Fracturile membrului inferior

Oasele membrului inferior lucreaza in tensiune, avand rolul de a sustine greutatea corpului . Aceasta presiune exercitata de corp va determina caracteristic o deplasare cu incalecarea fragmentelor de fractura, ducand la scurtarea membrului.

Fracturile de femur

Fractura colului femural I. Examenul clinic 1. Durere, accentuata la palparea in triunghiul lui Bryant (iliofemural), aflat la baza colului femural, pe fata externa a coapsei. 2. Impotenta fuctionala 3. Membrul inferior se afla in adductie, cu piciorul in rotatie extern 4. Semnul Laugier: fragmentul distal al colului femural proemina la baza trigonului lui Scarap, pe fata interna a coapsei 5. Scurtarea membrului i. Masurarea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si maleola interna (tibiala), care va fi mai mica in comparatie cu membrul contralateral ii. Linia ce uneste cele 2 spine iliace antero-superioare, linia Peter-Matthews, este oblica (in mod normal aceasta este orizontala) iii. Linia bitrohanteriana este oblica iv. Linia Schoemaker, intre marele trohanter si spina iliaca antero-superioara, este coliniara cu ambilicul Clasificare: 1. Anatomica, a lui Delbet i. Medio-cervicala ii. Subcapitala

II.

III.

iii. Bazicervicala 2. Biomecanica, a lui Pauwels Se masoara unghiul pe care il formeaza linia ce trece tangent la focarul de fractura cu orizontala. Cu cat unghiul est mai mic cu atat fortele de compresie vor actiona mai pregnant, acestea avand rol benefic ajutand la consolidarea fracturii. Cu cat unghiul este mai mare se vor accentua fortele de forfecare, acestea fiind dezavantajoase, favorizand deplasarea fracturii i. Tipul I: cand unghiul este de 30 de grade, vor actiona preponderent forte de compresiune, fiind favorizata consolidarea ii. Tipul II: cand unghiul este intre 30-50 de grade, actioneaza atat forte de compresiune cat si forte de forfecare iii. Tipul III: cand unghiul este mai mare de 50 de grade, actioneaza preponderent forte de forfecare find favorizata deplasarea 3. Clasificarea Soeur i. Fractura cu cioc proximal, fractura nefasta, ce corespunde fracturi de tip III dupa clasificarea lui Pauwels ii. Fractura cu cioc distal, corespunde fracturilor de tip I si II din clasificarea Pauwels 4. Clasificarea clinico-patologica, a lui Garden Aceasta clasificare este folosita exclusiv pentru fracturile mezo-cervicale i. Garden I: fractura cu traiect orizontal incomplet, cuprinzand doar o corticala. Este singura ce prezinta un mecanism de abductie, cu coxa valga si angrenarea fragmentelor, restul fiind prin adductie, cu coxa vara. ii. Graden II: fractura completa, fara deplasare iii. Garden III: fractura completa cu deplasare minima, traveele osoase a celor 2 fragmente de fractura aflandu-se in acelasi plan (sese continua unele pe altele) si facnd un unghi de 90 de grade. iv. Garden IV: fractura cu deplasare mare, traveele osoase a celor 2 fragmente aflandu-se in planuri diferite (nu se continua unele cu altele). Prognostic Vascularizatia capului femural este asigurata de arterele circumflexe femurale laterala si mediala ce se anastomozeaza, si o ramura din artera obturatorie ce trece prin ligamentul capului femural .

IV.

V.

Un rol deosebit il are pediculul postero-superior , care trece prin capsula articulara, ruperea capsulei articulare determinand lezarea acestuia si intreruperea circulatiei la zona supero-laterala a capului. Intreruperea circulatiei la nivelul capului femural va duce la necroza aseptica a capului femural. Capul femural necrozat se va colaba, va deveni colturos determinand o incongruenta la nivelul fetei articulare. Aceasta incongruenta va duce in timp la instalarea artrozei. De asemenea vascularizatia precara va ingreuna consolidarea si va favoriza instalarea unei pseudoartroze. 1. Fractura Garden I: Examenul clinic este precar, cel mai adesea fiind prezenta doar impotenta functionala, pacientul putandu-se prezenta fara nici un semn clinic. Prognosticul este bun, vascularizatia capului femural fiind pastrata 2. Fractura Garden II: Asemenea fracturii tip Garden I prognosticul e bun, datorita absentei deplasarii si a leziunilor vasculare 3. Fractura garden III: Fragmentele de fractura sunt deplasate, insa deplasarea este relativ mica, traveele osoase facand un unghi de 90 de grade. In majoritatea cazurilor pediculul vascular este integru, insa uneori poate aparea ischemie la nivelul capului femural datorita trombozari sau elongatiei pediculului postero-superior. 4. Garden IV: Deplasarea este mare, traveele osoase sunt in planuri paralele, iar pediculul postero-superior este sectionat. Fractura este instabila si in timp se va instala necroza aseptica a capului femural Complicatii 1. Precoce i. Trombembolism pulmonar: pentru diagnostic se determina D-dimeriI. Profilaxia se face cu tratament anticoagulant: heparina cu greutate moleculara mica injectabil subcutanat. ii. Embolie grasoasa iii. Tromboflebita 2. Tardive i. Necroza aseptica a pcapului femural ii. Pseudartroza iii. Artroza Tratament Fiind o fractura cu traiect intraarticular este necesara o reducere cat mai anatomica.

