Cuprins

Introducere.......................................................................................................................................... 1. Rezumat..................................................................................................................................... 2. Cuvinte cheie.............................................................................................................................. 3. Apicectomia............................................................................................................................... Capitolul I: Material si metoda............................................................................................................ 1. Indicatiile apicectomiei.............................................................................................................. 2. Oportunitatea interventiei........................................................................................................... 3. Apicectomia cu obturatie intraoperatorie anterograda................................................................ . Apicectomia cu obturatie retrograda........................................................................................... !. Apicectomia la anumite grupe de dinti....................................................................................... Capitolul II: Rezultate si discutii ........................................................................................................ 1. Indicatia cea mai "recventa a apicectomiei................................................................................. 2. Contraindicatiile apicectomiei.................................................................................................... 3. #regatirea canalului radicular..................................................................................................... . $securi........................................................................................................................................ Concluzii............................................................................................................................................. %ibliogra"ie......................................................................................................................................... &ictionar medical................................................................................................................................

Introducere

1. Rezumat
Ori de cate ori patologia periapicala subzista in conditiile unui tratament endodontic considerat ca "iind corect' prin chirurgie endodontica ( in speta apicectomie ( se poate indeparta "ocarul patologic apical si periapical' creeandu)se ast"el conditiile pentru vindecarea proceselor patologice periapicale' pentru restructurarea tisulara completa* apicectomia evita e+tractia dintelui cauzal' pastrand o situatie cat mai "avorabila viitoarelor lucrari protetice.

2. Cuvinte cheie: parodontita apicala' apicectomie' chirurgie endodontica.

Chirurgia endodontica intruneste toate mi,loacele a,utatoare ale terapiei conservative endodontice. $ste cunoscut "aptul ca gangrena pulpara si complicatiile ei apicale nu pot "i intotdeauna rezolvate corespunzator prin tratamente conservative. In aceste cazuri s)au imaginat metode chirurgicale care sa determine vindecarea acestor procese. Aceste metode chirurgicale se adreseaza atat proceselor acute' cat si celor cronice' asigurand conditiile necesare unei vindecari complete' restaurarea osoasa si recuperarea mor"o"unctionala a dintilor in cauza. Metodele de chirurgie endodontica sunt: )osteotomia transma+ilara sau drena,ul transosos ,u+taapical )chiureta,ul periapical )apicectomia )amputatia radiculara.

3. Apicectomia
Apicectomia este metoda chirurgicala care consta in e+tirparea ape+ului periapical' "iind precedata sau nu de tratamentul endodontic corect si obturatia per"ecta a canalului. -ratamentul endodontic se poate e"ectua si in timpul actului chirurgical. Metoda mai este cunoscuta si sub denumirile de .rezectie apicala/' .apectomie/' .granulomectomie/ 01ucoms2i3' .chiureta, periapical/ 01acroni4ue3' dar aceasta din urma este incorecta.

CA#I-O151 I Material si metoda

&irectiile cercetarii au urmarit evaluarea incidentei indicatiilor de apicectomie in raport cu: )patologia care a recomandat apicectomia* )tipul de dinte* )tipul de incizie* )pregatirea practicianului care recomanda apicectomia. 1. Indicatiile apicectomiei se grupeaza in doua categorii' in "unctie de adresabilitatea interventiei: )indicatii care tin de starea patologica si locala a dintilor* )indicatii care tin de situatia anatomica a di"eritelor grupe de dinti. Indicatiile care tin de starea patologica locala sa stabilesc pe baza e+amenelor clinic si radiogra"ic' care isi propun sa precizeze lungimea radacinii si starea ei' situatia canalului radicular' amploarea leziunilor apicale si periapicale' raporturile procesului patologic cu dintii vecini' cu "osele nazale' cu sinusul ma+ilar' cu canalul alveolar etc. In evaluarea indicatiei se are in vedere "aptul ca apro+imativ 263 din radacina trebuie sa ramana implantate in os. #ot e+ista abateri de la aceasta regula' in cazul unor dinti cu radacini su"icient de lungi' la care se pot e"ectua rezectii pe o lungime mai mare de 163' dintele ramanand in continuare cu o implantare su"icienta. In raport cu leziunea' rezectia apicala este indicata in general in toate cazurile in care gangrena pulpara si complicatiile ei ( parodontitele cronice ( nu pot "i rezolvate prin tratament endodontic: )leziuni periapicale* )obstacole care impiedica tratamentul corect al canalului* )esecuri ale tratamentului endodontic* )leziuni traumatice 0"racturi3 radiculare* )lezarea accidentala a ape+ului unui dinte vecin' in cursul unei interventii chirurgicale. &intre leziunile periapicale care necesita apicectomie "ac parte urmatoarele: )parodontita apicala cronica granulomatoasa' a carei structura este reprezentata de tesut de granulatie simplu' cu elemente de reactie "ata de agresiunea septica de la nivelul canalului* mai contine de asemenea elemente epiteliale' care nu pot "i indepartate decat prin interventie chirurgicala* )chisturile radiculare' mici si mi,locii' care respecta cel putin ,umatate din implantarea radiculara* )chisturile mari' care insa' datorita resorbtiei intinse a procesului alveolar in detrimentul implantarii radiculare' nu pot bene"icia de apicectomii decat daca radacina dintelui respectiv are o implantare su"icienta pentru a)i asigura stabilitatea* )osteita periapicala cronica ce treneaza' cu toate tratamentele endodontice' mani"estandu)se prin persistenta secretiei' care nu permite pregatirea canalului pentru realizarea unei obturatii corespunzatoare' "ie ea chiar provizorie* )procesele in"lamatorii ale var"ului radacinii 0cementita' necroza ape+iana3' situatii in care ape+ul este impregnat cu germeni ce nu pot "i in"luentati prin terapia endodontica sau generala' singura solutie in aceste cazuri ramanand apicectomia. Obstacole care impiedica tratamentul corect endodontic: )anomalii anatomice care impiedica abordarea completa si corecta a canalului radicular pana la nivelul ape+ului 0radacini curbate sau canale inguste3*

)canale obstruate de procese dentinare' care impun e"ectuarea rezectiei radiculare la nivelul obstructiei sau rezectia cu obturatie retrograda* )obstacole reprezentate de ace rupte accidental in canal 07err , tirre-nerf' 1entulo etc.3* acestea pot "i situate in portiunea ape+iana sau la limita superioara a radacinii' caz in care se practica rezectia portiunii interesate' sau pot "i situate in portiunile mi,locie si in"erioara si atunci nu pot "i indepartate decat cu sacri"iciu mare de substanta' recurgandu)se la rezectia apicala cu obturatie retrograda* Esecuri ale tratamentului endodontic. &intre cauzele care pot determina esecurile tratamentului endodontic' enumeram urmatoarele: )parodontitele cronice' care prin secretia produsa' nu permit uscarea canalului* )obturatiile incomplete care lasa sa persiste in"ectia in portiunea neobturata a canalului' "acand posibila in acest caz evolutia procesului periapical* in acest caz' "ie se "ace rezectia la ,onctiunea dintre portiunea obturata si cea neobturata a canalului' "ie se practica rezectia cu obturatie retrograda' pentru a nu scurta prea mult radacina* )dispozitivele radiculare la dintii cu obturatii incomplete' care nu pot "i indepartate din cauza riscului de "racturare a radacinii* acestea impun ori rezectia pana la nivelul obturatiei ( daca nu se reduce prea mult din lungimea radacinii )' ori rezectia cu obturatie retrograda* )caile "alse' realizate in tentativa de pregatire mecanica a canalului in vederea obturatiei* cand sunt plasate in treimea apicala' se practica rezectia portiunii radiculare a"ectate si obturatia corecta a canalului* cand per"oratia se a"la in portiunea mi,locie sau in"erioara' se impune si obturatia cailor "alse' pe langa apicectomie' precum si obturatia corecta a canalului principal* )granuloamele reziduale sunt procese patologice care persista uneori si in conditiile unui tratament endodontic complet' deoarece' inchistandu)se' isi continua evolutia* in aceste situatii se recurge la indepartarea lor chirurgicala impreuna cu var"ul radacinii care intretine procesul cronic parodontal. Fracturile radiculare. Acestea pot "i plasate in di"erite regiuni ale radacinii' incepand de la ,onctiunea coronoradiculara pana la ape+. &aca ele sunt plasate in treimea superioara' se realizeaza practic o rezectie traumatica' care permite indepartarea portiunii "racturate' urmata de obturatia corecta a canalului' care asigura conservarea dintelui. Indicatia este rezervata mai ales dintilor "rontali si premolari' cu conditia pastrarii integritatii peretilor alveolari si in absenta complicatiilor osoase. In situatii in care e+ista o buna implantare a dintilor si o radacina su"icient de lunga' se pot "ace rezectii si in cazul "racturilor portiunilor mi,locii' "acandu)se e+ceptie de la regula pastrarii a cel putin 263 din radacina. Indicatii care tin de situatia anatomica a diferitelor grupe de dinti. In general' apicectomia poate "i e"ectuata la toate grupele de dinti' de pe ambele arcade. Indicatia apicectomiei devine insa selectiva din cauza situatiilor anatomice di"erite ale radacinilor in raport cu supra"etele osoase ale ma+ilarelor' precum si cu cavitatile anatomice de vecinatate. Apicectomia este contraindicata in urmatoarele situatii locale : )procese apicale insemnate ' care au distrus osul pe o mare intindere' reducand mult implantarea radacinii* )atro"ii alveolare intinse' care au redus implantarea radacinii' dintii devenind mobili' ast"el incat prin rezectie se reduce "oarte mult relatia cu osul alveolar* )leziuni coronoradiculare intinse care depasesc marginea alveolara si radacina nu mai poate "i "olosita pentru realizarea unui dispozitiv coronoradicular* )"racturi radiculare plasate in treimea in"erioara a radacinii* )in"ectii ale mucoasei bucale 0stomatite3' care contraindica temporar interventia. &in punct de vedere al starii generale' apicectomia poate avea contraindicatii relative si absolute. &intre contraindicatiile relative amintim: stari "ebrile' covalescenta dupa unele a"ectiuni acute' diabetul decompensat' perioada ciclului menstrual' primele doua luni si ultima luna de sarcina. &intre contraindicatiile absolute de ordin general sunt de mentionat: a"ectiunile cardiace decompensate' osteoporoza senila' hemo"ilia' to+icozele grave' ne"ritele cronice severe' a"ectiunile neuropsihice. In toate cazurile de mai sus' interventia "ie ca ar agrava boala de baza' "ie ca nu ar avea conditii de vindecare adecvate.

