TRAUMATISME OCULARE

Se clasific n contuzii ale globului ocular, plgi ale globului ocular i arsuri ocular.
Foarte important n faa unui traumatism ocular este stabilirea cu precizie a leziunilor
oculare produse, deoarece n cele mai multe cazuri, de tratamentul precoce al acestora depinde
prognosticul anatomic i funcional al ochiului respectiv. Traumatismele oculare i
tratamentul acestora a fost prezentat n cadrul patologiei fiecrei structuri oculare;
n acest capitol se va face o prezentare de ansamblu a leziunilor globului ocular, n contact cu
un agent contondent

CONTUZIILE OCULARE

In funcie de violena traumatismului determin leziuni ale polului anterior sau leziuni
ale polului posterior, cunoscute generic, sub denumirea de:
- sindrom traumatic de pol anterior i
- sindrom traumatic de pol posterior.

Sindromul traumatic de pol anterior

1. Leziuni conjunctivale
Hemoragia sau echimoza conjunctival apare n traumatisme locale, de vecintate
(pleoape, orbit) sau la distan (fractur de baz de craniu. n faa unei hemoragii
conjunctivale, trebuie explorat sclera subiacent, care poate fi lezat n cursul
traumatismului, hemoragia conjunctivei putnd masca leziunea scleral. Emfizemul
conjunctival apare odat cu emfizemul palpebral n cazul fracturilor de perete
orbital, cu interesarea unuia din sinusurile feei (n special lama papiracee din sinusul
etmoidal anterior)
2. Leziuni corneene
Pot apare ulceraii corneene pe o suprafa mai mare sau mai redus sau edem
corneean localizat sau difuz (cheratita edematoas). n unele cazuri apare
impregnarea hematic a corneei cu snge din camera anterioar, dac hipema
persist mai mult .
3. Leziuni ale camerei anterioare
Sunt dominate de prezena hipemei (snge n camera anterioar-vezi plana), care
se depune decliv, de obicei n unghiul camerular inferior, n funcie de poziia
pacientului. Umorul apos are tent hematic. Hipema se asociaz de regul
decreterea tensiunii intraoculare, datorit blocrii emonctoriilor oculare cu cellule
hematice. Complicaia cea mai grav, rmne ns impregnaia hematic a corneei,
cu pierderea ireversibil a transparenei corneene.
4. Leziuni ale irisului
Sunt de mai multe feluri:
- rupturi iriene,
- rupturi ale sfincterului pupilar,
- dezinserii la nivelul rdcinii irisului (iridodializ-vezi plana),
- recesii ale unghiului camerular.
Iridodializa i recesia unghiului camerular se asociaz de regul de creterea
tonusului ocular.
4. Leziuni ale cristalinului i ale zonulei lui Zinn
Este vorba fie de modificri de transparen sau de poziie a cristalinului:
- modificrile de transparen a cristalinului se concretizeaz prin apariia cataractei
contuzive;
- modificrile de poziie sunt reprezentate de luxaiile i subluxaiile de cristalin;
o n luxaia de cristalin, cristalinul nu mai este prezent n loja cristalinian, acesta
fiind deplasat fie posterior n vitros, fie anterior n camera anterioar a globului
ocular; n cazuri foarte rare, cristalinul poate s ajung printr-o eventual plag
scleral subconjunctival;
o n subluxaia de cristalin este rupt o parte a zonulei lui Zinn, astfel nct
cristalinul este deplasat n loj; semnele subluxaiei de cristalin sunt: iridodonezisul,
facodonezisul i inegalitatea de profunzime a camerei anterioare.
5. Modificrile de tonus ocular

