ANESTEZIA IN CHIRURGIA OTO-RINO-LARINGOLOGICA SI ORO-MAXILO-FACIALA Luminita Chiutu’ Florin Angheli ftinescu, Gina R IMF) prezinta ara la nivelul calor aeriene (cu ex irurgiei urechil sia mastoidel). Deci chirurgul si anestezistul au ont" comun de lucru nare controlul si securizarea cali aeriene sunt obligatori,capul find acoperit cu campuriintraoperator. gatirea une! cai aeriene curate, lbere si neobstruate este principala aria pentru leziunile localize vl cay ‘aringelui,loringelui sau gatului dete iuni sau modificari ale anatomie! regiunii si predispun la 10T dificil ura chiturgicals nu se cer st cain cadrul procedurilor ypartajate” ale ooperareagia urechii tile la nivelul urechit cuprind o gama larga de procedus de scurta durata ca miringatomia si insertia tubului de ajungand la proceduri lungisi complexe ca mastoidectomia sa fa nivelul bazei craniului Procedurile la nivelul urechi pot fi divizate in interventii la externe, rec medii, mastoide si urechit interne Procedu urechiiexterne pot fi facute sub ane sau locala si area leziunilor simple, corp stra auditiv extern, anomalii preauriculare, exostoze si reconstruct slului auitiv extern, a nivelul urech i. La copil otitele me «volua eu efuziuni a nivelul urechii medi eu pierderea auzul sita interventiirepetate de drenare a fuidulu si plasarea unu a permite ventilatia urechil medi Aceasta este pe locul doi comune proceduri intreprinse la copii si adesea este facut adenoidectomia sau amigdalectomia Infectiile eronice pot evolua cw perforatia membranei timp luneaza lantului de oscioare al urechii medi, sau cu colesteate deaza osul, aspandindu-se la nivelul cavitatii mastoidiene, ure sinusului lateral, meningelui si ereierulu terventile fa nivelul urechit interne presupun proceduri chit zate complexe si includ operatii pe cohlee, sacul endolimt ntuile cohleare sunt folosite pentru pacienti cu surditate Zoriala si in prezent sunt practicate la copii din ce in ce mai mi u tulburari ale labirintulu si sacului limfatie, cum ar fi boala prezenta vertj sever si surditat la toate interventile la nivelul urechii pacientii sunt mai pr agreturi si varsaturi pe cei cu tulburar la nive interne acestea pot i ia pentru chirurgia urechii sgerea anesteziei focale cu sau fara sedare sau a anestezie nde de numerosi factor, printre care cooperare cu pacientu edurii, preferinta pacientului, gradul de intelegere a pacien ferinta chirurgulinu fara sedace. intelegere 5 critice ale interventicl an bruste in mom ers oitatea copior si pacienirecooperant © ape toate interv fe aeviene in timpul Accesul la inv este limita, d ostruata este a gene preoperator porita pentru hiperter 3 intraoperator TA “1 majoritatea interventilor sie preoperatorie nespeciica. Ans ntele preoperato pam sunt utile | ate in n peezent. 03d mmedicatie, dar nu mai sunt Fost pot fi administrate intraveno re intraoperatori speciale pr gia urechii Sunt rea protoxidului de 20% fa capului sia corp ritorizarea nervulul fi hirurgical ade varsaturileManagementul caii aeriene Alege faciala, sonda traheala sau masca laringi de durata interventie chirurgicale, de experienta anestezistului si de care tin de pacient. faciala a fost folosita pentru interventil niringotomia si insertia tubului, Pacientul isi mentin Uilatia spontena, dar acest lueru presupune ca ane faciala, iar chirurgul s uereze in jurul mainii anestezistului si a mas Pacientii cu particularitati care fac difcila um ar fi prezenta barb ianagement mai bun cu masca laringian fajoritatea acestor procedurl de scurta durat alitatea managementul laringiana este superioara fat de masca faciala, cu oxigenare ma buna cu putine pierderi orofaringiene de eet, monito a volumelor curente de gaze in special la presiune scazut Pentru pracedurile de fu a se recomanda masca laringian P Sonda traheala Pentru majoritatea procedurilor de lunga durata este folosita o son heala armata metalic pentru a p ven cudarea sau compresiunea pat Prin rotirea capulu. Ca alternativa, sunt folosite sonde traheale uri preformate. Avantajele folosirii sondei traheale sunt fam a practicianului cu folosrea ei, capacitatea de a secutiza calea aeriam faceluri si sange) si fata de tat} in timpul ventilatiei spontane si protectia oferta fata de etajal su Inferior (continut gastric reg presiune pozitiva, Protoxidul de azot Protoxidul de azot difuzeaza din sange in cavitatile aeriene de la n forganismului,insumarea lui depinzand de concentrate si de durata an zie. Cand protoxidul de azot difuzeaza in cavitatea urechii medi, presium este si este ameliorata nuimai prin reabsorbtie ristrari la sfarsitul procedurii sau prin deschide trompei lui Eusta ului in cavitatea nazala, La sfarsitul intervene dupa intreruperea protoxidului de azot, reabsorbtia rapida a acestuia p\duce presiune negativa in urechea medie, mai ales cand exist 0 disfune- a trompe’ lui Eustachio, rezultand deplasarea grefe. Protoxidul de azot asa grefele prin provocarea unei presiuni prea scazute sau pre ele tipuri de interventi chirurgicale care vizau repararea membra- timpanice presupuneau grefe ,de acoperie’, in cazul carora o presiune uta in urechea medic ar deplase si ridica grefa. Majoritatea chirur sese in prezent grefe ,de sustinere": in acest caz eresterea presiun rechea medie poate ajuta mentinerea grefe’ in portie. Multi ar i eta folosirea protoxidului de azot in chirurgia urechii pentru aceste mot n schimb folasese un am igen sau 0 concentrate limita pratoxid de azot de 50% ia cop tata capului si extensia gatului sunt necesare in majoritatea interven 9 a nivelulurecht, deci trebuie luate in considerare masuri de prevenice ompresiei semnificative a venelor jugulare interna si externa si a caro. ci Ia pacientii vulnerabil. O inclinare laterala @ mesei operatorii poate atati accesul chirurgical fara aff nevoie de rotirea extrema a capului atului. Bratele trebuie asezate in pozitie neutra si bine fixate. Ridicarea lui la 15 grade este utila in saderea presiunii venoase si imbunatateste pul chirurgical Monitorizarea nervului facial este foosita in timpul interventillor la nie Urechii medi, mastoidei si urechii interne pentru a identifica nervul al sia scadea incidenta lezailorlatragene ale acestula, Se folosese di- ‘monitoare; principiul