EXAMINAREA

SANULUI
Dr. Anca Ciurea
UMF “I. Hatieganu” Cluj-Napoca
 Motivele prezentarii la medic
ACUZE SUBIECTIVE
1. Durere
2. Tensiune
3. Sindrom premenstrual
4. Cancerofobie
ACUZE OBIECTIVE
1. Nodul
2. Secretie (mamelon singerind, galactoree)
3. Modificari cutanate
4. Retractie mamelonara
5. Asimetrie
 Motivele prezentarii la medic
FARA ACUZE
1. Controlul sinului operat
2. Controlul sinului contralateral
3. Factori de risc
4. Screening
5. Investigatie in cazul descoperirii de
metastaze cu punct de plecare necunoscut
 Examenul clinic
INSPECTIE - asimetrie
-modificari cutanate
-retractie cutanata / mamelonara
PALPARE - comparativ
- regiunea sub/supraclaviculara,
regiunea latero-cervicala, axila
Exprimare mamelon
Accentuarea foveei
Provocarea secretiei
 Metode de examinare

Mamografie

Ecografie

Rezonanta magnetica
 EXAMENUL MAMOGRAFIC
Examinare de prima intentie
- diagnostic peste 35 de ani
- screening peste 40/50 de ani
- macromastie
- sin adipos

GOLDEN STANDARD
 EXAMENUL MAMOGRAFIC
◼ AVANTAJE
- tehnica standardizata
- acoperire sistematica in doua incidente
- interpret. si examinator independenta
- timp scurt de examinare
- sin adipos: acuratete diagn mare, detectare
microcalcifieri, screening
 EXAMENUL MAMOGRAFIC
◼ DEZAVANTAJE
- tehnica statica
- identificare dificila a tesuturilor moi
- suprapunerea tes. fibro-glandular
- abs. crescuta a rad. X in tes. dense
- compresiune dificila a sinului mic, dens
- val. screening doar in postmenopauza
 EXAMENUL ECOGRAFIC
INDICATII
Examinare de prima intentie
- sin mic
- sin dens
- sub 40 de ani (la pacientele asimptomatice)
- sub 35 de ani (la pac simptomatice)
In completarea mamografiei
- lez. nodulare palpabile
- evaluarea anomaliilor depistate mamografic
 EXAMENUL ECOGRAFIC
INDICATII

◼ inflamatii ◼ ginecomastie
◼ traumatisme ◼ evaluarea axilei

◼ leziuni ◼ manopere
periferice interventionale
◼ implant
mamar
 EXAMENUL ECOGRAFIC
AVANTAJE

◼ complianta mare ◼ nu depinde de

◼ lipsa iradierii ciclul menstrual
◼ metoda neinvaziva ◼ se poate repeta

◼ cost redus
 EXAMENUL ECOGRAFIC
LIMITE

◼ ineficienta in sinul mare, adipos

◼ posibil ca o leziune maligna sa mimeze o leziune
benigna
◼ nu poate caracteriza microcalcifierile
◼ examinare in timp real
◼ operator dependenta
 RMN MAMARA

Avantaje:
- delinearea excelenta a tesuturilor moi
- sectiuni fine
- planuri diferite
- ex. dinamica
 INDICATII
1. Stadializarea cancerului mamar
- Multicentricitate / multifocalitate (18%)
- Prezenta unei leziuni contralaterale
(11%)
2. Cancer mamar lobular invaziv
3. Cancer mamar ocult (paciente cu axila pozitiva)
4. Raspuns la chimioterapia neo-adjuvanta
5. Margini pozitive postoperator
 INDICATII
6. Cicatrice post-operatorie vs. recurenta
7. Implant mamar (+ cancer)
8. Screening - BRCA ½
- postiradiere “in manta”

- hiperplazie ductala atipica, cicatrice

radiara, carcinom lobular in situ
- paciente cu cc mamar in AP
MAMOGRAFIA
 Mamografia SCREENING

◼ Metoda radiografica utilizata pentru depistarea

patologiei mamare si a cancerului mamar

◼ Cancerul mamar - 32% dintre cancere, 18% dintre

decesele cauzate de cancer la sexul feminin (SUA)

◼ Aproximatic 1 din 8 sau 9 femei in SUA afectate

de cancer mamar
 Mamografia SCREENING
❖ Programele de screening – bazate pe ex
mamografic:
❖ cost redus

❖ procedura cu doza de iradiere redusa

❖ sensibilitate in depistare precoce si tratament

eficient

Unele cancere nu sunt depistate

pina la aceasta dimensiune

Mamografia poate depista cencerele

cind ele sunt de aceasta dimensiune
 Mamografia SCREENING

❖ Recunoasterea cancerului mamar se bazeaza pe

identificarea si recunoasterea:
❖ formatiunilor suspecte, cu contur neregulat,
spiculiform (prelungiri care pornesc inspre
tesutul inconjurator de la o formatiune imprecis
delimitata, si care dau un aspect stelat)
❖ grupurilor de microcalcifieri (depuneri de
hydroxyapatita)
❖ distorsiunea arhitecturala a structurilor mamare
❖ Formatiune ❖ Grup de ❖ Distorsiune
microcalcifieri arhitecturala
spiculiforma
heterogene,
intraductale
 Mamografia DIAGNOSTIC

