Sunteți pe pagina 1din 30

Defini ie: Proteza total reprezint o protez dentar care nlocuiete toi dinii naturali i structurile adiacente att

la maxilar, ct i la mandibul. Proteza total are sprijin muco - osos, fiind sprijinit pe os i pe mucoasa osos, acoperitoare. MODIFICRI ANATOMICE ASOCIATE EDENTAIEI TOTALE Pierderea dinilor (edentaia) determin nu numai un spaiu la nivelul arcadei dentare (brea edentat), ci i o serie de alte SCHIMBRI: SCHIMBRI: Resorbia osoas este mai evident atunci cnd se pierd mai muli dini i este mai important la mandibul dect la maxilar. Forma i structura proceselor alveolare att la maxilar, ct i la mandibul, se modific odat cu extracia dinilor. Arhitectura intern a osului din procesele alveolare se schimb, devenind mai fin i mai puin dens pe msura pierderii dinilor. Modificrile osoase care apar dup extracia dinilor inferiori sunt mai evidente dect n cazul maxilarului. Resorbia procesului alveolar poate determina reducerea suprafeei de sprijin pentru protez i implicit, probleme de acomodare cu proteza. La edentatul total, datorit pierderii dinilor i a ghidajelor, micrile mandibulei devin mai libere, mai ample i se poate instala disfuncia ATM. Condilul articular are tendina s nu mai urmeze direcia normal nclinat a pantei tuberculului articular, ci s se deplaseze pe o direcie aproape orizontal. Apare resorbia discului articular i a tuberculului articular, iar capsula i ligamentele articulare devin laxe. MODIFICRI LA NIVELUL MUSCULATURII ORO FACIALE: FACIALE: La edentatul total, att muchii oro - faciali ct i cei mobilizatori ai mandibulei devin hipotoni, datorit lipsei hipotoni, stimulilor direci sau indireci de origine dentar. Apare un dezechilibru ntre muchii cobortori i ridictori ai mandibulei, cu micorarea etajului inferior al feei, feei, contribuind la apariia faciesului caracteristic de edentat total. Consecutiv edentaiei totale, are loc o nfundare a muchilor cobortori ai mandibulei i o scurtare a celor ridictori. TULBURRI FIZIONOMICE N EDENTATIA TOTAL BIMAXILAR: aspectul mbtrnit al feei, datorit adncirii anurilor peribucale, cele mai importante din punct de vedere fizionomie fiind anul nazo - labial i cel mento - labial; micorarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feei ; nfundarea buzelor care poate merge pn la dispariia roului buzelor; profilul facial concav, semn patognomonic pentru edentaiile totale bimaxilare apar ragade comisurale. ETAPE DE TRATAMENT: ETAPE CLINICE: 1.Examinarea pacientului, stabilirea diagnosticului i a planului de tratament; 2. Amprentarea preliminar; 5. Amprentarea funcional; 8.Determinarea relaiilor intermaxilare; 11.Proba machetei n cavitatea bucal; 15.Aplicarea i adaptarea protezei n cavitatea bucal.

ETAPE TEHNICE: 3.Realizarea modelului de studiu i a modelului preliminar; 4. Realizarea lingurii individuale; 6. Realizarea modelului funcional; 7.Realizarea abloanelor de ocluzie; 9.Montarea modelelor n ocluzor sau articulator; 10.Realizarea machetei protezei totale; 12.Ambalarea i polimerizarea protezei; 13.Dezambalarea protezei; 14.Prelucrarea, finisarea i lustruirea protezei.

MORFOFIZIOLOGIA CLINIC A CMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL Cmpul protetic edentat total este alctuit din esuturi dure i moi, care vin n contact cu proteza total; prezint o zon de sprijin i o zon de nchidere marginal. 1. Zona de sprijin: const dintr-o component dur care este acoperit de o fibromucoas fix, aderent la substratul osos. Rolul ei este de a prelua majoritatea presiunilor din cursul funciilor i parafunciilor aparatului dento - maxilar, avnd o capacitate de recepie cu mult mai redus dect suprafaa ligamentar a periodoniului. Transmiterea forelor este nefiziologic. 2. Zona de nchidere marginal este situat la periferia zonei de sprijin, fiind alctuit din mucoasa care cptuete fundurile de sac i din o parte a mucoasei mobile a obrajilor, limbii i buzelor, care iau contact cu suprafeele externe ale protezei. La limita dintre mucoasa fix ce tapeteaz crestele edentate i cea mobil a fundurilor de sac se gsete mucoasa pasiv - mobil (zona neutr). La maxilar zona de trecere dintre palatul dur i palatul moale are o valoare decisiv pentru nchiderea marginal a protezelor maxilare.

CMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL MAXILAR Substratul osos este reprezentat de: apofizele palatine maxilare, lamele orizontale palatine i creasta rezidual. Procesul alveolar se transform n creast rezidual prin pierderea dinilor. Fiecare pacient prezint o creast edentat cu o morfologie individual, n funcie de cronologia i etiologia pierderii dinilor. Crestele edentate: Peretele extern al crestelor alveolare edentate poate prezenta trei aspecte: Creast retentiv vestibular; Creast neretentiv vestibular; Creast neutr.

Form: n V, n U, n semicerc. nlimea: joas, medie, nalt. Limea: ngust, medie, lat, hipertrofiat, atrofic. Inseriile formaiunilor mobile periferice: frenul buzei superioare i bridele laterale. Tuberozitatea maxilar: prezent, de dimensiune: redus, medie, hipertrofiat/ absent, atrofic; retentiv distal; retentiv vestibular; procidena polului inferior. Bolta palatin: form de U, V, plat Elemente protetice negative: sutura intermaxilar, torusul palatin Prezena exostozelor; anul pterigo-maxilar; adnc, mediu jos; Apofiza zigomatic a maxilarului: la o atrofie osoas accentuat apare sub forma unui cmp larg, apoi se curbeaz aproape orizontal, n afar i poate ajunge la nivelul crestei edentate, producnd dificulti n stabilizarea viitoarei proteze.

Substratul mucos este format din stratul submucos i mucoasa care acoper ntreaga suprafa de sprijin a cmpului protetic maxilar. Din punct de vedere protetic i funcional, mucoasa cmpului protetic maxilar se mparte n trei zone, fiecare avnd o semnificaie particular: mucoasa fix, pasiv mobil i mucoasa mobil. Mucoasa fix este reprezentat de mucoasa care acoper majoritatea suprafeei cmpului protetic maxilar. n unele zone este puternic aderent de os prin intermediul periostului, iar n altele este slab legat de os, fiind separat de acesta printr-un strat submucos variabil ca grosime. Gradul de comprimabilitate a mucoasei acoperitoare a zonei de sprijin a cmpului protetic poart denumirea de rezilien, cu limite normale cuprinse ntre 0,3 - 0,8 mm. Grosimea normal a mucoasei se poate dubla sau tripla, cu interpunerea ntre ea i periost a unui esut submucos lax, mucoasa devenind comprimabil n sens vertical i orizontal sau putnd prezenta cute longitudinale de-a lungul crestei. Rezilien mucoasei este unul dintre criteriile de alegere a materialului de amprent necesar amprentrii cmpului protetic edentat total. Mucoasa pasiv mobil este o zon variabil, care asigur trecerea dintre mucoasa fix i cea mobil. Ea nconjoar ca o bandelet de lime variabil ( 1 - 3 mm) versantele vestibulare ale crestelor maxilare n apropierea fundurilor de sac. Cu ct aceast zon de mucoasa este mai lat i mai aproape de fundul de sac, cu att situaia este mai favorabil meninerii protezei totale prin succiune. Mucoasa pasiv mobil poate fi mobilizat fa de planul osos att de manevrele fcute de ctre medic, ct i de formaiunile musculo - tendinoase care se insera sau trec prin apropierea ei. Mucoasa mobil este reprezentat de restul mucoasei care tapeteaz cavitatea bucal i care poate fi mobilizat n toate sensurile. Aceast zon de mucoas mobil nu va putea fi acoperit niciodat de ctre protez, deoarece ar prejudicia nchiderea marginal i ar produce ulceraii ale mucoasei i leziuni ale musculaturii subiacente.

CMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL MANDIBULAR Cmpul protetic mandibular este redus i dificil de protezat. Zona de sprijin este reprezentat de crestele reziduale i de dou treimi anterioare ale tuberculilor piriformi. Creasta edentat mandibular, sub form de arc, se ntinde de la un trigon retromolar la altul i face parte din corpul mandibulei. Substratul osos este reprezentat de creasta alveolar edentat care asigur o suprafa de sprijin deficitar, mult mai mic dect la maxilar. Crestele edentate: Peretele extern al crestelor alveolare edentate poate prezenta trei aspecte: Creast retentiv vestibular; Creast neretentiv vestibular; Creast neutr. Form: n V, n U, n semicerc. nlimea: joas, medie, nalt. Limea: ngust, medie, lat, hipertrofiat, atrofic. Inseriile formaiunilor mobile periferice: - frenul limbii; - inseria planeului: nalt, medie, joas. Creasta oblic extern, pe care se insera muchiul buccinator, poate ajunge aproape de muchia crestei edentate n caz de resorbie accentuat; Creasta oblic intern (creasta milohioidian) reprezint sediul de inserie a muchiului milohioidian i ofer limita inferioar pn la care se poate ntinde marginea lingual a viitoarei proteze mandibulare; Torusul mandibular reprezint o proeminen osoas situat deasupra liniei milohioidiene n dreptul premolarilor i poate produce dificulti n protezarea mobil; Tuberculul piriform corespunde trigonului retromolar la dentat. n urma extraciei ultimului molar, peretele distal al alveolei sufer o resorbie mai redus fa de peretele mezial, aprnd tuberculul piriform pe care se insera ligamentul pterigomandibular, n treimea lui posterioar; 3

Latero - posterior de tuberculul piriform se gsete nia lingual retromolar, delimitat lateral de tubercul, de ligamentul pterigomandibular i de muchiul constrictor superior al faringelui; posterior este delimitat de muchiul palatoglos. Micrile limbii i deglutiia antreneaz aceti muchi care vor mobiliza viitoarea protez, dac ea este extins n acest spaiu; Spre anterior, nia lingual se continu cu spaiu lingual, delimitat spre exterior de versantul lingual al crestei edentate mandibulare, spre interior de marginea lateral a limbii i spre inferior de muchiul milohioidian. Substratul mucos este reprezentat de stratul submucos i mucoasa care acoper ntreaga suprafa de sprijin a cmpului protetic mandibular. La mandibul, limitele de trecere dintre mucoasa fix, pasiv - mobil i mobil sunt foarte estompate, n special lingual. Mucoasa fix i pierde de cele mai multe ori acest caracter i devine glisabil pe planul periostic. Alteori, din cauza diferenei ritmului de atrofiere ntre os i mucoas, aceasta formeaz bride longitudinale de-a lungul crestei, iar uneori singurul relief care rmne din creasta edentat este o creast balant de mucoas. *** Musculatura ZONELE FUNCIONALE ALE CMPULUI PROTETIC MAXILAR Periferia cmpului protetic se mparte n trei zone principale: 1. Zona vestibular cuprinde periferia vestibular a cmpului protetic maxilar i se poate mpri n trei sectoare: Spaiul retrozigomatic - este cuprins ntre anul pterigomaxilar i apofiza zigomato - alveolar i reprezint punga lui Eisenring. Este o zon cu mobilitate foarte mic, mucoasa fiind pus n micare nu prin traciunea obrazului, ci prin deschiderea gurii i balansarea mandibulei dintr-o parte n alta. Dac grosimea protezei este corespunztoare spaiului, atunci se asigur o bun nchidere marginal i pe faa extern a protezei. Spaiul vestibular lateral - este delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolar i anterior de frenul lateral (bucal). Frenul lateral poate fi pus n eviden numai dac obrazul este tras n afar. Marginea protezei trebuie s ocoleasc frenul bucal, n caz contrar proteza va fi mobilizat i se vor produce ulceraii i traumatizrii ale acestuia. Dac grosimea protezei este corespunztoare spaiului, atunci se asigur o bun nchidere marginal. Vestibulul labial - reprezint zona vestibular cuprins ntre cele dou frenuri bucale, fiind mprit n dou zone, rareori simetrice, de ctre frenul buzei superioare. Limea fundului de sac, deci grosimea protezei la acest nivel, este n funcie de considerente fizionomice i este influenat de gradul de atrofie. 2. Zona distal (linia Ah) este zona cea mai posterioar a cmpului protetic maxilar i este dominat de existena formaiunilor mobile ale vlului palatin, reprezentnd linia de reflexie a vlului palatin. Zona de nchidere distal este reprezentat de cele dou anuri pterigomaxilare i de linia vibratorie a vlului palatin. Limita distal nu trebuie depit ctre posterior deoarece proteza va fi mobilizat cu uurin de ctre micrile vlului palatin, nemaivorbind de durerile i tulburrile fonetice care apar. Pentru determinarea zonei de nchidere distal se inspecteaz poziia de repaus a vlului palatin sau se poate executa manevra Valsalva (pacientul sufl pe nas n condiiile n care nrile sunt pensate). Zona de nchidere distal, orict de favorabile ar fi condiiile de protezare, este regiunea cu cea mai slab nchidere marginal a protezei maxilare, la acest nivel obinndu-se numai o nchidere intern (prin nfundarea marginii protezei n esuturile moi reziliente).