general presupune un semmal auditiv sau vizual monitor pentru a identifica momentul in care miscarea chirurgului ularea este apr au pe nervul facial, Cand nerval este o2itatasati ul Fetel d r 2, lar semnalizeaza, Blocajul neuromuscular partial sau complet cu relaxant are reduce sau abolesteactivitatea acestui nerv, iar sectionarea acci= a lui nu genereaza semnal. Este esential ca blocada neuromuscular trerupta sau reversata si funetia nervului evaluata pentru a a tia neuromuscular ta inainte ca interventia chirurgicala sa ain vecinatatea nervuli facial. Odata cu introducrea remifentaniluui, fi mentinuta mai usor o profunzime adecvata a anestezei, cu o sond: ala pe loc si fara blocada neuromuscularaComput chirurg a cursul chirurgiel ure mnificativa compromite campul cirurgieat si face dificilainterventia sub microscopul operator. Masur sim pled limitare a sangerari si de imbunatatire a campului operator trebuiese folosite de la inceput 0 pozitie ridicata a capului pentru a reduce presiunea venoasa si san- gerarea este deseori de succes + 0 anestezie usoara, balansata, cu analgezie adecvata(infuzie cu rem) fentanil) evita tahicardia si hipertensiunea © 0 ventilatie optima evita hipercapnia. * Hipotensiunea indusa necesita 0 evaluare atenta a riscurilor si benefi- jilor si nu trebuie efectuata la pacientii cu afectiuni cardiovasculare preexistente Pentru pacientii din clasa | ASA 0 TA medie mai mare de 60-60 mmHg 0 TA sistolica intraoperatorie mai mare decat TA diastolica preoperatorie si o alura ventriculara in jur de 60 bataifminut ar trebui sa asigure un camp chirurgieal adeevat. Drogurile folosite in acest scop includ beta-blocante {imetoprotol, abetalol), alfa-2 agonist (lonidina) si opioide (remifentanil nterventile la nivelul urechii medil si interne au o incidenta mai mare a agreturilor si varsaturilar postaperatoril decatinterventile din chituraia ge nerala, mai ales dupa interventii care implica labirintul si nervul vestibular, (Cao neplacere in plus pentru pacient, eructatile si varsaturile rese presit~ nea venoasa si presiunea intracraniana si determina deraparea sau ruperea agrefelor fine si protezelor chirurgicale. Pe cat posibl opioidele vor fi evitate pacientul va fi hidratateu fuide intravenas i vor fi administrate antiemetice profilactic. Drogurile sunt administrate singure sau in combinatic; diversele regimuri includ antagonisti ai seratoninei (ondansetron sau granisetron), butirofenone (droperidolul), anticolinergice (scopolamina), dexametazona, agenti gastrokinetici (metoclopramidul Durata interventiilor. Proilaxia teombozel venoase profunde Controlul temperatu Durata interventillor variaza de la 10-20 min pentru interventile scurte {de fa nivelul ureehii,(miringotomia si insertia tubului, la 4 ore sau mai mult pentru interventile complexe de la nivelul urechii medi si interne. Profilaxia trombozei venoase profunde standard trebuie stabilita pentru toate procedutile care nu au 0 durata foarte scurta. Monitorizarea tem peraturi cu evitarea hipotermiei sau hipertermiei va fi intreprinsa, PentruChirurgia nasului gia nasului poate f divi ~ proceduri pentru aspe interventi fa nivelul cavitation nterventi la nivelul sinusurlar nazale ~ proceduri care implica structurite osoas Fracturile oaselor naz emiterea edemulu initial, Daca aceste fracturi sunt corectat Fi mai dificil de redresat si Chirurgia septului este ¢ ine si ventilatia sinusurlor, oape comple! auzeaza resangerati semnificative ctuata pentru a imbunatati fluxul de ae acienti se pat prezenta cu obstruct ca rezultat al devitiei grosolane a una din narine, ev hipe eptului care blochea: rofierea cornetulul azal inferior cantralater Polipii nazali pot fi simpli In prezent majoritatea inter ventilor chiturgicale la nivelul nt efectuate cu ajutorul endos oscapica functionala a sinusurla inusurilor clr i poarta numele de chirurgi c uc, care permit accesul cat locuite de chirurgia endoscopiea f Anestezia locala sau generala ri nazale pot fi facute sub anestezie locala cu sau fara altele de obicei necesita anestezie generala. Alegerea intre anestezi asi ocala depinde de factori care tin de pacient side durata,lotel complexitatea procedurilor neral anestezia locala este adecval eptoplasti, mucotamii, eau ducer ale fracturilr nazale i Pentru interventilanivelul rizari, polipectomii simple sau Penteu interventile mai complexe urgia sinusurilor, rinoplast valului nazolacrimal, chirurgi plorinoplasti, chirur 'erior al bazei craniului sau rezecii craniofacial, este preferata anestezia perala, Pe parcursul acestor interventii miscarile su zia ocala inmomente critice ale operatiei pat avea consecinte serioase, pravacan tate, lezarea artere caro Copiii mici au tendinta de a introduce corp straini in cavitatil Jnele materiale, cum sunt baterie mici, pot erada mucoasa nazala ss indepartarea imediata. La copii necooperant,incercari carpii straini prezinta riscul de inhalare a acestora si poate ara anestezia generala, Este ideala mentinerea ventilaiei spantane pen reduce riscul ca materialul strain sa patrunds in calle ariene mici Consultul preoperator si evaluarea anestezica vor fi aceleasiatat p inestezia locala cat si pentru anestezia generala. Trebuie urmarite © arile specifice pentru apnea obstructiva de somn, folosirea presiu tive continue la nivel ni tusul cardiovascular, necesitatea vasaconstrictoarelor nazale si istoriul utlizariiantiinflamatoarel roidiene. Triada Samter, asocierea sensibiltati la antiinflamatoarel teroidiene a pacientilor cu astm si poli nazali, care pot avea epi bronhospasm amenintatoare de viata, vor fi retinute Vasoconstritoarele nazale sunt folosite de obicei pentru a reduce s rarea de la nivelul mucoasei nazale, Sunt folositi multi agenti aplicat sau in combinatie pentru a asigura vasaconstictie si anestezie loc ar fi: cocaina, lidacaina, epinefrina s fenilefrina, Cocaina are un debut rapid al actiunl si calitativasoc < lente, In daze mici este vagotonica, producand s 1 timp ce coneentratiaereseuta in sange pro ahicarde, hipertens i depresia directa a muschiului cardiac, orieare diatre acestea put termina moarte subita, infaret miocardic sau fibrilatie ventricular, Efecte cardiovasculare ale cocainei sunt atribuite capacitati sale de