Hipertonia ocular n cursul traumatismelor oculare este destul de frecvent, fiind

determinat de mai multe mecanisme:
- blocajul trabecular n cursul hipemelor traumatice;
- modificrile de poziie ale cristalinului;
- leziunile corpului ciliar;
- recesiunea traumatic a unghiului camerular;
- iridodializa.
Din punct de vedere patogenic leziunile diafragmului irido-cristalinian i cele produse
la nivelul camerei anterioare, sunt determinate prin decomprimarea vitrosului.n urma impactului anteroposterior vitrosul este mpins n spate, baza vitrosului fiind deplasat pe margine spre rdcina
irisului; dup revenire vitrosul sufer se decomprim, determinnd o deplasare
brutal spre anterior a diafragmului
iridocristalinian, la nivelul irisului putnd apare zone de iridodializ, iar la nivelul
zonulei lui Zinn rupturi ale fibrelor zonulare, cu luxaia sau subluxaia cristalinului.
Traumatismele globului ocular sunt determinate de : accidente de munc, accidente
casnice, jocuri periculoase la copii, accidente de circulaie i agresiuni individule.
Multe au implicaii medico-legale, anamneza i consemnarea cu exactitate
a ore i contextului agresiunii avnd importan deosebit.

Sindromul traumatic de pol posterior

Este vorba de leziuni ale structurilor oculare posterioare n cursul traumatismelor: leziuni
vitreene, leziuni retinienere, leziuni coroidiene. De regul aceste leziuni sunt asociate.
Leziuni vitreene.
Afectarea vitrosului n cursul contuziilor globului ocular se manifest prin hemoragia
vitreean; aceasta poate s fie retrohialoidian sau intravitrean.
- Hemoragia retrohialoidian este de regul de mic intensitate i se resoarbe rapid
i spontan, fr a lsa sechele; foarte rar poate s fuzeze n vitros. In general aceste
hemoragii nu reclam tratament, singurul repaosul la pat, poate s favorizeze
resorbia hemoragiei.
- Hemoragia intravitreean este determinat de invadarea gelului vitreean cu
snge, care are tendina la organizare; o problem foarte important o reprezint i
mascarea unor eventuale leziuni la nivelul polului posterior (decolare de retin,
pentru a realiza un bilan corect al afectrii globului ocular, n vederea unei rupture
retiniene), motiv pentru care, efectuarea ecografiei oculare este foarte important
vitrectomii, dac resorbia nu s-a produs n primele 15 de zile de la traumatism.
Leziunile retiniene
- Hemoragiile retiniene sunt localizate fie la nivelul periferiei retiniene fie central; n general nu
reclam tratament, ci numai inerea pacientului sub observaie.
Hemoragiile maculare determin importante scderi ale acuitii vizuale.
- Angiopatia traumatic apare n contuzii oculare forte, traumatism craniocerebral
sau contuzii toracice mari cu compresiune toracic (sindrom Purtscher), n special n
accidentele de circulaie; se produce staz venoas care determin hemoragii
numeroase la nivelul fundului de ochi, exsudate, edem papilar i
macular.
-Edemul retinian poate fi asociat cu hemoragii retiniene; dac este izolat retina are un
aspect alb lptos (Fig. 20.1). Poate fi localizat:
- fie n periferie, cnd este asimptomatic;
- fie n zona central, realiznd edemul traumatic Berlin, care determin o
important scdere a acuitii vizuale, uneori ireversibil. Aspectul fundului de ochi este
comparabil cu cel din ocluzia de arter central a retinei, toat zona polului posterior fiind
ocupat de edem alb ischemic, macula contrastnd prin culoarea roie cireie.
Arterele i venele sunt foarte ngustate. Afeciunea apare dup o lovitur direct a
globului ocular (minge de tenis, bulgre de zpad).
Din punct de vedere fiziopatologic, modificrile apar datorit unor tulburri exsudative
determinate de compresiunea arterelor ciliare n traiectul lor scleral. Prezena
edemului retinian impune n funcie de severitatea acestuia, un tratament
vasodilatator i angioprotector, uneori corticoterapie pe cale general.

