ISTORICUL ŞI ACTUALITĂŢI ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

Laparoscopie derivă din limba greacă:

- laparo = flanc;
flanc;
- skopein = a examina.
Metoda presupune:
1. realizarea unei aşa numite cameră de lucru
 fie prin insuflarea a 4-5 l. de dioxid de carbon la presiune de 10-15 mm.
mm. Hg.;
Hg.;
 fie prin ridicarea peretelui abdominal print-un sistem mecanic = laparolift:
laparolift:
- este o variantă care exclude utilizarea dioxidului de carbon sau a oricărei presiuni în
cavitatea abdominală;
abdominală;
- metoda este rar utilizată;
utilizată;
- nu necesită insuflator sau trocare cu valvă şi oferă posibilitatea unei aspiraţii continue a
câmpului operator;
operator;
- evită complicaţiile cardiopulmonare şi embolice pe care le presupune prezenţa dioxidului de
carbon.
2. pătrunderea în cavitatea abdominală
 prin una sau mai multe incizii minime (de 5, 10 sau 12mm);
12mm);
 ghidate de nişte canule numite trocare, prevăzute cu valve de admisie unidirecţionale;
unidirecţionale;
 prin trocare urmează să pătrundă instrumentarul chirurgical;
chirurgical;
 instrumentarul chirurgical este net diferit de cel clasic.
Chirurgia laparoscopică face parte, ca pioner, din chirurgia minim invazivă;
Chirurgia laparoscopică are o istorie de circa 100 de ani, datând din anul 1901; părintele ei este
considerat Georg Kelling din Dresda care:
- i-a dat denumirea de celioscopie;
- a utilizat un cistoscop;
- a realizat o cameră de lucru cu insuflare de aer;
- intervenţia a avut ca scop diagnosticul unor leziuni peritoneale la un câine.
Chirurgia laparoscopică a fost iniţial concepută ca o alternativă „minim invazivă” la laparotomia
diagnostică; presupune reducerea la minimum a agresiunii parietale;
Laporoscopia terapeutică a fost folosită iniţial de către ginecologi care utilizând tehnica
laparoscopică cu incizii cât mai mici au făcut primele ligaturi de trompe.
Prima celioscopie diagnostică utilizată la om are loc în Suedia; a fost efectuată de Jacobeus în 1910;
iniţial camerea de lucru s-a realizat prin introducerea de aer atmosferic în cavitatea peritoneală;
metoda avea inconveniente reprezentate de:
- sepsă;
- riscul de embolie gazoasă;
- riscul de combustie datorită prezenţei oxigenului; ulterior s-a trecut la introducerea CO 2;

Au mai fost luate în discuţie:

▪ oxidul de azot:
- risc mare emboligen;
- absorbţie tisulară rapidă cu efect anestezic necontrolabil;
- risc toxic asupra echipei operatorii;
▪ gazele inerte (helium, argon)
- au avantajul unei solubilităţi scăzute în apă;
- produc o condensare scăzută pe sistemul de lentile ale camerei video;

Pentru inducerea pneumoperitoneului Gretz a realizat în anul 1938 un ac protejat la vârf de un

mandren atraumatic; ulterior acul a fost modificat şi perfecţionat de Veress; pentru acest motiv acul îi
poartă numele; acul Veress a permis şi permite inducerea pneumoperitoneului cu reducerea semnificativă
a leziunilor viscerelor abdominale;

Germanul Kurt Semm a pus la punct sistemul de insuflare a gazului necesar pneumoperitoneului:
- sistemul a fost automatizat;
- s-a obţinut o presiune constantă, prestabilită;
- presiunea gazului din cavitatea abdominală este permanent monitorizată;
Adevăratul ochi al chirurgului laparoscopist l-a reprezentat endoscopul; iniţial s-a folosit endoscopul Nitze:
- avea inconvenientul unei raze vizuale relativ limitate;
In 1952 opticianul englez Hopkins foloseşte un endoscop pe sistemul lentilă-baghetă;
- acesta a lărgit semnificativ câmpul vizual.
In momentul de faţă, la sistemul Hopkins s-au adăugat componente electronice, de prelevare şi
procesare;
procesare;

