Mixedemul

Anatomie
Greutatea medie la adult a glandei tiroide este de 20-30g
Greutatea medie la nou nascut este de 2g.
Are forma literei H cu doi lobi si un istm. Lobul drept este
de obicei mai mare si corespunde primelor inele trahiale.
La adult volumul tiroidei este de 25 ml la barbati si 18 ml
la femei.
Hormonii tiroidieni

• Hormonii tiroidieni sunt: tiroxina(T4),

triiodotironina (T3) si triiodotironina
inversa(rT3).
• Biosinteza hormonilor tiroidieni presupune in
primul rand producerea tireoglobulinei,
precursorul si forma de stocare a hormonilor
tiroidieni.
• Tiroida produce zilnic 60-80 micrograme T4 si 7-
12 micrograme T3
• Hormonii tiroidieni in circulatie sunt liberi F[free] sau
legati de proteine transportoare. Fractia libera pentru
T4[FT4] este de 0,03% si pentru T3[FT3] de 0,3% din
totalul hormonilor circulanti. Proteinele transportoare
sunt TBG(globulina) ce leaga circa 75% dintre hormoni,
TBPA (prealbumina) ce leaga 15% siTBA(albumina) cu
procent de legare 10%
• Reglarea tiroidei este asigurata de TRH prin TSH,
feedback(FT3, FT4, iod).
Fiziopatologie
• Hormonii tiroidieni sunt indispensabili pentru
maturarea creierulu in ultimul trimestru de
sarcina si primele 8 luni dupa nastere.
• Evantaiul simptomatic este foarte larg de la
mixedem (in agenezia tiroidiana) pana la hipo-
tiroidia subclinica (in defectele enzimatice
partiale).
• Tabloul clinic se poate constitui intrauterin (in
agenezia tiroidiana) sau numai la cativa ani dupa
nastere.
• Uneori insuficienta tiroidiana apare numai la pubertate
Hipotiroidia congenitala se poate prezenta fara gusa(in
a si disgenezii) sau cu gusa de diferite marimi. (defecte
enzimatice intratiroidiene
• Ereditate
• Anomaliile de hormonogeneza tiroidiana se transmit
autosomal recesiv ,atingand ambele sexe.
• Frecventa este de 1/2700-1/5000 nasteri
• Sexul(F:B)3:1
Functia tiroidei la fat si nou-nascut

• Tiroida fetala este functionala incepand din luna a 4-a de viata intrauterina.
• Secretia de TSH creste treptat din a 2-a luna,stimuland captarea tiroidiana a
iodului si sinteza de tirozine si tironine
• ConcentratiileTSH-ului sunt dozabile din saptamana a18 a sarcinii.
• Nivelul lor creste progresiv atingand valori apropiate de cele ale adultului ,in
ultimele 15 saptamani de gestatie
• T3 ramane scazut pana in saptamana a 30 a,apoi creste progresiv pana la
nastere
• In primele zile dupa nastere, concentratia TSH-ului creste ,acest fapt fiind
necesar unei productii sporite de hormoni tiroidieni utili nou-nascutului
pentru cresterea termogenezei in vederea adaptarii lui la temperaturile mai
scazute a mediului extern
• Multiplicarea neuronilor nu este direct dependenta de prezenta hormonilor
tiroidieni ,insa acestia influienteaza evident mielinizarea si cresterea axonilor
si dentritelor si proliferarea celulelor gliale
• Diminuarea sau lipsa hormonilor tiroidieni in perioada
intrauterina duce la insuficienta maturare a sistemului nervos
central si la pierderea conexiunilor interneuronale modificari
ce devin ireversibile daca deficitul se prelun-geste dincolo de
primele 3-6 luni dupa nastere.Ulterior acest deficit se
manifesta prin cretinism sau idiotie mixe-dematoasa.
• Cantitati infinitizimale de hormoni tiroidieni din sangele
matern pot traversa placenta si pot sa ajunga in sangele fetal
• Acest “minim” pasaj al hormonilor tiroidieni materni nu poate
contracara o eventuala insuficienta tiroidiana la fat.
• La fel alimentarea la san,prin continutul foarte redus de
hormoni tiroidieni din lapte nu poate preveni aparitia
alterarilor severe ale sistemului nervos central al unui noum-
nascut cu insuficieta tiroidiana(eventual poate masca partial
simptomatologia unei hipotiroidii)
Functia tiroidei la copil

• Valoriile normale ale T4 si TSH la copil

sunt aproximativ aceleasi cu ale adultului.
• T3 insa are o concentratie ceva mai
ridicata,situandu-se la limita superioara a
normalului de la adult.
• T3 scade progresiv odata cu cresterea
Functia tiroidei la gravida

