58. Infectia HIV/SIDA. Afectarea SNC in cadrul infectiei cu HIV. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii de tratament.
Suferinele neurologice apar la majoritatea bolnavilor. La nivelul SNC, virusul este adpostit de
macrofagele provenite din circulaie, n microgliile locale i n derivatele lor, inducnd o hiperproducie de
citokine (ex. TNF), metabolii ai acidului arahidonic i acid chinolinic, responsabile de suferinele cerebrale.
Demena asociat cu HIV (sinonime: AIDS dementia complex, encefalopatie SIDA) constuie complicaia
neurologic cea mai frecvent: 20% din bolnavii cu limfocite CD4+ < 200/mm3. Anatomopatologic,
leziunile sunt localizate n substana alb i n substana cenuie subcortical {demen subcortical). Este
caracterizat de tulburri cognitive, motorii i comportamentale.
-Tulburri cognitive: lentoare mental, reactualizare deficitar, reducerea capacitii de concentrare.
Bolnavii prezint grade variate de lentoare n vorbire, pot fi confuzi i dezorientai.
- Tulburri motorii: lentoare n micri, slbiciune muscular, tulburri de mers, tremurturi, iar n stadii
avansate - imobilitate, mutism, incontinen.
- Tulburri de personalitate: apatie, depresie, iritabilitate, manii sau psihoze, dezinhibiie comportamental
sau accenturi de personalitate.
Meningoencefalitele infecioase au ca ageni etiologici: M.tuberculosis, virusulvaricelo-zosterian,
T.pallidum, Toxoplasma gondii (FI3.46.) .a.
Leucoencefalita multifocal progresiv este o boal demielinizant subacut produs de reactivarea virusului
JC, un papovavirus. Bolnavul acuz cefalee, slbiciune n membre, tulburri de vedere. Examenul
neurologic relev deficite focale: disfazie, hemipareze, defecte de cmp vizual. La examenul tomografie
computerizat se evideniaz leziuni multiple, adesea confluente, n substana alb, mai ales n regiunea
parieto-occipital. Examenul n rezonan magnetic este mai sensibil, oferind date preioase chiar cnd CT
este negativ sau echivoc.
Meningitele, de variate etiologii, inclusiv cu FHV, pot apare n orice moment al evoluiei infeciei cu HIV
Unii bolnavi prezint meningite recidivante.
Mielitele pot fi produse de HIV nsui sau de alte virusuri (WZ, VHS, CMV) , ca i de toxoplasma.
Neuropatiile periferice au la origine infecii virale, boli vasculare autoimune, medicaia antiretroviral.
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenena bolnavului la o grup la risc.
Date clinice - manifestrile infeciei, att la copil ct i la adult, fiind polimorfe i nespecifice n majoritatea
lor (semne generale constituionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie, tulburri de dezvoltare staturoponderal/stagnare/scdere ponderal, candidoza oral persistent, diaree trenant/ recidivant, infecii
bacteriene recidivante, parotidita cronic, suferine neurologice, infecii oportuniste, boli maligne .a) trebuie
judecate i interpretate n context epidemiologie.
In perioada de laten clinic, demersul diagnostic pleac de la datele epidemiologie i se precizeaz prin
investigaii de laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului i a perturbrilor imu-nologice caracteristice: numr de celule T CD4+, celule T
CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul
imuno-globulinelor serice (n special Ig G i IgA).
2. Dovedirea infeciei cu HIV se bazeaz pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de
screening), evidenierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de
amplificare genetic (PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 i/ sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice
(ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate, realizate prin tehnici de
recombinare. Testul are o specificitate i o sensibilitate >99%. Avnd o valoare predictiv pozitiv mai
sczut n populaiile cu inciden redus a infeciei cu HIV, necesit un test de confirmare pentru a garanta
c rspunsul n anticorpi este specific pentru HIV.
Exist mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescena indirect (IFA), testul de
radioimuno-precipitare.
Western blot - este mai specific dect ELISA ( dar mai puin sensibil, mai dificil tehnic i mai scump);
detecteaz anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforez i transferate (blotate) pe benzi
de nitroceluloz. Exist mai multe seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau
indeterminat (sunt prezeni anticopi fa de una sau mai multe proteine, dar nu sunt ntrunite n ntregime

criteriile de pozitivitate F 13.49.). O urmrire corect a persoanelor cu Western blot indeterminat va

