Rolul propriu şi delegat al asistentei medicale

1. Educaţia pentru sănătate

 în cazul pacienţilor aflaţi în fază terminală asistenta medicală:
 va încerca să conştientizeze familia de starea prin trece pacientul, "ce pierde el?": respect, independenţă, viitor
etc;
 va explica familiei necesitatea schimbării unor "roluri" în familie (gătit, cumpărături, curăţenie, diferite
reparaţii casnice etc.) astfel încât să nu se suprasolicite fizic şi /sau psihic pacientul şi implicit pentru a nu
agrava sau grăbi evoluţia bolii;
 va proceda cu multă grijă şi delicateţe pentru a nu "izola" pacientul şi pentru a nu-i dezvolta sentimentul de
inutilitate;
 va informa familia (în funcţie de capacitatea de înţelegere a membrilor acesteia) despre tot ceea ce se referă la
afecţiunea respectivă: cauze, manifestări, rezultatele investigaţiilor, evoluţie, complicaţii, prognostic, implicaţii
psihice etc. (dacă familia a înţeles şi dă dovadă de o bună colaborare cu echipa medicală, beneficiul va fi al
pacientului, astfel încât acesta să poată suporta cât mai uşor boala şi rezultatul final).
 problemele cel mai des întâlnite în viaţa acestor pacienţi sunt:
 deteriorarea progresivă a stării generale;
 recidivarea bolii cu perioade lungi şi de cele mai multe ori dureroase;
 tratamente intensive cu efecte secundare neplăcute;
 dileme în privinţa opţiunii diferitelor terapii posibile;
 dereglări financiare datorate costului tratamentului;
 perturbarea statutului social (uneori chiar dezmembrări familiale);
 tulburări fizice şi emoţionale (ezitare, nedumerire, dificultăţi în luarea deciziilor).
 rudele şi membrii familiei celui decedat trebuie educaţi:
 să-şi împărtăşească sentimentele; să evite singurătatea;
 să caute sprijinul celor din jur;
 să reînceapă treptat să-şi reia viaţa;
 să vorbească despre ce-i preocupă;
 să respecte programul de odihnă;
 să încurajeze copiii din familie să-şi continue activităţile şcolare,
 educarea copiilor cu părinţi bolnavi, decedaţi:
 va depinde de vârsta copilului şi de modul cum copiii percep moartea:
—► între 3-5 ani moartea e considerată reversibilă, temporară,
—► între 5-9- ani moartea e identificată cu o persoană, ca o fiinţă înfricoşătoare,
—► peste 9 ani moartea e universală şi ireversibilă,
—► la adolescenţi apare dorinţa de a descoperi sensul vieţii, al morţii şi de a depista ce se întâmplă după
moarte;
 în cazul copiilor:
—► încurajarea copilului ca atunci când se duce la spital la părintele bolnav să-i povestească despre
preocupările lui,
—► vizitele trebuie să fie scurte,
—► încurajarea copilului să facă desene şi felicitări pentru părintele bolnav,
—► colaborarea cu şcoala.
—►încurajarea copilului dacă e speriat de cum arată părintele bolnav să-şi îndepărteze teama, să nu creadă că
părintele a fost pedepsit pentru că „a fost rău".
