Examinarea clinică

neurologică (II)
Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta
cohleară (tulburări subiective, acuitate auditivă, conducerea
osoasă și aeriană)
Ce ne raportează pacientul?
• Iluzii
• Halucinații auditive (zgomote simple sau percepții complexe – sunete,
voci, mesaje)
• În leziuni degenerative ale căilor acustice – percepții false simple:
tinnitus, acufene – de obicei însoțesc o leziune a căilor periferice, fie
în sfera ORL sau pe calea nervului acustic (vasculară, traumatică,
toxică)
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta
cohleară (tulburări subiective, acuitate auditivă, conducerea
osoasă și aeriană)
• Trebuie să ținem seama ca transmiterea mecanică a sunetului se
efectuează pe 2 căi
➢În hipoacuzia senzorială – sunetul nu este perceput pe ambele căi
➢În hipoacuzia de transmisie – sunetul este perceput mai ușor pe cale osoasă
• Cum evaluăm la planul patului?
➢prin vorbirea cu tonalitate normală sau șoptită în dreptul fiecărei urechi
➢prin frecarea degetelor în dreptul fiecărei urechi simultan (dacă zgomotul nu
este auzit se presupune un deficit de auz mai mare de 15-20 decibeli)
Dacă pacientul nu aude zgomotul produs de frecarea degetelor sau
vocea șoptită se pot efectua alte două teste înainte ca pacientul să fie
trimis la audiometrie și potențiale evocate auditive
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta
cohleară
Proba Weber – diapazonul este plasat în vertex (testul
nu este util pentru hipoacuzia bilaterală)
✓Dacă zgomotul este auzit mai bine de partea urechii afectate
– hipoacuzie de transmisie/conducere (afectare ureche
medie)
✓Dacă zgomotul este auzit mai bine de partea urechii
sănătoase – hipoacuzie neurosenzorială
Proba Rinne – diapazonul este plasat pe mastoidă
În momentul în care pacientul nu mai aude zgomotul
diapazonul este plasat în apropierea urechii externe
✓În mod normal acesta va fi auzit și după plasarea acestuia în
apropierea urechii
✓Dacă există hipoacuzie de transmisie zgomotul produs de
diapazon nu va mai fi auzit
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)
Amețeală sau vertij?
Vertij – senzație neplăcută de mișcare a
pacientului in jurul obiectelor sau a obiectelor in
jurul pacientului
Amețeală – termen larg care include mai multe
senzații, cap tulbure, sen de plutire, etc
!!!!simptomatologia se agravează la schimbarea
poziției capului, este asociată greață, vărsături,
oscilopsie
Evaluarea nistagmusului – tipul nistagmusului Pacientul este rugat să fixeze dungile iar
(orizontal, vertical, rotator/girator, retractor), materialul este deplasat lent la 1-2 sec (50 cm
spontan sau provocat și direcția în care apare de material)
Nistagmusul optokinetic – fiziologic (absența lui Va fi observat nistagmusul în direcția opusă
este patologică) deplasării materialului
Evaluarea nistagmusului optokinetic
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)
Proba Romberg - pacientul este rugat mențină ortostatismul fara sa se
sprijine de marginea patului/ scaunului.
Cu ochii deschisi este rugat sa apropie picioarele astfel încât să mențină
călcâiele și halucele lipite.
După ce apropie picioarele și poate menține ortostatismul, pacientul este
rugat să închidă ochii și să mențină poziția.
Când există suferință vestibulară pacientul va avea tendința de cadere spre
vestibului hipovalent; cand are tulb. de sensib. proprioceptiva la mb. inf.
cade la testari repetate nesistematizat stanga sau dreapta; cand este
dezechilibru psihogen poate sa mimeze dezechilibrarari alternative
stanga/dreapta regulate. SISTEMATIZAT/NESISTEMATIZAT

In suferinta cerebeloasa proba Romberg este considerata negativa (se

dezechilibreaza si cu ochii deschisi, avand astazo-abazie !)
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)

Proba Romberg sensibilizată (Mann)– similară

cu proba Romberg însă pacientul va micșora
baza de susținere prin încrucișarea picioarelor
astfel încât călcâiul unui picior atinge vârful
celuilalt

