Curs 1paleatie

Medicina paliativ nu este o alt medicin, ci o prelungire a medicinii pn la sfritul existenei.
As.princ tamas simona bogdana
NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA A te naste, a suferi pierderi, a muri sunt evenimente care fac parte din experienta fiecarei persoane. Cunoasterea precesului de doliu si a notiunilor legate de pierdere ii va permite asistentei sa ajute muribunzii intr-o maniera sensibila.
INGRIJIREA PALIATIVA Ingrijirile paliative au devenit din anul 2005 unul dintre subiectele de discutie pentru politicienii din sanatate. Numarul asezamintelor de tip hospice a crescut si -poate cel mai importantdin ce in ce mai multe echipe de ingrijiri paliative la domiciliu s-au format si au inceput sa actioneze in mai multe regiuni ale Romaniei. In ultimii doi ani asistam insa la o stagnare a politicii sanitare specific domeniului ingrijirilor paliative. Acest fenomen nu este de dorit avand in vedere cresterea fara precendent in randul populatiei a nevoilor pentru acest tip de ingrijiri. Odata cu cresterea cererii de ingrijiri paliative a crescut vertiginos si nevoia de informatii de specialitate. La nivel national si international informatiile despre calitatea si acordarea ingrijirilor paliative si despre noile tendinte sunt din ce in ce mai multe si mai usor de gasit. ngrijirea paliativ reprezinta ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. As.princ tamas simona bogdana
2
Controlul durerii i al altor simptome, problemele psihologice, sociale i spirituale au importan major. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai bune caliti a vieii pentru bolnavi i pentru familiiile acestora. Acest tip de ngrijiri sunt de dat mai recent. Ele sunt rezultante ale medicinii paliative carenu vindec ci amelioreaz. Ca definiie, medicina paliativ reprezint complexul de msuri ce se ntreprind pentru ameliorarea suferinelor bolnavilor incurabili aflai n ultima faz a vieii. Medicina paliativ presupune o schimbare de activiti i de atitudini din partea societii i a celor care ngrijesc fa de suferinele muribunzilor. Acestea au ca punct de plecare o abordare nou a suferinelor i nevoilor perioadei de sfrit a vieii ncercnd s redea un echilibru fiinei umane chiar i n aceast faz. Medicina paliativ este deosebit de complex deoarece are obligativitatea de a acoperi toate nevoile perioadei finale. ngrijirile paliative trebuiesc privite ca parte integrant a unor responsabiliti medicale i de ngrijire. n anul 1940, Cicely Saunders din UK, care a studiat iniial medicina, s-a dedicat acestei micri a ngrijirilor paliative reuind s impun noul concept care, n zilele noastre, este integrat n conceptele OMS. Meritele doamnei Cicely Saunders sunt acelea de a fi rspuns Da ! la ntrebarea Se mai poate face ceva pentru o persoan care nu are anse de vindecare? Conceptul a ptruns cu greutate ntmpinnd rezisten datorit anxietii pe care o manifest oamenii de a se apropia de un muribund. Aceasta este determinat de teama fa de propria lor moarte. Iniial s-au dezvoltat asociaiile non-guvernamentale pentru ca mai trziu s ptrund i n structurile de asisten medical propriu-zis. Primul spital pentru muribunzi, respectiv pentru femeile cu cancer, a fost San Cristopher din UK. Muli din cei preocupai de acest concept de ngrijiri nu apreciaz spitalele ci consider c alternativa de ngrijiri la domiciliu este soluia optim. Rolul de necontestat al spitalelor este acela c au atras atenia asupra problemei asistrii muribunzilor. ngrijirile paliative realizeaz umanizarea morii. Ele se bazeaz pe o abordare global a muribundului i compot trei elemente care se implic strns: controlul durerii, ngrijirile de sntatei acompaniamentul relaional. Cauzele determinante ale construirii acestui concept de ngrijiri paliative au fost: - mbtrnirea populaiei, (creterea numrului de persoane vrstnice), care a dus implicit la creterea mortalitii. As.princ tamas simona bogdana
3
- Creterea numrului de bolnavi de cancer. - Creterea alarmant a numrului de bolnavi SIDA. Ce este medicina paliativ? Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativa este: Asistena medical a pacienilor cu boli active, progresive i avansate, pentru care prognosticul este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentrze asupra asigurrii calitii vieii. Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel: ngrijirea paliativ este o abordare care imbuntete calitatea vieii bolnavului i familiile acestora, care se confrunt cu problemele asociate cu boala amenintoare de via, prin prevenirea i nlaturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluare corecta i tratamentul impecabil al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale. ngrijirea paliativ: - este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei atunci cnd boala nu mai rspunde la tratament potenial curativ, dei poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii; - asigur ameliorarea durerii i a altor simptome; - intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni i familiile lor;
- rspunde de nevoile fizice, psihosociale i spirituale; - se extinde cnd e necesar pentru a asigura suportul n perioada de doliu. Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ . Principii generale de management al simptomelor: - evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct i As.princ tamas simona bogdana
4
pentru tratament; - atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie problemele emoionale, psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice; - cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde factori emoionali, psihici, sociali i spirituali; - se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine independena pacientului i cea mai bun calitate a vieii posibil pentru a permite pacentului i ngrijitorilor si s se concentreze asupra altor teme importante; - atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o problem mai mare dect cea iniial; - explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea deciziilor sunt pri eseniale ale managementului simptomelor; - uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi facilitat prin comunicarea ntre persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant; - se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o problem care nu rspude aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii complexe care pot beneficia de expertiza mai multor specialiti pentru ngrijiri la domiciliu sau internare n spital. n ngrijirea unui pacient este nevoie de echip interdisciplinar (pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei), n centrul acesteia este pacientul cu familia, iar ceilali interacioneaz cu acetia dar i ntre ei n funcie de complexitatea cazului sau evoluia bolii: medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul ocupaional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n ultimul rnd, voluntarul.
Principiile ngrijirii paliative: - asigur controlul durerii i al altor simptome; - integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului; - amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii; - utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei; - afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural; - nu intenioneaz nici s grbeasc nici s amne moartea; - pacientul i familia= unitatea de ngrijire; - ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe ct posibil activ, pn la sfritul vieii; - ofer sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu; - se aplic oricnd n cursul evoluiei bolii, concomitent cu alte modaliti de tratament specifice bolii respective care au ca scop eventual prelungirea supravieuirii; - include acele investigaii care sunt necesare unei mai bune nelegeri i unui tratament adecvat pentru complicaiile clinic manifeste ale bolii Beneficiarii ngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci i pacienii geriatrici, cei cu boli neurologice, insuficiene de organ, SIDA, malformaii congenitale precum i alte boli cronice care necesit o ngrijire continu sau la care simptomatologia are o evoluie imprevizibil.
ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i al simptomelor. Ea include sprijinul: - pacientului pe msur ce el se adapteaz la scderea abilitilor fizice i As.princ tamas simona bogdana
6
jelete anticipat pierderea familiei, prietenilor i a tot ce i este familiar; - familiei care se adapteaz la faptul c cineva apropiat va muri. ngrijirea acestor pacieni devine o form de parteneriat cu pacientul dar i cu familia acestuia. n ngrijirea paliativ nu ne intereseaz doar aspectele fizice ale pacientului, ci, mai ales, pacientul ca persoan, cu toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice, sociale i spirituale, mai ales). ntrebri despre problema religioas care n alte specialiti sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului, n paliaie ele sunt doar de ordin general, la debutul unei conversaii, de nclzire: cum faci fa bolii?, ce speri de la noi?, ce semnificaie au toate acestea?, de unde gaseti resurse (materiale dar i spirituale)?, care e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastr?, etc. Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena complex acordat pacientului terminal. Vestea nrutirii bolii i a imposibilitii de a opri degradarea strii generale, produce o mpovrare emoional puternic att asupra pacientului ct i asupra aparintorilor acestuia. Dar, adevrul mprtit poate contribui la contientizarea timpului rmas, care devine din ce n ce mai limitat, pentru a-l folosi ct mai eficient.
Comunicarea vetilor rele este un proces care seamn mai mult cu o negociere. Pacientul are dreptul, dar nu i obigaia de a afla o veste rea. Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale n general, deci i n ngrijirea paliativ sunt: - respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului) - beneficiena (a face bine) - non-maleficien (minimalizarea efectelor secundare) - justiia (utilizarea just a resurselor disponibile). Din ce n ce mai mult n ultimul timp constatm c i alte institiii medicale (specialiti) sunt nevoite s-l accepte pe pacient ca pe un partener, parte As.princ tamas simona bogdana
7
integrant a deciziilor medicale, excepie fcnd situaiile de urgen. Apariia consimmntului informat dar i al absolvenilor care au cunotine de etic a nceput s diminue atitudinea paternalist a medicului tradiionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului n minile sale, considerndu-se un tutore al acestuia. Medicul are tendina de a vedea doar interesul fizic al pacientului (binele medical). Binele total cuprinde nu doar aceast latur fizic care este cunoscut mai bine de ctre medic, dar i credinele, valorile pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia nu tie ct de profunde sunt tririle celui care este pe patul de suferin. Abordarea pacientului care se adreseaz ngrijirilor paliative pornete de la tratamentul simptomelor, care pot fi multiple, dar care, avnd la ndemn numeroase mijloace terapeutice, se evit polipragmazia deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau mai multe simptome. n cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de 95% dintre pacieni, urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie (80%), constipaia (65%) care poate fi habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%), grea/vrsturi (50%), depresie (50%), confuzie (45%).
Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional, asociat cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de ctre factori agresivi sau boli (John Bonica 1980). Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva sensul cuvntului din experiena proprie, dobndit din prima copilrie, ca As.princ tamas simona bogdana
8
urmare a traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaie neplcut este ntotdeauna asociat cu o reacie emoional. Cu ct aura emoional este mai important (care depinde de personalitatea fiecrui individ dar i de cultura din care provine) cu att durerea real (fizic sau psihic) este mai mare. DREPTURIILE PACIIENTULUII CARE SUFERA DE DURERE
S FII CREZUT ATUNCI CAND SPUI C TE DOARE S i se previn i trateze durerea S i se fac o anamnez corect a durerii i a medicaiei pe care ai primit-o S rspunzi liber la intrebarile legate de durere S participi alturi de doctorul tu la alctuirea unui plan de tratament al durerii S tii la ce medicaie, proceduri terapeutice i anestezice vei fi supus S cunoti riscurile, beneficiile i efectele secundare ale tratamentului Sa tii ce alternative de tratament pentru durere sunt disponibile
S semnezi un consimmnt naintea aplicrii oricrui tratament S i se evalueze durerea n maniera individualizat S i se evalueze durerea conform scalei 0 = fr durere, 10 = durerea cea mai puternic
9
S ceri modificarea tratamentului atunci cnd durerea persist S i se acorde ingrijire medical cu compasiune i simpatie S refuzi fr prejudeci tratamentul pe care i-l recomand medicul S afli o a doua opinie sau s consuli un specialist n durere S i se dea spre consultare documentaia medical S incluzi familia n luarea deciziilor