ZONELE FUNCIONALE ALE CMPULUI PROTETIC MANDIBULAR La mandibul, suprafaa de sprijin este mult mai redus fa de cea a maxilarului, rezumndu-se numai la crestele edentate i dou treimi anterioare ale tuberculului piriform. 4

Zonele cmpului protetic mandibular sunt mai mici ca ntindere, dar mai multe ca numr dect la maxilar: 1. Zona tuberculului piriform (stnga - dreapta) - este delimitat anterior de o linie imaginar care trece napoia feei distale a molarului II i coboar ctre lingual i vestibular, ntlnind linia milohioidian i linia oblic extern. Posterior, limita este format din punctul de inserie a ligamentului pterigomandibular. Tuberculul piriform trebuie utilizat pentru stabilizarea i meninerea protezei mandibulare, utilizarea lui fcndu-se numai n cele dou treimi anterioare, deoarece la unirea treimii mijlocii cu cea posterioar se insera ligamentul pterigomandibular a crui inserie, dac este depit, va mobiliza proteza la micarea de deschidere a gurii. In zona lingual posterioar tuberculului piriform se gsete nia lingual retromolar (spaiul retromilohioidian), care nu poate fi de obicei utilizat pentru retenia protezei deoarece n aceast zon interfereaz foarte muli muchi (palatoglos, stiloglos, constrictor superior al faringelui). Baza protezei se ntinde n aceast zon sub forma unor aripioare, permind obinerea unei nchideri marginale linguale continue. 2. Zona vestibular lateral (stnga - dreapta) poart denumirea de punga Fisch". Fundul de sac vestibular al acestei zone este mai larg i este dominat de fibrele muchiului buccinator, cu orientare paralel cu marginea protezei. 3. Zona vestibular labial (central) se caracterizeaz printr-un fund de sac ngust care tolereaz grosimi corespunztoare ale lingurii individuale. Pentru a evalua adncimea fundului de sac, pacientul are gura nchis i buzele relaxate n contact uor, iar medicul rsfrnge buza inferioar n afar apreciind nfundarea lui, limea mucoasei pasiv-mobile i nivelul de inserie a frenului labial. 4. Zona lingual lateral (stnga - dreapta) se ntinde de la limita anterioar a tuberculului piriform pn la nivelul spaiului dintre canin i primul premolar. Un element important l reprezint creasta milohioidian care coboar dinspre distal spre mezial, mpreun cu inseria muchiului milohioidian, permind ca versantul lingual al protezei s fie mai lung (aripioarele paralinguale). Extinderea marginilor protezei sub linia oblic intern permite modelarea unui versant lingual concav al bazei protezei. Este obligatorie menajarea spaiului necesar micrilor limbii care permite aplicarea intim a feei sale laterale pe faa extern a versantului lingual al protezei, contribuind la o bun nchidere marginal extern. 5. Zona lingual central se ntinde de la canin la canin sau pe o distan de 1,5 cm de o parte i de alta a liniei mediane. La nivelul fundului de sac lingual n aceast zon se produc modificri eseniale cauzate de diferitele micri funcionale ale limbii. Pentru obinerea unei bune menineri i a unei bune nchideri marginale, este necesar s existe un contact permanent al marginii protezei cu mucoasa planeului bucal att n repaus, ct i n protracia limbii. EXAMENUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL EXAMENUL CLINIC Examenul extraoral se face mai intai prin inspecia masivului facial din fa i din profil. Se poate constata: - tipul feei: ptrat, oval, dreptunghiular, trapezoidal, etc. - Aspecte faciale anormale: cicatrici, asimetrii faciale, etc. - Buzele (prezena leziunilor herpetice, a cheilitelor angulare, cicatricilor, fisurilor; - Aspectul obrajilor (turgesceni, normali, nfundai) - Existena unor disfuncii la nivelul articulaiei temporomandibulare sau la nivelul muchilor orofaciali. - Ganglionii limfatici cervicali. Examenul intraoral: Deschiderea gurii se face n limite normale (aprox. 3 cm) sau este limitat (dificulti n amprentare); Tonicitatea orbicularului buzelor; Mucoasa oral (eritem, ulceraii, hiperkeratoz, edem, epulis, fibroame, tumori); Inseria frenurilor (numr, poziie); Planeul bucal (anterior - incluznd poziia i forma glandelor i canalelor submandibulare i submaxilare; posterior - inseria muchiului milohioidian, adncimea i configuraia spaiului retromilohioidian); Palatul dur i cel moale, inclusiv oro - faringele superior; Crestele edentate (morfologie, form anatomic, consisten); Limba (poziie, form, mrime, mobilitate, consisten); Secreia salivar. 5

Relaiile intermaxilare; O examinare complet trebuie s includ i un examen radiologic care permite medicului s determine prezena dinilor inclui, a resturilor radiculare, a chisturilor sau a tumorilor, ajut la evaluarea suportului osos al viitoarei proteze, etc. Examinarea protezelor vechi Examinarea protezelor vechi att intraoral, ct i extraoral, ofer informaii importante att privind tipul de masticaie, tipul de ocluzie, dimensiunea vertical a etajului inferior al feei n relaie centric, igiena, fonaia, stabilitatea protezei, extinderea bazei protezei, dovezi ale autoajustrilor, vechimea i starea protezei, poziia protezei n funcie de reperele anatomice faciale, ct i informaii despre mbuntirile care pot fi aduse noilor proteze. Examinarea modelelor ce reprezint cmpul protetic edentat total Asigurarea unor modele de studiu face parte din examinare, deoarece acestea reprezint replica pozitiv a elementelor morfologice bucale. Modelul documentar i de studiu constituie un important document de apreciere a strii oro - dentare iniiale, fiind nregistrate toate elementele iniiale. CRITERII PRACTICE PENTRU NTOCMIREA FOII DE OBSERVAIE A EDENTATULUI TOTAL Examenul cmpului protetic maxilar A. Substratul osos 1. Forma arcadei nlimea, limea crestei, eventuale exostoze Creast dureroas la presiune digital 2. Tuberoziti Tuberoziti absente Tuberoziti retentive distal Tuberoziti retentive vestibular uni- sau bilateral Hipertrofia polului inferior al tuberozittii a) Bolta palatin Bolt palatin n form de U Bolt palatin n form de V Bolt palatin plat b) Elemente negative 1. Sutur intermaxilar Concluzii practice Determin alegerea formei lingurii individuale i a nlimii jgheaburilor Se urmrete despovrarea acestor zone, mai ales la amprenta funcional nchiderea distal se va obine greu; se va grava obligatoriu modelul n zona distal Dificulti la amprentare; dac creasta prezint retentivitate exagerat, trebuie corectat chirurgical. Dac sunt retentive bilateral, se corecteaz chirurgical sau se amprenteaz cu materiale elastice, iar proteza se va executa cu aripioare elastice la acest nivel. Dac ntre polul inferior al tuberozittii i creasta mandibular nu exist un spaiu de minim 4 mm, se va corecta chirurgical. Asigur un sprijin excelent i favorizeaz apariia fenomenului de adeziune. Sprijin deficitar, adeziune inexistent. Adeziune bun, stabilitate redus. Se foliaz uor modelul la acest nivel. 6

2. Torus palatin (sediu i form) 3. Exostoze pe versantele crestelor 4. anul pterigomaxilar B. Substratul mucos a) n zona de sprijin (creste, bolt) 1. Fibromucoas groas i aderent 2. Fibromucoas dur i subire 3. Fibromucoas deplasabil, rezilient b) n zona de succiune 1. Trecere net la nivelul zonei de reflexie 2. Trecere treptat la nivelul zonei de reflexie 3. Bride deplasabile de-a lungul crestei C. Organe mobile la periferia cmpului protetic 1. Frenul buzei superioare 2. Bridele canine 3. Pungile Eisenring 4. Vlul palatin Examenul cmpului protetic mandibular A. Substratul osos 1. Forma arcadei nlimea, limea crestei, eventuale exostoze 2. Dureri la presiune (gaura mentonier la 24 mm de linia median) 3. Inseria ligamentului pterigomandibular B. Substratul mucos 1. Mucoas subire ntins

Se indic folierea n funcie de poziia acestuia. Se rezec chirurgical. Limita i grosimea lui determin limita i grosimea distal a protezei. Determin alegerea consistenei materialului de amprentare. Suprafa de sprijin care suport presiuni mai mari. Se vor folosi materiale compresive de amprentare. Se vor folosi materiale fluide de amprentare sau amprent fr presiune. Lingura individual se poate adapta numai prin inspecie. Dup adaptarea vizual a lingurii se aplic testele funcionale i se utilizeaz o adaptare marginal cu material termoplastic. Se amprenteaz cu materiale mai vscoase care le pot ntinde (stents, gips vscos, ceruri).

Dac inseria acestuia se apropie de muchia crestei, se intervine chirurgical pentru reinserie. Zon de mare mobilitate n timpul fonaiei. In aceast zon osul nu prezint atrofie orizontal. Grosimea protezei n aceast zon trebuie s corespund cu grosimea pungii. Vl aproape orizontal = zon Ah Vl vertical = linie Ah Concluzii practice

Aceleai concluzii ca la maxilar Despovrarea crestei, foliere. Limiteaz distal lungimea protezei. Amprent cu materiale vscoase 7

2. Mucoas deprimabil 3. Bride longitudinale paralele cu creasta C. Organe mobile la periferia cmpului protetic 1. Limba n repaus: - n poziie anterioar - n poziie posterioar 2. Pungile Fisch 3. Hernierea glandelor sublinguale

Amprent cu materiale fluide. Amprent cu materiale fluide

Favorabil meninerii i stabilitii; permite micri ample de protracie. Nu permite n timpul amprentei funcionale dect mici micri de protracie, pierzndu-se succiunea n repaus. Grosimea marginilor protezei va fi concordant. Lingura universal i lingura individual trebuie s se insinueze ntre versantul lingual al crestei i gland.

CONCLUZII N URMA EXAMINRII COMPLETE A EDENTATULUI TOTAL 1. Indicaii preprotetice: Afeciuni generale care indic temporizarea tratamentului protetic; Rezecia de pri moi (bride, frenuri); Modelaj osos o faa vestibular a tuberozitii, o polul inferior al tuberozitilor, o exereza exostozelor dureroase); 2. Indicaii privind amprenta preliminar: Forma i lungimea lingurii universale (n funcie de substratul osos); Tipul de material de amprent (n funcie de substratul mucos). 3. Indicaii privind amprenta final: Lingura individual la distan sau nu; Materialul i tehnica de amprentare (n raport cu calitatea substratului mucos). 4. Indicaii privind montarea dinilor artificiali: Montare normal sau invers (poate fi indicat cu aproximaie); Culoarea dinilor; Dimensiunea vertical; Curbura sagital i transversal. 5. Remedierea deficienelor la protezele vechi: Echilibrarea ocluziei; Retuarea bazelor n zonele dureroase; Extinderea bazelor n zonele deficitare.

Reabilitarea funciilor aparatului dento - maxilar perturbate prin edentaie: 1.1. Refacerea funciei masticatorii; 1.2. Restaurarea funciei fonetice; 1.3. Restaurarea sau mbuntirea funciei fizionomice. Asigurarea meninerii, stabilitii i sprijinului protezei =crearea condiiilor de echilibru necesare protezei:

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI PROTETIC

att n timpul desfurrii funciilor aparatului dento-maxilar, ct i n repaus; Stimularea troficitii esuturilor de suport; Evitarea disconfortului pacientului protezat total. 1. RESTABILIREA FUNCIILOR APARATULUI DENTO-MAXILAR 1.1. Refacerea funciei masticatorii se realizeaz abia n proporie de maximum 1/5 din capacitatea masticatorie a pacientului dentat. Motivele sunt urmtoarele: - dispariia cmpului receptor parodontal (reflexele parodonto-musculare disprute n urma edentrii sunt nlocuite treptat cu reflexele gingivo-musculare); - senescena provoac o hipotonie a muchilor mobilizatori ai mandibulei i un control neurogen deficitar al dinamicii mandibulare; - instabilitatea protezei (micrile predominant verticale necesare meninerii protezelor scad totui eficacitatea masticatorie); - sensibilitatea exagerat a receptorilor din mucoasa ce acoper cmpul protetic poate ntrerupe reflex contracia muscular, chiar cnd fora dezvoltat este destul de mic; - relieful ocluzal necuspidat, moderat cuspidat i ngustat micoreaz aria funcional masticatorie. Cu toat existena acestor impedimente, restaurarea funciei masticatorii este o realitate, n majoritatea cazurilor pacienii reuind s se alimenteze corespunztor. 1.2. Refacerea funciei fizionomice se obine i ea parial: Forma, culoarea i montarea dinilor pot restabili n mare msur schema fizionomic a pacientului respectiv. n oarecare msur, anurile faciale accentuate de edentaie pot fi estompate, obinndu-se i o oarecare plenitudine facial. Striurile transversale ale buzei superioare (adevrate vergeturi") nu pot fi corectate. 1.3. Funcia fonetic nu se reface n totalitate, dar tubul fonetic se adapteaz rapid dup aplicarea protezelor n cavitatea bucal, n special datorit reliefului dinilor artificiali. Din pcate, din cauza bazei protezei, vibraiile sonore nu mai sunt receptate corect i nu mai sunt nici transmise la valoarea lor ctre celelalte caviti ale masivului facial. Funcia fonetic va fi ngreunat i de instabilitatea protezei. 1.4. Funcia de automeninere. Restaurarea protetic a arcadelor dentare, asociat cu refacerea dimensiunii verticale normale a etajului inferior al feei i repoziionarea corect a condililor n cavitatea glenoid, va crea condiii optime pentru reechilibrarea activitii musculare i pentru meninerea unei troficiti normale a esuturilor aparatului dento-maxilar. Readaptarea structurilor biologice la noile situaii create nseamn restabilirea homeostaziei sau a funciei de automeninere (Prof. COSTA). 2. ASIGURAREA MENINERII, STABILITII I SPRIJINULUI PROTEZEI N CAVITATEA BUCAL A. Meninerea nseamn contracararea sau frnarea forelor care tind s desprind proteza de pe cmpul protetic. B. Stabilizarea semnific mpiedicarea sau frnarea tendinelor de deplasare orizontal a protezei. C. Sprijinul nseamn modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul protezei asupra elementelor cmpului protetic - cu alte cuvinte, mpiedic sau diminueaz efectele nfundrii protezei n mucoasa fix. Realizarea meninerii, sprijinului i stabilizrii nseamn crearea unor condiii de echilibru necesare protezei att n timpul desfurrii funciilor aparatului dento-maxilar, ct i n repaus. Forele care acioneaz asupra protezelor totale: 1. Forele verticale a) gravitaia; b) presiunile ocluzale; c) traciunile formaiunilor mobile; d) aciunea alimentelor lipicioase. a ) Gravitaia acioneaz ca factor de desprindere doar asupra protezei maxilare. Asupra celei mandibulare poate avea aciune de meninere. Suprancrcarea protezei mandibulare a determinat atrofierea accelerat a crestei edentate mandibulare. b) Presiunile ocluzale dezvoltate mai ales n timpul masticaiei pot avea un efect stabilizator (contact cuspid-fos) sau de desprindere a protezei (contact cuspid-pant cuspidian, ce duce la descompunerea forei verticale n fore orizonale de dislocare). 9