SISTEMATIZAT/NESISTEMATIZAT
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)
Proba brațelor întinse (testul Barany) – pacientul în sezut, brațele sunt
întinse în poziție fixă, ele vor fi ținute astfel de către pacient atât cu ochii
deschisi, cât și închiși.
În mod normal, acestea rămân în postura fixă, comandată atât cu ochii
deschiși cât și cu ochii închiși.
Examinatorul va utiliza indexul pentru a fixa de la distanța de câtiva cm
membrul superior al pacientului pentru a observa cu usurință orice
deviație a bratelor, dar nu le va atinge.
În caz de suferintă vestibulară când pacientul închide ochii (se pierde
informația vizuală) bratele vor devia ușor în direcția vestibulului hipovalent
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)
Proba indicației – pacientul conștient și cooperant stă în sezut în pat sau
pe un scaun, iar examinatorul îi oferă ca reper indexul
Prin dreptul indexului examinatorului pacientul trebuie să facă mișcări de
urcare și coborare a mâinii fără a-și atinge genunchii și nici degetul – reper
al examinatorului
În cazul unei afectări vestibulare va executa maneva prin dreptul indexului
examinatorului cu ochii deschiși, însă la închiderea ochilor va devia spre
vestibulul hipovalent
Proba Unterberger/Fukuda – pacientul este rugat să ridice alternativ din
genunchi (pășește pe loc) cu ochii închiși – există deviație către vestibulul
hipovalent
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)
Proba mersului în stea (Babinski-Weil)
➢Rugăm pacientul să meargă 2-3 pași înainte și 2-3 pași înapoi urmarind o
linie dreapta imaginară sau reală
➢Inițial va merge cu ochii deschiși, apoi îl rugăm să continue proba cu ochii
închiși
✓În mod normal va continua să meargă în linie dreaptă și cu ochii închiși
✓În caz de suferință vestibulară când va închide ochii va devia spre
vestibulul hipovalent la fiecare excursie înainte-înapoi și traictoria sa va
descrie o stea
✓Orice deviație cu mai mult de 45 grade este considerată anormală (pt
BW)
 Examinarea nervului vestibulo-cohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)
Reflexul vestibulo-ocular se testează prin probele
calorice – irigarea CAE cu apă rece (4 grade) sau
caldă (30 grade) și se urmăresc globii oculari.
Când se folosește apă rece (scade temperatura
locală – efect de vestibul hipovalent) – nistagmus
cu componenta lentă de partea labirintului
stimulat și cea rapidă opusă labirintului stimulat
Când se folosește apă caldă – nistagmus cu
componenta rapidă către labirintului stimulat
Durată – 2 minute
Foarte util la pacienții comatoși (integritatea TC)
 Examinarea nervului vestibulocohlear – componenta vestibulară
(vertij, nistagmus, Romberg, proba brațelor întinse și indicației,
probe instrumentale)

Reflexul ochilor de păpușă (reflexul

oculocefalic)
Se efectuează la pacienții comatoși (nu
fixează cu privirea puncte din mediu)
Se mențin ochii deschiși prin ridicarea
pleoapelor
În cazul în care rotim capul pacientului
în toate cele 4 direcții (stânga, dreapta,
sus, jos) globii oculari nu se vor roti în
sens invers, sau se vor roti spre o
anumita direcție
 Examinarea nervului glosofaringian – examenul gustului în
1/3 posterioară a limbii, deglutiția pentru solide
Examinarea gustului in 1/3 posterioara a limbii pentru gustul amar: se iau
betisoare infășurate în vată, înmuiate in solutii apoase pentru cele 4
senzatii gustative: dulce, acru, sărat, amar; pacientul este rugat să scoată
limba, se atinge suprafata limbii cu betisorul, pacientul indică gustul pe
care îl simte, arătând către un cartonaș corespunzător sau ridicând mâna
când examinatorul rostește gustul respectiv (nu vorbește pentru că soluția
ar difuza și nu se va aprecia corect scăderea sensibilității gustative). - se
începe cu jumătatea presupusă bolnavă

