Tema 7: Patologia Cristalinului

1)Cataracta congenital: etiologie, clinica, diagnostic , tratament

Afeciunile congenitale ale cristalinului sunt reprezentate de:

A. Anomalii de dezvoltare
-

Afachia congenital (absena cristalinului);

Lenticonul (deformarea conic a unuia dintre poli);
Colobomul (anco a ecuatorului cristalinian);
Ectopia (anomalie de poziie).

B. Opacifieri (cataracte congenitale)

Reprezint pierderea total sau parial a transparenei cristaliniene cauzat de un
proces patologic n perioada intrauterin.
Forme anatomo-clinice. n raport de straturile cristaliniene opacifiate:
- cataracte capsulare (polar anterioar, polar posterioar) cu evoluie staionar, nu
produc tulburri de vedere importante;
- cataracte capsulo-lenticulare (piramidal anterioar i posterioar);
- cataracte lenticulare (nuclear, perinuclear sau zonular, total).
Etiologic pot fi implicai diveri factori:
- factori genetici predispozani cu transmitere dominant;
- infecii, n principal rubeola, care afecteaz mama n primul trimestru al sarcinii i
care produce un sindrom malformativ general (n deosebib anomalii cardiace);
- factori convenionali la mam: avitaminoze A, B, C, carene de acid folic, acid
pantotenic, triptofan, exces de hidrai de carbon;
- parazii: infecia cu toxoplasma gondi la mam;
- factori toxici: naftalina, dinitrofenolul.
Cataractele polare--(anterioara si posteioara) se manifesta printrun punct alb,care ocupa polul
anterior sau polul posterior cristalinului,aceste cataracte de obicei nu produc tulburari de vedere
inportante.
Cataracta nuclearagratie localizari centrale a ei bolnavul vede mai bine seara ,cind pupila este
dilatata.
Cataracta totalaintereseaza toate straturile cristalinului.Pupila este de culoare albacenusie,boala se asociaza uneori cu nistagmus
Aspect clinic. Subiectiv, copilul are vederea sczut, fapt sesizat de prini,iar
obiectiv, examenul biomicroscopic pune n eviden opacitile cristaliniene.
Evoluie. De obicei cataracta congenital este staionar, existnd i forme care
evolueaz spre opacifierea total a cristalinului.
Tratament. Opacitile simple, staionare, nu necesit tratament. Uneori se poate
recurge la o iridectomie optic pentru a obine acuitate vizual mai bun. Cataracta
total bilateral necesit tratament chirurgical nainte de vrsta de 6 luni la primul
ochi i nainte de 1 an la cel de-al doilea ochi. Se efectueaz extracia
extracapsular cu discizia capsulei i aspirarea maselor cristaliniene. Necesitatea
operaiei precoce n primele luni de via e determinat de apariia ambliopiei
(scderea vederii) prin absena stimulilor luminoi vizuali avnd drept consecin i
un handicap mental.

2)Cataracta dobindita: etiologie,patogeneza, clinica, tratament

Cataractele dobinditese manifesta prin pierderea transparentei
cristalinului.

