Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate
sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare
aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe
tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct
s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil
Virginia Henderson
INTRODUCERE
Lombalgia i sciatica reprezint unele din cele mai des ntlnite i nregistrate
patologii n istoricul medicinii. Primele relatri scrise referitoare la anatomia
creierului, plexului brahial i nervului sciatic le ntlnim n lucrrile lui Hipocrate.
Dei n lucrrile sale, efectuate pe animale, avea dificulti n diferenierea nervilor
periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slbiciunile
musculare n membre i tulburrile sfincteriene patologiilor nsoite de compresie
medular.
n ceea ce privete terminologia folosit pentru suferinele coloanei lombare,
nu exist nici pe departe unanimitate de preri. Afectarea discului intervertebral este
denumit de unii autori hernie de disc iar de alii discopatie. Ultimul termen cu
neles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinic deoarece discul nu
sufer doar prin herniere existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de
disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana
lombar trebuie privit ca un tot unitar care cuprinde pe lng segmentul vertebrodiscal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui
adesea n sediul unei suferine.
Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medicosocial cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul c peste
80% din populaie suport de-a lungul vieii cel puin un episod de durere lombar
dizabilitant. Pe lng faptul c este o maladie incapacitant, hernia discal este prea
frecvent invalidant. Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezint o
complicaie obinuit a acestui domeniu. Strns legate de aceast afeciune costurile
individuale i sociale aplicate sunt imense.
Tratamentul
conservator
al
herniei
discale
include
administrare
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral ocup o poziie central n cadrul aparatului locomotor.
Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de piese osoase numite vertebre
repartizate n cinci grupe:
- vertebre cervicale (7),
- vertebrele toracice (12),
- vertebrele lombare (5),
- sacrum (5),
- coccis (4-5).
Corpii vertebrali sunt legai prin discurile intervertebrale care sunt articulaii
nesinoviale, n timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulaii sinoviale. ntre
vertebre se mai gsesc i ligamente care mpreun cu discul intervertebral i cu
capsulele articulare formeaz segmentul de mobilitate.
1. VERTEBRELE LOMBARE
Rahismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului
axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n static i dinamic s fie mai mari la
acest nivel.
ale cror solicitri devin extreme. Mecanica coloanei lombare se modific datorit
miopatiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de
poliomielit, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate.
Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin
cointeresarea acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul
vertebral sau prin invadarea lor tumoral. Indiferent de natura proceselor patologice
progresive ale discului intervertebral, acestea cauzeaz modificrii macroscopice
discale, deseori modificri vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei
poate duce diverse schimbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome
sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile. Forma i funcia discului
intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att din punct de vedere
descriptiv, ct i terapeutic.
3. NERVUL SCIATIC (L4-S3)
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitur
sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea
ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde
se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu intern.
nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac
conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a
coapsei.
n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru:
- semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul
mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
- poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu
extern.
Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5).
9
ramura
recurent
articular
inerveaz
articulaia
genunchiului
10
11
13
CAPITOLUL II
HERNIA DE DISC
DEFINIIE
Hernia de disc, cunoscut i sub numele de ruptur a discului intervertebral,
este o afeciune prin care o parte din discul intervertebral apas pe elementele
anatomice din canalul spinal (rdcinile nervoase i mduva spinrii). Acest lucru
se intampl atunci cnd inelul fibros care menine discul pe loc se rupe, permind
nucleului central s alunece n afar. Rezultatul este hernierea nucleului pulpos n
canalul spinal.
14
ETIOPATOGENIE
Vrsta de predilecie este ntre 40-50 ani. La copii se produc mai rar deoarece
discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i
la btrni.
Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de
disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este
localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot gsi la acelai
bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai
regiune sau n regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor
hernii n aceeai regiune explic persistena durerilor dup operaie.
Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare (L4, L5) prezint
sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile
traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal,
ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este
mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile
lombare au aici nlimea maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului
fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate
deosebit.
Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median-33% i
excepional bilateral-2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a
ligamentului comun posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin
dereglarea circulaiei venoase.
15
16
fumatul
nicotina
alte
toxine
pot
deteriora
capacitatea
fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva
spinrii. n stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate
rupe, iar fragmentele pot migra, fie ctre cavitatea medular sau n interiorul corpilor
vertebrali. Fragmentarea i migrarea nucleului pulpos reprezint "hernia de disc",
stare de deteriorare a discului caree ste ireversibil, necesitnd chiar i tratament
neuro-chirurgical.