Fracturile capului femural nu se trateaza ortopedic. Ipotetic ar fi nevoie de un aparat gipsat pelvi-podal, ce imobilizeaza pacientul la pat o perioada lunga de timp. Pe langa complicatiile asociate cu imobilizarea (escare de decubit, atrofie musculara, redoare articulara etc) aceasta metoda de tratament ar fi ineficienta in asigurarea unei consolidari acceptabile a focarului de fractura. Astfel tratamentul este in totalitate chirurgical. Din totalitatea fracturilor tratate corect 1/3 vor consolida, 1/3 vor dezvolta necroza aseptica a capului femural si 1/3 vor dezvolta artroza. La persoanele varstnice,cu patologoii asociate, ce au contraindicatie pentru tratamentul chirurgical se paote lua in considerare tratamentul functional. Acesta consta in mobilizarea precoce a pacientului, pornind din start de la ideea ca acesta va dezvolta o peseudatroza, aproape toti pacientii tratati in acest mod dezvolta necroza aseptica de cap femural. Pacientul va ramane cu membrul scurtat, rotat extern si cu o impotenta functionala cronica. 1. In fractura Garden I: nu exista deplasare, nu avem ce sa reducem Osteosinteza cu manunchi de brose 2. In fractura Garden II: nu exista deplasare, nu avem ce sa reducem i. Se monteaza un DHS si un surub antirotator ii. Se indtroduc 2 suruburi canelate, ghidate prin intermediul a 2 brose KIrshner 3. Fractura Garden IV: deplasare mare, necesitand reducerea fragmentelor de fractura. Vascularizatia capului femural este afectat, riscul de necroza fiind foarte mare a. Hemiartroplastie: se protezeaza doar capul femural, nu si cavitatea acetabulara. Se va instala un conflict intre proteza, ce reprezinta un material sintetic, si cavitatea glenoida, acoperita de cartilaj.Acest conflict va duce in timp la instalarea unei artroze specifice in articulatie ce poarta numele de cotiloidita. i. Proteza tip Austin-Moore: necimentata ii. Proteza tip Tompson: cimentata b. Artroplastie totala de sold 4. Fracturile tip garden III, datorita deplasrii mici si riscului relativ de leziuni vasculare si de a dezvolta necroza de cap femural, se pot trata fie asemenea fracturilor Garden II (DHS cu surub antirotator) fie asemenea fracturilor Garden IV (artroplastie) Fracturile masivului trohanterian

I.

II.

III.

Mecanism de producere 1. Direct: prin cadere pe bazin 2. Indirect: prin avulsie, contractiile puternice ale muschilor fesieri putand determina fracturi izolate ale marelui trohanter, iar contractiile puternice ale muschiului iliopsoas putand detrmina fracturi izolate ale micului trohanter. Acest mecanism apare mai frecvent la pacienti cu osteoporoza (fractura pe os patologic), fiind necesara obiectivarea densitatii osoase prin DEXA. Clasificare 1. Clasificarea Evans i. Fractura cervico-trohanteriana Fractura extratrohanteriana situata la jonctiunea colului cu masivul trohanterian. Este o fractura de tranzitie, intre fracturile de masiv trohanterian si cele de col femural, putand da mai frecvent complicatii vasculare de tip elongatie si trombozare ii. Fractura pertrohanteriana Fractura cu traiect oblic, de la un trohanter la altul, putand fi simpla sau cominutiva. Poate fi smuls si micul trohanter. iii. Fractura intertohanteriana Traiectul fracturii este orizontal, intre micul si marele trohanter iv. Subtrohanteriana v. Trohantero-diafizara Fractura asociaza si un lung traiect de fractura spre corticala diafizara, interna sau externa. 2. Clasificarea Kyle i. Fara cominutie si fara depplasre, fractura stabila ii. Cu 2 sau 3 fragmente insa cu deplasare, fractura stabila iii. Fractura cominutiva, cel mai frecvent in regiunea postero-superioara, fractura instabila iv. Fractura ce asociaza si cominutie subtrohanteriana, fractura instabila Examenul clinic 1. Durere 2. Impotenta functionala totala 3. Membrul in adductie si rotatie externa

IV.

V.

