Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. PARTEA INTRODUCTIVĂ
1. INTRODUCERE
Fracturile epifizei distale a radiusului (FEDR) sunt cele mai frecvente fracturi
cunoscute în traumatologie, datorită mecanismului de producere. La acestea contribuie
tendinţa de a amortiza căderile prin sprijin pe mână, dar şi scăderea rezistenţei structurilor
anatomice, produsă în special de osteoporoză. Aceste leziuni se pot întâlni la orice vârstă,
fiind mai frecvente însă la vârstnici, mai ales de sex feminin. Fracturile distale de radius cu
deplasare dorsală sunt amintite în literatura anglosaxonă că şi fracturi Colles indiferent de
configuraţia fracturii, gradul cominuţiei, vârstă pacientului sau mecanismul traumatic.
În literatura de specialitate sunt numeroase controverse privitor la alegerea
tratamentului optim în cazul fracturii distale de radius. Lorenz Böhler încă din 1923 a
recunoscut că nu reducerea ci menţinerea acestuia crează dificultăţi. Tratamentul optim
urmăreşte restaurarea motilităţii complete fără redoare şi durere a încheieturii mâinii. Pentru
atingerea acestui obiectiv se alege metoda de tratament în funcţie de particularităţile cazului.
În concluzie, tratamentul poate fi diferit de la caz la caz.
2. SCURT ISTORIC
Relatate pentru prima dată în 1814 de către ABRAHAM COLLES, fracturile epifizei
distale de radius reprezintă cea mai frecventă fractură din lumea animală. În aceeaşi ordine de
idei FEDR reprezintă 1\6 din totalul fracturilor înregistrate în secţiile de urgenţă.
Studiile epidemiologice arată două vârfuri de incidenţă corespunzătoare perioadelor
de 6-10 ani şi 60-70 de ani, cu un "avantaj" de partea sexului feminin (f : b = 2 - 3 : l). La
adulţi linia de fractură trece la 2-3 cm deasupra articulaţiei - radiocarpiene, la copii planul
Pagina 1 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
fracturii este situat în zona cartilajului de creştere. De asemenea s-a constatat că aceste
fracturi sunt mai frecvente toamna şi iarna. FEDR sunt mai frecvente în mediul şoferilor,
unde sunt cunoscute ca "fracturi prin retur de manivelă".
Mecanismul principal incriminat în apariţia FEDR este căderea pe mână. În funcţie de
poziţia mâinii (flexie sau extensie) se clasifică în două mari tipuri: deplasarea dorsală a
fragmentului proximal al FEDR (POUTEAU-COLLES), sau deplasarea ventrală a
fragmentului proximal (GOYRAND-SMITH). Aceste două tipuri de fracturi sunt cele mai
frecvent întâlnite, dar mai există numeroase variante.
De la prima descriere în literatură a FEDR, tratamentul aplicat acestor tipuri de
fracturi, a evoluat de la simplă reducere urmată de imobilizare, până la reducerea sângerândă,
osteosinteză, imobilizare externă, etc. Indicaţiile terapeutice şi complicaţiile FEDR vor fi
prezentate pe parcurs.
1. ANATOMIE
Pagina 2 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 3 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
2. DEFINIŢII
Pagina 4 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
3. EPIDEMIOLOGIE
4. PATOMECANISM
Pagina 5 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
5. MANIFESTĂRI CLINICE
Pagina 6 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 7 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
7. CLASIFICĂRI
Există numeroase clasificări a FEDR, însă din cauza numeroaselor tipuri de fracturi la
acest nivel , nu s-a putut elabora o clasificare care să ne orienteze spre un tratament şi
prognostic cu siguranţă optim.
Majoritatea clasificărilor descriu fracturi intra- şi extraarticulare sau fracturi stabile şi
instabile, cât şi diferite variaţiuni şi grade ale acestora.
Castaing şi Clubul celor zece (1964) clasifică aceste fracturi, în funcţie de
mecanismul de producere, în fracturi produse prin compresie-extensie şi fracturi produse prin
compresie-flexie.