a bloca re tarea norepinefrinei la nivelul terminatilor nervoase simpatice si potentat x impatice. Folosirea c evitata la pacientii cu miocardic in antecedente, afectiuni ale arterelor coronare,insuficienta car diaca congestiva, ritmil cardiace si hipe ne sila cei carora li se ad nistreaza inhibitori de monoaminooxidaza, Cocaina a fost folosta ca vasoconstrietar nazal sub forma d nica, pasta sau gel si spray. Doza maxima de siguranta recomanciata pe 9, dar nu mai mult de 200 g. Este dificil de stal sind pasta sau gel, asa ca acestea nu sunt recomandate. Fenilefrina este un agonist alfa-adrenergic potent si este falos constrictor topic singur sau in asociere cu lidocainaGhidurle privind folosirea topica a epinefrinel in sala de operatii reco: da urmatoarcle Doza intiala de epinefrina nu trebuie sa depaseasea 0.5 mg, iar la copii cu greutatea mai mica de 25 kg, aceasta nu teebuie sa fie mai mare de D meglkg A si pulsul vor fi monitorizate indeapraape 5.Doza trebuie administrata in seringa a si trebuie verficata de nestezistultrebuie sa fie instintat de toata medicatia administrata, = Hipertensiunea severa trebuie tratata imediat cu vasodilatatoare directe au cu antagonisti ai receptoriior alfs eta-blocantele si blocantit can calciu trebuie evitate. Ei po nrautati statusul cardiae si pot provoca edem pulmonar foloseste un beta-blocant pentru tratarea hipertensiuni luata in considerare administrarea de glucagon pentru a contracara aderea contractiitatii eardiace cape toate interventile fa nivelul nasului au potentialul de a conta: a caile aeriene superioare cu sange sau secreti, de aceea este foarte ortant ca anestezistul sa recunoasca acest lucru masuri pentru nirea lui. Obstructia nazala semnificativa poate face dificila ventilatia nasca faciala si poate fi nevoie de mentinerea cal aeriene la nivel oral fentinerea cali aeriene poate fio problema particulara la pacienti obezi cu bstructiva de somn si obstruct nazala, Alegerea intre sonda traheala si masca laringiana flexibila pentru proce- i nazale depinde de experienta anestezistului, durata interventiei si de tin de pacient folosita 0 sonda traheala armata sau curbata, cu mesarea lui a cu sange a cailor aeriene superioare Zvantajul folosiii sondei traheale este obisnuinta in utilizare si capacitat fe securizare a cali aeriene, ea asigurand protectia cali aeriene in curst atic} cu presiune poitiva sou ventilatiei spontane Pare evident faptul ca sonda traheala ar proteja mai eficient calea aeriana at masca faringiana flexibila datorita ctansetati oferite de contactul nasului tubului traheal cu peretele traheei; totusi acest w fie adevarat, Balonasul t uat s 5 poat din nazofaringe, depaseste m externe sluitraheal pana la nivelul corzilor vocale si 2. In contrast, a laringiana flexibila corect plasata acopera si protejaza glota sicaleiMasca laringiana protejaza eficent si satisfacator glota si arbor inusurilor si in multe situatii poate sa ofere o mai buna protect tubal tra Fxtubarea unui pacient intubat orotraheal se efectueaza de obicei cientul ,trea2” sau ,profund sedat”. Extubarea mastilaringiene pacientU poate deschide gura la comands. In chicurgia nazala,e pacientului treaz presupune indepartarea sondei traheale cand p: raspunde la comenzi si face incercari de a 0 respinge, Avantajul detubarii pacientului treae in chirurgia nasului ‘rolulintrinsec al call aeriene la un pacient care si-a redobandit aringiene si protectia impotriva contaminaril a cali aer nge Dezavantajul este reprezentat de incidenta crescuta a laringc tusei raniri, desaturarli axihemoglobinei sia riseului erescut de s Extubarea pe pacient sedat se foloseste in incercarea de a imt modul de revenire din anestezi; totus, in chirurgia nazal lasa calea aeriana neprotejata, Dupa interventia chiturgicala, cal este de obicei obstruata cu mese chirurgicale, iar pacientul este depe? de fluxul de aer orofaringian, In practice, acest lucru face extrem di nentinecea cali aeriene la un pacient cu apnee obstructiva extubst dare si care este culeat pe o parte, Revenirea din anestezie cu 0 masca laringiana afera protectia cailor ene inferioare fata de sangele din fainge si un mod de recuperare s fata de extubatia pe pacient treaz sau pe pacient sedat, Spre deose! revenirea din anestezie eu a masca laringiana flexibila, extubarea tra pe pacient treaz a fost insotita de tuse excesiva cu cresterea is sangerare si cresterea incidentei desaturarii oxihemoglobinei imedi detubare, intarzierea ameliorari starii pacientulul in vederea ala de operatie si cresterea incidentei desaturarii axihemoglobine risia in unitatea de postanestezie, Comparativ cu indepartarea ringiene flexbile, extubarea traheala la pacienti sub anestezie pro fost insotita de o incidenta creseuta a tusi,laringospasmulut si de ‘oxihemoglobinei imediat dupa detubare, Calitatea imediata si prot ansamblu a cali aeriene dupa chirurgia nazala pare a f! mai bur ‘masca laringiana decat pentru sonda traheala Laringos ringoscopia trebuie efectuate la fiecare pacare, Aceast inspectie prsupune laringoscopia standard, urmata de flexi rea pentru a stimula orice cheag so cada dincolo de palatul maa s area directa a trecerituneisonde de aspirate pana in spetele palatul sate Orice cheag rams in urma poate fi aspirat dupa indepartarea sonde seaie ssa conduca la obstructia completa a cat aeriene si ca urmare res teemen eunoscut sub numele de ,cheagul procurorull Ingrjrea postoperatorie Peatoperator oti pacenti cu tamponament nazal au calea aetiana ob stron partial sau complet, dar aceasta este semificativa mal ales la Pac rine pipnee obstructiva de som, Acest pacienti necesita ingle atenta Tlcrea sub observati a cli aeriene si pot avea calea nazofaringiana an- renala in tamponamentul nazal Durerea severa postoperatorie nu este caracterisica tuturorinterventilor sareyeale ta nvelul nasulu, iar analgezia de obicel poate fi sigurata cu aaetataafen oral si un antinflamator non-steroidian. Canula intravenoasa are mentinuta pana dupa indepartarea tamponamentul nazal in cazul unei sangerari neasteptate Chirurgia capului si gatulut mterventie fa nivel eapului si gatului pot fl impartite dupa cum urmeaza Tnterventi intraorale ~ amigdalectomia, adenoidectomia st chirurg palatului, tumori