Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dr D Isacoff
Tratamentul bronhodilatator
Bronhodilatatoarele
Bronhodilatatoarele cu actiune scurta ca β2agonistii adrenergici
albuterol/salbutamol si pirbuterol sunt medicamente utile in caz de urgenta si pentru
ameliorarea simptomelor acute. Folosirea regulata acestui tip de bronhodilatatoare in
astmul bronsic poate avea efecte neplacute. Preparatele orale de salbutamol cu
eliberare sustinuta sunt disponibile dar au tendinta de a avea efecte secundare
sistemice.
Bronhodilatatoarele β2-adrenergice cu actiune prelungita, salmeterol si
formoterol, se combina cu site-ul activ al salbutamolului cu un lant lateral foarte lipofilic
care pare sa se ataseze de un exosite al β2-receptorului de pe m.n.b. tinand in loc
molecula de salmeterol pentru o perioada lunga de timp. Salmeterol este β2-agonist
foarte selectiv si in combinatie cu Csi in doze mici sau moderate amelioreaza functia
pulmonara la pacienþii cu astm si creste numarul zilelor lipsite de simptome.
Antiinflamatoarele
In astmul persistent, medicatia antiinflamatoare este cruciala.
1. Cromonele: cromolyn sodic si nedocromil, sunt utile pentru astmul usor dar nu sunt
asa de eficiente ca si Csi pentru controlul inflamatiei sau a remodularii bronsice.
2. Corticosteroizii inhalatori cuprind:
Beclomethasone
Triamcinolon
Flunisolide
Budesonide
Fluticasone
Coimbinatie de fluticasone si salmeterol a devenit disponibila.
DPI cu mometasone furoate (CS foarte potent) este disponibil.
La doze mici Csi sunt considerati foarte eficienti si siguri. In doze mai mari metabolismul
si dezvoltarea oaselor pot fi afectate si este redusa densitatea osoasa. La copii cu astm
trebuie onitorizata velocitatea cresterii. La toti pacienþii simptomele oculare trebuie sa
impuna examinarea oftalologica deoarece pot apare cataracta si glaucomul. In general
este importanta administrarea celor mai mici doze de CS si sa se aleaga preparatele
care au biodisponibilitate orala mica. Dintre Csi curente, fluticasone are cea mai mica
disponibilitate orala si cea mai mare afinitate pentru receptor. Folosirea unui spacer si
clatirea gurii ajuta la scaderea probabilitatii aparitiei efectelor adverse.
Modificatoarele leukotrienelor
Antileukotrienele sunt medicamente noi motiv pentru care persista controverse in
ceea ce priveste cand se folosesc.
Zafirlukast si montelukast sunt blocante ale receptorului leukotrienelor.
Zileuton este unicul inhibitor al sintezei leukotrienelor prin actiunea inhibitorie pe
5-lipoxigenazei.
Zafirlukast trebuie administrat pe stomacul gol; zileuton si zafirlukast trebuie
monitorizate pentru interactiuni cu alte medicamente.
Antileukotrienele amelioreaza simptomele astmului amelioreaza masuratorile
obiective ale functiei pulmonare si scad nevoia pentru medicatia de urgenta (β2-agonisti)
si Csi. Montelukast a fost demonstrat ca eficient in inversarea bronhospasmului indus de
effort, astmul asociat cu polipoza nazala, astmul indus de aspirina. Antileukotrienele pot
fi benefice cand sunt administrate impreuna cu alti agenti antiastmatici. De exemplu,
adaugarea montelukast poate fi benefica pacientilor incomplet controlati de Csi. Cu toate
acestea, raman neclare efectele antileukotrienelor pe remodelarea bronsica. Au fost
Clinica Medicala Coltea 2
Dr D Isacoff
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
Istoric
Tratamentul cu beta2-agonisti se caracterizeaza din punct de vedere istoric prin aparitia
de diversi produsi cu specificitate crescuta pentru receptorii beta2-adrenergici.
Efedrina este continuta in Efedra vulgaris si este primul beta2-agonist adrenergic
folosit inca din antichitate in ierburile medicinei chinezesti – ma huang- cu aproximativ 3000 de
ani ICh, dar a fost introdusa in practica in 1903 ca primul agent beta-agonist sintetic. Ulterior
specificitatea acestor medicamente a crescut progresiv, isoproterenol fiind introdus in terapie in
anii 40, in 1951 isoetharina, metaproterenolul in 1961, toate determinand ameliorarea raportului
beneficiu-risc.