Literatura românească foloseşte cu predilecţie clasificările clasice, care împart FEDR
în fracturi articulare şi extraarticulare.
Fracturile extraarticulare sunt:
Pouteau - Colles:
- basculare dorsală;
- deplasare laterală (în baionetă);
- în supinaţie.
Goyrant - Smith:
- basculare volară;
- deplasare laterală (în baionetă);
- în pronaţie.
Gerard - Marchant:
- deplasare în baionetă accentuată;
- asocierea fracturii stiloidei cubitale;
- diastaza radiocubitală inferioară.
Pagina 8 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 9 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
- fracturi radiale distale, complicate cu fractura capului sau gâtului ulnar (fracturi de
tip III d).
Clasificarea Milliez Dallaserra:
D = deplasarea
1. persistă o corticală intactă
2. fragmentele sunt întrepătrunse
3. fragmentele sunt telescopate, cu înfundare
4. fractura este dezangrenată
E= epifiza
1. cu coeziune globală păstrată
2. cu înfundare spongioasă
3. fractura luxaţie
4. cu cominuţie ce o eclatează
M = metafiza (stabilitatea după reducere)
0. fără contact
1. anterioară
2. internă
3. externă
4. posterioară
Formula include mecanismul de flexie sau extensie ce a produs leziunea şi simbolul
"O" dacă există osteoporoza. Formula finală având structura: Flex./ext. DxEyMz - O.
Autorii tratatului "Cambell's operative Orthopaedics" (1998) sunt de acord cu
clasificarea lui Fernandez şi Jupiter. Aceasta este o clasificare simplă şi practică, care se
orientează în sensul tratamentului optim şi ia în considerare mecanismul de producere,
leziunea echivalentă la copil, stabilitatea, deplasarea şi leziunile asociate. Astfel clasifică
FEDR în cinci grupe:
Tip 1. Cu mecanism de flexie; pe una din părţile metafizare corticală cedează sub
tensiune, în timp ce pe partea opusă se formează o masă osoasă cominutivă de diferite grade
în funcţie de forţa care a acţionat (fracturile Colles şi Smith).
Tip 2. Cu mecanism de forfecare; fractura articulară (Barton, reverse-Barton, fractura
procesului stiloidian sau fractura articulară simplă).
Tip 3. Mecanism de compresie; fractura articulară cu tasare metafizară şi subcondrală,
fractura cominutivă intraarticulară.
Pagina 10 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tip 4. Prin mecanism de smulgere; fractura stiloidei radiale sau ulnare la nivelul
inserţiilor ligamentare cu fractura-luxaţie radio-carpiană.
Tip 5. Mecanisme combinate, cauzate de forţe traumatice majore.
Clasificarea Frykman:
Frykman consideră stiloida ulnară cheia instabiliţii, şi clasifică FEDR în 8 grupe,
instabilitatea fracturii crescând de la grupa 1 la grupa 8.
Grupa 1: Fractura extraarticulară, stiloida intactă;
Grupa 2: Fractura extraarticulară, stiloida fracturată;
Grupa 3: Fractura intraarticulară radio-carpiană, stiloida ulnară intactă;
Grupa 4: Fractura intraarticulară radio-carpiană, stiloida ulnară fracturată;
Grupa 5: Fractura intraarticulară cu atingerea articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida
ulnară intactă;
Grupa 6: Fractura intraarticulară cu atingerea articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida
ulnară fracturată;
Grupa 7: Fractura intraarticulară cu atingerea atât a articulaţiei radio-carpiene, cât şi a
articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida ulnară intactă;
Grupa 8: Fractura intraarticulară cu atingerea atât a articulaţiei radio-carpiene, cât şi a
articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida ulnară fiind fracturată.