Presiunile ocluzale masticatorii au aciune intermitent, favoriznd refacerea circulaiei subiacente i a metabolismului local. Aceste presiuni intermitente au efect stimulator asupra osului alveolar. Cele de lung durat favorizeaz resorbia i atrofia osoas (produc ischemie local i ulterior efect osteoclastic). n realizarea efectului stimulativ sau defavorabil al forelor cu punct de plecare ocluzal trebuie s se in cont i de valoarea acestor fore. Greutatea unei proteze totale nu depete 15 g. La aceasta se adaug o presiune de aproximativ 3 kg for produs n timpul masticaiei. Aceast presiune nu afecteaz rezistena de suport a osului alveolar. Totui, unii pacieni dezvolt cteodat o for considerabil. Ea este periculoas, mai ales n condiiile n care aciunea ei este foarte frecvent - aproape continu (bruxism, dimensiune vertical supradimensionat). c) Traciunea formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic poate mobiliza proteza total n situaiile n care marginile protezei nu respect jocul acestor formaiuni. Proteza trebuie: - s ocoleasc ligamentele pterigomandibulare i pterigomaxilare, frenurile bucale, frenul buzei superioare i - s nu depeasc (dect n condiii bine stabilite) zonele de inserie a musculaturii cu fibre perpendiculare pe periferia cmpului protetic. d) Aciunea alimentelor lipicioase (n special pastele finoase) se materializeaz prin traciune asupra zonelor mai puin stabile ale protezei. Alimentele lipicioase se prind n special de ultimii dini i uneori concomitent pe ambele proteze (n cazul protezrii mobile bimaxilare). 2. Forele orizontale a) Componentele orizontale rezultate prin descompunerea forelor verticale; b) Forele dezvoltate de musculatura periprotetic. a) Contactele cuspizilor cu versantele pantelor cuspidiene duc la descompunerea forelor verticale n componente orizontale. Mrimea componentelor orizontale depinde de nclinarea acestor pante (dac sunt mai abrupte sau nu) i de punctul de aplicare a forelor. Contactul dento-dentar n aceste situaii provoac deplasarea lateral a protezei. Dac exist un ax de sprijin (de exemplu un torus palatin), proteza basculeaz n jurul lui, nfundndu-se n zonele reziliente laterale. Acelai lucru se produce i cnd dinii laterali artificiali (molari i premolari) sunt montai n afara crestelor. b) Cnd baza protezei i dinii articulari mandibulari se gsesc ntr-o zon neutr, de echilibru, ntre cele dou grupe musculare puternice de la periferia cmpului protetic (limba pe de o parte i musculatura buzelor i obrajilor pe de alt parte) statica protezei este asigurat. Din pcate, acest lucru nu se poate realiza ntotdeauna, mai ales n situaiile unde exist creste alveolare foarte atrofiate. n aceste cazuri proteza se poate deplasa fie antero-posterior, fie postero-anterior, n funcie de predominarea aciunii uneia sau alteia dintre grupele musculare menionate. De asemenea, se poate ntmpla i n sens latero-lateral. Deplasrile protezelor provocate de forele orizontale duc cu timpul la accentuarea atrofiei crestelor, la inflamarea cronic a mucoasei i la crearea de pliuri mucoase balante. A. Meninerea protezei totale - adic frnarea desprinderii ei de pe cmpul protetic se realizeaz prin unele mijloace fizice: adeziunea; succiunea; presiunea atmosferic; i prin dou mijloace fiziologice care pot favoriza folosirea cu succes a mijloacelor fizice: tonicitatea muscular; deglutiia. Dintre mijloacele fizice, adeziunea este cel mai frecvent folosit i poate cel mai uor de realizat, mai nti printr-o procedur ce are ca scop reproducerea exact a zonei de sprijin a viitoarei proteze. Adeziunea este un fenomen complex, caracterizat prin atracia ce apare ntre moleculele diferite ale suprafeelor unor corpuri puse n contact. Energia de la suprafaa unui solid este mai mare dect n interior. n acest interior distanele dintre atomi sunt egale i energia este minim. La suprafa, energia este mai mare, pentru c atomii exteriori nu sunt atrai n mod uniform n toate direciile. Exist o atracie evident ntre atomii de suprafa ai aceluiai corp, crendu-se fenomenul cunoscut sub numele de tensiune superficial. Cnd dou suprafee solide diferite sunt puse n contact, orict de netede ar fi ele, atracia lor molecular este neglijabil (la examenul microscopic suprafeele macroscopic netede sunt n realitate rugoase i se ntlnesc n puine puncte). 10

De aceea, pentru a aprea cu adevrat adeziunea, ntre cele dou suprafee solide trebuie s se interpun un strat subire de lichid. n cazul atraciei dintre moleculele mucoasei fixe i cele ale protezei, lichidul este reprezentat de saliv. Acest strat terge diferena dintre asperiti, provocnd atracia molecular dintre mucoas i saliv, i implicit, dintre saliv i protez. Deci, pentru a putea aprea adeziunea, suprafeele respective trebuie s aib proprietatea de umezire. Tensiunea superficial mai mare a suprafeei corpului solid este aceea care favorizeaz ntinderea salivei (deci umezirea) pe ntreaga suprafa. Exist materiale care nu permit ntinderea unui film de lichid pe suprafa, ca de exemplu teflonul (politetrafluoroetilen). Tot astfel unele suprafee solide pot fi contaminate" de alte lichide (cu tensiune superficial crescut), mpiedicnd umectarea; n aceast situaie pot fi protezele dentare unse cu ulei sau pline de grsime. Gradul de umectare a unei suprafee solide poate fi apreciat prin msurarea unghiului de contact dintre lichid i suprafaa solid. O umezire bun face s nu existe nici un unghi ntre suprafaa solid i cea lichid. O slab contaminare duce la apariia unui unghi de aproximativ 7. Dac ntreaga suprafa este interesat, unghiul poate crete la 45, iar n cazul teflonului poate ajunge la 112. Adeziunea mai este condiionat de capilaritate, fenomen care permite atracia molecular ntr-un strat subire de saliv, stabilind continuitatea dintre saliva cavitii bucale i filmul salivar de sub protez. In concluzie, adeziunea depinde de: punerea n contact a dou suprafee solide foarte asemntoare; existena unui strat subire de lichid (saliva) ntre ele; - aceste suprafee trebuie s aib o tensiune superficial suficient de mare, care s permit umectarea suprafeelor; unghiul de contact dintre lichid i suprafaa solid trebuie s fie nul sau extrem de mic. Adeziunea la proteza total apare mai ales la pacienii edentai total cu o bolt plat. Suprafeele verticale maxilare nu favorizeaz apariia fenomenului de adeziune. La mandibul, n majoritatea cazurilor exist o mic suprafa de adeziune. Succiunea este cel mai eficient mijloc de meninere a protezei totale. Ea transform proteza ntr-un fel de ventuz, sporindu-i rezistena fa de traciunile la care este supus. Aceast succiune este necesar n timpul exercitrii funciilor aparatului dento-maxilar, n special n timpul masticaiei. Marginile protezei trebuie s realizeze o aa-numit nchidere marginal de ventil. Acest lucru se poate obine aducnd marginile protezei pn la nivelul mucoasei pasiv mobile sau, mai bine zis, pn la limita maxim a cmpului protetic, care permite jocul formaiunilor mobile de la periferia acestui cmp i favorizeaz aplicarea prilor moi pe zona exterioar marginal a protezei. Mucoasa obrajilor, buzelor i limbii devine un fel de supap, producnd nchiderea extern care favorizeaz apariia succiunii. De aceea, n zonele vestibulare fenomenul este mai uor de realizat. Nici n zona Ah, nici la nivelul tuberculului piriform nu exist posibilitatea de a realiza o nchidere extern, de aceea succiunea se obine n aceste locuri dup o foarte atent i minuioas manevr de nchidere marginal, doar ntre protez i mucoasa subiacent. Realizarea corect a nchiderii marginale n aceste zone dificile are ca rezultat obinerea evident a succiunii pentru ntreaga protez. Zonele protetice de dificultate (zona Ah, zona tuberculului piriform, zona lingual central) se mai numesc i zone cheie", datorit efectului pe care-1 realizeaz nchiderea marginal de la aceste nivele. Presiunea atmosferic acioneaz att asupra protezei maxilare, ct i asupra celei mandibulare. Ea are ca efect aplicarea constant a pieselor protetice pe mucoasa fix, favoriznd apariia adeziunii i succiunii. Dintre cele dou mijloace fiziologice cu efect de meninere a protezelor totale, cel mai important este tonicitatea muscular. Tonicitatea muscular acioneaz ca factor fiziologic de meninere a protezelor totale n situaia n care proteza cu marginile i baza ei, dar i cu dinii artificiali, va fi plasat ntr-o zon de echilibru ntre musculatura oro-facial i musculatura limbii. Permind contracia nengrdit a musculaturii, aceasta nu acioneaz n sensul desprinderii protezei. Tonicitatea muscular poate contribui la meninerea protezei prin contracia simultan a dou grupe musculare (limba i buccinatorul pe de o parte), aplicnd proteza prin zona de sprijin, deci favoriznd apariia adeziunii i a succiunii. Tonicitatea muscular poate contribui la meninerea protezei att prin plasamentul musculaturii oro-faciale (cu fibre paralele cu marginile protezei), ct i al limbii, pe feele externe ale protezei; n aceast situaie masa i 11

greutatea acestei musculaturi contribuie la meninerea protezei. Tonicitatea muscular contribuie la producerea succiunii, permind realizarea nchiderii externe. Ea este deosebit de util pacientului dac acesta s-a adaptat cu protezele. De obicei, dup un timp, prin atrofia cmpului protetic, se diminueaz adeziunea i dispare succiunea. Proteza se va menine pe cmpul protetic destul de precar n mod obiectiv, dar suficient pentru pacient, doar cu ajutorul tonicitii musculare. Deglutiia la un edentat total protezat se repet aproximativ de 150 de ori pe zi. n timpul deglutiiei proteza este aplicat pe cmpul protetic cu o presiune asemntoare cu cea dezvoltat n timpul masticaiei. n acest fel se restabilesc adeziunea i succiunea, iar prin efectuarea deglutiiei n R.C. aceasta contribuie substanial la stabilizarea protezei. Se urmrete de fapt realizarea la edentatul total protezat a unei corespondene ntre I.M. i R.C. B. Stabilizarea protezei totale Frnarea aciunii forelor orizontale poate fi realizat prin: a) folosirea retentivitilor anatomice; b) dispunerea bazei protezei cu dinii artificiali n zona de echilibru dintre grupele musculare (zona neutr); c) realizarea unei coincidene ntre R.C. i I.M. a) n ceea ce privete folosirea retentivitilor anatomice, cuprinderea crestelor edentate n ntregime mpiedic deplasarea sagital i transversal a protezei. Atunci cnd exist retentiviti vestibulare la maxilar sau retrotuberozitare i ele pot fi folosite, se frneaz n acelai timp i desprinderea. Crestele nalte cu versante paralele ntre ele mpiedic eficient deplasarea orizontal. La mandibul, stabilizarea este mai greu de realizat pe seama folosirii retentivitilor anatomice. Rar exist creste edentate proeminente. ntotdeauna trebuie plasat proteza pe tuberculul piriform. n acest fel se obine succiunea (nchiderea marginal la acest nivel), stabilizarea sagital (mpiedicarea deplasrii spre distal) i un sprijn adecvat (se mpiedic n mare msur nfundarea extremitii distale a protezei). Din pcate, de multe ori, att la maxilarul superior, ct i la mandibul, creasta edentat se poate resorbi foarte mult, osul alveolar fiind nlocuit cu un esut fibros. Aceast creast balan care rezult se opune extrem de slab tendinelor de deplasare orizontal. b) La mandibul, dispunerea arcadelor artificiale ntr-un teritoriu neutru situat ntre cele dou chingi musculare (lingual i vestibular) evit aciunea defavorabil a musculaturii (n sensul deplasrii protezei). n acelai scop versantul oral al bazei protezei trebuie s permit plasarea neforat a limbii pe aceast suprafa extern. De asemenea, n zona vestibular, musculatura orbicularului buzei inferioare trebuie s se plaseze tot neforat n unghiul diedru format ntre baza protezei i coletul incisivilor inferiori. Dar despre aceste lucruri vom vorbi i la proba machetei. c) Att la proteza maxilar, ct i la cea mandibular, un rol foarte important n stabilizare l are coincidena dintre R.C. i I.M. la arcadele dentare artificiale. Acest lucru se datoreaz n primul rnd aplicrii repetate n aceeai poziie a protezelor pe baza lor de sprijin, avnd drept consecin apariia adeziunii i succiunii i transmiterea fiziologic a presiunilor ocluzale, iar n al doilea rnd realizrii contactului cuspid-fos pe dinii artificiali ce nu duce la apariia forelor componente orizontale. C. Sprijinul protezelor totale Sprijinul protezelor totale se realizeaz prin transmiterea presiunilor ocluzale pe suprafaa periosto-mucoasei i prin intermediul ei asupra osului subiacent. Aceast zon de sprijin nu este adaptat filogenetic s primeasc presiunile transmise prin intermediul protezei (creasta edentat este considerat o cicatrice" postextracional fr receptorii parodontali att de specializai n analiza presiunilor ocluzale). Primul esut care suport aceste presiuni este mucoasa fix. De multe ori, cnd este suficient de groas, bine vascularizat, sntoas, se amortizeaz ocurile care rezult din contactele dintre creste, dezvoltate n timpul masticaiei. In acest fel i deplasrile protezei sunt reduse, iar osul subiacent nu sufer. Mucoasa poate fi ns foarte subire, sensibil, slab vascularizat. Ea acoper de foarte multe ori zonele proeminente osoase ale cmpului protetic (torus maxilar, torus mandibular). Presiunile masticatorii sunt n acest caz receptate n mod dureros (apare necesitatea amprentrii cu despovrare i n final folierea zonelor respective). Cnd exist o mucoas hiperplaziat deformabil (n special la mandibul), sunt favorizate deplasarea bazei protezei i tasarea mucoasei, iar creasta alveolar supus presiunilor anormale se resoarbe accelerat i n acest caz amprentarea va trebui s nu preseze esuturile de suport. 12

Distribuia difereniat a presiunilor pe suprafaa cmpului protetic, dorit att de mult, reprezint un deziderat, un obiectiv al amprentrii n primul rnd, din pcate greu i uneori imposibil de realizat. Ceea ce se poate face ns (n orice situaie) este dispersarea presiunilor pe o suprafa ct mai mare; n acest fel cuprinderea n ntregime a zonei de sprijin sub protez micoreaz valoarea presiunii pe unitatea de suprafa, atenund suprasolicitarea esuturilor de suport.