—► explicarea faptului că părintele care a decedat nu 1-a părăsit „pentru că a fost rău";
 în cazul adolescenţilor:
—► încurajarea adolescenţilor să comunice cu părintele bolnav,
 —►încurajarea adolescenţilor să participe la luarea deciziilor majore,
—►în caz de deces: încurajarea copilului să-şi exprime sentimentele, explicarea faptului că vom fi mereu alături de el
să depăşească durerea prin care trece.
 educarea familiei copilului bolnav, decedat:
 încurajarea părinţilor, sprijinirea lor;
 trebuie să li se explice că sentimentul de culpabilitate, de neajutorare este firesc dar trebuie depăşit;
 deşi moartea unui copil înaintea părinţilor e nefirească, aceştia din urmă trebuie să înţeleagă că
trebuie să rămână uniţi, să se înţeleagă şi sprijine reciproc;
 dacă în familie există mai mulţi copii, aceştia trebuie sprijiniţi să treacă peste momentele grele.
 educarea membrilor familiei să înţeleagă că majoritatea pacienţilor cu afecţiuni incurabile doresc să primească
ultimele îngrijiri la domiciliul lor ("acasă"), unde familia şi prietenii sunt aproape de ei;
 supravegherea permanentă a pacienţilor incurabili, realizată prin vizitele periodice efectuate de către echipa de
îngrijire (medicul curant şi asistenta medicală) la domiciliul pacienţilor;
 astfel pot fi înregistrate şi evaluate toate modificările survenite pe parcursul evoluţiei afecţiunilor
bolnavilor respectivi;
 de corectitudinea şi profesionalismul echipei de îngrijire depinde evoluţia cât mai bună a acestor
pacienţi, putându-se stabili cele mai adecvate planuri de îngrijire;
 partea cea mai grea în acordarea acestor îngrijiri o reprezintă ascultarea;
 pe cât este de grea pe atât este de necesară, implicând: căldura sufletească, afecţiune, respect, empatie
nu compasiune, acceptare nu judecată, autenticitate nu actorie în efectuarea tuturor actelor de îngrijire.
 Elementele care blochează ascultarea:
> comparaţia cu alte cazuri
> "intuirea" unor efecte ale bolii
> repetiţia unor fraze, idei etc.
> filtrarea numai a câtorva noţiuni (pacientul trebuie ascultat în întregime şi nu întrerupt, discutând numai la
informaţiile care interesează)
> prejudecata
> visarea
> identificarea cu diferite experienţe personale
> sfătuirea (as. medicala se va abţine să dea sfaturi)
> confruntarea (nu va nega afirmaţiile pacientului)
> deraierea de la subiect
>- încurajarea superficială (fără convingere)
>- a avea tot timpul dreptate.
Asistenta medicală nu va întrerupe discuţia cu pacientul, îşi va "uita" problemele personale, nu va presupune sau
concluziona şi va manifesta o atenţie deosebită şi concentrare în discuţii şi în efectuarea îngrijirilor. Dacă acestea sunt
respectate cât mai exact, eficienţa în îngrijiri va fi maximă iar profesionalismul şi competenţa asistentei medicale vor fi
evidenţiate