Durerea cronic este comun pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o treime prezint durere datorat tratamentului specific i mai mult de trei ptrimi au durere n timpul ultimelor stadii ale bolii. Nu te obinuieti cu durerea. Cu ct este de mai lung durat cu att este mai puternic, mai traumatizant, ducnd inevitabil la modificarea caracterului persoanei. Conceptul de durere total cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic), psihologic (emoional, mental, comportamental), social (relaia u cei din jur) i spiritual. n tratamentul simptomelor se utilizeaz evaluarea (diagnosticarea fiecrui simptom nainte de tratament), explicarea (nainte de tratament se ofer explicaii pacientului), tratamentul este individualizat i este nevoie de o monitorizare a tratamentului continu, cu atenie la efectele adverse. Este o realitate trist faptul c numeroase persoane mor n disconfort i dureri dei aceste situaii ar putea fi evitate din cauza absenei unor servicii din sistemul de sntate. ngrijirea paliativ care vizeaz ngrijiri specifice ultimelor luni de via ale pacienilor, ca identificarea timpurie i tratamentul durerii precum i alte probleme de sntate, pot duce la mbuntiri importante ale calitatii vieii celor aflai n pragul morii i a celor apropiai acestora. La nivel european, dar n special n ara noastr, se ofer puine posibiliti de specializare ale profesionitilor n sntate, iar bugetele alocate sunt extrem de sczute. Studii internaionale relev faptul c n timp ce 70% dintre persoane doresc s moar acas, doar 20% au posibilitatea de a face aceast alegere. n unele zone unde ngrijirea paliativ e disponibil, unele grupuri ca vrstnici i copii membri ai unor comuniti etnice sunt exclui de la servicii de calitate.
10
Datorit creterii speranei de via, ngrijirile de durat, extinse pe termen lung, se fac n procent mai mare dect ngrijirile n cazul bolilor acute. Se estimeaz c numrul de persoane peste 60 de ani, se va dubla pn n anul 2050 de la 10% la 20% n rile n curs de dezvoltare, i de la 18% la 35% n rile dezvoltate Pn n 2020, cauzele preponderente ale mortalitii persoanelor de peste 60 de ani vor fi n principal bolile cronice, printre primele 5 situndu-se bolile cardiovasculare, cele cerebrovasculare, boli cronice respiratorii, infecii respiratorii ale cilor aeriene inferioare i cancerul pulmonar. Dei exist diferene ntre indivizi, multe simptome i probleme din ultimul an de via sunt similare. Cele mai comune includ nevoia de comunicare cu personalul medical, cu membrii familiei i lupta cu dizabilitile, durerea, anxietatea, depresia. Membrii de familie i persoanele care ofer ajutor n ngrijirea paliativ au nevoie de un ajutor de specialitate. O echipde specialitate complet care poate asigura serviciile de calitate este alctuit din medic, asistent medical, psiholog, asistent social, preot, toi avnd nevoie de o specializare n domeniul acesta atat de pretenios i dificil. Exist numeroase probleme n domeniu care trebuie luate n considerare i rezolvate, dintre care menionm: introducerea ngrijirii paliative ca o parte important a ngrijirii n sntate i nu doar ca o component n sntate; satisfacerea nevoii de ngrijire a populaiei mbtrnite care sufer de boli grave; recunoaterea dreptului de a avea acces la ngrijirea paliativ de naltcalitate, inclusiv respectarea dorinelor legate de locul n care s primeasc ngrijirea (la domiciliu sau la hospice) i locul unde doresc s moar promovarea specializrii n ngrijire paliativ pe toate componentele n special controlul durerii, al simptomelor i comunicare asigurarea accesului egal la ngrijire paliativ informarea i contientizarea populaiei asupra opiunilor de ngrijire paliativ recunoaterea muncii familiilor i a celor ce ngrijesc i ofer suport acestora. ngrijirea paliativ este o necesitate care devine tot mai pregnant n timp i are nevoie de implicarea factorilor de decizie din domeniu i a societii civile. As.princ tamas simona bogdana
11
DEFINITII SI DELIMITARI una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului. Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia Adulti cancer in faze avansate unele boli neurologice SIDA insuficiente de organ geriatrie Copii cancer malformatii congenitale distrofii neuromusculare progresive insuficiente de organ SIDA fibroza chistica alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale. inlaturarea durerii. imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal. suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag. PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA Tratament paliativ- cat mai devreme atitudini ingrijiri Pacientul in centrul atentiei Calitatea vietii Familia ca unitate de ingrijire Parteneriat in ingrijire Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua ECHIPA Pacientul si familia Medicul As.princ tamas simona bogdana
12
Asistentul medical Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu Asistentul social Psihologul Preotul Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc Dieteticianul Farmacistul Voluntarul DUREREA 30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic 65 85% la cei cu boala avansata Unul din cele mai frecvente si de temut simptome Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de termeni. International association for the Study of Pain, 1992 Este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este. Pierderea - O persoana cunoaste sentimentul de pierdere fata de un obiect , o persoana , o functie a corpului - Pierderea poate sa fie reala sau doar resimtita - Cu cit investitia in ceea ce s-a pierdut este mai importanta, cu atit sentimentul de pierdere este mai intens - Cind este vorba de pierderea vietii, fiecare reactioneaza diferit la iminenta mortii o Pentru o persoana virstnica , care sufera de o boala, poate fi o usurare o Pentru unii trecerea intr-o alta viata o Altii devin anxiosi Doliul Doliul este experienta subiectiva care urmeaza pierderii unei persoane dragi. Tristetea legata de doliu este o criza de adaptare , care necesita timp pentru reluarea unui comportament normal In perioada de doliu persoana incearca diferite stretegii pentru a face fata situatiei - Accepta realitatea pierderii As.princ tamas simona bogdana
13
- Accepta ideea ca dolilul este dureros - Se adapteaza la mediul din care persoana a disparut - Reinvesteste energia afectiva in relatii noi Conform teoriei lui Kubler Ross , etapele procesului de doliu manifestate atit la persoanele care sufera o pierdere , cit si la cei care trebuie sa infrunte propia moarte sunt in numar de cinci 1. Refuza sa accepte realitatea, nu poate lua decizii, efectueaza activitati care-i depasesc forta fizica, accese de euforie nefundamentata 2. Isi indreapta minia asupra familiei si a personalului medical, are sentimentul de culpabilitate, care antreneaza anxietatea 3. Isi pierde stapinirea de sine, este gata sa faca orice pentru modificarea prognosticului, solicita parerea altora 4. Devine depresiv, rezervat si tacut, simte ca nu poate stapini situatia, se preocupa putin de aspectul sau, manifesta tendinta de suicid 5. Accepta moartea , este capabil sa vorbeasca despre ce resimte cu privire la moarte Depresia la bolnavii terminali Conform datelor preluate de pe site-ul Institutului National de Sanatate Mentala din Statele Unite, in urma cercetarilor facute in ultimii 20 de ani in ceea ce priveste creierul, depresia trece de multe ori nediagnosticata si netratata. In timp ce studiile indica faptul ca aproximativ 25% din persoanele cu cancer sufera de depresie, numai doua procente din acestia primesc medicatie antidepresiva. Persoanele cu cancer, familiile si prietenii si chiar medicii si oncologii pot interpreta in mod eronat semnele de atentionare ale debutului unui depresii, luandu-le drept fenomene As.princ tamas simona bogdana
14
normale care insotesc aparitia bolii. Simptomele depresiei se pot suprapune celor care insotesc cancerul sau alte suferinte psihice. Dar facand cercetari asupra creierului cum am putea descoperii cauzele suferintei care se afla de fapt in suflet. Este adevarat ca mintea, creierul vor functiona anormal atunci cand sufletul este tulburat dar prin medicatie si psihoterapie fara constiinta de Dumnezeu nu vom birui decat efectele tulburarilor sufletesti cu riscul de a amorti si infrange sufletul.
De cele mai multe ori este luat drept garantat faptul ca un diagnostic de cancer sau alta suferinta terminala va aduce cu sine depresia care este o manifestare normala care insoteste boala si care nu poate fi usurata. Toate aceste presupuneri nu pot fi luate in considerare de un psihoterapeut crestin. Un bun profesionist poate identifica si recunoaste simptomele depresiei si cere lamuriri asupra duratei, severitatii, diagnozei si sugera tratamentul potrivit. Tratamentul depresiei poate ajuta oamenii sa se simta mai bine si sa se descurce mai bine in procesul de tratare a cancerului sau chiar in fazele terminale ale sale. Totodata, usurarea starii depresive va prelungi si durata si calitatea vietii bolnavului. In acest sens, un rol important il au grupurile de suport formate din personalul medical, familie, prieteni si preot. In general, bolnavul depresiv tinde sa se inchida in sine, fapt cere duce la agravarea bolii. Acestia trebuie sa-si descopere gandurile duhovnicilor cu care sa aiba convorbiri de unde pot primi cuvant de mangaiere. Sfantul Ioan Gura de Aur arata puterea tamaduitoare a cuvantului duhovnicesc pentru cei care sufera de intristare:,, Iti voi da leacul cuvantului mangaietor pana ce rana tristetii ti se va inchide cu totul. De vreme ce doctorii ingrijesc ranile trupului pana cand se stinge toata durerea, oare nu tot asa trebuie sa facem si As.princ tamas simona bogdana
15
cand este vorba de suferinta sufletului? Tristetea este o rana a sufletului care trebuie spalata cu apa binefacatoare a cuvantului plin de blandete Asemenea tuturor patimilor, depresia ,, intuneca sufletul si orbeste mintea, tulburandu-i puterea de judecata. Unul dintre efectele ei specifice este ingreunarea sufletului. Omul este prin ea cu totul lipsit de putere, devine delasator, las, paralizandu-i orice lucrare. Mai ales acest din urma efect este deosebit de grav pentru ca il lipseste pe om de dinamismul necesar in lucrarea celor duhovnicesti, il fac sa piarda rolul eforturilor sale ascetice, rapindu-i rugaciunea Este un fapt in unanimitate acceptat ca fiecare fiinta umana, religioasa sau nu, poseda spiritualitate. Spiritualitatea se caracterizeaza prin gasirea unui scop si a rostului vietii incuband cunoasterea, relatiile cu semenii, precum si toate evenimentele si actiunile ce decurg din acestea. Ea este traita in mod unic de fiecare persoana, chiar daca poate fi fundamentata pe principii sau traditii comune, fiind influentata de diferite evenimente din viata. Prin spiritualitate intelegem esenta atitudinilor individuale, a valorilor, credintelor si actiunilor oamenilor care se raporteaza la divinitate si o abordam in general ca un mod de manifestare a unei religii. Ingrijirea spirituala trebuie sa fie individualizata si sa aiba la baza cunoasterea sinelui, a interiorului sacru al fiecarei persoane care trebuie respectat si pretuit. Aceasta cunoastere este incredintata mai usor unui preot care stie sa respecte prin taina Sfintei Spovedanii confidentialitatea informatiilor si care poate oferii si un raspuns framantarilor. Conform observatiilor psihologice, multi oameni accepta mai usor un adevar, o realitate dureroasa daca aceasta este traita si de alti oameni. Acest fapt decurge nu atat dintr-un tip de gandire egoista, cat din nevoia omului de a nu resimti atat de puternic insingurarea in suferinta si este un substitut al trairii autentice a credintei, a relatiei cu Dumnezeu sau in mod pozitiv, poate fi trairea in comun de o comunitate a suferintei in descoperirea rugaciunii ca si cale de comunicare cu Dumnezeu. Trairea religioasa este relatia intre om si Dumnezeu creata prin rugaciune, bazata pe credinta, nadejde, dragoste, respect si dorinta de a face voia Sa, respectand valorile Bisericii si ale Sfintei Traditii intru mantuirea sufletului si a chemarii la Indumnezeire a celor ce si-au facut trupul vas al umplerii cu Duh Sfant. Bolnavii care cred in Dumnezeu si au un trecut religios sunt cei care si-au pus intrebari de spre viata si suflet si au o perceptie definita asupra suferintei. Exista riscul ca acestia sa fie totusi vulnerabili la aflarea unui diagnostic terminal, interventia sufleteasca rapida a preotului terapeut fiind determinanta in evolutia ulterioara psihologica a bolnavului. As.princ tamas simona bogdana
16
In tipul de ingrijire paliativa, religiozitatea unei persoane, indiferent de gradul acesteia, va influenta si va fi influentata de toate starile pe care aceasta le traieste in procesul de apropiere a mortii.
