproduc prin diviziune
binară simplă, altele au un ciclu de viaĠă în care alternează diviziunile
multiple cu perioade de reproducere sexuată.
O clasificare simplă împarte protozoarele în:
Sporozoare - Toxoplasma gondii, Plasmodium sp.,
microsporidii (Encephalitozoon cuniculi, Enterocytozoon beneusii
implicate mai ales în patologia bolnavilor cu SIDA
Flagelate - Giardia lamblia, Trichomonas sp., Leishmania
sp.
Amebe - Entamoeba histolytica (dizenteria amebiană) F 2.5.Celule limfatice infectate cu rickettsii
(CDC)
Ciliate - Balantidium coli
Metazoarele - organisme multicelulare, majoritatea vizibile
cu ochiul liber (viermi) - fac obiectul de studiu al parazitologiei .
“Analizele filogenetice indică faptul că R.
Principalii paraziĠi implicaĠi în patologia umană, se pot clasifica în: prowazekii este înrudită cu mitocondria mai mult
Nematode intestinale - Enterobius vermicularis, Ascaris decât oricare microb studiat până în prezent.”(1)
lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis,
“Rickettsiile reprezintă una din mariile
Ancylostoma intestinale ironii ale biologiei. Pe de o parte, strămoúii R .
Nematode tisulare - Toxocara sp., Trichinella spiralis prowazekii au produs unele dintre cele mari
Cestode - Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepsis epidemii care au afectat specia umană. Pe de altă
parte, într-un antecedent evoluĠionist, R. prowazekii
nana, Echinococcus granulosum a participat la un eveniment germinal al celulei
Trematode - Fasciola hepatica, Paragonimus, Schis- eukariote – formarea mitocondriei”. (2)
tosomas.
AgenĠi neconvenĠionali transmisibili (ANCT) - prionii
Prionii sunt particule infecĠioase care produc, la animale úi
la om, un grup de boli caracterizate prin deteriorarea progresivă a
sistemului nervos central, urmare a degenerescenĠei vacuolare a
neuronilor. La om, cele mai cunoscute sunt: bola Creutzfeld-Jacob
1 . Andersson, S.G.E. et al - The genome
(CJD), sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), insomnia sequence of Rickettsia prowazekii and the
fatală familială (FFI), boala Kuru úi sindromul Alpers (întâlnit numai origin of mitochondria - Nature 1998, 396,
133-40
la copii), iar la animale: scrapie (la oi úi capre), encefalopatia 2. Gray, M.W.- Rickettsia, typhus and the
spongiformă bovină (BSE) sau “boala vacilor nebune” ú.a. mitochondrial connection Nature 1998, 396, 109-
110)
Prionii sunt lipsiĠi de orice tip de acid nucleic, aspect cu
totul particular între agenĠii patogeni infecĠioúi, iar modul lor de
replicare rămâne un mister. Procesul care declanúează boala este
reprezentat de conversia unei proteine normale, sintetizată în mod
natural în creierul tuturor mamiferelor (PrPc), într-una mutantă,
pune de-un chat!
anormală (PrPSc). Conversia precursorului în PrPsc s-ar putea
produce spontan sau prin intervenĠia unor factori neiden-
tificaĠi. Perioada de latenĠă a acestor maladii este variabilă (luni ApariĠia mitocondriei a fost un
eveniment cu adevărat formidabil?
sau chiar zeci de ani). Odată instalată, boala evoluează spre debilitate !
Ce consecinĠe ar fi avut acea infecĠie “primordială”
mintală, demenĠă, pierderea controlului motor, imobilizare etc. Este asupra altei celule prokariote?
posibil însă, ca aceste encefalopatii să fie produse de particule
conĠinătoare totuúi de acid nucleic, dar extrem de mic, nedetectabil
prin mijloacele actuale.
y În evoluĠie, între micro- úi macroorganism s-au

stabilit relaĠii favorabile, nefavorabile sau indiferente (i.e.
comensală, simbiotică, parazitară). Căile prin care se
2. 9
stabilesc aceste relaĠii sunt contaminarea, colonizarea, infecĠia.
y Boala infecĠioasă are la bază întotdeauna o relaĠie de tip
parazitar.
yOrganismul vertebrat este tapetat úi căptuúit de flora
normală, dar există úi zone practic sterile sau cu contaminare
redusă, tranzitorie.
y FuncĠiile florei sunt esenĠiale pentru existenĠă ,
intervenind în nutriĠie, metabolisme, úi apărare. Flora este
potenĠial patogenă în cazul pătrunde în Ġesuturi úi spaĠiii sterile.
y Dezechilibrele florei sau distrugerea regională a
T2.5. Caracteristicile generale ale microbilor acesteia au consecinĠe nefaste, în primul rând prin favorizarea
suprainfecĠiilor cu microbi rezistenĠi la antibiotice sau cu fungi.
yPentru caracterizarea microbilor, v. T2.5 úi revezi
cursul de microbiologie.
Caracteristica Virusuri Bacterii Fungi Protozoare
Ac .nucleic ADN sau ARN ADN úi ARN ADN úi ARN ADN úi ARN
Membrana
Nu Nu Da Da
nucleară
Perete celular
Nu Da (obiúnuit) Da Nu
extern
Sensibilitate
Nu Da Nu Unele
la antibiotice
Replicare/ În interiorul úi în În interiorul úi în
În interiorul úi în
reproducere afara celulei gazdă afara celulei gazdă
În celula gazdă afara celulei gazdă
- fisiune binară úi - fisiune binară úi
- fisiune binară
sexual sexual
evaluează-te
1. În cadrul diverselor tipuri de relaĠii stabilite, de-a

lungul timpului, între microorganism úi gazdă, fiecare
partener are avantaje úi deza-vantaje. Corelează în
tabelul alăturat tipul de relaĠie cu efectele asupra
partenerilor folosind codificarea: (0) = fără efect (+) = efect
favorabil
(-) = efect defavorabil
Nr.
Tip de relaĠie Microb Gazdă
crt
I. Indiferentă
II. Simbioză
III. Comensalism
IV Parazitism
2. Unele zone ale gazdei umane sunt lipsite de floră normală;

care anume din următoarele: a). tractul respirator superior b).
tegumentul c). sângele d). colonul e). cavitatea bucală
3. Ribosomii bacterieni reprezintă ________________
úi sunt Ġinta unor antibiotice de tipul _______________
4. De ce micoplasmele, chlamidiile úi rickettsiile nu sunt sensibile
În 1997, americanului Stanley B. Prusiner i s-a conferit la beta-lactamine ?
premiul Nobel pentru medicină/fiziologie pentru 5. Ce proprietăĠi comune au virusurile ?
descoperirea “Prionii – un nou principu biologic al
infecĠiei”, bazată pe o muncă de cercetare susĠinută timp
de 25 de ani Rezultate: - . /
2. 10
Patogeneza bolilor infecĠioase
3
La sfârúitul cursului, absolventul trebuie:
- să prezinte cadrul conceptual al patogenezei
bolilor infecĠioase úi să descrie diversele etape ale
acesteia; « Am moútenit un sistem imunitar robust, dar
- să enumere úi să caracterizeze factorii de agresiune puĠine s-au schimbat de la originile sale
microbieni úi să definească doza infectantă; vertebrate din urmă cu 200 milioane de ani.
- să sistematizeze mecanismele de apărare ale gazdei
În interiorul său, imunitatea este o bătălie
úi implicaĠiile clinice ale perturbărilor acestora; darwinistă : o diversificare generată randomizat a
- să descrie conflictul microb-gazdă úi consecinĠele leucocitelor, care sunt pregătite colectiv să lupte
sale; cu invadatori imprevizibili.
- să definească úi să diferenĠieze inflamaĠia locală
Aceste lupte au loc în organismul gazdei, dar
úi sistemică;
confruntările soldate cu succes imunologic nu
- să definească febra, să-i descrie patogenia úi sunt înscrise genetic úi transmise
implicaĠiile clinice , inclusiv ale febrei de etiologie obscură; descendenĠilor gazdei.
- să identifice úi să caracterizeze principalele forme
Din contră, microbii care înving în luptă
de manifestare a procesului infecĠios.
proliferează rapid genele de succes, úi astfel pot
pot folosi aceste întăriri pentru a trece la alte
gazde.»
Cadrul conceptual al patogenezei bolii
infecĠioase Joshua Lederberg
genetician bacteriolog american
laureat al premiului Nobel
InfecĠia reprezintă un tip particular de relaĠie între
microorganismele patogene sau condiĠionat patogene úi
macroorganismul gazdă. Din punct de vedere biologic, infecĠia
este o relaĠie de tip parazitar, care poate sau nu să fie urmată
de boală. Pentru realizarea infecĠiei, microbii trebuie să pătrundă
în organismul-gazdă, să depăúească sau să neutralizeze barierele
úi mecanismele de apărare ale acesteia, să se multiplice úi să
intre într-un lanĠ de transmitere, care să le asigure persistenĠa în
natură.
Procesul infecĠios defineúte ansamblul relaĠiilor intra-
úi postinfecĠioase dintre microorganismul agresor úi macro-
organismul gazdă, care reacĠionează la agresiune prin mijloace
proprii, nespecifice úi specifice. În cadrul procesului infecĠios,
se poate ajunge la distrugerea agentului patogen sau la
îmbolnăvirea gazdei.
Boala infecĠioasă este consecinĠa pătrunderii
microorganismului agresor în mediul intern al gazdei, cu
dezvoltarea conflictului dintre aceútia úi constituirea unor
modificări anatomo-funcĠionale, care, când depăúesc un anumit
prag, se exprimă clinic printr-o gamă largă de simptome úi semne,
úi se însoĠesc de modificări biologice, mai mult sau mai puĠin
specifice.
În situaĠia în care singurele reacĠii detectabile ale gazdei F3.1. Conflict deschis microb-gazdă:
sunt numai la nivelul răspunsului imunologic (ex. apariĠia de anticorpii atacă un intrus “însemnat”
(www.gcarlson.c om)
anticorpi), se vorbeúte de infecĠie inaparentă.
Deúi în producerea unei infecĠii intervin o multitudine
de factori úi variabile, o serie de elemente comune permit
conturarea unui cadru conceptual al patogenezei:
3. 1
I. întâlnirea microbului cu gazda;
II. ataúarea / pătrunderea microbului în organismul
gazdă;
File de istorie
III. multiplicarea úi răspândirea, locală sau sistemică, a
microbilor, după depăúirea mecanismelor de apărare ale gazdei;
IV. apariĠia leziunilor tisulare prin acĠiunea microbului
Postulatele lui Koch sau/úi a răspunsurilor de apărare ale gazdei;
V. evoluĠia infecĠiei, soldată cu: distrugerea/îndepărtarea
microbului; îmbolnăvirea gazdei (cu diverse forme de exprimare
clinică) sau stabilirea unei coabitări între micro- úi macro-
organism.
I. Intâlnirea microbului cu gazda
În mod normal, prima întâlnire a organismului uman are

loc în momentul naúterii. În timpul sarcinii există o protecĠie
proape absolută a produsului de concepĠie faĠă de agresiunile
biochimice, fizice úi microbiene. Naúterea pune în contact nou-
născutul cu flora microbiană existentă în vaginul úi pe tegumentele
mamei, dar úi cu flora de pe mâinile personalului de îngrijire, din
mediul exterior etc. Beneficiar al “zestrei” imunologice primită
de la mamă, sugarul îúi va maturiza úi dezvolta progresiv
sistemele proprii de apărare.
Ulterior, pe tot parcursul vieĠii, se vor produce
numeroase întâlniri úi reîntâlniri cu o gamă largă de microbi.
Aceútia pot proveni din mediul exterior (fiind la originea
infecĠiilor exogene) sau din/de pe organismul gazdei (infecĠii
endogene).
Robert Koch (1843-1910) RezistenĠa de specie – unele animale sunt natural
Microbiolog german rezistente (non-susceptibile) la anumite infecĠii; ex. Shigella sp.
Fondator al bacteriologiei moderne infectează omul úi numai anumite tipuri de maimuĠe; rujeola,
Laureat al premiului Nobel (1905) poliomielita, sifilisul afectează numai omul. DiferenĠa de
susceptibilitate între specii este parĠial elucidată, putând fi
incriminaĠi factori variaĠi: absenĠa unor receptori tisulari sau
În anul 1892, Koch a formulat condiĠiile pe celulari specifici pentru anumiĠi microbi, lipsa unor elemente
care trebuie să le îndeplinească un microb pentru a fi nutritive cheie pentru metabolismul microbian, temperatura
acceptat ca agent etiologic al unei boli: gazdei defavorabilă creúterii microbiene; lipsa unor Ġinte pentru
1.Microbul trebuie să fie prezent în fiecare
caz de boală, dar nu úi la indivizi sănătoúi;
toxinele microbiene ú.a.
2. Microbul trebuie izolat de la bolnav úi să RezistenĠa individuală este variabilă în cadrul aceleiaúi
crească în cultură pură; specii, cauza fiind multifactorială (ex. vârsta, sexul, stresul, starea
3.Inocularea experimentalã a microbilor din
de nutriĠie, bolile asociate, tratamentele aplicate ú.a.).
cultura pură la animal trebuie să producă boala;
4.Microbul trebuie re-izolat de la gazda Microbii din mediul extern pot pătrunde în organism
infectată experimental. odată cu alimentele, apa, aerul, sperma sau secreĠiile vaginale
contaminate . AlĠi microbi pătrund în organism prin înĠepături de
insecte, cum este cazul tifosului exantematic, febrelor
hemoragice sau al malariei, sau prin muúcături sau zgârieturi,
de animale - ex. rabia, boala ghearelor de pisică. Transfuziile de
sânge úi derivate sau transplantul de organe contaminate, ca úi
± Rafinate în timp, în corelaĠie cu achiziĠiile diversele manopere invazive constituie alte modalităĠi de
útiinĠifice, postulatele lui Koch rămân valabile úi azi în infectare.
judecarea relaĠiei cauză-efect.
. În multe situaĠii, pentru producerea infecĠiei, este nevoie
Care sunt însă limitele formulării iniĠiale? de alterarea prealabilă a barierelor externe (plăgi cutanate,
obstrucĠii ale emonctorilor, leziuni ale mucoasei produse de alĠi
(răspuns la pg 3. 16 )
microbi).
3. 2
În fine, infecĠiile oportuniste se produc numai în
condiĠiile existenĠei unor alterări ale mecanismelor de apărare
ale gazdei.
Rezultatele întâlnirilor microb-macroorganism sunt
diferite: majoritatea microbilor va fi îndepărtată rapid din
organism, o parte va deveni componentă a florei endogene
normale úi numai o minoritate va produce boală.
II. Ataúarea úi pătrunderea microbilor în

interiorul gazdei
Unii microbi posedă mecanisme specifice de ataúare úi,

uneori, de penetrare în interiorul gazdei.
Ataúarea (F 3.2., 3.3.) se face prin intermediul unor
adezine, care aparĠin structurilor de suprafaĠă ale microbului
(ex. hemaglutinina în cazul v. gripal, v. rujeolic sau hema-
glutinina filamentoasă a B.pertussis, proteinele de legare
F 3.2. Fenomenul de aderenĠă microbiană se
de fibronectină úi de colagen pentru stafilococi úi streptococi, realizează prin mecanisme specifice úi este
pilii úi fimbriile în cazul meningococilor, respectiv a unor tipuri suficient pentru declanúarea procesului
de E.coli etc.) patogenic (SNI)
Adezinele se fixează pe proteinele matricei extracelulare
úi pe constituienĠii membranei bazale sau pe receptorii aflaĠi la
suprafaĠa celulelor eukariote, mai ales cei din familia integrinelor
úi selectinelor.
infecĠiei.
Anticorpii blocanĠi ai aderenĠei pot preveni iniĠierea
y Doza infectantă este variabilă de
la germen la germen sau de la
situaĠie la situaĠie. Astfel, pentru a
infecta o tăietură curată este nevoie de câteva mii
de stafilococi, dar numai câteva sute pot infecta o
III. Multiplicarea úi răspândirea microbilor în sutură
organismul gazdei
Multiplicarea microbilor în organismul gazdei este

un moment esenĠial în dezvoltarea unei boli infecĠioase. Acest
lucru este necesar deoarece rareori cantitatea de microbi
pătrunsă în organism este suficientă pentru a produce direct
boală (v. F3.7.).
Multiplicarea poate preceda sau poate urma diseminării
(invaziei) microbiene.
Doza infectantă repr ezintă numărul de micro-
organisme necesar pentru a produce boala.
Boala se dezvoltă doar după atingerea unui prag critic
al numărului de microbi. În intervalul de timp dintre pătrunderea
microbului în organism úi apariĠia primelor semne de boală
(perioada de incubaĠie) are loc depăúirea mecanismelor de
apărare timpurii úi multiplicarea microbilor. O întârziere de 1-2
zile a răspunsurilor de apărare ale gazdei permite microbilor să
atingă pragul critic cu apariĠia leziunilor anatomo-funcĠionale úi F 3.3. Exemplu de aderenĠă a unui microb (aici
a bolii infecĠioase. S. aureus), prin structuri de suprafaĠă (ex.
ac.teihoic mural, ATM) la celulele gazdei (aici,
În organismul gazdei, microbii pot urma evoluĠii diferite: celule endoteliale), la o structură comple-
a) Multiplicare în epiteliul de la nivelul porĠii de mentară, specifică sau nespecifică (receptorul);
intrare, cu apariĠia unui răspuns inflamator, dar cu invazie minimă În urma aderãrii, S. aureus induce fagocitoza,
urmată de activarea úi lezarea celulelor
(sau chiar fără) a Ġesuturilor subiacente. La acest nivel, va fi endoteliale. (apud A. Peschel www.endothelial-
infectată majoritatea celulelor locale, fapt care, împreună cu infections)
intervenĠia factorilor rezistenĠei nespecifice, poate duce la
stingerea rapidă a infecĠiei. Evenimentele se succed atât de
3. 3
repede, încât răspunsul imunologic sistemic nu se poate realiza
complet înainte de rezolvarea bolii. Astfel de situaĠii se întâlnesc
în virozele respiratorii úi în gastroenteritele virale. În unele boli
bacteriene, microbii pot rămâne la suprafaĠa epiteliului porĠii de
F3.4. Model de diseminare microbiană - infecĠii intrare (ex. difterie, angina streptococică, tusea convulsivă), în
virale mare măsură datorită intervenĠiei mecanismelor de apărare ale
gazdei.
b) Penetrarea membranei bazale úi trecerea în
Ġesuturile subepiteliale, unde microbii sunt supuúi acĠiunii
conjugate a lichidelor tisulare, fagocitelor úi sistemului limfatic
local. MulĠi microbi reuúesc să evite aceste mecanisme de
apărare úi să disemineze în organismul gazdei:
- Diseminare directă, laterală, în Ġesuturile vecine
porĠii de intrare este o posibilitate frecvent întâlnită în practică.
Amploarea úi viteza acestei invazii sunt legate de proprietăĠile
intrinseci ale microbului (ex. capacitatea de a secreta o serie
de substanĠe promotoare ale difuziunii) úi de mecanismele de
apărare ale gazdei.
- Diseminarea limfatică este, de departe, calea cea
mai folosită pentru difuziunea microbilor. Tegumentul, aparatele
digestiv úi respirator au reĠele limfatice bogate, astfel că microbii
ajunúi în Ġesuturile subepiteliale pătrund aproape inevitabil úi
sunt purtaĠi de fluxul limfei spre ganglionii locali. La acest nivel,
microbii vin în contact cu macrofagele din sinusurile marginale
iar antigenele sunt prezentate celulelor limfoide, cu iniĠierea
răspunsului imunologic. Încă din primele etape ale procesului
infecĠios la nivelul ganglionilor ajung substanĠe proinflamatorii,
cu instalarea dilataĠiei vaselor sanguine úi limfatice, extravazarea
leucocitelor, având ca expresie clinică adenopatia (F 3.5.).
TumefacĠia este accentuată prin multiplicarea celulelor implicate
în răspunsul imun úi acumularea locală de noi celule limfoide
din sânge.
Cea mai mare parte dintre bacteriile, virusurile, fungii
sau protozoarele ajunse la acest nivel va fi inactivată. O mică
parte reuúesc să supravieĠuiească úi să treacă în circulaĠa
sistemică via canalul toracic. Există, însă, úi microbi cu
capacitate de multiplicare în interiorul ganglionilor, care devin
astfel rezervoare úi surse de diseminare a microbilor sau a
celulelor infectate în organismul gazdei (brucelele, rickettsiile,
[x ]n – locuri de multiplicare herpesvirusurile, adenovirusurile, HIV).
- replicare activă Diseminarea pe cale sanguină permite microbilor să
V1 – viremia primară
V2 – viremia secundară ajungă rapid la distanĠe mari, în orice organ sau Ġesut al gazdei.
Microbii diseminaĠi pe cale limfatică sfârúesc până la urmă prin
a ajunge în torentul circulator sanguin.
Penetrarea directă a microbilor în sânge este posibilă în
câteva circumstanĠe: lezarea pereĠilor vaselor sanguine de către
Se dau genurile următoare úi ID 50:
Escherichia spp. ID50 = 108 microbi
microbi, care se multiplică în endoteliu, sau prin introducerea
Salmonella spp. ID50 = 105 microbi direct în circulaĠie a microbilor - prin înĠepături, muúcături de
Shigella spp ID50 = 2x102 microbi animale, injecĠii cu ace contaminate, transfuzii de sânge
Treponema ID50 = 5x101 microbi contaminat etc. În sânge, microbii pot circula liberi sau purtaĠi
Care gen este cel mai infecĠios ? de elementele figurate ale sângelui (v. Epstein-Barr, CMV,
virusul rujeolic, HIV sunt transportaĠi de limfocite úi monocite,
R - Treponema ultimele vehiculând úi unele bacterii intracelulare - brucele,
listerii).
3. 4
În infecĠiile virale sistemice (ex. rujeolă, rubeolă, infecĠie
urliană), într-un stadiu timpuriu, virusurile ajung în circulaĠia
sanguină fie prin intermediul sistemului limfatic, fie prin
penetrarea directă a unui vas epitelial. Se realizează o viremie
primară, lipsită de expresie clinică, cu însămânĠare úi replicarea
ulterioară în anumite organe Ġintă (ficat, creier, muúchi). După
atingerea unui prag cantitativ, virusurile trec din nou în circulaĠia
sanguină (viremie secundară) úi însămânĠează noi Ġesuturi
(tegumente, glande salivare, rinichi etc.) cu apariĠia diverselor
simptome úi semne de boală (v. F3.4.).
PrezenĠa tranzitorie a bacteriilor în sânge (bacteriemia)
este un eveniment frecvent întâlnit de-a lungul vieĠii. În condiĠii
normale, nu are consecinĠe, microbii fiind rapid inactivaĠi úi
îndepărtaĠi din circulaĠie prin activitatea bactericidă a sângelui.
Astfel de bacteriemii pot apărea uneori în condiĠii banale: după
extracĠii dentare, dar úi după muúcatul dintr-un aliment consistent
sau spălatul pe dinĠi energic. Bacteriemii se produc însă úi în
unele infecĠii severe (de ex. în pneumonii).
În anumite situaĠii, microbii nu pot fi îndepărtaĠi din
circulaĠie úi însămânĠează în diferite organe úi sisteme - plămâni,
ficat, rinichi, creier, oase ú.a., situaĠie în care se vorbeúte de F 3.5. Adenopatia hilară urmează unei difuziuni
septicemie. Unii microbi au caracteristică dezvoltarea unei microbiene limfatice; la nivelul ganglionilor,
substanĠele proinflamatorii induse de prezenĠa
infecĠii sistemice (S. typhi, B. anthracis). microbului provoacă vasodilataĠie, extravazare
Calea nervoasă este mai puĠin implicată în invazia leucocitară, acumulare de celule limfoide
oranismului de către microbi. Pe această cale pot difuza unele sanguine úi multiplicarea celor locale.
(www.netmedicine.com)
virusuri úi toxine microbiene, dinspre periferie spre sistemul nervos
central (v. rabic, toxina tetanică) sau în sens invers (v. herpetic,
virusul varicela-zoster).
IV. Conflictul microorganism-gazdă
1. Factorii de agresiune microbieni

Patogenitatea defineúte capacitatea micro- ImplicaĠii practice ale aderenĠei,
un exemplu...
organismelor de a produce boală.
VirulenĠa apreciză gradul patogenităĠii, fiind deci o
măsură a acesteia, úi cuprinde 2 trăsături ale microorganismului
producător de boală:
- infectivitatea, respectiv capacitatea de a coloniza úi
invada gazda;
- severitatea bolii produse.
Factorii de virulenĠă sunt reprezentaĠi de compo-
nentele microorganismului care îi determină capacitatea de a
produce boală, dar nu influenĠează viabilitatea acestuia. Microbii
capabili să producă îmbolnăviri posedă deci o serie de calităĠi E. coli (ME, CDC)
(factori de virulenĠă), care nu se regăsesc la organismele ± Studii dedicate diverselor tulpini de E. coli
nepatogene sau oportuniste, acestea fiind capabile să infecteze au demonstrat că numai un număr mic de tipuri
gazda numai în anumite condiĠii speciale. este implicat în infecĠiile tractului urinar, deúi
S-au identificat o serie de gene (insule de patogenitate) intestinul din vecinătate este colonizat de o largă
varietate de tipuri.
care codifică unii factori de virulenĠă. Motivul?
VirulenĠa este multifactorială, factorii de virulenĠă
putând fi comuni microbilor dintr-un anumit gen sau specie, dar (răspuns la pg 3. 13 )
pot fi úi specifici numai unei anumite tulpini patogene :
1. Adezinele sunt structuri de suprafaĠă (pili/fimbrii,
proteina M a S. pyogenes ú.a.), care interacĠionează cu celulele
3. 5
úi Ġesuturile în funcĠie de expresia receptorilor pentru care au
afinitate;
2. Capacitatea de invazie a celulei gazdă este un
F 3.6. Endotoxina, fiind o componentă a peretelui
bacteriilor gram-negative, se eliberează numai în proces complex, multifactorial. Unele microorganisme invadează
momentul ruperii acestuia. monocitele sau neutrofilele, unde scapă activităĠii sistemului imun
umoral, altele (ex. shigellele, salmonelele, listeriile) invadează
celulele fagocitare neprofesioniste (celulele epiteliale) úi se
multiplică în citoplasmă. La unele bacterii s-au identificat proteine
de suprafaĠă care promovează invazivitatea (ex. la Yersinia sp,
invazina se leagă strâns de integrinele celulei gazdă).
3. Mecanismele antifagocitare permit anumitor
microbi să reziste acestui mecanism de apărare.
Factorii antifagocitari sunt reprezentaĠi de: structuri
speciale de suprafaĠă (capsula pneumococilor úi meningococilor,
care previne legarea anticorpilor opsonizanĠi, fimbriile), producĠia
unor subtanĠe toxice (ex.eucocidinele streptococilor grup A),
inhibiĠia fuziunii fagozomului cu lizozomul (M. tuberculosis).
4. Sideroforii au o mare afinitate pentru fier, iar după
fixarea acestuia, se leagă de receptorii de pe membrana bacteriei,
eliberând fierul necesar creúterii microbului.
5. Numeroase bacterii produc úi secretă exo-enzime
cu rol patogenic deosebit : hialuronidaza rupe acidul hialuronic,
materialul intracelular al Ġesutului conjunctiv, favorizând
penetrarea tisulară microbiană; streptokinaza streptococilor úi
stafilococilor produce, prin activarea plasminei, disoluĠia
cheagurilor de sânge; coagulaza stafilococilor este asociată
cu coagularea plasmei úi producĠia unui înveliú de fibrină cu
care se înconjoară úi previne/inhibă fagocitoza; colagenaza
produsă de unele clostridii rupe colagenul favorizând diseminarea
germenului.
6.Toxinogeneza se referă la producĠia de substanĠe
proteice cu efect toxic, care pot amplifica procesul infecĠios
sau pot produce singure boala (difterie, holeră, tetanos, botulism).
6.1.Toxinele produse de microbi úi eliberate în mediul
exterior se numesc exotoxine (T 3.1.).
Exotoxinele se pot clasifica după modul de acĠiune:
a. Toxine cu acĠiune asupra membranelor celulare -
Lipidul A – responsabil de efectele toxice principale; acĠionează asupra unor Ġinte intracelulare, omorînd celula (toxine
stimulează macrofagele care produc IL-1, TNF.
Grupul polizaharidic “O” are funcĠie antigenică. citotoxice) sau dereglându-i activitatea (toxine citotonice).
Toxinele au o structură asemănătoare, de tip A-B:
subunitatea B realizează ataúarea de receptorul celular úi
facilitează preluarea de către celulă a subunităĠii A, fragmentul
responsabil de activitatea biologică toxică.
Spre deosebire de endotoxine, - toxine citotoxice: toxina difterică, toxina Shiga,
unele toxine tratate fizico-chimic verotoxina (Shiga-like) a E.coli, exotoxina A a P. aeruginosa,
(ex. cu formol úi căldură) toxina C2 botulinică;
îúi pierd proprietăĠile biologice (i.e. - toxine cu efecte dereglatoare celulare: toxina holerică,
toxice), dar păstrează în continuare pertusigenul úi adenilatciclaza-hemolizina B. pertussis, toxina
capacitatea imunogenă, devenind
anatoxine utilizate în imunizările B. anthracis, toxina tetanică, toxina termolabilă a E.coli.
active (ex. anatoxina difterică, b) Toxine care lezează membrana celulară - prin
tetanică). activitate proteolitică (P. aeruginosa, L. pneumophila),
degradarea componentelor lipidice (alfa-toxina C. perfringens,
hemolizina-beta stafilococică), formare de pori.
3. 6
c) Alte exotoxine: toxinele stafilococice (toxina
sindromului úocului toxic, enterotoxinele) sau cele streptococice,
ambele tipuri având úi calităĠi de super-antigene úi promovând
apoptoza.
ProprietăĠi Exotoxina Endotoxina

Natura chimică Proteină Lipopolizaharid
RelaĠia cu microbul Sintetizată specific cu Componentă normală a
acĠiune toxică; membranei celulare externe
extracelulară, difuzibilă
Denaturare prin fierbere Obiúnuit Nu
Putere relativă Mare (1 ȝg) Scăzută (> 100 ȝg)
Antigenitate Da Da
Specificitate Înaltă Redusă
Activitate enzimatică Obiúnuit Nu
Pirogenitate Ocazional Da
Exotoxinele mai pot fi clasificate după simptomatologia T 3.1. ComparaĠie între proprietăĠile
exo- úi endotoxinei
pe care o realizează în: enterotoxine, neurotoxine, citotoxine.
6.2. Endotoxinele (T 3.1.,F 3.6.), spre deosebire de
precedentele, sunt componente ale peretelui celular al bacterilor
gram negative úi se eliberează în momentul lizei acesteia.
Endotoxinele joacă un rol important în patogenia febrei tifoide,
brucelozei, tularemiei úi a unor infecĠii nosocomiale cu bacterii
gram-negative oportuniste (E.coli, Proteus, Ps.aeruginosa,
Klebsiella etc.).
Lipopolizaharidul (LPS) din înveliúul extern al
bacteriilor gram-negative, important factor de patogenitate, este
constituit dintr-un miez responsabil de principalele efecte toxice
(lipidul A), o regiune oligo-zaharidică, úi un lanĠ polizaharidic,

F 3.7. RelaĠia doză infectantă-rezistenĠă
responsabil de specificitatea antigenică. LPS produce eliberarea úi expresia clinică a infecĠiei
de substanĠe vasoactive, activează cascada complementului (pe
cale alternă) úi cascada coagulării, induce producĠia IL-1 úi este
un mitogen puternic pentru limfocitele B. În infecĠiile cu bacili
gram-negativi, este pirogen, induce toleranĠă non-imună,
hipotensiune úi úoc. Prin răspunsul pe care îl induce la nivelul
3. 7
macrofagelor úi polimorfonuclearelor, LPS ar putea avea úi unele
efecte pozitive pentru gazdă, susĠinâd recunoaúterea úi
distrugerea unor bacterii.
7. Moleculele de suprafaĠă care pot creúte
capacitatea de colonizare amplificând astfel virulenĠa, prin
promovarea aderenĠei la celule úi prin scăderea atracĠiei
fagocitelor.
VirulenĠa se exprimă de obicei prin cantitatea de germeni
T 3.2. Elemente de diferenĠiere între tipurile de
care infectează sau distruge 50% din animalele inoculate; se
apărare majore
exprimă prin doza infectantă 50 (ID50) sau prin doza letală
(LD50). Doza infectantă corelată cu gradul de rezistenĠă a gazdei
faĠă de agentul microbian agresor influenĠează modul de
manifestare a infecĠiei (v. F 3.7.)
Apărare nespecifică Apărare specifică

- înnăscută- - adaptativă, dobândită-
Răspuns indepedent de antigen Răspuns dependent de antigen
Răspuns maximal imediat Interval de timp între expunerea la antigen
úi răspunsul maximal
Răspunsul nu este antigen specific Răspunsul este antigen-specific
După expunere nu se instalează memoria După expunere se dezvoltă memoria
imunologică imunologică
2. Mecanismele de apărare ale gazdei
Mecanismele de apărare ale gazdei pot fi separate

didactic în: mecanisme nespecifice (apărare înnăscută) úi
mecanisme specifice (apărare adaptativă), dar, în condiĠii
normale, ele acĠionează conjugat, cooperant. (v. T 3. 2.)
2.1.Prima de linie de apărare în faĠa agresiunii
microbiene este reprezentată de barierele cutaneo-mucoase,
la nivelul cărora acĠionează factori nespecifici úi specifici:
- tegumentul: descuamaĠia stratului cornos superficial,
acizii graúi produúi de glandele sebacee, acidul lactic din
transpiraĠie;
- mucoase: miúcarea cililor din mucoasa respiratorie,
aciditatea gastrică, motilitatea intestinală, evacuarea periodică
a urinii, lizozimul úi lactoferina din lacrimi, imunoglobulinele A
secretorii, flora locală.
În afara structurilor menĠionate, mai există o serie de
bariere de organ: bariera histo-hematică (peretele capilarelor
úi al precapilarelor care separă sângele úi mediul nutritiv), bariera
hemato-oftalmică (endoteliul vascular prin care se realizează
schimburile între sânge úi lichidele intraoculare), bariera
placentară, barierele sistemului nervos central (bariera hemato-
F 3.8. Lizozim - structură 3D- opsonină encefalică, formată din endoteliul capilarelor sanguine, epiteliile
nespecifică înnăscută, facilitând fagocitoza. úi endoteliile reĠelei vasculare ale ventriculelor cerebrale úi
(content.answers.com) elementele gliale; barierea hemato-lichidiană).
La nivelul tegumentelor, mucoaselor úi anumitor cavităĠi
în legătură cu exteriorul este localizată o floră normală, cu rol
deosebit în apărarea antiinfecĠioasă (v. capit.2)
2.2. A doua linie de apărare intervine în momentul
când microbii au reuúit să depăúească bariera cutaneo-mucoasă.
3. 8
Extrem de complexă, linia a doua de apărare cuprinde mecanisme
umorale úi celulare, nespecifice úi specifice. (v. T 3.3.).
2.2.1. Apărarea nespecifică umorală.
Lizozimul, proteină polipeptidică cu activitate
enzimatică, este prezentă în multe din lichidele úi secreĠiile
organismului (lacrimi, salivă, secreĠii nasale, plasmă, lapte
matern), precum úi în granulaĠiile polimorfonuclearelor fagocitare.
Lizozimul interferează cu sinteza peretelui celular microbian (în
special cocii gram pozitivi) úi amplifică acĠiunea componentelor
efectorii ale sistemului complement.
Lactoferina, prezentă în granulaĠiile specifice ale
polimorfonuclearelor, acĠionează ca un chelator de fier, lipsind T 3.3.Componentele úi factorii de suport
astfel microbii de un element necesar creúterii. ai mecanismelor de apărare ale gazdei
Sistemul complement este format din peste 34
proteine plasmatice úi are activităĠi importante în mecanismele
de apărare: iniĠiază răspunsul inflamator, îndepărtează
complexele imune, modulează producĠia de imunoglobuline,
opsonizează microbii, distruge o seamă de microbi.
Componentele
Apărare nespecifică Apărare specifică
mecanismului de apărare
Lizozim, lactoferina
Sistemul complement Imunoglobuline
Umorală
Fibronectina (anticorpii)
Citokine ú.a.
Celule fagocitare
Limfocite T
Celulară Celule natural ucigaúe
Macrofage
(natural killer, NK)
Componentele sistemului acĠionează în „cascadă”, i.e.

“una cu alta”, cu formare de complexe cu activitate enzimatică,
care vor folosi ca substrat următorul component al sistemului.
Activarea sistemului se poate face pe cale clasică, prin
complexe antigen-anticorp, sau alternă, prin componente
structurale microbiene, în absenĠa anticorpilor.
În calea clasică de activare, componenta C1, activată de

complexele antigen-anticorp, induce activarea următoarelor
componente ale sistemului (C4, C2), cu formarea complexului C4C2 (C3-
convertază), care are ca substrat C3. În urma acĠiunii enzimei se
generează: C3a - cu activităĠi chemotactice úi eliberatoare de histamină,
úi C3b , care se leagă de complexul antigen-anticorp, permiĠându-i astfel caută, citeúte, explică...
fixarea pe receptorii C3b de pe macrofage úi polinucleare.
În cazul căii alterne, polizaharidele microbiene úi endotoxinele
au capacitatea de a activa direct C3, mecanismele de apărare acĠionând 1. Cine a descoperit lizozimul
astfel mai prompt, i.e. înainte de formarea anticorpilor (infecĠii cu 2. Mecanismul de acĠiune al lizozimului
stafilococi sau cu pneumococi).
Indiferent pe ce cale s-a produs, activarea C3 este urmată de
formarea complexul de atac la membrana celulară (complexul
C5bC6,7,8,9). Acesta se va insera în membrana celulară cu formarea de
(răspunsuri la pg. 3. 31 )
pori prin care se produce un eflux de potasiu úi influx marcat de Na+ úi
apă, având ca rezultat moartea celulei (fie ea: microb, eritrocit, celulă
tumorală).
Depozitarea C3b pe celulele infectate creúte citotoxicitatea
mediată celular (ADCC).
3. 9
Sistemul complement induce inflamaĠie úi leziuni tisulare,
mai ales datorită fenomenului de amplificare.
Deficitul, cantitativ sau calitativ, a unor componente
ale sistemului complementului a fost asociat cu incidenĠa crescută
a unor infecĠii. Astfel, persoanele cu deficit de C3 prezintă infecĠii
recidivante, mai ales cu bacterii încapsulate. În cazul deficitului
de C5, activitatea chemotactică în ser este compromisă úi apar
infecĠii piogene recidivante. În lipsa unui component al com-
plexului terminal C5-8, incidenĠa infecĠiilor cronice sau recidivante
cu Neisseria sp. este crescută, iar mortalitatea în rândul acestor
bolnavi este ridicată.
În unele infecĠii severe cu bacteriemie se poate produce
o activare masivă a cascadei complementului, asociată cu
hipotensiune, insuficienĠă respiratorie úi coagulare intravasculară
diseminată.
F 3.9. Un macrofag internalizând bacili la locul Deúi complementul intervine úi în apărarea antivirală,
infecĠiei (ME) (www.ecbody.com) deficitele unor componente ale sale nu par să se asocieze în
mod special cu anumite infecĠii virale.
Fibronectina este o glicoproteină care intervine în
fenomenul de aderenĠă intercelulară, inducĠia receptorilor pentru
endocitoză pe fagocite úi amplificarea activităĠii bactericide a
mononuclearelor. În septicemii, coagulare intravasculară
diseminată, úoc úi traumatisme există deficite de fibronectină.
Macrofagul (makros = mare, phagein = a mânca)
a fost descoperit de E. Metchnikoff Citokinele sunt polipeptide elaborate în principal de
leucocite, în special de limfocite úi mononuclearele fagocitare,
dar úi de alte celule (fibroblaste, endoteliale, astrocite etc.), în
urma interacĠiunii acestora cu diverse antigene sau cu stimuli
solubili nespecifici (i.e. alte citokine). SecreĠia de citokine poate
fi provocată de endotoxine, complexe imune, injurii fizice,
inflamaĠie.
Citokinele au rol în transmiterea unor semnale între
celulele sistemului imunitar (dar úi între alte celule), fiind astfel
adevăraĠi mediatori intercelulari activi, locali sau sistemici, ai
răspunsului imunologic al gazdei faĠă de agresiunile
infecĠioase. AcĠionează într-o manieră autocrină, paracrină sau
endocrină.
Aceste substanĠe nu sunt antigen-specifice, fiind
considerate ca o punte între apărarea înnăscută úi adaptativă.
Ele interacĠionează însă cu receptori transmembranari celulari
permiĠând transducĠia semnalului până la nivelul genelor.
Citokinele realizează o reĠea de acĠiuni úi interacĠiuni
(stimularea sau inhibiĠia producĠiei unei citokine de către o alta,
sinergie sau antagonism între două citokine).
În răspunsul inflamator sunt implicate în primul rând
IL-1, TNF, IL-6 úi IL-8 (citokine pro-inflamatorii). Acestea
acĠionează local asupra endoteliului (i.e. creúte aderenĠa
leucocitelor la perete), participă la reacĠiile sistemice de fază
acută úi afectează fibroblastele. IL-1 este pirogenă, TNF este
un promotor al leziunilor tisulare, IL-6 induce producĠia de către
F 3.10. Diapedeza úi activarea neutrofilelor, cu
formare de pseudopode, la locul de infecĠie hepatocite a proteinelor din fază acută a inflamaĠiei, iar IL-8 are
(www.ec body.c om) proprietăĠi chemoatractante úi activează neutrofilele.
Alte citokine (i.e. IL-4, IL-10, IL-13, alfa-INF) au
capacitatea de a se opune producĠiei de citokine proinflamatorii,
induc inhibitori specifici ai TNF úi IL-1, se opun unor activităĠi a
3. 10
TNF úi IL-1 (citokine anti-inflamatorii).
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine solubile cu
activitate antivirală, antiproliferativă úi imunomodulatoare. Pe File de istorie
baza specificităĠilor antigenice se disting trei clase majore: alfa-
IFN (produs în principal în celulele hematopoietice), beta-IFN
(produs de fibroblaste, celulele epiteliale ú.a.) úi gamma -IFN
(produs de limfocite, celule NK). Alfa-IFN úi beta-IFN
acĠionează în primul rând ca agenĠi antivirali nespecifici. Efectul
antiviral se realizează prin modificări intracelulare care duc la
inhibiĠia replicării, dar úi prin stimularea mecanismelor de apărare
ale gazdei, în primul rând a celulelor natural ucigaúe. g-IFN este
un puternic activator al macrofagelor. După stimulare, acestea
devin foarte sensibile la acĠiunea endotoxinelor úi se sintetizează
cantităĠi mari de citokine.
2.2.2.Apărarea nespecifică celulară este realizată

de celule fagocitare din seria granulocitară (neutrofilele úi
eozinofilele) úi de celule din sistemul fagocitar mononuclear
(macrofagele úi precursorii lor).
Sistemul fagocitar este cel mai puternic mecanism de
apărare care operează imediat asupra microbului penetrant
prin epiteliu.
Fagocitoza se produce în mediul intern úi în celulele
specializate de la nivelul mucoaselor intraluminale úi este realizată
Elie Metchnikoff
atât de celule “profesioniste” (polinuclearele neutrofile, monocite,
(1845-1916)
macrofage, eozinofile), cât úi de celule “amatoare” (fibroblaúti).
Neutrofilele conĠin mici granulaĠii, care, clasic, sunt de
două tipuri: azurofile, primare (conĠin hidrolaze úi proteaze úi În cei 28 de ani în care a lucrat la Institutul
sunt asociate cu diverse proteine microbicide, de tipul Pasteur/Paris, bacteriologul rus E. Metchnikoff a
abordat trei direcĠii de cercetare: teoria fagocitară
defensinelor, proteinei de creútere a bactericidiei/permeabilităĠii, úi problema imunităĠii; bolile infecĠioase úi
azurocidinei ú.a.) úi specifice, secundare (conĠin lactoferină, microbismul intestinal; procesul de îmbătrânire úi
proteina de legare a vitaminei B12, procolagenaza ú.a.). PMN ortobioza.
circulante se activează rapid prin interacĠiunea factorilor Laureat al premiului Nobel în 1908
chemotactici, metaboliĠilor arahidonici sau fragmentelor de “În 1884, E. Metchnikoff a respins para-
complement cu receptorii de la suprafaĠă. digmele precedente úi a introdus ideea strălucită
Procesul de fagocitoză se desfăúoară secvenĠial: sosirea că organismele se apară activ faĠă de agenĠii cauzali
ai bolii. Bazat pe cercetări privind inflamaĠia, în
fagocitelor la locul infecĠiei, aderenĠa acestora la Ġintă, ingestia cursul cărora a observat comportamentele unor
particulei Ġintă, formarea fagolizozomului, distrugerea Ġintei úi celule amoeba-like, pe care le-a botezat “fagocite”,
digestia intracelulară (v. F 3.9., F 3.10.). úi care ingerau materiale dăunătoare, Metchnikoff
a descris “fagocitoza” ca o reacĠie normală a
organismului la infecĠia parazitară úi reprezentând
Procesul fagocitozei începe prin fixarea microbilor - direct o formă de apărare a gazdei. A denumit această
sau prin intermediul unor liganzi (IgG1, IgG3, úi C3b) sau opsonine - acĠiune defensivă “imunitate”
de receptorii de pe membrana celulară (receptorul Fc-g, receptorul
Ed Cohen Queen: a journal of rhetoric and
C3b ). power, vol 4.1.
Celula generează semnale care declanúază emiterea de
pseudopode, care înconjură particula, cu formarea unei vezicule Lucrări fundamentale:
(fagozom), care va fi internalizată în citoplasma fagocitului. Încă din - Sur la lutte des cellules de l’organisme
contre l’invasion des microbes Annals de L’Institut
momentul contactului microroganismului cu suprafaĠa fagocitului se Pasteur, 1887, 1, 7
produce activarea mecanismelor microbicide oxigen-dependente, cu - Phagocytosis and Immunity, British
producere de superoxid, peroxid de hidrogen, radicali hidroxil. Medical Association, London, 1891
- Immunity in Infective Diseases. Trans.
În interiorul celulei, fagozomul se uneúte cu granulele
Francis Binnie, Cambridge UP, 1905
lizozomale cu formarea unui fagolizozom. ConĠinutul enzimatic al
granulelor se descarcă (degranulare) în fagolizozom úi se iniĠiază
procesul de distrugere a microbului (mecanism oxigeno-independent).
3. 11
Alterările sistemului fagocitar, cantitative sau
calitative, sunt urmate aproape inevitabil de infecĠii bacteriene
În cazanul cu leukine găseúti:
sau fungice. Astfel, prezintă risc crescut de infecĠie: bolnavii
neutropenici (< 500/mm3 ), persoanele cu deficite ale
• Interleukine (IL-1, IL-2 ...)
• Interferoni (INF alfa, beta, chemotaxiei (cu apariĠia de infecĠii tegumentare, subcutanate,
gamma) ganglionare, pulmonare cu stafilococi, streptococi, Candida sp,
• Monokine (alfa-TNF) E. coli), deficite de opsonizare úi cele cu deficite în endocitoză
• Factori de stimulare a
coloniilor (M-CSF, G-CSF, sau ale mecanismelor bactericide intracelulare.
CM-CSF) Celulele natural ucigaúe (NK) sunt limfocite
• Chemokine (MIP-1, RANTES...) granulare mari, care deúi nu fac parte din sistemul fagocitar, pot
• Factori de creútere (N-GF, E-GF...)
distruge celulele infectate cu virus, unele bacterii (ex. S. typhi),
...úi poate încă multe altele... ca úi unele celule tumorale.
AcĠionează fără sensibilizare anterioară, fără implicarea
MHC, în absenĠa anticorpilor úi a complementului.
Celula este distrusă prin acĠiunea unor perforine, care
penetrează membrana celulară úi provoacă liza. Celule NK au
úi funcĠie secretorie pentru unele citokine, fiind cea mai
importantă sursă de g-INF.
Imunoglo-
IgG IgM IgA IgD IgE
buline
Greutate
150 000 900 000 385 000 180 000 190 000
moleculară
Semidurata de
25 5 6 2,8 2
viaĠă (zile)
IgAs-minute
Subclase IgG1-IgG4 IgA1,IgA2
Locul principal ?; Receptor
Ser Ser SecreĠii Mastocite
de acĠiune pt. celulele B
Fixare de com-
+ ++++ - - -
plement
Efect principal Ig sistemică Prima Ig care La nivelul Necunoscut Anafilaxie
majoră; Pro- apare după mucoaselor Ar avea rol în Rol în apă-
tejează Ġesu- imunizarea intervine în creúterea úi rarea anti-
turile de bac- primară (ex- apărarea dezvoltarea parazitară
terii, virusuri, punere la un timpurie anti- celulelor B
toxine. antigen nou) – bacteriană úi
Activează răspuns imun antivirală
complemen- primar. IgA secretorii
tul úi amplifi- Pentamerul sunt produse
că fagocitoza activează în regiunea
prin opsoni- complementul, subepitelială
zare; are activitate a tubului di-
răspuns imun opsonizantă úi gestiv úi a
secundar aglutinantă, tractului
susĠinând respirator
fagocitoza
Transfer Transpla- Prin lapte
Nu Nu Nu
mamă-copil centar matern
Total Ig (%) 85 5-10 5-15 <1 <1
ConcentraĠie
800-1700 50-190 140-420 0,3-0,4 <0,001
serică (mg/dl)
T 3. 4. ProprietăĠile imunoglobulinelor umane
Celulele ucigaúe având un receptor pentru Fc-IgG

(CD16) sunt implicate în citotoxicitatea celulară dependentă
de anticorpi (ADCC): recunoaúterea úi distrugerea celulelor
Ġintă învelite cu anticorpi.
3. 12
2.2.3. Apărarea specifică umorală este realizată prin
imunoglobuline (Ig), produúi ai limfocitelor B.
În timpul dezvoltării celulelor pre-B, graĠie unor
rearanjări genetice, apare o diversitate clonală cu potenĠialul
generării unui număr mare de clone de celule B.
După întâlnirea cu un antigen, unele celule B se
diferenĠiază în plasmocite producătoare de anticorpi (Ac), care
sunt imunoglobuline cu specificitate bine definită.
Molecula de Ig (F 3.11.) este formată din două lanĠuri grele

(H) úi două lanĠuri uúoare identice (L), legate între ele prin punĠi
disulfidice, realizând o configuraĠie în formă de Y.
Molecula de Ig conĠine două regiuni majore:
-regiunea variabilă (V), localizată în partea distală a braĠelor
Y, cu o mare diversitate de aminoacizi, care determină capacitatea de
legare de antigen; în interiorul acestora există regiuni hipervariabile,
care conĠin determinanĠii idiopatici, de care se leagă anticorpii naturali F 3.11. Structura 3D a unui anticorp; se observă
(anticorpi anti-idiotip) fragmentul de legare a antigenului (care este o
-regiunea constantă (C), localizată proximal de locul de legare zonă variabilă) úi cel fix de legare a
complementului (CDC)
a antigenului, conĠine secvenĠe de aminoacizi relativ constante
distincte la fiecare clasă de Ig; regiunea conĠine determinanĠi alotipici.
Cu papaină, Ig se rupe în două fragmente: Fab, dedicat legării
antigenului, úi Fc, responsabil de activarea complementului úi legarea
de receptorul Fc de pe fagocite.
În funcĠie de specificitatea antigenică a lanĠurilor grele,

Ig se împart în clase úi subclase. Se cunosc 5 clase de
imunoglobuline: trei clase majore (Ig G, Ig M, IgA) úi două
clase minore (Ig D, Ig E). În funcĠie de diferenĠele între lanĠurile
grele, Ig A úi IgG sunt împărĠite în subclase (IgA1-IgA2, IgG1-
IgG4).- v. T 3.4.
Efectele antimicrobiene ale anticorpilor:
- promovează fagocitoza úi digestia ulterioară a
microbilor;
- neutralizează toxinele microbiene;
- neutralizează virusurile care circulă libere în sânge; F 3.12. Atac cu anticorpi vazut în ME
- blochează ataúarea microbilor pe receptorii celulari (www.biotech.ufl.edu)
sau la suprafaĠa mucoaselor;
- promovează inflamaĠia prin interacĠiune cu antigenele
úi sistemul complementului;
- în cooperare cu celulele efectoare (celule T citotoxice,
PMN, NK) participă la distrugerea celulelor infectate cu virus ² (răspuns la întrebarea de la pg 3.5)
sau a unor microbi;

- contribuie la pierderea mobilităĠii unor microbi, Tulpinile de E. coli care exprimă pili de tip 1 se
favorizând astfel fagocitarea lor. pot ataúa de proteina Tamm-Horsfall în mucusul
tractului urinar inferior, prevenind astfel
îndepărtarea lor de către fluxul urinar; dacă
Tipuri de răspun imun umoral
reuúesc să ascensioneza uretra în vezica urinară,
Se disting un răspuns imun primar úi un răspuns tulpinile de E. coli care nu exprimă aceúti pili nu
imun secundar sau anamnestic (v F 3. 13.). pot adera úi sunt îndepărtaĠi mecanic.
Răspunsul imun primar apare în urma interacĠiunii
În cazul infecĠiilor urinare superioare, tulpinile de
dintre un antigen nou úi celulele B. Anticorpii apar în sânge după E. coli îúi schimbă structura de suprafaĠă,
o perioadă de latenĠă (5-14 zile de la contactul cu un imunogen exprimând pili P, care le permit să se ataúeze de
nou) úi sunt în cantitate mică. În răspunsul primar, iniĠial apar antigenul grup sanguin P, care se găseúte pe
IgM, care sunt înlocuiĠi ulterior cu IgG, IgA sau IgE (switch-ul celulele din pelvisul renal.
este asociat cu intervenĠia celulelor T). În cadrul răspunsului
3. 13
imun primar, apar úi celule cu memorie, capabile de răspuns la
o nouă reîntâlnire cu antigenul.
Răspunsul imun secundar (anamnestic, booster) apare
cu ocazia reîntâlnirii cu antigenul. Răspunsul în anticorpi este
mai prompt, limfocitele B proliferând rapid, mai durabil, nivelurile
de anticorpi sunt mai înalte decât în cazul răspunsului primar, úi
este bazat în principal pe IgG (dar, în unele infecĠii se decelează
úi IgM).
RezistenĠa organismului la reinfecĠie este mediată în
primul rând de anticorpi, în principal IgG, care persistă timp
îndelungat (ani de zile) úi mai puĠin de IgA, care au o persistenĠă
mai redusă. Chiar în condiĠiile în care nivelul anticorpilor
protectori scade în timp sub limita detecĠiei, intervenĠia celulelor
F 3.13. Tipuri de răspun imun umoral (observă cu memorie induce un răspuns anamnestic accelerat în condiĠiile
timpul de reacĠie diferit!)
reinfecĠiei, mecanism eficient mai ales în cazul infecĠiilor cu
perioade de incubaĠie mai lungi.
În multe boli infecĠioase, fiecare re-
infecĠie realizează un efect booster prin care
se consolidează răspunsul imun.
RezistenĠa la reinfecĠie este legată úi
de natura antigenică a microbului infectant iniĠial.
Ea este solidă, pe viaĠă, în cazul unor agenĠi
monotipici antigenic (rujeolă, rubeolă, varicelă,
infecĠia urliană). Când microorganismul prezintă
mai multe tipuri antigenice distincte, protecĠia
este legată de dobândirea rezistenĠei faĠă de
fiecare subtip antigenic (ex. poliomielita).
ExistenĠa unor tipuri antigenice multiple
poate să facă să nu se instaleze rezistenĠa, fiind
boli în care reîmbolnăvirile repetate sunt
posibile.
RezistenĠa la reinfecĠie mediată de imu-
nitatea mediată celular este o realitate, dar
răspunsul la reinfecĠie este mult mai slab decât
în cazul anticorpilor. InfecĠiile în care acĠionează acest tip de
rezistenĠă sunt cele persistente intracelular, cu stimulare continuă
a răspunsului imun umoral (anticorpi) úi celular.
Răspunsul umoral specific se află sub un control
complex: condiĠionări genetice complexe, dispariĠia naturală a
antigenului, intervenĠia anticorpilor úi celulelor T, intervenĠia
reĠelei idiopatice de anticorpi, intervenĠia unor citokine.
Scăparea de sub control a sintezei de anticorpi poate
conduce la o patologie severă cu autodistrucĠii tisulare.
Într-o familie, mama a prezentat o artrită ConsecinĠele deficitului de anticorpi sunt variate,
cu N. meningitidis, recidivantă, iar doi copii în funcĠie de clasele úi subclasele interesate.
- meningite cu acelaúi gen de microb. În hipogamaglobulinemie apar infecĠii cu bacterii
Ce deficit de apărare ar putea fi implicat?
încapsulate (S. pneumoniae, H. influenzae), cu specii enterale
(salmonele, Campylobacter sp), cu diverse protozoare (giardia)
(răspuns la pg 3.27)
úi cu unele virusuri (ex. poliovirusuri, rotavirusuri).
Bolnavii cu deficit selectiv de IgA sunt expuúi infecĠiilor
respiratorii recidivante úi la giardioze trenante, iar persoanele
cu deficit de IgM au un risc crescut de infecĠii meningococice
etc.
3. 14
2. 2.4. Apărarea specifică celulară
Suportul apărării specifice celulare este constituit de
activitatea celulelor T timus-derivate. Limfocitele T sunt
prezente în Ġesutul limfoid, în special în splină úi ariile paracorticale Răspuns
ale ganglionilor, în sânge úi în limfă. imun primar
· apariĠie lentă
Spre deosebire de limfocitele B, există mai multe
· amplitudine
categorii funcĠionale de celule T (helper, Th; citotoxice, Tc; joasă
supresoare, Ts), care recunosc antigenul asociat cu moleculele · durată scurtă
complexului major de histocompatibilitate (celule Th - MHC · IgM
clasa II, celulele Tc - MHC clasa I).
Celulele T au un receptor specific de antigen (Ti) úi un
complex receptor (TCR) care include proteina CD3, care Răspuns imun
distinge limfocitele T de alte celule ale sistemului imun. secundar:
Celulele helper (ajutătoare, Th) prezintă la suprafaĠă, · apariĠie rapidă
· amplitudine mare
pe lângă CD3, úi proteina CD4. Rolul lor este esenĠial pentru · durată lungă
proliferarea úi diferenĠierea celulelor B úi a precursorilor · specificitate sau
celulelor T úi în creúterea capacităĠii fago-citare úi bactericidiei corespondenĠă mai
bună la antigenul
macrofagelor. AdevăraĠi dirijori ai orchestrei imunologice a invadator
organismului, celulele Th activate eliberează variate limfokine: · IgG (sau IgA, sau
IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, TNF, INF ú.a. În funcĠie de profilul IgE)
citokinelor sintetizate, limfocitele Th au fost separate în două
subseturi distincte:
- Th1 secretoare de IL-1, gamma-IFN úi TNF úi
- Th2 secretoare de IL-4, IL-5, IL-10.
Subsetul Th1 induce hipersensibilizarea de tip întârziat
úi răspunsul imun mediat celular, în timp ce subsetul Th2
favorizează răspunsul în anticorpi de tip IgG1 úi IgE.
Tipul de răspuns Th la o agresiune microbiană depinde
de acĠiunea unor citokine secretate de macrofage (IL-12) úi
celulele T (IL-4).
Celulele Th recunosc numai antigenele străine asociate
cu celulele prezentatoare de antigen (APC) úi cu molecule MHC
clasa II (care au o distribuĠie restrânsă la macrofagele activate,
celulele dendritice úi celulele B). CD – abreviere de la “Cluster Of Differentiation”
(“ciorchine de diferenĠiere”) – termen creat pentru
Celulele T citotoxice (Tc) au ca markeri de suprafaĠă a defini moleculele de la suprafaĠa celulei
moleculele CD8 úi răspund la antigenele procesate prealabil sub recunoscute de un set dat de anticorpi
formă de peptide úi asociate cu molecule MHC clasa I (care, monoclonali. Clusterul primeúte un număr (i.e.
CD1, CD2 … există >100), în funcĠie de ordinea
virtual, se găsesc în toate celulele mamiferelor). descoperirii. În general, fiecare CD este asociat
Rolul limfocitelor Tc în controlul infecĠiilor virale cu una sau mai multe funcĠii, care au fost
este deosebit de important, dat faptul că virusurile sunt descoperite prin efectele asupra funcĠiei celulei
sau Ġesutului a anticorpilor care îl definesc.
capabile să infecteze o gamă largă de celule care exprimă la
suprafaĠă molecule MHC I.
Limfocitele Tc eliberează proteine penetrante în peretele
celular (perforine), cu apariĠia unor structuri canaliculare (pori)
la acest nivel, modificarea permea-bilităĠii úi distrugerea celulei
Ġintă prin liză osmotică. De asemenea, celulele Tc pot distruge
celula Ġintă infectată cu virus prin inducerea fragmentării ADN-
ului celular, mediată de endonucleaze (moartea programată a
celulei, apoptoza).
Celulele T supresoare exercită un control limitativ
asupra răspunsului imunologic.
Între diversele componente ale mecanismelor de apărare
dobândită există o strânsă cooperare (F 3.15.).
3. 15
Există deficite congenitale ale imunităĠii mediată
celular, dar mai ales dobândite în variate circumstanĠe: boli
maligne ale sistemului limfoid, tratamente cu medicamente
supresoare, infecĠii virale (herpesvirusuri, virus hepatitic C, dar
mai ales virusul imunodeficienĠei umane dobândite, HIV),
sarcină, malnutriĠia protein-calorică.
Persoanele afectate sunt expuse apariĠiei de infecĠii
severe, oportuniste - bacteriene, virale, fungice, dar úi a unor
tumori maligne.
3.Strategii microbiene de evitare/inactivare a

mecanismelor de apărare ale gazdei
a) Fagocitoza - O mică parte dinte patogeni úi-a
dezvoltat strategii de a supravieĠui celei mai vechi úi mai dure
confruntări dintre microorganism úi gazdă, fagocitoza:
- distrugerea celulei fagocitare (stafilococii, streptococii,
B. anthracis);
- inhibiĠia chemotaxiei úi a mobilizării polimor-
F3.14. Strategia L. monocytogenes de a fonuclearelor spre focarul de infecĠie (stafilococi, streptococi,
supravieĠui fagocitozei: după internalizarea în listerii);
mcrofag, listeria evadează din vacuola fagocitară,
prin lizarea membranei graĠie unei citolizine, - inhibiĠia adsorbĠiei, a opsonizării úi/sau a ingestiei
listeriolozina-O, în citoplasmă (unde va microbului de către fagocite (bacteriile încapsulate, unele
polimeriza actina gazdei, cu ajutorul cărei se va micoplasme, stafilococii);
deplasa în celula vecină).
- inhibiĠia fuziunii fagosomului cu granulele lisosomale
(M.tuberculosis, unele salmonele);
- evadarea din fagosom în citoplasmă (bacili dizenterici,
listerii- F 3.14.);
- rezistenĠa la digestie úi distrugere intravacuolară, úi
chiar creúterea úi multiplicarea în interiorul macrofagelor
(micobacterii, brucele, rickettsii, listerii, unele virusuri).
b) Răspunsul imun specific poate fi ocolit sau
supresat prin mecanisme variate:
-VariaĠia antigenică: prin modificări repetate ale
structurii antigenice, unii microbi extracelulari reuúesc să se
sustragă acĠiunii anticorpilor (virusurile gripale A úi B, HIV,
² (Răspun la întrebrea de la pg. 3.2. ) unele bacterii responsabile de infecĠii cutanate superficiale,
gonococul, unele protozoare). VariaĠia antigenică se poate
produce la nivel populaĠional (gripa, cu apariĠie de epidemii sau
Postulate lui Koch suferă observaĠii actuale: pandemii) sau la nivel individual (HIV, cu persistenĠa infecĠiei).
-InterferenĠa/evitarea răspunsului imun umoral sau
celular se poate face prin: inducĠia sintezei de anticorpi ineficienĠi,
1. Bolile pot fi produse úi de microbi cu virulenĠă
redusă sau de oportuniúti, care se întâlnesc distrucĠia anticorpilor, localizarea infecĠiei în regiuni sau structuri
adesea la persoane sănătoase; inaccesibile anticorpilor, infecĠii silenĠioase fără exprimarea
2. Există persoane sănătoase purtătoare de antigenelor la suprafaĠa celulelor gazdă, mimetism molecular
microbi cu virulenĠă mare;
3. Unele boli pot avea mai mult decât o cauză (antigenele microbiene mimează structura unor antigene ale
(ex. pneumonia, hepatita); gazdei faĠă de care răspunsul în anticorpi este minim),
4. Unii microbi, inclusiv virusurile, nu cresc în nerecunoaúterea celulelor infectate de către limfocitele T
cultură pură;
5. Pentru unii microbi nu există disponibile
datorită unei slabe exprimări a moleculelor MHC, inhibiĠia
sisteme experimentale pentru reproducerea citokinelor, sinteza unor inhibitori ai IFN ú.a.
bolii; experimentul pe animale nu reproduce
întotdeauna fidel boala umană, iar experimentul V. ApariĠia leziunilor tisulare
pe om este non-etic.
Unii microbi au câútigat în evoluĠie abilitatea de a prelua

de la gazda cu care se află în relaĠie de parazitism cele necesare
3. 16
propriei existenĠe úi dezvoltări fără însă a-i provoca leziuni
semnificative, astfel ca numărul speciilor gazdă să rămână relativ T 3.5. Mecanisme directe de producere a
nemodificat, iar răspunsul gazdei să fie minim, să permită leziunilor tisulare în infecĠii
multiplicarea úi trecerea la o altă gazdă. Acest stadiu evolutiv
Agent
de patogenitate echilibrată permite persistenĠa úi circulaĠia în Mecanism
patogen
Boli
natură a acestor germeni. În numeroase infecĠii virale, leziunile ProducĠie S.pyogenes Angine,
tisulare sunt minime sau chiar lipsesc. Astfel se întâmplă în multe de scarlatină
infecĠii acute (v. gripale, poliovirusuri, echovirusuri ú.a.) sau exotoxină S. aureus Furuncule,
SSTS, TA
persistente (adenovirusuri, herpes simplex virusuri). C. diphteriae Difterie
Nu toate speciile microbiene au atins însă acest grad de C. tetani Tetanus
dezvoltare. V. cholerae Holera
Practic, în majoritatea cazurilor, invazia Ġesuturilor de Endotoxina E. coli Sepsis
H.influenzae Meningite,
către bacterii, fungi sau protozoare este urmată aproape obligator
pneumonii
de apariĠia unor leziuni, care pot fi minime sau, dimpotrivă, S.typhi F. tifoidă
severe. Leziunile se pot produce prin mecanisme diferite, uneori Shigella Dizenterie
intricate („există atâtea modalităĠi de producere a leziunilor câte P.aeruginosa InfecĠia
boli infecĠioase există”) prin acĠiunea microbilor, prin acĠiunea plăgilor
Efect Poxvirus Variola
răspunsurilor gazdei sau ale ambelor. citopatic VVZ Varicela
direct VHB Hepatită
a. Mecanisme directe (T 3.5.) V. rujeolic Rujeola
Virusurile pot produce moartea celulelor infectate prin V.gripal Gripa
VHS Herpes
oprirea sintezelor proteice úi a acizilor nucleici, prin alterarea
HHV8 S. Kaposi
permeabilităĠii membranei citoplasmatice sau prin amplificarea
„apoptozei” sau „moartea programată a celulei” (adenovirusuri,
HIV, v. gripale). Principalele modificări celulare induse de SSTS - sindromul úocului toxic stafilococic TA - toxiinfecĠii
virusuri constau în apariĠia de incluziuni corpusculare (v. rabic, alimentare
herpesvirusuri) sau formare de celule multinucleate gigante
(HIV, v. rujeolic, herpesvirusuri). Bacteriile cu multiplicare
intracelulară pot distruge în acest mod celula gazdă, de obicei
celule fagocitare (listeria, Brucella, micobacterii). Rickettsiile,
chlamidiile, unele virusuri pot distruge celula gazdă printr-o serie
de produúi toxici proprii.
Mecanisme toxinice T 3.6. Mecanisme indirecte de producere a
Exotoxinele, produse de bacterii gram-pozitive úi gram- leziunilor tisulare în infecĠii
negative, realizează leziuni celulare úi tisulare locale. Unele dintre
ele acĠionează asupra membranelor úi pot produce fie moartea
Agent
celulei (ex. toxina difterică, toxina Shiga úi verotoxinele, toxina Mecanism Boli
patogen
botulinică), fie dereglează grav activitatea acesteia (ex. toxina Complexe VHB B.renală
holerică, unele toxine ale B. pertussis, toxina tetanică). imune P.malariae Malarie
Prelucrarea chimico-termică a unor toxine le transformă în S.pyogenes GNA
anatoxine, vaccinuri extrem de eficiente. Anticorpi S.pyogenes RAA
antigazdă Mycoplasma Anemie
Endotoxinele sunt implicate în patogenia unor infecĠii pneumoniae hemolitică
sistemice (febra tifoidă, bruceloză etc), infecĠii nosocomiale cu Imunitate Micobact. TBC
bacili gram-negativi oportuniúti úi în unele sindroame severe mediată tuberculosis
(úocul septic, insuficienĠa organică multiplă) celular VMCL Meningita
B.burgdorferi B.Lyme
În realitate, úi alĠi produúi microbieni au efecte toxice.
VHS Keratita
herpetică
b. Mecanisme indirecte
1.InflamaĠia VMCL - virusul coriomeningitei limfocitare
1.1. Răspunsul inflamator local
InflamaĠia este un proces complex, bine orchestrat, la
care participă o diversitate de celule úi molecule multifuncĠionale,
cu implicaĠii diferite: iniĠiere, amplificare, susĠinere, sau,
dimpotrivă, atenuare sau stingere a procesului.
3. 17
Prin distrugerea celulelor gazdei sau a lezării vaselor
sanguine de către microbi sau toxinele acestora, se eliberează
F 3.15. Cooperarea diverselor componente ale substanĠe pronflamatorii.
apărării în faĠa agresiunii microbiene
În complexitatea fiziopatologică a procesului inflamator
interacĠionează numeroúi factori: vasodilataĠia locală; creúterea
permeabilăĠii venulelor úi capilarelor cu exudare de lichide din
MICROB Celule T (helper, citotoxice) Celule B imature, inactive

imature, inactive
Ingestie În timus În măduva

macrofage osoasă
Expunerea unor Celule T (helper, Celule B Antigen liber în

structuri moleculare citotoxice) mature, sânge
bacteriene la mature, inactive inactive
suprafaĠa CPA
Celulele T sunt activate de Celulele B sunt activate de antigen,

CPA, dar numai dacă celulele dar numai dacă celulele B recunosc
T recunosc antigenul antigenul specific prezentat; este
specific prezentat necesară prezenĠa cTh
Celulele T helper activează celulele
Celulele T activate se replică; Celulele B activate se replică úi

se dezvoltă úi celule cu produc anticorpi care se pot
memorie lega de antigenele specifice
Celulele T citotoxice au nevoie
pentru activare de celulele T
Celulele T Celulele T Anticorpii se Celulele B

cu memorie citotoxice leagă de cu memorie
răspund distrug orice antigen răspund la o
prompt la o celulă provocare
provocare infectată cu ulterioară cu
ulterioară cu acelaúi acelaúi
acelaúi antigen antigen
antigen
Sistemul Fagocitele
complement ingeră
distruge antigenul
antigenul opsonizat
cu anticorpi
capilarele dilatate; migrarea neutrofilelor úi macrofagelor;

Se cunosc peste 220 de toxine eliberarea substanĠelor active ale neutrofilelor, care atacă microbii
bacteriene. Aproximativ 40% din
ele rup membranele plasmatice! úi contribuie la dezvoltarea inflamaĠiei prin activarea sintezei
prostaglandinelor.
Se eliberează enzime lizozomale, care produc distrucĠia
locală a fibrelor de colagen úi a matricei Ġesutului conectiv.
3. 18
Clinic, inflamaĠia produce local roúeaĠă, căldură,
tumefiere, durere, cu alterarea funcĠionalităĠii segmentului
respectiv.
Anatomo-clinic se disting: inflamaĠii alterative (în care
coexistă leziunile distrofice, necrobiotice cu procesele exudative
úi proliferative, cum se întâmplă în miocardita difterică),
inflamaĠii exudative seroase (pleurezii, pericardite, peritonite,
meningite), fibrinoase (în difter ie, dizenterie, infecĠii
streptococice), purulente (numeroase infecĠii cu coci piogeni),
hemoragice (prin creúterea permeabilităĠii vasculare sau agenĠi
patogeni particulari) sau catarale (la nivelul mucoaselor cu
prezenĠa abundentă a mucusului) úi inflamaĠii proliferative (în
care predomină proliferarea celulelor mezenchimale ale Ġesutului
sau organului lezat, la care se poate adăuga úi proliferarea
celulelor specializate ale acestora).
O formă particulară a acestui ultim tip de inflamaĠie îl
reprezintă granulomul (tuberculos, brucelos, sifilitic, parazitar),
care are un caracter cronic nodular, fiind constituit din Ġesut
granulomatos.
Biologic, se detectează niveluri crescute ale proteinelor
de fază acută, a căror sinteză hepatică este indusă în principal F 3.16. Proteina C reactivă are
de unele citokine (IL-6, IL-1, TNF-a, gamma-INF, TGF-beta), funcĠii importante în organismul gazdă
care se produc în timpul úi participă la procesul inflamator:
proteina C-reactivă, amiloidul A, ceruloplasmina, haptoglobina,
alfa-antitripsina, fibrinogenul ú.a. Modificările proteice prin
creúterea vâscozităĠii sanguine contribuie la creúterea vitezei
de sedimentare a eritrocitelor.
Proteina C-reactivă recunoaúte unii agenĠi patogeni,
ca úi unele componente ale celulelor lezate, activează sistemul
complement, se leagă de celulele fagocitare iniĠiind eliminarea Factori de influenĠă ai
celulelor Ġintă în cooperare cu efectorii imuni umorali úi celulari, proteinei C rective
induce producĠia de citokine inflamatorii (v. F 3.16.).
Determinarea proteinei C-reactive (normal < 2 mg/L, dar
yVârsta - limita cea mai joasă trebuie
valorile < 10 mg/L par să nu aibă semnificaĠie clinică) are o
utilizată la copil
serie de avantaje faĠă de determinarea vitezei de sedimentare a yFumatul - afectează nivelul bazal
eritrocitelor, care evaluează indirect concentraĠia proteinelor yNutriĠia - malnutriĠia reduce pro-
de fază acută úi suferă variaĠii legate de eritrocite úi diverúii ducĠia
constituienĠi plasmatici. S-a constatat că 80-85% din bolnavii cu y Statusul hormonal- hipofuncĠia
concentraĠii ale proteinei C-reactive > 100 mg/L prezintă infecĠii severă reduce producĠia
ySarcina - nivelul creúte uúor (până
bacteriene (v. F 3.17-19.)
la 20 mg/L la naútere)
Determinarea concentraĠiei altor molecule pro- yStarea clinică - inflamaĠiile influen-
inflamatorii nu este superioară determinării proteinei C-reactive. Ġează nivelul
Din punct de vedere evolutiv, se disting: yDurata bolii - poate fi normală în
- inflamaĠii cu evoluĠie spre cronicizare (determinate primele 12 ore de boală
de structura antigenică a microorganismului, apariĠia de molecule yTipul de infecĠie - infecĠiile virale
úi cele superficiale generează niveluri
autoantigene úi complexe imune, persistenĠa stimulilor inflamatori
reduse
úi a unor fenomene de autoîntreĠinere); yTratamente preevaluare- antibio-
- inflamaĠii cu evoluĠie spre vindecare, prin restitutio ticele úi corticoizii influenĠează nivelul
ad integrum (caracteristică inflamaĠiilor acute localizate la yFrecvenĠa determinărilor- de pre-
nivelul mucoaselor sau organelor parenchimatoase produse de ferat determinări seriale
microorganisme cu patogenitate redusă úi leziuni uúoare/medii)
sau prin cicatrizare (apanajul inflamaĠiilor cu leziuni marcate).
Combaterea inflamaĠiei cu substanĠe inhibitoare ale
sintezei de prostaglandine (ac. acetilsalicilic, diclofenac,
3. 19
ibuprofen) constituie un element cheie în tratamentul patogenic
al multor procese infecĠioase.
1.2. Răspunsul inflamator sistemic

Fiziopatologia sindromului răspunsului inflamator
sistemic (sepsis când este produs de o infecĠie) nu este pe
deplin clarificată. Este cert însă, că bacteriile, endotoxinele sau
exotoxinele reprezintă factori puternici de activare a
răspunsului inflamator. Acest răspuns implică activarea
sistemelor în cascadă: complement, kinin-kalikreină, coagulare,
fibrinoliză, precum úi aderenĠa leucocitelor la endoteliu, activarea
polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine proinflamatorii
(TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice úi a radicalilor toxici
BV- bronú ită virală BB - bronúită bacteriană PV -
pneumonie virală PB - pneumonie bacteriană PA -
de oxigen.
pneumonie atipică (C. pneumoniae, M. pneumoniae, C. Sepsisul se dezvoltă în trei etape. În urma infecĠiei, se
burneti) T M- tuberc uloză miliară PlB- pleurezie realizează o producĠie locală de citokine (TNF, IL-1, IL-6),
bacteriană L - legionelloză
cu rol pozitiv în procesul de reparaĠie a leziunilor úi în recrutarea
F3.17. Nivelurile PCR sunt semnificativ de elemente celulare (macrofage) capabile să distrugă agentul
mai mari în infecĠiile respiratorii bacteriene (L. patogen. Concomitent, în circulaĠie se eliberează mici cantităĠi
pneumoniae ar induce nivelurile cele mai ridicate) de citokine úi se induce secundar un răspuns de fază acută.
În aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de
apărare a organismului.
ReacĠia de fază acută este controlată prin reducerea
producĠiei de mediatori pro-inflamatori. Normal, răspunsul în
citokine este reglat de o reĠea complexă de mediatori, care include
alte citokine, antagoniúti ai receptorilor de citokine, anticorpi.
În anumite circumstanĠe, homeostazia nu poate fi
restabilită úi se iniĠiază o reacĠie inflamatorie sistemică masivă.
Similitudinile úi diferenĠele dintre răspunsul inflamator
local úi cel sistemic sunt prezentate în T3.7.
ApariĠia răspunsului inflamator sistemic este multi-
cauzală:
- producĠie inadecvată de citokine (creúteri ale producĠiei
de TNF, IL-6);
F3 18. Nivelurile PCR sunt semnificativ - stimularea măduvei osoase úi modificarea tipului de
mai mari în infecĠii bacteriene severe vs virale, monocite produse (monocite úi limfocite cu funcĠii aberante,
chiar complicate tulburări metabolice, creúterea disproporĠionată a limfocitelor
cu receptori de IgG, care stimulează producĠia de IgG úi, prin
aceasta, creúterea producĠiei de citokine);
- alterarea răspunsului umoral la producĠia de citokine;
- perturbarea metabolizării citokinelor;
-apariĠia de leziuni suplimentare prin mecanismul de
ischemie-reperfuzie a organelor.
În această etapă, citokinele au un efect distructiv.
Integritatea capilarelor este afectată, iar citokinele
ajunse în organe aflate la distanĠă de infecĠia iniĠială produc leziuni
tisulare suplimentare asociate cu intervenĠia altor factori: acĠiunea
PMN (aderenĠă, agregare, leucostază, eliberare de radicali de
oxigen úi proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliză, factorul de
activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 nonpancreatică,
F3. 19. ùi în infecĠiile bacteriene ale SNC, eicosanide.
valorile PCR sunt cele mai mari Se ajunge, în final, la un sindrom de insuficienĠă
apud Hanson, O.L. 2005 multiorganică
(www.axis-shield-poc.com); Vazquez, G. E., Eur Factorul de necroză a tumorilor (TNF-alfa) ocupă poziĠia
Respir J , 2003 cheia în instalarea sepsisului úi a stării septicemice. ActivităĠile
,
3. 20
TNF-alfa sunt numeroase: efecte pirogene puternice; acĠiuni
asupra metabolismului tisular, funcĠiei cardiace úi a tonusului “PrezenĠa constantă a reacĠiei inflamatorii în
vascular (depresie miocardică, tahicardie, creúterea permea- imunitatea naturală este una dintre cele mai
bune dovezi ale corectitudinii punctului de vedere
bilităĠii capilare, hipotensiune); creúte aderenĠa granulocitelor la conform căruia inflamaĠia este un fenomen util
celulele endoteliale cu apariĠia fenomenului de marginaĠie rapidă; organismului animal, în special în lupta cu
efecte proinflamatorii fiind un inductor puternic de IL-1, IL-6, invazia microbiană…
Acest fenomen constituie cu adevărat o reacĠie
PAF, prostanoide, radicali liberi, oxid nitric. TNF-alfa acĠionează de vindecare a organismului.”
sinergic cu alte citokine (IL-1, IL-6).
IL-1, deúi are o structură diferită de TNF- alfa úi Elie Metchnikoff. Immunity in Infective Diseases.
Trans. Francis Binnie. Cambridge: Cambridge UP, 1905
receptori proprii, se eliberează úi acĠionează similar acestuia úi
cooperant cu el.
Experimental, s-a dovedit că IL-1 are efecte pirogene,
produce activare neuro-hormonală, acidoză lactică úi creúterea
catabolismului proteic. Împreună cu TNF- alfa, modulează T3. 7. ComparaĠie între inflamaĠia locală úi cea
sistemică (SIRS, sepsis)
răspunsul sistemului fibrinolitic la endotoxine úi induce producĠia
de metaboliĠi ai ac. arahidonic úi de PAF.
CRITERII
INFLAMAğIE LOCALA RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC
COMPARATIVE
Manifestări Semne celsiene: yTegumente calde, rozate (vasodila-taĠie
clinice x rubor periferică generalizată)
x calor yFebră (chiar în absenĠa unui focar
x tumor infecĠios)
x dolor yEdem generalizat bogat în proteine
x functio laesa (balanĠă pozitivă de lichide; concen-traĠia
proteinelor plasmatice È; creúte-rea
greutăĠii organelor la examenul necroptic)
yInsuficienĠe organice multiple
Modificări yMarginaĠia PMN yModificări similare, la distanĠă de le-
morfologice yAderenĠa PMN la endoteliu ziunea primară (ficat, rinichi, plămân,
yExtravazarea PMN splină), fără prezenĠa microbului
Modificări yActivarea complementului
biochimice yActivarea PMN
yModificări similare cu prezenĠa în
yEliberare de enzime proteolitice.
circulaĠie în concentraĠii foarte mari înainte
yProducĠia de radicali de O2.
de apariĠia manifestărilor clinice
yEliberare de citokine (TNF,IL-1 ,
IL-6)
Oxigenare yHipoxie hiperemică.
tisulară yAport de sânge Ç
yExtracĠia O2 È
ySaturaĠia venoasă în O2 Ç yModificări similare
yHipoxie tisulară.
yUtilizarea glucozei Ç
yProducĠie de lactat
IL-6 - iniĠiază eliberarea de TNF- alfa úi IL-1, dar inhibă

eliberarea altor citokine. Este considerată pricipalul mediator al
sintezei accelarate a proteinelor de fază acută după infecĠie.
TNF- alfa, IL-1, IL-6 îúi exercită efectele:
- direct asupra celulelor Ġintă, alterându-le metabolismul;
- direct úi indirect asupra organelor vitale, ca ficat,
y Dintre toate mecanismele de
apărare, în infecĠiile bacteriene, cel
mai important, probabil, este
răspunsul inflamator, care face ca
toĠi factorii antimicrobieni circulanĠi să se con-
rinichi, plămâni, jucând astfel un rol important în apariĠia centreze la locul infecĠiei.
sindromului de insuficienĠă multiorganică; În acelaúi timp însă, inflamaĠia este un
factor important în patogeneza bolii infecĠioase
- indirect, prin inducĠia unor mediatori secundari deoarece răspunsul indus de microb poate
(ciclooxigenaza, PAF, radicali liberi, de ex.). produce gazdei leziuni importante.
Descifrarea mecanismelor fiziopatologice ale răs-
punsului inflamator sistemic in sepsis a permis dirijarea
3. 21
cercetărilor pentru găsirea unui tratament adecvat. Dat fiind
rolul cheie pe care îl joacă TNF- alfa în geneza SIRS úi a úocului
infecĠios, se încearcă găsirea de modalităĠi de modulare a
producĠiei sau de neutralizare a citokinei (ex. anticorpi anti-
File de istorie
TNF- alfa). Terapia imunomodulatoare se află însă în faza de
pionierat.
Părintele termometriei moderne 2. Imunopatologia

În producerea leziunilor intra- sau post-infecĠioase
intervin úi o serie de răspunsuri imune care, atunci când depăúesc
anumite limite pot fi extrem de severe, chiar provocatoare de
moarte. Practic, există semne ale răspunsului imun în orice
infecĠie. Dezvoltarea răspunsului imun implică în mod necesar
grade variabile de inflamaĠie, infiltrat celular, tumefacĠie
ganglionară úi chiar distrucĠii celulare.
DistrucĠia celulelor infectate acoperite cu anticorpi este
întâlnită în necroza din hepatita virală B.
Formarea de complexe antigen-anticorp este un
fenomen care apare frecvent în bolile infecĠioase. Atunci când
se formează extravascular, complexele contribuie la producerea
inflamaĠiei úi a infiltratului inflamator, iar când se formează în
spaĠiul vascular apar complexe imune circulante. Aceste
complexe contribuie la stingerea infecĠiei, dar în unele cazuri
ele se depun în diverse organe producând o gamă largă de
suferinĠe (glomerulonefrite, artrite, modificări cutanate etc).
Acumularea de limfocite úi macrofage în cadrul
Carl Reinhold August Wunderlich răspunsului imun mediat celular se poate solda, la rândul său, cu
1815 -1877 leziuni tisulare.
ExistenĠa unor similitudini între unele antigene microbiene
úi componentele tisulare ale gazdei, o face vulnerabilă pe aceasta
În 1868, W underlich a publicat cel mai la apariĠia unor leziuni prin mecanisme autoimune în contextul
comprehensiv studiu asupra variaĠiilor tem- răspunsului imun la agresiune (ex. infecĠii cu M. pneumoniae
peraturii corporale, bazat pe aproape 1 milion de
sau cu virus Epstein-Barr, unele complicaĠii poststreptococice).
determinări pe 25 000 de subiecĠi.
A stabilit valoarea medie normală la 370 C úi
pragul febrei la 380 C. În acelaúi timp, a Alte efecte/rezultate ale infecĠiei
demonstrat existenĠa variaĠiilor diurne de
temperatură, cu cele mai mici valori între orele 2
úi 8 a.m., iar cele mai mari între 4 úi 9 p.m. Febra
Studii ulterioare au confirmat existenĠa
variaĠiilor diurne ale temperaturii corporale (0,1 - Febra este considerată expresia clinică a unui răspuns
1,3 0 C), dar există controverse privind valoarea
medie normală (W underlich ar fi rotunjit valoarea
iniĠial necorespunzător faĠă de agresiunea microbiană.
medie de 36.80 C spre gradul superior). La om, temperatura corporală medie normală este de
36,80C cu variaĠii circadiene minime (cca. 0,60 C/24 de ore).
Creúterea temperaturii interne peste valorile normale este definită
ca febră.
MenĠinerea valorilor temperaturii corporale normală este
controlată de aria preoptică din hipotalamusul anterior, care
funcĠionează ca un termostat setat pentru o temperatură internă
de 37 0 C (temperatura internă, set-point). Hipotalamusul
± Cum se transformă gradele Celsius în
grade Fahrenheit úi invers? menĠine un echilibru între pierderile periferice de căldură úi
producĠia internă a acesteia. În ultimă instanĠă, febra reprezintă
o creútere a valorii de referinĠă la care este reglat “termostatul”
(vei avea nevoie când citeúti literatura anglo-saxonă !)
hipotalamic.
(răspuns la pg 3.23.) Din punct de vedere fiziologic, în perioada de instalare
a febrei creúte termogeneza úi scade termoliza, cele două
fenomene reechilibrându-se la un nivel superior în perioada de
3. 22
stare. Prin aceasta, ea se deosebeúte de hipertermie, care
este o acumulare de căldură prin producĠie excesivă. F 3.20. Fiziopatologia febrei
(dupã Keusch)
În cazul febrei, resetarea hipotalamusului la normal duce
la restabilirea valorilor când producĠia de căldură încetează, iar
vasodilataĠia úi transpiraĠiile restabilesc temperatura corporală
normală.
Febra poate apare în cadrul proceselor infecĠioase sau
neinfecĠioase (neoplasme, boli ale Ġesutului conjunctiv-vascular,
imuno-alergice, metabolice ú.a).
InducĠia febrei este realizată de o varietate de substanĠe
pirogene, care pot fi de provenienĠă exogenă (microbi, toxine
sau diverúi produúi microbieni) sau endogenă (polipeptide
sintetizate de gazdă, preponderent de celulele sistemului
monocito-macrofagic, sub acĠiunea pirogenelor exogene).
Pirogenele endogene sunt în esenĠă citokine diverse:
TNF, IL-1, IL-6, IFN. Aceste molecule, ajunse în zona centrului
termoreglator hipotalamic, determină apariĠia locală de
prostaglandine E2 (PGE2), care vor acĠiona asupra structurilor
nervoase responsabile de creúterea producĠiei interne de căldură
úi declanúarea mecanismelor de conservare a acesteia. (v.
F3.20.) Prin intervenĠia căilor eferente (sistemul vegetativ úi
sistemul hipotalamo-hipofizar úi a organelor efectoare) apar o
serie de evenimente cu expresie clinică: vasoconstricĠia
periferică, piloerecĠia, creúterea tonusului muscular.
Beneficiile posibile ale febrei: alterarea directă a
multiplicării úi supravieĠuirii unor microbi (gonococi, treponeme,
pneumococi, virusuri), interferenĠa indirectă cu multiplicarea
bacteriană (în febră nivelurile fierului seric scad, cantitatea de
feritină este crescută, microbii fiind privaĠi astfel de un element
important pentru dezvoltare), accelerarea unor răspunsuri imune
(fagocitoza, migrarea leucocitelor, transformarea limfocitelor,
producĠia crescută de IFN).
Efecte negative ale febrei: o serie de studii asupra
metabolismului în infecĠii experimentale sugerează că
menĠinerea normotermiei este mai benefică pentru organism
comparativ cu hiper- sau hipotermia.
În timpul febrei, metabolismul bazal creúte cu 10-12%
pentru fiecare grad Celsius, cu creúterea consumului de oxigen,
(răspuns la întrebarea de la pg 3.22)
a producĠiei de CO2, a nevoilor calorice úi lichidiene.
Febra constituie un factor de stres pentru sistemul
cardio-pulmonar (cresc frecvenĠa cardiacă, debitul cardiac,
frecvenĠa respiraĠiei). În plus, febra se asociază cu diverse
² Fahrenheit = Celsius x 9/5 + 32
Celsius = (Fahrenheit - 32) x 5/9
manifestări neuropsihice (iritabilitate, delir, dezorientare,
halucinaĠii).
Creúterile brutale ale temperaturii produc convulsii la Pentru ce nivel de temperatură valorile
cca. 4% din copiii cu vârsta între 6 luni úi 6 ani. în scala Celsius úi Fahrenheit sunt egale?
Febra fiind o manifestare a răspunsului inflamator la
agresiunea tisulară se însoĠeúte de reacĠii de fază acută
nespecifice. Deúi creúterea proteinei C reactive úi a VSE este
frecvent întâlnită, unii bolnavi febrili pot avea concentraĠii (răspunsul úi o medalie la
pg.3.26)
plasmatice normale de proteina C-reactivă.
Clinic, febra poate fi acută, subacută sau cronică, însoĠite
sau nu de semne de localizare (ultima situaĠie punând probleme
deosebite de diagnostic).
3. 23
Clasic, febra poate îmbrăca diverse aspecte: în platou,
intermitentă, remitentă, inversă, ondulantă utile clincianului, dar
în prezent frecvent modificate de tratamentele aplicate precoce
(nu rareori din iniĠiativa bolnavilor!).
Extrem de utilă pentru clinician este identificarea
diverselor simptome úi semne asociate febrei (hepatomegalia,
T 3. 8. Tipuri de febră în funcĠie de durată splenomegalia, adenopatiile, erupĠiile cutanate, icterul etc.).
Acută Subacută Prelungită

< 5 zile 5-21 zile > 21 zile
InfecĠii cu bacterii mai puĠin InfecĠii - 40%
InfecĠii virale sau virulente; elimină infecĠiile Cauze neinfecĠioase - 60%
cu bacterii virulente virale, cu excepĠia CMV, (boli de colgen, tumori,
VEB, HIV, VHB febră fictivă ú.a.)
Febra se poate instala brutal sau progresiv, iar durata

febrei vaziază de la o boală infecĠioasă la alta úi de la un bolnav
la altul. DefervescenĠa se poate face lent (in lysis) sau brusc
(in crysis).
Administrarea de antipiretice úi steroizi modifică modelul
úi evoluĠia febrei. În bolile febrile neinfecĠioase defervescenĠa
y Febra per se nu este un

motiv de instituire de rutină a
tratamentului cu antibiotice !
nu apare în absenĠa tratamentului specific. Majoritatea bolilor
infecĠioase acute se ameliorează sau se agravează în circa 2
săptămâni, dar nu rareori febra poate persista 3 săptămâni după
ameliorarea clinică (febră prelungită) - (T. 3.7.)
(pentru detalii, vezi cap.7 )
Febra de etiologie obscură (FEO) defineúte situaĠiile
în care temperatura corporală depăúeúte 38,20 C, durează cel
puĠin 3 săptămâni úi etiologia ei nu a putut fi stabilită după 3
vizite medicale în ambulatoriu sau 3 zile spitalizare (v. T 3. 8.)
Tratarea febrei este indicată ori de câte ori este
disconfortantă pentru bolnav, are valori mari (>400 C), există
risc de convulsii febrile, insuficienĠă cardiacă sau respiratorie,
sepsis, boli neurologice, boli metabolice, dezechilibre
hidroelectrolitice.
Febra trebuie scăzută gradual prin administrare de
T 3.8. Tipuri de febră de etiologie antipiretice (ac. acetilsalicilic, paracetamol, care scad sinteza
obscură (FEO)
de prostaglandine) în combinaĠie cu răcirea externă cu bureĠi
înmuiaĠi în apă la temperatura de 29-320 C.
Tipuri de FEO Criterii
FEO clasică T > 380 C, > 3 săptămâni, 3 vizite medicale sau
3 zile de spitalizare
FEO nosocomială T > 380 C, > 3 zile, lipsea/nu era în incubaĠie la
internare, culturi negative după 2 zile
FEO la neutropenici T > 380 C, > 3 zile, < 500 neutrofile/mm3, culturi
negative după 2 zile
FEO asociată cu HIV T > 380 C, > 4 săptămâni în ambulatoriu, >3 zile
în spital, infecĠie cu HIV confirmată
ErupĠiile cutanate
ErupĠiile cutanate, frecvent întâlnite în bolile infecĠioase,
Durack, D.T., Street , A.C. - Fever of unknown
au o patogenie complexă, în care produúi toxici microbieni,
origin—reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect
Dis 1991, 11, 35-51
inflamaĠia úi imunopatologia se intrică adeseori.
Astfel, erupĠiile maculopapuloase apar când inflamaĠia
este la nivelul dermului, iar infecĠia este cantonată la nivelul
3. 24
patului vascular sau în imediata sa vecinătate. În rujeolă, virusul
se găseúte la nivelul vaselor sanguine din derm, dar erupĠia apare
în condiĠiile existenĠei unui răspuns imun adecvat producerii unui & L-au confirmat pe Wunderlich ...
proces inflamator cu leziuni cutanate.

Dimpotrivă, în cazul toxinei eritrogene a S. pyogenes, “ ... un om poate menĠine mediul intern
la o temperatură constantă de 37 °C”
aceasta produce, după localiza rea în va sele sanguine
Campbell, N. A. - Biology , 3rd ed. Cali-
tegumentare, leziuni úi inflamaĠie fără a necesita intervenĠia fornia, Benjamin Cummings, 1987, 790.
răspunsului imun.
Virusurile capabile de difuziune extravasculară în “… la un adult sănătos în repaus...
temperatura este de 98.6 °F (37.0 °C)”
straturile superficiale ale tegumentului produc leziuni cu “Temperature, Body.” World Book
acumulare de lichid úi apariĠia de vezicule (virusul varicelo- Encyclopedia Chicago, Field Enterprises,
zosterian, virusul herpes simplex, unele enterovirusuri non-polio). 1996.
În aceste situaĠii este implicat întotdeauna, în grade variabile, “… limitele normale ale temperaturii corporale
răspunsul imunopatologic. Infiltrarea secundară cu leucocite sunt cuprinse între 97 úi 100 grade Fahrenheit
transformă veziculele în pustule, care ulterior se uscă úi formează sau 36,1 to 37, 8 grade Celsius”
cruste. Simmers, L. - Diversified Health Occupations,
2nd ed. Canada, Delmar, 1988, 150-151.
Leziunile cutanate pot fi consecinĠa depunerii în vasele
mici din derm a complexelor imune circulate (rashul prodromal ”...temperatura constantă corectă este de
de la sfârúitul perioadei de incubaĠie a unor boli febrile eruptive, 98,6 grade (Fahrenheit) “
Eisman, L. - Biology and Human Prog-
unele micoze, hepatita virală acută B ú.a.). ress. Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall,
În cazul cazul rickettsiilor, care se localizează úi se 1972,125.
multiplică în endoteliul vaselor mici, exantemul este consecinĠa
tumefacĠiei endoteliale, trombozelor, micilor infarcte úi hemoragii.
În fine, erupĠiile cutanate pot fi consecinĠa diseminării
germenilor pe cale sanguină (embolii în septicemii) sau limfatică
(rozeolele din febra tifoidă)
Factorii implicaĠi în apariĠia leziunilor cutanate intervin
úi în producerea leziunilor de la nivelul mucoaselor.
' L-au infirmat pe Wunderlich ...
“Rezultatele noastre vin în conflict cu cele

VI. EvoluĠia infecĠiei ale lui Wunderlich în sensul că 36,8 0 C (98,2 0 F)
Conflictul microb-gazdă se poate finaliza în mai multe mai curând decât 37 0 C (98,6 0 F) a fost media
moduri: distrugerea/îndepărtarea microbului, îmbolnăvirea gazdei temperaturii normale la subiecĠii noútri. Valoarea
de 370 C (98,60 F) trebuie abandonată ca un concept
(cu diverse forme de exprimare clinică) sau stabilirea unei
relevant al termometriei clinice.”
coabitări între micro- úi macroroganism. Principalele modalităĠi
evolutive ale conflictului microb-gazdă, în funcĠie de răspunsul Mackowiak, P. A., Wasserman, S. S., Levine,
mecanismelor de apărare, sunt prezentate în F3.21. M. M. - A Critical Appraisal of 98.6 Degrees F, the
Upper Limit of the Normal Body Temperature, and
Other Legacies of Carl Reinhold August
Forme generale de manifestare a infecĠiei Wunderlich. J A MA, 1992, 268, 12, 1578-80.
Modificările clinice, biologice úi histopatologice apărute
în cadrul procesului infecĠios sunt rezultatul acĠiunii conjugate a
mai multor elemente:
- microorganismul agresor, cu toate proprietăĠile sale
de patogenitate úi virulenĠă;
pune de-un chat!
- mecanismele de apărare specifică úi nespecifică ale
gazdei;
- reactivitatea particulară a gazdei legată de vârstă, sex,
zestrea genetică, stări patologice anterioare sau concomitente, DiscutaĠi în grup, fără a vă încinge prea
disfuncĠii neuroendocrine, stil de viaĠă ú.a. tare!, cu argumente pro úi contra, care valoare a
temperaturii corporale, la o persoană sănătoasă,
- intervenĠia unor factori favorizanĠi exogeni (alimentaĠia,
este mai ... sănătoasă: 36,80 C, 36,90 C sau
factori geo-climatici úi meteorologici, factori socio-economici úi 370 C !?
culturali ú.a.).
Aceste elemente acĠionează cu diverse grade de
intensitate úi conduc la manifestări variate, de la forme subclinice
la forme severe, uneori letale.
3. 25
1.Starea de purtător de germeni patogeni - Purtătorii
de microbi pot fi foútii bolnavi sau persoane sănătoase, care
adăpostesc úi elimină agenĠii patogeni, continuu sau intermitent.
În această categorie se disting mai multe situaĠii:
- purtători de scurtă durată: foútii bolnavi, care pot
elimina germenii încă 3-6 luni după episodul acut; purtătorii
pasivi, ocazionali sau temporari, de obicei persoane aflate în
anturajul bolnavilor, úi care au fost anterior imunizate, natural
sau artificial;
- purtătorii de lungă durată - foúti bolnavi care elimină

germeni patogeni peste 6 luni după terminarea bolii. O parte
dintre aceútia se poate negativa în cursul primului an, alĠii vor
rămâne purtători cronici, uneori pentru toată viaĠa.
În organismul purtătorului de germeni are loc o
multiplicare a microbilor, cel mai adesea la nivelul porĠii de intrare,
dar leziunile lipsesc sau sunt minore úi fără răsunet supra condiĠiei
generale a persoanei (purtători aparent sănătoúi).
Această categorie are o importanĠă epidemiologică
Răspuns la întrebarea deosebită, fiind surse de infecĠie pentru alte persoane sau chiar
de la pg 3. 23 pentru colectivitate.
( ...úi medalia promisă pentru cei care au
útiut) 2. InfecĠia inaparentă (asimptomatică) evoluează fără
manifestări clinice de boală úi fără dezechilibre funcĠionale,
umorale sau organice. InfecĠiile inaparente apar în condiĠiile
² -40 °C = -40 °F existenĠei unor microbi cu patogenitate redusă sau ale unei
rezistenĠe crescute a gazdei.
InfecĠia inaparentă se decelează numai prin mijloace
de laborator: evidenĠierea agentului patogen sau a
modificărilor imunologice specifice.
Pentru multe infecĠii (> 90%), este forma majoră de
manifestare a procesului infecĠios (poliomielita, hepatita virală
acută, gripa,rubeola etc) úi constituie o cale importantă de
imunizare ocultă (F 3.22.).
3. 26
Din punct de vedere imunologic, persoanele cu infecĠii
asimptomatice constuie surse majore de răspândire a bolii în
comunitate.
3. InfecĠia subclinică are o expresie clinică discretă,
dar bolnavul prezintă leziuni organice úi tulburări funcĠionale,
care pot fi puse în evidenĠă prin examene biologice úi paraclinice.
Diagnosticul acestor infecĠii este dificil, adesea fiind descoperite
accidental, mai ales plecând de la complicaĠiile sau sechelele
pe care le pot realiza.
InfecĠia subclinică poate croniciza. InfecĠiile strep-
tococice sau hepatita virală acută anicterică realizează adesea
astfel de forme.
4. InfecĠia latentă reprezintă o stare de echilibru,
temporar sau definitiv, stabilit între microorganismul agresor úi
gazdă. După pătrunderea în organismul gazdei, microbul rămâne
localizat, ani sau toată viaĠa, la poarta de intrare, în vecinătatea
ei (ex. în ganglionii regionali) sau la distanĠă de aceasta.
După o perioadă de timp, adesea greu de prevăzut,
infecĠia se poate exprima clinic, în condiĠiile apariĠiei unor factori
favorizanĠi, externi sau interni, care rup echilibrul stabilit.
În infecĠia cu virusul imunodeficienĠei umane, infecĠia F 3.22. Icebergul epidemiologic al formelor de
exprimare a infecĠiei
acută este urmată de o perioadă asimptomatică, lungă în multe
cazuri (la adult, chiar peste 10-12 ani) înainte de trecerea în
stadiul final de SIDA. În această perioadă, deúi virusul se
multiplică mai ales în ganglionii limfatici úi se distrug permanent
úi progresiv limfociteCD4+, organismul are încă o bună
capacitate de supleere a pierderilor úi control asupra progresiei
infecĠiei.
La unii bolnavi, pot apărea puseuri de acutizare cu
manifestări clinice (infecĠia herpetică, tuberculoza ú.a.)
5. InfecĠia manifestă clinic evoluează cu semne úi
simptome evidente. Poate fi limitată sau generalizată, legat de
posibilităĠile de apărare ale organismului.
5.1. InfecĠia localizată (ex. abces - F 3.23., flegmon,
furuncul, pustula malignă din antrax, rinita etc.) se caracterizează
prin localizarea úi multiplicarea microbului la nivelul porĠii de
intrare (sau în apropiere).
5.2. InfecĠia de focar (F 3.24.) evoluează cu semne
locale minime, dar cu un amplu răsunet general (febră, afectarea
stării generale, transpiraĠii, mialgii, artralgii etc). Se produce mai
ales la nivelul sinusurilor, amigdalelor, dinĠilor, colecistului, urechii
medii, úi poate determina suferinĠe la distanĠă.
5.3. InfecĠia regională (F 3.26.) apare când microbii F 3.23. Abcesul - un exemplu de infecĠie locală
depăúesc poarta de intrare úi afectează ganglionii limfatici (missinglink.ucsf.edu)
regionali úi vasele limfatice corespondente, determinând adeno-

flegmoane sau limfadenite (tuberculoza, tularemia, limfo-
granulomatoza inghinală). Poate constitui doar o etapă în
dezvoltarea unei infecĠii sistemice. (răspuns la întrebarea pg 3.14)
5.4. Boala infecĠioasă generală (sistemică) se
realizează prin pătrunderea agentului patogen în circulaĠia Dat fiind caracterul recidivant al
sistemică, după depăúirea mecanismelor de apărare loco- infecĠiei cu meningococ, precum úi
regională, úi localizarea sa în organele úi Ġesuturile gazdei. În aglomerarea de cazuri, am putea
suspecta un defect familial al com-
general, fiecare microorganism are afinitate pentru anumite plexului C5-8.
organe.
3. 27
Boala infecĠioasă sistemică acută poate evolua sub două
Teoria infecĠiei de focar
forme distincte:
a. Boala infecĠioasă ciclică are, sub aspect clinic,
anatomo-patologic úi imunologic, o evoluĠie stadială previzibilă
(F3.25.), aceeaúi în toate cazurile tipice:
Perioada de incubaĠie corespunde intervalului de timp
dintre momentul pătrunderii agentului patogen în organismul
gazdei până la apariĠia primelor semne de boală. Deúi, clinic
asimptomatică, în perioada de incubaĠie se produc o serie de
evenimente legate de microoganism, dar úi de gazdă.
Microbul se multiplică, elaborează proprii factori de
patogenitate úi iniĠiază leziunile organice úi tisulare.
La nivelul gazdei se declanúează o serie de procese
F3.24. Abcesul periapical poate fi cauza unor complexe, decelabile prin investigaĠii biochimice, imunologice úi
suferinĠe la distanĠă care să dea ... multe dureri de histopatologice.
cap pacientului úi medicului deopotrivă...
Se iniĠiază activarea mecanismelor de apărare:
a) Fagocitoza cu eliberarea de mediatori endogeni, care
Edward C. Rosenow iniĠiază inflamaĠia locală úi răspunsuri metabolice la distanĠă;
(1875-1966) b) IniĠierea mecanismelor imunologice, umorale úi
celulare;
Evenimente fiziopatologice semnificative: creúte preluarea
Pe baza unor susĠinute studii expe- hepatică de aminoacizi, Fe úi Zn din plasmă; creúte anabolismul hepatic
rimentale, prezentate în peste 300 de al proteinelor; are loc stimularea hipofizei cu creúterea secreĠiei de
articole, E. Rosenow, bacteriolog la Mayo
Foundation (1915-1944), a fundamentat
ACTH úi a hormonului de creútere, sinteza de glucocorticoizi se
conceptul de focar de infecĠie oral, amplifică; deiodarea tiroxinei creúte; se produce retenĠie renală de
conform căruia bolile la distanĠă úi/sau PO4 úi de Zn.
generalizate au fost atribuite diseminării
micro-organismului sau toxinelor acestuia din focarul Durata incubaĠiei variază de la o boală la alta, dar în
oral, prin torentul sanguin, în organism. A demonstrat cadrul aceleiaúi boli există limite relativ stabile. Din acest punct
prezenĠa unor streptococi non-hemolitici virulenĠi, de vedere există boli infecĠioase cu:
specifici în focarul oral, în primul rând la nivelul dinĠilor
úi/sau amigdalelor (adesea fără semne locale de -incubaĠie scurtă, 1-7 zile (gripa, coriza, toxiinfecĠiile
infecĠie), responsabili de o varietate de boli la distanĠă, alimentare, dizenteria, scarlatina );
de la artrită la schizofrenie (sic!). - incubaĠie medie, cca. 14 zile (rujeola, febra tifoidă,
tusea convulsivă);
- incubaĠie lungă, cca. 21 de zile (varicela, infecĠia urliană,
rubeola);
- boli cu incubaĠie foarte lungă (rabia, hepatita acută
virală B).
Perioada de invazie corespunde intervalului dintre
apariĠia primelor semne de boală úi instalarea tabloului clinic
De la sublim la ridicol nu este decât un singur caracteristic al bolii. În unele boli, această perioadă este denumită
pas…
în raport cu semnul major din perioada de stare (perioada
preeruptivă în bolile cu exantem, perioada preicterică în
“Teoria infecĠiei de focar a fost extrem de hepatitele virale, perioada preparalitică în poliomielită).
populară în deceniile 3 úi 4 ale secolului XX,
ajungându-se la multe exagerări úi aplicaĠii clinice
Perioada de invazie marchează începutul bolii
cel puĠin bizare. Un exemplu se referă la bolile infecĠioase, care poate fi brusc, chiar brutal, în plină sănătate
psihice, care ar fi avut ca punct de plecare o infecĠie (scarlatina, gripa, toxiinfecĠiile alimentare, unele meningite etc.)
undeva în organism. Tratamentul, pe cale de
consecinĠă, ar fi fost îndepărtarea focarului de
sau lent, insidios, progresiv ( febra tifoidă, hepatită acută virală,
infecĠie. Zeci de mii de bolnavi au suferit extracĠii bruceloza etc.)
dentare, amigdalectomii, colectomii ú.a. Femeilor Această perioadă este etapa de maximă conta-
li s-au îndepărtat ovarele úi uterul. BărbaĠii au fost
giozitate a bolilor infecĠioase, iar recunoúterea sa permite
castraĠi. “
(apud John Saul’s Blackstone Chronicles) instituirea unui tratament precoce úi a măsurilor eficiente de
limitare a extinderii procesului epidemiologic în familie úi în
colectivitate.
3. 28
Semnele clinice sunt adesea nespecifice (febră,
anorexie, greĠuri, vărsături, mialgii, cefalee), fiind produse prin
mecanisme încă incomplet cunoscute (producĠia de IFN, acĠiunea
unor produúi toxinici microbieni sau celulari).
Diagnosticarea bolii infecĠioase în această perioadă este
mult ajutată de anamneza epidemiologică.
Sub aspect metabolic, în perioada de invazie se produc
evenimente complexe: creúterea producĠiei hepatice de
glicoproteine plasmatice de “fază acută” úi scăderea producĠiei
de albumine; creúterea utilizării vitaminelor; pierdere urinară de
vitamină B2; alterarea producĠiei úi a utilizării “carburanĠilor”
metabolici: intoleranĠă la carbohidraĠi; creúterea nivelului
plasmatic de creatinină, insulină úi glucagon; sinteză hepatică
crescută de glucoză, colesterol, trigliceride.
Perioada de stare se defineúte prin prezenĠa tuturor
simptomelor úi semnelor obiective ale bolii infecĠioase respective.
În această perioadă apar marile sindroame: febril,
eruptiv, icteric, diareic, pertusiform, pneumonic, meningeal,
encefalitic etc., pe baza cărora se poate preciza diagnosticul
clinic al bolii.
În plan metabolic, modificările din perioada precedentă se
dezvoltă în continuare úi li se pot adaugă noi aspecte: fenomene
catabolice ale azotului, potasiului, magneziului, fosfaĠilor, sulfaĠilor,
zincului, cu consecinĠe clinice: hipotrofie musculară, scăderea în
greutate; retenĠie de apă úi sare; creúterea secreĠiei de ADH úi
aldosteron.
Acum se dezvoltă diverse modificări hematologice,
imunologice úi leziunile tisulare din cadrul bolii.
În cazul în care evoluĠia bolii este favorabilă, bolnavul
intră în perioada de declin úi apoi de convalescenĠă.
Perioada de declin marchează sfârúitul bolii, care se
poate realiza prin intervenĠia eficientă a mecanismelor de apărare
ale organismului, prin intervenĠie terapeutică sau ale ambelor. F 3. 25. EvoluĠia naturală a unei boli ciclice
În această etapă, procesele catabolice pierd din
intensitate, creúte secreĠia de tiroxină, se consolidează procesele
imunologice protectoare. Multiplicarea microbilor începe să fie
tot mai bine controlată úi începe îndepărtarea debriurilor úi
reparaĠia leziunilor organelor úi Ġesuturilor.
În perioada de declin, fenomenele clinice úi biologice
din perioada de stare pot să reapară (recrudescenĠă), de obicei
cu intensitate úi durată mai reduse (ex. în febra tifoidă, hepatita
acută virală, bolile diareice infecĠioase).
Perioada de convalescenĠă este etapa în care se
Kreier, P.J. (edit) – Infection, Resis-
desăvârúeúte vindecarea leziunilor apărute în cursul bolii. tance, and Immunity, 2nd ed. Taylor&Francis,
Uneori trecerea din stadiul de boală în convalescenĠă 2002
Janeway, C.A., Travers, P., Walport,
este marcată de o creútere a diurezei (criza poliurică). M, Shlomchik , M – Immunobiology – the
Progresiv, are loc o întoarcere la balanĠele metabolice pozitive immune system in health and disease 6th
cu recuperarea deficitelor apărute în cursul bolii. Convalescentul ed., Churchill Livingstone, NY, 2005
creúte în greutate, evoluează progresiv spre o “stare de bine”,

îúi recâútigă capacitatea de muncă.
ConvalescenĠa poate fi de scurtă durată (ex. toxi-
infecĠiile alimentare, infecĠie urliană, coriză) sau mai lungă,
săptămâni sau luni de zile, până la revenirea bolnavului la starea
3. 29
anterioară îmbolnăvirii (ex. febra tifoidă, tifos exantematic,
hepatită acută virală).
Recăderea reprezintă reapariĠia în convalescenĠă a
fenomenelor clinice úi/sau biologice din perioada de stare úi este
produsă de acelaúi microorganism, rămas în continuare în
organismul gazdei prin defecte în mecanismele de apărare ale
acesteia sau tratamente incomplete.
În cazul bolilor care nu lasă imunitate solidă, de durată,
după vindecarea clinică iniĠială, se poate produce o a doua (re)-
infecĠie (reîmbolnăvire).
În condiĠiile în care agentul etiologic rămâne în stare de
latenĠă în organismul gazdei, boala iniĠială se poate “reaprinde”
după intervale lungi de timp (ani), situaĠie în care se vorbeúte de
recidivă (erizipel, tifos exantematic).
F 3.26. Limfadenită acută cu limfangită, un Vindecarea presupune controlul multiplicării microbului,
exemplu de infecĠie regională
încetarea diseminării în organism úi a dezvoltării/progresiei bolii.
(pondicherry.nic.in)
În procesul de reparare úi reconstrucĠie a Ġesuturilor intervin
factori imunologici (anticorpii, imunitatea celulară, complementul,
fagocitele, interferonii), care lucrează cooperant între ei, dar úi
cu alte procese reparatorii. Un rol deosebit revine citokinelor,
prin efectele lor asupra creúterii úi diferenĠierii celulare.
Vindecarea poate fi completă, cu restitutio ad
integrum sau incompletă, cu sechele (paralizii, tulburări psihice
sau senzitivo-senzoriale după encefalite, meningite etc).
După unele infecĠii, microorganismul poate persista în
interiorul gazdei perioade lungi de timp, uneori chiar toată viaĠa
(v. herpes simplex, v. varicelo-zosterian, VHB, adenovirusuri,
chlamidii, rickettsii, S. typhi ú.a.). Această persistenĠă poate avea
consecinĠe importante: menĠinerea unor surse de infecĠie în
comunitate; posibilitatea activării în condiĠii de imunodepresie;
asocierea cu suferinĠe imunopatologice, neoplazii sau infecĠii
oportuniste.
Sunt situaĠii în care boala infecĠioasă poate evolua spre
cronicizare, inflamaĠia cronică fiind legată de prezenĠa úi
eliberarea constantă a produúilor microbieni úi a antigenelor de
la locul infecĠiei. Bacteriile intracelulare, fungii, chlamidiile pot
4xR
produce infecĠii persistente, în care exită răspunsuri mediate
celular cronice cu proliferarea locală a limfocitelor úi
fibroblastelor, influx de macrofage úi apariĠia de celulele
epitelioide mari. Granuloamele care se formează reprezintă
RecrudescenĠă - reapariĠia în perioada de încercări de (de-)limitare a infecĠiei. Ex. tuberculoza, sifilisul,
declin a bolii a fenomenelor clinice úi biologice
caracteristice perioadei de stare
coccidioidomicozele.
Recădere - reapariĠia în perioada de Mai rar, boala infecĠioasă evoluează invariabil spre
convalescenĠă a fenomenelor clinice úi biologice deces, din cauza incapacităĠii mecanismelor de apărare ale gazdei
caracteristice perioadei de stare
sau lipsei unor mijloace terapeutice eficiente (rabia, infecĠia HIV/
Reîmbolnăvire- o nouă infecĠie cu acelaúi
tip de microb, după vindecarea clinică iniĠială. SIDA).
Recidivă - reaprinderea bolii iniĠiale, după În anumite boli infecĠioase (ex. febra tifoidă, hepatita
intervale variabile de timp, în infecĠiile în care, după virală B, dizenterie etc.), se poate produce vindecarea clinică úi
vindecarea clinică, agentul etiologic rămâne în stare
de latenĠă în organismul gazdei. biologică, dar bolnavul rămâne purtător de germeni pentru
perioade mai lungi sau mai scurte de timp.
Boala infecĠioasă cronică este consecinĠa persistenĠei
úi acĠiunii îndelungate a germenului patogen în organismul gazdei.
Poate urma unei infecĠii clinic manifeste sau unor infecĠii
3. 30
inaparente. Poate fi intâlnită în dizenterie, hepatita virală B, C,
bruceloză, malarie ú.a.
b.Septicemia, spre deosebire de boala infecĠioasă
ciclică, are o evoluĠie neregulată, imprevizibilă, adesea gravă úi,
în absenĠa instituirii prompte a unui tratament adecvat, cu o
mortalitate ridicată.
Septicemia, în sens clasic, se caracterizează prin
existenĠa următoarelor elemente patogenice:
- poartă de intrare a agentului patogen (nu întotdeauna
uúor de evidenĠiat!);
- focar septic primar (locul de multiplicare al
microorganismului patogen), care se află în legătură cu circulaĠia
sistemică;
- prezenĠa, continuă sau intermitentă, a germenilor
patogeni, în circulaĠia sistemică; F3.27. Aspectul clasic al curbei febrile într-o
- metastaze septice în diverse organe úi Ġesuturi. septicemie
Termenii de „septicemie” úi „sepsis” nu sunt sinonimi.

Sepsisul este un răspuns inflamator sistemic (SIRS) la o infecĠie. Manual of Surgery,
Septicemia este infecĠie severă care poate declanúa sepsisul, úi by Alexis Thomson and Alexander Miles,
cel mai adesea o face, dar nu obligatoriu la toĠi pacienĠii Londra 1921
(„septicemie fără sepsis”).

Pentru clarificări, vezi capitolul 14.
• ApariĠia unei boli infecĠioase este dependentă de

proprietăĠile gazdei úi caracteristicile micro-
organismului.
•Modelul patogenic unificator, dar cu mari variaĠii, al
bolilor infecĠioase presupune: întâlnirea microbului cu gazda;
ataúarea / pătrunderea în organism; multiplicarea úi diseminarea,
după depăúirea mecanismelor de apărare ale gazdei; apariĠia
leziunilor tisulare.
•InfecĠia se poate finaliza cu distrugerea/îndepărtarea
microbului, îmbolnăvirea gazdei (cu diverse forme de exprimare
clinică) sau stabilirea unei coabitări între micro- úi macro-
organism.
• Caracteristicile de virulenĠă ale microbilor includ:
factori de ataúare úi invazie a celulei gazdă, rezistenĠa la
(răspuns la întrebările de la pg.3.9)
fagocitoză, interferarea apărării adaptative.
• Mecanismele de apărare ale gazdei includ o
componentă nespecifică (înnăscută) úi una dobândită
(adaptativă), fiecare având suporturi umorale úi celulare, úi
cooperând strâns între ele. 1. Fleming, A.- On a remarkable bacte-
riolytic element found in tissues and secretions.
• Invazia Ġesuturilor de către microbi este urmată de
Proc Roy Soc Ser B 1922, 93, 306-17
apariĠia unor leziuni de amploare variabilă, produse prin acĠiunea 2. Lizozimul acĠionează enzimatic: atacă
microbilor , prin acĠiunea răspunsurilor gazdei sau prin acĠiunea peptidoglicanul din peretele bacterian (în special
conjugată a ambelor. la gram-pozitivi) úi hidrolizează legăturile dintre ac.
N-acetilmuramic úi N-acetil-gluco-zamină.
• inflamaĠia este un important mecanism de apărare,
dar peste anumite limite poate produce leziuni semnificative;
forma cea mai severă o constituie răspunsul inflamator sistemic
(sepsis).
3. 31
y Febra este o manifestare a răspunsului inflamator, cu
efecte pozitive úi negative deopotrivă, dar per se nu este un
motiv de iniĠiere de rutină a antibioticoterapiei .
weboteca y InfecĠia se poate exprima într-o gamă extrem de largă
de forme, de la inaparenĠă la exprimări clinice variate, de la
localizat la generalizat , sistemic , de tip ciclic sau septicemic, úi
cu evoluĠie diferită (acută, subacută, cronică).
* G. Mihăilescu , Imunologie úi imunochimie, evaluează-te

Univ. Bucureúti, 2003
www.unibuc.ro/eBooks/biologie/mihaiescu
1. Pentru a produce boala, un microb trebuie
* Microbiology and Immunology on line, Univ of să parcurgă mai multe etape, într-o anumită ordine
South Caroline (de obicei). Care din următoarele, nu se înscrie între
pathmicro.med.sc.edu/ghaffar acestea: a) penetrarea gazdei b) ataúarea (aderenĠa)
* Inflammation, Infectious diseases
c) multiplicarea d) producerea leziunilor e) părăsirea gazdei
www.axis-shield-poc.com 2. Care din următoarele afirmaĠii legate de apărarea
nespecifică sunt incorecte:
a) este independentă de antigen b) răspuns maximal
imediat c) răspunsul este antigen-specific d) este inductoare de
memorie imunologică
3. Exotoxinele se eliberează numai în momentul
distrugerii microbului.
Adevărat/Fals
4. Pune de acord pr oprietatea (I) cu clasa de
imunoglobuine - II (NB - o Ig poate avea mai multe proprietăĠi):
I. 1). reprezintă cea mai mare cantitate de Ig din ser;
2). se găsesc numai la suprafaĠa celulelor B; 3). primul anticorp
produs în răspunsul imun primar; 4). prezente în concentraĠi mari
în tractul respirator úi tubul digestive; 5). rol în apărarea antipa-
razitară.
II. a). IgA b). Ig D c). Ig E d). IgG e). IgM
5. Prin prelucrare fizică sau chimică, unele toxine se
pot transforma în produúi imunologic activi, dar lipsiĠi de activitate
biologică, care se numesc ___________ úi sunt folosiĠi în
___________
Pentru un punct de vedere mai clar, 6. Febra de etiologie obscură (FEO este definită de:
mai consultă: temperatura corporală peste ___ cu durată de ______, iar cauza
nu a putut fi elucidată după ___ vizite medicale în ambulatoriu
sau ___ zile de spitalizare
7 . De ce febra în sine nu este o indicaĠie de iniĠiere de
CMIT - Generalite, în E. Pilly, 20e ed., Vivactis
Plus Ed, 2006, 7-44
rutină a antibioticoterapiei?
Mic robial Virulence Factors, Hos t Defense 8. InfecĠia de focar este :
Mechanisms în Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and a). O stare de purtător b). o infecĠie inaparentă c). o
Practice of Inf ectious Dis eases , 6th ed., Churchill
Livingstone, 2005, 3-33, 34 -41 infecĠie latentă d).o infecĠie manifestă clinic e). o stare septică
General Principles of Infectious în Gorbacch, 9. Contagiozitatea maximă este în: a). incubaĠie b).
Bartlett,& Blacklow Infectious Diseases, 3rd ed., Lippincitt
Williams & Williams, 2004,1-126
invazie c). stare d). declin e). convalescenĠă
Mims’s Pathogenesis of Infectious Disease, 10. Defineúte genul proxim úi diferenĠele specifice a
5th edit, 2001 noĠiunilor de SIRS, SEPSIS úi septicemie
Rezultate: - . /
3. 32
Elemente de epidemiologie a
bolilor infecĠioase
4
- să definească conceptul de proces epidemiologic
úi să-l diferenĠieze de procesul infecĠios; “Tu úi cu mine poate nu vom mai apuca ziua
- să argumenteze rolul datelor epidemiologice în aceea, úi numele meu poate va fi fost uitat atunci,
stabilirea diagnosticului úi în actul decizional în infecĠii; dar va sosi vremea în care marile epidemii de
- să descrie factorii epidemiologici determinanĠi úi holeră vor aparĠine trecutului; iar dispariĠia lor va
fi urmarea cunoaúterii modului în care se
favorizanĠi ai procesului epidemiologic;
propagă boala”
- să definească úi să exemplifice formele de
manifestare a procesului epidemiologic; J. Snow, într-o discuĠie cu reverendul Henry
- să cunoască principiile luptei în focar úi ale W hitehead
activităĠilor preventive.
Epidemiologia (de la gr. epi = pe, deasupra; demos =

popor, populaĠie; logos = cuvânt, înĠelepciune), útiinĠă medicală
fundamentală, are ca obiect de activitate studiul dinamic al
factorilor determinanĠi, apariĠiei úi distribuĠiei stării de sănătate
úi a bolilor într-o populaĠie.
Acest capitol se limitează la abordarea unor aspecte
fundamentale ale epidemiologiei bolilor infecĠioase transmisibile Bolile infecĠioase pot fi
úi contagioase, necesare înĠelegerii úi diagnosticării acestora.
Bolile de acest tip se extind la nivelul populaĠiei printr-
un lanĠ continuu de evenimente, fenomen denumit proces
epidemiologic . netransmisibile – nu trec de la o persoană la
Procesul epidemiologic reprezintă totalitatea factorilor alta
úi mecanismelor implicate în apariĠia, extinderea úi evoluĠia unei transmisibile – pot trece de la o persoană la
boli infecĠioase într-o populaĠie. Constituit din trei factori majori alta
contagioase – trec cu uúurinĠă de la o per-
sau determinanĠi: izvorul de infecĠie, căile de transmitere, masa soană la alta
receptivă, úi numeroúi factori favorizanĠi, procesul epidemiologic
trebuie diferenĠiat de procesul infecĠios.
Procesul infecĠios rezultă din interacĠiunea agentului
patogen cu organismul gazdă în anumite condiĠii de mediu úi
constituie componenta biologică a procesului epidemiologic.
Factorii epidemiologici determinanĠi interacĠionează în,
úi sunt influenĠaĠi de mediu. Modul în care mediul influenĠează
relaĠiile dintre microroganisme úi boală reprezintă ecologia
infecĠiei.
Factorii epidemiologici determinanĠi
I. Sursa/izvorul de infecĠie
ToĠi microbii au un rezervor úi o sursă, care pot coincide

sau nu.
Rezervorul este locul în car e microbii există,
metabolizează úi se multiplică. Rezervorul poate avea o F 4.1. Supravegherea epidemiologică
mondială a gripei: 110 centre naĠionale în 83 de
specificitate înaltă (ex. pentru virusul poliomielitic sau S.typhi
Ġări. Colectarea úi centralizarea datelor pe zone
rezervorul este întotdeauna uman) sau un microb poate fi găsit geografice se face la Londra, Atlanta, Tokio,
atât în rezervoare animate, cât úi inanimate. Melbourne.
Sursa de infecĠie este reprezentată de organismul
4. 1
(uman sau animal) care adăposteúte sau creează condiĠii de
viaĠă úi de multiplicare, sau în care se acumulează, úi de unde se
elimină úi trece la persoanele receptive.
Sursa de infecĠie împreună cu teritoriul din jurul său, în
care există oportunităĠi de transmitere a agentului patogen la
alte persoane receptive, constituie focarul epidemic.
Eliminarea agenĠilor patogeni în mediul extern se
realizează la nivelul porĠilor de eliminare, care sunt reprezentate
de diferite căi naturale sau de leziunile determinate de microb.
Căile de eliminare a agenĠilor patogeni de la nivelul
sursei sunt:
- secreĠiile nasofaringiene úi sputa - implicate în infecĠiile
respiratorii: gripa, difteria, tusea convulsivă, tuberculoza...
- saliva - rabia, infecĠia urliană...
- secreĠiile purulente úi produsele cutaneo-mucoase-
stafilocociile sau streptocociile cutanate, bolile venerice virale,
bacteriene, chlamidiene...
- materiile fecale úi vărsăturile - infecĠii digestive
(dizenterie, holeră, hepatite virale enterale...);
- sângele contaminat cu virusuri, bacterii, rickettsii,
protozoare (hepatite virale parenterale, HIV, malarie...);
- secreĠia lactată umană (HIV, VHB) sau animală
(tuberculoza, febra aftoasă...).
Durata eliminării microbului este variabilă úi reprezintă
perioada de contagiozitate.
Sursele de infecĠie umane sunt reprezentate de omul
bolnav úi de purtătorii de germeni.
F 4. 2. LanĠul epidemiologic major úi factorii de
Bolnavul poate elimina agentul patogen în oricare din
influenĠă stadiile de evoluĠie a boli, dar contagiozitatea maximă se
înregistrează în perioada de invazie úi de stare.
Din punct de vedere epidemiologic, surse deosebit de
importante sunt bolnavii cu forme atipice, fruste, ambulatorii sau
cu infecĠii inaparente, care trec adesea neidentificate úi pot
disemina infecĠia pe arii foarte largi.
Purtătorii de germeni sunt:
- foútii bolnavi (temporari, în convalescenĠă, sau cronici);
- persoane sănătoase care, având o stare de imunitate
(naturală, după trecerea prin boală, sau postvaccinală) nu s-au
îmbolnăvit în urma contaminării, dar elimină, temporar sau cronic,
agenĠi patogeni (purtători de contact, purtători ocazionali).
Purtătorii de germeni patogeni întreĠin nivelul endemic
al unei boli transmisibile într-o anumită comunitate úi se află la
originea unor izbucniri epidemice.
weboteca epi Sursele de infecĠie animale - Mamiferele, păsările,
artropodele pot fi bolnave sau purtătoare de diverse organisme
patogene, care ajung accidental la om. Bolile comune omului úi
animalelor se numesc generic (antropo-)zoonoze úi se apreciază
că o treime din bolile infecĠioase ale omului au origine în sursele
animale. Astfel de boli sunt: leptospirozele, antraxul, bruceloza,
y library.thinkquest.org/11170/epidemics/
rabia, coriomeningita limfocitară, toxoplasmoza, trichineloza,
y www.amnh.org/exhibitions/epidemic/
y www.cdc.gov/ncidod/index.htm boala ghearelor de pisică etc.
y www.cdc.gov/mmwr/ Identificarea izvoarelor de infecĠie, prin anamneză sau
anchetă epidemiologică, este extrem de utilă diagnosticului corect
al unei boli infecĠioase úi permite instituirea unor măsuri eficiente
4. 2
antiepidemice.
II. Căile úi mijloacele de transmitere
Transmiterea, a doua componentă majoră a procesului
epidemiologic, se referă la miúcarea agentului patogen de la
sursa de infecĠie la persoana receptivă. “O călătorie în jurul lumii se poate face azi în mai
puĠin de 80 de ore (comparativ cu 80 de zile din
Transmiterea unui agent patogen se poate face: fanteziile lui Jules Verne în sec. XIX),
l. direct, prin: reprezentând o experienĠă istorică nouă. Astfel de
- contact de imediată vecinătate (bolile aerogene); călătorii lungi au devenit cotidiene: peste un
-contact fizic: sexual (boli venerice, HIV, VHB), sărut million de pasageri, fiecare dintre ei fiind un
potenĠial purtător de germeni, călătoresc zilnic cu
(mononucleoza infecĠioasă, difterie), muúcături (rabie), avionul spre destinaĠii internaĠionale. ComerĠul
transcutanat (boala ghearelor de pisică); internaĠional, mai ales cel agro-alimentar,
- transplacentar (rubeolă, toxoplasmoză, CMV, HIV, adaugă traficului global alĠi potenĠiali microbi úi
VHB); vectori. Deoarece timpul de tranzit al oamenilor úi
bunurilor este azi mai scurt decât perioada de
- transfuzii de sânge (hepatite virale B, C, D, incubaĠie a bolii, purtătorii de boală pot ajunge la
retrovirusuri); destinaĠie înainte ca pericolul pe care-l poartă să
- transplante (citomegalovirus, HIV, VHB, rabie). devină detectabil, reducând carantina aproape la
2. indirect, prin intermediul unor elemente din mediul o absurditate”.
extern: apă, aer, sol, obiecte contaminate, mâna murdară: Joshua Lederberg
- simplu, când este implicat un singur element de mediu pionier al geneticii bacteriene,
- complex (“în útafetă”), când sunt implicaĠi mai mulĠi laureat al premiului Nobel
factori de transmitere.
Transmiterea aerogenă este una dintre cele mai
comune căi de răspândire a microbilor. Microbii patogeni sau
condiĠionat patogeni sunt eliminaĠi de sursa de infecĠie prin
secreĠiile naso-faringiene úi prin secreĠiile plăgilor, dar pot proveni
úi de pe tegumente, din fecale sau din urină. Răspândirea în aer
se face prin:
- picături septice (picăturile Flügge): provenind din
nasofaringe sau din bronúii, sunt expulzate prin tuse, strănut
sau vorbit, în imediata apropiere a sursei, menĠinându-se în aer
pentru scurt timp (este, de fapt, o transmitere prin contact)
- nucleosoli, picături care úi-au pierdut umiditatea la
suprafaĠă, dar asigură în interior condiĠii optime pentru
conservarea unor microbi rezistenĠi în mediul exterior (ex. M.
tuberculosis, stafilococ)
- particule de praf (pulberi bacilifere) - provin din
secreĠiile uscate încărcate cu microbi rezistenĠi la uscăciune
(stafilococi, bacili difterici, streptococi)
Principalele boli aerogene sunt: gripa úi alte viroze
respiratorii, difteria, tusea convulsivă, pneumoniile tipice úi atipice,
tuberculoza.
Transmiterea prin solul contaminat este posibilă
pentru salmonele, shigele, v. holeric, geohelminĠi etc. Tot pe
această cale se pot transmite sporii unor microbi (b. tetanic, b.
botulinic, b. antraxului).
Solul se contaminează direct de la sursa de infecĠie sau
indirect, de la celelalte căi de transmitere.
Transmiterea hidrică este o cale deosebit de
importantă de transmitere a microbilor patogeni, fiind implicată
în declanúarea unor epidemii. Apa de suprafaĠă se contaminează F 4.3. Purtătorul de germeni sănătos circulă în
toată lumea ducând cu el pericolul unor boli, nu
prin dejecte umane sau animale, adăpatul animalelor bolnave, rareori , severe.
înot, prin deversarea apelor fecaloid-menajere etc. InstalaĠiile
de aprovizionare centrală cu apă defecte, fisurate, prost
racordate permit infiltrarea unor impurităĠi, inclusiv a unor microbi
patogeni. RezistenĠa agenĠilor patogeni în apă este variabilă, de
la câteva zile la câteva luni, în funcĠie de condiĠiile oferite. Unii
4. 3
microbi pot supravieĠui în gheaĠă (salmonele, shigelle, virusuri),
ape minerale, diverse băuturi.
Principalele boli cu transmitere hidrică : holera, febra
File de istorie
tifoidă, dizenteria, hepatitele acute virale enterale, diverse
parazitoze.
Începuturile epidemiologiei ca útiinĠă Transmiterea prin alimente, de origine animală sau
vegetală, este frecvent întâlnită în practica epidemiologică.
Alimentele pot fi contaminate direct de la sursă (carnea-
T.spiralis, Salmonella sp., M. tuberculosis; laptele- Brucella
sp., M. tuberculosis, S. aureus, ouăle de raĠă -Salmonella
sp), în timpul transportului, depozitării, preparării, conservării sau
servirii. Irigarea grădinilor de zarzavaturi úi legume cu ape
fecaloid-menajere sau folosirea dejectelor umane sau animale
ca îngrăúământ favorizează contaminarea acestor produse cu
diverúi agenĠi patogeni, mai ales specii sporulate.
Transmiterea prin obiecte contaminate - cu secreĠiile
úi excreĠiile bolnavilor sau ale purtătorilor, cu sânge sau prin
intermediul altor factori (apă, vectori)- este implicată în difuziunea
multor boli infecĠioase. În unităĠile sanitare, în acest tip de
transmitere mai intervin, pe lângă efectele personale, lenjeria úi
vesela bolnavilor, úi instrumentarul, echipamentele medicale
nedezinfectate sau nesterilizate, chiar medicamente úi soluĠii
pentru administrare parenterală contaminate.
Majoritatea microbilor se poate transmite pe această
cale, dar rezistenĠa lor este extrem de variabilă, în funcĠie de
propriile calităĠi úi de condiĠiile de mediu oferite.
John Snow Mâna murdară este un mijloc extrem de “eficient” de
(1813-1858) răspândire a unor boli infecĠioase, mai ales a celor cu poartă de
intrare digestivă (dar, úi infecĠii respiratorii). Contaminarea mâinii
se poate face cu microbi proprii (autocontaminare), prin contact
Impresionat de efectul devastator al holerei
care a lovit populaĠia Londrei în 1848 (53000 de
direct cu sursa de infecĠie sau prin contact indirect, în timpul
decese), J. Snow foloseúte următoarea epidemie, îngrijirii bolnavului, manipulării unor obiecte sau produse umane
din 1854, pentru a-úi valida ipotezele privind úi animale contaminate.
etiologia, modul de transmitere al bolii úi măsurile Pe această cale se pot transmite: dizenteria, febra tifoidă,
de prevenire úi combatere. A făcut uz de marea sa
autoritate medicală pentru a convinge autorităĠile
hepatitele virale enterale, poliomielita, precum úi unele infecĠii
publice să acĠioneze prompt. cu poartă de intrare respiratorie.
Transmiterea prin insecte este o altă cale importantă
Studiile suplimentare privind aprovi-zionarea de răspândire a unor boli infecĠioase.
cu apă a cartierelor Londrei sunt consi-derate un
“experiment vizionar”.
Vectorii, membri ai încrengăturii arthropoda, sunt din
punct de vedere biologic:
z pasivi - vehiculează microbii în mod mecanic, fără a
“Pentru eforturile susĠinute în determinarea
modului de transmitere a holerei úi pentru le fi gazde sau loc de multiplicare - exemple: muútele, gândacii
metodele statistice de cartografiere pe care le-a de bucătărie, furnicile
iniĠiat, John Snow este unanim considerat - contaminarea vectorilor se face prin: contact extern
părintele epidemiologiei” direct cu produsele patologice, în timpul hrănirii sau prin sugere
David Vachon - se pot transmite astfel: shigelle, salmonele, v. holeric,
Old News 16(8), 8-10, 2005 stafilococi, ouă de helminĠi etc.
z activi hematofagi -sunt gazde intermediare, în care
agenĠii patogeni îúi desfăúoară parte din ciclul de dezvoltare;
exemple: păduchii, puricii, ĠânĠarii, flebotomii, căpuúele. Se
transmit astfel rickettsiile, plasmodiile malariei, virusuri
± pentruCedezvoltarea
alte contribuĠii importante
medicinei a mai avut
encefalitice etc.
III. Masa (populaĠia) receptivă
J. Snow ?
Starea de receptivitate, a treia verigă principală a
(răspuns la pg 4.8.) procesului epidemiologic, reprezintă capacitatea oganismului de
a face (susceptibilitate) sau nu (rezistenĠă, imunitate) o boală
4. 4
infecĠioasă. ModalităĠi de transmitere
Receptivitatea la infecĠie este influenĠată de numeroúi
factori: vârstă, sex, rasă sau grup etnic, status hormonal,
alimentaĠie úi stare de nutriĠie, stress, experienĠa imunologică,
comportamente de risc, profesie etc.
Stabilirea gradului de receptivitate a unei populaĠii se
face prin: analiza morbidităĠii úi a mortalităĠii, anchete
epidemiologice úi seroepidemiologice etc.Fondul imunitar al
unei populaĠii reprezintă proporĠia persoanelor posesoare a unui
anumit tip de anticorpi, apăruĠi după trecerea prin boala
respectivă sau după vaccinare.
Factorii favorizanĠi ai procesului
epidemiologic F 4.4. Transmitere aerogenă, prin picături septice
(J. Deacon, Oxford Scientific Films)
Factorii determinanĠi ai procesului epidemiologic sunt
influenĠaĠi, activator sau, dimpotrivă, limitativ, de o serie de
factori favorizanĠi (secundari). Aceútia, se pot sistematiza
astfel:
Factori naturali:
- climaterici úi meteorologici- umiditate, regimul
precipitaĠiilor, temperatura, gradul ionizării atmosferice, regimul
vânturilor, radiaĠiile ultraviolete
- geografici - latitudine, altitudine, relief.
Factori socio-economici: nivelul de trai úi condiĠiile
de locuit; căile de comunicaĠie; miúcările de populaĠie; turismul
intern úi internaĠional; profesia; gradul de cultură úi civilizaĠie
Formele de manifestare a procesului
epidemiologic
Sezonalitatea - reprezintă creúterea incidenĠei
morbidităĠii în anumite anotimpuri ale anului. Ex. bolile infecĠioase
digestive sunt mai frecvente în sezonul cald, ca úi cele transmise
prin vectori sau unele zoonoze, iar bolile infecĠioase respiratorii
F4.5. Transmitere prin mâna murdară
domină în sezonul rece. (J. Deacon, Oxford Scientific Films)
În condiĠiile aplicării unui program susĠinut de imunizări
artificiale-active într-o populaĠie, sezonalitatea tinde să dispară.
Periodicitatea se referă la evoluĠia epidemică
multianuală a unei boli infecĠioase úi este legată de factori biologici
úi sociali. Astfel, apariĠia periodică, multianuală a unor epidemii
depinde de gradul de imunitate lăsat de boală úi specificitatea
acesteia, de dimensiunile masei receptive, de persistenĠa surselor
de infecĠie în colectivitate, de aria geografică, de mediul social,
de nivelul de sanitaĠie etc. EvoluĠie periodică prezintă scarlatina,
hepatitele virale parenterale, rujeola.
Sporadicitatea este caracterizată de apariĠia unui
număr redus de cazuri de îmbolnăvire, dispersate în spaĠiu úi
timp, fără legătură aparentă între ele. Sporadicitatea reflectă o
situaĠie epidemiologică bună úi este consecinĠa existenĠei unei
mase refractare la infecĠie (imunizată natural sau artificial), a
unui număr redus de surse de infecĠie, a unor posibilităĠi limitate
de transmitere a agentului patogen, condiĠii socio-economice F4.6. Transmitere prin vectori: Blatella germanica
bune, măsuri igienico-sanitare eficiente. (gândacul negru de bucătărie), calvarul
gospodăriilor, dar úi al spitalelor...
Bolile supuse regimului de vaccinare, chiar cele cu
potenĠial mare de difuziune, pot deveni sporadice (difterie,
rujeola, difterie etc) Încearcă să stabileúti o cale de
Endemicitatea se caracterizează prin apariĠia într-un transmitere, legând între ele mijloacele
teritoriu a unui număr redus, dar constant, de îmbolnăviri, fără de mai sus úi alegând un microb
legătură evidentă între ele (cazuri sporadice sau mici izbucniri corespunzător ...
epidemice).
4. 5
S-a întâmplat în 1854, la Londra Endemicitatea într-un teritoriu este întreĠinută de factori
biologici úi sociali: rezistenĠa scăzută a masei receptive, deficienĠe
Snow a observat în teren distribuĠia cazurilor
în aplicarea măsurilor de control a infecĠiei în condiĠiile existenĠei
úi a corelat-o cu modul de aprovizionare cu apă...
unor surse de infecĠie neidentificate, condiĠii de sanitaĠie deficitare
etc. Evoluează endemic: scarlatina, tusea convulsivă, dizenteria
bacilară ú.a.
Epidemia este definită de apariĠia într-un teritoriu sau
într-o colectivitate a unui număr mare de cazuri, care depăúeúte
evident nivelul de expectanĠă, într-un interval de timp variabil
(săptămâni -luni de zile).
PotenĠialul epidemic al unei boli este legat de constantele
biologice ale acesteia (ex., indicele de contagiozitate, durata
contagiozităĠii, modul de transmitere), dar úi de aspecte sociale:
densitatea populaĠiei, structura anului úcolar, dimensiunea familiei
etc.
După originea úi modul de transmitere, se disting:
- epidemii prin mod de viaĠă, în care boala se extinde
“Nu mai puĠin de trei sute de mii de persoane de
în comunitate de la o persoană la alta, în “pată de ulei”. Ex.
ambele sexe, de toate vârstele úi ocupaĠiile, de toate
rangurile, înstăriĠi úi foarte săraci, s-au împărĠit, fără voia rujeola, gripa, dizenteria, infecĠia cu HIV, bolile venerice;
lor úi , în majoritatea cazurilor, fără să útie, în două grupuri; - epidemii hidrice, în care îmbolnăvirile se limitează la
unul care se aproviziona cu apă conĠinând murdăriile persoanele care au consumat apă contaminată dintr-o sursă
Londrei, unele probabil provenind de la bolnavii de holeră,
comună (arealul epidemiei se suprapune peste teritoriul de
úi un al doilea grup care folosea apă f ără astfel de
impurităĠi” distribuĠie a apei din sursa respectivă). Numărul de îmbolnăviri
scade brusc în momentul suspendării sursei, dar pot apare în
continuare noi cazuri infectate prin mod de viaĠă.
Acest tip de epidemii este caracteristic infecĠiilor
digestive: holeră, dizenterie, hepatite virale acute etc.
- epidemii de tip alimentar - au caractere asemă-
nătoare celor hidrice, dar dimensiunile sunt mai reduse. In
general, o epidemie apare când receptivitatea la infecĠie este
maximă úi există oportunităĠi de transmitere într-o colectivitate
în care au pătruns surse de infecĠie eficiente sau agenĠi patogeni
noi.
Pandemia este definită de extinderea procesului
epidemiologic în populaĠia unei arii geografice întinse (Ġară,
continent sau chiar la nivel Planetar). De-a lungul timpului,
... cartogramele întocmite apoi îi susĠin ipoteza de
lucru úi îl conduc spre măsura combativă care s-a
manifestări pandemice au avut variola, holera, gripa etc, iar în
dovedit eficientă ... prezent - infecĠia cu HIV.
În dezvoltarea pandemică a unei boli infecĠioase intervin
“Am avut o întâlnire cu eforii parohiei St. James, numeroúi factori: gradul de receptivitate a populaĠiei, natura úi
miercuri, 7 septembrie, cărora le-am prezentat circum- proprietăĠile agentului patogen, numărul úi mobilitatea surselor
stanĠele de mai sus. Ca urmare a ceea ce le-am spus, în de infecĠie, factori economico-sociali etc.
ziua următoare, pompele manuale au fost îndepărtate”
Măsuri generale de prevenire úi combatere a

bolilor transmisibile
I. Măsuri combative (lupta in focar)
yDepistarea bolnavilor (forme tipice, atipice, abortive,
fruste, inaparente) úi a purtătorilor de germeni
Izolarea bolnavilor úi suspecĠilor (în spitalul de boli infecĠioase
sau la domiciliu, conform prevederilor legale)
yTransportul la spital - în bolile transmisibile se face cu
autosanitara, care este ulterior supusă dezinfecĠiei
yDeclararea cazurilor
... închiderea pompelor manuale publice, urmată yÎnregistrarea úi raportarea (individuală sau numeric)
de stingerea epidemiei! yDepistarea úi supravegherea contacĠilor pe toată durata
4. 6
maximă a incubaĠiei a bolii (calculat din momentul ultimului
contact cu sursa de infecĠie, dacă nu există alte indicaĠii legale)
yMăsuri de sterilizare a purtătorilor de germeni úi de
reducere a riscului de diseminare a infecĠiei pe perioada portajului
yMăsuri de dezinfecĠie, dezinsecĠie úi deratizare (DDD)
în focar
yCreúterea rezistenĠei populaĠiei receptive, prin: măsuri
nespecifice: igienico-sanitare, nutriĠie cores-punzătoare, călirea
organismului; măsuri de profilaxie specifică: administrare de
imunoglobuline (standard sau hiperimune), chimioprofilaxie,
imunizare artificiala activă - vaccinare.
yEducaĠie sanitară
II. Măsurile de prevenĠie a bolilor infecĠioase
cuprind totalitatea acĠiunilor întreprinse într-o comunitate în
absenĠa cazurilor de boală cu scopul evitării apariĠiei úi F 4.7. Efectele supravieĠuirii în mediu a microbilor
răspândirii acestora. Se disting două mari categorii de măsuri eliminaĠi de o sursă
de prevenĠie, care se aplică concomitent, coordonat úi sistematic;
la aplicarea lor contribuie toĠi factorii competenĠi împreună cu
populaĠia:
Măsuri generale igienico-sanitare - urmăresc
realizarea unui climat defavorabil circulaĠiei microbilor úi apariĠiei
bolilor infecĠioase. Se bazează pe promovarea, aplicarea úi
respectarea normelor de igienă comunitară, alimentară,
úcolară, profesională, individuală.
Măsuri speciale antiepidemice - vizează controlul
tuturor factorilor determinanĠi úi favorizanĠi ai procesului
epidemiologic în contextul patologiei infecĠioase úi a condiĠiilor
specifice dintr-un teritoriu.
III. Măsuri speciale antiepidemice:
y Triajul epidemiologic - practicat în special în
colectivităĠi de copii úi tineri, vizează depistarea úi izolarea
precoce, înainte de intrarea în colectivitate, a suspecĠilor úi
bolnavilor
F4.8. Aspectul curbei epidemice ajută la
y Controlul medical la angajare úi periodic a
diagnosticarea originii: în surse comune (hidrice,
personalului din sectoarele speciale de actvitate (alimentaĠie alimentare) curba urcă úi declină rapid (după
publică, aprovizionare cu apă, colectivităĠi de copii) suspendarea/epuizarea sursei); în transmiterea
y Supravegherea activă a purtătorilor de germeni inter-personală, prin contact direct, curba urcă
coboară lent peste mai multe perioade de
y Măsuri preventive, continue, sistematice DDD
incubaĠie .
y Depistarea activă úi lichidarea promptă a focarelor
de parazitism
y Organizarea úi aplicarea programelor de imuno-
profilaxie.
Procesul epidemiologic = totalitatea factorilor

úi mecanismelor implicate în apariĠia, extinderea úi
evoluĠia unei boli infecĠioase într-o populaĠie;
Factori majorii (deter minanĠi) ai procesului
epidemiologic: izvorul de infecĠie, căile de transmitere, masa
receptivă; se adaugă numeroúi factori favorizanĠi, dinamizatori.
Izvorul de infecĠie este reprezentat de bolnavi sau
purtători de microbi, umani sau animali;
Transmiterea se poate face direct (ex. contact intim, F4.9 Efectele pozitive ale dezinfecĠiei
aplicate în cadrul acĠiunilor de
muúcătură de animal) sau indirect, simplu sau în útafetă, prin
prevenire úi combatere
mâna, apa, solul, alimentele etc. contaminate;
4. 7
Receptivitatea este influenĠată de factori genetici,
imunobiologici, rasiali, comportamentali etc;
Formele de manifestare a procesului epidemiologic
sunt: sezonalitatea, periodicitatea, sporadicitatea, endemicitatea,
epidemia, pandemia;
Activitatea preventivă se referă la totalitatea
măsurilor igienico-sanitare úi medicale aplicate sistematic într-o
colectivitate pentru a preveni apariĠia unei boli infecĠioase
transmisibiă sau contagioasă;
Actvitatea combativă cuprinde măsurile aplicate
pentru identificarea, limitarea úi lichidarea focarului de boală
infecĠioasă; se adresează factorilor dterminanĠi úi favorizanĠi.
evaluează-te
F 4.10. Tatuajele úi piercingul constituie
factori de risc în transmiterea unor boli
1. Fac parte din factorii determinanĠi ai procesului
infecĠioase. epidemiologic: a). sursa b). calea de transmitere c).
Enumeră câteva! măsurile DDD d). receptorul e). carantina
2. ApariĠia constantă într-un teritoriu a unui număr
Nishioka, S. de A, Gyorkos,T.W. - Tattoos as restrâns de cazuri de boală infecĠioasă, fără legătură între ele
Risk Factors for Transfusion-Transmitted Diseases Int
defineúte: a). pandemia b). sporadicitatea c). epidemia d).
J Infect Dis. 2001, 5(1), 27-34
endemia e).periodicitatea
3. Se transmit prin vectori activi hematofagi : a).rickettsiile,
b). shigelle c). plasmodiile malariei d). arbovirusurile e). rinovirusurile
4. Se transmit transplacentar : a) v. rubeolic b). T. gondii
c). CMV d). M. tuberculosis e). HIV
În martie 2003, 5. Se transmit prin sânge úi derivate din sânge contaminate:
o anchetă printre a) VHB b). poliovirus c). retrovirusuri d). salmonelle e) chlamidii
cititorii revistei Hospital
Doctor l-a desemnat pe
J. Snow “cel mai mare
doctor” din toate timpurile
(înaintea părintelui
medicinii,
Hippocrates !)
Rezultate: - . /
² (răspuns la întrebarea de la pg. 4.4. )
J. Snow a avut contribuĠii remarcabile la

dezvoltarea anesteziei ca specialitate, funda-
mentând-o teoretic, úi practicând el însuúi ca
anestezist eminent.
Printre pacienĠii lui Snow s-a numărat úi
regina Victoria, căreia i-a administrat cloroform la
două naúteri.
4. 8
Laboratorul clinic în bolile infecĠioase

- să definească bazele diagnosticului de laborator
în bolile infecĠioase;
5
- să prezinte metodele úi tehnicile de stabilire a
diagnosticului etiologic, cu avantajele úi limitele lor; „De fapt, laboratorul confimă doar
- să poate opera critic în selectarea investigaĠiilor o suspiciune epidemiologică
sau clinică”
de laborator pentru demersul diagnostic;
- să identifice erorile frecvente în utilizarea M. Balú
investigaĠiilor de laborator Laboratorul clinic în infecĠii
Ed Medicală, Buc, 1982
La ora actuală, laboratorul clinic pune la dispoziĠia

clinicianului implicat în îngrijirea pacienĠilor cu boli infecĠioase
o gamă foarte largă de teste, care aduc informaĠii decisive în
luarea deciziilor terapeutice úi antiepidemice. Aceste teste, de
la foarte simple, uúor accesibile, până la foarte complexe,
sofisticate, necesitând aparatură úi specialiúti de înaltă calificare,
trebuie utilizate raĠional, diferenĠiat, Ġinând cont de situaĠia
clinică úi epidemiologică a bolnavului, de stadiul de evoluĠie al
bolii, de specificitatea úi sensibilitatea uneia sau alteia dintre
tehnici, de posibilităĠile laboratorului, de costuri etc.
Colaborarea dintre clinician úi specialistul de
laborator este cea mai în măsură să asigure luarea
deciziilor adecvate fiecărui caz în parte.
Diagnosticul etiologic al unei boli infecĠioase se

bazează pe :
– Căutarea agentului patogen cauzal în produsele
patologice, umorile sau Ġesuturile bolnavului (diagnostic direct);
- Identificarea úi izolarea unui agent infecĠios specific
(importanĠă majoră, dar nu întotdeauna realizabilă);
- evidenĠierea/depistarea unor structuri proprii
microorganismului (ex. antigene fixate sau circulante, prin
tehnici imunologice, sau a genomului, prin tehnici de biologie
moleculară) sau a unui produs de metabolism unic, specific
microorganismului;
– EvidenĠierea răspunsului imunitar al gazdei, i.e.
determinarea úi titrarea anticorpilor (Ac) faĠă de agentul
infecĠios specific (diagnostic indirect).
ObservaĠii generale preliminare F 5.1. Există astăzi un evantai tehnic larg pentru
elucidarea etiologiei bolii infecĠioase. Pentru buna
alegere a metodelor, singure sau în asociere,
Pentru a avea succes în efortul stabilirii etiologiei unei colaborarea dintre clinician úi medicul de
boli infecĠioase, permanent trebuie avute în vedere următoarele laborator este esenĠială. ObservaĠi în diagramă
aspecte: cum poate fi abordat diagnosticul etiologic într-o
infecĠie bacteriană în funcĠie de etapele de
a. Probele biologice tr ebuie selectate pe baza evoluĠie a bolii.
simptomelor úi semnelor prezentate de bolnav úi trebuie să fie
reprezentative pentru procesul infecĠios;
b.Toate probele trebuie recoltate înainte de iniĠierea
(sau schimbarea) antibioticoterapiei ;
5. 1
c. Recoltarea diverselor probe trebuie să se facă de
asemenea manieră încât să evite sau să reducă la minim
contaminarea cu floră reziduală;
d. Utilizarea unor sisteme adecvate de recoltare
(recipiente curate, sterile, fără materiale inhibitorii, ca: reziduuri
de detergenĠi, substanĠe dezinfectante);
e. Transportul probelor la laborator trebuie efectuat rapid
úi în condiĠii corespunzătoare, pentru a evita distrugerea
germenilor. Ideal este ca recoltarea să se facă în momentul
când sunt asigurate condiĠiile de transport úi inoculare în laborator
(ceea ce nu este totdeauna posibil!).
Când transportul sau prelucrarea imediate nu sunt
posibile se folosesc medii de transport (ex. Carry-Blair, Hanks)
sau se iau măsuri cores-punzătoare conservării produsului (ex.
F 5.2. Bacili de antrax - gram-pozitivi - bastonaúe
congelare, păstrare în gheaĠă etc);
roúu închis/violet
(content.answers.com)
f. Probele trebuie etichetate corect, cu toate datele
necesare identificării exacte a bolnavului, date despre natura
probei, momentul recoltării, diagnosticul suspectat, investigaĠia
solicitată, iar dacă este vorba de un material puternic contaminant
se vor marca distinct (ex. Biorisc!)
Metode úi tehnici de stabilire a

diagnosticului etiologic
1. Metodele de examinare directă (numite úi

„tehnici rapide”, deoarece majoritatea - dar, nu toate! - oferă
rezultate în aceeaúi zi sau în următoarea) sunt extrem de utile în
cazurile în care îngirijirea clinică a pacientului depinde în mare
măsură de disponibilitatea rapidă a rezultatelor de laborator.
1.1. Examenul microscopic direct al frotiurilor
efectuate din diverse produse patologice sau lichide úi secreĠii
fiziologice, sub formă nativă sau colorate, are avantajul rapidităĠii,
F.5.3. M. tuberculosis se evidenĠiază pe frotiuri
simplităĠii úi accesibilităĠii.
colorate prin tehnica Ziehl-Neelson (sau varianta
Kinyoun ) Acest examen oferă date imediate, în timp ce tehnicile
de izolare pot necesita mai multe zile sau chiar săptămâni. În
alte cazuri, ca în malarie sau alte parazitoze, nu se pot efectua
culturi, examenul direct fiind esenĠial pentru diagnostic.
1.1. 1. Examenul microscopic al produsului umed,
nativ (din fecale, sediment urinar, LCR, exudate, spută ú.a.)
permite evidenĠierea unor agenĠi etiologici foarte diverúi - bacterii,
fungi, paraziĠi .
Rezultatele pot fi îmbunătăĠite prin tratarea produsului
proaspăt recoltat cu diverse soluĠii (ex. ser fiziologic adăugat
materiilor fecale pentru depistarea paraziĠilor intestinali; hidroxid
de potasiu amestecat cu scurgeri cervicale, scarificate
tegumentare sau tisulare, spută pentru evidenĠierea fungilor; tuúul
de India amestecat cu LCR, urină sau exudate centrifugate
permite vizualizarea capsulei mucoide a Cryptococcus
neoformans).
Examenul microscopic în câmp întunecat este utilizat în
F 5. 4. ColoraĠia Tzank, celule multinucleate în diagnosticul sifilisului primar.
infecĠii herpetice
(www.md.pims.org) 1.1.2. Microscopia electronică (x 50 000) permite
detectarea unor particule virale pe baza morfologiei acestora.
Fiind costisitoare úi cu o sensibilitate redusă, este tot mai puĠin
utilizată în clinică.
5. 2
1.2. Frotiurile colorate după diverse tehnici îúi
păstrează o poziĠie extrem de importantă în demersul
diagnosticului etiologic. File de istorie
1.2.1. ColoraĠia Gram (F 5.2.) este practicată de
rutină în orice laborator de bacteriologie, fiind simplă, ieftină úi
oferind date de mare utilitate. Metoda diferenĠiază micro-
organismele cu perete celular peptidoglicanic (gram-pozitive) Un colorist mai aparte...
de cele cu membrană externă dizolvabilă cu alcool-acetonă
(gram-negative). Virtual toate probele provenite de la bolnav
pot fi colorate cu această tehnică.
1.2.2.ColoraĠia pentru dovedirea acido-alcoolo-
rezistenĠei (F 5.3.) unor microbi se realizează prin tehnica Ziehl-
Neelson, úi varianta sa Kinyoun ( se lucrează la temperatura
camerei), ca úi prin folosirea unor substanĠe fluorocrome, de
tipul auramină-rodamină. Prin aceste tehnici se pun in evidenĠă
mycobacterii, Nocardia sp. úi unele protozoare (Crypto-
sporidium sp).
O altă categorie de coloraĠii pot fi folosite pentru
detectarea úi identificarea unor agenĠi infecĠioúi în sânge,
amprente de Ġesuturi, celule exfoliate, secĠiuni de Ġesuturi.
1.2.3.ColoraĠiile Giemsa úi Wright, cunoscute bine
din practica hematologică, pot fi folosite în diagnosticul malariei,
pneumocistozei, toxoplasmozei, histoplasmozei ú.a.
1.2.4.ColoraĠia Tzanck (F 5.4.) a scarificatului din
veziculele cutanate poate deveni un argument important pentru
infecĠia herpetică. Hans Christian Joachim Gram
1.2.5.Diversele coloraĠii argentice sunt folosite (1853-1938)
pentru detectarea unor fungi, T. pallidum, P. carinii,
Legionella sau a rickettsii. Bacteriolog úi farmacolog danez, a
1.2.5. ColoraĠia cu acridin-oranj, mai sensibilă decât descoperit, la Berlin, în 1884, o metodă (plecând
de la cercetările lui Paul Ehrlich în domeniul
coloraĠia Gram, este eficientă în cazul prezenĠei unui număr redus
coloranĠilor) prin care a putut discrimina între
de germeni úi chiar după administrarea de antibiotice. Se Streptococcus pneumoniae úi Klebsiella pneu-
foloseúte pentru evidenĠierea unor bacterii, fungi, trichomonade. moniae .
Necesită însă, existenĠa unui microscop fluorescent. Tehnica, care îi poartă azi numele, este o
metodă empirică de diferenĠiere a bacteriilor în
2. Tehnicile de cultivare (hemoculturi, coproculturi, două grupuri mari (gram-pozitive úi gram-negative),
uroculturi, biliculturi,cultivarea LCR, a secreĠiei plăgilor, a bazată pe proprietăĠile chimice úi fizice ale peretelui
exudatului faringian, scurgerilor genitale, a cateterelor iv. etc.) celular.
urmăresc izolarea úi identificarea agenĠilor patogeni (virusuri, Metoda sa a fost publicată, în 1884, în
revista Friedländer der Fortschritte Medizin
chlamidii, micoplasme, bacterii, fungi, paraziĠi). În 1891, Gram a devenit profesor de
Bacteriile (inclusiv micobacteriile úi micoplasmele) úi farmacologie la Universitatea din Copenhaga, unde
fungii se pot cultiva pe medii artificiale lichide sau solide. rămâne până în 1900, când demisionează pentru
a ocupa postul de profesor de medicină internă.
Hemocultura este indicată ori de câte ori există motive
A fost un practicant clinician toată viaĠa.
clinice de suspiciune a unei bacteriemii. La bolnavii gravi,
hemocultura poate fi singura sursă de dovedire a agentului
patogen. Pentru a reuúi, este necesar să se respecte cu stricteĠe
regulile de recoltare úi transport.
Descoperirea microbilor patogeni se poate face prin: Reactualizează cunoútinĠele despre
- însămânĠarea sângelui pe medii de cultură lichide coloraĠia Gram (principiu, tehnică)
(diferenĠiat pentru aerobi úi anaerobi). La adult, hemocultura
standard constă în recoltarea din venele periferice a 20-30 ml
de sânge egal distribuite în 2 sau 3 recipiente cu mediu de cultură.
Practica standard presupune cultivarea în atmosferă
aerobă (1-2 eúantioane a 10 ml) úi în condiĠii anaerobe (1 eúantion
de 10 ml).
± Care sunt avantajele coloraĠiei Gram?
(răspuns la pg 5.9.)
O diluĠie de 1:10 - 1:20 a sângelui în mediul de cultură
5. 3
lichid permite reducerea puterii bactericide intrinseci a sângelui
F 5. 5. Cameră de lucru în anaerobioză úi a concentraĠiei de substanĠe antimicrobiene la niveluri
subinhibitorii. Se recoltează cel puĠin 2 hemoculturi, preferabil
3, în decurs de 24 de ore la intervale de timp variabile.
- lizarea eritrocitelor úi leucocitelor eliberează microbii
intracelulari úi are o serie de avantaje: creúte procentul de izolări,
scade timpul de detecĠie a unor agenĠi patogeni (ex. fungi),
permite o mai bună identificare a bacteriemiilor polimicrobiene,
precum úi o cuantificare a microbilor în sânge. Este însă
inferioară în ceea ce priveúte identificarea anaerobilor úi oferă
mai multe posibilităĠi de contaminare a probei.
Hemoculturile pentru bruceloză, leptospiroză úi infecĠiile
fungice sistemice necesită medii úi metode speciale de incubaĠie,
de aceea în astfel de situaĠii va fi avertizat în mod expres
Probele biologice suspectate, într-o primă etapă,
se incubează în condiĠii de anaerobioză
laboratorul.
Cultivarea microbilor anaerobi necesită condiĠii speciale
de transport úi procesare.
Cultivarea virusurilor - Particulele virale infectante
se multiplică numai pe culturi celulare úi pe animale de laborator.
Pentru reuúita cultivării Pentru cultivarea virusurilor se folosesc 3 tipuri de culturi
microbilor anaerobi, trebuie
celulare:
reĠinut că:
- culturi celulare primare (ex. celule de rinichi de
• materialul se va recolta prin maimuĠă); permit cultivarea enterovirusurilor úi a myxo-
aspiraĠie; virusurilor
• locurile necolonizate în mod - linii de celule diploide, semicontinue (din placenta
normal de anaerobi vor fi preferate pentru umană sau plămânul embrionar) pentru herpes virusuri sau
recoltare (lichidele în mod normal sterile, adenovirusuri
conĠinutul abceselor, aspiratul profund - linii celulare continue (de origine canceroasă) pentru
din plăgi, aspiratul pulmonar trans-
adenovirusuri, herpesvirusuri, v.rujeolic, VSR.
traheal sau percutan, aspiratul vezical
suprapubian); Majoritatea virusurilor interferează cu metabolismul
• examenul prealabil prin celular ducând în final, mai lent sau mai rapid, la distrucĠia
coloraĠie Gram a probelor supuse celulelor sau la modificări morfologice (efect citopatogen,
cultivării (deoarece prelucrarea úi ECP).
identificarea anaerobilor solicită timp, un Alte virusuri (v. gripale, de ex.) realizează infecĠia
frotiu poate aduce clinicianului date cronică a celulelor din culturi, dar fără EPC sau modificări
foarte utile: când pe frotiul colorat apar evidente. Ele pot fi detectate prin antigenele specifice pe care
germeni, dar pe culturile aerobe de
le induc în celulele infectate (fenomenul de hemadsorbĠie, de
rutină nu se dezvoltă colonii, sus-
piciunea de infecĠie cu anaerobi este
hemaglutinare).
foarte mare). Unele virusuri neinductoare de EPC, ca v. rubeolic, nu
permit în schimb multiplicarea unui al doilea virus (care în mod
normal induce ECP) pe cultura primară, proprietate folosită
pentru diagnosticul de laborator.
Tot mai rar este folosit oul embrionat pentru cultivarea
in vitro a unor virusuri. Este utilizat de către unele laboratoare
pentru izolarea unor noi tulpini de virus gripal în vederea realizării
vaccinurilor.
pune de-un chat! În prezent, animalele de laborator sunt folosite limitat:
ex. úoarecele sugar pentru izolarea coxsackievirusurilor, sau, în
centre de cercetare, animale mari pentru diagnosticul unor grupe
DiscutaĠi în jurul afirmaĠiei unui infecĠionist speciale de virusuri sau pentru obĠinerea de antiseruri virale
francez contemporan: „Izolarea este adesea foarte (înlocuite insă cu succes de anticorpii monoclonali ).
dificilă úi serodiagnosticul fără obiect; trebuie deci Pentru a reuúi izolarea unui virus, trebuie recoltate cele
să alegi!”
mai adecvate probe úi cât mai curând de la începutul bolii. Se
pot cultiva secreĠiile nasofaringiene, lichidul pleural, peritoneal,
pericardic sau articular, sângele, urina, fecalele, lichidul din
vezicule, secreĠiile conjunctivale ú.a.
5. 4
Recoltarea se face în condiĠiile general acceptate în
microbiologie, dar uneori se recurge la manopere invazive: biopsie Utilizarea animalelor în laborator naúte
cerebrală, cardiacă, hepatică, pulmonară, medulară. controverse...
Probele trebuie transportate úi prelucrate imediat, sau

se folosesc medii de transport (mediul Hanks) sau în condiĠii de
frig.
Rickettsiile se pot izola cu dificultate, úi risc pentru Pro...
personalul din laborator, pe animale sau oul embrionat; obiúnuit
se diagnostichează prin examene serologice. Este non-etic să lăsăm omul
3. EvidenĠierea/depistarea unor structuri bolnav să moară sau să sufere
proprii sau a unui produs de metabolism unic, când cercetarea biomedicală
folosind animale poate să
specifice microorganismului
uúureze această suferinĠă.
3.1. Demonstrarea antigenelor microbiene este Este un rău necesar”
importantă deoarece, fiind bazată pe metode imunologice, nu
presupune existenĠa unor microbi viabili, deci se poate folosi cu
succes úi la bolnavii trataĠi anterior cu antibiotice. Numeroasele
teste disponibile în prezent trebuie privite ca mijloace valoroase
de diagnostic, dar care nu înlocuiesc tehnicile de rutină ( de ex.
cultivarea microbilor).
Contraimunelectroforeza (CIE) este folosită pentru
detectarea antigenelor polizaharidice bacteriene în infecĠii severe
produse de microbi încapsulaĠi, ca S. pneumoniae, H.
influenzae tip b, N. meningitidis tip A úi C. În meningitele cu
această etiologie, examenul LCR prin CIE permite diagnosticul
etiologic chiar dacă s-a început deja tratamentul cu antibiotice.
În pneumonia pneumococică se investighează sângele úi urina.
Latex aglutinarea (F.5.8.) este mai sensibilă decât CIE
úi foarte rapidă (câteva minute ). Cele mai bune rezultate se
obĠin la examenul LCR, dar se pot examina úi serul, urina,
exudatul faringian. Metoda este foarte bună pentru detecĠia H.
influenzae tip b, S. pneumoniae, N. meningitidis, streptococi
grup B úi beta-hemolitici din grupul A, Cryptococcus
neoformans.
Coaglutinarea – foloseúte anticorpi ataúaĠi de tulpini
de S. aureus bogate în proteină A, omorâte termic, care, în Contra...
prezenĠa antigenului omolog, vor aglutina vizibil. Este cel puĠin
la fel de sensibilă pentru H. influenzae tip b, S. pneumoniae, „A omorî animale într-un
N. meningitidis ca úi metodele precedente. Permite detectarea laborator te face insensibil la
durerea úi suferinĠa altuia,
în urină, chiar după antibioticoterapie, a antigenelor de erodează sentimentul de empatie
pneumococ úi H. influenzae în pneumonii, sau de streptococi pentru cei din jur, fiinĠe umane sau
gr. B în septicemii. nu. Mai mult, deteriorează
ImunofluorescenĠa (IF, F5.6.) -se realizează prin două caracterul úi nobleĠea
persoanei care participă la
tehnici: directă úi indirectă. În tehnica directă, antiserul conjugat un asemenea act”
cu fluoresceină interacĠionează cu antigenul. Tehnica indirectă
se bazează pe o incubaĠie prealabilă a probei cu antiser specific
neconjugat, urmată de adăugarea unui antiser anti-Ig conjugat
cu fluoresceină.
IF necesită antiseruri de calitate, conjugat fluorescent,
un microscop în imunofluorescenĠă úi un foarte bun specialist.
Se pot examina diverse materiale de la bolnav: spălătură naso-
faringiană, exudat faringian, sputa, lichidul pleural, sângele, Care este punctul tău de vedere?
Ġesuturile recoltate prin biopsie.
Tehnica se foloseúte curent pentru detectarea virusurilor
respiratorii, herpes virusurilor, v. rujeolic, B. pertusis, legionele,
unele rickettsii úi chlamidii etc.
5. 5
Testele imunoenzimatice, directe sau indirecte, au ca
principiu observaĠia că anticorpul úi enzima legate covalent îúi
păstrează activitatea imunologică úi, respectiv, enzimatică.
Testele imunoenzimatice sunt folosite pe scară largă
pentru diagnosticul infecĠiilor bacteriene (H. influenzae, M.
tuberculosis, S. aureus), virale (VSR, rotavirusuri), chlamidiale,
micoplasmatice, fungice, parazitare.
Radioimunoanaliza, foarte specifică úi sensibilă, dar
din cauza riscului de iradiere, a fost înlocuită cu succes de EIA.
Tehnicile de hibridare au ca principiu identificarea
unor segmente de acid nucleic (ARN/ADN) microbian în diverse
probe biologice recoltate de la bolnav. Tehnica se bazează pe
legarea unor segmente de acid nucleic ale microbului cu o sondă
ADN sau ARN, marcată radioactiv sau enzimatic, úi apoi,
confirmarea corespondenĠei prin microradiografiere sau
adăugarea substratrului enzimei.
Metoda s-a dovedit eficientă în identificarea virusurilor
ADN (metoda Southern blot), a virusurilor ARN (metoda
Northern blot), ca úi pentru o serie de alĠi agenĠi patogeni, cum
ar fi: C. trachomatis, legionela, listeria, M. pneumoniae, M.
F 5.6. Microscop fluorescent tuberculosis.
Tehnica dot-blot, realizând aderenĠa directă a acizilor
Albert H. Coons, H.J. Creech, R.N. Jones nucleici pe placa de nitroceluloză, permite identificarea atât a
úi E. Berliner folosesc pentru prima oară anticorpi virusurilor ARN, cât úi a celor ADN, într-un timp mult mai scurt.
fluorescenĠi pentru a identifica antigene de
Amplificarea lanĠului polimerazic (Polymerase
pneumococ în Ġesuturile umane; ei au legat o
grupare fluorescentă de anticorpii antipneumococ Chain Reaction, PCR) este o metodă foarte de sensibilă întrucât
tip III úi au folosit un microscop fluorescent pentru o moleculă de ADN poate fi amplificată de milioane de ori úi se
a localiza anticorpii în secĠiunile histologice. ajunge astfel la un semnal detectabil. PCR se bazează pe
detectarea primerilor polinucleotidici care flanchează secvenĠa
Articolul original: de detectat úi necesită o ADN-polimerază unică. ReacĠia permite
A.H. Coons, H.J. Creech, R.N. Jones, E.
Berliner - Demonstration of pneumoccocal antigen in
identificarea infecĠiilor cu virusuri herpetice, papovavirus,
tissues by use of fluorescent antibody J. Immunol 1942, parvovirus B19, retrovirus, picornavirus, virusuri hepatitice B,
45, 159-70 C, D, virus gripal A, precum úi o serie de alĠi germeni: E. coli
enteroinvaziv, shigelle, M. tuberculosis, chlamidii, micoplasme,
rickettsii, toxoplasma.
3.2. Depistarea unui produs de metabolism specific
microorganismului
Se utilizează cromatografia gazoasă pentru decelarea
acizilor graúi produúi de anaerobi sau se detectează toxina
produsă de microorganism (ex. Clostridium difficile).
Testul cu Limulus - endotoxina bacililor gram-negativi
produce o gelificare rapidă a lizatului de amebocite de crab marin
Limulus polyphemus. Testul este folosit în diagnosticul
septicemiilor cu astfel de germeni (rezultate fals negative la
40-65% din bolnavi); util úi în diagnosticul altor infecĠii cu bacili
gram-negativi: meningite, artrite.
4. Demonstrarea răspunsului imun al orga-
nismului faĠă de un agent patogen - se poate face prin
diverse metode serologice:
F5.7. Proces de endocitoză vizualizat în IF 1. ReacĠii de aglutinare: latex-aglutinare, coaglutinare,
( www.s hef .ac .uk) hemaglutinare;
2. Teste de inhibiĠie a hemaglutinării;
Din cele de mai sus reiese că pentru un 3 ReacĠii de precipitare (precipitare în tuburi,
diagnostic corect prin IF este nevoie de imunodifuzie în gel, contraimunelectroforeza);
reactivi de calitate si de un microscop în
IF. Coons a adăugat si un al treilea. ùtii
4. ReacĠia de fixare a complementului;
care? 5. ReacĠii de neutralizare,
(răspuns la pg 5.10.) 6. Tehnici de imunofluorescenĠă (IF);
5. 6
7. ReacĠii imunoenzimatice (EIA);
8. Radioimunoanaliza (RIA),
9. Western blot ( imunoblotare, WB),
10. Test imunoblot recombinant (RIBA) ú.a.
În selectarea uneia sau alteia dintre metode se va Ġine
cont de specificitate úi sensibilitate, de antigenele disponibile úi
de costuri.
În principiu, aplicaĠiile clinice ale testelor serologice sunt:
1. Diagnosticul unei infecĠii acute - Se realizează prin
compararea serurilor recoltate în faza acută úi în convalescenĠă.
Serul de fază acută trebuie obĠinut cât mai curând de la începutul
bolii, iar cel de convalescent la cca. 10 zile, preferabil la 2-4
săptămâni, de la începutul bolii. Cele 2 seruri se analizează
concomitent, comparativ.
Se consideră ca fiind indicatoare de infecĠie acută F5 8. Latex aglutinare, o tehnică rapidă,

o conversie de la seronegativ la seropozitiv sau o creútere cu o bună sensibilitate úi specificitate (SNI)
de cel puĠin patru ori a titrului între cele două seruri.
În unele infecĠii, când există posibilitatea determinării

anticorpilor IgM (care se dezvoltă în cadrul răspunsului imun
primar ) se poate analiza un singur ser de fază acută ( hepatită
virală A, rubeola etc.)
Un singur titru mare de IgG (sau anticorpi totali) are
puĠină valoare diagnostică serologică deoarece este dificil de
stabilit cut-off-ul credibil.
2. Criterii pentru diagnosticul reinfecĠiei/reactivării
Tehnicile
- în anumite circumstanĠe este important să distingem între imunologice au o
infecĠia primară úi reinfecĠie, de ex. în rubeola gravidei în primul valoare deosebită când :
trimestru de sarcină, primoinfecĠia se asociază cu un risc
malformativ crescut, dar nu úi re-infecĠia (de unde úi deciziile - încercările de izolare a
agentului patogen au eúuat
terapeutice diferite!). În general, în reinfecĠii se înregistrează o
creútere înaltă a titrului de anticorpi, iar IgM sunt deobicei - un anumit agent patogen nu poate fi
absente/minime în reinfecĠii/reactivări. cultivat
3. Stabilirea statusului imun al unei persoane faĠă de
- laboratorul nu este
un anumit microb are implicaĠii practice deosebite. De exemplu, înzestrat cu tehnici
prezenĠa anticorpilor anti-HBs face inutilă vaccinarea adecvate de izolare
antihepatitică B, persoana fiind protejată sau, dimpotrivă, în cazul
rubeolei, vaccinarea se recomandă femeilor seronegative aflate
la vârsta fertilităĠii (pentru a preveni rubeola congenitală).
Dezavantajele testelor serologice :
• Necesită timp pentru diagnostic (seruri perechi, acut
úi convalescent);
• InfecĠiile moderate locale pot să nu inducă un răspuns
umoral detectabil;
• Pot exista reacĠii încruciúate între antigene la microbi
înrudiĠi cu apariĠia unor reacĠii fals pozitive;
• La gazdele cu apărare modificată, răspunsul imun
umoral poate fi minim sau chiar să lipsească complet, prin
alterarea producĠiei de anticorpi;
• RecipienĠii de sânge sau derivate de sânge pot avea
rezultate fals pozitive datorită transferului de anticorpi.
5. Alte investigaĠii de laborator
y Deúi sunt disponibile la ora
actuală numeroase tehnici imuno-
logice, cultivarea microbilor rămâne
metoda diagnostică de elecĠie (atunci când este
5.1. O serie de teste biologice nespecifice (numă- posibilă!).
rătoare de leucocite, formula leucocitară, VSE, proteina C
reactivă, teste de evaluare a funcĠiei diverselor organe etc.)
sunt de mare utilitate úi sunt folosite curent în practica
5. 7
infectologiei. Dacă sunt caracteristice unei boli infecĠioase,
testele biologice nespecifice constituie un suport pentru
susĠinerea unui diagnostic posibil. Invers, absenĠa lor pledează
împotriva bolii respective úi orientează spre un diagnostic
alternativ. Este extrem de utilă asocierea de anomalii nespecifice
multiple (ex. în febra tifoidă se asociază tipic: leucopenia, anemia,
limfopenia, VSE scăzută, GOT/GPT crescut, eritrofagocitoza).
5.2. Pentru aprecierea integrităĠii mecanismelor de
apărare se recurge la investigaĠii cantitative úi calitative, multe
dintre acestea fiind însă apanajul cercetării útiinĠifice (v. úi
capitolul 13)
Evaluarea minimală cantitativă a imunităĠii celulare
include: numărătoarea limfocitelor, a subseturilor de celule T
(CD3, CD4, CD8) úi a celulelor NK prin citometrie de flux, iar
evaluarea calitativă se bazează pe testele cutanate de
F 5.9. În diagnosticul etiologic, alegerea tehnicii hipersensibilizare întârziată úi studiul in vitro a funcĠiilor celulelor
optime Ġine cont úi de cronologia bolii; într-o
infecĠie virală, de ex., iniĠial se pot aplica tehnici
T, răspunsul la mitogene, răspunsul la antigene specifice.
imunoenzimatice (PCR, ELISA) pentru detecĠia Imunitatea umorală se apreciază prin determinarea
ac. nucleic sau antigenului, cultivarea pe linii imunoglobulinelor serice, măsurarea titrului anticorpilor serici
celulare, úi, abia apoi, testele serologice în specifici ú.a.
dinamică, pe probe perechi (corelat cu dinamica
răspunsului imun umoral specific)
6. Teste cutanate de receptivitate
úi sensibilizare
Testele de receptivitate au ca principiu injectarea
intradermică a unei cantităĠi minime de toxină, care produce o
roúeaĠă locală intensă (reacĠie pozitivă) la persoanele lipsite de
anticorpii specifici necesari pentru a o neutraliza. Ex. reacĠia
Dick în scarlatină, reacĠia Schick în difterie.
Exemple de boli infecĠioase Testele de sensibilizare se bazează pe sensibilizarea
în care diagnosticul etiologic se care se produce la persoanele infectate cu anumiĠi germeni
pune prin metode serologice: patogeni. Prin introducerea unei cantităĠi minime de antigen, local
va apare o reacĠie alergică (zona de inflamaĠie eritematoasă,
-infecĠii virale : gripă, entero-
chiar necroză). Ex. idr. la tuberculină, brucelină, histoplasmină.
viroze, hepatite acute, adenoviroze,
arboviroze, infecĠii herpetice, etc.
-leptospiroza, legioneloza, 7. InvestigaĠii paraclinice - o serie de examinări
pneumonia cu M .pneumoniae, bru- paraclinice (ORL, ginecologie, chirurgie, explorări imagistice
celoza, sifilisul, rickettsiozele ú.a. diverse etc.) sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.
-infecĠii fungice - candidoza
sistemică,cri ptococoza, cocci dio- Erori în utilizarea laboratorului clinic
idomicoza ú.a.
• Să nu útii ce úi de ce cauĠi, când, cum úi care produs
biologic/patologic trebuie recoltat;
• Să iniĠiezi tratamentul antimicrobian înainte de a
recolta toate produsele biologice/patologice din care s-ar putea
stabili etiologia;
Ce se întâmplă cu bolile parazitare ? • Să nu încerci, ori de câte ori este posibil, izolarea sau
vizualizarea directă a agentului etiologic;
• Neconsemnarea pe biletul de însoĠire a probelor a
amebiază, criptosporidiază, malarie datelor complete ale bolnavului ( epidemiologice, clinice,
acestora; există totuú i, rezultate promiĠătoare în: suspiciunea etiologică ú.a), cu formulări de tipul ex. „P.A, 36
din cauza naturii complexe úi a multiplelor antigene ale
Valoarea examenelor serologice este redusă, ani, sânge, test ELISA”;
• Să nu recoltezi, în cazul examenelor serologice, o a
doua probă (de „convalescent”);
• Să soliciĠi teste „serologice” din LCR, urină, lichid
pleural etc.
• Să nu fi informat de către laboratorul clinic în legătură
cu metoda/testul utilizat.
5. 8
• Să nu cunoúti sensibilitatea úi specificitatea testelor de pro
laborator utilizate;
• Să subestimezi sau să supraestimezi laboratorul clinic
sau să-l substitui raĠionamentului clinic.
• Diagnosticul etiologic al unei boli infecĠioase se

bazează pe căutarea microbului cauzal în produsele
patologice, umorile sau Ġesuturile bolnavului
(diagnostic direct); identificarea úi izolarea unui agent infecĠios
specific; evidenĠierea/depistarea unor structuri proprii micro-
organismului sau a unui produs de metabolism unic, specific
microorganismului; evidenĠierea răspunsului imunitar al gazdei
F 5.10. Limullus poliphemus (crabul potcoavă) -
faĠă de agentul infecĠios specific (diagnostic indirect).
folosit mult timp pentru hrană, fertilizarea solului
• Materialele biologice úi produsele patologice sau ca momeală, a trezit interesul industriei
trebuie recoltate înaintea administrării tratamentului etiologic biomedicale prin conĠinutul de coagulen din
empiric, trebuie transportate rapid úi corect úi porcesate cât mai celulele sanguine. Toxinele eliberate de microbii
patogeni în sângele crabului viu declanúează a
curând după prelevare. descărcare úi activare masivă a coagulantului.
• Examenul microscopic direct al frotiurilor Extractul lizat de amoebocite se foloseúte pentru
efectuate din diverse produse patologice sau lichide úi secreĠii diagnosticarea prezenĠei endotoxinelor
fiziologice, sub formă nativă sau colorate (Gram, Giemsa, Ziehl- microbiene.
Neelson, Kinyoun ú.a.), are avantajul rapidităĠii, simplităĠii úi
accesibilităĠii.
• Tehnicile de cultivare prin care se urmă-reúte
izolarea úi identificarea agenĠilor patogeni pe medii artificiale
sau pe culturi de celule, în funcĠie de tipul de microb, rămân
standardul de aur al diagnosticului unei boli infecĠioase.
• Demonstrarea antigenelor microbiene este
importantă deoarece, fiind bazată pe metode imunologice
(contraimunelectroforeză, imunofluorescenĠă, latex-aglutinare,
co-aglutinare ú.a.), nu presupune existenĠa unor microbi viabili,
deci se poate folosi cu succes úi la bolnavii trataĠi anterior cu
antibiotice.
• Amplificarea lanĠului polimerazic (Polyme-
² (răspuns la întrebarea de la pg. 5.3)
rase Chain Reaction, PCR) este o metodă foarte sensibilă, Beneficiile coloraĠiei Gram
bazată pe detectarea unei secvenĠe de ac. nucleic specifică
microbului; permite identificarea infecĠiilor cu virusuri herpetice,
papovavirus, parvovirus B19, retrovirus, picornavirus, virusuri
hepatitice B, C, D, virus gripal A, precum úi: E. coli enteroinvaziv, - frotiurile pot fi scanate
shigelle, M. tuberculosis, chlamidii, micoplasme, rickettsii, toxo- pentru prezenĠa sau absenĠa leucocitelor
plasma. (indicativ al infecĠiei);
- confirmă calitatea probei
• Demonstrarea răspunsului imun al orga- recoltată de la bolnav (prezenĠa celulelor
nismului faĠă de un agent patogen constă în determinarea epiteliale scuamoase este indicator al
anticorpilor specifici úi se poate face prin diverse metode contaminării mucoasei)
serologice: reacĠii de aglutinare: latex-aglutinare, coaglutinare, - alertează personalul labora-
hemaglutinare;teste de inhibiĠie a hema-glutinării; reacĠii de torului asupra prezenĠei unor micro-
precipitare; RFC; reacĠii de neutralizare; tehnici de imuno- organisme care ar necesita medii
fluorescenĠă ; reacĠii imunoenzimatice; radioimunoanaliza (RIA); speciale pentru izolare;
- oferă medicului informaĠii
Western blot (imunoblotare, WB) ú.a.
despre agentul etiologic, permiĠând luarea
• În cazul examenelor serologice, diagnosticul unei unor decizii terapeutice raĠionale.
infecĠii acute se realizează prin compararea serurilor recoltate
în faza acută úi în convalescenĠă.Se consideră ca fiind
indicatoare de infecĠie acută o conversie de la seronegativ la
seropozitiv sau o creútere de cel puĠin patru ori a titrului între
cele două seruri.
5. 9
• Constituie erori în utilizarea laboratorului clinic: iniĠierea
tratamentului etiologic înainte de recoltarea produselor patologice,
renunĠarea la încercările de izolare sau vizualizare directă a
agentului etiologic, să nu recoltezi a doua probă pentru serologie,
Weboteca laborator
să nu conlucrezi “la caz” cu medicul de laborator, să nu cunoúti
sensibilitatea úi specificitatea metodelor utilizate, să supra- sau
subevaluezi laboratorul sau să-l substitui raĠionamentului clinic.
Houpikian, P., Raoult, D. - Traditional and

Molecular Techniques for the Study of Emerging evaluează-te
Bacterial Diseases: One Laboratory’s
Perspective? Emerg Infect Dis 8(2), 2002.
www.medscape. com/viewarticle/424737
Henrickson, K.J. - Advances in the Laboratory 1. Diagnosticul etiologic direct cuprinde:
Diagnosis of Viral Respiratory Disease Pediatr a). identificarea úi izolarea agentului patogen b).
Infect Dis J 2004, 23(1s), S6-S10
www.medscape.com/viewarticle/468723
determinarea titrului de anticopi specifici c).evidenĠierea unor
Crowley, B. - Laboratory Diagnosis of Viral componente specifice microorganismului d). evidenĠierea unui
Infection, Department of Clinical Microbiology, St. produs de metabolism specific microorganismului e) testele de
James Hospital, Dublin, 2004 receptivitate
www.stjames.ie/
2. Nu se încadrează în metodele indirecte de diagnostic
World Health Organization Laboratory biosafety
manual, 3rd edit., Geneva, 2004 etiologic:
www.who.int/csr/resources/publications/biosafety a) examenul microscopic al produsului nativ b)
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy - determinarea răspunsului în anticorpi c) demonstrarea efectului
Laboratory Diagnosis of Infectious Disease, 2005 citopatogen în culturi de celule d) cultivare pe medii artificiale
www.merck.com/mmpe
University of Leeds Infectious Diseases
e). inocularea la animale de laborator
Laboratory Diagnosis 3. Stabileúte corespondenĠa între metoda de coloraĠie
www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach (I) úi microroganism (II)
I. a). Ziehl-Neelson b). Giemsa c). Tzank d). argentică
e) Gram
II. m). v. herpetice n). M. tuberculosis o). Toxoplasma
gondii p). T. pallidum q). S. pneumoniae
4. Hemoculturile sunt indicate ori de câte ori......

................................
5. Legat de diagnosticul serologic al unei infecĠii acute,
care afirmaĠii sunt incorecte:
a). este indicatoare o creútere de cel puĠin 2 ori a titrului
² (rãspuns la întrebarea de la pg 5.6.)
de anticorpi b). se analizează concomitent serul recoltat în
perioada acută a bolii úi în convalescenĠă c). un singur titru mare de
IgG (sau anticorpi totali) confirmă diagnosticul d). intervalul optim
Un investigator cu o acuitate vizuală deosebită
între recoltările de sânge este de 14-28 zile e). un singur titru mare
de IgM este suficient pentru anumite etiologii
Rezultate: - . /
“InfecĠiile sunt deseori greúit diag-
nosticate sau chiar deloc – din
această cauză fie rămân netratate, fie
sunt tratate greúit”
Prof. G. H. Cassell,
37th ICAAC, Toronto, 1997
JAMA 1997, 278, 2051-52
5. 10
Principii de diagnostic în bolile
infecĠioase
6
- să definească specificul demersului
diagnostic în bolile infecĠioase, transmisibile úi contagioase;
- să descrie etapele construcĠiei diagnosticului úi
particularităĠile acestora în bolile infecĠioase;
Diagnosticul nu este sfârúitul, ci începutul
- să argumenteze importanĠa diagnosticului clinic úi
practicii.
al celui etiologic definitiv în actul decizional terapeutic úi
antiepidemic; Martin H. Fischer
- să cunoască opĠiunile decizionale.
Probleme generale
Diagnosticul unei boli infecĠioase nu constituie un scop
în sine, el trebuie privit ca un mijloc practic, unic úi de importanĠă Diagnosticul este adesea uúor, adesea dificil úi
majoră în instituirea măsurilor terapeutice adecvate fiecărui caz adesea imposibil.
în parte (importanĠa individuală) úi a măsurilor antiepidemice în Peter Mere Latham
colectivitate (importanĠă comunitară). 1878
Din aceste considerente, derularea procesului de
diagnosticare trebuie să stea sub semnul rapidităĠii, care, la
rândul său, depinde de precocitatea abordării cazului
Aceasta este legată de:
- nivelul de educaĠie sanitară a populaĠiei (condiĠionează
prezentarea la medic încă de la primele semne de boală,
autodeclararea )
- nivelul de organizare úi funcĠionare a asistenĠei sanitare
(presupune sondarea activă a stării de sănătate a populaĠiei din
teritoriu, urmărirea permanentă a situaĠiei epidemiologice,
adresabilitatea úi accesul populaĠiei la asistenĠă medicală)
- nivelul de pregătire a medicului úi personalului medical
în problema bolilor infecĠioase (cunoaúterea semnelor de început
a bolilor infecĠioase, abilitatea de a recunoaúte formele fruste,
atipice ale bolilor, capacitatea de corelare cu situaĠia
epidemiologică, conútiinciozitatea cu care urmăreúte un caz până
la elucidare etc.)
Fiecare caz, trebuie abordat pe principiul urgenĠei:
- medicală, dată fiind acĠiunea nocivă, adesea extrem
de rapidă, a unor agenĠi patogeni asupra gazdei (ex. fixarea,
într-un interval scurt de timp, a toxinelor microbiene pe Ġintele
celulare duce la blocarea ireversibilă a unor procese metabolice
esenĠiale, făcând ineficientă intervenĠia terapeutică, ca în difterie
sau în tetanos) úi a mecanismelor patogenice ale bolii (instalarea […diagnosticul reflectă] concepĠia completă
unor sindroame ameninĠătoare de viaĠă în absenĠa unei intervenĠii [a medicului] privind relaĠiile dintre pacientul ca
persoană, boala ca parte a pacientului úi
prompte: úoc endotoxinic, insuficienĠă respiratorie, edem cerebral pacientul ca parte a lumii în care trăieúte”
etc.).
- epidemiologice, dat fiind potenĠialul mare de extindere Thomas Addis
în masa a unor boli infecĠioase transmisibile, se impune instituirea 1948
imediată a unor măsuri de limitare úi lichidare rapidă a bolii într-
un teritoriu dat.
În aceste condiĠii, orice medic, indiferent de profil,
trebuie să fie familiarizat cel puĠin cu elementele generale de
semiologie infecĠioasă úi conútient de implicaĠiile epidemiologice
potenĠiale ale bolilor infecĠioase.
6. 1
F 6. 1. Etapele procesului de dezvoltare a diagnosticului în bolile infecĠioase
1. Gruparea informaĠiilor culese prin anamneză úi examen clinic în jurul unui criteriu clinic mai semnificativ la
bolnav: febra, erupĠia cutanată, diareea, icterul ú.a. (criteriu de gradul I); diagnosticul se dezvoltă în continuare
prin asocierea altor criterii (gr. II, III....), ex.: febră+angină+adenopatie cervicală+splenomegalie.
Aceste asocieri au ca scop major “ordonarea gândirii medicului pe o cale logică, care îi va permite să-úi pună în
valoare pregătirea, experienĠa, capacitatea de analiză úi sinteză”.
2. În această etapă se pot practica unele investigaĠii curente de laborator (i.e. HL, VSE, sumar de urină...) úi/sau
unele examene paraclinice (ex. ORL, ginecologie, chirurgie...).
3. În cadrul diagnosticului clinic se realizează individualizarea clinică, se recunosc diversele localizări ale
microbilor, se stabileúte existenĠa sensibilizărilor anterioare, se caută focarele accesibile drenajului chirurgical.
4. În bolile monoetiologice infecĠioase cu un tablou clinic caracteristic (ex. varicela, herpes zoster), acest diagnostic
este suficient pentru instituirea tratamentului úi a măsurilor antiepidemice, fără a mai solicita/aútepta confirmarea
laboratorului de microbiologie.
6. 2
Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei
boli infecĠioase este similar celui consacrat de practica
medicală, dar are unele particularităĠi.
I. Etapa de culegere a informaĠiilor - începe de
la primul contact cu bolnavul úi se face în mod continuu până la
Etape în elaborarea
elucidarea cazului. diagnosticului
Sursele de informaĠie sunt: în primul rând, bolnavul,
dar úi aparĠinătorii (mai ales în cazul copiilor úi a bolnavilor
necooperanĠi din varii motive), prietenii, colegii de la locul de
muncă, autorităĠile sanitare sau, chiar, cele administrative.
Anamneza epidemiologică, istoricul bolii úi examenul
fizic sunt principalele căi de obĠinere a informaĠiilor úi stau la Anamneza (clinică úi
îndemâna fiecărui medic. epidemiologică) atentă
Prin istoricul bolii se stabilesc: motivele pentru care
s-a solicitat consultul medical, data úi modul în care a început
boala, fenomenele de început, evoluĠia acestora “la zi”,
eventualele investigaĠii efectuate, tratamentele urmate úi influenĠa
pe care au avut-o asupra suferinĠei.
În cazul bolilor infecĠioase transmisibile, ca úi la cea Examen fizic minuĠios
mai mică suspiciune a unei astfel de boli, medicul trebuie să
efectueze anamneza epidemiologică, prin care se urmăreúte
identificarea principalelor verigi ale procesului epidemiologic úi
factorii epidemiologici secundari, care pot influenĠa, uneori decisiv,
diagnosticul:
1. Identificarea sursei de infecĠie: existenĠa unor cazuri InvestigaĠii microbiologice
de boală similare în familie sau în colectivitatea de unde provine
bolnavul; persoanele cu care a venit în contact în intervalul de
“x” zile anterior îmbolnăvirii ( “x”= numărul de zile corespunzător
perioadei maxime de incubaĠie a bolii suspectate); călătorii
efectuate, în Ġară sau în străinătate; eventuale contacte cu animale InvestigaĠii paraclinice
domestice, peridomestice sau sălbatice; contacte profesionale
cu bolnavi sau animale bolnave.
2. Identificarea căilor de transmitere: consum de
alimente sau apă în comun cu alte persoane úi starea de sănătate Consulturi interdisciplinare
a acestora; contacte cu bolnavi cu leziuni cutaneo-mucoase;
manipularea unor obiecte (lenjerie, veselă etc.) care au aparĠinut
unor bolnavi; manipularea unor produse provenite de la animale
bolnave (piei, carne, lână etc.); tratamente parenterale sau
transfuzii în antecedente, contacte sexuale cu prostituate sau
persoane necunoscute, deprinderi sexuale (ex. homosexualitate),
hobby-uri (ex. pescuit, înot, vânătoare ú.a.); existenĠa unor
înĠepături de artropode hematofage sau dacă locuieúte/a călătorit
x Sinteza datelor
în zone în care acestea există. x Formularea dignosticului
3. Evaluarea stării de receptivitate: bolile infecĠioase x Decizia
de care a suferit; statusul vaccinal (primovaccinări úi rapeluri); - terapeutică
antibioticoprofilaxia primită (când úi de ce), eventual - epidemiologică
imunoglobulinoprofilaxia.
Examenul fizic trebuie să fie complet úi riguros, el fiind
o sursă deosebită de informaĠii.
În cadrul examenului, se va insista în depistarea unor
semne úi sindroame frecvent întâlnite în bolile infecĠioase, care
pot fi decisive în stabilirea diagnosticului de boală. Când anumite
manifestări sugerează localizarea infecĠiei la un anumit nivel, se F 6. 2. Mersul diagnosticului într-o boală
va insista asupra segmentului respectiv, fără a neglija însă restul infecĠioasă
regiunilor anatomo-funcĠionale, care se găsesc adesea corelate.
În cazul în care se presupune o infecĠie sistemică
(septicemie, de ex.) sau în cazul unui sindrom febril prelungit, se
6. 3
vor căuta atent elementele fiiziopatologice definitorii: poarta de
intrare, focare infecĠioase profunde (i.e. în cavităĠi naturale, care
comunică cu exteriorul, úi în cavităĠi patologice produse de infecĠia
însăúi, cum ar fi abcesele profunde, subfrenice, retroperitoneale
etc.).
Tot prin examenul clinic, se stabileúte eventuala existenĠă
a unor cauze favorizante infecĠiilor secundare (ex. ciroză
hepatică, neoplasme, valvulopatii cardiace, proteze etc.).
Examenul macroscopic direct al produselor patologice
ale bolnavului (spută, urină, fecale, puroi, vărsături, secreĠia
plăgilor) este obligator úi poate avea un rol decisiv în stabilirea
diagnosticului.
II. Etapa de procesare a datelor - Simptomele

relatate spontan de către bolnav, traduse în limbaj medical, sau
obĠinute prin chestionare activă, direcĠionată, coroborate cu
F6.1. Pictură după fresca de la Sorbonne datele epidemiologice úi cele obĠinute la examenul clinic (prin
dedicată comemorării inventării stetoscopului în inspecĠie, palpare, percuĠie, auscultaĠie) constituie un material
1816 (Theobold Chartan) informativ extrem de important.
Un examen fizic efectuat de Laennec unui
pacient cu tuberculoză: auscultaĠia este Acest material este prelucrat apoi de către medic
“imediată”, dar maestrul are în mână “cilindrul” (superizare), care selectează, analizează úi grupează datele,
(aúa a fost botezat iniĠial strămoúul stetoscopului trecând printr-un proces activ de gândire la diagnosticul de
modern), pe care l-a conceput pentru auscultaĠia sindrom.
“mediată”. În această etapă, unele investigaĠii de laborator
elementare (i.e. hemoleucogramă, VSE, examenul urinii,
examenul microscopic al materiilor fecale native sau colorate
cu albastru de metil ), ca úi unele examene paraclinice (ORL,
ginecologie, chirurgie etc.) aduc un supliment de date, care vor
S in d r o a m e id e n t if ic a t e fi introduse în engramele de lucru.
( e x . a n g i n o s , e r u p t iv , Astfel, treptat, medicul va aduna in jurul unei manifestări
ic t e r ic , m e n in g e a n , clinice pregnante ( e.g. febra, erupĠia cutanată, icterul, diareea
s e p t ic e m ic e t c ) etc.) alte simptome úi semne ( febră+ erupĠie cutanată, angină
+ adeno-splenomegalie, icter + sindrom dispeptic gastrodudenal,
febră + semne de iritaĠie meningiană + hipertensiune
D IA G N O S T IC intracraniană). Acesta este un diagnostic de etapă, necesar úi
extrem de important în stabilirea diagnosticului final, deoarece
aduce în discuĠie câteva boli posibile.
În general, este însă insuficient pentru o decizie
terapeutică útiinĠifică sau pentru a solicita cele mai adecvate
CondiĠia bolnavului
potenĠial, izolat sau
detectat în probele
Agentul patogen
investigaĠii.
de la bolnav
În această etapă, medicul trebuie să caute existenĠa

unor dezechilibre sau condiĠii patologice care pot pune în pericol
viaĠa bolnavului úi să instituie primele măsuri de corectare (úoc,
sindrom de deshidratare, insuficienĠă respiratorie etc.)
III. Etapa decizională - În cadrul grupului de boli

vizat, úi în care s-ar putea înscrie suferinĠa bolnavului, prin
stabilirea genului proxim úi a diferenĠelor specifice, prin raportare
permanentă la cele învăĠate sau intâlnite anterior în practică, se
ajunge la diagnosticul clinic (ex. angină acută, hepatită acută,
pneumonie acută, meningită etc).
F 6. 2. Diagnosticul, implicit tratamentul eficient, Diagnosticul clinic este un diagnostic de lucru,
al unei infecĠii depinde nu numai de izolarea prezumtiv în foarte multe cazuri, care permite însă solicitarea
agentului cauzal, ci úi de stabilirea unei legături ierarhizată a investigaĠiilor, instituirea unor măsuri terapeutice
plauzibile între sindroamele identificate, condiĠia raĠionale úi a unor măsuri antiepidemice combative.
clinică a bolnavului úi datele de laborator
Acest diagnostic trebuie prelucrat în continuare pentru
stabilirea diagnosticului etiologic, mai ales în cazul bolilor
6. 4
infecĠioase sistemice plurietiologice. In unele boli infecĠioase,
diagnosticul clinic coincide cu diagnosticul etiologic, este cazul
bolilor monoetiologice cu expresie clinică bine definită (ex.,
erizipel, scarlatină, rujeolă, varicelă, herpes zooster).
În practica de zi cu zi, contrar unor păreri care circulă
chiar în mediul medical, diagnosticul etiologic definitiv nu este
foarte frecvent realizat. În activitatea curentă, în majoritatea
cazurilor de boală infecĠioasă se face mai curând un diagnostic
etiologic probabil. Stabilirea unui diagnostic etiologic de
certitudine este însă importantă din mai multe motive:
1. Pentru îngrijirea imediată corectă a bolnavului:
- oprirea continuării investigaĠiilor, care devin astfel inutile
úi costisitoare;
- instituirea unei terapii pe baze útiinĠifice; F 6.3. Diagnosticul la distanĠă este caracteristic
- stabilirea unui prognostic mai realist, mai exact. vremurilor IT...
2. Contribuie la formarea profesională a medicului
3. Din punctul de vedere al medicinei preventive:
- indică ce microbi specifici sunt mai răspândiĠi úi produc
boli suficient de severe în populaĠie pentru a lua decizia (atunci
când tehnic úi financiar este posibil) vaccinării acesteia;
- permite identificarea epidemiilor potenĠiale.
OpĠiuni decizionale
După parcurgerea acestor etape, medicul se poate afla

în situaĠia de a alege între mai multe posibilităĠi:
a. Definirea situaĠiei bolnavului pe baza datelor obĠinute
în cadrul examinării - precizarea unui diagnostic úi rezolvarea
situaĠiei (instituirea măsurilor terapeutice úi antiepidemice)
b. Neelucidarea cazului, dar menĠinerea suspiciunii,
situaĠie în care poate recurge la:
1. Reexaminarea ulterioară a bolnavului úi obĠinerea
unor date suplimentare (consult interdisciplinar, examene de
laborator, lecturi de specialitate etc.);
2. Aúteptarea úi observarea supravegheată - mai ales
când există date epidemiologice deosebite în teritoriu, dar
simptomele úi semnele nu sunt tipice pentru boala suspectată,
spitalizarea sau Ġinerea sub observaĠie la domiciliu sunt soluĠii
foarte bune.
Este important de reĠinut că, în cazul bolilor infecĠioase F 6.4. O cât mai bună stăpânire a
transmisibile, atitudinea faĠă de suspect este aceeaúi ca úi faĠă tehnicilor de comunicare eficientizează anamneza
de bolnav, până la confirmare sau infirmare. epidemiologică úi clinică.
În cazul bolilor infecĠioase cu mare potenĠial de
transmitere în comunitate, un exces de diagnostic prezumtiv (de
suspiciune), urmat de instituirea primelor măsuri de combatere,
este mai mult decât scuzabil, este chiar recomandabil.
• Diagnosticul unei boli infecĠioase, transmisibile sau

contagioase, trebuie să se facă rapid úi precoce, sub pune de-un chat!
presiunea dublei urgenĠe: medicală úi epidemiologică;
• Precocitatea abordării depinde de: 1. nivelul de educaĠie
sanitară a populaĠiei; 2. nivelul de organizare úi funcĠionare a Merită o discuĠie despre
diagnosticul la distanĠă úi apropierea úi
asistenĠei sanitare; 3. nivelul de pregătire a medicului úi
comunicarea interumană!
personalului medical în problema bolilor infecĠioase;
•Demersul diagnostic pleacă de la culegerea datelor prin
anamneza epidemiologică úi medicală, examenul fizic, examenul
6. 5
macroscopic al produselor patologice;
Diagnosticul unei boli infecĠioase •În etapele următoare se elaborează etapizat, pe baze
se sprijină pe:
de raĠionament útiinĠific úi coroborare a datelor clinice, biologice
úi paraclinice, diagnosticul de sindrom, diagnosticul clinic de boală
úi diagnosticul complet, definitiv;
•Diagnosticul definitiv etiologic serveúte îngrijirii corecte
a bolnavului, deciziei antiepidemice úi formării profesionale a
medicului, dar nu este întotdeauna necesar sau nu poate fi tehnic
realizat (situaĠie în care decizia terapeutică se face pe baze
raĠionale);
•Nu întotdeauna se ajunge la un diagnostic complet la
primul contact cu bolnavul, situaĠie în care observarea
supravegheată, la nevoie izolarea temporară, la domiciliu sau în
spital, reprezintă o atitudine de etapă justificată.
evaluează-te
1. Surse de informaĠie la primul contact cu un

bolnav cu boală transmisibilă sunt: a). anamneza
epidemiologică b). investigaĠiile microbiologice c)
istoricul bolii d). examenul fizic e). investigaĠia imunologică.
2. Într-o suspiciune de boală transmisibilă, anamneza
epidemiologică urmăreúte: a). identificarea agentului cauzal b).
identificarea sursei c). identificarea căii de transmitere d). starea
de receptivitate e). factorii epidemiologici secundari.
3. Identificarea căii de transmitere se referă la: a).
manipularea obiectelor unui bolnav b). statusul vaccinal al
pacientului c). identificarea antibioticoprofilaxiei d). transfuziile
recente e). călătoriile recente în zone cu risc
4. Diagnosticul de sindrom: a). este un diagnostic de
etapă b). limitează discuĠiile la câteva boli posibile c). permite
măsuri de corecĠie a homeostaziilor d). stă la baza deciziei
terapeutice útiinĠifice e). stă la originea măsurilor antiepidemice.
5. Diagnosticul etiologic definitiv: a). permite iniĠierea
antibioticoterapiei Ġintite b). trebuie stabilit în orice boală infecĠioasă
c). permite instituirea măsurilor antiepidemice adecvate d).
contribuie la formarea profesională e). în lipsa lui nu se poate face
antibioticoterapie eficientă.
Rezultate: - . /
Pentru ca un diagnostic să fie clar

stabilit, trepiedul argumentativ
menĠionat mai trebuie confruntat cu
diverse alte condiĠii, comparabile,
dar totuúi... diferite !
6. 6
Principii de tratament in bolile
infecĠioase
7
- săLadefinească
sfârúitul cursului, absolventul trebuie:
obiectivele tratamentului bolilor infec-
File de istorie
Ġioase úi mijloacele practice de realizare;

- să stăpânească noĠiunile fundamentale legate de
arsenalul antiinfecĠios actual, incluzând elemente de
farmacologie practică;
- să definească trăsăturile generale ale marilor clase Tratamentul bolilor infecĠioase
de substanĠe antimicrobiene; de-a lungul Vremii...
- să enumere criteriile pe baza cărora se ia o decizie
2000 î.Cr. – Poftim, mănâncă rădăcina
terapeutică úi se alege un antibiotic; aceasta.
- să aibă cunoútinĠele fundamentale pe baza cărora 1000 d. Cr. – Rădăcina asta este lucrul
să utilizeze,empiric sau raĠional, în monoterapie sau în Diavolului. Spune mai bine rugăciunea Aceasta.
1850 d. Cr. – Rugăciunea este doar o
asociere, cel puĠin câte un reprezentat dintr-o clasă sau
superstiĠie. Mai bine, bea o poĠiune.
familie majoră de substanĠe antimicrobiene; 1920 d. Cr. – PoĠiunea este otravă curată.
- să stăpânească noĠiunile de bază privind antibio- Trebuie să înghiĠi pilulele aceastea.
ticoterapia la gazde speciale; 1945 d. Cr. – Pilulele nu au nici un efect. ÎĠi
trebuie neapãrat penicilinã .
- să expună principiile, scopurile úi indicaĠiiile 1955 d. Cr. – Off... bestiile astea sunt niúte
antibioticoprofilaxiei; mutante.Categoric, ai nevoie de tetraciclină.
- să acĠioneze asupra mecanismului patogenic al 1960-1999 – încă 39 de “off”-uri. Trebuie
bolilor infecĠioase să iei Ăsta... Este cel mai tare Antibiotic!
2000 d. Cr. – Bestiile au învins! Poftim,
- să facă recomandări concrete privind îngrijirile mănâncă rădăcina Aceasta.
igieno-dietetice úi simptomatice;
-să înĠeleagă gravitatea problemei rezistenĠei Anonim (dupã - OMS, 2000)
microbilor la antibiotice úi să se poată angaja el însuúi în
lupta pentru limitarea fenomenului. “După 20 de ani de utilizare clinică,
antibioticele au crescut durata medie a speranĠei
Tratamentul unei boli infecĠioase este complex, vizând de viaĠă a omului cu zece ani, în timp ce, prin
comparaĠie, rezolvarea problemei cancerului ar
atât agentul etiologic, cât úi efectele infecĠiei asupra organismului, contribui cu o creútere de numai doi ani”
fiecare caz fiind abordat individualizat, raportat la starea McDermott,W. & Rogers,D.E.
mecanismelor de apărare úi comorbidităĠile asociate. În acest Johns Hopkins Med J, 1982
sens, obiectivele generale sunt:
I. Combaterea agentului etiologic:
“În anii ’90, am ajuns în situaĠia ca,
- tratament etiologic cu antibiotice;
pentru anumite infecĠii,
- tratament specific cu produse biologice (imuno- să nu mai dispunem de antibiotice eficiente”
globuline, seruri imune, mai rar, vaccinuri); Blum, M.
- evacuarea úi asanarea chirurgicală a colecĠiilor FDA, division of antiinfective drug products
purulente. “Antibioticele sunt un adevărat miracol al vieĠii în

II. Restabilirea macroorganismului gazdă: lupta cu bacteriile ucigaúe. Dar am subestimat
- corectarea dezechilibrelor funcĠionale úi a sindroamelor abilitatea bacteriilor de a supravieĠui. Cândva
invincibil, arsenalul nostru de antibiotice úi-a
ameninĠătoare de viaĠă: insuficienĠa respiratorie, cardio- pierdut puterea. Ne întoarcem oare la vremurile
circulatorie, renală, hepatică, sindromul de deshidratare acută, în care o zgîrietură putea fi fatală?
edemul cerebral úi hipertensiunea intracraniană
- tratament patogenic - antiinflamator úi imunomodulator Walsh, N., McManus, A.
AuBC, 1999
- tratament simptomatic
- tratament de susĠinere úi stimulare nespecifică a
La început de curs, formulează un punct de
gazdei. vedere în legătură cu această problemă !
III. Asigurarea unor condiĠii igieno-dietetice Reanalizează-l la sfârúit!
optime.
7. 1
I. Combaterea agentului etiologic
Arsenalul terapeutic antiinfecĠios este extrem de larg
incluzând substanĠe cu activitate antibacteriană, antivirală,
antifungică sau antiparazitară, prezentate ca antibiotice, seruri
imune, vaccinuri sau diverúi imunomodulatori (v. clasificarea ATC
- anatomică, terapeutică, chimică - a mijloacelor de luptă
F 7.1. RelaĠiile dintre farmacocinetică (PK) úi împotriva infecĠiilor, clasa J01-J07, www.whocc.no/atcddd)
farmacodinamie (PD)
Date generale despre antibiotice
Antibioticele (ABx) úi chimioterapicele anti-
y Dacă PK urmăreúte ce face microbiene sunt un grup de medicamente cu acĠiune selectivă

organismul cu ABx, PD se ocupă úi specifică, capabile să oprească multiplicarea sau să distrugă
de ce face ABx cu organismul. anumite microorganisme patogene implicate în etiologia bolilor
infecĠioase, fără, însă, a leza celulele gazdei.
DistincĠia tradiĠională dintre ABx, ca substanĠe
antimicrobiene extrase din culturi de mucegaiuri, mai rar din
bacterii, úi chimioterapice, ca substanĠe obĠinute prin sinteză
chimică, este superfluă, din cel puĠin două motive:
- în prezent, majoritatea substanĠelor se pot obĠine prin
oricare dintre metode, opĠiunea fiind în primul rând o problemă
economică úi de eficienĠă,
- în practică, ambele categorii se supun aceloraúi reguli
úi principii de administrare.
Clasificarea antibioticelor
SubstanĠele cu acĠiune antimicrobiană se clasifică, uzual,

în funcĠie de grupul mare de agenĠi asupra cărora acĠionează:
antibacteriene, antivirale, antifungice, antiprotozoare úi
antimetazoare.
Există însă numeroase alte clasificări bazate pe diverse
criterii: spectrul de acĠiune, modul de acĠiune, mecanismele de
acĠiune, dar mai ales pe structura chimică, nici una dintre ele
însă, nu este perfectă.
ABx pot fi clasificate úi în funcĠie de sensibilitatea
microbilor în momentul introducerii în practica medicală.
Din acest punct de vedere se disting:
F 7.2. Efectul microbicid al antibioticelor: 1. Antibiotice cu spectru îngust:
bactericidie vs bacteriostază
-de tip penicilinic, active pe coci úi bacili gram-pozitivi,
spirochete, leptospire (o mare parte dintre betalactamine)
- de tip streptomicinic, active pe bacili gram-negativi,
coci gram-pozitivi úi gram-negativi (aminoglicozidele)
7. 2
2. Antibiotice cu spectru larg, active pe coci úi bacili
gram-pozitivi úi gram - negativi, spirochete, leptospire, rickettsii,
chlamidii, micoplasme (tetraciclina, cloramfenicolul); T 7.1. Exemple de ABx bacteriostatice úi
bactericide
3. Antibiotice cu spectru lărgit úi ultralarg, cum sunt
ureidopenicilinele úi cefalosporinele de generaĠia treia si a patra
(cefalosporinele generaĠiie III úi IV).
Spectrul antimicrobian actual este, în cele mai multe
cazuri, mai restrâns decât spectrul iniĠial úi variază de la
colectivitate la colectivitate (mediu spitalicesc/comunitate).
Îngustarea spectrului este consecinĠa modificărilor în timp, sub
presiunea unor factori diverúi, a spectrului iniĠial. Medicul
practician trebuie să se informeze periodic asupra sensibilităĠii
la ABx a diverselor bacterii patogene care circulă în unitatea/
teritoriul unde lucrează.
Antibioticele de rezervă au o utilizare deliberat limitată
la tratamentul unor infecĠii bacteriene grave până la aflarea
rezultatului antibiogramei sau/úi după aceasta, când tulpina izolată
este rezistentă la ABx uzuale (ex. antistafilococicele de rezervă)
În tratamentul bolilor infecĠioase, pe cât este posibil, se
preferă ABx cu spectru cât mai îngust, care sunt eficiente,
selectează mai rar rezistenĠe, sunt sigure úi (uneori) ieftine.
Caracteristicile farmacodinamice (PD) úi farma-
cocinetice (PK) ale ABx au un rol important în decizia
terapeutică (F 7.1.). Prezentate pe larg în manualele de
farmacologie, vor fi doar trecute în revistă pentru o mai bună
înĠelegere a practicii antibioticoterapiei.
Farmacodinamia vizează efectele biochimice úi
fiziologice úi mecanismele de acĠiune ale ABx asupra F 7. 3 . Efectul bactericid vs bacteriostatic.
organismului, precum úi relaĠia dintre concentraĠie úi efect.
Modul de acĠiune (F 7.2.)- Din acest punct de vedere,
AcĠiunea a 6 antibiotice asupra creúterii
ABx pot fi: L. monocytogenes: cu ampicilină, meropenem sau
- bactericide - produc distrugerea microbilor; azitromicină numărul de colonii rămâne nes-
- bacteriostatice - opresc multiplicarea microbilor, care chimbat în timp (efect bacteriostatic), în schimb,
vor fi distruúi úi eliminaĠi prin intervenĠia mecanismelor de apărare sub acĠiunea gentamicinei sau a celor două
fluorochinolonele se observă reducerea în timp a
ale gazdei.
numărului de colonii (efect bactericid).
Antibioticele bacteriostatice sunt indicate în infecĠii (După Carryn, S. et al - Antimicrob Agents Chemother
uúoare/medii sau în bolile cu tendinĠă spontană la vindecare. 2002, 46, 2095-13)
Antibioticele bactericide sunt indicate în:
x infecĠii bacteriene severe úi/sau generalizate
(bronhopneumonii, meningite, septicemii);
x infecĠii bacteriene cu focare greu sterilizabile
(endocardite, osteomielite, tuberculoza);
x infecĠii bacteriene cronice sau cu tendinĠă la
cronicizare (angiocolite, pielonefrite, metroanexite).
Mecanismele de acĠiune ale ABx sunt numeroase
(v. F 7.4., F 7.5.):
Legarea la úi inhibiĠia enzimelor care participă
la sinteza peretelui celular (ex. peniciline, CFS);
Alterarea permeabilităĠii membranei celulare
citoplasmatice (ex.polipeptidele);
InterferenĠa cu activitatea ribozomală úi sinteza
de proteine (ex.aminoglicozid, eritromicina, lincosamide,
oxazolidinone, streptogramine, cloramfenicol, tetraciclina);
InhibiĠia sintezei de acid folic (ex. sulfamidele);
InhibiĠia sintezei acizilor nucleici (ex. rifampicina,
novobiocina, trimetoprim);
InhibiĠia ADN-girazei (ex. chinolonele).
7. 3
Efectul postantibiotic (EPA) se referă la capacitatea
de supresie a creúterii bacteriene după întreruperea expunerii la
un ABx. Beta-lactaminele, în general, au un EPA important pe
microbii gram-pozitivi (carbapenemele úi pe gram-negativi).
Fluorochinolonele, macrolidele úi aminoglicozidele, care
acĠionează prin inhibarea sintezei de proteine sau ac.nucleic,

F 7.4. ğintele úi mecanismele de acĠiune ale produc un EPA semnificativ în cazul bacteriilor gram-negative.
antibioticelor
Utilizarea în practica medicală a EPA este însă dificilă, deoarece
(apud Pearson Edu.)
există mari discrepanĠe între efectele depistate in vitro úi ceea
ce se întâmplă in vivo.
ReacĠiile adverse ale ABx sunt numeroase, de

intensitate úi gravitate variabile, practic oricare produs având
potenĠial capacitatea de a le produce.
ReacĠiile adverse úi contraindicaĠiile ABx trebuie
cunoscute de fiecare practician care le prescrie.
Aceste efecte nedorite se pot sistematiza (cu câteva
exemplificări):
Fenomene de intoleranĠă locală, după administrare:
y orală: greĠuri, vărsături, diaree, epigastralgii,
gastroduodenită ulcerohemoragică (eritromicina);
y intramusculară: durere (benzilpenicilina, benza-
tinpenicilina, eritromicina lactobionat), inflamaĠie, noduli, necroza,
dermatită livenoidă, sindrom Hoigné (după introducerea
F 7.5. Antibioticele distrug bacteriile în diferite
moduri: scurtcircuitarea aportului energetic,
accidentală intravenulară de benzatinpenicilină), iritaĠie cu
destructurarea peretelui celular cu influx de apă suprainfecĠie bacteriană;
(aici), interferarea sintezei proteice ú.a. y intravenoasă: tromboflebita chimică (rolitetraciclina,
amfotericina B);
(apud EIG, www.surgeryencyclopedia.com/)
y în plăgi: iritaĠie, întârzierea cicatrizării, reacĠii alergice
(diverse sulfamide, penicilina G);
y intrarahidian: encefalopatie convulsivantă, arahnoidită
(doze mari de penicilină G);
y intraperitoneal: stop cardio-respirator (aminoglicozide);
y pe creier: convulsii (penicilina G);
7. 4
Manifestări alergice úi de hipersensibilizare
(frecvente după peniciline, dar potenĠial orice ABx poate
produce astfel de reacĠii):
y reacĠii alergice imediate (la 2-30 minute după
administrare ): eritem sau prurit, urticarie, angioedem,
wheezing, hipotensiune sau úoc anafilactic;
y reacĠii alergice accelerate (la 1-72 de ore de la
administrare): eritem sau prurit, urticarie, angioedem, edem
laringean, wheezing, rinită;
y reacĠii tardive (la peste 3 zile): erupĠii cutanate,
urticarie-angioedem, urticarie-artralgii, boala serului;
y alte reacĠii (rare): anemie hemolitică imună, infiltrat
pulmonar cu eozinofilie, granulocitopenie, trombocitopenie,
febră medicamentoasă, vasculită alergică, eritem multiform, LED F 7.6. Caracteristicile farmacodinamice
indus medicamentos. ale unui ABx în relaĠie cu efectele: terpeutice, care
trebuie maximizate pe cât posibil, úi toxice, care
Efecte toxice la nivelul rinichiului, urechii interne, trebuie să fie minime (ideal, nule)
măduvei osoase, ficatului, sistemului nervos: (apud w.a.craig)
yNefrotoxicitate - nefrita interstiĠială, leziuni glomerulare
sau/úi tubulare, insuficienĠă renală acută sau cronică (amino-
glicozide, polimixina, cefaloridina, rifampicina);
yOtotoxicitate - surditate ireversibilă, parĠială sau totală,
sindrom vestibular, tranzitor sau definitiv (aminoglicozide, ùocul anafilactic:
o abordare practică
polipeptide);
yNeurotoxicitate - nevrite, polinevrite, encefalomielite,
convulsii (izoniazida, ac. nalidixic, sulfamide, vancomicina, 0. PoziĠie Trendelenburg ;
amfotericina B); - dacă este posibil, garou deasupra locului
de administare a medicamentului.
yHepatotoxicitate - icter colestatic, mecanic, hemolitic,
hipertransaminazemie, steatoză medicamentoasă, insuficienĠă 1. Primul gest : administrare s.c. sau, mai
hepatică acută (izoniazidă, ac. nalidixic, nitrofurantoin, bine, im, de adrenalină 0,5-1 mg, în 15
minute. Dacă este rapid accesibilă calea
rifampicina, sulfamide); intravenoasă, se administrează 0,1-0,2 mg
y Medulotoxicitate- anemii hemolitice úi aplastice, (adrenalină 1 mg diluat în 10 ml), eventual
granulopenii, trombopenii, pancitopenii (cloramfenicol, sulfamide). repetat tot la 10 -15 minute.
Perturbări ecologice úi biologice (mai ales după
2. Umplerea patului vascular:
ABx cu spectru larg sau asocieri de ABx): -abord venos úi instalarea unei linii de
y dismicrobisme: candidoză, enterocolită postantibiotice perfuzie
cu Cl. difficille, stafilococ, bacili gram-negativi (numeroase -administrare de sol. salină izotonă 500 ml
în 30 minute (uneori mai mult úi mai rapid!)
antibiotice);
y infecĠii nosocomiale; 3. Alte măsuri :
y perturbarea sarcinii, embriopatii, efecte secundare la - beta-2 adrenergice- terbutalină sau
nou-născut. salbutamol prin nebulizare sau parenteral
(în dispnee necontrolată de adrenalină)
Alte reacĠii adverse: - corticoterapie: hemisuccinat de hidro-
Tulburări metabolice úi avitaminoze: cortizon, 200 mg IV, úi antihistaminic H1
y dismetabolisme - sindrom de malabsorbĠie; (după asigurarea imediată a funcĠiilor vitale)
- Administrare de oxigen sistematic.
y avitaminoze - deficite de vitamine B1, B2, B12, K
(ABx cu spectru larg). 4. Transport la spital
InterferenĠa imunităĠii postinfecĠioase :
y consecinĠe: apariĠia de recrudescenĠe, recăderi, Dacă úocul se prelungeúte, se continuă
umplerea patului vascular úi readmi-
reinfecĠii, cronicizarea infecĠiei nistrare de adrenalină
RezistenĠa microbiană la ABx este o problemă
serioasă, în continuă expansiune la nivel mondial. Este dovedit
că eficienĠa oricărei clase de ABx se reduce în timp prin
instalarea rezistenĠei microbiene microbiene, care urmează
aproape invariabil utilizării pe scară largă a ABx.
RezistenĠa clinică poate apărea prin:
7. 5
-selectarea unor mutante rezistente de microbi
(rezistenĠă endogenă)
-transferul genelor de rezistenĠă de la alte specii, natural
rezistente (rezistenĠa exogenă).
Diseminarea orizontală a genelor care codifică
rezistenĠa la ABx úi a clonelor microbiene rezistente are
numeroase consecinĠe negative: creúterea morbidităĠii úi a
mortalităĠii, limitarea posibilităĠilor terapeutice, creúterea costurilor
asistenĠei medicale.
Mecanismele rezistenĠei microbiene (F 7.7.)- AflaĠi
într-o permanentă confruntare cu acĠiunea substanĠelor anti-
microbiene, agenĠii patogeni, pentru a supravieĠui, úi-au dezvoltat
numeroase mecanisme, complexe úi adesea subtile, de rezistenĠă
la ABx:
Mecanisme genetice: mutaĠii genetice, transferul
plasmidelor R între tulpini úi specii diferite, miúcarea elementelor
genetice (transposoni, integroni, casete genice) între plasmidii
sau cromozomi în acelaúi microorganism sau într-un nou microb.
Plasmidele sunt elemente genetice extracro-
mosomiale formate din molecule de ADN d.c. circular, autonome
úi autoreplicative, de care, în anumite condiĠii, celula se poate
dispensa. Plasmidele conĠin gene care codifică rezistenĠa,
F 7.7. Mecanismele principale ale rezistenĠei
microbiene la antibiotice: inactivare enzimatică,
virulenĠa sau alte funcĠii celulare. Unele plasmidii se pot transfera
modificarea Ġintei, efluxul antiboticului între specii microbiene compatibile (difuziune orizontală) sau la
- toate determinate genetic, cu transmitere plas- descendenĠi (difuziune verticală).
midică în populaĠia bacteriană În plus, genele plasmidice ale rezistenĠei la ABx pot fi
( după G. Yim, www.bioteach.ubc.ca/Biodiversity) cantonate în elemente genetice mobile (transposoni, integroni,
casete genice), care se pot deplasa pe alte plasmidii sau
cromozomi, uneori combinându-se cu alte gene de rezistenĠă
rezultând rezistenĠe simultane la mai multe ABx neînrudite.
Mecanismele biochimice includ, printre altele:
-producĠia de enzime inactivatoare (ex. beta-lactamaze);
- alterarea Ġintei antibioticului;
- reducerea transportului antibioticului úi, implicit,
T 7.2. Utilizarea abuzivă, nejustificată, reducerea acumulării intracelulare.
în medicina umană, veterinară sau în agricultură Instalarea r ezistenĠei micr obiene úi extinderea
contribuie semnificativ la extinderea fenomenului
rezistenĠei microbiene.
fenomenului au fost asociate cu numeroúi factori de risc:
yfolosirea, adeseori abuzivă, a ABx (T 7.2.), mai ales
pe perioade lungi de timp;
y utilizarea, în scop terapeutic sau profilactic,
Domeniu Tipul de Gradul de tot mai extinsă a ABx în zootehnie úi agricultură
de utilizare utilizare justificare (T 7.2., F 7.8, F7.9.);
20% Spital 20-50% admi- y capacitatea microbilor de a realiza schimburi
Uman (50%)
80% Comunitate nistrare inutilă de material genetic;
20% Terapeutic y aspecte socio-economice care favorizează
Agricultură (50%) 80% Profilactic/stimu-
40-80% adminis- îmbolnăvirile repetate úi implicit administrarea
trare îndoielnică de ABx (subnutriĠia, suprapopularea locuinĠelor,
larea creúterii
lipsa locuinĠelor, deficienĠe de ordin gos-
podăresc, prelungirea duratei de viaĠă cu scăderea capacităĠii
de apărare);
Harrison, P.F., Lederberg, J. (eds.) - Antimicrobial y diseminarea microbilor rezistenĠi pe arii largi, la nivel
resistance: issues and options. Washington, DC: National naĠional sau internaĠional (călătorii, miúcări de grupuri
Academy Press, 1998
populaĠionale, conflicte armate), deficienĠe în organizarea úi
funcĠionarea instituĠiilor spitaliceúti.
7. 6
F 7.8. Creúterea spectaculoasă, în 5 ani, a tulpinilor de
Elemente de farmacocinetică a antibioticelor Campylobacter jejuni, respectiv de Salomonella
typhimurium rezistente la antibioticele utilizate intens în
medicina veterinară.
Caracteristici farmacocinetice: se includ aici:
absorbĠia ABx de la locul de administrare, distribuĠia úi penetrarea
în Ġesuturile úi lichidele organismului, legarea de proteinele
plasmatice, metabolizarea, caracteristicile de eliminare din
organism (ADME; F9-11).
AbsorbĠia reprezintă procesul prin care ABx este
transferat de la locul de administrare (oral, intramuscular,
intrarectal ) la locul de determinare.
Biodisponibilitatea se referă la fracĠiunea din doza
administrată care ajunge în circulaĠia sistemică. Unele ABx au
o biodisponibililitate minimă sau nulă după administrarea orală,
trebuind să fie introduse în organism pe cale parenterală (ex.
aminoglicozide, polimixine ú.a.). Altele, în schimb, au o excelentă
absorbĠie digestivă, atingând niveluri serice similare livrării
parenterale (ex. rifampicina, sulfamidele, fluorochinolonele).
AbsorbĠia digestivă poate fi afectată de starea de plenitudine a
stomacului (a se urma recomadările producătorului !).
DistribuĠia se referă la schimbul de ABx între diversele
compartimente ale organismului úi locul de determinare. Ca
regulă generală, ABx cu un volum aparent de distribuĠie (VD)
F 7.9. Trecerea tulpinilor rezistente la ABx
mic (între 0,2 úi 0,6 L/kg) se vor regăsi în primul rând în lichidele de la animalele domestice la om este numai
extracelulare, iar ABx cu VD mai mare, în Ġesuturi. o problemă de timp, căci oportunităĠile sunt numeroase
DistribuĠia este moderată pentru beta-lactamine, (sursa DVI, DK 2001, 2002)
aminoglicozide, glicopeptide úi bună pentru macrolide,
fluorochinolone, cefalosporinele G III parenterale.
DistribuĠia trebuie privită prin prisma schimbului de ABx între

diversele compartimente ale organismului; distribuĠia în afara spaĠiului
intravascular depinde de mărimea moleculei, ionizarea la PH-ul fiziologic,
solubilitatea apă/lipide, gradul de legare de proteinele plasmatice. Deoarece
mărimea lichidelor extracelulare variază cu vârsta (e.g. la nou-născut -40% din
apa totală, adult -20%), la copii se vor produce niveluri extracelulare (i.e.
intravasculare) de medicamente hidrosolubile mai mari vs. adult (ex. la nou-
născut VD al sulfizoxazolului este dublu faĠă de adult).
Legarea de proteinele plasmatice - în sânge, ABx

circulă legate de proteine plasmatice: cu cât legarea este mai
mare, cu atât nivelul seric de ABx este mai persistent, dar
penetraĠia tisulară este mai lentă.
PenetraĠia tisulară se referă la capacitatea ABx
nelegat de proteine de a trece barierele tisulare úi celulare úi a
atinge concentraĠii terapeutice la locul infecĠiei. F 7.10. Creúterea continuă a ponderii tulpinilor de
S.pneumoniae rezistente la ABx este îngrijorătoare, cu
Un ABx cu un VD mic poate avea, totuúi, o bună atât mai mult cu cât ea nu se limitează numai la penicilină
penetranĠă tisulară. (CDC)
Compartimentele în care penetraĠia ABx se face cu
dificultate sunt: creierul, LCR, osul, prostata úi globul ocular.
Metabolizarea este o etapă necesară eliminării renale
a ABx din organism.
ExcreĠia se face cel mai frecvent pe cale renală, prin
filtrare glomerulară sau excreĠie tubulară. Calea de eliminare
influenĠează de asemenea efectul terapeutic.
Durata de semiviaĠă (T50) a unui ABx reprezintă timpul în care
concentraĠia plasmatică scade la jumătate ( F7.13.); constanta “rată de
eliminare” este panta liniei formată când se reprezintă grafic logaritmul
natural al concentraĠiei medicamentului vs timp. Ambii parametri sunt
importanĠi când se estimează timpul de eliminare.
7. 7
Majoritatea medicamentelor se elimină în aproximativ 5 x T50.
În practică, administrarea ABx se face, în majoritatea situaĠiilor,
în mod discontinuu, ceea ce conduce la variaĠii importante ale
concentraĠiei ABx. RelaĠia ABx-microb este deci dinamică, implicând
atât parametrii de concentraĠie cât úi de timp (durata expunerii la
ABx, intervalul dintre perioadele de expunere).
Cmax (vârful seric) = concentraĠia maximă de Abx care se poate
obĠine în ser.
Cmax/CMI = raport indicator al eficienĠei ABx a căror activitate
bactericidă creúte cu concentraĠia în ABx úi care prezintă un EPA
important úi dependent de doză. ConsecinĠe practice : administrarea
unei doze suficient de mari de ABx reuúeúte o reducere importantă
a masei microbiene care se va putea menĠine până la următoarea
administrare datorită EPA. (e.g. aminoglicozidele).
F 7.11. InterrelaĠia dintre absorbĠie, distri- Timpul de expunere (t) reprezintă perioada de timp în care
buĠie, legare, biotransformare úi excreĠia unui concentraĠia ABx se menĠine peste concentraĠia minimă inhibitorie
antibiotic úi concentraĠia sa la locurile de acĠiune (CMI). Raportarea t > CMI determină activitatea ABx cu EPA minor
(după Villalobos, T.I., Jacksonville Medicine, 1998) sau absent, a căror efect bactericid depinde de timpul de expunere la
ABx dar nu de concentraĠia acestuia (e.g. beta-lactaminele).
Aria de sub curbă (ASC sau AUC) măsoară cantitatea totală
de ABx la care este expus organismul. Raportul ASC/CMI este un
parametru determinant în activitatea ABx cu efect bactericid rapid úi
dependent de concentraĠie (F7.14.), iar EPA este dependent de doză úi
durata expunerii (e.g. fluorochinolone, tetracicline, azitromicina ú.a.)
În termeni reali, ASC (de la 0 la oo) reprezintă cantitatea
totală de medicament absorbită în organism, indiferent de rata de
absorbĠie. Determinarea ASC este utilă când se determină dacă două
formulări ale aceleiaúi doze (ex. capsule vs tablete) eliberează aceeaúi
cantitate de substanĠă în organism, precum úi în monitorizarea
tratamentului, mai ales pentru ABx toxice (ex. măsurarea concentraĠiei
plasmatice úi calcularea ASC permite ajustarea administrării pentru
evitarea oto- nefrotoxicităĠii).
Dacă t>CMI, Cmax/CMI úi ASC 0-24 /CMI constituie

parametri capabili să previzioneze succesul clinic úi microbiologic,
calităĠile PD ale unui antibiotic vor deveni un instrument
important în procesul de selectare a moleculei antimicrobiene,
F 7.12. Factori de influenĠă a activităĠii dacă datele vor fi validate secvenĠial in vitro, pe modele animale
intracelulare a ABx.
úi, cel mai important, pe om.
Echilibrul dintre influx úi eflux, metabolismul úi
legarea determină concentraĠia intracelulară de Clasificarea antibioticelor în funcĠie de proprie-
ABx activ liber, capabil să-úi atingă Ġinta (zona tăĠile PK úi PD - acest tip de sistematizare permite o mai bună
punctată peribacteriană sugerează că accesul utilizare clinică. ABx disponibile în prezent se pot grupa în 3
ABx poate fi prevenit, úi nu vreun anume fel de categorii în funcĠie de dependenĠa lor predominantă faĠă de timp
structură-barieră care ar include toate bacteriile (t>CMI), de raportul ASC 0-24/CMI sau de raportul ASC0-24/
intracelulare). CMI úi Cmax:
Activitatea antimicrobiană intracelulară este
a) ABx cu efect dependent de timp, neinfluenĠat
influenĠată de capacitatea de răspuns a bacteriei,
condiĠiile fizico-chimice dominante la locul practic de concentraĠie, úi cu EPA minor (t>CMI): beta-
infecĠiei, gradul de cooperare cu mecanismele de lactamine, clindamicina, oxazolidinone, macrolide, flucitozina.
apărare ale gazdei. Eficientizarea acestor ABx prin maximizarea t > CMI,
Rezultatul final poate avea numai o corelaĠie prin creúterea frecvenĠei de administrare a dozei unitare, de ex.
îndepărtată cu concentraĠia extracelulară actuală (creúterea dozei unitare ar duce la un Cmax inutil, devreme ce
a ABx úi chiar cu nivelul concentraĠiei celulare. parametru timp de expunere nu este satisfăcut).
Aceasta nu înseamnă totuúi că pătrunderea în
celulă úi concentraĠia intracelulară sunt irelevante
b) ABx cu efect dependent de timp, neinfluenĠat
pentru că în absenĠa pătrunderii sau la niveluri practic de concentraĠie, dar cu EPA important (ASC 0-24 /
joase intracelulare activitatea antibacteriană nu CMI): glicopeptide, tetracicline, azitromicina, streptogramine,
se produce. fluconazol. Eficientizarea acestor ABx prin maximizarea cantităĠii
(Carryn et al, Infect Dis Clin North Am, 2003, 17, 615) de ABx administrat.
c) ABx cu efect dependent de concentraĠie úi cu un
EPA prelungit (ASC 0-24/CMIúi Cmax): fluorochinolone, amino-
7. 8
glicozide, ketolide, amfotericina B. Eficientizarea se poate
realiza prin creúterea Cmax úi a cantităĠii unitare administrate.
Denumirea antibioticelor. Denumirea comună

internaĠională (DCI) se aplică tuturor ABx, indigene sau
străine, úi este folosită în limbajul medical curent úi în lucrările
útiinĠifice. DCI este formulată în limba latină. In România,
acestor termeni li se aplică regulile de fonetică úi ortografiere
oficiale.
Denumirea comercială se referă la numele dat de
firma producătoare produsului respectiv. O substanĠă
antimicrobiană are o singură DCI, dar se poate găsi pe piaĠa
medicamentului sub diverse denumiri.
F 7.13. Timpul de înjumătăĠite (T50) úi
Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice constanta rata de eliminare: reprezentarea
teoretică a logaritmului natural al concentraĠiei ABx
vs timp, după administrarea iv a unui produs cu
Beta-lactaminele distribuĠie instantanee.
Beta-lactaminele sunt cea mai mare clasă de ABx, cu (după Villalobos, 1998/ Jacksonville Medicine)
cel mai mare volum de utilizare, atât la nivel spitalicesc, cât úi
comunitar.
Elementul structural comun îl constituie inelul beta-
lactamic, în funcĠie de alte structuri asociate acestuia,
dezvoltându-se apoi mai multe subfamilii: peniciline (peneme),
CFS (cefeme), carbapeneme úi monobactami (v. T 7.3.)
Penicilinele sunt antibiotice naturale sau de semi-
sinteză, provenite din sau produse de ciuperci din genul
Penicillium. ToĠi reprezentanĠii conĠin un nucleu de ac. 6-
aminopenicilanic, compus dintr-un inel b-lactamic legat de un
inel tiazolidinic. Penicilinazele, enzime produse de anumiĠi
microbi, pot desface inelul lactamic, rezultând acid penicilinoic,
care este inactiv pe bacterii (F 7.15.).
Clasificarea penicilinelor în funcĠie de spectrul de
acĠiune:
• Peniciline naturale: penicilina G, penicilina V,
procainpenicilina, benzatinpenicilina;
•Peniciline rezistente la penicilinază (peniciline
M): oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcilina;
•Aminopeniciline (peniciline A): ampicilina, amoxi-
cilina;
• Peniciline cu spectru extins: carboxipeniciline
(carbenicilina, ticarcilina,), ureidopeniciline (piperacilina,
mezlocilina, azlocilina).
Peniciline naturale
ReprezentanĠi: penicilina G, penicilina V, fenoxi-
metilpenicilina, procain-penicilina, benzatinpenicilina
Mecanism de acĠiune: antibiotice bactericide, cu
acĠiune la nivelul unor structuri ale peretelui bacterian F 7.14. Principalii parametri farmacocinetici/
(peptidoglicani) al microbilor aflaĠi în multiplicare. farmacodinamici
S-a descoperit, la nivelul peretelui bacterian, un număr

(Coeficientul inhibitor = QI=Cmax/CMI; Aria de sub
mare de proteine care leagă penicilina ( penicillin-binding
curbă= ASC; Timpul de menĠinere a unei
proteins, PBP). Acestea au funcĠie enzimatică legată de etapele
concentraĠii peste CMI= t>CMI)
târzii ale sintezei peptidoglicanului Oricare dintre aceste etape
poate fi blocată prin intervenĠia beta-lactaminelor. Multe din
diferenĠele clinice dintre peniciline se datoresc acĠiunii deosebite
pe diverse PBP.
7. 9
Spectrul de activitate al penicilinelor cuprinde: coci
gram-pozitivi (S. pneumoniae, S.pyogenes (grup A ), streptococi
viridans, S. aureus penicilinosensibili), germeni aerobi gram-
negativi (N. meningitidis, unii gonococi), anaerobi (Clostridium
T 7.3. Clasificarea lactaminelor
sp., Fusobacterium sp.).
Subfamilia Membri DCI

Peniciline Peniciline G úi V Penicilina G-V benzatin benzilpenicilina
(peneme) Peniciline A Ampicilina úi derivate, amoxicilina
Peniciline M Oxacilina, cloxacilina ...
Carboxipeniciline Ticarcilina...
Ureidopeniciline Mezlocilina, piperacilina
Inhibitori de betalactamaze Ac.clavulanic, tazobactam, sulbactam
CFS (cefeme) GeneraĠia I (CFGI) Cefalotin, cefalexina, cefaclor, cefapirina,
cefadroxil, cefatrizina, cefradina …
GeneraĠia II (CFGII) Cefamandola, cefuroxim-axetil, cefoxitina,
cefotetan…
GeneraĠia III (CFGIII) Inj: cefotaxima, ceftriaxona, sufsulodina,
cefepima, cefoperazona…
Orale: cefixima, cefpodoxima-proxetil,
cefotiam-hexetil
GeneraĠia IV (CFHIV) Cefpirom, cefpiramida
Carbapeneme Carbapeneme Imipenem-cilastatin, meropenem,
ertapenem
Monobactami Monobactami Aztreonam
În general, penicilinele naturale sunt inactive pe bacili
gram-negativi, aerobi úi anaerobi, micoplasme, chlamidii, rickettsii
RezistanĠa microbiană faĠă de penicilinele naturale
se realizează în principal prin producĠie de betalactamaze
(penicilinaze; F 7.15). Numărul pneumococilor rezistenĠi este
în continuă creútere în toată lumea.
ProprietăĠi PK - Penicilina G practic nu se absoarbe
oral. Realizează un VD larg cu concentraĠie adecvată în
majoritatea lichidelor úi Ġesuturilor organismului. PenetranĠa în
LCR, în absenĠa inflamaĠiei, este însă slabă, dar, în prezenĠa
acesteia, se realizează niveluri eficiente terapeutic.
Majoritatea dozei de penicilină se elimină rapid prin
rinichi, în primul rând prin excreĠie tubulară. T50 - 0,5 ore, este
prelungit în insuficienĠa renală sau în administrarea concomitentă
de probenecid, care blochează parĠial secreĠia tubulară de
penicilină.
ReacĠiile adverse la peniciline sunt numeroase, dar
frecvenĠa lor este, în realitate, extrem de variabilă. Alergia la
penicilină úi reacĠiile de hipersensibilizare sunt cele mai frecvente
(5-7% din populaĠie afirmă ca este alergică la penicilină). Alergia
se poate manifesta numai ca febră medicamentoasă sau ca
hipereozinofilie.
O persoana alergică la o penicilină trebuie considerată
ca fiind alergică la toate beta-lactaminele. Trebuie menĠionat că
10% din persoanele alergice la penicilină, mai ales cele care au
F 7.15. Locul de acĠiune al penicilinazei: avut reacĠii imediate, sunt alergice úi la cefalosporine.
inelul beta-lactamic, antibioticul degradat Nefrita interstiĠială apare rar la penicilina G. În cazul
pierde activitatea antimicrobiană. unor doze excesive, cu niveluri foarte crescute în ser úi în LCR,
se pot produce convulsii.
AplicaĠii clinice - Penicilina G (benzilpenicilina), sub
formă de săruri de sodiu sau potasiu, se administrează
intramuscular sau intravenos. Dozele terapeutice variază în limite
foarte largi (la adult, între 1,6 MU/zi - 24MU/zi, la copil -
7. 10
50000-300 000 ui/kg/zi, în funcĠie de gravitatea infecĠiei). În unele
meningite severe, cu germeni sensibili, se poate administra Cartea din mânecă
intrarahidian.
Procain-penicilina G este o penicilină depozit, care
are o absorbĠie prelungită, datorită procainei asociate (dar úi un
risc dublu de alergizare).
Penicilina V se poate administra oral fiind rezistentă
la aciditatea gastrică úi având o absorbĠie acceptabilă. Este o
alternativă acceptabilă în infecĠiile uúoare/medii cu germeni
sensibili. Asociată cu penicilina G, are un efect de tip probenecid.
Utilitate clinică: terapeutic - angine streptococice,
angina Vincent necomplicată, scarlatină, erizipel, gangrenă
gazoasă sau bacteriemie cu Clostridium perfringens, sindroame
poststreptococice majore, actinomicoză, leptospiroză, lues
(peniciline retard); profilaxia erizipelului recidivant, a infecĠiilor
cu pneumococ la splenectomizaĠi sau în asplenii funcĠionale, a
scarlatinei (la contacĠi) úi a RAA.
Peniciline rezistente la penicilinază (Peniciline M)

ReprezentanĠi: meticilina, oxacilina, cloxacilina,
nafcilina...
ApariĠia tulpinilor de S.aureus rezistente la penicilina G
úi congenerele sale a condus cercetările útiinĠifice spre
descoperirea unei peniciline rezistente la penicilinaze.
Biochimic, aceste antibiotice diferă de precedentele
prin structura lanĠului lateral ataúat nucleului beta-lactamic
comun.
Mecanism de acĠiune - sunt bactericide, interferând
cu sinteza peretelui bacterian.
Spectru de activitate. Ca medicamente de primă
opĠiune sunt recomandate în toate infecĠiile cu S. aureus úi S.
epidemidis rezistente la penicilină, dacă bolnavul nu este alergic.
În cazul în care tulpina de stafilococ este dovedită ca sensibilă
la penicilina G, aceasta va fi folosită ca medicament de primă
intenĠie (spectru îngust, activitate in vitro de 5 ori mai puternică,
preĠ mai redus).
Toate produsele din această clasă sunt inactive pe
stafilococii rezistenĠi la meticilină (MRSA).
Penicilinele rezistente la penicilinază sunt active úi pe Care sunt cele mai
frecvente reacĠii adverse
alĠi microbi, cum ar fi S. pneumoniae sau S. pyogenes, dar
la penicilina G ?
CMI pentru aceúti agenĠi patogeni sunt mult mai mari în
comparaĠie cu penicilina.
În cazul unor infecĠii asociate (stafilococ rezistent la
penicilină úi pneumococ sau streptococ grup A) poate fi folosită
o penicilină rezistentă la penicilinază.
Aceúti produúi nu sunt activi pe germenii gram-negativi
aerobi, úi au o acĠiune slabă/absentă pe anaerobi.
RezistenĠa microbiană- În ultimii ani s-au descris,
stafilococii meticilin/ multiplu rezistenĠi, cu precădere la bolnavi
cu spitalizări prelungite úi tratamente anterioare cu antibiotice.
Aceste tulpini sunt rezistente la penicilinele naturale úi de sinteză,
dar multe sunt rezistente úi la cefalosporine, aminoglicozide sau
clindamicină. In aceste cazuri se recomandă vancomicina.
S.aureus tolerant se caracterizează printr-o CMB de
8-100 de ori mai mare decât CMI. In cazul infecĠiilor cu astfel
de tulpini se recomandă asocierea unui al doilea antibiotic la (Verifică-te întorcând cartea la pag 7.14)
penicilina semisintetică (un aminoglicozid, de ex.).
7. 11
ProprietăĠi PK - Majoritatea dozei absorbite este
File de istorie excretată nemodificată prin rinichi, în primul rând prin secreĠie
tubulară, úi un procent redus prin bilă. Oxacilina este inactivată
în principal prin mecanisme extrarenale. Oxacilina úi nafcilina
au un clearence hepatic important. Volumul de distribuĠie este
mic, iar legarea de proteine este mare.
ReacĠii adverse - După administrarea orală, pot apare
Penicilina:
Un premiu Nobel ... pe din trei! semne de suferinĠă gastrointestinală moderată (vărsături, dureri
1945 abdominale, scaune modificate). Ocazional, pot apărea alterări
ale testelor hepatice úi granulocitopenie reversibilă. ReacĠiile
alergice sunt similare celor la peniciline.
AplicaĠii clinice - La adult, oxacilina se administrează
în infecĠii moderate în doză de 4-6 g/zi, iar în infecĠii severe 9 -
12 g/zi, intravenos, în subdoze la 4-6 ore. La copil, doza medie
este de 100-200 mg/kg/zi.
Produúii cu administrare orală sunt indicaĠi în infecĠii
Sir Alexander Flemming medii cu stafilococi rezistenĠi la penicilină. Oxacilina úi nafcilina
(1881 – 1955) realizează niveluri serice mai joase comprativ cu alĠi agenĠi. Se
preferă cloxacilina sau dicloxacilina.
Utilitate clinică: infecĠii sistemice cu stafilococi
meticilino-sensibili (bacteriemii, sepsis, stafilococia malignă a
feĠei, osteomielite, artrite).
ReacĠiile adverse constau în manifestări alergice,
similare altor peniciline, hepatită în cazul administrărilor
Ernst Boris Chain intravenoase prelungite, disfuncĠii hepatice, nefrită interstiĠială
(1906- 1979) (rar).
Alte produse:
Nafcilina - avantaje: o mai bună penetranĠă în lichidul
cefalorahidian, mai ales în prezenĠa pleiocitozei
- dezavantaje: nu se recomandă la nou-născut úi sugarii
mici.
Meticilina se evită la adult din cauza nefritei interstiĠiale
Sir Howard Walter Florey pe care o induce frecvent, dar care apare rar la nou-născuĠi.
(1898-1968) Peniciline A (Aminopeniciline)
ReprezentanĠi: ampicilina, amoxicilina, amoxicilină-
ac.clavulanic, ampicilină-sulbactam
Structura chimică - Aminopenicilinele diferă de
Penicilina, descoperită de Fleming úi produsă penicilinele naturale prin prezenĠa unui grup amino în poziĠia alfa
industrial de Florey úi Chain, reprezintă primul a inelului beta-lactamic, care le creúte capacitatea de penetrare
ABx adevărat: o substanĠă produsă de un
microorganism, care, în cantităĠi foarte mici,
prin membrana externă a microbilor gram-negativi. Prototipul
inhibă sau omoară alte microorganisme. clasei este ampicilina.
Mecanism de acĠiune - similar penicilinelor (dar
Viziunea Descoperitorului: acĠionând úi la nivelul membranei externe a unor bacili gram-
« Până la urmă se va ajunge ca, în loc să elimine negativi)
infecĠia, penicilina sã înveĠe microbii să-i reziste, Spectru de activitate - Ampicilina úi amoxicilina sunt
iar aceútia să fie transmiúi de la o persoană la
alta până vor întâlni una căreia-i vor provoca o
produúi de semisinteză, care cuprind în spectrul lor, pe lângă
pneumonie sau o septicemie pe care penicilina germenii sensibili la penicilina G, úi alĠi microbi. Dacă un germen
nu o va putea vindeca” este sensibil la penicilină, aceasta se va prefera, dat fiind
Al. Fleming, New York Times, 1945 spectrul îngust úi preĠul mai redus.
În spectrul ampicilinei sunt cuprinse specii microbiene
sensibile (>90% din tulpini) precum: streptococi grup A, B, C,
F, G úi non-grupabili, pneumococi penicilino-sensibili, Listeria
S-a încetăĠenit mitul descoperirii
monocitogenes, C. diphteriae, meningcoci, B. pertussis, specii
întâmplătoare a penicilinei de către un
Fleming dezordonat în laborator. de clostridii, actinomicete, leptospire úi spirochete, Borrelia,
Ce útii despre această descoperie? Salmonella typhi úi alte specii de salmonele, shigelle. Sunt natural
(v. pg. 7.48.) rezistente: corinebacteriile, majoritatea tulpinilor de Klebsiella
sp., E.coli sp., Pseudomonas sp., Enterobacter ú.a.
7. 12
RezistenĠa microbiană - RezistenĠa stafilococilor úi a
enterococilor este rezultatul producĠiei de beta-lactamaze, iar a Cartea din mânecă
pneumococilor, a alterării Ġintelor celulare. RezistenĠa
salmonelelor úi a shigelelor este mediată plasmidic.
ProprietăĠi PK - Nivelurile serice de ampicilină după
administrarea intramusculară sunt dependente de doză.
Amoxicilina are o absorbĠie digestivă mai bună úi un T50 mai
lung comparativ cu ampicilina. Difuziunea extracelulară, este
bună în bilă úi, în doze mari (parenteral), în LCR. Eliminarea se
face predominent renal (formă activă).
ReacĠii adverse - Tulburările de tranzit, greĠurile,
vărsăturile apar frecvent după administrarea orală, dar în general
nu reclamă întreruperea tratamentului. Au fost asociate însă, uneori,
cu colita pseudomembranoasă cu C. difficile.
Pot apărea, de asemenea, variate reacĠii alergice mai ales
cutanate, în special la bolnavii cu viroze intercurente.
AplicaĠii clinice - Ampicilina se poate administra:
- intravenos, la adult - 4-12 g/zi în funcĠie de severitatea úi
sediul infecĠiei; la copil, doza medie variază între 100-200 mg/kg/zi,
chiar mai mult în meningitele cu H.influenzae. Administrarea
intramusculară este o alternativă bună.
- oral - doza medie este de 250-500 mg tot la 6 ore, eventual
asociat cu probenecid ( 50 - 100 mg/kg/zi la copil ).
Amoxicilina se administrează oral în doză de 250-500 mg
tot la 8 ore la adult, 20-40 mg/kg/zi la copil, în 3 prize.
Utilitate clinică – curativ probabilistic: pneumonia cu
pneumococ; exacerbarea BPCO; meningite cu germeni/tulpini
susceptibile: L. monocytogenes, meningococ, pneumococ;
endocardite cu streptococi D sau enterococ; boala Lyme, infecĠii
cu Pasteurella multocida; suspiciunea de listerioză la gravidă;
infecĠii stomatologice;
- curativ pe bază de dovezi micorbiologice: angina
streptococică, infecĠia cu H. pylori, ITU cu germeni sensibili;
- profilactic - endocardita bacteriană (anterior intervenĠiilor
stomatologice).
Asocieri de aminopeniciline cu inhibitori de beta-
lactamaze. Inhibitorii de beta-lactamaze (ac. clavulanic,
sulbactam, tazobactam) au structuri asemănătoare penicilinelor
(F 7.16.) úi se comportă ca molecule “sinucigaúe”, împiedicând
distrugerea aminopenicilinei de către proteazele bacteriene printr- Din ce familie de ABx face parte
un mecanism de inhibiĠie competitivă. oxacilina, prin ce mecanism acĠio-
Amoxicilin/clavulanat (Augmentin) - pin combinarea nează úi cu ce efect antimicrobian ?
moleculei de amoxicilină cu ac. clavulanic s-a obĠinut un produs
eficient úi pe germenii producători de penicilinază (e.g. S. aureus,
H. influenzae, N.gonorrhoeae, M. catarrhalis).
Doza uzuală este de 625 mg amoxicilină/125 mg clavulanat,
de 2 ori pe zi la adult úi 20-40 mg/kg/zi pentru amoxicilină, la copil.
Dozele se pot creúte până la 2,2 g la 12 ore. (Verifică-te
întorcând cartea la
Ampicilina/sulbactam a fost folosită cu succes în
pg 7.24.)
tratamentul infecĠiilor bacteriene mixte: infecĠii intra-abdominale,
din sfera genitală, infecĠii ale Ġesuturilor moi úi ale oaselor.
Peniciline cu spectru extins
(carboxi- úi ureido-peniciline)
ReprezentanĠi: carbenicilina, ticarcilina (carboxi-
peniciline), mezlocilina, piperacilina (ureidopeniciline).
Structura chimică Carboxipenicilinele conĠin acid
carboxilic în poziĠia alfa a lanĠului lateral al nucleului penicilinic, iar
7. 13
ureidopenicilinele conĠin un grup bazic. Ticarcilina este un analog
de carboxipenicilină.
Mecanism de acĠiune: interferarea producĠiei de
peptidoglican, urmată de inhibiĠia sintezei peretelui bacterian.
Spectru de activitate. Aceste antibiotice au un spectru
de acĠiune similar penicilinelor úi aminopenicilinelor, dar sunt active
úi pe Enterobacteriaceae, incluzând tulpini de E.coli, M. morganii,
specii de Proteus, Salmonella, Shigella. Activitatea anti-
pseudomonas este variabilă de la produs la produs, cea mai activă
fiind piperacilina, în timp ce asocierea ticarcilină cu aminoglicozide
are efect sinergic.
RezistenĠa germenilor gram-pozitivi este legată de
producĠia de beta-lactamaze (care poate fi depăúită prin asocierea
acestor molecule cu ac. clavulanic, sulbactam, tazobactam).
Speciile de Pseudomonas rezistă prin producĠie de beta-lactamaze,
prin scăderea permeabilităĠii membranei externe, posibil úi prin
alterarea PBP.
F 7.16. Similitudinea structurală dintre ac.
clavulanic úi inelul beta-lactamic al amoxicilinei ProprietăĠi PK - În general, aceste ABx au o penetranĠă
(încercuite), deturnează beta-lactamaza micro- tisulară bună, dar pătrunderea în LCR este minimă. Biodisponibi-
biană de la ABx spre molecula “sinucigaúă”: litatea după administrarea orală este neglijabilă (cu excepĠia
enzima se epuizează, iar ABx rămâne integru úi carbenicilinei), de aceea se utilizează parenteral. DistribuĠia principală
activ.
este în spaĠiul extracelular, iar eliminarea se face la nivel renal.
ReacĠii adverse: reacĠii alergice, eozinofilie, creúterea
enzimelor hepatice, disfuncĠii trombocitare, prelungirea timpului de
sângerare. S-au raportat cazuri de colită pseudomembranoasă.
AplicaĠii clinice - Carbenicilina este folosită în infecĠii
cu P. aeruginosa (mai ales în asociere cu aminoglicozide) úi cu
specii de Proteus.
La adult, în infecĠii sistemice extrarenale se administrează
4-5 g tot la 4 ore. Doza uzuală la copil este 600 mg/kg/zi, divizată în
6 subdoze, la 4 ore.
Produsul oral (Geocilina) este folosit în infecĠii urinare.
Ticarcilina este similară carbenicilinei, dar necesită doze
mai mici (adulĠi úi copii, 200-300 mg/kg/zi).
CombinaĠia ticarcilină/ac. clavulanic (Timentin) este
activă pe bacterii secretoare de beta-lactamază (stafilococi, E.coli,
Cartea din mânecă de la pg 7.11.
Klebsiella sp., Proteus, Shigelle, H. influenzae, unele tulpini de
P. aeruginosa).
Mezlocilina este foarte asemănătoare carbenicilinei úi
ticarcilinei, deúi in vitro este mai activă pe bacilii gram-negativi (ex.
K. pneumoniae). În infecĠii severe, se administrează 200- 300 mg/
kg/zi.
Piperacilina (Piperacilină / tazobactam - Tazocin) are o
activitate remarcabilă pe K. pneumoniae úi P. aeruginosa. Se
administrează, la adult, în infecĠii severe, 3-4 g tot la 4-6 ore (12-24
g/zi), iar la copil 200-300 mg/kg/zi.
Utilitate clinică: carboxipenicilinele sunt rezervate
tratamentului, în spital, a infecĠiilor severe cu germeni sensibili, în
asociere cu aminoglicozide; ureidopenicilinele sunt utilizate Ġintit
(antibiogramă), mai ales în infecĠii cu localizare abdominală, pelvină,
pleuropulmonară, ORL, precum úi în profilactic în chirurgia
colorectală úi ginecologică
Monobactami
ReprezentanĠi: aztreonam.
Structura chimică - Sunt ABx cu structură beta-lactamică
monociclică. ConĠin acid 3-amino-monobactamic cu numeroase
7. 14
substituĠii la nivelul lanĠurilor laterale, ceea ce le conferă stabilitate
faĠă de beta-lactamaze úi un spectru îngust de activitate. Cartea din mânecă
Mecanism de acĠiune - Efectul bactericid este realizat
prin inhibiĠia sintezei de mucopeptide de la nivelul peretelui celular.
Au afinitate mare pentru PBP3 de la nivelul bacteriilor gram-
negative.
Spectru de acĠiune - Aztreonam este foarte activ pe
bacteriile gram-negative aerobe, printre care: Enterobacter, E.coli,
Klebsiella, Salmonella, Shigella, Ps. aeruginosa.
RezistenĠa microbiană se realizează prin acĠiunea unor
enzime care împiedică accesul antibioticului la PBP úi/sau prin
alterarea permeabilităĠii membranei celulare.
AplicaĠii clinice: se administrează im/iv, la adult, 3-8 g/zi,
subdivizat în 3 prize la 8 ore interval.
Utilitate clinică -infecĠii cu gram-negativi, respiratorii,
urinare, intra-abdominale, osteo-articulare, bacteriemii.
Carbapeneme
ReprezentanĠi: imipenem-cilastatin, meropenem,
ertapenem.
Structura chimică - Sunt antibiotice beta-lactamice, dar
inelul lactamic a suferit unele modificări.
Mecanism de acĠiune - inhibă sinteza peretelui bacterian
prin alterarea producĠiei de peptidoglican în urma legării de una sau
mai multe PBP implicate în transpeptidarea finală a acestuia.
Spectru de activitate - sunt active pe majoritatea cocilor
gram-pozitivi, inclusiv stafilococii producători de penicilinază úi pe
enterococi. Au acĠiune puternică pe numeroúi bacili gram-negativi,
inclusiv cei rezistenĠi la CFS III, precum úi pe bacterii anaerobe.
RezistenĠa la imipenem implică mecanisme variate: ex.
alterarea PBP-urilor, scăderea permeabilităĠii membranei externe,
eflux activ ú.a. (F 7.17.).
AplicaĠii clinice: Imipenemul este unul dintre cele mai
puternice antibiotice, utilizat în combinaĠie cu cilastatinul (inhibitor
specific úi reversibil al dihidropeptidazelor renale, inactivatoare ale
imipenemului administrat singur). Este indicat în infecĠii severe
intraabdominale (chiar în monoterapie), urinare, osteo-articulare,
pulmonare, obstetricale úi ginecologice etc.
Ertapenemul are o activitate antimicrobiană compa- Prin asocierea cu o moleculă
rabilă cu asocierea ceftraixonă plus metronidazol. Este indicat “sinucigaúă”, se dezvoltă
în infecĠii intraabdominale cu E. coli, clostridii, peptostreptococi proprietăĠi noi. Ce moleculă, ce
sau Bacteroides sp; infecĠii complicate tegumentare úi de părĠi proprietăĠi, ce produs?
moi; pneumonia comunitară cu penumococi (tulpini sensibile la
penicilină), H. influenzae (tulpini beta-lactamazo-negative) sau
M. catarrhalis, infecĠii urinare, inclusiv pielonefrite cu E. coli,
Klebsiella pneumoniae, infecĠii pelvine acute úi post- chirurgie
ginecologică. Se administrează 1 g x1/zi, 7-14 zile (im, respectiv
iv).
Cefalosporinele
Pe plan mondial, cefalosporinele (CFS), după ce au câútigat
, doar în două decenii, primul loc între antibioticele prescrise în spitale (Verifică-te
(30-50% din toate antiinfecĠioasele), în ultimii ani înregistrează un întorcând cartea
declin (în favoarea fluorochinolonelor úi macrolidelor, în primul rând, la pg 7.18.)
v. F 7.18) .
La suficient timp de la lansarea pe piaĠă, se pot pune în
balanĠă avantajele úi dezavantajele acestor antibiotice.
7. 15
Avantaje: - sunt bactericide, prin acĠiune la nivelul sintezei
F 7.17. Mecanismul de acĠiune al imipenemului
peretelui celular
asupra bacteriilor gram-negative: interferarea
sintezei peretelui celular - sunt active pe S. aureus producător de penicilinază,
mai ales cefalosporinele din generaĠia I;
- spectru larg de activitate:numeroase bacterii gram-
pozitive úi gram-negative;
- au un indice terapeutic înalt, având puĠine efecte
secundare, sunt bine tolerate úi cu mai puĠine reacĠii alergice
comparativ cu penicilinele.
Dezavantaje: - penetranĠă slabă în lichidul cefalo-
rahidian, cu excepĠia unor produúi din generaĠiile II úi III (CFS
II, CFS III);
- activitate nulă sau foarte redusă pe enterococi, listerii
úi Pseudomonas (excepĠie antipseudomonas: ceftazidim);
- excesiva nefrotoxicitate când sunt asociate cu
aminoglicozide;
(după: rit.edu/~japfaa) - sunt scumpe.
Dintre numeroasele produse existente pe piaĠă, repre-
zentanĠii principali ai celor patru generaĠii de CFS sunt prezentaĠi
RezistenĠa la imipenem se instalează greu, în T 7.4.
implicând variate mecanisme, uneori asociate la
Structura chimică - CFS sunt derivaĠi semisintetici
acelaúi microb: scăderea permeabilităĠii mem-
branei celulare, scăderea afinităĠii PBP, intervenĠia dintr-un produs antibacterian (cefalosporin C) al unei ciuperci,
cefalosporinazelor, efluxul activ. Cephalosporium acremonium. Sunt înrudite farmacologic cu
penicilinele, având un inel beta-lactamic ca structură majoră.
Mecanism de acĠiune - CFS sunt bactericide,
acĠionând prin inhibiĠia sintezei mucopeptidelor peretelui celular
bacterian.
Spectru de activitate - Există diferenĠe de spectru
între generaĠii. Astfel, CFSI au o acĠiune bună pe o gamă largă
de bacterii gram-pozitive, inclusiv stafilococii producători de
penicilinază, dar nu úi cei meti-R. CFS II au o mai mare stabilitate
faĠă de acĠiunea lactamazelor bacteriilor gram-negative úi o
acĠiune sporită pe multe enterobacteriacee úi pe H. influenzae.
CFS III au o acĠiune mai puternică faĠă de numeroase bacterii
gram-negative, dar mai slabă pe cele gram-pozitive (comparativ
cu CFS I). CFS IV combină activitatea foarte bună pe bacteriile
gram-negative cu cea asupra germenilor gram-pozitivi.
Până în prezent, nici o cefalosporină nu este activă pe
enterococi sau pe L. monocytogenes.
ProprietăĠi PK - PuĠinele CFS cu administrare orală
au o excelentă biodisponibilitate. Au o penetranĠă tisulară foarte
F 7.18. Dinamica vânzărilor de antibiotice într-un
bună, dar numai câteva produse (CFS III) asigură concentraĠii
deceniu (1994-2003); creúteri semnificative a
utilizării macrolidelor (úi înruditele) , fluoro- eficiente în LCR. Eliminarea se face prin filtrare glomerulară úi
chinolonelor, precum úi a lactaminelor cu spectru excreĠie tubulară activă. CFS III au o excreĠie biliară
larg, concomitent cu restrângerea prescripĠiilor de semnificativă. Timpul de înjumătăĠire, legarea de proteine úi
CFS carbapeneme úi tetracicline.
volumul de distribuĠie variază mult de la un produs la altul, în
(Sursa: IMS World Reviews, 2004)
consecinĠă vor varia mult dozele úi intervalul dintre ele.
ReacĠii adverse - Oricare dintre CFS poate produce
anafilaxie, mai ales în cazul persoanelor care au în antecedente
reacĠii imediate de hipersensibilizare la alte CFS sau la peniciline.
In cazul CFS orale, hipereozinofilia este frecvent întâlnită. De
asemenea, testul Coombs direct pozitiv, însă numai rareori au
Încearcă să găseúti explicaĠii fost asociate cu anemie hemolitică (la bolnavii cu siclemie sau
pentru aceste modificări cu leucemie mielocitară - ceftriaxona) S-au descris diverse
modificări hematologice úi alterări tranzitorii ale testelor hepatice.
Datorită structurii chimice, unele CFS (cefamandola,
cefoperazona ) pot induce fenomene hemoragipare prin hipopro-
7. 16
trombinemie sau reacĠii tip disulfiram (Antabuse), în cazul
consumului concomitent de alcool.
AplicaĠii clinice
GeneraĠia I - Dintre CFS, produsele din prima
generaĠie au cea mai buna activitate pe bacterii gram-pozitive.
Formele injectabile sunt indicate în tratamentul infecĠiilor
sistemice. CFS I orale au rare indicaĠii de primă intenĠie în
practica de ambulator úi nu se justifică decât în situaĠii în care
se suspicionează implicarea unor tulpini rezistente la peniciline
úi aminopeniciline. Constituie alternative pentru infecĠiile cu
T 7.4. Principalii reprezentanĠi ai generaĠiilor
gram-pozitivi, mai ales cu stafilococi secretori de penicilinază,
de cefalosporine
precum angine, exacerbarea bronúitelor cronice úi în tratamentul
unor infecĠiilor urinare.
GeneraĠia II este activă pe germeni sensibili la peni-

cilină, oxacilină, ampicilină, aminoglicozide úi metronidazol, dar orale
există diferenĠe între membrii săi. Toate sunt active pe
H.influenzae, dar numai cefoxitinul este activ pe B.fragilis.
Au o activitate antistafilococică mai redusă vs CFS I.
Sunt indicate în tratamentul infecĠiilor cu microbi
sensibili din sfera ORL (angine, otite, sinuzite), în episoadele de
acutizare a BPCO, unele infecĠii cutanate, úi constituie alternative
eficiente în tratamentul infecĠiilor extrameningiene cu H. Numeroase alte CFS se
influenzae. aflau, în 2007, în pragul intrării pe
GeneraĠia III are o mai mare rezistenĠă la degradarea piaĠă, chiar dacă nu au fost încă
beta-lactamazelor, úi membrii săi sunt substanĠial mai activi pe încadrate într-o anume generaĠie:
tulpini selectate de bacterii gram-negative. Unele au o bună
• Cefaclomezine • Cefaloram •
activitate pe piocianici.
Cefaparole • Cefcanel • Cefedrolor •
Sunt indicate în tratamentul infecĠiilor cu enterobacterii Cefempidone • Cefetrizole • Cefivitril
gram-negative care nu răspund la CFS timpurii sau la penicilinele • Cef matilen • Cef mepidium •
cu spectru larg. Ceftazidimul este activ pe Ps. aeruginosa (în Cefovecin • Cefoxazole • Cefrotil •
asociere cu aminoglicozide). De asemenea, pot fi folosite în Cef sumi de • Cef ti oxide •
tratamentul meningitelor cu bacili gram-negativi, atât la adult Cef tobiprole • Cef tobi prol e •
cât úi la copil (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim). Cefuracetime…
Cefalosporinele din generaĠia a IV-A sunt o soluĠie
terapeutică pentru infecĠiile nosocomiale moderate sau severe,
asigurând o acoperire largă de germeni.
Cefalosporinele parenterale se administrează în primul
rând intravenos, din cauza nivelurilor serice mari cerute de
Documentează-te în
tratamentul infecĠiilor sistemice. Produúii cu T50 lung legătură cu soarta lor.
(ceftriaxona) se pot administra intramuscular în astfel de situaĠii.
Produsele cu administrare orală realizează niveluri serice
ridicate numai tranzitor, de aceea folosirea lor in infecĠii cu bacili
7. 17
gram-negativi este limitată la infecĠiile urinare. Pot fi însă
eficiente în tratamentul infecĠiilor respiratorii sau ale Ġesuturilor
moi cu bacterii gram-pozitive.
Aminociclitoli:
aminoglicozide úi spectinomicina
ReprezentanĠi: streptomicina, kanamicina, tobra-

micina, amikacina, gentamicina, netilmicina, sisomicina,
neomicina, paromomicina ú.a.
Structura chimică - Aminoglicozidele sunt derivaĠi
naturali sau de semisinteză din specii de Streptomyces sau
Micromonospora. In structura lor intră unul sau două
aminozaharide legate printr-o punte glicozidică de un aminociclitol
central. LanĠurile laterale fac diferenĠa de activitate între
diversele aminoglicozide.
Mecanism de acĠiune - Aminoglicozidelor pătrund
peretele celular úi membrana citoplasmatică úi se leagă de
ribosomii 30S bacterieni, inducând o citire greúită a mARN-lui,
ceea ce duce la sinteza de proteine anormale úi nefuncĠionale,
cu moartea bacteriei (F7.19.).
Aminoglicozidele sunt bactericide, cu efect rapid úi
intens, dependent de concentraĠie, dar independent de inoculum;
EPA este intens.
Spectrul de activitate cuprinde o varietate de microbi
gram-pozitivi úi gram-negativi, aerobi úi facultativ anaerobi.
ImportanĠa lor clinică rezidă în primul rând din acĠiunea pe
enterobacteriile gram-negative úi pe P. aeruginosa. Sunt
rezistenĠi natural: streptococii, enterococii, bacteriile strict
anaerobe, chlamidiile, micoplasmele úi rickettsiile. Din cauza
rezistenĠei dobândite, care este multifactorială, sensibilitatea unor
bacterii este imprevizibilă în absenĠa antibiogramei, în primul rând
pentru stafilococii meti-R (excepĠie S. aureus, cu majoritatea
tulpinilor sensibile la gentamicină), enterobacteriile secretoare
de betalactamaze cu spectru extins (ESBL), K. pneumoniae,
Ps. aeruginosa. Amikacina, kanamicina úi streptomicina au
activitate faĠă de micobacterii.
RezistenĠa se realizează prin mecanisme multiple:
scăderea permeabilităĠii peretelui celular pentru antibiotic,
alterarea locurilor de legare pe ribosomi sau, cel mai frecvent,
inactivare enzimatică cu mecanism plasmidic.
ProprietăĠi PK - Aminoglicozidele sunt bine distribuite
în majoritatea Ġesuturilor, dar concentraĠiile de aici sunt inferioare
celor plasmatice (excepĠie structurile pleuro-pulmonare úi
F 7.19. Antibiotice cu efecte asupra sintezei cavitatea peritoneală). Nu pătrund în LCR, chiar în prezenĠa
proteice (I): aminoglicozide úi spectinomicina
inflamaĠiei (cu excepĠia nou-născutului). Nu se absorb din tubul
Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina,
gentamicina, tobramicina, amikacina ú.a.), ABx care digestiv. Se elimină nemodificate prin urină. Modificarea dozelor
se leagă de subunitatea ribosomală 30S, inhibând este necesară în prezenĠa alterării funcĠiei renale, chiar dacă
sinteza proteică vitală pentru microb, este minimă. La nou-născut úi la neutropenici VAD este crescut.
sunt bactericide.
ReacĠii adverse - Dintre toate antibioticele folosite în
(apud pathmicro.med.sc.edu/mayer)
Spectinomicina, are o structură asemănătoare practică, aminoglicozidele au cel mai redus raport între nivelul
aminoglicozidelor, dar nu produce citirea eronată a de eficienĠă terapeutică úi pragul toxic. Sunt afectate, în primul
mARN-ului, ci interferează reversibil interacĠiunea rând, perechea a opta de nervi cranieni úi rinichiul.
dintre mARN úi ribozomul 30S, úi este Kanamicina úi derivaĠii săi, amikacina úi tobramicina,
bacteriostatică.
afectează componenta auditivă a nervului VIII, în timp ce
gentamicina si streptomicina afectează componenta vestibulară.
7. 18
În timpul tratamentului trebuie monitorizată funcĠia renală,
deoarece pot apărea disfuncĠii ale acesteia, mai ales la vârstnici. Cartea din mânecă
FuncĠia renală revine, complet sau parĠial, la normal după
întreruperea tratamentului.
Există formule úi nomograme pentru calcularea dozelor
de aminoglicozide pe baza greutăĠii corporale úi funcĠiei renale.
Determinarea nivelurilor serice de aminoglicozid, după prima zi
de tratament úi apoi periodic, este cel mai bun ghid în conducerea
terapiei.
AplicaĠii clinice: administrarea aminoglicozidelor
trebuie restrânsă la tratamentul infecĠiilor severe cu bacili gram-
negativi rezistenĠi la alte antibiotice. Nu se folosesc în
monoterapie, ci asociate cu alte antibiotice în infecĠii severe (se
respectă indicaĠiile asocierii de antibiotice !).
Spectinomicina este un aminociclitol, dar nu un
aminoglicozid adevărat. Este indicată în infecĠia gonococică
necomplicată (2g în doză unică) sau diseminată (4g/zi, 3 zile),
mai ales în cazul gonococilor producători de penicilinază.
Deoarece nici un aminoglicozid nu se absoarbe
semnificativ după administrare orală, iar resorbĠia musculară
este variabilă, curent se administrează numai intravenos (perfuzii
lente, de minim 30 minute).
Neonimicina (50-100 mg/kg) úi kanamicina (100-150
mg/kg) se pot administra oral pentru efectul local asupra
bacteriilor facultative intestinale.
Macrolide, ketolide, lincosamide úi

streptogramine
ReprezentanĠi
Macrolide: inel lactonic cu lanĠuri laterale cu 14C -
claritromicina, diritromicina, eritromicina, roxitromicina; cu C15
– azitromicina; cu C16 - josmicina, spiramicina...
Ketolide: telitromicina
Lincosamide: clindamicina, lincomicina
Streptogramine (sinergistine) : quinupristin-dalfo-
pristin
Deúi deosebite sub aspectul structurii chimice,
Cărei clase ABx aparĠine cefalexina,
eritromicina (macrolid), clindamicina úi lincomicina (lincosamide) prin ce mecanism acĠionează, ce
posedă numeroase proprietăĠi comune: mecansime de acĠiune efect antimicrobin are?
úi de rezistenĠă, activitate antimicrobiană, farmacologie.
Eritromicina este un antibiotic considerat sigur, dar
există puĠine situaĠii clinice în care este considerat antibiotic de
primă intenĠie.
Structura chimică - Macrolidele, derivate din specii
de Streptomyces, conĠin un inel lactonic complex cu lanĠuri
laterale de dizaharide, în funcĠie de care se disting macrolide cu
lanĠuri C14, C15 sau C16.
Mecanism de acĠiune - Molecula de antibiotic se leagă
reversibil pe subunitatea ribosomală 50S, cu blocarea
transpeptidării úi/sau translocării, ceea ce duce la alterarea
sintezei proteice.
(Verifică-te
Macrolidele sunt de regulă bacteriostatice; unele însă- întorcând
pot fi bactericide în concentraĠii mari úi pe un inoculum redus. cartea la pg.
Spectrul de activitate cuprinde streptococi, stafilococii 7.25)
meti-S, bacterii intracelulare (micoplasme, chlamidii, rickettsii,
Legionella, Treponema); inconstant sensibile sunt Haemophillus
7. 19
sp, pneumococii (50% R!), enterococii.
Majoritatea enterobacteriilor, MRSA, Pseudomonas sp,
Bacteroides fragilis sunt natural rezistenĠi la macrolide
(excepĠie claritromicina, activă pe unii bacili gram-negativi).
Aminoglicozid Adult - doza/zi Copil - doza/zi