Cataracta senil

Reprezint forma clinic cea mai frecvent dintre tulburrile de transparen ale
cristalinului. Apare de obicei dup vrsta de 60-65 de ani, are o evoluie progresiv
spre opacifierea complet a cristalinului cu scderea treptat a acuitii vizuale.
Este bilateral, dar are un decalaj de evoluie n timp ntre cei doi ochi.
Etiologia. Nu este nc foarte clar, n timp fiind formulate mai multe ipoteze. Se
insist asupra metabolismului cristalinian la nivelul cruia are loc un proces de
senescen tisular datorat unei denaturri (hidroliz) a proteinelor cristaliniene
produs printr-o tulburare enzimatic a catabolismului glucidelor. Au fost menionai
unii factori favorizani: insuficiena pluriglandular, factori genetici, lumina solar
(prin formarea de radicali liberi), peroxidarea lipidelor, toxice (alcool, tutun).
Simptomele subiective. Constau n:
- scderea acuitii vizuale lent i progresiv, opacitile centrale evolund mai lent dect
cele periferice, uneori apare o miopie cristalinian (vederea de aproape se
mbuntete) pn la 8-10 dioptrii;
- diplopie monocular prin modificarea inegal a indicelui de refracie cristalinian.
Obiectiv. La examenul biomicroscopic se observ topografia opacitilor cristaliniene,
care apar alb-cenuii pe fondul pupilei; n formele avansate, n cmpul pupilar se
observ cristalinul de culoare alb-sidefie..
Forme clinice.
Exist trei forme clinice ale cataractei senile n raport cu stratul cristalinian la
nivelul cruia debuteaz opacifierea cristalinului:
Cataracta cortical
Apare n 65% din cazuri, fiind cea mai frecvent form clinic. Opacifierea
cristalinului debuteaz la nivelul cortexului posterior. Subiectiv, pacienii acuz
tulburri vizuale diferite n raport cu sediul i
densitatea opacifierii cortexului cristalinian: puncte negre n cmpul visual (miodezopsii), o uoar
miopie (prin densificarea cristalinului), vederea sczut ziua (opaciti situate
central) sau noaptea (opaciti periferice).
Cataracta senil cortical are mai multe stadii evolutive:
-caracta incipienta aparitia primelor puncte de opacifiere incristalin,determinind tulburari vizuale
neinsemnate.Bolnavii acuza prezenta unor puncte negre fixe in cimpul vizual,poliopie.
-cataracta intumescent apare prin hiperhidratarea cristalinului, cu mrirea volumului
su, irisul este mpins anterior, iar CA (camera anterioar) este de profunzime
redus. Unghiul camerular anterior (iridocornean) se poate bloca, rezultnd o hipertonie ocular,
producnd atacul acut de glaucom prin cristalin intumescent. Acuitatea vizual este
redus la perceperea formelor, cmpul pupilar este alb-cenuiu iar fundul de ochi nu
se lumineaz.
-cataracta matur apare prin progresiunea opacifierii cristalinului, care este complet. se
caracterizeaza prin faptul ca dupa citeva luni sau chiar ani de la debutul boli are loc deshidratatre a
cistalinului.Acesta isi recapata marimea camera anterioara revine la dimensiunile normale. Vederea
centrala scade pina la perceptia luminii,iar cristalinul este totalmente opac.In aceasta faza se recomande
un tratament operativ.CA redevine normal, iar AV se reduce la percepia micrilor minii.
-cataracta hipermatur se caracterizeaz prin lichefierea zonelor periferice ale cristalinului, cu
nucleul czut n partea declin a capsulei, ajungndu-se la un lichid lptos coninut
ntr-o capsul ngroat.
Astfel se poate produce uveita facoantigenic (cauzat de contactul proteinelor cristaliniene cu
sistemul imunitar) sau glaucomul facolitic (proteinele cristaliniene denaturate traverseaz
capsula cristalinian i se agreg n unghiul iridocorneean colmatnd trabeculul).

Cataracta nuclear

Reprezint aproximativ 25% din totalul cazurilor de cataract senil. Evoluia sa

este mai lent i ncepe la nivelul nucleului cristalinian, apoi opacifierea avanseaz
iar partea periferic transparent se reduce treptat. Uneori evoluia se face spre o

cataract nuclear hipermatur (cataract brun sau neagr) datorit oxidrii

tirozinei care se elibereaz prin transformarea cristalinei n albuminoid sub aciunea
tirozinazei.

Cataracta subcapsular posterioar

Se mai numete cupuliform; este o form clinic rar, ntlnit numai n 10% din
cazuri. Este caracterizat subiectiv prin tulburri de vedere pronunate.
Evoluie i complicaii Evoluia cataractelor senile se desfoar lent, fr fenomene
inflamatorii sau dureroase. Complicaiile ca pot aprea pe parcursul evoluiei
cataractei senile sunt:
- atacul acut de glaucom pe un ochi predispus (cu unghi camerular anterior ngust) n faza de
cataract intumescent;
- uveita facoantigenic, facotoxic i glaucomul facolitic n cataract hipermatur.
Tratament
Medicamentos: pn n prezent nu exist nici un tratament medicamentos eficient
care s previn sau s opreasc evoluia cataractei senile. Au fost ncercate diverse
medicamente cu potenial anticataractogen: pe baz de iod (colvitiod, Vitaiodurol,
Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxid, dismutaz, catalaz).Pronosticul n
cataracta senil este bun, vederea este redat prin operaie.
Chirurgical: este n prezent singura soluie terapeutic real. Decizia operatorie
depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a pacientului. La
pacienii tineri, care necesit o vedere bun pentru desfurarea activitii se
intervine chirurgical de la o acuitate vizual de 6/18, pacienii mai
vrstnici pot fi operai mai trziu, oportunitatea operaiei a fi apreciat pentru
fiecare pacient n parte. Tehnica operatorie este actual reprezentat de extracia
cristalinului prin metoda extracapsular. Ea const n deschiderea i ndeprtarea
parial a camerei anterioare, n ndeprtarea nucleului i a materialului cortical prin
procedeul mechanic sau prin distrucie i aspirare cu facoemulsificatorul. Aceste
metode permit implantarea unui cristalin artificial din silicon la nivelul sacului cristalinian restant.
Corecia optic dup operaie se face prin plasarea de implante de cristalin (n
camera posterioar sau mai rar n camera anterioar) prin utilizarea lentilelor de
contact sau a lentilelor aeriene (tot mai rar utilizate datorit efectelor secundare:
mrirea imaginilor, reducerea cmpului vizual).