Hernia discului - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate
refula n fisurile din capsul. Discul se umfl i depete vertebrele. De multe ori
hernia nu afecteaz mduva spinrii i rdcinile nervoase i astfel nu
apar simptome. Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este
reversibil i este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament
medical.
Ruptura de disc - materialul din interiorul discului trece de capsul.
Fragment liber - fragmente de disc rupt se pot desprinde n totalitate i
s ajung n canalul vertebral (unde se afl mduva spinrii).Toate aceste stadii pot
pune presiune pe rdcinile nervoase i vor determina durere i amoreal. Fisurile
de la nivelul capsulei discale nu se repar de la sine, ns durerea poate ceda ncet cu
trecerea vremii. Aproape 50% din pacienii cu hernie de disc i revin dup o lun,
dup 6 luni, majoritatea i-au revenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt
fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit reabsorbie.
Probleme ce pot apare cu trecerea timpului:
- durere intermitent (vine i pleac). Perioadele n care durerea
dispare (remisie) sunt ceva mai rare
- durerea cronic (de durat) i recurent se poate dezvolta datorit
iritrii tisulare continue, cauzat de presiunea unui disc asupra unei rdcini
nervoase
18
Aceast
19
20
a ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se
instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul
respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia
rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5.
Faza IV
Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei
interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleul pulpos i pierde
mbibaia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. n acelai timp, inelul
fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la
care a fost supus. Acestei faze i se potrivete probabil mai bine termenul generic de
discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale forme de manifestare. n
aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice:
- fr acuze subiective; 60-70% din subieci sunt purttori ai unei discopatii
lombare de faz IV asimptomatice;
- lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i
parasacrate, a cror activitate are un net caracter psihoemoional i meteorotrop;
- lumbabo acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar,
cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal).
Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti,
fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile
laterale, care sunt intens dureroase;
- sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelu
lforamenului. Este aa - numita "sciatica vrstnicului", cu semnul Laseque negativ;
- stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta
polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie pn la sindromul de coad de cal.
22
TABLOUL CLINIC
Simptomele variaz foarte mult n funcie de localizarea exact a herniei,
precum i n funcie de esutul moale implicat i afectat.
Uneori pacienii au hernie de disc ns sunt asimpotmatici. Aceast situaie este
posibil n cazul n care nucleul pulpos nu apas pe esut moale sau nervi.
Durerea resimit de pacient poate varia de la moderat la foarte intens,
lancinant, i poate s iradieze de-a lungul tracturilor nervoase - ea se extinde din
spate spre coaps pe poriunea posterioar, pn la nivelul gambei i piciorului,
uneori numai unilateral. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece
pacienii amn prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.
Tabelul urmtor ilustreaz localizarea deficitului motor, a deficitului de
sensibilitate i a modificrii de reflexe n funcie de diferitele nivele ale herniei de
disc lombare:
DISCUL
L3 - L4
L4 - L5
L5 - S1
DEFICIT MOTOR
REFLEX
MODIFICAT
DEFICIT SENZITIV
Flexia coapsei,
Reflexul rotulian
Partea anterioara a
extensia genunchiului diminuat sau abolit coapsei, regiunea tibiala
Picior si dorsiflexia
halucelui
Reflexul achilian
diminuat sau abolit
Partea dorsala a
piciorului
Partea laterala a
piciorului si talpii
EXPLORRI PARACLINICE
Lichidul cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea
normal, rareori se constat hiperalbuminoza.
EXAMENE RADIOLOGICE
Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane
vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru
a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n
consideraie eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea
24
primei vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a), care pot face s se considere, din
greeal prima vertebr lombar drept a XII- toracal. Astfel fcndu-se o localizare
greit, hernia aflndu-se mai sus sau mai jos.
Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o hernie de disc;
astfel, scolioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului
intervertebral constituie triada Barr care n forma n complet se ntlnete mai rar
(maxim 15%); n aceast eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este
aproape sigur. De obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie
asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive
osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului
posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse n eviden radiografic.
Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent; de cele mai multe ori e
global, uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori
exist pensri multiple cu o herniere unic, iar rare ori se constat numai pensri
multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind
normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete
conturul. Pensarea discului poate fi nsoit i de: osteofite pe marginea dorsal a
vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorit unei rupturi provocate
de hernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins
n canalul vertebral i calcificri ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi
asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absena pensrii discului
nu exclude hernia de disc.