2. Oportunitatea interventiei. In principiu' este bine ca interventia sa se e"ectueze in procesele cronice .la rece/' evitandu)se in puseu acut' cu toate ca' adesea' unii practicieni o "ac si .la cald/' dar in aceste cazuri e+ista riscul diseminarii in"ectiei si al intarzierii vindecarii postoperatorii. &e aceea' noi recomandam mai intai tratamentul procesului acut prin asigurarea unui bun drena,' la nevoie asociat cu tratament antibiotic. Pregatirile operatorii se re"era atat la pregatirile locale' cat si la cele generale' pentru acestea din urma apelandu)se la colaborari interdisciplinare pro"ilate' mai ales la bolnavii declarati cu anumite a"ectiuni. Examinarea preoperatorie. #entru a putea evalua situatia bolnavului' se impune e"ectuarea unui set de investigatii' dupa cum urmeaza: -examenul radiografic, care da detalii asupra e+istentiei si e+tinderii procesului' asupra a"ectarii parodontiului apical si marginal' asupra lungimii radacinii si raporturilor ei cu dintii vecini' precum si cu cavitatile anatomice de vecinatate. 8e impune ca' pentru interpretarea corecta a radiogra"iilor' sa se cunoasca plasarea elementelor anatomice care pot duce la con"uzii cu unele procese patologice. Ast"el' un diverticul sinuzal poate "i con"undat cu o "ormatiune chistica' gaura mentoniera si gaura incisiva pot "i con"undate cu un granulom sau' uneori' se poate interpreta eronat imaginea radiologica dupa rezectia unui proces cronic apical. -analize de laborator, care se e"ectueaza di"erentiat' vor da relatii asupra conditiei generale a pacientului si ne vor orienta asupra altor investigatii suplimentare' care sa lamureasca situatia si sa permita e"ectuarea unui tratament adecvat' in vederea interventiei' daca este cazul. Pregatirea locala cuprinde asanarea cavitatii bucale si pregatirea dintelui sau a dintilor care vor "i rezecati. -asanarea cavitatii bucale consta in detartra,ul dintilor' tratamentul provizoriu al cariilor' e+tractia resturilor radiculare sau a dintilor cu distructii masive coronare' irecuperabili' precum si tratamentul unor leziuni mucoase' daca acestea sunt prezente. -pregatirea dintelui pentru operatie consta in: )curatirea cariilor si largirea canalului' cand acesta este accesibil prin cavitatea carioasa* )trepanatia dintelui la locul de electie si largirea canalului' in cazul dintilor cu coroane integre* )la dintii cu coroane de invelis' "ie ca recurgem la indepartarea coroanei si apoi la trepanarea dintelui' "ie ca e"ectuam trepanatia direct prin coroana' daca aceasta ,usti"ica mentinerea ei* )la dintii cu obturatii incomplete ale canalului' in "unctie de materialul de obturatie' se vor incerca dezobturarea acestuia si pregatirea corecta a sa* )la dintii care prezinta dispozitive corono)radiculare sau obturatii cu cimenturi dure' se va recurge "ie la obturatia retrograda' "ie la rezectie pana la nivelul obturatiei' daca obturatia se intinde pe cel putin 263 din lungimea radacinii. 3. Apicectomia cu obturatie intraoperatorie anterograda Apicectomia "iind o interventie chirurgicala' se impune a "i e+ecutata in conditii de asepsie si antisepsie. #regatirile in acest sens vizeaza deopotriva bolnavul' operatorul si materialele utilizate pentru interventie. Instrumentele si materialele. &upa aplicarea campului steril' pe masa de instrumentar se vor aseza urmatoarele instrumente: seringa de unica utilizare' bisturiu' "oar"ece decolatoare' departatoare de tip 1angenbec2 sau 9arabeu"' pense anatomice si chirurgicale' ciocan si daltite "ine' pensa port)ac' chiurete' e+cavatoare' "reze s"erice' "reze cilindrice' "reze de os' ace de canal de di"erite "orme si dimensiuni' si ace de sutura. &e asemenea' se va pregati materialul de sutura 0"ie par de cal' "ie par sintetic3' "irele asezandu)se la ace atraumatice. Asezarea pe masa a instrumentarului se "ace intr)o anumita ordine' cat mai ergonomica* ast"el' seringa' bisturiul' decolatoarele' pensa chirurgicala' dalta si ciocanul se asaza pe ,umatatea mesei de partea operatorului' iar celelalte de partea a,utorului* tot de partea operatorului' dar in planul al doilea al mesei' se asaza instrumentarul marunt 0"reze' ace de canal' ace Miller etc.3* acul de sutura se va prinde in portac si se asaza cu muchia pe o compresa si cu var"ul in sus. -ehnica operatorie. Operatia se poate e"ectua "ie pe scaunul stomatologic' "ie pe masa de operatie.

&upa ce s)a "acut pregatirea instrumentarului si a campului operator' precum si izolarea cu campuri sterile' a,utorul va indeparta partile moi' e+punand vizibil regiunea de operat. Timpul I : anestezia, de regula loco)regionala' la locul de electie pentru dintele ce va "i operat* in unele cazuri 0bolnavi di"icili' neuropsihici etc.3' se poate apela la anestezia generala* ca substante anestezice se utilizeaza +ilina 2:' de pre"erinta cu adrenalina' pentru a diminua sangerarea' sau alte preparate cum sunt silestezinul' ultracaina' +ilonor' ubistein etc. Timpul II: incizia. -ipurile de incizie sunt variate' "iind recomandate inciziile orizontale drepte sau curbe' cu conve+itatea in sus sau in ,os' si inciziile marginale care realizeaza lambouri trapezoidale' prin a caror indepartare se dobandeste posibilitatea de abordare a zonelor apicale a"ectate* se pot practica si incizii palatinale' atunci cand se abordeaza radacina palatinala a molarilor superiori' situatie in care se impune o mare atentie' pentru a nu leza artera palatinala. Cea mai utilizata dintre incizii este cea curba cu conve+itatea in sus' incizie recomandata de #ichler si ;ol". In ultima perioada se pre"era incizia trapezoidala sau in 1 intrucat prin decolarea gingivomucoasei se realizeaza atat o identi"icare buna a zonei apicale' dar se pot vizualiza si eventualele "enomene parodontale marginale ca si eventualele "enestratii ale osului alveolar produse de e+istenta unor canale radiculare aberante iar sutura nu se suprapune pe zona de trepanare osoasa. Indi"erent de tipul de incizie' ea trebuie sa indeplineasca unele conditii de baza: )sa "ie su"icient de larga' pentru a o"eri o buna vizibilitate* )sa nu se suprapuna viitoarei plagi osoase' dat "iind riscul dehiscentelor postoperatorii intr)o asemenea situatie* )sa permita o buna sutura a lambourilor. Atragem atentia asupra inciziilor "acute pentru abordarea premolarilor in"eriori' incizii care este bine sa "ie plasate cat mai sus posibil' spre marginea gingivala 0realizand chiar lambouri trapezoidale3' evitandu)se in acest "el sectionarea pachetului vasculo)nervos mentonier si anestezia secundara acestei sectionari< &e asemenea' in cazul apicectomiilor la centralii superiori' incizia trebuie sa respecte' ori de cate ori este posibil' "renul buzei superioare. Oricare ar "i "orma inciziei' principiul de realizare este acelasi: sectionarea mucoasei si a periostului dintr)o data. In cazul prezentei "istulelor' in "unctie de pozitia lor' acestea vor "i evitate sau e+cizate. Timpul III: descoperirea tablei osoase vestibulare. &upa incizie' se trece la decolarea mucoperiostului ( atat spre "undul de sac' cat si spre marginea gingivala )' cu a,utorul unor decolatoare bine ascutite pentru a se evita traumatizarea periostului. Atunci cand procesul apical a per"orat de,a tabla osoasa si a evoluat subperiostal' determinand ingrosari ale periostului' pentru a usura decolarea' este recomandabil sa se "aca e+cizia zonelor de periost ingrosat si a tesuturilor patologice aderente. $videntierea campului operator osos se "ace cu a,utorul departatoarelor' pentru lamboul "ormat din mucoasa mobila' si cu al unui "ir de par de cal sau ata' trecut prin marginea lamboului gingival si tractionat apoi cu o pensa hemostatica' pentru portiunea coronara a lamboului. Timpul I : trepanarea osoasa. In aceasta secventa operatorie se pot intalni doua situatii: )procesul este localizat intraosos' "ara sa "i per"orat tabla vestibulara' situatie in care apelam pentru trepanatie la reperele anatomice cunoscute si la radiogra"ia corect e+ecutata' pentru a repera corespunzator ape+ul dintelui* )procesul apical "ie ca a per"orat tabla osoasa' "ie ca a erodat)o' situatie in care trepanatia utilizeaza aceste indicii' in ambele cazuri ea e"ectuandu)se cu usurinta datorita subtierii tablei osoase vestibulare' care poate "i usor indepartata cu a,utorul chiuretelor sau e+cavatoarelor* tot pentru reperarea ape+ului' se mai poate "olosi la dintii cu canale permeabile dispozitivul .in 5/ de tip %rosch)-raunner. &aca tabla osoasa este groasa' unii autori recomanda pentru trepanatia ei "olosirea daltii si ciocanului' dar cei mai multi pre"era utilizarea "rezelor s"erice bine ascutite. Cu a,utorul "rezelor se va "ace o abordare semicirculara a osului de ,ur impre,urul ape+ului. 9reza,ul trebuie "acut lent' pentru a se evita supraincalzirea' si va "i intrerupt la intervale variabile de timp. =oi recomandam ca dupa evidentierea ape+ului' la baza procesului apical sa se "rezeze' de o parte si de alta a radacinii' doua tunele osoase' in care sa se poata patrunde cu "reza cilindrica in vederea sectionarii ape+ului' mena,and in acest "el o parte din osul incon,urator. Timpul : rezectia apexului. In general principiul rezectiei ape+ului este sectionarea acestuia la baza procesului osos. 8ectionarea se va "ace cu "reza cilindrica bine ascutita' aceasta "iind pre"erata daltii sau ciocanului' care pot produce "racturi radiculare necontrolate. 8upra"ata de rezectia va avea

