Nervul olfactiv

• Prima pereche de nervi cranieni

• Unic !!! – singurul exemplu de
regenerare neuronala
- Celulele olfactive= Receptor =
Neuroni bipolari
- Impulsurile olfactive ajung la
nivelul cortexului fara sinapse directe la
nivelul talamusului
Cortexul olfactiv primar= nucleii mediali si
corticali ai complexului amigdaloid si
aria prepiriforma (numita si girusul
olfactiv lateral)= zona restransa la nivelul girusului
parahipocampic si uncusului= aria 34 Brodmann
↓
Conectat cu cortexul entorinal si cu
nucleul medial dorsal al talamusului

• Pentru ca o substanta inhalata sa fie

perceputa ca miros trebuie sa fie volatila
 Tulburari de olfactie

1. Anomalii cantitative: anosmie,

hiposmie, hiperosmie
2. Anomalii calitative: distorsiuni sau iluzii
de miros – disosmie sau parosmie
3. Halucinatii olfactive
4. Agnozie olfactiva
 Anosmie
• Unilaterala– de obicei nerecunoscuta
• Clasificare - nazala: substantele odorante nu ajung
la receptorii olfactivi - hipertrofia si hiperemia
mucoasei nazale(fumatori, rinita cronica, sinuzita)
- neuroepiteliala: distrugerea
receptorilor sau axonilor– gripa, infectii herpetice,
hepatitice; radioterapie locala;
estezioneuroblastom;sindrom Kallman ; agenti
toxici (benzen); TCC- cu ruperea filamentelor
olfactive + SAH, meningita
- centrala: leziunile cailor olfactive,
TCC, tumori, epilepsie de lob temporal, boli
neurodegenerative
 Sindromul Foster Kennedy
• Un meningiom la nivelul santului olfactiv poate
afecta bulbul olfactiv si tractul olfactiv ; se poate
extinde posterior catre nervul optic;
• Clinic - ipsilateral: anosmie si atrofie optica
- contralateral: edem papilar

Anosmia/hiposmia in - B. Parkinson sau

Scleroza Multipla – mecanism necunoscut
Sindromul Foster Kennedy
 Hiperosmia
• Migrena cu aura, epilepsie, nevrotici

Disosmia sau Parosmia

• Distorsionarea mirosului- afectari locale nazo-
faringiene si infectiile sinusurilor nazale( empiem
sinusal)
– ex: cacosmia si cacogeuzia din ozena
- in depresie –pacienti
adulti sau varstnici
 Halucinatii olfactive
• Intotdeauna origine centrala
• Episodic – crize in lobul temporal = atacuri
epilepsie cu aura
• In combinatie cu iluzii – patologii
psihiatrice(depresie→ endogena si
schizofrenie → exogena) sau in demente
• Sindromul abstinentei la alcool
Agnozie olfactiva= pierderea discriminarii
olfactive

• Perceptia olfactiva primara este intacta,

dar nu poate distinge intre diferite
substante odorizante; afectata capacitatea
distingerii si recunoasterii substantelor;
• Leziuni la nivelul nucleului dorsal medial
talamic
• Psihoza Korsakoff -alcoolici
Nervul optic
• A II-a pereche de nervi cranieni
• Fotoreceptorii- celulele cu con si bastonas
• Celulele bipolare= primul neuron
• Celulele ganglionare= al 2-lea neuron
↓
Axonii traverseaza discul optic→nervul optic; fibrele
nazale se incruciseaza la nivelul chiasmei
optice→tracturile optice → ganglionul geniculat
lateral ( al 3-lea neuron) → radiatiile optice→ cortex
visual (striat) al lobului occipital= aria 17 Brodmann
• ! Fibrele pupilare→ nervul optic→ tractul optic→
pretectum → nucleii Edinger-Westphal bilateral →
constrictie pupilara si acomodare pupilara
Adapted from H. Grey (Grey, 1918)
Adapted from The Optic Pathway by James Garrity
 Anomalii vizuale
1. Scaderea acuitatii vizuale
2. Tulburari de camp vizual
3. Experiente senzoriale vizuale pozitive
4. Anomaliile vederii cromatice
5. Agnozie vizuala
6. Halucinatii vizuale

Diagnostic:
- istoric(debut, modalitatea instalarii, evolutie)
- stabilirea topografiei leziunii
Examinarea nervului optic:

• Testarea acuitatii vizuale

• Perceperea culorilor

• Examinarea campului vizual

• Examen F.O.
A. Cecitate monoculara tranzitorie
-Amaurosis fugax (AIT)
-Migrena

B. Cecitate monoculara ireversibila–

debut acut
-Patologie oculara
-Ocluzie vasculara
-Neuropatie optica ischemica
-Neuropatia Leber
C. Scaderea acuitatii vizuale
progresiv-ore → zile
-Neuropatii optice tipice/atipice : granulomatoza
infectioase, imune

D. Scaderea acuitatii vizuale

progresiv- zile → luni
-Neuropatii infiltrative/compresive
-Patologii inflamatorii cronice
-Neuropatii heredo-familiale
 Anomaliile nervului optic
• Pot fi evidentiate la nivelul portiunii proximale (FO)
-presiune intracraniana crescuta- edem papilar
-nevrita optica– papilita
-infarctul nervului optic– edemul discului optic
-defecte congenitale– coloboma
-hipoplasia si atrofia nervului optic
-glaucom
 Edem papilar
• Semn neurologic important→ presiune intracraniana
crescuta
• Evolutie:
1. stergere si denivelare usoara a marginilor discului
optic= elevatia papilei superior si inferior ≠
hipermetropia
2. disparitia pulsatiilor venelor retiniene
→OCT= tomografia de coerenta optica !; angiografia cu
fluoresceina
3. elevatie mai mare a papilei+modificari difuze,
inclusiv retiniene cu edem discal vase tortuoase si
hemoragii peripapilare
4. in stadiile avansate- edem papilar bilateral
5. cronic- margini neregulate, sterse, cu paloarea
nervului optic → atrofie optica
Source: The Eyes Have It by Jonathan Trobe MD
• Edemul papilar acut nu scade acuitatea vizuala cu
exceptia unei presiuni intracraniene mult crescute

• Diagnostic diferential:
-papilita (scaderea severa a acuitatii vizuale )
-infarctul nervului optic(scadere severa a
acuitatii vizuale; extinderea edemului dincolo de
extremitatea proximala)

• Edem papilar fara crestere de presiune intracraniana-

copii → malformatii cardiace congenitale cianogene,
policitemii, POEMS

• Edem papilar cronic → Pseudotumor cerebri → probl. de

diagn + ↓permanenta a AV secundara atrofiei optice
 Principalele cauze de neuropatii
optice unilaterale/bilaterale
I. Demielinizante (nevrita optice)
-Scleroza multipla, neuromielita optica Devic
-Postinfectioase si neuroretinite virale
II. Ischemic
-Arterioscleroza
-Granulomatoza (cu celule gigante) - arterita
-Arterita sifilitica
III. Parainfectioase
-Tromboza de sinus cavernos
-Infectia sinusurilor paranazale
IV. Toxine si medicamente
-Metanol, etambutol, cloroquine, streptomicina, ergot
V. Hipovitaminoze
-B 12
-Tiamine (ambliopia- alcoolo- tabacica)
VI. Heredofamiliale si congenitale
-Atrofie optica Leber
VII. Compresive si infiltrative
-Meningiom de aripa sfenoidala sau de sant olfactiv
-Metastaze la nivelul nervului optic sau chiasmei
-Gliom de nerv optic (neurofibromatoza tip I)
-Atrofie optica – stadiu cronic edem papilar
-Oftalmopatie tiroidiana
-Sarcoidoza
-Granulomatoza Wegener
-Limfoame / leucemii
 Papilita si Sindromul neuropatiei optice
retrobulbare (Nevrita optica)
• Clinic – Scaderea acuitatii vizuale bilateral(fie simultan, fie succesiv)
* fenomen Uhthoff
- scotoma central
- discromatopsii
- durere retroorbitara- spontana, la miscare, la palpare
- pupila afectata- fara reflex fotomotor mute
• Examen FO – edem papilar; margini discale elevate, sterse si
inconjurate ( rar) de hemoragii
• OCT- masoara grosimea straturilor retiniene ale ff. nv optic → ↓ la 85%
• PEV – modificat
• LCR - normal sau 10-100 Lf, ↑ protein, ↑ γ-globulin, benzi oligoclonale
• ! IRM
• Recuperare in 2-6 saptamani; vederea se recupereaza in 2/3 din cazuri
• Patologiile demielinizante sunt cea mai comuna cauza → Scleroza
multipla, neuromielita optica
 Neuropatia optica ischemica
• Adulti > 50 de ani cea mai comuna cauza de pierdere a
vederii monoculare persistente
• Clinic - debut brusc
- FARA durere
- cu scadere marcata, severa a AV
- tulburare de camp vizual predominant altitudinal
- 1/3 din cazuri- bilateral (HTA, DZ)
• Examen FO– edem papilar cu extinderea pe o distanta mica
a edemului in afara marginilor papilare; hemoragii in forma
de “flacara”
• Patogeneza – ischemia in artera ciliara posterioara; in
arterita temporala sau cu celule gigante; pot complica
interventiile chirurgicale majore intraoculare sau alte tipuri
de ischemii.
Source: emedicine.medscape- Anterior Ischemic Optic Neuropathy
 Neuropatia optica toxica nutritionala
• Clinic – scaderea acuitatii vizuale in 1-2 saptamani
- scotoame centrale
• Ex: ambliopia alcoolo-tabagica sau deficit de Vit B 12

Neuropatii heredofamiliale
• Atrofia optica ereditara Leber = boala mitocondriala
Debutul bolii– 20-30 ani
Clinic - ambliopie cu debut acut
- dupa saptamani-luni afectare contralaterala
- afectarea centrala inaintea celei periferice
- fara durere
- pierderea vederii- ireversibila
 Leziuni la nivelul chiasmei, tracturilor si
cailor geniculo-calcarine
• Hemianopsie= cecitate (pierederea vederii) pe jumatate de
camp vizual
a. Leziuni la nivelul chiasmei→ hemianopsie heteronima
bitemporala: extensie extraselara a tumorilor de glanda
pituitara, craniofaringiom, anevrism sacular de poligon Willis
→ hemianopsie binazala: arahnoidita
b. Leziuni la nivelul tractului optic→hemianopsie homonima +
RFM absent
c. Leziuni la nivelul radiatiilor optice→cvadrananopsie
homonima
d. Leziuni la nivelul cortexului →hemianopsie homonima
e. Leziuni la nivelul ambilor lobi occipitali→cecitate corticala
→sub/deasupra scizurii
calcarine- hemianopsie homonima altitudinala
 Agnozie vizuala
• Afectare centrala; nerecunoasterea obiectelor si cuvintelor
prezentate vizual

Experiente senzoriale vizuale pozitive

• Fosfene (flashuri sau puncte luminoase in absenta unor
stimuli luminosi)
-apar in migrene, epilepsie
• Halucinatii vizuale
-simple sau fara forma in epilepsie
-complexe sau cu forma(animale, oameni) – intoxicatiile
cronice cu alcool, B.Alzheimer, leziuni occipito-parietale sau
occipito-temporale
Nervul trigemen
• A V-a pereche de nervi cranieni = nerv mixt, senzitiv si motor
• Conduce sensibilitatea de la nivelul tegumentelor fetei (cea mai
mare parte), mucoaselor nasale, bucale si sinusurilor
paranazale, corneea si conjunctiva, precum si de la nivelul
durei mater a foselor cerebrale- anterioare si mijlocii +
tentorium cerebelli ( prin ramurile meningeale din V1)
• Ramurile motorii inerveaza muschii maseter si pterygoid

Pentru examenul nervului V:

1.-sensibilitatea teritoriilor: oftalmic, maxilar si mandibular
2.-miscarile mandibulei contrarezistentei ( fibrele motorii sunt
rar afectate, de obicei se observa in pareza pseudobulbara)
3.-reflexele de trunchi: reflexul corneean si maseterin
• Datorita teritoriului anatomic mare de distributie, afectarea
motorie si senzitiva concomitenta este rar intalnita
Source: Gray's Anatomy
 Nevralgia de trigemen
A. Idiopatica/ clasica – varsta medie de debut 52-58 ani
=Tic Douloureux =paroxisme dureroase, intense,
dezagrabile cu caracter de intepatura/injunghiere
- distributia durerii- la nivel mandibular si maxilar
- dureaza cateva secunde, cu recurente frecvente
- intensitatea durerii foarte crescuta- aparitia de
grimase/tresariri involuntare
- initiata de stimularea anumitor zone ale fetei, buzelor,
gingiilor in activitati precum barbierit, mestecat, spalat pe
dinti, vorbit sau tipat- factori precipitanti + puncte trigger
- examenul clinic- normal
- mecanism- allodinie
 Criteriile TN- International Classifiation of Headache
Disorders (ICHD-3)

• A – atacuri paroxistice dureroase cu durata de la o

fractiune de secunda pana la 2 minute, cu afectarea a
cel putin unui teritoriu trigeminal + criteriile B si C
• B – caracteristicile durerii, cel putin o caracteristica: (1)
intense, ascutite, superficiale, caracter de
intepatura/injunghiere sau (2) prezenta factorilor
precipitanti
• C – atacuri stereotipice pentru fiecare individ
• D – fara semne clinice de focar
• E – fara legatura cu o alta patologie
- Diagnostic diferential: a) alte forme de nevralgie facial si
cefalica cu localizare initiala la nivelul ramurilor trigeminale
( mandibula, sinusuri, dinti)
b) forme secundare (simptomatice)
(clinic + semne obiective + bilateralitate)
! imagistica IRM- conflict vasculo-nervos

- prognostic – majoritatea pacientilor raspund la tratamentul

medicamentos
- tratament:
1. medicamentos: anticonvulsivante -carbamazepina
600-1200 mg/zi, oxcarbazepine, gabapentin, lamotrigina,
fenitoin, clonazepam, valproat de sodiu
2. optiuni chirurgicale: termogoagularea prin
radiofrecventa, decompresie microvasculara,
radiochirurgie stereotatica
 Optiuni terapeutice:

• Tratament farmacologic = prima linie de

trataament
• Proceduri percutane(ex, rizotomie
retrogasseriana percutana cu glycerol,
termocoagulare)
• Chirurgical (ex, decompresie
microvasculara)
• Radioterapie(ex, chirurgie gamma knife)
 Caracteristicile terapiei medicamentoase:

• Monoterapie- in cele mai multe situatii eficienta

• Carbamazepina cel mai studiat drog in nevralgia de trigemen si
singurul aprobat de FDA in SUA cu aceasta indicatie
• Deoarece NT se remite spontan dupa 6-12 luni, patientii pot
intrerupe medicatia dupa primul an de la diagnostic
• De-a lungul anilor pacientii necesita adaugarea de noi linii
terapeutice, ca in final sa necesite interventii chirurgicale
• Lamotrigina si baclofenul –tratament de linia a 2-a
• Studii controlate ca medicament secundar in NT exista doar pentru
lamotrigina in combinatie cu carbamazepina
• Gabapentin eficient in NT- secundara, in special la pacientii cu
Scleroza Multipla

• ? Toxina botulinica
B. Secundara (Simptomatica) – debut 30-35 ani, cauze-
traumatica, vasculare, neoplazice, patologii demielinizante

• Afectarea trigeminala poate aparea in:

-patologii inflamatorii/infectioase:infectii cu HSV , HZV,
otite, osteomielite la nivelul apexului pietros, LES, Sjögren
-patologii demielinizante: scleroza multipla- la tineri
-patologii vasculare: dilatatii anevrismale a arterei
bazilare, malformatii arterio-venoase
-neoplazii: radacinile nervoase pot fi comprimate si
infiltrate de menigioame, neurinoame ( neurinom acustic,
trigeminal), gliom de trunchi cerebral sau metastaze
cerebrale- carcinom de san, prostatic sau mielom multiplu.
In rare cazuri, NT este precedata sau acompaniata
de hemispasme faciale= tic convulsiv
Nervul facial
Source: Gray’s anatomy- Facial nerve
 Nervul facial conduce informatii motorii, senzitive si
senzoriale- secretorii si gustative ( 2/3 anterioare ale limbii)

• Origine in nucleul facialului din zona pontina caudala

• Fibre corticobulbare de la nivelul girusului precentral

( lob frontal) se proiecteaza la nivelul nucleului facial,
majoritatea dand proiectii contralaterale. Drept urmare,
la nivelul nucleului facial se gasesc atat fibre directe, cat
si incrucisate.
• Nucleul facialului poate fi divizat in 2 parti :
(1) superior, primeste proiectii cortico-bulbare
bilaterale, care ulterior se distribuie la nivelul portiunii
superioare a muschilor fetei
(2) inferior, predominant fibre incrucisate care vor
inerva musculatura inferioara a fetei (stilohioid; ramul
posterior digastric, buccinator si platysma).
 Nervul intermediar Wrisberg

• Contine (1) Fibre gustative aferente de la 2/3 anterioare ale limbii

prin nervul coarda timpanului,;
(2) Fibre gustative de la nivelul palatului moale via nervii
palatini si pietrosul mare;
(3) Inervatia parasimpatica preganglionara catre glandele
submandibulare, sublinguale si lacrimale.
• Fibrele gustative au originea in nucleul tractului solitar,
iar cele catre glandele lacrimale, nasale, mucoasa palatina si glandele
submandibulare au originea in nucleul salivator superior.
Fibrele catre glanda lacrimala pornesca ca fibre din nervul petrosal
superficial, ulterior la iesirea din craniu pornesc ca fibre a nervului
Vidian.
(4) Nervul intermediar prezinta o componenta senzitiva
aferenta, provenind de la aria cutanata auriculara si postauriculara
Examenul nervului
facial:

-Examinarea musculaturii fetei-

orbicularii gurei, ochilor, m.
frontal

-Examinarea sensibilitatii

-Examinarea gustului si a
secretiei glandulare

-Reflexele de trunchi( reflex

cornean )
 Pareza faciala
A. Leziune supranucleara → Pareza faciala centrala
- Se manifesta doar in partea inferioara a fetei, deoarece partea
superioara primeste fibre cortico-nucleare de la nivelul ambelor emisfere

B. Leziune periferica → Pareza faciala periferica

- Pliurile fruntii sunt sterse
- Fanta palpebrala largita = Lagoftalmie
- Nu se realizeaza ocluzia completa → GO se deplaseaza in sus si in afara
- Lacrimile se scurg pe obraz = Epifora
- Sant nazo-labial sters
- Hemiarcada dentara - acoperita
- Saliva se scurge la nivelul comisurii bucale
 Pareza faciala periferica

Pfp stanga
- Etiologie:
• Idiopatica=paralizia Bell
-cea mai comuna forma de PFP
-la toate varstele
-debut acut, in ½ din cazuri varful simptomatologiei in 48
de ore;
-durerea auriculara poate preceda pareza cu o zi, doua;
de asemena pot aparea tulburari de gust sau auz ( hiperacuzie)
ipsilateral ( pareza muschiului scaritei )

-MRI: captare gadolinium la nivelul nervului facial

-LCR: ↑ Lf, mononucleare; diagnostic diferential cu
sindromul GB si boala Lyme

-tratament: prednison 40-60 mg/zi in prima saptamana

pana la 10 zile + vitamine + masaj facial + protectie mucoasa
conjunctivala pe timpul noptii +/- aciclovir
 -prognostic: 80% recupereaza in cateva saptamani, recuperarea
gustului precede recuperarea motorie; recuperarea motorie precoce, in
primele 5-7 zile – semn de prognostic favorabil- ! EMG
• Secundara:
-afectiuni inflamatorii/infectioase: boala Lyme, infectie HIV, HZV
( sindrom Ramsey Hunt), TBC, otite medii
-neoplazii: tumori cu invadarea osului temporal
tumori ale unghiului ponto-cerebelos: neurinom de
acustic, meningioame, neurofibroame.
-traumatism: fractura de os temporal, chirurgia urechii medii
-dilatatii anevrismale a. vertebrale sau bazilara
*leziunile intranevraxiale pot fi - vasculare
- demielinizante
- neoplazice

sindrom Millard-Goubler
sindrom Foville

! Paralizia Bell bilaterala apare foarte frecvent in sindromul GB,

boala Lyme, HIV sau sarcoidoza
 Spasm hemifacial
• Descris initial de Gowers in 1884

• Mioclonii segmentare ale musculaturii fetei

inervate de nervul facial

• ~ in general unilateral/ rar, bilateral in formele

severe.
• Spasmul hemifacial incepe cu clonii la nivelul
orbicularilor oculi cu raspandire catre celelalte
grupe musculare ( corrugator, frontal, orbicularis
oris, platisma, zigomatic )
• Leziunile compresive - tumori, compresii vasculare
malformatii arteriovenoase, B. Paget
• Leziunile noncompresive - AVC, SM, meningita bazilara
sechele pareze faciale periferice
DISTONII
• se pot prezenta, initial, ca si hemispasm facial.

• Majoritatea cazurilor de hemispasm facial erau

considerate anterior ca idiopatice, in prezent au de
obicei o cauza dovedita – artere aberante ( ramuri
aberante ale a. cerebloase antero-inferioare, a.
vertebrale ), compresii ale n. facial la nivelul unghiului
cerebelo-pontin.
 Tratament

• In majoritatea pacientilor- toxina botulinica sub ghidaj EMG.

Chemodenervarea – in special la cei cu contractii sustinute,
amelioreaza simptomatologia in 3-5 zile dupa injectii si dureaza
aproximativ 6 luni.

• Medicamentos- carbamazepine, benzodiazepine, baclofen pentru

leziunile non-compresive. In special la cei care refuza
chemodenervarea..

• Leziunile compresive necesita tratament chirurgical. Decompresiile

microvasculare pot fi eficiente pentru pacientii care nu raspund la
injectarea de toxina.
Multumesc pentru atentie!
 References
1. Adams and Victor`s: Principles of Neurology, Tenth Edition, by McGraw-Hill
education, Section 1 Disorders of Motility Ataxia anad Disorders of Cerebellar
Functon, Section 3 Disorders of the Special Senses 2014
2. Hal Blumenfeld Neuroanatomy through clinical cases 15:654-686

https://www.Medscape.com
Nervii oculomotori
Obiective:
• Paraliziile de tip NMP
• Nervul oculomotor comun (perechea a IIIa de nervi cranieni)
• Nervul trochlear (per. a IVa)
• Nervul abducens (per. a VIa)

• Paraliziile de tip NMC

• Paraliziile miscarilor conjugate pe verticala
• Paraliziile miscarilor conjugate pe orizontala

• Inervatia pupilara : calea (orto)simpatica

Nervul oculomotor comun
• Fibre motorii somatice
1. Isi au originea in complexul nuclear situat
In vecinatatea apeductului cerebral(exista un
subnucleu pentru fiecare grup muscular)
2.Strabat mezencefalul in sens postero- ant N III
intersectand ncl rosu, substanta neagra si
pedunculul cerebral (calea corticospinala)
3.Ies din trunchiul cerebral in fosa interpedunculara, 1
intre a. cerebrala posterioara (1) si a. cerebeloasa postero- superioara(2)
2
• Fibre PS (parasimpatice)
• Au originea in ncl. Edinger- Westphall (fibre preganglionare)
• Fibrele se gasesc la suprafata nervului
N. Oculomotor comun; teritoriul de inervatie

Fibrele parasimpatice preganglionare isi au originea in nucleul Edinger- Westphal; fac sinapsa in gg
ciliar; fibrele postganglionare (nervi ciliari scurti) inerveaza mm ciliari si irisul si produc mioza
 N. Oculomotor comun : traiect
4. Are un traseu scurt pe baza de craniu, in spatiul
subarahnoidian 6. Intra in orbita prin fisura orbitara
superioara si se distribuie mm. extrinseci
ai globului ocular
5. Patrunde in sinusul cavernos
unde se gaseste in peretele
sinusului alaturi de nervii IV si V a,b

www.wikidoc.org http://www.medicalook.com
 Nerv oculomotor
comun: teritoriul de
inervatie
Fibrele somatice inerveaza musculatura
extrinseca a globului ocular:
M. ridicator al pleoapei superioare :
ridica pleoapa superioara
M. drept superior: deplasarea globului
ocular pe verticala in sus
M. drept inferior: deplasarea globului
ocular pe vertical in jos
M. drept intern: adductia globului
ocular
M. oblic inferior (oblicul mic):
deplasarea globului ocular in sus si in
afara

M. Ridicator al pleoapei superioare primeste inervatie bilaterala, iar m. Drept superior este singurul care primeste
fibre de la n. oculomotor comun contralateral; restul fibrelor inerveaza musculatura globului ocular ipsilateral
Modul de examinare al nervilor oculomotori
• Inspectia:
• Observam daca fantele palpebrale sunt egale, daca exista devieri ale globului
ocular, daca pupilele sunt egale
• Examinam reflexul fotomotor
• Examinatorul se plaseaza fata in fata cu pacientul
• Pacientul este rugat sa urmareasca cu privirea (fara sa miste capul) o
tinta mobila (un creion sau degetul examinatorului)
• Examinatorul plaseaza tinta mobila la o distanta de cel putin 30 cm
fata de pacient (asfel incat pacientul sa poata vedea clar obiectul-
! atentie la persoanele mai varstnice care au nevoie de o distanta mai mare
Modul de examinare al nervilor oculomotori
• Tinta este deplasata sus, jos, stanga, dreapta; o miscare completa a
globului ocular inseamna ca irisul sa atinga marginile orbitei si sclera sa nu
mai fie vizibila
• Observam daca miscarea este completa; intrebam pacientul cate obiecte vede; in
cazul aparitiei unei imagini duble (diplopie) intrebam daca diplopia este orizontala
sau verticala
• Uneori pacientul se plange de vedere neclara, cauza fiind o dublare incompleta a
imaginii; rugam pacientul sa isi acopere pe rand cate un ochi si vedem daca la
privirea monoculara diplopia dispare
• Examenul cu sticla rosie ne poate ajuta sa evidentiem o diplopie care nu poate fi
identificata prin simpla examinare clinica
• La final se examineaza miscarea de convergenta. Pacientul urmareste cu
privirea tinta, care este deplasata catre varful nasului sau. Observam
adductia globilor oculari si reflexul de convergenta (acomodare) ; implica
convergenta globilor oculari, mioza si curbarea cristalinului
Paralizia de nerv oculomotor comun
• Paralizia completa:
Ptoza palpebrala
Imobilitatea globului ocular in toate directiile cu exceptia abductiei
Strabism divergent
Diplopie orizontala
Midriaza

• Paralizii incomplete:
• Diferite combinatii, cu afectarea izolata a m. Drept intern, drept superior, ridicatorul pleoapei etc.

• Paraliziile de oculomotor sunt de regula unilaterale, ipsilaterale cu leziunea (este o

afectare de NMP), dar exista si situatii in care afectarea nerilor oculomotori este
bilaterala
 Ptoza palpebrala ochi drept
Ptoza palpebrala ochi stang

Imposibilitatea adductiei globului ocular drept la privirea

Strabism divergent ochi stang laterala spre stg
Nervul oculomotor comun
Diagnostic topografic
• Paralizii intranevraxiale
1. Paralizii nucleare: (sunt afectati separat
doar anumiti nuclei din complexul nuclear
al oculomotorului comun; pot fi uni- sau
bilaterale)

Modelul vascular (ischemic): Aa.

Teritoriul aa. paramediane: rr care ajung la Circumferen.
fiecare nucleu din complexul nuclear al n. lungi
oculomotor sunt vase de calibru mic.
Boli de vase mici (microangiopatii) ???
Diabet zaharat Aa.
Neurosifilis (sifilis secundar sau tertiar); poate Circumferentiale
determina pareze multiple de nervi cranieni
Alte vasculite Aa paramediane scurte
A. bazilara
Paralizii nucleare
Alte etiologii:
Encefalopatia Gayet- Wernicke (carenta acuta de tiamina*)
Cel mai frecvent sunt pacienti alcoolici, care sunt denutriti;
Alte circumstante: hiperemeza gravidica, denutritia prelungita de alte cauze,
pacientii cu SIDA, chirurgia bariatrica, uneori sugari care primesc formule
lactate inadecvate
Intoxicatie acuta cu etanol- daca la camera de garda pacientii primesc PEV cu
glucoza, fara vitamina B1 –este precipitata o carenta acuta de tiamina
Metabolizarea glucozei este un proces care implica consumul de tiamina;
tiamina este un co- factor esential pentru enzime din ciclul Krebs si ciclul
pentozo-fosfatilor.
Metabolismul cerebral este dependent de consumul de glucoza; carenta de
tiamina inhiba activitatea celulara si poate determina chiar moartea celulara,
in regiuni cu nevoi metabolice crescute

* Vitamina B1
Encefalopatia Gayet- Wernicke
Manifestari clinice:
• confuzie acuta, ataxie, oftalmoplegie, nistagmus, tulburari de
memorie, hipotermie cu hipotensiune si delirium tremens.
• O mare parte dintre pacientii care supravietuiesc unei encefalopatii
Gayet- Wernicke acute vor dezvolta un sindrom Korsakoff caracterizat
de amnezie retrograda (inabilitatea de a-si aminti lucruri memorate
anterior) si amnezie anterograda (inabilitatea de a asimila noi
informatii), ambele potential ireversibile asociate cu diferite grade ale
altor deficite cognitive .
 Nervul oculomotor comun
Paralizii intranevraxiale
• Paralizii extranucleare
Model vascular (ischemic): Sdr. Weber
Sindrom altern de trunchi cerebral
Ipsilateral leziunii: paralizie completa de N. III
(afectarea tuturor fibrelor nervoase, inclusiv cele vegetative PS)
Contralateral leziunii: Hemipareza sau hemiplegie
(afectarea tractului corticospinal)

Alte cauze :
- Leziuni demielinizante/ inflamatorii
- Leziuni tumorale
- Hemoragii cerebrale

IRM de difuzie; se vizualizeaza edemul citotoxic intr-un AVC ischemic

acut in teritoriul aa. paramediane mezencefalice
 Nervul oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian
• Anevrisme de ACP, A.
cerebeloasa postero- superioara
sau a. comunicanta posterioara.
• De regula sunt paralizii incomplete
• Au un grad de fluctuatie a
intensitatii simptomatologiei
• Pacientii au de regula afectare
pupilara, avand in vedere prezenta
fibrelor vegetative la suprafata
nervului

CT cerebral cu contrast; se observa o formatiune anevrismala la nivelul ACP stg. Pacienta s-a prezentat la camera de
garda cu diplopie, usoara ptoza palpebrala si midriaza la ochiul stg si frust deficit motor al membrelor drepte
 N. Oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian

Angiografie cu sustractie digitala – vedere laterala

In cazul unui anevrism rupt pacientii vor prezenta semne de iritatie
meningeala, cefalee si uneori greata sau varsaturi
(simptomatologie sugestiva pentru hemoragia subarahnoidiana)
Se evidentiaza o formatiune anevrismala la
jonctiunea dintre ACI si a. Comunicanta posterioara
(sageata neagra)
N. Oculomotor comun
Paralizii extranevraxiale
Segmentul subarahnoidian
• Alte cauze:
Boli infectioase
Meningite, in special meningite bacteriene (cel mai frecvent meningita tuberculoasa)
Boli inflamatorii:
Sarcoidoza
Boli neoplazice
Infiltrare carcinomatoasa a meningelui in leucemii acute sau cronice, metastaze meningeale
de la alte neoplasme, de ex melanomul
In cazul acestor afectiuni exista de regula afectare bilaterala, incompleta; pot fi afectati si alti
nervi cranieni; pot fi asociate semne de iritatie meningeala
Existenta unei afectari bilaterale impune pe langa investigatiile imagistice si efectuarea unei
punctii lombare. Examenul LCR poate evidentia leucocitoza, nivel crescut de proteine, nivel
scazut de glucoza, prezenta de celule neoplazice
Herniile intra/extra cerebrale

N oculomotor comun

Reprezinta deplasarea unor portiuni din parenchimul cerebral prin orificii pre- existente (hernii intracerebrale) sau
prin volete osoase (terapeutic) in cazul existentei unor pocese expansive intracraniene (hemoatoame subdurale sau
epidurale, tumori, accidente vasculare cerebrale masive, ischemice sau hemoragice)
 Figure 2 T1-weighted MRI showing enhancement of the cisternal portion of the oculomotor nerve
(arrow).

Tentorium
cerebelli

Reilly G S , and Shin R K Neurology 2010;74:e65

© 2013 American Academy of Neurology

Hernia transtentoriala
• Hernierea polului orbitar al lobului temporal va deplasa trunchiul cerebral catre
partea contralaterala leziunii
• Nervul oculomotor comun contralateral va fi comprimat de marginea dura a
cortului cerebelului
• Fibrele PS aflate la suprafata nervului vor fi afectate
• Pacientul va prezenta midriaza (+/- alt semne date de afectarea fibrelor
somatice) contralaterala leziunii, deci, de aceeasi parte cu deficitul motor
• Aparitia in evolutia unui proces expansiv acut a midriazei ipsilaterale cu deficitul
motor reprezinta semn de sindrom de angajare transtentoriala si impune
interventia neurochirurgicala de decompresie, de maxima urgenta !
• RISC VITAL MAJOR !
Segmentul cavernos
Tromboza de sinus cavernos
• Oftalmoplegie completa (III, IV,VI)
• Chemosis
• Durere oculara (V)

Anevrisme de ACI in segmentul cavernos

Fistula carotido- cavernoasa (frecv. posttraumatica)
Sindromul Tolosa – Hunt (inflamatie granulomatoasa
a peretelui sinusului cavernos)
Fistula carotido- cavernoasa
Segmentul orbitar :
Leziuni orbitare : celulita orbitara, tumori, traumatisme

Alte situatii care pot determina pareze de nerv oculomotor comun

• Poliradiculonevrita acuta : forma Miller- Fischer
• Pareze de oculomotori, ataxie, ROT abolite
• Oftalmoplegia diabetica : infarcte in vasa nervorum; pot fi insotite de
durere; pareza este de intensitate medie; fibrele nervoase centrale
sunt mai afectate, cele vegetative situate la suprafata sunt de regula
intacte, astfel incat pacientul nu are modificari pupilare

• Migrena oftalmoplegica (rar) ; apare in copilarie cu episoade

recurente de cefalee si pareze ipsilaterale de nerv oculomotor comun,
care pot dura cateva saptamani.
Diagnostic diferential
• Miastenia oculara
• Deficite fluctuante, ameliorate de odihna, agravate de activitatea voluntara
• Se amelioreaza la administrarea de anticolinesterazice

• Miopatii extraoculare
• Hipotiroidism/Boala Basedow - Graves
• Imbibitie a tesuturilor, limitare mecanica a motilitatii oculare
• Se poate asocia cu un sindrom miastenic
• Inflamatii orbitare, boli de tesut conjunctiv
 Nervul trochlear (perechea a IVa)

Nerv strict motor

1. Ncl de origine : in vecinatatea substantei cenusii
periapeductale, imediat inferior fata de ncl.
Oculomotorului comun.
2. Iese din mezencefal prin partea posterioara,
fiind singurul nerv cranian care se incuciseaza
3. Are un traiect lung pe baza de craniu, similar cu
ocuolmotorul comun; fiind subtire si avand acest
traiect lung pe baza de craniu este in mod
particular susceptibil la sdr HIC si la traumatisme
4. Este situat in peretele sinusului cavernos
5. Intra in orbita prin fisura orbitara superioara si
inereaza m. Oblic Superior
Pareza de nerv trochlear
• M. oblic superior deplaseaza globul
ocular in jos si spre exterior
• In pareza de trochlear globul ocular
se va deplasa in sus si spre interior
• Pacientul are diplopie verticala (in
special la urcatul sau coboratul
scarilor)
• Pacientul inclina capul de partea
contralaterala pentru a alinia axele
globilor oculari si a face sa dispara
diplopia
Inclinarea de partea m. paretic accentueaza diplopia;
Pareza de nerv trochlear: etiologie
• Paralizia congenitala
• Leziuni ischemice nucleare
• Leziuni inflamatorii sau tumorale mezencefalice
• Meningite sau infiltrari neoplazice meningeale
• Tromboza de sinus cavernos
Nervul abducens
• Nerv strict motor
• Ncl de origine: p. posterioara a
puntii, in vecinatatea Ventriculului
IV si a rad. Motorii a nervului facial
• Strabate puntea si iese prin partea
ant a trunchiului
• Traseu pe baza de craniu, trece pe
langa vf. stancii temporalului
• Intra in sinusul cavernos
• Fisura orbitara sup
• Inerveaza mm. Drept extern :
abductia globului ocular
Paralizia de abducens
• Strabism convergent
• Imposibilitatea abductiei
globului ocular
• Diplopie orizontala
Diagnostic topografic
• Paralizii intranevraxiale
Modelul vascular ischemic:
Sdr. Millard – Gubler (sdr. altern)
Ipsilateral: Paralizie de nerv
abducens si/sau paralizie faciala
periferica
Contralateral:
hemipareza/hemiplegie prin
afectarea tractului corticospinal
 Paralizii extranevraxiale

• Traseul pe baza de craniu (sp. subarahnoidian)

• Sdr de hipertensiune intracraniana
• Boli infectioase
• Boli inflamatorii
• Boli neoplazice Asemanator cu N. Oculomotor comun
• Traumatisme

• Sdr. Gradenigo (procese tumorale sau infectioase la vf stancii temporalului)

Pareza de abducens si nevralgie de trigemen ipsilaterale leziunii

Sdr de sinus cavernos, patologia de orbita : asemanator cu N. Oculomotor comun

Paraliziile miscarilor conjugate
• Pe verticala

Centrul miscarilor conjugate pe

verticala se afla in subst cenusie
periapeductala
Paralizia miscarilor conjugate pe
Verticala in sus : sdr Parinaud
Etiopatogenie :
Leziuni mezencefalice,
encefalopatia pancreatica,
encefalite
Paraliziile miscarilor conjugate
• Pe orizontala

• Aria 8 – comanda deplasarea

globilor oculari de partea opusa
PPRF : centru de releu, de unde comanda
se distribuie simultan catre ncl. abducens
(drept extern ipsilateral) si subnucleul ptr
drept intern contralateral
Paraliziile miscarilor conjugate Globii oculari deviati catre leziune A4

• Pe orizontala
O leziune intinsa care va afecta la
nivelul emisferelor atat calea corticospinala
cat si fibrele oculogire va determina
urmatorul aspect (sdr Foville tip I):
- Hemiplegie contralaterala leziunii
- Cap si globi oculari deviati de partea
opusa deficitului motor (ca si cum si-ar
privi leziunea emisferica)
Hemiplegie
contralaterala
Paraliziile miscarilor conjugate Globii oculari deviati catre mb. paralizate
A4

• Pe orizontala
O leziune la nivelul trunchiului, sub nivelul
Decusatiei fibrelor oculogire, va afecta Left PPRF

atat calea corticospinala cat si fibrele

oculogire (provenind insa din emisferul opus)
si va determina urmatorul aspect
(sdr Foville tip II):
- Hemiplegie contralaterala leziunii
- Cap si globi oculari deviati de partea
deficitului motor (ca si cum si-ar
privi membrele paralizate)
Hemiplegie
contralaterala
Paraliziile miscarilor conjugate
• Pe orizontala
Oftalmoplegia internucleara
Mica leziune la nivelul FLM (fasciculului
longitudinal medial)
De ex:
La deplasarea GO spre dr. pacientul va face
abductia cu OD, dar nu va face adductia
cu OS.
Miscarea de converenta se efectueaza
normal ceea ce permite diferentierea de o
pareza de drept intern printr-o leziune de
Nerv oculomotor comun
 Calea simpatica
Origine: hipotalamus

Traiect descendent in partea laterala a

trunchiului cerebral pana in maduva spinarii

Ies din maduva la nivel C8- T1

Intra in lantul gg simpatic cervical

Fac sinapsa in gg cervical superior

Fibrele postgg formeaza plexul pericarotidian

Se alatura ram. oftalmic al n. Trigemen

Se distribuie m. Ciliari, irisului si m. tarsal
superior

Afectarea fibrelor OS oriunde pe traseu :

Sindrom Claude Bernard - Horner
 Sindrom
Claude Bernard - Horner

Leziuni ale maduvei

Leziuni de plex brahial
Leziuni de apex pulmonar
Disectie de artera carotida interna
Sindrom Walenberg (reg. Laterala
a bulbului) Sdr Claude Bernard Horner stg:
• Ingustarea fantei palpebrale
• Anisocorie
• Mioza
• =/- Enoftalmie
Alte modificari pupilare

Mioza bilaterala Midriaza bilaterala

• Edem cerebral • Moartea cerebrala
• Intoxicatii cu compusi • Instilatii cu atropina
organofosforici • Botulism
Nervii cranieni bulbari
Conf. Dr. Cristina Tiu
Nervul glosofaringian (perechea a IX a)
• Este un nerv mixt ce contine
fibre :
motorii somatice
senzitive somatice
viscerale eferente
viscerale aferente
senzoriale

• Iese din craniu prin gaura

rupta posterioara, impreuna
cu n. vag si n. spinal accesor,
alaturi de vena jugulara
Nervul glosofaringian
Componenta Ganglion Nucleu Organ tinta Functie
Motorie Ncl. Ambiguu M. stilofaringian Ridica
somatica (p. rostrala) faringele
Motorie Otic Ncl salivator Gld. parotida Secretia
viscerala inferior salivara
Senzitiva Ggl Tractul spinal Urechea externa, fata Sensibilitatea
somatica glosofaringian al trigemenului int. a membranei exteroceptiva
superior timpanice,
1/3 post a limbii,
perete post. faringe
Senzitiva Ggl Tractul si Sinusul carotidian si Reflexe baro-
viscerala glosofaringian nucleul solitar glomusul carotidian si chemo-
inferior (p. caudala) receptoare

Senzoriale Tractul si Papilele gustative de Sensibilitatea

nucleul solitar la baza limbii gustativa
(p. rostrala) (gust amar)
 • Neuronii motori centrali coboara cu tractul
Componenta somatica corticobulbar si fac sinapsa bilateral cu
motorie neuronii motori periferici din partea rostrala
(superioara) a nucleului ambiguu

• Axonii neuronilor din ncl. ambiguu (fibrele

motorii branchiale), ies din bulb intre oliva
bulbara si pedunculul cerebelos inferior

• Inerveaza m. stilofaringian care ridica faringele

in timpul deglutitiei si vorbirii
 Reflexul faringian:
Examen clinic
Se plaseaza pacientul in fata
unei surse de lumina
Se atinge cu o minispatula
peretele posterior al faringelui
Se obsera ridicarea peretelui
faringian, iar pacientul are o
reactie de greata

In cazul unei leziuni de tip

neuron motor periferic, reflexul
faringian va fi diminuat
 • Fibre parasimpatice
• Neuronii preganglionari sunt situati in
Componenta motorie nucleul salivator inferior
viscerala • Reactioneaza la stimuli provenind de la
hipotalamus (ex. Gura uscata ca raspuns
la frica) sau la stimuli gustativi sau
olfactiv
• Nervul timpanic pleaca din gg inferior,
ajunge prin canalul timpanic la urechea
medie; face sinapsa in gg otic, iar fibrele
postganglionare ajung la gld parotida
• Fibrele postganglionare merg cu
celelalte componente si ies din craniu
Componenta
• Pericarionul se
senzoriala
gaseste in gg
inferior
• Fibrele merg la • Examinarea gustului (nervii VII + IX):
papilele gustative
• Betisoare infasurate in vata, inmuiate in solutii
de la baza limbii apoase pentru cele patru principii gustative:
(“V”- ul lingual), Dulce, acru, sarat, amar
specializate pentru • Pacientul este rugat sa scoata limba
• Se atinge suprafata limbii cu betisorul
gustul amar • Pacientul indica gustul pe care il simte, aratand
spre cartonasul corespunzator
(nu vorbeste, pentru ca solutia ar difuza si nu am
putea aprecia corect scaderea sensibilitatii gustative)
Componenta senzitiva somatica

• Asigura sensibilitatea termica si dureroasa (sensibilitate constienta) din urmatoarele teritorii:

• Fata interna a membranei timpanice
• 1/3 posterioara a limbii
• Partial pavilionul urechii externe
• Portiunea superioara a faringelui
• Primul neuron se gaseste la nivelul ggl. glosofaringian superior
• Axonii primului neuron proiecteaza in partea caudala a tractului spinal al trigemenului (al
doilea neuron)
• Axonii celui de al doilea neuron se incruciseaza si urca pana la nivelul talamusului in ncl
ventro- postero- medial (al treilea neuron)
• Axonii celui de al treilea neuron proiecteaza in girusul post central, in regiunea cefalica a
homunculus-ului senzitiv
 - Chemoreceptorii din glomusul carotidian
monitorizeaza nivelul de oxigen din sangele
circulant
Componenta senzitiva -Baroreceptorii din sinusul carotidian
monitorizeaza presiunea arteriala
viscerala -
-fiind o cale senzitiva (sensibilitate inconstienta),
pericarionul primului neuron se gaseste la nivelul
unui ganglion : gg. glosofaringian inferior
-Terminatiile centrale ale acestor pericarioni merg
in tractul solitar si apoi fac sinapsa in nucleul
solitar, in partea sa caudala

-Din nucleul solitar pornesc conexiuni cu formatia

reticulata si cu hipotalamusul , care contribuie la
raspunsul reflex adecvat pentru controlul
respiratiei, a debitului cardiac si a tensiunii
arteriale
Aspecte clinice
• Paralizia de nerv glosofaringian
• Tulburare de deglutitie pentru solide
• Peretele posterior al faringelui tractionat de parte sanatoasa
• Diminuarea secretiei gld. parotide
• Diminuarea senzatiei pentru gust amar
• Nevralgia de glosofaringian
• De regula secundara unei leziuni
• Durere cu caracter nevralgic la nivelul faringelui si baza limbii
Nervul vag
Componenta Functie
Motorie somatica Musculatura striata a faringelui,
limbii (palatoglos) si laringelui (cu
exceptia m. Stilofaringian (IX) si m.
Tensor al valului palatin (V3)
Motorie viscerala Musculatura neteda si glandele
faringelui si larigelui, viscerele
toracice si abdominale
Senzitiva somatica Tegumentele din regiunea
retroauriculara, suprafata externa a
timpanului, meatul acustic extern,
faringele

Senzitiva viscerala De la laringe, trahee, esofag, viscere

toracice si abdominale ; receptori la
intindere (stretch receptors) din
peretele arcului aortic,
chemoreceptori in corpul aortic
adiacent arcului
Componenta motorie viscerala

Fibrele preganglionare fac sinapsa in gg situati in apropierea viscerelor; fibrle

postganglionare determina braicardie, activeaza peristaltica intestinala, activeaza
secretia glandulara a diferitelor organe
Componenta motorie somatica
• Val palatin coborat
• Reflex velopalatin abolit
• Lueta tractionata de partea
sanatoasa
• Tulburare de deglutitie ptr
lichide
• Voce bitonala (pareza de nerv
laringeu recurent); poate fi
cauzata de:
• Endarterectomie
• Tiroidectomie
• Anevrism de arc aortic
• Adenopatii mediastinale
Paralizie de nerv vag stg.

Val palatin
coborat pe stg

Lueta tractionata de
partea sanatoasa
(“semnul cortinei”)
Paralizia de nerv vag
• Paralizia unilaterala
• Disfagie pentru lichide
• Disfonie (voce nazonata, voce bitonala)
• Dispnee
• Hipoestezie la nivelul faringelui, laringelui,palatului moale, a
conductului auditiv extern, a pavilionului urechii
• Aritmii cardiace
• Paralizia bilaterala
• este incompatibila cu viata, datorita intreruperii inervatiei
cardiace
 Perechea a XIa
Nervul spinal
accesor
Nerv strict motor
Originea: ncl accesor care coboara
din bulb pana la nivel C5

Are:
• o radacina craniala care se
divide (un ram va merge cu
nervul vag)
• o radacina spinala care urca pe
langa maduva si intra in craniu
prin foramen magnum

Cele doua radacini se unesc si ies

din craniu prin gaura rupta
posterioara

Se distribuie mm
sternocleidomastoidian si trapez
Examen clinic
• Inspectia maselor musculare
(evidentierea atrofiilor,
fasciculatiilor)
• Bilant muscular Ridicarea umerilor (m. Trapez)

Rotatia laterala (m. sternocleidomastoidian

Paralizia de nerv spinal accesor

Umar cazut

• M. sternocleidomastoidian determina
• rotatia laterala a capului
• extensia capului (contractie bilaterala, pct fix pe mastoida)
• Flexia capului (contractie bilaterala, punct fix pe clavicula)
• Aceste actiuni nu vor mai putea fi efectuate contra rezistentei opuse de
examinator; in plus, umarul este “cazut” si nu poate fi ridicat contra
rezistentei
Sindromul de gaura rupta posterioara
• IX, X, XI ; semne clinice date de afectarea tuturor acestor nervi
unilateral
• Cauze:
• Tumori de glomus jugular/alte tumori de parti moi
• Tumori osoase/meningeale
• Traumatisme de baza de craniu
Perechea a XIIa : Nervul hipoglos
• Nerv pur motor
• Ncl. de origine : partea
post a bulbului,
paramedian, situat
medial fata de ncl. dorsal
al vagului
• Strabate bulbul dinspre
posterior spre anterior si
iese in santul dintre
piramida bulbara si ncl.
olivar inferior
De asemenea, ca raspuns la stimuli tactili sau
gustative, fibre de la nucleul si tractul solitar si de la ncl.
spinal al trigemenului proiecteaza in ncl. hipoglosului
contribuind la actiitati reflexe cum ar fi inghititul, suptul,
mestecatul
Perechea a XIIa : Nervul hipoglos
• Iese din craniu prin gaura
condiliana anterioara
• Trece printre VJ int si ACI
(ansa hipoglosului)
• Se distribuie mm
intrinseci si extrinseci ai
limbii cu exceptia m.
palatoglos (inervat de
N.X)
Nervul hipoglos:
Musculatura intrinseca a limbii
Musculatura extrinseca : m. genioglos, stiloglos, hioglos
Muschii geniohioid si milohioid
Aspecte clinice
• Limba se examineaza in situ si la protruzie; observam
pozitia limbii. La protruzia limbii aceasta va devia in
functie de tipul de leziune (NMC/NMP)
• Pacientul este rugat sa deplaseze limba lateral stg- dr
si sus- jos; observam mobilitatea
• Observam daca exista atrofii, sau fasciculatii
• Pacientul poate relata dificultati la deplasarea bolului
alimentar in cavitatea bucala
• Poate avea dificultati de pronuntie a consoanelor
linguale (“l”, “m”, “n”, “b”)
Upper motor neuron Lower motor neuron
lesion: tongue deviates lesion: tongue deviates
to the opposite side to the same side
Paralizie periferica de nerv hipoglos stg

Atrofii la nivelul
½ stangi a limbii

Limba deviata de partea bolnava, prin actiunea

m. genioglos din partea sanatoasa
Cauze ale paraliziei de hipoglos
• NMC :
Practic orice cauza care intrerupe fibrele corticobulbare (vascular,
inflamator, tumoral etc)
Totusi, desi proiectia fibrelor este predominant contralaterala, exista si
fibre ipsilaterale, iar deficitul de motilitate al limbii nu va fi unul
semnificativ clinic
Cauze ale paraliziei de hipoglos
• NMP :
• Boli degenerative
• Scleroza laterala amiotrofica
• Atrofia olivo- ponto- cerebeloasa
• Boala Friedreich
• Sdr de gaura condiliana sau combinat condilo- gaura rupta posterioara
• Traumatisme
• Tumori de parti moi/ osoase/ meningeale/glomus jugular
• Leziuni ale ansei hipoglosului
• Disectia de a. carotida interna
• Lezare iatrogena in timpul endarterectomiei
Accidentele vasculare
cerebrale ischemice
Conf. Dr. Cristina Tiu
Obiective
• Fiziopatologia AVC ischemice
• Aspecte imagistice
• Etiologie
• Aspecte clinice
• Diagnostic
• Tratament
 AVC ischemic = absenta fluxului sanguin
• Consecintele ocluziei unei artere, depind de dimensiunea acelei artere si de
prezenta si functionalitatea anastomozelor vaselor cerebrale
• Ocluzia arterei carotide interne (ACI) la nivel cervical– circulatia poate fi
compensata prin ACoA (din ACI contralateral) sau ACoPo (din sistemul vertebro-
bazilar). Artera carotida externa poate fi o alta sursa de supleere, prin artera
oftalmica sau alte anastomoze
• Ocluzia de artera vertebrala –fluxul compensator poate fi asigurat prin artere
cervicale profunde, artere tireocerviale, sau artera vertebrala contralaterala
• Ocluzia ACM/ACA (in afara poligonului Willis) – anastomoze meningeale
• In cazul ocluziei unui vas mare, infarctul cerebral poate varia intre
0 – 100% din aria vascularizata de vasul respectiv
 Ocluzia arteriala determina:
Unitatea Neurovasculara • lipsa e oxigen si glucoza
• prabusirea productiei de energie
• distructia componentelor celulare
si a membranelor
• moarte celulara

In functie de durata obstructiei

vasculare si a nivelului fluxului
sanguin, aceste modificari pot fi
permanente sau reversibile
 Fluxul sanguin cerebral (FSC)
• FSC = Volumul sanguin cerebral (VSC)/Timpul mediu de tranzit (TMT)
• Nivelul FSC influenteaza dimensiunile infarctului cerebral
• Evenimentul initial : cresterea TMT datorita ocluziei sau stenozei unui vas
• TMT este dependent de localizarea ocluziei/stenozei si de prezenta colateralelor
• Ca raspuns la cresterea TMT, mecanismele autoreglarii cerebrale determina vasodilatia
vaselor distal de locul ocluziei si cresterea ratei de extractie a oxigenului
• Secundar vasodilatatiei fluxul sanguin cerebral creste
• Cand capacitatea de vasodilatatie este epuizata, TMT continua sa creasca si in final VSC
si FSC scad la nivele incompatibile cu supravietuirea celulara
• Se produce moartea celulara (necroza).
Elemente de hemodinamica cerebrala
• FSC normal = 55 mL/100gr tesut cerebral/min
• Hipoperfuzia critica = 23-12 mL/ 100gr/ min – tesutul cerebral este afectat
si functionarea neuronilor este intrerupta
• EEG : unde lente
• Sub acest nivel al fluxului EEG devine plat (iso-electric)
• FSC < 10-12ml/100gr/min duce la infarct independent de durata
ocluziei vasculare
• FSC 6-8 ml/100gr/min :
• depletia ATP , ↑ K extracelular, ↑ Ca intracelular, acidoza celulara  semne
histologice de necroza
• Activarea fosfolipazelor – distructia membranelor neuronale
• Acumularea de Prostaglandine, Leucotriene, radicali liberi alterarea
enzimelor intracelulare si a proteinelor
• „ balonizare neuronala”  edem citotoxic
AVC ischemic = absenta fluxului sanguin

• In centrul zonei de ischemie leziunile sunt ireversibile („miezul

necrotic”)

• Unele dintre aceste procese sunt reversibile (prin revascularizare)

• Marginile acestei arii de necroza contin neuroni „la risc”, care pot fi
salvati prin restabilirea fluxului sanguin
De la fiziopatologie la
aspecte imagistice
 Imagistica prin rezonanta magnetica
DWI/PWI mismatch
• Diffusion Weighted Imaging (DWI)
reflecta tulburarile biochimice (miezul
necrotic)
Modificarile sunt vizibile din prima ora de
la obstructia vasculara (in 3 h 100% dintre
pacienti or avea modificari pe secventele
DWI)
• Perfusion Weighted Imaging (PWI)
reflecta perturbarile hemodinamice
• Diferentele intre cele doua zone
reprezinta tesutul care poate fi salvat
(zona de penumbra)
 • In primele ore imaginea de AVC nu este vizibila pe
secventele T2, dar este vizibila pe secventele DWI
Aspecte IRM (sageata rosie)
 Semne precoce
• Tomografia cerebrala computerizata
nativa (fara substanta de contrast)
este investigatia de electie pentru a
diferentia AVC ischemic de hemoragia
cerebrala .Este o investigatie cu o
buna sensibilitate in detectarea
tuturor tipurilor de hemoragii
(inclusiv hemoragia subarahnoidiana
si hematomul subdural). Hemoragia CT cerebral releva semne precoce ale
intracerebrala apare ca o leziune unui un infarct cerebral in teritoriul
ACM stg, (sageata rosie)
spontan hiperdensa
Semne precoce
In stadiile initiale (primele ore de la
producerea unui AVC) CT cerebral poate fi
normal, deoarece edemul cerebral nu s-a
dezvoltat complet. Totusi, semne precoce de
AVC ischemic pot include:
• stergerea diferentierii s. alba/s. cenusie
(sageata )
• Stergerea conturului nucleilor bazali
(asterisc alb)
• asimetrie a santurilor (sageata galbena)
• semnul „panglicii insulare”
• ACM spontan hiperdens
Acest CT a fost efectuat la 24 de ore de laAVC
ACM hiperdensa
segment M1
Segment M1

segmentM2 „semnul punctului”

 Figure 4. A. Axial unenhanced CT image, obtained in a 73-year-old woman 21/2 hours after the
onset of left hemiparesis, shows hypoattenuation and obscuration of the posterior part of the
right lentiform nucleus (white arrow) and a loss of gray matter–white matter .
B. Normal aspect (I = insula, C= caudate nc, L= lentiform nc, IC = internal capsule),
M1 – M3 – arterial territory of MCA

Srinivasan A et al. Radiographics 2006;26:S75-S95

©2006 by Radiological Society of North America
SCOR ASPECT
 AVC sub- acut
Pe masura ce cascada ischemica
progreseaza, din ce in ce mai multe semne
sunt vizibile pe CT. Compresia ventriculului
isilateral si a ventricului III (sageata albastra),
deplasarea structurilor de linie mediana (linia
galbena), hipodensitate cu distributie
caracteristica (corespondenta unui teritoriu
arterial, forma triunghiulara), si stergerea
giratiilor (sageata rosie) se vor dezvolta in
timp. Deplasarea structurilor de linie mediana
poate fi subtila si este cel mai bine evaluata
trasand o linie dinspre anterior spre posterior
pe traiectul falx cerebri si masurand deviatia.
Acest CT cerebral a fost efectuat la trei zile de
la producerea AVC.
Transformarea
hemoragica

Prezenta sangelui (sageata alba) in aria de ischemie cerebrala, datorata

unei recanalizari tardive a unora dintre vasele ocluzate si trecerea
sangelui prin bariera hemato-encefalica alterata
AVC sechelar

Leziunile vechi sunt intens hipodense, similar cu densitatea

LCR (sagetile rosii)
Factori de risc pentru AVC ischemic
• Non- modificabili :
• Varsta
• Gen
• Istoric familial de AVC
• Istoric personal de AVC
• Modificabili
• Hipertensiunea arteriala
• Hipercolesterolemia
• Diabetul zaharat
• Fumatul
• Obezitatea
• Sedentarismul
Aspecte clinice
• Practic , Orice semn sau simptom neurologic determinat de o disfunctie a
sistemului nervos central, poate fi determinat de o ocluzie temporara sau
permanenta a unei artere
• Daca semnele si simptomele neurologice sunt tranzitorii si investigatiile
imagistice (IRM) nu arata o leziune cerebrala, denumim aceasta situatie
atac ischemic tranzitor (AIT) . Definitia AIT admite o durata a simptomelor
≤ 24 ore, dar AIT-ul tipic dureaza ≤ 1 h.
• Daca ocluzia este permanenta, se produce un infarct cerebral pe care il
numim accident vascular cerebral ischemic constituit
Campaniile media pentru constientizarea publicului privid cele mai frecvente semne ale AVC, au accentuat
importanta de a actiona rapid (FAST), deoarece “timpul inseamna creier”
Pareza faciala, scaderea fortei musculare la nivelul mainii sau piciorului, dizartria sau afazia sunt prezente in
2/3 din AVC
Alte semne ca tulburarile de coordonare, hemianopsia, semnele de trunchi cerebral pot sa apara daca vasul
ocluzat este in teritoriul vertebro-bazilar (vezi si cursul privind vascularizatia cerebrala pentru a recapitula
semnele si simptomele determinate de ocluzia diferitelor artere)
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• AIT este o urgenta!
• Evaluarea pacientului si instituirea tratamentului trebuie efectuate cat
mai rapid, pentru a putea preveni aparitia accidentului vascular
cerebral constituit
• Cauzele si mecanismele de aparitie a AVC si AIT sunt similare (vor fi
prezentate detaliat in slide-urile urmatoare)
• Evaluarea clinica si investigatiile recomandate sunt similare pentru
AVC si AIT
• Tratamentul in faza acuta si pentru preventia secundara este similar
pentru AIT si AVC
• Scorul ABCD2 permite calcularea riscului de AVC pe termen scurt (la 2
zile), dar si la 90 de zile de la AIT
Etiologii ale AVC
Vasele mici
Cordul

Sangele

Vasele mari
Cordul
• Atriul stang
• Trombi datorati fibrilatiei atriale
• Mixom atrial
• Valve (Valva mitrala, Valva aortica)
• Proteze valvulare
• Mecanice (metalice)
• Biologice
• Endocardita
• Infectioasa
• Non- infectioasa
• Marantica (paraneoplazica)
• LES (Liebman- Sachs)
Cordul
• Ventriculi
• Infarct miocardic
(hipokinezie, anevrism si trombi)
• Embolism paradoxal
• Foramen Ovale Patent (FOP)
• Defect septal interatrial
• Anevrism septal interatrial
Fibrilatia atriala (FiA)
• Cea mai frecventa cauza de AVC
cardioembolic
• Orice forma de FiA poate
determina AVC (paroxistica sau
permanenta)
• FiA este mai frecventa la barbati,
dar AVC datorate FiA sunt mai
frecvente la femei (mecanismul nu
este elucidat)
• Prevalenta FiA creste cu varsta
• FiA este non-valvulara in
majoritatea cazurilor, dar poate
fi asociata si cu afectari valvulare
(stenoza mitrala)
• Un pacient cu AVC si FiA trebuie
sa primeasca terapie
anticoagulanta (cu exceptia
contraindicatiilor de tratament
anticoagulant pe termen lung)
 Potentiale complicatii dupa
inchiderea FOP
Foramen ovale patent
• Fistula aorto-pericardica cu tamponada
• Pentru a afirma embolismul cardiaca
paradoxal ca mecanism al AVC: • Fistula aorto-atriala
• Prezenta FOP • Embolizare de la nivelul dispozitivului
• Sunt dreapta-stanga • Embolie gazoasa
• Prezenta trombozei venoase • Aritmie atriala
profunde
• Hematom femural
• Tratament :
• Antiagregante • Tromboza la nivelul dispozitivului
plachetare/Anticoagulante (nu exista
suficiente date)
• In cazul recurentei AVC sub
tratament, se ia in considerare
inchiderea FOP (Amplazer este cel
mai frecvent utilizat)

Epithelized device)
Vase mari:
I. Ateromatoza
II. Disectie
I . Ateromatoza
• Placi
• Stenoze
• Ocluzie
• Localizari preferentiale: „regiuni cu stress de forfecare scazut”: bulbul
ACI, bifurcatia ACC
Nu uitati de crosa aortica !!! (uneori, chiar daca ACI este „curata”,
putem identifica placi ateromatoase cu tromboza la nivelul crosei
aortice prin ecocardiografie transesofagiana)
Vase mari: Ateromatoza
• Placi
• Acumulare de lipide (celule spumoase) in tunica medie
• Hiperplazia celulelor musculare netede
• Hipertrofia celulelor musculare netede
• Fibre de colagen
• Neo- vascularizatie (uneori aceste neo-vase sangereaza, iar hemoragiile
intraplaca determina instabilitatea placii)
• Calcificari
• Exista o disfunctie endoteliala iar endoteliul supraiacent placii este
predispus la ruptura (este expus centrul lipidic, si apare tromboza)
• Tromboza in situ, cu ocluzia acuta completa a vasului
• Embolism arterial: trombul va fi fragmentat si va determina ocluzia unor vase
mai mici
Placi ateromatoase
Placile ateromatoase pot fi vizualizate prin
ecografia Doppler
Ateromatoza: stenoza, ocluzie
• Stenoza
• Viteza mare de flux la nivelul
stenozei
(Poate determina ruptura placii si
embolism arterial)
• Impreuna cu scaderea tensiunii
arteriale pot duce la infarct
hemodinamic (low flow
infarction, watershed infarction
= infarcte ce se produc intre
teritoriile superficiale ale vaselor
principale sau intre teritoriile
superficiale/profunde ale unui
vas principal (ACA, ACM, ACP)
Ecografie Doppler: ex. extracranial (ECD) poate
vizualiza stenoza sau ocluzia (sageata galbena)
Eco Doppler – transcranial (TCD)
Ofera informatii despre poligonul Willis

Abordul transtemporal, cu o fereastra osoasa

buna permite vizualizarea ACM, ACA, ACP
Infarcte de granita (Mecanism hemodinamic)
 II. Disectia arteriala
Pacienti tineri
Traumatisme minore
Idiopatic
Extindere de la o disectie aortica (rar)
Aspecte clinice:
AVC sau AIT
Durere laterocervicala
Sindrom Claude Bernard – Horner
Tinnitus pulsatil
Cefalee
Pareza de hipoglos
Localizare: cel mai frecvent in canalul
carotidian (canalul osos prin care ACI
patrunde in craniu)
Mecanism: apare un lumen fals intre intima
si medie; sangele patrunde intre intima si
medie, poate determina stenoza sau ocluzie; Aspect ecografic al disectiei ACC
Aprox 30% din disectii se recanalizeaza
Vase mici
• Artere mici: diametru intre 100 – 400 microni
• Arteriole: vase cu diametru < 100 microni
• AVC au dimensiuni mici si sunt denumite infarcte
lacunare (sageata galbena); sunt situate in
substanta alba subcorticala, ganglioni bazali,
trunchi cerebral (in special punte)
• Cauze principale:
Hipertensiune arteriala
Diabet zaharat
Vasculita
Inflamatorie
Vasculita SNC izolata
Secundara (infectioasa, asociata cancerului, origine
toxica, afectiuni autoimune)
Non- inflamatorie
Sindrom Susac
Sindrom Sneddon
Angiopatie post-partum
Afectiuni genetice: CADASIL
 CADASIL : Arteriopatie cerebrala autozomal dominanta
cu Infarcte subcorticale si Leucoencefalopatie
• Mutatie a genei notch-3 Fig. 1

(cromozomul 19)
• Fenotip clinic – diferite asocieri:
• Migrena cu aura
• Convulsii
• AVC Ischemic
Fig. 2
• Dementa

Fig. 1 CADASIL – Aspect IRM. Leziunile tipice ale

substantei albe apar ca hipersemnal in secventa
FLAIR – sageti albe
Fig. 2 : patternul evolutiv CADASIL (nu este
obligatoriu sa fie prezente toate manifestarile clinice
dar majoritatea pacientilor vor avea in cele din urma
dementa)
Sange

Hematii
Policitemia vera
Siclemie
Leucocite
Leucemii (acute sau cronice)
Limfoame (exista o forma rara de limfom intravascular)
Trombocite
Trombocitoza
Trombocitopenie (ex: Purpura trombotica trombocitopenica)
Plasma
Macroglobulinemia Waldenstrom
Trombofilii
Hiperhomocisteinemia
Anticorpi antifosfolipidici
Cum stabilim diagnosticul de AVC?
• Anamneza:
• Istoric medical (factori de risc, afectiuni asociate, varsta, istoric familial de AVC)
• Debut brusc (este important sa stabilim exact momentul debutului, si intervalul de
timp de la debut pana la prezentarea la camera de garda)
• Progresia rapida a semnelor clinice
• Alterarea starii de constienta sau coma cu semne neurologice de focar (in AVC
masive sau vertebro-bazilare)
• Examen clinic
Din punct de vedere clinic , debutul acut sau subacut poate sugera:
• Infarct cerebral (accident vascular cerebral ischemic acut)
• Hemoragie cerebrala
• Hematom subdural
• Necroza sau hemoragie in interiorul unei tumori cerebrale (tumora primara sau metastaza)
• Encefalita acuta
Cum stabilim diagnosticul de AVC?
• Examen clinic
• AVC poate mima diferite afectiuni (intrebati despre cefalee, convulsii sau antecedente
psihiatrice – ar putea fi o migrena, o pareza postcriza epileptica (pareza Todd) sau
simularea simptomelor)
• CT cerebral (obligatoriu !)
• Permite diferentierea imediata a leziunilor ischemice si hemoragice
• Permite diferentierea AVC ischemic de alte leziuni (tumorale, traumatice)
• In practica curenta, CT este suficient pentru stabilirea diagnosticului
• Daca exista o problema de diagnostic diferential, sunt necesare CT cu
substanta de contrast sau IRM
Pacientul nostru are un AVC.
De ce s-a intamplat asta?
• Daca stim cauza, vom putea fi mai eficienti in prevenirea unui al doilea AVC
ischemic
• Tineti minte principalele etiologii (aveti in vedere schema prezentata; exista
multe alte cauze neincluse in aceste slide-uri)
• Incepeti prin a cauta cauzele cele mai frecvente
• Apoi cautati-le pe cele mai putin frecvente
• In ciuda investigarilor extensive efectuate, in jur de 20% din AVC raman
clasificate ca „ etiologie nedeterminata”
• Cautarea unei cauze poate dura cateva zile, uneori saptamani. Pacientul
trebuie tratat inca de la inceput, conform principiilor generale de tratament
pentru AVC ischemic iar tratamentul poate fi ajustat ulterior in concordanta
cu rezultatele investigatiilor.
Investigatii de prima intentie (dupa efectuarea CT-ului / RMN-ului, si
existenta unui diagnostic clar de accident vascular ischemic cerebral)

• Masurarea: presiunii arteriale a oxigenului (pulsoximetrie), frecventei

cardiace, frecventei respiratorii, temperaturii corpului
• EKG
• Analize de sange (HLG, VSH, coagulare, glicemie, AST, ALT, Uree,
creatinina, LDL-colesterol, HDL-col., CK, CK-MB, LDH.
• Ex. Doppler (ECD + TCD)
• Ecocardiografie transtoracia, si, in cazuri selectionate, Ecocardiografie
transesofagiana.
Investigatii secundare
• Monitorizare continua pe 24h (cu scopul de a surprinde episoade de FiA
paroxistica sau alte tulburari de ritm)
• Monitorizarea TA pe 24h (cu scopul de a ajusta tratamentul)
• CTA, MRA (combinate cu Doppler-ul, pot cuantifica stenozele)
• Angiografie (poate oferi o masuratoare precise a stenozelor, poate
obiectiva o ocluzie, poate depista schimbari specifice in vasculitele vaselor
mici)
• Analize de sange tintite pentru: trombofilii, vasculite, anumite boli
infectioase (ex.: sifilis), dozarea α-galactozidazei (boala Fabry)
• Biopsii de piele (granulatii eozinofile in CADASIL)
• Etc.
 Fig. 2 : Aspect normal al vaselor
supra-Aortice (CCA, ICA, ECA, A.
CTA (Angiografie CT) subclavie, VA, A. bazilara)

Poate vizualiza vase intra/extra-

craniene:
• Stenoze
• Ocluzii
• Anevrisme
• Malformatii Arterio- Venoase

Fig. 2
Fig. 1 : stenosis of the internal carotid artery
MRA (Angiografie RM)
Poate vizualiza vase extra/intra-
craniene:
• Stenoze
• Ocluzii
• Anevrisme
• Malformatii arterio-venoase
Fig. 1 : Poligonul Willis

ACM
ACA
ACI
ACP
A. Basilara
A Vertebrala
DSA. Angiografia cu substractie digitala
• “Gold standard” al investigatiei vasculare
• Ar trebui efectuata angiografia “4 vase” (injectarea substantei de
contrast atat in ICA cat si in VA)
• Imaginile pot fi rotite, astfel incat localizarea unei anomalii (stenoze,
anevrism) poate fi extrem de precisa.
• Se poate face diferenta stenoza/ocluzie
• Se pot evidentia schimbari specifice din vasculite (ingustarea vaselor
mici)
DSA (angiografia cu substractie digitala)

ACA
MCA
Infarcte mici in ganglionii bazali si cortex (sageti albastre) si ingustari focale ale vaselor mici (sageti
galbene) intr-un caz de angiopatie post-partum
Managementul pacientilor cu AVC:
• I. Preventia primara

• II. Tratament AVC acut

• III. Preventie secundara

• IV. Neuro-reabilitare
Preventia primara
• Tratarea factorilor de risc
• HTA (cele mai bune rezultate: IEC + indapamida)
• Diabet zaharat: mentinerea glicemiei in limite normale
• Dislipidemia : trat. cu statine
• Efecte dependente de colesterol : scad LDL si TG (tinta nivelului de LDL - ghiduri)
• Efecte independente de colesterol: amelioreaza disfunctia endotelial, stabilizeaza placile, si
pot determina scaderea dimensiunilor acestora)
• Schimbarea stilului de viata : mai putina mancare si alcool, mai mult sport,
abstinenta de la fumat !
• Riscul se poate calcula cu diverse scale (ex. SCORE risk)
• Aspirina nu ar trebui folosita de rutina in preventia primara a AVC, intrucat
studiile nu i-au demonstrat eficienta. Aspirina poate fi folosita cand
pacientul are un grad de risc inalt pentru AVC, ex.: Stenoza importanta de
carotida.
• Anticoagulante – daca pacientul are o sursa dovedita de embolism cardiac
sau daca este in FiA, cu score CHADS ≥ 2
Pentru FiA, utilizati scorul CHADS2 or CHADS- Vasc
CHADS- vasc
• Atentie !
• Daca o persoana a suferit un
AVC, atunci vorbim despre
preventie secundara !
• Internare intr-o sectie specializata pe
AVC-uri (monitorizare, personal
specializat)
• Echilibrarea functiilor vitale
• Intubare in caz de nevoie
• Administrare de oxigen la nevoie
• Linie IV pentru hidratare si medicatie
• Nu administrati Glucoza IV (5 sau 10%)
decat daca este necesara corectarea unei
hipoglicemii. Altfel, glucoza va inrautati
acidoza!
• Corectarea glicemiei si a electrolitilor
• Tratarea edemului cerebral cu Manitol 20%
125 ml, perfuzii iv, cu debit mic, maxim 6 doze
de perfuzii / zi
• Scaderea temperaturii corpului in caz de
febra*
• * hipotermia (32 ◦C) poate fi o metoda
importanta de protective neuronala, dar
nu se practica de rutina la momentul
actual
II. Management-ul AVCi acut
• In primele 48h, HTA se trateaza doar
daca este mai mare de 220/120 mm
Hg
• Daca pacientul este candidat pentru
tromboliza, valoarea prag este:
185/110 mm Hg
• AVC-ul este o situatie de stress pentru
pacient, iar HTA este o reactie
compensatorie. Scaderea TA va agrava
prognosticul pacientului.
• Scaderea TA nu se va efectua rapid
• Medicamente preferate:
• Labetalol
• Enalapril iv (daca Labetololul nu este
disponibil)
Management-ul AVC ischemic acut
Tromboliza
• Criterii pentru tromboliza:
• Intervalul scurs de la producerea AVC ≤ 4.5 h
• TA < 185/110 mm Hg
• Glicemia > 50 mg/dL
• Trombocite > 100.000/mmc
Exista un protocol cu numeroasele criterii de excludere, ca de ex.:
- „wake –up „ stroke (AVC la trezire), deoarece momentul producerii acestuia nu poate fi
specificat
- Interventii chirurgicale in ultimele 3 saptamani
- AVC hemoragic in antecedente
- Varsta < 18 ani
- Etc.
 Tromboliza
• Verificarea criteriilor de includere/excludere
• CT Cerebral
• Administrare 0.9 mg/kg corp de rTPA (tromboplasminogen recombinant activat), dar
nu mai mult de 90 mg, cu un bolus initial de 10%
• Monitorizarea pacientului pentru 24 h (mai ales TA)
• Cu cat rTpa este administrat mai repede, cu atat sansele de recanalizare a vasului
cresc (timpul este vital!)
• Complicatii :
• Hemoragii (mai ales cerebrale)
• Alergie la rTpa
• Retrombozarea vasului post-recanalizare (nu putem efectua tromboliza din nou)
• Tromboliza intravenoasa poate fi combinata cu tromboliza intraarteriala (bridging)
• In cazuri selectate, mai ales in ocluzia de a. bazilara, tromboliza intra-arteriala, prin
cateterism, poate fi de prima intentie
Intr-un studiu recent care a comparat tromboliza cu extractia
mecanica a cheagului (trombectomie), eficienta celei din urma nu a
mai fost la fel de spectaculoasa
Management-ul AVC ischemic acut
• Daca pacientul nu este candidat pentru tromboliza, Aspirina este singurul
medicament dovedit a fi util in AVC acut : 325 mg/day
• Anticoagulantele sunt indicate in AVC cardioembolic, dar daca accidentul
este masiv / are risc de transformare hemoragica spontana mare – este mai
bine sa se amane anticoagularea cu 48-72 de ore (timp in care va fi
administrate Aspirina)
• Dupa tromboliza, antiplachetarele sau anticoagulantele se pot da numai
dupa 24h.
• Se trateaza toate complicatiile (stabilizarea functiilor vitale, tratare infectii,
hranire iv sau prin sonda nazogastrica, prevenirea escarelor, preventia
TVP). (evident, complicatiile se trateaza si in cazul pacientilor trombolizati).
Trombectomie + tromboaspiratie
• Designul noilor studii corecteaza erorile trialurilor negative:

• 1, Este obligatorie demonstrarea ocluziei arteriale de vas mare (extra sau intracranian)

• 2. Selectia pacientilor prin examinare imagistica multimodala si demonstrarea zonei de penumbra,

cu suficient tesut viabil

• 3. Intervale mai scurte de timp pentru aplicarea terapiilor intraarteriale

• 4. Utilizarea dispozitivelor noi, performante

• Rezultate pozitive ptr MR CLEAN, EXTEND IA, REVASCAT

Trombectomia ramane pentru moment destinata cazurilor in care vasul nu se recanalizeaza dupa
administrarea trombolizei i.v, care ramane de prima intentie
III. Preventia secundara
• Tratarea factorilor de risc si a bolilor asociate:
• Pentru HTA tratamentul de elective este IECA + Indapamida
• Schimbarea stilului de viata
• Anticoagulante orale in AVC cardioembolic (mai ales in FiA)
• Acenocoumarol (Warfarina, Sintrom) : dozaj variabil, necesita control INR
lunar (cel putin): in caz de supradozaj (administrare incorecta sau interactiuni
medicamentoase), antidotul este plasma proaspata congelata
• Inhibitori directi ai trombinei (Dabigatran, 150 mg bid sau 110 mg bid); nu
necesita control INR, dar este necesar controlul Clearance-ului la creatinina in
cazul unor boli renale, si daca este scazut – doza trebuie miscorata
• Inhibitori ai factorului X activat (Rivaroxaban, Apixaban)
Preventia secundara
• Pentru toate celalalte tipuri de AVC se dau antiagregante:
• Clopidogrel 75 mg/zi
• Aspirina + Dipiridamol retard (Aggrenox)
• Aspirina 75 mg/zi
• Daca pacientul este tratat cu Aspirina si are un AVC recurent, atunci
Aspirina va fi inlocuita cu Clopidogrel
• Asocierea Clopidogrel + Aspirina are risc crescut de hemoragii si ar
trebui rezervata cazurilor selectionate.
Preventia secundara
Proceduri de revascularizare
Daca un AVC are loc in teritoriul de distributie al ACI si aceasta are o
stenoza de 70%, atunci stenoza este considerata simptomatica.
Daca nu a avut loc nici un AVC, iar stenoza este descoperita accidental,
atunci stenoza este considerata asimptomatica.
Stenozele asimptomatice nu trebuie revascularizate de rutina.
Stenozele simptomatice >70% ar trebui revascularizate
Rezultatele optime sunt obtinute daca revascularizarea are loc in primele 14 zile
post-AVC
Toti pacientii cu stent pe
carotid ar trebui a
primeasca:
Medicatie antiplachetara
Statine
 Revascularizarea
• Endarterectomie • Angioplastie cu stent

• Eficienta dovedita in 2 studii • Eficienta crescuta odata cu

majore (NASCET, ECST)
• Complicatii posibile:
• Pareza de hipoglos
• Complicatii legate de anestezie
• Tromboza acuta post-
endarterectomie
• Restenoza
Pacientii cu endarterectomie ar trebui sa
primeasca un antiagregant, Clopidogrel sau
Aspirina
imbunatatirea tehnologiei si
folosirea filtrelor
• Complicatii posibile:
• Hipotensiunea TA
• Tromboza acuta de stent
• Restenoza
Pacientii cu stent pe a carotida ar trebui sa primeasca cel putin
cu cateva zile anterior interventiei si cel putin 30 de zile post-
procedura o combinatie de Clopidogrel 75 mg/zi+ Aspirina 75
mg/zi
 Angioplastia percutana cu implantare de stent

Stenoza de ACI (sageata alba), revascularizare dupa introducerea stent-ului (sageata rosie), aspectul stent-ului
inauntrul vasului (sageata galbena)
IV Neuro-reabilitarea
• Foarte importanta pentru recuperarea functiilor normale, pentru reintegrarea
familiala si sociala a pacientilor.
• Trebuie inceputa cat mai precoce, in perioada post-acuta
• Echipa multidisciplinara care ar trebui sa includa:
• Neurolog, fizioterapeut, logoped, consilier ocupational, consilier social
• Fiecare aspect trebuie evaluat: functie motorie, spasticitate, echilibru, deglutitie,
limbaj, tulburari cognitive.
Tulburarile cognitive sunt un aspect important al pacientilor cu AVC. Nu este correct
sa diagnosticam dementa imediat post-AVC, insa pacientii ar trebui monitorizati si
re-evaluati, deoarece incidenta dementei creste de 9 ori in primul an post-AVC.
Depresia are o prevalenta crescuta de asemenea si ar trebui diagnosticata,
deoarece daca este lasata netratata poate avea un impact negative asupra
procesului de reabilitare.
 SISTEMUL AUDITIV
LIMBAJUL ȘI AFAZIA
SISTEMUL AUDITIV

¡ Cohlea conține receptorul (organul lui Corti) si

ganglionul cohlear (spiral) unde își are originea
componenta cohleară a nervului VIII
¡ Ganglionul cohlear conține neuronii primari ai
sistemului auditiv
¡ Componentele cohleară și vestibulară a perechii
de nervi VIII trec prin canalul auditiv intern, alături
de nervul facial
¡ Perechile de nervi cranieni VII și VIII merg către
partea laterală a trunchiului cerebral,
¡ Cele 2 componente ale n. VIII pătrund în partea
dorsolaterală a punții (la nivelul șanțului bulbo-
pontin)
https://www.cram.com/flashcards/neuroanatomy-lecture-32-auditory-system-1481244
SISTEMUL AUDITIV

¡ La intrarea în trunchiul cerebral, axonii de la nivel cohlear fac

sinapsă la nivelul nucleilor acustici (dorsali – frecvențe înalte
și ventrali – frecvențe joase)
¡ Acești nuclei sunt localizați în apropierea pedunculului
cerebelos inferior
¡ La nivelul căii auditive, nucleii acustici conțin cel de-al II lea
neuron al căii
¡ După ce ajung la nivelul SNC și fac sinapsă la nivelul nucleilor
acustici, unii dintre axoni merg homolateral iar alții
heterolateral (strii acustice interne) având destinații diferite.
Din acest motiv, dacă un pacient prezintă hipoacuzie severă
unilaterală, leziunea este cel mai probabil localizată la nivleul
nervului auditiv
http://what-when-how.com/neuroscience/auditory-and-vestibular-systems-sensory-system-part-2/
SISTEMUL AUDITIV

¡ Fibrele homolaterale și heterolaterale (unele) formează un

tract ascendent denumit lemnisc lateral, prin care urcă
către principalele stații ale căii acustice. Majoritatea
axonilor fac sinapsă la nivelul coliculilor inferiori
¡ De la coliculii inferiori, fibrele ajung la nivel stației talamice
reprezentate de corpul geniculat medial (CGM) (unii axoni
ajung direct la CGM, ocolind coliculii inferiori)
¡ Axonii de la nivelul CGM se proiectează prin radiațiile
acustice în regiunea insulară (pe marginea inferioară a
insulei, in lobul temporal) unde se află aria primară de
percepție acustică (girii temporali transverși ai lui Heschl)
¡ O leziune temporală unilaterală nu va determina surditate
completă la nicio ureche https://www.cns.nyu.edu/~david/courses/perception/lecturenotes/localization/localization.html
SISTEMUL AUDITIV

¡ În acest traiect unii neuroni fac sinapsă în nucleii

atașați căii acustice cu rol în modularea impulsurilor
sonore
Ø 2 stații la nivelul punții: nucleul corpului trapezoid și
oliva pontină (complexul olivar superior)
Ø O stație în partea superioară a LL înainte de sinapsa cu
CCI – nucleul lemniscului lateral

https://www.cns.nyu.edu/~david/courses/perception/lecturenotes/localization/localization.html
 SISTEMUL AUDITIV

Aceste stații au următoarele roluri:

¡ Filtrează și facilitează transmiterea sunetelor (a unei
informații particulare)
¡ Există sisteme de reglaj care se realizează pe căi cu traiect
invers – pleacă de la nucleii de la nivelul punții și merg către
organul Corti, realizând filtrarea la poarta de intrare. Altele sunt
fibre motorii care se adresează unor mușchi (ex: mușchii
tensori ai scăriței)
¡ Localizarea sunetelor – oliva superioară (cele de la
urechea homolaterală timp mai scurt de conducere) –
compară sunetele în timp
https://emedicine.medscape.com/article/1948643-overview#a2
TRANSMITEREA SUNETULUI

Până la urechea internă (meat acustic extern –

organ Corti) sunetele sunt transmise mecanic
De la organul lui Corti transmiterea sunetului
este neurosenzorială (stimularea mecanică este
transformată în impulsuri nervoase)
Deci:
Ø Prima etapă din transmiterea sunetului este
mecanică (transmisie sau conducere)
Ø A doua etapă este senzorială – trasmiterea
unui semnal care corespunde unui sunet
(presupune transformarea energiei
mecanice în impuls electric)
http://www.tulane.edu/~h0Ward/BrLg/AuditoryTransduction.html
TRANSMITEREA SUNETULUI

Transmiterea sunetelor se face pe 2 căi:

¡ Aeriană
¡ Osoasă

Ø Viteza de transmitere este diferită fiind mai

mare pe cale osoasă, rezultând un defazaj la
nivelul organului Corti, pentru acel sunet apare
o stimulare rezultată din însumarea celor 2
tipuri de transmisie
Consecința: propria voce este auzită diferit față de
ce aud cei din jur

http://www.tulane.edu/~h0Ward/BrLg/AuditoryTransduction.html
 AȘADAR

¡ Sunetul ajuns la nivelul meatului acustic extern determină vibrația

membranei timpanice
¡ Vibrațiile sunt transmise prin intermediul celor 3 oscioare (ciocan,
scăriță și nicovală) către fereastra ovală
¡ Vibrațiile scăriței pe fereastra ovală determină apariția undelor de
presiune la nivelul perilimfei care se transmit la nivelul cohleei și
determină vibrația diafragmului ferestrei rotunde
¡ Canalul cohlear porțiune a labirintului membranos împarte canalul în
care se găsește în: rampa timpanică, rampa vestibulară și canalul
cohlear. Porțiunea canalului cohlear adiacentă rămpii vestibulare –
membrană vestibulară iar porțiunea adiacentă rămpii timpanice –
membrană bazilară
https://liceunet.ro/manual-biologie-anatomie/analizatorii/analizatorul-acustico-vestibular
 AȘADAR

¡ Când perilimfa de la nivelul rampei vestibulare și timpanice se mișcă

ca răspuns la sunet, o parte a membranei bazilare oscilează
determinând modificări la nivelul endolimfei
¡ Receptorii - celule păroase care se găsesc în canalul cohlear cu
suprafața bazală la nivelul membranei bazilare. Capetele apicale
prezintă cili care sunt înglobați într-un înveliș asemănător unui gel –
membrana tectoria. Fac sinapsă la nivelul ggl Corti (întreaga structură
organ Corti)
¡ Mișcările endolimfei ca răspuns al mișcărilor membranei bazilare
determină celulele păroase să se mobilizeze și cilii apicali să se
aplece, această deformare mecanică fiind tradusă în semnal electric
(închiderea și deschiderea unor canale ionice mediate mecanic care
determină modificări în eliberarea de mediatori determinând modificări
consecutive ale ratei de transmisie a impulsurilor aceasta fiind
interpretată ca o modificare în intensitate a sunetelor
L. Wilson-Pauwels. BC. Decker Inc, 2002
 FIBRE DESCENDENTE ÎN CĂILE AUDITIVE – REȚEAUA
AUDITIVĂ EFERENTĂ
Cuprinde proiecții descendente de la nivelul cortexului
auditiv către:
¡ Corpul geniculat medial
¡ Coliculii inferiori
Ipsi- & heterolateral
- nc. cochlear ¡ Nucleii cohleari
dorsal → cerebel ¡ Complexul olivar superior
- CCI → cerebel
Acestea formează multiple circuite de feedback:
¡ Coliculo-talamo-cortico-coliculare
¡ Cortico-coliculo-olivocohleare
¡ Cortico-coliculo-nuclei cohleari