4. Scurtarea cu 3-4 cm a membrului Complicatii 1. Pseudartroza foarte rar, osul spongios avand capacitate mare de consolidare 2. Foarte rar pot fi generatoare de necroza aseptica a capului femural datorita trombozei la nivelul retelei vasculare. Marea majoritate nu prezinta aceasta complicatie Tratament Tratamentul functional poate fi o optiune doar pacientii cu contraindicatie pentru interventia chirurgicala, operatiile pe sold fiind intens socogene. Pornim de la premisa ca pacientul va dezolta un claus vicios, si incepem sa mobilizam precoce membrul. Actual se foloseste mai rar, optandu-se pentru osteosinteza cu DHS deoarece interventia chirurgicala dureaza 40-90 de minute si reduce astfel riscul de aparitie a complicatiilor intraoperatorii. Inainte se mai folosea tractiunea transcheletica, ce era mentinuta pe o durata de 6 saptamanii. Actual aceasta metoda nu se mai foloseste. Astfel, desi este o fractura extraarticulara, tratamentul este aproape invariabil chirurgical 1. Osteosinteza cu DHS: consta intr-o placa fixata cu suruburi la nivelul careia se introduce un surub dinamic, acesta fiind u surub ce dezvolta forte de compresiune intre fragmentele de fractura (forte de compactare). Dezavantajul este ca pacientul nu este mobilizat imediat 2. Osteosinteza centromedulara cu cui Gamma. Reprezinta o osteosinteza dinamica, pacientul putand fi mobilizat precoce, indicata mai ales pentru fracturile sutrohanteriene. 3. Hobanaj, utilizat doar in fracturile izolate ale mareluui trohanter, unde este si tratametul de electie. Se introduc 2 brose paralele printre care se trece o sarma in 8, fortele de tensiune (m. fesieri) sunt transformate in forte de compresiuna (de consolidare). Pacientul este mobilizat imediat, fiind recomandate miscarile de flexie si extensie a coapsei. 4. Osteosinteza cu tija elastica centromedulara tip Ender sau Rush Tija se introducea dinspre proximal spre distal, prin condilul femulral. Aceasta metoda a fost premergatoare osteosintezei cu DHS si actual nu se mai folosesste deoarece nu impiedica rotatia fragmentelor din focarul de fractura, pacientul dezvoltand un calus vicios cu membrul fixat in rotatie externa.

Fracturile de diafiza femurala Femurul este cel mai lung os din organism, si este inconjurat de cea mai puternica musculatura. Astfel fragmentele de fractura vor prezenta deplasari foarte mari, fracturile fiind instabile. I. Mecanism de producere 1. Direct: ex trecere cu rota de la masina peste femur 2. Indirect: flexie exagerata a curburii femurale Deplasare 1. Fragmentul proximal este i. tras de muschi pelvitrohanterieni in pozitie de abductie si rotatie externa ii. tras de muschiul iliopsoas in flexie 2. Fragmentul distal i. Ascensionat datorita contractiei muschilor ischiogambieri si a cvadricepsului ii. Tras in adductie datorita contractie muschilor adductori 3. Telescoparea fragmentelor de fractura datorita greutatii corpului Traiect 1. Simplu i. Transversal ii. Oblic scurt iii. Oblic lung iv. Spiroid 2. Cu 3 fragmente, in fluture 3. Fractura cominutiva Examen Clinic 1. Durere 2. Impotenta functionala 3. Coapsa tumefiata si marita de volum,atat datorita hematomului din focar cat si datorita incalecarii fragmentelor de fractura Complicatii 1. Deschiderea focarului de fractura

II.

III.

IV.

V.

VI.

2. Leziuni vasculare: cea mai importanta fiind sectionarea arterei femurale ce determina o hemoragie importanta (interna sau externa). Daca nu este redusa sangerarea se va instala socul hipovolemic si decesul survine in mai putin de 5 minute. 3. Pseudartroza 4. Calus vicios 5. Redoare de genunchi Tratament 1. Ortopedic: aparat gipsat femuro-podal sau orteza Calusul vicios este frecvent, in primul rand deoarece mentinerea reducerii fragmentelor din focarul de fractura este insuficienta prin aceasta metoda, existand de plasarii in aparatul gipsat. In al doilea rand diafiza femurala consolideaza greu, fiind os compact. Se va opta pentru tratament ortopedic in cazul persoanelor in varsta cu patologii asociate, ce au contraindicatie pentru tratamentul chirurgical In cazul copiilor se poate trata ortopedic deoarece scurtarea membrului va fi recuperata in timp. 2. Tractiune transcheletica Rolul acesteia este de a reduce durerea (obosind musculatura), previne deplasarea fragmentelor de fractura si realizeaza o reducere progresiva a fracturii 3. Chirurgical i. Osteosinteza cu focar inchis, cu tija centromedulara Este tratamentul de electie al fracturilor diafizare de femur Se realizeaza o incizie la nivelul marelui trohanter prin care se introduce tija centromedulara, subt control Roentgen TV Initial tija se zavareste static cu 1-2 suruburi proximal si 1-2 suruburi distal, astfel fiind impiedicata deplasarea fragemntelor in focar. Ulterior se scot suruburile distale (dinamizarea tijei) ramanand fixata doar prin suruburile proximale, intr-o zavorare dinamica ce permite compresia fragmentului proximal pe cel distal subt greutatea corporala (forte de compactare). Pacientul poate incarca membrul. ii. Osteosinteza cu focar deschis, prin placa fixata cu suruburi Prezinta multiple dezavantaje comparativ cu tija centromedulara, fiind a doua optine terapeutica.