AMPRENTAREA CMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL


reprezint faza clinic, dar i modalitatea cu ajutorul creia se reproduce imaginea in vitro a cmpului protetic, aspectul suprafeei esuturilor pe care se va sprijini proteza i cu care va veni aceasta n contact la margini. este copia negativ a cmpului protetic dup care tehnicianul realizeaz modelul, elementul de baz al tuturor procedurilor tehnice care urmeaz. Reproducerea ct mai exact a detaliilor cmpului protetic - ca element constructiv esenial necesar confecionrii piesei protetice - a stat la baza dezvoltrii impetuoase a materialelor i tehnicilor de amprentare. Scopurile amprentrii sprijinul, meninerea i stabilitatea protezei. Rednd ct mai multe detalii ale cmpului protetic, amprenta va asigura:

Realizarea acestor obiective nu este posibil ntr-o singur etap clinic, necesitnd minimum dou sau chiar mai multe faze de amprentare: amprenta preliminar i amprenta final. Principiile care stau la baza majoritii tehnicilor de amprentare: prin amprentare trebuie s se obin o suprafa protetic ntins la maximum, necesar asigurrii sprijinului optim i stabilitii protezei; s se determine nlimea, forma i grosimea marginilor protezei, necesare apariiei nchiderii marginale, respectrii activitilor musculare i obinerii unei bune menineri; s se asigure transmiterea armonioas a presiunilor asupra esuturilor cmpului protetic. Probleme care se cer rezolvate de ctre amprente: Probleme de sprijin; Probleme de stabilitate; Probleme de meninere; Probleme fizionomice; Probleme de fonaie. 1. Rezolvarea problemelor de sprijin presupune amprentarea suprafeei maxime accesibile a zonei de sprijin acoperite de mucoasa fix. n felul acesta presiunile ocluzale transmise de protez se disperseaz pe o suprafa ct mai mare, atenund impactul lor cu esuturile subiacente pe unitatea de suprafa. Transmiterea uniform a presiunilor pe ntreaga suprafa osoas a zonei de sprijin rmne totui un deziderat ce nu a putut fi obinut, din cauza rezilienei variate a mucoasei acoperitoare. Pentru aceast uniformizare s-au ncercat amprente compresive care n-au fcut altceva dect s deformeze orizontal mucoasa, producnd dureri i leziuni de decubit, ischemie, resorbii i atrofii osoase. Procedeul de amprent compresiv la edentatul total: este recomandat doar n aa-numitele cmpuri protetice dure cu mucoasa subire, puin deformabil, pentru obinerea unei mai bune nchideri marginale. In cmpuri protetice cu zone sensibile la presiune i cu mucoas foarte rezilient (cmpuri protetice moi), amprenta va trebui luat cu presiune minim, folosind materiale cu viscozitate redus. Rezolvarea problemelor de sprijin nu ine numai de amprent, ci i de nregistrarea relaiilor intermaxilare, montarea dinilor i echilibrarea ocluzal. 13

2.Rezolvarea problemelor de stabilitate Stabilizarea protezei = frnarea tendinelor de deplasare orizontal a protezei att n sens sagital, ct i transversal. trebuie reproduse cu exactitate toate detaliile i retentivitile anatomice ale zonei de sprijin, iar amprenta s se situeze funcional ntr-o zon neutr, de echilibru ntre chingile musculare care nconjoar cmpul protetic. Amprenta rezolv doar parial problemele de stabilitate, la ea contribuind i morfologia dinilor, montarea lor, stabilitate, echilibrarea ocluzal. 3.Rezolvarea problemelor de meninere Adeziunea va depinde de exactitatea amprentei i de ntinderea suprafeei plane orizontale cu care va veni n contact proteza. Succiunea va depinde de corectitudinea nchiderilor marginale realizate de amprent (ntindere, grosime, respectarea funcionalitii prilor moi periprotetice). Tonicitatea muscular va funciona favorabil dac amprenta se va ntinde n limitele permise de aciunea grupelor musculare, favoriznd realizarea nchiderii externe. Rezolvarea problemelor de meninere ine aproape n ntregime de corectitudinea amprentelor. 4.Rezolvarea problemelor de fizionomie Grosimea marginilor amprentei, att de necesar apariiei succiunii, trebuie s restabileasc n acelai timp conturul normal fizionomic al anurilor perinazale i peribucale. Amprenta rezolv par ial aceast problem ! aportul esenial al montrii dinilor n restaurarea fizionomic. 5.Rezolvarea problemelor fonatorii Modelarea funcional a marginilor amprentei (de multe ori chiar prin teste fonetice), grosimea acestor margini i menajarea funcionalitii limbii, asigurarea meninerii i stabilitii protezei contribuie la rezolvarea parial a fonaiei contribuia major o au aici aspectul arcadelor dentare artificiale i montarea dinilor). AMPRENTA PRELIMINAR denumiri mai vechi: amprent anatomic (presupunea o lips a modelrii funcionale), amprent de orientare (n oarecare msur imprecis, fr prea multe detalii) denumiri mai noi: amprent primar (primary impression). amprent preliminar = o faz clinic ce poate grupa mai multe amprente, naintea amprentei finale. multe Obiectivele amprentei preliminare: - copierea cu maximum de exactitate a suprafeei zonei de sprijin; - reproducerea ct mai precis a poziiei funcionale a formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic (pentru delimitarea ct mai funcional a viitoarei portamprente); realizarea unei linguri individuale (LI) care necesit ct mai puine manopere de adaptare. Amprenta preliminar este n msur s rezolve mai mult, parial sau deloc unele probleme discutate mai sus. SPRIJINUL protezei va fi rezolvat integral de amprenta preliminar. definitivarea sprijinului se poate face dup adaptarea lingurii individuale, la amprenta final, ca n cazul amprentei compresive sau al amprentelor de despovrare. Amprenta preliminar trebuie s rezolve: parial problemele de stabilizare i tot parial problemele de meninere (adeziunea) i are un rol mai redus n rezolvarea problemelor de fizionomie i fonaie. Dac ar fi s folosim doar prima amprent, rezultatele nu ar fi ntotdeauna satisfctoare, de aceea exist posibilitatea repetrii amprentei preliminare ntr-o lingur preliminar individualizat", confecionat pe un model realizat dup prima amprent. 14

sunt suporturi rigide n care se aplic materialele de amprent; doar cu ajutorul lor, materialele se pot insera pe cmpul protetic al edentailor. CONDIII: CONDIII: - s cuprind tot cmpul protetic; dac este prea scurt distal sau apical ele pot fi prelungite cu diferite materiale (de obicei mase termoplastice sau polimeri autopolimerizabili); - s fie rigide, adic stabile la deformare: lingurile din materiale fotopolimerizabile se pot utiliza imediat, cele din materiale plastice autopolimerizabile, este bine s se foloseasc doar dup 24 de ore; s asigure o grosime ct mai uniform materialelor de amprent; spaiul ntre lingur i cmp = ntre 3-5 mm n toate direciile, ca s permit revenirea elastic a materialului; - s retenioneze ct mai bine materialele de amprent prin diferite sisteme mecanice; Se pot utiliza i lacuri (pelicule) adezive care permit o mai bun fixare (aderen) a materialelor la portamprente; - s prezinte un mner, stopuri i puncte de reper necesare unei centrri corecte; - s nu limiteze micrile funcionale ale prilor moi. CLASIFICARE PORTAMPRENTE (P): P. standard (confecionate pe cale industrial, dm diferite materiale i la diferite mrimi), P. individuale (de obicei din materiale plastice care se confecioneaz pe modele obinute pe baza unor amprente preliminare). P. pentru arcadele maxilare i P. mandibulare, P. integre - portamprente totale P. parial edentate - segmentare Forma portamprentelor determin grosimea materialului de amprent. Cu ct materialul este n strat mai gros, cu att el se va contracta mai mult. De aceea materialele vor fi aplicate n strat ct mai subire portamprentele individuale. Prin reducerea grosimii stratului de material de amprent apare riscul deformrilor acestuia sub aciunea forelor de traciune i presiune care apar la dezinserarea amprentei de pe cmp. De aceea, portamprentele sunt prevzute cu retenii, iar dac acestea nu exist, se folosesc o serie de adezivi sau benzi adezive. Reteniile se pot prezenta i sub form de orificii, nervuri, fante sau anuri. Lingurile metalice universale se confecioneaz: din oel inoxidabil, din alam cromat sau din aluminiu placat cu rini epoxidice. Lingurile din mase plastice (rini acrilice, materiale compozite, polistiren, rini policarbonate etc.) policarbonate prezint un modul de elasticitate sczut. Deformabilitatea crescut a lingurilor din materiale plastice are drept urmare faptul c pereii acestora se destind n cursul exercitrii presiunilor din timpul amprentrii i revin la dimensiunile iniiale dup dezinserarea amprentei, determinnd adeseori deformri ale amprentei. P. STANDARD: se utilizeaz un numr mare de seturi de linguri standard, ele fiind elaborate pe trei mrimi, att pentru maxilar, ct i pentru mandibul. P. Standard se pot utiliza: pentru amprentele cu alginate (de situatie, studiu) sau pentru amprente cu siliconi convenionali, la tehnicile n doi timpi doar n protetica fix P. standard, din punct de vedere al utilizrii lor n practic, se mpart n dou categorii: practic, a) unele care pot fi utilizate de mai multe ori, aadar trebuiesc sterilizate; b) altele de unic folosin, care se livreaz n ambalaje de 50 sau 100 de piese, la care se adaug 1-2 mnere metalice care se adapteaz la linguri. 15

PORTAMPRENTELE sau lingurile de amprent

Portamprentele sterilizate se pstreaz n cutii metalice care se pot nchide etan, cele de unic folosin se scot din ambalajul lor, iar dup confecionarea modelului, tehnicienii dentari le ndeprteaz la deeuri. CARACTERISTICILE lingurii standard: s fie rigid; s poat fi modificat uor la nevoie n funcie de particularitile cmpului protetic; s asigure o grosime ct mai uniform a materialului de amprent pe care s l retenioneze; s aib o compatibilitate cu materialul de amprent i cu mediul bucal; s fie prevzut cu mner, stopuri i puncte de reper necesare unei centrri corecte; s poat fi sterilizat pentru a putea fi refolosit (cu excepia celor de unic folosin). ETAPELE AMPRENTRII PRELIMINARE: pregtirea amprentrii; alegerea i verificarea lingurii standard; alegerea materialului de amprent i a tehnicii de amprentare; proiectarea lingurii individuale; indicaii transmise laboratorului n vederea confecionrii portamprentei individuale. Alegerea portamprentei universale: este dictat de relieful osos, forma i nlimea crestei edentate. se face obligatoriu cu ajutorul unui compas: compas: La maxilar se msoar distana dintre polii externi ai celor dou tuberoziti maxilare La mandibul, se verific dac lingura acoper n sens antero-posterior tot cmpul i cele dou treimi anterioare ale tuberculului piriform. piriform. In sens transversal se verific dac LS corespunde cu direcia crestelor reziduale care trebuie s se situeze n mijlocul jgheabului lingurii LS trebuie s fie uor supradimensionat fa de cmpul protetic ce urmeaz s fie amprentat cu aproximativ 3 mm, pentru a asigura spaiul necesar materialului de amprent, iar marginile ei nu trebuie s interfere cu mm, frenurile bucale, labiale i/sau linguale. Alegerea materialului de amprent este dictat de caracteristicile i dispoziia elementelor cmpului protetic ce trebuie reproduse, de tehnica utilizat i de scopul pentru care se efectueaz amprenta. Astzi n amprentarea preliminar a cmpurilor protetice edentate total se folosesc cu precdere hidrocoloizii ireversibili (alginatele) i mai rar gipsurile. Cnd creasta edentat inferioar este foarte atrofiat se realizeaz o lingur standard individualizat": se aplic n lingura standard un material termoplastic (Stent) obinndu-se o portamprent n care se aplic alginat i se obine amprenta preliminar Pe amprenta preliminar se traseaz limitele lingurii individuale cu un creion chimic, limite pn la care se va ntinde baza lingurii pe viitorul model. Trasarea se poate face fie pe amprenta preliminar de unde se imprim pe modelul preliminar, fie direct pe modelul preliminar Este important nregistrarea corect a fundului de sac n scopul transmiterii informaiei i pe model. Se traseaz cu creionul chimic o linie la distan de 3 - 4 mm fa de convexitatea maxim a amprentei, dar spre exterior. Prin turnarea amprentei, aceast linie apare i pe model, fiind o linie de marcaj care indic tehnicianului pn unde s socleze modelul. n lipsa acestei marcri, se pierde informaia referitoare la limea funcional a fundului de sac. CONTROLUL AMPRENTEI PRELIMINARE materialul de amprentare este n contact cu portamprenta standard; materialul de amprentare este n contact cu cmpul protetic pe toat suprafaa acestuia, deci s fie neted, n strat continuu i fr goluri; nici o poriune intern a lingurii nu este vizibil prin materialul de amprent; nu lipsesc fragmente din amprent; nu sunt prezente incluziuni de aer; 16