>

intotdeauna o inclinare descendenta la dintii superiori si una ascendenta la dintii in"eriori' pentru a permite controlul vizual al tuturor manoperelor' precum si al obturatiei' iar in cazul obturatiilor retrograde' un acces usor si la vedere al ori"iciului canalului' care trebuie pregatit mecanic in vederea realizarii acestora. 9ata de situatiile sectionarilor ideale ale ape+ului 0asa cum au "ost prezentate mai sus3 e+ista si situatii patologice ' care ne obliga la unele derogari de la regula de baza' asa cum este cazul chisturilor voluminoase' la care' pentru mentinerea lungimii convenabile a radacinii' rezectia nu se "ace la baza procesului' ci cu cativa milimetri mai sus' mentinand in cavitatea osoasa o portiune a radacinii' in speranta ca printr)o neoapozitie osoasa se realizeaza o implantare su"icienta a radacinii' pentru ca ea sa reprezinte un suport solid pentru stabilitatea dintelui. O alta situatie particulara apare atunci cand procesul evolueaza de la ape+ in sus' "ara sa compromita implantarea radacinii' situatie in care rezectia se va limita strict la ape+' realizandu)se aplatizarea acestuia din aproape in aproape' pana se a,unge in tesut sanatos. In s"arsit' o alta situatie care ne poate obliga la derogari de la principiul de baza este aceea in care procesul apical evolueaza descendent' spre partea orala a radacinii' aderenta de os a radacinii "iind mai mare pe partea vestibulara si mai redusa pe partea sa palatinala. In aceste cazuri' supra"ata de sectiune nu va mai "i inclinata spre vestibul' ci in sens invers' spre partea orala' aceasta pentru a conserva implantarea radacinii pe partea ei vestibulara si a obtine un acces mai bun spre baza procesului evoluat inapoia radacinii. Timpul I: c!iureta"ul procesului periapical. Acesta se "ace dupa ce' cu "reza sau alte instrumente adecvate' am realizat un ori"iciu su"icient de larg' care sa ne permita indepartarea tesuturilor patologice' mergand de ,ur impre,ur si controland minutios peretii cavitatii osoase' pana se a,unge la os sanatos. Obiectivul propus in acest timp operator este eradicarea procesului patologic' motiv pentru care se va acorda atentie deosebita zonelor retentive retroradiculare si lateroradiculare. In timpul chiureta,ului periapical' vom avea in vedere respectarea integritatii radacinilor dintilor vecini si a cavitatilor naturale de vecinatate. #entru indepartarea eventualelor resturi patologice' in completarea chiureta,ului' in zona muschilor si a unghiurilor' se pot utiliza' cu blandete' "reze s"erice de dimensiuni medii' cu gri,a insa de a nu leza elementele anatomice din ,ur. 5rmeaza apoi controlul cavitatii osoase' pentru a nu ramane resturi de tesut patologic care pot determina ulterior recidive. &aca sangerarea este abundenta si "ace di"icila interventia' se pot aplica in plaga osoasa tampoane imbibate cu solutie de adrenalina 1: in apa o+igenata sau se poate aplica trombina. #e masura ce se indeparteaza tesuturile patologice' sangerarea diminueaza. Cavitatile osoase mari se pot spala cu ser "iziologic' prin aceasta antrenandu)se resturile de tesuturi detasate ramase in plaga. Timpul II: obturatia canalului. Aceasta presupune mai intai o curatire mecanica a canalului cu a,utorul acelor de canal. Alegerea acestor ace se "ace in "unctie de calibrul canalului' care este di"erit de la un grup de dinti la altul si de la dinte la dinte. In unele cazuri aceasta pregatire a canalului este "acuta de catre stomatolog inainte de operatie' chirurgului neramanandu)i decat sarcina unei veri"icari atente inaintea obturatiei. Acele %eutelroc2 se pot "olosi cu precautie pentru curatirea mecanica a canalului' avand in vedere riscul de realizare a cailor "alse* atunci cand se recurge la ele' largirea canalului trebuie "acuta progresiv' incepandu)se cu cele mai mici ace si trecandu)se treptat la cele mai mari. Oricum' avanta,ul "olosirii lor in timpul rezectiei consta in posibilitatea de control la vedere a directiei acului. Odata e"ectuata curatirea mecanica' se "ace spalarea canalului cu ser "iziologic' solutie slaba de cloramina sau apa o+igenata. 8e degreseaza apoi canalul cu alcool si cloro"orm si se usuca cu "ilamente de vata' in"asurate pe ace Miller sau conuri de hartie' adaptate dimensiunilor canalelor. #entru a nu patrunde sange in canal din plaga osoasa' aceasta se tamponeaza compresiv' schimbandu) se tamponul ori de cate ori se imbiba. &upa uscarea per"ecta a canalului' se trece la obturatia acestuia. #entru obturatie se intrebuinteaza pasta de ciment o+i"os"at' cu sau "ara adaos de iodo"orm' de consistenta adecvata propulsarii in canal' care se introduce cu a,utorul acelor 1entulo montate la piesa dreapta sau .in unghi/' in "unctie de arcada pe care se lucreaza sau de dintele la care se lucreaza. &upa obturatia cu ciment' se introduce in canal conul de gutaperca dinainte pregatit' care asigura o per"ecta etanseitate a obturatiei si da posibilitatea unei eventuale dezobturari ulterioare pentru diverse scopuri. Conul de gutaperca este impins in canal pana la re"uz' chiar daca depaseste supra"ata de rezectie' realizandu)se in acest "el obturatia calibrata la vedere. 5nii practicieni pre"era ca la dintii monoradiculari pe care se va con"ectiona un dispozitiv corono)radicular' conul de gutaperca sa aiba apro+imativ lungimea viitorului pivot pentru ca in momentul in care se "ace prepararea canalului radicular sa nu se a,unga cu "rezele de canal in zona de rezectie' riscand reaparitia de procese in"ectioase.