Clasificarea Mayo:
Mayo clasifică în funcţie de atingerea articulară în patru tipuri, considerând tipul patru
fractura articulară cea mai severă şi cu prognosticul cel mai rezervat:
Tip 1: Fractura extraarticulară radio-carpiană, fractura radio-ulnară intraarticulară;
Tip 2: Fractura articulară cu atingerea fosei scafoide a radiusului;
Tip 3: Fractura articulară cu atingerea fosei semilunare a radiusului şi cu pătrunderea
fracturii în articulaţia radio-ulnară (fractura "die punch");
Tip 4: Fractura articulară cu interesarea atât a fosei scafoide, cât şi a celei semilunare
cu pătrundere în articulaţia radio-ulnară.
Clasificarea AO:
Clasificarea AO a lui Műller este probabil cea mai complexă, dar în acelaşi timp nu
foarte complicată.
Avantajul acestei clasificări constă în activitatea de centralizare a experienţelor şi
discutarea acestora de către grupul AO şi în faptul că aceşti specialişti au elaborat un sistem
de recomandări de tratament pentru fiecare tip în parte. Sistemul AO este un sistem foarte
Pagina 11 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
bine organizat, ale cărui recomandări vin în sprijinul mai ales al traumatologilor tineri care au
o experienţă mai redusă.
Clasificarea AO deosebeşte trei tipuri, respectiv A, B, C, fiecare cu trei subtipuri:
tipul A reuneşte fracturile extraarticulare, tipul B, fracturile articulare parţiale şi tipul C,
fracturile articulare totale
A1: Fractura extraarticulară, interesarea ulnei;
A2: Fractura extraarticulară, fractura radială simplă;
A3: Fractura extraarticulară, fractura radială cominutivă;
Fiecare subtip se divide şi în subgrupuri, astfel:
B1, B2, B3 - toate sunt fracturi articulare parţiale, dar cu traiecte diferite:
Pagina 12 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Punerea unui diagnostic pozitiv este relativ uşor pe baza datelor clinice şi radiologice
descrise anterior. Fractura fără deplasare se poate confunda însă cu uşurinţă cu entorsa sau
simpla contuzie a încheieturii mâinii, iar pentru certificarea unui astfel de diagnostic este
nevoie de efectuarea unor radiografii de stres.
Diagnosticul diferenţial se face cu entorsele radiocarpiene, fracturile antebraţului,
fracturile oaselor carpului, precum şi cu luxaţiile radiocarpiene.
În momentul elaborării unui diagnostic este de preferat şi clasificarea fracturii,
conduita terapeutică depinzînd în mare măsură de natura fracturii, forme diferite de fractură
necesitând tratamente diferite.
Pagina 13 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
9.TRATAMENTUL FEDR
ASPECTE GENERALE
Pagina 14 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
S-suplimentar
1-prima
2-a doua
3 -a treia opţiune
Pagina 15 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
4-a patra
Reducerea deschisă şi imobilizarea gipsată au rămas în continuare foarte mult
acceptate ca metode de tratament pentru cele mai multe fracturi de radius distal şi din aproape
toate fracturile articulare considerate stabile.
Fracturile stabile sunt acele fracturi care nu prezintă deplasare sau prezintă o minimă
deplasare (2 mm) şi prezentarea la medic s-a făcut în timp util.
Colles a recomandat în tratamentul acestor fracturi - atele de tinichea anterioară şi
posterioară cu o atelă de lemn, îngustă, peste marginea ulnară a antebraţului. În medicina
tradiţională chineză se foloseau atele de bambus similare celor descrise de Colles.
Atela rămâne pe loc pentru prima săptămână după reducerea fracturii şi va fi urmată
de gips. Urmărirea radiologică la una şi două săptămâni după reducere este necesară pentru a
controla orice deplasare în interiorul gipsului.
Sarmiento, imobilizează fractura cu antebraţul în poziţie de supinaţie - oferă avantajul
ţinerii dislocării articulaţiei radioulnare distale - în poziţie de reducere şi minimalizează
tendinţa bradioradialului de a deplasa fragmentul radial în direcţia radială. O mare
probabilitate a menţinerii reducerii a fost notată la pacienţii tineri şi în aceste cazuri fracturile
au fost manipulate între 7 şi 15 zile după reducerea iniţială.