ale bazei limbil —vocedurlaringiene - leziuni benigne, maligne si stenozante; endosco- pia cailor aeriene; chirurgia cu laser. tap ai gat ~ ehirurgia glandelor paride, a glondei tiroide, tumonie pereteluinazofaringian, dist I rivelul gatul,laingectomia s 2 ringolaringectomia ‘Amigdalectomia ‘nmigdalectomia si adenoidectomia nu sunt intervent mine; ete implica ile aeriana protejata, adesea la copii mici cu acees dificil, cu simptome de tructiea eal aeriene si potential de contaminare cu sange acailor aerie iferioare, Mortalitate asociata amigdalectomci variaza de la 1:12,000 na la 140.000. Amigdalectomia este una din interventle chirurgicate cel mal freevent tunte si indicatia principala 0 reprezinta amigdalitele severe recurente site indieati includ amigdalitele cronice, abcesele periamigdaliene, apneca tructiva de somn si biopsiile sau rezectile amigdaliene pentru tumorAdenoidectomia este practicata de obicei la copii unde se evidentiaza ve- ‘tat adenoide mari ce cauzeaza simptome ca abstructie nazala, respiratie vrala sau apnee obstructiva de somn, Odata cu cresterca copilulul spatiu nozal posterior se largeste proportional cu celelate structuri faringiene adenoidectomia este rareori necesara La copii, amigdalele si vegetatil adenoide marite determina difeite grade struct faringiana pornind de a simplu sforait pana la sidromul de re ta acallaraeriene superigare in care apare obstructia partiala a acestor. Copii si adult cu apnee obstructiva de somn preainta un rise erescut complicati respiratorii postoperator. In apneea obstructiva de som! hipoxemia, hipercarbia, hiperteasiunea pulmonara si cordul pulmonar pot prezente, Acesti copii trebuie urmariti ulterior in centre pediatrice speci zate cu monitorizare postoperatorie adecvata si terapie inalt-dependen Evaluarea preoperotorie are drept seop identificarea pacientilor cu ag obstructiva de somn, dint pierdut,implanturi dentare vulnerabile,tulby ulare, anemie, infect acute si statusul afectiunilor hematol tile acute ale tractului respicator crese riscul de sangerare si inter hirurgicala trebuie amanata. Unii copii necooperanti pot neces rmedicatie sedativa, dar aceasta nu trebuie administrata pacientilar eu bstructiva de somn cu exceptia cazulu in care este posibila monitor nestezia generala Principle anesteziei pentru amigdalectomie sunt mentinerea une funzimi suffciente a anesteziei pentru prevenirea raspunsului hiperte ndus reflex. In timpul proceduri pot fi folosite ventilatia cu presiun: tiva intermitenta sau ventilatia spontana; la final trebuie facuta o in tie atenta pentru detectarea sangelui restant. Timpul si modul in car face extubarea sunt eruciale pentru a reduce incidenta laringospasm fo reverie din anestezie de inalta calitate este esentiala penteu a ide ablegele din perioada postoperatorie imediat Inductia anesteziei se poate face inhalator sau pe cale intravenoas dductia intravenoasa cu propofol si fentanyl cu sau fara relaxant muse scurta durata ofera o inductie lina si rapida cu reducerea iitabilitat aeriene, Inductia inhalatorie este folasita in principal la copii! neco cu abord venos precar sia adulti cu Fobie de ac Inductia inhalatorie in prezenta obstructiel severe a cailor aevien fio procedura lunga si dificila, Pacientii cu apnee obstructiva de so avea raspunsuri ventilatariireduse la hipoxie si hipercapnie si pot to xia i hipercapnia prin incercari minime de crestere a ratel respiravolumului tidal. Plerderea rapida a tonusului muscutaturicailo exacerbeaza riscul inductie inhalatori. Pe parcursul v pontane este necesara observarea canstanta a balonuluirezervor, m mul insertei deschizatorului de gura pentru a identifica obstruct migdalectomia este de obicei mai dureraasa la adulti si necesita anal- vie semnificativa atat intraoperator eat si postoperator. De obicei sum sari opioiiintraoperator, inelusiv morfina, Alegerea intre sonda traheala si masca laringiana flexibila depit jenta anestezistului, a chirurgulul si a echipei de recuperar nei mast laringiene flexbile la amigdalectomie reprezinta o tehnica avan- ta; masca laringiana trebuie folasita doar de un anestezist experimental ‘este familiarzat cu insertia si mentinerea dispozitivulu si de un chirurg este capabil sa luereze in jurul eh anda traheala curbata este cel mai des folosita in mentinetea cai aeriene parcursul amigdalectomiel. Pentru un anestezist fara experienta, tubu hheal este mai usor de plasat decat masca laringiana, este mai rezistent la siunea efectuata de catre deschizatorul de gura, este mai putin pro: 2 obstruarea sa in timpul interventici chieurgicale si ocupa mai putin ti la nivelul orofaringelui decat mascalaringians. a sfarsitulinterventii, extubarea sondei traheale este intreprinsa dupa eclie atenta si laringoscopie pentru a fi sigur ca nu exista cheaguri de ge. Copilul este asezat in pozitie laterala stanga, cu capul putin mai jos si obicei se asaza a perna sub piept pentru a permite ca sangele si secretile eneze in joss in afara, Extubarea se poate face cu pacientul treaz sau Extubarea sub sedare este asociats cu mai putine complicati la nive- cailr aeriene, dar lasa calle aeriene inferioare neprotejate antajele folosirii masti laringiene pentru amigdalectomie inclu evitarea relaxantelor musculare madul superior de revenire din anestezie cu mai putine episoade de bronhospasm, laingospasm, sangerare si desaturare, mai putin sange aspirat decat in cazul folosiri une sonde traheale fara rotectie superioara a cailor aeriene impotriva sangelui si secretilor ana la trezirea pacientul 2sca laringlana se indeparteaza cand pacientii deschid ochii la comanda, asultrebuie sa ramana uinflat pentru a permite asprarea sangelul si secre ‘cumulate in posterior inainte ca mascalsringiana sa fie extraso din gura fenta hemoragiei pestoperatorii ereste odata cu varsta, Rata hemo- este mai mare I adult la pacienti cu abcese periamigi apar probleme datorita hipavolene, i parece sangele ati decat arterial cultati de efe 7 Lunt tahicardia inexplicabila, inghititul excesv, spiratie i di ae are aloe pentru hemoragie timpului de umplere capilar cailor aeriene, Hipotensiunea apare tardiv paloarea, ob Anestezia pentru acesti ~ adiministrarea de oxigen, = reechilibrare adecvata