Timpul III: controlul plagii osoase si sutura. &upa realizarea obturatiei si dupa ce s)a "acut priza cimentului' se indeparteaza tamponul din plaga osoasa si se radiaza portiunea de con care a depasit supra"ata de rezectie. 8ectionarea conului se "ace razant la supra"ata de rezectie cu a,utorul unui e+cavator incalzit. Odata cu conul' se indeparteaza si e+cesul de ciment care patrunde in cavitatea osoasa. Resturile osoase rezultate din "reza,' precum si particulele de ciment ramase dupa indepartarea cu a,utorul chiuretei pot "i spalate cu un ,et de ser "iziologic' aceasta spalare repetandu)se de cate ori este nevoie. Cu toate ca unii autori recomanda impregnarea supra"etei de rezectie cu solutie de nitrat de Ag 3@: si hidrochinona !:' cu scopul obstruarii canaliculelor secundare' noi nu "acem aceasta recomandare' substantele amintite ne"iind intotdeauna bine tolerate de os. Multa vreme in plaga osoasa' inainte de sutura' s)au aplicat subtante antiseptice sau antibiotice de tipul iodo"ormului' mar"anilului' marbadalului sau streptomicinei. =oi aderam la parerea unor asau intarzia vindecarea' motiv pentru care nu le mai "olosim si nici nu le recomandam. 5tilizarea acestor substante este de multe ori e+presia unei activitati de rutina' "apt atestat si prin aceea ca' desi nu s)au mai "olosit de multi ani' evolutia postoperatorie a "ost de regula buna. 8utura marginilor plagii 0a lambourilor muco)periostice3 se "ace cu "ire neresorbabile montate la ace Aagedorn sau cu "ire te+tile sau polietilenice montate la ace atraumatice. %olnavii pre"era' in marea ma,oritate' "irele de material te+til' pentru ca prin capetele lor nu irita mucoasa labiala. 8utura incepe de regula de la mucoasa mobila spre cea "i+a' pentru a prote,a lamboul gingival' care este mai "ragil la tractiune. 8e recomanda de catre unii autori ca' atunci cand "ocarul periapical a "ost suprain"ectat' sa nu se realizeze sutura' o"erindu)se ast"el posibilitatea unui bun drena,. =oi am constatat ca si in aceste situatii se poate realiza sutura' numai ca ea trebuie sa "ie mai rara si plaga trebuie per"ect curatata. Adesea se recomanda ca dupa rezectie dintii rezecati sa "ie scosi din articulatie prin sle"uiri selective' metoda la care in general s)a renuntat' ea "iind practicata numai la dintii la care prin rezectie s)a redus lungimea radacinii mai mult decat 163 si prin sle"uire li se asigura o protectie. 9olosirea dintelui respectiv se va "ace cu gri,a' evitandu)se alimentele dure si suprasolicitarea in masticatie. Organizarea cicatriceala dupa rezectie incepe la o perioada de timp variabila' integrarea "unctionala a dintilor respectivi reprezentand un "actor "avorizant al reorganizarii osoase. ratament postoperator ! "volutie. &upa operatie' bolnavului i se "ac urmatoarele recomandari: evitarea alimentelor dure' evitarea alimentelor "ierbinti' aplicarea de prisnite pe regiunea e+obucala suprapusa topogra"ic pe zona operata si spalaturi bucale cu solutii antiseptice sau ceai de musetel. #risnitele nu trebuie tinute tot timpul' ci trebuie aplicate cu intermitenta' "olosindu)se de regula apa la temperatura camerei. #entru combaterea durerilor se recomanda antalgice 0aspirina' antinevralgic' Algolcalmin etc.3. %olnavul trebuie prevenit asupra aparitiei edemului' care va atinge ma+imul de intensitate in 2 ) B de ore de la interventie' dupa care incepe sa se retraga treptat' pana la disparitie. In unele cazuri este posibila aparitia hematomului postoperator' care trebuie evacuat cu a,utorul unui stilet introdus printre "irele de sutura. &aca postoperator apar complicatii de ordin septic' sunt necesare instituirea antibioterapiei in doze corespunzatoare si' la nevoie' asigurarea unui bun drena,. Cindecarea chirurgicala se "ace in >)? zile' perioada dupa care se vor suprima "irele de sutura. Obturatia de"initiva a cavitatii coronare se "ace dupa 2)3 saptamani de la interventie' iar includerea dintelui intr)o lucrare protetica sau aplicarea pe acesta a unui dispozitiv coronoradicular sunt indicate cel mai devreme dupa )> saptamani. #. Apicectomia cu obturatie retrograda Atunci cand' din di"erite motive' abordarea pe cale anterograda a canalului radicular nu este posibila' se recurge pentru recuperarea dintilor la obturatia retrograda. &intre situatiile care pot determina aceasta decizie' amintim: canale obturate incomplet' care nu mai pot "i dezobturate* dispozitive coronoradiculare a caror indepartare implica riscul "racturarii radacinii sau care se a"la cuprinse intr)o lucrare ce trebuie conservata* ace rupte in canal* canale cu anomalii anatomice care le "ac inabordabile etc. Interventia isi propune blocarea caii de acces a "lorei microbiene si to+inelor din portiunea de canal neobturata sau incorect obturata' catre ape+ul dentar. $a consta in rezectia obisnuita a ape+ului dupa tehnica de,a cunoscuta. 8e repereaza apoi ori"iciul canalului de pe supra"ata de rezectie' acest ori"iciu

devenind centrul realizarii unei cavitati de "orma tronconica la acest nivel' cu baza mare in ,os. Cavitatea se obtureaza cu materiale rezistente si bine tolerate de tesuturi' care nu se resorb si care nu sunt degradate si in"luentate negativ de mediul tisular. ehnica operatorie. Timpul I: anestezia, care va "i e"ectuata la locul de electie dupa una din tehnicile cunoscute. Timpul II: incizia si decolarea mucoperiostului. Timpul III: trepanatia osoasa. Timpul I : rezectia apexului si c!iureta"ul cavitatii osoase pana in tesut sanatos. Timpul : pregatirea cavitatii retentive si obturatia ei, dupa o uscare atenta. Timpul I: sutura. -impii I' II' III' IC si CI sunt identici cu cei de la rezectia obisnuita* vom insista doar asupra timpului C' care reprezinta particularitatea acestei interventii. &upa rezectia cu obtinerea unei supra"ete inclinate catre marginea gingivala' bine e+pusa vederii' se repereaza ori"iciul canalului cu o sonda nr. 1?' patruzandu)se in canal 1)2 mm. &esi se recomanda' de catre unii autori' ca pregatirea cavitatii retentive sa se e+ecute cu instrumente %lac2' noi recomandam ca aceasta cavitate sa "ie preparata sistematic cu a,utorul "rezelor s"erice de dimensiuni reduse sau cu a,utorul "rezelor .con invers/ de dimensiuni adaptate supra"etei de rezectie' montate la piesa .in unghi/. 8e va respecta directia canalului si se va avea in vedere ca baza mare a cavitatii sa "ie orientata catre partea coronara. &upa spalarea cu apa o+igenata' alcool si cloro"orm' cavitatea respectiva se va usca bine' in vederea realizarii obturatiei' evitandu)se patrunderea sangelui in ea. Obturatia cavitatii se va "ace cu amalgam. Intr)o vreme s)a "olosit in acest scop amalgamul de Cu' dar in ultimul timp se utilizeaza amalgamul de Ag sau acrilatul autopolimerazabil. Acrilatul aotopolimerazabil si mai ales cimenturile glasionomere au avanta,ul ca se pot "olosi si in mediul umed realizand in acelasi timp si o inchidere su"icient de etansa a canalului radicular. Odata preparat' amalgamul se aplica in cavitate cu a,utorul unui "uloar mic' indesandu)se in aceasta incat sa se asigure o buna etanseitate la pereti. In cazul "olosirii acrilatului sau a cimenturilor glasionomere' dupa aplicarea lor in cavitate se pune deasupra o "olie de celo"an sau polietilena' peste care se modeleaza' prin apasare' cu un "uloar sau cu o spatula' pana la polimerizare. Odata intarita obturatia' tot e+cesul va "i indepartat prin radiere razanta la nivelul supra"etei de rezectie. 8e va controla plaga osoasa' care trebuie riguros curatita de resturile de material de obturatie' care pot da reactii secundare de corp strain. &e la caz la caz' in plaga se poate pune o substanta bacteriostatica sau antibiotica' dupa care se realizeaza sutura. Cindecarea va "i urmarita periodic si' in cazul in care apar semne de complicatii septice' se va institui tratamentul cu antibiotice. Accidentele intraoperatorii care pot surveni sunt urmatoarele: )lezarea dintilor vecini' posibila mai ales in procesele intinse pana in vecinatatea radacinilor acestora. &aca acest lucru se intampla' se impune tratamentul corect al dintelui in cauza' cu obturatia canalului dupa toate principiile terapiei endodontice. )deschiderea sinusului ma+ilar' care poate surveni in cazul rezectiilor caninului superior' premolarilor si molarilor superiori. &aca s)a produs deschiderea' trebuie avut gri,a sa nu intre in sinus resturi de tesut detasat si sa nu se largeasca prin aceasta comunicarea* apoi' dupa o toaleta ingri,ita se va e"ectua sutura' acoperindu)se comunicarea cu lamboul mucoperiostic' "iind de dorit ca sutura sa nu se suprapuna peste ori"iciul comunicarii. %olnavul va "i instruit ca' in zilele urmatoare' sa evite su"latul nasului. &aca este prezent un proces septic' se recomanda ca la s"arsitul interventiei sa se "aca spalaturi cu ser "iziologic si solutii antibiotice atat in plaga' cat si in sinus. #entru prevenirea in"ectiilor sinuzale' se recomanda in aceste cazuri sa se administreze antibiotice pe cale generala' iar urmarirea bolnavilor devine obligatorie. #esc!iderea foselor nazale, care se produce uneori cu ocazia rezectiei dintilor incisivi superiori si' mai rar' cu ocazia rezectiei caninilor' daca procesul apical este mult dezvoltat catre linia mediana. &aca nu a "ost interesat decat osul' atunci se va urmari mentinerea integra a mucoasei nazale' peste care se va aplica lamboul mucoperiostic vestibular. #entru a mentine in contact cele doua supra"ete sangerande' se recurge la plasarea in santul vestibular a unor rulouri de ti"on.