Adesea trebuie s se fac un diagnostic diferenial radiologic ntre hernia de
disc, morbul Pott i cancerul vertebral. n mordul Ptt, radiografia simpl (fat i
profil) a rahismului arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea imaginii
corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificri), de cele mai multe ori fiind
prinse dou sau mai multe vertebre, pensri multiple. n morbul Pott, discul
25
26
27
etc.,i pot fi localizate n aceeai regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar)
sau n regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar).
Hernia de disc n regiunea lombar dau imagini caracteristice. Herniile
lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu att
mai mare, cu ct hernia este mai voluminoas. Intr-o hernie mare lipidolul migreaz
numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, lund un aspect filiform. Cu ct
hernia este mai mic, cu att defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai
lat, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normal, cnd hernia
este lateral i canalul vertebral este larg.
n herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mrimea
herniei; stop total (hernie mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic).
n herniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile
din profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei
opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului herniat.
Amputaia radicular. Radiculografia poate evidenia herniile foarte laterale
care scap metodelor mielografice obinuite. O hernie de disc, orict de mic,
comprimnd rdcina, produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a
rdcinii. Dac pe lng amputaia rdcinii exist o imagine lacunar diagnosticul
de hernie de disc e indiscutabil.
Cnd imaginea mielografic este neconcludent pentru o hernie de disc se
recomand executarea unui clieu cu bolnavul decubit ventral cu oldul pe partea
sntoas ridicat cu civa centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de
raze Rotgen orizontal i centrul pe discul afectat. Substana de contras se adun
astfel n cantitate mai mare la nivelul defectului.
Mielografia cu aer este mai avantajoas i se poate utiliza n orice localizare a
herniei: n hernia lombar, imaginile pozitive sunt in proporie de 98%.
DISCOGRAFIA LOMBAR
28
Metoda const n introducerea n centrul unuia din discurile L3, L4, L5 a unei
cantiti de substan de contras a crei rspndire n interiorul i n afara discului
este vizibil pe radiografii. Discografic se pot ntlnii trei aspecte: disc normal,
hernie discal sau disc degenerat (protuzie discal).
Electromiografia prezint cteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de
hernie de disc: poate prezena modificri n absena oricror semne neurologice,
poate arta interesare radicular la un nivel, n timp ce examenul clinicoeurologic
sugereaz leziuni la dou dou niveluri; poate prezenta modificri n prezena unei
mielografii normale, ntrind, n acest fel, concluzia neurologic i contribuind la
decizia operatorie; modificrile electromielografiei se resimt considerabil dup
intervenia chirurgical i reparaia constituie un indiciu de valoare n depistarea
recidivelor.
29
30
DIAGNOSTIC POZITIV
Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice),
evoluia n dou etape: (lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea durerilor n
raport cu poziia corpului.
Diagnosticul de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care
se asociaz examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R),
vor fi rezervate unor cazuri care prezint circumstane speciale.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
31
TRATAMENTUL
HERNIEI DE DISC LOMBARE
Tabloul clinic de hernie de disc trebuie ncadrat n una din cele dou grupe
nosografice: hernie de disc simptopatica i hernie de disc boala. Aceast ncadrare
este foarte important n cea ce privete tratamentul i prognosticul.
Hernia de disc boala, reprezint forma clasic, n care traumatismul are rolul
declanator predominant, iar hernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea
clinic. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare
i minore. La radiografia coloanei vertebrale se constat de cele mai multe ori o
coloan normal. Se poate vedea o pensare cu o discartroz secundar, ciocuri
osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie
operate, iar rezultatele sunt bune n 95% din cazuri.
Hernia de disc simptomatic sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare
secundar, n cazul unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau
care pot cuprinde ntreaga coloan vertebral. Leziunile pot fi de natur
inflamatoare, degenerativ sau circulatorii. La nceputul bolii, simptomele de
lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a procesului anatomopatologic situat n
regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, dei sufer un proces
33
de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia leziunilor la nivelul regiuni
interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuat a discului i la orice
mic efort fizic se produce o hernie de disc care d simptome de compresiune. Prin
urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra
procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie
de disc secundar.
Hernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul lipsete i exist
deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dac tratamentul
conservator este ineficace sau dac fenomenele de compresiune i de deficit sunt
nete. Dup operaie leziunea primar anatomopatologic se poate extinde sau poate
lua chiar o aliur acut, astfel se explic de ce unii bolnavi au dureri mari n perioada
postoperatorie. n asemenea cazuri tratamentul operator se completeaz cu un
tratament post operator medical i fizioterapic corect, intens i de lung durat.
Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat n mai puin de 50% din cazuri.
n unele forme de hernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu
cedeaz dup tratament medical se face laminectomie decompresiv (ridicarea
lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.), care
ntrerupe unele arcuri reflexe i astfel este posibil ca durerea s cedeze.
Tulburrile de circulaie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea
interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatic iritativ
care apare dup un efort, frig, etc., la bolnavii operai de hernie de disc cu luni sau
ani nainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical,
depinznd de faza n care se gsete boala i modul ei de evoluie (dac progreseaz,
este staionar sau regreseaz). La instituirea tratamentului se va avea n vedere de
cnd dateaz ultima criz i ct a durat.
1. Tratamentul conservator
34
compresiune la 2 zile (n total 4-6 injecii). Novocaina se poate asocia cu iod i sulf
(Thyiodocain). Injeciile paravertebrale cu Novocain au drept scop blocajul fibrelor
nervoase. Se mai administreaz: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon
intramuscular epidural sau n disc.
3. Tratamentul fizioterapeutic
n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face 12 edine
de raze ultra-violete sau 6 edine de radio-terapie n doz antiinflamatoare (o
edin la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizri
cu Histamin, ultra-sone-terapie radicular. Cel mai utilizat este curentul galvanic
avnd efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i de stimulare a excitabiliti
musculare. Are avantajul c se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii. La
aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit n apa cldu.
Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate i dinamogene.
Dintre formele de cureni diadinamici sunt utilizai:
- difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la
durere. Are efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin inhibarea simpaticului.
Din aceste motive este utilizat ca form de introducere n aplicaiile cu scop
primordial analgetic.
- perioada scurt (PS) are efecte excitator, tonicizant, acionnd ca un masaj
profund mai intens, are efect resorbutil iar dup mai multe minute, produce o
analgezie secundar cu o durat destul de lung.
- perioada lung (PL) prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i
persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat n strile dureroase pronunate i
persistente.
- ritm sincopat (RS) are cel mai pronunat efect excito-motor, realiznd o
adevrat gimnastic muscular i fiind astfel cel mai indicat n atoniile musculare
(normoinervate) post-operatorii.
36
care sunt distinci n regiunea dorsal i fac mas comun n regiunea lombosacral.
n ansamblu, formaiunile musculare formeaz o mas care umple anul
costovertebral avnd cea mai mare grosime ctre linia median i subiindu-se ctre
unghiul coastelor.
Mesajul spatelui se face la bolnav n decubit vertical, cu braele n abducie.
Se ncepe cu netezirea de jos n sus, de la crestele iliace i sacru n regiunea
cervical, spre umeri i acsile. Dup netezire se trece la apsarea i netezirea
pieptene, apoi la manevre de frmntare, geluire cu patru i ficiune. La nivelul
spaiilor interspinoase se pot face friciuni i vibraii. Se execut baterea, fie cu
palmele, fie cu partea cubital a minii, fie cu pumnul sau cu partea dorsal a
falangelor. n spaiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apsare i
geluire, friciune i vibrai, executate cu un deget sau cu dou.
Masajul regiunii lombosacrate se ncepe cu netezirea de regiunea fesier n
sus i n afar, spre creasta iliac i continund regiunea lomabar executat cu palma
i cu degetele ntinse n sus, apoi lateral. Se continu cu frmntarea, care se face
mai energic, sub form de geluire cu baza minii, pornind de la coloan de o parte i
de cealalt. Se execut i friciuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibrai, se
contiunu cu baterea regiunii lombare.
Masa muscular lombar este deseori sediul unor lombagii care se
caracterizeaz prin contractur i dureri vii. n cazul de contracturi dureroase se
intervine cu netezirea uoar prelungit, urmat de masaj vibrator.
Pe osul sacrat se insereaz o serie de muchi prin intermediul a numeroase
ligamente i tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali.
Dup masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar s se
efectueze micri pasive i active ale coloanei i uneori gimnastic prin corectarea
diferitelor deformaii ale coloanei (lordizei) precum i ntrirea musculaturii
paravertebrale. n caz de lordoz accentuat se urmrete ntrirea musculaturii
38
n paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prbuirea bolii este regula, motiv
pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar.
Meninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor mai ales n paraliziile
de S.P.E. Micrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n
articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi.
Reeducarea musculaturii paralizate:pentru meninerea tonusului i creterea
acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin:
- aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de reiniiere, inversarea lent,
secvenialitatea pentru ntrire, contraciile repetate etc. ca i exerciiile
imaginative.
- exerciii controlaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura
paralizat
- exerciii de activare muscular n cadrul schemelor Kabat;
Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul Kineticii de mers i stabilitii
ortostatice. n acest scop se execut exerciii n lan kinetic nchis i deschis, ca i
felurite exerciii de mers pe peren virant. Att paralizia SPE, ct i mai ales , n cea a
SPI o atenie deosebit se va flexiei degetelor funcie de mare importan pentru
ortostatism i mers.
Ortezarea invalidului, n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia
SPE, pentru care se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea
piciorului n mers). Pentru pareze este suficient aplicarea unui pantof sau ghete cu
carmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine
suportat.
8. Tratamentul recidivelor
Este acelai ca n hernia primar. Exist bolnavi (10-15%) n special femei,
care dup operaie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale,
care iradiaz ntr-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau
42
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENILOR CU HERNIE DE DISC
Nursingul este o profesie ce se concentreaz pe indivizi, familii, comuniti i
pe realizarea, ntreinerea i recuperarea sntii i funcionrii optime.
Asistena medical este definit ca o tiin i o art care se concentreaz pe
promovarea calitii vieii la persoane i familii pe ntreaga lor via de la natere
pn la sfritul vieii.
Suferina modific total omul care pe lng asistena medical de specialitate
are nevoie i de cldur uman att n familie ct i n spital.
Fr caliti morale remarcabile, activitatea asistentului medical nu este
posibil. Numai priceperea, orict de mare ar fi ea este insuficient. Ideal ar fi ca
asistentul medical cnd vine n contact cu bolnavul s aib un mod de comportament
adecvat mbinnd profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum
43
folosirea
bunurilor
instituiei
scopuri personale
indic
44
PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I
Date despre pacient:
45
Evaluarea pacientului:
- simptome generale:
- astenie,
- durere,
- stare general alterat.
Greutatea: 90kg,
Talie 180cm.
46
47
Probleme
de
dependen
Manifestri
de
dependen
Diagnostic
nursing
Obiective
Intervenii
autonome
Intervenii
delegate
Evalua
Nevoia de a
Limitarea
Imobilizarea
Alterarea
Reducerea
Pregtirea
Radiografie
Diminua
se mica i
micrilor
la pat i
strii
durerii.
pacientului
coloana
semnific
a avea o
datorit
imposibilitat
generale de
Creterea
pentru
vertebral
a dure
bun
impotenei
ea
confort,
amplitudinii
investigaia
Administrarea muscula
postur
funcionale schimbrii
manifestat
de micare
radiologic.
de antalgice
paravert
poziiei
prin
Asigurarea
l relaxa
datorit
limitarea
segmentele
condiiilor de
miorelaxante
aparaiei
micrilor.
afectate.
confort n salon.
contracturii
Relaxarea
Poziionarea
musculare
musculaturii
pacientului n
paravertebral
paravertebra
pat n posturi
e.
le
antalgice.
Durerea e
Mobilizri pasive
prezent la
a membrelor
inferioare.
48
tendin
Masaj uor de
de micare.
relaxare la
nivelul coloanei
vertebrale,
regiunea fesier
i membrele
inferioare.
Continuarea
programului de
kinetoterapie la
salon.
Nevoia de a
Dificultate
Pacientul
Riscul
Meninerea
Acordarea
Pacientu
fi curat, de
este agitat
alterrii
integritii
ajutorului n
reuete
a proteja
integritii
tegumentelor efectuarea
tegumentele
e, frica de
situaiei
tegumentelo Creterea
ngrijirilor de
mbunt
durere.
date
r datorate
igien corporal.
de boal, c
imposibilit de
nvarea
capacita
nu-i
ii
pacientului
de
despre unele
autongr
igiena
ngrijirilor
msuri
reuete
personal
de igien
ergonomice care
i reia
mucoasele.
capacitii
autongrijire
49
s-i
singur.
corporal.
s-i uureze
activit
Insecuritate
activitile de
de zi cu
datorit
autongrijire.
fr
durerii la
dificulta
nivelul
coloanei
lombare
iradiat n
membrul
inferior.