hidroelectraliti = verificarea hemaglobinei, hematocritulu si coagular = trebuie pr ange compatibil izagrup, 2oRh; ule stabilit un abord venas de calibru mare, fail arta cheagurilor de sange imfatie datorita laringoscopia poate fi di continue de sange si scaderii drena rmului oral Dupa reechilibrare, se opteaza pentru anestezia cu inductie in se apida, care este tehnica preferata de obicei, sau,cu inductie inhals tru o induetie cu secventa rapida, pacientul trebuie asezat intr- 1 capul usar coborat, protejand caile aeriene superioare impot Uni pacienti nu tolereaza pe cricoidului vor fl Facute inte-0 poz in ind rari sangelu tia culcata, iar preo nductia si presiunea la nivelu antajul inductiei in seeventa rapida const de regurgitare pe sangelv ajar daca ridicata, A si controlul cali aeriene proceduri, Dezavantajele sunt patentialul de inhalare ovasculaca, Tebule anticipata o laringoscopie dif este semnificatiy, poate fi batia traheala, se va monta un t call aeriene si tral de al onde traheale mai mici, Dupa in derea decomprimarit sfarsitul interventie te fio optiune pentru aneste ‘capull spre ea acestei tehnici, dar cu a tehnica poate fi lentasise poate ist fara experienta intubati in jo laringospasmului. Pentru un anes La sfarsitul interventi igurata monitorizarea at natocritului ca markeri ai reech ta postoperatorie a nivel slobinei si heAbcesele si angina Ludwig Orice abces cauzeaza durere si tumefactie locala. Abcesele situate in riamigdaliana pot determina, in plus, compromiterea caiiaeriene prin ob uct, trismus si disfagie, Aspiratia sub anestezie locala este posibila, dar terventile chiturgicale de anvengura vor fi facute sub anestezie generala, 5 pacienti fara simptome si semne de compromitere a cai aeriene se poat ecurge (a inductia intravenoasa cu laringoscopie atenta siintubatie trahea- ina evitand ruptura abcesului. Cand calea aeriana este compramisa sau te prezenta 0 modificare a anatomiel regiunii atunc! este indicata intuba ‘eu fibra optica pe pacient treaz sau traheostamia sub anestezie local Angina Ludwig apare bilateral, raspandindu-se rapid ca ocelulita subman- ulara, cu punet de plecare de obicei de la molarii do si trl. fost deserisa ima data de Ludwig in 1896 si implica senzatia de sufocare Limbs ieata si se mobilizeaza grev, Se asociaza cu indurarea planseului bucal si Jem perioral. Extinderea infectiel poate cauza trismus si mediastini Epiglotita piglotita acuta este 0 boala inflamatorie acuta a epiglote,aritenc a repliurilorariepiglotice. Debutul si progresiasimptomelor pot fi rapide 1c la obstructie aeriana completa, hipoxemie si deces. La adult incident fin jur de 1/100.000 cazuri pe an, dar astazl pare in crestere datorita fo- sini Frecvente a antibioticelor in copilarie, cu asocierea scaderitimunitati tru Hoemofilus influenzae. AduIti si copii prezinta durere in gat, dista hipersalivati, gura di usa, stridor, si detresa respi je. Pacientii adopta deseori poztia trepied, sezand cu maiile intin copii diagnosticul diferentaltrebuie facut in principal eu laringotral nsita (crupul) Diagnosticul este pus pe istaric si examenul clinic. La co ingoscopia indirect, abordul venos, examenul orofaringelu, inject in lusculare si radiograflelaterale de gat, nu ar trebui efectuate deoarece sul suplimentar poate precipita obstructia aeriana completa. La adultit iperanti,laringoscopia atenta cu fibroscopul flexibil cu fora optica, abor venos si examenul serupulo agian, pot fi benefice, 2 adulti trebuie facute pregatiri pentru o intubatie neostomie de urgenta, inductia inhalatorie cu sevofluran halotan, cu oxigen, este inceputa de obicei cu copilul in pozite sezanda in pozitia pe care acesta 0 prefera, Protoxidul de azot nu se foloseste 2 inductiainhalatore, se realizeaza mai departe monitorizarea si abordul nos, Fluid ase si atropina pot fi administrate pentru a reduce abilitatea aparitie bradieardici asociate cu intubatia. La laringos ilota si repliuileariepiglotice sunt unflate, tumefiate, fr epiglota apul las reprezentat de aparito unor mi bule pc A aie spontane sau dupa apasaea cu blandete a Pe i tube cu 0 sonda traheala fara balonas, de obicei cu Sea decat noc rita intubat ia amplasata nazal, cae e ub aspectul putin peobabil ‘arelor 24 pari fhe ventilate in unitatea de terapie intensiva pediatrica. Se prek din cavitatea bucal si din sange si se ince a adult, abordarea urmareste aceleasi principi; totusi, anestezia inh tore la adultul cu cale aeriana compromisa este ade fe greu de atins. Pacientul poate deve vemadinan mai hipoxic si hipercapnic cu lungi perioade de instabiit Tumori ate bazeilimbii Chiar si tumorile mici ale bazei limbit si ale etajului supragiotic pot cefecte semnificative asupra cali aeriene datorita localizari la intra plots si efectului asupra epiglotei, Pe masura lecula si impinge in jos epig inde, aceasta ocupa spatiul dinspre al aeriene la intrare: Struct si compromiterea cai aeriene simitar w noase este re creseand obstructia in glota, Un chist mare epi 1s valecular produ Pericolul unei inductié anestezice intra de obstructia cai Ja sau orala poate fi ineficienta in indepartarea obstructie} mecesara o luxare ferma a mandibulei ce rdica taza limi in jurul orificiului supraglotc. Laringoscopia cu lama eurba standard poate tuata pe baza limbii sou pe valecula, cauzand sangerari completa a eailaraeriene. In acetasi timp i poate duce la obstructie copia cu lama dreapta trebuie incar seul uneiepiglote deformate. Tentarea tain fi dificil i oscopi tipuri de La orice pacient la care © Je baza de limba sau supragtotica, sau la care trebuie luata in considerare realizarea, CU p ni trebuie facuta cu mare grija si atentie t& motive de ingejorare cu p treaz, a urmatoarelor tehnicl: intubatia ew fibra optica ateter transtraheal bloc laringeal cu laringoscopie directaProcedurilelaringiene Pacienti variaza de la indivzi tineri st aparen are se prezint ntru leziuni minore ale eorilor vocale pana la pacienti varstnich cu car- otic i stridor. In timpul acestor interventi, anestezistl trebuie sa mentina oxigenarea,climinarea dioxidului de carbon, protectia cailor aeti= ene si sa tina pacientul anesteziat in timp ce chieurgul lucreaza in aceea ati. Cooperarea stransa si comunicarea dintre anestezist si