Cateva dintre dezavantajele fata de tija centromedulara sunt: a. Incizia este mai mare b. Se elimina hematomul din focarul de fractura, ce are rol in consolidare c. Este necesara o deperiostare mai mare, cu afectarea vascularizatiei osoase iii. Fixator extern, in cazul fracturilor deschise

Fracturi ale epifizei femurale distale Forme anatomo-clinice 1. Fractura supracondiliana Fractura situata la 5 cm deasupra fetei articulare a condililor, cu traiect extraarticular ce poate fii: i. Transversal ii. Oblic iii. Spiroid 2. Fractura supra- si intercondiliana Fractura intraarticulara ce poate avea traiect: i. In T ii. In Y iii. In V 3. Fractura diafizo-metafizo-epifizara 4. Fractura unicondiliana, cu traiect intraarticulara Fractura Hoffa reprezinta un tip particulara de fractura unicondiliana, aceasta fiind o fractura parcelara in portiunea externa a condilului 5. Fractura -tasare: fractura intraarticulara, ce prezinta tasare la nivelul bazei II. Mecanism de producere: 1. Direct: condili fiind in valgus sau in varus i. Traumatism lateral, condili in valgus ii. Traumatism medial, condili in varus 2. Indirect: cadere in picioare III. Examenul clinic 1. Durere in portiunea posterioara distala a coapsei I.

IV.

V.

2. Echimoza extinsa, mai ales la nivelul fosei poplitee 3. Durere la mobilizare 4. Edem 5. Genunchi globulos hemartroza 6. Crepitatii osaosae 7. Deformarea genunchilor: genu valgum/genu varum 8. Scurtarea membrului 9. Examen vascular: cautarea pulsului la artera tibiala anterioara si pollitee 10.Examen neurologic: posibile leziuni la nivelul peronier comun Complicatii 1. Deschiderea focarului de fractura 2. Fragmentul de fratura fiind tras in spre posterior si inferior de muschiul triceps solear poate sectiona artera poplitee 3. Leziuni nervoase la nivelul nervului peronier comun 4. Sectionarea tendonului cvadricipital, ducand la impotenta aparatului extensor 5. Bursita a fundului de sac subcvadricipital 6. Pseudartroza, datorita vascularizatiei precare 7. Calus vicios, deoarece insertiile musculare deplaseaza fracgmentele de fractura 8. Artroza, in cazul fracturilor su traiect intraarticular Tratament 1. Ortopedic Se face tractiune scheletica transtuberozitara, genunchiul fiind pozitionat in flexie pentru a relaxa muschiul triceps solear, si a prevenii deplasarea poterioara a fragmentului de fractura si lezarea arterei poplitee. Dupa 6 saptamani de tractiune transcheletica se pune un aparat gipsat pelvipodal pentru inca 6 saptamani 2. Chirurgical, tratament de electie i. Placa lamelara ii. Placa mulata fixata cu suruburi

iii.

DCS, surubul dinamic ntrdus astfel incat sa formeze un unghi de 90 de grade cu focarul de fractura

Fracturile de rotula

Rotula este un os sesamoid, ce realizeaza legatura intre tendonul muschiului cvadriceps si tendonul rotulian. Prezinta astfel un rol deosebit in mentinerea integritatii aparatului extensor. Astfel fracturile de rotula intrerup aparatul extensor al genunchiului si bolnavul nu mai poate sa faca extensie activa, extensia pasiva nu este afectata. Ca si incidenta reprezinta 2-3 % din totalitatea fracturilor la adulti de peste 30 de ani

I.

II.

III. IV.

Mecanism de producere 1. Direct: cel mai frecvent prin cadere pe genunchi sau sidromul tabloului de bord in accidentele de autoturisme 2. Indirect: contaractia violenta a muschiului cvadriceps ex: saritura la inaltime, placajul in rugby Casificare 1. Fractura fara deplasare: fractura prezinta un traiect ce intereseaza rotula de la un capat la altul (fractura completa), insa fragmentele de fractura nu se deplaseaza fiind mentinute in pozitie de catre expansiunile fibroase laterale (aripioarele rotulei). 2. Fracturi transversale 3. Parcelare i. Polara inferioara ii. Polara superioara 4. Cominutiva i. Cu deplasare ii. Fara deplasare 5. Fracturi verticale 6. Fracturi osteocondrale Deplasare: fragmentul proximal se deplaseaza superior, fiind tras de muschiul cvadriceps si se realizeaza astfel un diastazis interfragmentar Examen clinic 1. Impotenta functionala, bolnavul nu poate sa realizeze extensia activa a gambei pe coapsa. Extensia pasiva este posibila

V.

VI.