Esta un număr de opţiuni de tratament pentru contrabalansarea pierderii reducerii într-
o instabilă de radius distal. Aceasta include fixarea percutanată a fragmentulul distal,
imobilizarea membrului cu broţe încorporate în gips, şi rareori tratament operator. Fracturile
extraarticulare cu cominuţie extinsă dar neasociate cu tumefierea exagerată a ţesuturilor moi
sunt apte pentru fixarea cu broşe percutane încorporate în gips.
Tehnica susţinută de Clancey, include atât anestezia locală cât şi anestezia generală -
antebraţul este menţinut pe un braţ de lemn în timp ce mâna este lăsată să atârne cu palma în
jos. Odată ce reducerea a fost făcută, fractura este asigurată folosind două broşe Kirshner
încrucişate, de mărime egală. Prima broşă este introdusă prin vârful stiloidei radiale, chiar
dorsal de primul compartiment extensor, imagistic ghidată. A doua broşă este introdusă în
extremitatea dorsoulnară a părţii distale a radiusului- între compartimentele 4 şi 5 de muşchi
extensori.
Este necesar să ne asigurăm că ambele broşe au penetrat corticala fragmentului
proximal. Acurateţea reducerii şi plasarea broşelor este confirmată radiologic. Ambele broşe
sunt tăiate dedesubtul pielii şi este aplicat un mulaj de gips. La şase săptămâni mulajul poate
fi îndepărtat şi iniţiată mişcarea încheieturii mâinii, urmând ca după alte două săptămâni să
fie scoase şi broşele Kirshner, sub anestezie locală în ambulator.
Pagina 16 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
REDUCEREA ORTOPEDICĂ
Pagina 17 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 18 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Când locul aplicării devine nedureros şi se simte unirea "solidă", fixatorul poate fi
înlăturat, în ambulator.
Când instabilitatea există iar menţinerea lungimii radiale o considerăm ca fiind
importantă, mai ales în cazul asocierii cu probleme datorate de ţesuturi moi, este indicată
aplicarea unui schelet extern.
Tehnica aplicării fixatorului extern depinde de detalii. Plasarea broşelor poate fi
făcută înaintea reducerii fracturii, dar aceasta va altera tensiunea pielii, odată ce fractura a
fost redusă. Ar trebui în acest caz, să se obţină o reducere adecvată înaintea plasării broşelor
pentru a evita necroza locală a pielii şi infectarea ţesuturilor.
Utilizând calea imagistică localizarea broşelor poate fi marcată pe mână şi antebraţul
posterior înaintea aplicării. Un exemplu de fixare este montarea unui cadru care să necesite 2
broşe în metacarpul 2 şi 2 broşe în treimea distală a antebraţului cu un mare grad al alinierii.
Articulaţia metacarpo-falangiană este ţinută în flexie, punând muşchii intrinseci în tensiune,
iar primul muşchi interosos dorsal va fi împins în direcţie anterioară cu degetele, pentru a-l
muta în afara direcţiei externe a broşelor. Pentru corticala dură a oaselor adultului tânăr, este
necesară o freză de 2 mm care să permită după frezare utilizarea broşelor Schanz de 2.5 mm.
La indivizii în vârstă, nu este necesară frezarea. Broşele metacarpiene pot fi plasate la
aproximativ 45° în afara planului orizontal al palmei, în continuare permiţând retropulsia
policelui.
Plasarea broşelor în antebraţul distal, necesită atenţie la evitarea nervului senzitiv
radial, la fel de bine ca şi evitarea lezării tendoanelor şi a muşchilor abductor lung al policelui
şi lung extensor al policelui. De asemenea, trebuie evitată plasarea broşelor proximal în
mijlocul antebraţului, şi prezenţa unui potenţial de mişcare mare al ţesuturilor moi peste
broşe, pentru a evita sepsia unei broşe. Ca şi broşele metacarpiene, broşele aplicate în
antebraţul distal vor fi plasate folosind o freză ghid, acestea vor fi aşezate în linie cu cele
plasate în metacarpiene (metacarpul 2).