Amikacina 15 mg/kg 15 mg/kg
Kanamicina 15 mg/kg 15-30 mg/kg
Gentamicina 3-5 mg/kg 3-7,5 mg/kg/
Netilmicina 4-6,5 mg/kg 6-7,5 mg/kg
Tobramicina 3 mg/kg 3-5 mg/kg
Spectinomicina 2 g x1/doză unică, im
(infecĠia gonococică)
T 7.5. Dozele uzuale ale principalelor

Azitromicina are o acĠiune foarte bună pe specii de
aminoglicozide
Haemophillus, Salmonella, Shigella, Campylobacter.
Spiramicina, claritromicina úi azitromicina sunt active
pe Toxoplasma gondii, ultimele două acĠionând úi pe
micobacterii non-tuberculoase (ex. M. avium, M. marinum).
ProprietăĠi PK – Macrolidele se absorb bine după
administrarea orală úi au o largă distribuĠie în Ġesuturi. Realizează
concentraĠii tisulare bune, úi foarte bune în macrofage úi
neutrofile. Majoritatea cantităĠii de ABx este inactivată în ficat
úi este excretată prin bilă, foarte puĠin urinar (nu necesită
reducerea dozei în insuficienĠa renală). T50 este variabilă pentru
diversele macrolide; lung pentru azitromicină, permite
administrarea zilnică în doză unică. Difuziunea în substanĠa
nervoasă úi LCR este mediocră.
ReacĠiile adverse sunt reduse. După administrare
orală pot apare tulburări gastrointestinale. Hepatita colestatica
a fost raportată numai după tratamentul cu eritromicină estolat.
Este precaut ca în insuficienĠa hepatică, eritromicina să fie evitată
sau să se ajusteze doza.
AplicaĠii clinice de elecĠie:
Eritromicina: pneumonia cu M.pneumoniae, infecĠia
cu Legionella pneumophila, pneumonia cu Ch. trachomatis,
tratamentul úi profilaxia tusei convulsive, difteria úi starea de
purtător de bacil difteric, infecĠiile cu specii de Campylobacter.
Eritromicina este, de asemenea, o alternativă la persoanele
T 7. 20. Antibiotice cu efecte asupra sintezei alergice la penicilină în cazul infecĠiilor respiratorii superioare
proteice (II): macrolide, tetracicline, cloramfenicol
cu streptococi grup A, pneumonia pneumococică, profilaxia
reumatismului articular acut, profilaxia endocarditei bacteriene
Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina ú.a.) se leagă în cazul intervenĠiilor dentare.
ireversibil de ribosomul 30S úi inhibă fixarea tARN Dozele orale, la adult sunt de 250-500 mg tot la 6 ore,
pe acceptor (ribosomul 70S).
Cloramfenicolul, ca úi lincomicina úi clindamicina,
iar la copil se recomandă 30-50 mg/kg/zi. Administrarea
se leagă de ribosomul 50S, inhibând activitatea intravenoasă este asociată frecvent cu tromboflebite, dacă nu
peptidil-transferazei, în vreme ce macrolidele inhibă se respectă diluĠia corespunzătoare a dozei úi perfuzarea lentă.
traslocarea. Claritromicina, bacteriostatică sau bactericidă, are un
Toate sunt bacteriostatice úi au un spectru de
activitate antimicrobiană larg. spectru de acĠiune mai larg decât eritromicina, este indicată úi
in infecĠii cu diverse specii de micobacterii atipice, toxoplasmoză,
Ac. fusidic se leagă de factorul de elongaĠie G (FE- shigeloze, salmoneloze, campylobacterioză, H. pylori. Doza
G) împiedicând eliberarea acestuia din compexul
zilnică la adult: 0,5-1,5 g/zi.
cu GDP; activ pe cocii gram-pozitivi
Azitromicina are un spectru de acĠiune similar
eritromicinei, dar este mai activă pe H. influenzae, gonococi,
7. 20
M. catarhalis, Campylobacter sp., Chlamydia trachomatis.
Se administrează în doză unică, zilnică, 0,250-1 g/zi. Cartea din mânecă
Ketolide
ReprezentanĠi: telitromicina, cetromicina

Antibiotice semisintetice, aparĠinând grupului macrolide
(derivate din eritromicină prin substituirea cladinozei cu un grup
keto úi ataúarea unui grup carbamat la inelul lactonic).
Mecanism de acĠiune: inhibiĠia sintezei proteice prin
legarea în 2 locuri pe ribozomul bacterian.
Elemente PK: după administrarea orală, biodis-
ponibilitate de cca 60%, neinfluenĠată de alimentaĠie; Cmax la 1
oră úi T50 - cca 10 ore. Metabolizare hepatică úi eliminare pe căi
multiple (excreĠie neschimbată intestinală, biliară, renală).
Concentrează bine în fagocite unde prezintă activitate faĠă de
patogenii respiratori intracelulari.
ReacĠii adverse: gastrointestinale uúoare, creúterea
transaminazelor hepatice, prelungirea intervalului QT.
InteracĠiuni medicamentoase potenĠial numeroase, fiind
inhibitor úi substrat pentru izoenzima 3A4 a CYP450.
Spectru de activitate: S. aureus (meti- úi eritro-
micino-sensibili), S. pneumoniae (inclusiv tulpini multi-rezistente
[MDRSP=PRSP úi tulpini cu R la 2 sau mai multe dintre:
peniciline, CFS II, macrolide, tetracicline, TMP/SMX]), H.
influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
IndicaĠii: aprobată de FDA pentru tratamentul la adult
a pneumoniei comunitare, exacerbarea broúitei cronice, sinuzita
maxilară acută, telitromicina se administrează 800 mg (2 tb a
400 mg ) x1/zi. Nu necesită ajustări de doză la vârstnici, bolnavi
cu insuficienĠă renală uúoară/medie sau insuficienĠă hepatică.
Lincosamidele se leagă pe aceleaúi locuri ribo-somale

ca úi eritromicina úi cloramfenicolul, cu care pot intra în
competiĠie, interferând cu etapele timpurii ale sintezei proteice.
Prin proprietăĠile sale superioare, clindamicina a înlocuit
virtual lincomicina.
Clindamicina poate fi bactericidă sau bacteriostatică, Ce reacĠii adverse poate produce
în funcĠie de specia bacteriană, mărimea dozei infectante, cefuroximul, cum este recomandat
concentraĠia de antibiotic atinsă. la gravidă úi care sunt dozele la
ProprietăĠi PK -se absoarbe bine din tractul digestiv, adult?
are o distribuĠie largă în lichidele úi în Ġesuturile organismului
(nu, însă, úi în LCR !) úi este metabolizată în primul rând în ficat.
ReacĠii adverse: colita pseudomembranoasă, rare
reacĠii alergice , hepatotoxicitate moderată.
AplicaĠii clinice - Este considerată de mulĠi autori ca
(Verifică-te
ABx de elecĠie în infecĠiile cu B. fragilis. Poate fi folosit ca o întorcând
alternativă la bolnavii alergici la peniciline úi CFS în infecĠiile cu cartea la pg
coci gram-pozitivi. Deoarece penetrează foarte bine în Ġesutul 7.39.).
osos, este utilă în tratamentul osteomielitei cu germeni sensibili.
Doze úi căi de administrare - Pe cale orală, la adult
se administrează 1,2-1,8g/zi, iar la copil 10-25 mg/kg/zi, în subdoze
la 6 ore. In infecĠiile severe, la adult se administrează intravenos
600 mg de 4 ori pe zi (la copil, 10-40 mg/kg/zi).
7. 21
Streptogramine (sinergistine)
F7. 21. CorelaĠia între rata prescripĠiei de ABx
ReprezentanĠi: Quinupristin-dalfopristin (Synercid) úi
(aici eritromicina) úi ponderea rezistenĠei
într-o populaĠiei microbiană pristinamicina
(aici, S. pyogenes). CombinaĠia Synercid asociază două antibiotice din clasa
streptogramine, membră a grupului macrolide-lincosamide-
streptogramine. Pristinamicinele I úi II constituie pris-
tinamicina.
Mecanism de acĠiune: componentele se leagă
secvenĠial de unitatea ribozomală 50S, rezultând un complex
stabil care inhibă sinteza proteică.
Spectru de activitate: asocierea este foarte activă pe
bacteriile gram-pozitive, inclusiv cele „cu probleme” de tipul:
MRSA, stafilococii coagulazo-negativi, stafilococii cu
sensibilitate intermediară la glicopeptide (GISA sau VISA - S.
aureus insensibil la vancomicină), Enterococcus faecium
vanco-R (VREF), pneumococii (úi alĠi streptococi), C.
perfringens rezistenĠi la penicilină úi macrolide.
RezistenĠele se dezvoltă prin modificarea Ġintei pentru
quinupristin. La unii stafilococi s-au evidenĠiat gene implicate
în efluxul streptograminelor. Enterobacteriaceele, Ps.
În Finlanda, creúterea numărului de doze zilnice/ aeruginosa úi Acinetobacter sunt specii natural rezistente
1000 de locuitori (1987-89), a fost urmată la cîĠiva (perete celular impermeabil). Au fost descrise úi alte mecanisme
ani (1992-1993) de dublarea % de tulpini de rezistenĠă: inactivare enzimatică, fenomen de eflux.
rezistente; reducerea consumul zilnic, a făcut să ProprietăĠi PK- combinaĠia se administrează numai
se reducă ulterior numărul tulpinilor rezistente.
intravenos, se metabolizează hepatic (fără implicarea CYP450)
în metaboliĠi activi. Eliminarea renală fiind minoră, nu este
necesară ajustarea dozelor la pacienĠii cu suferinĠe renale, inclusiv
cei cu dializă. Pristinamicina se admnistrează oral.
IndicaĠii clinice: Synercidul se foloseúte în infecĠii cu
E. faecium vanco-R úi cu MRSA (dacă antibiograma
recomandă produsul).
Pristinamicina - infecĠii cu stafilococi, dovedite sau
suspectate, pneumonii comunitare, exacerbări a BPCO,
sinuzite.
ReacĠii adverse: durere, arsură, edem, roúeaĠă la locul
de administrare iv; mialgii úi artralgii (35-45% din bolnavi),
corelate cu doza administrată. Rare (< 2-4%): digestive,
cutanate, hepatice, hematologice, nervoase. Pristinamicina:
alergodermii úi tulburări digestive.
AplicaĠiile clinice: Synercidul a fost aplicat cu succes
în infecĠii sistemice, dar úi în celulite, infecĠia plăgilor, peritonite,
F 7.22. PrescripĠia de macrolide la copii 0-17 ani empiem, pneumonii nosocomiale sau comunitare, artrite septice.
a cunoscut o creútere spectaculoasă
între 1999/2000 úi 2001/2002 Se administrează, la adult, intravenos, 7,5 mg/kg x 3/zi, la 8 ore
Introducerea noilor macrolide a fost urmată de o (în infecĠii nosocomiale) sau x 2/zi, la 12 ore, în infecĠii de părĠi
creútere a prescripĠiilor (reflectată de creúterea moi complicate. Pristinamicina se administrează oral, de 2-3 ori/
cu 24% a vânzărilor – statul Iowa, SUA) zi, 50-75 mg/kg/zi.
( W ellmark Blue Cross and Blue Shield claims data
1999-2002)
Ciclinele
pune de-un chat! ReprezentanĠi: tetraciclina, doxiciclina, minociclina,

limeciclina.
Mecanism de acĠiune - Tetraciclinele acĠionează prin
Care sunt factorii care determină interferarea sintezei proteice, prin legare la nivel ribozomal
creúterea prescripĠiilor unui antibiotic? (subunitatea S30, posibil úi S50). Produc úi alterări ale membranei
Cu noile macrolide, utilizate cf. F9-22, citoplasmatice.Sunt ABx bacteriostatice (în anumite condiĠii
s-ar putea întîmpla un fenomen similar celui din
bactericide).
Finlanda cu eritromicina?
ProprietăĠi PK – după administrare orală, absorbĠia
7. 22
intestinală este bună. Se distribuie larg în Ġesuturile úi lichidele
organismului, dar nivelurile atinse sunt dependente de produsul Cartea din mânecă
folosit. T50 variază, în funcĠie de produs, între 6 úi 18 ore.
Doxiciclina se inactivează 50% în ficat úi se elimină prin bilă.
Produsul este puĠin inactivat renal, fiind excretate neschimbat
prin rinichi. Doxiciclina este considerată tetraciclina de elecĠie
în infecĠiile extrarenale la bolnavii cu insuficienĠă renală.
Mecanismul principal al rezistenĠei microbiene este în
principal cel al efluxului crescut sub acĠiunea unei gene
plasmidice.
Spectru de acivitate: sunt ABx cu spectru larg, fiind
active, în primul rând, pe microbi intracelulari (Brucella,
micoplasme úi ureaplasme, Rickettsiae, Coxiella), dar úi pe
Borrelia, Pasteurella, Leptospira, Vibrio, Yersinia,
Corynebacterium acnes, Nocardia, B. antracis, unele
micobcterii atipice.
IndicaĠii clinice - Datorită spectrului antimicrobian úi
eficienĠei terapeutice, tetraciclinele sunt indicate ca primă
opĠiune în bruceloză (asociate cu rifampicina), rickettsioze,
infecĠii cu Chlamydia úi Mycoplasma, gonoreea anogenitală
necomplicată, uretrite nespecifice, febra Q.
Tetraciclinele sunt utile în puseele de exacerbare a
bronúitelor cronice, în infecĠii urinare cu germeni sensibili, în
acnee, în prostatite úi unele infecĠii cu anaerobi.
ReacĠii adverse: tulburări digestive, fototoxicitate,
anomalii osoase úi dentare până la vârsta de 8 ani, tulburări
vestibulare, modificări hematologice, toxidermii.
Doze, căi de administrare - în mod curent tetraciclina
hidroclorică este administrată pe cale orală, în doză de 250-500
mg x 4 ori pe zi. La copiii peste 8 ani, se administrează 20-40
mg/kg/zi. Administrarea parenetrală este rareori recomandată.
Doxiciclina se administrează: în doză de atac 200 mg/
zi, úi 100- 200 mg/zi în continuare.
Tetraciclinele trebuie evitate la gravide, mamele care
alaptează úi la copiii sub 8 ani (se depun în mugurii dentari úi
produc anomalii úi decolorări ireversibile ale dentiĠiei, indiferent
de doză sau de durata administrării).
Cloramfenicolul
Cloramfenicolul este unul dintre cele mai controversate Care sunt principalele
ABx, din cauza rarelor, dar extrem de severelor reacĠii adverse caracteristici farmacocinetice ale
cefotaximei?
hematologice (motiv pentru care în unele Ġări s-a renunĠat la
utilizare).
ProprietăĠi PK- Se absoarbe rapid după administrare
orală, atingând concentraĠii serice comparabile cu administrarea
parenterală. In LCR, inflamat sau neinflamat, realizează
concentraĠii care depăúesc 50% din nivelul seric. Este larg
răspândit în Ġesuturi, creier, ochi etc. Metabolizarea úi inactivarea
se produc în ficat. Sub formă activă în urină se elimină în cantităĠi (Verifică-te
întorcând cartea la
foarte reduse. pg 7.46.)
Cloramfenicolul are o acĠiune ambivalentă: bacte-
riostatic (enterobacterii, S. aureus) sau bactericid (pneumococ,
meningococ, H. influenzae).
Spectru de activitate - gonococi, meningococi, H.
influenzae, enterobacterii (ex. salmonele, shigele), anaerobi,
spirochete. bacterii intracelulare (v. ciclinele).
7. 23
ReacĠii adverse - Cloramfenicolul a fost asociat cu două
tipuri distincte de depresie medulară:
-o formă legată de doză, reversibilă, apărută în timpul
tratamentului
- o formă severă, idiosincrazică, independentă de doză,
fatală, care apare la câteva săptămâni de la suspendarea
tratamentului
T 7.6. IndicaĠiile cloramfenicolului Nou-născuĠii cu imaturitatea glicuronoconjugării hepatice
pot dezvolta “sindrom cenuúiu”, potenĠial fatal, dacă nu este
surpins la timp úi nu se suspendă imediat tratamentul.
IndicaĠii Doze ObservaĠii
Terapie eficientă
Abces cerebral 100 mg/kg/zi Alternativă pentru anaerobi: metronidazol
Febra tifoidă/salmo- 50 mg/kg/zi Tulpini rezistente; alternative: fluorochinolone
neloze sistemice úi CFS III
Terapie alternativă
Meningite bacteriene 75-100 mg/kg/zi La alergici la penicilină sau în suspiciunea de
pneumococ rezistent la penicilină
Rickettsioze 50 mg/kg/zi
AplicaĠiile clinice (T 7.6.) sunt limitate la: infecĠii severe

cu H. influenzae (meningite, epiglotite), când nu există
disponibilă altă alternativă (ex. CFS III), meningite bacteriene
cu microbi sensibili la persoane alergice la peniciline, abcese
cerebrale, febră tifoidă. Este o alternativă în bruceloză,
rickettsioze, chlamidioze, tularemie. Doza uzuală este 50-100
mg/kg/zi (doza maximă: 4,8 g/zi)
Glicopeptide
Antistafilococice majore, glicopeptidele constituie

Cartea din mânecă de la pg 7.13. instrumente terapeutice majore în infecĠiile grave cu stafilococi
rezistenĠi la meticilină (MRSA). Riscurile reale de apariĠie a
tulpinilor cu sensibilitate redusă la glicopeptide, impun însă o
utilizare cât mai raĠională.
ReprezentanĠi: vancomicina, teicoplanina
Vancomicina
Structură chimică - complex glicopeptidic triciclic,
derivat din Nocardia orientalis.
Mecanism de acĠiune - ABx bactericid, care se leagă
de precursorii peptidoglicanului din peretele celular bacterian,
blocând polimerizarea glicopeptidelor úi, în final, inhibând sinteza
peretelui celular.
ProprietăĠi PK- glicopeptidele nu se absorb digestiv.
Difuziune bună în seroase, modestă în Ġesutul pulmonar úi osos,
nulă în LCR (bună, dar saturabilă, prin meningele inflamat).
Durata de semiviaĠă- variaĠii individuale mari. Eliminare renală
fără metabolizare prealabilă.
Spectru de activitate úi indicaĠii clinice - activă pe
majoritatea microbilor gram-pozitivi, în special aerobi (inclusiv
stafilococul secretor de penicilinază, enterococii, listerii,
corinebacterii úi clostridii). Având o structură chimică diferită
de beta-lactamine, poate fi folosit la persoanele alergice la
acestea. Neresorbindu-se digestiv, realizează concentraĠii mari
7. 24
în scaun, motiv pentru care este utilizată în tratamentul colitei
pseudomembranoase cu C. difficile indusă de antibiotice
(opĠiune secundară, în eúecul cu imidazoli) úi în enterocolita
stafilococică (500 mg x 4/zi, la 6 ore/zi ). F 7. 23. ReacĠie adversă la tetraciclină: coloraĠia
Se recomandă in infecĠiile stafilococice severe, în negricioasă ireversibilă a dinĠilor
endocardita cu streptococi viridans sau alĠi streptococi (ex. (www.bedminsterdental.com)
pneumococ penicilin-R, enterococi); se administrează iv., 500

mg la 6 ore, în perfuzie lentă (la copil, 40 mg/kg/zi).
În insuficienĠa renală dozele trebuie reduse, deoarece
vancomicina se elimină primar prin rinichi.
ReacĠii adverse - ototoxică úi nefrotoxică
Teicoplanina este înrudită chimic cu vancomicina, are
un mecanism de acĠiune similar, dar este activă pe tulpini de S.
aureus úi pe specii de enterococi rezistente la aceasta.
Glicopeptidele, pentru a evita extinderea rezistenĠelor,
au recomadări limitate la tratamentul infecĠiilor grave cu microbi
gram-pozitivi rezistenĠi la beta-lactamine sau la pacienĠi cu astfel
de infecĠii úi cu alergie la beta-lactamine; profilactic, în instituĠii
în care circulaĠia MRSA este intensă, la persoanele alergice la
beta-lactamine .
Acidul fusidic
ReprezentanĠi: ac. fusidic

Mecanism de acĠiune- prin fixare la nivelul ribosomului
opreúte elongaĠia úi implicit sinteza proteică. Este bacteriostatic
(în anumite condiĠii bactericid).
Spectru de activitate: coci úi bacili gram-pozitivi (S.
aureus sensibil sau rezistent la meticilină, Clostridium sp.,
Peptostreptococcus, Propionibacterium acnes). Sunt
rezistenĠi natural cocii úi bacilii gram-negativi.
ProprietăĠi PK - biodisponibilitate ridicată, difuziune
bună în oase, lichidul sinovial, secreĠia bronúică úi intracelular.
Difuziune meningiană modestă. T50 este de cca 9 ore (permite
administarea de 2-3 x/zi), metabolizare hepatică úi excreĠie biliară.
AplicaĠii clinice: infecĠii cu stafilococi (MRSA, Meti-
S), cu/fără aminoglicozide. Se administrează oral sau iv, 1-1,5 g/
zi, în 2 - 3 subdoze. La copil: 25-50 mg/kg/zi.
ReacĠii adverse: intoleranĠă digestivă, alergii, icter
colestatic
Utilitate clinică: osteomielite, suprainfecĠii stafi-
lococice în mucoviscidoză.
Oxazolidinone
Clasă distinctă de ABx sintetice, dezvoltată iniĠial pentru

controlul infecĠiilor bacteriene úi fungice la plante
ReprezentanĠi: linezolid, primul reprezentant aprobat
pentru uz uman.
Mecanism de acĠiune- vizează sinteza proteică în
primele etape (legare de subunitatea 50S a rARN, în timpul
formării complexului de preiniĠiere,v. F 7.24). Bacteriostatic faĠă
de stafilococi úi enterococi, bactericid faĠă de streptococi.
ProprietăĠile PK- se absorabe bine după administrare
orală, fără a fi influenĠat de alimente, realizând niveluri plasmatice
comparabile cu administrarea parenterală. Legare moderată de
proteine. Se metabolizează în ficat, independent de citocromul
7. 25
CYP450. Nu necesită ajustări de doze la bolnavii cu suferinĠe
Cartea din mânecă hepatice úi renale uúoare úi medii
Spectru de activitate: microbi gram-pozitivi, inclusiv
S. aureus meti-R (MRSA), S. aureus cu sensibilitate
intermediară la glicopeptide (GISA), enterococi vancomicino-
rezistenĠi (VRE), S. pneumoniae penicilino-rezistent (PRSP).
Este activ pe micobacterii tipice úi atipice, Legionella úi Borrelia
sp., iar in vitro are activitate pe unii anaerobi.
IndicaĠii clinice - pneumonii nosocomiale úi comunitare
cu pneumococi susceptibili sau stafilococi (MRSA úi MSSA),
infecĠii cutanate úi de părĠi moi, inclusiv cele cu MRSA, infecĠii
cu E. faecium vanco-R. A fost folosit cu succes în endocardite
úi osteomielite
ReacĠii adverse: bine tolerat, cu puĠine reacĠii adverse
gastrointestinale. În tratamentele prelungite peste 10 zile, cca.
1/3 din bolnavi prezintă trombocitopenie
AplicaĠiile clinice: Se administrează, intravenos sau
oral, la adult, 600 mg x 2/zi, la 12 ore.
Asocierea cu alte antibiotice care inhibă sinteza proteică
(macrolide, cloramfenicol, clindamicina) sau cu bactericide poate
fi antagonistă.
Rifamicine
ReprezentanĠi: rifampicina, rifabutin, rifaximin

Structură chimică - Rifampicina este un derivat
sintetic al rifampicinei B, un ABx derivat din Streptomyces
mediterranei. Rifabutinul este, la rândul său, un derivat
spiropiperidil al rifampicinei S.
Mecanism de acĠiune - AcĠionează prin inhibiĠia
sintezei ARN-ului bacterian blocând transcripĠia acestuia.
Rifampicina acĠionează cel mai eficient în faza de diviziune
bacteriană, dar poate acĠiona úi asupra bacteriilor aflate în stare
de repaus. Rifabutinul inhibă ARN-polimeraza ADN
dependentă úi implicit transcripĠia.
RezistenĠa se dezvoltă rapid, într-o singură treaptă, chiar
în timpul tratamentului de scurtă durată, mai ales dacă
rifampicina este folosită în monoterapie.
ProprietăĠi PK - AbsorbĠia orală este foarte bună. De
asemenea, distribuĠia în Ġesuturile úi lichidele orga-nismului,
inclusiv în LCR. Este metabolizată în ficat, unde intră în ciclul
Ce efecte toxice majore are enterohepatic.Timul de înjumătăĠire este prelungit în insuficienĠa
gentamicina? hepatică. Este excretată în principal prin fecale úi o mică parte
prin urină.
Rifaximina nu se absoarbe digestiv.
ReacĠii adverse - Sensibilizarea la rifampicină, mai
ales în tratamentele intermitente, poate merge până la úoc,
Toxicitatea hepatică este amplificată de bolile hepatice
preexsitente sau de de administrarea concomitentă de izoniazidă
úi pirazinamidă. Tratamentul cu rifabutin a fost asociat cu anemie,
(Verifică-te
leucopenie, trombocitopenie, alterarea testelor hepatice,
întorcând cartea
la pg 7.47) creúterea susceptibilităĠii la infecĠii. Colorează în roúu saliva,
urina, transpiraĠia, lacrimile.
Spectru de acĠiune larg, fiind active pe bacterii gram-
pozitive úi negative (chiar unele specii enterale), micobacterii úi
chlamidii.
Este indicată în tratamentul asociat al tuberculozei, în
7. 26
legioneloza severă (asociată cu eritromicină), în profilaxia
contacĠilor cu meningite cu H. influenzae, în reducerea
colonizării nasale cu stafilococ (asociată cu dicloxacilină sau
eritromicină). Este un antibiotic antistafilococic de rezervă.
Rifabutinul este activ pe multe specii de micobacterii
atipice, dar úi pe unele tulpini de M.tuberculosis rezistente
la rifampicină.
Rifaximin- boală diareică bacteriană,encefalopatia
hepatică.
Chinolonele
ReprezentanĠi: acidul nalidixic, ciprofloxacina,

ofloxacina, enoxacina, sparfloxacina, norfloxacina,
levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina...
Chinolonele sunt o clasă de antibiotice în plină
expansiune, în directă concurenĠă cu noile beta-lactamine.
Prototipul original al clasei este acidul nalidixic, iar prin
modificarea structurii sale chimice s-au obĠinut noi agenĠi
sintetici.
Fluorochinolonele
F 7.24. Mecanismul de acĠiune a linezolidului
Structura chimică - Fluorochinolonele au ataúat un
atom de flor la nucleul 4-chinolonic, ceea ce le conferă proprietăĠi
antibacteriene deosebite comparativ cu restul chinolonelor.
Mecanism de acĠiune - interfererare cu sinteza de
ADN, prin blocarea ADN-girazei, enzimă bacteriană esenĠială
pentru replicarea acidului nucleic. Sunt bactericide.
Spectru de activitate - Dacă, acidul nalidixic era activ
pe bacterii gram-negative aerobe, spectrul de acĠiune al noilor
chinolone este mult mai larg, cuprinzând: coci gram-pozitivi
(inclusiv stafilococi meticilino-rezistenĠi), numeroase specii de
microbi gram-negativi ( E.coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, Neisseria spp.), bacterii intracelulare
(Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella, M.
tuberculosis). Au activitate limitată pe S. pneumoniae úi pe
anaerobi.
În funcĠie de spectrul de activitate úi indicaĠiile
terapeutice, fluorochinolonele au fost clasificate în patru
generaĠii (v. T 7.6.).
RezistenĠa se poate dezvolta rapid, chiar în timpul
tratamentului. S.aureus, enterococii, S.pyogenes úi P.
aeromonas rezistenĠi sunt în continuă creútere, la nivel mondial.
ProprietăĠi PK - Noile chinolone au o absorbĠie
foarte bună din tubul digestiv, se leagă moderat de proteinele
serice úi pătrund în majoritatea Ġesuturilor. PenetranĠa în LCR
variază între produse. Sunt metabolizate úi eliminate prin ficat.
ReacĠii adverse - Deúi s-au raportat diverse reacĠii
adverse, chinolonele sunt bine tolerate. In timpul tratamentului
pot apărea: diaree, erupĠii cutanate, manifestări neurologice
(cefalee, tremurături, convulsii), mai ales când sunt asociate
cu antiinflamatorii nesteroidice. Unii bolnavi prezintă modificări
tranzitorii ale enzimelor hepatice, creúterea creatininei serice, F 7.25. ReacĠiile alergice, uneori dramatice,
modificări hematologice (leucopenie, eozinofilie, trom- trebuie în permanenĠă avute în vedere în
bocitopenie). practica antibioticoterapiei - cu ponderi diferite,
oricare dintre ABx poate fi implicat
S-au mai raportat: prelungirea intervalului QT, torsada
vârfurilor, rabdomioliză, scăderea pragului convulsivant.
Fluorochinolonele interferează cu dezvoltarea cartila-
7. 27
jului de creútere, de aceea sunt contraindicate la copii.
AplicaĠii clinice - Chinolonele sunt indicate în
tratamentul infecĠiilor urinare, în uretrita gonococică, prostatite,
boli diareice infecĠioase, infecĠii respiratorii, osteomielita úi în
infecĠii ale părĠilor moi cu germeni sensibili. Pentru dozele la
adult, în infecĠii comune, v. T 7.7.
T 7.6. Clasificarea pe generaĠii, spectrul Polipeptide

antimirobian úi indicaĠiile comune ale fluoro-
chinolonelor
ReprezentanĠi: colimicin, polimixina B.
Mecanism de acĠiune - Polipeptidele se leagă de úi
lezează membrana celulară, acĠionând ca niúte detergenĠi
tensioactivi. Sunt bactericide dependent de concentraĠie úi au
EPA.
ProprietăĠi PK - AbsorbĠia din tubul digestiv este
redusă, dar la sugari este imprevizibilă. Se elimină prin urină.
Spectrul de activitate este limitat la b. gram-negativi.
ReacĠii adverse - oto- úi nefrotoxice
AplicaĠii clinice - Realizând, după administrarea orală,
concentraĠii intestinale eficiente, sunt utilizate în tratamentul
infecĠiilor digestive cu germeni sensibili. Administrate parenteral,
au indicaĠii în septicemii cu b. gram-negativi sau în infecĠii urinare
iatrogene (de obicei în asociere cu alte antibiotice sinergice).
Ce alte contribuĠii remarcabile în
domeniul bolilor infecĠioase a avut Sulfamidele úi cotrimoxazolul
Alex. Fleming ?
ReprezentanĠi:- sulfametoxazol, sulfadiazina,

(rãspuns la pg.7.57)
sulfasalazina, sulfizoxazol ú.a.
- cotrimoxazolul (sulfametoxazol+trimetoprim)
Structură chimică - Sulfamidele sunt analogi sintetici
ai p-aminobenzen-sulfon-amidei, conĠinând un nucleu benzenic
7. 28
cu un grup sulfonamidic úi un grup amino primar.
Mecanism de acĠiune - Sulfamidele interferează cu
sinteza bacteriană de acid folic. Aceúti produúi inhibă producĠia
de ac. tetrahidrofolic, purinele úi, în final, ADN-ul bacterian. In
consecinĠă, sulfamidele acĠionează numai asupra microbilor
capabili să sintetizeze acid folic; nu sunt afectaĠi cei care folosesc
precursori de acid folic sau acid folic preformat. Sunt
bacteriostatice.
Spectru de activitate - Prin folosire îndelungată, spectrul T 7.7. Dozele uzuale de fluorochinolone
iniĠial s-a redus semnificativ. Sunt susceptibile la sulfamide unele
tulpini de streptococ, stafilococ, clostridii, B. anthracis, multe
specii de Nocardia. Dintre bacteriile gram-negative pot fi
sensibile unele tulpini de E.coli, Enterobacter, Klebsiella,
Salmonella, Shigella úi Proteus. Actualmente, majoritatea
tulpinilor de Neisseria sunt rezistente.
RezistenĠa se dezvoltă uúor, mai ales când tratamentul
se prelungeúte peste două săptămâni.
ProprietăĠi PK - Se absorb bine după administrarea
orală (chiar în condiĠiile existenĠei unor tulburări de tranzit) úi
realizează un VD larg, corespunzător spaĠiului lichidian
extracelular. Se metabolizează în ficat úi se elimină prin urină.
Sulfamidele sunt în competiĠie pentru locurile de legare a
bilirubinei pe albuminele plasmatice, ceea ce poate duce la
creúterea periculoasă a nivelurilor serice de bilirubină
neconjugată. In consecinĠă, vor fi evitate în ultima lună de sarcină,
la nou născut úi la mama care alăptează.
ReacĠii adverse - Cele mai redutabile sunt fenomenele
de hipersensibilizare, dintre care sindromul Stevens-Johnson úi
epidermoliza toxică pot fi fatale. Pot apare de ase-menea: CDC dixit!
insuficienĠă renală cu cristalurie, disfuncĠii hepatice, modificări
hematologice (eozinofilie, granulocitopenie, trombocitopenie) CDC estimează că 6-8 milioane de
AplicaĠii clinice - Deseori, rezultatele obĠinute in vitro prescripĠii de antibiotic pentru otite medii supurate
prin antibiogramă difuzimetrică nu concordă cu activitatea in úi otite incorect diagnosticate sunt inutile.
În general, CDC afirmă că > 50% din toate
vivo a sulfamidelor, de aceea antibiograma trebuie interpretată
prescripĠiile de antibiotice sunt inutile !!!
cu cauĠiune. Dacă este necesar, se va determina CMI.
Deúi înlocuite cu succes de alte substanĠe anti-
microbiene, sulfamidele sunt încă medicaĠie de elecĠie în:
primoinfecĠii urinare necomplicate (E. coli este în general
7. 29
sensibilă la sulfamide), nocardioză, toxoplasmoză (sulfadiazina),
în profilaxia RAA ( sulfadiazina, sulfizoxazolul, dar nu în
Cartea din mânecă
tratamentul anginei streptococice), profilaxia contacĠilor de
meningită cu tulpini sensibile de meningococ úi ca alternative în
pneumonia cu Chlamydia.
Cotrimoxazolul (CTX) este o combinaĠie de două
sulfamide, sulfametoxazol úi trimetoprim, în proporĠie de 1:5.
Mecanism de acĠiune - CTX este bactericid, acĠionând
prin inhibiĠia secvenĠială a enzimelor meta-bolismului acidului
folic.
Spectrul de activitate cuprinde: tulpini de S. aureus,
Streptococcus grup A, Nocardia, Enterobacter, E. coli,
Proteus, Salmonella, Shigella ú.a. P. jirovecii este, de
asemenea, sensibil la CTX.
RezistenĠa este mediată plasmidic.
ProprietăĠi PK - se absoarbe foarte bine din tubul
digestiv, chiar în prezenĠa unor tulburări de tranzit. Se distribuie
larg în Ġesuturile úi lichidele organismului, inclusiv în LCR. Are
un timp de înjumătăĠire lung, ceea ce permite administrarea
bicotidiană. Se metabolizează în ficat úi se elimină renal
ReacĠii adverse - Manifestările alergice úi tulburările
gastrointestinale sunt cele mai frecvente reacĠii adverse. Bolnavii
cu SIDA fac mult mai frecvent reacĠii alergice.
AplicaĠii clinice - folosit cu succes în tratamentul
infecĠiilor urinare, primare sau recidivante, în pneumonia cu P.
jirovecii, exacerbarea bronúitei cronice, otita medie la copil,
dizenterie, salmoneloze, prostatite acute úi cronice, unele forme
de meningită.
Doza orală la adult este de 2 comprimate x 2 ori/zi, iar
în administrarea intravenoasă 8-10 mg/kg/zi (calculat pentru
trimetoprim). La copil, 10 mg/kg/zi, în două-trei prize, dar este
de evitat la nou-născut.
Metronidazolul
Structură chimică - nitroimidazol sintetic.

Mecanism de acĠiune - în organism, metronidazolul
este metabolizat în compuúi lipsiĠi de grupul nitro, care par a fi
responsabili de efectele citotoxice úi antimicrobiene.
Spectrul de acĠiune: bacterii anaerobe úi unele
În cazul căror infecĠii, claritromicina protozoare.
este o indicaĠie de primă intenĠie ProprietăĠi PK - foarte bine absorbit după admi-
úi în ce doze? nistrarea orală. Metronidazolul pătrunde bine în Ġesuturile
organismului, inclusiv în lichidul vaginal, pleural úi cefalorahidian
(în prezenĠa inflamaĠiei), în laptele matern. Poate trece placenta.
Este metabolizat primar în ficat úi eliminat renal.
Metronidazolul este bactericid, amebicid, tricho-
monacid.
ReacĠii adverse: neurotoxicitate (convulsii, cefalee,
ataxie, neuropatie periferică), tulburări digestive, fenomene
(Verifică-te alergice. PotenĠial carcinogenetic descris la animale, rămâne
întorcând de confirmat la om.
cartea la pg
9.53) AplicaĠii clinice - Este indicat în tratamentul unor
infecĠii cu anaerobi (mai ales cu specii de Prevotella,
Bacteroides, Clostridium): abcese cerebrale, infecĠii intra-
abdominale, ginecologice, abcese hepatice, enterocolita
7. 30
pseudomembranoasă postantibiotice. Este eficient în giardioză
úi în trichomoniază. Cartea din mânecă
În infecĠiile severe se preferă calea intravenoasă, sub
formă de perfuzii lente (doza de încărcare: 15 mg/kg, doza de
întreĠinere: 7,5 mg/kg în perfuzii de o oră tot la 6 ore). Imediat
ce starea bolnavului se ameliorează, se trece la administrare
orală (30 mg/kg/zi, subdivizat în 4 prize).
Principii de terapie antimicrobiană
Alegerea antibioticului
În alegerea úi utilizarea unui ABx trebuie să se ia în
consideraĠie următoarele aspecte:
-proprietăĠile agentului patogen, cunoscut sau suspectat
a fi generatorul bolii infecĠioase
- factori legaĠi de gazdă, care pot influenĠa eficienĠa
úi toxicitatea ABx (vârstă, stări fiziologice úi patologice,
localizarea infecĠiei)
- proprietăĠile antimicrobiene úi farmacocinetice ale ABx
Înainte de orice, este necesar să se stabiliească
oportunitatea instituirii unui tratament cu ABx. Se apreciază
că 30-50% din prescripĠii sunt inutile, fie că este vorba de bolnavi
cu suferinĠe neinfecĠioase, fie că sunt într-adevăr boli infecĠioase,
dar care nu necesită ABx (virale, parazitare, chiar bacteriene
uúoare/moderate, autolimitate).
Folosirea nejustificată a ABx are drept consecinĠe:

creúterea riscului real de reacĠii adverse
apariĠia de rezistenĠe bacteriene
modificarea florei endogene
întârzierea instituirii tratamentului adecvat prin
compromiterea diagnosticului
prelungirea suferinĠei bolnavului
creúterea costurilor.
Pentru a evita astfel de situaĠii, trebuie avute în vedere

o serie de considerente generale:
- Necesitatea unui diagnostic precoce de infecĠie, Care sunt principalele proprietăĠi
cât mai precis úi complet, ceea ce presupune ca medicul să farmacocinetice ale doxiciclinei?
adune úi să analizeze cât mai multe date epidemiologice, clinice
úi de laborator.
Febra ca unic criteriu de apreciere a unei eventuale
etiologii infecĠioase nu constituie per se un motiv de instituire a
antibioticoterapiei. Febra, deúi însoĠeúte majoritatea infecĠiilor,
poate să apară úi în alte condiĠii: boli maligne, colagenoze,
endocrinopatii, boli alergice etc., care necesită cu totul alt
tratament. Chiar în cazul unei etiologii infecĠioase, administrarea (Verifică-te
de ABx nu este întotdeauna necesară: boli virale, boli bacteriene întorcând
uúoare la gazde cu mecanisme de apărare integre, infecĠii care cartea la pg
p ot fi rezolvate sau necesită alte tratamente (ex. drenaj 7.54).
chirurgical).
În principiu, ABx sunt indicate în infecĠii cu germeni
sensibili (bacterii, spirochete, leptospire, rickettsii, chlamidii,
7. 31
micoplasme) úi sunt inutile în boli bacteriene spontan curabile
sau cu patogenie toxinică (infecĠii cutanate minime, enterocolite
banale, toxiinfecĠii alimentare, infecĠii comune de căi respiratorii
superioare necomplicate)
- Înainte de instituirea tratamentului cu ABx trebuie
recoltate de la bolnav, úi supuse neîntârziat prelucrării, toate
produsele fiziologice úi patologice necesare stabilirii etiologiei.
- Rareori ABx înlocuiesc tratamentul chirurgical în
cazul abceselor sau a infecĠiilor localizate, care necesită drenaj.
În mod practic, dacă s-a decis oportună iniĠierea
antibioticoterapiei, se recoltează materialele biologice din care
se speră să se izoleze/evidenĠieze agentul patogen (exudat
faringian, coprocultură, urocultură, hemocultură, secreĠia unei
plăgi etc.) úi se începe tratamentul pe baze raĠionale. ExcepĠii:
unele tipuri de osteomielită úi abcesele cerebrale.
- Antibioticele singure nu sunt eficiente în eliminarea
infecĠiilor asociate cu catetere intravenoase sau intravezicale,
proteze, úunturi de drenaj
Aceste materiale trebuie îndepărtate prompt (úi
investigate microbiologic!) pentru a putea controla infecĠia.
- Stabilirea momentul optim de iniĠiere a tratamentului
F cu ABx este un element cheie pentru succes. În stările
7.26. Folosirea nejustificată, abuzivă de
infecĠioase grave, trebuie instituit un tratament în regim de
antibiotice este universală, până úi în
îndepărtatele Australia úi Noua Zeelandă ! urgenĠă, bazat pe criterii statistice de probabilitate (clinice,
O analiză efectuată de VICNISS privind bacteriologie, epidemiologice), urmând să se reconsidere în
modul de utilizare a antibioticelor în evoluĠie.
18 000 de intervenĠii chirugicale În multe boli cu evoluĠie comună, instituirea tratamentului
(în 27 de spitale),
în perioada 2000-2005, poate fi temporizată în vederea obĠinerii unui supliment de date.
a evidenĠiat o pondere a administrării Diagnosticul bacteriologic este necesar în:
“inadecvate” 1. Cazurile în care manifestările clinice nu sunt
cuprinsă între
2,3% în chirurgia cardiacă úi
caracteristice pentru un microb bine determinat
56,7% în histerectomii. 2. InfecĠiile severe fără o etiologie specifică (meningite,
(sursa vicniss www.smh.com.au/) bronhopneumonii, septicemii, endocardite, infecĠii genito-urinare
sau biliare).
Locul infecĠiei este probabil cel mai important factor
de luat în consideraĠie în alegerea unui ABx.
Locul infecĠiei sugerează agentul patogen implicat.
În funcĠie de localizarea infecĠiei se optează pentru un
ABx sau altul, se stabilesc doza úi calea de administare. Pentru
a avea succes terapeutic, este necesar ca la locul de infecĠie să
se atingă o concentraĠie corespunzătoare de ABx, cel puĠin egală
cu concentraĠia minimă inhibitorie (CMI) a microbului
respectiv. Deúi există dovezi că úi atingerea unor niveluri
subinhibitorii poate avea efecte antimicrobiene (alterarea
aderenĠei, a morfologiei microbilor, creúterea fagocitozei,
distrugerea intracelulară a microbului), care ajută sistemele de
apărare a gazdei să elimine infecĠia, este necesar ca atingerea
CMI la locul infecĠiei să rămână un obiectiv major.
Întotdeauna trebuie atent analizaĠi o serie de factori
legaĠi de gazda infecĠiei: vârsta, starea fiziologică (sarcină,
F 7.27. RelaĠia dintre consumul de antibiotice, lactaĠie), existenĠa unor anomalii metabolice úi genetice (diabet
rezistenĠa microbiană, eúecul terapeutic úi zaharat, deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenază, siclemie ú.a.)
creúterea costurilor asistenĠei medicale
sau a altor stări care pot interfera cu mecanismele de apărare a
(apud McKinnon, P.S., Detroit Receiving Hospital)
gazdei, sensibilizări úi intoleranĠe anterioare la medicamente.
7. 32
Se impune o analiză atentă a funcĠiei hepatice úi
renale, deoarece aceste organe sunt, în majoritatea cazurilor,
singurele căi de eliminare úi/sau inactivare a ABx. “Administrarea
unor doze prea
Unele medicamente se pot administra fără modificarea mici duce la apariĠia
dozei legat de funcĠia renală (eritromicina, clindamicina, de tulpini bacteriene
cloramfenicolul, doxiciclina, oxacilina, rifampicina, ceftriaxona rezistente”
ú.a.). Pentru alte ABx (mai ales aminoglicozide), în suferinĠele A. Fleming, 1946
renale, se impune ajustarea dozei sau mărirea intervalului dintre
doze.
F 7.28. Algoritmul demersului de

În suferinĠele hepatice, se folosesc cu precauĠie ABx cu selecĠie a tratamentului
excreĠie sau metabolizare hepatică (eritromicina, cloram- antimicrobian
fenicolul, lincomicina, clindamicina).
Se analizează minuĠios proprietăĠile farmacocinetice úi
farmacodinamice ale ABx presupuse a fi eficiente în cazul
respectiv.
7. 33
Nu există un ABx ideal, dar medicul trebuie să-l aleagă
pe acela care îndeplineúte cât mai multe proprietăĠi pozitive
F 7.29. Conform CDC, în SUA se prescriu
de maximă utilitate úi cât mai puĠine efecte negative în cazul
anual în ambulator peste 50 de milioane de respectiv.
tratamente inutile cu antibiotice
Stabilirea schemei de tratament
Dozele de antibiotic se stabilesc în funcĠie de

greutatea corporală sau de suprafaĠa corporală, de parti-
cularităĠile infecĠiei, de proprietăĠile farmacodinamice úi de
pragul toxic al fiecărui produs. Se ajustează în funcĠie de
starea funcĠională a rinichiului. Dozele vor trebui astfel alese
încât să reducă pe cât posibil riscul de reacĠii adverse,
potenĠialul de suprainfecĠie úi costurile, dar să asigure efectele
pozitive scontate.
Calea de administrare a antibioticelor poate fi:

- orală- preferabilă, atunci când toleranĠa bolnavului,
severitatea infecĠiei úi biodisponibilitatea produsului permit
- parenterală - în primul rând, în infecĠiile severe,
permiĠând atingerea rapidă a unor niveluri serice ridicate,sau
când produsul nu se poate administra oral sau nu este tolerat de
bolnav. La diabetici, absorbĠia după administrarea intra-
musculară este modificată, în consecinĠă se va prefera
administrarea intravenoasă.
- locală - este limitată, úi chiar periculoasă în cazul
12 întrebări recoman- aplicarii pe seroase.
date medicului înainte de alegerea
unui antibiotic Intervalul dintre doze Ġine cont de severitatea bolii,
de proprietăĠile ABx (timpul de înjumătăĠire, efectul post-
1.Este indicat tratamentul cu antibiotice la antibiotic), de complianĠa bolnavului, de aceea se vor alege
bolnavul respectiv? schemele cele mai simple, uúor de aplicat de către bolnav sau
2. S-au recoltat, transportat la laborator úi aparĠinători.
cultivat toate produsele biologice care ar
putea permite stabilirea etiologiei?
3. Care este etiologia cea mai probabilă? Durata tratamentului variază de la caz la caz úi Ġine
4. Care antibiotic este cel mai bun în cazul cont de două principii:
respectiv?
5. Monoterapie sau asociere de antibiotice? a nu prelungi inutil tratamentul în cazul infecĠiilor
6. Care sunt particularităĠile terenului acute ciclice, cu tendinĠă spontană la vindecare úi fără risc de
bolnavului? cronicizare
7. Pe ce cale trebuie administrat
antibioticul?
a menĠine suficient timp tratamentul, úi în perioada
8. Care este doza zilnică úi ritmul de de afebrilitate, în infecĠiile cu potenĠial de cronicizare, în
administrare recomandat? perioadele de acutizare ale infecĠiilor cronice úi în bolile cu focare
9. Care ar fi durata tratamentului în condiĠiile
unei evoluĠii obiúnuite?
greu sterilizabile.
10.Ce reacĠii adverse ar putea apare?
11.Este antibioticul compatibil cu eventuala Laboratorul în conducerea tratamentului cu
medicaĠie pe care o mai primeúte
bolnavul?
antibiotice
12.Este posibilă instalarea unei rezistenĠe
microbiene? În conducerea útiinĠifică a tratamentului cu ABx se
folosesc două categorii de teste:
- teste de evaluare a sensibilităĠii microbului la diferite
ABx;
- teste de evaluare a concentraĠiei de ABx sau a
activităĠii în ser sau în alte lichide ale organismului.
7. 34
Testarea sensibilităĠii la antibiotice
“Fără laborator, antibioticoterapia e
Antibiograma este o metodă de laborator care permite adevărată ghicitoare”
aprecierea sensibilităĠii sau rezistenĠei la ABx a microbilor cultivaĠi prof. Matei Balú
din produsele patologice recoltate de la bolnavii cu infecĠii
bacteriene. (F 7.30, F 7.31.).
Antibiograma este obligatorie în cazul microbilor cu
sensibilitate variabilă (ex. S. aureus, bacilii gram-negativi)
IndicaĠiile antibiogramei:
- infecĠii bacteriene grave (septicemii, meningite,
bronhopneumonii, endocardite);
- infecĠii bacteriene localizate acute cu tendinĠă la
cronicizare sau cronice, situaĠii în care pot apare tulpini rezistente
(oto-mastoidite, supuraĠii pulmonare, infecĠii genito-urinare,
biliare, osteomielită);
- infecĠii nosocomiale cu microbi de spital cu rezistenĠe
multiple (complicaĠii postoperatorii, bronhopneumonii la persoane
intubate, traheostomizate etc.);
- infecĠii bacteriene severe la gazde cu apărare
compromisă;
- purtătorii cronici de microbi (stafilococ, salmonelle,
shigelle) .
Efectuarea antibiogramei este inutilă în cazul
microbilor cu sensibilitate constantă la ABx (ex. streptococii gr.
A la penicilină).
Trebuie reĠinut că, virtual, în timp, orice microb poate
deveni rezistente la ABx la care a fost anterior sensibil. F 7. 30. Antibiograma difuzimetrică
În interpretarea unei antibiograme trebuie să se aibă în
vedere că aceasta este o investigaĠie de laborator, în consecinĠă
informaĠiile pe care le oferă se interpretează în context clinic.
In plus, ea este supusă unor erori posibile, subiective sau obiective.
Rezultatele antibiogramei difuzimetrice (metoda cea mai
larg răspândită) au valoare orientativă, indicând pentru bacteria
testată ABx inactive (care se vor elimina din terapie) úi
antibioticele active.
Interpretarea rezultatelor unui buletin de anti-biogramă:
Sensibil - indică faptul că o infecĠie produsă de tulpina
testată poate răspunde la tratamentul cu Abx respectiv
administrat corect.
Rezistent - tulpina nu este complet inhibată de
concentraĠiile obĠinute cu dozele uzuale de ABx úi sugerează
puternic eúecul monoterapiei cu produsul respectiv.
Intermediar - indică posibilitatea unui răspuns clinic
favorabil dacă se realizează concentraĠii foarte mari la locul F 7. 31. eTest - o variantă de antibiograma
de infecĠie. In general însă, o tulpină cu sesnsibilitate inter- difuzimetrică
mediară trebuie considerată practic rezistentă până la proba
contrarie.
Clinicianul va trebui să aleagă dintre ABx active, Ġinând
cont de toleranĠa individuală, toxicitate, proprietăĠi farma-
cocinetice, compatibilităĠi medicamentoase etc.
Metoda diluĠiilor permite úi stabilirea dozelor cu care se
poate obĠine un efect bactericid in vivo. (F 7. 32) Prin ce se deosebesc cele două
variante de antibiogamă?
Nu trebuie uitat însă că unii microbi au un compor-
tament diferit faĠă de ABx in vivo versus in vitro.
7. 35
Dacă nu a fost posibilă izolarea microbului, deci nici
realizarea antibiogramei, medicul apelează la statistica
F 7. 32. Determinarea CMI úi CMB.
bacteriologică, aplicând toate cunoútiinĠele, dobândite prin lecturi
úi experienĠă proprie, legate de germenul cel mai probabil implicat
în producerea unei infecĠii cu o anume localizare úi de
antibioticele la care este mai frecvent sensibil.
Monitorizarea tratamentului antimicrobian

CMI, CMB
Puterea bactericidă a serului apreciază capacitatea
distructivă a serului bolnavului tratat cu ABx asupra microbului
care i-a provocat boala. Rezultatul este exprimat prin diluĠia
cea mai mare cu care se obĠine efectul urmărit.
Practic, diluĠii din serul bolnavului sunt incubate cu o
cantitate standard de microbi.
Capacitatea inhibitorie (bacteriostatică) a serului
(CMB) este exprimată prin diluĠia cea mai mare în care se
evidenĠiază un efect inhibitor vizibil al creúterii bacteriene.
Capacitatea bactericidă (letală) a serului (CMI) este
exprimată de diluĠia cea mai mare care are efect letal, cu alte
A = nr de colonii > cu 0,01% din numărul obĠinut cuvinte diluĠia care reduce cu 99,9% sau mai mult numărul
cu inoculul iniĠial (Martor)
B = nr de colonii < cu 0,01% din numărul obĠinut microorganismelor viabile.
cu inoculul iniĠial (Martor) Capacitatea bactericidă poate fi determinată úi în alte
C, D = fără colonii
lichide ale organismului (LCR, urină, lichid sinovial) .
Determinarea puterii bactericide a serului este
În general, CMI úi CMB sunt apropiate (diferenĠă
recomandată în endocardite, osteomielite, infecĠii la gazde cu
de 1-2 diluĠii). Când raportul CMI/CMB este > 1/
32, microbii sunt consideraĠi toleranĠi (ex. unii apărare modificată.
stafiloci úi penicilina). Monitorizarea nivelului de antibiotic permite
evaluarea corectitudinii dozei úi căii de administrare alese úi
evitarea toxicităĠii. Se folosesc metode biologice, imunologice úi
cromatografice. Este indicată în cazul tratamentelor cu ABx cu
index terapeutic redus.
Alte probleme ale antibioticoterapiei
Antibioticoterapia în situaĠii speciale
La gravidă alegerea tratamentului cu ABx trebuie să

CMI = concentraĠia cea mai mică Ġină cont de particularităĠile legate de sarcină, de toxicitatea ABx
de ABx care produce o inhibiĠie úi de capacitatea lor de traversare a placentei, cu riscul apariĠiei
vizibilă a creúterii microbului (i.e unor efecte teratogene.
turbiditate în medii lichide sau colonii pe plăcile cu
mediu de cultură), în condiĠii standard.
În primul trimestru nu se administrează sau se evită ABx
care pot interfera cu embriogeneza: aminoglicozidele,
CMB = cea mai mică concen- polimixinele, rifampicina, cotrimoxazolul, chinolonele,
traĠie de ABx care omoară 99,9% dintr-un inoculum metronidazolul.
iniĠial într-un interval de timp. Practic, din eprubeta cu
diluĠia care a inhibat creúterea, se fac în continuare În următoarele două trimestre (II úi III) nu se folosesc
însămânĠări pe medii de cultură solide, urmărindu- în continuare aminoglicozidele, polimixinele, cotrimoxazolul,
se concentraĠia la care nu se mai dezvoltă nici o tetraciclinele, metronidazolul, pirimetamina.
colonie vizibilă.
În plus, perinatal se contraindică cloramfenicolul úi
(apud pathmicro.med.sc.edu/mayer/antibiot) sulfamidele.
La femeia care alăptează, în principiu se pot administra
toate ABx care sunt permise noului-născut úi sugarului. În
practică, se evită: cloramfenicolul, fluorochinolonele, imidazolii,
sulfamidele.
În caz de nevoie, se pot folosi tetraciclinele, deoarece
7. 36
efectele secundare nu apar graĠie formării de complexe cu calciul
din laptele matern.
Antibiotice care se pot administra la gravidă:
- penicilina G úi toate penicilinele de

semisinteză (mai puĠin ticarcilina, care este
teratogenă)
- cefalosporinele
- lincomicina úi streptogramine
- macrolide (mai puĠin claritromicina)
La nou-născut úi la sugarul mic trebuie avute o serie

de particularităĠi legate de vârstă: imaturitatea funcĠiei renale,
rata de filtrare glomerulară mai redusă, capacitatea de resorbĠie
intestinală mai mare faĠă de adult, imaturitatea unor sisteme
F 7. 33 Efectul sinergic al unei asocieri de
enzimatice care intervin în metabolizarea ABx (ex. glicu- antibiotice. Ex.: activitatea bactericidă a asocierii
ronoconjugarea hepatică) etc. ciprofloxacină cu cefpodoxim (|) asupra S.
Reguli generale de administrare: indicaĠii stricte, marcescens (exprimat în log CFU/mL) este evident
peste suma efectelor celor două antibiotice
alegerea unor ABx fără contraindicaĠie de vârstă, doze calculate
administrate separat
după formulele pediatrice (pe kilocorp sau pe suprafaĠă (S ciprofloxaxina, cefpodoxim)
corporală), preparate pediatrice etc. (după Otsuki, N., Nishino, T. - The synergic effects of
quinolones and oral cephem antibiotics on Serratia
marcescens J Antimicrob Chemother 1996, 38, 771-76)
La bolnavii cu insuficienĠă renală administrarea de
ABx se supune la două reguli de bază:
- modificarea schemelor terapeutice úi corectarea lor
(reducerea dozei, creúterea intervalului dintre administrări);
- monitorizare cu mijloacele laboratorului clinic (nivel
de ABx în sânge, evaluarea gradului de insuficienĠă renală).
În infecĠiile apărute la un bolnav cu insuficienĠă renală
(sau care dezvoltă insuficienĠă renală în contextul bolii
infecĠioase) se pot administra în regim normal: penicilina G,
penicilinele de semisinteză, majoritatea cefalosporinelor,
lincosamidele, eritromicina, cotrimoxazolul.
Sunt nerecomandate: tetraciclinele, sulfamidele,
cloramfenicolul, rifampicina.
Aminoglicozidele úi polipeptidele, care sunt nefrotoxice
puternice, în situaĠia când sunt absolut necesare bolnavului (nu
există alternativă) vor fi administrate după ajustarea schemei
(reducerea dozei sau creúterea intervalului între administrări)
úi se monitorizează atent.
Asocierile de antibiotice F 7.34. Efectul antagonic al unei asocieri

de antibiotice: asocierea penicilină cu amikacină a
produs un efect antagonic faĠă de o tulpină de
În practica infectologică se preferă monoterapia cu Streptococcus faecalis producător de
antibiotice. Există însă situaĠii în care sunt recomandate asocierile aminoglicozid 3’fosfatază.
de ABx, scopurile fiind: (după Thauvin, C. et al - Antagonistic effect of penicillin-
amikacin combinations against ente-rococci Antimicrob
- evitarea apariĠiei de microbi rezistenĠi la locul infecĠiei;
Agents Chemother. 1985, 28, 1, 78–83)
- obĠinerea unui efect bactericid puternic;
7. 37
- úi/sau lărgirea spectrului antimicrobian.
Asocierile dintre două antibiotice pot avea afecte diferite :
aditive, sinergice, antagoniste.(v T 7.8., F 7.33-35). Este firesc,
ca în practica antibioticoterapiei, cel vizat să fie efectul sinergic,
în vreme ce antagonismul trebuie exclus cu orice preĠ.
SituaĠii în care se acceptă administarea de asocieri de
antibiotice:
a. Septicemii sau alte infecĠii severe cu etiologie
T 7.8. SemnificaĠia efectelor asocierii de necunoscută úi la bolnavul cu neutropenie febril (pentru acĠiune,
antibiotice care să cuprindă microbi gram-pozitivi úi negativi, úi cu speranĠa
obĠinerii unui sinergism pe bacilii gram-negativi).
Tip de efect SemnificaĠie Formula mnemo

Efectul total este egal cu suma
Aditiv efectelor celor două antibiotice 1+1=2
utilizate separat
Efectul total este superior sumei
Sinergic efectelor celor două antibiotice 1+1>2
utilizate separat
Efectul total este inferior sumei
Antagonist efectelor celor două antibiotice 1+1<2
utilizate separat
b. InfecĠii în care sunt implicate mai multe tipuri de microbi

cu sensibilitate diferită la ABx; ex. în tratamentul abceselor
intraabdominale sunt incluse aminoglicozide (pentru a acoperi
microbii aerobi gram-negativi) úi clindamicina (pentru a acoperi
B. fragilis úi alĠi anaerobi), la care unii autori asociază úi
penicilina (acĠionează sinergic cu gentamicina pe enterococi);
noile ABx cu spectru ultralarg au redus din conĠinutul acestei
recomandări.
c. InfecĠii monoetiologice extrem de severe sau la gazde
cu apărare modificată (pentru asigurarea siner-gismului).
d. În micobacterioze; în cazul infecĠiilor cu Brucella,
Seratia, Citrobacter úi utilizarea de beta-lactamine; infecĠii cu
Pseudomonas sp úi beta-lactamine sau fluorochinolone;
enterobacterii rezistente la ac. nalidixic úi fluorichinolone; S.
aurerus úi rifampicina, fluorochinolone, ac. fusidic (în toate,
scopul asocierii este limitarea sau prevenirea apariĠiei de tulpini
rezistente). .
Alegerea antibioticelor pentru asociere se face pe baza

úi respectând criteriile folosite în cazul monoterapiei, la care se
adaugă câteva principii de asociere:
-se asociază ABx bactericide, cu efect sinergic sau, cel
puĠin, aditiv, în nici un caz nu se folosesc ABx antagoniste;
F 7.35. Efectul indiferent/aditiv al asocierii de - în cazul infecĠiilor nosocomiale, se Ġine cont de modelul
antibiotice : combinarea antibioticului A cu B nu
produce nici un efect. particular de sensibilitate a germenilor implicaĠi în aceste situaĠii;
- nu se asociază ABx cu toxicitate similară (ex.
aminoglicozide între ele);
(după Moellering, R.C. Jr. - Use and abuse of - nu se asociază între ele ABx cu spectru larg.
antibiotic combinations. R I Med J. 1972, 55, 341)
Asocieri de ABx bactericide mai frecvent folosite:
- penicilină úi gentamicină, sinergice în special pe
streptococi viridans úi enterococi;
7. 38
- ticarcilina/piperacilina úi aminoglicozide, sinergice pe
bacili gram-negativi, în special P. aeruginosa;
- vancomicina cu CFS III în meningitele cu pneu-mococi
posibil rezistenĠi la beta-lactamine.
Cartea din mânecă de la pg. 7.21
Alte asocieri de ABx:
- trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) combinaĠie
sinergică pe numeroúi microbi gram-pozitivi úi negativi;
- acid clavulanic úi amoxicilina sau ticarcilina;
- sulbactam-amoxicilina
- imipenem/cilastatin - se previne inactivarea renală
a imipenemului.
Dezavantajele pe care le prezintă asocierile de
antibiotice:
- Creúterea riscului de hipersensibilizare úi/sau a
toxicităĠii
- Creúterea riscului de colonizare cu microbi rezistenĠi
la tratamentul aplicat
- Riscul potenĠial alapariĠiei antagonismului
- Creúterea costurilor
- Fals sentiment de securitate (oricum, nicio combinaĠie
nu poate acoperi toĠi microbii posibil implicaĠi într-o infecĠie, în
schimb poate produce complicaĠii serioase!)
In concluzie, indicaĠiile folosirii de asocieri de ABx sunt
limitate la câteva situaĠii clinice, eficienĠa lor fiind dovedită în
primul rând în infecĠiile ca bacili gram-negativi úi în infecĠiile la
gazde cu apărare modificată sever. Mai mult, noile beta-
lactamine, când sunt asociate, pot interacĠiona în diverse moduri,
producând fie sinergism, fie antagonism, de aceea trebuie bine
analizate.
Profilaxia cu antibiotice
Profilaxia cu ABx este unul din domeniile în care se

comit cele mai mari abuzuri, deúi, prin experienĠa acumulată de- T 7.9. SituaĠii în care se recomandă
profilaxia cu antibiotice
a lungul timpului, s-au putut formula o serie de principii, care
respectate cu stricteĠe ar limita acest exces dăunător.
Profilaxie înainte de expunere la un agent Profilaxie înainte de expunere la un agent

patogen patogen
*)
Prevenirea infecĠiilor postoperatorii Expunere probabilă, dar nu dovedită (potenĠială)
Px cu risc de endocardită supuúi unei proceduri ContacĠi cu meningită cerebro-spinală epidemică
stomatologice cu risc de bacteriemie (meningococ)
Transplant ContacĠi cu holeră, tusa convulsivă, scarlatină
Splenectomie Contact sexual cu risc (prevenĠie BTS)
Arsuri grave Gonococia oculară la nou-născut
Bolnavi cu neutropenie Plăgi muúcate de animale
Malaria (zone endemice) Expunere dovedită, actuală
*) IntervenĠii din clasele Altemeier I (intervenĠii Tuberculoza (primo-infecĠie)
prelungite cu risc de infecĠie postoperatorie rar dar HIV (profesional)
grav) úi II (toate) (clasele III úi IV presupun Colonizare cu MRSA la pacienĠi cu risc
administrare curativă) Hemodializă
Principiile profilaxiei cu antibiotice:

- Profilaxia este indicată faĠă de un singur agent patogen,
care produce o boală specifică transmisibilă;
7. 39
- Se practică numai în condiĠiile unui contact infectant
sigur (sau probabil în cazul unor microbi cu virulenĠă marcată);
- Se face cu ABx cu spectru cât mai îngust, administrate
pe durate scurte, dar în doze úi la intervale similare celor folosite
T 7.10. Profilaxia cu antibiotice în expuneri
infecĠioase prin bioterorism în caz de boală;
- Profilaxia este, în primul rând, o măsură individuală
de prevenire a îmbolnăvirii;
- Instituirea profilaxiei cu ABx nu înlocuieúte măsurile
de asepsie úi antisepsie.
Agent biologic Prima opĠiune A doua Durata

opĠiune
Bacillus anthracis Ciprofloxacina Doxiciclina IniĠial 3 zile + 57 zile
(completare până la 60 de zile)
Brucella sp Doxiciclina plus
Cotrimoxazol 3 săptămâni
Rifampicina
Burkholderia pseudomallei
Doxiciclina Cotrimoxazol 7 zile
sau mallei
Coxiella burnettii (Febra Q) Doxiciclina Cotrimoxazol 7 zile
Yersinia pestis (Pesta) Ciprofloxacina Doxiciclina IniĠial 3 zile + 4 zile
(completare până la 7 zile)
Francisella tularensis Ciprofloxacina Doxiciclina IniĠial 3 zile + 11zile
(Tularemia) (completare până la 14 zile)
B. botulinic Tratament cu ser antibotulinic – Nu se recomandă profilaxie cu
antibiotice.
În legătură cu profilaxia, mai trebuie menĠionat că

administrarea de ABx în virozele respiratorii, în ideea prevenirii
suprainfecĠiilor bacteriene, este iluzorie úi dăunătoare. La fel
este úi în cazul interveĠilor chirugicale aseptice, în corticoterapia
de scurtă durată, diareea călătorilor, peritonita bacteriană
spontană la bolnavii cu ciroză hepatică úi ascită (norfloxacina ar
putea diminua riscul de peritonită úi bacteriemie, dar există un
risc major de infecĠie stafilocică severă, precum úi risc de
dezvoltare a rezistenĠei).
În chirurgie, antibioticoprofilaxia presupune utilizarea de
ABx cu semiviaĠă lungă, spectru de activitate adecvat, efect
secundare minime úi o bună concentraĠie la nivelul plăgii
operatorii. Se iniĠiază înainte de incizie úi se limitează la durata
intervenĠiei, cel mult 24 de ore după încheierea acesteia.
În cazul bolilor transmisibile, beneficiază de profilaxie
cu ABx un număr redus: difteria, scarlatina úi anginele cu
Formula Cockroft
streptococ beta-hemolitic grup A, tusea convulsivă, tuberculoza,
permite calcularea clearence-ului creatininei în pneumonia cu P. jirovecii, toxoplasmoza (la gazde cu apărare
funcĠie de vârstă, greutate úi creatinina serică: deficitară), meningita meningococică, febra tifoidă, holera,
diareea călătorilor, tifosul exantematic, malaria, tetanosul, unele
Cl Cr = [140-vârsta[ani] ] x Gr. (kg) x R /Cr (umol/L) boli venerice. Profilaxia cu antiretrovirale este recomandată în
postexpunere profesională la HIV (v. capitolul 13).
În cazul expunerilor la atacuri bioteroriste, deoarece
R = 1,23 la bărbaĠi
majoritatea agenĠilor biologici potenĠial utilizabili este sensibilă
R = 1,04 la femei
la ciprofloxacină úi/sau doxaciclina, specialiútii le recomandă (v.
T 7.10. ) pentru perioade de timp variabile (primele 3 zile ar
urma să fie distribuite din rezerva de necesitate, următoarele
prin prescriere la nivelul cabinetelor de boli infecĠioase)
7. 40
Erori frecvente în folosirea antibioticelor
1. Lipsa diagnosticului clinic: antibioticoterapie de 12 paúi pentru oprire a extinderii rezistenĠelor

rutină, “ justificat” de febră, tratamente la întâmplare etc. microbiene în mediul spitalicesc
2. Nefolosirea sau interpretarea greúită a datelor
de laborator (lipsa cunoútinĠelor fundamentale de bacteriologie,
instituirea tratamentului înainte de recoltarea tuturor produselor
patologice necesare diagnosticului etiologic de laborator,
I. Prevenirea infecĠiei
ignorarea unor investigaĠii elementare, interpretarea eronată/
supra- sau subevaluarea rezultatelor de laborator, inclusiv a
antibiogramei)
3. IndicaĠii nejustificate (ex. boli febrile nein-fecĠioase, Pasul 1 - Vaccinare
boli infecĠioase virale sau bacteriene uúoare, autolimitate, la - administrarea, la externare, pacienĠilor
persoane cu apărare indemnă, infecĠii localizate colectate, în cu risc a vaccinurilor antigripal úi anti-
care drenajul chirurgical este esenĠial) pneumococic
- revaccinarea antigripală anuală
4. Alegerea greúită a antibioticului (necunoaúterea Pasul 2 - Controlul cateterelor
principiilor antibioticoterapiei, a mecanismelor patogenice ale bolii - aplicarea cateterelor numai în situaĠii de
infecĠioase, proprietăĠilor farmacologice ale medicamentului, a strictă necesitate
contraindicaĠiilor sale, asocieri inutile, inadecvate, antagoniste) - folosirea corectă a cateterelor
- utilizarea de protocoale adecvate de
5. Greúeli în conducerea tratamentului (doze, ritm,
inserĠie úi îngrijire a cateterelor
durată inadecvate, schimbarea frecventă a antibioticelor, - îndepărtarea cateterelor imediat ce nu
continuarea tratamentului după apariĠia reacĠiilor adverse etc) mai sunt necesare
6. Utilizarea abuzivă a antibioticelor în scop
profilactic (profilaxia infecĠiilor bacteriene ipotetice în virozele
respiratorii, profilaxia excesivă, de rutină în chirurgie, obstetrică,
pediatrie etc) II. Diagnostic corect úi tratament
7. Greúeli în tehnica de administrare (căi greúite de eficient
administrare, nerespectarea indicaĠiilor de dizolvare, lipsa de
pregătire profesională a personalului, nerespectarea asepsiei
etc).
Eúecul terapeutic Pasul 3 - ğintirea agentului etiologic

- culturi adecvate din produsele biologice
úi patologice
EficienĠa unui tratament antimicrobian se judecă prin - tratament empiric Ġintind etiologia cea
amendarea rapidă a simptomatologiei clinice, sterilizarea mai probabilă úi bazat pe studiile locale
produselor patologice, normalizarea parametrilor biologici de sensibilitate microbiană
(leucocitoza, proteina C reactivă, VSE, procalcitonina), - tratament Ġintit pe microbul izolat bazat
pe fenotipul său de sensibilitate
ameliorarea/dispariĠia modificărilor imagistice. Pasul 4 - Acces la consult de specia-
Eúecul poate fi de cauză microbiologică, farma-cologică, litate
legat de gazdă sau de furnizorii de tratamente (medici, nurse) : - consultarea expertului infecĠionist úi a
1. Cauze legate de agentul infecĠios cauzal (eúec microbiologului clinician în cazul oricărei
microbiologic): rezistenĠa microbului la tratamentul aplicat, infecĠii serioase
naturală sau dezvoltată pe parcurs (în fapt, este adesea legată
de erori decizionale sau de lipsa unei monitorizări adecvate); (continuă pg. 7.42)
suprainfecĠii cu microbi rezistenĠi, selectaĠi adesea, sub presiunea
antibioticoterapiei din propria floră endogenă (e.g. într-o infecĠie
urinară, se obĠine eradicarea E. coli cauzale folosind o
sulfonamidă, dar se selecĠionează o Klebsiella rezistentă - după CDC:
preexistentă); efectul unui inoculum mare, care poate produce Campaign to prevent antimicrobial
creúterea CMI, iar, practic, în focarul infecĠios, se obĠin doar resistance in health care settings
niveluri subinhitorii de antibiotic; infecĠii cu microbi cu un - accesibil la:
metabolism lent, care pot supravieĠui perioade lungi de timp în www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/)
focare greu accesibile ABx.
7. 41
2. Cauze legate de gazdă : mecanismele de apărare
III. Utilizarea corectă a antibioticelor deficitare predispun la infecĠii deosebit de severe, adesea cu
microbi intracelulari normal eradicaĠi într-un context defensiv
normal, la infecĠii multiple úi la suprainfecĠii, endo- sau exogene;
deficite de absorbĠie, difuziune úi metabolizare datorită unor
procese patologice subiacente sau lipsa de aderenĠă a bolnavului,
ambele situaĠii conducând la niveluri suboptime de ABx.
3. Cauze legate de antibiotic (eúec farmacologic):
necunoaúterea/aprecierea greúită a proprietăĠilor farmacologice
(ex. administrări la intervale prea mari a unui ABx cu efect
dependent de timp); pătrunderea defectuoasă a ABx la locul
infecĠiei, situat în compartimente greu accesibile, intracelular
sau organizat în focare purulente închise (unde apar condiĠii
inhibitorii pentru antibiotic); inactivarea in situ prin factori de
mediu inactivatori sau produúi microbieni, de tipul beta-
lactamazelor.
4. Alte cauze (false eúecuri, eúecuri iatrogene): potenĠial
toate erorile de terapie incluzând diagnosticul incorect, ignorarea
comorbidităĠilor subiacente, graba nejustificată în schimbarea
tratamentului (sunt necesare adesea 5-7 zile pentru a obĠine
rezultate vizibile), reacĠii adverse interpretate ca persistenĠa
infecĠiei ú.a.
MedicaĠia antivirală
După aproape 5 decenii de la introducerea în clinică a

primului chimioterapic antiviral (Prusoff, 1959, 5-iodo-20-
deoxiuridina; idoxuridina), această medicaĠie a ajuns în situaĠia
de a avea o poziĠie bine stabilită în terapia úi profilaxia multor
boli infecĠioase virale: sunt disponibile cca 40 de molecule utilizate
în infecĠii cu herpesvirusuri, retrovirusuri, orthomyxovirusuri,
virusuri hepatitice B úi C.
Numeroase molecule se află în studiu, dar din păcate
multe antivirale active in vitro s-au dovedit inutile in vivo. Un
antiviral ideal ar trebui să interfereze cu o funcĠie specific virală
(funcĠie unică pentru virus sau o funcĠie similară a celulei gazdă
dar puĠin susceptibilă la acĠiunea chimioterapicului) sau să
interfereze cu o funcĠie celulară prin care se blochează replicarea
IV. Controlul transmiterii microbilor
virală (cu afectarea exclusivă a celulelor infectate). Mai mult,
chimioterapicul antiviral ar trebui să fie hidrosolubil, stabil în
circulaĠia sanguină, uúor de preluat de celulele Ġintă, dar să nu
Pasul 11 - Oprirea circulaĠiei fie toxic, carcinogenetic, alergizant, mutagen, teratogen.
microbilor Toxicitatea oricărui antiviral ar trebui acceptată dacă nu există
- folosirea măsurilor standard de preve- altă alternativă, iar prognosticul infecĠiei virale este extrem de
nire a transmiterii sever (ex. rabia, practic mortală cu medicaĠia actuală).
- manipulara corectă a produselor fiziolo- MedicaĠia antivirală se află în plină expansiune, ca
gice úi patologice
- conlucrare cu epidemiologul, ori de câte
utilizare úi producĠie, elaborându-se permanent substanĠe
ori e cazul. capabile să intervină la diverse niveluri ale procesului infecĠios
Pasul 12 - Întreruperea lanĠului viral (F 7. 37.):
transmiterii • adsorbĠie-ataúare - polianioni, molecule CD4
-izolarea la domiciliu a cadrelor medicale solubile, enfuvirtid;
cu infecĠii acute
- igiena corectă a mâinilor personalului
• penetrare-dezvelire - amantadina, rimantadina;
- exemplu personal • sinteza virală:
- replicare- idoxuridina, trifluorotimidina;
- inhibiĠia ADN polimerazei virale- Ara A, Ara AMP,
7. 42
ac. fosfonoacetic, emtricitabina;
- inhibiĠia unor enzime specifice:
- timidinkinaza - acyclovir, bromo-vinil-
deoxuridina
- reverstranscriptaza- azidotimidina, DDI,
DDC, stavudina, lamivudina, efavirenz...
- proteaza: saquinavir, ritonavir, indinavir,
nelfinavir, amprenavir, atazanavir...
- neuraminidaza - oseltamivir, zanamivir
- inhibiĠia sintezei proteice virale- metisazona
• asamblarea úi eliberarea virionilor maturi- interferonii,
2-deoxi- D-glucoza.
Principalele produse antivirale
Acyclovirul, convertit de timidinkinaza virală în
monofosfat activ, care la rândul său, la nivel intracelular, este
trifosfatat, acĠionează în cele din urmă ca un inhibitor competitiv
al ADN polimerazei virale.
Este activ în primul rând pe VHS-1, VHS-2, mai puĠin F 7.36. MedicaĠia antivială este în continuă
pe VV-Z (sunt necesare doze foarte mari), EBV (reduce expansiune, dar aplicaĠiile practice rămân încă
reduse comparativ cu ponderea infecĠiilor virale.
portajul); activitate minimă pe CMV. Din păcate, úi nu rareori, unii medici úi
Este indicat în: infecĠii herpetice, episodul iniĠial sau în bolnavi o înlocuiesc, profund eronat, inutil úi
recurenĠe, la pacienĠi cu apărare modificată; encefalita cu VHS; costisitor, cu antibiotice!
herpes zoster (pacienĠi imunocompromiúi), varicela forme severe
(în primele 48 de ore de la apariĠia exantemului); episoadele
iniĠiale de herpes genital (imunocompetenĠi); herpes labial
(aplicaĠii locale, eficienĠă îndoielnică).
În infecĠiile uúoare/medii cu VHS se administrează 200
mg x 5/zi sau 400 mg x 3/zi, po; în profilaxia sau supresia
infecĠiilor genitale produse de VHS, cu peste 6 episoade/an -
400 mg x 2/zi, 10 zile.
În infecĠii severe: 5 mg/kg x 3/zi, la 8 ore, iv. În formele
cutanate extinse, VHS/VV-Z visceral sau encefalită: 10 mg/kg
x 3/zi, la 8 ore, iv. Herpes zoster - oral, 800 mg x 5/zi, po, 5 zile
(de preferat valcyclovirul).
ReacĠii adverse: flebită úi iritaĠie locală,
disfuncĠie renală, creúterea enzimelor hepatice,
neurotoxice (delir, tremor, modificări eeg).
Amantadina - interferează cu primele etape
replicative ale virusului gripal A; inhibă funcĠionarea
canalelor de ioni ale proteinei M2. Spectru de acĠiune:
virusul gripal A. Se utilizează numai în situaĠiile cu
confirmare epidemiologică de gripă cu o tulpină A
sensibilă.
Se administrează profilactic în epidemiile de
gripă A (100 mg x 2/zi, 10 zile după expunere sau 2-4
săptămâni după vaccinare); eficienĠă 70-90%.
Folosit în primele 24-48 de ore de la începutul
gripei A (100 mg x 2/zi, la 12 ore, 5 zile), reduce febra
úi atenuează simptomele la cca. 50% din bolnavi.
Este recomandat, profilactic úi terapeutic, la persoanele
aparĠinând grupelor cu risc crescut de forme severe, complicate
de gripă. F 7. 37. ğintele vizate de medicaĠia antivirală
Alte indicaĠii: parkinsonism.

Cidofovir - convertit intracelular, de către enzimele
gazdei, în forma difosfat, care inhibă ADN-polimeraza virală.
7. 43
Este activ pe VHS-1, VHS-2, VV-Z, VEB, CMV, unele
poxvirusuri; posibil unele adenovirusuri. IndicaĠii: corioretinita
cu CMV. Nefrotoxicitatea (proteinurie, azotemie, disfuncĠie
tubulară proximală), legată de doză, este frecventă.
Entecavir - analog nucleozidic guanosinic, care inhibă
specific polimeraza VHB. Nu are activitate pe HIV (se poate
administra la bolnavii cu coinfecĠie HIV-VHB, care nu impun
încă iniĠierea tratamentului antiretroviral). IndicaĠii: hepatita
cronică cu VHB activă (replicare virală activă, enzime hepatice
crescute sau modificări histopatologice).
Famciclovirul este convertit în penciclovir, un analog
guanozinic, care în celulele infectate este transformat în trifosfat,
cu acĠiune inhibitorie a sintezei de ADN polimerază virală. Activ
pe VHS 1 úi 2, VV-Z úi VHB, este indicat în: herpesul genital
F 7.38. AutomedicaĠia este o cauză importantă de recurent (supresie úi tratament), herpes zoster (tratament la
eúec terapeutic úi răspândire a rezistenĠelor gazde cu apărare indemnă), herpes labial (tratament). Bine
microbiene tolerat, în general.
Formivirsen , un oligonucleotid antisens, care inhibă
CMV prin legare de mARN-ul care transcrie unitatea timpurie-
imediată a virusului. Indicat în retinita CMV, sub formă de injecĠii
intravitroase.
Ganciclovirul este o guanozină convertită intracelular
în trifosfat, care inhibă ADN polimeraza virală. Este activ pe
y CMV, VHS-1, HSV-2, HHV-8, virusul B. IndicaĠii majore:
“DorinĠa de a consuma medicamente tratamentul úi profilaxia retinitei cu CMV, profilaxia bolii
este probabil cea mai importantă deosebire dintre
citomegalice, întâlnite mai ales la bolnavii cu SIDA sau cu alte
om úi animale.”
imunodepresii. În infecĠiile cu virus B, cu sau fără sim-
Sir William Osler ptomatologie neurologică, se recomandă ganciclovir 5 mg/kg x
(1849 - 1919) 2/zi, iv. Efecte adverse: neutropenie úi trombocitopenie,
reversibile.
Interferon ( Intron A - Interferon alfa-2b; Rebif-
Interferon beta -1a, Roferon A -Interferon alfa - 2a) - citokină
glicoproteică (mesager intracelular) cu activitate complexă:
imunomodulatoare, antineoplazică úi antivirală, după legarea úi
formarea de ARN celular nou úi proteine efectoare; acestea
mediază efectul antiviral faĠă de VHB, VHC, papilomavirusul
uman. IndicaĠii (FDA): interferon 2a în hepatita virală cronică
C, leucemia mielogenă cronică; interferon 2b: hepatita virală
cronică C, hepatita virală cronică B, condyloma acuminata. Se
administrează, în hepatite, 3 milioane u. x 3 /săptămână (în VHC
în asociere cu ribavirin); 30-35 milioane u./săptămână în VHB;
30-36 milioane u. x 3-7/săptămână în sarcomul Kaposi; 1 milion
u. intralezional x 3/săptămână în condyloma acuminata.
ReacĠii adverse frecvente: simptome tip gripă, depresie,
tulburări gastrointestinale; ocazional: supresie medulară, tulburări
neuropsihice (psihoză, confuzie, anxietate), erupĠii cutanate,
F 7.39. Utilizarea nejustificată, abuzivă adesea, a
ABx în sănătate, zootehnie, agricultură,
hepatită (la doze mari), alopecie.
piscicultură constituie o cauză importantă de Peginterferon-alfa (Peg-Intron - Peginterferon alfa-
diseminare a rezistenĠelor microbiene 2b; Pegasys - Peginterferon alfa-2a), pe lângă efecte
imunomodulante, are capacitatea de a inhiba replicarea virusului
(Philpott, J. The Science Creative Quarterly, în celulele infectate. Recomandări (FDA) pentru peg-interferon
scq.ubc.ca) alpha-2b: tratamentul hepatitei cronice C la pacienĠi netrataĠi
anterior cu interferon alfa; peg-interferon alpha-2a – monoterapie
sau în asociere cu ribavirina pentru hepatita cronică C
7. 44
compensată úi fără tratamente anterioare cu alfa- interferon;
Cartea din mânecă
coinfecĠia VHC-HIV (cu ribavirina). Eficient úi în tratamentul
hepatitei cronice B AgHBe-pozitivă. În monoterapie, Peg-intron
se administrează 1 mcg/kg săptămânal sau 1,5 mcg/kg
săptămânal cu ribavirina. ReacĠii adverse comune: sim-
ptomatologie tip gripal, cefalee, somnolenĠă, cefalee, oboaseală,
febră, depresie (30%), insomnie, alopecie.
Oseltamivirul inhibă neuraminidaza virusului gripal, cu
efecte asupra agregării úi eliberării virionilor din celula infectată.
Indicat în tratamentul gripei cu virus A úi B, după vârsta de 1 an
(75 mg x 2/zi, la 12h, 5 zile; tratamentul trebuie iniĠiat în primele
2 zile de la debutul simptomatologiei); prevenĠia gripei după vârsta
de 1 an (75 mg/zi, po, cel puĠin 7 zile de la ultimul contact apropiat
sau 6 săptămâni în epidemii; eficienĠă > 80%).
Penciclovir – analog nucleosidic guaninic transfor -
mat în celulele infectate în trifosfat. Activitate inhibitorie asupra
ADN polimerazei virale. Spectru de activitate: VHS-1, VHS-2,
VV-Z. IndicaĠii: herpes labial, aplicaĠii locale.
Vidarabina este folosită în keratoconjunctivita úi
encefalita herpetică (inferioară însă acyclovirului), herpesul
zoster la gazde cu apărare deficitară, herpesul neonatal (15 mg/
kg/zi, 10 zile, în perfuzie continuă, 12-24 de ore).
Rimantadina, analog al amantadinei, este folosită în
profilaxia úi tratamentul infecĠiilor cu virus gripal A. Are efecte
adverse mai reduse decât amantadina.
Ioddeoxiuridina (IDU) are indicaĠii în kerato-
conjunctivita herpetică, sub formă de aplicaĠii locale.
Ribavirina (Copegus, Rebetol, Ribasphere, Virazole;
Rebetron - Ribavirin + Interferon alfa-2b) este un analog
nucleozidic sintetic, cu spectru antiviral larg, activ in vitro pe
numeroase virusuri ARN úi ADN. Spectrul de activitate include:
virusurile gripale A úi B, v. paragripale, unele arenavirusuri,
bunyavirusuri, VHC. Se utilizează în infecĠia cu v. sinciĠial
respirator (RSV), inclusiv în bronúiolită úi pneumonie, în aerosoli;
în hepatita cronică C (în asociere cu alfa-interferon sau peg-
interferon alfa-2a) 600 mg x 2/zi, po ( >75kg). Ribavirina a fost
utilizată (aplicare controversată) în SARS (Hong Kong) sub
formă orală (1200 mg x3/zi, la 8 ore) sau 8mg/kg x 3/zi, la 8 ore,
Cărei familii de ABx îi aparĠine
iv. ReacĠii adverse serioase: anemie hemolitică dependentă de levofloxacina, prin ce mecanism
doză. acĠionează úi cu ce efect anti-
Rimantadina – interferează cu primele etape ale microbian?
replicării (dezvelirea virusului) úi cu funcĠionarea proteineie M2
ale virusului gripal A. Utilizată (în epidemii confirmate) atât în
profilaxia (100 mg x 2/zi, po), cât úi în tratamentul (iniĠiat în
primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei) gripei A ( (100
mg x 2/zi, po, 7 zile). Doza se reduce în suferinĠa hepatică severă,
insuficienĠa renală úi la vârstnici. (Verifică-te
Trifluridina este un analog timidinic fluorinat care întorcând cartea
inhibă ADN polimeraza specifică necesară incorporării timidinei la pg 9.56)
în ADN-ul viral, fără de care formarea acidului nucleic viral

eúuează. Indicată în tratamentul keratitei úi keratoconjunctivitei
herpetice, inclusiv cazurile fără răspuns sau hipersensibilizare
la idoxuridină sau vidarabină. Se fac aplicaĠii locale de mai
multe ori pe zi.
7. 45
Valacyclovir-ul este clivat enzimatic în acyclovir, care
după fosforilări intracelulare repetate, inhibă competitiv ADN
polimeraza virală. Spectru de activitate: VHS-1, VHS-2; moderat
activ pe VV-Z, EBV úi modest pe CMV. IndicaĠii: herpes genital,
tratament úi supresie la adultul imunocompetent; formele
recidivante la persoanele infectate cu HIV; herpes zoster la
adultul imunocompetent.
Se administrează, în herpes zoster: 1000 mg x 3/zi, po;
VHS primul episod: 1 g x 2/zi, po, 7-10 zile; VHS recidivant: 500
mg x 2/zi, po; VHS supresie: 500 mg x 1 -2/zi; herpes labial: 2
g x 2/zi, po, 1 zi. Bine tolerat.
Valganciclovir - un ganciclovir cu biodisponibilitate
îmbunătăĠită. Spectru de activitate: CMV, VHS-1, VHS-2, VHH-
8. Se foloseúte în profilaxia bolii citomegalice la recipienĠii de
transplant de organ CMV negativi (D+/R-).
Zanamivir - inhibă neuraminidaza virusului gripal, cu
alterarea agregării úi eliberării virionilor din celula infectată. Activ
pe virusurile gripale umane A úi B, precum úi pe cel aviar H5N1.
Se administrează la pacienĠi cu vârsta peste 7 ani, în primele 2
F 7.40. Medicamentele antifungice vizează zile de la debutul simptomatologiei, sub formă de inhalaĠii. În
blocarea sintezei unor costituienĠi esenĠali ai
peretelui membranei celulare, precum úi profilaxia gripei A/B la pacienĠi > 5 ani, se administrează 2
replicarea ADN-lui fungului. inhalaĠii/zi (eficienĠă peste 80%).
MedicaĠia antifungică
Antifungicele disponibile în prezent au ca Ġinte:

integritatea membranei celulare (polienele), sinteza ergosterolului
(azolii, alilaminele), sinteza ADN (analogi pirimidinici) úi
integritatea peretelui celular (echino-candine) - v. F 7.39. Multe
produse însă au un mecanisme de acĠiune pleotrope care pot
inhiba úi alte elemente importante în homeostazia fungilor (ex.
azolii inhibă numeroase alte enzime CYP-dependente sau
Cartea din mânecă de la pg 7.23. amfotericina B acĠionează úi asupra funcĠiei mitocondriale).
I. Poliene antimicotice
Polienele antifungice (PAF) sunt molecule circulare
amfoterice (i.e. formate dintr-o regiune hidrofobă úi una
hidrofilă). PAF se leagă de sterolii din membrane celulară (în
principal de ergosterol), producând scurgerea conĠinutului
hidrofilic úi moartea celulei. Celulele animale care conĠin
colesterol în locul ergosterolului sunt mai puĠin susceptibile.
ReprezentanĠi: amfotericina B, natamycina, rimocidina.
Amfotericina B
Există mai multe forme de prezentare (amphotericin B,
complex cholesteryl sulfat, complex lipidic, formulare
liposomală, F 7.40), care nu diferă ca spectru de activitate, ci
doar ca tolerabilitate.
Mecanism de acĠiune: asocierea cu ergosterolul
membranei celulare fungice duce la formarea de pori prin care
se scurge K+, contribuind, alături de alte evenimente
intracelulare, la moartea microorganismului.
Elemente de PK: biodisponibilitate 100% după
administrarea intravenoasă. T50 în faza iniĠială - 24 de ore, în
faza secundară - cca 2 săptămâni; metabolizare renală; eliminare
7. 46
renală úi biliară.
ReacĠii adverse comune: la 1-3 ore după perfuzi, febră,
frisoane, hipotensiunea, greĠuri, vărsături, dispnee, tahipnee
(secundare eliberării de histamină úi prostaglandine). Se tratează
cu acetaminofen, petidină, difenhidramină úi/sau hidrocortizon.
Majore: nefrotoxicitatea, care poate fi severă úi/sau ireversibilă;
hepatotoxicitatea până la insuficienĠă hepatică acută; aritmii
cardiace severe úi insuficienĠă cardiacă; reacĠii cutanate severe.
ReacĠiile adverse sunt mai rar întâlnite după preparatele
liposomale.
Numeroase interacĠiuni medicamentoase.
Spectru de activitate: Aspergillus sp. (A. fumigatus,
A. flavus), Candida sp. (C. albicans, C. krusei, C. lusitaniae,
C. parapsilosis, C. tropicalis), Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis.
AplicaĠii clinice: în administrare iv, în infecĠiile fungice
sistemice severe la gazde cu apărare modificată: aspergiloză,
criptococoză, candidiază, úi în leishmanioza viscerală. Utilizată
empiric la pacienĠii neutropenici febrili care nu răspund
F 7. 41. Forma lipsomală a amfotericinei B are o
tratamentului cu antibiotice (v. capitolul infecĠii la gazde cu tolerabilitate mai bună, dar păstrează acelaúi
apărare deficitară). Preparatele orale se folosesc în stomatite spectru de activitate ca formularea clasică.
candidiazice.
Se administrează amfotericină liposomală 1 mg/kg/zi -
3 mg/kg/zi (doze crescânde) la bolnavii neutropenici febrili úi 3-
5 mg/kg/zi în infecĠiile fungice (doza maximă în aspergiloza
SNC).
NB. Toate preparatele liposomale sunt mult mai scumpe
decât decât forma simplă de amfotericină B.
II. Imidazoli úi triazoli

Compuúi organici aromatici heterociclici care inhibă
demetilaza CYP450, enzimă care converteúte lanosterolul în
ergosterolul utilizat în sinteza peretelui celular al fungilor. Aceúti
produúi blochează úi sinteza de steroizi umani. Cartea din mânecă de la pg 7.26
ReprezentanĠi
Imidazoli: Miconazol, Ketoconazol , Clotrimazol,
Econazol , Isoconazol , Oxiconazol , Sertaconazol ú.a.
Triazoli: fluconazol , itraconazol, posaconazol,
ravuconazol, voriconazol , ú.a.
Ketoconazol
Antifungic lipofilic care realizează concentraĠii mari în
Ġesuturile grase úi în exudatele purulente, dar cu penetranĠă
redusă în LCR.
Spectru de activitate: Candida sp., Cryptococcus
neoformans , de asemenea pe fungi dimorfi: Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,
Sporothrix schenckii ú.a..
ReacĠii adverse: digestive, hepatotoxicitate, gineco-
mastie, oligospermie.
AplicaĠii clinice: alternativă de linia a doua pentru
tratamentul infecĠiilor cu fungi dimorfi. Nu se foloseúte în
meningitele cu fungi sensibili datorită proastei penetranĠe în LCR.
Doza uzuală la adult: 200-400 mg/zi po, în candidiaza
mucocutanată cronică. Doze mai mari (cu risc crescut de toxi-
7. 47
toxicitate) în micozele endemice cu fungi dimorfi.
Fluconazol
File de istorie Mecanism de acĠiune: fungistatic, dar úi fungicid faĠă
de anumite specii în funcĠie de concentraĠie.
Spectru de activitate: Blastomyces dermatitidis,
O descoperire întîmplătoare..úi nu prea!
Candida sp. (excepĠie C. krusei úi C. glabrata) , Coccidioides
immitis , Cryptococcus neoformans , Epidermophyton sp.,
Printr-o înlănĠuire neprevăzută de eve- Histoplasma capsulatum , Microsporum sp., Trichophyton.
nimente, începutul toamnei din1928 a fost rece, Elemente PK: după administrare orală se absoarbe
permiĠând unor spori de fungi contaminanĠi, aduúi
de vânt, prin fereastra deschisă, în laboratorul dr.
aproape complet, practic neinfluenĠat de alimentaĠie. ConcentraĠii
Fleming, plecat în concediu, să crească pe unele similare în plasmă, salivă, spută, secreĠie vaginală, úi mai mici în
plăci de cultură. Vremea s-a încălzit ulterior tegument úi urină. Eliminare predominant prin urină úi transpiraĠie.
stimulând creúterea coloniilor de Staphiloccocus. ReacĠii adverse úi toxicităĠi: rash, fenomene
MulĠi oameni de laborator, confruntaĠi cu o placă
contaminată, ar fi considerat-o numai bună pentru dispeptice digestive, oligurie, trombocitopenie, prelungirea inter-
coúul de gunoi, dar nu úi Sir Fleming. La valului QT cu aritmii cardiace severe, hepatotoxicitate,
întoarcerea din concediu, savantul a zabovit mai AplicaĠii clinice: tr atament de primă linie în:
mult timp examinând atent mediul de cultură
contaminat.
coccidioidomicoză, criptococcoză, histoplasmoză, úi în profilaxia
candidiazei la persoane cu apărare modificată.
Mai poate fi utilizat în tratamentul úi profilaxia micozelor în care
alte antifungice sunt contraindicate sau au eúuat, între care:
candidiaze cu specii sensibile, tinea corporis, tinea cruris , tinea
pedis, onicomicoză, meningita cripto-cocozică.
Doze variabile în funcĠie de indicaĠie úi pacient: 50-
600 mg/zi în infecĠii sistemice sau severe, chiar 800 mg/zi în
meningite.
Sir Fleming în laboratorul unde a descoperit penicilina Voriconazol
(1928)
Triazol antifungic destinat infecĠiilor sistemice serioase,
Ceva i-a atras atenĠia: în jurul fungului întâlnite cu precădere la pacienĠii cu apărare modificată sever.
apăruse o zonă clară, unde coloniile de stafilococi
ProprietăĠi PK: după administrare orală, biodispo-
nu au crescut, sugerându-i că fungul ar fi putut
elibera un compus cu proprietăĠi antibacteriene, nibilitate aproape completă, ceea ce permite trecerea de pe
care a difuzat în mediul de cultură. Intrigat, Fleming administrarea parenterală la cea orală. Metabolizat în citocromul
a cultivat fungul, o specie de Penicillium, úi a izolat hepatic CYP450, prezintă numeroase interacĠiuni medi-
ulterior, după numeroase experimente, un extract
solubil care putea omorî bacterii úi trata infecĠii camentoase úi presupune ajustarea dozei în bolile hepatice uúoare
localizate. úi medii (nu úi în cele renale). T50 – dependent de doză.
A botezat noul compus pencilină, după Spectru de activitate in vitro: Aspergillus sp (A.
fungul de provenienĠă. Din lipsa unei tehnologii
fumigatus, A.flavus, A. niger, A. terreus), Candida sp. (C.
adecvate, nu a putut însă prepara o soluĠie care să
poate fi folosită sistemic la om fără a-i cauza albicans, C. glabrata, C. krusei, C.parapsilosis,C.
probleme. Aveau să o facă, după un deceniu, Florey tropicalis), Scedosporium apiospermum úi Fusarium sp.
úi Chain. ReacĠii adverse úi toxice: tulburări (trecătoare, fără
consecinĠe pe termen lung) de vedere - 1/3 din bolnavi;
modificarea testelor hepatice, fenomene dispeptice gastro-
intestinale, edeme periferice, cefalee.
AplicaĠii clinice: aspergiloza invazivă la persoane cu
probleme de apărare (recipienĠi de transplant medular allogenic úi
de organe solide), candidemia (rezultate similare Amfotericinei B)
úi candidioza esofagiană. A mai fost folosit cu rezulate bune la
pacienĠii neutropenici febrili fără răspuns la antibioticoterapia cu
spectru larg.
Doza în aspergiloză, candidemia la pacienĠii neutropenici úi
în candidiozele tisulare profunde este de 6 mg/kg la 12 ore, în prima
zi, apoi 4 mg/kg la 12 ore iv sau 200 mg l 12 ore po.
Placa Petri cu Penicillium notatum dăruită Comitetului
Reprezentativ al StudenĠilor de către Sir Alexander Posaconazol
Fleming, în anul 1952, cu ocazia alegerii sale în funcĠia Utilizat în infecĠii invazive cu Candida sp. úi Aspergillus
de rector al UniversităĠii din Edinburgh.
sp la persoane cu apărare modificată sever. A mai fost utilizat în
tratamentul fusariozei.
7. 48
Allilamine
Antifungice care inhibă squalen-epoxidaza, enzimă Cartea din mânecă
necesară sintezei ergosterolului.
ReprezentanĠi: terbinafina, butenafina, amorolfina,
naftifina.
Utilizări principale în dermatologie.
III. Analogi pirimidinici

F lucitozina este dezaminată la fluracil, care se
incorporează în ARN în locul uracilului úi inhibă sinteza proteică
sau se metabolizează în acid 5-fluorodeoxiurudilic úi inhibă timidilat
sintetaza cu blocarea sintezei de ADN.
Elemente PK: biodisponibilitate bună după administrare
orală; T50 2,5 -6 ore, cu eliminare renală (90% din doza orală,
nemodificat).
Spectru de activitate: tulpini de Candida (dar 1-50%
din tulpinile izolate de la bolnavi sunt rezistente) úi de
Cryptococcus. Activ úi pe Sporothrix, Aspergillus,
Cladosporium, Exophila, Phialophora.
ReacĠii adverse- toxicitate medulară, gastro-
intestinală, hepatică úi renală.
AplicaĠii clinice: infecĠii cu fungi sensibili; în infecĠiile
severe, dată fiind activitatea sa moderată úi inducĠia de rezistenĠe,
se recomandă asociarea cu amfotericina B úi/sau azoli
(fluconazol, itraconazol).
Doza zilnică recomadată: 50-150 mg/kg, în subdoze egale
la 6 ore.
IV. Echinocandine
Echinocandinele inhibă sinteza de glucan din peretele
celular via 1,3-beta glucan sintaza.
ReprezentanĠi :Caspofungin
Produs comercial : Cancidas
ProprietăĠi farmacologice: biodisponibilitate orală
redusă, de aceea se administrează numai parenteral. T50
plasmatic 9 - 11 ore, dar clearence-ul plasmatic este de fapt
consecinĠa difuzării în Ġesuturi, nu metabolizarea sau excreĠia.
Legare importantă de proteine, de unde un volum de distribuĠie
aparent uúor mai mare decât volumul plasmatic. Metabolizare
prin hidroliză úi acetilare cu eliminare renală. Care sunt reacĠiile adverse
majore la vancomicină úi ce precauĠii
ReacĠii adverse - sunt rare úi includ: febră, iritaĠii
trebuie luate?
locale úi flebite la locul de administrare, cefalee, vărsături.
Creúterea enzimelor hepatice, scăderea hemoglobinei sunt
posibile.
Spectru de activitate: Aspergillus fumigatus, A.
flavus, Candida albicans (inclusiv tulpini rezistente la
(Verifică-te
fluconazol), C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. întorcând cartea
parapsilosis úi alte sp. la pg 7.55)
In vitro mai este activ pe Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis. Sunt rezistenĠi in vitro: Crypto-
coccus neoformans, Trichosporon beigelii, Fusarium sp.
AplicaĠii clinice: aspergiloza invazivă la pacienĠi
refractari sau intoleranĠi la alte antifungice; candidemia úi infecĠii
cu Candida sp: abcese intraabdominale, peritonite, pleurezii;
esofagita; tratamentul empiric al posibilelor infecĠii fungice la
7. 49
pacienĠii neutropenici febrili.
Cartea din mânecă
Doza la adult: 70 mg iv/ziua 1, apoi 50 mg IV x 4/zi,
infuzate peste 1 oră.
Asocierea de antifungice
Multiplicarea infecĠiilor fungice severe, ca úi problemele
de rezistenĠă primară sau dobândită la antifungice, aduc în discuĠie
oportunitatea asocierilor similar antibioticelor sau antiviralelor.
Avantajele potenĠiale ar fi: lărgirea spectrului úi puterii activităĠii
moleculei, atingerea mai rapidă a efectelor maximale, posibiliitatea
reducerii dozelor unor agenĠi individuali cu toxicitate crescută
(ex. amfotericina B), prevenirea instalării rezistenĠei.
Această strategie nu a intrat în practica de rutină,
considerându-se necesare studii suplimentare privind
interacĠiunile farmacocinetice úi farmacodinamice, mecanismele
de sinergie úi antagonism, metodele de testare, efectele în diverse
situaĠiii clinice.
II. Restabilirea macroorganismului

gazdă
Tratamentul patogenic
Tratamentul anti-inflamator
MedicaĠie antiinflamatorie nesteroidică - acĠionează
prin inhibiĠia sintezei de prostaglandine, substanĠe vasoactive
puternice implicate în apariĠia procesului inflamator infecĠios.
Se utilizează: ibuprofen, asprină (se evită la copiii sub
12 ani, la care există riscul apariĠiei sindromului Reye), naproxen,
diclofenac, antiinflamatoare selective din clasa coxibilor ú.a.
Se poate recurge, în caz de eúec, la preparate
cortizonice (utilizate în bolile infecĠioase úi în alte scopuri decât
cel antiinflamator)
SubstanĠele corticoide sunt folosite în bolile
infecĠioase pentru principalele lor proprietăĠi: antiinflamatoare,
antialergică, antipiretică, imunosupresivă úi antitoxică.
IndicaĠii majore: encefalite, mielite úi poliradi-
culonevrite postinfecĠioase úi post-vaccinale; meningita cu H.
influenzae a copilului úi în cea cu pneumococ a adultului;
tuberculoză - afectări seroase severe úi prelungite, meningită;
reumatismul articular acut; glomerulonefrita acută post-
Cărei clase de ABx îi aparĠine cotri- streptococică; crupul viral, febra tifoidă cu encefalită úi toxemie;
moxazolul, ce particularităĠi de com-
úocul anafilactic; boala serului; reacĠii de tip Herxheimer;
poziĠie, acĠiune úi efect antimicrobian
are? manifestări hematologice autoimune intrainfecĠioase; vasculite.
IndicaĠii selective: encefalite úi meningite virale,
mononucleoza infecĠioasă, antrax, bruceloză, trichineloză, gripa
toxică, pneumonia virală severă, pneumocistoza pulmonară cu
hipoxie severă/moderată, toxoplasmoza cerebrală cu edem cu
efect de masă; hepatita virală formă colestatică.
Este controversată folosirea lor în úocul septic,
Verifică-te
întorcând cartea la septicemii hipertoxice, hepatita acută virală cu potenĠial de
pg.7.58. agravare.
Corticoterapia este o medicaĠie de excepĠie, recurgerea
la ea trebuie bine cântărită prin prisma raportului cost/beneficiu,
Ġinând cont de posibilitatea dezvoltării unor reacĠii adverse severe.
În bolile bacteriene, corticosteroizii se administrează
concomitent cu antibiotice, iar în cele virale, acolo unde este
posibil, cu antivirale.
7. 50
Durata terapiei este în general scurtă (tratamenele sub 5
zile nu par să crească susceptibilitatea la infecĠii) úi se va tatona
doza minimă activă.
Administrarea se poate face în doze unice, dimineaĠa
între 8-10, mimând ritmul natural al secreĠiei de cortizol, în doze F 7.42 - Dovezi pentru cooperarea
fracĠionate în 2-3 prize cotidiene, sau în regim alternant ( o zi da, imunomodulatori-antibiotice.
o zi nu, cu dublarea dozei minime active), mai ales în administrările
de lungă durată.
Imunomodulatorii
Utilizarea unor imunomodulatori cu Ġinte punctuale (ex.
un mediator pro-inflamator) în combaterea inflamaĠiei, mai ales
în foma ei severă sistemică (SIRS), a fost dezămăgitoare. Se
vizează astăzi construcĠia bioinginerească a unor molecule care
să vizeze Ġinte care amplifică fiecare o gamă mai largă de
mediatori (ex. HMGB; MIF, TREM), amplificatori ai activităĠii
celulelor T-reglatorii (recunoscute ca supresoare de inflamaĠie
tisulară în unele boli neinfecĠioase), molecule de control a activării
úi traficului neutrofilelor. De asemenea, se caută tehnologii noi -
genice úi proteomice - care să permită stratificarea pacienĠilor
cu sindroame inflamatorii în vederea unor intervenĠii diferenĠiate.
Tratamentul imunomodulator
Panoplia cu ABx se dovedeúte, úi nu rareori, insuficientă
în tratarea unor boli infecĠioase severe, adesea re-emergente,
produse de microbi cu sensibilitate la ABx modificată, de microbi
fără tratament sau cu tratament ineficient din cauza
mecanismelor de apărare modificate ale gazdei sau de microbi
oportuniúti. În aceste situaĠii este nevoie de intervenĠii
suplimentare pentru creúterea eficienĠei antibioticoterapiei úi
pentru reconstrucĠia imună la bolnavii cu deficite de apărare,
pentru limitarea apariĠiei de tulpini rezistenta la antibiotice ú.a.
Pe de altă parte, s-a văzut într-un capitol anterior, că
leziunile gazdei (care capătă expresie clinică peste un anumit După fagocitarea Listeria monocytogenes,
macrofagele umane su fost expuse, timp de 5
prag) sunt consecinĠa acĠiunii directe a unor componente sau
ore, la antibiotice cu grade variabile de acumulare
produúi microbieni, a intervenĠiei propriilor mecanisme de apărare intracelulară: ampicilina (acumulare 0),
sau, cel mai adesea, ale „activităĠii” conjugate ale binomului azitromicina (+++), sparfloxacina (++); s-a
micro-macroorganism. Conform conceptului cadru relaĠional determinat nivelul de creútere bacteriană
„leziune-răspuns imun”, (v. F 7.43.), lezarea gazdei se poate intracelulară prin cooperarea antibiotic-interferon-
reprezenta grafic ca o curbă parabolică leziune-răspuns imun, gamma. Se observă în cazul sparfloxacinei o
foarte bună cooperare, modestă în cazul
intervenĠiile imunomodulatoare fiind aplicabile la extremităĠi,
azitromicinei úi o reducere a actvităĠii modeste a
pentru imunostimularea unor mecanisme de apărare depreciate ampicilinei. Faptul că adăugarea de catalază úi
sau în scop de imunosupresare în situaĠia unui răspuns imun L-MMA alterează efectul INF-gamma,
exagerat din partea gazdei. În realitate, lucrurile sunt mult mai demonstrează medierea efectului prin producĠia
complexe, sistemul imun fiind o reĠea complicată, cu multe de peroxid de hidrogen úi oxid de azot.
interconexiuni, care face ca acĠiunea îndreptată spre o
componentă să se răsfrângă asupra întregului (nu rareori ca
efect pervers, negativ). Mai mult, fiecare pacient îúi are specificul
propriului sistem de apărare, iar răspunsurile sunt dinamice, ceea
(după Ouadrhiri, Y et al. Evaluation of the activity of
ce face posibil ca răspunsul la un anumit imunomodulator să fie
antibiotics against intracellular infection in models of
diferit de la o persoană la alta úi de un moment de aplicare la macrophages and other phagocytic cells Antimicrob.
altul. Agents Chemother 1999, 43, 1242-51)
Se înĠelege că acest tip de terapie este în faza de
pionierat
Terapia imunologică are la dispoziĠie mijloace
nespecifice úi antigen-specifice de creútere sau restabilire a
7. 51
imunităĠii. Imunomodulatorii cuprind: citokine obĠinute prin
inginerie genetică (i.e. tehnici de recombinare a ADN) cum ar
fi factorii de stimulare a coloniilor (CSF), interferonii (IFN),
interleukinele (IL), chemokinele ú.a. ; anticorpi monoclonali úi
F 7.43. RelaĠia-cadru dintre leziunile din boala blocanĠi ai receptorilor celulari; imunoglobuline; gluco-
infecĠioasă úi răspunsul imun al gazdei. Pentru corticosteroizi; diverse molecule imunomodulatoare (ex.
majoritatea interacĠiunilor micob-gazdă, expresia
clinică a bolii apare la extremele răspunsului imun
pentoxifilina, imiquimod, talidomida); proteine anticoagulante cu
(imunodepresie, respective răspuns exagerat). proprietăĠi antiinflamatorii asociate (ex. proteina C activată
Conceptual, teapiile bazate pe imunomodulatori pot recombinantă, APC).
fi considerate intervenĠii care încearcă să reducă Imunostimulante orale (Ribomunyl, Biostim, Lantigen,
afectarea gazdei prin amplificarea sau prin
supresarea răspunsului imun. Imudon ú.a.) - nu sunt dovezi convingătoare privind eficienĠa
clinică. Beneficiul utilizării ar putea veni din oferirea unei
alternative la prescripĠia abuzivă de antibiotice în infecĠii cronice
ORL.
Imunostimulante injectabile - interleukina 2, cu

(apud Casadevall, A., Pirofski, L-A. - The damage-
administare s.c., poate contribui la reconstrucĠia imună în cazul
response framework of microbial pathogenesis Nature anumitor bolnavi cu infecĠie cu HIV cu răspuns discordant viro-
Micro Rev 2003, I, 17-24) imunologic sub tratament antiretroviral.
Tratamentul specific cu imunoglobuline úi seruri -
la originea terapiei antiinfecĠioase moderne a stat seroterapia,
un tratament imun specifică. Astăzi, se folosesc în primul rând
produse biologice mai sigure úi mai eficiente, care conĠin anticorpi
gata formaĠi sub formă de “imunoglobuline standard” sau
“specifice”, “hiperimune”, úi doar câteva seruri antitoxinice mai
sunt de interes practic.
Imunoglobulinele standard , obĠinute din placentă sau
din sângele donatorilor adulĠi normali, sunt concentrate de diverúi
anticorpi reprezentativi pentru populaĠia dintr-un teritoriu de
- Casadevall, A., Pirofski, L. - Host- recoltare.
Pathogen Interactions: The Attributes of Virulence Imunoglobulinele specifice (hiperimune) sunt obĠinute
J Infect Dis, 2001, 184, 337–44 de la persoane imunizate, natural sau artificial, faĠă de o anumită
- Buchwald, U.K., Pirofski, L. - Immune boală, având deci un conĠinut bogat de anticorpi specifici.
Therapy for Infectious Diseases at the Dawn of the Imunoglobulinele sunt folosite în scop profilactic,
21st Century: the Past, Present and Future Role
of Antibody Therapy, Therapeutic Vaccination and
substitutiv, în modularea imunologică, úi mai puĠin terapeutic.
Biological Response Modifiers Curr Pharma Des Imunoglobuline hiperimune sunt folosite în profilaxia varicelei la
2003, 9, 12,. 945-68 copii imunocompromiúi, a rabiei (după muúcături de animal
turbat), hepatitei virale B.
Administrarea de imunoglobuline standard, pe cale
intramusculară sau intravenoasă, este utilă în tratamentul asociat
7. 52
al unor infecĠii severe (pneumonii, septicemii, úoc septic,
encefalite)
IndicaĠiile terapeutice ale imunoglobulinelor umane
specifice sunt limitate, în prezent, la: tetanos, varicela severă la
imunodeprimaĠi, infecĠia cu virus sinciĠial respirator la sugar úi
copilul mic, úi în formele severe de herpes zoster.
Serurile heterologe, obĠinute de la animale imunizate
artificial, mai sunt folosite în tratamentul câtorva boli cu
mecanism toxinic (tetanos, difterie, botulism) úi pot fi utile, ală-
turi de alte măsuri terapeutice, în gangrena gazoază úi formele
grave de cărbune. Datorită efectelor secundare úi reacĠiilor
adverse, tind să fie înlocuite cu imunoglobuline hiperimune.
Interferonii (INF) - produse biologice fiziologice cu
activitate antivirală, imunomodulatoare úi antiproliferativă. INF
alfa-2a úi 2b, simple sau pegilate (permit administrarea
săptămânală cu o bună AUC) sunt indicaĠi în: hepatitele virale
cronice B úi C, sarcom Kaposi, papilomatoza ano-genitală. INF
gamma-1b recombinant (Imukin) a fost utilizat în controlul
infecĠiilor severe la bolnavi cu granulomatoză cronică familială.
Factorii de stimulare a coloniilor de granulocite (G-
F 7.44. Modul de acĠiune al interferonilor
CSF) – sunt disponibile două produse: filgrastim (Neupogen) úi
(ex. infecĠia gripală)
lenogastim (Granocyte) cu efecte favorabile în reducerea duratei
neutropeniei la bolnavii recipeinĠi de transplant medular. Folosirea Legarea INF de receptorii săi celulari este urmată de
în alte situaĠii este controversată. transcripĠia genelor care codifică proteinele antivirale
implicate în replicarea viruslui. Celula gazdă va ajunge
Corticosteroizii sunt recomandaĠi ca imunomodulatori la astfel într-o stare “antivirală” , i..e refractară infecĠiei cu un
bolnavii cu úoc septic necesitând administrarea de amine alt virus (aici, v.gripal), datorită producĠiei unor enzime
care afectează sinteza proteică (fie prin alterarea mARN-
vasoactive. ului viral, fie prin inhibiĠia elomgaĠiei proteinei).
Se administrează hemisuccinat de hidrocortizon, 200 mg/
zi, în perfuzie continuă sau în 3-4 subdoze, timp de minim 5 zile; (apud G. Mayer, Medical microbiology; www.
sub protecĠie de antibiotice (controlul glicemiei úi electroliĠilor); pathmicro.med.sc.edu/)
întreruperea administrării aminelor vasopresoare permite
reducerea progresivă a corticoidului.
Tratamentul de susĠinere úi corectare a

dezechilibrelor funcĠionale
Cartea din mânecă de la pg 7.30
În evoluĠia bolilor infecĠioase apar adesea complicaĠii úi

dezechilibre funcĠionale, care trebuie corectate cu promptitudine.
Tulburări hidroelectrolitice (boli diareice infecĠioase,
sindroame emetizante în infecĠiile sistemului nervos sau în
hepatitele virale la debut etc) - se corectează prin administrare
orală de lichide cu supliment de electroliĠi (săruri de rehidratare
orală), în formele uúoare úi medii, úi parenteral în cazurile severe.
InsuficienĠa respiratorie se combate Ġinând cont de
mecanismul patogenic - dezobstrucĠia úi drenarea căilor aeriene,
drenaj postural, aspiraĠie, oxigenoterapie, traheostomie, respiraĠie
asistată.
În insuficienĠa renală acută (în leptospiroze, de ex.) se
încearcă forĠarea diurezei cu furosemid úi manitol, iar în caz de
eúec se recurge la dializă extrarenală.
InsuficienĠa cardiacă beneficiază de tratament cu
diuretice úi cardiotonice.
În insuficienĠa hepatică acută se recurge la măsuri
standard sau la mijloace eroice (inclusiv transplant hepatic).
Tratamentul úocului infecĠios este prezentat odată cu
7. 53
septicemiile.
Tratamentul simptomatic în bolile
infecĠioase
Tratamentul simptomatic vizează ameliorarea/
îndepărtarea unor manifestări patologice supărătoare apărute
în evoluĠia unei bolile infecĠioase.
Febra, deúi recunoscută de secole ca un semn
caracteristic al infecĠiei, poate fi produsă úi de cauze
neinfecĠioase: tumori, boli de colagen, medicamente ú.a.
Virusurile, produúii bacterieni, endotoxinele bacteriene,
complexele imune úi limfokinele eliberate de limfocitele
sensibilizate sunt pirogene exogene. Ele acĠionează prin
intermediul pirogenelor endogene (diverse limfokine, cea mai
importantă fiind IL-1) úi a prostaglandinelor asupra centrului
termoreglator hipotalamic. In final, se produce reprogramarea
spre o valoare mai ridicată a punctului termic, iar organismul
încearcă activ să menĠină acest nou punct termic (spre deosebire
de hipertermie, în care producĠia de căldură depăúeúte pierderile,
aúa cum se întâmplă în úocul termic sau în hipertermia malignă).
Scăderea febrei permite evitarea unor efecte secundare,
cum sunt: tahicardia (care poate precipita o insuficienĠă cardiacă
la vârstnici, la bolnavii cu valvulopatii úi coronaropatii), convulsiile
febrile (la copii sub 3-4 ani), hipercatabolismul cu hiperventilaĠie,
tran-spiraĠii úi pierderi hidroelectrolitice, alterarea stării de nutriĠie,
deshidratare), encefalopatia (la vârstnici). De asemenea, se
ameliorează starea de confort a bolnavului.
Febra se scade prin mijloace fizice ( tamponări cu bureĠi
muiaĠi în apă la temperatura camerei, împachetări cu apă stătută)
úi medicamentoase. Se folosesc: aspirina (1,5 - 3 g/zi, în subdoze
la 4-6 ore, la adult; 40-80 mg/kg/zi, subdivizat în 4-6 prize, la
T 7.11. Combaterea diverselor tipuri de durere copil) sau acetaminofen (Paracetamol - doze similare).
Antibioticele nu sunt antitermice, iar febra nu este
un indicator ferm de iniĠiere a antibioticoterapiei.
Tipul durerii AdjuvanĠi sau co-analgetici
Aspirina sau medicamente
Dureri osoase sau inflamatorii
antiinflamatorii nesteroidice
Hipertensiune intracraniană Dexametazona
Antidepresive úi/sau anti
Dureri neuropative, nevralgii
convulsivante (Carbamazepina)
Spasme rectale/vezicale Clorpromazina
Spasme musculare Diazepam
Durerea ( cefalee, mialgii, artralgii, junghi toracic, colici,

etc.) se combate cu salicilaĠi, acetaminofen, ca atare sau în
- Bartlett, J.G. - Pocket book of 2005/2006 diverse combinaĠii. În durerile accentuate sau persistente (ex.
Infectious Diseases Therapy, Lippincot,
Williams, Wilkins zona zoster), se pot asocia opiacei slabi ( ex. codeina) cu diverúi
- Pilly, E. - Maladies Infectieuses et adjuvanĠi co-analgetici, iar în durerile foarte intense úi în continuă
tropicales, 20e ed., CMIT, 2006, 44-160
- Mandell, Bennett, & Dolin: - Principles and accentuare (situaĠii mai rare în bolile infecĠioase, dar întâlnite la
Practice of Infectious Diseases, Section E, Anti-Infective bolnavii cu SIDA) opiacee puternice + co-analgetice (T7.11.).
Therapy, 6th ed, Churchill Livingstone, 2005, 272-702
- Gorbach, S.L., Bartlett,G.J., Blacklow, N.R -
Se vor combate úi alte suferinĠe care deranjează
Infectious Disease, 3rd ed.Lippincot, Williams, Wilkins, 2004, bolnavul: tusea ( tusea productivă se “încurajează” cu substanĠe
172-371 fluidifiante, expectorante úi, mai ales, hidratare largă; în tusea
iritativă chinuitoare se administrează cu prudenĠă alcaloizi de
7. 54
opiu úi alte antitusive); vărsăturile (în funcĠie de mecanism,
beneficiază de metoclopramid, domperidon, clorpromazina, Cartea din mânecă de la pg 7.49
haloperidol, proclorperazina, cyclizina); meteorismul, diareea
(loperamida, bismut subsalicilic, apă de calciu, codeina fosfat),
constipaĠia, pruritul, agitaĠia psihomotorie etc.
III. Tratamentul igieno-dietetic în

bolile infecĠioase
Tratamentul igienic constă din:
Izolarea bolnavilor - Izolarea are un dublu scop:
curativ, pentru tratarea infecĠiei, úi profilactic, pentru scoaterea
sursei de infecĠie din circuitul epidemiologic. Conform legislaĠiei
actuale se izolează úi se tratează obligator în spitalul de boli
infecĠioase cu potenĠial epidemiogen ridicat: antraxul, bruceloza,
difteria, febra Q, febra tifoidă, hepatitele virale, holera,
leptospirozele, malaria, meningita cerebrospinală epidemică,
poliomielita, rabia, scarlatina, sifilis, tetanosul, tifosul exantematic
ú.a. Celelalte boli infecĠioase (clasificate în grupa B) se
internează numai în cazul formelor severe, complicate sau atunci
când nu există alte posibilităĠi de izolare (excepĠie dizenteria,
care se internează úi se tratează obligator în spitalul de boli
infecĠioase). În funcĠie de specificul epidemiologic al bolii,
izolarea poate fi:
- absolută – ex. febrele hemoragice; presupune cameră
cu securitate absolută, cu presiune negativă úi un sas; se folosesc
echipamente de protecĠie de unică folosinĠă;
- strictă – ex. infecĠii cu bacterii multirezistente, Sir Alexander Fleming
infecĠiile respiratorii ale sugarului; persoane cu diverse infecĠii a mai descoperit lizomimul,
pe fondul unor mecanisme de apărare modificată cu risc de o substanĠă naturală
antimicrobiană,
infecĠie nosocomială; a utilizat pentru prima oară
- digestivă – infecĠii enterale úi hepatice cu transmitere la om vaccinul antitifoidic úi
fecal-orală; a fost un pionier în folosirea
salvarsanului în sifilis.
- cutanată – infecĠii cutaneo-mucoase cu VV-Z, VHS,
pediculoză, scabie, infecĠii pe sonda vezicală, infecĠii de cateter
vascular sau pe canula de traheotomie; personalul va purta
mască, bluză úi mănuúi ;
- respiratorie – boli cu transmitere aerogenă (aerosoli
contaminaĠi, picături Pflugge); ex. gripa úi alte viroze respiratorii
tusea convulsivă, difteria , infecĠii cu SHGA sau cu meningococ,
varicelă, tuberculoza pulmonară activă;personal protejat de
mască respiratorie.
Durata izolării este egală cu perioada de contagiozitate Weboteca
a bolii úi se stabileúte pe criterii de laborator (ex. sterilizarea antibioticelor
organismului), mijloace clinice úi din experienĠa epidemiologică.
Repausul la pat în perioada acută, absolut sau relativ,
prelungit uneori úi în convalescenĠă, reduce consumurile *The European Antimicrobian
Resistance Surveillance System
energetice, favorizează circulaĠia úi respiraĠia, relaxează
(EARSS)
musculatura, reduce din ponderea stressorilor din mediu,
favorizând astfel vindecarea. www.rivm.nl/earss/
Camera bolnavului trebuie să fie spaĠioasă, bine
* The Asian Network for Surveillance of
aerisită, cu temperatură adecvată (18-220 C), luminoasă ( în Resistant Pathogens (ANSORP)
unele situaĠii, este necesară obscuritatea creată artitificial - ex.
meningoencefalite, tetanus, rabie), cu umiditate adecvată. www.ansorp.org/
Se practică zilnic dezinfecĠia curentă, iar la externarea
bolnavului se face dezinfecĠia terminală.
7. 55
O atenĠie deosebită trebuie acordată micilor îngrijiri,
adresate tegumentelor, mucoaselor úi întregului inventar moale
al bolnavului, cu atât mai susĠinute cu cât bolnavul este mai grav
sau comatos.
Weboteca Bolnavul trebuie protejat de excitaĠii cu rol negativ în
antibioticelor procesul de vindecare: zgomote, stress psihic, insomnie, oboseală,
mirosuri, gusturi úi imagini neplăcute, manevre terapeutice
dureroase etc.
Tratamentul dietetic, adaptat bolii, stadiului evolutiv,
* Alliance for the Prudent Use of Antibiotics formei clinice, are adesea o influenĠă decisivă în procesul
(APUA)
www.tufts.edu/med/apua
vindecării.
Dieta trebuie să asigure un aport caloric adecvat
* American Academy of Pediatrics metabolismului crescut în cursul febrei (2 500- 3000 cal la adult),
www.aap.org necesarul de apă ( 2-3 L/zi) úi electroliĠi (Na,K,Ca), să nu omită
proteinele (10-20 g/zi din lapte úi produse lactate, la care se
* Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov
adaugă ouă úi carne) úi necesarul de vitamine ( în funcĠie de
deficitul anterior sau apărut în cursul bolii, stări patologice sau
* Infectious Diseases Society of America fiziologice care necesită suplimentare)
(IDSA) Se apelează la diverse regimuri alimentare: hidric
www.idsociety.org
(la începutul bolii diareice acute), hidro-zaharat úi hidro-lacto-
* National Guideline Clearinghouse zaharat (în perioada febrilă, hepatitele virale la debut), hidro-
www.guidelines.gov lacto -făinos- vegetarian (boli eruptive, infecĠii hepato-renale,
meningoencefalite), hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian-
* National Institute of Allergy and Infectious carnat în convalescenĠa unor boli infecĠioase, etc.
Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov
Dispensarizarea (i.e. monitorizarea clinică, biologică
úi microbiologică a fostului bolnav, pe perioade de timp variabile),
* Pediatric Infectious Diseases Society este obligatorie atât timp cât mai persistă riscuri epidemiologice
www.pids.org (ex. stări de portaj bacteriologic la convalescenĠi angajaĠi în
sectoare de risc), cât úi pentru profilaxia “secundară” a
complicaĠiilor tardive, cronicizărilor úi sechelelor (ex. scarlatină,
hepatite acute virale).
• Tratamentul bolilor infecĠioase este complex úi are

ca obiective: combaterea agentului etiologic,
restabilirea macroorganismului gazdă úi asigurarea
unor condiĠii igenico-dietetice optime.
• Tratamentul etiologic cuprinde substanĠe cu activitate
antibacteriană, antivirală, antifungică, antiparazitară.
• Antibioterapia se face după reguli care Ġin cont de
proprietăĠile microbului (virulenĠă, patogenitate, fenotip de
sensibilitate), particularităĠile gazdei (mecanisme de apărare,
comorbidităĠi, toleranĠă) úi caracteristicile antibioticului (proprietăĠi
farmacocinetice úi farmacodinamice).
• Tratamentul empiric se face pe bază de statistică
microbiologică locală (microbii mai frecvent întâlniĠi într-un
anume sindrom/ boală, fenotipul de sensibilitate mai răspândit).
• Tratamentul útiinĠific se face pe baza fenotipului de
sensibilitate a microbului izolat la pacientul respectiv coroborat
cu date clinice, biologice (L, VSH, PCR, procalcitonina),
microbiologice (sterilizarea produsului patologic), eventual
parametrii farmacocinetici (CMI, CMB, niveluri serice de
antibiotic).
• Erorile Ġin de: lipsa diagnosticului clinic, nefolosire sau
interpretarea greúită a datelor de laborator, nidicaĠii nejustificate,
alegerea greúită a antibioticului, greúeli în conducerea
tratamentului, utilizarea abuzivă a antibioticelor în scop profilactic,
greúeli în tehnica de administrare.
• Eúecul Ġine de microb (eúec microbiologic), gazdă,
7. 56
antibiotic (eúec farmacologic), erori de terapie.
• Tratamentul patogenic vizează în principal inflamaĠia,
dar úi alte mecanisme rezultate din confruntarea microbului cu File de istorie
sistemele de apărare ale gazdei; se bazează pe antiinflamatorii
nesteroidiene, corticoizi, unii imunomodulatori (imunostimulatori/
imunosupresori).
• Măsurile igienico-dietetice úi simptomaticele sunt Cefalosporinele... tot dintr-o întâmplare !?
esenĠiale, uneori ele singure fiind suficiente pentru rezolvarea
infecĠiilor uúoare úi medii curente la gazde cu apărare indemnă
În golful Su Siccu, din Cagliari, în vara anului
(ex viroze respiratorii). 1945, câĠiva tineri se scăldau zgomotoúi, bucu-
rându-se de sfârúitul Calvarului Mondial. Un fapt
banal până la urmă, dar care a aprins o lumină în
Evaluează-te mintea unui privitor de pe mal: profesorul Giuseppe
Brotzu, úeful catedrei de igienă la Facultatea de
Medicină a UniversităĠii locale. Intrigat de faptul că
1. Pune de acord antibioticul (I) cu efectul febra tifoidă, spre deosebire de alte locuri din Italia,
antimicrobian (II): I. a). Ampicilina b). TMP-STX avea aici o incidenĠă mai redusă úi realiza forme
c). Gentamicină d). Tetraciclină e). Cloramfenicol clinco-evolutie mai uúoare, profesorul căuta o
II. 1). Bactericid 2). Bacteriostatic dezlegare a acestei curiozităĠi biologice. Or, tinerii,
care se zbenguiau exact în ghena în care se
2. Pune de acord antibioticul ( I) cu mecanismul de deversau toate apele fecaloid-menajere nepre-
acĠiune antimicrobian ( II): I) a). Norfloxacina b). Penicilina G lucrate din comunitate, păreau a fi “protejaĠi” de …
c). Cloramfenicol d). Colimicina e). Rifampicina II). 1). Alterarea ceva necunoscut.
sintezei de proteine 2). Alterarea permeabilităĠii membranei La curent cu experienĠa lui
celulare 3). InhibiĠia ADN-girazei 4). inhibiĠia sintezei acizilor Fleming, profesorul úi col.
reu-úesc să izoleze din
nucleici 5). inhibiĠia sintezei peretelui bacterian gunoaiele lichide un fung –
3. Pune de acord antibioticul ( I) cu spectrul Cephalosporium acremo-
antimicrobian (II): I. a). Penicilina G b). Gentamicina c). nium- care s-a dovedit ca-
Cloramfenicol d). Tetraciclina e). Meropenem II. 1. Îngust 2. pabil să inhibe în laborator
creúterea mai multor mi-
Larg 3. Ultralarg
crobi gram-negativi (i.e. S.
4. Asocieri cu efecte sinergice: a). penicilină + typhi, Vibrio cholerae, B.
gentamicină b). ampicilină + amoxicilină c). piperacilină + melitensis). Extractul de
amikacină d ). trimetoprim + sulfametoxazol e). vancomicină + cultură, “micetina” cum l-a
CFS III (in meningite cu pneumococi) denumit Brotzu, s-a dovedit
experimental capabil să
5. Antibiotice permise în sarcină : a). metronidazol b) . resolve infecĠii localizate, dar úi sistemice, precum
penicilina G c). gentamicină d). lincomicină e). tetraciclină febra tifoidă úi bruceloza. Prin colaborarea cu sir E.
6. Se administrează în regim normal la un pacient cu Abraham, de la Oxford School of Pathology (condus
insuficienĠă renală, antibioticele : a). Penicilina G b). CFS c) de Florey – v. penicilina), s-a ajuns la identificarea
Gentamicină d). Cloramfenicol e). Eritromicină cefalosporinei C, factorul activ din extract, care s-a
dovedit a fi rezistentă la penicilinază, cu spectru
7. În care dintre situaĠii este indicată profilaxia cu antimicrobian larg úi adaptabilă chimic. O nouă
antibiotice: a). asistentă medicală care s-a înĠepat într-un ac familie de lactamine avea să să dezvolte exploziv
folosit pentru p.e.v. la un pacient infectat cu HIV b). contacĠi în deceniile următoare: cefalosporinele.
cu un caz de meningită meningococică c). tineri diagnosticaĠi cu Comunicarea originalã:
gripă d). înaintea unei intervenĠii chirurgicale pentru ulcer gastric Brotzu, G. – Ricerche su di nuovi antibiotico.
(intervenĠie aseptică) e). copil contact cu tatăl, diagnosticat cu Lavori dell’Institute di Igiene dell’Universita di
Cagliari, 1948.
TBC pulmonar
8. Pot fi considerate erori in folosirea antibioticelor: a) . Foto: prof. G. Bronzu (1895-1976) culegând eúantioane
utilizarea de rutină la un pacient febril, în lipsa diagnosticului din reziduurile menajere din portul Su Siccu, Cagliari.
clinic b). utilizarea la un pacient cu infecĠie virală, pentru

Orru, B. et al- Giuseppe Brotzu and the Discovery
prevenirea suprainfecĠiei bacteriene c). utilizare la pacienĠi of Cephalosporins VIIIth Europ Conf Med Health
granulocitopenici febrili d). administrarea i.v. a vancomicinei într- Lib, 2002 (www.zbmed.de/fileadmin)
un caz de colită cu C. difficile e). administrarea de oxacilină la
un pacient cu angină acută úi S. aureus în exudatul faringian
9. Unui tânăr cu angină acută streptococică, i se va
prescrie primă intenĠie : a). penicilina G b). eritromicină, în cazul
alergiei la beta-lactamine c). oxacilină d). kanamicină e). pune de-un chat!
tetraciclină
Ce crezi despre rolul
10. Pot fi utilizate pentru tratamentul unei infecĠii cu S. hazardului în marile
aureus meticilino-sensibil : a) Oxacilina b). Nafcilina c) descoperiri útiinĠifice?
Cefalotin d). Eritromicina e). Metronidazolul
7. 57
11. Antibiotice indicate pentru tratamentul unei infecĠii
cu S. aureus meticilino-rezistent: a). Vancomicina b). Acidul
fusidic c). Oxacilina d). Pristinamicina e). Tetraciclina
12. Antibiotice indicate pentru tratamentul unei infecĠii
cu bacili gram-negativ: a). Penicilina G b). Ceftriaxona c).
Vancomicina d). Aztreonam e). Metronidazol
13. Pune de acord antibioticul ( I) cu indicaĠiile clinice
(II): I. a). Penicilina G b). TMP-SMX c). Vancomicina d).
Rifampicina e). Metronidazol II. 1). infecĠii cu germeni anaerobi
2). de primă intenĠie într-o infecĠie streptococică 3). administrată
p.o. în colita cu C. difficile 4). tratamentul asociat al
tuberculozei 5). pneumonia cu P. jirovecii
14. Referitor la fluorochinolone, sunt adevărate
afirmaĠiile: a). sunt bacteriostatice b). acĠionează atât pe
germeni extracelulari, cât úi pe germeni intracelulari c). inhibă
ADN-giraza d). induc rapid rezistenĠă e). sunt indicate de primă
intenĠie în tratamentul meningitelor cu germeni sensibili
15. Pune de acord cefalosporinele (I) cu generaĠia căreia
îi aparĠin (II) : I. a). Cefalexina b). Cefazolina c). Cefuroxim
d). Ceftriaxona e). Cefotaxima f). Cefoperazona g). Cefepima
II. 1). CFS gen. I 2). CFS gen. II 3). CFS gen. III 4). CFS
gen. IV
16. Referitor la aminoglicozide, sunt adevărate afirmĠiile:
a). sunt bactericide b). acĠionează la nivelul ribozomilor
30S inducând o citire greúită a mARN-ului c). spectrul de
activitate cuprinde streptococii, enterococi, germenii anaerobi;
germenii intracelulari d). sunt oto- úi nefrotoxice e). pot fi
administrate la gravidă
17. Pune de acord molecula antivirală ( I ) cu Ġinta virală
principală (II): I. a). Acyclovir b). Oseltamivir c). Ribavirina
d). Ganciclovir e). Indinavir II. 1). V. gripal A, B 2). V. herpes
simplex 3). HIV 4). V. citomegalic 59. V. hepatitic C
18. Antivirale utilizate în tratamentul gripei: a).
Amantadina b). Acyclovir c). Oseltamivir d). Entecavir e).
Peg-interferon
19. Pot fi utilizate în infecĠii cu virus herpes simplex:
a). Oseltamivir b). Acyclovir c). Ribavirina d). Trifluridina e).
Vidarabina
20. Antibiotice utilizate în tratamentul infecĠiilor cu
virusuri hepatitice B úi C: a). Entecavir b). Peg-interferon c).
Acyclovir d). Saquinavir e). Ribavirină
21. Stabileúte corespondenĠa dintre antifungic (I)
mecanismul de acĠiune (II): I. a). Flucitozina b). Amfotericina
B c). Fluconazol d). Caspofungin e). Nistatina II. 1). inhibiĠia
sintezei de glucan din peretele celular 2). inhibiĠia sintezei
ergosterolului 3). inhibiĠia sintezei de ADN sau a sintezei proteice
Fără îndoială, la sfârúit de curs, punctele de 4). alterarea integrităĠii membranelor celulare
vedere asupra antibioticelor úi antibioticoterapiei 22. Antifungice utile în tratamentul infecĠiilor cu
sunt mult mai clare! Aspergillus sp.: a). Amfotericina B b). Fluconazol c).
Voriconazol d). Ketoconazol e). Caspofungin
23. Sunt situaĠii cu indicaĠie majoră pentru corticoterapie:
a). encefalita postinfecĠioasă b). meningita cu H. influenzae la
copil c). úocul anafilactic d). hepatita virală acută - forma uúoară
e). tuberculoza, fără tratament etiologic iniĠiat
24. Selectează imunomodulatorii: a). factorii de stimulare
ai coloniilor (CSF) b). antiinflamatoarele nesteroidiene c).
Rezultate: - . / Interferonii d). interleukinele e). serurile imune
7. 58
InfecĠii cu manifestări majore la
nivelul tegumentelor úi mucoaselor

8
- să poată defini, analiza semiologic úi încadra clinic
un exantem;
- să cunoască principalele boli infecĠioase eruptive,
generalizate (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tifosul
exantematic) úi localizate (erizipelul, herpes zoster, VHS), sub
aspect etiopatogenic, epidemiologic, clinic, diagnostic;
- să poată lua decizii antiepidemice úi terapeutice îm
principalele boli infecĠioase eruptive, generalizate úi localizate.
Aspecte generale
Numeroase boli infecĠioase evoluează cu modificări
cutaneo-mucoase de variate aspecte. Recunoúterea promptă a
unei erupĠii cutanate permite de multe ori un diagnostic imediat
úi instituirea măsurilor terapeutice úi antiepidemice.
Modificările cutanate infecĠioase generalizate se numesc

exanteme, iar modificările mucoase poartă numele generic de T 8.1. Boli infecĠíoase cu manifestări cutanate
enantem.
Deoarece în bolile infecĠioase, erupĠia evoluează ade-sea
într-un mod previzibil, recunoaúterea úi interpretarea corectă a
unui exantem se poate face printr -o analiză clinică
sistematizată, urmărindu-se:
• Precizarea tipului de leziune elementară dominantă:
maculă, peteúie, papulă, veziculă, bulă, nodul, placard;
• Caracteristicile leziunii elementare: dimensiune,
culoare, dispoziĠie izolată, aglomerată în buchete sau ciorchine,
tendinĠa la confluenĠă, evoluĠia individuală;
8. 1
• Urmărirea dinamicii erupĠiei:
- modul úi locul de debut
- extindere: rapidă, într-un puseu (val) sau mai multe,
progresivă
- stingerea (pălirea, dispariĠia): descumare, depig-
mentare, tegumente normale;
• Modul de distribuĠie a erupĠiei în perioada de apogeu:
- erupĠie universală ( cuprinde în întregime tegumentele
úi apare úi pe mucoase)
- erupĠie generalizată (sunt respectate anumite regiuni,
ex. faĠa, palmele, plantele)
- erupĠie localizată într-un teritoriu (ex.un dermatom,
un segment anatomic);
F 8.1. Locul de debut al exantemului ajută la
nosografia erupĠiei; ex. în rujeolă, primele elemente
• Semne particulare de însoĠire: masca Filatov úi
apar la extremitatea cefalică, retroauricular, gât úi faĠă. semnul Pastia - în scarlatină, adenopatia occipitală din rubeolă,
(SNI) faĠa plânsă din rujeolă, enantemul de însoĠire (semnul Koplik,
angina roúie în flacără);
BOLI SISTEMICE Morbiliform,

LED rubeoliform
Dermatomiozită Rujeolă
B. Still Rubeolă
R.infantum
Megaleritem
MNI
CMV
Alte boli virale
ECHO, Coxsackie
Adenovirus
ERITEM DIFUZ INFECğIOS
Scarlatiniform
Scarlatina
Scarlatina stafilococică
SSTS
SST streptococic
Alte boli infecĠioase:
Varicela- preeruptiv
MEDICAMENTOS Rubeola
ECHO
Coxsackie
B. Kawasaki
SSTS - sindromul úocului toxic stafilococic • SenzaĠii subiective de însoĠire: prurit, durere, senzaĠie
de tensiune sau arsură ú.a.
Clasificarea erupĠiilor
Se disting trei tipuri majore de erupĠii în funcĠie de
F 8.2. Tipuri etiologice de eritem difuz
caracterul leziunilor elementare:
• de tip congestiv - scarlatina, rujeola, rubeola;
• de tip hemoragic - tifos exantematic, febre
hemoragice;
• de tip veziculo-pustulos - infecĠia herpetică, varicela,
boala gură-mâini-picioare.
Prin referire la principalele boli eruptive majore
se disting:
• exanteme roseoliforme sau rubeoliforme formate din
mici macule roz, pale, bine separate unele de altele;
8. 2
• exanteme morbiliforme (rujeoliforme) maculo-papuloase
roúii, care pot conflua în placarde separate de tegument sănătos,
cu suprafaĠă netedă, catifelată la palpare;
• exanteme scarlatiniforme cu micropapule, aspre,
rugoase la palpare, putând evolua spre descuamare secundară;
• exanteme variceliforme caracterizate de prezenĠa
veziculelor la nivel cutaneo-mucos, cu evoluĠie spre cruste, care
prin detaúare lăsă modificări pigmentare, tranzitorii sau defintive.
În trecut, exantemele au fost numerotate în
Patogenia erupĠiilor este complexă, bazată pe funcĠie de cronologia descrierii úi identificării lor
mecanisme variate: multiplicarea agentului patogen la nivelul ; Boala întâia: rujeola
tegumentului (ex. v. herpetice); eliberare de dermotoxine (ex. ; Boala a doua: scarlatina
în scarlatină); mecanisme imuno-alergice cu depuneri de ; Boala a treia: rubeola
; Boala a patra: boala Dukes (o boală
complexe imune (rujeolă); răspuns inflamator; mecanisme controversată, v. pagina următoare)
vasculare (veno-ocluzii úi necroze, vasodilataĠie úi hiperemie, ; Boala a cincea: eritemul infecĠios
extravazat hematic- ex. în rickettsioze); diseminare microbiană ; Boala a úasea: roseola infantum (exan-
pe cale sanguină (embolii în septicemii) sau limfatică (petele temul subit)
lenticulare din febra tifoidă)
RelaĠia erupĠie-febră trebuie analizată atent, fiind

posibile mai multe situaĠii:
• RelaĠie strânsă, certă: ambele sunt provocate de
acelaúi agent patogen
• RelaĠie întâmplătoare: erupĠie alergică la unul dintre
medicamentale administrate pentru tratamentul unei boli
infecĠioase eruptive
• CoincidenĠă întâmplătoare: febra úi erupĠia, fără
legătură cauzală, survin concomitent la acelaúi bolnav ex. apariĠia
unei boli infecĠioase la un bolnav cu o suferinĠă dermatologică
cronică.
Capitolul prezintă principalele tipuri de boli eruptive
infecĠioase întâlnite în Ġara noastră.
I. Boli infecĠioase cu erupĠie generalizată
Scarlatina
Scarlatina este o boală infecto-contagioasă acută,

endemo-epidemică, cauzată de streptococul beta hemolitic
grup A (SHGA), manifestată clinic prin febră, enantem
caracteristic (angină úi ciclu lingual) úi erupĠie micro-
papuloeritematoasă, urmată de descuamaĠie, cu posibile
complicaĠii severe.
Scarlatina este una dintre numeroasele infecĠii produse
de SHGA. (v. T 8.2.)
Spectrul larg de manifestare a infecĠiilor cu SHGA este
legat în bună măsură de structura úi proprietăĠile biologice ale
microbului, conjugate cu răspunsul de apărare al gazdei. F 8.3. S. pyogenes - coloraĠia gram úi ME:
se observă dispunerea în lanĠuri scurte;
Etiopatogenie la ME, se mai observă “marginea în perie” ,
Streptococcus pyogenes (SHGA) este un coc gram- formată în principal din proteina-M, un factor de
virulenĠă major (colaj)
pozitiv, dispus în lanĠuri (F 8.3.), care pe geloză-sânge produce
hemoliză completă (beta) în jurul coloniei.
Antigenele streptococului (F 8.4.) se împart în:
a) antigene capsulare - capsula conĠine acid hialuronic
care se opune fagocitozei;
8. 3
b) antigene de perete - sunt cele mai importante, úi
sunt situate în cele trei straturi ale acestuia:
1. stratul exterior conĠine proteina M (antigen de
virulenĠă, specific de tip, după care sunt tipate cele 70 serotipuri
din grupa A), proteina T (marker de tip), acid lipoteichoic.
2. stratul mijlociu conĠine antigenul C (specific de
grup), un polizaharid comun cu cel din valvulele cardiace normale,
pe baza căruia streptococii se împart în 19 grupe, notate cu
litere de la A la U.
3. stratul intern conĠine mucopeptidul (MP), un pep-
tidoglican responsabil de rigiditatea peretelui; este comun multor
bacterii.
SHGA produc úi eliberează în mediul înconjurător
numeroase substanĠe biologic active. Acestea includ: două
hemolizine majore (cu capacitate distructivă asupra
membranelor celulare), streptolizina O (stimulează producĠia
de anticorpi), streptolizina S (slab imunogenă), două
F 8.4. Structura streptococului GA, streptokinaze (convertesc plasminogenul în plasmină úi clivează
chiar schematic prezentată, este complexă, C3), patru ADN-aze (imunogene) ú.a.
posedând numeroúi factori, interni úi secretori,
asociaĠi cu patogenitatea úi virulenĠa. Toxinele eritrogene (SPE A, B úi C) sunt super-
antigene cu numeroase activităĠi biologice: induc activarea
celulelor T, supresează producĠia de anticorpi, potenĠează úocul
endotoxinic, induc febră, stimuează producĠia de citokine.
SHGA este sensibil la penicilină úi eritromicină, dar
rezistenĠa la macrolide este în continuă creútere.
T 8.2. Boli produse de streptococii

Epidemiologie
beta-hemolitici grup A (SHA)
Boala este răspândită pe întreg globul. În Ġara noastră

este mai frecventă între 1-10 ani úi apare mai ales în anotimpul
rece.
Sursele de infecĠie sunt reprezentate de bolnavii cu
angine streptococice, purtătorii sănătoúi de SHGA, bolnavii de
scarlatină.
Calea de transmitere obiúnuită este aerogenă (contact
direct sau indirect); rareori, se transmite úi pe cale digestivă
(lapte, creme contaminate); mult mai rar (astăzi ) poarta de
intrare este cutanată (plăgi postoperatorii sau poate să apară
post abortum sau post partum).
8. 4
Receptivitatea este generală, dar sugarul úi copilul mic
fac rar scarlatină.
Contagiozitatea bolii durează atât timp cât bolnavul
este purtător de streptococ beta hemolitic, de obicei, câteva zile
la cei trataĠi corect cu antibiotice.
După boală se obĠine o imunitate antitoxică durabilă
(motiv pentru care reîmbolnăvirile de scarlatină sunt foarte rare);
imunitatea antibacteriană este specifică de tip (bolnavul poate
face infecĠii cu SHGA de alt tip).
Patogenie (F 8.5.)
SHGA se cantonează la poarta de intrare (faringe), unde
se multiplică úi dezvoltă toxina eritrogenă, care difuzează în
sânge, acĠionând în special asupra sistemului nervos vegetativ.
În scarlatină, toxinele sunt responsabile de febră, erupĠia
cutanată, tulburările cardio-vasculare, digestive úi nervoase, de
blocarea sistemului reticuloendotelial. SPE A este asociată cu
formele severe de boală úi cu sindromul úocul toxic
streptococic.
Sindromul septic poate apărea simultan sau la câteva
zile de la sindromul toxic, datorită pătrunderii streptococului în
Ġesuturile vecine focarului primar sau difuzării sale la distanĠă.
Astfel, se pot dezvolta otite, sinuzite, adenite cervicale úi, foarte
rar, pneumonii, meningite, artrite, septicemii ú.a.
Sindromul imunoalergic - După 16-21 zile de boală,
apar anticorpii faĠă de diversele antigene streptococice. Titrul
anticorpilor antieritrotoxină creúte progresiv, atingând titrul
protector în a 3-a săptămână úi titrul maxim în a 4-5-a săptămână.
Anticorpii antieritrotoxine asigură imunitatea specifică F 8.5. Patogenia infecĠiei cu S. pyogenes
antiscarlatinoasă. (apud MicrobLog)
Tabloul clinic
IncubaĠia este în medie de 3-6 zile, cu extreme între 1-

10 zile.
Debutul bolii este brusc, cu febră de 38-400 C, dureri
în gât, greaĠă, vărsături, uneori dureri abdominale, astenie,
insomnie, cefalee úi /sau delir. (F 8.6.) Faringele este intens
hiperemiat, amigdalele hipertrofiate.
Perioada de stare începe cu exantemul, care apare
după 12-48 ore de la debutul bolii, la baza gâtului úi pe zona
anterioară a toracelui, úi se generalizează în câteva ore.
Exantemul este format din micropapule congestive
pe un fond intens eritematos. El respectă faĠa, palmele úi plantele,
fiind mai accentuat la plicile de flexiune, pe abdomen úi pe faĠa
internă a coapselor, unde apar dungi hemoragice (semnul
Pastia). Uneori elementele eruptive sunt atât de numeroase
încât confluează prin baza lor eritematoasă , tegumentele având
un aspect eritematos difuz (aspect de „rac fiert”).
Faciesul bolnavului pare “pălmuit”, obrajii sunt congestivi, F 8.6. Scarlatina - curba febrilă în corelaĠie cu
contrastând cu paloarea perioronazală úi a frunĠii úi cu buzele principalele manifestări clinice
roúii, carminate (masca Filatov).
La palpare, erupĠia este aspră, rugoasă úi dispare câteva
clipe la presiune; pielea este uscată (inhibiĠia glandelor
sudoripare). Exantemul este uúor pruriginos.
8. 5
Enantemul este format din angină úi din ciclul glositei
descuamative.
Angina poate fi intens eritematoasă, roúie ca ‘’flacăra’’,
cuprinzând istmul faringian (amigdale, pilieri, lueta úi vălul palatin)
úi oprindu-se brusc la limita palatului dur. Frecvent angina este
însă albă, pultacee (F 8.7) úi, mai rar, pseudomembranoasă.
Angina se însoĠeúte de adenomegalie angulo-man-
dibulară úi latero-cerviocală, dureroasă, spontan úi la palpare.
În cazurile severe, pe suprafaĠa amigdalelor sau pe pilieri
apar pete albicioase, care se extind rapid, se necrozează úi
ulcerează profund, cu margini neregulate, cu depozite cenuúii
sau cu false membrane. UlceraĠiile pot perfora amigdalele, pilierii,
lueta, vălul palatin sau vase de sânge cu producerea unei
septicemii. Starea generală este gravă, cu salivaĠie importantă,
halenă foarte fetidă úi adenopatie regională importantă (angina
ulceronecrotică - Henoch).
F 8.7. Angina din scarlatină, clasic, este “roúie, în Asocierea anginei streptococice cu germeni anaerobi
flacără”, dar adesea sunt prezente depozite duce la necroze întinse úi ulceraĠii adânci, acoperite cu depozite
albicioase.
verzui, murdare sau hemoragice. Din nas úi din gură se scurge
o secreĠie abundentă foarte fetidă, starea bolnavului fiind gravă,
cu evoluĠie de obicei letală (angina gangrenoasă).
Mucoasa linguală prezintă următoarele modificări: în
prima zi, limba este intens saburală (F8.8); în următoarele două
zile, depozitul sabural dispare în mod treptat, de la vârf spre
bază úi de la margini spre centru. În ziua a 4-5-a, descuamarea
s-a terminat úi limba este intens congestionată, cu papilele
reliefate (limba zmeurie), apoi ia uu aspect “lăcuit” (limba de
pisică). În zilele a 10-12-a, limba îúi recapătă aspectul normal.
Acest ciclu lingual este specific úi prin dinamica lui
susĠine diagnosticul.
Simptomele generale din perioada de stare sunt: febră
38-40 0C, astenie, cefalee, insomnie, dureri în gât, agitaĠie, greaĠă,
dureri abdominale, tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace,
inapetenĠă, hepatomegalie cu subicter sau icter în formele
severe, oligurie, hematurie, albuminurie, artralgii.
Sub tratament, simptomele sunt mult atenuate.
Perioada de descuamaĠie începe după 7-14 zile de
boală, prelungindu-se 2-4 săptămâni. Caracteristic úi precoce
este clivajul periunghieal. În prezent, datorită tratamentului cu
F 8.8. Limba în scarlatină (MarshalEdu) penicilină, descuamaĠia a pierdut caracterul spectaculos,
lambourile mari sau în deget de mănuúă fiind rare.
Recăderile: reapariĠia simptomelor în primele 6
± Dar în a câta zi? săptămâni de convalescenĠă se datoreúte reinfecĠiei cu acelaúi
tip de SHGA sau cu alt tip din mediul spitalicesc sau familial.
(v. răspuns pg. 8.7.)
Acestea au scăzut de la 10 % până la 0,5 %, datorită utilizării
penicilinei úi scurtării perioadei de izolare.
y Din celebrele distihuri ale

Spitalului Colentina Bucureúti
Reîmbolnăvirile datorate unei noi infecĠii cu SHGA,
după luni sau ani de la prima îmbolnăvire, sunt ceva mai frecvente
la bolnavii trataĠi cu antibiotice (1,3-5,2 %).
ErupĠie plus angină Formele clinice de boală, în funcĠie de gravitate, sunt:

Egal SCARLATINĂ 1. Forme benigne: uúoară, abortivă, frustă-oligosim-
ptomatică.
2. Forma medie, comună
3. Forme grave sau maligne:
8. 6
a.forma toxică, cu evoluĠie fulgerătoare sau lentă;
b.forma septică - cu angină ulceronecrotică severă úi
multiple metastaze septice;
c. forma toxico-septică.
Formele maligne se caracterizează prin intensitatea
sindromului toxic: stare generală gravă, hemoragii cutaneo-
mucoase, simptome nervoase, (delir, comă, convulsii), exantem
hemoragic sau astacoid, nefrită hiperazotemică cu oligoanurie,
colaps cardio-vascular.
În forma septică, apar angina ulceronecrotică sau
gangrenoasă úi metastaze septice, adenoflegmoane ú.a..
ComplicaĠii
De la 30-50 %, penicilinoterapia le-a redus incidenĠa la
5-15 % cât úi gravitatea. Clasicii spuneau că “diagnosticul scarlatinei stă
în gâtul bolnavului”
ComplicaĠiile scarlatinei pot fi:
a) toxice în prima săptămână : miocardita, hepatita,
nefrita, suprarenalita, artrita, encefalita;
b) septice ( în a doua săptămână) :
-de vecinătate : otita, mastoidita, nevrita acustică, rinita
Argumentează:
purulentă, sinuzita, conjunctivita, dacriocistita, flegmonul orbitei,
DE CE?
meningita purulentă, abcesul cerebral
- la distanĠă : bronhopneumonii, pleurezii, apendicite,
peritonite, nefrită
c) imuno-alergice (între a 15-25-a zi de boală) :
reumatismul articular acută; glomerulonefrita difuză acută,
eritemul marginat, coreea.
Prognosticul bolii : rezervat în formele toxice úi septice,
este actualmente benign, penicilinoterapia reducând letalitatea
sub 0,1 %.
Diagnosticul
1. Date epidemiologice: contact cu bolnavi cu infecĠii
streptococice, în primul rând angine, sau cu purtători sănătoúi
de SHGA.
2. Date clinice: debut brusc, cu febră, disfagie, vărsături;
exantem micropapulos; enantem: angină roúie úi ciclu lingual;
descuamaĠie în perioada de defervescenĠă.
3. Diagnostic etiologic:
EvidenĠierea SHGA în secreĠiile nazo-faringiene ale
bol navului prin însămânĠarea acestora pe geloză-sânge sau prin
tehnica imunofluorescentă. Un rezultat negativ, nu exclude
scarlatina.
Detectarea antigenului SHGA în exudatul faringian
se poate face printr-un test rapid de latex-aglutinare, dar
F 8.9. DescuamaĠie palmară furfuracee, în
sensibilitatea sa este de numai 70%. Un rezultat negativ este, scarlatină (emedicine)
deci, prezumtiv, úi trebuie confirmat prin cultură.
-Titrarea antistreptolizinelor în serul bolnavului în
dinamică (în primele 10 zile úi după 20 zile); o creútere de cel
puĠin 4 ori a titrului iniĠial (normal 150-200 u) este semnificativă.
Există teste rapide pentru evaluarea diferitelor categorii

de anticorpi induúi de SHGA (Streptozym, Streptex, Phadirect ² În scarlatină, limba intens
StreptA) saburală este caracteristică primei zile de boală.
4. Date nespecifice de laborator. leucograma arată
leucocitoză (15 000-25 000/mm3 leucocite), cu polinucleoză úi
8. 7
eozinofilie ( 5-10 % în 3/4 din cazuri).
Fenomenul de stingere Schultz-Charlton: injectarea
intradermică a 0,2 ml imunoglobuline standard în regiunea cu
maximă intensitate a erupĠiei produce stingerea sau pălirea
erupĠiei de scarlatină pe o suprafaĠă de 1-2 cm în timp de 8-12
ore.
IntradermoreacĠia Dick cu toxina eritrogenă- pozitivă
la începutul bolii úi negativă după 2 săptămâni, demonstrează
apariĠia anticorpilor antitoxici.
Diagnosticul diferenĠial
1.În perioada de invazie este posibilă confuzia cu
angine primare bacteriene sau secundare din rujeolă, oreion sau
cu meningita meningococică.
2.În perioada eruptivă, diagnosticul diferenĠial se face
cu rubeola, boala Kawasaki (T 8.3.), rujeola, rozeola infantum
úi mai rar cu rash-ul preeruptiv din varicelă, variolă, infecĠii
stafilococice localizate, hepatita virală acută, cu exanteme
F 8.10. Bacitracina inhibă 98% din tulpinile de alergice medicamentoase, cu dermite artificiale (după petrol,
streptococ beta-hemolitic grup A, DDT, raze Roentgen, ultraviolete).
dar nu úi alte grupuri (v. zona de inhibiĠie Scarlatina în perioada de descuamaĠie, se diferenĠiază
din jurul microdiscului cu bacitracină)
de: rujeolă, acrodinia infantilă, dishidroza palmo-plantară,
descuamaĠiile traumatice sau toxice.
Sinonime - sindromul muco-cutanat limfoganglionar

Epidemiologie - descris în Japonia, în 1967 Transmiterea
(Kawasaki) ; cazuri sporadice ; mici interpersonală nu este
epidemii - posibil dovedită
Posibil prin superantigene
Etiologie Necunoscută
bacteriene
Patogenie Vasculită sistemică
Diagnostic (CDC) I. Criteriu obligator Pondere
Febră cu durată de minim 5 zile plus
100%
4 dintre următoarele :
II. Criterii asociate
Modificări la nivelul cavităĠii
bucale (buze roúii, eritem difuz, 90%
limba zmeurie)
Limfadenopatie cu cel puĠin un
80%
ganglion > 1,5 cm
ErupĠie cutanată polimorfă 80%
Modificări ale extremităĠilor
(induraĠia mâinilor úi plantelor,
75%
eritem palmo-plantar, descuamaĠie
în convalescenĠă)
III. Nici o altă cauză nu poate
explica suferinĠa
Centers for Disease Control- Kawasaki disease - NewYork, MMWR, 1980, 29, 61-63
Tratament
Bolnavul de scarlatină se izolează obligatoriu în spital 7
zile.
1.Tratament igienico-dietetic: repaus la pat în primele
T 8.3. Boala Kawasaki 7-10 zile, regim lacto-hidro-zaharat în perioada febrilă, apoi
alimentaĠie obiúnuită.
2.Tratamentul etiologic vizează suprimarea agentului
cauzal.
În formele uúoare úi medii, tratamentul etiologic
urmăreúte asigurarea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile
8. 8
prin: penicilina G, intramuscular la 6-12 ore, 0,8-1,6 MU.I./zi
timp de 6 zile úi benzatin-penicilină (ex. Moldamin, 0,6 MU.I. la
copii sub 10 ani úi 1,2 MU.I. la cei peste 10 ani).
La bolnavii alergici la penicilină se folosesc macrolidele
(eritromicina propionil în doză de 30-40 mg/kgc/zi, timp de 10
zile, sau noile molecule: azitromicina, la adult - 500 mg în prima
zi, apoi 250 mg/zi, 4 zile, claritromicina – la adult- 250 mg x 2/zi,
10 zile).
În convalescenĠă, se repetă administrarea de benzatin-
penicilină (în a 15-a zi úi 21-a zi de la debutul terapiei).
La copiii cu masa musculară redusă, injecĠia de
benzatin-penicilină poate fi înlocuită prin administrarea de
fenoximetil-penicilină (penicilina V, 0,8 MU.I./zi), eritromicină
30-40 mg/ kg/zi, timp de 12-21 de zile.
3. Tratament simptomatic : antitermice, antialgice, igiena
cavităĠii bucale.
În formele toxice úi toxice-septice, pe lângă
antibioticoterapie în doze mai mari, se administrează de urgenĠă
imunoglobuline standard în doză unică de 0,4 ml/kg úi F 8.11. 1937 - BMJ publica primele rezultate
pozitive în tratamentul etiologic al erizipelului cu
hemisuccinat de hidrocortizon în perfuzie endovenoasă (10-30 nou apăruta sulfamidă - prontosil.
mg/kg/zi), timp de 1-2 zile, apoi prednison 1-2 mg/kg/zi oral până
la ieúirea din starea critică.
Fostul bolnav se dispensarizează timp de 3 luni de
zile, cu controlul clinic lunar úi examene de laborator (ex. urină
- săptămânal în prima lună; ASLO, VSH, fibrinogen la 30 de
zile) în vederea depistări unor sechele post-streptococice.
Lupta în focar urmăreúte: izolarea bolnavilor în spital
minim 7 zile în condiĠiile unui tratament etiologic adecvat;
raportare nominală a cazului; supravegherea contacĠilor timp
de 10 zile de la izolarea ultimului caz; investigaĠii bacteriologice
pentru persoanele din sectoarele cu risc; sterilizarea purtătorilor
(în condiĠii de ambulator); dezinfecĠie în focar (formol 5%,
cloramină, bromocet); ancheta epidemiologică.
Profilaxia vizează: supravegherea epidemiologică
(inclusiv triaj periodic), clinică úi bacteriologică a colectivităĠilor
cu risc crescut; depistarea precoce úi tratarea bolnavilor cu
angine streptococice úi a purtătorilor sănătoúi; educaĠie sanitară
a populaĠiei privind riscurile úi posibilităĠile de prevenire a infecĠiilor
cu SHGA.
- Scarlatina este o boală eruptivă produsă de

streptococul beta hemolitic grup A;
-Debutul este brusc cu febră, disfagie, vărsături;
-Exantemul este microeritematopapulos, iar enantemul are
două componente: angina úi glosita descumativă;
-Diagnosticul se susĠine pe elemente clinice úi
F 8.12 Introducerea tratamentului etiologic cu
microbiologice (izolarea SHGA);
sulfamide a fost urmată de o reducere
-Internare obligatorie în spital; spectaculoasă a deceselor cauzate de S.
-Tratamentul etiologic se face cu benzil-penicilină pyogenes (aici, evoluĠia mortalităĠii prin scarlatină
(macrolide la alergici); la copii în Anglia úi ğara Galilor - whale.to)
-Dispensarizare 3 luni de zile.
8. 9
Rujeola
Boală infecĠioasă acută, foarte contagioasă, endemo-

epidemică (în zonele unde nu se practică vaccinarea sistematică),
produsă de un singur tip de virus din famila Paramyxoviridae,
caracterizată clinic prin febră, catar oculo-nazal úi traheo-bronúic,
exantem maculopapulos úi enantem caracteristic.
Etiologie
Virusul rujeolic (F 8.13.) face parte din genul
Morbillivirus, familia Paramyxoviridae úi diferă de celelalte
paramixovirusuri prin lipsa activităĠii neuraminidazice. Prezintă
un înveliú extern lipoproteic úi o nucleocapsidă internă cu simetrie
elicoidală. Virionul conĠine mai multe proteine structurale, între
care: glicoproteina F (produce fuziunea virusului cu membrana
celulei gazdă favorizând penetrarea), proteina M ( matriceală,
cu rol în maturizarea virusului) úi proteina H (hemaglutinina).
Virusul este inactivat de căldură, ultraviolete, solvenĠi
lipidici, pH-uri extreme (<5 úi >10). Este inactivat la 560 C în
F 8.13. Virus rujeolic (ME, CDC)
30', dar se poate conserva la -700 C ani de zile.
Virusul cultivă pe celule primare de rinichi uman sau de
maimuĠă úi dezvoltă două tipuri de efecte citopatogene: formarea
de sinciĠii úi modificarea formei celulelor singure (aspect stelat
Din celebrele distihuri ale Spitalului Colentina Bucureúti sau fusiform).
Patogenie
y ErupĠie plus catar

Înseamnă POJAR
Poarta de intrare este reprezentată de epiteliul din
nasofaringe úi conjunctiva. De la poarta de intrare, virusul se
răspândeúte în Ġesuturile limfatice regionale, de unde se
declanúează viremia primară. Virusul se multiplică în continuare
în sistemul reticuloendotelial, regional úi la distanĠă, dar continuă
multiplicarea úi la locul infecĠiei iniĠiale.
NB: denumirea populară a rujeolei în
Între ziua 5-a úi a 7-a de la expunere, apare viremia
România este POJAR.
Mai cunoúti alte sinonime, naĠionale sau majoră secundară , care va duce la generalizarea infecĠiei.
internaĠionale? Tegumentele, conjunctiva, tractul respirator sunt locuri
evidente ale infecĠiei, dar pot fi implicate úi alte organe.
Ulterior, cantitatea de virus din sânge, aparat respirator
úi din alte organe atinge valoarea maximă, ca apoi să scadă
rapid.
La persoanele cu apărarea mediată celular
compromisă, virusul nu poate fi îndepărtat din locurile infecĠiei
secundare úi, frecvent, se produce progresiunea spre o boală
severă, fatală.
Modificarea histopatologică caracteristică este prezenĠa
celulelor gigante multinucleate, rezultate din fuziuni celulare, în
Ġesuturile limfoide úi în epitelii, în principal în epiteliul respirator.
La nivel tegumentar, ca úi în leziunile bucale (semnul
Koplik) s-au evidenĠiat celule epiteliale gigante sinciĠiale cu
incluziuni celulare úi nucleare.
Modificări imunologice
1. InfecĠia induce apariĠia de anticorpi antiproteine de
F 8.14. Semnul Koplik: mici puncte albicioase înveliú ( F, H, M) úi, mai tardiv, anticorpi care, în prezenĠa
dispuse pe o zonă eritematoasă a mucoasei complementului, produc leziuni celulare. PrezenĠa acestor
jugale în dreptul ultimilor molari (FSid) anticorpi stă la baza diagnosticului serologic.
2. Rujeola induce un răspuns limfoproliferativ, fiind
8. 10
demonstrată prezenĠa clonelor de limfocite T CD4 úi CD8
specifice pentru proteinele virale.
Persoanele cu deficite pe linia imunităĠii mediată celular File de istorie
au o evoluĠie progresivă severă.
3. Interferonii au valori crescute, mai ales în perioada
eruptivă; pe măsura stingerii erupĠiei cresc nivelurile de IL-4,
care rămân crescute timp de săptămîni, indicând un răspuns
predominant de tip Th2.
4. După boală, reacĠiile tegumentare de hiper-
sensibilizare tardivă sunt supresate.
Vindecarea în rujeolă este asociată cu răspuns în
anticorpi serici úi secretori, răspuns în interferon úi apariĠia
limfocitelor T sensibilizate.
Imunitatea după boală este solidă úi de lungă durată.
Epidemiologie
Sursa de infecĠie este reprezentată de bolnav, mai rar
de purtătorul temporar aparent sănătos. Transmiterea se face
aerogen, prin picăturile septice, sau indirect, prin aerul, obiectele
úi mâinile contaminate recent. Receptivitatea este universală,
cei mai expuúi fiind, în absenĠa vaccinării, copiii <15 ani. În
general, sugarii sub 6 luni sunt protejaĠi de anticorpii primiĠi Henry Koplik
(1858-1927)
pasiv transplacentar de la mamă. Imunitatea postinfecĠie este
durabilă. Pediatru new-yorkez, cu studii post-
Tablou clinic (F 8.15.) universitare la úcolile de medicină din Leipzig,
IncubaĠia: 10 ± 2 zile (prelungită la 21-28 de zile dacă în Praga, Viena, a fost profesor la Bellevue Medical
College.
această perioadă se administrează gammaglobuline).
A descris semnul care îi poartă numele, în
Perioada de invazie (preeruptivă, catarală) durează 3 anul 1896. Semnul este patognomonic pentru
± 1 zile. rujeolă (specificitate 100%), nefiind descris în nici
Debutul este progresiv, cu febră, care atinge 38-390 C, o altă boală.
Fondator al SocietăĠii Americane de
cefalee, indispoziĠie, fenomene catarale: conjunctivale Pediatrie.
(hiperemie, hiperlăcrimare, fotofobie, tumefacĠia pleoapelor),
nasofaringolaringiene (rinoree abundentă seromucoasă sau
Lucrarea originală
mucopurulentă, hiperemie faringiană, voce răguúită, tuse uscată,
supărătoare, tenace) úi traheo-bronúice (tuse productivă, raluri Koplik, H - The diagnosis of the invasion
ronflante úi sibilante). Din cauza catarului, faĠa bolnavului are of measles from a study of the exanthema as it
un aspect “plâns”, “buhăit”. appears on the buccal mucous membrane Arch
Pediatrics, New York, 1896, 13, 918-922
În această perioadă se dezvoltă enantemul pulmonar,
confirmat radiologic în peste jumătate din cazuri, element The Diseases of Infancy and Childhood.
favorizant al dezvoltării suprainfecĠiilor pulmonare. Philadelphia, 1902; 4th edition, 1918.
Modificări bucofaringiene: se evidenĠiază un enantem
congestiv difuz al amigdalelor, faringelui úi vălului, cu puncte
hemoragice úi contur neregulat (picheteu rujeolic).
Limba este saburală, cu depozite albicioase úi marginile Ce altă contribuĠie a avut Koplik în domeniul
roúii. bolilor infecĠioase?
În ultimele 24-48 de ore ale perioadei prodromale, apare
semnul Koplik (F 8.14.), localizat pe mucoasa jugală, gingivală,
în dreptul ultimilor molari sau în úanĠul gingivomaxilar úi constând
în micropapule albicioase, izolate sau grupate, dispuse pe o zonă
roúie, de câĠiva milimetri; elementele sunt aderente de mucoasă ²
úi persistă încă 2-3 zile după apariĠia erupĠiei, fiind apoi înlocuite
deosebite!
de o mică depresiune hemoragică, înconjurată de o zonă Citeúte tusea convulsivă, vei afla lucruri
congestivă („rest de Koplik”). Semnul Koplik este patog- pertussis în etiologia tusei convulsive
nomonic pentru rujeolă, dar este prezent numai în aproximativ Koplik a obiectivat responsabilitatea B.
80-90% din cazuri.

8. 11
Perioada eruptivă - Febra, care la sfârúitul perioadei
prodromale avusese tendinĠa să scadă, creúte din
nou. Semnele generale, catarale úi nervoase se
accentuează.
Exantemul (F8.16.) este alcătuit din macule
congestive, de culoare roz, cu diametrul de 2-4 mm
până la 1-3 cm, contur neregulat sau dantelat, uúor
reliefate úi catifelate la pipăit, cu tendinĠă la
confluenĠă, dar lăsând zone de tegument integru
(mai ales pe fese).
ErupĠia apare de obicei în cursul nopĠii, retroauricular
(la limita dintre pielea păroasă a capului úi
tegumente), pe faĠă, coborând spre gât.
Generalizarea se face progresiv, descendent, în 2-3
zile. În momentul apariĠiei pe extremităĠi, începe să
pălească pe faĠă. Stingerea erupĠiei se produce în
ordinea în care a apărut, lăsând un desen rezidual,
reticular, cafeniu-gălbui (“piele de vagabond”, cu
valoare în diagnosticul retrospectiv).
ErupĠia poate îmbrăca úi alte aspecte:
miliară (veziculoasă), buloasă (pemfigoidă, în
F 8.15 . Rujeola - curba febrilă corelată cu forme severe), hemoragică (în forme toxice, însoĠite de diateză
principalele manifestări clinice hemoragipară), cianotică (în cazul complicaĠiilor pulmonare
severe).
La persoanele parĠial imunizate, erupĠia poate
lipsi.
Alte suferinĠe. Bronúita rujeolică, ca úi infiltratul
interstiĠial pulmonar sunt mai curând regulă, decât excepĠie, úi
ele nu trebuie confundate cu complicaĠiile respiratorii.
Aparatul cardiovascular este rar afectat în formele
comune, ca úi cel urinar (eventual oligurie úi albuminurie febrilă).
Perioada posteruptivă (convalescenĠa): temperatura
revine la normal odată cu stingerea erupĠiei, treptat se recâútigă
starea anterioară. În această perioadă, datorită supresiei reacĠiilor
de apărare ale organismului, există riscul complicaĠiilor prin
suprainfecĠii bacteriene.
Forme clinice
Rujeola modificată (mitigată, atenuată) apare la copilul
receptiv care a primit imunoglobuline după expunere, la sugari
sub 9 luni parĠial protejaĠi de anticorpii materni, ocazional după
eúecul vaccinarii cu virus viu atenuat. Prodromul este adesea
mai scurt, febra úi fenomenele catarale sunt mai atenuate, semnul
Koplik este mai tranzitor úi apare concomitent cu erupĠia, care
este discretă úi neconfluentă. Bolnavul este contagios.
Rujeola atipică apare la persoane imunizate cu vaccin
inactivat, dar, după anul 1970, s-au raportat cazuri sporadice úi
la cei care au primit vaccin viu atenuat. IncubaĠia este 7-14 zile,
prodromul este marcat de febră înaltă (39,5-400 C), cefalee
F8.16. ErupĠia maculoasă, confluentă intensă, mialgii, dureri abdominale, tuse uscată, neproductivă.
generalizată, din rujeolă ErupĠia apare la extremităĠi distal (glezne, încheietura
(pathmicro.med.sc.edu)
mâinii) úi progresează centripet spre torace, oprindu-se, de
- Facies plâns (CATARURI !) obicei, la nivelul mameloanelor (rareori interesează úi faĠa).
- ErupĠie maculoasă (CATIFELATĂ) Frecvent este prezentă o componentă peteúială, purpurică sau
generalizată (inclusiv pe faĠă!)
urticariană. Pot fi prezente edeme ale extremităĠilor.
8. 12
Conjunctivita úi coriza sunt discrete, în schimb interesarea
pulmonară este regula. Radiologic se evidenĠiază adenopatii
Boala a patra:
hilare, pneumonie lobulară sau segmentară, pleurezie. Leziunile
nodulare pot persista luni de zile. Totul a pornit de la acest articol:
Boala este urmată de un sindrom astenic prelungit (1
an, 1 an 1/2).
Titrul anticorpilor fixatori de complement úi inhibitori ai Dukes, C. - On the confusion of two different
hemaglutinării atinge valori mult mai mari comparativ cu rujeola diseases under the name of rubella (rose-rash)
comună. Bolnavul nu este contagios. Lancet, London, 1900, 2,89-94
Rujeola toxică úi hipertoxică evoluează cu convulsiii
tonico-clonice, fenomene de insuficienĠă cardio-circulatorie, úoc
infecĠios. SituaĠia bolnavului este agravată de prezenĠa bronúiolitei
Ce a urmat?
capilare.
Rujeola hemoragică, pe lângă erupĠia hemoragică,
evoluează cu trombocitopenie úi diateză hemoragipară (epistaxis,
gingivoragii, metroragii etc). “Spre deosebire de rubeolă úi boala a cincea,
Rujeola la gravidă, atunci când survine în primul existenĠa bolii a patra nu a fost ulterior dovedită, nici
trimestru de sarcină, poate fi cauza unor embriopatii congenitale. pe criterii epidemiologice, nici prin izolarea
agentului etiologic. Prin anii 1930 a fost rareori
Poate provoca avort sau naútere prematură. recunoscută, iar prin anii 1960 a fost scoasă din
ComplicaĠii tratate.”
În formele comune, la persoane cu mecanisme de
Morens, D.M., Katz, A.R. - The “fourth disease” of
apărare indemne, evoluĠia este în general benignă. În cazul unor childhood: reevaluation of a nonexstent disease Am J
terenuri deficitare, prin scăderea rezistenĠei generale úi locale, Epidemiol 1991, 15, 134(6), 628-40
apar complicaĠii, determinate de virusul rujeolic (laringită,
“În 1900, Dukes a propus ca una din formele de
pneumonie, encefalită ú.a.) sau prin suprainfecĠie bacteriană. rubeolă să fie considerată o entitate separată pe
Cele mai frecvente complicaĠii interesează aparatul care a denumit-o boala a patra. În următoarele cinci
respirator, úi pot fi: decade, boala a fost considerată o non-entitate,
posibil o formă uúoară de scarlatină, dar cu
- Pneumonia interstiĠială ( deosebit de gravă la copilul certitudine nu o boală distinctă. În 1979, Keith
mic, sub 4 ani, evoluând cu insuficienĠă respiratorie); Powell a reluat ideea bolii a patra úi a argumentat
- Bronúiolita capilară; că ar fi produsă de exotoxina unor tulpini de
Staphylococcus aureus.”
- InfecĠia pulmonară bilaterală progresivă, nu rareori
fatală, la bolnavii cu deficit pe linia apărării mediată celular. La Weisse, M.E. The fourth disease, 1900-2000 Lancet
aceúti bolnavi se raportează mai frecvent apariĠia pneumoniei 2001, 27, 357 (9252), 299-30
cu celule gigante, cu un prognostic foarte rezervat. “Boala Dukes, o boală febrilă uúoară a copilăriei,
- Pneumonia úi bronhopneumonia prin suprainfecĠie caracterizată de un exantem roz-roúu deschis,
bacteriană (stafilococ, pneumococ, bacili gram negativi); generalizat, probabil un exantem viral produs de
- Crupul rujeolic, mai ales la copilul < sub 2 ani, apare grupul Coxsackie-ECHO; a fost desemnată ca
boala a patra pentru a o diferenĠia de alte
în perioada de stare sau în plină erupĠie; exanteme. Se mai numeúte boala Filatov-Dukes úi
ComplicaĠiile nervoase pot fi imediate – ex. encefalita, scarlatinella”
mai rar mielita, poliradiculonevrita, sau la distanĠă, tardive
Dorland’s illustrated medical dictionary,
(panencefalita sclerozantă subacută, PESS).
30th ed., Saunders, 2003
Alte complicaĠii: otite medii purulente, conjunctivite,
iridociclite, stomatita, noma, flegmoane amigdaliene, gastro-
enterite, miocardite úi pericardite, modificări nespecifice ecg.
Diagnostic
Date epidemiologice - noĠiunea de contact infectant
cu 10-12 zile anterior debutului clinic; noĠiunea de persoană caută, citeúte, scrie
receptivă.
Date clinice: debut febril cu catar oculo-nazal úi Documentează-te în legătură cu
traheobronúic, enantem - semnul Koplik, erupĠie maculoasă boala a IV-a úi redactează un eseu
confluentă. de 500 de cuvine.
Diagnosticul etiologic: (nu este de importanĠă capitală

în formele tipice) se poate face prin:
-izolarea virusului prin cultivarea secreĠiilor naso-
8. 13
faringiene pe culturi de celule ( nu este de rutină);
- evidenĠierea prin imunofluorescenĠă a antigenului
rujeolic în celulele exfoliate din epiteliul nasofaringian;
- determinarea dinamică a titrului anticorpilor specifici
antirujeolici prin reacĠii de inhibiĠie a hemaglutinării, fixarea
complementului, neutralizare, teste imunoenzimatice sau
imunofluorescenĠă.
Când există posibilitatea tehnică, demonstrarea
anticorpilor specifici IgM este suficientă pe o singură probă.
Date nespecifice (utile în diagnosticul diferenĠial): iniĠial
leucocitoză cu neutrofilie, apoi leucopenie, limfomonocitoză,
moderată plasmocitoză.
Citodiagnosticul în secreĠia nasală în perioada
Rujeola, deúi există un vaccin eficient disponibil,
rămâne o povară uriaúă pentru sănătatea
prodromală evidenĠiază celule epiteliale gigante multinucleate.
publică,în special în Ġările în curs de dezvoltare, Diagnostic diferenĠial
cu 30-40 de milioane de cazuri (WHO 2002) úi În perioada preeruptivă se iau în discuĠie gripa, tusea
745 000 de decese în anul 2001.
convulsivă la debut, adenoviroze, rinita virală ú.a.
Aceste cifre reprezintă 50-60% din milionale de
decese atribuibile bolilor infecĠioase ale copilului În perioada eruptivă se diferenĠiază de bolile febrile
care pot fi prevenite prin vaccinare. Rujeola ar cu erupĠie maculo-papuloasă: scarlatina, rubeola, eritemul
putea fi, în cele din urmă, responsabilă de mai infecĠios, exantemul subit, infecĠii cu virusuri Coxsackie, ECHO,
multe decese ale copiilor decât oricare alt microb
din cauza complicaĠiilor: pneumonii, mononucleoza infecĠioasă, leptospiroze, sifilis secundar
diaree, malnutriĠie. rozeoliform, exanteme toxice sau alergice, boala serului, eritem
Rujeola este, de asemenea, o cauză, care se exudativ polimorf, pitiriazis rozat, dishidroză ú.a.
poate preveni, a orbirii la nivel planetar, afectând
aceleaúi populaĠii dezavantajate
Prognosticul este bun la copilul peste 3 ani, cu
mecanisme de apărare indemne. Factori care întunecă
Dintre toate decesele care se pot atribui rujeolei, prognosticul: vârsta de sugar, distrofia, prezenĠa complicaĠiilor
98% apar în Ġările cu resurse limitate, unde
úi a asociaĠiilor morbide (tuberculoza, scarlatină, dizenterie),
deficitul de vitamină A este regula.
Rata mortalităĠii în aceste Ġări este estimată tulpini agresive de virus.
la 1-5%, dar, în anumite situaĠii,
poate ajunge la 10-30%. Tratament
Adunarea Generală a OMS, din 1989, ca úi úi
Reuniunea Mondială pentru Copii, din 1990, au Izolarea (cel puĠin 6 zile de la apariĠia erupĠiei) se poate
stabilit obiective specifice pentru reducerea face la domiciliu în cazul formelor comune. Se spitalizează
morbi-mortalităĠii , etape importante pentru formele clinice severe, toxice sau complicate.
eventuala eradicare a bolii.
Ulterior, au fost stabilite date limită pentru
Regimul alimentar va fi predominent hidro-lacto-
eradicare bolii, i.e. 2000, 2007, 2010, la reuniuni zaharat-făinos, completând pierderile de lichide prin vărsături,
mondiale sau zonale iar în convalescenĠă se îmbogăĠeúte, devenind complet.
În formele necomplicate, tratamentul este simptomatic.
Administrarea de vitamina A, 200 000 UI po, timp de
două zile, reduce severitatea, complicaĠiile úi evoluĠia bolii.
În forma toxică: se intensifică măsurile igieno-dietetice,
se asigură alimentaĠie lichidă úi semilichidă, hidratare,
oxigenoterapie, hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice.
În suprainfecĠiile respiratorii bacteriene (pneumonii,
bronhopneumonii) sau cu altă localizare, se instituie tratament
cu antibiotice adecvate germenului suspectat sau izolat.
Lupta în focar include:
- Izolarea bolnavilor la domiciliu (formele complicate în
spital);
- Raportarea cazurilor;
ùi tu eúti chemat să lupĠi, alături de noi, împotriva - Supravegherea contacĠilor úi administrare selectivă
rujeolei! de imunoglobuline la persoanele cu rezistenĠă scăzută;
Începe prin a învăĠa boala!
Începe prin a-Ġi vaccina propriul copil! - Supravegherea durează 10 zile de la izolarea ultimului
caz ( 3 săptămâni dacă s-au administrat imunglobuline în focar).
Profilaxie - Rujeola beneficiază de vaccinare cu un
8. 14
produs biologic conĠinând virus viu hiperatenuat, care este
extrem de eficientă asigurând protecĠia la peste 95% din
recipienĠi. Începând cu anul 2000, România a intrat în faza de
eliminare a rujeolei.
ContacĠii siguri pot beneficia - în mod selectiv - de
administrarea de imunoglobuline standard. Priveúte cu atenĠie F8.17.
- Rujeola este o boală virală cu un indice mare

de contagiozitate (peste 95%).
- În perioada de invazie febra este înaltă úi se
însoĠeúte de fenomene catarale respiratorii ; faciesul are aspect
caracteristic (“plâns”, “buhăit”); semnul Koplik este
patognomonic.
- Exantemul este maculopapulos, catifelat la palpare,
cu debut retoauricular úi extindere descendentă.
- ComplicaĠiile pot fi generate de virus, în primul rând
respiratorii (pneumonia intertiĠială), úi nervoase (menin-
goencefalita acută postinfecĠioasă sau, tardiv, PESS), úi prin
- Rujeola beneficiază de profilaxie activă cu vaccin viu
atenuat, care se administreză începând cu vârsta de 9 luni úi
rapel la vârsta de 7 ani.
F 8.17. Copil de 7 ani, cu exantem febril úi
enantem.
Rubeola
I. Rubeola dobândită (postnatală) Este aceasta o limbă de bolnav cu rubeolă sau

mai curând cu ...
Boală infecĠioasă contagioasă provocată de singurul

serotip al genului Rubivirus, caracterizată prin manifestări
catarale respiratorii uúoare, adenopatii úi exantem maculo-
papulos. ImportanĠa actuală rezidă în capacitatea virusului de a
produce embriopatii în cazul infecĠiei intrauterine a produsului
de concepĠie.
Etiopatogenie
Virusul rubeolic (F 8.18.) face parte din familia
Togaviridae, genul Rubivirus. Virionul are o mărime medie, cu
un înveliú extern lipoproteic („toga”) úi un miez conĠinând ARN.
Au fost identificate proteine structurale virale úi un antigen
asociat celulei, folosit în testul de inhibiĠie a hemaglutinării.
Virusul cultivă pe culturi de celule de origine umană,
simiană sau de iepure, adesea fără efect citopatic direct, dar
producând fenomenul de interferenĠă (nu permite multiplicarea
unui enterovirus în cultura respectivă).
Virusul rubeolic este sensibil la căldură, solvenĠi organici,
dar rezistă bine la frig.
Pătruns în organism pe cale naso-faringiană, virusul se
ataúează de úi invadează epiteliul respirator, de unde diseminează
în ganglionii limfatici regionali (viremia primară). Multiplicarea F 8.18. Virusul rubeolic (ME, CDC)
are loc în celulele locale sau la distanĠă, în sistemul
reticuloendotelial, producându-se a doua viremie. Virusul este
vehiculat în sângele periferic de limfocite úi monocite. Între
zilele 8 úi 14 de la expunere, virusul se replică activ în tot
8. 15
organismul úi poate fi găsit la nivelul aparatului respirator,
tegumentelor, ganglionilor, în urină, LCR, laptele matern. În
această perioadă apar manifestările clinice, care coincid cu
apariĠia răspunsului imun umoral. La începutul bolii apar
F 8.19. Rubeola - curba febrilă corelată cu anticorpi neutralizanĠi úi inhibitori ai hemaglutinării (HAI), ulterior
principalele manifestări clinice apărând úi anticorpii fixatori de complement (FC). Anticorpii
neutralizanĠi úi HAI persistă toată viaĠa. În rubeolă, apare úi un
răspuns imun mediat celular.
Exantemul este consecinĠa unui fenomen
imunologic la nivel tegumentar.
Epidemiologie
Boala are răspândire universală, dar incidenĠa reală
este greu de apreciat, dat faptul că forma majoră de
manifestare a infecĠiei este cea asimptomatică.
Sursa de infecĠie este reprezentată de bolnavii cu
forme clinice sau inaparente, care elimină virusul spre
sfârúitul perioadei de incubaĠie úi încă 4-6 zile după
apariĠia erupĠiei.
Transmiterea se face aerogen, prin picăturile
Flügge, sau indirect, prin obiecte recent contaminate
cu secreĠii provenind de la bolnav. La produsul de
concepĠie se transmite transplacentar.
Receptivitatea este universală, interesând în
primul rând copiii úi adolescenĠii.
Imunitatea după boală este considerată solidă
úi durabilă, dar reinfecĠiile sunt posibile, fiind atribuite
unui răspuns imun primar incomplet.
Tablou clinic (F8.19.)

IncubaĠia: 17-18 zile ( 14-21 de zile)
Perioada prodromală durează 2-4 zile. Debutul este
insidios, cu febră moderată, fenomene catarale discrete,
Semnul
Forschheimer hiperemie conjunctivală, cefalee, indispoziĠie. TumefacĠia
constă în pete congestive sau ganglionilor apare cu 4-10 zile înaintea erupĠiei úi vor dispare
peteúii pe vălul palatin în prima zi după 2-6 săptămâni (“primul úi ultimul semn al bolii”). Sunt
de rubeolă. afectaĠi în special ganglionii occipitali, retro- úi sub-
Este util pentru diagnostic, mastoidieni, latero-cervicali, submaxilari, dar úi cei inghinali,
deoarece exantemul poate evoca
axilari, epitrohleeni. Ganglionii sunt uúor sensibili úi nu
rujeola în prima zi, scarlatina în
ziua a doua úi poate lua un supurează niciodată.
aspect polimorf în ziua a Faringele este hiperemic úi sunt prezente uneori
treia. picheteuri hemoragice (petele Forschheimer) pe palatul
moale.
Perioada de stare - Exantemul este format din
macule de culoare roz, rotunde sau ovalare, nu prea intense,
Semnul nu este însă specific pentru care nu confluează. Locul iniĠial de apariĠie este retroauricular
± rubeolă. În ce alte boli mai pot apărea petele
Forschheimer?
úi pe frunte, cuprinzând într-o zi faĠa, trunchiul (unde este
mai abundentă) úi membrele (discretă). ErupĠia dispare rapid,
fără urme, în decurs de câteva ore (“vine úi pleacă”) sau în
septicemii ú.a.
2-3 zile.
Scarlatină, roseola infantum, MNI,
Febra este discretă sau lipseúte. Splenomegalia discretă
este frecventă, uneori úi o hepatită tranzitorie. Pot apărea artralgii
supărătoare, mai ales la femeia adultă (mecanism imun + influenĠă
hormonală).
8. 16
Tabloul hematologic: leucopenie cu limfocitoză relativă
cu apariĠia de limfocite degenerate úi plasmocite (5-20% din
formulă). Modificările hematologice pot persista 5-6 săptămâni
úi pot fi, alături de adenopatii, singurele manifestări ale infecĠiei.
EvoluĠia este uúoară, iar prognosticul foarte bun.
ComplicaĠiile sunt rare: artrita rubeolică, interesând
articulaĠiile mici; virusul a fost asociat cu artrita reumatoidă úi
cu artrita cronică juvenilă; encefalita sau encefalomielita apar
rar úi au un prognostic bun.
Diagnosticul rubeolei dobîndite se sprijină pe:

-date epidemiologice: noĠiunea de contact infectant
a unei persoane receptive;
-diagnostic clinic: adenopatii postauriculare úi F 8.20. Rubeola congenitală
occipitale, úi sau exantem (este necesar un index de suspiciune
înalt);
-date de laborator:
- nespecifice: leucopenie, prezenĠa plasmocitelor úi a
limfocitelor atipice în frotiul de sânge periferic (nespecifice),
-diagnosticul etiologic se poate face prin: izolarea
virusului din secreĠii faringiene sau naso-faringiene (metoda cea
mai puĠin utlizată); examene serologice (determinarea IgM prin
ELISA), detecĠia ac. nucleic viral prin RT-PCR.
Diagnostic diferenĠial:
Se elimină: scarlatina uúoară, rujeola, roseola infantum,
enteroviroze, adenoviroze, infecĠiile cu parvocirus B19, sifilisul
secundar, MNI, erupĠiile medicamentoase, alergice etc.
II. Rubeola congenitală
Virusul rubeolic este unul dintre principalii agenĠi

F 8.21. Cataractă în sindromul rubeolic congenital
infecĠioúi cauzatori de malformaĠii congenitale, făcând parte din
grupul ToRCHS al infecĠiilor congenitale ( toxoplasmoza, rubeola,
citomegalovirus, herpesvirusuri – VHS, VVZ, luesul).
Riscul malformativ se apropie de 100% când infecĠia
survine în prima lună de sarcină úi scade la 20% în luna a patra.
Circa 30% din copiii proveniĠi din mame infectate în primul
trimestru prezintă sindrom malformativ.
Patogenie
Când gravida este infectată, virusul trece placenta
TORCH - engl = torĠă
ajungând la produsul de concepĠie. InfecĠia placentei poate duce
la avort sau la naútere prematură. În organismul fetal, virusul
diseminează, produce o infecĠie tisulară extinsă úi, în pofida unui
răspuns viguros în anticorpi IgG úi IgM inhibitori ai hemaglutinării
pune de-un chat!
úi neutralizanĠi, persistă până la naútere úi uneori chiar úi după
aceasta. Virusul acĠionează asupra mitozelor celulare, inhibând
multiplicarea celulară úi perturbând dezvoltarea organelor (în
infecĠia persistentă efectul continuă úi după naútere). Prin Ce se ascunde în spatele formulei mnemotehnice
vasculopatiile produse de virus se realizează o hipoperfuzie TORCH (varianta ToRCHS este asimilabilă) ?
tisulară fetală. De asemenea, este posibilă apariĠia unor leziuni Este TORCH-ul atotcuprinzător privind infecĠiile
cromozomiale . congenitale?
Manifestări clinice
Unele manifestări sunt prezente de la naútere, având un
caracter permanent sau tranzitor (zile-săptâmâni), altele se dezvoltă
8. 17
în timp (în copilărie), având un caracter progresiv (exprimă o
infecĠie rubeolică activă subacută continuă).
a. La naútere - sindrom congenital malformativ
complex.
Cele mai frecvente úi importante manifestări clinice ale
rubeolei congenitale sunt oculare, cardiace úi auditive (v. T 8.4,
F 8.20., F 8.21.).
Organ/sistem
interesat
Ocular - cataractă, glaucom, microftalmie, retinopatie
Cardiac - persistenĠă de canal arterial, stenoză de arteră pulmonară, defect
septal interventricular, necroza miocardică
Auditiv - pierderea auzului neurosenzorial bilateral
Nervoase - microcefalie cu dezvoltare motorie anormală, variate forme de
paralizii, reterd mental
Hematologic - purpura trombocitopenică, anemie hemolitică sau hipoplastică
Altele - malformaĠii osoase, musculare, digestive, uro-genitale, cutanate,
metabolice
b. InfecĠia persistentă se caracterizează prin:

T 8.4. Spectrul sindromului malformativ rubeolic - ErupĠii cutanate, pneumonie interstiĠială, encefalită,
miocardită, hepatită, hipogamaglobulinemie, alterarea imunităĠii
celulare.
- Tardiv, miopie progresivă úi diabet zaharat.
c. Efecte asupra duratei sarcinii úi a produsului de
concepĠie: avort, naútere prematură, intârziere în creúterea
intrauterină.
Diagnosticul rubeolei congenitale se sprijină pe:
1. Date epidemiologice: contact infectant al gravidei
(adesea datele lipsesc);
2. Date clinice - bazat numai pe date clinice,
diagnosticul este grevat de erori în cca. 25% din cazuri. Formele
fără erupĠie se pot diagnostica numai în condiĠii epidemice, pe
baza adenopatiilor úi a modificărilor hematologice.
Diagnostic etiologic:
În 1870, Meigs úi Pepper au descris
la copil o boală eruptivă, pe care au denumit-o -izolarea virusului din exudat sau spălătură faringiană;
roseola aestiva sau roseola autumnalis, -evidenĠierea antigenului rubeolic prin imuno-
probabil aceeaúi cu ceea ce denumim astăzi fluorescenĠă;
roseola infantum sau exantem subit. Zahorsky
este creditat cu prima descriere clară a roseolei
-tehnici serologice: evidenĠierea anticorpilor inhibitori ai
infantum, în 1910. Primul studiu prospectiv a hemaglutinării, fixatori de complement sau neutralizanĠi.
fost condus de Breese, în 1941. Etiologia Pentru diagnosticul unei infecĠii acute, recente este
(HVS6) avea să fie stabilită abia după aproape deosebit de importantă determinarea anticorpilor IgM, care apar
o jumătate de secol (Yamanishi et al)
Meigs, J.F., Pepper, W. - A practical treatise precoce úi persistă până la 10 săptămâni.
of the diseases of children Philadelphia, Lindsay La gravidă, pentru diagnostic este necesară cunoaú-
and Blakiston, 1870, 701–3, 803–6
Zahorsky J. - Roseola infantilis Pediatrics terea statusului imun înainte de sarcină sau boală.
1910, 22, 60–64 Dacă gravida a fost seronegativă, apariĠia de anticorpi
Breese, B. B. Jr. – Roseola infantum
(exanthem subitum) N Y State J Med 1941, 41,
inhibohemaglutinanĠi în titru mare indică un diagnostic sigur. Când
1854–59 nu se cunoaúte starea anterioară, determinarea IgM úi Ig G
Yamanishi, K. et al.- Identification of human
herpesvirus-6 as a causal agent for exanthem
clarifică diagnosticul: în infecĠia recentă cresc IgM (răspuns
subitum Lancet 1988, 1, 1065–67 imun primar), iar în reinfecĠii numai IgG specifice (răspuns
imun secundar).
Diagnostic diferenĠial: se elimină alte infecĠii
congenitale, în primul rand cele din grupul ToRCHS, ca úi diverse
8. 18
suferinĠe fetale neinfecĠioase etc.
Tratamentul rubeolei File de istorie
Izolare la domiciliu 7 zile, repaus la pat, simptomatice.
Evitarea expunerii gravidelor la infecĠie.
Regim igieno-dietetic cu supliment de lichide în
perioada febrilă; medicaĠie simptomatică úi patogenic Rubeola úi sindromul Gregg
(antitermice, antiinflamatorii nesteroidice).
În rubeola congenitală - tratamente de specialitate,
medicale úi chirurgicale. Copiii vor fi urmăriĠi periodic în anii
următori pentru decelarea defectelor scăpate neobservate iniĠial
sau dezvoltate ulterior.
Elemente de luptă în focar: izolarea bolnavilor se
face la domiciliu; raportarea numerică a cazurilor (trimestrial);
evitarea accesului în focar a gravidelor neimunizate.
Supravegherea activă a focarului se face timp de 3
săptămâni.
Profilaxie
Vaccinarea antirubeolică se recomandă persoanelor
de sex feminin, în copilărie sau în adolescenĠă. Sir Norman McAlister Gregg
Prevenirea infecĠiei congenitale: întreruperea cursului 1892-1968
sarcinii. Administrarea de imunoglobuline specifice -practicată La începutul anilor ’40, oftalmologul aus-
la gravidele care doreau să păstreze sarcina - nu mai este tralian N. Gregg a constatat o creútere alarmantă a
numărului de sugari cu cataractă congenitală (de cca
recomandată, deoarece s-a dovedit că nu previn viremia.
2-3 ori > incidenĠa expectată). O frântură de discuĠie,
pe culoarul clinicii, între mamele a doi sugari cu
cataractă, îi reĠine atenĠia: ambele suferiseră de
- Virusul rubeolic se transmite pe cale aeriană úi rubeolă în timpul sarcinii. Investigând posibila relaĠie
dintre evenimente, Gregg constată că din 78 de sugari
transplacentară. cu suferinĠe oculare, născuĠi în primele luni ale anului
- În rubeola dobândită, formele clinice sunt benigne 1941, 68 fuseseră expuúi in utero la rubeolă. Dintre
úi frecvent asimptomatice, febra este moderată, adenopatiile aceútia mulĠi mai prezentau tulburări ponderale úi
diverse malformaĠii cardiace úi nervoase.
cervicale preced erupĠia, iar exantemul fugace, este la început În campusurile militare, de lângă Sydney,
morbiliform îmbrăcând ulterior aspect scarlatiniform. evoluase în 1940 o epidemie de meningite úi rubeole.
- ComplicaĠiile sunt rare úi constau în poliartrite benigne, SoldaĠii aduseseră probabil virusul rubeolic în familie,
iar afectarea gravidelor a avut ca urmare dezvoltarea
purpură trombocitopenică autoimună, meningoencefalită.
sindromului malformativ la produsul de concepĠie.
- Riscul major este constituit de rubeola congenitală, Gregg nu a avut la dispoziĠie investigaĠii de
ca rezultat al primoinfecĠiei gravidei cu apariĠia unei embriopatii laborator care să îl confirme, el s-a bazat numai pe
sau fetopatii cu atingeri viscerale multiple. observaĠie, analiză, sinzeză úi raĠionament clinico-
epidemiologic. De aceea, a fost privit iniĠial cu
- Rubeola beneficiază de profilaxie activă (vaccin viu neîncredere (Lancet, în 1944, scria: “Gregg nu a dovedit
atenuat) care se poate administra începând cu vârsta de 12-18 cazul său”), observaĠiile sale fiind acceptate de confraĠi
luni, cu revaccinare la vârsta de 4-12 ani. numai numai după ce Oliver Lancaster, medic úi mate-
matician, profesor de epidemiologie la Universitatea
din Sydney, a demonstrat legătura statistică indu-
Exantemul subit (Roseola infantum) bitabilă dintre rubeola congenitală úi sindromul
malformativ .
Boala este produsă de herpes virusurile umane 6 úi 7 Virusul rubeolic a fost izolat pentru prima
oară în anul 1961.
(HHV6, HHV7), afectând în 90% din cazuri copiii mici.
HHV 6 are un tropism deosebit pentru limfocitele T
CD4+, unde stabileúte o infecĠie activă, dar poate fi activat într-
o infecĠie litică productivă prin stimulare mitogenică. In vivo,
replicarea este controlată de imunitatea mediată celular.
Studii serologice au dovedit că aproape toĠi copiii sunt De ce alt domeniu extramedical a fost
infectaĠi până la vârsta de 2-3 ani, HHV6 fiind astfel cel mai interesat Gregg, úi cu rezultate foarte
bune ?
contagios membru al familiei herpesvirusurilor.
(răspuns la pg 8. 33.)
HHV7 este înrudit cu HHV6, cca 50% din copii prezintă
anticorpi specifici la vârsta de 2-4 ani.
IncubaĠia medie este 5-7 zile.
8. 19
Debutul este acut cu febră înaltă 39-40°C, care se
menĠine în platou 3 zile (F8.22), însoĠită de tulburări digestive,
iritabilitate, bombarea fontanelei anterioare, discret edem
periorbitar úi adenopatii. Scăderea febrei este urmată de apariĠia
unei erupĠii fugace, maculoase sau maculo-papuloase roz pal
(F 8.23.), cu dispoziĠie preferenĠială pe trunchi úi rădăcina
membrelor, cu durată de 3-4 zile.
Alte manifestări: faringită, tusă, adenopatie cervicală, otită,
diaree.
Boala se poate însoĠi de complicaĠii nervoase: convulsii
febrile (localizate sau generalizate, la 10% din bolnavi),
meningită cu lichid clar, encefalită, hepatită. .
Diagnosticul etiologic se stabileúte prin teste imuno-
serologice (IF, ELISA), prin dovedirea seroconversiei.
Nu există tratament etiologic (deúi virusul s-a dovedit
F 8.22. Exantem subit - curba febrilă corelată cu sensibil in vitro la ganciclovir úi foscarnet), nici mijloace de
principalele manifestări clinice profilaxie specifică.
Varicela
Varicela este o boală infecĠioasă, extrem de contagioasă,

produsă de virusul varicelo-zosterian (VVZ), caracterizată
clinic prin manifestări generale uúoare úi erupĠie veziculoasă,
care apare în mai multe valuri eruptive úi are dispoziĠie universală.
Convulsiile febrile sunt cea mai Etiologie
y
frecventă complicaĠie a roseolei Virusul varicelozosterian (F8.24.) se găseúte în
infantum, apărând la 36% din copiii cu
infecĠie acută în vârstă de 12 - 15 luni
conĠinutul elementelor eruptive úi în sângele bolnavilor cu varicelă
úi s-a dovedit a fi identic cu cel al herpesului zoster. În structura
sa intră un ADN central, o capsidă icosaedrică úi un înveliú
lipidic. Face parte din familia herpesviridae. Pe culturi de Ġesuturi
umane sau de maimuĠă produce leziuni úi incluziuni eozinofilice
intranucleare. Este dermatotrop, dar afectează úi organe
viscerale.
Este puĠin rezistent în mediul extern, iar in vitro
replicarea este inhibată de acyclovir.
Patogenie
VVZ pătrunde în organism pe cale nazofaringiană sau
conjunctivală. Multiplicarea are loc în ganglionii regionali,
rezultând o viremie primară cu însămânĠare în celulele sistemului
reticuloendotelial. În ultimele zile ale perioadei de incubaĠie, se
produce o a doua viremie, în care virusul este circulat în
mononuclearele periferice. Pe această cale ajunge la celulele
tegumentului úi mucoaselor, úi apare erupĠia. În aceeaúi perioadă,
VVZ ajunge din nou în epiteliul respirator.
Răspunsul imun primar constă în producĠia de anticorpi
de tip IgM, IgG úi IgA faĠă de proteinele virale. Aceúti anticorpi
au efect neutralizant úi mediază distrugerea celulelor infectate
printr-un mecanism de citotoxicitate celulară mediată de
anticorpi. În răspunsul imun primar mai intervin celulele NK úi
F 8.23 Exantem subit, maculos sau maculo- producĠia de interferon. Viremia încetează, dar VVZ rămâne în
papulos, fugace, post-febril (FSi) stare latentă în organism, cantonat în ganglionii dorsali ai nervilor
senzitivi. În menĠinerea stării de latenĠă un rol important îl are
imunitatea mediată celular; alterarea acesteia poate conduce la
reactivare (herpes zoster).
8. 20
Epidemiologie
Sursa de infecĠie: omul bolnav, a cărui perioadă de
contagiozitate începe cu 1-2 zile înainte de erupĠie úi încă 6 zile
după aceasta. Căi de eliminare a virusului: secreĠiile
nazofaringiene úi erupĠia cutanată. Indicele de contagiozitate
este de 95%.
Mecanisme de transmitere:
zdirect -prin secreĠii nazofaringiene sau prin atingerea
cu tegumentele sau mucoasele bolnavului,
z indirect prin obiecte contaminate sau prin intermediul
curenĠilor de aer (“vărsat de vânt”), care vehiculează virusul
prezent în picăturile nucleilor de secreĠie nazofaringieni.
Receptivitatea populaĠiei este generală, cu frecvenĠă
ridicată la vârsta copilăriei.
Sugarii, datorită imunităĠii transmise de la mamă, fac F8. 24. Virus varicella-zoster, agent
excepĠional varicelă până la vârsta de 6 luni. etiologic comun pentru varicelă úi herpes zoster
(ME, nihseniorhealth.gov)
Imunitatea postinfecĠioasă: de lungă durată, excepĠional
apar reîmbolnăviri.
Manifestările procesului epidemiologic: boala cu
răspândire universală úi evoluĠie îndeosebi epidemică, iarna úi
primăvara. În centrele mari populate, apar aspecte endemo-
epidemice.
Tablou clinic (F8.30)
IncubaĠia varicelei este de 10-20 zile, în medie 14- 15
zile.
Perioada de invazie (preeruptivă) durează 1-2 zile úi
se caracterizează prin apariĠia treptată a unor fenomene
generale uúoare ca: indispoziĠie, inapetenĠă, astenie, cefalee.
Temperatura urcă până la 38 0C. Uneori debutul este brusc cu
frisonete, febră mare, agitaĠie, convulsie, dar, în majoritatea
cazurilor, această perioadă trece neobservată. Înaintea erupĠiei
apare un rash de tip scarlatiniform sau morbiliform.
Perioada de stare (eruptivă) - durează 7-10 zile.
ErupĠia interesează întreg tegumentul inclusiv pielea
capului úi mucoasele (“universală”). Este localizată mai ales pe
F 8.25. DispoziĠia generală a exantemului în
trunchi dând aspectul centripet (F 8.25.).
varicelă; observă aspectul centripet. (OMS)
Elementele eruptive - separate între ele prin zone de
piele sănătoasă - apar la început sub formă de maculă, evoluând,
în câteva ore, către stadiul de papulă sau direct către veziculă
(F 8.26).
Veziculele au formă rotundă sau ovală, dimensiuni care
variază de la o gămălie de ac la cea a unui bob de mazăre,
având la început un conĠinut lichid clar, incolor. Aceasta,
împreună cu dispoziĠia superficială pe tegumente, îi conferă un
aspect de picătură de rouă. La înĠepare, conĠinutul veziculei
se elimină dintr-o dată. Veziculele sunt înconjurate de o zonă
îngustă eritematoasă. Numărul veziculelor este variabil, de la
10 la câteva sute.
ErupĠia este însoĠită de prurit.
În 12-24 de ore, lichidul clar, prin aflux de leucocite, se
tulbură, iar centrul se deprimă ducând la ombilicarea elementului.
În a treia sau a patra zi, o parte din lichid se rezoarbe, iar vezicula F 8.26. Exantemul se distribuie din “creútet până
se transformă în crustă. Unele elemente eruptive trec direct în în tălpi” (universal) cdc
stadiul de crustă.
8. 21
După o săptămână de la apariĠia erupĠiei, crustele încep
să se elimine lăsând în urma lor o cicatrice fină pigmentară,
care dispare curând. Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile.
Dacă elementele eruptive s-au suprainfectat cu microbi
piogeni cicatricea poate deveni indelebilă.
ErupĠia de varicelă se caracterizează prin polimorfism
(F 8.27), adică pe acelaúi segment de piele úi în acelaúi timp se
găsesc elemente eruptive în diferite stadii evolutive (macule,
papule, vezicule, cruste). Acest fapt este datorat valurilor
eruptive (3-5, la interval de 1-2 zile), cât úi evoluĠiei diferite a
elementelor din fiecare puseu în parte.
ErupĠia interesează úi mucoasele: bucală (F 8.28),
conjunctivală, genitală, unde veziculele trec în stadiul de ulceraĠii
sau determină eroziuni superficiale, producând: fotofobie,
F 8.27. Leziunea elementară în exantemul lăcrimare, disfagie, jenă la micĠiune.
varicelos este vezicula. Febra însoĠeúte fiecare puseu eruptiv, starea generală
este moderat afectată. Se mai constată adenopatie generalizată
pasageră.
EvoluĠia este benignă úi boala este urmată de o
imunitate durabilă.
Forme clinice
Se disting, după intensitatea erupĠiei úi starea
organismului:
1. Forme uúoare: abortivă (erupĠii în stadii de maculă
sau papulă), frustă (fără exantem), atipică (examen papulos
sau acneiform)
2. Forma medie : descrisă anterior
3. Forme severe: apar la la persoane cu imunodepresie:
a). varicela buloasă, b). varicela gangrenoasă (prin suprainfecĠie
cu streptococ sau anaerobi), c). varicela hemoragică (lichidul
veziculelor devine hemoragic úi apar úi sângerări ale mucoaselor).
Varicela neonatală - transmiterea se produce când
F 8.28. Aspectul polorf al exantemului în varicelă
varicela se declară la mamă în ziua precedentă sau următoare
naúterii. Risc de suferinĠe severe: bronhopneumonie, ulceraĠii
digestive multiple, meningoencefalită, hepatită.
Varicela congenitală este foarte rară, dar apare când
gravida contractează varicela în primele 4 luni de sarcină.
Fetopatia este complexă: leziuni cutanate cicatriceale, alterări
ale sistemului nervos central (microcefalie, hidrocefalie, atrofie
corticală úi cerebeloasă ú.a.), leziuni oculare úi musculo-
scheletare. InfecĠia gravidei după 20 de săptămâni de sarcină
aduce riscul de herpes zoster în primele săptămâni de viaĠă.
Varicela la adolescenĠi úi adulĠi evoluează cu o stare
generală mai afectată úi complicaĠii (penumonie variceloasă,
encefalopatie).
Varicela la persoane cu deficite de apărare celulară
îmbracă forme severe, cu exantem necrotic sau hemoragic;
localizările viscerale sunt frecvente (pulmonar, hepatic,
neurologic) ca úi CIVD.
ComplicaĠii
F 8.29. Enantem în varicelă: vezicule úi
ulceraĠii la nivelul cavităĠii orale A. ComplicaĠiile prin VVZ sunt foarte rare, dar posibile:
Pneumonia variceloasă primară -este întâlnită în
(www.info.gov.hk) special în varicela congenitală, la copii imunodeprimaĠi sau în
varicela adultului (F8.29). Apare în a doua - a úasea zi de boală,
8. 22
când erupĠia este maximă. Examenul citologic al sputei
evidenĠiază incluzii intranucleare.
Encefalita variceloasă apare în special la copii între
a 4-a úi a 7-a zi de boală (1 caz la 10.000 bolnavi). Forma
cerebeloasă se manifestă cu ataxie, nistagmus, mers nesigur.
Mortalitatea este de 5-10%, dar o parte din bolnavi
rămân cu sechele neuropsihice.
Alte complicaĠii neurologice: meningita, mielita,
polinevrite, nevrite periferice.
ComplicaĠii rare: keratita, ulceraĠii conjunctivale,
apendicită, glomerulonefrită acută.
Sindromul Reye (encefalopatie acută úi dege-
nerescenĠă grăsoasă hepatică) apare uneori după varicelă
(asociat cu tratamentul cu aspirină).
B. ComplicaĠii bacteriene prin suprainfecĠii cu stafilococ
(abcese, flegmoane, pneumonii, septicemii) sau cu streptococ
betahemolitic grup A, rezultând erizipel, scarlatină, glome-
rulonefrită acută difuză.
Diagnostic
1. Date epidemiologice : contactul cu un bolnav cu
varicelă sau zona zoster; absenĠa varicelei în antecedente;
2. Diagnosticul clinic este de regulă uúor (úi suficient!),
bazat pe exantemul caracteristic veziculos, polimorf, universal, F 8.30. Varicela- curba febrilă corelată cu
pruriginos; principalele manifestări clinice
3. Diagnosticul etiologic se practică doar în formele

atipice, úi se bazează pe:
- izolarea VVZ în culturi celulare (rezervată cercetărilor
útiinĠifice)
- evidenĠierea antigenului viral în lichidul vezicular prin
y Din celebrele distihuri ale Spitalului
Colentina Bucureúti
ErupĠie cu vezicule,
contraimunelectroforeză sau prin anticorpi marcaĠi cu Varicelă, nenicule!
fluoresceină, prin RIA sau ELISA
- reacĠii serologice care evidenĠiază dinamica anticorpilor
fixatori de complement úi neutralizanĠi.
Citodiagnostic: pe frotiuri recoltate de la baza unor
vezicule proaspete úi colorate Giemsa, se evidenĠiază celule
gigante cu mulĠi nuclei úi incluziuni intranucleare eozinofile.
Diagnostic diferenĠial se face cu urticaria papuloasă,
pemfigus, eritemul exudativ polimorf, scabia, piodermita, luesul
variceliform, purigo-stofulus, boala gură-mâini-picioare, herpes
simplex generalizat, rickettsioza variceliformă.
Prognosticul este bun, mortalitatea este redusă
(<0,05%) fiind asociată cu formele grave hemoragice,
gangrenoase sau de complicaĠii (pneumonie, encefalită).
Tratament
Bolnavii se izolează la domiciliu, izolator sau la spital, în
funcĠie de evoluĠia clinică, timp de 6 zile de la apariĠia erupĠiei.
Măsuri igienico-dietetice úi simptomatice: dietă de
tip lacto-hidro-zaharat în perioada febrilă, iar ulterior fără restricĠii.
Igiena tegumentelor se face prin spălături cu infuzie
de muúeĠel sau prin duúuri cu apă călduĠă úi săpun, cu excluderea
antisepticelor. Nu se recomandă baia generală până la uscarea F 8.31. Pneumonia variceloasă, este o
veziculelor, când nu există condiĠii de igienă corespunzătoare. complicaĠie redutabilă (myweb.lsbu.ac.uk)
Tratament etiologic - În formele severe sa u în
complicaĠii prin virus se utilizează acyclovir, parenteral, 30 mg/
8. 23
kgc/zi în 3 prize, la 8 ore interval, timp de 5-10 zile.
Leziunile suprainfectate beneficiază de aplicaĠii locale de
Gregg, 60 de ani mai târziu unguente cu antibiotice.
Antibioterapia sistemică este indicată în complicaĠiile
bacteriene, alegerea făcându-se în funcĠie de germen úi
sensibilitatea acestuia.
Tratament simptomatic: calmarea puritului se face cu
antihistaminice sedative (hidroxizin, clorfeniramin); aplicaĠiile de
Pentru evaluarea istoricului natural al
rubeolei congenitale, 50 de pacienĠi din talc mentolat 1% sau soluĠie mentol fenol 2% este bine să fie
lotul iniĠial raportat de Gregg (1941) , au evitate. Unghiile tăiate scurt reduc riscul de suprainfecĠie
fost reevaluĠi 25 de ani mai târziu de bacteriană.
Menser úi colab. la Children’s Medical Se evită administrarea aspirinei la copii (risc de sindrom
Research Foundation, Royal Alexandra Reye).
Hospital for Children. Dintre aceútia: 48 Corticoterapia a dat rezultate în encefalita postva-
erau surzi, 26 aveau cataractă sau riceloasă. În cazul în care varicela apare la bolnavii aflaĠi în
retinopatie, 14 - defecte cardiace, 5 erau
cură de hormoni corticoizi, se recomandă continuarea
handicapaĠi mental, unul avea diabet
zaharat tip II.
corticoterapiei cu doze mai mici.
Cazurile au fost revăzute în 1991 Măsurile de luptă în focar vizează: izolarea bolnavilor
úi în 2000-2001, la 60 de ani de la conform legislaĠiei; declararea numerică trimestrială; decontaminare
raportarea iniĠială, când se mai aflau în continuă úi terminală, ventilaĠie úi decontaminarea aerului cu raze
viaĠă 40 de pacienĠi. S-au constatat: ultraviolete în spaĠii închise; supravegherea contacĠilor timp de 21
echografic, 68% prezentaru scleroză de zile din momentul contactului presupus infectat.
medie de valve aortice, 22% - aveau Măsuri de profilaxie - Sunt vizaĠi în primul rând nou-
diabet, 19% - suferinĠe tiroidiene, 73% - născuĠii lipsiĠi de imunitate úi persoanele cu imunodeficienĠe
menopauză precoce, 12,5%
(infecĠie cu HIV, leucemie limfoblastică).
osteoporoză; 41% nu au aveau niveluri
detectabile de anticorpi rubeolici. Se mai pot utiliza imunoglobuline umane specifice
FrecvenĠa HLA-A1 úi HLA-B8 a fost varicela-zoster în primele 1-3 zile de la contactul infectat úi în
crescută (44%, respectiv 34%), iar 25% doză de 15-25 u/kg. IndicaĠii: persoanele receptive sub vârsta
prezentau halotipul HLA A1, B8, DR3, de 15 ani contacte de varicelă, care se află în următoarele condiĠii
asociat cu mai multe boli autoimune. de r ezistenĠă scăzută: sub medicaĠie imunosupresivă,
imunodeficienĠă congenitală ori câútigată, leucemie, limfoame;
de asemenea la nou-născuĠi din mamă cu varicelă.
Profilaxia activă a varicelei se face cu vaccin cu virus
varicelos viu atenuat.
Gregg, N.McA. – Congenital cataracts following - Varicela, boală eruptivă febrilă virală, are un indice
German measles in the mother Trans Ophtalmol Soc Aust
mare de contagiozitate (95%);
1941, 3, 35
Menser, M.A., Dods, L., Harley, J.D. A twenty- - ErupĠia interesează tegumentul în întregime
five year follow-up of congenital rubella. Lancet 1967; 2: (inclusiv pielea capului) úi mucoasele;
1347-1350 - Elementele eruptive tegumentare parcurg etapele de
Forrest, J.M., Turnbull, F.M., Sholler, G.F. et al -
Gregg’s congenital rubella patients 60 years later MJA maculă - papulă - veziculă - crustă; la nivelul mucoaselor apar
2002, 177 (11/12), 664-67 ulceraĠii dureroase;
- Exantemul se însoĠeúte de prurit intens;
- ComplicaĠiile bolii sunt rare - suprainfecĠii cu stafilococ,
pneumonie variceloasă, meningită / meningoencefalită;
- Tratamentul etiologic recurge la Acyclovir în formele
severe sau la gazde cu apărare modificată;
- Imunitatea după boală este durabilă, pe viaĠă;
pune de-un chat! - Boala se poate preveni specific prin vaccinare; în rare
cazuri se poate recurge la imunizare pasivă.
Discută despre “braĠul lung “ al rubeolei. Variola úi vaccina

Datele de prevalenĠă a suferinĠelor tardive ale lotului
Gregg sunt diferite semnificativ de restul populaĠiei?
Variola, vaccina generalizată úi ecsema vaccinatum
sunt boli infecĠioase virale cu erupĠii veziculo-pustuloase
generalizate, care au încetat să mai existe odată cu eradicarea
8. 24
variolei naturale (în 1977, în Somalia, a fost depistat ultimul
caz) úi cu renunĠarea aproape în intreaga lume la vaccinarea
antivariolică.
Păstrarea virusului variolic în câteva centre stabilite de
OMS face, teoretic, posibilă apariĠia unor infecĠii accidentale,
cu potenĠial de răspândire úi la contacĠi. Practic boala a devenit
însă de interes istoric, dar există riscul reemergenĠei prin
bioterorism (v. capitol 16).
Variola
Virusul variolic, unul dintre cele mai mari virusuri, face
parte din familia Poxviridae. Extrem de rezistent în mediul
extern, este distrus la +60o C sau prin fierbere/autoclavare.
IncubaĠie - 10-12 zile. Boala debutează brutal, cu
febră mare, frison, cefalee, mialgii, rahialgii úi stare toxică.
Perioada preeruptivă durează 2-3 zile, fiind însoĠită
de un rash preeruptiv, congestiv sau hemoragic.
Perioada eruptivă, marcată de febră mare , este
caracterizată de apariĠia unor elemente eruptive, iniĠial sub formă
de macule, care a doua zi se transformă în papule de culoare
F 8.32.O erupĠie tipică de variolă (pe abdomen) -
roúie închisă, dure, úi apoi în vezicule, multiloculare, inclavate
(CDC)
profund în derm, ca o perlă de sticlă. Ulterior, în decurs de câteva
zile, are loc pustulizarea veziculelor. După 8-10 zile, elementele
se uscă úi apar cruste galbene, care se desprind greu, în decurs Ce observaĠie ai de făcut în
de săptămâni, lăsând în loc cicatrice indelebile.Toate elementele legătură cu specificul erupĠiei din
variolă (eventual prin comparaĠie cu
trec concomitent prin aceste etape (F 8.31.) varicela) ?
ErupĠia apare într-un singur val, iniĠial la faĠă, mucoasa
bucală, faĠa dorsală a mâinii, cu generalizare in decurs de 2-3
zile. ErupĠia predomină la faĠă úi extremităĠi. De obicei axila
este liberă.
Variola minoră (alastrimul) reprezintă o variolă uúoară
produsă de virusul alastrim, greu de diferenĠiat de virusul
variolic. Conferă o imunitate încruciúată cu variola.
Vaccina generalizată apăr ea după vaccinarea
antivariolică, la persoane cu tulburări ale mecanismelor de
apărare.Era caracterizată de apariĠia, pe fond febril, a unei erupĠii
generalizate, în care fiecare element suferea transformări de la
papulă la veziculă, pustulă apoi crustă.
Diagnosticul etiologic al variolei se sprijină pe:
- evidenĠierea virusului (examenul direct pe frotiu din
raclatul de vezicule, examen la microscopul electronic, izolarea
virusului din vezicule sau sânge pe oul embrionat);
- evidenĠierea antigenului din produsele cutanate (test
de precipitare în mediu gelifiat, reacĠia de fixare a com-
plementului, imunofluorescenĠă);
- teste serologice ( RFC, IHA, RN);
- testul Paul (inoculare de material din vezicule pe
corneea scarificată de iepure).
Tratament: în condiĠii de strictă izolare; măsuri severe
de igienă individuală úi a ambientului; tratament simptomatic,
patogenic úi de susĠinere.
Rickettsiozele
F 8.33. R. prowazeki aúteaptă doar “o prostie a
În cadrul genului Rickettsia pe baza trăsăturilor
omenirii” spre a reintra în scenă
epidemiologice, clinice úi a reactivităĠii încruciúate cu antigene (ME, Institut Pasteur/cnri)
de Proteus, se disting mai multe grupe de boli :
8. 25
z grupul tifos cuprinde: tifosul exantematic (de păduche),
sau tifosul epidemic, produs de R. prowazeki, cu varianta tifosul
de recădere (boala Brill-Zinsser), ambele cu rezervor uman, úi
tifosul endemic (R. typhi), având ca rezervor natural
rozătoarele.
z grupul febrelor pătate cuprinde: febra pătată a MunĠilor
Stâncoúi (R. rickettsii), tifosul de căpuúe, febra butonoasă (R.
conorii, R. australis, R. siberius), tifosul variceliform (R.
akarii).
z scrub tifosul (R. tsutsugamushi, reclasificată în genul
Orientia).
z febra Q (Coxiella burnetti)
Prin aplicarea tehnicilor moleculare, s-au conturat trei grupuri mari

de rickettsii, fiecare aparĠinând unei subdiviziuni (sd) a Proteobacteria: sd
alfa-1 - Rickettsia spp, Ehrilichia spp, Anaplasma; sd alfa-2- Bartonella spp;
F 8.34. Datorită dimensiunilor, ricket-tsiile
sd gamma - Coxiella burneti
pot fi vizualizate la microscopul optic; aici o R.
rickettsii intracelulară. (CDC/PHIL)
Bolile produse de rickettsii, pe lângă numeroase
particularităĠi, prezintă o serie de trăsături comune:
1. Etiologic - AgenĠii etiologici sunt asemănători ca
formă úi mărime, la microscopul optic apărând cu aspect de
cocobacili. Cresc numai pe celule vii, ca úi virusurile, dar prezintă
un perete celular complex, ambii acizi nucleici, multiplicare prin
diviziune binară úi sunt sensibile la antibiotice, ceea ce le apropie
de bacterii.
Peretele celular are un conĠinut ridicat de lipo-
polizaharide, care este puternic imunogen úi conferă reactivitate
încruciúată cu Proteus spp úi Legionella spp.
Rickettsiile au o rezistenĠă moderată în mediul extern.
Se distrug într-o oră la 56 0C, îúi pierd infectivitatea în produsele
patologice, la temperatura camerei, în decurs de câteva ore. În
stare uscată, la adăpost de lumină, pot însă rezista mult timp
(săptămâni, luni de zile) în mediul extern. Sunt sensibile la
numeroase antiseptice: formol, fenol, cloramină.
Posedă antigene cu specificitate de grup úi de specie.
De asemenea, rickettsiile patogene posedă o endotoxină
responsabilă de fenomenele toxice.
2. Epidemiologic: în condiĠii naturale sunt transmise
de vectori, artropode (excepĠie: febra Q), prin intermediul
cărora ajung la om. Mamiferele úi artropodele sunt gazde naturale
ale rickettsiilor.
InfecĠiile pot apare úi aerogen, în condiĠiile în care
microbul penetrează la nivelul suprafeĠei conjunctivale sau
mucoasei respiratorii (infecĠii de laborator).
F 8.35. Pediculus humanus - un taxi pentru
Cu excepĠia tifosului exantematic, omul este numai
rickettsii (www.med.sc.edu:85/para-lab2)
accidental sau incidental gazdă terminală úi nu contribuie la
supravieĠuirea rickettsiilor în natură.
3. Patogenic: Rickettsiile, după pătrunderea în
organismul gazdei se localizează în celulele endoteliale de
vecinătate; pătrunderea în celulă este asociată cu ataúarea de
receptori úi fagocitoza. Microbii părăsesc fagolisosomul,
localizându-se în citoplasmă, unde se multiplică prin fisiune binară.
4. Histopatologic se caracterizează prin apariĠia unei
8. 26
vasculite diseminate interesând vasele mici ( excepĠie: febra Q,
unde este interesat în primul rând plămânul), produsă de
proliferarea microbilor în endoteliul care căptuúeúte arteriolele,
venele úi capilarele.
5. Clinic evoluează ca boli acute cu febră, cefalee úi
erupĠie, adesea maculo-peteúială (excepĠie: febrei Q).
6. Diagnostic: toate rickettsiile se colorează carac-
teristic în roúu cu Giemsa sau Gimenez.
În toate infecĠiile (excepĠii: febra Q úi tifosul
variceliform) apar aglutinine faĠă de tulpinile de Proteus OX
19, OX2 sau OXK. (fenomen folosit în reacĠia Weill-Felix, în
diagnostic).
Majoritatea rickettsiilor produce anticorpi fixatori de
complement.
Diagnosticul definitiv se poate pune pe date epide-
miologice, manifestări clinice, reacĠia de fixare a complementului
úi reacĠia Weill-Felix.
7. Terapeutic: în stadiul timpuriu, toate infecĠiile sunt F 8.36. O R. orientia în plin proces de fagocitare
susceptibile la antibiotice cu spectru larg. de către o celulă mezotelială peritoneală a
úoarecelui (CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr)
8. Imunitatea produsă de oricare dintre rickettsii este
de lungă durată faĠă de reinfecĠia cu acelaúi agent patogen.
O infecĠie cu o rickettsie dintr-un grup conferă de obicei
imunitate, parĠială sau totală, faĠă de infecĠia cu oricare membru
al unui alt grup.
Imunitatea după infecĠia naturală este mai puternică
decât cea obĠinută prin vaccinare, dar vaccinarea previne
îmbolnăvirea.
Grupul tifos - Tifosul epidemic úi tifosul endemic
Tifosul exantematic epidemic este produs de R.

prowazeki (F 8.33.), transmisă interuman prin intermediul
păduchelui de corp (Pediculus humanus, var. corporis), dar úi
a celui pubian sau de cap (F 8.35.). Tifosul endemic este produs
de R. typhi, transmisă de la rozătoare la om prin puricele de
úobolan (Xenopsylla cheopsis).
Epidemiologie
Boala apare numai în prezenĠa păduchilor, care se
înmulĠesc „astronomic” în timpul războaielor, foametei,
cataclismelor sociale. Sfârúitul ultimului război mondial nu a
îngropat tifosul, în 1970, de ex., în Africa au apărut epidemii
necontrolate afectând zeci de mii de oameni. La nivel mondial
există încă numeroase zone cu risc epidemic (F 8.38.).
Contagiozitatea este maximă cu 2-3 zile înainte de
apariĠia febrei úi 2 zile după aceea.
R. prowazeki există numai în ciclul interuman, iar
bolnavii care s-au vindecat de tifos exantematic constituie F 8.37. Rickettsii localizate în celulele
rezervorul de rickettsii în perioadele interepidemice. endoteliului vascular.
Raportarea unor cazuri sporadice de infecĠie cu R.

prowazeki sugerează perpetuarea infecĠiei prin existenĠa unui )
posibil rezervor animal.