Examinarea sensibilitatii tactile, termice si dureroase la nivelul: unei

portiuni din urechea externă, suprafeței interne a membranei timpanice,
1/3 posterioare a limbii, faringelui superior, amgidalelor.
 Examinarea nervului glosofaringian – examenul gustului în
1/3 posterioară a limbii, deglutiția pentru solide
Componenta motorie – m. stilofaringian (ridică faringele în momentul
înghițitului și în timpul vorbirii, participă împreună cu pilierul anterior și
posterior al vălului palatin și constrictorul superior al faringelui la deglutiția
pentru solide)
Inspecția faringelui (peretelui posterior) – în cazul unei leziuni de n IX este
tracționat de partea sănătoasă datorită contracției m. sănătos (semnul
cortinei al lui Verner)
Reflexul salivator: se aplica stimuli gustativi si se declanseaza salivatie de la
nivelul ductului glandei parotide (testarea componentei visceromotorii).
Examinarea nervului glosofaringian – examenul gustului în
1/3 posterioară a limbii, deglutiția pentru solide
Paralizia de nerv glosofaringian determină:
➢tulburare de deglutitie pentru solide
➢peretele posterior al faringelui este căzut/tractionat către partea
sănatoasă
➢diminuarea secreției glandei parotide
➢diminuarea senzației pentru gust amar
➢tulburare de sensibilitate în zonele precizate mai sus
 Examinarea nervului vag – poziția și mișcările vălului
palatin, reflexul velopalatin și faringian, fonația
Componenta motorie
Vom ruga pacientul să deschidă gura și vom evalua
vălul palatin și poziția luetei, mișcările acestora –
pacientul este rugat să pronunțe vocale
Pareză unilaterală – văl palatin coborât de partea
afectată lueta tracționată de partea sănătoasă
Va fi evaluată:
• Deglutiția pentru lichide
• Fonația – răgușeală/disfonie/afonie
 Examinarea nervului vag – poziția și mișcările vălului
palatin, reflexul velopalatin și faringian, fonația
Componenta senzitivă
Sensibilitatea la nivelul faringelui, laringelui, ureche externă și CAE și o
parte din membrana timpanică externă, meninge fosă craniană posterioară
(stimularea ramurii auriculare poate determina tuse reflexă, vomă și chiar
sincopă)
Reflexul velopalatin
Se atinge peretele anterior al vălului palatin – apare retracția
uvulei și ridicarea vălului palatin, senzație de greață
Reflexul faringian: se plasează pacientul în fața unei surse de
lumină, se atinge cu o spatulă: peretele posterior al faringelui
sau baza limbii, sau amigdalele și se observa ridicarea peretelui
faringian, retracția limbii. Pacientul are o senzație de greață
 Examinarea nervului accesor – examenul releifului și
mișcările mușchilor SCM și trapez
Inspecție: prezența atrofiilor, fasciculațiilor,
torticolis, umar căzut
Testarea forței musculare:
Mișcarea capului contra-rezistență
Ridicarea umerilor contra-rezistență

Mușchiul SCM contralateral întoarce

capul către mâna examinatorului

În pareza de n XI apare rotație în jos și lateral a scapulei și aspect de umăr căzut

 Examinarea nervului hipoglos – poziția, mișcările și
troficitatea limbii
Inspecția poziției limbii in situ și în protruzie
precum și prezența atrofiilor, fasciculațiilor,
mișcărilor involuntare
Examinarea fortei musculare:
• pacientul este rugat să împingă cu limba în
obraz contra unei rezistențe din exterior
(mana examinatorului)
• Pentru a evidenția scăderea ușoară de forță
musculară pacientul este rugat să împingă
limbă contra unei spatule (dacă pacientul este
rugat să împingă către dreapta este evaluată
partea stângă a limbii)
 Examinarea nervului hipoglos – poziția, mișcările și
troficitatea limbii
Leziune completă a nervului hipoglos:
În situ – se curbează către partea sănătoasă
În protruzie – deviază de partea afectată (de
partea m genioglos inactiv din cauza m
genioglos sănătos)
Apare dizartria
Motilitatea limbii poate fi testată rugând
pacientul să rostească sunete linguale și glotice:
te-te-te-te-te, ga-ga-ga-ga-ga sau să miște rapid
limba stânga-dreapta-posterior
Ortostațiunea și mersul
• Observarea posturii, a stabilității ortostatismului și mersului (prezenței
astazoabaziei), tipul mersului și balansul brațelor
• Imposibilitatea menținerii ortostațiunii
• Menținerea ortostațiunii cu bază largă/ prezenta mișcărilor de
laterodeviere, ante/retropulsie și ataxia mersului – mersul ebrios
• Mers cu pași mici cu balans redus al brațelor, cu corpul în anteflexie
• Mers cosit (spasticitatea afectează extensorii și rotatorii interni la
membrele inferioare)
• Mers țopăit/dansant/de paiață – mersul observat la pacienții cu coree
Ortostațiunea și mersul
Proba mersului în tandem
Pacientul este rugat să
meargă cu un picior în fața
celuilalt pe o linie dreaptă
imaginară/existentă (dacă
nu apar anomalii se
continuă cu ochii închiși)
 Ortostațiunea și mersul – mersul pe vărfuri și
pe călcâie