chirurg sunt sentiale pentru asiqurarea succesului or vacale poate fi clasficata dupa cum urmeaza nt leziuni maligne ale corilar vocale, care pot fi bilateral s de obicei sunt cauzati de suprasolicitarea voc 2,Polipii sunt leziuni benigne ale corzilor vorale ta adult De obicel sunt unilateral 3. Chisturile sunt leziuni benigne observate in mod obisnuit la vorbitorid profesie. Ei sunt cauzati de obstructia unui canal glandular rezultand un hist cu retentie de mucus ranuloamele sunt leziuni benigne induse prin proliferarca tesutulu granulomatos, care se dezvolta dupa microtraumatisme. De obicei se gasese in treimea posterioara a corilor vocale dupa traumatisme| cursul intubatel sau extubati 5.Papiloamele sunt leziuni benigne datorate infectiei eu virusul papilo: matozei umane (HI jeri transformati maligne, La adulti seala este de obicel simptomul principal, in timp ce a copii poate apare ‘bstructiacailor aeriene. Dupa rezectia cu laser, papiloame! \, iar unit pacienti pot necesita chirurgie laser repetata la intervale de 3-12 Wri 6.Tumorite maligne de obicei sunt unilateral si pot apare in principal in reimea medie a corzlor vocale. 80% dintee tumori sunt descoperite la boarbati cu varste cuprinse intre 48 si 65 ani, Mai mult de 97% dintre pacienti sunt fumatori si consumator eranici de alcool, Tratamental Jepinde de stadiul tumorii si presupune rezectie locala, radioterapie, tie laser transorala, hemilaringectomie sau laringectomie te leziuni intalnite sunt: hemangioame, hemoragii submucoase, eden Reinke, amiloidoza, sarcoidoza, tuberculoza sau artrta reumatoi a finalul evaluarii preoperatoriianestezistul trebule sa-sifaca o idee de dimensiunea, mobilitatea si localizarea leziunii, Trebuie efectuata eeziunile foarte mobile (polipii multiplt si mari ai corzior vaca loamele) pot produce obstructie partiala 2 cailor aeriene dupa in Jar obstruct totala este rara, Obstructia este msi seve tii cu ventilatie spontana datorita pierderii tonusului orofaring ofaringel Leziunile supraglotice, daca sunt mobile, pot obstrua calea aer face cificla vizualizarea aperturi laringiene. Leziunile subglo ermite 0 buna vizualizare a aperturilaringiene dar provoaca dificultati in pul pasajului unei sonde tranhea Tehnici anestezice pentru endoscopie Nu existao tehnica anestezica ideala pentru toate procedutile end Tehnica depinde de starea generata a pacientului, de dimensiunea, mo: tatea si localizarealeziunii de utlizarea lascrului side cerintele chirurgi- lO tehnica ideala ar trebu ~ 5a fie simpla asigure controlul complet al cali aeriene fara a exista rise de aspirate asigure controlul ventilate’ cu 0 oxigenare adecvata si o indepart 2 CO, adecvata; $9 asigure o inductle si o mentinere a anesteziei usoara, alm: sa asigure un camp chirurgical cla, nemiscat, si fara secret 2 nu impuna restrictii de timp ehirurgulu a nu fie asociata eu rise de incendiu a cali ae instabilitate cardiovasculara; 8 permita trezirea rapida, fara tuse, eps ee sau lari sgospase la finalulinterventiel pacientul sa nu alba dures, safe simtaUnele dintre aceste idealur intra in conflict insa, Prezenta une! sonde heale cu balonas asigura controlul cai aeriene si previne aspiratia, in te ascunde o leziune glace si nu este sigura in cazul utilizri las ‘ond cu balonas pentru laser ofera a oar tie impotriva fas Tului termie produs de acesta dar are un raport al diametrului extern} ‘mai mare si poate ascunde o leziune de laringe, Tehnicile de ventilatic necesita echipamente si cunostinte speciale sio intelegere a limitaril Tehnicile ane oot fiimpartite in mare in doua grupuri ~ sistem inchis" in care a sonda traheala cu balonas este amps tru a asigura protectia calor aeriene inferioare sistem ,deschis" in care sonda cu balonas este absenta si se u alte tehnici de ventilate spontana si insuflatie sau paralizia mi cu ventilate in jet. Sistemul inchis ntajle sistemului inchis sunt: = tehnica de rutina pentru orice anestezis = protectia cailor aeriene inferioare controlulcaiiaeriene; ~ controlul ventilatie = poluaee minima cu agenti volatil -zavantajele sistemului inchis sunt viiblitatea si accesul chirurgical al leziunilor sunt limitat = presiuni de insufiare mari pot fi necesare prin tuburi subtir s-au relatatlezari ale corzilor vocale in timpul intubatic Sistemul deschis Avantajele sistemului desc siguranta la utilizare la ~ reduce riscul de produceres leaiunilor induse de sonda Dezavantajele sistemului dschi ~ calle aeriene inferioare nu sunt protejate; = sunt necesare cunastinte si echipamente speciale si expe Decizia de a utiliza 0 tehnica inchisa sau deschisa depinde nestezistului, de experienta chirurgulu, de echipamenteletru accesul chirurgica, de dimensiunea, mobilitatea, vascul ia si localizarea leziunil Tehnica aleasa pentru arice prox ‘luta ea putandu-se himba in functie de modificaile cerintelor chirurgicale si anestezice, Un m deschis ce utilizeaza ventiatia in jet pentru o tumora ce parea avas- poate sa se schimbe intr-un sistem inchis, folosind o sonda traheal nas, daca tumora sangereaza considerabil si exista un risc conside- Pentru contaminarea arborelui traheabronsic. In schimb, un sistem foloseste 0 sonda traheala se poste schimba in timpul operate’ intr-un fem deschis in cazul in care sonda ascunde tumora, facand interventia urgicala difcila sau imposibia entru majoritatea tumorior benige ale ocale si pentru tumorie gn in staditincipiente (stadiul T, si.) absteuctia catiaeriene nu este 0 cleristica si cele mai multe din tehnicile deserise sunt adecvate. Tehnica cte\intravenoase este adecvata pentru tumorile la cere obstructia ca ctica laringascopia pentru tumora, se stabileste gradul goscopiei si se administreaza topic un anestezie local (Lidocaina). Co varea patologiei este importanta deoarece boala poate pr ima vzita @ pacientului si planul anestezie se poate modifica. Anestezicul pic local reduce reflexelecailor respratarii si imbunatateste profilul de Aspirarea corpo straini este cea mai comuna indicatie pentru bronho- pie la cop intre 1 si 4 ani straini inhalati pot ajunge in laring e, bronhit principale, cai aeriene mici, iar efectele produse depind de ata, gradul de obstructie sizana unde se localizeaza. Alunele sunt cei mai uni corpistraini asprati