Este de notat faptul ca religiile, in majoritatea lor impartasesc valori apropiate legate de viata biologica ca un tip de existenta careia ii succede un altul, de iertare a pacatelor sau a unor recompense pentru faptele bune. Aceste aspecte impreuna cu importanta impartasirii de familie a acelorasi convingeri religioase, pot ajuta bolnavii sa abordeze mai relaxat iminenta sfarsitului si pot ajuta familia in oferirea unei ingrijiri de calitate persoanei in suferinta, familia insasi fiind lasata in grija divinitatii la momentul chemarii. De cele mai multe ori, pentru persoanele profund religioase, credinta si relatia cu Dumnezeu creste in intensitate cu fiecare zi a apropierii despartirii de lumea materiala, in timp ce pentru ceilalti poate insemna o autentica provocare. Negarea este cel mai intalnit mecanism de protectie si nu este anormala sau patologica oferind bolnavilor timp pentru a se acomoda cu situatia personala. Nivelul suferintei psihologice depinde de capacitatea personala a fiecarui bolnav de a face fata problemelor ce deriva din afectiunea terminala si este determinat de tipul de personalitate al acestuia, de stres, experiente asemanatoare cu cea personala traite de prieteni sau rude, pierderea recenta a unei persoane apropiate, probleme si obligatii familiale, probleme de cuplu, o suferinta psihica cu istoric, precum si de consumul de alcool sau alte droguri. Acesti factori impreuna cu cei sociali, precum lipsa suportului din partea familiei si a societatii, scaderea veniturilor familiei si izolarea, alaturi de cei culturali ce tin de traditii si obiceiuri, impreuna cu cei spirituali care pot fi reprezentati de lipsa religiozitatii, a credintei si a oricarui sistem de valori, pot pune echipa de profesionisti in fata unei adevarate provocari. Tratamentul trebuie sa fie centrat pe grija, consideratie si rabdare, ascultarea nevoilor, a problemelor bolnavului si construirea unei punti de As.princ tamas simona bogdana
17
comunicare care sa emane incredere din ambele parti si respect fata de persoana, ridicand barierele in abordarea oricarei teme, chiar aceea a fricii fata de moarte si de necunoscut. Rolul societatii si in special al comunitatii este acela de a incuraja si a se implica in procesul ingrijirilor terminale, de a afisa o atitudine pozitiva fata de acesti bolnavi, oferindu-le suportul psihologic necesar, atat lor cat si familiilor. Biserica este chemata la aceasta lucrare, care apare sub o denumire atat de moderna si occidentala (Hospice), dar care este proprie crestinismului, fiind experimentata de Biserica inca din perioada primara, grija fata de cel in suferinta alaturi de rugaciune fiind una din cele mai importante fapte ale omului in viata sa pe pamant. Tratamentul efectiv al suferintei psihice a pacientilor cu cancer avansat poate imbunatati serios calitatea vietii. Tehnicile de usurare a stresului, terapia cognitiva, psihoterapia si in cazurile care necesita acut, medicatia antidepresiva, sunt tot atata tipuri de ingrijire de care pot aduce rezultate pozitive. Grija fata de familie si a prietenilor Ingrijirea rudelor persoanei bolnave si a prietenilor acestuia sunt un factor central in oferirea unei ingrijiri de calitate. O buna ingrijire a bolnavului ajuta si rudele acestuia dar nu trebuiesc neglijate nevoile familiei. Rudele pot fi interesate de starea exacta a pacientului, cauza pentru care bolnavii primesc tratamentul, daca suferinta este infectioasa sau contagioasa si daca ar putea sa ofere ingrijire bolnavilor acasa si pentru cat timp, modul in care trebuie sa le raspunda intrebarilor legate de viata si de moarte, in special in cazul in care acestea au incercat sa le ascunda adevarul, daca si cum sa abordeze o eventuala urgenta care poate aparea, cand sa apeleze la medic si ce tip de sfat sa ceara, cum sa dea medicamentele, cum sa ofere bolnavului alimentatia si bauturile potrivite, cand sa-l viziteze in spital si cum sa discute cu prietenii si copiii bolnavului despre suferintele acestuia. Membrii familiei sunt dornici sa discute totodata despre starea lor proprie de sanatate dar simt ca nu pot sau ca nu este cazul sa vorbeasca despre aceasta, despre tensiunile din familie si cum ar putea sa le reduca, despre probleme sau diferende din trecut in relatia cu bolnavul, de starea pe care o vor trai la moartea bolnavului si aspecte care tin de viitorul lor, in special in conditiile in care familia poate deveni o consumatoare de servicii si prestatii sociale dat fiind dezechilibrarea balantei financiare prin micsorarea bugetului. As.princ tamas simona bogdana
18
Un aspect important care trebuie sa faca tinta subiectelor ce vor fi abordate de medic si preot in relatia cu familia tine de perceptia acesteia asupra ingrijirilor oferite rudelor in suferinta acasa de membrii apropiati si viziunea familiei asupra acestei teme, cum este perceputa de ceilalti aceasta ingrijire, cum este privita din punct de vedere religios, cum se implica prietenii sau vecinii in oferirea unui ajutor concret (care supravegheat si indrumat poate fi eficient) sau a unor sfaturi (care de cele mai multe ori sunt ineficiente, produc stare de tensiune si neliniste), precum si referitoare la clipa despartirii, actiuni concrete ce tin de inmormantare, anuntarea rudelor si a prietenilor, cum sa se comporte dupa moartea bolnavului, iar nu in ultim rand, gestionarea sentimentului de utilitate si eficienta a actiunilor intreprinse. Medicul si asistenta medicala trebuie sa fie informati asupra existentei unor asociatii sau institutii care ofera ingrijiri la domiciliu si daca se poate sa coopereze cu acestea pentru indrumarea familiei, sa dea detalii asupra tuturor datelor pe care le detin in privinta pacientului si modalitatilor de ingrijire, a prognosticului si a evolutiei pe termen scurt si lung a bolii, si sa incurajeze bolnavul sa-si exprime pozitia cu privire la tratament, sau a oricaror nemultumiri cu privire la actul medical, spiritual, asistenta medicala oferita sau rezultate din implicarea familiei. Preotul, medicul si asistentul social trebuie sa organizeze de cate ori se simte nevoia si apar tensiuni, intalniri cu membrii apropiati ai familiei, intalniri in care familiei trebuie sa i se faca cunoscuta starea bolnavului, a investigatiilor, tratamentului si prognosticului bolii si in care fiecare membru trebuie incurajat in a-si exprima sentimentele, inclusiv supararea care pe langa ca nu ajuta pe nimeni, este de cele mai multe ori transmisa involuntar si suferindului, afectandu-i ultimele zile din viata. In tot acest proces, echipa de ingrijire trebuie sa se asigure ca rudele bolnavului primesc toata atentia si suportul necesar, pe tot parcursul As.princ tamas simona bogdana
19
evolutiei bolii si dupa moartea acestuia, pana la restabilirea echilibrului in familie. Impactului depresiei asupra vietii spirituale a bolnavilor, familiei si prietenilor Suferinta profunda a unei persoane raspunde in vietile multor apropiati ai acesteia. Atunci cand luam in considerare influenta cancerului asupra familiei, trebuie sa definim exact ce intelegem prin familie. Pentru fiecare persoana, cercul persoanelor apropiate difera si se poate schimba odata cu boala, aceasta producand schimbari importante in cadrul relatiilor interpersonale. Unele cupluri sau relatiile de prietenie se consolideaza odata cu trairea unor situatii de criza, prin implicarea si sprijinul psiho-afectiv oferit unul altuia. Bolnavii singuri sau care au trait toata viata mai izolati sunt in pozitia de a-si face griji in privirea primirii unui ajutor, atunci cand vor avea nevoie de el. Este totusi o provocare pentru membri familiei in a gasi echilibrul intre sprijinul oferit bolnavului si grija fata de ei insisi. Uneori rudele si prietenii se departeaza de persoana sau familia direct afectata de cancer, fapt cauzat de temerile legate de viitor si de situatia financiara care va afecta viata bolnavului si implicit a celor apropiati. Pe de alta parte este posibil ca multe familii sa fi trait situatii de criza financiara sau alte probleme inainte de diagnosticarea cancerului. Sotul, sotia sau prietenul apropiat al bolnavului este de obicei persoana cea mai afectata, in special in cazul in care aceasta este principalul furnizor al ingrijirilor trupesti si sufletesti. In timp ce unii sunt dispusi sa ofere ajutor temporar, persoanele care se ocupa zi de zi de bolnav sunt cele care traiesc cel mai acut suferinta alaturi de acesta. Urmare acestui fapt apar disfunctii pe mai multe planuri. Insasi decizii referitoare la rolurile stabilite in familie si schimbarea acestora pot crea stari de confuzie si stres intr-o relatie deja afectata de griji si anxietate cu atat mai mult cu cat deseori bolnavului de cancer ii este greu sa ceara si sa primeasca ajutor. Copiii pot de asemenea resimti impactul creat de schimbarea rolurilor. Copiii de scoala pot gasi dificil sa accepte atribuirea unor sarcini suplimentare ca grija fata de fratii mai mici, ajutor in gospodarie si sa inteleaga totodata neputinta celorlalti membrii ai familiei. Adolescentii doresc sa se implice in luarea deciziei in ceea ce priveste modul de ajutor al bolnavului dar cu totii vor trai frica ca boala va duce la pierderea persoanei afectate, lipsa de comunicare si exprimare a sentimentelor putand crea oricand rupturi in relatii. As.princ tamas simona bogdana
20
Alti membrii ai familiei sau prietenii pot fi afectati de asemenea. Parintii persoanelor cu cancer traiesc deseori un sentiment de esec profund in neputinta de a-si ajuta fiul sau fiica, indiferent de varsta acestuia. Fratii pot trai frica pierderii celuilalt frate sau sora si isi pot face griji cu privire la datul genetic care poate face posibila dezvoltarea unor boli similare. Alte familii, prieteni si vecini s-ar putea sa nu stie cum sa reactioneze, ce sa spuna sau sa faca si de aceea sa prefere a se situa undeva in afara grupului de sprijin din frica de a face un lucru nechibzuit. Prietenii de varste apropiate cu persoana bolnava de cancer vor avea o atitudine de respingere sau vor face un efort deosebit in pastrarea relatiei, datorita identificarii, mai mult sau mai putin constient, cu aceasta.
In tarile unde este dezvoltat un sistem de ingrijiri paliative complex, pentru combaterea efectelor negative ale bolii asupra apropiatilor bolnavului, sunt organizate grupuri de suport pentru familii, tineri si adolescenti, programe educationale si religioase prin care oamenii pot descoperii noi cai de a face fata suferintei aproapelui, in discutiile despre tratament fiind implicati chiar si copiii, fapt care permite si incurajeaza sentimentul de utilitate al fiecarui membru al familiei. Este bine sa se spuna copilului? Exista o temere mai mult sau mai putin intemeiata a parintelui care gandeste ca fiul sau fiica sa va suferi mai mult daca va afla adevarul despre ruda sa apropiata. Trebuie sa se tina seama ca un copil nu are experienta de viata a adultului si in general nu va reactiona la fel ca un adult. Pe langa aceasta, cancerul este o suferinta nu usor de tinut ascunsa. Copiii vor putea intelege ca familia se confrunta cu o situatie extrema insasi din atitudinea parintilor din viata de zi cu zi si vor trai o stare de anxietate mult mai profunda daca vor duce lipsa de informatie si li se va ascunde As.princ tamas simona bogdana
21
adevarul. In plus, daca vor auzi de suferinta parintilor lor de la altcineva, va fi afectata increderea care ar trebui sa existe intre parinti si copii, chiar daca ascunderea adevarului este facuta cu scopul de a proteja. Comunicarea informatiilor, intr-un mod simplu, sincer si fara sentimente de tristete sau deznadejde afisata, prin care sa inteleaga mesajul si sa participe la viata de familie in conditiile nou date, este solutia optima in aceasta problema. Nu trebuie sa fie ignorata varsta atunci cand se hotaraste cat si cum i se va spune. Informatia trebuie sa fie data intr-un mod accesibil, fiind pregatit inainte pentru schimbari are s-ar putea sa apara in familie. Viata copiilor se desfasoara in general intr-o rutina care le confera siguranta. Atunci cand neprevazutul isi face aparitia, ei vor avea nevoie de ajutor in adaptarea la noile conditii. Copiii de varste de pana la opt ani nu vor avea nevoie de multe informatii detaliate in timp ce, aceia mai mari sau adolescentii vor fi preocupati sa stie mai mult, dorinta care trebuie de altfel satisfacuta. Nu trebuie neglijata nevoia unui terapeut care sa lucreze cu ei separat atunci cand este cazul. Decizia pe care o iau de obicei parintii in implicarea unui psihoterapeut individual in asistenta oferita copiilor, poate fi greu de luat indeosebi pentru ca este foarte dificil ca acestia sa observe si sa distinga reactiile,, normale " ale copilului in fata cancerului si cele care pot da de gandit. Un punct de referinta in masurarea rezultatelor factorilor de stres asupra acestuia este acela al compararii reactiei prezente fata de un stimul cu reactia din trecut la acelasi stimul. Deoarece copiii adesea nu sunt in stare sa vorbeasca despre ceea ce simt, comportamentul lor ne poate oferi informatii importante. Unii se pot retrage in sine in timp ce altii pot deveni expansivi si certareti, se reintorc la atitudini mai copilaresti fata de cele normale la varsta lor. Este important ca terapeutul sa cunoasca timpul de cand a aparut aceasta schimbare si cat de puternica, de semnificativa este. Poate fi relevanta si o discutie cu medicul copilului, cu profesorii de la scoala si psihologul scolar. Impactul asupra parintilor in varsta a bolii canceroase a copiilor Nu este un lucru neobisnuit ca adulti care traiesc pana la varste de 8090 ani, sa aiba copii care sufera de cancer. In unele situatii, batranii sunt cei care se bazeaza pe copiii lor in asistenta oferita intr-o gama larga de activitati cum ar fi aprovizionarea, transportul si aranjamentul consultatiilor la medic. Este o dilema pentru pacientul adult daca si cat trebuie sa dezvaluie parintilor despre suferinta. In timp ce in unele cazuri schimbul de informatii poate reduce anxietatea, in multe cazuri, in special atunci cand parintele nu este in stare de sanatate fizica sau psihica buna, aceasta poate As.princ tamas simona bogdana