Aceste conexiuni sunt probabil activate în timpul atenției selective și altor funcții cognitive, plasticității (prin învățare)
Efect inhibitor (feed-back negativ) – filtru selectiv pt. impulsurile permise sa se propage pe caile ascendente (de perceptie)
Terreros et al, Frontiers in Neuroscience, 2015; https://www.researchgate.net/figure/Schematic-diagram-of-the-auditory-efferent-network-Ascending-and-descending-pathways-are_fig2_282436992
FIBRE DESCENDENTE ÎN CĂILE AUDITIVE – REȚEAUA
AUDITIVĂ EFERENTĂ

Posedă câteva funcții distincte:

¡ Protecția față de zgomote a sistemului auditiv
¡ Reglarea fină percepției auditive prin:
Ipsi- & heterolateral ¡ Medierea atenției selective
- nc. cochlear
¡ Îmbunătățirea raportului semnal/zgomot
dorsal → cerebel
- CCI → cerebel ¡ Adaptarea și selecția frecvenței prin modificarea
proprietăților micromecanice ale celulelor păroase
externe
¡ Reprezintă baza pentru localizarea stimulului auditiv
Poate fi afectat de diferiți factori care acționează la nivelul
urechii interne precum medicamentele ototoxice și poate
avea rol în apariția tinnitusului
Ciuman et al. Int J Biomed Sci, 2010; https://www.researchgate.net/figure/Schematic-diagram-of-the-auditory-efferent-network-Ascending-and-descending-pathways-are_fig2_282436992
TRANSMITEREA SUNETULUI

Un număr mic de fibre de la nivelul complexului olivar

superior se proiectează bilateral către nucleul facialului
pentru asigurarea contracției reflexe a mușchiului tensor
al scăriței care modifică acuitatea sunetelor prin
tensionarea/relaxarea mușchiului scăriței
Prin intermediului n. trigemen este asigurată inervația
m. tensor al timpanului
Rol:
¡ Modulează contracția mușchilor peristafilini și
mușchiului tensor al scăriței
¡ Modulează funcția de percepție a sunetelor pe care
dorim să le auzim/selectăm
https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/acoustic-reflex
TRANSMITEREA SUNETULUI

Ø Leziunile la nivelul căilor aeriană sau

osoasă – la nivelul mediului lichidian, organului
Corti, la nivelul nervului sau nucleilor acustici
determină scăderea acuității acustice unilateral
Ø Având în vedere că de la nivelul nucleilor
acustici fibrele merg homo- și heterolateral – o
leziune unilaterală dincolo de nc acustici
nu produce tulburarea acuității auditive
Ø Leziuni bilaterale la nivelul LL, CGM, CCI
– determină surditate totală

http://www.tulane.edu/~h0Ward/BrLg/AuditoryTransduction.html
PUTEM ÎNTÂLNI ȘI ALTE TIPURI DE LEZIUNI

Leziuni corticale
¡ Produc false percepții auditive:
¡ Iluzii (unele pot fi fiziologice)
¡ Halucinații (percepții false fără obiect) – zgomote simple,
percepții complexe – voci, sunete, mesaje – apar în 2
categorii de boli
¡ Boli psihice – schizofrenia
¡ Leziuni organice de lob temporal (ex- tumori, encefalite) dau
episodic halucinații urmate de crize epileptice

https://shodhganga.inflibnet.ac.in/bitstream/10603/117722/10/10_chapter%201.pdf
PUTEM ÎNTÂLNI ȘI ALTE TIPURI DE LEZIUNI
Leziuni ale căilor acustice
¡ Percepții false simple: tinnitus, acufene – de obicei însoțesc o leziune
a căilor periferice, fie în sfera ORL sau pe calea nervului acustic
¡ Vasculară (tulburări circulatorii în urechea internă, artera auditivă
internă)
¡ Traumatică
¡ Boli degenerative ale SNC și SNP
¡ Toxică (antibiotice – aminoglicozide, salicilați)
¡ Boli inflamatorii
¡ Tumori de unghi pontocerebelos
EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULO-COHLEAR –
COMPONENTA COHLEARĂ

Ce ne raportează pacientul?
¡ Iluzii
¡ Halucinații auditive (zgomote simple sau percepții complexe – sunete,
voci, mesaje)
¡ Percepții false simple: tinnitus, acufene
EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULO-COHLEAR –
COMPONENTA COHLEARĂ
¡ Trebuie să ținem seama ca transmiterea mecanică a sunetului se efectuează pe 2 căi:
Ø În hipoacuzia senzorială – sunetul nu este perceput pe ambele căi
Ø În hipoacuzia de transmisie – sunetul este perceput mai ușor pe cale osoasă
¡ Cum evaluăm la planul patului?
Ø prin vorbirea cu tonalitate normală sau șoptită în dreptul fiecărei urechi
Ø prin frecarea degetelor în dreptul fiecărei urechi simultan (dacă zgomotul nu este
auzit se presupune un deficit de auz mai mare de 15-20 decibeli)
Dacă pacientul nu aude zgomotul produs de frecarea degetelor sau vocea șoptită se pot
efectua alte două teste înainte ca pacientul să fie trimis la audiometrie și potențiale
evocate auditive
 EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULO-COHLEAR –
COMPONENTA COHLEARĂ
Proba Weber – diapazonul este plasat în vertex (testul nu este util pentru
hipoacuzia bilaterală)
ü Dacă zgomotul este auzit mai bine de partea urechii afectate –
hipoacuzie de transmisie/conducere (afectare ureche medie)
ü Dacă zgomotul este auzit mai bine de partea urechii sănătoase –
hipoacuzie neurosenzorială
Proba Rinne – diapazonul este plasat pe mastoidă
În momentul în care pacientul nu mai aude zgomotul diapazonul este plasat în
apropierea urechii externe
ü În mod normal acesta va fi auzit și după plasarea acestuia în apropierea
urechii
ü Dacă există hipoacuzie de transmisie zgomotul produs de diapazon nu va
mai fi auzit http://bodum.westernscandinavia.org/weber-and-rinne-test/weber-hearing-test-magdalene-project-org.html
LIMBAJUL

¡ Comunicarea între individul uman și semenii săi este realizată prin transfer și procesare
de informații
¡ Informația este utilizată sub formă de limbaj
¡ Există mai multe forme de limbaj interindividual (exofazie)
¡ Verbal (oral și scris)

¡ Gestual
¡ Muzical
¡ Utilizarea informațiilor de către creierul fiecărui individ este realizată tot prin limbaj
(intern=endofazie) ceea ce duce la dezvoltarea cogniției
LIMBAJUL

¡ Exofazia (discurs extern) – exprimarea gândurilor prin cuvinte scrise sau vorbite și
înțelegerea cuvintelor scrise sau vorbite de către alte persoane
¡ Este o activitate aproape continuă atunci când mai mulți oameni se adună

¡ Endofazia (discurs intern) – procesul silențios al gândirii și formularea în mintea

noastră a cuvintelor care nu sunt exprimate extern și de care depinde gândirea noastră
¡ Este un proces aproape continuu în timpul preocupărilor noastre (gândim mereu prin
intermediul cuvintelor)
¡ Gândirea și limbajul sunt astfel inseparabile
¡ În timpul procesului de învățare a gândirii, copilul vorbește cu voce tare mai întâi cu el însuși
și abia mai târziu învață să suprime vocalizarea
LIMBAJUL

¡ La om limbajul verbal este cea mai

complexă formă, care permite o utilizare
cu posibilități infinite a informațiilor –
capacitatea de a converti gânduri în
cuvinte
¡ Funcțiile limbajului sunt:
¡ De comunicare
¡ Funcție neurocognitivă (conform
DSM V)

Sachdev et al, nature Reviews, 2014

LIMBAJUL VERBAL – „VEHICUL”: CUVINTELE

Două procese:
¡ 1.Transmiterea informațiilor (cuprinde):
¡ A. Formularea informației sub formă de cuvinte (proces cortical)
¡ B. Exprimarea cuvintelor purtătoare de informație (proces neuro-motor)
¡ Oral prin vorbire (funcția mecanică a capacității unei persoane de a comunica prin limbaj oral)
¡ Presupune 2 tipuri de activități motorii realizate prin activitatea unor sisteme neuromusculare
diferite:
¡ Fonația (tulburări: disfonia/afonia – patologie neurologică sau non-neurologică)
¡ Articularea (tulburări: dizartria/anartria)
¡ Prin scris (tulburări: agrafie)
LIMBAJUL VERBAL IMPLICĂ:
¡ 1I. Recepționarea informației (cuprinde):
¡ A. Proces senzorial realizat pe cale:
¡ Auditivă (sistem auditiv): cuvintele sunt transmise prin vorbire (sau sunete pentru
limbajul muzical)
¡ Vizuală: citirea (lexia-alexia) cuvintelor scrise (sau alte simboluri specifice care
corespund altor tipuri de limbaj, inclusiv muzical, limbaj matematic)
¡ Gestual: particular limbajul surdo-muților
¡ tactilă (limbajul Braille la persoane cu ambliopie)
¡ B. Înțelegerea semnificației informațiilor recepționate prin limbaj și utilizarea
informațiilor în întreaga activitate mentală (proces cortical)
STRUCTURAREA ȘI DEZVOLTAREA LIMBAJULUI
¡ Există mai multe niveluri și etape succesive în dezvoltare, condiționate de apariția și dezvoltarea celor
anterioare
¡ Nivelul 1- FONEMIC (primul care apare în dezvoltarea neuropsihologică a copilului) – expresia cea
mai simplă de exprimare verbală: grupări de sunete purtătoare de informații
¡ Nivelul 2 – LEXICAL-SEMANTIC – grupări de sunete recunoscute ca purtătoare a unei
informații cu semnificație (semantică) bine definită într-o limbă care aparține unui grup populațional:
CUVINTELE (lexicul unei limbi)
¡ Nivelul 3 – SINTACTIC – cuvintele sunt utilizate în propoziții sau fraze după reguli gramaticale
sintactice și morfologice, pentru a crește (infinit) gradul de complexitate al informației vehiculate față
de nivelul lexical-semantic (care are o complexitate limitată)
¡ Nivelul 4 – PROZODIC – melodicitatea VORBIRII (utilizarea semnelor de punctuație în limbajul
scris) crește gradul de complexitate al informațiilor sau schimbă complet sensul informației transmise
al aceleiași formule verbale în nivelul sintactic
 ANATOMIA LIMBAJULUI
Ø Informația exprimată prin intermediul cuvintelor își are originea în
toate ariile creierului
Ø Aceste informații sunt incluse în formule verbale prin intermediul
unei rețele neuronale cortico-subcorticale complexe de la nivelul
emisferului dominant (cel mai frecvent cel stâng)
Ø Această rețea este localizată în jurul șanțului sylvian (fără granițe
bine definite) și cuprinde:
¡ Partea posterioară a girului temporal superior
¡ Operculul frontal rolandic
¡ Marginea inferioară a lobului parietal
¡ Aria de joncțiune temporo-parieto-occipitală
¡ Aria de asociație occipitală interconectată cu arii vizuale (pentru
citit)
¡ Partea posterioară a girului frontal mijlociu (pentru scris)
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
 THE ANATOMY OF LANGUAGE

Acest “modul neuronal” care controlează limbajul verbal primește și transmite

informații prin rețele interconectate către toate celelalte arii ale creierului de la nivelul
ambelor emisfere (cu destinație diferită în funcție de tipul informației)
 ANATOMIA LIMBAJULUI

Ø Este postulat faptul că există 4 arii principale ale

limbajului, localizate la nivelul emisferului dominant
Ø Întreaga zonă a limbajului care cuprinde aceste arii
este localizată perisylvian (înconjoară șanțul sylvian)
Ø Două arii ale limbajului au funcție receptivă și două
au funcție executivă (producerea limbajului)
Ø Principala arie receptivă, care deservește percepția
limbajului vorbit și probabil și cel intern, ocupă aria
temporală postero-superioară (partea posterioară a
ariei 22) și girii Heschl (aria 41 și 42)
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
ANATOMIA LIMBAJULUI
Ø Aria Wernicke– partea posterioară a ariei 22 în
planul temporal
Ø O a doua arie receptivă ocupă girul angular
(aria 39) din lobulul parietal inferior, anterior
de ariile receptive vizuale
Ø Următoarele sunt probabil arii ale limbajului
(unde sunt localizați centri integrativi pentru
funcțiile limbajului vizual si auditiv):
• Girul supramarginal (localizat între acești
“centri” ai limbajului auditiv si vizual)
• Regiunea temporală inferioară (anterior de
cortexul vizual de asociație) Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
ANATOMIA LIMBAJULUI

¡ Principala aria executivă – aria Broca (responsabilă de

aspectele motorii ale limbajului)
¡ Localizată la nivelul capătului posterior al circumvoluțiunii frontale
inferioare (aria Brodmann 44 și 45)
¡ Imediat adiacentă ariei motorii faciale a girului precentral

¡ Există două sisteme paralele pentru înțelegerea cuvintelor

rostite și producerea discursului și pentru înțelegerea
cuvintelor scrise și producerea scrisului
¡ Ele se dezvoltă separat, dar sunt componentele integrale ale
sistemului semantic
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
https://thebrain.mcgill.ca/flash/i/i_10/i_10_cr/i_10_cr_lan/i_10_cr_lan.html
ANATOMIA LIMBAJULUI

¡ Aceste arii senzitive și motorii ale limbajului sunt

conectate intricat între ele printr-o rețea bogată de fibre
nervoase, o grupare importantă de fibre fiind reprezentată
de fasciculul arcuat care trece prin istmul lobului temporal
și în jurul capătului posterior al șanțului sylvian
¡ Alte conexiuni pot traversa capsula externă și extremă
(substanța albă subcorticală a insulei)
¡ Multe alte conexiuni cortico-corticale adiționale ajung în
zonele perisylviene și se proiectează de la aceste zone
către alte părți ale creierului
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
https://www.memorangapp.com/flashcards/151137/Neuro+51%3A+Cerebral+Function/
 ANATOMIA LIMBAJULUI
¡ Pentru a se efectua vorbirea există fibre scurte de asociație care leagă aria Broca de cortexul
rolandic inferior (gir precentral), care inervează mușchii buzelor, limbii, faringelui și laringelui
¡ Ariile perisylviene ale limbajului sunt, de asemenea, conectate cu striatul și talamusul și cu
ariile corespondente ale emisferului cerebral non-dominant prin intermediul corpului calos și
al comisurii anterioare

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

Friederici et al, Elsevier, 2015
 ANATOMIA LIMBAJULUI

¡ Imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (fIRM) în

timp ce subiecții sunt angajați în producerea și înțelegerea
limbajului, oferă o perspectivă suplimentară pentru
înțelegerea procesului limbajului, dar până acum doar
regulile mari ale localizării au putut fi confirmate
¡ Evaluarea fluxului sanguin și a fiziologiei topografice în
timpul acțiunii de citit sau vorbit au arătat o activare
extinsă a ariilor Wernicke și Broca, precum și a ariilor
motorii suplimentare și ariilor din emisferul cerebral opus

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

http://mybrainnotes.com/memory-language-brain.html
LIMBAJUL SI DOMINANȚA CEREBRALĂ

¡ În cazul celor mai mulți dintre indivizi emisferul

dominant pentru funcția limbajului este cel stâng
¡ Dominanța emisferelor este influențată de mâna
dominantă
¡ Dintre cei 90-95% de indivizi care sunt dreptaci,
mai mult de 95% au dominanța pentru limbaj în
emisferul stâng
¡ O proporție mai mică de indivizi stângaci, estimată
între 31 și 70% au dominanța limbajului de partea
stângă
Clark et al. Uptodate 2020
https://www.pngfuel.com/free-png/cicun
LIMBAJUL ȘI DOMINANȚA CEREBRALĂ

¡ Pacienții cu dominanța limbajului în emisferul drept au tendința să prezinte afazie mai

puțin severă și cu durată mai scurtă în urma unei leziuni la nivelul emisferului drept,
sugerând că lateralizarea limbajului este incompletă la acești indivizi
¡ Prezența unei reprezentări bilaterale a funcției limbajului la anumiți indivizi este, de
asemenea, susținută de studiile neuroimagistice funcționale
¡ Astfel de studii indică faptul că rețelele limbajului nu sunt la fel de puternic
lateralizate la femei comparativ cu bărbații și la stângaci comparativ cu dreptacii

Clark et al. Uptodate 2020

LIMBAJUL ȘI DOMINANȚA CEREBRALĂ

¡ Anomalii ale emisferului cerebral stâng care apar în timpul dezvoltării pot duce la o
dominanță emisferică atipică
¡ O leziune importantă la nivelul emisferului stâng în copilărie (înaintea vârstei de 6
ani) este posibil să fie asociată cu o migrare a cel puțin câtorva funcții ale limbajului
către emisferul drept
¡ Dominanța atipică a limbajului este, de asemenea, mai frecventă la pacienți cu
epilepsie de lob temporal, în mod particular atunci când patologia este mai
proeminentă pe partea stângă

Clark et al. Uptodate 2020

AFAZIA ȘI TULBURĂRI AFAZICE

Perturbări în procesul de formulare a informației sub formă de cuvinte și de

întelegere a conținutului informațional al cuvintelor recepționate (presupune
doar procese neurale cerebrale cortico-subcorticale )
Afazia – incapacitatea de a înțelege sau de a exprima cuvinte pe post de simboluri
ale comunicării, chiar dacă căile primare senzitivo-motorii de recepționare și exprimare
ale limbajului precum și statusul mental sunt relativ intacte
Ar trebui diferențiată de:
¡ Dizartrie/anartrie
¡ Disfonie/afonie
De Mayer’s, McGrawHill. 2001
DISFONIA ȘI DIZARTRIA

¡ Disfonia constă într-o perturbare a sau lipsa producerii sunetului la nivelul laringelui
¡ Dizartria reprezintă o tulburare în articularea cuvintelor
¡ Disprozia constă într-un discurs scandat/exploziv (cerebelos), în platou (patologie
ganglioni bazali/parkinsonian) și lipsa unei inflexiuni emoționale (cerebral)

De Mayer’s, McGrawHill. 2001

CLASIFICARE AFAZIILOR

Afazia poate fi clasificată în două mari grupuri:

¡ Afazie fluentă – inabilitatea de a înțelege
limbajul altora și modificări ușoare ale
discursului
¡ Afazie non-fluentă – dificultate în
producerea unui discurs fluent

https://www.youtube.com/watch?v=ARDz3ANY5_o
AFAZIA BROCA

¡ Mai este cunoscută și ca:

¡ Afazie expresivă
¡ Afazie motorie
¡ Afazie non-fluentă
¡ A fost descoperită de chirurgul francez Paul Broca în 1861
¡ Broca a examinat pacienți care după AVC nu erau capabili să se exprime decât prin
intermediul câtorva cuvinte distanțate
¡ Cu toate că verbele și substantivele erau de obicei pronunțate, pacienții aveau
dificultăți în construirea unei propoziții corecte
AFAZIA BROCA

¡ Afazia Broca este caracterizată de un deficit

primar al limbajului exprimat și al producerii
discursului, cu o păstrare relativ în limite
normale a înțelegerii
¡ Există o variație largă a severității - de la un
disurs ușor sărac în cuvinte și dizartrie minimă
cu înțelegere intactă și capacitate de a scrie
păstrată (așa numita afazia motorie “mini-
Broca”), până la o pierdere completă a tuturor
modalităților de comunicare linguală, fonetică,
scrisă și gestuală
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
http://www.strokecenter.org/patients/caregiver-and-patient-resources/aphasia-information/
AFAZIA DE TIP BROCA

¡ În forma cea mai avansată, pacienții își pierd

complet abilitatea de a vorbi
¡ Niciun cuvânt nu poate fi rostit:
¡ în conversații
¡ în încercarea de a citi cu voce tare
¡ în încercarea de a repeta cuvinte auzite
¡ Uneori, cuvintele da și nu pot fi rostite, de
obicei în contextul potrivit
¡ Pacienții pot repeta la nesfârșit câteva expresii
stereotipe Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
http://www.strokecenter.org/patients/caregiver-and-patient-resources/aphasia-information/
 AFAZIA DE TIP BROCA

¡ Câteva expresii uzuale, precum “bună”, “bine,

mulțumesc” sau “bună dimineața” pot fi cel mai ușor de
obținut
¡ Cuvintele cântecelor cunoscute pot fi cântate cu ezitare
¡ Număratul consecutiv poate rămâne simplu de efectuat
¡ Atunci când sunt nervoși sau entuziasmați, pot rosti o
înjurătură
¡ Pacientul își dă seama de greșelile sale în vorbire
¡ Eșecuri repetate în a vorbi pot determina exteriorizări
ale exasperării
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
http://www.strokecenter.org/patients/caregiver-and-patient-resources/aphasia-information/
 AFAZIA DE TIP BROCA

¡ Impresia generală este de lipsă a fluenței verbale

¡ Vorbirea este rară (10 până la 15 cuvinte pe minut comparativ cu normalul de 100 până
la 115 cuvinte pe minut) și este alcătuită predominant din substantive, verbe tranzitive
sau adjective importante
¡ Dimensiunea frazelor este scurtată și multe dintre cuvintele mici (articole, prepoziții,
conjuncții) sunt omise, dând vorbirii un caracter abreviat, telegrafic (așa numitul
agramatism)
¡ Conținutul de substantive din limbajul pacientului permite comunicarea brută a ideilor,
uneori în ciuda dificultăților importante de exprimare
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
 AFAZIA DE TIP BROCA

¡ Repetiția unor propoziții este afectată

¡ Dacă un pacient cu afazie non-fluentă de tip Broca nu are dificultăți în a repeta,
afecțiunea este denumită afazie motorie transcorticală
¡ Deficitul de producere a limbajului este pus in evidență de alterarea conținutului
cuvintelor și propozițiilor scrise (agrafie)
¡ Întelegerea limbajului vorbit și scris, deși aparent integră în condiții normale, este de
obicei ușor alterată în sindromul complet al afaziei de tip Broca

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Pacienții nu înțeleg limbajul vorbit (surditate

verbală) sau scris (cecitate verbală)
¡ Vorbirea este relativ fluentă, cu un număr de
cuvinte normal sau chiar crescut, însă este
pierdută abilitatea de a înțelege semnificația
cuvintelor sau de a-și aminti înțelesul acestora
¡ Producerea vorbirii este lipsită de efort; lungimea
și prozodia propozițiilor și frazelor sunt normale
¡ Deși frazele sunt bogate, sunt lipsite de conținut
cu sens
¡ Pacientul aude în continuare și poate recunoaște
vocile, însă nu și cuvintele pe care acestea le
rostesc Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
https://www.slideshare.net/Rtoes/brain-and-aphasia
AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Erorile parafazice sunt frecvente, rezultând cuvinte incorecte sau neinteligibile, sunete
neconvenționale sau bolboroseli și combinații lipsite de sens
¡ Parafazia literală (fonemică)– o fonemă (cea mai mică unitate sonoră
interpretabilă ca limbaj) sau o silabă pot fi înlocuite în cadrul unui cuvânt
¡ Înlocuirea unui cuvânt cu un altul fără nici o legătură se numește parafazie verbală
sau substituție semantică și este mult mai caracteristică afaziei de tip Wernicke
¡ Pacientul prezintă dificultăți în găsirea cuvântului potrivit - anomie

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Vorbirea este bogată în neologisme

¡ Neologisme – silabe sau cuvinte care nu fac parte din limbaj
¡ Pot fi prezente perifraze și un exces de cuvinte scurte de umplutură
¡ În forma cea mai ușoară, sunt prezente parafazii ușoare și o minimă dificultate în
înțelegerea materialului gramatical complex (mini-Wernicke)
¡ Dacă pacientul poate repeta – afazie senzorială transcorticală

Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012

AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Vorbirea poate fi fluentă, dar pacientul nu își poate înțelege propriul discurs; nu este
conștient de greșelile pe care le face și nu este capabil să le corecteze
¡ Parafaziile frecvente și neologismele, combinate cu agramatism, alături de numărul
crescut de cuvinte, pot determina bolboroseli complet neinteligibile, denumite
jargonafazie sau salată de cuvinte (pacientul vorbește într-o limbă doar de el
înțeleasă)
¡ De obicei este prezentă și alexia (inabilitatea de a citi)

Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012

AFAZIA GLOBALĂ
¡ Un tip mixt, complet de afazie – vorbirea non-fluentă
este combinată cu un deficit sever de înțelegere și
incapacitatea de a denumi sau repeta
¡ Vorbirea este deseori redusă la cuvinte de
umplutură sau monofazie
¡ Se asociază cu hemiplegie și hemianopsie
¡ Frecvent secundară ocluziei la nivelul ACI sau la
originea ACM
¡ În unele cazuri, capacitatea de înțelegere se
ameliorează, persistând un deficit care seamănă cu
afazia de tip Broca
Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/global-aphasia
AFAZIA DE CONDUCERE
¡ Leziuni la nivelul fasciculului arcuat
¡ Caracterizată de alterarea repetiției, cu păstrarea
relativă a altor funcții lingvistice
¡ Fluența verbală este relativ păstrată, dar apar multe
parafazii (mai ales literale, cu foneme incorecte)
¡ Capacitatea de a denumi este variabilă
¡ Capacitatea de înțelegere este frecvent alterată, însă nu
la fel de sever ca în afazia de tip Wernicke
¡ Pacienții au dificultăți la citirea cu voce tare și scrierea
după dictare
Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
http://www.healthcaretip.com/2017/03/Conduction-Aphasia-Definition-Symptoms-Causes-Treatment.html
CARACTERISTICI ALE DIFERITELOR TIPURI DE AFAZIE

De Mayer’s, McGrawHill. 2001

AFAZIA
Afazia este întotdeauna mixtă!
Afazia mixtă poate fi:
1. Totală
2. Parțială
• Predominant expresivă (non-fluentă/motorie)
• trebuie diferentiata de apraxia oro-linguala: apraxia nu are nici
o tulburare de intelegere a limbajului, afazia are intotdeauna si
elemente de tulburare a receptiei limbajului
• Predominant receptivă (fluentă, senzorială)
Întotdeauna afectează limbajul scris și vorbit
CELE MAI FRECVENTE ASPECTE CLINICE ALE
AFAZIEI

¡ Anomia ¡ „Intoxicația” prin ordin

¡ Parafazia literală ¡ Construcțiile verbale aparent normale
¡ Parafazia verbală dar fără un conținut informațional
consistent din cauza multiplelor anomii
¡ Perifrazele (boala Alzheimer)
¡ Jargonafazia ¡ Vorbirea telegrafică
¡ Repetarea la nesfârșit a unui singur ¡ Agramatismele
cuvânt sau a unei foneme
¡ Pierderea prozodiei
¡ „Intoxicația” prin cuvânt
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Mutismul akinetic descrie o stare de aparentă vigilență însoțită de pierderea

tuturor funcțiilor motorii inclusiv vorbirea, gesturile și expresiile faciale cu excepția
mișcărilor oculare
¡ Mutismul akinetic apare ca urmare a leziunilor în regiunea frontală mezială
¡ Pacienții nu vorbesc și răspund inconstant la comenzi, ceea ce poate sugera afazie
¡ Constatarea răspunsurilor motorii diminuate bilateral, care nu sunt limitate doar la
vorbire, ajută la identificarea mutismului akinetic
¡ Trebuie menționat că și afazia non-fluentă poate apărea în leziunile de la nivelul
lobului frontal
Cairns et al, Brain. 1941
Clark et al. Uptodate 2020
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Apraxia vorbirii – termenul a fost introdus de Darley în 1969, fiind definit ca “o tulburare a
procesării motorii a vorbirii, manifestată în special prin greșeli de pronunție”
¡ O tulburare de pronunție – apare datorită inabilității de a programa poziționarea și
secvențierea mișcărilor musculaturii pentru producerea voluntară a fonemelor, fără a exista o
slăbiciune, încetinire sau lipsă de coordonare semnificative în acțiunile reflexe și automate
¡ Rar este prezentă forma pură
¡ De obicei coexistă cu și este greu de diferențiat de afazia de tip Broca și de dizatrie
¡ Trăsăturile sugestive pentru apraxia vorbirii sunt greșeli de pronunție neregulate, încercări de
auto-corectare și anomalii prozodice persistente

Patidar et al. Ann Ind Neurol. 2013

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Depresia poate mima afazia

¡ Pacienții depresivi pot refuza să comunice cu alte persoane sau să fie examinați și,
drept urmare, pot părea să aibă dificultăți în a înțelege sau a denumi
¡ Afectul aplatizat, lipsa contactului vizual sau alte semne de retragere trebuie
observate în aceste cazuri
¡ Ceea ce contribuie la potențiale dificultăți de diagnostic este faptul că mulți pacienți
cu afazie cronică sunt depresivi – deci clinicienii ar trebui să ia în considerare faptul
că ambele afecțiuni pot contribui la tabloul clinic

Clark et al. Uptodate 2020

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Pacienții cu schizofrenie pot avea episoade în care folosesc neologisme, care pot fi
dificil de diferențiat de afazia fluentă
¡ De obicei este identificabilă o temă sau preocupare cu un anumit substrat în discursul
dezorganizat al unui pacient schizofrenic, care lipsește în cazul pacienților cu afazie
¡ Greșelile parafazice semantice sau fonemice sunt frecvente în afazie, dar sunt rar
întâlnite în schizofrenie
¡ Examinarea repetată a pacientului evidențiază de obicei o capacitate intactă de
înțelegere a limbajului în cazul pacienților cu schizofrenie

Clark et al. Uptodate 2020

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Pacienții cu encefalopatie metabolică sau delirium pot avea dificultăți în a denumi sau
executa ordine
¡ Greșelile parafazice, deși relativ rare, pot apărea în cazul pacienților agitați cu
delirium
¡ Această afecțiune poate fi recunoscută după prezența fluctuațiilor de atenție și
conștiență, însoțite de agitație, halucinații și/sau asterixis
¡ Celelalte semne neurologice de focar care pot însoți afazia fluentă (ex. deficitele de
câmp vizual) sunt în general absente la pacienții cu encefalopatie metabolică

Clark et al. Uptodate 2020

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Anartria/dizartria
¡ pacientul înțelege ordine, se poate exprima, însă nu poate articula cuvintele
¡ Structura cuvintelor este păstrată – pacientul reușește să bată din palme corect
pentru a silabisi (silabisirea este corectă la pacienții cu anartrie spre deosebire de
pacienții cu afazie)
¡ Pacientul poate să scrie
Afonia /disfonia
¡ incapacitatea individului de a emite sunete/de a fona. În forma incomplete – disfonie
(leziuni de nerv vag, paralizie de nerv laringeu recurrent)
Clark et al. Uptodate 2020
EXAMINAREA AFAZIEI

Identificarea afaziei în timpul anamnezei

¡ Examinarea afaziei începe cu anamneza
¡ Alterarea severă a exprimării sau înțelegerii poate fi identificată cu ușurință
¡ Pacienții cu afazie ușoară prezintă de limbaj vorbit sau scris sărac
¡ Vorbirea poate degenera în perifraze și clișee provenite mai degrabă din
memorie decât alcătuite din combinații de cuvinte în mod voluntar

De Mayer’s, McGrawHill. 2001

 EXAMINAREA AFAZIEI

¡ Pacientul se poate exprima în foarte multe cuvinte, fără a fi concis, ca și cum preluarea
conversației poate preveni interlocutorul din a spune ceva ce el nu poate înțelege sau
pacientul poate prezenta o preocupare excesivă pentru căutarea cuvintelor potrivite
¡ Există câteva indicii:
Ø a. Căutarea cuvintelor, pauzele și ezitările
Ø b. Înlocuirea greșită a cuvintelor sau fonemelor
Ø c. Limbaj sărac sau dimpotrivă, un exces de sunete care se aseamănă cu cuvinte dar nu
transmit nimic
Ø d. Nedumerire și ezitare ca răspuns la afirmații obișnuite făcute în timpul conversației
Ø e. Pierderea intonației și prozodiei
De Mayer’s, McGrawHill. 2001
EXAMINAREA AFAZIEI
Etapele operaționale obișnuite utilizate în examinarea pacientului cu afazie:
¡ a. În timpul anamnezei vom observa modul de alegere a cuvintelor, mai ales înlocuirea
acestora, căutarea cuvintelor, pronunția, prezența ezitărilor, prozodia și fluența verbală
¡ b.Vom testa capacitatea de a repeta cuvinte
¡ c.Vom testa capacitatea de a înțelege cuvintele punând întrebări și dând ordine
¡ d.Vom ruga pacientul să denumească obiecte comune
¡ e.Vom ruga pacientul să scrie o propoziție după dictare
¡ f.Vom ruga pacientul să citească și să interpreteze o propoziție, un paragraf sau
simboluri
De Mayer’s, McGrawHill. 2001
EXAMINAREA LIMBAJULUI

¡ Discursul spontan: analizăm fluența, prozodia, gramatica, articularea corectă a cuvintelor.

(intrebări: De ce ați venit la spital? Cu ce vă ocupați?)
¡ Limbajul automat: zilele săptămânii, lunile anului, recitatul poeziilor (interferența cu limbajul
afectiv)
¡ Denumirea: rugăm pacientul să denumească obiecte din jur, inițial uzuale apoi mai dificile, fie
prin confruntare vizuală fie prin a-i da o definiție.
¡ Înțelegerea: analizăm capacitatea de a ințelege comenzi simple, ulterior complexe; se pot
folosi întrebări cu răspuns de tip da/nu; îl punem să ne arate anumite obiecte.
¡ Proba celor 3 bilete (Pierre Marie) – 3 bilete de dimensiuni diferite și rugăm să pună
fiecare bilet într-un anumit loc
EXAMINAREA LIMBAJULUI

¡ Repetarea: rugăm pacientul să repete cuvinte simple, ulterior propoziții simple, apoi
propoziții complexe (ex: 33 de cocostârci pe casa lui Kogălniceanu/Capra neagră
calcă piatra – astfel testăm dacă există și tulburare de pronunție)
¡ Cititul: citește cu voce tare o propoziție și apoi execută un ordin scris
¡ Scrisul: rugăm pacientul să își scrie numele, să copieze o propoziție sau să o scrie
după dictare, apoi să producă singur o propoziție
EXAMINAREA PACIENTULUI CU AFAZIE

Ce trebuie să notăm în foaia de observație:

¡ Tipul afaziei - ex: afazie mixtă predominant expresivă/receptivă, globală
¡ Descriere: fluența verbală (discurs fragmentat, vorbește mult nu spune nimic –
diagnostic diferențial cu logoreea - debit verbal crescut (boli psihice), repetiția
afectată sau nu, prezența anomiei (incapacitatea de a denumi un obiect), a parafaziilor
fonemice (înlocuiește litere) sau verbale (înlocuiește un cuvânt cu un alt cuvânt), a
perifrazelor (înlocuiește un cuvânt cu funcția lui)
¡ Prezența agrafiei și alexiei
TESTE DE LABORATOR
¡ Diagnosticul afaziei se bazează pe examinarea clinică și examinarea în detaliu a statusului
mental
¡ Afazia este atât un semn cât și o problemă clinică. Diagnosticul se bazează pe:
Ø asocierea cu alte semne neurologice
Ø tipul debutului (acut, subacut, progresiv)
Ø prezența recurențelor și a remisiunilor spontante (AIT, epilepsie)
¡ În consecință, testele de laborator necesare depind de contextul etiologic:
Ø Electroencefalograma
Ø Puncția lombară
Ø Testarea neurocognitivă

https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
 NEUROIMAGISTICA
¡ Neuroimagistica este necesară pentru a identifica și localiza cauza
afaziei
¡ CT-ul și IRM-ul sunt investigațiile de bază
¡ CT-ul identifică hemoragiile acute și majoritatea AVC-urilor
ischemice mai vechi de 48 de ore; poate rata AVC-urile ischemice în
primele 48 de ore
¡ IRM-ul cu secvență de difuzie detectează AVC-urile ischemice la o
oră de la debut. Secvențe noi cum ar fi T2* sau echo de gradient
sunt sensibile în identificarea hemoragiilor
¡ Administrarea de substanță de contrast poate fi necesară pentru a
pune în evidență tumori atât prin CT cât și IRM https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
https://www.sciencephoto.com/media/777945/view/broca-s-aphasia-ct-scan
 NEUROIMAGISTICA
¡ Secțiuni fine la nivelul lobilor temporali pot evidenția atrofie sau scleroză la nivelul
hipocampului, frecvente în tulburarea neurocognitivă, respectiv în epilepsie
¡ Secțiunile coronale sunt utile în identificarea asimetriei atrofiei la nivelul hipocampilor
¡ În stadiile incipiente ale atrofiei, PET și SPECT pot fi utilizate pentru detectarea
hipometabolismului și respectiv a fluxului sanguin cerebral redus în tulburările
neurocognitive. Aceste tehnici sunt utile și în localizarea focarelor epileptice

https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
https://www.researchgate.net/figure/fMRI-activation-maps-for-all-words-nouns-and-verbs-for-three-aphasic-patients-with_fig4_26762735
NEUROIMAGISTICA
¡ IRM-ul funcțional este din ce în ce mai folosit în
studierea activării normale a structurilor implicate în
limbaj la subiecți sănătoși
¡ În studii recente, aceste tehnici s-au dovedit utile și
în elucidarea modelelor de recuperare după afecțiuni
precum AVC-ul ischemic cu afazie
¡ Dacă studiile inițiale indicau faptul că arii omologe
ale emisferului drept ar servi la recuperarea
limbajului, studiile recente arată că activarea
cortexului adiacent de la nivelul emisferului stâng
este asociată cu o recuperare mai importantă a
limbajului https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
https://www.researchgate.net/figure/fMRI-activation-maps-for-all-words-nouns-and-verbs-for-three-aphasic-patients-with_fig4_26762735
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

¡ Stabilirea etiologiei și prognosticului

¡ Dacă leziunea nu este evolutivă: stabilirea prognosticului de recuperare logopedică
¡ Tratament:
¡ Etiologic
¡ Reabilitare
¡ Neuromotorie
¡ Logopedică
¡ Neurocognitivă
 BOALA PARKINSON

DR. MIHAI VASILE

UMF”CAROL DAVILA”, SUUB - NEUROLOGIE

 INTRODUCERE
• Boala Parkinson este o boala cronica neurodegenerativa, a doua ca frecventa dupa
boala Alzheimer
• Boala Parkinson are o mare variabilitate fenotipică clinică şi are o etiologie complexă,
doar 10 % dintre pacienţi având o cauză genetică
• Caracterizata din punct de vedere clinic:
• prin alterarea comportamentului motor (in primul rand prin saracirea acestuia)
• aparitia unor miscari involuntare ritmice - tremor
• modificări ale tonusului muscular
• tulburări de postură şi de mers
• tulburări de scris
• precum şi prin multiple simptome non-motorii:
• psihiatrice
• disautonomice
• tulburări de somn
• senzoriale
Sursa www.wikipedia.org
William Richard Gowers, first published
in A Manual of Diseases of the Nervous System (1886)
PERSPECTIVA ISTORICA PRIVIND
BOALA PARKINSON
 SCURTA PERSPECTIVA ISTORICA (I)
• James Parkinson, un medic britanic, a descris în anul 1817 în cadrul
lucrării sale intitulate “Essay on the Shaking Palsy”, 6 cazuri de pacienţi
(3 pacienţi observaţi şi 3 pacienţi examinaţi clinic)
• 6 pacienţi cu un tablou clinic asemănător cu ceea ce azi cunoaştem ca
şi sindrom parkinsonian
• Astfel, el a descris la pacienţi
• prezenţa tremorului
• tendinţa de a adopta o postură aplecată anterior
• viteza mică de realizare a mişcărilor ce sugera un deficit motor
• tulburări de echilibru
• precum şi un fenomen cunoscut astăzi ca si “freezing” al mersului
– tendinţa de a rămâne în timpul mersului blocaţi pentru căteva
secunde
• urmat de tendinţa de şchiopătare, cu paşi din ce în ce mai scurţi şi
mai rapizi, cu agravarea secundară a mersului “mers festinant”
(5) Schapira A., Lemke M. – “Current concepts and perspectives in Parkinson’s disease”, LMS Group

https://www.sunsigns.org/famousbirthdays/d/profile/james-parkinson/
 SCURTA PERSPECTIVA ISTORICA (II)

• Termenul utilizat de către James Parkinson a fost de “paralizie agitată”,

termen corectat ulterior de câtre profesorul Jean Martin Charcot care
a diferenţiat deficitul motor aparent de scăderea vitezei şi amplitudinii
mişcărilor adică de bradikinezie şi hipokinezie, trăsături esenţiale ale
sindromului parkinsonian

• Ulterior mai mulţi medici au descris serii de cazuri similare cu cea a lui
James Parkinson, dar trebuie reţinut că cel care a pus bazele
clasificării clinice şi a a diagnosticului diferenţial al bolii Parkinson a fost
profesorul francez Jean Martin Charcot, personalitate care în anul
1867 propus denumirea actuală după numele medicului britanic –
“boala lui Parkinson”

https://www.pbs.org/wgbh/aso/databank/entries/bhchar.html
 SCURTA PERSPECTIVA ISTORICA (III)
James Parkinson, 1817
• Shaking Palsy
• 1960 – introducerea tratamentului
cu Levodopa
Jean-Martin Charcot, 1867
• Clasificare clinica si diagnostic diferential • 1980 – descrierea complicatiilor motorii
• Propune titulatura de „boala Parkinson” ale tratamentului cu Levodopa
• Primul tratament – alcaloizi de beladona

Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817.

Friedrich Heinrich Levy, 1912 Lewy FH. In: Handbuch der Neurologie; 1912:920-33.
Trétiakoff C. PhD Thesis, University of Paris; 1919.
• Incluziuni intracitoplasmatice – corpi Levy Ehringer H, Hornykiewicz O. Klin Wochenschr 1960;38:1236-9.

Constantin Trétiakoff, 1919

• Degenerarea celulara in substanta neagra

Carlsson si col, 1957

• Rolul dopaminei in controlul motor

Herbert Ehringer and Oleh Hornykiewicz, 1960

• Deficitul dopaminergic in striat

1997 - descoperirea mutatiei genetice pentru alfa-sinucleina

EPIDEMIOLOGIA
BOLII PARKINSON
 EPIDEMIOLOGIA BOLII PARKINSON (I)

• Boala Parkinson este o boală cronică care apare frecvent între 40 şi 75 de

ani, cu un vârf de incidenţă în decada a-6-a de viaţă.

• Studiile de prevalenţă în boala Parkinson au arătat diferenţe mari în

funcţie de regiunea goegrafică şi de momentul analizei descriptive,
diferenţe ce pot fi explicate prin metodologii diferite de studiu

• Studiile de incidenţă pentru boala Parkinson au arătat rate ale incidenţei

între 4.9 şi 26 cazuri noi la 100000 de indivizi pentru populaţia generală
(2) şi de 160 de cazuri noi la 100000 de indivizi cu vârsta peste 65 de
ani.(3)

• Raportul de masculinitate se încadrează între 1.3 şi 2 în marea majoritate

a studiilor.

(2( Jancovic J., Tolosa E. – “Parkinson’s disease & movement disorders”, fifth edition, Lippincot Williams and Wilkins, 2007
(3) Ascherio A., Schwarzschild M.A. – “The epidemiology of Parkinson’s disease: risk factors and prevention”, Lancet Neurol
2016; 15: 1257–72
 EPIDEMIOLOGIA BOLII PARKINSON (II)

• Printre factorii de risc mai importanţi, pe lângă vârstă, mai pot fi implicaţi
următorii :
• Expunerea la substante organofosforice -pesticide/ ierbicide (rotenone/
paraquat)
• Prezenţa melanomului malign
• Consumul de brânzeturi
• Consumul de amfetamine/ metamfetamine
• Istoricul de traumatisme craniene repetate
• In urma studiilor populaţionale au fost identificaţi şi potential factori protectivi
precum:
• Fumatul
• Consumul de cafea si de ceai negru/verde
• Exerciţiul fizic regulat
• Acid uric seric crescut
• Consumul de AINS (ibuprofen)
3) Ascherio A., Schwarzschild M.A. – “The epidemiology of Parkinson’s disease: risk factors and prevention”, Lancet Neurol 2016; 15:
1257–72
 GENETICA BOLII PARKINSON

• Aproximativ 15 % dintre pacienţii cu boală Parkinson au istoric familial de

boală

• până în prezent au fost descoperite mai multe gene implicate in patogenia

bolii (19 in anul 2019 adica 10 autozomal dominante şi 9 autozomal
recesive) şi 23 de locusuri ca fiind factori de risc pentru boala Parkinson

• doar 5 - 10 % dintre pacienţi au o formă monogenică de boală cu tip de

transmitere mendeliană, restul pacienţilor având probabil un determinism ce
asociază factorii genetici cu cei de mediu.

(4) Deng H., Wang P., Jancovic J. – “The genetics of Parkinson disease”, Ageing Research Reviews 42 (2018) 72–
85
MUTATII GENETICE IN BOALA PARKINSON

Ageing Research Reviews 42 (2018) 72–85

• Majorittea cazurilor de boala Parkinson sunt sporadice
• Au fost descoperite mai multe mutatii genice asociate cu cazurile familiale dar si cu cele sporadice
de boala numite PARK (PARK 1-26) sau dupa proteina pe care o codifica
• Probabil ca expresia genica este modifcata de factori de mediu, varsta si diferiti factori individuali

Lill CM, Genetics of Parkinson's disease, Molecular and Cellular Probes, 2016
PATOGENIA BOLII PARKINSON
 PATOLOGIA BOLII PARKINSON - MACROSCOPIC

Normal Boala Parkinson

substantia nigra normala Depigmentare substantia nigra

Damier P, Brain 1999;122:1421-36.
Images courtesy of JJ Hauw, Department of Neuropathology, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France.

• neuropatologic, boala Parkinson este caracterizată în primul rând prin pierderea

neuronilor pigmentaţi dopaminergici din substanţa neagră pars compacta
• şi prin prezenţa unor corpi de incluziune intracitoplasmatici atât la nivelul corpului
neuronal cât şi la nivelul prelungirilor nevritice la nivelul sistemului nigrostriatal dar
şi la nivelul altor sisteme extranigrice – corpi Levy

(7) Burn D. – “Oxford Textbook of Movement Disorders”, Oxford University Press 2013
 PATOLOGIA LA NIVEL MICROSCOPIC - CORPII LEWY/
PIERDERE CELULARA/ SINAPTICA
• Din punct de vedere microscopic se observă
depleţie celulară, reacţie gliotică,
incluziuni intracitoplasmatice eozinofile,
înconjurate de un halou clar, numite “corpi
Substanta neagra
normala
Degenerescenta Lewy” după cel care le-a descris în anul
celulelor nigrale
1912 (Friedrich Lewy)
• Boala Parkinson apare clinic atunci cand
apare o pierdere de sinapse nigrostriatale
de 80-90 % si atunci cand pierderea
celulara din substanta neagra pars
On the left a Lewy body of substantia nigra section from a PD patient
labeled with a polyclocal -synuclein antibody NAC-1 at 1:100. On the compacta atinge 60 – 70 %
right cortical Lewy bodies of cingulate gyrus labelled with NAC-1 at
1:200. Bars 20 m.

Images courtesy of JJ Hauw,

Department of Neuropathology
Gibb WR, Lees AJ. Neuropathol Appl Neurobiol 1989;15:27-44.
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
Paris, France.
CORPII LEWY/ LEVY

• Corpii Lewy conţin în principal o proteină numită alfa-

sinucleină, o componentă normală a sinapsei şi care este
solubilă dar care în concentraţii mari agregă sub formă de
filamente

• Tehnicile imunopatologice au identificat şi alte

componente ale corpilor Lewy şi anume (ubiquitină,
proteină tau, lipide, fier,etc.) – Jellinger 2002

• Aceşti corpi de incluziune celulară apar ocazional şi la

persoane vârstnice nonparkinsoniene, dar si in creierul
pacientilor cu alte boli neurodegenerative inclusiv
Boala Alzheimer

• Sunt unele forme genetice de boală Parkinson (de

exemplu cele associate mutaţiei genei parkin) care nu
prezintă corpi Lewy

Ropper A., Samuels M.A., Klein J. - Adams & Victor “Principiile şi practica neurologiei clinice”,
editia a -10-a tradusă în limba română, editura Callisto, 2017
• Pierderea neuronală in Boala Parkinson nu interesează
doar substanţa neagră pars compacta din mezencefal ci
şi alte zone precum :

• Substanţa reticulată din mezencefal

• Ganglioni simpatici
• Unii nuclei pigmentaţi din trunchiul cerebral caudal
(nucleul bazal al lui Meynert, nucleul pedunculopontin,
nucleul rafeului)
• Amigdala
• Hipotalamusul
• Nucleul motor al vagului
 RELATII GENA SNCA- MUTATII SNCA- ALFA –SINUCLEINA PATOLOGICA
• Prima modificare genetica identificata – mutatia genei SNCA ce codifica sinteza si functia proteinei
alfa- sinucleina (componenta proteica principala a corpilor Lewy)

• Gradul de supraexpriamre genica se cpreleaza cu severitatea bolii

• Triplicarea genei SNCA – debut al bolii precoce, declin cognitiv precoce, simptome non-motorii
severe si neurodegenerare severa

• Sunt dovezi ca mutatii ale locusului pe cromozomul 4 pentru alfasinucleina sunt implicate nu doar in
rarele cazuri genetice de boala cu transmitere autozomal dominanta ci si in cazuri sporadice de
boala (studierea genomului uman pe populatii extinse a demonstrat asocierea intre polimorfisme la
nivelul unui singur nucleotid din cadrul locusului genei SNCA si boala Parkinson

• Probabil ca aceste mutatii punctuale simple identificate de Genome Wide Association Studies-
GWAS, includ zone cu rol in transcriptia, replicare genica sau stabilitatea microARN prin mecanisme
posttransciptie genica

• Alfa sinucleina s-a demonstrat din studiile pe animale ca:

• Regleaza productia de dopamina prin interactiunea cu tirozinhidroxilaza – enzima limitatoare

esentiala la nivel celular pentru sinteza de dopamina

• Hiperexpresia de alfasinucleina in culturile celulare a redus activitatea TH-azei

• Alfa-sinucleina se leaga de tirozinhidroxilaza si previne fosforilarea ei inhibandu-I astfel

activarea prin intermediul cresterii activitatii unei protein-fosfataze 2A

Trends Neurosci. 2010 December ; 33(12): 559–568

 POSIBILE MECANISME
PENTRU SUSCEPTIBILTATEA
CELULARA - SNpc

.
Neuroni vulnerabili – neuroni pacemakeri, cu arborizatii axonale masive

• Numar mare de sinapse – cresterea expresiei de alfasinucleina – cresterea locurilor de transmitere a

alfasinucleinei patologic modificate si pliate – cresterea agregarii proteice – formare de oligomeri –
corpi Lewy

• In paralel – neuroni pacemakeri, cresterea Ca intracitozolic si stresul oxidativ mitocondrial ii fac

susceptibili prin disfunctie mitocondriala si lizozomala - deficit de specii de radicali liberi de oxigen si
cresterea Ca si calpainei care duce si ea la crestera agregabilitatii alfa-sinucleinei – moarte neuronala

• Cresterea reactiva a dopaminei in citoplasma neuronala – potential neurotoxic

• alfasinucleina posibil sa interfere cu sinteza dopaminei, captarea in vezicule sinaptice si eliberarea
in fanta sinaptica precum si cu sistemele de transport Si de recuperare a dopaminei neutilizate din sinapsa

Surmeier et al. • Parkinson’s Disease Is Not Simply a Prion Disorder- J. Neurosci., October 11, 2017 • 37(41):9799 –9807
 METABOLISMUL DOPAMINEI INTERACTIUNEA ALFASINUCLEINA
DOPAMINA LA NIVEL CELULAR

• In anumite situatii sub influenta unor factori genetici si sau de mediu

• Monomerii de alfa-sinucleina interactioneaza si formeaza

• Agregate prefibrilare (protofibrile) – citotoxice si care prin agregare
• Fibrile insolubile - sunt de fapt rezultatul unor mecanisme
citoprotectoare in boala Parkinson

• Protofibrilele sunt crescute in creierul pacientilor cu boala Parkinson si cu dementa cu

corpi Lewy si sunt asociati cu neurotoxicitate in medelele experimentale
Trends Neurosci. 2010 December ; 33(12): 559–568
 IPOTEZA BRAAK A EVOLUTIEI DPDV NEUROPATOLOGIC
PENTRU BOALA PARKINSON

• Lucrările profesorului neuropatolog Braak şi a colaboratorilor, bazându-se pe

identificarea prezenţei corpilor Lewy în creierul pacienţilor cu boală
Parkinson au permis emiterea teoriei conform căreia boala Parkinson are 6
stadii evolutive din punct de vedere neuropatologic, cu o progresie
lezională caudalo-rostrală centripetă care debutează la nivelul structurilor
olfactive, trunchiului cerebral şi avansează către structurile neocorticale
 CLASIFICAREA BRAAK NEUROPATOLOGICA A BOLII PARKINSON

• Stadiul I al bolii înseamnă prezenţa corpilor Lewy în nucleii olfactivi anteriori

şi in nucleul motor al vagului, structuri bulbare inferioare ce pot fi corelate cu
afectarea olfactivă şi disautonomică din fazele iniţiale premotorii ale bolii
• Stadiul II înseamnă depunerea corpilor Lewy în mai mulţi nuclei ai trunchiului cerebral
situaţi în bulb şi în tegmentul pontin (locus ceruleus – nucleu adrenergic, nucleul mare al
rafeului – nucleu serotoninergic, nuclei ai formaţiunii reticulate), explicând astfel
apariţia tulburărilor de somn şi a tulburărilor de dispoziţie afectivă de tip depresie
ce premerg apariţia simptomelor motorii definitorii ale bolii
• Abia în stadiul III corpii Lewy sunt prezenţi în mezencefal la nivelul substanţei negre
– pars compacta, moment în care debutează simptomele şi semnele cardinale
ale sindromului parkinsonian
• In stadiile finale ale bolii (stadiul V şi stadiul VI) distribuţia corpilor Lewy este una extinsă
difuză la nivelul emisferelor cerebrale, coroborate cu tulburările neurocognitive
caracteristice stadiilor mai avansate ale bolii Parkinson

Burn D. – “Oxford Textbook of Movement Disorders”, Oxford University Press 2013

Doty, R. L. Nat. Rev. Neurol. 8, 329–339 (2012
 CRITICI ALE TEORIEI NEUROPATOLOGICE
A LUI BRAAK

• unii pacienţi nu au o evoluţie clinică ce poate fi explicată pe

seama acestei teorii ascendente

• pierderea neuronală depistată la autopsiile pacienţilor cu boală

Parkinson are unele localizări diferite de cele în care se află
depunerile de corpi Lewy, si chiar severitatea
celor 2 tipuri de modificari este diferita:

• Astfel printre primele zone cu pierdere neuronala

sunt substanta neagra si cortexul premotor

• Unii pacienţi cu boală Parkinson (chiar 40 % dintre cazurile

autopsiate) nu au o distribuţie similară cu cea a modelului propus
de Braak

• Prezenţa corpilor Lewy a fost raportată la autopsie şi in creierul

unor pacienţi cu alte boli neurodegenerative precum boala
Alzheimer, panencefalită subacută sclerozantă, sau
neurodegerarea asociată cu depunere intracerebrală de fier

Surmeier et al. • Parkinson’s Disease Is Not Simply a Prion Disorder- J. Neurosci., October 11, 2017 • 37(41):9799 –9807
 MECANISMEL PATOGENICE COMPLEXE
IN BOALA PARKINSON

Procesul de neurodegenerare din boala Parkinson probabil ca rezulta din combinatia unor
mecanisme intrinseci si extrinseci celulare:

1. Cele intrinseci celulare au fost descoperite prin studiile genetice

• Tulburari de impachetare proteica
• Alterari ale sistemului ubiquitin- proteozomi
• Alterari ale metabolismului energetic
• Tulburari ale homeostaziei calciului celular
• Tulburari de mitofagie (reglarea turnover-ului mitocondrial) - studierea mutatiilor genelor
parkin si PINK1
2. Printre mecanismele extrinseci celulare de neurodegenrare:
• Comportamentul de tip “prionic” pentru proteinele patologice (cu structura tertiara proteica
alterata)
• Neuroinflamatia .

Expunerea la unii agenti neurotoxici poate sa intrerupa productia de energie in mitocondrie,

ceea ce duce la cresterea stresului oxidativ si la moarte celulara

Abilitatea individuala de raspuns la agresiunile din mediu tine de polimorfismul genic

responsabil de sinteza unor enzime metabolice cu abilitatea crescuta sau redusa de
metabolizare a toxinelor

J. Jancovic, E. Tolosa, - Parkinson’s Disease & Movement Disorders, Sixth Edition, 2015
 PATOGENIA DIFERITA – FENOTIPURI CLINICE DIFERITE
BOALA SAU GRUP DE BOLI DIFERITE ?

Factori
genetici

Modificari Mecanisme Fenotip clinic

biologice fiziopatogenice diferit
diverse diferite motor si non-motor

Factori de
mediu

• Mutatii ale genei GBA – tablou clinic identic cu BP idiopatica dar cu progresie
rapida motorie si deteriorare cognitiva
• Mutatii ale genei LRRK2 – complicatii motorii si tulburari de somn cu insomnie

J Nutt
Movement et al, Mov Dis,
Disorders, Vol.2016,
31, vol
No.31(7)
7, 2016
 ANATOMIA FUNCTIONALA A GANGLIONILOR BAZALI
- NORMAL VERSUS BOALA PARKINSON

• Deficitul de dopamină sau modificările receptorilor dopaminergici vor afecta circuitele interne directe şi
indirecte
• diminuând activarea câii directe pe calea receptorilor de tip D1, ceea ce va induce o activitate
crescută a GPi, respectiv o creştere a inhibiţiei talamusului motor şi în final o scădere a activitătii
lobului motor prefrontal cu o diminuare a iniţierii mişcării, a vitezei şi a amplitudinii mişcării,
caracteristicile clasice ale bradikineziei şi hipokineziei din cadrul sindromului parkinsonian

ADAMS AND VICTOR’S PRINCIPLES OF NEUROLOGY, Eighth Edition, 2005, pag 59

Burn D. – “Oxford Textbook of Movement Disorders”, Oxford University Press 2013
 -

STADIALIZAREA BOLII PARKINSON

 STADIILE BOLII PARKINSON - IMDS

• Conform criteriilor de cercetare propuse de Societatea Internaţională de

studiu a tulburarilor de comportament motor (IMDS) există 3 stadii ale
bolii Parkinson

• Faza preclinică în care există prezent procesul neurodegenerativ

cu depuneri de alfasinucleină dar fără simptome clinice (biomarkeri
prezenţi)
• Faza prodromală (premotorie) când sunt prezente simptome şi
semne dar nu se poate pune încă diagnosticul de boală Parkinson
(semne şi simptome motorii precoce dar şi non-motorii nespecifice)
• Faza clinică (motorie) a boli Parkinson în care semnele motorii
clasice de parkinsonism sunt prezente

Noyce A. J., Lees A. J., Schrag A. E.- “The prediagnostic phase of

Parkinson’s disease”, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:871–878
 FAZA PRECLINICA A BOLII PARKINSON

• pot să fie prezente:

• modificările genetice la unii pacienţi (aprox.10 %)

• unele modificări structurale sau funcţionale la nivelul ganglionilor bazali
• unii biomarkeri (alfasinucleina patologica/ corpi Lewy)
• în sange
• In lichidul cefalorahidian
• In saliva
• In submucoasa colonului

• acest stadiu are importanţă dpdv.al cercetării medicale in prezent:

• permite eventual selectarea unor pacienti pentru viitoare studii cu terapii

neuroprotectoare sau modificatoare ale evoluţiei bolii
 DEBUTUL CLINIC AL BOLII PARKINSON

• MOTOR FRUST:
• FIN TREMOR DE REPAUS
• DURERI MUSCULARE DATORITA RIGIDITATII – “SDR DE UMAR INGHETAT”
• USOARE TULBURARI DE MERS (INCETINIREA MERSULUI)
• USOARE TULBURARI DE SCRIS – MICROGRAFIE
• UNEORI FORME USOARE DE DISTONIE – “CRAMPA SCRIITORULUI”
• SINDROMUL PICIOARELOR NELINISTITE – Restless Legs Syndrome
• NON-MOTOR RELATIV SPECIFIC:
• TULBURARI OLFACTIVE - HIPOSMIE/ ANOSMIE – 50 % NU STIU CA O AU
• TULBURARI DE SOMN:
• SOMNUL REM ASOCIAT CU LIPSA ATONIEI SI CU MISCARI
IN TIMPUL SOMNULUI IN CONCORDANTA CU VISELE,
RISC DE CADERE DIN PAT/ TRAUMATISME/ VOCIFERARI IN
SOMN – DAR PACIENTUL NU COBOARA DIN PAT
(NU ARE SOMNAMBULISM)
• DEPRESIE FARA O ALTA CAUZA
• CONSTIPATIE
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC POZITIV
IN BOALA PARKINSON
 DIAGNOSTICUL BOLII PARKINSON IN FAZA MOTORIE
- CRITERII DE DIAGNOSTIC -

• Criteriile Bancii Britanice de Creiere (UK Brain Bank) au fost utilizate pentru

diagnostic si s-a bazat pe corelatii clinico- patologice

• Din anul 2015 sunt utile criteriile clinice ale Societatii Internationale de studiu a

tulburarilor de comportament motor (IMDS)

• Avantajele criteriilor IMDS:

• sunt clinice si usor de utilizat – bazate pe experienta clinica

• aceste criterii permit un diagnostic mai precoce

N.B.!!! exclud ca si criteriu de diagnostic tulburarile de postura ce apar tarziu

in evolutia bolii in stadiile avansate

Parkinson’s Disease, Volume 2020, Article ID 9131474, 13 pages Gibb WR, Lees AJ. Neuropathol Appl Neurobiol 1989;15:27-44.
 CRITERIILE IMDS DE BOALA PARKINSON

• CRITERIUL PRINCIPAL – PREZENTA PARKINSONISMULUI

• PARKINSONISM:
• BRADIKINEZIE OBLIGATORIU + CEL PUTIN UNUL DIN URMATOARELE:
• TREMOR DE REPAUS
• RIGIDITATE
• DUPA DEMONSTRAREA PARKINSONISMULUI PENTRU DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
• IDENTIFICAREA CRITERIILOR ABSOLUTE DE EXCLUDERE
• IDENTIFICAREA UNOR CRITERII DE ATENTIONARE - “RED FLAGS”
• IDENTIFICAREA CRITERIILOR SUPORTIVE

Parkinson’s Disease, Volume 2020, Article ID 9131474, 13 pages

 ALGORTIM DE DIAGNOSTIC IN BOALA PARKINSON
IMDS, 2015

• conform acestui instrument clinic de diagnostic, există mai multe tipuri de criterii
(unele pozitive, altele negative) şi două grade de certitudine:
• boală Parkinson clinic stabilită
• boală Parkinson probabilă
Parkinson’s Disease, Volume 2020, Article ID 9131474, 13 pages
 CRITERIILE ABSOLUTE DE EXCLUDERE PENTRU
BOALA PARKINSON- IMDS, 2015

• SEMNE CLINICE DE AFECTARE CEREBELOASA

• TULBURARI DE OCULOMOTRICITATE PE VERTICALA IN JOS SAU LENTOAREA
SACADELOR PE VERTICALA IN JOS
• PROBABILITATEA DE DEMENTA FRONTOTEMPORALA CU VARIANTA COMPORTAMENTALA
SAU AFAZIE PRIMARA PROGRESIVA IN PRIMII 5 ANI DE EVOLUTIE
• SEMNE DE PARKINSONISM LIMITATE LA MEMBRELE INFERIOARE PENTRU MAI MULT DE 3
ANI DE ZILE
• POSIBILITATEA DE PARKINSONISM SECUNDAR MEDICAMENTOS
• LIPSA DE RASPUNS LA DOZE MARI DE LEVODOPA PENTRU O BOALA CU SEVERITATE
CEL PUTIN MODERATA
• TULBURARE DE SENSIBILITATE DE TIP CORTICAL, APRAXIE IDEOMOTORIE LA NIVELUL
UNUI MEMBRU SAU AFAZIE PROGRESIVA
• IMAGISTICA FUNCTIONALA NORMALA A SISTEMULUI DOPAMINERGIC PRESINAPTIC

Parkinson’s Disease, Volume 2020, Article ID 9131474, 13 pages

 “RED FLAGS” – IMDS, 2015

• Progresia rapida a tulburarii de mers necesitand utilizarea sistematica a unui carucior in primii 5 ani
de la debut
• Absenta progresiei simptomelor si semnelor motorii pentru > 5 ani de zile in ciuda stabilitatii tratamentului
• Disfunctie bulbara precoce, disfonie severa sau dizartrie sau disfagie in primii 5 ani de evolutie
• Disfunctie respiratorie de tip inspirator, stridor
• Disfunctie autonomica severa in primii 5 ani de la debut
• Hipotensiune ortostatica
• Retentie urinara severa sau incontinenta urinara
• Caderi repetate (> 1/ an) datorita lipsei de echilibru in primii 3 ani de evolutie
• Anterocolis important (distonic) sau contracturi ale mainilor sau picioarelor in primii 10 ani de zile
• Absenta mainifestarilor non-motorii in ciuda a cel putin 5 ani de evolutie (tulburari de somn,
disfunctie autonomica, hiposmie sau tulburari psihiatrice)
• Semne piramidale (cu exceptia unor usoare asimetrii de ROT sau prezenta unui RCP in extensie
• Parkinsonism bilateral simetric

Parkinson’s Disease, Volume 2020, Article ID 9131474, 13 pages

 CRITERIILE SUPORTIVE DE DIAGNOSTIC PENTRU
BOALA PARKINSON (IMDS 2015)

• BENEFICIU CLINIC EVIDENT SI IMPORTANT LA MEDICATIA

DOPAMINERGICA
• CRESTEREA BENEFICIULUI CLINIC LA CRESTEREA DOZELOR SI
INRAUTATIREA SIMPTOMATICA LA DESCRESTEREA LOR (DE EX.
CRESTEREA CU CEL PUTIN 30 % A SCORULUI UPDRS MOTOR)
• FLUCTUATII SEVERE DE TIP “ON/ OFF” SI DE TIP “WEARING-OFF”
• DISKINEZII INDUSE DE LEVODOPA
• TREMOR DE REPAUS AL UNUI MEMBRU
• HIPOSMIE SAU DENERVARE CARDIACA SIMPATICA

Parkinson’s Disease, Volume 2020, Article ID 9131474, 13 pages

 MANIFESTARILE MOTORII
ALE
BOLII PARKINSON
Parkinson's disease patient showing
a flexed walking posture pictured in 1892,
photo appeared
in Nouvelle Iconographie de la Salpètrière,
vol. 5.

https://en.wikipedia.org/wiki/Signs_and_symptoms_of_Parkinson%27s_disease
 BRADIKINEZIA:

• INCETINIREA IN INITIEREA CU REDUCEREA PROGRESIVA A VITEZEI SI

AMPLITUDINII MISCARILOR REPETITIVE
• POATE FI DEMONSTRATA CLINIC IN MAI MULTE FELURI:
• INCHIDERI REPETITIVE ALE DEGETELOR IN ACELASI TIMP
• INCHIDERI SUCCESIVE ALE DEGETELOR DE LA MANA
• MISCARI RAPIDE ALTERNANTE ALE ANTEBRATULI
• DESCHIDEREA REPETATA A MAINII
• BATAI REPETATE ALE PICIORULUI IN PODEA
• TREBUIE SA FIE OBSERVATE CU ATENTIE CEL PUTIN 15 SECUNDE
• POATE SA ASOCIEZE TULBURARI DE SCRIS:
• MICROGRAFIE
• TULBURARI DE DESEN – “SPIRALA LUI ARHIMEDE”
Mumenthaler, Neurology, Thieme, 2003
 HIPOKINEZIA (AKINEZIA):

• SARACIREA COMPORTAMENTULUI MOTOR

• REDUCEREA MISCARILOR AUTOMATE
• TENDINTA DE A NU UTILIZA PARTEA MAI AFECTATA SI DE A NU O UTILIZA
IN TOATE ACTIUNILE NATURALE ALE CORPULUI
• OBSERVAREA ATENTA A PACIENTULUI
• REDUCEREA MISCARILOR SPONTANE – DE EXEMPLU AL UNUI
• MEMBRU SUPERIOR IN MERS
• REDUCEREA CLIPITULUI
• HIPOMIMIA
• SUCRGEREA DE SALIVA (REDUCEREA NUMARULUI DE INGHITITURI)
• REDUCEREA GRESTICULATIEI
• TENDINTA DE A SE INTOARCE “IN BLOC”
 RIGIDITATEA:

• CRESTEREA REZISTENTEI LA MISCAREA PASIVA INDEPENDENTA

DE VITEZA DE MISCARE
• POATE AVEA UN CARACTER CONTINUU PE TOAATA DURATA MISCARII
• POATE AVEA UN CARACTER DISCONTINUU DE TIP “ROATA DINTATA”
• SEMN NEGRO PREZZENT (RIGIDITATE SI TREMOR CONCOMITENT)
• POATE FI DEMONSTRAT PRIN MANEVRE PRECUM LASAREA
UNUI MEMBRU SA CADA LIBER – ACESTA NU AJUNGE LA POZITIA INITIALA
• AFECTEAZA TOTI MUSCHII DAR PREDOMINANT FLEXORII
(AI TRUNCHIULUI SI AL MEMBRELOR)
• SE POATE MANIFESTA INITIAL DOAR CA DURERE LOCALA
• Sindrom de umar inghetat
• Dureri cronice de spate
 DIAGNOSTIC TREMOR SI CLASIFICAREA TREMORULUI :
• MISCARE INVOLUNTARA RITMICA OSCILATORIE A UNEI PARTI A CORPULUI
• TREMOR DE REPAUS:
• Apare in parti ale corpului care nu sunt in mod voluntar activate si care
nu se afla sub efectul gravitatiei
• TREMOR DE ACTIUNE:
• Produs de orice contractie voluntara musculara
• TREMORUL POSTURAL:
• Cand segmentul respectiv mentine voluntar o pozitie impotriva
gravitatiei/ se agraveaza in anumite posturi
• TREMORUL KINETIC:
• SIMPLU/ GESTUAL SPECIFIC
• TREMOR INTENTIONAL:
• Apare in timpul unor miscari de atingere a unei tinte
• De exemplu proba indice nas
• TREMORUL ISOMETRIC:
• Apare datorita contractiei sustinute musculare
 TREMORUL PARKINSONIAN:

• Tipic de repaus
• Asimetric
• Frecventa tremorului este joasa, intre 4- 7 Hz (identica frecventa de pacemaker
a Gpi)
• Este mai evident distal la nivelul unei extremitati
• La mana seamana cu “numaratul banilor”
• Tremorul capului este rar, mai frecvent al barbiei
• Tremor “interior”
• Exacerbat de unele manevre de provocare – in mers/ activitati mentale
• Dispare in somn
• Atipic – asimetric postural
• Tremor postural reemergent cu latenta de cateva secunde – 1 minut in
timpul mentineri unei pozitii a membrului
 TULBURARILE DE POSTURA IN BOALA PARKINSON

• APAR PE MASURA CE BOALA AVANSEAZA

• PACIENTUL INCEPE SA AIBA O TENDINTA DE POSTURA IN FLEXIE
• PREDOMINANT A GATULUI, TORACELUI, COATELOR,
COAPSELOR SI GENUNCHILOR
• PACEINTUL CU BOALA PARKINSON MERGE
• CU MAINILE FLECTATE LA COT SI CU ANTEBRATUL PLASAT
IN FATA CORPULUI, FARA BALANS AL MAINILOR IN MERS
• CU GENUNCHII FLEXATI
• TINDE SA “TARASCA” PICIOARELE
• PICIOARELE SE RIDICA CU GREUTATE DE PE SOL SAU NU SE RIDICA
SUFICIENT IN TIMPUL MERSULUI
• CAMPTOCORMIE – FLEXIA EXTREMA A COLOANEI TORACOLOMBARE IN TIMPUL
MERSULUI SI CARE DISPARE IN POZITIA INTINS
Derived from image in 'Diseases of the Nervous System' by William Gowers.

https://theconversation.com/parkinsons-four-unusual-signs-you-may-be-at-risk-112035
 TULBURARILE DE MERS DIN BOALA PARKINSON

CONTINUE:
PAROXISTICE:
• VARIAZA DOAR CA SEVERITATE:
• „FREEZING” AL MERSULUI
• VITEZA MICA DE DEPLASARE • FESTINATIE
• DISTANTA MICA INTRE PASI • DEZECHILIBRU
• „TARASTE” PICIOARELE
• POSTURA ANTEFLECTATA A TRUNCHIULUI
• + INSTABIL
• +/- DISKINEZII
• +/- DISTONIE

• Proba tandemului – normala

• Baza de sustinere ingusta
PIERDEREA REFLEXELOR DE REDRESARE POSTURALA

• APAR TARDIV IN CADRUL BOLII

• AU DIFICULTATI MARI SA ISI REDRESEZE POZITIA DUPA CE SUNT DEZECHILIBRATI PRIN CATEVA
MANEVRE DE “TRAGERE DE UMERI INAPOI”:
• EXAMINATORUL STA IN SPATELE PACIENTULUI, LA 2 PASI IN SPATELE PACIENTULUI CU UN
PERETE IN SPATE
• PACIENTUL TREBUIE SA STEA CU PICIOARELE DEPARTATE USOR
• EXAMINATORUL APLICA O TRAGERE USOARA CATRE INAPOI A UMERILOR DEMONSTRATIVA
INITIAL
• SE REPETA O TRAGERE FERMA DE UMERI INAPOI
• PACIENTUL POATE FACE CATIVA PASI PENTRU A SE PUTEA REECHILIBRA
• SE NOTEAZA TIPUL DE RASPUNS – NUMARUL DE PASI/ TENDINTA DE CADERE DACA NU
ESTE PRINS ETC.
• SE CORELEAZA CU PREZENTA TULBURARILOR COGNITIVE
• NU RASPUNDE LA MEDICATIA DOPAMINERGICA
• PARTICIPA SI EA LA ASPECTUL DE MERS “FESTINANT”
• PACIENTUL MERGE DIN CE IN CE MAI REPEDE, CA SI CUM AR FUGI
• DUPA PROPRIUL CENTRU DE GREUTATE INCERCAND ASTFEL SA NU CADA
Journal of Neurology 2006
FENOMENUL DE “FREEZING”:

• MAI EVIDENT IN MERS

• POATE SA INCEAPA PRINTR-UN MERS EZITANT LA DEBUT CU
PASI MICI, NESIGURI, TARSAITI
• INTOARCERI EZITANTE IN MERS
• POATE FI PROVOCAT DE ANUMITE SITUATII SAU MANEVRE:
• SPATIU AGLOMERAT CU MULTI OAMENI
• LA INTRAREA SAU IESIREA DINTR-O CAMERA
• CAND TREBUIE SA PARCURGA O DISTANTA
CONTRACRONOMETRU
• IN FATA UNUI OBSTACOL SITUAT PE TRASEU
https://www.oocities.org/youngonsetpd/
MANIFESTARILE NON-MOTORII
ALE BOLII PARKINSON
 MANIFESTĂRILE NON-MOTORII ÎN BOALA PARKINSON

• Simptomele non-motorii în boala Parkinson sunt frecvent intalinite in boala Parkinson

• prezente la aproximativ 80 % dintre pacienţi chiar de la debutul bolii
• Unele dintre simptomele non-motorii apar chiar anterior debutului simptomelor motorii
cu mulţi ani:
• constipaţie, hiposmie, tulburările de comportament motor asociate somnului
in faza REM - REM Sleep Behaviour Disorder - RBD)
• chiar dacă sunt nespecifice, prezenţa lor la acelaşi pacient creşte riscul de debut
a bolii Parkinson în următorii 5 -10 ani de zile
• Etiologia lor este plurifactorială:
• evoluţia procesului neurodegenerativ cu interesarea mai multor sisteme de
neurotransmiţaţori în afara sistemului dopaminergic (serotoninergic, noradrenergic,
adrenergic, colinergic)
• iar pe de altă parte efectele adverse ale medicaţiei utilizate, (incluzand aici si
fluctuaţiile non-motorii ale bolii Parkinson)
 CLASIFICAREA CLINICA A SIMPTOMELOR NON-MOTORII DIN BOALA PARKINSON
• simptome disautonomice (genitourinare, gastrointestinale, cardiovasculare şi sistemice)
• genitourinare:
• urgenţă la urinat diurn, nicturie, scăderea libidoului, tulburări de dinamică sexuală
• gastrointestinale:
• plenitudine gastrică, greaţă, vărsături alimentare, constipaţie, tulburări de defecaţie
• cardiovasculare:
• hipotensiune arterial ortostatică de tip neurogen de intensitate moderată,
aritmii cardiace
• sistemice: transpiraţie excesivă, dermatită seboreică
• simptome psihiatrice (depresie, anxietate, fatigabilitate psihică, apatie, tulburări psihotice cu
halucinaţii, tulburări de control a impulsurilor)
• tulburări de somn (insomnie, parasomnie mai ales RBD, somnolenţă excesivă diurnă, sindromul
“picioarelor neliniştite”)
• tulburări neurocognitive (uşoare sau majore – demenţă)
• tulburări senzoriale (dureri, parestezii, tulburări de vedere, etc.)
 SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON (I)
• Continue/ fluctuante – fluctuatii non-motorii
• Dopaminergice/ non-dopaminergice
• Intrinseci bolii/ induse de tratament SIMPTOME DISAUTONOMICE
• Precoce / in evolutia bolii
 Urinare:Bladder disturbances
SIMPTOME PSIHIATRICE: Urgenta la urinat
Nicturia
• depresie, apatie
Polakiuria
• anhedonie  Transpiratie excesiva
• deficit de atentie  Hipotensiune ortostatica
• halucinatii  Disfunctie sexuala – lipsa libidoului/

• idei delirante tulburari de erectilitate

• comportament obsesiv (poate fi indus de  Hipersexualitate (poate fi indusa de

tratament)
tratament)
 Uscaciunea mucoaselor si conjunctivei
• sindrom confuzional (poate fi indus de
tratament)
• dementa
• atacuri de panica
Adaptate dupa Chaudhuri KR, et al. Lancet Neurol 2006;5:235-45.
SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON (II)

TULBURARILE DE SOMN:

• Sindromul picioarelor nelinistite

• Tulburari de somn asociate somnului REM - RBD
• Tulburari de somn asociate somnului non- REM
• Somnolenta excesiva diurna
• Insomnie
• Tulburari de respiratie in somn – apnee de somn

Adaptat dupa Chaudhuri KR, et al. Lancet Neurol 2006;5:235-45.

 SIMPTOMELE NON – MOTORII IN BOALA PARKINSON (III)

SIMPTOME GASTROINTESTINALE:
(se suprapun cu cele disautonomice) TULBURARI SENZITIVE:

• Durere
• Parestezii
• Scurgere de saliva • Tulburari de olfactie
• Ageuzie
ALTELE:
• Disfagie
• Fatigabilitate
• Reflux, varsaturi • Diplopie
• Greata • Vedere incetosata
• Seboree
• Constipatie • Scadere ponderala
• Crestere ponderala (posibil
• Tulburari de defecatie indusa de tratament)

Adaptat dupa Chaudhuri KR, et al. Lancet Neurol 2006;5:235-45.

 CE ESTE BOALA PARKINSON ?

• boala progresiva neurodegenerativa multifocala

– Afectarea mai multor sisteme sinaptice
– Dopaminergice (nu doar circuitele nigrostriatale)
– Non-dopaminergice (Ach, NA, 5-HT, altele)
– Afecteaza sistemul nervos central inclusiv retina
– Afecteaza si sitemul nervos periferic - componenta vegetativa

• simptomatologie diversa si diferita in functie de stadiu

• precoce – non-motor, non-dopaminergice

• diagnosticul posibil cand apar semnele de parkinsonism motor ( stadiul III Braak!!!)
• simptome motorii (dopaminergice si non-dopaminergice)
• simptome non-motorii (dopaminergice si non-dopaminergice)
• complicatii ale tratamentului :
• motorii si non-motorii

• dopaminergice sau no-dopaminergice

Cu amabilitatea domnului Prof O Bajenaru

 TESTE PARACLINICE IMAGISTICE
IN DIAGNOSTICUL BOLII PARKINSON
 IMAGISTICA IN BOALA PARKINSON
• Diagnosticul de boala este unul clinic

• Examenele paraclinice imagistice sunt necesare uneori pentru

diagnosticul diferential al sindroamelor parkinsoniene

• mai ales cand se suspicioneaza un sindrom parkinsonian

vascular (mai frecvent) sau alte cauze mai rare precum tumorile

• Se preferea efectuarea IRM cerebral

• Teste imagistice functionale – vizualizarea terminatiilor dopaminergice

presinaptice striatale

• In faza preclinica – in cercetarea medicala

• Tehnica SPECT - utila eventual clinic pentru diagnosticul diferential

cu tremorul esential/ tremor esential plus – in formele tremolante (cu
tremor predominant eventual atipic)

Tolosa E, et al. Lancet Neurol 2006;5:75-86.

Samii A, et al. Lancet 2004;363:1783-94.
 TEHNICI IMAGISTICE IN CERCETAREA CLINICA A SINDROAMELOR
PARKINSONIENE

• Tehnici SPECT cu trasori cu iod radioactiv (123I β -CIT sau 123I FP-CIT) care
poate detecta o scădere a legării de terminaţii dopaminergice presinaptice
în striat (cu specificitate redusă şi cu utilitate controversată)
• Tehnici PET cu Fluor radioactiv 18 F Dopa sau 18 F-FDG cu modificări ale
legării în striat, util şi pentru diagnosticul diferenţial al sindroamelor
parkinsoniene atipice şi a tulburărilor neurocognitive
• Ultrasonografie Doppler transcraniană a substanţei negre cu
transductor de 2.5 – 3 Hz ce poate depista hiperecogenitatea substanţei
negre în faze precoce ale bolii Parkinson, metodă ce va trebui să fie
validată pe plan internaţional
• Tehnici de scintigrafie cu 123I meta –iodobenzilguanidină (MIBG) ce
poate detecta pierderea precoce a terminaţiilor simpatice cardiace în cazul
bolii Parkinson
PET CU FDOPA LA UN PACIENT CU BOALA PARKINSON

Neurodegenerative Dis 2010;7:330–340

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
IN BOALA PARKINSON
• Sindromul parkinsonian este întâlnit în mai multe situaţii clinice
clasificate în 2 mari categorii:
• afecţiuni neurodegenerative (boli genetice sau sporadice ce
cauzează neurodegenerare nigrostriatală)
• parkinsonism secundar sau simptomatic în cadrul unor afecţiuni
non-degenerative ale aceluiaşi sistem nigro-striatal sau ale altor
structuri ale circuitelor striato-palido-talamo-corticale

Kalia L., Lang A. – “Parkinson’s disease”, Lancet 2015; 386: 896–912

McFarland, N. R. (2016). Diagnostic Approach to Atypical Parkinsonian Syndromes.
CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 22(4), 1117–1142.
 CLASIFICAREA
CLINICO-PATOLOGICA
A PROTEINOPATIILOR
NEURODEGENERATIVE

• SINUCLEINOPATII
• TAUPATII
• TDP-43 PROTEINOPATII
• AMILIODOPATII

McFarland, N. R. (2016). Diagnostic Approach to Atypical Parkinsonian Syndromes.

CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 22(4), 1117–1142.
Afecţiunile neurodegenerative genetice cu tablou de parkinsonism:
• variante genetice de boală Parkinson
• coreea Huntington – variant
• unele forme de atrofii spinocerebeloase (SCA2 sau SCA3)
• unele tulburări din spectrul demenţelor frontotemporale (FTDP-17)
• boala Wilson
• sindromul de acumulare a fierului în creier
• sindroame distonice X linkate (DYT 3)
• distonie dopa-responsivă (DYT 5)
• distonii-parkinsonism cu debut rapid
• atrofie dentorubropalidoluysiană
• neuroacantocitoză

Kalia L., Lang A. – “Parkinson’s disease”, Lancet 2015; 386: 896–912

Sindroamele parkinsoniene secundare pot avea diferite etiologii:

• infecţioase:
• parkinsonism postencefalitic – poststreptococic,
• viral (HIV, PML),
• toxoplasmoză,
• boli prionice

• toxic: cianuri, CO, mangan, metanol, rotenone, MPTP

• medicamentos:
• blocanţi ai receptorilor dopaminergici,
• substanţe depletive ale rezervelor de dopamine,
• alte substanţe (acid valproic, blocante canale de calciu

• tumori cerebrale frontale sau de trunchi cerebral

• metabolice:
• hipoparatiroidism,
• mielinoliză extrapontină,
• insuficienţă hepatica,
• boală Fahr

• diverse:
• hidrocefalie normotensiva,
• psihogen Kalia L., Lang A. – “Parkinson’s disease”, Lancet 2015; 386: 896–912
EVOLUTIA BOLII PARKINSON
 EVOLUTIA BOLII PARKINSON

• are o mare variabilitate dar respecta deseori urmatorul model de evolutie

• Iniţial simptomele motorii debutează unilateral şi sunt uşoare, răspund bine la tratament şi nu
există nici o variabilitate motorie de-a lungul zilei.
• apoi simptomele motorii progresează şi apar şi contralateral
• raspunsul terapeutic:
• pastrat chiar la doze mici, fără o afectare a activităţilor diurne - asa numita “luna de miere”
ce durează câţiva ani de zile (în medie 5 ani de zile).
• pe măsură ce boala progresează răşpunsul terapeutic scade treptat
• apar complicaţiile motorii induse de tratament
• fluctuaţille motorii şi non-motorii
• diskineziile
• in stadiile avansate de boală Parkinson:

• vorbirea şi înghiţitul devine dificil

• apar tulburări de mers şi de echilibru care nu răspund la tratamentul
dopaminergic
• devin dependenti de ingrijirea unei alte persoane
• după cel puţin 10 ani de zile, marea majoritate a pacienţilor dezvoltă mai multe
simptome non-motorii care nu beneficiază de tratamente eficace
• tulburări neurocognitive
• tulburări psihotice
• disautonomie
• tulburări de somn
• Durere
• cresc riscul de deces:
• Caderi
• Dementa
• Imobilizarea la pat
• Comorbiditatile cerebrovasculare
EVOLUTIA BOLII PARKINSON

European Neurological Review SUPPLEMENT, 2018

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
 TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

• complex şi vizează nu doar aspectele motorii ci şi cele non-motorii ale bolii

• obiectivele tratamentului adresat bolii sunt:

• modificarea evoluţiei bolii (din păcate încă fără dovezi de eficacitate

din studiile clinice)
• ameliorarea simptomelor motorii ale bolii (cele mai multe soluţii
terapeutice cu eficacitate dovedită din studiile clinice)
• ameliorarea simptomelor non-motorii ale bolii (partial penru unele
simptome non-motorii, în dezvoltare în studiile clinice)
• ameliorarea calităţii vieţii
• prevenirea şi tratamentul complicaţiilor motorii şi non-motorii ale
tratamentului bolii
 PRINCIPII DE TRATAMENT IN BOALA PARKINSON:

 adaptat ca doza si tip de medicatie fiecarui pacient

 terapia trebuie iniţiată cât mai precoce după diagnosticul de boală Parkinson când există
dovezi de afectare a calitatii vietii pacientului
 se incepe cu doze mici crescatoare cu orice medicament
 atunci cand se doreste eliminarea unui medicament din schema se realizeaza treptat, sub
urmarirea medicului neurolog
 pacientul trebuie urmarit clinic foarte atent - la cel mult 6 luni de zile (in functie de stadiul
bolii/ varsta la debut/ tulb. cognitiva)
 se pot utiliza scale clinice pentru evaluarea obiectiva (efctuate atatin „ON” cat si in „OFF”
cand incepe sa fluctueze rapsunsul terapeutic
 complianta la tratament (mica)
 tratamentul chirurgical nu elimina tratamentul medicamentos
 vizeaza simptomele motorii si foarte putin cele non-motorii
Soluţiile terapeutice medicamentoase simptomatice pot fi clasificate în
funcţie de mecanism ca fiind:
• Dopaminergice:
• Creşterea dopaminei sinaptice (Levodopa)
• Agonişti ai receptorilor dopaminergici
• Creşterea eliberării dopaminei în fanta sinaptică
• Blocarea recaptării dopaminei de către astrocit (IMAO – B)
• Blocarea degradării presinaptice a dopaminei (I-COMT)
• Non-dopaminergice (anticolinergice, serotoninergice etc.)
• Chirurgicale
• Lezionale
• Funcţionale – stimularea cerebrală profundă de nucleu subtalamic
sau de globus pallidus pars interna
 LEVODOPA
• precursor levogir al dopaminei
• traverseaza bariera hematoencefalica
• intracelular estte metabolizata in dopamina de catre o tirozin-hidroxilază.
• cel mai puternic antiparkinsonian alaturi de apomorfina
• eficace pe majoritatea simptomelor parkinsoniene (bradikinezie/ rigiditate> tremor)
• avantajele:
• tolerabilitate foarte buna
• efectul se mentine in toate stadiile bolii
• nu e toxica
• creste speranta de viata
• creste calitatea vietii
• este de ales la varstnici si la cei cu probleme psihiatrice
• standardul de aur ca eficacitate simptomatica motorie

• dezavantajele:
• fluctuatii motorii/non-motorii
• diskinezii
• nu raspund la tratament unele simptome non-motorii dar si motorii precum:
• tulburarile de mers
• instabilitatea posturala
• fenomenele de”freezing”,
• tulburarile de fonatie si deglutitie
 RASPUNSUL TERAPEUTIC PARTIAL SAU ABSENT LA LEVODOPA

 Degenerecenta cailor nigrostriatale dar si a altor grupe celulare (nuclei) cu afectarea mai
multor sisteme de neurotransmitatori non - dopaminergice
Lang et al. 1998
 NOTIUNI DE FARMACOLOGIE - LEVODOPA
• trăsătura farmacocinetică principala a Levodopei (T1/2 mic de aproximativ 1 oră şi 1/2)
• este absorbită în tractul gastrointestinal la nivelul primei porţiuni a intestinului subţire la
nivelul jejunului.prin intermediul sistemului activ de transport al aminoacizilor
• proteinele din hrană competiţionând cu absorbţia digestivă
• In periferie Levodopa este metabolizată de către 2 enzime:
• Aminoacid decarbozilază (AADC) în dopamină
• Catechol-O-metil tsansferază (COMT) în 3 O metil Dopa
• latenţa până la apariţia efectului clinic al Levodopei depinde de mai mulţi factori:
• timpul de golire a stomacului
• crescut pe toată durata bolii la pacienţii cu boală Parkinson secundar
disautonomiei, datorită utilizării medicaţiei anticolinergice sau chiar datorat
prezenţei alimentelor în stomac
• absorbţia intestinală
• limitată de competiţia cu proteinele din dietă pentru sistemul de transport
• efectul Levodopei este de mai multe feluri:
• unul imediat după absorbţia din jejun adică la 30-40 de minute şi
• unul adiţîonal, de lungă durată, cumulativ după câteva zile de dozare constantă
 POSOLOGIE LEVODOPA

• dozele iniţiale de Levodopa sunt mici şi administrate la intervale de 3 – 4 ore de mai

multe ori pe zi (între 4 şi 5 prize/ zi)

• doza zilnică de Levodopa trebuie crescută progresiv în funcţie de răspunsul

simptomatic dar este recomandabil a fi păstrată pe cât posibil sub 600 mg/ zi pentru
a nu creşte semnificativ riscul de apariţie a diskineziilor

• dacă este nevoie de doze mai mari de Levodopa ele pot să crească până la
maximum 2000 mg/ zi

• pacienţii necesită ajustarea dozelor de Levodopa initial destul de frecvent, ulterior

ritmul de administrare devine unul mai regulat, suplimentat eventual la nevoie cu mici
doze intercalate la nevoie
 DIFERITE PREPARATE MEDICAMENTOASECU LEVODOPA

• LEVODOPA + DDCI:
• max 5 prize pe zi
• intra in actiune la 45-90 de minute in functie de timpul de golire a stomacului
• cel putin 75 mg DDCI / zi pentru a inhiba complet metabolizarea periferica a
Levodopei

• LEVODOPA + DDCI CU ELIBERARE PRELUNGITA:

• pentru fenomene motorii hipokinetice nocturne sau stari de „OFF” matinal cu
distonie dureroasa
• Intra in actiune in 60 -150 de minute
• Se administreaza seara la culcare

• LEVODOPA + DDCI SOLUBILA:

• pentru fluctuatiile motorii de tip „no ON” sau „delayed ON
• intra in actiune la 30 de minute

• “ACCORDEON-PILL” – LEVODOPA SOLUBILA + CU ELIBERARE PRELUNGITA

• LEVODOPA + CARBIDOPA (DDCI) GEL INTESTINAL - DUODOPA
• IN STUDII CLINICE:
• INHALATOR
• PLASTURE CUTANAT ETC.
Neurol Clin 33 (2015) 19–37
 COMPLICATIILE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA

• sunt de 2 tipuri:

• Motorii
• Fluctuaţii – scurtarea răspunsului la fiecare doza individuală de Levodopa
• Diskinezii – apariţia unor mişcări involuntare altele decât tremorul

• Non-motorii:
• Comportamentale:
• Sindrom de dereglare dopaminergică – administrarea voluntară
repetitivă de doze mari de Levodopa, fără a fi necesar
• “punding” – efectuarea unor acte comportamentale motorii repetitive,
nenecesare sau care ţin de hobby-urile fiecărui individ, fără sa aibă unscop
final bine identificat şi a căror întrerupere creează o stare de rău generală
inexplicabilă de altfel
• Psihiatrice:
• sindrom confuzional
• halucinaţii (vizuale simple sau complexe)
• Somnolenţă
• Greaţă
• Tulburări disautonomice:
• hipotensiune arterială ortostatică
• edeme gambiere
Definim conventional ca stare de “ON”:

• starea pacientului în care se simte bine

• sunt absente simptomele motorii şi non-motorii ale bolii
• nu are tremor sau bradikinezie
• nu are dureri sau contracturi musculare,
• se poate deplasa cu uşurinţă
• nu are nevoie de ajutor în diferitele activităţi pe care le desfăşoară,
atingând cel mai bun nivel functional posibil.

Definim starea de “OFF” ca:

• acea stare de rău general

• sunt prezente toate simptomele motorii ale bolii
• cănd pacientul se simte”blocat”
• se deplasează cu greutate sau nu se poate deplasa sau ridica de pe
scaun
• agravează tremorul
• are dureri
• afirmă un “gol mental”
• are anxietate, transpiraţii
• devine incapabil sa efectueze diferite activităţi simple precum îmbracat,
hrănit
EVOLUTIA RASPUNSULUI TERAPEUTIC LA LEVODOPA

Obeso et al. Trends Neurosci 2000; 23: S2–7.

Olanow et al. Neurology 2001; 56: S1–86
CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII IN BOALA PARKINSON

EMJ Neurol. 2017;5[Suppl 1]:2-10.

DEFINITIA FLUCTUATIILOR MOTORII DE TIP “WEARING-OFF” – IMDS 2004

• fenomenul de “epuizare de final de doză” – “wearing-off”

• reaparitia predictibila a simptomelor motorii si non-motorii caractereistice

bolii Parkinson urmatoarei administrari de medicatie dopaminergica si
care se amelioreaza dupa administrarea medicatiei antiparkinsoniene

• mecanismul principal:

• scăderea capacităţii de compensare a duratei scurte de viaţă

plasmatică a Levodopei odată cu pierderea progresivă a terminaţiilor
dopaminergice nigrostriatale

• Soluţiile terapeutice sunt:

• creşterea frecvenţei de administrare a Levodopei
• cu creşterea numărului de prize de Levodopa zilnice
• asocierea în tratament a unui
• inhibitor enzimatic de tipul I-COMT
• sau I-MAO B.
 ALTE TIPURI DE FLUCTUATII MOTORII

• NO-ON:
• absenţa raspunsului terapeutic la Levodopa
• DELAYED –ON:
• apariţia tardivă a răspunsului terapeutic la Levodopa
• Aceste 2 tipuri de fluctuaţii motorii au ca mecanisme:
• golirea întârziată a stomacului la pacienţii cu boală Parkinson sau
• tulburări de absorbţie intestinală atunci când pacientul îşi adminitrează
medicamentele după mese bogate proteic
• Pe măsură ce boala avansează, unii pacienţi prezintă nişte fluctuaţii
impredictibile ce pot apara oricând indiferent de momentul administrării
Levodopei, fluctuaţii ce poartă numele de “ON-OFF”.
 DISKINEZIILE LEVODOPA INDUSE
• sunt mişcări involuntare de tip hiperkinetic
• mai severe pe hemicorpul unde a debutat sindromul parkinsonian
• trebuie difererentiate de tremor
• prin faptul că sunt aritmice
• nu apar exclusiv în starea de “OFF” şi
• produc răsuciri ale membrelor sau posturi diverse.
• “diskineziile de vârf de doză”:
• primul tip de diskinezie ce apare
• mişcări coreice la nivelul membrelor sau distonice la nivel cranio-cervical
• apar în momentul de concentraţie plasmatică maximă a Levodopei
adică în starea de “ON”
• după fiecare doză de medicaţie dopmainergică
• “diskineziile bifazice”:
• un tip de diskinezii mai greu recunoscut din anamneză
• mişcări involuntare frecvent cu caracter de balism la membrele inferioare
• unilaterale sau bilaterale
• la debutul şi la finalul efectului terapeutic al Levodopei
• la unii pacienţi, “distonie in stare de OFF”
• mai frecvent matinal
• mişcări de tip distonic dureros
• la unul sau amândouă membrele inferioare distal (degete şi picior)
 AGONISTII DOPAMINERGICI (I)
• ERGOLINICI
• CABERGOLINA, BROMOCRIPTINA, LISURID, PERGOLID, DIHIDROERGOCRIPTINA)
• NON-ERGOLINICI
• ROPINIROL, PRAMIPEXOL, PIRIBEDIL, ROTIGOTINA
• in fazele precoce:
• monoterapie – eficacitate similara cu Levodopa
• cai alternative de administrare
• nu competitioneaza in stomac cu aminoacizii
• intarzie aparitia complicatiilor motorii – diskineziilor prin intarzierea adm. LEVODOPA
• in fazele tardive:
• scurtcircuiteaza neuronii degenerati
• au durata de actiune mai lunga/ actioneaza doar pe subpopulatii de R dopaminergici
• nu genereaza prin metabolizare radicali liberi oxidativi- neuroprotectori/antiapoptotici
 AGONISTII DOPAMINERGICI (II)
• reactii adverse comune:
• greata
• varsaturi
• hipotensiune arteriala ortostatica
• somnolenta diurn
• tulburari psihiatrice – tulburare de control a impulsurilor (OR: 2-3.5) pentru agonistii RD2
• cele mai frecvente:
• shopping compulsiv
• practicarea jocurilor de noroc
• tulburari de comportament sexual – hipersexualitate
• mancat compulsiv
• pt cei ergolinici – fibroza peritoneala/ pulmonara- 2-6 %
• schema de administrare pentru cei orali:
• de trei ori pe zi (exceptie cabergolina-administrare 1-2/zi)
• doza unica zilnica (pramipexol retard si ropinirolum retard
• 1 priza / zi - rotigotina plasture
• doze maxime:
• 4 -6 mg/zi pt pramipexol cabergolina, pergolid, lisuride
• 20 mg pentru bromocriptina
• 24 mg pentru ropinirol
• 16 mg pentru rotigotina
 ROTIGOTINA PLASTURE

• PROFIL DE ACTIUNE DIFERIT DE ALTI AGONISTI DOPAMINERGICI

• AGONIST RD2 dar si pe RD1 (DISKINEZII / ICD ↓)

• EFECTE BENEFICE IN FAZELE AVANSATE DE BOALA PARKINSON

• AMELIOREAZA FUNCTIA MOTORIE

• AMELIOREAZA SOMNUL

• AMELIOREAZA DEPRESIA

• TULBURARILE GASTROINTESTINALE NU ii AFECTEAZA ACTIUNEA

• INCIDENTA ICD:

• POSIBIL MAI MICA DECAT LA CEILALTI AGONISTI DOPAMINERGICI

• EXPLICATIA POSIBILA – TIPUL DE MECANISM

 IMAO-B SELECTIVI

SELEGILINA:
• scade recaptarea presinaptica
• scade metabolizarea oxidativa a dopaminei – scade concentratia de radicali liberi
• monoterapie 10 mg/zi- eficacitate moderata
• nu scade riscul de diskinezii
• nu se administreaza seara (insomnie)- amfetamine/metamfetamine
• >10 mg/ zi inhiba IMAO-B – crize hipertensive

RASAGILINA:
Efect redus simptomatic:
• mai putine reactii adverse cardiace si psihiatrice
• 3 pct total UPDRS and
• doza 1mg/zi • 1.7 pct UPDRS motor
• efect antioxidant si antiapoptotic
Atentie la administrarea
• in stadiile precoce/ tardive cu SSRI – sdr serotoninergic

Neurol Clin 33 (2015) 19–37

 AMANTADINA

• eficace in tratamentul rigiditatii si bradikineziei

• in faza precoce a bolii rareori utilizata
• principala utilizare - in tratamentul diskineziilor induse de Levodopa
• creste eliberarea de levodopa din terminatiile presinaptice/ antagonizare R -NMDA
• doza:
• initiala: 100 mg/zi
• in medie 200 mg/zi/
• pentru diskinezii – max 400 mg/zi
• reactii adverse:
• confuzie/halucinatii/ insomnie/depresie/ nervozitate/ edeme gambiere

Neurol Clin 33 (2015) 19–37

 ANTICOLINERGICE
 active pe tremor/ sialoree/ transpiratie excesiva
 nu amelioreaza celelalte simptome parlinsoniene
 se pot folosi la persoanele tinere, cu mare precautiune la varstnici
 au multe reactii adverse in special la persoanele varstnice
 cognitive
 contraindicatii: glaucomul cu unghi inchis, adenom de prostata, astm bronsic
constipatie
 medicamente:
 trihexyphenidil
 benztropine mesylate
 biperiden
 INHIBITORII DE COMT

• scad rata de metabolizare a dopaminei dupa ce a fost inhibata si decarboxilaza

• cresc concentratia plasmatica a levodopei
• nu prelungesc timpul de atingere a varfului plasmatic

• inhibitor COMT periferic:

• ENTACAPONUM
• 200 mg la fiecare priza de levodopa
• se utilizeaza in stadiile avansate ale bolii
• reacti adverse: coloreaza urina/diaree/ efecte dopaminergice
• inhibitor COMT central si periferic:
• TOLCAPONUM:
• T ½ mai lung (scade mai mult doza de levodopa)
• se poate administra intr-o priza unica sau de 3 ori pe zi fara a se asocia neaparat
LEVODOPA
• cazuri de hepatita fulminanta– necesita supraveghere foarte atenta/a 2-a linie
 APOMORFINA

• agonist de receptori dopaminergici de tip non-ergolinic

• cel mai potent din clasa sa, cu o afinitate mai mare pentru receptorii de tip D1
• efect rapid în maximum 30 de minute şi durată a efectului de aproximativ 100 de minute
• utilizata sub formă de injecţii subcutane repetate cu indicaţie majoră pentru sterile de “OFF”
impredictibil sau prin administrarea continua prin pompa sc
• doza recomandată per priză este de 2-6 mg si se pot administra până la 3 prize/ zi.
• reacţii adverse:
• greată severă ce poate fi combătută prin administrarea concomitentă dar nu pentru
mai mult de 14 zile datorita riscului de aritmii cardiace de domperidon.
• alte reacţii adverse:
• hipotensiunea ortostatică
• anemia hemolitică
• reacţiile de tip noduli la locul de injectare
 DUODOPA
• pompa duodenala cu eliberare controlata de Levodopa
• procedura:
• montarea endoscopica a unei jejunostome transgastric pe care se administreaza
LEVODOPA/CARBIDOPA gel cu eliberare controlata de o pompa
• perioada de testare a efectelor terapeutice – sonda nasogastrica cateva saptamani
• titrare doza optima : 1 saptamana
• indicatii:
• forme severe cu fluctuatii motorii/diskinezii
• mai ales in cazul fluctuatiilor motorii de tip “NO-ON” sau “DELAYED-ON”
• contraindicatii:
• rezectii gastrice
• dementa severa
• lipsa unei persoane de ingrijire
• probleme:
• ingrijirea stomei (infundare/scurgeri/peritonita)
• mobilizarea jejunostomei
• tulburari de absorbtie a unor micronutrienti– vitamina B12 serica
• scadere ponderala
• nevoia unui apartinator care sa puna in functiune pompa
• STIMULAREA PROFUNDA CEREBRALA A NC. SUBTALAMIC
• stimulare de inalta frecventa pulsatila mono/bipolara a nucleului subtalamic
STIMULAREA CEREBRALA PROFUNDA (DBS)
• un generator cu baterie implantat subcutanat
• ajustari frecvente ale frecventei de stimulare (initial la 3 luni)
• programarea optima poate fi stabilita cam la 1 an de zile
• pacientii vor trebui sa reia administrarea medicatiei simptomatice
• indicatii:
• pacienti cu varsta < 70 de ani
• fluctuatii motorii si sau diskinezii suparatoare
• tremor sever neresponsiv terapeutic
• criterii de excludere:
• varsta/depresie/ tulburare cognitiva/ boala cerebrovasculara
• reactii adverse:
• psihiatrice: depresie/ tendinta la suiccid/tulburari cognitive
• crestere ponderala
• diplopie, sindrom parestezic
• dezavantaje:
• cost crescut
• dupa 4-5 ani trebuie schimbata bateria generatorului
• interferenta cu unele aparate magnetice
 APOMORFINA DUODOPA DBS

INDICATII Boala severa Boala severa Boala severa

Fluctuatii motorii severe Fluctuatii motorii severe Fluctuatii motorii
severe
Diskinezii Diskinezii Diskinezii
Akinezie nocturna Akinezie nocturna Tremor sever
CONTRAINDICATII Dementa severa Dementa severa Varsta>70 ani
Tendinta la halucinatii Contraindicatii chirurgie Dementa
abdominala
Necomplianta/ Necomplianta/ Depresie/anxietate
Fara suport Fara suport Contraindicatii
chirurgie cerebrala
NU SUNT Depresia Depresia/anxietatea
CONTRAINDICATII Varsta Halucinatiile
Dementa Varsta Halucinatiile
usoara/moderata Dementa
usoara/moderata
PACIENTUL IDEAL TANAR, FARA DEMENTA SI CU FLUCTUATII MOTORII SEVERE
Bolile neurodegenerative
“Degenerare”

?
“ declin inexplicabil de la un nivel
anterior considerat a fi normal la
un nivel inferior din punct de
vedere al functiei”

Neuron normal Neuroni in una din bolile

degenerative
Proces degenerativ
• Termen clinic si patologic care se refera la:
▫ Pierdere/ Distrugere progresiva de neuroni, mielina si tesut nervos
▫ Produsii astfel rezultati provoaca o reactie de fagocitoza si astroglioza

• O caracteristica a multor bolilor degenerative este afectarea anumitor celule si sisteme

inrudite din punct de vedere functional:
 Cortex cerebral
 Sistem motor
 Sistem extrapiramidal
 Cerebel
• Boli cronice cu debut insidios si evolutie progresiva
( fata de tulburarile de dezvoltare ale SN)
( rar, debut clinic aparent brusc, precipitat de un episod patologic acut – inflamator, vascular)
• Pierderea progresiva a functiei si structurii sistemelor neuronale din SNC si/ sau
SNP (alterare functionala, urmata de moartea neuronala ) care anterior au atins un nivel
normal de dezvoltare (!)
( fata de bolile neurochimice / tulburarile de dezvoltare ale SN/ bolile metabolice ereditare)
• Conditii ereditare cunoscute ( – transmitere mendeliana ) sau sporadice
• Cele mai multe b. neurodegenerative: heterogene etiologic
(determinismul genetic nesuperpozabil expresiei fenotipice clinice )
↓
Nu exista o clasificare ideala: manifestari clinice superpozabile
- spectru larg si continuu de manifestari clinice >> entitati bine delimitate
↑
• Afectarea sistemelor neuronale:
▫ concomitent sau succesiv
Mecanisme generale ale neurodegenerarii
1. MECANISME GENETICE
▪ mutatii localizate pe o gena, fara o relatie evidenta patogenica cu fenotipul
clinic
o ex. repetitii de triplete nucleotidice: CAG ( poliQ – 9 boli diferite ), GAA, s.a.
o mutatii ale unor proteine necesare functiei mitocondriale
o mutatii ale unui singur codon ( → alt aa. in structura polipeptidica )
o mutatii ale unor proteine necesare functiei ARN ( ex. TDP-43, FUS )
o mutatii ale unor enzime necesare in procesarea proteinelor normale
 unele forme familiale de b. Alzheimer ( β-secretaza, γ-secretaza )
 enzime din sistemul proteazomilor
o mutatii in introni → dereglarea expresiei cantitative sau lungimii polipeptidice a unor
proteine ( ex. frataxine, SMA, s.a. )

▪ mutatii genice insuficiente pentru a genera boala + factori de risc

( de obicei formele sporadice de boli neurodegenerative )
o mecanisme intracelulare intricate
Mecanisme generale ale neurodegenerarii
2. MECANISME INTRACELULARE
• De regula consecinta anomaliilor induse de modificarile genetice
• Sunt specifice pentru fiecare boala neurodegenerativa, incomplete elucidate

• Modificari ale cailor de degradare a proteinelor

• sistemul proteazomilor ( UPS = "ubiquitin proteasome system" )
↓
agregare de proteine care perturba functiile celulare

• Trasatura comuna pentru multe boli ND: acumularea de agregate de proteine insolubile
• Agregatele de proteine implicate in moartea neuronala sau sunt mai degraba martorii altor procese?
• Inabilitatea de a degrada agregatele de proteine → disfunctie celulara, alterarea transportului
axonal, moarte neuronala prin apoptoza

• Rezultatul final – moarte celulara prin apoptoza, necroza, excitotoxicitate

Taylor JP, Hardy J, Fischbeck KH. (2002) Science
Aggregation of misfolded proteins in microscopically visible inclusions or plaques in various
neurodegenerative diseases
(A) Alzheimer's disease. Arrowhead, intracellular neurofibrillary tangles; arrow, extracellular amyloid plaque. (B) Fibrillar tau
inclusions in Pick's disease. (C) PrPSc amyloid deposition in prion disease. (D) Multiple Lewy bodies in a nigral neuron in
Parkinson's disease. (E) Neuronal intranuclear inclusions of mutant ataxin-3 in Machado-Joseph's disease. (F) Higher
power micrograph of nuclear inclusion of mutant ataxin-3, demonstrating that it is distinct from the nucleolus. Magnification,
×40.
“Toxic Proteins in Neurodegenerative Disease”, JP Taylor et al., Science, 296, 1991-1995, 2002
MECANISMELE INTRACELULARE
DE TRAFIC AL PROTEINELOR

Macario AJL et al – NEJM 2005; 353 (14):1489-1501

 Mecanismele mortii
celulare

Hotchkiss RS et al – NEJM 2009; 361(16):1570-1583

 Mecanismele mortii celulare prin apoptoza

Hotchkiss RS et al – NEJM 2009; 361(16):1570-1583

Mecanismele mortii celulare prin apoptoza

Hotchkiss RS et al – NEJM 2009; 361(16):1570-1583

Friedlander RM – NEJM 2003; 348 (14 ):1365-1375
Diferente apoptoza - necroza:

1. Apoptoza afectea in general celule individuale in timp ce necroza afecteaza grupuri de celule
sau tesuturi.
2. In timpul necrozei nu exista activitate genica si majoritatea sistemelor enzimatice
intracelulare sunt inactivate.
3. In timpul apoptozei exista activitate secventiala, controlata genic, a diferitelor sisteme
enzimatice.
4. In timpul necrozei celule se “balonizeaza” (oncosis)
5. In timpul apopotozei citoplasma si nucleul formeaza corpi apoptotici
6. Necroza presupune un raspuns inflamator si fagocitarea mediata de granulocite.
7. Corpii apoptotici sunt fagocitati de fagocite neprofesionale: celule vecine + macrofage.
Clasificare clinica a bolilor
neurodegenerative
Dementa progresiva +
alte semne
Boala Huntington
Degenerescența cortico-
Dementa progresiva
bazală
Boala Alzheimer
Boala difuză cu corpi Lewy
Boala difuză cu corpi Lewy Boala Parkinson
Demența fronto-temporală
Demența fronto-
temporală
Tulburare de postura si
miscare
Boala Parkinson
Atrofia multi-sistem
Ataxii progresive
Paralizia supranucleară
Spinocerebeloase
progresivă
Boala Huntington Cerebeloase
Degenerescența cortico- Ereditare
bazală Sporadice
Boala difuză cu corpi Lewy
Distoniile
Tremorul esential

Deficit motor si
atrofii musculare Tulburare
progresive progresiva de Tulburare
Neuropatii
Boala neuronului vedere progresiva
Boala Charcot-
motor Retinita pigmentara
Marie-Tooth neurosenzoriala
Atrofia musculară Stargardt
Degenerescența de auz
spinală
Paraplegia spasticp maculară legată de
fara atrofie vârstă
 ATAXIILE PROGRESIVE
• sindroame cronice progresive: de obicei boli neurodegenerative
▫ izolate
▫ asociate cu alte sindroame / semne neurologice

▫ genetica moleculara → clasificari neoperationale clinic !

 ataxiile mostenite cu debut precoce ( < 20 ani ) → recesive ( nu toate ! )
 ataxiile mostenite cu debut tardiv ( > 20 ani ) → dominante ( nu toate ! )
 NU toate ataxiile progresive
 sunt familiale
 au un defect genetic cunoscut

ATAXIILE SPINOCEREBELOASE

▫ CLASIFICARE CLINICA: ATAXIILE CEREBELOASE PURE

ATAXIILE CEREBELOASE COMPLICATE

Genetica/Etiologie Patologie Clinica
Autozomal dominante ataxii spinocerebeloase sindrom cerebelos + alte semne
atrofie dentorubropallidoluysiana ataxie, dementa, epilepsie mioclonica, coreoatetoza
ataxii episodice
Autozomal recesive ataxie Friedreich
ataxii cu tulburare de reparare ADN ataxie, tulburari oculomotricitate, telangiectazii,
(ataxie-telangiectazie) imunodeficienta
boala Wilson ataxie, tremor, coreoatetoza, bradikinezie, insuficienta
hepatica, tulburare psihiatrica
deficit de vitamina E (Bassen-Kornzweig) ataxie, neuropatie, degenerare retiniana
X-linkate sindrom ataxie/tremor asociat cu X fragil ataxie, tremor intentional, deteriorare cognitiva,
parkinsonism, neuropatie, disfunctie vegetativa
Mitocondriale MERRF, sindrom Kearns-Sayre, NARP ataxie, intoleranta la efort, oftalmplegie externa progresiva,
miopatie, tulburare cognitiva/psihiatrica, crize
Boli neurodegenerative atrofie multisistem ataxie, parkinsonism, piramidalitate, disfunctie vegetativa
sporadice
paralizie supranucleara progresiva instabilitate posturala, oftalmoplegie supranucleara, dizartrie,
tulburare de deglutitie, deteriorare cognitiva
BOALA (ATAXIA) FRIEDREICH
Boala Friedreich - Genetica
• cauza = mutatie la nivelul genei frataxinei (cromozom 9q13-2) la nivelul ambelor alele
• expansiune trinucleotidica (GAA) >>> mutatie nonsens → ↓transcriptie a genei → ↓nivel
frataxina
• numarul normal de expansiuni: 7-34
• numarul de expansiuni in ataxia Friedreich: 66-1700
• manifestarile clinice depind de numarul de expansiuni GAA (de obicei pacientii
sunt asimptomatici pana la 100 repetitii) – un numar crescut de repetitii → debut precoce,
progresie rapida, frecventa mai crescuta a cardiomiopatiei, reflexe abolite

• <5% sunt heterozigoti (o alela cu expansiune GAA, cealalta cu alt tip de mutatie) → fenotip
variabil

• Descrisa prima data de Nikolaus Friedreich in anul 1863 si prima forma de ataxie
diferentiata de ataxia luetica (tabesul dorsal)
Boala Friedreich - Fiziopatologie
• FRATAXINA este o proteina din matricea mitocondriala, are rol in metabolismul fierului
(implicata in: preventia supraincarcarii cu Fe, formare de compusi cu sulf, antioxidare, etc.)

• este exprimata in cantitate crescuta in creier, inima, pancreas

• celule si tesuturile au o reactie diferita la deficienta de frataxina → celulele ce produc si
necesita cantitati mai mari de frataxina sunt mai sever afectate in Ataxia Friedreich

• opinii diferite legate de fiziopatologie:

▫ clasic: se presupune ca ataxia Friedreich este o urmare a acumularii de fier in mitocondrie
(cu disfunctie a aparatului respirator mitocondrial, crestere a stresului oxidativ)
▫ totusi: exista date care arata ca manifestarile clinice apar anterior modificarilor celulare
Boala Friedreich - Epidemiologie

• ≈50% dintre cazurile de ataxii ereditare

• incidenta la caucazieni ≈1:20-50.000/an
• prevalenta la caucazieni ≈1:30-50.000
• debut de obicei in adolescenta (tipic <25 ani; cazuri raportate intre 2-70
ani)
• transmitere autosomal-recesiva
Boala Friedreich - Morfopatologie
• M. Spinarii/SN periferic – pierdere de celule la nivelul ganglionilor dorsali ai
radacinii nervoase → subtierea radacinii posterioare a nervilor periferici, degenerare cordoane
medulare posterioare, atrofie nuclei din coloana Clarke si a fibrelor spinocerebeloase, atrofia
nucleilor gracil si cuneat
• Cerebel – pierdere de celule la nivelul nucleului dintat si pedunculilor cerebelosi mijlociu si
superior + celule Purkinje din vermis
• Trunchi cerebral – pierdere de celule la nivelul nucleilor olivari inferiori si nervilor VIII, X, XII
• Cerebral – pierdere de celule Betz
• Miocard – pierdere de fibre miocardice – inlocuire cu macrofage si fibroblasti → miocardita
cronica cu hipertrofia fb miocardice restante
• Pancreas – pierdere celule beta pancreatice

• Consecinta: degenerare progresiva a ganglionilor radacinii posterioare, cordoanelor medulare

posterioare, tracturilor corticospinale, tracturilor spinocerebeloase posterioare si a anumitor zone
din cerebel
Boala Friedreich - morfopatologie

A – aspect dorsal cu radacini

posterioare de dimensiuni reduse;

B – aspect ventral cu radacini

anterioare de dimensiuni normale

C, D – coloratie cu fier al nucleului dintat

C – nucleu de dimensiuni mai mici, cu
margine prost delimitate + peduncul
cerebelos superior redus ca dimensiuni;
D - normal
 BOALA FRIEDREICH – Manifestari clinice

• Varsta de debut – de obicei adolescenta, dar boala poate debuta oricand intre 2-70 ani

• Manifestarile clinice majore ale Ataxiei Friedreich sunt:

▫ Manifestari neurologice
▫ Cardiomiopatie
▫ Diabet zaharat

• Data fiind natura progresiva a bolii, tabloul clinic devine de obicei complet numai dupa
cativa ani de la debut
BOALA (ATAXIA) FRIEDREICH
MANIFESTARI CLINICE ( ataxie cerebeloasa + spinala)
- ataxia mersului, astazo-abazie, alergatul dificil
- inabilitatea mainilor (prin ataxie): dupa luni / ani de la aparitia tulburarilor de mers
- dizartrie cerebeloasa: dupa ataxia mb. superioare
- ROT abolite precoce, r. Babinski prezent
- pierderea precoce a sensibilitatii proprioceptive
- Proba Romberg (+) nesistematizat
- uneori nistagmus – predominant orizontal
- amiotrofii, de regula moderate – in stadiile tardive ( asociaza neuropatie )
- uneori: tulb. de vedere, de auz
- TRASATURI CLINICE ASOCIATE
* cifoscolioza
* pes cavus de obicei inaintea manifestarilor neurologice
* degete "in ciocan"
* CARDIOMIOPATIE – asociata in >50% cazuri
↓
deces prin aritmie cardiaca sau insuficienta cardiaca
- agravare prin insuficienta respiratorie (← cifoscolioza )
* cca. 10% dezvolta DIABET ZAHARAT
* cca. 10% au doar TOLERANTA ALTERATA LA GLUCOZA
PES CAVUS DEGETE "IN CIOCAN"
 BOALA FRIEDREICH – Diagnostic
• Diagnosticul bolii Freidreich – suspiciune clinică + confirmare prin testare genetică
• IRM cerebral și spinal
▫ Se efectuează pentru toți pacienții cu ataxie pentru a exclude alte cauze și a evalua gradul de atrofie cerebeloasă
▫ Modificări in boala Friedreich – atrofie în regiunea cervico - toracală a măduvei spinării, atrofie cerebeloasă
ușoară (niciodată severă!)
▫ Atrofia cerebeloasă severă – sugerează un diagnostic alternativ (alte forme de ataxie ereditară)
• Testarea genetică
▫ Arată numărul de repetiții GAA a genei frataxină
▫ Este recomandată pentru toți pacienții cu ataxie cerebeloasă progresivă și dovezi pentru transmitere autozomal
recesivă
• Evaluare cardiologică – ECG și ecografie cardiacă
▫ Afectarea cardiacă – element suportiv pentru diagnosticul de boală Freidreich
• Examen neuroelectrofiziologic
▫ Neuropatia axonală senzitivă – element suportiv pentru diagnosticul de boală Freidreich

• Studiu pe 115 pacienți cu BF provenind din 90 de familii – combinație de elemente înalt sugestive
pentru BF: transmitere autozomal recesivă, debutul bolii înainte de 25 de ani, tetraataxie, ROT abolite
la membrele inferioare, prezența semnelor piramidale
BF
IRM – atrofie a măduvei spinării în regiunea cervico-toracală Rx coloană- cifoscolioză
Boala Friedreich - Tratament
• nu exista tratament curativ
▫ directii de cercetare: antioxidanti (CoQ10, vitamina E), chelatori de fier, cresterea
expresiei frataxinei (eritropoietina, inhibitori ai deacetilazei histonelor), etc.

• abordare multi-disciplinara:
▫ terapie ocupationala + deglutitie
▫ tratament medicamentos/mecanic al spasticitatii
▫ monitorizare cardiologica
 idebenona 5-10mg/zi → limiteaza progresia cardiomiopatiei
▫ monitorizare diabetologica
▫ evaluare oftalmologica si ORL periodica
▫ cura chirurgicala pentru scolioza/deformari picior in cazuri selectate
Boala Freidreich - Prognostic

• evolutia si prognotiscul depinde de numarul de expansiuni GAA

• media pana la necesitatea unui scaun rulant: 11-25 ani
• supravietuire: pana la varsta de 30-40 ani (rareori mai mult, in formele cu debut tardiv)
▫ deces ← insuficienta cardiaca congestiva, aritmii
 BOALA NEURONULUI MOTOR

• Grup de boli neurodegenerative

leziuni ale neuronilor motori centrali ( cortexul motor )
+
leziuni ale neuronilor motori periferici ( spinali, bulbo-pontini )

• Manifestari clinice cardinale:

▫ amiotrofii ( de regula – distale ) + fasciculatii musculare
▫ deficit motor progresiv
▫ semne piramidale

• Varsta medie de debut: 40-60 de ani

• Speranta medie de viata: 2 – 5 ani de la debut
 BOALA NEURONULUI MOTOR
SUBTIPURI (FORME CLINICE):

- Scleroza laterala amiotrofica (SLA):

amiotrofii+deficit motor progresiv+semne piramidale
- Atrofia musculara progresiva:
amiotrofii+deficit motor progresiv, fara semne piramidale
- Paralizia bulbara progresiva
afectarea musculaturii bulbare
- Scleroza laterală primară
deficit motor progresiv, spasticitate, hiperreflexie, r. Babinski, tardive semne de NMP
 Scleroza laterala amiotrofica (SLA)
(SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA – SLA;
Boala Charcot; Boala Lou Gehring)
• PATOGENIE

▫ cca. 10%- forme familiale

 ~ 20% mutatii gena SOD1-chr.21q ("misfolding" SOD1 )
 cel putin alte 14 defecte genetice cunoscute ( autosomal dominante sau recesive ) – mutatii f.
numeroase in fiecare gena
→ gena pt. TDP43 ( chr. 9q ) in formele asociate cu FTD
→ gena pt. FUS ( chr. 16 )

▫ 90% - forme sporadice

 cel putin 10 locusuri genice semnificativ asociate cu SLA
 cel putin alte 41 locusuri genice posibil asociate cu SLA
Zinman L, Cudkowicz M - Lancet Neurology 2011; 10 (5): 481 – 490
Ticozzi N et al - Archives Italiennes de Biologie, 149: 65-82, 2011
Dunckley T et al – NEJM 2007; 357 (8):775-788
Kwiatkowski Jr TJ et al – Science 2009; 1205 – 1208
Genetica
• gene cunoscute sau suspectate a fi implicate in SLA familiala: SOD1, TARDBP,
C9ORF72, FUS, ANG, OPTN, SETX, SQSTM1
• alte gene care nu sunt asociate cu SLA familiala: TBK1, ATXN2, ITPR2, SMN1

• 9% dintre cei cu SLA sporadica au mutatii in gene asociate cu SLA familiala – cele mai
frecvente (TARDBP, C9ORF72, SOD1)

• unele dintre genele candidate sunt implicate si in alte boli neurodegenerative:

▫ ATXN2 – SCA2
▫ SMN – atrofie musculara spinala
Fiziopatologie
• mutatii ale unor gene ce codifica proteine care leaga ARN-ul (TDP-43, FUS)
▫ contin domenii prion-like – mutatii in aceste domenii favorizeaza agregarea si rezistenta
la degradare
▫ proteinele TDP-43 si FUS sunt localizate in mod normal in nucleu; formele mutante se
localizeaza citoplasmatic
 inaintarea in varsta poate favoriza acumularea citoplasmatica prin permeabilitate
crescuta a membranei nucleare
• expansiuni hexanucleotidice (GGGGCC) ale genei C9ORF72
▫ → tulburare de transcriere a ARN-ului → acumulare ARN incorect transcris
• toxicitate mediata prin SOD1
▫ catalizeaza conversia radicalilor de superoxid la oxigen si apa oxigenata
▫ mutatii ale genei duc la accentuarea proprietatilor pro-oxidative ± disfunctie
mitocondriala
▫ oxidarea duce la modificari post-translationale ale formei normale de SOD1 → agregare
(probabil cauza majoritatii cazurilor de SLA clasica fara mutatie a SOD1)
Fiziopatologie
• raspuns inflamator (posibil declansat de SOD1 mutanta)
▫ activare microgliala si astrocitara
▫ infiltrare a SNC cu celule NK, limfocite T si monocite

• excitototoxicitate
▫ activare excesiva a receptorilor glutamatergici (posibil favorizata de mutatii ale
SOD1) → influx de calciu → moarte celulara
▫ forme nefunctionale ale transportorului glutamatului (EAAT2) la nivelul
astrocitelor

• modificari ale citoscheletului

▫ mutatii ale fragmentului heavy al neurofilamentelor → incluziuni intracelulare
Epidemiologie
• incidenta: 1,5-2,7:100.000/an in Europa si America de Nord
• prevalenta: 2,7-7,4:100.000
• mai frecventa la caucazieni

• incidenta creste cu fiecare decada de varsta, debut cel mai frecvent >40 ani
(medie 62 ani)
• incidenta pare sa creasca in ultimele decade
Factori de risc
• singurii certi: varsta inaintata si istoricul familial
• ± fumatul
• ± expunerea la plumb
• ± serviciul militar
Guam

• au fost identificate 3 regiuni din Pacificul de vest cu agregari de cazuri: Guam, Noua
Guinee de Vest, peninsula Kii din Japonia

• Guam – complexul scleroza laterala amiotrofica-parkinsonism-dementa

• cauza necunoscuta
• ipoteza – neurotoxicitate mediata de consumul local de cycada, bogata in beta-N-
metilamino-L-alanina (aminoacid excitator, implicat in moarte neuronala la
maimuta rhesus); consumat de lilieci, la randul lor consumati de oameni
▫ scaderea consumului a dus la scaderea incidentei
Morfopatologie
• degenerare si moarte a neuronilor motori, cu glioza secundara
• afectare a neuronilor motori centrali
→ pierdere axonala retrograda in tracturile corticospinale
→ maduva spinarii devine atrofica
→ radacinile anterioare devin subtiri, cu pierdere de fibre mari mielinizate motorii → atrofii de
denervare la nivelul muschilor
• afectare a neuronilor motori periferici

• ±pierdere de neuroni corticali frontali si temporali (in cazurile asociate cu dementa

frontotemporala)
• ±pierdere de neuroni non-motori din caile fronto-ponto-cerebeloase
• ±pierdere de neuroni in cordoanele posterioare si de fibre mielinizate senzitive (in forme
familiale)
Morfopatologie
Histopatologie

• corpi bunina = agregate eozinofilice pozitive pentru cystatin C (inhibitor de proteaza a

cisteinei)
• incluziuni neurofilamentare fosforilate sau nefosforilate in neuronii motori spinali
(posibil reactive la SOD1 sau oxid nitric)
• incluziuni ubiquitinizate – si in DFT, dar spre deosebire de alte boli neurodegenerative nu
reactioneaza imunohistochimic cu anticorpi anti neurofilament sau tau
• incluziuni de TDP-43 – in majoritatea cazurilor sporadice, dar si in FTD si formele familiale
de SLA (cu mutatii pentru TARDBP, C9ORF72 si alte gene)
• incluziuni imunoreactive la FUS – deopotriva in forme sporadice si familiale
Histopatologie

FOTO A-D: Corpi bunina in

coarnele anterioare in SLA
sporadica in citoplasma;
A – H&E,
B – Klüver-Barrera,
C – cystatin
C, D – transferina
Clinica
• combinatie de semne de afectare a neuronului motor
central si periferic
▫ NMC – deficit motor, ROT vii, spasticitate
▫ NMP – deficit motor, atrofii musculare, fasciculatii

• degenerarea unor alte zone corticale (frontal, temporal) extinde

spectrul clinic
Clinica – debutul bolii
• initial poate fi afectat orice segment (bulbar, cervical, toracic, lombosacrat), cu
simptomatologie NMC/NMP

• deficitul motor asimetric este cea mai frecventa forma clinica la debut (80%)
▫ brahial – deficit motor distal > proximal; frecvent “split-hand syndrome” (afectare
musculatura laterala mana, fara modificari la nivelul musculaturii eminentei hipotenare)
▫ crural – deficit motor distal > proximal; frecvent picior cazut
• 20% au debut bulbar – dizartrie sau tulburare de deglutitie

• rar la debut: insuficienta respiratorie, scadere de forta musculara generalizata, afectare

axiala
 SLA – manifestari clinice
• SLA – forma (cea mai) tipica

• debut cu deficit motor distal asimetric la un membru ( initial ca pierderea abilitatii ) cu extensie
spre proximal ( ms. centurilor afectata tardiv );
• ulterior: afectarea ms. gatului, limbii, faringelui, laringelui, trunchiului (insuficienta respiratorie
progresiva, tulb. de deglutitie cu reflexele de fund de gat mult timp pastrate )
• + atrofii ms. progresive in teritoriul deficitar
• caz particular: sd. Aran-Duchenne → mana "scheletica", "cadaverica"
• fasciculatii musculare ( f. caracteristic: pe limba ) – niciodata izolate !
• crampe musculare ( frecvent, adesea f. precoce, legate de actiune, sugestiv dar nespecific ! )
• evolutie extensiva insidioasa ( luni –ani ), in timp semnele apar bilateral si la toate membrele
• ex. clinic:
• asociere semne SD. PIRAMIDAL ( vivacitate ROT, r. patologice ) + SD. NMP
Clinica
Clinica – evolutie
• progresie continua, relativ constanta

• diseminare a simptomelor in segmentul afectat initial → alte regiuni;

tipare uzuale:
▫ debut brahial unilateral → brahial controlateral → crural ipsilateral → crural controlateral
→ bulbar
▫ debut crural unilateral → crural controlateral → brahial ipsilateral → brahial controlateral
→ bulbar
▫ debut bulbar → brahial unilateral → brahial controlateral

• tardiv poate fi afectata si oculomotricitatea → status tip “locked-in”

• insuficienta respiratorie progresiva = principala cauza de deces

FORME CLINICE PARTICULARE
• ATROFIA MUSCULARA PROGRESIVA
▫ forma limitata: doar afectarea NM periferic
▫ barbati: x4 mai frecvent decat femei
▫ progresie mai lenta, supravietuire mai lunga ( > 15 ani )
▫ ∆ cu neuropatii motorii cronice autoimune +/- bloc de conducere

• PARALIZIA BULBARA PROGRESIVA

▫ dizartrie, disfonie → vorbire neinteligibila
▫ disfagie, tulburari de masticatie (← nmc + nmp ) + r.f.g. prezente ( timp indelungat; se abolesc in stadiile
finale ! )
▫ atrofii ms. & fasciculatii + spasticitate la nivelul fetei, limbii, mm. masticatori, faringelui, laringelui
▫ semne de spasticitate in teritoriul bulbar ( r. maseterin +++ )

• SCLEROZA LATERALA PRIMARA

▫ debut in a 5-a – 6-a decada de varsta
▫ debut de obicei cu parapareza spastica progresiva, asimetrica
▫ ∆t → afectarea mb. superioare & mm. orofaciali
▫ semne clinice de sd. nmc ( uneori semne subclinice de nmp in < 1 an )
FORME CLINICE PARTICULARE
• SINDROM SLA PLUS
▫ asociere de dementa fronto-temporala, disfunctie vegetativa, parkinsonism, oftalmopareza
supranucleara, tulburare de sensibilitate
Diagnostic
• Se bazeaza pe manifestarile clinic si pe aspectul electrofiziologic

• diagnosticul trebuie pus sub semnul intrebarii daca sunt prezente de la debut si
semnificative urmatoarele semne clinice:
▫ tulburare supranucleara de oculomotricitate
▫ ptoza palpebrala
▫ tremor si miscari involuntare
▫ ataxie cerebeloasa
▫ simptome extrapiramidale
▫ disfunctie vegetativa
▫ durere neuropata
▫ tulburare de sensibilitate
▫ disfunctie sfincteriana
Diagnostic
1. electrofiziologie
▫ SCN – de regula normale
▫ EMG – semne de denervare si reinervare acuta si cronica:
 denervare acuta – fibrilatii si unde ascutite pozitive
 denervare si reinervare cronica – potentiale de actiune motorii cu amplitudine si durata
crescuta, tipar de recrutare neurogen si interferenta redusa
 fasciculatii
 NB – nu sunt patognomonice de sine statator

2. stimulare magnetica transcraniana

▫ hiperexcitabilitate corticala
▫ incetinirea conducerii motorii centrale
Diagnostic – EMG
Diagnostic
3. imagistica (IRM)
▫ cerebral – intotdeauna pentru afectare bulbara
▫ pentru evaluare simptome NMP – evaluare segmentara
▫ pentru evaluare simptome NMC – evaluarea tuturor segmentelor rostrale
▫ ocazional: atrofie corticala in ariile motorii, degenerescenta walleriana pe caile piramidale
(hipersemnal T2/FLAIR )
▫ alte tehnici – spectroscopie (reducere NAA), tractografie (scadere de anizotropie
fractionala si crestere a difuzivitatii)

4. teste biologice
▫ pentru excluderea altor diagnostice sau evidentierea de patologii asociate
 uzuale, B12, electroforeza proteine cu imunofixare, serologie borrelioza, serologie
miastenie, lichid cefalorahidian, etc.

5. testare genetica ( f rar)

Diagnostic – criteriile El Escorial

• lipsa unor argumente electrofiziologice sau

morfopatologice pentru o alta patologie
care sa explice clinica
• lipsa unor dovezi imagistice care sa explice
manifestarile clinice sau modificarile
electrofiziologice
• Tabloul clinic SINDROM SLA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
✓ compresie cronica de maduva cervicala
* hernie de disc cervicala
* stenoza de canal cervical ( probabil prin ischemie cronica )
* pahimeningita cervicala ( sifilis )
* alte cauze ( mai rare )
✓ sd. SLA paraneoplazic ( in limfoame, carcinoame )
✓ sd. SLA post-poliomielitic ( debut tardiv; benign ! )
✓ scleroza multipla ( rar ! )
✓ neuropatia Charcot-Marie-Tooth (istoric familial )
✓ →∆ cu amiotrofia spinala progresiva
✓ miopatie inflamatorie
✓ distrofie musculara a centurilo pt. SLA cu debut proximal
✓ miastenia gravis
✓ atrofia bulbo-spinala ereditar pt. paralizia bulbara progresiva
✓ sd. pseudobulbar
✓ polineuropatia motorie cronica cu bloc de conducere
✓ intoxicatia cronica cu plumb
✓ miozita cu incluzii ( debut distal asimetric )
Tratament
Tratament
• Riluzole
▫ 100mg/zi – imbunatateste supravietuirea la 12 luni (predominant in formele bulbare)
▫ mecanisme de actiune:
 inhibitie eliberare acid glutamic
 blocare noncompetitiva a raspunsurilor mediate prin receptorii de NMDA
 actiune directa la nivelul canalului de sodium voltaj-dependent

• Edaravone
▫ anti – oxidant (↑ productia de prostaciclină, ↓ radicalilor hidroxil)
▫ Aprobat de FDA dar nu este aprobat de EMA, Agentia Nationala a Medicamentelor
▫ Dovezi din studiile existente - amelioreaza simptomatologia pacientilor cu SLA, nu exista date despre efectul
asupra progresiei bolii. Necesita studii suplimentare.

• terapii incercate/in curs de cercetare:

▫ factori neurotrofici (IGF-1, etc.)
▫ antioxidanti (vitamin E, N-acetilcisteina)
▫ anti-Nogo-A (neurite outgrowth inhibitor)
▫ arimoclomol (co-inductor al heat shock proteins)
▫ tirasemtiv (activator de troponina)
▫ etc.
Tratament simptomatic

• crampe – carbamazepina, fenitoina, chinina + fizioterapie

• spasticitate – baclofen, tizanidina, toxina botulinica + fizioterapie
• salivatie – atropina, hioscina, amitriptilina + dispozitive suctiune
• durere – analgezice simple, opioide
• labilitate emotionala – antidepresive triciclice, SSRI
• dificultate de vorbire – ortofonie, interfete creier-computer
• constipatie – laculoza, senna, dieta bogata in fibre
• fatigabilitate – modafinil

• → ventilatie non-invaziva → ±traheotomie si ventilatie mecanica

• → alimentare pe gastrostoma
Prognostic
• durata medie de supravietuire de la diagnostic: 3-5 ani
• ≈10% pot supravietui >10 ani
• rar, supravietuire >20 ani

• supravietuire mai buna la cei cu forme din spectrul SLA

• supravietuire mai redusa la cei cu SLA + dementa fronto-temporala

• cauza principala de deces = insuficienta respiratorie

 SLA – evolutie si prognostic
• Principalele cauze de deces la pacienții cu SLA: insuficiența respiratorie, disfagia, +/-
complicațiile imobilizării la pat

• Insuficiența respiratorie
▫ Va impune în stadiile avansate ale bolii ventilație asistată și în final ventilație mecanică
• Disfagia
▫ → risc de aspirație a alimentelor solide și lichide → pneumonie de aspirație;
▫ → malnutriție și deshidratare
▫ → efectele tulburării de deglutiție pot fi parțial minimizate prin montarea unei gastrostome
• Deficitul motor progresiv cu imobilizare în scaun cu rotile și ulterior imobilizare la pat
▫ → Ulcerații de decubitus, infecții cutanate
▫ → Tromboză venoasă profundă, trombembolism pulmonar
 SINDROMUL CEFALALGIC
SI
TROMBOZELE VENOASE CEREBRALE

Dr. Mihai Vasile

 CUPRINS:
Durata: 2h si 30 min
2 pauze de 10 minute

1. Clasificare sindroamelor cefalalgice

2. Etiologia sindroamelor cefalalgice
3. Mecanisme ale cefaleei
4. Abordarea pacientului cu cefalee
5. Principalele sindroame cefalalgice de cauza neurologica
6. Anatomia si fiziologia sistemului circulator venos cerebral
7. Etiologia trombozelor venoase cerebrale (TVC)
8. Clinica trombozelor venoase cerebrale (TVC)
9. Investigatii paraclinice in TVC
10. Tratamentul TVC
 Sindromul cefalalgic – simptom frecvent

• una dintre cele mai frecvente cauze de adresare la camera de garda

• a-4 a cauza de prezentare la camera de garda in USA (2006)

• cel mai frecvent intalnit simptom neurologic intalnit in practica medicala

• cauze: > 300 cunoscute

• de ce aduce frecvent pacientul la medic?

• fata si scalpul sunt bogate in nociceptori

• cavitatile nazale si bucala, ochiul si urechea sunt toate structuri

delicate si foarte sensibile si trebuie protejate

• teama permanenta neexprimata cu privire la ceea ce se intampla

in cap si in special teama de tumori cerebrale
 PACIENTUL CU CEFALEE – O PROVOCARE MEDICALA

CEFALEE:
• CEL MAI FRECVENT INTALNIT SIMPTOM NEUROLOGIC
• A PATRA CAUZA DE PREZENTARE LA CAMERA DE GARDA (USA,2006)

• TEAMA MEDICULUI/MALPRAXIS
• RELATIA MEDIC - PACIENT
CEFALEE SECUNDARE – 10 %
• TUMORI CEREBRALE • MORBIDITATE CRESCUTA
• HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA • POSIBILE ERORI DE
• ARTERITA TEMPORALA DIAGNOSTIC
• MENINGITA
• AVC

INVESTIGATII NENECESARE IMAGISTICE PENTRU CEFALEE CRONICE :

• COSTURI CRESCUTE PENTRU SISTEM DE SANATATE
• RISCURI PENTRU PACIENT (IRADIERE/ SUBSTANTA DE CONTRAST ETC.)
• ANXIETATE – INCIDENTAL AFECTIUNI CE NECESITA INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Natl Health Stat Rep 2008;(7):1–38.

 Comitetul de Clasificare al Cefaleelor al IHS - International Headache
Society

Cea de a 3-a clasificare internaţională a cefaleelor (ICHD-3)

1. Cefalee primara: neasociata cu o leziune cerebrala structurala

• migrena
• cefaleea “tensionala”
• cefalee trigeminale vegetative (autonome)
• alte cefalee primare

Cephalalgia 2018, 38 (1); 1-211

 Comitetul de Clasificare al Cefaleelor al IHS -
International Headache Society

Cea de a 3-a clasificare internaţională a cefaleelor

(ICHD-3)

2. Cefalee secundara: asociata cu o leziune patologica

• Cefalee atribuită traumatismului sau leziunii la nivel cranian şi/sau

cervical
• Cefalee atribuită afecţiunilor vasculare cerebrale şi/sau cervicale
• Cefalee atribuită afecţiunilor intracraniene non-vasculare
• Cefaleea atribuită utilizării unei substanţe sau sevrajului la aceasta
• Cefalee atribuită infecţiei
• Cefalee atribuită tulburărilor homeostaziei
• Cefalee sau durerea facială atribuită patologiei craniului, gâtului,
ochilor, nasului, urechilor, sinusurilor. dinţilor, cavitătii bucale sau altor
structuri faciale sau cervicale
• Cefalee atribuită afecţiunilor psihiatrice
Cephalalgia 2018, 38 (1); 1-211
STUDIILE DE PREVALENTA IN FUNCTIE DE TIPUL DE CEFALEE:

• CEFALEE “TENSIONALA” – 69 %
• CEFALEE DATORATA UNOR INFECTII SISTEMICE – 63 %
Cefalee primara
• MIGRENA – 16 %
Cefalee secundara
• CEFALEE POSTTRAUMATICA – 4%
• CEFALEE POST EXERCITIU FIZIC – 1%
• CEFALEE SECUNDARA UNOR AFECTIUNI VASCULARE – 1%
• CEFALEE ASOCIATA HSA < 1%
• CEFALEE ASOCIATA TUMORILOR - 0.1 %

• PACIENTII CU CEFALEE PRIMARA POT SA DEZVOLTE SI CEFALEE SECUNDARA

(SCHIMBAREA TIPULUI DE CEFALEE PRIMARA)

• DATELE DE PREVALENTA – DIFERITE IN FUNCTIE DE NIVELUL DE SPECIALIZARE

A MEDICULUI/ CENTRULUI
J. Joubert - Australian Family Physician Vol. 34, No. 8, August 2005
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE :

1. ANAMNEZA
2. EXAMEN CLINIC (GENERAL SI NEUROLOGIC)
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4. EVENTUAL INVESTIGATII PARACLINICE
5. TRATAMENT
a. EPISOD ACUT
b. PROFILAXIE CEFALEE EPISODICA
a. MEDICAMENTOS/ NONMEDICAMENTOS
 CEFALEEA – DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
• SUSPICIUNEA/IDENTIFICAREA CEFALEEI CU RISC CRESCUT

– DE EX.CEFALEE SECUNDARE

• 80 % DIN DIAGNOSTIC

• ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE SI EXAMEN CLINIC DETALIAT

• EXPERIENTA CLINICA :

• CAZURI SIMILARE (LITERATURA/ CAZUISTICA)

• SELECTIA TESTELOR PARACLINICE:

• GHIDURI DE PRACTICA

• RASPUNSUL LA MEDICATIA ANALGEZICA

• IN URGENTA NU E UN BUN PREDICTOR

– CEFALEEA DIN HSA SI DISECTIILE ARTERIALE RASPUNDE LA

TRATAMENTUL ANALGEZIC

R. Tabatabai- Emerg Med Clin N Am - (2016)

 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (I)
• CAND A DEBUTAT CEFALEEA ? (ACUTA/ CRONICA)
• TIPUL DE CEFALEE:
• FACTORI PRECIPITANTI/ AMELIORANTI
• CALITATEA
• LOCALIZARE “PQRST”
• INTENSITATE
• EVOLUTIE TEMPORALA
• CONTINUA /EPISODICA
• DURATA EPISOADELOR
• FRECVENTA EPISOADE
• INTERVALELE LIBERE
• SIMPTOME NEUROLOGICE ASOCIATE EPISODULUI DUREROS
• MEDICATIE UTILIZATA
• SIMPTOME NEUROLOGICE INTRE EPISOADELE DUREROASE
• ISTORIC MEDICAL RELEVANT (SARCINA/ NEOPLASM/ IMUNODEPRESIE/ TULB. PSIHIATRICA
M. Mumenthaler, Thieme, 2008
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (II):

• P – factori provocatori/ favorizanti sau care amelioreaza durerea

• Q – calitatea durerii
• R – regiunea dureroasa
• S – severitatea durerii
• T - evolutia in timp a durerii

• Simptome asociate episodului dureros:

• greata, voma
• pierderea starii de constienta
• eritem conjunctival
• lacrimare
• fotofobie
• fonofobie
• tulburari vizuale
• ameteala/vertij
• deficite focale neurologice
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (III)

• P (Factori precipitanti):

• exercitiul fizic

• modificarea pozitiei corpului

• alimente

• frig/ caldura

• lumina puternica

• zgomotele puternice

• medicamente

(Factori amelioranti):

• analgezice

• compresie ramuri temporale ale ACE

• schimbarea pozitiei

• somnul

• camera intunecata
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (IV)

• S (severitate) – scale numerice

• Q (calitatea durerii):
• T (evolutie):
• pulsatila • Acuta/cronica
• Diurna/vesperala/ nocturna- hipnica/la trezire
• pepulsatila
• Timpul scurs pana la varful de intensitate
• lovitura de cutit
• Continua
• stransoare, • Episodica
• frecventa episoadelor dureroase
• presiune etc.
• durata episoadelor
• R (localizarea):

• Bilaterala

• Unilaterala (frontala, parietala, occipitala, retrooculara, etc.)

• Iradiata
 ANAMNEZA STRUCTURATA IN CEFALEE (V)

• Istoric medical:

• istoric de cefalee

• istoric evaluari cefalee

• medicatie cefalee

• comorbiditati: HTA, neoplazii, traumatisme recente, infectie HIV

• Istoric familial de cefalee – mai frecvent pentru cefaleea migrenoasa

• Istoric ocupational pentru cefaleea secundara:

• calculator/ privare de somn

• expuneri:

• solventi, vapori, etc.

 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VI)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• factori favorizanti:

• stres, premenstrual, alimente bogate in tiramina, glutamat, nitrati, aspartat,

exercitiu fizic– migrena

• ingestie de alcool in faza de “cluster” – cefalee “cluster”

• post / stres – cefalee “tensionala”/ migrena

• puncte trigger la nivelul fetei: vorbire,aer rece, periere dinti – “nevralgie”

• DAR CEFALEE DIN PEIC/ HIC:

• exercitiu fizic, pozitie (ortostatism/clinostatism) – benigna (sinuzita)

• stranut, tuse
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VII)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• calitatea durerii:

• pulsatila: migrena

• tensiune/ “in banda”/“in casca” : cefalee “tensionala” , migrena la debut

• profunda, “intepatura/lovitura de cutit”: in cefalee “cluster” sau nevralgii

• “ca un trasnet” – in hemoragia subarahnoidiana

• durata:

• migrena: 4-72 de ore

• cefalee “cluster”: 15-180 ore

• cefalee tensionala: 30 minute – 7zile

• nevralgia: secunde/minute
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VIII)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• frecventa si evolutie:
• dupa perioade de stres – cefaleee “tensionala”
• nesistematizate/in weekend - migrena
• migrena: 1-2 atacuri pe luna
• “cluster”: 1 atac/ zi timp de 2 saptamani – 6 luni
• “tensionala”: – episodica < 15 zile /luna sau continua >15 zile/ luna
• organice: periodice/ continue

• localizarea: unilaterala/ difuza

• lez. supratentoriale – iradiere frontala
• lez. infratentoriale – iradiere frontala si occipitala
• retroorbitala – tumora / disectie ACI/ anevrism Aci
• algii faciale
 ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (IX)

ANALIZA SECUNDARA A SIMPTOMELOR SI SEMNELOR CLINICE

• simptome asociate:
• greata, voma, fonofobie
• lacrimare, eritem conjunctival, rinoree, nara infundata
• pierderea starii de constienta
• deficite neurologice – cauze organice
• sd. HIC
• efectul pozitiei:
• clinostatism/decubit lateral – tumora/ hematom subdural/ sinuzita
• ortostatism: chist coloid ventricul III, sinuzita
 “RED FLAGS” IN CEFALEE (I)

• traumatism recent cranian/cervical

• debut brusc al cefaleei

• aparitia unui nou tip de cefalee

• agravarea progresiva a unui sd. cefalalgic

• un nou nivel de durere – “cea mai puternica durere din viata”

• cefalee dupa manevra Valsalva/tuse

• debut la varsta > 50 de ani

• simptome sau semne neurologice precum:

– convulsii,confuzie, pierderea starii de constienta, edem papilar,

hemipareza (atentie la migrena cu semne asociate sau infarct
migrenos)
“RED FLAGS” IN CEFALEE (II)

• semne sau simptome sistemice:febra, scadere ponderala,

durere la palpare artere temporale, rigiditatea cefei

• factori de risc secundari: neoplazii/infectie HIV

• altele:

• cefalee ce trezeste pacientul din somn

• cefalee permanent unilaterala

• ce se schimba cu pozitia pacientului

 STRUCTURI NOCICEPTIVE CRANIENE

Structura Sensibile la durere Insensibile

Sinusuri venoase si vene aferente Parenchimul cerebral
Arterele din dura Ependimul
Arterele de la baza creierului si rr. lor Plexuri coroide
Intracraniana
Pia
Dura langa baza creierului Arahnoida
si aa. mari
Dura pe convexitate
Craniul
Pielea
Scalpul
Periostul
Extracraniana
Muschii
Mucoasele
Arterele
Nervii V
VII
IX, X, II, III
 MECANISME GENERALE IN CEFALEE

• tractiune a principalelor vase intracraniene

• distensia/ dilatarea arterelor intracraniene

• inflamatia langa structuri sensibile

• presiunea directa pe nervii cranieni sau cervicali

• contractia sustinuta a muschilor scalpului sau gatului

• stimularea R nociceptivi prin afectiuni ale ochiului, nasului,

urechii sau sinusurilor
 TOATE CRITERIILE SUNT EGALE INTRE ELE
CA SI PUTERE DE PREDICTIE ?
CEFALEE CU DEBUT BRUSC:
• INTRE 20 – 45 % DIN CAZURI – CEFALEE SECUNDARA
• HSA– CEA MAI FRECVENTA CAUZA (10-30 %)
• ALTE CAUZE:
• TROMBOZA VENOASA DURALA CEREBRALA
• APOPLEXIE HIPOFIZARA
• DISECTIE ARTERIALA
• SINDROAME DE VASOCONSTRICTIE CEREBRALA
• GLAUCOM
• CU EXAMEN NEUROLOGIC ANORMAL – 25 %
• EXAMEN NEUROLOGIC NORMAL – 12 %

CEFALEE CU EXAMEN NEUROLOGIC ANORMAL

• PROBABILITATEA UNEI CEFALEE SECUNDARE ESTE DE 44-50 %
• EXAMENUL NEUROLOGIC TREBUIE SA SE AXEZE PE:
• STAREA DE CONSTIENTA/ NERVI CRANIENI/ MOTOR/ SENSIBILITATE/
• COORDONARE/ MENINGISM/ ROT/ REFLEXE PATOLOGICE
CEFALEE CU DEBUT DUPA VARSTA DE 50 DE ANI
• PROBABILITATE DE 3.3 ORI MAI MARE (6 % AU CEFALEE SECUNDARA)
• CAUZE NEOPLAZICE
• CAUZE VASCULARE
• CAUZE INFLAMATORII
• ARTERITA TEMPORALA
Vincent T. Martin – The Diagnostic Evaluation of Secondary Headache Disorders, Headache, 2011
 • semne vitale
• examen general
EXAMENUL PACIENTULUI CU CEFALEE • examen neurologic
• rareori este relevant

Semne clinice Posibila etiologie

Atrofie optica, edem papilar Procese expansice intracraniene,

hidrocefalie, pseudotumor cerebri
Semne neurologice focale Procese expansive intracraniene
(hemipareza, afazie etc.) TVC
Redoarea cefei HSA, meningita

Hemoragii retiniene HSA anevrismala, HTA maligna

Zgomote la auscultatia craniului MAV

Artera temporala ingrosata, Arterita temporala

sensibila la palpare, scadere
ponderala
Puncte trigger la nivelul fetei ce Nevralgie trigeminala
declanseaza durerea
Ptoza palpebrala, midriaza, Anevrism cerebral
Tulburari oculomotricitate
 INDICATIILE DE EXAMEN IMAGISTIC IN CEFALEE

• investigatii imagistice:
• CT cerebral/cervical +/- s.c.
• IRM cerebral/cervical/ medular
• ultrasonografie Doppler vase cervicocerebrale
• angiografie 4 vase cerebrale

• indicatii clinice pentru examenul imagistic:

• cefalee brusc aparuta

• cefalee severa

• cefalee “nemigrenoasa”

• cefalee cu caracter nou

• cefalee agravata progresiv

• cefalee cu semne neurologice asociate

 INVESTIGATII PARACLINICE CEFALEE (II)

• CT cerebral de urgenta:
• in sdr. HIC (cefalee, greata,varsaturi, edem papilar)
• in suspiciunea de HSA (cefalee, p.c., semne meningeale)
• fals negativ (interval scurs de la debut, cantitate sange, artefacte, anemie )

• in suspiciunea de fractura baza craniu (hematom periorbital

bilateral) – secvente de baza de craniu/ secvente de os

• IRM cerebral (de preferat):

• cefalee brusca la femeia gravida

• suspiciune de TVC

• cefalee/ crize epileptice/ semne de focar

• cefaleea de tip “cluster”

• nevralgii craniene secundare

 INVESTIGATII PARACLINICE CEFALEE (III)

• PUNCTIA RAHIDIANA:

• indicatii diagnostice:
• suspiciune de meningita
• suspiciune de encefalita
• suspiciune de HSA

• contraindicatii:
• alterarea starii de constienta
• semne neurologice de focar
• sindrom HIC (edem papilar)
• risc de sangerare (spontan/ medicamentos)
• conditii locale (infectii locale)
PAUZA 10 MINUTE
CEFALEE PRIMARE
• F, 36 DE ANI
• DEBUT CEFALEE LA 16 ANI
• CARACTERUL DURERII:
• PULSATILA
• INTENSA
• DUREAZA CATEVA ORE
• ASOCIAZA GREATA/ VOMA/ TULBURARI DE VEDERE LA DEBUTUL
DURERII
• SE AGRAVEAZA LA MISCARE
• SE AMELIOREAZA DUPA SOMN
• 1-2 ATACURI DUREROASE / LUNA
 MIGRENA (I)

• CARACTERISTICI GENERALE:
• F>M = 2.5 (VARSTA < 45 DE ANI)
• ISTORIC FAMILIAL
• FEMEI - CONSUM CRONIC DE CONTRACEPTIVE ORALE
• RISC DE ABUZ MEDICAMENTOS – COSTURI SI RISCURI
• DIAGNOSTIC POZITIV CEFALEE MIGRENOASA:
• caracterul durerii:
• unilaterala
• pulsatila
• agravata de exercitiu fizic
• ameliorata dupa somn
• acompaniata de greata, varsaturi si fotofobie
• minimum 2 episoade similare
 CLASIFICARE CEFALEE MIGRENOASA
• migrena clasica - “fara aura” – 85 %
• migrena neurologica – “migrena cu aura”- 15 %

•“aura vizuala” - fenomene vizuale predureroase tranzitorii:

• lumina, scintilatii – “teichopsie”/ “fotopsii”
• dispar la aparitia durerii
• durata – 5 minute < 60 minute
•“scotom scintilant” cu durata scurta si care lasa tulb. camp vizual
contralateral durerii
• alte tipuri de “aura” – sdr. hemiparestezic, tulb de limbaj etc.

• prodrom migrenos:
• oboseala
• simptome psihice – fatigabilitate/ agitatie
• cascat frecvent/ senzatie de foame etc.
• aparute in medie cu 24-48 de ore anterior atacului migrenos
• postdrom: oboseala, fatigabilitate musculara, somnolenta, tulb. de
atentie/ concentrare
• intensitate cefalee max in 1-2 ore
• durata medie de 24 de ore – max 72 de ore
 Migrena cu aura de trunchi cerebral

A. Cel putin 2 atacuri ce indeplinesc criteriile B si C si de migrena cu aura

tipica
B. Aura cu simptome complet reversibile vizuale, senzitive si sau
tulburari de vorbire/ limbaj dar NU cu fenomene motorii sau
retiniene
C. > 2 din urmatoarele simptome de trunchi cerebral:
1. dizartrie
2. vertij
3. tinitus
4. hypoacuzie
5. diplopie
6. ataxie
7. scaderea nivelului starii de constienta

ICHD-3 beta
 Migrena retiniana
A. Cel putin 2 atacuri ce indeplinesc criteriile de la punctul B si C

B. Aura sub forma de fenomene monoculare complet reversibile de tip pozitiv/

negativ confirmate in timpul unui atac prin unul sau ambele dintre urmatoarele

criterii:

1. examinarea clinica a campului vizual

2. identificarea si desenarea de catre pacient a unui defect de camp vizual

monocular

C. ≥2 din urmatoarele 3 caracteristice:

1. aura ce se instaleaza progresiv in ≥5 min

2. simptomele aurei dureaza intre 5-60 min

3. aura este acompaniata sau urmata in <60 min de cefalee

D. Nu este explicata prin alt diagnostic si alte cauze de amauroza fugax sunt excluse

ICHD-3 beta
 MIGRENA CRONICA
A. Cefalee (de tip tensional sau de tip migrenos) in ≥15 zile/luna pentru
>3 luni si care indeplinesc criteriile B si C
B. La un pacient care a avut ≥ 5 atacuri ce indeplinesc criteriile B-D
pentru Migrena fara aura si/ sau criteriul B si C pentru Migrena cu
aura
C. Mai mult de ≥ 8 zile/luna pentru >3 luni si care indeplinesc unul din
urmatoarele :
1. criteriul C si D pentru Migrena fara aura
2. criteriul B si C pentru Migrena cu aura
3. pacientul crede ca cefaleea este migrena la debut si cefaleea este ameliorata
de triptan sau derivat de ergot
D. Neexplicata de alt tip de diagnostic

ICHD-3 beta
 FIZIOPATOGENIE MIGRENA
• mecanisme complexe (genetice/ factori declansatori)

• impulsuri de la cortex, talamus, hipotalamus activeaza centrii „migrenosi”

• centrii „migrenosi”:
• grupul de nuclei ai rafeului(autoreceptori serotoninergici ce scad eliberarea de
serotonina), locus ceruleus(adrenergic)
• “aura migrenoasa” - centrii „migrenosi” produc o inhibitie corticala propagata
insotita de olighemie reflexa (scaderea fluxului sanguin regional)
• reflexul trigeminovascular:
• aferente de la vasele meningeale - nc tract trigeminal – nc. talamici/pontini
• eferent nc pontini- eferente ps ggl pterigopalatin/otic/carotidian - perete
vascular
• terminatiile perivasculare trigeminale sunt stimulate si elibereaza
• neuropeptide vasoactive: substanta P, neurokinina A, CGRP
• efect vasoconstrictor/vasodilatatie
• inflamatie „neurogenica”

• durere neuropatica
• disfunctie a retelelor (mai ales din TC) care moduleaza aferentele dureroase
Mumenthaler, Neurology, 2006
 FIZIOPATOLOGIE MIGRENA (II)

• studii imagistice au aratat o modulare a aferentelor dureroase trigeminovasculare

de catre nc. rafeului dorsal, locus ceruleus si nucleul mare al rafeului

• alterare a perceptiei cu sensibilizarea centrala a complexului trigeminal

si pe de alta parte o activare retrograda a mecanismului neurovascular specific
rr. oftalmice a n.V

• implicatii terapeutice:

• modularea serotoninergica – agonistii de receptori serotoninergici

– receptori de tip 1 actioneaza atat central cat si periferic pe reflexul

trigeminovascular
– receptorii de tip 2 actioneaza periferic
 TRATAMENTUL ATACULUI MIGRENOS
– “EXPERIENCE BASED”

• fenotiazine (NU SE MAI RECOMANDA):

• proclorpromazina
• clorpromazina

• butirofenone ( NU SE MAI RECOMANDA):

• properidol
• haloperidol

• dihidroergotamina (TOLERANTA RAPIDA)

• triptani (agonisti R serotoninergici de tip 1):

• sumatriptan
• rizatriptan
• almotriptan
• zolmitriptan

• INJECTABIL (UTIL UNEORI):

• valproat de Na iv (RAR IN PREZENT)
• ketorolac
• metoclopamid (REACTII ADVERSE)
• Csth
 TRATAMENTUL EPISODULUI ACUT DE MIGRENA – LINIA I

Substanţa Doza, mg Nivel de Comentarii

recomandare
Acid acetilsalicilic 1000 (oral) A Efecte adverse gastro-intestinale
(ASA)
ASA iv 1000 (i.v) A Risc de sangerare
Ibuprofen 200-800 A La fel ca la ASA
Naproxen 500-1000 A La fel ca la ASA
Diclofenac 50-100 A Inclusiv diclofenac-K
Paracetamol 1000 (oral) A Atentie în in Insuficienta renala şi
1000 (sup) A hepatica
ASA plus 250 (oral) A La fel ca la ASA şi paracetamol
paracetamol plus 200-250
cafeina 50
Metamizol 1000 (oral, B Risc de agranulocitoza
i.v) B Risc de hipotensiune
Fenazona 1000 (oral) B Vedeţi paracetamol
Acid tolfenamic 200 (oral) B Efecte secundare ca la ASA

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei- raportul revizuit

asupra directivelor EFNS
 TRATAMENTUL ATACULUI DE MIGRENA – LINIA A-II-A

Agonist
receptor Doza, mg Nivel Comentarii
serotoninergic recomandare

Sumatriptan 25,50,100 (oral inclusiv cu A 100 mg sumatriptan este de referinta

eliberare prelungita) pentru toţi triptanii
25 (supozitoare) A
10,20 spray intranazal A
6 (subcutan) A

Zolmitriptan 2,5; 5 (oral) A Eficacitate mai mică dar mai

2,5; 5 (spray intranazal) A îndelungată decât sumatriptanul

Naratriptan 2,5 (oral) A Probabil mai puţine efecte adverse

ca sumatriptanul
Rizatriptan 10 (oral) A Se pot administa 80 mg dacă 40 mg
nu sunt eficiente
Almotriptan 12,5 (oral) A Eficacitate mai mică dar mai lungă
ca a sumatriptanului
Eletriptan 20; 40 (oral) A

Frovatriptan 2,5 (oral) A

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei- raportul revizuit

asupra directivelor EFNS
 TRATAMENTUL PROFILACTIC IN MIGRENA

• atacuri frecvente: >3-4 luna

• atacuri intense/ prelungite

• terapia abortiva ineficienta

• tratamentul se administreaza cel putin 6 luni

• betablocante

• antidepresive

• blocante canale de Ca

• neuromodulatori –anticonvulsivante

• clonidina

• toxina botulinica
 TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI

Substanţa Doza zilnică (mg) Nivel

Betablocante
Metoprolol 50–200 A
Propranolol 40–240 A
Bocante de canale de calciu
Flunarizine 5–10 A
Medicaţie antiepileptică
Acid valproic 500–1800 A
Topiramate 25–100 A

Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei- raportul revizuit

asupra directivelor EFNS
• Femeie de 32 de ani cu istoric de cefalee cronica (de la varsta de 13 ani)

• Cefalee unilaterala pulsatila + greata+ fonofobie/fotofobie

• 2ori/ luna cu durata de aproximativ 24 de ore

• Control bun al simptomelor cu analgezice/ antiemetice

• De 1 an de zile cefalee zilnica

• Dupa nasterea primului copil:

• Dureri mai frecvente (2-3/ saptamana) si mai severe

• Durerile dureaza 2-3 zile
• Medicatie:
• acetaminofen+ butalbital+ cafeina
• cresterea dozelor in urmatorii 3 ani – 6 ori/ zi
• intre episoadele dureroase - durere „presiune” - ibuprofen
• Temporar preventiv betablocante/ verapamil/amitriptilina
• De 1 an durere continuna generalizata
• + episoade cefalee unilaterala + greata/fotofobie/fonofobie

• Are istoric familial de migrena – mama si sora

• Nu are APP semnificative
• Examenul neurologic si general – normal
• Examenul IRM cerebral - normal
MIGRENA „TRANSFORMATA”

• „CEFALEE DE ABUZ MEDICAMENTOS”

• Istoric de cefalee primara

• Cefalee zilnica
• Calitate/ intensitate/ localizare variata
• Matinala
• Istoric de abuz/ toleranta analgezice
• Simptome la intrerupere brusca
• Terapii profilactice ineficiente
• status migrenos:
• durata de cateva zile (>72 ore)
• cu pauze interdureroase < 4 ore continuu
• complicatii ale migrenei:
• infarctul migrenos – asociere cu fumat si anticonceptionale
• crize epileptice induse de migrena
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CEFALEE MIGRENOASA

• cefalee severa sincrona cu pulsul, severa, agravata de efort

• infectii– shigelloza

• substante:
• CO, Pb, benzen, CCl4, insecticide, nitriti (hotdog headache), toluen,
nitrobenzen, metanol, glutamat monosodic (sd. restaurantului chinezesc”)
alcoolul)

• medicamente: nitrati, indometacin, contraceptive orale, vasodilatatoare

• sevraj:
• ergot, cafeina, amfetamine, fenotiazine, alcool

• altele:

• hipoxie,hipoglicemie, hiperCO2, anemie, toxemie de graviditate,

encefalopatie hipertensiva, hipotiroidism/hipertiroidism, rinita
vasomotorie, altitudine, contact sexual

• cefalee de efort: - „alergatori” - tumora de fosa posterioara?

• de tuse:
CEFALEE TRIGEMINALA VEGETATIVA (AUTONOMA)

CEFALEE “CLUSTER”

• predominant la barbati (M/F= 6/1)

• rar familiala, debut la 30 de ani
• atacuri provocate de alcool sau nitrati
• forma cu atacuri:
• durata atac: 10-30 minute
• atacurile se pot ‘aglomera “ in “ciorchine” in cateva zile sau
saptamani apoi dispar pentru cateva luni de zile- 1an
• predominant noaptea si primavara si toamna
 Cefalee “cluster”
A. Cel putin 5 atacuri indeplinind criteriile B-D
B. Cefalee severa sau foarte severa unilaterala orbitala, supraorbitala si sau
temporala care dureaza 15-180 minute netratata
C. Unul sau ambele din urmatoarele:
– 1 din urmatoarele simptome/ semne unilaterale:
• Injenctare conjunctivala si sau lacrimatie
• Congestie nazala si sau rinoree
• Edem periorbital
• Transpiratie faciala sau frontala
• Roseata faciala si frontala
• Senzatie de plenitudine auriculara
• Mioza si sau ptoza
– Senzatie de nelinistite sau agitatie
D. Frecventa de la 1/2 zile la 8/zi pentru > 1/2 din timpul cand este activa
E. Nu este mai bine explicata de alta afectiune

ICHD-3 beta
CEFALEE TRIGEMINALA AUTONOMICA

August 2014Current Pain and Headache Reports 18(8):438

CEFALEE „TENSIONALA”

• contractura sustinuta a muschilor scalpului si gatului

• cefalee bilaterala
• localizare: difuza, occipitala, gat
•„in casca”, nepulsatila
• cronica- constanta/ cu recurente
• se amelioreaza cu somnul
• nu se asociaza cu greata, varsatura, fara prodrom
• cea mai frecventa cauza de cefalee primara
CEFALEE SECUNDARE
 CEFALEEA SECUNDARA

• Secundare unui traumatism sau leziuni ale capului/ gatului

• Secundare unei boli vasculare craniene sau cervicale

• Secundare unei afectiuni intracraniene non-vasculare

• Secundare unei substante sau sevrajului la aceasata

• Secundare unor infectii

• Secundare unei tulburari de homeostazie

• Cefalee sau durere faciala datorata unei afectiuni ale craniului, gatului,

ochilor, urechilor, nazului, sinusurilor, dintilor, gurii sau altor structuri

• Secundare unor afectiuni psihiatrice

ICHD-3 beta
 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (I)

• CEFALEEA CU DEBUT BRUSC CU INTENSITATE MAXIMA < 1 MINUT

• CEA MAI INTENSA DURERE DIN VIATA
• LOCALIZARE FRECVENT OCCIPITALA
• CARACTERUL DURERII – ASCUTITA, DE “PUMNAL”
• ASOCIATA CU:
• PIERDEREA STARII DE CONSTIENTA
• MENINGISM FARA FEBRA
• CU SEMNE NEUROLOGICE DE FOCAR – 50 %

• CEFALEE “SENTINELA”
• ANTERIOR RUPERII UNUI ANEVRISM CEREBRAL – SANGERARI MINORE
• 50 % DINTRE PACIENTI AU CEFALEE MODERATA/ TRANZITOR
 CEFALEE CU PIERDEREA STARII DE CONSTIENTA

• SINCOPA:
• HSA LA DEBUT
• TUMORA DE VENTRICUL III (CHIST COLOID)
• CRIZA EPILEPTICA:
• ECLAMPSIE
• TVC
• PROCES EXPANSIV
• HEMORAGIE CEREBRALA
• INFECTII ALE SNC - ENCEFALITE

R. Tabatabai- Emerg Med Clin N Am - (2016)

 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (II)

• simptome HIC:
• greata, voma, fotofobie, tulb. de constienta/ pareze de n. VI/ nistagmus/ ataxie
• 25% in primele 15 minute

• semne neurologice de focar (prin efect de masa sau prin vasospasm reactiv)
• anevrism de AcoP ce comprima nerv III
• anevrism Aco A – parapareza si abulie
• anevrism de ACM – deficit motor/tulburari de integrare senzitiva
• vasospasm manifest clinic – semne clinice permanente sau tranzitorii

• manifestari clinice mai putin specifice:

• febra, dureri de spate, HDS, HTA, convulsii

• ex. FO: hemoragii subhialoide

• ECG: modificari difuze nespecifice ale undelor T

• alte simptome si semne: edem pulmonar, secretie inadecvata de ADH

 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (III)

• cel mai frecvent prin ruperea unui anevrism cerebral

• sau MAV (la pacientii tineri < 20 de ani)
• cauze rare:
• tromboza cerebrala cu HSA secundara
• embolia cerebrala
• hemoragie cerebrala parenchimatoasa
• tumori de hipofiza care sangereaza
• traumatisme cerebrale cu contuzii
• foarte rare:
• coagulopatii
• anevrisme micotice
• metastaze cerebrale
 ARTERITA TEMPORALA (boala Horton)

• inflamatia nespecifica arterelor scalpului si a arterelor intracraniene

• cefalee cu debut recent la pacientul varstnic (dupa varsta > 55 ani)

• mai frecventa la femei
• CLINIC:
• aa. temporale palpabile indurate si dureroase
• claudicatie a maxilarului
• stare de rau/astenie fizica
• febra
• anemie
• dureri musculare difuze (polimialgie reumatica)
• scaderea vederii prin afectarea aa. oftalmice
• VSH > 100mm/h
• dgn pozitiv:
• biopsie aa temporale

• tratament precoce cand exista suspiciune - Csth

 CEFALEE DIN MENINGITA SI ENCEFALITA

• cefalee, fotofobie, greata, voma,

• semne meningeale
• alterarea starii de constienta – coma
• agitatie, confuzie
• halucinatii
• pot fi absente mai ales la copil unde predomina simptomatologia nespecifica

• etiologie:
• infectii de vecinatate: sinuzita, otita, mastoidita etc
• infectii sistemice: endocardita bacteriana, siclemie, splenectomie
• defecte congenitale sau dobandite de invelis ale creierului
• etiologie infectioasa:
• virusuri>bacterii>spirochete>protozoare/fungi
 CEFALEE POSTTRAUMATICA:

• acuta/cronica

• cauze posibile :
Persoane la risc !!!
• hematom cronic subdural

• higroma subdurala

• hidrocefalie

• fractura craniu

• meningita

• abces cerebral - subacuta

• HSA

• contractie musculara (tensiune)

• psihogena
 HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA – EDEM CEREBRAL

EDEM VASOGEN: TUMORI CEREBRALE/ ABCES CEREBRAL

EDEM CITOTOXIC: INFARCTUL CEREBRAL/ ENCEFALOPATIE HEPATICA/ SDR. REYE
COMBINATII: POSTTRAUMATIC SI HEMORAGIE CEREBRALA
HIDROSTATIC: SECUNDAR HIDROCEFALIEI OBSTRUCTIVE

TUMORILE CEREBRALE:

• 30 % AU LA DEBUT CEFALEE
• CEFALEE CA SINGUR SIMPTOM RAR (2-8% AU TUMORI CEREBRALE)

• SEMNE NEUROLOGICE DE FOCAR

• CEFALEE PRECEDATA DE VARSATURI PRELUNGITE
• CEFALEE CE CRESTE CU:
• EXERCITIUL FIZIC/ VALSALVA
• SCHIMBARE POZITIE
• TREZESTE DIN SOMN
• AGRAVARE PROGRESIVA
• + GALACTOREE/ AMENOREE – ADENOM HIPOFIZAR
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2018;24(6, NEUROCRITICAL CARE):1588–1602
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2018;24(4, HEADACHE):1179–1191.
 CEFALEEA DIN SD. HIC SI DIN TUMORILE CEREBRALE

• precoce - in tumori de fosa posterioara

• tardiv - in leziuni supratentoriale
• etiologie:
• tumori de fosa posterioara
• tumori supratentoriale (meningioamele mai precoce)
• tumori intraventriculare (chist coloid):
• cefalee pozitionala + sincopa
• tumori hipofizare (sangerare/ necroza)
• alte procese expansive intracraniene :
• abces cerebral
• hematom subdural
• MAV

• pseudotumor cerebri
 PSEUDOTUMOR CEREBRI
• hipertensiune intracraniana idiopatica benigna
• diagnostic de excludere
• clinic tipic:
• femeie obeza tanara (adolescenta)
• cefalee progresiva saptamani/ luni de zile cu evolutie variabila
• cefalee progresiva fara semne neurologice de focar cu edem papilar
• asociaza frecvent paralizii de nervi cranieni
• cauze:
• dezechilibru productie/absorbtie a LCR (?)
• tulburari menstruale, crestere ponderala
• hipervitaminoza A, consum de retinoizi/tetracicline
• diagnostic diferential:
• procese expansive/meningita cronica/tromboza venoasa intracraniana
• imagistica obligatorie
• CT cerebral/ RMN inclusiv angio RM venos - normal
• examenul LCR si manometrie :
• constitutei normala a lichidului
• presiune usor crescuta < 250-400 mm H2O
 PSEUDOTUMOR CEREBRI – HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA IDIOPATICA

• COMPLICATII – ATROFIE NERV OPTIC – CECITATE

• TRATAMENT:
• IN FUNCTIE DE SEVERITATE/ MOD DE PROGRESIE
• SCADERE PONDERALA 5- 10 % CONTROLAT
• DIETA FARA SARE
• INITIERE TRATAMENT CU ACETAZOLAMIDA (initial 1g/ zi max 4 g/zi)
• +/- FUROSEMID/ TOPIRAMAT
• FORMELE SEVERE:
• CHIRURGICAL - FENESTRARE TEACA NERV OPTIC
• SUNT VENTRICULO-PERITONEAL

Current Treatment Options in Neurology, 2012

 CEFALEE DATORATA SCADERII PRESIUNII LCR
• CARACTER: agravata de ortostatism, dispare in clinostatism
• etiologie:
• post-punctionala
• idiopatica – la persoane cu presiune LCR mica (0-60 mm H2O)
• tratament:
• repaus la pat/cofeina/ pansament cu sange autolog/ hidratare in pev

CEFALEE PSIHOGENA
• asociata frecvent cu alte simptome senzitive
• greutate in gandire, fara raspuns la analgezice
• isi schimba localizarea
• se manifesta bizar
• seamana uneori cu cea “tensionala”

NEVRALGII:
• debut brusc, accese scurte, caracter lancinant, precipitate de stimuli
tactili sau stimuli de tip: rece, cald, periatul dintilor (pt trigemen) sau
inghitit (de glosofaringian)
 CAUZE DIVERSE DE CEFALEE

• sinuzita
• afectiuni stomatologice
• afectiuni oculare: • sd Tolosa- Hunt (oftalmoplegie dureroasa):
• nevrita optica
• inflamatie orbitala • durere unilaterala periorbitala
• sd sinus cavernos • oftalmoplegie (cu RFM prezent)
• glaucom acut cu unghi inchis • afectare nerv optic
• astigmatism • responsiva la CSth
• tulburari acomodare • proces inflamator/ VSH crescut
• strabism latent
• cefalee post ictala
• afectiuni coloana cervicala
• feocromocitom:
• debut in minute, cefalee bilaterala
• dispare in mai putin de 1h
• pulsatila
• transpiratii, paloare, palpitatii
• tremor
• greata
• salt hipertensiv in criza
PAUZA 10 MINUTE
CEREBELUL
• Termenul de cerebel provine de la diminutivul cuvântului
cerebrum.
• Reprezintă 10% din volumul cerebral, aproximativ ½ din
totalitatea neuronilor sunt concentraţi la nivelul
cerebelului.
• Funcții:
- Coordonarea activităţii motorii somatice – practic, cerebelul
funcţionează ca un comparator care intervine în corectarea greşelii
de mişcare, compară intenţia cu performanţa;
- Reglarea tonusului muscular;
- Influenţarea şi menţinerea echilibrului;
 Particularitățile cerebelului

• Deși există numeroase aferențe senzitive generale și

speciale- nu influențează funcțiile senzitive

• De asemenea, deși inflențează funcțiile motorii -nu

produce paralizii

• Rol major asupra memoriei și activităților motorii învățate

 Date anatomice
• Situat în fosa cerebrală posterioara împreună cu trunchiul cerebral fiind despărţit de
emisferele cerebrale prin cortul cerebelului;
• Este situat dorsal de bulb şi punte, de care este separat prin cavitatea ventriculului 4.

