Clasificarea cancerului

Nagy Viorica , 2019

 Scopul clasificarii
• definirea grupelor terapeutice pentru care prognosticul si conduita terapeutica sunt
similare
• rol prognostic
• adaptarea tratamentului la situatia clinica data
• compararea rezultatelor terapeutice intre loturi de pacienti relativ omogene
• studii in vederea progreselor terapeutice
• este indispensabila inaintea oricarui tratament oncologic pt evitarea indicarii unui
tratament inutil/incorect
• decizie terapeutica adaptata (ex. tratament sistemic in stadii avansate/metastatice)
- cf protocoalelor terapeutice
Bilant preterapeutic in vederea clasificarii
• Marea majoritate a clasificarilor se bazeaza initial pe examenul clinic
• Elemente determinante:
• extindere locala si la distanta
• tipul HP si eventual G
• markeri tumorali specifici
• markeri genetici
• starea generala a pacientului
 Capitole

• Bilantul extensiei
• Clasificare anatomopatologica
• Sisteme de clasificare
Bilantul extensiei locale si la distanta
Determinarea extensiei reale a bolii

● ex clinic corect => evitarea examinarilor inutile

Investigatii minime obligatorii pt:
- determinarea extensiei locale a tu. primare
- stabilirea diseminarilor secundare regionale sau la distanta
- in functie de specificul localizarii
- cc. ORL
- limfoame
- cc. BP cu celule mici
- secventialitatea – determinata de aportul
informational
- cele mai
susceptibile zone de a fi interesate
 Bilantul extensiei locale
• Rol: precizarea - localizarii
- dimensiunii
- relatia cu organele din jur

 Examen clinic complet corect efectuat

- element esential!
- evita examinarile complementare inutile

 Examinari complementare
 EXAMINARI COMPLEMENTARE

Selectionate in ordinea importantei informatiilor pe care le aduc

- teste biologice, de laborator

- ex. uzuale: hemograma, VSH
- ex. specifice pt. tumora
- β HCG, AFP
- fosfataza acida
- ex. imagistice
- ex. endoscopice
- ex. izotopice
 Evaluarea tumorilor superficiale
Ex: cc mamar
• examen clinic
• masurarea dimensiunii tumorii mamare
• precizarea localizarii in raport cu mamelonul
• raportul cu tegumentul supraiacent: aderenta, invazie cutanata (aspect „piele de
portocala”)
• mobilitatea in raport cu muschii pectorali si grilajul costal
• ex paraclinice
• mamografia: evaluare obiectiva mai exacta, care precizeaza alte caracteristici
imagistice tipice pt un cancer: - contur neregulat
- microcalcifieri
Evaluarea locala a tumorilor accesibile examenului clinic

• Combinarea ex clinic si ex complementare permit evluarea extensiei locale

• Ex. Cc col uterin
• Exemenul cu specul – masurarea l'examen au spécule- masurarea diam tu si
evidentierea invaziei vaginale
• TV si TR: invazia paretilor vaginali si parametrelor
• CT cu sc: compresiunea ureterala, UHN, adenopatii pelvine si LA
• Cistoscopia, rectoscopia- invazia vezicala
• ex ginecologic in anestezie generala- permite o stadializare mai corecta
 Evaluarea tumorilor profund situate

Combinarea de examinari mai complexe

• Ex cc BP:
• Bronhoscopie
• CT torace
• =/- medistinoscopie
• Cc ovarian:
• Laparatomia expliratorie- pt clasificare corecta
Bilantul extensiei ganglionare
 Evaluare clinica
• Ggl invadati- aspect tipic: crestere in volum, indurati, nedurerosi, mobilitate redusa,
fara semne inflamatorii (cu exceptia cancerelor infalmatorii – ex in mastita
carcinomatoasa sau in caz de suprainfectie)
• Se palpeaza ariile ggl specifice pt drenajul localizarii tu, ex:
• Ggl axilari in cc mamar
• Ggl cervicali in cancerele ORL
• Ggl inghinali in cc vulvar, melanom membre inf
• Ggl SCV (= meta la diastanta)
 Evaluare paraclinica (1)