22
aduce un prejudiciu ambelor parti. Bolnavul adult trebuie sa renunte la asistenta si implicarea parintilor in rezolvarea problemelor personale, transferand-o catre un alt membru al familiei sau catre serviciile specializate ale comunitatii. Impactul asupra prietenilor Dupa un diagnostic de cancer, multi oameni se vor simti departati de lumea obisnuita, confruntandu-se cu situatii speciale si fiind nevoiti sa ia decizii pe care prietenii nu le pot intelege intotdeauna. Aceasta poate duce la sentimentul de instrainare, izolare, suparare si confuzie si este de obicei un motiv pentru care oamenii cauta grupuri de suport, fiind considerate singurele locuri unde ar putea gasi intelegere. Este adevarat ca prietenii sunt dispusi sa ofere asistenta emotionala si ajutor practic. Ei pot insoti bolnavul la doctor si la tratament, cumparaturi si pregatirea mesei, la transportul copiilor sau treburi casnice. Prietenii asteapta deseori indicatii referitoare la ceea ce ar putea sa faca sau cum ar putea sa ajute si nu vor actiona de sine, nevoind sa deranjeze la momente nepotrivite. Suferinta psihologica si intreaga problematica a calitatii vietii pacientilor aflati in stadii terminale internati in spitalele de oncologie si interesul imbunatatirii conditiilor de viata pentru acesti pacienti precum si crearea unor conditii de spitalizare intr-un climat familial a condus la ideea infiintarii unor centre de ingrijiri paliative. Conceptul de ingrijire paliativa are un fundament crestin, punandu-se accent pe slujirea aproapelui din punct de vedere spiritual, sufletesc in momentele in care impacarea cu lumea si apropierea de Dumnezeu depind esential de linistea trupeasca de care pacientul are nevoie. Impactul acestui tip de ingrijiri asupra populatiei vizate este deseori negativ, generat de impotrivirea fata de moarte, de neacceptarea acesteia. Privit ca fenomen general, presupunem acceptarea de toti subiectii a paliatologiei, prin promovarea acesteia contribuind in fapt la cresterea calitatii vietii pacientului. Printr-o mai buna mediatizare si explicare a conceptului in sine, a factorilor implicati in acest tip de slujire si prin sublinierea valorilor supreme care stau la baza ingrijirilor paliative, acestea vor deveni o necesitate obiectiva, atat la nivelul clinicilor si spitalelor de oncologie cat si, mai ales, in centre de tip familial de ingrijiri. Sustinerea acestui demers depinde de implicarea personalului medical in cercetarea si documentarea asupra fenomenului si luarea unor decizii As.princ tamas simona bogdana
23
comune de colaborare cu toti partenerii posibili precum si formarea de personal specializat care poate lucra in domeniu, prin participarea la cursuri de pregatire speciala. Strategia de actiune priveste implicarea tuturor factorilor responsabili identificati de echipa de cercetare, in analiza si promovarea conceptului de ingrijire paliativa. Primul pas este acela al informarii asupra subiectului propus, al strangerii de date, identificarea metodelor de cercetare si stabilirea indicatorilor in bazele standardelor de calitate a vietii pentru tipul de ingrijiri ce se doreste a fi implementat precum si analiza relatiilor actuale intre pacient - spital de oncologie, in ceea ce priveste oferta de servicii. Efectul propus al actiunii este determinat de sustinerea nevoii de promovare a unor servicii de specialitate in centre de ingrijiri specializate prin crearea pentru pacientii in stadii terminale a unei stari de liniste precum si oferirea unor servicii si programe specifice, cu rolul de pastrare a demnitatii bolnavului, a unei stari de echilibru sufletesc in lipsa sau ameliorarea pe cat posibil a durerii fizice. Pe termen lung, proiectul urmareste schimbarea starii de spirit a persoanelor care sufera de boli incurabile precum si a apartinatorilor acestora prin dezvoltarea pe scara larga a unor centre pilot de ingrijiri paliative in spitalele din Romania. Printr-o atitudine pozitiva asupra bolii si a mentinerii optimismului cadrelor specializate, se schimba mult atitudinea bolnavului fata de boala, acesta influentand in mod direct atitudinea si reactia familiei bolnavului fata de suferinta si moarte. Pe de alta parte, aspecte precum starea de sanatate a bolnavului terminal determinata de suferintele fizice multiple, handicapul motor, si altele neputinte indeosebi fizice sunt aspecte care caracterizeaza majoritatea subiectilor. De aceea nu am ignorat aspectele clasice in determinarea calitatii vietii acestui tip de subiect, dar urmarim indeosebi un set specific de indicatori precum controlul durerii si al simptomelor, crearea unei stari psiho - afective pozitive la care contribuie asistenta profesionala a echipei, a medicului, psihoterapeutului, rolul familiei in mentinerea echilibrului si al prietenilor care vor face pentru familie despartirea mai usor de trecut, in elaborarea unui standard de calitate a vietii specific pentru bolnavul terminal de cancer. ASPECTE ALE INGRIJIRII PACIENTILOR IN FAZA TERMINALA SI IN DOLIU Sarcina cea mai grea a asistentei este ingrijirea bolnavilor muribunzi. As.princ tamas simona bogdana
24
Munca de sacrificiu care se depune pentru redarea sanatatii unui om este rasplatita prin bucuria de a vedea bolnavul grav - vindecat , prin satisfactia si multumirea omului redat pentru viata si munca. Asistenta ramine fara aceasta rasplata morala cind se ocupa de bolnavii muribunzi. Ingrijirea acestora trebuie efectuata cu aceeasi constiiciozitate ca si ingrijirea oricarui bolnav vindecabil, desi asistenta stie ca eforturile pe care le depune se risipesc prin pierderea vietii pe care impreuna cu colegii de munca au vrut sa o salveze. Sfirsitul vietii bolnavului poate fi brusc sau lent , insa de cele mai multe ori moartea bolnavului este un proces mai indelungat care se caracterizeaza prin starea de agonie. In cursul agoniei se modifica functiile vitale ale organismului. Circulatia se inrautateste, respiratia devine greoaie, iar activitatea SNC diminueaza ceea ce intregeste tabloul clinic caracteristic al agoniei. Fata bolnavului este palida , pamintie, nasul ascutit , extremitatiile, fruntea, urechiele sunt reci, pielea este umeda, lipicioasa si acoperita adesea cu transpiratie. Musculatura isi pierde tonusul, pozitia bolnavului in pat devine pasiva, fiind determinata de forta de gravitatie. Prin caderea mandibulei, gura bolnavului ramine intredeschisa si respiratia se efectueaza prin acest orificiu, limba se usuca. Musculatura obrajilor si a buzelor neavind nici o tonicitate, permite umflarea si retragerea obrazului si buzelor cu ocazia expiratiei si inspiratiei. Ochii sunt sticlosi, adinciti in orbite, inconjurati de cearcane, pleoapele stau in pozitie semiinchisa. Bolnavul nu mai inghite nimic. Puls slab, neregulat. Saliva secretata e concentrata , lipicioasa, insa nefiind inghitita se scurge din gura sau se aspira in laringe si trahee, provocin o respiratie zgomotoasa, horcaita. Reflexele diminueaza in mod progresiv , reflexul pupiar dispare, sfincterele se relaxeaza. Citeva respiratii profunde , neregulate, urmate de oprirea respiratiei semnalizeaza sfirsitul vietii. Virsta joaca un rol in felul de recunoastere a unei pierderi si de a reactiona la ea. - Sugarul pierderea , moartea au putina semnificatie pentru el - Copilul mic dificultatea de a distinge realul imaginar il impiedica sa inteleaga absenta vietii As.princ tamas simona bogdana
25
- Prescolarul cunoaste cuvintul moarte, pe care il intelege ca o despartire temporara, fara a sesiza caracterul definitiv al mortii - Scolarul intelege explicatiile logice ale mortii - Adolescentul intelege moartea ca si adultul, nu accepta usor ideaa mortii - Adultul reactioneaza la o pierdere in functie de efectele asupra modului sau de viata, a statutului sau social - Virstnicul traieste doliul prin anticipatie din cauza imbatrinirii si a fricii pentru pierderea autonomiei, refuzul sau acceptarea mortii depind de personalitatea fiecariua , de propiai stima si de facultatile ramase intacte Natura relatiilor calitatea si tipul relatiilor pierdute determina reactia supravetuitorului de doliu - Pierderea partenerului de viata este extrem de stresanta - Pierderea copilului este traumatizanta - Pierderea parintilor determina reactii in functie de calitatea relatiilor avute Natura decesului capacitatea unei persoane de a depasi doliul depinde de circumstantele decesului - In mortile subite si neasteptate atenuarea doliului este mai lenta - Moartea prin suicid sau violenta sunt greu acceptate Convingeri culturale si spirituale determina reactiile la o pierdere , deces, doliu - O persoana in doliu face deseori apel la religie pentru a gasi forta si sustinere - Unii recurg la ritualuri si practici diferite pentru consolare Situatia socio-economica determina capacitatea famliei de a-si mobiliza resursele si mecanismele de sustinere, permitindui sa infrunte pierderea Reactia la doliu - Expresia verbala a tristetii - Culpabilizare - Minie - Tristete - Plins - Dificultate de a exprima tristetea - Schimbarea obiceiurilor alimentare - Tulburari ale somnului - Modificari in activitate - Perturbarea vietii cotidiene - Instabilitate afectiva As.princ tamas simona bogdana
26
Reactia muribundului - Comportament fata de familie si personalul medical - Atitudine fata de iminenta mortii Nevoile muribundului Pornind de la piramida lui Maslow, se pot descrie nevoile muribundului ca pe treptele unei scri. n msura n care reuim s-l ajutm pe muribund s urce ct mai sus pe aceste trepte, stadiul de adaptare la moarte va fi mai nalt i suferina s mai mic.
- Piramida nevoilor muribundului Etapele procesului de ngrijiri paliative 1. Aprecierea 1.a. Culegerea datelor: Asistentul medical va ncerca s evalueze n ce etap de adaptare se afl clientul (pacientul). 1.b. Aprecierea datelor As.princ tamas simona bogdana
27
Stabilirea nevoii: Se va stabili pe baza celor dou modele conceptuale prezentate mai sus. Identificarea problemei (potenial sau real) Formularea diagnosticului de ngrijiri de sntate. Principalul diagnostic de ngrijiri de sntate este: doliu actual sau potenial. Alte diagnostice: alterarea imaginii de sine,anxietate, sentiment de neputin, izolare social, adaptare ineficace, deficit de ngrijiri i igien personal, alterarea comunicrii verbale, alterare a procesului gndirii, etc. 2. Planificarea: Stabilirea rezultatului dorit. Scopul: este aa cum s-a menionat anterior umanizarea morii; Obiectivele ngrijirilor paliative sunt: controlul durerii i a simptomelor; aprarea demnitii garantnd un grad de autonomie ct mai mare posibil; optimizarea relaiei dintre pacient i anturajul apropiat; comunicarea (a asculta i a se face ascultat); susinerea persoanelor apropiate n a suporta doliul. Stabilirea interveniilor: controlul durerii, combaterea simptomelor, acompaniamentul relaional. Pe parcurs: Discutarea problemei cu persoana, grupul de persoane implicate. Comunicarea n cadrul echipei. 3. Implementarea: Punerea n practic a interveniilor planificate. Controlul durerii: reprezint o prioritate a demersului paliativ. Se ncepe cu antalgice uoare i se ajunge la morfin (injectabil sau oral) dup indicaiile medicului. Tratamente adjuvante: electroterapia, fizioterapia, tehnicile de relaxare. "ngrijirile de sntate ncrcate de valoare emoional pot diminua durerea". Combaterea simptomelor: este constituit de aplicarea tratamentului simptomatic. Cele mai frecvente simptome sunt: constipaia, greurile i vrsturile, anorexia, setea, astenia, dispneea, suferinele pielii (escarele), strile confuzionale, anxietatea, insomnia, gura nefuncional. Acompaniamentul relaional: este o expresie a solidaritii i concomitent o respingere a abandonului. 4. Evaluarea: Analizarea rezultatelor obinute. As.princ tamas simona bogdana
