Elaborarea metodic N 16 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Metode chirurgicale de pregtire a cavitii bucale ctre protezare dentar.

1. Condiiile necesare unui cmp protetic edintat parial i total.

2. Indicaiile tratamentului chirurgical preprotetic.

a. Frenoplastie
Indicaii:
frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte i subiri, fr hipertofia mucoasei,inserate pe
creasta alveolar.
b. Frenectomia cu frenoplastie
Indicaii:
frenuri hipertrofiate
bride cicatriciale
c. Frenoplastia cu vestibuloplastie
Indicaii:
frenuri labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare
bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar
PLASTIA ANURILOR PERIOSOASE

Vestibuloplastia la mandibul
Indicaii:
nlimea mandibulei este de 10-15 mm
fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii
Plastia anului pelvilingual
Indicaii:
os alveloar cu contur corespunztor protezrii
nlime de cel puin de 15 mm.
Vestibuloplastia la maxilar
Indicaii:
atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesulalveolar

3. Contraindicaiile interveniilor chirurgicale proprotetice.

4. Interveniile chirurgicale asupra prilor moi:

- excizia fibromatoazelor gingivale,
- excizia fibroplaziilor fibromucoasei,
- frenulotomia,
- frenuloplastia,
- plasia anurilor periosoase.
Frenectomia

Dup anestezie local, se tracioneaz buza, punndu-se n tensiune frenul labial, i

se aplic dou pense hemostatice curbe la nivelul inseriilor acestuia (superior i
inferior).
Se practic incizia frenului distal de pensile hemostatice, fragmentul supraperiostal
excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei diasteme produse de un fren labial
hipertrofie, incizia va fi extins palatinal, respectnd papila interincisiv. n
continuare, se decoleaz mucoperiostul de-a lungul marginilor inciziilor verticale n
poriunea labial. Primul fir de sutur este poziionat la nivelul fundului de sac
vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia.
n acest mod se reduce posibilitatea formrii hematomului i se faciliteaz
reacolarea prilor moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga n poriunea
superioar se sutureaz cu fire separate, neresorbabile, iar la nivelul osului alveolar
vindecarea va fi per secundam (Fig. 5. 2).
Frenoplastia n Z
Tehnica este similar n prima parte cu excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului,
se realizeaz cte o incizie oblic la extremitile defectului excizional, rezultnd un
aspect n form de Z (inciziile oblice se fac n unghi de 60 de grade). Cele dou
lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal i
rotate n plan orizontal pentru a nchide defectul vertical. Prin aceast metod se
obine i o adncire minim a fundului de sac vestibular
Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul frenurilor labiale cu inserie larg la nivelul
mucoasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor laterale localizate la nivelul
fundurilor de sac vestibular maxilar. Dup anestezia local, se incizeaz frenul la
nivelul inseriei sale alveolare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
supraperiostal, lamboul mucozal se mobilizeaz i este deplasat spre fundul de sac
vestibular.
Lamboul se fixeaz n noua poziie prin sutura la periost (Fig. 5. 4).
Indiferent de tehnica utilizat, uneori rmne un defect osos neacoperit de
mucoas, care se va vindeca per secundam. La pacienii edentai, aplicarea
imediat a protezei rebazate este obligatorie.
Frenectomia n. lingual
Dup anestezia nervului lingual, bilateral, se tracioneaz limba antero-superior i
se realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei linguale, respectiv alveolare. Se
excizeaz frenul hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este necesar o
decolare submucoas atent, iar sutura se face obligatoriu paralel cu linia median a
limbii, folosind fire separate
Frenotomia n. lingual
Se realizeaz anestezia nervului lingual bilateral i se efectueaz o incizie
transversal (orizontal), perpendicular pe fren, urmat de sutura n plan
longitudinal (Fig. 5. 8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie lingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n aceast zon, cum sunt venele
linguale, sau duetul Wharton, structuri care trebuie protejate n cursul inciziei,
decolrii i suturii.