#esc!iderea canalului mandibular, care se poate intampla' dar cu o "recventa mai redusa' pentru ca si rezectiile la molarii in"eriori sunt "oarte rare. Aceasta mai poate surveni si cu ocazia rezectiei la premolarul in"erior 2' cand gaura mentoniera este plasata intre cei doi premolari. $ste posibil ca' odata produsa deschiderea' sa "ie impinse in canal resturi de os si de dinte si tesuturi patologice. #rin aceasta deschidere pot "i lezate nervul dentar si vasele dentare' ceea ce determina hemoragii mai mici sau mai mari' in "unctie de gradul de lezare. In aceste situatii se va proceda la mesarea ori"iciului de deschidere' cu mentinerea pe loc prin apasare a compresei. #laga osoasa se poate obtura cu trombina sau gelaspon. &aca a "ost lezat nervul dentar' apar tulburari de sensibilitate la nivelul hemibuzei' tulburari de tipul anesteziei sau hipoesteziei. $ezarea pac!etului vasculo-nervos mentonier ' care se poate produce in tentativa de rezectie a premolarilor in"eriori. Aemoragia prin sectionarea vaselor poate "i stapanita prin pensare' dar tulburarile de sensibilitate consecutive lezarii vor persista timp mai indelungat' nelinistind o parte din bolnavi. #entru evitarea sectionarii pachetului mentonier recomandam deplasarea inciziei vestibulare mai aproape de marginea gingivala' deasupra gaurii mentoniere' incat pachetul vasculo)nervos sa ramana atasat lamboului mucoperiostic in"erior' care se incarca in departator' asigurandu)i (se in acest "el protectia. %emoragia spongioasa' care se mani"esta ca o sangerare in masa' "acand mai di"icila interventia' a carei "inalizare se prelungeste. #entru combaterea hemoragiei se recomanda tamponamentul compresiv si' la nevoie' tampoanele se vor imbiba cu substante hemostatice sau vasoconstrictoare 0trombina' adrenalina etc.3. #e langa accidentele enumerate se mai pot intalni si altele' cum sunt sectionarea incompleta a radacinii' sectionarea totala a ape+ului' dar lasarea acestuia pe loc' ramanerea in plaga osoasa a unui cap de "reza' realizarea unei cai "alse' mai ales cu ace %eutelroc2' ruperea acelor in canal etc. Aceste ultime accidente pot surveni mai ales in cazul medicilor tineri' cu mai putina e+perienta. "volutie postoperatorie. In primele 2 de ore durerea este inregistrata de bolnavi in mod di"erit ( de la usoara ,ena' pana la dureri mari )' aceasta si in "unctie de reactivitatea individuala' de e+tinderea procesului si de di"icultatea interventiei. $demul regional insoteste de regula evolutia in primele 2 ) B de ore' dupa care incepe sa se retraga. #entru combaterea edemului se recomanda prisnite reci pe zona e+obucala edematiata. &upa cicatrizarea plagii mucoasei' care survine dupa dupa apro+imativ !)? zile' senzatia de durere la atingerea dintelui incepe treptat sa diminueze si masticatia se reia. Cindecarea totala se realizeaza intre 3 si > luni si' uneori' mai tarziu. Imaginea radiologica postoperatorie va pune in evidenta o zona de radiotransparenta identica per"ect cu dimensiunea de"ectului postoperator. Aceasta imagine poate "i interpretata de catre unii specialisti mai putin avizati ca e+presie a unei recidive a procesului periapical. In realitate' este vorba de .umbra reziduala/ Aammer. $a nu are semni"icatie patologica' ci este datorata unei osi"icari incomplete' unei cicatrice "ibroase sau unei lipse de inchidere a ori"iciului de trepanatie din tabla osoasa vestibulara. In analiza radiogra"iilor postoperatorii' concluziile asupra calitatii actului operator trebuie sa "ie "ormulate pe baza integritatii si calitatii obturatiilor de canal. #entru evitarea "alselor imagini' trebuie ca "asciculele de raze Rontgen sa se proiecteze corect' pentru a nu de"orma imaginea.

$. Apicectomia la anumite grupe de dinti

Apicectomia la premolarii superiori &intii premolari superiori' prin raporturile pe care le au cu sinusul ma+ilar' impun anumite precautii si adaptari de tehnica operatorie' pentru evitarea accidentelor intraoperatorii. #entru prevenirea deschiderii sinusului ma+ilar' mai ales atunci cand raporturile de vecinatate cu ape+ul dintelui rezecat sunt "oarte stranse' se recomanda ca abordarea ape+ului sa nu se "aca deasupra acestuia' ci cu 1'2 mm sub nivelul sau' e"ectuand trepanatia si descoperirea sa de ,os in sus. &upa e"ectuarea rezectiei radacinii' aceasta va "i indepartata cu gri,a cu a,utorul unui e+cavator bine ascutit' evitandu)se presiunea ascendenta' care poate impinge var"ul in sinusul ma+ilar.

1@

8unt situatii in care deschiderea sinusului este aproape inevitabila' deoarece procesul apical a evoluat mult' a,ungand pana la mucoasa sinuzala cu care are un contact intim si care' in tentativa de chiureta, al procesului apical' se poate rupe' producandu)se comunicarea cu sinusul ma+ilar. Apicectomia la molarii superiori Raporturile ape+urilor molarilor cu sinusul ma+ilar sunt elemente care trebuie avute in vedere inainte de a decide oportunitatea rezectiei. $+perienta arata ca di"icultatile operatorii in chirurgia endodontica nu sunt aceleasi de la un dinte la altul si nici de la un ma+ilar la altul. Aceste di"icultati intampinate la nivelul premolarilor' dar mai ales la nivelul molarilor' sunt reprezentate' in primul rand' de vizibilitatea si accesibilitatea intraoperatorie reduse si tin de factori anatomici, fiziologici si patologici. #ificultati ce tin da factori anatomici: )pe plan osos' grosimea variabila a corticalei osoase si prezenta apo"izei zigomatomolare' care poate atinge adesea rebordul alveolar* )inaltimea osului alveolar: uneori' procesele alveolare sunt scurte' ceea ce "ace di"icila indepartarea lamboului mucoperiostic* la nivelul molarului de > ani' inaltimea procesului alveolar este si mai mult redusa' datorita apo"izei zigomatomolare* )"orma si volumul sinusului ma+ilar pot reprezenta un obstacol important in abordarea chirurgicala a molarului 1* acesta diminua la nivelul premolarului 2 si molarului 2* uneori' ape+urile radiculare .plon,eaza/ in sinus' imaginea radiologica dand impresia ca sinusul patrunde printre radacinile molarilor* )"orma palatului si a dintilor: un palat mai plat permite o buna vizibilitate si abordare a radacinii palatinale' in comparatie cu o bolta inalta' ogivala* )pe plan muscular' buzele si obra,ii reprezinta parti esentiale pentru accesibilitatea in cavitatea bucala' mai ales in zonele laterale: distanta intercomisurala are o mare importanta si accesibilitatea va "i greoaie daca aceasta distanta este mica* de asemenea' trebuie sa se tina seama si de tonicitatea musculara' care' daca este prea puternica' reprezinta un "actor de di"icultate* volumul si starea de contractie a muschiului maseter sunt alte elemente ce pot in"luenta accesibilitatea laterala. #ificultati ce tin de factori fiziologici: constitutia si con"ormatia obra,ilor' in cazul in care volumul ,ugal poate ,ena accesibilitatea. #ificultati ce tin de factori patologici: )limitarea deschiderii gurii: )sechele postraumatice )sindrom algodis"unctional )anchiloza temporo)mandibulara )elasticitatea pielii: )dermatoze )bride cicatriceale )cicatrice cheloide )a"ectiuni ale buzelor: )cheilite )perles )cicatrice )sclerodermie ehnica operatorie. Timpul I: anestezia. 8e "ace la locul de electie pentru "iecare dintre dinti' dar unii autori recomanda si in"iltratia subperiostala locala' care "avorizeaza decolarea. Timpul II: incizia. #entru interventiile pe molarii superiori se recomanda incizia .in 1/' "ormata dintr)o incizie orizontala in santul gingival si o incizie perpendiculara pe aceasta' plasata mezial de dintele dinaintea celui ce urmeaza a "i operat' respectandu)se papila interdentara. Aceasta incizie permite o abordare si o sutura "acile. Timpul III: decolarea. Incepe de la nivelul coletului dentar si' dupa indepartarea lamboului triunghiular' se pune in evidenta tabla osoasa vestibulara* daca la nivelul coletului este prezenta o e+ostoza' atunci este necesara multa gri,a la decolare' pentru a nu strivi sau per"ora lamboul.

11

Timpul IV: trepanatia. 8e "ace di"erentiat pentru "iecare dintre radacinile molarilor* pentru radacinile vestibulare' se "olosesc "reze montate pe piesa dreapta' utilizand o turatie moderata' pentru a evita incalzirea osului' lezarea radacinilor vecine si deschiderea sinusului. Timpul V: c!iureta"ul si rezectia. 8upra"ata de rezectie trebuie sa "ie perpendiculara pe a+ul radacinii* se utilizeaza chiurete "ine' cu care se vor indeparta tesuturile patologice si ape+ul rezecat* in timpul chiureta,ului trebuie sa se tina seama de doua situatii: )cand sinusul este departe de procesul apical' se indeparteaza tesutul de granulatie si apoi se rezeca ape+ul cu "reza cilindrica la nivelul adecvat' continuandu)se apoi chiureta,ul inceput inainte de sectionare* )in cazul in care sinusul este ,u+taapical' se procedeaza mai intai la sectionarea ape+ului cu "reza cilindrica si apoi se indeparteaza tesutul de granulatie si ape+ul prin miscari de sus in ,os si dinainte inapoi cu a,utorul e+cavatorului* curatirea cavitatii osoase se "ace cu deosebita gri,a' pentru a evita deschiderea sinusului ma+ilar. Timpul VI: obturatia de canal. 8e "ace dupa tehnica obisnuita' "ie pe cale anterograda' cand canalul este accesibil' "ie pe cale retrograda' cand acesta nu este accesibil. Timpul VII: sutura. Inainte de e"ectuarea suturii se "ace toaleta atat a cavitatii osoase' cat si a plagii de parti moi si apoi se e"ectueaza sutura care este bine sa nu se suprapuna pe plaga osoasa. Apicectomia la incisivii in%eriori 1a acest grup de dinti abordarea este inlesnita de grosimea mai redusa a tablei osoase vestibulare. &atorita distantei mici dintre radacinile acestor dinti e+ista riscul ca' in tentativa de descoperire a unei radacini' sa lezam si radacinile dintilor vecini. In acest caz suntem obligati sa e"ectuam si rezectia dintelui lezat accidental' e+ecutand obturatia de canal dupa trepanatia coroanei si tratamentul corect al canalului. #entru ca in multe situatii la acest nivel hemoragia in timpul rezectiei poate crea di"icultati in realizarea obturatiei' recomandam e"ectuarea mai intai a obturatiei' recomandam e"ectuarea mai intai a obturatiei si abia in timpul urmator practicarea rezectiei. Apicectomia la premolarii in%eriori $lementele anatomice care dau particularitate acestei rezectii sunt gaura mentoniera si grosimea tablei osoase vestibulare. &upa e"ectuarea anesteziei' de obicei la spina 8pi+' se "ace incizia' care poate "i realizata in doua moduri: )incizie curba cu conve+itatea in ,os' plasata in "undul de sac vestibular* )incizie la limita dintre mucoasa "i+a si cea mobila' mai apropiata de "estonul gingival decat de "undul de sac. Aceste tipuri de incizie se practica pentru a se evita sectionarea buchetului vasculo)nervos mentonier. Indi"erent de tipul adoptat' la nivelul mucoasei incizia periostului se va "ace tot la nivelul liniei care marcheaza zona de trecere dintre mucoasa "i+a si cea mobila. =oi recomandam' de la inceput' incizia inalta' la nivelul zonei dintre mucoasa "i+a si cea mobila' sectionand deodata mucoasa si periostul. #ecolarea se "ace de sus in ,os' impingand odata cu lamboul mucoperiostic si "ormatiunile vasculo)nervoase pe care acesta le contine. &upa evidentierea gaurii mentoniere se va e"ectua trepanatia osului cu "reza s"erica' largind treptat acest ori"iciu' pana la evidentierea portiunii apicale a radacinii. $+perienta arata ca este bine sa abordam radacina putin deasupra ape+ului si sa coboram apoi cu "reza,ul treptat catre ape+' pentru a evita lezarea nervoasa la nivelul gaurii mentoniere' mai ales cand abordam premolarul 2. #entru a realiza ori"iciul cu diametrul corespunzator indepartarii ape+ului si tesuturilor patologice' bresa osoasa se va largi e+centric' permanent' cu aceeasi gri,a "ata de gaura mentoniera. Atragem atentia incepatorilor asupra riscului de con"undare a gaurii mentoniere cu un ori"iciu de erodare osoasa determinata de procesul apical< Apicectomia la molarii in%eriori #articularitatile anatomice ale mandibulei' reprezentate de corticala deosebit de groasa si prezenta canalului mandibular' cu continutul sau' limiteaza "oarte mult indicatia acestei rezectii' iar cand aceasta se practica' trebuie "acuta de chirurgi cu multa e+perienta' dupa ce in prealabil s)a e"ectuat un