• Concentratia iodurii plasmatice scade in lipsa unui aport

corespunzator pentru ca tiroida fetala utilizeaza o parte a iodului
existent in circulatia materna.In plus eliminarea urinara a iodului
la gravida este accentuata deoarece creste debitul de filtrare
renala.
• Concentratia TT4 si in masura mai redusa a TT3 cresc incepand
din primul trimestru de sarcina datorita cresterii concentratiei
TBG,secundara hiperestrogeniei de sarcina.Nivelul crescut al
estrogenilor declanseaza si intretine sinteza crescuta a TBG in
ficat prin stimularea sintezei hepatice si imbogatirea in acid sialic.
• Cresterea concentratiei de acid sialic ,duce la diminuarea
clearence- lui metabolic al TBG si se mareste concentratia
plasmatica.
Functia tiroidei la gravida

• Ca urmare a cresterii capacitatii de legare a TBG,concentratia hor-

monilor tiroidieni liberi scade.Pentru a mentine la nivele normale
hormonii tiroidieni liberi,tiroida este obligata sa-si mareasca produc-
tia si nevoile de iod .
• Captarea tiroidiana a iodului in sarcina este crescuta.
• In urma acestor modificari adaptative nivelul hormonilor tiroidieni
liberi (FT4,FT3) vor ramane in limite normale in I si al II-lea
trimestru de sarcina
• Concentratia TSH este normala cu exceptia primelor luni de sarcina
cand se constata nivele ceva mai ridicate.
• In mod normal placenta elibereaza mai multe substante cu efect
stimulator asupra tiroidei.
Echilibrul tiroidian feto-matern

• Relatiile tiroidiene feto-materne sunt coordonate de pla-

centa
• Placenta este “ impermeabila”pentruT3 siT4 in ambele
sensuri,deoarece hormonii tiroidieni nu sunt solubili in
tesuturile placentare.Nici TSH-ul din sangele matern nu
traverseaza bariera placentara.
• TRH-ul pare ca reuseste sa treaca transplacentar,de la
mama la fat si invers.Pasajul TRH matern la fat ,joaca un
oarecare rol in maturarea axului hipotalamo-hipofizar al
fatului.
Echilibrul tiroidian feto-matern

• Tireoglobulina nu strabate bariera placentara.

• Iodura din sangele matern strabate cu usurinta placenta.
• Intre tiroida fatului si a mamei exista o competitie pentru
iod ,placenta neavand nici un rol reglator in aceasta pri-
vinta
• La nivelul placentei sau a tiroidei (gravidei sau fatului)
nu se face nici o diferentiere intre iodul radioactiv si cel
neradioactiv
• Utilizarea I131 pentru investigarea functiei tiroidiene la
gravida dupa momentul in care tiroida fatului poate
capta iodul poate fi urmata de distrugerea tiroidei la fat.
• In conditii patologice in sangele gravidei se pot gasi anti-
corpi tireostimulanti (TSI) sau anticorpi blocanti ai func-
tiei tiroidiene(TBI).
• TSI si TBI trec transplacentar de la mama la fat,
prezenta lor putand provoca hiper sau hipotiroidia neo-
natala
• Din sangele matern pot ajunge transplacentar o serie de
medicamente ce pot afecta functia tiroidiana a fatului.
• Antitiroidienele de sinteza traverseaza cu usurinta pla-
centa si cand sunt administrate la gravida pot produce(in
functie de doza) gusa sau hipotiroidie la fat.
Hipotiroidia congenitala este o insuficienta tiroidiana dato-
rata unor cauze diverse aparute in perioada embrio-feta-
la.
Este o afectiune care nediagnosticata la timp va avea grave
urmari pentru dezvoltarea mintala si somatica a individu-
lui
Diagnosticul si instituirea cat mai precoce a tratamentului
sunt capitale pentru dezvoltarea copilului.
Depistarea sistematica a hipotiroidiei congenitale conduce
la un tratament adecvat si evita sechelele cerebrale.
CAUZE

1Tulburarile de morfogeneza(agenezia,ectopia) reprezinta

75% din cauze si sunt mai frecvente la sexul feminin.
In cazul ectopiei hipotiroidia este de obicei moderata.
2Tulburarile de hormonogeneza reprezinta 10-15% din
cauze si cuprind deficite enzimatice innascute ale sinte-
zei hormonilor tiroidieni
Cele mai importante sunt:a-defecte ale transportului de iod
b-defecte ale organificarii iodului-una din manifestari este
sindromul Pendred
Cauze

• c-defect in sinteza sau mecanismul de cuplare a tireoglo-

bulinei(clinic:gusa cu hipotiroidie severa)
• d-defect de eliberare(clinic:hipotiroidie cu gusa)
• e-defect de deiodare a MIT si DIT
• 3Insensibilitate la TSH(hipotiroidia este de obicei frusta
fara gusa)
• 4Hipotiroidia centrala-asociata de obicei cu alte deficite
trope
• 5Deficitul sever de iod poate produce hipotiroidie
congenitala
Cauze