28
Dac au aprut noi date n evoluia clientului. Eventual, reajustarea obiectivelor i interveniilor. n loc de concluzie: n anturajul unui muribund este mai util ntrebarea: "Ce voia s-mi spun cnd m privea aa trist ?" dect: "Ce valoare au transaminazele ? Factorii de risc pentru supravietuitori - Statut socio-economic modest - Probleme de sanatate - Moarte subita - Izolare sociala - Obsesia imaginii muribundului - Absenta sustinerii familiei Manifestari de dependanta semne si simptome - Tulburari gastro-intestinale o Anorexie o Greturi o Varsaturi - Scadere in greutate - Tulburari de somn - Oboseala - Tulburari cardio respiratorii Modificari fiziologice dupa moarte - Rigiditate cadaverica - Scaderea temperaturii corporale - Disparitia elasticitatii pielii - Coloratie violacee a pielii si extremitatiilor - Lichefierea tesuturilor Probleme - Tristete o Cauze Moarte subita Modificari in statutul socio-economic - Izolare sociala o Cauze Pierderea persoanei dragi Lipsa suportului familial - Alterarea dinamicii familiale o Cauze Schimbarea rolului pierdera sotului, copilului As.princ tamas simona bogdana
29
Obiective - Ameliorarea efectelor sentimentului de tristete - Mentinerea autonomiei in activitatiile cotidiene - Mentinerea sperantei - Atenuarea sentimentului de izolare Interventii - Comunicare terapeutica o Dovediti intelegere si empatie pentru preocuparile, temerile si indoielile pacientului, reducind efectele psihologie socante o Clarificati sau modificati perceptia realitatii o Informati asupra bolii o Corectati informatiile eronatefavorizati relatii care intretin speranta o Faceti sa inteleaga ca este iubit de familie o Singura alternativa etic, acceptabila intre incapatanarea terapeutica inutila si eutanasia activa, insotirea muribunzilor si ingrijirile paleative fac din ce in ce mai mult parte integranta din practica geriatrica curenta. o De fapt, daca un anumit numar de bolnavi in varsta decedeaza brutal, altii, pe de alta parte, vor muri in mod progresiv si traiesc, inainte de moarte, o perioada de mai multe zile sau de mai multe saptamani in timpul carora este absolut necesar sa li se procure ingrijiri adaptate, ca si pastrarea relatiei cu acestia. o Oricare ar fi procesul sau procesele patologice ce sunt la originea situatiei terminale (cancer, polipatologie, insuficienta viscerala sau boala Alzheimer intr-un stadiu foarte avansat), raman esentiale un anumit numar de obiective. Mentinerea comunicatiei: Stiind: -ca este ceea ce permite ascultarea dorintelor si nevoilor bolnavului. -ca este mai usor de mentinut comunicare cand se cunoaste deja bine bolnavul. -faptul ca intelegera reciproca nu se exprima intotdeauna in mod verbal. Multi batrani vorbesc putin sau deloc dar contactul se poate mentine, mai ales prin intermediul atingerilor. -ca ea se poate stabili in mod privilegiat cu un anumit ingrijitor. o -ca in ciuda tuturor acestor dificultati, poate imbogati starea psihica a bolnavului dar si a ingrijitorilor. - Mentinerea stimei de sine As.princ tamas simona bogdana
30
o Aplicarea masurilor de sustinere si reconfort o Asigurarea confortului: Controlul durerii, alimentatiei si al hidratarii adaptate nu sunt suficiente. Mai trezuie realizat un nursing perfect, care in afara de rolul sau in prevenirea escarelor prin masaj si decubitul altern regulat, favorizeaza anturajul psihoactiv al bolnavului si mentin comunicarea chiar atunci cand comunicarea verbala devine dificila. Trebuie asigurata o ambianta calma, de siguranta, care are si ea rolul sau in controlul durerii si in eliminarea anxietatii, pe care o pot resimti anumiti pacienti. - Uneori trebuie controlate si alte simptome decat durerea, mai ales: o dispneea poate beneficia, dupa etiologie, de oxigenoterapie, corticoterapie sau de administrarea de opiacee. In special, micile doze de morfina, 2,5-5 mg la 4 ore, pot ameliora confortul respiratoriu al anumitor pacienti. o anxietatea, atunci cand rezista la unanturaj relational satisfacator, poate justifica prescrierea de doze mici de anxiolotice. o contracturile musculare pot fi ameliorate prin folosirea de miorelaxante de tipul Valiumului. o ralurile terminale, datorateancombarilor bronsice, foarte impresionante pentru anturaj, pot beneficia de administrarea de Scopolamina (0-125g subcutanat la 8 ore) sau de patch-uri de Scopoderm (1-2 in 24 de ore). Ingrijirea bolnavilor muribunzi - ingrijirea bolnavilor intrati in agonie se continua mai departe - bolnavul un va fi parasit pe motivul ca va muri - asistenta are obligatia de lupta pentru viata bolnavului pina la ultimul moment, pe de alta parte trebuie spulberata idea sirsitului la bolnavul constient - comportamentul bolnavului in timpul agoniei este diferit - asistenta trebuie sa incurajeze pina in ultimul moment bolnavul muribund - nu trebuie tulburat prin discutii si atitudini zgomotoase - trebuie izolat intr-o reserva pentru asigurarea linistii
31
- daca bolnavul un poate fi transportat nici cu patul, atunci se vor evacua din saln restul bolnavilor iar in cazuri extreme se va pune paravan
- asistenta ramine in permanent linga bolnavul muribund, un va fi parasit nici un momento, in afara de cazul in care el cere categoric sa ramina singur , va ramine linga bolnav si dupa ce acesta si-a pierdut cunostiinta
- bolnavul trebuie intretinut curat si uscat - transpiratiile abundente trebuie sterse de pe fata - daca are incontinenta urinara sau de materia fecale se schimba lenjeria de corp si de pat si se pune o musama - protezele dentare vor fi indepartate din gura - buzele vor fi mentinute umede As.princ tamas simona bogdana
32
- secretiile glandelor salivare si faringiene vor fi indepartate stergind din cind in cind cavitatea bucala si aspirind continutul acumulat in faringe sau deasupra faringelui - cit timp are pastrat reflexul de deglutitie va fi hidratatpe cale orala , avind grija sa un patrunda pe trahee - se vor da cantitati mici cu lingurita, avind grija de umezirea buzelor si a limbii - bolnavul trebuie sa aiba o pozitie comoda in pat, sa un alunece
- daca prezinta hipersecretie salivara se va intoarce capul intr.-o parte - administrarea medicamentelor se va face pina in ultimul momento, in special acele medicamente care amelioreaza durerile - sistarea medicatiei dupa pierderea cunostiintei se face numai la indicatia medicului - daca asistenta constata ca se apropie sfirsitul bolnavului va anunta medicul , pentru a fi prezent in momentul decesului - decesul se constata dupa semnele de probabilitate ale mortii o oprirea pulsului As.princ tamas simona bogdana
33
o oprirea respiratiei o instalarea paliditatii cadaverice o relaxarea completa a musculaturii o abolirea completa a reflexului pupilar - semnele sigure ale decesului ca rigiditatea si ptele cadaverice se instaleaza mai tirziu , din acest motiv mortul ramine in pat inca doua ore inainte de a fi transportat la morga spitalului - asistenta va nota in condica de predare a serviciului medicamntele care s-au administrat, procedeele de tratament care au fost aplicate in ultmele momente, comprtamentul si simptomele observae, ora exacta a decesului - apartinatorii tebuie invitati se paraseasca salonul, deoarece dupa instalarea rigiditatii cadaverice ingrijirile devin tot mai greoaie - asistenta imbraca peste uniforma un halat de protectie si manusi de cauciuc - se indeparteaza lenjeria - cadavrul ramine culcat pe un cearceaf si musama - mortul trebuie dezbracat complect , bijuteriile scoase si date apartinatorilor - ochii se inchid cu tampoane umede, maxilarul inferior se leaga cu ajutorul unei fese imprejurul capuluimembrele se intind linga corp - regiunile murdarite de singe, varsaturile trebuie spalate , se indeparteaza flexulele, pansamentele si sndele - spalarea cadavrului un intra in sarcina asistentei - nu se vor atinge plagile operatorii sau traumatice , care trebuie conservate cu aspectul lor original in vederea examenului necroptic - cadavrul se infasoara apoi in cearceaful ramas sub el, raminind asa pina va fi transportat - efectele ramase de la bolnav se predau apartinatorilor pe baza de bon - daca ei un sunt prezenti asistenta va inventaria lucrurile ramase si le va preda la birou - transportul cadavrului si a efectelor se va face in cea mai mare liniste - in momentul in care se scoate cadavrul din saln sa mu fie bolnavi pe coridor - patul trebuie spalat si dezinfectat pe urma Favorizarea prezentei membrilor familiei si a apropiatilor in jurul muribundului in varsta: In ciuda mortii din ce in ce mai frecvente in institutii, aceasta este inainte de toate un eveniment familial si trebuie sa ramana astfel. As.princ tamas simona bogdana
34
Aceasta presupune oferirea tuturor informatiilor necesare familiei, ca si a tuturor posibilitatilor materiale a timpului si a sprijinirilor adaptate pentru ca familia sa-si poata juca rolul indispensabil in jurul rudei lor. Cunoscand faptul ca nivelul ingrijirilor oferite muribundului in timpul perioadei terminale, sprijinul oferit familiei, posibilitatile pe care le va avea familia in sprijinirea rudei sale prin prezenta si gesturi vor facilita doliul ulterior. Acest lucru cu familia face parte integranta din insotirea muribunzilor. Necesita cooperarea si coordonarea tuturor profesionistilor ce graviteaza in jurul bolnavului si poate continua dupa deces (prelucrarea urmarilor doliului pentru familiile care o necesita). Satisfacerea nevoilor si cererilor: Este incercarea de a satisface ultimele dorinte mici sau mari ale unui bolnav fara a incerca sa facem judecati de valoare, respectand in special dorintele spirituale si religioase pe care le poate exprima. o Asigurarea unei infatisari agreabile Igiena corporala Imbracaminte Coafura - Reluarea activitatiilor cotidiene o Pe masura ce pacientul incepe sa accepte pierderea , va fi incitat sa-si reia activitatea Interventii pentru pacientul in faza terminala - Promovarea bunastarii Permiterea, pe cat posibil, bolnavului sa moara intr-un cadru ce-I este propriu, evitand transferurile in spital sau in alt serviciu, mutarile prin camere sau izolarea intr-un loc special, in extremis. De fapt, toate aceste demersuri ce priveaza bolnavul de mediul sau material si uman obisnuit sunt generatoare de teama si de disconfort. Eliminarea durerii fizice, de fiecare data cand exista cunoscand ca: -aceasta este deseori dificil de evaluat la muribundul varstnic datorita tulburarilor de comunicare frecvente (aici exista interese de evaluare comportamentala a durerii). -necesita deci a fi observata (valoarea modificarilor mimicii obisnuite, ale fetei si ale atitudinii corpului in pat). -este foarte frecvent subestimata datorita absentei plangerilor si a unei atitudini de prostratie sau retragere.
35
-are mai multe sanse de a fi recunoscuta de mai multi observatori iar infirmierele si ingrijitorii au sanse mai mari de a observa decat medicul. -este deseori autentificata a posteriori de catre rezultatele pozitive ale unui test terapeutic, care trebuie realizat intotdeauna, in caz de indoiala. -daca ea nu este eliminata corect, ceea ce este realizabil la ora actuala in mai mult de 90% din cazurile de dureri canceroase, mai ales, ea este generatoare de cereri de eutanasie de catre bolnavi dar mai ales de catre familie si ingrijitori. Diagnosticul etiologic precis al durerii va orienta utilizarea antalgicelor: -durerile nociceptive se bucura de utilizarea unor antalgice preconizate intrun mod foarte codificat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, conform gradatiilor urmatoare: Tipul de durere Dureri intense Medicatie Morfinice majore morfina pe cale orala Clorhidrat la fiecare 4 ore Sulfat la fiecare 12 ore - Moscontin Dureri de intensitate Antalgice morfinice minore medie Di Antalvic (Dextropropoxifen+Paracetamol), un drajeu la 4 ore Eferalgan codeina (Codeina+Paracetamol), un drajeu la 4 ore Dureri de mica Antalgice nemorfinice intensitate Paracetamol 500mg la 4 ore sau Aspirina 500mg la 4 ore Intensitatea durerii poate justifica recursul la morfina de la debut. In toate cazurile, medicamentele nu trebuie administrate la cerere, ci, din contra, la fiecare 4 ore, pentru a preveni reaparitia durerii si chiar de a-I sterge amintirea din mintea bolnavului (daca bolnavul doarme noaptea fara a fi trezit de catre durere putem suprima priza nocturna. Daca este trezit de durere trebuie sa-I administram doza nocturna prescrisa). Nu trebuie sa ezitam sa recurgem la morfina, care este un medicament eficace, si, conform experientei noastre, nepericulos, si aceasta impotriva tuturor ideilor primite se a acelora a priori livresti, atunci cand este prescrisa corect. Utilizarea sa in crestere in Franta si in Europa o demonstreaza evident. Dar trebuie sa timen cont de reducerea functiei renale, ce exista in mod fiziologic la batrani si care favorizeaza acumularea de morfina si a metabolitilor sai activi. Trebuie deci sa incepem prin administrarea de doze As.princ tamas simona bogdana