SURSA DE LUMINĂ
 a fost reprezentată iniţial de becurile incandescente;
incandescente;
 erau montate în vârful endoscopului;
endoscopului;
 datorită transformării energiei electrice în energie termică, într-un procent de 97%,
97%, presupuneau
un risc major de leziune termică;
termică;
 Storz a introdus lumina rece aşezată la distanţă de capătul explorator al endoscopului utilizând
fibre optice cu cuartz sau cristale lichide;
lichide;

Prima apendicectomie laparoscopică - în anul 1983 Kurt Semm din Kiel;

Kiel;
Prima colecistectomie laparoscopică a fost efectuată în 1985 de Mühe (Bobligen-Germania
(Bobligen-Germania));
A fost reprodusă apoi în 1987 la Lyon de Philip Mouret;
Mouret; în 1998 Dubois a pus la punct lanţul videoscopic:
videoscopic:
- imaginea este preluată de o videocameră;
videocameră;
- imaginea este magnificată şi transmisă pe un monitor TV;
TV;

Montarea primului trocar, în condiţii de siguranţă = unul din momentele cheie ale succesului
intervenţiei laparoscopice;
laparoscopice;
Riscul leziunii viscerelor intraperitoneale la montarea oarbă a primului trocar au exclus multă
multă
vreme abdomenul cicatricial;
cicatricial;
Hassen propune trocarul cu acelaşi nume şi utilizarea tehnicii „deschise”;
„deschise”; a permis extinderea
tehnici şi la sindromul aderenţial;
aderenţial;
Chirurgia laparoscopică înlocuieşte abordul clasic (înlocuieşte
(înlocuieşte o plagă parietală mare cu incizii
parietale minime);
minime);
Chirurgia laparoscopică reduce considerabil:
- suferinţa algică postoperatorie;
postoperatorie;
- spitalizarea;
spitalizarea;
- convalescenţa;
convalescenţa;
- complicaţiile postoperatorii imediate şi tardive;
tardive;
- creşte semnificativ gradul de confort al pacientului operat;
operat;

Realizarea acestei tehnici:

tehnici:
- utilizează tehnica clasică a intervenţiilor chirurgicale;
chirurgicale;
- este dependentă de multe elemente tehnice şi instrumente cu o mare complexitate inginerească;
inginerească;
- are un preţ de cost mare;
mare;
- necesită o manevrare ce presupune o pregătire specială;
specială;

Este considerată ca o variantă la tehnica clasică;

clasică; intră în baremul obligatoriu de formare al tinerilor
chirurgi;
chirurgi;
Nu exclude o pregătire corectă şi completă în chirurgia clasică;
clasică; lucru obligatoriu,
obligatoriu, deoarece există
posibilitatea reconversiei la chirurgia clasică;
clasică;

Necesitatea unei bune pregătiri în chirurgia tradiţională sau clasică, este cu atât mai evidentă cu
cât nu de puţine ori această convertire este dictată de leziuni care pun în pericol viaţa bolnavului şi
presupun o bună putere de decizie, bună manualitate şi nu în ultimul rând o cunoaştere avansată a
tehnicilor chirurgiei de urgenţă.
Repere istorice în chirurgia miniinvazivă

 In 1805 Bozzini:
Bozzini:
- prima vizualizare directă a unei cavităţi naturale;
naturale;
- a pus în evidenţă uretra cu ajutorul unui tub rigid;rigid;
-a utilizat drept sursă de lumină o lumânare;
 In 1843 Desormeaux:
Desormeaux:
- a inventat endoscopul;
endoscopul;
- a numit explorarea „endoscopie”;
„endoscopie”;
 In 1879 Nitze:
Nitze:
- pune la punct cistoscopul;
cistoscopul;
 In 1901 Ott DiDimitri (Petrograd):
(Petrograd):
- explorează cavitatea peritoneală cu incizii minime;
minime;
- utilizează un speculum şi oglindă ORL; ORL;
- a aplicat tehnica la om;
 In 1901 Georg Kelling (Hamburg)= părintele celioscopiei
- a utilizat un cistoscop Nitze;
Nitze;
- a aplicat tehnica pe un câine;
- a folosit pentru prima dată pneumoperitoneul pentru realizarea camerei de lucru;
- gazul utilizat a fost aerul filtrat şi insuflat în peritoneu printr-un ac Fielder;
- cistoscopul a fost introdus în peritoneu ghidat de un trocar;
- a botezat tehnica „Kaellioskopie”;
 In anul 1910, Hans Cristian Jacobeus din Stockholm:
- publică la Munchen un articol despre utilizarea cistoscopiei în explorarea în scop diagnostic a
seroaselor la om;
- numeşte metoda folosită pentru cavitatea abdominală „laparoscopie”;
- arată avantajele şi dezavantajele tehnicii;
- semnalează riscul lezării viscerelor abdominale cu prilejul inducerii pneumoperitoneului şi al
introducerii primului trocar;
- necesitatea pregătirii pe animale a chirurgilor începători;