Clinica Medicala Coltea 3
Dr D Isacoff
La 1800 s-au folosit extracte de CSR care erau folosite pentru proprietatile
vasoconstrictoare in tratamentul rinitei, conjunctivitei si astmului.
Epinefrina a fost botezata de Abel iar Stolz si Dakin au izolat-o si sintetizat-o;
denumirea de adrenalina este folosita pentru prima data de catre Wilson in 1901. Din 1903
epinefrina este utilizata p-o si s-c pentru tratamentul astmului deoarece se credea ca astmul este
datorat dilatatiei vasculare, deoarece este vasoconstrictoare. Din cauza acestei conceptii, din
secolul XVIII a fost folosita si cocaina din cauza potentei actiuni vasoconstructoare. In 1907 Kahn
a demonstrat efectul bronhodilatator al epinefrinei, iar din 1910 Barger si Dale au folosit aerosolii
cu epinefrina
Isoproterenolul este relativ lipsit de activitate alfa-adrenergica, ceea ce nu
conduce la cefalee, retentie urinara, hipertensiune si alte efecte mediate de alfa-receptorii
adrenergici.
Isoetharina este sintetizata in 1936 si din 1951 este folosita pentru tratamentul
astmului bronsic; are mica activitate alfa-adrenergica si a determinat reducerea cardiostimularii
prin receptorii beta1-adrenergici.
Metaproterenolul chiar daca nu este lipsit complet de efecte beta1-adrenergice,
are ameliorata specificitatea in comparatie cu epinefrina si isoproterenol si are durata de actiune
ceva mai lunga.
Din 10 bronhodilatatoare folosite in SUA, 9 sunt derivate ale epinefrinei.
In AB acut, dozele repetate de β2-agonist nebulizat si in mai mica masura aminofilina i-v sunt
principalele terapii folosite pentru ameliorarea bronhospasmului si a obstructiei bronsice. Efectele
secundare cele mai cunoscute ale acestei terapii sunt: tremor tahicardie, palpitatii si anxietate.
Hipokaliemia este prima tulburare electrolitica raportata in AB acut si a fost legata de
folosirea β2-agonistilor si a aminofilinei. Dupa administrarea de β2-agonisti la normali si la
pacienti cu AB au fost descrise hipomagneziemia, hipofosfatemia si hipocalcemia. Rata
mortalitatii pacientilor cu AB este in crestere si a fost partial atribuita efectelor secundare ale β2-
agonistilor administrati pentru tratamentul astmului. Cele 3 tulburari electrolitice sunt cauze bine
cunoscute ale aritmiilor cardiace. In plus, hipofosfatemia poate agrava insuficienta respiratorie la
pacienþii cu AB sever prin alterarea performantei muschilor respiratori. Fata de AB acut agentii
terapeutici folositi in tratamentul AB cronic steroizii inhalatori si β2-agonistii, efectul pe electrolitii
serici fiind necunoscut deplin. Hipomagneziemia si hipofosfatemia au fost gasite cele mai
frecvente anomalii electrolitice la pacienþii cu AB stabil, cauza fiind posibili factori alimentari sau
genetici
Legenda: ADR = adrenalina (epinephrina); FOR = formoterol; ISO = isoprenaline (isoproterenol); SALB =
salbutamol; SALM = salmeterol; TERB = terbutaline; # = full agonist.
Compusul din paratenta nu prezinta aceasta proprietate; compusul urmat de asterisk indica degradarea
substartului de catecol-O-metiltransferaza si este inactivata prin captare.
BRONHODILATATOARE ADRENERGICE
TERBUTALINA
Solutie pentru aerosoli 10mg/ml; 0,5ml diluati in 2-3ml solutie salina
MDI 250µg/puff+/- spacer; 1-2 puff x 4/zi
DPI(TURBOHALER) 500µg/doza; 250µg/doza; 1 inhalare de 4 ori/zi
FENOTEROL MDI:
100 µg/puff 1-2puff x 4/zi;
200 µg/puff (indicat ocazional)
Clinica Medicala Coltea 5
Dr D Isacoff
b. CU ACTIUNE PRELUNGITA
SALMETEROL
MDI 25 µg/puff; 1-2 puff x 2/zi
DPI(DISKHALER) 50µg/puff;1-2puff x 2/zi
FORMOTEROL
DPI 12 µg/cps; 1-2 cps z 2/zi
DPI (TURBOHALER) 6-12µg x 2/zi
ALTI β2AGONISTI –
PIRBUTEROL,
REPROTEROL
ORCIPRENALINA
RIMITEROL
ANTICOLINERGICE
OXITROPIUM BROMIDE
MDI 100 µg /puff; 2 puff x 3/zi
2. DUOVENT
MDI = ipratropium bromide 20 µg + fenoterol 100 µg; 1- 2 puff x 3- 4/zi
Aerosoli: 500 µg + 1,25 mg in 4 ml; 3-4 ori/zi.