• Pe secţiune- forma unui fluture:

– median - vermisul cerebelului
– laterale - emisferele cerebeloase

• Prezintă
– o față superioară acoperită de cortul cerebelului
– o față inferioară – 3 pedunculi cerebeloși ce se conectează cu trunchiul cerebral

• Pedunculii cerebeloși:
– Pedunculul cerebelos inferior (PCI)- format din - corpul restiform şi corpul juxtarestiform –
majoritatea aferentelor.
– Pedunculul cerebelos mijlociu (PCM) are traiect transversal, realizând legătura cu puntea.
– Pedunculul cerebelos superior (PCS) are traiect ascendent spre mezencefal.
• Cortexul cerebelos este împărţit de numeroase şanţuri ce formează
lamele şi foliile. 5 fisuri profunde permit divizarea cerebelului în lobi
şi lobuli.

• Esenţiale sunt fisura primară şi fisura postero-laterala.

– rostral de fisura primară - lobul anterior
– între fisura primară şi fisura postero-laterala - lobul posterior
– inferior de fisura postero-laterala - apendix - lobul floculonodular

• Embriologic, anatomic dar şi funcţional cerebelul poate fi divizat în 3

lobi.
Arhicerebelul - lobul floculonodular
– reprezintă cea mai veche porţiune apărută filogenetic;
– majoritatea aferentelor acestuia provin de la sistemul vestibular – vestibulocerebel
– rolul său este în menţinerea echilibrului, orientarea poziţiei capului în spaţiu, factor esenţial
pentru menţinerea echilibrului. De aceea, leziunile sale sunt asociate cu tulburări de
echilibru.

Paleocerebelul - lobul anterior

– la amfibieni, reptile şi păsări reprezintă majoritatea structurii cerebeloase,
– la om este rudimentar, constituit din vermisul antero-superior şi din cortexul paravermian
– majoritatea aferentelor acestuia provin de la măduva spinării – spinocerebel
– rol - controlul tonusului postural, în controlul muşchilor extensori antigravitaţionali, leziunile
sale fiind însoţite de tulburări ale tonusului postural.

Neocerebelul - lobul posterior

– conexiuni cu cortexul cerebral, via nuclei pontini – pontocerebel
– rol- coordonarea a mişcărilor fine, iniţiate la nivel cortical, și intervenind în secvențialitatea,
fineţea şi precizia mişcării.
 Cortexul cerebelos
• Cortexul cerebelului, -3 straturi: molecular - cu rol asociativ, intermediar - stratul celulelor
Purkinje cu rol efector şi granular - cu rol receptor.

• Stratul molecular –
– axonii celulelor granulare-fibre paralele şi dendritele celulelor Purkinje
– neuronii situaţi printre fibre, reprezentaţi de celule stelate sau orizontale şi celule în coşuleţ, au funcţie
inhibitorie pe celula Purkinje.

• Stratul intermediar
– este format din 14-15 milioane de celule Purkinje cu rol inhibitor (prin intermediul GABA) asupra nucleilor
cerebeloşi, reprezentând astfel principalul “output” al cortexului cerebelar
– dendritele acestora sunt îndreptate spre stratul molecular.

• Stratul granular
– celulele granulare - acţiune excitatoare asupra celulelor Purkinje ( prin intermediul glutamatul) .
– la niveul stratului granular -majoritatea aferentelor cerebelului sub forma fibrelor agăţătoare şi a fibrelor
muşchioase.
➢ Fibrele muşchioase

• reprezintă aferențele de la măduva spinării şi trunchiul cerebral

• informaţii senzoriale de la periferie, precum şi informaţii de la cortexul cerebral

• formează sinapse excitatorii cu dendritele celulelor granulare din stratul granular

• fiecare celulă granulară primește impulsuri doar de la câteva fibre muşchioase, dar
datorită arhitecturii axonilor celulelor granulare, informația este distribuită pe scară largă
la un număr mare de celule Purkinje. Astfel, gradul de convergenţă este foarte mare;
fiecare neuron Purkinje primeşte informaţia de la 200.000 -1 milion de celule granulare
•
• glomerulul cerebelos – unitatea morfo-funcțională a cerebelului-
• fibre mușchioase dispuse în rozetă - dentritele celulelor granulare- axonii celulelor granulre-
dentritele celulelor Golgi – axonii celulelor Golgi –sinapsă cu rol inhibitor asupra glomerulului

• Neurotransmițătorul fibrelor mușchioase: glutamatul- antagoniștii de glutamat pot duce

la agravarea leziunilor cerebeloase preexistente
➢ Fibrele căţărătoare sau agăţătoare

• aduc informaţia de la complexul olivar inferior- fibre olivo-cerebeloase

• se distribuie în jurul pericarionului și dendritelor proximale ale unui neuron Purkinje, ca o viță
de vie pe un copac, realizând astfel numeroase contacte sinaptice

• formează un sistem specific de tip excitator ”totul sau nimic”, cu dendritele a circa 10 cel
Purkinje

• fiecare fibră căţărătoare realizează sinapse cu 1 până la 10 neuroni Purkinje, dar fiecare
neuron Purkinje primește informaţii sinaptice de la o singură fibră căţărătoare. Conectivitatea
extrem de specifică a sistemului de fibre căţărătoare contrastează semnificativ cu
convergența masivă și divergența fibrelor muschiose și paralele, sugerând astfel că sistemul
de fibre căţărătoare este specializat pentru controlul precis al activității electrice a celulelor
Purkinje cu funcții conexe

• Neurotransmiţătorul este aspartatul.

Source :Microanatomy and Wiring of Cerebellum.tif: Medicus of Borg
 Nucleii cerebeloși

Nucleii cerebeloşi sunt situaţi în profunzimea substanţei albe:

– Nucleul fastigial este găsit medial, în partea superioară a ventriculului 4. Primeşte fibre aferente în pricipal
de la celulele Purkinje ale lobului floculonodular.
– Nucleul globos şi nucleul emboliform ( paleocerebel) sunt situaţi lateral de nucleul fastigial. Aceştia primesc
aferente de la nivelul cortexului zonei paravermiene
– Nucleul dinţat (neocerebel) ocupă o poziţie laterală în profunzimea substanţei albe. Primeşte aferente de la
nivelul cortexului lateral.

Funcții:
– De la zona vemiană: controlul echilibrului
– De la zona paravermiană/intermediară: tonusul postural și mișcarile individuale membrul ipsilateral
– De la zona laterală: coordonarea mișcărilor ipsilaterale

Conexiunile nucleilor cu cortexul cerebelos se fac în ambele sensuri. Axonii neuronilor din nucleii
cerebeloşi reprezintă principalul output al cerebelului.
Conexiunile cerebelului
 Aferențele
• Aferențele cerebelului - sunt mult mai numeroase decât eferentele
cu raport de 40:1 ceea ce indică cantitatea mare de informaţii pe
care cerebelul o prelucrează în scopul unui control adecvat al
funcţiei motorii. Aferentele pot fi clasificate în:

- Directe - cele cu originea în măduvă şi în trunchiul cerebral

- Indirecte - din cortexul cerebral şi centrii subcorticali.

• Majoritatea aferentelor ajung la cerebel pe calea pedunculului

cerebelos inferior şi mijlociu.
 Principalele aferențe
1) fibrele vestibulo-cerebeloase
– primare : ganglionul vestibular-lobul floculonodular, via corp juxtarestiform. Unele se termină ca fibre
agăţătoare şi în porţiunea ventro-laterala a nucleului dinţat
– secundare: nucleilor vestibulari inferiori şi mediali bilaterali -lobul floculonodular, uvula şi nucleii fastigiali prin
PCI.

2) tracturi spino-cerebeloase
– tractul spinocerebelos dorsal- Flechsing: impulsuri propioceptive şi exteroceptive membre inferioare şi trunchi
– tractul spinocerebelos încrucişat ventral-Gowers constituit din fibre 1B ale reflexului de flexiune: impulsuri de la
nivelul membrelor inferioare şi trunchi - se termină în cerebelul controlateral.

3) fibre cuneo-cerebeloase
– nucleul cuneat accesor- cerebel în porţiunea inferioară a lobului anterior via PCI.

4) fibre olivo-cerebeloase
– nucleul olivar inferior controlateral - cortexul cerebelos

5) fibre ponto-cerebeloase
– cortex- nucleii pontini- fibre ponto-cerebeloase ( majoritatea incrucișate)-via PCM- vermis ( bilateral) si
emisfere cerebeloase (contralateral)
– lingula şi lobul floculonodular nu primesc fibre pontocerebeloase.

6) fibre reticulo-cerebeloase
– circuitul cerebelo reticular; Formaţia reticulată primeşte aferente corticale, spinoreticulare, spinotalamice, rubro
şi fastigioreticulare.

7) alte fibre: trigemino-cerebeloase, tecto-cerebeloase, de la nc. rafeului, hipotalamusului

 Eferențele cerebelului
Eferenţele cerebelului îşi au originea de la nivelul tuturor nucleilor cerebeloşi şi din regiuni specifice
ale cortexului cerebelos. Principala eferenţă a cerebelului este reprezentată de PCS.

Eferenţele nucleului dinţat

- principalele eferenţe ale cerebelului – se duc:
– la nivelul talamusului contralateral prin PCS se decuseaza la nivel brahium conjunctivum = decusatia
Werneking
talamus (fibre dentotalamice-nc. ventrali)- aria motorie suplimentară unde îşi au originea fibrele cortico-spinale cu
rol în învățarea motorie
– la nucleul roşu controlateral, fibre dentorubrice cu rol în învățarea motorie
– la nivelul nucleului oculomotorului controlateral.
– la nivelul nucleilor reticulari ai tegmentului pontin şi nucleul paramedian.
– la oliva bulbară

Eferenţele nucleului interpositus

– nucleii emboliform şi globos- via PCS cu fibre incrucisate la nivelul decusatiei Werneking la- porţiunea
magnocelulară a nucleului roşu controlateral .Astfel, cerebelul este conectat cu măduva ipsilaterală prin tractul
rubrospinal cu fibre încrucişate.
– nucleii emboliform şi globos -nuclei talamici - cortex.

Eferenţele nucleului fastigial

– Directe către nuclei vestibulari, via corp juxtarestiform
– Fibre încrucişate via fasciculul uncinat Russel, înconjoară PCS şi se divid apoi în 2 fascicule:
• ascendent direct spre nucleii talamici
• descendent către nuclei vestibulari-inferiori şi laterali, către formaţia reticulată pontină şi bulbară şi către măduva cervicală
C2-C3, făcând sinapsa cu motoneuronii din cornul anterior.
 Manifestări clinice

1. Sindromul de arhicerebel

2. Sindromul de paleocerebel

3. Sindromul de neocerebel
 Sindromul de arhicerebel
Sindromul de arhicerebel -leziuni la nivelul porţiunii posterioare a vermisului cerebelos şi porţiuni
din flocculus. Se caracterizează prin tulburări de echilibru şi locomoţie. Astfel pacientul prezintă grade
variate de dificultate în menţinerea ortostatiunii şi a mersului- ataxia tronculara
– Pacientul nu îşi poate menţine ortostatiunea decât cu lărgirea bazei de sustinere-fenomen ce poartă numele
de astazo-abazie
– Proba Romberg este negativă şi nu are semnificaţie în sindroamele cerebeloase, deoarece închiderea
ochilor cu suprimarea controlului analizatorului vizual nu înrăutăţeşte semiologia. Aceasta permite să
diferenţieze ataxia cerebeloasă de ataxia vestibulară şi spinală.
– mişcări de balans ale trunchiului, de antero şi retropulsie, fenomen ce se numeşte titubaţie.
– mersul cerebelosului este ebrios, titubant, cu bază largă de susţinere, cu paşi mici variabili.

Anomaliile discrete ale mersului pot fi evidenţiate prin:

– Proba mersului în tandem (călcâi-vârf);
– Mersul pe vârfuri sau pe călcâie;
– La schimbarea bruscă a direcţiei de mers, când pacientul poate să cadă de partea leziunii, nu printr-un
deficit motor al membrului pelvin, ci printr-un deficit de coordonare al musculaturii axiale.

Poate fi evidenţiată şi prin alte teste-probă:

– aplecarea pe spate (individul împins din față, cade inert, fără a flecta membrul inferior)
– proba Babinski Hoover (individul în decubit dorsal este rugat să se ridice în poziţie şezândă cu mâinile
încrucişate pe piept).
Datorită afectării vermisului posterior şi conexiunilor sale cu formaţia reticulată pontină şi mezencefalică pot
să apară anomalii ale mişcărilor oculare. Vermisul controlează mişcările sacadice ale globilor ocular şi
mişcările de urmărire, prin intermediul axonilor neuronilor Purkinje din lobulii V, VI şi VII.

În practică, sindromul de arhicerebel este observat la copii cu patologie tumorală vermiana

posterioară –meduloblastoame, sau în epiteliom de ventricul 4.
 Sindromul de paleocerebel
Paleocerebelul alcatuit din lingula, pyramis şi paraflocculus. El primeşte majoritatea aferentelor de la
măduvă, fiind cunoscut şi ca spinocerebel, intervenind astfel în controlul tonusului postural.
Sindromul de paleocerebel, neidentificabil ca atare în patologia umană va determina:
- Anomalii ale posturii şi locomoţiei definite ca ataxie tronculară;
- Tulburări de tonus şi hipotonie.

Hipotonia
Tonusul muscular se defineşte că rezistenţa întâmpinată la efectuarea de mişcări pasive. Hipotonia
cerebeloasă apare prin inhibarea acivității motoneuronilor alfa şi gama.
Hipotonia cerebeloasă poate fi evidenţiată prin:
- tonusul de repaus-mişcări pasive: pumn-umar, călcâi-fesă
- ROT pendulare (reflex rotulian pendular)
- mişcarea de rebound -proba Stewart Holmes (pacientul este rugat să efectueze o flexie a antebraţului pe braţ
contra rezistenţei; în momentul în care se suprimă rezistența, pacientul se loveşte cu pumnul în umăr).

Leziunile paleocerebelului nu sunt evidente ca atare în practică, dar un sindrom de paleocerebel se

poate contura în degenerescența cerebeloasă subacută a alcoolicului, leziuni degenerative carenţiale,
degenerescența cerebeloasă Friedereich.
În degenerescența cerebeloasă subacută a alcoolicului, apare o atrofie localizată în porţiunea antero-
superioara a vermisului, ce se traduce doar printr-o anomalie a mersului, fără tulburare de coordonare
a membrelor.
 Sindromul de neocerebel
Neocerebelul este constituit din majoritatea structurilor laterale ale cerebelului (cortico-cerebel).
Neocerebelul intervine în controlul mişcării voluntare, în secvențialitatea, fineţea şi precizia mişcării. De asemena prin
conexiunile nucleului dinţat, neocerebelul intervine în învăţarea abilităţii motorii şi în procesele cognitive, mai ales în
limbaj.
Sindromul de neocerebel se caracterizează îndeosebi prin:

I. Ataxia membrelor sau ataxia apendiculara. Ataxia este definită ca o anomalie a mişcării voluntare în ceea ce
privește inițierea şi oprirea mişcării, velocitatea, acceleraţia, direcţia mişcării:
• Asinergia - se referă îndeosebi la perturbarea secvențialității mişcării, printr-o anomalie a contracţiei musculaturii
agoniste şi respectiv antagoniste. Poate fi evidenţiată prin 2 probe:
– - Drăgănescu-Voiculescu - pacientul este rugat să ridice brusc mâinile până în dreptul unui reper prestabilit; în
cazul leziunii de neocerebel, pacientul depăşeşte ţinta, deci are o mişcare hipermetrica;

• Dismetria este o altă anomalie, care caracterizează ataxia cerebeloasă. Este o anomalie a traiectoriei şi
plasamentului unui membru în timpul efectuării unei mişcări voluntare
– Poate fi evidenţiată prin probele index-nas şi călcâi-genunchi. Tot în cursul acestor probe se mai constată 2
anomalii: descompunerea mişcării şi tremorul intenţional.

• Descompunerea mişcării

• Tremorul intențional. -tremor kinetic sau de acţiune-Indică absența tremorului în repaus şi în prima parte a mișcării
voluntare, dar, pe măsură ce actul motor continuă, apare o mişcare neregulată, ritmică, în mai multe planuri, cu o
frecvenţă de 2-4 Hz, care continuă puţin după atingerea ţintei.

• Disdiadoco-kinezia. Caracterizează de asemenea ataxia cerebeloasă şi se referă la incapacitatea de a efectua

mişcări rapide, alternative, fine, repetitive. Se evidenţiază prin proba moriştii şi proba marionetelor.

• Discronometria. Este anomalia de iniţiere a actului motor, care se face cu întârziere. Se pune în evidență la
strângerea concomitentă a mâinilor.
 Sindromul de neocerebel
II) Dizartria cu voce explozivă, sacadată, silabisită. Apare ca rezultat al asinergiei musculaturii utilizate
în pronunţia cuvintelor.

III) Tulburarea de scris, cu macrografie şi depăşirea ţintei.

IV) Hipotonia membrelor. Scăderea tonusului muscular, a rezistenţei la mişcările pasive, este descrisă
în cazul leziunilor laterale cerebeloase. Leziunile extinse la porţiunea laterală a cerebelului la om nu se
însoţesc de tulburări de echilibru sau de modificări ale mersului.

V) Sacade-hipometrice. S-a arătat că leziuni ale porţiunii mijlocii a vermisului în jurul fisurii primare duc
la apariţia de sacade hipometrice ipsilaterale leziunii.

Sindroamele de neocerebel au etiologie variată, cel mai frecvent observându-se în cadrul leziunilor
vasculare ischemice sau hemoragice, nucleul dinţat, alături de temporalul stâng, fiind cele mai bine
vascularizate structuri din creier.
Mai pot apărea în:
- Procese infecțioase - abcesul cerebelos, frecvent localizat la nivelul nucleului dinţat;
- Leziuni degenerative - atrofiile spino-cerbeloase;
- Patologii neoplazice şi paraneoplazice.
Expresie memotehnica pentru amintirea examenului clinic al cerebelului

DANISH

• Dysdiadochokinesia
• Ataxia (gait and posture)
• Nystagmus
• Intention tremor
• Slurred, staccato speech
• Hypotonia/Heel-shin test
 Diagnostic diferențial
Ataxia spinală (ataxia senzitivă)

Neuropatiile senzitive severe (neuropatia tabetică sau degenerescența coloanelor posterioare

medulare, ca în deficitul de vitamina B12), pot simula ataxia cerebeloasă.

Ataxia spinală este datorată afectării fibrelor aferente spino-cerebeloase.

Clinic:
– apar tulburări ale mersului cu mers tabetic
– proba Romberg este prezentă nesistematizat
– poate să apară dismetrie, dar accentuată la suprimarea controlului analizatoriului vizual
– parestezii sub formă de arsură, dovada afectării căilor sensibilităţii profunde.

Diagnosticul se pune pe prezența tulburărilor de sensibilitate profundă mioartrokinetica şi vibratorie,

ROT diminuate sau absente, şi pe absența celorlalte semne prezente în sindromul cerebelos, ca
dizartria şi nistagmusul.
 Diagnostic diferențial
Ataxia vestibulară (ataxia labirintică)
Prin controlul pe care îl exercită asupra tonusului muscular, sistemul vestibular reprezintă unul dintre
elementele esenţiale în menţinerea poziţiei verticale şi a echilibrului.
Clinic:
– vertij, uneori cu tinitus, acufene, fenomene disautonome cu transpiraţii, tahicardie
– ataxia mersului, prezenta mersului în stea
– proba Romberg pozitivă cu latero-deviere de partea vestibulului hipovalent
– proba indicaţiei şi proba braţelor întinse prezintă deviere de partea vestibulului hipovalent
– nistagmus

Principalele etiologii sunt reprezentate de nevrita vestibulară, Boala Meniere, neurinomul de acustic.

Alte ataxii:
Ataxia talamică -ataxie tranzitorie a membrelor controlaterale, cu debut acut după un infarct sau hemoragie în
porţiunea anterioară a talamusului. Se asociază cu semne caracteristice leziunii talamice.

Ataxia frontală -apraxie a mersului, examenul clinic în decubit dorsal fiind normal. Acest tablou clinic este cel mai
frecvent revelator de atrofie frontală, hidrocefalie cu presiune normală sau tumoră frontală.

Ataxia prin leziunea cortexului parietal Apare în leziuni ale cortexului parietal drept, independent de deficitele
motorii, printr-o afectare a reprezentării “schemei corporeale”.

Ataxia în tulburările de conversie -mimează astazo-abazia, uneori cu căderi teatrale netraumatizante

Diagnosticul etiologic al ataxiilor cerebeloase
Categorii Afecțiuni cerebeloase Tipul afectării

Acut Subacut Cronic

Dezvoltare Malformație Arnold Chiari, Dandy Walker, hipoplazie - - +

cerebeloasa

Ereditare Ataxie spino-cerebeloasă autozomal dominantă - - +

Ataxie spino-cerebeloasă autozomal recesivă- ataxia Freidrich - - +

Ataxie episodică + - +
Sindrom X-fragil: tremor și sindrom ataxic - - +
Afecțiuni mitocondriale + + +
Tulburări de stocare - - +
Leucodistrofii - - +

Vasculare AVC ischemic cerebelos, hemipareză ataxică, sindroame + - -

lacunare

Hemoragie cerebeloasă
+ - -
Malformații arterio-venoase
+ + +
Malformații cavernoase
+ - -

Asociate intoxicațiilor Alcool, metale grele, solvenți + + +

Asociate medicației Anticonvulsivante(fenitoin, carbamazepină) + + +

Amiodarona + + +

Medicație citotoxică (metrotrexat, cisplatin) + + +

Neoplazice Metastaze tumorale (plămân, sân, melanom, teratom) - + +

Meduloblastom, gliom, oligodendrogliom, astrocitom, meningiom, - + +

tumori cerebelo-pontine

Sindromul von Hipple-Lindau- hemangio-blastom cerebelos

- + +

Infecțioase Abcese- bacteriene, fungice - + +

Cerebelită virală (EBV, HHV-6, HSV 1) + - -

Encefalita HIV - + +

Boală prionică - + +

Encefalite bacteriene, inclusiv cu Listeria + + -

Autoimune Scleroză multiplă + + +

Cerebelita postinfecțioasă + + -

Ataxie la gluten - + +

Paraneoplazic - + +

Metabolice sau Hipotiroidism, hipoglicemie - + +

nutriționale
Hipovitaminoze B1, B12 sau E - - +
 Bibliografie
1. Adams and Victor`s: Principles of Neurology, Tenth Edition, by McGraw-Hill education, Section 1 Disorders of Motility Ataxia anad Disorders of Cerebellar Functon, Section 3
Disorders of the Special Senses 2014
2.
3. 2Allen GI, Tsukahara N: Cerebrocerebellar communication systems. Physiol Rev 54:957, 1974

4. Chambers WW, Sprague JM: Functional localization in the cerebellum: I. Organization in longitudinal cortico-nuclear zones and their contribution to the control of posture, both
extrapyramidal and pyramidal. J Comp Neurol 103:104, 1955.

5. Chambers WW, Sprague JM: Functional localization in the cerebellum: II. Somatotopic organization in cortex and nuclei. Arch Neurol Psychiatry 74:653, 1955.

6. Diener HC, Dichgans J: Pathophysiology of cerebellar ataxia. Mov Disord 7:95, 1992.

7. Evarts EV, Thach WT: Motor mechanism of the CNS: Cerebrocerebellar interrelations. Annu Rev Physiol 31:451, 1969.

8. Gilman S: Cerebellar control of movement. Ann Neurol 35:3, 1994.

9. Gilman S, Bloedel J, Lechtenberg R: Disorders of the Cerebellum. Philadelphia, Davis, 1980, pp 159–177.
10. Hal Bumenfeld Neuroanatomy through clinical cases 15:654-686

11. Hallett M, Berardelli A, Matheson J, et al: Physiological analysis of simple rapid movement in patients with cerebellar deficits. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:124, 1991.

12. Hallett M, Shahani BT, Young RR: EMG analysis of patients with cerebellar deficits. J Neurol Neurosurg Psychiatry 38:1163, 1975.

13. Holmes G: The cerebellum of man: Hughlings Jackson Lecture. Brain 62:1, 1939.

14. Jansen J, Brodal A: Aspects of Cerebellar Anatomy. Oslo, Johan Grundt Tanum Forlag, 1954.
15. John C.M Brust : Current Diagnosis & Treatment Neurology , Second Edition, a Lange Medical Boock, McGraw-Hill, 2012

16. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM (eds): Principles of Neural Science, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 2013.

17. Leiner HC, Leiner AL, Dow RS: Does the cerebellum contribute to mental skills? Behav Neurosci 100:443, 1986
18. Michael J.Aminoff, S. Andrew Josephson: Aminoff'Neurology and General Medicine ,Fith Edition, Elsevier Academic Press, 2014
19. Orhan Arslan, Neuroanatomical Basis of Clinical Neurology, The Parthenon Publishing Group Inc., 2001
20. Snell, Richard S: Clinical Neuroanatomy, 7th Edition, Chapter 6 The Cerebellum and its Connection, Lippincott Williams &Wilkins, 2010, pp 231-252

21. Schmahmann JD, Sherman JC: The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 121:561, 1998.

22. Sprague JM, Chambers WW: Control of posture by reticular formation and cerebellum in the intact, anesthetized and unanesthetized and in the decerebrated cat. Am J Physiol
176:52, 1954.

23. Stewart TG, Holmes G: Symptomatology of cerebellar tumors: A study of forty cases. Brain 27:522, 1904.

24. Thach WT Jr, Goodkin HP, Keating JG: The cerebellum and the adaptive coordination of movement. Annu Rev Neurosci 150:403, 1992.

25. Thach WT Jr, Montgomery EB Jr: Motor system, in Pearlman AL, Collins RC (eds): Neurobiology of Disease. New York, Oxford University Press, 1992, pp 168–196.

26. Urban PP, Marx J, Hunsche S, et al: Cerebellar speech representation. Arch Neurol 60:965, 2003
Vă mulțumesc pentru atenție!
 COMA

Patologiile legate de alterarea

starii de constienta
COMA

 Tulburările stării de conştiență şi mai ales coma= urgenţă neurologică →

? De cele mai multe ori au o cauză tratabilă
 A vorbi despre conştiență, constituie una dintre cele mai mari provocări
ale neuroștiinței. Conştiența a fost descrisă pentru prima dată de către
Plum şi Posner ca având două componente:
- Un conţinut al conştienței
- Un nivel al conştienței.
* Conţinutul conştienței se referă la substratul anatomic ce conduce la
realizarea stării de conştiență şi cuprinde o multitudine de sisteme implicate
în guvernarea funcţiilor motorii, senzitive, senzoriale, în mecanismele
limbajului, memoriei şi controlul emoţiilor.
* Nivelele de conştiență implică cel puţin 3 aspecte ce pot fi reţinute
folosind mnemonicul AAA- Alertness= trezire, veghe, Attention = atenţie,
Awareness = conştiinţa.
COMA
Schematic, principalele structuri ce mențin starea de veghe
sunt reprezentate de sistemul reticulat activator
ascendent (SRAA) ponto- mezencefalic, talamus și
cortex.
Constienta depinde de integritatea sistemul reticulat
activator ascendent localizat in portiunea superioara a
trunchiului cerebral

portiunea rostrala a tegmentului pontin, tegmentul

mezencefalic si nucleii talamici ( paramedian,
parafascicular, portiunea mediala a nc. centro-mediani si
intralaminari)
↓
trimite
Primeste colaterale la nivelul cortexului cerebral

moduleaza informatia prin proiectiile corticofuge

 In concluzie, funcția SRAA este de a activa cortexul, de
„a-l trezi”, de a-l pregati sa primeasca impulsuri legate de
orice perceptie senzitiva si senzoriala.
 Conştiența = capacitatea de reflectare a sinelui şi a
mediului înconjurător, de a fi în permanenţă responsiv la
stimulii externi şi la nevoile personale.

 Abolirea stării de conştiență defineşte starea de comă, din care

individul, deşi dă impresia că doarme, nu poate fi trezit, chiar sub
acţiunea celor mai puternici stimuli; prezintă o alterare marcată a
funcţiilor corticale, precum şi ale sistemului de menţinere a stării
de veghe – sistemul activator ascendent.

 Tulburările stării de conştiență pot fi privite ca un

continuum ce variază de la o afectare minimă, ca în
statusul confuzional, şi evoluând spre obnubilare, stupor şi
ulterior comă.
Coma/ afectarea starii de constienta
apare ca urmare a doua tipuri de leziuni
A Evidenta morfologic
a) leziuni in portiunea superioara a
trunchiului cerebral -la nivelul tegmentului
pontin si mezencefalic si diencefalului
bilateral
b) leziuni intinse, bilaterale la
nivelul cortexului si substantei albe
subcorticale
(leziuni traumatice, infarcte bilaterale,
hemoragii, encefalita, hipoxie)
B. Submicroscopic →supresia activitatii
neuronale =metabolic, medicamente ,
toxine
Leziune evidenta morfologic
prin lezarea structurilor formaţiei reticulate din porţiunea superioară a trunchiului
cerebral (din porţiunea paramediană a regiunii rostrale a punţii, tegmentul
mezencefalic) sau a diencefalului bilateral – care pot fi afectate:
I primar - ex: AVC ischemic de top de bazilară
II secundar - ca urmare a unor procese patologice ce determina efect de
masă, cu deplasarea structurilor de linie mediană şi herniere – ex.: tumori, abcese,
infarcte pseudotumorale.

 Leziuni localizate caudal la nivelul trunchiului – în bulb sau puntea inferioară –

nu afectează starea de conştientă; de asemenea leziuni în porţiunea ventrală a punţii
sau mezencefalului – ca în sindromul “locked – in “ → NU determină abolirea
conştientei

 În opoziţie, leziuni talamice bilaterale, mai ales cele care afectează regiunile mediale
şi nucleii intralaminari, pot evolua cu comă.
Lezuni cerebrale ce pot determina coma prin:
I primar =Afectare directa la nivelul tegmentului ponto-mezencefalic sau leziuni
diencefalice bilaterale

II secundar → Sindrom de herniere = Deplasarea laterala a structurilor liniei mediene,

de obicei cu hernierea lobului temporal → compresie, ischemie si secundar
hemoragii in regiunile subtalamice si ponto mezencefalice →Hemoragii Duret

→sindrom central cu angajarea caudala si compresie bilaterala a portiunii

rostrale a puntii!→ deteriorare rostro-caudala a functii trunchiului cerebral →apatie,
confuzie, somnolenta , coma Pupile miotice initial
3-5 mm →somnolenta
5-8 mm →stupor
8-9 mm →coma

→sindromul uncal cu herniere unilaterala al uncusului→semnul Kernohan

– Woltman = compresia pedunculului cerebral de partea opusa hernierii»aparitia
hemiparezei si a semnului Babinski contralateral fata de hemipareza initiala

! Afectarea starii de constienta in stadiile initiale este acompaniata sau precedata de

midriaza unilaterala (de obicei pe partea leziunii cerebrale)
pupila Hutchinson
Sindromul uncal

 Elementul esenţial = deplasarea laterală a pedunculului cerebral

cu comprimarea sa la nivelul marginii libere a tentoriumului
controlateral

fenomenului Kernohan-Woltman
= prezenţa unui sindrom corticospinal cu
prezenţa incipientă a semnului Babinski, ipsilateral leziunii emisferice.
+ De asemenea, prin compresia şi strangularea nervului oculomotor la
nivelul ţesutului herniat şi al ligamentului petroclinoid, poate să apară
o pareză de nerv III ipsilaterală, iniţial cu midriază
=pupila Hutchinson, ulterior cu oftalmoplegie.
!!!! prezența precoce a midriazei
unilaterale, cel mai frecvent localizată ipsilateral cu procesul
patologic( Rar, poate să apară midriaza controlaterală procesului
patologic, deci ipsilaterala deficitului motor)
Pe măsură ce fenomenul de herniere continuă, se pot instala, ca
urmare a leziunilor vasculare compresive, hemoragii secundare şi zone
de necroză la nivelul tegmentului mezencefalic şi punţii superioare
(hemoragii Duret).
Fenomene de herniere
- Subfalciforma ( 3 )

- Transtentoriala ( 1 )
B. Submicroscopic →supresia activitatii
neuronale
 Spre deosebire de leziunile macroscopice de la nivelul formaţiei
reticulate ponto-mezencefalice, blocarea farmacologică selectivă,
individuală, a unor sisteme neurotransmițătoare NU determină
stare de comă.
 De exemplu blocarea anumitor sisteme neurotransmițătoare, mai
ales a acetil-colinei şi histaminei, pot determina alterare de
conştientă cu somnolenţă, confuzie, dar nu şi stare de comă.
Mecanismul generării comei poate fi în aceste situaţii:
 reducerea metabolismului cerebral, aşa cum se întâmplă în diferite
tipuri de encefalopatii metabolice
 reducerea fluxului cerebral - o scădere a fluxului cerebal cu 12-15
ml/min/100 grame duce la abolirea metabolismului neuronal şi a
transmiterii sinaptice.
În cazul comelor etanolice sau prin intoxicaţii cu opiacee, barbiturice,
fenitoină, antidepresive, diazepine, alterarea conştienței se datorează
fie prin efectul direct asupra membranei neuronale, fie interferă cu
acţiunea neurotransmiţătorilor.
Diagnostic

 A. Diagnostic pozitiv- 1) Anamneza – antecedente, circumstantele in care

pacientul a fost gasit, medicatia actuala/administrata
2) Examen clinic- a) Ex.fizic general !!!!! Semne vitale
b) Semne meningeale
* ex F.O.
c) neurologic
3) Analize de laborator + Ex paraclinice tintite
!!!!!imagistic
 B. Diagnostic diferential
 C. Cauze de coma= diagnostic etiologic

! Coma nu este o patologie in sine, dar intotdeauna reprezinta expresia simptomatica a

unei patologii.
La prima examinare a pacientului comatos→ trebuie asigurata in totdeauna→
permeabilitatea cailor aeriene
stabilizare cardio-circulatorie acces I.V.
stabilizare cervicala
lipsa unei sangerari active
Examenul general !!!!! semnele vitale: temperatură, puls, tensiune,
precum şi examinarea tegumentelor, a halenei, a pattern-ului respirator.

Examenul general obiectiv trebuie efectuat cu atenţie, cu examinarea tuturor

aparatelor şi sistemelor, inclusiv tuşeu rectal, când este suspectată o
hemoragie digestivă.

A. TEMPERATURA - febra ! Intoxicatie cu medicatie anticolinergica

hipotermie ! Alcool,barbiturice, mixedem
B . FRECVENTA RESPIRATORIE - scazuta! Barbiturice, opiacee
rapida ! Acidoza diabetica sau
uremica (respiratie Kussmaul )
C. PULSUL - scazut ! Fenomen Cushing
D. TENSIUNEA ARTERIALA - HTA - ! Presiune intracraniana crescuta
- hTA !!!
E. ASPECTUL TEGUMENTELOR
F. HALENA
Examenul neurologic propriu-zis trebuie să fie precedat de
examinarea semnelor de iritaţie meningeală
Semnele meningeale (redoarea de ceafă,
Brudzinski 1 şi 2, Kerning 1 şi 2)

come cu semne de iritaţie meningeală şi

fără semne neurologice de focar (posibilă meningită,
hemoragie subarahnoidiană.)

!!!!! În stadiile profunde de comă, aceste semne pot lipsi,

la fel cum pot lipsi la copii sau la vârstnici,
iar o rezistenţă la mişcarea capului în toate direcţiile poate fi obţinută
în cazul pacienţilor cu rigiditate, inclusiv în intoxicaţii cu fenotiazide.
De asemenea o herniere de lob temporal, o herniere cerebeloasă
sau rigiditate prin decerebrare poate crea rezistență la mişcarea pasivă de
flexie a capului, fiind confundată cu rigiditatea de decerebrare.

 Atenţie! În cazul suspectării unei leziuni traumatice

cervicale nu se va încerca depistarea redorii cefei
EXAMENUL NEUROLOGIC
mişcările spontane ale membrelor,
reactivitatea la stimuli verbali sau nociceptivi uşori
pot sugera alterări superficiale ale conştienței, cu
integritatea tracturilor corticobulbare sau corticospinale
A. Postura membrelor si a corpului
 Sdr Foville - Foville 1- leziunile emisferice - capul şi ochii sunt
deviaţi de partea leziunii şi de partea opusă deficitului motor.
 - Foville 2 - leziunile pontine - capul şi globii
oculari sunt deviaţi de partea deficitului motor
 Postura de opistotonus - în reacţii meningeale
 Postura de decerebrare - membrele superioare sunt în
extensie, adducţie şi rotaţie internă, membrele inferioare sunt
în extensie. Leziunea este situată la nivelul porţiunii superioare
a trunchiului cerebral între nucleii roşii şi nucleii vestibulari.
 Postura de decorticare - membrele superioare sunt în flexie şi
abducţie, membrele inferioare sunt în extensie. Leziunea este
profundă emisferică, deasupra nucleului roşu.
B.Răspunsul motor
Poate fi spontan, indus sau reflex.
 Mişcări spontane. Răspunsul spontan indică de cele mai
multe ori integritatea tractului corticospinal. Pot fi notate
crizele focale (care pot avea valoare localizatoare
pentru leziune) sau generalizate.
mioclonii → pot fi sugestive de encefalopatie
metabolică, hipoxie, uremie, comă hepatică.
tremor, asterixis
 Mişcări induse.
 Răspunsul reflex este întotdeauna obţinut la aplicarea unui
stimul. Trebuie menţionate:
Răspunsul prin decerebrare
Răspunsul prin decorticare
Flexia unui membru de obicei indică păstrarea intactă a
căii motorii.
C.Răspunsul senzitiv
 La pacienţii somnolenţi, obnubilaţi, răspunsul la durere
poate fi asimetric, evidenţiind un defect senzorial în absenţa
unui deficit motor.

 Absenţa mişcărilor pe un hemicorp sau asimetrie de

răspuns motor poate să fie sugestivă de hemipareză.

D. EXAMINARE TONUS
!!!rigiditate bilaterala- sdr. Neuroleptic malign, hipertermie
maligna
E. Reflexele de trunchi cerebral
pozitia globilor oclari, miscarile oculare, RFM,
reflexul corneean, patern respirator
I Poziţia globilor oculari şi mişcările extraoculare - pozitii de repaus sau miscari spontane
- devierea unui singur GO
- deviere conjugata!

 Un strabism convergent (deviere medială a unui glob ocular GO) e sugestivă de pareza de nerv VI.

 Strabism divergent - glob ocular deviat în lateral şi în jos – este sugestiv de parează de nerv III.

 Devierea conjugată persistentă a GO - de partea leziunii în leziunile cerebrale şi opusă, deficitului

motor.

 - Devierea conjugată persistentă a GO de partea deficitului

motor în leziuni pontine.

 - De partea opusă focarului epileptogen şi de partea crizelor

convulsive, în cazul crizelor focale.

 Devierea conjugată în jos şi spre linia mediană (privindu-şi nasul) - în leziuni ale mezencefalului
superior sau în leziuni ischemice sau hemoragice la nivelul talamusului.

 Bobbing ocular - GO coboară rapid în jos şi revin lent la poziţia iniţială în leziuni ale tegmentului
mezencefalic şi pontin. Mişcările conjugate orizontale sunt absente.

 Dipping ocular- GO coboară lent şi revin rapid pe linia mediană în comele de cauză anoxică sau
intoxicaţii cu diverse droguri. Mişcările conjugate ale GO orizontale sunt prezervate.
Răspunsul ocular reflex -reflexele oculocefalice sau
fenomenul ochilor de păpuşă

Atenţie! Această manevră nu trebuie efectuată când se

suspicionează o leziune spinală.
Un răspuns anormal - absența oricărei
mişcări a GO, asimetria în răspunsul obţinut fiind sugestiv
de leziune distructivă la nivel ponto-mezencefalic.
Reflexele oculo-vestibulare sau vestibulo-oculare şi testele
calorice
Reflexe vestibulo-oculare au o importanţă
semnificativă în evaluarea integrităţii, atât a structurilor
trunchiului cerebral (prezenţa fazei lente a nistagmusului),
cât şi a structurilor emisferice (faza rapidă).
II.Examinarea pupilelor
Examinarea pupilelor presupune urmărirea cu atenţie a poziţiei,
formei, dimensiunilor pupilei, precum şi a răspunsului la lumina -
RFM direct şi consensual. Se notează poziţia, forma, dimensiunile,
reactivitatea la lumină.
! Anizocorie
Midriaza bilaterala → poate sugera intoxicaţie cu atropină sau atropin-like de tipul
antidepresivelor triciclice.
Mioza bilaterala → intoxicatii cu opiacee, hemoragii pontine

Reactivitatea pupilelor la lumină=RFM este indicativ de integritate a mezencefalului.

Obţinerea RFM este esenţială în identificarea comelor de cauză metabolică, în care reflexul cornean poate fi absent
ca şi mişcările extraoculare ale GO, de exemplu în coma hipoglicemică sau intoxicaţia barbiturică.

- Reflexul cilio-spinal (dilatarea pupilelor, ca răspuns la un stimul dureros aplicat

în regiunea cervicala) =indicator de integritate a structurilor caudale ale
trunchiului cerebral.

 III Reflexul Cornean – oferă informaţii asupra integrităţii arcului reflex

trigemino-facial.
Pierderea clipitului spontan precum şi absenţa răspunsului la atingerea genelor şi în final absența reflexului
cornean sunt indicatori de agravare a comei
IV. Reflexele de fund de gat
Reflexul de tuse

V Pattern-ul respirator este util în determinarea naturii procesului

cauzant şi uneori poate avea şi valoare localizatoare.
 Respiraţia Cheyne Stokes
 Hiperventilaţie de cauză centrală neurogenă = respiraţie
rapidă, regulată, profundă cu frecvenţa=25 resp/min
 Respiraţie apneustice
 Respiraţie Biot
 Depresie respiratorie cu respiraţie lentă.
 Comă cu hiperventilație- are frecvent o etiologie
metabolică şi poate fi dată de acidoza metabolică -cetoacidoza
diabetică (Respiraţie Kussmaul) uremie, acidoza lactică sau prin
alcaloza respiratorie - encefalopate hepatice, intoxicaţie cu
salicilaţi.
Examenul fundului de ochi- obligatoriu de
efectuat în contextul unui pacient comatos,
deoarece poate evidenţia:

 Edem papilar - sugerează HIC; edemul papilar se dezvoltă

în 12-24 ore, în cazul unor traumatisme şi hemoragii
cerebrale masive!

Atenţia trebuie acordată semnelor de

HIC, îndeosebi fenomenul Cushing, care apare în cazul unei
creşteri bruşte a tensiunii intracraniene şi constă în HTA,
bradicardie, respiraţie neregulată, lentă.

 Hemoragie subhialoidă - sugerează rupturi anevrismale cu

hemoragie subarahnoidiană.
 Glasgow coma scale
Caracteristici Scala ( raspuns) Scor

Deschiderea ochilor Spontan 4

La stimuli verbali 3
La durere 2
Fara raspuns 1

Raspuns verbal Orientat 5

Confuz 4
Cuvinte inadecvate 3
Sunete neinteligibile 2
Fara raspuns 1

Raspuns motor Raspunde la comenzi 6

Localizeaza durerea 5
Flexie- normal 4
- anormal 3
Extensie 2
Fara raspuns 1

Scor total 3/15- 15/15

Diagnosticul diferenţial al stării de comă presupune:

identificarea stării de comă şi deosebirea sa de alte

tulburări ale stării de conştiență;

 CONFUZIE → dezorientat, raspunsuri incoerente

EEG indica dispariţia ritmului normal alfa de fond şi înlocuirea sa cu unde lente de amplitudine
mică sau moderată.
 Delirium status confuzional + activitate simpatică excesivă cu tahicardie, diaforeza,
tremor, midriază şi uneori hipertensiune
+ frecvent agitaţie extremă şi halucinaţii vizuale aşa cum se
întâmplă în sevrajul etanolic (Delirium tremens). Deliriumul poate fi prezent în afecţiuni ce
determină creşterea nivelului catecolaminelor, ca în intoxicaţiile cu droguri stimulante
(amfetamine) sau ca urmare a sevrajului la tratament sedativ prelungit (barbiturice,
benzodiazepine).
 SOMNOLENTA
 OBNUBILARE → vigilizare scazuta, raspuns psihomotor lent. Pacientul se vigilizează
doar parţial la stimulare tactilă sau verbală.
 STUPOR →sleep like state (!! necomatos) , orice activitate fizică, mentală este sever
afectată, pacientul nestabilindu-şi starea de veghe decât prin aplicarea unor stimuli
externi susţinuţi mai ales de tip dureros.
 COMA →nu poate fi vigilizat; aresponsiv la stimuli
 Alte conditii neurologice ce pot simula coma
 STATUSUL VEGETATIV= constient, dar aresponsiv
!!!! Statusul vegetativ este caracterizat prin absenţa oricărui mijloc de comunicare cu mediul exterior
Mestecatul, tusea, inghititul, miscarile membrelor sau capului prezente =
awake coma.
Functiile respiratorii si autonome pastrate.
De obicei apare dupa o coma prelungita de zile-saptamani

! Starea de conştiență minimă

Se caracterizează printr-o capacitate de răspuns minimă şi variabilă în sensul
recăpătării abilităţii de a răspunde la comenzi simple de tipul executării unor
gesturi simple, capacităţii de a pronunţa câteva cuvinte..

 MUTISM AKINETIC = Pacientul este conştient, stă pasiv, dar nu execută

nici un ordin, poate să urmărească cu privirea, deficitul este în primul
rând în iniţierea funcţiilor motorii, el putând fi privit ca o formă extremă
de abulie care apare ca urmare a leziunilor frontale bilaterale - în
porţiunea anterioară, care lasă intacte căile motorii şi senzitive
 Sindrom LOCKED-IN= sau de sindromul de deaferentare, caracterizat prin
absenţa oricărei funcţii motorii
prin afectarea bilaterală a tracturilor cortico-spinale şi cortico-bulbare cu păstrarea
intactă a sensibilităţii şi a cogniţiei.
mişcările oculare pe verticală şi mişcările de deschidere a GO ce sunt controlate
de tegmentul din porţiunea rostrală a mezencefalului sunt prezervate.

nu poate comunica decât prin mişcările verticale şi de

deschidere a GO. (cod de comunicare)Mişcările orizontale depind de circuitele
pontine, de aceea sunt afectate.

Cel mai frecvent apare în infarcte, care afectează porţiunea ventrală a punţii,
+ alte leziuni ce afectează porţiunea ventrală a punţii - ca hemoragii, tumori,
mielinoliză pontină, sdr Guillaine Barre sau paralizii periodice.
Un pacient cu sdr locked-in pe scara Glasgow ar avea un scor=6 pct

 Coma psihogena
 Statusul epileptic - reprezintă o activitate epileptiformă continuă.
Clasificarea Comei
I. Come fara semne focale sau de lateralizare, de obicei cu functia
trunchiului normala, TC cerebral si LCR normale.
A. Intoxicatii: alcool, barbiturice si medicamente sedative, opiacee
B. Tulburari metabolice: anoxie, acidoza diabetica, uremie, coma
hepatica, hipoglicemie, criza Addisoniana , carente nuritionale
importante
C. Infectii sistemice severe, febra tifoida, malarie, septicemie, sindrom.
Waterhouse-Friderichsen – insuficienta gl. suprarenaliene -> hemoragii
cauzate de infectiile severe cu Neisseria meningitidis
D. Colaps circulator de orice cauza.
E. Status postcritic.
F. Eclampsie sau encefalopatie hipertensiva.
G. Hipertermie sau hipotermie.
H. Contuzii
I. Stupor sau coma idiopatica recurenta
J. Hidrocefalie acuta
 II. Come cu semne de iritatie meningeala cu sau fara febra, cu
leucocite si celule rosii in LCR, de obicei fara semne focale sau de
lateralizare/ semne de trunchi
 A. hemoragie subarahnoidiana- anevrism rupt, MAV, trauma
 B. meningita acuta bacteriana
 C. unele forme de encefalite virale

 III Come cu semne focale de trunchi sau de lateralizare, cu sau

fara modificari in LCR, TC/IRM cerebral cu modificari.
 A. infarct/ hemoragie emifserica
 B. infarct de trunchi de cauza embolica sau aterotromboica
 C. abcese cerebrale, empiem subdural
 D. hemoragii epidurale si subdurale / contuzii cerebrale
 E. tumori cerebrale
 F. alte cauze : tromboza venoasa cerebrala, unele encefalite virale,
encefalomalacia din endocardita bacteriana cu embolii focale,
hemoragii, leucoencefalite, encefalomielita postinfectioasa
diseminata
Diagnosticul etiologic al comelor

 Concomitent cu realizarea examenului clinic, pacientul este

supus unui screening paraclinic
 teste de rutina - probe biologice - sange-hemograma, glicemie,
uree, creatinină, ionogramă, calciu, fosfat, probe hepatice, teste
de coagulare, osmolaritate, EAB
 - Examene de urină
 - EKG şi Radiografie cord-pulmon (Rx)
 2) screening toxicologic, atunci când starea clinică o indică -
obligatoriu de realizat în cazul comelor a cărei etiologie este
neclară; se face un screening toxicologic din sânge, urină, aspirat
gastric - pentru alcool, opiacee, barbiturice, sedative,
antidepresive, cocaină.
 3) examene complementare: CT cerebral, Rx craniu, puncţie
lombară, EEG, ecocardiografie, ultrasonografie Doppler, RMN
cerebal şi angiografie cerebrală.
CAPCANE
! In comele cu sdr. Meningeal

În cazul în care tomografia cerebrală este negativă se practică puncţie

lombară, precedată de examen de fund de ochi, pentru exluderea HAC.

! aspectul unui lichid cefalorahidian

sanguinolent care poate apărea nu numai în HSA dar şi în
meningoencefalite (Listeria, Antrax, TBC, neoplasm,
infecţie herpetică).
Nu trebuie omis faptul că în comele profunde, redoarea de
ceafă poate fi absentă atât la copii cât şi la adult.

 Nu trebuie uitat că în cazul infarctelor cerebrale

bilateral, necrozelor traumatice în ambele emisfere,
hematoamelor subdurale bilaterale şi hidrocefaliei
acute, semnele de focar pot lipsi, mimând o comă
toxică sau metabolică.
TRATAMENT
Stabilirea entităţilor etiologice are ca prim scop realizarea unei
terapii ţintite, adecvate. Astfel, mangementul stării de comă
presupune:
A) măsuri terapeutice imediate
B) terapia specifică entităţii etiologice
C) nursingul pacientului comatos

 PERMEABILITATEA CAILOR AERIENE → intubatie traheala

 ACCES I.V.→ naloxona
+ dextroza
+ thiamine (!Wernicke
Moartea cerebala
Poate fi considerată ca o comă extremă şi ireversibilă
cu persistenta condiţiei 6-12 ore.
Elementele diagnostice sunt reprezentate de:

 1) absenţa oricărei funcţii cerebale (evidenta electroencefalografic);

pot persista răspunsuri motorii spinale, de obicei retragerea în flexie.
 2) absenţa oricărei funcţii a trunchiului cerebral
 - GO pe linia mediană, cu absenţa oricărei activităţi spontane şi
reflexe, absenta reflexelor oculocefalogire şi calorice
 - Prezenţa unor pupile dilatate (>3 mm)
 - RFM absent
 - Absenţa reflexului cornean
 - Paralizia musculaturii bulbare evidente prin reflexul de
sucţiune, reflexul de tuse, reflexele de fund de gât
 - Absenţa răspunsului motor sau autonom la aplicarea de stimuli
nociceptivi; pot persista răspunsuri motorii spinale, de obicei retragerea
în flexie.
 - Absenţa mişcărilor respiratorii
 3) ireversibilitatea fenomenului
Pentru definitivarea diagnosticului se efectuează:

 Testul de apnee - indică lipsa de răspuns a centrilor

respiratori bulbari la prezenţa CO2
Daca nu se observă nici o excursie respiratorie
după aprox 10 minute, pacientul este considerat apneic, testul
fiind pozitiv.
 EEG - care indică un traseu EEG plat - nici un potenţial
electric, cu amplitudine de >2 mv pe o înregistrare de 30
minute. Ghidurile Societăţii Americane de EEG prevăd
folosirea unui aparat cu 16 sau 18 canale, iar diagnosticul de
moarte cerebrală presupune absenţa oricărei activităţi
electrice de minim 30 minute.
 +/_ examinarea transcraniană Doppler, angiografia
cerebrală, potenţiale evocate auditive şi somatosenzitive şi
PET.
Referinte

1. Adams and Victor`s: Principles of Neurology, Tenth Edition, by

McGraw-Hill education, Section 4 Coma and related Disorders of
Cosciousness 2014
2. Bernat JL: Chronic disorders of consciousness. Lancet 367:1181, 2006
3. Hal Blumenfeld Neuroanatomy through clinical cases 15:654-686
4. Eelco F. M. Wijdicks The Comatose Patient , Oxford University Press,
second edition, 2014
5. Samuel`s Manual of Neurologic Therapeutics 7th edition 1:2-29

https://www.Medscape.com
Coreea
 Termenul de coree provine de la cuvantul latin “khoreia”

grec “ khoros “

• Federatia Mondiala de Neurologie defineste coreea ca

fiind:
“miscare spontane, involuntara, aritmica, neregulate,
nerepetitive, fara sens, cu debut brusc”.
Aceste miscari pot diferi in functie de severitate, de la
miscari fine abia sesizabile → modificari ale * mimicii =
mimica de paiata
*gesturilor
*mersului = mers dansant
pana la miscari violente, dizabilitante
• Caracteristicile clinice a coreei:
– Impersistenta motorie: imposibilitatea de a mentine o activitate fizica sustinuta/
contractie -de a mentine o anumita postura
-de a apuca obiecte=“ semnul mulgatoarei” (“milkmaid’s grip”;
-de a protruziona limba=“ limba de paiata” (Harlequin tongue )

– Parakinezii- incercarea voluntara de a ascunde miscarile coreiforme

– Afectare a musculaturii proximale

– De obicei normotonie, dar poate aparea si hipotonia → ROT- pendulare

 ≠ Atetoza provine de la cuvantul grecesc “athetos”= fara
pozitie/nefixat.
“miscare spontane, involuntara, aritmica, neregulate, nerepetitive, fara
sens, cu amplitudine mai mica , distributie distala”

Reprezinta o forma lenta, usoara a coreei. Miscarile sunt de

flexie/extensie a degetelor, vermiforme.

• Se asociaza frecvent coreei → coreo-atetoza.

≠ Balismul reprezinta o forma severa de coree, in care miscarile sunt

extrem de violente + distributie proximala.
• Provine de la cuvantul grecesc “ ballismos”= a sari sau a dansa.

• Balismul se defineste ca miscari bruste, continue, violente, implicand

musculatura axiala si proximala a membrelor.
• De obicei afecteaza doar un hemicorp ( hemibalism). Ocazional
poate aparea bilateral ( bibalism sau parabalism)

• Multi pacienti cu hemibalism prezinta si miscari coreiforme si vice-

versa. Mai mult hemibalismul poate progresa catre hemicoree.
Diagnosticul de coree se bazeaza pe

Istoric

Tabloul clinic
Pacientii cu coree
pot sa nu fie constienti in stadiul incipient datorita modificarilor fine
pot camufla sau ascunde aceste miscari
impersistenta motorie
parakinezii
Hipotonie - Reflexe pendulare.
Mers dansant

Alte simptome motorii: dizartrie, disfagie, instabilitate posturala, ataxie,

distonie sau mioclonii.
Cauze de coree
Cu transmitere genetica:
• Ataxia teleangiectazica
• Coreea ereditara benigna
• Feritinopatii (Boala Hallervorden-Spatz )
• Ataxia spinocerebeloasa ereditara
• Boala Huntington
• Tulburri de metabolism
– Acidemia propionica si glurarica, homocistinuria, fenilcetonuria, deficit de sulfit-oxidaza
– Encefalomiopatia mitocondriala
– Neuroacantocitoza
• Alte afectiuni:
– Paroxysmal kinesiogenic choreoathetosis
– Paroxysmal nonkinesiogenic choreoathetosis
• Deficienta de piruvat carboxilaza
• Boala Wilson
Medicamentosa
• Anticolinergice
• Anticonvulsante (ex fenitoin, carbamazepine, fenobarbital)
• Agenti Antidopamina (ex, fenotiazine, haloperidol, metoclopramid)
• Antihistamine
• Stimulanti SNC(ex, amfetamine, methylfenidat, pemoline)
• Litiu
• Agonisti dopaminergici(ex, levodopa)
• Contraceptive orale

Endocrine
• Hipertiroidism
• Coreea gravidarum
• Hipoparatiroidism, pseudohipoparatiroidism
Imune/infectioase
• Boala Behçet
• Alte infectii - Pertussis, difteria, varicella
• Sindromul primar Ac antifosfolipidici
• Coreea Sydenham
• Lupus eritematos sistemic
• Endocardita bacteriana
• Encefalita herpetica
• HIV
• Mononucleoza infectioasa
• Boala Lyme
• Pneumonie cu Mycoplasma
• Meningoencefalitele virale (ex, rujeola, rubeola, varicela)
Vasculare
• Malformatii arteriovenoase
• AVC ischemic/hemoragic la nivelul ganglionilor bazali

• Vasculopatii/vasculite: sindrom Churg-Strauss, moyamoya

Metabolice
• Hipocalcemie
• Hipoglicemie and hiperglicemie
• Hipomagnezemie
• Hiponatremie, hipernatremie, demielinizari pontine
• Insuficienta renala
Alte patologii
• Paralizia cerebrala
• TCC
• Displazie bronhopulmonara (coreea infantila)
• Bypass cardiopulmonar - "Postpump chorea“
Neoplazice
• Tumori cerebrale primare sau metastaze cerebrale
• Limfom primar cerebral
Toxine
• CO, Mg, organofosfati
Biologic. Diagnosticul primar al coreei

Studiile de laborator utile in diferentierea formei primare fata de

cele secundare

– Boala Huntington: pentru confirmare HD –testare genetica- anomalii la nivelul

cromozomului 4, repetitie anormala de trinucleotide CAG, lungime ce poate preciza debutul
aparitiei bolii(anticipare).
– Boala Wilson:nivel scazut de ceruloplasmina, cupru seric si urinar crescut
– Functia hepatica: AST, ALT crescut
Diagnostic incert biopsie hepatica pt confirmarea diagnosticului.
– Coreea Sydenham: posibil etiologie streptococica, cu 1-6 luni anterior, uneori pana la 30de
ani. Astfe Ac anti streptococ pot sa nu fie crescuti la prezentare. Fara documentare de
infectie streptococica in antecedente necesita diagnostic de excludere, cu evaluarea altor
cauze.
– Neuroacantocitozaza: prezenta acantocitelor in sangele periferic. CK, CKMB crescut.

– Alte studii de laborator

– Nivelul complementului, nivelul ANA, Ac antifosfolipidici, amino acizi plasmatici/ urinar,
biopsie cutanata -fibroblaste, hormoni tiroidieni, paratiroidieni.
Imagistic:

• IRM
– In Boala Huntington(HD) si neuroacantocitoza se
observa hiposemnal in neostriatum, caudat si
putamen. Fara diferente semnificative intre cele 2
patologii. Semnalul scazut in neostriat se coreleaza cu
depozite crescute de fier.
Atrofia generalizata, precum si atrofia la nivelul
neostriatumului, predominant la nivelul nucleului
caudat, cu cresterea dimensiunilor coarnelor frontale
apar dupa modificarile de semnal din neostriat.
 Patofiziologia si principii generale de tratament in
coree

• Tulburarile de miscare (in special coreea, atetoza si distonia) sunt

datorate afectarii ganglionilor bazali

• Coreea apare o data cu cresterea activitatii neuronilor dopaminergici

din substanta neagra la nivelul striatumului rezultand in scaderea
activitatii GABAergice de la nivelul globus pallidus.

– Majoritatea medicamentelor folosite in tratamentul simptomatic

al coreei actioneaza prin diminuarea activitatii dopaminergice
sau prin cresterea activitatii GABAergice

– Medicatia anticonvulsivanta poate supresa/agrava coreea in

special la pacientii cu disfunctie a ganglionilor bazali.
Terapie:

• Tratamentul simptomatic reprezinta baza terapiei, deoarece

multe dintre afectiunile cauzatoare nu au tratament
etiologic sau patogenic
• Coreea poate duce la complicatii dizabilitante precum traumatisme
prin cadere, fracturi, incapacitatea de a se alimenta singuri

• Tratamentul de electie: neurolepticele. Mecanismul de actiune –

blocarea receptorilor de dopamina.

Pot fi clasifacti ca neuroleptice tipice sau atipice.

Neuroleptice tipice: haloperidol, flufenazina.
Neuroleptice atipice:risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapine

• Depletive de dopamina: reserpina, tetrabenazina

• GABAergic : clonazepam, gabapentin, valproat .

• I.V. imunoglobuline sau plasmafereza pot ameliora severitatea
simptomelor si progresia bolii in coreea Sydenham

Tratament chirurgical

• Stimulare cerebrala profunda –folosita predominant la pacientii cu

Parkinson; rezultate promitatoare in coree.

• Transplant celular –stadiul experimental cu rezultate variabile in HD

Coreea reumatica (Sydenham) = coreea minor

• In 1684, Thomas Sydenham a descris sindromul clinic ce-i poarta

numele. Numit initial St. Vitus' dance, in prezent coree reumatica.
Prima legatura intre coree si boala reumatismala- 1780.

• In 1889, Cheadle descrie sindromul reumatismal cu: cardita,

poliartrita, coree, noduli subcatanati, si eritem marginal.
• Cateva decenii mai tarziu se confirma rolul etiologic al infectiei
streptococice.

• Mai recent, coreea Sydenham (SC) este asociata cu numeroase

patologiii neuropsihiatrice: tulburare obsesiv-compulsiva, tulburari
de atentie, hipereactivitate, depresie sau anxietate.
Epidemiologic

• Coreea Sydenham cea mai frecventa cauza de coree dobandita la tineri.

Asociat cu faringita cauzata de streptococ de grup A.

• Incidenta faringitei streptococice in SUA- 0,5-2 la 100 000 pe an.

• Coreea manifestare majora a febrei reumatice- intalnita in aprox 20% din
caazuri

• In alte studii- aprox 30% din cazuri

• Mai frecvent la tineri 5-15 ani ; raport F:B- 2:1

Clinic

• Criteriile Jones modificate – coreea ca unica manifestare

poate fi suficienta pentru diagnosticul de RAA, daca se exclud
alte cauze.

• De obicei insoteste alte manifestari a RAA, dar in 20% din

cazuri = unicul simptom sau simptomul de debut

• Clinic: miscari involuntare,hipotonie, deficit motor usor-

moderat.

• Poate fi: generalizata/ unilateral /predominant la nivelul fetei,

membrelor superioare.
• Simptomatologia este prezenta in repaus si poate fi agravata
de conditii stresante. Se amelioreaza pe parcursul noptii.
• Miscarile coreice se intrepatrund cu miscarile normale
rezultand:, caderi, tulburare de echilibru
• Se asociaza cu dizartrie.
 – Milkmaid’s grip
– Semnul pronator-hiperpronarea mainilor cand bratele sunt
deasupra capului
– Harlequin tongue
– Hipotonie- articulatii laxe

• Coreea paralitica (rar)- hipotonie importanta-> pacient extrem

de flasc, hipoton-> imobilizare la pat.

• Simptome psihiatrice- depresie, anxietate, tulburari de

personalitate, OCD, tulburari de atentie.
• Ocazional, aceste manifestari preced debutul coreei.
• Evolutie- regresie spontana 3-6 luni, rar >1an

• Formele usoare cu disabilitati usoare pot fi gasite pana la 10 ani de

la primul episod de coree

• 20% dintre pacienti prezinta 2-10 episoade de recurenta, deobicei

dupa 2 ani de la episodul initial
Fiziopatologic

• Imunologic: hiperproductie de Ac Ig G cu reactie

incrucisata fata de Ag membranare streptococ si Ag din
citoplasma neuronala ( tubulina intracelulara si
lisogangliozide extracelulare) a neuronilor de la nivelul
nucleului subtalamic si caudat

• Ac anti neuronali- se regasesc in LCR la pacientii cu

coree reumatica acuta →Imunofluorescenta- 50% dintre
copii cu CS prezinta Ac anti Ag citoplasmatic neuronal la
nivelul caudatului si nc. subtalamic

• Titrul Ac antineuronali serici scade o data cu rezolutia

bolii.

• In recaderi- severitatea simptomelor se coreleaza cu un

titru crescut al Ac
Imagistic IRM poate fi normal.

Neuroimagistica functionala ( PET-CTF) –hipermetabolism

la nivelul striatumului

• Diagnostic
Manifestari clinice ( coree ) in relatie cu o infectie
streptococica(grup A) +/- afectare reumatica( cardita,
noduli subcutanati, eritem marginal sau poliartrita
migratorie ).
Diagnostic
• Nu exista un test diagnostic specific.

• Apare la pacientii 3-13 ani, precedat de infectie streptococica

Unele infectii pot fi subclinice si preced aparitia

simptomatologiei neurologice cu 1-6 luni
25% din pacientii cu CS au serologie negativa de infectie
streptococica

• Coreea poate fi singura manifestare clinica a RAA, totusi,

ecocardiografia poate pune in evidenta si alte afectari, precum
cardita la pacientii cu tablou clinic cardiologic normal.
 Tratament
• Preventia si tratamentul necesitao abordare pluridisciplinara –boli
infetioase, cardiologie, neurologie, reumatologie

• A. Etiologic: Tratamentul infectiei streptococice :

Penicilina este tratamentul de electie la pacientii

Cefalosporinele orale sunt recomandate ca alternativa la pacientii alergici la

peniciline. De notat ca exista un procent de 20% cu reactivitate incrucisata
intre cefalosporine si peniciline.

• Macrolide= cel mai indicat la persoanele alergice la

penicillina=azithromycin
B. Patogenic: Steroizii au fost utilizati la scara larga, dar fara studii controlate
care sa-i ateste eficienta.
Pacientii cu cardita necesita totusi prednison. Scopul este de a reduce
inflamatia miocardica prin scaderea permeabilitatii capilare si supresarea PMN-
urilor. Doza se reduce cu 25% in fiecare saptamana

Plasmafereza/ imunoglobuline i.v.- eficienta crescuta, in special

in cazurile cu dizabilitate severa . Tratament scump,ce poate fi asociat uneori
cu efecte adverse importante.

• Prezenta Ac-antinucleari – plasmafereza sau I.V. IgG pot fi eficiente

• Studii mai recente arata o eficienta mai sigura a imunoglobulinelor, dar

datorita costului ridicat se rezuma doar la formele severe de boala.
C.Simptomatic:
• CS este de obicei autolimitata, iar tratamentul ar trebui tintit catre
formele severe.

• Anticonvulsantele (acid valproic si carbamazepina) sunt utile in a

reduce frecventa miscarilor involuntare la dozele uzuale pentru
controlul crizelor. Particular, valproatul are o eficienta mai crescuta
la copii cu CS.

• Blocantii dopaminergici (pimozide si haloperidol) – eficienti in doze

mici si bine tolerati.

• Neurolepticele- haloperidol/pimozidele tratament util in special la

adolescenti
• TRATAMENTUL MANIFESTARILOR PSIHIATRICE
• Parintii, precum si personalul scolar ar trebui informati asupra
posibilitatii aparitiei de manifestari psihiatrice, precum labilitate
emotionala, deficit de atentie sau hiperreactivitate.

• Copii cu CS necesita profilaxia antistreptococica pana la varsta de

18 ani.
 Coreea gravidarum

Generalitati

• Coreea gravidarum (CG) reprezinta miscarile coreiforme

aparute pe parcursul sarcinii. Nu reprezinta o entitate
etiologica sau patologica distincta, ci reprezinta coreea de
orice cauza aparuta pe timpul sarcinii.

• Coreea gravidarum este mai degraba un sindrom decat o

boala specifica.
Incidenta

• Willson si Preece (1932) – 1 caz la 300 de sarcini. In prezent

frecventa mult mai rara.
• Declinul se datoreaza in principal scaderii numarului cazurilor de
febra reumatica o data cu aparitia antibioterapiei antistreptococice.
In trecut febra reumatoida era principala cauza de coree
gravidarum.

• In prezent principalele cauze: sindrom antifosfolipidic (APLS), lupus

eritematos sistemic[SLE], boala Huntington).

• In general, 50% dintre cauze- idiopatice, urmate de RAA si

sindromul antifosfolipidic ( APLS).
Profilul pacientului

• Majoritatea tinere, cu media de varsta de 22 ani.

• 80% apar in cursul primei sarcini →1/2 in primul
trimestru. O alta treime incep in semestrul II.

• Dintre femeile afectate, 60% dintre acestea au avut un

episod de coree in antecedente

• Recurenta poate aparea pe timpul sarcinii in special la

pacientele cu sindromul antifosfolipidic.
Fiziopatologic
Exista cateva definitii etiopatogenice, dar niciuna nu este validata in prezent

• Willson si Preece au observat ca 70% dintre pacienti au avut istoric

de febra reumatica sau coree.
• Dintre pacientii cu coree, fara afectare cardiaca,20% pot dezvolta
ulterior boala cardiaca reumatismala.
De asemenea, 50% dintre pacientele care utilizau
contraceptive orale cu un episod de coree, prezentau in istoric
episoade de coree, cu 41% din cazuri fiind de cauza reumatismala.

Fiziopatologic- estrogenii si progesteronul ar putea sensibiliza

receptorii de dopamina ( incllusiv la nivelul striatumului ) si sa
induca coree, in special la cei cu afectarea ganglionilor bazali.

• Modificarile patologice obiectivate in urma autopsiei- leziuni

degenerative perivasculare la nivelul nc. caudat.
Tratament

• CG nu reprezinta indicatie de intrerupere a sarcinii sau de nastere

prematura.
• Indicat la pacientele cu forme severe :
Reserpina = CI
Haloperidol – efect pozitiv
Pimozida, valproat, carbamazepina

Intreruperea contraceptivelor orale

2/3 din CG dureaza pana la nastere

Mortalitate– 12%
21% prezinta recurente la sarcinile ulterioare ulterioare
 Boala Huntington

Generalitati:

• Boala incurabila
• Debut la adult
• Boala autozomal dominanta asociata cu pierderea
neuronilor din ganglionii bazali si cortex
• HD denumita dupa George Huntington, medicul care a descris patologia ca
fiind ereditara in 1872
• Caracteristicile HD: miscari involuntare, dementa,
tulburari comportamentale.
Fiziopatologic:

• Afectarea cea mai severa- neostriatum, unde apare atrofie marcata

a nc. caudat si putamen. Are loc o pierdere a neuronilor cu aparitia
astrogliozei.
Pierdere selectiva - > 90% din neuronii spinosi (“medium spiny
neurons”) din striat
• Coreea de la debut – expresia afectarii caii indirecte • Sdr.
Parkinsonian tardiv – afectarea caii directe

• De asemenea, atrofie marcata se observa si in straturile profunde

ale cortexului.

• Alte regiuni: globus pallidus, talamus, nc. subtalamic, substanta

neagra, cerebel.

• Extensia leziunilor striatale, pierderii neuronale si gradului de glioza

permite o stratificare a severitatii in grade (0-4)
• Gradul 0, 1 – fara atrofie striatala.

• Gradul 1: fara atrofie marcata, modificari microscopice.

• Gradul 2, atrofie striatala, dar cu nc. caudat cu margine

mediala convexa
• Gradul 3, atrofie striatala severa, nc caudat cu margini
plate.

• Gradul 4, atrofie striatala foarte severa, margine mediala

concava a nc. caudat.
 Genetica din HD

• Expansiunea complexului CAG – cisteina-adenozina-guanina cu

formarea unui lant poliglutamat la nivelul zonei N-terminale a
proteinei numita huntingtin.
• Proteina citoplasmatica ubicuitara, concentrata in creier, dar bine
reprezentata si la nivel pulmonar, cardiac si hepatic

• Functia huntingtinei nu este cunoscuta. In mod normal aceasta se

localizeaza la nivelul citoplasmei. Asocierea acesteia cu o varietate
de organite celulare, precum vezicule de transport, vezicule
sinaptice, microtubuli sau mitocondrie pot explica implicarea
acesteia in procesele de neurodegenerare.

• Fragmentele N-terminale mutante ale huntingtinei se acumuleza si

duc la formarea de incluziuni ( atat la om cat si la animal).

• Prezenta incluziunilor intranuclear ( NNIs) au efect toxic asupra

celulei neuronale inducand astfel modifcarile
 HD este una din multiplele tulburari genetice in care o secventa de
trinucleotide se repeta, cauzate de o supraexpresie genica.

• Gena HTT localizata pe bratul scurt a cromozomului4,4p16.3. HTT contine

contine o secventa de 3 baze ADN- citozina-adenina-guanina (CAG) ce se
reproduce de mai multe ori.

• CAG reprezinta codonul genetic al aminoacidului glutamina, care transcris la

scara larga duce la formarea complexului polyglutamat

• Clasificarea repetarii secventei de trinucleotide depinde de numarul de

repetari

• In mod normal, la om exista mai putin de 36 de repetari rezultand astfel o

proteina numita Huntingtina. Totusi, o secventa :36 de repetari va duce la
formarea unei proteine cu diferite caracteristici ce duce la cresterea ratei de
degenerare a neuronilor.
• • Sexul parintelui care transmite gena – infuenteaza
• expansiunea CAG:
• - feminin: se mentine constant nr de repetitii CAG
• - masculin: expansiune medie 4 repetitii CAG intre generatii
• (instabilitate genetica a expansiunii CAG in timpul spermatogenezei)
Neurodegeneration, First Edition,Anthony Schapira, Zbigniew Wszolek, Ted M. Dawson and Nicholas
Wood, 2017 – ch. 21, “Huntington’s Disease and Other Choreas”
Epidemiologie
In SUA

• Prevalenta: 4.1-8.4 la 100.000 persoane

International

• Prevalenta in Europa: 1.63-9.95 la 100.000 .

Finlanda si Japonia < 1 la 100.000.
Mortalitate/Morbiditate

HD reprezinta o patologie progresiva, ireversibila ce duce

la dizabilitate severa si deces, deobicei prin intercurenta
altor patologii.

• Varsta medie de deces 51-57 ani.

• Durata bolii variaza, media de supravietuire fiind de

aprox. 19 ani. Majoritatea au o durata de viata de la
debut de 10-25 de ani.

• Intr-un studiu larg, pneumonia si comorbiditatile

cardiovasculare au reprezentat principala cauza de
deces..
 Forma juvenila HD (<20 de ani)

• 5-10% dintre pacienti

• Mostenita pe cale paternala.

• La cei cu debut tardiv mosternirea este mai degraba pe cale

maternala. Mostenirea pe cale paternala duce la un debut precoce a
bolii, fenomen numit anticipatie. Aceste modificari sunt explicate de
variabilitatea alelei pentru HD pe parcursul spermatogenezei.

• Lungimea CAG se coreleaza invers proportional cu varsta de debut.

Astfel lungimea CAG reprezinta cel mai important factor de predictie
a debutului bolii.

• Majoritatea studiilor arata o varsta de debut medie de 35-44 ani

CAG repeat size → age of onset (the larger the size
of repeat, the earlier the disease onset)

• >50 CAG → onset<30 y

• Numarul repetitiilor CAG contribuie in

proportie de 50-70% in variatia varstei de
debut, alaturi de: - factori genetici
(modifier genes) - factori de mediu
 Manifestarile clinice

• Caracteristicile clinice: tulburari motorii, tulburari cognitive

( dementa) sau de comportament. Pot exista una sau toate
caracteristicile de mai sus.

• Coreea reprezinta principalul simptom.

– I: Initial - coree usoara predominant la nivelul degetelor.

– II: Pe parcursul progresiei, coerea coexista cu si este

gradual inlocuita de:
- distonie si parkinsonism – bradikinezie,
rigiditate, instabilitate posturala manifestari cu caracter mai
dizabilitant decat coree

– III: Boala avansata - sindrom rigiditate-akinezie , cu coree

minima sau absenta.

– IV: Stadiul final: spasticitate, clonus, RCP extensie

Dizartria si disfagia - sunt semne comune.

Tulb. De Oculomotricitate – alterarea miscarilor de urmarire
– ! Precoce - sacade (verticale>orizontale)
– !! Tardiv – paralizie supranucleara completa

Nistagmus - poate fi prezent in fazele incipiente

Alte tulburari de miscare – ticuri, mioclonii.

Forma juvenila HD (varianta Westphal)- parkinsonism,

distonie, semne de piramidalitate, dementa, epilepsie,
coree ( usoara sau absenta).
• Tulburari cognitive frecvent in HD, iar rata progresiei poate varia
considerabil. Dementa si manifestarile psihiatrice- indicatori
importanti ai dizabilitatii.

• Dementa – in fazele incipiente, de debut- tulburari comportamentale

iritabilitate, scaderea interesului social, apatie
- tulburarile cognitive apar mai tarziu
- dementa subcorticala- disfunctie subcortico-frontala

• Tulburarile cognitive: initial, afectarea memorie recente, ulterior

fluiditate verbala scazuta, scaderea atentiei,afectarea functiilor
executive. Tulburarile de limbaj apar in stadiul final de boala cu
elemente anomice numeroase in discurs.
• Tulburari de comportament:
mai ales tulb.de tip afectiv

• Depresie – simptomul majoritar

• unii pacienti prezinta episoade de manie-
• rar tulburarii bipolare
rata de sinucidere crescuta.

• Alte manifestari: psihoza, simptome obsesiv-compulsive,

tulburari sexuale si de somn, tulburari de personalitate
• ROT- de la diminuate la clonus.

• RCP initial in flexie, ulterior, in formele avansate- extensie

• Hiperkinezii- ticuri, mioclonii.

• Tulburari de oculomotricitate.

Imagistic

• Necesita investigatii seriate.

• Masurarea diametrului bicaudat (distanta intre capul nucleului

caudat) – TC sau IRM.
Alte teste

• Testare genetica – in prezent existenta testarii numarului

de repetitii CAG.

– Nu este necesara la pacientii cu simptomatologie clinica specifica si

istoric familial evidentiat genetic.

– In absenta istoricului familial de HD, pacientii cu simptomatologie

clinica sugestiva ar trebui testati genetic pentru
excludere/confirmare HD.

• Daca testarea genetica este negativa – ar trebui cautata o

cauza secundara precum lupus eritematos sistemic,
sindrom antifosfolipidic, patologie tiroidiana,
neuroacantocitoza, boala Wilson.
Tratament:

• Nu exista un tratament etiopatogenic

• Tratament simptomatic:
– A. tulburari motorii
– B. tulburari psihiatrice sau comportamentale.

A.Tratament:
- agenti depletivi de dopamina: reserpina, tetrabenazina ;
- antagonisti de dopamina: neuroleptie;

Boala Huntington avansata – ingrijiri paleative

 • • No disease
Prima linie: modifying
therapy
TETRABENAZINA 50-75 mg/zi –
Inhiba reversibil transportorul vezicular
VMAT2 → depletie de dopamina la nivel
presinaptic, scadere concomitenta a NE, S
Reactii adverse: suicid, depresie, anxietate,
sedare, parkinsonism, akatisie, afectare

• • ONLY
cognitiva –
Minim 6 saptamani de administrare
pt.aparitia unui raspuns clinic –
Eficacitatea poate sa scada in timp -
symptomatic
Metabolizare hepatica (CYP2D6) – therapy!
interactiuni medicamentoase (atentie la SSRI
– necesita injumatatirea dozei de
tetrabenazina)
B.Tulburari psihiatrice si comportamentale- tratament

• Depresie: Inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina(SSRIs) tratament

de prima linie.
Alte antidepresive: bupropion, venlafaxina, nefazodona,
antidepresive triciclice.
Terapie electroconvulsiva (ECT) –depresie refractiva.

• Psihoza: medicatie antipsihotica- halucinatii, iluzii, sindrom schizofrenic-

quetiapine, clozapine, olanzapine, risperidone.

• Iritabilitate: poate fi tratate cu antidepresante-SSRIs;

acid valproic, carbamazepina sau neuroleptice atipice.

• Alte manifestari mai rare ce necesita tratament: maniae, tulburare obsesiv-

compulsiva, anxietate, disfunctii sexuale, mioclonii, ticuri, distonii, epilepsie.
Boala Wilson
Generalitati

• Boala autozomal recesiva caracterizata de afectarea

metabolismului cuprului cu aparitia depozitelor de Cu la nivel
tisular- hepatic, cerebral.

• Fiziologic: absorbtie crescuta de Cu la nivel intestinal si

scaderea metabolismului la nivel hepatic.

• Genetic: afectarea genei ce codifica o enzima cu rol

transportor al Cu la nivel hepatic– gena ATP7B.
• Clinic: manifestari hepatice in prima decada de viata
manifestari neuropsihiatrice mai tardiv, decada 3

• Diagnostic:
nivelul seric de ceruloplasmina
excretia urinara de cupru
presenta inelului Kayser-Fleischer
biopsie hepatica.
Etiologie

• Cantitatea normala de Cu: 50-100 mg Aportul zilnic :2-5 mg, in functie de

consumul de legume, carne,crustacee sau ciocolalta.

• Cuprul reprezinta un element important in activitatea a numeroase enzime-

lisil oxidaza, citocrom c oxidaza, superoxid dismutaza si dopamin beta-
hidroxilaza.

• 50-75% din aportul de Cu este absorbit si transportat la nivel

hepatic . Aceasta cale este intacta in B. Wilson .

• La nivel hepatic: formeaza complexe cu enzime si proteine (Copper Binding

Proteins –CBP), inclusiv ceruloplasmina ( feroxidaza) . La sugari ( <6 luni)-
granule de CBP – fiziologic. Dupa 6 luni persistenta acestor depozite
sugereaza o patologie hepatica precum B. Wilson, ciroza, tumori hepatice
primare sau o patologie biliara ( ciroza biliara primara, scleroza biliara
primara).
METABOLISMUL CUPRULUI
• Excesul de Cupru este inlaturat fiziologic prin formarea de complexe cu apo-
metalothionina sau excretat la nivel biliar. Balanta normala a Cu este mentinuta
mai degraba de reglarea excretiei, principala modalitate de excretie ( 95%) fiind
cea biliara.

• In B. Wilson mecanismul de excretie este perturbat. Astfel transportul

Cu de catre copper-transporting P-type ATPaza este perturbat secundar
unor mutatii la nivelul genei ATP7B locus 13q14-q21.
 Ceruloplasmina reprezinta principala proteina de transport al Cu si
indirect are rol in metabolismul fierului – feroxidaza.

• Ceruloplasmina este o enzima hepatica ce contine 6

atomi de Cu in structura sa.

• Transporta 95% din cantitatea totala de Cu.

• Ceruloplasmina-in asociere cu ionii de Cu posibil rol

antioxidant al Fe ( Fe2+ -> Fe3+) .

• Drept urmare activitatea ei este similara cu cea a

transferinei ( transporta doar Fe2)
• Excesul de Cu -> cresterea radicalilor liberi -> oxidarea lipidelor si
proteinelor.

• Microscopic: afectarea reticulului endoplasmatic, mitocondrie, peroxizomi si

a nucleului celular. Initial la nivel hepatic.

• Cresterea nivelului seric de Cu-> depunerea la nivelul altor organe.

Histologic

Histologic la nivel cerebral:

• Depozite de Cu la nivelul ganglionilor bazali

• Celule Opalski - coloratie Schiff pozitiv - celule gliale

• Glioza

• Pierdere neuronala
Epidemiologic

• SUA- purtator -1 la 90; prevalenta 1 la 30 000

• Global – 10-30 milioane de cazuri. Purtator heterozigot – 1 la

100 de persoane, mutatia genetica fiind intalnita intre 0.3-
0.7%.

Corelatia clinica in functie de momentul prezentarii

• Prezentare precoce- simptome hepatice

• Prezentare tardiva – simptome neurologice.
• Debutul simtomatologiei neurologice –
decada 2-3

• 50% simptomatici pana la varsta de 15 ani

• Initial depozite de Cu la nivel hepatic->

afectare hepatica.
 Manifestari clinicce
Disfunctia hepatica prezenta la >50% dintre pacienti
• Afectarea hepatica in b.Wilson necesita excluderea altor
patologii hepatice cronice la pacientii tineri, precum
hepatitele cronice virale cu perioade de acutizare.

Cele 3 caracteristici ale afectarii hepatice:

• (1) hepatita activa, cronica;
• (2) ciroza,
• (3) hepatita fulminanta.

Cea mai frecventa prezentare- stadiul de ciroza

Semne de hepatita fulminanta :
• Ascita
• Stelute vasculare
• Eritem palmar
• Asterixis
• Hematemeza
• Icter
Manifestari neuropsihiatrice

Majoritatea pacientilor cu manifestari neuropsihiatrice prezinta ciroza.

Cel mai comun simptom neurologic- tremorul , predominant de repaus, postural sau
kinetic.
Alte semne frecvente:
• Tulburari de vorbire
• Hipersalivatie
• Ataxie
• Pareza faciala
• Tulburari de personalitate
Manifestari tardive(in prezent rare datorita diagnosticului si tratamentului precoce):
• Distonie
• Spasticitate
• Crize
• Rigiditate
• Contracturi in flexie
Semne neurologice

• Parkinsonism- Rigiditate, bradikinezie

• Dizartrie
• Tremor de repaus
• Distonie, predominant facial
• Disdiadocokinezia
• Modificari de scris
• Coordonare slaba
• Nistagmus( sacade lente, predominant la privirea pe verticala)
• Diskinezii
• Polineuropatii- pot fi reversibile la tratament
4 categorii majore de afectare neurologica ( conform unui studiu):

Grupul parkinsonian (45%) – tremor, bradikinezie

Grupul pseudosclerotic (24%) – tremor asemator celui din sceroza

Multipla

Grupul distonic (15%) – tulburare de tonus asociata cu tulburari de

miscare

Grupul coreic (11%) – coreo-atetoza asociata cu distonii

Manifestari psihiatrice(10-20% ) :
• Labilitate emotionala
• Impulsivitate
• Dezinhibitie

4 categorii psihiatrice:
• Comportamentale
• Afective
• Sindrom schizofrenic
• Tulburari cognitive
Semne psihiatrice

• Comportament hiperkinetic
• Iritabilitate, furie
• Labilitate emotionala
• Psihoza
• Manie
• Depresie
• Tulburari de concentrare
• Tulburari de personalitate
• Schizofrenie
Manifestari oftalmologice

Inele Kayser-Fleischer

• Depozite de Cu la nivelul membranei Descemet a corneei . Culoarea poate varia de

la verde-galbui la maro.