2. Genunchi globulos, semnifica o hemartroza, fracturile de rotula fiind fracturi cu traiect intraarticular 3. Cracmente osoase 4. Discontinuitate osoasa determminata de diastazisul interfragmentar. Intre cele 2 fragmente se creaza un spatiu in care poate sa intre un creion (semnul creionului) Diagnostic diferential 1. Defecte congenitale, caracterizate de absenta confluarii focarelor de osificare ale rotulei. Cel mai frecvent acestea sunt bilaterale, pe cand fractura este unilaterala i. Rotula bipartita ii. Tripatrtita iii. Cvadripartita 2. Leziuni ale partilor moi i. Patella baja: este sectionat tendonul cvadricipital, patela fiind deplasat in spre distal ii. Patell alta: este sectionat tendonul rotuluina, patella fiind trasa inspre proximal (sus) de muschiul cvadriceps Tratament 1. Ortopedic aparat gipsat femuro-gambier (burlan gipsat) Se poate utiliza doar in fracturile fara deplasare. Este necesara imobilizarea pacientului si expunerea la complicarii suplimentare, dintre care mai importanta de amintit este redoarea articulara 2. Chirurgical i. Hobanaj este tratamentul de electie, permitand mobilizarea imediata a articulatiei. De asemenea se realizeaza o ruducere cat mai anatomica a fractuii, scazand riscul de a dezvolta artroza Se introduc doua brose prin focarul de fractura, intre care se pune o sarma in 8. Astfel fortele de tensiune determinate de contractia muschiului cvadriceps vor fi transformate in forte de compreie (de condensare), pacientul va executa miscari de flexie-extensie a genunchiului pentru a favoriza consolidarea. ii. Patelectomie partiala cu reinsertia tendonului (rotulian/cvadricipital) In cazul fracturilor polare (superioare/inferioare), in care fragmentul osos este prea mic pentru a fi fixat prin tehnica hobanului

Fracturile de gamba

Oasele gambei sunt reprezentate de tibie si peroneu. Fracturile de tibie, datorita pozitiei superficiale a fetei osoase anterioare, frecvent se complica cu deschiderea focarului de fractura. Ca si incidenta aceste fracturii sunt mai frecvente la barbatii aflati la varsta aciva, 30-60 de ani, in cadrul accidenteleor din constructii si in accidentele de circulatie Fracturile epifizei proximale tibiale I. II. Mecanism de producere Indirect cel mai frecvent, printr-o miscare de valgus/varus fortat, ex: jucatorii de fotbal Fracturile pot fi la nivelul: 1. Spinelor tibiale 2. Platourilor tibiale intern si/sau extern impreuma cu meniscurile corespunzatoare 3. Zonei metafizare (diafizo-epifizara) 4. Tuberozitatii tibiale Clasificarea Schatzker 1. Tip I: fractura de platou tibial extern, fara deplasare si fara infundare 2. Tip II: fractura de platou tibial extern cu deplasare si infundare 3. Tip III: Doar infundare a platoului tibial extern i. Tip A: cu infundare laterala ii. Tip B: cu infundare mediala 4. Tip IV: fractura la nivleul platoului tibial intern, insotita de deplasare 5. Tip V: Fractura la nivelul ambelor platouri tibiale 6. TIp VI: Fractura la nivel diafizo-metafizar Examen clinic 1. Durere 2. Impotenta functionala

III.

IV.

V.

VI.

3. Genunchi globulos hemartroza Diagnositc: este necesar efectuarea CT deorece infundarea mediala (III-B) nu se vede pe radiografie. Efectuarea RMN pentru a evidentia leziunile capsulo-ligamentare si vasculonevoase asociate Tratament 1. Tratamentul ortopedic Consta intr-un aparat gipsat femuro-podal. Desi consolidarea se produce la 3 luni aparatul gipsat se va mentine doar 3 saptamani pentru a prevenii aparitia redorii la nielul articulatiei si mobilizarea pacientului se va incepe dupa 2 luni Acest tratament se va folosi doar in cazul fracturilor fara deplasare (Schatzker I) si doar la pacientii care datorita patologiilor asociate au acontraindicatie pentru tratamentul chirurgical 2. Tratamentul chirurgical Este tratamentul de elecetie, abordul chirurgical pentru a pune grefele facandu-se artroscopic i. Fractura Schatzker I Osteosinteza cu 1-2 suruburi antirotatorii ii. Fractura Schatzker II Placa fixata cu surub pentru a fixa fragmentele si grefa osoasa pentru a corecta infundarea iii. Schatzker III Ridicare portiuni osoase infundate, urmata de aplicarea unui surub pentru mentinerea inaltimi si grefa osoasa pentru corectia defectului iv. Schatzker IV Placa fixata cu surb si grefa osoasa pentru corectie v. Schatzker V Reducere si fixare cu 2 placi fixate cu suruburi, in sandwich Se incearca o refacere cat mai anatomica a suprafetei articulare si refacerea lungimi membrului vi. Schatzker VI Osteosinteza cu placa fixata cu suruburi vii. Suturarea ligamentelor eventual sectionate, in acelasi timp operator, pentru a prevenii instalarea instabilitatiii articiculare

VII.

