1.

Avantajele chirurgiei laparoscopice vs chirurgie clasica

 chirurgia laparoscopică înlocuieşte abordul clasic, adică înlocuieşte o plagă parietală mare cu
incizii parietale minime;
reduce considerabil:
 suferinţa algică postoperatorie;
 reduce numărul zilelor de spitalizare și convalescenţa cu mai mult de 50%;
 complicaţiile postoperatorii imediate şi tardive;
 creşte semnificativ gradul de confort al pacientului operat;
 reintegrare socioprofesională rapidă şi completă;
 are un aspect estetic, de departe mai avantajos bolnavului.

2. Dezavantajele chirurgiei laparoscopcie vs chirurgie clasica

 este dependentă de multe elemente tehnice şi instrumente cu o mare complexitate inginerească;
 are un preţ de cost mare;
 necesită o manevrare ce presupune o pregătire specială;
 nu exclude o pregătire corectă şi completă în chirurgia clasică.

3. Poziția pacientului și a trocarelor în timpul unei colecistectomii laparoscopice:

Inducţia pneumoperitoneului se face clasic, pe acul Veress introdus supraombilical, punct care va
constitui şi locul de abord al primului trocar, care permite chirurgului să vizualizeze interiorul
abdomenului pe un ecran. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal și se efectuează o incizie mică în jurul
ombilicului (buricul). Această incizie este locul de introducere al trocarului principal. Cu ajutorul acului
Veress, abdomenul este umflat cu dioxid de carbon sau gaze medicale pentru a crea un spațiu de lucru și
pentru a separa organele interne, facilitând manevrele chirurgicale.
 Pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt necesare, în general, minimum trei trocare:
- unul de 10mm;
- două de 5mm.
Acestea se introduc în alte locații ale abdomenului, de obicei în jurul liniei medioclaviculare și
în regiunea subcostală, pentru a permite introducerea altor instrumente chirurgicale, cum ar fi
pense, foarfece, sau electrocauterul, necesare pentru a efectua colecistectomia.
Montarea trocarelor diferă:
 de şcoala după care este pregătit chirurgul:
- şcoala americană cu chirurgul pe partea stângă a bolnavului;
- şcoala franceză cu bolnavul aşezat în decubit dorsal cu picioarele îndepărtate şi
chirurgul aşezat între picioarele bolnavului;
 după necesităţile impuse de constituţia şi leziunile bolnavului.
Folosind imagini video transmise de laparoscop și manevrând instrumentele prin trocare,
chirurgul îndepărtează vezica biliară.
 Poziţia bolnavului pe masă este:
- iniţial decubit dorsal;
- apoi modificată în funcţie de zona explorată:
- anti -Trendelenburg pentru etajul supramezocolic;
- Trendelenburg pentru cel submezocolic;
- rotit lateral stânga sau dreapta, etc.
3b. Pozitia mesei si a pacientului in timpul colecistectomie laparoscopice si
apendicectomiei laparoscopice:
 În varianta franceză, așezarea pacientului se face astfel: decubit dorsal cu membrele
inferioare suspendate în abducție, cu genunchii ușor flectați. Masa este înclinată anti-
Trendelenburg la 20° și ușor spre stânga. Chirurgul se plasează între coapsele pacientului,
„cameramanul” pe partea dreaptă și ajutorul pe partea stângă.
Varianta americană preferă așezarea chirurgului pe partea stângă a pacientului, alături de acesta
se află și „cameramanul” iar asistentul se află pe partea dreaptă.
 Masa este aşezată în poziţie Trendelenburg şi este înclinată spre stânga cu 15°. Chirurgul se
găseşte la stânga bolnavului, având la dreapta sa cameramanul. Monitorul este plasat la
picioarele bolnavului. Se prepară câmpul operator în mod obişnuit şi se aşează câmpurile
pentru a avea acces la întreaga arie abdominală.

3c.