Hiperplazia gingival
Reprezint o entitate patologic avnd etiologie divers i fiind caracterizat printro cretere asimptomatic, lent i progresiv a gingiei, localizat sau generalizat,

care acoper parial sau total coroanele dentare. n absena tratamentului, se

asociaz frecvent cu resorbia osoas a procesului alveolar.
Dup anestezia locoregional, mai nti se extrag dinii cu mobilitate crescut.
Incizia iniial se realizeaz paralel cu festonul gingival, pe ambele versante ale
crestei, pn la nivelul periostului. n cazul hiperplaziilor voluminoase, cu baza larg
de implantare, sau cu procese de fibromatoz, este necesar
decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu decolarea i mobilizarea sa spre fundul
de sac vestibular (dup ndeprtarea esutului submucos excedentar). Dup
regularizarea suprafeei osoase, plaga este suturat cu fir continuu.

Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar
maxilar, cauzat de regul de traumatismele masticatorii. Aceasta se poate
dezvolta n plan vertical, n plan transversal sau n ambele planuri. Clinic, leziunea
este asimptomatic, prezentnd o mucoas cu suprafa neted, avnd consisten
elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile.
Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i
apofiza coronoid. Acest volum de esut conjunctiv nu reprezint un suport adecvat
pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatory efectuarea unei
ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a infirma
evoluia n prile osoase, precum i pentrua exclude prezena unui dinte inclus sau
a
unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic poate contribui la evaluarea poziiei
podelei sinusului
i evitarea perforrii acestuia, n cazul n care stratul osos e foarte subire, sau dac
intervenia
trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos. Tratamentul este
numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei mucoase fixe de grosime normal i a
spaiului necesar inserrii unor lucrri protetice .
Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie perituberozitar n felie de
portocal, ce cuprinde ambele versante ale crestei. Dimensiunea zonei excizate
trebuie corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz, mucoasa hiperplazic se
ndeprteaz mpreun cu periostul. Ulterior se decoleaz limitat
mucoperiostul vestibular i palatinal, i se ndeprteaz esutul submucos n
exces,pentru a permite reacolarea lambourilor pe suportul osos. Dac dup
reacolarea lamboului exist un surplus de mucoas, acesta este ndeprtat cu
foarfeca de plastie, dup care se practic sutura. Cea mai frecvent eroare ntlnit
n aceast intervenie este ndeprtarea insuficient a esuturilor. Se recomand ca
naintea suturii s se controleze clinic distana intermaxilar din zona inciziei,
verificnduse astfel rezultatul obinut.
Este preferat sutura cu fir continuu, pentru a permite vindecarea primar a plgii.
In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi n exces, lambourile nu pot acoperi
osul complet i vindecarea se va face per secundam. Obligatoriu, dup intervenie,
se aplica proteza veche rebazat sau o plac palatinal de
protecie, care va fi purtat pe perioada vindecrii, pentru a mpiedica apariia
dehiscenelor.

Plastia anurilor periosoase

La mandibul, inseriile muscular nalte n raport cu procesul alveolar pot aprea
att la nivelul versantului vestibular, ct i pe cel lingual. Muchii de la nivelul
versantului vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar pe versantul lingual, mm.
geniogloi i mm. milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi repoziionate
chirurgical, pentru a crea condiii favorabile tratamentului protetic mobil; n
cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora afecteaz funcional micrile de
protracie i ridicare a limbii.