Nevoia de a
Somn
Insomnie,
Perturbarea
Pacientul s
Linitirea
Administrarea Pacientu
dormi i a
insuficient
somn agitat
modului de
beneficieze
pacientului.
medicaiei
reuit s
se odihni.
cu treziri
somn legat
de somn
Asigurarea
sedative
adoarm
de starea
odihnitor
condiiilor de
(Diazepam
avut un
Oboseal,
de criz
cantitativ i
mediu (aerisirea
x10mg 1tb/zi
somn
iritabilitate,
(durere,
calitativ.
camerei, linite
seara nainte
odihnito
nelinite.
anxietate).
n salon).
de culcare).
neodihnitor frecvente.
50
CAZUL II
Date despre pacient:
C.M. n vrst de 40 de ani, sex masculin, de provenien din mediul urban,
cstorit, cu 2 copii. Lucreaz muncitor la o firm de construcii aproximativ 12 ore pe
zi, n condiii grele, expus n permanen la curent, frig, trepidaii. Are o diet
dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic
organizat i regulat, aceasta fiind intens.
Motivele internrii: pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la
coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a se mica
i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii i tratament.
Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite n puseuri
sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu, dar care sub control
medicamentos au cedat. La ora actual n timpul serviciului, pacientul a ridicat o
greutate prea mare simind o durere violent la nivelul lombar fiindui imposibil s se
mai mobilizeze.
Diagnostic: pentru
stabilirea
diagnosticului
s-au
efectuat
urmtoarele
investigaii:
- analize sanguine,
- radiografii,
- RMN.
n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a
stabilit diagnosticul de:
- Discopatie lombar L1 - L2, L4 L5,
- Spondiloz dorsolombar cu radiculopatie,
- Scolioz sinistro-convex secundar dorsolombar,
51
52
Probleme
de
dependen
Nevoia de a
Impoten
se mica i
Manifestri
de
dependen
Imobilizarea
Diagnostic
nursing
Obiective
Intervenii
autonome
Intervenii
delegate
Evalua
Alterarea
Reducerea
Asigurarea
Pregatirea
Diminua
funcional la pat i
strii
durerii.
condiiilor de
pacientului
semnific
a avea o
Durere
imposibilitat
generale de
Creterea
confort n salon.
pentru
a dure
bun
persistent
ea
confort,
amplitudinii
Respectarea
radiografia
muscula
postur
la nivelul
schimbrii
manifestat
de micare
orelor de repaus
coloanei
paravert
coloanei
poziiei
prin
fizic.
vertebrale i
al relax
lombare.
datorit
imposibilitat
segmentele
Poziionarea
RMN.
i tonifi
prezenei
ea de a se
afectate.
pacientului n
Administrare Pacientu
contracturii
mica.
Relaxarea i
pat n posturi
a de antalgice nvat
musculare
tonifierea
antalgice.
paravertebral
musculaturii
Mobilizri pasiv
miorelaxante. care-l vo
e.
paravertebra
e ale membrelor
ajuta n
Durerea se
le
inferioare.
protejare
accentueaz
Suplizarea
Masaj uor de
coloanei
la cea mai
coloanei
relaxare la
vertebra
53
exerciii
mic tendin
vertebrale.
nivelul coloanei
n timpu
de micare.
Reeducarea
vertebrale,
activit
postural
regiunea fesier
i membrele
inferioare.
Continuarea
programului de
kinetoterapie la
salon.
Nevoia de a
Dificultate
Pacientul
fi curat, de
a proteja
autongrijire
tegumentele
e Frica de
cauza
datorate
durere.
situaiei
mucoasele.
Alterarea
Creterea
Acordarea
Pacientu
ajutorului n
reuete
de
efectuarea
s-i
autongrijire
ngrijirilor de
mbunt
persistenei
igien corporal.
asc
date
durerii i
nvarea
capacita
de boal, c
dificultii de
pacientului
de
nu-i
a se
despre unele
autongr
msuri
e, reue
igiena
ergonomice care
s-i rei
personal
s-i uureze
activit
singur.
activitile de
de zi cu
54
autongrijire.
fr
Ajutarea
dificulta
pacientului la
mbrcare/
dezbrcare i
facilitarea
acestor activiti
prin aezarea la
ndemna
pacientului a
lucrurilor de
utilitate
imediat.