Tifosul endemic este răspândit în toată lumea, dar mai
ales în zonele subdezvoltate, unde există un contact strâns între
oameni úi rozătoare.
8. 27
Patogenie
Rickettsiile invadează celulele endoteliale ale capilarelor
úi vaselor mici, unde se multiplică masiv, producând leziuni
vasculare (F8.35.-36.). Intensitatea úi extinderea leziunilor se
corelează direct cu intensitatea tabloului clinic.
Leziunile se exprimă prin: creúterea marcată a
permeabilităĠii endoteliilor vasculare, tulburari de hemodinamică,
dezechilibre hidro-minerale úi în repartiĠia proteinelor, anoxie
tisulară. Prin persistenĠa prelungită, leziunile pot lua un caracter
degenerativ în parenchimul diverselor organe.
Un rol important în patogenia bolii revine endotoxinei,
implicată în instalarea stării toxice care marchează boala.
F 8.38. La nivel mondial există încă numeroase Tulburările de permeabilitate úi hemodinamică pot duce
zone cu risc mediu úi mare de izbucnire la instalarea colapsului circulator, agravat de leziunile sistemului
epidemică a tifosului exantematic (OMS, 2003) nervos central.
Tablou clinic
Manifestările clinice ale tifosului epidemic úi endemic sunt
similare, dar ultimul realizează forme mai uúoare de boală, cu
debut mai lent, perioadă de stare mai scurtă úi o mortalitate mult
mai redusă (sub 5%). Este prezentat în continuare, tabloul clinic
al tifosului epidemic.
IncubaĠia: 10-14 zile (7-15 zile)
Debut: brusc, abrupt, cu febră marcată, frisoane, cefalee,
mialgii. Starea generală este profund afectată, bolnavul fiind
obligat să zacă la pat.
Perioada de stare: durează cca. 2 săptămâni úi este
dominată de triada: febră+ cefalee + erupĠie cutanată.
Febra, care atinge 400 C, se menĠine în platou timp de
aproximativ 2 săptămâni, după care scade în liză scurtă (F8.39.).
F 8.39. Curba febrilă a unui bolnav cu tifos Scăderea febrei nu coincide cu vindecarea clinică.
exantematic. ErupĠia apare între a 4-a úi a 7-a zi. Elementul eruptiv
“The Eclectic Practice of Medicine”
Rolla L. Thomas, M. S., M. D., 1907 este macula; maculele congestive, roúii-palide, rotunde
neregulate, cu margini dinĠate, au mărimi diferite úi se transformă
în pete purpurice sau peteúii. Cu aspectul său variat, ca
Sin: febra foametei, febra de vapor, febra dimensiune, formă, intensitate, exantemul a fost comparat cu
de puúcărie, febra de spital, febra putridă. un “cer înstelat” (F8.40).
NB: sinonimele exprimă sugestiv contextul ErupĠia este distribuită pe trunchi, în regiunea
social în care evoluează epidemiologic
subclaviculară, axile, piept, pe faĠa internă a braĠelor, spate,
boala.
torace, exceptând în general faĠa, palmele úi plantele.
EvoluĠia se face într-un singur puseu cu durată de 1-2
zile, iar intensitatea sa se corelează cu gravitatea bolii.
SuferinĠele neuropsihice sunt constant prezente in tifos,
corelându-se cu gradul de severitate a bolii. Se traduc prin:
cefalee, stare confuzională, insomnie, agitaĠie, hiperexcitabilitate,
acte necontrolate. Alteori sunt prezente starea de depresie,
adinamia, bradipsihia sau coma.
Formele liniútite, adinamice evoluează mai bine decât
cele cu agitaĠie motorie úi delir.
Lichidul cefalorahidian este totdeauna modificat
(hipertensiv, pleiocitoză moderat cu PMN úi MN, discretă
creútere a albuminorahiei).
F 8.40. Exantemul în tifos: maculo-papulos cu Alte manifestări clinice pot fi:
aspect de “cer înstelat” Cardio-circulatorii - hipotensiune arterială, tahicardie,
(gripsdb.dimdi.de)
iar în formele severe colaps circulator.
8. 28
Bolnavii prezintă adesea o bronúită nespecifică. De
asemenea, este prezent un grad moderat de splenomegalie.
File de istorie
În perioada de stare, apar modificări hematologice úi
umorale necaracteristice.
Perioada de declin - odată cu scăderea febrei, starea
generală se ameliorează, dar în continuare se pot menĠine unele
semne de suferinĠă nervoasă. Omorât de propria descoperire...
ConvalescenĠa este lungă uneori, cu astenie marcată,
anemie úi o stare de anergie, care predispune la infecĠii bacteriene
secundare.
Imunitatea este solidă úi durabilă, dar nu suficient de
puternică pentru a împiedica noi îmbolnăviri, părând a se corela
direct proporĠional cu intensitatea bolii úi invers proporĠional cu
timpul scurs de la boala acută.
ComplicaĠiile sunt în primul rând prin suprainfecĠie
bacteriană (streptococi, stafilococi): otite, parotidite septice,
bronhopneumonii, erizipel, septicemii…
Forme clinice : inaparente (în focare), forme atenuate
(la vaccinaĠi), forme uúoare sau forme severe, hipertoxice, fatale.
Decesul survine prin insuficienĠă circulatorie, encefalită,
Diagnostic
1. Date epidemiologice: focar sau perioadă epidemică,
parazitarea cu păduchi a persoanei:
2. Date clinice: debut brusc, cu febră úi fenomene
generale intense, erupĠia cutanată peteúială în “cer instelat”,
fenomene nervoase.
Izolarea rickettsiei prin inoculare intraperitoneală la Howard Taylor Ricketts
(1871-1910)
cobai sau pe oul embrionat (procedură riscantă pentru personal) Bacteriolog úi anatomopatolog american
ReacĠii serologice (University of Chicago)
-Nespecifice: reacĠia Weill-Felix este pozitivă la peste
90% din infecĠiile primare. Anticorpii apar după 7-14 zile de Studiile sale asupra febrelor pătate din
munĠii americani, au rămas de referinĠă. Fascinat
evoluĠie, atingând maximul în convalescenĠă.
de studiul bolilor, dar nedorind să rămână limitat la
-Specifice: reacĠia de fixare a complementului cu metodele tradiĠionale de investigaĠie, Ricketts îúi
antigen specific de R. prowazeki efectuată în dinamică, reacĠia injectează singur diverúi microbi pentru a identifica
de hemaglutinare pasivă (indică o infecĠie recentă, fiind pozitivă mai bine efectele. ÎmpărĠindu-úi activitatea între
laborator úi teren, Ricketts descoperă rolul căpuúei
numai în primele luni de la infecĠia acută) sau reacĠia de de pădure în transmiterea febrei pătate a MunĠilor
microaglutinare cu rickettsii. Mai specifice úi sensibile, sunt Stâncoúi.
testele IFA úi ELISA. Prin PCR este posibilă identificarea Cercetările efectuate cu ocazia epi-demiei
de tifos exantematic din Mexic, în anul 1909, îl
secvenĠelor de ADN specifice. conduc la concluzia că cele două boli sunt înrudite,
IntradermoreacĠia cu antigen specific permite un au o etiologie asemănătoare, iar insectele au un
diagnostic retroactiv. rol primordial în transmitere.
Examene histopatologice: evidenĠiază leziuni În 1910, la câteva zile după elaborarea
concluziilor studiului, Ricketts moare, în urma unei
vasculare úi perivasculare (nodulii Frankel). boli transmisă prin înĠepătura unor artropode.
Diagnostic diferenĠial
În perioada preeruptivă, intră în discuĠie bolile cu debut
febril, brusc: gripa, pneumonia, febra Q etc.
În perioada eruptivă, tifosul se poate confunda cu boli
cu erupĠie hemoragică (aproape) obligatorie: alte rickettsioze,
diverse febre hemoragice, purpura fulminans (meningococemie),
purpura reumatoidă, purpura trombocitopenică úi cu boli în care
erupĠia este obiúnuit prezentă: septicemii, endocardita subacută,
febra muúcăturii de úobolan, febra recurentă de păduche.
8. 29
Prognosticul este variabil, în funcĠie de vârstă (peste
40 de ani forme mai severe), sex ( femeile până la 40 de ani fac
forme mai uúoare), suferinĠe vasculare sau alte comorbidităĠi
Cum se îndepărtează o preexistente.
căpuúă? Un prognostic imediat sever este indicat de: erupĠie
masivă, intens hemoragică, fenomene neurologice marcate,
agitaĠie, hiperleucocitoză, infecĠii bacteriene supraadăugate.
Tratament
Izolarea se face în spital. Bolnavul trebuie ingrijit foarte
1. Foloseúte o pensetă cu vârf fin sau atent, mai ales sub aspectul igienei corporale, al lenjeriei úi al
protejează-Ġi degetele cu un úerveĠel de hârtie, o spaĠiului de spitalizare.
pânză ori mănuúi chirurgicale (în nici un caz cu AlimentaĠia, iniĠial hidrică, va fi ulterior imbogăĠită,
mîinile goale!);
echilibrată úi bogată caloric.
Se acordă o atenĠie particulară micilor ingrijiri, pentru
prevenirea suprainfecĠiilor úi a escarelor.
Tratamentul etiologic de elecĠIe se face cu tetraciclină,
oral, 2-3 g/zi ( 30-50 mg/kg/zi la copil), pe toată durata febrei úi
încă 5-6 zile de afebrilitate. Doxiciclina, 200 mg/zi, intravenos
sau pe cale orală, a dat rezultate foarte bune. Alternativă:
cloramfenicol (2-3g/zi).
Se vor combate febra, edemul cerebral, se susĠine cordul
cu cardiotonice. În formele hipertoxice se administrează
corticosteroizi.
2. Apucă insecta cât mai aproape de SuprainfecĠiile se tratează cu antibiotice cores-
suprafaĠa pielii úi trage-o în sus cu o presiune fermă, punzătoare.
dar constantă; nu o răsuci, nu o smulge (gura Trombocitopenia úi deficitele de coagulare impun
căpuúei poate rămâne în tegument!);
instituirea unui tratament prompt cu antibiotice úi masă
trombocitară.
Hiponatremia presupune un control strict al aportului de
lichide; hipoalbuminemia necesită administrarea de albumină
umană.
Tifosul exantematic recidivant (Boala Brill-
Zinsser)
Reprezintă o recădere, la ani de zile după infecĠia acută
cu R. prowazekii, survenită la persoanele la care infecĠia se
reaprinde în condiĠii de imunodepresie. După primul atac,
rickettsia rămâne în stare dormantă, probabil în celulele sistemului
reticuloendotelial. După ani de zile, în condiĠii de stress sau sub
presiunea altor factori, se produce reactivarea microbului, care
se multiplică úi produce al doilea atac. Din cauza imunităĠii
3. Nu zdrobi, nu puncĠiona corpul căpuúei,
deoarece fluidele acesteia (i.e. salivă, conĠinut parĠiale reziduale, în majoritatea cazurilor boala este mai uúoară,
gastric) pot conĠine agenĠi patogeni; mai scurtă úi mai puĠin debilitantă.
4. După îndepăratea căpuúei, dezin- Boala apare sporadic, în absenĠa vectorilor, interesând
fecteză locul extracĠiei úi spală-te cu apă úi săpun;
5. Păstrează căpuúa pentru investigaĠii în primul rând grupe de vârstă mare, peste 40 de ani.
entomologice úi microbiologice ulterioare (dacă va Simptomele, semnele úi modificările anatomo-patologice
fi cazul!): pune-o într-un recipient de plastic, pe care sunt asemănătoare cu cele din tifosul exan-tematic, cu unele
îl plasezi în congelator; notează data.
particularităĠi: febra este moderată úi de durată mai scurtă,
Erori erupĠia mai săracă úi mai curând maculoasă decât peteúială,
manifestările circulatorii úi nervoase sunt mai discrete.
Aplicarea de derivate de petrol (gaz
Uzual, reacĠia Weill-Felix este negativă, dar reacĠia de
lampant) nu are nici un beneficiu, dimpotrivă: irită
căpuúa, care va elibera în exces salivă sau conĠinut fixare a complementului este pozitivă în toate cazurile.
intestinal conĠinător de microbi. ImportanĠa epidemiologică este deosebită, aceste cazuri
constituind surse potenĠiale de declanúare a unei epidemii în cazul
prezenĠei concomitente a păduchilor.
8. 30
Tratamentul de elecĠie se face cu tetraciclină; s-a dovedit
că o singură doză de doxiciclină poate rezolva prompt situaĠia.
Lupta în focarul de tifos exantematic presupune:
izolarea de urgenĠă în spital a bolnavilor úi suspecĠilor,
deparazitarea úi tratarea lor ; declarare úi raportare nominală;
declanúarea anchetei epidemiologice; supravegherea continuă
a contacĠilor timp de 21 de zile (clinic úi serologic); acĠiuni
sistematice de deparazitare combativă.
Focarul se supraveghează 90 de zile.
Măsuri de profilaxie:
- Depistarea focarelor de parazitism úi prelucrarea
lor prin măsuri de desinsecĠie (F 8.41.);
- Depistarea activă a surselor de infecĠie (prin examene
de laborator) úi tratarea lor; F 8.41. Tifosul a însoĠit toate marile conflagraĠii
ale Lumii. Aici, acĠiuni de deparazitare în Italia, în
- EducaĠie sanitară.
timpul celui de-al II-lea Război Mondial
- Tifosul exantematic epidemic este produs de Rickettsia “ Typhus Fever in Italy, 1943-1945, and its Control with
Louse Powder” American Journal of Hygiene 1947,
prowazeki; 45, 3 , 330 U.S. (National Library of Medicine)
- Gazda acestei ricketsii este reprezentată
de omul infectat iar vectorul este reprezentat de
păduchele omului;
- Germenul invadează endoteliul vaselor mici, producând
o vasculită generalizată;
- Perioada de stare a bolii se caracterizează prin triada:
febră + manifestări neuropsihice + exantem maculos iniĠial /
purpuric sau peteúial ulterior;
- Tratamentul etiologic face apel la antibiotice cu spectru
larg: cicline, cloramfenicol.
II. Boli infecĠioase cu manifestări cutanate localizate
Erizipelul
InfecĠie acută a pielii, produsă de streptococi beta-

hemolitici din grupul A, se caracterizează prin apariĠia unui
placard de dermită extensivă în context febril.
Epidemiologie
Boala apare sporadic, pe întreaga suprafaĠă a globului,
mai ales în zonele reci úi temperate. IncidenĠa maximă este în
sezonul rece, morbiditatea suprapunându-se cu cea a anginelor
úi a scarlatinei. Apare mai frecvent la adulĠi úi la vârstnici.
Sursa de infecĠie este reprezentată de persoane
bolnave sau purtătoare de infecĠii streptococice, transmiterea
germenului fiind posibilă prin contact direct sau indirect, chiar
úi aerogen. Orice tip serologic care aparĠine SHGA poate să
producă boala.
Poarta de intrare este constituită de soluĠii de
continuitate ale tegumentelor, ulcerele varicoase, micozele
interdigitale, dacriocistitele, ca úi leziunile mucoaselor.
Boala nu lasă nici un fel de imunitate, ci dimpotrivă o F 8.42. Din nou S. pyogenes, bată-l norocul, să-l
predispoziĠie de recidive, care se întâlnesc mai frecvent la bată!! (CDC)
bolnavi cu teren particular. Prin aceasta se explică de ce acelaúi
germen, provenind de la un bolnav cu erizipel, produce la o altă
persoană un abces, o angină, o simplă limfagită úi numai foarte
rar, sau excepĠional, un erizipel.
8. 31
Patogenie
De la poarta de intrare, germenii se multiplică în vasele úi
spaĠiile limfatice din derm, producând în aceste teritorii
vasodilataĠie, infiltraĠie celulară úi edem realizând aspectul clinic
de dermită. Modificările descrise sunt mai intense la periferia
tegumentului infectat, propagarea având loc din aproape în
aproape.
Placardul de dermită are tendinĠă extensivă, cu
marginile mai infiltrate, loc în care se găsesc streptococi în
cantităĠi apreciabile. În acelaúi timp, poate fi afectat úi epidermul,
având ca urmare apariĠia de flictene. În cursul erizipelului, poate
fi afectat úi hipodermul, care devine sediul unui edem intens sau
al unor procese supurative importante (celulită, abces, flegmon).
Tablou clinic
F 8.43. Erizipelul feĠei (Roche Ag) IncubaĠia este de 1- 7 zile.
Boala începe brusc cu frison úi febră până la 39-400C,
pe fondul unei stări de rău general. Un examen atent al bolnavului
pune în evidenĠă o adenopatie dureroasă, interesând ganglionii
teritoriului în care va apare placardul erizipelatos.
La scurt timp (după numai câteva ore), placardul
erizipelatos devine evident, având următoarele caractere: este
unic, are tendinĠă la extindere, prezintă bureletul marginal, care
este puĠin dureros. Culoarea placardului este roúie; dacă leziunea
este localizată în pielea capului, apare de culoare albicioasă; la
cardiaci, culoarea este albastră-violacee.
Placardul erizipelatos nu este dureros, bolnavul acuzând
mai curând o stare de tensiune locală. Placardul este dureros
când este localizat la pavilionul urechii sau pe scalp sau când
NU UITA: FLUTURELE diferenĠiază până la urmă evoluează spre supuraĠie.
de alte infecĠii cutanate faciale!
Adenopatia regională este evidentă. Uneori, se observă
treneuri de limfangită.
În mod obiúnuit, suprafeĠele cele mai afectate sunt: faĠa,
extremităĠile membrelor úi mai rar trunchiul.
Forme clinice
Erizipelul feĠei are un aspect clinic impresionant. Există
un edem accentuat, care duce la deformarea feĠei úi a pleoapelor.
Placardul erizipelatos se poate extinde la ambii obraji, având
aspectul de ‘’fluture’’ (F 8.43.). Buza superioară nu este
afectată, de obicei. Această formă cedează cel mai uúor, repede
úi după doze mici de penicilină.
Erizipelul membrelor inferioare (F 8.44) are o
evoluĠie clinică mai lentă, necesitând cantităĠi mari de penicilină.
ComplicaĠiile sunt mai frecvente (flegmoane, abcese).
Erizipelul periombilical al nou-născuĠilor este o
gravă formă de boală.
EvoluĠie
Boala tratată evoluează favorabil în câteva zile, iar
placardul dispare după 7-10 zile. Netratat, erizipelul evoluează
mai mult, iar recăderile sunt obiúnuite.
Erizipelul evoluează mai sever la bolnavii cu diabet
zaharat, cu ciroză sau imunodeprimaĠi. Boala este trenantă în
cazul localizării la membrul inferior. EvoluĠia placardului
F 8.44. Erizipel la nivelul membrului inferior
(Roche AG)
erizipelatos este mai prelungită úi la bolnavii cu edeme sau la cei
care suferă de o insuficienĠă venoasă cronică.
8. 32
ComplicaĠii
- loco-regionale: abcese, flegmoane, adenite, necroză
úi gangrenă.
- generale- septicemie, meningită, nefrită în focar,
pleurezii purulente.
- imuno-alergice tardive-glomerulonefrită acută;
boală reumatismală, după 2-3 săptămâni.
Erizipelul repetat al membrelor inferioare poate duce la
elefantiazis.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice - adesea lipsesc; ideea de
contact cu purtători sau bolnavi cu infecĠii cu SHGA
2. Datele clinice - debutul brusc, cu frison úi febră
mare, placardul unic, bine delimitat, cu ‘’burelet’’ caracteristic
úi extindere în suprafaĠă, adenopatia loco-regională, asigură un
diagnostic pozitiv.
3. Diagnostic de laborator
- Se poate izola SHGA (culturi de la nivelul porĠii de F 8.45. IncidenĠa rezistenĠei la macrolide a
intrare, din colecĠiile eventual existente, puncĠie-aspiraĠie locală). S.pyogenes în Europa (ESCMID, 1999)
- date nespecifice: polinucleoză (inconstantă), sindrom RezistenĠa la eritromicină a S. pyogenes a fost
inflamator nespecific raportată pentru prima oară în Anglia, în anul 1995,
- echo-Doppler venos al membrelor inferioare, numai úi a fost confirmată ulterior de studii din Japonia,
în situaĠiile în care se suspicionează o tromboflebită. Finlanda, Taiwan, Australia, Statele Unite, Spania,
Italia
Diagnosticul diferenĠial se face cu: stafilococia Bassetti et al, într-un studiu prospectiv pe 180
malignă a feĠei, herpesul zoster infectat, furunculul, cărbunele tulpini de SHGA izolate la copii italieni cu angină
cutanat, abcesele úi flegmoanele, eritemul solar, eczeme de acută, găsesc 38,3 % tulpini rezistente la
macrolide. SHGA a fost eradicat cu noile macrolide
diferite cause, LES. (claritromicina) la 63% din pacienĠii cu S.pyogenes
Tratament rezistent la eritromicină, respectiv la 88% din
Formele obiúnuite de boală pot fi tratate la domiciliu, pacienĠii cu tulpini eritromicino-sensibile.
dacă există condiĠii de izolare úi de respectare a normelor de
Bassetti, M., Manno, G., CollidĚ, A. et al -
tehnică aseptică. În spital, se internează formele grave sau Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes in
formele complicate. Italy Emerg Inf Dis 2000, 6, 1
Repausul la pat este indicat pe întreaga perioadă a bolii
acute úi mai ales când placardul este localizat la membrele
inferioare. Membrul inferior afectat va fi aúezat pe plan mai
ridicat.
Regimul alimentar este uúor, în primele zile de boală,
úi în foarte scurt timp devine complet.
Local se aplică comprese cu ceai de muúeĠel. Aceste
Nu s-au descris (încă!) tulpini de
comprese sunt interzise când există flictene sau bule, când se SHGA rezistente la penicilină!
recomandă deschiderea lor úi pansarea uscată úi sterilă. În
convalescenĠă, se pot aplica unguente calmante pe zona de
tegument afectată.
Tratamentul simptomatic - Febra, cefaleea, fe-
nomenele inflamatorii se combat cu medicamente antiinflamatorii
úi antialgice, în doze obiúnuite.
Când edemul local este important, se pot administra
diuretice, dar cu efect redus. (răspuns la întrebarea de la pg. 8.19.)
Tratament etiologic - Penicilina - rămâne antibioticul
Sir Norman McA Greeg a fost un pasionat
de elecĠie, ca în cazul tuturor infecĠiilor cu SHGA. Se preferă
al tenisului de câmp, cu performanĠe
penicilina G, în doză de1 MU -3 MU/zi; dozele mai mari sunt deosebite, fiind component al echipei
indicate în tratamentul erizipelului membrelor inferioare. Australiei pentru Cupa Davis.
Obiúnuit, tratamentul se începe cu penicilina G úi numai
după 3 zile se înlocuieúte cu penicilina V, pe cale orală. Durata
8. 33
tratamentului este de 7 zile (preferabil, 10 zile), după care se
administrează benzatinpenicilină (Moldamin), în doză de 1200000
U (doză repetată după 7 zile).
Bolnavii sensibilizaĠi la peniciline sunt trataĠi cu
eritromicină propionil ( 2,4-3 g/zi sau 30-50 mg kilocorp/zi) timp
de 6-7 zile, sau cu lincomicină.
Tratamente asociate:
În formele severe, cu edem important, se recomandă
asocierea precoce úi pentru scurt timp de prednison, pe cale
orală (1 mg/kgc/zi).
Tratamentul chirurgical (incizii, drenaj) este necesar,
uneori, în caz de colecĠii purulente subiacente.
Prevenirea trombozelor venoase profunde în localizările
la membrele inferioare în prezenĠa factorilor de risc: heparină
cu GM mică în doze izocoagulante.
Tratamentul sistematic al porĠii de intrare, în special
F 8.46. Erizipel al pavilionului urechii
(www.aerzt ewoc he.at) intertrigo micotic.
În continuarea tratamentului ‘’acut’’, sau concomitent,
este necesară tratarea adecvată a factorilor favorizanĠi evidenĠi.
Este indicat să se repete administrarea de benzatinpenicilină
(Moldamin, Retarpen), la interval de 7 zile de 3-4 ori.
S-au recomandat, în tratamentul erizipelului recidivant,
iradierea cu raze ultraviolete a suprafeĠei respective, administrare
de autovaccin, anatoxină , dar rezultatele terapeutice sunt
îndoielnice.
Lupta în focar úi măsurile de profilaxie sunt cele

privind infecĠiile cu SHGA.
- E r iz ipelul es t e o infec Ġie t egu ment ar ă

localizată;
-Etiologia majoritară este reprezentată de Strep-
tococcus pyogenes;
-De regulă, SHGA pătrunde în organism prin mici porĠi
de intrare tegumentare;
-Clinic evoluează cu febră, frisoane, apariĠia unui placard
erizipelatos cu burelet marginal, adenopatie regională;
-Tratament etiologic de elecĠie: benzilpenicilina.
Herpes zoster
Herpesul zoster (Zona zoster) este o boală

infecĠioasă produsă de virusul varicella-zoster (VVZ, F8.47.),
caracterizată printr-un exantem vezicular unilateral, localizat la
nivelul unui dermatom, însoĠit de dureri intense.
Etiopatogenie
După primoinfecĠia cu VVZ (varicelă) , aproape
F 8.47. Acelaúi virus care produce varicela este invariabil, VVZ persistă în celulele ganglionilor spinali ai nervilor
reponsabil úi de herpes zoster.(ME, CDC) senzitivi. În ganglionii dorsali, virusul este Ġinut sub control prin
acĠiunea imunităĠii mediată celular. Cu înaintarea în vârstă,
imunitatea mediată celular suferă un proces de involuĠie
fiziologică (“senescenĠa imunologică”), sau în condiĠii de
imunodepresie dobândită, virusul scapă de sub acest control.
8. 34
Într-un ganglion se produce o cantitate uriaúă de virus,
care se propagă centrifug, spre dermatomul corespunzător (mai
rar, centripet, spre sistemul nervos central, rezultând pleiocitoză,
cu sau fără paralizii).
Epidemiologie
Herpesul zoster este o boală transmisibilă, dar cu un
indice de contagiozitate mult mai redus decât varicela.
Zosterul survine în 90% din cazuri la subiecĠii cu vârsta
peste 20 ani úi doar în 5% la copii. IncidenĠa bolii este mai mare
printre bolnavii cu imunitate compromisă (leucemie, boala
Hodgkin úi alte malignităĠi, infecĠie cu HIV). De la bolnavul cu
herpes zoster, virusul transmis la o persoană receptivă poate
produce varicelă, care să fie punctul de plecare al unei epidemii.
Boala apărută la o persoană tânără trebuie să conducă
la investigarea bolnavului în direcĠia unei imunodepresii úi a cauzei
acesteia.
Tablou clinic
F 8.48. CorelaĠia varicelă - herpes zoster (apud
IncubaĠia nu se cunoaúte fiind o reactivare a unei infecĠii Linda Stannard, University of Cape Town)
latente.
Debutul este marcat de oboseală, uneori febră
moderată, dar în primul rând de dureri úi senzaĠie de arsură de-
a lungul nervului senzorial corespunzător ganglionului afectat.
Durerea precede cu câteva zile exantemul.
Perioada de stare începe cu erupĠia localizată, formată
din buchete de vezicule dispuse pe o bază inflamatorie. Veziculele
se sparg într-o săptămână formând cruste umede, care se usucă
úi cad în 1-2 săptămâni, lăsând - uneori definitiv- zone de piele
depigmentată úi anestezică.
Modificările cutanate se mărginesc la un singur
dermatom. ErupĠia este unilaterală úi se opreúte la linia mediană
a corpului.
Foarte rar, erupĠia poate fi hemoragică sau gan-
grenoasă.
Durerea úi parestezia sunt direct proporĠionale cu vârsta
úi ele pot persista luni de zile după vindecare.
În ordinea incidenĠei, sediile herpesului zoster sunt: nervii
intercostali, ramura oftalmică a trigemenului, zosterul cranio-
occipital, zosterul abdominal úi zosterul membrelor.
Zosterul oftalmic - erupĠia interesează fruntea plus
regiunea orbitară úi se însoĠeúte de conjunctivită severă; poate
fi lezată corneea, iar vederea este afectată. F 8.49. Herpes zoste toracal - observă dispoziĠia
În zosterul ramurei maxilare a trigemenului erupĠia metamerică, unilaterală.
interesează hemifaĠa úi mucoasa palatului moale úi dur de aceeaúi
parte.
În zona ganglionului geniculat, erupĠia este localizată
regiunea Ramsay-Hunt (timpan, conduct auditiv extern, pavilionul
urechii) úi se însoĠeúte curent de paralizie facială periferică úi
de tulburări acustico-vestibulare; pot apărea modificări la nivelul
hemilimbii omolaterale.
Rareori, zosterul se prezintă doar ca o paralizie de facial
sau numai cu nevralgii fără erupĠii (zoster sine herpete). În ordinea frecvenĠei, ce loc ocupă
Herpesul zoster visceral, prin afectarea fibrelor afectarea nervilor intercostali în
simpatice úi parasimpatice viscerale, se exprimă prin ileus, herpesul zoster?
pareză vezicală.
8. 35
Herpesul zoster diseminat ( de tip variceliform) apare
la bolnavii cu limfoame, leucemii, neoplasme sau la cei supuúi
Semnul Hutchinson
terapiei imunosupresive sau iradierii, infecĠie cu HIV, la care
zona se poate însoĠi de o viremie, care este urmată de un exantem
generalizat de tip variceliform, cu peste 10 elemente în afara
metamerului atins (în afara liniei mediane a corpului). Pot exista
atingeri viscerale concomitente (pulmonare, encefalitice,
hepatice).
ComplicaĠii
Sunt rare úi constau din : mielită, encefalită, meningită,
nevrite, paralizii, pneumonie, angeită carotidiană cu hemiplegie
contralaterală în zona oftalmică, sindrom pseudoocluziv
abdominal.
Sechele: cheratită, nevralgii postzosteriene úi parestezii
reziduale.
Durerile postzosteriene sunt algii care persistă după
cicatrizare sau peste o lună de la apariĠia zonei. Ele dispar în
cca 6 luni, dar pot să rămână definitive.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează mai puĠin pe date epidemiologice
úi de laborator, fiind în esenĠă unul clinic (aspectul úi topografia
radiculară a erupĠiei, durererea de însoĠire).
F 8.50. Reprezentare vizuală a dermatomului Serologia este de interes epidemiologic sau are un
nasociliar, a cărui afectare în reactivarea VVZ se
caracter retrospectiv în caz de seroconversie a IgM.
însoĠeúte de leziuni cutanate nasale, iritaĠie
oculară, lăcrimare, fotofobie. Un diagnostic rapid poate fi obĠinut prin examenul
(apud BMJ 2005, 331, 147-51) celulelor veziculare în imunofluorescenĠă cu anticorpi
monoclonali, prin depsitarea antigenelor virale în imuno-
fluorescenĠă sau PCR.
Cultivarea virusului este de referinĠă, dar este
consumatoare de timp úi resurse financiare.
Se poate efectua examenul citologic cu material din
leziunile eruptive colorat Giemsa, dar examenul este nespecific.
Diagnosticul diferenĠial se face cu herpesul simplu,
erizipelul, erupĠii alergice sau înĠepături de insecte, eritem
polimorf, dermatoze liniare. Diagnosticul este dificil înainte de
apariĠia erupĠiei, când din cauza durerilor se pun în discuĠie
afecĠiuni intraabdominale sau toracice.
Tratament
Tratamentul se poate efectua la domiciliu; formele
complicate, cele survenite la persoane imunodeprimate sau
localizările deosebite (zona oftalmică) este preferabil să fie
tratate în unităĠi de specialitate.
Măsurile igieno-dietetice sunt similare celor din varicelă.
Obiectivele tratamentului sunt: scurtarea duratei bolii,
grăbirea vindecării leziunilor cutanate, amendarea discomfortului
pacientului, scurtarea duratei nevralgiei postzosteriene.
F 8.51. Semnul Hutchinson - afectarea vârfului
nasului în herpesul zoster, indică cu o Tratamentul etiologic se face cu acyclovir (800 mg x
probabilitate de 75% afectarea serioasă oculară 5/zi, po, timp de 7-10: la imunodeprimaĠi, iv, 10 mg/kgc x 3, tot la
de către VVZ, prin implicarea ramurii nasale a 8 ore), famciclovir (500 mg x3/zi, po, 7 zile) sau valacyclovir
nervului nasociliar.
(Fac.Med., Univ Toronto)
(1000 mg x 3/zi, po, 7 zile). Tratamentul are eficienĠă maximă,
dacă se iniĠiază în primele 72 de ore de la apariĠia leziunilor
cutanate.
Prednisonul, asociat cu antiviralele, reduce durerile (scade
gradul nevritei úi, posibil, leziunile reziduale neuronale).
8. 36
Se administrează 30 mg x 2/zi, în prima săptămână, apoi
15 mg x2/zi, în săptămâna a doua, úi 7,5 mg x2/zi, în săptămâna
a treia. Se administrează în primul rand persoanelor cu vârsta
peste 50 de ani (fără contraindicaĠii la corticosteroizi), care sunt
mai predispose la nevralgii postzosteriene.
Tratament etiologic- nu se recomandă tratament antiviral
la bolnavii cu apărare aparent normală, cu localizarea erupĠiei
la un singur dermatom sau dacă au trecut >72 de ore de la T 8. 5. OpĠiuni terapeutice în nevralgia
postherpetică
debut.
Tipuri/categorii de
Regim de administrare
medicaĠie
Topice locale
Capsaicină - unguent AplicaĠii locale de 3-5 ori/zi
Lidocaină - plasturi AplicaĠii locale, la 4-12 ore, după nevoie
Antidepresive triciclice
10 -25 mg oral, la culcare; creúterea dozei cu 25 mg tot
Amitriptilină la 2 - 4 săptămâni până la obĠinerea răspunsului sau
doza maximă jurnalieră de 150 mg .
10 -25 mg oral, la culcare; creúterea dozei cu 25 mg tot
Nortriptilină la 2 - 4 săptămâni până la obĠinerea răspunsului sau
doza maximă jurnalieră de 125 mg.
25 mg oral, la culcare; creúterea dozei cu 25 mg tot la
Imipramina 2 - 4 săptămâni până la obĠinerea răspunsului sau
25 mg oral, la culcare; creúterea dozei cu 25 mg tot la
Desipramină 2 - 4 săptămâni până la obĠinerea răspunsului sau
Anticonvulsivante
100 - 300 mg oral, la culcare; creúterea dozei până la
Fenitoină obĠinerea răspunsului sau niveluri serice de 10 - 20 μg
/mL (40 - 80 μmol/ L).
100 mg oral, la culcare; creúterea dozei cu 100 mg tot
la 3 zile pînă la doza de 200 x3/zi, răspuns adecvat
Carbamazepină
sau niveluri serice de 6 -12 μg/ mL (25,4 - 50,8
μmol/L).
100 - 300 mg oral, la culcare; creúterea dozei cu 100 -
Gabapentină 300 mg tot la 3 zile până la doza de 300 - 900 mg x 3
/zi sau răsăuns adecvat.
Stimulare nervoasă electică transcutană (TENS),
Alte tratamente
biofeedback sau blocaj nervos.
Local se pot aplica pe leziunile deschise loĠiuni cu

calamină, care reduce pruritul úi durerea. În stadiul de crustă se
pot aplica unguente cu capsaicină.
Nevralgia postherpetică beneficiază de tratament local,
de antiderpresive triciclice, anticonvulsivante (v. T 8.5.)
În caz de eúec al tratamentelor medicale, se poate
r ecur ge la inter venĠ ii c hir u r gic a le: neu r otomie
retrogaseriană (în herpes zoster oftalmic) radiculotomie
posterioară, cordatomie.
Profilaxie
Se aplică aceleaúi măsuri ca pentru varicelă. Bolnavul cu
herpesul zoster trebuie obligatoriu izolat de persoanele receptive
la varicelă.
Pentru persoanele cu risc se recurge la imunoglobuline umane
specifice antizoster, care se administrează în doză de 5 ml i.m.
8. 37
- Herpesul zoster reprezintă manifestarea clinică a
reactivării VVZ;
-În faĠa unui bolnav cu herpes zoster se recomandă
Patogenia infecĠiei cu VHS căutarea unor cauze care diminuă imunitatea
celulară;
- Exantemul este localizat la nivelul unui dermatomer,
elementele veziculoase sunt grupate ”în buchete” pe un fond
F 8.52 Trecere în stare de latenĠă în ganglionul eritematos difuz ce respectă linia mediană.
trigemenulu i
-Durerea de tip nevralgic este intensă; precede, însoĠeúte
úi poate să persiste úi după vindecarea leziunilor tegumentare.
- Tratamentul vizează atât agentul etiologic (val-
acyclovir, acyclovir, famciclovir), cât úi durerea, care poate fi
atroce în perioada de stare úi se poate menĠine după vindecarea
leziunilor cutanate (nevralgia postzosteriană).
InfecĠii cu virusul herpes simplex
InfecĠiile produse de virusul herpes simplex (VHS)

sunt larg răspândite în toată lumea, afectând toate vârstele,
începând cu nou-născutul. Odată cu creúterea numărului de
persoane imunodeprimate, mai ales prin extinderea infecĠiei cu
HIV, infecĠiile cu VHS-1 úi 2 au căpătat noi valenĠe.
Etiologie
VHS face parte din familia herpesviridae, având
caracterele generale ale acestora: dimensiuni mari, genomul
viral format din ADN d.c., cuprins într-o capsidă icosaedrică,
InfecĠie recurentă cu VHS1 învelită, la rândul său, într-o membrană lipidică. DeterminanĠii
principali ai virulenĠei VHS sunt glicoproteinele de suprafaĠă,
care constituie úi elementele de ataúare la receptorii gazdei.
Există două tipuri antigenice de VHS (HSV-1 úi HSV-
2), cu multe omologii ale secvenĠelor acizilor nucleici (ceea ce
explică apariĠia unor anticorpi încruciúaĠi). Cu celula gazdă, VHS
stabileúte două tipuri de relaĠii: litice úi simbiotice (i.e. integrare
în genomul gazdei cu efect transformant).
VHS sunt inactivate de căldură, eter, radiaĠii solare.
Chimioterapicele cu acĠiune asupra virusului herpetic
sunt: idoxuridina, acyclovirul , interferonul.
Patogenie
VHS pătruns pentru prima dată în organsimul gazdei la
nivelul mucoaselor sau tegumentelor, după o primă replicare
minimă la poarta de intrare, migrează de-a lungul axonilor în
ganglionii senzitivi. Aici se sintetizează virionii infecĠioúi. Ulterior,
aceútia se reîntorc la locul de intrare via nervii senzitivi periferici
úi distrug celulele epiteliale. Histopatologic se evidenĠiază celule
gigante multinucleate. IniĠial, între epiderm úi derm, apar
vezicule, care conĠin virusul, debriuri celulare úi celule
inflamatorii. Leziunile mucoase sunt mai ulcerative decât cele
cutanate. În anumite situaĠii - imunodepresie, de ex., leziunile
F 8.53. Reactivarea virusului cutanate se pot generaliza.
Când gazda nu poate controla multiplicarea virală, se
produce viremie cu invazie multiorganică. Această situaĠie se
întâlneúte la nou-născut úi la bolnavii cu sindrom de
imunodeficienĠă de diverse cauze.
8. 38
Stabilirea unei infecĠii latente pe viaĠă este trăsătura
fundamentală a infecĠiei cu VHS. Sediul latenĠei VHS-1
este ganglionul trigemenului, iar al VHS-2, ganglionul sacral.
In timp, se produc reactivări periodice, iar VHS difuzează
centrifug de-a lungul neuroaxonului cu apariĠia de modificări
cutanate.
Răspunsul imun al gazdei normale reuúeúte să localizeze
virusul într-o arie anatomică cu neutralizarea infectivităĠii, urmat
de stabilirea latenĠei. ApariĠia manifestărilor clinice, severitatea
bolii úi frecvenĠa recurenĠelor sunt legate de răspunsul imun
celular úi umoral.
Epidemiologie
InfecĠia herpetică are răspândire universală, peste 90%
din populaĠia adultă posedă anticorpi faĠă de tipul 1.
InfecĠia cu VHS-1, în fara perioadei de nou-născut, se F 8.54. Herpes labial, infecĠie primară cu VHS1
realizează în prima copilărie, în timp ce infecĠia cu VHS-2 apare (W atney/Science Source/ Researchers, Inc.)
după începutul vieĠii sexuale.
Omul constituie unicul rezervor de virus.
Sursele de infecĠie sunt reprezentate de bolnavi, cu
infecĠii primare sau cu recurenĠe.
Transmiterea se face : prin contact direct, pe cale orală
(săr ut) úi genitală (sexual) sau indirect prin picături
nazofaringiene, contact cu instrumente medico-chirurgicale
contaminate (risc pentru stomatologi, ORL-iúti), transplant de
organe.
InfecĠia produsului de concepĠie se poate produce in
utero (foarte rar) dar, mai ales, prin expunerea nou-născutului
la secreĠiile genitale infectante ale mamei.
Majoritatea infecĠiilor herpetice localizate în partea
superioară a corpului sunt produse de VHS-1, în timp ce VHS-
2 produce infecĠii localizate de la talie în jos (există excepĠii).
A. InfecĠiile primare cu VHS
In majoritatea cazurilor, infecĠiile sunt asimptomatice.
Caracteristicile generale ale infecĠiei primare cu VHS
sunt prezentate în T8.
InfecĠia cu VHS-1 se manifestă ca:
Herpesul orolabial - În infecĠia primară, după o
incubaĠie de 3-4 zile, în faza preeruptivă, bolnavii acuză senzaĠie
de arsură úi prurit local. În perioada de stare, apar leziuni veziculo-
ulcerative, care pot implica bolta palatină, gingiile, limba, buzele
úi faĠa. UlceraĠiile sunt extrem de dureroase împiedicând
alimentaĠia. Bolnavul poate prezenta febră, iritabilitate, adenită
submandibulară. Durează 7-10 zile (uneori până la 3 săptămâni).
Alte manifestări cutanate: panariĠiul herpetic frec-
vent la personalul medical), herpesul gladiatorilor (la sportivi),
eczema herpeticum (la sugari cu diateză exudativă, la persoane
cu eczeme, dermatoze sau arsuri)
Angina herpetică apare la copilul mare úi la adult, F 8.55. În herpesul orolabial, leziunile veciculo-
evoluând cu febră, adenopatie, eritem úi leziuni exudative sau ulcerative pot implica bolta palatină, gingiile,
ulcerative pe amigdale úi la nivelul faringelui. limba, buzele úi faĠa.
( missinglink.ucsf.edu)
VHS-1 mai poate produce: keratoconjunctivită la
unul sau ambii ochi, episodul acut fiind urmat de numeroase
recurenĠe; encefalita herpetică- este provocată în perioada de
8. 39
nou născut de VHS-2; după această vârstă aproape invariabil
este produsă de VHS-1; encefalită de trunchi cerebral, mielită
ascendentă etc.
InfecĠia cu VHS-2 se manifestă prioritar ca herpes
genital.
InfecĠia congenitală adevărată este rară úI se
manifestă prin leziuni cutanate, corioretinită, microcefalie,
microftalmie.
Caracteristici VHS 1 VHS 2

Vârsta afectată frecvent 2-4 ani Adolescent sau adultul tânar
Transmiterea Prin salivă Prin raport sexual
IncubaĠia 3-8 zile 2-12 zile
EvoluĠia 10-15 zile 14-21 zile
Clinic H. oro-labial, forma cutanată
La femeie:vulvovaginita acută
pură, localizată la nivelul
95% din formele clinice sunt buzelor, nasului
asimptomatice Gingivostomatita acută La barbaĠi, ulceraĠii genitale
Forma cutanată pură,
localizată la nivelul organelor
Keratoconjuncivita acută
genitale externe sau la nivelul
feselor
T 8. 6. Caracteristicile infecĠiei primare cu VHS InfecĠia neonatală se poate manifesta ca: infecĠie limitată
la tegumente, ochi úi gură; infecĠia sistemului nervos central;
infecĠie diseminată, cu mortalitate extrem de ridicată.
La gazdele cu apărare compromisă mai ales pe linia
imunităĠii mediată celular (ex. în infecĠia HIV/SIDA), suferinĠele
iau un caracter trenant, progresiv, cu leziuni cutaneo-mucoase
extinse, ulcerativo-necrozante. Diseminarea viscerală este
frecventă.
B. Recurentele herpetice
PopulaĠia este infectată în stadiu latent în procent de
99%, dar foarte puĠini prezintă recurenĠe, care sunt asociate
mai ales cu expunerea la soare, imunodepresiile, infecĠii
bacteriene, gripă, ciclul menstrual, raporturi sexuale, stress.
Teritoriul afectat este in general similar cu cel al infecĠiei
primare:
-VHS1: buze, nas, gură;
-VHS2: mucoasa genitală sau fese.
Leziunile caracteristice sunt precedate, cu câteva ore
înainte, de prurit, arsuri în zona afectată.
Modificările cutaneo-mucoase constau in vezicule
grupate în buchet pe o baza eritematoasă, în cazul localizării
cutanate sau eroziuni policiclice pe o bază eritematoasă
edematoasă, acoperite de un exudat albicios în cele mucoase.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe datele clinice, în foarte multe
F 8.56. Encefalită cu VHS - CT: arie mare de cazuri tabloul clinic fiind extrem de sugestiv.
hipodensitate în lobii tempral drept úi frontal
drept inferior (stânga); cu substanĠă de contrast,
Diagnosticul etiologic se precizează prin cultivarea
zone diseminate cu amplificare medie, mai virusului, metoda cea mai sensibilă de detectare a unei infecĠii
evidente în lungul marginilor sulcale active cu VHS. Efectul citopatogen se dezvoltă după 1-5 zile.
(www.urmc.roc hes ter.edu) ImunofluorescenĠa oferă posibilitatea unui diagnostic rapid.
Frotiurile cu material prelevat din leziunile veziculoase,
colorate Tzanck, sunt mai puĠin sensibile úi specifice.
Testele serologice (ELISA, latex-aglutinarea) sunt
folosite în diagnosticul infecĠiei primare (se dovedeúte
8. 40
seroconversia), dar sunt inutile în recurenĠe (răspunsul în anticorpi
este modest).
Tratament
Acyclovirul este tratamentul de elecĠie în major-itatea
infecĠiilor cu VHS: encefalite, esofagite úi manifestări cutaneo-
mucoase la gazda imunocompromisă, infecĠia neonatală úi
herpesul genital, primar sau recidivant. Dozele variază (15-30
mg/kg/zi), ca úi calea de administrare úi durata tratamentului, în
funcĠie de localizarea infecĠiei, terenul gazdei, caracterul primar
sau recidivant
- InfecĠiile cu virus herpes simplex sunt foarte

răspândite;
- Herpesvirusurile stabilesc o infecĠie latentă în
organismul gazdei, cu reactivări în condiĠii de stres, afecĠiuni F 8.57. ColoraĠia Tzank (celule gigante,
febrile, stări caracterizate prin scăderea imunităĠii organismului multinucleate)
etc;
-Există două serotipuri, VHS1, care generează de regulă
leziuni în jumătatea superioară a corpului úi VHS2, responsabil Materialul se recoltează
de leziuni genitale úi meningoencefalită; după decaparea veziculelor prin raclaj
la baza leziunii; după f ixare úi
-Tratamentul etiologic se bazează pe Acyclovir. colorare, examenul la microscopul
optice permite evidenĠierea efectelor
citopatice: prezenĠa celulelor gigante
multinucleate.
evaluează-te Testul are valoare relativă, date
fiind numeroasele rezultate fals
pozitive úi fals negative
1. La cabinet se prezintă un pacient de 12 ani care

prezintă febră úi odinofagie, simptome ce au debutat cu 2 zile
anterior prezentării la medic; în ultimele 24 ore pacientul a
prezentat vărsături. Examenul obiectiv relevă febră (39,8 0C),
angină exudativă, adenopatie subangulomandibulară bilaterală,
exantem microeritematopapulos, care respectă faĠa.
1.1.Ce diagnostic suspicionezi? Argumentează.
1.2.Ce aspect al limbii te aútepĠi să întâlneúti?
1.3. Ce elemente paraclinice Ġi-ar susĠine diagnosticul?
1.4. Cum a-i trata cazul descris?
1.5.Cum a-i dispensariza pacientul?
2. Debutul scarlatinei se caracterizează prin febră,
vărsături, angină. Ce diagnostice diferentiale consideri că trebuie
luate în considerare? Enumeră elementele comune úi diferenĠele
specifice în fiecare situaĠie. weboteca herpes
3. EnunĠă elementele clinice sugestive pentru perioada
preeruptivă din rujeolă.
4. Descrie exantemul într-un caz de rujeolă în ziua a doua
de la debutul erupĠiei; cum va evolua acesta în zilele următoare?
5. O gravidă în luna a 4-a se prezintă febră 38° C úi un
exantem roseoliform localizat la nivelul toracelui úi abdomenului;
examenul clinic evidenĠiază prezenĠa adenopatiilor occipitale, iar Herpes Viruses Association
formula leucocitară relevă leucopenie úi plasmocitoză. www.herpes.org.uk
5.1.Ce diagnostic suspicionezi? Argumentează. International Herpes Management
Forum
5.2. Ce măsuri se pot întreprinde pentru a evidenĠia
www.ihmf.org
eventuala infecĠie fetală?
8. 41
5.3. Ce recomandări ai pentru pacienta în cauză (în funcĠie
de diagnosticul tău)?
6. Eúti solicitat să consulĠi un copil care prezintă febră úi
un exantem; descoperi elemente eruptive, predominent de tip
veziculos, la nivelul toracelui, abdomenului, feĠei, scalpului, iar la
examinarea faringelui remarci prezenĠa unor ulceraĠii. Mama
copilului afirmă că boala a debutat cu 3 zile anterior úi că
elementele eruptive au apărut iniĠial pe torace úi sunt însoĠite de
prurit intens.
6.1.Ce diagnostic clinic suspicionezi?
6.1.Ce elemente din anamneza epidemiologică te-ar
putea ajuta să susĠii diagnosticul?
6.3.Copilului este încă febril; cum îi combaĠi hiperpirexia?
7. În cazul unui pacient, anterior sănătos, prezentând
Koelle, D.M., Wald, A. - Herpes Simplex un exantem veziculos generalizat, moderat febril, instalat recent,
Virus: the importance of asymptomatic shedding J
Antimicrob Chemother 2000 , 45, T3, 1-8 care dintre bolile enumerate mai jos pot fi luate în discuĠie:
W ald, A. et al - Reactivation of Genital a). varicela b). herpes-zoster varicelosus c). herpes
Herpes Simplex Virus Type 2 Infection in
Asymptomatic Seropositive Persons N Engl J Med. simplex diseminat d). scarlatină e). rujeolă atipică
2000, 23, 342(12), 844-50 8. Explică de ce beta-lactaminele nu sunt active contra
rickettsiilor.
9. Etiologia majoră a erizipelului este reprezentată de:
a). S. aureus b). Streptococi de grup B, C, G c). S. pyogenes
grup A d). Germeni anaerobi e). P. aeruginosa
10. În erizipel, agentul etiologic pătrunde în organism: a).
prin leziuni de continuitate tegumentare b). la nivelul mucoaselor
(nazală, uterină) c). prin înĠepături de ĠânĠari d). la nivelul
tubului digestiv e). prin inoculare directă - hematogenă.
11. Local, în erizipel, aspectul clinic este de:
a). placard eritematos, unic, de culoare roúu-intens la
periferie, prezentând un burelet marginal; b). placard eritematos
roúu intens central, slab delimitat la periferie, dureros la palpare,
picior tumefiat, roúu, cu vene superficiale vizibile, semn Homans
pozitiv; c). placard eritematos monstruos al feĠei, cu prinderea
Pentru o imagine mai limpede (úi pleoapelor, ce nu respectă linia mediană; d). placard eritematos,
color!) a infecĠiilor cu exantem, poĠi dureros, cu mici vezicule grupate ‘’în buchet’’, ce respectă linia
consulta:
mediană.
12. Tratamentul etiologic de elecĠie al erizipelului este
Mandell, G. L. - Atlas of Infectious Diseases,
Volume II, Skin, Soft Tissue, Bone, and Joint Infections, reprezentat de :
CD-ROM, Current Medicine Inc, 1995 a). Penicilina G b). Fluorochinolonele c). Sulfamide
Mandell, G. L - Essential Atlas of Infectious d).Eritromicină propionil, la o persoană cu antecedente alergice
Diseases for Primary Care, W.B. Saunders Company, 1997
Farrar, W.B et al - Atlas of Infectious Diseases, la betalactamine e). Tetraciclina
CD-ROM, Mosby, 1996 13. Eúti în faĠa unui pacient cu herpes zoster care acuză
Ronald T Emond, T.R. et al - Colour Atlas of
dureri intense; cum ai trata pacientul pentru calmarea acestei
Infectious Diseases, 4th edition, Mosby, 2003
suferinĠe? Alcătuieúte un plan de tratament gradual, plecând de
la antialgice minore.
14. Pune de acord elementele clinice (I) cu boala (II)
NB: sunt posibile corespondenĠe; nu în toate cazurile există
corespondenĠe
I. Elemente clinice a). exantem veziculos localizat,
unilateral b). facies plâns, buhăit c). semnul Koplik d). semnul
Pastia e). glosita descuamativă f. burelet marginal g. adeno-
patie occipitală h. erupĠie peteúială în “cer înstelat” i). exantem
veziculos, polimorf, universal.
Rezultate: - . /
II. Boala 1). rujeola 2). scarlatina 3). erizipel 4). rubeolă
5). varicelă 6). herpes zoster 7). tifos exantematic
8. 42
InfecĠiile tractului respirator

- să cunoască úi să caracterizeze epidemiologic,
9
etio-clinic úi patogenic infecĠiile acute de căi
respiratorii superioare úi inferioare;
- să poată aborda practic, la nivel de asistenĠă
primară, infecĠiile respiratorii comunitare cu largă
răspândire (coriza acută, pneumoniile tipice úi atipice) sau
controlate prin vaccinare (difteria, tusea convulsivă);
- să aibă cunoútinĠele fundamentale care să-i
permită o atitudine proactivă de prevenire úi combatere a
bolilor infecĠioase respiratorii cu potenĠial epidemic úi
pandemic, actuale, emergente sau reemergente (gripa, gripa
aviară, SARS, difteria, tusea convulsivă);
- să aibă cunoútinĠele terapeutice esenĠiale pentru
o folosire corectă a antibioticelor în infecĠiile respiratorii
cu evitarea abuzului úi, implicit, reducerea fenomenului de
rezistenĠă microbiană.
Introducere în bolile infecĠioase respiratorii
InfecĠiile aparatului respirator, alături de cele ale tractului

F 9.1. Rata anuală a deceselor prin infecĠii
digestiv, constituie în toată lumea cauze majore de morbiditate, respiratorii acute 2000-2003 (OMS)
mortalitate, consultaĠii în ambulator úi internări în spitale (F 9.1.,
F 9.2.). Astfel, după aprecierile OMS, infecĠiile respiratorii produc
pierderi însumate de mortalitate prematură úi ani de viaĠă activă
pierduĠi prin boală (DALY) de ordinul a cca 95 de milioane,
fiind responsabile de aproximativ 4 milioane de decese anual.
Prin dispoziĠia úi funcĠia sa, aparatul respirator este supus
úi trebuie să răspundă, încă din momentul naúterii, la numeroase
agresiuni interne úi externe, infecĠioase úi neinfecĠioase.
DistincĠia clasică între căile respiratorii superioare (CRS) úi
căile respiratorii inferioare (CRI), bazată pe criterii anatomo-
funcĠionale, are corespondenĠe úi particularităĠi evidente în
domeniul patologiei.
I. InfecĠiile căilor respiratorii superioare
ConsideraĠii anatomice úi fiziopatologice

CRS cuprind: nasul, sinusurile paranasale, urechea
medie, nasofaringele, orofaringele úi amigdalele, Ġesuturile
periamigdaliene úi retrofaringiene, regiunea epiglotică a
laringelui (F 9.3.). CRS constituie, în felul lor, un culoar de
trecere dinspre mediul extern spre trahee úi bronúii, având pe
traiect o serie de zone îngustate, care fac trecerea spre cavităĠi
mai largi, tapetate cu un epiteliu scuamos, în mod normal, pline
cu aer (sinusurile paranasale, urechea medie, antrumul úi celulele
pneumatice ale mastoidei) úi care comunică prin mici orificii cu
oro- úi nasofaringele. Diversele segmente ale CRS sunt
acoperite cu un epiteliu cilindric ciliat, cu excepĠia orofaringelui, F 9.2. InfecĠiile respiratorii acute la copii 0-4 ani
corzilor vocale úi epiglotei posterioare, unde există un epiteliu - după “DALY- regional la 1000 copii (scala log),
sănătate, mediu úi dezvoltare susĠinută” -
scuamos stratificat.
(www.med.hokudai.ac.jp)
La nivelul CRS este localizat un bogat Ġesut limfoid,
9. 1
cunoscut ca „cercul limfatic al lui Waldeyer” (amigdalele
faringiene, palatine, linguale), paznic de nădejde la poarta de
intrare a căilor respiratorii úi a tubului digestiv, aflat în legătură
cu structurile limfatice regionale cervicale.
Aflate în legătură cu mediul extern, având importante
structuri comune cu porĠiunea superioară a tubului digestiv, CRS
dobândesc de la naútere o floră locală importantă, ale cărei
compoziĠie úi rol în apărarea organismului a fost discutat într-un
capitol anterior. În acelaúi timp însă, CRS sunt frecvent colonizate
cu diverúi agenĠi (potenĠial) patogeni, fiind astfel, concomitent,
poartă de intrare úi poartă de eliminare a unor microbi, cu
implicaĠii epidemiologice deosebite. Purtătorii sănătoúi de
streptococi beta-hemolitici grup A, bacili difterici sau
meningococi, ca úi ai unor virusuri (unii stabilind aici infecĠii
latente persistente, cu eliminare externă intermitentă), constituie
un important rezervor de microbi.
În urma agresiunilor microbiene, se produc procese
inflamatorii locale, hiperplazii úi hipertrofii, care pot conduce
la obstruarea micilor orificii de comunicare cu zonele în mod
normal sterile, apărând astfel condiĠii favorabile pentru dez-
voltarea unor procese infecĠioase la acest nivel.
Aspecte etio-clinice
F 9.3. Prin dispoziĠia úi funcĠia sa, aparatul
respirator este supus úi trebuie să răspundă, încă
Coriza acută (sin: răceala comună, guturaiul) este o
din momentul naúterii, la numeroase agresiuni
interne úi externe, infecĠioase úi neinfecĠioase. suferinĠă uúoară a CRS, nasofaringe úi sinusuri paranasale,
etiologia fiind cel mai adesea virală: rinovirusuri în peste 50%
din cazuri, coronavirusuri ( 10-20%), dar úi virusul sinciĠial
respirator (VSR), virusuri paragripale úi gripale, unele
enterovirusuri. Febra este moderată, ca úi simptomele generale,
cu excepĠia indispoziĠiei; tabloul clinic este dominat de simptome
respiratorii superioare: rinoree, strănut, obstrucĠie nasală, dureri
faringiene, tuse iritativă.
EvoluĠia este limitată, în 50% din cazuri simptomatologia
se remite într-o săptămână, dar poate dura până la 2 săptămâni
la cca 25 % din bolnavi.
Faringitele sunt procese inflamatorii ale faringelui,
hipofaringelui, uvulei úi amigdalelor de etiologie virală sau
bacteriană, uneori mixtă.
Etiologia virală este reprezentată de adeno-, rino-,
OMS (WHO) corona-, enterovirusuri, virusuri paragripale, VSR, virus Epstein-
Barr, HIV ú.a., iar cea bacteriană de streptococi beta-hemolitici
InfecĠiile respiratorii grup A (SGA), Arcanobacterium haemoliticum, H. influenzae,
acute în cifre (anuale): M. pneumonie, C. pneumonie, Corynebacterium diphteriae,
gonococ, fusospirochete ú.a.
94 037 000 DALY Se caracterizează clinic prin febră, adenopatie latero-
3,9 milioane decese cervicală úi angină eritematoasă sau cu depozite.
1,9 milioane copii decedaĠi Laringitele sunt inflamaĠii ale ariei subglotice
prin IRA, din care: caracterizate clinic prin prin febră moderată, coriză (prodrom),
70% în Africa úi Asia SE apoi disfonie/afonie úi tuse lătrătoare. De regulă, simptomatologia
durează 4-5 zile. Etiologia este dominată de virusurile paragripale
(tip 3 > tip 1 > tip 2), dar mai pot fi produse de v. gripale, VSR,
adenovirusuri, M. pneumoniae.
La copilul mic (6 luni - 6 ani, cu o incidenĠă maximă în
jurul vârstei de 2 ani), infecĠia laringiană poate îmbărca aspectul
9. 2
de “crup” (laringotraheobronúită febrilă cu disfonie, tuse
lătrătoare, stridor inspirator, dispnee cu tahipnee mai accentuate
noaptea sau în poziĠie culcată). Etiologia este de regulă virală,
cel mai frecvent fiind implicate virusurile paragripale, tipurile 1
úi 2, mai rar VSR, virusurile gripale A úi B (úi la adult), adeno-, F 9. 4. InfecĠii respiratorii superioare - corelaĠii
entero- úi rinovirusurile, meta-pneumovirusul uman (hMPV), etio-clinice
virusul rujeolic. Ocazional sunt implicate M. pneumoniae sau
bacterii (S. aureus, H. influenzae, C. diphteriae) sau fungi.
IniĠial se poate evidenĠia leucocitoză cu PMN, pentru
ca ulterior să se producă leu-
copenie cu limfocitoză.
Laringoscopic: corzile
vocale uúor hiperemiate sau cu
aspect normal; proeminenĠă
inelară, edematoasă, congestivă în
regiunea subglotică.
Examenul radiologic AP
al gâtului evidenĠiază obstrucĠia
subglotică.
Diagnosticul etiologic se
poate stabili prin serologie, culturi
virale sau bacterine sau detecĠia
rapidă a antigenelor microbiene.
se face cu aspiraĠia de corpi
străini, stridorul congenital, crupul
difteric, epiglotita úi traheita
bacteriană, abcese localizate,
angioedeme.
În formele uúoare, boala este autolimitată, simpto-
matologia dispare după 3 - 4 zile. DistincĠia clasică între căile respiratorii superioare
Tratament empiric: aer rece umidifiat, calmarea copilului, (CRS) úi căile respiratorii inferioare (CRI), bazată
aerosoli cu epinefrină (adrenalină) racemică nebulizată 2,25%, pe criterii anatomo-funcĠionale, are corespondenĠe
úi particularităĠi evidente în domeniul patologiei.
dexa metazona (în formele severe). Nu se recomandă
antibioticoterapie de rutină, ci doar când există argumente clinice
úi de laborator sugestive pentru o etiologie bacteriană. În crupul
difteric, seroterapia cât mai precoce este esenĠială.
Epiglotita (supraglotita) este o infecĠie severă a

structurilor supraglotice manifestată clinic prin febră înaltă, stare
toxică, disfagie, stridor inspirator care, în absenĠa tratamentului,
progresează rapid spre obstrucĠie aeriană fatală. Boala, apanajul Weboteca infecĠiilor
copiilor cu vârsta între 2 úi 7 ani, este produsă tipic (95% din respiratorii
cazuri) de H. influenzae tip b (Hib). În Ġările unde se practică
vaccinarea anti-Hib, sunt afectaĠi prioritar copiii mari úi adulĠii,
iar etiologia este diferită: S. pneumoniae, SHGA, H. influenzae
non-b, H. parainfluenzae, S. aureus, Pasteurella multocida.
Rolul virusurilor rămâne neclar. American Lung Association
Leucocitoza periferică cu neutrofilie cu devierea www.lungusa.org/site/
formulei leucocitare spre stânga este caracteristică. Examenul Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov/ncidod/
radiologic lateral poate evidenĠia semnul “policelui”. World Health Organization
Diagnosticul definitiv se face prin examinarea epiglotei www.who.int/csr/
(tumefacĠie úi roúeaĠă intensă úi structurilor supraglotice) cu National Foundation for Infectious Diseases
mare precauĠie, în servicii de specialitate în care există www.nfid.org/library/influenza
posibilitatea stabilirii unei căi aeriene artificiale; la adult
laringoscopia indirectă poate fi suficientă.
9. 3
Tratamentul este o mare urgenĠă úi vizează restabilitarea
căii aeriene (intubaĠie naso-traheală, traheotomie) úi combaterea
infecĠiei (antibiotice de acoperire a etiologiei probabile:
cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, în doze adecvate
vârstei).
Profilaxie: la contacĠi úi la bolnav înainte de externare
se administrează rifampicină, 4 zile. Profilaxia generală constă
în administrarea vaccinului conjugat Hib sugarilor úi copiilor
preúcolari.
ObservaĠii generale
În legătură cu infecĠiile CRS, s-au făcut câteva observaĠii
cu implicaĠii practice:
- în majoritatea cazurilor, într-o infecĠie de CRS sunt
interesate difuz mai multe segmente anatomice, însă întotdeauna
există un segment afectat primordial iar identificarea acestuia
trebuie să constituie un obiectiv principal pentru practician -
având în vedere că anumiĠi agenĠi patogeni au un tropism
F 9.5. Spectrul infecĠiilor respiratorii acute într-o pronunĠat pentru o anumită regiune, ceea ce va contribui la
populaĠie, în perioadă de liniúte epidemică adoptarea unei atitudini terapeutice raĠionale.
(apud Robinson, R. Q. et al - A survey of respiratory
illnesses in a population. Amer J Hyg 1960, 75, 18-27)
- majoritatea infecĠiilor de la acest nivel sunt de origine
virală, deci fac inutilă administrarea de antibiotice (în pofida
acestui fapt, infecĠiile respiratorii superioare ocupă o poziĠie
„privilegiată” în abuzul de antibioticoterapie);
- în acelaúi timp, se uită adesea că SHGA este cauza
cea mai importantă a anginelor bacteriene, care, în absenĠa
unui tratament energic cu antibiotice corespunzătoare, poate
conduce la complicaĠii severe (RAA, GNS);
- distincĠia numai pe criterii clinice între o angină
streptococică úi una virală este, cel mai adesea, imposibilă, de
aceea trebuie apelat la metode de laborator pentru stabilirea
etiologiei (nu atât a celei virale, ci izolarea streptococului /do-
vedirea antigenelor acestuia);
- depistarea prin cultivarea exudatului faringian a unui
microb component al florei endogene nu impune, în general,
administrarea de antibiotice.
II. InfecĠiile căilor respiratorii inferioare
ConsideraĠii anatomice úi fiziopatologice

CRI, topografic situate sub corzile vocale,
cuprind arborele traheo-bronúic, parenchimul
pulmonar úi pleura. Arborele traheo-bronúic este
tapetat de un înveliú mucociliar, care cuprinde pe
lângă celulele ciliate úi structuri producătoare de
mucus (celule caliciforme, glande subepiteliale).
Rolul epiteliului ciliar în mecanismele de clearence
a particulelor străine (microbiene sau non-
microbiene) este deosebit; paralizia cililor (în condiĠii
de poluare, fumat, alcoolism, acĠiunea unor produúi
microbieni ú.a.) stă la originea dezvoltării unor infecĠii, acute
F 9.6. Cofuzie úi suprapuneri în clasificarea sau cronice, la nivelul CRI. Mucusul, un complex muco-
infecĠiilor respiratorii acute.
polizaharidic, intervine în apărarea locală deosebit de eficient úi
MNI= mononucleoza infecĠioasă
(ww w. clinical/ evidence.com)
complex prin: acoperirea receptorilor unor microbi; captarea unor
microbi úi îndepărtarea lor de la acest nivel, fie prin cooperare
9. 4
cu „ascensorul ciliar” úi prin tuse, fie prin înghiĠire úi distrugere
în urma acĠiunii acidităĠii gastrice.
Unii microbi pot deprima direct activitatea ciliară
promovând astfel infecĠia (B. pertussis, H. influenzae, M. F 9. 7. InfecĠii respiratorii inferioare -
pneumoniae). corelaĠii etio-clinice
Musculatura netedă a pereĠilor face ca în timpul
inspirului, lumenul să se dilate, iar în expir să se îngusteze. În
consecinĠă, procesele inflamatorii locale, care îngustează
lumenul, vor crea, în primul rând,
obstacole în calea aerului expirat.
Bronúiolele îúi pierd componenta
musculară în apropierea alveolelor, ca úi
celulele ciliare din epiteliul de acoperire,
care devine plat. Alveolele pulmonare
conĠin macrofage, mobile în interiorul lor,
úi sunt separate de endoteliul capilar de
o peliculă de lichid interstiĠial.
Macrofagele fac parte din sistemul de
apărare nespecifică locală, iar stratul de
lichid intervine în menĠinerea echilibrului
hidrodinamic dintre alveolă úi capilare.
În mod normal, CRI sunt sterile.
AgenĠii microbieni, care au depăúit
mecanismele anterioare de apărare,
ajunúi la nivelul alveolelor, sunt fagocitaĠi
de macrofage úi pot fi îndepărtaĠi prin
intervenĠia sistemul epitelial ciliar. Unele virusuri au capacitatea
de a reduce abilitatea de fagocitare a macrofagelor alveolare,
DistincĠia clasică între căile respiratorii superioare
fiind astfel factori de promovare a infecĠiilor bacteriene (CRS) úi căile respiratorii inferioare (CRI), bazată
secundare. Faptul că sângele din organism trece prin patul pe criterii anatomo-funcĠionale, are corespondenĠe
vascular pulmonar, face ca acest segment să fie expus agresiunii úi particularităĠi evidente în domeniul patologiei.
microbiene în timpul bacteriemiilor, cu posibilitatea însămânĠării
locale.
ProducĠia locală de anticorpi (la acest nivel domină IgG),
ca úi intervenĠia mecanismelor de apărare sistemice, specifice
úi nespecifice, umorale úi celulare, contribuie la protecĠia
antimicrobiană a acestui aparat extrem de agresat în permanenĠă.
Morbiditatea infecĠioasă ridicată a aparatului respirator arată
însă, că sistemele de apărare nu sunt perfecte.
Aspecte etio-clinice Weboteca infecĠiilor

respiratorii
Bronúitele acute sunt afecĠiuni inflamatorii limitate
la trahee úi bronúiile mari úi mijlocii, cu absenĠa infecĠiei în CRI
sau alveole.
În majoritatea cazurilor etiologia este virală (VSR, rino-
National Respiratory and Enteric Virus
corona-, adeno-, enterovirusuri, virusuri gripale A/B úi paragripale,
Surveillance System
ocazional v. herpetice, v. rujeolic). La adulĠii tineri pot fi implicate www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/
M. pneumoniae, Chlamydia pneumonie, Bordetella pertussis. Pneumonia.Net. [Online]
Cu toate că sputoculturile bolnavilor cu bronúită acută pot fi http://www.pneumonia.net/
Emerging Viruses Research Center Hantavirus
pozitive pentru S. pneumoniae sau H. influenzae, rolul Reference Laboratory
acestora nu este clar, putând reprezenta mai curând colonizarea hsc.unm.edu/pathology/HjelleLab/
orală sau respiratorie superioară decât implicaĠia etiologică.
Tabloul clinic este dominat de tuse uscată, neproductivă;
ulterior (ore, zile) apare expectoraĠia vâscoasă, care în evoluĠie
9. 5
devine mai abundentă, mucoasă sau muco-purulentă. Cazurile
severe necomplicate se pot însoĠi de febră moderată (< 390C),
timp de 3-5 zile. Semnele auscultatorii pulmonare sunt sărace:
raluri bronúice, de obicei; uneori crepitante sau subcrepitante la
baze; wheezingul poate fi prezent, mai ales după tuse.
Diagnosticul clinic este suficient în majoritatea cazurilor
(examen radiologic pentru excluderea altor suferinĠe sau pentru
surpinderea complicaĠiilor).
Majoritatea cazurilor sunt autolimitate úi se rezolvă în
1-2 săptămâni.
Tratament: repaus pe perioada febrilă, hidratare largă,
analgezice antipiretice (ac. acetilsalicilic, acetaminofen),
supresarea tusei (codeină, dextrometorfan).
Deúi majoritatea bronúitelor dobândite comunitar au o
F9.8. Bronúiolele, cele mai mici diviziuni
etiologie virală úi sunt autolimitate, boala constituie un loc comun
ale căilor respiratorii, pot fi afectate prin diverse
infecĠii, mai ales virale, cu tablouri clinice adesea pentru abuzul de antibioticoterapie (cca 70% din cazuri sunt
dramatice. tratate cu antibiotice). În realitate, indicaĠiile antibioticoterapiei
sunt limitate la: vârstnici, persoanele cu boli cardiopulmonare
subiacente úi tuse persistentă (> 7 - 10 zile), pacienĠii cu apărare
compromisă. În aceste situaĠii tratamentul empiric se bazează
pe macrolide (eritro-, azitro- sau claritromicină), doxicilina,
levofloxacina, amoxicilină/clavulanat, cotrimoxazol sau
cefpodoximă, administrate în doze corespunzătoare produsului,
pe o durată de 7 - 10 zile).
Bronúiolitele, afecĠiuni inflamatorii acute ale căilor
aeriene mici, de etiologie virală (în special VSR, mai rar virusul
paragripal tip 3, hMPV, adenovirusurile), sunt caracteristice
copilului mic (1-3 ani, cu un maxim la vârsta de 2-6 luni) úi se
manifestă clinic prin febră, tuse, wheezing, tiraj; pulmonar se
pot percepe raluri bronúice sau subcrepitante; poate evolua spre
insuficienĠă cardio-respiratorie severă.
Examen radiologic pulmonar: hiperinflaĠie, infiltrat
perihilar, atelectazii.
În majoritatea cazurilor se înregistrează leucocitoză cu
limfocitoză.
Simptomatologia durează 3 - 7 zile, iar rezoluĠia clinică
1 - 2 săptămâni.
Tratamentul vizează, în primul rând, corectarea
hipoxemiei; bronhodilalatoarele, corticosteroizii úi antibioticele
administrate de rutină nu au valoare dovedită. Ribavirina (activă
in vitro pe VSR) administrată în aerosoli în cazuri selecĠionate
(ex. imunodepresii severe, prematuri spitalizaĠi, cu boli asociate
sau în formele severe) poate fi benefică.
Pneumoniile sunt inflamaĠii ale parenchimului
pulmonar cel mai adesea de origine microbiană. Deseori termenul
este modificat pentru a indica o situaĠie clinică specifică
(pneumonii dobândite comunitar, pneumonii nosocomiale,
F 9.9. Virusul sinciĠial respirator (VSR) –
cauza principală a bronúiolitei úi pneumoniei la
pneumonii la gazde cu apărare compromisă, pneumonii de
sugar. Virionii au forme úi dimensiuni variabile. aspiraĠie ú.a.), cu implicaĠii practice.
(ME, CDC) Clinic pneumonia este sugerată de febră asociată cu
simptome úi semne de suferinĠă respiratorie (tuse, dispnee,
expectoraĠie, dureri toracice, modificări la examenul pulmonar)
úi modificări radiologice pulmonare (aspecte de pneumonie
lobară, bronhopneumonie, pneumonie interstiĠială, aspecte
mixte).
9. 6
Etiologia include numeroase bacterii, aerobe- úi
anaerobe, virusuri, micoplasme, chlamidii, rickettsii, fungi, paraziĠi,
spectrul agenĠilor potenĠial variind în funcĠie de vârstă, severitate
definită prin criterii clinice, prezenĠa asocierilor morbide, locul
îmbolnăvirii (comunitate, spital, azil), zona geografică, context
epidemiologic ú.a. În aceste condiĠii stabilirea etiologiei nu este
uúoară; aplicarea unui meniu diagnostic agresiv, cu includerea
bacteriilor conveĠionale, agenĠilor atipici úi virusuri, reuúeúte să
detecteze un agent patogen probabil în cca 40-50% din cazuri.
Examenele microbiologice (frotiuri colorate úi culturi din spută,
determinarea antigenelor microbiene, hemocultura, examene
serologice ú.a.) combinate cu date de laborator nespecifice úi
cu examenele imagistice pot contribui decisiv la elucidarea
diagnosticului etiologic sau la lansarea unei suspiciuni etiologice
argumentate raĠional, útiinĠific.
Sindromul pseudo-gripal se caracterizează prin:
debut brusc cu instalarea rapidă a simptomatologiei generale
(febră, frisonete, mialgii, cefalee, astenie,fatigabilitate, prostraĠie)
úi respiratorii (tuse, coriză, dureri în gât), primele dominând tabloul
clinic. Examenul obiectiv este de regulă sărac, discordant cu
intensitatea simptomatologiei generale.
În afara infecĠiilor cu virusuri gripale, alte condiĠii
infecĠioase pot evolua cu simptomatologie de tip gripal: infecĠii
F 9.10. În bronúiolită, iniĠial pare să fie vorba de o
cu adeno-, enteroviroze, virusuri paragripale, infecĠia primară banală coriză acută, dar în curând suferinĠa
cu HIV, hepatitele virale acute, citomegaloviroza , SARS, respiratorie devine tot mai evidentă: sugarul, cu
toxiinfecĠii alimentare, boala Lyme, bruceloza, boala ghearelor febră moderată, prezintă tuse, wheezing, tiraj;
de pisică, listerioza, leptospiroza, legioneloza, sindromul úocului auscultatoric, se pot percepe raluri bronúice sau
subcrepitante. InsuficienĠa cardio-respratorie
toxic, sifilisul ú.a. severă nu este departe...
De asemenea, sindromul pseudogripal a fost asociat cu
numeroase condiĠii neinfecĠioase (limfoame, leucemii,
polimialgia reumatica, sindromul Reiter, arterita temporară,
intoxicaĠia cu CO, administrarea de INF ú.a.)
Trebuie avut în vedere că numeroase condiĠii
patologice pot mima o suferinĠă infecĠioasă a CRI: boli
autoimune, vasculite, boli alergice, procese maligne primitive sau
metastatice, boli cardio-vasculare (insuficienĠa cardiacă
congestivă, emboliile úi hemoragiile pulmonare). În acelaúi timp,
nu trebuie uitat că aceste suferinĠe constituie terenuri propice
pentru suprainfecĠii microbiene, cel mai adesea foarte severe úi
greu de controlat terapeutic.
Deoarece multe infecĠii respiratorii au fost prezentate
de-a lungul anilor de studiu la alte discipline (interne,
pneumoftiziologie, ORL, pediatrie) prezentul capitol abordează
în primul rând bolile infecĠioase cu potenĠial epidemiologic
crescut úi se limitează la a exprima sintetic punctul de vedere
al infecĠioniútilor în unele suferinĠe infecĠioase respiratorii mai
frecvent întâlnite în practică.
- InfecĠiile aparatului respirator constituie în toată

lumea cauze majore de morbiditate, mortalitate, F 9.11. Rx toraco-pulmonar la un sugar cu
consultaĠii în ambulator úi internări în spitale. bronúiolită acută cu VSR (www.info.gov.hk)
- Căile respiratorii superioare adăpostesc o floră
endogenă bogată, cu rol important în apărarea antiinfecĠioasă,
úi sunt frecvent colonizate cu diverúi agenĠi patogeni, fiind astfel,
9. 7
concomitent, poartă de intrare úi poartă de eliminare a unor
microbi, cu implicaĠii epidemiologice.
- Majoritatea infecĠiilor de la nivelul căilor respiratorii
superioare (excepĠie - epiglotita) sunt de origine virală, deci
fac inutilă administrarea de antibiotice (în pofida acestui fapt,
aceste infecĠii ocupă o poziĠie „privilegiată” în abuzul de
antibioticoterapie)
- Căile respiratorii inferioare sunt în mod normal sterile,
protecĠia lor fiind asigurată de epiteliul ciliar, mucusul local,
apărarea locală úi sistemică, umoarală úi celulară.
- Majoritatea bronúitelor úi bronúiolitelor sunt de cauză
virală, tratamentul cu antibiotic fiind inutil.
- Pneumoniile recunosc variate cauze infecĠioase úi în
majoritatea cazurilor beneficiază de pe urma tratamentului cu
antibiotice.
F 9.12. Rinovirusurile au o structură simplă: Coriza acută

proteina capsidială úi genomul format dintr-un
ARN mc.
Coriza acută (sin: guturaiul, răceala comună) este un
sindrom cu etiologie complexă caracterizat prin semne generale
y
Spre deosebire de poliovirus, capsida minore úi catar marcat al CRS.
RV se dezasamblează ireversibil la un
pH scăzut, care este astfel un
inactivator eficient al virusului. Etiologie
Aproximativ jumătate din cazurile de coriză acută sunt
produse de rinovirusuri, în celelalte intervenind alte virusuri
cu tropism respirator: virusuri gripale, coronavirusuri, VSR,
virusuri paragripale, enterovirusuri , ADV.
Rinovirusurile (RV) sunt unul din cele 4 genuri ale
familiei picornaviridae. Virionul este format dintr-o capsidă cu
simetrie icosaedrică compusă din protomeri repetabili, care conĠin
cele 4 proteine structurale. Genomul este format dintr-un ARN
m.c.
Au fost identificate numeroase serotipuri. În cadrul RV,
apariĠia de noi serotipuri este minimă. Modificările antigenice
minore (drifturi) sunt însă posibile. Modificarea serotipurilor
circulante într-o populaĠie se face gradual, fără să ducă la forme
dramatice de manifestare a procesului epidemiologic.
Virusurile sunt rezistente la eter úi sunt sensibile la
acĠiunea acizilor. Se inactivează în 30 de minute la 560 C. Pe
tegumente úi obiectele din mediu rezistă câteva ore. Se pot
conserva luni úi ani prin congelare.
RV umane native infectează numai omul úi primatele
mari; cresc pe culturi celulare provenite de la aceste
specii.Temperatura optimă de dezvoltare este 33-350 C (adică,
temperatura obiúnuită din căile aeriene superioare). La 370 C,
cantitatea de virus se reduce cu 90% ( s-ar explica astfel
raritatea viremiei în infecĠiile cu RV).
Patogenie
Virusul pătrunde în organism la nivelul mucoasei nasale,
F 9.13. Patogenia corizei acute. În zona iar în 10-15 minute ajunge în faringele posterior. Aria
adenoidiană, RV se ataúează de receptorii de
surafaĠă celulari ICAM-1 (Intercellular Adhesion
adenoidiană este locul unde se iniĠiază infecĠia, prin fixare de
Molecule- 1) úi se iniĠiază infecĠia, care capătă receptorii ICAM-1, dar multiplicarea poate avea loc úi în
expresie clinică la 75% din cei primoinfectaĠi. mucoasa CRS, mai rar în CRI. În urma replicării, apar leziuni
(scq.ubc.ca) ale mucoasei, care necesită 7-12 zile pentru reparare úi sunt, în
acest timp, adevărate porĠi de intrare pentru flora condiĠionat
9. 8
patogenă locală sau pentru germeni exogeni ( mai frecvent S.
aureus, S .pneumoniae, H. influenzae). IntervenĠia florei
bacteriene condiĠionat patogenă urmează aproape obligator
imediat úi destul de rapid după faza acuta, seroasă. F 9.1 a, b. Simptomatologia corizei acute
Mecanismul de agresare úi lezare a mucoasei ar avea
la bază prezenĠa locală de mediatori chimici, ex. kinina,
prostaglandina F2a, care au fost găsiĠi in concentraĠie mare în
secreĠiile nasale ale bolnavilor. Răspunsul citokinic este complex
(IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, TNF, INF).
În mucoasa faringiană apare inflamaĠie, caracterizată
prin edem úi infiltraĠie celulară.
Pe amprenta de mucoasă nasală colorată prin metoda
Pavlovski se evidenĠiază elemente celulare, mucus, leucocite
PMN ( diagnostic rinocitologic, ce ar permite diferenĠierea de
gripă).
După boală, la 80% din persoane, apar anticorpi
neutralizanĠi cu rol protector. Imunitatea însă se instalează lent.
PersistenĠa anticorpilor este variabilă, de la 18 luni la câĠiva ani.
Nu toate îmbolnăvirile sunt urmate de apariĠia de anticorpi. In
timpul corizei, există o transudare masivă de Ig serice în secreĠia
nasală. IgA au un efect protector faĠă de reinfecĠia cu serotipuri
particulare. De asemenea, s-a descris úi intervenĠia unui răspuns
imun mediat celular, mai accentuat la persoanele cu manifestări
clinice mai pronunĠate.
Epidemiologie
IncidenĠa corizei acute, indiferent de etiologie, este
relativ mare. Se consideră că între 1 úi 5 ani, copiii fac în medie a) Ponderea diverselor simptome raportate în
coriza acută - autoraportãri (www.pghsi.com)
7-8, elevii - 5-6, iar adulĠii 2-4,5 episoade/an
InfecĠiile cu rinovirusuri sunt mai frecvente în lunile de
toamnă, dar îmbolnăviri se produc în tot cursul anului. Indicele
de contagiozitate este mai mic decât în alte viroze respiratorii
(28-43%), ceva mai mare în cazul îmbolnăvirilor intrafamiliale.
AglomeraĠiile în spaĠii închise constituie un factor favorizant
deosebit. Sursele de infecĠie sunt bolnavii, cu forme tipice sau
atipice, ca úi persoanele cu infecĠii asimptomatice. Transmiterea
nu este complet elucidată, dat calea aerogenă directă, ca úi
contactul cu obiecte recent contaminate cu secreĠiile bolnavului,
urmat de autoinoculare, par cele mai importante. Receptivitatea
este generală, începând cu vârsta de sugar (în medie - 6,7
episoade/an).
Tablou clinic
IncubaĠia : 8-72 ore (1-4 zile), este lipsită de
simptomatologie.
Debutul este progresiv, departe de coloratura severă
de la începutul gripei. Simptomele generale sunt discrete,
iar cele toxice nu există. Bolnavul acuză o indispoziĠie
inexplicabilă, senzaĠie de nas înfundat sau de arsură la acest I stare febrilă II angina
nivel, uneori descrie uscăciunea mucoasei faringiene cu dureri III tuse IV rinoree
vagi la deglutiĠie. Conjunctivele pot fi iritate úi dau o senzaĠie de
arsură. În această etapă, mucoasa naso-faringiană este tumefiată
úi congestionată moderat. b) Durata simptomatologiei la 139 de bolnavi cu
Perioada de stare se anunĠă cu strănuturi repetate, coriză acută
(apud Gwaltney JAMA 1967, 202, 158)
însoĠite de o rinoree sero-mucoasă abundentă. Cca 30% din
bolnavi prezintă, concomitent, tuse spastică, iritativă, supărătoare,
mai rar răguúeală.
9. 9
Semnele generale sunt moderate: febra rareori depăúeúte
38, 20 C în primele 2-3 zile. Apetitul este diminuat, mirosul úi
gustul sunt alterate. Se poate repeta senzaĠia de frig, bolnavul poate
prezenta mialgii uúoare/medii, o stare de oboseală suportabilă, cefalee
95% din prim-
contacĠii cu RV úi indispoziĠie generală.
se infectează, iar După 24-48 de ore, secreĠia nazală devine gălbuie,
75% devin consistentă, prin creúterea secreĠiei de mucus úi a numărului de
simptomatici. PMN (faza mucopurulentă).
Dupa 5-7 zile, la adultul anterior sănătos, toată
simptomatologia se stinge treptat, fără a fi urmată de o convalescenĠă
cu coloratură deosebită. In general, nu apar semne de afectare a
altor organe úi sisteme. La 25% din bolnavi, perioada de stare se
poate prelungi până la două săptămâni (timp în care bolnavul este
contagios).
Rinovirusurile, în afara corizei comune, mai produc:
episoade recurente de wheezing, bronúită, otită medie, pneumonie,
sinuzită, apnee, sindromul morĠii subite a sugarului.
ComplicaĠii
Sunt rare, dar uneori coriza acută se poate complica cu:
otita medie congestivă, sinuzită,laringite, traheobronúite, crup viral.
SuprainfecĠiile bacteriene sunt posibile.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - context epidemiologic familial/
Spune-mi câte batiste foloseúti pe zi, úi-o comunitar, sezon.
să-Ġi dacă este guturai sau gripă ! 2. Date clinice - stare febrilă moderată cu semne generale
minime, rinoree abundentă. În majoritatea cazurilor, diagnosticul
clinic este suficient pentru tratamentul bolnavului úi instituirea
măsurilor antiepidemice.
Caută în literatură dovezi pro úi contra afirmaĠiei
de mai sus! 3. Diagnosticul etiologic este rareori necesar, fiind
rezervat în primul rând studiilor epidemiologice:
- izolarea virusului pe culturi de celule se poate face doar
în laboratoare dotate, este laborioasă úi cere timp, de aceea nu a
intrat în practica curentă;
- examenele serologice pentru determinarea anticorpilor
nu sunt utilizabile în practică din cauza numeroaselor serotipuri úi a
timpului pe care îl consumă vs evoluĠia autolimitată a bolii.
Diagnosticul diferenĠial trebuie făcut, în primul rând
cu gripa, care are o simptomatologie toxică generală mult mai intensă,
febră înaltă, fenomene catarale reduse. Mai intră în discuĠie: rinita
alergică, rinitele prin factori fizici, chimici, traumatici, corpii străini
intranasali
Prognosticul este favorabil, cu restabilire completă, chiar
în absenĠa tratamentului.
Tratament
Coriza se tratează exclusiv simptomatic. Se recomandă
repaus la domiciliu în primele 2-3 zile de boală; alimentaĠie echilibrată,
fără restricĠii, cu supliment de lichide.
ObstrucĠia nasală se ameliorează cu spălături locale cu ser
fiziologic; hipersecreĠia nasală se combate cu descongestionante
F 9.14. Coriză acută cu afectarea sinusului
maxilar drept (îngroúarea mucoasei úi/sau
nasale vasoconstrictoare (nafazolina, sol. efedrină 0,5%).
secreĠii) úi obstrucĠia regiunii infundibulare Administrarea prelungită produce ischemia mucoasei cu reinstalarea
(CT, Gwaltney, J.M., www. medscape. com) edemului local. Antihistaminicile (bromfeniramina, clemastin fumarat)
reduc numărul de strănuturi úi rinoreea. Când tusea este deranjantă
se poate administra codeină, care are úi un efect antialgic úi sedativ
uúor. Cefaleea úi mialgiile se combat cu ac. acetilsalicilic,
9. 10
acetaminofen sau preparate mai complexe antiinflamatorii,
antialgice, antitermice (Fasconal, Fascorem, Antigripal).
Antiinflamatoriile nesteroidice atenuează unele simptome File de istorie
generale, dar s-a dovedit că accentuează secreĠiile nasale, reduc
producĠia de anticorpi úi cresc cantitatea de virus eliminată de bolnav.
Administrarea intranasală de INF-alfa are unele efecte
pozitive în coriza produsă de rinovirusuri, dar nu úi în celelalte etiologii. 2 x Nobel
Antibioticele pe cale generală vor fi rezervate numai
suprainfecĠiilor bacteriene dovedite cu certitudine.
Profilaxie
Practica a dovedit că prevenirea corizei acute este aproape
imposibilă. Evitarea aglomerărilor în spaĠiile închise poate contribui
la reducerea difuziunii infecĠiei pe cale aerogenă. Spălatul pe mâini
după îngrijirea bolnavului sau manipularea obiectelor recent folosite
de acesta, ca úi evitarea autoinoculării oculare sau nasale, sunt măsuri
utile. Din cauza numeroúilor agenĠi microbieni implicaĠi în etiologia
corizei comune, realizarea unui vaccin este puĠin probabilă într -
un viitor previzibil.
- Coriza este o afecĠiune respiratorie comună,

contagioasă, sezonieră, extrem de răspândită, produsă
în principal de rinovirusuri.
- Clinic se manifestă prin febră moderată, obstrucĠie nasală,
rinoree, tuse spastică; elementele clinice locale contrastează cu lipsa
semnelor generale. Pauling Linus
-Tratamentul este exclusiv simptomatic, deci nu abuza de (1901 - 1994)
antibiotice !
Faringitele acute Chimist american,unul dintre cei mai repre-

zentativi oameni de útiinĠă ai secolului XX, cu două
Faringita acută (sin: angina acută, amigdalita acută, premii Nobel: 1954 pentru chimie, 1962 pentru
pace.
faringoamigdalita acută, rinofaringita acută) reprezintă o inflamaĠie Premiul pentru chimie i-a fost atribuit pentru
a faringelui úi a ariei periamigdaliene de etiologie infecĠioasă (mai studiile dedicate structurii moleculare a proteinelor,
rar, neinfecĠioasă) având ca expresie clinică subiectivă durerile iar Nobelul pentru pace ca o recunoaútere a luptei
împotriva armamentului nuclear.
locale, spontane úi/sau la deglutiĠie, iar obiectiv modificările regionale:
O bună parte din activitatea útiinĠifică a
inflamaĠie, eritem úi/sau exudat faringian, însoĠite de limfadenopatie consacrat-o vitaminei C, pe care o considera un
submandibulară sau de limfadenită. miracol úi o úansă uriaúă de prevenire úi combatere
În funcĠie de predominenĠa interesării anumitor structuri a multor suferinĠe, de la banala coriză la temutele
cancere.
anatomice în procesul inflamator, faringitele se pot sistematiza, cu Pe această temă, P. Linus a scris, între altele:
avantaje pentru decizia terapeutică, în: Vitamin C and the Common Cold , San
- rinofaringite, în care simptomatologia nasală este Francisco: W. H. Freeman, 1970.
mai marcată úi sunt aproape în totalitate de etiologie virală: Vitamin C, the Common Cold, and the Flu,
San Francisco: W. H. Freeman, 1976.
rinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale úi
paragripale, VSR ú.a.
- faringoamigdalite, în care suferinĠa nasală este
minoră/absentă, au la bază o etiologie diversă : bacterii,
virusuri, micoplasme, chlamidii, fungi.
Tablouri etio-clinice
pune de-un chat!
Rinofaringita - Febra este prezentă în toate cazurile,
dar adesea are valori moderate (<38,50 C) úi durează câteva
Supa de pasăre úi vitamina C sunt
zile. Examenul obiectiv evidenĠiază hiperemia faringiană, însoĠită
dintre cele mai populare úi
de dureri spontane sau la deglutiĠie. Angina este mai intensă în răspândite tratamente empirice în răceli.
infecĠiile adenovirale úi gripale; în infecĠiile cu rotavirusuri Există úi argumente útiinĠifice în favoarea
fenomenele catarale respiratorii se însoĠesc de tulburări lor?
digestive, în timp ce în infecĠiile cu v. paragripale úi VSR se
9. 11
poate asocia interesarea arborelui respirator inferior (laringo-
traheite, pneumonii interstiĠiale, bronúiolite).
EvoluĠia este autolimitată, bolile având tendinĠă la
vindecare spontană în decurs de 4-10 zile (mai mult în
Vincent, M. T. et al - Pharyngitis Am Fam adenoviroze).
Physician 2004, 69, 1465-70
Bisno, A.L. - Acute Pharyngitis N Engl J Med Faringoamigdalitele sunt produse de bacterii (în
2001, 344, 3, 205-11 primul rând de streptococi beta-hemolitici din grupul A, care
McIsaac, W.J. et al -. The validity of a
sore throat score in family practice CMAJ 2000, 163,
realizează 15% din faringitele adutului úi până la 50% la copil,
811-5 dar úi streptococi din alte grupe - B, C, G, de H. influenzae,
Arcanobacterium haemolyticum, L. pneumophila, menin-
gococi, gonococi, C. diphteriae), virusuri (adenovirusuri,
virusuri gripale A úi B, virusuri paragripale , virusul Epstein-
Barr, HIV, VSR), micoplasme, chlamidii, candida spp.
În faringoamigdalitele bacteriene, pe lângă etiologia
menĠionată mai pot fi implicaĠi úi microbi anaerobi (rolul lor în
etiologia unei angine trebuie bine dovedit, deoarece mulĠi fac
parte din flora bucală normală !). Angina Vincent are o etiologie
mixtă, fiind asociată úi floră anaerobă.
Angina streptococică apare de obicei la copii de
vârstă úcolară úi la tineri, mai rar sub vârsta de 3 ani .
Debutul este brusc, cu febră, dureri în gât, odinofagie.
Ganglionii submandibulari sunt tumefiaĠi úi sensibili la palapare.
Când hipertrofia amigdaliană este marcată, pot apare tulburări
respiratorii. În general, lipsesc rinoreea úi tusea.
Pe palatul moale pot apărea leziuni peteúiale sau
microfoliculi roúii cu un centru gălbui. Amigdalele sunt hi-
peremiate intens, hipertrofiate, nu rareori cu depozite pultacee,
albicioase sau chiar pseudomembrane.
Angina acută virală evoluează cu febră moderată,
dureri faringiene, hiperemie úi, uneori, exudat amigdalian. Sunt
prezente mialgii, greĠuri, vărsături, rinoree, tuse.
În infecĠia cu virusuri coxsackie pot apărea leziuni
ulcerative pe palat sau mucoasa bucală úi leziuni veziculoase pe
F 9.15. O amigdalită cu depozite pultacee mâini úi picioare ( boala gură-mâini-picioare).
este cel mai adesea produsă de SHGA, dar în
InfecĠia adenovirală (subtipurile 1-7,9,14,15,16)
spatele său pot fi úi (multe- T9. 2) alte cauze...
realizează o boală generală cu interesarea plămânului, ficatului
úi creierului. În plus, pe lângă angină, copilul mare úi adultul pot
prezenta conjunctivită, laringită, rinită úi pneumonie. Sunt
prezente, în grade diferite, cefaleea, mialgiile, durerile abdominale.
InfecĠia cu virus Epstein-Barr poate apare la orice
vârstă, dar formele severe de angină sunt rare la copilul mic.
Copilul mare poate prezenta febră, angină cu depozite, adenopatii
T 9. 2. Etiologia anginelor cu depozite latero-cervicale.
Arcanobacterium haemolyticum realizează, la
Bacterii Virusuri persoane cu vârsta între 10 úi 30 de ani, un tablou clinic de
S. pyogenes V. Epstein-Barr angină febrilă, uneori pseudomembranoasă, asociată cu exantem
C. diphteriae Adenovirusuri scarlatiniform, mai accentuat la extremităĠi úi urmat de
A. haemolyticum V. herpes simplex descuamare.
Gonococi Enterovirusuri Chlamydia pneumoniae produce angină fără exudat
Alte cauze úi pneumonie la úcolar. Clinic, apar febră, răguúeală, tuse úi
M. pneumoniae adenopatie cervicală. Angina poate preceda pneumonia cu o
Candida sp. săptămână sau mai mult.
Mycoplasma pneumoniae poate produce la tineri
angine uneori indistinctibile clinic de cele streptococice.
Candida albicans a fost incriminată în etiologia unor
9. 12
angine la persoane la care flora bucală normală a fost
dezechilibrată prin tratamente cu antibiotice úi la cele cu un
răspuns imun perturbat.
ComplicaĠii
În infecĠiile virale, pe lângă faringe, pot fi afectate úi alte
structuri anatomice cu apariĠia de encefalite, meningite cu lichid
clar, hepatite, pneumonii. Prin suprainfecĠie bacteriană pot apărea
otite medii, sinuzite, pneumonii.
ComplicaĠiile anginei cu SHGA sunt septice úi imuno-
alergice (reumatismul articular acut úi glomerulonefrita acută
difuză).
Cândva o problemă serioasă, otitele medii, abcesele
periamigdaliene sau retrofaringiene au devenit o raritate după
introducerea în practică a antibioticelor.
Diagnosticul pozitiv trebuie să Ġină cont de
următoarele:
a. necesitatea examenului istmului buco-faringian la toĠi
bolnavii, indiferent dacă acuză sau nu o simptomatologie locală. F 9.16. Angină eritematoasă, picheteuri
b. în orice angină trebuie depuse toate eforturile pentru hemoragice pe palat, văl, luetă - probabil SHGA
elucidarea etiologiei (epidemiologic, clinic, laborator).
c. este esenĠială diferenĠierea între o angină virală úi
una bacteriană, cu precizarea etiologiei acesteia din urmă, mai
ales a SHGA úi a difteriei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi sau cu
purtători sănătoúi.
2. Date clinice - debut relativ bruc în cele bacteriene,
progresiv în cele virale, cu febră, disfagie, vărsături; hiperemie
faringoamigdaliană, cu sau fără depozite, adenopatie latero-
cervicală
3. Date de laborator
În infecĠia streptococică: evidenĠierea rapidă a
antigenelor streptococice úi cultivarea microbului din exudatul
faringian. Există numeroase teste serologice utile în diagnosticul
retrospectiv în cazul prezenĠei unor complicaĠii imuno-alergice.
În infecĠiile virale, evidenĠierea antigenelor în exudatul
sau spălătura nasofaringiană prin imunofluorescenĠă; culturile
virale, posibil de realizat, se practică numai în situaĠii clinice sau
epidemiologice deosebite. Examenele serologice sunt inutile în
diagnosticul anginelor acute.
Anginele cu exudat pot fi produse nu numai de S.
pyogenes dar úi de alte bacterii, virusuri, micoplasme (T9.2.).
Principii de tratament
Izolarea la domiciliu a bolnavilor, cu asigurarea unui
climat adecvat favorabil vindecării. Tratamentul local
(gargarisme, dezinfectante locale), deúi poate aduce unele
ameliorări, nu influenĠează decisiv evoluĠia, iar în cazul etiologiei F 9.17. Unul din scorurile de evaluare
bacteriene nu suplineúte tratamentul antibacterian. în practica de ambulator a unei angine,
elaborat în intenĠia de a nu rata etiologia
Tratament etiologic streptococică, a nu exagera cu investigaĠiile de
Angina streptococică beneficiază de tratament cu laborator úi a nu abuza de antibiotice.
penicilină G sau eritromicină ( la persoanele cu antecedente (apud McIsaac, 2000)
alergice la penicilină).
Tratamentul cu penicilină:
- elimină streptococul din faringe úi previne reumatismul
9. 13
articular acut
- previne complicaĠiile supurative
File de istorie
- grăbeúte vindecarea clinică
EsenĠa tratamentului, indiferent de schema aplicată, este
menĠinerea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile. În
formele comune, administrarea de 0,8-1,6 MUI/zi de penicilină
Lazarillo de Tormes (“Crupul”) este suficientă. În anginele medii úi uúoare se poate începe cu o
doză de 400 000 UI pencilină G, urmată, după 4 ore, de
administrarea de benzatinpenicilina 0,6 MUI < 10 ani, 1,2 MUI
> 10 ani úi la adult); se repetă în a 7-a úi a 14-a zi.
Se mai poate administra oral Penicilina V, 250 mgx4/zi,
timp de 10 zile ( la copil 50 000- 100 000 ui/kg/zi, divizat in 4
prize).
Eritromicina se administrează oral (1-2 g/zi, la adult; 30
mg/kg/zi la copil), 10 zile. În caz de intoleranĠă la eritromicină úi
alergie la penicilină, se poate lua în discuĠie administrarea de
vancomicină sau folosirea unei cefalosporine G1 orale
Eritromicina este activă úi în faringitele cu Myco-
plasma pneumoniae úi Chlamydia sp.
În tratamentul anginelor acute streptococice nu se
folosesc tetraciclina, oxacilina, sulfamidele.
În anginele virale tratamentul este igieno-dietetic úi
Francisco José de Goya y Lucientes
(1819, Giraudon/Bridgeman Art Library)
simptomatic.
Anginele micotice se tratează cu antifungice: nistatin,
clotrimazol ú.a., în aplicaĠii locale, la care se adaugă alcalinizări
În secolul al XIX-lea, difteria era o prezenĠă atât locale (soluĠie de bicarbonat de sodiu, de ex.)
de comună, încât úi-a găsit un loc aparte úi în
arta contemporană. Francisco Goya a pictat, în - Anginele sunt inflamaĠii ale faringelui úi ariei
1819, tabloul Lazarillo de Tormes, cunoscut úi ca
el Garrotillo (Crupul), în care este înfăĠiúat un
perifaringiene; se clasifică în rinofaringite úi
copil sufocându-se din cauza difteriei laringiene faringoamigdalite;
úi un adult încercând să-i ofere ajutor. - Etiologia rinofaringitelor este dominată de virusuri, în
timp ce bacteriile reprezintă frecvent cauza faringo-amigdalitelor;
- Aspectul clinic al anginelor (exudativ,
pseudomembranos, ulceronecrotic) oferă doar o orientare parĠială
asupra etiologiei;
-În absenĠa unui tratament corespunzător, angina
produsă de streptococul beta-hemolitic grup A (S. pyogenes)
poate da complicaĠii invalidante pe viaĠă, iar cea produsă de C.
În 1807, Napoleon Bonaparte,
diphteriae poate fi fatală;
după mortea nepotului său în urma unei
difterii, a instituit un premiu pentru a - Tratamentul etiologic al amigdalitei cu S. pyogenes
stimula cercetările în domeniul bolii. În se bazează pe administrarea de penicilină sau, la alergici,
acest context, doctorul Pierre Bretonneau eritromicină.
(1778-1862) a desfăúurat o prodigioasă
activitate, el fiind creatorul termenului
“difterie”, autorul primei definiĠii de caz úi Difteria
realizatorul primei traheotomii.
În 1885, medicul newyorkez Joseph Difteria este o boală infecĠioasă acută contagioasă,
O’Dwyer a introdus în tratamentul crupului
difteric intubaĠia traheală. provocată de Corynebacterium diphteriae, caracterizată prin
Pierre Paul Emile Roux, un asistent al fenomene inflamatorii severe la poarta de intrare úi fenomene
lui Louis Pasteur, a demonstrat apoi că toxice generale severe.
bacilul difteric produce o toxină, ceea ce
i-a permis ulterior lui Emil von Behring, în
Etiologie
1890, să realizeze serul antidifteric. C. diphteriae este un bacil gram-pozitiv, imobil,
nesporulat, pleomorf. Cel mai ades se prezintă sub formă de
bastonaú, cu capetele îngroúate, unde se evidenĠiază granulaĠiile
metacromatice Babeú-Ernst. DispoziĠia bacililor este
caracterisitică, sub formă de litere chinezeúti.
9. 14
Microbii cultivă pe mediul Löfller (pe care formează colonii
cenuúii) úi pe medii cu telurit de potasiu (un inhibitor pentru
dezvoltarea altor microbi), cum ar fi mediul Gundel-Tietz sau
mediul O.C.S.T (ou, cistină, ser coagulat de bou, telurit de
potasiu). Pe mediile de cultură se dezvoltă 3 tipuri de colonii:
gravis, intermedius úi mitis, fiecare cu mai multe tipuri.
Bacilii difterici pot fi netoxigeni sau pot produce o
exotoxină puternică. Capacitatea unei tulpini de a produce toxină
este legată de factori genetici úi nutriĠionali, dar în natură poate
apare conversia unei tulpini netoxigene în una producătoare
de toxină.
Toxina se compune dintr-o parte activă (fragmentul A)
úi o parte de legare (fragmentul B), prin care aderă la suprafaĠa
celulei úi favorizează penetrarea fragmentului activ în celula F 9.18. C. diphtheriae bacil gram pozitiv,
gazdă. În interiorul celulei, fragmentul activ inactivează factorul drept sau încurbat, cu granulaĠii metacromatice,
2 de elongaĠie (EF2) úi prin aceasta se produce o inhibiĠie a imobili, noncapsulaĠi, non-sporulaĠi, dispuúi sub
sintezei proteice úi moartea celulei. formă de litere chinezeúti
(www.mic robes-edu.org)
De asemenea, exotoxina mediază fragmentarea ADN-
ului úi citoliza printr-un mecanism asemănător cu acĠiunea
factorului de necroza a tumorilor (TNF).
Toxina difterică este distrusă prin căldură. AcĠiunea
prelungită a căldurii cuplată cu formolizarea duce la pierderea
puterii toxice, dar cu păstrarea capacităĠii imunogene (anatoxina
difterică).
Patogenie
Bacilii difterici rămân cantonaĠi la poarta de intrare, iar
acĠiunea necrozantă a toxinei este mai intensă la acest nivel.
Apare un răpuns inflamator local, care, cuplat cu necroza
tisulară conduce la apariĠia unui exudat. Dacă iniĠial acest exudat
poate fi îndepărtat, pe măsură ce producĠia de toxină creúte,
aria leziunilor se extinde úi se adânceúte, cu dezvoltarea unui
răspuns fibrinos.
Membranele devin aderente, capătă o culoare gri- F 9. 19. Toxina difterică: A - componenta catalitică
cenuúie sau brună (în funcĠie de conĠinutul sanguin). În structura B - domeniul de legare de receptor T - domeniu
lor intră fibrină, celule inflamatorii, celulele epiteliale superficiale responsabil de inserĠia în membrană pentru a
asigura eliberarea componetei active A.
din structura mucoasei (ceea ce va face ca încercările de
desprindere a membranelor să se soldeze cu sângerări locale),
microbi.
În Ġesutul subcutanat de vecinătate se produce un edem,
care este extrem de marcat în formele hipertoxice, conducând
la obstrucĠia căilor respiratorii.
Toxina difuzează în organism, pe cale sanguină sau
limfatică, putând practic afecta orice organ, dar mai frecvent
sunt interesate inima, sistemul nervos central, rinichii. Ca urmare
a fenomenelor de degenerescenĠă locală, vor apare miocardita,
tulburările de ritm, paraliziile, nefroza etc.
Toxemia se exprimă clinic prin fenomene toxice severe:
febră, paloare, oboseală extremă, prostraĠie.
Elemente de epidemiologie
Introducerea vaccinării în masă contra difteriei a condus
la modificarea epidemiologiei acesteia. Apanaj al copilăriei timp
F 9.20. Patogenia difteriei: toxina difterică se
de secole, în ultimii ani difteria apare mai frecvent la adult. leagă de receptorii specifici blocând factorul de
Grupele de risc cuprind: persoane cu nevoi materiale, elongaĠie FE2 úi, în final, sinteza proteică.
grupuri minoritare neaderente la vaccinare, consumatorii de
9. 15
droguri pe cale intravenoasă, persoane incomplet imunizate (dar
s-au raportat cazuri úI la persoane cu imunizare completă
corectă).
Sursele de infecĠie sunt exclusiv umane, reprezentate
de bolnavi, dar mai ales (>90% din total) de purtătorii de germeni.
Contagiozitatea începe la sfârúitul perioadei de incubaĠie úi se
menĠine atât timp cât microbul persistă în organism.
Transmiterea se face prin contact direct, apropiat cu
sursa de infecĠie, aerogen sau prin obiecte contaminate recent.
Transmiterea prin alimente (lapte) este posibilă.
Receptivitatea este generală úi universală. La nivel
individual sau comunitar, receptivitatea se evaluează prin aplicarea
testului intradermic Schick (un test negativ reflectă existenĠa
F 9.21. DistribuĠia mondială a zonelor cu risc de unui titru minim protector de anticorpi serici, apreciat la cel puĠin
difterie (OMS) 0,03 u.i.).
În Romania, după iniĠierea programului de eliminare a
difteriei (1961), boala a devenit sporadică, cu incidenĠă anuală
sub 0,1 %000 locuitori.
Orice neglijenĠă în continuarea aplicării sistematice a
programului de vaccinări poate duce la reapariĠia bolii, cu atât
mai mult cu cât în Ġări din vecinătatea noastră (Ucraina, FederaĠia
Rusă) au raportat epidemii de zeci de cazuri (majoritatea adulĠi)
începând cu anul 1993.
Tablou clinic
Manifestările clinice sunt în funcĠie de:
- localizarea infecĠiei: nasală, amigdaliană,
faringiană, laringeană sau laringo-traheală, conjunctivală,
cutanată sau ano-genitală (pot fi afectate concomitent mai multe
locuri);
- intensitatea procesului difteric (infecĠii inaparente,
forme uúoare, medii, hipertoxice).
Angina difterică
Este cea mai frecventă formă de prezentare clinică a
infecĠiei difterice.
IncubaĠia - 2-6 zile (maxim 10 zile)
Debutul este insidios, liniútit, cu febră care creúte treptat
atingând valori moderate, stare de oboseală marcată, greĠuri,
uneori vărsături, cefalee, anorexie. Atunci când apare, durerea
în gât este discretă.
Obiectiv se notează eritem faringian, prezenĠa unui
exudat opalescent, care poate fi îndepărtat uúor, dar curând se
transformă, cu formarea falselor membrane caracteristice,
albe-sidefii, cu consistenĠă crescută.
Perioada de stare este marcată de modificări locale,
faringo-amigdaliene, úi de semne generale de toxemie.
Local, membranele se extind rapid cuprinzând
amigdalele, faringele, lueta, palatul. Sunt extrem de aderente,
încercarea de detaúare se soldează cu sângerări locale. După
F 9.22. Introducerea vaccinării antidifterice în îndepărtare se refac rapid. Culoarea devine gri-cenuúie, chiar
programele naĠionale de vaccinări a modificat brună, în funcĠie de conĠinutul hematic.
semnificativ epidemiologia bolii. Este extrem de
ilustrativă, evoluĠia deceselor prin difterie în Se instalează un edem faringian intens, care se extinde
Anglia úi ğara Galilor în corelaĠie cu la regiunea submaxilară úi cervicală, chiar până la torace in
imunoprofilaxie. (după McKeown, T., 1976) formele maligne.
Ganglionii regionali sunt tumefiaĠi, sensibili. În formele
maligne, adenopatia este marcată úi împreună cu edemul loco-
9. 16
regional, care devine extins, cenuúiu, cald, sensibil, realizează
aspectul de “gât proconsular” sau “gât de taur”.
Semnele generale: febră (38-390 C), greĠuri, vărsături,
cefalee, astenie marcată, care obligă bolnavul să zacă la pat,
tegumente palide, facies suferind, puls slab, tahicardie,
hipotensiune arterială.
EvoluĠia difteriei netratate este extrem de variabilă:
- infecĠia poate rămâne bine localizată;
- infecĠia se poate extinde rapid;
- evoluĠia poate fi fulminantă, starea bolnavului devenind
critică în câteva ore de la debut.
EvoluĠia atât de variabilă este legată de diferenĠele dintre
tulpini în producĠia de toxină úi de gradul de imunitate a gazdei.
În cazurile netratate, rata deceselor atinge 40-60% din cazuri.
În general, evoluĠia poate fi stadializată:
- în prima săptămână pe primul plan se exprimă semnele
locale úi fenomenele clinice toxemice; F 9.23. Difteria - gât proconsular (CDC)
- în săptămânile 2-3 de la debut, apar complicaĠii, în
primul rând, cardio-vasculare;
- după săptămâna a 3-a, apar nevritele úi complicaĠiile
nervoase.
În cazul în care serul antidifteric a fost introdus precoce,
febra scade în 24 de ore, se opreúte extinderea falselor
membrane, care dispar după 3-4 zile.
Vindecarea clinică nu exclude însă apariĠia în continuare
a unor complicaĠii toxice.
Forme clinice
1. Forme uúoare, atipice, îmbrăcând aspectul unei angine
eritematoase sau pultacee, apar la vaccinaĠi incomplet, dar cu
posibilitatea instalării unor complicaĠii grave.
2. Forma larvată úi adenoidita difterică, greu de
recunoscut numai pe baze clinice.
3. Forma comună - cea descrisă
4. Forma malignă: manifestări locale marcate (false
membrane foarte extinse, brune, fetide, însoĠite de edem marcat,
care ajunge până la torace) úi fenomene generale intense (stare
toxică, diateză hemoragică, insuficienĠă cardio-circulatorie, oligo-
anurie). Decesul poate surveni în câteva zile, chiar în pofida
tratamentului instituit precoce.
Difteria laringiană
Localizarea laringiană poate fi primară (singura
manifestare a infecĠiei) sau secundară (prin extinderea infecĠiei
de la o angină difterică). Apare mai ales la vârste mici sub forma
unei laringite obstructive cu stare de toxemie gravă. Evoluează
în trei stadii, care se succed rapid, în absenĠa tratamentului:
Stadiul iniĠial, disfonic - bolnav febril, cu tuse aspră,
spasmodică, lătrătoare, iar vocea se úterge treptat până la afonie. F 9.24. IlustraĠie dintr-un manual german, apărut
La nivelul laringelui: congestia úi edemul mucoasei laringiene úi la Jena în urmă cu un secol, cu posibila
dispoziĠie a falselor membrane în angina
false membrane.
difterică.
Stadiul dispneic - se instalează o respiraĠie úuierătoare, Lehrbuch der Krankheiten des Ohres und der Luftwege
zgomotoasă (stridor) cu tiraj suprasternal, supraclavicular, einschließlich der Mundkrankheiten von Denker u.
intercostal, polipnee cu accese de sufocare. Brünings, 1912 , Gustav Fischer Verlag, Jena.
Stadiul asfixic - crupul progresează, se instalează
cianoză, somnolenĠă, puls slab, neregulat, extremităĠi reci, asfixie,
9. 17
ca în final bolnavul să devină comatos úi survine decesul.
Falsele membrane se pot extinde descendent pe căile
respiratorii, realizând traheobronúita difterică, cu caracter
obstructiv.
Difteria nasala, primară sau secundară unei angine
difterice, se manifestă prin rinoree, iniĠial seroasă, apoi sero-
sanguinolentă, frecvent unilaterală, cu eroziuni ale narinei úi
tegumentelor vecine. Ulterior, se formează cruste hematice úi
false membrane. Starea toxică este discretă. Bolnavul este o
importantă sursă de infecĠie.
InfecĠia difterică poate avea úi alte localizări:
conjunctivală, otică, anală, vulvo-vaginală sau cutanată. În aceste
localizări sunt prezente falsele membrane, iar starea toxică
este mai atenuată. Deúi sunt posibile complicaĠiile, acestea apar
cu o frecvenĠă mai redusă comparativ cu localizarea faringiană.
ComplicaĠiile difteriei
ComplicaĠiile sunt produse prin toxina difterică sau prin
suprainfecĠie.
a. ComplicaĠiile toxice cardiovasculare (incidenĠă
20-65%) sunt cele mai grave úi sunt reprezentate de miocardita
difterică, tulburări de conducere sau ambele.
F 9.25. Depozite alb-cenuúii la nivelul amigdalelor
Miocardopatia poate surveni precoce (în prima decadă)
într-o anigină difterică (CDC)
sau tardiv ( în al doilea sau al treilea septenar de la debut, când
leziunile locale sunt rezolvate).
Moartea subită poate apare în urma unei aritmii sau
bolnavul decedează în úoc cardiogen sau prin insuficienĠă
cardiacă ireductibilă.
În cazul în care bolnavul se vindecă, manifestările
cardiace regresează treptat úi complet, deúi este posibilă
instalarea unui grad de fibroză miocardică.
b. ComplicaĠiile toxice nervoase (incidenĠă 20-75%),
reprezentate de paralizii de nervi cranieni úi periferice, se
UlceraĠiile apar pe amigdale; instalează din săptămâna a doua. Cea mai frecventă úi timpurie
unele, de natură comună, sunt este paralizia de văl palatin.
uúoare úi inofensive; dar altele, de
natură neobiúnuită, sunt mari, Pot fi afectaĠi úi alĠi nervi cranieni, mai ales perechile
devastatoare úi fatale… Acestea din urmă, III, VI, producând alterări ale miúcărilor oculare úi tulburări de
largi, adânci, murdare, acoperite cu …un acomodare la distanĠă.
depozit negricios, sunt distructive…
Dacă [boala, n.n.] se extinde la limbă,
Paraliziile musculaturii faringiene, laringiene, dia-
gingii, alveole dentare, dinĠii se înnegresc úi fragmului, faciale pot fi de asemenea intâlnite.
se miúcă; iar inflamaĠia îngroaúă gâtul, úi Tardiv (săptămânile 7-10), se instalează nevritele
bolnavul moare în câteva zile din cauza
periferice.
inflamaĠiei, febrei, mirosului fetid úi lipsa
alimentaĠiei… EvoluĠia complicaĠiilor nervoase este bună, cu remisie
progresivă, dar completă.
c. Alte complicaĠii: toxice renale, hemoragii
Aretaeus din Cappadocia
(81-138?)
suprarenale, suprainfecĠii bacteriene.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: contact cu alt bolnav;
provenienĠa dintr-un focar; persoană neimunizată; persoană din
grupe de risc.
Adesea anamneza epidemiologică este negativă.
Dacă din anamneză rezultă că persoana a fost corect úi
complet vaccinată (primovaccinare + rapelurile corespunzătoare)
probabilitatea unei difterii este redusă, dar nu exclusă definitiv.
2. Datele clinice sugestive sunt: aspectul anginei
9. 18
moderat febrilă, prezenĠa falselor membrane, semnele clinice
de toxemie (paloare, astenie, prostraĠie).
Sunt dificil de suspectat clinic formele atipice,
rudimentare, infecĠiile duble, ca úi multe din localizările
extrafaringiene.
3. Date de laborator: în orice suspiciune clinică,
trebuie depuse toate eforturile pentru elucidarea etiologiei.
- Izolarea úi identificarea bacilului difteric este
esenĠială. Se recoltează cu tampoane cu vată sau alginat potasic
din faringe (încercând desprinderea unei false membrane) úi
nas, ca úi din orice secreĠie suspectă apărută la nivelul
mucoaselor, plăgilor, arsurilor.
Se efectuază:
- frotiuri colorate cu Gram, Del Vechio, albastru de
metil (Loefller)
- culturi - însămânĠare pe mediul de îmbogăĠire O.C.S.T,
din care, după 12 ore, se fac însămânĠări pe medii selective:
Loefller, medii cu telurit, geloză-sânge. F 9.26. Testul Elek confirmă
dacă tulpina izolată de la pacient este toxigenă
Identificarea microbilor se face pe baza caracterelor (ca în acest caz).
morfologice, culturale úi enzimatice.
- Dovedirea capacităĠii de toxinogeneză se poate
face prin inoculare la cobai, pe culturi de Ġesuturi sau precipitare
în gel (testul Elek-Ouchterlony, F 9.26.). Deoarece necesită timp,
ÎĠi mai aminteúti principiul úi tehnica
este rareori utilă clinicianului, care trebuie să decidă, dacă de lucru a testului Elek ?
tratează sau nu, pe baza datelor obĠinute iniĠial.
-Testul clasic Schick are de asemenea importanĠă Verifică-te la pag.9.39
diagnostică redusă.
Teoretic, folosirea imunofluorescenĠei în diagnosticul
rapid al difteriei este extrem de atrăgătoare pentru clinician, dar
nu s-a dovedit a fi suficient de practică pentru folosirea de rutină.
Date nespecifice: leucocitoză, dar rareori trece peste
15000/ mm3, cu neutrofilie úi deviere spre stânga.
Angina difterică trebuie diferenĠiată de anginele
streptococice, virale (MNI, ADV, herpetice), fuzospirilare,
luetice, micotice, neinfecĠioase(leucemii, agranulocitoză, caustice
“Răspunsul la boală [difterie,
etc).
n.n.] poate fi sistematizat în trei
Crupul difteric se diferenĠiază de laringitele obstructive grupe, fiecare definită de utilizarea
virale, epiglotita acută cu H. influenzae, laringita striduloasă, suf icientă úi corectă a serului
stridorul laringian congenital, edemul glotic alergic, corpii străini antitoxinic:
intralaringieni, abcesul retrofaringian, adenoidita etc. I. Prevenirea bolii, dacă serul
Difteria cutanată ulceroasă poate semăna cu impetigo este administrat înainte de apariĠia
sau infecĠia cronică a plăgilor, a ulcerelor venoase etc. simptomelor
II. Prevenirea progresiei
Diagnosticul difteriei este deseori plin de capcane, mai
bolii când deja este manifestă clinic
ales în Ġările în care vaccinarea antidifterică se practică obligator III. Transformarea suferinĠei
în masa populaĠiei, deoarece: severe, avansate într-una uúoară úi
- mulĠi medici nu au văzut vreodată o difterie, iar... benignă.”
- în faĠa unei angine cu depozite se orientează mai curând
spre o etiologie streptococică, mononucleozică sau adenovirală
decât spre o infecĠie cu C. diphteriae. Emil Adolf von Behring
- chiar dacă suspectează o difterie, nu se hotărăsc să 1893
instituie prompt tratamentul specific înainte de a avea
confirmarea definitivă bacteriologică.
Prognosticul este mult ameliorat în epoca seroterapiei,
dar el depinde de forma clinică, de tipul tulpinii de bacil, de
9. 19
localizare úi mai ales de precocitatea instituirii tratamentului
specific.
Tratament
Tratamentul se face obligator în spital, în condiĠii de
izolare.
Supravegherea în spital úi repausul se prelungesc până
la cel puĠin 30 de zile (chiar 50, în formele complicate).
Tratamentul de bază îl constituie aplicarea serului
antidifteric (antitoxina difterică), care trebuie instuit imediat, pe
baze clinice, fără a aútepta confirmarea bacteriologică
1. Seroterapia este urmată de succes numai dacă se
aplică în primele 24-72 de ore de la debut (administrat după
fixarea toxinei pe celula gazdă, devine inoperant).
F9.27. Primele fiole cu anatoxina difterică (1897
Administrarea este precedată de testarea sensibilizării
úi 1906) cu etichete scrise de mână bolnavului la ser úi la nevoie se aplică desensibilizarea de tip
(Aventis Behring) Besredka.
Doza de ser variază în funcĠie de forma clinică, greutatea
bolnavului, precocitatea diagnosticului. (T 9.3. )
2. Deoarece difteria este o boală puĠin imunizantă,
bolnavii trebuie vaccinaĠi; în funcĠie de vârstă úi antecedentele
vaccinale se practică imunizarea completă sau numai o
revaccinare (rapelul nu este necesar dacă ultima doză de vaccin
a fost administrată în ultimele 12 luni) .
3. Pentru sterilizarea gazdei se administrează
eritromicină (40-50 mg/kg/zi), 7-10 zile sau penicilină G (10 MU/
zi) timp de 10 zile.
Calea de Sterilizarea se confirmă prin 3 culturi
Localizarea difteriei Doza (UI)
administrare
Intramuscular consecutive negative după încheierea
Nasală 10 000 - 20 000 tratamentului.
(IM)
IM sau 4. Alte medicaĠii In formele hiper-
Amigdaliană 15 000 - 25 000 intravenos toxice, ca úi în crup, se administrează cortizon
(IV)
intravenos. În crupul difteric: aer umidifiat,
Laringiană/faringiană
20 000- 40 000 IM/IV aspiraĠia secreĠiilor, comprese calde la gât,
<48h
Tipuri combinate sau corticoterapie, sedative, traheostomie electivă.
40 000 - 60 000 IV
diagnostic tardiv În miocardită: repaus absolut la pat,
Difterie severă - ex. oxigenoterapie, corticoizi, tonicardiace,
membrane extensive
40 000 - 100 000 IV sau IV/IM diuretice. În paralizii, aceeaúi atitudine ca în
úi/sau edem sever (gât
proconsular) poliomielită.
Nu se face tratament de rutină ; Purtătorii de bacili difterici se
Cutanată sunt de preferat : toaleta plăgii úi tratează 10 zile cu eritromicină, penicilină sau
administrarea de antibiotice
clindamicină. În cazul tulpinilor rezistente la
eritromicină, se poate recurge la rifampicină.
Lupta în focar : izolarea de urgenĠă a bolnavilor úi
T 9.3. Seroterapia în difterie în funcĠie de
suspecĠilor în spital; declarare nominală; anchetă epidemiologică;
localizare (American Academy of Pediatrics, 1997 )
supravegherea activă a contacĠilor (clinic, bacteriologic, testare
Schick), cu vaccinare sau revaccinare, în funcĠie de situaĠia
individuală; purtătorii sănătoúi se sterilizează obligator în spital;
dezinfecĠia curentă úi terminală; educaĠie sanitară specifică.
Focarul se supraveghează 10 zile de la izolarea ultimului
caz.
Profilaxie
Măsura cea mai eficientă o constituie vaccinarea
sistematică a populaĠiei cu vaccinuri antidifterice (ADPA, DT,
DTP).
9. 20
Supravegherea difteriei în teritoriu, inclusiv studii de
stabilire a situaĠiei imunolgice faĠă de difterie a populaĠiei, File de istorie
constituie o activitate permanentă a autorităĠilor sanitare.
- Difteria este o boală infecto-contagioasă cu

declarare nominală úi internare obligatorie în spital
pentru tratament;
- C. diphteriae rămâne cantonat la poarta de intrare
iar toxina difterică difuzează larg în organism producând o
afectare sistemică;
- Angina difterică se manifestă prin febră moderată,
stare toxică, angină cu pseudomembrane cenuúii, aderente, ce
sângerează la detaúare, cu tendinĠă la extensie, însoĠite de halenă
fetidă úi adenopatii submandibulare úi latero-cervicale, care
realizează uneori aspectul de “gât proconsular”
- Prima măsură terapeutică este administrarea de
urgenĠă a serului antidifteric (neutralizarea precoce a toxinei!),
antibioterapia (eritromicină, penicilină), uneori corticoterapia.
- Boala poate fi prevenită prin vaccinare.
Gripa
Gripa este o boală infecĠioasă produsă de virusurile

gripale, caracterizată clinic prin febră, manifestări generale úi
Emil von Behring
respiratorii severe, evoluând din punct de vedere epidemiologic 1854-1917
endemo-epidemic sau chiar pandemic.
În pofida numeroaselor achiziĠii în ceea ce priveúte etio-
patogenia úi imunologia bolii, precum úi a mijloacelor de protecĠie, Absolvent, în 1878, al Academiei de
Medicină Militară din cadrul Institutului Regal
individuală sau de grup (chimioprofilaxie, vaccinare), infecĠia Medico-Chirurgical “Friedrich-W ilhelm”, Emil
gripală continuă să rămână, în toată lumea, o problemă Behring a practicat iniĠial ca medic militar în diverse
majoră de sănătate publică. garnizoane germane.
La începutul anilor 1890, Behring, asistent
Etiologie - Familia Orhomyxoviridae cuprinde 2 genuri: la Institutul pentru Boli InfecĠioase, condus de
genul Influenzavirus cu 2 specii (virusul A si B) úi genul Robert Koch, úi-a început studiile experimentale
Mesainfluenza cu o singură specie (virusul C). asupra serurilor terapeutice. Împreună cu un alt
Toate tulpinile, tipurile úi subtipurile de virus gripal împart universitar, Erich W ernicke, a dezvoltat primul
tratament eficient pentru difterie. În acelaúi timp,
aceleaúi caracteristici morfologice.Virionul , de formă sferică, împreună cu Shibasaburo Kitasato, a dezvoltat
este alcătuit din: serul antitetanic.
- nucleocapsidă, care conĠine fragmente de ARN úi o În1892, Behring a început colaborarea cu
Compania Chimică úi Farmaceutică Hoechst din
nucleoproteină (NP) Frankfurt/Main, în realizarea antitoxinei difterice;
- înveliú extern lipidic bistratificat, la suprafaĠa căruia producĠia industrială a început 2 ani mai târziu.
se proiectează glicoproteinele transmembranare: hema- În 1901, Emil von Behring, titular la
Universitatea din Marburg, primeúte nou introdusul
glutinina (HA, H) úi neuraminidaza (NA, N). În interior,
Premiu Nobel pentru Medicină úi Fiziologie “pentru
înveliúul este căptuúit de proteina matriceală (M) (conferă realizările din domeniul seroterapiei, în special cele
stabilitate virionului). referitoare la difterie, prin care a deschis o nouă
În structura virusului mai intră: 3 proteine-polimeraze, cale în medicină úi a pus la dispoziĠia medicilor o
armă victorioasă în lupta contra bolilor úi morĠii”
cu rol în replicarea genomului, organizarea úi asamblarea
nucleoproteinei, úi proteine nestructurale- cu funcĠii incerte.
Nucleoproteina posedă o antigenitate specifică de tip, Din scrierile lui von Behring:
pe baza căreia virusurile gripale se clasifică în tipuri (A,B,C). - Die praktischen Ziele der Blutserum-therapie
(1892)
Hemaglutinina (HA) reprezintă elementul de ataúare -Ätiologie und ätiologis c he Therapie des
a virusului la receptorii de pe membrana celulară a gazdei, iniĠiind Tetanus (1904)
astfel infecĠia, sau de receptorii specifici din membrana

eritrocitelor, producând hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri
9. 21
de HA, toate sunt regăsite la virusurile gripale aviare, la virusurile
gripei umane întâlnindu-se HA 1-3. HA conĠine antigene comune
de subtip úi specifice de tulpină. Este glicoproteina cel mai
frecvent implicată în variaĠiile antigenice. Anticorpii specifici
induúi de HA previn iniĠierea infecĠiei sau hemaglutinarea.
Neuraminidaza (NA) reprezintă al doilea antigen major
specific de tulpină. Se cunosc 9 subtipuri de NA, la virusurile
umane fiind prezente NA1 úi NA2. NA ar acĠiona în îndepărtarea
acidului neuraminic din mucinele tractului respirator, care sunt
inhibitoare ale hemaglutinarii úi pot interfera cu ataúarea virusului
la suprafaĠa epiteliului respirator.
NA mai intervine úi în eliberarea virionilor maturi din
celula infectată (F 9. 33.).
Astfel, NA previne agregarea virionilor la suprafaĠa
celulei gazdă, prin îndepărtarea resturilor de acid sialic, eliminând
F 9.28. Virusul gripal - se observă glicoproteinele astfel receptorii de suprafaĠă ai HA (care are úi calitatea de a
transmembranare, HA úi NA
induce agregarea virusurilor cu formare de conglomerate).
Astfel, NA protejează virusul de propria HA.
Anticorpii anti-NA diminuă numărul de virioni progeni
eliberaĠi din celula infectată.
Nomenclatura unui virus gripal cuprinde:
-tipul proteinei interne (A, B, C)
-gazda de origine (când nu este specificată, se
subînĠelege gazdă umană)
-originea geografică
-numărul de ordine a tulpinii izolate
-anul primei izolari
-tipul HA úi NA.
-Ex.: virus gripal A/Aichi/1/68 H3N2, virus gripal A/
California/10/78/H1N2 (v. F 9.30. )
În mediul exterior, virusurile gripale sunt sensibile la
lumina solară, ultraviolete, uscăciune. Iarna se găsesc în
concentraĠie mare în aerosoli, favorizând apariĠia epidemiilor. In
această formă, virusul poate fi distrus prin pulverizare de sol.
0,2 - 0,3% hipoclorit de calciu, de cloramina B 1% sau formol.
Este inactivat de sol. 1% permanganat de potasiu. Eterul
influenĠează capacitatea de hemaglutinare.
Amantadina úi rimantadina acĠionează ca virostatice
pentru tipul A, iar inhibitorii de NA acĠionează atât pe virusurile
A cât úi B.
VariaĠiile antigenice ale virusului gripal
Virusururile gripale, în special tipul A, au o capacitate
deosebită de a suferi modificări antigenice în timp. (v. F9.31.)
Acestea stau la baza diverselor forme de manifestare a
procesului epidemiologic. VariaĠiile afectează, în principal,
glicoproteinele externe, HA úi NA. Pot suferi variaĠii úi proteinele
F 9.29. Rezervorul de virus gripal A -păsările
sălbatice acvatice ar fi rezervorul primordial
structurale sau nestructurale, dar fără implicaĠii clinice sau
pentru toate virusurile gripale ale păsărilor úi epidemiologice. VariaĠiile antigenice sunt de 2 tipuri: majore
mamiferelor. Transmiterea virusurilor între om úi (shift) úi minore (drift).
porc úi între găini úi om a fost dovedită ,dar nu úi Modificarile majore presupun înlocuirea antigenului
între păsările sălbatice úi om (cel puĠin până în
neutralizant (HA) úi/ sau a NA cu o HA, respectiv NA, nouă.
prezent). (SAM)
Acestea rezultă dintr-o rearanjare genetică: segmentul ARN
care codifică HA (sau NA) este înlocuit cu un altul, complet
diferit, provenit de la o altă tulpină, posibil de la un virus gripal
9. 22
de origine animală (porcină, aviară). Fenomenul se produce când
2 tulpini diferite de virus infectează úi îúi dezvoltă ciclul replicativ
în aceeaúi celulă gazdă.
Noile tulpini nu au nici o relaĠie (sau este minoră)
cu “vechea” HA úi/ sau NA. Ele se vor implanta într-o
populaĠie “descoperită” imunologic faĠă de ele úi stau la
originea pandemiilor.
Modificarile minore au la bază mutaĠii puncti-
forme unice în genele HA úi/sau NA. Se produc modificări
relativ discrete în secvenĠa aminoacizilor celor două
glicoproteine, dar structura de bază rămâne practic aceeaúi.
Survin cu o frecvenĠă mult mai mare decât precedentele
(anual sau la câĠiva ani). Noile virusuri sunt capabile să evite
apărarea úi să se implanteze la persoane care posedau o
imunitate preexistentă la alte tulpini, chiar înrudite antigenic.
Stau la originea epidemiilor.
Virusul gripal A suferă cel mai frecvent variaĠii , dar F 9.30. Cum se botează un virus gripal?
acestea sunt posibile úi la virusul B. Nu s-au descris variaĠii
antigenice la virusul C.
Variantele antigenice se produc constant, dar, în mod
obiúnuit, într-o epidemie predomină una sau două tulpini.
Marea capacitate de variaĠie antigenică úi

schimbare a virusurilor gripale îngreunează mult realizarea
unor vaccinuri valabile în timp.
Explică ce implicaĠii practice are acest
mod de desemnare a unui virus gripal.
Patogenie
La nivelul căilor respiratorii superioare, virusul se
ataúează úi pătrunde (preferenĠial) în interiorul celulelor ciliate
ale epiteliului nasofaringian. Această etapă poate fi împiedicată
de prezenĠa IgA secretorii locale, de nucleoproteine nespecifice
de care virusul se poate ataúa sau de acĠiunea mecanică a
aparatului mucociliar. În cazuri izolate, virusul a fost evidenĠiat
în structurile respiratorii inferioare (ajuns aici prin contiguitate
din CRS sau prin inhalare), caracteristică rămânând însă
localizarea extrapulmonară.
NA reduce vâscozitatea stratului mucos úi descoperă
receptorii pentru HA, prin intervenĠia căreia se produce
fuzionarea, urmată de penetrarea intracelulară. În urma
replicării virale, dar úi prin apotoză virală, celule infectate se
distrug (F9.32.). Virionii progeni eliberaĠi iniĠiază ciclul replicativ
în celulele vecine, astfel că, într-un interval de timp scurt, este
distrus un mare număr din celulele epiteliului respirator. Celulele
ciliate lezate se descuamează în lumen. Concomitent apare un
infiltrat mononuclear úi edem în submucoasă.
InfecĠia rămâne extrapulmonară datorită intervenĠiei F 9 .31. Schimbarea în timp a hemaglutininei
unor factori nespecifici: bariera dintre aparatul respirator úi cel (HA) úi neuraminidazei (NA): numărul de
circulator, dintre acesta ultimul úi organele extrarespiratorii, ca aminoacizi se schimbă de la strămoúul ipotetic
la data izolarii virale pentru virusurile izolate din
úi componentelor sistemului reticulo-endotelial.
1930 până în 1993.
Viremia apare rar, dar este posibilă. (Reid et al.; Taubenberger et al., 2000).
Starea toxică prezentă în prima fază a bolii este urmarea
efectelor generale ale unor produse (virale sau celulare) rezultate
în urma replicării virale la nivelul mucoaselor respiratorii. După
fagocitatea virusului, se eliberează pirogeni leucocitari.
9. 23
IntervenĠia mecanismelor imunologice în procesul de
vindecare este nesemnificativă, fapt susĠinut úi de procentul mare
al bolnavilor care se vindecă în câteva zile, anterior apariĠiei
anticorpilor. În infecĠia primară nu se detectează nici anticorpi
serici, nici IgAs.
În limitarea infecĠiei intervine interferonul (v. F9.34.),
momentul apariĠiei acestuia în ser úi în secreĠiile respiratorii se
corelează cu ameliorarea simptomatologiei clinice (între a 3-a úi
a 6-a zi de boală).
ApariĠia complicaĠiilor prin suprainfecĠie bacteriană se
datorează unor evenimente complexe: inhibiĠia activităĠii
mucociliare, scăderea chemotactismului fagocitelor, împiedicarea
aglomerării fagocitelor în zonele inflamatorii, intervenĠia unor
acĠiuni mediate imunologic (ex. aderenĠa stafilococilor purtători
de proteina A la celulele infectate de virus úi sensibilizate de
anticorpi).
Aspecte imunologice
Răspunsul imun umoral
Începând cu a doua săptămână după expunere, în serul
bolnavilor apar anticorpi neutralizanĠi, inhibitori ai hemaglutinării
F 9. 32. Replicarea virusului gripal A (IHA), fixatori de complement úi imunofluorescenĠi. Titrul maxim
(apud National Health Museum, www. este atins în săptămâna a 4-a.
accessexcellence.org) Anticorpii IHA úi neutralizanĠi sunt direcĠionaĠi primar
împotriva HA úi persistă luni úi ani de zile, cu o scădere progresivă
a titrului.
Anticorpii fixatori de complement, specifici de tip, dispar
rapid, majoritatea fiind de tip IgM.
Anticorpii IgA secretori se dezvoltă în tractul respirator,
atingând titrul maxim în săptămâna a 2-a de la debutul bolii.
Se consideră ca un titru de peste 1/40 a anticorpilor
IHA úi peste 1/8 a anticorpilor neutralizanĠi se corelează cu
protecĠia persoanei, dar există mari variaĠii individuale.(F 9.35.)
Răspunsul imun celular - în infecĠia experimentală
s-a evidenĠiat un răspuns puternic de tip Th1 (asociat cu
protecĠia), dar în plămîn s-au identificat úi citokine Th2 (IL-4,
IL-6, IL-10).
Răspunsul în limfocite Tc cu memorie pare să aibă rol
în atenuarea simptomatologiei úi grăbirea vindecării.
Epidemiologie
Gripa are o răspândire universală, iar procesul
epidemiologic poate evolua endemic, epidemic (la 2-3 ani) sau
pandemic (la 10-15 ani).În zona temperată este mai frecventă
în lunile februarie-martie.
Sursele de infecĠie sunt reprezentate de bolnavi (încă
de la sfârúitul incubaĠiei úi primele 3-4 zile din perioada de stare),
persoanele infectate asimptomatice, dar există úi un rezervor
animal (porcine, cabaline, păsări). Transmiterea virusului se
face în primul rând aerogen, dar úi prin contact direct cu secreĠiile
bolnavului sau prin intermediul obiectelor recent contaminate
F 9.33. Replicarea virusului gripal A: cu secreĠii respiratorii.
neuraminidaza virală (NA) joacă un rol deosebit
de important în procesul de eliberare a virionilor. Receptivitatea este generală úi universală, dar anumite
De aceea, constituie o Ġintă terapeutică... grupe de populaĠie au o susceptibilitate crescută la infecĠie: copiii,
(wisdom.eu-egee.fr/avianflu/pictures/Influenza) gravidele, bătrânii, persoanele cu apărare compromisă.
Imunitatea după boală este specifică de tip úi subtip.
Factori favorizanĠi: aglomeraĠiile, sezonul rece, scăderea
rezistenĠei generale, condiĠii socio-economice precare etc.
9. 24
Tablou clinic
InfecĠia cu virusul gripal se întinde pe o plajă largă, de la
starea total asimptomatică la forme severe, letale, care sfidează
toate eforturile de terapie intensivă.
Se apreciază că pentru fiecare bolnav febril cu
simptomatologie gripală evoluează cel puĠin un alt caz
complet asimptomatic sau autodiagnosticat drept “coriză”
(guturai).
Forma comună, necomplicată

IncubaĠia este scurtă: 18-36 ore (1-4 zile).
Debutul este brusc/brutal ( adesea bolnavul poate
preciza ora îmbolnăvirii), cu febră înaltă (39-410 C), cu fiori
sau chiar frisoane nete, cefalee, astenie marcată, anorexie. S-a
descris úi un debut apoplectiform, cu lipotimie úi colaps instalat F 9.34. Receptorul RIG-I este cheia activării
intracelulare a răspunsului în interferon (INF),
rapid, mai ales la persoanele hipertensive. adică a deciziei dacă sistemul imun va fi sau nu
Perioada de stare - La început domină simtomele úi activat úi va ataca v. gripal. Reziduurile fosfat de
semnele generale toxice, catarul căilor respiratorii superioare la capetele ARNdc viral, se leagă de receptorul
fiind discret (în prima parte gripa este “uscată” !). RIG-I, activând în cascadă genele sintezei de
Febra domină scena clinică, atingând valoarea maximă INF. Aceútia induc o “stare antivirală” prin
creúterea apărării la nivel tisular úi alertează de
în aproximativ 12 ore úi durează, clasic, 3-5 zile. asemenea sistemul imun.
Cercetătorii de la Universitatea din Freiburg au
La un bolnav cu gripă, persistenĠa febrei peste o identificat o proteină virală NS1, care poate bloca
săptămână ridică problema apariĠiei unei complicaĠii (sau receptorul, astfel că inducĠia de INF nu se mai
produce. Se deschide astfel o perspectivă
o eroare de diagnostic !). terapeutică úi profilactică atractivă.
Bolnavul are un aspect toxic: obraji congestionaĠi,

conjunctive uúor hiperemiate, adesea fiind prezente fotofobia úi
secreĠia lacrimală.
Există o discretă secreĠie nasală seroasă, dar obstrucĠia
nasală netă este un fenomen neobiúnuit. Mucoasa nasală úi cea
faringiană sunt hiperemiate.
Cefaleea úi mialgiile însoĠesc aceste modificări. Durerile
în globii oculari, spontane sau la presiunea acestora, sunt destul
de caracteristice. Mialgiile afectează extremităĠile, spatele, ceafa.
Sunt comparate de bolnavi cu o “senzaĠie de zdrobire “, de
“bătut”. Este starea de curbatură.
Atingerea laringo-traheală se traduce prin răguúeală,
tuse uscată, obositoare, arsuri retrosternale, discomfort sub-
sternal. Fenomenele de crup apar mai ales la copil. La un sfert
dintre bolnavi, la auscultaĠie se percep ronchusuri sau raluri
bronúice.
În evoluĠie, pe măsură ce simptomatologia toxică
se atenuează, suferinĠa respiratorie devine mai marcată.
Zgomotele cardiace pot fi uúor asurzite, există tendinĠă
la bradicardie úi hipotensiune arterială. F 9. 35. InfecĠia gripală fiind intracelulară,
În formele severe, pot apare fenomene hemoragice: majoritatea perturbărilor se vor produce în
interiorul celulei gazdă, iar eliminarea infecĠiei
epistaxis, hemoptizie, menoragii.
presupune moartea celulei. Discriminarea
Tabloul clinic este asemănător la toate vârstele (cu celulelor infectate de cele neinfectate implică
excepĠia febrei, care este mai ridicată la copil faĠă de adult ) úi prezenĠa moleculelor MHCI. Imunitatea celulară
a rămas stabil de-a lungul timpului. este esenĠială în eliminarea infecĠiei: celulele T
ConvalescenĠa se instalează, în formele comune, după citotoxice, având TCR, se cuplează cu celulele
care prezintă molecule MHCI asociate cu
3-5 zile úi se caracterizează prin persistenĠa, cu grade diferite antigenele virale prelucrate. Citokinele produse
de intensitate, a unor simptome (astenie, tuse uscată, deranjantă). de celulele Tc limitează replicarea virală, atrag
Se instalează o stare de anergie tranzitorie, care nu trebuie fagocitele úi declanúează apoptoza.
neglijată de medic, acum putând surveni suprainfecĠiile
bacteriene.
9. 25
Majoritatea bolnavilor sunt complet restabiliĠi însă, după
File de istorie 7 - 10 zile.
Gripa complicată
1. Cele mai frecvente complicaĠii survin la nivelul
aparatului respirator:
Trimful MorĠiii Crupul gripal úi bronúiolita (rare) se întâlnesc, mai
Pieter Bruegel ales, în perioada copilăriei.
Pneumonia gripală primară - la persoanele cuprinse
în grupa de risc, se instalează la începutul gripei (12-24 de ore).
Aspectul este de pneumonie atipică severă, iar prognosticul este
rezervat.
Pneumonia bacteriană secundară apare la 4-14 zile
de la debut, după o perioadă de ameliorare. Sunt implicaĠi: S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae sau bacili gram- negativi.
Pneumonia mixtă viro-bacteriană este mai frecvent
întâlnită în cadrul grupei de risc, la bolnavi cu pneumonie virală
primară, care se suprainfectează bacterian.
Pneumonia virală localizată poate apărea la persoane
anterior sănătoase, ca o continuare a perioadei de stare a gripei
(1562, Museo del Prado, Madrid)
comune.
Londra, 1918 Exacerbarea bolilor pulmonare cronice obstructive.
În Hull, totul a început într-o glorioasă zi Anomalii funcĠionale pulmonare, în absenĠa oricărei
de vară, în 1918, cu bruscheĠea unei mari catastrofe manifestări clinice (alterări ale schimburilor gazoase, disfuncĠii
naturale…Prima mea suspiciune că se întâmplă
ceva serios a venit de la lungimea listei de solicitări
aeriene periferice).
de vizite la domiciliu… Mi-am făcut turul… úi .. am 2. ComplicaĠii extrapulmonare
început să suspectez … că mă aflu în faĠa ComplicaĠiile cardiace - miocardita úi pericardita
începutului unei mari tragedii. Tineri robuúti, de
(relativ rar întâlnite).
ambele sexe, care au lucrat până mai cu una-două
zile înainte, au fost doborâĠi violent (de boală, n.n.). Trebuie subliniat riscul real úi semnificativ de deces adus
Simptomele … erau cele ale unei profunde toxemii, de infecĠia gripală la suferinzii cardiaci cronici.
survenitã parcă în urma atacului agresiv úi ComplicaĠii nervoase: encefalite, meningite, mielite
copleúitor al vreunui agent infecĠios. MulĠi erau deja
comatoúi úi pe punctul de a muri. transverse, sindroame Guillain - Barre , nevrite periferice, paralizii
Jacobs, Maurice de nervi cranieni (în realitate, mai rare decât în alte infecĠii virale),
Reflections of a General Practitioner. sindromul Reye (la copii, asociat cu administrarea de acid
acetilsalicilic).
Sindromul úocului toxic a fost raportat în ultimele
epidemii, fiind posibil datorat modificărilor
de colonizare úi replicare a stafilococilor
toxino-producători de către virusurile
gripale A úi B.
Miozita úi mioglobinuria sunt însoĠite
de dureri în musculatura membrelor
inferioare.
La gravide, gripa evolueaza sever, cu
un indice de letalitate dublu faĠă de restul
populaĠiei.
S-au descris efecte malformative ale
virusurilor gripale asupra produsului de
concepĠie.
Formele clinice sunt legate de
intensitatea simptomatologiei: fruste,
uúoare, atipice, comune, (hiper-) toxice.
F 9. 36. Pandemiile secolului XX - legătura cu
virusurile aviare nu trebuie scăpată din vedere
Diagnostic
1. Date epidemiologice - atunci când există date
epidemiologice certe, diagnosticul de gripă poate fi pus cu mare
9. 26
probabilitate unui bolnav cu tablou clinic sugestiv. Astfel, când
într-un teritoriu s-a stabilit cu certitudine prevalenĠa unui virus
gripal A, multe persoane cu boală respiratorie febrilă sau cu
febră acută nediferenĠiată, fără focar
infecĠios clinic decelabil se pot diagnostica
ca având gripa (acurateĠe diagnostică de 80-
90%).
2. Date clinice - sunt sugestive:
febra cu debut acut, predominenĠa suferinĠei
toxice generale (mialgii, cefalee, dureri ale
globilor oculari, rahialgii, curbatură) faĠă de
componenta respiratorie.
3. Diagnostic etiologic
Teste rapide:
- evidentierea antigenelor virale în
secreĠiile respiratorii prin metode rapide
imunologice (ex. Directigen Flu A+B, Quick
Vue Influenza A+B ú.a. cu sensibilitate mai
redusă comparativ cu culturile celulare, dar
F 9.37. Prezentarea schematică
cu o specificitate bună); a evoluĠiei formei comune de gripă
- detectarea acizilor nucleici virali prin hibridizare úi
amplificare PCR.
Utilizarea optimă a testelor rapide rămâne de definit,
mai ales în afara izbucnirilor epidemice.
- izolarea virusului prin tehnici de cultură pe linii celulare
(rezultate după câteva zile);
- examene serologice: reacĠia de fixare a comple-
mentului (pentru stabilirea tipului), reacĠia de inhibiĠie a
hemaglutinarii (recunoaúterea subtipului circulant), imunodifuzie
radială simplă, EIA.
Examenele serologice, pe seruri recoltate în perioada
acută úi în convalescenĠă (la 10- 14 zile de la prima probă) sunt
utile, mai ales, pentru diagnosticul retroactiv úi pentru studii
epidemiologice.
4. Date de laborator nespecifice: examenul elemen-
telor din sângele periferic poate fi normal, dar la copil poate
apare limfopenie relativă, iar la sugar - o deviaĠie la stânga a
formulei leucocitare. VSE este normal sau uúor crescută.
CDC - Interim Pre-pandemic
Planning Guidance:Community
Diagnostic diferenĠial Strategy for Pandemic Influenza
În primul rând, trebuie diferenĠiate celelalte numeroase Mitigation in the United States— Early, Targeted,
Layered Use of Nonpharmaceutical Interventions,
viroze respiratorii. DiferenĠierea nu se poate face numai pe baze 2007 (www.cdc.gov)
clinice. Knobler, S.L et al - The Threat of Pandemic
Influenza: Are W e Ready? Workshop Summary
National Academies Press (www.nap.edu)
În practică, se abuzează de diagnosticul de “gripă” -
pus cu mare uúurinĠă, în afara oricărui context
epidemiologic - úi de atât de vaga “stare gripală”.
Intră deci în discuĠie: coriza acută (guturaiul), infecĠiile

respiratorii virale (produse de VSR, ADV, v. paragripale,
reovirusuri, enterovirusuri ú.a.), infecĠii non-virale: pneumoniile
“atipice” produse de M. pneumoniae, chlamydii, rickettsii, dar
9. 27
úi o serie de boli febrile acute în perioada de invazie, înaintea
instalării semnelor majore: rujeola, bruceloza, leptospiroza,
meningita etc.
Elemente de
Tip A Tip B Tip C
comparaĠie
Severitatea bolii ++++ ++ +
Rezervor animal Da Nu Nu
Pandemii umane Da Nu Nu
Epidemii umane Da Da Nu (sporadic)
Majore (shift)
Modificări antigenice Minore (drift) Minore (drift)
Minore (drift)
Genom segmentat Da Da Da
Gp de suprafaĠă 2 2 (1)
Amantadina
Sensibil Ineficient Ineficient
Rimantadina
Zanamivir Sensibil Sensibil Ineficient
Oseltamivir Sensibil Sensibil Ineficient
Unele boli infecĠioase pot lua o “coloratură gripală”,
T 9. 4. Caracteristicile generale ale gripei în
funcĠie de tipul de virus care induce uneori în eroare úi abate diagnosticul, implicit
tratamentul adecvat, de la adevarata cauza: tuberculoza, febra
tifoida, hepatitele virale, septicemiile.
Prognostic
La persoanele fără tare anterioare, prognosticul gripei
simple este favorabil.
La grupele cu risc, gripa poate evolua sever, de aceea
se impune, de la început, o supraveghere atentă, chiar în condiĠii
de spitalizare. Prognosticul este de asemenea întunecat de
apariĠia unor complicaĠii, virale sau bacteriene, prin suprainfecĠie.
Tratament
Tratamentul se va face diferenĠiat, în funcĠie de forma
clinică a bolii: gripa simplă, gripa complicată úi gripa cu potenĠial
evolutiv sever (forme toxice úi hipertoxice).
În cazul epidemiilor, un accent special se va pune pe
identificarea persoanelor care se încadreaza în “grupele cu risc”.
Bolnavii cu gripă simplă se izolează úi se tratează la
domiciliu. Formele complicate sau severe se spitalizează.
Repausul la pat se impune în orice forma clinică úi se
va extinde un număr suficient de zile úi în convalescenĠă (3-5
zile de afebrilitate), dată fiind starea de anergie care rămâne
dupa boală.
Dieta se adaptează febrei úi toleranĠei individuale.În
prima parte a bolii se va asigura o alimentaĠie hidro-lacto-zaharat-
vegetariană, urmând să fie îmbogaĠită curând. Nu există restricĠii
pentru anumite alimente.
Nu exista tratament specific.
F 9.38. La nivelul “buzunarului de legare” de
resturile de ac. sialic al neuramindazei (NA), una
Tratament etiologic: se bazează pe două clase de
dintre cele două glicoproteine majore ale v. antivirale:
gripal, se află reziduuri de aminoacizi înalt - Inhibitori de proteină M2 (canal ionic în membrană):
conservate la diferitele subtipuri de enzimă. amantadina (Symentel, Viregyt) úi rimantadina (Flumadine), care
Prin legarea în această zonă, inhibitorii de NA
compromit activitatea enzimei, blocând derularea acĠionează numai pe virusul gripal A;
naturală a infecĠiei. - Inhibitori de neuraminidază: zanamivir (Relenza),
(www.bac t.wis c .edu) oseltamivir (Tamiflu), care acĠionează pe virusurile gripale A úi
B.
Nu orice bolnav necesită tratament antiviral, în
majoritatea cazurilor fiind vorba de forme comune,
9. 28
autolimitate, în care repausul, dieta úi tratamentul simptomatic
sunt eficiente. Se evită astfel reacĠiile secundare ale medicaĠiei
antivirale úi se scad costurile.
IndicaĠiile tratamentului se referă la:
-toĠi bolnavii cu gripă complicată cu condiĠii ame-
ninĠătoare de viaĠă
-orice persoană cu risc de complicaĠii severe úi care
este în primele 48 de ore de la debutul gripei
IndicaĠiile terapeutice úi dozele recomandate în funcĠie
de vârstă sunt prezentate în T 9.5.
ObservaĠii în legătură cu tratamentul etiologic al gripei:
T 9. 5. Tratamentul antiviral în gripă
- AgenĠii antivirali pot fi folosiĠi pentru a reduce durata
(2005, CDC)
gripei necomplicate;
- Pentru a obĠine rezultate optime, medicaĠia antivirală
trebuie administrată în primele 48 de ore de la debut;
- Niciunul dintre agenĠii utilizaĠi în prezent nu s-a dovedit
eficient în prevenirea complicaĠiilor severe din gripă;
Agent IndicaĠii Grupa de vârstă (ani)

antiviral profilactice 1-6 7-9 10-12 13-64 >64
Amantadina Gripa A 5 mg/kg 5 mg/kg
(max 150 (max 150
100mgx 2/zi 100mgx2/zi <100 mg/zi
mg), în 2 mg), în 2
subdoze subdoze
Rimantadina Gripa A Nu Nu Nu 100mgx2/zi 100mgx2/zi
Zanamivir Gripa A úi B Nu 10mgx2/zi 10mgx2/zi 10mgx2/zi 10mgx2/zi
Doza în Doza în Doza în
Oseltamivir
Gripa A úi B funcĠie de funcĠie de funcĠie de 75 mg/zi 75 mg/zi
greutate greutate greutate
- Virusul poate dezvolta rezistenĠă, de aceea tratamentul

trebuie întrerupt de îndată ce condiĠia clinică o permite (de obicei,
după 3-5 zile pentru amantadină úi rimantadină; 5 zile pentru
zanamivir úi oseltamivir).
Tratamentul simptomatic rămâne de bază în gripa
comună, necomplicată.
Combaterea febrei, mialgiilor úi a cefaleei cu acid
y
acetilsalicilic (la copil se evită administrarea de aspirină din Din nefericire, ceea ce este potenĠial
cauza riscului apariĠiei unui sindrom Reye), acetaminofen, de aúteptat de la orice antimicrobian,
s-a întâmplat úi în cazul inhibitorilor
ibuprofen ú.a.
de NA: s-au identificat mutante
Tusea uscată, iritativă, supărătoare se combate cu rezistente úi modificările care le
codeină (10-20 mgx4/zi), oxeladine-prometazină (Paxeladine), însoĠesc. Prin expunere în laborator la niveluri
dextrometorphan. Când tusea devine productivă se folosesc progresiv crescute de inhibitor de NA, virusul a
dezvoltat mutaĠii de rezistenĠă, care s-au asociat cu
fluidifiante úi expectorante: guaifenesin (Robitusin), bromhexin o reducere a activităĠii enzimatice.
hidroclorid (Bromhexin, Brofimen). Hidratarea largă rămâne o
măsură foarte eficientă, ca úi inhalaĠiile de aburi sau aerosoli. LecĠie practică: creúterea progresivă a
dozei administrate bolnavului trebuie evitată!
Tratamentul patogenic devine important în formele
toxice de gripă, cu insuficienĠă circulatorie periferică.
Se administrează hemisuccinat de hidrocortizon în doze W nag, M.Z. et al - Mechanis m by W hich
de 100-200 mg/zi la adult, repetat la nevoie (la copil 10-20 mg/ Mutations at His274 Alter Sensitivity of Influenza A Virus
N1 Neuraminidas e to Os eltamivir Carboxylate and
kg/zi i.v). Zanamivir Antimicrob Agents Chemother 2002, 46, 12,
În zilele următoare, până la depăúirea stării critice, se 3809–16
înlocuieúte cu prednison (1-2 mg/kg, în total 3-5 zile).
În formele simple, necomplicate de gripă nu se folosesc
antibiotice, care rămîn rezervate complicaĠiilor bacteriene.
9. 29
Tratamentul complicaĠiilor
Laringotraheita acută beneficiază de atmosferă
Clasificarea stadială a pandemiei gripale
umidifiată, inhalaĠii, comprese umede calde în regiunea anterioară
a gâtului, oxigen, la nevoie intubaĠie úi ventilaĠie artificială. In
cazul administrării de pulverizatii în faringe úi laringe de substanĠe
vasoconstrictoare, trebuie Ġinut cont că: ameliorarea este
tranzitorie, doar clinică, fără îmbunătăĠirea saturaĠiei sanguine
Perioada interpandemică
cu oxigen, úi există riscul apariĠiei efectelor secundare.
Stadiul 1 În cazul suprainfecĠiilor bacteriene, până la
Nu s-au detectat subtipuri noi de v. identificarea germenilor úi testarea sensibilităĠii, trebuie instituită
gripale la om. Un subtip de v. gripal care antibioticoterapia pe baze raĠionale, Ġinând cont de germenii mai
a cauzat infecĠie la om poate fi prezent frecvent implicaĠi: stafilococ, H. influenzae, pneumococ.
la animale. Dacă este prezent la Cefotaximul (Claforan) sau o altă cefalosporină de
animale, riscul infecĠiei sau bolii la om
generaĠia a treia, prin spectrul lor, constituie o bună opĠiune.
este considerat scăzut.
Stadiul 2 În pneumonia bacteriană secundară se apelează la
Nu s-au detectat subtipuri noi de v. asocieri de antibiotice: la adult, oxacilină/nafcilină cu ampicilină;
gripale la om. Dar, un subtip de v. gripal sau oxacilină cu gentamicină sau o cefalosporină G3. Dacă beta-
animal circulant ridică un risc substanĠial lactaminele úi cefalosporinele nu pot fi folosite, se poate apela,
pentru om. diferenĠiat de la caz la caz, la vancomicină sau cloramfenicol,
mezlocilină/ azlocilină sau la noile betalactamine (tienamicină,
Alarmă de pandemie
aztreonam).
Stadiul 3 La tratamentul cu antibiotice, în cazul insuficienĠei
Apare infecĠia la om cu un nou subtip respiratorii cronice acutizate se asociază: tratamentul etiologic
gripal, dar transmiterea interumană nu al afecĠiunii de bază, dilatatoare bronúice, fluidifiante ale
s-a raportat (sau, cel mult s-au raportat secr eĠiilor bronúice, diuretice, tonice car diace úi/sau
situaĠii rare de diseminare prin contact
vasodilatatoare coronariene
strâns)
Stadiul 4 ComplicaĠiile neurologice răspund favorabil la
Apar mici aglomerări de cazuri cu corticoterapie.
transmitere interumană limitată, dar Lupta în focar : depistarea úi izolarea bolnavilor úi
răspândirea bolii este f oarte bine suspecĠilor;declararea cazurilor (numeric, periodic); supra-
localizată, sugerând că virusul nu este vegherea contacĠilor (1-5 zile), cu monitorizare strânsă a
încã bine adaptat la om.
persoanelor din grupe cu risc; măsuri de igienizare; măsuri pentru
Stadiul 5
Apar aglomerări mari de gripă la om, dar creúterea rezistenĠei nespecifice; imunizări.
transmiterea interumană rămâne încă Profilaxia gripei la nivel populaĠional presupune
relativ bine localizată, sugerând că aplicarea sistematică a unui complex de măsuri de supraveghere
virusul s-a adaptat mai bine la om dar epidemiologică úi virologică úi de imunizare a populaĠiei.
transmisibilitatea rămâne limitată. Etapa 1. Supravegherea populaĠiei se bazează pe: anchete
aduce un risc pandemic înalt.
seroepidemiologice pentru cunoaúterea fondului imunitar al unor
Pandemia grupe de populaĠie; identificarea grupelor cu risc crescut;
monitorizarea semnelor de alarmă, care preced epidemia
Stadiul 6 (creúterea morbidităĠii úi mortalităĠii prin boli respiratorii peste
Transmitere extinsă úi susĠinută a v. nivelul de expectanĠă; creúterea numărului de acutizări a
gripal în populaĠia generală. suferinĠelor respiratorii cronice; creúterea absenteismului úcolar
úi profesional; cr eúterea consumului de medicamente
„antigripale” ú.a.); educaĠia sanitară specifică úi antrenarea
W HO global influenza preparedness plans.
întregii comunităĠi în aplicarea măsurilor de prevenĠie.
WHO/CDS/CSR/GIP/2005,5. Geneva, Switzerland: 2. Imunizarea activă a populaĠiei, în primul rând a
World Health Organization, 2005, 2.
persoanelor cu risc crescut de îmbolnăvire sau de a face forme
severe/complicate de gripă. Produsul vaccinal trebuie să conĠină
tulpina circulantă, iar imunizarea să se facă înainte de extinderea
procesului epidemiologic. Se folosesc produse biologice cu virus
viu atenuat sau cu virus omorât, administrate naso-faringian sau
injectabil.
3. Chimioprofilaxia (v. T9. 6.) are următoarele indicaĠii:
9. 30
- personalul care trăieúte sau lucrează în instituĠii unde se
îngrijesc persoane cu risc crescut de gripă complicată (în condiĠii
de epidemie). Când este disponibil vaccin antigripal,
chimiprofilaxia la personalul medical se face pentru 2 săptămâni
după vaccinare. RezidenĠii, vaccinaĠi sau nevaccinaĠi, primesc
chimiprofilaxie pe toată durata evoluĠiei epidemiei); T 9. 6. Chimioprofilaxia gripei umane
- persoanele cu risc crescut de gripă severă complicată
dacă există probabilitatea expunerii la alte persoane bolnave.
(ex. persoană cu risc crescut contact de familie cu un caz
diagnosticat cu gripă, primeúte chimioprofilaxie timp de 7 zile).
Agent IndicaĠii Grupa de vârstă (ani)

antiviral profilactice 1-6 7-9 10-12 13-64 >64
Amantadina Gripa A 5 mg/kg 5 mg/kg
(max 150 (max 150
100mgx 2/zi 100mgx2/zi <100 mg/zi
subdoze subdoze
Rimantadina Gripa A 5 mg/kg 5 mg/kg
(max 150 (max 150
100mgx2/zi 100mgx2/zi 100mgx2/zi
subdoze subdoze
Oseltamivir Gripa A úi B Nu Nu Nu 75 mg/zi 75mg/zi
Alte situaĠii :
Chimioprofilaxia în colectivităĠi unde este confirmată
circulaĠia virusului gripal (durează de obicei 6 - 8 săptămâni) :
persoane cu risc crescut de forme complicate de gripă úi care
au contraindicaĠie la vaccinare ; persoane cu risc crescut de
forme complicate de gripă foarte recent vaccinate (adulĠii
primesc 2 săptămâni profilaxie, copiii sub 9 ani primesc Weboteca gripei
chimioprofilaxie timp de 6 săptămâni după prima doză úi 2
săptămâni dupa cea de a doua doză, în funcĠie de schema
vaccinală) ; persoanele imunodeprimate (de la care nu aúteaptă
un răspuns imun satisfăcător postvaccinal).
OrganizaĠia Mondiala a SănătăĠii
- Gripa este o boală cauzată de virusurile gripale, Epidemic and Pandemic Alert and Response
care evoluează endemo-epidemic úi are potenĠial (EPR)
European Influenza Surveillance Scheme (EISS)
pandemic;
www.eiss.org/index.cgi
- Virusurile gripale, în special tipul A, au o capacitate deosebită European Centre for Disease Prevention and
de a suferi în timp modificări antigenice (majore úi minore), Control (ECDPC)
care stau la baza diverselor forme de manifestare a procesului www.ecdc.eu.int/index.html
Guvernul SUA - site dedicat gripei umane úi
epidemiologic (epidemii, pandemii); aviare
- IncubaĠia este scurtă - câteva ore/zile, iar debutul www.pandemicflu.gov/
este brusc cu febră înaltă úi cu predominenĠa suferinĠei toxice www.who.int/csr/disease/en/
Centers for Disease Control and Prevention,
generale (mialgii, cefalee, dureri ale globilor oculari, rahialgii, Atlanta
curbatură) faĠă de componenta respiratorie; www.cdc.gov/flu/avian/
- ComplicaĠiile gripei sunt: respiratorii, neurologice, Birdavianflu.com (Asia)
www.birdavianflu.com
cardiovasculare (mai ales la persoanele cu antecedente
cardiace), prin virus sau prin suprainfecĠie;
- Unele categorii de populaĠie au susceptibilitate crescută
la infecĠie úi tendiĠă la complicaĠii severe: copiii, gravidele,
bătrânii, persoanele cu apărare modificată sau cu comorbidităĠi
cardiovasculare sau respiratorii;
9. 31
- Tratamentul formelor comune este exclusiv sim-
ptomatic; formele severe necesită administrare de antivirale
(inhibitori M2 úi inhibitori de neuraminidază) úi corticoterapie.
- PrevenĠia specifică a gripei se bazează pe vaccinarea
anuală a subiecĠilor.
Gripa aviară
Virusurile responsabile de gripa aviară pot infecta, rar

în prezent, omul, dar se consideră că prin mutaĠii genetice ar
putea deveni mai “adaptate” pentru a infecta cu uúurinĠă gazda
umană úi prin transmitere interumană ar putea declanúa o nouă
pandemie devastatoare.
Gripa la păsări
Gripa aviară A poate afecta o varietate mare de păsări
domestice (găini, curcani, raĠe) úi sălbatice (păsări acvatice în
primul rând). La păsările domestice, gripa aviară se clasifică în
funcĠie de severitatea bolii, fiind recunoscute două forme: gripa
înalt patogenă (GIP) úi gripa slab patogenă (GSP). Virusurile
care produc GIP sunt extrem de virulente úi realizează o
F 9.39. Virusul gripal aviar A H5N1 mortalitate apropiată de 100%. Tulpinile cu patogenitate redusă
pe culturi de celule MDCK pot deveni în timp înalt patogene. La păsări pot fi întâlnite toate
(ME,CDC/C. Goldsmith, J. Katz, S. Zaki)
subtipurile de gripă A, dar numai subtipurile H5 úi H7 au produs
epizootii de GIP.
În toamna anului 2003, a izbucnit o epizootie cu A(H5N1)
înalt patogen în fermele de păsări din Asia de Sud-Est, care s-a
extins pe întregul continent úi, în 2005, a ajuns în Europa. Ariile
cu gripă A (H5N1) la păsările domestice sunt: Cambodgia, China,
Hong Kong, Indonezia, Japonia, Laos, Malaiezia, Coreea de Sud,
Thailanda, Vietnam, Rusia, Kazakhstan, Mongolia, Turcia,
Romania, CroaĠia.
Dintre toate subtipurile gripale, în prezent H5N1 produce
îngrijorare crescută, deoarece:
- suferă mutaĠii rapide,
-are capacitatea crescută de a dobândi gene noi de la
virusuri care infectează alte specii animale,
- produce la om boală severă, cu o rată a mortalităĠii
ridicată,
- s-a răspândit rapid în fermele de păsări din Asia,
crescând posibilitatea de infectare a omului úi porcilor, la care
poate apare o reasortare genetică cu apariĠia unui nou subtip
capabil să declanúeze o pandemie.
Gripa aviară la om
Gripa aviară la om diferă din multe puncte de vedere
(căi de transmitere, severitatea manifestărilor clinice, patogenia,
răspunsul la tratament) de cea produsă de virusurile umane
cunoscute.
Etiopatogenie
Virusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul
F 9.40. Păsările acvatice: gripei umane tip A; caracteristic, hialuronidaza aparĠine tipurilor
rezervor úi diseminator de virus H5, H7, H9, iar neuraminidaza aparĠine tipurilor N1-N9 (mai
frecvent N1-N3). VirulenĠa crescută a virusului A (H5N1) este
legată de prezenĠa unei HA înalt clivabile, capacităĠii de replicare
9. 32
crescute, rezistenĠei in vitro mai mare la inhibiĠia alfa-TNF úi
INF, generării mai ample de citokine de către macrofage.
Din 1997, virusul A (H5N1) a evoluat permanent cu
schimbarea antigenităĠii úi compoziĠiei genice interne, extinderea
gazdelor (ex. feline), amplificarea patogenităĠii, creúterea
stabilităĠii în mediul extern.
RezistenĠa virusului în mediu: 24 - 48 ore pe mâini,

suprafeĠe non-poroase; 8 - 12 ore pe haine, hârtie, Ġesături; în F 9. 41. PosibilităĠi de rearanjare genetică
apă la 220 C rezistă până la 4 zile, iar 00 C până la 30 zile. Virusul a virusurilor aviare -
este distrus în 30 de minute la 600C úi este inactivat de alcool implicaĠii epidemiologie majore
70% úi de substanĠe clorigene
Mecanismele de apărare înnăscute par să contribuie a
patogenia infecĠiei (nivelurile plasmatice de mediatori ai
inflamaĠiei - IL-6, IL-8, IL1 beta - sunt mult crescute la
persoanele decedate vs. supravieĠuitori)
La supravieĠuitori, se detectează răspunsuri imune
umorale specifice la 10-14 zile de la debutul bolii.
Epidemiologie
În anul 1997, CDC a înregistrat primul caz de gripă
aviară la om, în Hong Kong. Până în 17 noiembrie 2005, OMS a
recunoscut oficial 130 de cazuri de gripă A(H5N1) la om,
raportate din Vietnam, Thailanda, Cambodgia, Indonezia úi China.
Sursa de infecĠie: păsările domestice (găini, raĠe,
curcani) úi foarte probabil, însă în mai mică măsură, úi omul pune de-un chat!
infectat. DiscutaĠi dacă România prezintă
Transmiterea se face prin inhalarea de picături sau un risc mai mare de pandemie aviară comparativ
nuclei de picătură infectante, prin contact direct úi indirect prin cu alte Ġări din Europa Centrală.
obiecte contaminate cu autoinoculare în tractul respirator
superior sau mucoasa conjunctivală. Transmiterea de la animale
la om: contact direct cu păsări infectate, în special raĠe cu infecĠii
asimptomatice.
Nu există un risc semnificativ asociat cu consumul sau
prepararea produselor de pasăre.
9. 33
Transmiterea interumană este sugerată de existenĠa unor
focare familiale úi de un caz de transmitere de la copil la mamă.
În unele regiuni (ex. nordul Vietnamului) tulpinile circulante local
par să se fi adaptat la om. Riscul de transmitere nozocomială la
personalul medical este redus
Contagiozitate : scăzută, nu s-au semnalat cazuri de
contagiune interumană la mai mult de o persoană.
Receptivitate: generală. Imunitate postinfecĠioasă: nu
se cunoaúte.
Manifestările procesului epidemiologic: în prezent
cazuri izolate sau mici focare familiale; se consideră că, prin
mutaĠii succesive, virusul gripal ar putea fi răspunzător de
viitoarea pandemie de gripă. Ipoteza se bazează pe faptul că,
atât virusul uman, cât úi cel aviar au o gazdă comună (porcul),
la nivelul căreia pot schimba material genetic. De asemenea,
întâlnirea virusurilor aviare úi umane la om pot permite rearanjări
genetice, care să conducă la apariĠia unor subtipuri virale noi.
Tipul H5N1 suferă rapid mutaĠii comparativ cu celelalte

tipuri úi poate achiziĠiona material genetic de la alte tulpini virale
Grupe de risc: persoane ce lucrează în zootehnie
(crescători de păsări, veterinari).
IncubaĠia: 2 - 5 zile (chiar mai lungă, de 8 - 17 zile).
Debut cu febră > 380 C úi fenomene de tip gripal
(indispoziĠie, cefalee, mialgii, dureri faringiene) cu afectarea căilor
respiratorii inferioare (dispnee, tahipnee, raluri inspiratorii). La
unele cazuri, expectoraĠia poate fi sanguinolentă. Diareea apoasă
poate preceda cu până la o săptămână fenomenele respiratorii.
Bolnavii mai pot prezenta: vărsături, dureri abdominale, dureri
toracice, epistaxis, gingivoragii.
Modificările radiologice pulmonare apar la 3 - 7 zile de
la debutul febrei úi constau în infiltrate focale unice sau multiple,
F 9. 42. Cronologia infecĠiilor umane difuze; infilitrate interstiĠiale; condensări segmentale sau lobulare.
documentate cu virusuri aviare Febra durează între 2 úi 8 zile.
în perioada 1997-2005
(cazuri sporadice, uúoare au fost raportate ConvascenĠa (1 - 3 săptămâni) este însoĠită de tuse,
úi înainte de 1997) indispoziĠie, astenie.
OMS, Geneva, 2005 ComplicaĠii: sindrom de detresă respiratorie acută,
insuficienĠă multiorganică cu afectare renală úi cardiacă (dilataĠie
cardiacă, tahicardie supraventriculară), hemoragii pulmonare,
F 9.43. În toamna anului 2005, călătoarele au pneumotorax, sindrom Reye, sepsis fără bacteriemie dovedită,
adus H5N1 úi în Delta Dunării, eveniment cu larg suprainfecĠii bacteriene, encefalită, miozită úi mioglobinurie.
răsunet naĠional úi internaĠional
Rata mortalităĠii este ridicată (33-100%)
Diagnostic
1. Date epidemiologice: noĠiunea de contact cu
persoane sau păsări bolnave; existenĠa epizootiei gripale la
păsările domestice din zonă.
SituaĠiile care pot pune o persoană în risc de infecĠie cu
virus A(H5N1) în zone în care s-au identificat îmbolnăviri la om
sau animale presupun, cu 7 -14 zile anterior debutului clinic:
contact (sub 1 m) cu păsări domestice sau sălbatice, vii sau
moarte; expunere în spaĠii închise în care sunt (sau au fost în
ultimele 6 luni) îngrijite păsări domestice, contact neprotejat (sub
1 m) cu o persoană confirmată/suspectă de gripă A(H5N1);
9. 34
contact neprotejat cu o persoană cu suferinĠă respiratorie de
cauză neprecizată, cu evoluĠie ulterioară spre pneumonie sau
deces; expunere profesională.
2. Date clinice: debut febril, simptome de tip gripal úi
afectare pulmonară precoce
3. Date de laborator nespecifice: leucopenie cu
limfopenie, trombocitopenie moderată, creúterea amino-
transferazelor
4. Diagnosticul etiologic se bazează pe detectarea
antigenelor virale prin imunofluorescenĠă, cultivarea virusului pe
linii celulare úi detectarea ARN-ului viral prin PCR.
Spre deosebire de gripa umană, în cea produsă de A
(H5N1) există titruri virale mai mari în faringe decât în nas, de
unde utilitatea diagnostică mai mare a exudatului faringian în
investigaĠiile virusologice.
Tratament
Cazurile severe se internează în secĠii de terapie intensivă,
majoritatea bolnavilor necesitând suport ventilator úi îngrijiri
susĠinute pentru insuficienĠa multiorganică úi hipotensiune
arterială.
Etiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidază (osel-
tamivir, zanamivir) este activă contra virusului gripal aviar (s-au
raportat însă úi tulpini rezistente la oseltamivir). Inhibitorii M2 Ceasul pandemiei ticăie,
(amantadina úi rimantadina) nu sunt eficace. numai că noi nu útim ce oră este!
Patogenic: corticosteroizii au fost utilizaĠi frecvent la
E. Marcuse, National Vaccine
pacienĠii cu gripă A (H5N1) cu rezultate contradictorii. Advisory Committee
PrevenĠie
Măsuri standard de control a diseminării GIP în rândul Suntem îngrijoraĠi pentru că, ceea ce se
păsărilor domestice: carantinarea fermelor afectate úi întâmplă în Asia în prezent cu gripa aviară, este
sacrificarea păsărilor infectate úi a celor potenĠial expuse. o bombă cu ceas care ticăie!
Călătoriile în zonele afectate de gripă aviară la păsări
J. L. Gerberding, director CDC
nu sunt interzise, dar călătorii sunt sfătuiĠi să evite vizitele în
fermele de profil úi în pieĠele de păsări, ca úi consumul de carne
úi ouă insuficient preparate termic.
Se interzice importul de carne de pasăre din Ġările care
au semnalat cazuri de gripă aviară
În unităĠile de îngrijire a bolnavilor cu gripă aviară se
aplică măsurile standard de protecĠie combinate cu măsuri faĠă
de transmiterea prin contact, prin picături respiratorii úi aerogenă.
Măsurile se aplică minim 7 zile de afebrilitate în cazul pacienĠilor
adulĠi, úi minim 21 de zile pentru copiii sub 12 ani (la care portajul
virusului este prelungit).
În 2005, s-a realizat un vaccin anti A(H5N1) eficient
în condiĠiile administrării de doze mari de antigen, ceea ce crează
probleme mari de producere industrială.
Deúi vaccinarea uzuală antigripală nu protejează contra
variantei aviare, ea trebuie aplicată sistematic populaĠiei din
zonele afectate de gripă aviară úi personalului de îngrijire a
bolnavilor (în încercarea de a preveni întâlnirea celor două
subtipuri în gazda umană úi emergenĠa unui subtip nou). ±Care sunt semnele timpurii ale
gripei aviare la păsările de curte ?
- Gripa aviară, în prezent, produce rareori infecĠii la om; (răspuns la pg. 73 )
- Există argumente în favoarea unei iminente
mutaĠii a virusului aviar, care îl va face mai “adaptat”
9. 35
pentru gazda umană, ceea ce ar putea declanúa o nouă pandemie;
- Cel mai agresiv tip este H5N1;
- Inhibitorii de neuraminidază sunt activi contra virusului gripal
aviar;
- Vaccinarea antigripală nu protejează contra variantei
aviare.
InfecĠii cu adenovirusuri
Etiologie
Adenovirusurile (ADV) implicate în patologia umană fac
parte din genul Mastadenovirus. Cele 47 de serotipuri imunologic
distincte se clasifică pe baza proprietăĠilor lor în subgrupe (A-F).
ADV are un genom format din ADN d.c. úi 2-4 proteine interne.
Capsomerele capsidei, pentoni sau hexoni, fiecare cu câte o prelungire externă
(fibra), sunt dispuse după o simetrie icosaedrică (F 9.45.). Virusul este lipsit de
F 9.44. Adenovirusuri- peste 45 de serotipuri
imunologic distincte înveliú.
(ME, CDC/Dr. G. William Gary, Jr.) Structura antigenică este complexă: antigen hexonic (componentă
antigenică comună tuturor ADV mamiferelor); antigenul asociat fibrelor virale
(inductor de anticorpi neutralizanĠi), antigene minore asociate pentonilor. ADV
cultivă pe celule epiteliale de origine umană, culturi diploide sau primare de rinichi
de embrion uman sau pe linii continue HeLa. Tipurile enterale, 40-41, cer condiĠii
speciale de cultivare.
Efectul citopatic direct (apariĠia de celule rotunde, aglomerate, asemănător
unui ciorchine de strugure) este observat la toate tipurile de celule, fiind consecinĠa
opririi de către ADV a sintezei de ADN, ARN, proteine.
Virusurile pot fi izolate din numeroase Ġesuturi úi fluide ale organismului
gazdei (faringe, sânge, plămân, pleură, lichid pleural, ficat, epiteliul intestinal,
ganglionii limfatici, lcr, creier, Ġesut renal, urină, fecale).
ADV sunt neobiúnuit de stabile la agenĠi fizici úi

chimici. Sunt rezistente la alcool, detergenĠi, clorhexidin, dar nu
úi la hipoclorit de sodiu 1% ADV au supravieĠuire remarcabilă
în mediul extern. Sunt distruse prin autoclavare, tratare termică
timp de 30 de minute la 560 C, dar rezistă la temperatura
camerei cca. 2 săptămâni.
Patogenie
ADV dezvoltă 3 tipuri de interacĠiuni cu gazda umană:
1. InfecĠie litică, în care virusul parcurge întreg ciclul replicativ în
interiorul celulelor epiteliale, care, în final, vor fi distruse;
2. InfecĠie latentă sau cronică, în primul rând, a celulelor limfatice
(din amigdale, de ex.); este distrus un număr redus de celule, care sunt rapid
înlocuite prin multiplicarea celulelor neinfectate; sunt implicate grupele B úi C;
3.Transformarea oncogenă a celulelor gazdei, în urma integrării geno-
mului viral în genomul celulei gazdă; sunt implicate numai grupele A úi B
În plus, ADV au capacitatea de a hibrida cu alte virusuri , dar
consecinĠele practice ale acesteia pentru om nu sunt cunoscute exact.
F 9. 45. Adenovirus, imagine generată de
calculator. Se observă capsomerele capsidei,
În infecĠiile respiratorii, virusul se propagă din
pentoni sau hexoni, fiecare cu câte o prelungire
externă (fibra), dispuse după o simetrie aproape în aproape spre segmentele inferioare ale tractului
icosaedrică. respirator sau poate ajunge aici în urma unei viremii.
(www.grandarts .c om) InfecĠiile gastrointestinale, care însoĠesc adesea infecĠiile
respiratorii, se produc prin înghiĠirea virusurilor úi se pot izola
9. 36
din materiile fecale. Tipurile enterale (40,41) infectează celulele
epiteliale intestinale. Faptul că ADV pot invada torentul circulator
este susĠinut de apariĠia exantemelor úi de izolarea lor din diverse
organe.
Chiar la începutul infecĠiei, când virusul se află în
nasofaringe, se produce un transsudat proteic din ser în tractul
respirator úi o producĠie locală de IgA secretorii.
După aproximativ o săptămână apar anticorpi serici
neutralizanĠi, inhibitori ai hemaglutinării úi fixatori de complement.
ADV sunt larg răspândite în toată lumea, realizând o
gamă largă de manifestări clinice. Ar realiza în medie până la
15% din infecĠiile respiratorii extraspitaliceúti, comunitare.
Epidemiile sunt, în general, limitate la anumite categorii úi situaĠii
de risc: colectivităĠile de copii (centre de ocrotire, úcoli, colonii
de vacanĠă) úi militarii din cazarme. Sursele de infecĠie sunt
reprezentate de bolnavi, cu suferinĠe acute sau cronice, úi de
purtători aparent sănătoúi. Transmiterea se face aerogen, dar
este posibilă úi pe cale fecal orală. În apariĠia unor infecĠii
nosocomiale au fost incriminate instrumentarul medico-
chirurgical contaminat sau mâinile personalului, ca úi transplantul
de organe. F 9.46. Ciclul replicativ intracelular al
Receptivitatea este generală úi universală.Majoritatea adenovirsurilor
nou-născuĠilor primesc pasiv anticorpi materni, care îi protejează (după www.theses.ulaval.ca)
în primele 6 luni de viaĠă. IncidenĠa maximă a infecĠiilor este
între 6 luni úi 5 ani. Un al doilea vârf a fost descris la începutul
stagiului militar, în primele luni de instrucĠie, când apar corize,
angine febrile, bronúite úi pneumonii. După infecĠia acută,
imunitatea este specifică de tip.
ADV au fost implicate în etiologia a numeroase suferinĠe
clinice (oculare, tegumentare, genito-urinare, digestive, cardiace,
neurologice), puĠine dintre ele fiind însă caracteristice.
InfecĠii respiratorii
ADV realizează sub 5% din infecĠiile respiratorii acute
la adult úi până la 25% la copil. Majoritatea infecĠiilor cu
ADV sunt asimptomatice. Sunt implicate în primul rând
serotipurile 1-7, 11, 18, 21, 31, 35.
Angina adenovirală are adeseori un caracter exudativ
extensiv, se însoĠeúte de febră, adenopatii laterocervicale, iar la
copil de dureri abdominale. Reprezintă 25% din anginele cu
exudat la copil, punând probleme de diagnostic diferenĠial cu
angina streptococică.
Boala respiratorie acută a fost descrisă la tinerii
recruĠi. După o incubaĠie de 5-7 zile, debutul este brusc, cu
febră 39-39,50 C, odinofagie, tuse neproductivă, tenace,
supărătoare, care se poate organiza în accese paroxistice.
Bolnavii prezintă frisoane, stare de discomfort general, cefalee,
mialgii, dureri abdominale. Se notează conjunctivită, rinoree, F 9.47. Multe din infecĠiile respiratorii
adenopatie latero-cervicală. Peste jumătate dintre bolnavi poate adenovirale se însoĠesc de afectare conjunctivală
prezenta wheezing úi alte semne de obstrucĠie a căilor respiratorii (aafp, 98)
inferioare.
IniĠial, este prezentă leucocitoză cu neutrofilie; VSH
poate fi normală sau accelerată ( 55 mm/1 h).
9. 37
În general, evoluĠia este autolimitată, scurtă.
Laringotraheita acută are o evoluĠie uúoară úi se poate
reduce doar la o tuse lătrătoare.
Bronúiolita acută, în schimb, are o evoluĠie severă,
adesea fatală. La supravieĠuitori pot rămâne sechele pulmonare
sau poate să se dezvolte o boală cronică.
Pneumonia afectează în primul rând copilul între 3-18
luni, având o incidenĠă mai redusă comparativ cu VSR sau VPG3,
dar o evoluĠie mai severă. Pot rămâne sechele: bronúiectazii,
bronúiolită obliterantă, plămân hiperlucent unilateral
Sindromul pertusiform apare sub vârsta de 3 ani.
Debutul este insidios, ca o coriză acută. Tusea se accentuează
progresiv úi în decurs de 1-2 săptămâni devine paroxistică. Există
o producĠie crescută de mucus. Bolnavii prezintă leucocitoză,
uneori marcată ( > 25 000/ mm3), cu limfocitoză, úi trombocitoză.
F 9.48. Efectul citopatogen dezvoltat de Radiologic apare aspect de bronúiolită sau de pneumonie
adenovirus într-o cultură de celule (aici, A549, interstiĠială. Vindecarea se produce în 4-10 săptămâni.
linii celulare continue de carcinom uman) este
Bronúiolita obliterantă cronică este o bronúiolită
utilizat pentru diagnosticul infecĠiei.
În cazul recoltării produsului patoloogic în necrotizantă severă; vindecarea este urmată de fibroze
primele 1-3 zile de la debutul clinic, ECP se pulmonare úi de obliterarea căilor aeriene mici.
dezvoltă în cca o săptămână. Febra faringo-conjunctivală apare după o incubaĠie
(apud Univ Pittsburgh Medical Center
microbiology.upmc.com)
de 6-9 zile úi se caracterizează prin angină, conjunctivită úi febră.
Conjunctivita poate interesa unul sau ambii ochi, dar corneea
este rareori afectată. Amigdalele sunt hiperemiate, adesea cu
depozite pultacee. Este prezentă adenopatia latero-
cervicală. Mai rar se asociază diaree, coriză, otită medie. Boala
apare sporadic sau poate produce mici epidemii în familii sau
grupuri restrânse, dar mai ales în campusurile de vară din jurul
bazinelor de înot sau a micilor lacuri. A fost asociată cu înotul în
bazinele incorect clorinate.
Diagnostic
1. Date pidemiologice - situaĠii epidemice sau situaĠii
speciale (înot în bazine neclorinate);
2. Date clinice - etiologia poate fi sugestivă în unele
manifestări (ex. febra adeno-faringo-conjunctivală, kerato-
conjunctivita epidemică), dar în majoritatea cazurilor este
imposibil să se tragă vreo concluzie etiologică numai pe baza
examenului clinic;
3. Diagnostic etiologic : izolarea virusului pe culturi
de celule; evidenĠierea antigenelor virale prin imuno-
fluorescenĠă; examene serologice dinamice (RFC, IHA, RN,
ELISA, IF indirectă) - utile în primul rând studiilor úi supravegherii
epidemiologice.
Diagnosticul diferenĠial se face de la situaĠie la situaĠie
cu boli apropiate ca manifestări.
În angine, laringite, bronúite, bronúiolite, pneumonii
F 9.49. Testele imunoenzomatice (EIA) produse de ADV febra atinge valori mai ridicate decât în cazul
permit detectarea antigenului ADV în diverse
probe bioloogice într-un interval scurt de timp.
infecĠiilor cu VSR sau paragripale, dar asemătoare cu cele din
Necesită prezenĠa unor cantităĠi gripa A úi B, úi este mai prelungită, ca în infecĠiile bacteriene.
mari de antigene virale Anginele trebuie diferenĠiate de infecĠiile cu streptococ
(i.e. recoltare în primele zile de boală).
beta-hemolitic grup A, virus Epstein-Barr, v. paragripale, v.
gripale, enterovirusuri.
Pneumoniile se diferenĠiază de alte etiologii virale, M.
pneumoniae, C. pneumoniae etc.
9. 38
Tratament
Tratamentul se bazează pe măsuri igieno-dietetice,
medicaĠia simptomatică úi patogenetică.
Nu există tratament etiologic eficient. Ribavirina úi alte
substanĠe antivirale au dat unele rezultate in vitro úi chiar la
bolnavi. Antibioticele sunt inutile în formele necomplicate, fiind
indicate numai în cazul unor suprainfecĠii bacteriene.
Lupta în focar
Izolarea bolnavilor acuĠi (cca. 10 zile); triaj zilnic în
colectivităĠi; raportare numerică; anchetă epidemiologică în cazul
apariĠiei unei izbucniri epidemice.
Profilaxie
Măsuri generale, nespecifice de limitare a transmiterii
aerogene sau digestive în colectivităĠile cu risc crescut;
dezinfecĠie curentă în spitale; dezinfecĠia corectă a bazinelor de F 9. 50. PCR este tot mai utilizat pentru
înot; educaĠie sanitară. amplificarea secvenĠelor specifice ADN-ului viral
din probele clinice, urmată de identificarea prin
În unele Ġări, se recomandă vaccinarea recruĠilor cu un electroforeză în gel (aici).
produs biologic conĠinând tulpinii vii atenuate (4,7, 21), ca úi a (apud Univ Pittsburgh Medical Center microbiology.
sugarilor din colectivităĠi în iminenĠă unei epidemii. upmc.com)
- Adenovirusurile (ADV) sunt larg răspândite

în toată lumea, realizând o gamă foarte largă de
manifestări clinice (oculare, tegumentare, genito-
urinare, digestive, cardiace, neurologice), puĠine dintre ele fiind
însă caracteristice;
- ADV realizează sub 5% din infecĠiile respiratorii acute
la adult úi 25% la copil. Sunt implicate în primul rând serotipurile
1-7, 11, 18, 21, 31, 35;
- Majoritatea infecĠiilor cu ADV sunt asimptomatice; Răspuns la întrebarea de la pg.9.19.
- Angina acută, laringita, traheita, bronúita, pneumonia
adenovirale sunt similare úi indistinctibile clinic de alte etiologii
virale;
- ADV mai produc: boală respiratorie febrilă (a
recruĠilor), sindroame pertusiforme, bronúiolită obliterantă
cronică, febră faringo-conjunctivală;
- În absenĠa unui agent antiviral eficient, tratamentul
este simptomatic úi patogenic;
- În unele Ġări se practică vaccinarea (faĠă de un număr
limitat de tipuri) la grupe cu risc: recruĠi, sugari din colectivităĠi,
în situaĠii de risc epidemic.
InfecĠii cu virusuri paragripale

Testul Elek
Virusurile paragripale sunt deosebit de importante în
patologia copilului mic, fiind cei mai frecvenĠi agenĠi ai crupului
viral, úi se situează pe locul doi, după VSR, în etiologia infecĠiilor Se impregnează cu ser antidifteric
respiratorii joase la această vârstă. Spectrul clinic al acestor o bandeletă de hârtie de filtru sterilă úi
se plasează pe suprafaĠa mediului de cultură,
infecĠii este însă mult mai larg. inoculat abundent de-a lungul unei linii
La adult, cel mai adesea, este vorba de reinfecĠii, cu perpendiculare pe bandeletă.
tablou clinic de infecĠie a căilor respiratorii superioare. Se lăsă la incubat 24 de ore.
Dacă tulpina izolată la Px este toxigenă, se
Etiologie formează o linie de precipitare antigen-anticorp
Vir usurile paragripale (VPG) sunt formate din vizibilă cu ochiul liber (similar martorului pozitiv
cunoscut).
nucleocapsidă, care conĠine un ARN monocatenar úi un înveliú
extern lipidic bistratificat, cu proiecĠii exterioare de hemaglutinină,
9. 39
iar unii membri au úi neuraminidază (cele 2 structuri sunt cuprinse
într-o unitate comună HN); glicoproteina F (responsabilă de
pătrunderea intracelulară, fuziune úi hemoliză). Proteina
matriceală M, codificată de virus, se asociază cu suprafaĠa
internă a membranei celulare, unde acĠionează cu glicoproteinele.
Servesc ca loc de recunoaútere pentru nucleocapsidă în
procesul de asamblare a virionilor progeni. Hemaglutinează
eritrocitele umane din grupa 0.
Cresc pe culturi de Ġesut renal de maimuĠă, cu
hemadsorbĠie, sau uman.
VPG se pot diferenĠia în 4 tipuri antigenice pe baza
antigenelor F úi hemaglutinante. Acestea prezintă unele deosebiri
sub aspectul citopatogenităĠii úi a manifestărilor clinice.Membrii
familiei sunt stabili antigenic (i.e. nu prezintă variaĠii).
Paramyxoviridele sunt citolitice în general, dar cu infecĠie
F 9. 51. Virus paragripal 1 - un virion intact úi un persistentă. Ele produc incluzii eozinofile în citoplasmă , sinciĠii
altul dezintegrat cu eliberare de fragmente de úi realizează hemadsorbĠie.
nucleocapsidă
. (W ellcome Res. Lab., Beckenham)
VPG sunt sensibile la eter úi pH acid. Se acceptă că,
peste 10% din virusurile paragripale aerosolizate rezistă peste o
oră în atmosfera umedă.
Patogenie
Patogenitatea acestor virusuri pentru om este deosebit
de exprimată la vârsta copilăriei, mai ales în prima parte a
acesteia.
Patogenia este asemănătoare cu cea a virusurilor
gripale.
Virusul pătrunde la nivelul mucoasei naso-orofaringiană sau numai
nasală. În general, boala se limitează la tractul respirator.
Multiplicarea locală, în mucoasa respiratorie, s-a dovedit a fi
suficientă pentru producerea bolii. Viremia, deúi descrisă ocazional, atât în
infecĠii cât úi în reinfecĠii, rămâne o raritate.
VPG se replică mai lent decât cele gripale úi nu perturbă grav
activitatea celulei gazdă. Se produc fuziuni celulare cu apariĠia unor celule
gigante multinucleate cu aspect de sinciĠiu. Sub aspect histopatologic, leziunile
produse sunt indistinctibile de cele realizate de alte virusuri respiratorii.
Răspunsul imun umoral se bazează pe apariĠia de anticorpi IgG,
IgM úi IgA , ultimii fiind predominanĠi.
În procesul de vindecare a fost dovedit că intervin interferonul úi
IgAs locale. ReinfecĠia apare la luni sau ani de zile de la infecĠia primară la
persoane care au deja anticorpi în urma unor infecĠii anterioare úi realizează
forme uúoare de infecĠii respiratorii.
La bolnavii cu determinări subglotice s-a descris un defect în funcĠia
limfocitelor Ts.
Epidemiologie
În mod obiúnuit, virusurile PG1 úi PG2 realizează
epidemii de toamnă, în timp ce tipul 3 evoluează endemic. Sursa
de infecĠie o reprezintă bolnavii sau persoanele cu infecĠii
asimptomatice. Starea de portaj este scurtă, deúi în cazul infecĠiei
cu VPG3 aceasta se poate prelungi. Transmiterea se face prin
intermediul picăturilor Flügge, fără ca difuziunea să se producă
F 9. 52. DistribuĠia lunară a cazurilor de infecĠii pe arii sau la distanĠe mari. InfecĠia se mai poate transmite prin
respiratorii inferioare virale
intermediul mâinii contaminate cu secreĠii úi autoinoculare.
Receptivitatea este generală úi universală, dar primoinfecĠia cu
VPG1 úi VPG3 apar aproape exclusiv sub vârsta de 5 ani.
9. 40
FrecvenĠa crescută a acestor infecĠii la copil, precum úi incidenĠa
crescută a reinfecĠiilor susĠin ideea unei difuziuni rapide úi a
unei doze infectante reduse. Imunitatea este de scurtă durată
úi specifică de tip.
Spectrul infecĠiilor cu virusuri paragripale este larg, de
la infecĠii inaparente la forme clinice grave, crup úi bronúiolite,
cu potenĠial mortal.
Forma clinica cel mai des intâlnită este răceala comună
(coriza acută), imposibil de distins de cea indusă de alte virusuri.
VPG 3 poate fi însă implicat úi în infecĠii mai severe,
fiind incriminat în etiologia unor pneumonii úi bronúiolite severe
(7 -18%).
F 9.53. Sezonalitatea infecĠiilor paragripale:
Tipul 1 realizează 40% din crupurile virale ale copilului.
incidenĠa v. paragripal 3 începe să crescă în
Tipul 4 (A, B) este mai puĠin studiat, dar se admite că în aprilie atingând vârful maxim în iunie, pentru a
general realizează infecĠii respiratorii uúoare. ajunge aproape la zero în septembrie. Sero-
IncubaĠia variază între 2 úi 6 zile. tipurile 1 úi 2 au incidenĠa maximă toamna
.(după un raport CDR)
Rinitele úi rinofaringitele nu au nimic caracteristic
pentru această etiologie úi au o evoluĠia autolimitată.
Crupul este o formă severă de manifestare a infecĠiei
cu VPG. De la laringe, infecĠia poate coborî spre trahee úi
bronúii. Cel mai adesea, tabloul este dramatic, sever úi impune
spitalizarea de urgenĠă.
În general, crupul este influenĠat slab/moderat de
tratament, iar suprainfecĠiile bacteriene sunt posibile úi întunecă
prognosticul (H. influenzae, stafilococ).
Bronúita evoluează mai sever la sugar úi, în general, nu
pune probleme la copilul mai mare.
Bronúiolita acută, apanaj al vârstei mici, sub 2 ani, T 9.7. Epidemiologia manifestărilor clinice majore
ale diverselor serotipuri de virusuri paragripale
este întotdeauna severă, având un prognostic rezervat. În
anturajul familial al copilului există adesea cazuri de infecĠii
respiratorii uúoare. Prodromul este discret, scurt, adesea Manifestări
Vâr-
nesesizat de aparĠinători úi se instalează brusc febră înaltă, starea Tip clinice
sta
Sezon
generală se alterează rapid, apar tuse úi dispnee. EvoluĠia este comune
Coriza ac.
spre agravare, cu accentuarea polipneei úi dispneii.Tusea devine 1 Crup
>1
Toamna
chinuitoare, mizerabilă, febra depăúeúte 400 C. Bolnavul are un an
S. pertusiform
aspect toxic, prezintă cianoză úi tahicardie. Coriza ac.
>1
La examenul aparatului respirator se notează 2 Crup Toamna
an
hipersonoritate pulmonară, prezenĠa ralurilor subcrepitante úi S. pertusiform
Pneumonii
crepitante. <6 Primăvara
3 Bronúiolitie
Tabloul clinic este greu de distins de cel indus de VSR, luni Vara
S. pertusiform
de departe agentul principal al bronúiolitei acute. Coriza ac.
La adult, infecĠia cu VPG poate produce angine, Pneumonii <1
4 Sporadic
faringite úi rinofaringite acute cu evoluĠie uúoară, bronúite úi Bronúiolite an
S. pertusiform
traheobronúite, de asemenea cu evoluĠie uúoară în absenĠa unor
suferinĠe respiratorii cronice sau a unor factori agravanĠi.
Atât la copil cât úi la adult, infecĠia se poate asocia cu
stări febrile uúoare sau de tip gripal, fără focar clinic infecĠios. Lindquist, S. W., Demmler, G. J. - Parainfluenza
Virus: The Chameleon of Medicine Infect Med 1998, 15(11),
Diagnostic 778-86
1. Datele epidemiologice cel mai adesea lipsesc sau
nu au consistenĠa necesară susĠinerii unui diagnostic etiologic în
afara unor epidemii declarate (situaĠie de excepĠie).
2. Nu există date clinice patognomonice pentru infecĠia
cu VPG. Cel mai adesea se pune diagnosticul clinic úi se
9. 41
sugerează etiologia posibil virală.
3. Diagnostic etiologic (nu este de uz curent în
practică): izolarea virusului pe culturi de linii celulare (nu apare
efect citopatogen; se demonstrează fenomenul de hemadsorbĠie
sau inhibiĠia hemaglutinării); detectarea antigenului viral în
secreĠiile nasofaringiene prin imunofluorescenĠă; reacĠii
serologice - oferă rezultate tardive; răspunsul în anticorpi este
inegal.
4. Date nespecifice de laborator: leucopenie cu
limfocitoză, VSE normală.
F 9.54. Izolarea rinovirusului la persoanele Crupul poate fi produs ocazional de v. gripal úi VSR.
cu coriză: portajul pe mâini la peste 60% Crupul viral trebuie deosebit de epiglotita produsă de H.
dintre bolnavi. influenzae tip B, deosebit de severă, cu prognostic rezervat,
Gwaltney, J. M., Moskalski, P.B. et al. - Hand-to-
dar beneficiind de tratament etiologic.
hand transmission of rhinovirus colds. Ann. Int. Crupul difteric este rar întâlnit astăzi, dar trebuie avut
Med 1978, 88, 463-67 în vedere în faĠa unui bolnav febril, cu aspect toxic, cu amigdale
hipertrofiate úi acoperite cu depozite membranoase.
Sunt excepĠionale crupurile gripale sau rujeolice.
În cazul bronúiolitei, bronúitei sau pneumoniei trebuie
luate în discuĠie alte etiologii virale, la copil, în primul rând, VSR.
La copilul mic, în cazul infecĠiilor respiratorii joase, intră în
discuĠie infecĠiile cu C. trachomatis, iar la copilul mai mare,
cele cu M. pneumoniae.
Tratament
Nu există tratament specific sau etiologic. Măsurile
igieno-dietetice úi combaterea simptomelor supărătoare
pentru bolnav sunt similare celorlalte viroze respiratorii. În
laringotraheobronúitele obstruante severe, se administrează
aerosoli cu epinefrină racemică úi/sau dexametazonă în doze
mari.
Lupta în focar
Formele uúoare (majoritatea) se izolează úi tratează la
domiciliu. În spitale, se aplică măsuri de protecĠie a copiilor mici
de cazurile cu infecĠie paragripală úi măsuri curente de
dezinfecĠie, inclusiv a mâinilor personalului de îngrijire.
Profilaxie
Măsuri generale cu caracter nespecific. Nu există
disponibil vaccin anti-paragripal.
- Virusurile paragripale (4 tipuri antigenice) au în

structură ARNmc, hemaglutinină úi neura-
minidază, úi acĠionează patogenic similar virusurilor gripale;
F 9.55. Spălatul riguros pe mâini constituie un - Virusurile PG1 úi PG2 realizează epidemii de toamnă,
mijloc eficient de limitare a transmiterii diverselor
virusuri respiratorii (prevenirea contaminării
în timp ce tipul 3 evoluează endemic. Sursa de infecĠie o
mediului úi a autoinoculării). reprezintă bolnavii sau persoanele cu infecĠii asimptomatice;
- VPG sunt importante în patologia copilului mic, la
care produc crup úi infecĠii respiratorii joase;
- La adult, VPG pot produce angine, faringite,
rinofaringite, bronúite úi traheobronúite, în general cu evoluĠie
uúoară;
- Nu există tratament specific sau etiologic; măsurile
igieno-dietetice úi combaterea simptomelor supărătoare fiind
9. 42
similare celorlate viroze respiratorii.
InfecĠii respiratorii produse de enterovirusuri
Etiologie
Enterovirusurile sunt unul dintre cele 5 genuri ale
familiei Picornaviridae. Ele cuprind: virusurile coxsackie A úi
B, echovirusurile, virusurile poliomielitice úi noile
enterovirusuri 68-71.
Virusurile coxsackie úi echo împart toate proprietăĠile
familiei din care fac parte (v. capitolul 11).
Manifestările clinice sunt variate incluzând: suferinĠe
nervoase, cutanate, respiratorii etc. În acest capitol sunt F 9. 56. Virusuri Coxsackie b (ME, CDC)
prezentate numai manifestările respiratorii.
Boala febrilă nediferenĠiată (gripa de vară ) - se
manifestă cu febră, dureri în gât, coriză, tuse. Pot fi produse de
numeroase enterovirusuri.
Rinita acută, laringita, laringotraheobronúita,
bronúiolita, pneumoniile, interstiĠiale sau cu focare multiple
de condensare, tip bronhopneumonie, sunt produse de numeroase
serotipuri, fiind greu de distins de alte etiologii.
Herpangina (aici, herpes = erupĠie veziculoasă, angina
= inflamaĠia faringelui) este întâlnită mai ales la copil. Pe peretele
posterior al faringelui apar 8-10 vezicule sau mici ulceraĠii, de 1-
3 mm diametru (F 9.58. ). Bolnavul acuză odinofagie úi prezintă
timp de câteva zile febră moderată. Este o boală a polului
posterior al cavităĠii bucale, spre deosebire de gingivostomatita
herpetică sau boala gură-mâini-picioare, în care leziunile apar úi
la polul anterior, faĠa internă a buzelor, mucoasa jugală, limbă.
Pleurodinia epidemică ( mialgia epidemică, boala de
Bornholm) este o inflamaĠie dureroasă a muúchilor, mai
pronunĠată la nivel intercostal úi abdominal. Se însoĠeúte de dureri F 9. 57. Epidemiologia unor infecĠii enterovirale
(ex. coxsackie A 21 - infecĠii respiratorii,
intense (“gripa diavolului”) toracice sau abdominale, punând enterovirus 70 - conjunctivite hemoragice)
probleme de diagnostic diferenĠial cu angina pectorală sau cu
abdomenul acut. Apar paroxisme cu durată de 2-10 ore, asociate
cu ascensiunea febrei. La examenul pulmonar nu se înregistrează
modificări patologice.
Boala durează 4-6 zile, dar recurenĠele în săptămânile
următoare nu sunt rare.
Etiologic sunt incriminate toate virusurile coxsackie B,
mai rar cele din grupul A sau echovirusurile.
SuferinĠa este ameliorată de administrarea de salicilaĠi
aplicaĠii calde locale; în forme intens dureroase se poate recurge
la alcaloizi opiacei.
Diagnosticul etiologic se poate face (dar nu este
de uz curent) prin:
1). Izolarea virusului din materii fecale, de pe tampoane
rectale, din spălatură sau exudat faringian, din LCR, vezicule
sau secreĠii oculare. Reprezintă metoda sigură de diagnostic F 9.58. Herpangina - vezicule úi papule dispuse
etiologic. pe un fond eritematos la polul posterior al
Probele trebuie recoltate la începutul bolii, deoarece cavităĠii bucale
(spre deosebire de stomatita aftoasă).
bolnavul elimină virusurile prin fecale circa 1 săptămână. Se Numele bolii este înúelător: boala este produsă
fac inoculări pe culturi de celule, efectul citopatogen apare după de coxsackievirusuri, nu de herpes virusuri!
câteva zile. Inocularea coxsackievirusurilor la úoarece nou (apud Read, R.C., 1999, Harcourt)
născut produce boală mortală.
9. 43
Pentru identificarea virusurilor izolate se folosesc reacĠii de
neutralizare.
2) Metode serologice: reacĠiile de neutralizare sunt
specifice de tip. Totuúi, deoarece anticorpii neutralizanĠi sunt
prezenĠi în titru mare de la începutul bolii, este dificil de demonstrat
o creútere semnificativă în dinamică.
Agent IncidenĠa
etiologic (%) Demonstrarea IgM specifice anti-coxsackie B este
Bacterii accesibilă numai în unele laboratoare.
S. pneumonie 20-60 ReacĠia de fixare a complementului este uúor de realizat,
H.influenzae 3-10 dar din cauza reactivităĠii încruciúate, trebuie detectaĠi úi anticorpii
S. aureus 3-5 specifici de subgrup.
Bacili gram (-) 3-10 Tratament
AgenĠi non-bacterieni
Legionella sp 2-8
Până în prezent nu există un tratament specific sau
M. pneumoniae 1-6 etiologic, după cum nu există un vaccin anti-enterovirusuri (cu
Ch. pneumoniae 4-6 excepĠia celui antipoliomielitic).
Virusuri 2-15 Rămân de bază: regimul igieno-dietetic, tratamentul
Fără diagnostic
30-60 simptomatic, patogenetic úi de susĠinere.
etiologic Profilaxie - se aplică măsurile generale de prevenire a
virozelor respiratorii.
T 9.8. Etiologia identificată a pneumoniilor
dobândite în comunitate - Enterovirusurile cuprind: virusurile coxsackie A
este dominată de bacterii, úi B, echovirusurile, virusurile poliomielitice úi
dar în 1/3-2/3 din cazuri cauza rămâne
neidentificată noile enterovirusuri;
(apud Clin Infect Dis, 2000, 3, 383-412) - Gripa de vară, produsă de mai multe EV, se manifestă cu febră,
dureri în gât, coriză, tuse;
- Rinita acută, laringita, laringotraheobronúita, bronúiolita,
pneumoniile interstiĠiale sau cu focare multiple de condensare
sunt produse de numeroase serotipuri, fiind greu de distins de
alte etiologii;
- Herpangina este o coxsackioză a copilului, carac-
terizată de prezenĠa pe peretele posterior al faringelui de vezicule
sau mici ulceraĠi, dureroase;
- Pleurodinia epidemică, inflamaĠie dureroasă a
muúchilor, mai pronunĠată la nivel intercostal úi abdominal,
autolimitată, dar cu tendinĠă la recurenĠe, este produsă de v.
coxsakie B;
- Tratamentul este simptomatic úi patogenic, iar
profilaxia nespecifică.
Pneumonii
Pneumoniile sunt inflamaĠii ale Ġesutului pulmonar,

alveolar sau interstiĠial, produse de numeroúi agenĠi patogeni,
dar úi de diverse cauze neinfecĠioase.
Pneumoniile realizează 10-15% din cazuistica spitalelor
de adulĠi úi până la 30% din cea a unităĠilor pediatrice.
Clasificare
Există numeroase criterii de clasificare a pneumoniilor
(clinice, anatomice, etiologice, patogenice, radiologice ú.a.). O
clasificare utilă practicianului distinge:
F9.59. Pneumonie lobară dreaptă I. Pneumonii extraspitaliceúti (sin: dobândite în
(rad.edu) comunitate; pneumonii comunitare), care se pot prezenta ca:
1. Sindrom pneumonic bacterian „clasic”
- clinic: debut brusc, evoluĠie rapidă; febră úi frison,
9. 44
junghi toracic, tuse productivă, spută purulentă; semnele fizice
ale sindromului de condensare;
- radiologic: condensare masivă, lobară sau segmentară,
opacitate intensă, uneori revărsat pleural (F9.59.);
- biologic: leucocitoză, deviere la stânga a formulei
leucocitare;
- examene bacteriologice (frotiu úi culturi din spută,
hemoculturi) - pozitive;
- etiologic: pneumococ (20-60%), H. influenzae (5-
15%), M. catarrhalis, mai rar K. pneumoniae sau alĠi bacili
Gram negativi (7-18%), S. aureus (2-10%)
2. Sindrom pneumonic atipic caracterizat prin:
- clinic: debut treptat, evoluĠie progresivă; semne
generale nespecifice (cefalee, mialgii, artralgii, astenie); tuse
redusă; expectoraĠie săracă; semne fizice pulmonare discrete;
- radiologic: infiltrate neomogene, de intensitate slabă,
hilio-bazale (în „evantai”, aspect „pieptănat”) - F 9.61.;
F 9.60. Bronhopneumonie - aspect clasic
- biologic: leucopenie sau normal; (rad.edu)
- examene bacteriologice negative; examene
virusologice úi serologice pozitive pentru diverse virusuri,
chlamidii, micoplasme;
- etiologic: virusuri (gripale, ADV, VSR, SARS-CoV
etc), Ch. psittaci, Ch. pneumoniae, C. burnetii, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
Bolnavii cu pneumonie atipică se pot suprainfecta
bacterian, realizându-se o pneumonie mixtă, de obicei viro-
bacteriană.
În realitate, mulĠi bolnavi nu pot fi net încadraĠi într-una

dintre cele două tipuri. În plus, între ele există numeroase
suprapuneri. Clasificarea permite însă o mai bună selecĠie a
investigaĠiilor úi un tratament antimicrobian raĠional, Ġinând cont
de faptul că numeroase cazuri de pneumonie extraspitalicească
rămân cu etiologia necunoscută.
II. Pneumonii intraspitaliceúti (nosocomiale)

- condiĠii de apariĠie –la peste 72 de ore de la
internarea pentru o altă boală;
- suprainfecĠia bacteriană se produce la persoane cu
modificări patologice anterioare, generale úi respiratorii;
- factori de risc: vârsta înaintată, spitalizare prelungită,
diabet, insuficienĠă renală, intubaĠie, tratamente anterioare cu
antibiotice sau cu medicamente imunosupresoare, suferinĠe
respiratorii neinfecĠioase anterioare;
- aspectul clinico-radiologic este, de regulă, de
bronhopneumonie severă (F9.60.);
- etiologic sunt implicaĠi germeni de spital, cu rezistenĠe
multiple la antibiotice, în primul rând, bacilii gram-negativi, apoi
stafilococii penicilinorezistenĠi, L. pneumophila ú.a.
III. Pneumoniile la gazde cu apărare modificată
F 9.61. Pneumonie virală
(bolnavi imunosupresaĠi terapeutic, recipienĠi de transplant, (rad.edu)
persoane cu imunodeficienĠe congenitale sau dobândite, inclusiv
bolnavii cu infecĠie cu HIV, cu boli maligne):
- clinic: prezentare frustă sau atipică, deseori în
9. 45
afebrilitate;
- evoluĠie prelungită cu recăderi repetate;
- prognostic rezervat, mortalitatea atingând 30-50% din
cazuri;
- spectrul etiologic este dominat de germenii de spital
(bacili gram-negativi, aerobi úi anaerobi, S. aureus penicilino-
úi meticilino-rezistenĠi); infecĠiile oportuniste (P. jiroveci,
diverúi fungi, micobacterii tipice sau atipice) úi de numeroase
infecĠii virale (herpesvirusuri, ADV ú.a.).
T 9. 9. ASCAP 2005: Principii de tratament etiologic

Ghid de tratament al pneumoniilor comunitare Pneumonia lobară sau segmentară pneumococică
răspunde prompt la tratamentul cu penicilina G în doze mari (1
Profilul bolnavului Prima opĠiune Alternative

PC la Px anterior sănătos
(considerat adecvat pentru Tx Telitromicina PO (preferabil)
ambulatoriu/oral i.e. fără moxifloxacina PO sau levofloxacina
Azitromicina PO
asocieri morbide sau toxice, PO sau claritromicina PO sau
aderent, mediu familial gatifloxacina PO sau doxiciclina PO
suportiv)
PC la Px cu asocieri morbide
preexistente (i.e. considerat
Levofloxacina PO sau azitromicina
adecvat pentru Tx ambulatoriu/ Moxifloxacina PO (preferabil)
PO sau claritromicina PO sau
oral dar cu alcoolism cronic, sau telitromicina PO
gatifloxacina PO
diabet, boli cardio-vasculare,
maligne, vârsta > 65 de ani)
PC la Px internat în spital, dar Moxifloxacina PO sau levofloxacina
nu în secĠii ATI
Ceftriaxona IV + azitromicina IV PO sau gatifloxacina PO
PC severă posibil cu piocianic Ceftazidim IV + aminoglicozid IV
(Px cu imunodepresie, ventilaĠie Ceftazidim IV + aminoglicozid IV +
+ azitromicina IV (preferabil) sau
mecanică, instituĠionalizare cr., levofloxacin IV sau Piperacilina IV +
boli pulmonare structurale, imipenem IV + aminoglicozid IV
aminoglicozid IV + azitromicina IV
infecĠii anterioare P. aeruginosa) + levofloxacin IV
Ceftriaxona IV + azitromicina IV +
PC spitalizată la alcoolici cronici clindamicina IV sau ertapenem IV
(suspiciune de infecĠie cu K. Ceftriaxona IV + azitromicina IV + azitromicina IV (ambele când se
pneumoniae) suspectează o infecĠie cu anaerobi)
sau levofloxacina IV
PC severă bacteriemică úi
Ceftriaxona IV + moxifloxacina
suspiciune de rezsitenĠă a S. Ceftriaxona IV + levofloxacina IV
pneumoniae la macrolide IV
Levofloxacina IV plus clindamicina
PC la un Px cu suspiciune de
Ceftriaxona IV + azitromicina IV sau Ertapenem IV plus azitromicina
aspiraĠie (infecĠie mixtă Gram
+ clindamicina IV IV sau Gatifloxacina IV plus
negativi úi anaerobi)
clindamicina IV
PC posibil cu S. aureus
meticilino rezistent (i.e. PC Moxifloxacină IV + linezolid IV Levofloxacina IV + vancomicina IV
severă la o gazdă cu apărare sau Moxifloxacina IV + sau Ceftriaxona IV + azitromicina
compromisă cu internări vancomicina IV IV + linezolid IV
anterioare pentru MRSA)
PC severă internată în secĠie Ceftriaxona IV + levofloxacina IV
ATI, dar fără suspiciune de sau Ceftriaxona IV + Ceftriaxona IV + azitromicina IV
infecĠie cu Pseudomonas moxifloxacina IV
PC severă internată în ATI Ceftazidim IIV + aminoglicozid
(Pseudomonas este considerat IV + azitromicina IV (preferabil) Ceftazidim IIV + aminoglicozid IV +
posibil dar nu se pot exclude S.
sau imipenem IV + levofloxacina IV sau Piperacilina IV
pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis sau agenĠi atipici) aminoglicozid IV + levofloxacina + aminoglicozid IV + azitromicina
IV
PC peumonie comunitară, Px - pacient

MUI iv, tot la 8 ore, 5 zile). În cazul pneumococilor rezistenĠi la
penicilină (până la 30%, în Ġara noastră), se recomandă
amoxicilină/acid clavulanic (Augmentin) sau cefuroxim. La
bolnavii alergici la penicilină, tratamentul se poate face cu
eritromicină, vancomicină sau o cefalosporină (la persoanele
9. 46
care nu au prezentat reacĠii alergice severe sau imediate la
penicilină).
Pneumoniile bacteriene cu debut atipic - se
efectuează investigaĠii bacteriologice repetate din spută,
hemoculturi, examinări radiologice repetate. Tratamentul iniĠial
vizează cocii gram-pozitivi, H. influenzae, K. pneumoniae:
ampicilină (sau amoxicilină) asociată cu gentamicină sau
monoterapie cu augmentin sau o cefalosporină. Dacă sub
tratament, în următoarele 3-4 zile se produce ameliorarea clinico-
radiologică, schema de tratament se menĠine; dacă nu ea trebuie
schimbată. Schimbarea trebuie precedată de reconsiderarea
diagnosticului, inclusiv prin examene suplimentare, sau a etiologiei
suspicionate. Dacă apare posibilă o infecĠie cu germeni de spital
se recurge la cefalosporine din G2, G3 , la antibiotice de excepĠie
(imipenem, azlocilină, vancomicină, fluorochinolone, asociate sau
nu cu aminoglicozide) sau, în lipsa acestor produse, la asocierea
oxacilină + gentamicină + metronidazol. Durata tratamentului
este de 10-14 zile.
În pneumonia stafilococică tratamentul se face cu
asocieri de antibiotice de tipul: oxacilină (vancomicină, cefazolină
sau rifampicină) + gentamicină (amikacină), în doze mari,
administrate parenteral.
În pneumoniile intraspitaliceúti, ca úi în cele apărute
la persoane cu apărare compromisă, se recurge la un tratament
agresiv, cu asocieri de antibiotice cu administrare parenterală. F 9.62. Legionella pneumophila, bacil gram-
Ex.: ureidopeniciline (azlocilina, mezlocilina) + cefalosporină G3+ negativ, aerob, nesporulat
(ME, www.nlm.nih.gov)
aminoglicozid sau cefalosporină G3 + aztreonam + aminoglicozid.
În anul 2005, Antibiotic Selection for Community-
Acquired Pneumonia (ASCAP) a elaborate un Ghid de
tratament al pneumoniilor comunitare Ġinând cont de
rezultatele studiilor clinice recente, rezistenĠele microbiene
apărute, noile antibiotice introduse în practică úi recomandările
de practică ale SocietăĠii Americane de Boli InfecĠioase. (v. T
9.9.).
În continuare sunt prezentate, principalele pneumonii
atipice.
Pneumonia cu Legionella pneumophila
Etiologie
Din plămânii a patru din úase
Legionella pneumophila, bacil gram-negativ, aerob, pacienĠi am izolat, la cobai, bacili gram-
nesporulat, necapsulat, membru al familiei Legionellaceae, nu negativi, non-acido-alcoolo-rezistenĠi …
creúte decât pe medii speciale. Microbul, care prezintă un flagel Comparate cu martorii, probele
polar úi mai mulĠi pili, produce enzime úi toxine potenĠiale [de ser] de la 101 din 111 pacienĠi au
întrunit criteriile clinice de Boala
(hemolizine, proteaze, fosfataze, aminopeptidaze, endonucleaze).
legionarilor prezentând creúteri diag-
Lipopolizaharidul membranar induce formarea de anticorpi. Este nostice ale titrului de anticorpi.
sensibil la acĠiunea macrolidelor, rifamicinelor, noilor chinolone.
Patogenia nu este complet cunoscută.
McDade, J.E, et al -
După pătrunderea în căile respiratorii prin aerosoli,
Legionnaires’ disease: isolation of a
legionela este fagocitată de macrofagele alveolare, unde se bacterium and demonstration of its role
multiplică. Localizarea intracelulară protejează bacilul de acĠiunea in other respiratory disease. N Engl J
anticorpilor, complementului úi a altor factori serici cu acĠiune Med. 1977; 297:1197-203
antibacteriană. Imunitatea mediată celular pare să reprezinte
prima linie de apărare a gazdei faĠă de L. pneumophilla.
9. 47
Dezvoltarea imunităĠii mediată celular include proliferarea
limfocitară úi apariĠia unei hipersensibilizări de tip întârziat faĠă
de antigenele bacilului, după primele 2 săptămâni de infecĠie.
Mononuclearele răspund la infecĠie prin proliferare úi producĠia
de citokine. Deúi, monocitele activate úi macrofagele alveolare
inhibă multiplicarea intracelulară a microbului, distrugerea
acestuia nu este influenĠată. Celulele NK pot distruge celulele
infectate cu L. pneumophilla.
Epidemiologie
L. pneumophilla este ubicvitară, mediul preferat fiind
cel acvatic. ReĠelele de aprovizionare cu apă caldă (duúuri),
instalaĠiile centrale de aer condiĠionat, umidificatoarele,
echipamentele suportive respiratorii sunt un rezervor primar
de microb.Transmiterea se face în principal aerogen prin apă
contaminată aerosolizată sau folosită ca atare pentru limpezirea
unor echipamente medico-sanitare. A fost descrisă infecĠia
plăgilor după spălare cu apă contaminată. Pătrunderea pe cale
F 9.63. Dintre cele 40 de specii din fam. digestivă, urmată de diseminare hematogenă, deúi pare posibilă,
Legionella, numai 12 au fost implicate în boala nu a fost dovedită cu certitudine. Nu a fost demonstrată nici
umană, dar 90% din îmbolnăviri sunt produse de transmiterea interumană.
L. pneumophila, mai ales grup 1. identificarea
subtipului specific de legionella este utilă Receptivitate - boala apare în primul rând la vârstnici
studiilor epidemiologice. úi la gazdele cu apărare modificată. La copil, infecĠia cu L.
pneumophila, inaparentă sau cu manifestări minore, trece cel
mai adesea nediagnosticată.
În majoritatea cazurilor (>80%) infecĠia evoluează
sporadic, dar izbucnirile epidemice sunt o ameninĠare reală.
Manifestările clinice sunt variate:
Pneumonia extraspitalicească.
IncubaĠie: 2-10 zile ( mai scurtă la gazde cu apărare
modificată). Perioada prodromală (1-4 zile) - semne
nespecifice: febră (poate lipsi iniĠial), anorexie, mialgii, cefalee,
diaree. Uneori, debutul pneumoniei este brutal.
În perioada de stare, febra urcă alarmant, iar la
jumătate din cazuri apare disociaĠia puls-temperatură. Dispneea
úi durerile toracice devin intense. Tusea este în general puĠin
intensă, dar se însoĠeúte de expectoraĠie moderată, uneori
sanguinolentă dar aproape niciodată nu are caracter purulent
F 9. 64. L. pneumophila are temperatura optimă
de creútere cuprinsă între 37-410 C, dar este
net.
omorâtă de căldura umedă la peste 50 0C La examenul clinic pulmonar se evidenĠiază semne de
(www.engr.ps u.edu) condensare. Pot fi prezente frecătura pleurală sau semne de
revărsat pleural.
Examenul radiologic evidenĠiază modificări, după 3
zile de la debut. la toĠi bolnavii.
În majoritatea cazurilor:
- modificările radiologice sunt unilaterale iniĠial:
opacităĠi rotunde, imprecis delimitate, localizate central sau
periferic. Infiltratul interstiĠial poate fi prezent;
- leziunile progresează în următoarele zile úi se pot
extinde la un lob întreg úi chiar multilobular;
- revărsatul pleural discret poate precede infiltratul
interstiĠial;
- adenopatia hilară este rareori prezentă.
F9.65. Epidemiologia infecĠiei cu Extinderea leziunilor radiologice nu se corelează cu
L. pneumophila gravitatea bolii sau cu evoluĠia.
O parte dintre bolnavi prezintă semne de suferinĠă
9. 48
neurologică (confuzie, ataxie cerebeloasă, letargie, agitaĠie) úi
dureri abdominale.
Majoritatea bolnavilor fără suferinĠe anterioare se
vindecă, chiar fără tratament etiologic, în 7-10 zile.
ConvalescenĠa poate fi marcată de astenie, fati-
gabilitate, tulburări de memorie.
ComplicaĠii: pleurezii, insuficienĠă renală, abcese cu
diverse localizări, purpură trombocitopenică, anemie, erupĠii
cutanate ú.a. Decesul se produce prin insuficienĠă respiratorie
progresivă sau prin insuficienĠă multiorganică.
Pneumonia nosocomială apare sporadic
Febra de Pontiac - boală febrilă cu coloratură
simptomatică gripală (cefalee, mialgii, astenie) fără determinări F 9. 66. Pneumonie de lob superior drept într-o
pulmonare. EvoluĠia este autolimitată, chiar în absenĠa legioneloza
tratamentului. (fleshandbones)
Alte manifestări : endocardită, pericardită, sinuzită,
infecĠia plăgilor, colită, peritonită, pancreatită, encefalopatie acută.
Diagnostic
1. Date epidemiolgice - în cazul izbucnirilor epidemice, CondiĠii de
pot ajuta diagnosticul, dar în majoritatea cazurilor sporadice mediu care favorizează
aceste date lipsesc. creúterea Legionella sp.:
2. Diagnostic clinic: o pneumonie atipică la un vârstnic 1. Apă cu temperatura de 20 -
sau la o persoană imunodeprimată, trebuie suspectată ca 500 C
2. Creúterea optimă la
legioneloză.
temperatura de 35-460 C
3. Diagnostic etiologic (dificil în practică): 3. Apă stagnantă
- izolarea microbului pe medii speciale (agar BCYE); 4. pH între 2 úi 8,5
- evidenĠierea agentului patogen prin imunofluorescenĠă 5. Sediment în apă favorabil
în secreĠiile respiratorii sau în Ġesuturile afectate; coloraĠia Gram creúterii microbiotei
a produselor recoltate din zone normal sterile (aspirat 6. Microbiota include alge,
transtraheal, biopsie pulmonară, lichid pleural) poate sugera protozoare ú.a.
7. PrezenĠa L-cisteinei-
diagnosticul, dar germenul este slab vizibil;
HCl úi a sărurilor de
- detectarea antigenelor de L. pneumophila în urină fier.
prin radioimunoanaliză sau latex-aglutinare;
- creúterea semnificativă a titrului anticorpilor specifici
(IF indirectă úi ELISA).
4. Date de laborator nespecifice: leucocitoză cu
neutrofilie úi leucopenie; VSE crescută; proteinurie moderată.
Amplificatori úi diseminatori de
Hematuria apare mai ales la bolnavii care dezvoltă insuficienĠă Legionella pneumophilla
renală. Creatinina serică úi ureea pot fi crescute. 1. Turnuri de răcire
DisfuncĠia hepatică este evidenĠiată de creútere 2. Condensatoare de evaporare
transaminazelor serice, bilirubinei, fosfatazei alcaline în grade 3. Sisteme gospodăreúti de apă
diferite. caldă
InfecĠia cu L. pneumophila trebuie suspectată la 4. Izvoare úi bazine cu ape
minerale
orice persoană în vârstă sau la gazda cu apărare deficitară, 5. Umidificatoare
care prezintă pneumonie multilobulară de tip bacterian, 6. Fântâni decorative
dar cu examen de spută negativ. 7. Rezervoare de apă în
supermarketuri
Diagnostic diferenĠial: pneumoniile bacteriene, 8. UnităĠi portabile de răcire cu
pneumoniile “atipice” (virale, micoplasmatice, febra Q, apă stagnantă
9. Garnituri, dopuri, robinete, úi
psitacoza).
rozete la duúuri
La debutul bolii intră în discuĠie: febra tifoidă, gripa, www.engr.ps u.edu
tifosul exantematic, leptospiroza.
Tratament etiologic: macrolidele (eritromicina sau,
preferabil, azitromicina, claritromicina) sunt antibioticele de
elecĠie. Tratamentul durează 10 zile.
9. 49
Alternative: fluorochinolone (ciprofloxacina, levo-
floxacina, ofloxacina) - de preferat la pacienĠii cu insuficienĠă
File de istorie hepatică sau renală; tetraciclina, cotrimoxazol, imipenem-
cilastatin.
Lupta în focar - nu sunt necesare măsuri speciale de
izolare a bolnavilor sau suspecĠilor.
Misterioasa boalã de la
Bellevue-Stratford Hotel
Prevenirea apariĠiei unor epidemii este legată de
asigurarea unei clorinări corecte a apei sau de încăzirea acestea
la 700 C în cazul reĠelelor de distribuĠie a apei calde.
- Legionella pneumophila, bacil gram-negativ,

aerob, nesporulat,sensibil la antibiotice cu spectru larg,
ubicvitar, hidrofil.
- ReĠelele de aprovizionare cu apă caldă,
instalaĠiile centrale de aer condiĠionat, umidificatoarele,
echipamentele suportive respiratorii sunt un rezervor primar
de microb, de unde se infectează accidental omul.
- În majoritatea cazurilor (>80%) infecĠia evoluează
sporadic, dar izbucnirile epidemice sunt o ameninĠare reală.
- Nu a fost demonstrată transmiterea interumană.
- Sunt afectaĠi în primul rând vârstnicii úi alte gazde cu
apărare modificată; copiii fac deobicei forme inaparente sau
uúoare;
- Se prezintă ca o pneumonie atipică severă, adesea
însoĠită de manifestări neurologice úi dureri abdominale;
- Tratamentul etiologic de elecĠie se face cu macrolide,
10 zile; alternative: fluorochinolone (de preferat la pacienĠii cu
insuficienĠă hepatică sau renală)
- Pr evenirea primar ă este legată de contr olul
În 1976, în Pennsylvania, a izbucnit, în plină rezervoarelor primare hidrice (umidificatoare, condensatoare prin
vară, o epidemie de pneumonii în rândul par- vaporizare, instalaĠii centrale de aer condiĠionat, duúuri).
ticipanĠilor la conferinĠa Legiunii Americane.
Bătrînul Bellevue-Stratford Hotel, din
Philadelphiei, avea să mai adauge celebrităĠii sale Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
úi asocierea cu o misterioasă, nemaiîntâlnită
pneumonie, care a afectat 221 dintre participanĠi.
Dintre aceútia, 34 au murit (rata mortalităĠii - 15%).
Etiopatogenie
Numitorul comun al bolnavilor: bărbaĠi, Micoplasmele sunt ubicvitare, intâlnite frecvent ca
vârstnici, fumători, comorbidităĠi cardio-respiratorii saprofiĠi úi/sau paraziĠi ai regnului animal úi vegetal. ProprietăĠile
cronice. ùi, evident, locul îmbolnăvirii …marea micoplasmelor au fost descrise în capitolul destinat etiologiei
Doamnă a hotelurilor locale, care făcuse eforturi
considerabile să se modernizeze, inclusiv printr- bolilor infecĠioase. M. pneumoniae se transmite prin secreĠiile
un…sistem centralizat de furnizare a aerului respiratorii ale unei persoane infectate.
condiĠionat... Microbul se ataúează printr-o structură proteică proprie
(factor de ataúare, proteina P1) de receptorii glicoproteici ai
mucoasei respiratorii. Mobilitatea micoplasmei contribuie la
penetrarea în secreĠiile respiratorii úi printre cili. Microbul rămâne
extracelular în timpul infecĠiei, dispus paralel cu cilii.
Prin anionii superoxid pe care îi produce, M. pneu-
moniae induce apariĠia de leziuni la nivelul mucoasei respiratorii,
alterări cantitative ale acidului nucleic celular úi a metabolismului
energetic.
Leziunilor descrise li se asociază staza ciliară, urmată
de apariĠia efectelor citopatice úi pierderea celulelor epiteliale
superficiale.
Severitatea bolii este legată de intensitatea răspunsului
imunologic a gazdei adulte la reinfecĠie ( la copiii mici infecĠia
primară este frecventă, dar uúoară).
În patogenia complicaĠiilor extrarespiratorii ar interveni
9. 50
mecanisme imunologice. M. pneumoniae s-a dovedit a fi
capabilă să inducă o supresie a activităĠii celulelor T úi o activare
policlonală a celulelor B.
Răspunsuri serologice nespecifice: apariĠia hema-
glutininelor la rece după prima săptămână de boală, anticorpilor
anti-streptococ MG, raspunsuri fals-pozitive pentru lues.
Manifestările respiratorii (angine, traheobronúite,
pneumonii) sunt cele mai frecvente, dar M. pneumoniae poate
produce numeroase suferinĠe extrarespiratorii:
- cutanate (erupĠii veziculoase sau maculo-papuloase);
- hemoliză intravasculară severă, coagulare intra-
vasculară;
- neurologice (encefalite, meningite, polinevrite, mielită
transversă).
Altele: cardiace (miocardite, pericardite), digestive
(hepatite, pancreatite), renale (nefrite), artrite etc.
Epidemiologie F 9. 67. Mycoplasma pneumoniae

InfecĠia este universal răspândită. Realizează 5 - 15% (săgeata) ataúată de o celulă a epiteliului
din pneumoniile comunitare. Evoluează sporadic sau endemic. mucoasei nazale
(www.vetmed.ufl.edu/sacs/wildlife/photos/)
În cazul persoanelor instituĠionalizate sau între militarii din
cazarme pot apare izbucniri epidemice. Epidemiile par să apară
la intervale de 4-7 ani. ApariĠia de focare familiale, cu evoluĠie
de luni de zile, este frecventă. Sursele de infecĠie sunt exclusiv
persoanele infectate (perioada de contagiozitate este apreciată
la cca. 20 de zile). Transmiterea se face aerogen, prin contact
direct cu bolnavul, sau indirect, prin contact cu obiecte recent
contaminate cu secreĠiile acestuia, apoi autoinoculare.
Receptivitatea este generală, dar infecĠia apare mai rar úi
evoluează atipic sub vârsta de 5 ani. Durata imunităĠii după
boală este incertă, reîmbolnăvirile fiind posibile.
Tablou clinic
IncubaĠia: 9-21 de zile. F 9.68. Mycoplasma pneumoniae
Debut: insidios, cu cefalee, astenie, stare de disconfort; în epiteliul respirator
febra poate creúte până la 390 C; după 1-2 zile se instalează (M - mycoplasma, m - microvili; c -cili);
insidios tusea. Frecvent este uscată, mai rar productivă, cu spută (ME, CDC)
redusă cantitativ, galben-verzuie, uneori cu striuri sanguinolente.

În perioada de stare, bolnavul poate prezenta, pe lângă
tuse, dureri toracice, coriză discretă, disfagie, răguúeală, otalgii.
În evoluĠie mai pot apărea mialgii, artralgii, greĠuri, vărsături,
erupĠii cutanate (maculopapulare sau veziculoase). Cefaleea
poate fi intensă.
Examenul clinic al aparatului respirator nu este relevant.
Tahipnea, dispnea úi cianoza apar numai în formele extensive.
Auscultatoric: uneori wheezing, raluri bronúice, ocazional raluri
umede în aria afectată. Frecvent, examenul rămâne negativ.
Rareori apare sindrom de condensare franc.
Faringele este hiperemic. PrezenĠa miringitei buloase
este sugestivă pentru etiologia suferinĠei respiratorii.
Un procent redus dintre bolnavi poate prezenta
fenomene de tip Raynaud sau sindrom Stevens-Johnson (nu
sunt specifice, dar asociate cu o pneumopatie sugerează F 9. 69. În infecĠia cu M. pneumoniae cefaleea
poate fi intensă úi persistentă.
etiologia).
9. 51
Examen radiologic: modificări mult mai extinse decât
sugerează examenul clinic. Cel mai frecvent apare infiltrat
interstiĠial, reticular sau reticulo-nodular, difuz, hilifug, unilateral
în majoritatea cazurilor. Alte aspecte: pneumonie lobară tipică,
afectare alveolară, dar fară sindrom de condensare, diverse
combinaĠii de imagini traducând interesarea alveolară úi
interstiĠială; la un sfert dintre bolnavi apare revărsat pleural
discret.
Imaginile radiologice pot persista mai multe săptămâni.
EvoluĠia este variabilă, dar în general vindecarea este
regula. În lipsa tratamentului, febra durează aproximativ 2
săptămâni. Scade în liză, concomitent cu stingerea sim-
ptomatologiei.
Tusea, astenia úi modificările radiologice pot persista 2-
6 săptămâni.
F 9.70. Modificări cutanate în infecĠia cu
Diagnostic
M. pneumoniae
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi, mai ales
când există focare familiale sau izbucniri epidemice în diverse
instituĠii
2. Date clinice: aspectul clinico-
radiologic de pneumonie atipică primară;
asocierea miringitei buloase întăreúte
suspiciunea etiologică.
- cultivarea micoplasmelor din exudatul
faringian al bolnavului necesită medii
speciale, este dificilă úi lentă;
- detectarea directă a acizilor nucleici
în secreĠiile respiratorii úi în LCR prin PCR;
- determinarea anticorpilor specifici
prin diverse teste: fixarea complementului,
ELISA, imunofluorescenĠă, hemaglutinare
indirectă, test de inhibiĠie a aderenĠei,
radioimunoanaliza, radioimunoprecipitarea
ú.a.
4. Date de laborator nespecifice -
numărul de leucocite în periferie este în limite
normale (leucocitoza, chiar > 15 000/mm3,
este însă posibilă). VSE este crescută, uneori chiar foarte mult.
Diagnosticul diferenĠial se face cu pneumonii
F 9.71. EvoluĠia pneumoniei cu M. pneumoniae produse de alĠi agenĠi etiologici: virusuri (ADV, v. gripal, v.
paragripal, VSR), bacterii, febra Q, psitacoza, tuberculoza, unele
micoze.
ComplicaĠii úi sechele
ComplicaĠii respiratorii: pneumonii extinse, atelectazii,
revărsate pleurale masive, insuficienĠă respiratorie acută, sinuzite,
otite. SuprainfecĠiile bacteriene sunt posibile
Clyde, W.A. - Clinical overview of Recăderile, la 2-3 săptămâni după infecĠia primară, sunt
typical M. pneumoniae infections. Clin
Infect Dis 1993 17(suppl 1), S32-6
relativ frecvente.
După boală pot rămâne: anomalii pleurale, pneu-
Garrido, B. - Antimicrobial chemo-therapy matocele, abcese pulmonare, bronúiolită obliterantă, bron-
for legionnaires dis ease: levofloxac in
versus macrolides.Clin Infect Dis. 2005, 15, 40(6), 800- úiectazii.
6. Tratament etiologic: antibioticele de elecĠie sunt
Ams den, G.W .- Treatment of legionnaires ’
disease Drugs 2005, 65(5), 605-14 macrolidele (eritromicina, la adult 1,5 - 2 g/zi, 2-3 săptămâni;
azitromicina, claritromicina), tetraciclina, flurochinolonele
(levofloxacina, moxifloxacina).
Se asociază: repaus la pat, hidratare, antipiretice,
9. 52
antitusive, bronhodilatatoare, oxigenoterapie, ventilaĠie asistată.
Lupta în focar
Bolnavii sau suspecĠii nu necesită măsuri speciale de
izolare. DezinfecĠie continuă úi terminală. Cazurile se raportează
numeric. Izbucnirile epidemice se notifică imediat.
Profilaxie
Nu există profilaxie specifică. Chimioprofilaxia este
ineficientă.
Măsuri generale de igienă, evitarea supraaglomeraĠiilor
în instituĠii, cazărmi, dormitoare comune.
- M. pneumoniae, microb cu răspândire ubicvitară,

realizează până la 15% din pneumoniile comunitare,
dar úi angine úi traheobronúite, precum úi o varietate F 9. 72. Pneumonie cu M. pneumoniae. Rx
mare de suferinĠe extrarespiratorii (cutanate, pulmonar: infiltrat interstiĠial, bilateral, hiliobazal;
hematologice, neurologice, cardiace, renale sau digestive); imaginea persistă úi după vindecarea clinico-
biologică
- Omul infectat este singura sursă de infecĠie,
(www.s c ielo.c l)
transmiterea se face aerogen, prin contact direct sau indirect,
iar receptivitatea este generală;
- Pneumonia micoplasmatică are toate caracteristicile
clinico-radiologice ale pneumoniilor atipice; se poate însoĠi de
cefalee intensă, de alte suferinĠe neurologice, cutanate, cardiace.
Asocierea miringitei buloase este sugestivă pentru etiologie.
- Diagnosticul etiologic curent se bazează pe
determinarea anticorpilor specifici în serul bolnavului;
-Tratamentul se face cu macrolide (de preferat),
tetracicline sau fluorochinolone.
Febra Q
Febra Q este o infecĠie acută, produsă de Coxiella

burnetii, răspândită în toată lumea, caracterizată prin febră,
cefalee asociate cu pneumopatie la mai mult de jumătate din
cazuri.
Etiologie
C. burnetii este un germen strict intracelular, membru
al familiei rickettsiilor. Se distinge de celelalte rickettsii prin marea
rezistenĠă la căldură, uscăciune úI la agenĠi chimici. În plus, nu
stimulează producĠia de aglutinine cu reacĠii încruciúate cu
tulpinile de Proteus.
C. burnetii există sub 2 forme antigenice: faza I, F 9.73. C. burnetii, o rickettsie
rãspânditã în toatã lumea
avirulentă, reacĠionează cu serul de convalescent, úi faza II, (NIAID, NIH)
virulentă, reacĠionează cu serul de fază acută.
Depuse pe sol, rickettsiile supravieĠuiesc luni de zile în
particulele uscate de praf. Este rezistentă la majoritatea
dezinfectantelor uzuale. Unité des Rickettsies, Centre National de
Patogenie Référence Fièvre Q, Marseille, 2006
Microbul pătrunde în organism în primul rând aerogen. accesibil la : ifr48.timone.univ-mrs.fr
Are loc multiplicarea în plămâni, de unde se răspândeúte

hematogen în creier, rinichi, splină, cord.
În celula gazdă, C. burnetii rămâne cantonată în
fagolisosomi úi se adaptează la mediul acid. ± De unde vine numele de febra Q ?
Pneumonia, lobară sau multilobară, se caracterizează (răspuns la pg. 9.70.)

prin prezenĠa infiltratului celular mononuclear în peretele alveolar.
9. 53
Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de animale sălbatice
sau domestice (oi, capre, viĠei); se elimină prin urină, fecale,
lapte. Placenta animalelor este, de asemenea, infectată. Boala
are adesea un pronunĠat caracter profesional.
Transmiterea la om se produce pe cale respiratorie (praf
contaminat cu secreĠii úi dejecte ale animalelor bolnave); pe
cale digestivă (consum de alimente: lapte úi derivate, legume,
sau apă contaminate); pe cale cutanată sau conjunctivală, ca úi
prin intermediul vectorilor (căpuúe).
Receptivitatea este generală úi universală. Imunitatea
după boală este solidă úi durabilă.
În multe Ġări europene boala are o evoluĠie endemică.
Manifestări clinice.
Cel mai frecvent, infecĠia nu are expresie clinică.
InfecĠia acută.
IncubaĠia - lungă ( 2-4 săptămâni).
Debutul este brusc, mai rar progresiv, cu febră, astenie,
mialgii.
În perioada de stare, febra atinge valori în jur de 400C,
este disproporĠionată faĠă de manifestările clinice úi durează 7
sau mai multe zile. Se însoĠeúte de cefalee intensă, mialgii,
lombalgii, fenomene dispeptice. Tusea este de tip spastic,
neproductivă.
Examenul fizic este puĠin revelator: hiperemie faringiană,
uneori raluri crepitante localizate, dar sindromul de condensare
franc este excepĠional întâlnit.
F 9.74. EvoluĠia infecĠiei cu C. burneti - Unii bolnavi prezintă hepatomegalie.
majoritatea cazurilor rămâne asimptomatică úi un
procent redus dezvoltă boală cronică Radiologic - infiltrat pulmonar difuz sau focare unice
de intensitate subpneumonică. Uneori revărsat pleural,
condensari lobare, atelectazii liniare.
EvoluĠia este autolimitată úi boala durează 1-2
săptămâni.
ComplicaĠii: pneumonie prelungită sau cu recăderi;
suprainfecĠii respiratorii; hepatită cu sau fără icter; miocardite;
glomerulonefrite. InfecĠia acută a fost asociată cu sindromul de
oboseală cronică.
InfecĠia cronică are un caracter progresiv, caracterizat
de hepatită granulomatoasă úi endocardită pe valve anterior
lezate sau pe proteze valvulare.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice: contact cu animale úi produsele
acestora, profesiune (veterinari, crescători de animale ú.a.)
2. Date clinice: febră úi cefalee intensă asociate cu
suferinĠe respiratorii cu semne minime la examenul obiectiv.
- cultivarea C. burneti (extrem de periculoasă pentru
oamenii din laborator, rareori folosită)
- examene serologice: reacĠia de fixare a comple-
mentului, imunofluorescenĠă, teste imunoenzimatice (EIA) pentru
F 9.75. Q fever - formă pneumonică lobară determinarea anticorpilor specifici IgM, IgG úi IgA anti-fază I
stângă úi anti-fază II. În infecĠia acută, titrul anticorpilor faĠă de antigenul
(www.mevis.de/~hhj/Lunge)
de faza II sunt dominanĠi. În cazul unei infecĠii cronice, titrul
anticorpilor anti-faza I este egal sau mai mare decât cel al
anticorpilor anti-antigenul de fază II.
9. 54
4. Date de laborator nespecifice: număr de leucocite
normal sau scăzut, VSE întotdeauna crescut. La 2/3 din cazuri,
creúterea transaminazelor serice.
S-a întîmplat în Canada…
Tratament
Bolnavul este spitalizat obligatoriu, se declară nominal.
Suplimentarea aportului de lichide este necesară la bolavii
cu febră înaltă.
Simptomatic: se combat febra, cefalea úi mialgiile cu
antipiretice úi analgezice.
Tratamentul etiologic de elecĠie este cu tetraciclină
(500 mg la 6 ore) sau doxiciclină (100 mg la 12 ore).
Tratamentul se face pe toată durata febrilă úi încă 5 zile de
afebrilitate.
Alternative: rifampicina (300 mg la 12 ore), cotri-
moxazolul sau noile chinolone.
Forma cronică se tratează cu doxiciclină úi hidroxi-
clorochină timp de 18 luni.
Lupta în focar DrăguĠă mioară, or mi-eúti bolnăvioară...
Izolarea bolnavului úi a suspectului în spital; declararea

nominală a cazului; dezinfecĠie continuă úi terminală;
supravegherea activă a contacĠilor timp de 3 săptămâni de la
ultimul contact infectant; educaĠie sanitară.
Profilaxia vizează: Epidemia de febră Q în Newfoundland, raportată
de CCDR, a evoluat în comunitatea locală a
- Supravegherea sectorului veterinar, depistarea crescătorilor de capre, atingând punctul maxim în
animalelor bolnave úi neutralizarea lor; perioada de fătare (aúa cum sugerează
- Măsuri de protecĠia muncii pentru personalul din histograma cu evoluĠia cazurilor).
sectorul zoo-veterinar; Din 179 de persoane investigate serologic,
45% au prezentat anticorpi anti-antigenul faza II
- Vaccinarea persoanelor cu risc (crescători de animale, C. burneti; dintre aceútia, 37% au avut titruri
zootehniúti, personal din laborator, abatoare) cu un produs semnificative (>1/64) sau au prezentat creúteri
biologic conĠinând C. burnetii faza I. dinamice de minim patru a titrului iniĠial,
caracteristic infecĠiei acute.
- C. burnetii este o rickettsie, care se poate,

accidental, transmite aerogen (praf contaminat cu
secreĠii úi dejecte ale animalelor bolnave), fără
intervenĠia vectorilor, la om (zoonoză);
- Receptivitatea este generală, dar persoanele din sectorul
zoo-veterinar sunt mai expuse;
- La om, cel mai adesea infecĠia rămâne asimptomatică;
- Evoluează cu febră înaltă, cefalee, mialgii, tuse, uneori
raluri crepitante localizate;
- Aspectul radiologic comun este de infiltrat pulmonar
difuz sau focare unice;
- Diagnosticul etiologic se bazează pe teste serologice
(RFC, EIA, IF);
- Tratamentul etiologic de elecĠie se face cu tetracicline;
Factorii de risc care s-au corelat cu boala acută
- Persoanele cu risc profesional crescut pot beneficia au fost contactul cu placenta (p=0,0000) úi
de vaccinare. consumul de brânză din lapte de capră
pasteurizat (p=0,0221).
Ornitoza-psitacoza
Psitacoza este o boală a păsărilor, de la care se poate

Hatchette,T. et al. - Caprine-Associated
transmite la om.
Q Fever In Newfoundland CCDR, 2000, 26-03, 17-19
Etiologie
Familia Chlamydiaceae cuprinde trei specii: C. trachomatis,
C. psitacii úi C. pneumoniae.
9. 55
Chlamydophila psittaci (fostă Chlamydia psittaci) este un
microb strict intracelular, având un genom care conĠine ambii
acizi nucleici. Are un metabolism independent limitat. Este
sensibilă la antibiotice cu spectru larg. Microbul are antigene
specifice de specie úi de serotip. Descrierea porprietăĠilor
generale ale chlamidiilor a fost făcut la capitolul destinat
epidemiologiei bolilor infecĠioase.
Patogenie
La om, C. psittaci produce o boală sistemică, dar este
afectat predominant plămânul. După ce pătrunde în aparatul
respirator, chlamidia este transportată în celulele sistemului
reticulo-endotelial din ficat úi splină, unde se multiplică. De aici,
trece în circulaĠia sistemică úi invadează plămânii úi alte organe.
Datorită acestui proces în două etape, incubaĠia bolii este mult
mai lungă comparativ cu alte infecĠii respiratorii, în care microbul
se multiplică în mucoasa respiratorie.
F 9. 76. Dezvoltarea de incluziuni la C. psittaci Răspunsul inflamator limfocitar apare atât la nivelul
(Matsumoto, A.,www. chlamydiae. com/) alveolelor cât úi la nivelul interstiĠiului. Aceste arii devin îngroúate,
edemaĠiate, cu mici zone de necroză úi hemoragice. Mucusul
obstruează bronúiolele. Macrofagele conĠinând incluziuni
citoplasmatice sunt caracteristice psitacozei.
Epidemiologie
Păsările, peste 130 de specii, sunt rezervorul principal
de microb (papagali, canari, vrăbii, raĠe, curcani etc.). La om
boala apare sporadic úi are cel mai ades un caracter profesional
(veterinari, crescători de păsări, lucrători la grădini zoologice).
Păsările de apartament pot în egală măsură să transmită infecĠia.
Transmiterea se face aerogen, prin inhalarea de aerosoli
contaminaĠi cu particule microscopice de dejecte uscate ale
păsărilor, prin contact direct cu păsări (chiar aparent sănătoase).
Transmiterea interumană este posibilă, în perioada paroxismelor
de tuse. S-au descris infectări în laborator.
Receptivitatea este generală.
Imunitatea după boală este slabă úi trecătoare.
IncubaĠia: 1-2 săptămâni (maxim 4 săptămâni)
Debutul este de obicei brusc, cu febră ( 38-400C),
frisoane, cefalee, mialgii, astenie.
În perioada de stare, febra se menĠine ridicată. Pulsul
poate fi discordant cu febra.
Tusea, care poate apare de la debut sau la câteva zile
după acesta, este persistentă, neproductivă sau cu expectoraĠie
mucoasă redusă.
Pot fi prezente durerile toracice. Dispneea úi cianoza
apar în formele extensive, severe. Secundar hipoxiei, pot apare
tulburări nervoase: letargie, confuzie, delir, comă.
Unii bolnavi prezintă tulburări digestive minore ( greĠuri,
vărsături, dureri abdominale, diaree); în formele severe, icter.
Cutanat pot apărea erupĠii maculoase (mai rar peteúiale)
discrete.
F 9. 77. Specii de păsări implicate în ornitoza-
Examenul fizic al aparatului respirator pune în
psitacoza umană (cazuri spitalizate la F.J.Munoz, evidenĠă raluri crepitante fine mai ales în ariile pulmonare
1992-2000) inferioare. Uneori se percep frecături pleurale, mai rar
pleuropericardice.
9. 56
Splenomegalia apare la 10 - 70% din bolnavi, iar
hepatomegalia nedureroasă, mult mai frecvent.
Splenomegalia asociată cu o pneumonie atipică
ridică suspiciunea de psitacoză.
Examenul radiologic evidenĠiază conglomerate de
umbre fine radiind dinspre hili, mai ales în câmpii pulmonari
inferiori. Mai pot apare zonite, atelectazii în bandă, revărsat
pleural.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu diverse păsări, de
curte sau de apartament (50% din cazuri sunt asociate cu păsările
ornamentale)
2. Date clinice: aspect clinico-radiologic de pneumonie
atipică primară. PrezenĠa splenomegaliei întăreúte suspiciunea
etiologică.
3. Diagnostic etiologic:- examenele serologice sunt
cele mai folosite. Se disting două aspecte:
- în infecĠia primară: timpuriu, creúte titrul anticorpilor
fixatori de complement; prin microimunofluorescenĠă se pun în F 9. 78. Modificări radiologice într-un caz de
evidenĠa IgM; tardiv - apar anticorpi IgG; ornitoză
(greu de diferenĠiat de alte pneumonii atipice)
- în infecĠia secundară: reacĠia de fixare a com-
www.mundosano.org/hospital/Notas/psitacosis
plementului este negativă; răspunsul în IgG este prompt; IgM
sunt prezenĠi la titru scăzut.
- izolarea chlamidiei din spută, sânge, materiale tisulare
obĠinute la necropsie pe culturi celulare HeLa, ou embrionat
sau inoculare la úoarece (dificilă, nu este practicată de rutină)
4. Date de laborator nespecifice : leucocitele sunt in
limite normale, dar leucopenii sau leucocitoze moderate pot
apare. Unii bolnavi prezintă anemie.
Diagnostic diferenĠial- pneumonii tipice úi atipice de
diverse etiologii.
Tratamentul etiologic: tetraciclina este antibioticul de
elecĠie. Se administrează 2-3 g/zi, care trebuie continuate 10-14
zile după scăderea febrei. La copii se foloseúte eritromicina
Lupta în focar
Bolnavii úi suspecĠii se izolează úi se tratează obligator
în spital; declarare nominală a cazului; contacĠii se supraveghează
14 zile de la ultimul contact, eventual primesc chimioprofilaxie;
ancheta epidemiologică se realizează pentru fiecare (colaborarea
cu specialiútii din sectorul veterinar este necesară) Smith, K.A. et al- Compendium of
Profilaxie measures to control Chlamydophila psittaci
(f ormerly Chlamy dia ps ittaci) inf ection
Supravegherea rezervorului de infecĠie, cu depistarea among humans (psittacosis) and pet birds,
úi neutralizarea surselor aviare de infecĠie; respectarea legislaĠiei 2005 - www.avma.org.
privind importul de păsări exotice; măsuri de protecĠia muncii în Castillo, H. C. et al - Neumonías atípicas graves
y diagnóstico diferencial con el síndrome cardiopulmonar
unităĠile de creútere, sacrificare úi prelucrare a păsărilor; educaĠia por hantavirus. Experienc ia c línic a en tres casos
sanitară a populaĠiei. confirmados. Rev. chil. enferm. respir. [online] 2003, 19,
2, 101-8.
- C. psitacii este un germen strict intracelular, cu (www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid)
Gleason, P.P. - The Emerging Role of Atypical
mare răspândire printre păsări (sălbatice, de curte Pathogens in Community-Acquired Pneumonia Pharmaco-
sau de apartament); este o zoonoză; therapy 200, 222(1s), 2s-11s - www.medscape.com
- Omul se infectează accidental, aerogen, nu
rareori cu caracter profesional (sectorul aviar);
- La om, evoluează ca o pneumonie atipică febrilă
însoĠită de splenomegalie ( până la 70%) , úi adesea cu dureri
toracice marcate, iar uneori de exantem maculos discret;
9. 57
- diagnosticul etiologic se precizează uzual prin examene
serologice;
Pneumonii Sindrom
grave cu cardio- - tratamentul etiologic de elecĠie se face cu cicline;
Caracteristici
micoplasme respirator cu - profilaxia se adresează primar rezervorului aviar úi
úi chlamidii virus Hanta măsurilor individuale de protecĠie.
Epidemiologic
Expunere la
- 100%
rozătoare
Clinic Pneumonia cu Ch. pneumoniae
Prodrom 7-15 zile 4-15 zile
Febra 100% 100% Agentul patogen a fost izolat iniĠial in Taiwan, dar
>66% >66% infecĠia este răspândită în toată lumea, realizând 6-12%
Cefalee
(intensă)
>66% din totalul pneumoniilor la adult.
Mialgii deseori Microbul se transmite interuman. Nu există gazdă sau
(intense)
Uneori, rezervor animal.
Lombalgii <33%
intense Manifestările clinice cuprind: bronúite, pneumonii,
Dispnee <66% 100%
sinuzite.
Hipotensiune < 33% 100%
Raluri crepitante 100% 100% Pneumonia la adult este uúoară, neimpunând spitalizare.
Radiologic Bătrânii pot face forme severe.
Infiltrat interstiĠial Boala poate evolua in doi timpi: un episod de faringită
100% 100%
difuz, bilateral sau laringită uúoară, iar după 2-3 săptămâni se dezvoltă
Hematologic
HemoconcentraĠie - cca 100% pneumonia sau bronúita.
Leucocitoză Normal/++ cca 100% Tusea este neproductivă úi persistentă. La examenul
Trombocitopenie Rareori cca 100% fizic, câteva raluri bronúice.
Triada Diagnosticul etiologic se bazează pe:
hematologică <1% >95%
- examene serologice : reacĠia de fixare a com-
(H+L+T)
plementului, microimunofluorescenĠă;
- izolarea microbului din exudat naso-faringian sau lichid
F 9.10.. Elemente de diferenĠiere între diverse
pneumonii atipice
pleural prin culturi pe linii celulare;
(apud Emerg Infect Dis 1997, 2, 95-4, Emerg Infect - evidenĠierea antigenelor specifice.
Dis 1998, 4, 687-94, Rev Chil Infect 2000, 17, 258- Tratamentul etiologic se face cu tetraciclină sau
69, Chest 2001, 120, 548-54. Rev Chil Infect 2003,
eritromicină (2-3 g/zi, 10-14 zile). Se mai folosesc: azitromicina,
19, 2, 101-108)
claritromicina, levofloxacina, moxifloxacina
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci
Etiologie
Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii) a fost clasificat
iniĠial între protozoare, dar investigaĠiile din ultimii ani au dovedit
că este un fung cu proprietăĠi particulare (i.e. lipsa ergosterolului
úi dificultatea cultivării pe medii artificiale)
P. jiroveci este dificil de găsit în mediu úi nu a fost
identificată la gazde non-umane. Este absentă în general la adulĠii
sănătoúi, dar frecventă la gazdele cu apărare modificată.
Patogenie
Germenul are o virulenĠă extrem de redusă (injectat în
organismul cu apărare indemnă nu produce nici o leziune).
InfecĠiile apar numai la gazde cu apărare modificată, în
primul rând pe linia imunităĠii celulare. Boala apare la
persoane cu imunodeficienĠe primare, la sugarul malnutrit, la
pacienĠi cu leucemie limfocitară acută, cancere, după chimio- úi
F 9.79. Pneumonia cu Ch. pneumoniae
radioterapie, dar mai ales în infecĠia cu HIV avansată (marker
- infilitrat interstiĠial bilateral în treimea inferioară
a câmpilor pulmonari clinic de SIDA).
Microbul, transmis aerogen, rămâne cantonat, în peste
9. 58
95% din cazuri, la nivel pulmonar; mai rar poate infecta ganglionii
limfatici, splina, ficatul, retina, tegumentul, sau măduva osoasă.
P. jiroveci aderă strâns, prin fibronectină, de pneumocitele tip I
din alveolele pulmonare, crescând permeabilitatea alveolo-
capilară úi lezând celulele tip I. Se produc alterări ale
surfactantului pulmonar cu formare de membrane hialine în
formele severe. Gazda răspunde prin hipertrofia celulelor
alveolare tip II úi un infiltrat mononuclear interstiĠial moderat.
ConsecinĠe: hipoxie, creúterea efortului respirator úi progresia
spre insuficienĠă respiratorie
Clasic, boala apare la sugari úi copii mici (6 săptămâni -
4 ani) debilitaĠi úi în condiĠii de supraaglomerare.
Boala începe insidios, cu dispariĠia apetitului úi instalarea
progresivă a insuficienĠei respiratorii úi cianozei. Tabloul clinic
complet se instalează în aproximativ 7 zile.
La persoanele infectate cu HIV perioada pro-

dromală se prelungeúte până la 2-3 săptămâni. F 9. 80. P. jiroveci - coloraĠie Giemsa pentru
forme trofice (nuclei punctiformi, dreapta); sporii
La adultul cu apărare modificată, boala se manifestă nu se colorează, doar corpusculii intrachistici
(foúti spozoiĠi) - săgeata din stânga.
prin febră moderată, tuse neproductivă, hipopnee, tahipnee. Pentru dimensiuni, comparaĠie cu cele două
Examenul fizic este sărac, murmurul vezicular este diminuat, macrofage.
uneori se pot percepe raluri bronúice, raluri crepitante sau (pathhsw5m54.ucsf.edu)
wheezing (PCP poate mima astmul bronúic !) .
Pot apărea determinări extrapulmonare (oculare,
cardiace, esofagiene, gastrice, hepatice, pancreatice, renale) prin
diseminare hematogenă úi/sau limfatică.
Radiologic: în stadiul iniĠial modificările radiologice pot
lipsi. Aspectul caracteristic este de infiltrat mixt, alveolar úi
interstiĠial, difuz, bilateral, plecat din ariile perihilare. Rapid (ore
- zile) se instalează opacifierea întregului plămân (sugestiv
pentru etiologie !). În stadiul tardiv mai poate apare un aspect
nodular emfizematos ( aspect de “fagure de miere”).
PrezenĠa adenopatiei mediastinale este sugestivă

mai curând pentru alte etiologii: M. avium intracellulare,
M. tuberculosis, CMV, fungi, limfoame, sarcom Kaposi.
Alte aspecte posibile: infiltrate unilaterale, leziuni

cavitare, noduli, chisturi, revărsat pleural, pneumotorax,
pneumomediastin.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - cel mai adesea lipsesc;
partenenĠa bolnavului la o grupă cu risc de imunodepresie
dobândită trebuie avută în atenĠie. F 9.81.P. jiroveci (www.higiene.edu.uy)
2. Date clinice - pneumocistoza trebuie suspicionată la
orice persoană cu mecanisme de apărare modificate care
prezintă febră, simptomatologie respiratorie úi modificări
radiologice pulmonare.
- evidenĠierea P. jiroveci prin examen histopatologic al
9. 59
aspiratului din secreĠia laringo-traheală sau din spută. ColoraĠiile
cel mai frecvent folosite: impregnare cu argint úi metenamină,
coloraĠia Giemsa, coloraĠia Gram-Weigert, Diff-Quic.
Identificarea se mai poate face prin coloraĠii cu anticorpi
monoclonali sau prin reacĠia de amplificare genetică (PCR).
Examenul spălăturii orale cu un test PCR sensibil este promiĠător
pentru diagnosticul PCP.
- testele serologice (RFC, IMF indirectă, ELISA),
folosind întreg microbul sau numai unele extracte antigenice, au
valoare limitată.
4. Date de laborator nespecifice: numărul de leucocite
în sângele periferic variază în funcĠie de boala subiacentă sau
terapia cu imunosupresoare. Eozinofilia poate depăúi 10%.
Gazometria sanguină evidenĠiază hipoxemie, creúterea
diferenĠei dintre oxigenul alveolar- oxigenul arterial, p(A-aO2)
(N= 5-10).
Creúterea lactatdehidrogenazei (>220 u/L).
Scăderea marcată a nivelurilor plasmatice de S-
adenozilmetionină este un instrument de diagnostic úi
monitorizare a evoluĠiei bolii.
Diagnostic diferenĠial - alte pneumonii, tipice sau
F 9.82. Imagine radiologică caracteristică atipice, suferinĠe pulmonare bilaterale de etiologie neinfecĠioasă.
pneumoniei cu P. jiroveci: condensări parĠial Tratament
liniare fine (interstiĠiale), parĠial alveolare, uneori
InfecĠia cu P. jiroveci la gazde cu apărare normală nu
densităĠi confluente (tubul endotraheal deplasat
spre bronúia principală dreaptă) produce simptome, tratamentul nefiind necesar.
www.mevis.de/~hhj/Lunge/ ima/inf_brpn_schim În absenĠa tratamentului însă, la gazdele cu apărare
modificată, pneumonia produce o mortalitate aproape la 100%
din cazuri.
Măsurile suportive generale (aport de oxigen, menĠinerea
balanĠei hidro-electrolitice úi acido-bazice, nutriĠie adecvată) sunt
o componentă importantă a tratamentului.
Tratamentul etiologic: 1. Cotrimoxazolul este prima
opĠiune. Se administrează doze mari, oral sau intravenos (20
mg/kg/zi trimetoprim), 14 zile (la bolnavii non-SIDA) úi 21 de
zile în imunodepresii severe.
2. Alte opĠiuni: cotrimoxazol + dapsonă; clindamicină +
primaquină; pentamidină iv., atovaquonă suspensie (750 mg PO
x2/zi), trimetrexat + ac. folinic.
Unele studii sugerează că folosirea corticosteroizilor
ar fi utilă, mai ales la bolnavii cu SIDA, justificată de importanĠa
răspunsului inflamator al gazdei în patogenia pneumoniei.
Profilaxie primară/secundară
La gazdele cu apărare modificată, se administrează
profilactic cotrimoxazol (5 mg/kilocorp TMP), în regim 3/7. O
alternativă o constituie aerosolii cu pentamidină.
După vindecarea clinică, nu rămâne imunitate, recurenĠele
fiind frecvente atât timp cât există factorii predispozanĠi úi
alterările în mecanismele de apărare. Foútii bolnavi continuă
profilaxia secundară cu cotrimoxazol, dapsonă sau pentamidină
sub formă de aerosoli până la obĠinerea reconstrucĠiei imune
F 9.83. Pneumocistoză la un bolnav cu
infecĠie cu HIV: infiltrat interstiĠial bilateral (aspect prin tratament antiretroviral.
în fluture) După depăúirea pragului critic de 200 limfocite CD4/
www.mevis.de/~hhj/Lunge mm3 metafilaxia se poate întrerupe (se reia când apare eúecul
imunologic).
9. 60
- Pneumocystis jiroveci ( fost carinii) este un fung
cu proprietăĠi particulare, cu o virulenĠă extrem de
redusă (injectat în organismul cu apărare indemnă
nu produce nicio leziune) în condiĠiile gazdei
imunocompetente;
- P. jirovecii produce practic infecĠii exclusiv la gazde
cu apărare modificată, în primul rând pe linia imunităĠii celulare;
- Boala evoluează cu febră moderată, tuse nepro-
ductivă, hipopnee, tahipnee, dar cu modificări minime la
auscultaĠia plămânilor (i.e. murmur vezicular diminuat, uneori
raluri bronúice sau crepitante);
- Aspectul radiologic caracteristic este de infiltrat mixt,
alveolar úi interstiĠial, difuz, bilateral, plecat din ariile perihilare,
cu opacifierea rapidă a întregului plămân (fără adenopatie
hilară);
F 9.84. IncidenĠa multor infecĠii oportuniste
- Diagnosticul etiologic se bazează pe evidenĠierea P. devastatoare (i.e. M.avium complex,
jiroveci în secreĠia laringo-traheală sau în spută (prin examen citomegalovirus, P. jiroveci ) a scăzut semnificativ
histopatologic, coloraĠii cu anticorpi monoclonali, amplificare după generalizarea tratamentului antiretroviral în
regim HAART a bolnavilor cu SIDA
genetică) ; (v. capit. 13)
- La gazdele cu apărare deficitară, pneumonia este100%
mortală în absenĠa tratamentului;
- Antibioticul de elecĠie este cotrimoxazolul, administrat
iv, câteva săptămâni;
- După vindecare, metafilaxia cu CTX este necesară
pentru toată durata vieĠii (preferabil) sau cel puĠin până la o
reconstrucĠie imună stabilă pe termen lung.
Sindromul respirator acut sever (SARS)
Sindromul respirator acut sever (SARS) este o boală

respiratorie virală emergentă recentă (2002), cu morbiditate úi
mortalitate ridicate, produsă de un coronavirus (SARS-CoV),
caracterizată clinic prin febră, frisoane, mialgii, tuse uscată,
dispnee úi deteriorarea severă a funcĠiei respiratorii.
Etiopatogenie
Coronavirusurile sunt virusuri ARN, care produc boli
umane úi animale, dar suferinĠele cunoscute la om până în anul
2002 s-au limitat la infecĠii respiratorii uúoare de tipul corizei
acute.
SARS-CoV (identificat în 2003) este un virus din famila
Coronaviridae, alcătuit dintr-o nucleocapsidă, o membrană
externă glicoproteică úi un înveliú extern cu spiculi (coroana),
având rol în ataúarea úi fuzionarea virusului cu membrana celulei
gazdă (F9.85.).
Se pare că virusul are origine animală (zibeta, ursuleĠul
spălător, lilieci) dar, spre deosebire de alte virusuri, după
depăúirea barierei de specie, a devenit eficient în transmiterea
interumană, ceea ce explică dimensiunea pandemică a infecĠiei. F 9.85. Coronavirus SARS (ME, CDC)
SARS-CoV supravieĠuieúte mai multe zile pe suprafeĠe
uscate úi în fecale la un pH alcalin. La temperatura camerei,
rămâne viabil 1-2 zile, iar în produsele patologice, la temperaturi
scăzute, rezistă până la 21 zile. Este sensibil la căldură úi substanĠe
9. 61
dezinfectante uzuale.
F 9. 86. Prima epidemie de SARS
Patogenia este doar parĠial descifrată. Receptorul
celular este enzima 2 de conversie a angiotensinogenului (ACE2)
iar Ġinta majoră este plămânul, dar virusul nu rămâne cantonat
Un medic din provincia Guangdong a Chinei a
vizitat Hong Kong, unde s-a cazat la Hotelul
exclusiv la acest nivel (dovadă evidenĠierea lui în fecale, sânge,
Metropol. În prima seară însă, este spitalizat de urină, rinichi, LCR). Spre deosebire de alte infecĠii virale
urgenĠă,iar în timpul evenimentelor s-au infectat respiratorii, în SARS se produce o creútere progresivă a
alte 12 persoane, care apoi au diseminat virusul
încărcăturii virale pînă spre ziua a 10-a de boală, cu scădere
în Hong Kong.
ulterioară, concomitent cu apariĠia anticorpilor. În pofida reducerii
încărcăturii virale, în această perioadă unii pacienĠi pot prezenta
Între infectaĠi, multe cadre medicale úi contacĠi ai o deteriorare respiratorie, sugerând un mecanism imunopato-
acestora; cazurile s-au înlănĠuit, în continuare logic al leziunilor pulmonare.
extinzându-se în Singapore, Statele Unite, Irlanda
Epidemiologie
(dar fără transmiteri secundare) úi în Canada,
unde au apărut 18 cazuri secundare. Primul caz a fost înregistrat în noiembrie 2002 în China,
în provincia Guandong, iar începutul oficial al epidemiei a fost
declarat în data de 11 februarie 2003; în următoarele luni boala
a fost raportată la peste 8000 de persoane din 29 de Ġări de pe 5
continente, fiind astfel prima pandemie din secolul XXI. (F
9.86.).
Una din caracteristicile epidemiei de SARS a fost faptul
că un număr redus de persoane infectate este responsabil de o
transmitere disproporĠionat de mare (superdiseminare), dar
virusul nu este atât de contagios încât să nu poată fi controlat
prin măsuri de prevenĠie corect aplicate.
Sursa de infecĠie: omul cu infecĠie simptomatică, cu
atât mai contagios cu cât manifestările clinice sunt mai intense;
persoanele cu infecĠie asimptomatică sau uúoară nu par că
contribuie la diseminarea interumană a virusului.
F 9.87. Civettele (zibetele), mici mamifere din Transmiterea SARS-CoV se face prin contact direct
fam. veveride, sau indirect al mucoaselor (oculară, nazală sau orală) cu picături
consumate cu plăcere în China de sud,
ar fi rezervorul natural de CoV-SARS.
respiratorii provenite de la bolnav sau obiecte contaminate cu
În localitatea de origine, medicul ar fi tratat cazuri acestea. SARS-CoV se transmite primar, dar nu exclusiv, în
de suferinĠe respiratorii printre comercianĠii de unităĠi medico-sanitare. Procedurile generatoare de aerosoli
astfel de mamifere. (intubaĠia endotraheală, bronhoscopia, tratamente cu aerosoli)
(news. sohu.com)
amplifică transmiterea în unităĠi sanitare. Transmiterea prin
contacte ocazionale sau sociale este neobiúnuită, dar sunt
9. 62
cunoscute cazuri de îmbolnăvire prin contact ocazional strâns
cu un bolnav cu SARS la locul de muncă, în avion sau în taxi.
Rolul transmiterii fecal-orale nu este cunoscut, dar poate
fi important. Receptivitate: generală Imunitate postinfecĠioasă:
în curs de evaluare.
Manifestări clinice (F 9.88.)
IncubaĠia medie: 3-7 zile (2-10 zile, posibil chiar până
la 20 de zile).Debutul este nespecific úi nu poate fi diferenĠiat
de manifestările altor pneumonii comunitare de altă etiologie.
IniĠial, în faza de replicare virală, bolnavul prezintă
febră úi o simptomatologie sistemică (frisonete/frisoane, mialgii,
indispoziĠie, anorexie) cu durată de 3 - 4 (7) zile. În această
perioadă examenul radiologic úi CT cu rezoluĠie înaltă evidenĠiază
modificări pulmonare la peste 70 % din pacienĠi, constând în
diverse tipuri de infilltrate pulmonare periferice úi inferioare (dar
nu úi adenopatie hilară, cavităĠi sau revărsate pulmonare).
După o scurtă ameliorare, în faza leziunilor imuno-
patologice, reapare febra úi apar tusea neproductivă, hipopneea,
hipoxemia. Modificările stetacustice pulmonare sunt minime; doar SARS CoV conĠine o serie de proteine esenĠiale
la o treime din bolnavi se notează prezenĠa ralurilor. Diareea pentru replicare; între ele o proteinază tip 3C care
apoasă poate completa tabloul clinic. În această fază, modificările scindează peptidele virale în proteine
radiologice pulmonare iniĠiale progresează spre multifocalizare (amas.cz3.nus.edu.sg)
úi/sau bilateralizare.
EvoluĠie
EvoluĠia este variabilă, perioada de stare fiind în jur de 2

săptămâni în formele autolimitate. Până la 20- 25% din bolnavi F 9. 88. EvoluĠia clinică a SARS
evoluează spre insuficienĠă respiratorie acută (de tip mixt), care

impune internarea în unităĠi de terapie intensivă úi se însoĠeúte
de o mortalitate ridicată (> 50%). Mortalitatea generală este în
jur de 10%.
Forme clinice
După severitate: asimptomatice (forme rare), uúoare
(manifestări similare unei viroze respiratorii, autolimitate),
moderate (cu evoluĠie autolimitată în 10-14 zile, caracterizate prin
febră úi unul sau mai multe semne de suferinĠă respiratorie: tuse,
9. 63
jenă la respiraĠie, dispnee, cianoză periferică), severe (se adaugă
modificări radiologice de pneumonie, insuficienĠa respiratorie
acută).
După vârstă
SARS al copilului < 12 ani: manifestări clinice uúoare,
similare unei corize acute febrile produsă de alte virusuri;
progresia spre insuficienĠă respiratorie acută este rară, ca úi
mortalitatea.
La adolescent, evoluĠia este mai lungă úi mai severă,
semănând cu forma adultului, mortalitatea mai redusă, însă.
La vârstnici, SARS poate evolua în afebrilitate, iar
debutul să fie marcat de sincopă úi fracturi prin cădere.
ComplicaĠia majoră o reprezintă insuficienĠa respiratorie
acută severă. S-au mai descris: tromboze venoase profunde,
AVC, infarct de miocard, CIVD, afectarea SNC. În cazurile
cu insuficienĠă respiratorie severă recuperată se poate produce
fibroza pulmonară.
Diagnostic
1. Date epidemologice: noĠiunea de contact, în ultimele
10 zile anterioare debutului, cu cazuri confirmate/suspecte de
SARS, călătorii sau rezidenĠă în regiuni afectate de SARS;
2. Date clinice: febră, frisoane, mialgii, cefalee, stare
de rău general, dispnee, insuficienĠă respiratorie acută severă;
3. Date biologice nespecifice (nu permit diferenĠierea
SARS de alte cauze de pneumonie dobândită comunitar):
leucopenie cu limfopenie CD3+, CD4+, CD8+, trombocitopenie,
creúteri ale LDH, CPK, ASAT;
4. Modificări radiologice: în funcĠie de distanĠa faĠă de
debutul clinic, se evidenĠiază pneumonie uni-sau bilaterală de tip
periferic, interstiĠial sau mixt, fără adenopatii hilare, abcedări
sau revărsat pleural;
5. Diagnosticul etiologic se bazează pe:
- examene serologice - greu de efectuat în lipsa unor
laboratoare specializate. DetecĠia anticorpilor specifici apelează
la tehnica ELISA, imunofluorescenĠa indirectă, reacĠia de
neutralizare.
- PCR - detecĠia ARN-ului viral.
- izolarea virusului în culturi celulare dintr-un prelevat
patologic de la bolnav (secreĠii respiratorii, urină fecale, sânge),
dar un rezultat negativ nu infirmă diagnosticul.
DefiniĠia OMS a cazului de SARS în perioada post-

epidemică
DefiniĠie de caz - clinică
Febră > 380C úi unul sau mai multe simptome respiratorii
inferioare (tuse, dificultăĠi de respiraĠie, hipopnee) úi modificări
radiologice pulmonare compatibile cu pneumonia sau sindrom
de detresă respiratorie sau modificări anatomopatologice de
pneumonie sau sindrom de detresă respratorie fără cauză
identificabilă, la examenul necroptic úi un diagnostic alternativ
nu poate explica boala.
DefiniĠie de caz - laborator
F 9. 89. Măútile SARS-ului O persoană cu simptome úi semne clinice sugestive
pentru SARS úi date de laborator positive pentru SARS-CoV
9. 64
bazate pe unul sau mai multe din următoarele criterii: PCR
pozitiv pentru SARS-CoV folosind un test validat, sero- Un Boeing 737 cu SARS
conversie prin ELISA sau imunofluorescenĠă , izolarea virusului
pe culturi celulare úi confirmare prin PCR cu o metodă
validată.
Diagnostic diferenĠial - trebuie excluse alte cauze
de insuficienĠă respiratorie acută, precum gripa, pneumoniile
bacteriene, pneumoniile atipice, sindromul pulmonar hantaviral,
pneumonia de aspiraĠie ú.a.
Prognostic
Au fost asociaĠi cu un prognostic negativ úi evoluĠie
severă (i.e. internare în ATI sau deces): vârsta > 50 de ani,
bolile cronice asociate (cardiopulmonare, diabet zaharat,
hepatita cronică B tratată cu lamivudină), valori iniĠiale mari
ale LDH úi neutrofilia, leucopenia CD4 úi CD8.
Tratament
Cazurile uúoare se pot trata în condiĠii de izolare la
domiciliu, cazurile severe impun spitalizare în unităĠi cu
posibilităĠi de izolare úi asistenĠă respiratorie.
Tratamentul de bază este igieno-dietetic (izolare timp
de 10 zile de la amendarea febrei úi a simptomatologiei
respiratorii, supliment nutriĠional úi lichidian), simptomatic,
patogenic úi de susĠinere.
Tratament etiologic: nu există o medicaĠie eficientă.
S-au încercat ribavirina, singură sau în asociere cu inhibitori
de protează (lopinavir/ritonavir), interferonul, imunoglobulinele
umane, plasma de convalescent cu rezulate contradictorii.
Antibioticele antibacteriene (macrolide, doxiciclina,
fluorochinolone) sunt utilizate pentru combaterea supra-
infecĠiilor, când diagnosticul nu este sigur, în prezenĠa unor
asocieri morbide.
Tratamentul patogenic vizează atenuarea procesului
inflamator (puls-terapie cu corticosteroizi în doze mari) úi
susĠinerea funcĠiilor respiratorie úi circulatorie.
InsuficienĠa respiratorie beneficiază de supliment de
oxigen, iar dacă saturaĠia oxigenului rămâne scăzută sau
dispneea persistă, se apelează la ventilaĠie asistată, non-invazivă
sau invazivă. 15.03.2003. Aeroportul din Hong Kong: un Boeing
PrevenĠie 737-300, cu 120 de persoane la bord, decolează
În absenĠa unui vaccin, prevenirea transmiterii SARS pentru Beijing (d.z. = 3 ore). Pe locul 14 E, un bărbat
de 72 de ani, cu febră de 3 zile, care úi-a vizitat de
implică: triajul epidemiologic, detectarea precoce úi izolarea mai multe ori, în martie, fratele la Prince of Wales
cazurilor, supravegherea úi carantinarea contacĠilor, Hospital din Hong Kong (decedat în 09.03.). La
supravegherea sanitară a frontierelor. Beijing, călătorul este la rândul său internat cu dg.
de pneumonie atipică úi decedează 5 zile mai
Prevenirea transmiterii intraspitaliceúti este esenĠială:
târziu. Nepoata, fata fratelui decedat la Hong Kong,
se aplică măsuri standard (spălarea mîinilor) combinate cu avea să fie dg. ulterior cu SARS. 22 de pasageri
măsuri de protecĠie respiratorie (măúti faciale, ochelari) úi de dezvoltă SARS între 2 úi 8 zile de la zbor; dintre ei 5
contact (mănuúi, halate). decedează (3 Hong Kong, 1 China, 1 Singapore).
- SARS este o boală infecĠioasă emergentă Olsen, S. J. et al Transmission of the Severe

Acute Respiratory Syndrome on Aircraft N Engl J Med
cauzată de un coronavirus (SARS-CoV);
2003, 349, 2416
- InfecĠii cu SARS-CoV au fost semnalate
în toată lumea, dar în special în Asia de Sud-Est úi
Canada;
- Tabloul clinic de tip pseudogripal iniĠial poate evolua
spre un sindrom de insuficienĠă respiratorie severă la finalul
9. 65
bolii;
- Suspiciunea clinică trebuie confirmată prin examene
serologice, PCR sau culturi virale;
- PotenĠialul epidemic/pandemic al SARS-CoV, ca úi
morbi-mortalitatea ridicată a infecĠiei impun păstrarea unui înalt
index de suspiciune corelat cu noĠiunea de contact cu caz
confirmat sau suspect de SARS, călătorie recentă sau rezidenĠă
în zone afectate de SARS;
- Nu există încă un tratament etiologic eficace;
- Nu există măsuri de profilaxie specifică, dar măsurile
energice de prevenĠie la nivel spitalicesc, comunitar úi internaĠional
pot controla extinderea infecĠiei în populaĠie.
Tusea convulsivă
Tusea convulsivă este o boală infecĠioasă úi contagioasă,

produsă de Bordetella pertussis, caracterizată clinic de prezenĠa
acceselor paroxistice de tuse spastică.
F 9. 90. AderenĠa B. pertussis de celulele ciliate Etiopatogenie
ale ale epiteliului traheal Tusea convulsivă este produsă de B. pertussis (genul
(apud GSonger)
Bordetella), coco-bacil imobil, gram negativ, strict aerob, pre-
tenĠios nutriĠional. Microbul conĠine mai multe componente celu-
lare biologic active:
- toxina pertussis - toxină de tip A-B ( “A” fiind partea
activă, “B” partea de legare de receptorii specifici celulari).
PorĠiunea A interferează cu transmiterea semnalelor de la
receptorii de suprafaĠă ai celulei la sistemele mediatorilor celulari
interni; realizează o reglare inhibitorie a activităĠii adenilatciclazei;
blochează celulele efectoare imune (neutrofile, monocite,
macrofage, celule NK); promo-
vează limfocitoza.
- adenilatciclaza este eli-
berată în timpul creúterii; alterează
chemotaxia leucocitelor, fagocitoza
Ataúare prin FHA,
IntoxicaĠie sistemică pertactina ú.a. la úi distrugerea microbului; produce
- toxina pertussis celulele ciliate din InteracĠiune cu
- adenilatciclaza invazivă epiteliul respirator celulele imune
edem local.
- citotoxina traheală
- toxina dermonecrotică
efectoare - citotoxina traheală pro-
duce stază ciliară úi impiedică
regenerarea celulelor lezate; în
Pătrundere,
Leziuni mucoase locale supravieĠuire în subsidiar, se alterează meca-
Accese paroxistice de tuse macrofage
nismele de clearence ale căilor
respiratorii úi apare tusea.
- toxina dermonecrotică
PersistenĠă ?
produce vasoconstricĠie, necroză
ischemică localizată úi micro-
hemoragii locale.
Transmitere
- hemaglutinina filamen-
toasă intervine în ataúarea micro-
bului de celulele ciliate.
- endotoxina (LPS) are activitate pirogenă redusă úi
F 9. 91. Patogenia tusei convulsive toxicitate.
Tusea convulsivă este o infecĠie de suprafaĠă,
rareori germenul pătrunzând în profunzimea epiteliului
mucoasei respiratorii.
9. 66
B. pertussis pătrunde în trahee úi bronúii prin inhalare.
Se ataúează de receptorii de la nivelul epiteliului ciliat prin
intermediul adezinelor sale.
În submucoasă apare un răspuns inflamator (stadiul
cataral, exprimat clinic prin tuse, rinoree, subfebrilităĠi), dar
epiteliul mucoasei rămâne intact.
La acest nivel, microbii se multiplică úi se răspândesc
prin contiguitate.
Boala este în esenĠă mediată toxinic: toxina pertusis
produce creúterea nivelului de cAMP; în plus, microbul
eliberează în celulă propria adenilatciclază, ceea ce va contribui
la sporirea cantităĠii de cAMP. Creúterea nivelului cAMP în
celulă duce la alterarea chemotaxiei úi a puterii de distrugere a
macrofagelor. Sunt blocaĠi efectorii imuni celulari. Prin citotoxina
traheală se distrug specific celulele ciliate.
După aproximativ 3 săptămâni de la pătrunderea B.
pertussis în organismul gazdă, tusea devine spasmodică, tenace, F 9. 92. Epidemiolgia tusei convulsive este
profund influenĠată de generalizarea vaccinării
necontrolabilă. Este consecinĠa iritaĠiei terminaĠilor nervoase din antipertussis; chiar dacă există diferenĠe între
căile respiratorii de către toxina microbiană. gradul de acoperire vaccinală raportat de
În acelaúi timp, centrii respiratori sunt într-o stare de autorităĠile naĠionale úi estimarea OMS, trendul de
hiperexcitaĠie sub acĠiunea iritaĠiilor persistente venite de la nivelul reducere semnificativă a incidenĠei mondiale este
evident (OMS)
tractului respirator. Prin aceasta, se prelungeúte excitaĠia
periferică iniĠială chiar după stingerea stimului declanúant al
acesteia. Centrii respiratori vor reacĠiona úi la stimuli nespecifici
(auditivi, emoĠionali) perioade lungi de timp.
În tusea convulsivă, imunitatea celulară este alterată în
grade variabile.
După expunere la B pertussis apare o varietate largă
de clase specifice de anticorpi faĠă de componentele microbiene.
PrezenĠa lor a fost evidenĠiată úi în secreĠiile nasofaringiene úi
în salivă.
Odată produsă boala, anticorpii au un rol minor, deoarece
toxinele fixate pe celulă nu răspund la aceútia. În limitarea
extinderii infecĠiei, ar interveni anticorpii de tip Ig A locali.
Patogenia encefalitei pertusis este complexă, intervenind
conjugat: factorii toxici microbieni, hipoxia, microhemoragiile
cerebrale.
Epidemiologie
InfecĠia este răspândită universal, dar afectează mai
frecvent copilul mic (<5 ani).
Sursele de infecĠie sunt reprezentate de bolnavi, cu
forme tipice sau atipice de boală. Contagiozitatea este maximă
în perioada catarală úi încă 2-3 săptămâni de la debutul acceselor
paroxistice.
Transmiterea presupune contact direct cu bolnavul, re
diseminează agentul patogen prin picăturile Fllüge, sau indirect,
prin obiecte contaminate cu secreĠii provenite de la acesta.
Receptivitatea este generală úi universală. Sugarul
poate face boala încă din perioada de nou-născut. F 9 .93. Caracteristic bolii este accesul de tuse
Imunitatea este solidă úi durabilă. dramatic úi chinuitor pentru bolnav
(WHO/IAC)
Introducerea în programul naĠional de imunizări a
vaccinării anti-pertusis obligatorii a schimbat formele de
manifestare a procesului epidemiologic. Boala evoluează în
România sporadic, în perioada 1993-1994 incidenĠa fiind cuprinsă
între 3,6-6,8 %000 de locuitori. Mortalitatea a înregistrat în ultimii
9. 67
ani o valoare medie de 0,012 %000 de locuitori.
F 9.94. Studii extinse, bazate pe PCR, evaluarea Tablou clinic
serologică a contacĠilor úi IF directă, au stabilit că
tusea convulsivă clinic manifestă (“clasică”) nu
este decât vârful aisbergului infecĠiei cu B. Caz clinic
pertussis.
Sugarul B.M, , 4 luni, sex feminin, prezintă de 2-3 zile
subfebrilităĠi, discretă obstrucĠie nasală úi tuse. Medicul
de familie obiectivează starea generală bună, T=37,50
C, faringele uúor hiperemic, cu secreĠie mucoasă redusă
pe peretele posterior, câteva ronhusuri la auscultaĠie.
Anamnestic: născută la 9 luni, 3220 gr (actual 5650 gr),
alimentată artificial de la naútere; vaccinări: BCG (CV
4 mm), VHB, APpv, DTP1. Contact, în urmă de 8-10
zile, cu un văr în vârstă de 2,8 ani, în tratament cu
antibiotice pentru o suferinĠă respi-ratorie acută cu tuse
(fără alte precizări).
Medicul recomandă supliment de lichide, dezobstrucĠie
nasală cu se ser fiziologic, un sirop mucolitic úi
supraveghere la domiciliu.
În realitate, există forme de prezentare diverse a IncubaĠia: 7-10 zile ( până la 3 săptămâni).
infecĠiei, fiecare cu gradul său de contagiozitate Stadiul cataral (săptămâna 1-2): catar banal al tractului
(în paranteze drepte, pe o scală de la + la ++++):
respirator: rinită, laringită, bronúită. Poate fi prezentă hiperemia
starea de purtător tranzitor, boala catarală
respiratorie nespecifică (“bordeteloza”), forma conjunctivală.
oligosimptomatică sau abortivă a femeii lactante Tusea, iniĠial banală, necaracteristică, devine tot mai
vaccinată, boala adultului úi adolescentului. frecventă, predominent nocturnă, uneori emetizantă. Este
rezistentă la terapia uzuală.
Stadiul convulsiv este caracterizat de prezenĠa