După plasarea broşelor şi după menţinerea reducerii fracturii, cadrul extern este
conectat la broşe şi îmbrăcat steril pentru minim trei zile de la aplicare - pentru a permite
ţesuturilor moi să se refacă din trauma chirurgical. Se vor controla post-operator, de către
terapeut, mişcările digitale şi de rotaţie ale antebraţului.
Indicaţiile fixării externe a fracturilor distale de radius, sunt următoarele:
fracturi deschise sau instabile
fracturi apărute la pacienţi cu mai multe leziuni
pierderea reducerii, urmărind un tratament închis
Pagina 19 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
fracturi bilaterale
Complicaţiile fixării externe include trei fracturi prin locul broşelor (una în radius,
două în metacarp), trei deplasări secundare, ce necesită reducerea şi o extracţie traumatică a
fixatorului extern cauzată de o traumă violentă.
Paresteziile datorate ramurilor senzitive superficiale ale nervului radial apar în 2% din
cazuri datorită plasării broşelor proximale prea închis în articulaţia încheieturii mâinii. Tot
aici pot să apară unele reacţii moderate ale osului şi a pielii.
Rata complicaţiilor prin folosirea fixatoarelor externe, pare a fi semnificativ scăzută
faţă de cea raportată în cazul tratamentului cu broşe şi gips. Tracţiunea scheletală menţinută
cu o jumătate de cadru dintr-un fixator extern (radius-metacarpul2) ar afecta o stabilizare
corespunzătoare a fragmentelor iar deplasarea secundară apare doar în 2 - 3 cazuri.
Ca şi la folosirea altor metode de tratament, osteoporoza a apărut frecvent, în mod
obişnuit fără semne clinice sau distrofie simpatică reflexă. În încercarea de a minimaliza
osteoporoza, distracţionarea a fost realizată după circa trei săptămâni. Cele mai importante
mişcări pronaţia şi supinaţia au fost în marea majoritate a cazurilor restaurate.
Când este prezentă o porţiune osoasă bună la nivelul epifizei distale a radiusului,
broşele distale pot fi inserate în radiusul distal, mai bine decât în metacarpul 2, pentru a
permite o mobilizare rapidă a încheieturii. Aceată metodă a fost aplicată la pacienţii trataţi cu
minifixatoare.
S-a demonstrat că incidenţa compresiei nervului median (sindromul tunelului carpian)
a fost mai mică în cazul fracturilor tratate cu fixator extern, decât în cele tratate cu
imobilizare gipsată datorită reducerii mai bune a fracturii şi absenţa constricţiei locale.
Fixarea externă folosind o bară de distragere, poate face posibilă producerea unui efect de
tracţiune pe cominuţia radiusului distal. Acest efect a fost denumit "ligamentotaxis". O
distragere prea strânsă poate cauza în cele din urmă colaps.
Pacienţii care au o fractură de radius distal, cu o incongruenţă intraarticulară de 2mm
sau mai mult şi care persistă sau apare după tratamentul închis sau percutan, au un mare risc
pentru a face artrită posttraumatică. În aceste cazuri, fixarea este doar ajutătoare în
neutralizarea sarcinii compresive peste încheietură. Astfel, neutralizarea este utilă
Pagina 20 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
TEHNICA KAPANDJI
De-a lungul timpului s-au descris o serie de tehnici de broşaj percutan în cadrul
fracturilor epifizei distale de radius - datorită simplităţii şi a rezultatelor acceptabile la un
număr considerabil de pacienţi. Tehnica clasică presupunea un broşaj stiloidian încrucişat cu
două broşe, completat de o atelă brahiopalmară. Tehnica Kapandji este o tendinţă recentă
care combina aplicarea unei broşe stiloidiene cu aplicarea altor două posterioare intrafocar.
Kapanji indică tehnica sa fracturilor cu deplasare anterioară, atenţionând asupra poziţiei
arterei radiale şi a nervului median în cazul aplicării broşei stiloidiene şi a nervului ulnar în
cazul aplicării broşelor posterioare.
Pagina 21 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 22 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
fragmentul distal. În osul dur al adulţilor tineri totuşi şuruburile plasate ca şi şuruburi
interfragmentare pot ajuta la stabilizarea reducerii.