• In majoritatea cazurilor sunt necesare ex complementare

• Limfografia peioasa :rezervat limoamelor, dar si in anumite cazuri de cc col uterin
(hipertrofie ggl, derivatia sau blocajul subst de contrast in caz de inv ggl masiva)
• CT AP si/sau toracic: ggl mariti de volum
• Rar: ecografie abdominala
• IRM
Insert an iconic picture from the era
 Cc renal

Insert an iconic picture from the era

 Evaluare paraclinica(2)
• CT retro-peritoneal
• Inlocuieste limfografia pt evaluarea ggl retroperitoneali pt limfoame, tu
testicularea si pelvine
• in caz de leziuni osoase suspecte – rec: IRM
• permite biopsia ghidata pt ex HP
Adenopatie(conglomerat) LA – cc testicular

Insert an iconic picture from the era

 Evaluare chirurgicala
• Metodele clinice si paraclinice de multe ori nu permit o concluzie
definitiva
• In multe localizari se impune limfadenectomia ggl sateliti si ex HP
 Bilantul extensiei metastatice
• metastazele se cauta in functie de cele mai frecvente situsuri pt fiecare localizare tu
primara
Cele mai fecvente metastaze:
• Plaman: rgrafie simpla, CT torace
• Ficat: ecografie, CT, ex laborator (transaminaze, g-GT)
• Schelet : scintigrafie osoasa (cel mai sensibil pt leziuni osteocondensante sau mixte ,
mai putin util pt lez osteolitice pure, ex cc renal), radiografie osoasa, IRM (localiz
vertebrala)
• Cerebral: CT sau IRM cerebral
 Bilantul extensiei pt cc mamar

• Local

• Ganglionar

• Metastaze la distanta
 Bilantul extensiei locale pt cc mamar

• dimensiunea tumorii
• localizare in raport cu mamelonul
• raportul cu tegumentul (fixare, invazie – edem in „coaja de
portocala”)
• mobilitatea fata de peretele toracic

• Mamografia: evaluare obiectiva a caract radiografice tipice

(structura neregulata, microcalcifieri)
 Bilantul metastazelor la distanta in cc mamar

Localizare metastaze Frecventa

Absenta 91%
Prezente 9%
Localizari multiple 36%
Schelet 29%
Plaman 12%
Ganglioni 10%
Ficat 3%
Examinari indicate: - scintigrafie osoasa
- radiografie pulmonara
- ecografie hepatica
 Markeri tumorali
• Ca 19-9 sau ACE – cc colon
• Ca 15-3 – cc mamar
• PSA – cc prostata
• HCG si AFP – tu testiculare

• Nivelul initial al unor markeri- poate avea valoare prognostica

 Markeri tumorali
Cc prostata metastatic – val imitiala inainte de HT- val prognostica

Insert an iconic picture from the era

 Markeri tumorali

• Cc testicular
val initiala a β-HCG si αFP in cc testicular
metastatic factor de prognostic important
 Markeri tumorali- valoare prognostica pt evolutia
bolii
Coriocarcinom testicular
• Factor de prog important – scaderea
val markerului tu in cursul
tratamentului
• AdenoCc ovar: daca CA-125 nu se
normalizeaza dup 3 c CT -> rezistenta
la CT
Clasificarea anatomo-patologica
 Clasificarea anatomo-patologica
Element esential de clasificarea a tumorilor. Ex:
• Cc bronho-pulmonar: CCBP cu celulel mici difera de cc epdermoide
• prognostic mai rezervat
• mai chimiosensibil
=> Cc BP „cu celule mici” si „ non celule mici”
• Cc testiculare
• Seminomul – radiosensibil
• Non-seminomatos: mai radiorezistent, dar chimiosensibi
 Clasificarea anatomo-patologica
Element esential de clasificarea a tumorilor. Ex:
• Cc prostata
• Scorul GLEASON: sumarea gradului cel mai
reprezentativ si gradului cel mai ridicat

