71. Principiile de tratament in hepatitele virale acute si cronice.

Indicafiile si contraindicatiile
tratamentului antiviral si cu corticosteroizi.
1. De-a lungul timpului, s-a insistat mult asupra necesitii repausului absolut la pat, dar studii ample nu au
putut demonstra un efect benefic absolut. Majoritatea hepatologilor recomand limitarea activitii la nivelul
camerei pn la ameliorarea evident a strii fizice i a testelor hepatice. Reluarea activitii se face
progresiv.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de bolt a tratamentului, elaborndu-se diverse
scheme de regim, n principal cu reducerea grsimilor i supliment de glucide, care este mai bine acceptat de
bolnavul anorexie. n afara acestui aspect ns, dietele rigide nu au adus practic nici un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boal primesc o diet echilibrat cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g protein/kg,
glucide - 60-70% din raia caloric i lipide (50-60g/zi).Se administreaz 1,5 - 2 L de lichide/zi. Iniial
regimul este hidro-lacto-zaharat-finos-vegetarian, iar pe msura revenirii apetitului se completeaz cu
lipide (ulei de msline, de porumb sau floarea soarelui, unt, smntn). Alimentele trebuie preparate prin
fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prjire.
Se administreaz prnzuri mici, 4-5/zi. Muli bolnavi tolereaz bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar
singura mas din zi), pentru c dimineaa greaa este mai redus i apetitul mai bun.
n formele cu intolerana marcat, n primele zile se administreaz parenteral glucoza 10% i multivitamine.
3. n prezent nu exist tratament specific sau etiologic pentru HAcV. ncercrile terapeutice cu diverse
substane cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-IF .a.) au dat
rezultate dezamgitoare n formele acute, unele ns se pot folosi cu rezultate pozitive, mai mult sau mai
puin durabile, n formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizeaz n funcie de forma clinic i terenul pe care survine boala.
Trebuie combtute asocierile morbide, care pot influena negativ regenerarea hepatic: infeciile biliare,
ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infeciile digestive acute i cronice, parazitozele intestinale, carenele
nutritive anterioare.
n formele comune, tratamentul este n primul rnd simptomatic, viznd: constipaia (laxative, clisme,
hidratare larg, regim dietetic); meteorismul i insuficiena pancreatic asociat (crbune medicinal, fermeni
pancreatici); insomnia (se folosesc cu pruden sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma hepatic!);
pruritul (aplicaii externe de alcool mentolat, antihistaminice, colestiramina); intolerana digestiv (diet de
cruare, poiuni antispastice, supliment caloric parenteral).
Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine, n primul rnd cnd exist carene anterioare (grup B, vit. C) sau
fenomene hemoragipare (vit. K).
Substanele lipotrope (ex. Mecopar, Metaspar) sunt indicate la persoane cu tare anterioare: steatoz hepatic,
alcoolism, diabet, hepatite toxice, subnutriie.
Numeroasele medicamente hepatotrope i hepato-protectoare (ex. Silimarin, Aspatofort, Eseniale,
Trofopar, Esfogran, Catergen etc.) pot influena pozitiv evoluia unor bolnavi, dar n nici un caz nu asigur
vindecarea sau sterilizarea organismului de virus. In general, se administreaz excesiv i nejustificat.
Corticoterapia nu reprezint un medicament curent n HAcV. Dei are unele efecte pozitive (realizeaz un
efect cosmetic" prin scderea bilirubinei, crete apetitul, amelioreaz starea general, manifestrile alergice
i unele teste biochimice), nu numai c nu vindec hepatita, dar o poate chiar agrava. Este cazul hepatitei cu
VHB, unde s-a constat c administrarea de corticoizi accentueaz replicarea viral, favorizeaz persistena
anti-genemiei i cronicizarea infeciei.
Utilitatea corticoizilor n formele fulminante (coma hepatic) este pus sub semnul ndoielii de studii largi,
care au dovedit c rata supravieuiri este mai redus la bolnavii care au primit cortizon comparativ cu
bolnavii care au primit placebo.
In HAcV, corticoizii amelioreaz n primul rnd moralul bolnavului i al medicului, dar practic nu au efect n
vindecare, cel mai adesea fiind chiar duntori pe termen lung.
Indicaiile cortizonului sunt limitate la: bolnavii cu colestaz prelungit (cu beneficii reale doar pentru o
minoritate de bolnavi); bolnavii cu hepatit acut non-B cu iminen de trecere n stadiul subacut cu
persistena icterului, niveluri crescute de imunoglobuline i de transamjnaze; n cazul fenomenelor alergice
intense.
Unii autori consider, de asemenea, util administrarea lor n momentul instalrii semnelor de alarm care
preced hepatita fulminant, mai ales cnd concentraia de protrombin scade sub 50%.
n formele colestatice se ncearc diferite mijloace terapeutice: administrarea de colagoge, drenaj biliar
repetat, forarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital, corticosteroizi, infiltraii cu novocain a

