Sunteți pe pagina 1din 62

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Cu toate progresele realizate in ultimii ani in stomatologie, un procent semnificativ


din populaie se confrunt cu tulburri funcionale cauzate de edentaia total
sau parial.
Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este dificil de realizat datorat
modificrilor volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a prilor moi,
consecutiv atrofiei osoase.
Chirurgia proprotetic rmne un capitol distinct in chirurgia oro-maxilo-facial,
realizind corectarea acestor deficiene.
Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale, ele fiind
imprite in dou mari categorii:
1.intervenii asupra prilor moi,
2.intervenii asupra substratului osos.

Tratamentul chirurgical proprotetic vizeaz obinerea


unui cimp protetic adecvat reabilitrii orale
OBIECTIVELE CHIRURGIEI PROPROTETICE
Relaii intermaxilare fiziologice in toate planurile (sagital, transversal,
frontal);
Conformaie bun a crestelor alveolare, form i lime
corespunztoare n sens vertical i orizontal;
Absena unor deformri ale campului protetic (os i pri moi);
Proeminen favorabil a tuberozitilor maxilare;
Form corespunztoare a bolii palatine;
Mucoasa fix suficient cu grad fiziologic de keratinizare n zona de
sprijin a protezei;
Adncime adecvat a anurilor vestibular i lingual pentru extensia
protezei;
Protecia pachetului neuro-vascular mentonier;
Modelarea suportului osos n vederea inserrii implanturilor;
Etc...

DEFICIENELE PRILOR MOI ALE


CMPULUI PROTETIC

DEFICIENELE PRILOR MOI ALE


CMPULUI PROTETIC
Mucoasa subre
Creasta gingival balant
Leziuni inflamatorii hiperplazice: hiperplazia
epitelioconjunctive, hiperplazia papilar
inflamatorie a palatului, hiperplazia fibroas a
tuberozitii maxilare, hiperplaziagingival.
Anomalii ale frenurilor
Bride improprii protezrii
Insuficiena gingivomucoasei fixe
Inserii anormale ale muchilor

Mucoasa subire

Mucoasa subire, ntins, aderent la os este


expus la tulburri trofice i decubit la
presiunea protezei.
Se va recurge la excizia ei i suplinirea
defectului prin lambouri de calitate bun din
apropiere sau de la distan.

CREASTA GINGIVAL BALANT


Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect
inflamator, localizata de obicei in zonele frontale edentate, atat la
maxilar, cat i mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i
indelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate.
Lipsa de stabilitate a protezei este accentuata de suprafaa
neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a acesteia la nivelul
coamei crestei.
Inainte de indepartarea esutului balant, trebuie evaluat suportul
osos, pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent
este necesara o intervenie care are ca scop mbunatairea ofertei
osoase.

CREASTA BALANT
Principalii timpi operatori sunt:
plasarea a dou incizii, vestibular i oral, perpendiculare
pe creasta
dezinseria i ndeprtarea esutului fibromucos n exces
decolarea mucoperiostului vestibular i oral
adaptarea marginilor lambourilor
sutura pe mijlocul crestei alveolare

HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE


hiperplazia de protez, epulis fissuratum
Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrri
protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cand atrofia suportului
osos nu este compensat.
Aceast leziune este de obicei localizat In fundul de sac vestibular, dar poate
avea i alte localizri, In funcie de zona expus la traumatisme cronice. In
fazele iniiale de evoluie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate
ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac
leziunea este cronic, tratamentul este numai chirurgical.
In cazul leziunilor care au durat lung de evoluie, este obligatoriu examenul
histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de
tip neoplazic.

HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE


epulis fissuratum
Formaiunile limitate
Excizia supraperiostal a orului fibros, cu bisturiul convenional sau electric,
Adaptarea marginilor prin suturi cu fire nerezorbabile, nterupte sau continue.
proces hiperplazic cu baz larg de inserie:
Excizie, suprafaa periostal rmas descoperit se va lsa s se vindece per secundam
Cele mai bune rezultate apar cand defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de
piele.

HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE,


epulis fissuratum
Dirijarea vindecrii cu :
Protez. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza veche cu
marginile corectate (rebazat) timp de 5-7 zile, care va fi purtat
permanent pe durata vindecrii per secundam, meninnd astfel
noua nlime a fundului de sac vestibular.
Epitelizarea secundar definitiv se produce dup
aproximativ 4 sptmni, cnd se poate finaliza protezarea.
In ultimii ani, utilizarea laserului a mbuntit tratamentul
acestor leziuni, permind excizia total fr risc de formare a
bridelor cicatriciale.

HIPERPLAZIA FIBROAS A
TUBEROZITII MAXILARE

Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar maxilar,


cauzat de regul de traumatismele masticatorii. Aceasta se poate dezvolta In plan vertical, In
plan transversal sau In ambele planuri.
Clinic, leziunea este asimptomatic, prezentand o mucoas cu suprafa neted, avand
consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile. Prin prezena sa, reduce
distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i apofiza coronoid . Acest volum de tesut
conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale.
Este obligatorie efectuarea unei ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a
formaiunii, i a infirma evoluia In prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui
dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic poate contribui la evaluarea
poziiei podelei sinusului i evitarea perforrii acestuia, In cazul In care stratul osos e foarte
subire, sau dac intervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos.

HIPERPLAZIA FIBROAS
A TUBEROZITII
MAXILARE
excizia eliptic a prilor moi
tuberozitare hipertrofiate,
reducerea grosimii
lambourilor mucoperiostale
vestibulare i palatinale,
adaptarea lor i sutura

Anomalii ale frenurilor

Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat subire de esut fibros, acoperit de
mucoas, inserandu-se la nivelul buzei, respective la nivelul periostului procesului alveolar.
Nivelul inseriei alveolare a frenului este variabil, uneori existand posibilitatea ca aceasta s
ajung pn la nivelul papilei incisive, cu apariia de diasteme patologice (la maxilarul
superior). De multe ori frenul labial superior este hipertrofic sau are o inserie joas pe
creasta edentat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea protezelor. Frenul labial inferior
anormal inserat poate fi responsabil de trauma local, diasteme sau afectare parodontal.
Frenul lingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o mucoas subire. In aceste cazuri este
afectat stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau apar tulburri de fonaie.
Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o
corectare chirurgical. Uneori sunt scurte sau ngroate i proieminente, inserate pe coama
crestei alveolare.
Sunt folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale sau
labiale:
Frenotomia
Frenectomia
Frenoplastia

Frenotomia Se indic frenurilor labiale sau linguale scurte i foarte subiri.


Urmrete alungirea frenului cu scopul de a adnci vestibulul oral. Se realizeaz prin
secionarea transversal a frenului cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul.
Frenectomia Se indic frenurilor labiale hipertrofice ngroate, fibroase sau
cicatriciale. Const n circumscrierea frenului ntre dou incizii curbe i excizia lui n
plan supraperiostic cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul.
Frenoplastia Se indic frenurilor labiale sau linguale deosebit de scurte cnd
frenotomia nu realizeaz o eliberare suficient a buzei sau a limbii. Tehnici: Plastia n
romb dup Limberg, V-Y plastia, Z-plastia,etc

secioneaz transversal frenul la locul de inserie pe faa


ventral a limbii care este astfel eliberat
Sutura se face perpendicular pe direcia de incizie, .
atenie vaselor sanguine de la suprafaa planeului
bucal i orificiilor de deschidere ale canalelor Wharton,
care nu trebuie intersectate n timpul inciziei sau suturii.

FREN LINGUAL HIPERTROFIC

BRIDE VESTIBULARE I PARALINGUALE


Bride mucofibroase naturale localizate cel mai frecvent n zona premolar
Bride cicatriciale retractile, formate prin vindecarea defectuoas a unor leziuni
traumatice, plgi operatorii sau a unor ulceraii mucoase, pot afecta mucoasa
suprafeei de sprijin a protezei.
Indicaia operatorie pentru bridele naturale se stabilete n funcie de inserie i
grosime:
Se intervine dac impiedic extensia protezei datorit inseriei migrate spre coama
crestei alveolare.