nu prezint resturi de snge, saliv, dentin sau tartru. Amprenta preliminar maxilar trebuie s conin: Tuberozitile maxilare n totalitate i anurile retrotuberozitare; Vestibulul labial i jugal; Palatul dur cu limita distal Ah; Poziia vlului palatin; Frenurile i bridele. Amprenta preliminar mandibular trebuie s conin: Tuberculii piriformi; Fundul de sac lingual; Vestibulul labial i jugal; Frenurile i bridele. Amprentele vor fi nsoite de instruciuni privind confecionarea lingurii individuale: materialul din care se va confeciona; realizarea sa n contact direct cu modelul sau la distan; confecionarea lingurii cu mner i/sau butoane de presiune i poziionarea acestora. CONFECIONAREA MODELULUI PRELIMINAR - pe amprent/direct pe model se traseaz cu ajutorul creionului cu anilin reperele anatomice. Procedeul este esenial pentru a furniza tehnicianului informaii asupra zonei de sprijin. Fr trasarea acestor limite, tehnicianul nu poate confeciona corect lingura individual. Trasarea limitelor se va face din aproape n aproape. Medicul ine amprenta n mn i examineaz pe zone restrnse limita mucoasei fixe urmrind distana de la mijlocul crestei pn la fundul de sac. Conturul trasat cu creionul cu anilin include tuberculii piriformi, se suprapune cu traiectul liniilor oblice interne i externe, ocolete bridele i frenurile buzei i limbii. Cu ct delimitarea este mai precis, cu att timpul necesar ulterior adaptrii lingurii va fi mai scurt. Tehnic: la cantitatea de 200 g ipsos sunt necesare 70 - 80 g ap; se poate folosi gips dur sau de clasa a-III-a (alfasemihidrat), care posed proprieti fizico - chimice i mecanice compatibile cu materialul amprentei preliminare; gipsul se prepar ntr-un bol de cauciuc, iar durata spatulrii este de cea 40 secunde, pn se obine o consisten smntnoas; dac se folosete vacuum-malaxorul, timpul de amestecare este de 30 secunde; pasta de gips se toarn strat cu strat, prin depunere n poriunile nalte ale amprentei: bolta palatin la amprenta maxilar, poriunea distal a crestelor la amprenta mandibular; iniial, se va acoperi toat suprafaa mucozal a amprentei cu un strat uniform de gips, cu o grosime de 0,5 cm; apoi se ncarc mai mult gips i se ateapt priza acestuia; n timpul turnrii, amprenta se vibreaz manual de ctre tehnician, prin loviri uoare ale amprentei de mas, aceasta din urm fiind susinut de mnerul lingurii standard sau pe msua vibratorie, pentru ca gipsul s ptrund n toate detaliile ei, evitndu-se formarea bulelor de aer, n scopul obinerii unui model compact, fr lips de substan. Utilizarea unui vacuum - malaxor confer o calitatea superioar materialului, prin obinerea unei omogenizri optime, fr incluziuni de aer. Timpul de prelucrare a gipsurilor naturale reprezint 2/3 din timpul de priz; dup ce amprenta a fost acoperit cu gips, plusul de material rmas se depune pe o foaie de hrtie sau pe o plcu de sticl, peste care se aplic amprenta, paralel cu masa de lucru, presnd gipsul ca s rezulte un soclu de 1,5 cm nlime. Peste soclul nc n stare plastic, se va depune amprenta cu stratul de gips orientat n jos. pentru a evita deformarea modelului iniial, soclul se toarn din acelai material din care este realizat i modelul; n situaii limit, soclul modelului preliminar se poate obine i dintr-un gips de clas inferioar, dup realizarea unor retenii, la 20 minute dup turnarea modelul propriu-zis. Dac se folosesc conformatoare din cauciuc pentru obinerea soclurilor, pasta de gips se va depune n interiorul acestora. Pe msur ce priza gipsului are loc, plusul care depete amprenta se ndeprteaz cu spatula. Soclul modelului va avea cel puin 2 cm grosime i va cuprinde n interiorul su ansamblul lingur standard - material de amprent - model propriu-zis. Distana soclu - linie de contur este de 34 mm, iar grosimea modelului va fi de 15 mm, cu marginile perpendiculare pe baz. La 30 - 60 minute de la turnarea modelului, dup priza gipsului, se separ amprenta de model = demulare. 17

Tehnica demulrii se face n mod diferit, n funcie de materialul de amprent: In cazul amprentelor din alginat, demularea este favorizat de elasticitatea materialului i se obine prin tracionare. Demularea amprentelor se face imediat dup priza gipsului din care s-a turnat modelul. n caz contrar, materialul de amprent absoarbe apa din gipsul modelului, scznd rezistena acestuia, modelul obinut va avea suprafaa rugoas. In cazul amprentelor din mase termoplastice, demularea se face prin introducerea amprentei i modelului n ap cald la 80 C, iar dup plastifierea materialului se tracioneaz portamprenta. Dac modelul este uscat, situaie care apare cnd demularea se face a doua zi, se recomand introducerea ansamblului amprent-model n ap la temperatura camerei timp de 5 minute pentru hidratare, apoi se trece la demulare. 3. n cazul amprentelor din gips, demularea se face prin ciocnire, cu un ciocan de corn. Se ndeprteaz mai nti portamprenta standard, apoi suprafaa amprentei este ciocnit uor, pe versantele crestelor, pn la fragmentare. Cu vrful spatulei se separ fragmentele i se ndeprteaz. Dup demulare, soclul modelului se fasoneaz cu spatula sau cu ajutorul soclatorului, dndu-i-se form caracteristic: pentagon pentru maxilar i trapez pentru mandibul. De obicei, modelul preliminar depete limitele cmpului protetic n toate sensurile, soclul modelului reducndu-se pn la distana de 3 mm de linia de contur. Pentru soclare se pot folosi conformatoarele prefabricate care permit realizarea unui soclu primar i a unui soclu secundar, necesare pentru montarea modelelor n simulatoare. In lipsa nregistrrii corecte a fundului de sac prin trasarea liniei la distan de 3 - 4 mm fa de convexitatea maxim a amprentei spre exterior, se pierde informaia referitoare la limea funcional a fundului de sac, rezultnd o soclare incorect. EXAMINAREA MODELULUI PRELIMINAR Dac s-au respectat tehnicile de confecionare, rezult un model cu suprafa neted, care red cu exactitate zona de sprijin a cmpului protetic i, n limite relative, zona de succiune. Dac medicul a trasat cu creion chimic pe amprenta preliminar limitele cmpului protetic, acestea s-au imprimat pe model. Limitele trasate indic pn unde trebuie s se ntind marginile portamprentei individuale. PORTAMPRENTA SAU LINGURA INDIVIDUAL este un suport rigid individualizat, de unic folosin, utilizat pentru amprentarea final a cmpului protetic edentat total. Aceasta se confecioneaz pe modelul preliminar i este adaptat pe toat suprafaa de sprijin a viitoarei proteze. Scopul confecionrii LI este acela de a avea un suport pentru materialul de amprentare final i de a realiza modelarea marginal optim pentru obinerea nchiderii marginale i adeziunii viitoarei proteze totale pe cmpul protetic. LINGURA INDIVIDUAL: componente: INDIVIDUAL: A. Baza portamprentei (portamprenta propriu-zis) reprezint suportul materialului de amprentare funcional; este adaptat n limitele cmpului protetic, n raport intim sau la distan de acesta; ocolete formaiunile mobile de la periferia cmpului protetic; are o bun stabilitate pe cmpul protetic n timpul amprentrii; are o grosime de 1,5-2 mm, care i confer rezisten mecanic. B. Elementele accesorii sunt folosite pentru manevrarea lingurii n timpul inseriei i dezinseriei, centrrii, poziionrii, meninerii i aplicrii de presiuni n timpul amprentrii; sporesc rezistena mecanic a lingurii. Accesoriile portamprentei individuale sunt: mnerul, butonii de presiune, ntriturile i bordurile de ocluzie (n funcie de tehnica de amprentare final). Mnerul lingurii: este aplicat att la portamprentele maxilare ct i la cele mandibulare. Mnerul se plaseaz pe linia median, avnd nlimea de 10 mm (ct un incisiv central) i limea de 15-18 mm (ct 2 incisivi centrali). El va avea forma, dimensiunile i poziia unei perechi de incisivi centrali i 18

Va fi solidarizat de faa extern a bazei lingurii, pe linia median, respectnd libertatea de micare a musculaturii periprotetice. Rol: de a optimiza centrarea i manipularea LI cu ocazia amprentrii finale, fr a interaciona cu marginile acesteia. nclinaia mnerului variaz de la 0 la 15, n funcie de profilul feei i gradul de resorbie osoas. Poziia mnerului LI n funcie de gradul de atrofie a crestei reziduale mandibulare: a - mner drept = creast nalt; b - mner oblic = creast resorbit. Butonii de presiune = blocuri paralelipipedice, dispuse n zona premolar a lingurii mandibulare, Dimensiuni: 5 - 7 mm nlime, 10 mm lungime n sens mezio-distal i cu o lime variabil, n funcie de limea Dimensiuni: crestei edentate Rol = de a permite: aplicarea de presiuni digitale uniform pe materialul de amprentare (n cursul prizei), prin intermediul LI. modelarea marginal corect a materialului de amprentare, fr a exista riscul deformrii acestuia prin distanarea degetelor medicului de marginile lingurii individuale. ntriturile din srm: se utilizeaz, de regul, la LI mandibulare confecionate din plac de baz, care au dimensiuni V-O reduse (datorit resorbiei i atrofiei crestelor reziduale) i, ca atare, au o rezisten mecanic sczut. Utilizarea unor materiale de amprentare mai consistente impune de asemenea prezena unor armturi. Se inser o srm (1 - 1,5 mm diametru i 8 - 10 cm lungime) cudate dup curbura crestei, pe suprafaa extern lingual a bazei LI. Unii tehnicieni dentari realizeaz din aceast ntritur i o bucl adiional median, cu rol de mner. n cazul confecionrii lingurii individuale din RA, ntritur se poate realiza din acelai material, sub forma unei nervuri dispuse pe faa extern a bazei - la nivelul muchiei crestei sau oral Bordurile de ocluzie: se utilizeaz predilect n tehnicile de amprentare sub presiune ocluzal i n cele piezografice Ele se pot confeciona: confeciona: din materiale diferite de baza lingurii (cear, Stents), fiind ataate dup conformarea bazei, sau pot fi realizate din acelai material cu baza LI (RA cu iniiere chimic, RA fotopolimerizabile). Se aplic pe faa extern a bazei portamprentei individuale, imitnd aspectul arcadelor dentare. VERIFICAREA PORTAMPRENTEI INDIVIDUALE. A. verificarea corectitudinii de realizare a portamprentei n laborator: Medicul va urmri pe model: cuprinderea ntregii zone de sprijin i adaptarea intim la aceasta (fac excepie zonele retentive, cele care vor fi despovrate, cnd lingura se situeaz la distan de acestea); dac frenurile i bridele sunt ocolite; dac marginile sunt rotunjite i groase (~ 2 mm) i nu ating fundul de sac vestibular; marginile s se opreasc de-a lungul conturului nsemnat cu creionul chimic pe model, care corespunde zonei de mucoas pasiv mobil; la mandibul, n zona central lingual, portamprenta va avea o grosime de 3 mm, care va scdea nspre canini pn la 1,5 mm; mnerul situat pe linia median s corespund gabaritului i poziiei celor doi incisivi centrali (10 mm nlime i 10 - 18 mm lime), pentru a lsa libertate de micare prilor moi ntocmai ca i n cavitatea bucal; butonii de presiune (aplicai pe portamprenta mandibular n zona cea mai decliv) nu vor 19

depi limea crestei, iar pentru tehnicile de amprentare cu gura nchis bordurile de ocluzie se vor realiza asemntor cu cele de la abloane.
Fig. 1 1 .23. Limitele marginale ale lingurii individuale la maxilar i mandibul (dup Gerber): tuberozitile maxilare; tuberculii piriformi; linia Ah; plic pterigo-mandibular; bride; frenuri labiale; fren lingual; linia milohioidian; tuberculul piriform.

Meninerea portamprentei individuale pe model se evalueaz prin rsturnare modelului cu lingura plasat pe el, iar aceasta nu trebuie s cad dac a fost efectua corect. Stabilitatea lingurii individuale pe model se verific prin aplicarea de presiuni digitale alternative pe faa extern a bazei, n zona premolar. Poziionarea mnerului portamprentei individuale: a - vertical la creste cu resorbie medie; b - nclinat spre vestibular, la creste cu resorbie accentuat B. Verificarea i adaptarea intraoral a portamprentelor individuale. Timpi operatori: 1. Verificarea sprijinului, stabilitii i adeziunii const n examinarea cuprinderii de ctre lingur a ntregii zone de sprijin a cmpului protetic. Exercitarea de presiuni asupra lingurii trebuie s fie nedureroas. De asemenea, se va urmri dac lingura basculeaz prin aplicarea de presiuni alternative stnga-dreapta. Urmeaz verificarea adeziunii prin inserarea portamprentei pe cmp, urmat de traciuni verticale executate pe mner. Verificarea adeziunii se poate face ns i dup realizarea nchiderii marginale interne. 2. Verificarea lungimii portamprentei individuale se execut n funcie de tehnica de amprentare. n tehnicile muco-dinamice (cu gura deschis), lingura va ajunge pn n dreptul mucoasei pasiv mobile; dimpotriv, n tehnicile cu gura nchis, marginile lingurii se vor situa la 1, 5 - 2 mm sub limita mucoasei pasiv mobile. O portamprent individual corect: va fi stabil pe cmp, nu va interfera cu formaiunile mobile de la periferia cmpului protetic n momentul aplicrii n poziie final i nu va provoca dureri pacientul la inserie sau dezinserie. CLASIFICAREA PORTAMPRENTELOR INDIVIDUALE a) Dup material lingurile individuale pot fi din: RA auto i /sau termopolimerizabile plac de baz, Stents, ebonit, polistiren (materiale care la ora actual se utilizeaz doar din raiuni economice); poliesteri, copoliesteri; RDC (fotopolimerizabile); metale. b) Dup procedeul de execuie (tehnologie): (tehnologie): polimerizare (auto-, termo-, fotopolimerizare) termoformare plastifiere turnare c) n funcie de contactul cu modelul preliminar, lingurile individuale: n contact total cu modelul (adaptare intim cazuri obinuite); cu distanri pe anumite zone sau perforaii (zone ce trebuie despovrate, fie cu mucoas prea subire i aderent, fie cele cu rezilien exagerat); distanate n totalitate fa de model (n caz de utilizare a materialelor de amprentare termoplastice sau n situaia crestelor exagerat de retentive sau a celor balante); cu contact marginal (variant a celor distanate total, cnd se urmrete un efect mrit de ventil intern). 20