12

e+amen radiogra"ic' care "urnizeaza relatii in legatura cu raportul dintre ape+ul radicular si canalul mandibular. &i"icultatea interventiei poate "i crescuta si prin accesul redus din cauza partilor moi ale obra,ilor' mai ales la persoanele cu obra,ii voluminosi. Reperarea ape+ului si proiectia sa pe tabla vestibulara a mandibulei se pot "ace cu un dispozitiv de tip %rosch)-raunner' iar trepanatia tablei osoase va "i "acuta separat pentru "iecare dintre radacini. In cazul unor procese e+tinse' ori"iciul de trepanatie osoasa va "i unic' rezultat prin unirea dintre cele doua ori"icii de trepanatie la nivelul "iecareia dintre radacini. In timpul chiureta,ului se va evita patrunderea in canalul dentar in"erior. &aca procesul patologic a evoluat pana in canalul dentar' indepartarea tesutului de granulatie sau a membranei chistice se va "ace cu blandete' respectandu)se integritatea nervului. Apicectomia cu aplicarea intraoperatorie a unui dispozitiv coronoradicular Rezectia la dintii care necesita aplicarea unui dispozitiv coronoradicular se e+ecuta dupa aceeasi tehnica operatorie descrisa' numai ca obturatia de canal se "ace cu ciment si' in locul conului de gutaperca' se introduce dispozitivul radicular. &aca rezectia se "ace intr)o sedinta anterioara' urmand ca ulterior sa se aplice dispozitivul coronoradicular' atunci se obtureaza initial numai portiunea superioara a canalului radicular' introducandu)se un con de gutaperca dupa calibrul viitorului dispozitiv' care sa permita dezobturarea pe distanta necesara aplicarii dispozitivului.

13

CA#I-O151 II Rezultate si discutii

1. Indicatia cea mai %recventa a apicectomiei este pentru dintii "rontali 0incisivi' canini3. Interventia se practica si la premolarii superiori' dar trebuie avut in vedere riscul deschiderii sinusului ma+ilar. 1a premolarii in"eriori' di"icultatea operatorie rezida in vecinatatea cu gaura mentoniera' cu posibilitatea lezarii pachetului vasculo)nervos. #entru molarii superiori' interventia este mult mai limitata si vizeaza' in ordine' molarii I si II' ea "iind relativ usoara daca tabla osoasa vestibulara este subtire si distanta "ata de sinusul ma+ilar este convenabila. In cazul radacinii palatinale' abordarea se "ace palatinal' cu precautia de a nu leza vasele palatine' dar interventia este destul de di"icila. &e obicei' la aceasta se recurge in situatii de mare necesitate' cand dintele respectiv este stalp de punte si indepartarea sa ar determina o edentatie terminala. Rezectia radacinii palatinale presupune un tratament radicular corect al celor doua radacini vestibulare. Cand radacinile primului molar se prezinta unite si distanta "ata de sinusul ma+ilar este convenabila' se poate "ace rezectia monobloc' a celor trei radacini. 1a molarii in"eriori' in practica curenta rezectia este o e+ceptie' ea putand "i e"ectuata numai de chirurgi cu e+perienta. $ste o interventie di"icila si prezinta riscul deschiderii canalului alveolar' dat "iind raporturile pe care radacinile molarilor le au cu acesta. 2. Contraindicatiile rezectiei apicale -eoretic' conduita de baza este ca dupa rezectie sa ramana cel putin 263 din radacina implantata in os sanatos' iar daca aceasta ar trebui sa primeasca un dispozitiv coronoradicular' sa "ie su"icient de rezistenta. In unele cazuri particulare se pot "ace abateri de la acest principiu ( de pastrare a 263 din radacina) si' in "unctie de necesitati si situatia anatomica' se poate rezeca chiar mai mult' cu conditia unei "oarte bune implantari. 3. In cazul pregatirii canalului este indicat ca aceasta sa se e"ectueze cu cel mult 2 de ore inainte sau cel mai bine in ziua interventiei' evitandu)se in acest "el acutizarea proceselor apicale' situatie care determina su"erinte suplimentare si poate amana interventia. In legatura cu numarul rezectiilor care pot "i e"ectuate intr)o sedinta' acesta se stabileste in "unctie de plasarea pe arcada a dintilor care prezinta procese apicale' in "unctie de di"icultatea anticipata a rezectiei' de starea generala a bolnavului si' nu in ultimul rand' de e+tirparea procesului apical. In mod curent' se pot e"ectua mai multe rezectii in aceeasi sedinta' la 3 sau dinti' daca ei "ac parte din acelasi grup dentar. In cazul dintilor plasati pe cadrane dentare di"erite' se recomanda evitarea rezectiilor in aceeasi sedinta. In aceasta ultima situatie' se pot practica rezectiile daca acestea se e+ecuta sub anestezie generala' bolnavul neinregistrand in acest "el traumele operatiilor multiple. Obturatia de canal este una dintre conditiile de baza pentru reusita apicectomiilor. $a trebuie e"ectuata cu respectarea riguroasa a principiilor terapiei endodontice 0curatirea mecanica a canalului' curatirea chimica' uscarea per"ecta si obturatia calibrata3* se poate "ace atat preoperator' cat si postoperator. Obturatia preoperatorie se realizeaza numai in conditiile in care se reuseste uscarea per"ecta a canalului si are avanta,ul ca se castiga timp' iar in cazul unor interventii mai sangerande este inlaturat riscul patrunderii in canal a sangelui de la nivelul plagii osoase. &upa obturatia preoperatorie' interventia se poate e"ectua imediat sau dupa cateva zile* de pre"erat este insa ca aceasta sa se "aca in aceeasi sedinta' pentru evitarea posibilelor complicatii acute. Obturatia cea mai buna ramane insa cea intraoperatorie' care permite o abordare la vedere a canalului' o largire si o pregatire corespunzatoare a acestuia' precum si posibilitatea calibrarii' ceea ce preoperator este mai di"icil de realizat sau chiar

imposibil' mai ales in cazul canalelor cu anomalii anatomice' care nu permit un tratament corespunzator. $. "securi. Apicectomia este un act chirurgical oral' in care' pentru a "i indicat' trebuie sa tinem seama atat de datele clinice' cat si de cele radiologice si nu in ultimul rand de starea generala a bolnavului. Indicatia corecta porneste tocmai de la analiza si sinteza acestor date. $securile pot surveni "ie din cauza unei indicatii incorecte' "ie din cauza greselilor de tehnica operatorie. Indicatii operatorii incorecte: )procese patologice apicale e+tinse' care obliga la reducerea radacinii peste limitele unei bune implantari* )e"ectuarea rezectiei la bolnavi cu starea generala alterata' care in"luenteaza negativ evolutia procesului de vindecare osoasa* )e"ectuarea rezectiei in puseu acut sau la scurt timp acutizarea unui proces cronic' cand tulburarile tro"ice locale pot in"luenta ne"avorabil vindecarea* &reseli de te!nica operatorie: )pregatirea necorespunzatoare a canalului radicular 0curatire mecanica insu"icienta sau uscare incompleta3' care determina o obturatie incorecta' cu perspectiva unei recidive* )rezectia insu"icienta a ape+ului sau' dimpotriva' rezectia e+agerata a radacinii' care a"ecteaza implantarea dintilor* )ramanerea pe loc a unei parti din tesutul patologic 0tesut de granulatie' membrana chistica etc.3' datorita unui chiureta, incomplet* )ramanerea pe loc 0partiala sau totala3 a portiunii de radacina rezecata sau rezectia partiala a acesteia* )necroza osoasa prin intempestivitatea "reza,ului osos* )insamantarea osoasa de la un proces septic de vecinatate' ceea ce duce la complicatii. In aceste situatii' de la caz la caz' se poate reinterveni' reconsiderand actul chirurgical' sau' in caz de dinti irecuperabili' se recurge la e+tractia de necesitate.