INTERVENII PLASTICE DE EXTINDERE A ZONEI


DE MUCOAS FIX I DE ADNCIRE A
ANURILOR PERIOSOASE
extindere a suprafaei de mucoas fix, cu efect de adncire a
anului vestibular, se numesc vestibuloplastii
INDICATII:
conturul osos este favorabil
nlimea crestei alveolare restante este suficient unei protezri
convenabile.

Plastia anurilor
periosoase

Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibula a fost descris pentru prima data In 1924 de Kazanjian.
Acesta recomanda realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu decolarea
unui lambou, Incepand de la nivelul suprafeei mucozale a buzei inferioare, pana la creasta
procesului alveolar. Dupa decolare, se stabilete poziia fundului de sac vestibular nou creat i
se sutureaza mucoasa, iar poriunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam.
Tehnicile de vestibuloplastie la mandibula au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a
adancimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la
nivelul crestei alveolare.
Alte tehnici de vestibuloplastie: metoda Clark, metoda Obwegeser (la maxil).

VESTIBULOPLASTIA PRIN DEPLASAREA


INSERIEI MUCOASEI MOBILE
metoda Kazanjian
Tehnica operatorie
incizie orizontal n mucoasa mobil labio-jugal, la
1,5-2 cm de limita cu gingia fix

esutul submucos labio-jugal se desprinde de periost,


prin decolare, pn la nivelul fundului de sac vestibular
prestabilit

VESTIBULOPLASTIA PRIN DEPLASAREA


INSERIEI MUCOASEI MOBILE
metoda Kazanjian

PLASTIA ANURILOR PARALINGUALE


metoda Trauner
Prima plastie a antului paralingual a fost descris de Trauner n 1952 i a fost modificat de Macintosh i
Obwegesser n 1967, prin plastia concomitent a anului paralingual i a fundului de sac vestibular.
Aceast variant de tehnic este indicat atunci cand osul alveloar are un contur corespunztor protezrii i o
nlime de cel puin 15 mm.
Realizeaz o adncire a anurilor paralinguale prin desprinderea i coborrea inseriilor muchilor
milohioidian i geniogloi.
Indicat n cazurile n care extensia paralingual a protezei nu este posibil deoarece planeul oral proemin
deasupra nivelului crestei alveolare, pe care uneori chiar o acoper.

PLASTIA ANURILOR PARALINGUALE


metoda Trauner
Se indic efectuarea acestei tehnici sub anestezie general. Dup incizia mucoasei
pe coama crestei, prin decolare supraperiostal se prepar lambourile pariale,
vestibular i lingual, pn la 1 cm deasupra marginii bazilare. Ulterior se dezinser
fibrele m. Milohioidian de periost la nivelul crestei oblice interne, iar fibrele m.
genioglos se dezinser doar superficial. Marginile lambourilor mucozale (vestibular
i lingual) se repoziioneaz inferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire
resorbabile circummandibulare. Suprafaa expus a periostului este acoperit cu
grefe de piele (cu grosime despicat), recoltate de pe coaps sau din alte zone. La
final, se aplic conformatorul chirurgical, care este fixat pentru 7-10 zile cu fire de
srm circumandibuIare, sau cu uruburi transcorticale.

DEFICIENELE SUBSTRATULUI OSOS


AL CMPULUI PROTETIC

1. Deformri osoase n exces:


Creast alveolar neregulat, subire
Hiperostozele tuberozitilor, torusurile palatine, mandibulare.
Apofizele geniene hipertrofiate, crestele milohioidene ascuite.

2. Atrofii osoase:

CHIRURGIA PLASTIC MODELANT A


DEFORMRILOR OSOASE N EXCES

Regularizarea crestei
alveolare edentate

Crestele alveolare edentate pot


prezenta neregulariti sub form
de protuberane osoase i/sau
exostoze, care favorizeaz
bascularea protezelor i produc
ulceraii de decubit, fcnd
protezele inadaptabile.