SPE

Mersul stepat (paralizia de SPE) – planta atinge solul inițial

cu vărful și apoi cu călcâiul
Mersul talonat (pareza de SPI, tabes) – lovirea călcâiului de
podea
 Mișcările active segmentare, forța musculară
segmentară, probe de pareză
Pentru membrele superioare:
• Proba Barre a brațelor – cu brațele întinse, în supinație –
membrul de partea afectată pronează/cade
• Proba Raimisti – cu coatele sprijinite si cu minile în sus
sprijinite pe coate/masa si ține mâna ridicată în
continuarea antebrațului, inchide ochii – pareză distală
membrul cade
Pentru membrele inferioare:
• Proba Mingazzini – pacient în decubit dorsal cu coapsele
și gambele flectate în unghi de 90 grade - membrul afecat
coboară/cade pe planul patului
• În cazul pacientului care nu poate colabora se
poziționează membrele inferioare în flexie dar cu călcâiele
pe pat – se observă alunecarea pe pat a călcâiului de
partea afectată
 Mișcările active segmentare, forța musculară
segmentară, probe de pareză
Pentru membrele inferioare:
• Proba Barre – pacient în decubit ventral, cu
gambele semiflectate pe coapse (unghi obtuz) –
membrul de partea afectată coboară/cade la
planul patului

• Proba Vasilescu – pacient în decubit dorsal, este

rugat să efectueze flexia coapselor și gambelor
(să tragă călcâiele spre sezut) fără să ridice
călcâiele de pe pat cu picioarele depărtate –
membrul afectat rămâne în urmă
 Mișcările active segmentare, forța musculară
segmentară, probe de pareză
➢ Testarea forței musculare segmentare – se realizează pe un grup
muscular care reprezintă forța de mișcare într-o articulație majoră
➢ Testarea forței musculare individual pe fiecare mușchi se efectuează dacă
există o scădere de forță musculară foarte limitată/atrofii la nivelul
mușchiului respectiv
➢ Pacientul este rugat să efectueze o mișcare specifică prin flexia sau
extensia unei articulații împotriva unei rezistențe opuse de examinator
➢ Cea mai bună poziție de începere a examinării este la jumătatea distanței
între flexie și extensie într-o anumită articulație
Testarea forței musculare la nivelul
extensorilor gâtului
• Unii dintre mușchii cu cea mai mare forță
musculară
• Testarea se efectuează bimanual
• Antebrațele examinatorului sprijinite pe
toracele pacientului
• Pacientul este rugat să efectueze
extensia capului
Testarea forței musculare segmentare
Sindromul de NMP
• Deficit motor în teritoriul afectat (deservit de unul sau mai mulți nervi
periferici/ una sau mai multe rădăcini nervoase/ un plex)
• Se evidențiază prin testarea forței musculare segmentare
• Hipotonie in teritoriul afectat
• Vezi detalii examinare tonus muscular
• Atrofii musculare în teritoriul mușchilor afectați
• Fasciculații în teritoriul mușchilor afectați
• ROT diminuate sau abolite în teritoriul mușchilor afectați
• Vezi detalii reflexe osteotendinoase (nervi/radacini)