2. Recunoaşterea modificărilor legate de perioadele terminale şi de deces

 recunoaşterea manifestărilor din diferite stadii ale perioadei terminale;
 recunoaşterea semnelor de deces;
 la vârstnici se pun probleme referitoare la cauzele ce produc exitusul, locul în care survine, conştientizarea de
către pacient a ultimelor zile, mijloace de asistare a perioadei finale cu obiective precise: atenuarea durerii, tusei şi
dispneei, greţuri lor şi vărsăturilor, insomniei, leziunilor provocate în zonele de presiune, constipaţia şi incontinenţa,
confuzia şi starea de nelinişte terminală, grija pentru starea psihică a pacientului terminal, respectul de sine;
 asistenta trebuie să:
o recunoască semnele perioadei terminale,
o consoleze, încurajeze pacientul să-şi exprime temerile şi îndoielile.
 o corecteze sursele de dificultate;
 pacienţii suferinzi de boli incurabile trec prin mai multe stadii, nu neapărat prin toate şi nu neapărat în ordinea
descrisă mai jos:

negare  reprezintă stadiul în care pacientul pune la îndoială diagnosticul poate fi

evidenţiat după întrebările: "de ce eu?", "cu ce am greşit?" durează în
funcţie de starea fiecărui pacient
 în cazul unei vieţi străbătute de crize majore durează mai puţin, câteva
ore sau zile (pacientul suportă mai uşor)
 în celelalte cazuri durează luni, uneori chiar toată perioada bolii
furie este stadiul care apare ca răspuns în faţa unei ameninţări şi reprezintă un
mecanism de apărare
este orientat în direcţii diferite şi poate fi raţional sau iraţional
 pacientul trebuie respectat, ascultat, tolerat şi înţeles pentru a putea trece mai
uşor la un stadiu mai puţin agresiv
 are o durată variabilă datorită perioadelor de accese
 poate apărea tendinţa de sinucidere care se previne prin încurajarea
pacientului către comunicare: verbală, non-verbală (discuţii sau alte metode de
comunicare)
negociere  corespunde stadiului în care pacientul "negociază" cu Dumnezeu, cu
dreptatea
 de cele mai multe ori este ţinut în secret
 în cazul unor evenimente familiale fericite (nuntă, naştere, botez) pacientul îşi
mobilizează toată energia pentru acestea apoi căderea este bruscă necesitând o
atenţie deosibita în îngrijiri
 se poate depista prin hotărârile luate de pacient: nu mai fumează, nu mai bea
etc.
depresie  reprezintă stadiul în care pacientul nu mai poate, nu mai vrea să nege boala
 se concretizează în manifestări caracteristice cu final previzibil
 se poate observa un pacient slăbit, tăcut, care nu zâmbeşte
 poate fi un stadiu în care pacientul are tendinţe suicidare iar comunicarea va
accentua buna dispoziţie în limita bunului simţ
acceptare  este stadiul în care sunt conştientizate realitatea şi inevitabilul
 se poate observa pacientul care consideră lupta cu boala/viaţa încheiată
 se încearcă destinderi în: muzică, artă, lectură, lucru de mână etc.

3. Efectuarea actelor de investigaţie

o în funcţie de afecţiunea de bază - recapitulare.
 4. Efectuarea tratamentelor
1. administrarea medicamentelor - recapitulare.
2. Reanimarea:
D totalitatea procedeelor terapeutice aplicate în scopul restabilirii funcţiilor vitale
care au fostîntrerupte parţial sau total
:
S terapeutic
I oprirea funcţiilor respiratorii şi circulatorii
Mn - trusa pentru reechilibrare circulatorie
- trusa pentru reanimare respiratorie şi circulatorie
- instrumente şi materiale pentru tratamente parenterale, pansamente
- medicaţie de urgenţă
- aparate speciale: electrocardiograf, electroencefalograf, aparat portativ de radiologie,
rinichiul artificial, monitoare (măsoară automat TA. bătăile cardiace, presiunea venoasă,
respiraţia, temperatura +/- EKG, EEG) care presupun cunoştinţe de tehnică medicală

- e posibilă la pacienţii conştienţi, deşi dat fiind că auzul e ultimul simţ care
Psihică dispare, unii autori consideră ca e important să facem aceeaşi pregătire