1!

Concluzii

8tomatologul de practica generala care intalneste o problema de patologie endodontica care' in opinia sa nu poate "i tratata prin tehnici nechirurgicale' va trimite de obicei pacientul la chirurgul oro) ma+ilo)"acial pentru chirurgia periapicala. Cauzele cele mai "recvente sunt in"lamatia periapicala cronica' vizibila pe radiogra"ie ca o radiotransparenta' in combinatie cu un canal radicular' cu acces coronar restrictionat. Adesea' aceasta inaccesibilitate este provocata de obturatii radiculare prost plasate' sau un dispozitiv corono)radicular ce se presupune a "i greu de indepartat. O radiotransparenta larga' o per"oratie' "ractura radiculara sau un ape+ larg' pot "i tot atatea motive de indicare a chirurgiei peripicale. &in perspectiva endodontica' chirurgia periapicala este indicata doar atunci cand s)a incercat realizarea unui tratament de buna calitate' dar nu a putut "i "inalizat' sau in cazul in care nu s)a produs vindecarea dupa tratament. &eoarece principala cauza a in"lamatiei periapicale este de natura endodontica' tratamentul chirurgical nu poate "i considerat ca de prima electie' deoarece nu debrideaza canalul radicular' asa cum "ace terapia endodontica. =iciodata chirurgia periapicala nu trebuie realizata inainte de a se "i realizat tratamentul conventional canalar nechirurgical. In practica insa' din multiple motive' aceasta interpretare nu este intotdeauna adevarata deoarece "actori precum costul' tipul de asigurare medicala' indemanarea operatorului si durata tratamentului pot ,uca un rol important.

1>

&ibliogra%ie

1. %urlibasa C ( Chirurgie orala si ma+ilo)"aciala. $dit. Medicala' %ucuresti' 2@@@ 2. &umitru A- ( #arodontologie. $dit. Ciata Medicala Romaneasca' %ucuresti' 1DD? 3. Eartner AA ( Advances in endodontic surg. #ent. 'lin. (ort!. Am. )*:)+,' 1DDB . MurraF CA' 8aunders ;# ( Rool canal treatment and general: a revieG o" the literature. Int. Endodontic -oum, 2@@@

1?

'ictionar medical

Apa de gura ( e"icienta lor depinde de corectitudinea utilizarii si de compozitie. Cele "luorurate sunt mai e"iciente. Rolul apei de gura: spala dintii si restul cavitatii bucale' vindeca aparitia leziunilor in"lamatorii ale mucoasei bucale si "aringe' are actiune antibacteriana si astrigenta' indeparteaza mirosul urat din gura si lasa in gura un miros placut. Aparat ( sistem tehnic care serveste la e"ectuarea unei operatii' la diri,area energiei ori la trans"ormarea ei statica. Aparat anatomic ( ansamblu de organe cu structura di"erita' legate intre ele pentru a indeplini o "unctie "undamentala in organism 0de e+: masticator' respirator ' digestiv3. Aparat cu scut ( aparat care are ca scop sa inchida spatiul ocluziei deschise. #entru ca limba sa nu se poata interpune intre dinti' aripioarele palatinale ale aparatului se intind in portiunea anterioara. 8e adauga un scut labial' aplicat in vestibulul gurii' ancorat de buclele buccinatoare. 8cutul labial impiedica aspirarea energica a obra,ilor si a buzei. Asigura inchiderea aproape ermetica a cavitatii bucale. Aparat de detartra( ultrasonic ( se bazeaza pe principiul vibratiilor mecanice. Aparat dento)ma*ilar ( ansamblu care constituie prima portiune a aparatului de import al materiei' alcatuit dintr)un sistem de sustinere intern' din cinci "unde musculare antagoniste' din glande salivare si doua invelisuri ectodermice' din care unul intern 0mucoasa bucala3 si altul e+tern 0pielea cervico)"aciala3. Aparat dento)ma*ilar %unctional ( trans"ormator de "orta musculara in "orta mecanica' ce actioneaza pe dinti' "orta din timpul masticatiei sau deglutitiei. Aparat dento)ma*ilar de iono%reza ( utilizat in tratamentul endodotic al gangrenei si parodontitelor apicale cronice' precum si in hiperestezia dentinara. Aparat dento)ma*ilar de imobilizare ( sisteme di"erite de imobilizare a dintilor' in "ormele de parodontopatii. Aparat dento)ma*ilar ortodontic ( con"ectionat din acrilat' metal sau combinatii ale acestora si care are tendinta sa impiedice aparitia sau sa corecteze anomaliile dento)ma+ilare. Aparat dento)ma*ilar sina +Mamloc,- ( o serie de incrustatii orale in supra"ata' prevazute cu pivot radicular' solidarizate intre ele* este utilizat pentru imobilizarea dintilor "rontali devitalizati. Apert. sindrom ( a"ectiune congenitala mani"estate prin hipertensiune craniana' hipoplazia ma+ilarului' hipertelorism' e+o"talmie' macroglosie in asociere cu sindactilii sau polidactilii. Ape* radicular ( var"ul radacinii unui dinte. Acesta prezinta un ori"iciu 0"oramen apical3 prin care patrunde manunchiul vasculo)nervos dentar. Ape*i%icare ) sigilarea zonei apicale cu inchiderea ape+ului de tesuturi de origini di"erite ce se substituie unei dezvoltari radiculare normale la dintii permanenti tineri. Ape*locator ( aparat cu care se masoara lungimea de lucru al canalului radicular. Apical ( situat la var"ul radacinii dentare. Apicectomie ( metoda chirurgicala conservatoare' constand in e+tirparea portiunii ape+iene a radacinii si inlaturarea "renului in"ectios periapical' in vederea e+ecutarii unui tratament e"icient. Apicotomie ( cureta, periapical prin trepanare transosoasa la nivel apical. Aplazie ( lipsa de dezvoltare sau dezvoltare de"ectuoasa a unui tesut sau organ. Aplazie dentinara ) distro"ie dentara progresiva' denumita si .dinte decorticat/' caracterizata prin e+istenta unui strat dentinar subtire si o camera pulpara voluminoasa' cu pulpa "ormata din tesut "ibros si cu radacina scurta. Apo%iza alveolara ) portiune a osului ma+ilar si mandibular in care sunt implantate radacinile dentare.

1B

Apople*ie ( pierdere brusca a cunostintei' a miscarilor si a sensibilitatii. #oate surveni in timpul unor manevre stomatologice. Apozitie de cement ( depunere de cement neo"ormat de)a lungul radacinii dintelui in urma unui proces traumatic' in"ectios sau iritativ. Arc %acial ( aparat construit cu scopul de a determina : distanta bicondiliana' prin repere cutanate' directia a+ului transversal intercondilian in relatie centrica' distanta dintre condili si posteriorul incisiv median' traiectoriile condiliene si incizale. 1. A. %. simplu. permite masurarea numai a triunghiului bicondiloincizal descris de %onGill. 2.A. %. /0si. compus dintr)un cadru metalic de aluminiu in "orma de 5' a carui portiune anterioara se "i+eaza prin culisare la placuta de inregistrare gra"ica a relatiei centrice. A.%. 1anell. asemanator celui anterior' in plus are o ti,a ce repereaza punctul in"raorbital si un reper corespunzator pe articulator' care servesc la orientarea arcului in planul ocluzal al articulatorului. Arc lingual ( aparat ortodontic mobil' ce se adapteaza pe "etele linguale ale dintilor si "i+eaza dintele in tubusoare verticale sau in ori"iciile cimentate pe molari de > ani. Rolul sau este de : au+iliar in largirea transversala* corectare a malpozitiei "rontalilor in"eriori* conducere si "orti"icare a limbii* "acilitare a vorbirii' chiar cand aparatul se a"la in cavitatea bucala. Arc vestibular ) aparat ortodontic mobil "ormat din doua brate de sarma' "i+ate la o placa pe care o parasesc in spatiul dintre canini si premolari. 9ormeaza o bucla la nivelul caninilor si se modeleaza pe "ata vestibulara a dintilor "rontali asupra carora e+ercita actiunea de palatinizare si lingualizare. Arcada dentara ( totalitatea dintilor implantati in alveolele osului ma+ilar 0arcada superioara3 si mandibular 0arcada in"erioara3. A. d. are o parte superioara si una in"erioara. #oate "i: in "orma de C' determinata de ingustarea ei la nivelul caninilor' de H' determinata de ingustarea la nivelul premolar' in "orma de 5' determinata de ingustarea la nivelul molarilor. A. d. arti%iciala. piesa protetica pentru re"acerea integritatii unei arcade intrerupte. $ste "ormata din dinti de inlocuire' ce restabilesc elementul "unctional principal. 8e "olosesc toate mi,loacele protetice "i+e sau mobilizabile' cu dinti arti"iciali si agregare prin coroane' crosete etc.' cu corpuri arti"iciale e+ecutate din metal' acrilate sau metalo)acrilate. Arsenic ( substanta to+ica sub "orma de pulbere cenusie' cu aspect metalic. 8e "olosea pentru determinarea necrozei pulpare. Arg0rol ( ciment antiseptic. Arie translucida ( dentina pericanaliculara neregulata' puternic mineralizata' ce se gaseste mai ales in apropierea ,onctiunii dentinei cu smaltul. Articulare dentinara normala ( raporturile intercuspidiene in timpul miscarilor mandibulei' pentru indeplinirea "unctiilor de masticatie' deglutitie. Articulatoare ( aparate in care sunt "i+ate modelele in pozitia de relatie centrica ' avand posibilitatea de a e+ecuta toate miscarile pe care le e+ecuta mandibula 0inchidere)deschidere' propulsie' retropulsie'lateralitate dreapta)stanga3. Artrita temporo)mandibulara ( in"ectie a articulatiei temporo)mandibulare' care prezinta urmatoarele "orme clinice: 1. A. acuta' in"lamatie acuta a articulatiei temporo)mandibulare' de obicei unilaterala' produsa prin: in"ectare' in "racturile condiloglenoidiene' otite supurate' parotidite' mastoida acuta' supuratia partilor din ,urul sau pe cale hematogena . 2. A. cronica nespeci%ica' in cadrul acestei "orme intalnim a. reumatismala' in care articula,ul articular si meniscul se uzeaza' condilul mandibular hipertro"iat prezinta osteo"ite' sinoviala si ligamentele sunt ingrosate. Are o evolutie lenta' genereaza dureri' cracmente articulare' limitarea miscarilor' deviatia mandibulei. 3. A. cronica speci%ica. poate "i si"ilitica' tuberculoasa si actinomicotica. Artrogra%ie ( tehnica de investigatie a articulatiei temporo)mandibulare. Artroza temporo)mandibulara ( tulburare de tip distro"ic degenerativ. $ste datorata unor "actori traumatizanti ce actioneaza asupra articulatiei sau unor "actori "avorizanti generali 0tulburari endocrine' reumatism' tulburari metabolice3' precum si unor "actori locali 0mal"ormatii anatomice ale supra"etelor articulare' condil temporal redus' cavitate glenoida plata' la+itate ligamentara sau produsa prin intermediul tulburarilor articulare dentare dentoma+ilare' edentatii' lucrari protetice incorecte' reductie incorecta a "racturii de ma+ilar' bru+ism. Asanare ( metoda stomatologica e"ectuata in scopul obtinerii starii de sanatate a mediului bucal prin inlaturarea tuturor "actorilor ce determina perturbari la nivelul A&M.