Complicatii 1. Leziuni capsula-ligamentare asociate: i. Lezare capsulei articulare ii. Lezarea ligamentelor incrucisate: antero-extern si postero-intern iii. Lezare ligamentelor colaterale: lateral si medial 2. Leziuni vasculare la nivelul arterei poplitee 3. Leziuni nervoase la nivelul nervului sciatic popliteu extern, in traiectul sau prin santul de toriune de la nivelul capului fibulei 4. Sindrom de compartiment 5. Redoare articulara insotita sau nu de durere 6. Golurile osoase determinate de compresie, care s-au umplut cu grefa, in timp pot colaba 7. Calus vicios 8. Instabilitate articulara 9. Artroza Fracturile diafizare ale tibiei

I.

II.

III.

Mecanism de producere 1. Direct: lovire cu un corp dur, accidente de circulatie (lovire cu bara masini) 2. Indirect: fractura prin torsiune ex fractura spiroida a schiorului Traiectul fracturii 1. Simplu i. Transversal ii. Oblic scurt iii. Oblic lung iv. Spiroid 2. Cu 3 fragmente 3. Cominutiva Examen clinic 1. Durere 2. Impotenta functionala 3. Picior in rotatie externa 4. Discontinuitate osoasa la palpare

IV.

V.

5. Examen vascular: prezenta pulsui la artera tibiala anterioara 6. Examen neurologic: miscarea degetelor, parestezii 7. Tensiune la nivelul maselor musculare in cazul dezvoltarii unui sindrom de compartiment 8. Crepitatii osoase 9. Starea tegumentelor i. Fractura deschisa ii. Contuzie iii. Hematom important iv. Tulburari trofice proximale, ex varice v. Flictene Complicatii 1. Deschiderea focarului de fractura, frecventa datorita pozitie superficiael a fetei anterioare a tibiei 2. Sindrom de compartiment Gamba este impartita in 4 compartimente iar pentru evacuarea hematomului din focarul de fractura, pentu a reduce presiunea, este necesara fasciotomie cu accesarea tuturor compartimentelor 3. Trombembolism pulmonar 4. Embolie grasoasa 5. Pseudartroza Diafiza tibiala are o forma cilinrica in 2/3 superioare si o forma prismatica in 1/3 inferioare. Zona de jonctiune dintre aceste 2 portiuni prezinta o vascularizatie precara si o rezistenta osoasa redusa. Astfel majoritatea fracturilor vor fi la acest nivel iar vascularizatia slaba va favoriza pseudartroza. 6. Calus vicios Este acceptat o dezaxare de pana la 5 grade. O dezaxare mai mare de 5 grade va duce la un contact vicios intre platourile tibiale su condili femurale, favorizand aparitia gonartrozei Tratament 1. Ortopedic i. Tractiune transcalcaneana timp de 3 saptamani urmata de ii. Imobilizarea intr-un aparat gipsat femuro-podal pentru inca 6 saptamanai si In final

Trecerea la un aparat gipsat de tip Sarmiento, ce va mai fi mentinut inca 2 luni Acest aparat gipsat este o cizma de mers cu decupare posterioara, ce previne rotatia fragmentelor de fractura, insa prermite miscarea de flexia-extensie 2. Chirurgical i. Fracturile situate la distanta de epifiza Tija centromedulara cu/fara zavorare. Pacientul este mobilizat a doua zi ii. Fracturile joase, situate aproape de diafiza a. Tija elastica tip Ender: nu se mai foloseste b. Placa fixata cu suruburi iii. Fracturiile deschise fixator extern Fracturile supramaleolare I. II. Maecanism de producere: mai ales indirect, prin cadere de la inaltime Clinic: 1. Durere 2. Discontinuitate osoasa 3. Flictene ce apar precoce Tratament 1. Ortopedic aparat gipsat femuro-podal Se accepta o dezaxare mai mica de 5 grade. Dezaxrile ce depasesc 5 grade duc la un contact vicios intre platourile tibiale si condili femurali si predispun articulatia la artroza 2. Chirurgical placa mulata fixata cu surburi Fracturile platoului tibial I. Clasificare 1. In functie de pozitie i. Marginal anterioara ii. Marginala posterioara iii. Bimarginala 2. In functie de deplasare i. Fracturi fara deplasare ii. Fracturi cu deplasare: deplasare cea mai frecventa este ascensiunea

iii.

III.

II.

III.

IV.