Nevoia de a
Somn
Insomnie,
Perturbarea
Pacientul s
Linitirea
dormi i a
insuficient
somn agitat
modului de
beneficieze
pacientului.
medicaiei
reuit s
se odihni.
cu treziri
somn legat
de somn
Asigurarea
sedative
regleze
de starea
corespunzto condiiilor de
(Diazepam
somnul
cauza
de criz
rcantitativ i
mediu (aerisirea
x5mg 1tb/zi
s se
durerii.
(durere,
calitativ.
camerei, linite
seara nainte
odihneas
Oboseal,
anxietate).
n salon).
de culcare).
iritabilitate,
Executarea unor
55
Administrarea Pacientu
nelinite.
tehnici de
relaxare nainte
de a se culca.
Nevoia de a
Pericolul
Persistena
Anxietate
Pacientul s
Explicarea
Pacientu
evita
de a
durerii la cea
datorita
nvee
pericolelor la
tie s n
pericolele
accentua
mai mic
necunoaterii
metode de
care se poate
se expun
durerea
micare
metodelor de
protejare
expune dac nu
la
prin unele
protejare
contra
respect
eventual
micri
contra
durerii n
indicaiile pe
pericole
necorespun
durerii.
vederea
care le primete.
care i-ar
posibilitii
nvarea unor
putea
de reluare a
modaliti de
periclita
activitilor
protejare, de
sntate
curente.
evitare a
ztoare
situaiilor
nedorite.
56
CAZUL III
Date despre pacient:
D.P. n vrst de 55 ani, sex masculin, de provenien din mediu rural, cstorit
cu 3 copii. Lucreaz ca miner de suprafa la ora actual, dar a lucrat n subteran 6 ani.
Condiiile de munc sunt grele, mult umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens.
Este consumator ocazional de alcool i fumeaz un pachet de igri pe zi. Se
alimenteaz corespunztor.
Motivele internrii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la
nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd imposibilitatea de
a se mnca i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii i tratament.
Istoricul bolii: pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare, survenite n
puseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu. Ulterior durerea a iradiat
n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actual dureaz de aproape
2 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. n plus sa produs i o contractur muscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea
posibilitilor de micare i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat
tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat.
Diagnostic:
investigaii:
- analize sanguine,
- radiografii,
- RMN.
n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a
stabilit diagnosticul de:
- Discopatie lombar L2-L3
57
Artroz
intervertebral
L2-L3,
L4-L5
cu
pensare
dreapta,
osteofite marginale
- Lombociatic dreapt
- Hernie de disc L2-L3, protuzie discal L4-L5.
Evaluarea pacientului:
Examen fizic general: simptome generale:
- astenie,
- durere,
- starea general alterat,
Greutate: 73 kg,
Talie 173cm.
Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare,
iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a
coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar.
Sensibilitate redus n sectorul dureros.
Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate, Laseque
pozitiv n dreapta.
Sistem urinar: tulburri de miciune, rinichi normali.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la
palpare, tranzit prezent.
Nevoi identificate:
- nevoia de a se mica i de a avea o bun postur,
- nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,
- nevoia de a dormi i a se odihni,
- nevoia de a evita pericolele.
58
Probleme
de
dependen
Nevoia de a
Limitarea
se mica i
Manifestri
de
dependen
Dificultate
Diagnostic
nursing
Obiective
Intervenii
autonome
Intervenii
delegate
Evalua
Alterarea
Reducerea
Asigurarea
Pregatirea
Diminua
amplitudini de deplasare.
mobilitii
durerii.
condiiilor de
pacientului
semnific
a avea o
i de
Diminuarea
fizice i
Creterea
confort n salon.
pentru
a durerii
bun
micare,
micrilor.
sensibilitii.
amplitudinii
Respectarea
radiografia
muscula
postur
diminuarea
Contractur
de micare
orelor de repaus
coloanei
paravert
forei
muscular.
fizic.
vertebrale i
relaxat
musculare.
segmentele
Poziionarea
RMN.
Pacientu
Durere
afectate.
pacientului n
persistent
Relaxarea
pat n posturi
de antalgice
mobilize
la nivelul
musculaturii
antalgice.
singur.
coloanei
paravertebra
lombare.
le.
ale membrelor
Creterea
inferioare.
forei i
Masaj uor de
rezistenei
relaxare la
59
Administrarea reuete
musculare.
nivelul coloanei
Pacientul s- vertebrale,
i rectige
regiunea fesier
autonomia n i membrele
deplasare
inferioare.