36
mici de morfina la batrani, 2,5mg, 5mg sau 10mg la 4 ore, adaptand progresiv posologia in functie de intensitatea durerii si de rezultatul observat dupa fiecare priza. Trebuie sa stim ca majoritatea bolnavilor geriatrici pot fi usurati eficace cu doze de morfina de 10-15mg/priza, fie 60-90mg morfina/zi. Cand dorim sa utilizam morfina cu eliberare prelungita, ceea ce este indicat in special la pacientii inca ambulatorii, este preferabil sa controlam durerea folosind clorhidratul de morfina la 4 ore apoi sa trecem doza utila in doua comprimate de Moscontin la 12 ore. Primul comprimat de Moscotin trebuie sa fie dat in acelasi timp cu ultima doza de morfina orala la 4 ore. Trebuie sa ne amintim ca aceste comprimate nu pot fi supte, si in acelasi timp nu trebuie faramate inainte de inghitire. Cand pacientul nu poate inghiti, se pot administra aceleasi doze de clorhidrat de morfina pe cale sublinguala. Dar daca bolnavul regurgiteaza trebuie efectuate injectii subcutanate de morfina la fiecare 4 ore, divizand de aceasta data doza orala in jumatate. Unii medici utilizeaza si Temgesic. Situat intre palierele 2 si 3 ale scarii antalgice ale OMS, are avantajul de a putea fi administrat pe cale sublinguala, 1-2 casete 8 ore, dar este un agonist partial al morfinei pe care nu trebuie in nici un caz sa-l asociem cu aceasta daca antalgia este insuficienta. -durerile de dezaferentatie nervoasa beneficiaza de administrarea de antidepresoare sau de anticonvulsive (Rivotril sau Tegretol). In anumite cazuri (hipertensiune intracraniana, compresiuni medulare, compresiuni nervoase...) sunt utile si corticosteroidele (Predinson 40-80 mg/zi sau Dexametazonul 4-16 mg/zi). Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace la durerile datorate metastazelor osoase, deseori asociate cu morfinice. Durerile datorate pansamentelor sau ingrijirilor escarelor justifica administrarea de Palfium, -1 fiola per os cu actiune scurta. De asemeni putem creste si doza de morfina care precede pansamentul daca pacientul se afla deja sub morfina la 4 ore. In toate cazurile tratamentul antalgic morfinic minor sau major justifica o supraveghere a tranzitului intestinal si prescrierea cvasistematica a laxativelor. Uneori, la inceputul tratamentului se poate observa somnolenta (somn de recuperare), dar un tratament bine dozat poate permite eliminarea durerii in mod eficace, fara alterarea vigilentei pacientului.
37
Greturile si varsaturile produse de morfina sunt rare in practica geriatrica. Cand apar, trebuie sa ne faca sa cautam alta cauza si pot fi eliminate in mod eficace prin mici doze de antiemetice sau de neuroleptice. Asigurarea alimentarii si hidratarii adaptate starii bolnavului In faza terminala, alimentatia sa fie deseori fractionala, ghidata inainte de toate de gusturile si placerile bolnavului. Se vor privilegia aporturile putin voluminoase, bogate in calorii si agreabile, la fel ca si dorintele de bauturi sau de preparate particulare exprimate de catre bolnav. Apetitul poate fi ameliorat si cu ajutorul alcoolului (vin sau aperitive) sau cu corticoterapie in doza mica. Colaborarea intregii echipe de ingrijire, a dieteticianului si/sau a familei este aici primordiala. Hidratarea poate fi asigurate pe cale orala daca se fractioneaza aportul, alegand lichidele apreciate de catre bolnav si folosind mijloace precum cescute cu cioc, pipete sau seringi, turnand in santul gingivolabial. In acest caz scopul nu este asigurarea echilibrului hidroelectrolitic corect, ci de a impiedica eventuala senzatie de sete, stiind ca oricum batranii prezinta o diminuare fiziologica a senzatiei de sete. Alimentarea si hidratarea acestor bolnavi presupun ingrijiri regulate ale gurii. Acestea din urma, asociate cu pulverizari apoase regulate ale cavitatii bucale inlocuiesc in mod avantajos perfuziile intravenoase sau subcutanate terminale, conform experientei noastre si a celor cu care am putut face schimb de informatii (pentru a se realiza ingrijiri bucale optime, putem folosi amestecul urmator: 125 ml ser fiziologic, 500mg bicarbonat de sodiu, 1ml de Mycostatin, 1 ml de Cernevit). - Mentinerea autonomiei o Sa si puna singur ochelarii o Sa se spele pe fata singur o Sa manince - Prevenirea izolarii o Ameliorarea mediului ambiant - Reconfortare spirituala o Chemarea preotului - Sustinerea familiei o Comportarea in asa fel ca muribundul sa participe la ingrijiri o Planificarea orelor de vizita pentru a nu obosi pacientul inutil o Informarea zilnica a familiei despre starea pacientului o Anuntarea mortii iminente - Interventii dupa deces o Spalarea corpului cit mai rapid As.princ tamas simona bogdana
38
o o o o o o
Indepartarea lenjeriei Pozitionarea corpului in decubit dorsal, miinile incrucisate Mentinerea gurii inchise Lenjerie curata Acoperirea cu cearceaf curat Predarea obiectelor de valoare si a bunurilor personale ale pacientului familiei
Decesul - sarcinile asistentei o pregatirea documentatiei pentru medic in vederea pregatirii epicrizei si a referatului de deces o complectarea biletului de trimitere a cadavrului in sectia de prosectura o anuntarea administratiei spitalului in vederea instiintarii apartinatorilor, daca acestia nu au fost prezenti la deces o instiintarea prosecturii si luarea masurilor pentru transportul cadavrului in vederea necropsiei, avind grija sa fie trimisa si F O incheiata o scoaterea din efectiv - daca apartinatorii nu sunt prezenti in momentul decesului, asistenta va aduna bunurile bolnavului si va intocmi un inventar , pe care il va iscali impreuna cu 2 martori - tot ceea ce s-a gasit asupra bolnavului se va pastra intr-un pachet pina la sosirea apartinatorilor, cu exceptia banilor si obiectelor de valoare, care se predau la administratie - dupa deces va mai fi tinut inca 2 ore , abia pe urma va fi transportat - se va pune un bilet care va insoti decedatul la sectia de prosectura care sa contina nume, prenume, virsta, diagnostic, ora si data decesului
- transportul din sectie trebuie facut in liniste As.princ tamas simona bogdana
39
- in timpul transportului asistenta va avea grija ca bolnavii sa nu stea pe coridoare si usile saloanelor sa fie inchise DREPTURILE PERSOANELOR MURIBUNDE Una din Carta Drepturilor Muribunzilor elaborat de societile occidentale stipuleaz c muribundul are urmtoarele drepturi: a) Dreptul de a fi tratat ca o persoan n via pn la sfrit. b) Dreptul de a-i pstra sperana (n mntuire, ntr-o via viitoare). c) Dreptul de a fi ngrijit de persoane capabile s-i ntrein sperana. d) Dreptul de a-i exprima sentimentele i emoiile legate de moarte. e) Dreptul de a participa la decizii. f) Dreptul de a beneficia de ngrijiri chiar dac vindecarea nu mai este posibil. g) Dreptul de a nu muri singur. h) Dreptul de a nu suferi. i) Dreptul de a primi rspunsuri sincere la ntrbri. j) Dreptul de a nu fi minit. k) Dreptul de a muri n demnitate i pace. l) Dreptul de a-i menine i a-i exprima concepiile i credinele spirituale sau religioase fr a fi judecat, independent de concepiile altora. m) Dreptul de a fi ngrijit de persoane apte s-i neleag nevoile i s aib satisfacie c l-au ajutat s traverseze aceast ultim etap a vieii. n) Dreptul ca sanctitatea omului s fie respectat DUREREA Noiuni introductive Durerea este un concept abstract care se refer la senzaie, stimul sau rspuns. Durerea este: simptomul subiectiv aprut odat cu fiina uman; simptomul cel mai primitiv; simptomul cel mai frecvent ntlnit n practica medical i cel mai alarmant pentru pacient.
40
Durerea care pentru marea majoritate a oamenilor se identific cu boala, apare: ca un rspuns excesiv al organismului la o agresiune mecanic, toxic, metabolic sau inflamatorie; ca o rupere a echilibrului biologic al organismului. Durerea este cel mai frecvent motiv de adresabilitate la medic, dar uneori teama de durere poate duce la amnarea tratamentului. Durerea are implicaii de ordin psihologic i sociologic, fiind cea mai frecvent cauz a suferinei i incapacitii de munc. Datorit componentei sale afectiv emoionale este redat n deplintatea sa numai de fiina uman, datorit limbajului. Durerea este o impresie subiectiv i personal, nu numai o senzaie cauzat de un stimul precis, persoana care sufer poate s judece propria durere. Durerea trebuie deosebit de suferin, cea de a doua coordonat a bolii, dac durerea este o reacie normal a organismului la agresiune, suferina constituie rsunetul su pe plan psihic. Pe plan terapeutic trebuie combtut att durerea, ct i suferina. VOLTAIRE spunea despre durere: poi s te lai purtat de ea: durerea este ca marea, durerea te susine, te acoper, te nvluie, nu i-a prins numai glezna, te-a cuprins tot. Durerea e un drag, cruia i te supui, i druieti ntreaga ta atenie, toate gndurile tale. Trieti n durere, cufundat n ea, ca petii n ap, noi n durere. Vine clipa cnd nelegi c ceea ce ai trit pn atunci n-a fost durere. Adevrata durere abia acum ncepe. i ea nu este ca ap, este ceva viu i cumplit nuntrul fiinei tale, ceva care st s pocneasc i se lupt s ias. Ceva mncat de o pornire unic i nimicitoare As.princ tamas simona bogdana
41
i nzestrat cu mii de mdulare, ascuite, tioase. Ceva care te rupe n buci nct te prbueti urlnd ntr-un ru, rul negru al morii, din care eti readus la via ca s atepi din nou durerea. IORGA spunea: d-mi durere ca s nv a m bucura. Idei false i prejudeci despre durere Personalul medical are ntotdeauna prejudeci cu privire la pacienii care sufer. Cnd durerea nu are o cauz obiectiv, asistente medical se poate ndoi de realitatea sa. Durerea este definit ca o reacie fizic la un disfuncionalism organic. Conform acestei ipoteze, durerea care n-are un substrat organic este psihogen sau ireal (Taylor-1984). A fost efectuat un studiu (1984) n Frana pe 268 asistente medicale care lucrau n diferite servicii medico-chirurgicale. Fiecare asistent medical trebuia s citeasc un scurt text descriind un pacient fictiv suferind de o durere acut sau cronic. Dup citirea textului, fiecare asistent medical trebuia s evalueze dup o serie de trsturi suferina pacientului i s o claseze dup o serie de trsturi de comportament sau personalitate. Studiul a artat c majoritatea asistentelor medicale gndeau c pacienii care aveau o durere cronic i prelungit sufereau mai puin dect cei care aveau o durere acut i scurt. De asemenea, asistentele medicale gndeau c pacienii care nu prezentau nici un semn de boal sufer mai puin dect alii. Acelai studiu a artat c asistentele medicale aveau o atitudine negativ fa de pacienii care sufereau de dureri lombare. Din nefericire, toat lumea este influenat de prejudeci impuse de cultura, educaia sau experiena sa. Ideile false despre durere se refer la: toxicomanii i etanolicii i exagereaz durerea;
42
pacienii care au o boal benign sufer mai puin dect cei care prezint grave tulburri fizice; administrarea regulat de analgezice antreneaz o dependen medicamentoas; suprafaa esuturilor lezate este un indicator precis al intensitii durerii; membrii echipei de ngrijire sunt persoane mai bine calificate pentru a definii natura durerii unui pacient; durerea psihogen nu este real. Numeroase asistente medicale evit s recunoasc faptul c pacienii sufer pentru c ele nsele au o team de suferin sau o neag. Pentru a ajuta pacientul s se simt mai bine sau pentru a-l alina asistenta medical trebuie s vad durerea din punctul acestuia de vedere. Asistenta medical devine o observatoare activ i bine informat asupra durerii; va putea s analizeze ntr-o manier mai obiectiv ceea ce-i spune pacientul. Fazele durerii Durerea este un ansamblu complex de reacii fizice, emoii i comportamente. Fazele durerii sunt: recepia, percepia, reacia. Pacientul care sufer nu poate s le disting, dar cunoaterea fiecreia din aceste faze i vor permite asistentei medicale s recunoasc factorii susceptibili de a provoca durerea, simptomele care nsoesc durerea i s evalueze efectul tratamentului.
43
Recepia este reprezentat de componenta neuro-fiziologic a durerii. Aceasta rezult dintr-o leziune tisular actual sau potenial i este cauzat de un stimul fizic. Stimulii dureroi pot fi de natur: termic, mecanic, chimic sau electric Cauzele fizice ale stimulilor dureroi Sursa Traumatism Tip de stimul Mecanic Chimic Proces fiziopatologic leziuni tisulare iritaie direct a terminaiilor nervoase Ischemie Tulburri ale echilibrului hidric Distensia unui canal Perforarea unui organ Mecanic Chimic Trecerea unui calcul ureteral Iritaie chimic a Chimic Mecanic inflamaie Debit sanguin sczut ntr-o parte a corpului Edem
terminaiilor nervoase prin secreii (ex. ulcer gastric perforat, perforaia apendicelui) Iritarea nervilor periferici Afectarea epidermei antreneaz hipersensibilitate terminaiilor nervoase o a