4. Tipuri de electrochirurgie în chirurgia laparoscopică (monopolară, bipolară, cu argan)

În chirurgia laparoscopică:
- disecţia;
- coagularea;
- secţiunea,
sunt posibile datorită utilizării:
- electrocauterizării;
- termocoagulării;

 Pentru realizarea termocoagulării s-au utilizat:

- arzătorul Paquelin cu vîrf de platină încălzit cu petrol lampant;
- cauterul de joasă frecvenţă Deschamps;
- aburul fierbinte de nitrogen gazos, etc.
 Mai recent se utilizează:
- jetul de plasă-argon în scopul obţinerii hemostazei, atât în chirurgia dechisă cât şi în
cea celioscopică, cu rezultatele cele mai sigure;
- bisturiu cu plasmă, care utilizează argon sau heliu încălzite la 3000˚C.
 Sunt descrise două modalităţi de utilizare a electrocauterului şi anume:
- circuitul monopolar;
- circuitul bipolar;

 Circuitul monopolar este compus dintr-un generator, care transmite curentul prin intermediul
unui cablu la vârful unui electrod activ, vârf de formă variabilă:
- croşet;
- spatulă;
- lamă;
- bilă, e.t.c.;
 Prin intermediul acestui sistem monopolar se poate realiza:
- fie tăierea (curent de înaltă frecvenţă);
- fie coagularea (unde puternic modulate);
- alegerea opţiunii făcându-se cu ajutorul a două pedale, aşezate la piciorul operatorului.

 Circuitul bipolar utilizează un instrument care are încorporat în partea lui activă, în cele două
braţe ale unui sistem pensă ambii electrozi, astfel încât circuitul se închide între braţele acestei
pense prin intermediul unei cantităţi minime de ţesut, cantitate pe care în mod ţintit chirurgul
doreşte să o cauterizeze.

 Hemostaza în chirurgia minim invazivă se mai poate face cu laser - se bazează pe absorbţia
locală a energiei electromagnetice transformată ulterior în căldură, pe acelaşi principiu cu
bisturiul cu microunde.
 Sunt utilizate lasere cu:
- CO2;
- argon;
- potasiu;
- titan;
- fosfat;
 Cel mai comun este cel cu CO2:
- este invizibil;
- cu spot foarte mic;
- lungime de undă de 10,6 mm.
 Laserul cu argon:
- are efecte hemostatice foarte bune;
- este greu de vizualizat:
- datorită spectrului luminos verde strălucitor;
- datorită efectului nociv asupra ochiului operatorului, ceea ce impune utilizarea unui
filtru.

 Ultrasunetele reprezintă metoda prin care se obţine concomitent secţionarea şi coagularea

ţesuturilor şi respectiv a vaselor mai mici de 3 mm diametru.
 Este o tehnologie utilizată pe scară din ce în ce mai largă,
 bisturiele care utilizează această tehnică:
- au efect termic minim;
- o leziune minimă a ţesuturilor adiacente ţesutului ţintă.
Metoda mai are un avantaj şi anume aceea că nu produce fum în camera de lucru.
 Circuitul spălare – aspirare preluat din chirurgia clasică, are drept scop:
- menţinerea curată;
- realizarea unei vizibilităţi cât mai bune în camera de lucru;
- îndepărtarea produselor biologice (puroi, ascită,sânge e.t.c.);
- îndepărtarea fumului rezultat în urma utilizării circuitului electric.

5. Cum verificăm ca acul Veress este în cavitatea peritoneală (testul picăturii sau la
dispozitivul de gaz)
Testul picăturii:
- cel mai utilizat;
- constă în introducerea uneia sau mai multor picături în lumenul liber al acului, după
care la ridicarea penselor se urmăreşte dacă picăturile sunt aspirate în peritoneu, datorită
diferenţei de presiune dintre cavitatea abdominală şi aerul atmosferic;

Testul aspiraţiei
– se injectează prin ac circa 5-10mm de ser fiziologic cu ajutorul unei seringi şi apoi se aspiră:
- dacă serul se reîntoarce în seringă acul nu se află în cavitatea peritoneală liberă;
- dacă aspirăm sânge sau conţinut intestinal este evident că am înţepat un vas, respectiv un
intestin;
- dacă nu se mai întoarce nimic în seringă este clar că suntem într-o poziţie corectă a acului;

Testul presiunii
– după introducerea acului în cavitatea peritoneală se face racordarea acestuia la circuitul de
insuflare:
- presiunea iniţială trebuie să fie negativă până la cel mult 2-3mmHg;
- o presiune mai mare de 5 mmHg poate să ne indice:
• prezenţa acului în:
• spaţiul properitoneal
• sau în marele epiplon;
• absenţa relaxării abdominale.