Prima colecistectomie laparoscopică experimentală a fost efectuată de Filipi, Male şi Roosma în 1985;
1985;
procedeul a fost utilizat la om,
om, în acelaşi an, de către Mühe din Böblingen (Germania) apoi de către
Phillippe Mouret din Lyon;
Lyon;
- operaţiile erau executate vizualizând câmpul operator direct prin vizorul endoscopului.
In 1988 Dubois introduce transmiterea imaginii pe un monitor TV şi realizează lanţul imagistic;
imagistic;
metoda este importată în SUA în anul 1988 şi în Scoţia în 1989;
1989;
In Rom
România prprima colecistectomie celioscopică s-a efectuat la Constanţa în decembrie 1991 de către
Prof. Bernard Descot (Franţa) şi Conf. V. Sârbu;
Sârbu;
In prezent colecistectomia laparoscopică a devenit standardul de aur al chirurgiei colecistului.
colecistului.

LIMITELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE

 Imaginea
Imaginea video bidimensională este pusă la dispoziţie de un asistent;
 Libertatea
Libertatea de mişcare limitată de trocare;
 Absenţa contactului direct cu ţesuturile explorate şi deci absenţa senzaţiei de palpare;
 Efectele secundare ale pneumoperitoneului:
pneumoperitoneului:
-embolia gazoasă;
gazoasă;
-hipercapnia
-hipercapnia;;
-acidoza
-acidoza;;
Dimensiunile
Dimensiunile mici ale instrumentelor necesită o calitate superioară a materialelor dar şi o mare precizie în
utilizare; sălile
sălile de operaţie cu o altă dotare şi cu un personal cu o instruire deosebită.
deosebită.
AVANTEJELE CHIRURGIEI CELIOSCOPICE

 diminuarea traumatismelor parietale;

 aspectul
aspectul estetic net superior chirurgiei clasice;
 reducerea substanţială a ileusului paralitic postoperator;
 complicaţiile
complicaţiile postoperatorii tardive rare;
 convalescenţa
convalescenţa scurtă cu confort postoperator sporit;
 reintegrarea
reintegrarea socioprofesională rapidă şi completă.

TEHNICI PRACTICATE ÎN CHIRURGIA CELIOSCOPICĂ

Laparoscopia diagnostică:
- a scăzut numărul apendicectomiilor inutile;
- în abdomenul acut chirurgical a scăzut numărul laparotomiilor albe sau al dignosticului tardiv;
- stadializarea leziunilor canceroase şi biopsierea lor;
lor;
- evitarea laparotomiilor inutile în neoplasmele depăşite;

Laparoscopia diagnostică este utilizată în:

I. sindromul algic abdominal de etiologie neprecizată:
neprecizată:
1. în durerile de fosă iliacă dreaptă la femeile tinere;
tinere;
2. permite un diagnostic diferenţial, între o leziune ce necesită o sancţiune chirurgicală şi una ce
beneficiează de tratament medicamentos;
medicamentos;
3. au o exactitate diagnostică de 99%;
99%;
II. în traumatismele abdominale închise:
1. exactitatea diagnostică este apreciată la 90% (Cuschieri);
(Cuschieri);
2. scade numărul laparotomiilor albe;
albe;
3. scade numărul zilelor de spitalizare;
spitalizare;
4. scad cheltuielile spitaliceşti;
spitaliceşti;
5. metoda poate fi utilizată şi în scop terapeutic;
terapeutic;

III. în abdomenul acut, laparoscopia diagnostică:

1. poate diferenţia diversele cauze:
- apendicita acută;
acută;
- ulcerul
ulcerul perforat;
perforat;
- colecistita acută;
acută;
- afecţiunile
afecţiunile acute ginecologice;
ginecologice;
- infarctul enteromezenteric etc.
2. permite deseori sancţiunea chirurgicală pe această cale:cale:
- o laparoscopie cu scop diagnostic se poate transforma
transforma în una cu scop terapeutic;
terapeutic;
- contraindicaţia chirurgicală - ileusul important.