❖ Evalueaza anomaliile
clinice
❖ poate necesita
incidente
suplimentare,
incidente marite,
compresiune focala,
biopsie ghidata
stereotaxic sau alte
investigatii (eco,
RMN)
 Mamografia

◼ Sensibilitate 42-100%
◼ Specificitate 20%
◼ Trat. hormonal substitutiv – sensibilitatea
scade la 70%
 Mamografia

◼ Cea mai pretentioasa examinare de organ

◼ Metoda de screening in depistarea cancerului

mamar (infraclinic)
◼ Caracterizarea maselor palpabile la femei peste
35 ani
 MAMOGRAFIA
CONDITII NECESARE

◼ Aparat (mamograf) de calitate – analog/digital

◼ Developator automat, special pt mamografii

(postprocesare)
◼ Negatoscop/monitor special pentru Mx
◼ Lupa (marire electronica/pe imaginea de pe monitor)
 Mamografia
❖ Sinul format din tesut
adipos, tesut glandular si
tesut conjunctiv
❖ Tesutul normal si
tesuturile patologice
(cancer) au diferente
mici de atenuare a
razelor X
❖ Mx = aparat raze X
special pentru
optimizarea depistarii
cancerului mamar
 Mamografia actuala
❖ Diferentiere maxima intre tesuturi
– cu raze X cu energie joasa

❖ Echipamentul de mamografie
(Vizualizarea structurilor mamare
depinde de)
- rezolutie spatiala crescuta
- contrast mare
- iradiere redusa
Mamograful=aparat dedicat
Mamograf digital
 Echipament
❖ Aparat dedicat

❖ Generator
❖ Tub special de raze X
❖ Placa de compresiune
❖ Dispozitiv Bucky - filtrează şi
colimează fasciculul de radiaţii X
❖ Cuplu ecran-film / mecanism de
detectie digitala (asigura
producerea imaginii)

❖ Developare/staţie de
postprocesare (asigură calitatea
imaginii)
❖ Negatoscop/monitor
❖ Lupa
 Generatorul

Generator de radiaţii X
- de înaltă frecvenţă
- kVp atins aproape instantaneu – consecinte:
- reduce timpul de expunere
- fascicul cu energie constanta, uniforma

permite reglarea automată a parametrilor de expunere

(AEC) (atenţie la reglarea manuală)
vezi masa de comanda
 Generator
❖ Generatorul de radiatii X al mamografului =
generator standard de raze X cu diferente:
❖ Puterea generatorului este de 3 kW

❖ Voltajul furnizat tubului de raze X = 22-40 kVp

❖ Circuit AEC diferit

 Automatic Exposure Control (AEC)
❖ AEC format din sensori de radiatie, amplificator, sistem de
comparare a voltajului (pentru controlul expunerii)
❖ detectorul AEC este localizat SUB caseta de mamografie
(spre deosebire de radiografia conventionala)
 Automatic Exposure Control (AEC)
❖ Daca transmiterea fotonilor este insuficienta pentru a declansa
intrerupatorul comparatorului de voltaj, dupa un timp de
expunere lung, un timer (de backup) va intrerupe expunerea

❖ Pentru repetarea expunerii, se va selecta un fascicul de radiatii cu

energie mai mare (penetrabilitate crescuta) (pentru reducerea
timpului de expunere).
- kVp mai mare
- un filtru pentru energie mai mare si/sau tinta cu energie
mai mare
Tubul de raze X

◼ Tuburi speciale pentru

producerea radiatiei cu
energie joasa – necesara
pentru contrast optim
intre tesuturi
◼ Tuburi puternice – focus
mic si timp de expunere
scurt
 Tubul de raze X
◼ Spectrul de radiatii
- de el depinde contrastul si doza de radiatii
1. cu radiatii de energie joasa, diferente minime de radio-
densitate, care altfel ar ramine nedetectate, devin vizibile, cu
contrast inalt.
2. cresterea energiei radiatiei scade contrastul tesuturilor moi
3. spectrul de radiatii trebuie insa sa aiba energie suficienta
pt. penetrarea unui sin mare sau a sinului cu mult tesut fibros
 Tubul de raze X - Spectrul de radiatii

◼ Spectrul de radiatii – selectind energia optima,

absorbtia va fi mai mare in tesuturile radiodense
(glandular, fibrotic, tesut tumoral malign)
comparativ cu tesuturile radiolucente (grasime).
- imaginea finala este produsa de aceste
diferente de absorbtie a radiatiilor
 Tubul de raze X - Spectrul de radiatii

◼ Energie prea inalta reduce contrastul

◼ Energie prea joasa – iradiere prea mare
 Tubul de radiatii
❖ Catod cu tensiune de functionare redusa
❖ sub 35 – 40 kVp
❖ caracteristic 23 or 24 kVp (cel mai putin)
❖ Focus/focar