• Inelele se pot evidentia cu ochiul liber sau cu un oftalmoscop. Atunci cand nu sunt
vizibile necesita evaluare cu ajutorul unei lampi cu fanta sau prin gonioscopie.

• Se regasesc la 90% din pacientii cu B.Wilson si la aproape toti pacientii cu

manifestari neurologice.

• Nu reprezinta un semn patognomonic al B Wilson in afara prezentei

manifestarilor neurologice.

• Poate aparea in afectiunile cronice biliare

Alte semne oftalmologice

• Sunflower cataracts - cataracta multicolor vizibila doar la examinarea

cu lampa cu diafragma

• Modificarile oftalmologice din B.Wilson nu afecteaza vederea.

• Alte modificari: strabism exotropic, nevrita optica, atrofie de disc

papilar
Manifestari musculoscheletale

• Osteoartrita
• Afectarea articulara apare frecvent dupa varsta de 20 de ani
• Osteocondrita dissecans, condromalacia patelara , condrocalcinoza

Hematologic si renal:

• Hemoliza intravaculara (10-15%)

• Urolitiaza
• Hematurie
• Sindromul Fanconi acidoza urinara, pierderi urinare de amino-acizi,
glucoza, fructoza, galactoza.

• Urolitiaza- pana la 16% din pacientii cu B. Wilson datorat

hipercalciuriei si acidifierea scazuta

• Hematurie si nefrocalcinoza se pot intalni intr-o frecventa mai mica

Alte manifestari

• Manifestari cardiace ( tulburari de ritm, disautonomii)

• Manifestari cutanate: pigmentari cutanate, decolorari albastre la

nivelul patului unghial ( lunule azure)
 DIAGNOSTIC

Abordare

• Prezenta: inelelor Kayser-Fleischer si nivele de ceruloplasmina

< 20 mg/dl ceruloplasmin la un pacient cu semne si simptome
neurologice sugestive de B.Wilson

• Pacient asimptomatic si lipsa inelelor Kayser-Fleischer:

-prezenta afectarii hepatice: depozite de Cu > 250
mg/g de tesut hepatic sau nivele scazute de ceruloplasmina
suficient pentru diagnostic .

Astfel absenta inelelor de la nivelul corneei, precum si lipsa

manifestarilor neurologice determina ca biopsia hepatica sa fie
esentiala in diagnosticul B.Wilson.
Diagnostic

Biologic:
• Ceruloplasmina serica<20 mg/dL ( N- 20-40 mg/dl) la aprox 90% dintre
pacienti

• Excretia urinara: > 100 mcg/zi ( N < 40 mcg/zi); poate fi prezenta si in

patologiile biliare cronice
Cei cu inel Kayser-Fleischer nivelul de ceruloplasmina < 20 mg/dL si
excretia urinare de Cu/24 h >40 mcg/day stabileste diagnosticul
de B.Wilson la pacientii cu manifestari neurologice

• Concentratia de Cu la nivel tisular >250 mcg/g la biopsia hepatica la

pacientii asimptomatici. Normal 15-55 mcg/g . Concentratia normala
exclude B. Wilson, dar nivele crescute se pot intalni si in alte patologii
cronice hepatice/biliare.

• Marker radiologic de evidentiere a metabolismului Cu hepatic

Ceruloplasmina serica

• La nou-nascut creste in primii 2 ani de viata. Aproximativ 90%

dintre pacientii cu B.Wilson au nivele < 20mg/dl.

• Ceruloplasmina este un reactant de faza acuta cu crestere in

inflamatiile hepatice, infectii, sarcina si in consumul de
anticonceptionale.

• Nivele fals scazute de ceruloplasmina – deficienta de proteina –

sindrom nefrotic, enteropatii, malnutritii.

• In 10-20 % din cazurile heterozigote, ceruloplasmina este redusa,

pacientii nu dezvolta boala si nu necesita tratament.
• Testare genetica: pentru screening familial. Exista peste 200 de
mutatii ale genei ATP7B astfel testarea pacientilor fara istoric
familial nu este utila.
• Utila doar pentru screeningul familial

• Imagistica cerebrala: IRM cerebral mai sensibil ca TC in evidentierea

leziunilor precoce

• Imagistica abdominala - modificari nespecifice

• ECG hipertrofie ventriculara, modificare de faza terminala, aritmii

• Detectia prin microscopie electronica a depozitelor de Cu la nivelul

lizozomilor hepatici- pentru stadiile incipiente.

• Spectrofotometrie
IRM cerebral

• Mai sensibil fata de TC cerebral in leziunile precoce

• Anomalii focale in substanta alba, punte, nucleii cerebrelosi. Leziunile

masoara intre 3-15 mm , sunt bilaterale, cu hiposemnal T1 si hipersemnal
T2 ca urmare a gliozei si pierderii neuronale. Alte studii arata semnal scazut
in putamen, ce poate semnifica fie prezenta de depozite de Cu/Fe.

• Caracterisitc: fata de urs panda - hipersemnal la nivelul tegmentului, cu

exceptia nucleului rosu
- semnal normal la nivelul pars reticulata ,
substanta neagra
- hiposemnal la nivelul coliculilor superiori
PET CT

• Reducere semnificativa a metabolismului la nivelul

cerebelului, striatumului si mai putin la nivelul
cortexului si talamusului.

• De asemenea, PET CT-ul la pacientii cu B.Wilson

evidentiaza o activitate scazuta a dopa-decarboxilaza la
nivel nigrostriatal.
Tratament

Principalele obiective:
• Utilizarea pe termen indefinit de chelatori de Cu
( penicilamine, trientine)

• Decompresia chirurgicala sau suntul

transjugular hepatic ( TIPS) pentru pacientii cu
varice esofagiene ce nu raspund la tratamentul
standard conservativ

• Transplantul hepatic- curativ

Alte terapii:

• Anticolinergicse, baclofen, antagonisti GABA, levodopa pentru

distonii sau parkinsonism
• Antiepileptice -crize epileptice
• Neuroleptics – manifestari psihiatrice
• Tratamentul encefalopatiei portale: restrictie proteica, lactuloza,
antibioterapie
Dieta

• De evitat alimentele cu continut crescut de Cupru- ficat,

ciocolata, nuci, fructe de mare, crustacee, consumarea apei
din surse necunoscute.
• Tratamentul cu chelatori de Cu la initierea acesteia pacientii
trebuie informati despre reactiile adverse

• Frecvent reactii adverse la penicilamine

La pacientii cu semne si simptome neurologice la care initierea terapiei
chelatoare agraveaza simptomatologia necesita scaderea dozelor/oprirea
tratamentului.

Biologic la cei tratati cu penicilamine: de verificat hemograma, biochimie,

sumar urina / biochimie urinara
• O data cu progresia bolii apar modificarile acute hepatice sau
cronicizare leziunilor preexistente -> afectare severa ->
evaluare in vederea efectuarii transplantului
• Agentii chelatori scad absorbtia intestinala de Cu de la nivel
intestinal.

• In afara de penicilaminele exista trientina, mult mai bine tolerata.

• Pacietii care nu raspund la terapia zilnicia cu Zn si care prezinta

modificari biologice hepatice trebuie luati in considerare pentru initierea
terapiei cu agenti chelatori.
Clasele terapeutice

Penicilaminele (Cuprimine, Depen)

• Penicilamina formeaza complexe solubile cu metalele excretate urinar. Terapia de prima

intentie inaintea aparitiei celor de generatie noua. Se administreaza impreuna cu piridoxina 25
mg, zilnic.
20% reactii adverse: lupus indus medicamentos ( rash si afectare articulara)
miastenie
agravarea manifestarilor neurologice ( aceste modificari impun schimbarea
tratamentului)

Cei intoleranti la penicilamine -> trientine hydrochloride. Unii recomanda ca prima linie, dar in
prezent nu exista studii suficiente.

Trientina(Syprine)

• Trientina induce cresterea excretiei de Cu la nivel urinar. Se foloseste la pacientii care nu

tolereza penicilaminele. Se administreaza in combinatie cu Zn

Zinc (Galzin)

• Zinc cofactor pt >70 enzime. Reprezinta terapie de intretinere la cei in tratament cu agenti
chelatori sau de prima intentie la cei asimptomatici.

Ammonium tetrathiomolybdate – chelator in curs de investigatie- actioneaza atat ca chelator de

Cu cat si prin scaderea absorbtiei GI.
Dupa ameliorarea biologica hepatica o data cu initierea terapiei chelatoare se recomanda
folosirea acetatului de Zinc pentru mentinerea unor nivele plasmatice scazute de Cu.
Zn stimuleaza metalo-tionina- cu rol de captare a atomilor de Cu de la nivel
intestinal..

Daca agentii chelatori nu sunt eficienti si exista manifestari neurologice severe se poate
incerca terapia cu dimercaprol intramuscular.

Pacientii asimptomatici – in special cei evidentiati prin screening genetic sau cei cu
modificari biologice sunt tratati datorita riscului de aparitie a complicatiilor severe o
data cu progresia bolii. Se poate opta atat pentru penicilamine cat si pentru terapia
cu Zn.
Transplantul hepatic

• ESTE TRATAMENTUL CURATIV AL BOLII

• Este foarte utilizat doar la cei cu hepatita acuta
fulminanta care nu raspund la terapia
medicamentoasa sau la cei cu boala hepatica
cronica in stadiul terminal.

• Nu are indicatie in manifestarile neuropsihiatrice

severe unde beneficiul nu a fost demonstrat.
 Prognostic

• Necesitatea diagnosticarii precoce a pacientilor tineri si cu

functie hepatica afectata.

• Netratata, B. Wilson tinde sa progreseze catre forme severe, inclusiv

deces.
• Detectia timpurie si tratamentul precoce – speranta deviata normala

• Complicatiile hepatice si neurologice datorate tratamentului de obicei

raman permanente -> incercarea de schimbare a agentilor chelatori o
data cu aparitia reactiilor adverse
 Complicatii

Complicatiile majore:
– Insuficienta hepatica acuta

– Disfunctie hepatica cronica

– Carcinom hepatocelular

– Ciroza

– Deces in lipsa transplantului hepatic la pacientii neresponsivi la tratament

REFERENCES
1. Adams and Victor`s: Principles of Neurology, Tenth
Edition, by McGraw-Hill education, Section 1 Disorders of
Motility Ataxia anad Disorders of Cerebellar Functon,
Section 3 Disorders of the Special Senses 2014
2. Hal Blumenfeld Neuroanatomy through clinical cases 15

https://www.Medscape.com
Crizele epileptice si epilepsia
• Epilepsia este o boala cronica a creierului caracterizata prin crize
neprovocate care survin in mod repetat
• Crizele epileptice (ictus, episod ictal) sunt evenimente subiective sau /si
obiective care survin paroxistic, dureaza in general secunde-minute si au
manifestari clinice variate: motorii, senzitive, vegetative si psihice

• Manifestarile ictale sunt in general fenomene pozitive (de ex. miscari clonice,
halucinatii vizuale, automatisme verbale) dar pot fi si fenomene negative
(deficite – de ex. afazie, hemianopsie)

• Crizele care survin in cadrul unui eveniment neurologic acut sunt legate de
leziunile cerebrale acute si nu se incadreaza in diagnosticul de epilepsie

De ex intr-o encefalita acuta reprezinta manifestarea clinica a procesului

inflamator la nivel cortical. Daca evenimentele ictale apar la distanta de
episodul encephalitic acut – epilepsie postinfectioasa
 ILAE OFFICIAL
REPORT

Epilepsy is a disease of the brain defined by any of the following conditions

1. A least two unprovoked (or reflex) seizures occurring >24 h apart

2. One unprovoked (or reflex) seizure and a probability of further seizures similar to
the general recurrence risk (at least 60%) after two unprovoked seizures, occurring
over the next 10 years

3. Diagnosis of an epilepsy syndrome

Epilepsy is considered to be resolved for individuals who had an age-dependent epilepsy syndrome but
are now past the applicable age or those who have remained seizure-free for the last 10 years, with no
seizure medicines for the last 5 years.
• Unii
Somepacienti pot are
people now fi tratati
treateddupa prima
as if they criza
have – de after
epilepsy ex. 1 seizure
• Fiziopatologic – proces de hiperexcitabilitate patologica sau un
dezechilibru excitatie/inhibitie la nivelul unui grup de neuroni corticali care
antreneaza progresiv si structurile conectate cu acesta formand reteaua
epileptogena
• Simptomatologia clinica a crizelor epileptice depinde de localizarea si
secventa de implicare a structurilor care formeaza reteaua epileptogena

• Crizele epileptice focale (partiale) sunt generate in retele corticale care

apartin unui singur emisfer chiar daca implica ambele emisfere ulterior
prin procesul de propagare a fenomenelor de hiperexcitabilitate.
• Crizele focale sunt manifestari clinic ale epilepsiilor focale de cauza
structurala (lezionala) sau genetica

• Crizele epileptice generalizate sunt generate si implica de la debut retele

corticale bilaterale, procesul de hiperexcitabilitate si deficitul
mecanismelor inhibitorii afecteaza mai difuz cortexul cerebral.
• Crizele generalizate apar in epilepsiile genetice sau pot fi provocate in
afectiuni metabolice si toxice
 Focal vs. Generalizat

***Focal cu evolutie bilateral tonico-clonica

 ILAE 2017 clasificarea tipurilor de crize1

Debut focal Debut generalizat Debut necunoscut

Constienta Constienta Motor Motor
pastrata alterata Tonic-clonic Tonic-clonic
Other motor
Other motor
Motor Non-Motor (Absente) Non-Motor
Non-Motor

focal cu evol bilateral tonic-clonic

Neclasificate 2

1 Definitiile si alte semen si simptome sunt listate in articolul original si in glosarul de termeni
2 Datorita unor informatii inadecvate, incomplete, care nu se incadreaza in alte categorii listate clar

Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational

classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
 Clasificarea crizelor
• Crize generalizate

– Generalizate tonico clonice - constienta afectata de la debut

– Absente – constienta afectata brusc de la debut cu revenire brusca
– Crize mioclonice – constienta conservata
– Crize atone – nivel de constienta nespecificat
– Spasme epileptic – nivel de constienta nespecificat

• Focal (partial) seizures

• Constienta pastrata sau alterata (partial sau complet)

• In general pacientul este capabil sa descrie o simptomatologie subiectiva
initiala (anterior numita “aura”)
• Subcategorii motorii: cu automatisme, tonice, clonice, mioclonice, atone,
spasme
• Subcategorii nonmotorii: vegetative, cu oprire comportamentala,
cognitive, emotional, senzitiv

• Crize focale cu evolutie bilateral tonico-clonica.

 Starea de constienta
testare
• Interactiunea cu pacientul pe durata crizei
• Pacient neresponsiv
• Pacient incapabil sa execute comenzi
• Amnestic asupra episodului atunci cand este
interogat retrospectiv
 Criza tonico-clonica generalizata ( grand-mal)

• Pierdere brusca de constienta

• Cadere si tipat (contractia musculaturii laringiene)
• Apnee si cianoza
• Faza tonica (~ 40 sec) – initial in flexie apoi in extensie,
• Ochi deschisi
• Semne vegetative: hipersalivatie si exteriorizarea salivei, transpiratie excesiva,
tahicardie, HTA
• Faza clonica(~20 sec) – relaxare intermitenta, ritmica din statusul de contractura
tonica
• Incontinenta urinara (relaxare sfincteriana) sau emisie involuntara de urina
(contractie detrusor)
• coma postictala simetrica cu hipotonie generalizata, semne obiective neurologice
(midriaza, s. Babinski) prezente bilateral
• Reorientare, amnezia episodului
 Absente (petit mal)
• Pierdere de contact brusca
• Oprire comportamentala fara cadere
• Unele activitati automate pot continua (mersul
pe bicicleta etc.)
• Mioclonii ritmice ale pleoapelor, alte grupe
musculare
• Crizele pot fi foarte frecvente
• Rar debuteaza inainte de varsta scolara
• Epilepsia absenta a copilului si epilepsia cu
absente juvenila (CAE & JAE)
 Crize focale cu constienta conservata
• Pacientul este capabil sa descrie complet
simptomatologia
• Fenomene subiective si obiective
• Importanta secventei temporale a
evenimentelor din timpul crizei
• Ex: halucinatie olfactiva evolueaza spre
tulburare de vorbire si tulburare de vedere
 Crize focale cu constienta alterata
• Simptome subiective inaugurale (aura) – frequent in epilepsia
de lob temporal pacientii relateaza de ex: senzatie epigastrica
ascendenta, sensatie de frica or amintiri, familiaritate (déjà
vu, deja vecu)

• Perioada de alterare a comportamentului si contactului cu

mediul – posbil oprire comportamentala, neresponsiv

• Comportament involutar (automatisme) - oroalimentar

(masticatie, deglutitie), gestual, verbal.
Sindroamele epileptice au substrat genetic si reprezinta combinatii unice de:

• Crize epileptic de un anumit tip

• Varsta tipica de debut
• Modificari EEG
• Indicatie terapeutica
• Prognostic

Epilepsiile
– GENERALIZATE VS. FOCALE
– Epilepsiile generalizate – genetice si multifactoriale
– Epilepsiile focale

» In relatie cu localizarea: frontale, temporale, cvadrant

posterior(parietal & occipital)
» Etiologie: structurala (lesionala) & genetica
 Epilepsii focale structurale
(in relatie cu localizarea)
• Prezenta unei zone lezionale in creier (frontal, temporal,
parietal , occipital) dobandita la un moment dat in timpul vietii
– de la primele saptamani de gestatie (intrauterin – leziuni
de tip displazie focala corticala, tumori disembrioplazice,
malformatii de dezvoltare corticala intinse etc)
– La varste mai avansate: vasculare, traumatice, inflamatorii

• Leziunile achizitionate precoce au impact important asupra

dezvoltarii si maturizarii creierului si se soldeaza in general cu
deficite cognitive
 Epilepsiile/sd epileptice generalizate
• Afectiuni genetice (anterior numite idiopatice) cu penetranta
dependenta de varsta
• Debut inainte de varsta de 18 ani (in general, exceptii admise)
• Non - lezional IRM
• Descarcari generalizate EEG – aspect tipic care confirma
diagnosticul
• Foarte sensibile la privarea de somn si uneori la SLI
• Cele mai reprezentative:
– Epilepsia absenta a copilului – debut la 6-8 ani, prognostic
bun
– Epilepsia mioclonica juvenila – debut la adolescenta,
dureaza toata viata, se manifesta prin mioclonii, crize TC
generalizate si absente
 Diagnostic
• Anamneza – interviu extensiv despre varsta de debut,
evolutie, antecedente, comorbiditati cu accent pe
semiologia crizelor semen si simptome in secventa
temporala de la pacient si martori
• Standard EEG – electrozi aplicati pe scalp, 30 min,
pacient in stare de veghe relaxata cu procedure de
activare HV si SLI
• Inregistrari prelungite si de somn in functie de
context
 Electroencefalograma (EEG)
• Ritm de fond alfa dominant in derivatiile posterioare,
modulat in fusuri, reactiv la deschiderea ochilor
Blocarea ritmului alfa de deschiderea ochilor
 Anomalii epileptiforme focale – varfuri si unde ascutite
• Unde ascutite interictale
• Varfuri temporale anterioare drepte intr-o
epilepsie focala structurala
• Diferentierea de artefacte
Complexe polivarf-unda generalizate in
epilepsia mioclonica juvenila - EMJ
 Diagnostic imagistic
• Majoritatea leziunilor epileptogene sunt vizibile pe
IRM 1,5 T in T1 weighted images, T2 and FLAIR cu
protocol de achizitie izovolum slice-uri 1 mm
• Studii metabolice
– PET scan cu 18 fluorodeoxiglucoza (18 FDG) – interictal
pentru cartografierea zonei de hipometabolism
– SPECT – ictal – zona de hiperperfuzie
 Leziuni epileptogene in epilepsia focala structurala
ex caz clinic
• Scleroza hipocampica dr.
• Crize focale cu senzatie epigastrica ascendenta, oprire
comportamentala si dezorientare vizuospatiala
• Debut la 16 ani
• Tulburare de memorie vizuala
• In ATCD convulsii febrile
prelungite la varsta de 2 ani
 Ex. caz clinic
Malformatii de dezvoltare corticala

• Crize cu debut la varsta de 7

ani
• Senzatie de amorteala pe
membrele stangi
• Grimasa
• Pierdere de constienta,
cadere, evolutie tonico-clonica
bilateral
 Etiologia crizelor si epilepsiilor pe grupe de varsta
Debut la grupa de varsta 0-3 ani Debut 3-18 ani Debut 18-40 ani
– Suferinta perinatala – genetica – Scleroza
– Malf. dezv
– Genetica cortica hipocampica
– Traumatica – Scleroza – Traumatic
– Postinfectioasa hipocampica – Tumori primare
– Traumatica
– Vasculara – Infectios – Infectios
– Metabolica – Vascular – Metabolica
– Toxica – Tumori – Toxica
– Metabolic
– Vasculara
Debut dupa 40 ani – Rar genetica
– Vasculara: AVC
hemoragic>ischemic
– Metastatica
– Degenerative
– Infectioase
– Traumatice
– Metabolice
– Toxice
 Crize epileptice in camera de garda
Prima criza/cluster de crize
Crize generalizate: Bilant metabolic (glicemie!!!), toxic (alcoolemie!!!),
analiza LCR (punctie lombara)

Criza focale: arata prezenta unei leziuni cerebrale

CT cerebral prevaleaza EEG

Pune in evidenta majoritatea cauzelor relevante:
Tumori, AVC, hematom subdural, encefalomalacie post-traumatica,
tromboza venoasa cerebrala

Tratamentul: stabilizare semne vitale, combaterea recurentei -

benzodiazepine, tratamentul cauzei
• Status epilepticus: crize recurente subintrante
(fara recuperarea funtiilor neurologice
intercritic) pentru o durata de >30min
Operational – 5 min
• Status generalizat tonic-clonic – urgenta
medicala de diagnostic si tratament
– Stabilizare functii vitale
– O2, linie iv
– Benzodiazepine cu T1/2 scurt
– Iv fenitoin 20mg/kc (precautii pentru bloc de
conducere cardiac)
– Iv fenobarbital 20mg/kc
– Pacient Intubat – pentobarbital, propofol
 Tratament cronic
• Principii
– Controlul crizelor
– Fara efecte adverse
– Monoterapie
– Crize necontrolate – a doua monoterapie
– Esec = farmacorezistenta
 Tratament cronic
Epilepsii focale
– prima linie: carbamazepina (blocanti de canale de
sodiu)
– linia a doua: lamotrigina, levetiracetam,
oxcarbazepina, topiramat

Epilepsii generalizate
– prima linie: valproat
– a doua linie: etosuximid (numai pentru absente),
lamotrigine (poate agrava miocloniile),
levetiracetam (eficacitate medie)
 Efecte adverse ale medicatiei
antiepileptice
• CBZ: vertigo, ataxia, sedare, vedere dubla,
hematologice, cardiace, hiponatremie, rash
• LTG: rash, alergii – reactii inflamatorii (adenopatii
de ex.), insomnia, cefalee
• LEV: sedare, iritabilitate, reactii afective
• VPA: sedare, toxicitate hepatica, crestere
ponderala, caderea parului, ovarian polichistic sdr,
parkinsonism
• OXC: vertigo, ataxie, vedere dubla, hiponatremie
 Tratament chirurgical
• Candidati: pacienti cu epilepsie focala structurala
farmacorezistenta (~30%) si non farmacorezistenta daca
raportul risc/beneficiu este favorabil
• Tinta: inlaturarea chirurgicala sau disconectia zonei
epileptogene cu conservarea cortexului elocvent functional
(motor, limbaj, visual)
• Cea mai frecventa interventie este lobectomia temporala
anterioara in epilepsia de lob temporal unilaterala
 Protocol prechirurgical
• videoEEG monitorizare cu scopul de a inregistra crizele obisnuite ale
pacientului si a testa functiile cognitive/motorii etc in timpul episodului
• daca datele anatomo-electro-clinic obtinute sunt corelabile si zona
epileptogena nu afecteaza cortex functional – eligibilitate cu sanse de peste
70% de succes.
• date necorelate sau suprapunere cu cortex functional – investigatii invasive cu
electrozi intracranieni sau proceduri paleative (neurostimulare)
 Neurostimulare – procedura
paliativa
DBS – stimulare cerebrala profunda
Nc talamic anterior
VNS - Stimulare nerv vag RNS – stimularea neuroresponsiva
in zona epileptogena
 Distonii si diskinezii
– diagnostic si tratament –
Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti – Facultatea de Medicina

Director al Departamentului de Neurostiinte Clinice
Sef Clinica Neurologie – Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
 DISTONIILE
– diagnostic si tratament –
 DISTONIA - definitie
A 3-a cea mai comuna tulburare de comportament motor din lume
MDS (Parkinson’s Disease and Movement Disorders Society) - 2013
• Distonia este o tulburare motorie caracterizata printr-o contractie musculara
sustinuta sau intermitenta care determina miscari sau posturi anormale, adesea
repetitive, sau ambele impreuna
• Miscarile distonice se caracterizeaza in mod tipic printr-un anume pattern,
determina miscari de rasucire anormala involuntara si pot fi uneori tremolante
• Distonia este adesea initiata sau agravata de catre actiuni voluntare si este
asociata cu activare musculara de tip “overflow” (extensia contractiilor
musculare anormale la alte grupe musculare non-distonice)

• In cele mai multe cazuri, distonia combina miscarile si posturile anormale

• Unele forme de distonie, precum blefarospasmul and distonia laringiana, nu se
asociaza cu posturi anormale, dar se caracterizeaza prin contractii involuntare
focale care interfera cu deschiderea sau inchiderea fiziologica a pleoapelor sau
corzilor vocale
• Alte conditii patologice care conduc la miscari si/sau posturi anormale sau spasme
musculare nu se asociaza cu fenomenologia specifica distoniei: “pseudodistonii”
(definitia actuala revizuita trebuie sa excluda aceste conditii care mimeaza distonia)
Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873;
Charlesworth G, Bhatia KP, Wood NW - Brain. 2013;136(7):2017-2037
Fenomenologia motorie relevanta pentru distonie

Pseododystonias

Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873

 Clasificarea MDS a distoniilor
Axa I. Caracteristici clinice

- descrierea fenomenologiei distoniei la un anume pacient

- sunt utilizate 5 criterii de descriere a caracteristicilor clinice:
– varsta de debut
– distributia topografica la nivelul corpului
– pattern-ul temporal
– coexistenta altor tulburari motorii, si alte tulburari neurologice (non-
motorii)

Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873

 Varsta de debut:
• Infantila (de la nastere pana la 2 ani)

• Copilarie (3–12 ani)

• Adolescenta (13–20 ani)

• Adult tanar (21–40 ani)

• Adult matur (>40 ani)

Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873
 Distributia topografica la nivelul corpului
• Distonii focale – afectarea doar a unei regiuni a corpului (ex: blefarospasm, distonii
oro-mandibulare, distonii cervicale, distonii laringiene, crampa scriitorului, s.a.;
distoniile cervicale sunt considerate ca forme de distonii focale prin conventie, desi
umarul poate fi afectat adesea alaturi de musculatura gatului)

• Distonii segmentare – sunt afectate 2 sau mai multe regiuni ale corpului aflate in
contiguitate (ex.: distoniile craniene ca blefarospasm + afectarea jumatatii inferioare a
fetei si/ sau mandibulei sau limbii; distonii bi-brahiale)

• Distonii multifocale - sunt afectate 2 sau mai multe regiuni corporale non-contigue

• Distonii generalizate - sunt afectate trunchiul si cel putin alte doua localizari;
se diferentiaza doua subcategorii de distonii generalizate: forme cu afectarea
membrului inferior si cele fara afectarea membrului inferior

• Hemidistoniile – afectarea mai multor regiuni aflate toate pe aceeasi parte a corpului
(ex.: hemidistonia determinata de o leziune cerebrala dobandita in hemisferul
contralateral distoniei)
Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873
Type of Dystonia # of Body Parts Detail
Affected
Focal 1 Examples:
 Eyelids (blepharospasm)

 Mouth (oromandibular dystonia, musician's

cramp)

 Larynx (dystonic adductor dysphonia,

"whispering dysphonia")

 Neck (cervical dystonia, previously known as

spasmodic torticollis)

 Hand and arm (writer's cramp)

Segmental ≥2 contiguous Examples:
muscle groups  Axial (neck and trunk)

 Brachial (1 arm & trunk; both arms ± neck ±

trunk)

 Crural (1 leg & trunk; both legs ± trunk)

Multifocal ≥2 non-contiguous Example:
muscle groups  Facial-brachial (blepharospasm & writer’s
cramp)
Hemidystonia Ipsilateral arm & leg

Generalized ≥3 Trunk & ≥2 other sites; ± leg involvement

Klein C, Marras C, Münchau A – GeneReviews, May 1, 2014
 Pattern-ul temporal:
4 pattern-uri diferite:

• Persistent - distonia care se se mentine cu acelasi grad de extensie, pe toata

durata zilei

• Specific unei activitati – distonia care apare numai in timpul unei activitati/
sarcini specifice

• Cu fluctuatii diurne – distonia este fluctuanta in cursul zilei, cu recunoasterea

unor variatii circadiene de aparitie, de severitate si de fenomenologie

• Paroxistic – episoade de distonie cu manifestare brusca si auto-limitata, de

obicei induse de un trigger, urmate de revenirea la statusul neurologic
pre-existent

Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873

 Caracteristici asociate
• Distoniile asociate sau combinate cu alte tulburari de
comportament motor:
– Distonia izolata – distonia este singura tulburare motorie, cu exceptia tremorului
– Distonia combinata - distonia este combinata cu alte tulburari motorii (ex.
mioclonus, parkinsonism, etc.)

• Aparitia altor manifestari neurologice sau sistemice:

– Manifestari non-motorii – descrise recent in cazuri de distonii cu diferite etiologii;
ex.: declinul cognitiv se observa tipic in sd. distonice degenerative sau progresive
– In b. Wilson - distonia se asociaza in mod tipic cu alte simptome neurologice sau
psihiatrice si boala hepatica
– Recent s-au descris tulburari cognitive si affective (anxioase si/ sau depressive) in
multe tipuri de distonii idiopatice cu debut focal
 Axa II. Etiologia
• Pentru clasificarea etiologica, MDS recomanda folosirea a doua
tipuri complementare de caracteristici:
- modificari anatomice identificabile nu se exclud reciproc
si in clasificarile etiologice
- pattern-ul de mostenire

 Modificarile structurale anatomice pot fi investigate folosind imagistica

cerebrala sau prin examinari patologice

 Demonstrarea sau nu a unui mod de mostenire diferentiaza intre distoniile

mostenite si conditiile patologice dobandite, prin testari metabolice, genetice
sau alte teste de laborator
 Neuropatologia distoniilor
• Studiile necropsice a ceea ce conventional sunt denumite “distonii primare” nu au
evidentiat modificari degenerative ori alte defecte structurale

• Studii neuroimagistice recente au relevant insa cu certitudine:

– anomalii subtile ( modificari in volumul ori integritatea atat ale subst. albe cat si
cenusii ) in sd. distonice izolate, in mai multe regiuni cerebrale:
• ggl. bazali
• cerebel
• cortex cerebral
• trunchi cerebral
• talamus
Aceste studii sugereaza ca pot exista unele defecte structurale

• Alte date stiintifice recente → intrebari privind criteriile folosite pentru definirea
defectelor neuropatologice:
– pot sa nu necesite degenerescenta neuronala celulara clasica, in schimb pot
implica: prezenta de celule distrofice, pierderi axonale sau dendritice, pierderi de
sinapse, existenta de incluzii patologice, ori chiar alterari ale axonilor sau ale
structurii si complexitatii arborizatiei dendritice
Albanese A et al - Mov Disord. 2013 June 15; 28(7): 863–873;
Charlesworth G, Bhatia KP, Wood NW - Brain. 2013;136(7):2017-2037
Dovada prezentei modificarilor degenerative, fie usor observabile,
fie microscopice ori la nivel molecular, ofera posibilitatea de a
discrimina subgrupele de distonie in forme degenerative si
non-degenerative

DEGENERATIVE
 Degenerare
anomalii structural progresive, precum pierderea neuronala

NON-DEGENERATIVE
 Leziuni statice
anomalii non-progresive de neurodezvoltare ori leziuni dobandite
stabile
 Fara dovezi de degenerare sau leziuni structurale
 Clasificarea clinico – etiologica a distoniilor
• Distoniile primare (fara semen obiective ale altor manifestari clinice motorii decat distonia)
– genetice (cu mostenire monogenica cunoscuta)
– idiopatice (etiologie inca necunoscuta, foarte probabil tot genetica dar neidentificata inca)
• Distoniile secundare (manifestari clinice intr-o alta conditie medicala)
– Boli ereditare si neurodegenerative
• b. Huntington
• b. Parkinson (BP)
– forme genetice cunoscute de BP
– secundare terapiei dopaminergice a BP
• Distonia juvenila – b. Parkinson (l-dopa responsiva)
• Paralizia suporanucleara progresiva (PSP)
• b. Wilson
– Boli neurologice dobandite
• Paralizia cerebrala – diferite forme anatomo-clinice
• Boli prionice: b. Creuzfeld-Jakob (sporadica, CJD- noua varianta)
• Post-AVC
• Leziunile cerebrale post-traumatice
• Tumori cerebrale
• Sd. neurologice paraneoplazice
• Toxice
• Distoniile induse de medicamente
– Distoniile acute induse de medicamente (ex: neuroleptice, antiemetice anti-dopaminergice, s.a.)
– Fluctuatiile motorii si diskineziile induse de medicatia dopaminergica in tratamentul BP
– Diskinezia tardiva (sindroamele tardive)
1. Nomenclatura clasica pentru formele mostenite
(monogenice) de distonii/diskinezii (DYTs)
 1. Noua nomenclatura propusa pentru formele mostenite
(monogenice) de distonii / diskinezii izolate si combinate (DYTs)
Form of Dystonias Locus Name Gene New Additional Phenotypic Notes MOI
Designation &
Phenotypic
Subgroup
Isolated DYT1 TOR1A DYT-TOR1A Early-onset generalized AD
dystonia
DYT6 THAP1 DYT-THAP1 Adolescent-onset dystonia of AD
mixed type
DYT25 GNAL DYT-GNAL Adult-onset cranial-cervical AD
dystonia
Combined Dystonia plus DYT3 TAF1 3 DYT-TAF1 4 XL
parkinsonism DYT5a GCH1 DYT-GCH1 Dopa-responsive dystonia AD
DYT5b TH DYT-TH Dopa-responsive dystonia AR
Not assigned SPR DYT-SPR Dopa-responsive dystonia & AR
cognitive impairment

DYT12 ATP1A3 DYT-ATP1A3 Rapid-onset dystonia- AD

parkinsonism
Dystonia plus DYT11 SGCE DYT-SGCE AD
myoclonus
Paroxysmal DYT8 PNKD 5 DYT-MR-1 Paroxysmal non-kinesigenic AD
dystonia dyskinesia (PNKD)
plus other DYT10 PRRT2 DYT-PRRT2 Paroxysmal kinesigenic AD
dyskinesia dyskinesia (PKD)
DYT18 SLC2A1 DYT-SLC2A1 Paroxysmal exertion-induced AD
dyskinesia
2. Idiopatice (de cauza necunoscuta)

 Sporadice

 Familiale

Multe cazuri de distonii focale ori segmentare isolate cu debut la varsta

adulta intra in aceasta categorie

Cele mai comune forme de distonie focala pot avea o aparitie sporadica
ori familiala

Formele idiopatice vor fi cu mare probabilitate reclasificate ca mostenite,

pe masura ce noi gene pentru distonie vor fi identificate (multe cercetari
in curs in prezent, prin tehnici noi de genetica moleculara de tip NGS)
3. Dobandite (distonii determinate de o cauza cunoscuta specifica)

 Leziuni cerebrale perinatale: distonia din paralizia cerebrala, distonia cu debut

intarziat
 Infectii: encefalite virale, encefalita letargica, panencefalita sclerozanta subacuta,
infectia HIV, altele (tuberculoza, sifilis, etc.)
 Medicamentoase: levodopa si agonistii dopaminergici, neuroleptice (si alte
medicamente blocante de receptori dopaminergici), anticonvulsivante, blocanti de
canale de calciu (non-dihidropiridinici)
 Toxice: mangan, cobalt, disulfura de carbon, cianati, metanol, disulfiram, acid
3-nitropropionic
 Vasculare cerebrale: ischemice, hemoragie, malformatii arteriovenoase (inclusiv
anevrisme arteriale)
 Neoplazice: tumori cerebrale, encefalite paraneoplazice
 Leziuni traumatice cerebrale: traumatisme cerebrale, postneurochirurgicale
(inclusiv ablatii stereotaxice), leziuni electrice
 Psihogenice (functionale)
 Abordarea clinica a pacientilor cu distonie
• Orientare diagnostica functie de distributia topografica a celor
mai frecvente forme clinice de distonie
1. Distonii generalizate si Hemidistonii (v. definitiile)
2. Distoniile focale si segmentare (v. definitiile)
A. Cranio-faciale
 blefarospasm
 paraspasm facial
 hemispasm facial
 distoniile oro-linguale
 distoniile mm. masticatori
 sd. Meige
 strabismul distonic
B. Distoniile cervicale (cele mai frecvente forme de distonie)
 torticolis spasmodic (rotatia gatului si capului in plan orizontal)
 laterocolis (inclinarea gatului si capului spre umar +/- ascensiunea umarului)
 antecolis (inclinarea gatului si capului in flexie)
 retrocolis (inclinarea gatului si capului in extensie)
 diferite combinatii (2 sau 3) intre formele de mai sus de distonii cervicale
C. Distonii ale membrelor
- la mb. superior: crampa scriitorului, crampele muzicienilor (violonistului, pianistului, etc.)
- in mb. inferior: distonia piciorului, altele
D. Alte forme de distonii focale/ segmentare (disfonia distonica, distonia suflatorilor - a
muzicienilor la instrumente de suflat, altele)
 Abordarea clinica a pacientilor cu distonie
• Evaluarea clinica
1. Inspectia
o statica
o in timpul diferitelor activitati motorii
 spontan, in timpul deplasarii/ activitatii
 la comanda – pt. mm. din segmentele corporale afectate
2. Testarea activitatii mm. specifici implicati in realizarea fiecarei forme particulare
personalizate de distonie (utila atat pentru dg. cat si pentru tratament)
3. (+/-) Evaluare electromiografica a muschilor implicati in fiecare tip de distonie :
mai ales pt. mm. profunzi care nu sunt direct accesibili anatomic evaluarii clinice
si / sau

4. (+/-) Ultrasonografie musculara

5. Evaluare farmacologica: doar la prima evaluare diagnostica (ori daca la evaluarile
anterioare nu s-a facut aceasta testare): administrare de levodopa (oral)
o distonia este semnificativ ameliorata de levodopa => DISTONIE DOPA-
RESPONSIVA (forme rare) => tratment cronic cu levodopa (cu ameliorare
functionala semnificativa si constanta pe termen lung)
o distonie non-responsiva la levodopa (imensa majoritate) => tratament cu
toxina botulinica ori stimulare cerebrala profunda = DBS (deep brain
stimulation) ← functie de etiologie,distributia topografica a distoniei, raspunsul
clinic si functional al fiecarei forme de tratament
 Investigations used in the diagnosis of secondary and heredodegenerative dystonia
Investigation Example indications
Blood
Acanthocytes Neuroacanthocytosis, neuronal brain iron accumulation
Alpha fetoprotein Ataxia telangiectasia
Creatinine kinase Neuroacanthocytosis
Copper and caeruloplasmin Wilson's disease, neuronal brain iron accumulation
Lactate and pyruvate Mitochondrial disorders
Serum manganese Dystonia with brain manganese deposition due to SLC30A10
mutation
Serum ferritin Neuroferritinopathy
White cell enzymes Lysosomal storage disorders
Urine
Urinary amino acids Aminoacidaemias
24 h urinary copper Wilson's disease
Neuroimaging
MRI Most secondary causes, looking for structural lesions,
iron/calcium deposition, caudate atropy, white matter
abnormalities, etc.
Dopamine transporter (DaT) scan Parkinsonism
Other
Nerve condition tests Spinocerebellar ataxia, neuroacanthocytosis, metachromatic
leukodystrophy
Trial of l-DOPA Early onset dystonia (<30 years of age) of unknown aetiology
Autonomic function tests Multiple system atrophy
Slit-lamp examination Wilson's disease
Liver biopsy Wilson's disease
Muscle biopsy Mitochondrial disorders
Electro-retinography Neuronal brain iron accumulation
Genetic tests enetic causes of heredodegenerative dystonias
Charlesworth G, Bhatia KP, Wood NW - Brain. 2013;136(7):2017-2037
 Tratamentul distoniilor
A. Distoniile focale/ multifocale/ segmentare

1. Injectare de BoTx – toxina botulinica (in mod current de tip A, rareori tip B) in mm.
distonici identificati [clinic +/- (emg, ultrasonografie)] in doze, dilutie si puncte de injectare
specifice – doar medic neurolog cu atestare certificata a competentei in tulburari de
comportament motor si terapia distoniilor (BoTx este cea mai importanta componenta a
tratamentului, prin producerea unei scaderi importante pe termen lung a tonusului in mm.
injectati, ceea ce are ca efect clinic ameliorarea semnificativa a manifestarilor clinice ale
distoniei)
+
2. Neurorecuperare specifica – kinetoterapie efectuata de un specialist coordonat de catre
medicul neurolog curant, adaptata fiecarui tip de distonie in mod extrem de personalizat
functie de caracteristicile pacientului
+
3. Terapie auxiliara (bazata pe experienta medicala, nu de tip medicina bazata pe dovezi –
cu eficacitate reala dar minora in cresterea eficacitatii BoTx): de obicei trihexiphenidyl +
clonazepam (ori alte variante, ca: amantadina, baclofen, alte benzodiazepine, altele)
+/-
4. Tratament etiologic – pentru distoniile secundare
 Tratamentul distoniilor
B. Distoniile generalizate si hemidistoniile
Daca IRM cerebrala exclude o situatie lezionala evolutiva, singurul tratament
eficient este de regula stimularea cerebrala profunda (DBS) cu electrozi inserati
topografic stereotaxic in localizari foarte precis determinate in parti
somatotopic relevante ale ggl. bazali (de regula in globus pallidus intern, dar
posibil si in nc. subtalamic Luys); acesti electrozi sunt conectati printr-un sistem
de cabluri cu un generator de impulsuri electrice cu frecvente prestabilite,
localizat subcutanat in reg. subclaviculara, care genereaza o stimulare electrica
oscilatorie cu parametri electrici adaptabili fiecarui pacient → efect inhibitor pe
structurile hiperactive din ggl. bazali, responsabile de inducerea manifestarilor
clinice ale distoniei)

C. Distoniile dopa-responsive (de obicei forme generalizate, rareori focale ori

segmentare ):
doze mici personalizate de levodopa orala cu ameliorare clinica semnificativa
persistenta si constanta pe termen indelungat
 Diagnostcul si tratamentul
diskineziilor medicamentoase

Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru

 Definitie si clasificari
Diskinezia se refera la o categorie de tulburari motorii caracterizate prin
miscari involuntare complexe, neregulate, fara un pattern stabil si miscari
voluntare diminuate; diskinezia asociaza de obicei intr-o maniera aleatoare
diferite alte miscari involuntare primare (coreice, atetozice, distonice,
ticuri, altele).

In structura interioara a miscarilor diskinetice exista o importanta

discoordonare, care insa cel mai adesea nu poate fi usor recunoscuta
(datorita complexitatii si lipsei unui pattern stabil in aspectul acestor
miscari)

Diskinezia reprezinta un simptom (nu o boala) prezent in mai multe

afectiuni medicale diferite care trebuie diferentiate etiologic intre ele, cele
mai frecvent intalnite fiind de cauza medicamentoasa
 Diagnosticul diferential al diskineziilor
Diskinezia – de obicei corea este component dominanta; cauze:
• Structurale
• Genetice
• Metabolice
• Farmacologice
• Autoimune

1. Boala Huntington (boala structurala de cauza genetica)

2. Mutatii in gene care codeaza adenilat-ciclaza 5 ( ADCY5 ) – tulburari motorii non-
neurodegenerative autozomal dominante (recent identificate)
- fenotip variabil: pot include forme familiale etichetate “coree ereditara benigna” +/- tulb. cognitive
- nu progreseaza
3. Mutatii ale genei c9orf72 – afectiuni autozomal dominante mostenite cu neurodegenerescenta
progresiva
- fenotip variabil: SLA – FTD – coree ocazional
4. Boli neurodegenerative cu debut la adult cu acumulare de Fe in creier (NBIA)
- aceruloplasminemia
- neuroferitinopatiile
5. Cauze autoimune (pot raspunde la terapii imunomodulatoare ) – Ac in ser & LCR
- paraneoplazice
- non-paraneoplazice
Nomenclatura clasica pentru formele mostenite
(monogenice) de distonii/diskinezii (DYTs))

DYT 18
Noua nomenclatura propusa pentru formele mostenite (monogenice) de distonii /
diskinezii izolate si combinate (DYTs))
Form of Dystonias Locus Gene New Additional Phenotypic MOI
Name Designation & Notes
Phenotypic
Subgroup
Isolated DYT1 TOR1A DYT-TOR1A Early-onset generalized AD
dystonia
DYT6 THAP1 DYT-THAP1 Adolescent-onset dystonia of AD
mixed type
DYT25 GNAL DYT-GNAL Adult-onset cranial-cervical AD
dystonia
Combined Dystonia plus DYT3 TAF1 3 DYT-TAF1 4 XL
parkinsonism DYT5a GCH1 DYT-GCH1 Dopa-responsive dystonia AD
DYT5b TH DYT-TH Dopa-responsive dystonia AR
Not assigned SPR DYT-SPR Dopa-responsive dystonia & AR
cognitive impairment

DYT12 ATP1A3 DYT-ATP1A3 Rapid-onset dystonia- AD

parkinsonism
Dystonia plus DYT11 SGCE DYT-SGCE AD
myoclonus
Paroxysmal DYT8 PNKD 5 DYT-MR-1 Paroxysmal non-kinesigenic AD
dystonia dyskinesia (PNKD)
plus other DYT10 PRRT2 DYT-PRRT2 Paroxysmal kinesigenic AD
dyskinesia dyskinesia (PKD)
DYT18 SLC2A1 DYT-SLC2A1 Paroxysmal exertion-induced AD
dyskinesia
 Diskineziile farmacologice
Diskineziile induse de medicamente
a. Diskineziile induse de neuroleptice
– prima generatie de neuroleptice +/- unele neuroleptice atipice (gen. a 2-a)
→ distonia/ diskinezia acuta: poate fi afectat orice grup ms., inclusiv:
masticatori, ai limbii, ai faringelui, laringelui (laringospasm acut),
ai mb. superioare sau inferioare
b. Diskineziile induse de levodopa (LID)
– in b. Parkinson
• Distonia perioadei off (corelata cu akinezia )
• Diskinezia difazica (cand nivelul plasmatic al l-DOPA creste/ scade)
- apare primar de obicei la mb. inferioare
- miscari distonice sau balice
- nu raspunde la reducerea dozelor de l-DOPA
• Diskinezia de varf de doza (de obicei domina misc. coreice)
- in b. Huntington
(miscari involuntare datorate bolii insesi, agravate de l-dopa)
c. Diskinezia tardiva (sindroamele tardive – cf. AAN)
• Sindroamele tardive (TS): un grup de tulburari motorii involuntare iatrogene
cu debut tardiv (hiperkinetice si hipokinetice) de obicei cauzate de agenti
blocanti ai receptorilor dopaminergici (inclusiv anti-emetice DRBA precum:
prochlorperazine, promethazine si metoclopramide). Se pot manifesta sub
forma a mai multor tipuri distincte fenomenologic de TS

• Termenul DISKINEZIE TARDIVA se foloseste pentru a se referi la acele TS care

se prezinta cu miscari involuntare rapide, repetitive, stereotipe care implica
cel mai mult zona oro-linguala

• DISTONIA TARDIVA poate fi focala, segmentara, ori generalizata. De obicei

afecteaza fata si gatul, urmate de brate si trunchi. De obicei se manifesta ca
retrocolis si arcuirea in hiperextensie a trunchiului

• AKATHISIA TARDIVA se caracterizeaza printr-o senzatie de neliniste si agitatie

interioara cu o inabilitate de a sta linistit asezat sau in ortostatism (adesea
neplacuta; se poate insoti de miscari repetitive, fara un scop anume, stereotipe
– precum a pasi pe loc la nesfarsit)
Skidmore F, Reich SG. - Curr Treat Options Neurol. 2005;7(3):231-236
Waln O, Jankovic J - Tremor Other Hyperkinet Mov 2013; 3
• Alte sindroame tardive includ TICURILE TARDIVE (TOURETTISM TARDIV),
MIOCLONUSUL, TREMORUL TARDIV si SINDROMUL EMERGENT DE SEVRAJ
Fernandez HH, Friedman JH.-Neurologist. 2003;9(1):16-27

• Pacientii pot avea simultan unul sau mai multe sindroame tardive

• Aditional fata de tulburarile motorii (inclusiv vocalizari involuntare), pacientii

cu TD pot avea o varietate de simptome senzitive, precum: nevoia
imperioasa de a se misca (ca in akathisie), parestezii, durere
↓
• Combinatia diferitelor fenomenologii, care pot include pe langa tulburarile
motorii si simptome senzitive, a determinat crearea de catre AAN a
conceptului de ‘‘SINDROAME TARDIVE’’ → mai adecvat cand ne referim la
toate tulburarile tardive

• SINDROAMELE TARDIVE (TS) sunt adesea pentru pacienti o sursa de MARE

DISCONFORT, ANXIETATE si DISABILITATE si pot fi PERMANENTE, chiar daca
medicatia inductoare este intrerupta
Skidmore F, Reich SG. - Curr Treat Options Neurol. 2005;7(3):231-236
Waln O, Jankovic J - Tremor Other Hyperkinet Mov 2013; 3;
American Academy of Neurology 2014
Durata minima de folosire a neurolepticelor necesara pentru a produce diskinezie
tardiva este de obicei considerata a fi de 3 luni, desi criteriile DSM-IV (nu mai este in uz
din 2013) specificau faptul ca aceasta poate fi de 1 luna pentru persoanele de cel putin
60 ani (deci relativ mai devreme in cursul unui tratament neuroleptic)
Jeste DV et al - Am J Psychiatry 1999; 156:309–311

DSM-5:
333.85 (G24.01) DISKINEZIA TARDIVA
Miscari involuntare atetoide sau coreiforme (care dureaza cel putin de cateva
saptamani), in general ale limbii, jumatatii inferioare a fetei si mandibulei, si ale
extremitatilor (uneori insa pot implica si mm. faringelui, diafragmului sau trunchiului)
care se dezvolta in asociere cu utilizarea medicatiei neuroleptice timp de cel putin
cateva luni

Simptomele pot sa apara dupa o perioada mai scurta de utilizare a medicatiei la

persoanele varstnice

DISKINEZIA EMERGENTA LA SEVRAJUL DE NEUROLEPTICE

Miscarile involuntare apar dupa intrerupere, ori dupa schimbarea sau reducerea
dozajului anterior al medicamentelor neuroleptice;
• de obicei este limitata in timp (dureaza mai putin de 4-8 saptamani);
• daca persista dincolo de aceasta fereastra de timp: este DISKINEZIE TARDIVA
 DSM 5 – Alte sindroame tardive

• 333.72( G24.09) DISTONIA TARDIVA

• 333.99(G25.71) AKATHISIA TARDIVA

• 333.1 ( G25.1) TREMORUL POSTURAL INDUS DE MEDICAMENTE

– tremor fin (de obicei cu frecventa 8 – 12 HZ) care apare in timpul tentativei de a
mentine o postura, si care se dezvolta in asociere cu folosirea unei medicatii
(ex.: lithiu, antidepresive, valproat )

• 333.99 ( G25.79 ) Alte tulburari motorii induse de medicamente

– tulburari motorii induse de medicamente care nu sunt cuprinse in nici una dintre
tulburarile specifice mentionate mai sus ( inclusive in alte sd. tardive )
• DISKINEZIA TARDIVA indusa de neuroleptice este
prezenta in repaus si diminueaza or se reduce
semnificativ cand segmentele corporale afectate
sunt activate voluntar

• DISKINEZIA TARDIVA indusa de neuroleptice se

accentueaza cand atentia pacientului este distrasa
de la aceste miscari, de ex. cand examinatorul solicita
pacientului sa mobilizeze alte segmente corporale
 Manifestari clinice particulare
• Ticurile tardive: deoarece pacientul isi poate suprima temporar
ticurile, acestea ar putea sa nu fie sesizate la o observatie clinica
de scurta durata

• Tremorul tardiv: miscari oscilatorii involuntare ritmice ale

membrelor, capului, gatului ori vocii

• Treamorurile tardive sunt persistente

• Spre deosebire de tremorul cerebelos si tremorul
psihogenic (care diminua in timpul unei examinari
indelungate), tremorurile tardive sunt de obicei prezente
si in repaus & in timpul miscarilor voluntare
 Manifestari clinice particulare
• Blefarospasmul tardiv: manifestari similare cu cele din alte
forme de blefarospasm

• Clipitul diskinetic (blefaroclonus diskinetic) - rar

• Distonia tardiva
– Dg. diferential cu:
• distonia de torsiune (b. Oppenheim) (contractii de torsionare
sustinute ale mm. care conduc la miscari rapide, repetitive, neplacute
pentru pacient; de obicei incep cu inversia piciorului si spasm pe mm.
proximali ai membrelor inferioare, determinand anomalii de mers;
scolioza, torticolis, tortipelvis – pot fi prezente in distonia de torsiune;
pacientii pot avea o alterare considerabila in realizarea activitatilor
cotidiene uzuale)
• distonia cervicala spasmodica (la adulti: torticolis, laterocolis
antecolis, ori retrocolis )
 Manifestari clinice particulare
• Parkinsonismul tardiv : entitate controversata – caracteristici clinice de
parkinsonism care persista mai multe luni - ani, ori indefinit dupa incetarea
terapiei cu DRBA
– unii pacienti: dovezi ale unui deficit presinaptic dopaminergic evidentiat
prin SPECT-DaT scan → sugestiv pentru o boala Parkinson subiacenta care
doar devine simptomatica /”demascata” la expunerea cu DRBA
• Mioclonusul tardiv: manifestat de obicei ca mioclonus proeminent postural
spontan ori stimul-senzitiv la extremitatile superioare

• Mersul tardiv: “mersul dansant”, “mersul de rata”; poate interfera cu mersul

normal datorita prezentei distoniei axiale sau distoniei bratelor

• Durerea tardiva ( Ford et al – 1994 ): senzatii dureroase cornice oral si genital

la pts. expusi la DRBA, care au TD (ameliorata de medicamente depletizante
de dopamina folosite sa trateze simptomatologia TD)
Waln O, Jankovic J - Tremor Other Hyperkinet Mov 2013; 3
Tardive dyskinesia. Venn diagram of the classification of movement disorders.

Brasic JR et al – Medscape, 2018

Medicamente cu potential de a determina sindroame tardive
Waln O, Jankovic J - Tremor Other Hyperkinet Mov 2013; 3
 Category Agents
Antipsychotic agents (ie, neuroleptics) Butyrophenones: droperidol, haloperidol,
dibenzodiazepines, loxapine

Diphenylbutylpiperidines: pimozide

Indolones: molindone

Phenothiazines: chlorpromazine,
fluphenazine, mesoridazine, perphenazine,
thioridazine, trifluoperazine

Thioxanthenes: thiothixene
Newer atypical antipsychotic agents Olanzapine
(sporadically linked to TDs) Quetiapine
Risperidone
Paliperidone
Amisulpride
TD = tardive dyskinesia.

Brasic JR et al , 2014
 Tratamentul sindroamelor tardive
• Pe toata durata tratamentului: reevaluarea necesitatii reale de a continua terapia
(riscul permanent de aparitie a tulburarilor motorii trebuie pus in balanta cu riscul de
exacerbare a psihozei care necesita tratament neuroleptic)
• Cand se diagnosticheaza TD→ reducerea sau intreruperea medicatiei cauzatoare
daca este posibil

• TD se poate agrava initial (!) dupa intreruperea neurolepticului (precautie mare in

reducerea si intreruperea tratmentului)
• Intreruperea abrupta a tratmentului cu antagonisti de dopamina, poate precipita o
psihoza florida cu idei delirante, halucinatii si comportament suicidar sau homicidar
(ori de cate ori este posibil, este preferabil sa se scada dozele gradual si lent
observand concomitant pacientul pentru eventuala exacerbare a simptomelor
psihotice)

• La unii pacienti, cresterea dozei de neuroleptic determina diminuarea miscarilor

involuntare, ceea ce poate masca TD. Desi doza de neuroleptic poate diminua
temporar tulburarea motorie, pe termen lung mentinerea si cresterea dozelor de
neuroleptice nu mai poate masca TD si devine ineficienta

• Pacientii cu TD care necesita continuarea tratamentului cu un neuroleptic pot

beneficia de neuroleptice atipice
Waln O, Jankovic J - Tremor Other Hyperkinet Mov 2013; 3
AAN Guidelines – CUM SE TRATEAZA SD. TARDIVE ?

Exista dovezi moderate ca:

• Clonazepam poate trata TS (poate insa determina in timp

obisnuinta)

• Amantadina poate fi de ajutor in tratamentul TS pe termen scurt

• Tetrabenazina poate fi de ajutor important in tratamentul TS

- este astazi tratamentul de electie al TS

• BLEFAROSPASMUL TARDIV poate raspunde favorabil la
reducerea sau oprirea antagonistilor dopaminergici.
Persoanele care trebuie sa fie tratate cu neuroleptice adesea
raspund favorabil la neuroleptice atipice; tratamente aditionale
de luat in considerare includ: anticholinergice, agenti
depletizanti de dopamina (tetrabenazina), benzodiazepine,
clozapina, si toxina botulinica

• TICURILE TARDIVE: indepartarea neurolepticului cauzator, daca

este posibil. Daca pacientul nu poate tolera absenta
neurolepticului => substitutia sa cu un neuroleptic atipic;
pot fi utile si pimozida sau clonidina la unii pacienti cu ticuri
tardive

• TREMORUL TARDIV : clozapina - utila

• AKATHISIA TARDIVA : propranolol - util

Tetrabenazina este folosita de mai multe decade in tratamentul unei mari
varietati de tulburari motorii hiperkinetice, inclusiv diskinezia tardiva

Rezultatele experientei sunt consistente si impresionante, dar date de eficacitate

de tip “medicina bazata pe dovezi” nu s-au publicat decat in ultimii ani

STUDIU DE REFERINTA ( Prof. J. Jankovic group ):

pacienti randomizati inregistrati video, la care s-au completat scoruri
specifice de catre evaluatori aflati “in orb” atat pentru perioada pre- ,
cat si post-tratment ale statusului clinic, pentru a testa eficacitatea
tetrabenazinei in tratamentul TD

- Tetrabenazina a fost eficienta si in general bine tolerata

- Datele pe termen lung sugereaza ca beneficiile tetrabenazinei
persista pe toata durata folosirii ei, fara sa dezvolte toleranta
- Efectele adverse au fost similare cu cele cunoscute de multa vreme:
sedare, parkinsonism, depresie
- O caracteristica importanta a tetrabenazinei este aceea ca diskinezia
tardiva nu a fost niciodata observata si comunicata ca o complicatie a
utilizarii sale
Ondo WG, Hanna PA, Jankovic J-Am J Psychiatry 1999; 156:1279–1281
Waln O, Jankovic J - Tremor Other Hyperkinet Mov 2013; 3
Noi inhibitori de VMAT2 in tratamentul TD
(singurele medicamente aprobate de US-FDA & EMA)
[VMAT = vesicular monoamine transporter]

• DEUTETRABENAZINE – o versiune deuterizata a tetrabenazinei

• VALBENAZINE – produsul parental purificat al unuia dintre principalii
metaboliti ai tetrabenazinei

– ambele sunt aprobate de US - FDA

– sunt necesare date suplimentare din studiile postmarketing pentru a verifica
daca profilul efectelor adverse ale VALBENAZINEI este diferit de profilul
TETRABENAZINEI si al DEUTETRABENAZINEI
– comparativ cu tetrabenazina, deutetrabenazina si valbenazina au avantaje
farmacokinetice care se traduc in dozare mai putin frecventa si tolerabilitate mai
buna; totusi, nu avem rezultate din studii cap-la-cap care sa compare diferitii
inhibitori de VMAT2

Kim AP, Baker DE, Levien TL - Consult Pharm. 2018 Apr 1;33(4):201-209
Niemann N, Jankovic J -Drugs. 2018 Apr;78(5):525-541
GANGLIONII BAZALI
GANGLIONII BAZALI

¡ Ganglionii bazali sunt structuri subcorticale

reprezentate de anumiți nuclei
interconectați localizați la nivelul
emisferelor cerebrale și trunchiului cerebral
¡ Inițial ganglionii bazali au fost considerați
componente ale sistemului motor
¡ Însă, există dovezi substanțiale conform
cărora ganglionii bazali interacționează cu
întreg cortexul frontal și cu sistemul limbic

Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007

GANGLIONII BAZALI

¡ Astfel, ganglionii bazali joacă cel mai probabil un rol în cogniție și în

comportament/funcția emoțională pe lângă rolul lor de control motor
¡ Bolile ganglionilor bazali determină frecvent o combinație de tulburări de
mișcare, de comportament și cognitive
¡ Circuitele motorii ale ganglionilor bazali sunt mai bine cunoscute în
comparație cu alte circuite - înțelegerea conceptuală a funcțiilor motorii
ale ganglionilor bazali pot oferi un cadru util și pentru înțelegerea
funțiilor cognitive și afective (datorită unei organizări similare a
circuitelor)
GANGLIONII BAZALI – PERSPECTIVA MOTORIE (ROLURI IMPORTANTE)

¡ Sunt foarte importanți pentru inițierea

mișcării
¡ Sunt implicați în derularea mișcărilor
automate și în menținerea posturii
¡ Controlează amplitudinea și viteza
mișcărilor
¡ Controlează tonusul muscular

Nilesh Kate, Basal Ganglia

GANGLIONII BAZALI
¡ Nucleul caudat
Neostriat
¡ Putamen
¡ Striatul ventral sau
Striat
striatul limbic (cuprinde
nc accumbens)
¡ Globul palid Paleostriat
¡ Substanța neagră
¡ Nucleul subtalamic al lui
Luys
https://www.slideshare.net/MPDODZ/2-12673486
NUCLEUL CAUDAT
¡ Bandă de substanță cenușie în formă de
virgulă (extrem de curbat)
¡ Cuprinde:
¡ Cap
¡ Corp
¡ Coadă (ajunge până în părțile
inferioare/bazale și mediale ale lobului
temporal, în apropierea complexului
amigdalian)
¡ Separat de nucleul lenticular prin
capsula internă
https://www.memorangapp.com/flashcards/254437/SNP+-+N15+-+Basal+Ganglia%2F+Basal+Nuclei/
 NUCLEUL LENTICULAR
¡ Are forma unor lentile biconvexe
¡ Triunghiular atât pe secțiuni coronare cât și
orizontale
¡ Divizat în 2 părți de către lamina externă de
substanță albă:
¡ Partea externă – putamen (închis la culoare, formă
cvadrangulară)
¡ Partea internă – globul palid (partea internă mai
mică, de culoare mai deschisă), divizat în două părți
¡ Segment extern
¡ Segment intern https://www.pinterest.com.au/pin/331014641353686552/
 CAPSULA INTERNĂ, EXTERNĂ ȘI EXTREMĂ

Capsula internă:
• Fibre corticospinale Anteromedial de brat ant capsula
• Fibre corticonucleare int – capul nc. caudat (raport cu
• Fibre senzitive cornul frontal al VL)
• Fibre de la cerebel Psteromedial de brat post capsula
• Fibre de la talamus int - talamusul

https://www.memorangapp.com/flashcards/254437/SNP+-+N15+-+Basal+Ganglia%2F+Basal+Nuclei/
NUCLEUL SUBTALAMIC

¡ Masă biconvexă de substanță

gri localizată:
Ø ventral de talamus
Ø dorsal de substanța neagră
Ø lateral de nucleul roșu
Ø medial de capsula internă

¡ Separat de talamus prin Zona

incerta
SUBSTANȚA NEAGRĂ
¡ Formată de celule nervoase mici și
nepigmentate precum și celule mari
pigmentate
¡ Conține neuromelanină
¡ Formată din 2 părți:
¡ Pars compacta – conține neuroni
dopaminergici (75%) și colinergici (25%)
¡ Pars reticulata – conține neuroni
GABAergici

https://www.researchgate.net/figure/Illustration-of-the-location-of-the-substantia-nigra-in-the-brain-A_fig2_5335582
AFERENȚELE ȘI EFERENȚELE GANGLIONILOR BAZALI

¡ Striatul și nucleul subtalamic primesc majoritatea aferențelor din exteriorul

ganglionilor bazali
¡ Majoritatea acestor aferențe provin de la nivelul cortexului cerebral (arii
premotorii, motorii și somatosenzitive) – fibre corticostriate – mediator
glutamatul (se leagă de receptori ionotropi și metabotropi)
¡ Majoritatea eferențelor ganglionilor bazali - de la nivelul parții interne a
globului palid, palidului ventral și substanței negre pars reticulata
¡ Aceste eferențe sunt inhibitorii pentru aria ponto-pedunculară din trunchiul
cerebral și pentru nucleii talamici care la rândul lor se proiectează în lobul
frontal
Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007
 GANGLIONII BAZALI
¡ Fiecare dintre aceste structuri nucleare (prezentate
anterior) cuprinde subdiviziuni distincte, care pot
include teritorii scheletomotorii, oculomotorii,
asociative și/sau limbice
¡ Subdiviziunile funcționale se diferențiază pe baza
proprietaților lor fiziologice și interconexiunilor cu
teritoriile corticale și talamice
¡ Așadar, ggl. bazali pot fi priviți ca o familie de
circuite de reintrare, organizate în paralel, care m
m
respectă în același timp o funcție specifică și o
somatotopie specifică
https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/connections-of-basal-ganglia
GANGLIONII BAZALI

¡ Datorită menținerii segregării acestor circuite pe

toată lungimea lor, comunicarea directă dintre
aceste domenii funcționale este foarte redusă
exceptând calea interconexiunilor cortico-corticale
¡ Dintre acestea, din rațiuni atât didactice cât și
practice, pentru înțelegerea bazei patologice a
anomaliilor motorii și a afecțiunilor în care acestea
apar, va fi prezentat modul de organizare și
funcționare a circuitelor scheletomotorii

https://neupsykey.com/the-basal-ganglia-2/
GANGLIONII BAZALI
¡ Originea acestor rețele scheletomotorii se află în cortexul
motor și premotor ale lobului frontal, precum și în diferite arii
somatosenzitive din cortexul parietal
¡ Principala componentă striatală a acestor circuite este
reprezentată de putamen, care reprezintă stația de
receptare a tuturor informațiilor care ajung în ganglionii
bazali
¡ Majoritatea ariilor corticale senzitivomotorii care trimit
proiecții, organizate somatotopic, către putamen, trimit ,de
asemenea, proiecții organizate topografic si către nucleul
subtalamic; ambele tipuri de proiecții sunt excitatorii, având
ca neurotransmițător glutamatul
https://neupsykey.com/the-basal-ganglia-2/
NUCLEUL SUBTALAMIC ȘI GLOBUL PALID INTERN– NODURI
MAJORE ALE REȚELELOR NEURONALE

¡ Proiecțiile putaminale, mediate

de acidul gamaaminobutiric
(GABA), se grupează în două
căi principale:
¡ Una către Globul palid extern
¡ Una către Globul palid intern și
substanța neagră ( funcțional se
comporta Globul palid intern)

¡ O altă categorie extrem de

importantă de proiecții pe care le
primește putamenul o reprezintă
calea dopaminergică
nigrostriată, cu originea în pars
compacta a substanței negre
GANGLIONII BAZALI
Efectele acestor proiecții nigrostriate
sunt diferite asupra celor două
categorii de proiecții putamino-
palidale:
¡ exctatorii asupra neuronilor gabaergici
care se proiectează in Globul palid
intern (și pars reticulata a substanței
negre) fiind mediate de acțiunea asupra
receptorilor de tip D1
¡ inhibitorii asupra neuronilor gabaergici
care se proiectează in Globul palid
extern, fiind mediate de acțiunea asupra
receptorilor de tip D2
GANGLIONII BAZALI
¡ Globul palid extern trimite
proiecții gabaergice (deci
inhibitorii) către nucleul
subtalamic, care la rândul său
trimite eferențe excitatorii,
mediate de glutamat, către
globul palid intern și pars
reticulata a substanței negre
¡ Acești din urmă nuclei primesc,
de asemenea, aferențe
inhibitorii direct de la Globul
palid extern
GANGLIONII BAZALI
În acest fel se descriu două căi prin care striatul
acționează asupra Globului palid intern și substanței
negre pars reticulata:
¡ O cale directă - asupra căreia calea nigrostriată
acționează în sens excitator, fazic, prin intermediul
receptorilor putaminali de tip D1
¡ O cale indirectă - mediată de Globul palid extern
și nucleul subtalamic, asupra căreia calea
nigrostriată acționează în sens inhibitor, continuu
prin descărcări tonice, prin intermediul receptorilor
putaminali de tip D2
Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007
GANGLIONII BAZALI
¡ Receptorii de tip D1 și de tip D2 localizați pe
dendritele neuronilor putaminali de proiecție spre
alte stații neuronale, permit ca eliberarea de
dopamină în striat să moduleze transmisia cortico-
striată
¡ Eferențele Globului palid intern și substanței negre
pars reticulata, a căror activitate este modulată în
sens adaptativ în functie de necesitățile motorii ale
celor două căi (directă și indirectă), sunt mediate
de GABA (au deci efecte inhibitorii) și se
proiectează către talamusul ventrolateral (nc.
ventral lateral și ventral anterior) și către nc.
centromedian talamic
GANGLIONII BAZALI

Talamusul ventrolateral, prin intermediul

proiecțiilor excitatorii talamocorticale se
proiectează de o manieră specifică,
somatotopic, în ariile motorii precentrale
a căror activitate o controlează
 GANGLIONII BAZALI
mmm mmmmm Efectul global al eliberării de
dopamină în striat determină în
cele din urmă o scădere a
activității căii palido-talamice,
ceea ce conduce prin
dezinhibiție la creșterea
activității proiecțiilor talamo-
corticale, urmată de facilitarea
realizării mișcării (crescând
activitatea căii directe și
inhibând activitatea căii tonice,
indirecte)
https://ro.pinterest.com/pin/140385713362983097/
CALEA DIRECTĂ ȘI INDIRECTĂ
În repaus - predomină activitatea inhibitorie a
Gpi (descărcare continuă) care inhibă nucleii
talamici și cortexul motor, prevenind astfel
mișcările nedorite
Când o mișcare este inițiată - impulsuri de la
cortex (cortexul premotor și de asociație)
ajung la nivelul striatului care la rândul său
inhibă Gpi, care nu va mai inhiba continuu
talamusul
Efectul global – dezinhibiția cortexului motor
Calea indirectă modulează activitatea căii
directe (acționează ca o frână) – când
activitatea Gpi va fi stimulată – acțiune
inhibitorie asupra neuronilor corticali prin
intermediul talamusului (mișcarea este
inhibată)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10847/figure/A1252/?report=objectonly
CALEA HIPERDIRECTĂ

Calea hiperdirectă cortico-subtalamo-palidală:

Ø transmite informații puternic excitatorii de la
ariile motorii către globul palid
Ø acestea nu trec pe la nivelul striatului
Ø timpii de conducere sunt mai scurți comparativ
cu a celor transmise prin intermediul striatului

Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007

ROLUL DOPAMINEI

¡ În plus față de facilitarea sau inhibiția activității striatale pe termen scurt,

există dovezi că dopamina poate modula transmiterea corticostriată prin
mecanisme de „long-term depression(LTD)” și ”long-term potentiation(LTP)”
¡ Prin intermediul acestor mecanisme, dopamina sporește sau reduce
eficacitatea sinapselor corticostriatale și poate astfel influența pattern-urile
specifice de descărcare
¡ LTP și LTD sunt considerate a fi fundamentale pentru multe mecanisme
neuronale de învățare și pot sta la baza presupusului rol al ganglionilor bazali
în învățarea habituală

Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007

ROLUL DOPAMINEI

¡ Neuronii dopaminergici ai substanței negre pars compacta descarcă în

funcție de evenimente comportamentale semnificative
¡ Aceste semnale modifică probabil răspunsurile neuronilor striați la
impulsurile aferente care apar în asociere cu semnalul dopaminergic
determinând susținerea unor activități motorii sau comportamentale
¡ Leziuni apărute la nivelul striatului sau depleția focală de dopamină la
nivelul striatului împiedică învățarea unor secvențe noi de mișcări, astfel
fiind susținut rolul ganglionilor bazali în anumite tipuri de învățare
procedurală
TIPURI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

¡ Pentru a înțelege acțiunea antagonistă

ale celor două căi, ar trebui menționat
faptul că există 2 tipuri de receptori
dopaminergici în striat:
¡ Clasa D1: D1 și D5
¡ Clasa D2: D2, D3, D4
Dopamina modulează activitatea
striatului
¡ Dopamina are un efect excitator pe receptorii
de tip D1
¡ Dopamina are efecte inhibitorii pe receptorii
de tip D2
TIPURI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI
Ø Neuronii medii țepoși de la nivelul striatului care exprimă receptori D1 se proiectează la nivelul Gpi
Ø Neuronii medii țepoși de la nivelul striatului care exprimă receptori D2 se proiectează la nivelul Gpe
Astfel:
¡ Când dopamina acționează asupra receptorilor D1 este stimulată calea directă
¡ Când dopamina acționează asupra receptorilor D2 este inhibată calea indirectă
Efecte opuse asupra celor două căi, dar cu același rezultat – facilitarea mișcărilor.
 DA ÎN SISTEMUL MOTOR CORTICO-STRIATAL
Bamford NS et al - J Neuroscience 2004, 24(43):9541-9552; Liang L. et
al -J Neuroscience, 2008, 28(30):7537-7547
Disfuncția proceselor de LTP și LTD → modulează eferențele
striatale anormale
De ce?
Receptorii D2 joacă un rol important în reglarea activității
mediate de receptori glutaminergici la nivelul căilor corticostriate
și talamostriate. Acești receptori pot funcționa ca paznici ai
eliberării de glutamat sau ai efectelor sale și astfel poate proteja
neuronii striatali de excitarea excesivă.
Cepeda C. et al - J. Neurophysiol. 2001, 85: 659-670
- abilitatea de a uita sau ignora semnalele sinaptice
irelevante (DEPOTENȚIERE mediată de receptori D2
presinaptici) este foarte importantă pentru a face neuronii
capabili de modificări plastice ulterioare
- pierderea depotențierii sinaptice duce la saturație sinaptică
și la dezvoltarea unor circuite motorii nonfiziologice la nivelul
ganglionilor bazali
 ALȚI NEUROTRANSMIȚĂTORI

• Cu toate că aparent nu există diferențe la nivelul

diferitelor regiuni ale striatului pe baza tipului de celule,
diferite colorații au permis evidențierea unei organizări
interne intricate

• Când striatul este colorat pentru acetilcolinesterază,

există o distribuție parcelară a unor zone ușor colorate
în interiorul unor zone puternic colorate

• Tehnici imunohistochimice au demonstrat că multe

substanțe, spre exemplu substanța P, dinorfina și
enkefalina au o distribuție parcelară Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007
 ALȚI NEUROTRANSMIȚĂTORI
• 25 % din neuronii striatului:
• INTERNEURONI COLINERGICI EXCITATORI
În striat: Glu, Acol, DA, GABA

• NEURONII MEDII ȚEPOȘI FOLOSESC ALȚI NEUROTRANSMIȚĂTORI/

NEUROMODULATORI (SUBTANȚE BIOLOGICE ACTIVE CARE CRESC SAU
SCAD ACTIVITATEA ALTOR NEUROTRANSMIȚĂTORI)
• SUBSTANȚA P ȘI DYNORFINA
• ENKEFALINA
• SEROTONINA
• SOMATOSTATINA
• SUBSTANȚA Y
• COLECISTOKININA

Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007

NEURONII MEDII ȚEPOȘI ȘI NEUROTRANSMIȚĂTORII

¡ Neuronii medii țepoși striatali conțin neurotrasmițătorul inhibitor GABA și peptide

neurotransmițătoare
¡ În funcție de tipul de neurotransmițători și de tipul predominant de receptori de
dopamină pe care îi conțin, neuronii medii țepoși se împart în 2 categorii:
¡ O populatie conține GABA, dinorfină și substanța P și exprimă predominant
receptori D1. Acești neuroni se proiectează către nucleii eferenți ai
ganglionilor bazali, globus pallidus pars interna (GPi) și substanța neagră pars
reticulata (SNpr)
¡ A doua populație conține GABA și enkefalină și exprimă predominant receptori
de tip D2. Acești neuroni se proiectează către segmentul extern al globus
pallidus pars externa (GPe)
METABOLIZAREA DOPAMINEI
• Dopamina poate fi metabolizată de către:
1. monoamin oxidaza (MAO) la acid 3,4-dihidroxifenilacetic (DOPAC)
2. catecol-O-metiltransferaza (COMT) la 3-metoxitiramina (3-MT)
(denumită și 3-O-metildopamina),
3. ambele enzime seriat la acid homovanilic (HVA)

• MAO există în doua forme: MAO-A și MAO-B, ambele găsite pe

membrana externă mitocondrială a neuronilor, celulelor microgliale și
astrocitelor
• COMT este o enzimă care acționează în principal la nivelul celulelor gliale
(în SNC) – nu există activitate COMT la nivelul neuronilor DA nigro-
striatali

• Dopamina este recaptată în terminația presinaptică prin actiunea

transportorului dopaminei (DAT – utilizat in SPECT/DAT SCAN)
• Aceasta este introdusă în veziculele sinaptice de către VMAT2
Meiser et al. Cell Commun Signal, 2013
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=3693914_1478-811X-11-34-2.jpg
 • Imagistica prin SPECT este utilizată pentru a
măsura distribuția celulelor dopaminergice
marcate cu [123I]β-CIT
• Celula din stânga imaginii este o celulă
dopaminergică. Proteinele transportoare ale
dopaminei sunt reprezentate cu verde
• Când [123I]β-CIT se leagă de proteina
transportoare de dopamină, celula
dopaminergică devine marcată radioactiv
• Celulele dopaminergice de la nivelul
substanței negre sunt de interes particular,
deoarece acestea sunt celulele care
degenerează în boala Parkinson.
• Imagistica prin SPECT poate cuantifica
numărul de celule dopaminergice funcționale
de la nivelul substanței negre, măsurând
intensitatea marcajului radioactiv cu [123I]β-
CIT
• Pe măsură ce funcția neuronilor
dopaminergici este pierdută o dată cu
progresia bolii Parkinson, intensitatea
marcajului radioactiv cu [123I]β-CIT scade
Adapted from Science. 2000;289:409-411.
METABOLIZAREA DOPAMINEI

Cea mai mare parte a metabolizării dopaminei se face la nivelul astrocitelor din vecinătatea
sinapsei dopaminergice și doar o mică parte este recaptată
METABOLIZAREA DOPAMINEI
În concluzie:
¡ O parte a dopaminei este degradată în fanta sinaptică
¡ O parte este recaptată și urmează pașii:
Ø O parte din dopamina recaptată este depozitată în veziculele sinaptice
Ø O parte este degradată la nivelul citoplasmei sub acțiunea COMT iîtr-un produs
intermediar care strabate membrana mitocondrială și este metabolizat de MAO-B
la HVA
Ø O altă parte este inițial supusă acțiunii MAO-B – la nivel mitochondrial, rezultând
un produs intermediar și H2O2 (peroxid de H) – în condiții normale nu generează
stres oxidativ patologic pentru că există sisteme antioxidante în cantități și cu
funcție normale (glutation și superoxid-dismutaza)
 FUNCȚIA MOTORIE NORMALĂ A GANGLIONILOR BAZALI
¡ Eferențele inhibitorii tonic active ale ganglionilor bazali acționează ca
o “frână” asupra generatorilor de tipare motorii (motor patterns
generators - MPG) de la nivelul cortexului (via talamus) și trunchiului
cerebral
¡ Când o mișcare este inițiată de un anume MPG, eferențele
neuronilor de la nivelul ganglionilor bazali care se proiectează către
MPG concurente își amiplifică rata de descărcare, crescând inhibiția
și exercitând un efect de “frână” asupra acestor MPG
¡ Alte eferențe ale neuronilor de la nivelul ganglionilor bazali care se
proiectează la nivelul generatoarelor implicate în mișcarea dorită își
reduc descărcările, astfel înlaturand inhibiția tonică și eliberand
“frâna” pentru activitățile motorii dorite
¡ Astfel, miscarea dorită este permisă, iar interferența mișcărilor
Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007 concurente este înlaturată
FUNCȚIA MOTORIE NORMALĂ A GANGLIONILOR BAZALI

¡ Când o mișcare voluntară este inițiată un

semnal separat este trimis către nucleul
subtalamic (STN), stimulandu-l
¡ Nucleul subtalamic se proiectează într-o
manieră extensivă și stimulează GPi
¡ Activitatea crescută a GPi determină o inhibiție
a mecanismelor motorii talamocorticale
¡ În paralel cu semnalele transmise prin calea
prin nucleul subtalamic, sunt trimise semnale
din toate zonele cortexului cerebral către striat
Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007
FUNCȚIA MOTORIE NORMALĂ A GANGLIONILOR BAZALI

¡ Aferențele corticale sunt transformate de către

circuitele integrative striatale în eferențe țintite,
dependente de context, care inhibă neuroni
specifici de la nivelul Gpi

¡ Aferența inhibitorie striatală către GPi este mai

lentă, dar mai puternică decât aferența
excitatorie a nucleului subtalamic

¡ Activitatea rezultată, focal diminuată a GPi

dezinhibă selectiv MPG talamocorticale dorite
Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007
 FUNCȚIA MOTORIE NORMALĂ A GANGLIONILOR BAZALI

¡ Caile indirecte de la striat la GPi determină o

concentrare și mai mare a eferențelor
¡ Rezultatul net al activității ganglionilor bazali în
timpul unei mișcări voluntare este:
¡ inhibarea (frânarea) activităților motorii
concurente
¡ facilitarea țintită (eliberarea “frânei”) a unor
generatoare de activități motorii voluntare

Jankovik, Tolosa. Lippincott Williams and Wlikins, 2007

FUNCȚIA MOTORIE A GANGLIONILOR BAZALI

¡ Schema oferă un cadru de înțelegere a patofiziologiei parkinsonismului și mișcărilor

involuntare
¡ Diverse mișcări involuntare precum parkinsonismul, coreea, distonia sau ticurile apar
din cauza a diferite anomalii ale circuitelor de la nivelul ganglionilor bazali
¡ Pierderea aferențelor dopaminergice la nivelul striatului determină o pierdere a
pauzelor normale ale descarcărilor de la nivelul GPi în timpul mișcărilor voluntare
¡ Ca urmare, apare o inhibiție excesivă a MPG și în cele din urmă bradikinezia
¡ Mai mult, pierderea dopaminei determină un sincronism anormal al descărcărilor
neuronilor de la nivelul GPi și pierderea concentrării normale spațiale și temporale a
activității GPi
BOALA PARKINSON
Calea directă
¡ Scăderea cantității de dopamină
determină o activitate scăzută a
putamenului și a inhibiției fazice
exercitate asupra GPi
¡ Creșterea acțiunii inhibitorii tonice a
GPi asupra nucleilor talamici
¡ În consecință, acțiunea excitatorie
a talamusului asupra cortexului
motor scade și mișcarea este
blocată
BOALA PARKINSON
Calea indirectă
¡ Scăderea cantității de dopamină
determină o creștere a inhibiției fazice
exercitate de putamen asupra GPe
¡ În consecintă, GPe nu mai inhibă GPi
și nucleul subtalamic nu va mai fi
inhibat, ducând la o stimulare excesiva
a GPi
¡ GPi va exprima o activare exagerata,
care la rândul ei va inhiba excesiv
talamusul
¡ Acțiunea talamica excitatorie asupra
cortexului motor va scădea, oprind
miscarea
BOALA PARKINSON

În concluzie
¡ În boala Parkinson există o activare
excesivă a căii indirecte și o inhibiție
a căii directe

Efectul final este inhibarea

cortexului motor si diminuarea
mișcării
CÂTEVA EXEMPLE DE SEMNE CLINICE SI BOLI DETERMINATE
DE PATOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI
 MIȘCĂRI INVOLUNTARE (MOVEMENT DISORDERS)

¡ Un mare număr de afecțiuni neurologice se caracterizează prin prezența unor mișcări

involuntare și anomalii de tonus muscular particulare, încadrate in conceptul de mișcări
involuntare (echivalentul în limba romană al termenului din limba engleză “movement
disorders “)
¡ Deși aceste afecțiuni sunt foarte variate din punct de vedere etiopatogenic, prezența mișcărilor
involuntare permite realizarea unor clasificări clinice operaționale.
¡ Conceptele mai vechi de “afecțiuni extrapiramidale”, “sindroame extrapiramidale” nu se mai
utilizează astăzi deoarece:
¡ pe de o parte termenul extrapiramidal este mult prea vag
¡ pe de altă parte calea piramidală participă în mare măsură în realizarea acestor anomalii
motorii
MIȘCĂRI INVOLUNTARE (MOVEMENT DISORDERS)

Mișcările involuntare au anumite caracteristici comune precum:

¡ pot fi recunoscute, cel mai adesea, prin observație clinică
¡ frecvent se accentuează în stările emoționale stressante
¡ dispar în timpul somnului
ATETOZA

¡ Mișcări neregulate, lente, sinuoase, care afectează mai frecvent mâinile și

degetele
¡ Clasificările moderne ale mișcărilor involuntare, bazate pe cunoașterea
mecanismelor fiziopatologice de realizare a acestora, consideră că de fapt
atetoza nu este o entitate aparte fiind de fapt o distonie
¡ Termenul de pseudoatetoza se referă la miscari asemănătoare clinic cu cele
atetozice, dar care sunt determinate de tulburări severe de sensibilitate
proprioceptive
¡ Coreoatetoza (termen descriptiv pur clinic ) se referă la concomitența
mișcărilor de tip coreic combinate cu mișcări atetozice, în același teritoriu
muscular
COREEA
¡ Mișcări bruște, aritmice, de scurtă durată, neregulate, care de
obicei afectează degetele, mâinile, brațele, mușchii feței, limba,
extremitatea cefalică
¡ Mișcările coreice nu au o finalitate, dar adesea ele apar
încorporate în mișcări voluntare, ca și cum pacienții ar dori sa le
facă mai puțin evidente
¡ Coreea este adesea, dar nu întotdeauna, asociată cu hipotonia
membrelor
BALISMUL

¡ Balismul se referă la mișcări coreice proximale, de

mare amplitudine, uneori cu aspect violent,
asemănător mișcării de aruncare
¡ Este de obicei consecința unei leziuni vasculare, cel
mai adesea afectând o jumătate a corpului
(hemibalism)
¡ Poate apărea și bilateral (bibalism) sau limitat la un
singur membru (monobalism)

https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/hemiballismus
DISTONIA

¡ Mișcare anormală tonică, susținută, sau o postură (postura

distonică) determinată de o tulburare a reglării tonusului între
agoniștii și antagoniștii dintr-un teritoriu muscular segmentar
¡ Adesea, pe fondul de contracție lentă se pot suprapune
componente rapide
¡ În funcție de etiologie, distoniile pot fi:
Ø idiopatice (primare)
Ø simptomatice (secundare)
 DISTONIA
Distoniile pot afecta orice parte a corpului, în funcție de localizare putând fi clasificate in:
Ø focale – localizate la un grup muscular limitat (ex.:blefarospasmul, torticolisul
spsmodic, etc.)
Ø segmentare – localizate la două sau mai multe grupe musculare aflate în
contiguitate ( ex.: sd. Meige )
Ø multifocale – când sunt afectate două sau mai multe grupe musculare dar care nu
se află în contiguitate
Ø hemidistonie – când este afectată o jumătate de corp (de obicei secundară, fiind cel
mai probabil determinată de accidente vasculare cerebrale, tumori, malformații
vasculare, scleroza multiplă)
Ø generalizată – de obicei de cauza genetică
DISKINEZIILE
¡ Mișcări involuntare complexe, neregulate, care afectează mai multe grupe
musculare aflate în contiguitate, cu durată de desfășurare variabilă
¡ Recunosc o gamă foarte variată de mecanisme etiopatogenice
¡ În funcție de aspectul clinic și de etiopatogenie se pot identifica entități clinice
distincte:
¡ I. diskinezia tardivă (coreea tardivă) – este de fapt o asociere de mișcări
coreice care apar după tratament cu neuroleptice timp de cel puțin 3 luni,
care nu au o altă cauză identificabilă, și care persistă și după întreruperea
administrării medicamentului incriminat; adesea la acești pacienți mișcările
coreatice/diskinetice se asociază cu mișcări distonice și akathisie tardivă
(neliniște motorie permanenta)
DISKINEZIA
¡ 2. diskinezia paroxistică – se referă la un grup heterogen de mișcări
involuntare, familiale sau induse de o serie de alte condiții etiologice, care
apar sub forma unor descărcări bruște, urmate de revenirea la normal
pentru perioade de timp variabile
¡ În funcție de durata de desfășurare ele sunt clasificate la rândul lor in:
¡ distonie paroxistică (mai mult de 5 minute)
¡ coreoatetoza kinesigenă paroxistică (mai puțin de 5 minute)

¡ 3. diskinezia fantomă – mișcări involuntare ale bontului la pacienți cu

amputație de membru care percep parestezii și alte fenomene senzitive la
nivelul membrului-fantomă, spontan sau în prezența unui tratament cu
blocanți dopaminergici
 MIOCLONIILE

¡ Mioclonie: contracție bruscă, de scurtă durată, a unui mușchi sau grup muscular
¡ Miocloniile pot fi:
Ø focale
Ø multifocale
Ø generalizate
 MIOCLONIILE

¡ Ele pot fi regulate și ritmice (deosebindu-se de tremor prin aceea că între

mioclonii exista pauze vizibile
¡ Cel mai adesea apar întâmplător și neregulat (având un aspect clinic mai
apropiat de coree, de care se deosebesc prin aceea că în cazul coreii mișcările
au o continuitate care le apropie de fragmente de mișcări normale)
¡ Originea miocloniilor poate fi:
Ø corticală (situație în care este un fenomen epileptic)
Ø subcorticală
MIOCLONIILE

Sunt descrise mai multe forme particulare de mioclonus:

¡ mioclonusul de acțiune – contracție musculară aritmică indusă de o mișcare
involuntară
¡ disinergia cerebeloasă mioclonică – entitate care asociază mioclonus de
acțiune cu ataxie cerebeloasă și, în stadii tardive, demență și crize epileptice
¡ sindromul Lance-Adams – se manifestă prin mioclonus de acțiune cronic la
un pacient care a suferit un episod prelungit de anoxie, fiind adesea însoțit de
ataxie cerebeloasă
MIOCLONIILE
¡ mioclonusul segmentar (spinal) – mioclonii repetitive ale unui braț sau
membru inferior în care, de obicei, predomină activitatea pe flexori ( cauzate
de leziuni medulare traumatice, inflamatorii sau tumorale)
¡ mioclonusul palatin – contracții ritmice cu o frecvență de cca. 120/min, ale
palatului moale, asociate adesea cu antrenarea și a musculaturii faringiene și
laringiene, a mușchilor extrinseci ai globilor oculari și a diafragmului; este
determinat de leziuni vasculare, tumorale, inflamatorii, degenerative sau
metabolice la nivelul olivei inferioare, tractului central al tegmentului sau
nucleului dințat
¡ asterixis-ul (mioclonusul “negativ”) – rezultă din suprimarea bruscă, de
scurtă durată, a tonusului postural la nivelul extremitățior aflate în dorsiflexie,
care determină un aspect de “ bătăi de aripi”, fără a avea ritmicitatea
tremorului
 TICURILE
¡ Mișcări repetitive, rapide, aritmice, spasmodice care apar neregulat, stereotip, fiind
asemănătoare unor mișcări voluntare (ticuri motorii) sau sunete emise voluntar
(ticuri vocale)
¡ Ticurile apar pe fondul unei activități normale
¡ Ticurile motorii pot fi:
¡ simple
¡ de scurtă durată (clipit, grimase, tresăriri ale capului, etc.)
¡ de durată ceva mai lungă (ticuri distonice – rotirea ceva mai susținută a
capului, închiderea prelungită a ochilor)
¡ complexe (mișcări coordonate cu un anumit pattern precum anumite expresii
faciale stereotipe, strângerea mâinii, gesturi obscene, etc)
TICURILE
¡ Cel mai adesea prezența ticurilor, uneori greu de deosebit de mișcările
voluntare, se asociază cu un comportament compulsiv
¡ Ticurile vocale pot fi:
Ø simple (tuse, emisia a diverse sunete, etc.)
Ø complexe (cuvinte sau fraze stereotipe, cel mai adesea expresii obscene
sau profanatoare)
§ Ticurile sunt exacerbate de stress, anxietate și oboseală dar exprimarea lor
poate fi împiedicată de concentrarea asupra rezolvării unei probleme sau
asupra realizării unor alte activități precum cititul sau cântatul la un instrument
TREMORUL
¡ Mișcare repetitivă, ritmică, de o parte și de alta a unui ax de mișcare, de obicei de
mică amplitudine determinată de contracția succesivă a unor mușchi cu inervație
reciprocă
¡ Poate fi:
¡ rapid sau lent
¡ fin sau amplu
¡ prezent în repaus (tremor de repaus), la menținerea unei posturi (tremor postural)
sau în timpul unei mișcari (tremor kinetic)
¡ Poate apărea în condiții fiziologice (tremor fiziologic) sau ca expresie a unor
afecțiuni sistemice (hipertiroidism), neurologice (tremor esențial, parkinsonian,
wilsonian, cerebelos, ortostatic) sau psihice (tremor psihogen)
AKATHISIA
¡ Schimbări frecvente ale poziției corpului, cu aspect de neliniște
motorie
¡ Uneori pacientul face câțiva pași, se ridică în ortostatism –
activitate motorie justificată de efortul voluntar de a îndepărta o
senzație permanentă de disconfort
¡ Poate fi:
¡ acută (aparută după administrarea unui medicament
antipsihotic)
¡ tardivă
Hemoragia subarahnoidiana
 Hemoragia subarahnoidiana
 Sangerare extracerebrala in spatiul subarahnoidian,
cisternele pericerebrale, cu eventuala penetrare
intraparenchimatoasa a sangelui
 Impactul clinic al HSA
 5-10% din totalul AVC

 CONSECINTE DEVASTATOARE!!!