Vestibuloplastia la mandibul
Acesta recomand realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fix i cea mobil,
cu decolarea unui lambou, ncepnd de la nivelul suprafeei mucozale a buzei
inferioare, pn la creasta procesului alveolar. Dup decolare, se stabilete poziia
fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa, iar poriunea de buz
rmas neacoperit se va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii const n crearea i decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat i va acoperi buza (lambou de transpoziie). Fundul de
sac se va conforma prin folosirea unei proteze totale cptuite. Intervenia se
finalizeaz prin fixarea protezei cu fire circummandibulare.
Acest tip de vestibuloplastie se poaterealiza atunci cnd nlimea mandibulei este
de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a
musculaturii.Tehnicile de vestibuloplastie la mandibul
au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adncimii anului
vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la nivelul
crestei alveolare.

5. Intervenii chirurgicale asupra planului osos:

- regularizarea crestei alveolare edentate,
- rezecia modelat a crestei alveolare,
- rezecia modelat a hiperostazelor,
- rezecia torusurilor.

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate

Metoda este indicat att n cazul unui proces alveolar edentat neregulat (cu
exostoze),ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (nlam de cuit). Are ca
scop remodelarea suportului osos n vederea protezrii mobile. i de aceast dat,
diagnosticul i indicaia chirurgical se bazeaz pe examenul radiologic.
Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie pe coama crestei edentate i
se decoleaz minim lamboul mucoperiostal pentru a evidenia exostozele. Dup
regularizarea osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic lamboul i se sutureaz
plaga cu fir continuu. Principalul dezavantaj al acestei tehnici este reducerea
marcat a nlimii i/sau limii crestei alveolare, n unele situaii; aceast
problem poate fi rezolvat ulterior prin folosirea grefelor osoase.

Rezecia modelant a crestei oblice interne

(milohioidiene)
ascuite
O creasta oblic intern ascuit, acoperit de o mucoas subire, pe care se inser
fibrele m. milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibil aplicarea unei
proteze mobile mandibulare, pacientul asociind ntotdeauna purtarea protezei cu o
simptomatologie dureroas persistent.
De asemenea, o resorbie accentuat a crestei alveolare n treimea posterioar
mandibular face ca linia oblic intern s ajung la acelai nivel cu planeul bucal,
desfiinnd anul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea acestor probleme se indic
numai tratamentul chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie
de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonului retromolar; nu se recomand
realizarea unei incizii de descrcare linguale, datorit pericolului lezrii nervului
lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu atenie, pn se

evideniaz creasta oblic intern i inseria m. milohioidian. Iniial se dezinser m.

milohioidian
cu un decolator lat, protejnd prile moi ale planeului i n. lingual. Creasta oblic
intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare de os, iar regularizarea suprafeei
osoase se face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efectuat att cu fir continuu, ct
i cu fire separate. Postoperator, aplicarea
imediat a protezei este obligatorie pentru a favoriza reinserarea ntr-o poziie
inferioar a
fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast repoziionare a fibrelor musculare este
necontrolabil,
se recomand asocierea acestei tehnici cu o tehnic de adncire a anului
pelvilingual.

Rezecia modelant a apofizelor genii

hipertrofice
Atrofia accentuat a crestei alveolare mandibulare produce n zona frontal problem
asemntoare cu cele date de o creast oblic intern ascuit, deosebirea fiind
dat de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele genii se inser mm. geniogloi i
de aceea, dispariia anului pelvi-mandibular face imposibil
adaptarea periferic a protezei mobile n aceasta zon. Tratamentul i n acest caz
este numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici:
rezecia modelant a apofizelor genii;
rezecia modelant a apofizelor genii, n asociere cu adncirea anului pelvimandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual bilateral la spina Spix, se
realizeaz o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal a mandibulei, decolndu-se
apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i inseriile mm. geniogloi.
Iniial se dezinser cu un decolator lat fibrele musculare, dup care se ndeprteaz
apofizele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizarea suprafeei osoase
realizndu-se cu pilele de os.
Pentru a se obine i o adncire a anului pelvi-mandibular, aceast tehnic poate
fi completat cu o repoziionare inferioar a planeului bucal; prin mucoasa i
fibrele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile care sunt fixate transcutan (tehnica
Trauner).
Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost se va vindeca per secundam. Se
recomand aplicarea imediat a protezei totale rebazate, pentru a favoriza
meninerea noi poziii a anului pelvi-mandibular.