si deoarece a psorb apa, se umfa, devin ile, provoaca o iitatie chimica a callor respirator si necesita extrage ta. Pacientii cu corpi strain loclizat in laringe sau trahee se prezin dispnee acuta, stridor, tuse si cianaza, Manevra Heimlich poate fimecesa. nttu a indeparta obstructia. Daca obstructia este [a nivelul bronhiio este mai probabil sa aiba wheezing, use si dispnee, cu evidentiere il ventilatiei in aria pulmonara obstruata. Radiografia toracice poate arate corpul strain deoarece majaritatea sunt radiotransparent,d oie pozitiv si simptome clinice de aspiratie pot fi singurelecriteri de ostc. Cpilul se poate prezenta mult mai tarziu, daca obstructia ni bleme functionale, eu ii asei, edem, si pneumopatie d ul obstructiiunui corp strain poate eonverti o obstructie partiala 2 sau chiar completa, Principiul general de extrag aini prin laringoscopie si traheobronhoscopie e ventilatia spontana side a reduce sansele de impingere a corpului st sin eaileaeriene, In practica insa, mentinerea ventilate’ spontane in poate fi extrem de dificil si ventilatiaintermi cu presiune poritiva (IPPV} poate fi necesara, Unele centre folosese de r ventilatia controlata cu relaxare museulara Premedicatia sedative trebuie evitata deoarece poate precipita oclu tala a ene, Inductia se efectueaza wzual prin tehnica inhalat sevoflurane sau halat n 100%, La un nivel profund al anes 3 practica laringoseopia dupa c eaza topic local docaina), Agentiianticolinergictintravenos (Atropina 20 pglkg s TOy/kg) pot ajuta la educerea secreillor sila evitarea brad xe asociate cu manevrele de abordare ale call aeriene. Atenta ot vonitorizare pe 1 procedurii este necesara pentru a n adul de profunzime al anesteziei pentru a prevent miscarea, laringospasmul. Mentinerea se poate face si cu infuzie de propofo Unele bronhoscoape permit atasarea unci piese in T la bratul late hoscopului prin care oxigenul si agentii volatii pot aju traheea distala. Astfel bronhoscopul se comporta similar unei sonde t fara balonas, Unele beonhoscoape nu permit atasarea piese in T, scesara 0 tehnica de insuflatie. Ingijrile postoperatori in lui callor aeriene si antinflamatori steroidiene (De tice si oxigen umidificat Afectarea nervoasa poate rezulta in urma traumatizarit chi timpul operatitor pe glanda tiroida, pe glandele paraticoid nterioare la nivelul coloanei vertebrale cervicale, proceduril gatulu si procedurilor toracale de partea stanga. Intubatia tran ta durata pentru chirurgia perferica electva este asociata cu paral laterala de coarda vocala, care are o incidenta de aproximativ procedur NNervul laringew superior inerveaza muschiul cricotiroidian pierderes tensiunii corzilor vocal, acestea aparand ondulate. i Tui vocal adevarat, prolapsul plului voeal fas si alterarea un bile la videostroboscopie in cazul lezarit nervuui. Pacientit prez rescut de aspratie datorita deficitului senzoral si au 0 voceui, inelusiy singurul abductor al corzilor vocale, ricoaritenoidianul pos rior. Nervul laringeu recurent furnizeaza fibre abvluctoare (cricoaritenoi- 1ul posterior) si fibre adductoare catre alti muschi intrinseci ai a abductoare ale nervului sunt mai sensible si mai vulnerabile in cazu umatizarit decat fibrele adductoare, O lezare partiala a nervului larin- ecurent poate produce doar paralizia abductorilor, pe cand sectionarea pleta a acestuia produce atatlezarea fibrelor abductoare cat si a celor uctoare. Sensibilitatea variabila a nervului laringeu recurent la lezarea ia dintre abductori sau adductori conteaza pt diferitele moduri de entare a pacientilor cu afectarea nervul n cazul unei lezari partiale a nervului in care doar fibrele abductoare ‘ost afectate, coarda vocala de partea afectata ramane pe linia medi: in fonatie si inspir, in timp ce coarda neafectata se misca fadduct azul unei paralizi unilaterale nervului laringeu recurent, in abiductoare si adductoare sunt afectate,corzile vocale adapta 0 ie paramediana. In timpul fonatiei coards vocala neafectata depaseste mediana pentru a intaini coarda voeala afectata far in inspir-coarda tata se misca in abductie totala Paralizia bilaterala completa a nervului laringeu recurent (care afecteaza uctia si adductia} determina adoptarea pozitiei paramediane de cate ale, Paralizia partiala bilaterala a nervului ce implica doar abductoare poate determina adducta bilaterala a corzila tatea deschiderit corilor in inspir, compromitera serioa fer si obstructia serioasa a callor aeriene, ceea ce impune interventia a, Paraliza bilaterala incompleta este mai periculoasa decat paral ita 0 exagerare a reflexului normal de inchidere ersista mutt timp dups inlaturarea stimululu. Reflexul de inchi- a glotei este un reflex dominant si stabil produs de stimularea nervului eu Superior. Este stimulat de prezenta sangelu, secretilor sau restur turgicale, mai ales in conditile unei anesteciisuperficale impul anesteziei superficiale stimularea sau manipularea orala, farin- aringiana sia abdomenului superior, miosul,iritatia nazalo, au fost ate in producerea laringospasmulu. Acesta este mai comun dupa pro (cla nivelulcailor aeriene superioare, in particular procedurile ORL in ecretile si resturilechirurgicale sunt prezentepi, laringospasmul se manifesta cu stridor care poate evalua pana steuetia completa a cailor aeriene si necesita tratament imediat. Strat de reducere a incidentei laringospasmului postextubational, mai ales k pill supusi interventilor ORL, includ administrarea de lidacaina intra idocaina topic, magneziy intravenos si extubarea sub anestezie profun Managementul laringaspasmului implica aspratie imediata pentru departa sangele si secretile de lanivelul cailorseriene si aplicatea eta nasti facile cu oxigen 100A ce actioneaza ca 0 atela pneumatica pe ine caile aeriene deschise. Manevra Larson, impingerea fortata a mand anterior cu presiune digitala bilaterala pe unghiul mandibulel ante nastoidian, cunescut ca punctul lui mul prin eliberarea calf aeriene si stimulare. a aceste manevte esueeza in asigurarea unui flux suficient de ae desaturarea in oxigen incepe sa apare, este necesara o erestere a prof anesteziei cu propofol intravenas sau alte droguri intravenoase. D: ciuda administ igen 100%, presiune pozitiva end-expiratorie