 Rata de mortalitatela trei luni  50% (45% deces in primele 30 de zile)

 10% dintre pacientii cu SAH decedeaza inainte de a primi ingrijiri medicale
 25% - decedeaza in primele 24 de ore

 Jumatate dintre supravietuitori au sechele neurologice

 Inicidenta creste cu varsta (maxima 40-60 de ani), dar poate sa apara la orice varsta
 Cauze HSA
 Anevrisme rupte ale arterelor de la baza creierului (  90% din cazuri)
 HSA perimezencefalica idiopatica
 Cauze rare:
 Disectii arteriale
 Malformatii arteriovenoase cerebrale (rar cauza de HSA, mai frecvent hemoragie in parenchim)
 Anevrisme septice
 Apoplexie pituitara
 Fistule arteriovenoase durale
 Traumatisme
 Consumul de cocaina
 Anevrismele cerebrale
 Anevrisme saculare (Saccular, berry aneurysm)
 Congenitale, 90% din anevrismele cerebrale
 Localizate la locurile de bifurcatie ale arterelor intracerebrale

 Anevrismele fusiforme
 Anevrisme infectioase sau micotice
 Anevrisme neoplazice
 Anevrisme traumatice
Anevrismele cerebrale - Localizare
Anevrismele cerebrale - Localizare
 Anevrismele cerebrale
 CAUZE
 Predispozitie genetica
 modificari congenitale de structura a peretelui arterial (continut scazut de fibre elastice si musculare in medie si
adventice)
 Sindromul Ehler – Danlos
 Boala polichistica renala
 Displazia fibromusculara
 Uneori asociere cu malformatii arteriovenoase
 Incidenta mai crescuta a anevrismelor la rudele de gradul I ale pacientilor cu SAH

 factori hemodinamici locali

 hipertensiunea +ateroscleroza;
 embolii (mixom atrial, endocardite cu anevrism “micotic”)
 traumatisme
 Anevrismele cerebrale
 RISC DE RUPTURA
 variaza cu dimensiunea si localizarea, dar si cu antecedentele de HSA

 anevrisme fara istoric de HSA

 teritoriul posterior (CoP, ACP, bazilara), peste 25mm= risc rupere >6%/an; 10-24mm =2%/an;
<10mm risc <0,3% /an;
 teritoriul anterior (ACA, CoA, ACM) riscul anual de rupere este rspectiv de 1%; 0,5%, 0.3%.

 anevrisme cu antecedente de HSA

 pentru anevrismele de teritoriu anterior riscul de rupere este de 5-10 ori mai mare la aceeasi
dimensiune a anevrismului fata de cele fara antecedente de HSA.
 in general anevrismele peste 7-10mm au risc semnificativ de rupere.
 Tablou clinic HSA (1)
CEFALEE
 Atroce, “cea mai severa din viata”
 Poate varia ca intensitate
 Debut brusc, brutal (“thunderclap”)
 Frecvent survine in timpul unui efort fizic
 Asociata cu greata, varsaturi
PIERDEREA STARII DE CONSTIENTA
 Apare la aprox ½ dintre pacienti in momentul ruperii anevrismului
 Este de obicei precedata de cefaleea severa
 Poate fi tranzitorie
CONFUZIE, AGITATIE – pot fi confundate cu o patologie psihiatrica
CRIZE EPILEPTICE
 Semne clinice HSA
REDOARE DE CEAFA
 Frecvent!
 Uneori nu este prezenta de la inceput, survine dupa cateva ore
HIPERTENSIUNE ARTERIALA
 Factor de risc pentru HSA dar poate fi si o reactie la durere
 Survine compensator ptr a contrabalansa scaderea presiunii de perfuzie cerebrala
SEMNE FOCALE NEUROLOGICE (to be continued...)
MOARTE SUBITA
 Aprox 10% din pacientii cu HSA
 Cauze:  brusca a pres intracraniene (hematoame intracerebrale massive), disritmii cardiace
 Semne focale neurologice in HSA
 Defecte de camp vizual (leziuni chiasma optica)
 Pareza de nerv III (anevrism ACoP)
 Pareza de nerv VI (semn de  a presiunii intracraniene)
 Hemipareza
 Anevrism ACM
 Poate indica efractia sgelui la niv parenchimului cerebral

 Parapareza
 Anevrism ACoA
 Semn de ischemie in teritoriul ACA bilateral

 Semne de afectare cerebeloasa

 Diagnosticul paraclinic al HSA
1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CERBRALA FARA SUBSTANTA DE CONTRAST
 este metoda predilecta ptr diagnosticul HSA
 examinare URGENTA in cazul suspiciunii clinice!
 arata sangele in spatiul subarahnoidian, cisterne, ventriculi, eventual parenchim, edemul cerebral
difuz, infarctele produse de vasospasm.
 sensibilitatea scade odata cu trecerea timpului de la debut, initial pozitiva la 95% din cazuri, 70% in
ziua 3, la 1 saptamana sub 60% , la 2 saptamani poate fi normala

5% ?
 Diagnosticul paraclinic al HSA
2. PUNCTIA LOMBARA
 este obligatorie in caz de tablou clinic de HSA, dar cu CT neconcludent.
 In primele 24 ore LCR este de la rozat la hemoragic net, dar dupa 12 ore incepe sa devina xantocrom, la
zile distanta este brun-galbui (“coniac”), dar dupa ~ 2 saptamani, in sangerari mici, redevine normal.
 Diagnosticul paraclinic al HSA
- Identificarea sursei de sangerare -

3. Angiografia cu substractie digitala

Angio – IRM
Angio - CT

 Pentru a preveni o noua sangerare!!

 Resangerarea
 Ziua 1: risc de pana la 4%
 Ziua 2-30: 1%/zi
 > 30 de zile (in cazul tratamentului conservator): 20-30% in primele 3 luni, ulterior 3%/an
 Diagnosticul paraclinic al HSA
- Identificarea sursei de sangerare -

 in cazul anevrismelor rupte angiografia cerebrala cu sustractie digitala (DSA) este indicatia
de electie.
 DSA se va face pe 4 vase (ACI bilateral, A. Vertebrale bilateral), identificand anevrismul, marimea,
morfologia, vasospasmul asociat, alte anevrisme nerupte sau MAV asociate.
 Se repeta la 6 saptamani daca prima angiografie a fost negativa.
Angiografie cu substractie digitalica

Anevrism Artera Bazilara

Angiografie cu substractie digitala

Anevrism Artera comunicanta anterioara

Angio- CT

Anevrism Artera Vertebrala

Angio- IRM
 Complicatiile HSA
 Resangerarea
 prin rupere repetata anevrismala

 Vasospasmul arterial
 prin inflamatie in media arteriala produsa de produsii de degradare a hemoglobinei, mai ales oxihemoglobina.
 Apare dupa 48 ore, initial infraclinic, decelat de examinari Doppler TC, cu crestere a vitezelor de flux peste
120cm/sec; poate fi evidentiat si angiografic,
 in final poate deveni simptomatic prin infarcte cerebrale, principala cauza de morbiditate si sechele.
 Complicatiile HSA
 Hidrocefalia interna acuta, obstructiva, precoce,
 prin blocarea cailor de drenaj LCR prin sangele intraventricular.

 Hidrocefalia cronica, comunicanta, non-obstructiva,

 dupa 2 saptamani, produsa de imposibilitatea resorbtiei LCR prin granulatiile Pachioni blocate de fibrina din
sangele extravazat.

 Secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH) cu hiponatremie.

 Inundatie ventriculara, penetrare parenchimatoasa
 Bronhopneumonii
 Embolie pulmonara, Tromboza venoasa profunda
 Aritmii maligne (torsada varfurilor), miocitoliza miocardica
 prin secretie excesiva de catecolamine
 Tratamentul HSA – Principii generale
 Internare intr-o Unitate de Urgente Neurovasculare sau Sectie Terapie Intensiva
 Monitorizare continua a functiilor vitale
 Repaos la pat
 Preventia TVP (ciorapi elastici – FARA antitrombotice pana la rezolvarea anevrismului)
 Analgetice
 Monitorizarea balantei hidroelectrolitice
 Reechilibarea volemica – hidratare minim 3L/zi
 Managementul hipertensiunii arteriale
 HTA – reactie la durere sau in cadrul HSA
 Re-sangerarea apare mai frecvent la pac cu valori mari ale TA
 Scaderea agresiva a valorilor TA poate insa sa afecteze presiunea de perfuzie cerebrala
 TA ar trebui mentinuta la valori sub 160 mmHg
Tratamentul HSA – Preventia resangerarii

TRATAMENT INTERVENTIONAL

1. TRATAMENT CHIRURGICAL – “CLIPPING”

2. TRATAMENT ENDOVASCULAR – “COILING”

Tratament interventional HSA
 Tratamentul HSA – Preventia vasospasmului si a
ischemiei cerebrale tardive
 Vasospasm si infarcte cerebrale
 Debut – ziua 3-5
 Ingustare maxima a arterelor – zilele 5-14
 Rezolutie gradual in 2-4 saptamani
 Aprox 15-20% din pacientii cu HSA vor dezvolta infarcte cerebrale (sunt responsabile pentru aprox 50%
din decesele secundare HSA)
 Tratament
 NIMODIPINA (oral, injectabil, intraarterial local)
 Combaterea dezechilibrelor sistemice si metabolice (hiperglicemie, acidoza, fluctuatii ale nivelelor de electroliti,
hipoxie, hipertermie, infectii)
 Terapia “TRIPLU H”:HIPERTONIE, HIPERVOLEMIE, HIPERTENSIUNE (Scop – imbunatatirea fluxului sangvin cerebral
si a presiunii de perfuzie cerebrala)
Vasospasm - DSA
Delayed cerebral ischemia – CT scan
Hidrocefalia asociata HSA
Hidrocefalia asociata HSA
 Factori de prognostic in HSA

 Starea neurologica la prezentare

 Scala Hunt si Hess
 Varsta
 Cantitatea de sange din spatiul
subarahnoidian
 Localizarea anevrismului
Hemoragiile intracraniene
Surse de sangerare
 Clasificare

 Hemoragia intracerebrala
 Hemoragia subarahnoidiană
 Hemoragia subdurală
 Hemoragie epidurală
 Hemoragie intraventriculară
 Cauze de hemoragii intracerebrale
Hemoragie intracerebrala
 Hipertensiunea arteriala ( microangiopatie hipertensiva)
primara
 Angiopatie cerebrala amiloida
 Ruptura anevrismala
 Ruptura malformatiilor arterio-venoase
 Cavernoame
 Traumatisme
 Tulburari de coagulare: leucemii, anemie aplastica, purpura trombocitopenica, insuficienta hepatica,
hipofibrinogemie, hemofilie, trombocitopenie idiopatica,etc
 Tulburari de coagulare iatrogene : Tratamentul anticoagulant
 Tumori cerebrale, hemoragie intratumorala: primare si metastaze
 Endocardita- Embolie septica, anevrism micotic
 Tromboze venoase cerebrale cu infarct hemoragic
 Altele : encefalite(HSV), cocaina, vasculite, colagenoze…….
Cele mai frecvente cauze de hemoragie intracerebrala

 < 50 de ani – ruptura anevrisme, MAV cerebrale

 50 – 70 de ani – hipertensiunea arteriala
 > 70 de ani – angiopatia amiloidotica
Hemoragia intracerebrală (HIC)
 Hemoragia intracerebrala
- Evolutie naturala -
 Extravazarea sangelui printr-o leziune a peretelui arterial determină
formarea unui hematom ce distruge parenchimul cerebral
 poate creşte în volum dacă sangerarea continuă
 Odată cu organizarea hematomului, se produce edem perihematic
 Creşterea în dimensiuni a hematomului si a edemului => pot produce
efect de masa si compresia structurilor cerebrale adiacente si a
trunchiului cerebral
 SRAA -> obnubilare, coma
 centrii cardiorespiratori ->Stop cardiac
 Efractia intraventriculara a hematomului poate produce hidrocefalie
obstructiva, ce determina alterarea starii de constienta-> coma!
 Aspecte fiziopatologice
 Deterioare neurologica precoce la 24% din pacienti in primele 12 ore

AFECTAREA PARENCHIMULUI CEREBRAL

 Efect mecanic direct al hematomului si edem perihematic  cresterea presiunii intracraniene  scaderea presiunii
de perfuzie cerebrala (! Poate fi exacerbata de scaderea valorilor TA)
 Edemul perihematic
 Se formeaza din primele ore, expansiune rapida in primele 48 de ore
 Volum maxim la 7-12 zile de la debut
 Activarea cascadei complementului
 Distructii celulare membranare cu eliberare de glutamat
 Efect toxic direct al trombinei
 Activarea cascadei inflamatorii si activarea metaloproteinazelor  alterarea permeabilitatii barierei hematoencefalice 
edem cerebral
 Moarte neuronala, gliala, apoptoza, inflamatie
 Zona de ischemie perihematom
 Sindrom clinic
 Dramatic – “apoplexie”
 Hemoragia intracerebrala nu poate fi diferenţiată pe baza semnelor clinice de un AVC ischemic
 Semne neurologice de focar cu debut brusc!!!
 pot evolua, progresa pentru cateva minute-ore, în funcţie de viteza de expansiune a hematomului.
 Hipertensiune acută reactivă
 Valori mari ale TA, de obicei exced valorile cronice ale bolnavului),
 se pot produce hemoragii preretinale (subhialoide)
 Vărsaturi (mai frecvent decât la accidentele vasculare ischemice)
 +/- Cefalee, crize epileptice (rar)
 Pacientul poate fi vigil si responsiv la prezentare, dar pe masura ce hematomul creste starea lui de constienta se
poate deteriora (ore!) si pot sa apara semnele de compresie asupra structurilor adiacente.
 Alterarea starii de constienta
 Midriaza de aceeasi parte cu hemipareza Tulburari respiratorii
 Hemipareza contraterala hemoragiei Stop cardiac
 Diagnostic hemoragii intracerebrale
 Anamneza si tablou clinic! Util pentru
 CT cerebral-sensibilitate de aproape 100% detectarea
hemoragiei
 IRM – secventa gradient echo T2*!

 Angio IRM Utile pentru diagnostiul

 Angio CT etiologic!!! (ulterior)
 Angiografie

 Analize standard (! Hemograma, Teste de coagulare)

 ECG
 Hemoragia intracerebrala primara (hipertensiva)
 Responsabila de 50-70% din hemoragiile intracraniene
 Rezultatul HTA de lunga durata  modificari ale peretelui arterelor
 Arterele afectate – arterele mici penetrante/perforante
 Localizare:
 Ganglioni bazali
 Talamus
 Punte
 Cerebel
 Substanta alba centrala a lobilor temporal, parietal, frontal (rar, nu este strict
asociata cu HTA)
 Aspect imagistic: omogena, bine delimitate
 Semnele clinice – in functie de teritoriul afectat
 Pacientul varstnic, hipertensiv, diabetic, consumator de alcool, cu
hemoragie in locurile mentionate anterior, cu hematom omogen ->
hemoragie hipertensiva
Hemoragia intracerebrala primara (hipertensiva)
 Microangiopatia hipertensivă - Fiziopatologie
 Afectează arterele mici perforante si penetrante, se
deschid în unghi de 90○ din vasele mari, fiind
susceptibile la efectele HTA!
 A. Lenticulostriate (segmentul M1-ACM)
 A. Talamostriate (segmentul P1,P2- ACP)
 A. Perforante (artera bazilara)
 Vasele penetrante dezvolta in timp hiperplazie intimala A. Lipohialinoză
si lipohialinoza  predispun la necroze focale si
dezvoltare de pseudoanevrisme Charcot-Bouchard B. Microanevrism talamic, la
un batran de 70 de ani care a
 Microhemoragii in teritoriile profunde murit consecutiv unei
 Factori de risc: HTA, DZ, Vârstă înaintată, BRC (posibil hemoragii masive talamice
aceleasi efecte ale HTA pe glomerulii renali) contralaterale
 Angiopatia cerebrala amiloida
 Caracterizata prin depozite de beta amiloid la nivelul arterelor cerebrale mici
si medii
 Depozitele intravasculare de amiloid sunt similare biochimic cu amiloidul din
placile senile din BA
 Poate fi asimptomatica, poate fi asociata cu boala Alzheimer
 Microhemoragii lobare, superficiale
 Cea mai frecventa forma de manifestare – HEMORAGIE CEREBRALA LOBARA
(cortex si substanta alba subcorticala)
 Localizarea lobara – reflecta distributia depozitelor de amilod ce se depun
preferential la nivelul vaselor corticale
 Localizare mai frecventa in regiunile cerebrale posterioare (temporal,
occipital)
 Incidenta creste odata cu inaintarea in varsta ( peste 65 de ani)
 Risc mai mare de recidiva
 Tulburare cognitiva in fazele avansate!
 Microhemoragiile cerebrale
Microhemoragiile cerebrale reprezinta depozite
mici de hemosiderina evidentiate cu ajutorul
IRM secventa Gradient Echo- T2*
 T2* IRM T2* IRM
Microhemoragii in Microhemoragii CAA
boala de vase mici HTA ( non-HTA )
Hemoragia intracerebrala asociata tratamentului cu
anticoagulante orale
Hemoragia intracerebrala asociata tratamentului cu
anticoagulante orale

Edem perihematic redus Nivel orizontal

 Tratamentul hemoragiilor intracerebrale

MASURI GENERALE

 Monitorizare continua a functiilor vitale, la nevoie a presiunii intracraniene in

Unitati de urgente neurovasculare/ Sectii de terapie intensiva
 Monitorizare foarte atenta in primele 48-72h
 posibilitate de expansiune a hematomului, crestere a presiunii intracraniene
 SaO2, AV, TA, temperatura, glicemie, electroliti
 Managementul TA la pacientii cu hemoragie intracerebrala

Not simple at all...

 TA crescuta creste riscul de resangerare sau de expansiune a hematomului

 TA scazuta scade perfuzia cerebrala, fapt contraindicat in contextul cresterii presiunii intracraniene
(hematom, edem, hidrocefalie)
 Exista o posibila zona susceptibila la scaderea presiunii de perfuzie in jurul hematomului,
asemanator cu conceptul de penumbra ischemica in cadrul AVC ischemic
 Pentru scaderea presiunii arteriale sunt preferate substante IV cu durata scurta de actiune :
 Urapidil, Clonidina, Enalapril (IV) …
 De evitat utilizarea nitratilor(vasodilatatie venoasa=> scade drenajul venos cerebral=> cresc presiunea
intracraniana)
Managementul TA la pacientii cu hemoragie intracerebrala

European Stroke Organisation - Recomandari

Scaderea TA cand are valori peste 160/95mmHg

Pacient fara APP de HTA
Tinta  150/90 mm Hg (MAP 110 mmHg)

Scaderea TA cand are valori peste 180/105mmHg

Pacient cu APP de HTA
Tinta  170/100 mmHg (MAP 125 mmHg)

NU se scade TAs < 140 mmHg

 Tratamentul presiunii intracraniene crescute!

Masuri Comentarii
Mediu ambiant linistit, nu se mobilizeaza inutil
pacientul
Tratament cefalee, greata, anxiolitice

Scaderea temperaturii daca este cazul (hemoragiile ce intereseaza diencefalul pot

Pozitie cu capul la 30○-grade
Ventilatie mecanica – Pa CO2- 35-40mmHg
Osmoterapie: Manitol, NaCl 10%
determina tulburari termice)
Odata ce se exclude hipovolemia
Hiperventilatie in caz de crestere acuta a presiunii
intracraniene (Pa CO2-30-35mmHg)
Intubatie la GCS<8
 Alte masuri terapeutice
 Tratamentul crizelor epileptice daca survin
 Antagonizarea anticoagularii daca este nevoie (vit K, CPP, plasma proaspat congelata, rVIIa)
 Profilaxie TVP- heparina cu greutate moleculara mica, sc, dupa 24 – 48 h !!!!
 Terapia specifica a complicatiilor (infectiile cu antibiotice, crizele epileptice clinice sau EEG cu
antiepileptice, mentinerea normoglicemiei etc).
 Drenaj ventricular extern in caz de hidrocefalie

Indicatii de evacuare chirurgicala a hematomului

 Pentru hematoamele superficiale, accesibile chirurgical
 Pacientii cu hematoame mici (< 20cm3) si fara afectarea starii de constienta si pacientii cu hematoame
mari (>50cm3) nu beneficiaza de trat. chirurgical
 Caz particular: sangerarea subtentoriala (>3cm) -> compresie pe trunchiul cerebral, hidrocefalie =>>>
indicatie chirurgicala!!!
 In loc de prognostic ...
 HIC are multiple cauze!!!
 Pacientul varstnic, hipertensiv, cu sindrom metabolic, pletoric cu hemoragie in teritoriul tipic 
probabil microangiopatie hipertensiva (hemoragie intracerebrala primara)
 Pacient tanar? Pacient fara HTA, cu sangerare atipica?

Identifica cauza hemoragiei!!!

 Hemoragia intracerebrala – Evolutie complicatii

 Extensie hemoragica, cu accentuarea deficitului neurologic, stupor, coma, deces.

 Inundatia ventriculara
 Edem pulmonar acut, infarct miocardic, embolii pulmonare din TVP
 Varsaturi cu aspiratie si bronhopneumonie
 Hemoragie digestiva “de stress”.
 Prognostic prost la
 pacientii varstnici,
 volum >50ml, inundatie ventriculara >20ml,
 Scor Glasgow < 8 puncte
 Hemoragia in fosa posterioara
 Semne de afectare a trunchiului cerebral
Hemoragia cerebrala asociata tumorilor intracerebrale
 Malformatiile arterio-venoase cerebrale
 Cuprind: Piale
 Malformati arterio-venoase
Durale
 Malformatii venoase
 Cavernoame
 Teleangiectazii ereditare(Rendu-Osler-Weber)

Prevalenta MAV- 10-18/100.000 loc

Prevalenta cavernoamelor - 0.1- 0.5%

Malformatie arteriovenoasa = ghem de vase ce realizeaza comunicari aberante intre sistemul arterial si venos. Reprezinta un
pattern embrionic de dezvoltare, pot prolifera in timp.
Malformatiile venoase sunt compuse doar din vene aberante deobicei localizate la nivelul substantei albe.
Cavernoamele = mici hamartoame, formate din vase tapetate de endoteliu vascular fara tesut nervos intrepatruns. Hemoragiile
de la nivelul lor nu sunt intinse, sunt frecvent multiple, pot pune probleme prin localizare la nivelul trunchiului cerebral.
 Malformatiile arterio-venoase
 50% se manifesta prin hemoragie intracranina
 Cele mai frecvente simptome non-hemoragice: crize
epileptice (30%), cefalee (15%), deficite neurologice
focare (5%)
 Multe pot fi descoperite intamplator!
 Hemoragiile secundare MAV apar frecvent la tineri <45
de ani!!!
 Riscul mediu de sangerare este de 4% pe an.
 Mortalitatea anuala 1%
 Riscul de resangerare este crescut dupa o prima
sangerare ~ 6-7% in primele 6 luni apoi scade

Diagnostic: angio CT, angio IRM, angiografie!

 Stratificarea riscului - Tratament
 Pentru stratificarea riscului de sangerare se folosesc
diferite scale!
 Tratamentul malformatilor arteriovenoase trebuie sa aiba
in vedere riscul de resangerare si riscul operator
 Tratament:
 Terapie endovasculara
 Terapie microchirurgicala
 Radioterapie stereotactica
 Cavernoamele
 Risc de sangerare similar MAV, insa frecvent hemoragiile
sunt minore si clinic silentioase
 In 10% din cazuri sunt multiple
 Incidenta sangerarii ~ 1%/an/leziune

 Aprox 50% localizate la nivelul trunchiului cerebral

 Diagnostic: IRM cerebral (ghem de vase inconjurat de o zona

de hemosiderina hipodensa pe imaginile T1 – rezultat al
sangerarilor anterioare)

 Tratament – chirurgical pentru cele superficiale, accesibile

Cavernoma

IRM – T2 IRM – T2*

Cavernom pontin
Miopatii
• Sistemul muscular este alcatuit din aproximativ
600 de muschi scheletici
• Reprezinta 40% din greutatea unui adult
• Un muschi contine sute de fibre musculare care se
extind pe distante variabile de-a lungul axei sale
longitudinale.
• O fibra musculara este o celula multinucleata cu o
lungime care variaza de la cativa mm la cativa cm si
cu diametrul intre 10-100 micrometri
• Fibrele musculare sunt inervate de neuronul
din cornul anterior medular , comportandu-se
ca o unitate numita –”unitate motorie”-unitate
fiziologica de baza in toata activitatea reflexa,
posturala si voluntara.
• Un muschi poate avea de la cateva U.M. (ex. 3-
4 la nivelul muschilor extraoculari) pana sute
de unitati motorii (ex. la nivelul muschiului
cvadriceps).
 Sindrom clinic
• Deficitul motor nu se limiteaza la o anumita unitate
motorie.
• Distributia deficitului motor poate implica un
anumit grup de muschi sau poate fi mai raspandita.
In acest caz, musculatura proximala este de obicei
cea mai implicata-mersul leganat caracteristic
pentru deficit la nivelul muschilor centurii pelvine.
• Miopatiile distale nu sunt tocmai rar intalnite.
• Tonusul muscular este scazut.
• Atrofiile musculare si pierderile de volum sunt
semne clinice frecvente.
• Activitatile obisnuite pot fi afectate din cauza
slabiciunii musculare asociate :
– mers, alergat, urcatul scarilor, ridicatul din sezut (
semnul Gowers-pacientul se ridica in ortostatism
prin catararea pe propriul corp cu spijin pe
genunchi), ridicatul din pozitia ingenuncheat,
ghemuit sau inclinat, lucrul cu mainile peste nivelul
umerilor.
-Slabiciunea musculara localizata poate fi de
asemenea semnul unei miopatii: pleoape cazute,
diplopie si strabism, schimbari in expresiile faciale si
voce, dificultatea de a mesteca, de a inchide gura sau de
a inghitii etc..
• Alte semne clinic asociate:
Dislocarea de sold
Leziuni ale pielii
Anomalii cardiace
Aspecte patologice la nivelul retinei
Cerebel si nervi cranieni
Dementa fronto-temporala
Aspecte dismorfice ale craniului
Tulburari endocrine
Leziuni la nivelul pielii– rash-ul tipic din
dermatomiozita
 Diagnosticul diferentiar cu polineuropatiile

• Reflexele osteotendinoase sunt pastrate

• Fara tulburari de sensibilitate
• Fara tulburari sfincteriene
• Nu sunt prezente semne de disautonomie
• Dar pot fi prezente: durere, spasme, crampe,
hipertrofie musculara (poate exista falsa
hipertrofie), slabiciune, miotonie, rigiditate,
schimbari ale masei musculare.
 Diagnostic
• Teste de sange
• Electrofiziologic
• Studii imagistice
• Biopsie
• Teste genetice
• Evaluarea functiei cardiace pentru a detecta o
eventuala cardiomiopatie asociata
 Teste de sange
• Creatinkinaza: crescuta cu sute de unitati in
miopatiile active, progresive
• Aldolaza
• Transaminaze
• Electroliti: sodiu, potasiu, clor
• Investigarea functiei tiroidiene
• Toxicologie
• Serologie pentru infectii virale si parazitoze
 Electrofiziologie
• Studiile de conducere nervoasa sunt normale
• Electromiografia-testarea activitatii musculare folosind
electrodul cu ac, atat in repaus cat si activ gradual pana
la contractie maximala:
– In repaus pot fi observate :
• Potentiale de fibrilatie: markeri ai contractiei spontane a unei fibre
musculare individuale, consecinta a unei instabilitati membranare-
frecvente in miopatiile inflamatorii in timpul puseelor
• Descarcari miotonice- potentiale repetitive de frecventa inalta,
expresie a relaxarii musculare intarziate dupa contractia voluntara-
miotonia actionala sau miotonia de percutie(stimulare mecanica).
Tipuri: tulburari associate canalelor de clor: miotonia congenitala
Thomsen; tulburari asociate protein kinazei: distrofia miotinica,
tulburari asociate canalelor de sodiu: paralizia periodica
hiperkalemica, idiopatica.
• Recrutare
normala
• Recrutare precoce in timpul contractiei
progresive (in patologii miopatice) cu
amplitudine mică și durată scurtă a unităților
motorii individuale
• Patternul miopatic al raportului
amplitudine/turn ratio (sub partea inferioara a
norului)
 Studii imagistice

• CT, IRM sau ultrasonografie

-ajuta la definirea modelului de implicare, fiind
utila in particular pentru musculature profunda
-Foarte utila in detectia inflamatiei, edemului,
maselor musculare (hematom, tumorale,
osificari)
-Aspectul normal al muschilor coapsei
• T2 axial cu secvente de spin care arata edemul
si inflamatia fibrelor musculare si a pielii la un
pacient cu polimiozita
 Biopsia musculara
• Fragmente din tesutul muscular indepartate chirurgical si
pregatite pentru a fi examinate microscopic pentru
evidentierea necrozei, inflamatiei, edemului, incluziunilor
citoplasmatice, activitatii regenerative, cresterea numarului
de lipocite, fibroza
• Si testarea prin imunostanțare prentru a cauta proteine
specifice: dismorfina, utrofina, emerina, sarcoglicani
• Selectarea muschiului este bazata pe evidentierea implicarii
• Desi implicat, biopsia din muschi ar trebui evitata daca
pierderea de fibre musculare este insemnata si avansata
• Colorația HE -prezintă celule inflamatorii
(violet) care atacă fibrele musculare la un
pacient cu polimiozită
Histopatologia muschiului gastrocnemian de la un pacient care a
murit de distrofie musculara pseudohipertrofica tip Duchenne.
Secțiunea transversală a mușchilor arată înlocuirea extinsă a
fibrelor musculare cu celule adipoase.
 Infectia HIV
• Inflamator
• Infectios
• Asociata tratamentului

Inflamatie endomisiala primara, vacuole

cu margine rosie, depozite de amiloid,
incluziuni eozinofile si fibre mici rotunde
in grupuri-in diagnosticarea Miozitei cu
corpi de incluziune
 Testarea genetica
• Test de sange
• De exemplu: isoforma musculara specifica genei
distrofinei (pentru distrofia musculara Duchenne)
este compusa in 79 de exoni iar testarea si
analiza AND-ului pot identifica de obicei tipul
specific de mutatie a exonului sau exonilor care
sunt afectati. Testarea AND confirma diagnosticul
in majoritatea cazurilor sau detecteaza starea
purtatorului.
 Teste prenatale
• Dacă unul sau ambii părinți sunt „purtători” ai unei anumite patologii , există
riscul ca fatul să fie afectat de acea afecțiune.
• „Testele prenatale” sunt efectuate în timpul sarcinii, pentru a afla dacă este
afectat fătul.
• Testele sunt disponibile numai pentru unele afecțiuni neuromusculare.
Diferite tipuri de teste prenatale pot fi efectuate după aproximativ 11
săptămâni de sarcină.
• Prelevarea de vilozitati coriale (CVS) se poate face la 11-14 săptămâni de
sarcina, amniocenteza după 15 săptămâni, în timp ce prelevarea de sânge
fetal se poate face la aproximativ 18 săptămâni.
• Testarea precoce ar permite o depistare timpurie, dar prezintă un risc ușor
mai mare de avort decât testarea ulterioară (aproximativ 2%, spre deosebire
de 0,5%)
 Etiologia miopatiilor

• I. Miopatii inflamatorii
– A. Forme infectioase sau posibil infectioase de polimiozita
• Trichineloza
• Toxoplasmoza
• Cisticercoza
• HIV, HTLV-1
– B. Polimiozita idiopatică și dermatomiozita - de obicei asociate
tulburărilor de țesut conjunctiv afectează în principal musculatura
striata și pielea
• Sindroame paraneoplazice
• Doar DM afecteaza copii
• Diagnostic bazat pe modificari soecifice ce apar la biopsia
muschiului si a pielii
– C. Miozita cu corpi de incluziune (IBM)
• Predominant la barbati
• Debut la varsta adulta mijlocie sau tarzie, mai frecvent decat polimiozita
• Diagnosticul bazat pe prezenta vacuolelor intracitoplasmatice si a incluziunilir
congofile atat in citoplasma cat si in nucleele fibrelor musculare degenerate
• Distrofii muculare ereditare
Sex linked
- Duchenne
- Becker
- Emery Dreifuss
Autosomal dominante
- Facioscapulohumeral
- Distala
- Oculara
- Oculofaringeala
Autosomal recesive
- Centurilor
 Fiziopatologie

• Multiple proteine sunt implicate în

interacțiunile complexe ale membranei
musculare și a mediului extracelular. Pentru
stabilitatea sarcolemalelor, distrofina și
glicoproteinele asociate distrofinei (DAG) sunt
elemente importante.
 Alte tipuri de distrofii musculare:
• Distrofia miotonica Steunert-19q
• Miopatia proxima miotonica-3q
• Miopatiile distale– încălcând regula distribuției proximale a
slăbiciunii în funcție de modelul miopatic - afectează mușchii distali și ar putea
semăna cu o polineuropatie
– Tipul Welander– autosomal dominant
– Miyoshi -gena disferinei cromozom 2p-autosomal
recesiva
– Miopatia distala recent descrisa asociata cu dementa
frontotemporala si cu Boala Paget
 Miopatii metabolice si toxice
• Tulburari metabolice ereditare: miopatii de
depozitare a glicogenului, tulburări ale
metabolismului lipidic
• Secundare unei disfunctii a sistemului
endocrin(tiroidă - miopatie tireotoxică și
hipotiroidie, hipofiză, glanda suprarenală)
• Medicamente miotoxice și alți agenți chimici -
rabdomioliză la consumul de alcool, statine,
cocaină, organofosfați, doze mari de corticosteroizi
(miopatie de terapie intensiva)
-Alte mecanisme: hipokalemie (diuretice, laxative, alcool), depozitare lizozomală
(amiodarone, cloroquina), inflamatorii (procainamidă, D-penicilamina) etc.
 Tulburari neuromusculare congenitale
» Dezvoltate in utero
» Relativ non-progresive
» Pot avea debutul clinic mai tardic sau chiar la varsta adulta mijlocie
» Diagnosticul bazat pe modificări morfologice specifice pe biopsia
musculară, evidențiat prin aplicarea sistematică a colorantilor
histochimici pe secțiuni înghețate , prin microscopie cu contast de fază
și microscopie electronica.
– Miezul central
• prezența în porțiunea centrală a unei condensări a materialului miofibril
• Risc crescut de hipertermie maligna (19q - legată de gena receptorului rianodinei
– Nemalinea
• Numar foarte mare de tije observate sub membrana plasmatică a fibrei musculare
– Centronuclear sau microtubular
• Nuclearea centrata si reducerea numarului de fibre
• X linkata si AR la copii, AD in formele cu debut la adulti
 Canalopatii
• Boli cauzate de mutatii ale genelor ce codifica proteinele ce
functioneaza ca si canale in membranele fibrelor musculare-
boli ale canalului ionic
• I. Patologii associate canalului de clor
-Miotonia congenitala-Boala Thomsen-AD, debut precoce, miotonie, hipertrofie musculara,
nonprogresiva
-Miotonia generalizata- Boala Becker-AR, manifestari de miotonie dupa varsta de 10-14ani

• II.Patologii associate canalului de sodiu

-Miotonia fluctuanta si permanenta
-Miotonia cu raspuns la acetazolamide

• III. Patologii associate canalelor de calciu

-Paralizia periodica hipokalemica-AD, atacuri ce evolueaza timp de minute sau ore sau
slabiciune generalizata (initial a membrelor inferioare, apoi a bratelor, apoi a trunchiului ), de
obicei nu implica si musculature facio-bulbara
– Paralizia periodica secundara kalemiei: episode tranzitorii
de slabiciune associate cu tulburari ale metabolismului
potasiului
• Aldosteronism
• Tireotoxicoza
• Deficit de 17alfa hidroxilaza
• Otravire cu bariu
– Hipertermia maligna
• In timpul anesteziei generale: cresterea temperaturii corpului,
rigiditate musculara, risc de deces (defect mostenit al receptorului
rianodinei, componenta proteica a canalului de calciu in
sarcoplasma)
• Sindromul neuroleptic malign
• Hipertemia apare ca o reactive idiosincrazica la medicamentele
neuroleptice, necroza musculara generalizata
 Disfunctii ale jonctiunii neuromusculare

• Miastenia gravis
• Sindromul Lambert Eaton miastenic-miopatic: sindrom
paraneoplazic asociat neoplasmului pulmonar cu celule
mici- defect presinaptica de eliberare a acetilcolinei din
terminatiile nervoase
• Sindroame miastenice congenitale: tulburari genetice cu
defecte pre sau postsinaptice
• Slabiciune miastenica asociata antibioticelor (neomicina,
kanamicina, polimixina, colistin) sau toxinelor (toxina
botulinica)
Miastenia gravis
 Mecanism
• Atac autoimun împotriva receptorului
aceticholinei pe membrana postsinaptică a
joncțiunii neuromusculare
• Anticorpii afecteaza doar receptorul nicotinic
al musculaturii striate. Nu sunt afectate
musculature viscerala si miocardul.
 Simptome
• Slabiciune musculara fluctuanta indusa sau
agravata de activitatea repetitiva sau
persistenta si ameliorate la repaus.
• Debut insidious dar anumiti factori precum
stress-ul emotional sau infectios pot precipita.
• Vulnerabilitatea anumitor
grupe musculare este de
asemenea o caracteristica
• Musculatura craniofaciala este in 50% din cazuri implicata la debut (
preponderant afectati muschii extraoculari si levator palpebrae),
devenind simptomatic la aproximativ 90% dintre pacienti
• Asadar caderea pleopelor si diplopia intermitenta sunt acuze
comune
• Musculatura implicata in expresia faciala, masticatie, inghitire si
vorbire sunt in 80% din cazuri afectate
• La pacientii cu slabiciune musculara axiala si la nivelul membrelor-
musculature proximala este mai afectata decat cea distala
• Afectarea muschilor respiratori este asociata cu insuficienta
respiratorie
• Deteriorarea rapida cu insuficienta respiratorie si tetrapareza poate
aparea in decurs de ore si este denumita “criza miastenica” -
considerata amenintatoare de viata si urgenta terapeutica
• Factori precipitanti: exercitiul fizic, frigul, anestezia generala,
infectii, vaccinarea
• In tabloul clinic nu apar alte semne si
simptome pe langa cele motorii
• Atrofia musculara nu este prezenta
• Progresia bolii este extrem de variabila dar
mortalitatea este sub 5% si un tratament
corect imbunatateste calitatea vietii
pacientilor
• Timusul este principalul producator de
anticorpi.
 Implicarea timusului
• Neoplazia este identificata ca fiind o cauza la
aproximativ 10-15% dintre pacienti
• 65% dintre pacienții rămași prezintă un grad
important de hiperplazie a foliculilor limfoizi cu
centre germinale active limitate la partea
medulară a glandei timusului.
• O examinare CT a mediastinului este comun
utilizata pentru a detetcta modificari morfologice
ale timusului.
• Boala poate debuta la orice varsta
• Varful incidentei: 20-30 de ani la femei, 50-60 de ani la
barbati
• Riscul de deces, in principal datorita infectiilor asociate
aspiratiei este mai mare in primul an
• 15-20% au doar miastenia localizata ocular
• 30-55% dezvolta o forma generalizata usoara sau
moderata, fara a dezvolta pusee
• 15% prezinta pusee frecvente si risc de deces
• 10% dintre pacienti au o forma severa de miastenia cu
raspuns slab la tratament si risc mare de deces
 Diagnostic:
• Dozarea de anticorpi in sange
Sensibilitate si specificitate mare
Pot fi detectati prin RIA
80-90% dintre pacienti cu miastenie generalizata si
60% dintre cei cu forma localizata la nivelul
musculaturii oculare
Seronegativitatea nu implică diferențe clinice sau
electrofiziologice
 Teste farmacologice
• Se utilizeaza edrophonium sau neostigmina
 Se testeaza un grup de muschi apoi se injecteaza
substanta. In functie de timpul de injumatatire testul
se reface la un anumit interval de timp
Daca se observa imbunatatirea vizibila a fortei
musculare consideram testul ca fiind pozitiv.
 Electrofiziologic
• Studiile de conducere nervoasa si EMG-ul sunt
normale la pacientii cu miastenie
• Stimularea repetitiva nervoasa-musculara
– reducerea rapida in aplitudine a componentei
musculare a potentialelor de actiune dupa
stimularea 3/sec a unui nerv periferic. Raspunsul
decrement si reversibilitatea acestui raspuns la
administrarea de anticholinesterazice reprezinta o
confirmare a diagnosticului
 Tratament
• I. Inhibitori de acetilcolinesteraza– neostigmin (miostin) si pyridostigmine
(mestinon)
– Cresc disponibilitatea de acetilcolina in fanta sinaptica si reduc deficitul
miastenic
– Efecte adeverse: cholinergic muscarinice (greata, varsaturi,
hipersalivatie, diaree, mioza, bradicardie)
– Criza colinergica: agravarea rapida a deficitului motor datorită efectului
(in formă de clopot) a medicamentelor asupra joncțiunii
neuromusculare.
• Timectomie – recomandata in primii 3 ani-imbunatatire semnificativa si
un bun control cu ajutorul corticosteroizilor
• Corticosteroizii sunt cea mai eficienta forma de tratament in formele cu
slabiciune musculara generalizata moderata sau severa. Gestionarea
efectelor secundare este dificila.
• Imunosupresoare-ca adjuvant al terapiei cu corticosteroizi sau in
momentul in care pacientul nu raspunde terapiei cu corticosteroizi
• Imunoglobuline PE sau Iv- in criza miastenica, reechilibrate
prechirurgicala sau la pacientii refractari la tratament
 Criza miastenica
• Intubatie si ventilatie mecanica
• Se renunta la tratamentul cu anticolinesteraze
• Administrarea de imunoglobuline PE sau Iv-
imbunatatire rapida.
 Neuroinfecții

Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition.
Pathology-Based Diagnoses: Infectious, Inflammatory, and Demyelinating Disease. Neurocysticercosis. p. 716
 Clasificare după etiologie

Bacteriene Virale Fungice Parazitare Prionice

https://www.microbiologyresearch.org/content/mycobacterium-tuberculosis; https://www.drugtargetreview.com/news/51450/spread-herpes-virus-protected-by-inflammatory-protein/; https://en.wikipedia.org/wiki/Cryptococcus_neoformans;

https://www.amazon.com/470182-122-Taenia-solium-Cysticercus-Slide/dp/B07F49NYPV; https://www.neuroscientificallychallenged.com/blog/know-your-brain-prion-diseases
 Clasificare după localizare
(procesul infecțios se însoțește în mod invariabil de inflamație)

1. Parenchimul cerebral è encefalită;

2. Măduva spinării è mielită;
3. Foițele și spațiile meningeale è meningită;
4. Ventriculii è ventriculită;
5. Meningele și parenchimul cerebral è meningoencefalită;
6. Parenchimul cerebral și măduva spinării è encefalomielită;
7. Rădăcinile nervoase è radiculite;
8. Colecții focale purulente è abces cerebral (cerebrită, abces constituit);
è empiem subdural cerebral/spinal;
è abces epidural cerebral/spinal.

Neurology. 4th edition. Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle, Mark Mumenthaler.

Infectious Diseases of the Brain and Meninges. p. 76
 Patogeneză:
prin emboli spectici sau trombi infectați de la focare
Hematogen infecțioase îndepărtate (ex. endocardită, penumonie)

Extensie de la structuri anatomice de vecinătate

Sistemul locală (ex. sinuzită, otomastoidită, osteomielită)

nervos traumatic sau iatrogen

Inoculare (ex. traumatism cranio-cerebral, puncție rahidiană, șunt
directă ventriculo-peritoneal, alte intervenții neurochirurgicale)

Axonal (ex. virusul rabic, virusul varicelo-zosterian)

centripet
 Evoluția bolii:
acută, subacută, cronică, latentă

Principalii factori determinanți ai

tabloului clinico-patologic sunt:
q virulența,
q calea de pătrundere în SNC,
q statusul imun la gazdei,
q vârsta gazdei.

Sediul bolii:
meningită, encefalită, mielită
 Meningită vs.
encefalită
Distincția principală è prezența/absența afectării funcțiilor cerebrale!

Meningită: Encefalită:

- pacientul poate fi somnolent, prezintă - alterarea statusului mental;

cefalee, semne de iritație meningeală dar - Semne neurologice focale: deficit motor
.
cu funcții cerebrale integre; sau/și senzitiv;
- episoade ictale și stări postcritice pot fi - Modificări de comportament sau
întâlnite! personalitate;
- tulburări ale mersului sau/și vorbirii.
 Puncția lombară
(manevră esențială pentru diagnosticul neuroinfecțiilor)
- acces direct la spațiul subarahnoidian – cisterna lombară;
- prelevare LCR pentru analiză (macro/micro/scopică, celularitate, biochimie, PCR, culturi) și măsurare presiune LCR;
- drenaj LCR la pacienții cu hidrocefalie – probă terapeutică înaintea montării șuntului;
- introducere de substanțe antibiotice/citosatice (sau de substanță de contrast (mielografie)) ;
- Utilă în urgență la pacienții cu semne de iritație meningeală pentru:
- diagnosticul infecțiilor SNC;
- diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene (HSA);
- Se poate folosi și pentru diagnosticul neoplasmelor SNC, bolilor demielinizante și sdr. Guillain-Barré;

- prudență:
(hipertensiune intracraniană (HIC)èrisc de herniere èefectuare examen computer tomograf (CT) cerebral/
examen fund de ochi înainte);
(tulburări de coagulareèrisc de hematom epidural iatrogenècompresie pe cauda equina sau hemoragie
subarahnoidiană);

- în condiții de asepsie!
 Puncția lombară:

- în decubit lateral sau poziție șezândă;

- manometru utilizat pentru măsurarea presiunii LCR;
- în spațiul dintre vertebrele L4-L5
- presiunea normală a LCR la adulți este sub 20 cm
(conul medular nu ajunge decât până la nivelul L1/L2);
H2O (15 mmHg).
=locul unde linia care uneşte crestele iliace posterioare
(1 cmH2O = 0.735 mmHg; 1 mmHg = 1.36 cm H2O)
(linia Tuffier) intersectează coloana vertebrală.
Neuroanatomy through clinical cases / Hal Blumenfeld. — 2nd ed. Brain and Environs: Cranium, Ventricles, and Meninges. p. 168
 Puncția lombară:
Indicații urgente
Ø infecție SNC (excepție - abces cerebral); Situații în care
Ø HSA când examenul CT este negativ.
PL nu este diagnostică,
dar este utilă:
Indicații non-urgente
Ø HIC idiopatică (pseudotumor cerebri); q Scleroză multiplă;
Ø meningită cacinomatoasă; q Sindromul Guillain-Barré;
Ø hidrocefalie normotensivă; q Sindroame paraneoplazice.
Ø neurosifilis;
Ø Alte afecțiuni: neurosarcoidoza

Your Logo Here

 Puncția lombară
Riscuri,
Contrandicații potențiale reacții
Ø semne de HIC (clinic și imagistic);
adverse:
Ø trombocitopenie severă și alte diateze hemoragice q herniere transtentorială sau
Ø tratament anticoagulant transforaminală cu deces;
Ø infecție cutanată la locul puncției q hemoragie epidurală, subdurală
Ø suspiciune de abces epidural/subdural spinal; și/sau subarahnoidiană;
q sindrom de hipotensiune LCR cu
cefalee postpuncțională;
q infecții cu abces epidural/subdural
sau meningită.
 Analiza LCR: inspecție macroscopică
Aspect și culoare Culoare

Normal: clar, „ca apa de stâncă”, incolor;

Patologic:
- în meningita bacteriană:
• tulbure/turbid/opalescent;
• clar – meningita cu tratament antibiotic anterior;

- în hemoragia subarahnoidiană:
• hemoragic;
• xantocrom.

researchgate.net/publication/313461983_Cerebrospinal_fluid_infection_after_lumbar_nerve_root_steroid_injection_A_case_report/figures?lo=1; http://okean.rs/cerebrospinal-fluid-analysis/
 Analiza LCR: inspecție microscopică
Celularitate Culoare

Normal: 0 hematii și <5 leucocite (doar mononucleare);

Patologic: valori mai mari pentru hematii și peste 30/microlitru pentru leucocite;
- tip de celule: - nr. celule:
• predominanță limfocitară – virală; • 100-200 cel/microlitru – inflamație nespecifică;
• predominanță granulocitară – bacteriană/fază acută • 100-1000 cel/microlitru – infecție virală;
virală; • > 1000 cel/microlitru – infecție bacteriană;
• eozinofile – infecții parazitare;
• eritrocite – hemoragie subarahnoidiană;
• celule neoplazice;
 Analiza LCR: analiză biochimică
Proteinorahie Culoare
Glicorahie
Normal: 0.2-0.5 g/L; albuminorahie 50-75 % din Normal: 50-80 mg/dL (>2/3 din glicemie);
proteinorahie; index IgG < 0,7;
Patologic:
Patologic: -glicorahie scăzută: meningite bacteriene acute, TBC,
-proteinorahie crescută cu pleiocitoză: meningită, neoplazică.
encefalită;
-proteinorahie crescută > nr. celule scăzut = disociatie
albuminocitologică: sindrom Guillain-Barré Varia
-benzi oligoclonale – 90 % din pacientii cu scleroză
multiplă. Normal: cloruri - 110-125 mEq/L;
lactat - 10-25 mg/dL;
lactat-dehidrogenaza (LDH) - < 2.0-7.2 U/mL;
pH - 7.28-7.32.
 Analiza LCR: analiză bacteriologică
Microscopie directă Culoare
- frotiu din sedimentul centrifugat şi colorat Gram, albastru de metilen, Giemsa etc.;

Însâmânțare și
antibiogramă
- medii de cultură;
- determinarea sensibilităţii la antibiotice;
- PCR;

Determinări imunologice
- latexaglutinare, teste imunoenzimatice etc.
 LCR Meningită acută bacteriană Meningită acută virală Meningită fungică Meningită TBC Meningo-encefalită herpetică

Presiune crescută ușor crescută crescută crescută ușor crescută

Aspect tulbure clar/opalescent clar clar/ xantocrom clar/opalescent

10-200
10-300 sute (predominant
Celularitate/mm cub 100-5000 (predominant PMN) (predominant 0-500 (predominant limfocite)
(predominant limfocite) limfo-monucleare)
limfocite)

Examen sediment
bacterii intra și extracelulare fără microorganisme fungi bacili Koch fără microorganisme
(col. Gram, Z-N etc.)

intens crescută
Proteinorahie (mg/dl) intens crescută (100-1000) ușor crescută (50-100) crescută ușor crescută (50-100)
(100-200)

normală sau ușor

Glicorahie (mg/dl) mult scăzută (<40) normală mult scăzută (<50) normală/ușor scăzută
scăzută
Cloruri (mEq/L) scăzute normale normale mult scăzute normale

pozitive pentru
Culturi pozitive negative negative negative
b. Koch
 Infecții
bacteriene
ale SNC

https://www.microbiologyresearch.org/content/mycobacterium-tuberculosis
 Patogeneză
Hematogen

Sistemul nervos Extensie

locală
central

Inoculare
directă

https://stop-infections.net/blog/central-nervous-system-infections
 Patogeneză: diseminare hematogenă
ü În majoritatea cazurilor de bacteriemie/septicemie sistemul nervos nu pare să fie infectat.

ü Rezistența țesutului cerebral la infecție este notabilă.

ü Injectarea directă a unor bacterii virulente în țesutul cerebral animal a dus la formarea unui abces
DOAR dacă s-a injectat și mediu de cultură/s-a produs necroza țesutului la momentul injectării.

ü Infarctul țesutului cerebral din cauza unei ocluzii arteriale sau venoase pare sa fie un element des întâlnit
și poate chiar necesar.
 Patogeneză: extensie locală
ü Oasele craniene și dura protejează împotriva accesului bacterian.
ü Mecanismul protector poate ceda dacă infecția este localizată la nivelul urechii medii, celulelelor mastoidiene sau
sinusurilor:
-trombi infectați se formează în venele diploiceèsinusuri duraleèvene meningealeècreier
-se poate forma un focar osteomieliticèeroziune tablie internăèinvazie meningeècreier

https://en.wikipedia.org/wiki/Arachnoid_granulation#/media/File:Gray769-en.svg
 Meningită
bacteriană acută
Efectul prezenței bacteriilor/altor microorganisme în sp.
subrahnodian
èReacție inflamatorie la nivelul piei, arahnoidei și LCR.
Sp. subarahnoidian = continuum în jurul encefalului, măduvei
spinării și nervilor optici:
èun agent infecțios se poate răspândi rapid în întreg sp.;
è meningita = proces cefalorahidian! https://www.netterimages.com/bacterial-meningitis-
unlabeled-neurology-neurosciences-frank-h-netter-3302.html
 Patogeneză
° Prima reacție la prezența bacteriilor/toxinele acestora è hiperemia venulelor și capilarelor meningeale cu creșterea permeabilității lor

è exudare și migrarea neutrofilelor în pia mater și sp. subarahnoidian

èexudatul subarahnoidian se extinde rapid la nivelul tecilor nervilor cranieni și spinali;

la nivelul sp. perivasculare ale cortexului.

° În primele zile predomină neutrofilele è ulterior limfocitele și histiocitele cresc gradat.

è deși aflate în sp. perivascular, nu pătrund în creier decât dacă există necroză.

° Concomitent, apare exudarea fibrinogenului care este convertit în fibrină.

 Patogeneză
° Chiar dacă nervii cranieni și spinali sunt înconjurați de exudat purulent de la
debutul infecției, tecile perineurale nu devin infiltrate cu celule inflamatorii
decât după mai multe zile.

(de obicei fibrele nervoase nu sunt lezate sau sunt lezate minimal)

° Exudat fibrinopurulent în cantități mari în jurul măduvei spinării

è blochează sp. subarahnoidian è hidrocefalie.

° În stadiile tardive și adeziunile fibroase arahnoidiene pot afecta circulația LCR.

Neuroanatomy through clinical cases / Hal Blumenfeld. — 2nd ed. Brain and Environs:
Cranium, Ventricles, and Meninges. p. 134
 Patogeneză
° Încă din stadiile precoce (primele 48-72h) – apar modificări ale arterelor subarahnoidiene de calibru mic și mediu
è celulele endoteliale se edemațiază, se multiplică și se aglomerează în lumen.

° Țesutul conjunctiv adventiceal este infiltrat cu neutrofile și pot apărea focare de necroză ale peretelui arterial
è ulterior se poate dezvolta și necroză subintimală = caracteristică majorității infecțiilor meningeale subacute și
cronice, DAR mai ales meningitei TBC și luetice.

° Edemațierea celulelor endoteliale și infiltrarea adventicei apar și la nivel venos, dar tromboflebita venelor mari nu
se dezvoltă de obicei înainte de a doua săptămână de infecție.

° Deși unele tulburări neuronale corticale sunt prezente de la debut – somnolență/convulsii -

ele nu sunt cauzate de invazia bacteriană directă = encefalopatie non-infecțioasă.
 Etiologie
° Aproape orice bacterie poate determina meningită. Vârsta Bacterii
Str. agalactiae,
° Cel mai frecvent implicate: 0–4 săpt.
E. coli

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, H. influenzae,

4–12 săpt. Str. Pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes N. meningitidis
N. meningitidis,
3 luni–18 ani H. influenzae,
° Mai puțin frecvent: Str. Pneumoniae
-splenectomizați: Str. Pneumoniae; Str. Pneumoniae,
Peste 18 ani
-vârstnici, alcoolici: Klebsiella spp., E. coli., Pseudomonas spp.; N. meningitidis
Listeria
-traumatisme craniene, neurochirurgie: Staf. aureus; Streptococi gr. A și D. Orice vârstă
monocytogenes
 Manifestări clinice
• febră;
• cefalee severă, difuză;
• meningism: redoare de ceafă, semn Kernig, semn Brudzinski;
• în 40 % din cazuri – crize epileptice;
• în 10-20 % din cazuri – deficite nervi cranieni;
• alterarea stării de constiență (letargie, confuzie, stupor);
• semne de hipertensiune intracraniană:
- edem papilar;
- vărsături;
- fotofobie.
 Explorări paraclinice

• examen LCR (celularitate, biochimie, culturi și frotiuri colorate Gram);

• examene imagistice:
è anterior puncției în caz de semne de hipertensiune intracraniană;
è priză patologică de s.c. la nivelul meningelui pe examenlul IRM;

• hemoculturi și analize sanguine.

 Explorări paraclinice
LCR Meningită acută bacteriană Meningită acută virală Meningită fungică Meningită TBC Meningo-encefalită herpetică

Presiune crescută ușor crescută crescută crescută ușor crescută

Aspect tulbure clar/opalescent clar clar/ xantocrom clar/opalescent

10-200
10-300 sute (predominant
Celularitate/mm cub 100-5000 (predominant PMN) (predominant 0-500 (predominant limfocite)
(predominant limfocite) limfo-monucleare)
limfocite)

Examen sediment
bacterii intra și extracelulare fără microorganisme fungi bacili Koch fără microorganisme
(col. Gram, Z-N etc.)

intens crescută
Proteinorahie (mg/dl) intens crescută (100-1000) ușor crescută (50-100) crescută ușor crescută (50-100)
(100-200)

normală sau ușor

Glicorahie (mg/dl) mult scăzută (<40) normală mult scăzută (<50) normală/ușor scăzută
scăzută
Cloruri (mEq/L) scăzute normale normale mult scăzute normale

pozitive pentru
Culturi pozitive negative negative negative
b. Koch
 Explorări paraclinice

Examen CT cerebral cu s.c. – secțiune transversală –meningită cu str. de gr. B Examen IRM cerebral secvență FLAIR – secțiune transversală – hiperintensități
- săgeată subțire = priză de contrast cortical, - săgeată subțire = cortex frontal drept,
- săgeată groasă = priză de contrast meningeal, - săgeată groasă = sp. subarahnoidiene frontal și temporal drepte,
- săgeată curbată = dilatare coarne frontale și ventricul III - săgeată curbată = sp. subarahnoidian frontal stâng.

Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Pathology-Based Diagnoses: Infectious, Inflammatory, and Demyelinating Disease. Group B Streptococcal Meningitis. p. 670
 Tratament
° Antibiotice:
• Tratament empiric;
• Tratament specific;
• Durata tratamentului depinde de:
Ø Semnele clinice și simptomatologie;
Ø Repetarea analizei LCR;
Ø Bacterie(meningococ : 7-10 zile; pneumococ: 10-14 zile, Listeria și Gram negativi: 21 zile).

° În primele 48h se poate adăuga DEXAMETAZONĂ la antibioterapie.

(studii pe animale – scade concentrația citokinelor la nivelul LCR – TNF-alfa, IL-1 etc.,
scade inflamația LCR și edemul cerebral)
 Terapia etiologică empirică
Factori predispozanţi Antibiotic
Vârsta
0-28 zile Ampicilină şi cefotaxime sau ampicilină şi aminoglicozid
1 – 23 luni Vancomicină şi cefalosporină de gen. a III-a*,**,***
2 – 50 ani Vancomicină şi cefalosporină generaţia a III-a*,**,***
Peste 50 ani Vancomicină şi ampicilină şi cefalosporină generaţia a III-a*,**
Status imunocompromis Vancomicină şi ampicilină şi cefepim sau vancomicină și meropenem****
Fractură de bază de craniu Vancomicină şi cefalosporină de generaţia a III-a*, **
Traumatism cranian;
Vancomicină şi ceftazidim/cefepim/meropenem
intervenţii neurochirurgicale
*= ceftriaxon sau cefotaxim;
**= se poate adăuga rifampicină dacă se administrează dexametazonă;
***= se adăugă ampicilină dacă se suspectează infecția cu Listeria monocytogenes;
****= meropenemul oferă acoperire suficientă pentru L. monocytogenes ca parte a tratamentului inițial; dacă se identifică Listeria, ar trebui aleasă o schemă care să conțină ampicilină.
 Terapia etiologică specifică
Bacteria
Haemophilus influenzae
- beta-lactamază pozitiv
- beta-lactamază negativ
Neisseria meningitidis
-CMI penicilină <0.1 mcg/mL
-CMI penicilină 0.1 - 1 mcg/mL
Streptococcus pneumoniae
-CMI penicilină ≤0.06 mcg/mL
-CMI penicilină ≥0.12, ≤1 mcg/mL
Vancomicină și cefalosporină de generaţia
-CMI penicilină ≥1 mcg/mL
Terapia standard Terapii alternative
Cefepim, fluorochinolone, cloramfenicol,
Cefalosporină de generaţia a III-a*
aztreonam
Cefalosporină de generaţia a III-a,
Ampicilină cefepim, fluorochinolone, cloramfenicol,
aztreonam
Cefalosporină de generaţia a III-a,*
Penicilină G sau Ampicilină
cloramfenicol
fluorochinolone, meropenem,
Cefalosporină de generaţia a III-a*
cloramfenicol
Cefalosporină de generaţia a III-a*,
Penicilina G sau Ampicilina
cloramfenicol
Cefalosporină de generaţia a III-a*
Cefepim, meropenem
fluorochinolone***
a III-a*,**
 Terapia etiologică specifică
Bacteria Terapia standard Terapii alternative
Aztreonam, fluorochinolone,
meropenem, ampicilină,
Enterobacterii Cefalosporină de generaţia a III-a*
trimetoprim – sulfametoxazol

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim sau cefepime Aztreonam, ciprofloxacin, meropenem

Listeria monocytogenes Ampicilină**** sau Penicilină G**** Trimetoprim - sulfametoxazol

Streptococcus agalactiae Ampicilină**** sau Penicilină G**** Cefalosporină de generaţia a III-a*

Staphylococcus aureus Vancomicină, linezolid, daptomicină,

Nafcilină sau oxacilină
- meticilino-sensibil meropenem
Trimetoprim – sulfametoxazol, linezolid,
- meticilino-rezistent Vancomicină
daptomicină
Staphylococcus epidermidis Vancomicină Linezolid
*= ceftriaxon sau cefotaxim;
**= se poate adăuga rifampicină CMI (concentrația minimă inhibitorie) a cefriaxonei <2 mcg/mL ;
***= moxifloxacina este recomandată – penetrabilitate LCR excelentă și activitate in vitro excelentă pe pneumococ; poate fi dată cu vancomicina sau cef. de gen. a III-a (ceftriaxon sau cefotaxim);
****= ar trebui luată în considerare adăugarea unui aminoglicozid.
 Complicații
Iritarea nervilor cranieni care Pareze de nervi cranieni
ies din SNC prin meningele
inflamate (mai frecvent III, IV, VI, VII)

Iritarea cortexului cerebral

adiacent è activitate Crize epileptice
neuronală hipersincronă

Inflamația meningelor,
eliberarea de citokine și alți
mediatori ai inflamației
Creșterea permeabilității Edemul din porțiunile Herniere
barierei hemato-encefalice Efuziuni subdurale, uncală
superioare ale creierul
cu extravazare edem cerebral exercită efect compresiv transtentorială

Obnubilare
Granulațiile arahnoidiene Acumulare LCR cu creșterea Hidrocefalie (pe termen scurt)
iritate blochează drenajul presiunii intracraniene neobstructivă
LCR (comunicantă) Retard mental
(pe termen lung)
 Complicații
Peretele vascular HTA poate duce la
devine fragil AVC hemoragic
ruptura peretelui

Scade fluxul
Vasculita vaselor Alterarea endoteliului care
intracerebrale predispune la tromboze sanguin către AVC ischemic
parenchim

Afectarea arterelor cerebrale de către

agenții patogeni ai meningitei

Hemiplegie,
hemipareză, crize
epileptice, SIADH

Bacteriile pătrund în Abces cerebral

parenchim
 Complicații

Bacteriile pătrund în circulația Eliberarea sistemică masivă de citokine Afectarea

generală generând sepsis determină tulburări de coagulare CID Insuficiență
perfuziei
de organ
organelor

Producție de Formare de complexe

imune Ag-Ac cu Artrită,
anticorpi
reactivitate încrucișată pericardită sterilă,
efuziuni articulare
 Infecții virale
ale SNC

https://www.drugtargetreview.com/news/51450/spread-herpes-virus-protected-by-inflammatory-protein/
 Meningită virală
acută
° Modificările patologice sunt limitate la nivelul meningelor.

° Pot exista schimbări minore la nivelul parenchimului subiacent, dar acestea sunt
insuficiente pentru a putea determina simptome/semne neurologice sau
modificări imagistice.

° Sindrom clinic: febră, cefalee, semne de iritație meningeală, fotofobie.

° LCR cu pleiocitoză predominant limfocitară cu glicorahie normală.

 Etiologie
• Enterovirusuri (ex.Coxsackie, Echo);
• Arbovirusuri (ex. California, West Nile);
• HSV-2;
• VZV;
• HIV;
• Ebstein Barr;
• CMV;
• Adenovirus.
 Manifestări clinice

• febră;
• cefalee fronto-orbitală;
• meningism;
• fotofobie;
• fără semne focale/alterarea stării generale;
• manifestări sistemice nespecifice.
 Explorări paraclinice
LCR Meningită acută bacteriană Meningită acută virală Meningită fungică Meningită TBC Meningo-encefalită herpetică

Presiune crescută ușor crescută crescută crescută ușor crescută

Aspect tulbure clar/opalescent clar clar/ xantocrom clar/opalescent

10-200
10-300 sute (predominant
Celularitate/mm cub 100-5000 (predominant PMN) (predominant 0-500 (predominant limfocite)
(predominant limfocite) limfo-monucleare)
limfocite)

Examen sediment
bacterii intra și extracelulare fără microorganisme fungi bacili Koch fără microorganisme
(col. Gram, Z-N etc.)

intens crescută
Proteinorahie (mg/dl) intens crescută (100-1000) ușor crescută (50-100) crescută ușor crescută (50-100)
(100-200)

normală sau ușor

Glicorahie (mg/dl) mult scăzută (<40) normală mult scăzută (<50) normală/ușor scăzută
scăzută
Cloruri (mEq/L) scăzute normale normale mult scăzute normale

pozitive pentru
Culturi pozitive negative negative negative
b. Koch
 Explorări paraclinice

• analize sanguine: sdr. inflamator;

• examen LCR:
• examen standard;
• Ac antivirali;
• PCR din LCR.
• pleiocitoză predominant limfocitară cu glicorahie normală!
 Tratament
•antipiretice;
•antiinflamatoare;
•antivirale.
 Meningită
cronică
• Semne clinice și biologice persistente > 4 săptămâni.

• Factori favorizanți:

v imunodepresie,
v operații,
v stări maligne,
v mușcătura de capușă,
v comportament social.
 Etiologie

Infecțioase: Noninfecțioase:

• Bacteriene (Brucella, Mycobacterium); • Neoplazice;

• Fungice (Cryptococcus/Candida); • Sarcoidoză;
• Virale (HIV);
• Spirochete (Treponema, Borrelia)
• Parazitare (Taenia, Echinococcus);
 Manifestări clinice
• febră;
• cefalee;
• meningism;
• specifice:
q eritem migrator/corioretinită – neuroborelioză;
q disfuncție talamică sau hipotalamică – sarcoidoză;
q deficite nervi cranieni – sarcoidoză, TBC, sifilis, fungi, neoplazică.
 Explorări paraclinice
• analize sanguine: hemoleucogramă;
serologie HIV, sifilis, criptococ;
• examen LCR:
q celularitate redusă cu predominanță limfocitară;
q proteinorahie crescută;
q glicorahie foarte scazută;
q frotiu în colorație Gram, Ziehl- Nielsen;
q VDRL
q Ig anti-Borelia;
q flow-citometrie;
q culturi aerobi/anaerobi/fungi;

• examen IRM cerebral:

q asociere leziuni parenchimatoase – TBC, Toxoplasma;
q meninge în secvența T1;
q hidrocefalie internă;
 Explorări paraclinice
• Rx cord-pulmon;

• angiografie – vasculite;

• biopsie:
- ficat;
- ganglioni;
- măduvă;

• culturi spută/urină; Examen IRM cerebral cu s.c.- meningită cronică de etiologie necunoscută:
- priză de contrast anormală la nivel meningeal:
(stânga) secvență T1 - secțiune coronală;
• examen dermatologic. (dreapta) secvență T1 - secțiune transversală.
Neurology. 4th edition. Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle, Mark Mumenthaler. Infectious Diseases of the Brain and Meninges. p. 85
 Encefalita virală
acută

Examen anatomo-patologic sugestiv pentru encefalită virală:

– (stânga) – encefalită herpetică acută – necroză hemoragică (săgeți albastre) în lobii temporal și frontal inferior;
– (dreapta) – encefalită vitală acută nespecifică - necroză hemoragică talamică.
Osborn’s brain / [edited by] Anne G. Osborn. Second edition. Infection, Inflammation, and Demyelinating Diseases. Acquired Viral Infections. p. 364
 Patogeneză

Hematogen
Sistemul nervos
central
Transport (ex. virusul rabic, virusul herpetic)
axonal
 Etiologie
• arbovirusuri;
• enterovirusuri;
• HSV-1 (cea mai comună cauză de encefalită sporadică!)
• virus urlian;
• rar: alte virusuri herpetice/HIV/rujeolos/rabic.
 Manifestări clinice
• pseudomeningită: cefalee+febră+meningism;
• alterarea stării de constiență (confuzie, stupor, comă);
• tulburari de comportament (delirium);
• tulburări de limbaj (afazie);
• deficite focale motorii/senzitive;
• ataxie;
• crize epileptice;
• deficite nervi cranieni.
 Explorări paraclinice
• serologie: ac. anti-virali în ser;
PCR din ser;

• examen LCR:
q asemenea meningitei aseptice, dar cu pleiocitoză mai redusă;
q se repetă la 10 zile și trebuie să persiste pleiocitoza;
q ac. anti-virali în LCR;
q PCR din LCR;

• explorări imagistice:
-normale/edem difuz cu priză de contrast cortical, implicare subcorticală și nucleară,
-în cazul encefalitei cu HSV – afectare selectivă a lobilor frontal și temporal infero-medial;
q ex. CT cerebral – uneori normal/hipodensități;
q ex. IRM cerebral (mai sensibil) - hipointensitate (secvență T1);
- hiperintensitate (secvență T2);

• electroencefalografie: anomalii focale/generalizate.

 Encefalita HSV
• Mortalitate de 30-70%!

• Majoritatea supraviețuitorilor rămân cu sechele neurologice semnificative!

(tulburări de memorie, afazie, crize epileptice, tulburare neuro-cognitivă)

• Fără ritmicitate anuală sau specificitate de vârstă/geografică.

• Aproape mereu cauzată de HSV-1.

• HSV-2 determină majoritar meningită aseptică sau mielită.

 Patogeneză
Infecție nouă pe calea nervului
)
olfactiv/trigemen (transport retrograd)
Sistemul nervos
central
Reactivare infecție latentă (frecv.
) la
vârstnici)/ în timpul primoinfecției (tineri)

q necroză hemoragică intensă – temporal infero-medial și frontal medio-orbital;

q afectare temporală de obicei bilateral, dar asimetric.
 Patogeneză

° Encefalită herpetică
cu implicare bilaterală, asimetrică a:
-lobilor temporali (săgeți drepte),
-girusului cingulat (săgeată groasă),
-insulei (săgeți curbate).

Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition.
Pathology-Based Diagnoses: Infectious, Inflammatory, and Demyelinating Disease. Herpes encephalitis. p. 692
 Manifestări clinice
• pseudomeningită: cefalee+febră+meningism;
• alterarea stării de constiență (confuzie, stupor, comă, letargie);
• cvadranopsie homonimă superioară;
• legate de afectarea selectivă a lobilor frontal și temporal inferior și medial:
q halucinații olfactive și gustative;
q anosmie;
q crize de lob temporal;
q modificări ale comportamentului și personalității,
q tulburări de limbaj (afazie);
q deficite motorii (hemipareză)/senzitive;
q tulburări de memorie (rar pot fi recognoscibile în fază incipientă);
 Explorări paraclinice
• serologie: ac. anti-HSV în ser (tardiv!);
PCR din ser (rapid!);

• examen LCR:
q hipertensiv;
q pleiocitoză cu predominață limfocitară (10-200 celule/mm cub) număr semnificativ de neutrofile - la debut;
q proteinorahie crescută;
q glicorahie normală/ușor redusă;
q PCR din LCR;

• explorări imagistice:
q ex. CT cerebral – hipodensități ale zonelor afectate (50% din cazuri);
q ex. IRM cerebral – modificări în toate cazurile;
- afectare asimetrică;
- leziunile prezintă priză de contrast;
- hipersemnal în secvență T2 (temporal medial + partea laterala nc. bazali + insular);
- zone de hiposemnal în secvență T1 înconjurate de edem și uneori regiuni hemoragice în părțile inferioare ale lobilor frontal și temporal;
- mai rar: edem cerebral și herniere transtentorială,

° EEG: modificări focale

 Explorări paraclinice
Examen IRM cerebral
al unui pacient cu encefalită acută HSV-1:
A. La internare – secvență FLAIR - secțiune coronală:
– săgeată = regiune hiperintensă în lobul temporal drept.

B. Secvență de difuzie - secțiune transversală:

– săgeată = restricție de difuzie în aceeași zonă ca în fig. A.

C și D. Imagistică repetată după ce pacientul a suferit două crize

epileptice și a devenit somnolent.

C – secvență FLAIR - secțiune coronală:

– săgeată = leziunea din lobul temporal drept a crescut în dimensiuni,
- cap de săgeată = leziune nou-apărută medial temporal stâng;

D - secvență de difuzie - secțiune transversală:

– săgeată = restricție de difuzie în aceeași zonă ca în fig. C + cortical.

https://www.researchgate.net/publication/23764592_A_case_of_maternal_herpes_simplex_virus_encephalitis_during_late_pregnancy/figures?lo=1
 Tratament
° Aciclovir – 10 mg/kg iv la fiecare 8 ore timp de 10 – 14 zile;
° Tratamentul hipertensiunii intracraniene;
° Tratament anticonvulsivant.

° Supraviețuire >90% ç tratament instituit în primele 4 zile de la debut

+
pacient conștient.
 Infecții specifice
ale SNC

https://depositphotos.com/121325436/stock-photo-bacteria-treponema-pallidum.html
Neuroinfecții TB

Meningită TB

Tuberculom

Mieloradiculită TB
 Meningita TB

• De obicei - Mycobacterium tuberculosis.

• Rar - M. Bovis sau M. fortuitum.

• În primoinfecție/la ani de zile după.

• ± afectare pulmonară.

https://www.netterimages.com/tuberculosis-of-the-brain-and-spine-unlabeled-neurology-neurosciences-frank-h-netter-1321.html
 Patogeneză
- 2 etape principale:

Ruperea unui tuberculom sau mai

Însămânțare bacteriană
multor tuberculoame
meningeală și subpială
deversare bacterii
dezvoltare de tuberculoame
în spațiul subarahnoidian.
 Patogeneză
• Tuberculi mici și albi - diseminați preponderent pe baza emisferelor,
mai puțin pe regiunile convexe.

• Exudatul gelatinos se acumulează la nivelul meningelor bazale cu

obliterarea cisternelor pontină și interpedunculară și se extinde în jurul
bulbului, pe podeaua ventriculului trei și sub lobii temporali.

• Procesul patologic nu este limitat la spațiul subarahnoidian – frecvent

penetrează pia și pătrunde în parenchim = meningoencefalită.

• Nervii cranieni - frecvent interesați la trecerea prin spațiul

subarahnoidian. (mai frecvent decât în meningita bateriană tipică).
• Inflamație la nivelul peretelui arterial și tromboză è AVC.
• Blocarea cisternelor bazale è hidrocefalie.
• Exudatul perimedular è radiculopatii multiple și compresiunea măduvei.
(stânga) – examen anatomo-patologic – exudat purulent care:
-acoperă puntea (săgeată curbă),
-umple cisternele bazale (săgeți drepte).
(dreapta) – schemă în plan transveral – exudat inflamator care
interesează leptomeningele și umple cisternele și șanțurile.
Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition.
Pathology-Based Diagnoses: Infectious, Inflammatory, and Demyelinating Disease. Meningitis. p. 678
 Manifestări clinice
• precoce (progresive, nespecifice): subfebrilitate, cefalee, somnolență, confuzie,
meningism;
(simptomatologia evoluează mai lent decât în meningita bacteriană - ≥1-2 săptămâni);
• deficite în sfera nervilor cranieni (frecvent – paralizii de nervi III, IV, VI, rar – VII sau
surditate);
• edem papilar;
• ocazional – simptomatologie spinală/radiculară;
• în 2/3 din cazuri – dovezi de TB activă (pulmonar cel mai frecvent);
• netratată – confuzie, stupor, comă + pareze de nv. cranieni + anomalii pupilare +
deficite focale è deces în 4-8 săptămâni de la debut.
 Explorări paraclinice
• examen spută – frotiu colorat Ziehl – Neelson + culturi;

• examen LCR – cel mai important:

q hipertensiv;
q pleiocitoză cu predominață limfocitară (10-200 celule/mm cub); nr. neutrofile = nr. limfocite - la debut; în
unele cazuri poate persista pleiocitoza cu PMN;
q proteinorahie intens crescută (100-200mg/dL sau mai mult dacă fluxul LCR este obtrucționat în jurul
măduvei spinării);
q glicorahie mult redusă (< 50 mg/dL);
q frotiu colorat Ziehl – Neelson;
q culturi pentru M. tuberculosis (DAR durează 3-4 săptămâni);
q PCR din LCR.

• explorări imagistice:
q ex. rx. pulmonar – normal/modificări tipice de TBC pulmonar;
q ex. CT cerebral;
q ex. IRM cerebral - priză de contrast la nivelul meningelui in secvență T1.
 Explorări paraclinice
LCR Meningită acută bacteriană Meningită acută virală Meningită fungică Meningită TBC Meningo-encefalită herpetică

Presiune crescută ușor crescută crescută crescută ușor crescută

Aspect tulbure clar/opalescent clar clar/ xantocrom clar/opalescent

10-200
10-300 sute (predominant
Celularitate/mm cub 100-5000 (predominant PMN) (predominant 0-500 (predominant limfocite)
(predominant limfocite) limfo-monucleare)
limfocite)

Examen sediment
bacterii intra și extracelulare fără microorganisme fungi bacili Koch fără microorganisme
(col. Gram, Z-N etc.)

intens crescută
Proteinorahie (mg/dl) intens crescută (100-1000) ușor crescută (50-100) crescută ușor crescută (50-100)
(100-200)

normală sau ușor

Glicorahie (mg/dl) mult scăzută (<40) normală mult scăzută (<50) normală/ușor scăzută
scăzută
Cloruri (mEq/L) scăzute normale normale mult scăzute normale

pozitive pentru
Culturi pozitive negative negative negative
b. Koch
 Explorări paraclinice

(stânga și mijloc) Examen IRM cerebral – secvență T1- secțiuni transversale: priză de contrast la nivelul meningelor bazale (inflamație intensă).
(dreapta) ) Examen IRM cerebral – secvență T1- secțiune coronală: priză de contrast la nivelul multiplelor leziuni punctiforme și meningelor.
Neurology. 4th edition. Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle, Mark Mumenthaler. Infectious Diseases of the Brain and Meninges. p. 108
 Tratament
° Dacă diagnosticul prezumptiv este de meningită TB și au fost excluse infecțiile criptococice/cu
alți fungi sau bacterii și meningita carcinomatoasă – tratamentul se va institui imediat, fără
a se aștepta rezultatele testelor bateriologice!

° Combinații: Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol sau Pirazinamidă.

° Durata - în funcție de rezultatul culturii LCR:

• cultură negativă – stop medicație;
• cultură pozitivă – continuă 2-3 luni cu 4 tuberculostatice + 8-10 luni cu 2 tuberculostatice.

° Corticosteroizi – în caz de progresie rapidă a semnelor clinice și imagistice, blocaj

subarahnoidian (proteinorahie peste 500 mg/dl)/hipertensiune intracraniană.
(DOAR în asociere cu antibioterapia)
 Tuberculomul
• Masă cazeoasă compactă cu aspect tumoral, de obicei multiplă, formată
în parenchimul cerebral, cu diam. de 2-12 mm.

• Când are dimensiuni mai mari è semne de proces înlocuitor de spațiu.

• Când este situat periventricular poate determina hidrocefalie.

• Frecvent asimptomatic.

• Având în vedere proximitatea față de meninge – LCR are un nr. redus de

limfocite și proteinorahie crescută, dar glicorahia nu este redusă.
Examen CT cerebral - secțiune transversală.
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/intracranial-tuberculoma
 Mieloradiculită TB

• Măduva spinării poate fi afectată de infecția TB.

• Compresia radiculară și a măduvei.

• Exudatul inflamator poate invada parenchimul medular à

semne de afectare a cordoanelor posterioare și laterale și de
afectare radiculară.

• Simptomele medulare pot însoți osteomielita TB a coloanei

vertebrale cu compresia măduvei de către un abces
epidural/o masă granulomatoasă/prin înclinarea coloanei. Examen IRM medular dorso-lombar
– secvență T2 (a) și T1 (b) - secțiuni sagitale – distrugere
medulară datorată TB vertebrale T8-T9.
https://www.slideshare.net/Abdulla1986/spinal-infection-140464057
 Neurosifilis

•Agent etiologic = Treponema pallidum.

•Sifilis = 3 faze - primar/secundar/terțiar.

•Treponema pallidum invadează SNC în 3-18 luni de la inoculare.

•Sindroame clinice:
-meningită;
- sifilis meningovascular;
- sifilis vascular; https://www.alamy.com/treponema-pallidum-bacteria-computer-illustration-image282407416.html

- ulterior – pareză generalizată, tabes dorsalis, atrofie optică, meningomielită;

-DE OBICEI – COMBINAȚIE de ≥2 sindroame.
 Patogeneză
Evenimentul inițial = meningită!

Ø de obicei asimptomatică – poate fi descoperită doar la analiza LCR;

Ø poate persista în stadiu asimptomatic

è după mai mulți ani poate afecta parenchimul;

Ø TOATE formele încep cu meningită;

Ø o formă mai mult/puțin activă de inflamație meningeală însoțește toate formele de

neurosifilis!
 Patogeneză
• meningită sifilitică – în faza secundară;
• neurosifilisul – în faza terțiară:
q meningeal;
q meningovascular;
q parenchimatos:
- pareză generalizată; -tabes dorsalis.

• NEUROSIFILIS ASIMPTOMATIC – fără simptome + serologie și LCR pozitive.