F 9. 95. EvoluĠia tusei convulsive acceselor de tuse paroxistică; durează 2-4 săptămâni.
Accesul de tuse poate fi precedat de o aură: copilul
este neliniútit, presimte accesul, caută protecĠie in braĠele mamei
sau se fixează pe marginea patului; uneori descrie o senzaĠie de
furnicături retrosternale.
9. 68
Se produce un inspir profund,brusc. Urmează o serie
de secuse expiratorii (5-10), scurte, afone, spastice. Se
instalează apoi o pauză expiratorie, in care faciesul copilului
devine cianotic. Urmează o inspiraĠie adâncă, prelungită,
sonoră (repriza), comparată cu un lătrat de câine, răgetul
măgarului sau cântecul cocoúului. Această inspiraĠie este
succedată de alte secuse
expiratorii, un acces fiind
REPRIZA
compus din mai multe cicluri inspir profund,
de inspiraĠie prelungită úi zgomotos
secuse expiratorii. (v. F9.96.)

aura
În timpul accesului, Reluarea ciclului
IP-SE-AP,
faĠa este congestionată, ochii până când se
injectaĠi, limba proiectată în produce:
inspir apnee prelungită
afară, salivaĠie abundentă, profund
expectoraĠie
venele gâtului sunt destinse.
Prin proiecĠia forĠată a limbii, secuse expiratorii
dinĠii produc ulceraĠii ale
frenului lingual.
Accesul se termină
când se reuúeúte degajarea căilor aeriene de dopurile de mucus.
ExpectoraĠia este redusă cantitativ, are un aspect vâscos F 9.96. Diagrama accesului de
filant, de albuú de ou. “tuse măgărească”
Accesele de tuse se pot repeta de mai multe ori pe zi;
numărul lor se corelează cu gravitatea bolii.
La sfârúitul accesului, copilul poate vărsa, este epuizat,
extenuat.
Accesele pot fi declanúate neaúteptat de excitaĠii
laringiene sau traheobronúice, dar úi de alĠi factori: strănut,
mâncat, băut, exerciĠii fizice, excitaĠii auditive.
În formele medii, între accese copilul se simte bine, este
afebril, vioi, se joacă, are o stare acceptabilă.
La sugar, reprizele pot fi înlocuite de apnee prelungită,
cu spasm glotic, cianoză, convulsii.
La examenul fizic al aparatului respirator se constată
doar câteva raluri bronúice.
Radiologic: proces infiltrativ, de aspect triunghiular, plecat
de la hil, iradiind in jos spre unghiul cardio-frenic.Hilul apare
îngroúat, cu umbre iradiind în jur, dând aspectul de “cord în
flacără”.
ConvalescenĠa este lungă (săptămâni, luni). Accesele
de tuse úi vărsăturile se răresc, scad în intensitate. Paroxisme
recurente pot apărea în următoarele luni (ani) cu ocazia unor
infecĠii respiratorii banale.
Forme clinice: severe (30-40 sau mai multe accese/
zi), medii (10 -30) sau uúoare (sub 10).
La sugar, apar forme atipice, cu apnee prelungită sau
F 9 97. Accesul de tuse se încheie
cu strănuturi paroxistice. când se reuúeúte eliminarea secreĠiei
La adulĠi úi adolescenĠi, parĠial imunizaĠi, infecĠia se vâscoase, filante din căile respiratorii
manifestă prin tuse spastică prelungită, etichetate de obicei ca (www.medi-kids.de/ )
bronúită sau infecĠie de căi respiratorii superioare.
ComplicaĠii
ComplicaĠii mecanice, prin creúterea presiunii
intracraniene, intratoracice úi intrabadominale: hemoragii
cerebrale, conjunctivale, pulmonare, epistaxis, prolaps rectal,
9. 69
hernie inghinală sau ombilicală, ruptura diafragmului. La copii
pot apărea convulsii. Atelectazia este frecvent întâlnită.
ComplicaĠii respiratorii. Bronhopneumonia poate fi
produsă de B. pertussis (gravă, cu insuficienĠă cardio-
respiratorie) sau prin suprainfecĠii (pneumococ, stafilococ,
streptococ).
SuprainfecĠii bacteriene extrapulmonare - în primul
rând, otite cu pneumococi.
ComplicaĠii nervoase - cea mai redutabilă este
encefalita pertussis, cu apariĠie cel mai adesea în săptămâna
3-4 de boală. De obicei este difuză, mai rar apar fenomene de
focar.
Sechele: broúiectazii, emfizem, astm bronúic, defecte
psihice sau motorii.
Tusea convulsivă a fost asociată cu activarea unei
tuberculoze latente.
F9. 98. Pentru cutivare, examene PCR sau IF

Caz clinic (cont)
directă pentru B. pertussis se recoltează
tampoane (alginat de calciu sau dacron, pe tijă Mama constată însă, îngrijorată, că, după alte 3 zile,
subĠire) naso-faringian (ca în imagine) sau fenomenele respiratorii persistă úi chiar au căpătat
aspirat naso-faringian.
unele caracteristici noi, deúi sugarul este afebril.
Nu sunt recomandate recoltările din faringe sau
din regiunea nasală anterioară, deoarece flora Medicul infecĠionist consultat reĠine din anamneză că
de la acest nivel poate interfera cu viabilitatea tusea este mai intensă noaptea, că a început să
pretenĠioasei B. pertussis. declanúeze vărsătur i, în pofida tr atamentului
Tamponul este introdus narinar în regiunea administrat. Mai află că vărul fetiĠei tuúeúte în
posterioară, unde va rămâne până la 10
secunde, apoi se extrage cu blândeĠe.
continuare, în accese emetizante afebrile, úi are un
În caz de rezistenĠă la pătrundere, se retrage calendar vaccinal incomplet.
tamponul úi se încearcă pătrunderea prin Solicită în urgenĠă un examen al sângelui periferic,care
cealaltă nară. evidenĠiază leucocitoză cu limfocitoză (peste valorile
Manopera poate provoca tuse úi lăcrimare. vârstei), iar examenul imagistic pulmonar nu decelează
modificări patologice.
Se suspectează o tuse convulsivă în faza catarală úi
se iniĠază tratament cu azitromicină
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu cazuri de tuse
convulsivă; starea de receptivitate. Intr-o populaĠie înalt imunizată,
datele epidemiologice adesea lipsesc
2. Date clinice : diagnosticul clinic este relativ uúor în
perioada de stare, accesele tipice fiind foarte sugestive.
În perioada catarală, ridică suspiciunea de tuse
convulsivă: tusea tenace, persistentă, predominent nocturnă,
emetizantă, rezistentă la medicaĠia obiúnuită.
3. Diagnosticul etiologic se bazează pe:
Răspuns la întrebarea de la pg.9.53
- izolarea B. pertussis - confirmă diagnosticul, dar nu
este întotdeauna uúor de realizat. În faza catarală, se recoltează
² Boala a fost identificată la muncitorii din
abatoarele australiene în anul 1935, dar
exudat nasofaringian pe tampoane de dacron sau alginat calcic
(acizii graúi din vată pot inhiba creúterea) - F 9.98. - úi se
neavând o etiologie cunoscută a fost
denumită Query (Q) fever (query = chestiune în insămânĠează pe mediul Bordet-Gengou (sau pe Regan-Lowe);
suspensie, întrebare, nedumerire). - examenul cu anticorpi imunofluorescenĠi a exudatului
faringian asigură un diagnostic prezumtiv rapid (sensibilitate
scăzută);
- diagnosticul serologic urmăreúte evidenĠierea creúterii
9. 70
în dinamică a titrului anticorpilor faĠă de diversele antigene al
microbului úi/sau faĠă de toxina pertusis.
Prin microhemaglutinare sau ELISA se determină titrul
anticorpilor IgG, IgM úi IgA, ultimii doi susĠinând diagnosticul.
După vaccinare apar anticorpi IgG úi IgM, dar nu úi IgA.
S-a realizat un test ELISA pentru detectarea anticorpilor Boala febrilă atacă băieĠi
IgA în secreĠiile nasofarigiene, ca indicatori a unei infecĠii recente de patru luni, de zece luni
(dar nu toĠi bolnavii dezvoltă astfel de anticorpi). sau ceva mai mari, omorând
4. Date nespecifice de laborator: leucocitoză marcată mulĠi dintre ei. Semnul comun
(20 000 - 60 000/mm3 ) cu limfocitoză (20-60%) este principal este tusea, care este
caracteristică la sfârúitul perioadei catarale úi în faza denumitã obiºnuit Quinta sau
paroxismelor. La sugar datele sunt mai dificil de interpretat, Quintana… Manifestările acesteia sunt
deoarece numărul de leucocite poate să nu fie ridicat, iar serioase… Bolnavii nu prezintă această
limfocitoza apare frecvent cu ocazia infecĠiilor. tuse chinuitoare vreme de … patru sau
Diagnostic diferenĠial cinci ore... apoi paroxismele revin,
B. parapertussis, B. bronchiseptica , adenovirusurile, uneori fiind atât de severe că
M. pneumoniae úi C. pneumoniae produc sindr oame sângele este expulzat cu forĠă
pertusiforme greu de distins de cel produs de B. pertussis. de prin nas úi gură.
asemenea. Guillaume de Baillou
În faza catarală: rinofaringite acute, traheite, bronúite, (Ballonius),
rujeola preeruptivă, diverse viroze respiratorii. VeneĠia, 1736
Tuse spasmodică se poate observa la bolnavii cu
bronúiolită, pneumonie bacteriană, fibroză chistică, tuberculoză,
adenopatii traheobronúice de diverse etiologii, compresiuni
extrinseci ale traheei úi bronúiilor, corpii străini.
Tratament:
Izolarea la domiciliu este permisă dar se recomandă ca
sugarii mici - indiferent de forma clinică, copiii cu forme severe
sau complicate să fie internaĠi în unităĠi spitaliceúti.
Tratamentul igieno-dietetic vizează menĠinerea
hidratării úi a unei nutriĠii adecvate evitarea factorilor care
provoacă accese de tuse.
Caracterul emetizant al tusei poate contribui la instalarea -Cofre Guerra, J. - Quimioprofilaxis en
unor tulburări de nutriĠie grave. În (re-) administrarea mesei, se coqueluche: ¿Sacar agua a canastos?. Rev. chil.
va profita de perioada refractară postaccesuală. infectol. 2006, 23, 1, 60-68
-Schellekens, J et al - Pertussis sources
Monitorizarea riguroasă a acceselor este impe-
of infection and routes of transmission in the
rativă: se notează numărul acceselor, durata paroxismului, vaccination era Pediatr Infect Dis J 2005, 24 (5
caracterul tusei, modificările de culoare tegumentară, Suppl), S19-S24
durata tahicardiei/bradicardiei după acces, eliminarea de -Cofré, J. - Coqueluche en adultos y
adolescentes. Rev Chil Infect 2003, 20 (Supl 1),
mucus, intensitatea reprizei, starea după acces, gradul de S52 - S58
desaturare a oxigenului. - Skowronski, et al - The changing age
Tratament etiologic and seasonal profile of pertussis in Canada. J
Administrate în stadiul de paroxisme, antibioticele nu s- Infect Dis 2002, 185, 1448-53
-Senzilet, L. D. et al (Sentinel Health Unit
au dovedit a scurta durata bolii. Ele trebuie administrate cât mai Surveillance System Pertussis W orking Group) -
precoce, în faza catarală. Eritromicina ( 50 mg/kg/zi) elimină Pertussis is a frequent cause of prolonged cough
microbul din nasofaringe în 3-4 zile; administrată în faza catarală illness in adults and adolescents Clin Infect Dis
2001, 32, 1691-7
abortează sau împiedică apariĠia acceselor.
- de Serres, G. et al - Morbidity of pertussis
Cotrimoxazolul este recomandat ca alternativă, dar in adolescents and adults J Infect Dis 2000, 182,
eficienĠa sa nu a fost definitiv stabilită. Ampicilina este activă 174-9
in vitro, dar nu a făcut dovada eficienĠei in vivo. Noile macrolide, - Long, S.S. et al - Serologic evidence of
subclinical pertussis in immunized children. Pediatr
fluorochinolonele úi cefalosporinele G3 s-au dovedit in vitro Infect Dis J 1990, 9, 700-5
active pe B. pertusis.
Tratament patogenic
Folosirea corticosteroizilor este controversată, deúi o
cură scurtă (7 zile), în asociere cu antibioticele, poate reduce
9. 71
numărul de accese de tuse úi vărsăturile, ca úi durata bolii .
F 9. 99. Atitudinea faĠă de contacĠii de tuse
convulsivă Administrarea de albuterol (Combivent, Ventolin, Proventil), un
anticolinergic (parasimpaticolitic), în doze de 0,3 -0, 5 mg/kg/zi,
ar putea rări úi reduce intensitatea paroxismelor.
Combaterea tusei este dificilă. Pentru combaterea stării
de excitabilitate a centrului tusei se pot administra: clorpromazină,
antihistaminice sedative sau barbiturice. Sunt contraindicate în
stările asfixice, care necesită respiraĠie asistată, aspiraĠia
secreĠiilor, oxigen.
Lupta în focar - Izolarea bolnavilor (10-14 zile
încondiĠiile antibioticoterapiei); supravegherea contacĠilor
receptivi cu administrarea chimioprofilaxiei (eritromicina, 10 zile);
dezinfecĠie curentă úi terminală; educaĠie sanitară specifică
Profilaxie
Cea mai importantă măsură o constituie vaccinarea
antipertusis, care începe la vârsta de 3 luni úi se încheie la 3 ani.
Vaccinarea este eficientă în 80-90% din cazuri úi durează cca
12 ani. Administrarea de imunoglobuline are valoare preventivă
extrem de discutabilă.
- Tusea convulsivă este o boală infecĠioasă úi

contagioasă, produsă de Bordetella pertussis. Boala
este în esenĠă mediată toxinic, rareori germenul
pătrunzând în profuzimea epiteliului mucoasei respiratorii;
- În perioada catarală atrage atenĠia asupra bolii tusea
predominant nocturnă, emetizantă, rezistentă la tratament. În
perioada de stare, tabloul clinic este dominat de prezenĠa acceselor
paroxistice de tuse spastică, caracterizate prin aură, inspir
profund, brusc, secuse expiratorii, pauză expiratorie, repriza,
expectoraĠie vâscoasă.
- Gravitatea bolii se corelează cu numărul de accese
zilnice.
- Leucocitoză marcată (20000- 60000/mm3 ) cu
limfocitoză (20-60%) este caracteristică úi atinge valorile maxime
la sfârúitul perioadei catarale úi în faza paroxismelor.
- Tratamentul etiologic trebuie administrat (eritromicina
50 mg/kg/zi) cât mai precoce, în faza catarală. Tusea se combate
*Contact cu risc crescut: prin reducerea stării de excitabilitate a centrului tusei cu
1. Copil < 5 ani nevaccinat/vaccinat clorpromazină, antihistaminice sedative sau barbiturice.
incomplet - Cea mai importantă măsură de prevenĠie o constituie
2. Persoane cu boli cronice, de orice vaccinarea antipertusis.
vârstă, indiferent de statusul vaccinal
3. Persoane cu apărare modificată, de
- Sindroame pertusiforme pot produce B. paraper-
orice vârstăúi indiferent de statusul tussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, adenovirusurile.
vaccinal - În condiĠiile modificării evoluĠiei epidemiologice
asociată cu vaccinarea, indexul de suspiciune a unei tuse
** Imunizare cu vaccin pertussis acelular convulsive la adult (manifestări atipice !) trebuie menĠinut ridicat.
Evaluează-te
1. Care dintre următoarele elemente clinice
orientează mai mult spre o angină virală?
Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and
Postexposure Prophylaxis of Pertussis a). febră înaltă (39°C) b). hiperemie difuză a
2005 CDC Guidelines faringelui, palatului moale úi dur c). rinoree
Morbidity and Mortality Weekly Report
Recommendations and Reports 2005, 54, RR-14
d). mialgii e). adenopatii subangulomandibulare
2. Elemente clinice care sugerează cel mai bine
o angină streptococică:
a). febră înaltă (39°C) b). hiperemie intensă, “în
9. 72
flacără”, demarcată la limita dintre palatul moale úi dur c).
rinoree purulentă d). mialgii e). adenopatii subangulo-
mandibulare.
3. Se recomandă în tratamentul anginei cu streptococ
hemolitic gr. A:
a). penicilina G b). oxacilina c). fluorochinolone d).
eritromicina e). tetraciclina.
² (răspuns de la pg 9.35.)
4. Reprezintă semne de toxemie într-o angină difterică: Anorexie, apatie, scăderea producĠiei de ouă,
a). febra înaltă b). paloarea c).cianoza extremităĠilor zburlirea penelor. Dar existe forme de boală cu
deces rapid, fără vreo simptomatologie
d). prostraĠia e). dispneea. anterioară !
5. Care din următoarele elemente clinice susĠin
diagnosticul de angină difterică:
a). febră înaltă cu debut brusc b). febră moderată, lent
crescătoare, cu debut insidios c). semne de toxemie d). disfagie
intensă e). exudat cenuúiu organizat ca pseudomembrane, însoĠit
de halenă fetidă.
6. Alege medicaĠia de primă linie úi în regim de urgenĠă Dacă ai răspuns corect, primeúti ca premiu:
pentru o angină difterică:
a). serul antidifteric b). eritromicina c). corticoterapia
d). diuretic de ansă e.) anatoxina difterică.
7. În gardă , este adus un copil de 5 ani, febril (38,2°C),
cu dificultăĠi respiratorii, paloare úi prostraĠie. Clinic, se
evidenĠiază adenopatii subangulomandibulare, angină cu pseudo-
membrane alb-cenuúii, la nivelul amigdalelor úi luetei, halenă
fetidă úi tahicardie. PărinĠii declară că nu sunt înscriúi permanent
la un medic de familie iar pentru subsistenĠa apelează la micul
trafic transfrontalier cu Republica Moldova úi Ucraina.
7.1.). Ce diagnostic suspectezi? Argumentează. 7.2.).
Enumeră elemente de diagnostic diferenĠial al anginei cu depozite
7.3.). Cum confirmi diagnosticul? 7.4.) Ce atitudine terapeutică
vei lua?
8 . Explică de ce supravegherea contacĠilor de gripă
durează 1-5 zile.
9. Imaginează un caz de gripă. Descrie simptomatologia
clinică. Ce elemente (anamnestice inclusiv epidemiologice, clinice
úi, eventual, biologice) sunt necesare pentru un diagnostic clinic
pozitiv ? Cum ai trata cazul? Ce măsuri de profilaxie sunt
necesare în cazul contacĠilor?
10 . Care dintre următoarele medicamente antivirale
sunt utilizate pentru tratamentul gripei?
a). amantadina b).zanamivir c).acyclovir d). lami-
vudina e). oseltamivir
11. Care dintre următoarele medicamente antivirale sunt
utilizate pentru profilaxia gripei (exclusiv gripa aviară)?
a). amantadina b). rimantadina c). zanamivir d).in-
terferon e). oseltamivir
12. Într-o seară de februarie, în gardă este adus un
pacient de 60 de ani, cardiac, care de 5 ore prezintă febră
inaltă, frisonete, mialgii, stare generală de rău. Obiectiv: T=
39,5°C; hiperemie conjunctivală, subcrepitante la ambele baze, Cravata SARS de la
Infectious Awareables Shopping
AV=105/min., jugulare turgescente, hepatomegalie moderată, (www.5clickstore.com)
reflux hepatojugular. T.A. = 150/95 mmHg. În oraú s-au
semnalat cazuri de gripă. Leucograma : 3500 cc/mm3, limfocitoză
(36%): Rx pulmonar: infiltrat interstiĠial bilateral mai accentuat
perihilar , unde realizează o voalare difuză cu margini imprecis
delimitate.
9. 73
12.1.). Diagnosticul clinic (argumentat)? 12.2.). Cum s-ar
explica prezenĠa subcrepitantelor úi aspectul radiologic? 12.3.).
Se poate exclude o pneumonie? 12.4.). SchiĠează planul
terapeutic.
13. Pacientul de mai sus locuieúte cu soĠia (58 ani,
fumătoare, cunoscută cu BPCO, nevaccinată antigripal) úi cu
un nepoĠel (5 ani). Ce recomandări de profilaxie ai face?
14. Care este importanĠa epidemiologică actuală a gripei
aviare? Este justificată îngrijorarea mondială?
15. Explică mecanismul prin care virusul aviar ar putea
deveni mai “adaptat” pentru gazda umană.
16. Stabileúte legături cauzale între microbii de mai jos
úi o angină cu exudat úi adenopatii cervicale , la un tânăr anterior
sănătos:
a). S. pyogenes b). adenovirusuri c). V. Epstein-Barr
d.) V. coxackie B e). rinovirusuri.
17. La un copil de 1,6 ani cu crup, etiologia cea mai
probabilă ar fi:
a). Corynebacterium diphteriae b). v. paragripale c).
rinovirusuri d). v. gripale e). VSR.
18. Ce diagnostice intră în discuĠie în faĠa unui pacient
Factori de risc cumulaĠi pentru sănătatea
lui Alfred Hitchcock, maestrul suspansului!
care prezintă vezicule úi ulceraĠii la nivelul faringelui posterior?
a). herpangina b). stomatita herpetică c). varicela la
± Care sunt aceútia? debut d). adenoviroze e). MNI
19. Sunt încadrate în categoria “pneumonii atipice” cele
Titlul unui thriller celebru al lui Hitchcock
produse de:
se poate asocia cu una din bolile prezentate în acest
capitol. a) pneumococ b) M. pneumonie c). C. burneti d)
Klebsiella sp. e) C. pneumoniae
Care este acesta? 20. Pneumoniile atipice se tratează cu:
± a) penicilină b) cotrimoxazol c) doxiciclină d)
eritromicină e) clindamicină
21. La un sugar tuúitor, ridică suspiciunea de tuse
convulsivă în perioada catarală:
a) tusea predominent nocturnă b) febra > 38,50 C c)
caracterul emetizant d) rezistenĠa la tratamentul simptomatic e)
prezenĠa bilaterală a ralurilor subcrepitante
22. SusĠin diagnosticul de tuse convulsivă:
2. “Păsările” (1963) úi ornitoza-psitacoza a) VSE > 35 mm/1h b) leucopenia cu polinucleoză
infectării cu C. psittaci periferică c) creúterea LDH d) leucocitoza cu limfocitoză
1. Fumatul, obezitatea úi posibilitatea periferică e) focare de condensare multiple la ex. radiologic
pulmonar.
23. Antibioticoterapia este necesară în cazul formelor
comune de:
a) Coriză acută b) Bronúită acută c) Pneumonie
bacteriană d) Tuse convulsivă e) Gripă.
24. Se internează, se tratează úi se declară nominal
obligatoriu:
a). Pneumonia comunitară b) Angina difterică c)
Bronúiolita capilară d) Pneumonia cu P. jiroveci e) Angina cu
S. pyogenes.
25. InfecĠii respiratorii care beneficiază de imuno-profilaxie
artificială activă:
a). Tusea convulsivă b). Pneumocistoza c). Gripa d).
Difteria e) InfecĠiile cu v. paragripale.
Rezultate: - . /
9. 74
InfecĠiile aparatului digestiv
Boala diareică infecĠioasă 10
- să prezinte boala diareică infecĠioasă (BDI)
în context etio-patogenic úi epidemiologic
actual; “Estimări conservatoare
- să descrie manifestările clinico-evolutive generale situează numărul anual al
ale BDI; deceselor prin boli dia-
reice între 4 úi 6 mili-
- să deseneze demersul diagnostic logic úi eficient oane, majoritatea surve-
în BDI; nind la copiii mici. În unele
- să elaboreze planul terapeutic într-o BDI acută úi Ġări în dezvoltare, copiii au
măsurile generale de prevenire úi combatere; mai mult de 12 episoade
de diaree/an úi boala
- să prezinte principalele entităĠi nosologice de BDI diareică realizează 15-34% din toate decesele.
acută cu indici de transmisibilitate úi contagiozitate ridicaĠi, Diversitatea infecĠiilor bacteriene úi virale care pot
comune arealului regional european sau cu posibilitate de produce diaree complică acurateĠea supravegherii
import (dizenteria bacilară, febra tifoidă, holera, toxiinfecĠii úi diagnosticului, în special în Ġările cu acces redus
alimentare, gastroenterite virale), sub aspect etiopatogenic, sau fără acces la laboratoare moderne.”
epidemiologic, clinico-evolutiv, diagnostic, terapeutic, OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii, 2005
profilactic úi combativ.
DefiniĠia diareii
Diareea este definită în mod curent prin creúterea
cantităĠii de fecale >200 g/zi. În activitatea clinică, termenul
descrie reducerea consistenĠei materiilor fecale asociată de
obicei cu creúterea cantitativă precum úi a frecvenĠei emisiilor
(>3 /zi). Pentru persoanele cu o alimentaĠie de tip occidental,
cantitatea zilnică normală de materii fecale variază între 100 úi
200 g, cu o eliminare cuprinsă între 3 emisii/zi úi 3 emisii/
săptămână.
Diareea se poate clasifica în funcĠie de diverse criterii:
durata (acută - < 2 săptămâni; subacută, - între 2-4 săptămâni,
úi cronică, când simptomatologia persistă > 4 săptămâni),
mecanismul fiziopatologic (osmotică, secretorie, inflamatorie),
severitate, caracteristicile fecalelor (apoasă, sanguinolentă,
pio-sanguinolentă, mucoasă ú.a.), etiologie, locul apariĠiei/
dobândirii (comunitară, intraspitalicească/nosocomială, în tim-
pul călătoriilor) ú.a.
Diareea acută aste cel mai adesea de cauză infecĠioasă
(virusuri, bacterii, paraziĠi), dar poate fi úi de cauză toxică,
medicamentoasă, ischemică, osmotică ú.a.
Diareea trebuie distinsă de incontinenĠa fecală, de
pseudodiaree sau hiperdefecaĠie, de falsa diaree autoindusă.
Aspecte generale ale bolii diareice

infecĠioase
F 10.1. Principalele infecĠii localizate la nivelul
În prezent, în literatura de specialitate, în scopul unei tubului digestiv
abordări mai unitare, numeroúii termeni folosiĠi de-a lungul timpului
în cazul infecĠiilor enterale (gastroenterite acute, gastro-
enterocolite acute, enterocolite acute, enterocolite acute
10. 1
dizenteriforme) tind să fie înlocuiĠi cu cei de diaree infecĠioasă
acută (DIA) sau boală diareică acută infecĠioasă (BDAI),
cu precizarea etiologiei (atunci când este posibil).
Prin nivelul ridicat de morbiditate úi mortalitate, bolile
diareice acute reprezintă o problemă de sănătate publică majoră.
Se apreciază că la nivel mondial se produc anual 3-5 miliarde
cazuri de BDAI soldate cu 5-10 milioane de decese, majoritatea
afectând Ġările în curs de dezvoltare. Cele mai afectate sunt
vârstele mici: un copil prezintă până la 60 de zile de diaree pe
an. În Ġările dezvoltate, un copil face în medie 2-2,5 episoade
În anul 1997, un studiu al OMS în 76 Ġări diareice pe an.
membre (din 104) a evidenĠiat, la 1/3 dintre acestea, Răspândite pretutindeni, neocolind nici o vârstă, BDAI
lipsa unei infrastructuri elementare pentru supra-
vegherea de laborator a salmonelozelor úi faptul
sunt asociate strâns cu nivelul socio-economic al unei populaĠii,
că numai 10% raportau anual testarea sensibilităĠii cu gradul de salubrizare a comunităĠii (aprovizionarea cu apă
la antibiotice la mai mult de 1 000 de tulpini izolate. potabilă, îndepărtarea reziduurilor fecaloid-menajere etc.), cu
Aceste deficienĠe, ca úi uriaúa povară igiena úi deprinderile alimentare, cu igiena individuală. Ele sunt,
(medicală, economică, socială) a bolilor digestive
infecĠioase pentru Ġările lumii contemporane, au de asemenea, influenĠate de regiunea geografică úi de condiĠiile
determinat crearea, în anul 2000, a WHO Global climaterice.
Salm-Surv Mission cu scopul promovării unei Rezervorul de infecĠie este în primul rând uman,
supravegheri de laborator integrate úi a susĠinerii
(bolnavi, purtători de microbi asimptomatici), dar rezervorul
colaborării intersectoriale (sănătate umană,
veterinară úi sectoarele asociate cu alimentaĠia) în animal nu trebuie subestimat pentru anumiĠi microbi.
vederea creúterii capacităĠii Ġărilor de a detecta, Transmiterea interumană se face prin contact direct
răspunde úi preveni salmonelozele alimentare. cu sursa de infecĠie sau prin intermediul diverselor elemente de
La sfârúitul anului 2005, W HO Global
Salm-Surv înregistra 888 de membri (Laboratoare
mediu contaminate de aceasta (apă, alimente, obiecte personale).
NaĠionale de ReferinĠă úi alte structuri naĠionale de Animalele constituie rezervoare imense de microbi, mai
sănătate publică umană, veterinară úi alimentară) ales de Salmonella sp., care într-un context favorabil pot ajunge
din 142 de Ġări) iar activităĠile de supraveghere,
la om, direct sau prin consumul unor alimente sau a apei
prevenire úi combatere s-au extins la toate bolile
infecĠioase cu transmitere digestivă. contaminate.
ImportanĠa mâinii murdare în transmiterea infecĠiilor
digestive trebuie permanent subliniată.
Vectorii - muúte, rozătoare - pot fi la rândul lor implicaĠi
în procesul de transmitere a microbilor.
BDAI pot apărea úi în urma consumului de toxine
microbiene preformate în alimente (ex. toxiinfecĠia alimentară
stafilococică).
Receptivitatea este generală, dar copiii <5 ani sunt mai
expuúi, ei neavând însuúite pe deplin regulile de igienă individuală
úi nici un nivel eficient de dezvoltare a mecanismelor de apărare.
În majoritatea cazurilor nu se produce imunitate după
boală, reîmbolnăvirile fiind posibile.
Cazurile de îmbolnăvire sunt sporadice cel mai adesea,
dar unele boli diareice pot evolua endemic sau endemo-epidemic
(ex. dizenteria bacilară sau amibiană, febra tifoidă, diareea
călătorilor), úi chiar pandemic (holera).
www.who.int/salmsurv Etiologie
Spectrul etiologic al BDAI este extrem de larg úi divers
W HO Global Salm-Surv Strategic Plan
2006-2010 Raport of Meeting W innipeg, Canada, (v. caseta), dar în practică majoritatea cazurilor rămâne
2005, Geneva, 2006 nediagnosticată etiologic.
W HO Global Salm-Surv.- Progress report Din parcurgerea agenĠilor infecĠioúi prezentaĠi în casetă
(2000-2005) : building capacity for laboratory-based
foodborne disease surveillance and outbreak (în realitate, lista este mult mai extinsă) se desprind câteva
detection and response, Geneva, 2006 observaĠii cu implicaĠii practice:
- adesea, agenĠii etiologici sunt de provenienĠă exogenă,
net patogeni, chiar în condiĠiile unor doze infectante reduse;
10. 2
- unele îmbolnăviri sunt produse de microbi condiĠ-
ionat patogeni sau oportuniúti, care devin patogeni în condiĠiile
unei doze infectante foarte mari sau a scăderii mecanismelor
de apărare ale gazdei (Klebsiella sp., Proteus sp., Ps. aeruginosa,
Candida sp.);
Guerrant, R.T., Steiner , T.S. - Principles

and Syndromes of Enteric Infection, în
Etiologia BDAI Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Bacterii: Shigella sp., Salmonella sp., Practice of Infectious Diseases, 6th ed.,
2005 Churchill Livingstone, 1215 ú.u.
Escherichia coli, Campylobacter jejuni/coli, Vibrio
holerae, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia
enterocolitica, Plesiomonas shigeloides, Aeromonas
hydrophila, Cl.perfringens, Cl. difficile, S. aureus,
Bacillus cereus, dar úi Proteus sp., Klebsiella, Seratia,
Providencia, S. faecalis, Ps. aeruginoasa (cu rol mai
puĠin clar).
Virusuri: rotavirusuri, astrovirusuri, norovirusuri,
adenovirusuri enterale, enterovirus, citomegalovirus,
torovirus ú.a.
Fungi: Candida sp.
ParaziĠi: Entamoeba hystolitica, Giardia
lamblia, Balantidium coli, Cryptosporidium parvum,
Trichinella spiralis ú.a.
- microbii componenĠi ai ecosistemului intestinal (flora

endogenă) pot deveni patogeni în contextul unui dezechilibru
disbiotic produs de intervenĠia unor factori favorizanĠi (ex.
antibioticoterapia);
- virusurile sunt probabil cauza cea mai frecventă a
BDAI, mai ales la copil, dar din cauza problemelor tehnice, în
absenĠa unui tratament etiologic úi a caracterului autolimitat al
bolii, evidenĠierea lor este în primul rând apanajul studiilor
experimentale úi epidemiologice.
Principalele
Patogenia BDAI mecanisme de apărare
Expresia clinică a unei infecĠii intestinale este, în ultimă ale tractului gastrointestinal
instanĠă, rezultanta interacĠiunii dintre mecanismele de apărare
Mecanisme înnăscute
ale gazdei úi proprietăĠile de virulenĠă úi patogenitate ale
microbului. x Bariera gastrică
I. Mecanismele de apărare ale gazdei sunt x SubstanĠe antibacteriene: lizozimul,
complexe, nespecifice úi specifice. secreĠiile úi acizii biliari
x Peristaltismul intestinal
Mecanismele nespecifice sunt: aciditatea gastrică,
x Filtrarea hepatică
enzimele digestive (gastrice, pancreatice), peristaltismul intestinal,
înveliúul de mucus bogat în glicoproteine, flora endogenă, Mecanisme imunologice locale
citokinele produse de diverse celulele intestinale. Până la un
x Anticorpi naturali
punct, chiar diareea poate fi privită ca un mijloc de apărare x IgA secretori
nespecifică, organismul încercând în acest mod să îndepărteze x IgG, IgM úi IgE
unii factori de agresiune, infecĠioúi sau neinfecĠioúi. x Imunitate celulară
Mecanismele specifice imune sunt reprezentate de:
limfocitele T intraepiteliale (CD8+), limfocitele T din lamina
propria (CD4+), limfocitele B, Ġesutul limfatic asociat intestinului
(GALT), sistemul IgA secretor, imunoglobulinele non-IgA.
Principalele imunoglobuline implicate în apărarea
mucoasei sunt IgA secretorii, care acoperă vilii intestinali. IgAs
10. 3
previn transferul transmural al antigenelor din lumen, iar prin
blocarea receptorilor pentru bacterii împiedică ataúarea acestora la
epiteliu. Au mai fost identificate úi unele glicoproteine non-Ig cu
proprietăĠi antiadezive. Unele citokine (IL-2, IL-5, IL-6, TGF)
produse local au rol în amplificarea producĠiei de IgAs.
La gazdele cu apărare indemnă, cele două mecanisme
acĠionează unitar, cooperant.
Sistemele de apărare sunt incomplet dezvoltate la
naútere; ele se maturizează în primii ani de viaĠă, de aceea
copilul mic prezintă, comparativ cu adultul, mai frecvent
infecĠii intestinale, adesea severe.
Gazdele cu apărare modificată prezintă diverse grade
de alterare a mecanismelor de apărare intestinală, având drept
consecinĠe: supracreúterea bacteriană, creúterea producĠiei
de endotoxine, activarea limfocitelor locale cu producĠie
exagerată de citokine, disfuncĠii ale celulelor epiteliale, condiĠii
favorabile dezvoltării a numeroase infecĠii oportuniste.
F 10.2. Patogenia diareii infecĠioase prin II. ProprietăĠile agenĠilor patogeni
mecanism toxinic - particularităĠi
1. Factorii de virulenĠă ai bacteriilor sunt: aderenĠa
microbiană, producĠia de enterotoxine, producĠia de citotoxine,
proprietăĠile invazive.
a. AderenĠa microbiană (i.e. ataúarea microbilor la
suprafaĠa mucoasei) este un mecanism important de sustragere
de la acĠiunea peristaltismului. În acelaúi timp, se amplifică
acĠiunea enterotoxinelor prin reducerea distanĠei până la celulele
Ġintă. Microbii aderă de receptorii specifici ai celulelor intestinale
fie prin intermediul unor structuri de suprafaĠă (pili sau fimbrii),
fie prin intermediul unui factor de aderenĠă. Ex., E.coli
enterotoxigen (ECET), respectiv E.coli enteropatogen (ECEP).
b. Enterotoxinele sunt produúi bacterieni care
acĠionează asupra mucoasei jejun-ileonului provocând o secreĠie
intraluminală crescută de lichide prin efect enzimatic asupra
enterocitelor activarea adenilat- sau guanilatciclazei) úi creúterea
nucleotidelor ciclice (cAMP, cGMP), care activează secreĠia
intraluminală a apei úi electroliĠilor. Leziunile intestinale lipsesc.
Se realizează astfel prin mecanism enterotoxinic nein-
flamator un sindrom gastroenteritic, bolnavii prezentând
vărsături úi diaree apoasă cu absenĠa polimorfonuclearelor
la examenul coprocitologic.
Prototipul este reprezentat de holeră, dar úi în infecĠia
cu ECET, ca úi cu unele specii de salmonele, se produce diaree
prin acest mecanism. În multe cazuri însă, toxinele bacteriene
acĠionează conjugat cu alĠi factori de virulenĠă microbiană.
c. Citotoxinele sunt produúi bacterieni înzestraĠi cu
capacitatea de a dezvolta in vitro efecte toxice asupra liniilor
F 10.3. Intestin subĠire de úoarece infectat cu
de culturi celulare, iar in vivo de a distruge celulele epiteliale
roravirus - cripte lărgite cu atrofia vililor
(col PAS/albastru alcian) intestinale ale gazdei prin inhibiĠia sintezei proteice.
www. br own . ed u Spre deosebire de enterotoxine, acĠionează prin
dereglarea proceselor absorbtive normale, úi nu prin
Virusurile produc diaree prin mecanisme creúterea secreĠiei intraluminale de lichide. Prototipul clasic de
multiple: reducerea suprafeĠei de absorbĠie, prin
citotoxină este cea produsă de Sh. disenteriae, dar úi alĠi microbi
alterarea vililor; alterarea anatomică úi
funcĠională a procesului de absorbĠie; efecte au capacitatea de produce toxine de tip Shiga (verotoxine): E.
enterotoxigene; stimularea sistemului nervos coli producător de toxină Shiga (ECTS), ECEP, Vibrio
enteral; alterarea permeabilităĠii epiteliale. parahemolyticus. Verotoxinele sunt implicate în apariĠia colitei
hemoragice úi a sindromului hemolitic uremic.
10. 4
Citotoxine capabile să inhibe sinteza proteică, dar
diferite structural de verotoxine, sunt produse de unele tipuri de DirecĠii de cercetare în patogenia úi
salmonele, ca úi de C. difficile. tratamentul BDAI
d. Invazivitatea - Numeroúi microbi pot adera úi
invada local celulele epiteliului mucoasei, cu multiplicare intensă
úi apariĠia unui sindrom inflamator important úi moartea celulei.
ReacĠia inflamatorie a mucoasei implică participarea unor
mediatori ai inflamaĠiei (kinine, interleukine, leucotriene), ca
úi a altor agenĠi vasoactivi.
Dezvoltarea în continuare a invaziei sistemice este
rară, cu excepĠia gazdelor cu apărare deficitară úi a infecĠiilor
cu S. typhi, S. paratyphi úi S. cholerae suis.
În general, BDAI inflamatorii sunt produse prin
mecanism citotoxinic úi/sau invaziv al mucoasei intestinale.
Bolnavii prezintă un sindrom dizenteric (rectocolitic),
caracterizat de scaune cu conĠinut fecaloid redus, cu mucus,
puroi úi sânge, însoĠite de crampe abdominale úi tenesme.
Unii microbi, având diferite proprietăĠi de virulenĠă, pot
Cercetătorii de la UT South-W estern
acĠiona prin mai multe mecanisme (ex. Campylobacter jejuni Medical Center, SUA, au identificat un receptor
sau Shigella sp. prezintă proprietăĠi de invazivitate, producĠie (QseC) prin care E. coli O 157:H7 (dar prezent úi
de enterotoxine úi de citotoxine, iar salmonelele úi Yersinia la specii de Shigella, Salmonella, Yersinia)
enterocolitica prezintă invazivitate úi produc enterotoxine etc.). recepĠionează semnale de locaĠie provenind de la
flora endogenă intestinală úi unii hormoni
În infecĠiile intestinale virale sunt infectate úi distruse (epinefrină, norepinefrină), urmat de exprimarea
celulele epiteliale mature absorbtive din mucoasa intestinului genelor de virulenĠă úi iniĠierea infecĠiei (i.e.
subĠire, dar nu úi celulele din cripte. Distrugerea celulelor viloase colonizarea úi translocarea toxinelor în celule).
În absenĠa semnalelor, microbii ar trece
este urmată de transudarea lichidelor în lumenul intestinal úi
„orbeúte” prin tubul digestiv fără să infecteze
pierderea de apă úi electroliĠi prin fecale (scaune apoase, rareori celulele de la acest nivel. De aceea, blocarea
cu striuri sanghinolente). În aceste infecĠii, golirea conĠinutului acestor receptori, prin antagoniúti adrenergici, alfa
gastric este întârziată, ceea ce duce la apariĠia vărsăturilor cu sau beta-blocanĠi de ex., ar face microbii insensibili
la moleculele semnal de locaĠie, iar infecĠia nu s-
accentuarea deshidratării (sindrom gastroenteritic). ar mai iniĠia.
La gazdele cu apărare modificată, unele virusuri, în Se deschide astfel nu numai o perspectivă
primul rând citomegalovirusul, pot produce colite inflamatorii atractivă de înĠelegere mai profundă a interrelaĠiei
severe. micro-macroorganism dar úi o cale nouă de
abordare terapeutică non-antibiotică.
ParaziĠii produc BDA punându-úi în valoare diversele
proprietăĠi de virulenĠă: capacitatea chisturilor de a rezista la
distrucĠia fizică, invazivitatea, aderenĠa la epiteliu, inducĠia unei
reacĠii inflamatorii, producĠia de enzime úi/sau citotoxine.
Clinica úi diagnosticul BDAI caută, citeúte, explică

Dacă recunoaúterea diareii este relativ simplă (scaune
frecvente úi moi, adesea însoĠite de dureri intestinale, crampe Clarke, M.B.et al- Transcriptional
regulation of flhDC by QseBC and sigma
sau tenesme), diagnosticul de boală sau încadrarea etio- (FliA) in enterohaemorrhagic E.coli. Mol Microbiol 2005,
patogeică nu sunt întotdeauna uúoare. Pentru realizarea lor, 57(6), 1734
trebuie exploatate toate datele obĠinute prin anamneză, examen Clarke, M.B., Sperandio, V. - Transcriptional
clinc (inclusiv examenul macroscopic al materiilor fecale) úi autoregulation by quorum sensing E. coli regulators B
and C (QseBC) in enterohaemorrhagic E. coli (EHEC).
prin examene de laborator. Mol Microbiol. 2005, 58(2), 441
Anamneza urmăreúte: momentul úi modalitatea de debut, Sperandio, V., et al - Quorum-sensing E. coli
ca úi evoluĠia simptomatologiei. regulator A: a regulator of the LysR family involved in the
regulation of the loc us of enterocyte ef fac ement
Se notează prezenĠa/absenĠa febrei, durerilor abdo-
pathogenicity island in enterohaemorrhagic E. coli . Infect
minale úi caracterul lor, a vărsăturilor, numărul úi aspectul Immun. 2002, 70(6), 3085
scaunelor (apoase, afecaloide, mucoase, sanguinolente, Clarke, M.B.et al- Transcriptional regulation of flhDC
purulente), scăderea ponderală. by QseBC and sigma (FliA) in enterohaemorrhagic E. coli.
Mol Microbiol 2005, 57(6), 1734
PrezenĠa scaunelor apoase, abundente, cu conĠinut de
fecale orientează spre o diaree neinfecĠioasă sau una
infecĠioasă cu mecanism enterotoxinic, neinflamator, în timp
10. 5
ce scaunele cantitativ reduse, afecaloide, cu conĠinut de mucus,
puroi úi sânge pledează pentru o diaree prin mecanism invaziv/
citotoxinic, inflamator.
Trebuie stabilit dacă este vorba de un caz izolat sau
sunt afectate concomitent mai multe persoane, în familie sau în
colectivitate. Se mai notează: tratamentul cu antibiotice (în curs
sau în antecedentele recente) sau cu alte medicamente, călătorii
recente în străinătate úi unde, contactul cu persoane recent
întoarse din străinătate, consumul de alimente susceptibile de a
fi fost contaminate cu germeni patogeni, prezenĠa unor boli
subiacente.
Anamneza Etiologia posibilă

Hematochezie Salmonella, Shigella, Campylobacter spp., E. coli
enterohemoragică, C. difficile, E. histolytica
Dureri rectale, tenesme Campylobacter, Salmonella, Shigella sp, Neisseria
gonorrhoeae,herpesvirus,Chlamydia, E. histolytica
Dureri abdominale severe sau persistente Cympylobacter, Yersinia spp, C. perfringens,
Antibioticoterapie recentă C. difficile, Salmomella spp.
Călătorii (America de Sud, Africa, Orient) E. coli enterotoxigenă, alte bacterii sau paraziĠi
Cazuri similare concomitente în familie sau ToxiinfecĠii alimentare: S. aureus, Clostridium, B.
la prieteni, colegi cereus, Salmonella spp.
BărbaĠi homosexuali Herpesvirus, Chlamydia, T. pallidum, E. histolytica,
Shigella, Giardia, N. gonorrhoeae, Cryptosporidium
Intraspitalicească C. difficile
InstituĠionalizare în unităĠi de îngrijire de zi Giardia, C. difficile, Salmonella, Shigella sp,
sau centre pentru deficienĠi mentali rotavirus
După Aranda-Michel, 1999
Examenul fizic iniĠial se orientează spre identificarea

T 10.1. ContribuĠia anamnezei la orientarea
etiologică în BDAI unor forme severe de boală, care impun tratament de urgenĠă:
hiperpirexie, stare toxică, dar mai ales prezenĠa úi gravitatea
sindromului de deshidratare acută.
Examenul coprocitologic, simplu, uúor de efectuat,
ieftin, dar adesea neglijat, susĠine eficient încadrarea patogenică
a cazului.
PrezenĠa în fecale a neutrofilelor polinucleare pledează

pentru un mecanism invaziv sau citotoxinic (dar úi colită
T 10.2. Principalii parametri clinici ai unor ulceroasă, boală Crohn) - impune continuarea investigaĠiilor de
entităĠi etiologice de BDAI
laborator.
AbsenĠa leucocitelor din fecale sugerează existenĠa
unui mecanism neinflamator, fie infecĠios (enterotoxinic,
parazitar, viral), fie neinfecĠios (endocrinopatii, tumori, deficite
enzimatice ú.a.).
10. 6
Demersuri pentru stabilirea etiologiei
Deúi dezvoltarea tehnică actuală ar permite elucidarea a
70-80% din cazuri, în practică etiologia se stabileúte doar la
aproximativ jumătate din acest procent.
Frotiul colorat Gram din materiile fecale permite
diagnosticul rapid în BDA stafilococică úi este util în holeră. În
cazul bacililor gram-negativi însă, nu permite distincĠia între
membrii florei intestinale normale úi speciile patogene.
Coprocultura rămâne esenĠială în BDA invazive
inflamatorii.
Recoltarea probelor trebuie efectuată înainte de
introducerea antibioticelor, în recipiente corespunzătoare,
transportate úi supuse rapid procesării în laborator.
Izolarea unor microbi care nu fac parte din flora enterală
normală (ie.g. Shigella , Salmonella , Y. enterocolitica,
Campylobacter spp.) confirmă diagnosticul.
În cazul izolării unor germeni banali, componenĠi uzuali
ai florei intestinale (ex. Klebsiella, Proteus sp., enterococi,
Candida sp.) trebuie efectuată úi o evaluare cantitativă
(semnificativ: >106 germeni/gram de fecale).
Izolarea unor microbi cu însuúiri speciale larg răspândiĠi
(ECET, ECEI, S. aureus enterotoxigen, C. perfringens ú.a.)
impune dovedirea ulterioară a caracterelor de virulenĠă, dar
aceasta presupune dotări tehnice deosebite, timp, costuri
materiale mari.
Serotiparea úi detecĠia proprietăĠilor de virulenĠă are T 10. 3. CorelaĠia prezenĠei leucocitelor în fecale
valoare practică limitată în cazurile sporadice, fiind apanajul cu etiologia BDI
cercetării útiinĠifice sau a studiilor epidemiologice.
Coproculturile negative nu exclud etiologia
infecĠioasă a unei BDA.
Localizarea infecĠiei
Caracteristici principale
Intestin subĠire Intestin gros
Etiologie V. cholerae, ECET, Shigella, Campylobacter,
ECEP, ECEAg, rotavirus, ECEI, ECEH, E. hystolitica
norovirusuri, Giardia
Localizarea durerii Abdomen mijlociu Abdomen inferior, rect
FrecvenĠa emisiilor fecale Crescută Crescută
Volum Important Redus
Tip emisii Apos Mucos, muco-purulent
Hematochezia Rareori Deseori
Leucocite în fecale Rareori Deseori (excepĠie: amebiaza)
Normal UlceraĠii mucoase, hemoragii,
Proctoscopie
mucoasa friabilă
ECEP- E. coli enteropatogen, ECET - E. coli enterotoxigen,

În astfel de situaĠii, trebuie avute în vedere o serie de ECEAg - E. coli enteroagregant ECEI - E. coli enteroinvaziv,
aspecte: ECEH - E. coli enterohemoragic.
- microbul cauzal a fost deja eliminat din organsim prin
mecanismele locale de apărare;
- din cauza costurilor, în practică, multe laboratoare îúi
limitează investigaĠiile la germenii cei mai răspândiĠi în
comunitatea arondată, mai ales a celor cu potenĠial epidemiologic T 10.4. CorelaĠii între etiologie, localizarea
mare; infecĠiei úi unele manifestări clinice
- agentul etiologic nu este cultivabil sau este extrem de
pretenĠios, necesitând medii selective úi condiĠii speciale;
10. 7
- bolnavul a primit anterior substanĠe antimicrobiene;
- recoltare úi transport incorect al probelor ú. a.
File de istorie Culturile din vărsături úi din alimente se practică în
cazul toxiinfecĠilor alimentare.
IndicaĠiile coproculturii:
- prezenĠa sindromului dizenteriform
Ion Cantacuzino - diaree febrilă care depăúeúte 3 zile
- în contextul unor izbucniri epidemice
(1863 - 1934) - în cazul bolnavilor recent întorúi din străinătate
- bolnavi cu diaree aflaĠi în/după tratament cu antibiotice
- diaree apărută la bolnavi cu apărare deficitară
Hemocultura este utilă în cazul febrei tifoide úi a BDA

cu potenĠial invaziv sistemic (salmonele, Y. enterocolitica,
Campylobacter sp.).
Detectarea virusurilor se poate face prin microscopie
electronică, latex-aglutinare sau teste imunoenzimatice. Alte
tehnici (RIA, PCR, electroforeză în gel, culturile celulare), deúi
performante, sunt rareori folosite în practica cotidiană.
În cazul parazitozelor se urmăreúte vizualizarea directă
a agentului patogen (frotiu din materialul nativ sau diverse
coloraĠii) în fecale, lichidul duodenal sau materialul obĠinut prin
biopsia mucoasei intestinului subĠire.
Născut la Bucureúti, I. Cantacuzino Examenele serologice sunt lipsite de valoare practică
urmează în FranĠa studii de medicină úi útiinĠe
naturale. În anul 1892, este acceptat la Institutul în BDA (excepĠii: febra tifoidă úi amebiaza).
Pasteur, în laboratorul lui Metchnikoff, unde Rectosigmoidoscopia este recomandată în cazul
efectuează, timp de 8 ani, studii de imunologie. suspectării unei colite inflamatorii sau postantibiotice, în colitele
Cercetările sale au contribuit la cunoaúterea
imunităĠii umorale úi la descoperirea imunităĠii de
severe sau când etiologia nu a fost elucidată prin mijloace curente.
contact. Examenul permite diferenĠierea de alte suferinĠe neinfecĠioase
Reîntors în România, în 1902, ocupă (cancer rectal, rectocolita ulceroasă etc.).
poziĠia de úef al catedrei de patologie experimentală Examenele radiologice sunt inutile în majoritatea
la Facultatea de Medicină din Bucureúti. Prof. dr. I.
Cantacuzino a reuúit sa convingă oficialităĠile BDAI, dar pot fi utile în cazul unor forme particulare (enterocolita
române asupra necesităĠii unei instituĠii care să fie necrotizantă), a unor complicaĠii (megacolon toxic, perforaĠii)
la dispoziĠie în lupta contra epidemiilor prin boli sau a suferinĠelor intestinale cronice inflamatorii.
transmisibile. Cel mai înalt procentaj de mortalitate
úi cea mai ridicată morbiditate erau date pe atunci
de aceste maladii. ExperienĠa primului Război Enteropatiile acute infecĠioase trebuie distinse de cele
Mondial a confirmat importanĠa existenĠei unei neinfecĠioase, acute sau cronice în perioadele de acutizare (diarei
astfel de instituĠie, imperios necesară în com-
baterea bolilor infecĠioase. toxice, medicamentoase, alergice, endocrine, psihogene, boli
Organizează aplicarea vaccinării antiinflamatorii cronice, neoplazii, deficite de dizaharidaze, sindroame
tifoidice úi antiholerice în rândul armatei naĠionale, ocluzive etc).
apoi a BCG.
BDA neinfecĠioase sunt în majoritatea cazurilor
În Monitorul Oficial din 16 iulie 1921 a fost
publicată Legea privind înfiinĠarea « Institutului de consecinĠa unor fenomene iritative intestinale, produse prin:
Seruri úi Vaccinuri ‘Dr. I. Cantacuzino’”, votată de - intoxicaĠii alimentare - consum de ciuperci
Parlament úi promulgată de regele Ferdinand la necomestibile (Amanita phaloides), de fasole cu conĠinut ridicat
13 iulie 1922. Institutul s-a instalat în 1924 într-un
nou local, construit alături de Institutul “V. Babeú”. de hemaglutinine sau de peúti tropicali úi scoici cu conĠinut bogat
În acelaúi an, I. Cantacuzino preia conducerea în substanĠe toxice (ex.ciguatoxină, scombrotoxină);
instituĠiei (astăzi « Institutul NaĠional de Cercetare- - ingestia unor produse toxice ajunse accidental în
Dezvoltare pentru Microbiologie úi Imunologie
alimente sau excesul unor substanĠe chimice în acestea (ex.
I.Cantacuzino » www.cantacuzino.ro ).
glutamat monosodic - sindromul restaurantului chinezesc).
De remarcat că, BDA apărute după consumul de peúte
crud (sushi, sashimi) sau moluúte sunt adesea de natură
10. 8
infecĠioasă, fiind produse de variaĠi paraziĠi ai acestor vietăĠi
sau de patogeni din mediul acvatic acumulaĠi úi transmiúi pasiv
consumatorului.
- intoxicaĠii cu săruri ale metalelor grele (As, Pb,
Hg, Cu, Fe, Cd ú.a);
- consumul unor medicamente - laxative, purgative,
imunosupresive, antibiotice (cantităĠi mari, reacĠii adverse sau
y “Deoarece frecvent există un interval
de timp până la parvenirea rezul-
tatelor examenelor bacteriologice úi
parazitologice, aceste teste nu fur-
nizează întotdeauna o informaĠie utilă imediat
clinicianului, care poate fi pus astfel în situaĠia de a
secundare). trata cu substanĠe antimicrobiene o boală auto-
Prognosticul este favorabil în cele mai multe cazuri. limitată. Cu toate acestea, informaĠiile respective
PrezenĠa sindromului de deshidratare severă, bolile asociate, pot avea o importanĠă deosebită pentru sănătatea
vârstele extreme influenĠează negativ prognosticul. publică.”
Phillip Tarr,
Principii de tratament University of W ashington School of
În stabilirea atitudinii terapeutice trebuie să se Ġină seamă Medicine, Seattle.
de o serie de aspecte úi principii fundamentale:

- manifestările clinice sunt cel mai adesea nedi-ferenĠiate,
indiferent de etiologie;
- fiind boli plurietiologice, stabilirea agentului cauzal
presupune investigaĠii speciale, adesea complexe, unele greu
weboteca digestiv
accesibile, costisitoare sau consumatoare de timp; de aceea,
raĠionamentul clinic, bazat pe datele obĠinute din anamneza
epidemiologică, examenul clinic úi investigaĠii de laborator
elementare, are a valoare deosebită în adoptarea unei atitudini
corecte, individualizate úi adaptate la gravitatea bolii;
- majoritatea au o evoluĠie autolimitată; * American College of Gastroenterology -
Acute and Chronic Diarrhea:
- atenĠia trebuie centrată pe evaluarea úi corectarea
“a primer on diagnosis and treatment”
promptă a deshidratării úi menĠinerea unei bune stări de nutriĠie www.ac g.gi.org/acg-dev
a bolnavului, nici într-un caz pe normalizarea aspectului scaunelor * American Gastroenterological As.
(„se tratează bolnavul, nu scaunele emise de acesta ”!). “Guidelines for the Evaluation and Management
Tratamentul BDAI se bazează pe: regimul igieno- of Chronic Diarrhea”
dietetic, aportul substitututiv de apă, electroliĠi úi substanĠe www.aga.gastro.org
nutritive; combaterea simptomelor supărătoare; admi- * W orld Gastroenterology Organisation,

W GO-OMGE Practice Guideline:
nistrarea de agenĠi antimicrobieni.
Acute Diarrhea in Adults
Regimul igieno-dietetic - în formele comune, repausul www.om ge.org
la pat este util în perioada iniĠială a bolii. Bolnavul se poate trata * The American Medical Association (infectious
la domiciliu, dar formele severe de BDA, ca úi unele boli cu Diseases- foodborne illnesses)
potenĠial epidemic ridicat (dizenteria, holera, febra tifoidă) se www.ama-as sn.org/ama/pub/
internează obligatoriu în spital. * American Association for the Study of

Liver Diseases
Dacă toleranĠa gastrică permite, alimentaĠia va fi
www.aas ld.org
continuată în timpul diareii (s-a dovedit că menĠinerea alimentaĠiei
* American College of Gastroente-rology
favorizează regenerarea intestinului úi menĠinerea unei stări de
www.ac g.gi.org
nutriĠie bune). IniĠial se administrează o alimentaĠie lichidă: ceaiuri, * American Hepato-Pancreato-Biliary As.
supe de orez, de cereale, de zarzavat, cu adaos de sare úi glucoză, www.ahp ba.org
apă minerală sau simplă, sucuri de fructe, orez sau macaroane * American Liver Foundation
fierte, fulgi de porumb. Se administrează cantităĠi mici úi repetate. www.liverfoundation.org
Cât mai curând se introduc carnea úi legumele bine fierte, pâinea * American Soc Gastrointestinal Endoscopy
prăjită, brânza nefermentată. www. as ge.org
Se exclud (temporar): laptele, legumele bogate în * European Association Study of the Liver
celuloză, sosurile, rântaúurile, tocăturile úi alte alimente greu www. eas l .c h
digerabile.
În BDA neinflamatorii, după corectarea deficitelor
hidro-electrolitice, se poate reveni la alimentaĠia obiúnuită, aici
neexistând leziuni ale mucoasei intestinale sau tulburări de
absorbĠie.
10. 9
Reechilibrarea hidro-electrolitică este cheia de boltă
în tratamentul oricărei diarei. Evaluarea gradului de deshidratare
Majoritatea cazurilor de
(v. F 10.4.) premerge orice demers pentru stabilirea etiologiei,
diaree este autolimitată úi nu iar corectarea promptă a deficitelor trebuie să se facă înainte
necesită o evaluare sau o de orice tratament. În formele uúoare úi medii, chiar în prezenĠa
terapie extensivă. Totuúi, vărsăturilor, rehidratarea orală este eficientă (v. F 10.5.).
deoarece multe dintre ele
sunt importante medical úi Se folosesc soluĠii cu electroliĠi din preparate
epidemiologic, diagnosticul standardizate (SRO OMS/ UNICEF, Gesol, Orisol, Pedialyt,
microbiologic corect este Resol ú.a). SoluĠia de rehidratare orală recomandată de OMS
vital iar medicii practicieni
trebuie să ia decizii într-o
conĠine 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3 (sau 2,9 g Na citrat), 1,5 g
manieră clinică úi cost- KCl úi 20 g de glucoză sau polimeri de glucoză (e.g. 40 g sucroză
eficienĠă corespunzătoare. sau 4 linguri de zahăr sau 50-60 g fiertură de făină de orez,
Phillip Tarr, porumb, mei, grâu sau cartof) la 1 litru de apă potabilă. Astfel,
University of W ashington School of soluĠia conĠine aproximativ: Na - 90 mM, K - 20 mM, Cl - 80
Medicine, Seattle.
mM, HCO3 - 30 mM, glucoză -111 mM.
La domiciliu, la nevoie, în absenĠa soluĠiilor standard, se pot

improviza soluĠii de rehidratare cu substanĠe úi lichide accesibile
într-o gospodărie (v. F 10.6.)
Lichidele, la temperatura camerei, se administrează upă
F 10. 4. Evaluarea gradului sindromului de
deshidratare dorinĠa bolnavului. În cazurile cu deshidratare severă se practică
rehidratare parenterală. După înlocuirea pierderilor, se vor urmări
úi corecta pierderile care survin în continuare.
SRO sunt inadecvate în cazul: tratamentului

iniĠial al deshidratărilor severe, ameninĠătoare de viaĠă, care
impun înlocuirea rapidă a pierderilor de apă úi electroliĠi
prin administrare parenterală; bolnavilor cu ileus paralitic
Deoarece terapia de
rehidratare orală s-a dove-
sau distensie abdominală marcată; bolnavilor incapabili să
dit a fi larg aplicabilă la primească lichide oral (eventual se poate utiliza sonda
nivel mondial, ea fost endogastrică dacă administrarea iv nu este posibilă).
etichetată, în anul 1978, SRO nu se recomandă la: pacienĠii cu pierderi
ca fiind “ potenĠial cel mai foarte rapide de fecale (i.e. > 15 ml/kilocorp/oră) care nu
important progres medi-
cal al acestui secol” au capacitatea să le acopere în timp real prin administrare
orală de SRO; bolnavii cu vărsături repetate, frecvente,
care nu cedează prin corectarea progresivă a
dezechilibrelor hidro-electrolitice; bolnavilor cu malabsorbĠie
Se apreciază că aproximativ 95% din
deshidratările prin diaree secretorie pot fi prevenite
de glucoză (condiĠie rară)
sau corectate prin administrare de SRO.
MedicaĠia antidiareică (tinctură de opiu, beladona,

atropina, difenoxilat, loperamidă - v. T 10.5.) are ca scop redu-
10. 10
cerea volumului diareii, reducerea pierderilor intestinale, scăderea
motilităĠii intestinale. Deúi mult folosită, (chiar excesiv!) această
medicaĠie este cel mai adesea inutilă, iar în diareile cu mecanism
invaziv prelungeúte timpul de contact dintre microbi úi mucoasa
intestinală, agravând simptomatologia.
De aceea, este contraindicată în BDAI cu febră úi
scaune cu puroi úi sânge, precum úi la sugar. Loperamida
(Imodium) s-a dovedit însă eficientă în reducerea duratei bolii în
diareea turiútilor.
Terapia adsorbantă se bazează pe o serie de substanĠe
inerte, care pot adsorbi microbii úi toxinele bacteriene, dar úi
medicamente, enzime, substanĠe nutritive, putând astfel
compromite succesul terapeutic.
Se folosesc caolinul úi pectinele. Acestea cresc volumul
scaunului, dar nu reduc durata bolii, nici pierderile de apă úi
electroliĠi la nivelul intestinului. Colestiramina este o răúină
folosită în BDA postantibiotice cu C. difficile.
Din cauza consecinĠelor potenĠial severe ale

dezechilibrelor hidroelectrolitice asociate cu BDAI,
medicaĠia “antidiareică” accesibilă fără prescripĠie
medicală (OTC) nu trebuie utilizată în cazurile în care
diareea depăúeúte ca durată două zile de evoluĠie, la sugari
úi preúcolari.
Se impune supravegherea medicală specializată
a copiilor < 3 ani, adulĠilor > 60 de ani cu patologie
subiacentă, gravidelor, precum úi a pacienĠilor cu
hematochezie, tenesme, febră, deshidratare, pierdere
ponderală > 5% úi diaree cu durată peste 48 de ore.
Terapia de modificare a florei endogene, bazată în

primul rând pe folosirea lactobacililor, urmăreúte recolonizarea
intestinului cu floră zaharolitică, modificarea pH-ului local úi
crearea unor condiĠii nefavorabile pentru dezvoltarea microbilor.
Ingestia de lactobacili, lactuloză sau iaurt creúte producĠia de
acizi graúi cu lanĠ scurt, scade pH-ul intestinal, inhibă creúterea
unor tulpini de Shigella sp. úi de Salmonella sp., dar nu există
dovezi certe pentru eficienĠa practică a acestei terapii.
Reducerea secreĠiei intestinale de apă úi electroliĠi
cu indometacin, clorpromazină, aspirină, imidazoli s-a dovedit a
avea o eficienĠă limitată în unele diarei cu mecanism toxinic.
Tratamentul antimicrobian are ca scop scurtarea
evoluĠiei bolii úi reducerea portajului de germeni. Prescrisă sau
autoadministrată cu multă largheĠe, medicaĠia antimicroiană
s-a dovedit cu adevărat eficientă doar într-o minoritate de
BDAI (mai puĠin de 1/10 din pacienĠi): infecĠii intestinale care
produc bacteriemie (febra tifoidă), dizenterie bacteriană, diareea
cu C. difficile, holera. Există date contradictorii sau insuficiente
privind eficienĠa antibioticoterapiei în mai multe BDAI, precum F 10.5. Abordarea terapeutică a sindromului de
cele produse de Campylobacter sp, respectiv cele cu Yersinia, deshidratare în funcĠie de gradul de gravitate úi
Aeromonas, vibrioni úi diversele tipuri de E. coli. vârstă (OMS, 2005)
Tratamentul antimicrobian, empiric sau Ġintit, se bazează

pe un arsenal larg care include fluorochinolonele (ofloxacina,
10. 11
norfloxacina, ciprofloxacina), ceftriaxona, azitromicina,
eritromicina, doxiciclina, aminoglicozidele, metronidazolul,
diiodohidroxichina, cotrimoxazolul (trimetoprim-sulfametoxazol),
albendazolul ú.a.
Tratamentul antimicrobian în diversele entităĠi etio-clinice
este prezentat în subsecĠiunile următoare.
În T 10.6. sunt prezentate unele opĠiuni terapeutice
pentru diverse situaĠii etiologice.
În principiu, dacă se decide oportunitatea instituirii
antibioticoterapiei într-o BDAI, aceasta se începe numai după
recoltarea tuturor probelor biologice considerate utile
pentru precizare etiologiei. La germenii izolaĠi trebuie stabilită
sensibilitatea la antibiotice, iar medicul practician trebuie să deĠină
informaĠii actualizate despre spectrul etiologic al BDAI úi despre
modelele de sensibilitate ale microbilor în teritoriul în care
lucrează.
Durata terapiei, în formele comune, nu depăúeúte în
F 10.6. Prepararea ad-hoc a unei soluĠii de general 5 zile.
rehidratare (OMS, 2005)
Tratamentul empiric cu antibiotice al unei

BDAI este indicat în următoarele situaĠii:
- boli severe cu suspiciune puternică de
etiologie bacteriană (febră înaltă, scaune cu puroi úi
sânge)
- gazde cu apărare deficitară
- sugari < 3 luni suspectaĠi de infecĠie cu
Salmonella sp.
- bolnavi cu asplenie sau hemoglobinopatii
- bolnavi la care anamneza, examenul fizic úi
datele epidemiologice susĠin ferm implicarea unui microb
Agent sensibil la antibiotice.
Dozare
antidiareic
Loperamida 2 tb (4 mg) iniĠial, apoi
câte o tb. după fiecare Din cauza ameninĠării permanente úi în continuă creútere
scaun, nu mai mult de a incidenĠei infecĠiilor rezistente la antibiotice, a reacĠiilor adverse
2 zile úi fără a depăúi 4
tb/zi.
la antibiotice, a suprainfecĠiilor secundare suprimării florei
Difenoxilat- 2 tb. (5 mg) x 4/zi, până endogene prin antibiotice, a posibilităĠii inducĠiei de către
atropina la 2 zile. antibiotice a unor fagi agresivi (ex. producĠie fagică de toxină
DerivaĠi 0,5-1 mL p.o., tot la 6 Shiga după chinolone) , decizia instituirii antibioticoterapiei într-
opiacei ore, max. 2 zile. o diaree acută trebuie bine cântărită prin prisma raportului cost/
Bismut 2 tb. sau 30 mL tot la
subsalicilic 30 min.; maxim 8 beneficiu.
doze/zi, până la 48 de Majoritatea BDAI, chiar cu agenĠi patogeni recunoscuĠi,
ore. are o evoluĠie uúoară, autolimitată, astfel că nici coprocultura,
nici tratamentul etiologic nu sunt necesare (în afara unui context
epidemiologic elocvent).
T 10.5. AgenĠi antidiareici Abordarea algoritimică a BDAI (v. F 10.7.) poate oferi
un sprijin important în actul decizional privind abordarea
DuPont, H.L. - Guidelines on acute infectious simptomatică a cazului sau recurgerea la investigaĠii de laborator
diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of
úi tratament etiologic Ġintit.
the Americ an College of gas troenterology Am J
Gastroenterol 1997, 92, 1962-5
Profilaxia BDAI vizează:
- la nivel comunitar: măsuri generale igienico-sanitare,
salubrizarea generală a teritoriului, îmbunătăĠirea apovizionării
cu apă potabilă, crearea de condiĠii úi sisteme eficiente de
10. 12
depozitare úi îndepărtare a reziduurilor, măsuri de igienă a
alimentaĠiei úi supravegherea sectoarelor de alimentaĠie publică;
supravegherea persoanelor care se întorc din zone declarate de T 10.6. Exemple de tratament etiologic (empiric)
OMS ca fiind endemo-epidemice; supravegherea epidemiologică al BDAI non-virale
a teritoriului.
Agent etiologic Exemple de opĠiune terapeutică
Campylobacter sp Eritromicina (scurtează durata bolii úi starea de purtător).
C. difficile 1. Întreruperea antibioticului incriminat 2. Dacă nu este posibilă
suspendarea antibioticului sau întreruperea nu a fost urmată de
rezolvarea diareii, se administrează oral metronidazol sau vanco-
micină.
C. perfringens Nu se administrează antibiotice; tratament simptomatic, pato-
genic úi de susĠinere.
E. coli Cotrimoxazol (TMP-SMX) în formele moderate sau severe;
antibioticele cresc riscul de sindrom hemolitic-uremic. În infecĠii
sistemice: CFS II sau III parenteral.
Salmonella sp. Antibioticele prelungesc starea de portaj, se asociază cu recăderi
úi nu sunt indicate în BDA non-tifoidică. Se trataează unele cate-
gorii cu risc de translocare microbiană extraintestinală: sugari < 3
luni, persoane cu mecanisme de apărare modificate. Se
utilizează TMP-SMX, CFS III.
Shigella sp. TMP-SMX, noile chinolone, CFS III (în formele sistemice - rare!).
0 0
V. cholerae Bolnavii úi contacĠii: doxiciclină (1 ) sau un macrolid (2 ) .
Yersinia sp. TMP-SMX, CFS III - se recomandă în formele complicate; nu
scurtează durata bolii.
- la nivel individual: însuúirea, respectarea úi aplicarea

regulilor de igienă individuală úi alimentară; creúterea rezistenĠei
organismului; cunoaúterea unor noĠiuni elementare despre boala
diareică infecĠioasă úi prezentarea la medic la primele semne
de boală; evitarea autoadministrării de antibiotice; acceptarea
vaccinărilor propuse de specialiúti în caz de necesitate
epidemiologică.
• Diareea este definită în mod curent prin creúterea

cantităĠii (>200 g/zi) úi a frecvenĠei zilnice a emisiilor
de fecale (>3 /zi) concomitent cu reducerea
consistenĠei acestora.
•BDAI reprezintă o problemă de sănătate publică
majoră, mai ales în Ġările în curs de dezvoltare. Vârstele mici úi
persoanele cu diverse condiĠii morbide preexistente plătesc cel
mai important tribut sub aspectul morbi-mortalităĠii.
•IncidenĠa úi prevalenĠa BDAI se corelează cu nivelul
socio-economic al unei populaĠii, cu gradul de salubrizare a
comunităĠii, cu igiena úi deprinderile alimentare, cu igiena
individuală, zona geografică, condiĠiile climaterice ú.a.
• Sub aspect patogenic, BDAI este expresia conflictului
dintre microb, cu toate proprietăĠile sale de virulenĠă úi
patogenitate, úi gazda cu mecanismele sale de apărare,
nespecifice úi specifice.
• Mecanismele patogenice ale BDAI includ:1. in- 5 logo-uri cu recoman-
tervenĠia enterotoxinelor care perturbă mecanismele reglatorii dări OMS pentru prevenirea boli-
ale enterocitelor; 2. distrugerea enterocitelor prin citotoxine lor digestive infecĠioase.
microbiene; 3. aderenĠa microbilor la mucoasa intestinală cu
Explică-le!
alterarea funcĠionalităĠii enterocitelor din proximitate; 4. invazia
microbiană a mucoasei cu dezvoltarea unui răspuns inflamator
de către sistemul imun.
10. 13
• Bolnavii cu BDAI citotoxinică sau invazivă au
manifestări clinice, inclusiv dureri abdominale, mai severe în
comparaĠie cu cei cu BDAI enterotoxinică sau entero-aderentă.
F 10.7. Algoritm de abordare a • Diareea prin ingestia toxinei preformate în alimente
bolii diareice acute infecĠioase este caracteristică toxiinfecĠiilor alimentare.
(după recomandările IDSA Guidelines, Clin Infect Dis • Dacă recunoaúterea diareii este relativ simplă (scaune
2001, 32, 331-51; Washington State Clinical Laboratory frecvente úi moi, adesea însoĠite de dureri intestinale, crampe
Advisory Council, 2003)
sau tenesme), diagnosticul de boală sau încadrarea etio-
Algoritmul are în primul rând un scop patogenetică nu sunt întotdeauna uúoare. Pentru realizarea lor,
didactic; medicul practician este cel mai în măsură trebuie exploatate datele obĠinute prin anamneză, examen clinic
să decidă care abordare este cea mai adecvată (inclusiv examenul macroscopic al materiilor fecale) úi prin
unui anume pacient.
examene de laborator..
• Majoritatea BDAI, chiar cu agenĠi patogeni
recunoscuĠi, are o evoluĠie uúoară, autolimitată, astfel că nici
y
“Când se încearcă un tratament
coprocultura, nici tratamentul etiologic nu sunt necesare (în afara
empiric cu antibiotice cu spectru larg
sau când tratamentul eúuează dato- unui context epidemiologic elocvent).
rită rezistenĠei la antibioticele folosite, • Reechilibrarea hidro-electrolitică este cheia de boltă
este facilitată apariĠia rezistenĠei în tratamentul oricărei diarei, uneori fiind suficientă pentru
medicamentoase în rândul unor microbi entero-
patogeni care se transmit uúor de la persoană la rezolvarea cazului.
persoană, cum sunt Shigella spp.” • Prescrisă sau autoadministrată cu multă largheĠe,
Guerrant, R., Van Gilder, T. et al - Practice medicaĠia antimicrobiană s-a dovedit cu adevărat eficientă
guidelines for the management of infectious diarrhea.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
doar într-o minoritate de BDAI (mai puĠin de 1/10 din pacienĠi):
2001, 32, 331-51 febra tifoidă, dizenterie bacteriană, diareea cu C. difficile, holera.
• Profilaxia se bazează în primul rând pe asigurarea
accesului populaĠiei la apă úi alimente sigure din punct de vedere
microbiologic, măsuri adecvate de igienă comunitară úi
individuală, iar în unele etiologii pe imunoprofilaxie.
10. 14
Dizenteria bacilară
Dizenteria bacilară (sin. shigeloza) este o boală

diareică infecĠioasă contagioasă acută, cu potenĠial de
cronicizare, produsă de Shigella spp., caracterizată prin febră,
tenesme úi scaune afecaloide muco-pio-sanguinolente.
Caz clinic
Femeie, în vârstă de 25 de ani, ajutor de bucătar
la o cantină, prezintă de trei zile febră, cefalee, dureri
abdominale, tranzit intestinal accelerat.
Epidemiologic - contact recent, la domiciliu, cu
un preúcolar cu BDA febrilă, tratat din proprie iniĠiativă
cu antibiotice (cotrimoxazol). CondiĠii de locuit precare:
supraaglomerare familială, deficite în aprovizionarea cu
apă curentă úi în îndepărtarea reziduurilor fecaloid
F 10.8. Shigella disenteriae,
menajere.
bacil gram-negativ, imobil
Anamnestic, iniĠial scaune apoase, dar de (ME, www.surfability.net/images)
aproximativ 24 de ore s-au redus cantitativ, au devenit
afecaloide, conglomerate muco-sanguinolente; în plus, au
apărut tenesme rectale. Pacienta úi-a autoadministrat
ceaiuri, antidireice úi antispastice (carbonat de calciu,
NoSpa)
La internare:subfebrilă; încercănată, buze uúor
prăjite; sete. AV - 95 b/min; TA 11,5/6,5 cmHg. Urinează
normal. Se notează sensibilitate spontană úi la palpare în
fosa iliacă stângă úi prezenĠa unei “coarde colice”.
Etiologie
Shigellele sunt bacili gram-negativi, imobili,lactozo-
negativi, aparĠinând enterobacteriaceelor; există aproximativ 40
serotipuri de Shigella, divizate în 4 grupuri pe baza similitudinilor
serologice úi caracteristicelor fermentative: grupul A (Sh.
dysenteriae - 10 serotipuri), grupul B (Sh. flexneri - 6 serotipuri,
cauza cea mai frecventă de boală în Ġările în curs de dezvoltare,
mai ales serotipurile 2a úi 3), grupul C (Sh. boydii - 15 serotipuri)
úi grupul D (Sh. sonnei, un singur serotip, predomină în Ġările
industrializate, în care însă se înregistrează a sensibilă reducere
a incidenĠei generale a shigelozei).
Bacilii dizenterici sunt sensibili la acĠiunea căldurii, a
substanĠelor dezinfectante clorigene sau a detergenĠilor cationici,
precum úi la diverse antibiotice (fluorochinolone, cicline,
sulfamide, betalactamine cu spectru larg, noile macrolide), dar
apariĠia rezistenĠei reprezintă o problemă mondială.
Epidemiologie
Dizenteria bacilară este răspândită în toată lumea,
realizând peste o jumătate de milion de decese anual. Rezervorul
de infecĠie este reprezentat de bolnavi (cu infecĠii acute sau
F 10.9. Shigella disenteriae un conglomerat de
cronice) úi de purtătorii de germeni. Transmiterea este fecal-
bacili (ME, CDC)
orală; mâna murdară este un element cheie în transmitere.
Transmiterea prin alimente úi apă contaminate poate da naútere
la izbucniri epidemice. Muútele pot interveni ca vectori pasivi.
S-au raportat cazuri de transmitere sexuală la bărbaĠi
homosexuali. Receptivitatea este generală. Majoritatea
10. 15
îmbolnăvirilor úi deceselor afectează copiii < 10 ani. Sugarul
mic alimentat natural este mai protejat. Doza infectantă este
extrem de redusă (10-100 de bacili). Imunitatea
postinfecĠioasă este specifică de tip, dar de scurtă
durată, reinfecĠiile fiind posibile.
Factori favorizanĠi: sezonul cald, condiĠiile
igienico-sanitare precare în familie sau în co-
lectivitate.
În Ġările dezvoltate, boala este produsă în primul
rând de Sh. sonnei úi excepĠional de Sh.disenteriae
tip 1. Aceasta din urmă, foarte rară după izbucnirile
de la începutul secolului, a reapărut sub formă de
epidemii în America Centrală (1968 -1970),
Bangladesh (1971-1974), Africa Centrală (1980-
1982), Asia (după 1984 până în prezent), ceea ce, în
condiĠiile miúcărilor populaĠionale contemporane,
trebuie să menĠină trează atenĠia epidemiologilor úi
clinicienilor. În România, după câteva decenii în care
etiologia a fost dominată de Sh. flexneri, în ultimii
ani se înregistrează o tendinĠă de creútere a ponderii
cazurilor cu Sh. sonnei.
Patogenie
F 10.10. Patogenia dizenteriei bacilare - la Shigellele acĠionează printr-un mecanism invaziv ocal,
nivelul celulelor epiteliului intestinului gros la nivelul peretelui intestinului gros, mai ales distal, unde se
terminal se produce un răspuns inflamator
(celular, citokinic), de intensitate variabilă, úi se
produce o colită inflamatorie de intensitate variabilă.
declanúează moartea programată a celulelor Microbul odată internalizat, printr-un proces analog
(apoptoza), cu apariĠia ulceraĠiilor focale (după J fagocitozei, în celula gazdă se multiplică în citoplasmă úi este
Young Invest 2005, 13) “propulsat” în celulele vecine prin forĠa derivată din polimerizarea
actinei. Astfel apar focare de infecĠie, care determină lezarea úi
moartea celulelor locale cu dezvoltarea de ulceraĠii carac-
teristice. În patogenie, intervine timpuriu un răspuns inflamator
intens însoĠit de o producĠie marcată de citokine inflamatorii,
detectabile în fecale úi ser.
În plus, Sh. dysenteriae tip 1 produce o neurotoxină
(toxina Shiga), care contribuie la realizarea unor infecĠii deosebit
de severe prin inhibarea ireversibilă a sintezei proteice úi moartea
celulelor. Alte shigelle produc enterotoxine (ShET1, codificată
cromozomial de Sh. flexneri 2a úi ShET2, codificată plasmidic
de toate cele 4 specii), responsabile - cel puĠin experimental -
de perturbarea transportului electrolitiĠilor úi acumularea de lichid
Shigellele supravieĠuiesc pe în ansa ileală.
lenjeria murdară până la 7 săptămâni,
La nivelul colonului se produc suferinĠe care merg de la
în apă dulce 5-11 zile, în apă sărată
12-30 de ore, în praf la temperatura
colită inflamatorie uúoară până la necroză hemoragică ulcerativă
camerei până la 6 săptămâni, în severă, extinsă în mucoasă úi submucoasă. Invazia sistemică
resturile menajere 1-4 zile. Shigelle este rară, dar poate apărea la gazde speciale (vârste mici,
viabile au fost izolate după 48 de ore malnutriĠie protein-calorică, imunodepresie). Bacteriemia rămâne
din căpúuni úi din salata de fructe o excepĠie (sub 4%), dar este un factor de gravitate, însoĠindu-
păstrată la frigider, úi după 7 zile în se de úoc bacteriemic úi o rată marcată a letalităĠii (21-51%).
sucul de roúii úi de mere păstrate la Hiponatremia este secundară secreĠiei excesive de
220C. hormon antidiuretic, iar hipoglicemia unui răspuns gluco-
neogenetic inadecvat.
Tablou clinic
IncubaĠia: 1-7 zile.
Debut - cel mai adesea, după 24 - 48 de ore de la ingestia
shigellelor, apar febră înaltă, dureri abdominale difuze, mai
accentuate în jumătatea inferioară úi diaree apoasă (suferinĠa
intestinului subĠire).
10. 16
Perioada de stare - clasic, după alte 24-48 de ore, diareea
devine muco-sanguinolentă sau muco-pio-sanguinolentă,
afecaloidă. Se însoĠeúte de colici abdominale úi tenesme
(suferinĠa intestinului gros). La copil, meningismul poate preceda
apariĠia diareii, iar aceasta poate fi de la început sanguinolentă
sau mucoasă. În evoluĠie, se poate dezvolta sindromul de
deshidratare de diverse grade.
La vârstă mică, încă de la debut sau precoce în evoluĠie,
pot apărea semne de suferinĠă neurologică (convulsii generalizate
autolimitate, letargie, stare confuzională, cefalee intensă), legate
de anomaliile electrolitice úi/sau de hipoglicemie.
Tuúeu rectal: sensibilitate marcată datorită reacĠiei
inflamatorii locale. Prolapsul rectal poate fi prezent, mai ales în
cazul persoanelor malnutrite úi la copilul mic.
Caz clinic (cont)

Examenul macroscopic al fecalelor emise
spontan evidenĠiază prezenĠa de glere muco- F 10.11. Prolapsul rectal - una dintre
complicaĠiile dizenteriei bacilare
sanguinolente. Examenul microscopic al frotiului din
materiile fecale proaspăt recoltate úi colorate cu
albastru de metilen evidenĠiază abundenĠa
polimorfonuclearelor. Se mai notează în sângele
periferic 12 500 leucocite/mm3, cu 72% neutrofile;
VSE 25 mm/1 h, glicemie 75 mg%, Na - 132 mmol/
L, K - 3,8 mmol/L, uree úi creatinină - valori normale.
Bolnava este internată în secĠia de infecĠii
digestive. Se instituie rehidratare orală, iar după
recoltarea coproculturilor, se administrează
ciprofloxacină. Se aplică comprese umede calde pe
abdomen. În zilele următoare laboratorul anunĠă
izolarea Sh. Sonnei, sensibilă la fluorochinolone.
EvoluĠia clinică úi microbiologică a fost favorabilă.
Diagnostic F 10.12. Dizenterie bacilară (shigeloză) -

sigmoidoscopia evidenĠiază mucoasa rectală
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi de dizenterie,
inflamată, angorjată (CDC)
acuĠi sau cronici, sau cu purtători sănătoúi de bacili dizenterici;
context epidemiologic; prezenĠa factorilor favorizanĠi.
2. Date clinice - febră, tenesme, colici abdominale,
scaune muco-pio-sanguinolente, fenomene neurologice, prolaps Zincul úi Shigellele
rectal.
Tabloul clinic de diaree banală este însă posibil ! La copiii cu vârsta sub 5 ani,
3. Date de laborator OMS recomandă administrarea unui
supliment zilnic de zinc (10-20 mg zinc
3.1. Examene nespecifice: elemental, ca sulfat, acetat sau gluconat
- examenul microscopic direct al mucusului fecal colorat de zinc), timp de 2 săptămâni, care s-a
cu albastru de metilen evidenĠiază predominenĠa absolută a dovedit că reduce severitatea úi durata
polimorfonuclearelor; bolii, precum úi incidenĠa úi severitatea
episoadelor diareice în următoarele 2-
- în sângele periferic numărul de leucocite poate fi 3 luni.
normal, scăzut sau crescut (reacĠii leucemoide, > 50 000/mm3,
cu deviere spre stânga în formulă, mai ales în cazul infecĠiei cu
Sh. dysenteriae 1). WHO- Guidelines for the control
of shigellosis, including epidemics due to
3.2. Diagnostic etiologic
Sh. dysenteriae 1, Geneva, 2005
- izolarea germenului din materiile fecale emise spontan
sau recoltate cu tampon rectal, sondă Nelaton sau în timpul
endoscopiei (presupune procesare imediată). Când aceasta nu
este posibilă, transportul se face pe medii conservante speciale
10. 17
(mediul Cary-Blair);
- dovedirea invazivităĠii tulpinilor izolate se face prin
testul Sereny (depunerea unei picături de suspensie cu tulpina
izolată pe corneea de cobai sau iepure este urmată de apariĠia
unei keratoconjunctivite ulcerative);
- teste rapide de identificare - latex aglutinarea este
utilizată pentru identificarea coloniilor suspecte sau pentru
testarea culturilor pe medii de îmbogăĠire (nu se pot folosi pentru
identificarea shigelelor direct din fecale); teste de hibridare cu
sonde ADN radiomarcate - nu au intrat în practică; reacĠia
lanĠului polimerazic (PCR) permite detectarea shigellelor direct
din fecale cu o mare sensibilitate (< 10 UFC);
- testele serologice nu au nicio valoare pentru stabilirea
diagnosticului la bolnavul acut, deoarece anticorpii umorali apar
tardiv, după rezolvarea clinică.
Datele epidemiologice, clinice úi microbiologice uzuale
sunt cel mai adesea suficiente diagnosticului, alte examene
paraclinice (ex. sigmoidoscopia, clisma baritată) nefiind
necesare.
- BDAI evoluând cu sindrom dizenteriform produse de
ECEI, ECEH, unele salmonele, V. parahaemolyticus, E.
hystolitica;
F 10.13. Colonii de Shigella sp pe diverse - cauze neinfecĠioase de hematochezie - hemoroizii,
medii de cultură (EMB - agar eozină-albastru de
metil, agar MacConkey, agar ENDO, agar Hecton fisura anală, enterita necrotizantă, rectocolita ulcero-hemoragică,
enteric (HE) úi agar Salmonella-Shigella (SS) boala Crohn, neoplasme colo-rectale, invaginaĠia intestinală la
(apud textbookofbacteriology.net/ Shigella. html) sugar, alergiile digestive etc.
ComplicaĠii:
- locale: prolaps rectal, invaginaĠie intestinală, rectită,
perirectită;
- generale: artropatia dizenterică (monoartrita precoce,
poliartrita tardiv), sindromul artro- uretro-conjunctival, mai ales
în infecĠiile cu Sh. flexneri úi la persoane cu HLAB27.
Bacteriemia poate surveni la gazde cu apărare
compromisă, evoluând cu CIVD, reacĠii leucemoide, sindrom
hemolitic-uremic. Megacolonul toxic a fost corelat cu Sh.
dysenteriae tip 1, intensitatea colitei, excesul de anti-peristaltice
úi antidiareice.
EvoluĠie-prognostic
În absenĠa tratamentului, în formele uúoare úi medii
diareea se rezolvă în câteva zile până la o lună (în medie 7 zile),
dar aceasta nu presupune úi sterilizarea organismului.
Letalitatea este < 0,1%, dar poate ajunge la 6-7% la
sugari úi copii mici taraĠi. Portajul prelungit peste 2 luni al
shigellelor în convalescenĠă este posibil, cu precădere la
persoanele cu malnutriĠie protein-calorică.
F 10.14. Shigeloză - pe frotiul din materiile Cronicizarea se poate produce în până la 5% din cazurile
fecale proaspăt emise se evidenĠiază prezenĠa netratate.
abundentă a polimorfonuclearelor; aspectul este
similar altor diarei infecĠioase cu mecanism
Tratament
invaziv local (CDC) Tratamentul se face în spitalul de boli infecĠioase cu
aplicarea măsurilor corespunzătoare de izolare digestivă.
1. Regimul igieno-dietetic - are o importanĠă majoră
înlocuirea pierderilor hidro-electrolitice, pe cale orală sau
parenterală în formele severe de deshidratare. Dieta iniĠială se
bazează pe o alimentaĠie lichidă (i.e. ceaiuri, supe de orez, de
10. 18
cereale, de zarzavat, cu adaos de sare úi glucoză, apă minerală
sau simplă, sucuri de fructe), orez sau macaroane fierte, fulgi
de porumb, administrate în cantităĠi mici úi repetate. Cât mai
curând se introduc carnea úi legumele bine fierte, pâinea prăjită,
brânza nefermentată.
2. Deúi formele uúoare răspund bine la tratament
Antibioticele neabsorbabile ca:
simptomatic úi de susĠinere, antibioticele s-au dovedit eficiente neomicina, colimicina, kanamicina sau
în atenuarea simptomatologiei, scurtarea duratei bolii, gentamicina nu modifică evoluĠia bolii sau
reducerea numărului de recăderi, sterilizarea intestinului. starea de portaj convalescent, deoarece nu
Sensibilitatea shigellelor la antibiotice a suferit mari împiedică penetrarea shigelelor în celulele
modificări în timp, de la o Ġară la alta, de la o regiune la alta. De epiteliale adiacente.
aceea, antibiograma este utilă, dar iniĠierea tratamentului trebuie Deoarece amoxicilina se absoarbe
în prima porĠiune a intestinului, nu se va
făcută înainte de primirea rezultatelor, opĠiunea bazându-se pe
folosi în tratamentul dizenteriei.
cunoaúterea circulaĠiei într-un anumit teritoriu úi moment a Stoss terapia sau minut terapia nu
diferitelor serotipuri úi a sensibilităĠii lor la antibiotice. se recomandă la copilul mic.
În Ġările dezvoltate pentru tratamentul empiric de primă Antibioticoterapia nu înlocuieúte
intenĠie, ani de zile s-a recomandat cotrimoxazolul, dar shigellele regimul igieno-dietetic.
au devenit rezistente într-un procent ridicat. Astăzi opĠiunile se
întreaptă spre fluorochinolone (levofloxacină 500 mg/zi,
ciprofloxacină 500 mg x2/zi sau norfloxacină 400 mg x 2/zi),
azitomicină (500 mg/zi) sau rifaximină (200 mg x 3/zi), tratamente
de 3 zile, la adult (v. T 10. ). La copil se folosesc ciprofloxacina,
cefixima, azitromicina, rifaximina sau ciprofloxacina, în
tratamente de 3-5 zile úi doze adaptate greutăĠii corporale.
În funcĠie de sensibilitate, úi cu restricĠiile impuse de
vârstă, se mai pot folosi ac. nalidixic (dar s-a raportat apariĠia
în Asia de tulpini de Sh dysenteriae 1 cu rezistenĠă mediată
plasmidic la acest antibiotic), tetraciclina, ampicilina sau
cotrimoxazolul.
Antibiotic Adult Copil Obs.
Prima opĠiune
Ciprofloxacina 500 mg x 2/zi, po, 3 zile 15 mg/kg x 2/zi, po, 3 zile
Alternative
- eficienĠa nevalidată
Cefriaxona - 50-100 mg/kg/zi, im, 2-5 zile
- presupune injecĠii
- scumpe
- eficienĠa nevalidată
Azitromicina 1 – 1,5 g/zi, po, 1-5 zile 6-20 mg/kg, po, 1-5 zile - rezistenĠa apare
rapid úi se extinde la
alte bacterii
- scumpe
- nu există formulări
pediatrice
Pivmecilinam 100 mg x 4/zi, po, 5 zile 20 mg/kg x 4/zi, po, 5 zile
-administrări zilnice
multiple
- induce rezistenĠe
T 10.8. Tratamentul etiologic în dizenteria

3. Utilizate úi recomandate încă pe scară largă, diversele bacilară (cf. OMS, 2005)
preparate antidiareice, antispastice úi antiperistaltice trebuie
folosite cu parcimonie úi prudenĠă din cauza riscului instalării
megacolonului toxic.
Lupta în focar
Izolarea în spital a bolnavilor úi suspecĠilor de dizenterie
bacilară este obligatorie. Raportarea cazurilor se face numeric.
Focarele din colectivităĠi se supraveghează timp de 10 zile de la
izolarea ultimului caz cu instituirea măsurilor de carantină.
10. 19
Externarea bolnavilor este condiĠionată de 3 examene
coprobacteriologice negative, efectuate la 2-3 zile interval după
încheierea tratamentului cu antibiotice. ConvalescenĠii vor fi
urmăriĠi, inclusiv prin coprocultură, în următoarele 3 luni după
externare.
La nivel mondial, dizen-
teria bacilară este ende-
mică. Anual se produc cca
164,7 milioane de Caz clinic (cont)
îmbolnăviri, maj oritatea Bolnava a fost externată cu 3 coproculturi negative
(163,2 milioane) în Ġările pentru Shigella spp, prima recoltată la 48 de ore la
subdezvoltate. Se
estimează cca 1,1 milioane de decese prin
încheierea tratamentului cu antbiotice úi un interval de
shigeloză la nivel Global úi cca 580 000 de cazuri 24 de ore între probele următoare. Bolnava a rămas
printre turiútii din Ġările industrializate. Copiii în supraveghere clinică úi bacteriologică pentru
preúcolari sunt cei mai afectaĠi ( 69% din totalul următoarele 3 luni de zile. Pe durata acestui interval,
infecĠiilor úi 61% din decesele mondiale Shigella
s-a recomandat schimbarea temporară a locului de
spp.).
muncă (cu suspendarea accesului la pregătirea,
servirea úi depozitarea alimentelor). Fiul bolnavei a
fost controlat bacteriologic, rezultatele fiind negative.
Profilaxie
Prevenir ea dizenteriei bacilar e se bazează pe:
supravegherea epidemiologică activă; controlul periodic úi la
angajare în sectoarele cu risc; controlul permanent úi
îmbunătăĠirea condiĠiilor igienico-sanitare în colectivităĠile cu
risc; controlul sistematic al apei potabile.
Imunizarea profilactică a colectivităĠilor închise sau
semiînchise cu risc crescut de apariĠie a izbucnirilor epidemice
se face în funcĠie de conjuctura epidemiologică.
zDizenteria bacilară (sin. shigeloza) este

o BDAI contagioasă produsă de variate serotipuri
de Shigella, b. gram-negativi, aparĠinând entero-
bacteriaceelor; shigellele au o rezistenĠă remar-
cabilă în mediul exter, dar sunt sensibie la acĠiunea căldurii, a
substanĠelor dezinfectante clorigene sau a detergenĠilor cationici
úi la diverse antibiotice.
F. 10.15. Există suspiciuni privind utilizarea zDe la rezervorul uman (bolnavi, purtători sănătoúi)
Shigella sp. pentru acĠiuni bioteroriste. microbii se transmit direct, dar mai ales indirect, rol major având
vezi. www.globalsecurity.org apa úi alimentele contaminate, mâna murdară úi muútele. Doza
infectantă este redusă, iar receptivitatea - generală.
z Boala recunoaúte un mecanism patogenic invaziv
local, la nivelul peretelui intestinului gros distal; în plus, unele
serotipuri elaborează o neurotoxină (t. Shiga), altele -
enterotoxine.
pune de-un chat! zIncubaĠia este scurtă, iar tabloul clinic este caracterizat
de febră, dureri abdominale, tenesme, scaune muco-pio-
Ce proprietăĠi intrinseci ar putea sanguinolente, coardă colică.
face din shigelle potenĠiale arme biologice? Cum zDiagnosticul etiologic se bazează pe izolarea shigellei
ar urma să fie diseminată ? din materiile fecale emise spontan sau recoltate cu tampon rectal,
- consultă un tratat de bacteriologie úi sondă Nelaton sau în timpul endoscopiei.
capitolul 16 al cursului.
z Boala se tratează obligatoriu în spitalul de boli
infecĠioase; antibioticele atenuează simptomatologia, scurtează
durata bolii, reduc recăderile, sterilizează intestinul. Sensibilitatea
shigellelor la antibiotice suferă modificări în timp, de la o regiune
10. 20
la alta. În arsenalul terapeutic sunt incluse fluorochinolonele,
noile macrolide, cotrimoxazolul, ampicilina, unele cefalosporine.
zDizenteria bacilară se raportează autorităĠilor sanitare Unele studii au demonstrat că
numeric, trimestrial. asocierea la tratamentul antimicrobian a
vitaminei A, o doză orală de 200 000 UI,
Febra tifoidă reduce severitatea dizenteriei bacilare
(reducerea mortalităĠii cu până la 40%),
mai ales la copii cu deficite cronice
Febra tifoidă este o infecĠie sistemică, specific umană, anterioare îmbolnăvirii. Prin ce mecanisme se
produsă de Salmonella typhi, caracterizată clinic prin febră, realizează aceasta?
stare tifică, tulburări de tranzit, modificări cutanate, splenomegalie,
(Răspuns la pg.10.57)
cu evoluĠie severă, potenĠial fatală în absenĠa tratamentului
etiologic.
Tablouri clinice asemănătoare, dar mult mai puĠin severe,
pot realiza úi alte tipuri de Salmonella: S.paratyphi A, S.
schottmuelleri, S. hirschfeldii (foste S.paratyphi B, respectiv
C), S. choleraesuis; mai rar sunt incriminate serotipuri care
produc obiúnuit boală diareică acută: S. heidelberg, S.
typhimurium.
Caz clinic
Un copil în vârstă de 3 ani este adus de
ambulanĠă la camera de gardă a Spitalului de Boli
InfecĠioase pentru febră, obnubilare úi emisia de scaune
diareice verzui (”piure de mazăre”).
Anamnestic, pacientul a devenit subfebril în
urmă cu 5-6 zile; bunica, în grija căreia fusese lăsat
copilul pe durata absenĠei părinĠilor, nu a acordat
importanĠă fenomenului úi nu a fost consultat medicul
de familie. În decurs de o săptămână, febra a crescut
progresiv, ajungând la valori de peste 390C, concomitent F 10. 16. Salmonella typhi - se observă foarte
cu alterarea stării de conútienĠă úi modificarea tranzitului bine flagelii de la suprafaĠă, care asigură
intestinal. Cu 24 de ore anterior prezentării în clinica de mobilitatea bacteriei (ME, CDC)
boli infecĠioase este văzut de medic úi îndrumat pentru
examen de specialitate cu diagnosticul de “sindrom febril
prelungit”.
Pacientul provine din mediul rural, iar din
informaĠiile epidemiologice existente la unitatea medicală
respectivă rezultă că în localitatea de provenienĠă au
evoluat, cu zeci de ani anterior, epidemii de febră tifoidă
úi sunt în evidenĠă câteva persoane vârstnice purtătoare
cronice de S. typhi.
Etiologie (v. úi Enterocolita cu Salmonella sp.)

S. typhi este un bacil gram-negativ, nesporulat, mobil úi
flagelat pe toată suprafaĠa. Bacilul posedă un antigen somatic
O úi un antigen flagelar H, inductori de anticorpi specifici
(evidenĠiaĠi prin reacĠia de aglutinare Widal). Antigenul de
virulenĠă Vi, un polizaharid capsular, are proprietăĠi anti-
fagocitare. S-au pus în evidenĠă unele gene care codifică enzime
F 10.17. Salmonella typhi migrează prin
implicate în sinteza amino-acizilor aromatici, asociate cu mucoasa ileonului terminal în ganglionii limfatici
proprietăĠile de virulenĠă ale S. typhi. din submucoasă
RezistenĠa microbului în mediul exterior este remar- (CDC/Armed Forces Inst Pathol, C. N. Farmer)
cabilă, mai ales la temperaturi scăzute, putând supravieĠui timp
îndelungat în sol, apă, alimente, obiecte, mâini murdare etc.
10. 21
S. typhi este distrusă de dezinfectanĠi uzuali (cloramină,
var cloros, produúi cuaternari de amoniu ú.a.) úi este sensibilă la
numeroase antibiotice: cloramfenicol, ampicilină, cotrimoxazol,
noile chinolone, cefalosporine.
Epidemiologie
Febra tifoidă are o răspândire universală, dar morbiditatea
este în continuă scădere în regiunile cu un grad avansat de igienă
úi sanitaĠie. În Ġara noastră evoluează sporadic,
fiind practic eliminată din multe regiuni.
Izvorul de infecĠie este reprezentat de bolnav
sau de purtătorul sănătos de S. typhi.
Transmiterea se face pe cale fecal-orală prin
contact direct cu produsele patologice provenite
de la izvorul de infecĠie sau indirect prin obiecte,
apă sau alimente contaminate.
Receptivitatea este generală, iar imunitatea după
boală este relativă úi nu protejează în cazul unor
reinfectări masive.
Patogenie
Boala se produce printr-un mecanism
penetrant-sistemic.
După ingestia dozei infectante (în general
sub 1000 bacili), S. typhi ajunge în aria ileo-cecală,
invadează mucoasa úi ganglionii limfatici regionali,
fără a produce leziuni locale. Salmonelele
traversează în vacuole celule M úi sunt eliberate
(exocitoză) la nivelul membranei bazale celulare
în lamina propria úi sistemul limfatic. De la acest nivel, bacilii
F 10.18. Patogenia febrei tifoide
trec în circulaĠia sanguină (bacteriemie primară, tranzitorie).
- mecanism penetrant sistemic
SupravieĠuirea în torentul circulator se pare că este asociată cu
antigenul capsular Vi, care interferează cu legarea C3 de bacili.
Microbii sunt apoi preluaĠi de macrofagele tisulare din ficat, splină,
măduvă osoasă, unde se replică, timp de 1-3 săptămâni, úi
descarcă din nou în circulaĠie (bacteriemie secundară)
însămânĠând în diverse organe. Germenii care se replică în
celulele Kupfer difuzează în căile úi vezica biliară, reinfectează
ileonul producând leziuni intestinale, inclusiv necroze ale plăcilor
Payer.
În apariĠia leziunilor, un rol aparte revine endotoxinei
bacilului tific, care amplifică răspunsul inflamator la locul de
multiplicare a microbilor, precum úi sintezei úi eliberării crescute
de molecule pirogene, ca úi diverselor citokine proinflamatorii
produse de celulele epiteliale (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, INF,
GM-CSF).
Mecanismele de apărare ale gazdei faĠă de S. typhi sunt:
nespecifice (aciditatea gastrică, motilitatea intestinală normală,
flora intestinală endogenă) úi specifice, parĠial cunoscute, dar
se pare că bactericidia intracelulară a microbilor joacă un rol
critic (e.g. bolnavii cu deficite în funcĠia macrofagelor, ex. în
SIDA sau boala granulomatoasă cronică, au o capacitate redusă
F10.19. Plăcile Payer úi foliculii limfoizi de eradicare a microbului); de asemenea, bolnavii cu deficite de
din ileonul terminal úi cec anticorpi úi recipienĠii de transplant fac în general forme mai
sunt sediul leziunilor în febra tifoidă severe de infecĠie.
(chonnam.chonnam.ac.kr)
Clasic, după o incubaĠie medie de 10 -14 zile, în
majoritatea cazurilor, boala începe insidios, spre deosebire de
10. 22
alte salmoneloze!, cu febră, care creúte treptat în decurs de 5-
7 zile, cefalee intensă úi persistentă, insomnie, astenie, mialgii,
anorexie. Mai rar, debutul este brutal, cu febră mare, sau atipic
(respirator, nervos, digestiv, articular).
În perioada de stare, tabloul clinic este dominat de:
1. Febră: în jumătate din cazuri febra se menĠine continuă,
în platou, la 390- 40,50C, mai rar poate evolua neregulat, remitent
sau intermitent.
2. Stare tifică tradusă prin: apatie, obnubilare,
indiferenĠă faĠă de mediu, delir oniric (visează), miúcări
carfologice (pipăie obiecte imaginare) úi mai rar insomnie,
psihoză schizoidă.
3. Sindromul cutanat (10-50% din cazuri) - reprezentat
de rozeolele tifice ( pete lenticulare ), macule de un roz discret,
puĠin numeroase (pot trece neobservate la un examen
superficial), dispuse mai ales pe abdomen, flancuri úi la baza
toracelui, dispar la digitopresiune. Sunt embolii de bacili tifici în
limfaticele cutanate, din care germenul poate fi cultivat. F10.20. Clinica febrei tifoide - se observă febra
4. Sindromul digestiv, prezent în mod obiúnuit, este în platou úi discordanĠa febră-puls.
nespecific: anorexie, greĠuri, vărsături. Limba este intens

saburală (limbă prajită, limbă de papagal), iar buzele sunt acoperite
cu fuliginozităĠi. Uneori în faringe, pe pilierii anteriori sunt prezente
ulceraĠii cu axul mare longitudinal (angina Duguet). Abdomenul
este meteorizat, dureros difuz, în special în fosa iliacă dreaptă,
unde se percep zgomote hidroaerice (borborigme). Tranzitul
intestinal este modificat (diaree galben-verzuie sau constipaĠie)
sau normal.
5. Splenomegalia, însoĠită de hepatomegalie la 50% din
bolnavi, este cvasiconstant prezentă.
6. Sindromul cardio-vascular se manifestă prin asurzirea
zgomotelor cardiace, tendinĠă la hipotensiune, puls bradicardic
(discordant cu febra).
La aceste manifestări se adaugă suferinĠe diverse:
respiratorii (fenomene bronúitice), urinare (oligurie, albuminurie,
cilindrurie, hematurie), neurologice (fenomene encefalitice,
comă).
În realitate, boala îmbracă adesea aspecte diferite

faĠă de descrierea clasică úi ea trebuie suspectată în toate
cazurile de febră prelungită.
În absenĠa tratamentului, perioada de stare poate dura

2-3 săptămâni úi, în caz de vindecare, este urmată de scăderea
progresivă a febrei în decurs de o săptămână.
Perioada de convalescenĠă la bolnavii netrataĠi cu
antibiotice se prelungeúte 2 - 4 săptămâni. În acest timp,
aproximativ 10% din bolnavi prezintă recăderi , adică o nouă F 10.21. Roseole tifice - elemente maculoase
perioadă febrilă, care poate dura 1-3 săptămâni, cu reapariĠia rare, uúor rozate,
simptomelor din perioada de stare. La bolnavii trataĠi etiologic, care nu dispar la vitropresiune (embolii
microbiene), dispuse în zona toraco-abdominală
febra úi restul fenomenelor dispar în 4-6 zile.
-
Forme clinice www.info.gov.hk/dh/diseases/CD
1. După intensitate:
- forme uúoare: tifoideta, în cursul cărora sunt prezente
toate simptomele úi semnele clasice, dar intensitatea lor este
redusă; forma frustă, în care lipsesc unele semne caracteristice;
10. 23
forme atipice, cu febră neregulată de scurtă durată, survin uneori
File de istorie la persoane vaccinate antitific.
- forme medii (cea descrisă).
- forme grave:
- ataxo-adinamică cu manifestări encefalitice intense,
fulgerătoare, adinamie, delir, tulburări sfincteriene;
- hemoragică - epistaxis, gingivoragii, purpură, hemoragii
intestinale;
- holeriformă - cu diareea severă úi instalarea rapidă a
sindromului de deshidratare.
2. După durată: forme abortive, medii, prelungite (prin
recrudescenĠe sau recăderi).
3. După tipul de debut: articular, laringian, pleural,
pneumonic, meningean, renal, apendicular, colecistic,
enterocolitic.
4. După vârstă - La sugar úi copilul mic boala
evoluează cel mai adesea ca o septicemie sau ca o boală diareică
febrilă prelungită cu numeroase manifestări extradigestive
(meningeale, osoase, respiratorii). La vârstnici, evoluĠia poate fi
Georges Fernand Isidor Widal torpidă.
1862-1929 Diagnostic
Născut la Dellys/Algeria, Georges Widal a
studiat medicina la Paris, oraú în care va practica
toată viaĠa. A fost profesor de medicină internă,
Caz clinic (cont)
membru al Academiei Medicale (1906) úi al celei La examenul obiectiv se evidenĠiază: bolnav
de ùtiinĠe (1919). A fost un orator strălucitor, un apatic, obnubilat, suferind, febril (39,80C), încercănat,
practician extrem de riguros úi a rămas legendar buze prăjite, limba prăjită. AV= 72 b/min, zgomote
pentru colegialitatea sa. Împreună cu G. H. Roger
cardiace uúor asurzite; T.A = 100/55 mmHg.
úi P. J. Teissier a editat 22 de volume de medicină.
În anul 1896, W idal a dezvoltat un test pentru Tegumentar, la limita toraco-abdominală se
diagnosticul febrei tifoide, care se baza pe faptul notează prezenĠa câtorva leziuni maculoase, lenticulare,
că anticorpii anti-S. typhi din sângele bolnavilor discrete. Abdomenul este suplu elastic, dar sunt prezente
produc aglutinarea bacteriilor (reacĠia Widal). borborigme úi splenomegalie gr. I. Nu se decelează
În timpul I-ului Război Mondial, a preparat
un vaccin anti-tifoidic-paratifoidic, care a redus
semne de iritaĠie meningeană. Bolnavul urinează
semnificativ morbiditatea tifoidică în rândurile spontan, dar cantitativ, redus.
soldaĠilor AlianĠei. Examenul sângelui periferic evidenĠiază
A murit printr-o hemoragie cerebrală după leucopenie (3 400 leucocite/mm3) cu limfocitoză (33%)
un atac sever de gută. úi aneozinofilie. VSE - 35 mm/1h. Examenele LCR,.
Lucrări originale esenĠiale:
radiologic pulmonar úi ORL - nu evidenĠiază modificări.
Widal, G., Chantemesse, A. - De l’immunité
contre le virus de la fièvre typhoïde conférée par des Se recoltează hemo-, copro-, úi uroculturi, precum úi
substances solubles Annales de l’Institut Pasteur Paris, ser pentru reacĠia Widal (proba I).
1888, 2, 54
Widal, G. - Sur les microbes de la dysentérie
épidémique Bulletin de l’Académie de médecine Paris,
1888, 19, 522 1. Date epidemiologice: contactul cu bolnavi sau
Widal, G., Sicard, A.- Recherches de la réaction purtători sănătoúi de S. typhi; călătorii în zone cu endemie de
agglutinante dans le sang et le sérum desséchés des febră tifoidă.
typhiques et dans la sérosité des vésicatoires Bulletin
des membres de la Société des médecins des hôpitaux
2. Date clinice: febră prelungită, stare tifică, rozeole
de Paris, Paris, 1896, 13, 681 tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant cu febra.
Widal, G., Lemierre, A-A., Abrami, P. - Fièvres 3. Date de laborator
typhoïde et paratyphoïde; La dysenterie bac illaire; - date nespecifice: leucopenie cu limfocitoză, fără
Nouveau traité de médecine, fasc. 3; Paris, 1927
Widal, G., May, E - Spiroc hétose ic téro-
eozinofile, anemie, VSE în limite normale.
hémorrhagique Nouveau traité de médecine, 3eme ed., - diagnosticul etiologic se bazează pe examene
fasc. 16, Paris, 1928 bacteriologice úi serologice:
a. Izolarea bacilului este metoda de elecĠie pentru
stabilirea diagnosticului definitiv. În prima săptămână de boală,
hemoculturile sunt pozitive la peste 90% din bolnavi, procentul
scăzând în săptămânile următoare. Tardiv, ca úi la bolnavii trataĠi
10. 24
anterior cu antibiotice, meduloculturile sunt pozitive la cca.
90% din cazuri. Coproculturile úi uroculturile pozitive trebuie
interpretate cu grijă, dată fiind posibilitatea portajului cronic. Se
pot practica culturi din petele lenticulare sau din diverse
procese supurative. Bilicultura este utilă în convalescenĠă
pentru detectarea stării de purtător. Cultura lichidului
duodenal, obĠinut prin metoda capsulei de gelatină legată de un
fir de nailon (Pediatric Enterotest, HEDECO) s-a dovedit la
fel de sensibilă ca úi medulocultura, chiar dacă s-a iniĠiat deja
tratamentul cu antibiotice.
b. Examenele serologice se bazează pe evidenĠierea
în dinamică, pe seruri perechi, a anticorpilor anti-O úi anti-H
(reacĠia Widal), aglutininelor anti-Vi úi anticorpilor fixatori de
complement, dar ele nu oferă siguranĠă pentru diagnostic. ReacĠia
de aglutinare Widal, utilizată în prezent mai ales în Ġările cu resurse
limitate, poate da reacĠii încruciúate cu alte salmonele úi are o
sensibilitate redusă (70%).
c. Pentru a suplini neajunsurile acestor teste, au fost
puse la punct noi metode serologice, unele dintre ele fiind însă în
faza de experimentare: testul de hemaglutinare pasivă
(detectează anticorpi anti-S.typhi prin aglutinarea eritrocitelor
acoperite cu LPS salmonelozică), testul de aglutinare
bacteriană pasivă (detectează antigenul somatic O prin
aglutinarea stafilococilor anterior inveliĠi cu anticorpi anti-
salmonela), testul de latex aglutinare pe lamă, contra-
imunelectroforeza (poate detecta deopotrivă antigene úi
anticorpi), radioimunoanaliza, testul ELISA pentru detecĠia F 10.22. ReacĠii de aglutinare în febra tifoidă
anticorpilor cu ajutorul antigenelor purificate de S. typhi, testul
ELISA pentru detectarea antigenelor cu ajutorul anticorpilor
monoclonali.
d. În investigaĠiile epidemiologice au fost introduse úi o
serie de teste moleculare (tehnici de hibridare ADN, tipare
fagică, analiza cromozomială ) ca úi teste de fluorescenĠă
indirectă (detectarea antigenelor Vi in serul bolnavilor).
- febre prelungite: septicemii, endocardite, bruceloză,
tuberculoză, malaria în perioada de debut, mononucleoza
infecĠioasă, leptospiroza, infecĠii de focar (ORL, respiratorii,
hepatobiliare, urinare), neoplazii úi hemopatii maligne, artrita
reumatoidă, reumatismul articular acut ú.a.
- boli cu stare tifică: tifosul exantematic, febra recu-
entă, tifobaciloza, etc.
- determinările viscerale se vor diferenĠia de apendicită,
ileita terminală, hepato-colecistita, nefrita, pleurezie, pneumonie,
meningită, encefalită, ú.a.
ComplicaĠiile febrei tifoide pot fi numeroase úi grave:
Neurologice : encefalită, meningită, poliradiculonevrită.
Digestive (majore):
Ce alte contribuĠii a avut
- hemoragia intestinală apare la 1% din bolnavii trataĠi W idal G. la dezvoltarea
cu antibiotice úi la 2-8% la cei netrataĠi, de obicei între a 10-a úi medicinii?
a 16-a zi de boală, fiind mai frecventă la adulĠi úi în formele mai
(răspuns la pg.10. 33.)
grave. Se anunĠă prin scăderea bruscă a febrei, tahicardie,
paloare, hipotensiune, răcirea extremităĠilor, sete, anxietate,
melenă lichidă sau cu cheaguri. Se produce în ileonul terminal
10. 25
prin ulcerarea unui vas sau prin capilarita toxică difuză.
Prognosticul hemoragiei este în funcĠie de volumul ei úi de starea
generală a bolnavului.
- perforaĠia intestinală este foarte rară astăzi,
survenind în a 3 -a a 4-a săptămână de boală úi excepĠional în
prima săptămână sau tardiv, în recăderi. În formele de boală
uúoare sau medii, se produce o perforaĠie „stenică”: bolnavul
acuză durere „de pumnal” úi prezintă apărare musculară.
La bolnavii în stare gravă, deliranĠi, inconútienĠi,
perforaĠia este „astenică”, doar cu semne obiective: facies
peritoneal, puls filiform, vărsături, sughiĠ.
Cardiovasculare: endotoxina poate produce miocar-
dită manifestă clinic úi cu evoluĠie gravă sau, mai frecvent,
doar electrocardiografică; mai pot apărea tromboflebita cu aspect
F 10.23. PerforaĠia intestinală este de „flegmatia alba dolens” úi foarte rar , în convalescenĠă, arterite
o complicaĠie redutabilă în febra tifoidă. trenante, dar fără sechele.
Aspect macroscopic al perforaĠiei intestinale SuprainfecĠii: stomatită, parotidită, flegmon al planúeului
la nivelul plăcii Payer.
www.yamagiku.co.jp bucal, otită, pneumonii sau bronhopneumonii.
Prognostic
Înaintea utilizării terapiei cu cloramfenicol, letalitatea
prin febră tifoidă era de 10-12%; în prezent este sub 1%.
Tratament
Caz clinic (cont)
Se suspectează o febră tifoidă (epidemiologic,

clinic, biologic nespecific); cazul se anunĠă autorităĠilor
de sănătate publică. Se izolează bolnavul, se instituie
regim igieno-dietetic, se administrează ceftriaxona,
dexametazona, simptomatice.
Ulterior, în hemocultură a s-a izolat S. typhi
(sensibilă la ciprofloxacină, ceftriaxona, cloramfenicol,
rezistentă la CTX úi ampicilină). Proba II-a a
examenului serologic a evidenĠiat seroconversia pentru
anticorpii anti-S.typhi.
Bolnavul cu febră tifoidă se tratează în condiĠii de izolare

obligatorie în spital.
Repausul la pat este obligator pe toată perioada febrilă
úi în prima parte a convalescenĠei.
Regimul igieno-dietetic trebuie să asigure un aport
suficient de calorii; se bazează pe lapte úi derivate, ceaiuri, supe,
făinoase în lapte, cartofi. Se exclud alimentele bogate în celuloză
úi glucide, ca úi cele greu digerabile.
Tratament etiologic - Clinicianul are la dispoziĠie
numeroase antibiotice: fluorochinolone, cloramfenicol,
F 10.24. PerforaĠia intestinală - cotrimoxazol, ampicilină, amoxicilină. (v. T 10.9) Din păcate, la
imagine Rx: anse ileale destinse de gaze, oricare dintre acestea au apărut tulpini de S. typhi rezistente,
într-o perforaĠie la copil cu tifoidă mai ales în Asia, Orientul Mijlociu úi America Latină, situaĠii în
(S. Bohrer, N.Carolina, mcr.usuhs.mil/tmcr) care se apelează la cefalosporine G3 sau la azitromicină.
Alte medicaĠii - În formele hipertoxice, severe, cu
suferinĠe neurologice mar cate sau úoc se recomandă
administrarea de corticoizi - dexametazon ( 3 mg/kg doza iniĠială,
10. 26
urmate de 8 prize, la interval de 6 ore, de 1 mg/kg), prednison
(60 mg/zi, apoi 40 mg/zi) sau hemisuccinat de hidrocortizon (cure
scurte de 3 - 5 zile).
Tratamentul stării de purtător cronic este dificil.

1. Deoarece portajul de S.typhi se datoreúte în
majoritatea cazurilor persistenĠei microbului în căile biliare, în T 10. 9. OpĠiuni terapeutice etiologice (2005)
Antibiotic Doză ObservaĠii

Ciprofloxacină 0,75 g x 2/zi, oral,în două La copii, numai în situaĠii de
prize Durata: 2 - 4 săptă- excepĠie
mâni
Cloramfenicol 75 mg/kg/zi, oral sau iv, Maxim 3 g/zi.
divizat in prize la 6 ore. Pentru evitarea fenomenului
Durata: 2 săptămâni Herxheimer, se începe cu
doze mici.
Au apărut tulpini rezistente.
Ampicilina 100-200 mg/kg/zi, iv, doze EficienĠa mai redusă decât
divizate la 6 ore cloramfenicolul (77%). Este
Durata: 2 săptămâni preferată în prezenĠa unor
focare endovasculare
Amoxicilina 100 mg/kg/zi, doze divizate
la 8 ore.
Cotrimoxazol 10mgTMP/kg/zi + 50 mg Recăderi: 10%
SMX / kg /zi
Durata: 2 săptămâni
Ceftriaxona 100mg/kg/zi, iv sau im, Rezultate comparabile cu
divizat în prize la 12 ore cele obĠinute cu cloramfe-
sau do ză unică/zi nicol, chiar în cure scurte de
Durata: 2 săptămâni 5 zile. Indicată în cazul
tulpinilor rezistente.
Vindecări:92% Recăderi:4%
Cefotaxima 150-200 mg/kg/zi, în doze Vindecări:85% Recăderi: 4%
divizate la 6 ore, iv.
Durata: 2 săptămâni
prezenĠa calculozei se recomandă colecistectomie úi

antibioticoterapie (10 -14 zile)
2. În cazul unei vezici biliare normale, se practică
antibioticoterapie prelungită (4-6 săptămâni): amoxicilină (6 g/
zi) sau ciprofloxacină (500-750 mg x 2/zi) sau cotrimoxazol (4
weboteca tifoidei
tb x 2/zi).
3. În cazul portajului urinar, antibioticoterapie prelungită,
ca la pct.2.
Lupta în focar
Bolnavii úi suspecĠii se izolează, se investighează úi se www.omge.org/ (World
Gastroenterology Organisation, W GO-OMGE
tratează obligator în spital. Bolnavii se externează după 21 de Practice Guideline: Acute Diarrhea in Adults
zile de afebrilitate cu condiĠia a 3 coproculturi negative. www.emedicine.com/MED/
Foútii bolnavi angajaĠi în sectoare cu risc (alimentaĠie www.cdc.gov/travel/diseases/typhoid
www.who.int/topics/typhoid_fever/en/
publică, aprovizionare cu apă potabilă, sectoare de copii) nu vor www.mayoclinic.com/health/typhoid-fever
fi primiĠi la locul de muncă timp de 3 luni după externare, indiferent
de rezultatul coproculturilor. ContacĠii se supraveghează clinic
úi bacteriologic timp de 3 săptămâni.
Purtătorii se iau în evidenĠă úi nu vor fi niciodată angajaĠi
10. 27
în sectoare cu risc.
“Marry tifoida” Ancheta epidemiologică este obligatorie pentru fiecare
caz în parte
Caz clinic (cont)

Bolnavul a fost externat după 21 de zile de
afebrilitate, cu stare generală úi tranzit normale, 3 coproculturi
negative, recoltate la interval de 5 zile între ele, după
încheierea tratamentului cu antibiotice.
Ancheta epidemiologică a pus în evidenĠă starea
de portaj cronic cu eliminare fecală intermitentă a bunicii,
fostă bolnavă de febră tifoidă, multitratată cu antibiotice,
dar refuzând categoric colecistectomia.
În localitatea de provenienĠă s-au recoltat probe
de la sursele de apă, foútii bolnavi au fost controlaĠi
bacteriologic, populaĠia a fost supusă supravegherii
epidemiologice úi s-au practicat, după caz, vaccinării/
revaccinării antitifoidice.
Profilaxia febrei tifoide presupune: supravegherea

bacteriologică permanentă a surselor de apă potabilă; măsuri
de igienă alimentară; colectarea úi depozitarea corectă a
reziduurilor fecaloid-menajere; dezinsecĠii; controlul la angajare
Cea mai cunoscută purtătoare de S. typhi úi periodic pentru personalul din unităĠile cu risc crescut; educaĠie
din America a fost Mary Mallon, o imigrantă sanitară specifică.
irlandeză, rămasă celebră ca Mary Tifoida. Imunizarea activă antitifoidică se practică în anumite
Ea a lucrat ca bucătăreasă în diverse
colectivităĠi expuse, zone endemice sau cu condiĠii deficitare
gospodării în zona New York, la începutul sec. XX,
fiind sursă de infecĠie pentru mai multe zeci de deaprovizionare cu apă. Se folosesc vaccinuri vii cu administrare
persoane (cincizeci de cazuri úi cinci decese parenterală (tip Typhenix, Typhim Vi) sau orale (ex. Vivitif).
asociate cu ea au fost confirmate de autorităĠi). EficienĠa vaccinării este limitată úi trebuie aplicată concomitent
Cu toate că era o femeie educată, Mary a
fost o persoană total necooperantă în privinĠa
cu măsurile anterioare. Vaccinarea este recomandată
portajului úi a riscului comunitar. Nu a putut fi persoanelor care călătoresc în zone endemo-epidemice, ca úi
convinsă să renunĠe la meseria de bucătăreasă (a populaĠiei victimă a unor dezastre naturale majore (ex. inundaĠii).
lucrat în continuare sub diverse nume false!), nici
să accepte o colecistectomie (pentru eliminarea
sediului infecĠiei cronice cu S. typhi), motivând că Febrele paratifoide
nu a fost niciodată bolnavă.
A fost, în cele din urmă izolată forĠat, timp Febrele paratifoide sunt boli infecĠioase acute,
de 23 de ani, decedând în urma unui accident
asemănătoare clinic cu febra tifoidă, produse de S.paratyphi
cerebral.
A, S. schottmulleri úi S. hirschfeldii.
z Clinic, S.paratyphi A realizează o infecĠie întru
totul asemănătoare febrei tifoide, având o evoluĠie severă, grefată
de acelaúi complicaĠii.
zInfecĠia produsă de S. schottmulleri, comparativ cu
febra tifoidă, are un debut mai brusc, o durată mai scurtă úi un
prognostic mai bun. ErupĠia cutanată este mai extinsă úi mai
A fost Mary Mallon cea bogată, diareea este mai frecvent întâlnită, iar manifestările
mai periculoasă purtătoare cro-
nică de S. typhi din America neuropsihice mai atenuate.
începutului de secol XX? z Febra paratifoidă cu S. hirschfeldi este asemă-
nătoare cu febra tifoidă sub aspectul gravităĠii, fiind însoĠită uneori
(rãspuns la pg. 10.73.) de suferinĠă meningoencefalitică severă úi, adeseori, de icter.
z Diagnosticul definitiv se bazează pe izolarea agenĠilor
cauzali.
10. 28
Examenele serologice sunt nesigure úi nu se poate pune
bază pe ele.
zTratamentul antimicrobian este similar febrei tifoide
(fluorochinolone, cloramfenicol, ampicilină, cotrimozaxol,
aminoglicozide, cefalosporine, noile macrolide).
Febra tifoidă este o infecĠie sistemică, specific

umană, produsă de Salmonella typhi, bacil gram-
negativ, nesporulat, mobil, flagelat. Bacilul posedă
un antigen somatic O úi un antigen flagelar H, inductori de
anticorpi specifici (evidenĠiaĠi prin reacĠia de aglutinare Widal).
În Ġara noastră evoluează sporadic, fiind practic
eliminată din multe regiuni. Dat faptul că boala are o răspândire
mondială, sunt posibile cazuri de import. Transmiterea S. typhi
se face pe cale fecal-orală prin contact direct cu produsele
patologice provenite de la izvorul de infecĠie (bolnavul sau
purtătorul sănătos) sau indirect prin obiecte, apă sau alimente F 10.25. Vibrio cholerae - genomul a fost
contaminate. descifrat în anul 2000, deschizând noi
perspective pentru descoperirea de noi
Clinic se manifestă prin febră prelungită, stare tifică, antibiotice úi vaccinuri mai eficiente.
rozeole tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant
cu febra.
S. typhi (ca úi S. paratyphi) se detectează prin
cultivarea microbului din sânge, măduvă osoasă (cele mai
valoroase), dar úi din fecale sau urină, precum úi prin
demonstrarea anticorpilor (r. Widal, reacĠia Vi) sau antigenului
specific (CIE, latex aglutinare) în ser sau urină.
Boala se tratează obligatoriu în spitalul de boli
infecĠioase, iar cazurile se declară nominal úi se declanúează
ancheta epidemiologică. Tratamentul etiologic apelează la
fluorochinolone, cloramfenicol, ceftriaxona ú.a., dar apariĠia
tulpinilor cu rezistenĠe multiple este o problemă serioasă.
Există disponibilă imunoprofilaxie activă specifică,
care se aplică persoanelor cu risc crescut de infecĠie în context
epidemiologic.
Holera
Holera este o boală infecĠioasă acută intestinală, produsă

de vibrionul holeric (Vibrio cholerae), caracterizată clinic prin:
diaree profuză apoasă, vărsături, crampe musculare, deshidratare
rapidă masivă cu colaps úi înalt potenĠial letal.
Etiologie
Vibrionul holeric este un bacil scurt, gram-negativ, uúor
încurbat, ca o virgulă, foarte mobil, datorită flagelului terminal. F 10.26. Toxina holerică (model 3D, Globus.org)
Toxina holerică (TH) este produsă de un
Este aerob úi cultivă pe medii alcaline (pH optim 8,0).
bacteriofag rezident în interiorul bacteriei. TH
Vibrionul holeric conĠine un antigen somatic O, specific cuprinde subunitatea A ( cu domeniile A1, situsul
de grup, un antigen flagelar H, specific de tip úi elaborează o enzimatic activ, úi A2 alfa-helicală) cuplată cu
enterotoxină termolabilă (similară cu enterotoxina elaborată de subunitatea B (formată din 5 peptide identice,
asamblate într-un inel pentameric care înconjură
E.coli). Este compusă dintr-o subunitate A úi 5 subunităĠi B (v. un por central).
F 10.26)
Pe baza antigenului O, vibrionii holerici se împart în
numeroase serogrupuri, dar numai serogrupurile O1 úi O139 au
capacitatea de a produce epidemii. Serogrupul O1 este subdivizat
10. 29
în două biotipuri: clasic úi El Tor, fiecare prezentând 3 serotipuri
(Inaba, Ogawa úi Hikojima).
V.cholerae O 139 (Bengal) seamănă cu biotipul El Tor,
dar poate prezenta în plus o capsulă polizaharidică.
Boala este produsă numai de acele tulpini din serogrupurile
O1 úi O139 care produc toxină holerică.
Epidemiile de Vibrionii pot fi izolaĠi pe multe medii obiúnuite, dar este
holeră sunt menĠio- preferabilă folosirea unui mediu selectiv, conĠinând tiosulfat-
nate încă din scrierile
sanskrite úi au preva-
citrat-săruri biliare-sucroză (TCBS).
lat timp de secole pe Vibrionul holeric este sensibil la acĠiunea căldurii úi la
subcontinentul indian. aciditatea sucului gastric. Dezinfectantele uzuale exercită o
În secolul al XIX-lea,
acĠiune rapidă: fenolul 0,5% omoară vibrionul holeric în 10 minute,
holera a diseminat úi
în Europa, precum úi în cele două Americi. În 1864, laptele de var úi clorul au efecte bactericide. Durata de
John Snow a demonstrat că extinderea epidemiei supravieĠuire a vibrionului holeric în afara organismului este
de holeră printre londonezi era legată de un tip variabilă, în raport cu temperatura úi umiditatea din mediu. Biotipul
anume de pompă de apă. În 1857, Robert Koch a
izolat agentul patogen: Vibrio cholerae.
El Tor supravieĠuieúte în mediul extern câteva zile pe fructe úi
În prezent, holera continuă să fie o pe legume crude, rezistă 1-2 săptămâni în carne, 5-14 zile în
problemă de sănătate publică în Ġări din Africa, Asia apă, lapte crud, brânzeturi. RezistenĠa biotipului El Tor este mai
úi America Latină, cu mai mult de 200 000 - 500
mare în mediul exterior, faĠă de vibrionul holeric clasic.
000 cazuri anual úi o mortalitate care ajunge la 20-
50%. Sensibilitatea la antibiotice: clasic este foarte sensibil
la tetracicline, cloramfenicol, eritromicină, ampicilină, furazolidon;
sensibil la aminoglicozide: cotrimoxazol, polimixină B, colistină.
S-au semnalat tulpini rezistente la multiple antibiotice. Vibrionul
O139 este sensibil la ampicilină, cloramfenicol, ciprofloxacină,
macrolide úi rezistent la cotrimoxazol, furazolidon, streptomicină.
Epidemiologie
Sursa de infecĠie este reprezentată de omul bolnav (forme
clinice úi subclinice), de purtătorii convalescenĠi úi de purtătorii
sănătoúi de vibrion. În infecĠia cu biotipul El Tor, purtătorii
elimină vibrionii timp mai îndelungat (peste 3-4 luni).
Transmiterea se face pe cale fecal-orală prin contact
interuman, în condiĠii de lipsă de igienă, ingestia de apă sau
de alimente contaminate. Extinderea holerei este legată
îndeosebi de factorul hidric: apa de băut úi apa pentru irigarea
legumelor. Contagiozitatea este foarte mare, mai ales în
cazul biotipului El Tor úi în condiĠii de trai cu nivel scăzut
economic, igienic úi cultural. Receptivitatea este generală.
Copiii sunt mai receptivi decât adulĠii, care fac mai frecvent
infecĠii asimptomatice.
Imunitatea este incomplet descifrată. Anticorpii
antibacterieni úi antitoxinici care apar în urma infecĠiei par
să nu aibă un rol prea important, dat faptul că nici vibrionii,
nici produúii acestora nu depăúesc epiteliul mucoasei intestinale.
Imunitatea protectoare pare să fie legată de mecanismele de
prevenire a colonizării sau a acĠiunii toxinei în intestin. Rolul
principal revine IgAs, dar răspunsul este de scurtă durată.După
F 10.27. Holera la nivel mondial 2004-2005
infecĠie apare totuúi úi o memorie imunologică pe termen lung.
(OMS)
În laptele mamelor care au avut holeră sunt prezenĠi IgAs, care
conferă protecĠie sugarului. Imunitatea faĠă de V.holerae O1
nu protejează faĠă de V. holerae O 139.
Manifestările procesului epidemiologic: endemică,
epidemică sau pandemică, în funcĠie de intervenĠia factorilor
favorizanĠi naturali úi economico-sociali. Biotipul El Tor manifestă
o tendinĠă mai mare de endemicitate decât omologul său clasic.
Epidemiile de holeră: pot fi de contact, hidrice sau alimentare.
10. 30
Descoperirea în 1992 a vibrionului O 139 pare să coincidă cu
declanúarea celei de a opta pandemii.
Patogenie
Introduúi în tubul digestiv prin apă, alimente úi mai rar
prin mâini murdare, vibrionii care depăúesc bariera gastrică (doza
6 11
infectantă este de 10 la subiecĠii cu hipoaciditate, úi de 10 la
subiecĠii normali), se multiplică în mediul alcalin al intestinului
subĠire úi produc enterotoxina. Prin componenta B, toxina aderă
la receptorii specifici intestinali, permiĠând componentei A să
pătrundă în interiorul enterocitului. Subunitatea A activează
adenilatciclaza din mucoasa intestinului subĠire, având ca efect
creúterea concentraĠiei de cAMP intracelular (v. F 10.28.). În
final, se produce o secreĠie de sodiu úi clor în lumenul intestinal,
concomitent cu o trecere pasivă a apei. SecreĠia izotonă este
abundentă, depăúind net capacitatea de resorbĠie a colonului.
Debitul în primele 12 ore atingând 1L/oră, rezultă deshidratare
celulară, hipovolemie, hemoconcentraĠie, creúterea densităĠii
plasmei, acidoză, hiponatremie. HemoconcentraĠia accentuează
hipoperfuzia tisulară indusă de colapsul hipovolemic, rezultând
necroză tubulo-renală cu oligoanurie.
Tablou clinic
IncubaĠia variază între 4 ore úi 7 zile (medie - 3 zile).
F 10.28. Patogenia holerei - rolul central al
toxinei holerice, cu producĠie crescută
intracelulară de cAMP úi hipersecreĠie de apă în
Caz clinic lumenul intestinal.
Un tânăr de 27 ani, cameraman la un post TV local, GM1 (receptori gangliozidici GM1), Gsalfa (proteina G); AC
întors de două zile dintr-o călătorie de lucru în Peru, se (adenilatciclaza); Gi (proteina G); cAMP (AMP ciclic); CFTR
(reglator de conductanĠă trans-membranară fibroză chistică)
prezintă la camera de gardă a spitalului de boli infecĠioase (după Thiagarajah úi Verkman New Drug Targets for
pentru diaree apoasă. Din anamneză rezultă că, în Cholera Toxin, 2005)
dimineaĠa îmbarcării pe Jet-ul spre Ġară, a consumat orez
prăjit úi a băut o răcoritoare cu gheaĠă de la un vânzător
stradal din Lima. Imediat după sosire (zborul a durat cca
12 ore), a prezentat senzaĠie de greaĠă úi vărsături repetate.
În următoarele ore apar colici abdominale difuze úi diaree
profuză apoasă, cca 12-14 emisii pe zi, nefetidă dar cu
discrete flocoane albicioase. La examenul obiectiv se
evidenĠiază semne de deshidratare severă, scăderea TA
ortostatice úi reducerea diurezei. Bolnavul prezintă
hipopotasemie (2,8 mmol/L), acidoză, proteinurie úi
cilindrurie. S-au recoltat materii fecale úi s-au însămânĠat,
între altele, úi pe mediu TCBS.
Toxina holerică, având o structură

Simptomele pot evolua în mai multe stadii, însă nu toate de tip AB5, este strâns înrudită cu cea
sunt obligatorii: produsă de o enterobacterie responsabilă
Stadiul diareic - debutul este brusc cu diaree, de unele boli diareice, mai ales la sugari. Care
este aceasta?
inapetenĠă, astenie, ameĠeli; de cele mai multe ori aceste
simptome sunt singura manifestare a bolii după care survine
(răspuns la pg.10.44 )
vindecarea.
Stadiul de deshidratare -tabloul clinic este dominat de
diaree úi vărsături. Scaunele sunt nefetide (tardiv, miros de
transpiraĠie), apoase, cu mici flocoane de epiteliu descuamat
(spălătură de orez), se elimină în jet, fără tenesme, în număr
de 20-50/24 ore, ceea ce duce la o pierdere de 3-15 litri de apă
pe zi úi la apariĠia semnelor sindromului de deshidratare.Sindromul
10. 31
de deshidratare (v.F 10.3.) trebuie monitorizat în permanenĠă úi
corectat cu promptitudine.
Stadiul de colaps - în acest stadiu, tensiunea arterială
sistolică scade sub 90 mmHg, din cauza hipovolemiei, pulsul
devine filiform, secreĠia urinară scade mult úi conĠine albumină
úi cilindri; pielea este lividă, rece (temperatura axilară sub 350C)
úi cu transpiraĠie lipicioasă, realizând “sindromul algid’’; respiraĠia
este rapidă, superficială. Temperatura rectală creúte până la
40o C, înainte de deces. Senzoriul rămâne multă vreme clar,
bolnavii sunt fie anxioúi, torturaĠi de crampe musculare intense
úi de sete, fie apatici sau deliranĠi. Fără o terapie adecvată,
evoluĠia este de obicei letală.
Stadiul de reacĠie - la supravieĠuitori, vărsăturile úi
diareea se răresc, tensiunea arterială revine la normal, se reia
diureza, extremităĠile se încălzesc úi bolnavul se reface rapid.
Stadiul uremic: până la 6% din cazuri ajung în
următoarele săptămâni la exitus prin insuficienĠă renală (tubulo-
necroză + nefropatie hipokaliemică).
Forme clinice
După gravitate se disting forme: uúoare (ambulatorii),
medii úi grave (progresive sau supracute - fulgerătoare) cu
pondere variabilă de la o epidemie la alta; în ultimii ani formele
F 10.29. Holera - test rapid aglutinare pe lamă grave sunt mai rare, fiind mai predispuúi copiii, care pot prezenta
(după P. Berche, Faculté de Médecine , Paris V) convulsii, fenomene meningiene úi comă.
În formele supraacute de boală, holera sicca sau
siderans, moartea poate surveni în câteva ore de la debutul
bolii prin úoc, fără pierderi importante de lichide (forme cu ileus
paralitic-holera sicca).
Formele pseudotifoidice cu hiperpirexie (40o C), rare,
sunt de asemenea rapid letale.
ComplicaĠiile survin în formele grave: úoc, insuficienĠă
renală acută, acidoză, hipoglicemie. La subiecĠii taraĠi apar:
gangrene ale extremităĠilor, suprainfecĠii pulmonare sau digestive
(colecistite), ulcer corneean.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazează pe :
1. Date epidemiologice: provenienĠa din zona endemică
sau epidemică; contact cu bolnavi de holeră sau purtători de
germeni.
2. Date clinice: diaree afebrilă cu scaune riziforme
nefetide, însoĠită de deshidratare severă rapidă úi algiditate.
De reĠinut, importanĠa depistării cazurilor atipice cu
aspect de gastroenterită banală, importante în răspândirea bolii.
(Răspuns la întrebarea de la pg. 10.25)
Diagnosticul de holeră este clinic úi la cea mai mică
suspiciune trebuie iniĠiat tratamentul de rehidratare fără a aútepta
rezultatul investigaĠiilor de laborator.
Prof. G. W idal a izolat,
3. Date de laborator :
împreună cu Chantemesse, bacilul
dizenteric (fără a face însă legătura EvidenĠierea v. holeric din fecale sau lichid de
dintre microb úi boala clinică), a vărsătură prin inoculare în mediu cu apă peptonată (pH 9,2) úi
recu-noscut retenĠia hidrosalină ca apoi, după 5-8 ore, examinare la microscopul pe fond întunecat:
o trăsătură a nefritei úi edemele
cardiace (recomandând regimul
bacili drepĠi sau încurbaĠi, cu flagel polar úi miúcări rapide úi
desodat), a demonstrat creúterea fragilităĠii bruúte. Mobilitatea poate fi inhibată prin aplicarea de ser specific,
eritrocitelor în icterul hemolitic úi a descris forma ceea ce susĠine diagnosticul etiologic. Testul, utilizat în epidemii,
dobândită a bolii (tipul Hayem-W idal). este pozitiv în 80% din cazuri.
10. 32
Cultivarea V. cholerae se face pe medii diferenĠiale tip
TCBS (colonii galbene)
Recoltarea fecalelor se face: la bolnavi direct din scaun

sau prin sondă Nelaton sau tampon steril, descărcate
apoi în mediul de transport (Cary-Blair), iar de la sănătoúi D irecĠii de cercetare în
sau purtători convalescenĠi din porĠiunea terminală a holeră: structura úi acĠiunea
scaunului după un purgativ salin. La decedaĠii suspecĠi toxinei, în special inhibarea
legării acesteia de receptorii
de holeră, se prelevă două fragmente legate la capete, intestinali úi dezvoltarea unor
de 15 cm lungime, din ileon, care se trimit la laborator în medicaĠii anti-secretorii mult
soluĠie salină. mai eficiente.
,
Detectarea toxinei holerice în materiile fecale prin latex
aglutinare sau ELISA este tot mai intens utilizată.
Alte teste, cu variate grade de performanĠă úi utilizare:
Determinarea acidului nucleic al V. cholerae se face
prin PCR. Testul de imunofluorescenĠă dă rezultate rapide,
dar uneori fals pozitive. EvidenĠierea anticorpilor aglutinaĠi:
apar după 4-6 zile de boală, iar titrul lor scade după 2-3 luni,
persistând la nivel ridicat la purtătorii cronici.
Diagnosticul diferenĠial se face cu: toxinfecĠiile
alimentare severe („holera nostras”), enterocolitele infecĠioase
acute severe de diverse etiologii (ECET, Salmonella spp, Y.
enterocolitica, norovirusuri, Giardia lamblia, Crypto-
sporidium), intoxicaĠiile cu ciuperci, arsenic. La copil, uneori,
holera poate fi confundată cu o meningită.
Prognosticul holerei netratate este sever, indicele de
letalitate putând ajunge la 50-80%; tratamentul precoce úi
intensiv scade letalitatea sub 10%, chiar sub 1%.
Tratament
Prima urgenĠă este restabilirea úi menĠinerea
echilibrului hidro-electrolitic úi acidobazic, pe cale orală
sau intravenoasă, în funcĠie de gradul deshidratării.
Bolnavul sau suspectul de holeră se internează imediat
în spital, într-un pavilion cu circuit separat úi paturi speciale (v. F
10.30.), cu control riguros al circuitelor úi al dezinfecĠiei.
F 10.30. Paturi speciale pentru bolnavul
În deshidratrea uúoară úi medie, rehidratarea úi cu holeră (pierderile de lichide se monitorizează-
menĠinerea ei se face oral sau pe sondă nazo-gastrică cu soluĠie úi se înlocuiesc permanent)
OMS de rehidratare orală (SRO).
Înlocuirea pierderilor se face în 2 ore. În următoarele
ore se reglează cantitatea de lichide de administrat în funcĠie de
lichidele care se pierd (se colectează scaunul úi urina).Pentru
un litru pierdut se administrează 1,5 L soluĠie cu SRO.
În formele severe de boală, pierderile se com-
pensează pe cale intravenoasă: 40% din cantitatea de lichide
necesare se administrează în primele 15 minute, iar restul Thielman, N.M., Guerrant , R.L. - Enteric
de 60% până la 2- 4 ore. Fever and O ther Causes of Abdominal
Symptoms with Fever în Mandell, Bennett,
Se foloseúte soluĠia Ringer lactat sau soluĠia 5.4.1. & Dolin: Principles and Practice of Infectious
(ClNa 5 g, bicarbonat de Na 4 g , ClK 1 g), la adult. După Dis eases, 6th ed., 2005 Churchill
compensarea pierderii iniĠiale, se menĠine rehidratarea pe cale Livingstone 1273 ú.u.
orală.
După aprox. 4 ore de la instituirea terapiei i.v. eficiente,
starea bolnavului este mult ameliorată; dispar greĠurile,
vărsăturile, crampele musculare. Diureza se reia în cursul
10. 33
primelor 24 ore de terapie. Administrarea de lichide continuă
până la normalizarea scaunelor, ceea ce are loc în 2-3 zile.
Nu se recomandă în holeră: glucocorticoizi, tonice
Pandemii de holeră după 1817 cardiace, înlocuitori de plasmă sau diuretice.
(selecĠie) Tratamentul etiologic se instituie după 2 ore de la
rehidratarea bolnavului. La copil se administrează cotrimoxazol
1817–1823 - posibila apariĠie a unei
tulpini virulente de V. cholerae. (5-7 mg trimetoprim/kgc/zi) sau furazolidon (5-10 mg/kgc/zi)
ComerĠul mondial cu sub- sau eritromicină (30 mg/kgc/zi). La adult se preferă doxiciclina
continentul indian a facilitat răspân- (300 mg, doză unică), tetraciclină (0, 50 g x 4/zi) sau
direa microbului în întreaga lume
Epidemiile de holeră ur- cotrimoxazolul (2 tablete la 12 ore), ambele în cure de 3 zile.
mează drumurile comerciale prin- ApariĠia tulpinilor rezistente este în continuă expansiune, ceea
cipale. ce impune administrarea de fluorochinolone sau a noilor
Întotdeauna, boala apare
macrolide (azitromicina).
pentru prima dată în porturile mari-
time de unde se extinde în insule sau
pe continente
- John Snow, 1849 Caz clinic (cont)
1829–1851 - dovedirea transmiterii
hidrice a holeri
1852–1859 - prima izolare a Epidemiologic úi clinic se suspectează diagnosticul de
vibrionului holeric. holeră; bolnavul este internat în unitatea de TI, într-
Teama de holeră a stimulat un salon individual, úi se iniĠiază tratament iv cu sol.
cooperarea internaĠională în domeniul
Ringer lactat, (30 ml/kilocorp în prima jumătate de
sănătăĠii
1881–1896 Date defintive privind oră, 70 ml/kilocorp, următoarele 2 1/2 ore,).
etiologia bacteriană a holerei Administrarea de lichide a continuat până la
1961 – apariĠia V. cholerae O1, biotip stabilizarea hemodinamică. După cca. 3 1/2 ore de la
El Tor. instituirea terapiei, starea bolnavului s-a ameliorat,
1992 -apariĠia V cholerae O139
dispărând greĠurile úi vărsăturile; diureza s-a
normalizat după cca 12 ore de tratament. La 2 ore
de la rehidratarea bolnavului, s-a început administarea
de ciprofloxacină (timp de 3 zile). Administrarea de
lichide a continuat per os încă 2 zile, până la
normalizarea scaunelor. În coprocultură, s-a evidenĠiat
prezenĠa V cholerae O1 toxigen. Cazul a fost raportat
nominal ca holeră de import, iar autorităĠile sanitare
au efectuat ancheta epidemiologică în focar, fără a
detecta alte cazuri.
Lupta în focar
În Ġara noastră, holera este o boală de declarare
obligatorie, nominală, anunĠarea autorităĠilor sanitare făcându-
se telefonic úi scris în cea mai mare urgenĠă (în prima oră de la
depistarea cazului). De asemenea, este obligatorie internarea
atât a bolnavilor úi a suspecĠilor, cât úi a contacĠilor direcĠi úi a
purtătorilor. Tratamentul este obligatoriu pentru bolnavi, ca úi
pentru purtători.
F 10. 31. 1892, Germania: epidemia de holeră a
Chimioprofilaxia contacĠilor direcĠi se face cu
obligat la improvizarea de unităĠi mobile de tetraciclină, în doză de 2g/zi, timp de 3 zile, sau 4 g în total (2g
îngrijire. (microbes.historique.net) odată, apoi câte 1g la 6-8 ore).
Profilaxie
Măsurile generale de profilaxie sunt asemănătoare
celor din infecĠiile intestinale bacteriene, care se referă la igiena
alimentelor, a apei de băut, igiena individuală, măsuri de
salubrizare a localităĠilor úi îndepărtarea corectă a reziduurilor
fecaloid-menajere, desmuútizare.
10. 34
Profilaxie specifică: vaccinarea antiholerică se practică
în raport cu circumstanĠele epidemiologice teritoriale
deoarece:
-protecĠia conferită de vaccinare nu este cea scontată;
-durata imunităĠii postvaccinale este de apoximativ 6
luni de zile (fiind necesare revaccinări);
-dozele mari de vaccin sau vaccinurile cu adjuvanĠi
uleioúi sunt reactogene:
-vaccinurile antiholeră, disponibile în prezent, nu
împiedică apariĠia stării de purtător, nu atenuează gravitatea bolii,
nu împiedică introducerea holerei într-o Ġară indemnă úi nici
întreruperea transmiterii holerei.
Chimioprofilaxia se face strict indiviudalizat, fiind
rezervată doar contacĠilor familiali direcĠi (nu vecinilor sau în
comunitate !), abuzul fiind o cauză de apariĠie a rezistenĠei la
antibiotice.
z Holera este produsă de vibrionul holeric

(Vibrio cholerae), un bacil scurt, gram-negativ, uúor
încurbat, ca o virgulă, foarte mobil, care conĠine un
antigen somatic O, specific de grup, úi un antigen
flagelar H, specific de tip, úi elaborează o enterotoxină
responsabilă de patogenia bolii. F 10.32. Holera nu a ocolit nici oraúul Craiova. O
zBoala evoluează endemic, epidemic sau pandemic. În mărturie valoroasă este broúura despre epidemia
din 1913 scrisă de dr. Aurelian Metzulescu,
Ġările cu standarde igienico-sanitare ridicate sunt posibile cazuri fondatorul spitalului de “boale infecĠioase”,
de import. actuala unitate clinică universitară din Bănie.
z Holera este caracterizată clinic prin diaree profuză
apoasă, cu aspect riziform, vărsături, crampe musculare,
deshidratare rapidă masivă cu colaps úi înalt potenĠial letal.
zDiagnosticul de holeră este clinic úi la cea mai mică
suspiciune trebuie iniĠiat tratamentul de rehidratare fără a se
aútepta rezultatul investigaĠiilor de laborator.
zEtiologic, diagnosticul se stabileúte prin evidenĠierea
v. holeric din fecale sau lichid de vărsătură la microscopul pe
fond întunecat (bacili drepĠi sau încurbaĠi, cu flagel polar úi miúcări
rapide úi bruúte); cultivarea V. cholerae pe medii diferenĠiale
tip TCBS (colonii galbene); detectarea toxinei holerice în materiile
fecale prin latex aglutinare sau ELISA
zBolnavul sau suspectul de holeră se internează imediat
în spitalul de boli infecĠioase úi se raportează nominal autorităĠilor
În SUA, s-a apreciat că, la o rată
sanitare. anuală de 76 de milioane de cazuri de TA, într-
zTerapeutic, prima urgenĠă o constituie restabilirea úi un interval de 5 ani (1993-1997) s-au cumulat
menĠinerea echilibrului hidroelectrolitic úi acidobazic, pe cale orală cca. 380 de milioane de episoade digestive
sau intravenoasă, în funcĠie de gradul deshidratării. infecĠioase alimentare, din care doar 86 058
Tratamentul etiologic se face cu doxiciclină, macrolide, au fost asociate cu focare epidemice.
chinolone, în funcĠie de fenotipul de rezistenĠă. Mead, P.S., Slutsker, L., Dietz, V., et al Food-related
z Pr ofilactic, cea mai impor t antă măsur ă este i l l n e s s a n d d e a t h i n t h e U n i t e d S t a t e s . Emerg Infect
asigurarea apei potabile úi a alimentelor sigure, neconta- Dis 1999, 5, 607-25
minate.
ToxiinfecĠii alimentare
ToxiinfecĠiile alimentare (TA) sunt suferinĠe digestive acute

produse în urma consumului de alimente contaminate cu diverse
specii de bacterii sau cu toxinele lor.
10. 35
Nu sunt incluse în categoria TA, intoxicaĠiile alimentare
(ex. consum de ciuperci necomestibile, de anumite tipuri de fasole
sau peúti tropicali cu conĠinut ridicat de substanĠe toxice) ca úi
“În urmă cu douăzeci de ani, toxiinfecĠiile suferinĠele digestive produse de ingestia unor substanĠe toxice ajunse
alimentare erau în general considerate a fi ceva accidental în alimente sau de excesul unor substanĠe chimice în
mai puĠin decât o măruntă neplăcere socială. De
atunci, s-a produs un număr semnificativ de acestea (ex. glutamat monosodic - sindromul restaurantului
izbucniri epidemice iar consecinĠele pe termen chinezesc). Termenul anglosaxon “food poisoning” include toate
lung ale unora dintre ele au fost bine stabilite.” aceste entitităĠi nosologice.
Aches on, D. W.K. - Current Trends in Etiologie
Foodborne Diseases 2001 Medscape Portals
Spectrul etiologic al TA în Ġara noastră este reprezentat
de: numeroase specii de Salmonella (30-60% din cazuri),
stafilococi enterotoxigeni (20-30%), Proteus sp, E. colli sp., úi
sporadic de C. botulinum, Bacillus cereus, C. perfringens.
La nivel mondial, etiologia TA este complexă incluzând L.
monocytogenes, streptococi grup A, V. vulnificus, V.
parahaemolyticus, Criptosporidium, virusuri (ex. norovirusuri,
adenovirusuri enterale, coronavirusuri, torovirusuri, reovirusuri,
calicivirusuri, astrovirusuri ú.a.), protozoare (Toxoplasma
gondii, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, E.
histolytica, microsporidii, Isospora belli, Blastocystis hominis
ú.a.), paraziĠi intestinali (Taenia saginata, Taenia solium,
Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Trichuris
trichiura, Trichinella spiralis ú.a.).
Patogenie
ToxiinfecĠiile alimentare se produc prin trei mecanisme
principale:
- Ingestia, odată cu alimentul, a unei cantităĠi mari de germeni
cu lezarea directă a celulelor epiteliului de suprafaĠă, cu posibilitatea
depăúirii barierei celulare intestinale úi apariĠia manifestărilor clinice
În România locul major de contaminare
rămâne sectorul casnic, cu aproximativ 2/3 din sistemice sau la distanĠă ( ex. C parvum, variate virusuri intestinale,
numărul de focare de toxiinfecĠie alimentară, urmat Salmonella sp., Campylobacter sp., L. monocytogenes).
de sectorul de pregătire úi servire a alimentelor -Ingestia de toxină preformată în aliment, cu apariĠia
(cantine, restaurante, cofetării). Această parti-
manifestărilor clinice, în special greĠuri úi vărsături, după o perioadă
cularitate explică úi numărul scăzut de cazuri de
salmoneloze la om, raportate úi înregistrate în scurtă de incubaĠie (ex. S.aureus, B. cereus, C. botulinum).
ultimul deceniu al secolului 20 (numeroase cazuri - Elaborarea de toxină la nivelul tubului digestiv de către
individuale sau focare familiale rămân neraportate). bacteriile ingerate (ex. E. coli enterotoxigenă, E. coli producătoare
Carnea úi produsele din carne au fost
sursa a 36% din numărul de focare de toxiinfecĠie
de toxină Shiga, B. cereus sp.), cu apariĠia manifestărilor clinice,
alimentară , ouăle úi derivatele 34%, laptele úi dominate de diaree apoasă sau sanghinolentă, după mai mult de 24
derivatele 18%. Cu procente mai mici au fost de ore de la expunere.
incriminate dulciurile, peútele úi derivatele de
Manifestările clinice sunt legate de caracteristicile
peúte, zarzavaturile.
patogenice ale microorganismului incriminat, doza de germeni úi/
sau de toxină ingerate odată cu alimentul, starea gazdei (vârstă,
nutriĠie, boli asociate).
Negut, M., G. Ionescu, G., Popescu, D. - Epidemiologie
Contaminarea cu Salmonella, problema actuală a securităĠii
alimentului, 2003, I.N.C.D.M. ”I. Cantacuzino”
La nivel mondial, toxiinfecĠiile alimentare sunt într-o continuă
creútere a incidenĠei datorită modificărilor survenite în modul de
preparare a hranei, a schimburilor internaĠionale intense úi rapide
de alimente, obiceiurilor alimentare etc. Sursele de infecĠie sunt
numeroase, fiind reprezentate atât de animale, cât úi de om. Calea
de transmitere o constituie alimentele, care pot fi contaminate încă
de la origine (carnea animalelor cu salmoneloze, de ex), se pot
contamina în timpul manipulării úi procesării (de către purtătorii de
germeni sau prin folosirea apei contaminate la preparare), în timpul
depozitării (muúte, gândaci, rozătoare) sau consumării (ex., veselă
contaminată, mîini murdare). Receptivitatea este generală, iar boala
10. 36
nu lasă imunitate. IncidenĠa toxiinfecĠiilor alimentare este mai mare
în sezonul cald, când există condiĠii favorabile de multiplicare a
germenilor. AgenĠi etiologici transmiúi prin
alimente emergenĠi după 1997
În pofida percepĠiei generale că TA apar de regulă în
contextul unor izbucniri epidemice (definite ca îmbolnăvirea a cel
puĠin 2 persoane care au consumat în comun acelaúi aliment), în Campylobacter jejuni
Cryptosporidium parvum
realitate, majoritatea TA sunt cazuri izolate, nelegate epidemiologic
Cyclospora cayetanensis
de alte cazuri. E coli producător de toxina Shiga
Aspecte clinice. Listeria monocytogenes
Norovirusuri
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium DT104
De la bal la spital Encefalopatia spongiformă
transmisibilă (prioni)
La restaurantul “Motanul chefliu”, în ziua de 25.06,
Vibrio cholerae O139
ora 16, a început petrecerea ocazionată de întâlnirea la 20 de
Vibrio vulnificus
ani de la absolvirea liceului industrial auto. Participă cca 35 de
Vibrio parahemolyticus
persoane. Voie bună, amintiri depănate, s-a mâncat, dar mai
Yersinia enterocolitica
ales s-a băut. După miezul nopĠii (26.06, în jurul orei 1,30), mai
multe persoane acuză stare de rău general, prezintă dureri Tauxe, R., 2001 Medscape
abdominale, greĠuri úi vărsături. Sosit la faĠa locului, medicul Portals, Inc
de pe ambulanĠă identifică 5 comeseni cu simptomatologie
mai marcată. Doi dintre ei prezintă subfebrilităĠi, hipotensiune
arterială, semne de deshidratare. Al treilea bolnav este echilibrat
hemodinamic, dar varsă repetat, úi a prezentat úi câteva scaune
diareice. CeilalĠi 2 acuză numai discomfort abdominal úi au
prezentat câte o vărsătură.
Cheful se sparge, mai ales că medicul a suspendat
consumul oricărui produs úi a sigilat frigiderul cu probe
alimentare.
În orele următoare, alĠi 18 bolnavi se prezintă în
serviciul de gardă al spitalului de boli infecĠioase cu fenomene
de gastroenterită, vărsăturile fiind manifestarea dominantă.
CâĠiva bolnavi au prezentat febră moderată. Alte úase persoane
asimptomatice, dar extrem de anxioase, au solicitat un consult
medical úi investigaĠii de laborator pentru “excluderea unei
boli serioase”.
Ancheta epidemiologică a descoperit că brânza
telemea servită ca aperitiv a fost achiziĠionată de un comesean
de la un producător particular, fiind lipsită de aviz sanitar-
veterinar. În zilele următoare, în cadrul investigaĠiilor a fost
contactat producătorul, care s-a dovedit a suferi de un
panariĠiu la indexul drept tratat incomplet. Din leziunea cutanată
s-a dezvoltat pe medii de cultură o tulpină de S. aureus, Schimbul alimentar internaĠional úi toxiinfecĠiile
identică cu cea izolată în 5 din probele provenite din produsele alimentare
patologice ale bolnavilor.
Norovirusuri & zmeura (Europa,
Canada)
Holera - salată de fructe de mare din
Tabloul clinic este, în majoritatea cazurilor, de Peru (servită în avion)
gastroenterită acută. Cyclospora & zmeură din Guatemala
Salmonella sp. & legume din Mexic
În funcĠie de manifestările clinice dominante, perioada
Samonella sp. la persoane cau au
de incubaĠie úi contextul epidemiologic se disting mai multe consumat salată de alfalfa produsă din seminĠe
sindroame (v. T 10.11.), care permit lansarea suspiciunii etiologice de lucernă Medicago sativa Alfalfa provenind din
(care urmează a fi confirmată prin examene de laborator). Olanda
TA stafilococică - fenomenele clinice apar la 30 de minute
până la 6 ore de la ingestia alimentului care conĠine toxina
preformată. Alimente mai frecvent incriminate: laptele,
brânzeturile (sărate!), preparate cu smântână, carne incorect
refrigerată. Alimentele se contaminează adesea în timpul
manipulării de către persoane care prezintă infecĠii cu stafilococi.
10. 37
Debutul este brusc, în afebrilitate, iar tabloul clinic este dominat
de greĠuri úi vărsături. În formele comune, evoluĠia este
autolimitată (24-36 de ore).
TA cu salmonele - Surse: carne de pui, ouă, derivate
sau produse bazate pe ouă (S.enteritidis poate contamina oul
în oviduct, înainte de formarea cojii!). Debutul este brusc, după
8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, cu colici abdominale,
greĠuri, vărsături, scaune diareice apoase. Febra poate fi prezentă.
La gazdele cu apărare indemnă, evoluĠia este autolimitată (2-5
zile). În schimb, la gazdele cu apărare modificată (i.e., bolnavi
cu SIDA, agamaglobulinemie, boli cronice intestinale etc.), ca
úi la vârste extreme, evoluĠia este severă, cu invazie sistemică.
TA cu B.cereus - se produce prin ingestie de toxină
F 10.33. Bacillus cereus poate provoca 2 preformată în alimente, mai ales cereale (orez fiert păstrat la
tipuri de TA în funcĠie de durata incubaĠiei cu temperatura camerei), lapte úi derivate. Se prezintă sub două
expresie clinică diferită (ME, CDC) forme, ambele în afebrilitate: 1. sindrom emetizant - produs de
toxina termostabilă după o incubaĠie scurtă 2. sindrom diareic -
produs de toxina termo - úi acid-stabilă după o incubaĠie mai
lungă.
TA cu Cl. perfringens - se produce prin alimente
contaminate (carne reîncălzită, pui); germenul se multiplică n
intestinul subĠire úi eliberează exotoxina. Tabloul clinic este arcat
de diaree apoasă, în afebrilitate, úi mai puĠin de greĠuri sau
vărsături.
Diagnostic
Epidemiologic: noĠiunea de consum în comun a aceluiaúi
aliment este utilă, dar în majoritatea cazurilor sporadice datele
epide-miologice sunt neconcludente.
Clinic: incubaĠie relativ scurtă (minute-câteva zile), debut
brusc, fenomene de gastro-enterită sau simptome neurologice.
Diagnosticul etiologic se bazează pe investigaĠii
bacteriologice din produsele patologice prelevate de la bolnav
úi din alimentele incriminate.
F 10.34. Colonii de Bacillus cereus (geloză- Investigarea de laborator a toxiinfecĠiilor cu B. cereus,
sânge) - CDC S. aureus, C. perfringens se face în cazul unor izbucniri epi-
demice deosebite.
Confirmarea etiologiei stafilococice presupune izolarea

T 10.10. Anamneza epidemiologică în toxinfecĠiile microbului din vărsăturile úi fecalele bolnavului, din alimentul
alimentare poate furniza date utile implicat úi/sau de la persoana care a manipulat alimentul. Tulpinile
izolate sunt apoi tipate fagic sau prin metode moleculare pentru
a le putea dovedi identitatea.
Enterotoxina stafilococică poate fi evidenĠiată în
alimente prin teste imuno- sau radioenzimatice (EIA, RIA). La
fel úi toxina B. cereus (v. F 10.35.).
10. 38
ToxiinfecĠiile produse cu salmonele, Yersinia, E. coli
O157:H7 sunt confirmate prin izolarea germenilor din fecale úi
din alimentele consumate, prin cultivare pe medii adecvate.
ComplicaĠiile cele mai frecvente sunt dezechilibrele
hidro-electrolitice úi acidobazice, hipoglicemia.
În infecĠiile intestinale cu Salmonella, Yersinia,
Campylobacter se poate produce invazie sistemică úi apariĠie
de metastaze septice (osteomielită, meningită, endocardită).
Sugarii úi copiii cu deficite ale imunităĠii celulare au un risc crescut
de bacteriemie.
Tratament
Cea mai importantă măsură terapeutică este rehi-
dratarea bolnavului úi menĠinerea în continuare a echilibrului
hidro-electrolitic
Tratamentul medicamentos al vărsăturilor persistente
se face cu produse antiemetice administrate parenteral.
În TA cu mecanism toxinic, reechilibrarea hidro- F 10.35. Diagnostic de laborator în TA cu B.
electrolitică úi tratamentul simptomatic sunt suficiente. cereus: microtest de precipitare pe lamă.
Administrarea de antibiotice este în principiu contra- ReacĠia se produce între antigen (B. cereus, aflat
în lichidul de cultură diluat) úi anticorpii specifici
indicată în formele uúoare/medii, la bolnavii cu mecanisme de
(ser anti-B.cereus).
apărare integre. Se observă liniile de precipitare. Interpretare:
În TA cu salmonele, antibioticele nu scurtează durata lichidele culturii de B. cereus (stânga, dreapta úi
bolii, în schimb pot prelungi starea de portaj. adiacent toxinei de referinĠă) conĠin componenta
diareigenă (i.e. liniile de precipitare coalescente
Există un consens în legătură cu administrarea de
cu linia de referinĠă).
antibiotice la bolnavii cu risc de invazie sistemică sau de
complicaĠii ( sugarii < 3 luni, copii cu boli maligne, hemo- (apud U.S. Food & Drug Administration, Center for Food
globinopatii, SIDA, bolnavii supuúi tratamentelor imuno- Safety & Applied Nutrition)
supresoare, copii cu suferinĠe digestive cronice).
În funcĠie de sensibilitatea tulpinii izolate se administrează
ampicilină, amoxicilină, cotrimoxazol, cefotaxime sau ceftriaxon
Lupta în focar
Focarele cu mai mult de 5 cazuri se anunĠă telefonic de
urgenĠă autorităĠilor de sănătate publică. Se depistează úi se Fry , A.M., Braden , C.R., Griffin , P.M.,
Hughes , J.M. – Foodborne Diseas e,
înregistrează toĠi bolnavii úi se recoltează produse patologice Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
pentru investigaĠii de laborator. Se blochează alimentele suspecte Practice of Infectious Diseases, 6th ed.,
úi se trimit probe la laborator. Se examinează clinic persoanele 2005 Churchill Livingstone, 1287 ú.u.
care au preparat/manipulat alimentele incriminate.
În focar se aplică măsuri de dezinfecĠie-dezinsecĠie-
deratizare.
Profilaxie
Prevenirea TA este, până la urmă, legată de respectarea
normelor de igienă alimentară úi individuală.
CDC a elaborat, în acest sens un decalog, pe care corpul
medical ar trebui să-l transmită populaĠiei:
&AlegeĠi numai alimente preparate în condiĠii de siguraĠă;
&PreparaĠi alimentele complet; weboteca toxiinfecĠii alimentare
&ConsumaĠi imediat alimentele preparate;
&DepozitaĠi corect alimentele;
&ReîncălziĠi complet alimentele;
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/
& EvitaĠi contactul între alimentele crude úi cele foodborneinfections
preparate; www.emedicinehealth.com/food_poisoning
&SpalăĠi-vă pe mâini în mod repetat úi corect; www.emedicine.com
&În bucătărie, păstraĠi toate suprafeĠele riguros curate; www.ccc.govt.nz/Health/foods3.asp
&ProtejaĠi alimentele de insecte, rozătoare úi animale;
&FolosiĠi numai apă sigur potabilă.
10. 39
T 10.11. CorelaĠii între manifestările clinice, durata incubaĠiei úi etiologia toxiinfecĠiilor alimentare
ET - enterotoxigen; EI - enteroinvaziv; TS - toxinã Shiga;

SHU - sindrom hemolitic uremic
10. 40
y ToxiinfecĠiile alimentare sunt suferinĠe
digestive acute produse în urma consumului de
alimente contaminate cu diverse specii de bacterii
sau cu toxinele lor.
yEtiologia include bacterii, virusuri, protozoare, paraziĠi
intestinali; în Ġara noastră cauzele principale sunt reprezentate
de diverse specii de Salmonella, stafilococi enterotoxigeni,
Proteus sp, E. colli sp., mai rar de C. botulinum, Bacillus
cereus, C. perfringens.
y Patogenic, TA se produc prin ingestia de toxină
preformată, prin producĠia de toxină după ingestie sau prin
acĠiunea directă la nivel intestinal a microbilor ingeraĠi.
yEpidemiologic, în pofida percepĠiei generale că TA apar F 10.36. Spital din Sanathnagar/India
supraaglomerat cu cazuri de toxiinfecĠie
de regulă în contextul unor izbucniri epidemice, în realitate, alimentară.
majoritatea TA sunt cazuri izolate, nelegate epidemiologic de Autorul fotografiei, L. Babu, relatează: “La o oră
alte cazuri. după masă (la cantina întreprinderii, n.n.), au
yTabloul clinic este, în majoritatea cazurilor, de gastro- început durerile de stomac. Am mers acasă úi
curând au apărut vărsăturile úi scaunele diareice.
enterită acută. Spre seară nu mai puteam nici măcar să-mi ridic
yÎn funcĠie de manifestările clinice dominante, perioada capul. Colegii mei prezentau aceleaúi
de incubaĠie úi contextul epidemiologic se disting mai multe simptome.”
sindroame, care permit lansarea suspiciunii etiologice (care
Având în vedere tabloul clinic úi faptul
urmează a fi confirmată prin examene microbiologice din că toĠi cei peste 120 de bolnavi au consumat
produsele patologice ale bolnavilor úi, ori de câte ori este posbil, o mâncare pe bază de orez, care este
din alimentul incriminat). etiologia cea mai probabilă?
y Tratamentul vizează reechilibrarea hidroelectrolitică úi
combaterea simptomelor deranjante. Antibioticele se administrează
(răspuns la pg.10.48.)
numai în situaĠii de excepĠie (semne de invazie sistemică, gazde cu
apărare deficitară).
y Profilaxia se referă la aplicarea corectă úi susĠinută a
măsurilor de igienă alimentară, comunală úi individuală.
Gastroenterite virale
Gastroenteritele virale (GEV) realizează o pondere

importantă (30-40%) din BDAI úi sunt produse de o gamă largă
de virusuri, care include: rotavirusuri (grupurile A-C),
adenovirusuri enterale (serotipurile 40, 41), astrovirusuri úi
calicivirusuri (virusuri Norwalk, norovirusuri, virusuri Saporo ú.a.)
La gazdele cu apărare deficitară au fost identificate unele familii
de virusuri (ie Retroviridae, Herpesviridae úi Birnaviridae)
care pot fi patogeni oportuniúti ai intestinului.
Pe de altă parte, deúi unele infecĠii virale sistemice se
pot însoĠi de diaree, mai ales la copilul mic (ex. rujeola) - adesea
este vorba însă de suprainfecĠii bacteriene sau protozoare.
Virusurile digestive pot supravieĠui clorinării uzuale a
apei, precum úi unor mari variaĠii de temperatură.
Epidemiologie
GEV evoluează endemo-epidemic, apărând constant în
fiecare an în toate regiunile geografice. Unele cazuri apar cu
precădere în sezonul rece, afectând în primul rând copiii (ex.
rotavirusurile, care produc 30-60% din BDA la vârstele mici),
altele afectează similar toate vârstele (ex. calicivirusurile).
F 10.37. Mâna murdară are un rol esenĠial în
Sursa de infecĠie este omul bolnav sau purtători apariĠia toxiinfecĠiilor alimentare
temporari (până la 2 săptămîni) sănătoúi, asimptomatici; aceútia
elimină cantităĠi importante de virus, de ordinul 106-1011/g materii
10. 41
fecale). Manipulatorii de alimente gata preparate pentru consum,
de tipul sanviúurilor, pot avea o importanĠă deosebită în procesul
epidemiologic. Unele alimente sunt surse importante de virusuri
digestive, de ex. scoicile, care reĠin din apa contaminată virusurile
úi le păstrează infectivitatea chiar o lună de păstrare la
refrigerator.
Apa de consum monitorizată numai prin determinarea

cantităĠii de enterococi sau coliformi fecali poate
totuúi conĠine virusuri digestive.
Pentru majoritatea, transmiterea se face fecal-oral, dar

F 10. 38. Norwalk virus, descoperit în 1968 calea respiratorie este de asemenea posibilă. Sistemele de
produce “boala vărsăturilor de iarnă” úi aprovizionare cu apă potabilă contaminate cu apă de ploaie sau
realizează cca 40% din epidemiile de diaree non- ape fecaloid-menajere, de ex. în contextul unor cataclisme
bacteriană (ME, CDC)
naturale, pot fi la originea unor epidemii.
A fost odată în America...
În august 2005, în Houston, Texas/SUA, cca

24000 de persoane, ameninĠate de uraganul Katrina,
au fost evacuate într-un complex sportiv, unde au primit
adăpost, hrană, alimente, apă, având acces la duúurile
úi WC-urile locaĠiei. În intervalul 2-12 septembrie,
aproximativ 6 500 de persoane au solicitat asistenĠă
medicală. Dintre acestea, 1169 au prezentat semne de
gastroenterită acută: 511 (44%) - având diaree, 342
(29%) - varsături úi 316 (27%) - diaree úi vărsături.
Personalul complexului - poliĠiúti, sanitari, voluntari -
care a venit în contact cu aceste cazuri, a prezentat de
asemenea semne de îmbolnăvire. În 22 (50%) din
eúantioanele de produse patologice recoltate a fost
confirmată prezentă norovirusurilor. Nu a fost
identificat nici un alt agent patogen. (sursa: CDC)
Norovirusuri
Patogenic, virusurile GEV se replică úi distrug

Denumire aprobată pentru un grup de enterocitele din treimea superioară a vililor intestinali, perturbând
virusuri care produc toxiinfecĠii alimentare (ex. sunt reabsorbĠia apei din intestin úi determinând apariĠia diareii.
prima cauză de TA în SUA) úi epidemii de gastro- Clinic este imposibil de distins etiologia (v. T 10.12.), în
enterite hidrice la om. Mai recent au fost incriminate
toate incubaĠia fiind scurtă (1-4 zile) úi debutul brusc, dominat
în “diareea călătorilor” apărută la turiúti în Ġările în
curs de dezvoltare (ex. Guatemala, Mexic), precum de vărsături úi diaree. Scaunele au un caracter apos; rareori se
úi la participanĠii la croaziere de plăcere. Grupul semnalează prezenĠa de striuri sanguinolente. Leucocitele lipsesc
include: virusuri Norwalk-like, calicivirusuri (aparĠin la examenul coprocitologic. EvoluĠia este limitată, cu rezolvare
familiei Caliciviridae) úi virusuri rotunde mici.
în câteva zile.
Diagnosticul etiologic se pune prin: evidenĠierea
virusurilor în fecale prin microscopie electronică; evidenĠierea
antigenelor virale cu anticorpi monoclonali, teste imuno-
enzimatice sau PCR (nu sunt de uz curent).
10. 42
Enterocolita cu citomegalovirus - apare aproape
exclusiv la persoanele imunodeficiente (SIDA, recipienĠi de
transplante ú.a). Bolnavii prezintă febră, dureri abdominale,
scaune diareice sanguinolente. Radiografia abdominală poate
evidenĠia pneumomatoză intestinală sau prezenĠa aerului în
cavitatea peritoneală.
Examenul endoscopic relevă modificări diverse, de la

hiperemie localizată la ulceraĠii profunde acoperite de exudat úi
T 10.12. Gastroenterite virale - prezentare sintetică
necroze.
Tratamentul GEV se bazează pe rehidratarea orală
(rareori este necesară administrarea iv a soluĠiilor hidroelec-
trolitice), simptomatice úi de susĠinere a homeostaziilor.
10. 43
Profilaxie: măsurile de igienă individuală, inclusiv spălatul
pe mâini, úi de igienă comunitară sunt esenĠiale.
A fost odată în America...(cont)
În timpul epidemiei, autorităĠile sanitare úi

administraĠia locală au luat următoarele măsuri: bolnavii
úi suspecĠii de GE au fost trataĠi într-o arie separată de
restul refugiaĠilor; bolnavii au fost transferaĠi într-o altă
zonă de izolare timp de 48 de ore la încetarea
vărsăturilor úi a diareii; au fost distribuite în toată aria,
mai ales în wc-uri, geluri dezinfectante pe bază de alcool
pentru igiena individuală; s-a instalat un banc portabil
cu chiuvete în aria medicală; toĠi refugiaĠii au fost
alertaĠi, prin întruniri, postere, bannere, în legătură cu
tehnica corectă de spălare a mâinilor.
Prin măsurile luate, epidemia a fost stinsă spre
F 10.39. Rotavirusurile sunt o cauzã majorã de sfârúitul lunii septembrie, aproape de momentul
diaree apoasã la copilul mic (ME, CDC) reîntoarcerii în comunităĠile de origine.
Concluzie: la epidemia cu norovirusuri au
contribuit aglomeraĠia, igiena precară a wc-urilor, lipsa
facilităĠilor corespunzătoare pentru spălatul mâinilor,
întârzierile în curăĠirea úi decontaminarea lenjeriei.
(Răspuns la întrebarea de la pg 10.31.)
y Gastroenteritele virale realizează o pondere

importantă din BDAI úi sunt produse de rota-
apoase cu precădere la vârste mici. virusuri, adenovirusuri enterale, astrovirusuri úi
calicivirusuri (virusuri Norwalk, norovirusuri, virusuri Saporo ú.a.),
otoxină care este responsabilă de apariĠia diareii
cu toxina termolabilă a Escherichia coli, o enter-
Toxina holerică este foarte asemănătoare iar gazdele cu apărare compromisă mai intervin úi Retroviridae,
Herpesviridae úi Birnaviridae, patogeni oportuniúti ai
intestinului.
y Virusurile digestive pot supravieĠui clorinării uzuale a
apei, precum úi unor mari variaĠii de temperatură.
y GEV evoluează endemo-epidemic, apărând constant
în fiecare an în toate regiunile geografice. . Unele cazuri apar
cu precădere în sezonul rece, afectând în primul rând copiii (ex.
rotavirusurile, care produc 30-60% din BDA la vârstele mici).
y Clinic : incubaĠia este de 1 - 4 zile, debutul brusc,
dominat de vărsături úi diaree. Scaunele au un caracter apos;
rareori se semnalează prezenĠa de striuri sanguinolente.
Leucocitele lipsesc la examenul coprocitologic.
y EvoluĠia fiind autolimitată, măsura terapeutică majoră
o constituie rehidratarea (obiúnuit cu SRO sau parenteral în cazul
vărsăturilor persistente).
Alte diarei acute infecĠioase

Enterocolite cu Salmonella Sp.
Etiologie
F 10.40. Salmonella enteritidis (ME, CDC)
Salmonelele sunt bacili gram-negativi, mobili, flagelaĠi,
necapsulaĠi, aerobi sau facultativ anaerobi, producând infecĠii
atât la om, cât úi la animalele domestice úi sălbatice.
Clasificarea salmonelelor (cu implicaĠii practice, clinice
10. 44
úi epidemiologice) se poate face în mai multe serogrupe
(desemnate cu litere de la A la Z úi în continuare cu numere de
la 51 la 61), pe baza antigenului somatic O -prezent la nivelul
peretelui celular (schema Kaufmann-White). În cadrul fiecărei
serogrupe, pe baza antigenelor flagelare (H), se determină mai
multe serotipuri.
În laboratoarele de spital, pe baza proprietăĠilor
biochimice se disting în mod curent 3 specii de Salmonella: S.
typhi, cu un singur serotip, producând febra tifoidă, specifică
omului; S.choleraesuis, cu un singur serotip, realizând clinic
enterocolite, mai ales la copil, dar cu tendinĠă la bacteriemii úi
infecĠii localizate; S.enteritidis, care prin serotipare ulterioară
permite identificarea a peste 2 000 serotipuri, implicate în apariĠia
unor enterocolite, dar úi bacteriemii úi infecĠii localizate.
Prin tehnici de hibridare ADN, genul Salmonella a fost Salmonella pe pâine...
împărĠit în 6 subgrupe, majoritatea serotipurilor implicate în
patologia umană fiind incluse în grupa 1.
Epidemiologie
Salmonelele non-tifoidice sunt larg răspândite în natură,
având ca rezervor atât omul cât úi animalele. Se transmit pe
cale fecal-orală iar receptivitatea este generală. Într-o Ġară, într- În SUA, CDC úi FDA s-au confruntat,
un anumit interval de timp, circulă un număr redus de de serotipuri, începând cu august 2006, cu o epidemie de
salmonelloze, care a afectat - până în mai 2007 -
dar spectrul lor suferă modificări, mai mult sau mai puĠin
425 de persoane, din 44 de state. Îmbolnăvirile au
importante, de-a lungul anilor. Astfel, în Ġara noastră au fost fost asociate statistic cu consumul de unt de
identificate peste 160 de serotipuri, mai frecvente fiind: S.typhi arahide comercializate la borcan de două firme.
murium, S.enteritidis, S. agona, S. panama, S. anatum, S. Simptomele au apărut la 12-72 de ore de la
london, S. bovis morbificans. consum, manifestându-se prin diaree non-san-
guinolentă, crampe abdominale úi febră , cu durată
Printre alimentele frecvent incriminate în transmitere de 4-7 zile. Au necesitat spitalizare 20% din cazuri.
se numără: ouă, carne de pui incorect preparată, creme, Epidemia este curioasă din cel puĠin 3
îngheĠate, maioneze. Apa, zarzavaturile sau fructele contaminate motive: contaminarea arahidelor este rară; deúi
sunt de asemenea implicate în transmitere. rozătoarele úi păsările pătrund frecvent în depo-
zitele de arahide, în procesul de industrializare
Patogenie
există 2 etape termice ( prăj irea arahidelor úi
Salmonelele pătrund în organism pe cale fecal-orală. producerea untului la 165 0C), suficiente pentru a
Pentru depăúirea barierei acide gastrice este nevoie de un număr distruge bacilii; salmonella serotipul Tennessee
foarte mare de microbi, de ordinul a 106. incriminată are o circulaĠie restrânsă.
Pătrunse în intestin, salmonelele se ataúează prin fimbrii
sau pili de celulele care tapetează lumenul intestinal, în mod
selective de celule epiteliale specializate (celulele M) din plăcile
Payer. După endocitare sunt transportate în fagosomii în lamina
propria, unde sunt eliberate. PrezenĠa lor la acest nivel induce Până la untul de arahide Peter Pan sau Great
un flux de neutrofile (spre deosebire de S. typhi, care aduce Value, fii atent la ouăle din tigaie!
macrofage). În general, salmonelele non-tifoidice induc un răspun
local, dar unele tulpini virulente declanúează un răspuns imun
viguros, după invazia Ġesuturilor profunde. Răspunsul imun al
gazdei la agresiune se însoĠeúte de hipertrofie reticuloendotelială.
A fost identificată o citotoxină (distinctă de toxina Shiga
úi de verotoxine), care inhibă sinteza proteică în celulele
intestinale, úi este responsabilă de apariĠia diareii de tip inflamator
în cazul anumitor specii de salmonele.
Unele specii de Salmonella produc o enterotoxină tip-
holeră, altele o enterotoxină termostabilă. În conflictul dintre
microorganisme úi gazdă se eliberează mediatori, care stimulează
producĠia de cAMP, urmată de o stimulare a secreĠiei
intraluminale de lichide (scaune apoase).
Forma clinică a salmonelozelor este până la urmă
consecinĠa interacĠiunii dintre factorii de virulenĠă microbieni úi
mecanismele de apărare ale gazdei.
10. 45
Factorii de virulenĠă complecúi ai salmonelelor sunt
codificaĠi de cromozomul microbian úi de plasmide mari.
S-au identificat mai multe insule de patogenitate, care mediază preluarea
bacteriilor în celulele epiteliului intestinal (sistem secretor tip III, TTSS),
invazia celulară non-fagocitară (insule de patogenitate Salmonella -1,
SPI-1) úi supravieĠuirea úi replicarea în interiorul macrofagelor (insule
de patogenitate Salmonella-2, SPI-2)
Factorii legaĠi de gazdă privesc alterarea meca-nismelor
de apărare înnăscute, ex. medicaĠia antiacidă, medicaĠia
perturbatoare a florei intestinale normale (ex. anti-biotice,
chimioterapice), precum úi alterarea mecanismelor de apărare
specifice în diverse situaĠii (infecĠia HIV/SIDA, boli maligne,
LES, transplantul de organe, siclemia).
Clinic, infecĠia cu diverse serotipuri de Salmonella poate
F 10. 41. DistribuĠia serotipurilor non-umane de realiza tablouri variate ca aspect, severitate úi evoluĠie:
Salmonella sp. la nivel mondial 2000-2004 enterocolite, febra tifoidă, bacteriemii, infecĠii localizate, starea
de purtător cronic.
Enterocolita salmonelozică este produsă de variate
serotipuri de S. enteritidis úi de S. choleraesuis. Se manifestă,
la 8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, prin febră (38,50C-
390C), dureri abdominale moderate, difuze sau, ocazional, severe,
localizate în fosele iliace úi periombilical, cefalee úi mialgii. Tabloul
clinic este dominat de diaree, care poate varia de la câteva
scaune semilegate, galben-verzui, fetide (miros de “ouă clocite”),
până la forme severe, holeriforme. Deúi colonul este relativ
frecvent implicat în infecĠiile salmonelozice, în puĠine cazuri
apare un sindrom dizenteriform, cu tenesme úi scaune reduse
ca volum, sanguinolente. Febra este autolimitată (1-2 zile), ca úi
diareea, care se rezolvă în cca 3-7 zile (însă poate fi prelungită,
chiar de ordinul săptămânilor, la nou-născuĠi, copilul mic úi la
persoane cu mecanisme de apărare deficitare).
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice: consum de apă sau alimente
contaminate; noĠiunea de contact cu oameni sau animale
bolnave/purtători; adesea lipsesc.
F 10.42. DistribuĠia serotipurilor umane de
Salmonella sp. în Europa, 2000-2004 Date clinice: febră, dureri abdominale difuze/localizate,
scaune diareice verzui, fetide.
Date de laborator nespecifice:
- Hemoleucograma în general se încadrează în standarde
de normalitate, leucocitoză cu neutrofilie în formele severe,
invazive.
- Examenul coprocitologic evidenĠiază prezenĠa
moderată a polimorfonuclearelor (75%) úi, rareori, a hematiilor.
Diagnosticul etiologic definitiv se face prin cultivarea
materiilor fecale proaspăt emise úi identificarea ulterioară a
salmonelelor.
Salmonelele nontifoidice cresc uúor pe medii uzuale sau
pe medii speciale: medii de îmbogăĠire - Muller-Kauffmann,
mediul cu selenit, medii selective - SS, Wilson-Blaire, Leiffson,
TSI, XLD sau MIU, medii diferenĠiale.
F 10.43. DistribuĠia serotipurilor non-umane de Speciile de Salmonella se diferenĠiază prin teste
Salmonella sp. la nivel mondial, 2000-2004 biochimice convenĠionale, tipare fagică sau tipare serologică.
În laboratoarele înalt specializate, diagnosticul
salmonelozelor se poate face prin tipare fagică, ribotipare,
electroforeză în gel în câmp pulsatil úi PCR.
Se comercializează teste rapide de identificare a coloniilor de
laborator, cum ar fi: testul de latex aglutinare pe lamă (particulele de
10. 46
latex sunt învelite cu anticorpi reactivi faĠă de 80 de serotipuri de
Salmonella), care se aplică coloniilor suspecte dezvoltate pe medii
de cultură în laborator, úi testul de fluorescenĠă rapidă (test MUCAP),
care se bazează pe identificarea unei enzime (C8-esteraza ) la nivelul
coloniilor dezvoltate pe agar cu ajutorul unui substrat conjugat
fluorescent.
Hemoculturile se practică de rutină în prezenĠa
semnelor clinice de infecĠie sistemică.
Testele serologice sunt practic lipsite de valoare în
cazul enterocolitelor salmonelozice nontifoidice.
Tratament
1. Obiectivul central îl constituie înlocuirea promptă a
pierderilor hidrice úi electrolitice, pe cale orală sau parenterală.
2. Se evită pe cât posibil medicaĠia antidiareică (ex.
atropina, opiaceele), care prelungesc timpul de tranzit intestinal
úi favorizează invazia sistemică.
3. În formele uúoare úi medii de enterocolită
salmonelozică nu este indicată administrarea de rutină a
antibioticelor (supresează flora intestinală normală, prelungesc
starea de portaj, nu influenĠează durata diareii).
F 10. 44. Blatella germanica - comunul gândac
Instituirea antibioticoterapiei este luată în consideraĠie de bucătărie este un vector important al
la persoanele cu boli subiacente sau în situaĠii care scad eficienĠa salmonelelelor úi altor microbi implicaĠi în boala
mecanismelor de apărare: vârste extreme (<3 ani, >70 ani), diareică. Dezinsectizarea este o măsură
deficite imune congenitale sau dobândite, inclusiv infecĠie cu preventivă úi combativă de maximă importanĠă.
HIV, terapie imunosupresivă, anemii hemolitice, distrofie
avansată, boli maligne, boli de colagen, disfuncĠii gastro-
intestinale severe. De asemenea, în cazul când există semne
de invazie sistemică.
Istoric, opĠiunea de primointenĠie, până la stabilirea
fenotipului de rezistenĠă, se îndrepta spre administrarea orală
de ampicilină, amoxicilină, cotrimoxazol. În prezent, se preferă
pentru tratamentul empiric fluorochinolonele, macrolidele sau
treia generaĠie de cefalosporine, dar s-au raportat tulpini
rezistente úi la aceste molecule.
Trebuie avut în vedere că, în pofida unui tratament
etiologic adecvat, urmat de negativarea coproculturilor, sunt
posibile recăderi ulterioare cu culturi pozitive.
Profilaxie
Sunt importante măsurile de igienă comunală, alimentară
úi individuală. Spălatul pe mâini este un element cheie. NU
există vaccin anti-salmonelozic.
•Salmonelele non-tifoidice, bacili gram negativi,

mobili, aerobi, sunt larg răspândite în natură, la
om úi animale, fiind responsabile de numeroase
cazuri de gastroenterită úi toxiinfecĠii alimenntare.
•Enterocolita salmonelozică este produsă în majoritatea
cazurilor de variate serotipuri de S. enteritidis úi de S. F 10.45. În 2001, pentru prevenirea
choleraesuis. salmonelozelor, FDA a dispus ca ouăle
proaspete vândute în magazine sau la standuri
y Patogenic, boala diareică salmonelozică este
stradale să fie păstrate úi expuse în condiĠii de
consecinĠa invaziei peretelui intestinal cu declanúarea unui refrigerare la 7°C.
răspuns inflamator local (în unele cazuri, úi sistemic); unele
tulpini sunt producătoare de entero- úi/sau citotoxine cu rol în
patogenie.
yClinic: febră, dureri abdominale difuze, diaree galben-
verzuie, fetidă (mai rar scaune apoase sau dizenteriforme), cu
10. 47
evoluĠie autolimitată. După vindecarea clinică, poate rămâne a
stare de purtător tranzitor timp de câteva săptămâni.
yTratamentul de bază vizează rehidratarea úi combaterea
simptomelor deranjante. Antibioticele au indicaĠii limitate (în
principiu infecĠiile la gazde cu apărare modificată), administrarea
lor de rutină prelungind starea de portaj úi favorizând apariĠia
tulpinilor rezistente.
Enterocolita cu Escherichia coli sp.
E.coli, bacil gram-negativ, din familia Entero-

bacteriaceae, face parte în mod din flora intestinală normală,
dar este implicat úi în etiologia a numeroase infecĠii la nivelul
diverselor aparate úi sisteme ale organismului, unele având un
caracter nosocomial sau oportunist; s-a dovedit că un procent
redus din cele aproximativ 10 000 serotipuri O:H este implicat
F 10. 46. E. coli O157H7 - ataúat pe vilii în infecĠiile enterale. E.coli, pe baza manifestărilor clinice úi a
intestinali (ME, CDC) proprietăĠilor biochimice, moleculare úi genetice, au fost impărĠite
în 5 grupuri bine definite (F 10.47 a-e):
z E.coli enterotoxigene (ECET), care produc una
F 10.47. a-e Patogenia BDA cu E. coli sau ambele tipuri de enterotoxine secretorii (termolabilă, TS, úi
termostabilă, TL). InfecĠiile sunt mai frecvente la sugar úi copilul
mai mare, dar sunt implicate úi în etiologia diareii călătorilor.
ECET realizează o diaree neinflamatorie apoasă, cu absenĠa
mucusului úi a sângelui în fecale, ca úi a polimorfonuclearelor la
examenul coprocitologic.
z E.coli enteropatogene (ECEP), lipsite de
capacitatea producerii enterotoxinelor, polimerizează actina
celulară úi produc la nivelul microvililor leziuni caracteristice de
tipul A/E („ataúare úi útergere”). ECEP realizează o diaree
neinflamatorie, apoasă, abundentă (uneori cu caracter
holeriform), asociată cu o mortalitate ridicată în secĠiile de nou-
născuĠi úi sugari, în timp ce la copilul mare úi la adult boala este
autolimitată, uúoară.
z E.coli enteroagregante (ECEAgg) prezintă un mod
particular de autoagregare in vitro la marginea úi între celulele
HEp-2 („teancuri de cărămizi”) úi au fost asociate cu diaree
apoasă, trenantă (peste 14 zile) la sugar, cu intoleranĠă secundară
a) E.coli enterotoxigene
la lactoză úi alterarea progresivă a stării de nutriĠie.
z E.coli producătoare de toxină-shiga (ECTS, foste
enterohemoragice, ECEH) sunt A/E pozitive úi produc citotoxine
înrudite cu toxina Shiga (TS, verotoxina). S-au identificat două
tipuri de astfel de toxine care opresc ireversibil sinteza de proteine,
ceea ce conduce în final la moartea celulei. Enterotoxinele pot
produce leziuni vasculare microangiopatice, infecĠia cu ECTS
(mai ales serotipul 0157:H7) fiind asociată la 8-10% din cazuri
cu apariĠia sindromului hemolitic uremic (la copil) úi cu pur-
pura trombotică trombocitopenică (la adult).
Clinic, ECTS realizează un spectru larg de manifes-
tări digestive, de la diaree apoasă la colită hemoragică.
Boala începe în afebrilitate (uneori, subfebrilităĠi) cu
dureri abdominale, vărsături (50% din cazuri) úi scaune diareice
apoase, care devin curând bogat sanguinolente. În absenĠa
b) E.coli producătoare de toxină-shiga complicaĠiilor, durata medie a bolii este în jur de o săptămână,
ceva mai lungă la copil.
Paraclinic - la examenul sigmoidoscopic se evidenĠiază
10. 48
hiperemia mucoasei (cel mai frecvent) úi ulceraĠii superficiale.
F 10. 47. a-e Patogenia BDA cu E. coli
La examenul coprocitologic lipsesc polimorfonuclearele.
Examene microbiologice:
Coprocultura - în prezenĠa sindromului hemolitic uremic
sau a colitei hemoragice se suspectează implicarea E.coli
O157:H7 úi se fac culturi pe mediul MacConkey cu sorbitol
(această tulpină, spre deosebire de alte tipuri de E.coli nu
fermentează sorbitolul).
Detectarea citotoxinelor este utilă diagnosticului
etiologic, dar necesită un laborator dotat tehnic corespunzător.
Tratamentul are ca obiectiv principal înlocuirea cât mai
precoce a pierderilor hidroelectrolitice, pe cale orală sau, în
formele severe, parenterală.
În funcĠie de sensibilitatea tulpinii implicate, pot fi folosite
cotrimoxazolul, ampicilina, gentamicina, colistina. În cazul
serotipului O 157: H 7 producătoare de TS, administrarea de
antibiotice nu numai că nu ameliorează evoluĠia, dar în numeroase
studii retrospective se evidenĠază o incidenĠă mai crescută a
sindromului hemolitic-uremic (asociere cu antibioticoterapia sau
cu severitatea formei clinice care a impus antibioticoterapia?).
l E.coli enteroinvazive (ECEI) au capacitatea de a c) E.coli enteroagregante
invada celulele epiteliale intestinale printr-un mecanism similar
shigelelor. În plus, ECEI produc citotoxine care diferă structural
de toxina Shiga úi de cele produse de ECTS.
Clinic se prezintă ca o dizenterie uúoară sau medie, cu
evoluĠie în jur de 7-10 zile. Debutul este febril (38-39,5 0 C),
bolnavii prezintă astenie, mialgii, cefalee, dureri abdominale,
diaree apoasă. În evoluĠie, apar tenesme, iar fecalele prezintă
striuri sanguinolente (dar, hematochezia poate fi microscopică!).
Sub 10% din bolnavi prezintă stare toxică úi hipotensiune
tranzitorie.
Paraclinic - la sigmoidoscopie mucoasa se prezintă
intens hiperemică, friabilă, cu multiple puncte de sângerare úi
microulceraĠii.
Coprocitograma se caracterizează prin abundenĠa
polimorfonuclearelor (denotă un mecanism invaziv) úi a
hematiilor.
Stabilirea etiologiei prin examene de laborator, ca úi în d) E.coli enteropatogen
cazul altor tipuri de E.coli - componente obiúnuite ale florei
intestinale - este dificilă, deoarece în laboratoarele obiúnuite nu
se poate face distincĠie intre tulpinile patogene úi cele nepatogene
(cu excepĠia serotipurilor clasice de ECEP úi a ECTS).
Deúi, există la ora actuală numeroase tehnici moderne,
bine puse la punct, de identificare a factorilor de virulenĠă a
E.coli (sonde genetice, PCR, ELISA, culturi de celule ú.a.),
acestea nu se folosesc în practica de uz curent, ci numai în
situaĠii clinice sau epidemiologice deosebite.
Identificarea tulpinilor de ECEI se poate face antigenic
úi prin inoculare intraconjunctivală la cobai (testul Sereny).
Tratamentul etiologic cu antibiotice, ca úi în cazul
dizenteriei bacilare, se poate face cu ampicilină sau cotrimoxazol,
sau în funcĠie de sensibilitate.
La gazdele cu apărare modificată, mai ales în SIDA, la
copiii cu distrofie avansată sau la persoane cu boli subiacente e) E.coli enteroinvaziv
severe, se practică tratamente prelungite cu antibiotice, ca úi în
cazul purtătorilor cronici de germeni cu recăderi multiple.
10. 49
Decizia de instituire a tratamentului cu antibiotice, în
absenĠa datelor de laborator, se face pe baza elementelor de
anamneză, durata úi forma clinică a bolii, starea imunologică a
bolnavului úi mecanismul patogenic presupus al diareii.
Date in vitro dovedesc că unele antibiotice pot

În ScoĠia, infecĠia cu E. coli creúte producĠia de TS, iar experimente pe animale au
O157 a fost asociată cu: confirmat efectul negativ al administrării de antibiotice
în infecĠia cu EC producătoare de TS. Fosfomicina,
• manipularea úi/sau
prepararea alimentelor crude (40%)
un inhibitor non-beta-lactamic al peretelui celular
•grădinărit/joc în grădină (36%) bacterian, utilizat mai ales în tratamentul infecĠiilor urinare,
•locuit/vizită la ferme (20%) ar putea fi o soluĠie pentru aceste cazuri, conform unor
•contact direct/indirect cu dejecte date clinice úi studii in vitro
animale (17%)
•sisteme individuale de aprovizionare cu
apă (12%)
•depistarea recentă de contaminări mari Profilaxia infecĠiilor cu E. coli sp. presupune aplicarea
cu coliformi a sistemului de aprovizionare cu apă măsurilor generale úi individuale de prevenire a infecĠiilor
(12%)
digestive. Studii privind istoricul natural al infecĠiei cu ECET
sugerează că boala este imunizantă (i.e. scăderea incidenĠei úi
(Coia, J.E. et al J. Infect 1998, 36, 317)
a raportului simptomatic/asimptomatic odată cu înaintarea în
vârstă, efectul protector al primoinfecĠiei faĠă de infecĠiile
ulterioare cu tulpini cu fenotipuri toxinice sau de colonizare
similare), astfel că o imunizare artificială la o vârstă mică ar
putea avea un efect benefic în strategia de prevenire (utilitatea
vizează úi adulĠii, turiúti, militari ú.a. care se deplasează în zone
geografice cu sanitaĠie precară). Se află în diverse stadii de
investigaĠie mai multe tipuri de vaccinuri recombinate vii,
atenuate, orale, care utilizează ca suport shigelle atenuate sau
vaccinul antitifoidic atenuat (astfel sunt vizate mai multe Ġinte
din spectrul bolilor diareice infecĠioase!).
y E.coli, bacil gram-negativ din familia Entero-

bacteriaceae, face parte în mod din flora intestinală
normală, dar este implicat úi în etiologia a
numeroase infecĠii la nivelul organismului, inclusiv intestinale.
y Există 5 grupuri E.coli, diareigene, bine definite
F 10.48. Rehidratarea corectă úi promptă este
esenĠială pentru vindecarea bolnavului cu BDAI,
pe baza manifestărilor clinice úi a proprietăĠilor biochimice,
dar presupune o atentă monitorizare la vârste moleculare úi genetice: E.coli enterotoxigene (ECET), E.coli
extreme. enteropatogene (ECEP), E.coli enteroagregante (ECEAgg),
E.coli producătoare de toxină-shiga (ECTS, foste entero-
hemoragice, ECEH) úi E.coli enteroinvazive (ECEI).
y Transmiterea se face prin alimente sau apă
contaminate, precum úi prin contact cu persoane infectate sau
purtători de E.coli (mâna murdară!). Sursele animale nu sunt
de neglijat.
y Diareea produsă de E.coli poate fi apoasă (toate
grupurile), dar úi hemoragică sau muco-pio-sanguinolentă, funcĠie
de grupul implicat; semnele sistemice pot fi prezente.
Serotipul 0157:H7 este asociat cu sindromul
hemolitic uremic (la copil) úi cu purpura trombotică
(Răspuns de la pg. 10. 41) trombocitopenică (la adult), iar ECET în diareea călătorului.
digestiv cu incubaĠie scurtă
Etiologia probabilă este B. cereus, sindrom y Diagnosticul etiologic se face prin izolarea úi
identificarea microbilor din produsele patogene ale bolnavilor
sau prin dovedirea moleculară a infecĠiei în laboratoare bine
dotate.
10. 50
y T ratamentul presupune reechilibr are hidro-
electrolitică úi acidobazică; în diareiile produse de ECEP, ECET
úi ECEI în general tratamentul cu antibiotice este similar celui
The Practice Parameters
dintr-o enterocolite dizenteriformă febrilă; în schimb, în .diareea Committee of the American College of
cu ECTS antibioticele în general nu sunt recomandate, cu Gastroenterology
excepĠia unor cazuri severe.
Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in
Adults - 2001
Enterocolita cu Campylobacter sp.
Diaree cu ECEP - tratament similar
Sinonim: campilobacterioza unei enterocolite dizenteriforme febrile.
Diaree cu ECET - tratament ca în
Etiopatogenie
caurile moderate/severe de diaree a
Genul Campylobacter curpinde bacili gram-negativi călătorului.
încurbaĠi, nesporulaĠi, mobili, microaerofili, oxidazopozitivi. În timp Diaree cu ECEI - tratament ca pentru
ce unele specii sunt nepatogene, fiind prezente în mod normal în dizenteria bacilară (shigellosis)
Diaree cu ECTS - antibioticele în
flora cavităĠii bucale, intestinului úi mucoasei genitale ale animalelor general nu sunt recomandate, cu excepĠia unor
úi omului, altele determină infecĠii la animale (campilobacteriozele cazuri severe (dar úi aici utilitatea este
sunt primar zoonoze), care se pot transmite ocazional la om. discutabilă, v. text).
Transmiterea interumană nu este neglijabilă.
Deúi există numeroase specii de Campylobacter, ele
determină trei tipuri principale de infecĠie: enterale (prototip C.
jejuni), extradigestive (prototip C. fetus) úi gastrice (prototip,
Helicobacter pylori ).
În infecĠia cu C. jejuni, leziunile sunt localizate la nivelul
jejun-ileonului úi colonului, aspectul fiind de enterită hemoragică,
difuză, edematoasă úi exudativă.
Doza infectantă este apreciată la 400-500 bacterii.
Mecanismul patogenic esenĠial al infecĠiei digestive este invaziv,
deúi bacilul prezintă atât lipopolizaharide cu activitate endotoxinică,
cât úi citotoxine úi enterotoxine.
Epidemiologie
IncidenĠa reală a acestor agenĠi patogeni în etiologia BDAI
este incomplet cunoscută, dar se apreciază a fi cuprinsă între 6 úi
8%. C. jejuni intră în spectrul etiologic al diareii călătorului úi este
o cauză frecventă de toxiinfecĠie alimentară. C. jejuni a fost asociat
cu carnea de pui crudă sau insuficient preparată termic (s-a dovedit
că 20 -100% din puii comercializaĠi pot fi contaminaĠi, la păsări
portajul intestinal fiind adesea asimptomatic). În infecĠia la om mai F 10.49. Campylobacter fetus, principalul
pot interveni bovinele (laptele crud) úi muútele, precum úi apa responsabil de campilobacterozele digestive
contaminată.
Tablou clinic
Clinic, campilobacterioza începe cu febră, discomfort
general, cefalee úi mialgii, urmate, la 12- 24 de ore, de dureri
“Deúi în majoritatea
abdominale úi diaree. Scaunele pot fi apoase sau sanguinolente,
lor, infecĠiile cu
uneori foarte numeroase (peste 10/zi). La majoritatea bolnavilor, Campylobacter sunt sporadice
evoluĠia este autolimitată, cu ameliorare progresivă, în decurs de úi nu sunt asociate cu izbucniri
cca 5-7 zile, a stării generale úi a tranzitului intestinal. epidemice, útim că ele produc anual
până la 4 milioane de îmbolnăviri la
Uneori aspectul este de enterocolită dizenteriformă, cu oameni”
febră ridicată (până la 400C), stare toxică, crampe abdominale
úi tenesme, iar scaunele iniĠial apoase, devin în evoluĠie net
hemoragice. La copilul mic, pot apărea convulsii înaintea Frederick J. Angulo, D.V.M.,
tulburărilor digestive. Bacteriemia apare la cca. 1% din bolnavi, epidemiolog CDC
mai ales la gazdele cu apărare deficitară. EvoluĠia, în formele
severe, poate depăúi o săptămână.
InfecĠia se poate manifesta numai ca un sindrom
abdominal dureros (adesea sindrom pseudoapendicular) sau
10. 51
ca un sindrom febril prelungit, punând probleme deosebite de
diagnostic.
Examenul coprocitologic pune în evidenĠă prezenĠa
masivă de eritrocite úi polimorfonucleare.
Diagnostic etiologic
Diagnosticul de laborator se bazează pe:
1. Demonstrarea prezenĠei bacililor în fecale prin
examen microscopic direct în câmp întunecat sau în contrast de
fază (diagnostic prezumtiv).
2. Izolarea germenilor patogeni prin coprocultură úi,
ocazional, prin hemocultură. Se folosesc medii special îmbogăĠite
úi selective ( ex. Skirrow, Butzler, Campy-BAP ), cu adaos de
antibiotice pentru inhibiĠia altor specii de Campylobacter .
IncubaĠia se face la 420C în condiĠii microaerofile.
Introducerea în practică a unor metode de filtrare a
permis înlocuirea mediilor cu antibiotice prin medii neselective
(geloză-úocolat).
3. Testele de hibridare a acizilor nucleici nu sunt de uz
curent.
F 10.50. Răzbunarea lui Montezuma, una dintre 4. În prezent, testele serologice nu se folosesc în practica
multele denumiri argotice pentru “diareia
călătorului”, este produsă úi de C. jejuni.
de zi cu zi, ci doar în scop de cercetare.
Tratament
Este esenĠială restabilirea rapidă a homeostaziei
hidroelectrolitice.
Tratamentul cu antibiotice este recomandat la bolnavii cu
febră ridicată, cu diaree abundentă úi scaune intens sanguinolente,
la cei cu stare generală alterată úi în cazul prelungirii peste o
săptămână a simptomatologiei.
Antibioticul de elecĠie este eritromicina (30-50 mg/kg/
zi, timp de 5-7 zile). La adolescent se pot folosi cu succes
ciprofloxacina (1 g/zi, în 2 prize) sau tetraciclina. In vitro,
germenul s-a dovedit sensibil úi la aminoglicozide, cefalosporine,
cloramfenicol, nitrofurani, clindamicină.
MedicaĠii utile: la bolnavii cu hipogamaglobulinemie úi
infecĠie sistemică cu C. jejuni, asocierea plasmei proaspete úi
a gamaglobulinei iv la terapia cu antibiotice a dat rezultate foarte
bune.
Profilaxie: preparea termică adecvată a cărnii,
pasteurizarea laptelui úi clorinarea apei sunt esenĠiale.
yC.jejuni este o cauză frecventă de enterocolită

acută, fiind asociat cu diareea călătorului úi cu
toxiinfecĠiile alimentare.
yCampilobacterioza se manifestă cu febră, dureri
abdominale, scaune diareice apoase (uneori sanghinolente), cu
evoluĠie autolimitată.
yLa gazdele cu apărare modificată invazia sistemică
este posibilă, iar evoluĠia este prelungită úi severă.
y Când este necesară administrarea de antibiotice, se
F 10.51 . Regula de aur în prevenirea BDA apelează la macrolide sau fluorochinolone; tulpinile rezistente
infecĠioase în timpul călătoriilor exotice: sunt o problemă tot mai serioasă.
y Profilaxia vizează asigurarea apei potabile de calitate,
Fierbe, prăjeúte, decojeúte sau las-o baltă!
preparea corectă a cărnii, pasteurizarea laptelui, desmuútizările,
spălatul pe mâini corect.
10. 52
Colita asociată cu C. difficile
Colita asociată cu C. difficile (CACD) este o inflamaĠie

severă a mucoasei intestinului gros însoĠită de distrugerea
colonocitelor, care a fost corelată cu utilizarea antibioticelor úi
cu prezenĠa bacilului anaerob Clostridium difficile; procesul
este marcat de o rată crescută a complicaĠiilor severe, incluzând
colectomii úi decese.
Sinonime: colita pseudomembranoasă, enterocolita cu
C. difficile, enterocolita asociată antibiocoterapiei
Etiopatogenie
C. difficile este un bacil gram pozitiv, anaerob, sporulat.
Există tulpini toxigene úi netoxigene (acestea nu se asociază cu
CACD). Se izolează pe medii speciale (ex. CCFA , care conĠine
cicloserină, cefoxitină, fructoza si agar). Germenul este sensibil
la acĠiunea metronidazolului úi vancomicinei.
Microbul se găseúte în flora intestinală normală a 3-5%
din populaĠie.
CACD survine în urma colonizării úi infectării secundare
a colonului cu tulpini de C. difficile toxigen după o perturbare a
florei endogene normale (ex. prin utilizarea de antibiotice). Bacilul F 10.52. C. difficile, bacil anaerob, sporulat, poate
fi sau nu producător de toxină (tulpinile izolate se
produce la acest nivel toxine puternice (enterotoxina, citotoxina), testează pentru toxinogeneză!) - col Gram
care sunt responsabile de secreĠia de lichide, de apariĠia
inflamaĠiei úi a leziunilor locale.(F10.53.)
Leziunile macroscopice tipice sunt reprezentate de
placarde alb-gălbui, aderente, care pot forma pseudomembrane,
úi se vizualizează prin colonoscopie, dar adesea se evidenĠiază
numai microscopic în materialul bioptic de colon. Severitatea
leziunilor pare a se corela mai puĠin cu cantitatea de toxine
secretate úi mai mult cu numărul de receptori sensibili la acĠiunea
acestora.
Colonizarea intestinală cu tulpini toxigene de C. difficile
nu este urmată obligatoriu de infecĠie sau manifestări clinice.
Se apreciază că 20-30% din persoanele tratate cu antibiotice
sunt purtători de C. difficile.
Factori de risc
Factorul major îl constituie antibioticoterpia; aproape
toate antibioticele au fost asociate cu CACD, dar riscul este
variabil: mai mare în cazul clindamicinei, ampicilinei, amoxicilinei,
penicilinelor cu spectru extins úi cefalosporinelor, mai redus Factori de risc pentru
pentru fluorochinolone (excepĠie, cele cu activitate pe anaerobi), colita cu C. difficile
macrolide (azitromicina, claritromicina, eritromicina), cotri-
moxazol, rifampicină úi tetracicline, úi minor în cazul metro- - utilizare recentă de
antibiotice
nidazolului úi vancomicinei.
- vârsta înaintată
AlĠi factori de risc: vârsta înaintată, severitatea úi - rezidenĠă în instituĠii de
numărul condiĠiilor patologice asociate, antecedente chirurgicale cronici
intestinale recente, uremia, malnutriĠia, chimioterapia, úocul. - insuficienĠa renală
Epidemiologie - chirurgie abdominală
CACD este raportată la toate vârstele, putând apare - chimioterapie
sporadic, în spital sau în comunitate, dar úi sub formă de - imunosupresie
- internare în servicii ATI
aglomerări de cazuri în instituĠii medico-sociale. IncidenĠa depinde
de frecvenĠa cu care se fac demer surile diagnostice
(endoscopice, microbiologice), antibioticele utilizate, modelele
de rezistenĠă la antibiotice a C. difficile, prezenĠa factorilor
favorizanĠi. Boala este întâlnită la pacienĠii spitalizaĠi úi mai rar
în context comunitar, aspect care se corelează úi cu diferenĠele
10. 53
de colonizare intestinală cu C. difficile, la adulĠi aceasta fiind
de cca 3% în mediul comunitar úi 20-40% în condiĠii de
spitalizare.
Sursele de infecĠie sunt reprezentate de bolnavii
purtători sănătoúi sau cu enterocolită; transmiterea se face
cel mai adesea prin mîinile personalului de îngrijire, dar
contactul direct cu suprafeĠe sau obiecte contaminate poate
interveni de asemenea.
Tablou clinic
IncubaĠie: manifestările clinice pot apărea după o zi
de la iniĠierea tratamentului antibiotic úi până la 6 săptămâni
după încheierea acestuia.
Perioada de stare: febră (poate depăúi 40oC), crampe
abdominale, diaree profuză, apoasă. Abdomenul inferior
poate fi sensibil la palpare úi pot fi prezente edeme
(hipoalbuminemie). Formele uúoare de colită evoluează în
afebrilitate cu colici abdominale moderate ca intensitate úi
diareea apoasă autolimitată.
Diagnostic pozitiv
Date anamnestice: bolnav spitalizat/institu-Ġionalizat, în
tratament de cel puĠin o zi sau care a fost tratat cu antibiotice
în ultimele 6 săptămâni.
Date clinice: febră, dureri abdominale difuze, diaree
apoasă profuză.
Date de laborator:
Nespecifice - leucocitoză moderată sau hiperleucocitoză
(20-50000/mm3) cu neutrofilie importantă.
La unii bolnavi febra úi leucocitoza pot fi

singurele manifestări timpurii ale CACD, diareea
apărând câteva zile mai târziu.
F 10. 53. Patogenia colitei cu C. difficile asociată
cu antibioticoterapia
Coprocitologic: prezenĠa de PMN (50% din cazuri), care

exclude o diaree banală ca reacĠie adversă benignă la antibiotic.
Etiologic - Izolarea C. difficile prin coprocultură,
dificilă úi consumatoare de timp, nu este diagnostică, dată fiind
ponderea purtătorilor sănătoúi úi faptul că numai cca 3/4 din
tulpini sunt producătoare de toxină.
Etiologia se susĠine pe baza dovedirii prezenĠei toxinelor
microbiene în fecale prin teste imunoenzimatice, metode de
hibridare, PCR.
Colonoscopic - placarde exudative albe-gălbui sau
pseudomembrane ataúate de mucoasa colonică inflamată
(F10.54.); pot lipsi, examenul microscopic fiind decisiv.
Diagnosticul diferenĠial se face cu alte diarei
infecĠioase acute úi cronice, dizenteria, sepsisul intraabdominal,
- Schroeder, M. S. - Clostridium difficile
- Ass oc iated Diarrhea Am Fam reacĠiile adverse medicamentoase, rectocolita ulcerohemoragică,
Physician 2005, 71, 921-28 boala Crohn, neoplasmul de colon.
- Bartlett, J. G., Perl, T. M. - The New
ComplicaĠii : sindrom de deshidratare, anasarcă,
Clostridium difficile — What Does It Mean megacolon toxic (F 10.55), perforaĠie colonică.
NEJM 2005, 353, 23, 2503-05 Tratament
1. Întreruperea tuturor antibioticelor este de dorit (nu
este însă totdeauna posibilă úi nici esenĠială dacă se administrează
medicaĠia etiologică adecvată!) úi reechilibrarea hidro-
10. 54
electrolitică úi acidobazică - sunt măsuri sufiente în formele
uúoare/medii de diaree fără colită.
2. Tratament etiologic - se administrează în formele
colitice severe; opĠiuni de primă intenĠie: metronidazol (250 mg
x 4/zi, po, 10 zile) sau vancomicină (125 - 500 mg x 4/zi, po, 7-14
zile). Alternative: bacitracina, teicoplanina, nitazoxanid, po.
3. Sunt contraindicate medicamentele antispastice úi
antiperistaltice.
4. Colestiramina (4 g x 3 /zi, po, 5 - 10 zile) este folosită în
intenĠia legării toxinelor microbiene din intestin (dar pot fixa úi
antibioticele administrate oral).
5. Refacerea florei intestinale: administrare de
lactobacili sau mixturi de drojdii de Saccharomyces sp.
6. Chirurgical: în situaĠia în care vancomicina nu poate
fi administrată pe cale enterală (oral, sondă naso-gastrică,
endoscopic) se ia în discuĠie colectomia.
La 15-35% din bolnavii trataĠi cu succes, pot apărea, la F 10.54. Aspect endoscopic caracteristic în colita
interval de săptămîni-luni de zile, recăderi sau recidive, care cu C. difficile
impun reluarea tratamentului etiologic.
Profilaxia se bazează pe utilizarea judicioasă a
antibioticelor (în special cele cu risc crescut de CACD) úi pe
respectarea regulilor de igienă individuală (spălarea frecventă
úi corectă a mâinilor în spitale!) úi instituĠională.
DezinfecĠia în unităĠile cu cazuri de CACD se face cu
glutaraldehidă alcalină 2%, hipoclorit sau, preferabil, dar scump,
cu peroxid de oxigen în aerosoli.
y Colita asociată cu C. difficile survine în urma

colonizării úi infectării secundare a colonului cu un
bacil anaerob, C. difficile toxigen, după o perturbare a florei
endogene normale prin utilizarea de antibiotice.
y Orice antibiotic se poate asociat cu colită, dar mai
frecvent sunt implicate clindamicina, ampicilina, amoxicilina,
penicilinele cu spectru extins úi cefalosporinele.
y Simptomatologia poate apărea la o zi de la iniĠierea
antibioticoterapiei până la 6 săptămâni după încheierea acestuia
úi constă în febră, colici abdominale, diaree apoasă profuză.
Endoscopic, leziunile tipice sunt placardele alb-gălbui, aderente
de mucoasa colonică intens inflamată, uneori organizate ca
pseudomembrane.
y Diagnosticul etiologic se bazează pe dovedirea F 10. 55. Megacolon toxic – o complicaĠie
prezenĠei toxinei C. difficile în fecale. redutabilă a colitei pseudomembranoase
y Tratamentul etiologic este necesar în formele severe (aspect radiologic characteristic)
(www.vasilev.com/medinter/files/images)
úi se bazează pe metronidazol sau vancomicină.
Evaluează-te Care sunt criteriile diagnosticului de

megacolon toxic?
1. În activitatea clinică, în mod curent în
termenul de diaree se asociază 3 din următoarele
caractere: a) reducerea consistenĠei materiilor
(răspuns la pg. 10.56)
fecale b) creúterea cantitativă a emisiilor c)
prezenĠa hematocheziei d) frecvenĠa emisiilor >3 /zi e) tenesme.
10. 55
2. Denumirea generică de boală diareică acută
infecĠioasă (BDAI) include termeni ca: gastroenterite acute,
gastroenterocolite acute, enterocolite acute, enterocolite
acute dizenteriforme. Stabileúte elementul comun úi diferenĠele
specifice între aceúti termeni.
3. Printr-un mecanism enterotoxinic neinflamator se
produce un sindrom gastroenteritic, caracterizat prin: a)
vărsături b) diaree apoasă c) scaune muco-purulente
d)absenĠa polinuclearelor în fecale e) prezenĠa poli-
morfonuclearelor în fecale.
4. Sindromul dizenteric (rectocolitic) este caracterizat
prin: a) scaune cu conĠinut fecaloid redus b) scaune abundente,
apoase c) scaune cu mucus, puroi úi sânge d) prezenĠa crampelor
abdominale úi a tenesmelor e) emisia de fecale spontană,
nedureroasă.
5. PuneĠi de acord tipul de scaune emise de bolnav (I)
cu mecanismul posibil (II): I. a) scaune apoase, abundente, cu
conĠinut de fecale b) scaune cantitativ reduse, afecaloide, muco-
F 10.56. Chitul pentru detecĠia toxinei C. difficile
pio-sanghinolente II. 1) diaree neinfecĠioasă 2) diaree infecĠioasă
oferă rapiditate diagnosticului etiologic.
cu mecanism entero-toxinic, neinflamator 3) diaree prin
mecanism inflamator invaziv 4) diaree prin mecanism inflamator
citotoxinic.
6. Examenul coprocitologic evidenĠază prezenĠa
polimorfonuclearelor în diareile produse de: a) V. cholerae b)
E. coli enterotoxigen, c) Shigella sp. d) norovirusuri e) S.
aureus.
7. IndicaĠiile coproculturii se referă la: a) prezenĠa
sindromului dizenteriform b) orice caz izolat de diaree apoasă în
afebrilitate c) diaree febrilă care depăúeúte 3 zile d) diaree la
persoane recent întoarse din străinătate e) bolnavi cu diaree
aflaĠi în/după tratament cu antibiotice.
8. Identifică erorile strecurate în formularea de mai jos
a soluĠiei de rehidratare orală recomandată de OMS (SRO OMS/
UNICEF): 3,5 g NaCl, 4,5 g NaHCO3 (sau 2,9 g Na citrat), 1,5
g KCl úi 40 g de glucoză.
9. Propune o soluĠie de rehidratare ad-hoc, cu o
compoziĠie apropiată de cea a soluĠiei standard OMS, folosind
lichide úi substanĠe accesibile într-o gospodărie.
10. Cheia de boltă în tratamentul oricărei diarei (adesea
suficientă pentru rezolvarea cazului) o costituie:
a) administrarea de antibiotice b) antidiareice +
antispastice c) reechilibrarea hidro-electrolitică d) regim dietetic
+ antibioticoterapie e) rafacerea florei endogene intestinale +
(răspuns de la pg.10.55)
antibiotice neresorbabile digestiv.
Criteriile megacolonului toxic sunt: 11. Tratamentul empiric cu antibiotice al unei BDA este
Radiologic - distensia colonului (v. indicat în :
fig. nr. ) plus
Cel puĠin 3 din următoarele: febră >
a) boli severe cu suspiciune puternică de etiologie
38 0C, AV > 120 b/min, leucocitoză > bacteriană b) gazde cu apărare compromisă c) orice diaree
10, 5 x 109/L, anemie febrilă d) sugari < 3 luni suspectaĠi de infecĠie cu Salmonella
plus sp. e) bolnavi la care anamneza, examenul fizic úi datele
Cel puĠin 1 din următoarele: deshid-
ratare, alterarea stării de conútienĠă, diselectro-
epidemiologice susĠin ferm implicarea unui microb sensibil la
litemie, hipotensiune arterială antibiotice.
12. În Ġările cu resurse limitate, dizenteria bacilară este
frecvent produsă de: a.) Sh. dysenteriae b.) Sh. flexneri c.)
Sh. sonnei d.) Sh. boydii e.) Entamoeba histolytica.
10. 56
13. Referitor la dizenteria bacilară sunt adevărate
afirmaĠiile: a.) rezervorul de infecĠie este strict uman b.) mâna
murdară joacă un rol important în transmitere c) prezintă un risc
de infecĠie crescut diabeticii, ciroticii, pacienĠii cu neoplazii,
persoanele cu infecĠie cu HIV d.) doza infectantă este de ordinul
a 106 germeni e.) boala apare mai frecvent în sezonul cald.
14. Fac parte din tabloul clinic al dizenteriei bacilare:
a.) debutul lent, insidios b.) tenesmele rectale c.)
scaunele abundente, fetide, galben-verzui d.) scaunele reduse
cantitativ, muco-pio-sanghinolente e.) stare tifică.
15. În shigeloză, opĠiunile terapeutice etiologice se
îndreaptă spre a) fluorochinolone b) rifaximină c) cotrimoxazol
d) aminoglicozide per os e) amoxicilină.
16. Referitor la Salmonella typhi sunt adevărate
afirmaĠiile: a) este un bacil gram pozitiv, mobil, nesporulat b)
posedă antigen somatic O, flagelar H úi de virulenĠă Vi, cu
implicaĠii în patogenie úi în diagnosticul serologic c) secretă o
exotoxină puternică, implicată în patogenia bolii d) prin distrugere,
se eliberează endotoxina e) este sensibilă la penicilina G,
oxacilină, cefalosporine G1.
17. Febra tifoidă se manifestă clinic prin : a.) febră
prelungită, “în platou” b.) stare tifică c.) exantem maculo-papulos
generalizat d.) splenomegalie e.) bradicardie
18. La începutul bolii, diagnosticul etiologic al febrei
tifoide se bazează pe a) reacĠia Widal b.) urocultură c.)
hemocultură d.) coprocultură e.) reacĠia Vi.
19. Referitor la epidemiologia holerei sunt adevărate
afirmaĠiile: a.) există un rezervor animal natural b.) transmiterea
se face pe cale fecal-orală c.) indicele de contagiozitate este
redus d) poate evolua endemic, epidemic sau pandemic e.)
vaccinarea antiholerică este obligatorie pentru toĠi călătorii în F 10.57. Analizează imaginile de mai sus
Orientul Îndepărtat, în Africa subecuatorială úi în America Latină. úi “sancĠionează” gospodina pentru condiĠiile de
20. Următoarele elemente se regăsesc în tabloul clinic risc de infecĠie digestivă “create” în propria
al holerei: bucătărie.
a.) scaune diareice apoase, afecaloide, riziforme, cu
aspect de “apă de orez” b) scaune diareice muco-pio-
sanghinolente c) sindrom de deshidratare de diverse grade,
adesea sever d) tenesme e.) hipertermie, obligatorie din faza
de debut.
21. Completează spaĠiile goale din fraza: “ În patogenia (răspuns de la pg. 10.21)
holerei, rolul central revine ______________, care induce o Ar exista două motive pentru
producĠie intra-celulară___________ de cAMP úi hipersecreĠie care vitamina A are o acĠiune
de _______ în lumenul intestinal.” benefică în shigeloză: 1. Vitamina
A se absoarbe bine prin epiteliul intestinal, chiar
22. Tratamentul bolnavului cu holeră vizează: în prezenĠa unui episod diareic acut, úi este
a) izolare obligatorie în spital, în unităĠi speciale b) disponibilă epiteliului colonului aproape
îngrijire la domiciliu sub supraveghere c) reechilibrarea hidro- imediat după absorbĠie, contribuind la ampli-
ficarea procesului de reparaĠie a micro-
electrolitică promptă úi viguroasă este prioritară d) fundamentală
ulceraĠiilor intestinale. 2. Vitamina A potenĠează
este administrarea de antibiotice e) cardiotonicele úi mecanismele de apărare ale gazdei, ea
glucocorticoizii se administrează de rutină în cazurile medii úi stimulând fagocitoza úi bactericidia mediată
severe. celular.
23. PuneĠi de acord mecanismele de producere a unei V. Shahadat Hossain et al - Single dose
vitamin A treatment in acute shigellosis in Bangladeshi
toxiinfecĠii alimentare cu etiologia: children: randomised double blind controlled trial BMJ
a) ingestia, odată cu alimentul, a unei cantităĠi mari de 2/7/98
germeni cu lezarea directă a celulelor epiteliului intestinal b)
ingestia de toxină preformată în aliment, cu apariĠia manifestărilor
10. 57
clinice după o incubaĠie scurtă c) multiplicarea intestinală a
bacteriilor ingerate cu elaborarea factorilor de patogenitate I)
E. coli enterotoxigenă, E. coli producătoare de toxină Shiga, B.
File de istorie
cereus sp. II) S.aureus, B. cereus, C. botulinum III) C
parvum, virusuri intestinale, Salmonella sp., Campylobacter
sp., L. monocytogenes
24. În Ġara noastră, pe primele două locuri în etiologia
toxiinfecĠiilor alimentare se află:
a) Proteus sp b) Salmonella sp. c) stafilococi
“Studiul aspectelor istorice ale bolilor
infecĠioase oferă un instrument puternic de învăĠare
enterotoxigeni d) E. colli sp. e) Bacillus cereus
pentru multe discipline medicale” 25. Sugerează o toxiinfecĠie alimentară de etiologie
stafilococică: a) consumul de brânză sărată b) febră mare
c) predomină vărsăturile d) predomină diareea apoasă e)
Manolis Papagrigorakis,
Universitatea din Atena,
incubaĠie scurtă (minute-câteva ore)
Intern J Infect Dis 26. Sugerează o toxiinfecĠie alimentară de etiologie
salmonelozică:
a) consumul de ouă subpreparate termic b) febra înaltă
c) incubaĠia scurtă, sub 6 ore d) diareea apoasă e) colicile
abdominale
27. Sunt mai frecvent implicate în apariĠia enterocolitei
postantibiotice cu C. difficile:
a) lincomicina b)clindamicina c) ampicilina d)
gentamicina e) aztreonam
28. Sunt caracteristice enteritei postantibiotice:
a) febra b) diareea apoasă c) tenesmele d) diareea cu
mucus, puroi úi prezenĠa de pseudomembrane e) hiper-
leucocitoza.
29. Pentru tratamentul etiologic al infecĠiei intestinale
severe cu C. difficile se utilizează în administrare orală:
a) vancomicina b) ampicilina c) metronidazolul d)
lincomicina e) gentamicina
30. A fost asociată cu sindromul hemolitic uremic úi
cu purpura trombotică trombocitopenică :
a) E. coli enteroinvaziv b) E. coli enteroagregant c)
Campylobacter jejuni d) C. difficile e) E. coli producătoare
de toxină Shiga serotipul 0157:H7.
InfecĠia urliană
Analize ADN din pulpa dentară recoltată de la
osemintele locuitorilor anticei Atene sugerează
InfecĠia urliană este o suferinĠă sistemică acută,
că febra tifoidă, plecată din Etiopia, Egipt úi Libia, cauzată de virusul urlian, cu un spectru clinic larg, de la o boală
a produs, în perioada 430-426 î.Chr., o epidemie febrilă la o boală generalizată, cu inflamaĠia glandelor salivare
severă, care a contribuit la sfârúitul Epocii de Aur úi a altor Ġesuturi glandulare sau nervoase.
a vestitei cetăĠi elene.
Pericles însuúi a decedat probabil datorită
Etiologie
acestei boli, ca úi mai mult de o treime din Virusul urlian face parte din familia Paramyxoviridae,
concetăĠenii săi atenieni. genul Paramyxovirus (v.F 10.58.). ARN-ul viral este inclus într-
o nucleocapsidă acoperită de un strat de glicoproteine, care au
funcĠii de hemaglutinină, neuraminidază úi fuziune celulară.
Virusul are două antigene (S úi V), care fixează com-plementul.
Rezistă la temperatura camerei mai multe zile, dar îúi
pierde infecĠiozitatea după 3-4 ore. Poate fi conservat luni úi
chiar ani la - 200 C. Este inactivat de căldură, de razele
ultraviolete úi de concentraĠiile slabe de formol sau fenol.
Virusul poate fi izolat din salivă, în diferite stadii ale
infecĠiei, cu 6 zile înainte de debut úi 9 zile după aceea. A fost
izolat úi din sânge, din laptele de femeie úi din urină.
10. 58
Virusul cultivă pe numeroase tipuri de linii celulare. Efectul
citopatogen (F. 10.66) se exprimă prin rotunjirea úi fuzionarea
celulelor în sinciĠii gigante, multinucleate, precum úi prin prezenĠa
de incluziuni intracitoplasmatice.
Epidemiologie
Sursa de infecĠie: omul bolnav cu forme tipice sau
atipice úi persoanele cu infecĠii inaparente. Bolnavul este
contagios cu 2-6 zile înainte de debutul bolii, până la a 12-a, a
14-a zi de boală. Dată fiind posibilitatea existenĠei úi a altor
localizări, perioada de contagiozitate este apreciată la 21 de zile
de la debutul bolii. Indicele de contagiozitate: 40%.
Transmiterea se face direct prin picături de salivă, după contact
prelungit úi intim; este posibilă úi transmiterea indirectă prin
obiecte contaminate cu salivă sau prin terĠă persoană.
Receptivitatea este generală, maximum de receptivitate la
preúcolari, úcolari, adolescenĠi úi adulĠii tineri. Boala este rară la
sugari úi la persoanele adulte după vârsta de 40 de ani.
Imunitatea postinfecĠioasă: durabilă, rare recidive.
Manifestările procesului epidemiologic: sporadice
sau endemice; focarele epidemice sunt întâlnite îndeosebi în
colectivităĠi închise de preúcolari, úcolari sau de tinerii adulĠi (úcoli, F 10.58. V. urlian -virionii au un înveliú lipidic
internate). Boala afectează mai frecvent, sexul masculin. Se bistratificat úi o nucleocapsidă (conĠine ARN
întâlneúte tot timpul anului, cu o frecvenĠă uneori mai mare în mc), cu aspect de “os de hering” (ME,
www.kcom.edu/.../ lectures/lecture/mumps.htm)
sezonul rece.
Patogenie
Virusul urlian se replică la nivelul mucoasei rino-
faringiene úi în ganglionii limfatici regionali, apoi trece în sânge
(viremia primară ) úi diseminează în numeroase organe,
incluzând epiteliul glandular (v. F 10.59. ), sistemul nervos central,
ovarele, urechea internă ú.a. Virusul poate fi izolat din salivă,
sânge, LCR, urină, secreĠia lactată, ceea ce atestă caracterul
de infecĠie generală.
În SNC, virusul poate pătrunde la nivelul plexurilor
coroide sau de-a lungul căilor nervoase. Orhita urliană se produce
prin invazia directă a testicolului.
Răspunsul imun la infecĠie constă în apariĠia de IgM,
IgA úi IgG. ApariĠia de IgA secretorii coincide cu încetarea
eliminării prin salivă. In LCR a fost dovedită producĠia locală de
imunoglobuline, precum úi de interferon-gamma.
P a r o t i d i t a urliană
Perioada de incubaĠie durează între 9-25 de zile ,
media fiind de 14 zile. Debutul este brusc, cu febră, frison,
cefalee, mialgii, disfagie sau dureri în loja parotidiană úi trismus
sau cu sindrom meningian.
Perioada de stare -În majoritatea cazurilor, după 24-
36 de ore apare tumefierea dureroasă a glandei parotide, cu
útergerea úanĠului retromaxilar. IniĠial, tumefierea este unilaterală
(F10.61.), dar de foarte multe ori se bilateralizează după 2-3
zile, dând capului aspectul de pară sau de lună plină (F 10.62). F 10.59. În infecĠia urliană, sistemul glandelor
Regiunea tumefiată are coloraĠie normală, este elastică úi salivare este cel mai frecvent afectat (Mayo med
edu res)
dureroasă la palpare. Durerea poate iradia în ureche sau la baza
gâtului, producând trismus reflex cu jenă în masticaĠie úi vorbire.
ArticulaĠia temporo-maxilară, vârful mastoidei úi gonionul sunt
dureroase la palpare.
10. 59
Enantemul constă din angină eritematoasă, congestie úi
edem la nivelul orificiului canalului Stenon, cu secreĠie salivară
redusă. Limba este saburală.
Sunt întâlnite adenopatia submaxilară úi pre-auriculară.
Concomitent se pot inflama úi glandele submaxilare formând
un relief de 3-4 cm diametru, submandibular úi paramedian,
precum úi glandele sublinguale, care apar ca niúte boabe de
fasole, de o parte úi alta a frenului lingual.
Fenomenele generale sunt moderate. Febra nu
depăúeúte 390 C úi durează 2-6 zile, ca úi cefaleea úi astenia.
Ascensiunile termice însoĠesc noi localizări ale infecĠiei
urliene.
InflamaĠia gladelor salivare retrocedează treptat în 7-14
zile. La copii, evoluĠia este mai uúoară decât la adulĠi.
Meningita u rliană
Este una dintre cele mai frecvente meningite cu lichid
clar ale copilăriei. Poate apare ca boală primară, (20% din
F 10.60. Modificarea epidemiologiei infecĠiei
cazuri), dar mai frecvent apare în a 4-7-a zi de parotidită. Se
urliene într-o comunitate după introducerea manifestă cu febră, cefalee, vărsături, fotofobie úi semne de
vaccinării iritaĠie meningeană.
LCR este clar, hipertensiv. Pleiocitoza variază între 300-
800 celule/mm3, dar în unele cazuri poate ajunge chiar până la
2000 de elemente. Caracteristică este limfocitoza, dar o parte
dintre bolnavi prezintă iniĠial procente variabile de polimor-
fonucleare punând probleme de diagnostic diferenĠial.
Albuminorahia este moderat crescută. Unele cazuri pot evolua
cu hipoglicorahie, alt motiv de confuzie cu o meningită bacteriană.
EvoluĠia este favorabilă, în cursul unei săptămâni.
Encefalita urliană
Survine mai rar (1: 600.000 de cazuri). Poate apare
precoce (prin agresiune virală directă) sau tardiv (prin
demielinizare post infecĠioasă).
Se manifestă prin: febră (39-400C) tulburări psihice, delir,
covulsii, comă, paralizii de nervi cranieni sau perifericii. Anomalii
electroencefalografice se întâlnesc úi în absenĠa tabloului clinic
de encefalită.
Sechele pot fi: de tip retard psihomotor, convulsii,
modificări de EEG, surditate tranzitorie sau permanentă.
Mortalitatea este de 1- 2 %.
Mielita transversă, poliradiculonevrita, paralizia
facială, ataxia cerebeloasă, sindromul polio-like sunt
semnalate într-un număr redus de cazuri.
Orhita urliană
IncidenĠa variază între 20-30% din cazuri afectând, de
regulă, adolescenĠii úi adulĠii tineri. Orhita poate preceda
parotidita, poate surveni în cursul acesteia sau în convalescenĠă.
F 10.61 . InfecĠie urliană cu determinare Boala începe brusc cu febră mare, frison, cefalee,
parotidiană, iniĠial unilaterală, la copilul mic vărsături. Simptomele generale cedează în intensitate în 1-2 zile,
(chamberlain/Website/lecturesIMAGE )
când apar simptome locale: durere vie testiculară, tumefiere,
congestie úi căldură locală. Testicolul este dublat sau triplat în
volum. Regresiunea fenomenelor locale este totală în 8-10 zile
úi cel mai frecvent fără sechele.
Atrofia testiculară, rară, nu duce la sterilitate decât dacă
este bilaterală.
10. 60
Pancreatita urliană survine între a 4 úi a10-a zi de
boală. Are debut brusc prin durere epigastrică mediană iradiind
trasfixiant în spate úi lateral (în bară), se însoĠeúte de anorexie,
vărsături, diaree, rareori colaps. Evoluează în 2-8 zile spre
vindecare. Mult mai frecventă este afectarea pancreatică
infraclinică, cu perturbarea glicemiei, hiperamilazemie, amilazurie.
Ovarita urliană -este întâlnită rar úi este mai greu de
diagnosticat. Se manifestă prin durere în hipogastru; uneori se
palpează ovarul mărit úi dureros.
Alte localizări rare: tiroidita, mastita, bartolinita,
dacrioadenita.
ComplicaĠiile infecĠiei urliene - sunt de fapt localizări
viscerale foarte rare ale infecĠiei urliene; unii autori includ în
complicaĠii úi localizările extrasalivare, anterior menĠionate.
1. Miocardita urliană este o complicaĠie rară. (studii
electrocardiografice au evidenĠiat apariĠia miocarditei până la
15% din cazuri).
2. Pericardita urliană este foarte rară.
3. Surditatea, uni- sau bilaterală, este o complicaĠie
foarte rară, fie temporară - cu o durată de 2-3 săptămâni, fie F 10. 62. InfecĠie urliană la adolescent
definitivă. (www.vaccineprotection.com)
4. Artrita sau reumatismul urlian este o poliartrită
migratoare care prinde articulaĠiile mari úi mici úi se vindecă spontan.
5. Alte complicaĠii: diabetul zaharat (infecĠia urliană
pancreatică ar determina exprimarea unei predispoziĠii
genetice), edemul laringian, pneumonia interstiĠială, sin-dromul
pseudo-apendicular, hepatita cu sau fără icter, anemia
hemolitică, purpura trombocitopenică. La gravide, în primul
trimestru de sarcină, infecĠia urliană poate produce avort.
InfecĠia congenitală a fost asociată în unele studii cu apariĠia
fibroelastozei endocardice la copil.
Manifestări clinice în infecĠia
Diagnostic
urliană
z Date epidemiologice: contact cu cazuri de infecĠie
urliană (adeseori trece neobservat dat fiind numărul mare de
1. Glandulare:
forme subclinice), absenĠa bolii în antecedente. -parotidită (60-70% din cazuri)
z Date clinice - în determinarea parotidiană clasică - dacrioadenită, submaxilită, afectarea
diagnosticul este uúor, dar este dificil când atingerea parotidiană glandei sublinguale (10%)
este unilaterală úi discretă, úi mai ales când lipseúte afectarea - orhiepididimită (15-35%)
glandelor salivare. - ooforită (5%)
z Date de laborator - pancreatită (5%)
Nespecifice: hemoleucograma este de obicei normală, dar 2. Neurologice:
se poate nota leucopenie, limfocitoză sau leucocitoză în cazul - pleiocitoză LCR (50%)
determinărilor extrasalivare. - meningită (1-10%)
Diagnosticul etiologic este rareori necesar, datele - encefalită (0,1 %)
epidemiologice úi clinice fiind suficiente. Stabilirea etiologiei este - mielită, poliradiculonevrită, nevrită optică
necesară când se suspectează encefalita urliană primară, în úi auditivă, facială
determinările extrasalivare fără parotidită sau când parotidita - anomalii EEG (5-15%)
este extrem de severă sau prelungită. 3. Altele:
1. Izolarea virusului urlian (din exudat faringian, LCR - anomalii ECG - 5-15%
sau din urină, în primele 3 zile de la debut). În culturi celulare se - anomalii ale funcĠiei renale
urmăreúte apariĠia efectului citopatogen úi fenomenul de - nefrite
hemadsorbĠie (v. F 10.66.)
2. Examene serologice: determinarea IgM în serul acut,
în primele 5 zile de la debut (rezultate în 2-3 ore); o a doua
probă de ser, la 7-14 zile după prima, este necesară.
10. 61
I.d.r cu antigen urlian inactivat este pozitivă la
persoanele cu infecĠie urliană în antecedente. ReacĠia negativă
arată receptivitatea la infecĠia urliană.
Teste complementare
a) examenul salivei - în primele patru zile de la debut,
saliva are o citologie particulară: numeroase leucocite, histiocite
úi macrofage, celule epiteliale alterate.
b) dozarea amilazemiei úi amilazuriei - enzimele cresc
precoce, din a 2-3-a zi de boală, arătând o atingere salivară
precoce; persistenĠa sau reapariĠia lor indică pancreatită.
Diagnosticul diferenĠial al parotiditei urliene se face
cu alte suferinĠe parotidiene de variate etilogii:
- parotidite acute virale determinate de virusul paragripal
3, Coxsackie, ECHO, virusul coriomeningitei limfocitare, virusul
citomegalic úi gripal tip A, virusul herpes simplex tip 1 (tumefacĠie
parotidiană de tip oreion);
- parotidita cronică din infecĠia cu HIV;
- parotidita granulomatoasă determinată fie de M
F 10.63. InfecĠia urliană la copilul mic, poate
tuberculosis, fie de micobacterii atipice;
evolua cu edem cervical úi presternal (uneori úi - parotidita septică: survine pe organisme tarate, după
eritem local) (AAP, Red Book Online) infecĠii buco-faringiene, boli generale severe sau după operaĠii
pe tubul digestiv. De regulă, unilaterală, parotidita septică este
de consistenĠă mai dură, foarte dureroasă úi cu tendinĠă la
supuraĠie. În orificiul Stenon apare puroi la comprimarea
parotidei. Se însoĠeúte de leucocitoză úi neutrofilie.
- parotidita recidivantă: se datorează unor dopuri
fibrinoase de salivă sau calculozei canaliculare;
- parotiditele toxice evoluează subacut, fără febră;
- sindromul Mikulicz este o hipertrofie cronică bilaterală
a glandelor salivare úi lacrimale;
- emfizemul parotidian profesional (suflători, sticlari);
- tumori parotidiene;
- parotidite alergice;
- sindromul Heerfordt: parotidita cronică din sarcoidoză,
cu pareză de nerv facial úi simptome oculare (uveită);
- hipertrofia parotidiană la marii mâncători, paroti-
domegalia constituĠională.
Submaxilita urliană trebuie diferenĠiată de adenita úi
periadenita din: difterie, scarlatină, boala ghiarelor de pisică,
mononucleoza infecĠioasă, tularemie, leucemii, angine, abcese
dentare, furunculul conductului auditiv extern.
InfecĠia urliană a glandelor sublinguale trebuie
diferenĠiată de angina planúeului gurii.
Orhita urliană se va diferenĠia de orhitele cu altă
etiologie: tuberculoasă, bruceloasă, gonococică, virus Coxsackie.
Pancreatita urliană trebuie diferenĠiată de ulcerul
perforat, apendicita acută, pancreatita acută hemoragică, colica
hepatică.
Meningita urliană aduce în discuĠie meningitele cu
LCR clar, de natură virală sau bacteriană.
F 10.64. Orhiepididimita urliană se rezolvă
Prognosticul este în general bun. Letalitatea este de
terapeutic fără a afecta fertilitatea
(www1.lf1.c uni.cz) 0,01% prin: miocardită, encefalită, edem glotic.
Tratament
Formele comune pot fi tratate la domiciliu. Se spitalizează
formele severe sau cele complicate.
10. 62
Se recomandă: repausul la pat, timp de 10-14 zile, pentru
evitarea apariĠiei determinărilor în alte organe.
Regimul alimentar este constituit din: alimente lichide úi
semilichide, pentru a evita accentuarea durerii prin masticaĠia
unor alimente dure. De asemenea, având în vedere suferinĠa
globală a glandelor salivare úi deseori a pancreasului, regimul
alimentar nu trebuie să conĠină multe dulciuri úi nici multe grăsimi,
fiind constituit mai ales din lapte, soteuri, piureuri de legume,
brânză de vaci, supe slabe, carne slabă.
Igiena cavităĠii bucale se realizează prin gargară cu
infuzie de muúeĠel.
Tratament simptomatic - Durerea úi hiperpirexia se
combat cu antialgice, antipiretice (ac. acetilsalicilic, acet-
aminofen). Aplicarea de căldură umedă pe regiunea parotidiană
tumefiată poate ameliora durerea.
Pancreatita urliană se tratează cu comprese calde pe
abdomen, medicaĠie antiemetică úi antialgică.
Meningita urliană necesită sedative, antialgice,
antiinflamatorii nesteroidice, iar în formele severe, cortizon.
Orhita urliană - imobilizare la pat; suspensor, comprese
reci locale. Antiinflamatoriile nesteroidice sau corticosteroizii (1- F 10.65. Pancreatită acută catarală urliană,
2 mg/kg de prednison/24 ore, timp de 3-4 zile) influenĠează pozitiv aspect histopatologic; este adesea infraclinică
evoluĠia bolii. (cms.clevelandclinic.org/digestivedisease/body)
În complicaĠiile nervoase (meningoencefalită, mielită,
nevrită) este indicat cortizonul.
Lupta în focar
Se impune o supraveghere activă a focarului de
colectivitate timp de 21 de zile. Raportarea numerică a cazurilor
confirmate se face lunar.
Măsuri privind bolnavii: depistare precoce, izolare la
domiciliu, în secĠiile de boli infecĠioase, pe o durată de 10-14 zile
de la debutul bolii, pentru copii úI până la dispariĠia fenomenelor
clinice în cazul adulĠilor; raportarea focarelor epidemice;
depistarea úi supravegherea contacĠilor din focar pe perioada
maximă de incubaĠie.
Triajul clinico-epidemiologic se face zilnic, cu depistarea
úi izolarea precoce a suspecĠilor.
În colectivităĠi de copii nu sunt admiúi noi rezidenĠi până
la stingerea focarului epidemic. În focar se practică
decontaminarea curentă. DezinfecĠia se efectuează continuu úi
terminal.
Profilaxie
Se bazează pe măsuri generale, care limitează contactul
cu surse de infecĠie cunoscute. Imunoglobulinoprofilaxia nu dă
rezultate. F 10.66. Efectul citopatogen produs de virusul
Vaccinarea antiurliană se face cu vaccin urlian viu úi urlian nu poate fi distins de cel realizat de alte
virusuri (ex. VSR). Dar, v. urlian prezintă o
atenuat ce conferă o protecĠie de 80-90 % la cei vaccinaĠi, hemaglutinină incorporată în înveliú, apărând la
făcându-se începând cu vârsta de 12 luni. De obicei, se suprafaĠa celulei de care se vor lega virionii
recomandă, ca vaccinarea, să se facă mai ales copii la progeni. Dacă stratului de celule infectate i se
adaugă eritrocite, acestea vor adera de suprafaĠa
pubertate úi adolescenĠii, din colectivităĠile expuse.
celulară (fenomen de hemadsorbĠie), care nu se
asociază cu VSR. (University of Cape Town, Depart.
y InfecĠia urliană este produsă de un virus ARN, Microbiol.)
care are în structură glicoproteine cu funcĠii de
hemaglutinină, neuraminidază úi fuziune celulară,
intervenind în imunopatogenia bolii.
10. 63
y Virusul urlian rezistă la temperatura camerei mai multe
zile, dar îúi pierde infecĠiozitatea după 3-4 ore; este inactivat de
căldură, raze ultraviolete úi formol.
y Sursa de infecĠie este bolnavul, perioada de contagiozite
fiind apreciată la 21 de zile de la debutul bolii. Indicele de
contagiozitate este modest, cca 40%, iar transmiterea interumană
presupune un contact prelungit úi intim; este posibilă úi
transmiterea indirectă prin obiecte contaminate cu salivă sau
prin terĠă persoană. Focarele epidemice sunt întâlnite îndeosebi
în colectivităĠi închise de preúcolari, úcolari sau de tinerii adulĠi.
y Virusul urlian realizează o suferinĠă sistemică acută,
cu un spectru clinic larg, de la o simplă boală febrilă la o suferinĠă
generalizată, cu inflamaĠia glandelor salivare (glandele parotide
sunt afectate în 60-70% din cazuri) dar úi a altor Ġesuturi
glandulare sau nervoase (pancreas, meninge, testicule).
y Datele epidemiologice úi clinice sunt adesea suficiente
F 10.67. Bolnavul cu infecĠie urliană se izolează la pentru precizarea diagnosticului în formele comune cu determinare
domiciliu 10-14 zile (SNI) parotidiană. În formele atipice sau cu localizări extrasalivare,
organice rare, diagnosticul etiologic se poate face prin izolarea
virusului (din exudat faringian, LCR sau din urină) sau prin
examene serologice (determinarea anticorpilor IgM în serul acut).
y Bolnavul se izolează 10 -14 zile (formele severe în spital)
úi beneficiază de tratament igieno-dietetic, simptomatic úi
patogenic.
y Profilaxia în comunitate se face prin vaccinarea
antiurliană cu un produs biologic conĠinând virus urlian viu úi
atenuat, care conferă protecĠie la 80-90 % din recipienĠi
Evaluează-te
1. Este adevărat că virusul urlian:

a) aparĠine familiei Paramyxoviridae b) la
temperatura camerei îúi pierde infecĠiozitatea după
3-4 ore c) este inactivat de RUV úi de formol d) rezistă puĠin la
congelare la 200 C e) este sensibil la acyclovir
2. În infecĠia urliană, incubaĠie medie este de:
a) 5 zile b) 7 zile c) 14 zile d) 21 de zile e)peste 21 de
zile.
3. Cea mai frecventă determinare organică în infecĠia
cu v. urlian este la nivelul:
a) meningelui b) ovarului c) glandei parotide d)
encefalului e) testiculului.
4. În legătură cu infecĠia urliană sunt incorecte
afirmaĠiile:
a) fenomenele generale sunt moder ate b)febra
depăúeúte adesea 390 C úi durează peste 7 zile, ca úi cefaleea úi
F10.68 . Vaccinul anti-rujeolă, anti-rubeolă úi anti- astenia c) ascensiunile termice însoĠesc noi localizări organice
urlian este eficient úi sigur ale virusului d) este obligatorie deter-minarea parotidiană
manifestă clinic e) inflamaĠia gladelor salivare retrocedează
treptat în 7-14 zile.
5. În legătură cu infecĠia urliană cu determinare
parotidiană sunt valabile afirmaĠiile:
10. 64
a) este cea mai frecventă determinare clinică b)
tumefierea este iniĠial unilaterală c) tegumentele supraiacente
sunt congestionate, calde, sensibile spontan úi la palpare d)
orificiul canalului Stenon este congestionat, secreĠia salivară
redusă e) la presiune, la nivelul orificiului canalului Stenon se
Recomandări ACIP privind
exprimă o secreĠie vâscoasă, gălbuie. vaccinarea antiurliană (2006)
6) În legătură cu meningita urliană sunt adevărate
afirmaĠiile:
a) este una dintre cele mai frecvente meningite ale Pent ru o prezumĠie accept abilă de
copilăriei b)este o meningită cu lichid cefalorahidian purulent úi imunizare
hiperceluaritate inflamatorie c) LCR este clar, pleiocitoza - 2 doze de vaccin cu virus urlian viu la elevi
úi adulĠi cu risc crescut (personal din
variază între 100-3000 celule/mm3, hiperalbuminorahie,
instituĠii de îngrijire, călători internaĠionali,
hiperglicorahie d) LCR este clar, pleiocitoză între 300-800 studenĠi)
celule/mm3 , albuminorahie moderat crescută, normo- sau
hipoglicorahie e) evoluĠia durează peste 2 săptămâni Vaccinare de rutină a personalului medical
7. ComplicaĠiile infecĠiei urliene sunt: - persoane născute în úi/sau după 1957 fără
a) parotidita b) miocardita c) encefalita d) surditatea, dovada imunităĠii - 2 doze de vaccin viu
uni sau bilaterală e) artrita/reumatismul urlian - persoane născute înainte de 1957 fără
dovada imunităĠii - o doză de vaccin viu
8. În infecĠia urliană izolarea:
a) este obligatorie în spital b) durează 14 zile de la În epidemii
debut c) este obligatorie la domiciliu d) durează 7 zile de la - copii 1-4 ani úi adulĠi cu risc redus: dacă
apariĠia parotiditei e) obligatorie în spital 7 zile de la debut sunt afectaĠi de epidemie, de discutat
9. La apariĠia unui caz de oreion la un elev: administrarea unei a doua doze de vaccin
a) se izolează bolnavul la domiciliu b) se izolează úi viu
contacĠii de clasă c) se supraveghează colectivitatea 21 de zile -personal medical născut înainte de 1957
d) se administrează colegilor imunoglobuline e) se vaccinează fără altă dovadă de imunitate: de considerat
serios administrarea de 2 doze de vaccin
contacĠii apropiaĠi. viu
10. DezinfecĠia terminală, în cazul infecĠiei urliene se
face
a) cu formol b) cu ultraviolete c) cu produúi cuaternari
de amoniu d) prin simpla aerisire a camerei, timp de 4 ore e)
cu derivaĠi de clor.
Rezultate: -. /
Centers for Dis eas e Control and

Prevention (CDC). Epidemiology and
Prevention of Vaccine-Preventable Diseases: The Pink
Book. 7th ed. Atlanta, Ga: US Dept of Health and Human
Services, Public Health Foundation; 2003, 115-123.
CDC. Summary of notifiable diseases—United

States, 2001. MMW R Morb Mortal W kly Rep. 2003, 50:1-
108.
CDC. Recommended childhood and adolescent

immunization schedule—United States, 2003. MMWR Morb
Mortal W kly Rep. 2003, 52:Q-1–Q-4.
10. 65
Hepatite acute virale
Obiectivele învăĠării
“Există o Boală, care a fost numită Morbus - să definească conceptul de hepatită acută virală úi
Regius, sau Boala Regală, deoarece conferă celui
să descrie modelul general clinico-evolutiv al acesteia;
afectat o Culoare Aurie. Dar nimic nu îndreptăĠeúte
să îĠi doreúti un Icter numai pentru aceasta...” -să particularize hepatitele virale acute enterale (A,
Cotton Mather, 1724 E) úi parenterale (B, C, D, G) sub aspect etio-patogenic,
epidemiologic, clinico-evolutiv, úi diagnostic;
-să facă recomandări de îngrijire úi tratament într-un
caz de hepatită virală în perioada acută úi în convalescenĠă;
-să cunoască principiile prevenĠiei úi luptei în focarul
de hepatită virală acută.
Aspecte generale
Termenul de “hepatită” cuprinde, în sens larg, suferinĠele
inflamatorii ale ficatului úi corespunde, din punct de vedere
practic, unor boli foarte diferite ca etiologie, modificări anatomo-
patologice, mecanisme patogenice úi evoluĠie.
În mod curent, prin “hepatite acute” sunt desemnate
numai acele procese infecĠioase care au ficatul ca Ġintă primară.
OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii a reunit sub conceptul
de “hepatite acute virale” (HAcV) 5 entităĠi nosologice distincte
având ca agenĠi etiologici (v. T 10.13.): virusul hepatitei de tip A
(VHA), virusul hepatitei de tip B (VHB), virusul hepatitei de tip
T 10.13. Caracteristicile principale ale virusurilor C - (VHC), virusul hepatitei de tip D (VHD, virusul delta) úi
hepatitice virusul hepatitei de tip E- (VHE). Recenta descoperire a
virusului hepatitei G a condus la conturarea unei a úasea entităĠi.
Diametru
Virus Familia Genom Capsida Anvelopă ObservaĠii
(nm)
VHA Picornaviridae 27 ARN mc Icosaedrică Nu Polipeptide capsidiale VP1-VP4
Fără variaĠii antigenice
VHB Hepadnaviridae 42 ADN Icosaedrică Da Antigene HBc, HBe, HBs
parĠial dc (Ag HBc, (Ag HBs) ADN polimeraza (cu funcĠie úi de
sintetizat în reverstranscripĠie)
exces!) Genotipuri A – G (B, C extrem de
agresive, D – în Europa de Sud)
Mutante: HBs negative, HBe negative
VHC Flaviviridae 55 ARN mc Icosaedrică Da Genotipuri 1 – 6 (1 – puĠin responsiv la
tratament antiviral)
Subtipuri
Cvasispecii
VHD Neclasificat 36 ARN mc Icosaedrică Da Fără variaĠii antigenice
Virus defectiv (Ag Delta) (atg HBs) Necesită prezenĠa VHB
CoinfecĠii/ suprainfecĠii
VHE Caliciviridae 27-30 ARN mc Icosaedrică Nu 3 genotipuri
VHG Flaviviridae ? ARN mc ? da 3 serotipuri: GB-A, GB-B, GB-C
SimilarităĠi cu VHC
Hepatitele de tip C, E úi G, individualizate după anul 1989,

au fost separate din grupul de hepatite non A-non B. Din punct
de vedere epidemiologic, HAcV se pot grupa în entităĠi cu
transmitere fecal-orală (produse de VHA úi VHE) úi cu
transmitere predominent parenterală (produse de VHB, VHD,
VHC, VHG).
Alături de aceste virusuri cu hepatotropism obligatoriu,
există numeroase altele care prezintă un hepatotropism facultativ,
afectarea ficatului apărând secundar, în contextul unei suferinĠe
10. 66
sistemice (unele herpesvirusuri, virusul rubeolic, virusul amaril,
coronavirusuri, unele enterovirusuri, adenovirusuri ú.a.). SuferinĠa
hepatică, deúi cel mai adesea este acută în aceste infecĠii, nu se
încadrează în conceptul menĠionat.
Hepatitele acute virale sunt boli larg răspândite pe
tot globul, constituind o problemă de sănătate publică prin
morbiditatea ridicată, potenĠialul crescut de cronicizare a tipurilor
B, C, D úi G, costurile economice ridicate pe care le impun,
posibilitaĠile limitate de tratament úi de prevenire a cronicizării.
Model general clinico-evolutiv úi diagnostic al

unei HAcV
Tablou clinc
Formele comune de HAcV, cel mai frecvent diag-
nosticate, realizează o evoluĠie ciclică, previzibilă, practic cu
aceleaúi manifestări în toate formele etiologice (diferă doar
intensitatea, frecvenĠa, durata). Indiferent de etiologie, HAcV
trec prin aceleaúi faze evolutive: incubaĠie, perioada preicterică,
perioada icterică, perioada de declin, convalescenĠa.
IncubaĠia este asimptomatică, iar durata ei variază de
la câteva zile la mai multe luni, în funcĠie de virusul hepatitic
implicat.
F 10. 69. Ficatul este Ġinta a numeroase úi variate
agresiuni...
Caz clinic
Un adolescent de 17 ani, solicită un consult

îngrijorat de coloraĠia gălbuie a tegumentelor úi emisia
de urini hipercrome.
Tânărul a urmat în ultimele 2 luni un tratament
stomatologic complex úi a fost “înfrumuseĠat” cu 3
piercinguri úi un tatuaj pe deltoidul drept de un tatuator
ambulat (în urmă cu cca 3 luni anterior).
Boala a debutat de 8 zile, cu greĠuri, vărsături,
inapetenĠă úi sensibilitate epigastrică, pacientul
considerând iniĠial că este vorba de o indigestie
alimentară.
În urmă cu 48 de ore, bolnavul sesizează apariĠia
urinilor hipercrome, iar a doua zi, de dimineaĠă, părinĠii
constată úi prezenĠă icterului sclerotegumentar.
Pacientul este subfebril úi se plânge de senzaĠie
de greaĠă permanentă úi discomfort în etajul abdominal
superior.
La examenul fizic, se constată:icter sclero-
tegumentar, mediu, uúor pruriginos, hepatomegalie
(diametru hepatic de 15 cm, consistenĠă de organ,
suprafaĠă netedă, uúor sensibil) úi splenomegalie gr. I.
F 10.70. ...între care frecvente úi redutabile sunt

