Mixedemul congenital

Dr. DANA ANTON

Anatomie
Greutatea medie la adult a glandei tiroide este de
20-30g
Greutatea medie la nou nascut este de 2g.
Are forma literei H cu doi lobi si un istm. Lobul drept
este de obicei mai mare si corespunde primelor
inele trahiale. La adult volumul tiroidei este de 25
ml la barbati si 18 ml
la femei.

Hormonii tiroidieni
Hormonii tiroidieni sunt: tiroxina(T4),

triiodotironina (T3) si triiodotironina

inversa(rT3).
Biosinteza hormonilor tiroidieni presupune
in primul rand producerea tireoglobulinei,
precursorul si forma de stocare a
hormonilor tiroidieni.
Tiroida produce zilnic 60-80 micrograme T4
si 7-12 micrograme T3

 Hormonii tiroidieni in circulatie sunt liberi F[free]

sau legati de proteine transportoare. Fractia libera

pentru T4[FT4] este de 0,03% si pentru T3[FT3]
de 0,3% din totalul hormonilor circulanti.
Proteinele transportoare sunt TBG(globulina) ce
leaga circa 75% dintre hormoni, TBPA
(prealbumina) ce leaga 15% siTBA(albumina) cu
procent de legare 10%
Reglarea tiroidei este asigurata de TRH prin TSH,
feedback(FT3, FT4, iod).

Fiziopatologie
Hormonii tiroidieni sunt indispensabili pentru
maturarea creierulu in ultimul trimestru de
sarcina si primele 8 luni dupa nastere.
Evantaiul simptomatic este foarte larg de la
mixedem (in agenezia tiroidiana) pana la
hipo-tiroidia subclinica (in defectele
enzimatice partiale).
Tabloul clinic se poate constitui intrauterin
(in agenezia tiroidiana) sau numai la cativa
ani dupa nastere.

 Uneori insuficienta tiroidiana apare numai la

pubertate Hipotiroidia congenitala se poate

prezenta fara gusa(in a si disgenezii) sau cu gusa de
diferite marimi. (defecte enzimatice intratiroidiene
Ereditate
Anomaliile de hormonogeneza tiroidiana se transmit
autosomal recesiv ,atingand ambele sexe.
Frecventa este de 1/2700-1/5000 nasteri
Sexul(F:B)3:1

Functia tiroidei la fat si nou-nascut

Tiroida fetala este functionala incepand din luna a 4-a de viata

intrauterina.
Secretia de TSH creste treptat din a 2-a luna,stimuland captarea
tiroidiana a iodului si sinteza de tirozine si tironine
ConcentratiileTSH-ului sunt dozabile din saptamana a18 a sarcinii.
Nivelul lor creste progresiv atingand valori apropiate de cele ale
adultului ,in ultimele 15 saptamani de gestatie
T3 ramane scazut pana in saptamana a 30 a,apoi creste progresiv
pana la nastere
In primele zile dupa nastere, concentratia TSH-ului creste ,acest
fapt fiind necesar unei productii sporite de hormoni tiroidieni utili
nou-nascutului pentru cresterea termogenezei in vederea adaptarii
lui la temperaturile mai scazute a mediului extern
Multiplicarea neuronilor nu este direct dependenta de prezenta
hormonilor tiroidieni ,insa acestia influienteaza evident mielinizarea
si cresterea axonilor si dentritelor si proliferarea celulelor gliale

 Diminuarea sau lipsa hormonilor tiroidieni in perioada

intrauterina duce la insuficienta maturare a sistemului

nervos central si la pierderea conexiunilor interneuronale
modificari ce devin ireversibile daca deficitul se prelungeste dincolo de primele 3-6 luni dupa nastere.Ulterior
acest deficit se manifesta prin cretinism sau idiotie mixedematoasa.
Cantitati infinitizimale de hormoni tiroidieni din sangele
matern pot traversa placenta si pot sa ajunga in sangele
fetal
Acest minim pasaj al hormonilor tiroidieni materni nu
poate contracara o eventuala insuficienta tiroidiana la fat.
La fel alimentarea la san,prin continutul foarte redus de
hormoni tiroidieni din lapte nu poate preveni aparitia
alterarilor severe ale sistemului nervos central al unui
noum-nascut cu insuficieta tiroidiana(eventual poate
masca partial simptomatologia unei hipotiroidii)

Functia tiroidei la copil

Valoriile normale ale T4 si TSH la copil

sunt aproximativ aceleasi cu ale

adultului.
T3 insa are o concentratie ceva mai
ridicata,situandu-se la limita
superioara a normalului de la adult.
T3 scade progresiv odata cu cresterea

