BOLI IN FAZA TERMINALA

CURS NR______1_________

INTRODUCERE - ISTORIC
Intoarcerea privirilor catre reabilitarea trista a celor fara speranta de revenire la
sanatate dateaza din anii 40 si a aparut in Anglia sub denumirea „Miscarea ” gratie lui
Cicely Sanders fondatoarea spitalului ST Cristopher din Londra si autoareal lucrarii „The
management of terminal diseases”.
Cicely avea o formare initiala in Asistenta Sociala si apoi in medicina. Cicely s-a
dedicat acestei nobile misiuni pe care incet incet a reusit sa o impuna lumii medicale.
Astazi exista servicii paleative bine structurate, organizatii nonguvernamemtale sau
servicii guvernamentale existand Asociatia Europeana pentru Ingrijiri Paleative, legislatie
specifica, centre de formare (in Anglia).
De fapt marele merit al miscarii este de a a raspunde cu da la intrebarea „Se mai face
ceva pentru muribunzi?”.
De asemenea, contributii la dezvoltarea serviciilor paleative a adus si Elizabeth
Kubler Ross, care a studiat stadiile evolutiei psihologice din momentul in care medicul il
abandoneaza pe pacient si pana in momentul mortii.
Desi miscarea a inceput in anii 40, aceasta conceptie a trebuie invinga mai multe
obstacole printre care lipsa fondurilor pentru formarea de centre, materializandu-se abia
in anii 80.
In 1981, Comitetul European de Sanatate Publica al Consiliului Europei a luat in
discutie la Strasburg „Problemele mortii si ingrijirilor muribunzilor”.
In 1988 s-a organizat primul congres consacrat ingrijirilor paletive.
In 1990 la Pris are loc primul congres al asociatiei europene si in acelasi an Asociatia
Mondiala lanseaza declaratia de principii asupra prestarii de ingrijiri pacientilor suferind
de dureri cronice violente in faza terminala.
Tara noastra se aliaza repede in 1991, datorita Dr. Maria Lungu si profesorului C.
Bogdan, fondand „Asociatia Romana pentru dezvoltarea ingrijirilor paleative”.

1
 INGRIJIRILE PALEATIVE
In prezent exista o tendinta de a integra serviciile paleative ca o parte obligatorie a
serviciilor de sanatate.
Serviciile paleative cuprind:
-serviciile medicale
-servicii psihologice
-servicii sociale
-servicii sociale comunitare
Toate aceste servicii sunt destinate sa aline suferinta bolnavului, sa amelioreze
confortul, indiferent de diagnostic si pentru care tratamentul curativ a devenit incert sau
ineficace.
Ingrijiriele paleative definesc complexul de masuri folosite pentru ameliorarea
suferintelor celor ce sufera de o boala incurabila.
Ingrijirile paleative presupun o schimbare de mentalitate si de atitudine fata de
suferinta muribundului nu numai a personalului medical dar si a societatii in general.
Ingrijirile paleative pornesc de la nevoile persoanelor la sfarsitul vietii incercand sa
redea un echilibru.
Ingrijirile paleative nu trebuie sa fie caracterizate de abtinere, ci de bunavointa, ele
trebuie privite ca o parte integranta a unei responsabilitati terapeutice.
Ingrijirile paleative se bazeaza pe intelegerea globala a muribundului si comporta trei
elemente:
- controlul durerii
- sigu
- acompaniamentul relational

FILOSOFIA INGRIJIRILOR PALEATIVE:

Au avut ca punct de plecare reconsiderarea mortii.
In ultimele decenii moartea a fost institutionalizata, 70 – 80% din decese petrecandu-
se in spitale sau alternative.

2
 Pe de alta parte modernizarea spitalelor ca si formarea personalului cu accent pe
curativ au ignorat ingrijirile acestea, lucru care a avut drept consecinta fie un abandon, fie
o inversunare terapeutica.
Societatea moderna a moartea , a considerat-o un accident la care evita sa se
gandeasca.
Moartea varstnicului trece de multe ori neobservata.

3
CURS NR.___2______

INSOTIREA MURIBUNZILOR

Singura alternativa etic, acceptabila intre incapatanarea terapeutica inutila si eutanasia

activa, insotirea muribunzilor si ingrijirile paleative fac din ce in ce mai mult parte
integranta din practica geriatrica curenta. De fapt, daca un anumit numar de bolnavi in
varsta decedeaza brutal, altii, pe de alta parte, vor muri in mod progresiv si traiesc,
inainte de moarte, o perioada de mai multe zile sau de mai multe saptamani in timpul
carora este absolut necesar sa li se procure ingrijiri adaptate, ca si pastrarea relatiei cu
acestia. Oricare ar fi procesul sau procesele patologice ce sunt la originea situatiei
terminale (cancer, polipatologie, insuficienta viscerala sau boala Alzheimer intr-un stadiu
foarte avansat), raman esentiale un anumit numar de obiective.

1.Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-I este propriu,
evitand transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un
loc special, in extremis. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul
sau material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de disconfort.

2.Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand exista cunoscand ca:

-aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita tulburarilor de
comunicare frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii).
-necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale
atitudinii corpului in pat).
-este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de
prostratie sau retragere.
-are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si
ingrijitorii au sanse mai mari de a observa decat medicul.
-este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test
terapeutic, care trebuie realizat intotdeauna, in caz de indoiala.