În fracturile cu dislocare dorsală, mai puţin comune, o incizie longitudinală poate
aduce o expunere excelentă şi limitează cantitatea limfatică şi venoasă întreruptă. Aplicarea
de implant în această regiune este mult mai complicată ca rezultat al alunecării tendoanelor
extensoare pe scheletul dorsal. Când placa cu şuruburi este folosită la aceste cazuri, se va
renunţa la aceasta, imediat ce unirea fracturii a fost asigurată (de obicei urmărind tratamentul,
mai repede de 3 luni).
Pagina 23 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Deşi aceste fracturi pot fi o parte a unei fracturi cu 3 sau 4 părţi, fracturile de stiloidă
radială sunt adesea datorate leziunilor cu energie mare la adulţii tineri. Cu toate că
repoziţionarea anatomică poate fi obţinută prin metode închise, aceste fracturi sunt de tip
tăietură şi se dovedesc a fi instabile la imobilizarea gipsată. În mod tradiţional s-a utilizat
imobilizarea folosind un mulaj gipsat cu braţ lung, pentru ca acesta să contrabalanseze
tracţiunea brahioradialului, care se inseră pe fragmentul fracturat. Mai târziu repoziţionarea
anatomică s-a asigurat folosind fixarea internă ori cu broşe şi mulaj, ori folosind fixarea
externă cu şuruburi interfragmentare. Dacă repoziţionarea anatomică nu poate fi obţinută la
tracţiune, atunci înainte de aplicarea reducerii externe, operatorul trebuie să incerce să strângă
percutan fragmentul stiloid, utilizând un forceps larg de prindere a osului şi să-l reducă pe o
tijă radială. Doar dacă această manevră se dovedeşte nefolositoare expunerea operativă este
necesară. Aceasta poate fi imediat obţinută prin incizie mică longitudinal, dorsală. Suprafaţa
articulară trebuie să fie inspectată pentru a asigura repoziţionarea anatomică a articulaţiei,
după care fixarea stabilă poate fi obţinută cu şuruburi interfragmentare. Este necesară
folosirea de canale frezate şi ghiduri la aplicarea acestor şuruburi, datorită învecinării cu
ramurilor senzitive ale nervului radial.
Pagina 24 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 25 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aceste fracturi sunt o extensie a celor cu 3 părţi, prin fracturarea mai departe a faţetei
semilunare a radiusului distal într-un fragment dorsal şi unul palmar. Fragmentul medial -
datorită legăturilor sale puternice ligamentare cu corpul, stiloida ulnară şi articulaţia
radioulnară distală, a fost denumit cu termenul de "complex medial" de Melone. Deplasarea
acestui complex, care va altera funcţia ambelor articulaţii - radiocarpiană şi radioulnară a fost
Pagina 26 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
divizată de Melone în patru categorii, după modelul de deplasare. Datorită legăturilor sale cu
părţile moi, fragmentul anterior al faţetei semilunarului este caracteristic - deplasat mai mult
şi nu poate fi apt pentru reducţie manuală, prin metode închise.
Abordarea acestei fracturi se bazează pe felul deplasării fragmentelor fracturate şi
capacitatea de a manipula fragmentele, ori prin tracţiune izolată, ori prin metode percutanate.
Fixarea externă este necesară pentru a menţine legatura cu părţile moi, în timpul curei de
tratament.
Planificarea preoperatorie, în mod particular cu o tomografie, este bine venită, având
în vedere natura complexă a acestei fracturi. În plus, dacă leziunea este asociată cu trauma
datorată unor energii mari, trebuie minimalizată trauma chirurgicală pentru a preveni
probleme ca: sindromul de compartiment, compresie nervoasă, etc.
Aplicarea fixării externe este posibilă la debutul procedurii chirurgicale. Manipularea
fragmentului stiloid radial şi fixarea provizorie a acestuia pe o broşă proximală, poate ajuta în
reducerea fragmentului articular. Similar, fragmentul dorsal al feţei dorsale poate fi fixat
percutanat. Aceşti paşi sunt importanţi pentru a permite esafodajul pe care poate fi reuşită
reducerea faţetei semilunare anterioare.