• 5-se intalneste in regiunile cu carente severe de iod si

in-duce cretinism endemic mixedematos
• 6-Aproximativ 10% din hipotiroidismul congenital este
tranzitoriu si se datoreaza Ac blocanti antireceptor TSH
materni transferati fatului,ingestiei materne de compusi
cu propietati antitiroidiene(I in cantitate mare,ATS),pre-
maturitate cu imaturitate hipotalamica
Forme clinice etiopatogenice

• A-Hipotiroidia congenitala prin lipsa partiala sau totala a

parenchimului tiroidian reprezinta majoritatea cazurilor
• B-Tulburari de biosinteza a hormonilor tiroidieni sunt
res-ponsabile de 10-30% dintre cazuri(prezinta
tireomegalie)
• C-Hipotiroidia prin substante antitiroidiene administrate
mamei este de obicei tranzitorie
• D-In sindroame malformative congenitale,trisomia 21
este frecvent asociata cu hipotiroidismul ce este tardiv in
cele mai multe cazuri
Forme clinice etiopatogenice

• E-Hipotiroidismul neonatal tranzitoriu este o insuficienta

tiroidiana cu diverse etiologii
• Sunt in general forme usoare
• Necesita tratament de substitutie
• In cazul suspiciunii hipotiroidiei tranzitorii,dupa 6 luni de
tratament cu L-T4 se sisteaza administrarea si dupa alte
3 saptamani se reeevaleaza functia tiroidei.Constatarea
hipotiroidiei obliga la reinceperea tratamentului cu hor-
moni tiroidieni.
Forme clinice etiopatogenice

• F-Hipotiroidismul congenital secundar sau tertiar-insufi-

cienta de TSH genereaza aproximativ 5% din cazuri
• G-Hipotiroidismul congenital prin insensibilitate tisulara
la hormoni tiroidieni,global sau partial,realizeaza forme
cli-nice in functie de intensitatea deficitului.
Clinic

• Hipotiroidia congenitala este boala endocrina pediatrica

cea mai frecventa
• La nastere tabloul clinic este variabil,mergand de la un
aspect absolut caracteristic pana la aparenta normala,
fiind necesare saptamani sau luni pana ce dignosticul
clinic poate fi evocat
• Nou nascutul hipotiroidian poate fi post-maturat,supra-
ponderal,hipoterm cu piele rece,edeme periferice,dis-
tensie abdominala,fontanela posterioara peste 5 mm in
diametru,fontanela anterioara larga,nas trilobat.
Clinic

• Nou nascutul hipotiroidian poate prezenta hipertelorism,

macroglosie,icter prelungit(peste 3 zile),dificultati de
alaptare,letargie,cianoza.
Clinic

Ulterior apare constipatia ,abdomenul este destins,apar

hernia ombilicala si hipotonia generala,tegumentele se
infiltreaza devin galben-carotinemice,vocea este ragusita
Copilul este foarte paros,parul neonatal si lanugo fiind
abundente.
Odata cu inaintarea in varsta apar noi semne ce traduc
intarzierea in dezvolterea psihomotorie:nu tine capul ri-
dicat la 3 luni,nu sta in sezut la 6 luni,aparitia dentitiei
este intarziata,nu face primii pasi, nu pronunta primele
cuvinte la varstele normale
Clinic

• Intarzierea cresterii este elementul major al tabloului

clinic.
• Apare un nanism dismorfic.
• Mersul este leganat
• Dentitia permanenta este intarziata
• Dezvoltarea intelectuala este afectata de la aspect de
cretinism mixedematos ,in formele severe ale bolii la di-
verse grade de reducere ale QI in formele medii sau
fruste
• Maturarea sexuala este de obicei intarziata dar sunt si
cazuri cu pubertate precoce
Clinic

• Examenul clinic al tiroidei poate releva lipsa acesteia

(agenezie,ectopie,distructie) sau poate fi marita(gusa),in
caz de carenta iodata,tulburari de hormonogeneza
Gusa este de obicei difuza
• Varsta osoasa este intarziata si apare disgenezia
epifizara si disgenezia metafizara
• In hipotiroidia infantila se noteaza:intarzierea eruptiei si
calcificarii dentare,intarzierea maturarii osoase,intar-
zierea tarso-carpo-epifizare
Clinic

• In hipotiroidia intrauterina se noteaza de la nastere

absenta nucleilor de osificare(femural inferior ce apare la
36 de saptamani,tibial superior(38 saptamani),cuboidal
(40 saptamani)
• Disgenezia epifizara –nucleii de osificare apar tarziu si
sub forma mai multor puncte de osificare
• Disgenezia metafizara –corticala oaselor lungi este ingro-
sata si hiperdensa,apar linii de osificare neregulate
Explorari paraclinice