Rezecia modelant a spinei nazale anterioare

Spina nazal anterioar accentuat apare de obicei dup o resorbie marcat a
crestei alveolare n regiunea frontal superioar, aceasta producnd aceleai
dificulti n adaptarea marginal a protezelor totale.
Anestezia este local la nivelul mucoasei acoperitoare. Se realizeaz o incizie
vertical de-a lungul spinei nazale anterioare i se decoleaz lamboul mucoperiostal.
Rezecia modelant se poate efectua cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar
rotativ. Dup sutura cu fire separate, se reaplic proteza rebazat.

Plastia modelant a torusurilor

Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia median la nivelul palatului, etiologia sa fiind
necunoscut. Are o cretere dimensional progresiv, asimptomatic, fiind acoperit

de cele mai multe ori de o mucoas normal. Forma i volumul torusurilor sunt
variabile. Landa descrie trei forme clinice de torus mandibular:
Torus ovalar, cu localizare n treimea posterioar a bolii palatine
Torus alungit, cu localizare n dou treimi posterioare ale boltii
Torus alungit, cu localizare n dou treimi anterioare ale bolii.
Cazurile n care prezena torusului nu permite stabilitatea unei lucrri protetice
mobile,este necesar tratamentul chirurgical. Dup anestezia nn. palatin mare i
incisive (bilateral), se realizeaz o incizie n mucoasa acoperitoare, pe linia
median, care se completeaz la extremiti cu dou contraincizii
perpendiculare (n H inversat). Recomandm acest tip de incizie deoarece ofer
un cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit lezarea ramurilor arterei palatine;
n cazul unui torus polilobat, decolarea lamboului este foarte dificil, mucoasa fiind
foarte subire.
Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu fire, dup care, cu instrumentar
rotativ se realizeaz
anuri multiple ce segmenteaz torusul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu
ajutorul unei dli care se pune n contact cu osul palatin - prin lovituri uoare se
mobilizeaz fiecare segment osos. Osteotomia se face cu manevre blnde, pentru a
respecta continuitatea podelei foselor nazale, la acest nivel osul palatin fiind foarte
subire. Se poate realiza numai o reducere a volumului torusului
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se practic cu fire separate .Atunci
cnd torusul palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie
perpendicular anterioar; de asemenea
se poate realiza i o incizie elipsoidal n felie de portocal.

Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe versantul lingual al procesului alveolar
mandibular, uni- sau bilateral, n zona canin-premolar. Torusurile au o cretere lent,
asimptomatic i de obicei la pacienii edentai total se indic rezecia modelant,
pentru a permite inserarea unei proteze mobile i a evita apariia leziunilor de
decubit.
Dup anestezia nervilor alveolar inferior i lingual la spina Spix, se practic o incizie
pe mijlocul crestei alveolare, urmat de decolarea lamboului mucoperiostal lingual,
expunnd ntreaga suprafa a torusului. Cu instrumentar rotativ se ndeprteaz
formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
procesului alveolar. Direcia liniei de osteotomie trebuie s fie paralel cu suprafaa
corticalei
linguale, din cauza riscului de lezare a nervului lingual. n cazul n care exist
torusuri mandibulare bilaterale, incizia este unic intermolar; decolarea lamboului
mucoperiostal menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe linia median, pentru a
evita posibilitatea apariiei postoperatorii a unui hematom de planeu bucal i
pentru a menine nlimea anului pelvi-mandibular. Sutura se realizeaz cu fire
separate .
Dup rezecia modelant a torusurilor, se ndeprteaz excesul de mucoas i se
recomand
aplicarea imediat postoperator a vechilor proteze sau a plcilor de protecie pentru
a evita formarea hematoamelor.

6. Metode de nlare a crestelor alveolare.