1D

Asepsie ( ansamblu de masuri si metode prin care se previne contaminarea unui produs ' obiect sau organism. #rin asanare se impiedica patrunderea microbilor in campul operator' realizandu)se conditii de interventie la adapost de germeni. Asanarea se obtine prin sterilizare si dezin"ectie. As%alin ( substanta medicamentoasa pe baza de "ormol' utilizata in tratamentul gangrenei pulpare' alcatuita din trio+imetilen' timol' cam"or' cocaina' o+id de zinc' vehicul gras 0as"alin 13 sau trio+imetilen' timol' cam"or' cocaina' o+id de zinc' vehicul gras 0as"alin 23. As%i*ie ( complicatie imediata' grava' survenita in leziunile traumatice buco)ma+ilo)"aciale. Consta in in treruperea ventilatiei si schimburilor respiratorii pulmonare. Asialie ( absenta sau scaderea accentuata a secretiei salivare' intalnita in in"ectii generale grave' in diverse into+icatii 0atropina' opiu' alimentare3 sau in di"erite a"ectiuni ale glandelor salivare. Aspect de: 1. 'arne de peste ' aspect macroscopic' pe sectiune a tumorilor maligne ce au invadat si distrus in intregime structurile tisulare invadate* 2. 'ioc de clarinet, modi"icare a conturului condilului mandibular prezenta in artritele cronice* 3. 'oa"a de portocala, aspect capatat de tegumentul genian prin in"iltrarea sa de catre un proces tumoral malign dezvoltat in grosimea obrazului* #. 'onopidiform, aspect imbracat de una din "ormele de evolutie a tumorilor maligne de buza' de planseu' etc.* $. Frunze de feriga, aspect caracteristic lichenului plan cu localizare endobucala* 2. $ardaceu. 3. egetant, aspect imbracat de unele tumori maligne in evolutia lor 0sarcomul mandibular' ma+ilar' tumori maligne de buza' de limba' de obraz3* 4. /tropitoare, aspectul tegumentului "acial in actinomicoza' dat de "istulizarea seriata a microabceselor de la acest nivel a"late in diverse "aze de evolutie. Aspirarea %ragmentelor dentare sau osoase ( accident "oarte grav ce se produce in timpul unor e+tractii' prin caderea in "undul gatului a "ragmentelor dintelui "racturat cu elevatorul sau scapat din cleste sau a "ragmentelor osoase libere ramase in cavitatea bucala dupa e+tractie. Accidentul este urmat de tuse' respiratie grea' su"ocare' cianoza si' uneori poate cauza chiar as"i+ie. Aspirator de saliva ( aparat din canula metalica' de sticla sau masa plastica legata de un dispozitiv aspirator la conducta de apa' printr)un tub subtire de cauciuc' "olosit la aspirarea salivei din cavitatea bucala si la asigurarea conditiilor de izolare per"ecta pe o durata de timp mai lunga. Atela monoma*ilara ) dispozitiv utilizat in imobilizarea "racturilor de la nivelul ma+ilarului superior si in"erior' a "racturilor partiale sau totale' cu deplasare mica sau in cazul "racturilor "ara deplasare. A. m. pot "i: 1. A. m. metalica vestibulara simpla, dispozitiv con"ectionat din sarma rotunda sau semirotunda groasa de 1'2 mm' care se "i+eaza pe dinti prin legaturi de sarma subtire. 8e aplica vestibular si solidarizeaza "ragmentele osoase dupa ce au "ost repuse in pozitia corecta prin ligaturi interdentare' trecute in ,urul celorlalte si rasucite peste atele. 2. A. m. metalica vestibulolinguala, dispozitiv dublu de imobilizare mandibulara' plasat vestibular si lingual* 3. A. m. metalica, dispozitiv pentru molari* #. A. m. acrilica, dispozitiv pentru imobilizarea dintilor. Atomizor ( aparat "olosit pentru spalarea cavitatii bucale si a dintilor' cu a,utorul unui ,et de lichid pulverizat si proiectat sub presiune. Atritie ( uzura "iziologica a dintilor printr)o masticatie viguroasa' a unor alimente dure 0scoala anglo)americana3' 0abraziune3. Augmentin +asociatie de amo*ilina si acid clavulanic- ( antibiotic cu spectru larg. Auri%icatie ( obturatie a cavitatilor cu aur moale sau cu aur sub "orma spongioasa. Obturatiile obtinute sunt per"ect adaptate' lasand de dorind doar prin culoarea lor galbuie. Autocuratire ( proces "iziologic de indepartare a resturilor alimentare si substantelor straine prin actiunea musculaturii oro)"aciale si secretia glandelor salivare. Automatom ( dispozitiv cu a,utorul caruia se izoleaza dintii pe o hemiarcada a ma+ilarului in"erior. Odata aplicat' indeparteaza limba si obrazul si mentine rulourile de vata asezate pentru izolare in regiunea vestibulului in"erior si sublingual. Autogre%a ( gre"a tisulara recoltata de la pacient. Autotransplant ( metoda chirurgicala prin care un "ragment de tesut recoltat dintr)o regiune este transplantat la distanta' intr)o alta regiune' la acelasi individ' in vederea unei reconstituiri plastice. A* de insertie +protetica3 ( directia in care se deplaseaza proteza de la contactul initial dintre dintii restanti si partile rigide ale protezei si pana la asezarea "inala a protezei pe campul protetic' pintenii si seile "iind in contact intim cu tesuturile dentare si mucozale.

2@

Curriculum Citae $uropass In"ormaIii personale =ume 6 #renume Adresa0e3 Mobil $)mail0uri3 =aIionalitate0)tLIi3 &ata naNterii 8e+ 1oc de muncL vizat 6 &omeniu ocupaIional $ducaIie Ni "ormare #erioada Cali"icarea6diploma obIinutL &isciplinele principale studiate6competenIele pro"esionale dobMndite =umele Ni tipul instituIiei de OnvLILmMnt6"urnizorului de "ormare #erioada Cali"icarea6diploma obIinutL &isciplinele principale studiate6competenIele pro"esionale dobMndite =umele Ni tipul instituIiei de OnvLILmMnt6"urnizorului de "ormare Aptitudini Ni competenIe personale 1imba maternL 1imbi strLine cunoscute Autoevaluare PnIelegere Corbire 8criere Romana 2@@B ( 2@12 &iploma de %acalaureat Matematica' 1imba romana' $ngleza Ardelean Ioan &obrestilor nr. D 1@1D? Oradea 0Romania3 @? @!?D@B! ardeleanJionuc2KFahoo.com RomMnL a lunii august 1DD3 %arbatesc 8tudent

&ragos ) Coda 0Colegiul =ational3 Mihai Citeazul nr.1 ' 3!!@@ 8ighetu) Marmatiei 0Romania3 2@@@ ( 2@@B &iploma de capacitate 1imba romana' Matematica' %iologie

8coala cu cls. I)CIII 8ieu 08coala Eenerala3 #rincipala nr >@' 3? 3@ 8ieu 0Romania3

21

=ivel european 0Q3 $nglezL 9rancezL

Ascultare

Citire

#articipare la conversaIie

&iscurs oral

5tilizator 5tilizator 5tilizator 5tilizator 5tilizat 2 independent 2 independent 1 independent 1 independent 1 independen

5tilizator 5tilizator 5tilizator 5tilizator 5tilizat 1 independent 1 independent 1 independent 1 independent 2 independen

CompetenIe Ni abilitLIi sociale

Am e+perienta muncii de echipa inca din liceu' cand am participat la activitatile presupuse de proiectele practice si de cercetare derulate in cadrul scolii. 1eadership' pe parcursul liceului cand am "ost se"ul clasei.

CompetenIe Ni aptitudini organizatorice CompetenIe Ni aptitudini de utilizare a calculatorului #ermis de conducere

5tilizare pachet O""ice' cunostinte in utilizarea so"tGare gen ;indoGs Cista' R#

%1

22