simpaticului splahnolombar sau chiar neurectomie periarteriolar hepatic.

n forma fulminant, cu posibilitile terapeutice actuale, filosofia ngrijirii const n susinerea energic a
necesitilor bolnavilor pn cnd se realizeaz o regenerare hepatic compatibil cu viaa. Se instituie
msuri de terapie standard:
1. Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic i vitaminic; monitorizarea strict a intrrilor i
pierderilor de lichide pentru evitarea suprancrcrii i a riscului constituirii edemului cerebral sau
pulmonar.
2. Reducerea produciei de amine endogene prin evitarea ncrcrii proteice, golirea intestinului de resturi
alimentare i flor microbian replicativ (sulfat de magneziu). Eficiena administrrii de antibiotice
neresorbabile n vederea decontaminrii intestinale este pus sub semnul ntrebrii n prezent.
3. Meninerea glicemiei la un nivel normal (evitarea leziunilor cerebrale sau a convulsiilor hipoglicemice)
-administrare de glucoza 10% iv, suplimentat la nevoie.
4. Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20% (0,3 -0,4g/kilocorp), repetat n orele urmtoare.
Dexametazonul i hiperventilaia sunt lipsite de valoare n cazul edemului cerebral din IHA (spre deosebire
de cel din traumatismele craniene).
5. Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:
- evitarea punciilor arteriale, nursing blnd, evitarea traumatismelor
- administrarea de mas trombocitar cnd trombocitele sunt <50 000/mm3.
- administrare de plasm proaspt numai n prezena sngerrilor (risc de ncrcare proteic; factorii de
coagulare sunt rapid consumai, neavnd efect pe termen lung)
- doze mici de vitamin K pentru a evita deficitul creat prin hipercatabolism; administrare de blocani ai
receptorilor H2 (ex. cimetidin, ranitidin) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex. omeprazol) pentru reducerea
riscului hemoragiilor gastrice.
6. Controlul suprainfeciilor: evitarea plasrii de catetere iv inghinale; administrare de antibiotice adecvate
numai n caz de infecie dovedit (administarea preventiv este iluzorie); trebuie avut n vedere
posibilitatea real a apariiei infeciilor fungice la bolnavii cu septicemie anterioar, cu neutropenie la
prezentare i la cei cu insuficien renal.
7. Combaterea insuficienei renale- albumin hiposodat iv, hemodializ - dificil de realizat din cauza
hipotensiunii, sindromului hemoragie i a riscului de agravare a edemului cerebral.
8. n insuficiena respiratorie: intubaie, ventilaie, oxigenoterapie.
Aplicate corect, aceste msuri pot duce, ntr-un spital cu dotare medie, la recuperri din com n 15-20% din
cazuri.
n centrele specializate, bine dotate, sunt accesibile variate msuri eroice": exsanguinotransfuzia,
plasmafereza, hemodializ i hemofiltrare prin membran de poliacrilnitril (sistemul de hemodializ RhonePoulene), procedeul Total Body-Wash, circulaie ncruciat prin ficat izolat .a. Extrem de sofisticate,
riscante i costisitoare, aceste metode nu au crescut semnificativ procentul recuperrilor din insuficiena
hepatic acut i sunt practic abandonate.
Transplantul hepatic poate scdea letalitatea imediat la 15%, cu 40-65% supravieuitori la 5 ani, dar implic
probleme legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea donatorului la timpul oportun, existena
posibilitilor tehnice. Indicaii: bolnavi cu hepatit fulminant avnd vrsta <10 ani sau >40 de ani, cu
concentraia de protrombin sub 10%, aflai n stadiul prodromal sau n cel de precoma, dar fr semne de
suferin multiorganic.