Tumor Arsuri, degerturi
Mecanic Termic
44
Percepia este faza n care durerea este resimit. Aceast percepie se face prin aciunea conjugat a factorilor fiziologici, cognitivi i neuro-fiziologici. Sistemele interactive de percepie ale durerii au fost clasificate n trei categorii: informaii senzoriale i discriminante; informaii afective; informaii emoionale. Pentru transmiterea informaiilor senzoriale i discriminante exist schimbul influxului nervos ntre talamus i cortexul senzorial. Datorit acestui schimb persoana percepe locul, gravitatea i caracteristicile durerii. Pentru ca persoana s perceap durerea este necesar ca sistemul nervos s fie funcional. Orice factor care diminueaz nivelul de contien (analgezice, anestezie, afeciuni cerebrale) perturb percepia durerii. De altfel, tulburrile care cresc sensibilitatea la stimuli, ca privaiunea senzorial sau lipsa somnului amplific percepia durerii. Formaiunea reticulat i sistemul limbic sunt centrele sistemului afectiv i emoional. Formaiunea reticulat provoac reacia de aprare, ceea ce permite ntreruperea i evitarea stimulului dureros. La nivelul sistemului limbic se elaboreaz reacia emotiv. n sistemul cognitiv i apreciativ un rol important l au centrii superiori ai cortexului. Factori ca: anxietatea, cultura, experienele dureroase anterioare condiioneaz aprecierea stimulilor dureroi. Sistemul cognitiv i apreciativ permit a se interpreta intensitatea, calitatea i reacia la durere. Fiecare individ are o anumit experien dureroas. Aceasta nu-l face n mod obligatoriu s accepte durerea mai uor. Un pacient poate avea As.princ tamas simona bogdana
45
dificulti cnd suport pentru prima dat o durere. De exemplu, dup o operaie pe abdomen, apar frecvent dureri la nivelul inciziei timp de cteva zile. Dac nu a fost prevenit, pacientul poate gndi c aceasta este un semn de complicaie grav. Mai degrab dect s efectueze activ exerciii respiratorii postoperatorii, el risc de a nu le face dect ntr-o manier superficial de frica unei agravri. Asistenta medical trebuie s pregteasc pacientul dndu-i explicaii clare asupra tipului de durere pe care o va simi i asupra metodelor pe care le poate executa pentru a o reduce. Percepia durerii este, de asemenea, condiionat de valorile pe care le asociaz durerii i expresiilor sale. Dac un pacient o consider ca o slbiciune personal sau ca o pedeaps meritat s-ar putea s nu o exprime. Dac o consider ca o nemeritat sau ca o ameninare a bunstrii sau a vieii sale, o va exprima uor. O persoan pentru care susinerea altora este important va resimi cu adevrat nevoia de a semnala deschis durerea. Anxietatea crete adeseori percepia durerii. Persoanele cu emotivitate stabil tolereaz mai bine durerea de intensitate medie i chiar o durere vie. Un rol important n percepia durerii l au endorfinele. Stresul i durerea activeaz secreia lor. Endorfinele se gsesc n creier, mduva spinrii i tractul gastro-intestinal. Analgezia se produce cnd endorfinele se fixeaz de receptorii opiaceici ai creierului. Se gsesc concentraii de endorfine mai crescute la indivizii care sufer mai puin dect alii pentru aceeai afeciune. Se crede c unele metode ca acupuntura sau electrostimularea cutanat provoac o eliberare de endorfine. De asemenea, se poate ca efectul placebo s fie legat de nivelul endorfinelor. Endorfinele pot modifica sensibilitatea la durere i la unele persoane ele pot fi eliberate sub efectul fricii de suferin. Durerea cronic scade secreia de endorfine. Reacia As.princ tamas simona bogdana
46
Reacia la durere cuprinde reaciile fiziologice i componentele induse. Reaciile fiziologice Transmiterea impulsurilor dureroase spre cortex activeaz i sistemul nervos autonom. Durerea uoar sau moderat i durerea superficial declaneaz o lupt sau o sustragere care face parte din sindromul general de adaptare. Stimularea simpaticului determin: bronhodilataie, creterea frecvenei respiratorii; vasoconstricie periferic (paloare, creterea tensiunii arteriale); creterea glicemiei; diaforez; midriaz; reducerea motilitii gastro-intestinale. Stimularea parasimpaticului determin: paloare; bradicardie, hipotensiune arterial; respiraie rapid, neregulat; greuri, vrsturi; epuizare. Dac durerea este persistent, intens sau profund ca cea produs de o afeciune visceral (infarct miocardic, litiaz biliar sau litiaz ureteral) sistemul nervos parasimpatic intr n aciune. O reacie fiziologic prelungit a durerii poate fi foarte nociv. Cu excepia durerii traumatice intense care poate provoca o stare de oc, marea majoritate a indivizilor ajung la un nivel As.princ tamas simona bogdana
47
de adaptare cnd semnele fizice revin la normal. n consecin un pacient cu durere nu prezint ntotdeauna semne clinice de-a lungul ntregii perioade dureroase. Componentele induse Sunt descrise trei etape ale suferinei: anticipaia; senzaia; consecinele. Etapa de anticipaie se situeaz naintea percepiei durerii. Persoana tie c-i va fi ru. Nu intr n aceast categorie accidentele sau orice act imprevizibil dureros. Etapa de anticipaie poate fi cea mai important pentru c ea le condiioneaz pe celelalte dou. Anticipaia ne permite nvarea cunoaterii durerii i a mijloacelor de ameliorare. Cu o formare i un ajutor adecvat, pacienii nva s neleag durerea i s mpiedice anxietatea nainte ca ea s se instaleze. Asistenta medical joac un rol important n aceast faz de anticipaie informnd pacientul pentru ca el s-i stpneasc teama. Totui frica este uneori foarte puternic i anticipaia durerii risc s-i ridice intensitatea. Fiecare individ reacioneaz foarte diferit la durere. Tolerana fiecruia este pragul de la care el nu mai poate suporta o durere mai intens sau de mai lung durat. Ea depinde de atitudinea, voina i valorile individului care are dureri. Durerea amenin bunstarea fizic i psihologic. Un pacient poate avea reticene n exprimarea suferinei pentru c gndete c acesta ar fi un semn de slbiciune. Pacienii cred c a fi un bun pacient nseamn a te stpnii pentru a nu deranja pe alii. As.princ tamas simona bogdana
48
Cel care are o toleran ridicat la durere poate suporta suferine mai intense fr ajutor; adesea asistentele medicale trebuie s insiste pe lng un astfel de pacient s accepte msurile sedative, pentru c durerea poate reduce considerabil activitile sale. Din contr, pacientul care are o slab toleran la durere, caut s nu mai aib durere nainte ca ea s se manifeste. De exemplu va cere o aspirin prevznd c va urma o cefalee. Tolerana pacientului la durere determin cu uurin percepia pe care i-o face asistenta medical despre intensitatea ei. Adeseori, asistenta medical este gata s se ocupe de pacientul a crui toleran la durere este crescut, dar nu trebuie, cu att mai mult s-l neglijeze pe cel care poate suporta durerea, chiar uoar. Micrile i fizionomia tipic durerii sunt: susinerea prii dureroase; poziie flectat; grimase. Pacientul poate s se exprime n plus prin gemete sau strigte, de asemenea, adeseori i va exprima suferina adresndu-se frecvent cu ntrebri asistentei medicale. Totui, absena manifestrilor nu nseamn c pacientul nu sufer. Dac persoana nu reacioneaz deschis la durere este dificil a preciza natura i gradul de intensitate al suferinei. Unul din rolurile asistentei medicale este de a ajuta pacientul s descrie corect ceea ce simte. Cnd ea cunoate afeciunea de care sufer pacientul poate ti dinainte de ce tip de durere va suferi. De exemplu, ruptura unui disc intervertebral la nivelul regiunii lombare va determina o durere acut cu localizare lombar i iradiere n membrele inferioare Caracteristicile diferitelor tipuri de dureri As.princ tamas simona bogdana
49
Afeciunea patologic Afeciuni renale Angina pectoral Ruptur de disc
Caracteristicile durerii Durere n regiunea lombar cu iradiere n flancuri i hipogastru Durere retrosternal cu iradiere n umrul i
braul stng inter- Durere lombar joas cu iradiere spre membrele inferioare Durere epigastric Durere asemntoare unei lovituri de pumnal
vertebral Ulcer gastric Nevralgie de trigemen
de-a lungul nervului trigemen Chiar dac durerea a fost ameliorat, n totalitate sau parial, pacientul necesit atenie din partea asistentei medicale. Durerea este o criz dup care unii pacienii pot prezenta simptome fizice ca: frisoane; greuri; vrsturi; mnie; depresie. n cazul suferinelor cronice reaciile pot fi grave. Asistenta medical ajut pacienii s-i dobndeasc stima fa de sine pentru a reduce frica fa de eventualele experiene dureroase. Teoriile durerii Au fost elaborate mai multe teorii despre durere. Cele mai importante teorii sunt: a) Teoria specificitii Aceast teorie este vechi de 200 ani. Se consider c durerea apare ca urmare a pasajului nociceptor spre centrul cortical al durerii. Teoria are o serie de limite: As.princ tamas simona bogdana
50
fibrele care transmit impulsurile dureroase mai transmit i impulsuri tactile i termice; exist o relaie direct ntre intensitatea stimulilor dureroi i intensitatea perceperii durerii; numai o singur structur cerebral este responsabil de rspunsul dureros. b) Teoria pattern ului (modelului) Include teoriile: teoria modelului periferic; teoria sumaiei centrale; teoria interaciunii senzoriale. Teoria patternul periferic consider toate fibrele nervoase periferice identice i confer un model pentru stimularea fibrelor, interpretat de sistemul nervos central ca durere. Teoria sumaiei centrale susine c stimularea fibrelor nervoase periferice senzitive determin stimularea unor zone specifice din coarnele posterioare ale mduvei spinrii, stimulare interpretat ca durere. n interiorul cornului posterior are loc o activitate reverberatorie anormal, ulterior prin intermediul celulelor T impulsurile sunt proiectate la nivelul creierului unde sunt interpretate ca durere. Aceast teorie poate explica nevralgia i durerea membrului fantom. Teoria interaciunii senzoriale susine c exist 2 tipuri de fibre care produc durere: fibre cu diametru mic i mare. Fibrele cu diametru mic transmit impulsurile dureroase, iar fibrele cu diametru mare inhib impulsurile dureroase. Dac numrul fibrelor care transmit impulsurile dureroase este mai mare dect cele care inhib durerea, durerea va aprea. c) Teoria controlului porii (gate control) As.princ tamas simona bogdana
51
A fost elaborat de MELZACK i WALL (1965). Conform acestei teorii al nivelul mduvei spinrii (coarnele posterioare) funcioneaz un mecanism care acioneaz ca o poart care permite transmiterea unor impulsuri la nivel central, n timp ce altele sunt inhibate. Dac exist un numr mare de impulsuri legate de cald, frig, atingere poarta nchide impulsurile dureroase blocnd astfel apariia durerii. Impulsurile dureroase sunt transmise prin fibrele tip delta A i tip C. Dac impulsurile dureroase predomin durerea este resimit. De asemenea, impulsurile provenite de la centrii nervoi superiori (anxietatea sau autosugestia) se pot transmite eferent i pot modula impulsurile dureroase aferente. Prin aceast teorie se pot explica cteva trsturi importante ale durerii, ca de ex. de ce intensitatea percepiei dureroase nu este corelat cu intensitatea stimulului dureros i de ce starea emoional a persoanei influeneaz percepia durerii. d) Teoria procesrii paralele A fost elaborat de LEVENTHAL i EVERHART (1979), integrnd aspectele psihologice i cognitivoemoionale ale durerii. Durerea este procesat la 3 niveluri. Primul nivel const n codificare neuronal autonom a impulsurilor dureroase la nivelul fibrelor nervoase. Apare contientizarea, integrarea i reacia emoional a stimulilor dureroi ceea ce permite localizarea i aprecierea duratei i intensitii durerii. Nivelul doi const n combinarea impulsurilor decodificate cu experienele dureroase anterioare. Ca rezultat individul adaug aceste noi experiene la datele existente i se adapteaz la ele. Nivelul trei utilizeaz convingerile individuale legate de durere care pot afecta nevoile i activitile personale. Simptomele durerii Durerea acut i cea cronic se manifest diferit As.princ tamas simona bogdana
52
Simptomele durerii acute i cronice Durerea acut Durerea cronic Durat relativ scurt Mai mult de 6 luni de la debut De obicei, localizat Mai puin localizat Debut bine definit cu semne i Debut insidios, srac n semne simptome obiecte caracteristice durerii acute Tahicardie Modificri de personalitate Hipertensiune arterial Anxietate Polipnee Depresie Tegumente palide, transpirate Iritabilitate Aprare muscular, cu diferite Sentiment de neajutorare localizri Expresie anxioas Anorexie Stare de vom Lipsa odihnei Iritabilitate, insomnie Slbiciune Fatigabilitate Modificarea stilului de via -