Pp psihică şi celorlalţi

- primire în secţii /saloane de terapie intensivă operativ, fără

Fizică
timpi pierduţi inutil
T —►medicul apreciază starea generală a pacientului şi instituie conduita de
urgenţă
—►permeabilizarea controlată a căilor respiratorii
—►asigurarea poziţiei necesare (dezbrăcare sau chiar tăierea hainelor) +/-
transport cu patul rulant
—►măsurare/monitorizare imediată: puls, TA, respiraţie, temperatură
—►conectarea la aparatele de resuscitare cardio-respiratorie
—►recoltarea probelor pentru examenele de laborator
—►asigurarea liniei venoase şi instalarea sondei vezicale
—► supravegherea eventualelor pansamente, tuburi de dren sau a
perfuziei instalate anterior
—► toaleta parţială sumară la nevoie
—► supravegherea generală continuă - conform etapelor studiate
—► rehidratare şi realimentare conform foii de terapie intensivă
(reanimare) şi evidenţa bilanţului ingesta /excreta
—►± aspirarea secreţiilor buco-faringiene, igiena corporală şi a cavităţii
bucale, a mucoaselor ş.a.
—► restabilirea funcţiei cardiace:
 masaj cardiac:
- conform tehnicii studiate la resuscitarea cardio-respiratorie
- reluarea funcţiei circulatorii este observabilă prin retrocedarea
midriazei, recolorarea tegumentelor, apariţia pulsului şi a respiraţiei
spontane, eventual şi a TA
 injecţia intracardiacă:
- are efect excitant asupra cordului, inclusiv mecanic, prin înţepare
(indiferent de substanţă)
- acţiune mai puternică în inima dreaptă
- asistenta pregăteşte medicamentele solicitate în seringă (conform
etapelor) cu ace de 8-10cm
- substanţe utilizate: cofeină, adrenalină sau cocteil de atropină,
adrenalină şi strofantină
 transfuzie intraarterială:
- se efectuează centripet, cu sânge diluat în glucoza 40% oxigenat şi
adrenalinat, sub presiune şi control manometric (16 - 20mmHg);
- presiunea şi substanţa induce miocardului oxigenul necesar mai
frecvent în artera humerală sau radială
- se continuă cu transfuzie intravenoasă după restabilirea activităţii
cardiace (puls şi TA)
 stimulare electrică:
- cu cardiostimulator: impulsurile sunt conduse către inimă cu
ajutorul electrozilor aplicaţi pe torace sau direct (intraoperator)
- se utilizează şi faradizarea, cu electrodul activ precordial
(respectând tehnica faradizărilor)
- în cazul fibrilaţiilor ventriculare se utilizează defibrilatorul
Cardioverter: supravegherea pulsului + EKG, pentru excitarea cordului,
cardioversia aritmiilor grave şi defibrilărilor electrice
—► umplerea patului vascular:
 completarea masei sanguine se începe odată cu transfuzia
intraarterială şi se continuă cu transfuzia intravenoasă + substituenţi
sanguini şi soluţii cristaloide
 cantitatea administrată se calculează în raport cu starea pacientului
şi gradul de anemie
—►restabilirea funcţiei respiratorii:
 se declanşează reflexul Hering-Breuer prin respiraţie artificială
 impulsurile transmise prin nervii pneumogastrici la centrii nervoşi
din bulbul rahidian determină prin excitaţie răspunsul favorabil funcţiei
respiratorii şi circulatorii
 respiraţia artificială substituie ventilaţia pulmonară reflexă, pe
tjmpul întreruperii respiraţiei pulmonare şi se efectuează în acelaşi timp
cu resuscitarea cardiacă şi transfuzia de sânge
 metodele sunt cele studiate la resuscitarea cardio-respiratorie:
permeabilizarea căilor respiratorii, fixarea pipei Gueddel sau intubaţia
orotraheală /traheostomia, respiraţia artificială - "gură la gură", gură la
nas", "mască la gură", prin pipa Gueddel sau cu balonul Ruben, prin
masca cu burduf, pulmotor Drăger, poliomat, spiromat etc.
 metoda Silvester (decubit dorsal aducând membrele superioare
prin lateral şi înapoi, întinse deasupra capului; ritm de 18 - 20 mişcări
/minut iar restul metodelor cu ritm de 16-20/1')
 metoda Howard (decubit dorsal exercitând cu palmele o presiune
asupra rebordurilor costale)
 metoda Schăffer (drenează căile aeriene prin poziţia decubit
ventral şi compresiunea bazei toracelui)
 metoda Guilloz (decubit dorsal exercitând o presiune cu palmele
asupra etajului inferior abdominal)
 flectarea coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse (mobilizând şi
sângele de la nivelul membrelor inferioare)
 metoda Holger-Nielsen (decubit ventral, cu mâinile sub frunte,