n legtur cu situarea marginilor portamprentelor fa de zona de mucoas pasiv mobil, exist dou opinii: a. adepii amprentelor cu gura deschis (muco-dinamice) susin c marginile lingurilor trebuie s se opreasc n dreptul zonei de mucoas pasiv-mobil; b. adepii amprentelor cu gura nchis (muco-statice) susin c marginile lingurilor trebuie s se situeze cu 1,5 - 2 mm sub zona de mucoas pasiv-mobil. Ct privete tehnicile de amprentare cu gura nchis, ele pretind portamprente cu borduri de ocluzie. TRASAREA LIMITELOR LINGURII INDIVIDUALE (metoda lui Schreinemakers): Pe amprenta de la maxilarul superior se nsemneaz poziia foveelor palatine i se traseaz napoia lor o linie curb cu convexitatea posterioar. La nivelul anurilor retrotuberozitare, se traseaz linii curbe cu convexitatea posterioar. Aceste trei linii curbe se unesc, conturndu-se limita posterioar Ah. Marginea vestibular se traseaz la nivelul fundului de sac vestibular (pe amprent, fundul de sac vestibular este reprezentat de convexitatea maxim a marginilor vestibulare), limita vestibular a lingurii fiind situat la 1 mm distan spre interiorul lingurii, iar distal se traseaz la 1 - 2 mm posterior de linia Ah. Pentru delimitarea exact a liniei Ah, se poate trasa direct pe cmpul protetic limita distal cu un creion cu anilin, dup care se va introduce amprenta n cavitatea bucal, iar conturul respectiv va fi transferat pe amprent i apoi pe model. Pe amprenta mandibular se traseaz linia median n zona lingual central. Se traseaz marginea lingual a viitoarei linguri, de o parte i de alta a liniei mediane, pe o distan total de 3 cm. nsemnarea se face pe convexitatea maxim a marginii amprentei, n zona lingual central. Din punctele terminale ale zonei linguale centrale (B, C), se duc dou perpendiculare pe muchia crestei edentate (fundul jgheabului amprentei). De la punctele de contact ale perpendicularelor cu linia crestei (B, C,), se traseaz direcia liniei linguale centrale, se duc linii paralele ctre distal. Aceste linii traverseaz tuberculul lingual la unirea treimii posterioare cu cele 2/3 anterioare ale tuberculului i se curbeaz ctre vestibular (D, E). Limita vestibular a lingurii se situeaz la 1 mm spre interiorul amprentei, fa de convexitatea maxim a marginii vestibulare a amprentei.

TEHNICI DE CONFECIONARE A LINGURII INDIVIDUALE


PORTAMPRENTA INDIVIDUAL DIN PLAC DE BAZ Instrumentar, materiale: surs de cldur: bec Bunsen, lamp de spirt,etc; spatul de cear; mijloace de izolare a modelului preliminar; plac de baz; foarfec mic; srm pentru ntritur, de 1 - 1,5 mm diametru i lungime de 8 - 10 cm. Etapele tehnologice de realizare a portamprentelor din plac de baz: izolarea modelului de gips n ap, timp de 3 - 5 minute sau prin pudrare cu talc (altfel placa de baz plastifiat ader de gips i se desprinde greu, riscndu-se fracturarea ei sau deteriorarea modelului); plastifierea plcii de baz are loc prin nclzirea uniform, pe toat suprafaa acesteia, pn ce se nmoaie i se muleaz pe model prin presiuni digitale uoare; n zonele marginale, placa de baz se apas cu spatula de cear pe model, pentru a se putea contura marginile lingurii; excesul de plac de baz din zona marginal este decupat cu foarfec, astfel nct s rmn totui un plus de 3 mm, ce depete marginile, care se va rsfrnge pe faa extern a bazei portamprentei; astfel se creeaz premisele conturrii unor margini rotunjite, de grosimi variabile i cu rezisten mecanic sporit; Orice corectur ulterioar, prin plastifierea plcii de baz, se realizeaz cu lingura pe model, pentru a nu altera adaptarea acesteia !!!! limitele marginale ale cmpului protetic se vor ncadra n reperele conturului marginal trasat, ceea ce permite proiectarea lingurii individuale n perimetrul protetic. De menionat c, la maxilar, se va acorda o atenie sporit zonei bolii palatine, pe care se va aplica i mula iniial placa de baz, pentru ca aceasta s nu se subieze exagerat odat cu ntinderea ulterioar a materialului. La mandibul, important este ca adaptarea plcii s se execute simultan pe ambele hemiarcade, pentru obinerea stabilitii viitoarei linguri (portamprente). 21

n situaia unor zone foarte retentive ale cmpului protetic (tuberozitile maxilare sau a cresta alveolat din zona vestibular labial) este bine ca portamprenta individual s fie uor distanat prin foliere sau s se scurteze. Acest procedeu este necesar pentru a permite inseria i dezinseria optim a lingurii pe model i pe scurteze. cmpul protetic. La verificarea i adaptarea unei linguri individuale pe un cmp exagerat de retentiv exist riscul apariiei unor leziuni (create prin friciunea lingurii pe zona de retentivitate maxim) sau al fracturrii acesteia. L.I. LA MANDIBUL Dup confecionarea bazei lingurii individuale, se adaug accesoriile, realizate din resturile de plac de baz accesoriile, rmase de la decupajul marginal al bazei. O portamprent individual corect executat de ctre tehnician va avea meninere pe model (nu cade la rsturnarea ansamblului model-lingur). Cnd retenia este obinut pe model, de regul, ea se pstreaz i n cavitatea bucal. Tehnicianului trebuie s i se indice dac lingura va avea cu cmpul protetic un contact: total, la distan sau dac va fi distanat de acesta (n totalitate sau selectiv). PORTAMPRENTA INDIVIDUAL DIN RINI ACRILICE AUTOPOLIMERIZABILE Lingura individual din rin acrilic cu autopolimerizabil are, la ora actual, o larg rspndire pentru orice cmp, dar mai ales la cmpurile protetice deficitare, unde atrofia crestei reziduale este marcat. Aceste linguri pot fi utilizate ca suport pentru o gam larg de materiale de amprentare final, chiar i pentru cele cu o consisten crescut, cum sunt masele termoplastice. Pentru prepararea i prelucrarea acestui material bicomponent este necesar urmtoarea dotare: a. polimerul (sub form de pulbere); b. monomerul (sub form de lichid); c. un godeu de porelan sau polieten; d. dou plci de sticl, celofan, nur de bumbac; e. spatul; f. instrumente rotative de prelucrat, de tipul frezelor din oel pentru acrilat. Tehnica de lucru. etape tehnice: izolarea modelului (prin pensulare cu soluii alginice, uleiere sau pudrare cu talc); prepararea pastei de RA (conform dozrii indicate de fabricant); pe o plac din sticl, aezat pe masa de lucru, unii autori aplic celofan umezit, iar alii doar vaselin, ceea ce va uura detaarea materialului; pasta preparat (n faz de coc nelipicioas) se ntinde pe una din plcile de sticl cu ajutorul unui sucitor i apoi se preseaz prin suprapunerea a dou plci izolate corespunztor (celofan, vaselin); se atinge astfel o grosime de 1 , 5 - 2 mm a RA; placa superioar se detaeaz prin glisare dup atingerea grosimii dorite; unii tehnicieni folosesc firul de bumbac pentru a obine un contur asemntor cu cel al plcilor de baz i pentru detaarea mai uoar a exceselor de material; rina, n faz plastic, se adapteaz pe modelul izolat. Polimerizarea se produce relativ rapid, reacia fiind sesizat de tehnician datorit degajrii de cldur, aproximativ 25 - 30 C (reacie exoterm); nc din faza plastic a materialului, se ndeprteaz excesul cu spatula, lucrndu-se rapid, tot n acest timp, se confecioneaz i ataeaz accesoriile lingurii individuale (din resturile de acrilat), care ader chimic la baza portamprentei; pentru mrirea rezistenei mecanice unii tehnicieni modeleaz o nervur (din acelai material) pe mijlocul feei externe a bazei lingurii individuale; la 10 - 15 minute, adic dup priza PMMA, se desprinde portamprent de pe model retundu-se marginile, n cazul cmpurilor protetice retentive, sunt necesare manevre de dezinserare parial a lingurii, urmate de reaezare n poziie terminal, pe perioada de priz a materialului; acestea se repet de cteva ori, dup care se ateapt priza final a rinii; dac nu se procedeaz aa, nu se mai poate desprinde lingura de pe model. In situaia unor cmpuri protetice extrem de retentive se practic distanarea lingurii de model, procedeu obinut prin foliere cu cear (care se oprete la zona de succiune). Pentru c n momentul prizei PMMA apare o reacie exoterm, este necesar rcirea ansamblul model -lingur sau dublarea stratului de cear de foliere interpus. PMMA: Formatray (Kerr), Pekatray (Heraeus), Palavit L (Kulzer), Candulor C - Plast (Candulor), Erkocryl (Erkodent), Ostron GC, Duracrol i Duracryl (Spofa Dental). ! Pentru a compensa modificrile dimensionale ale portamprentelor din RA, acestea nu vor fi utilizate.n cabinet mai devreme de 24 de ore de la polimerizarea materialului. AMPRENTA FINAL Amprenta final, funcional, definitiv, secundar sau de precizie este o etap clinic a protezrii totale prin care se nregistreaz cu materiale de nalt fidelitate, att suprafaa de sprijin ct i jocul formaiunilor de la 22

periferia cmpului protetic . Amprent final = completeaz, finaliznd rezultatele amprentei preliminare, pn la atingerea obiectivelor impuse. Amprent funcional = n cursul amprentrii trebuie nregistrate dinamic micrile funcionale ale formaiunilor de la periferia cmpului protetic. Termenul de secundar precizeaz faptul c n ordine cronologic ea este precedat de amprenta preliminar. Termenul de funcional i secundar nu sunt potrivii, fiindc nu toate amprentele finale se obin prin mobilizare funcional (vezi tehnicile mucostatice) i nu toate amprentele secundare sunt neaprat finale. Dificultatea amprentrii cmpului protetic edentat total const n faptul c mucoasa bucal este rezilient i de multe ori deplasabil. Gradul de deplasare variaz n funcie de grosimea esuturilor, zona topografic i fora care se aplic pe portamprent. Aadar, cu toate c se exercit aceleai fore pe toat suprafaa cmpului protetic, rspunsul tisular variaz de la o zon la alta. Forele transmise esuturilor de sprijin pot fi determinate de: vscozitatea i fluajul materialelor de amprent, tipul de portamprent i nu n ultimul rnd de nsi presiunea exercitat de operator. Obiectivele amprentei finale: obinerea unei nlimi corecte a marginilor i o extindere maxim a bazei protezei; repartizarea de presiuni egale asupra prilor moi i dure; respectarea libertii contarciilor musculare i realizarea nchiderii marginale a protezei. Amprenta final completeaz sau perfecteaz unele dintre obiectivele amprentei preliminare, n scopul realizrii unei baze definitive ct mai intim adaptat pe cmpul protetic. Obiectivele generale ale amprentrii finale sunt rezolvarea problemelor de: meninere (adeziunea, succiunea, tonicitatea muscular), stabilitate, transmitere judicioas a presiunilor masticatorii, fizionomie i fonaie. Exist o mare varietate de tehnici i procedee de amprentare. n toat diversitatea metodelor de amprentare folosite exist anumite etape comune care sunt valabile oricrei tehnici de amprentare: folosirea unei linguri individuale ca portamprent; adaptarea lingurii individuale; executarea anumitor micri de modelare marginal i exercitarea de presiuni n timpul amprentrii; utilizarea unuia sau mai multor materiale de amprentare. Diferenele majore ntre tehnicile de amprentare final se refer la faptul c unele nregistreaz esuturile cmpului n poziie funcional, dinamic iar altele le reproduc ntr-o poziie static, de repaus. n funcie de concepia care st la baza tehnicilor de amprentare ele se pot clasifica n urmtoarele categorii de amprente: mucostatice; mucodinamice; compresive; de despovrare; cu gura deschis; cu gura nchis; simple i compuse. MODELUL FUNCIONAL CARACTERISTICILE MODELULUI FUNCIONAL. Modelul funcional: - reprezint copia pozitiv, foarte precis a cmpului protetic edentat total, rednd cu exactitate att zona de sprijin, ct i cea de meninere. - este obinut prin turnarea gipsului dur n amprenta funcional luat cu ajutorul lingurii individuale. - poart denumirea de model de lucru sau definitiv, - folosete la completarea examinrii cmpului protetic, - pe el se vor realiza abloanele de ocluzie, ulterior machetele, iar n final bazele protezelor totale. - se compune din partea ce corespunde cmpului protetic (elementele anatomice ale zonei de sprijin, zona de succiune) i soclul care are rol de a mri rezistena mecanic a piesei protetice, prevenind fracturarea modelului. - este confecionat din gipsuri dure (moldano), care prezint o duritate de 10 ori mai mare dect a gipsului obinuit i un coeficient de dilatare de numai 0,1%. Soclul modelului este turnat din gips obinuit. TEHNICA DE REALIZARE A MODELULUI FUNCIONAL 1. Examinarea n laborator a amprentei funcionale (finale); 2. Pregtirea amprentei prin ndiguire i cofrare; 3. Turnarea modelului funcional; 4. Demularea amprentei; 5. Soclarea modelului pentru montarea n ocluzor sau articulator. Amprentele sunt splate pentru a se ndeprta urmele de saliv. n laborator, nerespectarea indicaiilor privitoare la pstrarea amprentei i la timpul de staionare pn la turnarea modelului final constituie cauza apariiei eecurilor. 23