permite confirmarea sau infirmarea infeciei cu HIV.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecie acut sau cu debut recent, la care
anticorpii pot lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizeaz anticorpi anti-p24. Dei specific, numai 20-30% din
persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecie cu HIV acut are niveluri
detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot negativ sau indeterminat.
Testul mai este folositor n supravegherea evoluiei bolii: reapariia Ag p24 se asociaz cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
Cultura viral - sensibilitatea culturilor variaz ntre 10 -100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sngele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu
fitohemaglutinin provenind de la un donator sntos; prezena virusului este dovedit prin determinarea n
supernatantul culturii a antigenului p24 sau a reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor,
laborios i nu este disponibil dect n laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetic, bazat pe folosire unor
primeri cunoscui pentru identificarea secvenelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai sensibil dect
determinarea Ag p24, dar mai costisitor i necesit echipamente sofisticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numrul de copii HIV ARN din plasm; ncrctura viral) este
folosit n monitorizarea evoluiei bolnavilor, formularea prognosticului i urmrirea rspunsului la terapie.
Tratamentul infeciei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de via n condiii optime;
- ncetinirea progresiei infeciei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea i tratamentul complicaiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe msura apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infeciozitii bolnavilor
Principii i posibiliti actuale de tratament
ngrijirea bolnavului cu infecie cu HIV trebuie efectuat de echipe multidisciplinare n vederea optimizrii
actului medical, reducerii intensitii problemelor psihosociale, asigurrii unei stri nutriionale adecvate i
pentru monitorizarea evoluiei.
Obiectivele ngrijirii sunt:
-Msuri suportive:
- msuri nutriionale edecvate, energice, susinte;
- evaluarea periodic a statusului psiho-somatic cu intervenii medicale prompte;
- sprijin educaional;
- sprijin psiho-social.
-Diagnosticul i tratamentul infeciilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
-Tratament etiologic - medicaie antiviral;
-Msuri de reechilibrare imunologic;
-Tratamentul suferinelor organice terminale;
-Diagnosticul i tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.
Infecia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.
Izolarea PIH se face doar n anumite situaii : bolnavul prezint supraadugat boli infecioase cu
transmisibilitate marcat; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante; alterarea
neuropsihic pune n pericol anturajul.
Nutriia este un element cheie n ngrijirea bolnavilor infectai cu HIV, dar nu este uor de realizat din cauza
condiiilor multiple care concur la dezechilibrele nutriionale i a complianei bolnavilor. In fazele
incipiente ale bolii, pstrarea unui echilibru nutriional este o msur important. In stadiile avansate sunt
necesare suplimentri nutriionale. Se recomand mese mici i repetate, o diet hipercaloric i
hiperproteic. Cnd alimentaia oral nu este posibil, se procedeaz la nutriie pe sond nasogastric sau
chiar la nutriie parenteral total. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele
rezultate, dar produc o cretere ponderal pe seama grsimilor i nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul
HAART) se refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia replicrii HIV la niveluri nedetectabile
(i.e. ncrctur viral plasmatic sub limita de detecie prin metode sensibile i ultrasensibile, care este n
prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).
Apariia conceptului HAART este consecina direct a rezultatelor a numeroase studii teoretice i practice,
care au dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaie i diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecie exercitat de medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai
repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de situaii sa recurs la asocieri de medicamente ARV..
Medicaia antiviral la dispoziie cuprinde mai multe produse comercializate i altele aflate n studiu pe
loturi de voluntari. Este important de reinut c nici unul dintre produsele folosite n prezent (v. T 13.20.)
nu are capacitatea de a eradica infecia cu HIV, n fapt ele reducnd ncrctura viral i ntrziind
declinul imunologic.
1. Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor) Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva) Nevirapine (NVP, Viramune)

Nucleozidici (INRT)
Abacavir (ABC, Ziagen) Didanozina (ddl, Videx) Emtricitabina (FTC, Emtriva) Lamivudina (3TC,
Epivir) Stavudina (D4T, Zerit) Tenofovir (TDF, Viread) Zidovudina (AZT, Retrovir)
2. Inhibitori de proteaz (IP
Atazanavir (ATV, Reyataz) Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva) Indinavir (IDV.Crixivan)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra)
3. Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1
4. Formulri comerciale de asocieri
Combivir (CBV; AZT+3TC) Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+A8C) Trizivir (TZV;
AZT+3TC+ABC) Truvada (TVD; FTC+TDF) Kaletra (LPV/RTV)