NOI BRONHODILATATOARE
¾ baza moleculara a bronhodilatatiei incrimineaza cresterea cAMP
intracelular si scaderea Ca citosolic intracelualar. Cresterea cAMP este legata de
deschiderea canalelor de K activate ded Ca (maxi-canalele de K);
¾ β2-agonistii pot deschide maxi-canalele de K prin cuplarea directa
a proteinei stimulatoare G de canal, legare care conduce la concentratii mici de β2-
agonist care nu impun cresterea cAMP.
¾ Introducerea β2-agonisti cu actiune prelungita reprezinta un
Clinica Medicala Coltea 6
Dr D Isacoff
CITOKINE ANTIINFLAMATORII
¾ Droguri care cresc eliberarea de citokine antiinflamatorii endogene sau care
activeaza receptorii acestora.
Antagonistul receptorului IL-1 blocheaza actiunea IL-1β si deci va
scadea hiperreactivitatea bronsica
IL-10 inhiba sinteza mai multor proteine inflamatorii si citokine: TNF, GM-CSF, IL-
5, chemokine:RANTES, MCP-3, MCP-4, eotaxina, iNOS
IFN-γ inhiba celulele Th2 si astfel diminua inflamatia atopica
IL-12 este reglator endogen al dezvoltarii celulelor Th1 si determina echilibrul
Th1/Th2, elibereaza IFN-γ.
Corticosteroizii
Mecanismul de actiune
Corticosteroizii sunt cei mai eficienti agenti antiinflamatori disponibili pentru tratamentul
astmului cronic. CS isi produc efectele prin legarea de receptorii intracelulari ai
steroizilor care interactioneza cu elementele raspunsului steroid si factorii transcriptiei
care conduc la inhibitia citokinelor inflamatorii si a citokinelor chemoatractante
(chemokine) din plamani. CS cresc productia diverselor proteine antiinflamatorii ca
lipocortina-1 si inhibitorul secretor al proteazei leucocitelor si cresc expresia receptorilor
β2-adrenergici, astfel prevenind toleranta la terapia prelungita cu β2-agonisti.
Efectele in astmul bronsic
CS au mai multe efecte pe caracteristicile patobiologice ale AB care explica eficacitatea
lor in tratamentul manifestarilor clinice ale AB, dar contributia exacta a fiecarui efect
individual este necunoscuta.
1. Biopsiile endobronsice de la astmatici au aratat ca CSI reduc numarul celulelor
inflamatorii: eozinofile, mastocite, limfocite. Acest efect poate fi ediat prin reducerea
eliberarii citokinelor si chemokinelor din celulele rezidente sau prin efecte directe pe
moleculele adeziunii vasculare si integrinele incriminate in traficul celular.
2. CSI scad exudarea plasmatica in bronhii si numarul celulelor cupuforme
producatoare de mucus. Inflamatia cronica din bronhiile astmaticilor a fost asociata
cu modificari structurale: fibroza subepiteliala, hipertrofia celulelor cupuforme,
Clinica Medicala Coltea 8
Dr D Isacoff
Scaderea inflamatiei
Scad remodelarea bronsica
Scad hiperreactivitatea bronsica
Amelioreaza functia respiratorie
Amelioreaza simptomele
Diminua utilizarea serviciilor medicale
Posibile riscuri
Efecte sistemice
locuri distincte unele dintre efectele LTRA sa fie datorate pe diminuarea edemului
bronsic. Cele doua tratamente sunt complementare si pot fi folosite impreuna pentru
ameliorarea functiei pulmonare.
Nivele crescute ale LT sunt detectate in sangele periferic, LBA, sputa si urina
pacientilor cu astm, chiar cand este stabil. In LBA si urina exista considerabila
suprapunere intre astmatici si persoanele sanatoase. Nivelele LT cresc si mai mult dupa
provocarea cu alergen, dupa provocarea cu aspirina la pacienþii sensibili la aspirina. In
astmul acut exista cresterea nivelelor LT si scad dupa ce atacul se remite.
Montelukast I-v are debut rapid al actiunii bronhodilatatoare, dar si preparatul p-o
produce efect maxim in 2 ore si se poate specula ca montelukast ar putea fi considerat
in tratamentul astmului acut. Dozele de montelukast I-v sunt de 7 mg.