• NEUROSIFILIS SIMPTOMATIC.
 Patogeneză

Evoluția neurosifilisului
https://neurology.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=50915064&gbosContainerID=null&gbosid=null&groupID=null
 Sifilis meningeal
• la > 1 an de la primoinfecție;
• cefalee;
• redoare de ceafă;
• pareze de nervi cranieni;
• crize epileptice;
• confuzie;
• afebrilitate;
• meningită cronică bazală.
 Sifilis meningovascular
• cea mai comună formă;
• de obicei apare la 6-7 ani de la primoinfecție (9 luni – 12 ani);
• modificări patologice:
è infiltrate meningeale;
è inflamația și fibroza arterelor mici (arterită Heubner);
è stenoză și ocluzie;
è majoritatea infarctelor apar în teritoriile distale ale arterelor
lenticulostriate (provin din ACM și ACA) de calibru mic și mediu;
• prodrom nespecific;
• AVC repetate.
 Neurosifilis paretic (dementia paralytica)
• formă de vasculită apărută la 15-20 de ani de la primoinfecție;
• manifestări clinice: • modificări patologice:
ü demență cronică cu aspect de demență fronto-temporală; ü meningoencefalită subacută + inflamație granulomatoasă
ü dizartrie; parenchimatoasă;
ü tremor de acțiune; ü pierdere neuronală + proliferare glială;
ü mioclonii; ü pahimeninge,
ü hipereflexie; ü atrofie cerebrală,
ü semnul Babinski prezent; ü dilatare ventriculară (hidrocefalie),
ü pupile Argyll Robertson; ü fibroză meningeală.
ü tulburări motorii;
ü tulburări de limbaj;
ü agnozii;
ü tulburări comportamentale;
ü atrofie optică;
ü semne focale tranzitorii;
 Neurosifilis tabetic (tabes dorsalis)
• la 15-20 ani de la primoinfecție;

• simptome majore:
Ø durere lancinantă, fulgerătoare; mai frecvent crural, dar poate apărea în orice regiune a corpului;
Ø parestezii cu carecter de amorțeală, de înțepături, senzație de rece;
Ø ataxie – cel mai evident element clinic;
Ø incontinență urinară – vezică urinară hipotonă și lipsită de sensibilitate – incontineță prin preaplin;
Ø contipație și impotență – afectarea rădăcinilor și ganglionilor sacrali;
 Neurosifilis tabetic (tabes dorsalis)
- semne:
• areflexie ahileană și rotuliană;
• tulburare de sensibiliate vibratorie și mioartrokinetică la nivelul crural;
• semn Romberg pozitiv;
• ataxia = rezultat al deficitului senzitiv – pentru a corecta instabilitatea pacientul își plasează
picioarele și gambele îndepărtat, îți flectează corpul și își contractă repetat mușchii
extensori ai picioarelor pe măsură ce merge (la danse des tendons); când ataxia este severă –
mersul devine imposibil;
• forță normală – în majoritatea cazurilor;
• leziuni trofice – ulcere perforante ale picioarelor, articulații Charcot;
• criză viscerală (durere epigastrică, criză intestinală cu colică și diaree);
• atrofie optică.
 Neurosifilis tabetic (tabes dorsalis)
- patogeneză:
• demielinizare și degenerare axonală;
• degenerare fibre din cornul posterior medular;
• subțiere și scleroză la nivelul rădăcinilor și cordoanelor posterioare (mai ales lombosacral);
• pierderea ganglionilor dorsali;
• nervii periferici sunt NEAFECTAȚI;
• hipotonie, areflexie, ataxia ß distrugerea fibrelor proprioceptive din rădăcinile senzitive;
• hipotonie și lipsă de sensibilitate a vezicii urinare, impotență, constipație
ß deaferentare la nivelurile S2 și S3;
• dureri lancinante, criză visceralăß leziuni ale rădăcinilor posterioare;
• analgezie și lipsa de sensibilitate kinestezică
ß pierdere parțială a fibrelor A și C din rădăcinile spinale.
 Explorări paraclinice
• serologie sanguină:

• examen LCR:
q pleiocitoză cu predominață limfocitară (10-100 celule/mm cub);
q proteinorahie intens crescută (40-200mg/dL);
q glicorahie NORMALĂ;
q creștere a gamma-globulinelor (IgG) cu formare de benzi oligoclonale;
q teste serologice pozitive (VDRL);
(sub tratament celularitatea revine la normal prima, iar serologia se normalizează ultima)
• explorări imagistice:
q infarcte arteriale;
q gome: leziuni cu contur net, captante de substanță de contrast.
 Explorări paraclinice

Sifilis meningovascular
(stânga) Examen IRM cerebral – secvență T1 - secțiune transversală: priză de contrast la nivelul punții și cerebelului (săgeată subțire) cu extensie
în cavitatea Meckel (săgeată groasă) și îngroșare a durei adiacente.
(dreapta) Examen IRM cerebral – secvență T1- secțiune coronală: gomă sifilitică (săgeată subțire), îngroșare a durei adiacente (săgeată groasă)
și priză de contrast la nivelul ambelor coducte auditive interne (săgeți curbate).
Osborn’s brain / [edited by] Anne G. Osborn. Second edition. Infection, Inflammation, and Demyelinating Diseases. Neurosyphilis. p. 410
 Tratament

• Penicilina G - 3-4 mil UI X 4 ori/zi - 10-14 zile (reevaluare clinică la 3-6 luni și control LCR la
fiecare 6 luni timp de 3 ani de zile);
• Alternative: procain-penicilina și probenecid sau ceftriaxona
 Toxoplasmoza

•Agentul etiologic = parazitul Toxoplasma gondii.

•Cea mai frecventă cauză de leziuni cerebrale focale la pacienții cu SIDA.

•Tabloul clinic variabil:

q fulminant, infecție sistemică - encefalită, meningită și polimiozită;
q meningoencefalită: crize epileptice, iritație meningeală, confuzie,
comă;

•Focare cerebrale de necroză inflamatorie cu T. gondii liber sau închistat Imagine microscopică – la nivelul țesutului
în substanța albă/cenușie. cerebral murin - chist care conține
Toxoplasma gondii.
https://www.discovermagazine.com/health/the-myth-of-mind-altering-parasite-toxoplasma-gondii
 Explorări paraclinice
• serologie sanguină;

• examen LCR:
q pleiocitoză cu predominață limfocitară;
q proteinorahie crescută;
q izolarea parazitului din sediment.

• explorări imagistice:
q ex. IRM cerebral;
q ex. CT cerebral; (stânga) Examen IRM cerebral – secvență T1 - secțiune transversală:
leziuni multiple cu priză de contrast inelară (săgeată groasă).
(dreapta) Examen IRM cerebral – secvență T1 – secțiune transversală:
• biopsie musculară cu izolarea parazitului. leziune “în cocardă” cu priză de contrast periferic (săgeată subțire), în
jurul unui nodul central.
Osborn’s brain / [edited by] Anne G. Osborn. Second edition. Infection, Inflammation, and Demyelinating Diseases.HIV/AIDS.
Opportunistic infections – Toxoplasmosis. p. 427
 Tratament
Pacienții cu SIDA și multiple leziuni nodulare sau leziuni cu priză de contrast inelară sunt inițial tratați pentru

toxoplasmoză și sunt investigați suplimentar în lipsa răspunsului (în principal pentru limfom cerebral)!

• Sufadiazină 4 g inițial apoi 4-6g/zi;

• Pirimetamină 200 mg inițial apoi 50-100 mg/zi;
• Leucovorin – pentru a contracara efectul antifolat al pirimetaminei 15-20 mg/zi.
• Cel puțin 4 săptămâni!
• Daca acestea nu sunt disponibile trimethoprim-sulfamethoxazol
• În caz de SIDA – până când nr. CD4+ > 250/mm cub pentru 6 luni/altfel – toată viața.
 Cisticercoza

•Stadiul larvar = stadiul intermediar al infecției cu Taenia solium.

•Manifestări cerebrale variate (mai frecvent - crize epileptice; uneori - asimptomatic )

ç închistarea + calcificarea larvelor în parenchimul cerebral/sp. subarahnoidian/ventriculi.

•Leziuni multiple, rar unice.

•Un chist intraventricular/subarahnoidian de mari dimensiuni poate obstrua fluxul LCR è hidrocefalie;

•Diagnostic: multiple calcificări în mușchii coapsei, gambei, umărului, encefal + serologie + explorări imagistice.

•Tratament: albendazol sau prazinquatel și corticosteroizi la inițierea tratamentului sau dacă există efect de masă

https://www.amazon.com/470182-122-Taenia-solium-Cysticercus-Slide/dp/B07F49NYPV
 Explorări paraclinice

Examen CT cerebral nativ – secțiuni transversale: leziuni multiple veziculare Examen IRM cerebral – secțiune coronală: leziuni
– unele au scolexuri vizibile și nu au efect de masă (stânga), altele sunt multiple chistice cu priză de contrast. Chisturile
calcificate (dreapta). sunt în faza precoce de degenerare, necalfciicate.
Adams & Victor's Principles Of Neurology 8th edition: by Maurice Victor, Allan H. Ropper, Raymond D. Adams. Infections of the nervous system and sarcoidosis. p. 639
 Infecția cu HIV
Complicațiile neurologice ale infecției cu HIV:
- apar în toate segmentele SNC și SNP;
- apar în orice stadiu de evoluție a infecției cu
HIV (>90% cazuri - în stadiul SIDA);
- categorii:
q primare - induse/facilitate de infecția cu HIV;
q induse de infecții oportuniste ale SNC/P secundare
imunosupresiei induse de HIV;
q asociate cu tratamentul antiretroviral;
q asociate cu afecțiuni comorbide. https://www.2banh.vn/threads/hiv-khong-dung-thuoc-2-nam-van-kim-giu-virus-ngung-hoat-dong.15596/
Complicații neurologice ale infecției HIV
Spinale
Cerebrale Mielopatie vacuolară
Predominant non-focale Mielită cu HSV sau VZV
Encefalită HIV
Encefalită CMV Meningeale
Encefalită VZV Meningită limfocitară acută/cronică
Encefalită HSV Meningită criptococică și cu alți fungi
Meningită sifilitică
Meningită TB
Predominant focale Meningită herpes zoster
Toxoplasmoză cerebrală
Limfom primar SNC Radiculare și de nervi periferici
Leucoencefalopatie progresivă multifocală (LEMP) Polineuropatie senzitivă distală
Cryptococcom Herpes zoster
Abces cerebral/tuberculom Poliradiculopatie lombară CMV
Neurosifilis (meningovascular) Polinevrită inflamatorie acută sau cronică
Mononevrită multiplex
Boli cerebrovasculare Polineuropatie demielinizantă senzitivo-motorie
Endocardită non-bacteriană Lepra
Hemoragii cerebrale asociate cu trombocitopenii și vasculită Sindromul limfocitar difuz infiltrativ (DILS)

Demența HIV Musculare

Polimiozită și alte miopatii (inclusiv induse medicamentos)
 Complicații neurologice ale infecției HIV
° Primare: ° Secundare imunosupresiei:
• mai frecvente: • Encefalita cu toxoplasma.
• Tulburările neurocognitive • Meningita criptococică.
[minore+deficit motor (MCMD) → demența asociată HIV(HAD)] • Encefalita cu CMV;
• Mielopatia vacuolară; • Radiculita cu CMV;
• Neuropatii periferice; • Limfomul primar SNC;
• LEMP;
• alte manifestări neurologice: • Neurotuberculoza.
(mai frecvente la infectații HIV vs. neinfectați, dar nu neapărat
direct cauzate de HIV): ° Asociate cu tratamentul:
• Neuropatii de incarcerare; • Neuropatii toxice;
• Cefalee; • Sd. metabolic și consecințele vasculare
• Crize epileptice; și neurodegenerative;
• AVC. • Modificarea clinică a tulb.
neurocognitive.
 Complicații neurologice ale infecției HIV
Înfecție recentă cu HIV
(CD4+ > 500/µL)
(în timpul seroconversiei și bolii recente complicațiile
neurologice sunt mai greu de detectat)
1. Meningită aseptică;
2. Encefalopatie acută cu crize epileptice și confuzie; SIDA
3. Sindrom Guillain-Barré; (CD4+ < 200/µL )
4. Paralizii nn. cranieni; 1. Encefalită HIV cu demență;
5. Infecție cu VZV. 2. Toxoplasmoză;
3. Infecția cu CMV;
Imunodeficiență moderată spre severă 4. Limfomul primar SNC;
(CD4+ 200 – 500/µL ) 5. LEMP ( PML )
1. Tulburări cognitive;
2. Polinevrită distală dureroasă senzitivă;
3. Mielopatia vacuolară;
4. Miopatia HIV.
 Complexul demență-SIDA (encefalită HIV subacută/cronică)
° = în stadiile tardive ale infecției cu HIV cea mai comună complicație neurologică; (formă definitorie de SIDA)
° Debut: cand nr. cel. T CD4+ scade sub < 200/µL (DAR cu HAART → poate apărea și la CD4+ > 200/µL).
° Demență lent/subacut progresivă (apatie, tulburări de limbaj și mnezice, inatenție) cu disfuncții motorii variate.
° Netratată, demența evoluează pe o perioadă de săptămâni-luni cu decesul survenind la 3-6 luni de la debut.
° Pacienții acuză faptul că uită, nu mai pot urmări șirul unei conversații sau sunt mai lenți în îndeplinirea sarcinilor
zilnice.
° Tulburarea de coordonare a membrelor și ataxia mersului pot apărea precoce.
° Hiperreflexia, semnul Babinski și reflexele de apucare și supt prezente, paraplegia, abulia, incontinența
sfincteriană devin evidente în etape ulterioare.

• examen LCR: normal/proteinorahie și limfocitoză moderate; HIV poate fi izolat din LCR;
• examen CT cerebral: lărgirea șanțurilor și dilatarea ventriculilor;
• examen IRM cerebral: leziuni confluente sau difuze de substanță albă cu margini imprecis delimitate.
 Explorări paraclinice

(stânga) Examen IRM cerebral – secvență T1 - secțiune sagitală: atrofie corticală generalizată, șanțuri mărite (săgeți curbe) și atrofie
severă a corpului calos (săgeată subțire).
(dreapta) Examen IRM cerebral – secvență FLAIR – secțiune transversală: dilatare ventriculară (săgeți subțiri) și lărgirea șanțurilor
sylviene (săgeți curbe) din cauza atrofiei difuze. Hiperintensități periventriculare la nivelul substanței albe (săgeți groase).
Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Pathology-Based Diagnoses: Infectious, Inflammatory, and Demyelinating Disease. Acquired HIV Encephalitis. p. 738
 Infecția cu JCV

• Virusul John Cunningham virus (JCV) = polyomavirus uman.

• Leucoencefalopatia progresivă multifocală (LEMP)= boală demielinizantă severă a SNC cauzată de reactivarea JCV.

• Primoinfecția cu JCV (asimptomatică) – în copilărie (anticorpi prezenți la 86 % dintre adulți).

• La majoritatea indivizilor JCV rămâne inactiv la nivelul rinichilor și organelor limfoide.

• În imunodepresie celulară severă JCV se poate reactivaèinfecție litică a oligodentrocitelor (celulele producătoare
de mielină la nivelul SNC).
 Leucoencefalopatia progresivă multifocală
° Apare aproape exclusiv la indivizii imunosupresați.

° Descrisă inițial la pacienții cu boli limfo/mielo/proliferative (leucemie, limfom

Hodgkin).

° Actual – majoritatea – pacienți cu SIDA (CD4+ < 200/µL );

- rar – la pacienții cu tumori, indivizii transplantați și cu anumite
tratamente (Natalizumab pentru scleroză multiplă).
 Patogeneză
° Infecția oligodendrocitelor cu JCVèlizăèJCV la oligodendrocitele vecineèdemielinizare focală.

° Chiar dacă neuronii înșiși sunt rar direct afectați de JCV:

èdemielinizarea determină è disfuncție axonală cu pierdere retrogradă a corpului celular;
è susceptibilitate la leziuni prin substanțele eliberate de celulele gliale;

° Pierderea neuronală este permanentă.

° Leziunile sunt de obicei bilaterale și localizate cu precădere în substanța albă periventricular și

subcortical, în corpul calos, trunchiul cerebral, tracturile piramidale și cerebel.
 Manifestări clinice
° La debut – modificări de personalitate și tulburări cognitive.
° În zile-săptămâni pot apărea :
• Hemipareză progresând către tetrapareză;
• Defecte de câmp vizual;
• Cecitate corticală;
• Crize epileptice (rar);
• Afazie;
• Ataxie;
• Dizartrie;
• Tulburare neuro-cognitivă;
• Stări confuzionale;
• Comă.
° În majoritatea cazurilor decesul survine în 3-6 luni de la debutul simptomelor (mai rapid la cei cu SIDA).
 Explorări paraclinice
Pacient imunosupresat/sub tratament imunomodulator cu simptome neurologice progresive
Explorări imagistice:
ex. IRM cerebral cu/fără s.c.

- zone multifocale a/simetrice de

Hiperintensități la limita substanță cenușie-albă sau
demielinizare la nivelul substanței albe, fără Leziuni cu priză de contrast inelară, implicare a substanței
albe și cenușii, edem masiv: ia în considerare alte infecții, leziuni în substanța albă a trunchiului cerebral pe secvențe
distribuție conform teritoriilor arteriale, fără tumori, infarct etc. T2/FLAIR±priză de contrast±ușor efect de masă.

efect de masă/priză de contrast; PCR pentru JCV din LCR

- ex. CT cerebral: Negativ Pozitiv

leziuni hipodense separate sau confluente la
nivelul substanței albe; Bilanțul altor boli (vasculite SNC, leucoencefalopatie
VZV, Sindrom de encefalopatie posterioară LEMP
reversibilă, malignități etc.) și repetarea PCR pentru
- ex. IRM cerebral: JCV din LCR.

hipointensități în secvență T1; Negativ

hiperintensități în secvențele T2 și FLAIR.
Biopsie cerebrală pentru histologie, imunohistochimie
Pozitiv
și hibridizare in situ.
 Explorări paraclinice

Examen IRM cerebral – secvență FLAIR - secțiuni transversale.

https://pmlconsortium.org/healthcare-professionals/diagnosis/
 Tratament
° De obicei fatal – supraviețuirea mediană la pacienții fără infecție cu HIV = 2.6 luni; cu infecție cu HIV +
HAART = 1.8 ani.

° NU EXISTĂ tratament specific!

° La pacienții cu infecție HIV à inițierea și optimizarea HAART/adăugarea corticoterapiei în doze mari la

HAART.

° La pacienții fără infecție cu HIV à oprirea/reducerea tratamentului imunosupresor

° La pacienții cu neoplazii hematologice, dar fără infecție cu HIV à tratament cu citarabină.

° La pacienții cu scleroză multiplă tratați cu natalizumab, acesta trebuie întrerupt imediat și trebuie efectuată
plasmafereză.
 Boala Lyme

Boala Lyme = neuroborelioza Lyme (NBL) = boală infecțioasă a SN determinată de spirocheta Borrelia burgdorferi.

Imagine de microscopie cu câmp întunecat Căpușa vector

https://news.mayocliniclabs.com/2016/05/02/lyme-disease-part-1-the-common-culprits-worldwide-borrelia-burgdorferi-
http://bioweb.uwlax.edu/bio203/s2007/joyce_kait/ borrelia-garinii-borrelia-afzelii-hot-topic/
 Manifestări clinice
° Simptomele neurologice apar la 1–12 (mai frecvent 4–6) săptămâni de la mușcătura de căpușă.

° 40–50% dintre pacienți își amintesc de o mușcătură de căpușă și 20–30% raportează o infecție
cutanată locală (eritem migrator) (stadiul I).

° >95% pot fi clasificați ca având NBL precoce (stadiul II) = semne și simptome cu durata < 6
luni.

° <5% au NBL tardivă (stadiu III) = semne și simptome cu durata > 6 luni.

° NBL precoce – de obicei autolimitată, iar NBL tardivă - evoluție cronică care probabil reflectă
persistența bacteriei la nivelul țesutului nervos.

° Diferențe între NBL forma americană și europeană (probabil specii bacteriene diferite):
- NBL americană – eritem migrator, artrită și meningită și nu are de obicei simptomatologie
dureroasă radiculară sau implicare de nervi cranieni, cu excepția nervului facial.
 NBL precoce
Manifestări SNP
° Cea mai comună în Europa – meningoradiculită dureroasă (sindromul Bannwarths):
• elementele principale: durere radiculară și pareză;
• durerea este descrisă ca având un caracter nemaiîntâlnit; intensitatea și localizarea pot varia de la o zi la alta și
prezintă tipic exacerbare nocturnă;
• pareza poate interesa mușchi inervați de nervi cranieni (mai ales facial, mai rar abducens sau oculomotor),
mușchii peretelui abdominal sau ai membrelor;
• cefalee este prezentă la 43% dintre cazuri, rar fără să fie însoțită de durere radiculară sau pareză la adulți.

° Meningită limfocitară.

° Nevrită de plex sau mononevrită multiplex (5-10% dintre pacienți).

Manifestări SNC
° Implicarea SNC este rară, dar când e prezentă = mielită/encefalită.
 NBL tardiv (neuroborelioză cronică)
Manifestări SNP
° Mononeuropatie/radiculopatie/polineuropatie.

° În Europa – polineuropatie tardivă cu acrodermatită cronică atrofică – manifestare cutanată tipică stadiului III.

° NU poate fi stabilită legătură de cauzalitate între polineuropatie și borelioză doar pe baza anticorpilor anti-
Borrelia burgdorferi (5-25% dintre persoanele sănătoase au anticorpi prezenți).

Manifestări SNC
° Vasculită cerebrală.

° Encefalită Lyme cronică progresivă.

° Encefalomielită.
 Eritem migrator Acrodermatită cronică atrofică

http://www.bacteriainphotos.com/erythema_migrans.html https://emedicine.medscape.com/article/1051695-overview
 Explorări paraclinice
• serologie sanguină+LCR – ac. anti-Bb;
• hemoculturi + culturi LCR în NBL precoce;
• criterii diagnostice:
1) simptome neurologice sugestive pentru NBL (fără alte cauze evidente);
2) pleiocitoză LCR;
3) producție intratecală de ac. anti-Bb;
• caz cert = toate cele 3 criterii sunt îndeplinite;
• caz posibil = doar 2 criterii sunt îndeplinite.
 Tratament

° NBL precoce – doxiclină oral (200mg/zi) SAU ceftriaxonă iv (2g/zi) SAU penicilină iv SAU cefotaxim iv 14 zile.

° NBL tardivă - doxiclină oral (200mg/zi) SAU ceftriaxonă iv 21 zile.

 Criptococoza
o Agent etiologic: fungul Cryptococcus neoformans/gatti;
- C. neoformans se asociaza cu imunosupresia – infecția cu HIV;
-C. gatti – la imunocompetenți și produce procese expansive intracraniene posttransplant;

o Patogeneză: Imagine microscopică

è spori ce duc la o infecție pulmonară a/simptomatică; https://en.wikipedia.org/wiki/Cryptococcosis

faza de diseminare faza de afectare neurologică

• cutanată – papule, pustule, noduli, ulcere; • meningită;
• leziuni osteolitice – abcese reci; • meningoencefalită subacută/cronică;
• prostatită- rezervor de germene la bărbat; • criptococoame – leziuni focale.
• miocardită;
• hepatită;
• peritonită.
• Explorări paraclinice:
q serologie criptococcus și HIV;
q examen LCR:
ü hipertensiv;
ü pleiocitoză ușoară cu predominanță limfocitară,
ü glicorahie scăzută,
üproteinorahie crescută,
ütestare antigen specific,
üculturi + frotiuri cu tuș de India;
q examen IRM cerebral: leziuni de focar, hidrocefalie; (stânga) Examen IRM cerebral – secvență T2 - secțiune transversală:
q biopsie cutanată; pseudoschisturi gelatinoase criptococice la nivelul capului nucleului caudat și
nucleilor lenticulari (săgeți groase).
(dreapta) Examen IRM cerebral – secvență T2 – secțiune transversală:
dilatarea spațiilor perivasculare la nivelul ambilor pedunculi cerebrali (săgeți
• Tratament: subțiri) și la nivelul sustanței perforate anterioare stângi (săgeată groasă).
q Neurochirurgical - criptococoame; Diagnostic imaging. Brain / [edited by] Anne G. Osborn, Karen L. Salzman, and Miral D. Jhaveri. 3rd edition. Pathology-
Based Diagnoses: Infectious, Inflammatory, and Demyelinating Disease. Cryptococcosis. p. 430
q HIV pozitiv și meningită = Amfotericină B – 2 săptămâni,
Fluconazol 400 mg/zi (intoleranță la amfotericină)
 Boli prionice

Boala Creutzfeldt-Jakob
Sindromul Gerstmann–Sträussler–Scheinker
Boala Kuru
Insomnia fatală familială
Boli infecțioase non-inflamatorii
° Prion = particulă proteinacee, lipsită de ac. nucleici, care nu produce răspuns imun și nu are
structură virală la microscopie electronică.
° Proteina prionică – codificată în mod normal de o genă localizată pe crz. 20p.
° Boală conformațională = conversia proteinei normale la cea patologică – de la conformația
helicoidală la cea beta-pliată în urma interacțiunii fizice dintre cele două.
° Odată formate, proteinele prionice patologice au tendința de a se agrega și determina în final liză
celulară.
° Boala Creuztfeldt-Jokob (encefalopatia spongiformă subacută):
- demență subacută progresivă asociată cu mioclonii difuze și tulburări vizuale sau cerebeloase;
- histopatologic: vacuolizare marcată cu aspect spongios cortical cerebral și cerebelos;
- diagnostic pozitiv: EEG + ex. IRM cerebral + analiza LCR;
- NU EXISTĂ TRATAMENT SPECIFIC!
(stânga) Examen IRM cerebral – secvență FLAIR - secțiune
transversală: semnul „crosei de hochei ” la nivel posteromedial
talamic (săgeți subțiri). Segmentul anterior al nucleilor caudați
(săgeți curbe) și putamen bilateral (săgeți groase) sunt afectați.

(dreapta) Examen IRM cerebral – secvență de difuzie – secțiune

transversală: restricție de difuzie la nivel posteromedial talamic
(săgeți subțiri), nucleilor caudați (săgeți curbe) și putamen
(săgeți groase).

Osborn’s brain / [edited by] Anne G. Osborn. Second edition. Dementias and Brain Degenerations.
Miscellaneous Dementias. Creutzfeldt-Jakob Disease. p. 1095

(stânga) Examen IRM cerebral – secvență T1 - secțiune

transversală: hiperintensități la nivel pulvinar bilateral (săgeți
curbe).

(dreapta) Examen IRM cerebral – secvență de difuzie – secțiune

transversală: restricție de difuzie la nivel talamic (săgeți curbe),
putamen bilateral (săgeți groase) și nc caudat bilateral (săgeți
subțiri) și la nivelul cortexului frontal (săgeți groase negre).
Osborn’s brain / [edited by] Anne G. Osborn. Second edition. Dementias and Brain Degenerations.
Miscellaneous Dementias. Creutzfeldt-Jakob Disease. p. 1095
 Infecții specifice
ale SNP

https://www.labroots.com/trending/microbiology/4686/microbe-m-leprae
 Neuropatii
asociate leprei
• Agent etiologic = Mycobacterium leprae ( bacilul Hansen) - nu afectează SNC!

• Invazia bacilară a nervilor periferici apare în toate cazurile è neuropatie tratabilă!

• Diagnosticul bazat în principal pe examenul clinic neurologic!

• Simptom cardinal: pierderea sensibilității = distrucția intracutanată a terminațiilor nervoase:

→ nu respectă pattern-ul niciunui nerv periferic/rădăcini de nerv;
→ nociceptivă + termică;
→ sensibilitatea vibratorie și mioartrokinetică: păstrate până în stadiile foarte avansate de distrucție a nervilor periferici.
→ tulburarea de sensibilitate tactilă este variabilă;
→ precede deficitul motor;
→ tulburarea de sensibilitate – de obicei apare cu mult timp înaintea diagnosticului.

• Tratament – depinde de tipul de boală = se folosesc: Dapsonă, Rifampicimă, Clofazimină

 Infecții ale
măduvei spinării
Mielite infecțioase

https://ro.pinterest.com/pin/439875088579661444/
 Etiologie
Mielite virale: Mielite bacteriene, fungice și
parazitare:
A. Enterovirusuri (Coxackie, Polio); A. Mycoplasma pneumoniae;
B. VZV; B. Boala Lyme;
C. Mielita din SIDA; C. Mielită piogenă;
D. EBV, CMV, HSV; D. Mielită TB;
E. Arbovirusuri (West Nile); E. Mielită parazitară/fungică;
F. HTLV-1. F. Mielită sifilitică.
Noninfecțioase:
• Paraneoplazică;
• Boli demielinizante;
• Vasculite;
• Idiopatică.
 Mielită
° Mielită – boală inflamatorie a măduvei spinării, izolată sau in contextul unei boli infecțioase sistemice, imune sau
demielinizante;

° Mielită transversă – dacă aproximativ întreaga secțiune transversală a măduvei este implicată la unul sau mai multe
nivele;

° Mielită difuză sau diseminată- dacă exită leziuni multiple și larg diseminate în sens vertical;

° Meningomielită – inflamație a măduvei spinării și meningelor;

° Evoluția simptomelor de mielită:

• Acută – zile;
• Subacută – 2-6 săptămâni;
• Cronică - > 6 săptămâni.
 Manifestări clinice
° Semne și simptome – disfuncții motorii, senzitive și/sau autonome.
° Simptomele minore include parapareză/tetrapareză; inițial – flască, ulterior – spasticitate.
° Majoritatea pacienților prezintă nivel de sensibilitate.
° Simptomele senzitive includ durere, disestezii și parestezii.
° Simptomele autonome include incontinență sfincteriană, constipație și disfuncții sexuale.

° Diagnostic: puncție lombară – PCR, culturi; IRM.

 Mielita
transversă
• nivel de sensibilitate;
• parapareză –tetrapareză;
• spasticitate sau nu;
• tulburări sfincteriene – vezică neurogenă;
• febră;
• dureri musculare;
• senzatie de “corset”;

• evoluție progresivă de la câteva minute până la săptămâni de zile;

• episodul acut rareori e urmat de alte episoade similare;

• mielita transversă + nevrită optică = neuromielită optică (NMOSD).

https://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/centers_clinics/transverse_myel
itis/about-tm/diagnosis.html
 Colecții
purulente focale

Neurology. 4th edition. Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle, Mark Mumenthaler. Infectious Diseases of the Brain and Meninges. p. 76
 Abces cerebral
Empiem subdural
cerebral
Abces epidural
spinal
Abces subdural
spinal
 Abcesul cerebral
o 90% – secundar unui focar purulent din altă regiune a corpului.
o 40% - în legătură cu afecțiuni ale sinusurilor paranazale, urechii medii sau
celulelor mastoidiene.
o 25% - sursa nu poate fi identificată.

o Infecțiile pulmonare purulente și endocardita bacteriană = cauzele

majorității abceselor cerebrale.

o Unic/multiplu.

o Etiologie: 2/3 aerob (streptococ, stafilococ, Gram negativi);

1/3 anaerob (streptococ, Bacteroides).

o In funcție de localizare-sursă:
o Abcese temporale: otite, mastoidite, sinuzită sfenoidală;
Brouwer, M. C., Tunkel, A. R., McKhann, G. M., & van de Beek, D.
o Abcese frontale: sinuzită frontală, etmoidală, abcese dentare; (2014). Brain Abscess. New England Journal of Medicine, 371(5), 447–456.
o Abcese cerebeloase: otogenice.
 Patogeneză
° Stadiul inițial – CEREBRITĂ = focar necrotic+edem+ inflamație focală è focarul devine demarcat + neovascularizație +fibroză = încapsulare.

° Abcese metastatice - în teritoriul distal al arterelor cerebrale medii, multiple (vs. otogenice/rinogenice).

° Elementele clinice și radiologice ale unui abces cerebral unic pot fi confundate cu cele ale unei tumori cerebrale!

° Leziunile cerebrale din endocardită ç oculzii embolice ale vaselor cu fragmente de vegetații
èinfarcte cerebrale + răspuns inflamator redus la nivelul vaselor afectate și meningeal (cerebrită) è simptomele cerebrale putând fi primele
manifestări ale endocarditei.

° Inflamație la nivelul peretelui arterial è anevrism micotic è hemoragie parenchimatoasă sau subarahnoidiană.

° Rareori determină meningită purulentă è LCR este frecvent steril!

° Semne neurologice cu progresie rapidă la pacienții cu endocardită ç infarcte septice embolice/hemoragii!

° Anticoagularea pacienților cu endocardită è nu scade incidența embolizării,

è crește riscul de hemoragie.
 Manifestări clinice
• febră și leucocitoză (NU sunt mereu prezente –- prezente în faza invazivă
precoce a abcesului cerebral, ele se pot remite când acesta devine încapsulat);
• cefalee – cel mai frecvent simptom inițial;
• deficit focal motor, senzitiv sau tulburări de limbaj;
• crize epileptice (focale sau generalizate);
• alterarea stării de constiență (letargie, confuzie);
• semnele de infecție sistemică pot lipsi!

Stadiul invaziv de dezvoltare al infecției cerebrale poate fi atât de

silențios și cu evoluție atât de indolentă încât tabloul clinic nu diferă de
cel al unei tumori maligne cerebrale!!
 Explorări paraclinice
° Examenele CT și IRM – cele mai importante explorări diagnostice!
° Examen CT cerebral
– capsula abcesului = priză de contrast, iar centrul abcesului și edemul
înconjurător =zone hipodense;
° MRI:
• T1/s.c: capsula abcesului = priză de contrast,
centrul abcesului = hipointens;
• T2: edemul înconjurător = hiperintensitate,
capsula abcesului = hipointensă;
Examen IRM cerebral cu s.c. – secțiuni
• Cerebrită = zone punctiforme cu densitate scăzută care prind contrast. transversale – înainte (A) și după (B)
administrarea substanței de contrast,
° Markerii de inflamație (VSH, PCR, fibrinogen) – valori crescute săgeata roșie = abces cerebral
http://www.aboutcancer.com/brain_abscess.htm
 Explorări paraclinice – multiple abcese cerebrale la un pacient cu endocardită și DZ

Examen IRM cerebral cu s.c. – secțiuni transversale – secvență T1 Examen IRM cerebral cu s.c. – secțiuni transversale – restricție de difuzie la
postcontrast – multiple leziuni nodulare și cu priză de contrast inelară nivelul leziunilor

Examen IRM cerebral cu s.c. – secțiuni transversale – secvență T2 – Examen IRM cerebral cu s.c. – secțiuni transversale – secvență FLAIR –
multiple leziuni hiperintense și cu margine bine definită hipointensă multiple leziuni nodulare hipertintense la nivelul joncțiunii cortico-subcorticale și
(peretele abcesului) substanței albe profunde
https://www.radiologytoday.net/onthecase/january2011.shtml
 Explorări paraclinice
° Examen LCR:
• în stadiile precoce – pleiocitoză ușoară-moderată cu 10-80% neutrofile;
• proteinorahie moderat crescută;
• glicorahie normală;
• steril dacă nu co-exită meningită bacteriană.

° Hemoculturi

° Rx toracic

° Ecocardiografie
 Tratament
° În stadiile de cerebrită și de constituire a abcesului:
- neurochirurgia – beneficii minime + risc de leziune, tumefacție cerebrală, diseminare infecțioasă;
- unele cazuri-curabile prin antibioterapie iv: Penicilină G/cef. de gen. III și cloramfenicol/metronidazol;

° Tratamentul hipertensiunii intracraniene (dacă este cazul).

° Dacă nu se observă îmbunătățire promptă – aspirația stereotaxică a abcesului/îndepărtare prin

operație deschisă pentru diagnostic etiologic precis.
° Dacă abcesul este unic, situat superficial și bine încapsulat – se poate tenta excizia totală
° Dacă abcesul este situat profund – aspirația stereotaxică (repetată la nevoie) = metoda de elecție.
 Empiemul
subdural cerbral
Localizat între dura mater și arahnoidă
•Se însoțește frecvent și de abces epidural (via v. emisare);

•Se poate propaga liber pana la tentorium (abcesul epidural nu se poate propaga);

•Cauze primare: sinuzite, mai rar otite (streptococ, stafilococ, gram negativi);

• Manifestări clince:
qcefalee;
q meningism;
q febră;
q crize epileptice;
q semne focale - hemipareză;
Examen IRM cerebral – secțiune transversală.
• Explorări paraclinice: http://neuropathology-web.org/chapter5/chapter5aSuppurative.html

q examen LCR: modificări nespecifice - pleiocitoză minimă; proteinorahie crescută cu glicorahie normală sau scăzută (rar); culturi
– 10 % pozitive;
q examen IRM cerebral.
 Abcesul
epidural spinal
• 50 % au o leziune infectantă identificată: furuncul, osteomielită, endocardită, avort septic, otită, infecții pulmonare;

• Manifestări clince:
q debut la 2-4 săptamâni de la infecția primară;
q dureri;
q febră;
q semne radiculare;
q în final - compresie medulară sau sindrom de coadă de cal;

• Explorări paraclinice:
q probe inflamatorii;
q examen LCR: inflamație minimă;
q examen IRM medular: efect compresiv medular;
https://ro.pinterest.com/pin/521080619362459903/

• Tratament:
q Neurochirurgical de urgență;
q Antibioterapie empirică.
 Abcesul
subdural spinal
• în urma unui proces infecțios anterior/osteomielitei de corp vertebral;

•Manifestări clince:
q dorsalgii;
q semne radiculare;
q semne de tracturi lungi;
q în final se poate instala paraplegie/tetraplegie;

• Explorări paraclinice:
(a) Examen IRM medular – secțiune sagitală – secvență T2: colecții
q sindrom inflamator; extensive lichidiene care comprimă măduva ventral la nivel T12-L2 și
q examen IRM medular: efect compresiv medular. dorsal la nivel T8-T12.
(b) Examen IRM medular – secțiune sagitală – secvență T1: deplasare
anterioară a măduvei la nivel T9-T12.
(c) Examen IRM medular – secțiune sagitală – secvență T1: priză de
contrast la nivelul colecțiilor lichidiene T8-T12, T12-L2.
https://surgicalneurologyint.com/surgicalint-articles/chronic-
thoracolumbar-subdural-empyema-case-report-and-surgical-management/
Vă mulțumesc!
Neuronul motor periferic (NMP)
neuronul motor central si periferic
 anatomie si fiziologie
• Localizare in cornul anterior medular si in n.
motori ai nervilor cranieni din trunchiul
cerebral
• Unitatea motorie = 1 NMP si fibrele musculare
inervate de acesta
• Concept central in organizarea SNP
 MU
• numarul si marimea UM recrutate in
contractie dicteaza forta, viariatia si tipul
miscarilor

• Muschii sunt inervati metameric segmentar in

acord cu ierarhia segmentelor spinale
• fibrele motorii ale radacinilor ventrale se
anastomozeaza cu cele de vecinatate si
formeaza plexuri

• fiecare muschi este inervat de catre 1-2 radacini

• un sigur nerv periferic inerveaza un muschi: ex.

femural - cvadriceps, musculocutan - biceps etc.
• activitatea reflexa osteotendinoasa si tonusul
muscular sunt controlate:
– neuronii motori alfa
– fusurile nm
– fibrele aferente ale fnm
– neuronii motori gama din cornul ant. medular
conectati cu fnm
 NMP - sindrom clinic
• Deficit motor restrans la fibrele musculare
inervate
• Hipotonie sau atonie in teritoriul inervat
• Amiotrofie
• Reflexe OT si cutanate abolite sau diminuate

manifestarile clinice apar in teritoriul UM lezate

• fasciculatiile:
• miscari involuntare in teritoriul UM lezate ,
• nu deplaseaza segmente
• generate de instabilitatea membranei
pericarionale sau axonale
 sindr. de corn anterior medular

• deficit motor metameric segmentar

• amiotrofii
• fasciculatii
• fara deficit senzitiv
• ROT abolite - controlate de segmentele afectate
 sindromul radicular
• deficit motor metameric segmentar
• amiotrofii
• fasciculatii
• deficit senzitiv/durere radiculara
• ROT abolite - controlate de segmentele afectate
• manevre de elongatie +
• multiple radacini implicate - modificare compozitie
LCR
Brachial plexus involvement
 plexopatia brahiala

• deficit monomelic brahial

• ROT abolite MS
• afectare senzitiva globala MS cu limita sup 1/3
sup brat - axila
• fenomene vegetative
• cauze: invazie neo, adenopatii, electrocutie,
idiosincratica la inj de seruri /vaccinuri, viral
 Median nerve
• Origine C5-T1 - din diviziunile mediala si
laterala ale plexului brahial
• Clinic:
– Inabilitatea pronatiei antebratului si flexiei mainii
in directie radiala
– Paralizia flexiei indexului si flangei terminale a
policelui
– Deficit in flexia celorlalte degete
• deficit de opozitie and abductie apolicelui in
plan perpendicular cu plan palmei
• Taulburare senzitiva distribute pe 2/3 radial
ale palmei si partea dorsala a falangei distal a
indexului si deg 3
• Cauze: dislocatii traumatic in axila, plagi care
afecteaza traseul nervului, montarea unei linii
de administrare de fluide iv. paravenos
• Nervii
median
ulnar
 sindr. de tunel carpian
• Compresiunea nervului in tunelul carpian
• cel mai frecvent sindr de compresiune
(entrapment)
• Clinic:
– Disestezie si durere in degete
– parestezii agravate nocturn
– tulburare senzitiva afectand police si deg 2 si 3
• Cauze:
– folosirea excesiva a mainilor ocupational
– Infiltrarea ligamentului carpal (ex. cu amioloid in
mielomul multiplu)
– calus vicios
– boli de tes conjunctiv (PAR)
– hipotiroidism
– trim III sarcina
 Ulnar nerve

• C8-T1 origine
• Clinic:
– “Claw-hand” - deformare in gheara a mainii
– Amiotrofii ale muschilor mici ai mainii
– Defictul flexorilor mainii in directie cubitala
– Deficit de abductie and adductie a degetelor
Cauze: presiune in axila, leziune la cot– fractura,
dislocatie, “delayed ulnar palsy” sd de canal cubital in
articulatia pumnului (presiune prelungita – ex. la
biciclistii de andurata)
 Radial nerve
• C6- C8 (mai ales C7), cordonul post al plex
brahial
• Clinic - paralizia:
• extensiei in arctic. cotului
• flex ante brat cu mana orientata perpendicular pe planul
orizontal (muschiul brahioradial)
• Supinatia antebratului
• Extensioa in arctic pumnului si degetelor
• Extensia si abductia policelui in planul palmar
• tulburare senzitiva fata dorsala - primul spatiu interosos
• N. Radial
• Cauze
– Compresiunea in axila “crutch palsy”
– In santul humeral (fractura, paralizie de
compresiune in stuporul alcoolic
– Intoxicatia cu Pb. - saturnism
– Amiotrofia nevralgica
Plexul Lombosacrat
• localizat in loja lombara si zona sacrata
• Clinic:
– paralizia membrului inferior
– Amiotrofie
– Areflexie
– Anestezie globala cu lim sup reg. perianala
– Tulburari vegetative
– Fara implicare sfincteriana

Dg diferential cu sd de coada de cal - sd radicular

in care nu apar tulburari vegetative in schimb exista
implicare sfincteriana
• Cauze:
– Traumatisme
– Neoplasme in pelvis
– Adenopatii
– Iradiere
– Leziune chirurgicala - histerectomie
– Amiotrofia nevralgica
 Nervul Femural
• Origine radacinile L2,3,4
• Clinic:
– deficit de extensie a gambei
– amiotrofia cvadriceps
– afectarea stabilitatii genunchiului
– ROT rotulian abolit
– leziunea inalta - deficit m. iliopsoas - flexia coapsei
pe abdomen
nervul femural si plexul lombar
• Cauze
– cea mai comuna - DZ
– tumour pelvice
– sangerare in muschiul iliopsoas sau retroperitoneal
 Nervul Sciatic
• Origine L4-5 si S1-2
• clinic:
– abolirea flexiei genunchi
– deficit m. gluteus
– paralizie completa sub genunchi

***compresiile partiale sunt mai

frecvente si se manifesta predominant
in teritoriul peroneal
• Cauze:
– Hernia de disc - compresiune radiculara
– Fractura de pelvis sau femur
– Injectii in reg gluteala
– Artroplastie totala
– Tumori de pelvis
– Compresie pe masa de anestezie
 Nervul Peronier Comun
• numit si SPE (sciatic popliteu extern)
• Clinic:
– deficitul dorsiflexiei piciorului
– deficitul eversiei
– amorteala pe zona dorsala a piciorului si ant lat a
gambei
– piciorul in pozitie de var equin
– “Stepage" – mers particular
• Cauze:
– paralizie de compresiune spontana sau asociata cu
HNPP (neuropatia ereditara cu paralizii de
compresiune)
– neuropatia diabetica
– fractura fibulara
– hematom la nivelul capului fibular
 Nervul Tibial
• Diviziunea terminala a nervului sciatic care
continua traiectoria in compartimentul
posterior al gambei
• Clinic:
– deformare in valg a pisiorului
– deficit flexiei plantare si inversiei
– pierdere de sensibilitate pe fata planata a
piciorului si fata dorsala a gambei - n. sural
– abolirea reflexului achilean
N. sural - traiectul nervos de electie pentru biopsia de nerv
• Cauze:
– hernie de disc la nivel radicular
– DZ
– chisturile Baker in fosa poplitee
– entrapment in tunelul tarsal
Polineuropatii
 Definiții
• Mononeuropatia
= afectarea unui singur nerv periferic.

• Polineuropatia
= afectarea mai mult nervi în mod simetric.

• Afectarea non-contiguă a nervilor aparținând

diferitelor plexuri în mod asimetric
= mononeuropatie multiplă.
• Nervii periferici sunt nervi micști alcătuiți din fibre senzitive,
motorii și vegetative.

• Tabloul clinic al unei polineuropatii:

– Implicare motorie variabilă, de obicei distală, cu debut la nivelul
membrelor inferioare,
– Hipotonie însoțită de atrofie a mușchilor implicați,
– Reflexe osteotendinoase abolite – de obicei cu debut distal și
progresând către proximal - bilateral,
– Deficit senzitiv sau durere și parestezii – de obicei distale cu
progresie spre proximal,
– Tulburări proprioceptive (ataxie),
– Tulburări vegetative (eritem, modificări trofice ale pielii, edem).
 Diagnostic
• Model clinic și de evoluție a simptomelor (acut,
subacut, cronic)

• Investigații paraclinice:
– Analize de sânge: profil metabolic, toxic, autoimun
– Electrofiziologie
– Investigații imagistice
– Biopsie musculară și de nerv
– Analize genetice
 Electrofiziologie
• Studii de conducere nervoasă pentru a determina
vitezele de conducere (VC) motorie și senzitivă

– Bazate pe stimularea în două zone de-a lungul nervului și

înregistrarea unui potențial de acțiune (PA) la nivelul
mușchiului cu ajutorul electrozilor de suprafață.

– Rezultat sugestiv pentru demielinizare:

• VC redusă cu latențe distale prelungite +/-bloc de conducere
(reducerea amplitudinii PA între cele două zone de stimulare
cu mai mult de 30%).
• Rezultat sugestiv pentru implicare axonală:

• Amplitudini reduse ale PA cu o scădere ușoară a VC,

• Absența blocului de conducere

Ca regulă:
- Amplitudinea PA este markerul care indică afectarea axonală,
- VC este markerul care indică demielinizarea.

În termeni generali - polineuropatiile sunt caracterizate de

un proces patologic mixt în care dominața este reprezentată fie de
componenta demielinizantă, fie de cea axonală.
 Bloc de conducere la nivelul nervului
peronier stâng

Pacient cu polineuropatie inflamatorie demielinizata cronică – scădere cu 50% a

amplitudinii PA între stimulările efectuate în regiunea gleznei și colului peronier și VC reduse -
24,6 m/s (normal - >35m/s la 40 de ani).
 Înregistrări cu ac-electrod (studii de detecție)

• Studiile de detecție se bazează pe înregistrarea activității musculare cu

un ac-electrod pe care îl inserăm în mușchiul pe care ne dorim să-l
studiem.

• De obicei putem efectua înregistrări începând din stadiul de repaos și

gradat până la stadiul de contracție musculară maximă.

• În repaos obținem în mod normal silențium = linie izoelectrică.

• Pe măsură ce apare contracția, putem observa potențiale de unitate

motorie (PUM) – potențiale trifazice = o anumită unitate motorie a fost
recrutată în contracție.

• Cu cât contracția musculară este mai puternică, cu atât sunt recrutate

mai multe UM-uri, iar înregistrarea este în mod consecutiv mai bogată,
ajungându-se până în momentul când este atins stadiul de contracție
maximă, caracterizat de o așa-numită înregistrare „interferențială”
(succesiune continuă, fără pauze, de PUM-uri).
 Modificări patologice
decelate la examinarea cu ac
• Afecțiune neuropatică:
– În repaos – fasciculații, unde pozitive, descărcări repetitive
complexe (UM denervate pot prezenta contracții spontane,
aberante în perioada de activitate a afectării). Atunci când
denervarea este completă (stadiul cronic) activitatea
spontană dispare.
Potențialele de fibrilație care pot fi înregistrate în timpul
repaosului sunt nespecifice, putând fi prezente atât în neuropatii,
cât și în miopatii (ele reprezintă contracția spontană a fibrei
musculare individuale ca o consecință a instabilității membranare
datorate unei denervări active sau unei afectări directe,
progresive, a fibrelor musculare – ex. miopatie inflamatorie).
 Modificări patologice
• Progresiv până la contracție maximă:

• Neuropatii:
» Pierderea UM și reinervarea care apare odată cu trecerea
timpului determină reorganizarea UM astfel încât putem
întâlni PUM-uri cu amplitudine și durată mai mari, fără model
de interferență la contracție maximă, doar recrutare
deficitară de UM.

• Miopatii:
» Afectarea de fibre musculare izolate, cu distribuție aleatorie
și separarea fibrelor musculare în unități satelite care pot fi
reinervate determină PUM-uri cu amplitudine joasă și durată
mare, cu model de interferență rapid obținut chiar și la
eforturi mici.
 Investigații imagistice
• TC, IRM:

– Canalul spinal: stenoză, tumori, hernie de disc;

– Afectare radiculară – compresiune, inflamație;

– Afectare de plex – compresie sau infiltrare tumorală,

avulsie traumatică;

– Trunchi nervos – compresiune, tumori, modificări

hipertrofice (neuropatii dismielinizante);

– Atrofie musculară.
 Studii genetice
• Confirmă diagnosticul în cazul unei boli genetice

• Evaluare prognostică

• Permite evaluarea riscului genetic în cazul

rudelor și planingul familial
 Biopsie
• Nervoasă:
» De obicei este preferat nervul sural (nevătămător și informativ)
» Poate detecta modelul primar de afectare– demielinizant sau axonal
» Poate detecta celule inflamatorii, modificări vasculare, infiltrare cu
amiloid, nevroame, tomacule (în Neuropatia ereditară cu
predispoziție la pareze de compresiune - HNPP)

• Musculară:
» Putem observa atrofia fibrelor musculare care respectă granițele
UM = ’’amiotrofie grupată’’ – aceasta ajută la confirmarea (uneori
dificil de realizat) sau diagnosticul diferențial dintre a implicarea
primară a nervului sau a mușchiului
 Clasificarea etiologică a polineuropatiilor

• I. Acute, predominant motorii (dar si cu modificări

senzitive și vegetative), simetrice, cu implicare
distală și proximală:
» Sindromul Guillain Barre (poliradiculoneuropatie acută)
» Virale (Epstein Barr, hepatitice, HIV)
» Boala Lyme
» Porfiria acută intermitentă
» Toxice (tri-orto-crezil fosfat - TOCP, săruri de taliu)
» Poliradiculoneuropatia uremică
» Polineuropatia difterică
» Polineuropatia pacienților aflați în stare critică (pacienții din
terapie intensivă, doze mari de corticosteroizi și suport
respirator pentru perioade îndelungate – de obicei -
miopatie)
 II. Polineuropatii senzitivo-motorii subacute

• A. simetrice
• Stări de deficit: alcoolism, pelagră, deficit de vit. B12, boli
cronice gastrointestinale

• Otrăviri: metale grele și solvenți

• Toxicitate medicamentoasă: izoniazidă, nitrofurantoin,

vincristin, vinblastin, cloramfenicol, fenitoină

• Uremie

• Polineuropatie inflamatorie subacută

 B. asimetrice (mononeuropatie multiplex)

• Diabet
• PAR, vasculitide
• Crioglobulinemie mixtă
• Sindromul Sjogren - sicca
• Sarcoidoză
• Ischemice prin boală vasculară periferică
• Lyme

C. Radiculopatie meningeală: neoplazică, granulomatoasă,

sarcoidozică, spondilită ostroartritică
 Sindromul de polineuropatie
senzitivo-motorie cronică
• A. Forme dobândite, mai puțin cronice:
• Paraneoplazice
• Polineuropatie inflamatorie demielinizantă cronică
(CIDP)
• Paraproteinemii
• Uremie
• Diabet
• Boli de țesut conjunctiv
• Amilodoză
• Hipotiroidism
• Forma senzitivă benignă a vârstnicului
• B. Moștenite, mai cronice: - afecțiuni genetice
• Atrofie musculară peronieră (Charcot-Marie-Tooth)
• Polineuropatie hipertrofică Dejerine-Sotas
• Boala Refsum
• Adrenoleucodistrofie
• Amiloidoză
• Fabry
• Abetalipoproteinemie
• Insensibilitatea congenitală la durere
• Neuropatia senzitivă mutilantă dominantă a adultului
 Sindromul Guillain Barre
(poliradiculoneuropatia inflamatorie acută)
• Afecțiune acută, autoimună

• De la copii mici până la vârstnici

(incidență 3/100 000, mortalitate 2-12%)

• Cea mai comună cauză de paralizie flască acută după controlarea

infecției poliomielitice în țările dezvoltate

• Mecanism:
– Demielinizare segmentară determinată de autoanticorpi anti
componente ale mielinei și reacții imunologice mediate celular
îndreptate împotriva nervilor periferici
– O infecție virală avută cu câteva săptămâni înainte de debutul bolii
determină răspunsul imun (respiratorie, digestivă – Campilobacter
Jejuni), vaccinare, limfom, expunere la afenți trombolitici.
 Sindrom clinic
• Slăbiciune acută ascendentă care poate progresa
către paralizie completă în zile-ore

• Deficitul motor interesează atât musculatura

distală cât și pe cea proximală,
– Poate determina insuficiență respiratorie
– Poate afecta musculatura craniană și cervicală cu
căderea capului, tulburări de deglutiție, pareză facială
și oftalmoplegie

• Absența ROT (areflexie) – precoce și constant

identificată.
• Amorțeala și paresteziile sunt frecvent simptome
precoce.

• Ataxia este prezentă prin afectare proprioceptivă.

• Semnele autonome (aritmii cardiace, oscilații ale TA)

sunt obișnuite și persistă pentru 1-2 săptămâni, putând
fi uneori amenințătoare de viață.
• Variante ale modelului tipic:

• Diplegie facială

• Oftalmoplegie, ataxie și areflexie – varianta Miller Fisher

cu un anticorp antigangliozidic specific - anti GQ1B

• Faringo-cervico-brahial

• Pur ataxică
 Diagnostic
• În timpul primei săptămâni de la debut –
investigațiile paraclinice pot fi negative, astfel
diagnosticul este bazat pe argumente clinice

• După 7-10 zile

– Puncție lombară – analiza LCR– creșterea proteinorahiei
cu celularitate normală = “disociație albumino-
citologică”
– Rar: proteinorahie normală sau pleiocitoză (suspiciune
de infecție HIV)
• Electrofiziologie
• Studii de conducere nervoasă– argumente pentru demielinizare
– Latențe motorii distale prelungite (după 3-5 zile)
– Încetinirea VCM (după 7 zile)
– Bloc de conducere
– +/- implicare senzitivă

• Studii cu ac-electrod – după cel puțin 10 zile

– Argumente pentru denervare activă – semne prognostice pentru
recuperare motorie incompletă datorită pierderii axonale secundare
demielinizării segmentare severe sau persistente.
– Uneori este posibilă și afectarea axonală primară (Neuropatie motorie
axonală acută - AMAN – anticorpi anti Campilobacter Jejuni și
precedată de diaree)
 Investigații complementare
• Serologia este rareori recomandată – doar în caz
de dubii diagnostice.

• IRM poate fi utilă în decelarea inflamației

radiculare.

• Biopsia – rareori necesară – relevă demielinizare

multifocală, grade variabile de degenerare
axonală și infiltrat inflamator difuz la nivelul
nervilor și rădăcinilor nervoase.
 Management
• În timpul etapei inițiale (2-3 săptămâni) riscul de moarte
se datorează insuficienței respiratorii și implicării
vegetative cu instabilitate cardiovasculară.

• Monitorizarea atentă a capacității vitale și a funcției

cardiovasculare și tratarea eventualelor decompensări
împreună cu tratament suportiv respirator sunt esențiale.

• Îngrijirea atentă – rol cheie în prevenirea complicațiilor pe

termen lung consecutive imobilizării.

• Proceduri precoce de reabilitare (mobilizare, poziționare

etc.).
 Intervenții terapeutice
• Ig iv– 2g/kg/5 zile – doză totală

SAU

• Plasma exchange sau plasmafereză

similare ca eficacitate
toleranță mai bună pentru Ig iv
 Prognostic
• ~ mortaliate de 3% chiar și în cele mai
competente centre.

• ~recuperare în 50% dintre cazuri fără deficit

rezidual semnificativ.

• ~40% dintre cazuri prezintă grade variate de

deficit motor rezidual sau tulburări senzitive
(durere, disestezii).
 Scleroza multipla

Conf. Dr. Cristina Tiu

Clinica de Neurologie SUUB
 Definitie

• Scleroza multiplă aparține grupului de afecțiuni inflamatorii ale sistemului

nervos central. Deoarece demielinizarea este un proces ce survine precoce
și are un rol esențial în manifestările clinice și evoluția bolii, încadrăm
scleroza multiplă ca o boală inflamatorie și demielinizantă a creierului și
măduvei spinării, deși în patogenia bolii intervine și un proces degenerativ.
 Epidemiologie
• Varsta :
– debutul este situat cel mai frecvent intre 25- 40 ani
– Rar < 15 ani, > 60 ani
• Distributia pe sexe: femei/barbati = 2-3/1
• Prevalenta variaza cu latitudinea
– In țările nordice este de 100- 120/100.000 locuitori
– In tarile ecuatoriale de 0,5- 1 /100.000 de locuitori
– România, estimăm o prevalență de 30- 35 cazuri la
100.000 de locuitori.
The Dual Nature of Inflammation in MS

Pro-inflammatory and Anti-inflammatory and

Neurotoxic Factors Neuroprotective Factors
 Th1 cytokines  Th2 cytokines
 TNF-  TGF-
 IFNγ  IL-4, 10, 13
 IL-2, 12  Neurotrophic factors
 Nitric oxide – BDNF
 Reactive oxygen species – NGF
 Glutamate – NT-3
 Antibodies and complement – CNTF
 Cell-mediated neurotoxicity – GDNF

TISSUE DAMAGE TISSUE PROTECTION

 Anatomie patologica
• Inflamația meningeală. Aceasta apare precoce, fiind situată
fie focal perivascular (mai ales intergiral), fie difuz
• Infiltratele inflamatorii din placa acută. Plăcile sunt localizate
perivascular, la nivelul parenchimului, sau la nivel cortical.
Conțin macrofage, limfocite T (majoritatea CD8+), limfocite B și
plasmocite
• Leziunile corticale. Există trei tipuri de leziuni corticale:
– subpiale (din regiunea subpială până în straturile 3-4 sau chiar 5-6),
– intracorticale (mici, nu ating nici suprafața pială, nici substanța
corticală subiacentă)
– leuco- corticale (situate la joncțiunea între cortex și substanța albă
subcorticală, fără să atingă suprafața pială).
Leziuni corticale
Different immunological patterns
involved in demyelination & tissue
distruction:

I. mainly mediated by T-lymphocytes & activated

macrophages and microglia

II. prominent involvement of Abs

and complement

III. features hypoxia-like tissue injury

IV. severe involvement of oligodendrocytes:

increased susceptibility of these cells for
immune-mediated injury

Lucchinetti C.F. et al, 2000, 2005

• Afectarea tecii de mielina
determina incetinirea/
intreruperea conducerii
impulsului nervos
• Dupa incetarea fenomenelor
inflamatorii si aparitia
remielinizarii, functionarea
neuronului se poate face in
parametrii normali
• Mentinerea prelungita a
axonului intr-un mediu de
inflamatie, fara protectia tecii
de mielina poate duce la
leziuni definitive
Immunopathogenesis of Multiple Sclerosis

Inflamatie

Reparare/Regenerare
Distructie

t
 Inflamatia predomina in stadiile
precoce ale bolii
Preclinical CIS RRMS SPMS
Cerebral
Volume

Relapses
and Disability

T2 Lesion
Load
MRI activity

Inflammation
Regeneration/Repair
Destruction/Degeneration
MS=multiple sclerosis; CIS=clinically isolated syndrome; RRMS=relapsing-remitting MS; SPMS=secondary progressive MS;
MRI=magnetic resonance imaging.

11
• Episoadele de manifestari clinice neurologice care modifica
starea bazala (habituala) a pacientului se numesc recaderi sau
pusee
• Durata simptomelor ≥ 48 h (nu orice manifestare neurologica
de scurta durata este un puseu)
• Intre pusee trebuie sa existe un interval de minim 30 de zile
pentru a considera ca manifestarile neurologice noi (similar
sau diferite de cele initiale) evolueaza in contextul unui nou
puseu
De exemplu: o pacienta face nevrita optica si dupa 10 zile face si tulburare de
coordonare. Acesta este acelasi puseu in evolutie, si nu un nou puseu. Daca nevrita
optica se remiite, dar dupa 50 zile face din nou nevrita optica, chiar a acelasi ochi, se
considera ca un alt puseu
 Diagnostic pozitiv
• Diagnostic clinic
– Anamneza
– Examen clinic
• Diagnostic paraclinic:
– IRM
– Examen LCR
– Potentiale evocate
• Examene de laborator pentru excluderea altor
boli
 Aspecte clinice
• Semnele clinice sunt determinate de afectarea
conducerii impulsului nervos pe caile
aferente/ eferente de la nivelul substantei albe
cerebrale sau spinale
• Manifestarile clinice sunt foarte variate, fiind
determinate de localizarea/ intinderea
leziunilor
Clasic : „ scleroza multipla este „marele mim” al
patologiei neurologice
 Aspecte clinice
• Semne clinice frecvent intalnite la debut, in scleroza
multipla :
– Parestezii (40%), deficit motor (30%), nevrita optica (20%),
ataxie (15%), diplopie (10%), tulburari sfincteriene (10%)

• Semne clinice care pot fi intalnite rar, la debut

– Afazie, disfunctie cognitiva, hemianopsie

• Semne clinice care sunt relativ caracteristice sclerozei

multiple (pot aparea si in alte afectiuni, dar rar)
– Semn Lhermitte, oftalmoplegia internucleara, simptome
paroxistice, senzatie de corset toracala, intoleranta la
caldura
 Parametrii functionali
(exista un sistem de cotare a fiecarui deficit, avand ca rezultat final un punctaj
pentru fiecare scor, care ulterior se integreaza pentru calcularea scorului
EDSS, tinand cont si de scorul de ambulatie)

1. Functia vizuala
2. Functia trunchiului cerebral
3. Functia piramidala
4. Functia cerebeloasa
5. Functia senzitiva
6. Functia sfincteriana
7. Functia cerebrala
 Functia vizuala
• Nevrita optica retrobulbara (semn frecvent de debut)
– Scaderea acuitatii vizuale, cu grade diferite de intensitate (de la usoara
incetosare a vederii la cecitate)
– Insotita de usoara durere
– Poate fi uni sau bilaterala
– Se poate remirte complet in decurs de zile- sapt.
– Poate lasa sechele (atrofie optica cu cecitate, scotoame)
– Inflamatia nervului optic poate fi observata la IRM
– Potentialele evocate vizuale sunt prelungite (P 100 – vezi dg paraclinic)
– La ex. Fundului de ochi papila optica apare initial edematiata, iar
ulterior, daca exisa atrofie de nerv optic va aparea alba, cretoasa

• Mai rar alte tipuri de afectare, cum ar fi quadranopsia sau hemianopsia

 Aspect
normal
Edem papilar

Atrofie
optica

Edem papilar
 Functia trunchiului cerebral
• Sunt investigati nervii cranieni
• Functionarea acestora este afectata datorita
placilor de scleroza multipla situate pe caile
lungi de la nivelul trunchiului cerebral, in
proximitatea nervilor cranieni
• Exemple:
– Nevralgie de trigemen (va avea caracter de nevralgie
secundara)
– Pareza faciala periferica
– Pftlmoplegie internucleara
 Functia piramidala
• Diferite combinatii de elemente ale
sindromului piramidal
• Pot fi doar ROT mai vii, r. cutanate abdominale
absente, dar si deficite motorii cu intensitati si
distributie variabile.
• Spasticitatea apare de regula in cazul unor
afectari mai severe, la pacienti cu stadii de
boala mai avansate; poate fi accentuata in
context infectios (ex infectii urinare)
 Functia cerebeloasa
• Tulburari de coordonare la nivelul membrelor
si/sau trunchiului
• Tremor cerebelos
• Tulburare de echilibru

• Debutul cu semne cerebeloase este de regula

un indicator de prognostic prost
 Functia senzitiva
• Subiectiv- frecvent dureri de tip neuropatic sau
dureri determinate de contractura musculara, in
cazul spasticitatii severe
• Obiectiv: Tulburari de sensibilitate exteroceptiva sau
proprioceptiva (determinate in special de leziunile
spinale, dar nu exclusiv)
• Semn Lhermitte = senzatie de curent electric care se
propaga de- a lungul coloanei vertebrale, atunci cand
pacientul face o miscare brusca de flexie a capului (se produce
datorita contactului intre axonii demielinizati)
 Functia sfincteriana & sexuala
• Tulburari sfincteriene
– Pentru urina
• Mictiuni imperioase
• Incotinenta urinara
• Retentie urinara (mai rar)
– Pentru materii fecale(mai rar, de obicei in stadii avansate ale bolii)
• incontinenta

• Tulburari ale dinamicii sexuale

– Tulburari de erectie
– Ejaculare precoce
– Scaderea libidoului
* Nici boala si nici tratamentul nu influenteaza fertilitatea in mod semnificativ
 Functia cerebrala
1. Depresia
– Reactiva la starea de sanatate (la comunicarea diagnosticului,
atunci cand boala se agraveaza)
– Poate fi secundara terapiei, in special cu IFN (pac. trebuie
monitorizati, depresia identificata si tratata)

2. Fatigabilitatea- o stare de epuizare extrema, disproportionata fata de

efortul fizic sau intelectual depus); studii de IRM functional au aratat ca exista o
activare extinsa a mai multor centrii corticali, comparativ cu persoanele
sanatoase, chiar si pentru efectuarea unor acte motorii simple (flexia unui deget,
strangerea pumnului)

3. Alterarea cognitiva
– Determinata de leziunile corticale si de atrofia secundara
– Pe primul plan scaderea capacitatii de atentie si de concentrare,
disfunctia executiva, mai putin tulburari de memorie
ulatie

Scor de ambulatie
0 Nerestricționat
1 Complet ambulator
2 ≥ 300 metri, dar < 500 metri, fără ajutor sau asistență (EDSS 4.5 sau 5.0)
3 ≥ 200 metri, dar < 300 metri, fără ajutor sau asistență (EDSS 5.0)
4 ≥ 100 metri, dar < 200 metri, fără ajutor sau asitență (EDSS 5.5)
5 Distanța parcursă fără asistență < 100 metri (EDSS 6.0)
6 Asistență unilaterală, ≥ 50 metri (EDSS 6.0)
7 Asistență bilaterală, ≥ 120 metri (EDSS 6.0)
8 Asistență unilaterală, < 50 metri (EDSS 6.5)
9 Asistență bilaterală, ≥ 5 metri, dar < 120 metri (EDSS 6.5)
10 Utilizează fotoliul rulant fără ajutor; nu poate merge 5 metri nici măcar cu ajutor; dependent complet de fotoliul rulant; se
poate așeza singur in fotoliul rulant și îl utilizează fără ajutor 12 ore pe zi (EDSS 7.0)

11 Utilizează fotoliul rulant cu ajutor; nu poate face mai mult de cativa pași; dependent de fotoliul rulant; poate avea nevoie de
ajutor pentru a se așeza in fotoliul rulant și pentru a se deplasa. (EDSS 7.5)

12 Imobilizat în pat sau pe scaun; se deplasează cu fotoliul rulant; stă în pat o perioadă scurtă din zi; poate realiza multe dintre
activitățile de auto-îngrijire; în general utilizare eficientă a mâinilor (EDSS 8.0)
 Forme clinice evolutive ale
sclerozei multiple
• RIS= sindrom radiologic izolat = aspect al IRM inalt sugestiv pentru
scleroza multipla, la o persoana care nu are si nu a avut niciun fel de
manifestare clinica neurologica
• CIS= sindrom clinic izolat = un prim episod clinic de regula nevrita
optica, o afectare a maduvei spinarii sau un sindrom de trunchi
cerebral, inalt sugestiv pentru un prim episod de SM
Aspectul IRM este decisiv, pentru ca:
– poate pune in evidenta leziuni multiple, caracteristice, de varste diferite, care
au evoluat asimptomatic stabilind astfel dg de SM, in stadiul de CIS
– Sa nu existe suficiente leziuni, necesitand monitorizarea ulterioara a
pacientului (vezi criteriile McDonald)
 EDSS- puncte de reper: scorul de
4.0 si cel de 6.0 pct

28
Forme evolutive
Evolutia in timp a dizabilitatii
pentru SMRR
(Majoritatea pacientilor sunt diagnosticati intre varsta de 25 si 35 ani)

6–9 years: 12 years: 16–17 years: 20–30 years:

First MS symptoms/
50% reach 50% reach 50% reach 50% reach
relapse (CIS)
EDSS 3.0 EDSS 4.0 EDSS 6.0 EDSS 7.0

RRMS
Timeli
ne
(Medi 10 ani:
an) 50% vor
dezvolta
SMSP
EDSS=Expanded Disability Status Scale.
Weinshenker BG et al. Brain. 1989;112:133-146; Confavreux C et al. N Engl J Med. 2000;343:1430-1438;
Compston A. McAlpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. London: Churchill Livingstone; 1998;
Ebers GC et al. J Neurol. 2006;253(suppl 6):VI/3-VI/8.
 Diagnosticul imagistic
• Rezonanta magnetica este de electie pentru dg
– RMN cerebral : obligatoriu
– RMN spinal : poate fi util pentru dg; este de preferat
sa existe o evaluare initiala si a maduvei spinarii
pentru monitorizarea ulterioara a eficientei
terapeutic.
• Rolul IRM :
– Diagnostic
– Monitorizarea eficientei terapeutice
Diagnosticul imagistic: identificarea
leziunilor
• Investigatia obligatorie pentru diagnosticul sclerozei
multiple este examenul de rezonanta magnetica
cerebrala (1,5 T)
• Este de preferat sa existe de la inceput o evaluare si a
maduvei spinarii (cel putin cervical, daca nu si toracal)
– Poate evidentia leziuni suplimentare
– Constituie un nivel de baza, cu care vom compara imaginile
ulterioare in evolutie
• Examinarea IRM cerebral :
– Conventionala: (T2, FLAIR, T1 nativ si cu substanta de contrast,
sectiuni coronale/axiale/sagitale)
 Aspectul caracteristic al leziunilor
demielinizante; secvente T2 si FLAIR
 Leziuni in hipersemnal, cu forma rotund –  T2
ovoidala, cu axul lung dispus perpendicular  Ne indica volumul/ numarul total
pe corpul calos lezional
(Degetele lui Dawson)  Uneori este dificil sa identificam
 Situate: leziunile subcorticale
o Cerebral  Nu putem aprecia vechimea
leziunilor
 Supratentorial
 in substanta alba periventriculara
 FLAIR
 Pot fi situate si subcortical sau in grosimea
cortexului
 Suprima semnalul dat de LCR
 Subtentorial
 trunchi cerebral, cerebel  identifica mai bine leziunile situate
subcortical, adiacente ventriculilor
o Maduva spinarii sau din corpul calos
 Dimensiuni variate  Poate diferentia unele leziuni foarte
 Nu exista o corelatie direct proportionala „active”; inflamatia mai intensa face
intre numarul leziunilor / gradul de ca hipersemnalul sa fie mai intens
diabilitate clinica
Aspectul caracteristic al leziunilor
din scleroza multipla
Aspectul caracteristic al leziunilor
din scleroza multipla: FLAIR
FLAIR
 Aspectul caracteristic al leziunilor
demielinizante; secvente T1
• Poate exista o mare diferenta intre
aspectul T1/T2
• Pe secventele T1 nativ putem observa leziuni
in hiposemnal
• Semnificatia ?
– Leziuni acute, active, cu edem important
– Degenerescenta axonala (hiposemnal intens) :
„gauri negre”
• Prezenta unui numar mare de
„gauri negre” se coreleaza cu un
grad de disabilitate mai mare si
semnifica un prognostic mai prost
• Administrarea substantei de
contrast (Clariscan) permite
identificarea cu precizie a leziunilor
active/ alterarea BHE
• Captarea substantei de contrast
este de regula inelara, in periferia
leziunilor, adesea incompleta,
„deschisa” catre suprafata corticala
 Pierderea axonala in SM

40
%
T1W MRT

Strong hypointensity

50%

Medium hypointensity

90%

van Waesberghe et al. Ann Neurol. 1999;46:747. Weak hypointensity

T1 + substanta de contrast
T1 + substanta de contrast
 Aspecte evolutive ale leziunilor active

L0

Captarea substantei de
contrast poate persista
pana la 6 luni (in
majoritatea situatiilor <
1,5 luni
L6
Leziuni pseudotumorale
 Nevrita optica ; semn de debut in 20% din cazuri
15% din cei cu IRM normal vor face SM
Nervii optici pot fi vizualizati:
T2, FLAIR, T1 nativ si cu contrast (doza>), STIR (evidentiaza > 70% din leziunile acute)
(short tau inversion recovery, o tehnica ce suprima semnalul dat de grasime si LCR)

Se observa la nivelul n. Optic stang leziuni in hipersemnal si captarea substantei de

contrast; n.optic nu are dimensiuni crescute
Nervii
optici

T2, fat supressed T1, fat supressed + Gd

 Leziunile spinale

• Mai frecvent localizate la nivel cervical

• De obicei nu sunt localizate centromedular
• Ocupa mai putin de ½ din suprafata de sectiune a maduvei
• Nu au edem perilezional
• Longitudinal au dimensiuni sub doua segmente vertebrale (dg
diferential cu NMO)
• Hipointensitatile in T1 sunt rare
 Atrofia cerebrala

Exista diferite softuri de masurare computerizata a atrofiei, de ex SIENNA

 Punctia lombara
• Diagnostic diferential cu unele boli infectioase
(leucocite crescute in LCR > 50/mmc,
orienteaza dg catre o boala infectioasa sau
parazitara)
• Evidentierea benzior oligoclonale si a unui
raport IgG/Albumina crescut, ceeea ce denota
o sinteza intratecala de imunoglobuline
 Alte investigatii
• Potentiale evocate vizuale – alungirea
potentialului P 100 : afectarea nervului optic
• Tomografia de coerenta optica- pune in
evidenta degenerescenta retiniana
• Analize sanguine- pentru dg diferential (cu
vasculite, toxoplasmoza, borrelioza,
neuromielita optica (Ac anti aquaporina 4) s.a
 Diagnosticul pozitiv
Criteriile de diagnostic : criteriile Mc Donald, revizuite in 2017
 Se aplica doar la pacientii la care avem suspiciunea clinica
de scleroza multipla/CIS

 „Cheia de bolta” a diagnosticului:

Demonstrarea diseminarii in timp si
spatiu
Criteriile Mc Donald 2017 pentru demonstrarea DIS si DIT pe IRM la un
pacient cu sindrom clinic izolat

Pentru cei > 50 ani, este mai

prudent sa se caute un nr mai
mare de leziuni

Ca si in 2010, nu conteaza ce
interval de timp exista intre cele 2
examinari IRM
 Diagnostic diferential
Dg Fals pozitiv/ fals negativ
• Structuri normale de la nivelul parenchimului cerebral
– Spatii Wirchoff- Robin largite
• Leziuni in hipersemnal T2 si FLAIR care au aspect
similar leziunilor de scleroza multipla
– Leziuni vasculare
– Migrena
– Sindrom Susac
– Sarcoidoza
– Boala Behcet
– Parazitoze (toxoplasmoza, cisticercoza)
 Alte afectiuni

• Encefaliomielita acuta
diseminata (
• Sindromul Susac
• Boala Lyme
• Toxoplasmoza
• Cisticercoza
• Limfomul cerebral
• Rombencefalita cu Listeria
• Angeitele primare
• Si altele.... Cisticercoza
cerebrala
Spatii perivasculare largite, santuri
intergirale in sectiune axiala
Microangiopatia hipertensiva

M, 59 ani, HTA, cefalee, diplopie de

scurta durata
CADASIL
 Neuromielita optica
(NMO, Boala Devic)
• Afectiune demielinizanta
– Episode de nevrita optica si mielita, simultane sau successive
• Apartine grupului mai nou definit de NMO Spectrum
Disorders, cu criterii de dg clinice, imagistice si biochimice (in
special prezenta/absenta Ac anti AQ4)
• Aquaporina 4 (AQ4): canal de apă exprimat la nivelul
astrocitelor, de aceea leziunile din NMOSD vor fi dispuse în
special în regiunile bogate în canale de apă (în jurul canalului
ependimar, al piei mater, al spațiilor Wirchoff-Robin).
 Criteriile de diagnostic pentru NMOSD la adult
NMOSD: Neuromyelitis Optica Spectrum Disoders; AQP4-IgG: anticorpi anti- aquaporină 4

Criterii de diagnostic pentru NMOSD cu AQP4- IgG

1. Cel puțin o manifestare clinică caracteristică
2. Anticorpi AQP4-IgG pozitivi (în ser), utilizând cea mai bună metodă (metoda bazată pe flow- citometrie este cea recomandată)
3. Excluderea unor diagnostice alternativea

Criterii de diagnostic pentru NMOSD fără AQP4-IgG, sau cu status AQP4-IgG necunoscut
1. Cel puțin două manifestări clinice caracteristice ce survin ca rezultat al unuia sau mai multor episoade și întrunesc toate condițiile
următoare:
a. Cel puțin una dintre manifestările clinice caracteristice trebuie să fie nevrită optică, mielită acută cu leziuni longitudinale extensive de
mielită transversă (LETM) sau sindrom de area postrema
b. Diseminare în spațiu (2 sau mai mute manifestări clinice caracteristice diferite)
c. Îndeplinirea cerințelor IRM adiționale
2. Absența AQP4-IgG folosind cea mai bună metodă de testare , sau testare indisponibilă
3. Excluderea unor diagnostice alternativea
Manifestări clinice caracteristice
1. Nevrita optică
2. Mielita acută
3. Sindrom de area postrema: episoade de sughiț sau greață și vărsături, care nu au altă explicație în afara NMOSD
4. Sindroame acute de trunchi cerebral
5. Narcolepsie simptomatică sau sindrom clinic diencefalic acut cu aspecte tipice IRM de leziuni diencefalice în NMOSD
6. Sindroame cerebrale simptomatice cu leziuni cerebrale tipice pentru NMOSD pe IRM

Condiții adiționale IRM pentru NMOSD fără AQP4-IGG sau cu status AQP4-IgG nedeterminat
1. Nevrita optică acută: necesită IRM cerebral care poate arăta: (a) aspect normal sau leziuninespecifice ale substanței albe sau (b) aspect cu
hipersemnal în T2 sau leziune în T1 captantă de gadolinium, întinsă pe >1/2 din lungimea nervului optic sau care implică chiasma optică
2. Mielită acută: necesită asocierea leziunilor intramedulare extinse pe o distanță > 3 segmente vertebrale (LETM) aflate în contiguitate sau > 3
segmente contigue de atrofie spinală focală, cu un istoric compatibil pentru mielită acută.
3. Sindromul de area postrema necesită asocierea de leziuni ale regiunii dorsale a bulbului /leziuni ale ariei postrema
4. Sindroamele acute de trunchi cerebral: necesită asocierea de leziuni periependimare la nivelul trunchiului cerebral
Leziuni tipice de NMO (cervical , trunchi
cerebral si nerv optic)

Trunchi cerebral- area postrema, spinal : > 3 segm medulare,

nerv optic – leziune extinsa longitudinal
 Leucodistrofii
• Sunt un grup heterogen de boli ereditare, care se caracterizează printr-un
defect genetic ce determină un proces anormal de formare, distrugere sau
turnover al mielinei. Sunt considerate boli dismielinizante (întrucât mielina
are o structură anormală), se pot manifesta din perioada neonatală, din
copilărie sau la vârsta adultă și sunt generate de defecte ale unor gene
pentru pentru codificarea unor enzime sau proteine ce sunt implicate
direct sau indirect în sinteza mielinei, în special la nivelul sistemului nervos
central.
• Manifestările clinice ale leucodistrofiilor apar, cu rare excepții,
la un copil anterior sănătos și se manifestă printr-o
deteriorare lent progresivă motorie, cognitivă și de limbaj,
uneori cu perioade de stabilizare. La adult debutul poate fi
inițial dominat de o simptomatologie psihiatrică.
 Organite celulare Afecțiuni MT Deficit enzimatic/ defect Material Vârsta de debut Principalele
afectate genetic acumulat/structuri afectate celule afectate

Lizozomi Leucodistrofia AR Aril sulfataza A Sfingolipide I, rar As sau Ad OG

metacromatică
Boala Krabbe AR Galactocerebrozid beta - Psihozină (toxică ptr OG) I, rar As Macrofage
(Leucodistrofia cu celule galactozidaza OG
globoide)

Boala Fabry X Alfa galactozidază Glicosfingolipide Ad Endoteliul

vascular
Peroxizomi Adrenoleucodistrofia AR, X Acyl CoA sintetaza Acizi grași cu lant f. lung I, C < 10 ani Microglii, gld
suprarenală

Boala Refsum Phytanoil CoA hidroxilaza Acid fitanic I, Ad < 50 ani OG, neuroni

Sindrom Zelweger AR ≥12 gene PEX ( ce codifică Acizi grași cu lanț f. lung/ I Toate
peroxina) Alterarea biogenezei
peroxizomilor

Pelizaeus Merzbacher X Gena PLP Sinteză deficitară PLP I, C, OG

Mitocondrii Sdr. Leigh AR, X, MIT ADN mitocondrial Deficit de PDH, ineficiența I,C, As, Ad Toate
fosforilării oxidative

MERRF MIT ADN mitocondrial Acid lactic C, As, Ad Cel SNC, SNP
Cel musculare

MELAS MIT ADN mitocondrial, ARN de Acid lactic C, AS, Ad Cel SNC,
transfer mitocondrial endoteliul
vascular

Sdr. Kearns - Sayre MIT ADN mitocondrial Ineficiența fosforilării C, As, Ad Cel musculare.
Mutații somatice oxidative Cel SNC
postnatale

Glutaric aciduria tip 1 AR Glutaryl- CoA Acid glutaric, acid 3- I, rar Ad Neuronii din gg
dehidrogenaza hidroxiglutaric bazali

Boala Alexander AD Gena pentru GFAP Agregate toxice de GFAP I, C, rar Ad Astrocite

Boala Canavan AR Asparto-acilaza N- acetil aspartat (NAA) I, rar Ad (forme Neuroni

parțiale) OG

MT: mod de transmitere, AR: autosomal recesivă, X: X linkat, MIT: pattern mitocondrial, I: perioada infantilă, C: copilărie, As: adolescență, Ad: vârstă adultă,
GFAP: proteina fibrilară acidă glială, PDH: piruvat dehidrogenază, OG: oligodendrocite; leucoencefalopatiile sunt listate pe un fond gris.
Leucodistrofii
Tratamentul pacientului cu SM
 Tratamentul pacientului cu SM
I. Tratamentul puseelor

II. Tratamentul modificator al evolutiei bolii

(imunomodulator, Disease Modifying Drugs)

III. Tratamentul simptomatic

 Tratamentul puseului
• Puls terapie cu Metilprednisolon iv
1000 mg/ PEV/ zi, 3-5 zile consecutiv

+/- scadere rapid progresiva a dozelor, cu metilprednisolon per os, incepand

de la 64 mg, maxim doua saptamani
Asociem: regim hiposodat, hipoglucidic, protectie gastrica, +/- suplimente de
potasiu
Atentie pe termen lung la riscul de DZ, ostoporoza, HTA !!!