compresând toracele, tracţionând coatele spre spate; nu oboseşte
reanimatorul) sau respiraţia Holger-Nielsen cu aparatul Hereder_
 tracţiunea ritmică a limbii: excită nervul vag şi centrul respirator
dar este insuficientă
 metode combinate: oferă rezultate superioare când sunt executate
sincron şi în bune condiţii
—►susţinerea medicamentoasă a circulaţiei şi respiraţiei:
 se efectuează concomitent cu respiraţia artificială şi umplerea patului
vascuiar
 analeptice (excitante respiratorii): efedrina, stricnina s.c. sau i.m.
 cu efect rapid: i.v., ahipnon, micoren, karion (în perfuzii lente) numai în
cazul menţinerii circulaţiei; în cazuri extreme pot fi administrate şi intrarahidian
de către medic
 alte medicamente: atropină, adrenalina, strofantina, noradrenalina,
cardiazol, clorura de calciu, clorura de potasiu, mialgin şi diazepam (în şoc) etc.
—►îngrijiri complementare:
 oxigenoterapie (O2/CO2 =95/5) prin mască, sondă sau aparate sub
presiune (reduce anoxia)
 aplicarea metodelor care declanşează reflexe stimulatoare (în cazuri
uşoare, când respiraţia şi circulaţia nu sunt abolite), pregătindu-se cele
necesare resuscitării pentru eventualele recăderi:
- stropirea cu apă rece a feţei şi toracelui +/- fricţionare
- asigurarea poziţiei Trendelenburg
 după restabilirea funcţiei cardio-respiratorii (în -1-2' dar în limita
celor 5-6' = pacient salvat):
- supraveghere continuă pentru prevenirea recăderilor
 - tulburările post-narcotice ale SNC se pot recupera
- în cazul nerevenirii la starea de conştientă se încearcă reducerea edemului
cerebral
- acidoza se combate prin soluţii de bicarbonat, THAM
- pentru hipercoagulabilitatea sanguină se administrează heparina
- terapia afecţiunii de bază după restabilirea funcţiei cardio-respiratorii şi a
SNC
- hidratare, realimentare şi echilibrare neuro-psihică conform prescripţiilor
medicului
Iu  supravegherea permanentă pacientului
I, A  fracturi costale, vărsături. ± hiper ventilaţi a reanimatorului (în funcţie de
metoda folosită)
! —►oprirea funcţiilor respiratorii şi circulatorii determină anoxia tisulară,
inclusiv a centrilor nervoşi, într-un interval scurt de timp, 5 - 6', interval
în care se pot restabili aceste funcţii prin îndepărtarea factorilor cauzali şi
metode de reanimare
—► SNC este foarte sensibil la stările de anoxemie şi toate măsurile de
reanimare pot rămâne, uneori, fără rezultat sau pacientul să prezinte
sechele nervoase şi psihice grave, accese convulsive, stări comatoase,
tulburări mintale ş.a
—► acest interval poate fi mai mare dacă anoxia s-a instalat în stare de
narcoză sau hipotermie controlată, când necesarul de oxigen pentru
ţesuturi este diminuat
—► tehnica necesită personal calificat: bine pregătit profesional şi de
preferat să lucreze în aceeaşi echipă, disciplinat, punctual şi respectând
indicaţiile medicului reanimator
—► dacă se poate vor fi folosite încăperi special amenajate:
 secţii de terapie intensivă ce concentrează toţi pacienţii, indiferent
de afecţiunea de bază, a căror viaţă este în pericol datorită dereglărilor funcţiilor
vitale
- excepţia o constituie afecţiunile infecto-contagioase şi ale copiilor mici -
 acestea fiind tratate în spitalele /secţiile de specialitate;
 saloane de reanimare aflate în incinta secţiilor de specialitate,
dotate corespunzător
 microclimat optim: temperatura de 20-22°C, luminozitate
indirectă, aer condiţionat, sterilizat
 lângă pat se afla instalaţii pentru oxigenoterapie, aspirarea
secreţiilor, aerosoli, iluminat, dispozitive de conectare la aparatura de
supraveghere
 pat universal sau pat pentru reanimare:
- cadru-pat, segmentat şi prevăzut cu articulaţii, necesar pentru asigurarea
poziţiilor
- pat cu apărători laterale pentru pacienţii agitaţi M
- pat basculant pentru reanimare
- pat de terapie intensivă prevăzut cu apărătoare, rotile, somieră mobilă,
anexe pentru perfuzii, dispozitive mecanice pentru mobilizarea
pacientului şi uneori, saltea antidecubit
- indiferent de tipul de pat trebuie asigurat spaţiul necesar aparaturii şi
efectuării manevrelor —► !!! Reanimarea trebuie făcută pe locul unde s-
a instalat moartea clinică: la patul bolnavului, pe masa de operaţii, la
locul accidentului etc.