Gr 1 este cel mai aproape de tesutul normal,

Gr 3 este cel mai frecvent
Clasificarea stadiala
 STADIALIZAREA CANCERULUI
= stabilirea extinderii anatomice cu includerea bolnavului intr-un grup pentru care
tratamentul si prognosticul sunt similare
Rol:
• indicator al prognosticului
• simplifica indicatiile terapeutice: adaptarea tratamentului la situatia clinica
data
• compararea rezultatelor terapeutice intre grupe de bolnavi relativ omogene
• permite studii terapeutice necesare pt progresele terapeutice
Elemente determinante ale stadializarii
cancerului
• extinderea locala
• extinderea la distanta (limfatica, hematogena)
• tipul histologic, eventual gradul de malignitate
• diversi markeri tumorali
• indicele de performanta
 STADIALIZAREA CANCERULUI

preterapeutic prin metode

clinice, neinvazive invazive, chirurgicale



stadializare clinica stadializare

postchirurgicala
minime investigatii obligatorii mai exacta

Ị stadializarea initiala nu se modifica pe parcurs, indiferent de evolutia bolii

 se face de catre 2 examinatori in mod independent

 in caz de dubiu => stadiul mai putin avansat
 Clasificarea TNM
descrierea extinderii bolii in cele 3 compartimente)
T = tumora primara - dimensiune (cm)
- profunzimea invaziei ( in peretele
org. cavitare)
- nr. structurilor intersate
N = adenopatia - numar
- mobilitate
- dimensiune
- topografie
M = metastaza - prezenta
- localizare

Pierre Denoix (1912-1990)

- se bazeaza pe extensia bolii: locala, limfatica, hematogena
- specifica fiecarui tip de tumora si localizare
- precizarea investigatiilor minime pentru stadializare corecta

4 categorii T

T Descriere
Tx Tu primara nu poate fi evidentiata
T0 Fara tu primara
T1 Interesare f. limitatata
T2 Interesare importanta (in general > 2 cm)

T3 Interesarea tesuturilor vecine (fixare)

T4 Interesarea organelor vecine

Prognosticul cc mamar in fctie de T
3 categorii N

N Descriere
Nx Statusul Ggl nu poate fi stabilit
N0 Fara adenopatii satelite
N1 Interesare limitata a ggl proximali
N2 Interesare importanta a ggl proximali
N3 Interesarea gglionara la distanta de ggl proximali
Prognosticul cc mamar in fctie de N
 2 categorii M

M Descriere
Mx Nu pot fi evidentiate metastaze

M0 Fara meta la distanta

M1 Prezente meta la distanta

T
N Stadii clinice ( 0 – IV )
M
Sist. TNM nu este aplicabil pentru toate tu. => stadii clinice
ex. - semnificatia redusa a T fata de N (tu. testiculare)
- imposibilitatea aprecierii N (cc. col, rect)
- absenta T ca atare (limfoame)
Stadii clinice ( 0 – IV )
se bazeaza pe extensia bolii in aceeasi ordine: locala, limfatica, hematogena

specifice fiecarui tip de tumora si localizare

- precizarea investigatiilor minime pentru stadializare corecta

0 = carcinom in situ (neinvaziv)

I = invazie localizata, fara N sau M
II = extensie locala si/sau gglionara satelita minima
III = extensie locala imortanta si/sau invazie ganglionara importanta
IV = tu avansata local si/sau metastaza la distanta
 Subdiviziuni ale stadiilor – pt. a marca diferentele de
prognostic in cadrul aceluiasi stadiu

Tumora Stadiu Descriere S5 ani

Tu. testic. neseminom. III IIIA: < 5 leziuni, fiecare < 2 cm 93 %

IIIB: > 5 leziuni sau peste 5 cm ø 50 %

Col uterin III IIIA: un param. ─> perete 48 %

IIIB: ambele param ─> perete 35 %

LH III III1: Adenop. localiz in abdom. sup. 93 %

III2: Adenop. extinse in abdom. inf. 57 %
Clasificarea in tumorile ginecologice: FIGO
Clasificarea Breslow - Melanom
 pTNM
● Clasificare in functie de examinarea microscopica a piesei operatorii

pT
• Tumora primara
• Marimea tumorii primare exprimata in mm
• Invazia tumorii primare
pN
• Numarul de ganglioni pozitivi loco-regionali (numar minim in functie de localizare)
• Efractia capsulara
pM
• Metastaza confirmata histopatologic
Gradarea histologică a tumorilor

Gx: imposibil de stadializat

G1: bine diferenţiat
G2: mediu diferenţiat
G3: slab diferenţiat sau nediferentiat
 Rolul stadializării în practica clinică

• modalitate raţională şi sistematizată de evaluare a

pacienţilor cu cancer

• rezuma statusul pacienţilor, ceea ce facilitează abordul

multidisciplinar

• element esential în alegerea tratamentului