Functia tiroidei la gravida

Concentratia iodurii plasmatice scade in lipsa unui aport

corespunzator pentru ca tiroida fetala utilizeaza o parte a

iodului existent in circulatia materna.In plus eliminarea
urinara a iodului la gravida este accentuata deoarece creste
debitul de filtrare renala.
Concentratia TT4 si in masura mai redusa a TT3 cresc
incepand din primul trimestru de sarcina datorita cresterii
concentratiei TBG,secundara hiperestrogeniei de
sarcina.Nivelul crescut al estrogenilor declanseaza si
intretine sinteza crescuta a TBG in ficat prin stimularea
sintezei hepatice si imbogatirea in acid sialic.
Cresterea concentratiei de acid sialic ,duce la diminuarea
clearence- lui metabolic al TBG si se mareste concentratia
plasmatica.

Functia tiroidei la gravida

Ca urmare a cresterii capacitatii de legare a

TBG,concentratia hor- monilor tiroidieni liberi scade.Pentru

a mentine la nivele normale hormonii tiroidieni liberi,tiroida
este obligata sa-si mareasca produc- tia si nevoile de iod .
Captarea tiroidiana a iodului in sarcina este crescuta.
In urma acestor modificari adaptative nivelul hormonilor
tiroidieni liberi (FT4,FT3) vor ramane in limite normale in I si
al II-lea trimestru de sarcina
Concentratia TSH este normala cu exceptia primelor luni de
sarcina cand se constata nivele ceva mai ridicate.
In mod normal placenta elibereaza mai multe substante cu
efect stimulator asupra tiroidei.

Echilibrul tiroidian feto-matern

Relatiile tiroidiene feto-materne sunt coordonate

de pla-centa
Placenta este impermeabilapentruT3 siT4 in
ambele sensuri,deoarece hormonii tiroidieni nu
sunt solubili in tesuturile placentare.Nici TSH-ul din
sangele matern nu traverseaza bariera placentara.
TRH-ul pare ca reuseste sa treaca
transplacentar,de la mama la fat si invers.Pasajul
TRH matern la fat ,joaca un oarecare rol in
maturarea axului hipotalamo-hipofizar al fatului.

Echilibrul tiroidian feto-matern

Tireoglobulina nu strabate bariera placentara.

Iodura din sangele matern strabate cu usurinta

placenta.
Intre tiroida fatului si a mamei exista o competitie
pentru iod ,placenta neavand nici un rol reglator
in aceasta pri- vinta
La nivelul placentei sau a tiroidei (gravidei sau
fatului) nu se face nici o diferentiere intre iodul
radioactiv si cel neradioactiv

 Utilizarea I131 pentru investigarea functiei

tiroidiene la gravida dupa momentul in care

tiroida fatului poate capta iodul poate fi urmata
de distrugerea tiroidei la fat.
In conditii patologice in sangele gravidei se pot
gasi anti- corpi tireostimulanti (TSI) sau anticorpi
blocanti ai func- tiei tiroidiene(TBI).
TSI si TBI trec transplacentar de la mama la fat,
prezenta lor putand provoca hiper sau hipotiroidia
neo- natala

 Din sangele matern pot ajunge transplacentar o

serie de medicamente ce pot afecta functia

tiroidiana a fatului.
Antitiroidienele de sinteza traverseaza cu usurinta
pla-centa si cand sunt administrate la gravida pot
produce(in functie de doza) gusa sau hipotiroidie
la fat.

Hipotiroidia congenitala este o insuficienta tiroidiana

dato-rata unor cauze diverse aparute in perioada
embrio-feta-la.
Este o afectiune care nediagnosticata la timp va avea
grave urmari pentru dezvoltarea mintala si somatica a
individu-lui
Diagnosticul si instituirea cat mai precoce a tratamentului
sunt capitale pentru dezvoltarea copilului.
Depistarea sistematica a hipotiroidiei congenitale
conduce la un tratament adecvat si evita sechelele
cerebrale.

CAUZE

1Tulburarile de morfogeneza(agenezia,ectopia)
reprezinta 75% din cauze si sunt mai frecvente la
sexul feminin.
In cazul ectopiei hipotiroidia este de obicei moderata.
2Tulburarile de hormonogeneza reprezinta 10-15% din
cauze si cuprind deficite enzimatice innascute ale
sinte-zei hormonilor tiroidieni
Cele mai importante sunt:a-defecte ale transportului de
iod
b-defecte ale organificarii iodului-una din manifestari
este sindromul Pendred

Cauze

c-defect in sinteza sau mecanismul de cuplare a

tireoglo-bulinei(clinic:gusa cu hipotiroidie severa)

d-defect de eliberare(clinic:hipotiroidie cu gusa)
e-defect de deiodare a MIT si DIT
3Insensibilitate la TSH(hipotiroidia este de obicei
frusta fara gusa)
4Hipotiroidia centrala-asociata de obicei cu alte
deficite trope
5Deficitul sever de iod poate produce hipotiroidie
congenitala