Corticoterapia scade durata si severitatea puseului; prin scaderea

inflamatiei reduce riscul unor leziuni axonale severe, care sa determine
cresterea gradului de dizabilitate
 Tratamentul imunomodulator
Principii (1)
• Tratamentul imunomodulator incetineste
progresia bolii, dar nu o vindeca
• Cu cat se incepe mai precoce, cu atat evolutia
este mai buna
• Pacientul trebuie monitorizat, pentru a se
observa la timp necesitatea schimbarii terapiei
din motive de tolerabilitate/siguranta sau din
lipsa de eficacitate
 Tratamentul imunomodulator
Principii (2)
• Nu exista criterii precise de selectie a medicatiei (nu putem sti
care este cel mai potrivit medicament pentru un anume
pacient)

• Alegerea unei terapii trebuie sa tina cont de:

– Forma clinica de boala si de agresivitatea evolutiei bolii
– Reactiile secundare potentiale ale medicatiei
– Preferintele pacientului tinand cont de modul de viata al acestuia

• Medicatia imunomodulatoare nu este permisa pe parcursul

sarcinii, cu exceptia Glatiramerului acetat, care poate fi
permis, dar nu de rutina
 Tratamentul imunomodulator
Principii (3)
• NEDA = No Evidence of Disease Activity = conceptul actual privind
terapia cu DMD
• Conceptul a evoluat de-a lungul anilor, adaugand diversi parametrii la
evolutia clinica
 Tratamentul imunomodulator
Clase terapeutice
• Linia I
– Injectabil :
• Interferonii beta 1 a (Avonex 1 f im/sapt, Rebif 1 f sc x3/sapt) si 1 b (Betaferon sau
Extavia, 1 f sc la 2 zile) si Pegylat interferon (Plegridy, 1 f sc la 2 sapt)
• Glatiramer acetat (Copaxone 20 mg 1 f sc/zi sau 40 mg 1 f sc x 3 /sapt)
– Oral :
• Teriflunomida (1 cp 15 mg/zi)
• Dimethyl fumarate (2 cp x 3/zi)
• Linia II
– Injectabil: Natalizumab (Tysabri, 300 mg in PEV, 1 perfuzie /luna)
Oral: Fingolimod ( Gylennia, 0,5 mg/zi), Ocrelizumab (4 perf /an la 2 la 6 luni
interval), Cladribina (oral, max 20 zile in doi ani)
• Linia III
– Alemtuzumab (12 mg/zi iv 5 zile in primul an, si trei zile in al doilea an)
Medicamentele de linia II si III pot fi introduce de la inceput daca boala este
foarte activa/agresiva
 Reactii adverse (1)
• Interferoni : citoliza hepatica, leucopenie,
scadere in greutate, rarirea parului, sindrom
pseudogripal, reactii la locul de injectare
• Glatiramer acetat: alergie, dispnee paroxistica,
lipodistrofie
• Teriflunomida: rarirea parului, hipertensiune
arterial, citoliza hepatica, diaree
• Dimetil fumarat: rush cutanat, sindrom diareic
 Reactii adverse (2)
Fingolimode:
- Bradicardie, aritmii cardiace (monitorizare
timp de 12 ore la prima administrare)
- Edem macular
- Cresterea riscului infectios (atentie in mod
special pentru riscul crescut de encefalita
herpetica)

Alemtuzumab
• Sindrom Goodpasture
• Carcinom tiroidian

Optical Coherence Tomography

 Reactii adverse (3)
• Natalizumab
– Reactii alergice
– Cresterea riscului infectios
– Leucoencefalopatie multifocala progresiva (LEMP/PML)
• Reactivarea unei infectii cu un retrovirus (Virusul JC)
• Stari confuzionale, tulburari de limbaj, de comportament
• Leziuni in hipersemnal T2 si FLAIR care au o dispozitie cortico-
subcorticala
• Discret hiposemnal in T1, capteaza foarte putin substanta de contrast
contrast
• Exista programe de monitorizare periodica a IRM si o stratificare a
riscului in functie de prezeenta si titrul anticorpilor anti virus JC
• Identificarea precoce ofera sanse de viindecare, dar in cazul dg tardive
decesul este inevitabil
• Tratamentul cu Natalizumab se intrerupe si se efectueaza schimb
plasmatic pentru scaderea rapida a conceentratiei serice a acestuia
Tipuri de leziuni in PML
Progresia leziunilor de PML in timp
 Tratamentul simptomatic în SM
• Tratament medicamentos
• Terapii nemedicamentoase
 Fizioterapie, terapii fizice
 Terapia vorbirii
 Terapie ocupațională
 Terapia cognitivă
 Psihoterapie

 Recuperare neurologica
 Tratamentul simptomatic în SM
Cele mai frecvente simptome asociate SM
• Tulburari de mobilitate , spasticitate (Lioresal, Fampridina – creste expresia canalelor
de sodiu si faciliteaza transmisia impulsului nervos pe zonele demielinizate)
• Tremorul (Clonazepam, Gabapentina, Primidona etc)
• Simptomele paroxistice - anticonvulsivante
• Tulburările sfincteriene urinare
• Bilant urodinamic si ulterior Anticolinergice (Driptane 5 mg/zi) sau toxina
botulinica (in hypertonia de detrusor)
• Durerea
• Medicatia dedicate durerii neuropate, trat spasticitatii
• Depresia
• Antidepresive tricilice, SSRI
• Oboseală cronică
• Amantadina (Viregyt) sau Modafinil
• Disfuncţiile sexuale (Viagra)
Sindromul de neuron
motor central
 Neuronul motor central
Pericarionul este situate in girusul precentral,
din lobul frontal
Axonii formeaza
 Tractul corticospinal care coboara pana la nivelul
maduvei spinarii
Tractul corticonuclear care ajunge la nivelul
nucleilor motori ai nervilor cranieni
 Tractul corticospinal
 Peste jumatate din fibre au originea in aria motorie
principala (Aria 4 Broadmann) din girusul precentral.
Restul fibrelor isi au originea in aria premotorie si aria
motorie suplementara (aria 6) sau din lobul parietal (ariile
3, 1, 2, 5 si 7)
 Neuronii din aria motorie principal isi au originea in stratul
al V-lea cortical si fac sinapsa:
 direct cu neuronii motori periferici din coarnele anterioare
ale maduvei spinarii.
 Cu interneuronii spinali

 Aproximativ 3% dintre celulele tractului

corticospinal sunt celulele gigantice
Betz, care sunt cele mai mari celule din
sistemul nervos uman.
 Organizarea somatotopica

 Cortexul motor primar este organizat

somatotopic, insemnand ca exista zone specifice
din cortex care sunt raspunzatoare de
motilitatea voluntara din diferite segmente ale
corpului
 Aceasta “harta” motorie corticala este numita
homunculus motor
 Organizarea somatotopica se pastreaza de-a
lungul intregii cai corticospinale
 Tractul corticospinal
 Axonii tractului corticospinal coboara rasfirati in
evantai, catre bratul posterior al capsulei interne
alcatuind (corona radiata)
 Capsula interna
 Condenseaza toata calea corticospinala
 Are trei parti: brat anterior, genunchi si brat posterior. Fibrele
corticonucleare se gasesc in genunchiul capsulei
 Este usor de evidentiat in sectiuni transversal la nivelul gg
bazali; are forma literei “V” cu varful indreptat catre linia
mediana
 Talamusul si nucleul caudat se gasesc medial de capsula, iar
putamenul si globus pallidus sunt situate lateral.
 Tractul corticospinal la nivelul capsule interne

 Somatotopia : fibrele motorii pentru fata sunt cel mai

anterior situate, urmate de cele pentru membrul
superior si cel inferior, care sunt situate progresiv mai
posterior
 Desi exista aceasta dispunere, fibrele sunt foarte
compacte, iar lezarea bratului posterior al capsulei
interne va produce un deficit egal distribuit pe
hemicorpul contralateral. Exista si situatii cand
afectarea capsulei este partial, fiind determinate dde
leziuni ischemice in vase de mici dimensiuni Infarcte
lacunare)
 Tractul corticospinal la nivelul mezencefalului
 De la nivelul capsule interne tractul corticospinal coboara catre pedunculii cerebrali.
 Fibrele sunt dispuse in extremitatea anterioara (ventrala) a pedunculilor
 1/3 medie a bazei pedunculilor contine fibre corticobulbare si corticospinale dispuse cu fata, bratul,
trunchiul si membrul inferior dinspre medial spre lateral.
 Tractul corticospinal – punte, bulb

 Tactul corticospnal coboara ulterior prin fata ventrala a puntii,

unde fibrele arcuate separa tractul compact in mai multe
fascicule.
 Aceste fascicule se reunesc apoi iin partea ventral a bulbului,
formand piramidele bulbare –
Tractul corticospinal la nivelul bulbului
 Decusatia piramidala
 Tranzitia intre bulb si maduva spinarii se numeste jonctiune cervico-
bulbara si se gaseste la nivelul foramen magnum
 La acest nivel 85% dintre fibrele corticospinale se incruciseaza.
Aceasta incrucisare se numeste decusatie piramidala. Fibrele se
plaseaza ulterior in parrtea laterala a maduvei, alcatuind tracttul
corticospinal lateral.
 Somatotopie: fibrele pentru membrul superior sunt localizate
medial, iar cele pentru membrul inferior sunt localizate lateral
 Axoniii din tractul corticospinal lateral fac sinapsa la fiecare nivel cu
neuronal motor periferic din coarnele anterioare ale maduvei
spnarii
 Restul  15% din fibre continua drumul fara sa se incruciseze, se
plaseaza anterior, alcatuind tractul corticospinal anterior (care
decuseaza ulterior la fiecare nivel)
Tractul corticospinal- maduva spinarii
Leziunile tractului corticospinal produse
deasupra decusatiei determina deficit
motor contralateral, iar leziunile produse
sub nivelul decusatiei determina deficit
motor ipsilateral
O leziune deasupra T1 va afecta atat
membrul superior cat si pe cel
inferior, iar o leziune sub nivelul T1
va afecta doar membrul inferior
 Tractul corticonuclear

 Fibrele corticonucleare au un traiect comun cu tractul

corticospinal pana la nivelul trunchiului cerebral
 In trunchi, axonii destinati nucleilor motori ai nervilor
cranieni se desprind rostral fata de nuclei respectivi si fac
sinapsa cu acesti nuclei prin intermediul interneuronilor din
formatia reticulara
 Majoritatea nucleilor nervilor cranieni sunt inervati atat de
fibre directe cat si de fibre incrucisate. Atunci cand o parte
este lezata, inervatia ramasa intacta asigura mentinerea unui
nivel de functionalitate a componentei motorii a nervului
(exceptie nervul facil, la care inervatia este directa si
incrucisata doar in 1/3 sup a nucleului)
 Tractul corticonuclear

Nucleul motor al facialului

1/3 sup are inervatie bilaterala

2/3 inferioare a doar inervatie contralaterala

Facial weakness
With upper motor neuron lesions (Lesion A) the
upper face is spared because both hemispheres
contribute to movement of the upper face, and the
unaffected hemisphere can compensate. With a
lower motor neuron lesion (Lesion B), the entire
face is affected on one side.
 Sindromul de neuron motor central
(sindromul piramidal)
1. Deficit motor
2. Modificarea reflexelor
a. Reflexe osteotendinoase exagerate
b. Reflexe cutanate abdominale diminuate
3. Reflexe patologice
4. Hipertonia piramidala (spasticitate)
 Deficitul motor
Intensitatea
Pareza = pacientul poate executa
miscari antigravitationale
Plegie = pacientul nu poate
executa miscari antigravitationale
Localizarea (stg sau dr) Distributia
Monopareza/plegie – pareza/plegie a Egal distribuit
unui membru
Parapareza/plegie – .. ambele membre
inferioare Predominant proximal
Dipareza brahiala/plegie – ambele
membre superioare
Hemipareza/plegie – un membru Predominant crural
superior si inferior de aceeasi parte
Tetrapareza/plegie – toate 4 membrele
 Deficitul motor
 Exista un pattern de distributie a deficitului motor specific sindromului de neuron motor
central
 la membrul inferior : flexori > extensori
 la membrul superior: extensori > flexori, supinatori > pronatori*
• la efectuarea probelor de pareza pentru membrul superior, pacientul nu poate mentine
supinatia
Deficitul motor se examineaza cu ajutorul probelor de pareza; pentru probele de pareza
pacientul va mentine ochii inchisi
• Proba bratelor intinse
• Proba Vasilescu
• Proba Mingazzini
• Proba Barré
 Exagerarea reflexelor osteotendinoase
 Calea corticospinala are un efect inhibitor asupra reflexelor osteo- tendinoase (ROT)
 Spasticitatea si exageerarea ROT sunt rezultatul combinatiei intre intreruperea influentei
inhibitorii a caii corticospinale si cel al disfunctiei celorlalte cai descendente, cu origine in
trunchiul cerebral

 Reflexul bicipital (nivel C5-C6)

 Reflexul stilo- radial (C5-C6)
 Reflexul tricipital (nivel C6-C7)
 Reflexul cubito- pronator (C8-T1)
 Reflexul rotulian ( L3-L4)
 Reflex achilian (nivel L5- S1)
Reflexele osteo- tendinoase la nivelul membrului superior
Reflexele osteotendinoase la nivelul membrului inferior
 REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE – DIMINUATE SAU ABOLITE
Se aplica un excitant cutanat dinspre lateral spre medial si se
observa contractia muschilor drepti abdominali ipsilateral

 R. cutanat abd superior (T6-T8)- paralel cu rebordul costal

 R. cutanat abd. mijlociu (T8-T10) – la nivelul ombilicului

 R cutanat abd. inferior (T10-T12)- paralel cu arcada inghinala

 Reflexele patologice

 Caile motorii descendente controleaza si moduleaza activitatea la nivel fiecarui segment al maduvei spinarii
pentru a asigura functionarea normal a grupelor musculare agoniste, antagoniste si sinergice
 Afectarea cailor descendente duce la pierderea controlului, iar activitatea motoneuronilor din coarnele
anterioare se distribuie catre ariile adiacente, rezultand in recrutarea unor muschi care in mod normal nu
sunt implicate. Din aceasta perspectiva, refelxele patologice ar putea fi considerate “miscari associate”,
determinate de aceasta iradiere a activitatii motorii.
 Majoritatea reflexelor patologice sunt determinate de lezarea caii corticospinale si a altor cai motorii
descendente. Pot de asemenea sa survina in leziuni ale lobului frontal.
 Extremitatea cefalica

R. naso-palpebral (glabelar) R. Toulouse

 Se percuta in mod repetitiv regiunea glabelara.  Se percuta orbicularul buzei

superioare pe linia mediana si se
 In mod normal clipitul inceteaza dupa cateva
obtine protruzia buzelor
percutari
 Patologic, pacientul clipeste sincron cu ritmul
percutiei, pe toata durata actiunii
 Extremitatea cefalica/membrul superior

 R. palmomentonier
(Marinescu- Radovici)

Aplicarea unui excitant cutanat

la nivelul eminentei tenare determina
contractia muschiului mentonier
de aceeeasi parte

Marinesco, G., and Radovici, A.: Sur un reflexe cutane‘ nouveau: reflexe palmomentonnier, Rev. neurol.
27:237, 1920, J. Blake, https://jamanetwork.com
Membrul superior

 R. Hoffman- ciupirea sau pensarea falangei distale a degetelor II sau III

determina flexia si opozitia policelui
 Membrul inferior

Normal
 R cutanat plantar: Aplicarea unui excitant
cutanat pe marginea externa a fetei plantare
determina flexia tuturor degetelor.
 Membrul inferior

Reflexe patologice extensoare:

 R Babinski: extensia halucelui si flexia si rasfirarea
celorlalte degete. Este unul dintre ceele mai iportante
semne ale lezarii tractului corticospinal, indifferent de
nivelul leziunii
 R. Oppenheim (compresia crestei tibiale)
 R. Gordon (compresia masei musculare tibiale)
 R. Chaddock (perimaleolar extern)
 R Schaëffer (ciupirea tendonului achilian)
 Membrul inferior
Reflexe patologice flexoare:

R Mendel- Bechterew R Rossolimo

In cazul prezentei reflexelor patologice flexoare se va obtine flexia degetelor

 Tonusul muscular
 Tonusul muscular a fost definit ca o stare de tensiune existenta la nivelul unui muschi relaxat , sau ca
rezistenta la miscarile pasive cand conractia voluntarra este absenta
 Tonusul muscular in repaus este dat pe de o parte de proprietatile fizice ale masei musculare
(vascozitate, elasticitate, extensibilitate). Chiar si muschii aparent relaxati au o stare constanta de
tensiune prin care isi mentin pozitia de repaus, rezista modificarilor de lungime, impiedica
hipermobilitatea articulara si sunt pregatiti pentru a efectua o contractie.
 Pe de alta parte, tonusul muscular de repaus este dependent de activitatea motoneuronilor gamma de la
nivelul maduvei spinarii. Impulsurile eferente de la nivelul motoneuronilor gamma determina nivelul de
contractie al fibrelor intrafusale din fusul neuromuscular. Impulsurile aferente de la nivelul fusului, se
reintorc in maduva, inchizand bucla gamma. Influentele supraspinale moduleaza activitatea la nivelul
fiecarui segment al maduvei spinarii
 Tonusul muscular de repaus este mai mare in musculature antigravitationala care contribuie la
mentinerea ortostatismului.
calea rubro-spinala - de facilitare a activitatii tonice pe musculatura flexoare distala la membrele
superioare;
calea nigro-spinala rol in modularea comportamentului motor la durere;
calea tectospinala ( cu doua componente, avand originea in coliculii cvadrigemeni superiori pentru
stimulii vizuali si in coliculii cvadrigemeni inferiori pentru stimulii auditivi ) care nu coboara decat pana
in maduva cervicala, este responsabila de realizarea miscarilor automate oculocefalogire si
acusticocefalogire
calea reticulo-spinala superioara ( pontina ) faciliteaza tonusul pe musculatura axiala si proximala a
membrelor, avand un rol major in adaptarea posturala antigravitationala atat in repaus cat si dinamic in
timpul deplasarii si realizarii diferitelor miscari;
calea reticulo-spinala inferioara ( bulbara ) are un rol opus, activarea ei inhiband activitatea tonica a
musculaturii antigravitationale
calea vestibulo-spinala efect sinergic ( dar nu identic ) cu cel al stimularii caii reticulo-spinale pontine,
prin aceea ca stimuleaza activitatea musculaturii extensoare axiale si proximale a membrelor ( avand un
efect important antigravitational
calea olivo-spinala moduleaza controlul echilibrului si a activitatii reflexe propriceptive,
 Tonusul muscular
 Poate fi afectat in diferite afectiuni ale sistemului nervos.

 Anomaliile tonusului muscular se pot manifesta prin:

 Scadere (hipotonie)

 Crestere (hipertonie)

 Intreruperea arcului reflex local determina hipotonie. Muschiul denervat este flasc si nu poate fi
contractat. Acest lucru se ntampla in lezarea neuronului motor periferic de la nivelul coarnelor anterioare
ale maduvei (sau oriunde pe traseul nervilor periferici).

 Intreruperea influentelor supraspinale care in mod normal inhiba tonusul muscular determina hipertonie
(caracteristica sindromului de neuron motor central)

https://www.researchgate.net/figure/Spinal-stretch-reflex-Afferences-from-the-muscle-spindle-organs-and-the-Golgi-
tendon_fig1_281640457/download
 Socul spinal
 O leziune de cale corticospinala acuta, brusc instalata poate releva un deficit motor cu musculatura flasca,
hipotona, cu reflexe abolite aspect care va fi urmat in scurt timp de instalarea caracteristicilor sindromului de
neuron motor central (spasticitate si hiperreflexie)
 Cand leziunea tractului corticospinal este la nivelul maduvei spinarii, aspectul se numeste “soc spinal”.
Manifestarile clinice vor fi sub nivelul leziunii.
Explicatia fiziopatologica implica multiple aspecte si este controversata
O posibila explicatie o constituie perioada de “diaschisis”,. Diaschisisul reprezinta o o scadere a metabolismului
energetic in regiuni intacte ale sistemului nervos, situate la distanta de o leziune focala.
In plus, intreruperea influentelor supraspinale asupra motoneuronilor alfa si a interneuronilor poate genera initial o
activare a interneuronilor inhibitori, cu aparitia aspectului de hiporeflexie si hipotonie. Apare de asemenea un
fenomen de hiperpolarizare a motoneuronilor alfa. De asemenea a fost observata o crestere a nivelului
neurotransmitatorilor inhibitori la nivel spinal, cum ar fi glicina
Revenirea tonusului muscular, aparitia hiperreflectivitatii si a spasticitatii dupa socul spinal sunt atribuite unei
cresteri a excitabilitatii neuronilor precum si activarii unor sinapse latente si unui fenomen de inmugurire sinaptica.
Spasticitatea
 Hipertonia determinate de lezarea caii corticospinale nu
este uniforma pe tot parcursul miscarii si variaza cu
viteza miscarii.
 Este inegal distribuita, fiind mai accentuata pe
musculatura extensoare la nivelul membrului inferior si
pe musculatura flexoare si pronatoare la nivelul
membrului superior . Acest lucru determina o postura
caracteristica, cu membrul inferior in extensie si
membrul superior cu antebratul flectat si in pronatie
 Cedeaza “ in lama de briceag” : la incercarea de a
efectua o miscare pasiva de sens contrar celor de mai
sus, examinatorul intampina o rezistenta crescuta,
asemanatoare opozitiei resimtite cand incercam sa
deschidem un briceag. Apoi brusc, miscarea poate fi
executata
 Este “elastica” – la eliberarea membrului mobilizat pasiv,
acesta revine imediat la pozitia initiala
Clonus
 Starea de hiperreflectivitate se poate manifesta sub
forma de clonus, reprezentat de o serie de
contractii involuntare, cu frecventa 5-7 Hz, ca
raspuns la o miscare brusca de intindere fie a
tendonului achilian, fie a celui rotulian

Patellar Clonus

Ankle Clonus
 Sincineziile (sin – impreuna, kinesis- miscare)
 Având semnificația ad literam de mișcări de însoțire, sincineziile sunt mișcări involuntare la
nivelul membrelor cu deficit motor de tip neuron motor central, ce acompaniază alte
acte motorii reflexe sau voluntare

 Sincineziile globale. Însoțesc acte motorii reflexe de tipul tusei sau strănutului.

 Sincineziile de imitație. La efectuarea unor mișcări cu membrele sănătoase, apar mișcări

în oglindă la nivelul membrelor plegice.

 Sincineziile de coordonare. Apar la nivelul membrelor cu deficit motor inegal distribuit

proximal-distal, ceea ce permite executarea unor mișcări voluntare ( de obicei proximal
deficitul motor nu este foarte sever) cu antrenarea unor mișcari involuntare în segmentul
plegic (de obicei distal) unde acestea nu se pot executa voluntar.
 Etiologia ?

 Leziuni vasculare (ischemice sau hemoragice)

 Leziuni inflamatorii
 Tumori
 Traumatisme
 Infectii
 Boli degenerative
 Afectiuni congenitale
 AVC ischemic in teritoriul ACM drept

Hematom subdural
CT cerebral. IRM cerebral. Encefalita acuta
Hemoragie talamica dreapta
Meningiom parasagittal stang
 Conf. Dr. Cristina Tiu , Clinica de Neurologie SUUB

Semiologia tulburarilor de sensibilitate

 Tematica cursului :
• Notiuni de neurofiziologie
• Anatomia cailor senzitive
• Examenul clinic al tulburarilor de sensibilitate
• Diagnosticul topografic al sindroamelor
senzitive
• Durerea neuropatica
 Functia unui sistem senzorial este de a
oferi SNC o reprezentare a lumii exterioare
• structuri specializate ce preiau informatii din mediu si le transmit
creierului
Receptori

• Detectia si analiza stimulilor (intensitate, localizare, identificare,

recunoastere a unui pattern familiar)
Creier • In urma analizei, decide sau nu efectuarea unei actiuni

• Isi moduleaza activitatea in functie de procesarea informatiilor

primite de creier despre mediul exterior
Organism
 Senzatia = Perceptie
• Senzatie = detectarea unui stimul si
recunoasterea producerii unui eveniment

• Perceptie = interpretarea constienta si

evaluarea acelui eveniment
 Sensibilitatea exteroceptiva Sensibilitatea tactila
Sensibilitatea termica
Sensibilitatea dureroasa

Sensibilitatea Sensibilitatea proprioceptiva Sensibilitatea mioartrokinetica

elementara Sensibilitatea vibratorie
Sensibilitatea interoceptiva Constienta
Inconstienta
Inatentia senzitiva
Somatognozia
Sensibilitatea Stereognozia
integrativa
(de tip cortical)
Hilognozia
Morfognozia

Topognozia
Dermolexia
Discriminarea tactila
 Structura cailor senzitive
Receptori (situati in piele, tendoane, capsula articulara)

Primul neuron (gg. rad. dorsale, neuron pseudounipolar)

Al doilea neuron
(cornul posterior al maduvei spinarii, bulbul rahidian)
Al treilea neuron (talamus)

Aria senzitiva primara (ariile Broadman 3,1,2)

Aria senzitiva secundara (partial ariile Broadman 40, 43)
Ariile senzitive asociative (ariile Broadman 5, 7)
 Receptori
• Receptorii : structuri specializate care traduc
stimularea tactila, chimica sau luminoasa intr-un
semnal ce declanseaza un raspuns neuronal
• Neuronii cerebrali sau spinali nu sunt activati de
stimularea directa prin lumina, sunet, atingere, etc
• Receptorii trebuie sa aiba specificitate pentru tipul de
energie al stimulului; determina generarea unui
potential de actiune (PA)
• Informatia este codificata in frecventa stimulilor (cu
cat frecventa e mai mare, cu atat stimulul e mai
puternic
• Durata stimulilor este codificata prin durata PA
 Receptori
• Convergenta si divergenta variaza in functie de
receptori, de localizare si cerintele sistemului pentru
o anumita locatie

R N
Receptorii cu functii complexe
N pot transmite semnale spre mai
multi neuroni
N

R N Perceptia unor stimuli de intensitate mai slaba

Localizarea
Receptori de la nivelul tegumentului
 Receptorii
• Mecanoreceptori
– Superficiali
• Discuri tactile Merkel
– Stimulate de atingere usoara
– Genereaza informatii privind forma, textura, presiunea atingerii
– Fibre A beta (5- 15 µm, bine mielinizate, 50 m/sec)
• Corpusculi Meissner
– Raspund la atingere usoara, vibratii cu frecventa < 40 Hz
– Genereaza informatii privind miscarea obiectelor pe supraf pielii, contribuie la
ajustarea fortei de prehensiune
– Fibre A delta (1-5 µm, slab mielinizate, 10- 30 m/sec)
– Profunzi
• Corpusculii Pacini
– Vibratii cu frecventa mare
– Fibre A beta
• Corpusculii Ruffini
– Rol incert, posibil legat de intinderea pielii
– Fibre A beta
 Receptorii
• Termoreceptori
– pentru cald
• Fibre C ( < 1 µm, nemielinizate, 0,4 m/sec)
– Pentru frig
• Fibre A delta
• Nociceptori
– Terminatii nervoase libere (fibre A delta pentru durerea
nevralgica si fibre C pentru durerea cu caracter de arsura)
 Receptorii
• Proprioceptori
Ofera informatii privind :
• Pozitia articulatiilor (detecteaza unghiuri de 0,2 grade)
• Directia si sensul unei miscari
• Efortul necesar pentru prehensiunea si ridicarea obiectelor
– Corpusculii Golgi
• Fibre A alfa (15- 20 µm, bine mielinizate, 100 m/sec)
• Informatii privind tensiunea la nivelul muschilor

– Fusul neuromuscular (lungimea fibrei musculare, viteza de

contractie)
– Corpusculii Ruffini si Pacini – rol protector pentru a evita hiperextensia
articulatiilor
 Dermatoamele senzitive
Fiecare radacina dorsala inerveaza o
regiune cutanata care este similara la
fiecare pacient

Ex. : T12 – arcada inghinala, T2 –

manubriul sternal.

Sunt utile in evaluarea localizarii unei

leziuni (spinale sau a unui nerv
periferic)

Intre dermatoame poate exista o

suprapunere, datorita deplasarii
axonilor neuronilor din gg rad dorsale
cu 1-2 segmente sup. sau inf. dupa
intrarea in maduva spinarii
Caile senzitive
Fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termica si dureroasa)
Fasciculele gracil si cuneat (sensibilitatea proprioceptiva)

Cordoanele posterioare
•“Atingere – presiune”:
stereoesthesia
(recunoasterea unei
texturi, forme,
discriminarea tactila,
dermolexia),
• vibratia,
•directia de miscare si
pozitia unei articulatii
Fasciculul spinotalamic
Simtul termic
Durerea
Atingerea usoara
Calea proprioceptiva

Medial lemniscus
 Calea sensibilitatii termice si dureroase
Conexiunea trigeminala
De la nivel pontin fibrele
pentru sensib. termo-
algezica au un traiect
descendent (tractul
trigeminal descendent) ; se
termina in nucleul spinal al
trigemenului (bulb – C2, C3);
Axonii neuronilor din acest
nucleu decuseaza si se
alatura tract spinotalamic in
partea mediala (lemnisc
trigeminal)
 Conexiunea talamocorticala

– Toate tracturile converg in

lemniscul medial
– Proiecteaza in ncl VPL si
VPM (trigemenul)
– Din talamus calea senzitiva
trece prin bratul posterior
al capsulei interne si se
termina in aria senzitiva
primara.
Aria senzitiva primara

Fig. 1

Ariile Broadman 3 a, b , 1 si 2
3a – aferente musculare si articulare
3b – aferente cutanate
1 – aferente cutanate
2 – aferente de ambele tipuri
Aria senzitiva secundara
• Situata pe buza superioara a
scizurii silviene
• Reprezentarea ambelor
hemicorpuri
• Primeste aferente de la S I
• Eferente :
– Sistemul limbic (mediaza
invatarea si memorarea tactila)
– Ariile motorii (integrarea
senzitivo- motorie, modificarea
comportamentului motor ajustat
la informatia senzoriala)
 Ariile senzitive asociative
Ariile parietale posterioare 5 a,b si 7 a,b

Partea rostrala (5a si 7 b) – rol in integrarea

informatiei senzitive somatice cu comportamentul
motor; implicate in controlul (atentie, motivatie)
miscarilor legate de stimuli tactili

Partea caudala (5b, 7a) : locul de convergenta al

informatiei senzitive somatice si vizuale; rol in
localizarea vizuala a unui stimul si directionarea
atentiei catre acel stimul.

Ambele arii asociative proiecteaza apoi informatia in

ariile motorii si in ariile care sunt implicate in controlul
atentiei.
Examenul clinic
 Dictionar:
• Parestezii : senzatii anormale descrise cel mai frecvent ca
amorteli sau furnicaturi
• Disestezii : parestezii severe, foarte suparatoare
• Allodinie : un stimul evoca o reactie diferita de cea preconizata
(ex. atingerea usoara induce durere)
• Anestezie : pierderea completa a sensibilitatii
• Hipoestezie : pierderea partiala a sensibilitatii (poate fi globala
sau doar pentru un anume tip de sensibilitate, de ex. simtul
vibrator)
 Dictionar:
• Alloestezia: un stimul tactil sau dureros aplicat pe un hemicorp cu
hipoestezie, este perceput in zona corespunzatoare de pe
hemicorpul sanatos
• Hiperestezie : perceperea unor stimuli cu intensitate mai mare
decat cea reala
• Hiperpatie : durere relativ intensa, perceputa de pacient ca fiind
foarte neplacuta ,
ex. Hiperpatia talamica.
– Este un exemplu de durere neuropata, localizata pe hemicorpul contralateral
leziunii, care survine dupa AVC talamice, mai frecvent hemoragice
– Durere declansata de stimuli minimali (atingerea cearceafurilor), extrem de
suparatoare pentru pacient
– Sensibilitatea obiectiva este relativ bine pastrata
– Cedeaza foarte greu la medicatia antialgica obisnuita, necesita frecvent asociere de
antidepresive triciclice si / sau medicatie cu mecanism de actiune GABA-ergic, ex
Gabapentin sau Pregabalin (Lyrica)
 Examenul clinic
• Pentru examenul sensibilitatii pacientul
trebuie sa mentina ochii inchisi
• Probele trebuie efectuate cu atentie si
rabdare, uneori in mod repetat, tinand cont
de gradul de educatie, starea emotionala,
capacitatea de atentie a pacientului
• Se examineaza toate tipurile de sensibilitate
la nivelul fetei, membrelor, toracelui, bilateral
 Sensibilitatea tactila
• Examinatorul aplica un stimul tactil (mana examinatorului
sau o bucata de vata sau tifon) succesiv, pe ambele parti
ale corpului (fata, membre, torace)
Intrebari :
1. Pe care parte v-am atins ?
2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?
In functie de tabloul clinic decelat deja prin
examenul motilitatii si al ROT, examenul
sensibilitatii se va desfasura mai in detaliu pentru a
identifica dermatoamele afectate (nervi periferici,
leziune spinala).
 Sensibilitatea dureroasa
• Procedura de examinare este identica, dar
utilizam un obiect ascutit (ac)
• Perceperea corecta a stimulilor tactili nu
implica integritatea sensibilitatii dureroase
Intrebari :
1. Ce simtiti acum, atingere sau intepatura ?
2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului?
 Sensibilitatea termica
• Utilizam eprubete cu apa calda si apa rece
• Diferenta de temperatura trebuie sa fie de
minim 10 °C fata de temperatura corpului
• Atentie sa nu traumatizam pacientul !
• Evitam atingerea alternativa cald/rece
Intrebari :
1. Ce simtiti acum, cald sau rece ?
2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?
Simtul vibrator
• Se utilizeaza un diapazon
• Coada diapazonului pus in vibratie se
pozitioneaza pe haluce, glezna,
platoul tibial
Intrebari :
1. Simtiti o vibratie ? Va rog sa imi
spuneti atunci cand nu o mai simtiti
Daca examinatorul inca simte
vibratia si pacientul nu o mai simte,
examinatorul muta diapazonul care
inca vibreaza in regiunea imediat
superioara, si intrebam :
2. Acum simtiti vibratia ?
 Simtul mio- artro- kinetic
• Examinatorul imprima unghiuri mici de flexie/extensie
la nivelul degetelor de la picioare si maini.
• Degetul se apuca usor din partile laterale ( nu pe pulpa
degetelor)
Intrebari :
1. Cum v-am miscat degetul, in sus sau in jos ?
• Evitam schemele alternative sus/jos
• Explicam pacientului modul de examinare
• Afectarea proprioceptiei poate determina o tulburare
de mers (ataxia spinala) ; pacientii pot avea proba
Romberg modificata
Sensibilitatea integrativa (corticala)
• Unele dintre aceste tipuri de sensibilitate (cum ar fi
recunoasterea formelor sau a texturilor, sau discriminarea
tactila) pot fi modificate si in leziunile spinale, atunci cand sunt
afectate cordoanele posterioare. In aceasta situatie examenul
sensibilitatii deceleaza modificari obiective pentru sensibilitatea
proprioceptiva, simtul vibrator sau tactil. Termenul clinic =
stereoanestezie
• Pentru a afirma o tulburare de sensibilitate de tip cortical ,
modalitatile senzitive elementare trebuie sa fie intacte.
• Aceste modificari sunt rezultatul afectarii ariilor asociative
parietale 5, 7
 Tulburarile de sensibilitate de tip
cortical
• Inatentia senzitiva
• Asomatognozia
• Astereognozia
– Morfognozia
– Hilognozia

• Atopognozia
• Adermolexia
• Discriminarea tactila
 Inatentia senzitiva
• La atingerea succesiva a fiecarui hemicorp, pacientul
percepe corect atingerea de fiecare parte.
Intrebare : Pe ce parte v- am atins ?
• La atingerea simultana pe ambele hemicorpuri,
pacientul percepe in mod repetat atingerea de o singura
parte.
Intrebare : Pe ce parte v-am atins ? Stanga, dreapta sau amandoua ?
deoarece parietalul drept este implicat mai mult in reprezentarea corporala si
directionarea atentiei catre spatiul inconjurator, vom observa inatentia senzitiva, ca si
alte tulburari ale sensibilitatii corticale, la nivelul membrelor stangi; in plus, afectarea
parietalului asociativ din emisferul major, determina de multe ori o tulburare afazica,
care impiedica comunicarea cu pacientul
 Somatognozia
(soma = corp, gnosis = cunoastere)
• Afectarea acestei fct. pe ½ de corp = hemiasomatognozie (stg
sau dr)
• Pacientului i se arata propriul sau membru superior stg si este
intrebat :
– A cui este mana aceasta ?
Pacientul cu asomatognozie nu isi va putea recunoaste membrele stg si va
raspunde de ex: “nu stiu” sau “a dumneavoastra”
• Un alt mod de examinare este examinarea schemei corporale :
Examinatorul va modifica in mod pasiv pozitia in spatiu a membrului superior
stg al pacientului, si pacientul, avand ochii inchisi, trebuie sa isi apuce cu
mana dreapta, degetele de la mana stg. Pacientul cu tulburare de schema
corporala nu isi va gasi membrul superior stg; uneori poate apuca degetele
examinatorului si va sustine ca este propria sa mana
 Stereognozia
• Reprezinta capacitatea de a identifica un obiect prin palpare
• Alegem obiecte care sa nu faca zgomot (o legatura de chei ar
putea fi recunoscuta prin zgomotul specific), alegem obiectul
dupa ce pacientul inchide ochii si incepem de preferat cu
partea stg.
• Alegem obiecte uzuale, usor de identificat
Intrebare : ce obiect v-am pus in mana ?
Afectarea acestei functii : astereognozie
Recunoasterea formei : morfognozie (e ceva rotund)

Recunoasterea materialului, texturii : hilognozie (e ceva din metal)

 Topognozia
(topos = loc, gnosis= cunoastere)
• Examinatorul atinge pacientul pe mana cu un
obiect care produce o stimulare pe o suprafata
ingusta si pacientul, cu ochii inchisi, este rugat
sa atinga cu degetele de la mana dreapta,
exact locul atins de examinator.
• Precizia este cu atat mai mare cu cat
densitatea receptorilor tactili este mai mare
• Alterarea acestei functii : atopognozie
• Dermolexia : recunoasterea caracterelor grafice
Examinatorul, cu un obiect usor ascutit, de ex un pix
inchis, “scrie” pe pielea pacientului o cifra sau o litera
(alegem caractere grafice simple: o, x, 8) si pacientul
este solicitat sa le recunoasca.
Afectarea acestei functii : adermolexie
• Discriminarea tactila : cea mai mica distanta la care
doi stimuli cutanati aplicati simultan, sunt perceputi
ca distincti ; distanta este cu atit mai mica cu cat
densitatea receptorilor tactili este mai mare.
Sindroame topografice
senzitive
• Disociatia de tip tabetic
Afectarea sensibilitatii profunde,
cu pastrarea intacta a sensibilitatii termo- algezice

– Parestezii, dureri lancinante, in special in membrele inferioare

– Abolirea sau diminuarea ROT
– Mers ataxic (datorat afectarii proprioceptive)
– Hipotonie fara atrofii semnificative
– Pot face modificari trofice articulare (articulatii Charcot)
• Descrisa initial in neurosifilis, poate aparea in DZ sau alte afectiuni
care afecteaza fibrele bine mielinizate din cordoanele posterioare ,
cum ar fi anemia Biermer.
 Disociatia de tip siringomielic
Afectarea sensibilitatii termo- algezice,
cu pastrarea intacta a sensibilitatii profunde

• Poate asocia amiotrofii segmentare,

abolirea unor ROT (afectarea corn anterior)
• Modificarile de sensibilitate apar
sub forma unor benzi de hipoestezie,
corspunzatoare segmentului lezat
Descrisa initial in siringomielie, poate aparea in
tumori centromedulare , traumatisme sau hemoragii

Siringomielie + Arnold Chiari tip I

Tumora +
siringomielie
secundara
siringomielie
 Sindromul de hemisectiune medulara
Brown – Sequard
Charles Edouard Brown-Séquard (1817 Mauritius -1894 France) first published a description
of lateral hemisection of the spinal cord in 1849. His description of ipsilateral paralysis and
hyperesthesia with loss of sensation in the contralateral limb was based on numerous animal
experiments and collected human cases with autopsy confirmation.
 Sindromul de sectiune medulara totala

•Sindrom de neuron motor central sub nivelul leziunii

•Initial faza de soc spinal, hipotonie
•Ulterior spasticitate severa
•Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate sub nivelul
leziunii (anestezia tactila, termica si dureroasa permite
precizarea nivelului lezional, corespunzator dermatoamelor
afectate) Fig. 1 Sectiune traumatica
•Tulburari trofice, escare de decubit

•Poate exista o zona ingusta de hiperestezie la mg. sup a

zonei de anestezie

•Afectarea NMP din cornul anterior poate determina

asocierea unei deficit in teritoriul plexului brahial sau
lombar

•Pierderea controlului sfincterian pentru urina si materii

fecale Fig. 2 Mielita transversa
 Aa. spinale posterioare

Mielopatia vertebrala
•Suferinta ischemica in teritoriul de
vascularizatie al a. spinale anterioare (2/3 ant
ale maduvei) A. spinala ant

•Cel mai frecvent, asociata stenozelor de canal

vertebral la nivel cervical
•Poate fi secundara unei mielite

• Clinic :
•Tulburare de mers (parapareza spastica)
•Hipoestezie termo- algezica sub nivelul
lezional
•Pastrarea intacta a sensibilitatii profunde
Sindromul Wallenberg Adolf Wallenberg
1862- 1949
Neurolog german
• Sinonime : sindromul a. fosetei laterale a bulbului,
sindromul lateral bulbar, sindromul retroolivar
Sindromul Wallenberg
Sindrom Claude Bernard – Horner stg

Localizare Semn clinic Structura anatomica

Ipsilateral Hipoestezie termo-algezica la nivelul Tractul si ncl spinal al n. V

leziunii hemifetei; uneori durere la nivelul fetei
sau laterocervical
Ataxia membrelor Fbr. Olivocerebeloase, tract
spinocerebelos
Sindrom Claude Bernard- Horner Tract descendent ortosimpatic
Nistagmus Ncl. Vestibulari si conexiuni
Disfagie si disfonie Nn IX si X (ncl. ambiguu)
Hipoguesie (afectarea gustului; rar) Ncl. si tractul solitar
Contralateral Hipoestezie termo- algezica la nivelul Tract spinotalamic
leziunii hemicorpului
Generala Vertij, greata, varsaturi Ncl. Vestibulari
Singultus (sughit) ?
 AV stg

Examen Doppler, complexe cu pattern de rezistivitate

crescuta

Angio RM, ocluzie AV dr Diagnostic :

Sdr. Wallenberg
AVC ischemic bulbar dr
Disectie a. vertebrala dr

IRM cerebral; hipersemnal in T2 la

nivelul reg. laterale a bulbului pe
IRM nativ, sectiune transversala dr.
Se observa ocluzia AV dr si hematomul
din peretele arterial
 Sindroame talamice
• Pierderea tuturor
tipurilor de sensibilitate
pe hemicorpul
contralateral
• Cel mai frecvent au
cauze vasculare
(ischemie sau
hemoragie)
• Hiperpatia talamica este
o complicatie frecventa

Hemoragie talamica stg.

 Sindroame corticale – Aria senzitiva
primara
• Afectarea tuturor
modalitatilor senzitive
pe hemicorpul opus
AVC ischemic in
• Distributie inegala, teritoriul ACA stg
predominant facio-
brahiala sau crurala
(mbr. inf.) in functie de
zona de proiectie
corticala afectata

AVC ischemic in teritoriul ACM dr

 Sindroame corticale:
Sindromul Anton - Babinski
• Asociat mai frecvent cu leziuni ale ariilor
parietale asociative din emisferul minor
• Simptomatologia determinata de leziuni ale
emisferului major poate fi mascata de afazie
• Leziunile se pot extinde si in girusul pre si
postcentral, sau spre lobul temporal sau
occipital
 Sindromul Anton Babinski
• Hemiplegie stg
• Hemiasomatognozie stg
• Anosognozie : nu isi recunosc boala, gasesc alte motivatii
pentru a explica deficitul motor, sau faptul ca se afla in spital (“ ma
doare umarul”, “ am venit la spital pentru ca ma doare stomacul”
etc)
• Anosodiaforie : stare nejustificata de buna dispozitie, uneori
apatie sau indiferenta
• Pot asocia neglijenta vizuospatiala (centrata pe propria persoana
sau pe mediul exterior)
• Referirea comenzilor pe hemicorpul contralateral
 SINDROAME CEFALALGICE SECUNDARE
- TROMBOZELE VENOASE CEREBRALE -

DR. VASILE MIHAI

UMF “CAROL DAVILA” – SUUB, NEUROLOGIE

https://www.neurologyadvisor.com/topics/vascular-neurology/obesity-oral-contraceptives-increase-risk-of-cerebral-venous-thrombosis/
 EPIDEMIOLOGIE

• < 2% din toate tipurile de AVC

• incidenta mica:
• adulti: 3-4 cazuri/1000000 loc/an
• copii: 7 cazuri/1000000 loc/an

• predominenta la sexul feminin F/M = 1.3/1

• la barbati distributie pe grupe de varsta de tip uniform

• la femei 60 % in grupa de varsta 20-35 ani

• reprezinta 50% din totalul AVC din sarcina sau perioada puerperala

• mortalitate/ morbiditate:

• 13-48 % mortalitate
• recuperare totala: 30 %

https://www.artstation.com/artwork/qxRmR
 NOTIUNI DE NEUROANATOMIE SISTEM VENOS CEREBRAL

• VENELE NU INSOTESC ARTERELE (TERITORIILE DE DRENAJ NU SE SUPRAPUN

TERITORIILOR ARTERIALE)

• sinusurile si venele nu au nici valve si nici tunica musculara – flux bidirectional si le

permite venelor sa ramana dilatate

• comunicarea bogata intre sinusuri venoase (vv. comunicante) sau convergenta lor
(torcular herophili) explica paucitatea semnelor clinice uneori si pe de alta parte
remiterea completa a simptomatologiei

• sinusurile venoase sunt cuprinse intre 2 structuri rigide ale durei mater – greu
compresibile chiar in cazul sd. HIC

• venele emisare de la scalp, fata, sinusuri paranazale si urechi, venele diploice,

venele meningeale dreneaza direct in venele cerebrale sau prin intermediul unor
lacune venoase - TVC in cazul patologiei de vecinatate:

• tromboza sinus cavernos in infectiile fetei

• tromboza sinus lateral in infectiile urechii
• tromboza sinus sagital superior in infectiile scalpului
 ORGANIZAREA ANATOMICA A SISTEMULUI VENOS CEREBRAL

Sri Lanka Journal of Radiology. 2016;2(1):40-46.

sistemul venos cerebral este compus din 2 componente:

• sistemul superficial ce cuprinde sinusurile venoase si venele corticale ce dreneaza partea

superficiala a emisferelor cerebrale

• sistemul profund ce cuprinde sinusul lateral, sinusul drept si sinusul sigmoid impreuna cu
toate venele profunde
VENELE CEREBRALE SUPERFICIALE:

• VENA ANASTOMOTICA SUPERIOARA (TROLARD)

• VENA CEREBRALA DORSALA SUPERIOARA

• VENA CEREBRALA MEDIE SUPERFICIALA

• VENA ANASTOMOTICA INFERIOARA (LABBE)

CIRCULATIA VENOASA SUPERFICIALA – fata laterala
 VENELE EXTRACEREBRALE

Rohkamm R, Color Atlas of Neurology, 1st Edition. Thieme; 2004.

 SISTEMUL VENOS CEREBRAL PROFUND

• 2 VENE CEREBRALE INTERNE

• se formeza prin confluenta a:

• vena septum pellucidum

• venele talamostriate

• 2 VENE BAZALE ROSENTHAL

• in spatele spleniumului se unesc cele 2 perechi de vene si formeaza MAREA VENA

A LUI GALEN

• din vena lui GALEN sangele venos dreneaza in SINUSUL DURAL DREPT si de aici
spre TORCULAR HEROPHILI (unirea tuturor sinusurilor durale)
CIRCULATIA VENOASA PROFUNDA – fata mediala

Rohkamm R, Color Atlas of Neurology, 1st Edition. Thieme; 2004.

CIRCULATIA VENOASA PROFUNDA - axial

Rohkamm R, Color Atlas of Neurology, 1st Edition. Thieme; 2004.

 SINUSURILE DURALE:

• SINUS SAGITAL SUPERIOR – posteroanterior dreneaza sangele convexitatilor

• in partea posterioara falx cerebri la unirea cu tentoriumul SINUSUL SAGITAL

SUPERIOR se uneste cu SINUSUL DREPT care vine pe linie mediana de-a lungul
insertiei tentoriumului si cara sangele din teritoriul profund cerebral

• sangele din cele 2 sinusuri durale de mai sus dreneaza in SINUSUL TRANSVERS
prin TORCULAR HEROPHILI si apoi prin SINUSUL SIGMOID spre VENA
JUGULARA INTERNA
 Adams and Victor's Principles of Neurology, 2005
SINUSURI VENOASE DURALE
 SINUSUL CAVERNOS

• dreneaza sange din partea bazala a creierului (mai ales din lobul temporal)
dar si de la nivelul orbitelor si fetei prin VENELE OFTALMICE SUPERIOARE SI
INFERIOARA

• are mai multe drenaje, cel mai frecvent fiind SINUSUL SIGMOID de care
este legat prin SINUSURILE PIETROS SUPERIOR SI INFERIOR
VENELE DE LA BAZA CREIERULUI
Adams and Victor's Principles of Neurology, 2005
DRENAJUL SISTEMULUI VENOS CEREBRAL

Rohkamm R, Color Atlas of Neurology, 1st Edition. Thieme; 2004.

 TROMBOZA VENOASA CEREBRALA – DIAGNOSTIC POZITIV

UNA DINTRE PATOLOGIILE CEREBRALE CU O RATA CRESCUTA DE FALS –NEGATIVI

• VARIABILITATE DEBUT (ACUT/ SUBACUT/ PROGRESIV)

• RARITATEA BOLII
• VARIABILITATEA MARE SIMPTOME SI SEMNE ASOCIATE
• IN FUNCTIE DE LOCALIZAREA TROMBUSULUI DAR NU INTOTDEAUNA
• SIMPTOME BILATERALE UNEORI
• TROMBOZA DE VENE CORTICALE:
• DEFICIT MOTOR/ SENZITIV/ TULB DE LIMBAJ/ CRIZE EPILEPTICE
• TROMBOZA SINUS SAGITAL SUPERIOR – SDR DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA
• TROMBOZA DE SINUS TRANSVERS STANG – AFAZIE IZOLATA
• TROMBOZA DE SISTEM VENOS PROFUND – TULBURARI COMPORTAMENTALE (TALAMIC)
• TROMBOZA DE SINUS CAVERNOS – DURERE OCULARA/CHEMOSIS/ PROPTOZA/ TULB OCULOMOTORII

• 4 SINDROAME CLINICE:
• HIPERTENSIUNE INTRACRANIANA
• SEMNE FOCALE NEUROLOGICE
• CRIZE EPILEPTICE
• ENCEFALOPTATIE Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 869–878
 FIZIOPATOGENIE

• trombul venos se formeaza:

• staza venoasa
• cresterea coagularii sangelui
• modificari ale vasului
• rar embolizare
• variabil ca localizare/ extensie
• proaspat - bogat in celule rosii si fibrina, sarac in plachete
• vechi - bogat in tesut fibros/ recanalizat

• efectele formarii trombului venos cerebral:

• edem cerebral difuz – ca unica manifestare in tromboza extinsa SSS
• vasogen initial/ citotoxic
• vizibil pe secv. RM
• ocluzia venelor corticale duce la infarct venos:
• deseori hemoragic asociind fie HSA, hematom subdural sau
intraparenchimatos
 ETIOLOGIE TVC (I)

1. interventii chirurgicale
2. sarcina, perioada puerperala, contraceptive orale
3. medicale:
• boli congenitale cardiace, IC, pacemaker
• tumori: carcinoame viscerale, limfoame, leucemii, tumori carcinoide
• boli eritrocitare: policitemie, anemie posthemoragica, siclemie, HPN,
anemie feripriva
• trombocitemie primara sau secundara
• tulb coagulare:
• deficit ATIII, proteina C, S, cresterea rezist la prot. C activata,
anticoagulant lupic circulant, CID, trombocitopenie la heparina
deficit de plasminogen etc.
• deshidratare severa
• boli digestive: ciroza, boala Crohn, colita ulcerativa
• vasculite: LES, arterita tamporala, sd. Sjogren
• boala venoasa tromboembolica
• altele: boala Behcet, sarcoidoza, sd. nefrotic, injectii parenterale,
electrocutarea, ectasy, homocistinuria, tireotoxicoza
 ETIOLOGIE TVC (II):

• Cauze infectioase (TROMBOFLEBITE):

• locale:
• traumatism septic
• infectii intracraniene: abces, empiem, meningita, osteita sifilitica
• infectii regionale: otita, tonsilita, sinuzita, stomatita, inf. cutanate
• generale:
• septicemie bacteriana, endocardita, tifos, TBC
• virale: hepatita. herpes, HIV, CMV, rujeolos
• parazitare: malarie, trichineloza
• fungice: aspergiloza

• Cauze noninfectoase locale:

• traumatism cranian
• interventie neurochirurgicala
• AVC ischemic sau hemoragic
• tumori: meningiom, metastaze, meduloblastom
• porencefalie, chist arahnoidian
• malformatie arteriovenoasa durala
• injectare repetata VJI
CAUZE SISTEMICE – TULBURARI DE COAGULARE/ STATUS PROTROMBOTIC

Saposnik et al, 2011, AHA Stroke Journal

SUSPICIUNEA CLINICA DE TROMBOZA VENOASA CEREBRALA

– pacienti tineri si de varsta medie (femei) cu cefalee cu debut recent

– asocierea cefalee/ crize epileptice/ semne neurologice focale
in timpul sarcinii/ puerperala
– simptome sugestive pentu un AVC la o persoana fara factori de
risc vasculari
– la pacientii cu semne/ simptome de hipertensiune intracraniana
– la pacientii cu infarcte hemoragice
• multiple sau care nu respecta un teritoriu arterial
 MANIFESTARI CLINICE TVC (I):

• tablou clinic variabil, bogat, nespecific

• simptome:

• cefalee:
• cel mai frecvent
• cel mai precoce simptom
• nespecfica:
• difuza, progresiva, permanenta
• brusca, migrenoasa
• brusca semanand cu HSA

• edem papilar

• semne de focar:
• la debut 15 %/ si pe parcurs 50%
• motorii/ senzoriale
• altele: afazie, pareze nervi cranieni

• convulsii:
• la debut 15 % / pe parcurs 40 %
• focale/ generalizate/ status epilepticus
• focale la cei cu semne de focar

• alterarea starii de constienta: 50 %

CIRCULATIA LCR – TROMBOZA VENOASA CEREBRALA – SDR HIC

https://www.earthslab.com/physiology/arachnoid-villi-and-arachnoid-granulations/
https://neurosurgery.directory/2019/02/09/arachnoid-granulation/
 MANFESTARI CLINICE TVC (II)

• SINDROMUL DE HIC IZOLAT (40 %)

• cefalee, edem papilar, pareza nerv VI/ IV = “ pseudotumor cerebri”

• evolueaza in saptamani, luni
• frecvent in tromboza de SSS/SL

• SEMNE FOCALE (75 %):

• heterogenitate ca debut/manifestare – frecvent deficit motor crural

• cu sau fara tulburari stare de constienta
• frecvent asociere cu convulsii
• dgn diferential - absenta unui sindrom arterial bine definit
• evolutie agravata sub tratament
 MANIFESTARI CLINICE TVC (III)

• ENCEFALOPATIE SUBACUTA:

• suferinta generalizata fara semne de focar:

• tineri/ varstnici cu casexie/ tumori/ boli cardiace
• evenimentul terminal
• alterarea starii de constienta (somnolenta - coma)
• dgn diferential cu:
• encefalita
• CID • PREZENTARI NEOBISNUITE:

• endocardita marantica • sd. HIC apoi semne de focar

• vasculita cerebrala • cefalee izolata:

• postpunctional-like
• migrena -like
• AIT
• convulsii generalizate+ cefalee –
“eclampsia – like”
• “psihoza postpartum”
SITUATII PARTICULARE ALE TVC:

• TROMBOZA SINUS CAVERNOS:

• cefalee unilaterala initial retroorbitala apoi eventual bilaterala

• chemosis
• proptoza
• oftalmoplegie unilaterala/bilaterala
• forme izolate:
• nedureroase
• doar cu tulburari de oculomotricitate
• doar proptoza
• complicatii:
•extensie la celelalte sinusuri
•se poate bilateraliza
•obstructie prin anevrism micotic a ACI
 ETIOLOGIA TULBURARILOR DE VEDERE
IN TROMBOZA VENOASA CEREBRALA

• LEZIUNI ALE NERVULUI OPTIC – SECUNDARE HIC

• INFARCTE VENOASE CORTICALE OCCIPITALE
• EDEM CU COMPRESIA NERV OPTIC SECUNDAR UNEI
FISTULE ARTERIO-VENOASE CE APARE SECUNDAR UNEI
TROMBOZE VENOASE CEREBRALE
• INFARCT ARTERIAL OCCIPITAL UNI/ BILATERAL
SECUNDAR HERNIERII UNCALE CE APRE SECUNDAR UNEI
TROMBOZE VENOASE CERBRALE EXTINSE
• RAR – SDR. ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICI

Ann Indian Acad Neurol 2017;20:294-301

 • 75 % din cazuri localizari multiple
LOCALIZAREA TROMBOZEI VENOASE
• variabilitate anatomica
CEREBRALE
• circulatie colaterala bogata

Saposnik et al, 2011

 DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC (II):

• TROMBOZA SINUS SAGITAL SUPERIOR:

• afectarea izolata a SSS – sd. HIC izolat (pseudotumor cerebri)

• convulsii generalizate
• manifestari psihiatrice
• extensie catre vene corticale; rolandice/ parietale – semne focale

• TROMBOZA SINUS LATERAL:

• asimptomatica
• extensie la alte sinusuri si vene (SSS predominant):

• extensie spre sinusuri pietros inferior/ superior – afectare nerv VI/ V respectiv
• extensie catre sinusul drept si venele corticale adiacente – afazie in afectare SL
stang
• extensie catre bulbul jugular – semne nervi IX, X, XI
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC (III):

• TROMBOZA VENE CORTICALE:

• rara izolata – 2%
• frecvent venele cerebrale superioare care dreneaza in SSS
• edem focal/ischemie focala asimptomatica/ reversibila
• semne focale acute/ progresive
• convulsii
• prin extensie la SSS – sd. HIC

• TROMBOZA SISTEMULUI VENOS PROFUND:

• clasic: copil cu posturi de decerebrare/ decorticare/hipertonie

extrapiramidala/ semne de sd. HIC si deces ore
• benign:
• cefalee, greata, voma
• mers ataxic
• tulburari neuropsihologice ERORI DE DIAGNOSTIC !!!
• somnolenta
• paralizii verticalitate a privirii
• nistagmus vertical
• deficit motor “in balanta”
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC TVC (I):

• CT CEREBRAL:

• in 30 % din cazuri este normal

• exclude leziuni ce pot mima simptomatologia TVC
• poate detecta leziuni ce favorizeaza TVC:
• meningiom
• sinuzita
• mastoidita
• abces cerebral

• semne directe:
• “cord sign” pe CT nativ: vizualizarea spontana a venei corticale trombozate
• “triunghiul dens” pe CT nativ: vizualizarea opacifierii spontane a SSS
• rar 2%
• fals pozitiv: constitutional, hemoconcentrare
• “empty delta” pe CT cu contrast:
• opacifiere colaterale SSS cu neinjectarea SSS - tromb
• cel mai frecvent: 35 % din cazuri
• fals negativ:
• in afectarea doar anterioara a SSS/
• in primele 5 zile sau tardiv > 2 luni
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC TVC (II):

• CT CEREBRAL:
• semne indirecte:
• contrast intens al tentoriumului si falx cerebri
• fals pozitiv la varstnici
• tradeaza hiperemia si staza din dura
• ventriculi mici cu edem cerebral difuz
• hipodensitate substanta alba – edem cerebral
• infarct venos:
• hemoragic:
• hematom subcortical de mari dimensiuni, multifocal
• petesii intr-o masa hipodensa mare
• asociere uneori cu HSA sau hematom subdural
• nonhemoragic:
• hipodensitate focala cu contrast al girilor
• uni/bilateral/unic/multiplu
Saposnik et al, 2011
N Engl J Med 2005;352:1791-8.
N Engl J Med 2005;352:1791-8.
 IRM CEREBRAL IN TVC:

• linia I de investigatie la suspiciunea clinica

• vede fluxul/trombul/leziunile parenchimatoase

• FLUX VENOS LA EXAMEN IRM initial:

• absenta fluxului venos:
• izointens in T1 si hipointens in T2

• trombul apare dupa cateva zile (intre ziua a 4-a si 30 de zile)

• hiperintens in T1 si apoi si in T2
• in vasele mari modificarile sunt centripete
• se datoreaza imbatranirii trombului cu trecerea de la oxiHb la metH

• FLUX VENOS LA EXAMEN IRM LA 4 saptamani de la debut:

• recanalizare
• pot ramane tulburari de semnal sechelare

• LEZIUNI PARENCHIMATOASE CEREBRALE:

• edem focal/ efect de masa – deplasari/ angajari/ hemoragie

• hipersemnal T2 cu hiposemnal T1= edem cerebral

• hipersemnal T1 si T2 = hemoragie
N Engl J Med 2005;352:1791-8.
N Engl J Med 2005;352:1791-8.
 ANGIOGRAFIE CEREBRALA:

• timpi venosi

• minimum 2 proiectii (frontal si lateral) si oblic (pentru vizualizare SSS)

• lipsa sau umplerea partiala a venelor sau sinusurilor

• mai sensibila in partea posterioara a SSS

• pentru tromboza de SL:

• absenta de umplere a intregului sinus sau a portiunii sigmoidiene

• dgn diferential cu hipoplazia prin IRM

• pentru tromboza vene corticale:

• stop brusc
• vene colaterale dilatate
• umplere tardiva a colateralelor – 50 % cazuri TVC SSS

• poate diferentia hipoplazia de tromboza

N Engl J Med 2005;352:1791-8.
 ALTE INVESTIGATII PARACLINICE IN TVC:

• EEG:

• nespecifica
• incetinire generalizata a ritmului suprapusa cu activitate epileptica

• PL:
• foarte rar normala – 10 %
• compozitie:
• crestere proteinorahie
• crestere nr. hematii (75%)
• pleiocitoza (25 %)
• exclude meningita
• masurare presiune LCR

• Doppler transcranian pentru TVC de SSS (pediatrie)

• biologic:

• VSH, HLG,
• status procoagulant (frecvent prezenta factor V Leiden cu rezistenta la
proteina C activata)
• FAN, FR, hemoculturi
PROGNOSTIC TVC

• factori de prognostic prost:

• evolutie rapida a trombozei

• varsta avansata/tanara
• etiologia infectioasa
• semne focale/ coma
• prezenta unui infarct hemoragic
• topografic - localizarea profunda si cerebeloasa

• epilepsie reziduala – 10-30% din pacientii cu convulsii in stadiul acut

• recurenta TVC – 11% dupa 5 ani de zile

 TRATAMENT TVC (I):

• SIMPTOMATIC:

• anticonvulsivante pentru cei cu crize epilepticee

• reducerea presiunii intracraniene:
• manitol
• steroizi
• glicerol
• dextran
• acetazolamida
• punctii lombare
• sunt ventriculoperitoneal
• coma barbiturica

• ETIOLOGIC:
• antibiotic cu spectru larg asociat+/-
• tratament chirurgical al focarului infectios
• tratamentul bolii de fond
 TRATAMENT TVC (II):
TRATAMENT ANTITROMBOTIC:

• ANTICOAGULANTE:
•Heparina:
• nefractionata/fractionata/ urmate de AVK
• timp indelungat, functie de evolutia pacientului
• anticoagulante orale minimum 3 luni sau mai mult:
• trombofilii
• cancer
• imobilizare la pat
• boli inflamatorii
• recurente trombotice venoase
• la gravida 2 abordari:
• tratament sistematic cu heparina
• urmarire atenta fara tratament

• FIBRINOLITICE:
• urokinaza/rtPA:
• risc mare de hemoragie cerebrala
• adminstrare locala pe cateter la cei cu evolutie proasta sub heparina
Saposnik et al, 2011
Vascularizatia arteriala a creierului si
maduvei spinarii
Vascularizatia arteriala a creierului
 Teritoriul vertebro-bazilar
 Aa vertebrale
 A bazilara
 Aa cerebrale posterioare
 Teritoriul carotidian
 A carotida interna
 A oftalmica
 A coroidiana anterioara
 A. cerebrala anterioara (ACA)
 A cerebrala medie (a silviana) ACM
Vascularizatia arteriala a Maduvei Spinarii
Provine:

1. Arterele spinale (<50%)- provin din a. vertebrala

2. Arterele segmentare (radiculare) provin din :

Segmentul cervical – din A Vertebrala, A Cervicala ascendenta
Segmentul toracic – din Aa Intercostale
Segmentul lombar – din Aa Lombare
Artera Vertebrala
 Se desprinde din A subclavie
 Se indreapta spre apofizele transverse ale
vertebrelor cervicale
 La nivel C6 patrunde in canalul osos format din
suprapunerea gaurilor vertebrelor cervicale
 La nivel C2 iese din acest canal, traverseaza
foramen magnum si continua ascendent si
medial
 Dupa ce patrunde in cutia craniana prin
foramen magnum, fiecare AV da nastere la 2
artere recurente
 A spinala anterioara
 De regula cele 2 artere(stg. si dr.) se
unesc formand o singura artera spinala
anterioara
 A spinala posterioara (raman separate, a.
spinala posterioara stg si dr)
Arterele radiculare anterioare (Nr variabil: 4-10)
 sunt de calibru mic
 vascularizeaza radacina ventrala a nv spinal sau formeaza plexul pial din jurul maduvei
 prin anastomozarea ramurilor ipsi si contralaterale pe linia mediana ia nastere A. Spinala
anterioara (extremitatea cefalica a acestei artere este reprezentata de artera formata prin
unirea celor doua Aa spinale anterioare)
 dintre ramurile radiculare anterioare – una este mai voluminoasa - A lui Adamkievicz
- are origine variabila intreT8 si L3
- in 2/3 din cazuri exista numai pe stanga
- asigura vascularizatia celor 2/3 inferioare ale maduvei spinarii
 A spinala ant coboara pana la fillum terminale unde se termina prin anastomozarea in arcada
cu A spinala posterioara
 Iriga cele 2/3 ant ale maduvei spinarii

Arterele radiculare posterioare

- Sunt mai numeroase si mai mari decat
cele anterioare
- Intaresc Aa spinale posterioare
- Iriga 1/3 post a maduvei spinarii
 Infarct Spinal

 Etiologie :
 Ateroscleroza arterelor spinale
 Ateroscleroza aortica
 Anevrism disecant de aorta
 Hipotensiune de orice cauza
 Semne clinice :
 para- sau tetraplegie acute cu afectarea
predominant a musculaturii proximale
 Hipo/anestezie termo-algica cu pastrarea
sensibilitatii mio-artro-kinetice si vibratorii
 Durere ce iradiaza dorsal in zona
corespondenta infarctului
 Areflexie initiala urmata de
hiperreflectivitate
 Infarctul Spinal

IRM Radiografie

Calcificari ale aortei

abdominale

Sectiune transversala (zona de

hipersemnal pe ½ dreapta a maduvei

Sectiune Sagitala (zona de hipersemnal la nivel C3/C4)

Sistemul vertebro-bazilar
 Artera vertebrala
• Are 2 segmente: cervical si cranian (limita: foramen
magnum)
• La niv santului bulbo-pontin cele 2 Aa Vertebrale se unesc
pentru a forma A Bazilara
• Din segmentul cranian se desprind ramurile:
1. A spinala anterioara
2. A spinala posterioara
3. A cerebeloasa posteroinferioara
4. Ramuri paramediane pentru ½ superioara a piramidelor
bulbare
A cerebeloasa posteroinferioara
 Descrie un arc in jurul bulbului

 Ajunge in regiunea cerebelului unde are traiect de-a

lungul suprafetei postero-inferioare

 Da urmatoarele ramuri:
 1. Rr penetrante pentru bulbul postero-lateral
 2. Rr pentru plexul coroid al Ventriculului IV
 3. Rr tonsilara emisferica si vermiana inferioara (pentru partea
post-inf a cerebelului)
Vizualizarea axului vertebro-bazilar
Angiografie cu sustracție
Angio IRM digitala- vedere de față
Angiografie cu sustracție digitală- vedere laterală
Vascularizația bulbului rahidian
 Sdr medial bulbar
Ocluzia arterei vertebrale sau a unor rr bulbare

Structuri afectate:

- Piramida bulbara (hemiplegie

controlaterala care cruta fata)
- Lemniscul medial
- Nervul hipoglos- atrofie a
limbii (mai tardiva)
 Sdr lateral bulbar (Sdr Wallenberg)
Ocluzia arterei vertebrale sau a PICA

Structuri afectate:
 Este o artera scurta, de aprox 3cm Artera bazilara
 In santul ponto-peduncular se divide in 2
ramuri : cele 2 Artere Cerebrale Posterioare

 Da urmatoarele ramuri:
 Rr paramediane (intre 7 si 10 perechi) –
iriga zona paramediana
 Circumferentiale scurte (intre 5 si 7
perechi) – iriga 2/3 lat ale puntii,
pedunculii cerebelosi superiori si mijlocii
 A labirintica
 Circumferentiale lungi – A. cerebeloasa
postero- superioar
 A. cerebeloasa antero-inferioara
 Rr interpedunculare – situate la bifurcatia
arterei bazilare
 Ocluzia A Bazilare sau a RR sale
Ocluzia A. bazilare Ocluzia rr. A bazilare
 Alterarea starii de  Diverse sdr. de trunchi
constienta/stare de coma cerebral
 Tetrapareza/plegie
ex: Millard -Gubler sau
 Pareze de nervi cranieni
Weber
 Artera cerebrala posterioara
2 Segmente : P1 si P2 – despartite de Artera
Comunicanta Posterioara
Da urmatoarele ramuri:

 Rr interpedunculare: nc rosu, subst

neagra, partea mediala a pedunculilor
cerebrali, nucleii nv III si IV, substanta
reticulata a mezencefalului, FLM, lemnisc
medial
 Rr. mediale ce inconjura mezencefalul :
ptr pedunculul cerebral lat
 Artera cerebrala posterioara
 Rr Talamoperforante: ptr
Talamus inferior, medial si
anterior
 Rr Talamogeniculate: ptr
Corp geniculat lateral, talamus
posterior
 Rr mediale ce inconjura
mezencefalul: ptr
pedunculul cerebral lat
 Rr coroidiene posterioare:
ptr talamus posterosup, parte
post hipocamp
 Artera cerebrala posterioara
 Rr terminale corticale (A. Parietooccipitala, A. Calcarina): ptr partea
inferomediala a lobului temporal si occipital (inclusiv ariile Brodmann
17,18,19)
 AVC in teritoriul ACP – Sdr proximale
1. Sdr Talamic Dejerine si Roussy – dat ocluziei RR talamogeniculate

2. Sdr mezencefalice si subtalamice – dat ocluziei RR interpedunculare

- pareza privirii pe verticala, stupor, coma
- Sdr Weber, Sdr Benedikt, Sdr Claude

3. Sdr talamice infero anteromediale – dar ocluziei RR talamoperforante

- hemibalism, coreoatetoza ± tulb de sensib profunda
- tulburare de memorie
 AVC in teritoriul ACP – Sdr. corticale
1. Hemianopsie homonima – vederea centrala (maculara) este crutata
2. Halucinatii vizuale in partile oarbe
3. Infarctele occipitale de emisfer dominant
1. Alexie fara agrafie
2. Anomii
3. Agnozii vizuale
4. Tulburari de memorie
4. Infarctele occipitale bilaterale
1. Cecitate corticala
2. Sdr Anton
3. Sdr Balint
4. Simultanagnozie
5. Prosopagnozie
Teritoriul carotidian
 Arterele carotide
 Aa carotida comuna dreapta – origine in tr brahiocefalic
 Aa carotida comuna stanga – origine in arcul aortic
 In apropierea marginii superioare a cartilajului tiroid,
fiecare A carotida comuna se bifurca in ACI si ACE
 ACE are traiect medial pentru a se diviza in numeroase
ramuri extracraniene
 ACI are traiect posterolateral (fara ramificatii) intrand in
canalul carotidian in portiunea pietroasa a osului
temporal
ACI are mai multe segmente:

Cervical – la niv gatului, relativ

vertical
Pietros – orizontal
Cavernos – forma de S (numit si sifon
carotidian)
Clinoidian
Supraclinoidian (Intracerebral)
 ACI – ramuri principale
1. Artera Oftalmica – da nastere A centrale a retinei si ulterior comunica cu
ACE pe calea ramurilor lacrimale, supraorbitale, nazale, angulare
2. Artera Comunicanta Posterioara – are originea imediat inainte de
bifurcarea in ACM si ACA; se uneste cu potiunea proximala a ACP; reprezinta o
conexiune intre circulatia anterioara si posterioara
3. Artera Coroidiana Anterioara
1. are originea imediat inainte de bifurcarea ACI (uneori poate fi ram din ACM,
ACoP);
2. iriga: segmentul intern al globus pallidus, bratul post al capsulei interne,
parte a tractului optic;
3. ocluzia ei poate cauza: hemiplegie contralaterala, hemihipoestezie si
hemianopsie homonima (dat afect bratului post al capsulei interne si subst
albe posterolaterale inclusiv tractului geniculocalcarin); sindromul se poate
deosebi de un AVC in terit ACM prin absenta tulburarii de limbaj
4. Artera Cerebrala Anterioara
5. Artera Cerebrala Medie
 Artera cerebrala anterioara
 Este impartita de A comunicanta anterioara in 2 segmente: A1 si A2
 Segmentul A1
- Incepe la nivelul bifurcatiei carotidei
- Da ramuri pentru hipotalamusul anterior
 Artera recurenta a lui Heubner
- Ia nastere din partea distala a segm A1 sau din segm A2
- Iriga partea ventrala a capului nucleului caudat, polul anterior al
putamenului, partea anterioara a globus pallidus, bratul anterior al capsulei
interne
 Artera comunicanta anterioara
- Uneste cele doua ACA
- Da nastere la Rr perforante care iriga genunchiul corpului calos, septul
pellucidum si nucleii septali
- Constituie o localizare frecventa a anevrismelor cerebrale
 Artera cerebrala anterioara
 Segmentul A2
- Artera orbitala – iriga bulbul si tractul olfactiv
- Artera frontopolara – iriga partea anterioara a girusului frontal
superior
- Artera calosomarginala (ram terminala)
- Urmeaza traiectul santului calosomarginal
- Da ramurile frontala ant, mijl, sup pentru girusul frontal superior
- Artera pericalosala (ram terminal)
- Are traiect posterior in relatie stransa cu corpul calos
- Da ramuri penetrante pentru corpul calos, sept pellucid, fornix
- Alte ramuri iriga spleniumul corpului calos
 Artera cerebrala anterioara
 Prin ramurile corticale iriga 3/4 ant ale partii mediale a lobului frontal, o
banda superioara a suprafetei laterale a emisferelor cerebrale, si 4/5 ant ale
corpului calos

 Prin ramurile profunde iriga bratul anterior al capsulei interne, partea

inferioara a capului nucleului caudat si partea anterioara a globus pallidus

 Manifestarile clinice ale unui AVC in terit ACA depind de

- localizarea si dimensiunea infarctului (proximal sau distal de ACoA)
- Integritatea poligonului luiWillis
 Artera cerebrala anterioara
 Ocluzia trunchiului ACA – este de obicei bine tolerata deoarece un fluxul
sangvin poate fi furnizat de ACA contralaterala prin intermediul ACoA
 Ocluzia bilaterala ACA – paraplegie, incontinenta, abulie, afazie nonfluenta,
tulburare de personalitate de tip frontal
 Ocluzia segmentului A2
 deficit senzitiv si motor la nivelul piciorului contralateral si in mai mica
masura la nivelul umarului si mainii cu crutarea fetei;
 deficitul motor este mai pronuntat la nivelul membrului inferior distal;
 capul si GO pot fi deviati de partea leziunii;
 pot aparea incontinenta urinara si grasping contralateral;
 poate aparea tulburare de limbaj in special afazie motorie transcorticala
 Ocluzia RR penetrante ale ACA – sunt afectate bratul anterior al capsulei
interne si nc caudat
 Artera cerebrala medie
 Este cea mai mare ramura a ACI
 Este artera cel mai frecvent implicata in AVC
 Se imparte intr-un segment proximal (M1) si un segment distal (M2)
 Are ramuri superficiale si ramuri profunde – prin care iriga cea mai mare parte a emisferelor
cerebrale
 Prin ramurile corticale iriga partea laterala a emisferelor cerebrale:
 Cortexul si substanta alba a partilor laterala si inferioara a lobului frontal (incluzand ariile
motorii 4 si 6, centrii contraversivi ai privirii, aria Broca in emisferul dominant)
 Cortexul si substanta alba a lobului parietal (incluzand cortexul senzitiv primar si secundar,
girusul angular si supramarginal)
 Partea superioara a lobului temporal si insula, incluzand aria Wernicke in emisferul dominant
 Prin ramurile profunde iriga
 Putamen
 O parte a capului si corpul nucleului caudat (impreuna cu A recurenta a lui Heubner)
 O parte a globus pallidus
 Bratul posterior al capsulei interne
 Corona radiata
 Trunchiul ACM (segm M1)
• Portiunea situata proximal de bifurcatia ACM
• Ocluzia completa produce:
• Hemiplegie contralaterala (ce implica fata, mb sup si mb inf dat afectarii
capsulei interne)
• Hemianestezie contralaterala
• Hemianopsie homonima (dat afectarii corpului geniculat lateral)
• Devierea capului si GO catre partea leziunii
• Afazie globala (in infarctele de emisfer dominant)
• Anosognozie (in infarctele de emisfer non dominant)
• Somnolenta, stupor
 Segmentul M2 al ACM
 La nivelul insulei ACM se divide in doua trunchiuri: superior si inferior
 Trunchiul superior – Ramuri catre lobii frontal si parietal
 Trunchiul inferior – ramuri catre lobii temporal si occipital
 Rr trunchiurilor sunt denumite in functie de regiunea pe care o iriga
(precentrala, centrala, postcentrala, parietala anterioara si posterioara, angulara,
temporala posterioara, occipitala)
 Ocluzia diviziei superioare
 Deficit senzitiv si motor la nivelul fetei si mb sup contralateral si mai putin la
niv membrului inf
 Devierea capului si GO catre partea leziunii
 Mimeaza ocluzia M1 (cu exceptia afectarii mai usoare a membrului inferior)
 Afazie globala la debut – evolueaza catre afazie predominant motorie
 Ocluzia diviziei inferioare
 Afazie predominant expresiva
 Hemianopsie homonima sau cuadrantanopsie superioara sau inatentie vizuala
 Poligonul arterial Willis
 Situat pe suprafata ventrala a creierului
 Format din:
 Artera comunicanta anterioara
 Arterele cerebrale anterioare
 Artera carotida interna
 Arterele comunicante posterioare
 Arterele cerebrale posterioare
 Reprezinta o “retea de legatura” intre circulatia anterioara si posterioara
 Poate asigura un flux colateral de sange atunci cand unul dintre vasele mari
proximale este ocluzat
 Sistemul vestibular si tulburarile
neurologice vestibulare

Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti – Facultatea de Medicina
Director Departament de Neurostiinte Clinice
Clinica de Neurologie – Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Detectarea acceleratiei lineare

https://sites.google.com/site/beraneckm/vestibular
http://michaeldmann.net/mann9.html
 Proiectiile fibrelor
•
vestibulare
• Nervul vestibular = axonii primului neuron, din
ggl.Scarpa ( vestibular )→ ipsilateral 4 nuclei vestibulari
(superior, inferior, medial, lateral ): reg. dorsolaterala a
bulbului superior
a. fibrele vestibulo-cerebeloase primare = mic
contingent de fibre primare trec prin ncc. vestibulari
(fara sa faca sinapse) prin pedunculul cerebelos inferior,
direct spre cortexul archicerebelos ipsilateral

Ango F, Dos Reis R - https://elifesciences.org/articles/46973

b. fibrele vestibulo-cerebeloase secundare (din ncc. vestibulari ) → catre cortexul archicerebelos

ipsilateral
c. fibre vestibulo-spinale (2 tracturi vestibulo-spinale ipsilaterale (de la ncc. vestibulari lateral si
medial) = substratul principal al reflexelor vestibulo-spinale
*** cand sunt dezinhibate genereaza rigiditatea in extensie (axial si membre) = rigiditatea
decerebrata (in model experimental)
d. fibre vestibulo-oculomotorii (catre ncc. oculomotorilor, ipsi- & heterolateral)= substratul anatomo-
functional al VOR
e. fibre vestibulo-reticulate (mai multi ncc. vegetativi) & catre area postrema (ipsi- & heterolateral):
substratul anatomo-functional al activitatii adaptative vegetative, in raport cu acceleratia & tulb.
vegetative in sd. vestibulare
f. fibre catre mai multi ncc. talamici (cai polisinaptice) → cortex vestibular (act. integrativa)
 PROIECTIILE VESTIBULO-TALAMICE

• Nc. ventral-posterolateral (VPLpo)

• Nc. ventral- posteroinferior
– proiectii bilaterale, in principal de la nc. vestibular
medial

• Alti posibili ncc. de releu talamici:

* VP (langa corpul geniculat medial)
* VL
* ncc. IL
 ARIILE VESTIBULARE CORTICALE
Mai multe arii frontale, parietale,
temporale si hipocamp
- campul frontal ocular (FEF) – pt. controlul
miscarilor gl. oculari
- 2v ( parietal ) & 3aV (in santul central) – arii
somato-motorii senzoriale
- PIVC (cortexul parieto-insular vestibular):
(partea terminala posterioara sant Sylvius) –
informatii despre miscarea corp & cap
- 7, VIP, MIP, MST (parietal inferior) – integrare
vizuala dinamica (sist. cognitiv vizual de
localizare) si vestibulara (inhibitie reciproca)
- hipocamp & parahipocamp – orientare
spatiala si functia de navigatie

Toate aceste arii primesc aferente, dar trimit si

eferente si spre ncc. vestibulari (moduleaza
functiile vestibulare ale trunchiului cerebral)
Angelaki, D. & Dickman, J. D. (2020). The vestibular system.
In R. Biswas-Diener & E. Diener (Eds), Noba textbook series:
Psychology. Champaign, IL: DEF publishers. Retrieved
from http://noba.to/ey5sb6fg
NU EXISTA CORTEX VESTIBULAR PRIMAR !
(Diferenta fata de toate celelalte modalitati senzoriale)

- arii vestibulare multiple functie de tipul de integrare perceptuala

implicata

- doar neuroni multisenzoriali:

responsivi la stimuli diferiti * vestibulari
* somatosenzorio-motori
* optokinetici

INFORMATII REDUNDANTE pentru ORIENTAREA SPATIALA si

CONTROLUL POSTURAL – realizate pe cai multiple, dar DOMINATE de
SEMNALIZAREA VESTIBULARA (dinamica & tridemensionala) -
- concurentiala cu cea vizuala si somatosenzoriala => REPREZENTARE
UNICA TRIDEMINESIONALA DINAMICA a POZITIEI PROPRIULUI CORP
(ego-centrica) in raport cu MEDIUL INCONJURATOR (exo-centrica)
fMRI during optokinetic stimulation
( Bucher S.F. et al, 1997 )
INHIBITIA RECIPROCA VIZUAL - VESTIBULARA

Brandt Th.- Vertigo (2-nd ed.), Springer, 1999

 FUNCTIILE REFLEXE SI INTEGRATIVE ALE
SISTEMULUI VESTIBULAR
Stimuli VIZUALI, PROPRIOCEPTIVI,
AUDITIVI, TACTILI, s.a.

TELENCEFAL (perceptia
ACCELERATIE ANGULARA orientarii in mediu –
CANALE SEMICIRCULARE
(rotatie) S. cognitiv si emotional)

MADUVA SPINARII &

N. CEREBEL (control postural)

ACCELERATIE LINEARA
- orizontala
C. SIST. OCULOMOTOR
- verticala (gravitatie,
UTRICULA (a ͞͞ orizontala) (control vizual
deplasare pe verticala)
SACULA (a ͞͞ verticala) al posturii si orietarii in
- oblica (orice directie =
mediu)
compunere vectori
orizontali si verticali) Procesor
comun
 FUNCTIILE SISTEMULUI VESTIBULAR
A. ACTIVITATEA REFLEXA
(neurofiziologic: viteza mare impulsuri
nervoase, paucisinaptic, integrare in trunchiul
cerebral in corelatie cu archicerebelul )
1. Ajustarea activitatii de modulare rapida a
tonusului muscular, f-ctie de controlul postural
al corpului in raport cu reactivitatea la
acceleratie, prin reflexele vestibule-spinale
ACCELARATIA = stimulul specific pentru sistemul
vestibular
2. Stabilizarea privirii (pozitia gl. oculari) pentru
zona de spatiu de referinta, in timpul miscarilor
capului
↓ capului in raport cu nevoile de orientare
permite stabilizarea imaginilor din spatial de
referinta proiectate pe retina => VOR= reflexele
vestibulo-oculare
B. FUNCTIILE INTEGRATIVE CORTICALE
(neurofiziologic: viteza mai lenta impulsuri
nervoase, polisinaptic, integrare in structure
multiple din ncc. talamici si mai multe arii
asociative neocorticale; activitatea integrativa
este asociata cu multiple arii senzoriale corticale,
in mod particular vizuale si proprioceptive)
3. Rol dominant in:
- perceptia subiectiva a autodeplasarii &
stabilitatea tuturor perceptiilor intre
“sine” si toate celelalte perceptii din
mediul inconjurator
- orientarea spatiala optimizata a pozitiei
si integrare in mediul inconjurator
 Consecinte clinice
• In conditii fiziologice:
– orice tendinta de dezechilibrare catre o anumita directie (<= aceleratie) este
perceputa cu mare acuitate de catre sistemul vestibular → determina o crestere
reactiva a tonusului muscular pe musculatura posturala / oculara care se opune
sensului aceleratiei (care provoaca dezechilbrarea)

 DEVIATIE TONICA catre VESTIBULUL HIPOVALENT = raspunsul clinic obiectiv unic al

stimularii vestibulare in conditii fiziologice sau patologice

• In conditii patologice:
– orice dezechilibru in activitatea spontana sau provocat al sistemului vestibular,
intre vestibulii stang si drept => perceptia unei false acceleratii
↓
DEVIATIE TONICA
catre partea mai putin activa (HIPOVALENTA) a sistemului VESTIBULAR
 Consecinte clinice
• In conditii patologice:
DEVIATIA TONICA
catre partea mai putin activa (HIPOVALENTA) a sistemului VESTIBULAR

* in leziunile periferice (componenta vestibulara din urechea interna / nerv/ nuclei),

deviatia indicata de leziune:

 complexul vestibular periferic lezat poate fi mai putin activ (hipovalent) ori
anormal excesiv de activ ( hipervalent – ex. b. Menière), deviatia tonica este
intotdeauna catre vestibulul HIPOVALENT !

• in leziunile centrale (leziunile din SNC localizate dincolo de ncc. vestibulari ),

deviatia nu indica un vestibul hipovalent deoarece fibrele vestibulare secundare
ascendente sunt atat ipsi- cat si heterolaterale
 Consecinte clinice
• In conditii patologice: SEMNE CLINICE OBIECTIVE pentru SDD. VESTIBULARE
– Functie de grupele musculare in care este prezenta DEVIATIA TONICA

A. Mm. extrinseci ai gl. oculari → NISTAGMUS OCULAR VESTIBULAR

* regulat, repetitiv; spontan ori provocat
* componenta lenta (tonica): origine vestibulara
* componenta rapida: compensatorie (implica ncc. din formatia reticulara a
trunchiului cerebral, modulata de fb. cortico-reticulare)
* sensul: orizontal, vertical (intotdeauna central – origine mezencefalica),
rotator, retractor (extrem de rar, intotdeuna central – origine
mezencefalica)
* Diagnostic diferential → alte tipuri de nistagmus ocular:
a. fiziologic: la fixarea laterala extrema a privirii (>45ᵒ); optokinetic
b. patologice: congenital, paretic, ambliopic, cerebelos (opsoclonus)
 Consecinte clinice (cont.)

• In conditii patologice: SEMNE CLINICE OBIECTIVE pentru SDD. VESTIBULARE

– Functie de grupele musculare in care este prezenta DEVIATIA TONICA

B. La mb. superioare:
* static: testul Barany (cu mb. sup. extinse orizontal si paralel in fata, cu ochii
mai intai deschisi fata de un reper fix si apoi mentine postura bratelor
cu ochii inchisi)
* dinamic: testul indicatiei

C. Muschii axiali (posturali):

* static: proba Romberg [NICIODATA nu este (+) in sd. cerebeloase !!!!!! ]
(deviatie laterala constanta → cauza vestibulara; deviatie laterala variabila,
la intamplare → tulburare proprioceptiva; deviatie alternativa sistematica
bilateral → psihogenica, simulanti)
* dinamic: proba “mersului in stea” (Babinski - Weil)
 Consecinte clinice (cont.)
• In conditii patologice: SEMNE CLINICE SUBIECTIVE pt. Sdd. VESTIBULARE

• VERTIJ: orice tip de tulb. vestibulara, dar este o senzatie constienta (are si o
participare corticala, chiar atunci cand leziunea este periferica, subcorticala sau in
trunchiul cerebral)
 ROTATOR (SUBIECTIV sau OBIECTIV): de obicei in sd. vestibulare periferice
(lb. engleza: VERTIGO)
 VERTIJ NESISTEMATIZAT (lb. engleza “DIZZINESS”): senzatie non-rotationala de
instabilitate, cu multe variante subiective (inclusiv in cele in care leziunea este
corticala, dar nu numai)

• SIMPTOME VEGETATIVE:
• greata, varsaturi, senzatie de rau, disconfort gastric
• transpiratii profuze, reci
• paloare
• tahicardie
VERTIJUL = distorsiune neplacuta subiectivaa orientarii
gravitationale sau o perceptie eronata a miscarii propriului corp
sau a mediului inconjurator ( Brandt Th., 2002 )
“mismatch” (incongruenta/ nepotrivire/ nearmonizare) intre perceptiile
vestibulare, vizuale si somatosenzorio-motorii (tulburare a
mecanismelor “constantei perceptiei spatiale”) :
* poate fi indusa de o stimulare fiziologica a sistemelor senzorio-
motorii implicate, diferita de o experienta individuala anterioara
relativ la spatiu, orientare, echilibru si miscare)
( “mismatch” intre pattern-ul asteptat anticipativ si cel actual perceput)

CAUZE:
* unul sau mai multe sisteme senzoriale disfunctionale

Sd. vertiginos <= perceptia disfunctionala corticala a orientarii spatiale

* poate asocia: tulburari oculo-motorii
tulburari de echilibru
manifestari vegetative
* fara semne vestibulare obiective
 SINDROAME VERTIGINOASE si VESTIBULARE
• extrem de nespecifice ca etiologie, dar de mare sensibilitate (f. frecvente –
a 2-a cauza de consultatii in urgenta, dupa cefalee)

• Sd. vertiginos
– doar vertij / “amelteli”, s.a. senzatii subiective de instabilitate, fara semne vestibulare
obiective

• Sd. vestibular periferic

– entitate clinica caracterizata prin prezenta tuturor semnelor vestibulare obiective
si subiective care indica acelasi vestibul hipovalent ( “complet si armonic“)
• cel mai adesea: cauza este localizata chiar in afara SNC (periferic) in sistemul
vestibular, dar nu intotdeauna (in unele situatii leziunea cauzala poate fi in
interiorul SNC !)

• Sd. vestibular central

– entitate clinica caracterizata prin prezenta doar a unor semne vestibulare
obiective si subiective, cu directii diferite de deviatie tonica, si nu neaparat toate
probele vestibulare sunt pozitive (“incomplet si dizarmonic“)
• cel mai adesea: cauza este localizata chiar in interiorul SNC (central), dar nu
intotdeauna (in unele situatii leziunea cauzala poate fi in afara SNC !)
 Etiologia sd. vestibulare periferice
• Boala Menière
• Vertijul pozitional paroxistic benign (cauza cea mai frecventa)
• Raul de miscare
• Alte afectiuni ORL
• Nevritele/ neuronitele vestibulare (toxice, inflamatorii, vasculitice)
• Tumorile compresive ale nervilor vestibulari (ex. tumori de unghi
ponto-cerebelos)
• Bolile meningeale (inflamatorii, hemoragii subarahnoidiene,
carcinomatoase, s.a.)
• Leziuni traumatice ale nn. vestibulari
• Boli neurodegenerative
• s.a.
 ETIOLOGIA BOLILOR NEUROLOGICE sau SISTEMICE CARE POT
DETERMINA Sdd. VESTIBULARE SAU VERTIGINOASE CENTRALE
- AVC
- Leziunile cranio-cerebrale post-traumatice
- Procesele expansive intracraniene (supra-, si infratentoriale)
- Scleroza multipla
- Epilepsia vestibulara (oculo-mioclonica)
- Canelopatii (ataxia periodica familiala)
- Migrena vestibulara
- Sindroame vegetative
- Polineuropatii senzitive
- Vertijul vizual (Erasmus Darwin, 1794)
- Boli metabolice si endocrine (diabet zaharat, hipotiroidism,etc.)
- Sdd. de hiperviscozitate sanguina
- Iatrogene (medicamentoiase, proceduri chiropractice, postchirurgical)
- Legate de imbatranire
- Tulburari psihiatrice (f. multe variante si foarte frecvente, in mod particular
anxietatea cu tulburari de panica, sau cu fobii)
- Boli inflamatorii/ infectioase sistemice
- Sincope, stari lipotimice, s.a.