Odată ce aceasta a fost făcută, fixarea provizorie cu broşe Kirschner plasate din distal
în proximal, va permite un control radiologic. În multe cazuri poate fi observat un defect
metafizar prin ciocnirea fragmentelor faţetei, după repoziţionarea în localizarea anatomică.
Acest defect va fi rezolvat printr-o grefă osoasă autogenă din creasta iliacă. Odată ce fixarea
provizorie a fost confirmată, se va insista în continuare pe fixarea definitivă cu o placă contur
mică. Datorită complexităţii fracturii, acest lucru nu este totdeauna posibil.
Aceste fracturi sunt asociate cu traume produse de energii mari şi sunt adesea asociate
cu leziuni concomitente ale scheletului şi ale părţilor moi.
Rezolvarea chirurgicală a acestor fracturi este mai dificilă şi este asociată cu o
morbiditate semnificativă atât precoce cât şi târzie. După planificarea preoperatorie cu
imagini AP şi LL, atenţia trebuie să fie ţintită asupra leziunilor părţilor moi. Dacă există
edemul părţilor moi, chirurgia definitivă trebuie întârziată şi legătura părţilor moi va fi
menţinută prin folosirea fixării externe.
Pagina 27 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
10. COMPLICAŢII
Pagina 28 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
leziune de nerv median în cadrul sindromului de canal carpian târziu instalat (prin
organizarea conjunctivă care are rol şi în instalarea redorii articulare);
leziuni de nerv ulnar;
leziunile nervului radial sunt iatrogene şi apar la introducerea percutană a broşelor,la
montarea fixarorului extern;se poate preveni prin abordul chirurgical,vizualizarea şi
protejarea fibrelor nervoase la broşajul Kirschner sau montarea la distanţă a broşelor faţă de
epifiza distală, radială în cazul fixării externe;
ruptura tendonului lungului extensor al policelui;
osteodistrofia reflexă simpatică a lui Sudeck se manifestă prin dureri, tulburări
vasomotorii şi redoare articulară cu impotenţa funcţională; se poate preveni prin evitarea
imobilizarilor în poziţii incorecte, compresive, reducerea în anestezie, mobilizarea activă a
degetelor, medicaţie cu AINS (coxibi);
complicaţii septice apar în cazul fixării prin broşe Kirschner şi a montării fixatorului
extern,focarul de unde porneşte infecţia fiind la nivelul broşelor;
osteoporoza de imobilizare; imobilizarea unui membru în aparat gipsat determină
osteoporoza cu evoluţie rapidă, fenomenul devine vizibil radiologic după a 3-a, 4-a
săptămână de imobilizare. Imobilizarea, deci, are două complicaţii mari: osteoporoza şi
redoarea. Totuşi, pentru consolidarea fără sechele secundare este nevoie de o imobilizare
fermă. Această contradicţie este motivul principal pentru care tratamentul FEDR este frecvent
nesatisfăcător. Rolul kinetoterapiei este foarte important în cazul FEDR, recuperarea
constând în modul în care va şti să imbine repaosul cu mobilizarea articulaţiei;
"deformitatea traumatică Madelung" este scurtarea şi deplasarea dorsală şi radială a
radiusului distal cu consolidarea în această poziţie; se tratează prin rezecţie ulnară a lui
"Darrach" la vârstnici şi prin osteotomie aditivă de corecţie cu spongioplastie autologă şi
osteosinteză cu placa T la tineri.
11. RECUPERARE
Pagina 29 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Instalarea redorii articulare chiar dacă este redusă, este aproape inevitabilă dat fiind
faptul că după reducerea fracturii este nevoie de o imobilizare fermă, de aceea este nevoie de
mobilizarea cât mai precoce pentru a putea alege momentul optim pentru mobilizarea
articulaţiei. Chiar şi pe perioada în care articulaţia este imobilizată se recomandă
kinetoterapia active a degetelor, care rămân libere, pentru a reduce cât mai posibil gradul
redorii articulare, care se va instala oricum.