presiune pozitiva continua si agentiintravenosi laringospasmul cont 0 doza mica de su nivelurle saturate! in oxigen continua na (01-05 mk) trebui at in conierar Dac laringospasmul tot nu se remit, alte caue de stridor postex gatulu \ Stridru ete repezentat de suet! zgorotas,ptigiat, ped inspirator, determinat de funul de ar turbulent secundar obstruct ta meclat, Management inal ese acl iiferent de cau minstrat oxigen TO pe masca faci cu patie porte ve nebulzari cu epnetina tmg de soute 1-100 (1 ml in ml slut de 4-6 ore penta actions, Helo [20% ely, 30% oxigen cxfluxul pentru orice gradient de presiune avut in vedere, sau permite elas flux pentru un gradient mai mic de presiune. Heliox conduce la 0 dere dramatica a rezistentei in caile aeriene si imbunatatirea ventilatie ‘scat concentratia de heliu din amestec este mai mare cu atat FiO, este cient se pot prezenta cu un episod acut de stridor de diverse cauze im ar fi épiglotte, laringotraheobronsite, aspiatie de corp strain, edem ngioneuratic, traheite, arsuri sau paraliai bilaterale de corzi vocale post peratori, In stridorul cronic pacientul compenseaza treptat reducerea in tru a cailoraeriene; este posibil sa avem un pacient cu diametrul ca iene de 3-5 mm, care in repaus nu pare a avea stridor, cu toate ca a jevne evident la un efort simplu. Cauzele eronice de stridor includ steno: le subslotic, laringamalacia, tumarile, procesele mediastinale stu si malformatii vasculare ‘raumatismele cailor acriene raumatismele cailor aeriene se pot cancretiza in leziuni penetrante sau epenetrante, arsuri,leziun inhalatori si traumatisme iatrogene. Raspunsu ial este influentat de gradul de afectare a cailor aeriene. Pacientilor cu fectiuni respiratori evidente lise va instituio interventie imediata pentru ssigura o cale aeriana patenta, Contralul imediat al call aeriene poate int- intubatia orotraheala, intubatia printr-o rana larg deschisa la nivelu aeriene, sau efectuares chirurgicala a unei cai aeriene de urgenta, sub nestezie locale. Intubatia ibrooptica poate fi extrem de difila sau poate imposibila cand este prezenta modificarea severa a call aeriene prin tu factii, edem si sange. Intubatia orotraheala trebuie efectuata de catre un actician experimentat, cu ajutorul unui asistent calficat n traumatismul laringian nepenetrant presiunea la nivelul ericoidului ate duce la sepatarea cricotraheala si trebuie evitata, Un nivel crescut suspieiune teebuie mentinut in cursut evaluari si observarii paciemtilor traumatism laringian deoarece prin intarzievea diagnosticului sia inter~ nti se poate ajunge la 0 cale aeriana de calitate proasta, precum sila 0 ede proastacalitate Simptomele care sugereaza traumatismul faringelui lud dispneea, disfonia, odinofagia, durerea, disfagia si raguseala, Trebuie /eprinsa 0 evaluare atenta, blanda, pentru a evita dislocarea accidentala ragmentelor mobile de catia, Examinarea fizica poate dezvalul escoriatit elul felel anterioare a gatului, emfizem subcutanat, stridor, hemop- contuaii, pierderea reperelor palpabile sau semne de pneumotorax ringoscopia cu fibroscopul flexibil poate evidentia edem, hematom sau zitia anarmala a corzilorvocale.au care au leziuni evidente la nivelul tractului aero-digestiv necesita in tie chirurgicala de urgente. Traumatismele iatrogene care au car le, for sfunetia jonctiunii crioaritenoidiene, paralizia corilor v de granuloame, hematoame sau stenoze subglatice, reprezinta 0 cau nificativa de morbiditate dupa intubatia traheala de rutin Troumatismele factale unile facial la nivelul mandible, leziunileetajuluin racturile Le Fort It sill pot produce sangerari severe cu snge, aase, dini si fragmente de tesuturi moi. Eliberarea si secur 96 cali aeriene este prioitara, dar acest lueru poate fi ingreunat de coloanei cervicale, leziuni vasculare si la nivelul capului, Fracturile terale ale mandibulei de obicei sunt stable, in timp ce cele bilateral rochirurgi laser a call aeriene permite sectiunea chirurgical coagularea si sutura cu edem minim postoperator. Chirurgia laser se te pentru rezectia papiloamelor, tumorilor vasculare ale cor sranuloamelor si carcinoamelorlaringiene Laserul cu CO, este cel mai folosit in chirurgia calor aeriene si es direct spre glota urmarind in oglinda microscopul chirurgie Doua pericole principale pot sa apara in utilizarea chirurgie = primul,riscul de inducere a unui incendiu in calea aeri hui a doilea,riscul contaminarii personalului din sala de operatie entului cu radiatii deturnate de a laser Personalul din sala de operatie trebuie sa fie atentionat despr riscuri si precauti specifice teebuie luate pentru a evita aparit Inainte de utilizare ar trebui confirmat alinierea fasciculului ase un fascicul trasor vzibil, Arle neprotejate ale pacientului, cum gatul, ar trebui sa fie acoperite cu tampoane umede de tifon. Un incendiu in calea aeriana poate sa apar doar daca cele tei le triunghiului de incendiu sunt prezente: combustibilul, oxida de aprindere, Flacara tranzitorie, observata ocazional, in timpu! pozitelor de grasime la nivel calor respiratoi, in timpul interve rurgicale eu laser, este auto-terminala si nu ar trebui sa produ in calea aeriana indiferent de concentratia de oxigen ambien ‘a apara o flacara in calea aeriana ar trebui sa fie prezent un m:ie, cum ar fi sonda traheal, nimaliza aceste riscur va xigenulul inspirat tre~ ie 59 fie eat mai joasa pentru a mentine o saturatie adeevata si ar trebui ilizat aer in locul protoxidului de szot. Potentialele surse de foc trebuie se aiba proprietati laser-rezistente (sonde laser) sau sa poata fi indepartate ra sonda noninflamabila,lase ate din meta, fara b Fe, in jurul axului ingat, in ‘hnica ventilatie in jet supraglaticel. erificata, este sonda Norton, confectionata in total nas. Majori elo laser sunt lser-rezisten aprinde daca energia degajata de laser este sustinuta timp ind cial la nivelul balonasului, care nu este protejat. Sondele laser disponibile Jescriu proprietaile lor laser ‘comert au pliante ce contin informatica zistente la setridiferite de putere gi cu diferte tipuri de laser. Anestezisti or aeriene ce folosese chirurgia laser trebuie slicati in proceduri ale fie familiarizati cu cauzele de producere a incendillor in calea aeriana,