Perioada preicterică (de invazie) cuprinde simpto- cele virale
matologia premergătoare instalării icterului. ModalităĠile de debut
în HAcV sunt diferite, cel mai adesea existând un sindrom
infecĠios general (febra discretă, astenie, cefalee, mialgii) asociat
unui sindrom digestiv nespecific (inapetenĠă, greĠuri, vărsături,
pierderea gustului pentru fumat, discomfort abdominal, balonări,
10. 67
dureri moderate în hipocondrul drept). Către sfârúitul acestei
perioade, urinile devin hipercrome, iar scaunele se decolorează.
Mai rar, debutul este pseudo-gripal, sindromului
infecĠios general adăungându-i-se un discret catar nasofaringian.
T 10. 14. Durata perioadei de incubaĠie în HAcV Alte posibilităĠi de debut: pseudoreumatismal, alergic cu
fenomene de tip boala serului, neuropsihic, pseudochirurgical cu
patologie de organ abdominal (apendicită acută, colecistită acută).
IncubaĠia, zile Durata perioadei prodromale este de câteva zile (mai
Virus
- limite (media) lungă în HAcV parenterale)
VHA 15-45 (25-30) Manifestările descrise pot lipsi sau să fie extrem de
VHB 45-180 (60-90) discrete úi ignorate de către bolnav, boala începând practic cu
VHC 15-180 (40-60)
icter.
VHD 14-70 (40-50)
VHE 15-65 (25-40) Perioada de stare (“perioada icterică”) este
VHG 14-145 caracterizată de prezenĠa unor sindroame clinice majore, adesea
inegale ca intensitate, durată, semnificaĠie úi prognostic.
Sindromul icteric se instalează insidios, concomitent cu
atenuarea simptomelor din perioada prodromală. Icterul
sclerotegumentar are intensitate variabilă, de la subicter, la icter
net, intens. NuanĠa variază de la galben-pai, la rubiniu în formele
cu icter accentuat, până la icter galben-verzui sau bronzat-
pământiu în formele cu icter prelungit prin colestază. Uneori se
însoĠeúte de prurit, care este discret/moderat în formele comune.
Urinile sunt hipercrome (galben-roúu-brun, aspect de
“bere brună”), iar scaunele sunt decolorate (galben-cenuúiu, mai
rar albe).
Articolele priceps cu descrierea
virusurilor hepatitice - caută-le în În formele comune de HAcV, icterul creúte în intensitate
arhive sau pe Internet în prima parte a perioadei de stare, rămâne staĠionar câteva
zile, după care se atenuează úi dispare.
În medie, durata icterului este de 28-30 de zile.
Sindromul hepato-splenomegalic - Ficatul este
constant mărit de volum, chiar în formele anicterice, dureros
spontan, sensibil la presiune, mobilizări úi în ortostatism. Marginea
A (VHA) - Finestone, S.M. et al., anterioară este netedă, consistenĠa, de obicei, moale.
Science 1973, 18, 1026
Splenomegalia apare la 20-50% din bolnavi (mai frecvent
B (VHB) - Blumberg et al., JAMA 1965, 195, la copil) úi este însoĠită de o jenă dureroasă intermitentă în
101 hipocondrul stâng.
Sindromul dispeptic dischinetic- De regulă, mani-
C (VHC) - Choo et al., Science 1989, 244, 359
festările dispeptice din perioada prodromală se atenuează odată
D (VHD) - Raised, M. et al., Gut 1977, 18, 997 cu instalarea icterului, dar, într-o formă moderată, se pot menĠine
una, mai rar două săptămâni.
E (VHE) - Bradley, D.W. el al., J Gen Virology
1988, 68, 731 Accentuarea, ca úi menĠinerea lor persistentă după
instalarea icterului, anunĠă o evoluĠie severă.
F (VHF?) - Candidate for HF, Med J Australia Simptomatologia exprimă clinic gastro-duodenita
1996, 164(2) , 87
catarală úi insuficienĠa secretorie a pancreasului exocrin, la care
G (VHG) - Simon, N. et al., Proc Nat Acad Sci, se adaugă suferinĠe ale căilor biliare, traduse prin dureri cu
USA, 1995, 92(8), 3401 caracter spastic úi senzaĠie de tensiune dureroasă în hipocondrul
drept, consecinĠe ale inflamaĠiei catarale, spasmelor sfincteriene
TT(VTT?)- Nishizawa, T.et al., Biochem
Biophys Res Commun, 1997, 241, 92
úi hipotoniei vezicii biliare.
Sindromul nervos-astenic se traduce prin apatie,
depresie psihică, irascibilitate, insomnie, adinamie, proproĠionale
ca intensitate cu gradul insuficienĠei hepatice.
Sindromul hemoragipar - rar în formele comune - se
manifestă sub formă de epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii.
Alte manifestări clinice: suferinĠă cardio-vasculară
(bradicardie, hipotensiune arterială, mai ales în formele cu icter
10. 68
10. 69
intens, modificări ecg nespecifice), afectare renală (albuminurie
discretă, oligurie), suferinĠa pancreasului endocrin (tendinĠă la
hiperglicemie, mai ales în perioada de debut).
În forma comună, perioada icterică durează 1-3
săptămâni, după care icterul úi celelalte suferinĠe se atenuează
úi dispar.
Perioada posticterică se caracterizează prin declinul
simptomelor úi semnelor clinice din perioada de stare: dispare
astenia, revine apetitul, icterul dispare progresiv. Ficatul este
ultimul care revine la dimensiunile sale normale.
Normalizarea clinică precede pe cea biologică úi
histologică, care necesită mai multe luni de zile până la
F10.71. Icterul sclero-tegumentar marchează retrocedarea completă.
începutul perioadei de stare a HAcV
Perioada de convalescenĠă trebuie supra-vegheată prin
control clinic úi biologic activ.In această perioadă pot apărea
recăderi, situaĠie în care manifestările clinice úi biochimice
(ultimele putând fi singurele modificări) sunt similare celor din
perioada de stare, dar mai puĠin intense.Cauzele recăderilor sunt
parĠial descifrate, dar au fost asociate cu nerespectarea regimului
de viaĠă, reluarea bruscă úi intensă a activităĠilor fizice úi
intelectuale, consumul de alcool etc.
Examene de laborator nespecifice
ConsecinĠă a leziunilor hepatocitare, în HAcV se produc
modificări umorale care se pot grupa în:
Sindromul citolitic - caracterizat de creúterea nivelului
unor enzime eliberate în circulaĠie din celulele hepatice lezate:
alaninaminotransferaza (ALT, GPT), aspartataminotransferaza
(AST, GOT), ornitilcarbamiltransferaza, sorbitdehidrogenaza,
aldolaza, fosfohexozoizomeraza ú.a.). Fosfataza alcalină creúte
în formele colestatice.
Sindromul hepatopriv este consecinĠa scoaterii din
circuitul funcĠional a hepatocitelor necrozate úi se traduce prin:
scăderea unor proteine serice sintetizate exclusiv în ficat
(proaccelerina, proconvertina, protrombina, factorul Christmans)
F10.72. În HAcV, urina devine hipercromă, úi scăderea capacităĠii de conjugare/ transformare a ficatului.
(galben-roúu-brun, aspect de “bere brună”)
Scăderea factorilor de coagulare constituie un

semn precoce (cu 48 de ore anterior semnelor clinice) de
gravitate úi prognostic sever în hepatita virală acută.
Sindromul de inflamaĠie interstiĠială úi de răspuns

imun: creúterea Ig serice (iniĠial cresc Ig M, apoi IgG), cu
pozitivarea testelor de labilitate serică, úi hiper-gamaglobulinemie.
VSE este uúor crescută în faza preicterică, normală sau
chiar scăzută în perioada icterică úi creúte din nou când icterul
se stinge.
Sindromul de retenĠie biliară (consecinĠa lezării
canalelor biliare intrahepatice, precum úi a perturbării procesului
de conjugare úi secreĠie a bilirubinei): bilirubina totală este
crescută moderat în formele comune (<10 mg %) úi mult crescută
în formele severe (>15 mg %).
Sindromul hematologic: leucopenie cu limfo-
ÎĠi reaminteúti mecanismul monocitoză, apariĠia de plasmocite úi uneori de monocite atipice
fiziopatologic ?
(5-12%). Instalarea unei leucocitoze anunĠă o formă severă sau
o complicaĠie prin suprainfecĠie bacteriană.
10. 70
Forme clinice
1. Hepatita acută anicterică: tabloul clinic se limitează
la simptomatologia perioadei prodromale. Modificările biochimice
úi histopatologice au aspectul caracteristic hepatitei virale acute.
Sunt prezente răspunsurile imunologice. ùi această formă poate
fi urmată de sechele úi complicaĠii.
2. Hepatita acută icterică comună
3. Forme prelungite de HAcV
3.1. Forma colestatică: este caracterizată de un tablou
clinic úi biologic de icter obstructiv, realizat printr-un mecanism
incomplet cunoscut de colestază intrahepatică. Icterul este intens,
persistent (8-29 săptămâni) úi se însoĠeúte de prurit. Urinile sunt
hipercrome, scaunele acolice. Biologic: bilirubina totală este mult
crescută, ca úi fosfataza alcalină úi colesterolul total. Biopsia
hepatică evidenĠiază colestază marcată, care tinde să mascheze
modificările caracteristice hepatitei, de obicei medii. Prognosticul F 10.73. Hepatosplenomegalia marchează
este bun, vindecarea fiind completă. HAcV, indiferent de agentul viral incriminat
3.2. Hepatita prelungită simplă: sunt prezente semne
clinice, biologice úi histologice caracteristice perioadei acute,
dar care persistă timp îndelungat (de la câteva luni la 1-3 ani).
Regresia icterului úi normalizarea testelor biochimice se produc
lent. Prognosticul este bun.
3.3. Hepatita virală cu recrudescenĠe (ondulantă)
evoluează cu episoade de intensificare úi regresie a modificărilor
clinico-biologice. Cauzele sunt incomplet cunoscute, dar pot
interveni: reluarea precoce a activităĠii, eforturi fizice, infecĠii
bacteriene, tratamentul cu cortizon.
4. Forme severe de HAcV
Hepatita fulminantă este cea mai gravă formă de HAcV,
având un prognostic sever úi posibilităĠi terapeutice limitate.
Interesează în primul rând persoanele tinere.
InsuficienĠa hepatică acută (IHA) este consecinĠa unei
necr oze hepatice masive, r esponsabilă de instalarea
encefalopatiei úi a sindromului de mare insuficienĠă hepatică.
Mecanismul patogenic este imunologic, necroza fiind
rezultatul distrugerii hepatocitelor care exprimă antigene virale
de către limfocitele T citotoxice, în absenĠa unui control supresiv
eficient prin limfocite Ts. În ser se decelează valori crescute ale
IL-6, IF, IL-1, IL-2, alfa-TNF, interleukine cu efect proinflamator
úi efecte citotoxice (v. F 10.75.)
IHA se exprimă prin secvenĠe clinice úi biochimice în
succesiune rapidă spre comă hepatică. F 10.74. In formele colestatice, icterul este
persistent úi pruriginos (uneori intens! - aici,
Tulburările de coagulare sunt ample, iar metabolismul proteic urme de grataj la un bolnav cu HAcV tip B formă
este profund alterat cu creúterea aminoacizilor în sânge úi prelungită colestatică)
acumulare de metaboliĠi toxici (derivaĠi neurotoxici ai metioninei,
produúi de degradare ai triptofanului, fenoli liberi úi acizi fenolici,
amoniac). Se produce o adevărată intoxicaĠie neuropsihică. Dar
mecanismul principal al encefalopatiei este legat de activitatea
benzodiazepinelor endogene, care au fost detectate în cantitate
mare în Ġesutul cerebral úi au ca efect amplificarea acĠiunii acidului
gama-aminobutiric asupra neuronilor inhibitori. Descrie caracteristicile hepato-
Bolnavii prezintă hipoglicemie marcată, greu de contro- splenomegaliei în HAcV
lat, alcaloză mixtă, apoi acidoză metabolică úi diselectrolitemie
severă (hipopotasemie, hiponatremie).
10. 71
La mai mult de jumătate dintre bolnavi apare edemul
cerebral, care răspunde greu la tratament.
Evenimentele clinice evoluează cu repeziciune: se
instalează stare confuzională, flapping tremor, agitaĠie marcată
F10.75. Mecanismul patogenic al HAcV formă (nebunia hepatică), halenă alterarea barierei cutaneo-mucoase
fulminantă (după Reviews in Molecular medicine,
prin numeroasele catetere impuse de terapia intensivă).
2001, Cambridge Univ)
EvoluĠia IHA este întotdeauna severă, iar prognosticul

rezervat în toate cazurile. Factori de prognostic: vârsta bolnavului,
Instalarea formei fulminate este precedată de o

serie de semne de alarmă, care trebuie atent
monitorizate úi interpretate corect: menĠinerea úi
accentuarea simptomelor din perioada de debut (greĠuri,
vărsături, anorexie, astenie, somnolenĠa); manifestări
hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menoragii-F10.76.);
reducerea bruscă a dimensiunilor ficatului; semne
neuropsihice (astenie marcată, somnolenĠă diurnă,
discretă dezorientare, scăderea capacităĠii de concentrare
úi a atenĠiei, bizarerii comportamentale); apariĠia/
creúterea temperaturii corporale (tardiv); scăderea
concentraĠiei de protrombină sub 50%; instalarea
leucocitozei; valori mari ale enzimelor hepatice cu
prăbuúire ulterioară.
intervalul dintre apariĠia icterului úi constituirea encefalopatiei

acute, dimensiunile ficatului, concentraĠia de protrombină,
prezenĠa complicaĠiilor.
Decesul survine în 75-85% prin: edem cerebral,
hipoglicemie, hemoragii, insuficienĠă respiratorie, circulatorie sau
renală, pancreatită.
EvoluĠie - complicaĠii
F 10. 76. Gingivoragii într-o formă severă de HAcV In HAcV enterale vindecarea este regula, chiar în
formele prelungite. RecrudescenĠele úi recăderille sunt rare. Nu
se cunosc cazuri de cronicizare. În forma fulminantă, mortalitatea
rămâne foarte mare cu posibilităĠile actuale de tratament.
În HAcV parenterale modalităĠile evolutive sunt complexe, cu
procente însemnate de cronicizări (mai ales în HVC).
10. 72
ComplicaĠii: anemia aplastică, pancreatită cu diabet,
insuficienĠă renală acută, crioglobulinemie.
Grad Simptomatologie nervoasă EEG

Stare confuzională moderată, euforie/depresie, redu- Nemodificată
I
cerea capacităĠii de concentare, vorbire neclară, in-
Prodrom
versarea ritmului de somn
Accentuarea confuziei úi dezorientării, bizarerii Anormală, creúterea
II
psihice, delir, halucinaĠii, agitaĠie neuropsihică amplitudinii, scăde-
Precomă
rea frecvenĠei
III Somn profund, dar încă poate fi trezit; vorbire Modificări marcate
Comă incoerentă, confuzie marcată
excitabilă
Comă profundă, din care nu poate fi trezit; inexcita- Unde trifazice, apoi
IV
bilitate; apar hiperventilaĠie, anomalii pupilare; pier- scăderea amplitudi-
Coma
derea reflexelor úi a controlului sfincterian; deces nii până la dispariĠia
profundă
activităĠii cerebrale
T 10.16. Clasificarea graduală a encefalopatiei

hepatice
Diagnostic pozitiv se bazează pe:
- Date epidemiologice - noĠiunea de contact, în HAcV
enterale, prezenĠa comportamentelor de risc, în HAcV
parenterale, absenĠa bolii în antecedente;
- Date clinice - sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie;
- Date de laborator nespecifice: dovedirea hepatitei -
hepatocitoliza, bilirubinemia, concentraĠia de protrombină, fără
a permite însă discriminarea etiologică.
- Diagnosticul etiologic se bazează practic pe
demonstrarea anticorpilor antivirusuri hepatitice úi/sau, în funcĠie
de virus, pe evidenĠierea particulelor virale (ex. prin ME), sau a
componentelor acestora (ex. AgHBs sau ac. nucleici). Virusul
úi anticorpii pot fi detectaĠi prin teste imunoenzimatice (ELISA),
radioimunoanaliză (RIA) ú.a., iar acizii nucleici prin tehnici PCR.
DiferenĠierea HAcV între ele se poate face cu precizie
numai prin teste specifice de laborator, datele epidemiologice,
particularităĠile clinico-evolutive fiind doar sugestive pentru un
anumit agent etiologic.
În perioada prodromală intră în discuĠie, în funcĠie de (Răspuns la întrebarea
modalitatea de debut: gripa úi alte viroze respiratorii, de la pt pg. 10.28)
gastroduodenita, toxiinfecĠiile alimentare, diskineziile biliare,

puseul de reumatism articular acut, colecistita, apendicita, nevroza
astenică, alergodermiile etc.
În perioada de stare, icterul adevărat trebuie diferenĠiat
de modificările de culoare ale tegumentelor din cancerul avansat, Fără îndoială, nu! Poate cea mai încăpă-
din anemia pernicioasă, din carotinemie sau intoxicaĠia cu ac. Ġânată úi necooperantă! La acea vreme, Marry a
picric. fost doar una din cele 2 000 - 4 000 de persoane
purtătoare de S. typhi din New York (unde se
Odată stabilit că este vorba de un icter, trebuie făcută înregistrau anul cam tot atâtea cazuri de boală).
diferenĠierea între diversele tipuri: a). icter hemolitic b). icter Mult mai periculos pare să fi fost un
hepatocelular apărut în variate circumstanĠe: infecĠioase (virale- imigrant italian, Tony Labella, asociat cu peste 120
de îmbolnăviri úi 7 decese, dar care, finalmente, a
mononucleoza infecĠioasă, citomegaloviroza, infecĠia herpetică, acceptat să colaboreze cu oficialităĠile sanitare.
unele enterovirusuri; bacteriene - febra tifoidă, salmoneloze
sistemice, septicemii, pneumonia acută cu icter, tuberculoza;
10. 73
spirochetoze - leptospiroza, sifilisul secundar; diverse infestaĠii
cu protozoare; hepatite satelite în cadrul infecĠiilor căilor biliare)
úi neinfecĠioase ( hepatite toxice: -intoxicaĠii cu ciuperci, în special
Amanita phaloides; cu tetraclorură de carbon, fosofor alb,
arsenic, mercur ú.a.; hepatitele medicamentoase -ex. izoniazida,
fenotiazinele, anti-tiroidienele, antidiabeticele, antimetaboliĠi,
fenilbutazona, anestezicele; hepatita alcoolică; boli genetice -
boala Gilbert, sindromul Crigler-Najar, sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor) c). Ictere obstructive, intra- úi extra-hepatice.
La gravidă, HAcV trebuie diferenĠiată de: icterul
recidivant de sarcină (colestatic), icterul din disgravidii, steatoza
hepatică acută, diverse ictere toxice medicamentoase.
ParticularităĠile formelor etiologice de HVA

I. Hepatite cu transmitere fecal-orală
F 10.77. În majoritatea cazurilor, HAcV au o
evoluĠie autolimitată, iar ficatul regenerează
ulterior fără complicaĠii
I. a. Hepatita acută virală de tip A
Citokinele eliberate de celulele sistemului
imun induc apoptoza (“moartea programată”) Hepatita acută virală de tip A (HVA) este o boală
hepatocitelor. Citoplasma hepatocitelor apoptotice infecĠioasă contagioasă, produsă de virusul hepatitei A,
(corpusculi acidofili, corpusculi apoptoici sau
corpusculuii Councilman - săgeata) devine intens
manifestată clinic prin fenomene generale infecĠioase, hepatice
eozinofilică, iar nucleii picnotici úi fragmentaĠi ; úi digestive, însoĠite sau nu de icter, cu evoluĠie autolimitată, cel
celulele moarte sunt apoi îndepărtate de celulele mai adesea benignă, fără cronicizare.
Kupffer. (VCU/Depart Pathol) Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) - clasificat în familia
Picornaviridae, ca un gen aparte (Hepatovirus), - este o particulă
de dimensiuni mici (27 nm), de formă sferică úi având în conĠinut
ARN m.c. liniar. Virionul complet conĠine 4 proteine de suprafaĠă
(VP1-VP4) úi un singur determinat antigenic (antigenul VHA,
AgVHA). Se cunoaúte un singur serotip úi nu există diferenĠe
antigenice majore între tulpinile de virus izolate în diverse părĠi
ale lumii. VHA a fost cultivat in vitro pe linii celulare de rinichi
de maimuĠă Rhesus úi pe celule diploide de plămân uman.Virusul
este inactivat complet în 5 minute la 1000 C úi parĠial în 60
minute la 600 C; este sensibil la ultraviolete úi clorinare intensă,
dar nu la solvenĠi organici úi la acizi.
Sursa de infecĠie: omul (excepĠional cimpanzeii captivi),
cu forme clinice manifeste sau asimptomatice de infecĠie. Nu
există purtători cronici de VHA. Transmiterea se face pe cale
fecal-orală. S-au descris epidemii hidrice sau de tip alimentar.
Mâna murdară joacă un rol important în transmitere.
Susceptibilitate úi rezistenĠă individuală: receptivitatea este
generală. După infecĠie rămâne o imunitate omologă solidă, de
durată, probabil pe viaĠă. Forme de manifestare a procesului
epidemiologic: infecĠia evoluează sporadic úi endemo-epidemic.
Boala este mai frecventă în zonele cu condiĠii igienico-sanitare
deficitare. Vârfurile epidemice se înregistrează toamna úi la
începutul iernii. Izbucnirile epidemice apar la intervale de timp
multianuale, în funcĠie de acumularea masei de persoane
F 10.78. Virusul hepatitic A (ME, CDC)
receptive.
Patogenie
După ingestia orală úi o primă multiplicare la nivelul
orofaringelui, glandelor salivare úi intestinului, virusul ajunge pe
calea venei porte în ficat. VHA se leagă de un receptor situat
pe membrana hepatocitului, pătrunde în interiorul celulei gazdă,
10. 74
unde se sintetizează ARN-ul viral úi proteazele virale. După
asamblarea noilor virioni, părăsirea gazdei se face fără
distrugerea acesteia.
Replicarea intrahepatocitară este însoĠită de o scurtă
viremie; concomitent, virusul descărcat din hepatocite în căile
biliare va ajunge în materiile fecale. VHA se găseúte în
scaunul bolnavilor începând din a doua - a úasea săptămână
de la infectarea orală úi persistă cca. 2 săptămâni de la
apariĠia primelor semne de boală.
Virusul nu produce direct modificări citopatogene, dar
mecanismul exact prin care se produc leziunile hepatocitelor
este incomplet cunoscut.
Leziunile hepatice sunt consecinĠa intervenĠiei unor
mecanisme imunologice, hepatocitele infectate devenind Ġinta
limfocitelor T citotoxice specifice úi a celulelor NK.
Eliberarea unor citokine, inclusiv interferon, de către aceste
celule stimulate este responsabilă de o parte din sim-
ptomatologia de început a bolii (febra, astenia, oboseala,
mialgiile, inapetenĠa, greĠurile).
Anticorpii IgM-anti VHA , apăruĠi încă de la debutul HVA,
F 10.79. IncidenĠa hepatitei virale tip A la nivel
rămân detectabili 4-6 luni, locul lor fiind luat de anticorpi din
mondial - apanajul zonelor cu deficite în sanitaĠie
clasa IgG, care persistă toată viaĠa úi asigură protecĠia faĠă de úi fără acoperire vaccinală (OMS, 2004)
reinfecĠii.
Histopatologie
În toate HVA, leziunea esenĠială o reprezintă inflamaĠia acută a
întregului ficat. Necroza celulelor hepatice este asociată cu o reacĠie leucocitară
úi histiocitară, precum úi cu un proces inflamator, mai ales în tracturile portale.
Necroza este mai accentuată la periferia circulatorie a acinilor, în zona adiacentă
vv. hepatice terminale. Apar modificări intracelulare eozinofilice, balonizări,
hialinizare sau celule multinucleate. Uneori se notează colestază. Regenerarea,
care se intrică cu inflamaĠia úi necroza, constă în apariĠia de celule multinucleate.
În majoritatea cazurilor, infecĠia cu VHA este
asimptomatică. La cazurile cu expresie clinică se întâlneúte un
spectru larg de manifestări. Forma comună, cel mai frecvent
diagnosticată, realizează o evoluĠie ciclică, previzibilă úi are
practic aceleaúi manifestări în toate formele etiologice.
IncubaĠia medie este de 28-30 zile ( 14 - 45 de zile),
iar bolnavul este contagios încă din partea a doua a perioadei.
Perioada prodromală (“preicterică”) durează câteva
zile úi cuprinde simptomatologia premergătoare instalării
icterului.
Debutul HVA este cel mai adesea cu sindrom
infecĠios general asociat cu manifestări digestive nespecifice.
HVA poate începe direct cu icter.
Perioada de stare (“perioada icterică”): obiúnuit,
icterul se instalează insidios, concomitent cu atenuarea
simptomelor din perioada prodromală, are intensitate úi nuanĠă
variabile. În formele comune de HVA, icterul creúte în intensitate
în prima parte a perioadei de stare, rămâne staĠionar câteva
zile, după care se atenuează úi dispare. În medie, durata icterului F 10.80. ConcentraĠia VHA în fluidele
organismului (apud CDC, J Infect Dis, 1989)
este de 28-30 de zile. Hepatomegalia sensibilă este constantă,
iar splenomegalia apare până la 50% din bolnavi. Manifestările
dispeptice din perioada prodromală se pot menĠine, într-o formă
moderată, încă una - două săptămâni.
Bolnavii prezintă apatie, depresie psihică, irascibilitate,
10. 75
insomnie, adinamie. Sindromul hemoragipar este rar în formele
comune. Perioada icterică durează 1-3 săptămâni, după care
icterul úi celelalte suferinĠe se atenuează úi dispar.
În perioada posticterică normalizarea clinică precede
pe cea biologică úi histologică, care necesită 2-6 luni până la
retrocedarea completă.
În convalescenĠă pot apărea recăderi (2-15%). Hepatita
fulminantă, este rară în HVA (1-3%) dar prognosticul este
sever.
EvoluĠie-complicaĠii
În HVA vindecarea este regula, chiar în formele
prelungite, fără cronicizare, dar recrudescenĠele úi recăderille
sunt posibile. ComplicaĠii: anemia aplastică, pancreatită cu diabet,
insuficienĠă renală acută
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice (noĠiunea de contact, absenĠa bolii
în antecedente), examenul clinic (sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie) úi testele nespecifice de laborator
(hepatocitoliza, bilirubinemia, concentraĠia de protrombină)
permit diagnosticarea hepatitei acute virale.
Diagnosticul etiologic se bazează pe demon-strarea
F 10.81. Modificări histopatologice în hepatita anticorpilor IgM anti-VHA în serul bolnavilor cu suferinĠă acută
acută virală - reprezentare schematică sau recentă. Diagnosticul se mai poate pune pe creúterea în
(SA402036 LifeART) dinamică, pe seruri perechi, a anticorpilor specifici.
VHA úi anticorpii pot fi detectaĠi prin radioimunoanaliză
(RIA) sau prin teste imunoenzimatice (ELISA).
Prognosticul HVA este cel mai bun dintre toate HAcV:
în peste 90% din cazuri, vindecarea clinico-biologică se produce
în 2-4 luni. Letalitatea este redusă (< 1 %0).
Tratamentul este comun cu celelalte forme etiologice
de HAcV úi este prezentat la sfârúitul capitolului.
Profilaxia HVA vizează:

- măsuri generale: asigurarea potabilităĠii apei; depozitarea,
îndepărtarea úi neutralizarea corectă a reziduurilor fecaloid-
menajere în comunităĠi; prepararea, depozitarea úi
manipularea igienică a alimentelor; dezinsecĠii periodice;
respectarea normelor de igienă individuală.
- profilaxia pasivă cu imunoglobuline standard (0,02 ml/
kilocorp, i.m.) la contacĠii cu risc crescut din mediul familial
sau în colectivităĠi închise de copii asigură protecĠia la 60-
75% dintre recipienĠi (imunoglobulinele specifice sunt mult
mai eficiente, dar foarte scumpe). Este inutilă în colectivităĠi
deschise de copii sau de adulĠi.
Se indică o imunoprofilaxie pasivă preinfecĠioasă
persoanelor receptive care călătoresc în zone cu morbiditate
crescută de HVA. Deoarece protecĠia este de scurtă durată (2-
F 10. 82. Dinamica modificărilor clinice, viro- 3 săptămâni), se recomandă imunizarea activă concomitentă.
imunologice úi biologice în HAcV tip A - imunoprofilaxia activă se face cu vaccin anti-HA.
Produsele comercializate în prezent (ex. Havrix ) au o
imunogenitate excelentă, dar au indicaĠii limitate la personalul
medico-sanitar, colectivităĠile de copii, persoanele cu deplasări
frecvente în zone cu morbiditate crescută. În regiunile
hiperendemice raportul cost/beneficiu pune sub semnul întrebării
necesitatea extinderii vaccinării la întreaga populaĠie.
10. 76
I. b. Hepatita acută virală de tip E
Hepatita virală acută tip E (HVE, hepatita acută virală File de istorie
non-A non-B cu transmitere enterală) este o boală infecĠioasă
úi contagioasă produsă de virusul hepatitic E, cu manifestări
clinice, biochimice úi histologice asemănătoare cu HVA, evoluĠie
autolimitată fără cronicizare.
Etiopatogenie
Virusul hepatitic E (VHE) are dimensiuni mici, este
sferic, fără înveliú, úi se pune în evidenĠă prin ME în materiile
fecale ale bolnavilor în faza acută. S-a propus încadrarea virusului
în familia Caliciviridae, ca un gen aparte (hepevirus).
Genomul este reprezentat de un ARN m.c., care conĠine
3 cadre de citire informaĠională.La nivelul hepatocitului, VHE
produce leziuni prin mecanism direct, citopatic, úi mecanism
indirect, de natură imunologică.
VHE este răspândit universal. În unele Ġări din Asia,
America de Sud úi din Africa s-au raportat epidemii hidrice, dar Samuel Krugman
cazuri sporadice de infecĠie apar în toată lumea, inclusiv în (1911-1995)
România. În Ġările dezvoltate, prevalenĠa anticorpilor anti-VHE
este semnificativ mai redusă faĠă de Ġările din zonele tropicale
(2% vs. 7-17%).
« A fost un distins cadru didactic, savant úi
Sursa de infecĠie este necunoscută, cazurile sporadice
medic, respectat de colegii săi úi de confraĠi. Figură
întreĠinând transmiterea în perioadele interepidemice. Nu este naĠională cu reputaĠie internaĠională a fost un model
exclusă existenĠa unui rezervor natural de virus (unele specii de ideal de medic úi om de útiinĠă. A combinat vastele
maimuĠă, porcinele). sale cunoútinĠe de pediatrie cu o mare abilitate de
Transmiterea este fecal-orală prin apa contaminată cu cercetător imaginativ úi novator cu un beneficiu
enorm pentru îngrij irea bolnavului » New York
bila úi materiile fecale ale bolnavilor. Virusul a fost detectat în Times (1995). « S. Krugman a făcut pentru
scaunele bolnavilor până la 14 zile de la debutul icterului. Cazurile eliminarea bolilor infecĠioase pediatrice mai mult
de infecĠie secundară sunt rare, chiar între membrii familiei în decât oricine vreodată » Wade Parks
timpul epidemiilor. Susceptibilitatea úi rezistenĠa la infecĠie nu
sunt cunoscute. Rămâne inexplicabil faptul că în zonele cu Cel mai citat articol:
Infectious Hepatitis: Evidence for Two
epidemii sunt afectaĠi predominent adulĠii tineri, deúi în aceleaúi Distinctive Clinical, Epidemiological, and Immuno-
zone geografice virusurile enterale produc îmbolnăviri în primul logical Types of Infection” JAMA , 1967, 200(5), 365-
rând la copii. 73
Anticorpii anti-VHE au o persistenĠă scurtă, astfel că
reinfecĠia apare posibilă.
Manifestări clinico-evolutive
IncubaĠia medie este de 26-42 de zile (limite extreme:
15-64 de zile). În perioada de stare, manifestările clinice sunt
asemănătoare celor întâlnite în HVA, dar formele colestatice
sunt mai frecvente.
EvoluĠia este în general favorabilă, cu rezoluĠie completă,
fără complicaĠii, sechele sau cronicizare. ExcepĠie fac vârstnicii,
gravidele infectate în ultimul trimestru de sarcină úi recipienĠii
de transplant, la care evoluĠia îmbracă frecvent forme severe,
producând o mortalitate ridicată (20%).
Diagnosticul pozitiv se bazează pe date epide-
miologice (consum de apă contaminată în context epidemiologic,
călătorie recentă în zone cu risc), clinice úi biochimice (similare
HVA) úi pe excluderea serologică a celorlalte tipuri de HAcV.
Diagnosticul etiologic se stabileúte prin evidenĠierea
Studiile de la Willowbrook au stârnit însă aprinse
anticorpilor de tip IgM úi IgG anti-VHE prin teste imuno- controverse privind cadrul etic în care s-au
enzimatice cu proteine recombinate. VHE mai poate fi detectat desfăúurat. Citeúte detalii la pg. 10. 90.
în scaunele bolnavilor prin ME sau PCR.
Tratamentul se bazează pe aceleaúi principii úi mijloace
ca în HVA.
10. 77
Profilaxie - măsuri generale úi de igienă personală ca
pentru bolile digestive infecĠioase. Este puĠin probabil ca Ig
standard preparate din plasma donatorilor din Ġările cu cazuri
sporadice să fie eficiente, dată fiind raritatea persoanelor cu
anticorpi specifici.
II. Hepatite acute virale cu transmitere

predominent parenterală (B, D, C, G)
II. a. Hepatita acută virală de tip B

Hepatita acută virală de tip B (HVB) este o boală
infecĠioasă endemo-epidemică produsă de virusul hepatitic B
(VHB), transmis predominant parenteral, exprimată clinic prin
F10.83. VHE a fost clasificat într-un grup
taxonomic propriu în cadrul clasei IV virusuri ARN
fenomene generale, suferinĠă hepatică însoĠită deseori de
manifestări extrahepatice, cu tendinĠă la persistenĠa infecĠiei úi
cronicizarea bolii.
InfecĠia este universal răspândită, deúi inegal
distribuită la nivel global. Astfel, în unele Ġări din Asia
portajul de antigen HBs (AgHBs) este întâlnit la 10-
20% din populaĠie, faĠă de numai 0,5-1% în SUA sau
Europa de vest. În România, prevalenĠa este apreciată
la 3-5% (apropiată de cea din Grecia sau Italia).
Implicarea certă în hepatitele cronice (HC), în ciroza
hepatică (CH) úi în geneza carcinomului hepatic (CCH),
ponderea însemnată în mortalitatea generală, costurile
- biologice úi sociale - anuale deosebite fac din infecĠia
cu VHB o problemă de sănătate publică de importanĠă
maximă.
F 10.84. DistribuĠia geografică a hepatitei virale E
Sursele de infecĠie sunt reprezentate de bolnavul acut
(epidemii sau infecĠie confirmată la peste 25% sau cronic úi purtătorul de virus. Deúi VHB a fost pus în evidenĠă
din cazurile sporadice de hepatite nonABC) în numeroase fluide, secreĠii úi Ġesuturi ale acestor persoane, în
(CDC, 2003) realitate au importanĠă epide-miologică doar sângele, saliva úi
sperma.
ModalităĠi úi căi de transmitere - Transmiterea
parenterală se face prin: sânge úi derivate de sânge contaminate,
cu ocazia transfuziilor úi perfuziilor, a diverselor tratamente sau
manopere de laborator; a manevrelor medicale efectuate cu
instrumentar nesterilizat (injecĠii, scarificări,
recoltări, hemodializă, intervenĠii stomatologice sau
chirurgicale, acupunctură etc); manevre neme-
dicale cu instrumentar contaminat (bărbierit,
manichiură, pedichiură, tatuaje etc) sau prin
contactul sângelui, serului sau plasmei contaminate
cu soluĠii de continuitate ale tegumentelor úi
mucoaselor.
Transmiterea prin artropode hematofage
este posibilă, dar fără semnificaĠie epidemiologică
deosebită. Transmiterea neparenterală se poate
face prin mai multe modalităĠi: contact sexual,
sărut, contact intrafamilial strâns.
F 10.85. EvoluĠia infecĠiei acute cu VHE Transmiterea verticală (perinatală) - prin
contact direct între mama infectată úi făt. Infectarea se produce
mai ales în timpul travaliului, dar úi după aceea prin sângele
10. 78
matern infectat, colostrum, secreĠii, contact direct, mai puĠin prin
vena ombilicală sau laptele matern. La vârsta de 2 luni, peste
90% din copiii născuĠi din mame infectate cu VHB sunt AgHBs
pozitivi, majoritatea rămânând purtători cronici.
Unele categorii de persoane au un risc crescut de
infectare cu VHB: copii născuĠi din mame infectate sau care
trăiesc/provin din zone endemice; personalul medico-sanitar;
bolnavii dializaĠi sau multitransfuzaĠi; prostituatele, homosexualii,
consumatorii de droguri pe cale intravenoasă.
Imunitatea, chiar după infecĠii subclinice, este solidă úi
durabilă, dar nu asigură protecĠie faĠă de infecĠia cu celelalte
virusuri hepatitice. F 10. 86. VHB (fam. Hepadnaviridae, gen
Etiopatogenie Orthohepadnavirus; particule sferice, 42-47 nm,
În serul bolnavilor infectaĠi cu VHB s-au pus in evidenĠă anvelopă (lipidică?), ADN parĠial dc + ADN
trei tipuri de particule: particule sferice cu diametrul de 42 nm polimerază ARN-dependentă (i.e. revers-
transcriptază).
(particula Dane, virionul complet), particule sferice mici úi Hepadnavirusurile au restricĠie de gazdă: în cazul
particule filamentoase (conĠin AgHBs, dar sunt neinfectante; VHB, numai omul úi cimpanzeii sunt susceptibili
reprezintă excesul de înveliú viral produs de hepatocitul la infecĠie.
infectant).
Virusul hepatitei B în forma completă prezintă un inveliú
extern lipoproteic, dublu stratificat úi un miez central
electronodens (27nm).
Înveliúul extern conĠine antigenul HBs format din trei tipuri
de proteine (majoră, mare, medie). Peptidul
major conĠine diverúi determinanĠi antigenici (a,
d, y, w, r), prezenĠi în diverse combinaĠii, din care
nu lipseúte niciodată determinantul a.Subdeter-
minanĠii nu au semnificaĠie clinică, dar sunt utili
în investigaĠiile epidemiologice.
Miezul conĠine: antigenul c (AgHBc),
subunitatea e (AgHBe), ADN-ul viral, ADN
polimeraza úi proteina X.
Majoritatea acestor componente este
imunogenă, úi - împreună cu perechile de anticorpi
pe care le induc - constituie markerii infecĠiei cu
VHB servind la diagnosticul serologic.
VHB are o rezistenĠă remarcabilă faĠă
de acĠiunea multor agenĠi fizici úi chimici (ultraviolete, alcool
etilic, fenol, mertiolat) .Virusul este inactivat prin autoclavare
F 10.87. Endemicitatea AgHBs la nivel mondial
timp de 20 de minute la 1200 C, prin acĠiunea oxidului de etilen,
(>8% este considerată mare, <2% - mică)
a betapropiolactonei, a hipocloritului 1%.
ADN-ul (genomul) viral are nucleotizii dispuúi într-un lanĠ helicoidal

circular dublu, incomplet úi asimetric.Structura genomului este relativ stabilă. W orld Health Organization. Geographic Prevalence of
HbsAg http://www.who.int/vaccines-surveillance/
La nivelul lanĠului negativ se găsesc mai multe gene de citire informaĠională:
graphics
gena s (cu situsurile de iniĠiere s, pre-S1, pre-S2) codifică peptidele de
înveliú, cu rol în fixarea virusului pe hepatocite, moment esenĠial al invaziei
celulare; gena c împreună cu segmentul pre-c controlează sinteza AgHBc úi În ce categorie de endemie se
AgHBe; gena p codifică ADN-polimeraza (proteină multifuncĠională, încadrează România?
îndeplinind rol de reverstranscriptază, ARN-ază, ADN polimerază); gena
X controlează sinteza peptidului X, cu rol în transactivarea informaĠiei
genetice úi în carcinogeneza hepatică.
Replicarea VHB se produce prevalent hepatic, atât în nucleu cât úi
în citoplasmă, dar úi extrahepatic (în sistemul limfatic periferic - ganglioni,
10. 79
monocite). Procesul este complex, cel mai important moment fiind transcripĠia
unui ARN intermediar după catena pozitivă de ADN prin intervenĠia unei
reverstranscriptaze codificată de virus. Noua catenă va servi drept matriĠă
pentru sinteza unei catene negative de ADN. Pe baza ei, prin intervenĠia
ADN-polimerazei ADN-dependente, se va transcrie úi noua catenă
pozitivă de ADN, ambele fiind incorporate apoi în virionul nou
sintetizat, care va fi excretat în afara hepatocitului fără liza celulară.
Pe baza divergenĠei nucleotidelor, tulpinile de VHB au

fost clasificate în genotipuri desemnate de la A la G. Aceste
genotipuri au o distribuĠie geografică caracteristică (v. F 10.90.).
VHB nu are efect citopatic direct, purtătorii cronici
de virus fără leziuni hepatice fiind un argument in acest
sens. Leziunile hepatice din boala acută se produc prin
mecanism imunologic. În hepatita acută, sistemul imun
este activat cu aproximativ o lună de zile înainte de apariĠia
leziunilor hepatice. Se produc, în ordine cronologică:
sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, activarea limfocitelor T
F 10.88. Riscul de a rămâne purtător cronic de
VHB este cu atât mai mare cu cât vârsta la care anti-Ag HBc, apariĠia anticorpilor IgM anti-HBc.
s-a produs infecĠia este mai mică Creúterea nivelurilor serice de ALT, semn
al instalării leziunilor hepatocitare, se corelează cel mai bine cu
sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, pledând pentru importanĠa
deosebită a antigenelor S úi a imunităĠii mediată celular în
patogeneza hepatitei virale acute.
Mecanismele imune umorale nu intervin direct în distrucĠia
hepatocitelor, dar anticorpii specifici faĠă de antigenele virale
(anti-HBs, anti-HBe úi anti-Hbc) au rol în limitarea infecĠiei, în
manifestările extrahepatice din debutul hepatitei acute (artralgii,
erupĠii cutanate) úi în evoluĠia infecĠiei cronice (poliarterita
nodoasă, glomerulonefrita membranoasă).
Este cert că singurii anticorpi protectori faĠă de
reinfecĠie sunt anticorpii anti-HBs.
Eliminarea infecĠiei cu VHB, incomplet cunoscută,
implică intervenĠia conjugată a unor mecanisme imune úi
neimune. Limfocitele T citotoxice úi celulele NK intervin direct
în eliminarea infecĠiei, în timp ce anticorpii anti-HBc úi anti-HBe
intervin indirect, prin medierea răspunsului citotoxic celular.
PersistenĠa infecĠiei cu VHB se produce prin mecanisme
active de ocolire a răspunsului imun al gazdei, posibil prin: apariĠia
unor mutanĠi rezistenĠi imunologic, instalarea toleranĠei imune,
antagonizarea unor citokine. La persistenĠa infecĠiei contribuie
însă úi unele deficienĠe în mecanismele de apărare ale gazdei
(creúterea activităĠii celulelor T supresoare, diminuarea activităĠii
limfocitelor Th, scăderea producĠiei de interferon ú.a.).
F 10.89. În serul bolnavilor infectaĠi cu VHB Purtători sănătoúi de AgHBs sunt considerate persoanele
evidenĠiază trei tipuri de particule: particule care nu au în ser virioni compleĠi, nici ADN-polimerază, iar în
sferice mari (particula Dane, virionul complet), hepatocite nu se evidenĠiază nici ADN viral, nici AgHBc.
particule sferice mici úi particule filamentoase
PrezenĠa în ser a AgHBs în absenĠa replicării virale complete s-
(conĠin AgHBs)
ar datora integrării singulare a genei S în genomul celulei gazdă.
Integrarea unor fragmente mai mari de ADN viral în
genomul hepatocitului conduce la destabilizarea acestuia din
urmă, precum úi la activarea - directă sau indirectă a unor
oncogene, procese care stau la baza promovării oncogenezei de
către VHB, survenind adesea pe fondul leziunilor din ciroza
hepatică.
10. 80
Morfopatologie
În formele comune, modificările sunt similare celor
descrise la HVA. La cazurile cu tendinĠă la cronicizare apar
leziuni mai severe, cu potenĠial de transformare în ciroză: necroză
hepatică confluentă în punte sau multilobulară. În hepatita
fulminantă apare o necroză hepatică masivă.
Tablou clinic - particularităĠi:
IncubaĠia medie este 60-90 de zile (limite extreme: 45-
180 de zile). În această perioadă bolnavul este asimptomatic,
dar contagios deoarece VHB apare în sânge la cazurile cu
infecĠie dobândită pe cale parenterală la aproximativ 7 zile de la
inoculare.
Perioada prodromală - deseori simptomatologia din
perioada preicterică durează 14-21 de zile. Debutul este insidios
cu fenomene digestive mai atenuate, care pot fi însoĠite însă de
fenomene tip boala serului: febră moderată, erupĠii cutanate
(urticariene, purpurice), artralgii diverse, chiar artrite, pleurezii, F 10.90. Reprezentarea schematică a structurii
glomerulonefrită, edeme angioneurotice. genetice a VHB. Hepadnavirusurile conĠin unul
Perioada de stare este mai lungă comparativ cu HVA, dintre cele mai mici genomuri din toate virusurile
cunoscute, constând în două catene incomplete
formele prelungite, de peste 30 de zile, fiind mult mai frecvent de ADN
întâlnite.
SuferinĠele extrahepatice, cu substrat imunologic, pot fi
prezente: vasculită necrotizantă sistemică, glomerulonefrită
membranoasă sau membrano-proliferativă, polymialgia
rheumatica, sindrom Guillain-Barre.
Testele enzimatice se modifică moderat, lent progresiv,
dar se menĠin alterate perioade mai lungi de timp. Testele de
labilitate serică sunt frecvent negative în perioada iniĠială,
pozitivarea făcându-se pe parcurs.
Forme clinice
InfecĠia acută îmbracă diverse forme clinice, cu evoluĠie
úi prognostic diferit: asimptomatice, acute úi fulminante. Formele
colestatice, cele prelungite úi hepatita fulminantă sunt mai des
întâlnite comparativ cu HVA. Unele variante de hepatite
prelungite (acută prelungită, persistentă, extinsă, cu recru-
F 10.91. DistribuĠia geografică a antigenului HBs.
descenĠe) se vindecă în luni sau ani de zile, fără alte urmări, dar (OMS, 2003)
o parte dintre bolnavi cronicizează. Copiii fac mai frecvent forme
subclinice sau anicterice. Încearcă să explici situaĠia din Australia (v.
EvoluĠie-complicaĠii istoricul descoperirii AgHBs).
În forma comună, autolimitată, la 6 luni de la debutul
infecĠiei vindecarea este consemnată în 85-90% din cazuri. Restul
Genotip Arii cu prevalenĠă crescută
bolnavilor (10 -15%) devin purtători cronici de virus, unii aparent A Europa NV, SUA, Africa
sănătoúi, alĠii dezvoltând leziuni hepatice cronice. Riscul de a Centrală
rămâne purtător cronic este cu atât mai mare cu cât vârsta la B Japonia, Taiwan, China,
care s-a produs infecĠia este mai mică. Astfel, nou-născuĠii fac Vietnam, Indonezia
forme acute de infecĠie în proporĠie de doar 2% (comparativ cu C Asia E, Taiwan, Coreea,
adultul: 90%), dar 98% devin purtători cronici (adulĠii: cca 10%). China, Japonia, Vietnam
D Aria mediteraneană, India
Gravidele cu malnutriĠie fac forme mai severe de HVB. E Africa V
Riscul de infecĠie a fătului se corelează direct cu vârsta sarcinii F America Centrală úi de Sud
(foarte redus în primele două trimestre úi foarte mare - 60% - G FranĠa, SUA
90% - în ultimul) úi cu prezenĠa AgHBe la mamă.
Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan, F 10.92 . DistribuĠia geografică a geno-
prematuritate, mortalitate crescută perinatală. tipurilor de VHB ( apud Kao, J.H., J Gastroeneterol
La vârstnici, evoluĠia este mai severă din cauza terenului Hepatol 2002, 17, 643)
imunocompromis caracteristic.
10. 81
La persoanele infectate cu HIV evoluĠia clinică a infecĠiei
acute este bună, dar persistenĠa infecĠiei cu VHB este aproape
regulă.
Prognostic
Constituie elemente de prognostic
nefavorabil: vârsta înaintată, existenĠa unor
suferinĠe hepatice anterioare sau concomitente,
inoculul masiv de VHB, terenurile compromise.
Letalitatea atinge 1%, dar în formele fulminante
mortalitatea depăúeúte 70%. Unele forme
comune sau anicterice, ca úi unele forme
persistente sau nerezolvate pot avea o evoluĠie
nefa-vorabilă, bolnavii decedând în lunile
următoare, fără a dezvolta hepatită fulminantă.
Elemente de prognostic îndepărtat
nefavorabil: persistenĠa antigenului peste 3 luni
de la debut; niveluri crescute
F 10.93. EvoluĠia markerilor viro-imunologici în

infecĠia cu VHB Caz clinic (cont)
Explorări paraclinice : 4 000 leucocite/mm3

cu limfocitoză 37%, ALT 1240 ui/L, AST 800 ui/L,
bilirubinemie totală 12 mg %, din care fracĠiunea
directă este 7,6 mg % (aspect de icter hepatocelular),
concentraĠie de protrombină - 75%. Examenul sumar
de urină relevă prezenĠa urobilinogenului úi a
pigmenĠilor biliari. Serologic: IgM anti-VHA negativ,
IgM anti-HBc pozitiv, Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv,
anti-VHC negativ.
Bolnavul a fost internat în spital úi s-a instituit
repaus fizic, regim igieno-dietetic hidro-lacto-zaharat-
vegetarian, cu supliment de lichide necarbocazoase,
excluderea grăsimilor, prăjelilor úi condimentelor,
tratament simptomatic (metoclopramida), s-au
adminstrat silimarină, fitomenadion (3 zile),
polivitamine.
EvoluĠia a fost favorabilă cu dispariĠia
simptomatologiei subiective după 5 zile, dispariĠia
icterului tegumentar după cca 18 zile úi reducerea
semnificativă a celui scleral, reducerea hepato-
megaliei, dispariĠia splenomegaliei. Bolnavul a fost
Fung, S.K., Lok, A.S.- Hepatitis externat după 3 săptămâni de spitalizare, în momentul
B virus genotypes: do they play a role normalizării parametrilor biologici ;
in the outcome of HBV infection?
Hepatology. 2004, 40, 790-92
În convalescenĠă, tânărul a fost monitorizat
Alexander, J., Kowdley, K. V. - clinic úi biologic timp de 12 luni de zile- după 30 de
Epidemiology of Hepatitis B — zile de la externare s-a constatat dispariĠia AgHBs;
Clinical Implications Medscape General Medicine. după 6 luni, Ag HBs era în continuare absent úi s-a
2006, 8(2), 13
constatat prezenĠa Ac anti HBs cu titru protector.
10. 82
persistent ale ALT după 1-2 luni de la debut; formele clinice
severe, persistenĠa prelungită a hiperbilirubinemiei; etilismul
cronic.
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice pot fi utile (persoane din grupe cu F10.94. EvoluĠia naturală a infecĠiei cu VHB
risc, persoane expuse prin contacte interumane strânse cu
sursele), dar uneori sunt nesemnificative.
Datele obĠinute la examenul clinic, ca úi testele nespecifice
de laborator nu pot preciza etiologia.
Diagnosticul de HVB se bazează pe:
1. EvidenĠierea în serul bolnavului a AgHBs - testul de
confirmare a infecĠiei (Atg HBs apare cu 2-7 săptămâni înainte
de debut úi dispare în convalescenĠă). Antigenul HBs se
detectează în prezent prin teste imunoenzimatice (ELISA) sau
prin radioimunanaliză (RIA). Când este nevoie de un rezultat
urgent se poate recurge la teste rapide: hemaglutinarea pasivă
inversă (20') sau la latex aglutinarea pe lamă (5').
2. Detectarea anticorpilor IgM anti-HBc - ajută
diagnosticul timpuriu de infecĠie acută (persistă 6-12 luni). În
intervalul dintre dispariĠia AgHBs úi apariĠia anticorpilor omologi
(fereastra imunologică), în sângele bolnavilor se detectează
anticorpii anti-HBc.
3. Detectarea unor markeri de replicare virală: AgHBe,
ADN VHB (prin hibridare moleculară, PCR) úi ADN-polimeraza.
Tratamentul respectă principiile generale de îngrijire a
bolnavilor cu HAcV. Administrarea de alfa-IF nu a dat rezultate
în infecĠia acută, iar în cele cronice eficienĠa sa este limitată.
Profilaxie
Măsuri generale: selectarea riguroasă a donatorilor de
sânge; administrarea de transfuzii de sânge úi derivate doar la
indicaĠii riguros útiinĠifice; încurajarea auto-transfuziilor;
sterilizarea corectă a materialelor úi echipamentelor medico-
chirurgicale; folosirea seringilor úi acelor de unică folosinĠă;
măsuri universale de protecĠie. F 10.95. Interpretarea markerilor serologici
Imunoprofilaxia pasivă se face cu imunoglobuline pentru VHB
hiperspecifice (0,05 - 0,07 ml/ kg ) în cazul contaminărilor
accidentale ale personalului medico-sanitar, la nou-născuĠi din
mame cu infecĠie cu VHB, la parteneri sexuali úi la alte persoane
cu risc crescut de infecĠie.
10. 83
Imunoprofilaxia activă se face cu vaccinuri recombinate prin
inginerie genetică, fiind disponibile mai multe generaĠii de produse
(ex. Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B ú.a.). Schema
generală de vaccinare prevede: o primovaccinare, constând din
administrarea a trei doze de vaccin, urmată de rapeluri la 1 an úi
la 5 ani. Eficacitatea vaccinării este bună úi nu există
F 10.96. Ag HBs în heptocite (tehnica contraindicaĠii. Vaccinarea anti-VHB elimină úi riscul infecĠiei
imunoperoxidazică) cu VHD, imposibilă în lipsa Ag HBs.
În vaccinare sunt cuprinse persoanele din grupele cu
risc: personalul medico-sanitar úi auxiliar, multitransfuzaĠi sau
dializaĠi cronic, recipienĠii de transplant; copiii născuĠi din mame
infectate cu VHB; personalul úi membrii instituĠiilor cu risc
crescut de infecĠie; persoanele cu risc de transmitere sexuală a
VHB.
II.b. Hepatita acută virală de tip C

Hepatita acută virală tip C (HVC, hepatita acută virală
non-A non -B cu transmitere parenterală) este o boala
infecĠioasă transmisibilă, produsă de virusul hepatitei C, evoluând
frecvent asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, dar cu
potenĠial mare de cronicizare.
DistribuĠia infecĠiei este universală. Răspândirea
geografică a cazurilor nu este uniformă, dar diferenĠele sunt
mai mici decât în cazul HVB.
Rezervorul de infecĠie este exclusiv uman, reprezentat
de bolnavi cu forme acute sau cronice de boală, precum úi de
purtători de virus aparent sănătoúi. Perioada de contagiozitate
începe cu 1-2 săptămâni înainte de apariĠia primelor simptome
de boală úi poate dura indefinit la unele persoane.
Transmiterea se face predominant parenteral, mai ales
prin transfuzii cu sânge sau derivate de sânge contaminate, dar
úi prin ace, seringi sau echipament medico-chirurgical tăietor-
înĠepător contaminate.
Transmiterea sexuală este posibilă, dar mai rară decât în
cazul VHB.
Transmiterea verticală de la mamă la făt este de
asemenea rară.
La aproximativ 40% dintre bolnavi, modalitatea de
infectare nu poate fi precizată.
Receptivitatea este generală, dar cazurile de infecĠie la
persoanele sub 15 ani sunt rare. Anumite grupe de populaĠie au
un risc crescut de infectare: multi-transfuzaĠii, consumatorii de
droguri pe cale i.v., hemofilicii, bolnavii dializaĠi cronic.
Imunitatea după boală este necunoscută, dar studii
experimentale au dovedit posibilitatea infecĠiilor repetate.
Etiopatogenie
VHC este un virus ARN, clasificat ca gen separat
F 10. 97. Virusul hepatitic C, un hepacavirus din
familiia Flaviviridae
(hepacavirus) în familia Flaviviridae. Virusul are dimensiuni
reduse, simetrie icosaedrică úi prezintă un înveliú exterior
glicolipidic cu două proteine majore, inductoare de anticorpi
specifici neutralizanĠi. Miezul viral conĠine o proteină bazică cu
mai mulĠi epitopi slab imunogeni. Genomul, reprezentat de un
ARN m.c. (+), cu un singur cadru deschis pentru citire, are o
mare variabilitate. În funcĠie de heterogenitatea genomului, există
10. 84
mai multe tipuri úi subtipuri virale, cu distribuĠie geografică
inegală.
Patogenia este incomplet descifrată, dar este cert că File de istorie
virusul provoacă leziuni hepatice úi extrahepatice. PrezenĠa VHC
a fost evidenĠiată în mononuclearele periferice, în epiteliul vezicii
biliare úi în cel intestinal, anterior localizării hepatice. Virusul se
ataúează úi pătrunde în hepatocit prin intermediul unor receptori
specifici. ARN-ul viral a fost detectat în citoplasma hepatocitului,
dovadă a replicării la acest nivel.
Leziunile hepatice s-ar produce prin acĠiunea directă
citopatogenă a virusului, dar mai ales indirect, prin intermediul
răspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale.
Spre deosebire de VHB, VHC are o capacitate crescută
de eludare a sistemului imun, astfel că frecvenĠa cronicizării
infecĠiei este mai mare.
Aspecte histopatologice
În forma acută se întâlnesc leziuni hepatocitare similare
celorlalte HAcV (degenerescenĠă balonizantă, prezenĠa corpilor
acidofili în citoplasmă), precum úi grade variate de hiperplazie
sinusoidală, inflamaĠie portală, steatoză microvacuolară.
Dacă în primii ani de evoluĠie a infecĠiei, aspectul
histologic este cel al unei HC uúoare, în evoluĠie, consecutiv
episoadelor repetate de distrucĠie a hepatocitelor úi de inflamaĠie,
se dezvoltă leziuni de tip peacemeal necrosis úi de bridging
necrosis însoĠite de modificarea arhitecturii lobulare.
ParticularităĠi clinico-evolutive
IncubaĠia medie este de 6-9 săptămâni (2 săptămâni - 6
Baruch S. Blumberg
luni). În 75% din cazuri infecĠia este inaparentă. În formele
simptomatice, manifestările clinice din perioada prodromală sunt
de natură digestivă (anorexie, greĠuri, vărsături, discomfort Născut la New York, în 1925, Blumberg a
abdominal) úi se instalează insidios. Icterul apare mult mai rar absolvit facultatea de fizică la Union College in
comparativ cu HVB. În perioada de stare, simptomele úi Schenectady (1946) úi apoi matematicile la
Columbia University, pentru ca în 1951 să obĠină
semnele clinice sunt similare celor din forma comună de HVA, diploma de doctor-medic la Columbia’s College of
dar mai atenuate. Physicians and Surgeons.
Această etapă durează 10-30 de zile, dar există forme Doctoratul îl finalizează în Anglia, la Oxford,
care se prelungesc peste un an. Hepatita fulminantă este rară, după care lucrează în SUA, la National Institutes of
Health, ca úef al Geographic Medicine and Genetics
ca úi recăderile după 3 luni de zile. Section până în 1964. Din 1977 este profesor de
Studii prospective au demonstrat că 20-30% dintre bolnavi medicină úi antropologie la Universitatea de
se vindecă, dar jumătate dintre aceútia rămân purtători cronici Pnensylvania.
aparent sănătoúi de VHC.
Cercetările, descoperirile úi viziunea
Peste 60% din bolnavi dezvoltă suferinĠă hepatică cronică útiinĠifică în domeniul patogenezei úi prevenĠiei
cu valori ale enzimelor hepatice persistent sau ondulant crescute. hepatitei acute virale tip B au avut un impact major
Factorii favorizanĠi ai cronicizării sunt doar parĠial identificaĠi: la nivel mondial.
vârsta înaintată, gazdele cu apărare deficitară, coinfecĠia cu
Pentru descoperirea virusului hepatiei B,
VHB. InfecĠia cronică este de obicei asimptomatică, dar până a primit, în anul 1976, premiul Nobel, urmat de alte
la 2/3 din cazuri vor dezvolta HC activă, iar 5-20% pot dezvolta înalte onoruri útiinĠifice (membru al prestigioaselor
ciroză hepatică. National Academy of Sciences, American Philoso-
Deúi VHC nu pare să aibă acĠiune oncogenetică directă, phical Society, National Inventors Hall of Fame, Fox
Chase Distinguished Scientist ú.a.).
s-a putut evidenĠia o corelaĠie strânsă a infecĠiei cu carcinomul
hepatocelular.
ComplicaĠii
Pe lângă complicaĠiile comune celorlalte HAcV, în
convalescenĠa HVC s-au raportat cazuri rare de anemie aplastică
úi crioglobulinemii, cu acrocianoză úi insuficienĠă renală.
Diagnosticul etiologic se bazează pe demonstrarea
anticorpilor anti-VHC prin teste imunoenzimatice. Un test pozitiv
10. 85
trebuie confirmat printr-o metodă alternativă. Bolnavii pot fi
seronegativi la debutul simptomatologiei, iar seroconversia se
poate produce tardiv (după 3 luni). În prezent nu se
comercializează teste care să permită diferenĠierea
formei acute de cea cronică.
Tratament
În absenĠa unui tratament etiologic, mana-gementul
formelor acute de infecĠie cu VHC este asemănător
celorlalte HAcV.
La bolnavii care continuă să prezinte ARN HCV
detectabil în ser la o lună de zile de la debutul
simptomatologiei, adminstrarea de alfa-interferon
(3-5 MU x 3/săptamână, 24 de săptamâni) ar reduce
rata cronicizării.
Profilaxie
F 10.98. PrevalenĠa geografică a Se aplică aceleaúi măsuri generale ca în cazul
genotipurilor de VHC HVB. Imunoglobulinele standard sunt ineficiente.
(hopkins-gi.org)
II. c. Hepatita acută virală de tip D

Hepatita virală tip D (HVD) este o formă particulară de
hepatită acută virală produsă de un virus defectiv (virusul
hepatitei D, VHD, agentul delta), care necesită pentru
exercitarea acĠiunii sale patogene prezenĠa VHB, faĠă de care
se poate afla în raport de coinfecĠie sau suprainfecĠie.
Etiopatogenie
VHD este un virus încă neclasificat, de dimensiuni similare
VHB (38-41 nm). Structura sa este relativ simplă, dar particulară:
- înveliúul extern este format din AgHBs cu toate cele
trei componente antigenice ale sale
- nucleocapsida, care conĠine genomul ARN úi antigenul
hepatitic D (AgHD).
Nucleotidele genomului sunt dispuse într-un singur lanĠ
capabil de autorepliere. ARN VHD codifică o singură proteină
- antigenul HD.
AgHD se prezintă sub două forme: mică, cu rol în
activarea replicării genomului, prevalând în forma acută a
infecĠiei, úi mare, cu acĠiune contrară, de stopare a replicării
F 10.99. EvoluĠia infecĠiei acute cu VHC
virale, găsit predominent în forma cronică. Cele două
fosfoproteine au structură identică úi capacitatea de a se lega
de acidul nucleic al VHD.
Replicarea VHD este independentă de prezenĠa VHB,
dar formarea noilor virioni este condiĠionată de prezenĠa acestuia.
In replicare va fi folosită ARN polimeraza tip II, localizată în
nucleul celulei gazdă. Procesul de tip cerc rulant este extrem
de eficient úi se desfăúoară în mai multe etape, cu formarea de
monomeri orientaĠi genomic úi anti-genomic.
Multiplicarea virusului are loc numai în ficat, singurul organ
afectat atât în suferinĠa acută, cât úi în cea cronică.
În patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate două
mecanisme:
- direct - citopatic, un rol important revenind probabil
F 10.100. Porphyria cutanea tarda la un bolnav catenei antigenomice a ARN-ului viral, care intervine în
cu infecĠie cu VHC
(merck.micromedex.com)
translocaĠia proteinelor virale
- indirect, mediat imunologic, se pare de importanĠă
secundară, spre deosebire de celelalte virusuri hepatitice.
10. 86
În HVD acută apar leziuni histopatologice similare celor
din HVB (necroză hepatocelulară úi infiltrat inflamator acut).
În cazul suprainfecĠiei cu VHD, leziunilor caracteristice
hepatitei acute (produsă de VHD) li se asociază leziuni de HC
(produse de VHB).
DistribuĠia infecĠiei este universală, dar cu mari variaĠii
legate de incidenĠa regională a infecĠiei cu VHB. Sursa de infecĠie
cu importanĠă epidemiologică este omul, cu diverse forme de
infecĠie. ModalităĠile úi căile de transmitere sunt comune cu HVB
- sângele úi derivatele de sânge contaminate, exudatele, saliva,
contactul sexual. Transmiterea parenterală este de departe cea
mai importantă. Susceptibilitate - toate persoanele susceptibile
la infecĠia cu VHB sau purtătorii cronici de AgHBs.
InfecĠia cu VHD evoluează endemic printre copii în
zonele cu prevalenĠă mare a AgHBs úi sporadic printre adulĠi în
zonele cu prevalenĠă redusă a AgHBs. S-au raportat epidemii
severe în unele Ġări tropicale din America de Sud, Republica
Africa Centrală, precum úi printre consumatorii de droguri pe
cale i.v în SUA.
Aspecte clinico-evolutive
IncubaĠia medie este de 6-8 săptămâni. Pe baza relaĠiei
care se stabileúte între VHB úi VHD, se disting două situaĠii:
coinfecĠia úi suprainfecĠia. F 10.101. În infecĠia cu VHC,
CoinfecĠia (infecĠia concomitentă cu cele două virusuri) cronicizarea este aproape regula,
după 10-30 ani de la expunere
se exprimă clinic ca o HAcV gravă, care poate evolua într-un
singur episod sau bifazic (clinic, biochimic úi histopatologic).
Comparativ cu monoinfecĠia cu VHB, evoluĠia este mai severă,
totuúi o parte dintre bolnavi se pot vindeca complet.
SuprainfecĠia (VHD se gr efea ză pe o infecĠie
cronică cu VHB - portaj asimptomatic de AgHBs, hepatită
cronică B sau ciroză hepatică B) - incubaĠia este mai scurtă
decât în forma precedentă, bolnavii prezentând mari cantităĠi
de AgHBs.
În cazul purtătorilor cronici de AgHBs se instalează o
formă severă de HAcV. Noua hepatită se vindecă rareori,
evoluĠia fiind cel mai adesea spre cronicizare.
La bolnavii cu suferinĠe hepatice cronice anterioare se
produce o decompensare parenchimatoasă cu instalarea
fenomenelor de insuficienĠă hepatică acută.
S-a dovedit că suprainfecĠia cu VHD poate grăbi evoluĠia
unei hepatite cronice spre ciroză hepatică.
Diagnosticul serologic al infecĠiei cu VHD pune
clinicianul în faĠa a două situaĠii, în funcĠie de markerii puúi în
evidenĠă:
a. CoinfecĠie - AgHBs, anticorpi IgM anti-HBc (dovadă
a infecĠiei acute cu VHB), AgHD (prezenĠă scurtă, tranzitorie),
anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali;
b. SuprainfecĠie - AgHBs, IgG anti HBc, AgHD,
anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali.
Tratament
În absenĠa unui tratament specific sau etiologic, se aplică
F 10.102. VHD, un virus defectiv,
principiile generale de îngrijire a bolnavilor cu hepatită acută condiĠionat de prezenĠa VHB
virală. (ME, CDC)
Eliminarea terapeutică a infecĠiei cu VHB, ar conduce
teoretic la clearence-ul VHD.
10. 87
Măsuri de prevenire
Se aplică măsurile generale de prevenire a infecĠiei cu
VHB, inclusiv vaccinarea persoanelor susceptibile. În cazul
purtătorilor cronici de VHB trebuie evitată expunerea la orice
sursă potenĠială de VHD.
Imunoglobulinele specifice úi vaccinul anti-HB nu
protejază purtătorii asimptomatici cronici de suprainfecĠia cu
VHD.
II.d. Hepatita acută virală de tip G
S-au acumulat suficiente date care susĠin existenĠa tipului

G de HAcV (HVG), dar până în prezent nu a fost inclusă între
entităĠile acceptate de OMS.
HVG - produsă de virusul hepatitic G - face parte din
grupul hepatitelor postransfuzionale non-A non-B non-C, cu
F 10.103. Virusul hepatitic D (“agentul manifestări clinice uúoare/medii, dar cu posibilitatea persistenĠei
delta”, un virus ARN defectiv, are nevoie de VHB),
reprezentare schematică asimptomatice a virusului sau dezvoltarea unei hepatite cronice.
(pathmicro.med.sc.edu/virol/hep-d) Elemente de etiopatogenie
VHG (descoperit de Comp. Boehringer Mannheim,
1995) este un virus ARN m.c., clasificat în familia Flaviridae
având multe asemănări structurale, dar úi
deosebiri cu membrii acesteia (cu VHC are
numai 20% aminoacizi omologi).
Genomul viral are patru cadre de citire
informaĠională, care codifică mai multe enzime
(helicază, proteaze, ARN polimerază ARN
dependentă).
Patogenia infecĠiei este puĠin cunos-cută.
Virusul a fost detectat în serul bolnavilor la 74-
112 zile de la inoculare úi persistă mai multe
luni/ani de zile. La aproximativ o lună de la
infectare, creúte nivelul transaminazelor.
Leziunile histopatologice hepatice sunt uúoare,
F 10.104. PrevalenĠa geografică a de tip necrotico-inflamator lobular úi inflamator portal. InfecĠia
virusului hepatitic D (CDC, 2003) cronică nu este întotdeauna însoĠită de leziuni hepatice. Însă,
asocierea cu VHC induce leziuni hepatice mai serioase úi
modificări biochimice mai intense.
Elemente de epidemiologie Sursa de infecĠie este
reprezentată de bolnavii cu infecĠie acută sau cronică, ca úi de
purtătorii sănătoúi de virus. Calea de transmitere o reprezintă
ÌCoinfecĠia VHD-VHB: transfuziile de sânge sau plasmă contaminate, ca úi folosirea în
comun a instrumentarului medico-chirurgical tăietor-înĠepător
- boală acută severă contaminat. Receptivitate: s-a conturat o grupă cu risc de infecĠie
crescut: politransfuzaĠii, talasemicii, homosexualii úi consumatorii
- risc redus de infecĠie cronică de droguri pe cale i.v.
Manifestările clinice ale infecĠiei nu sunt complet
0SuprainfecĠia VHD-VHB: cunoscute. InfecĠia acută prezintă în perioada de stare un tablou
clinic asemănător HVC, dar mai atenuat, cu o proporĠie mai
- risc crescut de infecĠie cronică cu
mare a formelor anicterice. ALT atinge valori medii mai reduse
VHD
decât în cazul HVC. Rata cronicizării este mare (15-30% din
- risc de boală hepatică cronică adulĠi).
severă CoinfecĠiile cu VHB úi/sau VHC sunt frecvente, toate
având aceleaúi căi de transmitere. Formele clinice sunt mai
severe, iar cronicizarea mai frecventă.
10. 88
Tratament
În absenĠa unui tratament specific sau etiologic, se aplică
principiile úi mijloacele comune HAcV. Tratamentul cu alfa-IF
Prin analiza secvenĠială a regiunii 5’NCR/gena
dă rezultate pozitive, dar tranzitorii, cu apariĠia de recăderi la E2, s-au identificat cel puĠin 5 genotipuri de VHG,
întrerupere. cu distribuĠie variabilă pe Glob: genotipul 1 ar fi
prevalent în Africa de Vest, 2 frecvent în SUA úi
Europa, 3 în Asia, 4 în Mianmar, Vietnam úi
Principii de tratament in hepatita acută virală Indonezia, 5 în Africa de Sud.
În Ġara noastră, internarea bolnavilor cu HAcV se face

obligator în spital; în alte Ġări, internarea este rezervată
persoanelor care nu pot primi îngrijiri adecvate la domiciliu,
prezintă manifestări clinice severe sau semnele de alarmă a
dezvoltării unei forme fulminante sau subfulminante.
În principiu, orice caz de HAcV trebuie considerat
potenĠial sever úi, în primele 2-3 săptămâni, va fi supravegheat
atent, fie că se izolează la domiciliu, fie în spital.
1. De-a lungul timpului, s-a insistat mult asupra
necesităĠii repausului absolut la pat, dar studii ample nu au putut
demonstra un efect benefic absolut. Majoritatea hepatologilor
recomandă limitarea activităĠii la nivelul camerei până la
ameliorarea evidentă a stării fizice úi a testelor hepatice. Reluarea
activităĠii se face progresiv.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp
cheia de boltă a tratamentului, elaborându-se diverse scheme
de regim, în principal cu reducerea grăsimilor úi supliment de
F 10.105. PrevalenĠa VHG printre bolnavii cu
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexic. În hemodializă cronică variază mult de la Ġară la
afara acestui aspect însă, dietele rigide nu au adus practic nici alta, de ex.: 3% în Japonia, 15% în Brazilia úi 58%
un beneficiu. în FranĠa. În Brazilia, genotipul 2b se regăseúte
Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă la ½ din pacienĠi
echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g proteină/kg, glucide
- 60-70% din raĠia calorică úi lipide (50-60g/zi).Se administrează Filho, R.R. et al - GB virus C/hepatitis G virus
1,5 - 2 L de lichide/zi. IniĠial regimul este hidro-lacto-zaharat- infection in dialysis patients and kidney
făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii apetitului se transplant recipients in central Brazil. Mem. Inst.
completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea Oswaldo Cruz. [online]. 2004, 99, 6
soarelui, unt, smântână). Alimentele trebuie preparate prin
fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prăjire.
Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. MulĠi bolnavi
tolerează bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar singura masă
din zi), pentru că dimineaĠa greaĠa este mai redusă úi apetitul
mai bun.
În formele cu intoleranĠa marcată, în primele zile se
administrează parenteral glucoză 10% úi multivitamine.
3. În prezent nu există tratament specific sau etiologic
A quelque chose mahleur …
pentru HAcV. Încercările terapeutice cu diverse substanĠe cu
efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi
nucleozidici, alfa-IF ú.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în
formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate pozitive, mai La bolnavii cu infecĠie cu HIV, coinfecĠia cu VHG ar
mult sau mai puĠin durabile, în formele cronice. avea un efect benefic, demonstrat de încetinirea
progresiei spre stadiul de SIDA úi prelungirea
Tratamentul medicamentos se individualizează în funcĠie duratei de supravieĠuire la cei ajunúi deja în
de forma clinică úi terenul pe care survine boala. stadiul de imundepresie avansată.
Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenĠa
negativ regenerarea hepatică: infecĠiile biliare, ulcerele gastro- Yeo, A.E.T. et al., Ann Intern Med 2000, 132, 959;
duodenale, colopatiile, infecĠiile digestive acute úi cronice, Tillmann, H.L. et al., N Engl J Med 2001, 345, 715,
parazitozele intestinale, carenĠele nutritive anterioare. Xiang et al., N Engl J Med 2001, 345, 707;
Muerhoff, A.S. et al., J Med Virol 2003, 70,141.
În formele comune, tratamentul este în primul rând
simptomatic, vizând: constipaĠia (laxative, clisme, hidratare largă,
10. 89
regim dietetic); meteorismul úi insuficienĠa pancreatică asociată
Studiile de la Willowbrook:
(cărbune medicinal, fermenĠi pancreatici); insomnia ( se folosesc
a fost sau nu încălcată etica cercetării cu prudenĠă sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma
útiinĠifice? hepatică!); pruritul (aplicaĠii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranĠa digestivă (dietă de
cruĠare, poĠiuni antispastice, supliment caloric parenteral).
În această úcoală pentru copii cu deficienĠe Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând
mintale, Krugman úi colab. au desfăúurat, timp de
14 ani, la mijlocul secolului XX, studii privind infecĠia când există carenĠe anterioare (grup B, vit. C) sau fenomene
cu virusuri hepatitice. Cercetările au permis hemoragipare (vit. K).
distincĠii epidemiologice úi clinico-evolutive între SubstanĠele lipotrope (ex. Mecopar, Metaspar) sunt
hepatitele A úi B úi au deschis drumul profilaxiei indicate la persoane cu tare anterioare: steatoză hepatică,
specifice prin vaccinare.
Cu toate rezultatele spectaculoase, alcoolism, diabet, hepatite toxice, subnutriĠie.
medicilor li s-au adus ulterior acuze severe pentru Numeroasele medicamente hepatotrope úi hepato-
încălcarea eticii cercetării útiinĠifice (infectare protectoare (ex. Silimarină, Aspatofort, Esentiale, Trofopar,
deliberată, experimente fără con-simĠământul Esfogran, Catergen etc.) pot influenĠa pozitiv evoluĠia unor
informat, constrângere úi auto-ritarism etc), a
principiilor Codului Etic de la Nurenberg úi a bolnavi, dar în nici un caz nu asigură vindecarea sau sterilizarea
DeclaraĠiei de la Helsinki.(v. Pellegrino, D.E., Ann organismului de virus. În general, se administrează excesiv úi
Intern Med 1997, 127, 307-8) nejustificat.
Corticoterapia nu reprezintă un medicament curent în
HAcV. Deúi are unele efecte pozitive (realizează un efect
„cosmetic” prin scăderea bilirubinei, creúte apetitul, ameliorează
starea generală, manifestările alergice úi unele teste
biochimice), nu numai că nu vindecă hepatita, dar o poate chiar
agrava. Este cazul hepatitei cu VHB, unde s-a constat că
administrarea de corticoizi accentuează replicarea virală,
favorizează persistenĠa anti-genemiei úi cronicizarea infecĠiei.
Utilitatea corticoizilor în formele fulminante (coma
hepatică) este pusă sub semnul îndoielii de studii largi, care au
dovedit că rata supravieĠuiri este mai redusă la bolnavii care au
primit cortizon comparativ cu bolnavii care au primit placebo.
În HAcV, corticoizii ameliorează în primul rând moralul
bolnavului úi al medicului, dar practic nu au efect în vindecare,
cel mai adesea fiind chiar dăunători pe termen lung.
“ Propunerea noastră de a expune un IndicaĠiile cortizonului sunt limitate la: bolnavii cu
număr mic de copii nou-admiúi în úcoala din
W illowbrook la tulpini de virusuri hepatitice a fost
colestază prelungită (cu beneficii reale doar pentru o minoritate
justificată după părerea noastră de următoarele de bolnavi); bolnavii cu hepatită acută non-B cu iminenĠă de
argumente: 1) oricum ar fi fost expuúi la aceleaúi trecere în stadiul subacut cu persistenĠa icterului, niveluri crescute
tulpini de virusuri în condiĠiile naturale din instituĠiei de imunoglobuline úi de transaminaze; în cazul fenomenelor
2) urmau să fie internaĠi într-o unitate specială, cu
persoanl corespunzător, unde ar fi fost protejaĠi de alergice intense.
expunerea la alte boli infecĠioase care erau Unii autori consideră, de asemenea, utilă administrarea
prevalente în instituĠie ... lor în momentul instalării semnelor de alarmă care preced hepatita
Astfel, expunerea lor în secĠia pentru fulminantă, mai ales când concentraĠia de protrombină scade
hepatite ar fi fost asociată cu un risc mai redus
decât în cazul expunerii de tip instituĠional, situaĠie sub 50%.
în care puteau apărea infecĠii multiple 3) era foarte În formele colestatice se încearcă diferite mijloace
probabil să prezinte infecĠii sublinice urmate de terapeutice: administrarea de colagoge, drenaj biliar repetat,
instalarea imunităĠii faĠă de un anume tip de virus forĠarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital,
4) numai copii ai căror părinĠi úi-au dat con-
simĠământul informat urmau să fie incluúi” corticosteroizi, infiltraĠii cu novocaină a simpaticului
splahnolombar sau chiar neurectomie periarteriolară hepatică.
[n.n. - în legătură cu acest argument trebuie În forma fulminantă, cu posibilităĠile terapeutice actuale,
menĠionat că úcoala úi-a închis porĠile pentru noi
filosofia îngrijirii constă în susĠinerea energică a necesităĠilor
rezidenĠi, din motive de aglomerare, dar
continuau să fie primiĠi copiii familiilor care bolnavilor până când se realizează o regenerare hepatică
acceptau includerea în lotul studiat] compatibilă cu viaĠa. Se instituie măsuri de terapie standard:
1. Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic úi
vitaminic; monitorizarea strictă a intrărilor úi pierderilor de lichide
pentru evitarea supraîncărcării úi a riscului constituirii edemului
cerebral sau pulmonar.
10. 90
2. Reducerea producĠiei de amine endogene prin evitarea
încărcării proteice, golirea intestinului de resturi alimentare úi
floră microbiană replicativă (sulfat de magneziu). EficienĠa
administrării de antibiotice neresorbabile în vederea
decontaminării intestinale este pusă sub semnul întrebării în
prezent.
3. MenĠinerea glicemiei la un nivel normal (evitarea
leziunilor cerebrale sau a convulsiilor hipoglicemice) -
administrare de glucoză 10% iv, suplimentată la nevoie.
4. Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20%
(0,3 -0,4g/kilocorp), repetat în orele următoare. Dexametazonul
úi hiperventilaĠia sunt lipsite de valoare în cazul edemului cerebral
din IHA (spre deosebire de cel din traumatismele craniene).
5.Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:
- evitarea puncĠiilor arteriale, nursing blând, evitarea
traumatismelor
- administrarea de masă trombocitară când trombocitele
sunt <50 000/mm3.
- administrare de plasmă proaspătă numai în prezenĠa
sângerărilor (risc de încărcare proteică; factorii de coagulare În general, există tendinĠa de a face exces
sunt rapid consumaĠi, neavând efect pe termen lung) de medicaĠie în HAcV, când cei “doi R” sunt adesea
- doze mici de vitamină K pentru a evita deficitul creat suficienĠi:
prin hipercatabolism; administrare de blocanĠi ai receptorilor H2
Regim igieno-dietetic úi Repaus
(ex. cimetidină, ranitidină) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex.
omeprazol) pentru reducerea riscului hemoragiilor gastrice.
6. Controlul suprainfecĠiilor: evitarea plasării de catetere
iv inghinale; administrare de antibiotice adecvate numai în caz
y
de infecĠie dovedită (administarea preventivă este iluzorie);
trebuie avută în vedere posibilitatea reală a apariĠiei infecĠiilor
«InfecĠia acută cu VHC este
fungice la bolnavii cu septicemie anterioară, cu neutropenie la îndeobúte asimptomatică úi în
prezentare úi la cei cu insuficienĠă renală. consecinĠă este rareori întâlnită în
7. Combaterea insuficienĠei renale- albumină hiposodată practica de zi cu zi. Cu toate acestea, meta-analize
iv, hemodializă - dificil de realizat din cauza hipotensiunii, ale studiilor publicate privind tratamentul cu
interferon în infecĠia acută cu VHC pledează pentru
sindromului hemoragic úi a riscului de agravare a edemului eficienĠa acestuia. Se recomandă în general
cerebral. utilizarea de doze standard (e.g. 3 milioane u. INF
8. În insuficienĠa respiratorie: intubaĠie, ventilaĠie, alfa-2b x3/săptămână), timp de 3-6 luni, care, în
oxigenoterapie. comparaĠie cu loturi netratate, cresc probabilitatea
unor răspunsuri biochimice (ALT normal) úi
Aplicate corect, aceste măsuri pot duce, într-un spital virusologice (ARN VHC nedetectabil)».
cu dotare medie, la recuperări din comă în 15-20% din cazuri.
În centrele specializate, bine dotate, sunt accesibile variate Emmet B. Keeffe, M.D.
ACP Medicine Online. 2002
„măsuri eroice”: exsanguinotra nsfuzia, plasmafereza,
www.acpmedicine.com
hemodializă úi hemofiltrare prin membrană de poliacrilnitril
(sistemul de hemodializă Rhone-Poulene), procedeul Total Body-
Wash, circulaĠie încruciúată prin ficat izolat ú.a. Extrem de
sofisticate, riscante úi costisitoare, aceste metode nu au crescut
semnificativ procentul recuperărilor din insuficienĠa hepatică
acută úi sunt practic abandonate.
Transplantul hepatic poate scădea letalitatea imediată
la 15%, cu 40-65% supravieĠuitori la 5 ani, dar implică probleme
legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea
donatorului la timpul oportun, existenĠa posibilităĠilor tehnice. pune de-un chat!
IndicaĠii: bolnavi cu hepatită fulminantă având vârsta <10 ani
sau >40 de ani, cu concentraĠia de protrombină sub 10%, aflaĠi Ai citit argumentele celor de la Willowbrook.
în stadiul prodromal sau în cel de precomă, dar fără semne de Discută validitatea úi soliditatea lor faĠă de
principiile eticii cercetării útiinĠifice.
suferinĠă multiorganică.
Foútii bolnavi de HAcV vor fi supravegheaĠi activ
10. 91
clinico-biologic în perioada de convalescenĠă pentru depistarea
precoce a recăderilor, a complicaĠiilor tardive úi a sechelelor úi
TTV: Torquetenovirus pentru asigurarea unei intervenĠii medicale prompte.
· Conceptul de “hepatită acută virală” (HAcV)

Încă o hepatită virală ? include mai multe entităĠi nosologice distincte având
ca agenĠi etiologici virusurile hepatitelor A (VHA),
B (VHB), C (VHC), D (VHD, virusul delta), E
(VHE), G (VHG), dar este posibil să existe úi altele.
·Din puncte de vedere epidemiologic, bazat pe modul
dominant de transmitere, aceste entităĠi se grupează în HAcV
cu transmitere enterală (hepatitele A úi E) úi HAcV cu
transmitere parenterală (hepatitele B, C, D, G).
·Indiferent de etiologie, HAcV trec prin aceleaúi faze
evolutive (boli infecĠioase ciclice): incubaĠie, perioada preicterică,
perioada icterică, perioada de declin, convalescenĠa.
·ModalităĠile de debut în HAcV sunt diferite, cel mai
adesea existând un sindrom infecĠios general (febra discretă,
astenie, cefalee, mialgii) asociat unui sindrom digestiv nespecific
(inapetenĠă, greĠuri, vărsături, pierderea gustului pentru fumat,
F 10. 106 . Virus TT (TTV), familia Circoviridae, discomfort abdominal, balonări, dureri în hipocondrul drept).
un virus ADN cu o diversitate genetică ·Perioada de stare (“icterică”) a HAcV se carac-
remarcabilă (5 genogrupuri, cel puĠin 23 terizează prin prezenĠa unor sindroame clinice majore (citolitic,
genotipuri úi numeroase subgenotipuri), dar a
cărui asociere cu hepatita acută rămâne
hepatopriv, de retenĠie biliară, de inflamaĠie interstiĠială úi de
controversată. (ME, Stanford Univ.edu) răspuns imun) adesea inegale ca intensitate, durată, semnificaĠie
úi prognostic, dar care nu permit afirmarea unei etiologii anume.
“Tot mai numeroasele date acumulate sugerează · HAcV pot prezente forme clinice variate: anicterice,
că, deúi este un rezident în ficat, virusul TT nu
produce hepatită acută sau cronică, nici nu
icterice uúoare, comune, prelungite úi severe (forma fulminantă).
agravează evoluĠia altei infecĠii virale hepatice ·Diagnosticul etiologic curent al HAcV se bazează, în
coexistente” principal, pe evidenĠierea anticorpilor antivirali sau a unor
componente structurale ale virionilor (antigene, ac. nucleici).
Nishizawa, T., Okamoto, H., Konishi, K. et al.
·Hepatitele virale enterale au o evoluĠie autolimitată,
- A novel DNA virus (TTV) associated with elevated beingnă în majoritatea cazurilor, fără a croniciza vreodată sau a
transaminase levels in post-transfusion hepatitis of produce purtători cronici sănătoúi.
unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun
1997, 241, 92
În schimb, bolnavii cu hepatite acute virale parenterale
cronicizează în procente importante, o parte dintre aceútia
evoluând spre ciroză hepatică úi carcinom hepatocelular.
1. Johnson, R., Bergmark, B. - W hat are circoviruses? · Orice caz de HAcV trebuie considerat potenĠial sever
TT Virus Humans and Viruses Stanford University., úi, în primele 2-3 săptămâni, va fi supravegheat atent.
2005, www.stanford.edu
2. Abraham, P. - TT viruses: how much do we know?
Neexistând tratamente specifice sau etiologice eficiente,
Indian J Med Res 2005, 122(1), 7-10. managementul cazului de HAcV se bazează pe regimul igieno-
3. Alter, H.J. - Hepatitis G Virus and TT Virus, în Mandell, dietetic, repaus fizic úi psihic, susĠinerea funcĠiilor hepatice úi a
Douglas and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed, 2006, Elsevier Inc, 1982- regenerării hepatice, simptomatice úi, în unele cazuri, patogenic.
1989 În formele fulminante, se instituie tratament intensiv complex úi
se apelează la transplant hepatic.
· Profilaxia se bazează pe măsuri generale de igienă
individuală, alimentară, úcolară úi comunitară, sterilizarea
weboteca OMS instrumentarului medico-sanitar tăietor-înĠepător, controlul
microbiologic al sângelui úi a derivatelor, utilizarea prezervativului,
administrarea de imunoglubuline standard sau hiperimune úi
www.who.int/
health_topics/hepatitis/en/ vaccinare în cazul în care există produse biologice
www.who.int/csr/disease/hepatitis/en/ disponibile.
www.who.int/csr/resources/publications/
en/#hepatitis Evaluează-te
www.who.int/ith/
chapter05_04.html#hepatitisa
www.who.int/wer/en 1. Hepatitele acute virale cu transmitere fecal-
orală sunt :
10. 92
a). HAcV tip A b). HAcV tip B c). HAcV tip C d). HAcV tip
D e). HAcV tip E
2. PuneĠi de acord tipul de virus hepatitic (a-e) cu perioada
de incubaĠie (I-V) a hepatitei acute: Hepatite virale non-
a). VHA b). VHB c). VHC d). VHD e) .VHE; alfabetice
I). 15-45 zile (media 25-30) II). 15-65 zile (media 25-40)
III). 15-180 zile (media 40-60) IV). 14-70 zile (media 40-50)
Rareori întâlnite la gaz-
V). 45 -180 zile (media 60-90) dele cu apărare indemnă,
3. Hepatita HVA are perioada de incubaĠie de: a). aceste hepatite sunt produse de virusuri respon-
aproximativ 4 săptămâni b). 60-180 zile c). 90-120 zile d). 7 sabile de infecĠii sistemice cu atingere cvasi-
zile e). 1-3 zile constantă a ficatului (virusul Epstein Barr, v. febrei
4. Următoarele afirmaĠii sunt adevărate în cazul HVA: galbene, v. Ebola, v.Marburg, v. febrei de Lassa),
de virusuri responsabile de diverse suferinĠe cu
a). prezintă o sursă de virus strict umană b). sursa de atingere hepatică în situaĠia infectării prenatale sau
virus este reprezentată de bolnavii cu suferinĠă cronică c). se perinatale úi în infecĠiile adultului cu apărare
transmite pe cale fecal-orală d). printre persoanele cele mai deficitară (v. herpes simplex, citomegalovirus, v.
expuse îmbolnavirii se numără bătrâni e). vârful de morbiditate rubeolic) sau de virusuri responsabile de episoade
moderate, autolimitate de hepatocitoliză (ade-
se situează în perioada ianuarie-aprilie novirus, v. gripal, enterovirusuri, v. urlian, v. rujeolic).
5. VHB se transmite: Extinderea transplantului de organe úi
a). digestiv b). sexual c). prin instrumente medicale úi creúterea numerică a stărilor de imunodepresie
nemedicale contaminate d). prin sânge contaminat e). prin in- dobândită sau indusă terapeutic au reaprins
secte hematofage interesul pentru acest tip de hepatite, mai ales cele
cu VEB, CMV úi VHS, altfel benigne pentru gazda
6. ConcentraĠia de protrombină se modifică semnificativ imunocompetentă.
în HAcV severă înaintea semnelor clinice cu:
a). 6 ore b). 12 ore c). 24 ore d). 36 ore e). 48 ore
7. Markerii serologici definitorii pentru diagnosticul de
hepatită virală acută tip B sunt: Marc Bourlière -
a). anticorpii anti-HBc de tip IgM b). anticorpii anti- Les hépatites virales non
alphabétiques POST’U
HBc de tip IgG c). antigenul HBs d). ADN VHB e). ADN- 2004,
polimeraza virală www.fmcgastro.org/
8. Care dintre următorii anticorpi sunt consideraĠi
protectori faĠă de reinfecĠia cu HBV:
a). Anti-HBe b). Anti-HBs c). Anti-HBc d). Anti-
HBx e). Anti-HBc úi anti-HBe
9 . Serologic, infecĠia acută cu VHB se caracterizează
prin :
a).Ag HBs(+), anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag
HBe(+), anti-HBe(-); b). Ag HBs(+), anti-HBs(-), IgM anti- Adhami, T., Levinthal, G. - Hepatitis
HBc(+), Ag HBe(+), anti-HBe(-); c). Ag HBs(-), anti-HBs(+), A, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G - în
IgM anti-HBc(+), Ag HBe (-), anti-HBe(+); d). Ag HBs(-), Cleveland Clinic, Disease Management
Project, 2002, www.clevelandclinicmeded.com
anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag HBe(-), anti-HBe(-); e). Ag Curry, P.M., Chopra, S. - Acute Viral Hepatitis, În
HBs (-), anti-HBs (-), IgG anti-HBc (+), AgHBe (-), anti- Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone,
HBe(-). 1426-41
10. PrezenĠa în ser a Ag HBs, a IgM anti-HBc úi a Ag Ganem, D., Prince, A.M. - Hepatitis B virus
HBe, la un pacient cu sindrom asteno-dispeptic hepato-biliar infection— natural history and clinical consequences. N
Engl J Med. 2004, 350, 1118-29; erata 2004, 351, 351.
icteric recent úi hepatocitoliză, semnifică: Lai, C.L., Ratziu, V., Yuen, M.F., Poynard, T. -
a) infecĠie hepatitică acută b) infecĠie hepatitică cronică Viral hepatitis B Lancet. 2003, 362, 2089-94
c) implicare etiologică a HBV d) infectivitate ridicată Lavanchy, D. - Hepatitis B virus epidemiology,
disease burden, treatment and current and emerging
e)convalescenĠă după infecĠia cu HBV prevention and control measures J Viral Hepa. 2004, 11,
11. În legătură cu HAcV tip E sunt adevărate afirmaĠiile: 97-107
Nair, S., Perrillo, R.P. - Hepatitis B and D.În: Ed
a). VHE se transmite enteral b). se transmite prin sânge Zakim, D., Boyer, T.D. (eds.) Hepatology: A textbook of
contaminat c). cazurile apar după consum de apă contaminată Liver Diseases. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003,
d). evoluează adesea spre cronicizare e). rata de mortalitate 959-1017
O’Shea, R. S. – Hepatitis B, în Cleveland Clinic,
este mai mare la gravide Dis eas e Management Projec t, 2005,
12.Între manifestările clinice extrahepatice mediate prin www. clevelandclinicmeded.com
mecanisme imunologice umorale, ce pot apare în infecĠia cu O’Shea, R. S. – Hepatitis C, în Cleveland Clinic,
Dis eas e Management Projec t, 2004,
virusuri hepatitice, se numără: www.clevelandclinicmeded.com
10. 93
a). artralgii b). erupĠii cutanate c). glomerulonefrita
membranoasă d). poliarterita nodoasă e). sângerările
cutaneomucoase
ABC-ul prevenĠiei 13. Produse provenite de la un pacient cu infecĠie cu VHB,
hepatitelor virale... cu importanĠă epidemiologică în transmiterea virusului sunt:
a).materiile fecale b).urina c).saliva d).sângele e).sperma
14. Instalarea formei fulminante într-o hepatită acută virală
este precedată de o serie de manifestări care capătă valoare de
semne de alarmă úi care pot fi reprezentate de:
a). menĠinerea úi accentuarea simptomatologiei
dispeptice din perioada prodromală b). semne neuropsihice c).
manifestări hemoragipare d). scăderea bruscă a dimensiunilor
ficatului e). splenomegalia
15.Un pacient cu următorul profil serologic: AgHBs(+),
IgM anti-HBc(+), AgHD(+), IgM anti-HD(+), prezintă:
a). coinfecĠie HVB úi HVD b). suprainfecĠie HVB úi
HVD c). infecĠie cronică HVB mutant d). infecĠie acută HVB
úi HCV e). infecĠie acută HVD úi HCV
16.Următoarele afirmaĠii sunt adevărate cu privire la
infecĠia dublă cu VHB úi VHD, cu excepĠia:
a). coinfecĠia HVB-HVD evoluează mai sever decât
infecĠia acută VHB, dar prezintă un risc scăzut de cronicizare
b). coinfecĠia HVB-HVD evoluează mai sever decât infecĠia
acută VHB úi prezintă un risc crescut de cronicizare c).
suprainfecĠia HVD-HVB accelerează evoluĠia spre ciroză a unei
hepatite cronice B d). suprainfecĠia HVD-HVB creúte riscul
de infecĠie cronică VHD e). suprainfecĠia HVD-HVB nu
influenĠează evoluĠia naturală a infecĠiei VHB.
17. Atitudinea terapeutică în faĠa unei hepatite acute
virale, formă fulminantă, implică:
a). corticoterapie b). combaterea insuficienĠelor de organ
úi menĠinerea homeostaziilor c).combaterea fenomenelor
hemoragipare (administrare de plasmă, masă trombocitară,
vitamina K) d). manitol pentru combaterea edemului cerebral
e). reducerea producĠiei de amine endogene prin evitarea
încărcării proteice úi administrarea de sulfat de magneziu
18. Legat de HAcV tip C sunt adevărate afirmaĠiile: a).
VHC se transmite pe cale enterală b). este principala hepatită a
consumatorilor de droguri i.v. c). realizează frecvent forme
anicterice / asimptomatice d). cronicizează rar e). poate fi
prevenită prin vaccinare.
19. Următoarele afirmaĠii sunt adevărate în privinta
hepatitei delta:
a). VHD necesită prezenĠa VHB pentru realizarea
infecĠiei b). transmiterea VHD este similară VHB c). există
... cu prevenĠia, lucrurile sunt foarte
clare, cel puĠin în teorie...
două forme: coinfecĠie úi suprainfecĠie d). indiferent de forma
Problema este dacă ne vor ajunge oare clinică, hepatita se vindecă într-un interval de 2-3 săptămâni e).
literele alfabetului pentru câte virusuri hepatitice se vaccinarea antihepatită B protejează indirect úi faĠă de hepatita
vor mai descoperi !? delta
20.Ig standard sunt eficiente în profilaxia HAcV :
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E
21. Ig specifice sunt eficiente în profilaxia HAcV :
22. Pot fi prevenite prin vaccinare HAcV:
Rezultate: - . /
10. 94
InfecĠiile sistemului nervos
11
- să explice principalele neuroinfecĠii în context
anatomo-funcĠional úi etiopatogenic, precum úi
diversele forme de exprimare clinico-evolutivă;
- să recunoască úi să descrie marile sindroame
neuroinfecĠioase: meningian, encefalitic, mielitic;
- să prezinte principalele infecĠii ale sistemului
nervos central úi periferic (meningite acute úi cronice,
encefalite, rabia, tetanos, poliomielita) sub aspect
etiopatogenic, clinic, diagnostic, precum úi principiile de
tratament úi profilaxie.
Aspecte generale
Patologia infecĠioasă a sistemului nervos trebuie
înĠeleasă în contextul particularităĠilor anatomo-funcĠionale, a
F 11.1. Reprezentare schematică a înveliúurilor
interrelaĠiilor acestora cu etiopatogenia úi diversele forme de sistemului nervos central úi a spaĠiilor
exprimare clinico-evolutivă a suferinĠelor. corespunzătoare.
CorelaĠii anatomo-clinice
În exterior, SNC este protejat de o structură osoasă
rigidă, cutia craniană úi coloana vertebrală, care limitează
eventualele expansiuni sau deplasări ale acestuia în cadrul
diverselor procese patologice, cu dezvoltarea de compresiuni
asupra substanĠei nobile.
În interiorul acestei structuri osoase, SNC este suspendat
în lichidul cefalorahidian (LCR), care se găseúte atât în
interiorul lui (sistemul ventricular úi canalul ependimar), cât
úi în exterior (spaĠiul subarahnoidian), cele două sisteme
comunicând între ele úi funcĠionând pe principiul vaselor
comunicante (aspect important pentru înĠelegerea dispersării
variaĠiilor de presiune).
SNC este învelit de trei membrane: pia mater úi
arahnoida, care alcătuiesc împreună leptomeningele, úi dura
mater (pahimeningele). Între pia mater úi arahnoidă se formează
un spaĠiu care înconjoară creierul úi măduva, úi comunică cu
ventriculii: spaĠiul subarahnoidian. (v. F 11.1., 11.2.) O infecĠie
la nivelul acestui spaĠiu se răspândeúte peste tot în jurul SNC úi
poate ajunge úi în ventriculii cerebrali determinând ventriculita.
InfecĠiile spaĠiului subarahnoidian pot conduce la
creúterea considerabilă a presiunii intracraniane (PIC), care
se transmite în întreg spaĠiul subarahnoidian úi astfel pericolul
decompresiunii importante úi a producerii herniei cerebrale (ex.
prin puncĠie lombară, PL) este minim.
Dura mater si arahnoida sunt legate în doar câteva locuri,
astfel că un proces infecĠios subdural se poate extinde la întreaga F 11.2. Înveliúurile meningeale la nivelul măduvei
emisferă cerebrală formând empiemul subdural. În schimb, spinării
infecĠiile epidurale, datorită legăturilor strânse dintre dura úi
periost, rămân localizate (abces epidural). Atât empiemul
11. 1
subdural, cât úi abcesul epidural se comportă ca procese
înlocuitoare de spaĠiu cu creúteri ale PIC úi pericolul herniei
F 11. 3 Bariera hemato- encefalică - reprezentare după puncĠii subarahnoidiene.Creierul este aúezat pe reperele
schematică (BHE)
osoase ale foselor craniene, învecinate cu structuri care pot

constitui punctul de plecare a unor procese infecĠioase cerebrale.
Astfel, fosa anterioară constituie acoperiúul sinusurilor
frontal úi etmoidal, infecĠiile acestora fiind la originea unor
abcese epidurale, empieme subdurale sau abcese ale lobului
frontal. ùaua turcească este localizată în fosa medie, deasupra
sinusului sfenoidal. InfecĠii ale sinusului sfenoidal produc nevrite
ale muúchilor oculari, nevrite optice, tromboflebite de sinus
cavernos.
InfecĠii ale urechii medii sau mastoidei se pot extinde în
fosa medie, la lobul temporal sau în fosa posterioară, spre cerebel.
Nervii cranieni, care părăsesc SNC pe la baza craniului,
unde se localizează de predilecĠie meningitele cronice
(tuberculoza, criptococoza), sunt frecvent afectaĠi în cursul
acestor suferinĠe.
F 11. 4. Bariera hematoencefalică – capilare Spre deosebire de dura mater cerebrală, începând de la
cerebrale înconjurate de procese astrocitare
(CDC) foramen magnum, dura spinală este separată de arahnoidă
printr-un strat de grăsime, care opune puĠină rezistenĠă la
răspândirea longitudinală a infecĠiei. Astfel, atât empiemul
subdural, cât úi abcesul epidural se extind de-a lungul mai multor
vertebre.
VascularizaĠia cerebrală are unele particularităĠi cu
implicaĠii în apariĠia úi evoluĠia infecĠiilor la acest nivel. Creierul
este irigat de cele două carotide interne úi două artere bazilare,
care se unesc úi formează artera vertebro-bazilară. Sistemul
vertebro-bazilar irigă măduva rostrală, baza creierului úi cerebelul,
înainte de a forma artera cerebrală posterioară.
11. 2
Cea mai mare cantitate de sânge a creierului este
asigurată de artera cerebrală mijlocie úi, de aceea, cele mai
frecvente embolii septice se întâlnesc la nivelul ramurilor acesteia.
Deúi există o circulaĠie colaterală bogată, există úi zone
cu circulaĠie de tip terminal, inclusiv în substanĠa albă, mai expuse
la tulburări ischemice, cu posibilitatea formării de
abcese în zonele devitalizate.
Capilarele creierului úi măduvei nu au
fenestraĠii ale joncĠiunilor intercelulare ale endoteliului,
fapt ce le conferă o oarecare impermeabilitate úi
explică selectivitatea în pătrunderea antibioticelor în
SNC.
Sistemul venos intracranian este format din
: venele superficiale, sistemul venos profund úi sinusurile
venoase. Venele intracraniene úi sinusurile venoase sunt
lipsite de valve, permiĠând inversarea fluxului sanguin
în condiĠiile unor tulburări hemodinamice. Datorită unui
sistem extins de anastomoze, tromboza venelor corticale
sau ocluzia unui sinus venos se poate însoĠi de semne clinice
minime sau poate rămâne mult timp asimptomatică.
F 11. 5 -CorelaĠii între structurile anatomice
Sinusurile venoase drenează nu numai sângele venos, cerebrale úi infecĠii
dar úi LCR-ul prin vilii arahnoidieni, cei mai mulĠi fiind localizaĠi
în sinusul sagital.
Meningele, vasele de sânge, plexurile coroide úi
procesele arahnoide formează a barieră structurală úi funcĠională
între sânge úi LCR (bariera hemato-encefalică, BHE - v. F
11. 3 úi 4), care controlează penetraĠia microbilor, a unor toxine,
hormoni úi medicamente.
DistrucĠia BHE prin inflamaĠie permite difuziunea
proteinelor úi celulelor din circulaĠie în LCR, implicit un răspuns
imunologic mai eficient úi o penetranĠă crescută a unor antibiotice
(ex. penicilina).
SNC este lipsit de vase limfatice, limfocitele migrând
din úi în circulaĠia sanguină.
Vasele SNC sunt calea de acces cea mai frecventă
pentru infecĠii. Vasele pot complica o infecĠie prin
adăugarea unei ischemii sau hemoragii. Arterele se
pot ocluziona prin emboli ducând la ischemii cu evoluĠie
spre infarct (în zonele mai puĠin protejate de circulaĠia
colaterală). Tromboza arterială se poate produce dacă
peretele vascular este prins de procesul inflamator
meningean, cum se întâmplă în meningitele
tuberculoase.
Alteori, microorganismul se multiplică în
endoteliul vascular, cum este cazul unor rickettsii,
ducând la tromboza micilor vase.
CirculaĠia spinală este mai puĠin implicată în
patologia infecĠioasă medulară, cu excepĠia empiemelor F 11. 6. CorelaĠii între structurile anatomice
subdurale úi a abceselor epidurale. medulare úi infecĠii
Aspecte generale de etio-patogenie (apud Butler, I.J, Johnson, R.T: Central nervous system
infections. Pediatr Clin N Am 1974, 21, 650)
InfecĠiile sistemului nervos sunt produse de o mare

varietate de microbi: bacterii, virusuri, prioni, micoplasme,
chlamidii, rickettsii, fungi, protozoare (v. T 11. 1.).
11. 3
Cele mai multe infecĠii se propagă pe cale hematogenă
de la focare extracraniene sau de la tromboze ale venelor
intracraniene. Căile posibile de acces sunt plexurile coroide, vase-
le care irigă meningele úi parenchimul cerebral. Meningita
tuberculoasă are la origine un granulom subependimar sau
submeningeal. InfecĠiile epidurale sau subdurale sunt secundare
răspândirii venoase sau, mai rar, ostemielitelor de vecinătate.
Abcesele cerebrale pot fi de origine arterială sau venoasă.
VIRUSURI
Microorganism Clinic
Microorganism Clinic
Virusuri ADN
V. herpes simplex Encefalită, meningită V. rabic Encefalită
Enterovirusuri (polio, Mielită, mielopatie,
Citomegalovirus Encefalită, meningită
coxsackie, echo) meningită
V. varicella-zoster Encefalită, meningită HIV Encefalită
Virusul JC LMP HTLV Mielită, mielopatie
Virusuri ARN V. urlian Encefalită
Buniavirusuri (grup California) Encefalită V. rujeolic Encefalită
Flavivirusuri (WNV; StLEV ú.a) Encefalită
V. coriomeningitei
Togavirusuri (EEE, WEE, Meningită
Encefalită limfocitare
VEE)
BACTERII, CHLAMIDII, RICKETTSII
Microorganism Clinic Microorganism Clinic
E. coli Meningită neonatală C. psittaci Encefalită
S. agalactiae Meningită neonatală R. prowazekii Meningoencefalită
L. monocytogenes Meningită neonatală, adult B. burgdorferi Meningoencefalită
H. influenzae Meningită (copil, adult) T. pallidum Neurosifilis
S. pneumoniae Meningită (copil, adult) M. tuberculosis Meningită
S. aureus Meningită (copil, adult)
FUNGI PARAZIğI
Microorganism Clinic Microorganism Clinic
Cryptococcus neoformans Meningită (Px cu SIDA) Trichinella spiralis Meningoencefalită
Zygormicoze (ex. Rhizopus) Zigormicoza rinocerebrală Toxoplasma gondii Encefalită
Cisticercoza
Coccidioides immitis Meningită Taenia solium
cerebrală
Limfaticele din interiorul spaĠiului epidural vertebral

LMP= leucoencefalopatie multifocală progresivă, formează o cale pe care infecĠiile retrofaringiene, ale mediastinului
WNV= virus West Nile, StLV= virusul encefalitei St. Louis, posterior sau ale spaĠiului retroperitoneal pot produce abcese
EEE, WEE, VEE = virusurile encefalitelor ecvine de est, de epidurale spinale.
vest, venezueleană, HIV= virusul imunodeficienĠei umane,
HTLV= virusul leucemiei umane cu celule T Există microorganisme cu o capacitate crescută de a
produce infecĠii ale SNC. În cazul unora (streptococii din grupul
B, meningococii), acest lucru se datoreúte adezinelor, proteazelor
IgA úi capsulei polizaharidice, care favorizează colonizarea
T 11.1. InfecĠiile SNC - corelaĠii etio-clinice mucoasă iniĠială úi conferă rezistenĠă la fagocitoză.
Virusurile se pot multiplica în celulele Schwann din jurul
nervilor sau pot ascensiona în interiorul nervilor. În clinică, astfel
de situaĠii se întâlnesc în infecĠiile cu virus herpes zoster úi în
rabie.
InfecĠiile pot interesa structuri ale SNC cu funcĠii
diferite. Specificitatea aceasta poate fi văzută în poliomielită,
unde infecĠia neuronilor motori din măduvă produce paralizie
flască, în rabie, unde infecĠia este iniĠial la nivelul nervilor sau
în encefalita cu virus herpetic, care interesează lobii temporali.
InfecĠiile focalizate se prezintă ca abcese cerebrale
sau infecĠii granulomatoase, cum sunt tuberculoza, infecĠiile
fungice ú.a.
InfecĠiile bacteriene acute ale SNC induc un răspuns
inflamator cu polimorfonucleare. InfecĠiile subacute sau cronice,
cum sunt cele provocate de M. tuberculosis, fungi sau virusuri,
induc un infiltrat dominat de limfocite, deúi în Ġesuturile distruse
11. 4
sunt prezente úi polimorfonucleare. În aceste infecĠii se întâlnesc
úi plasmocite responsabile de răspunsul umoral local. Răspunsul
F 11.7. Semne de iritaĠie meningiană
inflamator în interiorul creierului sau măduvei diferă de alte
organe în sensul că este mai puĠin intens úi include infiltrat cu
celule microgliale úi proliferarea astrocitelor. Deúi abcesul
cerebral se produce asemănător cu cel din alte organe,
încapsularea nu se produce prin fibroză ci printr-un proces lent
de glioză.
ModalităĠile prin care se produc infecĠiile SNC
sunt variate:
· Localizări nervoase în timpul viremiei;
· Determinări în cadrul diseminării hematogene a
bacteriilor;
· Extindere prin contiguitate de la un focar infecĠios
intracranian;
· Penetrare microbiană la nivelul unui defect al durei
mater;
· Pasaj microbian prin lama cribriformă (rar); T 11.2. - Modificări LCR în infecĠiile SNC
· Diseminare microbiană de-a lungul nervilor (rară).
Tip de infecĠie
Para-
Meningiană Parenchimatoasă Parameningiană
metrii Normal
Bacte- Encefalită Abces Subdu
LCR Virală TB Epidural
riană virală cerebral ral
Limpede, Limpede,
Aspect Limpede Purulent Limpede Limpede Limpede
opalescent opalescent
Presiune
(mm <180 µ µ µ µ Nµ
apă)
Celule
3 <5 Zeci-sute Mii Zeci-sute < 100 < 100 < 100 < 100
(/mm )
PMN,
Tip Limfocite Limfocite PMN, PMN,
Limfocite PMN Limfocite Limfoci
celule polimorfe mici Limfocite Limfocite
te
Proteine µµ/ µµ/
<45 µ µµµ N/ µµ µ
(mg%) µµµ µµµ
50 -75 %
Glucoză din N ¶/¶¶ ¶ N N¶ N N
glicemie
Cloruri
700-740 N N ¶/¶¶ N N N N
mg%)
Culturi Negative (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-)
Spectrul manifestărilor clinice ale infecĠiilor SNC

poate lua o mare varietate de forme (v. F 11. 5, F 11.6.), de la
meningite virale benigne la meningite bacteriene rapid fatale úi F 11.8. Semne de iritaĠie meningiană
la deteriorări nervoase lent progresive produse de micobacterii,
fungi sau virusuri lent progresive. InfecĠiile sistemului nervos
pot realiza din punct de vedere anatomo-clinic:
• Encefalită - inflamaĠia acută sau cronică a
parenchimului cerebral;
•Meningită - inflamaĠia acută sau cronică a spaĠiului
subarahnoidian cu semne de iritaĠie meningiană;
• Mielită - inflamaĠia măduvei spinării;
•Radiculită - inflamaĠia rădăcinilor nervilor dorsali;
•Abces cerebral - proces supurativ focal al paren-
chimului cerebral; ;
• Abces epidural - colecĠie purulentă focală în afara durei
mater;
• Abces epidural spinal - infecĠie focală a spaĠiului epidural
paraspinal;
11. 5
•Empiem subdural - colecĠie purulentă între dura mater úi
arahnoidă.
Procesul inflamator poate cuprinde mai multe structuri
File de istorie ale SNC, infecĠia manifestându-se ca meningo-encefalită,
encefalomielită, encefalomielo-poliradiculonevrită.
Lichidul cefalorahidian prezintă variate modificări în
cursul infecĠiilor sistemului nervos, evaluarea sa servind
demersului diagnostic, deciziei terapeutice, monitorizării
tratamentului úi evoluĠiei bolii.
Principalele caracteristici ale LCR în diverse suferinĠe
infecĠioase ale SNC sunt prezentate în T 11.2.
Vindecarea infecĠiilor SNC se produce prin intervenĠia
imunităĠii umorale specifice (anticorpi), imunităĠii celulare úi
a complementului.
PrezenĠa anticorpilor în SNC sau LCR indică
difuziunea lor prin bariera hemato-cerebrală patologică sau
sinteza lor de către celulele imunocompetente migrate în
parenchim sau LCR. Anticorpii produúi în interiorul SNC sunt
oligoclonali, sugerând că limfocitele B responsabile de sinteza
lor sunt în număr mic. Originea anticorpilor, locală sau prin
Józef Brudzinski
difuziune, poate fi dedusă prin compararea raportului LCR: sânge
1874–1917 a acestora cu acelaúi raport a unor anticorpi improbabil implicaĠi
Medic polonez, pediatru, neurolog, cu în infecĠia acută a SNC (indexul anticorpilor). Dacă valoarea
realizări útiinĠifice remarcabile despre flora indexului >2, se poate afirma că este vorba de o producĠie locală.
bacteriană intestinală, reflexe, profilaxia bolilor
infecĠioase úi sistemul spitalicesc pediatric.
Detectarea intratecală a anticorpilor este utilă în
În meningite, mai multe semne de iritaĠie diagnosticarea unor boli (b.Lyme, encefalita rujeolică).
meningeană îi poartă numele (s. B~ I al cefei, s. B~ În unele cazuri se pot dezvolta anticorpi úi împotriva
II al membrului contralateral, s. B~ al simfizei
proteinelor mielinei periferice, ducând la demielinizare cu
pubiene, fenomenul B~ al obrazului).
Rector al UniversităĠii din Varúovia (1915- paralizii ascendente (sindromul Guillain-Barre). Răspunsul faĠă
1917). de mielina centrală induce o reacĠie inflamatorie perivasculară
úi demielinizări multifocale ale creierului, măduvei, nervilor.
Articole originale
În cazuri grave, se produc necroză úi demielinizări ale substanĠei
Brudziñs ki, J . - Über neue Symptome von albe.
G ehirnhautentzündung und Reizung bei Kindern, Imunitatea mediată celular intervine în apărarea faĠă
ins bes ondere bei tuberkulös en Berliner k linis che
Wochenschrift 1916, 53, 686-90
de infecĠiile fungice sau cu germeni intracelulari, cum sunt
virusurile, M. tuberculosis, L. monocytogenes, T. gondii. Când
Brudziñski, J . - Un s igne nouveau sur les
membres inférieurs dans les méningites chez les enfants
imunitatea celulară este deficitară, aceste microorganisme pot
(signe de la nuque) Archives de médecine des enfants, invada SNC úi induc infecĠii grave în pofida unui răspuns umoral
Paris 1909, 12, 745- 52 energic.
Brudziñski, J. - Über die kontralateralen Reflexe
Complementul are multiple funcĠii în apărare, printre
an den unteren Extremitäten bei Kindern care liza microorganismelor sau a celulelor care exprimă pe
Wiener klinische Wochenschrift 1908, 8, 255-61 suprafaĠa lor antigene microbiene. Deficitul, congenital sau
Brudziñski, J . - Über neue Symptome von
dobândit, de C5-C8 predispune la infecĠii repetate cu
G ehirnhautentzündung und -reizung bei Kindern, meningococ.
ins besondere bei tuberkulösen Berliner klinis che
Wochenschrift 1916, 53, 686-90
Meningite
În ce constau semnele Brudzinski al Aspecte generale

obrazului, respectiv al simfizei ?
Meningitele sunt inflamaĠii acute sau cronice ale spaĠiului
(răspuns la pg.11.14 )
subarahnoidian, cel mai frecvent de cauză infecĠioasă, mai rar
neinfecĠioasă (tumorale, hematologice, toxice etc), caracterizate
clinic prin triada clasică febră, cefalee úi meningism, la care se
adaugă modificări ale lichidului cefalorahidian (LCR).
11. 6
Meningitele constituie ameninĠări redutabile pentru viaĠa,
personalitatea úi capacitatea funcĠională a bolnavului, fiind
adevărate urgenĠe medicale.
Clasificare - Se disting: F 11.9. Semne de iritaĠie meningiană
a). După modul de producere a infecĠiei:
-meningite primare - în cazul localizării iniĠiale úi unice
a agentului etiologic la nivelul meningelui;
-meningite secundare - localizarea meningeană a
microorganismului survine în contextul unei boli infecĠioase (
ex. septicemie).
b). După evoluĠia clinică:
-meningite acute - simptomatologia se dezvoltă rapid
(ore-zile);
-meningite cronice - simptomatologia inflamaĠiei
meningeale cu pleiocitoză în LCR se menĠine peste 4 săptămâni.
c). După contextul apariĠiei:
-meningite dobândite în comunitate;
-meningite nozocomiale.
Meningitele se mai pot clasifica după etiologie, aspectul
LCR, vârstă, starea imunitară a pacientului ú.a. (v. vale), toate
cu implicaĠii practice în management.
Etiologie
Meningitele sunt produse de o largă varietate de microbi:
virusuri, bacterii, fungi, paraziĠi.
La gazda imunocompetenă, unii agenĠi etiologici sunt
mai frecvent întâlniĠi la anumite vârste, corelaĠia celor doi T 11.3. Etiologia frecventă a meningitelor în
parametri permiĠând luarea unor decizii terapeutice raĠionale (v. funcĠie de vârstă ( gazde imunocompetente)
T. 11.3. ).
< 1 lună 1 lună - 5 ani 6 - 59 ani > 60 ani

Bacili Gram-negativi Enterovirusuri Enterovirusuri S. pneumoniae
Streptococi grup B N. meningitidis N. meningitidis Bacili Gram-negativi
Listeria S. pneumoniae S. pneumoniae Listeria
Herpesvirus simplex H. influenzae Herpesvirus simplex
La gazdele cu apărare modificată etiologia se corelează

cu tipul deficitului imunitar:
- deficienĠe de complement úi de producĠie de anticorpi:
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, enterovirusuri
- deficienĠe de imunitate celulară: Cryptococcus F 11.10. Semne de iritaĠie meningiană
neoformans, Listeria, HIV.
Elemente de patogenie
În cazul meningitelor bacteriene, evenimentele
patogenice se desfăúoară secvenĠial: colonizarea nasofaringiană,
invazia în circulaĠia sistemică, penetrarea BHE, multiplicarea în
LCR. În meningitele virale afectarea meningiană este probabil
secundară diseminării hematogene dintr-un focar primar de
infecĠie.
Meningite bacteriene (v. F 11.11. ) Aderarea bacteriilor la epiteliul

naso-faringian este urmată de traversarea înveliúului de celule epiteliale úi
invadarea vaselor mici subepiteliale, de unde ajung în circulaĠia sistemică,
supravieĠuind mecanismelor de apărare (anticorpi circulanĠi, bactericidia
mediată de complement, fagocitoza), graĠie proprietăĠilor capsulei. SNC poate
11. 7
fi invadat úi prin contiguitate din focare infecĠioase de vecinătate (otite,
mastoidite, sinuzite), via fistule LCR sau iatrogen (neurochirurgie, anestezie
spinală).
ConcentraĠiile reduse de imunoglobuline úi complement în LCR
reduc opsonizarea microbilor úi permit multiplicarea rapidă la acest nivel. Se
eliberează diverúi produúi bacterieni (e.g. fragmente de perete celular, LPS)
care declanúează răspunsul inflamator în spaĠiul subarahnoidian prin producĠia
Colonizare nasofaringiană, otită,

sinuzită, infecĠie pulmonară,
endocardită, infecĠie gastrointestinală
CirculaĠie sanguină
Bacteriemie
Invazie meningeană
Multiplicarea microbului în
spaĠiul subarahnoidian
Celule endoteliale Eliberare de produúi Celule imunocompetente

cerebrovasculare microbieni úi citokine (PMN, macrofage, c.gliale)
InflamaĠia spaĠiului
subarahnoidian
Citokine, mediatori moleculari Vasculită

Alterarea barierei
hemato-encefalice
Creúterea rezistenĠei
fluxului LCR
HIDROCEFALIE
Reducerea
fluxului sanguin
Edem interstiĠial
Edem
vasogen Edem
citotoxic
CREùTEREA PIC
Ischemie cerebrală
Ischemie focală
LEZIUNI NEURONEURONALE
úi eliberarea de citokine inflamatorii (IL-, IL-6, IL-8, TNF-alfa), recrutarea

de PMN în LCR, suprareglarea moleculelor de aderenĠă în celulele endoteliului
vascular cerebral. InflamaĠia granulocitară este responsabila primară pentru
F 11.11. - Patogenia meningitelor bacteriene
modificările fiziopatologice în LCR.
În acelaúi timp se produce o creútere a permeabilităĠii BHE, ceea ce
permite ca o serie de molecule din sânge să pătrundă în LCR úi contribuie la
apariĠia edemului cerebral.
Edemul cerebral are o triplă origine (vasogen, citotoxic, interstiĠial)
úi conduce la creúterea PIC.
Fluxul sanguin cerebral, după o creútere iniĠială, se reduce (global
11. 8
sau focal), ischemia contribuind la apariĠia leziunilor cerebrale. Se adaugă
efectele directe neurotoxice ale mediatorilor inflamaĠiei úi produúilor PMN.
F 11.12.. Semne de iritaĠie meningiană
Meningite virale - modificările patologice úi natura
răspunsului inflamator sunt legate de conĠinutul celular al LCR,
în principal limfocite T. Limfocitele B sunt probabil implicate úi
ele, în LCR detectându-se anticorpi specifici virali în concentraĠii
superioare celor din ser. Aceútia ar putea însă proveni în totalitate
din ser secundar pierderii integrităĠii barierei hemato-encefalice.
Manifestări clinice generale

Semnele subiective sunt cefaleea difuză, intensă,
însoĠită de vărsături de tip central (în jet, spontane). Fotofobia
este mai puĠin constantă úi poate apare în diverse situaĠii
neinfecĠioase (migrenă, cefalee hipertensivă, ú.a.).
Semne obiective (v. F 11.7.,11.8.,11.9.,11.10., 11.12.)
PoziĠia în cocoú de puúcă - este adesea evidentă la
primul contact vizual cu bolnavul.
Redoare de ceafă - se controlează prin apucarea
occipitalului pacientului cu ambele mâini, răsucirea blândă a
capului într-o parte úi alta (produce un discomfort moderat),
urmată de încercarea de flectare a coloanei cervicale pe torace,
examinatorul observând faciesul bolnavului (grimase de durere)
úi rezistenĠa la flectare.
Semnele Kernig : 1 - bolnavul nu poate Ġine gambele în
extensie când este în poziĠia úezând úi îúi flectează genunchii; 2
- în poziĠia culcat, membrele inferioare nu pot fi Ġinute în extensie
când se flectează pe bazin (manevra este posibilă doar cu
flectarea genunchilor).
Semnele Brudzinski: 1 - miúcarea de flexie a coloanei
cervicale pe toracele anterior este acompaniată de miúcări de
flexie ale genunchilor ; 2 - flexia gambei pe coapsă úi a coapsei
pe abdomen la un membru inferior este însoĠită de miúcări
asemănătoare ale extremităĠii inferioare contralaterale (B.
contralateral).
Semnul trepiedului - bolnavul nu poate sta în úezut decât
sprijinit posterior în membrele superioare.
Semnul sărutului - bolnavul nu-úi poate atinge cu bărbia
genunchii aflaĠi în extensie (este util la bolnavii tineri, nu úi la
persoanele cu rigidităĠi ale coloanei vertebrale de diverse
etiologii).
Semnul Uchihara-Tsukagoshi (semnul smuciturii
laterale, jolt sign): pacientul ce prezintă cefalee este invitat să-úi
rotească rapid capul în lateral stânga-dreapta cu o frecvenĠă de
2-3 miúcări/secundă (F 11.15.); accentuarea cefaleei este înalt
sugestivă pentru prezenĠa pleiocitozei la nivelul LCR.
La sugar úi la copilul mic semnele clasice de iritaĠie
meningeană pot fi mai greu evidenĠiate, iar febra poate lipsi.
Atrag atenĠia asupra meningitei: Ġipătul continuu, tulburările de
alimentaĠie, vărsăturile repetate, tulburările respiratorii (fără
substrat pulmonar), letargia, plafonarea ochilor, convulsiile,
opistotonusul, bombarea fontanelei (tardiv)
Semnul Lesage - al “resortului” (la sugar/copilul mic):
pacientul, în braĠele mamei, stă cu picioarele flectate; încercarea
de extindere a membrelor inferioare determină retracĠia acestora
11. 9
úi Ġipătul copilului.
La bătrîni pot fi prezente numai febra, tulburările de
personalitate sau obnubilarea.
Semnele de iritaĠie meningiană pot apărea úi în afara
meningitei în numeroase alte situaĠii, infecĠioase sau neinfecĠioase
(v. T 11.4.), fiind vorba despre meningism sau reacĠii meningiene.
T11.4. SituaĠii clinice posibil asociate cu Meningismul este caracterizat de prezenĠa sindromului
semne de iritaĠie meningiană clinic de afectare meningiană, cu examenul LCR normal úi
fără să se poată pune în evidenĠă la acest nivel agentul microbian;
apare în unele boli infecĠioase: gripă, pneumonie, dizenterie etc.
Semne de iritaĠie meningiană + febră Semne de iritaĠie meningiană - febră

AfecĠiuni în sfera ORL (sinuzite, angine, otite) Spondiloza cervicală
AfecĠiuni febrile de etiologie úi cu localizări
Torticolis
diverse (bacteriană, virală)
Abcese perivertebrale Nevralgia Arnold
Migrenă
InsolaĠie
Contractura musculaturii paravertebrale
(tetanos, intoxicaĠie cu stricnină, antialgică)
Tumori cerebrale
Hemoragii cerebrale sau meningiene
ReacĠia meningiană este definită de prezenĠa

sindromului clinic de inflamaĠie meningeană însoĠit de modificări
moderate ale LCR (discretă celularitate - max. 40 elemente/
mm3, biochimism normal), dar fără prezenĠa agentului etiologic.
CondiĠii de apariĠie: febra tifoidă, neurotuberculoza, tifosul
exantematic ú.a.
Examenul lichidului cefalorahidian

În prezenĠa semnelor de iritaĠie meningiană, de cele
mai multe ori însoĠite de febră, sau la cea mai mică suspiciune
de meningită, trebuie practicată neîntârziat puncĠia rahidiană
(v. F11.13, 11.14.) úi efectuat examenul LCR, care oferă
clinicianului date esenĠiale (v. T 11.5).
Date oferite de examenul LCR
a. Presiunea úi aspectul macroscopic
Meningitele se însoĠesc de modificări de transparenĠă,
LCR putând fi: opalescent (lichid cu albumină excesivă -
meningite tuberculoase sau meningită purulentă la debut);
tulbure cu diverse nuanĠe (purulent cu aspect de zeamă de varză
F 11. 13. Linia Tuffier uneúte punctele superioare
în meningitele bacteriene); hemoragic în meningitele cu listerii
ale crestelor iliace le nivelul L4-L5. Cu toate că
există variaĠii anatomice, stabilirea liniei Tuffier sau cele cărbunoase.
îúi păstrează utilitatea practică în identificarea Dacă termenul de meningită purulentă se asociază cu
locului de efectuare a puncĠiei lombare etiologia bacteriană, există câteva situaĠii în care, deúi etiologia
este bacteriană, LCR nu este purulent (excluzând situaĠia în
care o meningită bacteriană a fost decapitată prin tratament
antibiotic anterior) aúa cum se întâmplă în meningita tuberculoasă,
leptospirotică, luetică.
11. 10
LCR este clar în meningitele virale, fungice, parazitare úi în
meningitele medicamentoase, chimice, neoplazice ú.a.
b. Examenul citologic al LCR F 11.14. PuncĠia lombară - etapele principale
Numărătoarea elementelor celulare din LCR se face
direct din produsul nativ. Frotiurile colorate Giemsa permit
calcularea formulei leucocitare, care poate susĠine suspiciunea
etiologică: predominenĠa polimorfonuclearelor indică o meningită
bacteriană, în timp ce predominenĠa limfocitelor sugerează
etiologia virală, tuberculoasă sau leptospirotică.
PrezenĠa concomitentă a polimorfonuclearelor úi a
limfocitelor orientează spre o meningită bacteriană parĠial tratată
(decapitată), când predomină PMN, sau o meningită
tuberculoasă, când predomină limfocitele. Există situaĠii rare când
o meningită virală prezintă la debut (24- 48 de ore) un procent
crescut de PMN, care virează însă rapid spre limfocitoză. În
faza de vindecare a unei meningite bacteriene citologia LCR
virează de la PMN la limfocite.
Tipul de limfocite poate diferenĠia între meningita
tuberculoasă - limfocite monomorfe, mici vs meningita virală -
limfocite mari.
c. Examenul biochimic al LCR
Modificările biochimice aduc informaĠii preĠioase despre
gradul de inflamaĠie a meningelui, mai ales prin dozarea
albuminei. În meningitele virale, albumina din LCR creúte până
la de 2-3 ori valoarea normală. În meningitele bacteriene, creúte
însă semnificativ (de 5 -10 ori faĠă de N). În meningitele cronice
(M. tuberculosis), albuminorahia poate atinge valori foarte mari
(1-2g%!).
Glicorahia are valori normale în meningitele virale úi
scade în meningitele bacteriene, mai ales în cele tuberculoase.
Dozarea clorurilor rămâne utilă în diagnosticul
meningitelor tuberculoase, unde scade semnificativ.
Acidul lactic crescut peste valorile normale (15 mg/
ml) pledează pentru o meningita bacteriană. Determinarea este
utilă în distincĠia unei meningite bacteriene parĠial tratate de o
meningită virală (ambele cu LCR clar).
Proteina C-reactivă - în meningitele bacteriene, niveluri
mai mari de 100 ng/ml sau un test calitativ de latex aglutinare pe
lamă se corelează cu o pleiocitoză mai mare de 10 leucocite/
Bolnavul în poziĠie úezândă, cu
mm3 (însă specificitatea este mai redusă úi nu oferă informaĠii
capul flectat pe torace. Flexia spatelui
despre natura bacteriei cauzale). deschide spaĠiile intervetebrale. Se
d. Examene bacteriologice identifică spaĠiile intervertebrale L3/4, L4/
InvestigaĠiile bacteriologice trebuie efectuate de urgenĠă, 5 sau L5/S1 folosind linia Tuffier (v. F
11.13.) .
sistematic, în toate cazurile. Se aplică dezinfecĠie locală cu
La patul bolnavului, în momentul recoltării se fac soluĠii antiseptice (betadina). Se
însămânĠări pe medii de cultură: agar-ser, agar-sânge, agar- delimitează locul de puncĠie cu câmpuri
úocolată, mediul Lowenstein, mediul Sabouraud (ultimele când sterile. Acul special de puncĠie lombară,
manipulat cu mănuúi sterile, se inserează
se suspectează etiologia tuberculoasă, respectiv fungică). pe linia mediană orientat uúor cranial.
Se efectuază frotiuri colorate din depozitul de Pătrunderea în spaĠiul subarahnoidian
centrifugat (Gram, Ziehl-Nielsen, tuú de India). este confirmată de aparĠia LCR.
Detectarea antigenelor bacteriene se poate face prin
sfghed.ucsf.edu
contraimunelectroforeză, care permite stabilirea infecĠiei cu
meningococ, pneumococ sau H. influenzae.
Antigenele capsulare mai pot fi detectate prin latex
aglutinarea, coaglutinare stafilococică, testele imunoenzimatice.
11. 11
Pe lângă rapiditate, aceste teste mai au avantajul de a fi
pozitive chiar în cazul bolnavilor trataĠi anterior cu antibiotice,
T 11. 5. CorelaĠii între modificările LCR úi situaĠie în care, de obicei, culturile clasice rămân negative.
etiologia posibilă
Număr
Tip de Tipul predomi- Proteino-
elemente Glicorahie Etiologii posibile
LCR 3 nant de celule rahie
/mm
40-80 mg%
sau
Normal <5 Mononucleare < 50 mg%
> 40% din
glicemie
>1000,
până la
p Meningite bacteriene
A >100mg% (în Abces cerebral rupt
inconta- 90 % PMN
(chiar> 1 g) majoritatea
bile (cu Meningită amebiană
cazurilor)
miile)
Mononucleare Meningite granulomatoase:
B 25 - 500 (iniĠial úi un % de 50 - 500 g% pN
PMN)
tuberculoasă, fungică
Meningite virale
Encefalite postinfecĠioase
úi postvaccinale
InfecĠii parameningeale
(abcese - cerebral, subdural,
epidural; tromboflebită cerebrală
Mononucleare abces epidural spinal; otită;
C 5 -1 000 (iniĠial úi un % de <100 mg%
PMN) Np sinuzită)
InfecĠii diverse (listerioză, M.
pneumoniae, sifilis, rickettsioze,
trichineloză, toxoplasmoza)
Encefalopatii toxice asocia-
te cu infecĠii bacteriene siste-
mice
Testul PCR este util în situaĠiile în care microscopia úi

tehnicile culturale sunt impracticabile sau necesită timp. Cu
rezultate promiĠătoare a fost folosită în diagnosticul meningitelor
bacteriene cu H. influenzae, meningococ, streptococi, Listeria,
al meningitei tuberculoase úi în encefalita herpetică.
Testul cu Limulus permite detectarea endotoxinei
bacteriilor gram-negative în LCR.
În cazul infecĠiilor virale, izolarea virusului din LCR
este dezamăgitoare, doar unele enterovirusuri pot fi cultivate
mai uúor.
Diagnosticul de meningită se bazează pe
1. Date epidemiologice - adesea lipsesc în cazurile
sporadice; noĠiunea de contact; prezenĠa unor epidemii în teritoriu
(infecĠie urliană, enteroviroze, meningococ).
2. Date clinice - triada febră, cefalee, vărsături este
sugestivă pentru meningită; prezenĠa factorilor predispozanĠi
F 11.15. “Dacă semnul este pozitiv la un specifici.
bolnav febril cu cefalee instalată recent, atunci LCR 3. Date de laborator:
trebuie examinat chiar în absenĠa redorii de ceafă Confirmarea meningitei prin examenul LCR - aspect,
sau a semnului Kernig.”
presiune, celularitate, examene biochimice.
Uchihara, T., Tsukagoshi, H. - Jolt Pentru corelaĠia dintre modificările LCR úi etiologia
accentuation of headache: the most sensitive sign probabilă v. T 11.5.
of CSF pleocytosis Headache 1991, (3):167-71 Diagnosticul etiologic:
- LCR - examene bacteriologice, virusologice, micologice
- (v.ante);
- examene serologice - determinarea anticorpilor serici
11. 12
antivirali;
- se mai pot efectua hemoculturi, culturi din nazofaringe
sau din diferite focare infecĠioase asociate.
File de istorie
Alte investigaĠii:
- hemoleucograma (leucocitoză cu PMN în meningitele
bacteriene, leucopenie - meningite virale); VSE (accelerată în
meningitele bacteriene);
- procalcitonina serică - nivelurile serice crescute
diferenĠiază o meningită bacteriană de una virală. A introdus PL în practica medicală
de rutină
Diagnosticul diferenĠial al meningitelor include alte
suferinĠe nervoase infecĠioase (encefalitele, abcesul cerebral
sau epidural, empiemul subdural etc.), ca úi o serie de condiĠii
non-infecĠioase care pot evolua cu febră úi suferinĠe nervoase
(AVC, vasculite, colagenoze, meningitele chimice, medica-
mentoase, tumorale, sindrom Reye ú.a.).
ComplicaĠii neurologice ale meningitelor
- acute - persistenĠa/reluarea infecĠiei (tratament
necorespunzător, suprainfecĠie), cloazonări, revărsat hemoragic
subdural sau intracranian, diverse supuraĠii intracraniene
(ventriculară, subarahnoidiană, subdurală);
- tardive - empiem subdural, stări convulsivante
recidivante, paralizii (de nervi cranieni, hemiplegii, paraplegii,
uneori definitive), tulburări senzoriale (auditive, vizuale),
hidrocefalie, tulburări psihice diverse.
Meningite bacteriene
Tratamentul cu antibiotice în meningitele bac-teriene este
o mare urgenĠă úi trebuie instituit precoce pentru a nu Heinrich Irenaeus Quincke
compromite prognosticul. (1842-1922)
Antibioticoterapia se instituie cât mai repede cu putinĠă
(în primele 30 de minute de la prezentarea bolnavului) fără a
aútepta rezultatele investigaĠiilor bacteriologice. Internist úi neurolog la Frankfurt am Main/
În al doilea rând, trebuie cunoscut fenotipul de Germania. A descris distribuĠia úi repartiĠia LCR. A
introdus, úi a standardizat în anul 1890, puncĠia
sensibilitate la antibiotice al germenilor, care este caracteristic lombară (efectuată pentru prima oară de Augustus
fiecărei zone geografice, în special când se presupune etiologia Karl Gustav Bier) ca mij loc de diagnostic úi
pneumococică. tratament.
A efectuat prima rahianestezie.
Trebuie Ġinut cont de pătrunderea antibioticului în spaĠiul Prima prezentare a avut loc la Congresul
subarahnoidian úi în Ġesutul nervos. (v. T 11. 6.). PenetranĠa German de Medicină Internă de la W iesbaden:
este dependentă de caracteristicele antibioticului úi de integritatea Verhandlungen des Congresses für Innere Medizin,
barierei hematocerebrale. Când bariera este intactă, penetrarea Wiesbaden, 1891, 10: 321-331.
Alte contribuĠii remarcabile la literatura de
este limitată deoarece transportul vezicular transcelular este specialitate: descrierea edemului angio-neurotic,
minim iar joncĠiunile dintre celulele endoteliale sunt etanúe. studiile asupra mecanismelor de reglare a
Aceste două mecanisme nepermisive sunt modificate în cazul temperaturii corporale, hipertermiei, sindromului
inflamaĠiei meningelui, astfel încât rata concentrării pentru meningian úi anosmiei, traumatismelor cerebrale
ú.a.
betalactamine în LCR creúte asigurând niveluri eficiente. Între 1909 úi 1920 a fost permanent
Tratamentul cu glucocorticoizi, prin reducerea nominalizat pentru premiul Nobel în medicină.
inflamaĠiei, poate modifica penetrabilitatea antibioticelor în spaĠiul
subarahnoidian..
Pentru a fi eficient, un antibiotic trebuie să depăúească
în LCR de 10 - 30 de ori concentraĠia minimă bactericidă.
Alegerea antibioticului se face iniĠial pe criterii
statistice, în care vârsta, terenul, statusul vacinal, modificările
LCR sunt esenĠiale pentru presupunerea unei etiologii (T.11. 7).
Dacă etiologia este documentată bacteriologic,
tratamentul empiric iniĠial se ajustează, dacă este cazul, în funcĠie
11. 13
de sensibilitatea microorganismului.
Se folosesc doze maxime de antibiotic (“doze
meningiene”) administrate pe cale sistemică.
weboteca neuroinfecĠii Administrarea intrarahidiană, permisă numai pentru unele
antibiotice (penicilina, gentamicina), are o eficienĠă redusă,
difuzarea contracurent fiind minimă. Penetrabilitatea foarte bună
în LCR a noilor antibiotice face ca această cale de administrare
să nu mai prezinte interes practic. Dacă se consideră totuúi
www.meningitis.org oportună pentru bolnav, administrarea se va face intraventricular,
www.britishinfectionsociety.org/meningitis mai ales la copii. Vancomicina este administrată ocazional
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/mspb
www.mayoclinic.com/health/meningitis intratecal în meningitele produse de S. aureus meticilino-rezistent
www.eurosurveillance.org sau stafilococi coagulazo-negativi la pacienĠi care nu răspund
satisfăcător la vancomicina i.v.
Meningite virale - Nu există tratament antiviral
eficient. Acyclovirul úi adeninarabinozida au dovedit oarecare
eficienĠă în encefalitele cu VHS úi VVZ, probabil însă că nu
sunt necesare în cazurile necomplicate de meningită la persoanele
imunocompetente.
T 11.6. Penetrabilitatea atibioticelor la nivelul

spaĠiului subarahnoidian Alte măsuri terapeutice vizează: controlul aportului
de lichide (800 -1000 ml/m2/zi, cu ajustare în cazul apariĠiei
semnelor de secreĠie inadecvată a ADH); combaterea
hipertensiunii intracraniene úi a edemului cerebral (poziĠie ridicată
la 300 a extremităĠii cefalice, restricĠie de lichide, manitol 20%,
dexametazona, hiperventilaĠie controlată); combaterea
convulsiilor (diazepam, fenitoin, fenobarbital).
Corticoterapia - nu se recomandă administrarea de
rutină a dexametazonei în meningitele comunitare ale adultului,
deúi poate fi utilă în managementul edemului cerebral úi
hipertensiunii intracraniene. Asociată antibioticului, dexa-
metazona reducere sechelele auditive la copii cu meningite cu
H.influenzae.
Meningite acute bacteriene - forme etio-clinice

(Răspuns la întrebarea de la pg.11.6)
I. Meningite la nou-născut
Semnul simfizei: presiunea simfizei
pubiene produce flexia reflexă a úoldului
Etiologie
úi genunchiului úi abducĠia piciorului Spectrul etiologic al meningitelor purulente ale nou-
Fenomenul obrazului: presiunea născutului este semnificativ diferit de cele ale copilului mare úi
obrazului sub proeminenĠa malară adultului. În peste 75% din cazuri sunt implicaĠi: streptococii
produce flexia reflexă a antebraĠului grup B, E.coli úi Listeria monocytogenes. Mult mai rar sunt
(fenomenul este analog semnului
produse de Klebsiella sp., Enterobacter sp., salmonele, me-
simfizei pentru extremitatea inferioară
nigococi, H. influenzae, enterococi, pneumococi, stafilococi.
Tablou clinic
Manifestările clinice de debut sunt greu de distins de
cele ale unei septicemii sau ale altor suferinĠe severe apărute în
această perioadă de viaĠă. Bolnavii prezintă: instabilitatea
11. 14
termică, insuficienĠa respiratorie, dificultăĠile de alimentaĠie,
vărsături.
Semnele tipice ale meningitelor (redoarea cefei, bombarea
fontanelei anterioare, convulsiile, opistotonusul) sunt mai rare,
mai atenuate sau apar mai tardiv comparativ cu vârstele mai
mari. AbsenĠa lor nu exclude diagnosticul de meningită.
Diagnostic T 11. 7. Antibioterapia empirică
PuncĠia lombară úi examenul LCR sunt decisive, dar în meningitele purulente
interpretarea rezultatelor trebuie să Ġină cont de caracteristicile
LCR la această vârstă.
Vârsta Etiologia probabilă Antibiotice de primă opĠiune

Streptococi grup B (S. agalactiae), Ampicilină + Cefotaxim sau
0 - 4 săptămâni
E. coli, L. monocytogenes Ampicilină + aminoglicozide
Streptococi grup B (S. agalactiae),
< 3 luni E. coli, L. monocytogenes, H. Ampicilină + Cefotaxim / Ceftriaxonă sau
influenzae, S. pneumoniae Ampicilină + Vancomicina + Cloramfenicol
Cefotaxim / Ceftriaxonă r Vancomixina (1

S. pneumoniae, N, meningitidis, H. sau
3 luni – 17 ani
influenzae Ampicilină + Cloramfenicol
sau Meropenem
Cefotaxim / Ceftriaxonă r Vancomixina
(1
18 – 50 ani S. pneumoniae, N. meningitidis sau

Meropenem sau Penicilină sau
Cloramfenicol
Ampicilină + Cefotaxim / Ceftriaxonă r
S. pneumoniae, N. meningitidis, Vancomixina (1
> 50 ani
L. monocytogenes, BGN sau
Cotrimoxazol + Meropenem
Gazde cu Ampicilină + Ceftazidim + Vancomicină
imunitate L. monocytogenes, BGN, S. aureus, sau
celulară S. pneumoniae
compromisă Cotrimoxazol + Meropenem
PacienĠi neuro- Cefotaxim / Ceftazidim + Vancomicină

chirurgicali sau
(fractură de bază S. pneumoniae, streptococi,
Vancomicină + Cloramfenicol sau
de craniu, fistule H. influenzae, N. meningitidis
Meropenem
LCR)
1)
În funcĠie de informaĠiile despre rezistenĠa
PuncĠia lombară trebuie practicată sistematic la toĠi nou- zonală a S. pneumoniae
născuĠii cu suferinĠe severe cărora nu li se găseúte cauza, dar
pentru elucidarea diagnosticului de meningită este bine ca
procedura să fie repetată la 12-24 de ore.
Tratament etiologic
În cazul (suspiciunii) meningitei neonatale, tratamentul cu
antibiotice se iniĠiază imediat după recoltarea probelor de laborator
úi chiar în situaĠia în care iniĠial nu s-a putut obĠine LCR.
Tratamentul empiric se începe cu asocierea ampicilină +
cefotaximă sau ampicilină + aminoglicozid. După identificarea
agentului patogen úi determinarea sensibilităĠii, tratamentul se
modifică, dacă este cazul, folosind cel mai activ úi mai puĠin
toxic produs la care microbul este sensibil.
Lipsa sterilizării LCR după 24-36 de ore sugerează o
eroare terapeutică sau apariĠia unei complicaĠii (ventriculită,
abces cerebral).
11. 15
Dozele de betalactamine sunt duble faĠă de cele folosite
în infecĠiile sistemice; dozele de aminoglicozide sunt cele
obiúnuite. Durata tratamentului este mai lungă decât la copilul
File de istorie
mare (14-21 de zile, în funcĠie de agentul patogen).
II. Meningite bacteriene comunitare după

vârsta de nou-născut
Etiopatogenie
Între 2-3 luni úi 18 ani, >95% din meningitele purulente
sunt produse de triada: S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae tip b (Hib). În restul cazurilor, intervin: stafilococi,
streptococi, Klebsiella spp., E.coli, enterobacter, Listeria
monocytogenes, ú.a.
Tablou clinic
Debutul este brusc, în plină sănătate, cu cefalee intensă,
febră (39-400 C), frisoane, stare de rău generală,vărsături. Încă
de la început pot apare semne de iritaĠie meningeană. Uneori,
boala poate începe cu o criză convulsivă, tulburări psihice sau
direct cu comă.
În perioada de stare, pe lângă prezenĠa sindromului
infecĠios, bolnavul acuză cefalee intensă, difuză sau localizată,
mialgii, lombalgii. Este prezentă hiperestezia cutanată, care face
Vladimir Mikhailovich Kernig bolnavul refractar la examinare.
(1840-1917) PoziĠia bolnavului poate fi în opistotonus sau în „cocoú
Medic úef la Spitalul pentru femei de puúcă”. La sugar, fontanela anterioară bombează, dar semnul
Obukhovskaya din Sankt Petersburg. În anul 1882, apare tardiv úi nu este nici sensibil, nici specific pentru meningită
a descris la bolnavii cu meningite semnul care-i va
purta numele.
(trebuie căutat sistematic, totuúi, úi interpretat în context).
Redoarea cefei este marcată, semnele Kernig úi
“ Am observat timp de mai mulĠi ani prezenĠa
în meningite a unui simptom care aparent este Brudzinski sunt intense, dar apar bine conturate abia la vârsta
rareori recunoscut deúi, după părerea mea, are o de 12-18 luni.
valoare practică semnificativă. Mă refer la apariĠia Copilul mare cooperant úi adolescentul nu-úi pot atinge
unei contracturi în flexie a membrelor inferioare úi
ocazional a celor superioare care devine evidentă
cu bărbia genunchii fără să flecteze membrele inferioare
numai după ce pacientul se ridică … redoarea cefei („semnul sărutului”) úi nu pot sta în úezut fără să se sprijine
úi a spatelui devin deobicei mai intense úi numai posterior în mâini („ semnul trepiedului”).
acum va apărea o contractură în flexie a articulaĠiilor Unii bolnavi pot prezenta semne neurologice de focar.
genunchilor, úi ocazional úi a cotului. Dacă se
încearcă extensia genunchilor pacientului se obĠine Paralizia nervului VI sugereză creúterea presiunii intracraniene.
doar un unghi de aproximativ 135 o. În cazurile în De asemenea, se pot evidenĠia semnele focarului
care fenomenul este foarte pronunĠat unghiul poate infecĠios primar (pneumonie, otită medie, sinuzită etc).
rămâne doar de 90o.”
1. Meningita meningococică
Kernig, V.M. - Ein Krankheitssymptom der acuten
Meningitis. St. Petersburger medicinisc he W ochen-
schrift,1882,7,398.
N. meningitis este un diplococ gram-negativ, dispus în
Kernig, V.M. - Über ein wenig bemerktes “boabe de cafea” (v. F11.13.), aerob sau facultativ anaerob,
Meningitis Symptom Berliner klinische Wochen-schrift încapsulat. Prin seroaglutinare s-au identificat 13 serogrupuri,
1884,21,829-32
Kernig, V.M. - Über die Fraktur im Kniege-lenk cel mai des implicate în patologie fiind: A, B, C, Y úi W135.
bei Meningitis.Zeitschrift für klinische Medizin, Berlin, Microbul este răspândit universal, în unele zone procesul
1907, 64, 19.
evoluând endemo-epidemic.
Sursa de infecĠie o reprezintă bolnavii úi purtătorii naso-
faringieni sănătoúi, care în Ġările cu endemie ajung la 20-40%
din adulĠi. Transmiterea se face aerogen, în condiĠiile unui
Semnul Kerning este mai rar
întâlnit în zilele noastre decât în vremea
contact strâns. Fragilitatea microbului în mediul extern reduce
autorului. De ce ? la minim riscul transmiterii prin obiecte contaminate.
(răspuns la pg 11.20)
Receptivitatea este generală, dar majoritatea infecĠiilor pare la
11. 16
copii între 6 luni úi 5 ani. Persoanele cu splenectomie, ca úi cele
cu deficite ale componentelor terminale ale complementului, au
un risc crescut de infecĠie. Imunitatea este specifică de grup,
dar durata sa este necunoscută.
Caz clinic
În serviciul de urgenĠă se prezintă un
adolescent de 16 ani, care prezintă de 12 ore febră înaltă,
frisonete, disfagie, iar de 5 ore varsă incoercibil, acuză
cefalee úi fotofobie.
Examenul obiectiv evidenĠiază: febră (39,50C),
faringe hiperemic, redoare de ceafă, semnul Kernig I
prezent; la nivelul gambelor se observă prezenĠa unor
peteúii. Pacientul este uúor obnubilat.
Majoritatea infecĠiilor este inaparentă clinic. Mani-festările

clinice variază de la febră úi bacteriemie trecătoare la boală
fulminantă rapid fatală. S-au conturat patru situaĠii clinice majore
(pot prezenta variaĠii sau bolnavul poate trece dintr-o formă în F. 11.16. Neisseria meningitidis (ME, RSP
alta): bacteriemie fără sepsis, meningococemie fără Library)
meningită, meningită cu sau fără meningită, meningo-
encefalită.
Atrage atenĠia asupra etiologiei meningococice exantemul
caracteristic, secundar leziunilor vasculare, cu peteúii (nu dispar
la vitro- sau digitopresiune, v. F 11.18.), care pot conflua luând
aspect echimotic. Uneori apar necroze, urmate de ulceraĠii.
(v. F 11.19.)
S-au mai descris erupĠii maculopapuloase greu de
diferenĠiat de exantemele virale, în special rubeola, cu durată de
maxim 2 zile, însoĠite de mialgii intense, generalizate.
Manifestările neurologice din meningită sunt similare
altor meningite purulente, cu unele particularităĠi. Semnele de
iritaĠie meningiană sunt în general prezente cu excepĠia vârstelor F 11.17. Rash meningococic - Lezarea vaselor
extreme. Semnele neurologice de focar úi convulsiile sunt mai sanguine de către produúii microbieni permit
rare decât în meningita pneumococică sau în cea cu H. extravazarea sângelui la nivel tegumentar.
influenzae.
LCR este hipertensiv, tulbure, elementele celulare
depăúesc 1000/mm3, majoritatea fiind PMN; albuminorahia este
mult crescută, glicorahia scăzută. În formele de infecĠie cu
evoluĠie supraacută, LCR este aproape clar, conĠinând un număr
mic de leucocite, dar numeroúi germeni (cultură pură); în aceste
situaĠii invazia masivă a spaĠiului subarahnoidian rămâne fără
răspuns eficient din partea organismului gazdă în primele 24-48
ore, dar ulterior, prin repetarea puncĠiei lombare, se constată
aspectul tipic de meningită purulentă.
ComplicaĠii: miocardită, pericardită, artrită, disfuncĠii
de nervi cranieni. Mortalitate: <10%.
Tratament etiologic: penicilina G este antibioticul de
elecĠie, deúi au fost semnalate tulpini producătoare de
betalactamază (rolul acestora nu este elucidat deoarece bolnavii
evoluează bine cu beta-lactamine chiar úi în cazul unor astfel de
11. 17
tulpini). IneficienĠa clinică a tratamentului cu penicilină are ca
alternativă: cefalosporine G3 (ceftriaxona 100 mg/kg/zi în 1-2
prize,a copil; 2 g/zi la adult, în 2 subdoze) sau, în caz de alergie
la penicilină úi cefalosporine, cloramfenicol (100 mg/kg/zi, iv,
maxim 4 g/zi ).
Durata tratamentului în formele necomplicate, cu LCR
steril după 24 de ore:4-7 zile.
Caz clinic (cont)

Explorările biologice relevă : leucocitoză -
15.000/mm3 cu neutrofilie 87%, VSH 50/70 mm, LCR
hipertensiv, franc purulent, cu 8.000 elemente/mm3, 100%
neutrofile, albuminorahie - 250 mg%, glicorahie - 20
mg%; pe frotiu se evidenĠiază coci gram negativi în diplo,
F11.18. Semnul paharului - în exantemul din
meningita meningococică , prin transparenĠa intra- úi extracelulari.
paharului se observă elementele peteúiale, care Pacientul a fost internat de urgenĠă úi tratat cu
nu dispar la vitropresiune (news.bbc.co.uk) penicilină G iv, manitol, dexametazonă,diazepam,
metamizol.
Cazul a fost comunicat nominal AutorităĠii de
Sănătate Publică.
Deoarece bolnavul era în vacanĠa de iarnă úi nu
a venit în contact decât cu membrii familiei, aceútia au
primit chimioprofilaxie cu rifampicină, 2 zile.
Profilaxie: chimioprofilaxie pentru contacĠi cu:

- rifampicină (10-20 mg/kg/zi, în funcĠie de vârstă, timp
de 48 de ore) membrilor familiei, colectivităĠiilor închise de copii
unde apar astfel de cazuri, colegilor apropiaĠi;
-alternative: ceftriaxona (doză unică, im, 125 mg < 12
ani, 250 mg - adult) sau ciprofloxacina (500 mg, doză unică la
adult).
Imunoprofilaxie: vaccin antimeningococic A, C, Y úi W135
(monovalente, bivalente sau tetravalente), conĠinând polizaharide
capsulare purificate - se recomandă pentru controlul epidemiilor
produse de serogrupul inclus în produsul biologic, vaccinarea
călătorilor în arii endemice, vaccinarea membrilor unităĠilor cu
risc de infecĠie crescut, vaccinarea copiilor > 2 ani cu risc crescut
de infecĠie.
2. Meningita pneumococică
S. pneumoniae este cauza cea mai frecventă de

meningită comunitară la adult. (úi la copilul peste 6 luni în Ġările
unde se practică vaccinarea antiHib).
S. pneumoniae (pneumococul) este un coc gram-pozitiv,
încapsulat, lanceolat, dispus în perechi sau lanĠuri scurte. (F 11.
F 11.19. ErupĠie cutanată într-o meningită
meningococică - observă zonele de necroză (care
20, 11.21.). Produce alfa-hemoliză când creúte în condiĠii aerobe
necesită pînă la 6-12 luni pentru vindecare, pe agar-sânge. ProprietăĠile patogene sunt legate de capsula
uneori cu participarea chirurgului plastician). polizaharidică (protecĠie faĠă de fagocitoză), de producĠia unor
(Wellcome Trust Photographic Library) enzime (neuraminidază úi protează), care îi permit creúterea în
mucus úi, respectiv, inactivează IgA, de producĠia unor toxine,
care inhibă direct fagocitoza (pneumolizina O). Sursele de
11. 18
infecĠie sunt reprezentate de bolnavi úi de purtătorii aparent
sănătoúi, mai frecvent întâlniĠi în rândul copiilor (40Ě60%).
Portajul maxim este în lunile reci ale anului. Se consideră că
apariĠia infecĠiei este asociată cu dobândirea unei tulpini noi,
mai curând decât cu o tulpină purtată ani de zile. Transmiterea
se face aerogen. Receptivitatea este generală, dar sunt mai
expuúi la a face meningită cu pneumococ bolnavii cu: asplenie
(anatomică sau funcĠională), defecte structurale cu scurgeri de
LCR, fistule otice, otite, sinuzite, úunturi ventriculo-peritoneale,
diverse deficite de anticorpi
Caz clinic
În serviciul de urgenĠă se prezintă un pacient de
53 de ani, fumător cronic, cunoscut cu BPCO, care tuúeúte F 11.20. Streptococcus pneumoniae
productiv de 10 zile; de 3 zile prezintă febră úi cefalee (pneumococul) (ME, RSP Library)
difuză iar de 24 de ore varsă “în jet”.
La examenul clinic se constată: febră (38,8?C),
raluri bronúice pe ambele arii pulmonare úi câteva crepitante
la baza stângă, semne de iritaĠie meningiană prezente.
Manifestările clinice, în forma comună, sunt similare

altor meningite bacteriene. Bolnavii pot însă prezenta forme
hipertoxice, cu evoluĠie rapidă (24-48 de ore) spre deces, cu un
LCR sărac în elemente celulare, dar foarte bogat în pneumococi
(„cultură pură”), úi forme recidivante (chiar cu zeci de
episoade), datorate persistenĠei microbului în focare din
vecinătatea meningelui.
Mortalitatea continuă să fie ridicată (Æ40%), problemele
de tratament fiind complicate de creúterea continuă a tulpinilor
rezistente la penicilină, mai ales în rândul copiilor (>30%).
Caz clinic (cont)
Explorările biologice úi paraclinice relevă:

leucocitoză periferică - 11.000/mm3 cu neutrofilie 75%,
LCR hipertensiv, purulent, cu 5 000 elemente/mm3, 100%
neutrofile, albuminorahie 500 mg%, glicorahie 27 mg%.
Pe frotiu se evidenĠiază germeni gram pozitivi, în diplo;
examenul sputei relevă prin cultur ă existenĠa
Streptococcus pneumoniae. Examen radiologic pulmonar:
opacitate de tip pneumonic la baza stângă.
Pacientul a fost internat de urgenĠă úi tratat cu
ceftriaxonă, manitol, dexametazonă, simptomatice.
EvoluĠia a fost favorabilă.
Tratament etiologic
În meningita pneumococică, alegerea antibioticului se
F 11.21. S. pneumoniae - fenomenul de
adapteză la sensibilitatea acestuia la penicilină G, care este tumefaĠie a capsulei Quellung este folosit pentru
variabilă de la zonă la zonă. În unele Ġări, rezistenĠa la penicilina demonstrarea prezenĠei unui tip de bacterie
depăúeúte 40%. În Ġara noastră, este in jur de 25%. Prin urmare, capsular specifică (www.bact.wisc.edu)
penicilina nu mai poate fi considerată un antibiotic sigur în
tratamentul empiric.
11. 19
Atunci însă când este sensibil, se administrează penicilină
în doze mari (adult: 12 -24 MU/zi, iv; la copii doza este de
200.000 - 300.000 u/kg/zi). Ca alternativă, se poate administra
cefotaximă (2g la 8h) sau ceftriaxonă 2-4g/zi în două doze,
intravenos.
Pentru pneumococii rezistenĠi la penicilină se
recomandă: vancomicina plus o cefalosporină G3 sau rifampicină
sau cloramfenicol.
steril după 24 de ore, este de 10-14 zile.
Profilaxie
Nu sunt necesare măsuri de prevenire a apariĠiei
F11.22. S. pneumoniae - col. Gram - se cazurilor secundare.
observă dipunerea microbilor în perechi sau Se comercializează un vaccin conĠinând antigene
lanĠuri scurte . (www.bact.wisc.edu) polizaharidice capsulare de la 23 de serotipuri ( aproape 100%
din tipurile producătoare de infecĠii sistemice la copil). Vaccinarea
este indicată, după vârsta de 2 ani, copiilor cu siclemie, asplenie,
sindrom nefrotic sau insuficienĠă renală, imunosupresie de diverse
cauze, inclusiv infecĠie cu HIV.
Administrarea de IgIV (400 mg/kg, la 28 de zile) a fost
recomandată copiilor cu imunodeficienĠe severe pentru
prevenirea pneumococice severe. Se află în studiu imuno-
globulinele specifice (hiperimune).
3. Meningita cu H. influenzae tip b

H. influenzae, clasic, sunt cocobacili gram-negativi,
aerobi (facultativ anaerobi); uneori, însă, sunt pleomorfi, se
colorează variabil cu Gram úi sunt filamentoúi. Pe baza
antigenului polizaharidic capsular se disting úase tipuri (a-f), tipul
b (Hib) fiind cel mai invaziv. Există mai multe biotipuri de
H.influenzae neîncapsulaĠi, netipabili. Meningita este produsă
de Hib, în majoritatea cazurilor.
Epidemiologia infecĠiilor cu H. influenzae s-a
schimbat substanĠial în Ġările cu vaccinare obligatorie a copiilor,
incidenĠa infecĠiilor severe scăzând dramatic. Clasic, majoritatea
F 11.23. Exudat purulent într-o meningită cu S. infecĠiilor apare la copilul mic, între 18 úi 24 de luni (sugarul este
pneumoniae - se observă cum exudatul acoperă protejat de anticorpii primiĠi pasiv de la mamă). Sursa de infecĠie
sulcusurile cerebrale ( aic.cuhk.edu.hk) o reprezintă bolnavii cu diverse infecĠii (mai ales respiratorii)
sau purtătorii sănătoúi (0,8-3,5% în rândul populaĠiei infantile).
Transmiterea se face aerogen. Receptivitatea este crescută
la copilul mic. Au un risc crescut de infecĠie sistemică copiii cu
greutate mică la naútere, cei cu asplenie (anatomică sau
funcĠională), copiii supuúi chimioterapiei antitumorale. La vârsta
de 5 ani, titrul anticorpilor protectori este similar adultului. La
(răspuns la întrebarea de la pg.11.16.)
adult meningita apare rar, la cei cu antecendente de traumatism
Pe vremea lui Kernig menin- cranian, neurochirurgie, sinuzite paranazale, otite. Imunitatea
gitele pneumococice úi tubercu-
este legată de prezenĠa anticorpilor bactericizi úi/sau anticapsulari
loase aveau o incidenĠă înaltă; în
acest tip de meningite se produce transferaĠi transplacentar, dobândiĠi după infecĠia naturală sau
un proces de pahimeningită intensă după imunizare artificială activă. Izbucniri epidemice de infecĠii
în jurul trunchiului cerebral, care explică fizio- cu H. influenzae au fost raportate în unităĠile de pediatrie.
patologic semnul. În prezent, meningitele virale
sunt cele mai frecvente, etiologie în care această
Aspecte clinice - În formele comune, semnele clinice
pahimeningită nu se produce iar semnul este de meningită urmează unei infecĠii de căi respiratorii. Există úi
îndeobúte absent sau foarte discret. forme fulminante, cu instalarea rapidă (ore) a comei, urmată de
stop respirator. În 20% din cazuri, este prezent úocul, asociat
sau nu cu coagulopatie acută.
11. 20
Mortalitatea atinge 5%, dar până la jumătate dintre supra-
vieĠuitori pot prezenta sechele neurologice de diverse grade.
Tratament etiologic
Prima opĠiune se îndreaptă spre cefotaximă (copil: 200
mg/kg/zi, în 6 subdoze; adult: 2 g tot la 4-6 ore) sau ceftriaxonă
(75-100 mg/kg/zi, în 2 subodze la 2 ore; adult 2 g x 2/zi).
Asocierea dexametazonei (0,6 mg/kg/zi, în 4 subdoze, 4
zile) reduce incidenĠa sechelelor neurologice la copilul cu vârsta
peste 2 luni.
steril după 24 de ore, este de 7-10 zile.
Profilaxie
Rifampicină (10-20 mg/kg/zi, maxim 600 mg/zi), 4 zile,
se administrează la contacĠii apropiaĠi cazului ( în familie, la toĠi
membrii, cu excepĠia gravidelor).
Vaccinul antihaemophilus conĠine extract capsular Hib
conjugat cu o altă proteină imunogenă úi este destinat mai ales
grupelor cu risc crescut de infecĠie (copii cu siclemie, asplenie,
infecĠie cu HIV, deficit de IgG2, bolnavi supuúi chimioterapiei)
F 11.24. O cultură de Ġesut adenoidian uman pe
Imunoprofilaxia pasivă - administrarea de Ig umane
care s-au ataúat tulpini de Haemophilus
hiperimune (polizaharid bacterian imunoglobulină, BPIG) influenzae.
Prin IgA-proteaza pe care o posedă, H. influenzae
clivează unul dintre factorii de apărare esenĠiali ai
Alte meningite acute bacteriene mucoaselor : IgA secretorii ; aceasta explică úi
Meningita cu Listeria monocytogenes penetrarea gazdei la nivelul mucoasei respiratorii
(de unde poate disemina úi spre SNC).
Listeria monocytogenes este un bacil gram-pozitiv, (St. Geme, J. III, Washington Univ., St. Louis)
facultativ anaerob, nesporulat, care creúte pe geloză-sânge úi
produse beta-hemoliză incompletă. Creúte în condiĠii acide,
hipersaline úi la temperaturi extrem de variate, inclusiv
temperatura frigiderelor casnice.
Epidemiologie
L. monocytogenes este o cauză importantă de zoonoze.
Multe alimente pot fi contaminate (vegetale crude, lapte nefiert,
brânza moale, carnea de pui sau vită - proaspătă, refrigerată
sau congelată - din supermarketur i). În unele Ġări,
L. monocytogenes este a treia cauză majoră de meningită la
nou-născut, a doua la adultul peste 60 de ani úi este comună la
pacienĠii cu imunodepresie (limfoame, recipienĠi de transplant,
corticoterapie preungită, SIDA). Sursa de infecĠie este
alimentară în majoritatea cazurilor, sporadice sau epidemice. La
nou-născut, sursa este o infecĠie subclinică a tractului genital
matern, care se transmite în timpul naúterii, dar se poate transmite
úi transplacentar. Transmiterea de la persoană la persoană nu a
fost dovedită.
Listeria produce o boală bacteriemică úi determinări
nervoase (meningită, meningoencefalită, rombencefalită) cu
puĠine sau chiar fără manifestări gastro-intestinale.
IncubaĠia medie (transmiterea digestivă): cca. 30 de zile.
Debutul obiúnuit este acut, dar poate fi úi subacut úi
poate mima meningita tuberculoasă. La cca 20% din adulĠi,
redoarea de ceafă lipseúte. Ataxia, tremorul, miocloniile úi F 11.25. Meningită cu H. influenzae - imagine a
convulsiile sunt mai frecvente decât în alte etiologii bacteriene. bazei creierului cu meninge inflamat úi depozite
purulente (phil.cdc.gov)
Hemoculturile sunt pozitive într-un procent ridicat (75%).
LCR: glicorahia este normală la mai mult de jumătate
11. 21
din cazuri; pe frotiu predominenĠa mononuclearelor apare la 1/
3 din pacienĠi; frotiurile colorate Gram sunt în majoritate negative.
File de istorie Tratament
Meningita cu L .monocytogenes beneficiază de
tatament cu penicilină (la copil, 300 000 u/kg/zi) sau ampicilină
(la adult, 200 mg/kg/zi) ± gentamicină (în formele severe).
Alternativă, úi la persoanele alergice la beta-lactamine:
Abu ‘Ali al-Husayn ibn ‘Abd Allah Joyce ibn Sina
cotrimoxazol (TMP 20 mg/kg/zi).
(980-1037)
Durata tratamentului: 2 - 3 săptămâni (3-6 săptămâni la
imunodeprimaĠi).
Profilaxie
Tratamentul infecĠiei gravidei previne transmiterea
verticală.
Pregătirea corectă a alimentelor de provenienĠă animală,
evitarea consumului de lapte nefiert, brânzeturi moi, carne crudă,
vegetale crude nespălate.
III. Meningite bacteriene nozocomiale

Etiologie: bacili gram-negativi (incluzând úi Pseudo-
monas), S. aureus úi S. epidermidis.
Meningitele cu bacili gram-negativi sunt într-o
continuă creútere a incidenĠei. Bacteriile mai frecvent implicate
sunt: E. coli, Serratia marcescens, Ps. aeruginosa, variate
Cunoscut în afara Orientului, ca Avicena, specii de salmonele. Apar cu frecvenĠă crescută la nou-născuĠi,
Ibn Sina este una dintre marile personalităĠi vârstnici, gazde cu apărare modificată, după traumatisme
medicale care a străbătut secolele, influenĠând craniene sau intervenĠii neurochirurgicale. Au o evoluĠie severă.
decisv dezvoltarea artei medicale.
Dintre zecile de lucrări scrise, Al-Qanun fi Meningitele cu bacili gram-negativi aerobi sunt tratate
al-Tibb (“Canonul Medicinei” , cu peste 1 milion de iniĠial (anterior confirmării bacteriologice) cu vancomicină plus
cuvinte în 1000 pg!) a fost una din cărĠile de căpătâi o cefalosporină G3, care asigură un procent mare de vindecări
ale medicilor occidentali timp de secole (alături de
(80-95%). Alternative: aztreonam, imipenem, fluorochinolone.
scrierile lui Hipoocrates úi Galenus).
A fost primul care a descris meningita ca Meningita cu Ps. aeruginosa - ceftazidim iv plus un
boală, contagiozitatea tuberculozei úi a altor boli, a aminoglicozid (ex. tobramicina).
descris edemul cerebral toxic, a dezvoltat conceptul Meningita cu S. aureus apare după intervenĠii
îngrijirii holistice, a pus bazele sănătăĠii publice úi a
iniĠiat medicina experimentală pe animale (“ratio et
chirurgicale pe SNC, postraumatic, la bolnavii cu úunturi LCR,
experimentum”). la gazde cu apărare compromisă (diabet zaharat, alcoolism,
. insuficienĠă renală cronică, cancere).
Mortalitatea este ridicată (14-77%).
În meningitele stafilococice, opĠiunea se îndreaptă spre
oxacilină sau nafcilină, în doze maxime, la care se poate asocia
rifampicina. La alergici la penicilină sau când se suspectează
un stafilococ meticilino-rezistent, se recurge la vancomicină.
Meningite virale
Meningitele virale reprezintă cauza principală a
meningitelor acute cu lichid clar.
Etiopatogenie
Spectrul etiologic este extrem de larg. În Ġara noastră,
virusul urlian este agentul etiologic principal în meningitele virale
ale copilului. În Ġările unde se practică vaccinarea antiurliană,
“Canonul medicinei”, realizat pe baza “celor
2 principii generale úi comune ale medicinei, teoria úi
enterovirusurile (Echo úi Coxsackie) realizează 80% din
practica”, a fost tradus în latină pentru prima oară în secolul meningitele virale. Tot datorită vaccinării, meningita cu virus
XII (Gerhard von Cremona) úi în ebraică în sec. XV. poliomielitic a devenit rară. Meningita herpetică este puĠin
frecventă, dar poate surveni în timpul primoinfecĠiei genitale cu
11. 22
virus herpes simplex tip 2. PrimoinfecĠia cu HIV se poate
exprima, uneori, printr-o meningită cu lichid clar (5-10%). Virusul
coriomeningitei limfocitare este, de asemenea, o raritate.
Au mai fost raportate cazuri de meningită cu
adenovirusuri, virusuri gripale úi paragripale, virusul Epstein-Barr,
virusul varicelo-zosterian. Arbovirusurile realizează în primul rând
meningoencefalite. IncidenĠa listeriozei la gravidă este
apreciată la 1: 30 000 nou-născuĠi vii. Pentru
Ocazional, unele virusuri din produsele vaccinale pot reducerea riscului se recomandă gravidei să
produce meningite (urlian, rujeolic, rubeolic, polimielitic) evite:
În general, virusurile ajung la nivelul meningelui în urma - brânzeturile moi de tip
Brie, Camembert, Danish
unei viremii, după o infecĠie primară la nivelul tractului digestiv,
Blue, Stilton sau Gorgonzola
respirator, tegumentelor sau Ġesutului subcutanat. Virusurile care pot conĠine cantităĠi
provoacă un răspuns inflamator cu mononucleare în LCR, mari de bacterii;
meninge, structurile cerebrale adiacente sau parameningeale (v.
- alimentele pre-preparate
F 11.24). InflamaĠia meningelui este responsabilă de majoritatea reci, dacă nu se pot încălzi
simptomatologiei. corect, uniform (preferabil în
Epidemiologia meningitelor virale o urmează pe cea cuptoare clasice, nu la
m i c r o u n d e,
a agenĠilor etiologici. Îmbolnăvirile survin mai frecvent în care nu asigură
perioada vară-toamnă. NoĠiunea de cazuri în familie sau în o încălzire uniformă a
colectivitate constituie un argument pentru etiologia virală. Survin produsului)
la orice vârstă, dar sunt mai frecvente la copii úi tineri.
- asistenĠa la naútere a oilor

Caz clinic úi îngrijirea mieilor nou-
În luna aprilie, în servicul de urgenĠă este adus un născuĠi, care sunt o sursă
copil în vârstă de 7 ani, febril, inapetent, prezentând cefaleee, importantă de infecĠie
vărsături repetate, irascibilitate, fotofobie. Clinic se constată ( apud Department of Health, England and
semne de iritaĠie meningeană, uúoară sensibilitate Wales : “While you are pregnant; safe eating and
epigastrică, iar lojele parotidiene sunt moderat tumefiate how to avoid infection from food and animals”)
úi sensibile. În úcoală, în ultimele 3 - 4 săptămâni s-au
Persoanele cu apărare
înregistrat mai multe cazuri de parotidită epidemică; copilul compromisă trebuie să
nu este vaccinat anti-urlian. adopte aceleaúi măsuri de
precauĠie ca úi gravida
Debutul manifestărilor clinice este relativ brusc. În unele
cazuri există prodroame necaracteristice de tip gripal, infecĠii
respiratorii superioare sau tulburări digestive, alteori contextul
este mai sugestiv pentru etiologie: erupĠii cutanate, tumefacĠie
parotidiană.
În perioada de stare bolnavul prezintă febră, cefalee,
greĠuri, vărsături úi sunt prezente semnele de iritaĠie meningeană.
InflamaĠia meningeană determină redoarea cefei, semnele
Kernig úi Brudzinski.
EvoluĠia, în formele necomplicate, este de aproximativ
10 zile. Vindecarea completă se realizează în majoritatea
Pullen, R.L. Jr. - Assessing for signs of
cazurilor.
meningitis. Nursing. 2004, 34(5), 18.
Diagnosticul de meningită virală se bazează pe: Thomas, K.E et al- The diagnostic
1. Date epidemiologice - context epidemiologic, accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s
noĠiunea de contact infectant a unei persoane receptive. sign, and nuchal rigidity in adults with suspected
meningitis. Clin Infect Dis. 2002,35, 46-52
2. Date clinice - debut precedat adesea de o infecĠie
virală; semne de iritaĠie meningeană mai discrete, dar cu cefalee
intensă úi vărsături repetate.
- PuncĠia lombară trebuie efectuată în toate cazurile,
11. 23
chiar la cea mică suspiciune de meningită. În majoritatea
cazurilor se evidenĠiază modificări de tip C (v. T 11.5).
4. Diagnostic etiologie - În afara unui context
epidemiologico-clinic particular, agentul cauzal nu poate fi
precizat decât cu ajutorul laboratorului:
a. Izolarea virusului din LCR, materii fecale, exudat
faringian, lichid din veziculele cutaneo-mucoase
Caz clinic (cont)

În sângele periferic, numărul de leucocite este
normal dar formula leucocitară evidenĠiază preponderenĠa
limfocitelor (40%); amilazemia úi amilazuria sunt crescute.
Examenul LCR relevă un aspect clar, uúor hipertensiv, cu
100 elemente/mm3, limfocite mari 100%, albuminorahie
100 mg%, glicorahie úi clorurorahie normale.
F 11.26. Vaccinarea anti HIb a redus cu 94% Pacientul a fost internat úi tratat cu ibuprofen,
incidenĠa meningitei în SUA. manitol, multivitamine, cu evoluĠie favorabilă.
(V. Verez, Univ. Havana, Synthetic Antigens Laboratory,
prezentând primul vaccin sintetic anti HIb - Reuters )
2. Determinarea seroconversiei titrului anticorpilor anti-

virali pe seruri perechi sau prezenĠa anticorpilor IgM (infecĠia
urliană, poliovirus, virus herpetic, virus varicelo-zosterian, virus
Echo sau Coxsackie)
3. Determinarea antigenului p24 în cazul sindromului
retroviral acut.
Meningitele virale trebuie diferenĠiate de alte meningite
cu lichid clar: meningite bacteriene la debut sau parĠial tratate
cu antibiotice („decapitate”) care evoluează cu lichid clar; unele
meningite bacterine: leptospiroze, listerioză, lues, bruceloză;
meningite fungice; meningite micoplasmatice sau rickettsiene;
reacĠii meningeale de vecinătate (abcese cerebrale, sinuzită,
mastoidită); meningita carcinomatoasă; reacĠii post-medi-
camentoase (cotrimoxazol, ciprofloxacină, carbamazepină,
ibuprofen).
ComplicaĠiile sunt rare, dar uneori extrem de grave:
meningoencefalită, hidrocefalie obstructivă cercitate cerebrală;
surditate.
EvoluĠia este favorabilă, autolimitată în majoritatea
cazurilor, prognosticul fiind favorabil în majoritatea cazurilor,
cu restitutio ad integrum.
Tratament
F-11. 27. Spre deosebire de exudatul
Nu există chimioterapie specifică antivirală pentru
fibrinopurulent caracteristic meningitelor
bacteriene, în meningitele virale apre un majoritatea tipurilor etiologice.
răspuns inflamator cu mononucleare, majoritatea În infecĠiile cu herpes virus la gazde cu apăare indemnă,
limfocite. Procesul patologic este limitat la administrarea de acyclovir pare să nu fie necesară, dată fiind
spaĠiul subarahnodian – aici, în leptomeninge
evoluĠia aulimitată, favorabilă. Nici în meningita primară cu HIV
(apud rochester.edu/ neuroslides)
majoritatea autorilor nu recomandă tratament antiretroviral.
Tratamentul este în esenĠă patogenic úi simptomatic
(antiinflamatorii nesteroidice sau, după caz, corticoizi,
antiedematoase cerebrale, antitermice, anticonvulsivante,
antialgice ú.a.).
Profilaxie
Meningita urliană poate fi prevenită prin imunizare activă
11. 24
cu vaccin viu atenuat. În meningita West Nile se recomandă:
măsuri individuale de prevenire a înĠepăturilor de ĠânĠar; Un virus neurotrop emergent
combaterea vectorilor; supravegherea circulaĠiei virusului în
rândul populaĠiei aviare din teritoriu. Spălatul pe mâini corect,
repetat, contribuie la limitarea răspândirii unor virusuri în
anturajul bolnavului. (F 11.26)
Forme etio-clinice
Meningita urliană are incidenĠa maximă la vârsta de
5-9 ani úi o frecvenĠă de 2-5 ori mai mare la sexul masculin.
Poate preceda parotidita cu câteva zile, poate evolua independent
(cam 50% din cazuri) sau apare după determinările glandulare,
la aprox. 5-7 zile (v. F 11.27). Meningita cu parotidită este mai
frecventă primăvara, iar meningita fără parotidită - vara.
Manifestările clinice sunt similare altor meningite: febră, cefalee,
vărsături, fotofobie, semne de iritaĠie meningeană. Creúterea
amilazelor poate fi un marker al infecĠiei urliene. LCR: lichid
clar, hipertensiv, 10 - 2000 elemente celulare/mm3, de obicei
limfocite, dar până la 25% din cazuri evolează cu PMN.
Proteinorahia este moderat crescută. Hipoglicorahia apare în
25 % din cazuri (mai frecvent decât în alte meningite virale), la
restul este normală. Manifestările clinice se rezolvă în 3- 10 zile
de la debut, dar modificările LCR pot persista 5 săptămîni sau Virusul Toscana (VTOS), un virus ARN din genul
mai mult. Phlebovirus, familia Bunyaviridae, a fost izolat
iniĠial (1971) de la artropode, Phlebotomus
Meningita cu virus herpes simplex tip 2 la adultul
perniciosus, în provincia Grosseto din centrul
imuocompetent apare de obicei cu ocazia primoinfecĠei genitale, Italiei. Studii epidemiologice úi clinice italiene au
la 3 -12 zile de la apariĠia leziunilor cutaneo-mucoase (leziunile dovedit că virusul este una din primele trei cauze
tipice pot însă lipsi). Febra, cefaleea, vărsăturile, fotofobia, majore de meningită acută cu lichid clar
înregistrate în timpul verii în această Ġară,
redoarea de ceafă marchează tabloul clinic. LCR: clar, 10 - reprezentând peste 80% din virusurile detectate
1000 celule/mm3, predominant limfocite la adult (la nou-născut în LCR în meningitele úi meningoencefalitele de
pot predomina PMN); proteinorahia este moderată; glicorahie vară Cazuri de meningită la om, autohtone sau
de import, au fost consemnate úi în afara Italiei,
> 50% din valorile serice. La persoanele imunocompetente, în Spania, Portugalia, FranĠa, Cipru, Turcia,
meningita asociată cu herpes genital este benignă, cu retrocedare Grecia, Slovenia, Suedia.
graduală după 4-7 zile. În 20% din cazuri meningita poate
recidiva. În peste 1/3 din cazuri se întâlnesc complicaĠii La om, în majoritate infecĠiile sunt asimptomatice
(parestezii, nevralgii, parapareză, dificultăĠi de concentrare, sau oligosimptomatice, adesea ca boală febrilă
nespecifică, autolimitată, fără determinare
pareză vezicală), care se remit după câteva luni. nervoasă. În meningite, debutul este brusc
Meningitele cu enterovirusuri se prezintă diferit în (70%) cu cefalee (100%, durată 1-5 zile), febră
funcĠie de vârstă úi starea imunologică a gazdei. (76%-97%), greĠuri úi vărsături (67%-88%),
mialgii (18%). Obiectiv: redoarea cefei (53%-
La nou-născut tabloul clinic este adeseori neca- 95%), s. Kernig (87%). LCR este clar, hipertensiv,
racteristic, manifestat prin febră, vărsături, tulburări de cu >5-10 celule/mm3, normoglicorahie úi
alimentaĠie, erupĠii cutanate, semne de infecĠie respiratorie normoproteinorahie. O treime din bolnavi prezintă
leucocitoză periferică. Durata medie - 7 zile,
superioară. Sub vârsta de 1 lună, semnele neurologice sunt
evoluĠia este favorabilă. Diagnosticul se etiologic
imprecis conturate. se bazează pe examene serologice úi pe izolarea
După perioada de nou-născut tabloul neurologic este virusului din LCR.
tot mai bine conturat. Meningitele cu v. coxsackie pot fi întâlnite De citit mai departe:
Charrel, R.N. et al - Emergence of Toscana
în cadrul unui tablou clinic cu erupĠii (mai frecvent veziculoase - Virus in Europe Emerg Infect Dis. 2005;11(11), 1657-63
v. F 11.25.), pleurodinie, pericardită. Meningitele cu virusuri
ECHO pot fi însoĠite de erupĠie netă, maculo-papuloasă sau
Caută informaĠii suplimentare despre
chiar peteúială (diagnostic diferenĠial cu meningita menin- virusul Toscana úi întocmeúte un referat
gococică!), uneori de paralizii tranzitorii, care se remit complet. privind implicaĠiile la zi în patologia
La gazdele cu apărare modificată enterovirusurile umană
realizează uneori o meningoencefalită sau o encefalită cronică,
cu evoluĠie uneori de mai mulĠi ani, dar cu prognostic bun.
Meningita poliomielitică - v. poliomielita.
11. 25
Meningitele cu arbovirusuri sunt transmise prin vectori
úi evoluează mai ales ca encefalomeningite (vezi “encefalite”).
Meningita cu HIV poate apărea în cadrul sindromului
retroviral acut. Unii bolnavi pot însă prezenta meningită cu lichid
clar cronică, cu recurenĠe, úi cu neuropatie craniană (V, VII,
VIII). În infecĠia acută, apar úi meningoencefalite autolimitate.
Meningoencefalita cu virus West Nile -virusul West
Nile (VWN) a fost izolat pentru prima dată în anul 1937, iar
primele cazuri de meningoencefalită umană au fost raportate la
începtul anilor ’50.
VWN aparĠine familiei Flavoviridae úi este membru al
grupului encefalitelor japoneze.
Virusul pare să infecteze celulele endoteliale vasculare úi
să “crească” de-a lungul BHE. Viremia este scurtă úi redusă la
F 11.28. Fenomen de periodicitate în meningitele persoanele imunocompetente. Afectarea neurologică severă mai
virale dintr-un areal geografic frecventă la vârstnici este legată de imunosenescenĠă, cu
incapacitatea gazdei de a elimina virusul.
Rezervorul natural este reprezentat de păsări (nume
roase specii), ciclul enzootic aviar fiind întreĠinut de ĠânĠari
ornitofili (speciile Culex, în special C. pipiens). Transmiterea
la om úi ecvine, considerate gazde-finale, se face incidental tot
Meningita Meningita prin vectori. La om au mai fost raportate transmiteri prin
Semne
bacteriană virală
simptome transplant de organe infectate, transfuzii de sânge, trans-
% %
Febra 100 89,6 placentar, posibil prin lapte matern. Receptivitatea este generală,
Aspect dar vârsta a treia apare mai predispusă la determinări
77,8 21,2
toxic neurologice. Imunitate: persistenĠa anticorpilor IgM la unele
Vărsături 66,7 62,5 persoane după encefalita acută sugerează infecĠia persistentă
Letargie 55,6 56,3 la om.
Peteúii 27,8 0,9 În majoritatea cazurilor infecĠia este asimptomatică.
Cefalee 25 66,7
InfecĠia simptomatică se manifestă ca boală febrilă
ConútienĠa
25 37,7 sistemică sau ca suferinĠă a SNC (meningită, meningo-
modificată
Iritabilitate 22,2 6,5 encefalită, encefalită). IncubaĠia medie este de 2 - 6 zile.
Convulsie 22,2 2,2 În formele neurologice, există un prodrom de 1-7 zile,
Brudzinski 16,7 10 uneori bifazic, marcat de febră, dureri oculare, congestia feĠei,
Kerning 13,9 10,4 mai rar adenopatie. Ulterior, bolnavi dezvoltă tabloul clinic de
Redoarea encefalită (majoritatea) sau de meningită, care are toate
13,9 20,8
cefei
catacteristicile unei meningite cu lichid clar.
Dureri
11,1 34,2 ComplicaĠii: pancreatită, miocardită, hepatită.
în gât
ùoc 8,3 1,7 Diagnostic de laborator
Diaree 5,6 6,5 Date nespecifice: leucocitoză sau leucopenie (uneori
Mialgii 2,8 6,9 persistentă 7-8 săptămâni).
Fotofobie 2,8 1,3 Examen LCR: lichid clar, hipertensiv, pleiocitoză
Dureri limfocitară, creútere moderată a proteinorahiei.
2,8 16,5
abdominale Diagnosticul etiologic se realizează prin detecĠia
anticorpilor IgM în LCR, prin izolarea virusului pe culturi
celulare sau prin detectarea ARN-ului viral în ser úi în LCR.
T 11. 8. Studiu comparativ privind manifestările Pentru date suplimentare vezi “Encefalite”
clinice în meningita virală úi bacteriană la copil Coriomeningita limfocitară, frecventă altădată, este
în prezent tot mai rar raportată. Virusul coriomenigitei limfocitare
(apud Issa, A. et al ( Hanan project) - Viral meningitis (VCML- v. F 11.31.), aparĠinând arenavirusurilor, este transmis
outbreak in Gaza. Clinical, epidemiologic and laboratory
characterstics, 2005) la om de la rozătoare (F 11.32), boala fiind o zoonoză. InfecĠia
este întâlnită la persoane cu igienă precară, prin consum de
alimente contaminate cu dejectele rozătoarelor. Meningita
urmează adesea unui episod de suferinĠă acută virală
nespecifică. Clinic este indistinctibilă de alte meningite virale.
11. 26
Modificările LCR sunt nespecifice, dar frecvent există
proteinorahie crescută iar limfocitoza până la 2000 de celule/
mm3 este obiúnuită. O parte dintre bolnavi prezintă hipoglicorahie.
Boala se poate complica ulterior cu miopericardită, artrită,
parotidită, orhită.
Meningite cronice
Meningitele cronice sunt definite de persistenĠa
simptomelor úi semnelor de inflamaĠie meningiană úi a
pleiocitozei în LCR peste 4 săptămâni.
Sindromul include meningitele cu debut acut în care
tabloul clinic úi pleiocitoza LCR nu se rezolvă în condiĠiile unui
tratament antibacterian adecvat úi culturi bacteriene negative.
Clinic, bolnavul rămâne simptomatic úi starea sa se deteriorează
progresiv (zile, săptămâni) până la administrarea tratamentului F 11.29. Meningita virală: infilitrat abundent de
specific. celule mononucleare (majoritatea limfocite) în
leptomeninge úi în cortexul subiacent.
Etiologic, sunt produse de o varitate largă de microbi: De reĠinut că în meningita virală, modificările
bacterii (M. tuberculosis, Actinomyces, Nocardia), spirochete anatomopatologice se limitează la spaĠiul
(T. pallidum, B. burgdorferi), fungi (Cryptoccocus, subarahnoidian (www.urmc.rochester.edu)
Aspergillus, Coccidioides), virusuri.
Meningita tuberculoasă
Elemente de etiopatogenie
M. tuberculosis (genul Mycobacterium) este un bacil
cu creútere lentă, nesporulat, imobil, acido-alcoolo-rezistent
(datorită conĠinutului lipidic bogat din peretele celular).
Principalele componente ale peretelui celular sunt acizii micolici,
unii dintre ei fiind factori de virulenĠă. Microbul mai dispune de
factori de intensificare a răspunsului imun celular, de inhibiĠie a
migrării PMN, de inhibibiĠie a activării macrofagelor.
M. tuberculosis este cea mai comună cauză de
meningită cronică.
Meningita apare de cele mai multe ori în cadrul unei
tuberculoze miliare sau secundară efracĠiei unui granulom
tuberculos din vecinatatea spaĠiului subarahnoidian (v. F 11. 34.)
La adult, în 50% din cazuri reactivarea este asociată cu
diverse condiĠii imunodeprimante: alcoolism, diabet zaharat,
chimioterapie, malnuriĠie, sarcină, sarcoidoză, boala Hodgkin,
infecĠie cu HIV ú.a.
Aspecte clinice
Manifestările clinice sunt nespecifice. Debutul poate fi
acut, dar clasic este subacut (săptămâni). Prodromul este marcat
de indispoziĠie, cefalee intermitentă, subfebrilităĠi. În evoluĠie
cefaleea devine permanentă, apar vărsături, stare confuzională,
semne de iritaĠie meningiană, semne neurologice de focar. Febra
poate lipsi.
EvoluĠia are un caracter cronic, de luni de zile.
Stadii clinice de gravitate: I - bolanav raĠional, fără
semne de focar sau hidrocefalie; II - confuz, deficite neurologice
F 11. 30. Meningitele cu v. coxsackie se pot însoĠi
de focar; III - stuporos, paraplegic sau hemiplegic. de erupĠii veziculoase (CDC)
Diagnostic
Etiologia tuberculoasă trebuie avută în vedere într-un
context epidemiologic relevant (contact cu tuberculoză activă,
tuberculoză în antecedente, suspiciune clinică úi imagistică de
11. 27
tuberculoză pulmonară -F 11.35.- sau extra-respiratorie,
rezidenĠă în zone cu prevalenĠă mare a tuberculozei), evoluĠie
trenantă, asociată cu semne clinice sugestive unei meningite
bazale (suferinĠă de nervi cranieni) - v. F 11.37.
Caz clinic
În gardă este adus un pacient de 27 de ani,

úomer, cu o condiĠie socio-economică precară, tuúitor
de aproximativ 30 de zile, prezentând transpiraĠii úi
subfebrilităĠi preponderent nocturne, ce acuză cefalee,
fotofobie úi vărsături frecvente. La examenul obiectiv:
pacient, confuz, palid úi subponderal; raluri crepitante
pe ambele câmpuri pulmonare úi semne de iritaĠie
meningiană.
F 11. 31. Virusul coriomeningitei limfocitare

(VCML) – ME (apud M. B.A. Oldstone, Peter W. LCR are unele caractere care, deúi nu sunt patog-
Lambert, Michael Buchmeier) nomonice, pot fi orientative: celularitate moderată (câteva zeci
sau sute de elemente/mm3) cu predominenĠa limfocitelor mici,
dar úi cu prezenĠa de polimorfonucleare, albuminorahie peste
100mg%, clorurorahie scăzută úi glicorahie > 45 mg % (poate
evolua spre hipoglicorahie).
Diagnosticul etiologic poate fi confirmat prin cultivarea
M. tuberculosis din LCR (rezultate în 2-8 săptămâni), 80%
pozitive sau din lichidul gastric, prin evidenĠiere unor antigene
ale micobacteriei în LCR (prin fluorescenĠă, PCR, teste ELISA)
sau evidenĠierea germenilor pe frotiul cororat Ziehl-Nielsen sau
auramină-rodamină.
Radiografia pulmonară - la 50% din cazuri semne de
F 11.32. Virusul coriomeningitei limfocitare tuberculoză trecută sau actuală.
(VCML) este transmis la om de la rozătoare
Tomografia cerebrală sau rezonananĠa magnetică pot
(úoareci, hamsteri) .
releva tuberculoame, semne indirecte ca hidrocefalie sau chiar
infarcte cerebrale.
Caz clinic (cont)

InvestigaĠii biologice úi paraclinice: formula
Transmiterea verticală a VCML leucocitară este neconcludentă. Radiografia pulmonară -
de la mama infectată la făt este opacităĠi bilaterale, de intensitate medie, cu margini slab
posibilă; expunerea gravidei la
delimitate úi tendinĠă la confluenĠă, unele situate
VCML se asoci ază cu avort
subclavicular; LCR - aspect clar, hipertensiv, cu 300
spontan, hidrocefalie congenitală,
elemente/mm3 , 96% limfocite mici úi 4% neutrofile,
corioretinită úi retrad mental.
albuminorahie 1,5 g%, glicorahie 45 mg%, clorurorahie 640
mg%. Nu se evidenĠiază germeni. Examenul microscopic
al sputei denotă prezenĠa bacililor acid-alcoolorezistenĠi.
Barton, L., Mets, M. - Congenital

lymphocytic choriomeningitis virus
infection: decade of rediscovery Clin
Infect Dis 2001, 33, 370-4
Prognosticul este în general bun sub tratament specific
cu 3-4 antituberculoase majore timp de 6-12 luni. Factori de
prognostic nefavorabil sunt coma úi semnele de focar.
Mortalitatea este mare la vârste extreme (20% sub
vârsta de 5 ani, 60% după 50 de ani), în cazurile cu boală mai
veche de 2 ani (80%) úi în cazurile cu grad III de severitate
11. 28
Tratamentul etiologic se bazează pe asocieri de
tuberculostatice (INH úi rifampicina, la care se adaugă încă
alte unul sau două - i.e. etambutol, pirazinamidă), în doze similare
celor din tuberculoza pulmonară, în regim 6 - 9 luni.
În stadiile II úi III se asociază prednison 6-8 săptămâni.
Caz clinic (cont)
Pacientul a fost internat de urgenĠă úi tratat etiologic cu

asocierea hidrazidă + rifampicină + etambutol +
pirazinamidă, 2 luni; s-au mai administrat manitol,
prednison, diazepam, vitamine din grupul B. La externare
s-a recomandat tratament tuberculostatic de consolidare
până la un an.
ContacĠii bolnavului au fost supuúi unei examinări
radiologice úi au primit chimioprofilaxie cu izoniazidă.
F 11.33. Mycobacterium tuberculosis - un bacil
acido-alcoolo-rezistent (CDC)
PrevenĠie
Metodele cele mai eficiente de prevenire a tuberculozei
sunt: tratament adecvat instituit rapid al bolii pulmonare active
pentru a preveni transmiterea în continuare úi tratamentul infecĠiei
latente pentru a preveni reactivarea.
F 11. 34. Patogenia meningoencefalitei
Meningita cu Cryptococcus neoformans tuberculoase
InfecĠia cu Cryptococcus neoformans este frecventă
la persoanele cu infecĠie HIV/ SIDA, dar apare úi la alte gazde
cu imunitate celulară compromisă (leucemii, limfoame,
sarcoidoză, imunosupresie post-transplant, corticoterapie
cronică).
Etiologie úi epidemiologie
C. neoformans (F 11.38. ) este un fung încapsulat, de
formă rotundă sau ovalară, care se înmulĠeúte prin înmugurire.
Capsula este un factor de virulenĠă major, având capacitatea de
a afecta fagocitoza úi migrarea leucocitelor, úi de activare a
sistemului complement, cu efecte asupra mecanismelor de
apărare ale gazdei. Nu produce toxine. Creúte pe mediul
Sabouraud formând, după 72 de ore, colonii albe, mucoide,
netede.
Fungul prezintă două variante: neoformans úi gatii. C.
neoformans varianta neoformans este răspândit în toată lumea
úi este frecvent regăsit în dejectele porumbeilor acumulate în
timp. Varianta gatii se regăseúte în zone cu climat tropical úi
subtropical asociată cu plantaĠiile de eucalipt.
Omul dobândeúte fungul prin inhalare de particule
infectante de dejecte de porumbel (var. neoformans); o parte
din infecĠii ar putea rezulta din reactivarea unei persistenĠe latente
a fungului în organismul gazdei. Nu există dovezi de transmitere
directă interumană sau de la animale.
Elemente de patogenie
La gazda indemnă imunologic, particulele inhalate sunt
depozitate în plămâni úi sunt fagocitate de macrofagele alveolare.
Răspunsul celular eficient conduce la o infecĠie inaparentă, după
care însă fungul poate rămâne într-o stare dormantă în organism.
11. 29
În cazul gazdei cu mecanisme de apărare celulară deficitară ,
infecĠia primară poate conduce la proliferarea úi diseminarea
fungului din plămâni în organism, în special în SNC (emisfere
cerebrale, cerebel, trunchi cerebral, meninge), cu apariĠia unei
veritabile meningoencefalite.
În LCR se produc citokine (IL-8, IL-6, TNF-alfa, IL-
10), nivelurile fiind mai reduse la persoanele infectate cu HIV.
Respirator, C. neoformans produce pneumonie, leziuni
de masă slab definite, noduli, ocazional adenopatie hilară,
sindrom de insuficienĠă respiratorie sau revărsat pleural.
În cazul afectării SNC, manifestările clinice se
instalează progresiv (săptămâni). Ceva mai mult de 50% din
pacienĠi prezintă febră úi meningism. Frecvent se realizează o
meningoencefalită cronică cu cefalee progresivă, modificări de
personalitate, demenĠă, semne neurologice de focar, convulsii,
pierderea vederii.
Creúterea presiunii intracraniene poate fi marcată úi să
F 11.35 Meningita apare de cele mai multe ori conducă la comă úi deces.
în cadrul unei tuberculoze miliare
(myweb.lsbu.ac.uk) Prezentările atipice nu sunt rare; bolnavul poate prezenta
numai cefalee intensă acută (zile), cefalee intermitentă sau
alterarea statusului mental fără cefalee.
Prognosticul este rezervat în cazul pacienĠilor cu
încărcătură fungică mare úi alterarea senzoriulului la prezentare;
este asociat úi cu alĠi factori (prezenĠa hipertensiunii intracraniene,
bolile asociate, posibilităĠile de îngrijire).
Mortalitatea imediată (la 6 luni - 1 an) în Ġările
dezvoltate este de 10 - 25%, în timp ce în Ġările cu resurse limitate
ajunge la 100%.
Diagnostic
Examenul LCR - lichid clar, hipertensiv, celularitate
redusă (10-300 elemente/mm3) sau minimă/normală (SIDA),
peste 80% limfocite, proteinorahie moderat crescută, glicorahie
normală sau scăzută (SIDA).
Diagnosticul etiologic se bazează pe demontrarea
fungului sau a antigenului polizaharidic capsular în Ġesuturi
(material bioptic tisular, măduvă osoasă) sau fluidele organismului
(urină, sânge, LCR).
Antigenul capsular se detectează în LCR sau ser prin
latex aglutinare (LCAT) sau EIA (test pentru antigen criptococic,
CRAG) , testele fiind sensibile úi specifice.Frotiurile din LCR
colorate cu tuú de India permit evidenĠierea fungului încapsulat
(celule înconjurate de un halou clar, F 11.38.) în cca. 50% din
cazuri (în SIDA, > 90%).
La persoanele imunodeprimate, examenele imagistice
F11.36. Meningita tuberculoasă are o distribuĠie cerebrale pot evidenĠia prezenĠa criptococoamelor multiple (v.
bimodală cu afectarea vârstelor extreme. În Ġările
F 11. 39)
dezvoltate vârsta medie la prezentare este de 3
ani. Meningita tuber-culoasă a copilului coincide Tratament
aproape întot-deauna cu tuberculoza primară La pacienĠii cu infecĠie cu HIV s-a stabilit un algoritm
(miliară). terapeutic în trei trepte:
(Stop TB Campaign)
- iniĠiere: amfotericina B (0,7 mg/kg/zi, iv) plus flucitozină
(100 mg/kg/zi, po) timp de cel puĠin 2 săptămâni
- întreĠinere: pacienĠii care răspund la tratament, pot fi
schimbaĠi pe fluconazol (400-800 mg/zi ) timp de 8-10 săptămâni.
11. 30
- supresia cronică: fluconazol 200 mg/zi, indefinit. PacienĠii
sub tratament antiretroviral în regim HAART, la care se
realizează reconstrucĠia imună (creútere CD4, încărcătură virală
scăzută), tratamentul supresiv ar putea fi suspendat după 1 sau
2 ani, în condiĠiile în care nivelul limfocitelor CD4 se menĠine >
200 mm3 timp de 6 luni.
Profilaxie
Evitarea expunerii în locuri cu încărcătură fungică mare
cu risc de aerosoli cu dejecte de păsări.
În cazul persoanelor infectate cu HIV, tratamentul
HAART a redus utilizarea profilactică a fluconazolului la
pacienĠii cu imunodepresie avansată.
- Meningitele sunt inflamaĠii acute sau cronice

ale spaĠiului subarahnoidian, cel mai frecvent de
cauză infecĠioasă (virale, bacteriene, mico-
plasmatice, fungice, parazitare);
- Meningitele constituie ameninĠări redutabile pentru F 11.37. Meningita tuberculoasă - exudat
viaĠa, personalitatea úi capacitatea funcĠională a bolnavului, fiind purulent abundent la baza creierului
adevărate urgenĠe medicale. (neuroslides.edu)
- Clinic sunt sugestive pentru diagnosticul de meningită:

febra, cefaleea, vărsăturile úi semnele de iritaĠie meningiană
(poziĠie „cocoú de puúcă, redoare de ceafă, semnele Kernig,
Brudzinski). La sugarul mic pot apare convulsii, tulburări digestive
úi respiratorii, bombarea fontanelei. Vârstnicii pot prezenta numai
febră, tulburări de personalitate sau obnubilare.
- Susupiciunea clinică de meningită obligă la puncĠie
lombară (imediată în absenĠa edemului papilar sau a semnelor
neurologice de focar) úi analiza complexă a LCR (aspect,
presiune, exemene citologice, biochimice, microbiologice).
- Meningitele acute cu LCR purulent recunosc etiologia
bacteriană (germeni piogeni), mai frecvent meningococ,
pneumococ, H. influenzae, la copilul mare úi la adult.
-Meningitele cu LCR clar sunt cel mai adesea de
etiologie virală, dar úi tuberculoase, leptospirotice, mico-
plasmatice, rickettsiene, bacteriene la debut sau parĠial tratate,
fungice.
- Meningitele cu LCR hemoragic sunt rare, produse de
bacilul cărbunos sau L. monocytogenes.
- Meningitele cronice sunt definite de persistenĠa
simptomelor úi semnelor de inflamaĠie meningiană úi a
pleiocitozei în LCR peste 4 săptămâni. Cea mai frecventă cauză
este M. tuberculosis, iar la gazda cu apărare compromisă
Criptoccocus neoformans
- Meningitele constituie urgenĠe medicale majore úi
trebuie tratate adecvat cât mai precoce. F 11.38. C. neoformans - se observă capsuala
- Tratamentul antibacterian se instituie în primele 30 de groasă (col. tuú India)
minute de la prezentare, după recoltarea produselor biologice
necesare diagnosticului microbiologic, iniĠial pe baze raĠionale
vizând acoperirea agenĠilor etiologici cel mai probabil implicaĠi
la vârsta úi factorii favorizanĠi asociaĠi bolnavului. Meningitele
virale se tratează simptomatic úi patogenic.
11. 31
Encefalite
Encefalitele sunt procese inflamatorii ale paren-chimului

cerebral de natură infecĠioasă, în primul rând virală. Când
procesul inflamator interesează úi meningele, se realizează o
meningo-encefalită.
Dacă inflamaĠia se extinde úi la măduva úi nervii
periferici se vorbeúte de encefalo-mielită, respectiv de
encefalo-mielo-poli-radiculonevrită.
PrezenĠa semnelor de suferinĠă neurologică encefalitică,
dar fără inflamaĠia creierului este desemnată prin termenul (mai
vag) de encefalopatie (ex. sindromul Reye).
Clasificarea encefalitelor
De-a lungul timpului s-au elaborat diverse clasificări ale
bolilor inflamatorii cerebrale de etiologie infecĠioasă, fără a se
ajunge la una definitivă.
Clasificarea prezentată este orientativă úi se bazează
pe caracterul primar sau secundar, pe evoluĠie (acută, subacută,
F 11. 39. Criptococoame cerebrale multiple – se lentă) în corelaĠie cu etiologia encefalitelor:
întâlnesc la gazde cu apărare deficitară. - Encefalite primare virale cu agent patogen identificat
(RMN, Duke University MRU)
(E. arbovirale, rabia);
- Encefalite acute primare posibil asociate cu diverse
virusuri ( enterovirusuri, v. gripal, v. rujeolic, v. urlian, v. herpetic,
HIV-1);
- Encefalite acute primare probabil virale (E. letargică);
- Encefalite acute asociate cauzal/circumstanĠial cu
diverse virusuri (v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian,
adenovirusuri, virusuri herpetice, HIV-1 etc):
- encefalite secundare parainfecĠioase;
- encefalite secundare postinfecĠioase;
- encefalite postvaccinale (vaccin anti-
poliomilietic, antirujeolic, antirabic);
- Encefalite lente ( slow infections):
- encefalopatia cu HIV ( encefalopatia asociată
SIDA);
- leucoencefalopatia multifocală progresivă
(papovavirus JC);
- panencefalita sclerozantă subacută (v.
rujeolic);
- panencefalita rubeolică progresivă.
- Encefalopatii spongiforme subacute (boli prionice):
- boala Kuru,
- boala Creuzfeldt-Jacob,
- sindromul Gerstmann-Straussler,
- insomnia fatală familială.
F 11. 40. În encefalite, virusul invadează Etiopatogenie
parenchimul SNC. Distrugerea elementelor
neuronale de către virus induce o reacĠie Encefalitele pot fi produse de numeroase virusuri, dar
miclogială: aglomerări de celule mici, majoritatea úi de bacterii, rickettsii, micoplasme, fungi, paraziĠi.(v. T 11.9.)
microglii pleomorfe (noduli microgliali) - aspecte La nou-născut, infecĠia acută cerebrală este deter-
similare, în grade diferite, apar în aproape toate
minată mai frecvent de VHS, enterovirusuri, adenovirusuri, în
meningoencefalitele virale.(id)
timp ce la copilul mare úi la adult domină infecĠiile cu
enterovirusuri, herpes simpex, arbovirusuri, urmate de v. Epstein-
Barr, adenovirusuri, HIV-1.
11. 32
Deúi există diferenĠe legate de virusurile implicate, în
majoritatea encefalitelor virale procesul patogenic se dezvoltă File de istorie
după o anume secvenĠionalitate:
- pătrunderea virusului în organism pe diverse căi:
inoculare prin muúcături de animal (rabia) sau de insecte
(căpuúe, ĠânĠari - arbovirusuri); aerogen (v. urlian, v. rujeolic
etc); digestiv (enterovirusuri); mai rar, prin transplant de Ġesuturi
sau organe (v. rabic);
- multiplicarea virusului la poarta de intrare;
- pătrunderea în sistemul limfatic, unde continuă
multiplicarea;
- trecerea în circulaĠia sistemică (viremie primară);
- însămânĠarea altor organe úi Ġesuturi, cu continuarea
multiplicării;
- viremie secundară majoră, cu depăúirea barierei Constantin von Economo
hemato-encefalice úi infectarea sistemului nervos central. 1876-1931
Virusul poate ajunge la nivelul sistemului nervos úi prin
transport axonal centripet de la neuroepiteliul olfactiv la bulbul Constantin Alexander Economo Freiherr
olfactiv von San Serff, născut la Brăila/România, într-o
familie aristocratică, bogată de etnie greacă,
Mai rar, virusul ajunge la creier prin difuziune studiază medicina la Viena. Histolog, fiziolog, se
retrogradă de-a lungul nervilor periferici (rabie) specializează apoi în psihiatrie úi neurologie la
În encefalitele primare, manifestările clinice sunt Paris úi Berlin; conferenĠiar de psihiatrie úi
neurologie, apoi, din 1921, profesor titular la
expresia disfuncĠiilor cerebrale tranzitorii sau citolizei secundare
Facultatea de Medicină din Viena.
agresiunii virale directe asupra substanĠei nobile. Citoliza duce În anul 1917, von Economo a prezentat
la pierderi neuronale localizate sau generalizate sau la rezultatele studiilor clinice úi anatomo-patologice
demilienizare. privind o boală nou apărută (1915, în România) úi
evoluând pandemic, pe care o numeúte encefalită
În encefalitele postinfecĠioase úi postvaccinale letargică (cunoscută mai curând sub eponimul
simptomatologia este consecinĠa intervenĠiei unor mecanisme Encefalita von Economo).
imunologice. Se realizează un proces autoimun caracterizat de O contribuĠie deosebită pentru dezvol-
tarea neuroútiinĠelor moderne a reprezentat-o
prezenĠa perivenulitei úi demielinizării. ampla monografie Citoarhitectura neocortexului
Epidemiologie cerebral la adult, apărută în anul 1925, după
Dată fiind varietatea mare de virusuri implicate în aproape 15 ani de studii susĠinute.
etiologia encefalitelor, epidemiologia bolii nervoase va urma
îndeaproape procesul epidemiologic al agentului patogen.
Cazurile apar sporadic, în tot cursul anului, dar sunt Lucrări originale ( 27):
raportate, mai ales în cazul arbovirusurilor, úi izbucniri epidemice y Von Economo, C. - Encephalitis Let-hargica
ale căror limite se suprapun peste graniĠele rezervorului natural Wien Klin Weshr 1917, 30, 581-83
y Von Economo, C., Koskinas, G. N. - Die
animal úi ale distribuĠiei vectorului (ĠânĠarul, căpuúa). Cytoarchitektonik der Hirnrinde des erwac hsenen
Arbovirozele sunt zoonoze, omul infectându-se Mens chen, W ien & Berlin, Springer1925.
y Von Economo, C. - Die Pathologie des Schlafes.
accidental în urma înĠepăturii vectorilor. TânĠarii sau alĠi vectori Handbuc h der normalen und und pathologisc hen
se infectează în primul rând de la păsări, care prezintă viremie Physiologie, 17, Berlin, 1926
y Von Economo, C. - Zellaufbau der Gross-
prelungită asimptomatică. Într-un teritoriu, primele cazuri pot hirnrinde des Menschen : zehn Vorlesungen. Berlin,
apare de la ecvine (cai, măgari) úi apoi la om (F 11.42.). Ariile Verlag von Julius Springer, 1927
y Von Economo, C. - Die Encephalitis lethargica,
urbane sunt frecvent afectate. În sezonul de vară, favorabil ihre Nachkrankheiten und ihre Behandlung Berlin,Vienna,
dezvoltării vectorilor, se produc cele mai frecvente îmbolnăviri Urban und Schwarzenberg,1929
(dar úi enterovirusurile cunosc cea mai intensă circulaĠie tot
vara!)
Encefalitele postinfecĠioase ating incidenĠa maximă la
vârsta de 5-6 ani.
În majoritatea cazurilor, suferinĠele nervoase urmează Ce pasiune extraprofesională,
(1-2 săptămâni) unei suferinĠe respiratorii. încununată de succese remarcabile,
a avut von Economo?
În perioada de stare, la copilul mare úi la adult, tabloul (răspuns la pg. 11.64)
clinic este dominat de prezenĠa febrei, a semnelor neurologice
11. 33
(extrem de diverse, în funcĠie de segmentele úi structurile SNC
afectate - v. T 11.10.) úi de semnele directe sau consecinĠele
sindromului de hipertensiune intracraniană.
Sindrom infecĠios general nediferenĠiat: febră,
frisonete, mialgii, anorexie etc., reflectând viremia sistemică.
Sindrom encefalitic - spectrul úi intensitatea
manifestărilor clinice sunt expresia afectării diverselor structuri
nervoase úi diferă în funcĠie de agentul etiologic.
Encefalite la Encefalite la
Encefalite postinfecĠioase
nou-născut copil úi adult
VHS Virale InfecĠie urliană
Enterovirusuri Enterovirusuri Rujeolă
Adenovirusuri Arbovirusuri Rubeolă
VHS Varicelă
Adenovirus Gripă
HIV-1 Tuse convulsivă
Bacteriene M.pneumoniae
B. burgdorferi
Bartonella henselae
Rickettsia rickettsii
M. pneumoniae
Sindrom de hipertensiune intracraniană: cefalee,

T 11.9. Etiologia encefalitelor acute vărsături, bradicardie, hipertensiune arterială, tulburări
respiratorii, stază/edem cerebral
Sindromul meningean poate fi prezent cu diverse
grade de intensitate.
La nou-născut repertoriul reactiv obiectivabil clinic
este nespecific úi limitat. Copilul prezintă febră, tulburări de
alimentaĠie, iritabilitate, letargie sau semnele sindromului
inflamator sistemic (sepsis). Anamneza poate evidenĠia o
recentă boală febrilă a parturientei (enteroviroză ?) sau prezenĠa
infecĠiei genitale herpetice.
Forme clinico-etiologice
I. Encefalite cu arbovirusuri
Arbovirusurile constituie o familie numeroasă de virusuri
care au rezervor natural animal larg (cabaline, ovine, caprine,
rozătoare, păsări) úi se transmit prin vectori (căpuúe, ĠânĠari,
flebotomi). În cadrul circulaĠiei naturale a virusurilor în natură,
omul poate fi infectat accidental.
Răspândite pe tot globul, unele tipuri sunt regăsite
numai în anumite regiuni, în funcĠie de rezervorul de infecĠie úi
de prezenĠa vectorilor. Unele dintre ele sunt întâlnite úi în Ġara
noastră. (v. T 11.11., F 11.42.).
IncubaĠia este de aproximativ o săptămână. Debutul
este brusc, cu febră, astenie, mialgii, tremurături, semne de
iritaĠie meningeană mai mult sau mai puĠin accentuate. În
perioada de stare apar diverse constelaĠii de suferinĠe
F 11. 41. Căpuúele sunt vectori activi pentru
numeroase virusuri producătoare de neurologice întîlnite în encefalitele cu alte etiologii. Coma se
meningoencefalite. instalează în două, trei zile.
Severitatea este variabilă. Decesele pot ajunge la 10-
20%.
Sechelele sunt posibile: retard mintal, tulburări
comportamentale úi emoĠionale, mai rar parkinsonism.
11. 34
II. Encefalita cu virus West Nile
Virusul West Nile (VWN) a fost izolat pentru prima dată

în anul 1937, în Uganda, iar primele cazuri de meningo-encefalită
au fost raportate din Israel, la începtul anilor ’50.
După 1990, epidemiile s-au extins în Europa de sud-est, T11.10. Manifestări neurologice în encefalite
Rusia, America de Nord, Australia.
Structuri neurologice afectate Manifestări clinice

Cortex cerebral Tulburări ale stării de conútienĠă de la
somnolenĠă la comă
Convulsii generalizate sau focalizate
Tulburări senzoriale
Babinski bilateral
Tract piramidal ROT vii, inegale, clonus, spasticitate
Paralizii de tip neuron motor central
Trunchi cerebral Paralizii de nervi craniene
Tulburări vasomotorii
Tulburări de sensibilitate
Căi extrapiramidale Hipertonie, contractură
Mioclonii, tremurături
Miúcări coreo-atetozice
Cerebel Nistagmus
Hipotonie
Tulburări de echilibru úi coordonare
Elemente de etiologie úi patogenie

VWN aparĠine familiei Flavoviridae úi este membru al
grupului encefalitelor japoneze. În înveliúul lipidic bistratificat se
găseúte proteina E, care este factorul de legare de un receptor
încă neidentificat al celulei gazdă, este inductoare de anticorpi
neutralizanĠi úi inhibitori ai hemaglutinării iar modificările
aminoacizilor componenĠi au fost asociate cu virulenĠa virusului.
Genomul este reprezentat de un ARN mc, care codifică mai
multe proteine structurale úi nestructurale.
Virusul pare să infecteze celulele endoteliale vasculare
úi să “crească” de-a lungul barierei hematoencefalice. Viremia
este scurtă úi redusă la persoanele imunocompetente. Afectarea
neurologică severă mai frecventă la vârstnici este legată de
imunosenescenĠă, cu incapacitatea gazdei de a elimina virusul.
Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de păsări din
familia Corvidae (dar úi alte specii), ciclul enzootic aviar fiind
întreĠinut de ĠânĠari ornitofili din speciile Culex (în special C.
pipiens).
Transmiterea la om úi ecvine, considerate gazde-finale,
se face incidental tot prin intermediul ĠânĠarilor Culex (F 11.44.)
La om au mai fost raportate transmiteri prin transplant de organe
infectate, transfuzii de sânge, transplacentar, posibil prin lapte
matern. Receptivitatea este generală, dar vârsta a treia apare
mai predispusă la determinări neurologice (F 11.46.). Imunitate:
persistenĠa anticorpilor IgM la unele persoane după encefalita
acută sugerează infecĠia persistentă la om.
F 11.42.. DistibuĠia geografică a encefalitelor în
Manifestări clinice România
În majoritatea cazurilor infecĠia este asimptomatică.
InfecĠia simptomatică (v. F11.45.) se manifestă ca boală febrilă
sistemică (febra West Nile) sau ca suferinĠă a SNC
(meningoencefalită, meningită).
11. 35
IncubaĠia: 2 - 6 zile (până la 14 zile, chiar mai lungă la
imunosupresaĠi).
Debutul este brusc cu febră, frisoane, cefalee, dureri
lombare, artralgii, dureri retro-oculare. În unele epidemii s-au
mai consemnat: greĠuri, vărsături, diaree, tuse, dureri în gât.
Grup Virus Vector DistribuĠie ObservaĠii

T 11.11. geografică
Principalele V.encefalitei (E) ecvine ğânĠar America de Nord
arbovirusuri de Est America de Sud
implicate în TOGAVIRIDAE V.E ecvine din ğânĠar America de Nord
etiologia (Alphavirus) Venezuela America de Sud
encefalitelor V.E ecvine de Vest ğânĠar America de Nord
America de Sud
V.E japoneze ğânĠar Asia, Pacific
V.E. din pădurea Căpuúe India
Kyasanur
V.E. scoĠiene Căpuúe Europa
FLAVIVIDAE V.E. de primăvară-vară Căpuúe Rusia România, N-E
(Flavivirus) V.E.Europei Centrale Căpuúe Europa Centrală România, N-V
V. E. West-Nile Căpuúe Africa,India, Eu- România, S-E
ropa, Orientul
Mijlociu
BUNYAVIRIDAE
(Bunyavirus) V.E.de California ğânĠar SUA
Grupul California
Obiectiv: congestia feĠei, conjunctivită (50-60%),

adenopatii occipitale, axilare, inghinale (80%), erupĠii cutanate
roseoliforme sau maculopapuloase, nepruriginoase, pe torace,
spate, braĠe (50%), faringită (40%), splenomegalie (20%),
hepatomegalie (10%).
Durata evoluĠiei: 3 - 6 zile.
În formele neurologice, există un prodrom de 1-7 zile,
uneori bifazic, marcat de febră, dureri oculare, congestia feĠei,
mai rar adenopatie. Ulterior, 2/3 din bolnavi dezvoltă tabloul
clinic de encefalită, 1/3 meningită cu lichid clar.
S-au mai raportat cazuri de mielită anterioară cu
paralizie flască acută, asimetrică, fără modificări senzoriale,
asociată sau nu meningoencefalitei, cu recuperare minimă lentă.
Mortalitatea (la cazurile spitalizate) variază între 4 úi
14%, factorii de risc asociaĠi fiind: vârsta a treia, coma
profundă, imunitatea alterată, diabetul zaharat, HTA.
ComplicaĠii: pancreatită, miocardită, hepatită. Peste
jumătate din bolnavii spitalizaĠi prezintă la externare sechele
neuropsihice.
Diagnostic de laborator
Date nespecifice: leucocitoză sau leucopenie (uneori
persistentă 7-8 săptămâni).
Examen LCR: lichid clar, hipertensiv, pleiocitoză
limfocitară, creútere moderată a proteinorahiei.
- detecĠia anticorpilor IgM în LCR prin ELISA (pot
exista reacĠii încruciúate cu alte flavivirusuri);
F 11.43. Epidemiologia unei encefalite ecvine - evidenĠierea virusului prin izolare din ser pe culturi
celulare (în primele 10 zile de la debut), detectarea ARN-ului
viral prin RT-PCR sau PCR real time în ser úi în LCR.
11. 36
III. Encefalita cu virusul herpes simplex (VHS)
este lipsită de caracterul „geografic” al arbovirozelor. Apare la
bolnavi anterior sănătoúi úi are un grad mare de mortalitate (70%
în cazurile netratate) úi sechele. Cauza este virusul VHS tip 1.
Nu are caracter sezonier. Interesează mai ales tinerii (mai rar
copii).
Debutul este brusc, agresiv cu semne de focalizare úi
afectare a lobilor temporal úi frontal (tulburări de memorie, afazie,
iritabilitate). În alte cazuri debutul este insidios. Peste 75% din
bolnavi dezvoltă convulsii, focale sau generalizate.
EvoluĠia poate fi lent progresivă sau rapidă úi
dramatică.Diagnosticul trebuie suspicionat în faĠa unei encefalite
cu semne de focar. Stabilirea corectă a diagnosticului etiologic
este extrem de importnată deoarece această encefalită
beneficiază de tratament etiologic cu aciclovir.
IV. Encefalitele postinfecĠioase úi post-
vaccinale sunt boli demielinizante, care apar la câteva F 11. 44. Epidemiologia encefalitei West Nile
săptămâni după boală (rubeolă, rujeolă, varicelă, tusea
convulsivă) sau, respectiv, după unele vaccinări (ex.antipertusis).
Simptomatologia nu are nimic specific úi numai seroconversia
constituie un argument diagnostic. Se pot manifesta ca
encefalomielite sau/úi ca nevrite periferice, cum este sindromul
Guillain-Barre. Prognosticul depinde de virus, fiind rezervat în
rujeolă (30-50% mortalitate úi sechele).
Encefalitele pot complica unele infecĠii bacteriene,
parazitare sau cu fungi (Shigella sp., M. pneumoniae, L.
pneumophila, C. psittaci, leptospire, trichinela, cisticercoza,
Candida). Simptomele acestor encefalite sunt polimorfe úi
înúelătoare. La examenul CT se pot evidenĠia
demielinizări ale substanĠei albe. FaĠă de encefalitele
virale aceste encefalite, beneficiază de tratamentul
etiologic al bolii de bază.
V. Gazde cu apărare deficitară:
- encefalitele evoluează adesea subacut sau
cronic. În funcĠie de mecanismele de apărare alterate,
unele etiologii pot avea o incidenĠă mai mare:
- imunodeficienĠă umorală - meningoencefalita
cronică enterovirală;
- deficite ale imunităĠii mediată celular: leuco-
encefalopatie multifocală progresivă, encefalită subacută
herpetică, encefalită subacută rujeolică, panencefalită
progresivă rubeolică, encefalită cu CMV, encefalită cu
toxoplasma.
Caracteristice bolnavilor cu infecĠie cu HIV sunt
encefalitele cu CMV, toxoplasma, C.neoformans, HIV.
La aceste gazde, răspunsul inflamator la
agresiunea microbiană este variabil, dar sunt prezente
atrofia cerebrală, pierderile neuronale, procesele
demielinizante.
Diagnosticul encefalitelor
F 11.45. EvoluĠia encefalitei West Nile
În practică, diagnosticul de encefalită se bazează pe
datele epidemiologice, modificările neurologice prezentate de
bolnav, evidenĠierea agentului patogen úi pe examene serologice.
Date epidemiologice - sunt utile mai ales în condiĠiile
existenĠei unei izbucniri epidemice. Călătoriile sau rezidenĠa în
11. 37
zone favorabile ciclului de viaĠă al vectorilor, existenĠa înĠepăturilor
de insecte, a bolilor infecĠioase febrile eruptive, a infecĠiilor
respiratorii sau a vaccinărilor recente pot ajuta diagnosticul.
Date clinice - prezenĠa triadei sindrom infecĠios general
+ sindrom encefalitic + sindrom de hipertensiune intracraniană
atrage atenĠia asupra encefalitei, dar nu există simptome úi semne
care să permită stabilirea etiologiei .
Diagnosticul de laborator se sprijină pe diverse
investigaĠii virusologice, imunologice, imagistică (confirmă
suferinĠa encefalitică, gradul acesteia, complicaĠiile úi permite
diferenĠierea de alte suferinĠe nervoase), electrofiziologie.
Examenul LCR relevă de obicei: lichid clar, hipertensiv;
pleiocitoză moderată (25-250 elemente/mm3 , majoritatea
mononucleare); proteinorahie normală sau uúor crescută (50-
200 mg/ml); glucorahie normală.
Izolarea virusului din LCR este posibilă doar la 15-
50% din bolnavi (chiar în laboratoare bine dotate).
Diagnosticul virusologic rapid folosind anticorpi
fluorescenĠi permite diagnosticul de CMV.
Demonstrarea prezenĠei proteinei bazice a mielinei în
F11. 46. Encefalita West Nile, Romania -
epidemia din 1966 LCR pledează pentru o encefalită postinfecĠioasă.
Se estimează că cca 70 000 de persoane au Determinarea nivelului anticorpilor IgM specifici în
fost infectate, dar în majoritatea cazurilor infecĠia LCR poate contribui la diagnosticul etiologic.
a fost asimptomatică sau uúoară. SuferinĠa SNC
a afectat 1 din 140 - 320 persoane infectate.
RT-PCR permite detectarea unor cantităĠi infinitezimale
Vârsta a treia a fost cea mai expusă. de acid nucleic viral în LCR úi alte fluide ale organismului;
experimental a fost aplicat cu succes în diagnosticul infecĠiilor
Tsai, T.F., Popovici, F., Cernescu, C. et al - West Nile cu VHS, enterovirusuri, arbovirusuri.
encephalitis epidemic in southestern Romania Lancet
1998, 352, 767-71
Examenul RMN permite evidenĠierea edemului
cerebral, inflamaĠiei cortexului cerebral, a joncĠiunii dintre
substanĠa cenuúie úi albă sau a ganglionilor bazali. În encefalita
postinfecĠioasă apar focare de demielinizare multiple în substanĠa
albă, ganglionii bazali, măduva spinării (tendinĠă la simetrie).
Examenul tomografic computerizat este mai puĠin util
în encefalitele acute.
Examenul electroencefalografic este sensibil úi util
diagnosticului. EEG relevă modificări care, deúi nu sunt specifice,
pot fi utile în diagnostic; se relevă o încetinire a activitaĠii electrice
cerebrale, la început variabilă de la un moment la altul iar, după
câteva zile, constantă. Unde lambda sau delta, ample, monomorfe,
generalizate, simetrice sau nu, înlocuiesc activitatea de fond.
Ele pot lua adesea aspectul de descărcări periodice de unde
lente, în special în cazul unei encefalite herpetice. Mai pot fi
întâlnite descărcări epileptice. EEG-ul este úi un argument
prognostic: dezorganizarea traseului úi mai ales aplatizarea lui
după o săptămână de comă are semnificaĠie nefavorabilă.
F11.47. Encefalită cu VHS (femeie, 44 ani, febră
úi stare confuzională la internare): arie largă
Biopsia cerebrală - asigură diagnosticul definitiv în
hipodensă largă în lobul temporal drept úi frontal encefalita herpetică.
inferior dreapta úi mai redusă în lobul temporal Diagnostic diferenĠial
stâng (imaginea stângă); după administrare de - SuferinĠe neurologice de diverse etiologii, infecĠioase úi
substanĠă de contrast, arii diseminate cu
densitate uúor crescută, mai ales de-a lungul neinfecĠioase: meningite úi menin-goencefalite bacteriene,
marginilor sulcusurilor (imaginea dreaptă). micoplasmatice, rickettsiene, parazitare, fungice; status epileptic;
(rochester.edu/neuroslides) hidrocefalie obstructivă acută; abces cerebral; empiem subdural;
embolii septice (endocardită); tumori cerebrale; hemoragie
intracraniană; tromboză intracraniană; pseudotumor cerebri;
11. 38
migrenă confuzională acută;
- Encefalopatia hipertensivă, encefalopatia uremică,
encefalopatia din insuficienĠa hepatică sau din coma
cetoacidozică;
- Accidente vasculare cerebrale;
- Encefalopatii toxice din dizenteria bacilară, infecĠia
cu C. jejuni, infecĠii cu diverse specii de Salmonella, intoxicaĠii
acute, sindromul Reye, úocul hipertermic, tusea convulsivă;
- Vasculite ale SNC: LES, periarterita nodoasă;
- Crize de isterie.
IncidenĠa complicaĠiilor este invers proporĠională cu
vârsta (la nou-născut poate atinge 80%, la sugar úi copilul mic,
40-50%).
ComplicaĠiile cele mai frecvente sunt: convulsiile F 11.48.. Simptomele edemului cerebral
generalizate sau focalizate, edemul cerebral úi sindromul de includ cefalee, reducerea nivelului de
secreĠie inadecvată a ADH, hemiparezele, ataxia etc. conútienĠă, comportament psihotic, alterarea
memoriei úi comă.
Mortalitatea variază în limite largi (1% la 50-70 %) în
funcĠie de agentul etiologic, vârstă, formă clinică, complicaĠii.
Până la jumătate din supravieĠuitori prezintă sechele
neuropsihice de diverse grade (tulburări de personalitate, tulburări
de comportament, retard mintal, paralizii, ataxie persistentă,
manifestări convulsivante). Encefalita letargică -
Tratament o enigmă în continuare ...
Măsuri generale: bolnavii cu encefalită necesită cel
După ani de observaĠii atente a mii
mai adesea măsuri de terapie intensivă cu susĠinerea funcĠiei de cazuri, von Economo a definit boala úi cele
cardiorespiratorii. 3 forme clinice ale sale: somnolento-
Trebuie anticipate úi tratate prompt: convulsiile, edemul oftalmoplegică, hiperkinetică úi, respectiv,
amiostatică-akinetică. A descris de ase-
cerebral, febra, dezechilibrele hidroelectrolitice úi acido-bazice, menea parkinsonismul post-encefalitic, care
aspiraĠia úi asfixia, stopul cardio-respirator de origine centrală, poate apărea la mai mulĠi ani după infecĠia
sindroamele hemoragipare. iniĠială. Von Economo a evidenĠiat modi-
ficările anatomopatologice caracteristice bolii:
MenĠinerea echilibrului hidro-electrolitic: evitarea inflamaĠia mezencefalului úi a ganglionilor
supraîncărcării cu lichide, care ar accentua edemul cerebral (de bazali, cu prezenĠa infiltratului limfocitar, în
anticipat un eventual sindrom de secreĠie inadecvată a ADH). special plasmocite,
Combaterea edemului cerebral: manitol, dexa- responsabilă de
tulburările de somn úi
metozonă, hiperventilaĠie, fenobarbital. semnele oculare (crize
Combaterea convulsiilor sau a activităĠii epileptice: oculogire). Autorul a
diazepam, fenobarbital, fenitoin, carbamazepin. suspectat natura
infecĠioasă a bolii, dar
Tratament etiologic: acyclovir (30 mg/kg/zi, în 3 s-a îndoit de etiologia
subdoze, iv, cel puĠin 4 zile în encefalita cu VHS (de încercat în gripală (epidemia a
encefalita variceloasă). coincis cu marea
pandemie de gripă din
Profilaxie
1918).
Dat fiind numărul mare de agenĠi etiologici implicaĠi, în După epidemia din 1917-1927, au
prezent nu există un sistem unitar eficient de prevenire a fost raportata cazuri numai ocazional.
encefalitelor. În 2004, o echipă de specialiúti
englezi, condusă de R. C. Dale, a raportat 20
În cazul encefalitelor arbovirale se acĠionează preventiv de cazuri noi de encefalită letargică úi aduc
prin: combaterea vectorilor cu insecticide, protecĠie individuală dovezi în favoarea unui mecanism autoimun
de înĠepături, imunizarea animalelor domestice în ariile endemice, declanúat probabil de o infecĠie cu streptococ
beta hemolitic grup A.
vaccinarea persoanelor cu risc crescut (în cazurile - puĠine! - în
care există produs biologic). Dale,R.C., Church, A.J., Surtees, R.A.H. -
Encephalitis lethargica syndrome: 20 new
cases and evidence of basal ganglia
- Encefalitele sunt procese inflamatorii ale autoimmunity Brain 2004, 127, 21-33
parenchimului cerebral de natură infecĠioasă, în
primul rând virală.
11. 39
- Etiologia encefalitelor primare variază în funcĠie de
vârstă:
• nou-născut: virus herpes simplex, enterovirusuri,
adenovirusuri
• Copil mare / adult: enterovirusuri, arbovirusuri, herpes
simplex, adenovirusuri, HIV, Borrellia burgdorferi
- Encefalitele secundare (para- / postinfecĠioase) pot
să acompanieze infecĠiile urliene, rujeola, rubeola, varicela,
gripa etc.
- Clinica encefalitelor presupune identificarea a trei
sindroame:
• sindrom infecĠios general: febră, frisonete, mialgii;
• sindrom encefalitic (dependent de nivelul structurii
nervoase afectate): tulburări de conútienĠă, somnolenĠă, comă,
convulsii, paralizii de tip neuron motor central, paralizii de nervi
cranieni, tulburări senzoriale úi de sensibilitate, tulburări de
F 11.49. RMN - edem cerebral într-o meningo- echilibru úi coordonare;
encefalită virală
• sindrom meningean: cefalee, vărsături, bradicardie,
redoare de ceafă, semne meningiene.
- Diagnosticul diferenĠial include: meningite, abcese
Edemul cerebral - trebuie identificat
cerebrale, tumori intracraniene, AVC, encefalopatia hipertensivă,
úi tratat precoce, fiind o condiĠie
ameninĠătoare de viaĠă majoră. uremică, cetoacidozică, din induficienĠa hepatică, intoxicaĠii
diverse, vasculite afectând SNC.
- Tratamentul etiologic este aplicabil în cazul encefalitei
herpetice; din punct de vedere patogenic se combat edemul úi
hipertensiunea intracraniană, convulsiile, dezechilibrele
Elemente clinice cheie pentru etiologia acidobazice, inflamaĠia úi se susĠin funcĠiile vitale. Este indicat
encefalitelor
ca pacientul diagnosticat cu encefalită să fie internat într-o clinică
y Herpes simplex virus: semne predomi-
nante de afectare a lobului temporal (tulbu-
de terapie intensivă.
rări de personalitate, halucinaĠii)
y Virus varicella–zoster : ataxie cerebeloasă
(copii), confuzie progresivă (adulĠi) Rabia
y Virus Epstein–Barr: meningoencefalită
(persoane cu apărare compromisă) Rabia este o zoonoză a vertebratelor cu sânge cald,
y Herpesvirus 6: encefalită focală (adulĠi cu care afectează accidental omul, manifestată ca o encefalită virală
apărare deficitară ) severă, pactic întotdeauna fatală.
yVirusul encefalitei Murray Valley: afectarea
talamusului, trunchiului cerebral, cerebelului
Etiologie
úi măduvei spinării Virusul rabic face parte din grupul Rhabdoviridae, genul
y Virusul encefalitei japoneze : afectarea Lyssavirus. Are un aspect cilindric cu vârf ascuĠit (profil de glonĠ-
trunchiului cerebral, semnele meningiene pot F 11.50.). Înveliúul lipoproteic prezintă proiecĠii externe (proteina
fi severe, parkinsonism (mortalitate peste
40% )
G) cu rol în ataúarea de celula gazdă úi inductoare de anticorpi
y Citomegalovirus: evoluĠie progresivă neutralizanĠi. Genomul este format dintr-o singură moleculă de
insidioasă (asemănătoare cu demenĠa SIDA) ARN, care codifică mai multe proteine cu rol în replicare.
y Enterovirusuri: pot apare epidemic; Virusul este rapid distrus de căldură, lumina solară, UV.
evoluĠie cronică la pacienĠii cu
hipogamaglobulinemie (enterovirusul 71
Este inactivat de betapropiolactonă, eter, formol, fenol,
produce meningoencefalite epidemice; detergenĠi.
afectarea trunchiului cerebral este proe- Virusul rabic fix, obĠinut după inoculări repetate ale virusului
minentă)
sălbatic intracerebral la iepure, nu se multiplică în Ġesuturile
y Poliovirus: afectarea măduvei spinării úi
a trunchiului cerebral extranervoase, poate fi cultivat úi pe culturi celulare sau pe oul
y Burkholderia pseudomallei (melioidioza): embrioanat; patogenitatea modificată a permis utilizarea acestor tulpini
afectarea trunchiului cerebral în producerea de vaccinuri.
y L. monocyitogenes: apare la vârste Epidemiologie
extreme, afectarea trunchiului cerebral
Rabia, zoonoză a animalelor cu sânge cald, este
răspândită în toată lumea cu excepĠia Antarcticii úi a câtorva
Ġări insulare. Cu toate că la om boala apare sporadic, accidental,
11. 40
se apreciază că la nivel mondial decedează anual până la 100000
de persoane úi se practică cca. 4 milioane de profilaxii
postexpunere.
Gazdele animale ale v. rabic sunt numeroase, practic
putând fi infectate toate animalele cu sânge cald, precum úi
liliecii ( la aceútia virusul nu invadează SNC, úi nu apare deci
encefalita mortală; în schimb, pot excreta virusul prin salivă,
fiind o sursă importantă de infecĠie în natură - F 11. 52). Virusul
se perpetuează prin trei cicluri natuarale: rabia sălbatică a
carnivorelor (silvatică), rabia canină (urbană) úi rabia
chiropterelor (liliecii, vampirii). Rezervorul sălbatic în Ġara
n o a s t r ã î l c o n s t i t u i v u l p rezervorul
i l e , l u p i i , v e v e r i þ e l e , i a r
domestic (F 11. 53) este reprezentat de câine, pisică, bovine,

ovine.
F 11.50. Virul rabic în microscopie electronică (se
Transmiterea se face direct de la animalul bolnav, prin remarcă forma caracteristică de glonĠ) - CDC
muúcătură sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase cu
saliva conĠinătoare de virus. Transmiteri aerogene sau
posttransplant au fost raportate.
Receptivitatea este generală. Boala fiind mortală în
toate cazurile, nu se poate vorbi de imunitate postinfecĠioasă.
Patogenie “O, Buckingham, la câi-
Virusul rabic, pătruns în organism printr-o soluĠie de nele acesta
Ia seamă! Când se gudură, te
continuitate tegumentară (obiúnuit muúcătură de animal), prin muúcă,
suprafeĠe mucoase sau prin tractul respirator, se replică local în ùi când te muúcă, otrăvitu-i colĠ
Ġesutul muscular striat din vecinătate. În continuare, virusul trece Ucide. Nu-l atinge, dă-i ocol…”
în nervii priferici la nivelul joncĠiunilor neuro-musculare úi
W. Shakespeare - Richard al III-
diseminează rapid (50-100 mm/zi) ascendent, centripet, de-a lea, Actul I, scena III
lungul axonilor, spre măduva spinării. De aici, urmând traseul
prestabilit al legăturilor sinaptice, virusul îúi continuă ascensiunea
spre SNC, unde se localizează în sistemul limbic (F 11.54.),
expresia clinică fiind excitabilitatea úi agitaĠia extremă (rabia
furioasă).
ToĠi neuronii sunt practic infectaĠi. În SNC se replică
exclusiv în materia cenuúie. De la acest nivel diseminează
centrifug via nervi periferici spre alte Ġesuturi, incluzând glandele
salivare, medulosuprarenalele, rinichii, plămânii. ConcentraĠiile
mari de virus în salivă sunt consecinĠa replicării în glandele
salivare úi a trecerii de la nivelul terminaĠiilor nervilor senzitivi
în mucoasa orală.
Modificările histopatologice în rabie sunt de encefalită
cu corpusculi Babeú-Negri (incluziuni intracitoplasmatice
eozinofilice conĠinând nucleocapside virale, patognomonice
pentru rabie - F 11.55.). Mecanismele de producere a suferinĠei
nervoase nu sunt însă clare. Virusul ar putea interfera cu
neurotransmiterea sau cu sistemele opioide endogene sau ar
putea interveni un mecanism excitotoxinic. Virusul are un efect
imunosupresiv, legat probabil de producĠia de IL-1 în SNC.
Aceasta, împreună cu circulaĠia strict intraneurală a virusului,
ar fi cauza lipsei unui răspuns imun detectabil din partea gazdei
în fazele timpurii ale infecĠiei. Pe de altă parte, infecĠia induce
apoptoza limfocitelor T, ceea ce ar putea explica în parte eúecul F 11.51. Cîinele rămâne o sursă de infecĠie
mecansimelor de apărare în controlul bolii. majoră (se observă hipersalivaĠia)
S-a dovedit că anticorpii umorali preexistenĠi (post-
imunizare) protejează de boală, aparent prin inactivarea virusului
11. 41
înainte de a pătrunde în SNC.
IncubaĠie - în majoritatea cazurilor, este de 20-90 de
zile de la expunere (5 zile - peste 1 an, dar în aceste cazuri
trebuie luate în consideraĠie expuneri nerecunoscute sau
neraportate). Durata incubaĠiei este legată de cantitatea de virus
inoculat, de multitudinea, profunzimea úi localizarea plăgilor.
IncubaĠia este mai lungă după muúcături la membrele inferioare
comparativ cu cele de la faĠă.
Sub aspect clinic, rabia este clasic prezentată sub două
F 11. 52. Liliecii úi vampirii sunt rezervoare forme: furioasă úi paralitică, însă bolnavii prezintă adesea o
naturale de virus combinaĠie de simptome úi încercările de a distinge între cele
două forme pot să nu ajute diagnosticul.
Rabia furioasă (forma hiperactivă)
Perioada prodromală - Primele semne sunt nes-
pecifice: astenie, fatigabilitate, anorexie, febră. O serie de
manifestări clinice pot atrage atenĠia asupra unei suferinĠe
În v ara anul ui 2003, în neurologice: anxietate, agitaĠie, iritabilitate, nervozitate, insomnie,
California, un bărbat în vârstă de 66 depresie. Aproximativ jumătate dintre bolnavi prezintă la locul
de ani a fost muúcat de un deget de muúcăturii parestezii sau dureri. Prodromul durează 2-10 zile úi
un liliac. După cinci săptămâni, se corespunde invaziei măduvei spinării, trunchiului cerebral úi
prezintă la spital acuzând dureri sistemului limbic.
toracice, stare de slăbiciune. Starea
Perioada de stare este marcată de semnele obiective
se agrav ează: dev ine conf uz,
dezorientat, febril úi prezintă tulburări ale atingerii SNC. Semnele iniĠiale sunt: hiperactivitatea,
de respiraĠie. Decedează după 7 zile dezorientarea, halucinaĠiile, redoarea cefei sau paraliziile.
de spit alizare. Examenele de Hiperactivitatea extremă durează ore sau zile. Are
laborator confirmă infecĠia cu virusul caracter intermitent, cu perioade scurte de agitaĠie úi bizarerii
rabic transmis de liliacul păros- comportamentale: tendinĠă la muúcături, agresivitate, Ġipete
argintiu (Lasionycteris noctivagans).
nearticulate. Aceste episoade pot apărea spontan sau sunt
declanúate de diverúi stimuli: tactili, auditivi, vizuali. SimĠurile
(apud MMRR Weekly, 2004, 53, 33-5) sunt exacerbate: auzul devine foarte fin, mirosul úi văzul sunt
amplificate. SalivaĠia este abundentă.
Între accese, bolnavul rămâne cooperant úi orientat, dar
anxios.
Sunt caracteristice: hidrofobia (repulsie intensă,
grimase, suferinĠă extremă, luptă cu anturajul úi crize la încercarea
de administrare de lichide) úi aerofobia (evidentă în cazul unui
curent de aer suflat spre faĠa bolnavului), având la bază o
contracĠie puternică a diafragmei, muúchilor respiratori accesori,
ai faringelui úi laringelui, consecinĠă a disfuncĠiilor SNC.
În evoluĠie, simptomatologia se intensifică, bolnavul
devine tot mai agresiv pentru anturaj, scoate sunete nearticulate,
apar febră marcată, fasciculaĠii musculare, hiperventilaĠie,
hipersalivaĠie, hipersudoraĠie, midriază, hiperreflexie, convulsii
generalizate sau localizate.
După instalarea crizelor furioase, bolnavul decedează
în maxim 1- 2 săptămâni în pofida unui tratament suportiv intensiv.
Rabia paralitică apare la 20% din cazuri.
Debutează cu rahialgii intense. Se dezvoltă pareze úi
paralizii flasce. Acestea pot fi maxime în aria muúcăturii, difuze
F 11. 53. Epidemiologia rabiei: pătruderea sau simetrice, sau pot lua un curs ascendent (similar sindromului
accidentală a omului în circuitul natural al virusului Guillain-Barre). Bolnavul acuză dureri intense, fulgurante în
muúchi úi membre.
Statusul mental se degradează progresiv, de la confuzie
11. 42
la dezorientare, stupoare úi în final comă. Spre deosebire de
forma furioasă nu apar hidro- úi aerofobia, hiperactivitatea
motorie úi convulsiile.
LCR poate fi uúor hipertensiv, cu chimism normal, iar
în primele zile este frecvent întâlnită o creútere a leucocitelor.
Durata formei paralitice este de obicei mai lungă decât
forma furioasă (în medie 4-6 zile). Coma apare la 2-7 zile de la
primele semne de boală úi poate dura de la câteva ore la câteva
săptămâni.
EvoluĠie - deúi în literatura de specialitate sunt raportate
recent câteva cazuri vindecate, rabia este considerată practic o
boală mortală. Decesul se produce prin disfuncĠii cerebrale sau
cardiovasculare într-un interval de 6 - 30 de zile de la debutul
F 11.54. La nivelul SNC, virusul rabic se
comei (în SUA, media de supravieĠuire este de 15,7 de zile). localizează preferenĠial în hipocamp,
Diagnostic sistemul limbic, măduvă úi cerebel
1. Date epidemiologice - muúcătură de animal; (faculty.washington.edu)
2. Date clinice caracteristice sunt: dureri/parastezii la

nivelul plăgii muúcate, hidrofobia úi aerofobia, fenomenele
neurologice (afazie, incoordonare motorie, afazie, pareze, paralizii,
hiperactivitate marcată, confuzie, delir,.
3. Diagnosticul etiologic În 1804, Zinke, în Germania, a
- izolarea virusului din Ġesuturi, salivă, mucoasa realizat prima transmitere experi-
mentală a virusului rabic prin inoculare
faringiană, nasală, ochi se face pe linii celulare sau prin inoculare de salivă. În 1879, la Lyon, Victor Galtier
intracerebrală directă la úoarece; a realizat transmiterea virusului de la
- demonstrarea antigenelor virale (IF directă) sau acidului câine la iepure úi de la iepure la câine.
nucleic viral (RT-PCR - F 11.56.) în salivă, amprentă de cornee,
Roux, Chamberland úi Thuillier,
material bioptic tegumentar (gât, menton, scalp); membri ai echipei profesorului Louis
- evidenĠierea anticorpilor specifici în ser sau LCR (IF, Pasteur, au demonstrat că sistemul
EIA, RFC sau de neutralizare); nervos central este principalul loc de
replicare a virusului rabiei; echipa de
- post-mortem - evidenĠierea corpusculilor Babeú-Negri cercetători a transmis turbarea prin
în Ġesutul cerebral (hipocamp, cerebel, trunchi cerebral, măduva inoculare submenigeală la iepuri
spinării) prin coloraĠii cu HE sau cu anticorpi monoclonali (1881).
marcaĠi.
În practică, rabia este frecvent diagnosticată greúit.
Raritatea bolii, incubaĠia nu rareori lungă, anamneza deficitară,
manifestările neurologice complexe, contribuĠia limitată a
laboratorului explică erorile de diagnostic.
Rabia trebuie distinsă de sindromul Guillain-Barre,
poliomielită, encefalomielita postvaccinare antirabică, tetanos
(există trismus!), botulism (paralizii fără modificări senzoriale),
boli neurologice paralitice, isterie, rabiofobie (persoanele pot
imita bine hidrofobia, dar nu úi aerofobia!), delirium tremens.
Tratament
Nu există în prezent tratament etiologic sau specific.
Amantadina are efect virulicid in vitro úi este încercată
în tratamentul rabiei alături de ribavirină (aceasta din urmă are
însă o slabă penetranĠă prin bariera hemato-encefalică intactă, F 11.55. Corpusculi Babeú-Negri: celulă
dar poate proteja contra miocarditei rabice). Purkinje (centru) conĠinând în citoplasmă
În anul 2005 s-a raportat un caz de rabie umană vindecat numeroúi corpusculi Babeú-Negri. Spre deose-
prin comă indusă artificial cu controlul funcĠiilor vitale plus bire de alte encefalite, reacĠia glială úi celulele
amantadină, ribavirină úi interferon. inflamatorii au o prezenĠă nesemnificativă.
(rochester.edu/neuroslides)
Baza tratamentului o costituie măsurile suportive, în
primul rând menĠinerea funcĠiilor vitale, prevenirea úi combaterea
11. 43
complicaĠiilor.
Profilaxie
-Măsuri organizatorice úi administrative de reducere a
riscului de rabie la animalele sălbatice úi domestice (vaccinare).
- Orice plagă cu potenĠial rabigen trebuie imediat spălată
minuĠios úi prelungit cu apă úi săpun, limpezită cu apă pură úi
dezinfectată cu alcool 50-70% sau bromocet 1%. Când
suspiciunea de rabie la animalul muúcător este mare, se face
cauterizarea plăgii.
Nu există nici un argument útiinĠific, mai ales infecĠios,
pentru amânarea suturii plăgii dacă aceasta aduce prejudicii
funcĠionale sau estetice.
F 11.56. Test PCR pozitiv pentru virus rabic - Animalul muúcător se supraveghează veterinar, dacă
(săgeĠile indică benzile pozitive) (CDC) este posibil, timp de 14 zile; dacă animalul moare spontan sau
este omorât, capul se trimite, în ghiaĠă, la un laborator veterinar
pentru investigaĠii virusologice.
1
Grad de Tipul expunerii Tipul úi starea animalului în Conduită
gravitate momentul expunerii
Contact cu saliva de a) domestric, sănătos, a) profilaxie specifică - nu

animal pe excoriaĠii supravegheat este cazul
recente b) ulterior:suspiciune de turbare b)vaccinare, se întrerupe
l
c) animal dispărut sau necu- după 5 zile dacă animalul
noscut sau cu turbare este sănătos
c) vaccinare completă
Contact cu saliva pe a) domestic, sănătos, a) profilaxie specifică - nu
excoriaĠii recente, la supravegheat este cazul
faĠă, gât, organe b)ulterior: suspiciune de turbare b) vaccinare, întreruptă
ll genitale c) animal necunoscut sau cu după 5 zile dacă animalul
Muúcături superficiale turbare2 este sănătos.
sau zgârieturi la c) vaccinare completă
trunchi úi membre
a) domestic, sănătos, a) ser antirabic
Muúcături/zgârieturi
supravegheat b) vaccinare completă cu
la faĠă, gât, organe
b) ulterior: suspiciune de întrerupere după 5 zile
genitale
lll. turbare dacă animalul este
Muúcături/ zgârieturi
c) animal turbat sau necunos- sănătos.
multiple úi profunde 2
cut c) ser + vaccinare
în alte zone
completă
Muúcături, zgârieturi Animal sălbatic Ser + vaccinare completă
lV.
oriunde pe corp
Profilaxia specifică postexpunere se face cu ser

antirabic úi/sau vaccin antirabic Ġinând cont următoarele
1) a,b,c, de la conduită corespunde cu a,b,c, elemente:
privind: tipul úi starea animalului la expunere 1) existenĠa sau absenĠa rabiei în regiunea din care
2)Tot ca animalul necunoscut se consideră úi
animalul dispărut sau omorât úi neexaminat provine animalul muúcător;
his tologic 2) profunzimea, numărul, întinderea úi mai ales sediul
leziunilor (localizări la faĠă, gât, degete), care induc o incubaĠie
mai scurtă;
3) posibilitatea de supraveghere veterinară a animalului
timp de 14 zile úi posibilitatea de a efectua cercetări de laborator
T 11.12. Profilaxia specifică postexpunere în asupra nevraxului animalului muúcător pentru diagnosticul rabiei.
rabie Conduita practică se individualizează în funcĠie de
gravitatea muúcăturii, tipul expunerii, starea animalului muúcător,
contraindicaĠiile produselor biologice. (v. T 11.11.)
Concomitent cu profilaxia antirabică se efectuează
profilaxia antitetanică úi, după caz, antibioticoprofilaxie (vizează
11. 44
flora orală a animalului muúcător).
Profilaxia preexpunere este preconizată pentru unele
categorii profesionale la risc: veterinari, personal din laboratoare F 11. 57. Se consideră că există un
potenĠial rabigen crescut în următoarele
specializate, hingheri, muncitori forestieri în zone cu enzootie, situaĠii:
călători în zone cu enzootie extinsă.
• muúcături profunde úi întinse
• muúcături multiple
• muúcături localizate la cap, gât, pulpa degetelor,
- Rabia este o zoonoză, care poate afecta organe genitale
accidental omul; • muúcăturile produse de animalele sălbatice
• muú cături produse de animale domestice
- Virusul rabic este rapid distrus de căldură, lumina nevac c inate s au c u antecedente vac c inale
slară, UV úi este inactivat de beta-propiolactonă, incerte
eter, formol, fenol, detergenĠi; • muúcături produse de animale care decedează
sau dispar ulterior
- Rezervorul sălbatic în Ġara noastră îl constituie vlpile, • neefectuarea toaletei plăgii
lupii, veveriĠele, iar rezervorul domestic este reprezentat de câine,
pisică, bovine, ovine
- Transmiterea la om se face direct de la animalul bolnav,
prin muúcătură sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase
cu saliva conĠinătoare de virus;
- Boala se manifestă ca o encefalită severă, cu două
forme clinice: furioasă úi paralitică, dar bolnavii prezintă adesea
o combinaĠie de simptome úi semne iar încercările de a distinge
între cele două forme pot să nu ajute diagnosticul.
- Diagnosticul etiologic intra vitam se face prin
antigenelor virale (IF directă) sau a acidului nucleic viral (RT-
PCR) în salivă, amprentă de cornee, material bioptic tegumentar,
iar post mortem prin evidenĠierea corpusculilor Babeú-Negri în
Ġesutul cerebral. F 11.58. Virus poliomielitic, un picornavirus
(ME, CDC)
- Nu există tratament eficace, boala fiind fatală practic
în toate cazurile.
- Măsurile de profilaxie individuală postexpunere au o
importanĠă capitală: toaleta minuĠioasă a plăgii, administrare de
ser antirabic úi/sau vaccin antirabic.
Poliomielita
Boală acută contagioasă produsă de virusurile

poliomielitice, având ca expresie clinică majoră paraliziile de tip
flasc, urmate de atrofii úi sechele.
Etiologie
Virusurile poliomielitce (3 tipuri) fac parte din familia
picornaviridae (F 11.58.). Sunt virusuri ARN cu dimensiuni
foarte mici. ConĠin proteine structurale (VP1-4), care protejează
genomul de acĠiunea nucleazelor.
Se multiplică numai la gazde primate sau pe culturi
de celule provenite de la acestea (dezvoltă efect citopatogen
după 3-7 zile)
Sunt distruse de căldură, agenĠi oxidanĠi, raze
ultraviolete, produúi clorigeni.
Virusurile poliomielitice derivate din vaccin (VPDV)
sunt tulpini din vaccinul antipoliomielitic oral care au circulat F 11. 59. Prima imagine a unui bolnav de
perioade lungi de timp într-o populaĠie cu imunitate redusă úi au poliomielită. Stelă de piatră egipteană datând
din 1300 î.C. (Regatul mediu) – o familie
dobândit, prin mutaĠii permanente, proprietăĠile virusului sălbatic aducând ofrande zeiĠei Astarte.
(termosensibilitate úi neurovirulenĠă). Bărbatul prezintă sechele evidente de
Epidemiologie poliomielită la nivelul membrului inferior drept
Poliomielita este universal răspândită, procesul (atrofie úi deformare permanentă - picior ecvin)
– Muzeul egiptean din Copenhaga
epidemiologic manifestându-se sporadic, endemic sau epidemic.
Epidemiologia actuală este modificată de imunizările în masă,
11. 45
care au condus la reducerea morbidităĠii, dispariĠia periodicităĠii
File de istorie multianuale úi a sezonalităĠii, precum úi a focarelor epidemice.
Rezervorul úi gazda naturală a poliovirusurilor este
exclusiv omul. Transmiterea este fecal-orală, prin contact
direct cu fecalele sau secreĠiile faringiene contaminate.
Receptivitatea este generală. Imunitatea după infecĠie
este specifică de tip, de lungă durată.
În Ġara noastră, poliomielita paralitică apare sporadic,
fiind vorba în principal de infecĠii asociate cu vaccinul
antipoliomielitic oral (VPO). Poliomielita paralitică asociată cu
vaccinarea (PPAV) apare extrem de rar (1 caz: 2,5 milioane
de vaccinări), mai ales când nu se respectă contraindicaĠiile
de vaccinare.
Patogenie
Poarta de intrare este orofaringele úi tractul digestiv,
virusurile implantându-se la acest nivel. Portajul faringian este
de 1-3 săptămâni, iar cel intestinal de 4-8 săptămâni. InfecĠia se
extinde la ganglionii regionali úi este urmată de producerea unei
viremii minore, în urma căreia virusul se localizează în primul
rând în structurile reticuloendoteliale (ficat, splină, MO, ganglioni
profunzi), dar úi în muúchi. În infecĠia asimptomatică virusul este
reĠinut la acest nivel úi provoacă apariĠia anticorpilor specifici
Sora Elisabeth Kenny de tip.
(1880 - 1952) Într-o minoritate de cazuri, multiplicarea însă continuă
la nivelul sistemului reticulo-endotelial (nu úi în muúchi) úi se
Născută în New South W ales/Australia,
produce o descărcare masivă de virus în circulaĠia sistemică
Elisabeth Kenny a manifestat încă din adolescenĠă
un interes deosebit pentru structurile osteo- (viremia majoră). Aceasta coincide clinic cu apariĠia semnelor
musculare, buna funcĠionalitate úi dezvoltarea bolii minore (poliomielita avortată) sau cu cele ale meningitei
acestora. În timpul primului Război Mondial, cu lichid clar.
lucrează la Australian Army Nursing Service
(AANS), asigurând îngrij irea răniĠilor. După ce
În urma viremiei majore, virusul poate disemina úi inva-
devine soră medicală, îúi pune în practică ideile da sistemul nervos central (1-2% din cazuri). Date expe-
novatoare de îngrijire a bolnavilor cu poliomielită rimentale sugerează că virusul ajunge de la musculatura
paralitică. scheletică în SNC prin transport axonal (ar explica mialgiile de
În esenĠă, tratamentul propus de sora Kenny
consta în aplicaĠii umede, calde pe muúchii paralizaĠi la debutul paraliziei) mai curând decât hematogen.
úi efectuarea de exerciĠii fizice blânde (total opus Pătrunderea virusului în nevrax este favorizată de: eforturi
atitudinii oficiale, de fixare în atele úi dispozitive fizice, insolaĠie, surmenaj, traumatisme (amigdalectomia ar
rigide a membrului afectat). Deúi rezultatele pe care
declanúa forme bulbare), sarcină (boala este de 2-3 ori mai
le obĠine în timpul epidemiei de polio din 1932 sunt
extraordinare, autorităĠile medicale australiene frecventă la gravide), extracĠii dentare, sexul masculin, starea
refuză să-i recunoască metoda. În anul 1940, la de nutriĠie deficitară, factori constituĠionali (diateza hemoragică,
vârsta de cincizeciúiunu de ani, emigrează în Statele disfuncĠie endocrină) úi puterea patogenă a virusului.
Unite, unde obĠine recunoaúterea meritată úi
dezvoltă Sister Kenny Institute destinat pregătirii
InfecĠia litică a neuronilor, cu degenerescenĠa secundară
terapeuĠilor. a axonilor, este cauza primară a paraliziei. Tipic, cel mai serios
A devenit o adevărată eroină a SUA, iar în sunt afectate celulele din coarnele anterioare ale măduvei
1952, în ultimul an de viaĠă, a fost desemnată cea spinării, consecinĠa fiind apariĠia paraliziilor de tip neuron
mai admirabilă femeie a Americii. Tratamentul sorei
Kenny a redat demnitatea úi independenĠa la mii de motor periferic. Lezarea a 1/3 din neuronii unui grup muscular
persoane. Astăzi, în toată lumea, principiile de determină pareze, iar lezarea 1/2 sau 3/4 din neuroni, paralizia.
tratament stabilite de Kenny sunt incluse în Pot apare leziuni ale neuronilor de origine ai nervilor
medicina de recuperare.
vasomotori din tractul lateral , ceea ce va conduce la apariĠia
spasmelor vasculare úi a tulburărilor de tip ischemic în
La doi după decesul Elisabetei Kenny, în segmentele afectate. În formele severe, sunt interesate anumite
anul 1954, Salk a descoperit vaccinul zone din bulb úi creier, cu evoluĠie severă.
antipolio. Manifestări clinice
Când o persoană susceptibilă vine în contact cu un
poliovirus, poate apare unul din următoarele răspunsuri, în ordinea
frecvenĠei (v. F 11.60 úi 61):
11. 46
1. InfecĠie inaparentă - 90-95% din cazuri;
2. Boala minoră - poliomielită abortivă - cu
simptomatologie digestivă sau respiratorie uúoară
- 4-8 % din cazuri;
3. Poliomielită neparalitică - meningita cu
lichid clar - rară;
4. Poliomielita paralitică - forma cea mai
dramatică; 1-2% din cazuri în epidemii, mult mai
rară în cazurile endemice sau sporadice (sub 0,5%).
Factorii care determină tipul de răspuns

sunt incomplet cunoscuĠi, dar sigur intervin gradul
de virulenĠă a virusului úi o serie de caracteristici
legate de gazdă.
IncubaĠia este de 7-14 zile ( 3 -35 zile).
Boala minoră este caracterizată de: febră

(38 -39 0C), catar respirator discret, mialgii, simptome digestive
(dureri abdominale, greĠuri, vărsături, diaree).
F 11.60. EvoluĠia infecĠiei poliomielitice
În această formă poate atrage atenĠia coloratura
nervoasă a suferinĠei: iritabilitate, indispoziĠie, somnolenĠă,
cefalee. După 2-3 zile, evoluĠia infecĠiei se poate opri aici
(poliomielita abortivă).
Într-o minoritate de cazuri urmează o perioadă de 2-4
zile de afebrilitate úi aparentă sănătate
(perioada de latenĠă; intervalul liber), după
care se instalează boala majoră, nepa-
ralitică sau paralitică.
Poliomielita neparalitică evolu-ează
în mai multe etape:
Faza I ( boala minoră): debut cu
astenie, febră, cefalee, mialgii, uneori
hiperestezie úi parestezie. Pot fi prezente
semne de suferinĠă digestivă (anorexie, greĠuri,
vărsături).
Perioada de latenĠă apare la 2/3 din
cazuri.
Faza a II-a - este marcată de
reapariĠia febrei úi instalarea semnelor de
atingere meningiană.Sunt prezente simptome
nervoase: cefalee, irascibilitate, dureri
musculare, nevralgii, parestezii.
ForĠa musculară este scăzută în unele
segmente. Bolnavul prezintă cefalopareză/
cefaloplegie (inerĠia cefei).
Sindromul meningian este moderat;
se evidenĠiază prin manopere care favorizează
creúterea tensiunii LCR: semnul sărutului úi semnul
trepiedului. Când nu s-a închis, fontanela anterioară poate F11. 61. Clinica, evoluĠia úi viro-imunologia
bomba. infecĠiei poliomielitice
Alte semne: deplasarea ombilicului de partea sănătoasă
prin pareza musculaturii abdominale.
11. 47
În stadiul timpuriu reflexele osteo-tendinoase úi cutanate
pot fi normale, apoi se produce o diminuare a lor. IniĠial se modifică
reflexele superficiale, dar la 8-24 de ore se modifică úi reflexele
tendinoase profunde, în sensul exagerării sau diminuării.
LCR este clar, hipertensiv, cu elemente moderat crescute
(20-300/mm3) cu predominenĠa limfomonocitelor, cu glicorahie
normală úi proteinorahie normală sau discret crescută (disociaĠie
citoalbuminică) .
În evoluĠie, proteinorahia creúte, în a 2-a sau a 3-a
săptămână iar numărul de elemente din LCR scade, apărând
disociaĠia albuminocitologică.
Dacă boala nu evoluează spre paralizie, temperatura
revine treptat la normal, iar semnele de iritaĠie meningeană dispar
treptat. Vindecarea se face în 3-10 zile, în funcĠie de severitatea
bolii.
Poliomielita paralitică apare doar la 0,1-0,5 % din toate

cazurile de poliomielită, apariĠia paraliziilor fiind influenĠată de o
F 11. 62. Grupele musculare mi frecvent serie de factori de risc:
afectate de paralizie (grupuri agoniste). - Sexul: paralizia este mai frecventă la băieĠi; la adult,
femeile par mai frecvent infectate, dar riscul de paralizie nu
David W. - Disabled Village Children A este mai mare faĠă de bărbaĠi; în schimb, gravidele fac mai des
guide for community health workers, rehabili- forme paralitice severe;
tation workers, and families Hesperian Founda-
tion 2 nd ed, 5th print, 1999
- Deficitele imunologice - imunodeficienĠe pe linia
celulelor B sau diverse sindroame de deficite imunologice
(ww.dinf.ne.jp/doc/english/global/david) asociate;
- ExerciĠiile fizice úi eforturile mari în primele zile ale
bolii majore.;
- InjecĠii intramusculare cu 2 - 4 săptămâni anterior
debutului infecĠiei;
- Amigdalectomia în antecedente precipită evoluĠia spre
REğINE! forme bulbare.
Poliomielita paralitică se manifestă cu semnele
Paraliziile din poliomielită se
poliomielitei neparalitice la care se adugă paralizia uneia sau
caracterizează prin:
- paralizie flască cu hipotonie mai multor grupe musculare, fie scheletale, fie craniene.
úi abolirea miúcărilor active Paraliziile pot fi precedate de boala minoră febrilă úi
- reflexe osteotendinoase dimi- perioada de latenĠă. Febra atinge valori mai mari decât în
nuate mult sau abolite poliomielita abortivă, iar coloratura neurologică úi mialgiile sunt
- asimetrie úi intensitate inegală mai intense.
- predomină la rădăcina mem- Uneori însă, paraliziile se pot instala brusc, pe fondul
brelor unei aparente bune stări de sănătate (paralizii de dimineaĠă).
- interesează muúchii agoniúti, Paraliziile interesează mai des: deltoidul, supraspinosul
iar prin contractura muúchilor anta- úi subspinosul, cvadricepsul, peronierii, tibialul anterior úi posterior,
goniúti apar poziĠii vicioase fesierii, musculatura úanĠurilor paravertebrale, musculatura
- sunt însoĠite de hipotonie abdominală.
- nu se însoĠesc de tulburări ale În mod obiúnuit, paraliziile se instalează în prima
sensibilităĠii obiective săptămână a bolii majore, fiind precedate de o slăbire a forĠei
- sunt urmate de atrofii úi musculare.
sechele ApariĠia de noi paralizii úi extinderea lor este
posibilă atâta timp cât bolnavul este febril (în formele
comune, cca. 5 zile).
Sindromul meningian se menĠine úi în stadiul paralitic.
Modificări neuro-vegetative: tulburări vasomotorii,
transpiraĠii profuze, răcirea extremităĠilor, pareza vezicii urinare.
11. 48
Durerea, spontană sau exagerată de miúcări, nu cedează
la analgezice úi obligă la poziĠii antalgice. Este ameliorată de
aplicarea de comprese calde.
Starea de conútienĠă este păstrată, dar există o
coloratură neuropsihică.
Perioada de retrocedare a paraliziilor începe după
10-14 zile de la debutul bolii majore úi durează săptămâni, luni úi
chiar ani (maxim 3 ani). Se încheie prin vindecare sau instalarea
sechelelor definitive.
Recuperarea este maximă în primele 3 luni (50-
60%), până la sfârúitul primului an se mai recuperează
până la 25%, restul în al 2-lea úi al-3-lea an.
Retrocedarea paraliziilor se face în ordine inversă faĠă
de apariĠia lor (ultimele apărute dispar primele).
Perioada de sechele se socoteúte după 3 ani de la
debutul bolii, când se face bilanĠul paraliziilor definitive, însoĠite
F11.63. Poliomielită paralitică la sugar
de atrofii musculare, cu deformaĠii úi tulburări trofice. (plegia cefei) (CDC)
Deformările mai frecvente: picior varus ecvin, picior
valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant, deformaĠii
ale coloanei vertebrale, deformări ale bazinului.
Forme clinice de poliomielită paralitică: forma spinală
(cea mai frecventă), cu paralizii ale membrelor, trunchiului,
musculaturii abdominale, dorsolombare, ale muúchilor intercostali
úi ale diafragmului; forma bulbară (paralizii de nervi cranieni,
afectarea centrului respirator cu dezorganizarea completă a
respiraĠiei, afectarea centrului circulator úi a centrilor
vasomotori); forma encefalice; forme mixte ( spino-bulbare,
spino-encefalitice, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice).
La sugar se produce o afectare generală a nevraxului,
cu forme encefalitice sau bulbare adesea fatale.
La adolescent poate lipsi perioada prodromală,
perioada pre-paralitică se poate prelungi, iar sindromul meningian
este mai intens.
La gravide formele paralitice sunt mai frecvent
întâlnite comparativ cu femeile neînsărcinate. Mortalitatea este
foarte ridicată. Pot determina avorturi sau moartea fătului.
S-au raportat cazuri de poliomielită congenitală, la copii
proveniĠi din mame care au avut infecĠie poliomielitică la sfârúitul
sarcinii.
Poliomielita la vaccinaĠi apare la copii recipienĠi de
vaccin antipolio cu cel puĠin 2-3 luni înainte de debutul
poliomielitei. Realizează forme mai uúoare, în general cu rezoluĠie
completă.
Poliomielita paralitică asociată vaccinării (PPAV)
Se consideră PPAV orice paralizie care survine în
intervalul de 5-6 zile până la 30-35 de zile de la aplicarea
vaccinarii la recipienĠii de vaccin úi până la 60 de zile la
contacĠii acestora. F 11.64. Epidemia de poliomielită Los Angeles,
1958 (CDC)
CondiĠii: paralizie de neuron motor periferic; absenĠa Sală de asistenĠă ventilatorie externă (“plămânul
altor infecĠii cu paralizii de neuron motor periferic, în perioada de oĠel”, respiratorul Emerson)
respectivă úi în populaĠia respectivă; virusologic să se poată a bolnavilor cu paralizia muúchilor respiratori.
decela tulpini de virus poliomielitic vaccinal úi să se excludă
prezenĠa tulpinilor de virus sălbatic.
Cazurile de PPAV au fost asociate cu VPO, motiv pentru
11. 49
care în multe Ġări s-a revenit la produsul inactivat (VPI).
Diagnostic
Poliomielita trebuie diagnosticată cât mai timpuriu, pe
cât posibil în stadiul preparalitic.
1. Date epidemiologice - contacte infectante în familie
sau în colectivitate, circumstanĠe epidemiologice; lipsa vaccinării
sau vaccinare recentă; contact cu recipienĠi de vaccin.
2. Date clinice : prezenĠa paraliziilor de tip neuron motor
periferic úi modificările lichidului cefalorahidian.
3. Diagnostic etiologic
- izolarea virusului din spălătura nasofaringiană (prima
saptămână), fecale (mai multe săptămâni), uneori din LCR sau
Ġesutul nervos.
Fig. nr. 11.65. Sora Kenny îngrijind un copil - evidenĠierea în LCR prin PCR
afectat de poliomielită - examene serologice - seroconversia sau creúterea de
4 ori în dinamică a titrului anticorpilor neutralizanĠi sau fixatori
de complement; evidenĠierea anticorpilor IgM sau IgG prin
ELISA.
Forme neparalitice: infecĠii respiratorii virale, gripa,
adenoviroze (date epidemiologice, evoluĠia clinică, ex.
virusologice); boli diareice de diverse etiologii; infecĠii cu alte
enterovirusuri (numai prin examene de laborator)
Forma meningiană:meningite virale; meningite
bacteriene cu lichid clar (tbc, leptospiroza; meningite decapitate
sau la debut); reacĠii meningiene de vecinătate sau în cursul
unor boli infecĠioase; tumori ale sistemului nervos.
Forme paralitice: neuroviroze paralitice determinate
de alte enterovirusuri; boala West Nile; poliradiculonevrita (în
general distale, simetrice, cu tulburări de sensibilitate, diplegie
faciala; în LCR apare disociaĠie albumino-citologică); polinevrite
F 11.66. - Copii cu sechele după boală. úi nevrite izolate periferice úi de nervi cranieni de etiologie
infecĠioasă úi toxică. În toate acestea, paraliziile sunt de tip flasc.
Poliomielita paralitică este una dintre cele mai
SuferinĠe ale SNC cu paralizii de regulă spastice (uneori
devastatoare boli infecĠioase.
la debut, flasce), cel mai adesea simetrice (hemipareze,
hemiplegii): encefalomielite úi mielite postinfecĠioase,
postvaccinale; mielita acută transversă de etiologie variată
(infecĠioasă, alergică, toxică, traumatică); meningoencefalita
tbc; accidente vasculare cerebrale etc.
Paralizii de altă natură: isterice, miastenia gravis,
miopatii, hipopotasemie; diverse impotenĠe funcĠionale.
Pentru elementele de diagnostic diferenĠial între diverse
forme etio-clinice de paralizie, v. úi T 11.13.
ComplicaĠii: pneumonii, miocardită, ileus paralitic,
dilataĠie gastrică, ulcere de decubit. Tardiv - sindromul
postpoliomielitic. Afectează 20-30% din foútii bolnavi de
poliomielită paralitică, videcaĠi complet sau parĠial, în urmă cu
ani de zile (25-35), úi se caracterizează prin reapariĠia slăbiciunii
musculare, mialgiilor sau paraliziilor în aceeaúi distribuĠie ca în
F 11.67. Pentru mii de bolnavi însă, suferinĠa iniĠială. La apariĠia sindromului ar putea contribui mai
descoperirea vaccinului a venit prea târziu, ei mulĠi factori: uzura unităĠilor motorii care inervează muúchii
fiind condamnaĠi să trăiască cu suport ventilator afectaĠi de boala iniĠială, sedentarismul, reducerea capacităĠii
până la sfârúitul vieĠii.
fizice úi decondiĠionarea cardiorespiratorie cu vârsta,
supragreutatea ú.a.
11. 50
Prognosticul este diferit în funcĠie de o serie de factori:
vârsta, forma clinică, sediul úi localizarea paraliziilor. Mortalitatea
variază între 4-10% . Majoritatea deceselor se produce în primele T 11.13. Diagnosticul diferenĠial în
5 zile de la apariĠia paraliziilor. Formele bulbare dau mortalitatea poliomielita paralitică
cea mai ridicată.
S.Guillain- Nevrită Mielită