Pacienţii trebuie încurajaţi să-şi mişte membrul superior atât din cot cât şi din umăr
încă din prima săptămână după tratament.
Există studii, conform cărora terapia cu ultrasunete ar favoriza formarea calusului
osos, astfel grăbind consolidarea şi reducând perioada de imobilizare. Aceste teorii nu au fost
dovedite încă.
Focarul de fractură odată consolidat, se poate începe kinetoterapia pentru a putea
recăpăta motilitatea încheieturii mâinii şi puterea musculară. Kinetoterapia va fi
individualizată în funcţie de severitatea fracturii, vârsta pacientului, gradul redorii,
complicaţiile apărute.
Kinetoterapia pentru recuperarea mobilităţii articulaţiei radiocarpiene vizează
reeducarea flexiei, extensiei, înclinării cubitale şi radiale şi recuperarea pretensiunii şi a
gestualităţii. Sunt numeroase exerciţii prin care pacientul cu ajutorul kinetoterapeutului îşi
recapătă motilitatea mâinii, cele mai accesibile dintre el ar fi: diversele exerciţii pe panou
pentru refacerea motilităţii fine sau cele cu mingea de cauciuc pentru mişcările grosiere;
reeducarea extensiei prin flotări în ortostatism cu sprijinul la perete; înclinarea cubitală şi
radială se pot recupera prin fixarea antebraţului pe o masă şi mişcarea active a mâinii în
dreapta şi în stânga, în planul mesei. Următorul pas în recuperarea completă a motilităţii
mâinii este creşterea forţei musculare.
FEDR este cea mai frecventă fractură a organismului uman. Rezultatele sunt frecvent
nesatisfăcătoare. Evoluţia FEDR depinde în cea mai mare măsură de tratamentul ales. Se
alege astfel întotdeauna metoda care oferă stabilitatea necesară pentru vindecare. Menţinerea
stabilităţii este deasemenea în centrul atenţiei la alegerea tratamentului.
Scurtarea radială şi modificarea înclinării palmare compromit rezultatele. Pentru o
funcţionalitate cât mai bună se urmăreşte refacerea anatomiei încheieturii mâinii, stabilizarea
Pagina 30 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
focarului, începerea tratamentului funcţional cât mai timpuriu şi timpul de imobilizare cât
mai scurt.
Prognosticul FEDR depinde, deci, de alegerea corectă a tratamentului şi de prezenţa
sau absenţa complicaţiilor. Complicaţiile compromit grav funcţionalitatea ulterioară a
articulaţiei.
Reducerea insuficientă duce la osteoartroză, astfel tehnica de reducere trebuie să fie în
conformitate cu gravitatea leziunii şi alegerea metodei pentru menţinerea reducerii necesita
experienţă şi nu lasă loc de superficialităţi.
Se fac radiografii de control la 24 de ore, 1 săptămână, 3 săptămâni, la 3 şi 6 luni.
Vindecarea completă durează 6 luni dacă fractura a fost tratată corect, dacă s-a facut
fizioterapie şi nu au apărut complicaţii.
III. Concluzii
Pagina 31 din 32
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
4. FEDR sunt mai frecvente în anotimpurile reci, şi mai ales în rândul şoferilor unde
sunt cunoscute ca "fracturi prin retur de manivelă"
5. În perioada activă a vârstei 20-50 de ani, FEDR predomină la bărbaţi.
6. În acelaşi an, 20% din pacienţii cu FEDR au fost internaţi pentru sechele, restul de
80% au fost internaţi pentru fracturi recente. Acest fapt demonstrează incidenţa crescută a
sechelelor FEDR cu tratamentul conservator.
7. Pacienţii care au fos internaţi şi trataţi au beneficiat de o diversitate de tehnici
chirurgicale superpozabile cu tehnici moderne din literatură, cu o prevalenţă semnificativă a
tehnicii Kapandji. Avantajele tehnicii Kapandji sunt traumatismul minim chirurgical, asociat
unei bune stabilizări a fracturii postreducţionale.
Pagina 32 din 32