Dac amprenta se realizeaz cu materiale buco - plastice, se recomand turnarea imediat a modelului; pstrarea amprentelor din materiale bucoplastice este contraindicat, deoarece acestea se deformeaz la temperatura camerei; de aceea, pn se toarn, amprentele se pstreaz la rece. Dac amprenta se realizeaz cu siliconi, aceasta se poate pstra n ap rece 3 - 4 ore pn la turnarea modelului sau se pot atepta 48 - 72 ore pn la turnarea modelului final. Amprentele luate cu past ZOE se pot pstra n ap rece maxim cteva ore, iar cele luate cu polieteri se pstreaz n loc uscat. Amprentele luate cu materiale alginice sunt turnate imediat. Pregtirea amprentei n vederea obinerii modelului funcional Scopul ndiguirii i cofrarrii amprentei (cmpuri negative, dificile, turnarea modelului din moldano ntr-un singur timp) este acela de a expune, pstra i proteja pe modelul de lucru elementele morfologice i funcionale redate la mare precizie prin amprentarea cu lingura individual. NDIGUIREA amprentei este o manevr a crui scop este conservarea fundurilor de sac, aa cum au fost nregistrate prin amprentarea funional. Const n adaptarea la exteriorul amprentei a unui rulou de cear de 3 - 4 mm grosime, care constituie un indicator precis al limitelor pn unde trebuie redus soclul modelului. Se ndiguiesc numai amprentele din gips, past ZOE, materiale rigide i semirigide, care pot fi lipite cu cear. La amprenta maxilar se taie fii cu limea de 6 mm dintr-o plac de cear roz. n momentul ndiguirii, amprenta trebuie s fie uscat, pentru a permite fixarea ruloului. Pornind de la linia median anterioar, se adapteaz banda de cear pe faa extern a amprentei, la o distan perfect egal, de 3 mm de marginea amprentei. Grosimea ruloului de cear va trebui s fie egal pe toat lungimea lui. Fia de cear se lipete pe amprent, trecnd spatula fierbinte de-a lungul marginii feei inferioare, opus marginii amprentei, evitndu-se deteriorarea amprentei la acest nivel. Banda de cear trebuie s depeasc cu 1 cm tuberozitatea maxilar. A doua band de cear de aceleai dimensiuni se adapteaz i se lipete pe jumtatea cealalt a amprentei. A treia fie de cear, cu limea de 10 mm, se adapteaz pe marginea posterioar a amprentei, n continuitate perfect cu suprafaa de imprimare a acesteia, depind limita distal a amprentei cu 3 - 4 mm. Este contraindicat aplicarea ruloului de cear la nivelul zonei Ah", deoarece se poate deforma amprenta n zona de nchidere distal. Ea se lipete pe faa extern a amprentei, iar capetele se unesc prin lipire cu fiile laterale care depesc tuberozitile. Datorit acestei pregtiri, modelul funcional va prezenta funduri de sac delimitate spre exterior de un mic dig de moldano, nalt de 3 mm i lat de 5 mm. La amprenta mandibular att marginile vestibulare, ct i cele linguale ale amprentei sunt ndiguite identic cu maxilarul. n plus, o bucat de plac de cear, decupat la dimensiunea distanei dintre cele dou arcuri linguale ale amprentei, se adapteaz i se lipete sub fiile de cear lipite anterior, n scopul dirijrii corecte a materialului modelului i realizrii unui soclu care s prentmpine fracturarea modelului n timpul demulrii. Extinderea soclului modelului n regiunea planeului este necesar i pentru montarea modelelor n ocluzor sau articulator. In regiunea posterioar, aceast plac de cear este modelat astfel nct s urmreasc profilul crestelor. n zona tuberculului piriform se adapteaz un segment de cear care se lipete de fia exterioar i de placa de cear n cazurile dificile n care modelul se toarn ntr-un singur timp folosind moldano, se efectueaz i cofrarea amprentelor. COFRAREA amprentei este o operaiune de prefigurare a soclulului modelului funcional printr-un cofraj realizat dintr-o fie de cear roz, lat de 1,5 cm, tiat n lungime care se nclzete, se adapteaz i se lipete de ruloul cu care s-a ndiguit amprenta. Prin cofrare se perfecioneaz ndiguirea, prin lipirea unei benzi de cear roz orientat vertical, a crei nlime trebuie s depeasc cu 1,5 cm punctul cel mai nalt al amprentei. Aceast band de cear va nconjura amprenta de jur - mprejur, obinndu-se un fel de cutie, amprenta reprezentnd partea inferioar. n cazul amprentelor luate cu materiale buco - plastice sau cu siliconi, unde nu se poate realiza ndiguirea sau cofrarea, modelul se toarn mai extins fa de amprent, iar soclul se prepar ulterior cu cuitul de gips sau cu soclatorul de modele. Cofrarea amprentelor cu siliconi se poate realiza totui, respectnd urmtorul procedeu: Se alege un conformator care circumscrie marginile amprentei; Amprenta se poziioneaz drept n conformator, cu baza lingurii n partea inferioar a acestuia i cu faa mucozal spre deschiderea mucozal a cofrajului; Se toarn n cofraj hidrocoloid ireversibil foarte fluid, incluznd marginile amprentei; Dup priza hidrocoloidului ireversibil, se trece la turnarea propriu-zis a modelului de lucru i a soclului primar, peste care se va realiza soclul de control; 24

Se detaeaz banda vertical a conformatorului, care evideniaz zona de amprentare a marginilor cmpului protetic; Se demuleaz hidrocoloidul ireversibil, rmnnd marginile amprentei perfect conturate. Dup pregtirea amprentei se trece la turnarea propriu-zis, obinndu-se modelul funcional. Dac amprenta este cofrat, ea se plaseaz pe masa vibratorie. Dac amprenta este numai ndiguit, pentru a fi poziionat pe masa vibratorie, este necesar s se adauge cear pe butonii laterali pentru a-i asigura poziia orizontal. TEHNICA DE OBINERE A MODELULUI FUNCIONAL Modelele funcionale sunt turnate din gipsuri dure, tip moldano, care au o mare rezisten la presiune i rupere, respectiv fidelitate de redare superioar dat de granulaia foarte fin a acestor materiale. Pasta obinut este fluid, insinundu-se n toate detaliile amprentei, pe care o reproduce cu mare fidelitate. Prezint o duritate de pn la 10 ori mai mare dect a gipsurilor normale i o dilatare de priz de 2 ori mai mic fa de gipsurile obinuite. Izolarea amprentei finale const n splarea cu ap rece nainte de turnare, excepie fcnd amprentele din gips, care beneficiaz de mijloace proprii de izolare. Pentru prepararea pastei de gips, se asigur raportul de amestec pulbere - ap dat de productor (60 g de gips revine la 20 g ap). ntr-un bol de cauciuc bine curat i fr urme de gips se introduce ap i se adaug cantitatea de gips, care se presar pe suprafaa apei din bol ntr-un strat de grosime uniform. Cu o spatul rigid se amestec praful de gips cu apa, prin micri rapide, uniforme, energice, frecnd continuu pasta de gips de pereii bolului. Se poate folosi i vacuum-malaxorul. Timpul de spatulare este de 60 secunde. Turnarea gipsului moldano se face sub vibrare continu, pe msua vibratorie sau manual, prin lovirea mesei de lucru cu mna care susine amprenta. Se toarn past de gips n cantiti mici: n amprenta maxilar, gipsul se va depune pornind de la mijlocul bolii palatine (poriunea cea mai nalt), iar la mandibul se ncepe de la una din extremitile distale, nclinnd amprenta pentru ca materialul s se poat prelinge uor n anul crestelor. Pentru a favoriza curgerea pastei de gips, amprenta este umezit cu ap nainte de plasarea ei pe msua vibratorie. Dac nu se procedeaz astfel, duritatea de suprafa a modelului va fi slab sau vor rmne bule n apropierea suprafeei, iar la presarea tiparului, dup ndesarea acrilatului, stratul superficial de gips moldano se poate nfunda, avnd drept consecin o protez cu plusuri pe suprafaa mucozal sau aceast suprafa va fi neconform dimensional cu cmpul protetic. Timpul de turnare i vibrare manual este de 60 secunde. n timpul turnrii, se urmrete cu atenie ca pasta de gips dur s acopere zona ndiguit i zona de nchidere posterioar, unde stratul de gips trebuie s aib o grosime de minim 5 mm. Dup ncetarea vibrrii, se realizeaz pe suprafaa turnturii macroretenii de gips, sub forma unor proeminene sau a unor anuri. De preferat este ca modelul propriu-zis i soclul s fie confecionate din acelai material. Dup priza complet a gipsului (30 - 45 min), se realizeaz soclul modelului din gips dur sau obinuit, turnat fie n cofraj, fie sub forma unei grmjoare peste care se aeaz amprenta funcional. Modelul funcional poate fi executat i din cupru pe cale galvanic, dar metoda este laborioas i are pre de cost ridicat. Cnd nu se folosete tehnica cofrrii, modelul poate fi turnat n dou straturi: primul strat de gips moldano, iar soclul din gips obinuit respectndu-se anumite reguli: stratul de gips moldano va avea o grosime de minim 5 mm n oricare punct al amprentei, deoarece gipsul soclului prezint o dilatare n timpul prizei de dou ori mai mare dect gipsul moldano, putndu-se produce fisurarea modelului; turnarea gipsului pentru soclu se va face n momentul n care stratul de moldano ncepe s se ntreasc. Turnarea modelului pe o amprent pregtit prin ndiguire presupune confecionarea separat a soclului modelului final, spre deosebire de amprenta cofrat, unde componentele modelului se toarn n acelai timp. Modelele, ale cror amprente au fost numai ndiguite, se reduc n dimensiune i li se netezesc feele laterale. Dac amprenta nu a putut fi pregtit n prealabil, modelul rezultat va fi mai extins dect este necesar, impunndu-se reducerea dimensiunilor sale pn la 3 - 4 mm distan de anul care marcheaz fundul de sac vestibular i de limita distal a cmpului protetic (zona Ah pentru maxilar i tuberculul piriform pentru mandibul). Pentru a nu apare deformarea modelului, soclul se confecioneaz din gips dur, cu coeficient mic de expansiune liniar de priz. Gipsul pentru soclu se toarn dup 20 minute de la nceputul malaxrii primului strat 25

de gips din care s-a turnat modelul propriu-zis. Un gips dur face priz dup maxim 20 min, dar abia atunci ncepe procesul de expansiune. DEMULAREA AMPRENTEI DE MODEL se face la 60 de minute de la turnarea soclului prin procedee diferite, n funcie de materialul amprentei: - Prin ciocnire i desprindere a fragmentelor cu spatula, n cazul amprentelor din gips; - n cazul amprentelor din materiale buco - plastice, amprenta se introduce n ap rece 1 0 - 1 5 minute, se introduce modelul 5 - 6 minute n ap cald la 40 C, iar n momentul plastifierii materialului de amprent, se tracioneaz amprenta prin intermediul mnerului lingurii; dac rmn fragmente aderente pe model, acestea se nltur prin tamponare cu acelai material i prin scufundri repetate n ap cldu; - n cazul amprentelor cu materiale termoplastice, acestea se introduc n ap cald la 70 - 75C, iar dup plastifierea materialului se elibereaz modelul de amprent prin traciune uoar de mnerul lingurii individuale; - Prin fracionarea amprentelor din mase elastice, eventualele fragmente restante se nltur uor, nefiind aderente la model; - n cazul amprentelor din ZOE, amprenta se introduce 1 0 - 1 5 minute n ap rece; dup priza gipsului, modelul se introduce n ap cald la 50C, timp de 5 - 1 0 minute pentru nmuierea pastei ZOE iar, prin traciune uoar de mnerul lingurii individuale, se elibereaz modelul de amprent; fragmentele restante pe model se ndeprteaz prin renclzire. SOCLAREA MODELULUI FUNCIONAL se face cu ajutorul unui cuit de gips sau cu soclatorul, ntr-o form asemntoare cmpului protetic. Soclarea modelelor se realizeaz astfel: suprafeele laterale ale soclurilor se secioneaz la 70 (superior) i 65 (inferior) fa de planul frontal. n regiunea frontal, modelul maxilar se secioneaz n bizou formnd cu acelai plan frontal un unghi de 30. Cele dou jumti frontale trebuie s fie egale. Posterior, n dreptul molarilor de 6 ani, modelele se secioneaz oblic, formndu-se cu planul frontal un unghi de 115. Modelul mandibular se rotunjete n regiunea frontal, de la canin la canin. Este indicat ca modelul definitiv s aib forma unei semielipse, cu curbura n regiunea frontal. - Existena unor laturi asimetrice poate induce n eroare cu prilejul montrii dinilor, n general, amprenta trebuie s se ncadreze n model, acesta depind-o n toate direciile cu 3 - 4 mm. Soclarea bazei modelelor trebuie s fie paralel cu planul de ocluzie, nlimea fiecrui model ajungnd n final la 3,5 cm. Astzi, se folosesc conformatoare din materiale elastice, care uureaz munca tehnicienilor, nemaifiind necesar soclarea modelelor. CONTROLUL MODELELOR FUNCIONALE 1. Se urmrete integritatea modelelor sub aspectul cuprinderii n ntregime a cmpului protetic. Greeli frecvente sunt legate de secionarea modelului mandibular n timpul soclrii din zona tuberculului piriform sau din zona distal maxilar; 2. Se urmrete redarea fundurilor de sac, respectiv conservarea marginilor amprentei funcionale. Acestea trebuie realizate pe cel puin 2 - 3 mm din nlimea marginilor, astfel nct marginea modelului s fie plasat n afara adncimii maxime la 4 - 5 mm. Modelele vor fi montate ntr-un simulator: dac acesta este un ocluzor, montarea se va realiza prin gipsarea soclului modelului la braul corespunztor al ocluzorului, iar dac simulatorul este un articulator, modelul va fi prevzut cu un soclu primar, perfect adaptat ntr-un soclu secundar fixat la braul articulatorului (utilizarea conformatoarelor permite turnarea modelului propriu-zis cu un soclu primar; peste acesta se toarn un soclu secundar de control, care va fi solidarizat de soclul primar prin nervuri cu sau fr magnet i va fi fixat cu gips pe braul articulatorului. Astfel, modelul cu soclul primar se poate desprinde din simulator pentru ca tehnicianul s lucreze comod pe fiecare arcad i s-i verifice munca pe simulator).