Cataractele patologice.

Sunt opacifieri ale cristalinului secundare unor tulburri de ordin general sau unor
intoxicaii care produc alterarea metabolismului cristalinian.
Exist mai multe forme etiologice:
- cataracta endocrin prezint mai multe varieti:
n insuficiena gonadic apar opaciti cristaliniene de obicei dup histerectomie;
-cataracta diabetic este bilateral, apare la diabeticii tineri i are o evoluie
rapid spre maturitate; aceast form clinic pune probleme operatorii
dificile prin complicaiile hemoragice i inflamatorii;
-cataracta din insuficien paratiroidian poate aprea datorit extirprii glandelor
paratiroide n cursul tiroidectomiei i se asociaz cu perturbri ale metabolismului fosfocalcic. La debut se poate administra AT-10 pentru a opri
evoluia.
- cataracta miotonic apare n miotonia Steinert cu aspect de opaciti punctiforme albe
su policrome, situate n straturile corticale anterioare i posterioare. Miotonia este o
afeciune genetic cu transmitere autozomal dominant care se manifest clinic
prin:
atrofia unor grupe musculare ale feei (muchii masticatori), ai muchiului
sternocleidomastoidian, reacie miotonic (decontracie dificil la executarea
primelor micri voluntare), insuficien gonadic, alopecie, cataract, anomalii
cardiovasculare, tulburri psihice.

- cataractele dermatogene pot surveni n diverse afeciuni cutanate:

sindromul Werner se caracterizeaz prin: mbtrnire precoce, caniie,
hipogenitalism, sclerodermie, cataract.
exemele cronice, neurodermita, prurigo-ul diatezic Besnier se pot nsoi de
cataract.
Tratamentul cataractelor patologice de cauz general este mai dificil, cu
complicaiile mai frecvente i rezultatele funcionale mai sczute.

Cataractele toxice

Unele toxine pot determina cataract: paradiclorobenzen (insecticid). De asemenea,

unele medicamente pot genera cataract:
- corticoterapia prin administrarea ndelungat timp de peste 1-2 ani.
- dimitrofenolul coninut de unele medicamente administrate n cura de slbire;
- ergotamina coninut de fina de cereale cu secar cornut.

Cataracta prin ageni fizici

ncepe la polul posterior al cristalinului sub forma unor plaje floconoase, strlucitoare. Cauza
opacifierii lenticulare ar fi reprezentat de un proces de coagulare i aglutinare a
proteinelor cristaliniene;
- cataracta caloric prin cldur, radiaii infraroii) apare la sufltorii de sticl i la
persoanele care lucreaz la temperaturi nalte;
- cataracta poate aprea prin expunere la radiaii ionizante: raze X, gama, beta,
neutroni, bomba atomic;
- cataracta prin electrocutare (expunere la curent de nalt tensiune, fulger).

Cataracta complicat

Survine pe ochi cu anumite leziuni i ridic probleme terapeutice specifice.

- Cataracta din miopia forte. Miopia forte se poate asocia cu cataract de tip senil cu att
mai frecvent cu ct miopia este mai mare. Dup operaie acuitatea vizual rmne
sczut datorit leziunilor fundului de ochi.
- Cataracta n glaucom. Opacifierea cristalinului n glaucom este accentuat i de
utilizarea colirurilor cu miotice i de operaiile antiglaucomatoase.
- Cataracta n decolarea de retin ncepe cu o tulburare difuz i conduce rapid la
opacifierea total a cristalinului.
- Cataracta coroidian. Iridociclitele, corioretinitele, retinopatia pigmentar conduc prin
tulburri de metabolism la opacifieri cristaliniene posterioare. Operaia cataractei n
aceste situaii poate antrena o recidiv a uveitei i va necesita administrarea de
antibiotice i corticosteroizi.

Cataracta traumatic

Este secundar unui traumatism al globului ocular i poate mbrca mai multe
forme clinico-etiologice: contuziv (n contuzii forte) sau dup plgi perforante
corneosclerale cu interesarea cristalinului cu sau fr corp strin intraocular
(cataracta siderotic, dup corpi strini din fier, sau calcozic, dup corpi strini din
cupru).
Evoluia acestor forme clinice ale cataractei traumatice este variat, n raport de
etiologie, natura agentului vulnerant, de felul traumatismului, de prezena corpilor
strini. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la pierderea
globului ocular (prin oftalmie simpatic).