Ajutarea
pacientului n
efectuarea unor
micri.
Nevoia de a
Dificultate
Pacientul nu
Riscul
Creterea
Acordarea
Pacientu
fi ngrijit,
poate s se
alterrii
capacitii
ajutorului n
reuete
tegumentelor
de
efectuarea
s-i
autongrijire
ngrijirilor de
mbunt
curat, de
a proteja
Frica de
s se mbrace datorit
tegumentele
durere.
cu anumite
imposibilitii Meninerea
igien corporal.
sc
haine, s se
efecturii
integritii
nvarea
capacita
mucoasele.
deplaseze la
ingrijilor de
tegumentelor pacientului
toalet.
igien
despre unele
autongr
corporal.
msuri
reuete
Insecuritate
ergonomice care
i reia
datorit
s-i uureze
activit
durerii la
activitile de
de zi cu
60
de
nivelul
autongrijire.
fr
coloanei
Ajutarea
dificulta
lombare,
pacientului la
iradiat n
mbrcare/
membrul
dezbrcare i
inferior
facilitarea
acestor activiti
prin aezarea la
ndemna
pacientului a
lucrurilor de
utilitate
imediat.
Nevoia de a
Somn
Insomnie,
Perturbarea
Pacientul s
Linitirea
Diazepam
dormi i a
insuficient
somn agitat
modului de
beneficieze
pacientului.
se odihni.
cu treziri
somn legat
de somn
Aerisirea
seara la
regleze
culcare.
somnul
de starea
cauza
de criz
cantitativ i
durerii.
(durere,
calitativ.
Oboseal,
anxietate).
iritabilitate,
61
n salon.
Pacientu
s se
odihneas
nelinite.
Nevoia de a
Pericolul
Persistena
Anxietate
Pacientul s
Explicarea
Pacientu
evita
de a
durerii la cea
datorita
nvee
pericolelor la
tie s n
pericolele
accentua
mai mic
necunoaterii
metode de
care se poate
expun l
durerea
micare
metodelor de
protejare
expune dac nu
eventual
prin unele
protejare
contra
respect
pericole
micri
contra
durerii n
indicaiile pe
i-ar pute
necorespun
durerii.
vederea
care le primete.
periclita
posibilitii
nvarea unor
sntate
de reluare a
modaliti de
activitilor
protejare, de
curente.
evitare a
ztoare
situaiilor
nedorite.
62
CONCLUZII
Sciatica radicular ca urmare a herniei de disc afecteaz cca 1/100.000 locuitori
pe an, n populaia adult. Cele mai frecvente localizri sunt la nivelurile L5 sau S1
(aproximativ 95%), afectare dat de o hernie de disc lombar, iar aproximativ 5% din
cazurile de sciatic sunt de origine non-discal (prin suferin centro-medular,
cordonal, prin afectarea plexului lombosacrat, sau troncular). n cazul copiilor, cea
mai frecvent etiologie a sciaticii este de departe tumoral sau (mai puin frecvent)
malformativ, degenerarea discal fiind apanajul vrstei adulte, n cele mai multe
situaii.
De cele mai multe ori, hernia de disc reprezint faza final de deteriorare a
discului deshidratat, fisurat, care, sub influena presiunilor aplicate de corpii vertebrali
adiaceni, cedeaz i se fragmenteaz. Degenerarea discal debuteaz n jurul vrstei de
30 de ani, fiind agravat de eforturi susinute, profesional sau sportiv. Apariia unei
stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de
cele
mai
multe
ori
afectarea
discului
aflat
proces
de
denaturare.
63
BIBLIOGRAFIE
Borundel C. - Manual de Medicin Intern pentru Cadre Medii, Editura All,
Bucureti, 2002
Baciu Clement - Aparatul locomotor, Editura Medical, 1981.
Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, Editura Medical, 1982.
4.Chiru F, Chiru G., Morariu L - ngrijirea omului bolnav i a omului sntos,
Editura Cison, Bucureti 2003
Domnioru Leonard - Compendiu de medicin intern, Editura tiinific,
Bucureti, 1994
Gogulescu N., Gogulescu B.A. - Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika,
Brila, 2002.
Henderson V. - Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului, Danemarca,
Hardy Larsen, Ap. S, 1990.
Moze C. - Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, Bucureti, 2004
Popescu C. - Boli interne pentru cadre medii, Bucureti, Editura Medical, 1980.
Titirc L. - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000.
64