Criterii Poliomielită
Barre traumatică transversă
în 24-48 ore în câteva ore Æ între câteva ore úi între câteva ore úi 4
Instalarea
debutează toate 10 zile 4 zile zile
paraliziilor
paraliziile
Febra la debutul totdeauna absentă prezentă prezentă/absentă
paralizei prezentă
acută, asimetrică în general acută, asimetrică, acută acută, simetrică
Paralizia
proximală simetrică, distală afectând doar un afectează mem-
flască
membru. brele inferioare
redus/absent la hipotonie globală redus/absent la hipotonie a
Tonusul
membrul afectat membrul afectat membrelor
muscular
inferioare
Reflexe osteo- dimunuate sau reflexie globală diminuate sau absente, pot reveni
tendinoase absente absente în 2-3 săptămâni
nemodificată, hipoestezie dureri gluteale, anestezie a
Sensibilitatea mialgii severe hipotermie locală membrelor
inferioare
disociaĠie cito-al- disociaĠie albu- normal sau dis-cret
buminică, apoi in- mino-citologică normal modificat
LCR
versare
de obicei prezente, atrofie simetrică atrofie moderată diplegie flască
severe, atrofie asi- a musculaturii numai în membrul atrofică după ani
Sechele metrică, deformări distale afectat
scheletale
Recuperarea completă se produce la cca jumătate din

cazuri; un sfert ramân cu paralizii uúoare; 10-15% cu paralizii
severe úi incapacitate de muncă.
Tratament
Nu există tratament etiologic sau specific.
Formele neparalitice: repaus la pat pe toată durata
febrilă úi încă câteva zile; analgetice úi sedative. Evitarea
eforturilor în următoarele 2 săptămâni.
Când durerile sunt puternice, pe lângă analgezice, se fac
aplicaĠii calde timp de 15-30 minute, tot la 2-4 ore (metoda Kenny)
Formele paralitice
În perioada de stare - repaus absolut în primele 10 -14
zile de la instalarea paraliziilor. Punerea în poziĠie fiziologică a
membrelor paralizate, prin folosirea de saculeĠi de nisip sau diverse
metode de sprijin. MedicaĠia: analgezice, sedative, antialgice,
vasodilatatoare.
În perioada de regresie a paraliziilor: programe de F 11.68. OMS a sperat că poliomielita va fi
recuperare úi reeducare musculară; comprese umede calde (cât eradicată mondial până în anul 2004.
persistă spasmele úi durerile musculare) úi băi ca lde; În 2004 însă numărul de cazuri a ajuns la 1185
în 17 Ġări vs 784 în 15 Ġări în anul 2003.
vasodilatatoare úi simpaticolitice, vitamine grup B, anabolizante
În 2005, în primele 4 luni s-au înregistrat 124
pentru combaterea tulburărilor trofice úi osteoporozei de decubit. de cazuri (din care 54 în Nigeria, 14 în India,
În perioada de sechele - tratamente ortopedice úi 6 în Pakistan, Ġări unde evoluează endemic,
chirurgicale pentru corectarea sechelelor definitive. dar úi cazuri de import în Yemen, Indonezia,
În formele ameninĠătoare de viaĠă: Etiopia, Camerun).
- insuficienĠa respiratorie “uscată”: protezare
respiratorie cu presiune negativă pe torace; aparate cu cuirasă
11. 51
sau pat basculant în paralizia diafragmului.
- insuficienĠa respiratorie “umedă”: drenaj postural,
aspirarea secreĠiilor, traheostomie úi respiraĠie asistată cu proteze
respiratorii cu presiune pozitivă intermitentă.
Lupta în focar presupune
- depistare precoce a bolnavilor úi suspecĠilor (atenĠie
la formele neparalitice);
- declarare obligatorie nominală ( primele 24 de ore);
- izolare obligatorie în spital - minim 21 zile de la debut;
- dezinfecĠie continuă úi terminală;
- identificarea úi supravegherea contacĠilor ( 21 zile de
la izolarea ultimului caz);
- convalescenĠii sunt reprimiĠi în colectivitate numai după
cel puĠin o lună de la externare (dezinfecĠia scaunelor : 3 luni de
F11. 69. Dr. Salk, creatorul vaccinulul antipolio cu la externare);
administrare parenterală, úi Elvis Preslay într-o - convalescenĠii nu frecventează útrandurile/ băile
campanie de vaccinare antipolio
publice timp de 6 luni.
Profilaxie - măsuri generale (igiena alimentelor, apei
de băut, igiena individuală, salubrizarea localităĠilor etc);
- profilaxia specifică prin vaccinare de rutină, în masă
În anul 1952, poliomielita a produs aprox. cu VPO sau VPI (preferat de majoritatea Ġărilor europene úi în
58 000 de cazuri în SUA. La 5 ani de la
SUA), începând cu vârsta de sugar;
introducerea vaccinului Salk, numărul acestora a
scăzut la 3 000 (CDC) - profilaxie pasivă: imunoglobuline standard în primele
2-3 zile de la contactul infectant (copii contacĠi în familie sau
colectivităĠi închise, gravide)
- Poliomielita este o boală infecto-contagioasă

acută produs de virusurile poliomielitice, care sunt
neurovirlente úi termosensibile.
- Majoritatea infecĠiilor sunt asimptomatice.
- Formele clinice pot fi: minore (suferinĠă febrilă uúoară
cu manifestări digestive úi respiratorii), neparalitice (meningită
cu LCR clar) úi paralitice.
- Paraliziile din poliomielită sunt flasce, asimetrice, cu
senzoriu păstrat, se însoĠesc de poziĠii vicioase ale membrelor úi
pot fi urmate de atrofii úi sechele.
- Bolnavul cu poliomielită se internează obligatoriu în
spital úi se declară nominal.
- Tratamentul de bază este simptomatic, patogenic úi de
susĠinere, în absenĠa unui tratament etiologic eficient.
- Boala poate fi prevenită prinimunizarea activă a copiilor
cu vaccin viu atenuat (VPO) sau inactivat (VPI). Deoarece
VPO a fost asociat cu apariĠia de cazuri de poliomielită paralatică
cu virusul vaccinal, multe Ġări dezvoltate au adoptat vaccinarea
cu VPI.
Botulismul
Botulismul este o boală neuroparalitică produsă de toxina
bacilului Clostridium botulinum.
Etiopatogenie
F11.70. Dr. Sabin (1906-1993), creatorul
C. botulinum (F 11.71.) este un bacil gram-pozitiv,
vaccinului oral, administrând produsul biologic
unui copil, în anul 1960, când s-a acceptat obligator anaerob, sporulat. Bacilii, clasificaĠi în 4 grupe pe baza
vaccinarea în masã cu noul produs. proprietăĠilor metabolice, produc toxine diferenĠiate antigenic (A-
G). Toxina botulinică (BoNT) este o metaloproteinază zinc-
dependentă (ca úi TeNT) formată din două lanĠuri legate printr-
11. 52
o punte bisulfidică. Fragmentul B (lanĠul greu) mediază fixarea
de receptorii celulari presinaptici, iar fragmentul A (lanĠul uúor)
este responsabil de activitatea toxică. Toate tipurile sunt
neurotoxice úi termolabile.
Sporii au o rezistenĠă deosebită în mediul extern úi
necesită expuneri prelungite la temperaturi înalte (1000 C) pentru
a fi distruúi.
Majoritatea cazurilor de botulism alimentar se produc
în prezent prin consumul de conserve vegetale, fructe, carne úi
peúte preparate în gospodărie úi sunt asociate cu toxinele A, B
úi E, mai rar F, preformate în aceste produse.
Botulismul sugarilor úi botulismul neclasificat al adultului
se produc probabil prin ingestia de spori, care germinează în
intestin úi bacilul elaborează toxina. Factorii favorizanĠi ai
colonizării intestinale sunt lipsa competitivităĠii florei intestinale, F 11. 71. Clostridium botulinum tip-A ( mediu
aclorhidria, antibioticoterapia, intervenĠiile chirurgicale gastro- tioglicolat incubat 48 ore la 35°C; coloraĠie
intestinale. Gram) - CDC/Dr. G. Lombard
În botulismul plăgilor, sporii germinează la nivelul leziunii
úi toxina este absorbită în circulaĠie. A fost asociat cu plăgi
posttraumatice, chirurgicale, consumul parenteral de heroină.
În botulismul provocat deliberat prin bioterorism toxina
aerosolizată pătrunde la nivelul tractului respirator (v. capitolul
Bioterorism).
Din circulaĠie, BoNT este preluată la nivelul terminaĠiile
nervoase úi blochează ireversibil eliberarea de acetilcolină în
sinapsele colinergice periferice rezultând o paralizie flască.(F
11.72.) Deoarece toxina nu trece bariera hematoencefalică,
senzoriul bolnavului rămâne neafectat.
Vindecarea presupune regenerarea neuronilor motori
terminali úi formarea de noi plăci motorii terminale.
Epidemiologie
Surse de infecĠie: C. botulinum face parte din flora
endogenă a ierbivorelor, iar sporii sunt răspândiĠi pe sol
pretutindeni; sunt găsiĠi în multe produse agricole.
Transmiterea se face prin ingestie de toxină preformată
sau, în primul rând în cazul sugarilor, de spori, care germinează
în propriul intestin. Receptivitatea este generală. Boala nu este
urmată de instalarea imunităĠii. Botulismul apare sporadic sau
în mici focare.
Tablou clinic
Se descriu: botulismul alimentar, botulismul sugarului,
botulismul plăgilor, botulismul neclasificat al adultului, botulismul
inhalator produs deliberat (bioterorism).
Botulismul alimentar F 11. 72. Toxina botulinică (BoTX) blochează
IncubaĠia este de 12-36 de ore (6 ore-8 zile). eliberarea acetilcolinei (ACh) din terminaĠiile
Debutul este acut, cu instalarea fenomenlor neurologice în nervilor motori. Toxina din circulaĠie se leagă de
receptorii de pe terminaĠiile nervoase.
decurs de câteva ore, sau progresiv, în mai multe zile, de obicei
(85%) în afebrilitate. În perioada de stare, bolnavii prezintă, Fuziunea veziculei sinaptosomale necesită
tipic, o paralizie flască, simetrică, descendentă, afectând iniĠial interacĠiunea mai multor proteine. Se observă că
diversele serotipuri de BoTX Ġintesc cel puĠin trei
musculatura facială úi nervii cranieni. Bolnavul acuză oboseală,
dintre aceste proteine: proteina de membrană
greaĠă, uscăciunea mucoasei bucale, înceĠoúarea vederii; uneori asociată veziculei (VAMP)/sinaptobrevina, protein
sunt prezente vărsăturile úi diareea, dar majoritatea cazurilor asociată sinaptosomului (SNAP-25) úi sintaxina.
ACh=acetilcolina
evoluează cu constipaĠie. Ocular apare ptoza palpebară (prima
paralizie), pupilele sunt dilatate sau cu reactivitate lentă, reflexele
corneene sunt păstrate, Paralizia progresează spre faringe, torace,
membrele superioare úi inferioare. Se instalează disfagia,
11. 53
disartria, disfonia úi diplopia (“cei 4 D”) . Senzoriul este clar úi
bolnavul este alert. În formele severe se instalează insuficienĠă
respiratorie care necesită, în mai mult de jumătate din cazuri,
suport ventilator úi este cauză majoră de deces.
Botulismul sugarului (F11.74., 11.75. a,b,c)

Durata perioadei de incubaĠie nu se cunoaúte. Sugarul
este alert, dar prezintă paralizii, este incapabil să zâmbească, să
vocalizeze sau să se miúte. MenĠinerea controlului musculaturii
cervicale este alterată. Reducerea secreĠiei lacrimale úi a
salivaĠiei sunt adesea interpretate ca semne de deshidratare.
Motilitatea intestinală este diminuată (constipaĠia poate fi primul
semn de boală la sugar !), tonusul sfincterului anal este redus,
vezica urinară este atonă (retenĠie urinară).
ObstrucĠia căilor respiratorii superioare poate fi primul
semn úi impune suport ventilator.
Botulismul plăgilor
IncubaĠia este de 4-14 zile. Cu excepĠia manifestărilor
gastrointestinale, care lipsesc, tabloul clinic este similar celui din
F 11. 73. Botulism alimentar cu ptoză botulismul alimentar.
palpebrală úi dilataĠia fixă a pupilelor
( J. Hopkins Hospitals Depart- Hospital Epidemiology Botulismul neclasificat se referă la cazurile apărute
and Infection) după vârsta de 1 an úi în care nu se poate identifica sursa. Este
produs de toxina tip A, mai rar au fost implicate tipurile B úi F.
Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele din botulismul
alimentar.
Diagnosticul botulismului se bazează pe:
Date epidemiologice: consum de alimente conservate
în gospodărie; la sugar consum de miere de albine; consumul
parenteral de heroină; existenĠa unor cazuri similare la comeseni.
Date clinice - este sugestivă triada: paralizii flasce
descendente, simetrice cu predominenĠa paraliziilor bulbare +
afebrilitate + senzoriu neafectat (excepĠie vederea înceĠoúată)
Date de laborator
Testele de rutină sunt fără valoare diagnostică (HL,
VSE, examenul LCR- normale).
Izolarea C. bolulinum pe medii anaerobe se poate face
din fecale, conĠinutul intestinal, alimente, conĠinutul plăgilor.
Teste pentru identificarea toxinei în ser, scaune,
alimente: inoculare la úoarece (cea mai utilizată), hidroliza în
gel, ELISA.
Diagnosticul diferenĠial se face cu miastenia gravis,
sindromul Guillain-Barre, diverse intoxicaĠii chimice, intoxicaĠii
cu anticolinergice, accidente vasculocerebrale; stări de
deshidratare úi diselectrolitemii de diverse etiologii; miopatie
congenitală; poliomielita.
Tratament
F 11.74. Mierea de albine contaminată cu
spori de C. botulinum a fost implicată
Nu sunt necesare măsuri speciale de izolare, dar
în unele cazuri de îmbolnăvire a sugarului internarea într-un serviciu de terapie intenivă poate fi necesară.
(prin germinarea în intestin cu eliberare de BoTX) Tratament suportiv susĠinut, cu accent pe menĠinerea
funcĠiei respiratorii úi a stării de nutriĠie.
Administrarea de antitoxină - trivalentă ABE-, se
recomandă bolnavilor cu toxiinfecĠie alimentară simptomatici
cât mai curând de la debut (înainte de fixarea toxinei) .
11. 54
Antibioticele nu sunt recomandate decât în suprainfecĠii
dovedite (aminoglicozidele pot chiar potenĠa efectul toxinei)
Profilaxie F 11.74. a.b. c. Botulismul sugarului (CDC)
Prelucrarea corectă a conservelor; distrugerea
conservelor cu capacul bombat. În cazul plăgilor, debridarea
Ġesuturilor úi spălarea energică a plăgii constituie măsuri de
protecĠie extrem de eficiente.
- Botulismul este o neuroinfecĠie paralitică acută

determinată de toxina Clostridium botulinum, care
interferează cu eliberarea acetilcolinei la nivel
presinaptic úi la joncĠiunea neuro-musculară. La om botulismul
este produs de toxinele A, B, E úi mai rar F.
- Se disting mai multe forme clinice: botulismul alimentar,
botulismul sugarului, botulismul plăgilor, botulismul neclasificat a) pierderea controlului musculaturii cervicale
- Diagnosticul se bazează pe date epidemiologice úi

clinice, fiind sugestivă triada: paralizie flască, descendentă cu
predominenĠa paraliziei musculaturii bulbare, afebrilitate, senzoriu
păstrat. Confirmarea de laborator se face prin izolarea C.
botulinum sau a toxinei din sânge, fecale úi, când sunt disponibile,
din alimente.
- Tratamentul constă în administrarea de antitoxină
botulinică trivalentă. úi susĠinerea respiratorie.
- Nu există profilaxie specifică, importante fiind b) midriază cu reactivitate lentă
prelucrarea corectă a preparatelor conservate úi a plăgilor.
Tetanosul
Boală infecĠioasă acută gravă, necontagioasă, produsă

de toxina bacilului tetanic, caracterizată clinic prin trismus,
contractură generalizată úi crize de contracturi paroxistice.
Etiologie
Clostridium tetani este un bacil gram-pozitiv, imobil,
anaerob, neîncapsulat. Poate forma spori, care sunt localizaĠi
caracteristic la una dintre extremităĠi (aspect de rachetă de tenis,
ac cu gămălie - F 11.76). Se dezvoltă pe medii uzuale în absenĠa
oxigenului atmosferic. Formele vegetative produc 2 toxine:
tetanospasmina (TeNT), responsabilă de manifestările clinice
din tetanos úi tetanolizina (rol neclar în patogeneza bolii).
TeNT este o metaloproteinază zinc-dependentă, care
are în structură un lanĠ greu (cu 2 fragmente, B úi C) úi un lanĠ
uúor (fragmentul A), legate printr-o punte de sulf. LanĠul greus
se leagă de receptorii celulari úi de proteinele de transport, în
c) Tratamentul botulismului sugarului: antitoxină,
vreme ce lanĠul uúor produce inhibiĠia presinaptică a eliberării ventilaĠie mecanică, alimentaĠie pe sondă
neurotransmiĠătorilor (glicina, GABA). intragastrică sau intravenoasă, alte măsuri de TI.
Formele vegetative sunt distruse de căldură, dezin- Decesul survine prin obstrucĠia căilor aeriene
superioare cu secreĠii úi paralizia muúchilor
fectante úi de antibiotice (penicilină, metronidazol tetraciclină, faringelui sau prin complicaĠii legate de ventilaĠia
eritromicină). mecanică úi terapia intensivă. (IOM, NAP)
Sporii sunt extrem de rezistenĠi în mediul extern pot rezista
ani la uscăciune, întuneric, în bălegar, pământ arabil sau praf,
11. 55
păstrînd indefinit capacitatea de a germina). Rezistă la fierberea
obiúnuită úi la multiple substanĠe dezinfectante. Sunt distruúi de
apa oxigenată 30% úi soluĠiile concentrate de hipermanganat de
potasiu.
Epidemiologie
Boala are răspândire universală, cu mari variaĠii de la o
zonă la alta, legat úi de eficienĠa măsurilor de profilaxie.
Rezervorul natural este reprezentat de ierbivore, care elimină
prin fecale germeni în mediul exterior.
Transmitere: pătrunderea sporilor tetanici la nivelul unei
soluĠii de continuitate cutaneo-mucoase: plăgi cutanate, urterină,
ombilicală, chirurgicală etc.
Patogenie
Inocularea microbului se poate face prin plăgi
penetrante profunde, dar în 80% din cazuri este vorba de plăgi
minore (v. F 11.77.). Arsurile, înĠepăturile profunde, furunculoza,
extracĠiile dentare, aúchiile pătrunse profund, ulcerele de decubit,
injecĠiile hipodermice,fracturile deschise, plăgile prin armă de
foc sunt situaĠii favorabile apariĠiei tetanosului.
F 11. 76. Clostridium tetani - se observă Tetanosul mai poate apare iatrogen (vaccinări, suturi
aspectul caracteristic de “rachetă de tenis”
sau “ac cu gămălie” (CDC); chirurgicale contaminate, prin praful încărcat cu spori din sălile
stânga sus: secĠiune transversală de operaĠie) sau după avorturi septice.
printr-un spor de tetanus Sporii introduúi la nivelul plăgii, stimulaĠi de o varietate
de factori, se transformă în forme vegetative. Acestea se
multiplică local, dar nu produc leziuni úi nu induc răspuns
inflamator. În aria respectivă, în prezenĠa unor factori favorizanĠi
(Ġesut necrozat, puroi, corpi străini) se produc úi se eliberează
toxinele.
Activitatea TeNT este responsabilă de manifestările
clinice. Elaborată la locul de multiplicare a formelor vegetative,
toxina ajunge la nivelul joncĠiunii mioneurale, unde este preluată
úi transportată prin flux axonal retrograd în sinapsele
motoneuronilor alfa din măduvă. CantităĠi mari de toxină pot
disemina prin sânge úi limfă la joncĠiunile mioneuronale din
organism. TeNt acĠionează presinaptic, împiedicând eliberarea
neurotransmiĠătorilor inhibitori (glicina, GABA). AbsenĠa
inhibitorilor face să crească tonusul muscular úi produce
contractura; în acelaúi timp, determină apariĠia contracturilor
paroxistice la nivelul agoniútilor úi antagoniútilor.
Odată toxina translocată în interiorul neuronului, ea nu
mai este accesibilă neutralizării; pentru vindecare este nevoie
de generarea de noi terminaĠii axonale.
Deúi neuronii spinali inhibitori sunt cei mai sensibili la
acĠiunea TeNT, toxina poate inhiba úi eliberarea de acetilcolină
la nivelul joncĠiunilor neuromusculare la locul de infecĠie, aceasta
explicând paralizia facială din tetanosul cefalic.
Tetanospasmina mai poate afecta diverse funcĠii ale
sistemului nervos vegetativ, având drept consecinĠe abilitatea
tensiunii arteriale, tahicardie, aritmii cardiace, hipertermie,
F11. 77. Plăgile cutatate contaminate
cu pământ sunt factori de risc pentru tetanos
transpiraĠii profuze, hipercapnie, prin acĠiunea crescută a
catecolaminelor.
Tablou clinic
Se descriu mai multe forme de prezentare a tetanosului:
generalizat (cca 90%), localizat (8%), cefalic (2-3%) úi neonatal
11. 56
(cazuri rare, sporadice).
I. Tetanosul generalizat este forma comună de
prezentare a bolii.
IncubaĠia variază de la o zi la mai multe luni, dar cel
mai frecvent este cuprinsă între 3 úi 30 de zile.
Debutul este de obicei insidios, mai rar brusc, prin:
sensibilitate la frig, parestezii úi dureri la nivelul plăgii, anxietate,
crampe musculare.
Perioada de invazie - primul semn caracteristic care
apare este trismusul. Contractura tonică se extinde de la acest
nivel la muúchii scheletici voluntari, musculatura coloanei
vertebrale cervicale. În decurs de 24-48 de ore, contractura F 11. 78. Patogenia tetanosului - este una
toxinică: toxina elaborată la poarta de intrare
tonică cuprinde toată musculatura coloanei vertebrale, apoi a difuzează prin flux axonal retrograd la sinapsele
trunchiului úi spatelui, a abdomenului úi a membrelor. motoneuronilor.
Generalizarea durează de obicei 1-4 zile. La acest nivel, o parte din cantitatea de toxină
mai poate ajunge însă úi pe cale sanguină úi
Perioada de stare este caracterizată de prezenĠa limfatică.
contracturii tonice permanente a musculaturii, de con-
tracturile paroxistice dureroase úi de tulburări funcĠionale
úi generale.
Contractura permanentă a musculaturii coloanei
vertebrale impune bolnavului atitudini particulare: opistotonus
(prin contractura muúchilor spatelui, extensorilor trunchiului úi
ai membrelor inferioare; bolnavul stă pe spate, în “arc de cerc”,
sprijinit pe cap úi călcâi - v. F 11.80,81, 82); emprostotonus
(prin contractura flexorilor; poziĠie ghemuită, fetală); ortotonus
(contractura egală a flexorilor úi extensorilor: poziĠie dreaptă,
rigidă). Contractura muúchilor abdominali conferă peretelui
abdominal o rigiditate deosebită, comparat cu o “scândură”.
La nivelul feĠei, contractura muúchilor face să apară
aspectul de “rânjet”, de râs forĠat, grotesc (risus sardonicus) -
v. F 11.79 úi 85.
Contracturile paroxistice sunt provocate de orice
excitaĠie exterioară (vizuală, auditivă, cutanată). Tetano-
spasmele se manifestă prin extinderea bruscă a contracturii
F 11.79. Rictus sardonicus, trismus
permanentă úi la grupe de muúchi neafectate; la muúchii afectaĠi
anterior, se accentuează contractura.
Contracturile apar la intervale de timp imprevizibile. În
evoluĠie devin tot mai frecvente, mai prelungite úi mai dureroase.
În timpul crizelor pot fi interesaĠi muúchii respiratori úi
ai laringelui, conducând la perturbări respiratorii severe, chiar
la deces. Pot apare fracturi osoase, rupturi de tendoane,
rabdomioliză.
Tulburări funcĠionale úi generale - senzoriul bolnavului
este nealterat, starea de conútienĠă se păstrează. În formele
grave, febra este prezentă la valori mari.
Mai pot apărea : labilitatea tensiunii arteriale, tahicardie,
tulburări de ritm cardiac, vasoconstricĠie periferică, transpiraĠii
profuze, creúterea secreĠiei urinare de catecolamine.
EvoluĠie
Bolnavii care evoluează spre vindecare sunt de obicei
F 11.80. Opistotonusla un copil cu tetanos
afebrili. După săptămâni de evoluĠie, paroxismele se reduc în
intensitate úi frecvenĠă, apoi dispar. Trismusul este semnul care
persistă cel mai mult úi dispare ultimul.
11. 57
II. Tetanosul localizat este rar (a desea trece
nerecunoscut!); se manifestă prin rigiditate persistentă,
dureroasă a unui grup de muúchi localizat în apropierea plăgii
tetanigene. Apare la persoane care au primit o doză de
anatoxină suficientă pentru a neutraliza toxina circulantă, dar
insuficientă pentru a neutraliza toxina acumulată la locul injuriei.
Simptomele pot persista săptămâni úi luni de zile; dispar fără
sechele. Decesul este excepĠional.
III. Tetanosul cefalic este o variantă de tetanos
localizat. Apare după plăgi tetanigene la cap úi gât, după otită
cronică, mai rar după amigdalectomie. IncubaĠia este scurtă
(1-2 zile). Tabloul clinic este dominat de paralizia nervilor
F 11.81. Soldat cu tetanus, în opistotonus
(Pictura lui Sir Charles Bell se află la Royal cranieni (III, IV, VII, IX, X, XII), singuri sau în variate
College of Surgeons, Edinburgh) combinaĠii. Prognosticul este în general rezervat, dar există úi
forme uúoare.La supravieĠuitori, vindecarea este completă, fără
sechele.
IV. Tetanosul neonatal apare a copii născuĠi în mediu

septic, când prin secĠionarea cordonului ombilical cu
instrumente nesterile, plaga ombilicală se contaminează cu
pământ sau noroi.
IncubaĠia este 3 -10 zile, de obicei scurtă. Primele
semne: dificultăĠi/imposibilitatea suptului din cauza
trismusului, precum úi Ġipetele excesive. Apar tulburări de
deglutiĠie, apoi se instalează simptomatologia tetanosului
generalizat, cu facies tipic, contractură generalizată úi crize
paroxistice. Opistotonusul poate lipsi.
EvoluĠia este gravă, decesul survine în primele 30 de
zile, în aproape 100% din cazuri.
Forme clinice de tetanos după gravitate
a. uúoare - trismus úi contracturi paroxistice minore
b. medii - trismus, disfagie, contractură tonică, crize
. paroxistice intermitente
F 11.82. Tetanus neonatal – consecinĠa c. sever - contractură tonică generalizată, crize
naúterilor în condiĠii insalubre, o raritate în Ġările paroxistice subintrante, insuficienĠă respiratorie
dezvoltate (CDC) ComplicaĠii
Atelectazie pulmonară, pneumonie, bronhopneumonie,
embolii pulmonare, emfizem mediastinal, pneumotorax, fracturi
11. 58
osoase, insuficienĠă respiratorie, insuficienĠă renală.
Prognostic
Tetanosul rămâne úi în prezent o boală gravă, cu
prognostic rezervat. Letalitatea în formele medii atinge 6%,
dar în formele severe depăúeúte 50% chiar în condiĠii de
tratament intensiv.
Sunt consideraĠi factori de prognostic sever: vârstele
extreme, incubaĠia scurtă, generalizarea rapidă a contracturii
permanente, contracturile paroxistice subintrante, hipertermia,
fenomenele generale intense.
Diagnostic F 11.83. În anul 2004, s-au raportat la OMS
1. Date epidemiologice: existenĠa plăgii tetanigene (nu 9780 de cazuri de tetanus neonatal (dar 25 de
întotdeauna depistabilă!); condiĠiile naúterii; Ġări nu au înaintat rapoartele anuale)
2. Date clinice: trismus, contractură tonică permanentă,

contracturi paroxistice, febră;
3. Diagnostic de laborator - este de mică utilitate
practică Cultivarea pe medii anaerobe din plagă permite rareori
izolarea Clostridium tetani.
Determinarea nivelului seric de anticorpi anti-toxinici -
un titru egal sau mai mare de 0,01 u/ml face diagnosticul
improbabil (dar nu îl exclude!).
Trismusul din cadrul tetanosului trebuie diferenĠiat
de cel cu alte etiologii: angina severă, abces al molarului de
minte, flegmon periamigdalian, artrita temporo-mandibulară,
paortidita epidemică sau infecĠioasă, stomatite severe etc.
Contractura tonică generalizată trebuie diferenĠiată
de meningite acute de diverse etiologii, encefalite acute, rabie,
tetanie, intoxicaĠia cu stricnină (relaxare între paroxisme), F 11.84. Vaccinarea istorică făcută de Pasteur
intoxicaĠii medicamentoase (fenotiazine). tânărului Joseph a impresionat úi artiútii vremii,
care n-au ezitat să o imortalizeze pentru
Tratament posteritate
Bolnavul se internează obligatoriu în spital cu secĠii
(nuclee) de terapie intensivă. Se asigurară un ambient liniútit,
obscuritate, fără stimuli senzoriali. L. Pasteur a administrat
I. Neutralizarea toxinei circulante úi împiedicarea pentru prima dată vaccin antirabic, pe
formării de noi cantităĠi se face cu: 6 iulie 1885, tânărului Joseph Meister,
care fusese muúcat de 14 ori de un
Ser antitetanic (10 000 UAI la nou născut, iar la câine, cu 60 de ore anterior.S-a
copilul mare úi la adult 20 000-30 000 UAI , în doză unică) - administrat subcutanat un extract de
trebuie administrat cât mai precoce, înaintea fixării TeNT la maduvă spinală de la iepuri, Ġinut
într-un recipient deschis timp de 15
nivelul SNC. Administrarea trebuie precedată de testare úi
zile. Alte 12 inoculări cu extracte de o
desensibilizare. În timpul administrării, trusa antiúoc trebuie să virulenĠă din ce în ce mai mare i-au fost
se afle la îndemână. administrate pacientului în urmă-
Imunoglobulina tetanică umană este de preferat toarele 10 zile.
În total, 2500 de victime ale
serului. Se administrează 500 u. intramuscular. Are avantajul muúcăturilor au fost vaccinate în
că nu produce reacĠii de sensibilizare. următoarele 15 luni.
Înaintea administrării terapiei specifice, trebuie recoltată
o probă de sânge pentru determinarea nivelului anticorpilor
antitetanici preexistenĠi.
Care este raĠiunea pentru
Deoarece tetanosul nu determină imunitate, se practică care terapeutic, úi în unele
úi imunizarea activă, cu anatoxină tetanică: se administrează situaĠii úi în profilaxia teta-
ATPA sau un alt produs vaccinal corespunzător vârstei. nosului, se administrează
II. Suprimarea focarului tetanigen prin: imunoglobuline specifice (sau
ser) úi vaccin antitetanic?
Tratamentul corect al plăgii (toaletă minu-
(v. pg 11.63)
Ġioasă,debridare, excizia Ġesuturilor devitalizate, extragerea
11. 59
corpilor străini). Debridarea plăgii se face după administrarea
de ser úi sub protecĠia tratamentului antibacterian.
Tratament antibacterian: metronidazolul (500 mg iv x
4/zi, la 6 ore, timp de 7-10 zile) s-a dovedit superior penicilinei
recomandată mult timp ca primă opĠiune (s-a demonstrat a fi
un antagonist GABA, ca úi TeNT). Alternative: tetraciclina,
eritromicina, cloramfenicolul.
III. Sedarea úi prevenirea contracturilor paro-
xistice este un obiectiv de importanĠă majoră. Se iau măsuri
stricte pentru evitarea excitanĠilor care pot declanúa crize de
contractură; se evită orice manoperă, ca úi miúcările inutile.
Se instalează o sondă nasogastrică permanentă pentru
alimentaĠie úi o sondă pentru controlul diurezei.
Bolnavul se supraveghează în permanenĠă úi nu se lasă
niciodată singur.
Benzodiazepinele sunt medicamentele de elecĠie. Ele
reduc anxietatea, produc sedare, acĠionează ca anticonvulsivant
central, induc relaxare musculară prin facilitarea transmiterii
GABA în creier úi măduva spinării. Se folosesc diazepamul
(10-40 mg/kg, iv, fracĠionat în subdoze la 3 ore interval) sau
F 11.85. Tetanosul a impresionat omul
încă de la începuturile existenĠei sale; o statuetă
midazolamul (5-15 mg/oră). În funcĠie de gravitatea bolii se
din argilă din antichitate a surprins faciesul reglează dozele úi intervalul dintre ele. Reglarea dozei se face
caracteristic într-un caz de tetanus prin urmărirea răspunsului clinic: reducerea rigidităĠii musculare,
inhibiĠia contracturilor úi sedarea bolnavului.
Status Toaleta Profilaxie cu Ser Imunoglobuline

ATPA
vaccinal plăgii antibiotice antitetanic specifice
Pencilina G
Vaccinat
sau
complet sau Rapel NU* NU
*
Obligatorie Eritromicină
revaccinat
(7-10 zile)
Vaccinare DA
DA
Nevaccinat Obligatorie La fel completă (daca nu
(în loc de ser)
există Ig)
În formele severe de tetanos, când contracturile nu mai

*)
excepĠii: persoanele cu politraumatisme pot fi controlate prin doze nepericuloase de sedative, se
grave, care primesc ser sau Ig specific recomandă respiraĠia asistată úi curarizarea musculaturii
(paralizia musculaturii cu relaxante muscular).
IV. Alte măsuri
IntubaĠia endotraheală este adesea necesară pentru
T 11.14. Profilaxia în plaga tetanigenă a proteja căile respiratorii úi trebuie luată în discuĠie ca măsură
profilactică (intubaĠia constituie o puternică sursă de stimuli úi
trebuie efectuată în condiĠii de sedare úi control al contracturii
musculare foarte bune).
Traheostomia se practică în forme grave.
Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie să stea în
centrul atenĠiei, ca úi starea de nutriĠie (în tetanos apare un
consum energetic exagerat, care trebuie corectat).
Controlul disfuncĠiilor sistemului nervos vegetativ
(tahiaritmie, variaĠii de tensiune arterială, febra inexplicabilă etc)
se face cu combinaĠii de blocanĠi alfa- úi beta-adrenergici
(Lobetalol), morfină (înlocuieúte morfinele endogene a căror
11. 60
eliberare este oprită în tetanos), blocaj epidural (contribuie la
stabilizarea hemodinamicii ) etc.
Pentru o eficienĠă maximă, măsurile terapeutice se aplică
în următoarea ordine:
-sedarea pentru controlul contracturilor paroxistice
-administrarea antitoxinei tetanice
-iniĠierea antibioticoterapiei
-excizia plăgii.
Profilaxie
Măsuri generale: evitarea traumatismelor, toaleta
corectă a plăgilor, asigurarea unei asistenĠe calificate la naútere,
combaterea manoperelor abortive septice.
Profilaxia specifică:
- imunizare activă a întregii populaĠii cu anatoxină
tetanică, imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului
neonatal
- îngrijirea corectă a plăgilor cu risc tetanigen, în funcĠie
de statusul vaccinal al bolnavului úi natura plăgii (v. T 11.12.)
- administrarea de imunoglobuline specifice (200 UI) úi
penicilină (400 000 UI/zi, 7-10 zile la nou-născuĠii când naúterea
s-a produs în condiĠii neigienice. În absenĠa imunoglobulinelor
specifice, se administrează ser heterolog (cu precauĠiile de
F 11. 86 . Strategia tratamentului specific în
rigoare), 500 UAI. tetanos
Deoarece imunitatea postvaccinală
- Tetanosul este o boală infecĠioasă gravă, necon- se instalează după săptămâni de la administrare
(peste perioada de incubaĠie a bolii),
tagioasă, produsă de Clostridium tetani prin mecanism administrarea imediată în situaĠii de risc tetanigen
neurotoxinic. de produse biologice conĠinând
- Clinic se disting: tetanos generalizat (cel mai anticorpi gata formaĠi (Ig hiperimune, ser) acoperă
frecvent), tetanos localizat, tetanos cefalic, tetanos neonatal rapid (dar temporar) zona de vulnerabilitate.
- Manifestările clinice în tetanosul generalizat constau în:

trismus, contractură tonică generalizată, contracturi paroxistice, cu
păstrarea stării de conútienĠă, variate tulburări neurovegetative.
- Factorii de prognostic sever în tetanos sunt vârstele
extreme, incubaĠia scurtă, hipertermia, generalizarea rapidă a
contracturii permanente, contracturile paroxistice subintrante.
- Tratamentul în tetanos are ca scopuri principale:
suprimarea precoce a eliberării de toxină úi neutralizarea celei
circulante prin administrare de imunoglobuline specifice sau ser
antitetanic, combaterea stării de contractură permanentă úi a
contracĠiilor paroxistice (benzodiazepine), suprimarea focarului
tetanigen (prelucrarea plăgii tetanigene, metronidazol).
- Tetanosul se previne prin vaccinare, de aceea apariĠia
unui caz este considerată impardonabilă.
evalueazã-te
F 11.87. Măsurile susĠinute de profilaxie în
massă conduc la reducerea semnificativă nu
numai a numărului de cazuri de tetanus,
1. Defineúte termenii encefalită, meningo- dar úi a formelor severe, mortale
(aici, Canada 1924-2000)
encefalită, encefalomielită, encefalomielopoliradiculo- www.phac -as pc .gc.c a
nevrită.
2. Defineúte noĠiunile: opistotonus, ortotonus,
emprostotonus, risus sardonicus .
11. 61
3. Etiologia unei meningite la un nou născut este frecvent
reprezentată de:
a). streptococi de grup B b). bacilul cărbunos c). bacilul
Koch d). E. Coli e). L. monocytogenes
4. Etiologia unei meningite purulente la un adolescent
este frecvent reprezentată de:
a). meningococ b). pneumococ c). bacilul Koch d).
stafilococ e). Cryptococus neoformans
5. Etiologia unei meningite la un pacient cu probleme în
sfera ORL este frecvent reprezentată de:
a). L. monocytogenes b). bacilul cărbunos c).
pneumococ d). bacilul Koch e). Candida spp.
Asociază imaginea cu o infecĠie transmisă
6. Etiologia unei meningite la un vârstnic este frecvent
digestiv cu manifestări majore la nivelul reprezentată de:
sistemul nervos. a). H. influenzae b). streptococi grup B c). pneumococ
d). bacili gram negativi e). rickettsii
7. La camera de gardă se prezintă un tânăr de 16 ani
care prezintă de 4 zile febră, vărsături incoercibile, cefalee úi
este deranjat de lumina puternică; obiectiv: febră 39 °C, redoarea
ceafei, FC - 100/min., peteúii la nivelul membrelor inferioare.
7.1. Care este diagnosticul clinic?
(răspuns la întrebarea de la pg 11.32)
7.2. Ce microorganism este mai probabil implicat?
7.3. Ce date de laborator ar susĠine diagnosticul?
von Economo a fost un Argumentează
pionier al aeronauticii, 7.4. Ce aspect ar avea LCR dacă pacientul ar fi primit
numărându-se printre
primii piloĠi civili úi primul Ampicilină timp de 2 zile înainte de prezentarea la medic?
pilot militar al Imperiului 7.5. Cum ai trata cazul?
Austro-Ungar. A luptat în 8. Un nou-născut de 4 zile prezintă de 48 de ore: febră,
Primul Război Mondial
(apud Kyle, R.A., Shampo,
agitaĠie psihomotorie, convulsii intermitent, refuzul alimentaĠiei.
M.A. - JAMA 1978; 240, 6, Clinic: T=400 C, bradicardie, bombarea fontanelei anterioare.
568) Mama a fost diagnosticată cu o infecĠie urinară cu E. coli.
8.2. Ce microbi ar putea fi implicaĠi la această vârstă?
8.3.Ce elemente de laborator ar susĠine diagnosticul?
Argumentează.
8.4. Cum ai trata cazul?
9. Un tânăr de 28 de ani, cu repetate otite în antecedente,
prezintă de 6 zile febră moderată, cefalee, stare generală alterată,
iar de 2 zile varsă intermitent „în jet”. Clinic se notează prezenĠa
redorii de ceafă úi sensibilitate otică stângă.
9.2. Ce microb este mai probabil implicat?
weoboteca neuroinfecĠii 9.3. Ce date de laborator ar susĠine diagnosticul?
Argumentează.
9.4. Cum ai trata cazul?
10. Care dintre microbii enumeraĠi mai jos sunt implicaĠi
www.mayoclinic.com/health/encephalitis/
în encefalita nou-născutului?
www.emedicine.com/emerg/topic163.htm a). virusul herpes simplex b). Rickettsia rickettsii c).
www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis enterovirusuri d). Borrelia burgdorferi e). adenovirusuri
www.niaid.nih.gov 11. Dintre următorii agenĠi etiologici ai encefalitelor se
www.who.int/topics/encephalitis
transmit prin înĠepătura de ĠânĠar:
www.eurosurveillance.org/index-02.asp
a). virusul West-Nile b). virusul encefalitei Europei
Centrale c). virusul encefalitei ruse „de taiga” d). Borrelia
burgdorferi e). virusul herpes simplex.
12. Într-o encefalită, interesarea tractului piramidal în
11. 62
procesul inflamator se traduce clinic prin:
a). ROT vii, inegale, clonus, spasticitate b). convulsii
generalizate c). miúcări coreo-atetozice d). paralizii de tip neuron Botulismul între cârnaĠi úi heroină...
motor central e). nistagmus.
13. În legătură cu rabia, sunt adevărate afirmaĠiile: Botulismul sau “otrăvirea cu cârnaĠi”
(lat. Botulus = cârnat) a fost intens studiată după
a). este o boală virală b). este o boală bacteriană c). epidemia din Wilband, Germania, în anul 1793,
este o encefalită acută severă d). produce o mortalitate de 100% în care îmbolnăvirile (13 la număr, din care 6
în lipsa tratamentului adecvat e). practic, este invariabil fatală, decese) au fost asociate cu consumul unei
specialităĠi locale de cârnat cu sânge de porc
indiferent de tratamentul aplicat (cunoscută úi în România ca “sângerete”). Până
14. În legătură cu rabia, care din afirmaĠii sunt false: în 1829, se înregistrează alte 230 de cazuri
a). se perpetuează natural prin rabia sălbatică a asociate cu consumul de cârnaĠi (aĠa cum
carnivorelor, rabia canină úi rabia chiropterelor b). se transmite rezultă din descrierea unui oficiant sanitar local,
Justinius Kerner).
la om în majoritatea cazurilor prin muúcătura unui animal infectat În anul 1897, Van Ermengem, stu-diind
c). virusul ajunge în SNC pe cale hematogenă úi limfatică d). o altă epidemie, de data aceasta la Ellezelles,
ajunge în SNC pe cale axonală e). poate fi neutralizat de către în Belgia, cu 34 de cazuri apărute printre
consumatorii unei specialităĠi de salam crud cu
anticorpii produúi în organism
ocazia unei petreceri a muzicienilor amatori,
15. În cazul unui pacient cu o plagă muúcată superficială ajunge la concluzii valabile úi astăzi: boala nu
la nivelul membrului inferior, produsă în urmă cu 24 ore de este o infecĠie, ci o intoxicaĠie produsă de toxina
către câinele personal, omorât ulterior úi incinerat, se recomandă elaborată de o bacterie anaerobă formatoare
de spori, Clostridium botulinum. Van Emergen
următoarea atitudine terapeutică mai descoperă că toxina este inactivată de
a). spălare abundenĠă a plăgii cu apă úi săpun b). căldură úi este patogenă numai pentru anumite
dezinfecĠia locală cu un produs de amoniu cuaternar sau alcool specii animale. Ulterior se descoperă că există
sanitar c). profilaxie specifică cu ser antirabic + vaccinare mai multe tipuri de toxină, îmbolnăvirea fiind
asociată cu conserve vegetale gospodăreúti,
completă d). numai vaccinare completă e). profilaxia cu carne de peúte, pate de ficat ú.a.
antibiotice a suprainfecĠiilor bacteriene
16. Referitor la virusurile poliomielitice sunt afirmaĠii În zile noastre, botulismul a fost asociat cu
adevărate: consumul de heroină (black tar heroin).
a).se transmit în principal pe cale fecal-orală b).se
multiplică în muúchi c). produc infecĠia litică a neuronilor d).
sunt rezistente la căldură e). sunt distruse de produúi clorigeni
17. Paraliziile poliomielitice se caracterizează prin:
a). sunt flasce b). au localizare asimetrică c). respectă
muúchii antagoniúti d). se însoĠesc de tulburări de senzoriu
e). retrocedează în ordinea inversă a instalării
18. Poliomielita paralitică asociată cu vaccinarea se
caracterizează prin:
a). simptomatologia apare a 2-a zi de la vaccinare b).
paralizie de neuron motor periferic c). evidenĠierea tulpinii de
virus polio vaccinal d). prezenĠa virusului sălbatic e). se asociază
cu vaccinul antipolio inactivat
19. Botulismul se poate prezenta ca :
a). botulism alimentar b). botulismul sugarilor c). botu- caută, citeúte, explică:
lismul gravidei d). botulismul plăgilor e). botulismul inhalator
prin bioterorism
20. În legătură cu etiopatogenia botulismul sunt adevărate Spitters, C et al - MMWR 2003,
52(37), 885-86
afirmaĠiile:
Yakima Health District. - YHD Bulletin 2002
a). C. botulinum secretă o exotoxină neurotropă b). C. Sandrock, C.E, Murin. S. - Chest 2001, 120,
botulinum posedă o endotoxină puternică c). la om sunt 562—6
implicate tipurile A, B, E úi F de toxină d). toxina acĠionează Werner, S.B. et al. - Clin Infect Dis 2000,
31, 1018-24.
prin blocarea acĠiunii neurotransmiĠătorilor GABA úi glicină e).
toxina acĠionează prin blocarea ireversibilă a eliberării de În aceste situaĠii, cum se produce
acetilcolină în sinapsele colinergice periferice. îmbolnăvirea úi ce formă clinică
îmbracă botulismul?
21. Referitor la paraliziile din botulism, sunt corecte
afirmaĠiile:
a). paraliziile sunt ascendente, asimetrice, predomină la
11. 63
rădăcina membrelor b). paraliziile sunt simetrice, descendente,
flasce c). în teritoriul afectat se constată hipertonie musculară
d). sunt însoĠite de febră, stare generală toxică úi alterarea
senzoriului e). primele paralizii apar în teritoriul nervilor cranieni.
22.Sindromul paralitic din botulism este însoĠit de :
a). diplopie b). disartrie c). disfagie d). disfonie e). dis-
funcĠie cerebrală cu alterarea senzoriului úi a stării de conútienĠă.
23. Prima paralizie care apare în botulism este:
a). a membrelor inferioare b). a diafragmului úi a
muúchilor respiratori accesori c). oftalmoplegia d). a muúchilor
faringieni e). a muúchilor abdominali.
24. Poarta de intrare în tetanos poate fi:
a). plagă înĠepată b). traumatism prin zdrobire într-un
accident de circulaĠie (plăgi murdătite cu pământ) c). fractură
închisă d). plagă ombilicală e). plagă uterină (avort septic).
25. Tetanosul generalizat se caracterizează prin:
a). trismus b). contractură tonică generalizată úi crize
Actorul Brad Pitt, 41 de ani, a prezentat după un de contracturi paroxistice c). contagiozitate mare d).
sejur în Africa, un sindrom de tip gripal úi semne manifestările clinice sunt determinate de o neurotoxină e). boala
de iritaĠie meningeană (iulie 2005).
Internat la Cedars-Sinai Medical Center din Los nu lasă imunitate.
Angeles a fost diagnosticat cu “meningită virală”. 26. În tetanos, constituie factori de prognostic sever:
Fiind o persoană cu mecanisme de apărare a). hipertermia b). generalizarea rapidă a contracturii
indemne, vindecare a survenit rapid, fără com-
tonice c). prezenĠa contracturii muúhilor feĠei d). contracturile
plicaĠii sau sechele. (după aol.celebrity)
paroxistice frecvente, intense e). vârstele extreme
27. Tratamentul în tetanos constă în:
a). ser antitetanic sau Ig specifice antitetanice b)
internare într-o secĠie de terapie intensivă c). diazepam d).
antibiotice: metronidazol sau tetraciclină, e). tratamentul corect
Ce modificări ar fi avut LCR-ul actorului în
perioada de stare a meningitei? al porĠii de intrare.
“MulĠi doctori care văd foarte clar un

fapt pe care nu úi-l pot explica, îi
neagă pur úi simplu existenĠa.”
Galen (130-200)
Rezultate: - . /
11. 64
Sindroame mononucleozice
12
trebuie:
După parcurgerea cursului, absolventul
- să definească sindromul mononucleozic úi să

conducă un demers diagnostic cauzal;
- să cunoască epidemiologia, manifestările clinico-
evolutive, mersul diagnosticului úi măsurile curative úi
profilactice în mononucleoza infecĠioasă;
-să cunoască epidemiologia, manifestările clinico-
evolutive, mersul diagnosticului úi managementul în infecĠia
cu citomegalovirus;
să cunoască epidemiologia, manifestările clinico-
evolutive, mersul diagnosticului úi managementul în
toxoplasmoză;
- să stăpânească principiile profilaxiei infecĠiei Sărutul
verticale cu citomegalovirus úi toxoplasma; Constantin Brâncuúi
- să poată interpreta rezultatele investigaĠiilor (1907)
serologice privind infecĠiile cu CMV úi toxoplasma (în Muzeul de Arta din Craiova
diverse faze evolutive), să coreleze rezultatele cu vârsta
sarcinii úi să argumenteze recomandarea pe care pe care o “Este o boală frecvent întâlnită la copii…
face gravidei Literatura medicală nu spune nimic despre ea.
Febra este marcată, între 39 úi 40 0C… În zona
gâtului există o mare sensibilitate la palpare…úi
Aspecte generale … se evidenĠiază numeroúi ganglioni tumefiaĠi úi
Mononucleoza infecĠioasă (MNI) este o boală dureroúi de-a lungul gâtului… După câteva zile,
ganglionii revin la dimensiunile inĠiale… Cazurile
infecĠioasă virală acută, autolimitată la copilul úi adultul tânăr
cronice dau naútere la cele mai multe erori de
imunocompetenĠi. Clinic sunt definitorii febra, astenia, angina, diagnostic... EvoluĠia bolii este întotdeauna
adenopatia, splenomegalia. Hematologic se exprimă prin favorabilă... ExperienĠa clinică ne spune că este
limfocitoză úi apariĠia de modificări atipice în mononuclearele o boală infecĠioasă.”
din sângele periferic. Imunologic prezintă un profil caracteristic,
cu dezvoltarea de anticorpi heterofili úi anticorpi specifici faĠă Emil Pfeiffer
de numeroasele componente antigenice ale virusului Epstein-
Drusenfieber. Jahrb Kinderheilk. 1889, 29, 257-64
Barr.
Tabloul clinico-hematologic clasic de MNI, dar nu
úi modificările imunologice, poate fi întâlnit într-o mare varietate
de boli. De aceea, se vorbeúte de sindroame mononucleozice
(SM) sau, deoarece lipsesc anticorpii heterofili, sindroame
mononucleozice heterofil-negative.
În aceste SM, bolnavii pot prezenta clinic - integral sau
în asocieri diverse: febră, astenie, angină, adenopatii,
hepatomegalie úi splenomegalie, iar în sângele periferic -
limfocitoză úi limfocite atipice. Spre deosebire de MNI, De-a lungul a trei decenii, MNI a fost
descrisă, numită úi re-denumită de mai
întotdeauna lipsesc anticorpii heterofili úi, evident, cei mulĠi autori.
specifici anti-VEB. Care sunt aceútia?
Pe de altă parte, în numeroase suferinĠe apar numai
modificările citohematologice, situaĠie definită ca reacĠie (răspuns la pagina 12. 9.)
mononucleozică (RM), caracterizată prin:
- creúterea numărului de mononucleare, uneori
importantă (> 800 elemente/mm3 sau 50-80 % din formula
leucocitară)
- apariĠia de celule mononucleare mari atipice, cu nuc-
12. 1
leu voluminos úi citoplasmă hiperbazofilă (limfocite atipice,
mononucleare hiperbazofile)
Diagnosticul corect al unui SM sau al unei RM este
necesar, în primul rând, pentru a exclude unele boli severe ca
limfoame sau leucemii, apoi pentru a liniúti bolnavul úi aparĠinătorii
úi, în fine, pentru a evita o serie de proceduri diagnostice invazive
inutile în boli benigne, autolimitate
Cadru etiologic
Diagnosticul etiologic este sugerat adesea de contextul

epidemiologic, circumstanĠele de apariĠie úi simptomatologia
clinică, dar confirmarea de laborator este necesară.
I. SM apărut la copil, adolescent sau adult
imunocompetenĠi, în absenĠa transfuziei de sânge sau
F 12.1. LanĠurile ganglionare limfatice cervicale grefei de organ:
sunt frecvent interesate în infecĠiile • Mononucleoză infecĠioasă (v. Epstein-Barr, VEB);
mononucleozice
• Citomegaloviroză (primoinfecĠie);
• Limfocitoza infecĠioasă (etiologie necunoscută, posibil
virală) - lipsesc adenopatia úi splenomegalia. Leucocitoza poate
fi mult crescută (>50 000/mm3) cu predominenĠa limfocitelor
mici, úi persistând săptămâni sau luni de zile. Hematocritul úi
numărul de trombocite normale, prezenĠa limfocitelor mature
permit diferenĠierea de leucemia limfoblastică;
• InfecĠia cu HIV - sindromul retroviral acut se prezintă
cel mai frecvent ca un SM (v. cap 13 );
• Toxoplasmoza dobândită (Toxoplasma gondii);
Etiologia adenopatiilor cervicale include
• InfecĠii bacteriene - SM este inconstant sau moderat
în unele cazuri de sifilis secundar, bruceloză acută, febră tifoidă,
* frecvent: unele rickettsioaze, listerioză, chlamidioze, boala ghearelor de
pisică;
• Streptococul hemolitic grup A • InfecĠii virale: SM poate apare inconstant în rubeolă,
• Virusul Epstein Barr (MNI) adenoviroze, hepatitele virale acute, infecĠia cu herpes virus
• Citomegalovirsul
• HIV
uman 6, infecĠia cu virus herpes simplex 1, infecĠia cu parvovirus
B19, coxsackioză;
• SM medicamentoase: fenilbutazona, fenitoina,
y mar rar:
benzodiazepine, sulfamide, izoniazida, ac.paraamino-salicilic ú.a.;
• Boala ghearelor de pisică • SM în faza de regenerare a unei neutropenii sau a
• Tularemie unei aplazii medulare toxice.
• Antrax
II. SM apărute la persoane transfuzate cu sânge
• Lupus eritematos
proaspăt sau recipiente de transplant de organ (cito-
SituaĠii mai insolite: megalovirus, HIV, VEB)
III.SM la bolnavii cu deficite imunologice, în
particular pe linia imunităĠii mediată celular: neoplazii,
hemopatii maligne (limfoame, leucemii), tratamente imu-
După o úedinĠă la coafor,
unele femei pot prezenta o nosupresive.
adenopatie cervicală reac- Majoritatea sunt produse de CMV, îmbracă forme
tivă, uúor sensibilă la pal-
pare, dar starea generală nu
severe úi se însoĠesc úi de anemie, neutropenie, trombocitopenie.
este modificată. Ponderea suferinĠelor non-VEB în cadrul sindromului
mononucleozic variază între 10% úi 45%.
Abordarea practică a unui sindrom mononucleozic în
vederea stabilirii etiologiei úi, implicit, tratamentului, precum úi a
măsurilor antiepidemice ce decurg din aceasta, este prezentată
algoritmic în F 12-2.
12. 2
Mononucleoza infecĠioasă
F 12.2. Algoritm de abordare diagnostică a
Boală infecĠioasă autolimitată a sistemului reticulo- sindromului mononucleozic
endotelial cu caracteristici clinice, hematologice, cu trăsături
patologice úi imunologice proprii.
Caz clinic
O tânără de 19 ani, studentă, solicită consult
medical pentru febră, astenie marcată, disfagie, cu debut în
urmă cu 5-6 zile. Examenul obiectiv evidenĠiază: T = 38,90C,
limfadenopatie cervicală, mai accentuată pe lanĠurile
posterioare, bilaterală, uúor sensibilă, mobilă; amigdale
hiperemice, hipertrofice, cu un minim depozit albicios,
decolabil fără sângerare, lueta discret edemaĠiată;
splenomegalie gradul I; marginea inferioară a ficatului la 1,5
cm sub rebordul costal, mc.
Ht= 31,8 L= 31120 /mm3 (PMN=10% Bazofile 2%,
Limfocite 74% Limfocite atipice 9%, Monocite 5%),
Trombocite 95 000/mm3, ALAT 98 ui %. Se suspectează o
mononucleoză infecĠioasă úi se efectuază: testul monospot
este neconcludent; IgM VCA 1/80 IgG VCA 1/20. Examenele
serologice pentru CMV, VHA, VHB, VHC – negative; IgG
toxoplasma 1/32.
Bolnava se izolează la domiciliu, cu tratament
igieno-dietetic de febril, apoi de cruĠare hepatică;
antitermice, antiinflamatorii nesteroidiene, vitamina C,
vitamine grup B, hepatoprotectoare, dezinfectante oro-
faringiene.
După Tsaparas, Y.F. et al

Arch Pathol Lab Med 2000, 124, 1324-30
Etiologie
Boala este produsă de virusul Epstein-Barr (VEB), un
gammaherpesvirus. Virusul conĠine ADN d.c. într-o capsidă
icosaedrică úi are un înveliú extern. Ca úi alte herpesvirusuri,
VEB poate produce infecĠie litică sau infecĠie latentă.
În celulele infectate latent, genomul viral este menĠinut
sub formă circulară (plasmidă); se transcrie un număr limitat de
regiuni genomice úi se sintetizează un număr redus de proteine
virale. Celulele infectate latent cresc continuu. In cazul infecĠiei
latente sunt exprimate 11 mARN-uri úi 9 antigene ale VEB
(antigenul nuclear 1, EBNA-1, este necesar pentru menĠinerea
plasmidică)
În cazul infecĠiei litice, genomul este linearizat; se
transcriu porĠiuni mari din genom, se sintetizează numeroase
proteine, virionii sunt eliberaĠi în exterior úi celula gazdă este
distrusă. În timpul replicării sunt produse câteva zeci de mARN-
uri. Anterior replicării ADN-ului, sunt produse antigene timpurii
(EA), cu funcĠie enzimatică necesară replicării genomului. După
replicarea ADN-ului, se produce antigenul capsidial (VCA).
In vitro, VEB infectează limfocitele B ale primatelor, F 12.3. Virusul Epstein-Barr, un virus herpetic
pe care le imortalizează (markerul infecĠiei cu VEB). gamma
(ME, sholmes.web.wesleyan.edu)
In vivo, virusul a fost evidenĠiat în celulele epiteliale ale
12. 3
mucoasei bucale, glandelor salivare, limbii, ectocervixul uterin.
La nivelul cavităĠii bucale, epiteliul canalului Stenon úi celulele
scuamoase orofaringiene sunt locuri de replicare litică.
Epidemiologie
VEB este universal răspândit, dar incidenĠa infecĠiei este
variabilă de la o Ġară la alta. În Ġările slab
dezvoltate economic, 90% din copii dezvoltă
anticorpi anti-VEB până la vârsta úcolară, pe când
în Ġările dezvoltate, doar cca 40% dintre
adolescenĠi prezintă astfel de anticorpi.
Izvorul de infecĠie este exclusiv uman,
reprezentat de bolnavii cu infecĠii clinice manifeste
sau inaparente. Eliminarea virusului prin secreĠii
respiratorii, se poate prelungi până la 1 an după
infecĠia acută.
Transmiterea se face prin contact intim, cu transfer oro-oral,
T 12.1. IncidenĠa stării de portaj a VEB la diverse sau aerogen. Receptivitatea este generală, iar după boală
categorii populaĠionale (în majoritatea cazurilor
portajul este asimptomatic)
rămâne o imunitate solidă.
Patogenie
În mod obiúnuit, poarta de intrare este epiteliul
orofaringian, de unde ajunge în limfocitele B din Ġesutul limfoid
faringian úi diseminează în întreg Ġesutul limfoid.
Virusul se leagă de receptorii specifici de pe
limfocitele B úi se internalizează. Aici stimulează sinteza de ADN
úi induce formarea de noi antigene: antigenul timpuriu (early
antigen, EA) cu două subtipuri, antigenul capsidial viral (VCA),
antigenul de membrană (MA), antigenul nuclear Epstein-Barr
(EBNA), antigenul de membrană a limfocitului (lymphocyte-
detected membrane antigen, LYDMA)
În prima fază, apare o infecĠie a limfocitelor B, care
proliferează, dezvoltă noi antigene, sunt prezente în circulaĠie,
stimulează răspunsul imun úi sinteza de anticorpi.
Răspunsul imun umoral se caracterizează prin:
Creúterea titrului anticorpilor anticapsidiali (IgG úi IgM
anti VCA) în perioada de incubaĠie úi în prodrom (invazie).
Titrul anticorpilor IgM scade după a doua, a treia
săptămână de boală, ajungând la niveluri nedetectabile în câteva
luni.
Titrul anticorpilor IgG scade în convalescenĠă, dar
rămân detectabili toată viaĠa.
-La 2-3 săptămâni de la debutul bolii, creúte titrul
anticorpilor anti-EA (scade în următoarele 2-3 luni).
- Titrul anticorpilor anti-EBNA creúte în perioada târzie
a convalescenĠei úi rămân detectabili toată viaĠa.
F12 .4. Fenotipare limfocitară prin citometrie de flux, Răspunsul imun mediat celular se caracterizează prin
într-un caz de MNI la un copil preúcolar: majoritatea
limfocitelor sunt celule T, din care 80% sunt CD8+ proliferarea úi activarea limfocitelor T în săptămâna a doua de
(stânga sus) , úi 9% sunt CD4+ (stânga jos). boală úi activarea limfocitelor B. Majoritatea limfocitelor T sunt
Celulele T CD8+, care sunt baza limfocitelor atipice, CD8+ úi vor produce o supresie imună marcată úi o distrugere
au evident o pondere mult mai mare decât
limfocitele CD4+ (dreapta).
a celulelor infectate cu VEB.
apud Harris, L.N. et al NEJM, 1994, 330, 24, 1739-46 Majoritatea limfocitelor atipice, care apar în sângele
periferic al bolnavilor cu MNI, sunt limfocite T CD8+. În infecĠia
primară, ele depăúesc net numărul limfocitelor B. Limfocitele T
12. 4
c/s (citotoxice/supresoare,CD8+) distrug celulele infectate cu
VEB úi diminuă producĠia policlonală de anticorpi indusă de VEB
În limitarea proliferării celulelor B-virus infectate, un rol
important revine celulelor NK.
O parte din celulele infectate sunt distruse prin citotoxicitate
mediată de anticorpi, care presupune cooperarea dintre anticorpi
úi celulele citotoxice.
După infecĠia primară se poate dezvolta o stare de portaj
cronic, care poate fi urmată în timp de reactivarea asimptomatică
a virusului endogen. Bolnavii cu imunosupresie au o prevalenĠă
crescută a excreĠiei oro-faringiene de virus comparativ cu
persoanele imunocompetente.
Tablou clinic
Caz clinic (cont)
În evoluĠie, prezintă subicter sclero-tegumentar,

urini hipercrome. La 12 zile de la debut, investigaĠiile F12.5. Adenopatii laterocervicale, simetrice,
sensibile, în MNI
imunobiologice: Ht=32,5% L= 16 450/mm3 (PMN=25%, (www.scielo.br/img/revistas/)
Bazofile=2%, Eozinofile=1%, Limfocite=50% Limfocite
atipice=18%, Monocite =4%), ALAT 640 ui, LDH 400 ui,
BrT 3,5 mg%, BrD 2,6 mg%. ConcentraĠia de protrombină
92%. Monospot EBV heterofili - pozitiv; IgM VCA 1/160,
IgG VCA 1/640; IgG toxoplasma 1/8, IgM CMV-absenĠi.
EvoluĠia sub tratament a fost favorabilă: febra s-a remis
după 6 zile, angina după cca 12, icterul după 2 săptămâni,iar
splenomegalia, clinic după 3 (CT la 4 săptămâni, splina în
limite normale); adenopatia cervicală după cca 5 săptămâni;
starea de astenie s-a menĠinut aproximativ 3 luni. La 2 luni,
investigaĠiile imunobiologice: hepatice úi hematologice -
normale; IgM VCA - 0, IgG VCA 1/80.
T12.2. Ponderea diverselor semne úi simptome
din MNI variază în limite largi în diversele studii;
asocierile sunt însă adesea sugestive: febră,
Când infecĠia primară apare în copilărie, boala este adesea slăbiciune, angină, limfadenopatie,
subclinică; la adolescent úi adult, însă, infecĠia este, de obicei, splenomegalie
manifestă clinic. (sinteză din literatură)
Simptome/semne Ponderea % Simptome/semne Ponderea %

Dureri în gât 70–88 Limfadenopatie 93–100
Slăbiciune 43–76 Angina 69–91
Cefalee 37–55 Febra 63–100
Anorexie 10–27 Splenomegalie 50–63
Mialgii 12–22 Hepatomegalie 6–40
Frisoane 9–18 Enantem 5–13
GreaĠă 2–17 Icter 4–10
Discomfort abdominal 2–14 Rash 0-15
IncubaĠia este în medie de 10-14 zile

Perioada prodromală durează 7-14 zile úi se manifestă
prin oboseală, astenie, mialgii, cefalee, disfagie. În unele cazuri,
debutul poate fi acut, primul semn fiind febra.
12. 5
Perioada de stare se caracterizează prin febră, disfagie,
astenie, cefalee, mialgii, transpiraĠii, anorexie, dureri abdominale
(prin distensie splenică, adenopatie mezenterică sau hepatită
asociată), dureri toracice, tuse.
Cheile diagnosticului sunt reprezentate de:
• Febră: atinge 39-40oC úi persistă 1-2 săptămâni.
• Adenopatia afectează, în primul rând, ganglionii
cervicali posteriori, dar poate apare úi adenopatia generalizată.
Apare chiar de la începutul bolii, putând atinge dimensiuni
variabile, chiar de câĠiva centrimentri, fermă, sensibilă, mobilă.
Persistă câteva săptămâni.
• Angina: amigdale hipertrofice, hiperemice, uneori cu
T 12.3. În MNI, după vârsta de 40 ani angina úi depozite albicioase, care se pot organiza ca pseudomembrane.
limfadenopatia sunt mai puĠin exprimate, în
schimb icterul úi exantemul sunt mai frecvent Pe palatul moale pot apărea picheteuri hemoragice.
întâlnite • Splenomegalia apare la peste jumătate din cazuri din
cazuri.
•Hepatomegalia (40%), iar la peste 80% apar teste
hepatice modificate. Poate fi crescută discret bilirubina, dar icterul
franc este rar (< 10%).
• ErupĠia cutanată este cel mai frecvent maculo-
papuloasă, dar ocazional s-au raportat erupĠii morbiliforme,
scarlatiniforme, hemoragice, urticariforme sau papulo-
veziculoase. Dacă dintr-o eroare de diagnostic se administrează
ampicilină, >60% din bolnavi vor dezvolta erupĠie cutanată.
IncidenĠa semnelor úi simptomelor prezentate în T 12-
2. este diferită la vârstele tinere vs adultul matur (v T 12.3).
Perioada de declin - febra scade după 2-3 săptămâni,
când cedează úi angina, iar starea generală începe să se
amelioreze progresiv. Adenopatiile pot persista săptămâni.
Uneori, evoluĠia este prelungită cu: astenie, fati-
gabilitate, mialgii, artralgii, limfadenită, subfebrilităĠi,
F 12. 6. Angina acută cu depozite febrilă din MNI splenomegalie.
trebuie diferenĠiată în primul rând de cea
streptococică úi difterică. Aceste manifestări pot apărea úi la persoane care nu
(www.healthofchildren. com) au prezentat tablou acut de MNI. Unii bolnavi prezintă modificări
serologice asemătoare celor întâlnite în MNI, de unde s-a născut
ipoteza existenĠei unei forme cronice de boală. Cert este că
numeroúi agenĠi infecĠioúi, inclusiv VEB, pot induce (sporadic
sau sub formă de izbucniri epidemice ) o neuromiastenie cronică
(sin. fibromialigia).
ComplicaĠii
Apar în sub 5% din cazuri:
- anemie hemolitică, anemia aplastică, trombocitopenie (la
jumătate din bolnavi, dar trombocitele scad rareori < 100000/mm3),
purpură trombocitopenică cu complicaĠii hemoragice
(rară);
- tulburări limfoproliferative policlonale sau mono-clonale
cu limfocite B - apar în primul rând la recipienĠii de transplant úi
bolnavii cu SIDA, când lipseúte activitatea supresoare;
F 12.7. Edemele palpebrale úi vocea nasonantă
- afectare hepatică demonstrabilă prin puncĠie-biopsie;
prin hipertrofia structurilor limfatice de la nivelul În unele cazuri, icterul asociat cu angină acută sunt singura
căilor respiratorii superioare pot atrage atenĠia manifestare a infecĠiei. Icterul este hepatocelular cu creúterea
asupra MNI ambelor fracĠiuni ale bilirubinei, bilirubinurie úi creúterea
urobilinogenului.
12. 6
- 1/3 din bolnavi au concomitent streptococ beta-hemolitic
grup A în faringe;
- obstrucĠia căilor aeriene prin hipertrofie amigdaliană
marcată trebuie luată în consideraĠie când apare respiraĠia
striduloasă, dificilă;
- suprainfecĠiile bacteriene sau cu Mycoplasma
pneumoniae sunt frecvent întâlnite;
- neurologice: sindrom Guillain-Barre, meningită,
encefalită, mononevrită, disfuncĠie cerebeloasă, mielită
transversă. Pleiocitoza în LCR poate apărea fără să aibă expresie
clinică;
- ruptura splenică (0,2%.) -poate fi semnul de debut
sau poate apărea în evoluĠie după efort, palpare intempestivă
sau spontan;
F 12.8. Hemoragie conjunctivală OD într-o MNI.
- alte complicaĠii: miozită, miopericardită, pneumonie De reĠinut că, urmare a răspunsului sistemic a
interstiĠială, pancreatită, adenita mezenterică, orhita. organismului la diverse infecĠii virale, inclusiv cea
cu v. Epstein-Barr, pot apărea uneori conjunctivite
InfecĠia la gazdele cu apărare deficitară úi diverse anomalii corneene
După infecĠia primară, la gazdele cu apărare indemnă, (CDC, dr TESellers, Emory Univ)
rămâne o populaĠie restrânsă de celule B infectate latent,
imortalizate, controlate eficient de gazdă. În cazul apariĠiei unor
disfuncĠionalităĠi în mecanismele de apărare, această populaĠie
se poate amplifica. Ulterior, celulele B VEB+ se pot transforma
în celule limfomatoase.
Datorită unei predispoziĠii genetice legată de cromozomul
X, unele persoane sunt incapabile să dezvolte un răspuns imun
normal în infecĠia primară. O parte dintre acestea dezvoltă un
răspuns proliferativ amplu urmat de apariĠia unei MNI fatale,
unui limfom malign de tip Burkitt sau a sindromului
hemocitofagic.
SupravieĠuitorii primoinfecĠiei pot dezvolta un răspuns
aproliferativ, exprimat prin hipogamaglobulinemie, anemie
aplastică, agranulocitoză. Bolnavii din această categorie prezintă
risc crescut de infecĠii bacteriene úi apariĠia de boli maligne.
VEB a fost asociat cu diverse tipuri de neoplasme:
limfomul Burkitt, carcinomul nasofarigian, leucemia linfoblastică
acută, leucemia monocitară, limfomul histiocitar, în care s-a
evidenĠiat ADN VEB. În cancerul de sân invaziv, ADN VEB
este prezent în jumătate din Ġesuturile tumorale úi numai în 10%
din Ġesuturile adiacente tumorii.
La bolnavii cu infecĠie HIV/SIDA, trei entităĠi au fost
asociate cu infecĠia cu VEB: limfom non-hodgkinian,
pneumonia interstiĠială limfoidă úi leucoplachia păroasă a
limbii (reactivare simptomatică a infecĠiei cronice latente).
Diagnostic
Date epidemiologice - de obicei nesemnificative în
cazurile sporadice
Diagnosticul clinic se bazează pe febră, angină,
adenopatie, splenomegalie.
Date de laborator
Date hematologice F 12.9. Hepato- úi/sau splenomegalia asociate
unei angine febrile susĠin diagnosticul de MNI
- Leucocitoză 12 000 - 25 000/mm3, mai rar până la (www.kcom.edu/faculty/chamberlain)
80000/mm3;
- Limfocitoză 50-90% (revenire la normal după 3
săptămâni);
12. 7
- Limfocite atipice peste 10%: nucleii au cromatina
„deschisă” úi sunt dinĠaĠi, citoplasma este hiperbazofilă, cu granule
azurofile úi frecvent vacuolată („limfocite leucocitoide” tip
Downey I). Celulele care au un nucleu relativ neted, dar încă
imatur úi citoplasmă netedă abundentă cu pete periferice úi
bazofilie radială au fost denumite „limfocite activate”, limfocite
stressate (tip Downey II).
Uneori limfocitele iau un aspect blastic, probabil ca răspuns
T 12.4. SemnificaĠia valorilor limfocitelor úi la stimularea virală. Aceste limfocite imature (limfoblaste non-
limfocitelor atipice, singure sau asociate (criteriile leucemice) sunt celule mari cu nucleu reticular úi citoplasmă bazofilă
Hoagland) pentru diagnosticul MNI abundentă (tip Downey III). In contrast, limfoblaútii din leucemia
limfocitară acută sunt de obicei mici, cu cromatină foarte fină úi
citoplasmă puĠină.
** ** **
1) Sensibilitate Specificitate RP RP Post-test Post-test
Valori * *
(%) (%) pozitiv negativ pozitiv (%) negativ (%)
> 10% limfocite atipice 75 92 9.4 0.27 51 3
> 20%limfocite atipice 56 98 28 0.44 76 5
> 40% limfocite atipice 25 100 50 0.75 100 8
> 50% limfocite 66 84 4.1 0.40 31 4
> 50% limfocite úi
> 10% limfocite atipice 61 95 12 0.41 58 4
(criterii Hoagland)
1)
la un bolnav cu suspiciune clinică la MNI; standard de referinĠă – test anticorpi heterofili pozitiv
(apud Brigden ML et al. Pathol Lab Med 1999, 123, 875)
*)
Sensibilitatea úi specificitatea reprezintă valoarea de mijloc a 9/11 teste diferite înn 3 studii; punctul
de mijloc a fost <2% din medie în fiecare caz. Sensibilitatea este % de Px cu MNI care au un test
pozitiv.
**)
RP = raport de probabilitate; post-test, pozitiv úi negativ ) probabilitatea bolii cu test pozitiv sau
negativ, bazat pe o probabilitate pretest de 10% (Am Fam Physician 2004, 70, 1279)
Clasic se considera că asocierea limfocitozei > 50% cu

limfocite atipice > 10% este patognomonică pentru MNI, dar
există mari variaĠii individuale (v T12.4.).
Numărul de monocite poate creúte tranzitoriu (termenul
de mononucleoză se referă la creúterea limfocitelor úi nu al
monocitelor).
Alterările hematologice nu sunt patognomonice pentru
MNI.
Limfocitoză cu limfocite atipice, în proporĠie de :

>20%: MNI, hepatită virală, sindrom post-
transfuzional, CMV, hipersensibilizare medicamentoasă (PAS,
fenitoin).
<20%: Cauze infecĠioase: urliană*, rubeolă, rujeolă,
pneumonie atipică, herpes zoster úi simplex, roseola infantum,
gripa*, tuberculoza*, ricketsioze, bruceloza*, toxoplasmoza*
Cauze neinfecĠioase: radiaĠii, agranulocitoza, stressul,
intoxicaĠia cu Pb, leucemie úi limfom*
Cauze rare: sifilis terĠiar *, sifilis congenital intoxicaĠie
cu tetracloretan, TNT, dermatită herpetiformă severă.
Limfocitoză cu limfocite mici mature:
F12.10. Limfocitoza atipică este un marker
hematologic valoros al MNI, dar nu este - limfocitoză infecĠioasă, tusea convulsivă.
specifică; interpretare cantitativă úi în context *) ocazional, valori mai mari ale limfocitelor atipice
clinic (www.wadsworth.org/chemheme/heme)
În majoritatea cazurilor, în prima săptămână de boală

12. 8
are loc o scădere a numărului absolut de neutrofile. În evoluĠie,
se poate produce o deviaĠie la stânga cu apariĠia de celule în T 12.5. EvoluĠia principalelor variabile
bandă úi metamielocite. clinico-biologice ale MNI (rezultate pe un studiu de
140 de cazuri confirmate etiologic)
Ponderea prezenĠei în timp a variabilei (%)

Variabile
după diverse studii
clinico-biologice
IniĠial 1 lună 6 luni
0
Febra > 37,5 C 28 16 10
Astenie 77 28 13
Hipersomnie 45 18 9
Angina 73 47 25
Adenopatie cervicală 77 55 29
Splenomegalie 8 3 0
Limfocite (%), mediana 49 36 32
Limfocite atipice (%), mediana 8 3 2
ALAT (>N) (%Px) 61 5 3
IgG VCA (titru mediu) 160 80 80
IgM VCA (titru mediu) 40 20 0
Diagnosticul etiologic se bazează pe teste serologice

pentru determinarea diverúilor anticorpi care apar în timpul MNI.
Determinarea anticorpilor heterofili

În serul bolnavilor apar aglutinine pentru eritrocitele de
oaie, care nu sunt însă specifice pentru MNI.
Anticorpii heterofili sunt adsorbĠi úi de eritrocitele de
bou, spre deosebire de anticorpii heterofili prezenĠi în alte boli
(aceútia sunt adsorbiĠi de antigenele Forssman, care se găsesc,
de ex., în rinichiul de cobai, pe care nu se adsorb însă anticorpii
heterofili din MNI). Testul de absorbĠie diferenĠiată (Paul-
Bunnell-Davidsohn) este înalt specific pentru MNI.
În prima săptămână de boală, 60% din bolnavii cu MNI
prezintă anticorpi heterofili, iar în prima lună - 80-90%.
Titrul lor scade la valori nedetectabile în următoarele
2-6 luni.
Există teste rapide de screening pentru detecĠia F12.11. Dinamica anticorpilor specifici anti VEB
anticorpilor heterofili (test de aglutinare pe lamă pentru anticorpi

heterofili, testul Monospot).
Rezultatele fals pozitive sunt rare. Rezultate fals
negative apar mai ales la copilul sub 12 ani , care produce cantităĠi
reduse de anticorpi heterofili IgM (numai 25-50% vs 70-90%
la grupe de vârstă mai mari).
² (răspuns la întrebarea de la pg. 12.1.)
Determinarea anticorpilor specifici Filatov, N. - Lektsii ob ostrikh infek-sionnîkh

- IMF indirectă se utilizează pentru detectarea boleznyakh u dietei 2 vol., Moskva, A. Lang, 1887
anticorpilor anti-VCA úi EA, iar IMF anti-complement pentru Pfeiffer, E.- Drüsenfieber. Jahrbuch für
detecĠia anticorpilor anti-EBNA; Kinderheilkunde und physische Erziehung, W ien,
1889, 29, 257-64
- Se mai folosesc, în dinamică, recĠii de fixare a Türk, W. -Vorlesungen über klinische
complementului, de neutralizare úi imunoprecipitare sau Haematologie Vol. II. Vienna, 1904
ELISA pentru anticorpii anti-VCA IgM. Sprunt, T.P.V., Evans, F.A. - Mononuclear
leukocytosis in reaction to acute infection (infectious
Foarte timpuriu în infecĠie, IgM anti-VCA sunt crescuĠi; mononucleosis) Bulletin of the Johns Hopkins
pot creúte, însă, úi în reactivări. Hospital, Baltimore, 1920, 31, 410-17
În infecĠia primară, în perioda de început, anticorpii IgG-
VCA se găsesc cel mai adesea la titruri foarte ridicate, de aceea
creúterea dinamică va putea fi demonstrată numai la aproximativ
12. 9
20% din bolnavi. Titrul scade progresiv, dar persistă toată viaĠă.
Anticorpii anti-EA apar úi persistă în perioada acută a
bolii (săptămâni, luni); pot reapărea în reactivări, simptomatice
sau asimptomatice.
Anticorpii anti-EBNA apar între 2-8 săptămâni de la
debutul bolii úi persistă toată viaĠa.
Diagnosticul de infecĠie acută se bazează pe:
T 12.6. SemnificaĠia diagnostică a anticorpilor - prezenĠa IgM-VCA, sau
specifici în MNI - seroconversia anti-EBNA de la negativ la pozitiv; se
însoĠeúte de creúterea titrului anti-EA la 80-90% din cazuri.
Creúterea de 4 ori a titrului anti-VCA sau anti-EBNA
susĠine diagnosticul.
Anticorpi
Situatia clinica
IgG-VCA IgM-VCA EA EBNA
AbsenĠa infecĠiei - - - -
InfecĠie acută + + ± -
Convalescent + - ± +
InfecĠie în trecut + - - +
InfecĠie cronică + - + +
sau reactivare
MNI clasică trebuie diferenĠiată de sindroamele MN
heterofil-negative. (v. introducerea)
Diagnosticul de MNI este mai dificil în formele medii,
în perioada prodromală sau când îmbracă forme clinice
particulare.
MNI trebuie avută în vedere în cazul bolnavilor cu
afectare:
-neurologică - meningită cu lichid clar, encefalită,
polinevrită, mononevrită, sindrom Guillain-Barre;
-hematologică - anemie hemolitică, trombocitopenie,
F 12..12. DifrenĠierea anginei din MNI de cea cu
streptococ hemolitic gr A este esenĠială pentru neutropenie;
decizia terapeutică corectă: dacă în prima, - digestivă - hepatită, pancreatită, ruptură splenică;
antibioticele sunt inutile, administrarea de - cardiacă - miocardită, pericardită;
penicilină în cazul celei de a doua este esenĠială
pentru prevenirea complicaĠiilor poststrep- - respiratorie - obstrucĠie de căi aeriene, angine acute,
tococice, majore úi minore. pneumonie, revărsat pleural;
- renală- nefrită acută.
În majoritatea cazurilor sunt prezente semnele clasice
iar aceste complicaĠii sunt rare, adesea limitate la câteva cazuri
raportate în literatură.
PrezenĠa adenopatiei generalizate însoĠită de febră,
care durează de peste 2 săptămâni, fără să se fi putut face
ÎĠi mai aminteúti criteriile Jones de dovada etiologiei pune în discuĠie:
diagnostic a RAA? - hipersensibilizare medicamentoasă;
- neoplasme (leucemie acută, limfoame Hodgkin sau
non-Hodgkiniene, limfadenopatie angioimunoblastică);
- boli reumatismale, colagenoze, conectivite mixte;
12. 10
- boli cu etiologie neprecizată ( sarcoidoza);
- boli infecĠioase: virale (MNI,CMV, HIV), bacteriene
(boala ghearelor de pisică, tuberculoza miliară, infecĠii diseminate
cu mycobacterii atipice mai ales la imunodeficienĠi, sifilis,
tularemie, bruceloză), parazitare (toxoplasmoza), chlamidioze.
EvoluĠie
Boala este autolimitată, vindecarea clinică survenind în
majoritatea cazurilor după 3-4 săptămâni. Mortalitate este redusă,
dar cazurile de MNI se pot aglomera intrafamilial.
Recăderile (reapariĠia simptomatologiei în următoarele
17 -60 zile de la vindecarea clinică) pot afecta până la 6,5% din
foútii bolnavi, iar reîmbolnăvirile (la >1an) - 0,9% .
Tratament Studii efectuate la Universitatea din Minnesota pe
un grup de 30 de studenĠi cu sindroame MNI,
Bolnavul se tratează la domiciliu în formele necomplicate, folosind PCR real time cu TaqMan Ġintit pe o
izolarea fiind de 10 - 14 zile. porĠiune a genei EBNA1 VEB, au arătat că virsul
Dieta vizează protejarea ficatului, adesea afectat. dispare relativ repede din circulaĠia sanguină,
dar poate persista în salivă úi în celulele orale
Tratament local: igiena cavităĠii bucale (gargarisme, peste 210 zile.
soluĠii alcalinizante, dezinfectante locale).
Tratament etiologic: nu există. Tratamentul cu aciclovir
(5 zile) úi prednison (10 zile) s-a dovedit că inhibă replicarea
VEB în faringe, dar nu influenĠează simptomatologia úi evoluĠia
bolii.Tratament simptomatic úi patogenetic: antitermice úi
antiinflamatorii.
Corticosteroizii sunt indicaĠi în prezenĠa unor complicaĠii.
Se administrează cure scurte (7-10 zile) de prednison, care se
întrerupe brusc.
IndicaĠiile corticoterapiei în MNI:

- amigdalită exudativă toxică, severă, edem faringian úi/
sau laringian când există semne sau iminenĠă de obstrucĠie
a căilor respiratorii
F 12.13 . PersistenĠa VEB la studenĠii cu MNI
- anemie hemolitică úi trombocitopenie severă investigaĠii la Minnesota (apud Balfour, Jr, H.H. et al -
- complicaĠii neurologice J Infect Dis 2005, 192, 1505-12)
- complicaĠii cardiace (miocardită úi pericardită)
y
- evoluĠie prelungită cu stare toxică marcată, când bolnavul “În cei 25 de ani de practică
nu răspunde la tratamentul cu salicilaĠi sau a apărut una medicală, situaĠiile în care cea-
dintre complicaĠiile menĠionate. laltă jumătate a unui cuplu sau un
alt membru al familiei să prezinte
de asemenea boala nu au depăúit 1% din toate
cazurile de MNI tratate”
Ruptura de splină - splenectomie de urgenĠă. In cazurile
Dr. Stephen Byrne,
cu hematom subcapsular unii autori preferă tratamentul Academy of Family Physicians
conservativ.
Lupta în focar úi profilaxie
Focarul se supraveghează activ 21 de zile de la izolarea
pune de-un chat!
ultimului caz.
Profilactic: măsuri generale de igienă.
Leagă între ele datele studiului de mai
sus, i.e. « persistenĠa salivară a VEB » «sărut» «
- Mononucleoza infecĠioasă este forma acută, studenĠi », úi confruntă-le cu afirmaĠia dr. Byme.
autolimitată a infecĠiei litice cu virusul Epstein-Barr
(herpesvirus).
12. 11
- După infecĠia acută, VEB rămâne în stare latentă în
limfocitele B, fiind implicat în apariĠia unor afecĠiuni
limfoproliferative mai ales la imunodeprimaĠi.
- MNI apare mai ales la tineri úi se transmite prin contact
cu saliva persoanei infectate (“boala sărutului”) sau aerogen.
- Tabloul clinic sugestiv este realizat de asocierea: febră
+ angină + adenopatii + hepato-splenomegalie (uneori icter sau
erupĠii).
- Diagnosticul de laborator se bazează pe: a) modificările
leucogramei (leucocitoză cu limfocitoză úi prezenĠa de limfocite
atipice), b)evidenĠierea anticorpilor heterofili, c) evidenĠierea
anticorpilor specifici (prezenĠa IgM anti-VCA confirmă infecĠia
acută).
- ComplicaĠiile MNI: suprainfecĠia bacteriană, afectarea
hepatică, manifestări autoimune (hematologice, neurologice),
afecĠiuni neoplazice, ruptura de splină.
-EvoluĠia îmbracă forme severe în anumite deficite
imunologice.
- Tratamentul este în principal patogenic úi simptomatic.
F 12.14. Citomegalovirusul un herpesvirus Este contraindicată administrarea de ampicilină.
banal pentru populaĠia generală, dar periculos
pentru produsul de concepĠie úi gazdele cu
apărare deficitară. Citomegaloviroza
(www. biosciences.bham.ac. uk)
Citomegalovirusul (CMV), membru al familiei

Herpesviridae, este în multe Ġări prima cauză a infecĠiilor
congenitale úi un oportunist major al gazdelor cu apărare
deficitară pe linia imunităĠii celulare, mai ales recipienĠii de
transplant úi bolnavii cu SIDA.
Etiopatogenie
Virionul complet este format din: înveliú exterior cu
conĠinut lipidic úi glicoproteine; tegument amorf; capsida cu
simetrie icosaedrică úi miezul care conĠine ADN úi diverse
proteine structurale sau cu funcĠie enzimatică.
La nivel celular, infecĠia începe cu aderarea glico-
proteinelor de înveliú la proteinele de la suprafaĠa celulei gazdă.
Sinteza proteinelor virale are loc secvenĠial, în trei etape, la nivelul
nucleului, ca úi asamblarea virionului. Inveliúul viral este dobândit
în momentul înmuguririi prin membrana nucleară sau celulară.
Sub aspect patogenetic, CMV:
- are capacitatea de a difuza intercelular în prezenĠa
anticorpilor circulanĠi; virusul este transmis predominant prin
celule infectate (limfocite, leucocite), în interiorul cărora este
protejat de acĠiunea anticorpilor;
- poate stabili infecĠii latente în macrofage, în celulele T
sau în diverse organe (rinichi, cord);
F 12. 15 . Retinita cu CMV, o problemă -se poate reactiva în condiĠii de imunosupresie (ex.
serioasă a gazdelor cu apărare modificată. Într-o
corticoterapie, infecĠie cu HIV) sau prin stimulare alogenică
infecĠie cu CMV, consultul oftalmologic este o
indicaĠie absolută. (răspunsul gazdei la celule transfuzate sau transplantate).
(www.nei.nih.gov/photo/eyedis) Imunitatea mediată celular este esenĠială pentru controlul
infecĠiei. CMV însuúi este însă, imunosupresiv. InfecĠia primară
produce o creútere a celulelor T supresoare, care conduce la
scăderea raportului CD4/CD8.
12. 12
Epidemiologie
Citomegaloviroză congenitală
InfecĠia are răspândire universală. În Ġările cu standard
de viaĠă scăzut, infecĠia este dobândită timpuriu (90-100% din
adulĠi prezintă anticorpi vs numai 40% în Ġările dezvoltate).
În Europa, 40-75% din gravide sunt seropozitive la
începutul sarcinii (50-60% la americance din clasa mijlocie).
Riscul de seroconversie în timpul sarcinii este evaluat la 0,5-
13% (în medie 2-2,5%) iar rata infecĠiei congenitale după infecĠia
primară maternă de 15-50% úi 0,1-1% după infecĠia recurentă
(i.e. reactivare sau reinfecĠie).
În diverse grupuri populaĠionale, 10-60% dintre sugari
diseminează CMV prin urină, în urma infectării prin secreĠiile
cervicale sau laptele matern.
Sursa de infecĠie: omul este singurul rezervor cunoscut
de CMV uman. Transmitere: virusul este eliminat, în timpul
infecĠiei primare sau în reactivări, prin: urină, salivă, lapte matern,
secreĠii cervicale, spermă.
După infecĠia primară, virusul poate fi excretat urinar F 12.16. Microcefalie
úi prin salivă timp de luni/ani de zile (5-6 ani în cazul nou-
născuĠilor infectaĠi).
Transmiterea verticală se poate face:
- in utero, transplacentar, atât în primoinfecĠia maternă,
cât úi în cazul reactivării unei infecĠii latente a mamei;
- intra partum prin contactul copilului cu secreĠiile
cervicale materne contaminate;
- post partum prin lapte matern.
Riscul de infecĠie verticală, în cazul primoinfecĠiei
gravidei, creúte de la 2% în primul trimestru la 29% în ultimul
trimestru de sarcină.
Transfuzarea de sânge contaminat cu CMV constituie
un alt mijloc de transmitere. Calea respiratorie este o modalitate
comună de infectare a copilului úi adultului.
Receptivitatea este generală, dar prezintă risc crescut
de infecĠie: bolnavii sub tratamente imunosupresoare, recipienĠii
de transplant de organ, bolnavii cu infecĠie HIV/SIDA. F 12.17 . Granuloame calcifiate (nn, 2 zile)
La recipienĠii de transplant ponderea infecĠiei CMV
variază în funcĠie de tipul intervenĠiei, tipul úi durata
imunosupresiei.
În absenĠa profilaxiei, infecĠia simptomatică apare la 8% din

transplantaĠii renal, la 25-30% din cei cu transplant cardiac, hepatic úi
pancreatic, 40% din recipienĠiii de inimă-plămân. Cca 70-80% din
recipienĠii de celule stem sau măduvă alogenă, cu sau fără profilaxie,
vor prezenta reactivări.
Aspecte clinice
IncubaĠia este de 3-8 săptămâni după transfuzie sau
translant; infecĠia intrapartum se manifestă clinic după 3 -12
săptămâni. InfecĠiile asimptomatice sunt cele mai frecvente.
InfecĠia congenitală F 12.18. Calcifieri cerebrale periventriculare
IncidenĠă: 1% din nou-născuĠi, din care:
(sursa - http://pediatricneuro.com/)
- 10% au infecĠie aparentă: prematuritate, întârziere în
creúterea intrauterină, hepatomegalie, splenomegalie,
12. 13
trombocitopenie, icter prelungit, modificări cutanate (purpurice,
peteúiale, rubeoliforme);
- 25% din copiii simptomatici prezintă: iritabilitate, convulsii,
tonus muscular modificat;
- 50% prezintă efectele permanente ale CMV
congenitale: microcefalia surditate calcifieri cerebrale
suferinĠe ale neuronului motor central- hemiplegie, diplegie,
tetraplegie retard psihomotor retinită miopatie.
Prognosticul este legat de prezenĠa úi tipul suferinĠelor
neurologice. Microcefalia poate dispărea odată cu creúterea, în
1/3-1/2 din cazuri.
Cca 10-15% dintre nou-născuĠii infectaĠi dar asim-
ptomatici (90%) vor prezenta ulterior variate anomalii de
dezvoltare, cum ar fi pierderea auzului, corioretinită, deficite
neurologice ú.a.
++++ ++ +
T 12.7. ModalităĠi de Asimptomatic Angină cu exudat Hepatită icterică
prezentare a infecĠiei Sindrom mononucleozic Splenomegalie Sindr. Guillain-Barre
acute cu cito-
Febră Adenopatie cervicală Encefalită
megalovirus la persoane
cu mecanisme de apă- Astenie Exantem nespecific Miocardită
rare indemne Faringită ac Anemie Pneumonie
Cefalee
Creúterea enzimelor
hepatice
Exantem medicamentos
InfecĠia intrapartum úi perinatală sunt cel mai adesea

asimptomatice. Ocazional, pot apărea febră, pneumonie, icter
tardiv.
La persoanele cu sisteme de apărare indemne, infecĠia
acută este asimptomatică sau se prezintă ca un sindrom
mononucleozic, mai rar putând apărea diverse manifestări
clinice, izolate sau asociate (v. T 12.7.) pneumonie interstiĠială,
autolimitată; hepatită (de obicei uúoară clinic úi biologic);
suferinĠe digestive: esofagite, gastrite, colite sau pancreatite; mai
rar: poliradiculonevrite, encefalite, meningoencefalite;
miocardite, ú.a.
La persoanele cu apărare modificată manifestările
clinice pot fi severe, cu evoluĠie prelungită (ex. în SIDA: retinite,
meningoencefalite, esofagite, colite).
Diagnostic
InfecĠia cu CMV trebuie suspectată la pacienĠii cu:
- sindrom mononucleozic dar cu serologie negativă
F 12.19. Efect citopatogen indus de CMV: pentru VEB;
celule cu aspect de “ochi de bufniĠă” - semne úi simptome de hepatită, dar cu teste viro-
(www.cnprc. ucdavis.edu /images/CMV) imunologice negative pentru VHA, VHB, VHC.
Nou-născut – se urmăreúte izolarea virusului, mai ales
din urină sau din exudatul faringian. Alte posibilităĠi: detectarea
antigenului CMV sau detectarea ADN-ului viral prin PCR sau
hibridizare in situ.
12. 14
Izolarea virusului în lichidul amniotic este metoda de
diagnostic cea mai credibilă pentru confirmarea infecĠiei
congenitale. Tehnici serologice: sunt inutilizabile în cazul infecĠiei
congenitale.
În infecĠia dobândită, la gazda cu apărare indemnă,
detectarea anticorpilor IgG úi IgM este cea mai răspândită
metodă, dar interpretarea rezultatelor trebuie să Ġină seamă de
datele epidemiologice úi clinice ale bolnavului.
Diagnosticul serologic trebuie efectuat în dinamică, pe
seruri perechi urmărindu-se seroconversia sau creúterea de patru
ori a titrului anticorpilor IgG úi niveluri semnificative de IgM
(i.e. egale cu cel puĠin 30% din valoarea IgG).
Izolarea virusului din urină, faringe, spălătură bronúică
sau din Ġesuturi indică prezenĠa unei infecĠii active. F 12.20. Dinamica răspunsului imu-nologic
umoral în infecĠia cu CMV
Microscopic, CMV poate fi demonstrat în organele Ġintă
prin prezenĠa incluziunilor corpusculare intranucleare, care se
colorează roz-închis cu hematoxilin-eozină, úi produc o morfologie
comparată cu “ochiul de bufniĠă”. Prin PCR, cantitativ sau
calitativ, se poate monitoriza încărcătura virală a pacientului.
Transplacentar Intrapartum Postpartum

V. citomegalic V. citomegalic V.citomegalic
V. rubeolic V. herpes simplex V. hepatitei B
Parvovirus B19 V. hepatitei B V. herpes simplex
V. herpes simplex HIV V. varicelo-zosterian
HIV E. coli HTLV-I
V. varicelo- zosterian Streptococii grup B HIV
L. monocytogenes Ch. trachomatis Enterovirusuri
T. pallidum N. gonorhoeae
T. gondii L. momocytogenes
Diagnosticul diferenĠial se face, la nou-născut úi

sugar, cu alte infecĠii transmise vertical. (T12.8.)
Sindromul mononucleozic se diferenĠiază de: infecĠia cu
virus Epstein-Barr, toxoplasmoză, hepatita A sau B, diverse reacĠii
postmedicamentoase.
Tratament etiologic T 12.8. Etiologia infecĠiilor transmise

În prezent, nu este aprobat nici un tratament intrauterin vertical
pentru infecĠia congenitală.

Ganciclovirul (IV, PO) este indicat în corioretinita la
gazda imunodeprimată (ex. infecĠia HIV/SIDA, imunosupresie
posttransplant), hepatită, pneumonie, enterită cu infecĠie dovedită.
Se administrează ganciclovir 5 mg/kg x 2/zi, timp de 14-21 zile
sau până la terminarea viremiei úi/sau ameliorare clinică stabilă;
întreĠinere: 3-6 luni
Nu este indicat la nou născutul cu infecĠie congenitală
simptomatică.
Se mai pot folosi foscarnet (în supresia după transplant
medular), cidofovir în retinită úi valganciclovir pentru inducĠie
în absenĠa invaziei tisulare.
IgIV CMV (500mg/kg) în pneumonia interstiĠială severă,
recăderi sau tulpini rezistente.
12. 15
Profilaxie
Administrarea de imunoglobuline specifice a dat rezultate
parĠiale în cazul recipienĠilor de transplant renal.
Controlul donatorilor de sânge úi de organe pentru transplant.
Măsuri universale de protecĠie pentru personalul de îngrijire
- Citomegalovirusul este un virus ADN mare încadrat

în clasa herpesvirusurilor.
- Omul este singura sursă de infecĠie cunoscută.
Transmiterea virusului se realizează prin transfuzii de sânge,
transplante de organe, prin sărut sau pe cale sexuală, dar úi de
la mamă la făt (transplacentar, intra- úi postpartum).
-InfecĠia cu CMV determină manifestări clinice în
funcĠie de vârstă úi starea de imunocompetenĠă a organismului
gazdei.
- La gravidă, CMV poate produce avort, iar la produsul
de concepĠie infecĠie congenitală exprimată prin malformaĠii
(agentul major al malformaĠiilor congenitale în cadrul sindromului
F 12. 21. Sindromul TORCH include: febră, TORCH), boală citomegalică generalizată úi icter la nou-născut;
dificultăĠi de alimentare, peteúii, hepato- sechele neuropsihice (uneori manifestate tardiv).
splenomegalie; icter; anomalii auditive, anomalii
vizuale ú.a., în variate asocieri. Fiecare agent - La gazdele cu apărare indemnă, infecĠia este frecvent
etiologic adaugă coloratura proprie manifestărilor asimptomatică sau determină sindrom mononucleozic. La
generale comune.
gazdele cu apărare modificată (HIV/SIDA, terapie imuno-
Etiologie: toxoplasma, rubeola, citomegaloviroza, supresivă, neoplazii, etc), reactivarea infecĠiei latente îmbracă
infecĠia cu v. herpes simplex, dar úi numeroase forme grave: pneumonie, hepatită, suferinĠe digestive (esofagite,
alte infecĠii [TO (other infectious disease) RCH]
gastrite, colite, pancreatite), afectare nervoasă (encefalite,
Sindromul pseudo-torch: sindrom psedo- meningoencefalite), corioretinita.
infecĠios congenital caracterizat de microcefalie, - Patologia posttransfuzinală se caracterizează prin
corioretinopatie úi retard mental, sugerând
toxoplasmoza. Asocierea sindromatică similară
apariĠia de sindroame mononucleozice sau hepatită, iar după
poate avea la origine o anomalie genetică transplant de organ se notează pneumonii sau hepatite severe.
autosomal dominantă. Sinonime: sindromul - Confirmarea diagnosticului se face prin examene de
Sabin-Feldman,sindromul pseudotoxoplasmozic,
laborator (izolarea virusului, evidenĠierea ADN viral, teste
sindromul Baraitser-Reardon ú.a.
serologice, examen citologic al urinii, examene histologice).
-Tratamentul antiviral ganciclovir, valganciclovir,
cidofovir, foscarnet) este indicat mai ales la pacienĠii cu apărare
modificată.
Toxoplasmoza
Toxoplasma gondii, protozoar intracelular obligator, cu

răspândire universală, produce infecĠie sau boală (toxoplasmoza)
la oameni úi animale domestice. InfestaĠia cu T. gondii poate fi
acută sau cronică, simptomatică sau asimptomatică. A devenit
o problemă deosebită pentru persoanele cu sindrom de
imunodeficienĠă dobândită.
Etiologie
F 12. 22. T. gondii - bradizoiĠi în chiúti Se cunoaúte o singură specie de Toxoplasma, iar toate
(stânga) sau tahizoiĠi liberi (dreapta); tulpinile sunt similare antigenic. Se prezintă sub mai multe forme:
col Giemsa. trofozoiĠi ( tahizoiĠi), chiste tisulare úi oochiúti. TrofozoiĠii, de
(pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/toxo)
formă ovală (coloraĠi cu Wright sau Giemsa), pot invada orice
tip de celulă, cu excepĠia eritrocitelor non-nucleate. Pătrunúi în
12. 16
celula gazdă, ramân cantonaĠi într-o vacuolă úi se multiplică prin
diviziune binară. În urma diviziunii continue rezultă chiúti sau
liza celulei gazdă. Chistul tisular conĠine câteva mii de paraziĠi.
Protozoarul se transmite la carnivore, inclusiv la om,
prin ingestia de chisturi tisulare din carnea insuficient preparată
termic. Enzimele digestive rup peretele chistului cu eliberarea

protozoarelor, care invadează mucoasa tubului digestiv, de unde F 12.23. Ciclul de viaĠă la T. gondii, cu pisica
gazdă definitivă (ciclul sexuat) úi vertebratele cu
diseminează în tot organismul, predominent în creier, inimă úi
sânge cald, inclusiv omul, gazde finale
muúchii scheletici. Rămân viabili pe toată durata vieĠii gazdei, úi (parazitul rămâne închistat în Ġesuturi)
sunt responsabili de faza cronică (latentă) a infecĠiei, având - apud OMS -
potenĠial de reactivare.
Chisturile sunt distruse prin congelare (-200 C), încălzire
la peste 600 C úi desicaĠie.
Oochisturile sunt produse numai în intestinul pisicii, úi
sunt formele care menĠin ciclul de viaĠă al protozoarului.
Epidemiologie
Zoonoză universală, poate afecta ierbivorele, car-
nivorele úi omnivorele. Cca 1% dintre pisici (gazda definitivă)
excretă oochisturi. InfestaĠia poate fi perpetuată úi în absenĠa
pisicilor (via transmitere congenitală úi carnivorism), dar prezenĠa
pisicilor este de importanĠă primară în transmitere.
La om, incidenĠa seropozitivităĠii pentru anticorpi anti-
toxoplasma creúte cu vârsta (în unele zone, chiar > 90% din
populaĠia cu vârsta de 40 de ani ; v. F 12. 25.).
La om se transmite: oral sau congenital. Se apreciază
că 25% din miei, capre úi porci conĠin chisturi tisulare, iar F 12. 24 .O aglomerare de tahizoiĠi liberi în lichid
de spălătură; col. Giemsa
transmiterea la om se produce în condiĠiile consumului de carne
(pathhsw5m54. ucsf.edu/overview/toxo)
insuficient preparată termic. Vegetalele pot fi contaminate cu
oochisturi, contribuind de asemenea la transmitere, în absenĠa
unei prelucrări corecte. Nu există dovezi a transmiterii
interumane directe.
12. 17
Transmiterea verticală apare în cazul în care mama se
infestează în timpul sarcinii. InfecĠia congenitală variază între
0,2-6,5 %0 de nou-născuĠi, în funcĠie de prevalenĠa infestaĠiei
într-o zonă sau alta.
Alte căi de transmitere: autoinoculare accidentală în
laborator sau transfuzii cu sânge integral sau masa leuco-
citară, transplant de organe.
Patogenie
După pătrunderea în organism (de obicei, oral),
trofozoiĠii invadează, se multiplică în úi distrug celulele
gazdă, trec continuu la alte celule úi diseminează larg în
organism pe cale sanguină úi limfatică.
Dezvoltarea răspunsului imun umoral úi celular în general

opreúte distrucĠia tisulară. Faptul că anticorpii nu pătrund
în ochi úi SNC face ca protozoarul să penetreze úi să
producă distrucĠii în aceste organe, în momentul când
dispare din Ġesutul extraneural. Chisturile tisulare sunt
prezente încă din prima săptămână de infestaĠie în
oricare organ. Chisturile produc leziuni minime, dar pot
persista perioade lungi de timp úi pot realiza recru-
F 12. 25. SeroprevalenĠa Toxoplasma gondii, descenĠe (infestaĠie latentă).
pe grupe de vârstă úi sex : În cazul infestaĠiei congenitale úi la imunodeprimaĠi,
la grupa de vârstă 30-39 de ani seroprevalenĠa a
fost mai mare la bărbaĠi vs femei (semnificativ infestaĠia acută poate produce leziuni necrotice severe cu atingere
statistic, p=0,02) progresivă necontrolată a unor organe vitale, cum ar fi creierul,
- apud 3rd NHNES, cf.J.L. Jones et al plămânul, inima, nu rareori fatale.
Amer J Epidemiol 2001, 154, 4, 357-65
TrofozoiĠii au capacitatea de a ocoli unele mecanisme
de apărare ale gazdei, blocând fuziunea lizozom-fagozom úi
previn acidifierea fagosomilor, scăpând astfel de distrucĠia
macrofagelor.
Limfokinele intervin în mecanismele de apărare faĠă de
parazit.
Tablou clinic
Manifestările clinice se pot grupa în:
a. infecĠie dobândită la gazda cu apărare indemnă
b. toxoplasmoza acută la gazda cu apărare modificată
c. toxoplasmoza oculară
d. toxoplasmoza congenitală
Toxoplasmoza dobândită la gazda cu apărare
indemnă
Aspectul cel mai frecvent este de limfadenopatie
cervicală asimptomatică, dar orice grup ganglionar poate fi
interesat. Ganglionii rareori depăúesc 3 cm, au consistenĠă
variabilă, nu supurează, pot fi sensibili. Se estimează că
toxoplasma realizează 3-7% din adenopatiile clinic semnificative.
Se pot asocia: febră, astenie, transpiraĠii nocturne,
odinofagie, erupĠii cutanate maculopapuloase, hepato-
F 12. 26. În toxoplasmoza congenitală,
calcifierile intracraniene sunt în 80% din cazuri
splenomegalia, prezenĠa de limfocite atipice (<10%).
paraventriculare (ca úi în CMV) Realizează <1% din sindromul mononucleozic.
(myweb.lsbu.ac.uk) EvoluĠia este uúoară, autolimitată, simptomele persistă
câteva luni până la un an.
12. 18
InfestaĠia acută la gazde cu apărare deficitară
La bolnavii cu infecĠie HIV/SIDA, aspectul clinic cel mai
frecvent intâlnit este de encefalită toxoplasmozică. Encefalita
poate apărea la un bolnav deja diagnosticat cu infecĠie cu HIV
avansată sau poate fi prima manifestare clinică a acesteia.
Bolnavul prezintă un sindrom compatibil cu multiple leziuni de
masă. În mod obiúnuit apar hemipareze, convulsii, dificultăĠi
vizuale, letargie; febra úi redoarea de ceafă se întâlnesc rar.
LCR prezintă celularitate redusă, glucorahia este normală
sau scăzută, proteinorahia poate fi crescută sau normală.
CT: leziuni multiple intraparenchimatoase localizate difuz
în emisferele cerebrale, talamus, trunchi cerebral sau cerebel.
CT cu amplificare de contrast: imagini nodulare sau
inelare, rareori contrast focalizat. F 12. 27. Toxoplasmoză congenitală
În dinamică imaginile se modifică rapid în absenĠa - calcifieri intracraniene
tratamentului. (www.trojovsky.net/toxo)
Imaginile CT nu sunt specifice; leziuni similare se pot

întâlni în tuberculoză, alte infecĠii cu bacterii, fungi sau în
limfoame.
Testele serologice rareori confirmă diagnosticul etiologic.
Pentru un diagnostic definitiv este necesară biopsia
cerebrală, dar este dificil de realizat.
Practic, în prezent, se instituie chimioterapie empirică
la bolnavii cu SIDA care prezintă la CT cerebral imagini sugestive
pentru encefalită toxoplasmozică.
Bolnavii în tratament cu imunosupresoare pot, de
asemenea, dezvolta forme severe, adesea fatale de toxo-
plasmoză, infecĠia putând fi dobândită sau reprezentând o
reactivare a unei infecĠii latente.
Toxoplasmoza oculară
Corioretinita este, în majoritatea cazurilor, rezultatul unei
infecĠii congenitale. Bolnavii sunt adesea asimptomatici perioade F12.28. Toxoplasmoză congenitală
lungi de timp, manifestările clinice apărând mai ales în decada a - hidrocefalie
(www.trojovsky.net/toxo)
doua sau a treia de viaĠă.
Corioretinita acută poate produce vedere înceĠoúată,
scotoame, dureri, fotofobie, epifora.
La FO: afectare maculară bilaterală, degenerescenĠă
corioretiniană cu o retină aparent normală înconjurată tipic de
leziuni punctate, dezvoltare rapidă de atrofie de nerv optic.
Corioretinita toxoplasmozică pune probleme de
diagnostic diferenĠial cu uveita posterioară din tuberculoză, sifilis
sau histoplasmoza oculară.
Toxoplasmoza congenitală
InfecĠia congenitală cu toxoplasma sau toxo-plasmoza
rezultă în urma infestării acute, adesea asimptomatică, dobândită
de mamă în timpul sarcinii.
Femeile cu infecĠie cronică úi cu apărare imunologică
compromisă (ex., LES sub corticoterapie) pot transmite
protozoarul fătului. Riscul pare, totuúi, că este redus.
InfestaĠia dobândită în primul trimestru de sarcină de către F12. 29. Toxoplasmoza oculară obs-
trucĠie venoasă asociată cu o cicatrice ( ASEO,
femeile netratate produce infecĠie congenitală la 15-25% din www.oftalmo.com/seo/)
12. 19
nou-născuĠi. EvoluĠia sarcinii: avort spontan, naútere prematură
sau boală severă a nou-născtului.
În cazul în care infestaĠia gravidei survine în trimestrul II
sau III, infecĠia fetală apare în 25 %, respectiv 65% din cazuri.
De reĠinut însă, că 70-90% din copiii infestaĠi nu au
semne clinice de boală (la o parte dintre ei, leziunile evidenĠiindu-
se clinic pe măsura creúterii).
Manifestările clinice ale toxoplasmozei congenitale sunt
variate. Semnele sunt nespecifice:
- oculare: corioretinită, strabism, cecitate
- neuro-psihice: epilepsie, retard psihomotor sau mental,
microcefalie, calcifieri intracraniene, hidrocefalie
-cutanate: erupĠii, peteúii
- hematologice: anemie, trombocitopenie
- altele: hipotermie, pneumonie, diaree.
Pot să lipsească sechelele sau se pot dezvolta úi/sau
să devină evidente la intervale variabile de timp după
naútere.Prematurii prezintă adesea suferinĠe nervoase úi oculare
în primele 3 luni de viaĠă. Nou-născuĠii la termen prezintă
suferinĠe medii, cu hepato-splenomegalie úi limfadenopatie în
primele 2 luni de viaĠă. Ulterior pot apărea semne de suferinĠă
a sistemului nervos, iar suferinĠele oculare pot apărea la ani de
zile după naútere. Toxoplasmoza congenitală trebuie diferenĠiată
de alĠi membri ai sindromului TORCH (rubeola, citomegalovirus,
herpes simplex), de sifilisul congenital, listerioză, alte infecĠii, de
diverse encefalopatii, eritroblastoza fetală úi septicemii.
F 12 30. CorelaĠie între vârsta sarcinii, riscul de
infestaĠie cu T. gondii a produsului de concepĠie úi Diagnostic
severitatea afectării acestuia.
Diagnosticul etiologic se bazează pe:
- izolarea toxoplasmei din sânge, diverse lichide ale
organismului, placentă; inoculare în cavitatea peritoneală la
úoarece, care se testează la 6 săptămâni pentru anticorpi anti-
toxoplasma, iar la cei pozitivi se demonstrează prezenĠa chisturilor
în diverse organe.
- diagnostic histologic - demonstrarea trofozoiĠilor pe
secĠiuni de Ġesuturi sau frotiuri colorate din diverse lichide ale
organismului- teste cutanate - utile pentru studii epidemiologice
- transformarea antigen-specifică a limfocitelor úi tiparea
limfocitelor (raport Th/Ts modificat)
- demonstrarea antigenelor în lichidele organismului prin
ELISA
- teste serologice pentru demonstrarea anticorpilor:
• teste pentru demonstrarea IgG (apar la 1-2 săptămâni
de la infestaĠie, ating valoarea maximă la 6-8 săptămâni úi scad
progresiv în 1-2 ani): testul de culoare Sabin-Feldman
(disponibil doar în puĠine laboratoare, deoarece necesită
organisme vii), imunofluorescenĠă indirectă (măsoară aceeaúi
anticorpi ca úi testul Sabin-Feldman, dar este mai simplă úi
economică), teste de aglutinare, teste de hemaglutinare
F 12. 31. La bolnavii cu infecĠie cu HIV cu indirectă, testul de fixare a complementului, teste
imunodepresie avansată se produc reactivări ale
toxoplasmozei primare cu apariĠia unor imunoenzimatice
manifestări severe. • teste pentru detectarea IgM (anticorpii IgM apar úi
dispar mai devreme decât IgG): imunofluorescenĠă, test IgM-
ELISA dublu sandviú ú.a
12. 20
Testul de afinitate -se bazează pe diferenĠa dintre forĠa
de legare a antigenului de anticorp în infecĠia acută úi în cea
cronică: în primele 20 de săptămâni după
infecĠia acută predomină IgG cu aviditate
redusă; predominenĠa IgG cu aviditate
crescută (>30%) este relevantă pentru o
infecĠie trecută úi exclude infecĠia recentă. În
interpretarea rezultatelor este necesară însă o
foarte bună cunoaútere a testului pentru a
diferenĠia valorile reale de cele false.
AplicaĠiile testelor serologice
- InfecĠie dobândită la persoane cu
apărare indemnă: un test de culoare sau IF
indirectă negative exclude virtual diagnosticul
de infestaĠie acută. InfestaĠia este confirmată
prin seroconversie sau creúteri semnificative
ale titrului pe seruri perechi. Este sugestiv
pentru infecĠia acută, dar nu pune diagnosticul de certitudine, un
F12.32. Dinamica rãspunsului imunologic umoral
titru mare de culoare, IFA, hemaglutinare indirectă.
în toxoplasmozã
Dacă se evidenĠiază un titru mare de IgM úi un singur
titru mare de IgG, diagnosticul de infecĠie acută este probabil.
- InfecĠie la imunodeprimaĠi - testele anterioare
ramân valabile, dar adesea producĠia de anticorpi este deprimată.
-Toxoplasmoza congenitală: trebuie demonstrate
titruri mari crescătoare sau persistente la testul de culoare sau
IFA úi/sau un test pozitiv pentru IgM - indiferent de titru- după
naútere în absenĠa unei scurgeri placentare
- La gravidă se aplică aceleaúi principii ca la persoanele
imunocompetente, dar este important de dovedit dacă infestaĠia
a fost anterioară sau ulterioară sarcinii.
Este posibil, în centre de referinĠă, de deomonstrat
infestaĠia congenitală : inoculare de sânge fetal, lichid amniotic
la úoarece, examenul echografic al fătului pentru detectarea
-Cumpacker, C.S., Wadhwa, S. –Cytome-
dilataĠiei ventriculare galovirus, cap. 133, pag. 1786 ú.u. in Mandell, Bennett &
Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
ed., 2005, Churchill Livingstone.
Tratament - Johannsen, E.C., Schooley, R.T., Kaye, K.M. -
Se face diferenĠiat în funcĠie de situaĠia clinică a bolnavilor: Epstein Barr virus infection (Infectious Mono-nucleosis), cap.
135 in Mandell, Bennett & Dolin: Principles and Practice of
• InfecĠie acută dobândită la bolnavi imunocompetenĠi - Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone.
se tratează, 2 - 4 luni, numai dacă există, în afara adenopatiei, - Montoya, J.G., Kovacs, J.A., Remington, J.S.-
determinări viscerale. Toxoplasma gondii, cap. 276, pag. 3170 ú.u. in Mandell,
Bennett & Dolin: Principles and Practice of Infectious
• La imunodeficienĠi tratamentul este obligator, de durată Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone.
(încă 4-6 săptămâni după dispariĠia semnelor úi simptomelor - Duff, P. - Immunotherapy for congenital cyto-
megalovirus infection, New Engl J Med 2005, 353, 13, 1402
clinice, uneori peste 6 luni). La persoanele cu SIDA, metafilaxia - Thompson, SK. et al - Corticosteroids overused
este necesară. Pentru reducerea ratei recurenĠelor úi a eúecurilor in treatment of infectious mononucleosis, Arch Otolaryng
Head Neck Surg 2005, 131, 900
sterilizării creierului de toxoplasmă, adesea este necesar un - Vega, C. - Infectious Mononucleosis Linked to
tratament pe toată durata vieĠii (trebuie monitorizate strâns Multiple Sclerosis Risk, Arch Neurol 2007, 64, 72
- Wolf, DM. Lymphocyte – White Blood Cell Count
efectele adverse, toxice, care sunt adesea severe). Ratio: A Quickly Available Screening Tool to Differentiate
• La gravidă, în infecĠia acută, tratamentul nu elimină, Acute Purulent Tonsillitis From Glandular Fever , Arch
Otolaryngol Head Neck Surg., 2007, 133, 61
dar reduce incidenĠa infecĠiei fetale.
• Toxoplasmoza congenitală - tratamentul postnatal poate
preveni dezvoltarea sechelelor neaúteptate, atât la nou-născutul
simptomatic, cât úi la cel asimptomatic. Nou-născutul aparent
sănătos la care se suspectează infestaĠia, dar nu este dovedită
12. 21
serologic este tratat până la stabilirea situaĠiei de fapt. Dacă
diagnosticul se confirmă, tratamentul se prelungeúte 6 -12 luni.
Medicamente folosite:
Cea mai utilizată este combinaĠia pirimetamină-
sulfadiazină, care acĠionează sinergic úi este activă pe trofozoiĠi.
La persoanele imunocompetente, se administrează, timp
de 2-4 săptămâni, pirimetamină úi sulfadiazină.
În infecĠia HIV/SIDA, asocierea pirimetamină úi
sulfadiazină se administrează timp de 3-6 săptămâni. Se asociază
acid folinic úi se practică alcalinizarea urinei pentru a preveni
cristaluria úi oliguria. Tratament de întreĠinere: Fansidar, 2 tb/
săpt. sau pirimetamină + sulfadiazină administrate zilnic.
Spiramicina, clindamicina, cotrimoxazolul sunt mai
puĠin active decât asocierea precedentă , dar mai puĠin toxice.
Spiramicina este indicată la gravide.
Practica medicaĠiei etiologice
Pisica - un veritabil vector de boli infecĠioase Prima opĠiune
pentru om:
Pirimetamina 200 mg po, iniĠial, apoi 50 mg (<60 kg) -
75 mg (>60 kg)/zi + sulfadiazină 1000 mg (<60 kg) – 1500 mg
po, tot la 6 ore (>60 kg) + ac. folinic (leucovorin) 10-20 mg/zi.
• Afipia felis
• Ancyclostoma Alternative
• Bartonella henselae (boala ghearelor a) Pirimetamina + ac. folinic + una dintre următoarele:
de pisică) clindamicina (600 mg x4/zi, la 6 ore), atovaquona (750 mg tot la
• Boala hidatică
• Bruceloza (B. suis) 6-12 ore/zi) sau azitromicina (900-1 200 mg/zi).
• Campylobacter sp. b) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) - 5 mg/kg
• Capnocytophaga canimorsus TMP po sau iv (de luat în considerare în lipsa accesului la
• Chlamydia psittaci
• Febra Q (Coxiella burnetii) medicaĠia de preferat sau când Px necesită administrare
• Leishmanioza mediteraneeană intravenoasă.
(Leishmania infantum) c) Atovaquona - 1 500 mg x2/zi, po + sulfadiazina (1000-
• Leptospiroza
• Neisseria canis 1500 mg x 4/zi, po).
• Opisthorchiosis Tratamentul de întreĠinere (pe toată viaĠa) se instituie
• Orthopoxvirus după cel puĠin 3-6 săptămâni de tratament iniĠial, în condiĠiile
• Pasteurella multocida (infecĠii
cutanate, ale plăgilor, respiratorii inferioare) ameliorării clinice úi radiologice: pirimetamina, 25-50 mg/zi po +
• Paragonimosis sulfadiazina, 500-1000 x 4/zi, po + ac folinic 10 mg/zi (alternative:
• Pesta (Y. pestis) pirimetamina + clindamicina + ac. folinic sau pirimetamina +
• Psitacoza
• Rabia atovaquona + ac. folinic)
• Rickettsia felis Profilaxia este extrem de importantă la gravide úi
• Rochalimaea henselae (angiomatoza
imunodeprimaĠi. Scopul este evitarea ingestiei/contactului cu
bacilară)
• Salmoneloze chisturi sau oochisturi sporulate.
• Scabia Chisturile din carne sunt făcute inofensive prin încălzire
• Sporotrichoza
la 660 C sau congelare la -200 C (temperatură neatinsă de
• Streptococi
• Stafilococi congelatoarele casnice).
• Toxocaroza (Toxocara canis, T. cati) Spălarea mâinilor după manipularea cărnii crude úi a
• Toxoplasmoza
•Tripanosomiaza
vegetalelor, evitarea consumului de lapte (capră) nefiert, a ouălor
• Tuberculoza crude. Indepărtarea cu mâinile protejate a fecalelor de pisică.
• Tularaemia (F.tularensis)
• Viermi rotunzi
- Toxoplasma gondii - protozoar intracelular

obligator, cu răspândire universală - produce
infestare sau boală (toxoplasmoza) la oameni úi animale
domestice. Infestarea cu T. gondii poate fi acută sau cronică,
simptomatică sau asimptomatică.
12. 22
- Protozoarul se transmite prin carne infestată insuficient
preparată termic, excremente de pisică, dar úi vertical de la
mame cu boală inaparentă la făt. Cine ne face cultura !?
- InfecĠia cu T. gondii prezintă manifestări clinice
variate, în funcĠie de vârsta organismului úi modul de infestare,
În 2000, la Royal Society din Londra, M.
dar úi de starea de imunocompetenĠă a gazdei. Berdoy a prezentat rezultatele unor studii asupra
- InfecĠia congenitală poate determina: moartea efectelor T. gondii la úobolan: rozătoarele infestate
prezintă modificări de comportament, pierzându-úi
embrionului, fetopatii cu hepatosplenomegalie, hidrocefalie úi
ancestrala frică faĠă de pisică, dar păstrând intacte
calcifieri intracerebrale tipice. Frecvent se constată sechele ale forme de autoprotecĠie. S-a speculat că este
oculare úi neuro-psihice. Toxoplasmoza oculară apare la copil úi vorba de o adevărată manipulare creată de
toxoplasmă pentru a-úi creúte úansele de des-
adult sub formă de corioretinită prin reactivarea toxoplasmozei
făúurare a ciclului de viaĠă, parazitul putând trece
congenitale (anticorpii specifici nu pătrund ocular) astfel de la o gazdă finală (úobolanul, în Ġesuturile
-Toxoplasmoza la gazde cu apărare modificată (în special căruia era închistat) la gazda definitivă (pisica, unde
dezvoltă ciclul sexuat úi se elimină în mediul extern).
în SIDA) se manifestă de cele mai multe ori sub formă de Schimbarea de comportament, aveau să
encefalită cauzată de reactivarea unei toxoplasmoze latente demonstreze, în 2007, A. Vyas úi coalab. de la
Toxoplasmoza dobândită la organismele cu apărare indemnă Stanford University, este urmarea localizării
preferenĠiale a parazitului în amigdala cerebrală,
poate fi asimptomatică (diagnostic serologic) sau se poate responsabilă cu emoĠiile (răspunsul la situaĠii
manifesta sub forma limfadenopatiei cervicale persistente sau sociale, sexuale, agresiune, frică, anxietate). În
a unui sindrom mononucleozic. 1996, Flegr J. úi colab., la Universitatea Carolina
din Praga, au identificat diferenĠe de comportament
- Diagnosticului de laborator se stabileúte prin: semnificative între femeile úi bărbaĠii infestaĠi,
evidenĠierea trofozoiĠilor úi antigenelor sale (LCR, sânge fetal, elementul comun fiind susceptibilitatea la blam,
lichid amniotic, etc); examen histologic al Ġesutului bioptic autoînvinovăĠirea marcată. Pe de altă parte,
schizofrenicii prezintă o prevalenĠă mult crescută a
(ganglion, Ġesut cerebral); examene serologice care permit parazitozei faĠă de martori(Alvarado-Esquivel, 2006;
diferenĠierea infestării acute de cea cronică (test de culoare Wang, H-L, 2006)
Sabin-Feldman, imunofluorescenĠă indirectă, ú.a.). PrevalenĠa diferită a parazitozei la nivelul
naĠiilor (ex. Korea 6-7%, Anglia 30%, CroaĠia 36 %,
- Tratamentul etiologic apelează la asocierea piri- SUA úi FranĠa 50%, Irak 80%) úi deosebirile de
metamină cu sulfadiazină sub control hematologic úi asociere comportament ale acestora, l-au făcut pe K. Lafferty,
de acid folinic. În infecĠia HIV stadiul de SIDA se continuă cu Universitatea din California, să speculeze, în 2006,
că „repartizarea pe zone a toxoplasmei poate
tratament de întreĠinere (Fansidar). La gravide se indică explica diferenĠele de percepĠie între anumite culturi
spiramicina. în ceea ce priveúte sinele, banii, posesiunile
materiale, munca úi regulile. La populaĠiile în care
parazitul este foarte frecvent, modificarea în masă
a personalităĠii poate duce la alterări ale culturii”.
evaluează-te “Toxoplasma pare să explice, în cazul Ġărilor
Occidentale - spune cercetătorul- cca 30% din
variaĠia nevrozei, 15% din evitarea nesiguranĠei úi
30% din diferenĠele de percepĠie a rolului sexelor”
1. Care dintre modificările clinico-biologice
Holliman, R. E. - Toxoplasmosis, Behavior, and
enumerate mai jos sunt caracteristice sindromului Personality J Infect 1997, 35,105-10.
mononucleozic? Laff erty, K. D. - Can the Common Brain
Parasite, T. gondii, Influence Human Culture? Proc Royal
a). angină b). adenopatii cervicale c). hepato- So B. doi:10.1098/rspb.2006, 36-41
splenomegalie d). diaree e). limfomonocitoză úi prezenĠa de Lindova,J. et al. - Gender Differences in
limfocite atipice. Behavioral Changes Induced by Latent Toxoplasmosis.
Internat J Parasitol 2006, 36(14), 1485-92
2. Care dintre situaĠiile enumerate mai jos pot fi reĠinute Webster, J. P. et al. - Parasites as Causative
pentru diagnosticul diferenĠial al unui sindrom mononucleozic Agents of Human Affective Disorders? The Impact of
Anti-ps ychotic , Mood Stabilizer, and Anti-paras ite
apărut la un recipient de transplant medular recent ? Medication on T. gondii’s Ability to Alter Host Behavior.
a). primoinfecĠie HIV b). citomegaloviroză c). sifilis d) Proc. Biol Sci . 2006, 22, 273(1589), 1023-30
Wang, H.-L. - Prevalence of Toxoplasma
bruceloză acută e). neutropenie - faza de regenerare medulară infection in first-episode schizophrenia... Acta Psych
3. Stabileúte corespondenĠa între categoria de risc (I) úi Scand 2006, 114, 1, 40-5
etiologia cea mai probabilă a sindromului MN (II) :
I) a) adolescent b) homosexual c) pacient iubitor de pune de-un chat!
animale (pisici) d) pacient diagnosticat cu limfom malign e) copil Organismul uman adăposteúte
mic nevaccinat; mai mulĠi microbi decât celule
eukariote.
II) 1. HIV 2. boala ghearelor de pisică 3. MNI 4. virus Ne pot EI manipula?
citomegalic 5.rubeola.
12. 23
4. Referitor la v. Epstein-Barr sunt afirmaĠii adevărate:
a). este un herpesvirus b). determină numai infecĠie acute
autolimitate c). infecĠia este inaparentă clinic sau are aspect de
sindr. mononucleozic d). este iasociat cu malignităĠi e). infecĠia
acută se tratează obligatoriu cu aciclovir
5. Ridică suspiciunea de MNI:
a). febra b). adenopatiile generalizate c). exantemul
variceliform d). hepatosplenomegalia e). angina eritematoasă
6. SusĠin diagnosticul de infecĠie acută cu VEB: a).
prezenĠa ac. heterofili b). IgM anti -VCA c). IgG anti-VCA
d). ac. anti-EA e). ac. anti -EBNA
7. MNI se poate complica cu: a). suprainfecĠii faringiene
streptococice b). anemie hemolitică c). meningită limfocitară
d). hepatită e). infarct entero-mezenteric
8. Tratamentul unei MNI - formă comună, necomplicată
se bazează pe: a). aciclovir b). interferon alfa 2A c). corticoizi
d). simptomatice e). splenectomie
9. Sunt adevărate afirmaĠiile referitoare la CMV: a).
este un herpesvirus b). omul este singura sursă de infecĠie c).
produce efect citopatic (celule gigante cu incluziuni eozinofilice
nucleare úi halou periferic) d).poate produce infecĠii congenitale
e). infecĠia acută determină creúterea raportului limfocitelor T
CD4/CD8
10. Care din următoarele categorii de pacienĠi este mai
expusă la infecĠia cu CMV : a). recipienĠi de transplant de organe
b). pacienĠi HIV + în stadiul de SIDA c). gravide d). adolescenĠi
e). preúcolari
11. InfecĠia cu CMV poate produce: a). malformaĠii
congenitale b). retinite c). encefalite d). esofagite e.) hepatite
12.Sunt active pe CMV: a). ganciclovir b). cidofovir c).
entecavir d). valganciclovir e). foscarnet
13. Referitor la T.gondii sunt adevărate afirmaĠiile: a).
este un protozoar b). se prezintă sub formă de trofozoiĠi, chiste
ùi când a spus doctorul că scapi de tisulare sau oochiste c). omul este gazdă definitivă d). se
mononucleoza aia?
(apud www.cartoonstock.com) transmite prin ingestia chistelor sau vertical de la mamă la făt
e). infecĠia este totdeauna autolimitată
14. Sugerează diagnosticul de encefalită toxoplasmozică
la un pacient imunodeprimat: a). febra înaltă b). hemiparezele
c). convulsiile d). decelarea unui LCR purulent e). imagini CT
de tip focal, inelare, localizate la nivelul ganglionilor bazali
15. Care dintre următoarele antibiotice sunt active pe
Toxoplasma gondii: a). pirimetamina b). spiramicina c).
trimetoprim-sulfametoxazol d). metronidazol e). clorochina.
Rezultate: - . /
12. 24
InfecĠii la persoane cu mecanisme
de apărare deficitare 13
- să explice conceptul de „persoană cu
mecanisme de apărare deficitare”;
- să cunoască indicatorii de suspiciune úi
criteriile de identificare a acestui tip de
pacient;
- să clasifice deficitele de apărare;
- să definească principalele categorii de persoane
cu deficite secundare de apărare (non-HIV), criteriile de
suspiciune úi diagnostic úi să explice corelaĠiile dintre tipul
de deficit úi spectrul infecĠiilor mai frecvent asociate;
- să descrie particularităĠile etio-clinice, evolutive,
diagnostice úi terapeutice ale infecĠiilor la la nou-născut,
vârstnici, malnutriĠi, diabetici, alcoolici, consumatori de
droguri, dializaĠi cronic.
Definirea cadrului problemei
Sinonime: infecĠii la gazde imunodeficitare, infecĠii la

gazde imunocompromise, infecĠii la persoane cu imunodeficienĠe Pollice Verso
(1872, fragment)
primare/secundare, infecĠii în imunodeficienĠele primare/ Jean-Léon Gérôme
secundare, infecĠii în imunodeficienĠele congenitale/dobândite,
infecĠii la gazde speciale.
Sintagma persoane cu mecanisme de apărare DicĠionarele medicale (e.g.The Mosby

Medical Encyclopedia, Dictionary Barn Medical,
deficitare (PAD), pe care o adoptăm în curs, înglobează, în Stedman’, Dorland’s etc.) definesc “gazda imuno-
sens larg, pacienĠi cu variate condiĠii fiziologice sau patologice, compromisă” ca o persoană (sau animal) al cărei
care au ca numitor comun o modificare cu semn negativ, de răspuns imun este deficitar din cauza unor condiĠii
amploare úi gravitate variabilă, a mecanismelor de apărare, sau boli sau ca rezultat al administrării unor
medicamente imunosupresive sau a iradierii, deficit
înnăscute, nespecifice úi/sau adaptative. Eterogenitatea grupului care predispune la infecĠii întâlnite numai la
se extinde úi la nivelul expresiei clinice, care poate varia virtual această categorie de pacienĠi sau care se manifestă
de la forme asimptomatice până la apariĠia manifestărilor majore mai sever decât la gazda normală.
tipice: Este dincolo de scopul acestui material o
discuĠie critică asupra diverselor sinonime sau
a) susceptibilitate crescută la infecĠii cu germeni oportuniúti termeni alternativi folosiĠi în literatura de specialitate
sau infecĠii cu germeni comuni extrem de severe, prelungite, referitor la persoanele cu defecte în complexele
recidivante sau cu prezentări atipice; mecanisme de apărare faĠă de infecĠii.
Dar, trebuie, totuúi , remarcat caracterul
b) fenomene autoimune – frecvente, dar nu întotdeauna
«procustian», prea larg sau prea îngust, al
cu semnificaĠie clinică; terminologiei uzuale în domeniu (ex. «gazde
c) apariĠia – ocazională - de neoplazii oportuniste. imunodeficitare», «imunodeficienĠe secundare»,
În funcĠie de momentul apariĠiei, se pot distinge: «gazde speciale», «pacienĠi cu imunodeficienĠe
secundare», «imunodeficienĠe dobândite» etc.),
- deficite de apărare primare (DAP), foarte variate, care este adesea derutant pentru clinicianul obligat
dar cu o incidenĠă redusă (posibil, subdiagnosticate); să identifice, să confirme, dar mai ales să decidă,
- deficite de apărare secundare (DAS), mult mai frecvente, preventiv úi/sau terapeutic, în interesul, úi numai
deoarece pot apărea pe tot parcursul vieĠii unei persoane născută în interesul bolnavului.
fără vreun defect la nivelul sistemelor de apărare (imaturitatea
neonatală - v. vale - se exclude). DAS sunt consecinĠa
intervenĠiei unor factori sau a unor condiĠii secundare, deficitele
putând interesa, separat sau combinat, cantitativ sau calitativ,
oricare componentă a sistemelor de apărare ale organismului.
În principiu, DAS se exprimă clinic când sunt afectate mai multe
13. 1
componente ale mecanismelor de apărare ale organismului (i.e.
nespecifice - bariere cutaneo-mucoase, fagocite, sistemul
Deficite imune primare (primitive) complement sau citokine - úi/sau adaptative, umorale sau celulare
v. capitolul 3); altfel, unele deficite, fiind minore, nu se validează,
iar altele pot fi compensate de buna funcĠionalitate a celorlalte
segmente ale apărării.
Deficite de imunitate umorală :
- 70% din deficitele imune primare
I. InfecĠii la persoane cu deficite de apărare
Deficit global de Ig :
primare (PDAP)
Agamaglobulinemia legată de cromozomul
Clasic, sindroamele imunodeficitare primare, cca 70
X; AG AR ; Hipogamaglobulinemie cu
identificate până în prezent, se clasifică în funcĠie de defectul
expresie variabilă; Hipogamaglobulinemie
principal: deficite de anticorpi, imunodeficienĠe combinate,
tranzitorie.
defecte de fagocitoză, deficit de complement.
Deficit selectiv de Ig :
ImunodeficienĠele primare au o incidenĠă reală greu de
D. IgA; D subclase de IgG ; Sd hiper- IgM AR.
apreciat, dar se acceptă că unul din 50 de decese ale copilului
Deficite de imunitate specifice
este legat de disfuncĠii imune; majoritatea se exprimă în perioada
DI Combinate severe (DICS)
de sugar úi copil mic, cu excepĠia hipogamaglobulinemiei variabile
DICS celule T-B+: DICS X-linked; DICS celule
comune, neutropeniei ciclice úi a deficitelor de complement, care
T-B-; D. de ADA; DICS celule T+B- ; Sd
se manifestă clinic mai târziu.
Ommenn; D.IL-2Ra.
Agammaglobulinemia legată de cromozomul X (agamma-
DIC cu limfocite T globulinemia Bruton, XLA) - este caracterizată de absenĠa virtuală
D. de expresie a Ag HLA-II ; D. de PNP; D. de totală a tuturor imunoglobulinelor. Copiii prezintă infecĠii bacteriene
TAP2; Sd hiper IgM legat de X, D. de CD3. severe recidivante ale tractului respirator (otite medii, sinuzite,
DIC complexe pneumonii), artropatie sau artrită infecĠioasă. Sunt implicate mai ales
Sd W isckott-Aldrich ; Ataxie-telangiectazie, bacterii încapsulate, ca S. pneumoniae úi H. influenzae (deoarece
Nijmegen ; Sd Di George; Sd Griscelli; Sd pentru aceste microorganisme, opsonizarea este esenĠială pentru
Chediak – Higashi ; Sd limfoproliferativ legat fagocitoză). Primele infecĠii apar de obicei după vârsta de 6 luni, după
de X. epuizarea anticorpilor materni primiĠi pasiv transplacentar (diagnosticul
Deficite ale imunităĠii non-specifice se pune cel mai frecvent la vârsta de 2-4 ani). Tratamentul de bază:
D. al celulelor fagocitare imunoglobuline de substituĠie. InfecĠiile se tratează susĠinut úi prelungit
Agranulocitoza Kostman ; Neutropenia cu antibiotice adecvate.
ciclică ; Granulomatoza cronică septică ; Agammaglobulinemia cu hiper IgM – autosomal recesivă.
Defect al moleculelor de adeziune ; Sd PacienĠii prezintă încă din copilărie infecĠii recidivante (similare celor
Shwachman ; D. de mieloperoxidază, în din agammaglobulinemia Bruton), cu o predispoziĠie mai accentuată la
granulaĠii. pneumonii cu Pneumocystis jiroveci (PCP) adesea imediat după naútere
Susceptibilitate la micobacterii (oricum în primul semestru de viaĠă).
D. de receptor 1 de g-INF ; D. de receptor 2 Deficitul de Ig A - are o incidenĠă de cca 1: 500 de persoane,
de g-INF ; D IL-1 úi receptorul său. dar în majoritatea cazurilor este asimptomatic. Bolnavii pot prezenta
D. de complement: însă infecĠii ORL frecvente, bronúiectazii (rareori) sau diaree cronică
D. de activare a C ; D. de complex litic (giardioză), ca úi fenomene alergice sau suferinĠe autoimune.
D. asociate cu alte patologii Organismul lipsit de IgA, după administarea de sânge sau derivate, va
Sd hiper-IgE ; Candidoza cutaneo-mucoasă reacĠiona prin producĠie de anticorpi anti- IgA; rezultatul este o
cronică. reacĠie febrilă posttransfuzională (nu este consecinĠa unei infecĠii, care
trebuie însă atent exclusă în această conjunctură clinică).
Deficitul selectiv de subclase IgG (IgG2 úi/sau IgG4) -poate fi
întâlnit la orice vârstă. Deoarece majoritatea anticorpilor anti-
polizaharidici sunt IgG2, în caz de deficit al subclasei există o
predispoziĠie la infecĠii recurente (pneumococ, H.influenzae, Ps.
D : Deficit ; Sd: sindrom ; AR: autosomal recesiv; Ig : aeruginosa), bronúiectazii; se asociază adesea cu deficit de IgA.
imunoglobuline ; AG : agammaglobulinemie; HG : ImunodeficienĠa combinată severă - la cca 50% din pacienĠi
hipogammaglobulinemie ; DICS : Deficite imunitare
imunodeficienĠa este legată de cromozomul X, la ceilalĠi este
combinate severe; DIC : Deficite imunitare combinate ;
ADA : adenozon desaminaza; PNP : fos forilaza autosomală. Se caracterizează prin absenĠa imunităĠii celulare T úi B úi
nuc leozidelor purinic e ; TAP-2 : trans portor intra- absenĠa (totală sau cvasitotală) a limfocitelor T úi B circulante.
citoplasmatic de peptide Radiologic, nu se evidenĠiază timusul. Bolnavii sunt predispuúi la o
largă varitate de infecĠii bacteriene, virale,micotice úi parazitare.
13. 2
Diagnosticul se bazează pe numărătoare celulelor T úi B úi determinarea
imunoglobulinelor. Poate beneficia de transplant medular (cu riscul 10 semne de alarmă pentru o imunodeficienĠă
dezvoltării defectelor secundare de apărare), iar formele autosomale primară
de terapie genică.
Boala granulomatoasă cronică - cel mai frecvent deficit
primar de fagocitoză, întâlnit mai ales la sexul masculin. Lipsa
congenitală de NAD fosfat-oxidază face ca eliminarea microbilor
extracelulari (bacterii, fungi) să fie deficitară. Bolnavii au o
susceptibilitate crescută la infecĠii cu microbi catalazo-pozitivi (ex.
stafilococi), pentru eliminarea cărora este necesară o fagocitoză
eficientă. Aspergiloza este o cauză frecventă de deces la această
categorie de bolnavi.
Deficitele de complement reprezintă cca 2% din imuno-
deficienĠele primare úi interesează componente din căile de activare,
clasică - cel mai frecvent, sau alternativă, a complementului.
Caracteristic, pacienĠii cu deficite în calea alternativă prezintă infecĠii
cu specii de Neisseria. 1. Opt sau mai multe infecĠii otice
într-un an de zile
Diagnosticul – prezenĠa unei DAP se suspectează la

sugari úi copiii mici în prezenĠa unor:
- multiple infecĠii otice, sinusale sau respiratorii inferioare
în decursul unui an, a unor infecĠii localizate (abcese) profunde
recidivante sau infecĠii neobiúnuite sau cu microorganisme
oportuniste;
- dezvoltare staturo-ponderală precară, candidoza orală
persistentă/recidivantă (după vârsta de 1 an), ulceraĠii bucale
trenante, modificări cutanate angiectazice, peteúiale sau lupoide,
ataxia;
- existenĠa familială a unor imunodeficienĠe.
Tratamentul infecĠiilor la pacienĠii cu DAP presupune

eforturi susĠinute pentru stabilirea etiologiei úi a fenotipului de
sensibilitate a agenĠilor patogeni implicaĠi; abordare agresivă,
asocierea de antibiotice fiind avută în vedere; asigurarea unei 2. Două sau mai multe sinuzite severe
durate de administare suficiente a terapiei antimicrobiene; într-un an de zile
Prevenirea infecĠiilor se bazează, în funcĠie de tipul de
deficit, pe: imunoglobulinoterapie de substituĠie, administrare de
gama-IF, antibioticoprofilaxie, imunoprofilaxie activă, Ġinând cont
de indicaĠiile úi contraindicaĠiile vaccinărilor la o categorie sau
alta de DAP, creúterea rezistenĠei nespecifice ú.a.
II. InfecĠii la persoane cu deficite de apărare

secundare
În prezent, DAS se pot clasifica în trei grupuri majore:

a) deficite de apărare severe non-HIV, care apar în
condiĠii foarte diverse, ca leucemii, limfoame, terapie citotoxică,
radioterapie etc.
b) deficite de apărare variabile comune/ deficite de
apărare limitate - apar în contextul unor suferinĠe care produc
alterări reduse sau a unor condiĠii imunocompromiĠătoare limitate
care predispun la un risc crescut de infecĠii (ex. asplenia/ 3. Două sau mai multe luni de antibioticoterapie
hiposplenia, diabetul zaharat, ciroza hepatică etc). cu efecte minime
c) deficite de apărare prin infecĠia HIV/SIDA.
La rândul lor, primele două grupuri majore (infecĠia
13. 3
cu HIV este abordată separat) cuprind mai multe categorii de
10 semne de alarmă pentru o imunodeficienĠă persoane cu deficite de apărare secundare (PDAS):
primară
: Vârstele extreme (nou-născuĠi, prematuri, sugari,
vârsta a treia);
: PacienĠi cu boli ereditare úi metabolice (diabet zaharat,
distrofie miotonică, deficite de vitamine úi minerale, enteropatii
cu pierdere de proteine, malnutriĠie, siclemie, sindrom nefrotic,
uremie, sindrom Down, anemia Fanconi, sindromul Bloom úi alte
anomalii cromozomiale);
: PacienĠi cu tratamente imunosupresive (gluco-
corticosteroizi, medicaĠie imunosupresivă, radioterapie, globulina
antilimfocitară/antitimocitară, anticorpi monoclonali anticelule T);
: PacienĠi cu boli infiltrative úi hematologice
(histiocitoză, sarcoidoza, limfoame, leucemii, mielom,
agranulocitoză, anemia aplastică);
: Bolnavi cu intervenĠii chirurgicale úi traumatisme,
arsuri, splenectomie, anestezie generală ú.a;
4. Două sau mai multe episoade de pneumonie : Boli infecĠioase - rubeola congenitală, infecĠii cu
într-un an de zile herpesvirusuri (ex. CMV, VEB), boli bacteriene, micobacteriene,
fungice sau parazitare severe;
: PacienĠi cu diverse alte suferinĠe úi condiĠii patologice:
colagenoze, alcoolism cronic, hepatita cronică úi ciroză hepatică,
consumul de droguri recreaĠionale.
CorelaĠii între categoriile majore de PDAS

úi modificările mecanismelor de apărare
O PDAS prezintă, cel mai adesea, o concomitenĠă de

alterări, de amploare variabilă, la nivelul componentelor
mecanismelor de apărare (v. T 13.1.).
Conceptul de „reĠea de imunosupresie” concretizează acest aspect

5. Dezvoltare staturală úi ponderală deficitare înglobând: defectul de apărare cauzat de boala/condiĠia de bază, tratamentul
pentru vârsta copilului
imunosupresor aplicat (doză, durată, secvenĠionare), prezenĠa/absenĠa
neutropeniei, integritatea structurilor anatomice, integritatea funcĠională a
mucoaselor, prezenĠa unor condiĠii metabolice (ex. malnutriĠie protein-calorică,
uremie, posibil hiperglicemia ú.a.), prezenĠa unor co-infecĠii cu efecte
imunomodulatoare (ex. CMV, VEB, VHB ú.a.).
Astfel, un pacient cu limfom Hodgkin (condiĠia de bază care produce
alterarea funcĠională a limfocitelor T úi a imunităĠii mediată celular),
splenectomizat úi supus radio- úi chimioterapiei, va prezenta disfuncĠii
profunde úi la nivelul limfocitelor B, dezvoltând un risc crescut pentru infecĠii
sistemice severe cu H .influenzae úi S. pneumoniae.
CorelaĠii între deficitele de apărare úi

etiologia infecĠiilor
Asocierea dintre alterările secundare ale diverselor

mecanisme de apărare naturale ale gazdei úi anumite tipuri de
6. Abcese tegumentare profunde sau de organ, infecĠii este bine dovedită.
recidivante Spectrul agenĠilor microbieni responsabili de infecĠii la PDAS
este larg, virtual orice microb putând fi, la un moment dat, agentul
etiologic al unei infecĠii pe fondul unei apărări serios deficitare.
Microorganismul cel mai probabil implicat poate fi
previzionat pe baza tipului (singular sau complex), a gradului úi
a duratei deficitului de apărare.
13. 4
Astfel, corelaĠia mecanism de apărare alterat, defect/
predispoziĠie generatoare úi susceptibilitatea la anumite
infecĠii devine un instrument de lucru extrem de util pentru
clinician. Din acest punct de vedere, sistematizarea prezentată
T 13.1. Alterări majore ale mecanismelor de
în continuare este utilă în practică. apărare la gazde speciale
(după van der Meer, 1999)
Categoria de Bariere Comple-

Citokine PMN MI NK Ac LyB LyT
PDA naturale ment
Nou născut 3 3 3 3 3 3 3
Vârstnic 3 3 3 3 3 3
MalnutriĠie 3 3 3 3 3
Alcoolism cr. 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Ciroză
hepatică
3 3 3
Consum de
droguri iv.
3 3 3 3
Diabet zaharat 3 3 3 3
InsuficienĠă
renală cr.
3 3 3
Dializă perito-
neală cr.
3 3 3
Glucocortico-
steroizi
3 3 3 3 3
1. Bariera cutaneo-mucoasă:
1.1. Defecte/condiĠii predispozante la infecĠii: tumori,
ulceraĠii úi alte afecĠiuni cutaneo-mucoase, iatrogenii (puncĠii,
catetere - intravenoase, urinare - plăgi chirurgicale, pansamente PMN=polimorfonucleare MI= macrofage Ac= anticorpi
Ly=limfocite
ocluzive, mucozita, radioterapie, endoproteze) hematoame,
arsuri.
1.2. Susceptibilitate crescută la infecĠii cu:
1.2.1. Alterări cutanate: stafilococi, streptococi,
corinebacterii, bacili gram-negativi (Ps. aeruginosa), Candida
sp.
1.2.2. Alterări mucoase: streptococi viridans, stafilococi
coagulazo-negativi, Enterococcus sp., Enterobacteriacee,
10 semne de alarmă pentru o imunodeficienĠă
Pseudomonas sp., anaerobi, virus herpes simplex, Candida primară
sp.
2. Mecanisme de apărare înnăscute
1.2.3. Polimorfonucleare - deficite cantitative:
granulocitopenii în suferinĠe oncologice, hematologice diverse
ú.a., anemia aplastică, sindroame mielodisplazice, hipersplenism,
chimioterapie, radioterapie
1.2.4. Polimorfonucleare - deficite calitative: leucemii,
chimioterapie, radioterapie, corticoterapie, vârste extreme, diabet,
consumul de droguri ú.a.
1.2.5. Susceptibilitate crescută la infecĠii cu: strep-
tococi viridans, stafilococi coagulazo-pozitivi úi negativi, bacili
gram-negativi (Enterobacteriacee, Pseudomonas sp.), fungi
(Candida sp., Aspergillus sp.)
3. Mecanisme de apărare adaptative
7. Candidioză orală sau cutaneo-mucoasă
1.3.Imunitatea celulară persistentă, după vârsta de 1 an.
3.1.1. Defecte/condiĠii predispozante la infecĠii: malnutriĠia,
bolile maligne, chimio- úi radioterapia, terapia imunosupresivă,
infecĠii (HIV, CMV, VEB, HHV-6, VSR, v. rujeolic, paraziĠi);
13. 5
3.1.2. Susceptibilitate crescută la infecĠii cu: virusuri
(VHS, VVZ, CMV, VEB), bacterii (micobacterii tipice úi
atipice, Legionella sp., Listeria monocytogenes ú.a), fungi
10 semne de alarmă pentru o imunodeficienĠă
primară (Candida sp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jiroveci), paraziĠi (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium
sp., Leishmania).
1.4. Imunitatea umorală
1.4.1. Defecte/condiĠii predispozante la infecĠii: boli
maligne, asplenie, sindrom nefrotic, arsuri severe, enteropatii cu
pierdere de proteine, transplant medular;
1.4.2. Susceptibilitate crescută la infecĠii cu: S.
pneumoniae úi alĠi streptococi, H. influenzae, N. meningitidis,
Capnocytophaga canimorsus.
Elemente de evaluare, management úi pro-

filaxie a infecĠiilor la PDAS
8. InfecĠii care impun antibioticoterapie iv
pentru rezolvare O evaluare corectă úi implicit deciziile manageriale
adecvate a infecĠiilor la PDAS trebuie să decurgă dintr-o
abordare raĠională, logic direcĠionată úi secvenĠionată:
1. Recunoaúterea úi diagnosticarea bolii/condiĠiei
iniĠiale cu efect deprimant asupra mecanismelor de apărare
(i.e. încadrarea bolnavului într-o categorie specifică de
PDAS);
2. Argumentarea suspiciunii de infecĠie (anamnestic,
clinic, biologic, microbiologic – v. vale);
3. Corelarea categoriei de PDAS cu componentele majore
ale mecanismelor de apărare afectate;
4. Evaluarea nivelului real de risc de infecĠie (ex.
nivelul úi durata neutropeniei, diabet zaharat controlat sau
nu, etc.);
5. Corelarea tipului de deficit (-e) a (ale) mecanismelor
de apărare afectate cu categoria etiologică cea mai probabilă;
9. Una-două infecĠii cu localizare profundă
6. Identificarea altor factori de influenĠă negativă a
mecanismelor de apărare (ex. tratamente imunosupresive,
aplicarea de catetere, splenectomie, co-infecĠii etc., v. conceptul
de „reĠea de imunosupresie”) úi stabilirea riscului suplimentar
de infecĠie;
7. Demersuri maxime pentru stabilirea etiologiei infecĠiei;
8. Tratament empiric sau anticipativ agresiv, după
r ecolt a r ea p r ob elor b iologice p ent r u inves t iga Ġ ii
microbiologice, cu ajustare/corectare ulterioară la primirea
rezultatelor.
Câteva observaĠii necesare:
I. Din punctul de vedere al clinicianului, dar úi al
pacientului, în cazul unei PDAS, investigaĠiile de laborator
sofisticate pentru demonstrarea imunodeficienĠei nu sunt
10. Istoric familialde imunodeficienĠă primară prioritare.
Utilizarea úi interpretarea corectă a testelor curente de
screening (în contextul conceptului de PDAS) permit o abordare
cost-eficienĠă corespunzătoare (v. T 13.2.). Astfel, pentru
screeningul deficitelor celulelor T, numărul total de limfocite,
formula leucocitară úi evaluarea morfologică a frotiului din
sângele periferic oferă informaĠii preĠioase (e.g. limfocitele T
reprezentând în mod normal 75% din totalul limfocitelor circu-
13. 6
lante, numărul absolut de limfocite va fi redus la pacienĠii cu
deficite severe pe linia limfocitelor T).Determinarea cantitativă
a imunoglobulinelor serice G, M úi A permite evaluarea integrităĠii
răspunsului imun celular B.
T 13.2. Utilitatea investigaĠiilor curente de
În esenĠă, clinicianul, combinând datele din anamneză, laborator în estimarea prezenĠei unui deficit al
examen clinic úi investigaĠii elementare de laborator, poate mecanismelor de apărare
deduce (cu aproximaĠiile de rigoare!) dacă o infecĠie este
asociată cu un răsuns inadecvat pe linia limfocitelor T, a
limfocitelor B (anticorpi) sau ale ambelor, úi ce consecinĠe
pot avea.
Test de laborator Investighează... Modificări....

Hemoleucogramă Deficitele izolate sau com
- Scăderea nr. de celule T, B
completă binate de celule T úi B sau trombocite
Teste cutanate de Un rezultat negativ semnalea -
hipersensibilizare Deficitul de celule T ză o posibilă afectare a răs
-
întîrziată punsului imun celular T
Scăderea uneia aus a tuturor
Ig serice (un nivel normal de
IgG, IgM, IgA serice ImunodeficienĠe umorale
Ig nu exclude însă întotdea
u-
na un deficit de producĠie)
Titrarea anticorpilor la Scăderea sau absenĠa răs -
antigene specifice după ImunodeficienĠeumorale punsului la vaccinare
vaccinare
Scăderea sau absenĠa protei -
nelor dacă există un deficit la
Determinarea CH50 Deficite de complement
nivelul căii clasice de activare
a complementului
Lipsa modificării de culoare a
Testul cu NTB sub acĠiunea superoxidu -
Perturbarea fagocitozei
nitroblutetrazoliu lui generat dearderea oxidati-
vă la nivelul neutrofilelor.
II. Tratamentul antimicrobian empiric al unei infecĠii

la o PDAS este justificat úi eficient prin prisma
raportulului cost-eficienĠă, dar alegerea medicaĠiei adecvate
presupune cunoútinĠe solide în problema infecĠiilor la această
categorie specială de pacienĠi, iar în obĠinerea succesului
colaborarea interdisciplinară (oncolog, infecĠionist, epidemiolog,
microbiolog, imunolog, chirurg, alĠi specialiúti , individualizat de
la caz la caz) este o condiĠie sine qua non.
III. Profilaxia infecĠiilor la PDAS, care presupune
aplicarea regulilor generale de prevenire a infecĠiilor, dar úi măsuri
speciale (ex. supresarea/reducerea florei endogene, antibiotico-
úi/sau imunoprofilaxie), deúi atractivă úi justificată teoretic, cu
multe rezultate pozitive, continuă totuúi să constituie un câmp
larg de dezbateri úi cotroverse.
InfecĠii la diverse categorii de PDAS

I. InfecĠii asociate cu vârstele extreme
I.1. Nou-născutul úi sugarul mic F 13.1. Noul născutul prezintă o imunodeficienĠă
Nou-născuĠii úi sugarii mici constituie cel mai mare grup tranzitorie interesând toate componente
de PDAS, datorită imaturităĠii/defectelor sistemelor protectoare, sistemului imun; în aceste condiĠii, provocările
infecĠioase încep încă de la naútere
ceea ce îi predispune la infecĠii, tranzitoriu (până la maturizarea
mecanismului de apărare respectiv) sau permanent. În pofida
încercărilor de stimulare artificială a sistemelor de apărare úi a
arsenalului antimicrobian modern, morbiditatea úi mortalitatea
13. 7
prin infecĠii în perioada neonatală rămân crescute.
Profil imunopatologic
Sistemul imun este incomplet maturizat la naútere úi nu
va atinge valorile adultului, pentru unele componente, decât mai
târziu, chiar la vârsta úcolară.
La nou-născut úi sugari există o imunodeficienĠă
tranzitorie, interesând toate componentele sistemului imun.
Chemotaxia úi microbicidia fagocitelor este diminuată, mai accentuat

la prematur úi nou-născutul cu suferinĠă fetală. Chemotaxia va atinge valorile
adultului după câĠiva ani de viaĠă.
Sistemul complementului, ambele căi, reprezintă doar 50-75% din
nivelul adultului, astfel că activitatea de opsonizare suferă (cu atât mai mult
cu cât IgM nu trec placenta iar propria sinteză este minimă intrauterin) o
diminuare globală la prematur úi selectivă (mai ales pentru germenii Gram-
negativi) la nou-născutul la termen.
Componentele imunităĠii celulare prezintă grade variate de
imaturitate. Nou-născutul úi sugarul prezintă o limfocitoză relativă comparativ
cu adultul, iar raportul CD4+/CD8+ este crescut (prin reducerea relativă a
numărului celulelor T CD8+). Activitatea citotoxică (NK, Tc), ca úi cea a
celulelor T supresoare sunt diminuate. ProducĠia de citokine la nivelul celulelor
T neonatale diferă de cea a adultului (producĠie redusă de gamma-INF, IL-4,
IL-5, IL-3).
Testele cutanate de hipersensibilitate sunt mai atenuate până spre
vârsta de un an.
La naútere majoritatea imunoglobulinelor sunt de tip G, provenite
de la mamă în urma transferului transplacentar. Procesul de catabolizare a
acestora, úi sinteza proprie de Ig redusă, fac să se instaleze, între 2 úi 6 luni de
viaĠă, o hipogammaglobulinemie fiziologică (recuperată în următoarele luni).
La vârsta de un an, nivelurile de imunoglobuline sunt mai reduse faĠă de adult
(cca 70% pentru IgG, aprox. 30% pentru celelalte tipuri).
Răspunsul în anticorpi la stimulări antigenice, inclusiv vaccinale
este atenuat în primele luni de viaĠă.
Barierele naturale sunt afectate complex: absenĠa florei endogene care
să confere „rezistenĠă la colonizare”, colonizarea microbiană (în secĠiile de nou-
născuĠi, colonizarea cu S. aureus variază între <10% úi > 70%), colonizarea
bontului ombilical încă din primele zile de viaĠă, hematoame, fisuri, ragade,
alterarea mucoasei intestinale, imaturitatea barierei hemato-encefalice ú.a.
ImaturităĠii mecanismelor de apărare i se adaugă

numeroúi factori iatrogeni, care cresc riscul de infecĠie:
imunodepresie farmacologică (reacĠii la chimioterapie,
glucocorticosteroizi, anticonvulsivante, reacĠii adverse medulare
la medicamente) proceduri diagnostice úi terapeutice
(administrări i.v., transfuzii, suport respirator extern, catetere
urinare, dispozitive intravasculare, radioterapie), plăgi
chirurgicale, colonizarea bacteriană intraspitalicească.
CondiĠii care se asociază cu imunodepresie secundară:
bolile maligne, unele boli infecĠioase (HIV, VEB, micobacterii,
Cryptococcus ú.a.), bolile inflamatorii sistemice, boli cu pierderi
de proteine (limfangiectazia intestinală, enteropatia cu pierdere
de proteine) úi multe altele (asplenia, siclemia, sindromul Down,
(după www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website malnutriĠie, diabet, boli hepatice severe, sindromul alcoolic fetal,
insuficienĠa renală etc.)
13. 8
Elemente epidemiologice
Aproximativ 2% din copiii spitalizaĠi prezintă
imunodeficienĠe secundare. InfecĠiile bacteriene severe
neonatale au o incidenĠă de 1-8/1000 nou-născuĠi vii. Meningita
bacteriană apare la cca. 2 din 10 000 nou-născuĠi la termen,
dar la prematuri incidenĠa creúte de 10 ori.
Sursa microbiană în infecĠiile ante-, peri-/intranatale este
mama (ex. transmitere hematogenă în contextul bacteriemiei,
focar endometrial cu propagare vilozitară; ascendent sau prin
contaminare directă în momentul expulziei, la trecerea prin
filierea genitală). InfecĠiile postnatale sunt dobândite în sala de
travaliu sau secĠia de nou-născuĠi, iar mai târziu la domiciliu.
Factorii favorizanĠi, în afara imaturităĠii mecanismelor
de apărare ale nou-născutului, sunt legaĠi de mamă (stare de
sănătate, colonizare vaginală, complicaĠii obstetricale,
hemoragia maternă, toxemia, naútere precipitată, prezenĠa
infecĠiilor) úi de mediu (mîini, echipamente, instrumentar ACIS I – sugar înĠărcat timpuriu
ACIS II –sufar înĠărcat târziu
contaminate).
Riscul de infecĠie în copilăria mică se asociază cu:
expunere crescută la agenĠi infecĠioúi, fumatul pasiv, atopia sau F 13.2. Dinamica anticorpilor protectori transferaĠi
astmul, factori anatomici, corpi străini, fibroza chistică, refluxul pasiv de la mamă úi producĠia proprie de
anticorpi la nou-născut, sugar úi copil
gastroesofagian (momentul critic, receptivitate crescută la infecĠii:
ParticularităĠi etiologice, diagnostice úi clinice vârsta de 6-9 luni)
InfecĠiile congenitale ale nou-născutului (transmise (după Zinkernagel, NEJM, 2001, 345 (18)
transplacentar sau în timpul travaliului) au fost grupate
convenĠional în sindromul TORCH (acronim de la principalele
entităĠi: (TO) toxoplasmoză, (R) rubeola, (C) citomegalovirus,
(H) Herpes simplex), concept depăúit astăzi datorită numeroúilor
agenĠi patogeni care pot fi implicaĠi, alĠii decât cei menĠionaĠi
(ex. virusul varicela - zoster, treponeme, virusuri hepatitice,
parvovirusuri, HIV, Chlamydia trachomatis, micoplasme,
streptococi grup B ú.a.).
Septicemia neonatală, după anul 1990, este dominată
de streptococi grup B (70% din cazurile cu debut timpuriu, < 6
ore de viaĠă), E. coli , Klebsiella sp., Listeria monocytogenes,
streptococi grup D (enterococi úi non-enterococi), streptococi
alfa-hemolitici. Mai rar sunt implicaĠi pneumococi , H.
influenzae tip b, meningococi, gonococi. În sepsisul cu debut
tardiv, cauza principală sunt stafilococii (mai ales în infecĠiile
asociate cu catetere intravenoase). Candida sp. sunt în
expansiune, mai ales la prematuri.
Pneumonia neonatală cu debut timpuriu are ca agent
etiologic principal grupul B de streptococi, dar úi L.
monocytogenes, H. influenzae, E. coli, Klebsiella sp. ú.a. În
forma cu debut tardiv (>7 zile) sunt implicaĠi stafilococi
coagulazo-negativi, rezistenĠi la oxacilină, dar úi stafilococi
coagulazo-pozitivi, bacili gram-negativi enterali, Ps. aeruginosa,
Proteus, Serratia, Candida sp. F 13. 3. Pe lângă handicapul propriilor deficite în
mecanismele de apărare, nou-născutul, mai ales
În meningita neonatală domină triada: streptococi grup
prematurul, trebuie să mai înfrunte úi multe alte
B, E. coli, L. monocytogenes. provocări pro infectio: spitalizarea prelungită,
În neutropenii, etiologia infecĠiilor este dominată de cateterele, liniile intravasculare, alimentaĠia
bacterii: S. epidermidis (50%), S. aureus, E. coli, Ps. artificială ú.a
aeruginosa, Klebsiella, /Enterobacter sp.; dar etiologia
virală (VVZ, VHS, CMV) úi infecĠiile fungice (Candida sp)
sunt în expansiune.
13. 9
Modul de prezentare a infecĠiilor severe (septicemii,
pneumonii, meningite, infecĠii urinare ú.a.) la nou-născut úi sugarul
mic este înúelător, imprevizibil úi adesea necaracteristic.
Diagnosticul precoce presupune coroborarea factorilor
de risc cu un înalt nivel de suspiciune la un nou-născut care „nu
se dezvoltă bine”. Semnele nespecifice care trebuie să atragă
InfecĠii perinatale
corelaĠii etio-clinice
atenĠia asupra dezvoltării unei infecĠii severe pot fi: hipo- sau
hipertermia, diminuarea activităĠii spontane, supt lipsit de vigoare,
apneea, bradicardia, convulsiile, tulburările digestive.
Un screening hematologic úi microbiologic în acest
context poate îndrepta spre diagnosticul corect: număr de
leucocite (< 4 000 sau > 25 000/mm3), raportul PMN imature/
Streptococcus pyogenes
PMN totale > 0,2, modificările morfologice ale neutrofilelor
(Streptococcus g rup A)
(granulaĠii toxice, corpi Dohle, vacuolizări intracitoplasmatice),
-sepsis, pneumonii, meningite
hemoculturi, culturi din lcr úi urină.
Streptococcus agalactiae (Streptococcus
Nivelurile crescute ale IgM în cordonul ombilical (peste
grup B)
20 mg %) reflectă o stimulare antigenică in utero, foarte probabil
-sepsis, pneumonii, meningite
o infecĠie congenitală.
Enterococcus spp. (Streptococcus grup D)
Aspecte terapeutice úi profilactice
-infecĠii urinare, sepsis
Tratamentul antimicrobian trebuie instituit precoce,
Escherichia coli
empiric, la orice suspiciune (suficient argumentată, sic!) de
- sepsis, pneumonii, meningite
infecĠie bacteriană severă, fără a aútepta rezultatele
Neisseria gonorrhoeae
investigaĠiilor microbiologice úi testele de sensibilitate
-Ophtalmia neonatorium, sepsis antimicrobiană.
Listeria monocytogenes Regimul terapeutic trebuie să acopere etiologiile cele
-debut tardiv= sepsis, meningite, diaree mai probabile, respectând în acelaúi timp regulile
Chlamydia trachomatis antibioticoterapiei corespunzătoare vârstei.
-pneumonie úi/sau conjunctivite Prevenirea infecĠiilor neonatale vizează mediul
CMV obsterical, sursa maternă de infecĠie, amendarea factorilor
-asimptomatic de obicei favorizanĠi, stimularea maturizării/reconstrucĠiei mecanismelor
HSV (tip 2) de apărare deficitare.
-encefalită Strategiile de eradicare a streptococilor grup B la
Virusul hepatitic B gravidele colonizate au eúuat, dar s-a dovedit că administrarea
-asimptomatic de obicei, dar úi manifestări de penicilină intrapartum poate scădea incidenĠa bolilor cu debut
similare adultului. precoce la nou născut.
Candida albicans
-infecĠii muco-cutanate (comune; oral) úi
pulmonare (rare)
Laptele matern, prin factorii bioactivi pe care
îi conĠine (IgG, IgAs, fracĠiuni de complement, lizozim,
lactoferină) úi prin efectul imunomodulator, ame-
liorează sistemul imun imatur al nou-născutului úi
consolidează mecanismele de apărare ale gazdei faĠă
de infecĠii. Efectele benefice se exercită úi pe termen
lung, i.e. după înĠărcare.
Alăptatul natural pare să stimuleze activ
sistemul imun al sugarului prin anticorpi anti-idiotip,
Nascimento, M. B. R., Issler, H. - limfocite, citokine etc, amplificând, în acelaúi timp,
Breastfeeding: making the
difference in the development, health and răspunsul la vaccinări.
nutrition of term and preterm newborns.
Rev. Hosp. Clin. [online]. 2003, 58, 1, 49-60
(www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid) Hipogamaglobulinemia fiziologică a sugarului (2-6 luni)
nu necesită suplimentare de Ig; hipogamaglobulinemia tranzitorie
(întârziere în sinteza de anticorpi după clearance-ul IgG materni)
poate beneficia de administarea de imunoglobuline (până la 18
luni).
13. 10
În cazul copiilor cu neutropenie secundară chimio-terapiei
imunosupresive este esenĠială monitorizarea episoadelor
infecĠioase úi tratamentul agresiv cu antibiotice.
I. 2. Vârstnicii Administrarea de G-CSF úi

GM-CSF la nou-născuĠii cu
greutate mică úi neutropenie ar fi
SperanĠa de viaĠă crescând de-a lungul ultimului secol
urmată de creúterea numărului de
de la 50 la 75 de ani a făcut ca vârstnicii (i.e. persoane cu neutrofile úi reducerea incidenĠei
vârsta peste 65 de ani) să constituie o categorie populaĠională în sepsisului în perioada neonatală. Sunt
continuă expansiune. Cu toate progresele medicinei, care au necesare studii suplimentare înainte de
folosirea de rutină a factorilor de
contribuit decisiv la creúterea longevităĠii, modificările imuno- stimulare. Pe de altă parte, există studii
biologice úi bolile asociate cu vârsta înaintată au condus la contradictorii privind eficienĠa
creúterea morbi-mortalităĠii prin boli infecĠioase la această transfuzilor de masă granulocitară la
timpul sepsisului bacterian
populaĠie.
neonatal.
ImunosenescenĠa (i.e. disfuncĠie progresivă a
mecanismelor de apărare) produce perturbări úi dezechilibre între
diversele segmente ale mecanismelor de apărare, având drept
consecinĠă un răspuns imun inadecvat, ineficient, uneori chiar
dăunător. În ansamblu, imunitatea celulară este mai profund
alterată vs. imunitatea umorală (adesea, indirect, prin disfuncĠiile
imunităĠii mediată celular)
PacienĠii vârstnici prezintă o serie de alterări ale mecanismelor de

apărare :
1.Alterări ale barierelor naturale de apărare : atrofierea tegumentului,
scăderea reflexului de tuse, reducerea activităĠii mucociliare, diminuarea secreĠiei
acide gastrice, ú.a. Înaintarea în vârstă compromite úi imunitatea locală, iniĠierea
úi reglarea producĠiei de anticorpi la nivelul mucoaselor fiind deficitară.
2. Neutrofilele vârstnicului au o capacitate fagocitară úi microbicidă
redusă. Activitatea celulelor NK se accentuează cu înaintarea în vârstă,
păstrând o activitate eficientă de distrugere a celulelor Ġintă.
3. ReĠeaua de citokine suferă modificări, caracteristică fiind creúterea
producĠiei de IL-6 úi IL-10 în ser.
4. InvoluĠia timusului cu reducerea numărului de precursuri a
celulelor T úi B.
5. Reducerea ratei de producĠie a celulelor T naive, reducerea
Ġesutului limfoid periferic, reducerea (absolută úi relativă) a nivelului celulelor F 13.4. Vârstnicii úi “Regula 1 + 2 + 3”
T naive în sângele periferic, scurtarea lungimii telomerilor celulelor T,
redistribuĠia limfocitelor CD4+ úi CD8+, toate având drept consecinĠă creúterea
morbid-mortalităĠii infecĠioase. Permanent trebuie avut în vedere că, la o
6. Imunitatea umorală specifică este afectată cantitativ úi calitativ: persoană în vârstă, se sumează (sau - mai grav - se
amplifică) efectele :
cantitatea de anticorpi ca răspuns la antigene străine scade cu vârsta. Nivelul
1. îmbătrânirii organismului;
limfocitelor B circulante úi antigen-responsive se reduce, cel al IgA úi IgG este 2. suferinĠei (-lor) organului insuficient;
crescut, IgM sunt crescute odată cu înaintarea în vârstă. 3. bolii (-lor) precipitante, adesea externe
7. Reactivitatea autoimună creúte, dar semnificaĠia clinică a creúterii organului insuficient (ex. boala infecĠioasă acută).
anticorpilor rămâne neclară.
O serie de condiĠii asociate imunosenescenĠei accentuează

creúterea riscului la infecĠii : boli cronice (diabet zaharat, neoplazii, (Bouchon, J.P., Durrand-Gassellin, B. - Atypies
semiologiques, difficultes diagnostiques, 1997)
ateroscleroză, afecĠiuni ale sistemului nervos central ú.a.),
malnutriĠia, medicamente (ex. sedative, narcotice, antiacide,
antispastice, etc), spitalizările repetate sau instituĠionalizarea.
13. 11
F 1+2+3
Creúterea susceptibilităĠii nu este egală pentru toate tipurile
de infecĠie, la persoanele vîrstnice (PV) unele fiind mai frecvent
întâlnite: pneumonii, infecĠii urinare, tuberculoză, herpes zoster,
sepsisul intrabdominal úi urosepsisul.
Pneumonia comunitară este a 5-a cauză de deces la
PV; 50% dintre cazurile de endocardită infecĠioasă, peste 55%
dintre meningitele bacteriene comunitare úi 65% din infecĠiile
nosocomiale apar la persoane peste 60 ani. Cca. 20% din
infecĠiile tractului urinar comunitare úi 50% din cele apărute în
condiĠii de instituĠionalizare permanentă interesează persoane
în vârsta de peste 70 de ani. IncidenĠa anuală a bacteriuriei
simptomatice la PV este apreciată la 10%, iar cea asimptomatică
la 30% la femei úi 10% la bărbaĠi. La PV, bacteriuria asociată
cu cateterele intravezicale este cea mai frecventă cauză de
F 13.5. Analiza performanĠelor unui organ infecĠii nosocomiale: un simplu sondaj vezical urinar poate produce
sub efectul îmbătrânirii (I) ,
suferinĠelor organului (II) úi
bacteriurie la 20% dintre pacienĠi. La 30 de zile (cutoff-ul
evenimentelor intercurente (III) convenĠional dintre cateterizarea de scurtă úi cea de lungă durată)
- ex. infecĠios, psihic, social etc. , majoritatea pacienĠilor prezintă bacteriurie.
cu sau fără tratament specific (?). La PV, incidenĠa bacteriemiilor este de 10 ori mai mare
decât la populaĠia generală.
Exemple de aplicare a regulei 1+2+3
Riscul de infecĠii asociat cu imunosenescenĠa este greu
de diferenĠiat de cel asociat cu diverse condiĠii fiziopatologice
specifice îmbătrânirii (e.g. alterarea reflexului de tuse, clearance
1. Creier de 80 de ani
mucociliar redus, schimbarea florei endogene, pierderea
Asimpto- proprietăĠilor bacteriostatice a urinii, golirea incompletă a vezicii
2. Stenoză carotidiană marcată
matice
3. ùoc septic urinare, aclorhidria gastrică ú.a.).
ParticularităĠi etiologice
Â Tromboză carotidiană
Etiologia pneumoniilor comunitare este dominată de S.
pneumoniae (40-60% din cazuri), în restul cazurilor fiind implicaĠi
1. Cord de 80 de ani : H. influenzae, M. catarrhalis, anaerobi orofaringieni, precum
2. Cardiopatie hipertensivă Fără úi bacilli gram-negativi aerobi, S. aureus, Chlamydia spp, M.
insuficienĠă
3. Pneumonie comunitară pneumoniae úi Legionella pneumophila. În cazul pneumoniilor

Â InsuficienĠă cardiacă nosocomiale, Ps. aeruginosa, S. aureus úi Klebsiella produc
cca. 60% din îmbolnăviri.
InfecĠiile urinare sunt o problemă curentă; este esenĠială
diferenĠierea unei bacteriurii asimptomatice de o infecĠie
simptomatică. E. coli úi Klebsiella sp. sunt cel mai frecvent
implicate. Proteus sp., M. morganii úi Providencia sp. sunt
izolate frecvent úi la vârstnicii cateterizaĠi cronic, în timp ce
Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter úi
Pseudomonas sp. sunt izolaĠi în principal în infecĠiile urinare
y Abordarea 1+2+3 este eficientă,

deoarece: se Ġinteúte cauza reală a
nosocomiale.
InfecĠiile tegumentare úi ale Ġesuturilor moi, al treilea
fenomenelor ( suferinĠele “3” fiind adesea
uúor de identificat úi tratat); se explică simptomele
de tip de infecĠii ca frecvenĠă la vârstnici (după infecĠiile repiratorii
de împrumut (ex. starea confuzională) pe care le úi urinare), recunosc ca agenĠi etiologici S. aureus, B. fragilis,
prezintă mulĠi vârstnici. Peptostreptococcus sp., Proteus mirabilis.
Când “3” a fost tratat se poate spera că
Etiologia osteomielitelor este dominată de S. aureus,
insuficienĠa de organ nu se mai produce (întoar-
cere la “1+2”) úi tratamentele insuficienĠei vor putea dar printre vârstnicii instituĠionalizaĠi se semnalează cu frecvenĠă
fi oprite. Aceasta este regulă în situaĠia “1+3”, úi este crescută prezenĠa unor germeni emergenĠi precum: S. pyogenes,
frecvent posibilă în situaĠiile “1+2+3” când “3” este Salmonella heidelberg sau Campylobacter jejuni.
intens.
S. pneumoniae rămâne cel mai frecvent meningopatogen
izolat úi la această vârstă, dar meningitele cu L. monocytogenes
sau bacilii gram-negativi nu sunt rare.
13. 12
La PV instituĠionalizate, episoadele de bacteriemie sunt
produse în majoritate de bacilli gram-negativi (E. coli, Proteus
úi Klebsiella sp.), sursa principală fiind tractul urinar urmat de
cel respirator, tegumente úi Ġesuturi moi, intestine úi căi biliare.
Dintre gram-pozitivi, S. aureus este cel mai frecvent
izolat. În cazurile de endocardită infecĠioasă se izolează cel
mai frecvent streptococi sau stafilococi; printre PV se notează
úi o prevalenĠa crescută a enterococilor, responsabili de
producerea vegetaĠiilor valvulare
Spitalizările frecvente úi îngrijirile în instituĠii de îngrijire
crează condiĠii favorabile apariĠiei germenilor rezistenĠi la
antibiotice; sunt izolate tot mai frecvent tulpini de S. aureus
meticilino-rezistent (MRSA), iar în unele instituĠii úi de enterococ
vancomicino-rezistent (VRE), în timp ce gram-negativii au
F 13.6. Vârsta mai înaintată se corelează cu o
devenit tot mai rezistenĠi la fluorochinolone úi CEF III. incidenĠă crescută a infecĠiilor. Aici, un studiu
ParticularităĠi clinice úi diagnostice privind diareea cu C. difficile evidenĠiază la adult
că <10% din cazuri s-au semnalat la persoane
În multe cazuri, simptomatologia de debut a infecĠiilor între 16-70 de ani; majorutatea îmbolnăvilor s-au
la PV nu este tipică. Febra, leucocitoza sau semnele locale ale localizat la > 80 de ani.
inflamaĠiei sunt, adesea, minime sau absente úi nu reflectă
Dixit, V, Sellers, J. - Management of Clostridium
severitatea bolii cauzatoare. Bunăoară, numai 35% din pacienĠi difficile diarrhoea in District General Hospital, audit for
prezintă, în cazul pneumoniilor bacteriene, triada clasică febră, 3months and review of literature. Internet Journal of
tuse úi leucocitoză. Delirul este prezent la mai puĠin de jumătate Medical Update 2007 2 (1)
din vârstnicii cu pneumonie, iar febra lipseúte la cca 40-65%
dintre ei.
ImunosenescenĠa este asociată cu reactivarea unor
infecĠii latente (ex, herpes zoster, infecĠie latentă cu virus Epstein-
Barr, tuberculoză), cu forme clinice severe de infecĠii bacteriene
úi virale, precum úi cu o susceptibilitate crescută la parazitoze.
Vârstnicii, lipsiĠi de rezervă fiziologică úi prezentând
obiúnuit una sau mai multe condiĠii comorbide, în prezenĠa unei
infecĠii devin rapid extrem de instabili.
Eúantioanele adecvate de spută sunt dificil de obĠinut la
vârstnici. Pe de altă parte, hemoculturile sunt pozitive la mai
puĠin de 25% din cazuri.
Mai mult, diagnosticul este îngreunat de prezentarea
tardivă la medic a PV ca urmare a dificultăĠilor de deplasare,
adversităĠii faĠă de spitalizare sau incapacităĠii de a-úi aprecia
starea de sănătate.
Medicul este astfel, de multe ori, obligat să-úi bazeze
deciziile pe statistica microbiologică (i.e. agentul etiologic cel
mai probabil implicat) úi să evalueze atent severitatea bolii.
Durata simptomatologiei infecĠiilor, comparativ cu tinerii,
este mai mare, iar rezoluĠia întârziată.
Elemente terapeutice úi profilactice
Toate PV cu simptome úi semne sugestive de infecĠie
trebuie tratate prompt úi agresiv, utilizarea antibioticelor cu F 13.7. Vârstnicii au un risc crescut de
spectru larg este raĠională úi justificată în condiĠiile în care pneumonie.
etiologia nu este stabilită. Etiologic, sunt implicaĠi S. pneumoniae ,
micoplasme, legionelle.
Tratamentul antimicrobian empiric vizează să acopere
PacienĠii cu BPCO au un risc crescut de infecĠie
principalele posibilităĠi etiologice iar conduita trebuie să respecte cu H. influenzae úi sunt mai susceptibili la alĠi
regulile antibioticoterapiei la vârstnici. microbi, între care S. aureus (mai ales în
Răspunsul la vaccinuri este alterat la PV fără imunitate perioadele epidemice de gripă) úi Klebsiella sp.
naturală postinfecĠioasă. La cei cu imunitate indusă anterior de
boală sau prin imunizări, efectul imunosenescenĠei asupra
13. 13
răspunsului la vaccinări este dificil de apreciat, dar în general
este mai redus comparativ cu tinerii.
În mod curent se recomandă vaccinarea antigripală úi,
respectiv, antipneumococică a vârstnicilor. Totuúi, unele studii
Dezvoltă un exemplu de aplicare a semnalează faptul că vaccinarea anti-S. pneumoniae nu
regulii 1+2+3, plecând de la condiĠia reuúeúte să scadă incidenĠa pneumoniei, dar la PV previne
1 = “Rinichi în vârstă de 80 ani” úi
“creatinina 0,9 mg%” bacteriemia.
ImunosenescenĠa fiind mai curând rezultatul unei
(răspuns la . pg. 13.33 )
disfuncĠii decât a epuizării mecanismelor de apărare, ea poate fi
teoretic reversibilă sau ameliorabilă. Unele tratamente hormonale
úi non-hormonale (ex. hormoni de creútere, dihidro-epi-
androsteron, melatonina, zinc, vitamina E ú.a.) au dat rezultate
Veyssier, P. - Infections chez les promiĠătoare úi ar putea contribui la restabilirea mecanismelor
sujetds ages, Ellipses,, 1977 de apărare la vârstnici.
II. InfecĠii asociate cu malnutriĠia
Numeroase studii epidemiologice susĠin legătura strânsă

dintre deficitele nutriĠionale úi creúterea morbidităĠii úi mortalităĠii
prin boli infecĠioase, confirmând astfel observaĠiile istorice dintre
foametea din contextul cataclismelor naturale sau socio-
economice úi epidemii. SubnutriĠia, dar mai ales malnutriĠia
protein calorică (MPC) afectează sistemul imun, amorsând o
cascadă de evenimente metabolice adverse care îl compromit
úi afectează capacităĠile organismului de adaptare, recuperare
úi supravieĠuire.
În MPC, există o alterare funcĠională úi structurală a barierelor
naturale de apărare, dar úi a mecanismelor de apărare adaptativă,
umorale úi celulare.
Integritatea tegumentelor úi mucoaselor este afec-tată(uscăciune,
atrofie, echimoze, fisuri, turnover celular redus, tulburări de inervaĠie ú.a.).
FuncĠia de barieră intestinală este úi ea deficitară (proliferarea mucoasei redusă,
niveluri scăzute de IgAs, supracreútere bacteriană în intestinul subĠire).
Activitatea complementului este redusă (sinteză redusă, dar úi
consum accelerat legat de nivelurile mari de complexe imune circulante), cu
consecinĠe negative asupra fagocitozei bacteriilor opsonizate de complement.
PMN prezintă modificări: migraĠia, fagocitoza, bactericidia
intracelulară sunt reduse
Imunitatea mediată celular este cea mai deteriorată: atrofia timusului,
ganglionilor úi amigdalelor; numărul total de limfocite în sângele periferic
scade < 800/mL în MPC severă; numărul de limfocitele T CD4+ (helper) úi
CD8+ scade, iar raportul CD4+/CD8+ este mai mic decât normal. Răspunsul
la antigene úi mitogene este diminuat, iar reacĠiile de sensibilitate întârziată
sunt alterate.
Imunitatea umorală: nivelul de imunoglobuline serice este normal/
F 13. 8. Ciclul infecĠie-malnutriĠie crescut. Imunoglobulinele A secretorii (IgA-s) sunt scăzute, cantitativ úi
funcĠional (prevalenĠa crescută a infecĠiilor mucoase). Nivelul seric de IgE
Ciclul poate fi întrerupt prin controlul úi prevenirea
infecĠiilor copilului, reducerea efectelor negative este crescut.
ale infecĠiei, ameliorarea nutriĠiei, ocrotirii úi ProducĠia de citokine proinflamatorii (alfa-TNF, IL-1) este scăzută.
îngrijirii. Deficitul de micronutrienĠi implicaĠi în funcĠionarea normală a
sistemului imun ( ex. vitamina A, acidul folic , vitaminele B6 úi B12,
vitamina C, vitamina E, Zn, Cu, Fe, Se) contribuie la deteriorarea
suplimentară a mecanismelor de apărare înnăscute úi adaptative.
13. 14
Persoanele cu MPC uúoară/moderată sunt capabile să răspundă
la stress prin sinteză de proteine de fază acută úi creúteri ale nivelului
úi activităĠii complementului, în schimb, în MPC severă, mai ales
edematoasă, acest răspuns este minor.
InfecĠiile repetate ale pacienĠilor cu MPC accentuează în
continuare depresia mecanismelor de apărare.
Statusul nutriĠional, imunitatea úi bolile infecĠioase se
influenĠează reciproc, aceste cercuri vicioase fiind înregistrate la toate
vârstele.
MPC cu imunodeficienĠă úi infecĠii reprezintă, la nivel mondial,
prima cauză de deces a copilului. Rata deceselor în infecĠiile sistemice
este 3-5 ori mai mare la copiii cu MPC vs eutrofici.
La adulĠi, între factorii de risc ai malnutriĠiei, úi implicit a riscului
secundar de infecĠii, se înscriu: alcoolismul cronic, pierderile prelungite
de substanĠe nutritive (ca în sindroamele de malabsorbĠie, fistule, F13.9. MalnutriĠia se însoĠeúte de alterarea
barierelor naturale úi a mecanismelor de
diabet, dializă renală etc), creúterea nevoilor metabolice (arsuri extinse,
apărare adaptativă, umorale úi celulare.
infecĠii, febra prelungită, hipertiroidismul), medicaĠia cu proprietăĠi
antinutritive sau catabolice (anorexiante, corticosteroizi, chimio-
terapice, imunosupresoare)
La copiii cu MPC, depresia importantă a imunităĠii mediată
celular explică incidenĠa crescută a infecĠiilor virale, fungice úi cu bacili
gram-negativi.
Bolile diareice acute infecĠioase recunosc în general aceleaúi
etiologii (cu variaĠii de la regiune la regiune) ca la pacienĠii cu stare de
nutriĠie normală, dar incidenĠa úi evoluĠia prelungită sunt la rate mai
mari.
InfecĠiile respiratorii sunt dominate de S. pneumoniae úi H.
influenzae, dar la copiii cu MPC bronhopneumoniile cu bacili gram-
negativi sunt mai frecvente decât la eutrofici (legat úi de colonizarea
orofaringiană frecventă cu bacterii enterale).
RelaĠia MPC - tuberculoză este certă; diagnosticul la copil
este dificil (simptome, semne clinice úi modificări radiologice pulmonare
nespecifice; anergie la idr la tuberculină datorită depresiei imunităĠii
celulare; dificultăĠi în obĠinerea unor eúantioane biologice adecvate
pentru diagnosticul bacteriologic).
Bacteriemiile sunt de cca. 3-4 ori mai frecvente la copiii cu
MPC faĠă de normotrofici. S. pneumoniae, H. influenzae úi Salmonella
sp. sunt microbii frecvent izolaĠi úi asociaĠi cu un prognostic rezervat, F 13.10. Spirala malnutriĠie-infecĠie
dar spectrul etiologic este extrem de larg.
Rujeola rămâne o provocare redutabilă în zonele unde nu se MalnutriĠia, indiferent de cauză, dete-riorează
practică vaccinarea; cauza cea importantă de deces o reprezintă mecanismele de apărare antrenând o
vulnerabilitate crescută la infecĠii. O infecĠie, la
pneumoniile prin v. rujeolic (pneumonia cu celule gigante), dar mai rândul său antrenează modificări metabolice úi
ales prin suprainfecĠii (S. aureus, K. pneumoniae, VHS, ADV). alterări ale statutusului nutriĠional.
Se ajunge la un « cerc vicios », care înscrie
Aspecte clinice, terapeutice úi profilactice bolnavul într-o spirală morbidă, adesea finalizată
În infecĠiile persoanelor cu MPC, febra úi semnele de în deces. La acest tip de bolnavi, deficitele
nutriĠionale úi imunitare trebuie abordate
inflamaĠie pot fi reduse, uneori chiar absente. InfecĠiile induc o concomitent, agresiv, cât mai precoce.
supraproducĠie de citokine responsabile de anorexie, atrofia musculară,
inhibiĠia sintezei proteice. (apud FAO, www.fao.org/docrep/008/ y5906m)
Alegerea antibioticelor pentru un episod infecĠios acut depinde
de localizarea úi severitatea infecĠiei, vârsta pacientului, modelul
epidemiologic local al rezistenĠei la antibiotice.
13. 15
Datorită dificultăĠilor de diagnostic úi severităĠii infecĠiilor,
recurgerea empirică la antibiotice cu spectru larg/ultralarg este
Pierdere DALY (%) practicată în numeroase spitale.
Ca Faptul că unele antibiotice, ca úi alte medicamente, au un
Efect
Factor factor Total
direct metabolism modificat la bolnavii cu MPC crează probleme suplimentare
de risc
MalnutriĠie actului decizional.
1 14 15 Terapia recuperatorie nutriĠională influenĠează favorabil
generală
Deficite de răspunsul imun înnăscut úi cel mediat celular. După recuperarea
micro- 9 8,5 17,5 nutriĠională, defectele imunologice se restaurează rapid. Pentru
nutrimente
suplimentarea de rutină a dietei recuperatorii cu nucleotide, arginină,
Total 10 22,5 32,5
glutamină, factori nutritivi esenĠiali pentru activarea sistemului imun,
nu sunt dovezi certe.
F 13. 11. Ani de viaĠă potenĠială pierduĠi datorită NutriĠia parenterală poate, la rândul său, afecta mecanismele
malnutriĠiei de apărare; de ex., emulsiile lipidice produc o saturaĠie a endocitozei,
apud Mason, Musgrove, Habicht, 2003
afectează bactericidia oxidativă a granulocitelor úi interferează cu
factorii microbicizi serici.
Megadozele de vitamina A administrate tot la 3 - 4 luni pot
reduce semnificativ mortalitatea copiilor mici în Ġările cu resurse limitate.
Vaccinările trebuie aplicate sistematic, majoritatea persoanelor
cu MPC răspunzând adecvat la vaccinările de rutină.
III. InfecĠii asociate cu suferinĠe hepatice

DALY (Disability Adjusted Life Year) cronice
= măsură a stării de sănătate care
extinde conceptul de ani de viaĠă Aproape jumătate din bolnavii cu ciroză (BC) decedează
potenĠiali pierduĠi prin moarte
prematură (YLL) incluzâd echi- în următorii 2 ani de la diagnostic, 25% din decese fiind datorate
valentul anilor de viaĠă “sănătoasă” pierduĠi din infecĠiilor.
cauza unui status de sănătate prost sau a unei
invalidităĠi. Profil imunopatologic
DALY pentru o boală/condiĠie invalidantă BC prezintă imunodepresie secundară complexă, în etiologia căreia
se calculează prin însumarea anilor de viaĠă pierduĠi
se intrică, în diverse grade, defecte datorate dishomeostaziilor caracteristice
prin mortalitate prematură (YLL) la nivelul populaĠiei
úi anii pierduĠi datorită invalidităĠii (YLD) pentru bolii de bază, malnutriĠiei, alcoolismului, hospitalismului, disrupĠiilor cutaneo-
cazurile incidente cu statusul de sănătate. mucoase. Toate sistemele de apărare sunt compromise (răspunsul de fază
DALY=YLL+YLD acută, funcĠia macrofagelor, neutrofilelor, limfocitelor).
Clearance-ul redus al microbilor în circulaĠia portă permite (datorat
scăderii perfuziei hepatice úi reducerii macrofagelor funcĠionale) însămânĠarea
Dar cum se calculează YLL úi YLD?
± metastatică bacteriană în lichidul peritoneal úi creúte riscul de sepsis úi
endocardită cu gram-negativi.
La BC non-alcoolică stabilă, imunizările cu antigene noi, ca úi
(răspuns la pg. 13. 27 )
rapelurile, induc un răspuns normal în anticorpi.
Există o asociere între infecĠii úi alte complicaĠii, ca malnutriĠia,
encefalopatia hepatică úi sângerările varicoase.
Se apreciază că 20-57% dintre cirotici prezintă infecĠii
bacteriene la internare sau în timpul spitalizării (infecĠiile nosocomiale
variază între 5 úi 68%).
Keusch, G.T. - The history of IncidenĠa infecĠiilor la pacienĠii cu suferinĠe hepatice cronice
nutrition: malnutrition, infection and variază în limite largi: peritonita spontană bacterienă [PBS], cea mai
immunity J Nutr 2003, 133(1), 336S-
40S (jn.nutrition.org/cgi/content/full/
caracteristică infecĠie bacteriană la aceste PDAS, are o incidenĠă de 7-
133/1/336S) 26%, bacteriemia spontană 3 -30%, infecĠiile urinare 12-30%,
UN - Nutrition and infectious disease pneumoniile de aspiraĠie 6-25%, infecĠiile cutanate - erizipel/celulită -
control, în Some Options for Improving Nutrition in 8-2%. IncidenĠa meningitelor, tuberculozei, abcesului hepatic este
the 1990s Supplement to SCN News No. 7 (Mid-
1991) www.unsystem.org/scn/archives /scnnews apreciată ca fiind de cca 10 ori mai mare decât la restul populaĠiei.
07 supplement/ Mortalitatea generală úi mortalitatea/episod infecĠios sunt de
20, respectiv 3-10 ori mai mari comparativ cu restul populaĠiei.
13. 16
InfecĠiile bacteriene sunt mai frecvente la ciroticii alcoolici.
T ranslocaĠia bacteriană =
ParticularităĠi etiologice trecerea bacteriilor viabile/endo-
toxinelor din mucoasa gastro-
La bolnavii cu ciroză decompensată, flora enterală este implicată intestinală intactă în ganglionii
în etiologia a cca.60% din infecĠii. E. coli (25%), K. pneumoniae, S. mezenterici úi circulaĠia portală,
pneumoniae, alĠi streptococi úi enterococi sunt germenii cel mai constituind o etapă importantă în
patogenia infecĠiilor bacteriene de
frecvent implicaĠi. În etiologia infecĠiilor la cirotici anumiĠi agenĠi
origine enterală la bolanvii cu ciroză hepatică.
patogeni sunt mai mai virulenĠi sau mai frecvent întâlniĠi (specii de Cauze: deficienĠe ale sistemului imun local al
Vibrio, Campylobacter, Yersinia, Plesiomonas, Enterococcus, gazdei, creúterea permeabilităĠii barierei mucoasei
Aeromonas, Capnocytophaga, Listeria ú.a.). intestinale (de ex., în consumul cronic de alcool),
supracreúterea bacteriană intestinală.
În PSB úi în bacteriemiile nosocomiale, gram-pozitivii sunt
predominanĠi (70%); prevalenĠa MRSA a fost recent apreciată la 25%. Supracreútere bacteriană intestinală =
colonizare bacteriană (i.e., specii de Clostridia,
ParticularităĠi clinice úi diagnostice Bacteroides, Lactobacilli, Enterobacter, coliformi)
Clinic - răspunsul sistemic úi simptomele clasice ale infecĠiilor excesiv de bogată (i.e. 108 - 1010 germeni/g conĠinut
intestinal) a lumenului intestinului subĠire.
sunt atenuate. Aproape jumătate din cazuri sunt asimptomatice, iar în Este legată de perturbări de tranzit úi
majoritatea lor există o singură determinare infecĠioasă. motilitate intestinală de diverse cauze, adesea
InfecĠia trebuie suspectată la orice pacient cu suferinĠă asociate (ex. în ciroza hepatică se pot suma:
tranzitul intestinal încetinit, abuzul de alcool,
hepatică cronice cu deteriorarea neaúteptată a evoluĠiei clinice, iar
malnutriĠia, deconjugarea ac. biliari cu schimbarea
tratamentul empiric cu antibiotice trebuie prompt iniĠiat. în alcalin a pH-ul sucului gastric).
În peritonita bacteriană spontană diagnosticul se stabileúte
pe simptome úi semne clinice úi/ sau prezenĠa PMN > 250/mm3 în
lichidul de ascită; culturile sunt pozitive în până la 70% din cazuri.
Peritonitele bacteriene spontane cu culturi negative din
lichidul de ascită (cca 30%) se tratează obligator cu antibiotice (prima
opĠiune - cefalosporine G III), riscul de deces fiind mare.
Profilaxia cu antibiotice în sângerări varicoase, peritonită
recidivantă, ascită cu hipoproteinemie marcată reduce morbiditatea
infecĠioasă úi rata deceselor, dar în alte situaĠii creúte riscul de infecĠii
cu tulpini multi rezistente. Pentru profilaxia primară úi secundară a
peritonitei spontane, norfloxacina s-a dovedit a fi sigură (risc de creútere
a tulpinilor rezistente!)
IV. InfecĠii asociate cu diabetul zaharat
ImportanĠa problemei derivă din incidenĠa úi prevalenĠa

deosebit de mare a bolnavilor cu diabet zaharat (BDZ) sau cu
toleranĠă redusă la glucoză în rândul populaĠiei (adevărată
pandemie a lumii contemporane), precum úi din faptul că BDZ
fac mai frecvent anumite tipuri de infecĠii sau infecĠii comune Rasaratnam, B., Connelly, N., Chin-Dusting,
J. - Nitric oxide and the hyperdynamic
dar cu evoluĠie mai severă comparativ cu non-diabeticii. circulation in cirrhosis: is there a role for
selective intestinal decontamination? Clinical
Science 2004, 107, 425
Profil imunopatologic Frances, R., Munoz, C., Zapater, P. et al. -
Prima linie de apărare este afectată de injecĠiile repetate, Bacterial DNA activates cell mediated immune response
and nitric oxide overproduction in peritoneal macrophages
vasculopatia diabetică (diminuarea microcirculaĠiei, formarea facilă de from patients with cirrhosis and ascites. Gut 2004, 53,
ulcere cutanate), neuropatia diabetică (distribuĠii de presiune anormale, 860
scăderea sensibilităĠii cu sesizarea tardivă a unor traume minore; Bauer, T. M., Schwacha, H., Steinbruckner, B.
et al. - Small intestinal bacterial overgrowth in human
afectarea fibrelor motorii cu apariĠia vezicii neurogene), nefropatia cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am J
diabetică (cu instalarea în stadiile avansate a unui sindrom nefrotic, Gastroenterol 2002, 97, 2364
Chang, C. S., Yang, S. S., Kao, C. H. et al - Small
cu pierdere secundară de proteine, inclusiv imunoglobuline). intestinal bacterial versus antimicrobial capacity in
Hiperglicemia úi, respectiv, glicozuria transformă sângele úi urina patients with spontaneous bacterial peritonitis. Scand. J.
Gastroenterol 2001, 36, 92
în adevărate medii de cultură pentru bacterii. S-au descris anomalii
legate de complement (fracĠiunea C3) úi alterarea opsonizării.
FuncĠiile PMN sunt modificate, defectele incluzând
13. 17
mobilizarea, aderenĠa, chemotaxia, fagocitoza úi bactericidia. Răspunsul
inflamator la locul infecĠiei este redus.
Imunitatea mediată celular este modificată; funcĠia celulelor
T poate fi deprimată la pacienĠii cu control inadecvat al glicemiei;
proliferarea limfoblastică după expunere la antigene este redusă,
formarea de granuloame este diminuată.
La nivelul imunităĠii umorale se notează scăderea răspunsului
în anticorpi la antigenele bacteriene.
Deúi infecĠiile sunt obiúnuite úi mai severe, nu există
dovezi peremtorii că BDZ au risc crescut pentru toate infecĠiile
sub aspectul frecvenĠei úi mortalităĠii. Se apreciază că un BDZ
prezintă în medie 2,4 ± 1,9 episoade infecĠioase/an.
Portajul cutanat de S. aureus este mai mare decât la
non-diabetici, mai ales în DZ tip I
PacienĠii DZ dezvoltă mai frecvent periodontite (cu
germeni anaerobi gram-negativi) însoĠite de creúterea citokinelor
proinflamatorii, care mediază creúterea rezistenĠei la insulină,
infecĠii cu dermatofiĠi, care crează oportunităĠi pentru
suprainfecĠia bacteriană, úi au un risc crescut de infecĠii cu M.
F 13.12. a.b. InfecĠiile fungice la tuberculosis
bolnavul cu diabet au o prevalenĠă de 2,5 ori mai Cca. 20% din internările BDZ sunt legate de infecĠiile
mare vs. non-diabetici, mai ales când nivelul
mediu al glicemiei > 160 mg% piciorului diabetic. Celulitele necrozate apar în 75% din cazuri
la BDZ.
La femeile cu DZ, incidenĠa bacteriemiei, infecĠiilor
urinare nosocomiale úi a pielonefritelor este de 2-4 ori mai mare
decât la populaĠia generală.
ParticularităĠi etio-clinice úi diagnostice
InfecĠiile cutaneo-mucoase úi a părĠilor moi, de departe
cele mai frecvente, sunt produse în mod curent de S. aureus,
streptococi beta-hemolitici, Candida sp. InfecĠiile membrului
inferior variază de la celulită localizată uúoară la celulită
extensivă, ulcere profunde, abcese, gangrenă, osteomielită,
sepsis. Etiologia este adesea polimicrobiană (stafilococi,
streptococi, gram-negativi enterali, enterococi, streptococi
anaerobi, Bacteroides sp.).
La BDZ cu ulcer de gambă, infecĠiile sunt produse de
o mixtură de germeni : coci gram-pozitivi (streptococi,
stafilococi), bacili gram negativi úi germeni anaerobi. Jumătate
dintre pacienĠi prezintă temperaturi sub 37,8°C, iar numărul de
leucocite depăúeúte rareori 10.000 cel/mm3.
La PV cu DZ cu infecĠii ale membrelor inferioare se
recomandă un examen radiologic pentru decelarea unei
osteomielite. Deoarece examenul radiologic nu permite
(www. diabetesnet.com/ evidenĠierea unei infecĠii osoase timpurii, în cazul unui rezultat
diabetes_complications) negativ la un pacient cu elemente clinice sugestive pentru o
infecĠie mai extinsă, se recurge la un examen RMN sau la Indium
-111 WBC Scan.
Bacteriuria asimptomatică este de 2 ori mai frecventă
la femeia diabetică decât la non-diabetică úi se asociază cu un
± Ce agent microbian a fost asociat

risc crescut de infecĠie urinară simptomatică, care, la această
categorie de pacienĠi, tinde să aibă o evoluĠie mai complicată.
cu etiopatogenia diabetului zaharat tip 1? Otita externă malignă, produsă de Ps. Aeruginosa, este
întâlnită aproape exclusiv la PV cu DZ. Este de asemenea
(răspuns la la pg 13.21.) specifică, deúi rară, mucormicoza rino-cerebrală.
Au mai fost asociate cu frecvenĠă crescută: colecistita
13. 18
emfizematoasă, necroza papilară, pielonefrita emfizematoasă,
cistita emfizematoasă.
InfecĠiile necrotice profunde impun tratament energic
cu antibiotice, care să acopere atât germenii aerobi, cât úi cei
anaerobi, asociat cu tratament chirurgical.
Pentru majoritatea infecĠiilor cu dermatofiĠi ale
membrelor inferioare, agenĠii topici sunt obiúnuit eficienĠi úi mai
ieftini decât agenĠii orali. MedicaĠia orală este rezervată pentru
infecĠiile extensive, infecĠiile rezistente la tratament, infecĠiile
cronice, imunodepresie avansată.
Mucormicoza impune iniĠierea imediată a terapiei cu
Amfotericină B, riscul de deces fiind foarte mare (50% chiar
sub tratament corect).
În otita invazivă externă, tratamentul anti-Pseudomonas
trebuie administrat minim 4 săptămâni.
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice la PDZ nu s-a
dovedit eficient în a reduce rata infecĠiilor urinare simptomatice,
pielonefritele sau spitalizările pentru infecĠii urinare. PrezenĠa
vezicii neurogene reduce eficienĠa terapiei de scurtă durată în
cistite.
Periodontita trebuie tratată mai agresiv decât la non-
diabetici, succesul terapeutic putând conduce la ameliorarea
controlului glicemiei
Controlul glicemiei este esenĠial pentru reuúita
tratamentului infecĠiilor; în cazul unui BDZ tip II cu medicaĠie
orală însă, de cele mai multe ori, este necesară introducerea
temporară a insulinoterapiei.
PacienĠii cu DZ vor fi vaccinaĠi antigripal anual úi vor fi
imunizaĠi contra infecĠiilor cu S. pneumoniae. Revaccinarea
antipneumococică se practică la BDZ după vârsta de 64 ani,
dacă doza de vaccin anterioară a fost primită cu mai mult de 5
ani în urmă.
F 13.13. Marea majoritate a complicaĠiilor
V. InfecĠii asociate cu bolile maligne piciorului diabetic urmate de amputaĠie începe
prin formarea de ulcere cutanate neglijate,
urmate de infecĠie úi invadarea structurilor
CorelaĠia dintre boala malignă (BM), deficitele osoase subiacente (osteomielită cronică, piciorul
mecanismelor de apărare ale gazdei úi riscul dezvoltării infecĠiilor fetid). Sunt implicaĠi mai ales: streptococii din gr A
este peremptoriu dovedită. úi B, bacili aerobi gram-negativi, Bacteroides
fragilis, dar úi alte bacterii.
Profil imunopatologic Tratamentul antiinfecĠios agresiv combinat cu
Bolnavii cu hemopatii maligne (BHM) prezintă debridarea chirurgicală nu este întotdeauna
numeroase alterări ale mecanismelor de apărare, fiecare fiind urmat de succes.
Riscul de amputaĠie este de 15-46 de ori mai
asociată cu un anume spectru infecĠios. mare la diabetici vs non-diabetici.
Modificări la nivelul barierelor naturale de apărare: integritatea
tegumentară suferă prin inserĠii de catetere úi canule intravenoase, fisuri,
atrofii (secundare corticoterapiei, denutriĠiei etc.) iar leziunile mucoase
(gastrointestinală, respiratorie) cauzate de chimioterapia intensivă sunt -Cunha, B. A. - Diabetic Foot
frecvente. Infections eMedicine, 2006,
www.emedicine.com/med/
Modificarea florei cutaneo-mucoase normale : pe măsura progresiei
bolii maligne úi debilităĠii generale, a utilizării intensive de antibiotice, a - Armstrong, D.G., Lavery, L.A.-
spitalizărilor repetate se produce un shift spre bacili gram-negativi úi fungi. Diabetic foot ulc ers :prevention, diag-
La BHM splenectomizaĠi (ex. leucemie limfocitară cronică - LLC - nosis and classification Am Fam Physician 1998, 15,
complicată cu hipersplenism sau trombocitopenie autoimună sau hemoliză), 57(6), 1325-32 ,1337-8
mecanismele de apărare sunt deteriorate suplimentar úi există un risc crescut
de infecĠii fulminante cu bacterii încapsulate. (v. vale).
DeficienĠe la nivelul complementului (de factori izolaĠi sau în
combinaĠii diverse) apar, mai ales în fazele avansate, ale multor HM (leucemii
acute, limfoame, mielom multiplu, LLC), cu consecinĠe asupra opsonizării,
13. 19
chemotaxiei úi bactericidiei intracelulare. De obicei, bolnavii cu neutropenie
răspund la infecĠii cu o producĠie crescută de citokine.
La nivelul granulocitelor neutrofile apar defecte calitative úi cantitative.
Calitativ se produc defecte în chemotaxie, ingestie, bactericidie, mai ales la
bolnavii cu leucemii mielogene úi la cei supuúi chimioterapiei intensive.
Neutropenia, secundară invaziei medulare, chimioterapiei,
administrării de alfa-INF predispune la infecĠii bacteriene úi fungice, iar dacă
F 13.14. RelaĠia dintre boala
malignă úi infecĠie se asociază tratamente cu agenĠi citotoxici úi transplantul medular se amplifică
riscul la infecĠii cu virusuri respiratorii úi herpesvirusuri sau la infecĠii
parazitare.
Hipogamma - sau panhipogammaglobulinemia este frecvent întâlnită
la BHM, în special în LLC, mielom multiplu, sindroame mielodiplazice,
disfuncĠia imunităĠii umorale contribuind la deficitele de opsonizare, liză úi
aglutinare a bacteriilor.
Răspunsul imun celular este modificat în diverse HM (LLC,
limfoame Hodgkin úi non-hodgkiniene, sindroame mielodis-plazice), dar úi
prin medicaĠia citotoxică úi imunosupresivă.
La pacienĠii cu tumori solide (TS), predispoziĠia la infecĠii
nu este legată primordial de o imunodepresie specifică, ci mai
curând de fenomenele obstructive, de perturbarea barierelor
anatomice naturale, procedurile terapeutice (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie), disfuncĠia sistemului nervos central,
utilizarea extensivă de catetere, úunturi sau proteze. La bolnavii
cu TS, neutropenia asociată cu chimioterapia este de scurtă
durată úi are un impact redus vs. BHM.
Deoarece pacienĠii cu BM constituie un grup eterogen, incidenĠa úi
tipul infecĠiilor sunt diferite la nivelul subgrupurilor.
InfecĠiile sunt complicaĠii frecvente ale bolnavilor cu suferinĠe
maligne, mai ales cele hematologice în tratament specific intensiv. Cura de
inducĠie cu chimioterapice este urmată, la majoritatea bolnavilor, de instalarea
neutropeniei într-un interval de 2- 3 săptămâni, perioadă în care 60-80%
prezintă diverse condiĠii infecĠioase (în terapia de consolidare a remisiei,
incidenĠa se reduce la jumătate).
IncidenĠa infecĠiilor în LLC, sindroamele mieloproliferative,
limfoame non-Hodgkin cu grad de malignitate redus aflate sub tratament
paliativ este apreciată între 0,25-0,5 úi 1,8 episoade/pacient-an (în corelaĠie
directă cu progresia bolii)
Bacteriemiile au o incidenĠă mai redusă la bolnavii cu TS vs. cei cu
Origine: tegumente, cavitatea orală, BHM
intestin Factori de risc pentru infecĠii cu germeni multirezistenĠi la antibiotice,
AgenĠi etiologici: la BHM sunt: vârsta înaintată, bolile supraadăugate, severitatea afecĠiunii
- bacterii: S. epidermidis, S. aureus, Ps. hematologice, transplantul de organe, operaĠiile din sfera gastrointestinală,
aeruginosa, anaerobi (mai rar) utilizarea dispozitivelor medicale invazive, utilizarea extensivă a terapiei
- fungi, după antibioticoterapie úi suficient antimicrobiene, spitalizarea prelungită, transferurile interclinice.
timp pentru distrugerea florei endogene:
În leucemia acută, infecĠiile sunt cauza de deces a cca. 75% dintre
Candida sp., Aspergillus sp.
bolnavi. Mortalitatea prin infecĠie în limfoamele non-Hodgkin cu grad de
malignitate redus úi chimioterapie paliativă atinge procente chiar mai mari.
ParticularităĠi etio-clinice úi diagnostice
Se apreciază că 80% din infecĠiile confirmate ale
bolnavilor cu neutropenie sunt datorate florei endogene, peste
jumătate din agenĠii etiologici fiind dobândiĠi în mediu spitalicesc.
La pacienĠii cu BMH neutropenici, etiologia infecĠiilor
bacteriene este dominată de E. coli, K. pneumoniae,
13. 20
Ps. aeruginosa, S. aureus, stafilococi coagulazo-negativi,
streptococi alfa-hemolitici. S-a sesizat, în numeroase unităĠi
medicale, schimbarea tipului dominant de etiologie cu trecerea
de la bacilii gram-negativi (prevalenĠi până la jumătatea anilor
1980) spre coci gram-pozitivi. IncidenĠa infecĠiilor cu bacterii
anaerobe înregistreză o tendinĠă staĠionară, în timp ce infecĠiile
polimicrobiene cunosc un trend ascendent. InfecĠiile fungice
(Candida albicans úi non-albicans, Aspergillus sp.,
Trichosporon sp., Fusarium sp.) au devenit o problemă
redutabilă.
DisfuncĠiile imunităĠii umorale predispun la
infecĠii cu germeni încapsulaĠi (H.influenzae, S.
pneumoniae, N. meningitidis), cu enterovirusuri úi
virusuri hepatitice.
Deficitele imunităĠii celulare predispun la o gamă
largă de infecĠii, inclusiv cu germeni oportuniúti úi
reactivări de infecĠii latente (VVZ, VHS, Toxoplasma
gondii, P. jiroveci).
Îngrijorează serios emergenĠa, ca úi la alte
categorii de PADS, a tot mai numeroúi agenĠi patogeni
cu paternuri particulare de sensibilitate la antibiotice:
VRE, MRSA, S. aureus cu sensibilitate intermediară
la glicopeptide (GISA), a bacililor gram-negativi
producători de beta-lactamaze cu spectru extins
(ESBL), a microbilor producători de enzime inac-
tivatoare a carbapenemelor (Acinetobacter sp., S.
malto-philia).
În BHM, spectrul infecĠiilor la pacienĠii neutropenici F 13.15. În neutropeniile asociate bolilor maligne,
febrili este diferit de cel al non-neutropenicilor. “podul antimicrobian” iniĠiat la timp, monitorizat
Deoarece simptomele úi semnele de infecĠie sunt adesea atent úi ajustat cu promptitudine la nevoie, susĠine
efectele benefice ale chimioterapiei.
minime sau lipsesc (răspuns inflamator inadecvat), chiar cele (apud ACS)
mai discrete elemente de inflamaĠie trebuie asumate ca semne
de infecĠie invazivă.
La pacienĠii cu BHM, infecĠiile fungice invazive trebuie
corelate cu factorii de risc (neutropenie persistentă peste 7
zile, corticoterapia în doze mari asociată cu chimio- sau
antibioticoterapie, infecĠii fungice în antecedente, prezenĠa
mucozitei postterapie) úi cu elemente clinice: persistenĠa febrei
peste 5 zile úi deteriorare progresivă sub tratament antibiotic
adecvat, prezenĠa unor infiltrate pulmonare care nu respectă
limitele anatomice naturale, instalarea inexplicabilă a (răspuns la întrebarea de la pg 13.18.)
insuficienĠelor organice - renală, hepatică.
La bolnavii fără neutropenie, este importantă corelarea
dintre deficitele de apărare úi sindroamele infecĠioase specifice
² Virusul Coxsackie B4 (VCB4) ar infecta,
persistent úi productiv, timusul,
interferând procesele locale de diferenĠiere úi self-
mai frecvent asociate (ex. catetere permanente úi infecĠiile
toleranĠa centrală. ImunotoleranĠa antigenelor
hematogene cu stafilococi, splenectomia úi infecĠiile cu germeni specifice VCB4 este urmată de o creútere a
încapsulaĠi, deficitele de imunitate celulară úi infecĠiile virulenĠei virusului, cu lezarea celulelor Ġintă, între
oportuniste etc). care se numără úi celulele ȕ secretoare de insulină
din pancreas.
La bolnavii cu TS, episoadele de febră inex-plicabilă sunt
Yin, H., Berg, A-K., Tuvemo, T., Frisk, G. -
mai frecvente comparativ cu BHM (tumora în sine fiind cauză Enterovirus RNA is found in peripheral blood mono-nuclear
importantă de febră). cells in a majority of type 1 diabetic children at onset.
Diabetes 2002, 51, 1964-71.
InfecĠiile sunt produse în principal de flora rezidentă
normală, adesea modificată prin spitalizari sau de anti-
bioticoterapie.
13. 21
Localizarea úi natura tumorii primare, prezenĠa úi localizarea
metastazelor se corelează cu tipul de infecĠii. Astfel, tumorile
pulmonare se asociază predominant cu pneumonii (post-
obstructive), empieme, abcese pulmonare, infecĠii chirurgicale,
tumorile hepatobiliare úi pancreatice cu colangită ascendentă
T 13.16. CorelaĠia dintre numărul absolute de cu sau fară bacteriemie, peritonite, abcese abdominale ú.a.
neutrofile úi riscul de infecĠie
Elemente de tratament úi profilaxie
În luarea deciziilor la pacienĠii cu BM este importantă
evaluarea riscului real de infecĠie.
Riscul foarte mare de infecĠie a fost asociat cu: BMH,
Neutrofile
nr. absolut Risc de infecĠie
transplantul medular allogenic, neutropenia prelungită peste 2
(celule/mm )
3 săptămâni, existenĠa mai multor factori de risc sau condiĠii co-
1 500 -2 000 Nesemnificativ morbide.
1 000-1500 Minim La polul opus, i.e. risc redus de infecĠie se plasează: TS
500-1000 Moderat cu chimioterapie convenĠională, neutropenia de scurtă durată
< 500 Sever (sub 7 zile), absenĠa asocierilor morbide, stabilitate clinică.
Tratamentul empiric la neutropenicii febrili constă în
administrarea parenterală de antibiotice cu spectru larg, în
asocieri, cu sau fără vancomicină, sau ca monoterapie (există
numeroase scheme, care se bazează pe CFSIII, carbapeneme,
carboxipeniciline sau ureido-peniciline anti-Pseudomonas, cu
sau fără inhibitori de beta-lactamază, aminoglicozide ú.a).
Terapia standard este asemănătoare în cele două
condiĠii, BHM úi TS, dar durata este diferită (mai lungă în BHM,
unde amploarea úi durata neutropeniei sunt mai mari).
Sunt necesare cel puĠin trei zile pentru evaluarea
eficienĠei tratamentului empiric.
Terapia secvenĠială, construită în corelaĠie cu mărimea
reală a riscului de infecĠie, permite simplificarea regimurilor,
contribuie la calitatea vieĠii, reduce costurile.
Profilaxia infecĠiilor la pacienĠii cu BM vizează :
- prevenirea colonizării cu agenĠi microbieni, mai ales cu
germeni de spital (măsuri de izolare individuală adecvate, respectarea
riguroasă a regulilor de asepsie/antisepsie, folosirea corectă a barierelor
de protecĠie úi spălarea mâinilor de către personalul medical, limitarea/
interzicerea accesului vizitatorilor, igiena alimentaĠiei, limitarea
explorărilor invazive la strictul necesar) ;
- supresarea sau eliminarea florei endogene – decontaminarea
selectivă (i.e. supresarea prin antibiotice a florei aerobe potenĠial
patogene de la nivelului tubului digestiv cu conservarea florei
anaerobe, care furnizează rezistenĠă la colonizarea cu noi bacterii aerobe
úi fungi); prezintă riscul apariĠiei efectelor toxice úi a rezistenĠelor
microbiene.
Administrarea profilactică de antifungice s-a dovedit utilă în
reducerea colonizării cu fungi úi a incidenĠei infecĠiilor micotice
superficiale, dar a adus cu sine supracreúterea úi invazia cu fungi
rezistenĠi.
Un pacient cu o hemopatie malignă,
aflat la 3 săptămâni de la încheierea
- ameliorarea mecanismelor de apărare se bazează pe imunizări,
curei de inducĠie cu chimioterapice, este examinat active úi pasive, úi pe susĠinerea recuperării granulocitare prin
de medicul de familie în cadrul controlului de rutină; administrare de factori de creútere hematopoietică (ex. G-CSF, GM-
cu această ocazie se efectează úi un examen al CSF, M-CSF).
sângelui periferic. Hemoleucograma evidenĠiază:
leuco-cite 1120/mm 3, 72% neutrofile, 25% limfo- VI. InfecĠii asociate cu cateterele
cite, 1% eozinofile, 2% mononucleare. Pe baza
acestor date, apreciaĠi riscul de infecĠie al intravasculare
bolnavului.
În medicina actuală se recurge tot mai mult la ateterele
intravasculare, care au devenit indispensabile pentru îngrijirea
(răspuns la pg..13.25.)
pacienĠilor critici sau cronici. Beneficiile de necontestat ale
acestora sunt umbrite de asocierea cu complicaĠii infecĠioase
13. 22
severe, mai ales sistemice, având drept consecinĠe creúterea
morbidităĠii, a duratei de spitalizare úi a costurilor suplimentare.
Aspecte imunopatologice
Bariera tegumentară este direct alterată prin inserarea
cateterelor, constituind o cale directă de acces a microorganismelor
spre Ġesuturile profunde sau sânge. Unii germeni (stafilococii
coagulazo-negativi, Candida sp.) produc o matrice extracelulară
polizaharidică care se depune pe suprafaĠa cateterului, realizând un
biofilm care protejează microbul, interferând cu fagocitoza úi acĠiunea
substanĠelor antimicrobiene. S. aureus demonstrează capacitatea de
aderare la proteinele gazdei (ex. fibronectină) decelabile la nivelul
cateterelor.
Formarea de trombi intravasculari creúte suplimentar riscul
de infecĠie.Bolile/condiĠiile de bază care impun instalarea de catetere
vasculare îúi au propriile profiluri imunopatologice (v. secĠiunile
respective).
Majoritatea infecĠiilor hematogene cateter-asociate privesc
dispozitivele venoase centrale, riscul de infecĠie pentru cele periferice
fiind mai redus.
Surse de infecĠie : tegumentul pacientului (60%) sau a F 13.17 . Principalele surse de infectare a
personalului de îngrijire, catetere contaminate (30%), mediul cateterelor intravasculare sunt flora exogenă
înconjurător, soluĠiile perfuzabile contaminate, infecĠiile profunde, cu tegumentară, echipamentul sau soluĠiile admi-
localizare obscură, asociate cu bacteriemie. nistrate contaminate, precum úi contaminarea
Factorii favorizanĠi ai infecĠiilor asociate cu cateterelor hubului cateterului. Locul de inserĠie la tegument
intravasculare sunt numeroúi : a cateterului úi hubul acestuia trebuie să
focalizeze toate activităĠile preventive.
a. Factori legaĠi de pacient : vârstele extreme, granu-
locitopenia, colonizarea cu germeni patogeni, eventual multirezistenĠi
la antibiotice, soluĠiile de continuitate tegumentară, afecĠiunile
subiacente, spitalizările multiple (mai ales în secĠii ATI).
b. Factori legaĠi de tipul de cateter: structură/compoziĠie Gersch, M.S. - Treatment of dialysis catheter
(flexibilitate/rigiditate, trombogenitate, proprietăĠi de aderenĠă infections in 2004 J Vascular Access 2004, 5, 99-108
microbiană), mărime, număr de lumenuri, utilizare úi îngrijire. Localizarea (review)
cateterului influenĠează de asemenea riscul de infecĠie: dispozitivele
subclavicular prezintă un risc mai redus de infecĠie vs amplasările la
nivelul jugularei interne sau a femuralei (asociate cu apariĠia
tromboflebitei profunde).
Riscul de infecĠie este direct proporĠional cu durata
cateterizării ( < sau > 72 de ore).
c. Factori legaĠi de personalul medical : deficienĠe în aplicarea
regulilor de asep-sie/antisepsie, nefolosirea barierelor de protecĠie
(mănuúi, măúti, halate); aderenĠa redusă la recomandările de inserĠie úi
menĠinere a cateterelor, manualitatea limitată ú.a.
Microbii izolaĠi frecvent în infecĠiile de cateter sunt:
stafilococii coagulazo-negativi (30 – 40%) , S. aureus (5-10%%),
enterococii, bacilii gram-negativi (E. coli, Enterobacter sp., Serratia
marcescens, Ps. aeruginosa, Klebsiella sp.), diverse corinebacterii,
Candida sp. Mai mult de 50% dintre tulpinile de S. aureus izolate de la
pacienĠi proveniĠi din secĠii de terapie intensivă sunt rezistente la
oxacilină. Procentul infecĠiilor cu stafilococi coagulazo-negativi este
în continuă creútere.
Numărul infecĠiilor de cateter generate de enterococi a crescut
cu peste 50% în perioada 1992-1999 comparativ cu 1986-1989; procentul F13.18 . Riscul cumulativ de apariĠie a unei
de tulpini rezistente la vancomicină este de asemenea în creútere. infecĠii de cateter în funcĠie de durata cateterizării
Candida sp. generează aprox. 8% din bacteriemile asociate la pacienĠi cu catetere arteriale periferice,
dispozitivelor intravasculare; 48% dintre tulpini sunt specii non- respectiv Swan-Ganz
albicans ; 10% dintre tulpinile de C. albicans sunt rezistente la
fluconazol, procentul fiind mai mare în cazul speciilor non-albicans. (Anderson Cancer Center, apud Raad, I.I., Bodey ,
G.P.Clin Infect Dis 1992)
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia marcescens, Ps.
aeruginosa, Burkholderia cepacia, Citrobacter freudii au fost
asociate cu contaminarea soluĠiilor administrate.
13. 23
ParticularităĠi clinice úi diagnostice
InfecĠiile asociate cu cateterele intravasculare pot fi localizate,
legate de poarta de intrare sau sistemice, cu determinări secundare
endocardice, pulmonare, meningeene, osoase ú.a.
În diferenĠierea bacteriemiilor cateter-asociate de alte
sindroame septice trebuie să se aibă în vedere: prezenĠa flebitei sau
inflamaĠiei la locul de inserĠie, absenĠa altor surse de bacteriemie, riscul
de bacteriemie al bolnavului, rezistenĠa la tratamentul antibacterian
considerat “corespunzător”, prezenĠa >15 colonii (cutoff relativ) în
cultura semicantitativă a vârfului cateterului, izolarea unor germeni
tipici (stafilococi coagulazo- pozitivi sau negativi) sau neobiúnuiĠi
(Burkholderia cepacia, Enterobacter agglomerans), remiterea febrei
după îndepărtarea cateterului.
F13.19. Modificări locale într-o bacteriemie În diagnosticul etiologic al infecĠiilor de cateter, metoda de
asociată cateterului venos central: zonă minimă comparare a timpului de pozitivare a hemoculturilor recoltate din cateter
de eritem úi secreĠie purulentă în jurul locului de úi dintr-o venă periferică s-a dovedit a avea sensibilitate úi specificitate
inserĠie
de peste 90%, dar presupune utilizarea echipamentelor de monitorizare
(după dr. L-S.Deutch, Univ Nebraska)
automată a culturilor.
Aspecte profilactice
PrevenĠia infecĠiilor legate de cateterele intravasculare se
bazează pe : respectarea riguroasă a regulilor de asepsie/antisepsie,
utilizarea de pansamente protective la nivelul locului de inserĠie,
folosirea cateterelor din teflon, silicon, poliuretan, inserarea
Slaughter, S.E. - Intravascular cathe- dispozitivelor cu precădere la nivel subclavicular, diminuarea (în măsura
ter-related infections. Strategies for com-
bating this c ommon foe Pos tgraduate posibilului) perioadei de utilizare (mai ales pentru abordurile la nivelul
Medicine online 2004, 116, 5. (www.postgradmed.com/ jugularei interne sau venelor femurale), recurgerea la catetere
issues/2004/) impregnate cu substanĠe antimicrobiene (de tipul minociclina/
Rupp, M.E., Craig, R. - Prevention of Central
Venous Catheter-Related Bloodstream Infections Infect rifampicină, clorhexidina/argint sulfadiazina, sau endopeptidaze de tipul
Med 2004, 21(3), 123-17 lipostafinei), dacă rata infecĠiilor rămâne ridicată în pofida unei aderenĠe
Mermel, L.A., Farr, B.M., Sherertz, R.J. et al -
Guidelines for the management of intravascular catheter- bune la alte strategii care nu includ substanĠe antimicrobiene
related infections Clin Infect Dis 2001, 1, 32(9), 1249-72 incorporate.
(www. guideline.gov/ summary)
Raad, I. - Management of intravascular catheter-
related infections J Antimicrob Chemother 2000, 45(3), VII. InfecĠii asociate cu dializa
267-70
Bolnavii supuúi dializei pe termen lung prezintă multiple
modificări ale mecanismelor de apărare úi condiĠii co-morbide
care îi plasează în risc major de dezvoltare a unor infecĠii, nu
rareori severe, infecĠiile fiind a doua cauză de deces la aceúti
pacienĠi.
InsuficienĠa renală cronică interferează cu disfuncĠii la nivelul
limfocitelor T úi B, cu fagocitoza úi prezentarea antigenului. S-a dovedit că
apoptoza limfocitelor, monocitelor úi PMN este crescută.
Perturbarea barierelor naturale de apărare prin catetere, úunturi,
proteze ú.a. crează porĠi eficiente de intrare a microbilor de la suprafaĠa
tegumentelor.
Bioincompatibilitatea sânge- membrană de dializă stimulează
producĠia de citokine pro-inflamatorii cu instalarea unei “stări inflamatorii
cronice” , care contribuie la accentuarea deficienĠelor cronice de apărare, direct
F13.20. Bolnavii supuúi dializei pe termen lung
constituie o categorie cu risc major de infecĠii sau prin malnutriĠia, anemia, tulbăririle de somn pe care le induce.
nosocomiale Macrofagele peritoneale ale pacienĠilor cu dializă peri-toneală
ambulatorie cronică (DPAC) îúi păstrează intacte funcĠiile fagocitare úi
microbicide. În schimb (excepĠie pacienĠii cu diabet zaharat), există un deficit
la nivelul opsoninelor (IgG, C3) în efluentul de dializă, care se corelează cu
infecĠii cu S. aureus.
13. 24
IncidenĠa bacteriemiilor asociate cu accesul vascular la pacienĠii
cu hemodializă (HD) este apreciată la 27 - 89%. În cazul dializei
peritoneale intermitente acute (DPIA) incidenĠa infecĠiilor atinge 30%.
În DPAC, infecĠiile la locul de ieúire úi infecĠiile de tunel au o incidenĠă
relativ mare (0,6-0,7/an de dializă). InfecĠiile sunt mai frecvent asociate
cu accesul în venele centrale, urmat de protezele exogene din
politetrafluoroetilen (PTFE), grefele arteriovenoase (GAV) úi rar fistulele
autogene.
Există o rată mai mare a infecĠiilor hematogene în primele 6
luni la pacienĠii la care se iniĠiază HD sau la care se practică un nou
acces vascular.
Igiena deficitară a bolnavilor este un factor favorizant
important (concentraĠii mari de S. aureus în jurul locului de acces.
Consumul iv. de droguri recreaĠionale constituie un factor de risc major
pentru colonizarea masivă a cateterului úi apariĠia infecĠiilor
hematogene. Vârsta înaintată, diabetul zaharat, malnutriĠia, anemia sunt
alĠi factori favorizanĠi ai infecĠiilor asociate cu dializa.
Bolnavii cu boli renale în stadii terminale au un risc de deces
prin sepsis de 100-300 de ori mare vs populaĠia generală. Se consideră F 13.21 . Complexitatea tehnică a dializei poate
că 20-40% din decesele persoanelor dializate sunt determinate de crea oportunităĠi pentru infecĠii iatrogene unei
infecĠii. gazde deja cu probleme de apărare.
ParticularităĠi etiologice úi clinco-evolutive

În cazul pacienĠilor HD, spectrul infecĠiilor este dominat de S.
aureus (50-80%), numeroase alte bacterii gram-pozitive (S. epidermidis,
streptococi, inclusiv enterococi úi difteroizi) úi gram-negative enterale
(5-30%) úi rareori sunt incriminaĠi fungii. Stafilococii coagulazo-
negativi meticilino-rezistenĠi úi MRSA apar cu o frecvenĠă de 45%,
respectiv 62% în infecĠiile la locul de ieúire al cateterului úi în cele
hematogene.
În cazul dializei peritoneale (DP), stafilococii coagulazo-
negativi úi S. aureus realizează jumătate din infecĠii, restul fiind produse
de alte bacterii gram-pozitive, bacili gram-negativi enterali.
Peritonita este de obicei monoetiologică (dominată de
stafilococi); o peritonită polimicrobiană sugerează o perforaĠie viscerală
sau alte procese patologice intraabdominale sau pelvine.
SeroprevalenĠa anticorpilor anti-VHC creúte cu durata dializei
úi cu numărul de unităĠi de sânge transfuzate.
ParticularităĠi clinice úi diagnostice
(răspuns la întrebarea de la pg.13.22.)
InfecĠiile la locul de ieúire, ca úi cele ale tunelului subcutanat
al cateterului se manifestă prin semne celsiene úi prezenĠa secreĠiilor
purulente legate de accesul vascular sau peritoneal; ambele se pot În următoarele 2-3 săptămâni după
complica ca bacteriemii, sepsis (poate apare úi în absenĠa infecĠiei cura de inducĠie cu chimioterapice,
majoritatea bolnavilor prezintă neutro-
locale!) úi tromboflebite supurate.
penie.
ApariĠia febrei úi frisoanelor, mai ales în timpul úedinĠei de Dintre aceútia, 60-80% dezvoltă diverse
HD, trebuie considerată a fi o infecĠie de cateter pînă la proba contrarie. infecĠii. Numărul absolut de neutrofile al bolnavului
O proteză AV la un pacient cu HD care întruneúte criteriile de este 784/mm3 (72/ 100) x 1120).
Datele plasează pacientul în zona de risc
sepsis, ca febră, hipotensiune úi leucocitoză, trebuie considerată
moderat de infecĠie, ceea ce presupune o atentă
infectată până la proba contrarie. monitorizare epidemiologică, clinică úi de laborator
La pacienĠii cu DPAC, peritonita poate să nu se însoĠească de în perioada următoare.
semne clinice evidente de infecĠie sistemică.
Motivele majore de trecere a bolnavului de pe DP pe HD
sunt complicaĠiile de cateter úi peritonita.
Grefele trombozate, abandonate s-au dovedit a reprezenta
un risc infecĠios chiar dacă nu se decelează semne clinice evidente.
13. 25
InfecĠia tunelului subcutanat poate fi confirmată prin examen
ultrasonografic (arie hipoechogenă între peretele sau manúonul
cateterului úi Ġesutul înconjurător). Pentru confirmarea infecĠiei grefei
examenul cu leucocite radiomarcate are o senzitivitate úi speficitate
foarte bune.
Orientări terapeutice úi profilactice
Strategia terapeutică se stabileúte pe baza tabloului clinic
Ġintind menĠinerea accesului concomitent cu eradicarea infecĠiei.
Tratamentul antimicrobian empiric timpuriu trebuie să acopere
în primul rând stafilococii, dar să nu ignore posibila implicare a bacililor
gram-negativi.
Vancomicina fiind puĠin/deloc îndepărtată prin HD,
administrarea unei doze adecvate la 7-10 zile asigură concentraĠii serice
eficiente. În DPAC, după doza de încărcare, se administrează doze de
întreĠinere la 7 zile úi se monitorizează concentraĠiile serice.
Aminoglicozidele fiind dializabile, după fiecare úedinĠă de
HD se administrează o doză suplimentară de antibiotic. La pacienĠii cu
DPAC, aminoglicozidul se adaugă direct în lichidul de dializă.
F13.22. PrezenĠa în organism a cateterelor se
În infecĠiile locului de ieúire, tratamentul chirurgical
poate asocia cu infecĠii persistente, datorită
acumulării de biofilme mixte pe suprafaĠa (îndepărtarea manúonului extern, debridarea úi chiuretarea locului de
artificială a acestora. Aici, o aglomerare de S. ieúire úi a tunelului etc.) contribuie la salvarea cateterului
epidermidis într-o masă de glicocalix adrentă la IndicaĠiile de îndepărtare a cateterului în DP includ: peritonita,
suprafaĠa unui cateter intravascular. Glicocalixul bacteriemia, peritonita, sepsisul, infecĠiile tunelului, infecĠiile cronice
protejează microbii de acĠiunea antibioticelor úi
la locul de ieúire, infecĠiile recurente de cateter cu acelaúi germen.
favorizează persistenĠa microbilor.
(Educational Program Curricula and Teaching În infecĠia fără sepsis a protezelor (bolnav stabil hemodinamic,
Resources, Waksman Foundation, autori Yassien, M., număr de leucocite normal sau uúor crescut, afebrilitate sau
Khardori, N.) subfebrilitate) se consideră tehnicile de conservare a grefei.
Umplerea cateterului cu o soluĠie conĠinând taurolidină s-a
dovedit capabilă să reducă incidenĠa sepsisului de cateter, fără riscul
reacĠiilor adverse întâlnite în cazul soluĠiilor cu gentamicină sau
concentraĠii mari de citrat.
VIII. InfecĠii asociate cu tratamente

imunosupresive
La pacienĠii cu tratamente supresive, ex. suferinĠe

reumatologice úi alte boli autoimune, infecĠiile sunt cauză
majoră de morbi- mortalitate, riscul fiind legat de unele anomalii
ale mecanismelor de apărare asociate cu boala de bază, dar
mai ales de utilizarea acestui tip de terapie.
Glucocorticosteroizii afectează potenĠial toate mecanismele de apărare
ale gazdei.
Apar modificări la nivelul primei linii de apărare de tipul atrofiei,
echimozei, vindecării întârziate, care cresc riscul de infecĠie.
Efectele asupra imunităĠii umorale nespecifice sunt: inhibiĠia
T 13.23. PacienĠii cu hemodializă cronică au producĠiei de citokine (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, alfa-TNF, gamma-INF,
un risc crescut de infecĠii urinare úi hematogene; leucotriene, prostaglandine) cu impact asupra activării limfocitelor T,
sunt implicaĠi stafilococi coagulazo-negativi, E. granulocitelor úi fagocitelor multinucleare, a apariĠiei febrei úi a altor răspunsuri
coli, Candida sp., enterococi (ultimii în creútere,
de fază acută.
inclusiv enterococi vancomicino-rezistenĠi!)
Corticoizii exercită efecte negative asupra fagocitelor polinucleare:
D’Agata, E.M.C. - Hospital-Acquired Infections in reduc migrarea, aderenĠa la endoteliul vascular, iar la doze mari reduc capacitatea
Chronic Hemodialysis Patients microbicidă, stabilizează membra-nele lizozomale.
Infect Med 2001, 18(6), 305-11 La nivelul sistemului fagocitar mononuclear produc monocitopenie
(24 de ore) úi anomalii de chemotaxie, bactericidie, producĠie de citokine
proinflamatorii, de îndepărtare a particulelor din circulaĠie.
13. 26
Glucocorticosteroizii mai produc o redistribuĠie a limfocitelor în
afara circulaĠiei (intere-sând mai ales limfocitele T CD4+); inhibă activarea
limfocitelor, reduc proliferarea úi producĠia de limfokine.
În doze mari sunt afectate úi funcĠiile limfocitelor B (scăderea
weboteca
producĠiei de imunoglobu-line), dar rareori la niveluri care să conducă la
complicaĠii infecĠioase.
AgenĠii citotoxici (agenĠi cu legare de imunofilină, ca ciclosporina,
tacrolimus; agenĠi antiproliferativi, ca ciclofosfamida, metotrexatul, Merită să citeúti, la adresa www.cdc.gov
azatioprina, micofenilatul; produúi biologici anti-celule T, ca OKT3, globulina
antilimfocitară - ALG) au ca efect advers comun, pentru majo-ritatea
produúilor, supresia medulară. Modificările cantitative ale limfocitelor, CDC. Immunization of health-care workers:
monocitelor úi granulocitelor cresc riscul de infecĠii. recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
MedicaĠia citotoxică (ciclosporina, OKT3, tacrolimus, ALG,
Infection Control Practices Advisory Committee
azatioprina, metotexatul) au efecte profunde, cantitative úi calitative, asupra (HICPAC) MMWR 1997, 46 (No. RR-18), 1-42
fagocitelor úi limfocitelor. Neutropenia apare frecvent la bolnavii trataĠi cu National Kidney Foundation - Dialysis
ciclofosfamidă (posibil úi la alte molecule). Deprimarea imunităĠii celulare outcomes quality initiative. Clinical practice
predispune la infecĠii cu patogeni intracelulari. guidelines Am J Kidney Dis 1997, 30(Suppl 3),
S137-S240
Ciclofosfamida reduce producĠia de limfocite B úi sinteza de
Pearson, M.L., Hierholzer, W.J. Jr., Garner,
imunoglobuline, cu risc cres-cut de infecĠii cu bacterii extracelulare. J.S. et al - Guideline for prevention of intravascular
Micofenolat mofetilul a fost asociat cu o rată mai redusă a infecĠiilor. device-related infections: part I. Intravascular
Elemente epidemiologice device-related infections: an overview Am J Infect
Control 1996, 24, 262-77
În bolile cu substrat imun/autoimun există un risc CDC - Recommendations for preventing
intrinsec de infecĠii, amplificat de tratamentele imuno-supresive. the spread of vancomycin resistance: recom-
În bolile de colagen, riscul intrinsec de infecĠii este apreciat ca mendations of the Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR
fiind cuprins între 15 úi 30%. Tipul de tratament aduce cu sine 1995, 44 (No. RR-12), 1 -13
un risc suplimentar apreciat pentru glucocorticoizi la 12-16%, CDC - Update: recommendations to
azatioprină 2 - 11%, metotrexat 0-20%. Ciclofosfamida (mai prevent hepatitis B virus transmission -United
ales în asociere cu doze mari de glucocorticosteroizi) are cel States. MMWR 1995, 44, 574-5
CDC. Recommendations for HIV testing
mai important efect asupra mecanismelor de apărare.
services for inpatients and outpatients in acute-care
Asfel, boala de bază, tipul de agent imunosupresiv, doza hospital settings MMWR 1993, 42 (No. RR-2), 1-6
cumulativă úi doza zilnică trebuie coroborate pentru aprecierea
riscului de apariĠie a infecĠiilor. (v. vale)
Riscul general de infecĠie la pacienĠii trataĠi cu
glucocorticosteroizi este cu 50% mai mare decât la placebo. În
legătură cu boala subiacentă, pacienĠii cu suferinĠe neurologice
au o probabilitate mai mare de infecĠii vs suferinĠele hepatice,
renale sau intestinale.
InfecĠiile sistemice recunosc ca etiologie majoră: S.
aureus, Enterococcus spp, bacili gram-negativi (E. coli, K.
pneumoniae, Enterobacter sp., Ps. aeruginosa), Candida sp.
InfecĠiile respiratorii superioare au drept cauză germenii (răspuns la întrebarea de la pg. 12. 16.)
întâlniĠi la populaĠia generală. În granulomatoza Wegener, sinuzita
non-bacteriană (întâlnită în 90% din cazuri), datorită modificărilor
anatomice úi perturbării drenajului, predispune la colonizară úi Formula de bază pentru YLL (ani
infecĠii cu S.aureus. În sinuzitele progresive, care nu răspund la de viaĠă potenĠiali pierduĠi prin
tratament cu antibiotice, trebuie suspectată o infecĠie fungică moarte prematură), pentru un caz,
invazivă. vârstă úi sex anume este:
YLL = N x L, unde:
InfecĠiile respiratorii joase (pneumonii, bronhopneumonii) N= nr. decese L= speranĠa de viaĠă
sunt produse de agenĠii cauzali ai pneumoniilor comunitare (S. standard la vârsta decesului în ani.
pneumoniae, H.influenzae), de S. aureus, Legionella spp, bacili Pentru estimarea YLD se aplică formula:
gram-negativi (E. coli, K. pneumoniae, Ps. aeruginosa- la YLD= I x DWxL, unde:
I = nr. cazurilor incidente DW = ponderea
neutropenici), chlamidii, micoplasme. În imunodepresiile severe, invalidităĠii (de la 0=perfect sănătos la 1=decedat),
riscul infecĠiilor oportuniste este major: P. jiroveci, Aspergillus L= durata medie a cazului până la remisie sau
spp, Fusarium spp, C.neoformans, micobacteriozele – tipice úi deces (ani)
atipice, Nocardia asteroides, virusul varicella-zoster, mai rar
citomegalovirus).
13. 27
La nivelul sistemului nervos central (meningite, encefalite)
obiúnuit sunt implicaĠi: C. neoformans, Listeria monocytogenes,
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, dar pot fi
prezente úi infecĠii cu M. tuberculosis, Coccidioides immitis,
Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii, Aspergillus
spp ú.a
InfecĠiile urinare sunt dominate de bacili gram-negativi,
Enterococcus spp, stafilococi coagulazo-negativi, Candida spp
ú.a., iar cele osteoarticulare (artrite, osteomielite) de S. aureus,
H. influenzae (preúcolar), streptococi, bacili Gram-negativi,
Candida sp.
Glucocorticosteroizii produc leucocitoză úi neutrofilie,
dar formele nesegmentate úi metamielocitele sunt într-un procent
redus (< 6%); valori mai mari sugerează o infecĠie.
Nerecunoaúterea unei infecĠii la pacienĠii cu boli
autoimune reumatologice poate avea consecinĠe dezastroase.
Tratamentul antimicrobian trebuie iniĠiat cât mai precoce,
F13.24. Metotrexatul úi imunitatea: înainte ca rezultatele microbiologice úi testele de sensibiliate să
reducerea imunităĠii specifice. Aici, experimental fie disponibile.
scăderea producĠiei de anticorpi (atât IgM cât úi Ig La pacienĠii cu boli imune, riscul de infecĠie creúte
G) după administrare de MTX la iepure, dar
semnificativ în cazul administrării de glucocorticoizi în doze
nu úi după administrarea unei sol. saline.
echivalente de 20 - 40 de mg prednison/zi úi pe o durată care
depăúeúte 4 - 6 săptămâni. Riscul de infecĠii este mai mare la
pacienĠii care depăúesc doza cumulativă de 700 mg prednison.
Vidal, J. – Moderate immunodepression does not alter
Trecerea cât mai rapidă la un regim alternant (administrare tot
some murine behaviors JASNH 2002, 1, 3, 43–48 la 48 de ore) cu preparate cu acĠiune scurtă (prednison,
prednisolon, metilprednisolon) reduce semnificativ riscul de
infecĠie.
Deoarece pacienĠii imunosupresaĠi farmacologic au o
susceptibilitate crescută la tuberculoză úi la reactivarea infecĠiei,
chimioprofilaxia este recomandată bolnavilor cu idr PPD >10
mm (la care s-a exclus tuberculoza activă) aflaĠi în tratament
cu glucocorticosteroizi în doze semnificative sau cu alte
tratamente imunosupresive.
Este precaut ca pacienĠilor aflaĠi sub regimuri
terapeutice combinate (glucocorticosteroizi úi agenĠi citotoxici)
zilnice să li se administreze profilactic cotrimoxazol (sau
alternative, la alergici), până la schimbarea pe un regim alternant
al glucocorticosteroidului.
Deúi răspunsul în anticorpi poate fi diminuat la aceúti
bolnavi, iar dovezile clare asupra beneficiului sunt limitate,
vaccinarea antipneumococică úi cea antigripală sunt opĠiuni
rezonabile pentru această categorie de bolnavi.
Este recomandată de asemenea, administr area
postexpunere (primele 96 de ore) de imunoglobuline specifice
varicela-zoster la persoanele susceptibile
IX. InfecĠii asociate cu consumul de

substanĠe recreaĠionale
F13.25. Consumatorii de droguri (CD), în special
cei care folosesc calea de administrare IX.I. Consumatorii de droguri
intravenoasă (CDIV), prezintă o susceptibilitate
crescută la infecĠii Consumatorii de droguri (CD), în special cei care folosesc
calea de administrare intravenoasă (CDIV), prezintă o
susceptibilitate crescută la infecĠii, aúa cum reiese úi din numărul
mare de internări anuale în spitalele de pretutindeni, infecĠiile
fiind motivul principal.
13. 28
IncidenĠa înaltă a infecĠiilor la CD nu poate fi explicată numai
prin efectele depresoare ale drogurilor asupra sistemelor de apărare
ale gazdei. CD asociază efectele devastatoare ale malnutriĠiei,
alcoolismului, infecĠiilor asociate, fumatului, lipsei de igienă ú.a. AlĠi
factori predispozanĠi la infecĠii la CDIV: dezinfecĠia tegumentară precară,
tehnici de injectare incorectă, instrumentar úi preparate nesterile (salivă,
apă de la robinet), injectarea de aditivi insolubili (ex. talc) cu blocarea
temporară a sistemului fagocitar mononuclear, expunerile repetate la
antigene. Unele droguri interferează cu mecanismele de apărare
pulmonară (depresia respiraĠiei, a reflexului de tuse, diminuarea
clearance-lui secreĠiilor, aspiraĠia,).
Mecanismele de apărare de primă linie sunt frecvent violate
(injecĠii, tatuaje, piercing, plăgi post-traumatice neglijate), deschizând
porĠi de intrare coloniútilor abundent prezenĠi.
Opiaceele influenĠează negativ imunitatea celulară la diverse
niveluri, precum úi funcĠia granulocitelor úi macrofagelor (chemo-
tactism, fagocitare, bactericidia).
La CD, numărul total de limfocite suferă variaĠii în ambele
sensuri, numărul de limfocite T helper úi T supresoare este crescut, iar
raportul Th/Ts este scăzut. FuncĠia celulor NK este diminuată. F13.26. Consumul de droguri iv
Capacitatea de producĠie a radicalilor de oxigen liberi este scăzută, ca se corelează cu o prevalenĠă crescută de infecĠii.
úi producĠia de TNF-alfa úi IF-gamma. ReacĠiile de hipersensibilitate
întârziată sunt diminuate sau lipsesc.
Tulburările de imunitate celulară (cantitative úi calitative)
persistă 3-4 săptămâni după suspendarea consumului de droguri.
Imunitatea umorală pare să nu fie afectată semnificativ, deúi
CD prezintă frecvent niveluri crescute de IgM, uneori de IgG (cu
revenire la normal după întreruperea consumului sau în tratamentul de
întreĠinere cu metadonă.
IncidenĠa infecĠiilor este variabilă, influenĠată de Din 585 consumatori de droguri i.v., din
California, investigaĠi serologic pentru anticorpi
asocierile morbide, tipul úi vechimea consumului de drog, prezenĠa anti-VHB, VHC úi HTLV-I/II, Zeldis et al evidenĠiază
factorilor epidemiologic secundari, dar în ansamblu riscul de că cca 70 % prezentau dublă infecĠie (VHB, VHC),
infecĠie este mult mai mare decât la populaĠia generală. Unele iar 9% - triplă coinfecĠie (VHB, VHC, HTLV-I/ll);
peste 85% din subiecĠii infectaĠi cu VHB sau VHC
infecĠii sunt într-o continuă expansiune la această categorie de
mai erau co-infectaĠi cu alt virus.
populaĠie (i.e. HIV, hepatite virale parenterale, tuberculoza, bolile
cu transmitere sexuală) PrevalenĠa markerilor serologici pentru virusurile
investigate s-a corelat cu durata consumului úi
Elemente etio-clinice úi diagnostice substanĠa folosită.
InfecĠiile cutaneo-mucoase úi ale Ġesuturilor moi, cauza
cea mai frecventă de internare, sunt produse majoritar de S.
aureus úi diverse specii de streptococi, dar sporadic sunt implicaĠi
úi germeni din flora bucală (S. milleri, Eikenella corodens),
bacili gram-negativi (Klebsiella, E.coli, Pseudomonas, Proteus
sp.) úi anaerobi (nu rareori în asociere cu alĠi microbi). Sinergia
între infecĠia microbiană úi ischemia tisulară indusă de cocaină,
de necroza indusă de substanĠa administrată, concură la apariĠia Diagrama Venn după Zeldis, J. B., Jain, S., Kuramoto,
I.K. et al - Seroepidemiology of viral infections among
de ulceraĠii necrotice mari úi pierdere importantă de Ġesuturi. intravenous drug users in northern California. West J
În fasciita necrozantă (S. pyogenes - 50%, S. aureus, Med 1992, 156(1), 30–35
streptococi alfa-hemoltici, stafilococi coagulazo-negativi, posibil
anaerobi - 12%, rareori bacili gram-negativi, fungi) semnele
clasice pot lipsi iniĠial, dar durerea úi instabilitatea hemodinamică
discor dante cu modificările locale minore, orientează
diagnosticul. Examenul CT creúte acurateĠea diagnosticului.
Osteomielita (prin diseminare hematogenă sau extindere
prin contiguitate) este produsă în principal de S. aureus,
13. 29
streptococi grup A úi grup G, dar virtual orice microorganism
poate fi implicat. Sărăcia semnelor locale, lipsa febrei la cca 1/
3 din pacienĠi, a leucocitozei, a modificărilor radiologice pot amâna
diagnosticul. PuncĠia biopsie, cu efectuarea de frotiuri úi culturi
din aspirat, este necesară la orice suspiciune, úi chiar în prezenĠa
hemoculturilor pozitive.
Endocardita infecĠioasă (S.aureus, streptococii grup A,
B, G, mai rar P. aeruginosa, S. macescens, Candida sp. non-
albicans, germeni din flora orală) se produce, în circa 80% din
cazuri, pe valve cardiace anterior normale, úi afectează
preponderent valva tricuspidă.
Semnele clasice de endocardită sunt rare; suflurile
cardiace se raportează la 1/3 din bolnavi. Sunt prezente simptome
úi semne de suferinĠă infecĠioasă acută, severă, alături de
F 13.27. Heroina se produce prin prelucrarea
morfinei, o substanĠă naturală extrasă din modificări echocardiografice, embolii pulmonare úi sistemice.
seminĠele macului Asiatic. Ridică probleme Hemoculturile sunt pozitive la 80 - 100% din bolnavi.
suplimentare legate de transmiterea HIV, a InfecĠiile sinopulmonare sunt frecvente; majoritatea
virusurilor hepatitice parenterale ú.a., ca urmare infecĠiilor constituie episoade de pneumonie comunitară cu
a utilizării în comun a seringilor sau ale altor
echipamente destinate administrării. germeni comuni. Pe lângă S. pneumoniae, pneumoniile la CD
mai recunosc ca etiologie anaerobi din flora orală, S. aureus, P.
aeruginosa, H. influenze, P. jiroveci.
Tuberculoza pulmonară este o problemă majoră, mai
ales la CD HIV pozitivi.
Abcesele splenice, unice sau multiple, sunt complicaĠii
majore, având ca etiologie stafilococi úi streptococi, bacili gram-
negativi, anaerobi orali (Fusobacterium sp.). Izolarea prin
hemocultură a unui agent patogen nu garantează etiologia
abcesului.
InfecĠiile sistemului nervos, locale sau secundare unui
proces infecĠios la distanĠă (endocardită, în primul rând), includ
abcese cerebrale úi intramedulare, encefalite, meningite,
empieme subdurale, cu etiologii variate: germeni piogeni,
Nocardia, Aspergillus sp, M. tuberculosis.
Hepatitele virale, în primul rând cele parenterale, au o
incidenĠă crescută în rândul CD (ex, jumătate dintre CDIV
prezintă markeri de infecĠie cu VHB, actuală sau trecută; iar
80% din purtătorii de Ag HBs prezintă anti-VHD).
În numeroase comunităĠi de CDIV, se înregistrează o
re-emergenĠă a a bolilor cu transmitere sexuală, ca úi a
tetanosului úi botulismului.
Asocierea drogurilor cu infecĠia HIV/SIDA este
binecunoscută (încă de perioada de început, între cei “4H” s-au
numărat úi heroinomanii). Se apreciază că cca. 25% din
infecĠiile cu HIV la adult sunt legate de injectarea de droguri
(dar în unele zone, cum ar fi fostele Ġări din URSS, aceasta este
calea majoră de infectare).
Aspecte speciale
F 13.28. PrevalenĠa infecĠiei cu VHC la
consumatorii de droguri injectabile (2002,2003; La CDIV, febra poate fi cauzată de administrarea
pentru Norvegia, 2004 ). drogului, de toxinele sau impurităĠile conĠinute în structura
Cifrele din paranteze sunt date locale. substanĠei halucinogene
NuanĠele alb-negru indică media valorilor datelor
CD tind să aibă concomitent determinări infecĠioase
naĠionale (în lipsă, datele locale).
În cifrele pentru Italia úi Portugalia sunt incluúi multiple cu germeni diferiĠi
toate tipurile de consumatori de droguri. Secundar consumului de droguri úi excesului de complexe
Surse: stats05.emcdda.eu.int/en/images imune pot apare inflamaĠii la nivelul articulaĠiilor mici, mimând
poliartrita reumatoidă.
Supradoza de heroină poate produce edem pulmonar,
13. 30
uni- sau bilateral, febră úi leucocitoză.
Drogurile sau aditivii (ex. talc) pot induce modific ri ale
imaginii radiografice pulmonare (noduli, opacifieri liniare).
Convulsiile, edemul cerebral, parkinsonismul, demenĠa
la un CD pot fi de etiolgie neinfecĠioasă, dar úi infecĠioasă.
IX.II.Consumatorii abuzivi de alcool Del Giudice, P. - Cutaneous Com-

plications of Intravenous Drug Abuse Br J Dermatol
2004, 150(1), 1-10 (www.medscape.com/)
Persoanele care abuzează de alcool (i.e. minim 60 gr/
Pakfetrat, M.- Differential Diagnosis of
zi, cf SMMD), dar chiar úi cele cu un consum acut moderat, Fever in Intravenous Drug Abusers Shiraz E-Medical
prezintă o susceptibilitate crescută la infecĠii prin afectarea Journal 2001, 2,1 ( pearl.sums.ac.ir/semj/vol2/
deopotrivă a apărării nespecifice úi adaptative, alcoolul fiind o jan2001/current.htm)
substanĠă imunosupresivă. United Nations Office on Drugs and Crime
- World Drug Report 2006, (www.unodc.org/unodc/
Profil imunopatologic en/world_drug_report.html)
În intoxicaĠia acută cu alcool, migrarea PMN (dar nu úi alte Warner, R.M., Srinivasan, J.R. - Protean
funcĠii) la locul infecĠiei este inhibată; clearance-ul microbian pulmonar manifestations of intravenous drug use Surg J R
Coll Surg Edinb Irel., 2004, 137-140 (www.
este redus, reflexul de tuse este diminuat/abolit, astfel că riscul de rcsed.ac.uk/journal/svol2_3/2030002.html)
pneumonie de aspiraĠie este crescut.
În alcoolismul cronic, imunitatea de primă linie este afectată:
depresia reflexului de tuse, închiderea imperfectă a glotei, la care se
adaugă colonizarea căilor respiratorii superioare cu bacili gram negativi.
Sunt afectate, de asemenea, imunitatea umorală úi celulară specifică.
Există tulburări de maturare a precursorilor polimor-
fonuclearelor (răspuns cu neutropenie în infecĠii acute - defect
reversibil la suspendarea alcoolului). Macrofagele sunt profund
alterate.
Imunitatea mediată celular este alterată prin schimbarea
balanĠei relative dintre profilurile răspunsului citokinic Th1 versus
Th2. FuncĠia celulelor NK este alterată. ReacĠiile de hipersensibilitate
tardivă sunt deprimate în alcoolismul sever
. MalnutriĠia úi suferinĠele hepatice cronice asociate cu
alcoolismul cronic sunt co-factori în alterarea imunităĠii mediată celular.
La alcoolici, depresia imunităĠii celulare anterioară
intervenĠiilor chirurgicale contribuie post-operator la un răspuns
inadecvat în limfocite citotoxice úi, implicit, la creúterea riscului de
infecĠii.
Alcoolicii cronici prezintă niveluri crescute de imunoglobuline
(legat de inducĠia preferenĠială a răspunsului imun Th2), dar răspunsul
la imunizări cu antigene noi sau rapeluri este slab.
Rata internărilor pentru infecĠii respiratorii (pneumonia
bacteriană, abcesul pulmonar, empiemul cu anaerobi), ca úi cea
a deceselor/episod infecĠios, este de 3-7 ori mai mare decât la
non-alcoolici.
În zonele industrializate, rata tuberculozei la alcoolici
este de 10 mai mare decât la non-alcoolici, iar recăderile de 10-
20 de ori. F13.29. Alcoolul consumat abuziv, fiind o
Aspecte etio- clinice úi diagnostice substanĠă imunosupresivă, duce la o suscepti-
bilitate crescută la infecĠii prin afectarea
Pneumoniile recunosc frecvent ca etiologie S. deopotrivă a apărării nespecifice úi adaptative.
pneumoniae, S.aureus, H. influenzae, Legionella sp. La care se adaugă efectele co-morbidităĠilor ...
Etiologia pneumoniilor de aspiraĠie este dominată de bacteriile
anaerobe din flora orofaringiană (peptostreptococi, fusobacterii,
Prevotella), cu atât mai bogată cu cât alcoolicii cronici prezintă
frecvent suferinĠe periodontale. Dată fiind colonizarea
orofaringiană cu bacili gram-negativi, la alcoolici pneumoniile
cu K. pneumoniae, Enterobacteri sp sunt mai frecvente decât
13. 31
la restul populaĠiei. EvoluĠia este prelungită, rezoluĠia lentă, iar
complicaĠiile frecvente.
În tuberculoza pulmonară, cca 20% din bolnavi prezintă
reacĠii fals pozitive la PPD la prima testare, iar la cca 18%
modificările radiologice sunt localizate în câmpii pulmonari
inferiori. FrecvenĠa infecĠiilor cu micobacterii rezistente la
tuberculostatice este în creútere.
La alcoolici, E. coli este prima cauză de bac-teriemie,
peritonită spontană úi a doua cauză de endocardită (după
pneumococ).
Asocierea virusurilor hepatitice (B, D sau C) cu
alcoolismul exercită un efect distructiv sumativ asupra
hepatocitelor úi grăbeúte progresia clinică spre stadiile finale ale
bolii hepatice.
Pneumonia comunitară cu bacili gram negativi trebuie
avută în vedere la alcoolici.
Examenul de spută (frotiu colorat) este reco-mandat
Mai beau úi studenĠii, nu-i aúa? pentru orientarea tratamentului empiric al infecĠiior respiratorii
joase.
Aspecte speciale
ComplianĠa la tratament a consumatorilor cronici de
droguri recreĠionale este deficitară, consilierea susĠinută úi
tratamentele strict supravegheate pot contribui la ameliorarea
aderenĠei.
Vaccinarea antipneumococică este recomandată
persoanelor alcoolice, dar răspunsul imun poate fi inadecvat.
Acelaúi lucru este valabil pentru vaccinarea antihepatită B.
- Sintagma persoane cu apărare deficitară

se referă, în sens larg, la pacienĠii cu variate condiĠii
fiziologice sau patologice, care au ca numitor comun o modificare
cu semn negativ, de amploare úi gravitate variabilă, a
mecanismelor de apărare, înnăscute, nespecifice úi/sau
adaptative.
- ImunodeficienĠele primare au o incidenĠă reală greu de
apreciat; majoritatea se exprimă în perioada de sugar úi copil
mic, cu excepĠia hipogamaglobulinemiei variabile comune,
neutropeniei ciclice úi a deficitelor de complement, care se
F 13.30. Un studiu pe un lot de 1115
studenĠi americani a evidenĠiat existenĠa unei manifestă clinic mai târziu.
corelaĠii, statistic semnificativă, între nr. de - În ultimele trei decenii s-a produs o creútere úi
unităĠi de alcool consumate într-o săptămână úi diversificare extraordinară a gazdelor cu apărare compromisă
problemele de sănătate, între care úi creúterea
numărului de infecĠii respiratorii superioare la cei
secundar, legat de progresele remarcabile în chimioterapia
cu > 22 unităĠi vs cei cu < 7 unităĠi consumate. cancerului, în transplantologie, în tratamentului bolilor imune, dar
úi de prelungirea duratei medii de viaĠă, a schimbărilor
comportamentale, a filozofiei úi a stilurilor de viaĠă.
Engs, R. C., Aldo-Benson, M. - The
Association of Alcohol Consumption with Self-Reported - Deficitele de apărare secundare se pot clasifică în: a)
Illness Psychological Reports 1995, 76, 727-736 deficite de apărare severe non-HIV, care apar în condiĠii foarte
diverse, ca leucemii, limfoame, terapie citotoxică, radioterapie
etc.; b) deficite de apărare variabile comune/ deficite de apărare
limitate - apar în contextul unor suferinĠe care produc alterări
reduse sau a unor condiĠii imunocompromiĠătoare limitate care
predispun la un risc crescut de infecĠii (ex. asplenia/hiposplenia,
13. 32
diabetul zaharat, ciroza alcoolică etc); c) deficite de apărare
prin infecĠia HIV/SIDA
- Asocierea dintre alterările secundare ale diverselor
mecanisme de apărare naturale ale gazdei úi anumite tipuri de (Răspuns la întrebarea de la pg 13.14)
infecĠii este bine dovedită.
-Spectrul microbilor responsabili de infecĠii asociate
deficitelor de apărare secundară este deosebit de larg, virtual
1. Rinichi de 80 de ani
orice microb putând fi, la un moment dat, agentul etiologic al 2. Pielonefrită uúoară sechelară unei
unei infecĠii pe fondul unei imunosupresii serioase. suferinĠe prostatice rezolvate
Microorganismul cel mai probabil implicat poate fi 3. Diaree infecĠioasă cu sindrom de
deshidratare 5-8%
previzionat pe baza tipului (singular sau complex), a gradului úi
a duratei deficitului de apărare. Â InsuficienĠă renală acută
-Tratamentul antimicrobian empiric al unei infecĠii la

aceúti pacienĠi este justificat úi eficient prin prisma raportulului
cost-eficienĠă, dar alegerea medicaĠiei adecvate presupune
cunoútinĠe solide în problema infecĠiilor la această categorie
specială de pacienĠi.
În obĠinerea succesului colaborarea interdis-ciplinară
(oncolog, infecĠionist, epidemiolog, microbiolog, imunolog, chirurg,
alĠi specialiúti , individualizat de la caz la caz) este esenĠială.
- Profilaxia infecĠiilor presupune aplicarea regulilor
generale de prevenire a infecĠiilor úi măsuri speciale (ex.
supresarea/reducerea florei endogene, antibiotico- úi/sau
imunoprofilaxie).
Deúi atractivă úi justificată teoretic, cu multe rezultate
pozitive, profilaxia continuă totuúi să constituie un câmp larg de
dezbateri úi cotroverse la unele categorii de deficite de apărare,
primare úi secundare.
- InfecĠiile la gazde cu deficite de apărare, până nu de
mult apanajul exclusiv al centrelor academice, au devenit o
realitate úi o preocupare cotidiană, comună pentru medicii
generaliúti, pentru clinicieni, dar úi pentru cercetătorii în domeniul
útiinĠelor medicale.
Szabo, G - Consequences of alcohol
cons umption on hos t defenc e Alcohol
Alcohol 1999, 34(6), 830-41
(alcalc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/34/6/830)
Goral, J., Choudhry, M.A., Kovacs, E.J. - Acute
ethanol exposure inhibits macrophage IL-6 production:
role of p38 and ERK1/2 MAPK J Leukoc Biol. 2004, 75(3),
553-9(www .jleukbio.org/cgi/content/full/75/3/553)
Saeed, R.W., Varma, S., Peng, T. et al- Ethanol
blocks leukocyte recruitment and endothelial cell activation
in vivo and in vitro J Immunol. 2004, 15, 173(10), 6376-83
(www. jimmunol.org/cgi/content/full/173/10/6376)
Happel, K.I., Nels on, S.-Alc ohol, immuno-
suppression, and the lung Proc Am Thorac Soc 2005,
2(5), 428-32 (pats.atsjournals.org/cgi/content/full/2/5/428)
13. 33
InfecĠia cu virusul imunodeficienĠei
umane
La- săsfârúitul cursului, absolventul trebuie:

prezinte caracteristicele epidemiologice ale
infecĠiei HIV/SIDA la începutul secolului XXI;
La nivel Planetar:
- să explice etiopatogenia infecĠiei cu HIV úi corelaĠia
acesteia cu evoluĠia úi principiile terapeutice;
¨ La fiecare 6 secunde se produce o nouă - să expună modificările imunologice în infecĠia HIV/
infectare cu HIV SIDA úi implicaĠiile acestora în diagnosticul, clasificarea úi
monitorizarea evoluĠiei úi tratamentului antiviral;
¨ La fiecare 10 secunde, o persoană moare prin
SIDA
- să prezinte metodele de diagnostic a infecĠiei HIV/
SIDA úi indicaĠiile lor în funcĠie de vârstă úi stadiul infecĠiei.
- să explice Clasificarea clinico-imunologică a infecĠiei
cu HIV la adult CDC 1993 úi corelaĠia categoriilor cu
prognosticul, evoluĠia úi tratamentul;
- să aibă abilitatea de a încadra clinico-imunologic
un caz de infecĠie cu HIV la adult;
SituaĠia infecĠiei cu HIV o găseúti în timp real la: - să definească particularităĠile epidemiologice,
www.unfpa.org/aids_clock/ diagnostice, clinico-evolutive úi terapeutice ale infecĠiei cu HIV
la copil úi femeie;
- să argumenteze necesitatea abordării holistice a
cazurilor de infecĠie HIV/SIDA úi să explice paradigma
terapeutică actuală, strategia HAART úi clasele de anti-
retrovirale;
- să inventarieze principalele infecĠii úi neoplazii
oportuniste din SIDA úi măsurile profilactice;
- să cunoacă posibilităĠile de prevenire a infecĠiei cu
HIV úi de control a pandemiei.
Virusul imunodeficienĠei umane (HIV) produce o

F 13.31 Virusul imundeficienĠei umane - se infecĠie cronică, progresivă úi practic ireversibilă, cu alterarea
observă proiecĠiile externe úi miezul viral. (ME,
mecanismelor de apărare ale gazdei, instalarea sindromului de
CDC)
imunodeficienĠă dobândită (SIDA) cu apariĠia infecĠiilor
oportuniste úi/ sau a proceselor maligne úi cu atingeri, în grade
diferite, a sistemului nervos, cu evoluĠie invariabilă spre deces.
Etiologie
HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia
Lentivirinae, genul Lentivirus. Se cunosc două tipuri de
lentivirusuri: HIV-1 úi HIV-2, deosebite între ele prin origine,
particularităĠi structurale, epidemiologice úi clinico-evolutive, dar
cu structură úi ciclu de viaĠă similare.
Virionul are formă sferică cu proiecĠii exterioare(F
13.31). Inveliúul extern este format dintr-un dublu strat lipidic
(derivat din celula gazdă) aúezat pe o matrice reprezentată de
proteina MA (p17). ProiecĠiile externe sunt formate din
proteina SU (gp 120) úi proteina TM (gp41). Miezul virusului
conĠine proteina CA (p24, marker al replicării virale), proteina
NC (p9), echipamentul enzimatic propriu (revers-
transcriptaza, proteaza, integraza) úi genomul format din
molecule de ARN. Genomul ARN conĠine nouă gene, fiecare
codificând câte o proteină.
Trei dintre proteine (codificate de genele Gag, Env úi Pol)
13. 34
acĠionează ca precursori úi sunt procesate în fragmente funcĠionale
mai mici. Gag úi Env sunt proteine structurale, iar proteina Pol are
funcĠii enzimatice. Dintre celelalte úase proteine, doar vpr este prezentă
în particulele virale, restul (tat, rev, nef, vif, vpu) sunt regăsite numai în
celula gazdă infectată.
Ciclul de viaĠă viral (F13.32) se desfăúoară în mai
multe etape: iniĠial, are loc ataúarea úi penetrarea (graĠie
receptorului celular - molecula CD4, dar úi a co-receptorilor) în
interiorul celulei gazdă (limfocite, dendroglii, monocite ú.a.), unde
ARN-ul viral este recopiat, graĠie reverstranscriptazei, în ADN F13.32. Ciclul replicativ al virusului
imunodeficienĠei umane (HIV)
úi integrat în genomul celulei (ADN proviral). În urma unor
procese de activare, cu copiere în ARN mesager, translare în

proteine virale úi asamblare, se formează noi virioni, care
părăsesc prin înmugurire celula gazdă, care se distruge, úi se
îndreaptă spre noi Ġinte.
z Ataúarea úi penetrarea în interiorul celulei gazdă: receptorul
celular pentru HIV este molecula CD4, prezentă pe limfocite, monocite,
dendroglii, celulele microgliale ú.a. Pe lângă receptor, HIV mai utilizează
úi unii co-receptori, precum CCR5, necesar pentru pătrunderea HIV în F 13.33. Înmugurirea noilor virioni HIV în
macrofage (tulpini M-tropice, implicate în transmiterea sexuală) úi limfocite de cultură; multiplele microexcrescenĠe
CXCR4, necesar pentru pătrunderea unor tulpini în celulele T (tulpini rotunde la suprafaĠa limfocitului reprezintă
locurile de asamblare úi înmugurire a HIV
T-tropice).
(ME, CDC)
z Reverstranscrierea: în celulă, prin intervenĠia revers-
transcriptazei virale (RT-RNaza, p65/55) genomul ARN m.c. este copiat
în ADN.
z Integrarea: noul ADN viral migrează în nucleul celulei
gazdă, unde, prin acĠiunea integrazei virale, este transcris în
cromozomul acesteia. Genomul viral integrat este cunoscut ca provirus,
úi odată devenit parte a cromozomului gazdă va fi duplicat cu genomul
celulei de fiecare dată când aceasta se divide.
z TranscripĠia úi translaĠia: celula gazdă transcrie ADN-ul
proviral în ARN mesager. După prelucrarea intranucleară, mARN-ul
este transportat în citoplasmă úi translat în proteine virale.
z Asamblarea úi înmugurirea: proteaza clivează proteinele
Env, Gag úi Pol în componente funcĠionale. Particulele virale
înmuguresc la suprafaĠa celulei gazdă fiind apoi eliberate în exterior,
unde se vor ataúa de noi celule Ġintă.
13. 35
Virusul îúi modifică extrem de frecvent compoziĠia
genetică (în primul rând datorită infidelităĠii reverscopierii) cu
apariĠia de cvasispecii, fenomen care îi va permite să se sustragă
supravegherii imunologice a gazdei, dar úi să-úi crească virulenĠa.
Există tulpini care se replică rapid úi la titru înalt, cu formarea
de sinciĠii de celule T úi cu un tropism tisular larg. In contrast, există úi
tulpini cu o rată replicativă redusă úi lentă, la titruri joase (se întâlnesc
mai ales la persoanele cu infecĠie asimptomatică). Există, de asemenea,
tulpini inductoare (IS) úi tulpini neinductoare de sinciĠii (NIS).
Tulpinile cu replicare rapidă la titru înalt, ca úi tulpinile SI se izolează
mai frecvent la bolnavii cu SIDA.
HIV este relativ fragil în mediul extern. In atmosfera
camerei, virusul poate supravieĠui câteva zile. Este sensibil la
acĠiunea multor substanĠe dezinfectante uzuale, uúor accesibile:
hipocloritul de sodiu 0,1%, cloramina, alcoolul etilic 50-70%,
derivaĠii de fenol, apa oxigenată, sărurile de amoniu cuaternar,
iodoforii, glutaraldehida.
S-au dovedit ineficiente: formolul 0,1%, radiaĠiile gamma
úi ultraviolete, chiar în doze mari.
Patogenie úi imunopatologie
Din populaĠia virală heterogenă a sursei se transmite un
grup relativ îngust de virusuri, cu tropism particular pentru
macrofage (tulpini M-tropice). Celulele sensibile la infecĠie
sunt, în principal, cele care exprimă la suprafaĠă receptori CD4
úi coreceptori : subsetul de limfocite T CD4+ helper (Th sau
limfocite ajutătoare), monocite/macrofage, celulele dendritice,
microgliile cerebrale ú.a. După pătrunderea în organismul gazdei,
HIV infectează celulele dendritice din epiteliul mucoasei (celulele
Langerhans), cu rol de transportori virali de la locul de inoculare
la Ġesuturile limfoide (splină, ganglioni limfatici) úi de diseminare
secundară în toate organele solide.(F12.34.)
Celulele Langerhans posedă CCR5, co-receptorul pentru
tulpinile M-tropice (dar nu úi coreceptorul CXCR4 pentru tulpinile
T-tropice) úi pot captura HIV úi prin mecanisme independente
de CD4 úi coreceptori. Pe de altă parte, proteinele env ale
HIV-1 M-tropice au capacitatea de a media un semnal activator
pentru celulele T CD4+ úi de a recruta aceste celule prin
chemotaxie.
Recrutarea úi diseminarea rapidă a unui număr mare de
limfocite T CD4+ se produc anterior apariĠiei unui răspuns
imunologic HIV-specific eficient. În fazele iniĠiale ale infecĠiei
cu HIV, ganglionii limfatici conĠin cantităĠi mult mai mari de HIV,
comparativ cu celulele mononucleare circulante. Localizarea
principală a HIV în celulele foliculare dendritice din centrii
germinativi permite transmiterea HIV la celulele limfoide
ganglionare vecine, având drept consecinĠă o activare
generalizată cronică a celulelor imunitare. Prin acest proces,
F13.34. Patogenia infecĠiei cu HIV. (după Katie
infecĠia cu HIV este stabilită solid în structurile limfoide, unde
Ris, Nature Medicine, 1993) În organism, HIV
este transportat de celulele dendritice la celulele multiplicarea virală continuă la rate înalte. În următoarele
T CD4+ din ganglionii limfatici, unde se replică săptămâni de la momentul infectant, în plasmă se detectează
rapid úi produce o viremie masivă. Se stabileúte ARN-HIV, apoi antigenele virale úi particule virale infecĠioase,
o infecĠie cronică, persistentă în Ġesuturile evenimente care premerg apariĠia răspunsului imun celular úi
limfoide. Turnoverul rapid al celulelor CD4
sfârúeúte prin distrucĠia lor úi prăbuúirea producĠia de anticorpi anti-HIV.
imunităĠii Încă de la primele cicluri evolutive, HIV va ocupa în organism
o serie de « poziĠii strategice », cum ar sistemul nervos, organele
genitale, ocular sau unele celule (adevărate « sanctuare de virus »),
unde rămâne tăcut, ascuns úi ferit de acĠiunea mecanismelor de
13. 36
apărare ale gazdei úi a medicaĠiei antiretrovirale, dar de unde se
poate reactiva úi regenera susĠinut infecĠia sistemică.
În etapele timpurie úi medie ale infecĠiei cu HIV,
virusul se multiplică activ în ganglionii limfatici, încărcătura
virală a acestora o depăúeúte cu mult pe cea circulantă. Urmare
a răspunsului imun celular T CD8+, după 2-4 luni, nivelul
încărcăturii virale plasmatice scade de 10 - 100 de ori, ajunge
la valori joase, relativ stabile timp de luni/ani de zile, (“set point”,
punct de echilibru, stabil), iar mărimea acestui nivel este predictivă T 13.17. ConsecinĠe imunopatologice ale
pentru rata progresiei infecĠiei. infecĠiei cu HIV
După declinul viremiei (la cca 6-12 săptămâni de la infectare),
apar anticorpi neutralizanĠi, dar fără mari sorĠi de izbândă deoarece
HIV îúi modifică rapid proteina de înveliú scăpând de acĠiunea
răspunsului umoral. Celulele T CD8+ citotoxice pot distruge
celulele infectate cu virus, dar nu úi pe cele infectate latent,
Componenta
imună ConsecinĠe clinice Modificări de laborator
afectată
Celule T x Alterarea pînă la dispariĠie a x Limfopenie
hipersensibilităĠii de tip x Scăderea selectivă a celulelor
întârziat T CD4+
x InfecĠii oportuniste x Scăderea raportului celulelor
x InfecĠii virale cronice active CD4/CD8
x Alterarea răspunsului la
mitogene/antigene
x Alterarea răspunsului la allo -
antigene
x Alterarea producĠiei unor
citokine (IL-2, F-IF)
x Alterarea citotoxicităĠii
celulelor T
Celule B x Hipergamaglobulinemie x Nr. crescut de celule B
x Alterarea răspunsului circulante secretoare spontan
(primar úi secundar) în de Ig (IgG, IgA úi, la copil, Ig
anticorpi M)
x Complexe imune circulante
Macrofage, monocite x Alterarea hipersensibilităĠii x Alterarea clearence-ului
de tip întârziat splenic (eritrocite acoperite cu
x InfecĠii oportuniste anticorpi)
x Nivel crescut de TNF
Celule natural x InfecĠii cronice cu herpes- x Alterarea citotoxicităĠii
ucigaúe (NK) virusuri limfocitelor granulare mari
x MalignităĠi
care vor supravieĠui supravegherii imune. De asemenea, în

primele săptămâni de infecĠie, se distrug celulele T CD4+ cu
memorie, ceea ce contribuie la evoluĠia úi progresia infecĠiei.
Turnoverul marcat al limfocitelor T CD4+ reuúeúte să
menĠină – ani de zile, chiar! - o anume stare de echilibru între Stabilirea rezervorului latent
distrugere úi producĠie, dar - caracteristic - cu timpul, nivelul de virus încă de la începutul
scade de la valorile normale la 200-300 celule/mm3 (imuno- infecĠiei, deosebeúte HIV/SIDA de
depresia progresează). alte infecĠii virale úi contravine
În stadiul tardiv al infecĠiei cu HIV, reĠeaua celulelor paradigmei clasice a vaccinurilor, în
dentritice, foliculare se dezorganizează, captarea virusului care prevenirea infecĠiei clinice
slăbeúte, úi cantităĠi mari de HIV se revarsă în circulaĠie. relevante duce în final la eradicarea
Concomitent cu scăderea numărului de limfocite T CD4+, microbului chiar dacă s-au produs
creúte încărcătura virală plasmatică (HIV-ARN), ca úi primele cicluri de replicare a
numărul mononuclearelor din sângele periferic conĠinând microorganismului.
provirus. Ca urmare a conflictului imunologic, se ajunge în final
la prăbuúirea ganglionilor limfatici úi a mecanismelor de apărare,
care se asociază cu debutul infecĠiilor oportuniste úi cu
apariĠia bolilor maligne.
13. 37
Răspunsul imun al gazdei
Răspunsul umoral: apariĠia anticorpilor neutralizanĠi
este dovedită, ca úi intervenĠia lor în controlul parĠial al viremiei,
dar rolul lor exact nu este cunoscut complet (bolnavii cu SIDA
prezintă niveluri mari de anticorpi neutralizanĠi !). Răspunsul
imun umoral poate avea însă úi unele efecte deletorii.
Răspunsul celular - răspunsul imun mediat celular
poate controla replicarea virală după infecĠia acută, iar la unii
bolnavi acest răspuns celular rămâne intens chiar în stadiile târzii
ale infecĠiei. Acelaúi răspuns imun celular poate, însă, interveni
în distrucĠia autoimună a celulelor CD4+.
DepleĠia celulelor CD4+ se realizează prin mecanisme
diverse, acĠionând probabil asociat:
Efect citopatic al HIV:
- formarea de sinciĠii, dovedită in vitro;
- efecte citopatice ale proteinelor virale.
DepleĠie mediată imunologic: după infectarea
celulelor T CD4+, sistemul imun identifică úi distruge aceste
F13.35. Actul de naútere al pandemiei HIV.
În MMW R, din 5 iunie, 1981, se raportează 5 celule; gp120 liberă se poate fixa pe receptorii CD4 ai celulelor
cazuri de pnemonie cu P. carinii (astăzi neinfectate, care vor fi eliminate prin intervenĠia sistemului
P. jiroveci), la Los Angeles, la bărbaĠi tineri, imunitar.
anterior sănătoúi, prezentând concomitent infecĠii
cu citomegalovirus úi Candida sp, precum úi
Moartea programată a celulei (apoptoza): interac-
marcate modificări ale sistemului imun. Ġiunea dintre gp120 úi molecula de CD4+ declanúează apoptoza
prin producerea unui semnal inadecvat pentru celulă.
IntervenĠia superantigenelor - un superantigen
codificat de HIV ar induce activarea unui număr crescut de
celulele T; în condiĠiile suprimării stimulării, aceste celule activate
inadecvat suferă procesul de apoptoză.
Alterarea semnalului: HIV sau numai gp 120, prin
formarea unor complexe intracelulare cu CD4, cuplată cu
intervenĠia tirozinkinazei, pot inhiba primele etape ale activării
celulelor T.
IntervenĠia subseturilor T helper (Th1/Th2 switching):

celulele T CD4+ (helper) se împart în funcĠie de citokinele
produse în: celule Th tip 1, care secretă gamma-IFN úi IL-2,
T 13.18. Pandemia HIV/SIDA intervenind în răspunsul imun mediat celular, úi celule Th tip 2,
– decembrie 2006 (OMS) care secretă IL-4, IL-5 úi IL-10 úi intervin primar în răspunsul
imun umoral. Cele două sisteme au calitatea de a se controla
(inhiba) reciproc. HIV perturbă interacĠiunea dintre sisteme,
inducând o secreĠie aberantă de citokine, care ar putea produce
depleĠia celulelor sau anergia celulelor Th1.
ConsecinĠele infecĠiei asupra diverselor componente imune
ale gazdei sunt numeroase úi se reflectă în variate condiĠii clinice (T
13.17.).
13. 38
Epidemiologie
InfecĠia cu HIV în lume
Conform estimărilor UNAIDS, la sfârúitul anului 2006,
pandemia HIV/SIDA atinsese un nivel impresionant: 40,3 milioane
persoane infectate cu HIV (PIH), dintre care 4,3 milioane [3,3-6,6
milioane] au fost reprezentate de cazuri nou depistate în 2005 (T
13.18.). F 13.36. Procentul estimat de populaĠie în vârstă
De la începutul pandemiei până în 2006, s-au înregistrat cca de 15 – 49 de ani infectat cu HIV în viaĠă,
20 milioane decese SIDA-asociate. la nivel mondial, 2005
Numărul PIH a crescut în toate regiunile Globului. În estul
Asiei, numărul acestora a crescut cu aproape 50% între 2002 úi
2004, creútere atribuită în principal extinderii epidemiei în China.