4
-daca ea nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai mult de 90%
din cazurile de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de cereri de eutanasie de
catre bolnavi dar mai ales de catre familie si ingrijitori.
Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor:
-durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intr-un mod foarte
codificat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor urmatoare:

Tipul de durere Medicatie

Dureri intense
Dureri de intensitate medie
Dureri de mica intensitate
Intensitatea durerii poate justifica recursul la morfina de la debut.
Morfinice majore – morfina pe cale orala
Clorhidrat la fiecare 4 ore
Sulfat la fiecare 12 ore - Moscontin
Antalgice morfinice minore
Di Antalvic (Dextropropoxifen+Paracetamol), un drajeu la
4 ore
Eferalgan codeina (Codeina+Paracetamol), un drajeu la 4
ore
Antalgice nemorfinice
Paracetamol 500mg la 4 ore sau Aspirina 500mg la 4 ore

In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la

fiecare 4 ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge amintirea din mintea
bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima
priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-I administram doza nocturna
prescrisa).
Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si,
conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a
acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect. Utilizarea sa in crestere in
Franta si in Europa o demonstreaza evident.
Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la
batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie

5
deci sa incepem prin administrarea de doze mici de morfina la batrani, 2,5mg, 5mg sau
10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de intensitatea durerii si de
rezultatul observat dupa fiecare priza.
Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu doze de
morfina de 10-15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi.
Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in special
la pacientii inca ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind clorhidratul de
morfina la 4 ore apoi sa trecem doza utila in doua comprimate de Moscontin la 12 ore.
Primul comprimat de Moscotin trebuie sa fie dat in acelasi timp cu ultima doza de
morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste comprimate nu pot fi supte, si in
acelasi timp nu trebuie faramate inainte de inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se
pot administra aceleasi doze de clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca
bolnavul regurgiteaza trebuie efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore,
divizand de aceasta data doza orala in jumatate.
Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii antalgice ale
OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2 casete 8 ore, dar
este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz sa-l asociem cu aceasta
daca antalgia este insuficienta.
-durerile de dezaferentatie nervoasa beneficiaza de administrarea de antidepresoare sau
de anticonvulsive (Rivotril sau Tegretol).
In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni
nervoase...) sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 4-
16 mg/zi).
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase,
deseori asociate cu morfinice.
Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de
Palfium, ½-1 fiola per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina
care precede pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore.
In toate cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o
supraveghere a tranzitului intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor.

6
 Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare),
dar un tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea
vigilentei pacientului.
Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand apar,
trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze
de antiemetice sau de neuroleptice.

3.Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului

In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de
gusturile si placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in
calorii si agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate
de catre bolnav.
Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu
corticoterapie in doza mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului
si/sau a familei este aici primordiala.
Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand
lichidele apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau
seringi, turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului
hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie de sete, stiind ca oricum
batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete.
Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea
din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod
avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre
si a celor cu care am putut face schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale
optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml ser fiziologic, 500mg bicarbonat de
sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit).

4.Asigurarea confortului:
Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai trezuie
realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor prin masaj si
decubitul altern regulat, favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului si mentin

7
comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila. Trebuie asigurata o
ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in controlul durerii si in eliminarea
anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti.
Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales:
-dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de
administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot
ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti.
-anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate justifica
prescrierea de doze mici de anxiolotice.
-contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul
Valiumului.
-ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj,
pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patch-
uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore).

5.Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul

muribundului in varsta:
In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un
eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. Aceasta presupune oferirea tuturor
informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a
sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei
lor di aceasta, la fel de bine la domiciliu ca si in institutii. Cunoscand faptul ca nivelul
ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei,
posibilitatile pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor
facilita doliul ulterior.
Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita
cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si
poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o
necesita).

8
 6.Mentinerea comunicatiei:
Stiind:
-ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului.
-ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine bolnavul.
-faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani
vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul
atingerilor.
-ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor.
-ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a bolnavului dar si a
ingrijitorilor.

7.Satisfacerea nevoilor si cererilor:

Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a
incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si
religioase pe care le poate exprima.
CONCLUZII:
Merita a fi subliniate 4 notiuni:
a).Mai mult de un decea din doua se petrece astazi la o persoana in varsta de 75 de ani
sau mai mult.
b).70% din decese si chiar mai mult, in marile aglomerari urbane, nu mai au loc la
domiciliu intr-o ambianta familiala ci la spital sau intr-o institutie sanitara de tip camin de
batrani, unde profesinistii trebuie sa se formeze pentru insotirea muribunzilor.
c).Diversitatea varstelor si a situatiilor patologice conduce din ce in ce mai mult la
individualizarea unor specificitati: ingrijiri paleative cancerologice, ingrijiri paleative
pentru pacientii cu SIDA, ingrijiri paleative in cursul bolilor neurologice cu evolutie
fatala. Deci ni se pare pertinent sa propunem individualizarea, valorizarea si instituirea
ingrijirilor paleative gerontologice.
d).Dar realizarea insotirilor si a ingrijirilor paleative necesita indiscutabil in afara de
formare, si stabiliarea comunicarii, a concertarii si a coordonarii tuturor profesionistilor
ce intervin in jurul pacientului, pe scurt, instaurarea unei cooperari autentice de echipa
multidisciplinara.