Factorii care influeneaz rspunsul la durere Factorii care influeneaz rspunsul la durere sunt: a) valori culturale i etnice Chapman i Jones (1944), Zborowski (1952, 1969), Weisenberg (1975) i Flannery (1981) au studiat percepia i manifestrile durerii n diferite grupuri culturale. Rspunsul la durere variaz de la negare, izolare social sau expresii emoionale ca plns, ipete, zbatere. Unii indivizi refuz s vorbeasc despre durerea lor, n timp ce alii au nevoie de ajutorul familiei, a celor dragi i a personalului medical. n etnia iudeic durerea este vzut ca o pedeaps; n cultura african durerea este vzut ca o suprare, iar n alte culturi tolerana durerii semnific putere i rezisten. b) mediul As.princ tamas simona bogdana
53
Mediul nconjurtor poate influena percepia i rspunsul la durere. De ex. o femeie care are oaspei nu va percepe i rspunde la durere n acelai mod comparativ cu situaia n care este singur acas. c) emoiile Emoiile influeneaz percepia durerii. De ex. un fotbalist care se accidenteaz n timpul unui meci de fotbal va tolera durerea pn la sfritul meciului. n schimb persoanele care sunt depresive vor reaciona puternic la durere; persoanele anxioase au o percepie crescut la durere, spre deosebire de persoanele mai puin anxioase care tolereaz durerea. d) necesitile i prezena altor persoane n unele situaii fetele sunt mai deschise n descrierea durerii fa de biei. Familia poate afecta percepia i rspunsul la durere; de ex. o mam cu 3 copii va ignora durerea dac ea este punctul de sprijin al familiei. Prezena altor persoane poate schimba reacia la durere; de ex. copii vor tolera mai bine durerea dac au sprijinul prinilor i al asistentelor medicale. e) vrsta Hurley i Whelan au descris influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra percepiei durerii Influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra percepiei durerii Stadiul de dezvoltare Preoperaional (2 7 ani) Percepia durerii Intervenii nursing exploreaz greite
54
Consider durerea ca o Se pedeaps concepiile
Se simte trist experien fizic Are sigurana Operaional concret (7 12 ) nevoie
despre durere Se asigur confortul de pacientului altor Se ofer jucrii Se asigur suportul i Se nva s-i
Descrie durerea ca o Se sprijin verbal
persoane Descrie durerea fizic Poate localizarea
preciza sprijinul
Are team s nu se controleze durerea rneasc sau chiar s Se nva semnificaia moar Tipuri de durere Principalele tipuri de durere sunt: durerea superficial (la nivelul tegumentului i esutului celular subcutanat), apare ca urmare a aciunii unui agent termic, de presiune sau mecanic; durerea profund (la nivelul muchilor i articulaiilor); durerea visceral (la nivelul uni organ), de exemplu angina pectoral; durerea nevralgic datorat leziunilor nervilor periferici , este determinat de infecii, inflamaii, ischemie; durerea proiectat sau reflectat de exemplu durerea din angina pectoral iradiaz n umr; durerea membrului fantom este o durere care poate persista luni de zile dup amputarea membrului respectiv; As.princ tamas simona bogdana
55
durerii
durerea psihogen apare n absena unor stimuli fizici, factorii psihologici pot determina aceast durere i nu este imaginar, este experimentat n mod real de ctre pacient. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii Pentru ca asistenta medical s neleag durerea pacientului i s fie capabil a-i furniza tratamentul potrivit ea trebuie s utilizeze un demers clinic sistematic. Colectarea datelor Asistenta medical trebuie s procedeze ntr-o manier riguroas i s nu lase prejudecile personale s o influeneze. Dac ea reuete s considere durerea din punctul de vedere al pacientului va putea face o evaluare precis. n timpul colectrii datelor asistenta medical trebuie s fie sensibil la gradul de suferin. Dac durerea este acut sau intens, pacientul nu va descrie exact durerea. n faa unei dureri acute asistenta medical trebuie s observe reacia fiziologic a pacientului, s noteze locul, intensitatea i natura durerii. Culegerea mai precis de date se va efectua cnd pacientul devine apt s rspund la toate ntrebrile.
56
Expresia durerii Este adeseori dificil de evaluat durerea pentru c unii pacieni tinuiesc durerea i refuz s vorbeasc despre ea. Totui multe asistente medicale presupun c dac pacienii sufer ei o vor spune. Aceasta nu este ntotdeauna adevrat i complic colectarea datelor asupra durerii. Pentru a vorbi deschis despre suferina sa pacientul trebuie s aib ncredere n asistenta medical i s simt dorina ei de a-l ajuta. Dac el are impresia c asistenta medical se ndoiete c suferina lui este real el va furniza puine informaii. n concluzie, pacientul trebuie ncurajat s vorbeasc despre durerea lui. Trebuie ca asistenta medical s tie maniera n care pacienii comunic despre afeciunea lor. Clasificarea durerii Asistenta medical trebuie s tie ce faz a durerii traverseaz pacientul (de exemplu de anticipaie, senzaie sau de urmri), deoarece simptomele sunt diferite i tratamentul de asemenea. Faza de anticipaie se situeaz adeseori naintea unei intervenii diagnostice sau terapeutice, naintea unei intervenii chirurgicale sau revine periodic aa cum este durerea anginoas provocat de ischemia miocardului. Caracteristicile durerii a) Debut durat Asistenta medical va ntreba: n ce moment a nceput durerea? Ct timp a durat? Se produce n acelai moment n fiecare zi? Cu ce frecven revine? b) Locul As.princ tamas simona bogdana
57
Asistenta medical i va cere pacientului s indice regiunea dureroas. Pentru a nota locul durerii asistenta medical utilizeaz reperele anatomice i o terminologie descriptiv. De exemplu, durerea este localizat n hipocondrul drept este mai precis dect pacientul are dureri abdominale. Odat localizat, durerea poate fi: superficial sau cutanat (de ex. tieturi, nepturi); profund sau visceral (de ex. durere constrictiv n angina pectoral, senzaie de arsur n ulcer), are durat mai mare ca cea superficial; iradiat (de ex. n infarctul miocardic iradiaz n braul stng sau maxilar), apare la distan de locul leziunii. c) Intensitatea Intensitatea atinge o limit maximal, de la acest punct, creterea stimulului nu mai intensific durerea. Este una din caracteristicile cele mai subiective ale durerii. n termeni obinuii se cere pacientului s o descrie folosind termeni ca: uoar, moderat, intens sau insuportabil. d) Natura Natura este o alt caracteristic a durerii. Cum nu exist vocabular specific de uzan curent pentru a descrie durerea, termenii pe care-i va alege pacientul pot fi de tipul: ascuit, lancinant, surd, pumnal, etc. dac pacientul nu gsete cuvintele potrivite asistenta medical poate s-l ajute, dndu-i exemple. e) Factori agravani sau declanatori De ex. n ulcerul gastric factorii declanatori sunt consumul de alcool, efortul fizic, consumul de cafea. f) Msuri pentru ameliorarea durerii As.princ tamas simona bogdana
58
Principalele msuri pentru ameliorarea durerii sunt: pung cu ghea; administrarea de analgezice; schimbarea poziiei; masaj; pern electric; odihn. g) Simptome concomitente: ameeli; miciuni frecvente; greuri; vrsturi; constipaie; agitaie. h) Efecte asupra comportamentului Dac un pacient sufer, asistenta medical evalueaz durerea dup: expresii vocale: gemete; plns; strigte; gfial. fizionomie: grimase ale feei; dini strni; buze mucate; As.princ tamas simona bogdana
59
maxilare crispate. micri: agitaie; imobilitate; micri ritmice; micri de protejare a prii dureroase. relaii sociale: evitarea conversaiei; evitarea raporturilor sociale; capacitate de atenie redus. Muli pacieni nu pot verbaliza suferina lor pentru c sunt incapabili s comunice (sugar, pacienii incontieni, afazici sau dezorientai). Unele semne non-verbale relev ntr-o manier caracteristic sursa durerii. Pacientul care simte o durere toracic se ine adeseori de piept; o cefalee puternic l va face s-i maseze tmplele. Influena durerii asupra vieii cotidiene Cei care prezint dureri zilnice devin mai puin capabili s-i ndeplineasc sarcinile sociale. Durerea poate perturba somnul, poate limita mobilitatea (nu se spal singur, nu se mbrac, etc.) sau poate s-i compromit capacitatea de munc. Resurse de adaptare Durerea poate provoca invaliditate parial sau total. Pacienii gsesc adeseori mijloace diverse de a se adapta la efectele fizice i psihologice ale durerii.
60
Ei au mare nevoie de susinere afectiv din partea celor care i nconjoar (familia). Fr a-i face s dispar durerea, prezena unei persoane dragi poate liniti sentimentul de team. Pacientul poate gsi reconfortarea n religie (citirea bibliei sau rugciunilor). Analiza i interpretarea datelor Exemple de diagnostice nursing durere legat de: prezena fracturii sau traumatismului; stres emoional; supraactivitate; strategii ineficiente de diminuare a durerii. durere cronic legat de: deficit de cunotine despre msurile de control ale durerii; fatigabilitate; monotonie; team de efectele secundare ale medicamentelor; concepiile greite despre durere; experienele anterioare despre lipsa de control a durerii; sentimentele i convingerile c medicaia utilizat nu are efect. disconfort legat de durere deficit de autongrijiri legat de prezena durerii; anxietate legat de durere neameliorat; As.princ tamas simona bogdana
61
team legat de anticiparea durerii postoperator; perturbarea imaginii de sine legat de: durerea cronic; ineficiena managementului durerii; sisteme inadecvate de sprijin. alterarea meninerii sntii legat de durerea cronic i fatigabilitate; deficit de cunotine despre msurile de control ale durerii legate de lipsa surselor de informaie; nencredere legat de ineficiena strategiilor de control a durerii; insomnie legat de durere. Obiective nursing Obiectivele nursing sunt: pacientul s resimt scderea intensitii durerii; pacientul s declare ameliorarea disconfortului; pacientul s fie capabil s-i efectueze ngrijirile igienice; pacientul s cunoasc tehnice noninvazive de ameliorare a durerii. Intervenii nursing Interveniile nursing sunt: pacientul este ajutat s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de exacerbare sau ameliorare; se manifest nelegere fa de suferina pacientului;
62
se ajut pacientul s descrie locul, intensitatea i caracterul durerii; se asigur confortul i se ndeprteaz factorii agravani: lrgirea bandajelor prea strnse; schimbarea pansamentelor umede; aezarea pacientului n poziie corespunztoare; ntinderea cearafurilor; retragerea tubulaturii pe care st culcat pacientul; susinerea inciziei chirurgicale n timpul tusei sau a exerciiilor respiratorii; evitarea expunerii tegumentelor i mucoaselor la ageni iritani (urin, secreii patologice, materii fecale); prevenirea reteniei urinare; respectarea regimului dietetic; prevenirea constipaiei; verificarea temperaturii apei de baie; educaie postoperatorie. se folosesc mijloace de stimulare cutanat: aplicarea agenilor fizici (cldur, frig); masaje. distragerea ateniei: fixarea ateniei pe alte probleme dect cele ale durerii respective (cri, video, TV). promovarea unui concept de sine pozitiv: ncurajarea pacientului la orice progres obinut; implicarea pacientului n efectuarea ngrijirilor sale. As.princ tamas simona bogdana
63
reducerea intensitii durerii: tehnici de relaxare; administrarea tratamentului prescris de medic; acupuntura; anestezia local. asigurarea odihnei: administrarea analgezicelor cu 30 minute nainte de culcare. Evaluare n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: declar ameliorarea durerii, resimte starea de confort, i poate efectua parial ngrijirile igienice, cunoate i aplic corect tehnicile de relaxare. n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
DECESUL UNUI OM TULBURA MERSUL VIETII DAR NU-L OPRESTE, MUNCA TREBUIE DUSA MAI DEPARTE IN INTERESUL OMENIRII.
64
BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. www.hospicecare.com www.palliative.net www.cancercare.org www.thewellnesscomunity.org Prof. Dr. Ioan Marginean, Proiectarea Cercetarii Sociologice, Edit. Polirom, 2000 6. Traian Rotariu, Petru Ilut, Ancheta sociologica si sondajul de opinie, Editura Polirom, 2001 7. Jean-Claude Larchet, Terapeutica Bolilor Spirituale, Editura Sophia, Bucuresti, 2001 8. Dr. Aurora Dragomiristeanu, Suport de curs, 2002-2004 9. Dr. C. Valceanu, Dr.V. Mihaila, Managementul Financiar al serviciilor de sanatate, suport curs 10.Dr. Cristian Vladescu, Politica de reforma a serviciilor de sanatate in Romania dupa 1989. 11.Saint Anne's Hospice, U.K., Organizarea sistemului de ingrijiri paliative.
65

Curs 1paleatie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1paleatie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina paliativ nu este o alt medicin, ci o prelungire a medicinii pn la sfritul existenei.

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

Tumor Arsuri, degerturi

As.princ tamas simona bogdana

Afeciunea patologic Afeciuni renale Angina pectoral Ruptur de disc

vertebral Ulcer gastric Nevralgie de trigemen

Consider durerea ca o Se pedeaps concepiile

As.princ tamas simona bogdana

Se simte trist experien fizic Are sigurana Operaional concret (7 12 ) nevoie

Descrie durerea ca o Se sprijin verbal

persoane Descrie durerea fizic Poate localizarea

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

As.princ tamas simona bogdana

S-ar putea să vă placă și