Mecanism de producere Mecanism indirect prin cadere de la inaltime, fiind specific pentru tipul de fractura: 1. Cadere in equin trohleea astragalului loveste regiunea posterioara a pilonului tibial determinand o fractura marginala posterioara 2. Cadere in talus trohleea astragalului loveste regiunea anterioara a pilonului tibial determinand o fractura marginala anterioara 3. Gadere cu glezna in unghi de 90 de grade trohleea loveste central pilonul tibial, determinand o fractura bimarginala 4. Asocierea unei miscarii de varus sau valgus in articulatia gleznei la momentul caderii asocierea si a unei fracturi maleolare pe langa fractura de pilon tibial Examen clinic 1. Edem la nivelul gleznei 2. Echimoza 3. Examen vascular exista riscul sectionarii tibiale anterioare, se va cauta prezenta pulsului la nivelul arterei dorsale a piciorului 4. Alungirea antepiciorului si scurtarea retropiciorului, comparativ cu partea contralaterala in cazul subluxatiei anterioare a piciorului ce se poate asocia. 5. Scurtarea antepiciorului si alungirea retropiciorului, comparativ cu partea contralaterala in cazul subluxatiei posterioare a piciorului. Tratament 1. Fracturile fara deplasare Tratament ortopedic aparat gipsat femuro-podal 2. Fracturile marginale posterioare cu deplasare, in care fragmentul de fractura este mai mic decat 1/3 din pilonul tibial tratament ortopedic i. Reducere utilizand manevra de talus, de scoatere a cizmei. ii. Imobilizare intr-un aparat gipsat femuro-podal cu piciorul in pozitie de talus. 3. Fracturile marginale posterioare cu deplasare, in care fragmentul de fractura este mai mare decat 1/3 din pilonul tibial Tratament chirurgical Osteosinteza si fixare cu 2 suruburi 4. Fracturile marginale anterioare cu deplasare Chirurgical intotdeuna, exstand 2 optiuni i. Fixare cu 2 suruburi

V.

ii. Placa in T sau in L, fixata cu suruburi Complicatii 1. Lezarea arterei tibiale anterioare 2. Asocierea unei fracturi maleolare 3. Subluxatia anterioara sau posterioara a piciorului 4. Calus vicios 5. Artroza tibio-astrgaliana Fracturile maleolare

I.

II.

III.

Clasificare anatomo-clinica 1. Fractura unimaleolara 2. Fractura bimaleolara 3. Fractura timaleolara - sunt fracturate ambele maleole si este asociata o fractura marginala anterioara sau posterioara a pilonului tibial (a treia maleola) Mecanism de producere Indirect prin inversiune sau eversiune. Este specific pentru tipul de fractura pe care il detrmina 1. Mecanism de eversiune se realizeaza o miscare de abductie si pronatie Miscarea de pronatie determina abductia astragalului, punand preiune pe maleola peroniera pe care o fractureaza. 2. Miscarea de inversiune se realizeaza o miscare de adductie si supinatie Miscarea de supinatie determina adductia astragalului, care va lovi maleola tibiala si o va fractura Diastazisul tibio-peronier Articulatiile (sinartroza) tibio-fibulare proximala si distala au un rol important in biomecanica articulatiei gleznei. Trohleea talusului nu are aceleasi dimensiuni anterior si posterior, scuaba peroniera ajustandu-si in permantenta dimensiunea pe parcursul flexiei plantare si a flexiei dorsale. Aceasta ajustare se produce la nivelul articulatiilor tibiofibulare si depinde de integritatea ligamentelor tibio-fibulare Osificarea ligamentelor tibiofibulare duce la fixarea si ingustarea scuabei tibioperoniere iar trohlea astragalului nu mai incape in articulatie.

IV.

V.

VI.

In cadrul fracturilor maleolare astragalul se poate aseaza de-a curmezisul in articulatie si ,facand presiune pe una dintre maleole, rupe ligamentele tibio-fibulare proximale. Ruperea ligamentelor permite indepartarea celor 2 oase rezultand diastazisul tibioperonier Tipuri clasice de fracturi maleolare 1. Fractura Dupuytren joasa i. Fractura maleolei tibiale ii. Fractura maleolei peroniere, care poate fi a. Distal de ligamentele tibio-fibulare distale, fara sectionarea lor b. Proximal de ligamentele tibio-fibulare distale, cu sectionarea lor 2. Fractura Dupuytren inalata i. Fractura maleolei tibiale ii. Fractura peroneului proximal de maleola, la nivelul diafizei iii. Sectionarea ligamentelor tibio-fibulare distale 3. Maisonneuve i. Fractura maleolei tibiale ii. Fractura peroneului la nivelul gatului iii. Sectionarea ligamentelori tibiofibulare distal Examenul clinic 1. Impotenta functionala 2. Diametrul lateral al gleznei mult marit in caz de diastazis tibioperonier 3. Tulburari de troficitate Flictene Tratament 1. Fractura unimaleolara fara deplasare Tratament ortopedic aparat gipsat cu toc de mers timp de 6 saptamani 2. Fractura bimaleolara fara deplasare i. Aparat gipsat femuro-podal timp de 6 saptamani dupa care ii. Aparat gipsat gambier iii. Mobilizarea la 2 luni 3. Fracturile maleolare cu deplasare, 2 optiuni: i. Osteosinteza cu 2 suruburi ii. Hobanaj

VII.