Leziuni coroidiene
Rupturi ale coroidei la nceput sunt mascate de hemoragii, apoi se individualizeaz sub forma
unor leziuni arcuate, semilunare, albe, concentrice cu papila. Aspectul alb este dat
de vizibilitatea sclerei prin leziunea coroidian. Decolarea de coroid se prezint
sub forma unei proeminene de culoare
neagr, bine delimitat, produs de acumularea de snge sub coroid. Tratamentul
este vasoprotector, vasodilatator i antihemoragic.
______________________________________________________________

PLAGILE OCULARE

Plgile oculare sunt afeciuni oculare grave, care apar n context traumatic; ele sunt
de dou feluri, penetrante i nepenetrante.

Plgile oculare nepenetrante

Sunt determinate de diferii ageni traumatizani, care vin n contact direct cu una din
structurile globului ocular. Destul de frecvente sunt leziunile determinare de corpii strini
subpalpebrali, care produc erozii corneene n cursul clipitului. Tratamentul l
reprezint extracia corpilor strini la biomicroscop i
tratamentul leziunilor corneene prin instilaii cu atropin, dionin i antiseptice.

Plgile oculare penetrante

Sunt afeciuni n general grave, care determin lezarea concomitent a mai multor
leziuni ale globului ocular; bilanul leziunilor se realizeaz n cursul unui examen
riguros, completat de examinri imagistice oculare. In mare parte, aceste afeciuni
au implicaii medico-legale.
Diagnosticul trebuie s fie ct mai precoce, astfel nct pacientul s beneficieze de
spitalizare i tratament chirurgical n cel mai scurt timp. In general diagnosticul este
uurat de anamneza pacientului, care relev
contextul producerii traumatismului ocular (aceasta poate orienta asupra unei cauze de retenie de
corpi strini intraoculari). Interogatoriul trebuie s precizeze:
- ora i circumstanele producerii traumatismului;
- antecedentele oculare i generale;
- data ultimului rapel al vaccinrii antitetanice.
Plgile oculare penetrante pot s fie cu sau fr retenie de corpi strini intraoculari.
Dintre acestea plgile oculare cu retenie de corpi strini intraoculari, sunt deosebit
de grave, datorit multiplelor complicaii pe care le determin.
Plgi oculare fr retenie de corpi strini intraoculari
Sunt grave datorit infectrii mediilor intraoculare, prin aciunea direct a agentului
penetrant. Pot fi tiate, nepate sau rupturi ale globului oculare, datorit unei
contuzii puternice; n acest ultim caz ruptura globului ocular se produce n zon de
minim rezisten ale globului i nu la locul impactului direct.
Orice plag a globului ocular trebuie suturat de urgen, cu rezecia cu atenie a
structurilor endoculare herniate: vitros, membran uveal. Inclavarea acestor
structuri n zona suturat, determin complicatii infecioase i inflamatorii; plgile n
regiunile corpului ciliar, predispun la oftalmie simpatic. Mai tardiv poate s apar
decolare de retin, datorit bridelor de traciune.
Este obligatorie vaccinarea ATPA, iar postoperator se va face tratament antibiotic i antiinflamator
local i general. Tratamentul local cu atropin instilaii i injecii subconjunctivale,
are rolul de a preveni spasmul ciliar. Tratamentul se va face n condiiile de
spitalizare a pacientului cu urmrirea zilnic a evoluiei oculare.
Plgi oculare cu retenie de corpi strini intraoculari
Prezena unui corp strin n globul ocular agraveaz mult o plag ocular perforant
i extragerea sa constituie primul obiectiv terapeutic. n cea mai mare parte, corpii
strini intraoculari sunt de natur metalic, ptrunderea n ochi a corpului strin
fiind condiionat, de energia cinetic pe care o
deine particula detaat; ntruct corpii strini metalici capt o vitez mare n
momentul detarii cnd sunt lovite dou metale unul de altul, ei pot penetra
structurile globului ocular, ajungnd intraocular i n unele cazuri posterior de globul
ocular, n orbit (plgile biperforante).