Laparoscopiile
Laparoscopiile terapeutice:
1. Colecistectomia laparoscopică
 indicată şi efectuată îniţial doar pentru colecistitele cronice;
cronice;
 are acum indicaţie atât în colecistitele cronice cât şi în cele acute;
acute;
 are indicaţii şi în colecistilele complicate, cu migrarea coledociană a calculilor;
calculilor;
 abordul celioscopic al CBP cu extragerea calculilor cu coledocoscopul şi cu sonda Dormia.
Dormia.
2. Apendicectomia laparoscopică
 are indicaţii relativ scăzute:
- în cazul bolnavilor obezi;
obezi;
- a marilor sportivi;
sportivi;
- a unui diagnostic incert e.t.c.;
 are însă multe avantaje:
avantaje:
- reducerea:
 - infecţiilor parietale;
parietale;
- a riscului de apariţie a eventraţiilor;
eventraţiilor;
- a numărului de zile de spitalizare;
spitalizare;
- a sindroamelor aderenţiale postoperatorii;
postoperatorii;
- consecutiv a numărului ocluziilor inte intestinale postoperatorii;
postoperatorii;
3. Chirurgia herniilor abdominale
 poate utiliza abordul
abordul transperitoneal sau pro properitoneal;
peritoneal;
 utilizează un material protetic (plasă) montată fără tensiune;
tensiune;
 complicaţiile locale sunt mai scăzute;
scăzute ;
 rata
rata de recidivă este relativ mică;
mică;
 tehnica este laborioasă şi costisitoare => scăderea entuziasmului în utilizarea ei; ei;
4. Chirurgia herniilor hiatale
 tratamentul laparoscopic al herniilor hiatale are indicaţie de elecţie;
elecţie;
 chiar şi în cele recidivate şi după chirurgie clasică;
clasică;
5. Suprarenalectomia celioscopică
 este utilizată de multă vreme ca o metodă de elecţie; elecţie;
 reduce riscul debac
debaclului hormonal datorat manipulării din timpul intervenţiilor clasice;
clasice;
6. Splenectomia laparoscopică
 este utilizată în cadrul patologiei cronice;
cronice;
 indicaţia majoră este dată de splina tumorală;
tumorală;
7. Rezecţiile hepatice
 sunt practicate pe scară din ce în ce mai largă; largă;
 necesită o dotare corespunzătoare;
corespunzătoare;
8. Tratamentul celioscopic al obezităţii
 presupune reducerea rezervorului gastric: gastric:
- fie prin montarea unei benzi;
benzi;
- fie prin rezecţie gastrică efectivă;
efectivă;
 are indicaţie de elecţie în chirurgia celioscopică;
celioscopică;
9. Tratamentul leziunilor benign
benigne, maligne ale intestinului gros şi a ca cancerului de rect
beneficiează în acest moment de această formă de tratament minim invaziv; invaziv;
poate utiliza celioscopia pur şi simplu sau ca o metodă de asistare a intervenţiilor clasice;clasice;
10. Celioscopia în afecţiunile ginecologice
 ginecologii au fost pionerii metodei;
metodei;
 ei realizau ligaturile de trompă uterină;
uterină;
 în momentul de faţă, celioscopia poate fi utilă în:
- dezobstrucţia trompelor uterine;
uterine;
- tratamentul chis
chisturilor
urilor ovariene;
ovariene;
- tratamentul ovarului de porţelan;
porţelan;
- tumorile uterine sau anexiale (anexectomia şi histerectomia);
histerectomia);
11. În patologia chirurgicală a toracelui
 este utilizată în afecţiunile pleurei;
pleurei;
 în tratamentul colecţiilor pleurale.
pleurale.