4. Diastazisul tibio-peronier Osteosinteza cu surub de spongie. Surubul se va mentine cel mult 6 saptamani deaoarece dupa aceasta perioada apare osificarea ligamentor si rigidizarea sinartrozei tibio-peroniere Complicatii 1. Leziuni vasculare la nivelul arterei tibiale posterioare in traiectul prin santul retromaleolar medial 2. Leziuni nevoase: i. La nivelul nervului tibial in traiectul sau prin santul retromaleolar maedial ii. La nivelul nervuliu sciatic popliteu extern, in cadrul fracturii Maisonneuve, in traiectul sau la nivelul capului peroneului 3. Artroza 4. Calus vicios 5. Pseudartroza, rar fiind os spongios Mai frecvent la nivelul maleolei interne datorita interpunerii ligamentului deltoidian intre fragmentele de fractura 6. Osteoporoza algica posttraumatica

Fracturile de picior

Fracturile de talus Astragalul (talusul) este format din cap, corp, gat si coada (apofiza). Prezinta o fata articulara la nivelul trohleei pentu scuaba tibioperoniera. Este acoperit in mare parte de cartilaj, vascularizatia fandu-se prin 4 pediculi dintre care un pedicul patrunde anterior, pe la nivelul santului tarsic, si un pedicul patrunde pe la nivelul corpului. Daca se produce sectionarea acestor pediculi sau obstructia lor, prin tomboza sau elongatie, apare necroza aseptica de astragal. I. Mecanism de producere Cel mai frecvent indirect prin cadere de la inaltime i. Cu piciorul in talus: capul vine anterior si apare fractura de cap si de gat

II.

III.

IV. V.

VI.

ii. Cu piciorul in equin: fractura de corp si de coada Tipuri anatomo-clinica 1. Fractura de col astragalian 2. Fracturi parcelare de cap 3. Fractura osteocartilaginoasa a domului astragalian 4. Fractura de apofiza posterioara, a lui Sheperd Examen clinic 1. Tumefactie in regiunea dorasala a gleznei 2. Durere in regiunea paramaleolara externa Imagistic: este necesara si efectuarea unei radiografii din incidenta oblica, pentru a evidentia colul astragalului Tratament 1. Ortopedic aparat gipsat ce se va tine 5 saptamani 2. Chirurgical Fixare cu surub de spongie, ce prezinta filet cu pas mare pe intreaga lungime si caracteristic stabare doar prima corticala (nu si pe a doua) Complicatii 1. Deschiderea focarului de fractura 2. Lezarea pachetului vasculo-nervos tibial posterior 3. Asocierea cu alte fracturi, in functie de greutatea individului: i. Fracturi ale pilonului tibial ii. Fracturi de calcaneu 4. Calus vicios 5. Pseudatroza, datorita vascularizatiei precare 6. Artroza, datorita traiectului intraarticular 7. Necroza aseptica de astragal, datorita sectionari, elongarii sau trombozarii pediculelor vasculare Fracturile de calcaneu

Este un os scurt ce prezinta o tuberozitate posterior, o apofiza anterior si o zona talamica ce se artizuleaza cu zona subastragaliana I. Incidenta: crescuta la persoanele cu varsta cuprinsa intre 30-60 de ani

II.

III.

IV.

V.

VI.

Mecanism de producere: cadere de la inaltime in 40 % din cazuri. In 10% din cazuri este asociata cu fractura-tastre la nivelul coloanei lombare, vertebra L5 fiind mai des incriminata. Clasicicarea radiologica a lui Bohler Se afla unghiul tuberoarticular astfel 1. Se traseaza dreapta ce uneste tuberozitatea posterioara (1) si punctul cel mai inalt de la nivelul calcaneului (2) 2. Se traseaza dreapta ce uneste punctul cel mai inalt de la nivelul clacaneului (2) cu apofiza anterioara (3) Aceasta clasificare se face doar pentu fracturile prin infundare, fiind clasificate in 3 grade: 1. Bohler grad I: cand unghiul format este mai mic de 30 de grade 2. Bohler grad II: cand unghiul format este de 0 grade 3. Bohler grad III: cand unghiul format este negativ Clasificare anatomo-clinica 1. Fracturi intraarticulare i. Cu infundare orizontala ii. Cu infundare verticala 2. Fracturi extraarticulare i. Ale marii tuberozitati (posterioare) Poate avea traiect oblic orizontal, fractura in cioc de rata ii. Ale marii apofize iii. Ale mici apofize (sustentalum tali) Examenul clinic 1. Durere 2. Echimoza plantara numulara 3. Edem Tratament i. Ortopedic In cazul fracturilor fara deplasare. Se va pune un aparat gipsat cu camera libera posterioara de tip Graffin, calcaneul nu se imbilizeaza,cu toc de mers situat anterior pentu a evita incarcarea cu greutate pe focarul de fractura si deplasarea fragmenteleor. Aparatul gipsat se va mentine timp de 6 saptamani ii. Chirurgical

VII.

a. Osteosinteza cu focar inchis 1) Fixare cu manunchi de brose Kirschner 2) Fixare cu suruburi b. Osteosinteza cu focar deschis 1) Placa speciala fixata cu suruburi 2) Artrodeza astragalo-calcaneana primara tip Shtultz, facandu-se reconstructie cu grefe osoase Complicatii 1. Lezarea nervului safen 2. Asocierea cu fractura de coloana lombara 3. Osteita de calcaneu 4. Insuficienta cronica a muschiului triceps sural 5. Calus vicios 6. Necroza de calcaneu 7. Artroza subastragaliana 8. Sindrom algo-neuro-distrofic