La nivelul globului ocular, corpii strini determin leziuni prin mai multe mecanisme
fizio-patogenice:
- leziuni mecanice determinate de lezarea direct a structurilor pe care corpul
strin le strbate: plgi corneene sau sclerale, hipem, cataract traumatic, bride
vitreo-retiniene, hemoragii vitrene sau retiniene.
- leziuni inflamatorii determinate prin inocularea germenilor intraocular, odat cu intrarea
corpului strin; aproape toate plgile cu retenie de corp strin se complic cu
uveit exogen, endolftalmie sau panoftalmie; ptrunderea intraocular odat cu
corpul strin a bacilului tetanic, poate conduce la complicaie infecioas foarte
grav tetanosul;
- leziuni de natur chimic apar datorit persistenei mai mult timp a unui corpului
strin metalic (fier, cupru) i impregnarea structurilor oculare cu oxizi metalici, toxici
determinnd opaciti la nivelul cristalinului, leziuni degenerative vitreene i
retiniene, care duc n final la pierderea vederii.
Diagnosticul i localizarea unui corp strin intraocular
Examenul ocular const din: determinarea acuitii vizuale, examenul
biomicroscopic, msurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi. Uneori
diagnosticul de corp strin intraocular este facilitat de evidenierea porii de intrare,
sub forma unor leziuni corneene penetrante vizibile biomicroscopic,
adiacente unor leziuni iriene -guri n iris i cataract localizat, care traseaz
traiectul corpului strin n interiorul ochiului. Dac examenul fundului de ochi poate
fi efectuat, acesta poate s pun n eviden corpul strin la nivelul vitrosului sau
retinei Localizarea corpului se face cu ajutorul examenelor radiologice i ecografice:
- radiografiile orbitare se fac n inciden de fa i de profil, cu lentil Comberg, care
se aplic pe cornee; lentila Comberg este o lentil de contact confecionat din
material plastic care are rolul de a evidenia localizarea lembului sclerocorneean,
datorit unor puncte din plumb ncrustate n structura lentilei. Sunt
vizibili corpii strini radioopaci cu dimensiuni mai mari de 0,5-1 mm;
- examinarea ecografic realizat n ecografie tip A sau B, determin o localizare de
precizie a corpului strin dac acesta are dimensiuni mai mari de 0,75mm (vezi
plana)
Localizarea corpilor strini trebuie fcut de urgen, datorit faptului c extracia
trebuie intentat imediat dup internarea pacientului.
Evoluie i complicaii
Complicaii precoce:
Infeciile intraoculare sunt cvasiconstante i pot fi prezente de la prima examinare,
dac pacientul se prezint mai trziu de 6 ore de la accidentul ocular. Ele se
manifest prin hipopion n camera anterioar, Tyndall al umorii apoase; dac corpul
strin nu este extras, evoluia se face ctre panoftalmie.
Complicaii secundare:
Sunt foarte frecvente i intereseaz toate structurile globului ocular: cataracta
traumatic, hemoragii intravitreene, decolare de retin, glaucom secundar.
Complicaiile infecioase pot s apar i tardiv sub forma oftalmiei simpatice, n
cazurile corpilor strini cu localizare la nivelul corpului ciliar.
Unele complicaii sunt determinate de prezena corpului strin intraocular; ele sunt
legate de oxidarea corpului strin in ochi i impregnarea diferitelor structure
intraoculare cu oxizi metalici. In funcie de natura corpului strin poate apare
sideroa ocular, la corpii strini din fier neextrai i calcoza ocular, n cazul corpilor
strini din cupru neextrai. Gravitatea acestor afeciuni care determin pierderea
ireversibil a globului ocular, reclam extragerea de urgen a tuturor corpilor
strini intraoculari
alturi de un tratament susinut postoperator.
Tratament
Corpii strini metalici magnetici se extrag cu electromagnetul, dup localizarea
exact a acestora, printr-o incizie scleral la nivelul locului unde este amplasat
corpul strin; corpii strini nemagnetici se extrag prin vizualizare direct sub ecran

sau prin vitrectomie. Corpii strini localizai n camera anterioar pot fi extrai cu
pensa.Tratamentul postoperator const n tratament local i general antibioterapic i
antiinflamator (nesteroid sau steroidian). De asemenea trebuie efectuat profilaxia
antitetanic (ATPA).