Cauze

5-se intalneste in regiunile cu carente severe de

iod si in-duce cretinism endemic mixedematos

6-Aproximativ 10% din hipotiroidismul congenital
este tranzitoriu si se datoreaza Ac blocanti
antireceptor TSH materni transferati
fatului,ingestiei materne de compusi cu propietati
antitiroidiene(I in cantitate mare,ATS),prematuritate cu imaturitate hipotalamica

Forme clinice etiopatogenice

A-Hipotiroidia congenitala prin lipsa partiala sau

totala a parenchimului tiroidian reprezinta

majoritatea cazurilor
B-Tulburari de biosinteza a hormonilor tiroidieni sunt
res-ponsabile de 10-30% dintre cazuri(prezinta
tireomegalie)
C-Hipotiroidia prin substante antitiroidiene
administrate mamei este de obicei tranzitorie
D-In sindroame malformative congenitale,trisomia
21 este frecvent asociata cu hipotiroidismul ce este
tardiv in cele mai multe cazuri

Forme clinice etiopatogenice

E-Hipotiroidismul neonatal tranzitoriu este o

insuficienta tiroidiana cu diverse etiologii

Sunt in general forme usoare
Necesita tratament de substitutie
In cazul suspiciunii hipotiroidiei tranzitorii,dupa 6
luni de tratament cu L-T4 se sisteaza
administrarea si dupa alte 3 saptamani se
reeevaleaza functia tiroidei.Constatarea
hipotiroidiei obliga la reinceperea tratamentului
cu hor- moni tiroidieni.

Forme clinice etiopatogenice

F-Hipotiroidismul congenital secundar sau tertiar

insufi-cienta de TSH genereaza aproximativ 5%

din cazuri
G-Hipotiroidismul congenital prin insensibilitate
tisulara la hormoni tiroidieni,global sau
partial,realizeaza forme cli-nice in functie de
intensitatea deficitului.

Clinic

Hipotiroidia congenitala este boala endocrina

pediatrica cea mai frecventa

La nastere tabloul clinic este variabil,mergand de la
un aspect absolut caracteristic pana la aparenta
normala, fiind necesare saptamani sau luni pana ce
dignosticul clinic poate fi evocat
Nou nascutul hipotiroidian poate fi postmaturat,supra-ponderal,hipoterm cu piele
rece,edeme periferice,dis-tensie
abdominala,fontanela posterioara peste 5 mm in
diametru,fontanela anterioara larga,nas trilobat.

Clinic

Nou nascutul hipotiroidian poate prezenta

hipertelorism, macroglosie,icter prelungit(peste 3

zile),dificultati de alaptare,letargie,cianoza.

Clinic

Ulterior apare constipatia ,abdomenul este

destins,apar hernia ombilicala si hipotonia
generala,tegumentele se infiltreaza devin galbencarotinemice,vocea este ragusita
Copilul este foarte paros,parul neonatal si lanugo fiind
abundente.
Odata cu inaintarea in varsta apar noi semne ce traduc
intarzierea in dezvolterea psihomotorie:nu tine capul
ri-dicat la 3 luni,nu sta in sezut la 6 luni,aparitia
dentitiei este intarziata,nu face primii pasi, nu
pronunta primele cuvinte la varstele normale

Clinic

Intarzierea cresterii este elementul major al

tabloului clinic.
Apare un nanism dismorfic.
Mersul este leganat
Dentitia permanenta este intarziata
Dezvoltarea intelectuala este afectata de la
aspect de cretinism mixedematos ,in formele
severe ale bolii la di-verse grade de reducere ale
QI in formele medii sau fruste
Maturarea sexuala este de obicei intarziata dar
sunt si cazuri cu pubertate precoce

Clinic

Examenul clinic al tiroidei poate releva lipsa

acesteia (agenezie,ectopie,distructie) sau poate fi

marita(gusa),in caz de carenta iodata,tulburari de
hormonogeneza
Gusa este de obicei difuza
Varsta osoasa este intarziata si apare disgenezia
epifizara si disgenezia metafizara
In hipotiroidia infantila se noteaza:intarzierea
eruptiei si calcificarii dentare,intarzierea maturarii
osoase,intar-zierea tarso-carpo-epifizare

Clinic

In hipotiroidia intrauterina se noteaza de la

nastere absenta nucleilor de osificare(femural

inferior ce apare la 36 de saptamani,tibial
superior(38 saptamani),cuboidal (40 saptamani)
Disgenezia epifizara nucleii de osificare apar
tarziu si sub forma mai multor puncte de osificare
Disgenezia metafizara corticala oaselor lungi
este ingro-sata si hiperdensa,apar linii de
osificare neregulate