Regularizarea crestei alveolare edentate


Protuberanele osoase, denivelri ale reliefului alveolar, pot fi consecina
extraciilor succesive efectuate la intervale variabile de timp sau a unor
extracii laborioase soldate cu fractura pereilor alveolari.
Localizrile predilecte sunt:
versantul vestibular al crestelor alveolare maxilare i mandibulare,
versantul lingual mandibular i bolta palatin.

Regularizarea crestei alveolare edentate


trebuie s fie ct mai conservatoare n privina:
sacrificiului osos, care trebuie limitat la proeminenele ce ar deranja
inseria protezei
decolarea mucoperiostului, tiut fiind c deperiostarea excesiv
grbete rezorbia osoas.

Torusul maxilar

Rezectia torus palatinal


incizie median, pe bombarea torusului, pentru
crearea a dou lambouri mucoperiostale
descoperirea torusului prin decolarea lambourilor i
meninerea lor retractat prin ancorarea marginilor

Rezectia torus palatinal


Rezecia torusului se face cu osteotomul sau cu
instrumente rotative, prin frezaj din aproape n aproape.
n cazul torusurilor mari i polilobate, este
recomandabil secionarea lor cu freza i extirparea n
segmente mici, pentru a nu ptrunde n cavitatea
nazal.

NETEZIRE

REZECTIE

SUTURA

Protectia plagii cu placa palatinala

post-op

Rezecia torusurilor mandibulare


incizie orizontal pe creasta alveolar care s depeasc cu 1-1,5 cm limitele
torusului. Cnd ambele torusuri trebuie ndeprtate simultan, este contraindicat
unirea celor 2 incizii.
decolarea atent a mucoperiostului care este foarte subire
rezecia din aproape n aproape a torusului, cu o frez de os, pn la realizarea
unei suprafee osoase netede
repoziionarea lamboului mucoperiostal, evaluarea prin palpare a conturului osos
i eliminarea neregularitilor restante

Rezectie torusi mandibulari

Reducere cu freza

Rezectie cu dalta

REDUCEREA APOFIZELOR GENII


incizie pe coama crestei n zona median, incisiv-canin
se decoleaz lamboul mucoperiostal lingual pentru a expune apofizele genii
se secioneaz inseriile muchilor geniogloi care se vor reinsera spontan
ndeprtarea apofizelor genii cu o frez sau cu un clete ciupitor de os i netezirea
suprafeei osoase cu o pil de os

MODELAREA PLASTIC A
TUBEROZITILOR MAXILARE
intervenie, simultan sau exclusiv, asupra osului i esuturilor moi tuberozitare cu
scopul de a obine:
spaiul intermaxilar posterior necesar inserrii protezei superioare i inferioare
un contur regulat, fr retentivitate excesiv
un an perituberozitar, vestibular i retrotuberozitar, adecvat stabilitii i reteniei
protezei maxilare

MODELAREA PLASTIC A
TUBEROZITILOR MAXILARE
incizie pe creasta alveolar din zona M1 pn pe versantul posterior al tuberozitii maxilare
decolarea lamboului mucoperiostal n ambele direcii
ndeprtarea proeminenele osoasese cu ajutorul pensei ciupitoare de os i a
instrumentarului rotativ
netezire cu chiurete i freze de os
se repoziioneaz lambourile mucoperiostale, iar excesul datorat ndeprtrii osoase se
excizeaz

CHIRURGIA PLASTIC DE AUGMENTARE


A DEFICIENELOR OSOASE PRIN LIPS
DE SUBSTAN

Metode de augmentare creasta


alveolara
Grefa osoasa
biomateriale
GBR (regenerare osoasa ghidata)
Osteogeneza prin osteodistractie

Osteogeneza prin osteodistractie


augmentare verticala
avantaje
Nu necesit recoltare de grefa
Alungire nelimitata
Castig simultan de tesuturi moi
dezavantaje
perioada lunga de tratament
Necesita distractor
Risc de infectii