ABLONUL DE OCLUZIE
CARACTERISTICILE ABLOANELOR DE OCLUZIE abloanele de ocluzie sunt piese auxiliare, indispensabile n tehnologia protezelor totale, care reproduc cu aproximaie baza viitoarei proteze i arcadele dentare artificiale. 26

DETERMINAREA RELAIILOR INTERMAXILARE: 1. determinarea nivelului i direciei planului de orientare ocluzal; 2. determinarea dimensiunii verticale de ocluzie; 3. determinarea dimensiunii verticale de postur; 4. determinarea relaiei centrice. 5. stabilirea datelor referitoare la alegerea i poziionarea dinilor artificiali: In tratamentul edentaiei totale bimaxilare sunt necesare dou abloane de ocluzie, unul pentru maxilar i unul pentru mandibul. PREGTIREA MODELELOR FUNCIONALE N VEDEREA CONFECIONRII ABLOANELOR DE OCLUZIE Dup demulare, un model funcional este considerat corect dac ndeplinete urmtoarele condiii: s includ toate suprafeele anatomice ale amprentei funcionale; dac sunt prezente defecte pozitive (plusuri) trebuie s fie situate n zone fr importan i suficient de mici pentru a putea fi ndeprtate cu uurin (cel mult 1 mm diametru); dac sunt prezente defecte negative (goluri) trebuie s fie situate n zone fr importan i suficient de mici pentru a putea fi ndeprtate cu uurin. Ele vor fi completate cu gips dur pentru a se continua perfect cu zonele anatomice din jur. Modelul funcional poate fi considerat inutilizabil dac: s-a fracturat la demulare; are defecte pozitive sau negative mari i n zone de mare importan; suprafaa modelului este necorespunztoare datorit contaminrii cu snge sau saliv, preparrii necorespunztoare a gipsului sau demulrii tardive. Pregtirea modelului superior (dup Lejoyeux) const n notarea pe modelul edentat superior a urmtoarelor repere: papila incisiv; foveele palatine; axa de simetrie, care trece prin centrul papilei incisive i printr-un punct situat la egal distan de cele dou fovee palatine, care va fi prelungit pe soclu, la cele dou extremiti; un reper incisiv pe aceast ax, ntr-un punct situat la 10 mm naintea centrului papilei incisive; axul de rotaie al vlului palatin, care este linia ce unete punctele cele mai declive ale celor dou anuri pterigomaxilare; o linie de orientare orizontal, paralel cu cea anterioar, situat la 4 mm n spatele acesteia, care este perpendicular pe axa de simetrie; o linie de orientare frontal, gravat pe soclul modelului, paralel cu linia de orientare orizontal i perpendicular pe axa de simetrie; liniile de vrf ale crestelor se traseaz cu creionul chimic i se prelungesc anterior i posterior, fiind gravate pe soclu. Pregtirea modelului inferior: Se graveaz axa de simetrie, care trece anterior prin apofizele genii, iar posterior prin mijlocul spaiului dintre tuberculii piriformi; Liniile care marcheaz mijlocul crestei sunt nsemnate i prelungite pe soclu. Modelul inferior este tiat astfel nct marginea sa posterioar s fie perpendicular pe axa de simetrie. PRI COMPONENTE ALE ABLONULUI DE OCLUZIE 1. Baza ablonului de ocluzie: Este asemntoare cu baza portamprentei individuale, putnd fi chiar aceasta, readaptat pe modelul funcional. 2. Bordurile de ocluzie. Poart denumirea de valuri de ocluzie" i au forma i dimensiunea viitoarelor arcade dentare artificiale, fiind plasate pe locul acestora. Indic montarea dinilor artificiali, astfel: - n zona anterioar, dinii se vor monta n afara mijlocului crestei, spre vestibular; - n zona premolarilor chiar pe mijlocul crestei, - iar n zona molarilor, spre lingual. 27

TEHNICA DE CONFECIONARE A ABLOANELOR DE OCLUZIE 1. CONFECIONAREA BAZEI ABLONULUI DE OCLUZIE Baza ablonului de ocluzie se poate confeciona din plac de baz termoplastic sau din rin acrilic (auto-, termo-, fotopolimerizabil), fiecrui tip de material corespunzndu-i o tehnic specific de confecionare. Confecionarea bazei ablonului din plac de baz se face pe modelul funcional izolat n ap timp de 3 - 5 min, adaptndu-se dup tehnica de confecionare a lingurii individuale. Umezirea repetat a modelului n timpul confecionrii bazei ablonului este necesar pentru a evita aderarea plcii de baz care poate degrada suprafaa modelului i poate determina obinerea unei proteze cu o suprafa intern neconform cu cmpul protetic. Dup confecionare, baza ablonului se las s se rceasc i dup aceea, se ncearc ndeprtarea i repunerea sa pe model, n caz contrar producndu-se deformarea bazei. Marginile bazei ablonului se rotunjesc i se netezesc cu o pil sau cu o frez de acrilat. La controlul calitativ, baza ablonului maxilar trebuie .s acopere n ntregime cmpul protetic, s aib o grosime uniform i s fie bine adaptat pe model, liste necesar adaptarea marginilor bazei ablonului pn n fundurile de sac i zona Ah", pentru ca ablonul de ocluzie s aib stabilitate i s se menin pe cmpul protetic n timpul determinrii raporturilor intermaxilare. La mandibul, baza ablonului are form de potcoav, uneori destul de ngust, ceea ce impune msuri de rezisten prin ntriturile cu srm aplicate n dreptul muchiei crestei edentate sau pe versantul lingual al bazei ablonului. Srma, cu diametru de 1,5 mm, este adaptat dup forma zonei unde va fi inserat i este nclzit i presat n grosimea plcii, capetele ei oprindu-se la 1 cm de limita distal a bazei ablonului. Pentru realizarea bazei ablonului din acrilat termopolimerizabil, pe modelul definitiv se confecioneaz o machet din cear, care se ambaleaz cu model cu tot, n tipar se ndeas acrilatul i se polimerizeaz. Baza acestui ablon va constitui nsi baza protezei finite. n cazul unor cmpuri protetice mandibulare atrofiate, amprenta funcional este luat cu o lingur individual acrilic, iar baza ablonului se confecioneaz din acrilat autopolimerizabil. Baza ablonului de ocluzie poate fi confecionat i din rin acrilic fotopolimerizabil. Baza ablonului de ocluzie confecionat din acrilat este rigid, stabil, uor de lustruit, fiind cea mai recomandat pentru stabilirea relaiei intermaxilare la edentatul total. Dac folosim ca baz a ablonului portamprenta individual, se parcurg urmtoarele etape: - se secioneaz mnerul i butonii laterali de presiune; - baza ablonului se plastifiaz i se readapteaz pe modelul funcional umezit; - dac folosim baz din acrilat, aceasta se readapteaz pe modelul funcional umezit sau vaselinat, prin adugarea unei cantiti de acrilat autopolimerizabil. Baza ablonului se consider perfect adaptat atunci cnd acoper n ntregime i corect cmpul protetic, cnd are o grosime suficient pe toat suprafaa i cnd, apsnd alternativ cu degetele n diferite puncte, nu prezint fenomene de basculare. 2. CONFECIONAREA BORDURILOR DE OCLUZIE Bordurile de ocluzie au form caracteristic pentru maxilar i pentru mandibul. Bordurile de ocluzie sunt confecionate de obicei din cear roz sau alb-glbuie (Ivory) sau stents utilizat atunci cnd se fac nregistrri grafice sau cu arcuri faciale; dac sunt confecionate din cear, aceasta trebuie s prezinte un punct termic de plastifiere mai ridicat. Bordurile de ocluzie din cear se obin prin plastifierea unei plci de cear roz, care se rsucete pn ce formeaz un rulou. Acest rulou se solidarizeaz la baza ablonului prin lipire cu cear foarte fierbinte, strict pe mijlocul creastei edentate, ceara fiind picurat pe toat ntinderea ruloului att vestibular, ct i oral. Ct timp ruloul este n stare plastic, cu ablonul aplicat pe model, se apas uniform bordura pe o plac de sticl presrat cu pudr de talc sau gips pentru ca suprafaa sa ocluzal s devin plan. Poziia bordurilor este corespunztoare mijlocului crestei edentate, excepie fcnd n regiunea anterioar unde, din motive fizionomice, bordura se poate aplica n afara crestei. Pe modelul inferior se traseaz o linie pentru aprecierea just a formei arcadei, care pornete lingual de tuberculul retromolar i ajunge anterior ntr-un punct situat lingual, la nivelul muchiei crestei edentate, n regiunea premolarilor. Aceast linie ajut la poziionarea feelor linguale ale dinilor posteriori i stabilete limita de extindere lingual a bordurii de ocluzie. Linia lingual poate fi curb, similar celei a corpului mandibular. n timpul adaptrii bordurii de ocluzie, baza ablonului se menine aplicat pe model, deoarece temperatura de ramolire a bordurii poate deforma baza ablonului. 28

Bordura de ocluzie superioar: este montat n afara perimetrului de susinere, anterior de papila incisiv, la 6 - 8 mm de centrul acesteia. Are urmtoarele dimensiuni: n regiunea frontal 10 mm nlime i 5 mm lime; n regiunea lateral 6 mm nlime i 6 - 8 mm lime la nivelul molarului de 12 ani.
Dimensiunile bordurii de ocluzie superioare

In sens antero - posterior se va termina rotunjit la distan de 1,5 cm de tuberozitile maxilare. Suprafaa vestibular a bordurii se modeleaz dndu-i-se o form plan, neted. - n plan frontal, n regiunea anterioar, nlimea bordurii va fi mai mare dect cea a versantului mucos al buzei superioare. Orientarea sa orizontal va respecta pe aceea a liniei de orientare frontal. n zona frontal, valul de ocluzie va fi decupat oral asemntor arcadei dentare (mai ngust spre marginea liber), iar vestibular va avea nclinarea caracteristic dinilor frontali, fr a depi spre vestibular tangenta cobort din fundul de sac vestibular. - n plan sagital, bordura de ocluzie va fi plasat paralel cu linia de orientare sagital. - n zona frontal maxilar bordura de ocluzie trebuie s fie simetric; simetria bordurii trebuie apreciat pentru ablonul maxilar indiferent de forma arcadei maxilare la acest nivel. Bordura de ocluzie inferioar: este montat pe mijlocul crestei edentate. - n plan orizontal este limitat posterior de mrimea tuberculului piriform, versantul su lingual nu trebuie s depeasc niciodat linia oblic intern. Se ntinde de la limita inferioar a treimii superioare a tuberculului piriform pn la marginea superioar a buzei inferioare. Poziia valului de ocluzie la ablonul inferior - n plan frontal nlimea sa va fi ajustat n funcie de nlimea versantului mucos al buzei inferioare, distan redus n prealabil cu 2 mm. - n plan sagital valul de ocluzie va fi paralel cu creasta inferioar, terminndu-se la 1,5 cm de limita distal a bazei ablonului, n dreptul feei distale a primului molar. Confecionarea bordurii de ocluzie se poate obine i prin plastifierea cerii ntr-o lingur, turnnd-o apoi ntr-un conformator special, de forma i dimensiunile bordurilor. Prin separarea celor dou pri ale conformatorului (care se asambleaz printr-un sistem de patrice - matrice), se elibereaz bordura de cear. Bordurile de ocluzie din stents se pot obine fie manual, fie n conformator dup plastifierea n ap cald a acestui material. Bordurile de ocluzie pot fi obinute i industrial, fiind comercializate sub form de batoane de cear de form paralelipipedic, avnd pe seciune form ptrat, care sunt mai nti plastifiate i apoi modelate dup forma crestei edentate. Dup Hohmann nlimea ablonului superior (baz + val de ocluzie) este 20 - 22 mm, iar la mandibul este de 18 - 20 mm. Dup Strub valorile medii pentru nlimea abloanelor sunt de 20 mm pentru cel superior i 16 mm pentru cel inferior, deci n total de 36 mm. Dac se msoar lungimea buzei superioare i se scad 2 mm se va obine nlimea bordurii superioare de ocluzie. nlimea ablonului inferior va fi astfel adaptat nct dimensiunea total s fie de 36 mm.
Valori dimensionale orientative ale abloanelor de ocluzie

29

CONTROLUL INTRABUCAL AL ABLOANELOR ncepe cu cel superior, verificndu-se meninerea i stabilitatea lui pe cmpul protetic. Mai nti ns va fi verificat faa interioar a abloanelor, pentru a sesiza eventualele asperiti care pot jena mucoasa (durerile pe care le-ar putea provoca falsific nregistrarea rapoartelor intermaxiare). Dup aplicarea ablonului n cavitatea bucal - nainte de a face altceva - se controleaz dac nu cumva apare bascularea n jurul unui ax median. Aceasta se poate datora unei borduri de cear montate n afara crestelor sau unui model deformat i mai poate aprea cnd exist un torus palatin proeminent, iar mucoasa de pe cmpul protetic este foarte rezilient. Testarea acestei micri de basculare se face apsnd alternativ pe suprafaa ocluzal a valurilor de ocluzie, n dreptul premolarilor. Corectura se poate face n cabinet sau mai bine n laborator, foliind torusul pe model i reaplicnd prin nclzire baza din mas termoplastic sau crend un spaiu pentru torus prin lefuire n baza din acri lat i remontnd corect valurile de cear. Deteriorarea modelului oblig la reluarea fazei de amprentare. Meninerea este asigurat n principal prin adeziune (condiionat de copierea exact a suprafeei modelului). n vederea unor determinri mai laborioase, existena succiunii la abloane este deosebit de important i de aceea se recomand realizarea nchiderii marginale - n special la zona Ah. Din cauza contraciei att a plcii de baz, ct i a acrilatului autopolimerizabil, frecvent baza ablonului intim se distaneaz de model n zona posterioar. Refacerea contactului intim se face fie prin nclzirea limitat la aceast zon a plcii, fie prin adugarea de mas termoplastic (Stents sau Kerr), cnd baza ablonului este confecionat din acrilat. Plastifierea materialelor termoplastice se face cu ajutorul lmpii Hanau sau cu lampa de spirt a crei flacr poate fi dirijat de un sufltor de aer cu par. Dup nmuiere se aplic un rulou subire de stents de-a lungul marginii posterioare interne a ablonului superior. Se mai nclzete cu flacra lmpii Hanau acest rulou, se trece repede ablonul n ap la 60C i apoi se aplic n gur. apsndu-se n sus i napoi. Se las n gur n aceast poziie aproximativ 2 minute, apoi se scoate i se introduce n ap rece (NEILL). Pentru a se evidenia mai bine realizarea contactului bazei ablonului cu mucoasa, ar trebui ca baza ablonului s fie transparent. Alt metod de mbuntire a meninerii ablonului recomand cptuirea lui pe model past cu ZOE sau, i mai bine, cu paste siliconate. Toate operaiunile efectuate n cavitatea bucal nu trebuie s depeasc 2 minute, deoarece exist pericolul deformrii att a bazelor (cnd sunt confecionate din plac de baz), ct i a valurilor de cear. Modelarea cu spatul a nclzit a bordurilor de ocluzie trebuie s se fac innd abloanele aplicate pe modele. Acelai lucru este obligatoriu i la rcirea lor.

30