În Europa de Est úi Asia Centrală, în 2004 erau cu 40% mai
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)
multe PIH decât în 2002, cote alarmante înregistrându-se în 2006 report on the global AIDS epidemic Geneva,
Ukraina úi FederaĠia Rusă. Africa sub-Sahariană rămâne Switzerland, UNAIDS, 2006 www.unaids.org/en/
regiunea cea mai afectată din lume: 25,4 milioane [23,4 - 28,4 hiv_data/2006globalreport/default.asp
milioane] în 2004, faĠă de 24,4 milioane [22,5-27,3 milioane] în
2002; aici trăiesc cca 2/3 (64%) din totalul PIH úi mai mult de
3/4 (76%) din totalul femeilor infectate cu HIV.
Epidemia din Africa sub-Sahariană pare stabilizată, cu
o prevalenĠă medie a infecĠiei cu HIV de aproximativ 7,4%; de
fapt, această aparentă stabilizare rezultă din faptul că există
anual un număr aproximativ egal de cazuri noi úi de decese, în
această regiune înregistrându-se o treime din totalul mondial de
decese SIDA-asociate. În multe regiuni ale lumii, numărul
femeilor infectate cu HIV este în creútere, ajungând până la
57% în Africa sub-Sahariană.
Numărul orfanilor în urma decesului mamei prin infecĠie
cu HIV este în continuă creútere, atingând în prezent, în unele
Ġări africane 8% din totalul populaĠiei cu vârsta < 15 ani, procent
estimat a creúte în următorii 10 – 15 ani la 20%.
Dinamica infecĠiei cu HIV în România
În România, primul caz de SIDA la adult a fost raportat
în 1985, iar la copil în 1989, investigaĠiile sistematice începând
după anul 1990.
La 30.06.2006, conform raportărilor oficiale, se aflau în
viaĠă 11 828 PIH, din care 7 444 în evidenĠă activă (pacienĠi
care se prezintă cel puĠin de două ori pe an la control clinico-
biologic) úi 6 578 pacienĠi cu tratament antiretroviral. Cele mai
13. 39
multe cazuri aflate în evidenĠă (80%-85%) sunt adolescenĠi,
pacienĠi infectaĠi în perioada 1987-1990 pe cale parenterală; dacă
începând din 1995 acest fenomen este sub control, în ultimii ani
se înregistrează creúterea numărului de cazuri la adulĠi, cu
transmitere sexuală. Deúi numărul cazurilor de infecĠie cu HIV
la consumatorii de droguri i.v. este redus în prezent, se
prefigurează un trend crescător în următorii ani.
Procesul epidemiologic
Sursa de infecĠie este reprezentată de persoanele
infectate cu HIV, indiferent de stadiul sau expresia clinică a
infecĠiei. O persoană odată infectată cu HIV, rămâne
infectantă (i.e. sursă potenĠială de infecĠie) până la moarte.
Căi úi modalităĠi de transmitere - Deúi virusul a
fost izolat din numeroase lichide, secreĠii úi Ġesuturi ale
persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai
sângele, sperma úi secreĠiile vaginale.
HIV se transmite pe trei căi majore:
F13.37. Rata deceselor la 100 000 de locuitori pe a) Pe cale sexuală, prin intermediul mucoasei genitale,
cauze principale, persoane de 25-44 ani, SUA, rectale sau bucale; la nivel mondial, cea mai mare parte a
1987-2000.
Dacă în anii 1994-1995, infecĠia HIV/SIDA
cazurilor de infecĠie HIV/SIDA (70-85%) se realizează astfel.
ajunsese cea mai importantă cauză de deces, Riscul de transmitere a infecĠiei cu HIV în cursul unui singur
după introducerea úi generalizarea HAART a raport vaginal cu un partener HIV(+) este estimat la 0,1% úi poate
coborât în poziĠie a V-a. ajunge la 10-30% în cazul convieĠuirii sexuale timp de mai mulĠi ani. În
(National Center for Health Statistics National Vital studii efectuate pe cupluri discordante (i.e. unul din parteneri HIV
Statistics System). seropozitiv), riscul mediu de transmitere bărbat-femeie a fost de 23,4%
vs. 12,1% în cazul transmiterii femeie-bărbat. Mucoasa rectală, prin
epiteliul unistratificat, este cea mai susceptibilă la infecĠie: riscul de
transmitere a infecĠiei cu HIV în cursul unui raport sexual anal pasiv cu
un partener HIV(+) este de 0,5-3% úi de 0,01-0,18% în timpul unui
raport anal activ.
Căile de transmitere a HIV
-contacte sexuale cu schimb de fluide

organice (sperma, lichidul vaginal)
- contact sexual penetrant (homo- sau hete-
rosexual)
- sex oral (risc mai redus)
- parenteral
- transfuzii de sânge úi derivate de sânge
- folosirea în comun de instrumentar
medico-chirurgical înĠepător-tăietor contaminat
- transplant de organe
- însămânĠare artificială
- vertical
- de la mamă la produsul de concepĠie in
utero, la naútere
- prin lapte matern
Factorii care pot amplifica riscul transmiterii sexuale:

2006 Report on the global AIDS epidemic,
- infecĠiozitatea sursei HIV(+): riscul de transmitere este
UNAIDS, May 2006,
mai mare dacă încărcătura virală plasmatică este crescută, ag
accesibil la www.unaids.org
p24 este prezent, CD4<200 cel/mm3 sau partenerul sursă este
în stadiul retroviral acut;
- prezenĠa ectopiei de col uterin (creúte riscul de infecĠie
de 1,7-5 ori); microsângerările úi traumatismele din timpul actului
13. 40
sexual multiplică riscul (de aproximativ 5 ori);
- prezenĠa infecĠiilor sau leziunilor genitale (uretrite, ulcere File de istorie
genitale, trichomoniaza) creúte infecĠiozitatea sursei sau
susceptibilitatea partenerului expus.
b) Pe cale sanguină, cu implicarea în mod special a 3 grupuri Descoperirea HIV
populaĠionale la risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoasă
(CDIV), hemofilicii úi recipienĠii de sânge contaminat. La acestea
se adăugă unele grupuri la risc secundare: personalul medical,
persoanele cu tratamente sau diferite manopere efectuate cu
instrumentar tăietor-înĠepător nesterilizat (tatuaje, piercing-uri,
acupunctură).
În cazul CDIV, riscul mediu de infectare cu HIV prin utilizarea
în comun a unei seringi este de 0,67%, risc similar cu cel asociat unei
înĠepături accidentale cu un ac de seringă contaminat cu sânge. Acest
risc este influenĠat de o serie de factori: durata utilizării drogului, ritmul
de administrare, incidenĠa infecĠiilor, incidenĠa infecĠiei cu HIV în
teritoriu úi grupul frecventat, frecvenĠa schimburilor de seringi úi a
dispozitivelor de preparare úi administrare etc.
Hemofilicii úi transfuzaĠii au constituit o categorie la risc la
începutul anilor ‘80, prin administrarea factorilor de coagulare,
respectiv sânge integral úi extracte de sânge neverificate úi neprelucrate
anti-HIV, transmiterea per unitate transfuzată fiind estimată la 70-90%. Luc Montagnier (n. 1932) - profesor la
După introducerea în 1985 a screening-ului pentru Institutul Pasteur /Paris (Departamentul “SIDA úi
depistarea anticorpilor anti-HIV la donatorii de sânge (în România retrovirusuri”), director cu cercetarea la Centrul
naĠional pentru cercetare útiinĠifică.
din 1990), riscul a scăzut considerabil, rămânând totuúi un risc Robert Charles Gallo (n. 1937) – director
rezidual legat de existenĠa unor donatori aflaĠi în perioada de la Institute for Human Virology, instituĠie afiliată la
“fereastră imunologică”; Institutul de biotehnologie al UniversităĠii din
c) Transmiterea verticală a HIV, de la mamă la făt, Maryland, fondator al Profectus BioSciences, Inc.
este estimată la cca. 20% pentru HIV-1 úi 4% pentru HIV-2, în in Baltimore, Maryland
absenĠa tratamentului antiretroviral. Virusul se poate transmite
Întâietatea descoperirii HIV a fost, ani de zile,
in utero, în timpul naúterii sau prin alăptare. Aproximativ 2/3 din subiectul unei aprige controverse între oamenii
infecĠii se produc perinatal úi numai o treime prin expunerea in de útiinĠă francezi úi cei americani, aceasta din
utero. cauza similitudinilor izbitoare dintre primele două
Riscul de transmitere verticală este asociat cu: izolate de HIV-1: Lai/LAV (iniĠial LAV=virus asociat
limfadenopatiei, izolat la Institutul Pasteur) úi Lai/
- factori materni: încărcătură virală plasmatică mare, nivelul
III B (iniĠial HTLB-IIIB, raportat ca izolat dintr-o
limfocitelor CD4+ scăzut, stadiul avansat al infecĠiei; cultură prelucrată la Laboratory of Tumor Cell
- factori perinatali: vârsta gestaĠională, travaliu prelungit, tipul Biology (LTCB)
naúterii (cezariana are un efect protector la femeile cu membrane intacte, al National Cancer Institute).
chiar dacă nu au primit tratament antiretroviral); Astăzi, se acceptă în general că echipa lui
- factori virali: mărimea inoculului, caracteristicile tulpinii. Montagnier a fost prima care a identificat HIV,
deúi grupul lui Gallo insistă asupra contribuĠiei
HIV se poate transmite prin laptele matern (risc estimat la sale semnificative la dovedirea HIV ca agent
etiologic al SIDA.
5-7%), în special prin colostru, în care s-a dovedit existenĠe unei Grupul american mai revendică prioritatea
încărcături virale crescute. asupra cultivării virusului pe linii celulare
Receptivitatea este generală úi universală, dar unele grupe imortalizate, baza dezvoltării testelor de
de populaĠie au un risc mai crescut de infectare. diagnostic al infecĠiei cu HIV.
Mai mult, Gallo insistă că munca lui Montagnier
Grupe de adulĠi cu risc crescut de infecĠie cu HIV: a fost posibilă datorită unei tehnici de cultivare a
z homosexualii/bisexualii z practicantele de sex celulelor T prin suplimentare de IL-2, procedeu
comercial z consumatorii de droguri pe cale intravenoasă z descoperit de american.
heterosexualii cu parteneri multipli, necunoscuĠi, neprotejaĠi Pentru stingerea conflictului a fost nevoie de
sexuali z recipienĠii de sânge úi derivate contaminate z intervenĠia diplomatică a preúedinĠilor Mitterand
úi Reagan, în 1987, când cele mai controversate
persoanele recipiente de organe sau de spermă de la donatori aspecte au fost atenuate.
necontrolaĠi. În 1990, o comisie útiinĠifică împuternicită de
Grupe de copii cu risc crescut de infecĠie cu HIV: Biroului pentru integritate útiinĠifică al NIH,
z mama infectată cu HIV zactivităĠi cu risc de infecĠie verificând probele utilizate în1983 -1985 la cele
două instituĠii, a concluzionat că originea virusului
ale oricăruia dintre părinĠi l transfuzii cu sânge necontrolat z HIV-1 Lai/IIIB (Popovic et al., 1984) a fost
administrări de derivate de sânge necontrolate/neprocesate anti- identică cu cea descoperită de Montagnier
HIV z tratamente parenterale multiple z adolescenĠii activi sexual (Barré-Sinoussi et al., 1983).
z tinerii consumatori de droguri pe cale parenterală (dar úi
13. 41
F 13.38. Principalele momente din istoricul pandemiei HIV/SIDA, corelate cu dinamica persoanelor infectate aflate în viaĠă
13. 42
neparenteral prin comportamente de risc asociate ) z copii
abuzaĠi sexual.
Riscul profesional de infectare cu HIV al personalului
care asigură asistenĠa medicală a bolnavilor este real, dar el nu
trebuie supraevaluat, cu atât mai mult cu cât poate fi diminuat
semnificativ prin aplicarea corectă a măsurilor de protecĠie
universale (v.vale). Dintre variatele fluide ale organismului,
sângele bolnavilor este primul implicat în transmitere. Riscul
mediu de infectare cu HIV după expunere transcutană la sânge
contaminat este apreciat la 0,3%.
Constituie factori de amplificare a riscului: înĠepăturile/
tăieturile profunde, prezenĠa urmelor de sânge vizibile pe Chiar nu există nicio protecĠie naturală
contra HIV/SIDA ?
instrumentar, accidentele penetrante cu materiale contaminate
cu sânge arterial sau venos, decesul bolnavului sursă în
următoarele 2 luni de la accident Expuúi dar neinfectaĠi (ENI) - 5-15% din
Tipul tulpinii virale, cofactorii transmiterii úi starea persoanele aparĠinând unor grupe de risc HIV/
sistemului imun al receptorului pot influenĠa transmiterea, dar SIDA (parteneri permanenĠi ai unor seropozitivi,
prostituate, consumatori de droguri iv) nu prezintă
importanĠa lor reală este puĠin cunoscută. nici un semn de infecĠie cu HIV-1 în pofida unor
Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau expuneri repetate timp de ani de zile.
tegumentelor intacte la sânge contaminat este <0,1%. Saliva,
ProtecĠia anti-HIV a ENI ar putea avea multiple
lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.
cauze: activitate crescută a celulelor NK (Natural
Killers), care secretă molecule inhitorii pentru
HIV-1 úi pot distruge celulele eukariote infectate;
Din experienĠa epidemiologică acumulată limfocitele T CD8+ secretoare de substanĠe HIV-
inhibitorii; mutaĠia genetică a co-receptorului
până în prezent, HIV nu se transmite prin: simpla CCR5 (cca 2-3 % din ENI caucazieni, dar nu úi la
convieĠuire cu o persoană infectată; relaĠii úcolare, jocul asiatici sau africani); rezistenĠa de cauză genetică
sau folosirea jucăriilor în comun; strânsul mâinii, a celulelor Ġintă CD4+ la replicarea virală ú.a.
îmbrăĠiúare, sărut de curtoazie („uscat”, „fără schimb
de salivă”); alimente úi băuturi; veselă úi tacâmuri;
frecventarea în comun a unităĠilor de alimentaĠie publică;
bazine de înot, grupuri sanitare, săli de baie; înĠepături
de insecte; expunere la urină, fecale, vărsături (excepĠie
cele cu conĠinut evident de sânge, dar úi în acest caz
riscul este minim, dacă nu chiar absent).
Aspecte clinice asociate cu infecĠia cu HIV

- Scott-Algara, D., Truong, X.L., Versmisse,
InfecĠia cu HIV se manifestă printr-o gamă largă de P. et al - Increased NK Cell Activity in HIV-1 Exposed
manifestări clinice, interesând sisteme multiorganice. În But Uninfected Vietnamese Intravas-cular Drug
manifestările clinice sunt incluse úi suferinĠele severe úi Users J Immunol 2003, 171(11), 5663-7
-Truong, X.L., Luong, T.T., Scott-Algara, D.
diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut sub numele et al - CD4+ cell and CD8+ cell-mediated resistance
generic de SIDA. to HIV-1 infection in exposed uninfected intra-
Deúi există mari variaĠii individuale, la 50-70% din PIH vascular drug users in Vietnam AIDS 2003, 17, 1-
10
se poate identifica o anume stadialitate a infecĠiei (F13. 39 .):
- Tran, H.K., Chartier, L., Troung, L.X. et al -
I). InfecĠia primară (infecĠia acută, sindromul retroviral Systemic immune activation in HIV-1-exposed
acut; mai evidentă în infecĠiile postnatale) uninfected Vietnamese intravascular drug users
II).Perioada asimptomatică (durată : circa 10-11 ani la AIDS Res Hum Retroviruses 2006, 22(3), 255-61
- Sáez-Cirión, A., Versmisse, P., Truong,
adolecenĠi úi adulĠi; aspecte particulare la copilul infectat vertical) L.X. et al - Persistent resistance to HIV-1 infection
III). Stadiul simptomatic in CD4 T cells from exposed uninfected Vietnamese
- timpuriu /simptomatologie minoră; individuals is mediated by entry and post-entry
- intermediar/ simptomatologie medie, moderată; blocks Retrovirology 2006, 3, 81.
- tardiv/ simptomatologie severă (i.e., SIDA, stadiul
terminal al infecĠiilor oportuniste, bolilor neoplazice úi a suferinĠei
cerebrale).
13. 43
InfecĠia primară cu HIV poate fi asimptomatică, dar în
40-90% din cazuri se manifestă ca sindrom retroviral acut (F
13.40.).
weboteca hiv
Caz clinic
* Clinical Care Option (CCO) - downloads, Angela, în vârstă de 19 ani, se prezintă în serviciul
PPT; MEC de gardă al Spitalului de Boli InfecĠioase pentru febră,
http://clinicaloptions.com/HIV/Resources/
astenie fizică, mialgii, cefalee, disfagie, simptomatologie
* CDC
www.c dc . gov/hiv/ pe care o prezintă de cca 3 zile; cu 24 ore anterior
* Medscape HIV/AIDS (documentare la zi) prezentării constată úi apariĠia unei erupĠii la nivelul
www.medsc ape.c om/
* The Body Pro, resurse online pentru trunchiului. Anamneza epidemiologică reĠine: a fugit de
profesioniútii din sănătate la domiciliul părinĠilor la vârsta de 16 ani, cu un prieten,
www.thebodypro.c om/
* HIV Clinical resource, NY State Depart
a avut multiple slujbe temporare (vânzătoare ambulantă,
Health AIDS Instit. (acces la ghiduri clinice) dansatoare într-un bar din Italia) úi parteneri sexuali
www.hivguidelines.org/ multipli.
* International HIV/AIDS Alliance (the
Alliance) La examenul obiectiv se evidenĠiază: febră -38,90
www.aids allianc e.org C, tatuaj la nivelul deltoidului stâng úi multiple
* World Bank (proiecte, programe, legislaĠie,
rapoarte, analize) piercing-uri, erupĠie maculopapuloasă, nepruriginoasă la
www.worldbank.org/aids nivelul toracelui úi rădăcinii membrelor superioare,
adenopatie latero-cervicală, faringe úi amigdale
hiperemice, limbă saburală. AV=98/min. Ficatul cu
marginea inferioară la 2 cm sub rebordul costal, pe lina
medio-claviculară, consistenĠă normală; polul inferior al
splinei palpabil. Examen cardiovascular, respirator,
nervos -relaĠii normale.
F 13.39. EvoluĠia clinică úi viro-imunologică

a unui caz comun de infecĠie cu HIV Datorită manifestărilor nespecifice, acesta trece adesea
nediagnosticat (cu atât mai mult cu cât are un caracter
autolimitat !).
Se manifestă, de obicei, ca un sindrom de tip mono-

nucleozic acut apărut la 2-4 săptămâni de la momentul infectant.
Bolnavul prezintă: febră, disfagie, oboseală, scădere ponderală, mialgii,
13. 44
artralgii. Examenul fizic evidenĠiază: angină (exudativă, uneori),
limfadenopatie, erupĠii cutanate maculoase, ulceraĠii orale.
Mai rar, sunt prezente: ulceraĠii genitale, neuropatie periferică,
meningoencefalită.
F 13.40. Manifestările sindomului retroviral acut
Manifestările clinice sunt moderate úi durează 1-2 săptămâni.
(160 PIH)
O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice în sângele

periferic. Numărul de limfocite CD4+ se poate
prăbuúi, dar după 2-3 săptămâni creúte din nou,
chiar dacă în general nu mai atinge valoarea iniĠială.
Trombocitopenia, dacă apare, este moderată úi
rapid reversibilă . Unii bolnavi prezintă creúteri ale
transaminazelor, dar hepatita clinică este rară.
În stadiul asimptomatic bolnavul este liber
de orice simptome úi semne de boală, dar
replicarea virusului continuă (úi implicit
distrugerea progresivă a sistemului imunitar
celular!), aspect esenĠial pentru înĠelegerea atitudinii
terapeutice
În stadiul simptomatic timpuriu bolnavul
prezintă suferinĠe minore, neca-racteristice, care
nu se corelează cu riscul de progresie a infecĠiei.
Cel mai frecvent sunt întâlnite limfadenopatia
persistentă generalizată úi diverse suferinĠe
dermatologice (ex. dermatita seboreică, foliculită, prurigo). Mai rar
apar leucoplachia păroasă a limbii (F 13.41.) úi ulceraĠii aftoase Vanhems, P. et al. - Comparison of clinical features, CD4
recidivante. and CD8 responses among patients with acute HIV-1
infection from Geneva , Seattle and Sydney AIDS,
Limfadenopatia persistentă generalizată (incidenĠă: 5- 2000,14, 375-81
70%) se caracterizează prin: adenopatii > 1 cm, localizate în cel
puĠin 2 arii extrainghinale, evoluând de cel puĠin 3-6 luni, fără să se
poată face dovada unei alte etiologii. Ganglionii afectaĠi, localizaĠi
simetric, sunt mobili, elastici. Localizări frecvente: cervical,
submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau
retroperitoneal. Modificările biologice pot fi marcate: leucopenie,
trombocitopenie, mai rar anemie, hipergamaglobulinemie, posibil
hipertransaminazemie. Limfocitele CD4+ sunt în limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor
prezintă o simptomatologie minoră. În timp, apar manifestări generale
nespecifice (modificarea stării generale, sindrom febril prelungit,
transpiraĠii nocturne, scădere ponderală), diaree trenantă sau
recidivantă, infecĠii recidivante cu VHS, candidoză persistentă,
rezistentă la tratament. InfecĠiile bacterine - cu microbi comuni -
din sfera ORL, pulmonară sau cutanată devin tot mai frecvente.
Limfocitele CD4+ variază între 200 úi 500/mm3.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde
sindromului de imunodeficienĠă dobândită (SIDA) úi este
caracterizat de apariĠia infecĠiilor oportuniste úi a bolilor maligne.
InfecĠiile oportuniste sunt caracteristice imunodepresiei
avansate (sunt markeri clinici de SIDA!). Spectrul lor este extrem
de larg (v. definiĠia cazului de SIDA) úi pot interesa orice organ sau
sistem de organe. În afara germenilor oportuniúti, bolnavii pot
prezenta numeroase infecĠii cu germeni comuni, severe sau F13.41. Leucoplachie păroasă - se remarcă
recidivante . placardele albicioase pe partea laterală a limbii
(a nu se confunda cu o candidioză orală)
Cele mai frecvente infecĠii sunt localizate la nivelul aparatului
respirator, tubului digestiv úi sistemului nervos, central úi periferic.
Manifestări respiratorii- SuferinĠele respiratorii inferioare
au o etiologie variată: bacteriene (pneumococ, M. tuberculosis,
13. 45
micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale (CMV), idiopatice
(pneumonia interstiĠială limfoidă, pneumonia interstiĠială nespecifică),
boli maligne (sarcom Kaposi, limfoame non-Hodgkin), suferinĠe
secundare anemiei sau cardiomiopatiei.
Pneumonia cu P. j iroveci este infecĠia oportunistă cea
mai frecvent întâlnită. Clinic, pacienĠii prezintă febră, tuse seacă,
dispnee. Aspectul radiologic clasic este de infiltrat interstiĠial difuz,
bilateral dar pot fi úi aspecte atipice: noduli, afectare asimetrică,
localizare la nivelul lobilor superiori sau chiar aspecte radiologic
normal (10-20%). Datele de laborator arată o saturaĠie scăzută în
oxigen, CD4<400cel/mm3, LDH>500 mg/dl.
Tuberculoza trebuie suspectată la orice bolnav cu infecĠie
1 cu HIV úi simptomatologie respiratorie. Boala poate apare în orice
stadiu al infecĠiei, indiferent de nivelul limfocitelor CD4+, dar spectrul
manifestărilor clinice se corelează cu acesta. Astfel, dacă la bolnavii
cu CD4+ > 350/mm3, manifestările clinice úi radiologice sunt cele
clasice, pe măsură ce acestea scad apar tot mai frecvent aspecte
atipice: adenopatii hilare (uneori cu absenĠa infilitratelor pulmonare),
infiltrate pulmonare difuze, revărsate pleurale.
Manifestările extrapulmonare sunt o prezenĠă comună la
bolnavii cu tuberculoză activă: ganglionară, neurotuberculoza,
2 genitourinară, pleurală. In stadiile avansate de imunodepresie (CD4
< 50/mm3), trebuie suspectate micobacteriozele non-tuberculoase
(M.avium intracelularae, M.kansasii), care determină atingeri
respiratorii în cadrul unei suferinĠe sistemice (hemoculturi!).
F13.42. Sindromul caúectizant (1), caracteristic
SuferinĠele digestive pot apare la nivelul oricărui segment
infecĠiei cu HIV avansate (SIDA) , trebuie diferenĠiat al acestuia, având cauze úi mecanisme multiple (infecĠioase,
de lipoatrofia postterapie antiretrovirală (2) tumorale, medicamentoase, carenĠiale, idiopatice ú.a.)
www.bumc .bu.edu Leucoplachia păroasă a limbii (întâlnită úi la recipienĠii
de transplant) ar fi produsă de VEB. Se prezintă ca un placard
albicios nedureros localizat tipic pe marginile laterale ale limbii. Este
asimptomatică, benignă úi nu impune tratament.
F 13.43. Pneumonia cu P. jiroveci, cea mai Esofagita apare la 40% din bolnavi úi se manifestă prin
frecventă infecĠie oportunistă la PIH din vest. odinofagie, disfagie, arsuri retrosternale. În 50-80% din cazuri este
produsă de Candida albicans, în rest intervenind VHS, CMV,
infecĠiile micobacteriene, ulceraĠiile idiopatice, sarcomul Kaposi.
Diareea este o suferinĠă curentă la bolnavii cu infecĠie cu
HIV (30-50% în Ġările dezvoltate, 95% în Africa); etiologia poate fi
stabilită în 50-85% din cazuri, peste jumătate din agenĠii etiologii ai
enteritei pot fi controlaĠi terapeutic.
Diareea poate fi acută, persistentă sau recurentă, produsă
de o gamă largă de agenĠi patogeni comuni, iar în fazele avansate
de imunodepresie de infecĠii oportuniste (CMV, MAC, Crypto-
sporidium, Isospora sp. ú.a.)
Enteropatia HIV - diagnosticul este sugerat de incapacitatea
de a izola sau evidenĠia vreun agent etiologic la un bolnav cu diaree
cronică úi scădere ponderală marcată.
Sarcomul Kaposi úi limfomul non-Hodgkin se pot, de
asemenea, asocia cu enterită la bolnavii cu SIDA.
Afectarea căilor biliare se traduce prin stenoză papilară,
colangită sclerozantă sau colecistită. Intre agenĠii etiologii se numără
Încearcă, împreună cu colegii, să CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, MAC, Candida ú.a.
găseúti explicaĠii pentru faptul că în
România, la PIH infecĠia cu P. jiroveci
SuferinĠa hepatică este frecvent întâlnită, mai ales ca
a fost, cel puĠin până în anul 2006,o hepatomegalie úi/sau creúteri moderate ale nivelului seric a enzimelor
raritate. hepatice. În hepatocitele unor bolnavi, au fost puse în evidenĠă ARN-
HIV úi gp 41 HIV, în absenĠa oricăror markeri infecĠioúi. Asocierea
13. 46
hepatitelor virale cu transmitere parenterală (B,C,D) se explică
prin modalităĠile similare de transmitere.
SuferinĠele neurologice apar la majoritatea bolnavilor.
La nivelul SNC, virusul este adăpostit de macrofagele provenite
din circulaĠie, în microgliile locale úi în derivatele lor, inducând o
hiperproducĠie de citokine (ex. TNF), metaboliĠi ai acidului
arahidonic úi acid chinolinic, responsabile de suferinĠele cerebrale.
DemenĠa asociată cu HIV (sinonime: AIDS dementia
complex, encefalopatie SIDA) constuie complicaĠia neurologică
cea mai frecventă: 20% din bolnavii cu limfocite CD4+ < 200/mm3.
Anatomopatologic, leziunile sunt localizate în substanĠa albă úi în
substanĠa cenuúie subcorticală (demenĠă subcorticală). Este
caracterizată de tulburări cognitive, motorii úi comportamentale.
-Tulburări cognitive: lentoare mentală, reactualizare
deficitară, reducerea capacităĠii de concentrare. Bolnavii prezintă
grade variate de lentoare în vorbire, pot fi confuzi úi dezorientaĠi.
F13.44 Limfom cerebral (RMN)
- Tulburări motorii: lentoare în miúcări, slăbiciune musculară, F13.45. CorelaĠie între nivelul de imunodepresie
tulburări de mers, tremurături, iar în stadii avansate - imobilitate, úi suferinĠele HIV-asociate
mutism, incontinenĠă.
- Tulburări de personalitate: apatie, depresie, iritabilitate,
manii sau psihoze, dezinhibiĠie comportamentală sau accentuări de
personalitate.
Meningoencefalitele infecĠioase au ca agenĠi etiologici:
M.tuberculosis, virusul varicelo-zosterian, T.pallidum, Toxoplasma
gondii (F13.46.) ú.a.
Leucoencefalita multifocală progresivă este o boală
demielinizantă subacută produsă de reactivarea virusului JC, un
papovavirus. Bolnavul acuză cefalee, slăbiciune în membre, tulburări
de vedere. Examenul neurologic relevă deficite focale: disfazie,
hemipareze, defecte de câmp vizual. La examenul tomografic
computerizat se evidenĠiază leziuni multiple, adesea confluente, în
substanĠa albă, mai ales în regiunea parieto-occipitală. Examenul în
rezonanĠă magnetică este mai sensibil, oferind date preĠioase chiar
când CT este negativă sau echivocă.
Meningitele, de variate etiologii, inclusiv cu HIV, pot apare
în orice moment al evoluĠiei infecĠiei cu HIV. Unii bolnavi prezintă
meningite recidivante.
Mielitele pot fi produse de HIV însuúi sau de alte virusuri
(VVZ, VHS, CMV) , ca úi de toxoplasma. F13.46.Toxoplasmoza cerebrală (RMN)
Neuropatiile periferice au la origine infecĠii virale, boli www.is pub.com
13. 47
vasculare autoimune, medicaĠia antiretrovirală.
Procesele neoplazice sunt reprezentate, în primul rând,
de sarcomul Kaposi úi limfoamele non-hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi (SK) pare a fi mai curând un răspuns
hiperplastic multifocal la acĠiunea citokinelor úi a factorilor de
creútere induúi de virus decât o tumoră metastazantă. În 1994,
în etiologia sa a fost incriminat un virus herpetic uman (KSAV,
HHV8). Tipic, leziunile apar iniĠial ca macule sau papule, care
se transformă în evoluĠie în noduli roúu-albăstrii nedureroúi.
Nodulii pot apare în orice regiune, dar mai frecvent sunt găsiĠi la
nivelul nasului, membrelor inferioare, urechilor sau a organelor
genitale. Prin blocaj limfatic, apare limfedemul de însoĠire. SK
se poate visceraliza, determinările pulmonare úi gastro-intestinale
fiind cele mai frecvente. Diagnosticul clinic trebuie precizat prin
examen histopatologic.
Alte suferinĠe asociate infecĠiei cu HIV:
SuferinĠa renală este frecventă. Proteinuria persistentă
F 13.47. Molluscum contagiosum
- a fost extrem de frecventă în perioada anterioară
este o prezenĠă obiúnuită. EvoluĠia progresivă spre suferinĠă
HAART renală cu sindrom nefrotic úi insuficienĠă renală nu este rară.
Manifestările cardiovasculare sunt diverse: modificări
electrocardiografice de ritm úi de conducere, miocardiopatie de
dilataĠie, disfuncĠii ventriculare, revărsat pericardic, dar patogenia
lor nu este complet elucidată (probabil complexă). InsuficienĠa
cardiacă congestivă úi stopul cardiac au fost raportate la aprox.
10% din cazuri.
Manifestările dermatologice au la origine cauze
infecĠioase (bacteriene, fungice, virale, parazitare) sau
neinfecĠioase, inflamatorii (tip dermatita atopică, dermatita
seboreică, psoriazis, erupĠii medicamentoase, vasculite HIV-
asociate, deficite nutriĠionale) sau maligne (sarcom Kaposi).
SuferinĠele oculare cuprind: retinita, care poate fi
nespecifică sau poate fi produsă de citomegalovirus, mai rar de
toxoplasma; endoftalmita apărută în cadrul bacteriemiei sau
T 13.19. Clasificarea clinico-imunologică a infecĠiei fungemiei; nevrita optică, complicaĠie a meningitei cripto-
cu HIV la adult
cocozice, tuberculoase sau luetice.
(CDC, 1993)
Categorii clinice
Categorii (A) (B) (C)
imunologice Asimptomatic,
Simptomatic
(nivelul celulelor infecĠie acută, CondiĠii indicatoare
(include condiĠii
T CD4+) adenopatie persis- de SIDA
non-A non-C)
tentă generalizată
(1) > 500 mm3 A1 B1 C1*
(2) 200 - 499/mm3 A2 B2 C2*
(3) < 200/mm3 A3* B3* C3*
(200= prag de SIDA
imunologică)
)
* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezintă definiĠia extinsă a cazului de SIDA la adolescenĠi úi adulĠi HIV
pozitivi (i.e. > 13 ani)
Modificările hematologice comune sunt: anemia (prin

deficit de fier, hemoglobinopatii, defecte enzimatice eritrocitare,
postmedicamentoase sau infecĠioasă), neutropenia (prin depresie
medulară postinfecĠioasă sau medicamentoasă), trombocitopenia
(subproducĠie, durată scurtă de viată, imunologică).
13. 48
Clasificarea CDC a infecĠiei cu HIV la adult -
Caz clinic (cont) categorii clinice
Categoria A cuprinde:
Bolnava este internată cu diagnosticul de • InfecĠie cu HIV asimptomatică
„sindrom mononuclezic” . • Adenopatie persistentă generalizată
Biologic: Hb = 10,2g%, L = 3 300/mm3 • InfecĠie acută (primară) cu HIV
(NS=49%, limfocite = 41%; limfocite atipice – 10%), Categoria B cuprinde bolnavii cu infecĠie
HIV simptomatică, dar care nu prezintă nici o
Trombocite 100 000/mm3, VSH = 38/52 mm, ALT - 55 manifestare clinică cuprinsă în categoria C .
ui, concentraĠia de protrombină 95%. Test monospot Exemple (lista nu este limitativă):
MNI- negativ; ex. faringian - SHGB absent, IgG anti • Angiomatoza bacilară
VHA prezenĠi, AgHBs–absent; anti-VHC - absenĠi; ac. • Boală inflamatorie pelvină
anti-HV (ELISA) - absenĠi; VDRL -negativ; IgG anti- • Candidoza orofaringiană
• Candidoza vulvo-vaginală (persistentă, recidivantă
toxoplasma- prezenĠi. sau rezistentă la tratament)
R-grafie pulmonară - interstiĠiu discret accentuat • Displazie cervicală , carcinom cervical in situ
hilio-bazal bilateral. Ex. ginecologic: leziuni ulcerative • Herpes zoster - cel puĠin două episoade sau interesând
>1 dermatom
mucoase. • Leucoplachia păroasă orală
Datele epidemiologice úi manifestările clinice • Listerioza
• Neuropatie periferică
fiind sugestive pentru o infecĠie cu HIV acută, se continuă • Purpura trombocitopenică idiopatică
investigaĠiile în această direcĠie úi se constantă un nivel • Simptome constituĠionale: febră (38,50C) sau diaree cu
de ARN HIV plasmatic - 32 000 copii/mL. durată > 1 lună
Cu tratament igieno-dietetic, simptomatice úi Categoria C include bolnavii cu boli
indicatoare de SIDA din definiĠia de supraveghere
vitamine, evoluĠia este favorabilă, cu remisia completă a a cazului. O dată apărută o afecĠiune din categoria
simptomatologiei după aproximativ o săptămână. C , bolnavul va rămâne definitiv încadrat în această
Pacienta a fost îndrumată apoi spre un centru categorie, chiar dacă s-a reuúit vindecarea
specializat în infecĠia cu HIV pentru consiliere, terapeutică a suferinĠei.
supraveghere úi tratament. După 5 luni, testele serologice • Candidoza esofagiană, traheală, bronúică, pulmonară
(16%)
(ELISA úi Western blot) au confirmat infecĠia cu HIV. • Cancerul cervical invaziv (0,6%)
• Coccidioidomicoza,extrapulmonară (0,3%)
• Criptococoza extrapulmonară (5%)
• Criptosporidioza, diaree>1 lună (1,3%)
Clasificarea infecĠiei cu HIV la adulĠi • Citomegaloviroza extra-hepatic ă, splenic ă sau
ganglionară (7%)
(CDC, 1993) • Encefalopatia asociată cu HIV (5%)
• Herpes simplex: cronic (> 1 lună); esofagita, bronúita,
pneumonia (5%)
De-a lungul timpului, în funcĠie de nivelul de cunoútiinĠe • Histoplasmoza, extrapulmonară (0,9%)
acumulat úi Ġinând cont de posibilităĠile tehnice de investigaĠie • Isosporidioza intestinală >1 lună (0,1%)
• Leucoencefalopatia multifocală progresivă ( 1%)
existente, au fost elaborate mai multe clasificări ale infecĠiei cu • Limfomul Burkitt (0,7%), imunoblastic (2,3%), primar
HIV. cerebral (0,7%)
• Micobac terioze NT (M .avium, M .kans asii ú .a.),
În prezent, Sistemul de clasificare a infecĠiei cu HIV diseminate sau extrapulmonare (5%)
úi definiĠia extinsă de supraveghere a cazului de SIDA • Pneumonia bacteriană recidivantă, >2/an (5%)
(CDC, 1993) se bazează pe categorii clinice úi categorii • Pneumonia cu P. jiroveci (38%)
• Sarcomul Kaposi (7%)
imunologice (v .T 13.19., coloana pg 13.49). • Septicemia recidivantă cu Salmonalla (0,3%)
În unele Ġări, clasificarea este acceptată numai sub • Sindromul caúectizant (wasting) (18%)
• Toxoplasmoza cerebrală (4%)
aspectul categoriilor clinice. • Tuberculoza, pulmonară (7%) sau extrapul-monară
(2%)
Diagnostic [ponderea cf Swiss HIV Cohort, >11 000 cazuri]
Date epidemiologice - apartenenĠa bolnavului la o grupă
la risc.
Date clinice - manifestările infecĠiei, atât la copil cât úi
la adult, fiind polimorfe úi nespecifice în majoritatea lor (semne Odată clasificat într-o categorie clinico-
imunologică prin apariĠia unei condiĠii definitorii,
generale constituĠionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie, un bolnav rămâne în acea categorie úi după
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere vindecarea condiĠiei respective úi chiar după
ponderală, candidoza orală persistentă, diaree trenantă/ reconstrucĠia imună posttetrapie.
recidivantă, infecĠii bacteriene recidivante, parotidita cronică, În evoluĠie bolnavul trece doar în categorii clinico-
imunologice avansate
suferinĠe neurologice, infecĠii oportuniste, boli maligne ú.a) úi nu va mai fi reclasificat în cele anterioare.
trebuie judecate úi interpretate în context epidemiologic.
13. 49
În perioada de latenĠă clinică, demersul diagnostic pleacă
de la datele epidemiologic úi se precizează prin investigaĠii de
laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului úi a perturbărilor imu-
nologice caracteristice: număr de celule T CD4+, celule T
CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene
(urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-
globulinelor serice ( în special Ig G úi IgA).
2. Dovedirea infecĠiei cu HIV se bazează pe
determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de
screening), evidenĠierea antigenului p24 sau prin detectarea
ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare
genetică (PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 úi/
sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate,
realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate
F 13. 48. În HIV, diagnosticul serologic este
utilizat în activitatea curentă (teste de triaj ELISA úi o sensibilitate >99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai
úi teste de confirmare). scăzută în populaĠiile cu incidenĠă redusă a infecĠiei cu HIV,
necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul
în anticorpi este specific pentru HIV.
Există mai multe teste de confirmare: Western-blot,
imunofluorescenĠa indirectă (IFA), testul de radioimuno-
precipitare.
Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai
puĠin sensibil, mai dificil tehnic úi mai scump); detectează
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză
úi transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe
seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ
sau indeterminat (sunt prezenĠi anticopi faĠă de una sau mai
multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de
pozitivitate F 13.48.). O urmărire corectă a persoanelor cu
Western blot indeterminat va permite confirmarea sau
infirmarea infecĠiei cu HIV.
Pentru o perioadă de câteva săptămâni, chiar până

la câteva luni (3-6) după infectare, anticorpii anti-
HIV nu pot fi detectaĠi (fereasta imunologică). In
această perioadă, infecĠia poate fi dovedită prin:
detectarea antigenului viral (Ag p24), evidenĠierea
acizilor nucleici (PCR) sau cultivarea virusului.
Bolnavul este contagios!
Este situaĠia cazului prezentat.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele

suspecte de infecĠie acută sau cu debut recent, la care anticorpii
F 13.49. Exemple de reacĠii la Western blot pot lipsi.
pentru HIV-1 Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi
Test pozitiv: > 2 benzi gp 120, gp41, p24
anti-p24. Deúi specific, numai 20-30% din persoanele infectate cu HIV
au antigen detectabil. Un bolnav cu infecĠie cu HIV acută are niveluri
1. Control pozitiv (puternic)
detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/
2. Control pozitiv (slab)
3. Control negativ
Western blot negativ sau indeterminat.
4. Profil indeterminabil Testul mai este folositor în supravegherea evoluĠiei bolii:
5. Profil indeterminabil (foarte sugestiv) reapariĠia Ag p24 se asociază cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
13. 50
Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10
-100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate
sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu fitohemaglutinină provenind y La adolescenĠi úi adulĠi diagnosticul
de infecĠie cu HIV se confirmă prin: două
de la un donator sănătos; prezenĠa virusului este dovedită prin teste pozitive ELISA pentru anticorpi anti-HIV plus
determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a W estern blot pozitiv sau prin izolarea virusului,
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios detectarea antigenului p24 sau a ARN-ului viral (PCR).
úi nu este disponibil decât în laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -
test de amplificare genetică, bazat pe folosire unor primeri
cunoscuĠi pentru identificarea secvenĠelor ADN sau ARN
specifice HIV. Este mai sensibil decât determinarea Ag p24,
dar mai costisitor úi necesită echipamente soficiticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de
copii HIV ARN din plasmă; încărcătura virală) este folosit în
monitorizarea evoluĠiei bolnavilor, formularea prog-nosticului
úi urmărirea răspunsului la terapie.
IndicaĠiile testării úi consilierea

F 13. 50. Algoritm de testare, adatat după
Testarea HIV trebuie să fie larg accesibilă. Date recomandările CDC
fiind gravitatea diagnosticului úi problemele care i se asociază
(medicale, sociale, psiho-emoĠionale), etica medicală, iar în unele
Ġări chiar legislaĠia, impun o consiliere corespunzătoare a
persoanei care urmează să fie testată.
Consilierea pretestare are ca obiective: evaluarea
riscului individual de a fi infectat cu HIV; informarea persoanei
asupra modalităĠilor practice de reducere a riscului de infectare;
13. 51
asigurarea că persoana înĠelege sco-pul testului úi implicaĠiile
F 13. 51 a, b, c, d - Tipuri de evoluĠie în infecĠia HIV acestuia.
la adult Persoana care a recomandat testul va oferi ulterior,
în cadrul consilierii post-testare úi rezultatul, indiferent că
acesta este pozitiv, negativ sau indeterminat. După testare prin
consiliere se urmăresc trei obiective: ajutarea persoanei să
înĠeleagă rezultatul úi oferirea suportului emoĠional necesar;
întocmirea planului de supraveghere în continuare; negocierea
unui plan de reducere a riscului.
Păstrarea confidenĠialităĠii în toate cazurile este o
obligaĠie profesională majoră úi o cale sigură de a obĠine
consimĠământul úi încrederea bolnavilor úi aparĠinătorilor.
Se recomandă testarea: persoanelor care solicită
personal testul, persoanelor aparĠinând grupelor de risc, bolnavilor
a) Progresor tipic
cu simptome úi semne sugestive de infecĠie cu HIV, în cazurile
cu boli strâns asociate cu infecĠia cu HIV (tuberculoză, boli cu
transmitere sexuală), în sarcină (tratamentul gravidei cu ARV
reduce semnificativ riscul transmiterii verticale!) (F 13.50. )
Testarea este contraindicată la persoanele cu potenĠial
suicidiar sau cu tulburări de dezvoltare sau psihiatrice.
EvoluĠie úi prognostic
EvoluĠia comună, tipică a unui caz de infecĠie cu HIV
urmează următorul model de stadialitate:
-moment infectant | 2-3 săptămâni @ s indrom
retroviral acut | 2-3 săptămâni @ vindecare clinică +
seroconversie (apariĠia anticorpilor anti-HIV) | 2-4 săptămâni
b) Progresor lent @ infecĠie cronică asimptomatică - media, cca 8 ani (7-10) @
infecĠie simptomatică/SIDA | media, 1-3 ani @ deces.
Progresorii tipici reprezintă 60-70% dintre PIH.
S-au mai descris úi alte posibilităĠi evolutive (F 13. 51
a,b,c,d), fără a cunoaúte foarte clar motivele, dar este cert că
evoluĠia depinde de echilibrul dintre mecanismele de apărare
ale gazdei úi virulenĠa tulpinilor de HIV:
- progresorii rapizi (5-20%) au o evoluĠie precipitată
spre SIDA, după 4-6 ani (sau chiar mai puĠin) de la primoinfecĠie.
- progresorii lenĠi (5-15%) sunt PIH care, la mai mult
de 7 ani, se menĠin asimptomatici, au CD4+ în scădere anuală
lentă, dar care se menĠin la > 500 celule/mL, în absenĠa
tratamentului ARV
c) progresor rapid - non-progresori pe termen lung (1-5%) sunt acele
PIH care la mai mult de 12 ani de la primoinfecĠie, fără tratament
ARV, sunt asimptomatici (există chiar câteva cazuri la 20 de
ani) echilibraĠi imunologic, cu încărcătură virală minimă.
Factorii de predicĠie ai progresiei infecĠiei de la stadiul
asimptomatic la stadiul simptomatic sunt de mare importanĠă
pentru prognostic úi decizia terapeutică.
Markeri de progresie
- clinici:
- candidoza orală - >50% din bolnavi dezvoltă SIDA în
următoarele 12 luni;
- leucoplachia păroasă orală - > 80% din bolnavi dezvoltă
d) Non-progresor pe termen lung
SIDA în următorii 3 ani;
- involuĠia adenopatiei persistente generalizate se corelează
Rodés , B. et al - Diff erenc es in diseas e cu progresia clinică;
progression in a cohort of long-term non-progressors
after more than 16 years of HIV-1 infection. AIDS 2004, - simptomele generale, constituĠionale (febra, scăderea
18(8)21, 1109-1116 ponderală involuntară, diareea trenantă > 4 săptămâni) - anunĠă
progresia infecĠiei spre stadiul de SIDA.
13. 52
- laborator
- numărul de limfocite CD4+: rata progresiei creúte
semnificativ când scad sub 400/mm3;
- beta2-microglobulina serică - nivelul creúte odată cu
progresia infecĠiei;
- reapariĠia antigenului p24;
- încărcătura virală (număr copii ARN HIV în plasmă)
- nivelurile mari de ARN HIV se corelează cu un declin
rapid a numărului de celule CD4+, cu progresia spre SIDA úi
reducerea perioadei de supravieĠuire.
Studiul corelat al numărului de limfocite CD4+ úi

al încărcăturii virale are o valoare predictivă mult mare
decât urmărirea separată a parametrilor.
Aspecte particulare ale infecĠiei cu HIV la copii

F 13.52. Incărcătura virală úi numărul limfocitelor T
ParticularităĠi epidemiologice CD4+ au fost comparate cu o locomotivă care trage
vagoanele spre o prăpastie: nivelul celulelor T
La nivel mondial, aproximativ 1 500 de copii sunt infectaĠi arată cât de aproape este evenimentul final, iar
încărcătura virală arată cât de repede se va ajunge
zilnic cu HIV; continentul cel mai afectat este cel african, în
la acesta
regiunea sub-Sahariană trăind cca.1,9 milioane copii HIV(+).
Transmiterea verticală reprezentând cauza aproape
exclusivă a infecĠiei HIV pediatrice, prevalenĠa infecĠiei cu HIV (apud Coffin, J., XI International Conf on AIDS,
în rândul populaĠiei infantile fiind legată direct de evoluĠia Vancouver, 1996)
epidemiei la femei úi, după anul 1994, de extinderea

chimioprofilaxiei transmiterii verticale. În prezent, la nivel
mondial, cei doi factori se află în dezechilibru: pe de o parte,
extinderea rapidă a infecĠiei în rândul femeilor aflate la vârsta
fertilităĠii (aproape 50 % din numărul total de persoane HIV(+),
cca 76% din totalul cazurilor din Africa) duce la creúterea
numărului de copii infectaĠi vertical.
Pe de altă parte, costurile unei profilaxii cu ARV extinse
úi sistematice la gravidele seropozitive sunt inaccesibile Ġărilor
cu resurse limitate, cele mai afectate de epidemie. În Ġările
dezvoltate, introducerea chimioprofilaxiei sistematice a dus la
o reducere a numărului de cazuri de infecĠie pediatrică.
În absenĠa profilaxiei cu ARV, riscul de transmitere
materno-fetală a infecĠiei cu HIV este de 20-25% pentru HIV-
1 úi cca 4% pentru HIV-2, risc asociat cu factori materni
(infecĠie avansată sau dobândită în cursul sarcinii, încărcătură
virală plasmatică mare, număr scăzut de limfocite CD4,
tabagism, etc), factori virali (subtipuri virale, rezistenĠă, HIV-
1 versus HIV-2), factori fetali (răspuns imun, factori genetici),
factori obstetricali (cezariană vs. naútere vaginală, ruptură
prematură de membrane, infecĠii genitale).
Majoritatea copiilor se infectează intrapartum úi numai
10-25% in utero. DistincĠia între cele două categorii este
importantă, deoarece evoluĠia úi prognosticul sunt diferite (mai
severe pentru a doua categorie).
Riscul de infectare prin laptele matern variază între 5- F13. 53. CorelaĠia dintre evoluĠia clinică,
28%, fiind mai mare în cazul mamelor seroconvertoare după replicarea virală (încărcătura virală) úi nivelul de
imunodepresie (nivel limfocite CD4+)
naútere.
(Studiul MACS, apud DHHS, 2006)
La nivel mondial, deúi transmiterea verticală este
principalul mod de infectare cu HIV a copilului, contaminarea
accidentală orizontală (prin probe de sânge sau utilizarea de
materiale incomplet sterilizate) nu poate fi complet ignorată.
13. 53
ParticularităĠi clinice ale infecĠiei cu HIV la copil
Manifestări clinice precoce asociate cu infecĠia cu
HIV verticală
ExistenĠa unui sindrom congenital HIV-asociat nu a
fost confirmată. Vârsta medie de debut a simptomatologiei la
copilul infectat in utero este 8 luni, iar, la 2-3 ani, >80% din copii
sunt simptomatici. Primele manifestări sunt nespecifice:
limfadenopatie, cu sau fără hepato-splenomegalie, candidoză
orală, parotidită cronică, lipsa/întârzierea dezvoltării staturo-
ponderale. Un procent însemnat de copii prezintă episoade
recidivante de infecĠii bacteriene, incluzând septicemii, pneumonii,
meningite sau sinuzite.
Prima boală indicatoare de SIDA diagnosticată în primul
an de viaĠă este pneumonia cu P. jiroveci, în > 50% din cazuri.
Pneumonia interstiĠială limfoidă/ hiperplazia limfoidă
F 13. 54. La nivel mondial, copiil se infectează, în
cca 80% din cazuri, vertical, de la mama HIV pulmonară (PIL/PLH) (la 20-30% din cazurile pediatrice
pozitivă: majoritatea în momentul naúterii, iar raportate) debutează insidios, cu tuse în afebrilitate. Modificările
mică parte in utero sau prin lapte matern. stetacustice pulmonare sunt minime/lipsesc. Bolnavii prezintă
adesea limfadenopatie generalizată, hipertrofie parotidiană
cronică, hepatosplenogalie, iar tardiv - hipocratism digital.
Radiologic: infiltrat reticulo-nodular sau interstiĠial bilateral,
simetric, imagini persistente luni de zile. (F 12.58) Diagnosticul
definitiv se pune prin biopsie pulmonară (infiltrat limfocitar masiv
în septurile interalveolare), dar este rareori practicată. PIL este,
în general diagnosticată, la vârsta de 2-4 ani. In cazurile severe,
se instalează progresiv hipoxia úi insuficienĠa respiratorie. Media
de supravieĠuire după diagnostic este de 6-8 ani.
Encefalopatia progresivă HIV (15% din raportările
cazurilor pediatrice de SIDA) se manifestă clinic prin dezvoltare
F 13.55. Deúi nou născuĠii din mame HIV+
prezintă anticorpi anti-HIV (transferaĠi pasiv de la
cerebrală alterată/microcefalie dobândită, dezvoltarea
mamă), doar 15-30% sunt cu adevărat infectaĠi . neuropsihică lentă sau regresia achiziĠiilor anterioare, deficit
motor simetric (pareze, reflexe patologice, ataxie sau tulburări
de mers). Examenul CT evidenĠiază: calcifieri bilaterale ale
ganglionilor bazali úi atrofie corticală (tardiv). În general,
diagnosticul se pune la vârsta de 9-18 luni. Tratamentul
cu ARV stabilizează sau chiar remite encefalopatia în
unele cazuri. Media de supravieĠuire după diagnostic
este < 24 de luni.
SuferinĠele hematologice sunt frecvente úi
uneori revelatoare pentru declanúarea demersurilor
diagnostice de infecĠie cu HIV. Este sugestivă citopenia
medulară autoimună (interesând predominant linia
trombocitară), care trebuie distinsă de hipoplazia
medulară, apărută în evoluĠie în contextul imuno-
depresiei severe úi legată adesea de efectele toxice ale
medicaĠiei úi/sau infecĠiile oportuniste.
Tulburările de nutriĠie au o incidenĠă crescută
la copiii cu infecĠie cu HIV. IncidenĠa “falimentului
creúterii” úi a sindromului caúectizant este apreciată la
Acest aspect, de care trebuie Ġinut cont în 25-100%, iar deficitul statural la 50-90%. MalnutriĠia severă,
diagnosticarea infecĠiei cu HIV la nou născut úi fiind una dintre cele mai frecvente manifestări ale infecĠiei, este
sugarul mic, reiese clar din situaĠia prezentată
de Canadian Pediatric AIDS Research Group un indicator al stadiului avansat de boală.
Bolile maligne, comparativ cu adultul infectat cu HIV,
sunt rare (<2% din bolile indicatoare de SIDA). Cel mai frecvent
este întâlnit limfomul non-hodgkinian de tip B, în care este
13. 54
implicat virusul Epstein Barr. Leiomiosarcoamele, leiomioamele
sau sarcomul Kaposi au fost de asemenea raportate.
Clasificarea infecĠiei cu HIV pediatrice

CDC a elaborat o clasificare a infecĠiei cu HIV a
copilului (revizuită în 1994) folosind aceleaúi criterii clinice úi
imunologice ca la adult; numărul de limfocite CD4 este corelat
cu vârsta (la sugar úi copilul 1-5 ani se înregistrează valori mai
mari).
Diagnosticul infecĠiei cu HIV la nou născut úi sugar

La nou născut, sugar úi copil mic diagnosticul de
infecĠie cu HIV este mai dificil din cauza prezenĠei anticorpilor F 13.56.Tricomegalia - un semn obiectiv întâlnit la
materni transferaĠi transplacentar, care persistă până în jurul copii HIV+ (a se distinge de modificarea
vârstei de 15-18 luni. Prin mijloacele actuale de investigaĠie constituĠională)
virusologică, infecĠia cu HIV poate fi diagnosticată definitiv la
majoritatea sugarilor infectaĠi úi virtual la toĠi sugarii în jurul vîrstei
de 6 luni. Metoda de diagnostic recomandată preferenĠial este
determinarea prin PCR a acizilor nucleici virali, mai puĠin
laborioasă úi mai ieftină comparativ cu alte metode virusologice.
Sunt consideraĠi infectaĠi cu HIV:
- copiii < 18 luni, seropozitivi HIV sau născuĠi dintr-o
mamă seropozitivă úi care au rezultate pozitive la două
determinări virusologice efectuate pe eúantioane de sânge
diferite, sau îndeplinesc criteriile clinice pentru diagnosticul SIDA
(cf. definiĠiei de supraveghere CDC). Există temerea că folosirea
medicaĠiei ARV în prevenirea transmiterii verticale a HIV ar
putea reduce sensibilitatea úi valoarea predictivă a testelor
virusologice;
- copiii > 18 luni născuĠi din mame infectate sau infectaĠi
prin alt mod de transmitere, dacă: sunt în mod repetat pozitivi la
testul ELISA pentru anticorpi sau au rezultate pozitive la două
determinări la cel puĠin unul din testele de detecĠie a HIV (cultură
virală, PCR, p24) sau îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul F 13. 57. Hipertrofia cronică parotidiană, bilaterală
SIDA (cf. definiĠiei de supraveghere CDC); - este întâlnită la preúcolarul úcolarul HIV+
- copiii cu vârsta < 18 luni care nu îndeplinesc criteriile de
mai sus, dar sunt seropozitivi la testul ELISA sau nu sunt testaĠi,
dar provin din mame seropozitive sunt consideraĠi expuúi
perinatal (categoria E);
- sunt declaraĠi seroreverteri úi consideraĠi neinfectaĠi,
copiii născuĠi din mame seropozitive úi care se seronegativează
între 6-18 luni de viaĠă (două sau mai multe teste ELISA
negative), nu au teste de laborator care să susĠină infecĠia úi nu
întrunesc criteriile definiĠiei de supraveghere a cazului HIV/
SIDA.
EvoluĠie
La copii, perioada pre-SIDA în cazul infecĠiei perinatale
este de aprox. 12 luni, mult mai redusă decât în cazul copiilor
infectaĠi prin transfuzie .
Există două modele majore de evoluĠie a infecĠiei
perinatale:
F 13.58. Pneumonia interstiĠială limfoidă (infiltrat
-evoluĠia precoce severă este consecinĠa infectării in
reticular bilateral, simetric, persistent.
utero . Deficitul imunitar sever se constituie rapid, primele simptome
úi semne nespecifice (de obicei hepato-splenomegalia úi/sau
13. 55
adenopatie) apărând în primele 3 luni de viaĠă.SIDA se constituie
File de istorie precoce, cu evoluĠie spre deces până la vârsta de 4-5 ani, cu
toate măsurile terapeutice úi profilactice actuale. Aproximativ
4/5 din aceúti copii dezvoltă encefalopatie HIV.
Sarcomul Kaposi - evoluĠia lent progresivă este întâlnită la 60-70% din
copiii infectaĠi vertical, practic la majoritatea celor contaminaĠi
per partum. Deficitul imunologic sever se instalează lent,
Móric Kaposi progresiv,.în decurs de 2-10 ani. În perioada deficitului imunitar
(1837 -1902) moderat, aceúti bolnavi prezintă infecĠii bacteriene repetate, mai
ales în sfera ORL, respiratorie úi digestivă.
Profesor de der -
matologie la Universita- EvoluĠia îndelungată (apropiată de cea a adultului)
tea din Viena a descris, în permite constituirea patologiei HIV-asociate: pneumopatia
1872, la vârstnici evrei, interstiĠială limfoidă, cardiomiopatia, nefropatia HIV, diverse
mediteraneeni, o formă
rară de cancer
suferinĠe neuropsihice moderate (encefalopatia HIV este rară).
Deficitele staturo-ponderale, de diverse grade úi cu
“sarcomul cutanat etiopatogenie multifactorială, afectează peste 60% din bolnavi.
multiplu idiopatic”, forma
O dată cu prăbuúirea sistemului imunitar apar infecĠiile
clasică a sarcomul Kaposi
(SK) oportuniste, similare celor întâlnite la adult, úi neoplaziile (mai
Ulterior, a fost identificată frecvent leiomiosarcoame).
o formă endemică de SK Există úi o a treia categorie de bolnavi, mult mai redusă
la populaĠia din Africa.
Sporadic, a fost raportat la (5-10%), care după 8-10 ani de la infectare continuă să prezinte
pacienĠii imunodeprimaĠi o stare de sănătate bună, cu limfocite CD4 + în limite normale
terapeutic post-transplant sau uúor scăzute (similar nonprogresorilor adulĠi).
de organ.
Monitorizarea infecĠiei cu HIV la copil
Nivelul plasmatic al celulelor CD4+ are aceleaúi
semnificaĠii ca úi la adult. Interpretarea valorilor absolute ale
SK a revenit în actualitate limfocitelor CD4+ în sângele periferic trebuie să Ġină cont de
o dată cu primele cazuri
variaĠiile legate de vârstă, fiind preferabilă monitorizarea infecĠiei
de SIDA (fiind o boală
indicatoare de infecĠie cu (úi a răspunsului la tratamentul ARV) pe baza procentului de
HIV avansată) celulele CD4+, care nu suferă variaĠii legate de vârstă.
Numărul de limfocite CD4+ mai suferă variaĠii legate
de sezon, vaccinări, infecĠii intercurente, de aceea trebuie
ineterpretat diferenĠiat de la caz la caz. În principiu, o scădere
importantă a nivelului limfocitelor CD4+ în primul an de viaĠă se
În 1994, soĠii Yuan Chang
asociază cu o evoluĠie rapidă, severă úi impune iniĠierea imediată
úi Patrick Moore, Colum- a tratamentului ARV.
bia College/USA, au iden- Dinamica încărcăturii virale la sugari este diferită de cea
tificat un herpes virus întâlnită la PIH adulte. Deoarece la copiii infectaĠi vertical viremia
asociat cu SK(SKHV).
survine în primele luni de viaĠă, iar sistemul imunitar imatur îúi
exercită mai puĠin eficient controlul, sugarii vor prezenta niveluri
S-a pus la punct úi un test pentru eviden- deosebit de mari de virus (nu rareori peste 1 milion de copii/ml).
Ġierea anticorpilor anti SKHV. Scăderea se produce lent în următorii ani (mai rapid între 1-2
ani, apoi mult mai lent până la vârsta de 4-5 ani). Datorită marii
variabilităĠi individuale a nivelului ARN HIV, se interpretează
ca semnificative modificările de peste 5 ori a numărului de copii
Kaposi, M. - Idiopathisches mul-tiples ARN HIV la copilul sub doi ani úi de peste 3 ori după această
Pigmentsarkom der Haut Arch Dermatol Syph 1872, 4, vârstă.
265-73
Chang, Y., Cesarman, E., Pessin, M.S. et al - Este evident necesară, pentru fiecare caz, inter-
Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS- pretarea conjugată a celor doi markeri (limfocite CD4, încărcătură
associated Kaposi’s sarcoma Science 1994, 266,1865-
69
virală) úi numai în context clinic úi terapeutic.
Moore PS, Chang Y. - Detection of her-pesvirus-
like DNA sequences in Kaposi’s sarcoma in patients with
ParticularităĠi terapeutice
and those without HIV infection. N Engl J Med 1995, 332, Deúi există date limitate privind farmacocinetica
1181-85
medicamentelor ARV la nou-născut úi sugarul mic, ca úi despre
13. 56
eficienĠa pe termen lung a administrării timpurii a acesteia, în
principiu, majoritatea autorilor sunt favorabili iniĠierii terapiei
la sugar imediat după ce infecĠia cu HIV a fost confirmată,
indiferent de starea clinică, imunologică sau virusologică. weboteca HIV
La copiii mai mari, tratamentul ARV este recomandat
bolnavilor simptomatici (categoriile clinice A, B sau C) sau celor
cu imunosupresie severă (categoriile imunologice 2 úi 3),
indiferent de nivelul încărcăturii virale.
Se poate propune amânarea tratamentului bolnavilor cu HIV Medicine 2006 - 14th ed.
vârsta peste un an cu status imunologic bun úi risc de progresie (825 pag.)
minim (încărcătură virală redusă). Aceúti copii vor fi monitorizaĠi Download: www.hivmedicine.com/
clinic, imunologic úi virusologic
Regimul HAART este recomandat úi pentru copii, deúi
realizarea sa este mult îngreunată de absenĠa unor preparate
adecvate vârstelor mici, a dozelor úi schemelor de tratament în
curs de evaluare, de toleranĠa redusă, de efectele adverse uneori
severe úi doar parĠial cunoscute pe termen lung, de complianĠă
etc.
Profilaxia infecĠiilor
Prevenirea primară úi secundară a infecĠiilor în general,
a celor oportuniste în special, constituie un obiectiv major în
îngrijirea copiilor cu infecĠie cu HIV. Se aplică aceleaúi principii
ca la adult, adaptând vârstei opĠiunile úi dozele medicamentelor.
Imunizările, active úi pasive, fac parte integrantă din
măsurile de prevenire a infecĠiilor asociate.
Se practică rutină la copilul infectat cu HIV următoarele
vaccinări: anti-hepatită B, diftero-tetano-pertusis, antipoliomielitic
(cu produs inactivat, IPV), anti-Haemophilus b, antirujeolic úi
antirubeolic (cu excepĠia bolnavilor din categoria imunologică 3,
din cauza riscului diseminării virusurilor atenuate).
Vaccinarea antipneumococică este recomandată după
vârsta de 2 ani, iar vaccinarea antigripală după vârsta de 6 luni
(practicată apoi anual).
Vaccinarea BCG nu este indicată de rutină (se
recomandă testarea anuală la PPD; copiii anergici vor fi
examinaĠi radiologic).
Vaccinarea antivariceloasă este contraindicată la toate
persoanele infectate cu HIV. În cazul expunerii la varicelă sau
herpes zoster, bolnavii cu infecĠie cu HIV receptivi vor primi
imunoglobuline specifice varicela-zoster în primele 72 de ore de
la contact.
Administrarea de imunoglobuline standard se recomandă
tuturor persoanelor infectate cu HIV expuse la rujeolă, indiferent
de statusul imunologic.
IntervenĠia terapeutică nutriĠională ± 1.În ce perioadă de tranziĠie epidemio-
logică se încadrează sarcomul Kaposi úi
Încă de la primul examen medical, trebuie să se facă o în ce categorie de boli?
evaluare nutriĠională completă (antropometrică, clinică úi
2. Ce alte boli mai produce herpes virusul
biologică) úi să se identifice factorii care afectează starea de asociat sarcomului Kaposi (SKHV)
nutriĠie (aport insuficient, malabsorbĠie, metabolizare inadecvată,
singuri sau în asociere). Pentru fiecare caz se recomandă
întocmirea unui plan nutriĠional, adecvat úi realist (Ġinând cont (răspuns la pg.13.59.)
de posibilităĠile materiale ale familiei).
13. 57
IntervenĠia nutriĠionistă include: consilierea (reco-mandabil
să fie făcută de o persoană familiarizată cu alimentaĠia bolnavilor
cu infecĠie cu HIV), administarea unor suplimente de hrană,
vitamine, minerale úi agenĠi antioxidanĠi (fără a exagera),
administrarea de substanĠe stimulatoare ale apetitului,
alimentarea enterală sau parenterală, stabilirea unui regim de
viaĠă adecvat, care să includă úi exerciĠii fizice de creútere a
rezistenĠei.
InfecĠia cu HIV la femei
ParticularităĠi epidemiologice
La nivel mondial, cumulativ de la începutul pandemiei,
numărul femeilor infectate cu HIV era apreciat în 1996 la 4
milioane, cu tendinĠă evidentă de creútere. În prezent trăiesc în
F13.59.Procentul femeilor HIV+ în viaĠă; se
lume 17,5 milioane de femei infectate cu HIV (44,6% din totalul
observă trendul ascendent în toate regiunile
globului, dovada predominanĠei transmiterii cazurilor de infecĠie la adult în viaĠă)
heterosexuale Pretutindeni în lume, numărul cazurilor de infecĠie la femei
(ONUSIDA/OMS sept. 2006) este în creútere. În Africa subsahariană, numărul femeilor
infectate cu HIV a depăúit pe cel al bărbaĠilor, aici trăind 76%
din totalul femeilor HIV(+).
Peste 80% din femei s-au infectat cu HIV pe cale
heterosexuală, restul dobândind infecĠia prin transfuzii de sânge
contaminat sau prin consum de droguri pe cale iv.
Numeroase studii sugerează că transmiterea HIV de la
bărbat la femeie se produce de 2-4 ori mai frecvent decât de la
femeie la bărbat. Riscul transmiterii HIV de la un partener sexual
infectat la femeie este apreciat la 1,9-18,7%. În urma unui singur
act sexual vaginal neprotejat cu un bărbat HIV-seropozitiv, riscul
de infectare este de 0,2%. PrezenĠa unei boli cu transmitere
sexuală, amplifică riscul de 10 ori. Riscul estimat de infectare
cu HIV a unei femei după mai mulĠi ani de viaĠă sexuală
neprotejată cu un acelaúi partener infectat este de 10-45% .
Vulnerabilitatea crescută la infecĠie poate fi legată -cel
puĠin în parte- de unele particularităĠi biologice: suprafaĠa
mucoasă expusă în timpul contactului sexual este incomparabil
mai mare faĠă de bărbat, ectopia cervicală întâlnită fiziologic la
tinere ca úi secreĠiile vaginale reduse, sângerările din timpul
actului sexual sunt factori de amplificare a riscului .
ParticularităĠi clinico-evolutive
Manifestările clinice úi evoluĠia infecĠiei cu HIV la femeie
sunt similare celor întâlnite la bărbat. La femei se notează ca
prime manifestări clinice ale infecĠiei cu HIV: vaginitele
candidozice, pneumoniile bacteriene, úi simptomele con-
stituĠionale. S-a constatat o frecvenĠă mai ridicată a candidozei
esofagiene úi a sindromului caúectizant, precum úi lipsa apoape
totală a sarcomului Kaposi la femei.
ComplicaĠiile specifice includ: candidoza vaginală
F 13.60.ProporĠia femeilor HIV+ pe grupe de
vârstă úi an de depistare – Canada 1985-2001 cronică sau recidivantă, boala inflamatorie pelvină,
(Health Canada. neoplasmul cervical.
HIV and AIDS in Canada: Surveillance Report Progresia bolii úi rata supravieĠuirii sunt similare la cele
to June 30, 2002)
două sexe în condiĠiile apartenenĠei la grupe de risc, condiĠii
socioeconomice úi acces la asistenĠă medicală asemănătoare.
13. 58
InfecĠia cu HIV la gravidă
Probleme deosebite (medicale, sociale, economice) ale
infecĠiei cu HIV la femei provin din faptul că 80% dintre acestea
sunt la vârsta fertilă. Perspectiva naúterii unui copil infectat, a
unui viitor orfan de unul sau de ambii părinĠi ridică probleme
deosebite.
Deúi sarcina produce în mod normal o alterare a
imunităĠii, nu s-a semnalat o agravare a statusului imun al gravidei
HIV-seropozitive. Sarcina pare să aibă efecte reduse asupra
progresiei infecĠiei la femeile asimptomatice sau cu sim-
ptomatologie uúoară/medie, dar accelerează evoluĠia în cazul
femeilor cu infecĠie avansată. Riscul infecĠiilor oportuniste la
gravidă este similar femeilor infectate cu HIV negravide.
Profilaxia/ tratamentul acestor infecĠii sunt dificile, dat faptul că
o parte din medicamentele folosite sunt teratogene.
Îngrijirea gravidelor HIV(+) necesită o abordare
holistică vizând atât problemele de sănătate fizică, cât úi
problemele psihologice úi sociale.
Consilierea úi testarea HIV trebuie să fie accesibile
oricărei gravide úi să fie oferite sistematic tuturor gravidelor din
zonele cu prevalenĠă mare a infecĠiei cu HIV. (i.e. prevalenĠa
infecĠiei la grupele cu risc > 1-2%). Testarea obligatorie a În 2006, CDC a acceptat ca, în SUA,
gravidelor fără consimĠământ sau fară consiliere este y adolescenĠii úi adulĠii cu risc de
infecĠie să fie testaĠi în spitale, servicii
innaceptabilă, efectele negative putând să depăúească beficiile
ambulatorii úi cabinetele medicale individuale
scontate (evitarea luării în evidenĠă a sarcinii, ascunderea numai pe bază de consimĠământ informat. Cu
diagnosticului, stigmatizarea gravidei ú.a.). noua strategie, pacienĠii nu vor mai semna
În cadrul consilierii gravidei HIV(+) se recomandă declaraĠia de consiliere pre-testare úi acord, ci
abordarea unor probleme specifice: efectele sarcinii asupra vor fi informaĠi că vor fi testaĠi pentru infecĠia cu
infecĠiei, influenĠa infecĠiei asupra sarcinii, riscul de transmitere HIV úi au posibilitatea să refuze.
a virusului la produsul de concepĠie, opĠiunile posibile legate de Decizia CDC a plecat de la o serie de
constatări:în SUA există câteva sute de mii de
întreruperea sarcinii, tratamentul infecĠiei úi prevenirea persoane infectate cu HIV, dar care nu cunosc
transmiterii verticale, alimentaĠia nou-născutului, importanĠa acest fapt; cca 40% dintre americanii infectaĠi
supravegherii active în timpul úi după încheierea sarcinii. sunt depistaĠi în stadii avansate de infecĠie, când
AsistenĠa prenatală a femeilor HIV(+) asimptomatice intervenĠiile terapeutice sunt minime; există la
este similară cu cea a femeilor neinfectate. Depistarea úi tratarea ora actuală posibilităĠi de control terapeutic pe
proceselor inflamatorii vaginale úi cervicale, a bolilor cu termen lung a infecĠiei.
transmitere sexuală constituie o prioritate. Se moni-torizează
atent úi se tratează corespunzător toate afecĠiunile intercurente
úi cele HIV-asociate. Profilaxia infecĠiilor oportuniste se instituie
imediat ce există indicaĠii clinice, virusologice úi/sau imunologice,
alegerea terapiei va Ġine cont de eventualele negative asupra
produsului de concepĠie.
Instituirea tratamentului ARV are un dublu scop:
controlul infecĠiei cu HIV a gravidei úi prevenirea transmiterii
virusului la copil.
(răspuns laîntrebările de la pg. 13.57)
AsistenĠa obstericală în timpul travaliului úi al naúterii
urmează regulile generale. Se va evita ruptura prelungită a
membranelor (în nici un caz nu se vor rupe artificial), aceasta
² 1. A treia perioadă de tranziĠie epide-
miologică úi este o boală cunoscută cu
etiologie recent identificată (v. capitolul 1)
fiind un factor amplificator al riscului de transmitere verticală.
La femeile care prezintă r uptura prelungită a 2. Boala multicentrică Castelman, limfomul
membranelor (>4 ore) se practică spălături vaginale cu soluĠii cavităĠilor
dezinfectante (clorhexidină sol. 0,25%) în scopul reducerii riscului
de transmitere a HIV la nou-născut. Sunt prohibite toate
13. 59
manoperele obstetricale care pot produce copilului soluĠii de
continuitate cutaneo-mucoase. Episiotomia se va practica numai
în caz de necesitate. Naúterea prin cezariană electivă poate
Merită citită preveni transmiterea verticală a infecĠiei la o parte din copii.
Date fiind însă complicaĠiile postoperatorii frecvente úi
severe la lehuza HIV(+), indicaĠia de cezariană se va face strict
individualizat úi se practică sub profilaxie cu antibiotice.
AsistenĠa postpartum este similară femeilor neinfectate,
dar se vor urmări atent - úi trata energic -eventualele complicaĠii
infecĠioase (urinare, respiratorii, a plăgilor operatorii).
În timpul naúterii, personalul medical va aplica cu rigoare
regulile universale de protecĠie, alte măsuri suplimentare fiind
inutile.
În cazul nou-născuĠilor din mame HIV(+), purtarea
mănuúilor de protecĠie de către personalul de îngrijire este
necesară numai până la îndepărtarea sângelui úi secreĠiilor
materne.
Tratamentul infecĠiei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaĠă în condiĠii optime;
- încetinirea progresiei infecĠiei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea úi tratamentul complicaĠiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura
apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infecĠiozităĠii bolnavilor.
Principii úi posibilităĠi actuale de tratament
Îngrijirea bolnavului cu infecĠie cu HIV trebuie efectuată

de echipe multidisciplinare în vederea optimizării actului medical,
reducerii intensităĠii problemelor psihosociale, asigurării unei
stări nutriĠionale adecvate úi pentru monitorizarea evoluĠiei.
Obiectivele îngrijirii sunt:

InfecĠia cu HIV “ nu duce
inevitabil la deces, mai ales dac ă
-Măsuri suportive:
supresaĠi co-factorii care susĠin boala.
- măsuri nutriĠionale edecvate, energice, susĠinte;
Este foarte important să spuneĠi aceasta
- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu
persoanelor infectate. Cred că, astăzi,
intervenĠii medicale prompte;
trebuie să punem acelaúi accent pe co-
- sprijin educaĠional;
factori, aúa cum am făcut cu HIV. Factorii
- sprijin psiho-social.
psihologici sunt critici în susĠinerea
-Diagnosticul úi tratamentul infecĠiilor HIV/SIDA
funcĠiei imun. Dacă suprimaĠi sprijinul
asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
psihologic spunându-i cuiva că este
-Tratament etiologic - medicaĠie antivirală;
condamnat la moarte, numai vorbele
-Măsuri de reechilibrare imunologică;
voastre l-au úi condamnat deja”
-Tratamentul suferinĠelor organice terminale;
-Diagnosticul úi tratamentul bolilor maligne HIV-
Luc Montagnier
asociate.
InfecĠia cu HIV per se nu constituie un motiv de

izolare a bolnavului.
13. 60
Izolarea PIH se face doar în anumite situaĠii : bolnavul
prezintă supraadăugat boli infecĠioase cu transmisibilitate
marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor
infectante; alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.
NutriĠia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor
infectaĠi cu HIV, dar nu este uúor de realizat din cauza condiĠiilor
multiple care concură la dezechilibrele nutriĠionale úi a complianĠei
bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru http://www.unaids.org/en/
nutriĠional este o măsură importantă. In stadiile avansate sunt
necesare suplimentări nutriĠionale. Se recomandă mese mici úi
repetate, o dietă hipercalorică úi hiperproteică. Când alimentaĠia
orală nu este posibilă, se procedează la nutriĠie pe sondă
nasogastrică sau chiar la nutriĠie parenterală totală. Stimularea
apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele
rezultate, dar produc o creútere ponderală pe seama grăsimilor
úi nu a masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă T 13. 20. MedicaĠia antiretrovirală disponibilă în
(“Highly active antiretroviral therapy”, cu acronimul HAART) 2006
se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia
replicării HIV la niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală
plasmatică sub limita de detecĠie prin metode sensibile úi
ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/
mL) úi să o menĠină pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).
Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Nucleozidici (INRT) Non-nucleozidici (INNRT)
Abacavir ( ABC, Ziagen™) Delavirdine (DLV, Rescriptor™)
TM
Didanozina (ddI, Videx™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva )
Emtricitabina (FTC, Emtriva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)
Lamivudina (3TC, Epivir™)
Stavudina (D4T, Zerit™)
Tenofovir (TDF, Viread™)
Zidovudina (AZT, Retrovir™)
Inhibitori de protează (IP)
Atazanavir (ATV, Reyataz™) Nelfinavir ( NFV, Viracept™)
Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Ritonavir (RTV, Norvir™)
Indinavir (IDV,Crixivan™) Saquinavir (SQV, Invirase 500™)
Lopinavir(LPV, coformulare - Kaletra™) Tipranavir (TPV, Aptivus™)
Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon™)
Formulări comerciale de asocieri
Combivir ™ (CBV; AZT+3TC)
Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+ABC)
Trizivir™ (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada™ (TVD; FTC+TDF)
Kaletra™ (LPV/RTV)
Atripla™ (TVD+EFV)
ApariĠia conceptului HAART este consecinĠa directă a

rezultatelor a numeroase studii teoretice úi practice, care au
dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de
replicare, mutaĠie úi diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecĠie exercitată de Barlett, G.J., Gallant, J.E. 2005-
medicamente sau de sistemul imun, se dezvoltă, mai repede sau 2006 Medical Management of HIV
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru Infection, The Johns Hopkins University.
prevenirea unei astfel de situaĠii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV.
13. 61
MedicaĠia antivirală la dispoziĠie cuprinde mai multe
produse comercializate úi altele aflate în studiu pe loturi de
voluntari. Este important de reĠinut că nici unul dintre
produsele folosite în prezent (v. T 13.20.) nu are
capacitatea de a eradica infecĠia cu HIV, în fapt
ele reducând încărcătura virală úi întârziind declinul
imunologic.
Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici de
reverstranscriptază, INRT) au ca Ġintă enzima virală
reverstranscriptaza, pe care o inhibă prin înlocuirea
unor nucleozide ale acesteia cu altele defective. Prin
aceasta, sinteza de ADN este avortată. INRT sunt
convertiĠi în metaboliĠi activi după endocitoză úi
fosforilare în derivaĠi trifosfaĠi. AZT úi d4T sunt analogi
timidinici, în timp ce FTC úi 3TC sunt analogi citidinici.
Între INRT există grade mari de rezistenĠă încruciúată. Se
F13.61. Tratamentul antiretroviral se iniĠiază în
sindromul retroviral acut, administrează uúor, unii în doză unică zilnică, cu o toleranĠă
la PIH cu CD4 sub 350 celule/mm3, relativ bună. Pot determina însă variate toxicităĠi pe termen
ca úi la bolnavii cu condiĠii SIDA-asociate lung: mielotoxicitate, acidoză lactică, polineuropatie úi
pancreatită (legate de toxicitatea mitocondrială). Datorită
acestor efecte nedorite, ca úi a dezvoltării rezistenĠelor virale,
utilizarea INRT este limitată în timp.
Inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptază
(INNRT) au aceeaúi Ġintă ca úi INRT, dar acĠionează prin legare
directă úi non-competitivă de aceasta, cu consecinĠe negative
asupra polimerizării. În plus, INNRT nu necesită activare în
interiorul celulei Ġintă. Sunt molecule extreme de active în
combinaĠie cu alte clase de ARV, fiind componente importante
ale HAART. Se administrează simplu úi au o toleranĠă generală
bună. RezistenĠa la INNRT se instalează însă rapid (într-o
treaptă) úi este încruciúată în cadrul clasei.
Inhibitorii de protează (IP) au activitate antivirală
puternică, acĠionând asupra proteazei virale (enzima care
clivează poliproteina gag-pol în subunităĠi funcĠionale). După
1995, IP au revoluĠionat tratamentul infecĠiei cu HIV,
existând o competiĠie acerbă între companiile
farmaceutice pentru extinderea gamei, dar úi pentru
îmbunătăĠirea proprietăĠilor moleculelor deja lansate.
Se folosesc în asociere cu alte clase (dar úi între ele),
amplificate prin combinarea cu doze mici de ritonavir
(un alt IP). În afară de reacĠiile adverse
gastrointestinale, IP sunt implicate în lipodistrifie úi
displipidemie. Prezintă numeroase interacĠiuni
medicamentoase (sunt inhibitoare ale sistemului
CYP3A4).
RezistenĠa se dezvoltă prin acumulare de mutaĠii
úi există grade variabile de mutaĠii încruciúate între
diverúii reprezentanĠi ai clasei.
F13.62. Răspunsul la tratamentul ARV, Inhibitorii de fuziune se leagă de gp41 úi blochează
chiar la PIH naive,
este variabil de aceea el trebuie monitorizat atent
fuziunea virusului cu celula gazdă prin inhibiĠie competitivă; se
(CD4+, ÎVi) administrează subcutanat, în regim bijurnalier.
Inhibitorii co-receptorilor CCR5 sunt, în 2007, pe
cale de a obĠine aprobările pentru tratamentul curent.
13. 62
Ghidurile actuale de tratament antiretroviral (DHHS, aprilie
2006) recomandă introducerea tratamentului ARV în
următoarele situaĠii: primoinfecĠie cu HIV, infecĠie simpto-matică,
infecĠie asimptomatică cu CD4<200cel/mm3 ; în cazul infecĠiei
asimptomatice cu CD4> 200 cel/mm 3 úi încărcătură virală
detectabilă, dar redusă, decizia trebuie individualizată până în
momentul apariĠiei unei situaĠii care reclamă o strategie specifică.
Argumentele împotriva unui tratament timpuriu sunt
numeroase: necunoaúterea efectelor adverse pe termen lung
ale terapiei ARV úi a duratei reale a supresiei virale sub
tratament, posibilitatea apariĠiei unor efecte adverse serioase,
posibilitatea selecĠiei de tulpini virale multirezistente, limitarea
y După AZT, primul antiretroviral
aprobat de U.S Food and Drug Admi-
nistration (FDA), îm martie 1987, pentru
opĠiunilor ulterioare în cazul instalării rezistenĠei, scăderea utilizarea în tratamentul infecĠiei cu HIV, au fost
aderenĠei bolnavilor la un tratament complex úi de lungă durată create zeci de molecule cu acĠiune antiretrovirală.
úi, nu în ultimul rând, costurile ridicate. Niciuna, singură sau în asociere, nu
sterilizează organismul de virus, dar pot controla
În caz de intoleranĠă a tratamentului iniĠial - se trece pe termen lung replicarea virală, încetinind astfel
bolnavul pe un tratament cu produse care au alte tipuri de efecte semnificativ progresia infecĠiei
adverse.
În caz de eúec terapeutic – se recomandă utilizarea
testelor de rezistenĠă (genotipare, fenotipare) úi înlocuirea
regimului iniĠial cu medicamente la care virusul nu este rezistent.
Tratamentul infecĠiilor oportuniste
Tratamentul principalelor infecĠii oportuniste este de
importanĠă vitală, dar încărcat de opreliúti, limitări, eúecuri sau
recidive. De asemenea, interacĠiunile medicamentoase cu ARV
sunt frecvente úi necesită o strânsă colaborare interdisciplinară.
În T 13.21. sunt prezentate unele infecĠii oportuniste
cu opĠiunile terapeutice.
Tratamentul bolilor maligne SIDA-asociate
Sarcomul Kaposi - în formele cutanate cu < 5 leziuni:
nimic sau electroterapie locală; în formele extinse úi visceralizate
- polichimioterapie, alfa-IFN. Limfoamele beneficiază de
polichimioterapie, radioterapie.
Tratamentele antitumorale accentuează însă starea de
imunodepresie.
Tratamentul imunomodulator: imunostimulatori, ca
diverse interleukine, interferoni sau factori de stimulare a În 2006, National Institute of Allergy and
Infectious Diseases (NIAID) a anunĠat că
coloniilor celulare, au fost folosiĠi pe diverse loturi în încercarea 2 studii pe bărbaĠi HIV (-)
de a amplifica proliferarea celulelor T úi activitatea citotoxică. (în Kenia, 2784 úi, respectiv Uganda, 4 996
Din contră, imunosupresoarele au fost folosite cu scopul de a subiecĠi)
au dovedit că circumcizia reduce riscul de infecĠie
preveni distrucĠia autoimună a limfocitelor CD4+ (ciclosporina cu HIV cu 48-53%.
A, pentoxifilina). Rezultatele fiind inconsistente, chiar
Pentru informaĠii despre c ele 2 studii vezi
contradictorii, această terapie nu se practică de rutină. doc umentul NIAID la www3.niaid.nih.gov/news/QA/
Supravegherea activă a persoanelor infectate cu HIV AMC12_QA.htm.
Supravegherea trebuie să fie complexă úi necesită

implicarea unei echipe multidisciplinare (medici de diverse pune de-un chat!
specialităĠi, dietetician, psiholog, asistent social, cadre medii).
Persoanele asimptomatice trebuie examinate de 3-4
ori pe an. Ce implicaĠii úi consecinĠe ar putea avea
Bolnavii simptomatici se examinează mai des, tot la transferul în practică (ex. la populaĠia generală) al
1-2 luni sau ori de câte ori este nevoie acestor rezultate?
Un examen de bilanĠ include:
13. 63
-Examen clinic complet;
T13.21. Tratamentul unor infecĠii oportuniste la -InvestigaĠii biologice: hemoleucogramă completă, CD4+,
bolnavii cu infecĠie cu HIV încărcătura virală, examene biochimice (după caz); -
IDR laPPD de 1-2 ori/an, test Papanicolau (1-2/an);
Chimioprofilaxie úi vaccinări
Sfat comportamental: sexual, comunitar/ocupaĠional,
igiena alimentaĠiei, călătorii ú.a.
Măsuri profilactice
Având o importantă componentă comportamentală,

infecĠia cu HIV poate fi prevenită printr-o informare
corectă a populaĠiei úi crearea unui comportament
autoprotector adecvat.
Profilaxia primară a infecĠiei cu HIV
Transmiterea verticală - prevenirea infecĠiei cu HIV a

femeilor; prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV; avort
(la cerere); naútere cezariană (ori de cîte ori este posibil);
F 13.63. Condomul feminin dezinfecĠie vaginală antepartum (virulicide); evitarea alimentaĠiei
13. 64
naturale a sugarului cu mamă seropozitivă când există posibilităĠi
de alimentaĠie artificială corectă.
Profilaxia transmiterii verticale cu AZT s-a dovedit
capabilă să reducă la 1/3 numărul copiilor infectaĠi (în asociere
cu naúterea prin cezariană reduce úi mai mult procentul copiilor
infectaĠi). Schema recomandată la gravida asimptomatică cu
limfocite CD4 > 200/ml: AZT oral între săptămânile 14 - 34 de
gestaĠie úi AZT intravenos în timpul travaliului. În continuare,
nou-născutul primeúte AZT+ 3TC oral, timp de 6 săptămâni.
Astăzi, în locul monterapiei se preferă regimuri HAART úi pentru
gravidă (ex. AZT + 3TC + IP).
Transmiterea parenterală - controlul donatorilor de sânge;
limitarea transfuziilor la indicaĠii medicale stricte; utilizarea
autotransfuziei; folosirea acelor úi seringilor de unică folosinĠă;
sterilizare corectă a instrumentarului chirurgical; combaterea
consumului de droguri.
Transmiterea sexuală - educaĠie sexuală; abstinenĠă sau
monogamie (monoandrie); sex protejat (prezervativ); depistarea
úi tratarea promptă a bolilor cu transmitere sexuală; prevenirea
abuzului sexual asupra copiilor.
Prevenirea infecĠiei profesionale - respectarea cu
stricteĠe a măsurilor universale de precauĠie: manipularea atentă
a materialelor medico-chirurgicale tăietoare/înĠepătoare (acele
de seringă nu se recapiúonează după folosire !), folosirea
mănuúilor de latex, a ochelarilor úi a altor echipamente de
protecĠie, când se vine în contact cu sânge, materiale pătate cu
sânge sau există riscul stropirii cu sânge indiferent de statusul
serologic al persoanei de la care provin materialele sau
Clasa ARV ARV
INRT ZDV, 3TC, d4T, ABV, ddI, TDF, FTC
INNRT EFV
IP LPV/r, FPV/r, NFV, ATV/r
căreia i se acordă asistenĠă; în caz de expunere accidentală la
sânge se recomandă spălarea imediată cu săpun úi apă din
abundenĠă, urmat de irigare cu soluĠie salină sau dezinfectante.
Profilaxia postexpunere cu antiretrovirale trebuie iniĠiată cît mai T 13.22. ARV care pot fi utilizate în
profilaxia post-expunere profesională
curînd (ore) după o expunere cu risc de infecĠie.
(DHHS sept.2005)
Chimioprofilaxia infecĠiei primare

1. Profilaxia după expunere transcutanată profesională
este în prezent recomandată de CDC. Diverse studii au demonstrat
că profilaxia postexpunere cu antiretrovirale reduce riscul de
infectare a personalului medical implicat cu până la 80%.
Pentru a creúte acest procent, CDC recomandă asocieri
de antiretrovirale- ex. AZT/d4T+3TC+LPV/r, introduse în primele
ore după expunere úi pe o durată de 4 săptămâni (T 13.22.).
În cazul accidentelor profesionale, titrul anticorpilor anti- Cel mai eficient vaccin la ora actuală
HIV trebuie determinat imediat după expunere, apoi la 6 rămâne prezervativul
săptămâni, 3 luni úi la 6 luni. Luc Montagnier
2. În cazul expunerilor neprofesionale (contact sexual,
folosirea în comun a acelor pentru administrarea drogurilor),
profilaxia ar putea reduce rata transmiterii, dar eficacitatea ei
nu a fost dovedită. Decizia o ia medicul expert în domeniul
infecĠiei HIV/SIDA.
13. 65
Vaccinurile anti-HIV
Mai multe produse (vaccinuri inactivate, vaccinuri cu virus
viu atenuat, vaccinuri recombinate) se află în diverse stadii de
T13. 23. IndicaĠiile profilaxiei infecĠiilor investigare, dar introducerea în practică rămâne în continuare un
secundare la bolnavii cu infecĠie cu HIV deziderat major.
Obiectiv vizat IndicaĠii MedicaĠie

ToĠi sugarii < 12 luni
Cotrimoxazol (CTX )
Pneumonia cu După 1 an, în funcĠie de CD4
Alternative: pentamidina,
P. jirovecii (în principiu sub 15%
dapsona)
indiferent de vârstă)
> 2 episoade de infecĠie CTX (3/7 sau 5/7)
InfecĠii bacteriene
severă Ig IV (în caz de eúec a CTX)
M. avium complex
CD4 < 100/mmc Claritromicină/ rifabutin
diseminat
Serologia sau viremia pozitive;
CMV CD4 < 50/mmc
Ganciclovir, oral
InfecĠii recurente
Candida CD4+< 100
Fluconazol
Serologie pozitivă úi
Toxoplasmoză CTX
CD4+<100
Boală în antecedente sau
Criptococoză persoane cu profilaxie cr. cu
Fluconazol
antibiotice úi CD4 redus
Profilaxia infecĠiilor secundare

Imunoprofilaxia cu Ig intravenoase (800 mg/kg, lunar) este
rezervată în prezent cazurilor la care profilaxia infecĠiilor bacteriene
cu cotrimoxazol a eúuat.
Vaccinări - strategia vaccinărilor se află în plin proces de
evaluare, dat faptul că au apărut comunicări care atestă creúterea
replicării virale după anumite produse imunobiologice.
Sunt recomandate: vaccinarea antipneumococică, antihepatită B,

antirujeolică (excepĠie: bolnavii cu imunodepresie severă), antidifterică
úi antitetanică, antipoliomielitică numai cu vaccin inactivat. Sunt
opĠionale: vaccinarea antigripală úi anti- H.influenzae tip b. Este
contraindicată vaccinarea BCG.
Profilaxia infecĠiilor oportuniste

Prevenirea infecĠiilor oportuniste este dificilă úi se face în
anumite situaĠii clinico-imunologice O atenĠie deosebită trebuie
acordată prevenĠiei pneumocistozei úi toxoplasmozei; toĠi bolnavii
F 13. 64. Vaccin experimental AIDSVAX B/E.
cu CD4 < 200 celule/mm3 vor primi cotrimoxazol până la
Studiul de eficacitate se desfăúoară în Tailanda . reconstrucĠia imunologică stabilă.
Vaccinul gp20 bivalent conĠine antigenele de înveliú Unele infecĠii (ex. criptococoza meningeană, toxoplas-
MN úi A244 a subtipurilor B úi respectiv E. Deoarece
se viza prevenirea transmiterii infecĠiei pe cale moza, pneumocistoza) impun administrarea medicaĠiei etiologice
hematogenă, în studiu au fost incluúi 2 545 úi după rezolvarea episodului acut, uneori pe toată durata vieĠii
consumatori de droguri iv, majoritatea heroinomani, din
Bangkok, unde cele două subtipuri de HIV sunt (metafilaxia este necesară datorită tendinĠei la recăderi).
prevalente.
y InfecĠia HIV/SIDA este produsă de un virus
*
Documentează-te în legătură cu
rezultatele trialului úi întocmeúte un raport ³ ARN, din familia retrovirusurilor, care, la un moment
dat al evoluĠiei, a depăúit bariera de gazdă, trecând
de la unele specii de maimuĠă la om.
13. 66
y HIV, odată pătruns în organism , diseminează în
Ġesuturile limfatice, având drept Ġintă majoră limfocitele T CD4+
helper. DistrucĠia acestor “dirijori ai orchestrei imune”,
compensată de organism timp de mai mulĠi ani printr-un turnover
accelerat, capată progresiv un caracter devastator, ducând în
final la prăbuúirea ireversibilă a mecanismelor de apărare, cu
apariĠia de infecĠii úi cancere oportuniste.
y În prezent, procesul epidemiologic are un caracter
pandemic, practic fiind afectate toate continentele, cel mai greu
încercată fiind Africa sub-sahariană, cu extindere rapidă úi
masivă în Asia.
y România, în care infecĠia orizontală a sugarilor în
perioada 1988-1990 a realizat un profil epidemiologic unic în
lume, în prezent se încadrează în modelul epidemiologic al Ġărilor
vest-europene, având o prevalenĠă redusă în populaĠia adultă
generală.
y La adult, transmiterea heterosexuală este principala Analiúti de la Futures Group úi
cale de diseminare a virusului, dar consumatorii de droguri pe International AIDS Vaccine Initiative au
cale intravenoasă, prin folosirea în comun a instrumentarului de prezentat la ConferinĠa AIDS Vaccine
administrare, sunt o categorie la risc în creútere. ’06, de la Amsterdam, mai multe
y La nivel mondial, copiii se infectează preponderent simulări matematice privind
de la mama HIV(+), majoritatea în timpul travaliului, dar numai consecinĠele introducerii în practică a
10-30% din nou-născuĠi sunt cu adevărat infectaĠi (restul au unui vaccin preventiv HIV.
doar teste pentru anticorpi anti-HIV pozitive din cauza Astfel, modelarea matematică
anticorpilor transferaĠi pasiv, transplacentar de la mama HIV(+). a arătat că un vaccin cu o eficienĠă de
y HIV nu se transmite prin contact de domiciliu, de serviciu numai 30%, administrat la 20% din
sau de úcoală, prin alimente, băuturi sau veselă folosită în comun, populaĠie, ar reduce numărul de noi
prin restaurante, piscine sau toalete publice, prin sărut de infecĠii cu HIV cu cca 17% în anul 2030
curtoazie, nici prin înĠepături de insectă. úi 11% numărul total de infecĠii nticipate
y Se apreciază că 60-70% din adulĠii infectaĠi cu HIV au
pentru perioada 2015-2030.
o evoluĠie stadială, fiind consideraĠi progresori tipici: sindrom
Un vaccin cu o eficienĠă mai
retroviral acut [2-3 săptămâni], vindecar e clinică +
mare úi o acoperire mai largă ar avea
seroconversie (apariĠia anticorpilor anti-HIV)[2-4 săptămâni],
un impact mai important:
infecĠie cronică asimptomatică [media, cca 8 ani (7-10)],
- la o eficienĠă de 50% úi o
infecĠie simptomatică/SIDA[media, 1-3 ani], deces.
acoperire de 30%, numărul de noi
ySindromul retroviral acut se manifestă în majoritatea
infecĠii s-ar reduce cu 53% în 2030 úi
cazurilor cu febră, angină, adenopatie, cu sau fără erupĠie
ar scădea cu 34% infecĠiile
cutanată, hepato- sau ssplenomegalie; anticorpii anti-HIV lipsesc,
dar se poate evidenĠia virusul sau componente ale acestuia. previzionate pentru 2015-2030
ySIDA (acronim de la fr. sindrome d’immunodeficience - la o eficienĠă de 70% úi o
acquis) reprezintă stadiul cel mai sever al infecĠiei cu HIV, cu acoperire de 40%, numărul de noi
imunodepresie severă, care face posibilă apariĠia infecĠiilor infecĠii s-ar reduce cu 81% în 2030 úi
oportuniste, cancerelor, demenĠei úi sindromului caúectizant. ar scădea cu 56% infecĠiile
y În practică, se întâlnesc variate tipuri de evoluĠie: rapidă, previzionate pentru 2015-2030. Aceasta
cu trecere în SIDA în câĠiva ani, lentă cu dezvoltarea SIDA ar însemna practic extincĠia epidemiei.
după 10-12 ani de evoluĠie asimptomatică, după cum există úi
categoria de non-progresori pe termen lung (seropozitivi care
după aproape 2 decenii au o încărcătură virală minimă, sunt
asimptomatici úi echilibraĠi imunologic).
y Diagnosticul etiologic se bazează pe detectarea
anticorpilor anti-HIV prin test de screening ELISA plus test de
confirmare (ex. Western blot). La nou-născutul din mamă Care consideri că sunt
principalele dificultăĠi în elaborarea
HIV(+) se urmăreúte evidenĠierea virusului sau a unor anticorpi unui vaccin anti-HIV?
HIV-specifici care nu trec placenta (IgM sau IgA).
y Conform clasificării CDC, persoanele infectate cu HIV (răspuns la pg. 13.68)
se clasifică, pe baza manifestărilor clinice úi a nivelului de
13. 67
imunodepresie, în 9 categorii clinico-imunologice, dintre acestea
C1-C3, A3 úi B3 corespund stadiului de SIDA.
yTratamentul etiologic actual, iniĠiat úi condus de specialist,
vizează controlul replicării virale (menĠinerea încărcăturii virale
sub 20-50 copii ARN HIV/mL în sângele periferic), pe termen
cât mai lung.
y Sunt disponibile peste 20 de molecule antiretrovirale
aparĠinând la 4 clase majore de antiretrovirale (sub formă de
produse comerciale unice sau în diverse combinaĠii fixe), care
se utilizează asociate pentru a creúte eficienĠa úi a întârzia
instalarea rezistenĠei virale (regim de tip HAART - highly active
M.G., 45 ani, este adus în serviciul antiretroviral treatment).
de urgenĠă cu stare generală influenĠată, y ApariĠia rezistenĠelor virale, a reacĠiilor adverse sau a
febril, cu sindrom confuzional, hemipareză fenomenelor toxice pe termen lung (ex. tulburări metabolice úi
dreaptă. Din relaĠiile furnizate de fratele morfologice lipidice) obligă la schimbări repetate de linii
pacientului reĠinem: M.G. este de profesie terapeutice, nu rareori ajungându-se la epuizarea opĠiunilor
marinar, fumător de 30-40 Ġigări/zi, terapeutice eficiente.
consumator cronic de alcool, nu a fost yBolnavii trebuie monitorizaĠi permanent clinic, virusologic,
plecat din Ġară în ultimile 3 luni. imunologic úi biologic, în servicii cu experienĠă úi dotări tehnice
AparĠinătorul relatează că M.G. a adecvate.
prezentat în ultimile 2 luni diaree y Profilaxia, diagnosticul precoce úi tratamentul agresiv
intermitentă úi o scădere ponderală al infecĠiilor úi cancerelor oportuniste, ca úi ale altor condiĠii
marcată (cca.4-5 kg). SIDA-asociate, constituie obiective majore ale îngrijirii medicale
La examenul obiectiv: pacient a persoanelor cu infecĠie cu HIV.
febril -39,40C, dezorientat temporo-spaĠial, y Managementul cazului de infecĠie HIV/SIDA presupune
confuz. Poliadenopatie generalizată (ggl. o abordare holistică, medico-socială úi spirituală, plină de omenie
0,5-1 cm, mobili, nedureroúi), pulmonar- úi lipsită de prejudecăĠi.
stetacustic normal, AV=100/min, limbă cu y În absenĠa unui vaccin preventiv, măsurile de protecĠie
depozite albicioase, pliu cutanat abdominal individuală faĠă de principalele căi de transmitere sunt esenĠiale.
leneú, ficat úi splină - în limite normale. Acestea se referă în primul rând la practicarea unor relaĠii
Sindrom meningean absent, deficit motor sexuale sigure, protejate úi la folosirea, în toate împrejurările, de
hemicorp drept, predominant la nivelul echipamente úi instrumentar tăietor-înĠepător corect sterilizate;
membrului inferior, Babinski + dr. aplicarea permanentă a măsurilor de protecĠie universale în
unităĠile medico-sanitare (ca úi în toate situaĠiile în care există
a. Ce suspiciune de diagnostic se ridică contact cutaneo-mucos direct cu sângele uman) limitează
în acest caz? infectarea profesională.
b. Care sunt investigaĠiile paraclinice pe
care le solicitaĠi?
evaluează-te
1. Sunt caracteristice gazdelor cu apărare deficitară:

a).susceptibilitatea crescută la infecĠii; b). infecĠiile
cu germeni oportuniúti; c). infecĠiile cu germeni
comuni, severe sau cu manifestări clinice atipice; d). infecĠiile
recidivante; e). febra înaltă, rezistentă la tratamentul cu
(răspuns de la pg.13.67.) antibiotice.
2.Referitor la persoanele cu deficite secundare de apărare
Marea variabilitate a HIV, (DAS), sunt adevărate afirmaĠiile:
transmiterea HIV sub formă de a). DAS tind să se manifeste în primele luni de viată; b).
particule libere sau prin celule infectate, informaĠii
incomplete asupra tipului de răspuns imun DAS sunt mai rare comparativ cu deficitele primare de apărare;
protector. c). DAS pot afecta separat sau combinat orice componentă a
apărării organismului; d). DAS se exprimă clinic de regulă când
sunt afectate mai multe componente ale apărării organismului;
13. 68
e). agamaglobulinemia Bruton, imunodeficienĠa combinată severă
sunt DAS.
3. Alterările barierei cutanate predispun la infecĠii cu: a).
S. aureus; b). S. pyogenes; c). P.jiroveci; d). Candida
albicans; e). P. aeruginosa
4. Deficitele imunităĠii celulare predispun la infecĠii cu:
a). micobacterii; b). L. monocytogenes; c). herpesvirusuri; d). Biologic:
S. pneumoniae; e). Cryptococus neoformans. Hb=9,8g%, L=2700/mm 3 (NNS =
5. Corelează testele imuno-biologice (I) cu defectul de 2%, NS=51%, limfocite=38%), VSH=58/70
apărare (II) pe care le investighează: mm, glicemie=98mg%, uree=50 mg%,
I. a). hemoleucogr ama completă; b). teste de creatinină=0,9mg%, GPT=23 U.I.
hipersensibilizare întârziată; c). imunelectroforeza; d). testul cu Ex. coproparazitar, coproculturi-negative; Ag
nitroblutetrazoliu; e). determinarea CH50; HBs-negativ, ac-anti HCV-absenĠi,
II. 1). deficitul de celule T; 2). perturbarea fagocitozei; Exudat oro-faringian - Candida albicans
3). imunodeficienĠe umorale; 4). deficite izolate sau combinate prezentă, cu fungigrama - sensibilă la
de celule T sau B; 5). deficite de complement nistatin, afotericină B, fluconazol
6. La pacientul cu neutropenie secundară invaziei IgM, IgG anti-CMV- absenĠi, IgM-anti T.gondii
maligne medulare sau chimioterapiei sunt mai frecvente: - absenĠi, IgG – anti-T. gondii prezenĠi
a). infecĠii bacteriene cu germeni piogeni; b). R-grafie pulmonară- aspect normal
micobacterioze ; c). infecĠii virale; d). infecĠii fungice; e). infecĠi CT cerebral -3: imagini cu aspect de abces
parazitare cerebral – zonă centrală hipodensă, încon-
7. Care dintre microbii enumeraĠi este implicat mai jurată de inel dens -, cu edem cerebral, fără
frecvent în infecĠii la consumatori de substanĠe recreaĠionale? efect de masă
a). S. aureus; b). b. gram negativi; c). VHC; d). HIV; Test ELISA – ac. anti-HIV1 prezenĠi, confirmat
e). Trichinella spiralis prin Western blot

CD4=70 celule/mm3, încărcătură virală-PCR
8. În legătură cu virusul imunodeficienĠei umane (HIV)
ARN-HIV - 850.000 copii/mL
sunt adevărate afirmaĠiile:
a). este un virus ARN b). reverstranscriptaza permite
copierea ADN-ului viral în ARN c). receptorul celular este
molecula CD8+ d). Ġinta principală este limfocitul CD4+
e). în România, în perioada 1990-2005, s-a izolat preponderent
subtipul F
9. Sunt false afirmaĠiile, legate de HIV:
a). este sensibil la ultraviolete b). este inactivat de
hipocloritul de sodiu, derivaĠi amoniu, alcool 700 c). rezistă luni
de zile la temperatura camerei d). poate trece tegumentul intact
e). spermicidele îl inactivează
10. InfecĠia cu HIV nu se transmite prin:
a). contact sexual b). îmbrăĠiúare, strângere de mână c).
lapte matern d). înĠepături de insecte e). veselă úi tacâmuri
11. Ce sfaturi ai da unei gravide HIV(+) care doreúte
să păstreze sarcina? a. Care este stadiul clinico-imunologic al
a). să nască prin cezariană planificată b). să alăpteze infecĠiei cu HIV în acest caz?
natural c). să primească tratament antiretroviral (TARV) d). să b. Care este atitudinea terapeutică?
accepte TARV pentru nou-născut e). dacă era în TARV, să-l c. Care afecĠiune trebuie tratată prioritar?
întrerupă pe toată perioada sarcinii, datorită efectului teratogen
12. Care sunt categoriile de adulĠi cu risc crescut pentru
infecĠia HIV/SIDA?
13. Diagnosticul de infecĠie cu HIV la adult se pune pe
baza următoarelor teste biologice:
a). număr de limfocite CD4+ b). test ELISA - anticorpi anti-
HIV1, 2 c). test Western blot d). încărcătură virală e). Ag p24
14. Ce metode alegeĠi pentru diagnosticarea infecĠiei cu
HIV la un sugar de 4 luni provenind din mamă HIV(+)?
13. 69
a). test ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 b). test Western blot
c). detectarea Ag p24 d). culturi virale e). ELISA+Western blot
15.Testul ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 poate fi fals
negativ în următoarele situaĠii:
a). la PIH asimptomatice b). la copii<18 luni c). la PIH
în stadiul de sindrom retroviral acut d). la PIH cu CD4>500 cel/
mm3 e). la PIH cu ÎVi<400 copii/mL
16. În cadrul sindromului retroviral acut, PIH pot prezenta:
a). febră b). pneumonie cu P. jiroveci c). erupĠii cutanate
d). sarcom Kaposi e). angină
17. O PIH cu CD4<100 cel/mm3 poate prezenta mai
frecvent următoarele suferinĠe pulmonare:
a). pneumonie cu S.pneumoniae b). pneumonie cu P.
jiroveci c). tuberculoză pulmonară d). pneumonie interstiĠială
limfoidă e). pneumonie cu M. pneumoniae
În 1988, la Londra, s-au întâlnit, alarmaĠi de 18. La un pacient cunoscut cu infecĠie HIV, care dintre
globalizarea SIDA, miniútrii sănătăĠii din 148 de simptome poate sugera pneumocistoza:
state. Cu acest prilej s-a elaborat un document a). diaree trenantă b). tuse productivă, cu expectoraĠie
programatic important: London Declaration on
AIDS Prevention, care accentua nevoia de
mucopurulentă c). dispnee recentă d). cefalee e).dureri abdominale
educaĠie specifică, liberul schimb de informaĠii úi 19. Care dintre elementele următoare sunt sugestive
experienĠă, precum úi nevoia de protecĠie a pentru toxoplasmoza cerebrală:
demnităĠii úi drepturilor omului. a). hemiplegie b). CD4>500 cel/mm3 c). IgG anti-
OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii a hotărât ca, toxoplasma prezenĠi d). adenopatii generalizate e). sindrom
începând cu anul 1988, 1 decembrie să devină confuzional
Ziua Mondială SIDA, ca un semn de solidaritate 20. Care dintre afirmaĠiile următoare referitoare la
cu cei suferinzi, un omagiu pentru cei dispăruĠi úi
un semn de preĠuire úi susĠinere a tuturor celor
tratamentul antiretroviral sunt adevărate:
angajaĠi în bătălia anti-SIDA. a). reprezintă întotdeauna o urgenĠă b). este virulicid
c). se iniĠiază dacă CD4<200cel/mm3 d).se recomandă la
pacienĠii în stadiul de SIDA, indiferent de valoarea încărcăturii
virale e). se recomandă la PIH cu sindrom retroviral acut
21. Pacientul D.E, în vârstă de 30 ani, este cunoscut cu
infecĠie cu HIV din anul 2000, când a fost internat pentru
tuberculoză pulmonară; CD4 la depistare=50 cel/mm3. A primit
tratament tuberculostatic, apoi s-a iniĠiat úi tratament
antiretroviral. În martie 2005 se internează pentru astenie, tuse
seacă, disfagie. Diagnosticul a fost de pneumonie interstiĠială,
candidoză orală; CD4=320 cel/mm3. Care este stadiul clinico-
imunologic al infecĠiei cu HIV la acest pacient?
22. Care sunt vaccinările contraindicate la copilul cu
infecĠie HIV/SIDA:
Panglica roúie încruciúată a devenit, din 1991, un a). antigripală b).antivariceloasă c). BCG d). antipolio
simbol internaĠional al luptei contra SIDA. Atunci, oral e). antihepatitic B
organizaĠia Visual AIDS din New York, împreună
cu Broadway Cares úi Equity Fights AIDS, a
stabilit ca abordarea Panglicii Roúii să exprime
solidaritate cu persoanele afectate de infecĠia
HIV/SIDA.
. Rezultate: - . /
13. 70
Stările septicemice úi úocul
septic
După parcurgerea cursului, absolventul trebuie:

14
- să definească úi să diferenĠieze conceptele de
septicemie, sepsis úi terminologia adiacentă;
- să explice fiziopatologic SIRS, sepsis, CARS;
- să recunoască pe baza criteriilor clinice sepsisul
úi să conducă demersul microbiologic úi imunologic de
confirmare;
- să prezinte principiile tratamentului unei septicemii,
să ierarhizeze priorităĠile úi să iniĠieze primele măsuri de
combatere;
- să caracterizeze septicemiile cu gram-negativi úi
cu stafilococi;
- să definească úi să explice fiziopatologic úocul
septic úi implicaĠiile terapeutice ale perturbărilor;
-să poată face o recomandare de iniĠiere a
F 14.1. Sepsis puerperal
tratamentului antimicrobian în sepsis úi úocul septic pe baza Hôtel Dieu din Paris, cca 1500 d. C., o « TI avant
combinării elementelor anamnestice, clinice, de statistică la lettre”
bacteriologică, microbiologice;
- să definească sindromul úocului toxic stafilococic Se poate observa separarea în saloane diferite a
cazurilor grave (stânga)
úi streptococic úi să iniĠieze tratamentul adecvat. de cele cu o stare mai bună (dreapta) .
Se mai remarcă, însă, úi aúezarea bolnavelor
Probleme conceptuale (septicemie, câte două în pat (în ambele “compartimente”), un
indicator al incidenĠei crescute a infecĠiilor severe
SIRS, sepsis) postpartum, dar, foarte probabil, úi a
În literatura de specialitate, în cazul infecĠiilor bacteriene numeroaselor … infecĠii nosocomiale (“de la
dreapta la stânga”).
diseminate, s-a dezvoltat de-a lungul timpului o terminologie
bogată. Termeni ca bacteriemie, septicemie, piemie sau sepsis
au fost folosiĠi interschimbabil, deúi definesc situaĠii clinice De Costa, M.C. - “The contagiousness of childbed
distincte. fever”: short history of puerperal sepsis and its
treatment MJA 2002, 177, 2, 668
Bacteriemia - defineúte prezenĠa bacteriilor în sânge,
dovedită prin hemocultură, fără expresie clinică sau cu
manifestări uúoare/medii ( febră moderată, senzaĠie de frig).
Bacteriemia este probabil un fenomen tranzitor úi inconstant, Între anii 1979 úi 2000,
virtual posibil în orice infecĠie bacteriană. ExcepĠie fac incidenĠa sepsisului a crescut cu
8,7% anual, de la 82,7 la 240,4 la
endocardita bacteriană úi infecĠiile arterio-venoase severe sau 100000 de locuitori. Această ten-
ale úunturilor vasculare, în care bacteriemia este susĠinută sau dinĠă probabil va continua úi în viitor, deoarece
continuă (ore sau zile). sepsisul a devenit o boală a progresului medical
larg răspândită.
Prin hemoculturi repetate s-a dovedit că bacteriile pot
fi detectabile în sânge în următoarele ore după traumatisme
Opal, S.M., Huber, C. E- 7 Infectious Disease, XXX
tisulare medii (ex. extracĠii dentare) sau după diverse manopere Sepsis, ACP Medicine Online, WebMD Inc., N. Y. 2000
medico-chirurigcale (ex. endoscopia căilor urinare sau biliare,
avort terapeutic). În astfel de situaĠii, prezenĠa microbilor în sânge
este trecătoare, de ordinul minutelor. 22 de studii epidemiologice privind
sepsisul, desfăúurate pe 4 continente, publicate
În cazul persoanelor cu mecanisme de apărare indemne, între 1995 úi 2004, găsesc o incidenĠă medie a
bacteriemia este rezolvată prompt datorită proprietăĠilor sepsisului de 10 ± 4% (6,3-17,49 la bolnavii de
bactericide ale sângelui (fagocitoza, activarea complementului secĠiile de terapie intensivă úi de 1 ± 0.5 cazuri
1000 de locuitori.
pe cale clasică/alternă, legarea fierului, anticorpi specifici,
Mortalitatea specifică a fost cuprinsă între
îndepărtarea bacteriilor încapsulate de către splină). 19,6% (Europa, Canada, Israel, 1998) úi 59,3%
Există situaĠii însă, când bacteriile pătrund în circulaĠie (FranĠa, 1995).
masiv depăúind capacitatea de îndepărtare a sângelui sau când
14. 1
ele se multiplică în sânge. În aceste condiĠii, se ajunge la septi-
cemie.
Septicemia este definită tradiĠional ca o infecĠie
sistemică severă, caracterizată de prezenĠa persistentă a
microbilor în sânge (hemoculturi repetat pozitive), cu manifestări
clinice generale,sistemice severe úi semne legate de
z Bacteriemie - prezenĠa tranzitorie în sânge, însămânĠarea secundară a germenilor în diverse organe.
confirmată prin cultură, a micro- EvoluĠia este imprevizibilă, iar prognosticul rămâne
bilor viabili. rezervat, chiar în condiĠiile unui tratament adecvat.
Anatomo-patologic úi clinic, septicemia se carac-
z Septicemie- prezenĠa susĠinută a microbilor terizează prin prezenĠa porĠii de intrare a agentului patogen, a
în sânge, confirmată prin hemocul- unui focar de multiplicare primar (poate sau nu coincide cu poarta
tură, însoĠită de manifestări clinic
de intrare), legat de circulaĠia sistemică (în majoritatea cazurilor
severe legate de suferinĠa sistemică
úi de exprimarea focarelor septice. prin căile limfatice), a bacteriemiei perisistente, dovedită prin
hemoculturi, precum úi a focarelor septice multiple (care la
rândul lor pot constitui punct de plecare pentru noi însămânĠări
zSindromul răspunsului inflamator sistemic
(SIRS) - răspunsul organismului la o varietate
microbiene).
tate mare agresiuni, infecĠioase sau Conceptul este aúadar unul anatomo-clinic, care s-a
neinfecĠioase. dovedit însă a avea o serie de neajunsuri pentru practicienii din
sistemele de urgenĠă. Aceasta, deoarece unele manifestări
z Sepsis - infecĠie evidentă clinic (localizată sau clinico-biologic, ex. febra, alterarea stării de conútienĠă,
sistemică) asociată cu un răspuns leucocitoza, tulburările hemodinamice úi metabolice, disfuncĠiile
inflamator sistemic, exprimat prin cel organice la distanĠă, considerate patognomonice pentru o infecĠie
puĠin 2 din următoarele:
z Febră > 380C sau < 360C
sistemică, se pot întâlni la bolnavi în absenĠa oricărei dovezi
z FrecvenĠa cardiacă > 90 b/min legate de prezenĠa vreunui focar infecĠios. În plus, în peste 30%
z FrecvenĠa respiratorie > 20 resp/min sau din septicemii nu se poate evidenĠia prezenĠa microbului în sânge.
PaCO 2<32mmHg Pe de altă parte, în practică se întâlnesc situaĠii când,
zLeucocite în periferie >12 000/mm3 sau
< 4 000/mm3 sau > 10 % forme tinere sub tratament antimicrobian úi chirurgical adecvat, infecĠia este
eradicată, dar evoluĠia bolnavului în continuare este spre agravare,
z Sindrom septic - sepsis asociat cu semne úi chiar deces.
de alterare a perfuziei a cel puĠin unui
Dezvoltarea tehnologică în domeniul terapiei intensive
organ, exprimată prin:
z hipoxemie sau a permis prelungirea vieĠii multor bolnavi cu infecĠii sistemice,
z acidoză lactică sau iar spectrul manifestărilor considerate caracteristice septicemiei
z oligurie sau s-a extins, incluzând: insuficienĠa respiratorie, instabilitatea
z encefalopatie acută.
hemodinamică, hiperbilirubinemia úi alte semne de suferinĠă
z Sepsis sever - sepsis + hipoperfuzie + hipo- organică la distanĠă. S-a dovedit însă că suferinĠa organică la
tensiune arterială. distanĠă apare úi în infecĠii oculte sau chiar în situaĠii non-
infecĠioase .
z ùoc septic - sepsis + hipotensiune în pofida
unui aport corect de lichide + Modelul clasic de septicemie îl reprezintă infecĠiile
tulburări de perfuzie. diseminate cu bacili gram-negativi. Sindroame identice pot
dezvolta însă, úi bolnavii cu infecĠii cu germeni gram-pozitivi, cu
zSindromul de insuficienĠă multiorganică
(SIMO, MSOF) - prezenĠa multiplelor insuficienĠe
infecĠii virale, micoplasme, rickettsii, cu infecĠii fungice diseminate
de organ,care nu mai permit menĠi- sau cu parazitoze fulminante. Mai mult, bolnavii cu suferinĠe
nerea homeostaziei fără intervenĠie neinfecĠioase (e.g. traumatisme, pancreatită, reacĠii imunologice,
medicală. febră medicamentoasă) pot prezenta manifestări clinice similare.
American College of Chest Physicians/ Society of Critical
Pentru a depăúi aceste probleme úi criza de terminologie,
Care Medicine Consensus Conference. Definitions for s-a creat noĠiunea de sepsis úi ulterior cea de sindrom al
sepsis and organ failure and guidelines for the use of
răspunsului inflamator sistemic -SIRS (v. F14.2).
innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med 1992 Însă, înlocuirea generalizantă, automată a conceptului
de septicemie cu cel de sepsis, la rândul său, nu este lipsită de
critici, cu atât mai mult cu cât, în nu puĠine (pînă la 20-30%)
stări patologice infecĠioase severe, care satisfac riguros criteriile
anatomo-clinice de “septicemie”, nu se reunesc criteriile
diagnostice de sepsis. Realitatea diversităĠii cazurilor clinice
sugerează că cele două concepte trebuie acceptate úi coroborate
14. 2
(“septicemie cu sau fără sepsis”).
SIRS defineúte un răspuns infla-
mator sistemic al gazdei independent de
cauza sa.
Sepsis se referă numai la acele
situaĠii în care o infecĠie dovedită clinic
se însoĠeúte de un răspuns inflamator
sistemic al organismului, exprimat prin
febră, tahicardie, tahipnee, leucocitoză sau
leucopenie úi/sau prezenĠa de leucocite
tinere, imature în sângele periferic.
Sepsisul poate avea grade diferite
de gravitate, între sindrom septic úi sepsis
sever, úi poate evolua spre úoc septic.
Elemente de fiziopatologie
Microbul cauzal pătrunde în organism prin variate porĠi
de intrare: tegumentar, genital, urinar, digestiv, biliar, intravenos, F 14.2. Termenul de SIRS a fost creat pentru a
pulmonar. descrie răspunsul sistemic comun la o varietatea
largă de insulte. Atunci când se evidenĠiază că o
Multiplicarea se produce la nivelul focarului septic infecĠie este asociată SIRS, se vorbeúte de
primar ( care poate coincide sau nu cu poarta de intrare úi este sepsis. După cum se observă, există suprapuneri
în legătură cu circulaĠia sistemică). ale infecĠiei, bacteriemiei, endotoxemiei úi
Urmează trecerea în circulaĠia sistemică, prezenĠa răspunsul inflamator sistemic (SIRS) de alte
cauze neinfecĠioase.
continuă sau intermitentă a microbului fiind dovedită prin
(apud ACCP/SCMCC, 1992).
pozitivarea hemoculturilor. PurtaĠi de torentul circulator, microbii
pot emboliza în diverse organe.
Argumente fiziopatologice permit
cuprinderea într-un cadru unitar a noĠiunilor
de bacteriemie, sepsis, stare septică úi úoc
septic.
Deúi fiziopatologia SIRS nu este pe
deplin clarificată, este cert că bacteriile,
endotoxinele (LPS) sau exotoxinele re-
prezintă factori puternici de activare a
răspunsului inflamator. Acest răspuns im-
plică activarea în cascadă a sistemelor:
complementului, kinin-kalikreinei, coagulării,
fibrinolizei, precum úi a aderenĠei leucocitelor
la endoteliu, activarea polimorfonuclearelor,
eliberarea de citokine pro-inflamatorii (TNF,
IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice úi a
radicalilor toxici de oxigen (v. F 14.3.).
Sepsisul se dezvoltă în trei etape:
1). În urma infecĠiei, se realizează o
producĠie locală de citokine (TNF, IL-1, IL-
6), cu rol pozitiv în procesul de reparaĠie a
leziunilor úi în recrutarea de elemente celulare
(macrofage) capabile să distrugă agentul
patogen.
Concomitent, în circulaĠie se elibe-
rează mici cantităĠi de citokine úi se induce
secundar un răspuns de fază acută. F14.3. Fiziopatologia stării septice
În aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de (după Saez- Llorens X, McCracken G.H., 1997)
apărare a organismului.
ReacĠia de fază acută este controlată prin reducerea
14. 3
producĠiei de mediatori pro-inflamatori. Normal, răspunsul
în citokine este reglat de o reĠea complexă de mediatori,
care include alte citokine, antagoniúti ai receptorilor de
citokine, anticorpi.
În anumite circumstanĠe, homeostazia nu poate
fi restabilită úi se iniĠiază o reacĠie inflamatorie sistemică
masivă. Similitudinile úi diferenĠele dintre răspunsul
inflamator local úi cel sistemic sunt prezentate în T 14.1.
ApariĠia răspunsului inflamator sistemic este multi-
cauzală:
- producĠie inadecvată de citokine (creúteri ale producĠiei
de TNF, IL-6);
- stimularea măduvei osoase úi modificarea tipului de
monocite produse (monocite úi limfocite cu funcĠii aberante,
tulburări metabolice, creúterea disproporĠionată a
limfocitelor cu receptori de IgG, care stimulează producĠia
de IgG úi, prin aceasta, creúterea producĠiei de citokine);
- alterarea răspunsului umoral la producĠia de citokine;
- perturbarea metabolizării citokinelor;
- apariĠia de leziuni suplimentare prin mecanismul de
ischemie-reperfuzie a organelor.
În această etapă, citokinele au un efect distructiv.
Integritatea capilarelor este afectată (F 14.6.), iar
citokinele ajunse în organe aflate la distanĠă de infecĠia
iniĠială produc leziuni tisulare suplimentare asociate cu
intervenĠia altor factori: acĠiunea PMN (aderenĠă,
agregare, leucostază, eliberare de radicali de oxigen úi
proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliză, factorul de
activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 non-
pancreatică, eicosanide. Se ajunge, în final, la un sindrom
F14.4. RelaĠia SIRS - CARS de insuficienĠă multiorganică. (F. 14.3)
Sindromul răspunsului antiinflamator

F 14.5. Evenimentele fiziopatologice din sepsis/ compensator (CARS)
SIRS se pot derula:
1) secvenĠial, cu producĠie alternativă de
mediatori pro- úi anti-inflamatori în perioade cu Homeostaziile modificate de jocul mediatorilor pro- úi
producĠie înaltă sau redusă, ajungându-se la anti-inflamatori pot implica un răspuns antiinflamator sistemic
SIRS úi/sau CARS sau care supracompensează inflamaĠia sistemică a bolnavului
2) concomitent, paralel; în acest caz, SIRS úi
CARS pot coexista în anumite compartimente (sindromul răspunsului antiinflamator compensator, CARS; F14.
sau sisteme ale organismului. 3.,4.). Urmare a intervenĠiei CARS, se produce o supresie a
(apud van der Poll T. Immunotherapy of sepsis) funcĠiei imune, care include úi o reducere a secreĠiei de citokine
pro-inflamatorii în contrabalanĠă cu cele anti-inflamatorii
(IL-10, IL-12). Imunosupresia complică úi mai mult
sepsisul împiedicând vindecarea úi crescând recep-
tivitatea la infecĠii. În infecĠii, SIRS úi CARS pot evolua
secveĠial, alternativ sau, în anumite compartimente,
paralel, concomitent (F 14.5.)
Principalele citokine implicate în patogenia stării

septicemice
Factorul de necroză a tumorilor (TNF-alfa) ocupă poziĠia
cheie în instalarea sepsisului úi a stării septicemice.
ActivităĠile TNF-alfa sunt numeroase:
- efecte pirogene puternice;
-acĠiuni asupra metabolismului tisular, funcĠiei cardiace úi a
14. 4
tonusului vascular (depresie miocardică, tahicardie, creúterea
permeabilităĠii capilare, hipotensiune);
- creúte aderenĠa granulocitelor la celulele endoteliale cu
apariĠia fenomenului de marginaĠie rapidă;
- efecte proinflamatorii fiind un inductor puternic de IL-1, IL-
6, PAF, prostanoide, radicali liberi, oxid de azot.
TNF-a acĠionează sinergic cu alte citokine (IL-1, IL-6).
Dat fiind rolul cheie pe care îl joacă în geneza SIRS úi a
úocului infecĠios, în tratamentul acestor stări se încearcă găsirea de
modalităĠi de modulare a producĠiei de TNF-a sau de neutralizare a sa
(anticorpii anti-TNF-a).
IL-1, deúi are o structură diferită de TNF-a úi receptori proprii,
se eliberează úi acĠionează similar acestuia úi cooperant cu el.
Experimental, s-a dovedit că IL-1 are efecte pirogene, produce activare
neurohormonală, acidoză lactică úi creúterea catabolismului proteic. F14.6. – DisrupĠia endoteliului vascular úi
Împreună cu TNF-a, modulează răspunsul sistemului fibrinolitic la inflamaĠia (se remarcă “bombardamentul” cu
endotoxine úi induc producĠia de metaboliĠi ai ac. arahidonic úi de citokine, care împreună cu macrofagele, PMN,
trombocitele, endocitele contribuie la răspunsul
PAF. inflamator) .
IL-6 - iniĠiază eliberarea de TNF-a úi IL-1 úi inhibă eliberarea după Matuschak, G.M. Crit Care Med 1996;24:1769-71
altor citokine. Este considerată pricipalul mediator al sintezei accelarate
a proteinelor de fază acută după infecĠie.
Criterii de Răspuns
InflamaĠie locala
diferenĠiere inflamator sistemic
Manifestări clinice Semne celsiene (rubor, calor, -Tegumente calde, rozate
tumor, dolor, functio laesa) (vasodilataĠie periferică gene-
ralizată)
-Febră (chiar în absenĠa unui
focar infecĠios)
-Edem generalizat bogat în
proteine (balanĠă pozitivă de
lichide; concentraĠia proteine-
lor plasmatice È; creúterea
greutăĠii organelor la ex. nec-
roptic)
-InsuficienĠe organice multiple
Modificări morfologice MarginaĠia PMN Modificări similare, la distanĠă
AderenĠa PMN la endoteliu de leziunea primară (ficat,
Extravazarea PMN rinichi, plămân, splină) fără
prezenĠa agentului patogen
Modificări biochimice Activarea complementului Modificări similare, cu prezen-
Activarea PMN Ġa în circulaĠie în concentraĠii
Eliberare de enzime proteo- foarte mari înainte de apariĠia
litice manifestărilor clinice
ProducĠia de radicali de O2
Eliberare de citokine (TNF, IL-
1, IL-6)
Oxigenare tisulară Hipoxie hiperemică Modificări similare
- aport de sânge Ç
- extracĠia O2 È
- saturaĠia venoasă în O2 Ç
- hipoxie tisulară
- utilizarea glucozei Ç
- producĠie de lactat
TNF-a, IL-1, IL-6 îúi exercită efectele:

-direct asupra celulelor Ġintă alterându-le metabolismul;
T14.1. Paralelă între inflamaĠia locală úi SIRS
- direct úi indirect asupra organelor vitale, ca ficat, rinichi,
plămâni, jucând astfel un rol important în apariĠia sindromului de
insuficienĠă multiorganică;
14. 5
- indirect, prin inducĠia unor mediatori secundari (ciclo-
oxigenaza, PAF, radicali liberi, de ex.).
InsuficienĠa circulatorie acută din úocul infecĠios este
consecinĠa:
- disfuncĠiei ventriculare cardiace (factori inotropi
negativi circulanĠi);
- hipovolemiei reale (extravazare capilară) úi relative
(vasodilataĠie).
Etiologia septicemiilor este dominată de bacilii
gram-negativi (50-60%), mai frecvent fiind implicaĠi: E. coli
(Ě35%), diverse specii de Klebsiella, Proteus sau Pseudomonas
úi H. influenzae. Pe locul următor se situează cocii gram-
pozitivi (30-40%), stafilococii coagulazo-pozitivi úi coagulazo-
negativi, alături de enterococi, fiind cel mai frecvent izolaĠi.
PoziĠiile 3-4 sunt ocupate de germenii anaerobi úi de fungi
(specii de Candida).
Caz clinic
F 14.7. Sepsisul poate fi declanúat de o infecĠie
generalizată sau localizată; localizarea poate fi Un bărbat în vârstă de 66 ani a fost internat
oriunde în organism, dar cel mai frecvent într-un serviciu de chirurgie cardio-vasculară, unde s-a
determină sepsis infecĠiile bronho-pulmonare intervenit pentru rezolvarea unui anevrism aortic toraco-
(40%), intraabdominale (30%), urinare (10%) ú.a.
abdominal. Postoperator s-a administrat profilactic
vancomicină. A treia zi după operaĠie, bolnavul prezintă
febră úi stare confuzională. La nivelul unui tub de dren
se evidenĠiază o secreĠie seroasă. La examenul fizic se
consemnează: T0 = 39,2 0C, AV =140 bătăi/min, FR =32
respiraĠii/min, TA= 110/70 mmHg; aspect toxic,
extremităĠi calde, tegumente úi mucoase normal colorate;
examenul pe aparate úi sisteme nu evidenĠiază alte
modificări semnificative. Biologic: L = 14200/mm3, iar
după 24 de ore - 1600/mm3 (24% PMN segmentate,
37% PMN nesegmentate, 9% metamielocite); uree –
45 mg%, creatinina 1,2 mg%. Radiografie pulmonară –
fără modificări; CT abdominal – nu se evidenĠiază
abcese. Culturile din secreĠia de la nivelul drenului úi
hemoculturile au evidenĠiat ulterior E. coli.
(apud R. Ramphal)
Atitutidine practică în faĠa unei stări septicemice
Date fiind evoluĠia severă, imprevizibilă úi prognosticul

rezervat al septicemiilor, recunoaúterea promptă a unei stări
septicemice úi instituirea imediată a tratamentului constituie
urgenĠe deosebite.
F 14.8. Modificări clinice majore în sepsis:
1. hiperpirexie sau hipotermie 2. hiperpnee,
hipopnee 3. tahicardie 4. tegumente calde,
1. Suspiciunea de stare septică trebuie lansată în
eritematoase 5. stare de slăbiciune generală. cazul oricărui bolnav care prezintă:
- simptome úi semne evocatoare: febră, frisoane,
(apud L’International Sepsis Forum, 2004) alterarea stării generale, hiperventilaĠie, alterarea stării de
conútienĠă;
- simptome úi semne mai neobiúnuite: hipotermie,
14. 6
insuficienĠă circulatorie acută, encefalopatie acută, sindrom
hemoragipar, icter inexplicabil, modificări cutanate particulare
hemoleucograma evidenĠiază (inconstant) hiperleucocitoză cu
neutrofilie.
2. Suspiciunea odată lansată, se efectuează cu
minuĠiozitate anamneza úi examenul clinic, prilej cu care se
pot evidenĠia:
- investigaĠii invazive, intervenĠii chirurgicale, tentativă
de avort sau extracĠii dentare recente; tratamente parenterale;
boli úi suferinĠe anterioare care favorizează dezvoltarea unei
stări septicemice: boli inflamatorii intestinale sau biliare, infecĠii
pelvine, valvulopatii congenitale sau reumatismale, splenectomie,
ciroză, neoplazii, imunodeficienĠe primare sau dobândite etc.
- poarta de intrare a agentului patogen: cutanată,
urinară, biliară, digestivă, ORL, pulmonară, venoasă (în nu puĠine
cazuri, nu se poate identifica !); T 14.9. Hemocultura rămâne investigaĠia
de aur în stabilirea etiologiei infecĠiilor cu
- localizări secundare (metastaze septice): pulmonare,
bacteriemie.
pleurale, hepatice, renale, cerebrale, osoase etc.
Examinările vor fi repetate sistematic úi se completează
cu investigaĠii biologice úi paraclinice.
3. Prelevarea hemoculturilor este obligatorie în orice
suspiciune de stare septicemică înainte de instituirea oricărui
tratament etiologic, pozitivarea hemoculturilor va confirma
ulterior diagnosticul.
Strategic:
Metabolism glucidic Metabolism lipidic Metabolism proteic
- ideal, recoltarea se Preluarea glucozei Activitate lipolitică Catabollism proteic
face în timpul acceselor Glicoliza Gliceridemia Proteinelor de fază acută
febrile úi/sau a frisoanelor RezistenĠa la insulină Steatoză hepatică Sinteza proteică
(sau oricând în cazul infec- Gliconeogeneză Cetogeneză
Ġiilor severe sau a gazdelor Hiperlactatemie
cu apărare modificată); Acidoză metabolică
- se recoltează mai T 14.3. Modificări metabolice majore în sepsis
multe hemoculturi ( 2-3 la interval de 15-20’);
- cantitatea de sânge recoltată/hemocultură: 10-20 ml
la adult úi 1-5 ml la copil;
- raportul sânge: mediu de
cultură - 1/10. Organe úi Criterii
sisteme
3.1.Se vor recolta úi prelucra evaluate SuferinĠă uúoară SuferinĠă severă
microbiologic toate produsele úi excre- Plămâni Hipoxie/hipercarbie ARDS (necesitând PEEP*
Ġiile patologice care ar putea ajuta la impunând ventilaĠie >10 cm H2O úi FiO2** <0,5
stabilirea etiologiei: asistată 3-5 zile
- se practică examene micro- Ficat Br T 2-3 mg% sau BrT 8-10 mg%
enzime >2x N, TP>2N
biologice directe din prelevatele de la
Rinichi Oligurie (<500 mL/zi) Dializă
nivelul porĠii de intrare úi/sau a meta- sau Cr 2-3 mg%
stazelor septice; Gastrointestinal IntoleranĠă la nutriĠia Ulcer de stres;
- leziunile cutanate trebuie gastrică > 5 zile colecistita acalculoasă
aspirate, efectuate frotiuri colorate gram Hematologic TPTA > 125% vs N;
3
CIVD
úi cultivate. Tr < 50-80000/mm
Cardiovascular Scăderea fracĠiei de Stare hiperdinamică
3.2. Se investighează de ur- ejecĠie; scurgeri refractară la tratament
genĠă starea funcĠională a rinichiului úi capilare persistente vasopresor
ficatului, dar úi alte homeostazii per- SNC Stare confuzională Comă
turbate de regulă în sepsis (T 14.3), SN periferic Neuropatie senzitivă Deficit motor úi senzitiv
rezultatele putând influenĠa semnificativ medie
decizia úi atitudinea terapeutică. PEEP - ventilaĠie cu presiune +
FiO - fracĠie O2 inspirat
4. Evaluarea gravităĠii:
- teren ( vârsta, boli anterioare, starea mecanismelor T 14.4. Criterii de evaluare a gravităĠii
de apărare);
14. 7
- natura porĠii de intrare úi a metastazelor septice;
- starea hemodinamică;
- starea de conútienĠă:
Sepsisul este prima Un sistem de evaluare, relativ simplu úi util, a gravităĠii
cauză de deces în unităĠile de cazului bazat pe disfuncĠia unor organe sau sisteme este
terapie intensivă. În funcĠie de prezentat în T14.4 .
gravitate, mortalitatea la o lună este 5. IniĠierea tratamentului - principii de tratament
cuprinsă între 20% úi 60%. - Bolnavul este spitalizat de urgenĠă în secĠii de terapie
În FranĠa, incidenĠa anuală este de 1500 intensivă;
la 1 million de locuitori, realizând - Se previne/corectează o eventuală hipovolemie;
1% din spitalizări. - Se corectează dezechilibrele funcĠionale úi metabolice;
-Se instituie tratamentul empiric cu antibiotice Ġinând
cont de posibilitatea etiologică cea mai plauzibilă, în funcĠie
de teren, poarta de intrare, circumstanĠe de apariĠie, statistica
bacteriologică ú.a.
CondiĠia morbidă Etiologie posibilă

Neutropenie fără focar infecĠios evident Enterobacterii, Ps. aeruginosa, stafilococi,
enterococi
Bolnav splenectomizat, fără focar infecĠios Pneumococ, H. influenzae, enterobacterii
evident
Bolnavi cu valvulopatii reumatismale sau S. aureus, streptococi viridans, enterococi
congenitale úi suspiciune de endocardită
Alcoolism Pneumococ, Klebsiella pneumoniae
Nou-născut E. coli, streptococi grup B, listeria
InfecĠie cu HIV Salmonele
PosibilităĠi etiologice în funcĠie de teren

Etiologia probabilă se suspectează în funcĠie de
T14.5. CorelaĠii între stările morbide subiacente úi circumstanĠele de apariĠie úi poarta de intrare, dar se vor face
etiologia posibilă a sepsisului toate eforturile pentru identificarea etiologiei úi stabilirea
fenotipurilor de susceptibilitate la antibiotice a acestora. (v. T
14.5 úi T 14.6.)
În tratamentul empiric cu antibiotice trebuie să se Ġină
cont de următoarele principii:
- se practică asocierile de antibiotice bactericide úi
sinergice;
- administrarea se face preferenĠial pe cale intravenoasă;
- în insuficienĠa renală se administrează iniĠial doza
standard, următoarele doze vor fi însă modificate în funcĠie de
antibioticul folosit;
- noile antibiotice cu spectru ultralarg (ex. imipenem/
cilastatin) sunt potenĠial utilizabile ca monoterapie.
Atitudine practică după primirea rezultatelor

microbiologice
Tratamentul se re-evaluează în funcĠie de rezistenĠa
agentului etiologic izolat
Antibioticoterapia se conduce útiinĠific cu ajutorul
laboratorului: determinarea concentraĠiei minime inhibitorii (CMI)
a tulpinii izolate; determinarea puterii bactericide a serului
F14.11. Durata medie de spitalizare a bolnavilor bolnavului (NEB) faĠă de agentul etiologic; determinarea nivelului
cu sepsis (externaĠi în viaĠă) este dublă faĠă de de antibiotic în sânge (pentru produsele cu indice terapeutic
restul pacienĠilor
(după Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7)
scăzut).
- Evaluarea eficienĠei tratamentului: evoluĠia febrei,
starea generală, evoluĠia fenomenelor de la nivelul porĠii de
14. 8
intrare, localizări secundare, număr de leucocite.
- PersistenĠa febrei > 3 zile impune repetarea T14.6. CorelaĠii între locul infecĠiei úi etiologia de
hemoculturilor. Sunt posibile mai multe situaĠii, care impun acoperit, úi sugestii terapeutice (2005)
abordări individualizate, în funcĠie de cauza identificată sau

suspectată (v. T14.6.)
Locul Etiologie
Recomandări 1) Alte opĠiuni
infecĠiei de acoperit
Plămâni S. pneumoniae Moxifloxacin sau Piperacilina/tazobactam plus
H. influenzae Gatifloxacina sau aminoglicozid* sau cefepima*
Legionella Azitromicina plus cefotaxima* sau Ticarcilina/clavulanat
Ch. pneumoniae sau ceftazidim* (nosocomiale)
Abdomen E.coli Imipenem/cilastatin sau Ticarcilina/clavulanat ±
B. fragilis Meropenem sau aminoglicozid
Piperacilina/tazobactam* ±
aminoglicozid*
Tegumente/ S. pyogenes -Ticarcilina/clavulanat Vancomicină plus
Ġesuturi moi S. aureus -Oxacilina sau vancomicina Imipenem* sau meropenem*
Polimicrobian -Piperacilina/tazobactam* sau piperacilina/tazobactam*
Tract urinar E. coli -Cipro- sau levofloxacina Ceftriaxona*
Klebsiella sp. (ptr coci gram-pozitivi, ampicili-
Enterobacter sp. na plus gentamicina)
Proteus sp.
Enterococi
Bacteriemie S. pneumoniae Beta-lactamină* plus aminogli- Vancomicină plus ceftriaxona*
fără sursă E. coli cozid* ± vancomicina sau cefepima*
identificată Klebsiella sp.
Proteus sp
1) În alegere, se va Ġine cont de statistica microbiologică locală (fenotipurile de sensibilitate la ABx cel mai frecvent circulante la
momentul respectiv în comunitate sau în spital)
*) Aminoglicozide: gentamicina sau tobramicina (5mg/kg/zi, iv) sau amikacina (15mg/kg/zi, iv)
Betalactamine (IV) una dintre: cefotaxima (2g x 4/zi) , ceftriaxona (1g la 12h) , cefepima (2g la 12h), ceftazidima(2g x3/zi) , imipenem
(0,5-1 gx4/zi), meropenem (1g x3/zi) sau piperacilina/tazobactam (3.375g x 6/zi).
Vancomicina 15 mg/kg x2/zi, Ciprofloxacina 400 mg x/2/zi, levofloxacina 500 mg/zi
Concomitent cu tratamentul antimicrobian, se acĠionează

asupra porĠii de intrare: îndepărtarea cateterului venos infectat,
evacuarea unei colecĠii supurate.
y În sepsis, agentul etiologic nu se
identifică decât la 50 - 70% din cazurile
de sepsis !
Restul? Statistică microbiologică,
Antibioticoterpia corectă úi controlul sursei sepsisului clinică, raĠionament úi ... experienĠă ...
sunt elemente critice pentru succes. Dar tratarea úi eradicarea
infecĠiei nu opresc în mod necesar evoluĠia bolii. MulĠi bolnavi
pot evolua úi după aceasta spre úoc septic, MSOF/SIMO, úi
eventual deces.
Suportul cardio-vascular
Hipotensiunea se combate într-o primă etapă prin
administrarea rapidă de lichide cristaliode sau coloidale (coloizi
naturali sau artificiali). În caz de eúec, se apelează la medicaĠie
vasopresoare. Administrarea de lichide trebuie să se facă
imediat, fără să se mai aútepte instalarea cateterului central.
MedicaĠia vasopresoare
Pentru corectarea hipotensiunii în úocul septic, prima
opĠiune merge spre norepinefrină sau dopamină (prin cateter
central cât mai curând posibil).
Vasopresina se ia în discuĠie la pacienĠii cu úoc refractar F14.12. – Majoritatea bolnavilor cu sepsis sever
în pofida unui aport lichidian corect úi a vasopresoarelor (cca 70%) necesită ventilaĠie asistată vs restul
pacienĠilor trataĠi în secĠiile de terapie intensivă
convenĠionale în doze mari (nu înlocuieúte ca primă opĠiune
(excepĠie categoria bolnavilor cu suferinĠe
niciuna dintre cele două molecule!). respiratorii ventilaĠi DRG 475, ICd-9-CM)
Corticosteroizi iv (hidrocortizon 200-300 mg/zi, 7 zile, (după Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7)
în 3-4 subdoze sau în perfuzie continuă; dexametazona 4 mg
IV x3/zi, tot la 8 h, metilprednisolon 15 mg x 3/zi, iv, tot la 8 ore)
14. 9
la bolnavi cu úoc septic, care în pofida susĠinerii patului vascular
necesită úi tratament vasopresor pentru menĠinerea
Ce efecte au epinefrina úi feni-
± lefrina care nu le recomandă ca medicaĠie
vasopresoare de primă linie în tratamentul
homeostaziei presiunii arteriale. Administrarea corticoizilor în
doze mici nu trebuie amânată de frica înrăutăĠirii infecĠiei.
úocului septic? Asigurarea unei hematoze adecvate - bolnavii cu
sepsis au un risc crescut de a dezvolta insuficienĠă respiratorie
(rãspuns la pg 14.14.)
acută (cca 50% din bolnavii cu sepsis sever dezvoltă leziuni
pulmonare acute (ALI) sau ARDS. Majoritatea bolnavilor cu
sepsis sever úi úoc septic necesită intubaĠie endotraheală úi
ventilaĠie mecanică
T 14.7. SemnificaĠia hemoculturilor la un bolnav
Drotrecogin Alfa (activat), o proteină C activată
febril tratat empiric cu antibiotice recombinantă (rhAPC), se recomandă la pacienĠii cu risc de
deces mare (APACHE II > 25, SIMO sepsis-indus, úoc septic,
sindrom de insuficienĠă respiratorie sepsis-indus); se consideră
că avantajele administrării în aceste situaĠii limită depăúesc
riscurile legate de posibilele sângerări secundare.
Hemoculturi (+) cu Hemoculturi (+) cu Hemoculturi (+) cu Hemoculturi
acelaúi microb cu acelaúi microb dar un alt microb sterile
sensibilitatea cu sensibilitate
iniĠială diferită
păstrată de cea iniĠială
- eroare de terapie - antibiotice rapid - suprainfecĠie - focar septic
- focar septic inductoare de profund nedrenat
nerezolvat rezistenĠă - flebită la locul de
chirurgical - microbi care perfuzie
- endocardită dezvoltă rapid - febră
rezistenĠă medicamentoasă
- tromboză venoasă
profundă
Controlul glicemiei - MenĠinerea nivelului glucozei

sanguine < 150 mg/dL (8.3 mmol/L); controlul glicemiei prin
insulinoterapie s-a dovedit un element important în reducerea
morbi-mortalităĠii bolnavilor chirurgicli critici.
Hiperglicemia, produsă de rezistenĠa la insulină în ficat
úi muúchi, frecvent întâlnită la bolnavii critici, are un efect
benefic pînă la un anumit nivel, fiind un fenomen adaptativ prin
care se asigură nevoile energetice pentru creier, eritrocite úi
pentru vindecarea plăgilor.
Trebuie însă intervenit terapeutic la valori > 215 mg%
(>12 mmol/L).
Tratamentul intensiv cu insulină a redus la jumătate
infecĠiile hematogene, inflamaĠiile prelungite, insuficienĠele
renale necesitând dializă sau hemofiltrare, polineuroptia
bolnavilor critici, nevoile de transfuzii sanguine, precum úi durata
de ventilaĠie mecanică.
Alte măsuri suportive:
- sedare,
F14.13. Sepsisul sever este prima cauză de - analgezie úi blocaj neuro-muscular,
deces în secĠiile de terapie intensivă - profilaxia trombozelor venoase profunde,
non-coronarieni
- profilaxia ulcerelor de stress,
Rata deceseleor este de 3 ori mai mare la
Px cu sepsis vs ceilalĠi pacienĠi ) - suport nutriĠional (parenteral, enteral)
(după Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7) Terapia modulatoare a răspunsului inflamator exagerat din sepsis
se află în faza de pionerat. DirecĠiile cercetării în acest domeniu sunt:
- neutralizarea produúilor bacterieni toxici sau blocarea Ġintelor
celulare sau umorale ale acestora. Experimental sau pe diverse loturi de
14. 10
bolnavi s-au folosit cu rezultate contradictorii: anticorpi monoclonali de
tip IgM anti-lipid A; diverúi blocanĠi ai endotoxinei înainte de fixarea pe Un VIP de folos!
receptorii macrofagului (anticorpi anti-receptor CD14);
- neutralizarea citokinelor proinflamatorii sau blocarea acĠiunii
SusĠinerea hemodinamică a
lor asupra celulei Ġintă: anticorpi anti-TNF (utili în úocul septic, dar se úocului
pare agravanĠi în sepsis); anticorpi anti IL-1, IL-6, IL-8; anticorpi
antireceptor IL-1ra sau anti-receptor TNF; IL-10 (activitate anti- În abordrarea practică este aplicarea
formulei menomotehnică “VIP”:
inflamatorie prin reducerea producĠiei de TNF úi IL-1, IL-6);
- blocarea interacĠiunii dintre celulele endoteliale úi leucocite, VentilaĠie - asigurarea unei oxigenări
deci a eliberării produúilor toxici de către PMN sau a citokinele efectoare: adecvate
Infuzare- administrarea de lichide,
pentoxifilina ( reduce aderenĠa neutrofilelor la endoteliu, reduce producĠia
naturale sau coloidale, sânge
de TNF); anticorpi anti-aderenĠă; derivaĠi de ac. arahidonic; blocanĠi ai Pompă - administrarea de substanĠe
oxidului de azot. vasoactive, dacă este cazul.
ComplicaĠiile din cursul sepsisului sunt potenĠial
numeroase, afectează evoluĠia úi influenĠează negativ Weil, M.H., Shubin, H. - The “VIP” approach to the
bedside management of shock. JAMA 1969, 207, 337–40
prognosticul. Multe sunt legate de tratamentul în sine úi de
gradul de securizare antinfecĠioasă a mediului de îngrijire a
bolnavului (T 14. 8.).
Se impune cu necesitate deci, anticiparea lor printr-o

monitorizare susĠinută, permanentă (chiar úi după ieúirea din T 14.8 ComplicaĠii în sepsis
starea critică), ca úi surprinderea lor încă de la primele semne,
interpretarea corectă úi insituirea tratamentului adecvat.
Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi
Etiologie
In majoritatea cazurilor, septicemiile cu bacili gram-
negativi sunt produse de membrii ai familiei Entero-
bacteriaceae úi de Ps. aeruginosa.
E. coli este cel mai frecvent agent etiologic al
septicemiei cu gram-negativi (22% în FranĠa, 35% în
America).
Alte enterobacterii: Klebsiella, enterobacter,
Proteus, Salmonella (40%).
Ps. aeruginosa realizează cca 10% din aceste
septicemii.
Poarta de intrare:
- în mediu extraspitalicesc: tubul digestiv, căile urinare,
căile biliare; F 14.14. E. coli este actorul pincipal al
septicemiilor cu b. garm (-).
- intraspitalicesc: tegumentele (catetere intra- Endotoxina gram (-) declanúează întreaga
vasculare, plăgi, arsuri), căi urinare (sonde vezicale, investigaĠii tragedie
14. 11
urologice, intervenĠii chirurgicale), căile biliare (intervenĠii
F14.15. Schimbări circulatorii hipodinamice în chirurgicale, cateterism retrograd), tub digestiv (chirurgie),
sepsis úi în úocul septic
(apud Astiz ME et al, Chest 1991, 99,1072)
plămân (ventilaĠie artificială).
Factori favorizanĠi: chirurgia abdominală úi genito-
urinară, investigaĠii urologice, gazde cu apărare compromisă,
pierderi importante de sânge posttraumatic sau postchirurgical,
ischemia peretelui intestinal.
Caracteristici
z generale:
-survin mai frecvent în mediul spitalicesc la bolnavi cu
infecĠii anterioare;
- se complică frecvent cu úoc septic;
- agenĠii etiologici sunt tot mai rezistenĠi la antibiotice.
z septicemii extraspitaliceúti
- sunt produse de microbi din flora endogenă intestinală
normală;
- originea: digestivă sau urinară;
- survin când integritatea mucoasei intestinale este
afectată sau când există obstrucĠii pe căile urinare sau biliare.
z septicemii nosocomiale
- au incidenĠă crescută în secĠiile de chirurgie, urologie,
terapie intensivă;
- survin după manopere agresive.
Patogenie
Eliberarea de endotoxină prin distrugerea bacililor
gram-negativi declanúează un răspuns inflamator sistemic
puternic prin intermediul citokinelor proinflamatorii (TNF, IL-
1, IL-6, IL-8), eliberate de macrofagele activate, úi prin activarea
sistemului complement úi a cascadei coagulării.
Febra, starea de prostraĠie úi balanĠa metabolică negativă
sunt consecinĠa acĠiunii IL-1 úi TNF la nivel hipotalamic.
Sindromul de detresă respiratorie tip adult este
consecinĠa leziunilor endoteliale la nivelul circulaĠiei pulmonare
produse prin mecanisme diverse, în care rolul cheie revine TNF
úi IL-1.
Hipotensiunea are mecanisme complexe:
-vasodilataĠie - produsă de intervenĠia bradikininei, fracĠiunii
C5a, PAF, oxidului de azot, activării sistemului de contact;
y Stadiile iniĠiale de sepsis sever

úi úoc septic sunt adesea marcate
de hipovolemie (prin stagnare
venoasă sau transsudare de li-
- creúterea permeabilităĠii vasculare (IL-2, TNF).
Coagularea intravasculară diseminată se realizează în mai
multe etape:
- exprimarea moleculelor de aderenĠă celulară la nivelul
chide). Aceasta duce la o stare hipodinamică (i.e.
debit cardiac scăzut). Când volumul intravascular endoteliului (IL-1, TNF);
este adecvat, debitul cardiac este deobicei - aderenĠa fagocitelor activate la celulele endoteliale;
crescut. FuncĠia cardiacă intrinsecă (sistolică úi
diastolică) fiind totuúi afectată în sepsis, debitul
- eliberarea de citokine, proteaze, superoxid cu acĠiune
creúte ca rezultat al tahicardiei mai curând decât distructivă asupra celulelor endoteliale;
prin creúterea volumului bătaie. În realitate, - endoteliul lezat dobândeúte proprietăĠi pro-coagulante;
contrar părerii destul de răspândite că sepsisul - eliberarea de către fagocitele activate a PAF, cel mai
este o modificare hiperdinamică, în stadiile
avansate se produce mai curând o stare puternic factor agregant al trombocitelor;
hipodinamică (i.e. reducerea fluxului sanguin úi - activarea sistemului coagulării (iniĠial prin activarea
vasoconstricĠie). căii extrinseci) generează producĠia de fibrină în vasele mici cu
apariĠia de microtromboze în organele Ġintă urmată de insuficienĠă
organică;
14. 12
- consumul factorilor coagulării conduce la apariĠia de
sângerări.
Coagularea úi sângerarea pot apărea concomitent
la acelaúi bolnav.
Aspecte clinice
Indiferent de tipului bacilului gram-negativ implicat,
manifestările clinice sunt aceleaúi.
În perioada de bacteriemie, bolnavii prezintă febră,
frisoane, prostraĠie, greĠuri, vărsături
La 3-8 ore de la debut se poate instala hipotensiunea,
care poate evolua spre úoc septic
Tabloul complet al sepsisului apare la 1/3 din bolnavii
cu septicemie cu bacili gram-negativi. La majoritatea bolnavilor
F 14.16. S. aureus constituie o problemă
simptomatologia este mai útearsă sau se poate limita la febră. serioasă, mai ales că incidenĠa MRSA úi VRSA
Localizările secundare nu sunt specifice, cu excepĠia este în creútere (ME, CDC)
septicemiei cu Ps.aeruginosa: bolnavii prezintă leziuni cutanate
nodulare, indurate, rotunde, cu evoluĠie rapidă spre ulcerare
(ectima gangrenosum). Aspiratul din leziuni trebuie cultivat úi
examinat histopatologic.
Principii de tratament (v. úi sepsis, úoc septic)

Eradicarea porĠii de intrare úi a metastazelor septice
(incizie, debridare, drenaj, la nevoie exereză) a)
Antibioticoterapie agresivă - asocieri de antibiotice
bactericide, în doze maxime, administrate pe cale intravenoasă.
Alegerea iniĠială, până la obĠinerea datelor de laborator,
Ġine cont de condiĠiile de apariĠie, etiologia cea mai frecventă,
fenotipul de sensibilitate cel mai frecvent, poarta de intrare, sediul
metastazelor septice.
• InfecĠii comunitare:
- amoxicilină/ac.clavulanic sau cefotaxim sau
fluorochinolone asociate cu un aminoglicozid.
• InfecĠii intraspitaliceúti:
- cefotaxim sau carboxipenicilină/ac. clavulanic sau
b)
aztreonam sau fluorochinolone asociate cu un aminoglicozid.
Alternative: imipenem/cilastatin; meropenem.
În suspiciunea de septicemie cu Ps.aeruginosa:
ceftazidim sau piperacilină sau carboxipeniciline sau imipenem
sau fluorochinolone plus un aminoglicozid.
MenĠinerea balanĠei hidroelectrolitice, combaterea
acidozei úi hipoxiei tisulare.
MenĠinerea adecvată a stării de nutriĠie (alimentaĠie
enterală sau parenterală).
Septicemia cu stafilococi
Etiologie
Septicemiile sunt mai frecvent produse de S. aureus
c)
coagulazo-pozitiv úi numai ocazional de stafilococi coagulazo-
negativi.
CondiĠii de apariĠie
1. S.aureus are ca poartă de intrare principală F14.17. Metastaze septice pulmonare (a),
tegumentul, punctul de plecare fiind reprezentat de abcese hepatice (b), renale úi perirenale (c), în septicemii
cu MRSA úi K. pneumoniae
cutanate sau furuncule. Leziunile tegumentare minore pot (apud Chueng-Chen Lee, Radiology, 1998,c)
constitui porĠi de intrare.
14. 13
Aproape jumătate din septicemiile stafilococice apar în
comunitate, la persoane anterior sănătoase.
În mediu spitalicesc - catetere intravenoase, plăgi
chirurgicale
2. Stafilococii coagulazo-negativi (S.epidermidis,S.
saprophyticus) - septicemiile apar aproape exclusiv la bolnavii
cu catetere intravenoase sau canule contaminate, cu úunturi
ventriculare, consumatorii de droguri pe cale intravenoasă.
Septicemiile cu stafilococi coagulazo-negativ sunt, de
asemenea, întâlnite cu frecvenĠă crescută în secĠiile de terapie
intensivă neonatală úi în cazul chirurgiei cardio-vasculare.
Patogenie
Exotoxina stafilococică se leagă de moleculele MHC-II
de pe macrofage. Exotoxinele legate interacĠionează cu
limfocitele T care au receptori corespunzători. Prin acest proces
F14.18. Mortalitatea creúte odată cu creúterea de legare încruciúată este stimulat un număr mare de limfocite
numărului simptomelor SIRS úi cu severitatea T úi macrofage (exotoxina este un superantigen).
sindromului (apud Rangel-Frausto, M. et al The
natural history of the systemic inflammatory În urma activării, limfocitele úi macrofagele eliberează
response syndrome (SIRS). citokine proinflamatorii, iar procesele fiziopatologice se
JAMA 1995, 273, 117-23) desfăúoară ca în cazul septicemiilor cu bacili gram-negativi.
Toxina sindromului úocului toxic (TSST-1) poate
produce direct leziuni endoteliale, urmate de creúterea
permeabilităĠii úi apariĠia úocului (v. vale).
Aspecte clinice
Caută, găseúte, citeúte Manifestările clinice se corelează cu poarta de intrare
úi metastazele septice.
Debutul este adesea progresiv, cu febră úi astenie. Unii
Începuturile schimbării... bolnavi prezintă artralgii la nivelul articulaĠiilor mari, dar fără
inflamaĠie sau lichid. Stabilitatea hemodinamică se menĠine timp
mai îndelungat.
Bone, R.C. -The pathogenesis of sepsis. Ann
Intern Med 1991, 115,457-69. Septicemia poate însă, evolua úi fulminant, cu progresie
American College of Chest Physicians/ Society rapidă spre úoc septic, care poate fi fatal.
of Critical Care Medic ine Cons ensus Conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
Caracteristică septicemiilor cu S.aureus este tendinĠa
the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med marcată la apariĠia de metastaze septice (endocardită acută,
1992, 20, 864–74 pneumonie, artrite supurate, abcese ale Ġesuturilor moi sau în
Bone, R.C., Balk, R.A., Cerra, F.B. et al. -
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for organe, ficat, rinichi, creier).
the use of innovative therapies in sepsis Chest 1992,101, Septicemiile produse de stafilococii coagulazo-pozitivi
1644-55
evoluează mult mai insidios úi mai puĠin dramatic.
Tratament etiologic
Probleme deosebite sunt legate în prezent de răspândirea
tot mai evidentă a tulpinilor meticilinorezistente. O altă problemă
în alegerea antibioticelor este legată de metastazele septice úi
penetranĠa antibioticului în acele locuri.
Tratament empiric: după recoltarea produselor
patologice, se instituie imediat tratament pe cale intravenoasă
cu o penicilină M (oxacilină, cloxacilină, flucloxacilină) asociată
cu rifampicină, gentamicină sau ac. fusidic.
La bolnavii cu alergie la peniciline, se pot administra:
² (rãspuns la întrebarea de la pg 14. 10) cefalosporine G2 (cu precauĠie úi nu în cazul bolnavilor care au
prezentat reacĠii alergice imediate la penicilină), clindamicină,
aportul de oxigen în úocul septic. teicoplanină sau ciprofloxacină.
fenilefrina reduce fluxul sanguin splanhnic úi În cazul stafilococilor MR, se apelează la vancomicină
asigurării cu oxigen a circulaĠiei splanhnice. Similar,
ceea ce sugerează un efect negativ asupra sau teicoplanină.
producĠia PCO2 în mucoasa gastrică, scade pHi, Septicemiile cu stafilococi coagulazo-negativi se
Epinefrina scade fluxul sanguin visceral, creúte tratează ca cele cu MRSA: teicoplanină, vancomicină,
14. 14
gentamicină, ac.fusidic, clindamicină sau cotrimoxazol, în funcĠie
de fenotipul de sensibilitate.
ùocul septic F14.19. Patogenia úocului septic

(după Parillo J.E., 1993)
ùocul septic (SS) este un sindrom clinico-biologic

extrem de grav declanúat de diverúi agenĠi patogeni sau de
produsele acestora (endotoxine, toxine),
exprimat prin sepsis cu hipotensiune arterială,
în condiĠiile unei reechilibrări hidrice
adecvate (minim 500 ml soluĠie salină/h) úi
diverse tulburări de perfuzie (acidoză lactică,
oligurie, encefalopatie acută ú.a.).
Patogenie
În urma pătrunder ii în circulaĠia
sanguină a microbilor, a produúilor sau a
diverselor componente structurale ale acestora
se produce un răspuns amplu în mediatori
endogeni, urmat de dereglări circulatorii cu
suferinĠe organice multiple (v. F 14.2, F 14.15.,
F 14.19. ).
Rolul principal în desfăúurarea eve-
nimentelor îl au citokinele pro-inflamatoare
(i.e.TNF, IL-1, IL-6, IL-8). Ele induc tulburările
hemodinamice úi stimulează producĠia altor
mediatori ai inflamaĠiei: factorul de activare a
trombocitelor (PAF), leucotriene, prostaglandine,
diverse interleukine.
În urma intervenĠiei mediatorilor se
produce o vasodilataĠie periferică úi scăderea
rezistenĠei periferice sistemice ducând la
stagnarea sângelui la acest nivel úi reducerea
întoarcerii venoase spre inimă.
Hipotensiunea úi presiunea de perfuzie
scăzută determină apariĠia hipoxiei celulare úi
acidoză locală, care alterează în continuare
micr ocirculaĠia. Patul vascular se con-
gestionează, iar lichidele intravasculare se scurg
în spaĠiul interstiĠial.
SecreĠia crescută de catecolamine
produce constricĠie arteriolară úi venulară cu
creúterea rezistenĠei periferice. Volum de sânge stagnant la
periferice se amplifică, întoarcerea venoasă la inimă diminuă úi
mai mult, având drept consecinĠă reducerea debitului cardiac.
DisfuncĠiile organelor vitale se multiplică úi se ajunge la
o insuficienĠă multiorganică sistemică (SIMO, MOSF). Sunt
incluse aici: depresia miocardică, insuficienĠa renală úi hepatică, Danai, P.D. et al - The Epidemiology of Sepsis
sindromul de detresă respiratorie de tip adult, coagularea in Patients With Malignancy Chest 2006,129,
intravasculară diseminată, depresia SNC. 1432-40
Osuchowski, M.F. et al - Circulating
Aspecte clinice Cytokine/Inhibitor Profiles Reshape the
Clasic, úocul a fost stadializat în faza precoce úi faza Under-standing of the SIRS/CARS Continuum in Sepsis
and Predict Mortality J Immunol 2006, 177, 1967-74
tardivă.
i Faza precoce (hiperdinamică)
Fiziopatologic: rezistenĠa vasculară sistemică periferică
este scăzută, iar debitul cardiac normal sau crescut.
14. 15
Bolnavul prezintă semne de infecĠie: febră, frison; tegumente
calde úi uscate; tahicardie; tahipnee; tensiune arterială normală,
* Toxic Shock Syndrome Information
Service (TSSIS) crescută sau uúor scăzută; tulburări de compor-tament; diureza
www.tssis.com este normală.
¨ Faza tardivă (hipokinetică):
- Fiziopatologic: debit cardiac redus, insuficienĠă
metabolică celulară, acidoză.
- Bolnavul prezintă: hipotensiune, puls slab, tahicardie
marcată, extremităĠi reci, marmoraĠii tegumentare, oligurie.
T14- Criterii de diagnostic extins pentru - În evoluĠie: hipotensiunea se accentuează (colaps), se
sepsis conform ConferinĠei InternaĠionale de
Consens
instalează oligurie, apar hemoragii tegumentare úi digestive,
insuficienĠa cardiacă úi respiratorie se accentuează, starea de
InfecĠie (documentată sau suspectată) conútienĠă se alterează până la comă.
PLUS În prezent, úocul septic este privit ca un proces sever
prezenĠa de variabile: continuu, progresiv.
Variabile generale
Febră sau hipotermie (>38.3°C sau <36°C)
Caz clinic 2
Tahicardie (>90 b/min sau >2 DS N vârstei)
Tahipnee Tânăr de 24 de ani, anterior sănător, muncitor
Status mental alterat la un fast-food, se prezintă în servicul de urgenĠă, pentru
Edem semnificativ sau balanĠă lichidiană o tumefacĠie dureroasă, de mărimea unei nuci, dispusă
pozitivă (>20 ml/kg în 24 h) posterior în regiunea marelui trohanter drept, cu febră
Hiperglicemie (>120 mg/dl ; >7.7 mmol/l)
Variabile hemodinamice
úi vărsături de 2 zile úi eritem cutanat generalizat pe
TAs <90 mmHg, TAmedie <70, sau TAs <2 corp, de o zi. Nu a urinat de 12 ore. Fără antecedente
DS N vârstă recente traumatice sau activităĠi în aer liber. La
SvO2 >70%
index cardiac >3.5 l/min × M–23
examenul obiectiv se evidenĠiază: tahicardie (AV – 140
Variabile inflamatorii b/min), T – 39,4 0C, TA - 80/58 mmHg; piercieng inelar
Leucocitoză sau leucopenie la nivelul buzei inferioare; eritem tegumentar intens, care
(L >12 000/mm3)/ (<4 000/ mm3)
dispare la digitopresiune, eritem al mucoasei oro-
Creúterea PCR (> 2 DS + N )
Creúterea PCT (> 2 DS + N) faringiene. Local, zonă de inflamaĠie de cca 2x2 cm,
Variabile de perfuzie tisulară sensibilă, fluctuentă, mobilă pe planurile musculare
Hiperlactacidemie (>1 mmol/l) subiacente, dispusă la cca 5 cm posterior de marele
Timp de reumplere capilară încetinit trohanter drept pe faĠa posterolaterală a úoldului drept.
Variabile de disfuncĠie de organ
Hipoxemie inexplicabilă (PaO2/FiO2 <300)
Oligurie acută (DU <0.5 ml/kg/h)
Anomalii de coagulare(INR >1,5; TPTA >60’’)
Ileus Diagnostic
Hiperbilirubinemie (BrT >4 mg%) La un bolnav cu factori favorizanĠi úi/sau focare de
Trombocitopenie (<100,000/mm3) infecĠie, úocul infecĠios se suspectează pe baza următoarelor
PCR=proteina C reactivă; PCT=procaci-
tonina Tas = tensiunea arteriala sistolică aspecte clinice: hipertemie sau hipotermie; tahicardie > 90 b/
Fia=fracĠie oxigen inspirat DU=debit urinar min; tahipnee > 20 resp./min; hipotesiune arterială (reducerea
presiunii sistolice < 90 mmHg sau reducerea cu > 40 mmHg
sub valoarea obiúnuită, în absenĠa unei alte cauze de
apud Levy, M.M., et al. 2003. 2001 SCCM/ hipotensiune); timp de recolorare a patului unghial prelungit,
ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions oligurie.
Conference. Crit. Care Med. 31:1250–1256. InvestigaĠii de laborator
Dovedirea infecĠiei: examene bacteriologice (hemo-
culturi, uroculturi, culturi din focare úi metastaze - cf. septicemie),
hemoleucogramă
y Dintre numeroúii markeri utilizaĠi în

diferenĠerea SIRS de sepsis, cei
mai utili s-au dovedit procalcitonin a úi proteina C
Evaluarea consecinĠelor úocului:
-gazometrie arterială;
- acidoză metabolică, hipoxemie;
-nr. trombocite, timp de protrombină;
reactivă. - coagulopatie de consum;
-ionograma serică, creatinină
- insuficienĠă renală;
- glicemia.
14. 16
Examene paraclinice, în context: radiografii, examene
echografice, CT, ex.chirurgical, ginecologic, ORL etc.
Trebuie eliminate alte cauze care produc insuficienĠă
circulatorie acută (embolia pulmonară, tamponada cardiacă,
infarctul de miocard; hipovolemia prin deshidratare severă,
hemoragie sau anafilaxie) úi alte entităĠi morbide grave
(peritonite,pneumonii, mediastinite, pancreatita severă).
Caz clinic 2 (cont)
Biologic: L = 28 000/mm3, cu 18% PMN tinere

úi 81% neutrofile; trombocite - 90000/mm3, raportul uree
serică/creatinină 44/4,8 (N= 12:1-20:1), fracĠia de
excreĠie a sodiului FeNa - 0,4%. Prin incizie úi drenaj
se colectează 5 ml de puroi gălbui, din care pe frotiu
colorat gram se evidenĠiază coci gram-pozitivi în F14.20. Fasciita necrozantă se însoĠeúte de
grămezi, iar ulterior se va dezvolta S. aureus sensibil la sindromul úocului toxic
oxacilină. (www.arches.uga.edu/~atnelson)
Pacientul a fost diagnosticat cu SST stafilococic
úi internat la terapie intensivă. S-au administrat lichide
iv., vancomicină iv, tratament de susĠinere a insuficienĠei
renale acute.
FuncĠia renală a început să se recupereze din
ziua a doua, bolavul a devenit afebril în ziua a patra, iar
eritemul cutanat a pălit progresiv. A fost externat în ziua
a patra pe tratament cu dicloxacilină úi s-a vindecat fără
sechele.(apud Arora, S., 1University of Connecticut, Farmington,
J Gen Intern Med. 2004
Sindromul úocului toxic stafilococic
“SST stafilo” este produs de exotoxina TSST-1 eliberată F14.21. Fasciita necrozantă (RMN)
de tulpini de S. aureus care colonizează vaginul úi colul uterin sau www.aic.cuhk.edu.hk
sunt prezenĠi în diverse focare ( furuncule, plăgi chirurgicale).
TSST-1, ca úi toxinele SEB úi SEC, sunt superantigene
capabile să activeze până la 25% din celulele T.
Diagnosticul se face pe baza criteriilor CDC:
- Febră > 390 C
- ErupĠie cutanată: eritem maculos difuz
- DescuamaĠie la 1-2 săptămâni de la debut
- Presiune sistolică < 90 mmHg
pune de-un chat!
Plus afectarea mutiorganică sistemică, > 3 organe:
• Intestin : vărsături sau diaree la debutul bolii
• Sistem muscular : mialgii severe sau valoarea creatin
La originea fasciitei necrozante este “bacteria
fosfokinazei crescută de 5 ori nivelul normal
care se hrăneúte cu carne”. Un microb re-
• Renal: uree sau creatinină serică de 2 peste nivelul normal emergent, dar úi o re-emergenĠă media!
sau piurie în absenĠa infecĠiei urinare Documentează-te úi dezbate cu colegii afirmaĠia
• Mucoase: hiperemie vaginală, orofaringiană sau de mai sus.
conjunctivală
• Hepatic: bilirubină totală úi transaminaze de cel puĠin 2
ori peste valoarea normală
• Hematologic: trombocite < 100 000/mm3
• SNC- alterarea stării de conútienĠă fără semne de focar.
14. 17
Sindromul úocului toxic streptococic
“SST strepto” este produs de exotoxina eliberată de

streptococi beta-hemolitici din grupul A, în special serotipurile
M-1 úi M-3. Exotoxinele SPEA, SPEB, úi SPEC sunt
superantigene capabile să activeze un procent important de celule
T. Bolnavii prezintă adesea plăgi recente ale Ġesuturilor moi, dar
infecĠii localizate oriunde la nivelul organismului pot declanúa
sindromul. CDC a propus o definiĠie de caz:
Izolarea S.pyogenes din locuri normal sterile (sânge,
LCR, lichid pleural sau peritoneal, biopsie tisulară) sau nesterile
(faringe, spută, vagin, leziuni tegumentare superficiale)
F14.22. Sepsisul úi úocul septic constituie Semne clinice de severitate
urgenĠe medicale redutabile
(www.ic u-s epsis.de)
- Hipotensiune <90 mmHg, úi
- Cel puĠin două din următoarele criterii:
iRenal: creatinină de 2 ori peste valoarea normală
i Hematologic: trombocite < 100 000/mm3 sau CID,
definită prin: prelungirea timpului de coagulare, fibrinogen scăzut,
prezenĠa produúilor de degradare a fibrinei
i Hepatic: bilirubina totală úi transaminaze de două ori
peste valoarea normală
i Sindromul de detresă respiratorie tip adult, definit prin:
debut acut, infiltrat pulmonar difuz, hipoxemie în absenĠa
insuficienĠei cardiace, sau evidenĠierea unor pierderi capilare
difuze, definite de edem generalizat instalat acut, sau revărsate
pleurale sau peritoneale cu hipoalbuminemie
F14.23. Sepsisul trebuie abordat în echipă úi iTegumentar: eritem maculos generalizat, posibil urmat
interdisciplinar. Consultul infecĠionistului, alături de descuamaĠie
de al experĠilor din alte specialităĠi, creúte úansele i Necr oze de Ġesutur i moi, incluzând fasciita
de succes terapeutic.
necrotizantă sau miozita sau gangrena
Prognostic
Factori agravanĠi: vârstele extreme, gazdele cu apărare
compromisă, avortul septic, sepsis cu bacili gram-
negativi.
Elemente de prognositic grav: diagnostic tardiv,
prezenĠa CIVD, acidoza marcată, leucopenia cu
neutropenie úi trombocitopenie
Tratamentul se face în spital în secĠii de terapie

intensivă, în regim de urgenĠă úi interdisciplinaritate (F
14.22., 23., 24, 25.)
Monitorizarea strictă a bolnavilor: curba
termică, debit urinar (sondă vezicală permanentă), puls,
TA, presiune venoasă centrală, gazometrie sanguină,
electroliĠi, hematocrit, fibrinogen, timp de protrombină,
produúi de degradare a fibrinei
SusĠinerea hemodinamică urmăreúte res-
tabilirea volumul sanguin circulant adecvat úi, după caz,
F 14.24. Îngrijirea bolnavului cu sepsis optimizarea presiunii de perfuzie úi a funcĠiei cardiace cu ajutorul
presupune cunoútiinĠe mereu actualizate, substanĠelor vasoactive úi inotrope în vederea îmbunătăĠirii
tehnologii úi echipamente de înaltă performanĠă,
precum úi resursele materiale aferente.
oxigenării tisulare.
(L’International Sepsis Forum, 2004) -resuscitare volumetrică intravasculară: administrare de
14. 18
lichide în bolusuri prestabilite (500 ml sau 15 ml/kg) în funcĠie de
frecvenĠa cardiacă, debitul urinar, TA.
Se utilizează: soluĠie salină 0,9%, Ringer lactat, coloizi:
albumine, dextrani sau sânge izogrup când Hb <9g%
- medicaĠia vasopresoare: la pacienĠii care nu răspuns
la administrarea mai multor litri de lichide iv (de obicei, 4 l sau
mai mult), în caz de supraîncărcare. Se folosesc dopamina úi F14.25. Algortim terapeutic pentru sepsis úi úoc
norepinefrina, care menĠin TA adecvată în cazul hipotensiunilor septic
severe úi conservă presiunea de perfuzie în diverse organe.
Corectarea hipoxiei: administrare de O2 cu sau fără
ventilaĠie cu presiune pozitivă.
Combaterea acidozei metabolice: administrare de
bicarbonat de sodiu/THAM (dacă aportul suplimentar de O2 nu
a adus corecĠia dorită).
Combaterea infecĠiei declanúante: administrare de
antibiotice imediat după recoltarea probelor pentru examene
bacteriologice:
-iniĠial, tratament empiric de acoperire a etiologiei
probabile, folosind asocieri de antibiotice bactericide, sinergice,
în doze adecvate administrate intravenos (v. septicemia -
tratament);
- dacă se cunoaúte agentul etiologic úi fenotipul de
susceptibilitate - antibioticele adecvate.
Se monitorizează nivelurile serice de antibiotic pentru
produsele cu toxicitate crescută (ex. aminoglicozide).
În SST stafilo, se urmăreúte neutralizarea toxinelor, ABx
de elecĠie fiind clindamicina (900mg x 3/zi, iv, la 8 ore) plus
oxacilina (12 gm/zi, subdoze egale la 4 ore, iv) pentru S.aureus
meti-S. Pentru MRSA, se recomandă clindamicina plus
vancomicina (1 gm x 2/zi, iv) sau linezolid.
În SST strepto - toaleta chirurgicală a plăgilor este
fundamentală în cazul fisciitei necrozante sau miozitei. Se
administrează clindamicină (900 mg x 3/zi, iv) plus penicilina G
24 MU/zi, în subdoze la 4 ore, iv.
Tratament chirurgical - îndepărtarea focarelor septice
prin incizie, drenaj sau exereză.
Alte medicaĠii:
Corticosteroizii se recomandă bolnavilor cu sepsis úi (apud Rivers, E.P., et al - Early and innovative
interventions for severe sepsis and septic shock:
úoc septic, care în pofida susĠinerii patului vascular necesită úi t a k in g a d v a n ta g e o f a w in d o w o f o p p o r t u n it y CMAJ
tratament vasopresor pentru menĠinerea presiunii arteriale. 2005, 173(9), 1054-65)
Se utilizează doze mici (ex. hidrocortizon 200-300 mg/
zi, 7 zile, în 3-4 subdoze sau în perfuzie continuă).
Drotrecogin-alfa, activat: administrarea de rhPCR
inhibă tromboza úi inflamaĠia, promovează fibrinoliza úi
modulează coagularea úi inflamaĠia.
Parrillo, J.E. - Pathogenetic mecha-nisms of
Deoarece majoritatea bolnavilor cu SST stafilo úi strepto septic shock. N Engl J Med 1993, 328, 1471-
nu are anticorpi antitoxinici, administrarea de IgIV este 1477
Bossink, A.W.J et al.- The Clinical Host Response
recomandată. to Microbial Infection in Medical Patients With Fever Chest
Imunoterapia se află în stadiul experimental. Se 1999, 116, 380-90
încearcă administrarea de antagoniúti ai mediatorilor úocului
septic (ex.anticorpi monoclonali anti-TNF) sau de blocanĠi ai
receptorilor acestora (antagoniúti ai receptorilor de IL-1).
14. 19
Septicemia este o entitate anatomo-clinică infecĠioasă
Sepsis la copil multietiologică, definită clasic de: poarta de intrare a
agentului patogen, focarul primar de multiplicare,
legătura cu circulaĠia sistemică, prezenĠa persistentă
a microbilor în sânge (hemoculturi repetat pozitive), determinări
infecĠioase secundare; manifestările clinice generale, sistemice
úi semnele legate de însămânĠarea secundară a germenilor în
diverse organe sunt severe, iar evoluĠia este imprevizibilă úi
prognosticul rămâne rezervat
z Răspunsul inflamator sistemic (SIRS) defineúte un
răspuns inflamator generalizat al gazdei independent de cauza
sa, infecĠioasă sau neinfecĠioasă.
z Sepsis, concept fiziopatologic, se referă la acele
DefiniĠie situaĠii în care o infecĠie dovedită clinic, localizată sau generalizată,

se însoĠeúte de un răspuns inflamator sistemic (SIRS) din partea
Răspunsul sistemic la infecĠie se manifestă prin organismului, exprimat prin febră, tahicardie, tahipnee,
2 sau mai multe din următoarele: febra >38°C
sau <36°C; frecvenĠa cardiacă >2 SD peste N leucocitoză sau leucopenie úi/sau prezenĠa de leucocite tinere,
vârstei; frecvenĠa respiratrorie >2 SD peste N imature în sângele periferic.
vârstei; leucocite >12 000 celule/mm3, <4 000 z Septicemia úi sepsisul nu se exclud, în practică ele
celule/mm 3 sau >10% forme tinere,
putând evolua concomitent sau nu (septicemie cu sau fără
nesegmentate.
(ACCP/SCCM Sepsis Terminology Adapted for Children) sepsis).
z ùocul septic (SS) este un sindrom clinico-biologic
grav declanúat de diverúi agenĠi patogeni sau de produsele
acestora (endotoxine, toxine), exprimat prin sepsis cu
zHayden, W.R. -Sepsis terminology in pediatrics. hipotensiune arterială, în condiĠiile unei reechilibrări lichidiene
J Pediatr 1994,124, 657- 58. adecvate, úi diverse tulburări de perfuzie (acidoză lactică, oligurie,
zNICHD Neonatal Research Network. Survey
of morbidity and mortality among very low birth weight encefalopatie acută ú.a.).
infants. Manual of operations. (Revised August 4, 1998). zSepsisul sub aspect fiziopatologic implică activarea
zShort, M.A. - Guide to a systematic physical
assessment in the infant with suspected infection and or în cascadă a sistemelor: complementului, kinin-kalikreinei,
sepsis. Adv Neonatal Care 2004, 4, 141-53 coagulării, fibrinolizei, precum úi a aderenĠei leucocitelor la
endoteliu, a polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine pro-
inflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice úi a
radicalilor toxici de oxigen.
z Sindromul rspunsului antiinflamator compensator
(CARS) – supracompensează inflamaĠia sistemică (SIRS) úi
conduce la supresia funcĠiei imune, complicând sepsisul,
impiedică vindecarea úi creúte receptivitatea la infecĠii.
zEtiologia septicemiilor este dominată de bacilii gram-
Weboteca sepsis negativi (mai frecvent; specii de E. coli , Klebsiella, Proteus,

pediatric Pseudomonas, H. Influenzae) úi cocii gram-pozitivi (stafilococii
coagulazo-pozitivi úi coagulazo-negativi, enterococi), germenii
anaerobi úi diverúi fungi (Candida sp).
* Children’s Medical Center of Dallas z Date fiind evoluĠia severă, imprevizibilă úi prog-
(sepsis la copii) nosticul rezervat al septicemiilor, recunoaúterea promptă a unei
www.pedisepsis.com stări septicemice úi instituirea imediată a tratamentului constituie
* The Society of Critical Care Medicine -
urgenĠe medicale.
link spre Surviving Sepsis Campaign Guidelines
www.sccm.org/professional_resources z Prelevarea hemoculturilor este obligatorie în orice
*National Initiative on Sepsis Education suspiciune de stare septicemică înainte de instituirea
www.nise.cc tratamentului etiologic.
* Sepsis Research Today (free on-line
z Antibioticoterpia corectă, iniĠial empirică, apoi
journal)
sepsis.researchtoday.net raĠională, úi controlul sursei sepsisului sunt elemente critice pentru
succes.
z Constituie elemente terapeutice esenĠiale: suportul
cardio-vascular (administrarea rapidă de lichide cristaliode sau
14. 20
coloidale; în caz de eúec, medicaĠie vasopresoare, i.e.
norepinefrină, dopamină); asigurarea unei oxigenări adecvate
(O2, intubaĠie, ventilaĠie asistată); corticosteroizii în doze mici
în prezenĠa úocul septic; drotrecogin-alfa (Activat), la pacienĠii
cu risc mare de deces; controlul glicemiei. Weboteca sepsis
z Alte măsuri suportive: sedare, analgezie úi blocaj
neuro-muscular, profilaxia trombozelor venoase profunde,
profilaxia ulcerelor de stress, suport nutriĠional (parenteral,
enteral).
* Eli Lilly and Company

evalueazã-te www.sepsis.com/
*Institute for Healthcare Improvement
1. Conceptul de bacteriemie este definit prin: www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/
a). poarta de intrare a microbilor în organism Sepsis/
b). focarul de multiplicare primară c). focare septice secundare * www.emedicine.com/MED/
*The International Sepsis Forum
d). hemoculturi repetat pozitive e). prezenĠa trecătoare a
microbilor în sânge, asimptomatică sau manifestări minore www.sepsisforum.org
2. SIRS este definit de cel puĠin 2 dintre următoarele: * Critical Care ( online journal
a). febră > 380C sau < 360 b). tahicardie (AV > 90 b/ pentru intensiviúti)
ccforum.com/
min) c). tahipnee ( > 20 resp/min) d). leucocitoză sau leucopenie * www.survivingsepsis.org
periferică (>12 000/mm3, respectiv < 4000/mm3 ) e). coagulare
intravasculară diseminată.
3. Sepsisul este :
a). SIRS plus infecĠie dovedită b). infecĠie plus
hipotensiune arterială c). septicemie fără poartă de intrare
identificată d). frisonete úi stare de rău de scurtă durată plus o
hemocultură pozitivă e). infecĠie cu localizare unică úi
hemocultură pozitivă.
4. ùocul septic este un sindrom clinico-biologic exprimat Această tedinĠă (de
prin: creútere a incidenĠei
a). criterii de sepsis b). hipotensiune arterială în pofida sepsisului, nn) probabil
va continua úi în viitor
unui suport lichidian adecvat c).semne de hipoperfuzie organică deoarece sepsisul a
d). hipotensiune febrilă trecătoare e). hipotensiune trecătoare devenit o boală a progresului
cu deficite cognitivo-motorii persistente medical larg răspândită.
Succesul îngrij irii unei game
5. Etiologic, septicemiile sunt dominate de: largi de suferinĠe medicale úi
a). coci gram-pozitivi b). bacili gram-negativi c). chirurgicale a condus la apariĠia
micoplasme d). fungi e). virusuri unei populaĠii mari cu boli critice úi
mecanisme de apărare modificate;
6. În sindromul úocului toxic stafilococic, tratamentul
aceste persoane au un risc crescut de a
etiologic empiric se face cu: dezvolta sepsis. Noile achiziĠii din
a). penicilina G b). oxacilina c). clindamicina d). domeniul transplantului de organe, a
ceftriaxona e). azitromicina implantului de proteze, ca úi abordul
vascular pe termen lung continuă să se
7. Bolnavii cu úoc septic care, în pofida susĠinerii patului extindă în rândul acestei populaĠii.
vascular, necesită úi tratament vasopresor pentru menĠinerea Îmbătrânirea progresivă a populaĠiei
homeostaziei presiunii arteriale, pot beneficia de pe urma în multe Ġări dezvoltate úi creúterea
prevalenĠei tulpinilor microbiene
administrării de: rezistente la antibiotice
a). antiinflamatorii nesteroidice b). corticosteroizi în doze contribuie úi ele la creúterea
mici c) . corticosteroizi în doze mari d). blocanĠi ai receptorilor incidenĠei úocului septic.
de IL-1 e). anticorpi monoclonali anti-TNF. Opal, S.M, Huber, C. E-
Sepsis, ACP Medicine
8. La primul contact cu un bolnav cu sepsis sever măsurile Online, WebMD Inc., N. Y.
terapeutice iniĠiale sunt: 2000
a). administrarea de antibiotice cu spectru ultralarg b).

susĠinerea patului vascular, ventilaĠiei úi a pompei cardiace
14. 21
c). administrare de drotrecogin-alfa d). scăderea energică a
Pentru clarificarea tuturor febrei e). administrarea de IGIV în doze mari
nelămuririlor, mai citeúte úi... 9. Administrarea de drotrecogin-alfa a fost aprobată
pentru:
a). toĠi bolnavii cu SIRS b). bolnavii cu SIMO sepsis-
indus c). bolnavii cu úoc septic d) bolnavii cu sindrom de
Munford, R.S. – Sepsis, severe insuficienĠă respiratorie sepsis-indus e). la toĠi bolnavii cu sepsis
sepsis and septic shock, cap. 67, pg. 10. Deoarece majoritatea bolnavilor nu prezintă anticorpi
906 ú.u. in Mandell, GL., Benett, JE., antitoxinici, este recomandată administrarea de IgIV în:
Dolin, R. – Mandell, Douglas and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th a). sindromul úocului toxic stafilococic b). sepsis fungic
ed, 2005 c). sepsis sever d). sindromul úocului toxic streptococic e)sep-
Sepsis and septic shock, sect. 2, cap. 15, ticemie cu bacili gram-pozitivi aerobi.
pag. 49 ú.u. în Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci,
A. et al - Harrison’s Manual of Medicine, ed. 16,
11. Un tânăr de 20 de ani, anterior sănătos, la câteva zile
McGraw Hill, NY, 2005 după automaltrarea unui furuncul mentonier, prezintă: 39,20C,
Zgliniec, S., Balk, R.A. - Severe sepsis tahicardie, tahipnee; artita genunchi drept; leucocitoză (15 800
and septic shock, ect. 2, pag. 75 ú.u. in Rakel, RF., celule/mm3 cu 16% nesegmentate). Hemocultura - la 12 ore -
Bope, ET. – Conn Current Therapy 2006, Elsevier
Inc, 2006 semnale (+) de creútere microbiană.
11.1. Evaluează cazul.
11.2. Optează pentru un diagnostic:
a). Septicemie b). Artrită genunchi drept c). Septicemie
cu sepsis d). Sepsis sever e). ùoc septic
11.2.1. Argumentează opĠiunea
Vincent, J-L, Abraham, E. - The 11.2.2. Pentru diagnosticele respinse, prezintă
Last 100 Years of Sepsis Am J Respir argumentele.
Crit Care Med 2006, 173, 256–63 11.3. Etiologic, suspectezi că, foarte probabil, este
Abraham. E et al. - Drotrecogin
alfa (activated) for adults with severe sepsis and a implicată o tulpină de:
low risk of death. N Engl J Med 2005, 353, 1332- 41 a.). S. pyogenes b). Stafilococ coagulazo-negativ c). H.
Dellinger, R.P. et al - Surviving Sepsis influenzae d). E. coli e). S. aureus
Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock Crit Care Med 2004, 32, 3,
11.3.1. Argumentează opĠiunea.
858-74 11.4. Empiric, ai opta pentru un tratament cu:
Keh, D, Sprung, C.L. - Use of corticosteroid a) trimetoprim + sulfametoxazol b) ampicină + ac. clavulanic
therapy in patients with sepsis and septic shock: c). penicilină + gentamicină d). oxacilină + rifampicină e). ac.
An evidence-based review. Crit Care Med 2004,
32[Suppl.], S527–33. fusidic + gentamicină
11.4.1. Prezintă argumentele pro opĠiune úi contra celor
respinse.
11.5. Ce alte intervenĠii terapeutice iei în consideraĠie?
ùi, cu voia Dumneavostră, ultima pe listă...
Rezultate: - . /
14. 22
Zoonoze
15
- să cunoască definiĠia úi clasificarea zoonozelor;
- să înĠeleagă importanĠă actuală a zoonozelor în
patologia umană, interrelaĠia infecĠioasă animal-om, factorii
favorizanĠi ai zoo(re-)emergenĠelor;
- să cunoască principiile supravegherii naĠionale úi
europene a zoonozelor;
- să poată recunoaúte, diagnostica úi asigura
managementul unor cazuri de zoonoze de interes general:
antrax, boala ghearelor de pisică, borelioza Lyme, bruceloza,
leptospiroza, trichineloza;
- să cunoască bazele prevenĠiei úi combaterii
zoonozelor comune.
Aspecte generale Sacrificiul lui Noe

Jacopo Bassano (1515-1592)
Zoonozele sunt boli infecĠioase ale animalelor transmise Staatliche Schlösser und Gärten
accidental la om. Numărul bolilor care intră în această categorie
este de ordinul sutelor, iar costurile totale ale efectelor asupra
populaĠiei úi economiei mondiale sunt impresionante. În realitate,
pe Glob, implicaĠiile pentru patologia umană îmbracă aspecte
diferenĠate: în Ġările dezvoltate, în care se exercită un control
activ, permanent úi eficient asupra sectorului animal, iar
standardele de viaĠă sunt ridicate, foarte puĠine zoonoze au
consecinĠe epidemiologice semnificative pentru om, carac- Zoonoze transmise prin contact direct,
alimentar (toxiinfecĠii alimentare úi hidrice) sau
teristice fiind cazurile sporadice; în schimb, în regiunile aerogen
subdezvoltate, bolile au adesea o evoluĠie endemo-epidemică,
care, cuplată cu insuficienĠa sistemelor de sănătate, subnutriĠia Rabia ; febra hemoragică cu sindrom
renal * ; sindromul pulmonar hantaviral* ; febrele
úi sanitaĠia improprie, conduce la situaĠii dramatice, cu pierderi hemoragice argentiniană, boliviană, braziliană*,
umane úi materiale importante úi accentuarea subdezvoltării. venezueleană* ; febrele hemoragice Lassa*,
Modificările genetice spontane ale unor agenĠi patogeni Marburg* úi Ebola* ; bronhopneumonia hemo-
animali pot fi oricând la originea unor dezastre biologice mondiale ragică Hendra úi Nipah* ; hepatita E* ; infecĠia cu
virus hepetic simian E ; poxvirusul simian uman* ;
(ex. apariĠia unui virus gripal hibrid între virusul uman úi cel febra Q ; febra sennetsu ; boala ghearelor de pisică
aviar sau dezvoltarea unui coronavirus SARS cu transmisibilitate ; psittacoza ; chlamidioza mamiferelor* ; lepto-
crescută la om ú.a.). spiroza ; streptococoza zoonotică ; listerioza ;
erizipeloidul ; campilobacterioza * ; salmo-
Din păcate, pe lângă această ameninĠare naturală nelozele* ; colita hemoragică* ; sindromul hemo-
permanentă, este extrem de îngrijorător faptul că agenĠii patogeni litic uremic* ; yersinioza ; pseudotuberculoza ;
ai unor boli animale sunt vizaĠi de producătorii de arme biologice, sodoku ; febra Haverhill ; brucelloza* ; tularemia ;
melioidoza ; tuberculoza bovină úi aviară ;
unii microbi fiind deja utilizaĠi în scopuri bioteroriste (v. cap.15).
toxoplasmoza ; criptosporidioza* (viĠel, genotip 2),
Transmiterea inversă, de la om la animale, a unor viermi zoonotici.
microbi este de asemenea posibilă, dar rămâne rară.
ImportanĠa problemei
La nivel mondial, zoonozele constituie, în ansamblul lor,
o importantă problemă de sănătate publică din cauza incidenĠei, Cu asterisc, infecĠiile
dar mai ales a severităĠii îmbolnăvirilor la om, precum úi a emergente úi reemergente
problemelor economice úi medico-legale cu care se asociază.
Dintre cele cca 200 de zoonoze, multe sunt emergenĠe
úi reemergenĠe recunoscute după anul 1980 (v. F 15.1.). Se
consideră că mai mult de 3/4 din bolile umane noi, emergente
sau re-emergente, la începutul secolului XXI, sunt cauzate de
15. 1
microbi cu origine în lumea animală sau în produsele de origine
animală.
Unele zoonoze sunt ubicvitare úi frecvente (ex.
salmonelozele), altele sunt limitate la anumite zone (ex. pesta,
febra galbenă) sau regiuni geografice (ex. febra de Ebola, febra
de Valea Rift).
Pentru om, zoonozele pot fi extrem de severe, unele
inexorabil fatale (ex. rabia, infecĠia cu HIV, febrele
hemoragice, pesta, sindromul respirator Hantaviral, SARS,
encefalitele arbovirale sau cu v. herpetic B simian ú.a.).
ImplicaĠiile economice ale zoonozelor sunt uriaúe (v. F
15. 2.). Câteva exemple: în SUA, sumele anuale plătite
pentru toxiinfecĠiile alimentare se ridică la 1,5-2,7 miliarde
USD, ale toxoplasmozei umane depăúesc 400 milioane
USD; în America Latină, cisticercoza porcină duce la
pierderi de >164 milioane USD; la nivel mondial,
tuberculoza bovină cauzează costuri de >1,5 miliarde USD anual.
F 15.1. Epidemii de boli emergente
Numai profilaxia antirabică postexpunere în SUA costă anual
1996 – 2003 (OMS)
cca 9 milioane USD (úi în Romania, atinge câteva milioane
RON!).
Într-un singur an, în America companiile de asigurări au
plătit peste 1 miliard USD despăgubiri numai pentru muúcături
de câine.
Majoritatea agenĠilor înalt patogeni pentru om au apărut
în ultimele decenii prin depăúirea barierei de specie, cum ar:
hantavirusurile de la rozătoare, virusul Nipah de la lilieci via
porcul domestic, virusurile gripale aviare de la păsări domestice
úi sălbatice, boala Lyme de la căprioare via căpuúele acestora,
coronavirusul SARS de la civete, varianta nouă a prionilor
encefalopatiei spongiforme de la bovine, virusul pox simian de
la rozătoare de apartament ú.a.
Clasificare
I. Clasificarea în funcĠie de ciclul de viaĠă al
agentului patogen este cea mai utilă din punctul de
vedere al măsurilor preventive (OMS):
Zoonoze directe – boli transmise de la gazda
vertebrată infectată la o gazdă vertebrată susceptibilă
prin contact direct, obiecte contaminate sau vectori
mecanici; în timpul transmiterii nu apar modificări în
ciclul de dezvoltare sau modul de propagare a agentului
patogen. Ex. rabia, trichineloza, bruceloza ú.a.
Ciclozoonoze – infecĠii care presupun
F 15.2. La nivel mondial, costurile anuale ale existenĠa mai mult decât a unei gazde vertebrate, dar nu o
zoonzelor ating cifre astronomice (OMS) gazdă nevertebrată. Ex, teniaza umană, echinococoza ú.a.
Metazoonoze – pentru a putea fi transmis la o gazdă
vertebrată, agentul se multiplică úi/sau se dezvoltă mai întâi într-
o gazdă nevertebrată (i.e. înainte de transmitere agentul patogen
trebuie să treacă prntr-o perioadă de incubaĠie sau să existe o
etapă de evoluĠie definită). Ex. arbovirozele, pesta ú.a.
Saprozoonoze – infecĠiile care, pentru a putea fi
transmise la o gazdă vertebrată, trebuie să parcurgă o etapă de
dezvoltare într-un mediu non-animal (plante, sol, diverse materiale
organice); exemplu: tetanus, gangrena gazoasă, botulismul,
15. 2
antraxul, unele toxiinfecĠii alimentare (Bacillus cereus);
legioneloza, infecĠii micobacteriene non-TB, histoplasmoza,
aspergiloza, mucormicoza ú.a.
II. Bolile zoonotice se pot clasifica úi după ecosistemul
în care circulă: Terminologie
- zoonoze sinantrope cu ciclu urban (domestic) în
care sursa de infecĠie o reprezintă animalele din imediata
apropiere a omului, cum ar fi porcul, calul, câinele, pisica… (ex.
rabia urbană, boala ghearelor de pisică, diverse parazitoze).
- zoonoze exoantrope, cu un ciclu silvatic (sălbatic) în Antroponoze (gr. anthrópos = om, nosos
focare naturale din afara habitatului uman (ex. arboviroze, rabia = boală) - boli transmise de la om la om, cum ar fi
rujeola, difteria, gonoreea…
sălbatică, borelioza, tularemia). Zoonoze (gr. zoon = animal) - boli úi infecĠii
Unele zoonoze pot exista în ambele sisteme (ex. febra transmise în mod natural între animalele vertebrate
galbenă). úi oameni (OMS); transmiterea interumană este
III. După direcĠia de transmitere a infecĠiei se disting: rară. Sin. antropozoonoze.
Sapronoze (gr. sapros = putred) - boli ale
Antropozoonoze – infecĠia se transmite de la omului transmise din mediul abiotic (sol, apă,
vertebratele inferioare la om (majoritatea zoonozelor). plante putrede sau cadavre animale, dejecte ú.a.).
Zooantropozoonoze – infecĠia se transmite de la om Soprozoonoze - boli care au un loc de
dezvoltare sau rezervor atât vertebrat cât úi non-
la animale (C. diphtheriae, S. aureus, S. pyogenes se pot animal, inanimat.
transmite la vite, Mycobacteria tuberculosis úi virusul urlian Amfixenoze - boli ale oamenilor úi ani-
se pot transmite la câine). InfecĠiile transmise de la om la animale malelor, care pot fi ocazional transmise de la o
categorie de gazde la alta (ex. infecĠiile stafilococice)
úi de la acestea înapoi la om se mai numesc zoonoze inverse
Euzoonoze - boli în care omul este o gazdă
(virusuri hepatitice la primate non-umane sau tuberculoza). obligatorie pentru agentul patogen (i.e., Taenia
Amfixenoze - infecĠii care se menĠin atât la om cât úi la solium sau T. saginata).
animale, putând fi transmise în ambele sensuri.
Zoonozele emergente includ boli produse de agenĠi
patogeni aparent nou apăruĠi , boli cunoscute dar semnalate recent
în locuri sau la specii la care nu fuseseră identificate anterior,
precum úi bolile animale noi cu spectru de gazdă necunoscut.
Factorii care concură la emergenĠa zoonozelor sunt Hubálek, Z . - Emerging human infectious diseases:
anthroponoses, zoonoses, and sapronoses.
numeroúi: mecanisme moleculare (drifturi úi úifturi antigenice), Emerg Infect Dis [serial online] 2003
modificarea statusului imunologic al persoanelor individuale úi
al grupurilor umane, factori social úi ecologici care influenĠează
creúterea populaĠiei, obiceiurile ú.a.
În Europa, o serie de zoonoze “vechi”, bine cunoscute
au apărut ca re-emergente ca rezultat al războaielor, perturbării
economiilor centralizate tradiĠionale úi reducerii veniturilor în
general. Astfel, în regiunea de sud-est au apărut izbucniri
epidemice de febră hemoragică Crimea Congo, tularemie în
y
Albania úi Kosovo, antrax în România, leishmanioză în Ġările
riverane Mediteranei (ex. Italia, Spania la persoanele HIV+), NoĠiunile mai vechi de
febră Q în Bosnia, encefalite de căpuúe în centrul úi vestul “antropozoonoză” (desemnând o
boală transmisă de la vertebrate
continentului. inferioare la om) úi “zooantroponoză” ( boală
Epidemiologie transmisă de la om la animale), datorită folosirii
lor cu sens schimbat sau interúanjabil, au fost
În funcĠie de condiĠiile existente în diverse arii, bolile de înglobate de către un comitet de experĠi ai OMS
origine animală pot avea diverse aspecte epidemiologice: în conceptul unic de “zoonoză” (“boli úi infecĠii
• enzootic-epidemic (antrax, bruceloză) care sunt în mod natural transmise între
animalele vertebrate úi om”)
• epizotic la animale úi sporadic la om (febra aftoasă)
• epizootic-epidemic (leptospirozele)
PuĠini agenĠi patogeni zoonotici pot produce epidemii
masive în populaĠia umană; majoritatea zoonozelor atrage atenĠia
asupra sa din cauza ratei de decese foarte ridicată la om; în
plus, unele zoonoze constituie o ameninĠare profesională serioasă
pentru personalul medico-sanitar (ex. febrele hemoragice).
15. 3
Factorii care influenĠează transmiterea infecĠiilor
de la animale la om includ: durata perioadei de infecĠiozitate a
animalului; durata perioadei de incubaĠie la animale (importantă
pentru unele boli cu incubaĠie lungă, deorece animalele pot fi
monitorizate úi eventual eutanasiate înainte de a deveni infectante
pentru om); stabilitatea agentului patogen; densitatea populaĠiei
T15.1. Animalele de casă úi de companie pot animale; practicile zoo-agricole; măsurile de deratizare úi
transmite accidental omului diverúi microbi (în dezinsecĠie preventive; virulenĠa agentului patogen; calea de
multe cazuri, animalele sunt aparent sănătoase!)
transmitere ú.a.
Sursele de infecĠie pentru om sunt, în primul rând, animalele
domestice, inclusiv cele de apartament úi de companie, úi abia apoi
cele sălbatice, cu care contactul este mai limitat, accidental.
Specia de Zoonoze
animal Virale Bacteriene Parazitare Fungice
Iepure de Pasteureloze, salmoneloze Cheyletielloză Dermatofitoze
casă Rar:yersinioze, tuberculoză, (Trichophyton
?
listerioză mentagrophytes;
microsporum)
ùoarece VCML Salmoneloze, pasteureloze, Teniaze(H.nana, Dermatofitoze
VFHSR yersinioze, micoplasme Rar: H. diminuta) Rar: (Trichophyton
leptospiroză, febra muúcătu-rii giardioza, criptos- mentagrophytes)
de úobolan poridiaza
ùobolan VFHSR Salmoneloze, pasteureloze, Teniaze(H.nana, Dermatofitoze
Rar: yersinioze, febra muúcăturii H. diminuta) Rar: (Trichophyton
rabie de úobolan Rar: leptospiroza, Trixocarus diver- quinckeanum)
pesta, tifusul murin sus
Cobai VCML ? Salmoneloze, pasteureloze, Rar: Trixocarus Dermatofitoze
yersinioze, campilobacterioză diversus, crypto- (Trichophyton
Rar: leptospiroză sporidioză mentagrophytes)
Hamster VCML Campilobacterioză, salmo- Rar: Trixocarus Dermatofitoze
neloze, pasteureloze, yers- diversus, teniaze (Trichophyton
inioze Rar: leptospiroză (H. nana) mentagrophytes)
VeveriĠa Rar: Pasteureloză, febra muúcătu-
rabie rii de úobolan, tularemia Rar:
febra recurentă, rickettioze,
pestă, leptospiroze
Broasca Salmoneloze Rar: yersinioze
Ġestoasă ? campilobacterioze, aeromo-
nas
ùopârle, Salmoneloze, yersinioze Rar: Pentastomiaze(Ar
úerpi ? Edwardsiella tarda, ple- millifer sp.)
siomonas
Peúti de Micobacterioze Rar: erisipe-
acvariu ? loid, meliodioză (Burkholderia
pseudomalei)
Dihorul Gripa Campilobacterioză, salmo- Cryptosporidoza Dermatofitoze
domestic Rabia neloze Rar: tuberculoza, lep- Toxocariaza
(Mustelafuro) tospiroza, listerioza Giardiaza
Păsări Psitacoza, Mycobacterium Giardia
? avium complex, salmoneloze, Cryptosporidoza
E. coli, campilobacterioza
VCML= virusul coriomeningitei limfocitare, VFHSR = virusul febrei hemoragice cu sindrom renal
Chomel, B.B. - Zooneses of house pets other than dogs, cats and birds Pediatric Infectious
Diseases Journal, 1992, 11, 479-87
Din ultima categorie, úobolanul cenuúiu este un pericol

permanent, putând fi sursa a numeroase boli: tifos murin, pesta,
febra muúcăturii de úobolan, tularemia, leptospiroze, toxoplasmoza
ú.a..
Bolile transmise de la animalele de casă úi de companie
15. 4
(v. T 15.1.) pot, potenĠial, contribui úi ele la consolidarea úi
întreĠinerea zoonoozelor, inclusiv în marile aglomeraĠii urbane,
dar, obiúnuit, cazurile la om fiind sporadice, legătura
epidemiologică rămâne neinvestigată.
Câinele a introdus în mediul omului numeroúi agenĠi
patogeni. Pe de altă parte, unii microbi ai câinelui s-au
adaptat, de-a lungul timpului, într-un anumit grad, la condiĠiile
organismului uman. De la câine se pot transmite potenĠial
la om peste 40 de entităĠi morbide: rabia, febra butonoasă,
febra Q, leptospirozele, toxoplasmoza, echinococoza,
ascaridioza, anchilostomiaza etc.
Pisica poate transmite: turbarea, boala ghearelor de
pisică, tifosul murin, tularemia, salmoneloze, microsporii etc.
Porcul este la originea trichinelozei, dar úi a
cisticercozei, teniazelor, salmonelozelor, erizipeloidului.
De la bovine, omul poate contracta bruceloză,
leptospiroze, febra Q, antrax, tuberculoză, febră aftoasă ú.a.
Păsările constituie un rezervor important de ornitoză,
salmoneloze, encefalite ú.a. F 15.3. Vitezele cu care circulăm astăzi au scurtat
distanĠele dintre sursele de infecĠie (inclusiv
Gripa aviară a devenit o ameninĠare tot mai îngri- animale) , potenĠialii receptori úi domiciliul
jorătoare. acestora.
Transmiterea se poate face prin contact direct cu (apud Murphy, Nathanson.
Semin Virol 5, 87, 1994)
animale bolnave sau purtătoare sănătoase de microbi sau indirect
prin alimente (laptele, carnea, ouăle pot fi contaminate încă de Ex.: după câteva ore de zbor, o persoană revine
la origine), obiecte contaminate cu produse patologice sau cu de la un safari la Craiova, aparent
lichide fiziologice de provenienĠă animală. Un rol important îl sănătoasă...dar , în zilele următoare, poate
dezvolta o febră hemoragică, care nu se
are transmiterea prin vectori (ex. căpuúa câinelui, purecii întâlneúte în zona Jiului !
úobolanului).
Receptivitatea este generală, dar există anumite grupe
de risc reprezentate de persoanele care vin în contact
permanent cu animalele (fermieri,veterinari, zootehniúti,
muncitori din abatoare, din industria de prelucrare a lânii etc)
sau care au anumite deprinderi alimentare sau hobby-uri (pescuit,
vânătoare, înot). Astfel, aceste boli au la om un pronunĠat
caracter profesional, aspect care nu trebuie neglijat la
efectuarea anamnezei.
Măsuri de prevenire
Măsurile profilactice sunt complexe úi presupun
cooperarea între reĠeaua zoo-veterinară, autorităĠile
adminsitrative, membrii comunităĠii etc. Sunt vizate: lichidarea
totală a focarelor infecĠioase animale dintr-un teritoriu
(sacrificarea animalelor bolnave, purtătoare sau suspecte;
asanarea biotipurilor animalelor care reprezintă surse sau
vectori de infecĠie; măsuri de igienă comunală, a locuinĠei,
individuală, DDD ú.a.) úi imunizarea activă a animalelor (úi chiar F 15.4. Epidemie de leptospiroză printre
a omului). participanĠii la Eco Challenge, Malaysia, 2000
OMS Euroregional consideră prioritare pentru sistemul (cursă-expediĠie multisportivă, internaĠională, cu
312 participanĠi, Sabah, Malaysian Borneo).
de supraveghere:
- zoonozele cu impact potenĠial major asupra sănătăĠii
publice: gripa aviară, infecĠiile cu bacterii multirezistente la
antibiotice de provenienĠă animală;
- zoonozele úi microbii zoonotici cu impact actual úi
potenĠial în creútere: encefalopatiile spongiforme transmisibie,
hantavirusurille, rabia (Europa de est), ortopoxvirusurile,
15. 5
encefalitele de căpuúe, hepatitele E (porcine), boala Lyme,
rickettsiozele, tuberculoza (bovină/aviară), tularemia, Brucella
melitensis, bruceloza marină, Echinococcus multilocularis úi
E. granulosus, Leishmania sp., Taenia solium, trichineloza,
T 15.2. ActivităĠi úi situaĠii care predispun la zoonoze toxoplasmoza, criptosporidioza;
ActivităĠi Boli de origine animală

Consum de lapte úi derivate Salmoneloze, infecĠii cu Camylobacter sp, bruceloză,
neprelucrate termic febra Q, encefalite de căpuúă ú.a.
Vânătoare, capturare, sacrificare
Pestă, tularemie, rabie
de animale sălbatice
Sacrificarea úi prelucrarea Febra Q, infecĠii cutanate streptococice, erizipeloid,
animalelor din gospodărie infecĠii sistemice cu S. suis ú.a.
Consum de carne insuficient Toxoplasmoză, trichineloză, cisticercoză, teniaze,
preparată termic infecĠii cu salmonele, E. coli 0157, Campylobacter ú.a.
Manipularea cadavrelor animale,
Antrax
pielilor netăbăcite, lânii
Ingestie sau contact cutaneo-
mucos cu urina animală (înot, Leptospiroze
pescuit, profesional)
Encefalite de căpuúe, borelioză (b. Lyme), encefalite
Campare, excursii sau lucru în
arobovirale, infecĠii cu Hantavirus (nefropatia epide-
pădurile din zone calde
mică, sindrom pulmonar)
- zoonozele úi microbii zoonotici importaĠi din afara

regiunii europene OMS: febra Rift Valley, virusul denga, alfa-
virusurile, gripa pandemică, SARS coronavirus, virusul pox
simian, v. West Nile, paratuberculoza, virusul Borna, microbi
din mediul marin (Vibrio spp., v gripale A/B, Calicivirus, Brucella
sp., nematode).
În Uniunea Europeană s-au iniĠiat o serie de măsuri
pentru coordonarea răspunsului la ameninĠarea zoo(re-)
emergenĠelor, cum ar fi: înfiinĠarea centrului European pentru
Prevenirea úi Controlul Bolilor (ECDC) úi a AutorităĠii Europene
pentru SiguranĠa Alimentelor (EFSA), dezvoltarea cooperării
interdisciplinare MED-VET-NET, finanĠarea cercetării
specifice.
Este în curs de constituire o reĠea continentală de
supraveghere sindromatică úi verificare a semnalizărilor privind
zoonozele úi agenĠii zoonotici la animale, alimente, hrană úi
oameni (cf. Directivei 2003/99/EC), bazată de structuri naĠionale
conectate úa ECDC úi EFSA.
-Zoonozele sunt boli infecĠioase ale animalelor

transmise accidental la om; transmiterea inversă, de
la om la animale, a unor microbi este de asemenea
F 15.5. Procentul familiilor cu animale de
apartament úi de însoĠire,
posibilă, dar rămâne rară.
în anii ‘90, în diverse Ġări -Utilizarea unor agenĠi etiologici ai zoonozelor sub formă
de arme biologice constituie o ameninĠarea reală a lumii
contemporane.
-Dintre cele cca 200 de zoonoze cunoscute, o parte
însemnată au un caracter emergent sau reemergent; mai mult
de 3/4 dintre bolile umane nou identificate sau reapărute după
anul 1980 sunt produse de microbi cu origine în lumea animală
sau în produse de origine animală.
15. 6
-Conform clasificării în funcĠie de ciclul de viaĠă al
agentului patogen, cea mai utilă din punctul de vedere al
măsurilor preventive, se disting: zoonoze directe, ciclozoonoze,
metazoonoze úi saprozoonoze.
-Factorii care influenĠează transmiterea zoonozelor
includ: durata perioadei de infecĠiozitate a animalului; incubaĠia
la animale; stabilitatea agentului patogen; densitatea populaĠiei
animale; practicile locale zoo-agricole; măsurile de deratizare úi
y
dezinsecĠie, virulenĠa agentului patogen; calea de transmitere
etc. Unele infecĠii transmise de artropode
(ex. tifosul exantemtic, febra recurentă
-Sursele de infecĠie pentru om sunt, în primul rând, de căpuúe, malaria, denga) sunt
animalele domestice, inclusiv cele de apartament úi de companie, privite mai curând ca antroponoze
úi abia apoi cele sălbatice, cu care contactul este mai limitat, decât zoonoze din cauză că donatorul de sânge
accidental. infectant pentru vector este omul úi nu un animal
vertebrat. Deoarece infecĠia omului este produsă
-Există grupe populaĠionale cu risc crescut de a
de un animal (nevertebrat) în care agentul patogen
contracta o zoonoză, care includ: persoanele care vin în contact se replică, termenul de zoonoză ar fi totuúi de
permanent cu animalele (fermieri, veterinari, zootehniúti, preferat.
muncitori din abatoare, din industria de prelucrare a lânii etc)
sau care au anumite deprinderi alimentare sau hobby-uri (consum
de carne (semi-)crudă, pescuit, vânătoare, înot).
-Unele zoonoze constituie o ameninĠare profesională ± InfecĠia cu HIV în ce categorie de boli
poate fi încadrată?
serioasă pentr u personalul medico-sanitar (ex febrele
hemoragice). (răspuns la pg. 15.23)
-Măsurile de prevenire sunt complexe úi presupun
cooperarea între reĠeaua zoo-veterinară, autorităĠile admi-
nistrative, membrii comunităĠii etc. în vederea lichidării focarelor
infecĠioase animale dintr-un teritoriu úi imunizarea activă a
animalelor (úi chiar a omului).
-În Uniunea Europeană s-au iniĠiat o serie de măsuri
pentru coordonarea răspunsului la ameninĠarea zoo(re-)
emergenĠelor.
Antraxul
Antraxul (cărbunele, pustula malignă) este o zoonoză

determinată de Bacillus anthracis, transmisă accidental la om
îndeosebi de la ierbivore, úi se prezintă clinic sub două forme
principale: cărbunele extern (cutanat) úi cărbunele intern
(pulmonar, digestiv, meningeal).
Etiologie
Agentul etiologic este Bacillus anthracis (familia
Bacillaceae), înrudit cu B. cereus úi B. subtilis. Bacilul
cărbunos este aerob, gram-pozitiv, imobil, sporulat. Tulpinile
virulente prezintă la exterior o capsulă polipeptidică mare, care
le protejează de mecanismele de apărare ale gazdei, inhibând
opsonizarea úi fagocitoza. B. anthracis produce o toxină
formată din trei componente, niciuna dintre ele nefiind toxică
prin ea însăúi: factorul I: factorul edemaĠiant; factorul II: factorul
protector, stimulează formarea de anticorpi; factorul III: factorul
toxic cu acĠiune letală.
B. anthracis este distrus la 550 C. Sporii sunt foarte
rezistenĠi - persistând ani de zile în sol, pe blănuri, lână úi piei.
Sporii rezistă la 1500 C căldură uscată, timp de 1/2-1 oră, dar F15.6. Bacilul antraxului (CDC)
sunt distruúi de formol soluĠie 10% în 15 minute, úi prin fierbere,
timp de 10 minute, prin autoclavare în 15 minute. Este sensibil la
agenĠi oxidanĠi ( soluĠie 4% de MnO4K, peroxid de hidrogen).
15. 7
Bacilul cărbunos se cultivă în condiĠii aerobe, dezvoltându-
se uúor pe mediile uzuale.
Germenul este sensibil la penicilină, tetracicline,
cloramfenicol, ampicilină, eritromicină, kanamicină úi
gentamicină.
Epidemiologie
Sursa de infecĠie: animalele bolnave úi cadavrele lor
(animale domestice - cornute mari úi mici, cabaline, porcine;
animale sălbatice, excepĠional păsările). Omul bolnav
reprezintă de asemenea o sursă de infecĠie, deúi infecĠia
cărbunoasă transmisă interuman este rar întâlnită. În majoritatea
cazurilor, infecĠia cărbunoasă la om este de origine
animală, iar pentru animale, de origină telurică sau
hidrică. Contaminarea solului se realizează prin
intermediul produselor patologice de la animalele
bolnave: fecale, urină, secreĠii nazale úi bucale sau
sânge provenit de la animalele sacrificate
Transmiterea la om se face prin contact direct
cu animalul bolnav: în timpul jupuitului úi prelucrării
pieilor, lânii, părului, oaselor provenite de la animalele
bolnave, decedate sau sacrificate de necesitate; prin
soluĠii de continuitate; pe cale digestivă (prin
consumul de carne infectată).
Transmiterea indirectă este posibilă prin
folosirea unor obiecte de îmbrăcăminte, ca: gulere
de blană, cojoace, mănuúi, căciuli, sau prin perii de
haine úi pensule de bărbierit realizate din produse
contaminate. O altă modalitate de infectare este prin
inhalarea de pulberi sporifere, descrisă la muncitorii
din industria pielăriei, prelucrării lânii úi părului. În
ultimul deceniu, a crescut numărul ameninĠărilor úi
tentativelor de utilizare a antraxului ca armă
biologică, sub formă de aerosoli (v. capitolul 16, unde
antraxul este abordat din perspectiva bio-
terorismului).
Manifestările procesului epidemiologic:
îmbolnăvirile umane de antrax au adesea un
caracter profesional, cu precădere în mediul rural.
Îmbolnăvirile apar sporadic, izolate sau grupate în
jurul izvorului de infecĠie.
Patogenie
Clasic, patogenia antraxului a fost asociată cu
rezistenĠa la fagocitoză conferită de capsulă. În
prezent, se acceptă că mecanismul de producere a
bolii este de tip toxinic. Antigenul protector
F 15.7 Antraxul poate evolua sever, cu fenomene acĠionează ca un factor de ataúare de receptorii celulei gazdă,
toxico-septice, determinări meningiene sau eveniment în urma căruia factorul edemaĠiant pătrunde în celulă
pulmonare, toate având un prognostic sever, chiar
sub tratament adecvat.
(toxină de tip A-B, similară structural toxinei holerice). Factorul
Observă supravieĠuirea úi multiplicarea bacililor edemaĠiant, formă inactivă de adenilatciclază, se activează în
în macrofage. celula eukariotă, conducând în final la o creútere a cAMP în
polimorfonuclearele neutrofile, care nu-úi vor mai putea exercita
funcĠia fagocitară. cAMP este un puternic secretagog, explicând
astfel reacĠia edematoasă. Pe de altă parte, complexul factor
15. 8
letal - antigen protector este citolitic pentru macrofage úi
pentru celulele tip-macrofage.
Anticorpii anti-antigen protector pot bloca ataúarea
iniĠială a microbului la receptorii celulei gazdă, pot preveni
asocierea factorului edemaĠiant cu antigenul protector, sau
ambele.
Tablou clinic
I. Antraxul cutanat
Caz clinic
Femeie în vârstă de 72 de ani, se prezintă în
servicul de gardă pentru febră, dureri în membrul superior
drept, la nivelul căruia prezintă úi o leziune cutanată F 15.8. Antrax cutanat - se observă marginile
localizată pe mână laterodorsal. Leziunea a apărut în ridicate din jurul leziunii, cu câteva papule úi
urmă cu 2-3 zile, ca o mică maculo-papulă pruriginoasă; vezicule (inelul Chaussier) úi edemul local
(CDC)
în orele următoare s-a dezvoltat edemul local, iar leziunea
s-a transformat în veziculă cu conĠinut hemoragic.
Concomitent starea generală s-a agravat, au apărut
frisonete, mialgii, cefalee persistentă; pruritul a mai cedat
după prima zi, dar s-au instalat dureri la nivelul încheieturii
mâinii úi cotului.
Bolnava suferă de HTA esenĠială úi DZ tip II,
controlate igieno-dietetic úi medicamentos. Locuieúte într-
un apartament la bloc, nu a părăsit oraúul de mai bine de
un an. Îngrijeúte o pisică, aparent sănătoasă.
Examen obiectiv: T= 37,8 0C, AV= 84 bătări/
min, FR= 17 respiraĠii/min, TA= 165/98 mmHg, diureză
spontană, cu aspect normal, dar cantitativ redusă. La
nivelul mâinii drepte, pe marginea radială a eminenĠei
tenare úi dorsal supracarpian, prezintă o leziune
veziculoasă, de mărimea unei monede de 50 bani, cu un
conĠinut brun-negricios, redus cantitativ, pe circumferinĠa
căreia se evidenĠiază câteva vezicule, de 2-3 mm.
Leziunea este dispusă pe un edem moale, gelatinos.
Ganglionii epitrohleeni sunt palpabili, uúor sensibili spontan
úi la atingere.
IncubaĠia: 3-10 zile (în medie 5 zile).

a) Pustula malignă este forma clinică cea mai
frecventă la om. La poarta de intrare a B. anthracis, cel mai
adesea la nivelul tegumentului feĠei úi al membrelor superioare,
apare o maculopapulă, pruriginoasă, nedureroasă, care în câteva
ore se transformă într-o veziculă cu conĠinut hemoragic.
După câteva zile, apare edem local, iar leziunea se
înconjoară de un inel de vezicule sau pustule (inelul lui
Chaussier). Leziunea centrală creúte, luând un aspect necrotic
F15.9 Pustula malignă la nivelul mâinii,
úi formându-se o escară neagră. Aceasta este situată pe un cu edem local (similar cazului prezentat)
edem gelatinos úi nedureros, care se extinde úi împrejurul
pustulei pe o distanĠă variabilă.
Escara se usucă úi se separă de Ġesuturile vecine în 1-3
săptămâni.
Ganglionii regionali sunt tumefiaĠi úi dureroúi. Pustula
15. 9
malignă este de obicei unică, putându-se întâlni însă úi pustule
multiple.
Simptomele generale sunt reduse: febră moderată,
frisoane, cefalee, dureri musculare úi articulare.
În circa 30% din cazuri, pustula conduce la sepsis:
edemul se extinde, devenind enorm, simptomele generale se
intensifică: febră mare, cefalee, prostraĠie, oligurie úi uneori úoc
toxico-septic.
b). Edemul malign constituie o formă gravă a antaxului
cutanat (întotdeauna este septicemic). Leziunea de la poarta de
intrare (escara) este discretă sau absentă, tabloul clinic fiind
dominat de edemul enorm, gelatinos, care deformează regiunea,
F15.10. Escară neagră, laterocervical, la un
muncitor care, într-o tăbăcărie, a cărat cu spatele putându-se extinde în regiunea cervicală, cu fenomene de asfixie,
piei de animale parĠial prelucrate chimic prin edem glotic. La acestea se asociază: febră mare, frisoane,
(www.medicine.manchester.ac.uk) tahicardie, tahipnee, stare toxică.
c). Antraxul bulos se caracterizează prin numeroase
flictene úi bule cu conĠinut sero-hemoragic, pe un fond de edem
întins.
II. Antraxul visceral este întotdeauna septicemic.
a). Antraxul pulmonar apare la persoane care
prelucrează lâna (boală profesională), după o incubaĠie de 1-5
zile. Are o evoluĠie frecvent bifazică: iniĠial un tablou
pseudogripal, cu febră, mialgii, astenie, tuse seacă úi senzaĠie de
opresiune precordială. După câteva zile de aparentă ameliorare,
survine faza secundară, de mare insuficienĠă respiratorie, cu
dispnee, tahipnee, cianoză, stridor, uneori edem subcutan toracic
úi cervical, discrete raluri creptitante, semne de pleurezie úi úoc.
La radiografie mediastinul apare lărgit, cu sau fără pleurezie.
Hemoculturile sunt de regulă pozitive.
Bolnavul moare de obicei în 24 de ore.
Antraxul respirator mai poate apărea prin agresiune
umană intenĠionată de tipul războiului biologic sau bioterorismului.
b). Antraxul digestiv survine după 2-5 zile de la
consumul de alimente contaminate (ex. lapte, carne) úi se poate
prezenta ca :
- formă faringo-amigdaliană ( foarte rară);
- forma intestinală - enterocolită acută, cu vărsături,
febră, dureri abdominale, scaune sanguinolente, stare toxică,
aspect de abdomen acut úi moarte în colaps hipotermic.
c). Meningoencefalita cărbunoasă are caracterele
unei meningite hemoragice. În LCR se găsesc bacili cărbunoúi,
hematii úi leucocite. Duce la moarte în 2-3 zile.
Caz clinic (cont)

F15.11. Formele respiratorii de antrax sunt dintre HL: 18 900 leucocite/mm3,76% PNN, 12%
cele mai severe determinări. neseg-mentate; glicemia = 265 mg%; pe frotiul colorat
Radiologic, mediastinul apare lărgit, cu sau fără
colecĠie lichidiană pleurală.
gram din conĠinutului veziculei s-au evidenĠiat bacili
(bioterr. edu) gram-pozitivi izolaĠi sau în scurte lanĠuri.
Se suspectează antraxul cutanat; anamneza
reluată evidenĠiază că bătrâna a primit gheme de lână
de la o rudă din provincie, crescătoare de oi úi capre, úi
de o săptămână împleteúte úosete pentru iarnă.Bolnava
este internată úi se instituie tratament cu penicilină G.
15. 10
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabileúte pe:
Date epidemiologice - contact cu animale bolnave
sau cu produsele lor, mai ales la cei expuúi prin profesie:
agricultori, zootehnicieni, lânari, tăbăcari
Date clinice - veziculă sau flictenă pruriginoasă,
nedureroasă, pe fond de edem gelatinos; pneumonie severă;
meningită cu lichid hemoragic etc.
Date de laborator:
Nespecifice: leucocitoză (uneori importantă, chiar
> 20 000/mm3) cu neutrofilie
Examenele de laborator confirmă infecĠia căr-
bunoasă. F 15.12. EvidenĠierea B. anthracis prin col. gram a
- frotiuri colorate cu albastru de metilen din conĠinutul secreĠiei din leziunea cutanată este un instrument
diagnostic extrem de util (CDC)
leziunilor úi secreĠiilor patologice;
- culturi din produsele patologice (exudat din veziculele
Ce mai mai transmit necuvântătoarele ?
cutanate, spută, LCR, conĠinut intestinal) pe geloză sânge (colonii
filamentoase, aspect de cap de meduză)
Hemocultura trebuie practicată în toate formele de
boală, deoarece frecvent bacilul cărbunos trece în sânge, iar
izolarea lui din torentul circulator confirmă diagnosticul.
Culturile din spută nu sunt în general pozitive pentru b.
cărbunos. Germenele mai poate fi evidenĠiat úi în vărsături sau
fecale.
- studii serologice, pe seruri perechi, se practică în
laboratoarele dotate;
- inocularea produselor patologice la cobai permite
izolarea microbului din sângele animalului în 24-36 de ore. Arca lui Noe
Identificarea rapidă prin PCR - în laboratoare de referinĠă. Mary Singleton, 1998
Diagnosticul diferenĠial se face în cazul pustulei
maligne cu: furunculul antracoid, ectima, pesta, herpesul, herpes- Amfibieni: Edwardsiella tarda , salmonele;
zoster, leishmanioza cutanată, pustula vaccinală ú.a.; în edemul Lilieci: v. Duvenhage, histoplasmoza, v.
malign cu: erizipelul, stafilococia malignă a feĠii, edemele Kasokero, v. rabic, v. Mokola, salmonele;
inflamatorii ale feĠii, înĠepături de insecte ú.a. Păsări: v. gripei aviare H5N1, Campylo-
bacter , Erysipelothrix rhusiopathiae , v. bolii
Antraxul intestinal trebuie diferenĠiat de toxiinfecĠiile Newcastle, pasteureloze, psittacoza, salmonele,
alimentare, shigeloză, yersinioză, invaginaĠia intestinală, yersinioze (pesta);
abdomenul acut, enterocolita necrotizantă. În antraxul pulmonar Cămile, lame: bruceloza, v. pox al cămilei,
diagnosticul diferenĠial se face cu pneumopatii de alte etiologii, Campylobacter fetus , febra Q, salmonele, yer-
sinioze (pesta);
iar în forma meningo-encefalitică cu alte meningite bacteriene Bovine: Actinomyces pyogenes, antrax,
(L. monocytogenes), sau tuberculoză. encefalopatia bovină spongiformă, vaccinia,
Prognosticul bolii depinde de forma clinică. Pustula criptosporidioza, E. coli O157 H7, boala gură-mâini-
picioare, leptospiroza, tuberculoza, stomatita
malignă are în general, un prognostic bun: cu tratament adecvat
papuloasă, febra Q, salmonele, Taenia saginata, v.
mortalitatea nu depăúeúte 1-2%. Antraxul pulmonar úi meningita encefalitei de căpuúe, yersinioze;
cărbunoasă sunt de regulă letale; în forma gastrointestinală Caii, poneii: actinobacilloza, antrax,
letalitatea este de 25-75%. bruceloza, criptosporidioza, leptospiroza, rabia,
salmonele, yersinioze;
Tratament Civete: coronavirus SARS, rabie;
Bolnavii se internează obligatoriu în spital, în condiĠii de VeveriĠe, manguste: rabia, pasteureloze,
izolare, până la vindecarea clinică úi căderea crustei. febra muúcăturii de úobolan, tularemia;
Regimul dietetic: alimentaĠie lactohidrozaharată în Crocodili: salmonele;
Peútii: anisakiază, botulism, holera,
perioada febrilă, apoi regim comun. nematode, Mycobacterium marinum , salmonele,
Tratamentul etiologic reprezintă medicaĠia de bază, trematode.
antibioticul de elecĠie fiind penicilina G 4-6 MUI./24 ore, pe o
durată de 7 zile. În cărbunele pulmonar úi meningian: 18-20 MUI
U.I./24 ore penicilină G + 1-2 gr. streptomicină/zi.
15. 11
Alternative : ciprofloxacina (200 mg la 12 ore, iv, sau 500
mg la 12 ore, PO), ampicilina, tetraciclina, eritromicina.
Tratamentul specific (ser anticărbunos) nu se mai
foloseúte.
Tratamentul local în formele cutanate constă iniĠial în
comprese cu oxicianură de mercur 1/4000, iar după vindecarea
edemului, leziunea crustoasă se acoperă cu o pomadă de tetraciclină,
protejându-se cu un pansament. După căderea crustei, în unele
cazuri, sunt necesare grefe cutanate. Leziunile nu se incizează.
Lupta în focar
În Ġara noastră, antraxul este boală cu declarare , internare
úi tratament obligatorii.
Raportarea cazului confirmat se face nominal, cu
F 15.13..Ponderea diverselor clase de microbi
în etiologia bolilor infecĠioase
informarea concomitentă a sectorului veterinar, pentru iniĠierea
măsurilor privind sursele de infecĠie animale.
ContacĠii bolnavului se supraveghează clinic timp de două
săptămâni.
Se procedează la dezinfecĠia cu fenol sau formol a
produselor patologice provenite de la bolnav, a materialelor úi
obiectelor contaminate. Rufăria se fierbe în leúie sau sodă; Ġesăturile
de bumbac se autoclavează, iar obiectele de lână, piele, blănurile, se
dezinfectează prin formolizare la 58o-590 C, timp de două ore.
DezinfecĠia terminală a camerei se realizează prin formolizare.
Persoanele, posibil contaminate, care au manipulat produse animale
infectate sau care au consumat carne infectată vor primi profilactic
tetraciclină.
F 15.14. Ponderea diverselor clase de microbi Pentru neutralizarea focarului animal se aplică măsurile
în etiologia zoonozelor prevăzute în Legea sanitar-veterinară.
Profilaxie
Controlul sursei animale de infecĠie prin: depistarea
promptă, sacrificarea úi înhumarea corectă sau incinerarea
cadavrelor; izolarea úi vaccinarea urgentă a animalelor contacte;
vaccinarea profilactică a animalelor.
Sunt interzise: folosirea, transportul úi vânzarea produselor
(piei, lână, lapte, carne) provenind de la animalele bolnave sau
suspecte de antrax. Lâna, părul, pieile importate din Ġări cu antrax,
vor fi sterilizate în formol.
Prelucrarea termică a diverselor materiale susceptibile de
transmiterea bacilului alegând între: expunere la căldură uscată
140°C timp de 3 ore sau imersare în apă úi menĠinere la 100°C timp
de 15 minute sau autoclavare la 120°C timp de 10 minute sau
F 15.15. Ponderea microbilor patogeni
expunere la hipoclorit 10% timp de 2 ore.
pentru om úi în acelaúi timp zoonotici
Profilaxie specifică
Vaccinarea anticărbunoasă la om este practicată rar, fiind
limitată pentru persoanele din sectoarele cu risc. Produsul biologic
este un filtrat acelular abacterian cu hidroxid de aluminiu ca adjuvant.
Taylor, L.H., Latham, S.M., Woolhouse,
Recomandări: persoane din laboratoare de specialitate;
M.E.J.- Risk factors for human disease
emergence: Philosophical Transactions of lucrători cu blănuri úi piei de animale de import în arii unde
the Royal Society of London, Series B, standardele sunt insuficiente pentru a preveni expunerea la spori,
2001, 356, 983–89
personalul care manipulează produse animale potenĠial infectate în
arii cu incidenĠă crescută, personalul militar deplasat în arii cu risc
crescut de expunere, primii responderi úi lucrătorii implicaĠi în
decontaminarea de antrax. Gravidele se vaccinează numai dacă
este absolut necesar.
15. 12
- Antraxul (cărbunele, pustula malignă) este o zoonoză
determinată de Bacillus anthracis (gram-pozitiv,
aerob, imobil, sporulat), transmisă accidental la om
îndeosebi de la ierbivore.
-Sporii de antrax sunt foarte rezistenĠi - persistând ani de
zile în sol, pe blănuri, lână úi piei; rezistă la 1500 C căldură uscată,
timp de 1/2-1 oră; sunt distruúi prin autoclavare în 15 minute.
Antraxul uman se prezintă clinic sub două forme principale:
cărbunele extern (cutanat), cel mai frecvent, úi cărbunele intern
(pulmonar, digestiv, meningial), cu apariĠii sporadice, uneori cu
caracter profesional. Antraxul respirator poate fi consecinĠa unei
agresiuni bioteroriste.
-Antraxul cutanat se prezintă ca pustulă malignă, edem
malign úi antrax bulos.
-Pustula malignă: pe fondul unor fenomene generale, apar
modificări locale, care evoluează, pe un edem local gelatinos úi
nedureros, de la maculopapulă, pruriginoasă, nedureroasă, la
veziculă cu conĠinut hemoragic, cu apariĠia perilezională a unui
inel de vezicule sau pustule (inelul lui Chaussier) úi dezvoltarea în
final a unei escare negre.
-Diagnosticul etiologic se face prin evidenĠierea bacilului
pe frotiuri colorate cu albastru de metilen din conĠinutul leziunilor úi
secreĠiilor sau prin culturi din produsele patologice (exudat din
veziculele cutanate, spută, LCR, conĠinut intestinal) pe geloză sânge
(colonii filamentoase, aspect de cap de meduză). F15.16 Epidemiologia infecĠiei cu B. henselea
-Pustula malignă are în general un prognostic bun: cu
tratament adecvat mortalitatea nu depăúeúte 1-2%; în schimb,
antraxul pulmonar úi meningita cărbunoasă sunt de regulă letale. Jacomo, V., Kelly, P.J., Raoult, D. - Natural History of
-Tratamentul etiologic reprezintă medicaĠia de bază, Bartonella Infections (an Exception to Koch’s Postulate)
Clin Diagn Lab Immunol 2002, 9(1), 8-18
antibioticul de elecĠie fiind penicilina G în doze mari.
-Raportarea cazului confirmat se face nominal, cu
informarea concomitentă a sectorului veterinar, pentru iniĠierea
măsurilor privind sursele de infecĠie animale.
-Vaccinarea anticărbunoasă la om este practicată rar, fiind
limitată pentru persoanele din sectoarele cu risc.
Boala ghearelor de pisică
Etiopatogenie
Boala ghearelor de pisică (BGP), o limfadenită regională
subacută, este produsă de Bartonella henselae, un bacil gram-
negativ transmis de la pisici la om prin inoculare transcutanată.
La locul de inoculare, ca úi la nivelul ganglionilor regionali
apare o arie centrală de necroză avasculară înconjurată de un
infiltrat limfocitar, celule gigante úi a histiocite. Cortexul ganglionilor
hipertrofiaĠi este îngroúat, iar centrul germinativ este hipertrofiat.
In evoluĠie, apar fistule ganglionare cu conĠinut purulent.
Epidemiologie
IncidenĠa anuală este de 4 cazuri la 100 000 de locuitori.
Majoritatea cazurilor apar la copii úi adolescenĠi. Rezervorul F 15. 17. Adenopatie submandibulară în BGP;
se observă locul de inoculare latero-cervical
de infecĠie este reprezentat de pisici, care nu prezintă manifestări
omolateral
clinice chiar în cazurile cu bacteriemie cronică. Transmiterea (www.kcom.edu/.../lecture)
se face prin zgârieturi, expunere la salivă sau contact strâns cu
pisici tinere (<12 luni). Transmiterea interumană nu a fost descrisă.
15. 13
Caz clinic
O adolescentă de 16 ani se prezintă la medic pentru
o tumefacĠie dureroasă retroauricular dreapta; apărută în
urmă cu 2-3 zile, formaĠiunea a crescut în dimensiuni úi a
devenit sensibilă la atingere. Tânara acuză o stare de
oboseală accentuată, dar nu a prezentat febră, dureri otice,
vărsături sau modificări de apetit. În antecedente a prezentat
scarlatină (7 ani), otită medie congestivă dreaptă (15 ani).
Locuieúte într-un apartament la bloc, nu a părăsit oraúul în
ultimele 6 luni. Familia a “adoptat” de câteva săptămâni un
pui de pisică rătăcit, care a devenit răsfăĠatul fetei, chiar
dacă uneori mai zgârie sau încolĠeúte uúor.
Examen clinic: 37,10 C, echilibrată cardio-circulator
úi respirator. Retroauricular dreapta: formaĠiune de mărimea
unei castane, consistenĠă crescută, sensibilă mobilă pe
planurile subiacente; se mai observă o crustă de 0,5 x 1 cm,
nedureroasă,; pre- úi postauricular se palpează câĠiva
ganglioni nedureroúi, mobili, negregaĠi. Ex. ORL: N. HL- în
F15.18 Adenopatie preauriculară úi limite normale. Examenele serologice aveau să confirme
submandibulară în boala ghearelor de pisică, infecĠia cu Bartonella henselae.
aspect comun
(pathmicro.med.sc.edu)
IncubaĠia este de 3-14 zile de la expunere la apariĠia

leziunii primare úi de 5-50 de zile până la apariĠia adenopatiei.
In 50-90% din cazuri la locul de inoculare apar una sau două
papule, care evoluează spre veziculă úi crustă.
Caracteristică este tumefierea subacută sau cronică a
ganglionilor locoregionali (uneori > 4 cm).
Gr upele cele mai afecta te: axilar e, cer vicale,
submandibulare, periauriculare, epitrohleene, femurale úi
inghinale.
Ganglionii sunt sensibili, iar supuraĠia apare la 1/3 din
cazuri. În formele nesupurate, adenopatia persistă 4-6
săptămâni.
Febra, atunci când apare, este moderată úi se însoĠeúte
de astenie, indispoziĠie, anorexie.
ComplicaĠii: sindromul oculo-ganglionar Parinaud,
encefalită, nevrita optică.
La gazdele cu apărare modificată (inclusiv bolnavii cu
infecĠie cu HIV) infecĠia B. hanselae poate determina
angiomatoza bacilară, pelioza hepatică úi bacteriemii.
- EvidenĠierea prin imunofluorescenĠă directă a
anticorpilor anti B. henselae este metoda serologică cea mai
folosită pentru diagnosticul BGP. Se poate folosi úi un test
imunoenzimatic (ELISA) pentru detectarea anticorpilor IgG.
F15.19. Adenopatie în proximitatea locului
zgârieturii - Cultivarea microbului din sânge este posibilă, dar dificilă,
(www.ann.hi-ho.ne.jp/haripo) ca úi izolarea din leziunile cutanate sau aspiratul ganglionar.
15. 14
Diagnostic diferenĠial- se exclud adenopatiile
localizate de altă etiologie: tuberculoză, tularemie, bruceloză,
pasteureloză etc.
Tratament
Drenajul percutan al ganglionilor sensibili, fluctuenĠi
produce o ameliorare a simptomatologiei.
Tratamentul cu azitromicina (500 mg x 1 doză), este
recomandat la persoanele imunocompetente dacă adenopatiile
sunt extinse; este obligator la gazdele speciale.
Alternative: doxiciclină, eritromicină, rifampicină.
Profilaxie - toaleta corectă a plăgilor produse de pisici.
-Boala ghearelor de pisică (BGP), o limfadenită

regională subacută, este produsă de Bartonella
henselae, un bacil gram-negativ transmis de la pisici
la om prin inoculare transcutanată.
-Majoritatea cazurilor apare la copii úi adolescenĠi, care
se infectează prin zgârieturi, expunere la salivă sau contact strâns
cu pisici tinere (<12 luni).
-Clinic, la locul de inoculare apar una sau două papule,
care evoluează spre veziculă úi crustă, însoĠindu-se de tumefierea F 15.20. Ganglion retroauricular solitar
dureroasă, subacută sau cronică a ganglionilor locoregionali tumefiat, cu eritem local, sensibilitate úi
fluctuenĠă, apărut, la două săptămâni după o
(uneori > 4 cm).
zgârietură de pisică, la o fetiĠă de 8 ani
-La gazdele cu apărare modificată (inclusiv bolnavii cu (apus static.flickr.com)
infecĠie cu HIV) infecĠia B. hanselae poate determina
angiomatoza bacilară, pelioza hepatică úi bacteriemii.
-Diagnosticul epidemiologico-clinic este confirmat de
evidenĠierea prin imunofluorescenĠă directă a anticorpilor anti-
B. henselae.
-Tratamentul cu azitromicina (doxiciclină, eritromicină
sau rifampicină), este recomandat la persoanele imuno-
competente dacă adenopatiile sunt extinse; este obligator la
gazdele speciale.
Borelioza
Borelioza (boala Lyme) este o zoonoză, recent

recunoscută, produsă de o spirochetă, Borrelia burgdorferi,
transmisă prin căpuúă, cu o evoluĠie naturală lungă,
multisecvenĠială, cu manifestări proteiforme, din care nu lipsesc,
de obicei, manifestările cutanate, nervoase, cardiace úi
articulare.
Etiopatogenie
Agentul etiologic identificat iniĠial a fost B. bur-gdorferi,
spirochetă genul Borrelia, apoi s-au dovedit implicate úi B.
garinii úi B. afzelii. Spirochetele au un perete celular de tip
gram-negativ, înzestrate, sub membrana externă, cu 7 flageli,
responsabili de marea mobilitate a microbului. Există 3 proteine
majore de suprafaĠă, care împreună cu proteina flagelară
reprezintă Ġintele răspunsului imun úi servesc diagnosticului de
laborator. Există variaĠii genotipice úi fenotipice între cele specii,
F 15. 21. Epidemilogia boreliozelor; reĠine
care explică variabilutatea simptomatologiei, neexistând varietatea mare de gazde accidentale úi rolul
suprapunere strictă în Europa cu cea din America. Cultivă dificil, cheie al căpuúelor
la 34-370C, pe medii complexe (derivate din m. Kelly). (apud scienceblogs.com)
15. 15
Patogenia este incomplet cunoscută. Borelia începe
să se multiplice local cu apariĠia unei inflamaĠii locale, având ca
expresie eritemul cronic migrator (însoĠit sau nu de
simptomatologie generală, dar autolimitat într-un interval de timp
variabil). În zilele/săptămânile următoare, spirocheta poate
disemina hematogen sau limfatic în diverse organe (ochi, muúchi,
oase, Ġesut sinovial, SNC, cord).
Simptomatologia aferentă însămânĠărilor de organ poate
să se remită chiar în absenĠa tratamentului. B.burgdorferi poate
fi izolată din sânge úi din Ġesuturile infectate în orice etapă a
bolii. Deoarece microbul persistă îndelungat în Ġesuturi,
simptomele pot apare tardiv faĠă de momentul infectant.
Simptomatologia este expresia inflamaĠiei, dar úi a răspunsului
imun al gazdei. Prin dezvoltarea unui mecansim autoimun,
simptomatologia se poate perpetua úi după eliminarea microbului
din organism (faza tardivă).
Epidemiologie
Boala Lyme este răspândită în toată lumea, dar există
arii de endemicitate în anumite zone geografice. In Europa,
majoritatea cazurilor sunt localizate în Ġările scandinavice úi în
cele din centrul Europei. Sezonalitatea este legată de ciclul de
F 15.22. Borrelia burgdorferi este o spirochetă viaĠă al vectorului. Rezervorul natural -ciclul transmiterii
(15-20 micrometri lungime) transmisă de
căpuúe accidental la om (CDC)
enzootice este menĠinut de rozătoare úi de alte animale
(căprioare). Transmiterea este asigurată de căpuúele din genul
Ixodes (I. ricinus în Europa). Receptivitatea este generală.
Tablou clinic
IncubaĠia: 3-30 de zile
Stadiul localizat timpuriu este caracterizat de prezenĠa
eritemului cronic migrator (ECM), însoĠit sau nu de
simptomatologia generală a unei boli virale. Leziunea cutanată
este de aprox. 15 cm (poate varia între 3-60 cm), cu marginile
roúii úi centrul cu tegument normal, nedureroasă, sensibilă la
palpare. In zilele următoare pot apărea leziuni secundare multiple,
similare, a căror dispoziĠie respectă palmele úi plantele. Sediul
preferat al leziunii îl constituie membrele inferioare (50% din
cazuri). ECM se poate asocia cu o adenopatie satelită úi/sau
manifestări generale (febricule, cefalee, artralgii). Fără tratament,
erupĠia păleúte în aproximativ 3-4 săptămâni. În 1/3-1/2 din cazuri
însă, ECM lipseúte sau trece neobservată de pacient.
InfecĠia diseminată timpuriu - pe lângă leziunile cutanate
secundare, multiple, similare ECM (rare în Europa, frecvente în
America), bolnavul prezintă limfadenopatie regională sau
generalizată, angină eritematoasă, conjunctivită, dureri la flexiunea
capului. Unii bolnavi prezintă meningism (LCR este normal).
Stadiul de diseminare tardivă - apare la luni de zile
F 15.23. Eritem cronic migrator la un pădurar după infectare. In această perioadă apar manifestări nervoase,
(A.Steere, , www.forestryimages.org) cardiace, musculoscheletale úi oftalmice.
y SuferinĠele neurologice se prezintă variat, de la paralizie
de facial unilaterală la sindrom de tip scleroză multiplă. Inaugural
pot apărea meningita cu lichid clar sau paralizia de nerv facial.
Bolanvii mai pot prezenta nevrite craniene sau periferice, atrofie
optică, meningoradiculite senzitive (dureri intense, predominant
nocturne, neinfluenĠate de poziĠii antalgice sau antiinflamatorii),
encefalită sau pseudotumor cerebri, cerebelite, mielite.
15. 16
y Manifestările cardiace includ: miocardita tulburări de
conducere AV responsabile blocuri atrio-ventriculare, chiar
complete), miopericardita, pancardita. Valvele cadiace nu sunt
niciodată afectate.
InfecĠia cronică este dominată de manifestări cutanate,
articulare úi neurologice tardive.
y Manifestările cutanate sunt acrodermatita cronică
atrofiantă (b. Pick-Herxheimer), la nivelul membrelor inferioare,
cu atrofie marcată lăsând vizibilă reĠeaua venoasă, úi
limfocitomul cutanat benign (noduli roúii-violacei de 1-2 cm,
pe lobul urechii, periareolar sau scrotal).
y Artrita poate fi monoarticulară recurentă sau
oligoarticulară asimetrică. Sunt interesate articulaĠiile mari.
Atacurile durează între o săptămână úi trei luni, separate de
intervale libere (săptămâni/luni).La o parte dintre bolnavi, se
dezvoltă în timp leziuni erozive, mai ales în articulaĠia úoldului.
y Simptomele neurologice sunt: degradare neuro-psihică;
meningoencefalita progresivă; pseudoscleroză în plăci,
fatigabilitate extremă.
Diagnostic
Date epidemiologice - călătorii/provenienĠă din zone
F 15.24. Eritem migrator la nivelul úoldului la o
endemice; înĠepături de căpuúe; activităĠi în arii forestiere.
tânără care a participat la o expediĠie de
Date clinice -- în funcĠie de stadiul infecĠiei:eritemul cercetaúi; nu s-au adoptat măsuri individuale de
migrator, paralizii de facial, cardita, meningita cu lichid clar , artrita. protecĠie faĠă de muúcăturile de căpuúe)
Date de laborator: ( www.lymenet.org)
Nespecifice - Număr de leucocite - normal sau
crescut.VSE normal sau uúor crescut (< 30 mm/1h). Leucocitoză
cu polimorfonucleoză în lichidul sinovial. In cazul meningitei:
limfocitoză moderată, creúterea proteinorahiei (>200 g%),
glicorahie normală.
Diagnosticul bolii Lyme este un diagnostic clinico-
epidemiologic, în contextul căruia se interpretează datele de
laborator. Un examen serologic pozitiv nu permite numai el însuúi
diagnocticul de boală Lyme.
z Testele serologice nu sunt în prezent standardizate
úi există diferenĠe mari între rezultatele diverselor laboratoare.
Se folosesc, complementar, teste imunoenzimatice, teste
imunofluorescente, hemaglutinare, teste Western-Blot. De
regulă, se utilizează de primă intenĠie un test ELISA urmat de
un test de confirmare Westen-Blot, în caz de pozitivitate.
Rezultatele se interpretează în context epidemiologic úi clinic.
z Detectarea genomului prin PCR în LCR în formele
neurologice sau în lichidul sinovial în formele articulare úi izolarea
prin cultură - nu sunt de uz curent.
Diagnostic diferenĠiali: ECM trebuie distins de reacĠii
secundare la înĠepături de insecte sau alĠi acarieni. Modificările
F 15.25. Westen Blot pentru confirmarea
articulare, neurologice sau cardiace - intră în discuĠie boala Lyme infecĠiei cu B. burgdorferi depistată prin ELISA:
când nu pot fi bine explicate altfel. A - antigene colorate cu aur colidal;
Tratament B - ser standard pozitiv;
C-I seruri pozitive (confirmare);
Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boală: J - ser negativ (infirmare)
EMC izolat: amoxiclină 3-4 g/zi, 2 săptămâni sau
doxiciclina 200 mg/zi, 2 săptămâni. - apud Joppert, A. M. et al, Rev. Inst. Med.
trop. S. Paulo. 2001 (online)
EMC cu semne de diseminare septicemică úi în faza
secundară a bolii: ceftriaxona, 2 g/zi sau amoxicilină, 6-8 g/zi, 3
săptămâni.
15. 17
În faza tardivă, cu cardită, neuropatie, artrită: ceftriaxona
2 g/zi, timp de 1 lună.
File de istorie
Profilaxie
Pentru persoanele care călătoresc în arii endemice se
recomandă: îmbrăcăminte deschisă la culoare (permite
observarea căpuúelor), pantaloni lungi, cămăúi cu mânecă lungă;
Bruceloza
evitarea tufiúurilor; observarea tegumentelor tot la 3-4 ore;
Biblia, Bruce, Buddle, Boyes ... folosirea de insecticide.
Măsuri generale: distrugerea căpuúelor úi a rozătoarelor.
-Borelioza (boala Lyme) este o zoonoză, recent

recunoscută, produsă de Borrelia burgdorferi,
transmisă prin căpuúă, cu o evoluĠie naturală lungă,
multisecvenĠială, cu manifestări proteiforme.
-Boala este răspândită în toată lumea, dar există
arii de endemicitate în anumite zone geografice. In Europa,
majoritatea cazurilor sunt localizate în Ġările scandinavice úi în
cele din centrul continentului. Sezonalitatea este legată de ciclul
de viaĠă al vectorului. Ciclul transmiterii enzootice este menĠinut
de rozătoare úi de alte animale (căprioare).
Sir David Bruce (1855- 1931)
microbiolog úi anatomopatolog scoĠian -Stadiul localizat timpuriu este caracterizat de prezenĠa
- omagiat de filateliútii din Malta eritemului cronic migrator, localizat mai ales la membrele
inferioare, la care se pot asocia o adenopatie satelită úi/sau
manifestări generale (febricule, cefalee, artralgii).
-InfecĠia diseminată timpuriu este caracterizată de
În Biblie există mai multe referiri la avortul lleziuni cutanate secundare, multiple, limfadenopatie regională
animalelor. sau generalizată, angină eritematoasă, conjunctivită, dureri la
flexiunea capului, chiar meningism.
La 3 decenii după primele relatări despre
boală (inclusiv propria suferinĠă) aparĠinĠnd lui -Stadiul de diseminare tardivă - la luni de zile după
Marston (1859), medicul militar David Bruce este infectare - evoluează cu manifestări nervoase, cardiace,
trimis în Malta pentru a investiga o boală care făcea musculoscheletale úi oftalmice.
importante victime în rândul marinarilor. În 1887
izolează din splina umană un microb pe care îl -Diagnosticul bolii Lyme este un diagnostic clinico-
denumeúte Micrococcus melitensis úi confirmă o epidemiologic, în contextul căruia se interpretează datele de
observaĠie mai veche a unui medic maltez privind laborator.
legătura cauzală între bruceloza caprelor din insulă
úi boala la om.
-Tratamentul etiologic se face cu amoxicilină sau
doxiciclină.
Mai târziu, B. abortus úi M. melitensis vor fi -Profilaxia include distrugerea căpuúelor úi a rozătoa-
redenumite în genul Brucella.
relor, precum úi măsuri individuale de evitare a expunerii.
În 1914, B. suis a fost izolată în Califonia
(Traum), iar Buddle úi Boyes au identificat în
Australia úi Noua Zeelandă, B. ovis. Au urmat B. Bruceloza
canis (1966) iar după 1993 s-au raportat noile sp
de Brucella sau Brucella-like a căror clasificare Bruceloza (febra ondulată, febra sudoroalgică) este o
taxonomică rămâne neclară (Nicoletti, 1993).
zoonoză produsă de bacterii din genul Brucella, caracterizată clinic
la om prin febră neregulată, mialgii, artralgii, transpiraĠii profuze, cu
evoluĠie acută, subacută sau cronică cu multiple recidive úi uneori
complicaĠii (pulmonare, cardiace, neurologice).
Ce altă contribuĠie deosebită în
Etiologie
infectologie a avut sir D. Bruce? Brucelele sunt cocobacili gram-negativi, de dimensiuni mici,
aerobi, nesporulaĠi. Există trei specii majore (B. abortus, B.
(răspuns la pg.15.22)
melitensis, B. suis), care se subdivid în numeroase biotipuri (fără
alt interes decât epidemiologic). Speciile majore conĠin două antigene
de suprafaĠă (A úi M), care diferă cantitativ de la o specie la
alta. Principalul factor de virulenĠă este peretele celular
15. 18
lipopolizaharidic, asemănător endotoxinei altor bacili gram-
negativi. Brucelele sunt microbi facultativ intracelulari, având
capacitatea de a supravieĠui úi a se replica în celulele fagocitare.
Bacilii sunt foarte rezistenĠi în mediul extern la
temperatura obiúnuită (zile - luni) úi în produse patologice
(placentă, urină, bălegar), în alimente (lapte úi derivate, carne),
în apa potabilă, în praf úi pe obiecte.
Brucelele sunt distruse de substanĠe dezinfectante uzuale
în concentraĠii medii úi sunt sensibile la mai multe antibiotice
(tetraciclinele úi aminoglicozidele sunt active pe toate speciile).
Epidemiologie
Zoonoză cu focalitate naturală, răspândită universal, cu F 15. 26. Brucelele sunt cocobacili gram-
frecvenĠă mai mare în bazinul Mediteranean, Asia Centrală, America negativi, pretenĠioúi cu condiĠiile de replicare în
de Sud. În Europa, Islanda nu a fost afectată niciodată, iar Cipru, laborator
Ġările scandinave, ElveĠia úi Slovacia sunt indemne de mai bine de (medinfo.ufl.edu)
un deceniu. În Ġara noastră, boala apare sporadic úi este determinată
în special de B. abortus.
Izvorul de infecĠie este reprezentat de mamifere
domestice (bovine, ovine, caprine, porci), care fac boală sau infecĠii
inaparente úi elimină cantităĠi mari de germeni prin materialele de
avort, secreĠii vaginale, placentă, sânge, urină, lapte. Căile de
transmitere: contactul apropiat cu sursele de infecĠie în sectorul
zootehnic ocazionează pătrunderea pe cale cutanată sau respiratorie
a brucelelor. Manipularea produselor patologice în laboratoare poate
ocaziona infectarea pe cale aeriană. Consumul de alimente
contaminate (lapte úi derivate, carne úi derivate) asigură transmiterea
pe cale digestivă a germenilor. Receptivitatea este generală úi
universală.
Manifestările procesului epidemiologic: la om apar
îmbolnăviri sporadice sau cu caracter epidemic (focare de tip
profesional, alimentar, sau infecĠii accidentale de laborator). InfecĠia
are un pronunĠat caracter profesional (personal sanitar-veterinar,
îngrijitori de animale, ciobani, măcelari, personal medical úi tehnic
de laborator), este mai frecventă în mediul rural, úi prezintă
sezonalitate (sfârúitul iernii úi îndeosebi primăvara).
Patogenie
Bruceloza se produce prin trei mecanisme patogene:
a). reacĠii inflamatorii de tip granulomatos
b). fenomene de sensibilizare de tip întârziat
c). fenomene toxice datorită endotoxinei bruceloase
După pătrunderea în organism pe cale cutanată, digestivă,
conjunctivală sau aerogenă, brucelele atrag la locul de inoculare
leucocitele polimorfonucleare. Factorii serici normali opsonizează
microbii în vederea fagocitozei, dar polimorfonuclearele au un efect
bactericid minim faĠă de aceúti microbi (nu se declanúează “arderea”
oxidativă bactericidă legată de eliberarea de anioni superoxizi úi de
peroxid de hidrogen). Brucelele fagocitate de macrofage ajung în
ganglinii limfatici proximali, unde se multiplică úi diseminează limfatic
în splină, ficat, úi măduvă osoasă (bacteriemia primară). În
organele menĠionate, brucelele continuă să se multiplice intens, F15.27. Epidemiologia brucelozei
determinând o reacĠie inflamatorie cu formarea de granuloame - surse multiple în arealul uman; produsele din
limfohistiocitare (v F15.26.), care uneori se cazeifică úi supurează. lapte nepasteurizat provenind de la animale
infectate contribuie la diseminarea infecĠiei la om.
Bruceloza granulomatoasă durează 3-6 luni, dar într-o proporĠie România s-a declarat liberă de Brucella
însemnată de cazuri infecĠia rămâne cronică prin persistenĠa abortus úi B. melitensis.
15. 19
intracelulară a germenilor. Din granuloame, brucelele pot trece
în sânge (bacteriemie secundară) úi de aici în coloana
T15.3. Semne úi simptome în vertebrală, oasele lungi, testicul, endocard, sistem nervos, plămân
bruceloză
úi rinichi, cu dezvoltarea de focare supurative cu evoluĠie torpidă
(acĠiunea necrozantă a citokinelor induse de Brucella).
Simultan cu granuloamele, survine o sensibilizare de tip
% (Nr. total în
Simptome
studiu)
întârziat faĠă de antigenul brucelos cu manifestări.
Febră 98 (930) Prin eliberarea endotoxinei bruceloase pot apărea
Simpt. constituĠionale* 94 (930) fenomene toxice generale úi uneori stări de úoc, în special în
TranspiraĠii 85 (930) cursul bacteriemiei primare.
Frisonete 79 (930) Deúi, după 10 -15 zile, se dezvoltă anticorpi faĠă de
Artralgii 53 (930)
Simptome digestive
x
51 (400)
componentele peretelui celular, în procesul de vindecare, rolul
Cefalee 42 (400) principal îl joacă imunitatea mediată celular, cu activarea
Dureri lombare 39 (930) macrofagelor úi amplificarea bactericidiei intracelulare.
Mialgii 35 (930)
Tablou clinic
Tuse/dispnee 19 (400)
Scădere ponderală 18 (400) IncubaĠia este în medie de 10-14 zile (cu limite: 5 zile-
Simpt. neurologice‡ 14 (400) câteva luni). În peste 90% din contaminări, mai ales cu B.
Dureri testiculare 5 (930) abortus, infecĠia rămâne asimptomatică. Dar aceasta, nu
* anorexie, astenie, oboseală, slăbiciune
X
dureri abdominale, constipaĠie, diaree
afectează exprimarea clinciă ulterioară, chiar tardivă.
‡ anxietate, psihoză, depresie, insomnie Debutul este curent insidios cu: astenie, cefalee frisoane
% (Nr. total în úi febră, poliadenopatie, tuse úi durează circa 1- 4 săptămâni.
Semne
studiu) Bruceloza acută septicemică de primo-invazie
Hepatosplenomegalie 41 (400) prezintă în perioada de stare: febra (> 39 0 C), însoĠită de
Hepatomegalie 38 (930)
Splenomegalie 22 (930) uúoare frisoane, cu caracter ondulant (3-4 ondulaĠii, fiecare
Osteoarticulare 23 (930) cu durată de 10-14 zile), transpiraĠii abundente nocturne,
Bradicardie relativă 21 (530) cu miros caracteristic, artromialgii, cefalee fronto-occipitală
Adenopatie 9 (930) , intensă úi persistentă, astenie marcată, depresie sau
Neuro/SNC** 8 (930)
irita bilita te, manifestări cardiovasculare (asur zir ea
Orhita/epididimita 6 (400)
Cutanate 3 (530) zgomotelor cardiace pot fi asurzite, cu hipotensiune arterială
** paralizii, redoarea cefei, edem papilar úi bradicardie relativă), hepato- úi splenomegalie, cu sau fără
adenopatie periferică.
Primo-invazia poate fi úi oligosimptomatică, neglijată de
bolnav sau, dimpotrivă, poliviscerală, cu determinări importante
Al-Nassir, W., Lisgaris, M.V. – Brucellosis, e- hepatice, renale, endocarditice.
medicine, WebMD, 2006
În faza postsepticemică este marcată de focalizările
infecĠiei preponderent osteoarticulare, mai ales vertebrale, mai
rar sacro-ileite, artrite coxofemurale, osteite... Bolnavii prezintă
dureri, radiculalgii, subfebrilităĠi. Examenele imagistice confirmă
leziunile leziunile osoase, eventual prezenĠa abceselor
paravertebrale. Alte localizări: meningiene, meningo-mielitice sau
meningo-encefalitice.
Bruceloza cronică se manifestă prin:
Boala cu o mulĠime de nume: 1). simptomatologie generală, preponderent subiectivă:
Boala Bang; febra de Cipru; febra astenie fizică, intelectuală úi sexuală, depresie marcată,
ondulantă; febra de Malta; febra transpiraĠii la eforturi minime sau nocturne, dar fără modificări
mediteraneană; febra de recădere;
febra muntoasă; bruceloza porcină; febra de la examenul fizic.
Gibraltar; febra napolitană; febra melitensis; febra 2). focare supurative osoase, osteoarticulare, viscerale
lentă, septicemia Bruce; septicemia melitensică; (prezenĠa de “bruceloame”, abcese reci, în ficat, splină, rinichi,
melitococoza; bruceliază...
pulmonar, medular).
EvoluĠie
Durata bolii poate fi scurtă (3-4 săptămâni), posibil cu
exitus prin septicemie brucelozică; formele subacute durează
4-12 luni, iar cele cronice până la 25 de ani (cu subfebrilitate,
artralgii, tulburării neuropsihice). Deficitele imunitare, inclusiv
15. 20
infecĠia cu HIV, nu modifică exprimarea clinică sau evoluĠia
brucelozei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - persoane cu contacte repetate
cu animale bolnave; persoane care au consumat lapte nefiert;
provenienĠa din arii enzootice sau epizootice.
2. Date clinice - febr ă prelungită, ondulantă,
transpiraĠiinocturne, algii diverse, hepato-splenomegalie, cu sau
fără adenopatie periferică, tulburări neuropsihice, focare
supurative osoase, osteoarticulare sau viscerale, în diverse
combinaĠii úi intensităĠi.
Nespecifice - anemie, număr de leucocite normal sau
leucopenie cu limfocitoză (uneori úi eozinofilie), trombocitopenie
(uneori); VSE úi PCr normale. Enzimele hepatice pot fi moderat
crescute.
- Izolarea brucelei în faza acută a bolii din sânge,
măduvă osoasă, lichid pleural sau sinovial, ganglioni, oase,
abcese. Cultivarea se face pe medii speciale cu atmosferă de
5-10% CO2 úi se urmăresc 21-28 de zile cu pasaje repetate.
Produsele menĠionate se pot inocula intraperitoneal la F15. 28. Orhita burcelozicã este o determinare
rarã la om; dar a fost raportatã recent în Balcani
cobai, care se urmăresc clinic úi serologic 2 luni, după care se (caz sporadic)
sacrifică. Brucela se poate evidenĠia prin frotiuri tisulare, prin
anticorpi marcaĠi cu fluoresceină.
-Testele serologice sunt utile pentru diagnostic, date fiind
dificultăĠile de cultivare a germenilor, mai ales în infecĠiile cronice.
Testul clasic este testul de aglutinare lentă (reacĠia Wright),
care pune în evidenĠă prezenĠa în ser a anticorpilor IgM úi IgG.
Tratarea serului cu 2-mercaptoetanol, care inactivează Akritidis, N., Mastora, M., Pappas, G. -
Genitourinary Complications of
anticorpii de tip IgM, permite diferenĠierea infecĠiei acute
Brucellosis Infect Med 2002, 19 (8)
(recente, cu anticorpi tip IgM) de o infecĠie subacută sau cronică
(cu anticorpi IgG).
Testele clasice sunt practic abandonate,

Perioada
folosidu-se testele moderne de diagnostic rapid, Test de Primo- Bruceloza
post- primo-
cum sunt testele imunoenzimatice (ELISA), testul laborator invazie cronică
invazie
de imunofluorescenĠă indirectă sau testul Hemocultura ++ +/- -
radioimun, mai sensibile úi mai specifice. Aceste ReacĠia de ± (+ dacă
teste permit determinarea anticorpilor IgM în faza +/++ +++/+
aglutinare există focar)
acută úi a celor IgG în formele cronice. + (IgA dacă
ELISA, IF
Diagnosticul diferenĠial se face cu ++ (IgM) +++ (IgG) există focare
indirectă
septicemii, stări febrile prelungite, boli com- trenante)
sumptive, infecĠioase úi neinfecĠioase, osteo- Apud Pilly, 20e edit, 2006
artrite, suferinĠe neuro-psihice diverse etc.