Zone donatoare de grefe de


os
os cortical
mandibula, craniu

os spongios
tuberozitate maxilara

Os cortico-spongios
os iliac

Grefa os iliac

Grefa menton

Grefa ram ascendent


mandibular

Grefa onlay
se realizeaz prin transferul de autogrefe din zona donatoare la nivelul
marginii crestei alveolare maxilare sau mandibulare. Ca material de
grefare se utilizeaz osul recoltat de la nivelul coastelor sau a crestei
iliace

Grefa onlay

Metoda tunelizrii:
Printr-o incizie vertical, median sau paramedian n zona canin
bilateral, se creaz un tunel subperiostal pe mijlocul crestei, n care
se introduce grefa osoas, adaptat formei i nlimii alveolare
dorite. Lungimea i lrgimea tunelului vor corespunde dimensiunilor
grefei pentru ca aceasta odat introdus, s rmn imobil

Grefa onlay
Metoda n cmp deschis:
Printr-o incizie longitudinal pe mijlocul crestei alveolare,
se expune zona receptoare a grefei
Grefa osoas transferat i adaptat se imobilizeaz cu
material de osteosintez
fire circumfereniale,
uruburi de titan,
plcue
mee de titan cu uruburi

Grefa onlay
Imobilizarea grefei

Grefa onlay
Avantaje:
nlarea crestei alveolare la dimensiunea dorit
adncirea indirect a bolii palatine la maxilar
reducerea decalajului sagital fa de creasta
mandibular
introducerea simultan de implante dentare

Grefa onlay
Dezavantaje:
rezorbia semnificativ i imprevizibil a grefei
osoase, de pn la 70% n primii 2-3 ani.
spitalizrii i anesteziei generale
reintervenie asupra prilor moi, pentru adncirea
de an vestibular, ceea ce poate amna cu 6-8 luni
inserarea unei proteze definitive

REGULARIZAREA CRESTEI ALVEOLARE


PRIN PLASTIE DE ADIIE

AUGMENTARE DE CREAST ALVEOLAR CU


MATERIALE DE SUBSTITUIE OSOAS

AUGMENTARE DE CREAST ALVEOLAR CU


MATERIALE DE SUBSTITUIE OSOAS

Tehnica augmentrii cu hidroxiapatit


Avantaje:

Dezavantaje:
stabilitatea formei i volumului migrarea materialului
zonei augmentate o perioad
tulburri neuro-senzitive
lung de timp
mentoniere
tehnic de utilizare facil
insuficienta rezisten a
nu este necesar o zon
mandibulei n faze avansate de
donatoare
atrofie
intervenia chirurgical limitat dificulti n obinerea unei
la cavitatea oral
nlimi adecvate a crestei
alveolare
HA nu permite inseria de
implante

SINUS LIFT
se plaseaz material de grefare n interiorul sinusului maxilar, ntre
planeul osos i mucoasa sinusal
reprezint soluia pentru situaiile n care protezarea maxilarului pe
implante dentare este imposibil
Metoda permite inserarea concomitent sau ulterioar de implante
dentare.

SINUS LIFT
Abordarea sinusului maxilar se face prin crearea unei mici ferestre la
nivelul peretelui anterior sinusal
Membrana sinusal este atent decolat de pe planeul sinusal i
mpins n sus, iar spaiul astfel creat este suplinit cu:
material aloplastic
os alogen
os autogen
amestec din aceste materiale.

SINUS LIFT

REPOZIIONAREA NERVULUI
MENTONIER
Incizie si decolarea lamboului mucoperiostal, prin care se
realizeaz un cmp operator larg, necesar pentru a nu
provoca leziuni
izolarea pachetului vasculonervos i ancorarea lui cu un
crlig sau cu un fir de mtase

REPOZIIONAREA NERVULUI
MENTONIER
lrgirea n sens distal a gurii mentoniere cu o frez
cilindric
aezarea pachetului vasculonervos mentonier n noua
locaie.

REPOZIIONAREA NERVULUI
MENTONIER
Deplasarea nervului mentonier este limitat datorit nervului
incisiv care nu permite elongarea excesiv dar, totui, o coborre
de civa milimetri este suficient pentru a scoate nervul din zona
de presiune maxim.

Mulumesc
pentru
atenie !!!