Explorari paraclinice

In cazul hipotiroidiei congenitale,strategiile

diagnostice depind de efectuarea sau nu a
screeningului neonatal

Tinand cont de frecventa bolii un asemenea

screening este obligatoriu

Se masoara TSH-ul si T4 in sangele colectat din

talon la 3-5 zile de la nastere

Exista metode de dozare aT4 si TSH din picatura de
sange trimisa la laborator pe o hartie absorbanta
Dozarea se poate face RIA,(radioimunologic) sau
imuno-enzimatic

Explorari paraclinice

In caz de test pozitiv se impune o rapida

explorare clinica si paraclinica a copilului

Diagnosticul va fi confirmat prin dozarea
TSH,T4 ,T3 si eventual examenul scheletului,iar
pentru a stabili cauza se face examenul
ultrasonografic,scintigrafic,dozarea
tireoglobulinei,explorari specifice pentru
tulburarile de hormonogeneza
Testele psihomotorii vor servi si ca punct de reper
pentru supravegherea dezvoltarii acestor copii

Explorari paraclinice
TSH

T4

/
scazut

Crescut
\

suspiciune hipotiroidie congenitala primara

/

se examineaza copilul atent si se fac teste tiroidiene

care vor stabili realitatea hipotiroidiei si cauza
acestei

Tratament

In hipotiroidia neonatala ,tratamentul substitutiv

trebuie sa fie prompt si in doza adecvata

Regula generala este de a da doze care sa mentina
T4 seric in jumatatea superioara a limitelor normale
Se incepe cu L-T4 in doza de 10-15g/kg/zi in
primele 6 luni,apoi se ajusteaza doza la intervale de
4-6 saptamani in urmatoarele 6 luni si la 2-3 luni
ulterior
Un tratament corect asigura o dezvoltare
intelectuala normala

Tratament

Supravegherea tratamentului se face prin dozari

perio-dice de TSH,T4,prin urmarirea maturarii

osoase,a curbei de crestere si mai ales a
parametrilor dezvoltarii intelec-tuale
In cazul depistarii antenatale a hipotiroidiei
congenitale(prin dozarea T4 si TSH in lichidul
amniotic) s-au facut incercari reusite de tratament
antenatal prin injectii intraamniotice de LT4
In general se admite ca tratamentul cu hormoni
tiroidieni administrat in primele zile de viata copiilor
cu mixedem le aigura o dezvoltare intelectuala
normala

Tratament

Tratamentul administrat inainte de 3 luni ofera

posibilita-tea unei dezvoltari normale in proportie

de 78%
Chiar si la cei tratati se constata performante
nesatisfa-catoare ale coordonarii si limbajului
Sodiu-levotiroxina este preparatul sintetic cu cea
mai larga utilizare in prezent
In general o priza unica matinala asigura
concentratii stabile

Tratament

Varsta
1-6 luni
6-12 luni
1-5 ani
5-10 ani
10-20 ani

/kg/zi
7-12
6-8
4-6
3-5
2-3

Profilaxie
Combaterea sustinata a gusii endemice-cu iodura de K 1mg(copii sub

6 ani tb/saptamana,copii peste 6 ani 1tb/saptamana,adolescentii

2tb/saptamana,femei gravi-de si care alapteaza 2tb/saptamana
Profilaxia cu I efectuata la gravida
Tratamentul cu hormoni tiroidieni a gusii simple la gravi-da,mai ales in
cazul in care functia tiroidei este la limita inferioara a normalului
Tratarea hipotiroidiei ,inclusuv a formelor foarte blande la gravide

Profilaxie

Evitarea pe cat posibil a tratamentului hipertiroidiei

la gravida cu doze necorespunzatoare de ATS sau cu

doze masive de I
Punerea in aplicare la nivel national al unui program
screening de depistare a hipotiroidiei neonatale
In multe tari ,functioneaza din 1975 astfel de
programe,costul lor fiind pe deplin justificat
Un copil cu hipotiroidie depistat tardiv este o povara
pentru familie ,apoi ca adult o povara pentru
societate

Hipotiroidia la gravida

Cand sarcina este dusa la termen ,copiii nascuti

din ma-me hipotiroidiene (chiar in lipsa

tratamentului substitutiv cu hormoni tiroidieni)
sunt sanatosi
Administrarea hormonilor tiroidieni la gravida nu
au nici un efect direct asupra dezvoltarii fatului
In timpul alaptarii tratamentul este identic cu
acela din perioada sarcinii