❖ 0.3 mm (contact) and 0.1 mm (magnification) focal spot sizes

❖ focar mic

❖ Reduce flow-ul geometric

❖ Creste rezolutia spatiala
❖ Curentul in tub

❖ 100 mA (+/- 25 mA) pt pata focala mare (0.3 mm)

❖ 25 mA (+/- 10 mA) pt pata focala mica
 Tubul de raze X - design
❖ Anoda

❖ Anoda rotativa

❖ Molybden (Mo), sau tinte duale de molybden/rhodiu (Mo/Rh)

❖ Utilizarea Mo sau Rh – pentru obtinerea radiatiei X caracteristice

❖ Pentru Mo rad caracteristica apare la 17.5 si 19.6 keV

❖ Pentru Rh rad caracteristica apare la 20.2 si 22.7 keV

 Tubul de raze X - design
❖ Anoda

❖ Materialele din tinta – utilizate in combinatie cu filtre specifice pentru

obtinerea unui spectru cu energie optima

❖ Filtrele din acelasi material cu tinta reduc radiatiile X cu energie joasa si cu energie
inalta (din spectrul de radiatii) si permit transmiterea razelor cu energie caracteristica

❖ Combinatiile de tinta/filtru in mamografie

❖ Mo/Mo

❖ Rh/Rh
❖ Mo/Rh
 Tubul de raze X - design

❖ Heel effect – intensitate redusa a fasciculului de raze inspre

anod datorita atenuarii din tub
❖ Axul catod-anod este plasat dinspre peretele toracic
(penetrabilitate mai mare a razelor) spre mamelon
❖ Se obtine o expunere uniforma
❖ Se minimizeaza volumul echipamentului in vecinatatea
extremitatii cefalice a pacientei, cu pozitionare mai facila
 Tubul de raze X
◼ Rezolutia spatiala
◼ focar mic
◼ distanta intre obiect si film (cit mai mica)
◼ distanta intre focar si film (cit mai mare)
Ambele micsoreaza penumbra.

◼ tub inclinat la 25 de grade pentru reducerea petei focale

 Tubul de raze X
◼ Flow-ul geometric depinde de
- marimea focarului
- distanta focar-obiect
- distanta focar-film

F = f x (Dff – Dfo)/Dfo

◼ Cu cit obiectul e mai aproape de focar, flow-ul e mai

mare
 Radiatiile secundare
◼ Cu atit mai multe cu cit sinul este cu mai mult tesut
glandular sau mai voluminos
◼ Radiatii secundare multe – reducerea contrastului

Reducerea radiatiilor secundare:

◼ grila antidifuzoare
◼ compresie
 Grila antidifuzoare
◼ Reduce radiatia difuzata
◼ Cele mai utilizate – cele mobile
◼ Nu e necesara la mamografiile marite –
reducerea rad. sec se face prin air-gap
 Compresia
◼ Reduce doza de iradiere
◼ Reduce radiatiile secundare
◼ Reduce flow-ul cinetic
◼ Reduce flow-ul geometric
◼ Duce la uniformitatea densitatii optice
 Receptorul
◼ = ansamblul film – caseta
◼ Filme speciale – emulsie pe o singura fata
◼ Filmul mamo – rezolutie f mare (16 – 18 perechi
de linii / mm)
Receptorul
 CASETELE

◼ Numerotate
◼ Curatate saptaminal
- solutii speciale
- alcool
◼ Pozitie verticala, deschise
 Developarea
◼ Aparat doar pt. mamografii
◼ Developare cu debit constant in timpul zilei
◼ Activitate 5 zile / saptamina
◼ Filme si substante de la acelasi fabricant
◼ Senzitometrie periodica
 Developarea

◼ Temperatura 35 – 40 grade (36-38)

◼ Timp de developare 20-50 sec (40)
 Developarea
◼ Avantajele timpului de developare lung
- cistig de rapiditate a fixarii de 30%
- cistig de contrast de 10%
- scad fluctuatiile date de cond de developare si de
compon. chimica a revelatorului
- reducerea dozei de iradiere
 Developarea
◼ Dezavantajele timpului de developare lung
- creste zgomotul din imagine datorita cresterii
rapiditatii si contrastului
- timp de asteptare lung (stereotax)
- accenturea voalului de baza
 SOLUTIILE

◼ Schimbate saptaminal
◼ Schimbate la nevoie
 NEGATOSCOPUL

◼ 2000 lx in centru
◼ Diafragme pt eliminarea luminii parazite
◼ Lumina ambientala 50 lx
 FILMELE

◼ Sinul
◼ Incidenta
◼ Datele de identificare ale pacientei

◼ Arhiva / PACS
 LUPA

◼ Necesara pt. fiecare film

◼ In special pt depistarea
micro-
calcifierilor
 CONTROLUL CALITATII
(Mx analoga)

◼ Senzitometru
◼ Densitometru
◼ Fantoma
◼ Controlul iradierii
DENSITOMETRU SI SENZITOMETRU
FANTOMA
 CONTROLUL CALITATII
(Mx digitala)

◼ Fantoma
◼ Controlul detectorului