• In cazul hipotiroidiei congenitale,strategiile diagnostice

depind de efectuarea sau nu a screeningului neonatal
• Tinand cont de frecventa bolii un asemenea
screening este obligatoriu
• Se masoara TSH-ul si T4 in sangele colectat din talon la
3-5 zile de la nastere
• Exista metode de dozare aT4 si TSH din picatura de
sange trimisa la laborator pe o hartie absorbanta
• Dozarea se poate face RIA,(radioimunologic) sau imuno-
enzimatic
Explorari paraclinice

• In caz de test pozitiv se impune o rapida explorare

clinica si paraclinica a copilului
• Diagnosticul va fi confirmat prin dozarea TSH,T4 ,T3 si
eventual examenul scheletului,iar pentru a stabili cauza
se face examenul ultrasonografic,scintigrafic,dozarea
tireoglobulinei,explorari specifice pentru tulburarile de
hormonogeneza
• Testele psihomotorii vor servi si ca punct de reper
pentru supravegherea dezvoltarii acestor copii
 Explorari paraclinice

TSH T4
\ /
Crescut scazut
\ /
suspiciune hipotiroidie congenitala primara
/
se examineaza copilul atent si se fac teste tiroidiene care vor
stabili realitatea hipotiroidiei si cauza acestei
Tratament

• In hipotiroidia neonatala ,tratamentul substitutiv trebuie

sa fie prompt si in doza adecvata
• Regula generala este de a da doze care sa mentina T4
seric in jumatatea superioara a limitelor normale
• Se incepe cu L-T4 in doza de 10-15µg/kg/zi in primele 6
luni,apoi se ajusteaza doza la intervale de 4-6 saptamani
in urmatoarele 6 luni si la 2-3 luni ulterior
• Un tratament corect asigura o dezvoltare intelectuala
normala
Tratament

• Supravegherea tratamentului se face prin dozari perio-

dice de TSH,T4,prin urmarirea maturarii osoase,a curbei
de crestere si mai ales a parametrilor dezvoltarii intelec-
tuale
• In cazul depistarii antenatale a hipotiroidiei
congenitale(prin dozarea T4 si TSH in lichidul amniotic)
s-au facut incercari reusite de tratament antenatal prin
injectii intraamniotice de LT4
• In general se admite ca tratamentul cu hormoni
tiroidieni administrat in primele zile de viata copiilor cu
mixedem le aigura o dezvoltare intelectuala normala
Tratament

• Tratamentul administrat inainte de 3 luni ofera posibilita-

tea unei dezvoltari normale in proportie de 78%
• Chiar si la cei tratati se constata performante nesatisfa-
catoare ale coordonarii si limbajului
• Sodiu-levotiroxina este preparatul sintetic cu cea mai
larga utilizare in prezent
• In general o priza unica matinala asigura concentratii
stabile
Tratament

Varsta µ/kg/zi
1-6 luni 7-12
6-12 luni 6-8
1-5 ani 4-6
5-10 ani 3-5
10-20 ani 2-3
Profilaxie

• Combaterea sustinata a gusii endemice-cu iodura de K 1mg(copii sub 6

ani ½ tb/saptamana,copii peste 6 ani 1tb/saptamana,adolescentii
2tb/saptamana,femei gravi-de si care alapteaza 2tb/saptamana
• Profilaxia cu I efectuata la gravida
• Tratamentul cu hormoni tiroidieni a gusii simple la gravi-da,mai ales in
cazul in care functia tiroidei este la “limita inferioara” a normalului
• Tratarea hipotiroidiei ,inclusuv a formelor foarte “blande” la gravide

•
Profilaxie

• Evitarea pe cat posibil a tratamentului hipertiroidiei la

gravida cu doze necorespunzatoare de ATS sau cu doze
masive de I
• Punerea in aplicare la nivel national al unui program
screening de depistare a hipotiroidiei neonatale
• In multe tari ,functioneaza din 1975 astfel de
programe,costul lor fiind pe deplin justificat
• Un copil cu hipotiroidie depistat tardiv este o povara
pentru familie ,apoi ca adult o povara pentru societate
Hipotiroidia la gravida

• Cand sarcina este dusa la termen ,copiii nascuti din ma-

me hipotiroidiene (chiar in lipsa tratamentului substitutiv
cu hormoni tiroidieni) sunt sanatosi
• Administrarea hormonilor tiroidieni la gravida nu au nici
un efect direct asupra dezvoltarii fatului
• In timpul alaptarii tratamentul este identic cu acela din
perioada sarcinii