Prognostic
B. melitensis determină o letalitate de 2-3%. În general, T 15. 4. Diagnosticul etiologic în bruceloză
vindecările se obĠin la majoritatea cazurilor în 2-3 luni, la restul
boala se cronicizează. Recăderile sunt frecvente.
Tratament
Repausul la pat úi o dietă hrănitoare, împreună cu un
supliment de vitamine, sunt necesare în bruceloză.
MedicaĠia antimicrobiană este pe primul loc în forma acută,
15. 21
OMS recomandând asocieri de antibiotice: doxiciclină (200 mg/
zi) cu rifampicină (600 mg /zi ), timp de 6 săptămâni (cure mai
weboteca zoo
lungi în formele complicate cu focare supurative ). Doxiciclina
poate fi asociată cu streptomicină (1g/zi), timp de 15-21 de zile
(sau un alt aminoglicozid în primele 8 zile).
În neurobruceloză úi în recăderi, în formele osteo-
y Lyme Disease Foundation articulare sau colecĠii profunde se fac tratamente de luni de zile,
www.lyme.org. iniĠial doxiciclină cu un aminoglicozid, urmate de doxiciclină cu
y The Lyme Disease Network rifampicină.
www.lymenet.org. La copii < 12 ani úi la gravidă, cotrimoxazol, timp de 2
luni + rifampicină, în prima lună.
y www.lymefree.com
Corticoizii sunt rezervaĠi formelor acute severe, care
y Brucella Bioinformatics Portal (BBP) nu răspund la antibiotice, numai pentru perioade scurte úi în
helab.bioinformatics.med.umich.edu/bbp/ asociere cu cel puĠin 2 antibiotice.
index.php Tratamentul simptomatic va cuprinde, la nevoie,
sedative úi antiinflamatorii nesteroidiene.
y Brucella Forum (israel)
www.moag.gov.il/brunet/index.html
Lupta în focar
Bolnavii úi suspecĠii cu manifestări acute de boală se
y Leptospirosis Information Center
izolează úi se tratează în spitale sau secĠii de boli infecĠioase.
www.leptospirosis.org/links
Cazurile de boală confirmate (laborator plus anchetă
epidemiologică), se raportează nominal.
Se practică dezinfecĠia curentă úi terminală cu substanĠe
clorigene la locul de muncă expus la risc sau la domiciliu.
EducaĠia sanitară vizează măsurile de protecĠie în
(Răspuns de la pg. 15.18.) sectoare profesionale expuse la contactul cu animale bolnave úi
măsurile de evitare a infectării pe cale digestivă prin consum de
Sir David Bruce produse alimentare contaminate.
Studiile sale asupra tripanosomiazei Profilaxia cuprinde:
l-au condus la descoperirea agentului etiologic al -măsuri eficiente de supraveghere a sursei de infecĠie
bolii somnului. animală din sectorul zootehnic úi veterinar, în vederea depistării
Pentru meritele sale útiinĠifice, Sir David úi izolării prompte a celor bolnave
Bruce a primit Medalia Leewenhooek, în anul 1915. -imunizarea profilactică a animalelor
-măsuri de protecĠia muncii
-controlul medical periodic pentru personalul ce vine în
contact cu sursa animală de infecĠie
-educaĠie sanitară a populaĠiei pentru respectarea normelor
igienice de consum a laptelui úi derivatelor, cărnii úi preparatelor
de carne, pentru evitarea infecĠiilor cu poartă de intrare
digestivă.
-Bruceloza (febra ondulată, febra sudoro-algică)

este o zoonoză produsă de bacterii din genul
Brucella, gram-negativi, intracelulari facultativ, având
capacitatea de a supravieĠui în interiorul celulelor fagocitare,
foarte rezistente în mediul extern la temperatura obiúnuită (zile
pune de-un chat! - luni) úi în produse patologice animale (placentă, urină, bălegar),
Cum trebuie prelucrată carnea de urs în alimente, apă, praf.
pentru a inactiva eventualii paraziĠi ? -Rezervorul de infecĠie este reprezentat de mamiferele
domestice (bovine, ovine, caprine, porci), care fac boală sau
O mână de ajutor úi un premiu la infecĠii inaparente úi elimină cantităĠi mari de germeni prin
pg.15.34.
materialele de avort, secreĠii vaginale, placentă, sânge, urină,
lapte.
-La om apar îmbolnăviri sporadice sau cu caracter
epidemic (focare de tip profesional, alimentar, sau infecĠii
accidentale de laborator), având un pronunĠat caracter
profesional (personal sanitar-veterinar, îngrijitori de animale,
15. 22
ciobani, măcelari, personal medical úi tehnic de laborator), fiind
mai frecventă în mediul rural.
-În peste 90% din contaminări, mai ales cu B. abortus,
infecĠia rămâne asimptomatică, dar este posibilă exprimarea
² (răspuns de la pg.15.7)
clinică ulterioară, chiar tardivă.

-Bruceloza acută septicemică de primo-invazie se
manifestă prin febră cu caracter ondulant, transpiraĠii abundente
interumană.
se extinde exclusiv prin transmitere
nocturne, cu miros caracteristic, artromialgii, cefalee intensă pandemia a început, se susĠine úi
astenie marcată, depresie sau iritabilitate, manifestări ponoză tipică în prezent, când
cardiovasculare, hepato- úi splenomegalie, cu sau fără cu multe decenii), úi ca o antro-
(antropo-)zoonoză pentru începuturile sale (în urmă
adenopatie periferică. de carne. Astfel, boala omului ar trebui privită ca o
-Bruceloza cronică se manifestă prin simptomatologie accidental la om, în timpul vânătorii sau consumului
generală, preponderent subiectivă (astenie fizică, intelectuală, printre primatele sălbatice , iar infecĠia a trecut
sexuală, depresie marcată, transpiraĠii) úi/sau focare supurative
HIV este de origine simiană cu un ciclu silvatic
osoase, osteoarticulare, viscerale.

-Diagnosticul etiologic se face prin izolarea brucelei în
faza acută a bolii din sânge, măduvă osoasă, produse úi procese
patologice diverse, dar mai frecvent prin examene serologice
(reacĠii de aglutinare, ELISA, IFI).
-Tratamentul etiologic se face cu asocierea doxiciclină
cu rifampicină.
-SuspecĠii úi bolnavii cu manifestări acute se izolează úi
se tratează în spitale sau secĠii de boli infecĠioase; cazurile
confirmate (laborator plus anchetă epidemiologică) se raportează
nominal.
-Profilaxia vizează anihilarea rezervorului animal de
infecĠie, aplicarea măsurilor individuale de protecĠie, prepararea
corectă a produselor animale.
Leptospirozele
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de

microorganisme din genul Leptospira (ordinul Spirochaetales),
caracterizate clinic prin febră úi mialgii, la care se asociază, în
grade variabile, afectarea hepatică, renală úi meningiană.
Etiologie
L. interrogans cuprinde peste 200 de serovariante
(unităĠi sistematice elementare cu caracteristici antigenice
proprii), grupate în 25 de serogurpuri, patogene pentru mamifere.
Principalele serotipuri de leptospire întâlnite în Ġara noastră sunt
expuse în T15.5.
Leptospirele apar la microscopul cu câmp întunecat ca
microorganisme strălucitoare, gracile, foarte mobile, cu spire
fine úi dese, cu extremităĠile încurbate, în formă de cârlig (spre
deosebire de spirochete). ConĠin o endotoxină comună de
natură lipopolizaharidopeptidică úi un antigen fixator de
complement.
Leptospirele patogene se deosebesc de cele saprofite
(aparĠinând speciilor de L. biflexa) prin proprietăĠi de cultură, F15. 29. Spire fine, strãlucitoare, gracile, mobile
antigenice úi genetice. - leptospirele
(epi.minsal.cl/epi)
Leptospirele sunt omorâte în mediul acid în câteva minute
sau ore. În urina neutră sau alcalină pot supravieĠui săptămâni.
Mediul lor favorit în natură este pământul umed úi apa călduĠă,
stagnantă. Nu rezistă la cãldură (mor în 5 minute la 550 C), iar
15. 23
lumina solară le omoară prin uscare în două ore. Sunt distruse de
apa clorinată úi de ultraviolete. Sunt sensibile la: penicilină,
streptomicină, tetraciclină, eritromicină.
Epidemiologie
Boală comună în regiunile tropicale úi subtropicale cu
regimuri de ploi abundente,
Rezervor
Serotipul Boala apărând mai ales acolo unde
animal
există condiĠii de expunere la
L. pomona Porc Boala porcarilor
L. hebdomadis ùoarece Febra de 7 zile de câmp urina animalelor infectate
L.tarassovi (hios) ùobolan Febra de 7 zile de câmp sau la un mediu contaminat
L.icterohaemorrhagiae ùobolan Leptospiroza icterohemoragică cu astfel de urină.
L.canicola Câine Febra canicola După OMS,
L. australis Vulpe Febra orezarilor incidenĠa anuală a bolii este
L.bataviae ùobolan Febra orezarilor de 0,1-1 la 100000 locuitori
L. grippotyphosa ùoarece de Febra de câmp(de apă, sau de în regiunile temperate úi de
câmp mlaútină) 10 -100 la 100000 locuitori în
zonele tropicale umede. În
perioadele epidemice úi în grupurile populaĠionale de risc cu
T 15..5. Etiologia leptospirozelor în România expunere marcată, incidenĠa poate depăúi 100 cazuri la 100000
locuitori.
Sursa de infecĠie: mamiferele sălbatice úi domestice,
excepĠional omul. Dintre mamiferele sălbatice, pe primul plan
se află rozătoarele mici, apoi mamifere insectivore, carnivore úi
rumegătoare. Animalele domestice cu rol de gazde pentru
leptospire sunt: porcinele, bovinele, caprinele, cabalinele, câinii,
pisicile.
Animalele găzduiesc leptospirele la nivelul rinichilor, cu
eliminare prin urină, în mediul extern, Unele vertebrate au stabilit
relaĠii comensale cu leptospirele, pe care le găzduiesc fără a fi
prejudiciate în vreun fel, constituind însă surse de diseminare
urinară în mediu, de lungă durată, chiar pentru toată viaĠa.
Aceste animale se pot infecta, însă, simptomatic cu alte
serovariante decât cea comensală. Omul bolnav elimină
leptospirele prin urină până la 2-4 săptămâni de la vindecarea
clinică.
Transmitere: contact direct cu animalele bolnave úi
indirect, prin intermediul apei, solului úi alimentelor contaminate
cu urina rozătoarelor sau altor animale eliminatoare de
leptospire. Receptivitatea populaĠiei este generală. Imunitatea
post infecĠioasă este specifică de tip.
Manifestările procesului epidemiologic: îmbolnăviri
cu caracter sporadic, în unele ocazii, manifestări epidemice,
prin contaminare pe cale hidrică sau alimentară.
Cazurile de leptospiroză la om au fie un caracter
accidental, cu precădere în mediul rural, fie unul profesional.
Îmbolnăvirile accidentale apar cel mai frecvent în sezonul
călduros (vara úi începutul toamnei) în grup, interesând cu
precădere - în cazul epidemiilor hidrice - copiii de vârstă úcolară,
care se contaminează prin scăldatul în apele de suprafaĠă poluate
F15. 30. Epidemiologia leptospirozelor - reĠine cu urina animalelor eliminatoare de leptospire: rozătoare,
poziĠia cheie a rozătoarelor úi varietatea mare a animalele de fermă.
animalelor domestice úi peridomestice implicate
Se deosebesc trei tipuri de focare de leprospiroză:
1. focarul natural, în care rezervorul de infecĠie este
reprezentat în principal de rozătoare;
15. 24
2. focarul rural, în care rezervorul de infecĠie este constituit
de animalele de fermă úi de rozătoare;
3. focarul urban , în care rolul principal este deĠinut de
úobolani úi câini.
Patogenie
Leptospirele pătrund în organism prin leziuni tegu-
mentare sau prin mucoase (conjunctivală, nazală sau bucală) úi
produc leziuni în endoteliul vaselor mici. Toate organele interne
pot fi afectate, dar există o afinitate deosebită pentru Ġesutul
hepatic úi renal, precum úi pentru sistemul nervos central.
Frecvent, se realizează o insuficienĠă renală acută, care este
agravată de hipercatabolismul proteic prin miozita generalizată
determinată de leptospire.
Procesul de miozită se exprimă prin creúterea
creatinfosfokinazei, (CPK), considerată de unii autori ca un test
de screening pentru leptospiroză, înaintea apariĠiei anticorpilor
fixatori de complement. În leptospiroza severă cu insuficienĠă
renală acută, se instalează o stare de úoc endotoxic, prin
endotoxina leptospirotică.
Icterul, frecvent în leptospiroze, se explică predominant
prin colestaza intrahepatică, în absenĠa necrozei hepatocelulare.
Hemoliza constituie un factor accesoriu.
Organismul elaborează anticorpi faĠă de antigenele
comune tuturor leptospirelor, patogene sau saprofite (“antigene
specifice de gen”) úi antigene specifice serogrupului sau
serovariantei. Bolnavii pot elabora, în faza iniĠială a bolii, anticorpi
care reacĠionează încruciúat cu mai multe serovariante. Pe
măsura maturizării răspunsuluii imun (i.e. după săptămâni, luni
de zile), sinteza acestor anticorpi încetează úi dispar progresiv,
în vreme ce anticorpii specifici se menĠin ani de zile.
Se consideră că anticorpii specifici serovariantei sunt
protectori iar fostul bolnav este imun la reinfecĠia cu aceeaúi
serovarinată atâta vreme cât titrul acestora rămâne ridicat
(protecĠia încruciúată este neglijabilă).
F 15.31 EvoluĠia clinico-imuno-microbiologică a
Tablou clinic leptospirozei
IncubaĠia este de 7-10 (2-26) zile.
Debutul este brusc, cu febră, cefalee, mialgii. Se
observă de asemenea, o intensă hiperemie conjunctivală úi
herpes nazolabial.
EvoluĠia bolii este bifazică: faza iniĠială septicemică úi
faza imună.
a). În faza septicemică, bolnavii prezintă:
L Wagenaar, J.F.P., de Vries, P.J., Hartskeerl,
- fenomene generale: febră, cefalee, mialgii puternice, R.A. - eptos piros is W ith Pulmonary
hiperemie conjunctivală, (hemoragia conjunctivală), facies Hemorrhage, Caused by a New Strain of
vultuos, diverse erupĠii (eritematoase, maculopapuloase sau Serovar Lai: Langkawi J Travel Med 2005,
11(6), 379-82
hemoragice);
- tulburări digestive: anorexie, greaĠă, vărsături,
hepatosplenomegalie úi icter - (L. ictero-haemorragiae);
- tulburări renale: oligurie, albuminurie, cilindrurie, mai
ales cilindri hematici (mai accentuate în cazul L. ictero-
haemorragiae);
- sindrom meningean tipic.
b). În faza imună sau organică reapare febra (aspect
bifazic) concomitent cu diferite manifestări, de localizare, de
organ:
15. 25
- meningita, manifestată prin cefalee, fotofobie, rahialgii
úi modificări în LCR (limfocitoză, creúterea proteinorahiei,
glicorahie normală); mai rar pot apărea: nevrite, mielite,
encefalite.
- manifestări hemoragice prin vasculită generalizată:
hemoptizie, melenă, epistaxis, echimoze, chemozis, metroragii.
- localizări hepatice úi renale - severe în infecĠia cu L.
icterohaemorragiae.
- determinări pulmonare - pneumonie nodulară extrem
de severă.
Caz clinic
Tânăr de 21 de ani, anterior sănător, se prezintă

la medic pentru febră, slăbiciune, discomfort general,
F15.32. InjecĠia conjunctivală este un preĠios cefalee, dureri lombare, gambiere úi la deglutiĠie. Nu a
element semiologic în leptospiroză primit transfuzii, nu a fost contact recent cu bolnavi
(www.thaisnews.com/.../images) cunoscuĠi, nu a primit seruri, imunoglobuline recent.
S-a întors recent dintr-o expediĠie de pescuit
de 10 zile în bălĠile Dunării, într-o zonă vestită pentru
fermele de porcine. A purtat echipament de protecĠie
la pescuit, dar s-a úi scăldat.
T = 38,8 0C, AV = 110 bătăi/min, FR = 24 resp/
min, TA =130/80 mm Hg. IMC = 24,5 . Conútient,
cooperant. Hiperemie conjunctivală, icter scleral.
Tegumente icterice, uúor uscate. Faringe hiperemic.
Adenopatie laterocervicală, nedureroasă, mobilă.
Discretă redoare a cefei, Kernig I úi Brudzinski I
schiĠate. Hepatomegalie moderată, uúor sensibilă la
palpare. Giordano – slab pozitiv bilateral. Sensibilitate
la palparea muschilor gambieri. Semn Homans(-)
Urinează spontan, afirmativ, cantitiv mai redus decât
obiúnuit.
Forme clinice
1. Forme benigne (anicterice):
- pseudogripală, (sindromul meningian úi renal sunt
discrete; eventual este prezent un exantem macular; diagnosticul
acestor forme nu poate fi făcut decât prin teste serologice).
- mialgică
- forme fruste úi infecĠii inaparente (diagnosticate
serologic).
2. Forme comune - cea descrisă.
3. Forme severe cu icter úi hemoragii, care sunt
determinate cel mai adesea de L. icterohaemorhagiae úi mai
F 15.33. Determinările pulmonare în leptospiroză rar de alte leptospire (L. canicola, L. pomona). Aspectul este
au un prognostic rezervat de hepatonefrită (icter pronunĠat, cu bilirubina totală Ě 20-30
(www.ilus trados.com) mg%, creúterea moderată a ALT, cu scădrea concentraĠiei de
protrombină; oligoanurie, azotemie) plus fenomene hemo-
ragipare.
InsuficienĠa hepatorenală se poate prelungi câteva
săptămâni, bolnavii putând ajunge în stare de emaciere, iar
evoluĠia este adesea fatală.
15. 26
4. Forma meningiană apare cel mai adesea la îngrijitorii
de porci („meningita tinerilor porcari’’) fiind cauzată de L.
pomona úi de alte tipuri. Se manifestă ca o meningită seroasă
acută cu LCR clar sau xantocrom, cu pleiocitoză de câteva
sute de elemente/mm3 (mai rar, câteva mii), limfocite úi
mononucleare, cu hiperalbuminorahie moderată.
Mortalitatea specifică raportată la nivel mondial este
cuprinsă între 5 úi 30% din cazuri.
a). Oculare: iridociclita, uveita, nevrite optice (rar).
b). Neurologice: encefalita, encefalomielita, nevrite.
La gravide leptospiroza duce de obicei la avort, cu făt
mort.
Tardiv, în convalescenĠă s-a descris un sindrom de
oboseală cronică úi prezenĠa sechelară a unei simptomatologii F 15. 34. În leptospiroză, afectarea renală este
frecventă úi apare încă din faza septicemică; aici -
neuropsihice (cefalee, pareze, paralizii, depresie, tulburări de
nefrită interstiĠială
dispoziĠiie). SuferinĠa oculară tardivă este legată probabil de (www.fao. org/doc rep)
persistenĠa leptospirelor la acest nivel, unde sunt protejate de
acĠiunea anticorpilor.
Caz clinic (cont)
Laborator: L= 12 400/mm3 cu 86% PMN, 10%

limfocite, 2% eozinofile, 2% monocite; Hb = 14 g%;
trombocite 60 000/mm3; VSE 48 mm/ 1 oră; concentraĠia
de protrombină = 97%; uree = 75 mg %, creatinina = 3
mg%; BrT=5,7 mg% cu BrD= 4,1 mg%; ALT = 60 ui/
L; CPK 1 800 ui/L. Examen de urină : cetone >160mg/
L, >100 hematii/câmp , sediment - relaĠii normale.
Imagistica - respirator, abdominal, relaĠii normale. PL -
lichid clar, hipertensiv, 54 elemente/mL, toate
mononucleare; pe frotiurile colorate gram úi pentru acido-
alcoolo-rezistenĠă nu se evidenĠază germeni;
proteinorahie - 35 mg%, glucorahie = 80 mg%. S-au
recoltat: pentru cultivare în laborator - sânge, urină,
exudat faringian; LCR; sânge pentru examene serologice
pentru virusuri hepatitice, leptospire.
Se suspectează, pe date epidemiologice, clinice
úi biologice, o infecĠie cu leptospire, bolnavul se
internează úi se iniĠiază tratament cu penicilină G.
Testul de aglutinare microscopică în dinamică a
confirmat leptospiroza (iniĠial 1:160, convalescenĠă = 1;
2560).
Diagnostic
1. Date epidemiologice -contact cu animalele bolnave; F 15.35. ReacĠie de aglutinare pozitivă
(tulpină de referinĠă M20, serovar copenhagen);
îmbăierea în lacuri, râuri sau ape contaminate; pescuit; expuneri dil 1:40, microscop cu câmp întunecat, 200x
profesionale de risc (instalatori, vidanjori ú.a.) (OMS,2003)
2. Date clinice: asocierea de sindroame: febril, algic,
cutaneo-mucos, meningian, hepatic úi renal cu hiperemie
conjunctivală
3.1. InvestigaĠii de orientare (nespecifice):
- VSE accelerată: 50-80 mm/oră
15. 27
- leucocitoză cu polinucleoză neutrofilă; trombocitopenie
- examenul de urină: albuminurie, hematurie, leucociturie,
cilindrurie
- hiperazotemie (la 1/4 din bolnavi)
- ALAT crescut de 2-5 x N, hiperbilirubinemie directă
(50-150 mg/L úi peste)
- LCR : lichid clar sau xantocrom cu 20-300 elemente/
mm3, glico- úi clorurorahie în limite normale
- creúterea fibrinogenului, creatinfosfokinazei
3.2. Diagnostic etiologic se bazează pe detectarea
anticorpilor (serodiagnostic), cultivarea bacteriei din sânge, urină
sau Ġesuturi, demonstrarea prezenĠei leptospirelor în Ġesuturi cu
F 15. 36. Test rapid de latex aglutinare pentru ajutorul anticorpilor fluorescenĠi úi prin teste PCR úi imunocoloraĠii.
detectarea anticorpilor anti-leptospiră (particulele EvidenĠierea leptospirei (în sânge, urină, LCR) se face
colorate de latex cuplate cu un antigen larg
reactiv de Leptospira sunt depuse pe card de prin examen între lamă úi lamelă la microscopul cu contrast de
aglutinare; la întâlnirea cu anticorpii specifici din fază (câmp întunecat).
serul bolnavului se produce o aglutinare Cultivarea leptospirei (pe medii Fletcher sau Korthoff)
granulară fină) ; sensibilitate ºi specificitate
din sânge (în primele 5-6 zile de boală leptospirele rămân viabile
similarã cu MAT
în sângele prelevat cu oxalat timp de 11 zile), din LCR úi din
Smits, H.L., van der Hoorn, M.G.A. Goris, G.C. urină, în a 2-a săptămână de boală.
et al - A simple latex agglutination assay for the rapid Serodiagnosticul se realizează prin:
serodiagnosis of human leptospirosis J. Clin. Microbiol
2000, 38, 1272-75
-testul de aglutinare microscopică (MAT) - cea mai
sensibilă úi specifică de tip; foloseúte ca antigen leptospire vii
sau omorâte prin formol; aglutinarea se evidenĠiază la
microscopul cu câmp întunecat. Anticorpii aglutinanĠi sunt de
tip IgM úi IgG úi trebuie monitorizaĠi în dinamică.
- reacĠia de fixare a complementului este specifică de
grup úi indică infecĠia recentă (anticorpi tranzitori); titrul
semnificativ începe de la 1/16;
- testul ELISA permite detectarea IgM în faza timpurie
a bolii; este recomandat să fie utilizată în dinamică (în absenĠa
seroconversiei sau a unor titruri foarte mari).
Se mai pot utiliza: inoculări intraperitoneale la animale
de laborator (ex. hamster).
Diagnosticul diferenĠial se face în funcĠie de forma
clinică de boală:
- formele anicterice sau înainte de apariĠia icterului,
trebuie diferenĠiate virozele respiratorii, RAA, septicemiile, febra
tifoidă, ricketsiozele, bruceloza, febra recurentă, mononucleoza
infecĠioasă, trichineloza, colecistita, bolile eruptive;
- formele icterice - hepatita virală (creúterea ALT),
angiocolita, ictere hemolitice, obstructive
- forma meningitică - meningitele virale (5-13%
dinmeningitele seroase sunt de etiologie leptospirală), meningita
tuberculoasă.
Prognostic
În formele anicterice vindecarea este obiúnuită, dar în
cele icterice úi îndeosebi în leptospiroza icterohemoragică
LeptoNet - informaĠii epidemiologice despre letalitatea este mare, fiind influenĠată de vârstă. Moartea survine
evoluĠia mondială a leptospirozelor
www.leptonet.net/
prin insuficienĠa hepato-renală.
Tratament
Bolnavii sunt internaĠi în spital în condiĠii de izolare, iar
formele severe în secĠii de terapie intensivă, la nevoie instituindu-
se hemodializa.
15. 28
Tratamentul dietetic are ca obiectiv protejarea ficatului
úi a rinichiului.
Tratamentul etiologic se face cu penicilină G (4-8 MU.I./
zi) sau cu ampiclină, tetraciclină, doxiciclina, eritromicină.
Antibioticoterapia este eficientă numai când este instituită în
primele 3-4 zile de boală (perioada de leptospiremie).
Alte opĠiuni: cefalosporinele (ceftriaxona, cefotaxim) úi
fluorochinolonele, dar experienĠa practică este limitată.
Terapia patogenică - în cazurile cu icter intens úi în
stările de úoc se administrează hemisuccinat de hidrocortizon
i.v. (200-300 mg/zi) sau alte preparate injectabile, sau prednison
1 mg/kg/zi.
Tratamentul este suplimentat cu soluĠii de glucoză,
vitamine din grupul B, vitamina C úi K, insulină.
În insuficienĠa renală acută se recurge la diuretice:
manitol 20%, furosemid (200-400 ml/zi) pe cale i.v. úi la soluĠie
glucozată hipertonă. Dacă bolnavul nu-úi reia diureza sau ureea
depăúeúte 400 mg% se recurge la hemodializă sau dializă
peritoneală.
Lupta în focar
Leptospiroza, în Ġara noastră, este o boală cu internare
úi tratament obligatorii. Cazurile se declară nominal.
Măsuri de dezinfecĠie continuă se iau pentru sângele,
urina sau alte produse patologice ale bolnavului, utilizând
detergenĠi cationici (bromocet) sau produúi clorigeni.
Profilaxia se bazează pe:
- măsurile de protecĠie a muncii úi purtarea de material
de protecĠie (mănuúi, halate) sunt obligatorii
- evitarea îmbăierilor în ape contaminate cu excrete de
animale F 15.37. Model conceptual al leptospirozelor în
timpul inundaĠiilor; variaĠia indicatorilor de risc în
- protejarea bazinelor de înot de úobolani úi clorinare funcĠie de distanĠa de distanĠa de sursa
sistematică deúeurilor solide.
- contacĠii cu istoric de infecĠie vor primi o cură de 7 zile
de penicilină sau tetraciclină
- educaĠia sanitară specifică a populaĠiei, úi în deosebi a
celor expuúi să facă leptospiroză profesională (veterinari,
Barcellos, C., Sabroza, P.C. - The place behind the
zootehnicieni, laboranĠi). case: leptospirosis risks and associated environmental
Leptospiroza fiind o zoonoză, profilaxia bolii la om este în conditions in a flood-related outbreak in Rio de Janeiro.
funcĠie de depistarea bolii la animalele domestice úi a focarelor Cad. Saúde Pública. [online, accesibil la
www.scielo.br/scielo.php?script]
naturale de infecĠie la rozătoare.
Profilaxie specifică
- vaccinarea animalelor cu vaccinuri mono, bi- sau
trivalente
- imunizarea categoriilor de muncitori care sunt expuúi la
infecĠia leptospirotică. Human leptospirosis: guidance for diagnosis,
surveillance and control. Geneva, World Health
Organization/ International Leptospirosis
-Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de Society, accesibil la: whqlibdoc.who.int/hq/
spirochete din genul Leptospira, care provin de la 2003/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf).
mamifere sălbatice (rozătoare mici, mamifere
insectivore, carnivore úi rumegătoare) sau
domestice ( porcine, bovine, caprine, cabaline, câini, pisicil). În
natură se pot regăsit în pământul umed úi apa călduĠă, stagnantă.
15. 29
Sunt distruse de căldură, lumina solară; apa clorinată ,
ultraviolete.
-Cazurile de leptospiroză la om au fie un caracter
accidental, cu precădere în mediul rural, fie unul profesional.
Collins, R.A. - Leptospirosis Biomed Scient
2006, 2,116-121
-Clinic boala se manifestă prin febră, hiperemie
Dutta, T.K., Christopher, M. - Leptospirosis conjunctivală úi mialgii, la care se asociază, în grade variabile,
– An Overview JAPI 2005, 53, 545-53 afectarea hepatică, renală úi meningiană.
(www.japi.org)
Gancheva, G., Ilieva, P., Atanasova, M. et al - -În formele severe cu icter, hemoragii, insuficienĠă renală
Haemorrhagic syndrome in leptospirosis Trakia J Scien mortalitatea poate ajunge până la 1/3 din cazuri.
2005, 3, 4, 10-12 (www.uni-sz.bg)
Bharti, A., Nally, J .E., Matthias, M. et al -
-Diagnosticul etiologic se bazează pe detectarea
Leptospirosis: A Zoonotic Disease of Global Importance. anticorpilor (serodiagnostic), cultivarea bacteriei din sânge, urină
Lancet Infect Dis 2003, 3, 757-71 sau Ġesuturi, demonstrarea prezenĠei leptospirelor în Ġesuturi cu
Levett, P.N. - Leptospirosis Clin Microbiol Rev
2001, 14, 2, 296-326
ajutorul anticorpilor fluorescenĠi úi prin teste PCR úi
imunocoloraĠii.
-Tratamentul etiologic se face cu penicilină G
(alternative: ampicilina, cefalosporinele, fluorochinolonele,
doxiciclina), fiind recomandat ca iniĠierea să se facă în timpul
leptospiremiei.
-Formele cu insuficienĠă renală severă beneficiază de
hemodializă sau dializă peritoneală.
-Leptospiroza este o boală cu internare, tratament úi
declarare obligatorii.
-Profilaxia bolii la om se face prin depistarea bolii la
animalele domestice úi a focarelor naturale de infecĠie la
rozătoare, anihilarea acestora, precum úi prin măsuri individuale
F15.38. În natură, trichineloza este întreĠinută
de carnivorism.
de protecĠie.
Porcul omnivor consumator de rozătoare infestate
din gospodărie este la originea majorităĠii Trichineloza
cazurilor de boală la om.
Morala: Deoarece úi tăiat, porcul rămâne...tot

porc, nu consuma vreodată carne neverificată Caz clinic
trichineloscopic!
Bărbat de 38 de ani, celibatar, anterior sănătos,
este internat pentru febră, stare confuzională, cefalee,
slăbiciune musculară marcată. De la aparĠinători se află
că în urmă cu 7 zile, a consultat medicul pentru febră,
cefalee, astenie, dureri oculare. S-a instituit tratament
pentru o sinuzită frontală. Sub tratament, starea generală
se înrăutăĠeúte, febra > 39 0 C, bolnavul devine confuz,
necooperant.
Ex. obiectiv: T= 39,2 0 C, AR= 21/min,stare
confuzională; edeme palpebrale,discret rash toracal;
zgomote cardiace tahicardice, uúor asurzite; raluri ronflante
bazal, bilateral. ForĠa musculară este diminuată pe flexorii
ambelor antebraĠe úi la membrul inferior drept. Fără semne
de iritaĠie meningeană.
Etiopatogenie
Trichineloza este o boală parazitară, care, în Ġara noastră,
este produsă la om, în primul rând, de Trichinella spiralis,
nematod din genul Trichinella, familia Trichinelliadae.
T. spiralis este un parazit al mamiferelor omnivore
úicarnivore. În circuitul parazitului în natură, un rol deosebit revine
úobolanului, porcului, domestic úi sălbatic, ursului.
Chisturile ingerate odată cu carnea infestată ajung
înstomac unde, sub acĠiunea sucurilor gastrice, sunt eliberate
15. 30
larvele, care se transformă în 6-10 zile în viermi adulĠi. După
fertilizare, viermii ajung pasiv în intestinul subĠire, unde se ataúază
de mucoasa duodenală úi jejunală.. Aici începe faza enterală a
ciclului de viaĠă a parazitului (5-8 săptămâni). Femele adulte
produc noi larve începând cu a úasea zi de la infestaĠie. Larvele
pătrunse în mucoasa intestinală provoacă o reacĠie imunologică
cu eliberare de substanĠe vasoactive, care duc la apariĠia diareii.
Larvele trec în circulaĠie úi diseminează în organism.
Într-o etapă ulterioară (faza parenterală) larvele ajung
úi se fixează în Ġesuturi, dar parazitul persistă úi se închistează
numai în muúchii scheletici La acest nivel induc un răspuns
inflamator (limfocite, eozinofile), care înconjură larvele, crează
granuloame úi calcificări, proces care durează aproximativ 3
luni. După úase luni, se produce o calcifiere a chisturilor.
Epidemiologie
Boala se caracterizează prin apariĠia de focare familiale
primare, care au consumat în grup carnea infestată insuficient
preparată termic, la care se adaugă focare secundare
generalizate de comercializarea cărnii. Carnea infestată de porc,
mistreĠ, urs sau nutrie este sursa principală de infestaĠie a omului.
Afumarea nu distruge parazitul. Receptivitatea este generală,
iar boală nu lasă imunitate.
În România, incidenĠa trichinelozei a realizat o creútere
importantă în perioada 1982-1992, când numărul de bolnavi
spitalizaĠi a crescut de peste 10 ori , ca după 2000 incidenĠa să
se reducă progresiv.
Tablou clinic
În 95% din cazuri infestaĠia rămâne asimptomatică.
Perioada de invazie (catar intestinal, faza digestivă)
începe, cel mai adesea, la 48 de ore de la ingestia cărnii infestate
(dar incubaĠii mai lungi, 6-30 de zile, nu sunt rare). Bolnavul
prezintă febră, care poate atinge 400 C, frisoane, cefalee. Se F 15.39. Patogenia trichinelozei la om: ingestie de
adaugă o coloratură digestivă, adesea marcată: dureri abdominale carne infestată; faza intestinală; diseminarea
violente, greĠuri, vărsături, diaree (la început fecaloidă, apoi sistemică; închistarea în musculatura striată
apoasă). Faza durează aproximativ 5-7 zile.
Perioada de stare - În faza de diseminare hema-
togenă, începând cu săptămâna a doua, bolnavul prezintă febră
în platou ( 400 C), edeme palpebrale úi ale feĠei, mialgii úi artralgii,
dureri retroorbitare cu fotofobie, tulburări de fonaĠie, crize
astmatiforme, tahicardie, erupĠii urticariene, hemoragii
subconjunctivale. In această fază, decesul poate surveni prin
complicaĠii cardiace (miocardită toxică). Eozinofilia este marcată
(chiar până la 80-90%).
În faza de închistare a larvelor în musculatură, febra
scade progresiv, edemele se reduc, dar mialgiile devin mai intense.
Localizarea în diverse grupe musculare face să apară manifestări
clinice foarte diverse: tulburări respiratorii, disfonii, disartrii,
tulburări de masticaĠie úi deglutiĠie, tulburări de mers.
y Apar semne de suferinĠă din partea aparatului
cardio-vascular (dureri precordiale, palpitaĠii, tulburări de ritm, F 15.40. Trichinella spiralis - membrul cel mai
răspândit al grupului; distribuĠia mondială
uneori hipotensiune arterială), legate de miocardita inflamatorie
prezentată în hartă este subapreciată. T. nativa
cu eozinofile. Tipic, miocardita apare la 3 săptămâni după ingestia este răspândită în rândul carnivorelor úi este mai
larvelor. puĠin patogenă pentru porcine úi rozătoare
y La nivelul aparatului respirator, apar fenomene de tip (după www.personal.psu.edu)
pneumonie sau bronhopneumonie, pleurezii, infiltraĠii labile de tip

Löffler - mai ales în faza a II-a bolii-, edem pulmonar.
15. 31
y SuferinĠa nervoasă este marcată, în special în formele
severe (apatie, somnolenĠă, confuzie, delir, agitaĠie, convulsii, chiar
fenomene encefalitice sau meningitice). Invazia SNC se produce
în săptămâna a doua de la ingestia larvelor. Inchistarea larvelor,
poate determina apariĠia semnelor neurologice de focar, paralizii de
nervi cranieni, convulsii, scăderea acuităĠii vizuale. Poate apărea
meningită cu eozinofile.
y Fenomenele alergice, apărute în faza a doua, se pot
menĠine mult timp.
În faza de închistare completă a larvelor, după aproximativ
7 săptămâni de la ingestia cărnii contaminate, simptomatologia
dominantă este reprezentată de mialgii úi discrete fenomene alergice.
Forma cronică a bolii durează mai mulĠi ani úi este
F15. 41. Edeme palpebrale úi periorbitare
caracterizată de recăderi clinice, în urma decalcifierii chisturilor úi
(boala capetelor umflate!)
Caz clinic (cont)

HL în urgenĠă evidenĠiază L=11500/mL, cu
eozinofilie de 35%. CT cerebral - relaĠii normale; LCR-
nemodificat.
Se suspicionează o parazitoză invazivă. După
ameliorarea clinică, sub tratament, anamneza reluată
evidenĠiază: consum de carne de proc cumpărată de la
un vânzător ambulant, preparată “în sânge”, cu
aproximativ o lună anterior. După 7 zile a prezentat
diaree úi discomfort abdominal, remise cu regim igieno-
dietetic. După 2 săptămâni, apar: febră cefalee frontală,
oculalgii, mialgii úi astenie; văzut de medic, se
suspectează o sinuzită frontală. Tratamentul cu
antibiotice nu aduce ameliorarea, dimpotrivă: febra
creúte, starea de slăbiciune se accentuează, apar: rash
discret, uúor pruriginos, edeme palpebrale úi o
simptomatologie neuropsihică rapid progresivă. La 3
F15.42. Hemoragiile subunghiale (“în aúchie”) pot săptămâni de la consumul cărnii, se solicită internarea
fi întâlnite la bolanvii cu trichineloză în urgenĠă.
eliberarii în circulaĠie a unor componente toxice: mialgii, tulburări

cardiace. In perioadele de acutizare, se notează leucocitoză,
hipereozinofilie, modificări ale proteinogramei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - consum de carne neverificată
trichineloscopic, apariĠia simptomatologiei la mai multe persoane
care au consumat carne din aceeaúi sursă
2. Date clinice - febră, mialgii, edeme periorbitare úi ale
feĠei, tulburări neuropsihice; tablou clinic polimorf înúelător ( “boala
cu 100 de feĠe”).
Nespecifice:
Eozinofilia este constant găsită la cei infestaĠi. Creúterea
numărului de eozinofile începe după a 10-a zi de la infestaĠie úi
atinge valorile maxime (40-90%) în a treia - a patra săptămână.
AbsenĠa sau dispariĠia eozinofiliei, în prezenĠa unor fenomene
clinice intense, este un element de prognostic grav.
F 15.43. Larve închistate în muúchi Alte modificări nespecifice:creúterea creatin-fosfochinazei,
(www.med-c hem.com)
aldolazei, transaminazelor serice, lactic-dehidrogenazei,
hipofibrinogenemie, hipoproteinemie.
15. 32
Diagnosticul definitiv se precizează prin:
- demonstrarea microscopică, după săptămâna a treia, a
larvelor închistate în Ġesuturi obĠinute prin biopsie (biopsie de deltoid);
este inutilă în majoritatea cazurilor;
- teste serologice, care se pozitivează după săptămâna a
treia de la momentul infestaĠiei (deúi numeroase teste au fost
incercate de a lungul timpului, astăzi se folosesc în special teste
imunoenzimatice (ELISA) úi în imunofluorescenĠă indirectă);
- intradermoreacĠie cu antigen de T. spiralis (se
pozitivizează după a II-a săptămână úi se poate menĠine mai mulĠi
ani).
Tratamentul medicamentos se face diferenĠiat, în funcĠie
de stadiul evolutiv al bolii.
Chiar în formele uúoare, trebuie să se încerce eliminarea
formelor adulte din intestin, ceea ce va conduce la reducerea
numărului larvelor care trec în circulaĠie.
În faza intestinală, precoce, se procedează la evacuarea
F 15.44. Larve de Trichinella încapsulate într-un
stomacului prin spălatură gastrică (primele 6-8 ore de la ingestie),
muúchi striat
iar in primele 6 zile după ingestie, pentru eliminarea parazitului din www.med-c hem.c om
intestin, se poate încerca purgaĠia energică. În această fază se
recomandă administrarea de derivaĠi de piperazină, thiabendazol, în
doză de 50 mg/kg/zi, timp de 5 zile, sau mebendazol.
În stadiile extradigestive, se administrează mebendazol
(Vermox), activ în stadiul de invazie úi de închistare. Deoarece se
absoarbe în proporĠie redusă din intestin, se recomandă doze mari.
Ex. - 200-400 mg x 3/zi în primele 3 zile, apoi 400-500 mg x 3/zi, 10
zile
În cazul formelor cronice (larve vii închistate ) poate
fi folosit albendazolul , în doză de 10-15 mg/kg/zi, în 3 prize, timp de
15 zile, sub protecĠie de cortizon.
Alte tratamente: hormonii steroizi se indică în formele
severe, în miocardită úi în atingerea sistemului nervos central.
Teoretic, corticosterioizii nu se folosesc ca monoterapie, deoarece
pot permite supravieĠuirea prelungită a viermilor adulĠi, producĠia în
exces de larve, amplificând fenomenele clinice úi durata bolii.
Tratamentele cu antiinflamatorii nesteroidice, anti-
histaminice, ca úi calciterapia sunt adjuvante importante.
Prognosticul depinde de severitatea úi masivitatea
infestaĠiei, eficienĠa tratamentului antiparazitar úi antiinflamator,
starea mecanismelor de apărare, gradul de afectare a organelor
vitale.
Fostul bolnav se dispensarizează úi se controlează trimestrial
în primii 2 ani, bianual în următorii 3 ani, úi la nevoie încă 10-15 ani.
Profilaxia se bazează pe aplicarea úi respectarea măsurilor
sanitar veterinare de prevenire a infestării animalelor úi controlul
trichinoscopic al cărnii dată la consum.
Carnea de porc trebuie preparată astfel încât să se atingă în
interior 77 0 C. O alternativă este congelarea, în bucăĠi cu grosimea În ce condiĠii termice trebuie preparat un
sub 15 cm, timp de 20 zile la -15o C. grătar din carne de porc, despre care nu útim
dacă a fost controlată veterinar, pentru a evita o
eventuală infestare cu Trichinella sp. ?
- Trichineloza este o boală parazitară, care, în Ġara
noastră, la om, este produsă preponderent de (răspuns la pg.15.34 )
Trichinella spiralis, rpin consum de carne de porc
insuficient preparată termic.
- Epidemiologic, apar mici focare familiale, prin consumul în
comun a cărnii infestate.
-În 95% din cazuri, infestaĠia este a- sau paucisimptomatică.
15. 33
-În formele manifeste comune, bolnavul este febril, prezintă
iniĠial manifestări digestive, apoi dureri musculare difuze, edeme
(răspuns de la pg. 15.33.) palpebrale úi ale feĠei (“boala capetelor umflate”), erupĠii
urticariene, hemoragii subconjunctivale, suferinĠe din partea
diverselor organe (“boala cu 100 de feĠe”). In faza de închistare,
Carnea trebuie să atingă o temperatură febra cedează, iar durerile úi slăbiciunea musculară trec pe
internă de 76 0C suficient timp (i.e. până primul plan.
când sucul de carne devine clar, nu rozat
sau sângeriu!). La restaurantele “no name”, cere -Există forme cronice de trichineloză, cu durată de ani de
un grătar “bine făcut” (în bucătăria internaĠională zile, în care simptomatologia reapare ca urma a decalcifierii
“well done”). Nu uita: afumarea, sărarea sau chisturilor úi revărsării în circulaĠie a unor compuúi toxici.
uscarea nu distrug parazitul din carne.
-Hipereozinofilia este constant prezentă, începând cu a
10-a zi de la infestaĠie úi atingând valorile maxime (până la
90%) în a treia - a patra săptămână.
-Diagnosticul, în majoritatea cazurilor, se susĠine
epidemiologic, clinic úi cu date de laborator nespecifice; în cazurile
problemă, evidenĠierea parazitului în Ġesutul muscular striat.
-Tratamentul în faza intestinală urmăreúte îndepărtarea
parazitului din intestin (purgaĠie, derivaĠi de piperazină), iar în
Alte zoonoze în lucrare:
faza extradigestivă, se administrează mebendazol. În formele
antax, rabia, salmoneloze, SARS, alegice severe, în miocardită úi afectarea SNC, se asociază
gripa aviară, toxoplasmoza, pesta, corticoterapie.
tularemia, malaria, febre hemoragice,
amebiaza, leishmanioza,
-Profilaxia primară vizează controlul veterinar úi
schistosomiaza, febra Q, ornitoza ú.a. prepararea termică adecvată a cărnii de porc.
evaluează-te
1. Care dintre următoarele zoonoze sunt de regulă

severe pentru om, unele inexorabil fatale: a). rabia
b). boala ghearelor de pisică c). febrele hemoragice
d). sindromul respirator Hantaviral e). encefalitele
arbovirale.
2. Constituie un risc profesional pentru un silvicultor: a). rabia
b). trichineloza c). borelioza Lyme d). teniaza e). encefalite arbovirale.
3. Bacilul cărbunos este sensibil la: a). penicilina G b).
Premiul pentru parti- vancomicină c). ciprofloxacină d). aztreonam e). metronidazol.
cipanĠii la chatul de la pg 15.22. 4. Sugerează diagnosticul de antrax cutanat. a). leziunea
cutanată acoperită de o crustă neagră b). edemul perilezional
(este verificată trichi-
dureros, ferm la palpare, situat sub nivelul leziunii cutanate c).
neloscopic !)
edemul perilezional gelatinos, nedureros, situat deasupra leziunii
cutanate d). veziculele cu lichid hemoragic perilezional (în
“coroană”) e). tumefacĠiile articulare.
... úi mâna de ajutor: 5. În serviciul de gardă se prezintă un pacient cu multiple
zgârieturi úi muúcături la membrele superioare, produse de către
Frigul nu este o soluĠie: s-a raportat o epidemie
prin consum de carne de urs păstrată la -180C o pisică. Ce boli ar putea să apară? Ce conduită terapeutică ai
timp de 81 de zile, iar carnea de urs polar adopta?
rămâne infestantă pentru úoarece úi după 24 de 6. Prietenii tăi plănuiesc o excursie cu cortul la munte,
luni de păstrare la aceeaúi temperatură (care
oricum nu se poate obĠine în congelatoarele dar, în zona în care doresc să campeze, s-au semnalat cazuri de
casnice). Afumarea, sărarea sau uscarea nu înĠepături de căpuúe, afecĠiuni “alergice”, úi chiar o meningită.
distrug parazitul din carne. Preparea la căldură Doresc lămuriri suplimentare úi sfaturi pentru evitarea contactului
adecvată rămâne soluĠia cea mai sigură:
expunere suficientă la > 770C (punctul termic de
cu căpuúele. Ce le spui?
distrugere a trichinelelor). 7. Păsările pot transmite: a). psitacoza b). febre
hemoragice arbovirale c). infecĠii cu Mycobacterium avium
complex d). salmoneloze e). rabia
15. 34
8. Cîinele poate fi la originea unor cazuri umane de:
a).rabie b). leptospiroză c). borelioză Lyme d). febră butonoasă
e). hepatită virală B
9. Pisica poate transmite : a). rabia b). psitacoza c).
toxoplasmoza d). boala ghearelor de pisică e). trichineloza
10. Referitor la speciile de Brucella, următoarele afirmaĠii
sunt adevărate: a). se multiplică intracelular b). peretele celular Weboteca zoonoze
are similarităĠi cu endotoxina bacililor gram negativi c). nu rezistă
mult timp în mediul exterior d). cultivă uúor pe medii uzuale e).
pot fi utilizaĠi ca armă biologică.
11 . Referitor la epidemiologia brucelozei, următoarele
afirmaĠii sunt false: a). sursa de infecĠie este reprezentatăde
animale b). transmiterea germenilor se face pe cale preponderent
aeriană c). grupe de risc: fermierii, zootehniútii, veterinarii d). * Centers for Disease Control and
boala poate fi prevenită prin vaccinare e). în Ġara noastră boala Prevention
este endemo-epidemică. www.cdc.gov
12. Manifestări clinice întâlnite în bruceloză : a). febră * Emerging Infectious Diseases
Journal
hectică b). febră ondulantă c). transpiraĠii profuze, nocturne d). www.cdc.gov/ncidod/EID
algii diverse e). candidoza orală. * OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii
13. Dintre următoarele reacĠii serologice, pot fi utile pentru www.who.int/zoonoses
* Mediterranean Zoonoses Control
diagnosticul de bruceloză: a). reacĠia de aglutinare lentă Wright Programme
b). reacĠia de aglutinare pe lamă Huddleson c). reacĠia Paul- www.mzcp-zoonoses.gr/
Bunnel-HăngănuĠiu d). reacĠia Vidal e). reacĠia Weil-Felix * Health Protection Agency, UK
www.hpa.org.uk
14. Profilaxia brucelozei presupune : a). supra-vegherea
(rubrica zoonoze)
surselor animale de infecĠie b). control medical periodic al * Ministere de la Sante et des
personalului expus ocupaĠional c). măsuri de protecĠie a muncii Solidarites, FranĠa
d). educaĠie sanitară e). vaccinarea obligatorie a copiilor < 7 ani. www.sante.gouv.fr
(rubrica zoonoze)
15. Sunt considerate zoonoze emergente úi reemergente * Institutul L. Pasteur, Paris
în Europa: a). febra hemoragică Crimeea Congo b). leishmanioza www.pasteur.fr
c). rabia d). encefalita de căpuúe e). tularemia.
16. Referitor la leptospiroză, sunt adevărate afirmaĠiile:
a). leptospiroza este o zoonoză b). este caracterizată printr-o
mare contagiozitate interumană c). leptospirele se transmit
aerogen d). leptospiroza recunoaúte un mecanism patogenic de
tip toxinic e). clinic se caracterizează prin febră, mialgii, afectare
hepatică, meningeană úi renală.
17. Elemente clinico-paraclinice care pot fi întâlnite în
leptospiroză: a). icter colestatic b). icter hemolitic c). hiperemie
conjunctivală d). meningită cu LCR clar e). oligoanurie.
18. Modificări biologice in leptospiroză: a).leuco-
citoză cu neutrofilie b). bilirubinemie indirectă crescută c).
albuminurie, hematurie d). creúterea ureei úi a creatininei e).
cresterea de 10 ori a enzimelor de citoliză.
19. Etiologic, leptospiroza se poate trata cu: a). penicilină
G b). ampicilină c). gentamicină d). vancomicină e). aciclovir
20. Profilaxia în leptospiroză include: a). internarea
obligatorie a contacĠilor b). chimioprofilaxia contacĠilor cu
doxiciclină c). deratizare d). vaccinarea animalelor domestice
e). clorinarea sistematică a bazinelor de înot.
21. În legătură cu epidemiologia trichinelozei sunt
adevărate afirmaĠiile: a). infestaĠia se produce pe cale fecal-
orală b). se transmite prin ingerarea chisturilor parazitare c).
chisturile infestante sunt localizate în carnea de porc d). cele
15. 35
mai mute cazuri se înregistrează în lunile de iarnă e). se manifestă
Asociază imaginea (riscul) cu endemo-epidemic.
zoonoza cea mai frecventă 22. Care dintre următoarele date pot fi asociate cu
diagnosticul de trichineloză a). febră înaltă b). mialgii c). erupĠii
tegumentare veziculoase, pruriginoase d). edeme palpebrale e).
splenomegalie gr. IV.
23. Semne úi simpome ale trichinelozei în faza de
Consum de diseminare: a). hipotermie b). diaree muco-pio-sanghinolentă c).
carne de vânat
edeme palpebrale d). tahicardie, dispnee, hipotensiune arterială
___________
e). erupĠii urticariene.
24. Semne úi simpome în trichineloză în faza de închistare
musculară: a).vărsături b). edeme palpebrale c). manifestări de
Îngrijirea pisicilor insuficienĠă cardiacă d). mialgii e). febră înaltă.
_______________ 25. În trichineloză se asociază cu un prognostic rezervat:
a). leucocitoza b). eozinofilia de 40-80% c). număr normal sau
scăzut de eozinofile d). T.A sistolică pesistent sub 90 mmHg e).
valori crescute ale CPK.
Contact cu animale 26. Pot fi utile in tratamentul trichinelozei: a).
sălbatice (iepuri)
thiabendazol b). mebendazol c). albendazol d). metro-nidazol
________________
e). clorochina.
27 Care dintre următoarele boli pot fi transmise prin
consumul de lapte nepasteurizat: a). salmoneloze b). trichineloza
Contact cu rozătoare c). toxoplasmoza d). febră Q e). tuberculoza.
_________________
Cultivarea rickettsiilor în
Rezultate: - . /
laborator
__________________
Muúcătură de căpuúă
_________________
Pescuitul în ape călduĠe,

stătătoare
_____________________
Excursii în zone
împădurite úi de tufiúuri
___________________
15. 36
Bioterorism, arme biologice, boli
infecĠioase 16
- să poată descrie fenomenul bioterorist
(BT) úi implicaĠiile sale în lumea contemporană úi în sănătate;
- să cunoască particularităĠile epidemiologice ale
fenomenului BT;
- să poată diagnostica un atac cu arme biologice;
- să cunoască rolul medicului din reĠeaua primară
în prevenirea unui atac BT;
- să caracterizeze principalii agenĠi biologici
utilizabili úi particularităĠile clinico-evolutive, terapeutice
úi profilactice ale bolilor produse de aceútia ca urmare a
BT.
DefiniĠia bioterorismului
Folosirea premeditată sau ameninĠarea cu folosirea a

unor microoganisme sau toxine produse de acestea, a toxinelor
vegetale sau a bioregulatorilor cu scopul de a provoca decese
sau îmbolnăviri la oameni, animale sau plante, în intenĠia de a
crea/amplifica frica úi panica sau pentru intimidarea guvernelor,
populaĠiei, a unui grup specific sau individ în vederea atingerii
unor scopuri politice, economice, ideologice, religioase sau
interese personale.
Istoric
Posibilitatea de a produce victime úi pagube considerabile
în rândul inamicilor prin folosirea unor mijloace care pot provoca
boli severe sau fatale a fost descoperită úi folosită încă din
antichitate. Obiecte úi îmbrăcăminte contaminate, cadavre,
carcase úi alte mijloace de transmitere a unor boli infecĠioase
au fost folosite cu ingeniozitate (malefică) pentru aproprierea
victoriei (ex. aruncarea cadavrelor contaminate peste ziduri în
interiorul cetăĠii, contaminarea surselor de apă potabilă). Astfel,
vechii greci contaminau fântânile cu cadavre, englezii, în sec.
XVIII, au răspândit variola printre indienii nativi folosind pături
contaminate, iar în al II-lea Război Mondial, japonezii au trimis
alimente contaminate cu antrax, ciumă úi holeră în 11 oraúe
chineze. La sfârúitul sec. XX, în Japonia, au existat tentative de
folosire a toxinei botulinice în scop terorist; în America s-au
F 16.1. AmeninĠarea armelor biologice este o
înregistrat atentate cu Salmonella sp. úi cu antrax. realitate deloc neglijabilă a lumii contemporane
Prima atestare a folosirii intenĠionate a efectelor unor produse

biologice se referă la otrăvirea fântânilor cu ergot de secară de către asirieni, în
secolul al VI-lea î.Cr.
În 1346, în timpul asediului localităĠii Caffa (astăzi Feodosia,
Ucraina), trupele tătare catapultau cadavre peste zidurile cetăĠii reuúind astfel
să declanúeze o epidemie de ciumă, care le-a facilitat victoria. Unii istorici
16. 1
leagă acest incident de izbucnirea celei mai mari epidemii de ciumă pe
continentul european, care s-a soldat cu peste 15 milioane de victime,
răspmîndită de marinarii genovezi úi supravieĠuitorii de la Caffa.
File de istorie
De cealaltă parte a oceanului Atlantic, în secolul al XV-lea, Pizzaro
(de tristă amintire)
s-a folosit de haine contaminate cu virus variolic în scopul nimicirii indienilor
sud-americani.
În conflictul franco-indian (1754-1763), armata britanică, condusă
de generalul Sir Jeffery Amherst, a oferit indienilor loiali francezilor, rezidenĠi
ai fortului Carillon (Ticonderoga, New York), pături contaminate cu virusul
variolic. Epidemia a decimat indienii úi a fost la originea altor epidemii de
variolă timp de peste două secole.
În secolul XX, pionieratul dezvoltării útiinĠifice a armelor biologice
aparĠine Japoniei úi Marii Britanii, ambele Ġări având programe organizate
încă din 1932, respectiv 1934. În 1937, Japonia înfiinĠează o unitatea specială
(„Unitatea 731”) la sud de Harbin, în Manciuria, echipată cu laboratoare
sofisticate. Unitatea úi-a desfăúurat activitatea până în 1945 când s-a dispus
arderea din temelii a complexului. Până atunci însă, în incinta UnităĠii 731, s-
au efectuat peste 1000 de autopsii, majoritatea asupra persoanelor expuse
deliberat la aerosoli de antrax.
Nu există dovezi referitoare la folosirea armelor biologice pe scară
largă în timpul celui de-al doilea Război Mondial.
În perioada războiului rece, URSS úi SUA s-au aflat într-o competiĠie
acerbă pentru dezvoltarea armelor biologice. În anul 1969 însă, Statele Unite
a renunĠat unilateral la aceste programe, până în anul 1972 toate stocurile de
agenĠi biologice fiind complet distruse. Acest gest a catalizat comunitatea
internaĠională să sprijine ConvenĠia Armelor Biologice (BWC-Biological
Weapon Convention), semnată de 118 Ġări, printre care úi URSS.
F 16.2. Lordul Jeffrey Amherst, comandantul
armatelor engleze din America de Nord în Un incident major a avut loc în aprilie 1979 în oraúul sovietic
războiul “franco-indian” (1754-1763), se pare că Sverdlovlsk, unde s-a raportat apariĠia mai multor cazuri de antrax inhalator
ar fi încurajat răspândirea deliberată a variolei în
la personalul bazei militare de aici úi în rândul localnicilor din vecinătate.
rândul indienilor nativi (aliaĠii francezilor).
Oficial, cauza declarată a epidemiei a fost consumul ilegal de carne provenind
În jurnalul unui contemporan se consemnează: de la bovine bolnave. Numărul victimelor a fost estimat neoficial între 200 úi
“le-am dat (indienilor, n.n.) două pături úi o 1000. Ulterior, în 1992, autorităĠile ruse au recunoscut existenĠa unui accident
batistă provenind din spitalul de variolă. Sper să-
úi facă efectul scontat”. de lucru într-un laborator destinat producerii de arme biologice‚ în care au
fost implicaĠi aerosoli de antrax.
În 1984, oraúul american The Dalles, Oregon, a fost teatrul unei
epidemii provocată intenĠionat, în cotext electoral, de către membrii sectei
Rajneeshparum, care au contaminat cu culturi de Salmonella entiritidis salatele
sevite în două restaurante. În urma acestui incident s-au îmbolnăvit peste 750
de persoane.
Atentatele din metroul din Tokio (martie 1995) úi investigaĠiile
ulterioare asupra sectei Aum au scos la iveală faptul că membrii acesteia
posedau cantităĠi mari de culturi de antrax úi Clostridium botulinum úi că
avuseseră loc câteva atentate nereuúite.
Atentatele cu spori de antrax din toamna anului 2001

din Statele Unite, în care câteva scrisori cu spori de antrax au
reuúit să sufoce prin efecte, mai degrabă psihologice, sistemul
F16.3. Facsimil din jurnalul lordului Amherst sanitar american, au reprezentat un moment de cotitură în
abordarea ameninĠărilor cu arme biologice, folosirea acestora úi
bioterorismul devenind o problemă globală de maxim interes
pentru sănătatea publică.
Bioterorismul modern se caracterizează prin:
- ViolenĠă nediscriminatorie urmărind producerea unui
16. 2
număr cât mai mare de victime
- A încetat să mai fie o tactică politică de aducere a
adversarului la masa negocierilor, urmărind prioritar impunerea
propriilor deziderate prin ameninĠare, forĠă úi teroare.
Tipuri de agresori...
AgenĠi biologici folosiĠi ca arme biologice
State agresoare
Teoretic, pot fi considerate arme biologice orice agenĠi Grupuri sponsorizate de state
microbieni sau toxine care sunt folosite în mod deliberat pentru InsurgenĠi rebeli
Grupuri religioase – culturi apocaliptice
a produce îmbolnăviri la om, animale sau plante. Teroriúti nealiniaĠi
Practic însă, datorită caracteristicilor intrinseci, doar un Grupuri dizidente
număr mic de agenĠi infecĠioúi prezintă un interes deosebit. Agresori izolaĠi, inclusiv psihopaĠi
AgenĠii cu cea mai mare importanĠă sunt grupaĠi în clasificarea
CDC/Atlanta în trei categorii (Biological Diseases Agents/Listing
Center for Disease Central, Atlanta, SUA, Lancet, 2000, 356,
1179, T16.1). ... úi motivaĠiile lor
• Protest legat de avorturi

Categoria A include agenĠii etiologici cei mai periculoúi • Protest pentru animalele în pericol
datorită următoarelor calităĠi: • Protest faĠă de guvern în general
- pot fi uúor de diseminat sau transmite interuman; • Răspuns/răzbunare la o agresiune
reală sau presupusă
- produc morbi-mortalitate înaltă cu un impact major în • Probleme de naĠionalism/separatism
sănătatea publică; • Vizarea precisă a unei companii sau
- generează panică úi perturbări sociale; organizaĠii
• ForĠarea rezolvării unei cerinĠe
- necesită o atitudine specială din partea sistemului de
specifice
sănătate publică. • Împlinirea profeĠiei apocaliptice
Bolile produse prin diseminarea agenĠilor biologici din • Dimensionarea controlului politic
grupul A sunt antraxul, variola, pesta, botulismul, tularemia, asupra comunităĠii
• Eco-terorism
febrele virale hemoragice ( Ebola, Marburg, Lassa, Junin) • Asasinat
• Necunoscut
Categoria B include agenĠi etiologici caracterizaĠi prin:
(Jonathan B. Tucker - Historical Trends Related to
- morbiditate moderată úi mortalitate redusă; Bioterrorism: An Empirical Analysis Emerg Inf Dis J,
- sunt mai dificil de diseminat úi în general nu se transmit 1999, 5, 4, 498-505
- studiu a 110 agresiuni úi atentate teroriste de
interuman; diverse tipuri)
- nu pun probleme deosebite în perspectiva acĠiunilor
necesare pregătirii sistemului de sănătate publică;
- cu excepĠia holerei, nu prezintă o percepĠie publică
deosebită.
Sunt incluúi aici agenĠii etiologici ai encefalomielitei
venezuelene , encefalomielitelor ecvine de est úi de vest, febrei
Q, brucelozei, morvei, psitacozei, precum úi unii microbi cu
transmitere hidrică úi alimentară: Salmonella sp, Shigella
dysenteriae, Escherichia coli O157-H7, Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum úi unele toxine microbiene: epsilon
toxina (Clostridium perfringens), enterotoxina B (S. aureus),
Categoria C grupează agenĠi patogeni care nu

prezintă, în prezent, un risc considerabil pentru atacuri
bioteroriste, dar pot deveni în viitor, pe măsura îmbogăĠirii
performanĠelor útiinĠifice, ameninĠări serioase: hantavirusurile, De-Agressor
(Museul Kranenburgh)
virusurile febrelor hemoragice de căpuúe, virusurile encefalitice
de căpuúe, virusul febrei galbene, Mycobacterium tuberculosis Jaap Mooy, artist plastic olandez
(1915-1987)
multirezistent.
AgenĠii biologici modificaĠi genetic sau recombinanĠi au
fost luaĠi în considerare, dar nu au fost incluúi în această listă
16. 3
datorită incapacităĠii de a stabili natura acestora, úi deci a
activităĠilor úi metodelor specifice necesare în abordarea medicală
T 16.1. Clasificarea agentilor biologici folosiĠi ca úi de sănătate publică.
arme biologice
Impactul în
PotenĠial de
sănătatea
Agentul diseminare PercepĠia Pregătire Ctg
Boala comunitară
infecĠios publică specială CDC
Leta-
Boală D- P P- P
litate
Variola Variola major + ++ + +++ +++ +++ A
Bacillus
Antrax ++ +++ +++ 0 +++ +++ A
anthracis
Yersinia
Pesta ++ +++ ++ ++ ++ +++ A
pestis
Clostridium
botulinum
Botulism ++ +++ ++ 0 ++ +++ A
(toxina
botulinică)
Francisella
Tularemia ++ ++ ++ 0 + +++ A
tularensis
Filoviruses úi
Febrele
Arenaviruses
virale ++ +++ + + +++ ++ A
(Ebola,
hemoragice
Lassa, etc.)
Encefalita de
Encefalitele
Venezuela, ++ + + 0 ++ ++ B
virale
etc
Coxiella
Febra Q + + ++ + ++ ++ B
burnetii
Bruceloza Brucella spp. + + ++ 0 + ++ B
Burkholderia
Morva ++ +++ ++ 0 0 ++ B
mallei
Burkholderia
Meliodoza + + ++ 0 0 ++ B
pseudomallei
Chlamydia
Psittacoza + + ++ 0 0 + B
psittaci
Sindroame
Ricin, SEB ++ ++ ++ 0 0 + B
toxice
Rickettsia
Febra tifoidă + + ++ 0 0 + B
prowazekii
Vibrio
Holera + + ++ +/- +++ + B
cholerae
Shigelloza Shigella spp. + + ++ + + + B
SEB - Enterotoxina B s tafilococică D-P = Indicatorii unui atac bioterorist

Potential de producere úi diseminare în cantităĠi care
pot afecta populaĠia P-P = transmitere de la persoană la
Suspiciunea iniĠială de atac cu agenĠi biologici pleacă
persoană de la apariĠia într-un areal limitat a unui număr mare úi inexplicabil
de îmbolnăviri úi decese.
Deosebirea dintre o manifestare epidemiologică
naturală úi cea produsă prin bioagenĠi poate fi dificilă.
Atrage atenĠia însă numărul mare de îmbolnăviri similare
la tineri úi la persoane anterior sănătoase.
În majoritatea izbucnirilor induse artificial, dinamica
epidemiei, spre deosebire de cea apărută în condiĠii naturale,
este mai accelerată, cu vârful în câteva ore sau zile. Pot apărea
de asemenea epidemii simultane sau consecutive de diferite boli.
Afectarea populaĠiei expuse este mai mare în general
decât în circumstanĠele unei epidemii naturale (rată de atac
mare). În cazul transmiterii aeriene pot exista diferenĠe
16. 4
semnificative între rata de atac a persoanelor expuse în spaĠii
deschise úi a celor care îúi desfăúoară activitatea în spaĠii închise
prevăzute cu sisteme de filtrare a aerului (rată de atac mai mică).
Însă, rate de atac mai mari pot apărea la cei ce lucrează tocmai
în asemenea clădiri, sau la etaje diferite ale aceleiaúi clădiri,
dacă atacul a vizat un anumit obiectiv.
Perioada optimă pentru un atac cu arme biologice este
în timpul nopĠii sau dimineaĠa devreme când inactivarea produsă
de radiaĠiile ultraviolete solare este minimă.
PrevalenĠa neobiúnuită a afectării unui aparat sau sistem
al organismului (ex. respirator) rar implicat în contextul
transmiterii naturale sugerează un posibil atac cu agenĠi biologici
(ex. antrax pulmonar vs. antrax cutanat, pesta pneumonică vs.
pesta bubonică, afectare pulmonară primară vs. afectare enterică Diseminarea deliberată
a agenĠilor biologici
a enterotoxinei stafilococice).
Elemente neobiúnuite, cum ar fi o boală rar întâlnită
&Veúti bune…
într-o anumită arie geografică (ex. unele febre hemoragice în
Europa) sau o boală transmisă natural printr-un vector care nu i Este dificil de introdus numărul critic de
este în mod normal prezent în aceea zonă geografică sau o boală microorganisme într-o masă largă de populaĠie
într-un context epidemiologic neverosimil, când parametrii de pentru a produce o epidemie
i Sistemele de dispersie pentru expuneri
mediu nu conduc la concluzia unei transmiteri naturale, pot sugera de massă sunt prea sofisticate
un atac bioterorist. i Unele microorganisme sunt atât de
Un alt element de suspiciune îl constituie creúterea virulente încât expun úi utilizatorii
i Există posibilităĠi terapeutice eficiente
numărului de îmbolnăviri sau decese la animale, cel mai adesea dacă sunt aplicate timpuriu
la specii diferite, ca úi afectarea plantaĠiilor úi culturilor agricole. i Există echipamente de protecĠie
În general, simptomatologia indusă de un agent infecĠios respiratorie eficiente
folosit ca armă biologică este mai precoce, mai severă úi
rezistentă la tratament. Debutul tabloului clinic în primele 72-
48h după atac sugerează o agresiune cu microorganisme, iar un
interval mai scurt, un atac cu toxine microbiene. În general,
perioada de incubaĠie este de aúteptat să fie mai scurtă decât în
contexul natural. De asemenea, tabloul clinic poate fi nespecific
sau atipic.
Microorganisme rare, variante ale microorga-nismelor
comune sau cu fenotipuri de rezistenĠa antimicrobiană deosebite
faĠă de cele circulante sunt indicii utile în diferenĠierea unei
manifestări induse de cea naturală.
Detectarea rapidă úi definitivă este esenĠială din punct
de vedere medical, tactic úi politic.
Principalele dificultăĠi în identificare sunt elementele
clinice precoce ce pot fi nespecifice sau atipice, personalul 'Veúti rele…
medical insuficient pregătit úi/sau alertat în problema

i Nu putem anticipa când, unde úi cu ce
bioterorismului úi intervalul de timp dintre iniĠierea atacului úi se va lovi
aprecierea extinderii efectelor acestuia sau a expunerii, care i Lipsa proprietăĠilor de alarmă a bioa-
poate fi considerabil. genĠilor face să apară îmbolnăviri înainte de a úti
că a avut loc un atac biologic
i Echipamentele de protecĠie respi-ratorie
Tipuri de atac terorist sunt eficiente numai dacă sunt folosite anterior
expunerii, ceea ce în general nu se întâmplă
Atacul bioterorist poate fi deschis sau acoperit (ascuns,
mascat).
Atacul deschis este caracterizat de evidenĠa, imediat
după producere, a efectelor, exemplul tipic fiind atentatele cu
bombă sau terorismul chimic. În cazul bioagenĠilor, acest tip este
16. 5
.
mai rar, dar unele toxine ar putea produce efecte foarte aproape
de momentul 0 al atacului.
Atacul acoperit este caracteristic terorismului biologic:
diseminarea unui agent biologic într-un loc public nu are un impact
imediat datorită intervalului dintre expunere úi debutul bolii (i.e.
perioada de incubaĠie).
T16. 2. Estimări OMS: numărul de decese úi
îmbolnăviri prin deversarea a 50 de kg de agent
biologic, de-a lungul unei linii de 2 km pe direcĠia Elemente indicatoare pentru un atac terorist
vântului, asupra unei zone cu 500 000 locuitori
- apariĠia simultană a unui număr mare de cazuri cu
manifestări clinice asemănătoare;
Disemi- - boli severe, în special printre tineri úi persoane anterior
nare Îmbol-
Bioagent
prin vânt
Decese
năviri
sănătoase;
(km) - predominenĠa simptomatologiei respiratorii (dacă
B. anthracis > 20 95 000 125 000 aceasta a fost calea de atac);
F.tularensis > 20 30 000 125 000
R.prowatzeki 5 19 000 85 000
- microorganism (e) neobiúnuit(e) (nonendemice);
Brucella sp 10 500 125 000 - fenotipuri particulare de rezistenĠă la antibiotice;
VFVR 1 400 35 000 - prezentare clinică atipică a bolii;
- model epidemiologic neobiúnuit al bolii (aglomerare
VFVR - virusul febrei din Valea Rift geografică a cazurilor);
-informaĠii de la serviciile speciale (descoperirea
echipamentelor de diseminare);
-rapoarte privind afectarea animalelor sau plantelor.
Diagnosticul diferenĠial al atacului bioterorist se

face cu o izbucnire epidemică naturală într-o zonă endemică, o
epidemie spontană a unei boli rare sau necunoscute, un accident
de laborator microbiologic sau un atac cu arme chimice.
Răspunsul la atacul bioterorist
Detectarea úi limitarea extinderii bolii după un atac

deliberat cu agenĠi biologici presupune în principal câteva etape:
1. Recunoaúterea úi diagnosticarea cazurilor iniĠiale
(medicii pot identifica pacienĠi cu boli infecĠioase neobiúnuite
sau cu sindroame cu etiologie necunscută; laboratoarele clinice
pot apoi încerca să identifice agentul patogen din sângele, urina
sau din alte produse biologice úi patologice ale bolnavilor).
2. AnunĠarea autorităĠilor (sanitare, administrative,
protecĠia civilă, servicii speciale ú.a.) în legătură cu evenimentul
sau cu existenĠa unor modele epidemiologice particulare ale unei
boli (ex. aglomerare de pacienĠi cu aceeaúi simptomatologie în
discordanĠă cu modelul epidemiologic natural local, caz/
suspiciune de boală infecĠioasă neobiúnuită în arealul respectiv
etc.).
3. Analiza epidemiologică a datelor primare de
supraveghere - în vederea identificării sursei, căilor de
transmitere, extinderea expunerii; elaborarea recomandărilor de
F16. 4. Pentru depistarea rapidă în cazul unui măsuri pentru limitarea extinderii (ex. vaccinarea, antibio-
atac bioterorist s-au pus la punct sisteme de ticoprofilaxia, decontaminare etc.).
detectare automată a agenĠilor chimici úi 4. Asigurarea îngrijirii bolnavilor úi aplicarea
biologici - Autonomous detection system (ADS). măsurilor de sănătate publică - izolarea bolnavilor úi
suspecĠilor în spitale pentru tratament, supravegherea contacĠilor,
16. 6
instituirea măsurilor postexpunere.
Rolul medicului din reĠeaua primară

F 16. 5. - 7. Echipamente de protecĠie
în prevenirea úi combaterea unui atac bioterorist antimicrobiană
1. MenĠinerea unui index de suspiciune ridicat:

- la persoane anterior sănătoase, unele asocieri de
simptome sunt foarte sugestive pentru un potenĠial agent biologic,
mai ales când există o aglomerare de cazuri sau manifestările
clinice sunt neobiúnuite (ex. hemoptizii febrile - pesta; lărgirea
umbrei mediastinale la examenul radiologic - antrax pulmonar
ú.a.).
2. Asigurarea propriei protecĠii úi a pacienĠilor
- utilizarea echipamentelor individuale de protecĠie
adecvate; asigurarea profilaxiei: vaccinuri, dacă sunt disponibile,
sau antibioticoprofilaxie dacă riscul este cunoscut.
3. Evaluarea minuĠioasă a pacientului
a). Anamneză atentă, insistentă urmărind: existenĠa
altor bolnavi, a unor evenimente neobiúnuite sau a unor surse
alimentare necontrolate sau alĠi factori de mediu, expunerea la
vectori, călătoriile efectuate, imunizările primite ú.a.
b). Examen fizic cu atenĠie centrată pe sistemul nervos,
tegumente, statusul hematologic úi vascular.
4. Aplicarea măsurilor de decontaminare
Londra, Marea Ciumă din 1665
- utilizarea apei, săpunului, úampoanelor obiúnuite este
eficientă în majoritatea atacurilor biologice; hainele contaminate “Doctorul ciumă” purta un echipament compus
biologic se spală cu apă, săpun úi hipoclorit. din: mască pentru protecĠia feĠei, lentile de cristal
5. Demersuri pentru stabilirea diagnosticului pentru protejarea ochilor, cioc din carton înfundat
cu diverse plante pentru purificarea aerului
- gândire clinică úi epidemiologică, úi întotdeauna inspirat, baston din lemn pentru alungarea
recoltarea úi trimiterea la laborator a probelor biologice adecvate bolnavilor care s-ar fi apropiat prea mult, mănuúi
pentru identificarea agentului etiologic. de piele, pelerină cerată la exterior úi cizme
6. Asigurarea promptă a funcĠiilor vitale înalte.
-eliberarea căilor aeriene, susĠinerea respiraĠiei,

circulaĠiei etc.
7. Aplicarea măsurilor de control a infecĠiei
- utilizarea halatelor, măútilor, mănuúilor, spălatul corect
al mâinilor sunt în general suficiente; măsuri de izolare adecvate:
standard (pentru toĠi bolnavii/suspecĠii/expuúii), de contact (febre
virale hemoragice), faĠă de transmiterea prin picături septice
(pesta úi tularemia respiratorii) sau aerogenă (variola).
8. AnunĠarea autorităĠilor sanitare úi civile
- telefonic úi în scris.
9. Participarea la investigaĠiile epidemiologice
- alături de specialiútii în epidemiologie úi sănătate
publică.
10. Înformarea specifică úi educaĠia populaĠiei din
arealul de activitate.
Boli infecĠioase asociate bioterorismului
Antraxul de inhalaĠie (pulmonar)

Antraxul (cărbunele) este o zoonoză determinată de Washington, SUA, 2001
Bacillus anthracis, transmis accidental la om de la animale
(îndeosebi ierbivore) úi se prezintă clinic sub două forme
principale: cărbunele extern (cutanat) úi cărbunele intern -
16. 7
pulmonar, digestiv, meningial. (v. capitolul 15).
În bioterorism, diseminarea deliberată a sporilor de
antrax se face sub formă de aerosoli, iar manifestarea clinică
este antarxul de inhalaĠie (pulmonar).
B anthracis este un bacil aerob, gram-pozitiv, imobil,
sporulat.
Sporii inhalaĠi în urma atacului terorist ajung în tractul
respirator inferior unde sunt fagocitaĠi de macrofage úi
transportaĠi în ganglionii limfatici hilari úi mediastinali. La acest
nivel germinează, formele vegetative produc toxina úi apare
mediastinita necrozantă hemoragică.
Clinica úi evoluĠia
IncubaĠie: 1-7 zile, posibil până la 6-8 săptămâni.
Perioada prodromală: febră, mialgii, tuse, oboseală,
F16.8. Spori de antrax (ME, CDC) discomfort toracic, care persistă 2-3 zile.
Perioada de stare - după o scurtă perioadă de
ameliorare, se instalează insuficienĠa respiratorie, cu dispnee,
stridor, cianoză, intensificarea durerilor toracice. Poate apărea
“Este mortal. Este unul dintre puĠinii microbi care
formează spori, care sunt viguroúi úi rezistenĠi la edemul toracal úi al gâtului.
stressul ambiental” Radiografia toracică arată de obicei lărgirea carac-
Ramond Zillnskas, Senior scientist, Monterey Institute of teristică a mediastinului (mediastinita necrozantă hemoragică)
International studies
cu sau fără revărsat pleural (hemoragic) ; pneumonia nu a fost
găsită constant la pacienĠii cu antrax inhalator.
Meningita hemoragică este prezentă la mai mult de
jumătate din cazuri.
EvoluĠia este rapid progresivă spre úoc úi decesul survine
Ce alĠi microbi formatori de spori
cunoúti úi cu ce boli se asociază? de obicei în 24-36 de ore.
Mortalitatea în absenĠa tratamentului adecvat este de
aproape 100%.
Diagnostic
Elemente epidemiologice sugestive pentru un atac terorist
cu antrax:
- mai mult de un caz confirmat de antrax inhalaĠional,
- mai mult de un caz confirmat de antrax cutanat apărut
la persoane care nu au contact de rutină cu animale sau produsele
acestora,
- mai mult de 2 cazuri suspecte de antrax legate temporo-
spaĠial, în special asocierea geografică cu un anumit model de
circulaĠie a vântului.
Clinic - insuficienĠă respiratorie instalată rapid însoĠită
de lărgirea mediastinului la examenul radiologic.
Diagnostic etiologic: frotiu din sângele periferic
colorat gram; hemoculturi. Toxemia poate fi detectată prin teste
ELISA începând din ziua a 2-a sau a 3-a. PCR pe culturile din
secreĠiile nasale este util pentru un diagnostic rapid (în primele
24 de ore).
Diagnostic diferenĠial: infecĠii virale (gripa, VSR,
adenovirusuri), pneumonii bacteriene (S. pneumoniae, H.
F16.9. Lărgirea umbrei mediastinale într-un caz influenzae, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, febra Q),
de antrax (CDC)
anevrism disecant de aortă ú.a.
Tratament
a) etiologic: penicilină (2 MU la 2 ore) eventual asociată
16. 8
cu streptomicină. În cazul în care fenotipul de sensibilitate nu
este cunoscut: ciprofloxacină (400 mg iv la 8-12 ore). Durata
tratamentului: în cazul administrăirii de vaccin, 30 zile, altfel -
60 de zile.
b) Tratament de susĠinere: combaterea úocului,
susĠinerea funcĠiilor vitale.
Profilaxia
Transmiterea interumană a antraxului respirator nu a
fost dovedită până în prezent.
Profilaxia nespecifică
TradiĠional, profilaxia antraxului respirator vizează
persoanele cu risc ocupaĠional (evitarea inhalării prafului care
rezultă la prelucrarea materiilor prime animaliere úi utilizarea de F16.10. În SUA, cele 5 scrisori cu spori de antrax
mijloace de protecĠie individuale, în condiĠii de igienizare au produs, prin amploarea fenomenelor
declanúate, costuri de peste 1 miliard de dolari,
cotidiană), dar atentatele din SUA au dovedit extinderea 22 de persoane au fost contaminate din care 5
spectrului ocupaĠiilor considerate la risc în cazul utilizării au decedat.
intenĠionate a sporilor de antrax (ex. lucrătorii din serviciile de
Annas, G.J. - Bioterrorism, Public Health, and Civil Liberties
poútă).
N Eng J Med, 2002, 34, 1337-42
În spitale se practică decontaminare cu substanĠe
clorigene, precum úi măsurile obiúnuite de izolare a bolnavilor úi
de protecĠie a personalului de îngrijire.
Profilaxia post-expunere
Administrarea de antibiotice începând cu prima zi de la
expunere la o doză letală de aerosoli cu spori de antrax poate FBI dixit
furniza o protecĠie bună.
Sunt eficiente: ciprofloxacina, doxicilina úi penicilina
Rezultate optime úi efecte adverse limitate se obĠin
prin asocierea antibioprofilaxiei (ciprofloxacină), timp de 60 de Elemente de suspiciune privind utilizarea unor
scrisori sau pachete într-o acĠiune teroristă
zile, cu imunizarea activă. - lipsa adresei expeditorului
Profilaxia specifică - timbrare excesivă, posibil într-o altă
Vaccinarea este recomandată persoanelor la risc: Ġară
- greúeli de ortografiere
muncitori expuúi la produse animale posibil contaminate importate - greúeli privind adresantul
din Ġări în care antraxul la animale rămâne necontrolabil; persoane - scris/tipărit deformat
în contact direct cu animale potenĠial infectate, personalul de - rigiditate sau bombare
- pete uleioase sau cristalizări pe
laboratoare.
înveliú
Altă categorie eligibilă pentru vaccinare o reprezintă - exces de benzi adezive sau sfoară
militarii.
(FBI Advisory, www.fbi.gov/)
Variola
Variola a fost declarată oficial eradicată la nivel mondial

în anul 1980, fiind prima úi singura boală eradicată până azi printr-
un amplu proces de vaccinare în masă .
Din 1983, în lume există oficial numai două depozite de
virus, aprobate úi inspectate regulat de OMS ( CDC, Atlanta/
SUA úi Laboratoarele Vector, Novosibirsk/ Rusia).
Etiologie/epidemiologie
Virusul variolic aparĠine familiei Poxviridae. Este
extrem de rezistent în mediul extern (poate rămâne viabil până
la un an în praf úi îmbrăcăminte), dar este distrus la +60o C sau
prin fierbere/autoclavare. F16.11. Virusul variolic, un virus “mare”
Virusul se transmite de la persoană la persoană în primul (ME, col. negativă, CDC)
16. 9
rând prin particule septice sau aerosoli din orofaringele
persoanelor infectate. Nu sunt cunoscute rezervoare animale
sau vectori.
File de istorie
Transmiterea prin modul direct predomină faĠă de cel
indirect, în care virusul vehiculat de la distanĠă ajunge la aceeaúi
poartă de intrare prin variate căi (ex. lenjerie, obiecte intens
10 000 î. Hr. Primele izbucniri epidemice de
contaminate, profesional – generare de aerosoli în laborator).
variolă apar în Valea Nilului úi în
Mesopotamia Contactul strâns s-a dovedit eficient în transmitere; studii
3000 î. Hr. Epidemii consemnate în China anterioare eradicării arată că, în cazul contacĠilor familiali, cca
úi India
30% din persoanele receptive se infectează de la un bolnav. În
1157 î. Hr. Faraonul Ramses V moare
subit. Mumia păstrează urmele cazul unui atac bioterorist rata de transmitere poate fi mai mare.
pustulelor caracteristice variolei Contagiozitatea este maximă în primele 7-10 zile de la
490 î. Hr. Variola pare la Atena
debutul rashului. După apariĠia crustelor, contagiozitatea scade
700 -1000 Variola se extinde în Europa úi în
Africa rapid. Deúi crustele conĠin virus viabil, studiile epidemiologice úi
910 Medicul persan Al-Razi publică de laborator au dovedit că nu sunt foarte contagioase, probabil
prima lucrare completă despre datorită faptului că virionii se află incluúi într-o matrice de fibrină.
variolă (“Tratat despre variolă úi
rujeolă”) În practică, pacientul trebuie însă considerat
1518 Prima izbucnire epidemică de contagios până la căderea totală a crustelor.
variolă în Lumea Nouă, adusă de Multe persoane expuse răspândesc virusul fără să
marinarii spanioli
1520 Unul dintre marinarii conchista- prezinte manifestări clinice.
dorului Hernán Cortés declan-
úează epidemia în Imperiul Clinică úi evoluĠie
Aztec; o treime din populaĠia
băútinaúă este omorâtă.
Variola majoră
După o incubaĠie de 10-12 zile, boala debutează brutal,
cu febră mare, frison, cefalee, mialgii, rahialgii úi stare toxică.
Perioada preeruptivă durează 2-3 zile, fiind însoĠită
de un rash preeruptiv, congestiv sau hemoragic.
Perioada eruptivă, marcată de febră mare, este
caracterizată de apariĠia unor elemente eruptive, iniĠial sub formă
de macule, care a doua zi se transformă în papule de culoare
roúie închisă, dure, úi apoi în vezicule, multiloculare, inclavate
Sec XVII 400 000 de europeni, de toate profund în derm, ca o „perlă de sticlă”. Ulterior, în decurs de
condiĠiile decedează prin variolă. câteva zile, are loc pustulizarea veziculelor. După 8-10 zile,
1754-1763 În conflictul “franco-indian” arma-
ta britanică foloseúte deliberat
elementele se uscă úi apar cruste galbene, care se desprind
v. variolic împotriva localnicilor greu, în decurs de săptămâni, lăsând în loc cicatrice indelebile.
1796 Edward Jenner administrează Toate elementele trec concomitent prin aceste etape.
unui băiat vaccinul antivariolic
(bazat pe virusul vaccinal inocu-
ErupĠia apare într-un singur val, iniĠial la faĠă, mucoasa
lat cutanat la vite) - F16.12.-14. bucală, faĠa dorsală a mâinii, cu generalizare în decurs de 2-3
1967 OMS lansează programul mon- zile. ErupĠia predomină la faĠă úi extremităĠi. De obicei, axila
dial pentru eradicarea variolei,
care a produs în acest an peste 2
este liberă.
milioane de decese Mortalitate: 3% la persoanele vaccinate, respectiv 30%
1977 Ultimul caz natural de variolă la cele nevaccinate.
(Somalia)
Alte forme clinice sunt: variola hemoragică (cea mai
1978 Caz fatal de variolă în Anglia,
prin accident de laborator virulentă formă, cu hemoragii cutaneo-mucoase úi toxemie
1979 OMS declară eradicarea variolei intensă), variola modificată sau uúoară (mai ales la vaccinaĠi),
la nivel mondial
variola plată (leziuni cutanate extinse, confluente), variola sine
1980 Distrugerea depozitelor de virus
variolic la nivel mondial eruptione.
2001 După atacul terorist de la World Variola minoră este produsă de tulpini mai puĠin
Trade Center din New York City úi
virulente, severitatea úi rata mortalităĠii (<1%) sunt mai reduse.
cazurile sporadice de antrax pro-
vocate intenĠionat, se accentuea-
ză temerile că v. variolic ar putea fi Diagnosticul variolei se sprijină pe: elemente
folosit ca armă biologică epidemiologice sugestive pentru un atac terorist; elemente
16. 10
clinice: boală cu debut acut cu febră >380C, persistentă, urmat F 16.12.-14. Vaccinarea antivariolică
de erupĠie caracterizată prin vezicule sau pustule ferme, în acelaúi
stadiu de dezvoltare, fără o altă cauză aparentă úi cu distribuĠie
centrifugă.
Diagnosticul de laborator se face prin:
- evidenĠierea virusului (examenul direct pe frotiu din
raclatul de vezicule - corpii Guarnieri, examen la microscopul
electronic);
- izolarea virusului din vezicule sau sânge pe oul
embrionat ;
- evidenĠierea antigenului din produsele cutanate (test
de precipitare în mediu gelifiat, reacĠia de fixare a complemen-
tului, imunofluorescenĠă);
-evidenĠierea răspunsului în anticorpi prin teste serologice
(RFC, IHA, RN).
Diagnostic diferenĠial: exanteme veziculare, cum sunt
varicela ( v. T 16.2.), eritemul multiform bulos sau dermatitele La 14 mai 1796, Edward Jenner (47 ani),
medic de Ġară în Anglia, a practicat prima vaccinare
alergice de contact ú.a. din lume.
Fiecare caz confirmat trebuie considerat o urgenĠă

internaĠională úi raportat imediat, verbal úi în scris,
autorităĠilor de sănătate publică.
Tratament
Bolnavii se izolează obligatoriu în spitalul de boli
infecĠioase în condiĠii stricte.
Se aplică măsuri severe de igienă individuală úi a
ambientului.
Tratament etiologic: mai multe antivirale (cidofovir,
adefovir, didivoxil ú.a.) sunt în curs de investigare; Cidofovirul a
demonstrat o eficienĠă semnificativă atât in vitro, cât úi in vivo
la animalele de experienĠă
Tratamentul simptomatic, patogenic úi de susĠinere
reprezintă baza îngrijirilor medicale.
Vor fi instituite úi respectate măsurile de prevenire a
Prin scarificare, Jenner i-a inoculat micuĠului
transmiterii prin picături septice úi respiratorie timp de minim 17 James Phipps (8 ani) puroi prelevat de pe mâna
zile pentru toate persoanele aflate în contact cu un caz index, unei mulgătoare infectată de la propria vacă,
mai ales cele nevaccinate. Blossom, bolnavă de vaccină (variola vacilor,
«cow-pox»).
Profilaxie Lucrarea originală

Jenner, Edward - An Inquiry into the
Vaccinarea Causes and Effects of the Variolae Vaccinae. London:
Vaccinarea cu produsul clasic este eficientă. Admi- Sampson Low; 1798, 67 pagini
nistrarea vaccinului după expunere, în condiĠiile unui atac biologic
cu variolă sau al contactului cu un caz de variolă, poate preveni
sau ameliora boala, dacă este administrat cât mai repede,
preferabil în primele zile după expunere.
Vaccinarea imediată sau revaccinarea va fi iniĠiată
pentru întreg personalul medical úi paramedical expus, atât
în cazul unui atac terorist, cât úi în situaĠia unui caz clinic de
variolă.
Imunoprofilaxia pasivă
Imunoglobulinele vaccinia sunt indicate în general pentru
tratamentul complicaĠiilor vaccinării úi trebuie să fie disponibile Vaccinul antivariolic, astăzi
16. 11
la administrarea vaccinului. Date limitate sugerează că
imunoglobulinele vaccinia ar putea avea valoare în profilaxia
post-expunere, când sunt administrate în prima săptămână de la
expunere concomitent cu vaccinarea.
Tularemia de inhalaĠie
Tularemia este o zoonoză produsă de Francisella

tularensis, transmisă la om în condiĠii naturale prin inocularea
cutaneo-mucoasă cu sânge sau lichide tisulare de la animale
infectate sau prin înĠepături de purici de căprioară, ĠânĠari sau
căpuúe infectate, mai rar prin contact direct sau consum de
apă, alimente contaminate sau prin inhalarea de aerosoli
contaminaĠi. Transmiterea de la persoană la persoană nu a fost
F 16.15. F. tularensis (ME; CDC) descrisă.
F. tularensis este un cocobacil, gram negativ, imobil,
facultativ intracelular. Doza minimă infectantă la om este de 10
-50 microorganisme. A fost transformată pentru utilizare ca armă
biologică în mai multe Ġări.
La om, tularemia poate apărea sub diverse forme clinice,
în funcĠie de calea de transmitere: ulcero-ganglionară (F 16.17.),
oculoganglionară, ganglionară, tifoidică úi faringiană.
Tularemia de inhalaĠie (pneumonică) se referă la

infecĠia care se produce prin aerosoli de F. tularensis, cu apariĠia
suferinĠei pleuropulmonare (pneumonia tularemică), în
majoritatea cazurilor, sau a unei boli febrile nediferenĠiate.
Pneumonia tularemică poate fi însă úi consecinĠa diseminării
hematogene/septicemice a microorganismului (se întâlneúte la
30-40% din cazurile tifoidice úi la 10-15% din cele
ulceroglandulare).
IncubaĠia medie este de 3 - 5 zile (1 -14 zile).
Debutul este acut, cu febră, frisoane, transpiraĠii, mialgii,
cefalee, angină. În perioada de stare, bolnavul prezintă febră,
F 16.16. Iepurii sălbatici úi de casă, prostraĠie, scădere ponderală, tuse neproductivă, dureri toracice,
împreună cu rozătoarele, cu artropodele aferente,
sunt rezervorul natural principal de tularemie. discomfort substernal, dispnee. Hemoptizia este rară. Examenul
radiologic pulmonar poate fi normal, poate evidenĠia modifică
minime sau, dimpotrivă, variate anomalii (infilitrate peribronúice,
bronhopneumonie, adenopatie hilară, revărsate pleurale).
EvoluĠia poate fi uúoară, nespecifică sau rapid
progresivă. Netratată poate evolua spre insuficienĠă respiratorie,
afectare multiorganică (hepatică, renală, splenică), sepsis, úoc
úi deces. La bolnavii trataĠi, rata mortalităĠii este sub 2%, dar în
O analiză a specialiútilor OMS a formele severe úi pulmonare netratate poate depăúi 60%.
estimat că aerosolizarea a cca 50 kg Vindecare este urmată de o imunitate permanentă.
de tulpini virulente de F. tularensis
peste un oraú cu 5 milioane de
Diagnosticul se spijină pe:
locuitori, ar putea provoca 250000 de
îmbolnăviri úi 19 000 de decese (prin Elemente epidemiologice - circumstanĠele care permit
insuficienĠă respiratorie úi úoc). suspicionarea unui atac terorist (două sau mai multe cazuri de
tularemie legate în timp úi spaĠiu, în special cazuri asociate
geografic cu un anumit model de circulaĠie a vântului)
Elemente clinice: debutul brusc, simptomatologie de tip
16. 12
gripal, evoluĠie rapidă de la o infecĠie respiratorie superioară úi
bronúită la o pleuro-pneumonie gravă úi infecĠie sistemică
afectând mai ales persoane tinere úi copii, anterior sănătoase.
Suspiciunea clinică a diagnosticului este esenĠială.
Cu toate acestea însă, într-o izbucnire epidemică, primul caz de
tularemie nu este întotdeauna diagnosticat cu uúurinĠă.
Diagnosticul etiologic – spălătura faringiană, sputa,
aspiratul gastric úi sângele pot fi cultivate pentru F. tularensis
(creúterea poate fi lentă, rezultatul culturilor se obĠine după 10
zile). Izolarea reprezintă un risc pentru personalul de laborator
úi trebuie efectuată doar în condiĠii de siguranĠă;
- examene directe: IF directă, imunohistochimie,
F16.17. Întâmplări (nefericite) vânătoreúti:
detectarea antigenelor, microaglutinare, PCR (multe în scop de
ulcer cutanat într-o tularemie prin expunere
cercetare); naturală (jupuitul unui iepure sălbatic infectat).
-serologia în dinamică (reacĠii de aglutinare úi ELISA) În plus, adenopatie sensibilă epitrohleană úi
are utilitate în diagnosticul retrospectiv úi în studii epidemiologice. axilară omolaterală.
(pathmicro.med .sc.edu/ghaffar)
Diagnosticul diferenĠial include sindroamele tifoidice
(ex. salmonella, rickettsia, malaria) sau procesele pneumonice
de etiologii variate (pneumonie comunitară, pneumonii atipice,
pesta respiratorie etc).
Tratament
În cazul unui indice de suspiciune mare, trata-mentul cu
antibiotice trebuie iniĠiat fără să se aútepte confirmarea de
laborator.
Antibiotice de elecĠie sunt: streptomicina (1 g x 2/zi)
sau gentamicina (5 mg/kg i.m. sau i.v./zi), administrate timp de
10 zile; alternative: fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina) sau doxiciclina.
Toate persoanele expuse la aerosoli sunt tratate cu
fluorochinolone sau doxiciclină, timp de 2 săptămâni.
ContacĠii apropiaĠi cu bolnavul cu pneumonie tularemică
nu necesită profilaxie cu antibiotice.
Profilaxie
Vaccinare
Există un vaccin viu atenuat, care pare eficient în
prevenĠia tularemiei ulcero-ganglionare úi pneumonice.
Nu există date suficiente care să recomande admi-nistrarea
vaccinului în profilaxia post-expunere.
F16. 18. Tularemie respiratorie
Profilaxia pre-expunere (www.cchealth.org/.../providers/img/tularemia)
Chimioprofilaxia din antrax úi pestă (ciprofloxacina,
doxiclina) poate conferi protecĠie úi împotriva tularemiei, bazată
pe susceptibilitatea demonstrată in vitro.
Pesta pulmonară
Pesta este produsă de Yersinia pestis, cocobacil gram

Diagnostic diferenĠial ?
negativ din familia Enterobacteriaceae. Rezervorul animal
principal este reprezentat de rozătoare. În condiĠii naturale se
transmite la om prin purici, mai rar prin contact direct cu lichidele
úi Ġesuturile unui animal infectat sau prin inhalarea de picături
septice respiratorii.
16. 13
Nu există în prezent cazuri de pestă în Europa, dar, la
nivel mondial, se estimează că apar anual circa 1 500 de cazuri.
Pesta are o istorie lungă de utilizare úi dezvoltare ca
armă biologică.
Epidemiologia pestei folosită ca armă biologică diferă
substanĠial de cea apărută în condiĠii naturale.
Diseminarea intenĠionată a pestei se va face cel mai
probabil via aerosoli ai Y. pestis, mod de transmitere ce a fost
demonstrat capabil să producă boala la primate. Va rezulta o
izbucnire de cazuri de pestă pneumonică.
Argumente pentru diseminarea artificială: apariĠia
cazurilor în zone necunoscute a fi enzootice, afectarea
F 16.19. Y. pestis, cocobacil gram-negativ persoanelor fără factori de risc úi absenĠa deceselor anterioare
(www.llnl.gov) ale rozătoarelor.
Doza infectantă pentru infectarea aerogenă este
estimată la 100 - 20 000 de microorganisme.
Clinică úi evoluĠia pestei pneumonice

În mod natural, pesta se manifestă la om sub trei forme:
bubonică, septicemică úi pneumonică.
Forma pneumonică se poate dezvolta prin inhalarea de
bacili sau prin diseminare hematogenă.
IncubaĠia este de 2 – 5 zile.
Debutul este cu febră înaltă, frisoane, cefalee, milagii,
tuse cu expectoraĠie, concomitent sau cu apariĠia rapidă a
semnelor de sepsis. Sputa hemoptoică este un semn clasic, care
în context clinic sugerează pesta (dar poate fi úi apoasă sau
F16.20. Rattus norvegicus purulentă!).
În evoluĠie se asociază semne digestive (greĠuri,
Ce boli infecĠioase se mai pot vărsături, diaree, dureri abdominale). În următoarele 2-4 zile se
± transmite de la úobolan? instalează insuficienĠa respiratorie úi sepsisul.
Radiologic, apar semne de bronhopneumonie.
(răspuns la pag.16.17)
ComplicaĠii: sindromul de coagulare intravasculară
diseminată, purpură úi echimoze, gangrena extremităĠilor,
sindromul de detresă respiratorie de tip adult, insuficienĠă
multiorganică úi úoc.
Mortalitatea ajunge până la 60%, fiind mai mare când
iniĠierea antibioticoterapiei se face la mai mult de 24 de ore de
la debut.
Diagnostic
Elemente epidemiologice care atrag atenĠia: apariĠia
pestei într-o zonă neendemică, sau/úi în absenĠa rezervorului
natural sau a vectorilor.
Diagnosticul are la bază suspiciunea clinică: apariĠia
bruscă a unui mare număr de pacienĠi anterior sănătoúi cu
F 16.21. Xenopsilla cheopsis (puricele pneumonie severă, rapid progresivă cu hemoptizie.
úobolanului)
Diagnosticul etiologic prezumtiv se face prin eviden-
Ġierea cocobacililor gram negativi la examenul microscopic al
Oamenii pot contracta pesta în urma
muúcăturilor de Xenopsilla cheopsis purtător de aspiratului din ganglionii limfatici, sputei, sângelui sau LCR
Y. pestis sau direct de la úobolanul infectat colorate Gram, Giemsa, Wright, sau Wayson.
Diagnosticul de certitudine este dat de cultura
microorganismului din sânge, spută, aspirat traheal sau aspirat
16. 14
din bubon.
Examene serologice - majoritatea tulpinilor naturale
(circulante) Y. pestis produc antigen F1 in vivo care poate fi
detectat în probele de ser prin metode imunoenziamtice.
Diagnosticul retrospectiv este dat de o creútere de 4 ori
a titrului anticorpilor. Un test diagnostic rapid de detectare a
antigenului F1 s-a pus recent la dispoziĠe.
Este necesară diferenĠierea între pesta pneu-monică
primară úi cea secundară: cea dintâi apare în absenĠa leziunii
cutanate - bubonul. În unele situaĠii (puĠine, de altfel), bubonul
cervical poate determina pneumonie secundară.
Tratament
Tratamentul etiologic trebuie iniĠiat fără a aútepta
confirmarea de laborator a suspiciunii de pestă pulmonară.
Prima opĠiune în tratamentul etiologic se îndreaptă spre
streptomicină (1 g/zi, im sau iv) sau gentamicină (5 mg/kg, im
sau iv).
Alternative: doxiciclina, ciprofloxacina sau cloramfeni-
colul.
Durata terapiei este de 10-14 zile. Chiar dacă pacientul
este afebril după 3 zile, încă o săptămână de antibioterapie
previne recăderile.
Tratamentul suportiv include substanĠe cristaloide
administrate intravenos úi monitorizare hemodinamică.
Profilaxia postexpunere
Toate persoanele expuse la Y. pestis aerosolizată úi toate
persoanele cu contacte strânse cu bolnavul ( sub 2 metri) trebuie
tratate cu antibiotice (doxiciclina) timp de 7 zile.
PacienĠii suspecĠi de pestă pneumonică necesită izolare
strictă pentru cel puĠin 48 de ore de la începerea antibioterapiei
sau până la negativarea sputei la cazurile confirmate.
Y. pestis este rapid distrusă de lumina solară úi
uscăciune. SuprafeĠele din mediu se decontaminează cu soluĠii
standard. Persoanele expuse la aerosoli se spală la duú cu apă
caldă úi săpun. Decontaminarea efectelor bolnavilor úi a celor
expuúi este obligatorie.
Vaccinarea
Nu este încă disponibil un vaccin eficient pentru
profilaxia pestei pneumonice.
Botulismul de inhalaĠie
Botulismul este produs de toxina elaborată de

Clostridium botilinum, care realizează o paralizie flască, acută,
simetrică, descendentă (i.e. debut cu afectarea nervilor cranieni
úi progresie către extremităĠi).
În mod natural, există mai multe categorii de botulism: F 16.22. Apărarea faĠă de Y. pestis sau F.
tularensis este mediată celular
alimentar (cel mai frecvent), al plăgilor, al sugarului (prin (apud Collins, F.M. gsbs.utmb.edu/microbook)
producĠie endogenă de toxine după colonizarea intestinală)
intestinal. (v. capitolul 11)
ProprietăĠile biologice (neurotoxicitatea extrem de
puternică) úi fizice (incoloră, inodoră, insipidă) ale toxinei
16. 15
botulinice au atras atenĠia cercetătorilor în domeniul armelor
biologice, dar úi a bioteroriútilor.
Astfel s-a conturat o categorie nouă de botulism,
provocat intenĠionat de om: botulismul de inhalaĠie produs prin
toxina aerosolizată. Acest mod de transmitere a fost demonstrat
experimental la primate, a fost încercat de bioteroriúti úi a
constituit obiectivul unor cercetări vizând utilizarea militară
(încărcătură în rachete úi obuze speciale).
Se crede că, în Japonia, membrii sectei Aum Shinrikyo
au folosit deja toxina botulinică aerosolizată drept armă biologică,
dar fără succes (probabil din cauza tehnicilor microbiologice,
F 16.23 Clostridium botilinum (CDC) echipamente neperformante de generare a aerosolilor sau
sabotajelor interne).
Au fost raportate câteva cazuri de botulism de inhalaĠie
la personalul din sectorul veterinar după activităĠi profesionale
cu animale pe a căror blană fusese aplicată toxină aerosolizată.
În bioterorism, toxina poate fi folosită în contaminarea
deliberată a hranei, ceea ce ar putea conduce la apariĠia unei
Terapeutic, toxina botulinică este izbucniri epidemice mari asociată cu un aliment sau la episoade
y
dishidroză).
utilizată pentru combaterea
spasmelor musculare (ex. blefa-
rospasm, torticolis), precum úi în
cosmetologie (reducerea ridurilor,
separate.
Botulismul úi toxina botulinică nu sunt contagioase úi nu
se transmit de la persoană la persoană.
Atunci când este inhalată, toxina determină un tablou
clinic similar unei toxiinfecĠii alimentare, deúi perioada dintre
inhalare úi apariĠia simptomatologiei paralitice poate fi mai mare
decât în cazul toxiinfecĠiilor alimentare úi poate de asemenea
varia în funcĠie de tipul úi doza toxinei.
Clinică úi evoluĠie
În botulismul digestiv, incubaĠia medie este de 12 - 72
ore (2 ore-8 zile).
Perioada de incubaĠie a botulismului de inhalaĠie nu poate
fi stabilită cu siguranĠă datorită puĠinelor cazuri cunoscute, dar
este sigur influenĠată de dinamica absorbĠiei úi cantitatea de
toxină absorbită.
Studii experimentale la primate arată că simptomatologia
poate să apară după un interval de timp relativ scurt (12-80
ore).
Simptomatologia iniĠială a botulismului alimentar include
greĠuri, vărsături, crampe abdominale, diaree. Aceste fenomene
ar fi însă produse de diverúi metaboliĠi bacterieni, astfel că pot
lipsi în cazul botulismului inhalaĠional.
Clasic, bolnavul cu botulism este afebril, conútient úi
prezintă paralizie flască, descendentă, simetrică, cu afectare
bulbară preedominentă (i.e. „cei 4 D”: diplopie, dizartrie,
disfonie, disfagie), la care se adaugă semne anticolinergice:
uscăciunea gurii, ileus, constipaĠie, midriază. Pot apărea ptoza
palpebrală úi alte manifestări ale paraliziei musculaturii
extraoculare.
± bioterorism?
Toxina terapeutică are valoare pentru În cele câteva cazuri de botulism de inhalaĠie accidental
înregistrate, în a treia zi după expunere, bolnavii au prezentat
(răspuns la pag. 16.18) dificultăĠi de deglutiĠie a alimentelor solide, agitaĠie, secreĠii
faringiene mucoase, iar în a patra: oboseală extremă, dificultate
16. 16
în miúcarea globilor oculari, midriază medie, nistagmus, disartrie,
ataxie.
Există un consens în legătură cu faptul că toate formele
de botulism la om prezintă semne neurologice similare.
Mortalitatea în botulismul digestiv, cu mijloacele actuale F 16. 24. Echipament de laborator pentru
de tratament, atinge 10 - 15 %. SupravieĠuitorii nu dezvoltă de confirmarea prezenĠei toxinei botulinice
(CDC/Dr. V. R. Dowell)
obicei un răspuns imun datorită cantităĠii mici de toxină necesară
producerii simptomatologiei.
Diagnostic
Elemente epidemiologice úi clinice: apariĠia unui focar
de pacienĠi afebrili cu paralizie flască descendentă simetrică
sugerează o intoxicaĠie botulinică. Focarele de toxiinfecĠii
alimentare au tendinĠa să apară la un număr mai mic de persoane.
Diagnosticul de laborator are valoare limitată, este
complicat, consumator de timp úi este disponibil numai în
laboratoare specializate.
Clasic, diagnosticul de laborator standard este testul de
neutralizare la úoarece.
În botulismul alimentar, dar nu úi în cel de inhalaĠie, este
posibilă detectarea toxinei în ser, materiile fecale, aspurat gastric
sau vărsături. În botulismul inhalator, toxina poate fi detectată
prin ELISA de pe mucoasa nasală sau din lavajul bronhoalveolar
în primele 24 de ore după expunere.
Prin tehnici PCR se poate detecta C. botulinum în
probele de mediu.
Cazurile individuale izolate pot fi confundate cu alte
afecĠiuni neuromusculare cum ar fi sindromul Guillain-Barre Ce faci dacă primeúti o scrisoare
(varianta Miller-Fisher), miastenia gravis, mielite enterovirale, suspectă ?
(răspuns la pag.16.19.)
infecĠii SNC de diverse etiologii, miopatii inflamatorii ú.a.
ImplicaĠii bioteroriste
Depistarea precoce a focarelor de botulism, indiferent
de contextul natural sau intenĠionat al acestora, depinde de
indexul de suspiciune. Diseminarea aero-solizată nu ar trebui să
fie dificil de depistat datorită numărului mare de cazuri care ar
avea aceleaúi caracteristici temporale úi geografice. Identificarea
punctului de expunere iniĠial poate fi mai dificilă datorită mobilităĠii
persoanelor expuse în perioada de incubaĠie.
Orice focar de botulism ar trebui să atragă atenĠia úi
asupra unui posibil atac bioterorist, anumite caracteristici fiind
sugestive:
² (răspuns la întrebarea de la pag.16.14)
- număr mare de cazuri de paralizie acută flască Peste 24 de entităĠi nosologice úi grupe de boli
predominând parezele bulbare; infecĠioase au fost associate cu Rattus
- este implicată un tip de toxină botulinică mai rară (C, norvegicus : pesta, tularemia, pseudotuber-
culoza, yersinioza, salmoneloze, erizipeliodul,
D, F, G sau tipul E netransmis prin consum de hrană de sorginte
listerioza, leptospiroza, pasteureloza, bruceloza,
acvatică); dizenteria, febra hemoragică de Omsk, encefalita
- se poate depista un factor geografic comun (aeroport, de căpuse úi encefalita japoneză, coriomeningita
limfocitară, rickettioze de căpuúe, tifusul murin,
loc de muncă), dar în afara unei expuneri alimentare comune
toxoplasmoza ú.a.
(sugerează un atac cu toxină aerosolizată);
- izbucniri multiple simultane fără o sursă comună. Ol’iakova, N.V., Antoniuk, V. - The gray rat (Rattus
norvegicus) as a carrier of infectious causative agents
Este necesară o anamneză amănunĠită incluzând
in Siberia and the Far East [art în lb rusă] Med Parazitol
obligatoriu istoricul călătoriilor úi al activităĠilor din ultima (Mosk). 1989,(3), 73-7
perioadă.
16. 17
Tratament
Tratamentul specific constă în administrarea antitoxinei
botulinice cât mai precoce după diagnosticul clinic, deoarece
y Doza letală de toxină botulinică

la om nu este cunoscută, dar se
poate estima pe baza studiilor efectuate pe primate.
aceasta nu neutralizează decât toxina circulantă la pacienĠii a
căror simptomatologie continuă să progr eseze. Dacă
administrarea este întârziată, ea nu mai preîntâmpină apariĠia
insuficienĠei respiratorii. Pe de altă parte, antitoxina nu este utilă
Prin extrapolare, cantitatea letală de toxină
tip A pentru o persoană de cca 70 de kg ar fi de la pacientul la care s-a oprit progresia paraliziilor sau apare
aproximativ 0,09-0,15 ȝg administrată intravenos regresia acestora.
sau intramuscular, de 0,70-0,90 ȝg inhalator, Tratamentul de susĠinere: terapie intensivă, ventilaĠie
respectiv de 70 ȝg oral mecanică úi nutriĠie parenterală. Într-o izbucnire epidemică de
botulism alimentar, până la 20% din bolnavi pot necesita ventilaĠie
mecanică.
Se monitorizează atent reflexele de tuse, înghiĠire,
saturaĠia cu oxigen, capacitatea vitală, forĠa inspiratorie.
În absenĠa suprainfecĠiei, antibioticele nu sunt indicate.
Profilaxia
Măsuri nespecifice
pune de-un chat! În pofida rezistenĠei sale, toxina botulinică poate fi uúor
distrusă. Încălzirea la temperaturi de 850C pentru cel puĠin 5
minute decontaminează alimentele sau apa. Toate alimentele
În oraúul X, cu cca 0,5 milioane de locuitori (úi suspecte vor fi retrase de la consum úi testate.
aproape 1,5 milioane cu aria suburbană, arie Botulismul este o intoxicaĠie, nu o infecĠie, úi în
unde practici medicina de familie), în ultimele
două zile, au murit 50 de persoane cu
consecinĠă nu se transmite interuman. Toxina nu penetrează
simptomatologie compatibilă cu pesta tegumentul intact. Hainele persoanelor expuse la toxina
pneumonică, conform estimărilor autorităĠile de aerosolizată se îndepărtează úi se spală. Persoanle expuse se
sănătate publică; de asemenea, alte câteva sute
s-au prezentat în serviciile de urgenĠă cu
spală cu apă caldă úi săpun. SuprafeĠele de mediu expuse se
simptomatologie respiratorie acută. Panica a pot dezinfecta cu soluĠie de hipoclorit 0,1%.
cuprins regiunea, cu atât mai mult cu cât circulă Cel mai adesea recunoaúterea unui atac cu toxină
tot mai insistent zvonul (neconfirmat oficial) că ar
fi existat o agresiune teroristă bacteriologică.
botulinică aerosolizată se va face prea târziu pentru a putea
interveni în prevenĠia expunerilor adiĠionale. Atunci când se poate
Dezbate cu colegii, ce atitudine ar trebui să anticipa o posibilă expunere pot fi indicate unele măsuri de
adopĠi în teritoriul tău, unde nu sunt deocamdată
cazuri de îmbolnăvire, ci doar panică.
prevenire cum ar fi acoperirea nasului úi gurii cu un material
textil aflat la îndemână.
Măsuri specifice
AjutaĠi-vă cu articolul: Vaccinarea - un toxoid pentavalent de toxină
O’Toole, T., Inglesby, T.V.- Epidemic Clostridium botulinum tip A, B, C, D úi E este în stadiul de
response scenario: decision making in a time of
plague testare.
Public Health Rep. 2001, 116 Suppl 2, Antitoxina - nu există argumente pentru folosirea
92-103 antitoxinei botulinice ca modalitate profilactică decât în
accesibil la: www.pubmedcentral.nih.gov
circumstanĠe speciale. Profilaxia post-expunere cu antitoxină
heptavalentă s-a demonstrat a fi eficientă la animalele de
laborator, datele la om nu sunt încă disponibile. Antitoxina va fi
(răspuns la întrebararea de la pag.16.16) luată în considerare în acest scop doar în circumstanĠe
extraordinare.
²
doza letală estimată pe care orală.
doza letală inhalaĠională úi 0,005 % din
- Bioterorismul se referă la folosirea pre-meditată
re pentru bioterorism, o fiolă conĠinând 0,3 % din sau ameninĠarea cu folosirea a unor micro-oganisme
botulinică utilizată terapeutic nu are valo Toxina sau toxine produse de acestea, a toxinelor vegetale
sau a bioregulatorilor cu scopul de a provoca decese sau
îmbolnăviri la oameni, animale sau plante, în intenĠia de a atingerii
unor scopuri (politice, economice, ideologice, religioase,
16. 18
interese personale).
- Teoretic, poate fi armă biologică oricare microb sau
toxină microbiană folosit(ă) în mod deliberat pentru a produce
îmbolnăviri la om, animale sau plante. Din fericire, până în
prezent, gama agenĠilor utilizabili este relativ restrînsă, dar
arsenalul biologic potenĠial rămâne extrem de larg.
(Răspuns la întrebarea de la pag
- AgenĠii biologici cu cea mai mare importanĠă sunt 16.17)
grupaĠi în clasificarea CDC/Atlanta în trei categorii (A,B,C)
- AgenĠii patogeni incluúi în grupul A (CDC), cei mai
periculoúi, sunt microbi uúor de diseminat de la o sursă centrală
sau interumană, produc morbiditate úi mortalitate ridicate, impun
reacĠie promptă din partea sistemului de prevenire úi combatere; i Nu se deschide scrisoarea/pachetul
produc: variolă, antrax, pestă, tularemie, botulism. i Dacă a fost deja deschis, pudra scursă
din scrisoare/pachet nu trebuie curăĠată; ci se
- Deosebirea dintre o manifestare epidemiologică părăseúte aria respectivă úi se interzice accesul
naturală a unei infecĠii úi cea produsă prin bioagenĠi poate fi în zonă altor persoane (excepĠie specialiútii în
dificilă, dar atrage atenĠia numărul mare de îmbolnăviri similare bioterorism)
i Dacă ambalaj ul este intact, scri-
la tineri úi la persoane anterior sănătoase. soarea/pachetul se introduce într-o pungă de
- Victimele bioterorismului au o dispersie mare plastic, închisă cu bandă adezivă; totul se
geografică deoarece agentul patogen necesită o perioadă de introduce apoi într-o a doua pungă, care se
inchide cu un nod.
incubaĠie înaintea apariĠiei manifestărilor clinice; în cazul toxinelor i Se spală mîinile cu săpun úi apă caldă
microbiene incubaĠia este mai scurtă. timp de cel puĠin 20 de secunde úi se limpezesc,
- Variola (boală naturală eradicată din 1990 la nivel tot cu apă caldă, minim 10 secunde.
i Se anunĠă evenimentul autorităĠilor
mondial) se suspectează la persoanle cu erupĠie veziculo- locale specializate în terorism
pustuloasă care evoluează concomitent úi are un caracter i Se anunĠă autorităĠile sanitare locale
centrifug. i Se părăseúte aria unde se află
depozitat obiectul
- Antraxul inhalaĠional se suspectează la persoane i Se asigură că toate persoanele care
anterior sănătoase care prezintă insuficienĠă respiratorie instalată au manipulat scrisoarea/pachetul s-au spălat
rapid însoĠită de lărgirea umbrei mediastinale. corect
i Se întocmeúte o listă cu persoanele
- Pesta pulmonară trebuie suspectată la persoanele care au manipulat obiectul
anterior sănătoase care dezvoltă bronhopneumonie fulminantă i Se predau obiectele úi lista auto-
cu spute hemoptoice. rităĠilor.
- Tularemia se suspectează la persoane anterior
sănătoase care prezintă o boală respiratorie inexplicabilă, severă
sau sepsis sever inexplicabil sau insuficienĠă respiratorie
neasociată cu o condiĠie predispozantă .
- Botulismul se suspectează la o persoană anterior
sănătoasă cu paralizie flască, simetrică, descendentă instalată
acut în afebrilitate, cu predominenĠa paraliziilor bulbare (4D) úi
Weboteca bioterorism
conservarea senzoriului. pentru medici
- Orice suspiciune de bioterorism trebuie anunĠată
imediat, telefonic úi în scris, autorităĠilor din sistemul de sănătate
publică, administraĠiei teritoriale úi structurilor de asigurare a
siguranĠei naĠionale. www.bt.cdc.gov/
www.cidrap.umn.edu/
www.who.int/csr/delibepidemics
evaluează-te www.aap.org/terrorism/
Bioterrorism and Emerging Infections
(pentru profesioniútii din sănătate, cu teste úi
1. Care din următoarele atribute nu se asociază certificate CME)
cu agenĠii biologici din clasa A cf. clasificării CDC: www.bioterrorism.uab.edu
a. produc morbi-mortalitate înaltă cu un impact UCLA (bibioteca electronică despre
bioterorism)
major în sănătatea publică; www.ph.ucla.edu/EPI/bioter
b. generează panică úi perturbări sociale;
c. sunt mai dificil de diseminat úi în general nu prezintă
transmitere interumană;
16. 19
d. nu pun probleme deosebite în perspectiva acĠiunilor
necesare pregătirii sistemului de sănătate publică
2. Pune de acord elementele din úirul I cu cele din úirul
II:
I]. a). lărgirea umbrei mediastinale b). paralizie flască
descendentă, simetrică c). spute hemoptoice d). exantem
veziculos monomorf
Păun, L. Boli infecĠioase, arme biologice,
bioterorism, Edit Amaltea, 2003
II]. x). pesta pulmonară y). antrax pulmonar z). variola
Bossi, P., Tegnell, A., Baka, A. et al - Bichat w). botulism
Guidelines Eurosurveill 2004, 9, 12 (www. 3. Care dintre afirmaĠiie legate de atacul BT sunt false:
eurosurveillance.org) a) dinamica epidemiilor induse deliberat este mai lentă
Bellamy, R.J., Freedman, A.R. -
Bioterrorism Q J Med 2001, 94, 227-34 (http://
vs epidemia naturală b) simptomatologia clinică se dezvoltă mai
qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/94/4/ rapid decât în infecĠia naturală c) prevalează suferinĠa unui organ/
227) sistem mai rar afectat de infecĠia naturală d) pot coexista
îmbolnăviri concomitente la animale úi plante e) eficienĠa maximă
a atacului în spaĠii deschise se realizează când soarele se află la
zenit
4. Completează, prin comparaĠie cu variola, carac-
teristicile cerute în tabel pentru varicelă:
Parametri Variola Varicela
IncubaĠia 7-17 zile
Perioada
2-4 zile
prodromală
Exantem
DistribuĠie 1. Leziuni iniĠiale pe faĠă úi 1.
extremităĠi, progresie spre
trunchi
2. ErupĠie pe palme úi 2.
plante
Profunzime Vezicule profund inclavate
în derm (« perle de sticlă »)
EvoluĠia leziunilor Se dezvoltă úi trec simultan
prin aceleaúi stadii evolutive
(monomorfism)
Formarea crustelor La 10-14 de la debutul E
Detaúarea La 14-28 de zile de la
crustelor debutul E
Contagiozitate 1.De la apariĠia E până la 1.
F16.25. Vârful bifid al acului folosit în detaúarea crustelor (3-4
vaccinarea antivariolică săptămâni de la debutul E)
2. Contagiozitate maximă în 2.
prima săptămână de E
5. Sunt indicatoare pentru un atac terorist:
a). apariĠia simultană a numeroase cazuri cu manifestări
clinice asemănătoare, severe, mai ales la persoane anterior
sănătoase b). obiúnuit predomină sim-ptomatologia respiratorie
c). implicarea unor microbi cu fenotipuri particulare de rezistenĠă
la antibiotice d). prezentare clinică tipică a bolii e). model
epidemiologic neobiúnuit al bolii (aglomerare geografică a
“Atunci úi Eu am să mă port cu voi
aúa: voi trimite asupra voastră cazurilor)
groaza, lingoarea úi frigurile de 6.Pune de acord boala rezultată din atacul BT cu
care vi se vor secătui ochii úi vi se va istovi sufletul” tratamentul etiologic (sunt posibile mai multe opĠiuni):
(Levitic 26, 16) I]. a). antrax pulmonar b). botulism de inhalaĠie c). pesta
pulmonară d). tularemie pulmonară e). variola
II].k) cidofovir q). penicilina x). streptomicina y.)
ciprofloxacina z).doxiciclina w). antitoxina specifică
Rezultate: - . / 7. Completează atitudinea de urmat: “Orice suspiciune
de bioterorism trebuie anunĠată ..................”
16. 20
InfecĠii nosocomiale
La încheierea cursului, absolventul trebuie:

17
- să poată defini úi explica conceptul de infecĠie
nosocomială; 1994 – un raport al CDC, “Spălatul mîinilor-lecĠia
- să cunoască dimensiunile úi importanĠa actuală a uitată a lui Semmelweiss?”, sublinia că
problemei; programele de îmbunătăĠire a practicii spălatului
- să aibă noĠiunile de bază de epidemiologie úi mîinilor au rezultate limitate în mediul medico-
sanitar, ceea ce influenĠează negativ controlul
etiologie a infecĠiilor nosocomiale; asupra infecĠiilor nosocomiale.
- să poată identifica o infecĠie nosocomială într-o
localizare comună; 1995, 1996 - American Medical Association (AMA),
- coroborat cu achiziĠiile anterioare să poate elabora în coperare cu Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations
un plan de prevenire úi combatere, general úi/sau adaptat
adoptă rezoluĠii privind programele de ameliorare
unei anumite situaĠii; a practicii spălatului mîinilor
- să aibă cunoútinĠele fundamentale pe baza cărora 2006 – an declarat de către OMS ca
să poată adopta un comportament preventiv exemplar în dedicat eforturilor concertate pentru reducerea
mediul spitalicesc infecĠiilor nosocomiale
Aspecte generale
InfecĠia nosocomială (gr. nosos - boală , komeion - a Weboteca infecĠiilor

nosocomiale
îngriji; arhaic, nosocomion desemna un spital) este definită de
infectarea contractată în spital sau în alte unităĠi de asistenĠă
medicală úi se referă la orice boală microbiană (bacteriană,
virală, fungică, parazitară), recunoscută clinic sau microbiologic,
care afectează:
- bolnavul datorită internării sau îngrijirilor primite, în
timpul spitalizării sau a tratamentului în ambulator, European Study Group On Nosocomial Infections
- personalul de îngrijire datorită activităĠii sale, www.esgni.org/
indiferent dacă semnele bolii apar sau nu în timp ce persoana National Nosocomial Infections Surveillance
respectivă se află în spital. System (NNIS)
Pentru ca infecĠia să fie considerată nosocomială, www.cdc.gov/ncidod/hip/
trebuie dovedit că nu era prezentă sau în incubaĠie în National Healthcare Safety Network (NHSN)
momentul internării în spital iar apariĠia primelor semne de www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/
boală a fost la minim 48 de ore de la internare (sau la un interval
de timp superior incubaĠiei minime când aceasta este cunoscută) HICPAC/SHEA Guidelines Debate
www.infectioncontroltoday.com
sau în primele 3 zile după externare sau în următoarele 30 de
zile de la o intervenĠie chirurgicală sau pînă la un an de la Infections Nosocomiales - 2007
intervenĠie în cazul unei protezări sau implant. www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/
În fiecare caz este necesar să existe dovada că
Information et Développement de la Médiation
infecĠia este urmarea spitalizării sau îngrijirilor medico- sur les Infections Nosocomiales
sanitare ambulatorii în unităĠi sanitare. www.infonosocomiale.com/
Etiologie
European Antimicrobial Resistance Surveillence
Etiologia infecĠiilor nosocomiale a suferit modificări system
semnificative în ultimul deceniu, legate de dinamica rezistenĠelor www.rivm.nl/earss/about/
microbiene, diversificarea serviciilor, prelungirea duratei de viaĠă
Hospital Infection Society (UK)
prin intervenĠii úi tratamente cu efecte imunosupresive, creúterea
www.his.org.uk/
numărului de pacienĠi internaĠi în anumite servicii ú.a. Astfel,
numeroase studii multicentrice, multinaĠionale europene au
evidenĠiat trecerea pe primul plan a infecĠiilor cu stafilococi (S.
aureus, stafilococi coagulazo-negativi: cca 49%), care depăúesc
17. 1
semnificativ alte etiologii: enterobacterii (35%), Ps.a eruginosa
(29%) sau fungi (10 – 17 %), fenomen similar
celui din SUA (v. F17.1.)
Principalii agenĠi etiologici implicaĠi
în infecĠiile nosocomiale:
- Coci gram-pozitivi - S. aureus (meticilino-
rezistent), stafilococii coagulazo-negativi,
enterococii;
- Bacili gram-negativi - E. coli, Proteus sp.,
Klebsiella/Enterobacter/Seratia spp. ,
Pseudomonas sp., Bacteroides sp.;
- Fungi - Candida sp., Aspergillus sp.;
- Virusuri - virusurile hepatitice B, C, virusul
imunodeficienĠei umane, citomegalovirus, virus
herpes simplex, virusuri respiratorii ú.a.
F 17.1. Ponderea microbilor gram (+) vs gram Epidemiologie
(-) úi fungi în infecĠiile nosocomiale hematogene úi
rata mortalităĠii corespunzătoare În Ġările dezvoltate, infecĠiile nosocomiale au o incidenĠă
de 3,5-15% de bolnavi spitalizaĠi. Aproximativ 10% din bolnavii
(apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream internaĠi în spitalele din America (cca 2 milioane/an) prezintă o
infections in United States hospitals: a three-year analysis.
Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)
infecĠie nosocomială semnificativă, iar anual se produc
cca 20 000 de decese din această cauză. În FranĠa, se estimează
o frecvenĠă anuală de cca. 7,9 % (în mediu spitalicesc universitar
– 9,3%, în spitale generale - 6,6%). În Anglia, se apreciază că
1:10 pacienĠi spitalizaĠi anual este afectat de o infecĠie
nosocomială. Datele sunt similare pentru celelalte Ġări din UE.
InfecĠiile nosocomiale hematogene sunt cauza principală de deces
în Argentina, ca úi în alte Ġări din America centrală. În India,
rata infecĠiilor nosocomiale depăúeúte 25%.
Serviciile cele mai afectate sunt: reanimarea (prevalenĠa
medie 30%), chirurgia (7 - 9%), medicina internă (5 - 7%);
riscuri mai mici în serviciile de pediatrie úi pshiatrie. InfecĠiile
noscomiale sunt mai frecvente în serviciile cu internări de lungă
durată vs cele de scurtă durată.
Originea infecĠiilor nosocomiale poate fi
legată direct de îngrijirile oferite bolnavului (ex.
infecĠie de cateter) sau infecĠiile survin în timpul
spitalizării independent de orice act de îngrijire
medicală (ex. epidemie de gripă, varicelă…).
În funcĠie de modul de transmitere
se disting :
InfecĠii endogene - sunt realizate de
propria floră microbiană ca urmare a unor
manopere invazive úi/sau a modificării
mecanismelor de apărare (infecĠii oportuniste).
InfecĠii exogene - microbii provin de la un alt
bolnav, în majoritatea cazurilor, transmise
încruciúat între pacienĠi sau prin mîinile
contaminate ale personalului de îngrijire, medical sau
paramedical; mai rar, microbii pot proveni de la personalul infectat
F 17.2. PrevalenĠa infecĠiilor nosocomiale sau din mediul spitalicesc contaminat (apă, alimente, aer,
în diverse Ġări europene, în spitale vs secĠii de instrumentar, cazarmament…).
terapie intensivă (1: ElveĠia; 2: Belgia; 3:
Luxemburg; 4: FranĠa; 5: Spania; 6: Portugalia; 7: Factori de risc: prematuritatea, vârstele extreme,
Italia; 8: Grecia) alterarea florei microbiene normale (antibioticoterapie,
hospitalism), alterări ale barierelor anatomice, incluzând actul
17. 2
chirurgical, implantarea de corpi străini (proteze, catetere diverse,
investigaĠii invazive ), suferinĠe metabolice úi circulatorii ( diabet,
insuficienĠă renală, necroze úi ischemii tisulare), mecanisme
imunologice de apărare alterate în primul rând prin
corticoterapie, chimioterapie antitumorală, medicaĠia
antiacidă ú.a.
Clasificarea úi clinica infecĠiilor nosocomiale
Criterii de definire a principalelor infecĠii

nosocomiale
CDC, prin sistemul de supraveghere naĠională a
infecĠiilor nosocomiale (NNIS), clasifică infecĠiile
nosocomiale în 13 categorii cu 49 de localizări în organism.
DefiniĠiile de supraveghere nu sunt destinate atât
diagnosticului bolii, cât standardizării bolii astfel ca fiecare
spital să ofere date consistente pentru analizele epidemiologice.
Cele mai frecvente localizări ale infecĠiilor nosocomiale
sunt tractul urinar, plaga operatorie, tractul respirator, tegumentul F 17 .3. ConsecinĠele infecĠiilor nosocomiale:
ani de viaĠă pierduĠi annual în SUA prin astfel de
(îndeosebi la arúi), bacteriemia, tractul digestiv úi sistemul nervos infecĠii. Ratele mortalităĠii asociate sunt cuprinse
central. între 10 úi 30% (axa X); trei curbe (I-III)
I. InfecĠia plăgii chirurgicale, cuprinde infecĠia de estimează rata infecĠiilor nosocomiale la un
plagă de incizie chirurgicală úi infecĠia profundă a plăgii nivel de 2,5%, 5%, respectiv 10%.
(apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream
chirurgicale. infections in United States hospitals: a three-year
IncidenĠa acestor infecĠii este de 10-25%. Etiologia este analysis. Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)
dominată de staficocii coagulazo-pozitivi úi negativi (37%), urmaĠi
de E. coli, Ps. aeruginosa, enterobacter, anaerobi ú.a.
II. InfecĠiile hematogene primare cuprind:
A. InfecĠia hematogenă primară confirmată prin
laborator, care trebuie să îndeplinească cel puĠin unul din
următoarele criterii:
1. Hemocultura (HC) pozitivă pentru un microb care
nu este asociat cu o infecĠie cu altă localizare.
2. Bolnavul să prezinte cel puĠin una din următoarele:
febră (>38 0C), frisoane sau hipotensiune plus cel puĠin una
din următoarele condiĠii:
a). microb din flora normală tegumentară (difteroizi,
stafilococi coagulazo-negativi, micrococi ú.a.) izolat din două
HC recoltate la intervale de timp diferite, úi care nu se corelează
cu altă infecĠie cu altă localizare;
b). microb din flora tegumentară normală, izolat din HC
unui bolnav cu cateter iv úi la care medicul a instituit terapie cu
antibiotice corespunzătoare;
c). detectarea antigenului microbian în sânge, iar
microbul nu se corelează cu infecĠia cu altă localizare.
B. Septicemia clinică trebuie să prezinte semne sau
simptome clinice fără o altă cauză cunoscută: F 17. 4. ConsecinĠele infecĠiilor nosocomiale:
- la sugar: febră sau hipotermie, sau apnee sau număr anual de decese în SUA prin astfel de
bradicardie; infecĠii. Ratele mortalităĠii asociate sunt cuprinse
între 10 úi 30% (axa X); trei curbe (I-III) estimează
- la adult: febră (>38 0C), hipotensiune sau oligurie
rata infecĠiilor nosocomiale la un nivel de 2,5%,
(<20 ml/oră); 5%, respectiv 10%.
úi următoarele: a). HC neefectuate sau negative b). (apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream
nu se detectează antigene microbiene în sânge c). absenĠa unei infections in United States hospitals: a three-year
infecĠii aparente cu altă localizare d). instituirea de către medic analysis. Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)
a terapiei adecvate pentru septicemie.
17. 3
III. Pneumonia (definită separat de alte infecĠii ale căilor
respiratorii)
- Adultul prezintă matitate la percuĠie sau raluri la
auscultaĠie, sau la examenul radiologic se evidenĠiază imagini
noi sau progresive: infiltrate, condensări, cavităĠi sau revărsat
pleural
- Copilul prezintă două din următoarele: apnee, tahipnee,
bradicardie, wheezing, ronhusuri, tuse plus unul din următoarele,
indiferent de vârstă:
a). creúterea producĠiei secreĠiilor respiratorii sau
modificarea caracteristicelor lor
b). microoganism izolat din HC
c). izolarea unui microorganism patogen din proba de
aspirat transtraheal, spălătură bronúică sau biopsie
d). izolarea unui virus sau detectarea unor antigene virale
în secreĠiile căilor respiratorii
e). diagnostic serologic (anticorpi specifici)
f). dovada histologică de pneumonie
În cazul copiilor cu examen radiologic care demon-
strează prezenĠa unui proces infiltrativ nou sau progresiv, a unui
proces cavitar, opacitate confluentă sau prezenĠa de lichid pleural
este necesar úi unul din criteriile anterioare (a-f).
IncidenĠa acestor infecĠii este apreciată de NNIS la 25-
35%, valorile cele mai mari fiind întâlnite în secĠiile de terapie
intensivă. În aproape jumătate din cazuri sunt implicaĠi stafilococii,
urmaĠi de diverse tipuri de enterobacterii, piocianic úi candida.
IV. Infectia tractului urinar:

A. InfecĠia simptomatică la adult este definită de
prezenĠa a cel puĠin două din următoarele condiĠii, fără altă
cauză obiectivată: febră (>380C), disurie, micĠiuni frecvente,
F 17.5. Dezvoltarea unei infecĠii noso-
comiale endogene sensibilitate suprapubiană úi o urocultură pozitivă (>105 col/mm3)
(dupã DGS/DH) - cel puĠin două din semnele anterioare plus piurie,
sau evidenĠierea germenilor pe frotiul colorat Gram din urina
necentrifugată, sau 2 uroculturi pozitive pentru acelaúi germen
cu 102 colonii/mm3, sau urocultura cu < 100 000 germeni/ml de
urină cu o singură specie, izolată la pacienĠii trataĠi recent cu
antibiotice, sau diagnostic clinic de infecĠie urinară, sau medicul
a instituit antibioticoterapie corespunzătoare
B. Bacteriurie asimptomatică: bolnav cu cateter
intravezical < 7 zile anterior uroculturii úi urocultură pozitivă
semnificativ úi bolnavul nu prezintă febră sau alte simptome.
Un articol istoric C. Alte infecĠii ale căilor urinare (rinichi, ureter, vezică,
...fără îndoială citit de Semmelweiss ! uretră, Ġesuturi perirenale):
Adult :
Labarraque, A.G.
- izolarea germenului din secreĠii sau Ġesuturile infectate,
De l’emploi des chlorures d’oxide de sau
sodium et de chaux - evidenĠierea infecĠiei (ex.abces) la examenul direct,
intraoperator sau histopatologic, sau
Paris, Mme.Hazard, 1825
- bolnavul adult prezintă > 2 din următoarele condiĠii:
febră, durere localizată sau alte semne celsiene locale, iar copilul:
febră/hipotermie, sau apnee, sau bradicardie, sau somnolenĠă,
sau vărsături;
-úi unul din următoarele: a). drenaj purulent de la locul
afectat b). HC pozitivă c). dovada prin mijloace imagistice a
17. 4
infecĠiei d). diagnosticul clinicianului e).instituirea de către medic
a tratamentului corespunzător.
IncidenĠa infecĠiilor urinare nosocomiale este de 10-15%,
etiologia fiind dominată de E. coli, piocianic, candida úi diverse
specii de enterococ.
V. InfecĠia osteoarticulară include: osteomielita, infecĠiile
articulare, infecĠia spaĠiului discului intervertebral.
VI. InfecĠia sistemului cardiovascular include: infecĠia
arterelor, endocardita, miocardita, pericardita, mediastinita ( asociată
intervenĠiilor cardio-vasculare).
A. InfecĠia arterelor sau venelor
- Adult: se izolează microbul din arterele/venele îndepărtate
chirurgical úi HC este negativă/neefectuată; este evidentă infecĠia
intraoperator sau la examenul histopatologic; bolnavul este
simptomatic (febră, dureri, eritem, căldură locală) úi cultura vârfului
cateterului intravascular este pozitivă, iar HC negativă/neefectuată.
- Sugari: unul din următoarele: febră/hipotermie, sau apnee,
sau bradicardie, sau somnolenĠă, sau durere, sau semne celsiene locale
úi unul din următoarele: a). > 15 colonii cultivate din vârful canulei
intravasculare (metoda semicantitativă) b). HC neefectuate sau
negative.
B. Endocardita definită prin:
1. Cultivarea microbului din valve sau vegetaĠii;
2. Bolnavii prezintă >2 din următoarele condiĠii: febră,
apariĠia de noi sufluri, modificarea suflurilor cardiace, fenomene
embolice, manifestări cutanate, insuficienĠă cardiacă congestivă, úi
medicul a instituit tratament antimicrobian adecvat, úi unul din
următoarele: a). microroganism izolat din două HC b). microorganisme
prezente pe frotiul colorat Gram, de pe valvă, când HC a fost negativă/
neefectuată c). prezenĠa unei vegetaĠii valvulare, evidenĠiată chirurgical,
sau necroptic, sau echografic d). prezenĠa de antigene microbiene
(sânge/urină). F 17.6. Dezvoltarea unei infecĠii noso-
C. Miocardita úi pericardita definite prin: comiale exogene (dupã DGS/DH)
Bolnavul prezintă două din următoarele (în absenĠa altei cauze):
-adult: febră, dureri toracice, puls paradoxal sau creúterea
dimensiunilor cordului
-copil: febră/hipotermie, apnee, bradicardie, puls paradoxal, Blot, S., Vandewoude, K., De Bacquer, D.,
Colardyn, F. - Nosocomial bacteremia
cardiomegalie
caused by antibiotic-resistant gram-
úi unul din următoarele: a). aspecte ecg caracteristice b). negative bacteria in critically ill patients: clinical
antigene microbiene prezente în sânge c). dovada histopatologică d). outcome and length of hospitalization. Clin Infect
examene serologice pozitive, cu sau fără izolarea unui virus din faringe Dis 2002, 34, 1600-606
Garrouste-Orgeas, M., Chevret,S. et al - A
sau fecale e). prezenĠa de lichid pericardic, dovedită prin tehnici one-year prospective study of nosocomial bacte-
imagistice concludente raemia in ICU and non-ICU patients and its impact
D. Mediastinita definită prin: on patient outcome. J Hosp Infect 2000, 44, 206-
i). Izolarea microbului din Ġesutul mediastinal; 213
Gaynes, R., Edwards, J.R. and National
ii). Mediastinita este evidenĠiată intraoperator sau la Nosocomial Infections Surveillance System -
ex.histopatologic; Overview of Nosocomial Infections Caused by
iii). Bolnavul prezintă cel puĠin una din următoarele condiĠii: Gram-Negative Bacilli Clin Infec Dis 2005, 41, 848–
Adult: febră, dureri toracice sau instabilitate sternală; 54
Goossens, H.- European status of resis-
Sugar: febră/hipotermie, sau apnee, sau bradicardie, sau tance in nosocomial infections Chemotherapy
instabilitate sternală úi cel puĠin unul din următoarele a). drenaj 2005, 51(4), 177-81
purulent în aria mediastinală b). HC sau cultură din lichidul de drenaj Inweregbu, K., Dave, J., Pittard, A. -
pozitive c). examen radiologic concludent. Nosocomial infections Cont Educ Anaesth Crit
Care Pain 2005, 5(1), 14-17
IncidenĠa infecĠiilor cardiovasculare nosocomiale este redusă
(<3%).
17. 5
VII. InfecĠia sistemului nervos central cuprinde: infecĠia
intracraniană, meningita sau ventriculita úi abcesul spinal.
A . InfecĠia intracraniană (abces cerebral, subdural sau
epidural, encefalita) trebuie să îndeplinească cel puĠin unul din
criteriile următoare:
Cultivarea microorganismului din substanĠa nervoasă
InfecĠia este evidenĠiată intraoperator sau la ex.histopatologic
Bolnavul prezintă cel puĠin două din următoarele condiĠii:
- Adult: febră, cefalee, semne neurologice de focar, modificarea
stării de conútienĠă sau confuzie
- Sugar: febră/hipotermie, apnee, bradicardie, semne neurologice
de focar, modificarea stării de conútienĠă, tratament instituit de medic,
dacă diagnosticul este stabilit antemortem úi unul din următoarele:
a). microorganism evidenĠiat prin examenul microscopic al Ġesutului
cerebral sau al celui provenit din procesul infecĠios obĠinut prin
puncĠie sau biopsie (intervenĠie chirurgicală/autopsie) b). antigene
microbiene dovedite în sânge sau urină c). dovada radiologică a
infecĠiei d). diagnostic serologic specific
B. Meningita - trebuie să întrunească cel puĠin unul din
următoarele criterii:
I. Izolarea microorganismului din LCR
II. Bolnavul trebuie să prezinte două din următoarele:
- febră (hipotermie la sugar), cefalee, redoarea cefei, semne de
iritaĠie meningeană, paralizii de nervi cranieni sau iritabilitate, úi
F17.7. a.b. Ponderea (%) diverselor categorii - instituirea de către medic a tratamentului adecvat, dacă
de infecĠii nosocomiale (ancheta naĠională de
diagnosticul s-a stabilit antemortem
prevalenĠă, FranĠa, 1999, sus; Anglia, 2005, jos)
- úi unul din următoarele: a). pleiocitoză, creúterea proteinorahiei
úi/sau scăderea glicorahiei b). microorganism prezent pe frotiul din
LCR colorat Gram c). HC pozitivă d). antigene microbiene evidenĠiate
în sânge, urină, LCR e). teste serologice specifice pozitive
InfecĠiile sistemului nervos central nosocomiale au o incidenĠa
redusă (<2%)
VIII. InfecĠia ochilor, urechilor, nasului, faringelui, cavităĠii
bucale
IX. InfecĠiile aparatului digestiv cuprind: gastroenterita,
hepatita, enterocolita necrotizantă, infecĠiile tractului gastro-intestinal
úi infecĠiile intraabdominale nespecificate în altă parte.
A. Gastroenterita
1. Debut acut cu diaree sau minimum trei scaune modificate,
cu sau fără vărsături sau febră úi absenĠa altor cauze neinfecĠioase
2. Două din următoarele, fără decelarea altei cauze: greĠuri,
vărsături, dureri abdominale úi unul din următoarele: a). microb izolat
din coprocultură b). teste pozitive pentru antigene sau anticorpi
microbieni ( sânge sau fecale) c). modificări citopatice în cultura de
Ġesuturi (testarea toxinei)
IncidenĠa gastroenteritelor nosocomiale variază în funcĠie de
departamentul investigat: în secĠiile de nou născuĠi incidenĠa este de
3-20 de cazuri la 10 000 de externări.
Circa 90% din episoade au etiologie bacteriană (din care C.
I = infecĠii urinare II = infecĠii respiratorii difficile reprezintă 90%); rotavirusurile realizează 5% din aceste infecĠii.
inferioare III= infecĠii chirurgicale IV =infecĠii
In secĠiile de pediatrie, mai mult de jumătate din cazuri sunt produse
tegumentare, musculare V = infecĠii respiratorii,
altele VI = bacteriemie, septicemie VII = infecĠii ORL, de virusuri (rota-, adeno-, echovirusuri ú.a.).
oculare VIII = infecĠii de cateter IX = altele X = gas- B. Hepatita
trointestinale Bolnavul prezintă, în absenĠa altor cauze, două din următoarele:
febră, anorexie, greĠuri, vărsături, dureri abdominale, icter, transfuzie
în perioada de 3 luni anterioare debutului úi unul din următoarele:
a). detectarea antigenelor virusurilor hepatitice sau a
17. 6
anticorpilor specifici
b). probe funcĠionale hepatice care demonstrează alterarea
funcĠiei hepatice
c). detectarea CMV în urină sau secreĠiile oro-faringiene File de istorie
C. Enterocolita necrotizantă : sugarul trebuie să îndep-
linească două din următoarele criterii, în absenĠa altor cauze: vărsături,
distensie abdominală, prezenĠa de sânge în fecale (micro- sau
macroscopic) úi unul din următoarele semne radiologice: a).
pneumoperitoneu b). pneumatoză intestinală c). persistenĠa Ignace-Philippe Semmelweiss
segmentelor rigide de ansă intestinală (1818 - 1865)
X. InfecĠiile tractului respirator inferior cuprind: bronúita,
traheobronúita, bronúiolita, traheita, abcesul pulmonar, empiemul, fără
pneumonie.
IncidenĠa infecĠiilor pulmonare nosocomiale este cuprinsă
între 15-20%, piocianicul úi stafilococii fiind agenĠii etiologici principali.
XI. InfecĠiile aparatului de reproducere includ: endometrita,
infecĠiile vaginale, epididimita, orhita, prostatita, infecĠiile Ġesuturilor
pelvine
XII. InfecĠiile pielii si ale Ġesutului moale includ infecĠia
tegumentară (alta decât infecĠia plăgii chirurgicale), infecĠia Ġesutului
moale, infecĠia escarelor de decubit, infecĠia arsurilor, mastita, omfalita,
pustuloza sugarului, infecĠia circumciziei la sugar.
InfecĠiile cutanate nosocomiale au o incidenĠă de până la 5%.
La sfârúitul anilor 1840, dr. Ignace
XIII. Alte boli infecĠioase - sunt incluse aici boli de origine Semmelweiss, asistent la maternitatea din Viena,
virală cu transmitere aerogenă (rujeola, rubeola, varicela, infecĠia a observat că rata mortalităĠii materne într-o secĠie
urliană) sau parenterală (HIV, VHB, VHC). în care practicau studenĠii la medicină era de trei
ori mai mare comparativ cu secĠia unde practicau
numai moaúe. Semmelweiss a mai observat că
studenĠii intrau în stagiul de obstetrică venind direct
InfecĠii nosocomiale virale din sălile de disecĠie. Tânărul doctor a postulat că
studenĠii aduceau de la lucrările de anatomie
Virozele respiratorii ar reprezenta cca 5% din infecĠiile infecĠii fatale pentru mame úi a dispus ca medicii
úi studenĠii să îmbrace alte halate curate úi să-úi
nosocomiale, dar în mod sigur sunt subevaluate, deoarece nu
spele mâinile cu soluĠie clorinată înainte de a
toate cazurile de viroză nosocomială se raportează, multe dintre examina parturientele.
ele sunt infecĠii asimptomatice, iar altele, ex. HIV, HVC, se Rata mortalităĠii materne a coborât sub 1%.
manifestă tardiv, momentul infectant nemaiputând fi identificat. În pofida rezultatelor evident remarcabile,
Surse de infecĠie: bolnavii cu infecĠie acută (ex. gripă, colegii lui Semmelweiss au primit cu răceală
descoperirile acestuia, fiind chiar obligat să
gastroenterită virală) când izolarea este deficitară; personalul demisioneze. Ulterior, úi în altă maternitate s-a
de îngrijire (infectat în timpul serviciului sau în comunitate), poate confruntat cu aceeaúi ostilitate. Cei care au fost în
fi sursă, dar úi vector pasiv de infecĠie; vizitatorii (mai ales copiii cele din urmă convinúi de dovezile útiinĠifice ale lui
asimptomatici) pot introduce în spital diverse virusuri. Semmelweiss s-au cutremurat de crudul adevăr:
fuseseră vectorii involuntari ai unei infecĠii
Bolnavii cu mecanisme de apărare modificate sunt mai nosocomiale fatale.
susceptibili la infecĠii virale nosocomiale, realizează forme clinice
mai severe úi/sau prelungite. Unele virusuri se comportă
oportunist, profitând de diminuarea eficienĠei sistemelor de Primele publicaĠii
apărare (ex. herpesvirusurile, mai ales CMV). A gyermekagyi láz koroktana (Etiologia
Controlul sistematic al donatorilor úi al produselor febrei puerperale), Orvosi hétilap, 1858; no. 1: 1-5;
biologice pentru HIV, VHB, VHC CMV a redus mult incidenĠa no. 2: 17-21; no. 5, 65-69; no. 6: 81-84; no. 21: 321-
infecĠiilor cu transmitere hematogenă, dar rămân în continuare 326; no. 22: 337-342; no. 23: 353-359.
probleme legate de hemodializă.
Virusurile cu transmitere respiratorie asociate cu infecĠii
nosocomiale includ: vv. gripale, VSR (iarna, servicii de pediatrie),
varicela, paramixovirusuri, adenovirusuri, v. urlian, v.rujeolic,
parvovirus B19, coronavirusurile. InfecĠiile virale respiratorii
încruciúate sunt mai frecvente în secĠiile de pneumologie úi
reanimare.
Virusurile cu transmitere digestivă asociate cu infecĠii
nosocomiale includ: rotavirusuri (diaree hidrică febrilă în pediatrie,
17. 7
dar úi în cămine pentru vârstnici), vv. hepatitice A úi E,
coronavirusuri, adenovirusuri, parvovirusuri, enterovirusuri.
Mîinile personalului medical pot InfecĠiile virale digestive încruciúate sunt mai frecvente în
face Minuni úi …minuni! pediatrie úi gastroenterologie.
Unele virusuri se pot transmite pe căi multiple, ex. v
În mod normal, tegumentul este colonizat cu febrelor hemoragice africane (Lassa, Ebola, Marburg) se pot
bacterii, dar conĠinutul total în bacterii aerobe transmite aerogen, prin secreĠii sau prin sânge, altele se transmit
este diferit de la o zonă la alta: 1 x 106 unităĠi prin vectori (ex. febra galbenă, febra din Valea Rift), aspecte
formate din colonii (UFC)/cm2 pe scalp, 5 x 105
de care trebuie să se Ġină cont în instituirea sistemelor de
UFC/cm2 în axilă, 4 x 104 UFC/cm2 pe abdomen,
1 x 104 UCF/cm2 pe antebraĠ. Numărul total de supraveghere, prevenire úi combatere a infecĠiilor nosocomiale.
bacterii de pe mîinile personalului medical
variază între 3,9 x 104 úi 4,6 x 106. InfecĠii nosocomiale fungice
Flora trecătoare- colonizează straturile
superficiale ale tegumentului, este achiziĠionată
de personalul medico-sanitar prin contact direct Se află în continuă expansiune, ajungând la cca 10% din
cu bolnavul sau cu suprafeĠele contaminate din infecĠiile nosocomiale. Interesează în primul rând gazdele cu
mediul ambiant, se asociază cu infecĠiile
nosocomiale úi este amendabilă prin spălatul
mecanisme de apărare modificate úi sunt mai frecvente în
mîinilor. unităĠile de hematologie úi reanimare (chirurgicală).
Flora rezidentă – ataúată de straturile profunde Sunt implicaĠi fungi comensali ai omului sau saprofiĠi din
ale tegumentului, rezistă la îndepărtarea prin mediul extern: diverse specii de Candida (C. albicans în 50%
spălare; formată cu precădere din stafilococi-
coagulazo-negativi úi difterozi este mai puĠin din cazuri, C. glabrata, C.tropicalis, C. krusei ) sau fungi
implicată cu infecĠii încruciúate (dar poate filamentoúi, de tipul Aspergillus.
produce infecĠii de tip endogen când integritatea Factorii favorizanĠi: reducerea eficienĠei mecanismelor de
barierei este perturbată)
Mîinile personalului medical pot fi colonizate
apărare ale gazdei (e.g. leucemii, cancere, neutropenii, arsuri,
persistent (úi relativ constant pentru o aceiaúi imunodeficienĠe primitive sau dobândite, în primul rând SIDA),
persoană) cu floră patogenă (ex. S. aureus), tratamentele imunosupresive, antibioticoterapia prelungită, corpii
bacili gram negativi sau fungi. De asemenea, pot străini, prezenĠa fungilor în mediul de îngrijire a bolnavilor cu
vehicula interpacienĠi numeroase virusuri
respiratorii sau digestive, provenind din secreĠiile cavităĠi pulmonare preformate.
acestora úi putând rămâne viabile pe tegument Măsurile de prevenĠie trebuie aplicate sistematic acestor
timp de mai multe ore. persoane cu risc.
Prevenirea infecĠiilor nosocomiale (principii)

Se recomandă:
1. Măsuri de igienă spitalicească (condiĠii de cazare,
microclimat, alimentaĠie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea
reziduurilor, sterilizare, dezinfecĠie, dezinsecĠie etc)
2. Alegerea procedurilor de investigaĠie úi tratament cu
risc minim de infecĠie, aplicarea tehnicilor aseptice, a măsurilor
de antisepsie, folosirea corectă a antibioticelor
3. Aprecierea promptă úi corectă a potenĠialului infecĠios
úi a receptivităĠii bolnavilor, aplicarea măsurilor de izolare a
surselor de infecĠie úi a receptivilor atât prin amplasare cât úi
prin funcĠionare
4. Supravegherea clinică a bolnavilor pentru depistarea
infecĠiilor nosocomiale, supravegherea stării de sănătate a
personalului, aplicarea măsurilor de control, asigurarea informării
epidemiologice, a înregistrării, analizei úi raportării cazurilor
5. Pregătirea profesională corespunzătoare a întregului
personal al unităĠii sanitare.
Măsuri de limitare a transmiterii intraspitaliceúti a

bolilor infecĠioase la apariĠie unui caz
1. Prevenirea transmiterii bolii de către cazul index
F17.8. Zone neglijate la spălarea curentă a (izolare sau, dacă este posibil, externare)
mâinilor 2. Identificarea contacĠilor úi evaluarea susceptibilităĠii;
3. Aplicarea individuală a măsurilor profilactice
17. 8
(chimioprofilaxie, imunoglobuline), atunci când există;
4. Întocmirea unui plan de prevenire a extinderii infecĠiei
în interiorul unităĠii; y “ComplianĠa iniĠială la spălatul pe
A. Externare cât mai precoce; mâini înainte úi după o activitate bine definită cu
B. Depistarea úi îndepărtarea temporară a personalului bolnavul a fost de 9% , respectiv 22%pentru
cu boală transmisibilă; personalul din secĠia TI – medicală úi de 3%,
respectiv 33% pentru personalul din secĠia TI-
C. Gruparea pacienĠilor úi membrilor personalului
chirurgie cardiacă.
susceptibili la un loc úi abordarea lor ca o unitate epidemiologică După intervenĠii educaĠionale, complianĠa s-
cu aplicarea tuturor măsurilor profilactice (cohorting); a modificat astfel: TI-medicală, 14% (înainte) úi
5. Reducerea susceptibilităĠii nou internaĠilor (imunizare 25% (după); TI-chirurgie, 6% (înainte) úi 13%
(după).”
selectivă); imunizarea activă a personalului susceptibil.
Un obiectiv central al prevenirii úi controlului infecĠiilor Bischoff, W.E., Reynolds, T.M., Sessler, C.N. et al -
nosocomiale vizează secĠiile de copii (nou-născuĠi, prematuri, Handwashing Compliance by Health Care Workers: The
impact of introducing an acces-sible, alcohol-based
distrofici, pediatrie), care prezintă un risc crescut de izbucniri hand antiseptic Arch Intern Med 2000, 160, 1017-21
epidemice.
F 17. 9. ğintele activităĠilor de prevenire a infecĠiilor

nosocomiale
Prevenire infecĠiilor interioare în
secĠiile de nou-născuĠi
În toată lumea, secĠiile de nou-născuĠi, úi mai ales

unităĠile de terapie intensivă neonatală, ridică probleme deosebite
privind controlul infecĠiilor nosocomiale, deoarece în aceste arii
intervin numeroúi factori: y“Rata generală a spălatului pe mâini
a fost de 60% (medici – 83%, nurse -60%, tehnic -
z imaturitatea sistemelor de apărare úi vulnerabilitatea
56%, îngrijitoare de curăĠenie – 36%. După 2 luni,
la infecĠii a pacienĠilor; de la introducerea dezinfecĠiei cu soluĠii antiseptice
z colonizarea copiilor cu floră de spital, care conĠine alcoolice, rata generală a scăzut la 52% (nursele
adesea tulpini rezistente la antibiotice; au fost cele mai compliante – 67%; tehnic – 57%,
medici – 29%, îngrijitoare – 25%). ComplianĠa
z supraaglomerarea spaĠiilor de spitalizare; medicului curant a fost predictivă pentru toĠi membrii
z personal adesea insuficient úi/sau neinstruit în echipei de îngrijire.”
problema prevenirii infecĠiilor interioare;
Muto, C.A., Sistrom, M.G., Farr, B.M.- Hand hygiene
z echipamente specifice de monitorizare úi suport vital rates unaffected by installation of dispensers of a
folosite extensiv; rapidly acting hand antiseptic Am J Infect Control
2000, 28(3), 273-6
z circuite inadecvate ú.a
Măsurile de prevenire a infecĠiilor interioare în aceste
unităĠi se bazează pe:
17. 9
- asigurarea prin construcĠie a spaĠiilor úi a circuitelor
adecvate;
- personal medical úi auxiliar corespunzător numeric;
- pregătirea continuă a personalului în problema prevenirii
PROTOCOL úi combaterii infecĠiilor interioare;
Spălarea simplă a mâinilor
- spălatul sistematic pe mâini, înainte úi între contactele
Practicată în mediul
spitalicesc, în absenĠa portajului unor agenĠi cu pacienĠii;
patogeni - controlul la angajare úi periodic a personalului;
oro-faringieni, cutanaĠi, digestivi - aplicarea măsurilor de reducere a colonizării nou-
Recomandări: utilizarea mănuúilor, nu
născutului cu germeni patogeni: menĠinerea tegumentelor úi
exclude spălarea mâinilor; purtarea bijuteriilor este mucoaselor curate, integre úi uscate; toaleta corectă a plăgii
interzisă; igiena unghiilor; utilizarea halatelor cu ombilicale; identificarea úi izolarea promptă a copiilor infectaĠi
mâneci scurte (aplicarea sistemului de grupare a cazurilor úi personalului într-
IndicaĠii : în activităĠile obiúnuite, revenirea
sau plecarea din serviciu, înainte úi după utilizarea o unitate epidemiologică) etc.
toaletei, înainte úi după masă, îngrijiri simple - măsuri de dezinfecĠie continuă úi terminală;
necontaminante (toaleta, amenaj area patului, - supravegherea permanentă úi analiza periodică a
distribuirea alimentelor, medicaĠiei)
Durată : 1 minut
infecĠiilor din unitate;
UtilităĠi: sistem de aprovizionare cu apă; - reducerea numărului de vizitatori úi triajul acestora.
distribuitor de săpun/ distribuitor de hârtie de unică
folosinĠă; uscător de mâini; pubelă cu dispozitiv
acĠionat prin pedală
Metoda ( 7 etape) - InfecĠiile nosocomiale sunt infecĠii contractate
1. Umezirea mâinilor úi antebraĠelor cu în interiorul unei unităĠi medicale, care pot apărea
apă caldă atât la pacienĠi cât úi la personalul de specialitate úi
2. Aplicarea unei doze de săpun (5ml) în
palme úi masarea susĠinută a mâinilor, insistându- se pot manifesta în timpul spitalizării sau după externare.
se în spaĠiile interdigitale, faĠa posterioară úi - Nu sunt considerate infecĠii nosocomiale: a). bolile
marginea cubitală a mâinii aflate în perioada de incubaĠie în momentul internării; b). infecĠiile
3. Producerea unei spume abundente prin
acĠiune mecanică
prezente de la internare care se extind sau se complică (fără ca
4. Îndepărtarea săpunului la jet de apă agentul patogen să se modifice); c). infecĠia transplacentară la
până la dispariĠia acestuia nou-născut manifestă clinic la scurt timp de la naútere.
5. Uscarea mâinilor la uscătoare sau prin
tamponament cu hârtie de unică folosinĠă, de la
- InfecĠiile nosocomiale apar, în spitalele din Ġările
degete spre încheietura mâinii dezvoltate, la 3,5 - 15% din pacienĠii internaĠi.
6. Închiderea robinetului cu hârtia cu care - Etiologic, sunt produse de regulă de germeni de spital
s-a efectuat uscarea mâinilor sau cu dispozitiv
rezistenĠi la antibiotice, sunt grevate de mortalitate ridicată úi
special (ex. ca cel de la sala de operaĠie)
7. Aruncarea hârtiei la pubelă fără a o cresc durata úi costul spitalizării.
atinge În bună parte, infecĠiile nosocomiale sunt datorate
metodelor invazive de investigaĠie úi tratament utilizate în prezent.
Riscul cel mai ridicat este înregistrat în unităĠile de terapie
intensivă, arúi, chirurgie (în special transplant), pediatrie,
hematologie, oncologie, boli infecĠioase (HIV).
- AgenĠii etiologici proveniĠi din flora pacienĠilor sau din
Bittner, M.J., Rich, E.C., Turner, P.D., Arnold, mediul înconjurător sunt într-o dinamică permanentă úi prezintă
W.H. Jr - Limited impact of sustained simple
feed-back based on soap and paper towel
particularităĠi pentru fiecare unitate medicală. În principal este
consumption on the fre-quency of hand vorba de bacterii patogene (stafilococi, bacili gram negativi,
washing in an adult intensive care unit
Infect Control Hosp Epidemiol 2002, 23(3), 120-6
Pseudomonas aeruginosa), dar etiologia virală úi cea fungică
Lam, B.C., Lee, J., Lau, Y.L. - Hand hygiene nu sunt deloc de neglijat.
practices in a neonatal intensive care unit: a multimodal
intervention and impact on nosocomial infection Pediatrics
- Tipurile de infecĠii nosocomiale frecvent întâlnite sunt:
2004, 14(5), e565-71 urinare, de plagă chirurgicală, ale căile respiratorii inferioare,
Larson, E.L., Aiello, A.E., Bastyr, J. et al -
Assessment of two hand hygiene regimens for intensive
septicemia de cateter.
care unit personnel Crit Care Med 2001, 29(5), 944-51 - Tratamentul acestor infecĠii trebuie să Ġină cont de
particularităĠile microbiologice, de teren úi de localizarea infecĠiei.
- Pr evenirea presupune supr avegher e úi control
permanente, sistematică, coordonată (incluzând măsuri faĠă de
sursele de infecĠie, căile de transmitere, receptori, măsuri
administrative úi organizatorice, educaĠionale).
17. 10
- Este necesară colaborare interdisciplinară permanentă
(epidemiolog, clinician, microbiolog, conducerea unităĠii, pacient F 17.10. Kinograma unui spălat pe mîini corect
úi aparĠinători) úi responsa-bilitate în monitorizarea úi declararea

cazurilor.
evaluează-te
1. Un pacient se află internat de 4 zile în spital

pentru investigarea unui sindrom cronic dureros
abdominal; în a 5-a zi pacientul devine febril úi se constată apariĠia
unui exantem polimorf (maculo-papuloveziculos) generalizat; se
stabileúte de către medical curant diagnosticul de varicelă.
StabiliĠi dacă este vorba de o infecĠie nosocomială.
2. Care dintre următoarele situaĠii pot fi considerate
infecĠii nosocomiale?
a). supuraĠia plăgii apărută după 3 zile de la intervenĠia
chirurgicală b). icterul fiziologic al noului-născut c). boala
eruptivă apărută la un copil în primele 24 de ore de la internare
d). infecĠie urinară la bolnav spitalizat de 7 zile, care are montată
sondă uretrală e). hepatită acută tip B la un nou născut provenit
dintr-o mamă infectată cronic cu VHB
3. Care dintre infecĠiile următoare se pot manifesta
epidemic într-o secĠie de pediatrie?
a). diareea determinată de rotavirus b). infecĠii virale
cu transmitere respiratorie c). infecĠii urinare cu E coli d).
infecĠia HIV e). infecĠii de cateter de etiologie stafilococică
4. StabiliĠi corespondenĠa între germenii microbieni (I)
úi infecĠiile nosocomiale asociate (II):
I a. E. coli enteropatogen; b. Pseudomonas aeru-
ginosa; c. Virusul hepatitic C; d. Staphylococus epidermitis;
e. Proteus vulgaris;
II. 1. diaree la un nou născut; 2. hepatită post-
transfuzională; 3. infecĠie de cateter; 4. pneumonie la un pacient
cu fibroză chistică, intubat; 5. infecĠie urinară la un pacient sondat
urinar
5. Un nou născut este internat într-o secĠie de terapie
intensivă cu diagnosticul de septicemie (determinări pulmonare,
hepato-splenice úi meningeale); pentru menĠinerea TA, dar úi
CDC ManillaCDCManilla
2005
pentru administrarea medicaĠiei pacientului i s-au montat două
catetere i.v., în plus pacientul este intubat úi ventilat mecanic.
IdentificaĠi factorii de risc ce predispun la apariĠia unei IN. Pune de-un chat!
6. Care dintre următoarele bacterii sunt mai frecvent
izolate în cazurile de IN?
a). S. aureus b). E. coli c). C. diphteriae d). Ps. UrmăriĠi, timp de o oră, în secĠia unde efectuează
aeruginosa e). Cl. tetani grupa stagiul clinic, complianĠa personalului la
7. Pacient comatos, febril de 36 de ore, internat de 6 spălatul pe mâini în relaĠie cu recomandările din
curs.
zile într-o secĠie de terapie intensivă; bolnavul este ventilat
mecanic, alimentat endovenos, sondat urinar pentru monitorizarea ConsemnaĠi, analizaĠi, dezbateĠi, concluzionaĠi úi
fluxului urinar úi a primit 3 unităĠi de sânge O(I) Rh - ; ce tipuri încearcaĠi să găsiĠi soluĠii de îmbunătăĠire a
complianĠei (dacă, cumva, cine útie,ar fi cazul !?)
de infecĠii ar trebui luate în discuĠie?
a). pneumonie de ventilaĠie cu Pseudomonas aeru-
ginosa b). infecĠie urinară cu BGN c). infecĠie de cateter cu
17. 11
Un site dedicat spălatului mâinilor... S. aureus, S. epidermidis sau Candida sp. d). hepatită virală
acută cu VHC e). tetanos
8. Ce măsuri ai recomanda pentru tratamentul unui
pacient cu o infecĠie de cateter cu S. aureus meticilino-sensibil:
a). administrare de oxacilină + gentamicină b).
administrare de eritromicină p.o. c). administrare de vancomicină
+ rifampicină d). spălarea lumenului cateterul cu o soluĠie
alcoolică e). retragerea cateterului
9. Ce măsuri ai recomanda pentru tratamentul unui
pacient cu o infecĠie nosocomială secundară unei sondări urinare:
a). administrare de nitrofurantoin b). administrare de
trimetoprim-sulfametoxazol c). administrare de CFS III ±
http://henrythehand.com flurochinolone sau aminogliozide d). spălarea lumenului sondei
urinare cu o soluĠie de cloramină e). eliminarea sondei urinare
úi alte informaĠii pe ceeaúi temă: 10. Ce antibiotice ar putea fi luate în considerare pentru
tratamenul unei infecĠii de plagă operatorie survenită la un pacient
University of Geneva Hospitals, Geneva,ElveĠia
www.hopisafe.ch operat pentru un neoplasm de colon:
CDC, Atlanta, Georgia a). tetraciclina b). eritromicina c). CFS III d) vanco-
www.cdc.gov/ncidod/hip micina e). metronidazol
Bandolier journal, United Kingdom
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
11. Care dintre următoarele măsuri sunt utile în profilaxia
University of Pennsylvania, Philadelphia, IinfecĠiilor nosocomiale?
Pennsylvania a). supraveghere úi control permanent b). izolarea
www.med.upenn.edu corespunzătoare a cazurilor c). curaĠenie, dezinfectie úi
sterilizare corespunzătoare d). administrarea preventivă de
antibiotice cu spectru larg úi imunoglobuline la pacienĠii din
grupele de risc e). evitarea spitalizărilor inutile
12. Într-o secĠie de pediatrie a izbucnit o epidemie de
McArdle, F.I., Lee, R.J., Gibb, A.P., Walsh, gripă; ce măsuri se impun pentru controlul situaĠiei?
T.S.- How much time is needed for hand
hygiene in intensive care? A prospective
trained observer study of rates of contact
between healthcare workers and intensive
care patients J Hosp Infect 2006, 62(3),
304-10
Pittet, D., Mourouga, P., Perneger, T.V. -
Compliance with handwashing in a teaching hospital.
Infection Control Program Ann Intern Med 1999, 19,
130(2),126-30
Rosenthal, V.D., Guzman, S., Safdar, N. -
Reduction in nosocomial infection with improved hand
hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital
in Argentina Am J Infect Control 2005, 33(7), 392-7 Rezultate: - . /
Salemi, C., Canola, M.T., Eck, E.K.- Hand washing
and physicians: how to get them together Infect Control
Hosp Epidemiol 2002, 23(1), 32-5
W on, S.P., Chou, H.C., Hsieh, W.S. et al -
Handwashing program for the prevention of nosocomial
infections in a neonatal intensive care unit Infect Control
Hosp Epidemiol 2004, 25(9), 742-6
17. 12
Boli infecĠioase asociate cu turismul
internaĠional úi imigraĠia
18
La încheierea cursului absolventul trebuie:
- să cunoască aspectele generale privind bolile
infecĠioase úi relaĠia acestora cu turismul internaĠional
úi imigraĠia;
- să poate identifica principalii factori de risc pentru
călători úi bolile infecĠioase mai frecvente întâlnite;
-să elaboreze recomandări de profilaxie la plecarea
într-o călătorie;
- să cunoască principiile de abordare a persoanelor
bolnave după reîntoarcerea în Ġară úi măsurile medicale úi
antiepidemice de aplicat;
- să fie familiarizat cu principalele boli infecĠioase
întâlnite în zonele tropicale/subtropicale sub aspectul etiologiei,
epidemiologiei, tabloului clinic, tratamentului úi profilaxiei.
Aspecte generale
Turismul mondial este într-o continuă expansiune: în anul

2006, s-au înregistrat peste 840 de milioane călători în afara
graniĠelor propriilor Ġări. În acelaúi timp, deplasările devin tot
mai rapide úi pe distanĠe tot mai mari: ocolul pământul s-a redus
la sub 72 de ore, iar virtual se poate ajunge în orice punct al
Globului în mai puĠin de 36 de ore; zilnic 1,4 milioane de persoane
călătoresc aerian internaĠional.
Pe de altă parte, globalizarea, conflictele naĠionale úi
internaĠionale, dezastrele (naturale, tehnologice, umane) din
ultimul deceniu au dus la o amplificare fără precedent
a fenomenul emigraĠionist: în fiecare an, peste 15
milioane de persoane solicită azil politic sau devin
refugiaĠi/imigranĠi în diverse locuri ale Lumii. În Ġările
Uniunii Europene se aprecia, în 2000, că numărul
imigranĠilor provenind din Ġări cu resurse limitate
depăúeúte 13 milioane.
Numărul persoanelor care se deplasează în
afara graniĠelor naĠionale pentru muncă pe perioadă
limitată este mult mai mare.
România anului 2006 se confrunta úi ea cu
acest fenomen complex: plecarea temporară la muncă,
în CE sau în afara acesteia, a cca 3 milioane de cetăĠeni
a condus la necesitatea absorbĠiei de forĠă de muncă
exogenă (i.e.din Ġările vecine non-EU úi din Asia, în
primul rând). În acelaúi timp, turismul internaĠional românesc
este tot mai extins, atât pentru autohtoni cât úi pentru străini.
F 18.1. EvoluĠia numărului mondial de turiúti
Fiecare persoană din cele două mari categorii de 1995- 2006.
“populaĠie în miúcare” reprezintă un potenĠial vector de agenĠi În anul 2006, au circulat de-a lungul úi de-a latul
patogeni în ambele sensuri; în acelaúi timp, ea poate oricând Globului peste 840 milioane de călători (cu 36 de
căpăta expresie clinică manifestă. milioane mai mult ca în anul precedent)
Există diferenĠe semnificative, legate de spectrul bolilor, - sursa UNWTO
modul de transmitere, manifestările clinice ú.a. , între patologia
infecĠioasă asociată cu turiútii reîntorúi acasă úi cea întâlnită la
imigranĠii/refugiaĠii dintr-o altă Ġară.
18. 1
Probleme infecĠioase asociate cu turismul
internaĠional
Factori de risc pentru călătorii în străinătate:

- expunere potenĠială la agenĠi patogeni puĠin/deloc
întâlniĠi în regiunea de provenienĠă;
- epidemiologie diferită a unor boli, caracteristică
anumitor zone;
- dezinhibiĠie comportamentală la distanĠă de cutumele
propriei comunităĠi;
- cunoútiinĠe insuficiente sau minimalizarea riscurilor
pentru sănătate existente într-o anumită zonă geografică;
- scăderea rezistenĠei organismului (prin schimbarea
Ce duce călătorul cu el?
alimentaĠiei, consumul exagerat de alcool, stresul inerent unor
călătorii de durată etc.). creúte susceptibilitatea la infecĠii.
Boli infecĠioase mai frecvent întâlnite
Boli controlabile prin măsuri de sănătate publică:
- SanitaĠie, igiena alimentaĠiei, controlul apei potabile:
hepatite acute virale (A, E), febra tifoidă, gastroenetrite virale,
amebiază, diarea călătorilor, criptosporidiază, toxiinfecĠii
Microbii din úi de pe corp alimentare, helmintiaze, dizenterie bacilară, giardiază, holera;
Flora comensală - Imunizări: poliomielita, difteria;
Vectori de pe corp úi din bagaje - EducaĠie: infecĠia cu HIV, boli cu transmitere sexuală.
Însemnele imunolgice postinfecĠioase Boli cu risc de transmitere prin contact cu apă úi
(i.e. anticorpii) noroi: leptospiroza, strongilodiază, schistosomiază, fascioloză
Vulnerabilitate la infecĠii hepatică.
Zestrea genetică Boli transmise prin vectori: denga, encefalite
PreferinĠe culturale, obiceiuri, arbovirale, rickettsioze, pesta, borelioza, malaria, leishmanioza,
modele comportamentale, tehnologie tripanosomiaza, filariaza;
Bagaje úi conĠinutul acestora Zoonoze: bruceloza, antraxul, rabia, tularemia;
(y compris microbi, vectori) Febre hemoragice: febra galbenă, febra de Ebola,
infecĠii cu hantavirusuri, febra hemoragică Crimea-Congo, febra
de Lassa úi alte infecĠii cu arenavirusuri.
Borio, L., Inglesby, T., Peters, C.J. et al - Recomandări la plecare
Hemorrhagic Fever Viruses as Biological
Weapons, Medical and Public Health Management Sfaturi generale:
JAMA 2002, 287, 18, 2391-405 (
- Consum de apă controlată microbiologic; unde nu există
www.wnysmart.org/ viral_hemorrhagic_fevers.htm garanĠii, sunt de preferat apele minerale sau simple îmbuteliate,
băuturi preparate din apă fiartă (ceai, cafea), berea úi vinul.
Turiútii trebuie învăĠaĠi să trateze la nevoie apa suspectă
folosind tinctură de iod (ex. apă limpede - 5 pic. T-ra iod 2% la
litru, apă tulbure - 10 pic/L), produúi clorigeni sau prin fierbere
timp de 10 minute.
- Consum de alimente preparate termic corect; carnea
sărată, afumată sau marinată nu prezintă garanĠii; de evitat:
carnea úi peútele preparate termic parĠial; de evitat salatele de
y
vegetale, care pot fi spălate cu apă contaminată; fructele se
consumă după descojire.
- Consum de lapte fiert sau pasteurizat; brânzeturi
preparate din lapte fiert.
PoĠi urmări riscul de infecĠii de-a lungul unui - Evitarea înĠepăturilor de ĠânĠari - haine de protecĠie
traseu pregătit de tine pentru o vacanĠă de vis la: adecvate climatului, evitarea parfumurilor, folosirea repelenĠilor;
instalarea de plase de protecĠie la ferestre úi în jurul patului;
www.traveldoctor.info/ după lăsarea întunericului, se recomandă rămânerea în camere
dezinsectate, folosirea becurilor de culoare galbenă.
- Evitarea umblatului desculĠ; folosirea pantofilor în loc
de sandale - pot preveni unele parazitoze.
18. 2
-Evitarea înotului în ape naturale poate preveni schis-
tosomiaza, leptospirozele sau unele infecĠii oculare, otice,
cutanate.
-AbstinenĠa sexuală sau practicarea relaĠiilor sexuale
protejate (prezervativ).
Vaccinări Se estimează că 15-
Vaccinări obligatorii - singura vaccinare obligatorie prin 37% din persoanele angajate
legislaĠia internaĠională este cea anti-amarilă (pentru Ġările cu în călătorii internaĠionale de scurtă
febră galbenă) . durată prezintă diverse probleme de
Vaccinări de rutină - efectuarea la zi a vaccinărilor sănătate în perioada respectivă, iar
până la 11% din cei întorúi au o suferinĠă
cuprinse în Calendarul naĠional de vaccinări (antitetanică,
febrilă.
antidifterică, antipertusis, antirujeolică, antipoliomielitică, BCG).
Vaccinări recomandată pentru călători în zone endemice Bruni, M., Steffen, R. - Impact of travel-
sau pentru persoane cu risc crescut: antitifoidică, anti- related health impairments. J Travel Med
pneumococică, anti H. influenzae tip b (copii > 2 luni), 1997, 4(2), 61-4
antimeningococică.
Chimioprofilaxie în:
- diareea turiútilor - chimioprofilaxia nu se face de rutină,
pentru majoritatea călătorilor respectarea regulilor de igienă
alimentară úi individuală fiind suficiente. Pentru călătorii cu
suferinĠe subiacente care ar putea fi agravate de boala diareică,
se poate recomanda chimioprofilaxie pe termen scurt (< 3
săptămâni) cu: cotrimoxazol, doxiciclină, ciprofloxacină,
norfloxacină;
- malarie - chimioprofilaxia este obligatorie (v. Malaria);
- holeră - numai pentru călătorii în focare epidemice.
Atitudine faĠă de persoanele întoarse din

călătorie
Imediat după întoarcere, persoanelor care au stat mai

mult timp în străinătate li se recomandă un examen de bilanĠ a
stării de sănătate, chiar în absenĠa unor acuze sau semne de T 18.1. Perioada de incubaĠie a unor boli
boală. Pe lângă anamneza epidemiologică úi examenul clinic infecĠioase dobândite în timpul călătoriilor
general, se recomandă úi un screening de laborator. internaĠionale
Teste de rutină (chiar la asimptomatici): ex. urină, teste
hepatice, idr la tuberculină,
Interval de timp de la sosire Boli posibile
hemoleucogramă, examene
< 7 zile Diareea turiútilor; gastroenterite virale;
coproparazitare, copro-
dizenterie bacteriană; boli cu transmitere
culturi.
sexuală; arboviroze, schistosomiază
Screeningul se va (invazie)
repeta după 4-6 săptămâni. 1-4 săptămâni Malaria; hepatite virale (A,C); febra
Medicul, úi pacien- tifoidă; leptospiroze, amibiază hepatică;
tul deopotrivă, trebuie să rickettsioze; schistosomiază
aibă în vedere că unele boli 1-6 luni Hepatite virale (B,E); sindrom retroviral
- ex. malaria, hepatita acut (HIV); amibiază; leishmanioză
virală, schistosomiaza, unele (cutanată, sistemică)
parazitoze intestinale etc. se > 6 luni Recăderi malarie cu P.ovale, P. vivax;
pot manifesta la luni de zile reactivări ale malariei cu P. malariae;
după întoarcere (T 18.1). strongiloidoză; leishmanioză sistemică;
Anumite simptome infecĠia HIV/SIDA
úi semne de boală trebuie să
conducă medicul spre suspicionarea unor boli mai frecvent
întâlnite la această categorie de pacienĠi:
-Febra: malarie, febră tifoidă, hepatită, abces hepatic
amibian, arboviroze, hepatite virale, rickettsioze, leishmanioza visce-
rală, tuberculoza, bruceloza.
18. 3
-Diaree: diareea turiútilor, dizenterie bacilară sau amibiană,
holera, diaree neinflamatorie parazitară (giardioză, cripto-
sporidioză);
-Icter: hepatite acute virale A, E, leptospiroză, malarie,
Majoritatea
febră galbenă;
căl ătorilor f ebrili
prezintă infecĠii similare
-Modificări cutanate: leishmanioză, febre hemoragice,
non-turiútilor, cum ar fi infec- meningococemie, micoze cutanate;
Ġiile respiratorii superioare, urina- -Eozinofilie : o valoare moderat crescută pledează
re sau pneumoniile comunitare. pentru o helmintiază intestinală, în vreme ce hipereozinofilia aduce
în discuĠie o parazitoză cu invazie tisulară (ex.strongiloidoză,
O ’Brien, D. et al - Fever in schistosomiază, toxocaroză, trichineloză).
returned travelers: review of -Căile de transmitere de la imigrant la receptorul local
hospital admissions for a 3-year
period. sunt variate, mai mult sau mai puĠin controlabile prin programele
Clin Infect Dis 2001, naĠionale curente. Transmiterea respiratorie a tuberculozei
33, 603-9 rămâne o provocare redutabilă în orice Ġară.
Sunt raportate frecvent infecĠii cu transmitere sexuală
(sifilis úi alte BTS, HIV, VHB) sau parenterală, prin utilizare în
comun de seringi, instrumente de tatuare, piercing, mai rar prin
transfuzii sau transplant de organ (malaria, leishmanioza,
tripanosomiaza, hepatite virale, retrovirusuri).
Categoria EntităĠi nosologice

etiologică majoră Frecvente Rare
Parazitare Malaria, parazitoze digestive Filariaza limfatică, schistoso-
(ascaridioza, ankilostomiaza, miaza arterio-venoasă (S.
giordioza, amebiaza) úi japo-nicum), paragonimoza,
teniaze, disto-matoza intestinală
Micoze Dermatofitoze Histoplasmoza (H.
capsulatum)
Bacteriene Tuberculoza, diarei Lepra
Virale Hepatita virală A, C, HIV,
denga
Bolile transmise prin vectori pot evolua prin utilizarea
vectorilor locali sau prin importul accidental de vectori infectaĠi.
T 18.2. Patologie infecĠioasă la imigranĠii
Bolile cu transmitere hidrică sau alimentară sunt o
originari din zona Asiei de Sud-Est
ameninĠare mai redusă pentru populaĠia nativă din Ġările
dezvoltate, date fiind condiĠiile de sanitaĠie úi de igienă comunitară
úi individuală existente (cazurile punctuale de parazitoze sunt
posibile).
ğările în care imigraĠia reprezintă un fenomen de
dimensiuni semnificative ar trebui să-úi dezvolte sisteme
specializate de supraveghere, monitorizare úi investigaĠie
microbiologică úi sindromatică, dar această activitate
antiepidemică se află, la nivel mondial, în stadiul de pionierat.
EntităĠi nosologice
Diareea turistului
Diareea turistului (DT) este caracterizată prin apariĠia
a trei sau mai multe scaune neformate pe zi, însoĠite de cel unul
dintre următoarele: dureri abdominale, febră, greĠuri, vărsături.
În majoritatea Ġărilor subdezvoltate, riscul de DT în
primele 2 săptămâni de la sosire atinge 70%. În Ġările dezvoltate,
F 18.2. DistribuĠia mondială a zonelor de risc incidenĠa DT este sub 10%.
pentru diareea turistului (CDC) Etiologia este polimorfă: E. coli enterotoxigen (cel mai
frecvent, v. capit.10), dar úi alte specii (E. coli enteroagregant
18. 4
este în emergenĠă), precum úi (mai rar) salmonelle, shigelle,
Campylobacter, protozoare sau norovirusuri (mici epidemii pe
vase de croazieră). Între 1/3 úi 1/2 din cazuri rămân neelucidate
etiologic (T 18.3.). T 18.3. În etiologia diareii turistului, ponderea
diverúilor agenĠi etiologici variază de la un continent
Durata medie, chiar în absenĠa tratamentului, este de 4 la altul, dar E. coli spp domină peste tot.
zile.
Tratament: În toate cazurile, rehidratarea corectă este
măsura cea mai importantă; măsurile igieno-dietetice corecte
rezolvă peste 80% din cazuri în cca o zi.
În diareea holeriformă se administrează simtomatice AgenĠi Kenya India Jamaica
- loperamidă, racecadotril, iar în caz de eúec, după 24 de etiologici (%) (%) (%)
ore, în for mele moderate/severe, se administr ează E. coli ET 35 24 -25 12 - 30
E. coli EA FD 19 26
fluorochinolone (500 mx x 2) sau azitromicină (1 g, doză Campylobacter 5 3 5
unică), timp de 1 zi. Shigella sp 9 10 0.3
Diareea dizenteriformă beneficiază de fluoro- Salmonella sp 3 10 8
chinolone (ciprofloxacina 500 mg x2/zi), 3-5 zile; anti- Aeromonas sp 2 3 0
peristalticele sunt contraindicate. Vibrio sp 3 5 0.3
Rifaximinul (rifampicină neresorbabilă) poate fi Giardia 0 2 0,6
E. histolytica 0 5 0,6
folosit în diareea cu E. coli (dar nu DT dizenteriformă febrilă),
Cryptosporidium 0 2 0,3
200 mg x 3/zi, timp de 3 zile. Rotavirus 6 5 8
Profilaxia vizează în primul rând aplicarea atentă Asocieri 6 11- 27 5-6
a măsurilor de igienă alimentară, consumul de apă verificată, Neidentificat 47 37 - 45 42 - 68
igiena personală adecvată. Profilaxia cu antibiotice este
rezervată numai persoanelor cu infecĠie cu HIV (fluorochinolone,
doza zilnică unică, maxim 2 săptămâni)
Malaria Yates, J. - Traveler’s Diarrhea Am Fam

Physician 2005, 71, 2095-100, 2107-8
Jiang, Z.D., Lowe, B., Verenkar, M.P.
Etiopatogie et al - Prevalence of enteric pathogens among
Malaria este o parazitoză produsă de patru specii din international travelers with diarrhea acquired in Kenya
(Mombasa), India (Goa), or Jamaica (Montego Bay) J Infect
genul Plasmodium: P. vivax (produce malaria terĠă benignă),
Dis 2002, 185, 497-502
P.ovale (malarie terĠă benignă), P. falciparum (malaria terĠă
malignă) úi P. malariae (malaria cvartă).
ParaziĠii parcurg obligator 2 cicluri de viaĠă (F 18.3.):
sexuat (sporogonic) - la ĠânĠarul anofel,
asexuat (schizogonic) în organismul uman, cu două
etape majore:
-preeritrocitară (în principal hepatică, cu eliberare
în final de merozoiĠi, etapa este asimptomatică), úi
- eritrocitară, în care merozoiĠii, după ce vor trece în
interiorul globulelor roúii prin mai multe forme evolutive, sunt
eliberaĠi în circulaĠie, infestând noi eritrocite.
Eliberarea schizonĠilor eritrocitari corespunde clinic
accesului febril.
După 4-5 zile de la începutul acceselor febrile începe
gametogonia, prin care paraziĠii intraeritrocitari se transformă
în gametociĠi, masculi sau femele.(F 18.3.) Persistă cca.7 zile
în sângele periferic, de unde vor fi preluaĠi de ĠânĠar cu ocazia
prânzului.
Epidemiologie
F 18.3. Plasmodii malarice în eritrocitele periferice
Aria de răspândire este în principal tropicală úi (ME, CDC)
subtropicală. Arii cu incidenĠă mare sunt zonele împădurite din
America de Sud, Asia meridională úi de SE, părĠi din Africa
intertropicală, Haiti úi Republica Dominicană. Malaria ovale este
răspândită în Africa sub-sahariană, unde malaria vivax este mai
18. 5
rară. Malaria cu P. falciparum rezistent la clorochină este
întâlnită în zona tropicală a ambelor emisfere úi în Indochina, în
timp ce malaria cu P. vivax rezistent la clorochină apare în
Indonezia, Sumatra, Insulele Solomon. Malaria a fost eradicată
în Europa (inclusiv în România), America de Nord, unele Ġări
din America de Sud, China, Japonia, Australia. In aceste Ġări,
F 18.4. Ciclul de viaĠă al plasmodiilor - un circuit
om-ĠânĠar-om, cu mai multe cicluri incluse apar însă cazuri de import. Rezervorul de infecĠie important
(CDC) este strict omul infestat. Transmiterea se face prin înĠepătura
ĠânĠarului femelă de Anopheles infestată. Este suficientă o
singură înĠepătură indoloră pentru infestarea receptorului.
Alte modalităĠi de transmitere: transfuzii de sânge

infestat; folosirea în comun de echipamente medico-chirurgicale
înĠepătoare-tăietoare contaminate; congenital (rar).
Receptivitatea este generală cu anumite particularităĠi
genetice.
Omul nu dispune de nici un fel de imunitate naturală.
Categorii cu risc crescut de malarie-boală: nou-născuĠii úi copiii
din zonele cu endemie cronică, băútinaúii de toate vârstele în
zonele cu transmitere intermitentă, imigranĠii din zone endemice,
tuútii úi refugiaĠii.
Persoanele reinfestate dezvoltă o imunitate relativă
(premuniĠie), reversibilă, care limitează parazitemia úi efectele
patologice ale protozoarului (malarie-infecĠie).
Principalele manifestări clinice
IncubaĠia variază între 7-30 de zile în funcĠie de specie

(pentru P.vivax úi P. ovale se poate prelungi mai multe luni de
zile).
F 18.5 . O ... anopheliĠă prânzeúte infestant! Perioada de primoinvazie: iniĠial, simptomatologia este
polimorfă, necaracteristică (stare generală modificată, febră
moderată, milagii, artralgii, cefalee, fenomene digestive).
Perioada de stare corespunde acceselor febrile,
compuse din: frison (cu durată de 30-60 minute), hipertermie
18. 6
(2-3 ore) úi sudoraĠie abundentă (3 ore).
In malaria terĠă, accesele apar la la 48 de ore, iar în
malaria cvartă la 72 de ore.
În perioada acceselor, bolnavii prezintă hepatomegalie,
splenomegalie, pneumonie, anemie pronunĠată.
EvoluĠie - în absenĠa tratamentului, malaria cu P. vivax
evoluează cu perioade de liniúte úi recăderi, timp de 2-5 ani,
vindecându-se spontan. Malaria cu P. falciparum are o evoluĠie
severă, adesea atipică. Malaria cu P. malariae are tendinĠă la
cronicizare úi la persitenĠă sub formă latentă.
Caz clinic
La serviciul de internări se prezintă dl A.F.B. de

35 de ani, scriitor SF, pentru febră, mialgii, cefalee, anorexie,
vărsături, icter. La examenul obiectiv: T= 38,60 C, icter
moderat, nepruriginos, sensibilitate abdominală difuză, se F 18.6. Harta distribuĠiei mondiale a zonelor
malarigene
palpează marginea inferioară a ficatului la 2,5 cm s.r.c/m.c.,
(www.iamat.org/pdf/WorldMalariaRisk)
sensibil, consistenĠă normală, splina percutabilă în limite
normale. Diureza afirmativ uúor redusă, urini hipercrome.
În urgenĠă, ALT= 98 UI, BrT= 3,8 mg %. Anamneza
epidemiologică nu evidenĠiază contactul cu cazuri similare
în ultimele săptămâni. Pacientul s-a reîntors, de aproximativ
4 săptămâni, dintr-un concediu de vis în Bermude. Se
suspectează o hepatită acută virală úi se internează.
În zilele următoare, se intensifică suferinĠa
bolnavului, apar frisoane, febra creúte la 40-410C, pentru
perioade de 2-3 de ore, însoĠite de transpiraĠii abundente, se
accentuează icterul, apar dureri lombare, anorexia úi starea
de slăbiciune se accentuează, diureza zilnică se reduce la
800 ml.
Malaria pernicioasă este forma cea mai gravă de

malarie, putându-se prezenta sub mai multe forme: hiperpiretică;
algidă (cu colaps ireductibil); gastrointestinală (simulează
febra tifoidă sau dizenteria); cerebrală (aspect de meningo-
encefalită); febra bilioasă hemoglobinurică (hemoliză
masivă, hemoglobinurie, insuficienĠă renală acută).
Malaria cronică apare în absenĠa tratamentului. Se
manifestă prin: anemie, hepato-splenomegalie, sindrom de
denutriĠie.
- evidenĠierea protozoarelor pe frotiul sanguin sau în
picătură groasă din sângele periferic, colorate Giemsa, Wright
ú.a.
- teste serologice imunoenzimatice (ELISA) pentru
detecĠia antigenelor sau izoenzimelor LDH specifice parazitului.
Se mai folosesc teste PCR pentru detecĠia ADN-ului
sau mARN-ului parazitului în sânge. F 18.7. Periplul caraibean (liniile continue) al
pacientului AFB: Bermuda fără risc de malarie, dar
Tratament etiologic - mare urgenĠă! úi Haiti úi R. Dominicană, unde a petrecut un
Malaria beningnă non-falciparum - clorochină (600 weekend în condiĠii de camping úi muúcături de
mg substanĠă bază), urmată de o doză de 300 mg după 6 ore; alte ĠânĠari.
două doze (300 mg substanĠă bază) la 24, respectiv 48 de ore.
Pentru eradicarea parazitului din ficat, tramentul se
continuă cu primachină (0,25 mg bază/kg/zi), timp de 14 zile.
18. 7
Dacă malaria non-falciparum a fost dobândită într-o zonă
cu rezistenĠe la clorochină, se apelează la meflochină sau halofantrină.
Caz clinic (cont)

Alte investigaĠii: Hb = 8,9g%, L= 7800/mm3 (cu
15% N nesegmentate), Trombocite= 72 000/mm3, VSE
- 26 mm/1h, PCr=125 mg/L, glicemia - 75-90 mg%
Testele imunologice exclud o infecĠie cu virusuri hepatitice
orale úi parenterale úi leptospiroza; hemoculturile sunt
negative.
Se reia anamneza epidemiologică…
Dl A.F.B , un pasionat de misterele “triunghiului
Bermudelor”, în concediu, a locuit majoritatea timpului
într-un un hotel de 4 stele în Bermuda, dar împreună cu
F 18.8. Frotiul din sângele periferic al alĠi fani “Mistery BT” a petrecut un weekend navigând în
pacientului AFB confirmă malaria
Jamaica, R. Dominicană úi Haiti, petrecându-úi nopĠile în
(apud NMSB, CMSP)
campinguri.(F18.6 ) Nu au avut îmbrăcăminte specială
de protecĠie, nu au primit chimioprofilaxie, úi cu toate că
au folosit o soluĠie antiĠâĠari, tot au avut parte de muúcături.
Nu úi-au făcut probleme, romul de trestie de zahăr fiind
Weboteca malariei considerat un panaceu.
Dacă insulele Bermude sunt considerate lipsite
de risc de malarigen, nu acelaúi lucru se întâmplă cu
celelalte zone, aúa cum avea să confirme site-ul de
OrganizaĠia Mondială a SănătăĠii:
Date recente: www.who.int/inf-fs/en/fact094.html specialitate al OMS úi examenul în picătură groasă a
sângelui periferic (F 18. 7. ).
PrevenĠie: www.who.org/aboutwho/en/preventing/ Se instituie de urgenĠă tratament cu clorochină,
malaria.htm
se continuuă investigaĠiile parazitologice într-un centru de
CDC despre malarie: specialitate úi se reuúeúte … evitarea apariĠiei unei noi
InformaĠii pentru turiúti:
www.cdc.gov/travel/malinfo.htm
victime a triunghiului Bermudelor…
Sfaturi pentru turiúti:
www.cdc.gov/travel/rx_malar.htm
Malaria Foundation International:

www.malaria.org/ Malaria falciparum - în majoritatea cazurilor, parazitul
Malaria Database este rezistent la clorochină.
www.wehi.edu.au Se administrează chinină (600 mg x 3/zi, la 8 ore) timp
de 7-10 zile.
Antimalaric Doza la adult Doza la copii

Clorochină fosfat 300 mg bază/săptămână 5mg/kg bază/săptămână
Hidroxiclorochină 310 mg bază/săptămână 5 mg/kg bază/săptămână
sulfat
Meflochină 228 mg bază/săptămână 15-19 kg: ¼ tb/săptămână
20-30 kg: ½ tb/săptămână
31-45 kg: ¾ tb/săptămână
> 45 kg : 1 tb/săptămână
Doxiciclină 100 mg/zi > 8 ani: 2 mg/kg/zi
Alternativă: în a treia sau a cincea zi de tratament, se

administrează fansidar, iar chinina se întrerupe. In caz de eúec,
T 18.4. Profilaxia malariei tratamentul se completează cu tetraciclină.
În malaria pernicioasă, se administrează chinină în
perfuzie lentă (4 ore), la interval de 8-12 ore, până când este
posibilă administrarea orală.
18. 8
Alternative: chinidină iv (10-15 mg/kg x 3/zi),
meflochină, halofantrină, artemesină.
Profilaxie
Pentru călătorii în zonele endemice, chiar de scurtă
durată, profilaxia antimalarică este esenĠială. Se începe cu 1-2
săptămâni înainte de intrarea în zona endemică, se practică pe
toată durata úederii úi încă 4-6 săptămâni după părăsirea zonei
endemice.
Produsul ales Ġine cont de sensibilitatea plasmodiilor la
antimalarice într-un anumit teritoriu. În ariile unde P. falciparum
este sensibilă la clorochină, acesta constituie prima opĠiune. (T
18.4.). Se administrează în doză unică săptămânală. In caz de
rezistenĠă, călătorii vor primi meflochină (săptămânal), doxiciclină
(zilnic) sau proguanil (zilnic) asociat cu clorochină (săptămânal).
Leishmanioza
F 18.9. ProtecĠia individuală de înĠepăturile
Etiologie ĠânĠarilor în zonele malarigene este extreme de
importantă, dar dificilă
Boala este produsă de specii de protozoare din genul (o singură înĠepătură poate fi infestantă!)
Leishmania (L. tropica, L. major, L. brasiliensis, L. mexicana,
L. donovani complex ets.), paraziĠi obligator intracelulari ai
omului úi ai altor gazde mamifere.
Epidemiologie
Rezervor natural : în principal câinele úi canine sălbatice
(vulpile), marsupialele úi rozătoarele sălbatice (zoonoză).
Transmitere: prin vectori, femele din genul Phlebotomus
infestate. Transmiterea interumană, prin transfuzii de sânge sau
prin contact sexual a fost (rar) raportată. Receptivitatea: probabil
generală.
Răspândire: Cele patru specii principale (fiecare cu mai
multe tulpini) există în focare răspândite în Ġările tropicale úi
subtropicale. EvoluĠia este endemică în America de Sud, Africa,
Orientul Apropiat úi Mijlociu, Asia de SE.
Leishmanioza cutanată (L. tropica, L. major, L.
peruviana ú.a) - ulcere nedureroase de diverse mărimi; evoluĠie
lentă (luni de zile) spre vindecare, urmată de cruste proeminente,
ulterior cicatrice indelebile.
Leishmanioza cutaneo-mucoasă - leziuni extinse care
interesează cavitatea bucală, nasul úi palatul moale, cu distrucĠii
tisulare importante, care conduc la desfigurare.
Leishmanioza viscerală (kala-azar) produsă de obicei
de L.donovani, care diseminează sistemic úi infestează
macrofagele din ficat, splină, măduvă, ganglioni limfatici. Se
manifestă prin hiperpigmentaĠie tegumentară, hepatomegalie,
splenomegalie, adenopatie úi anemie.
EvidenĠierea amastigotelor de leishmania din
aspiratul, materialul scarificat sau materialul de biopsie din F 18.10. Leihmanioza cutanată
la un turist reîntors din Orientul Mijlociu
ulcerele cutanate pe frotiuri colorate Giemsa.
(eMJA 2002, 177, 212-19)
EvidenĠierea parazitului din aspiratul splenic sau
medular - coloraĠie Giemsa.
Cultivarea pe un mediul special NNN (novy, Nicole,
McNeal) este mai sensibilă decât examenul direct úi permite
18. 9
identificarea speciei responsabile. Detectarea ADN-ului
parazitar, în măduva osoasă sau sângele circulant, prin PCR are
aceeaúi semnificaĠie.
Examene serologice : testele imunoenzimatice (ELISA;
Western-Blot) sau imunofluorecenĠă indirectă din culturile de
promastigote sau extracte antigenice din ele sunt valoroase
pentru diagnosticul formelor viscerale la persoanele imuno-
competente (pot fi încercate úi la pacienĠii cu infecĠie cu HIV).
Tratament
- Produse de antimoniu pentavalent (Glucantime) sau
, în caz de rezistenĠă, pentamidină úi amfotericină B (Ambisome),
miltefosina;
- Terapia cu citokine (INF-gamma, GM-CSF) este
utilizată pentru activarea răspunsului TH1 úi a macrofagelor úi
ameliorarea răspunsului terapeutic.
F.18. 12. S. mansoni- viermi adulĠi Profilaxie
(apud caltest.vet.upenn.edu)
- Distrugerea rezervorului animal;
- Distrugerea vectorilor - insecticide aplicate
sistematic;
- Evitarea expunerii la flebotomi; aplicare individuală
de repelenĠi; îmbrăcăminte adecvată.
Amibiaza
Etiologie
Boala este produsă de E. hystolitica, amibă din clasa
rizopodelor, cu proprietăĠi citolitice úi hematofage. Există în două
forme: trofozoid, care se găseúte în materiile fecale proaspete,
úi chist, forma matură infectantă. Chisturile pot supravieĠui mai
multe săptămâni în mediul extern umed.
Epidemiologie
E. hystolitica este un parazit intestinal cosmopolit, omul
fiind singurul rezervor al parazitului. Este întâlnit la 10% din
populaĠia lumii (procente mult mai mari la populaĠia din Ġările
tropicale). Cazuri autohtone au fost raportate úi în România.
Purtătorii umani asimptomatici sunt un rezervor importante.
Transmitere: fecal-orală; vegetalele sau apa contaminate
sunt surse importante de infestaĠie. Homosexualitatea masculină
favorizează contaminarea.
InfestaĠie asimptomatică - cea mai frecventă
pune de-un chat!
InfestaĠie simptomatică:
StabiliĠi un traseu de vacanĠă, undeva într-o zonă - intestinală necomplicată: diaree, crampe abdo-
oarecare a Planetei, pentru un grup de prieteni. minale, flatulenĠă;
DiscutaĠi cu ce riscuri de îmbolnăvire s-ar putea - dizenterie amibiană: febr ă, diar ee profuză,
confrunta în timpul călătoriei (combinaĠie de avion,
vapor úi tren) úi al úederii. hematochezie, dureri abdominale intense, tenesme;
- amibiaza hepatică: febră, dureri în hipocondrul drept,
hepatomegalie, eozinofilie periferică.
VerificaĠi apoi pe www.traveldoctor.info/ sau un site
asemănător.
- evidenĠierea în fecale a amibelor cu eritrocite
intracelulare prin examenul microscopic al frotiului din produs
nativ sau fixat sau colorat;
18. 10
- rectosigmoidoscopie - ulceraĠii caracteristice de 1 cm
lungime cu axul mare paralel cu segmentul intestinal;
- în forma hepatică - echogr afie, scintigrafie,
laparatomie;
- examenele serologice - evidenĠierea anticorpilor anti-
E.hystolitica ajută diagnosticul în formele extraintestinale.
Tratament
În infestaĠia intestinală (chiste în fecale), în zonen non-
endemice úi în afara riscului de recontaminare, se pot administra
amebicide de contact neresorbabile: paromomicina sau tiliquinol-
tibroquinol (Intetrix).
Metronidazolul este medicamentul de elecĠie în
infecĠiile intestinale simptomatice úi extraintestinale. În caz de
eúec, paromomicina.
Tratament suportiv - rehidratare hidroelectrolitică; F18.13. Ou de S.mansoni (114x180 μm) (CDC)
eventual, transfuzii de sânge.
Tratament cu antibiotice - în complicaĠiile intestinale,
deoarece infecĠiile secundare ale ulceraĠiilor sunt aproape
constant realizate.
Profilaxie
Sterilizarea purtătorilor asimptomatici este contro-
versată. Administrarea de iodochinol ar reduce diseminarea
parazitului de către aceste persoane
Măsuri de sanitaĠie úi igiena mediului
Schistosomiaza
Parazitoză tropicală, larg răspândită mondial, cunoscută

úi ca bilharzioză, febra de melc, pruritul scăldătorilor (se referă
mai curând la infestaĠia cu Schistosome cercariae).
Etiologie
În patologia umană sunt implicate în principal trei specii
de schistosome, paraziĠi (plathelminĠi) din clasa Trematoda: S.
mansoni, S. haematobium, S. japonicum.
Epidemiologie
Se apreciază la nivel mondial existenĠa în 74 de Ġări a
cca 200 de milioane de persoane infestate, din care 120 de
milioane sunt simptomatici úi 20 de milioane prezintă formel
severe.
DistribuĠie geografică
S. mansoni este răspândită în Caraibe, Venzuela,
Brazilia, arii largi din Asia úi Africa.
S. haematobium - în Africa úi mici zone din India.
S. japonicum - China, Taiwan, Filipine, Japonia.
Rezervorul natural - fiecare schistosomă foloseúte
ca gazdă intermediară diverse specii de melci acvatici.
Rezervorul principal îl constuie oamenii, gazde considerate
definitive (pentru S. japonicum, úi rozătoarele úi unele mamifere
sălbatice).
F 18.11. Ciclul de viaĠă al E. hystolitica
Transmiterea se face transcutanat, datorită unor (apud CDC)
proprietăĠi enzimatice úi mecanice ale paraziĠilor.
Factori de risc: înotul, pescuitul, spălatul în ape naturale
dulci din zone endemice.
18. 11
În zonele enemice, se apreciază la 40% ponderea
infestaĠiilor asimptomatice.
S. japonicum -
Faza acută (toxemică, la 4-6 săptămâni de la infestaĠie)
se manifestă prin febră, urticarie, iritabilitate, eozinofilie.
Faza de diseminare a ouălor mature în tot organismul
( plămân, creier, măduvă osoasă, intestin) se exprimă polimorf :
tulburări respiratorii, nervoase, intestinale, hepato-splenomegalie
etc.
Faza finală caúectizantă durează câĠiva ani úi duce la
deces în absenĠa tratamentului.
S. mansoni -
Faza acută: manifestări alergice generale (febră,
urticarie, eozinofilie sanguină) úi pulmonare, precum úi fenomene
digestive (greĠuri, dureri abdominale, diaree).
Faza de diseminare în colon úi rect: dureri abdominale,
tenesme, diaree sanguinolentă. In timp, se instalează denutriĠia
sau apar suprainfecĠii bacteriene.
S.haematobium -
În faza acută toxică, bolnavii fenomene alergice: febră,
prurit, urticarie, edem al feĠei, tuse, sindrom Loffler, eozinofilie
sanguină.
F18.14. - În ciclul de viaĠă al schistosomelor, În faza de diseminare în mucoasa vezicii urinare: febră,
melcii acvatici sunt gazde intermediare, iar omul dureri în hipogastru, hematurie. Pot fi prinse organele vecine,
gazdă definitivă prostata, uterul úi ovarele, sau la distanĠă - plămânul.
(apud CDC)
ComplicaĠii pe termen lung: hidronefroza úi cancerul de
vezică.
- Identificarea ouălor de parazit în materiile fecale sau urină
- Testele serologice (imunoenzimatice) pot fi utile când nu se
pot evidenĠia ouăle de parazit.
Tratament de elecĠie: praziquantel. Alternative:
metrifonat, niridazol, oltipraz.
Profilaxie
Măsurile generale de sanitaĠie úi educaĠie individuală.
Febrele hemoragice
Febrele hemoragice (FHV) sunt un grup vast de boli

produse de mai multe familii distincte de virusuri, caracterizate
printr-un sindrom multisistemic sever asociat adesea cu
hemoragii.
Etiologie: Majoritatea FHV sunt produse de virusuri
aparĠinând de patru familii : arenavirusuri, filovirusuri,
buniavirusuri úi flavivirusuri, care împart o serie de trăsături
comune : sunt virusuri ARN cu înveliú, au rezervoare naturale
(animale sau insecte), sunt restricĠionate geografic în zonele
rezervorului natural.
Omul este infectat accidental, dar unele virusuri se pot
apoi transmite interuman; cazurile sunt sporadice sau realizează
mici focare epidemice, impredictibile. (T 18.3.)
F18.15. Prurigo nodular într-o schistosomiază
(www.search.com/reference) Epidemiologie
Febrele hemoragice sunt boli endemo-epidemice
răspândite pe toate continentele: Africa, Asia, America Centrală
úi de Sud, estul Europei. ParticularităĠile de distribuĠie sunt legate
18. 12
de rezervorul natural úi de vector. Unele febre (ex. Lassa,
Marburg, Ebola) nu se transmit prin vectori, iar rata transmiterii
interumane poate fi foarte ridicată. Receptivitatea este gene-
T18.5. Virusuri asociate cu principalele febre
rală. hemoragice
Manifestări clinice generale
IncubaĠia variază între 3 úi 21 de zile.
Debutul este brusc, cu febră, Transmitere/surse /rezervor natural
cefalee, mialgii, conjunctivită. Virusuri Sursă úi
Prin Prin Alte surse
În perioada de stare, bol- Familii/spp ĠânĠari căpuúe animale
rezervor
necunoscut
navii prezintă febră, cefalee, mialgii,
Arenavirusuri
sindrom hemoragic generalizat FH: argentiniană,
(erupĠii peteúiale, gingivoragii, hemo- boliviană, brazi-
ragii digestive, epistaxis, hemoptizii), liană, venezue- x
afectare renală (oligurie, hematurie leană; febra de
intensă). Lassa
După 5-7 zile, bolnavul poate Buniavirusuri
FH Crimea Congo X X
deveni afebril, dar se menĠin starea FH cu sindrom
generală gravă úi erupĠia. Bolnavul renal (Hantaan); X
este úocat, oligo-anuric, cu numeroase F. din Valea Rift X
hemoragii. Filovirusuri
În caz de vindecare, în decurs Eboa, Marburg X
de 10-14 zile, starea generală se Flavivirusuri
ameliorează, se reia diureza, dispare Denga (1-4), X
erupĠia. Leziunile renale dispar lent, FH Omsk, X
în luni de zile F. galbenă X
Togavirusuri
Febra de Lassa - se tran-
Chicungunia X
smite la om prin inoculare sau
expunere mucoasă la urina contaminată a rozătoarelor
asimptomatice. S-au raport cazuri de infectare în laborator.
InfecĠia inaparentă este frecventă în rândul băútinaúilor
din aria de referinĠă.
Forma clinică medie se manifestă prin febră, astenie,
mialgii, angină, sindroame gastrointestinale, prostraĠie.
Formele severe, fatale în 40-70% din cazuri, evoluează
cu fenomenele hemoragice descrise.
Virusurile Hantaan se transmit la om de la rozătoare
prin inoculare de către vectori sau prin inhalare. Sunt întâlnite în
Asia, dar au apărut úi în estul Europei úi în regiunile împădurite
din Scandinavia. Virusurile Hantaan produc:
- febre hemoragice cu insuficienĠă renală acută,
- sindromul pulmonar hantaviral - evoluează cu
insuficienĠă respiratorie úi úoc cardiogen; manifestările
hemoragice úi renale apar rareori.
Mortalitate: >50%.
Febra Ebola úi boala de Marburg sunt produse de
filovirusuri, care sunt răpândite în Africa ecuatorială úi
subecuatorială, având probabil ca gazde principale diverse specii
de maimuĠă. Transmiterea interumană este dovedită.
Manifestările clinice includ: febră, erupĠie purpurică sau
peteúială, sângerări gastrointestinale, nasale, uterine, manifestări
neurologice, úoc. Cauza principală a hemoragiilor este disfuncĠia
trombocitară.
Diagnostic clinic
Criteriile de diagnostic recomandate de OMS pentru F 18.16. Model de circulaĠie naturală a unui virus
identificarea cazului index sunt: febra 38,3 0C cu durata de 3 producător de febră hemoragică, cu afectarea
săptămâni; suferinĠă severă în absenĠa unor factori predispozanĠi accidentală a omului
la manifestări hemoragice; plus cel puĠin 2 din următoarele: purpură (apud Mims, Microbiology 2nd ed)
18. 13
sau hemoragii cutanate extinse; epistaxis; hematemeză; hemoptizie;
hematochezie; alte hemoragii, în absenĠa unui diagnostic
alternativ.
- cultivarea virusurilor pe variate linii celulare
- teste serologice (ELISA, IF) pentru demonstrarea
anticorpilor specifici
Tratamentul febrelor hemoragice se bazează în
principal pe măsuri suportive.
La bolnavii cu FHV de etiologie necunoscută sau
determinată de arenavirusuri sau buniavirusuri se recomandă
administrarea de ribavirină (iniĠial 30 mg/kg, iv, apoi 16 mg/kg
x4/zi, iv, 4 zile, apoi 8 mg/kg x 3/zi, iv, încă 6 zile), similar la
adulĠi úi copii.
Profilaxie
Măsuri generale - Combaterea rozătoarelor úi a
insectelor vectoare.
Măsuri speciale:
Măsuri la apariĠia unui caz (bolnav confirmat sau
suspect):
-Izolarea cazului în spitalul de boli infecĠioase, terapie
F 18.17. Hemoragii conjunctivale úi cutanate intensivă (dacă este posibil în camere cu presiune negativă).
într-o febră hemoragică virală -Instituirea măsurilor de prevenĠie a infecĠiilor
nosocomiale (v. vale).
(www.wnysmart.org/viral_hemorrhagic_fevers) -Declararea nominală imediată a oricărui caz suspect.
-Identificarea contacĠilor apropiaĠi úi supravegherea
medicală activă timp de 21 de zile:
- dacă, după 3 săptămâni, persoana nu prezintă febră
38.3°C sau semne úi simptome de febră hemoragică, se întrerupe
supravegherea;
- dacă persoana este febrilă sau simptomatică se
procedează ca pentru cazul index.
Măsurile de prevenire a infecĠiilor nosocomiale
cu virusurile febrelor hemoragice se referă la:
-AderenĠă strictă la regulile de igienă a mâinilor (ciclul
“spălat, înmănuúat, spălat” după orice contact cu bolnavul,
produsele patologice sau efectele acestuia, ca úi după
îndepărtarea propriului echipament protector).
-Echipament protector: mănuúi duble, halate imper-
meabile, măúti sau dispozitiv respirator purificator de aer,
protectoare de picioare úi încălĠăminte, ecrane faciale, ochelari
de protecĠie.
-Accesul în salonul bolnavului exclusiv a personalui
minim necesar, special nominalizat.
-Echipamente medicale dedicate exclusiv cazului - în
salon (stetoscop, glucometru etc).
-DezinfecĠie continuă cu sol de hipoclorit de sodiu conc.
1% sau alte soluĠii recomandate de specialist.
F.18. 18. Hemoragii cutanate (echimoze extinse) -În situaĠia existenĠei concomitente a mai mult cazuri,
la nivelul abdomenului úi membrelor cohortare într-o zonă unică, bine delimitată din spital.
într-o febră hemoragică virală
(www.wnysmart.org/viral_hemorrhagic_fevers)
Turismul în diferite zone ale lumii (în special în
zonele tropicale úi subtropicale) poate expune
călătorul la riscul contractării unor boli infecĠioase;
în egală măsură imigraĠia poate aduce cu sine maladii infecĠioase
(úi neinfecĠioase) neîntâlnite în zonă.
18. 14
-Înainte de plecare, medicul de familie, o dată cu un bilanĠ
al stării de sănătate, va face o serie de recomandări generale Turiútii internaĠionali pot fi priviĠi úi ca o
turistului internaĠionale úi specifice zonei Ġintă. y populaĠie sentinelă pentru obĠinerea de
informaĠii utile despre situaĠia morbidităĠii
-O serie de site-uri ale marilor organizaĠii sanitare
în lume. Masa de călători nu îúi distribuie
internaĠionale sunt accesibile atât profesioniútilor cât úi populaĠiei simetric vizitele pe tot cuprinsul planetei, ci tinde
generale, úi e bine să fie consultate sistematic. să urmeze căi consacrate spre destinaĠii
-Între recomandările generale sunt incluse: consumul specifice, dintre care unele se schimbă în timp.
apei “sigure” (îmbuteliată sau, la nevoie, prelucrată ad-hoc cu Călătorii merg în număr mare, dar bine definit, în
locuri uúor accesibile, cu infrastructură solidă úi
T-ra de iod sau produúi clorigeni; consum de alimente bine
unde primesc sprijin pentru realizarea unei
preparate termic úi fructe decojite; adoptarea măsurilor de călătorii confortabile úi sigure. Colectarea
protecĠie faĠă de vectori; activitate sexuală protejată. sistematică de informaĠii despre riscurile
-Între măsurile preventive specifice: vaccinări la zi; călătorilor în aceste arii este utilă pentru
eventual, imunoglobulinoprofilaxie; chimioprofilaxia corectă a cartografierea distribuĠiei úi nivelul riscului de
îmbolnăvire.
malariei.
-La întoarcerea din călătorie se recomandă efectuarea
unui examen medical atent úi competent úi a unor explorări
screening de laborator, chiar în lipsa unor semne de boală.
-În cazul apariĠiei unor manifestări clinice la întoarcere,
este important de stabilit intervalul de timp dintre momentul
întoarcerii úi până la apariĠia acestora, ca úi notarea semnelor
capitale de boală - elemente care, alături de datele epidemiologice
(regiune vizitată, contact cu vectori, etc), ajută la stabilirea unui
diagnostic rapid úi corect.
-În cazul imigranĠilor ce prezintă semne/ simptome ce
sugerează o boală infecĠioasă, trebuie avută în vedere úi patologia
specifică zonei de provenienĠă.
-Diareea turistului se caracterizează prin 3 sau mai
multe scaune diareice/zi, însoĠite de dureri abdominale, febră,
greĠuri sa vărsături.. Etiologia este polimorfă, dar mai frecvent
este cauzată de E. coli enterotoxigen. Clinic există forme
holeriforme (apoase) úi dizenteriforme (hematochezie). În
majoritatea cazurilor, tratamentul se limitează la rehidratare úi
simptomatice. Antibioticoterapia este utilă în cazurile moderate/
severe: fluorochinolone sau rifamixina. Profilaxia nespecifică
vizează măsurile de igienă alimentară úi personală úi consumul
de apă din surse verificate.
-Malaria, produsă de protozoare din genul Plamodium,
se întâlneúte în zonele tropicale/subtropicale. Omul este singura
sursă, parazitul fiind transmis prin înĠepătura ĠânĠarului
anofel.Perioada de primoinvazie este dominată de semne /
simptome nespecifice: febră, mialgii, artralgii, cefalee. În perioada
de stare apar accese, repetate la 2-3 zile, formate din triada:
frisoane, hipertermie, sudoraĠie abundentă, pe fond de slăbiciune
marcată, mialgii, cefalee intensă, dureri lombare, icter.
Hepatosplenomegalia úi paloarea cutaneo- mucoasă însoĠesc F 18.19. Morbiditatea proporĠională (nu
manfestările clinice. Plasmodium falciparum generează forme incidenĠa!) a 21 de condiĠii diagnosticate în
severe (malaria terĠă malignă), Plasmodium vivax / ovale produc rândul călătorilor reîntorúi bolnavi din 6 regiuni cu
malaria terĠă benignă, caracterizate uneori de recăderi după ani resurse limiate, dar tot mai căutate de turismul
internaĠional (Caraibe, America Centrală, America
de zile de la atacul iniĠial, în timp ce Plasmodium malariae de Sud, Africa Sub-Sahariană, Asia Centrală úi de
produce malaria cvartă, ce manifestă o tendinĠă crescută de Sud, Asia de Sud-Est)
cronicizare. Diagnosticul este în pricipal clinco-epidemiologic úi Cu asterisc sunt notate sindroamele
se confirmă prin identificarea parazitului la nivelul eritrocitelor diagnosticate fără precizarea etiologiei
(examenul “picătură groasă”). Tratamentul constituie o urgenĠă úi (apud Freedman el al - Spectrum of Disease and
în funcĠie de rezistenĠa parazitului se recurge la clorochină, Relation to Place of Exposure among Ill Returned
primachină, meflochină, halofantrină; forma malignă beneficiază de Travelers N Engl J Med 2006, 354, 119-30 )
chinină. Chimioprofilaxia se bazează pe administrarea de
clorochină, meflochină, doxiciclină sau proguanil (2 săptămâni
18. 15
înainte de intrarea în zona malarigenă, pe toată durata úederii +
4 săptămâni după reîntoarcere).
-Leishmanioza,produsă de protozoare din genul
Leishmania, apare în Ġările tropicale úi subtropicale. Rezervorul
File de istorie natural este reprezentat de canine, marsupiale úi rozătoare
sălbatice. Transmiterea se face prin vectori din genul
Phlebotomus. Formele cutanate se caracterizează prin prezenĠa
Nobel contra purici úi ĠânĠari de ulcere nedureroase cu evoluĠie lentă spre vindecare
(cicatrizare); în formele cutaneo-mucoase apar leziuni extinse,
distructive la nivelul nasului, cavităĠii orale úi palatului. Forma
viscerală evoluează cu hiperpigmentare tegumentară,
hepatosplenomegalie, adenomegalie úi anemie. Diagnostic
etiologic: identificarea parazitului în biopsia tegumentară, aspiratul
splenic sau medular. Tratamentul etiologic: săruri de antimoniu
pentavalent, pentamidină, amfotericină, miltefosină.
-Amibiaza este produsă de Entamoeba hystolitica,
parazit cosmopolit decelat în intestinul omului. InfecĠia poate fi
asimptomatică sau poate îmbrăca aspectul formei intestinale
(febră, diaree profuză, hematochezie, tenesme, dureri
abdominale) sau hepatice (febră, dureri în hipocondrul drept,
hepatomegalie). Diagnostic: identificarea parazitului în fecale
sau prin examene serologice. Tratament etiologic de primă
intenĠie: metronidazol.
-Schistosomiaza, întâlnită în zonele tropicale, este
produsă de platelminĠi din genul Schistosoma. Rezervorul
Paul Hermann Müller
1899-1965
principal îl constituie omul, rozătoarele úi unele mamifere mici.
Melcii acvatici sunt gazde intermediare. Transmiterea se face
ElveĠian la origine, Hermann Muller a devenit transcutanat. Manifestările comune includ: febră, fenomene
doctor în chimie în 1925, desfăúurând activităĠi de alergice (urticarie) úi eozinofilie importantă; se asociază semn /
cercetare în domeniul coloranĠilor vegetali, al simptome respiratorii, nervoase, gastrointestinale, renale.
substanĠelor pentru prelucrarea pieilor animale úi al
pesticidelor.
Diagnostic: identificarea ouălor parazitului în produsele
După patru ani de muncă a sintetizat patologice úi/sau prin teste serologice. Tratamentul etiologic:
diclorodifeniltricloroetanul (DDT), patentat în 1940, praziquantel, metrifonat.
dovedind eficienĠa acestuia pe muúte, ĠânĠari, paraziĠi -Febrele hemoragice sunt un grup vast de boli produse
de corp, gândaci Colorado, diverse artropode .
Compania Geigy, unde lucra cercetătorul, a început
de familii distincte de virusuri (arenavirusuri, bunyavirusuri,
producĠia industrială de insecticide în 1941. filovirusuri, flavivirusuri), caracterizate printr-un sindrom
În anul 1944, în Italia, s-au efectuat primele multisistemic sever asociat adesea cu hemoragii. Sunt răspândite
acĠiuni de combatere a ĠânĠarilor Anopheles, vectorii pe toate continentele, pentru unele tipuri existând o anumită
malariei.
DDT a avut o contribuĠie extraordinar de
zonalitate, úi, în general, se transmit prin intermediul unui vector.
eficientă la combaterea tifosului exantematic În perioada de debut se notează simptome de tip pseudogripal
(teroarea armatelor dintotdeauna) úi a malariei (între urmate de instalarea unui sindrom hemoragipar generalizat
1950 úi 1970 reuúindu-se eradicarea din mai multe asociat cu semne de suferinĠă multiorganică. Diagnosticul
Ġări, inclusiv în România).
etiologic (identificarea virusurilor) este dificil. Etiologic, se
P. H. Muller a primit premiul Nobel în anul 1948 administrează ribavirină. Prognosticul este sever.
“pentru descoperirea înaltei eficacităĠi a DDT ca
otravă de contact pentru numeroase artropode”.
evaluează-te
1. Care dintre următoarele boli digestive pot fi reĠinute

pentru diagnosticul diferenĠial în cazul unui pacient recent
întors dintr-o călătorie în zona tropicală, regiune
caracterizată prin nivel scăzut de sanitaĠie úi lipsa
controlului potabilităĠii apei ?
a). holeră b). dizenterie amibiană c). diareea călătorilor
d). febră tifoidă e). hepatită virală acută tip B
2. Care dintre bolile de mai jos pot fi reĠinute pentru
18. 16
diagnosticul diferenĠial în cazul unui botanist febril icteric recent
întors dintr-o călătorie în jungla amazoniană ?
a). leptospiroză b). holera c.) hepatita acută virală tip A
d). schistosomiază e). dizenteria amibiană
3. Care dintre bolile următoare pot fi reĠinute pentru
După OMS
diagnosticul diferenĠial în cazul unui pacient comatos, cu urme (WHO), cele mai frec-
tegumentare de înĠepături de insecte, recent întors dintr-o călătorie vente probleme de sănătate
în Africa Centrală,? asociate cu călătoriile în Ġările în
a). febra denga b). malaria c). meningita meningococică curs de dezvoltare sunt:
d). encefalita arbovirală e.) tularemia • diareea călătorilor
4. Care dintre bolile următoare pot fi reĠinute pentru • malaria
diagnostic diferenĠial în cazul unui turist recent întors dintr-o călătorie • infecĠiile acute de căi respiratorii
superioare*
în Indonezia, care prezintă febră, epistaxis, peteúii úi echimoze
• hepatita virală acută A*
tegumentare ? • gonoreea
a). febră tifoidă b). infecĠie cu hantavirusuri c). meningită • muúcăturile de animal (risc
meningococică d). hepatită virală acută - formă severă e). malarie rabigen)*
5. Ce sfaturi aĠi oferi unor persone care plănuiesc o expediĠie • hepatita virală acută B*
în jungla Americii Centrale? • febra tifoidă*
a). să consume apă îmbuteliată din provizii sau, la nevoie, • infecĠia cu HIV*
să fiarbă úi să trateze cu Tra de iod apa locală b). să consume • infecĠia cu Legionella*
holera*
fructele după spălare cu apă locală c). să nu umble desculĠi úi să
• boala meningococică*
să folosească repelenĠi d). să evite înotul în ape naturale e). în relaĠiile
sexuale, să folosească spermicide
6. Ce sfaturi de imuno- úi chimioprofilaxie aĠi oferi unui
vânător la plecarea într-un safari ecuatorial, într-o zonă endemică
pentru malarie clorochino-sensibilă ?
a). să se vaccineze contra febrei galbene b). să efectueze * boli tratate în alte capitole ale cursului
rapelurile vaccinărilor cuprinse în programul naĠional de vaccinare
c). să efectueze vaccinarea antirabică d). să urmeze obligatoriu
chimioprofilaxie cu cotrimoxazol e). să urmeze obligatoriu
chimioprofilaxia cu clorochină
7. Sunt arii malarigene:
a). Europa b). Africa Sub-Sahariană c). America de Nord
d). unele regiuni din America de Sud e). Asia de Sud-Est
8. Referitor la epidemiologia malariei, sunt adevărate
afirmaĠiile:
a). incidenĠa este crescută în zonele cu climă temperat-
continentală b). omul este cea mai importantă sursă de infestaĠie
c). transmiterea parazitului se realizează prin înĠepăturile ĠânĠarului
anofel d). poate fi prevenită prin vaccinare e). poate fi prevenită
prin chimioprofilaxie, dar nu 100% Wilson, M.E. - The traveller and emerging
9. Accesele febrile din malarie: infections: sentinel, courier, transmitter J
Applied Microbiol Sympos Suppl 94, 1S–
a). survin la 48 sau 72 ore b). sunt însoĠite de bradicardie 11S (accesibil la: www.blackwell-
marcată c). frisoanele sunt solemne, cu durată de 30-60 minute d). synergy.com/doi/pdf/10.1046/j.1365-
hipertermia durează 2-3 ore e). sunt însoĠite de sudoraĠie marcată 2672.94.s1.1.x
10. Care dintre următoarele semne / simptome sunt prezente Lo Re III, V., Gluckman, S.J. - Fever in the Returned
în cursul acceselor malarice? Traveler Am Fam Physician 2003, 68, 1343-50
(accesibil la: www.aafp.org/afp/20031001
a). febră înaltă b). hepatomegalie c). splenomegalie d).
rectoragie e). anemie pronunĠată David F M Looke, D.F.M, Robson, J.M.B. - Infections in
11. Anemia din cursul acceselor malarice se produce prin: the returned traveler Series Editors: M Lindsay
Grayson, Steven L Wesselingh MJA 2002 177 (4): 212-
a). infiltrarea măduvei osoase hematogene de către parazit 219
b). consumul fierului de către parazit pentru dezvoltarea acestuia (accesibil la: www.mja.com.au/public)
c). liza maivă a eritrocitelor d). hipersplenismul hematologic e).
pierdere de sânge la nivelul tractului digestiv
12. În legătură cu epidemiologia leishmaniozei sunt
adevărate afirmaĠiile:
18. 17
a). este răspândită în zona de taiga b). parazitul se transmite
prin intermediul vectorilor din genul Phlebotomus c). parazitul se
transmite prin intermediul ĠânĠarului anofel d). transmiterea
interumană este frecvent raportată e). receptivitatea este probabil
generală
13. Tabloul clinic al leishmaniozei viscerale se caracterizează
prin:
a). febră terĠă b). anemie c). hepatomegalie d).
splenomegalie importantă e). adenopatii
14. Care dintre următoarele boli pot fi reĠinute pentru
diagnosticul diferenĠial la un adult suspectat de dizenterie amibiană?
a). dizenteria bacilară b). neoplasmul colonic c). invaginaĠia
intestinală d.) infarctul enteromezenteric e). sindromul Mallory-Weiss
15. Care dintre următoarele afirmaĠii referitoare la
epidemiologia schistosomiazei sunt adevărate?
a). rezervorul de infecĠie este strict uman b). parazitul
recunoaúte drept gazdă intermediară specii de melci acvatici c).
parazitul pătrunde în organismul uman pe cale transcutanată d).
printre factorii de risc se numără inotul, pescuitul, spălatul în ape
dulci e). boala este răspândită în zona medieraneeană
16. Care dintre următoarele semne / simptome sunt comune
Călătoriile viitorului… tuturor formelor de schistosomiază?
a). febră b). urticarie c). edem al feĠei d). hemoragii e).
eozinofilie
Zborurile spaĠiale s-au dovedit a fi provocări 17. Pot produce febre hemoragice:
importante pentru sănătatea cosmonauĠilor, în a). Neisseria meningitidis b). virusul Hantaan c).
lipsa gravitaĠiei, fiziologia multor sisteme ale Leptospira icterohaemorrhagiae d). virusul Ebola e). virusul Lassa
organismului fiind perturbată (i.e. neuropsihic,
18. Referitor la manifestările clinice úi evolutive ale febrelor
cardiovascular, vestibular, osteo-muscular,
endocrin, imun, hematologic). hemoragice sunt adevărate afirmaĠiile:
a). debutul se caracterizează prin febră, cefalee, mialgii,
În acelaúi timp, s-a constatat că, în spaĠiul conjunctivită (manifestări pseudogripale) b). starea generală este
cosmic, rezistenĠa unor bacterii (S. aureus, E.
gravă c). sunt insoĠite de manifestări hemoragipare generalizate
coli) creúte, iar fungii pot crea probleme prin
fenomenul de supracreútere (urmare a umidităĠii d). afectarea renală este cvasiconstantă e). vindecarea survine în
úi condensului în interiorul navei úi a staĠiilor toate cazurile într-un interval de 10-14 zile
orbitale).
ùi atunci, unde mai plecăm de

acasă? Rezultate: - . /
18. 18
Sindromul Tucidide
Ai găsit soluĠia ?
Felicitări, grăbeúte-te să o faci cunoscută tuturor !
- Evident, examenul este ca úi trecut!
Nu ai nicio soluĠie?
Nu dispera! De-a lungul timpului, cele 23 de semne úi simptome consemnate de istoricul atenian
(prea multe, s-a spus, neselectate suficient de exigent, dat faptul că Tucidide nu era medic) au fost combinate
în fel úi chip, coroborate cu alte informaĠii (epidemiologice, clinice, microbiologice, istorice, sociologice,
antropologice etc.), de numeroúi specialiúti, fără a se ajunge însă la un diagnostic de certitudine.
Rând pe rând s-au suspectat úi s-a vorbit despre variolă, tifos exantematic, pestă, febră tifoidă,
rujeolă, scarlatină, ergotism, melioidoză, leptospiroză, tularemie, gripă complicată cu sindromul úocul toxic
stafilococic, febra din Valea Rift, febra de Lassa ú.a.
Poate însă, nici cursul nostru nu a fost suficient de extins, aúa că, pentru elucidarea
problemei, poĠi consulta în continuare câteva lucrări fundamentale:
x American Academy of Pediatrics - Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, AAP, 2006
x Stone, S., Slaven, S., Lopez; F. - Infectious Diseases, Emergency Department Diagnosis And Management,
Mcgraw-Hill Education - Europe, 2006
x Bannister, B., Gillespie, S., Jones, J. - Infection; microbiology and management; 3rd ed. Malden, Blackwell,
2006
x CMIT - E. PILLY - Maladies Infectieuses et Tropicales, 20e ed., Vivactis Plus Ed., 2006
x Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) - Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed,
Elsevier, Philadelphia, 2005
x Gorbach, S.L., Bartlett, J.G., Blacklow, N.R. (eds) - Infectious Diseases, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, PA, 2004
x Girard, P.M., Katlama, C., Pialoux, G.- SIDA, Ed Doin, Paris, 2004
x Southwick, F. S.- Infectious Diseases in 30 Days Mcgraw-Hill NY., 2003
x Smolinski, M. S. - Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and Response. National Academies
Press, NY., 2003
x Ewald, P. W.- Plague Time: The New Germ Theory of Disease, 2nd ed., Anchor Books Ed., NY., 2002
x Giesecke, J. - Modern Infectious Disease Epidemiology Oxford University Press, 2002
x Mims, C., Nash, A., Stephen, J. - Mims’ Pathogenesis of Infectious Disease 5th Ed., Academic Press,
London, 2001
x Wilson, W.R., Sande, M.A. (edits) - Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases, International
Edition, McGraw-Hill, NY, 2001
x Glauser, M., P, Pizzo, Philip A. - Management of Infections in Immunocompromised Patients. W. B.
Saunders, London, NY., 2000
x Armstrong, D., Cohen, J. (edits) - Infectious Diseases, Mosby, London, 2000
18. 19
a, c; 21) Toxinei holerice, crescute, sodiu úi clor; 22) a, c, d; 23)
a - III, b- II, c - I; 24) b, c; 25) a, c, e; 26) a, b, d, e; 27) b, c; 28)
Răspunsuri la întrebări a, b, e; 29) a, c; 30) e
InfecĠia urliană - 1) a, b, c; 2) c; 3) c; 4) b,d; 5) a, b, d;
Cap. 1. Bolile infecĠioase - o permanenĠă 6) a, d; 7) b, d, e; 8) b; 9) a, c; 10) d
planetară HAV - 1) a, e; 2) a-I, b-V, c-III, d-IV, e-II; 3) a; 4) a,c; 5)
1) a, b, c; 2) a, c, d, e; 3) c, d, e; 4) a, c, d, e; 5) d, e; b, c, d, e; 6) e; 7) a; 8) b; 9) b; 10) a, c, d; 11) a, c, e; 12) a, b, c, d;
6) a, b, c, d 13) d, e; 14) a, b, c, d; 15) a; 16) a, c, d; 17) b, c, d, e; 18) b,c; 19)
a, b, c, e; 20) a; 21) b; 22) a, b, d
Cap. 2. Etiologia bolilor infecĠioase Cap. 11.InfecĠiile sistemului nervos

1) I: 0/0, II: +/+, III: +/0, IV: +/-; 2) d; 3) v. pg. 27; 4) 1) v. pg. 11.5; 2) v. pg. 11.57; 3) a, d, e; 4) a, b; 5) c ; 6)
micoplasmele nu au perete propriu, chlamidiile úi rickettsiile c, d ; 7) v. pg. 11.16-11.18; 8)11.14-11.16; 9)11.18-11. 20; 10) a, c,
au perete similar BGN; 5) v. pg. 2.4-2.5 e; 11) a; 12) a, d; 13) a, c, e; 14) c; 15) a, d, e; 16) a, c, e; 17) a, b,
c, e; 18) b, c; 19) a, b, d, e; 20) a, c, e; 21) b, e; 22) a, b, c, d; 23)
Cap. 3. Patogeneza bolilor infecĠioase c; 24) a, b, d, e; 25) a, b, d, e; 26) a, b, d, e; 27) a, b, c, e
1) e; 2) c, d; 3) fals; 4) 1-d, 2-b, 3-e, 4-a, 5-e 5)
anatoxine; imunizări active 6). 38,20 C, 3 săptămâni, 3 vizite Cap. 12 – Sindromul mononucleozic
medicale, 3 zile de spitalizare 7. febra poate fi de cauză 1) a, b, c, e; 2) a, b; 3) Ia – II3, Ib – II1, Ic – II2, Id – II4,
infecĠioasă non-bacteriană sau de cauză neinfecĠioasă 8).d Ie – II5; 4) a, c, d; 5) a, b, d, e; 6) a, b, d; 7) a, b, c, d; 8) d; 9) a,
9). b 10) p. 3.32 úi cap. 14. b, c, d; 10) a, b; 11) a, b, c, d, e; 12) a, b, d, e; 13) a, b, d; 14) b, c,
e; 15) a, b, c
Cap. 4. – Elemente de epidemiologie a bolilor
infecĠioase Cap. 13. InfecĠii la persoane cu mecanisme de
1) a, b, d ; 2) d ; 3) a, c, d ; 4) a, b, c, e ; 5) a, c apărare deficitare
1) a, b, c, d; 2) c, d; 3) a, b, d, e; 4) a, b, c, e; 5) a-4, b-1,
Cap. 5. Laboratorul clinic în bolile infecĠioase c-3, d-2, e-5; 6) a, d; 7) a, b, c, d; 8) a, d, e; 9) a, c, d; 10) b, d, e;
1) a, c, d; 2) a, d; 3) a-n, b-o, c-m, d-p, e-q; 4) v. pg. 11) a, c, d; 12) v. pg. 13.41-13.43; 13) b, c, d, e; 14) c, d; 15) c; 16)
5.3; 5) a, c, a, c, e; 17) b, c, d; 18) c; 19) a, c, e; 20) c, d, e; 21) C3; 22) b, c
Cap. 6. Principii de diagnostic în bolile Cap. 14. Stările septicemice úi úocul septic
infecĠioase 1) e; 2) a, b, c, d; 3) a; 4) a, b, c; 5) a, b; 6) b, c; 7) b; 8)
1) a, c, d ; 2) b, c, d, e ; 3) a, d, e ; 4) a, b, c ; 5) a, c, d a, b; 9) b, c, d; 10) a, d; 11) 11.1 v. pg. 14.1-14.3; 11.2 c; 11.2.1,
11.2.2 v. pg. 14.1-14.3; 11.3 e; 11.4 d; 11.4.1 v. pg.14.9, 14.14;
Cap. 7.Principiile de tratament în bolile 11.5 v. pg.14.7-14.8
infecĠioase
1) a-1, b- 2, c-1, d-2, e-2; 2) a-3, b-5, c-1, d-2, e-4; 3) Cap. 15 – Zoonoze
a-1, b-1, c-2, d-2, e-3; 4) a, c, d, e; 5) b, d; 6) a, b, e; 7) a, b, e; 1) a, c, d, e; 2) a, c, e; 3) a, c; 4) a, c, d; 5) v. pg 15.13.
8) a, b, d, e; 9) a, b; 10) a, b, c, d; 11) a, b, d; 12) b, d 13) a-2, ú.u.; 6) v. pg. 15.15 úu; 7) a, c, d; 8) a, b, d, e; 9) a, c, d; 10) a, b,
b-5, c-3, d-4, e-1; 14) b, c, d; 15) a-1, b-1, c-2, d-3, e-3, f-3, g- e; 11) d, e; 12) b, c, d; 13) a,b; 14) a, b, c, d; 15) a, b, d, e; 16) a,
4; 16) a, b, d; 17) a-2, b-1, c-5, d-4, e-3; 18) a, c; 19) b, d, e; 20) e; 17) a, c, d, e; 18) a, c, d; 19) a, b; 20) b, c, d, e; 21) b,
a, b, e; 21) a-3 , b-4 , c-2, d-1; 22) a, c, e; 23) a, b, c; 24) a, c, d c, d; 22) a, b, d; 23) c, d, e; 24) d; 25) a, c, d; 26) a, b, c;
27) a, d, e
Cap. 8.InfecĠii cu manifestări majore la nivelul Cap. 16. Bioterorism, arme biologice, boli
tegumentelor úi mucoaselor infecĠioase
1) scarlatină - v. pg. 8.3-8.9 ; 2) v. pg. 8.8 ; 3) v. pg 1) c, d ; 2) a-y, b-w, c-x, d-z ; 3) b, c, d; 4) v. pg. 8.20 ú.u.;
8.11 ; 4) 8.12 ; 5) rubeola-v. pg. 8.16-8.18 ; 6) varicelă - v. pg. 5) a, b, c, e ; 6) a-q/x/y, b-w, c- x/y/z, d-x/y/z, e-k ; 7) imediat,
8.21-8.24 ; 7) a, b, c ; 8) structură de tip BGN; 9) c; 10) a, b; telefonic úi în scris, autorităĠilor competente
11) a, c; 12) a, d; 13) v. pg. 8.36-8.37; 14) a-6, b-1, c-1, d-2, e-
2, f-3, g-4, h-7, i-5 Cap. 17. InfecĠii nozocomiale
1) nu; 2) a, d; 3) a, b; 4) a-1; b-4; c-2; d-3; e-5; 5)
Cap. 9. InfecĠiile tractului respirator specificul secĠiei, prezenĠă cateterelor úi a tubului de ventilaĠie,
1) b, c, d; 2) a, b, e; 3) a; 4) a, b, d; 5) b, c; 6) a; 7) v. pg. patologia preexistentă; 6) a, b, d; 7) a, b, c, d; 8) a, e; 9) c, e; 10)
9.14-9.20; 8) v. pg. 9.25; 9) v. pg. 9. 21-9.31; 10) a, b, e; 11) a, c, d, e; 11) a, b, c, e; 12) v. pg. 17.9-17.10
b, e; 12) v. pg. 9.25-9.31; 13) v. pg 9.30-9.31; 14) v. pg. 9.30,
9.32-9.35; 15) v. pg. 9.32; 16) a, b, c ; 17) b; 18) a, b; 19) b, c, Cap. 18. Boli infecĠioase asociate cu turismul
e; 20) c, d; 21) a, c, d; 22) d; 23) c, d; 24) b; 25) a, c, d internaĠional
1) a, b, c, d; 2) a, d, e; 3) a, b, c, d; 4) b, c, d; 5) a, b, c,
Cap. 10. InfecĠiile aparatului digestiv d; 6) a, b, c, e; 7) b, d, e; 8) b, e; 9) a, c, d, e; 10) a, b, c, e; 11)
BDA - 1) a, b, d; 2) v. Pg. 10.1-10.2, 10.4-10.5; 3) a, b, c; 12) b, e; 13) b, c, d, e; 14) a, b, d; 15) b, c, d; 16) a, b,
d; 4) a, c, d; 5) Ia – II 1-2, Ib – II 3-4; 6) c; 7) a, c, d, e; 8) e; 17) b, d, e; 18) a, b, c, d
v.pg.10.10; 9) v. pg. 10.12 ; 10) c; 11) a, b, d, e; 12) b; 13) a, b,
e; 14) b, d; 15) a, b; 16) b,d; 17) a, b, d, e; 18) c; 19) b, d; 20)
18. 20
Craiova, Str. Electroputere nr.21, tel. 0251/580431;
office@printex.ro; www.printex.ro
Comanda 399/2007
Tiraj 250 + 20 ex

Boli Infectioase Transmisibile-Augustin Cupsa

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boli Infectioase Transmisibile-Augustin Cupsa

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Augustin Cupúa

Editura Medicală Universitară

Augustin Cupúa, MD, MP, DM

Componenta sinteză úi evaluare

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României (11340/12.07.2007)

Boli infecþioase transmisibile / Augustin Cupºa - Craiova:

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA

Copyright © 2007 Editura Medicalã Universitarã

Copyright © 2007 Editura Medicalã Universitarã

Despre sindromul Tucidide:

La nivel Planetar, bolile infecĠioase au reprezentat din

Convertit la dimensiunea unui

Cu cca 55 milioane de ani anterior, în această lume

Începuturile umanităĠii, începutul bolilor

La începuturile lor, oamenii au trăit în mici grupuri

F1.4. Micile grupuri de vânători-culegători, în

Prima tranziĠie epidemiologică

Bolile infecĠioase au însoĠit omul pe tot parcursul evoluĠiei

Aúadar, procesul de cunoaútere a Lumii, urbanizarea úi

A doua tranziĠie epidemiologică

ApariĠia celei de a doua tranziĠii epidemiologice –

Boli infecĠioase emergente úi re-emergente 1. Boli infecĠioase emergente úi

Deúi boli infecĠioase noi au apărut permanent în evoluĠia

Boala Agent etiologic

argumente clinico-epidemiologice, obliga la investigaĠii centrate

Categoria de boli Boala Microb(i) posibil de implicat

3. Boli produse de microbi rezistenĠi la

SITUAğIA 2 : SituaĠei similară precedentei, dar

În prezent planeta Pământ este locuită de cca 6,5

T 1.5. Efectele estimate ale creúterii populaĠiei

PriorităĠi actuale în cercetarea útiinĠifică úi

“InteligenĠa noastră contra genelor lor”

1. ÎnĠelegerea factorilor de mediu care favorizează

y La nivel Planetar, bolile infecĠioase au

1. Omul primitiv culegător-vânator, fără stabilitate

După parcurgerea cursului, absolventul trebuie:

RelaĠiile dintre microorganism úi macroorganismul

De-a lungul evoluĠiei, vertebratele au fost obligate să-úi

Flora microbiană normală a organismului

Colonizarea organismului uman începe din momentul

În organismul uman, există diferenĠe regionale privind flora

izolează relativ frecvent de la persoane cu manifestări anginoase

Caracteristicile generale ale claselor de microbi

AgenĠii infecĠioúi implicaĠi în patologia umană reprezintă

Caracteristici Familia Gen Exemple de boli

Asupra celulelor gazdă virusurile pot produce mai multe

y În evoluĠie, între micro- úi macroorganism s-au

1. În cadrul diverselor tipuri de relaĠii stabilite, de-a

2. Unele zone ale gazdei umane sunt lipsite de floră normală;

I. Intâlnirea microbului cu gazda

În mod normal, prima întâlnire a organismului uman are

II. Ataúarea úi pătrunderea microbilor în

Unii microbi posedă mecanisme specifice de ataúare úi,

Multiplicarea microbilor în organismul gazdei este

IV. Conflictul microorganism-gazdă

1. Factorii de agresiune microbieni

ProprietăĠi Exotoxina Endotoxina

(lipidul A), o regiune oligo-zaharidică, úi un lanĠ polizaharidic,

Apărare nespecifică Apărare specifică

2. Mecanismele de apărare ale gazdei

Mecanismele de apărare ale gazdei pot fi separate

Componentele sistemului acĠionează în „cascadă”, i.e.

În calea clasică de activare, componenta C1, activată de

Procesul epidemiologic = totalitatea factorilor

La sfârúitul cursului, absolventul trebuie :

Houpikian, P., Raoult, D. - Traditional and