TERAPIAVOlEMICA IN SOCU

L SEPTIC
Dorel Sandesc

Introducere ,
Soculseptic reprezintaidi o provocare
" medicala majora ' mare t
itate eXtrem d e n icata, In ciuda eforturilo .' a a de o mOr-
a.l
t" stiintlfice medicale,' 5' , , r sustlnute al '
urvivmq Sepsis Campaig ,." e eomunlta-
t il ..'" n, Initiativa a
SOcietati stllntlfice mternatlonale,
, lul a promovat real' Izarea unor numeroase
gh·d '
managemental sepsisu UI sever si sotului .. septic si al' unuI programI dun ' de
rlementareaa acestora, cu scopul scaderii mortalitatii deterrni e trn-
, 'II" d· t"l d ' , ermmate de acest
pnnclpal.kl ,er ' in sec II e e terapie ' intensiva generala ' In CIUiuda apanti- ',
eiacestorghiduri, numeroase , neclaritati ' si controverse pers'ISt a In ' ceea ce
privestetrat~mentui SOCU~UI septic, ~nul din acestea este reprezentat de
strategiaoptima de r~suscltare volernica. Unele studii recente sugereaza ca
managementul volernic In socul septic ar trebui sa fie sensibil diferit fata de
recomandarileghidurilor,

Ghidurile Surviving Sepsis Campaign 2008

Nueste inca foarte clar daca modul in care se face terapia volemica in-
fluenteazaprognosticul pacientilor cu soc septic, Practic nu exista pana in
prezentniciun studiu care sa analizeze specific acest subiect. Ghidurile Sur-
vlvmgSepsis Campaign 2008 recomanda urmatoarele (1): ,de
_ pentru resuscitare volemica utilizati solutii cristaloide sau colol (re-

_ comandare
' , 1B) ' trala) o valoare> 8
a
. urmariti ca tinta a PVC (presiunea venoas cen
mmHg
(>12 mrnHg daca pacientul este ventilat mecanic)(1D), ' 300-
_ ef ' , I fi cnstalolde sau
ectuatl incercari volemice de 1000 mi de 50 U 1, lst rea mai rapida
500 m I de solutii " coloidale ' te' admlnls , ra
'In 30 de m!nu, '
t'I5ulara aSOCiata
de vi· ' h' poperfuZ13
o urne mai mari poate fi necesara In I
sepsisului (10).

TIlIl
I)Oaro 20J J
 ultatele studiului de referinta aii
Aceste recomandari se bazeaza pe rez t d therapy in the treatment Of UI
Rlvers, publicat in 2001 ••,Early goal-di.rec e ugereaza ca o terapie VOI~ro st.
vere sepsis and septic shock" (EGD~)SI care ~ribuie la reducerea mOrtali.~ra
precoce agresiva este recomandabila si con. ...t"
(2). Cateva studii recente au rezultate sensibil diferite.

.
Noi evidente despre terapia. va Iemrca
. in socul" septic '
Astfel, intr-un studiu european recent, pe pacienti cu sepsrs sever (stUdiul
SOAP), o balanta volemica pozitiva a fost asociata cu cre,sterea mortalitatil
(3), Un ait studiu important a aratat ca o balanta volemica POZitiva la Pa.
cientii cu ARDS/ALI (acute respiratory distress syndrom~/acu~e lung injury}a
196 determinat cresterea timpului de ventilatie mecanica SI tendinta de crestere
a mortalitatii (4).
In acest context, deosebit de interesant este articolul publicat in 2011
in Critical Care Medicine, cu titlul '~ Positive Fluid Balance and E1evated
Central Venous Pressure Are Associated With Increased Mortality" (5), Ana.
lizand retrospectiv managementul fluidic la cei 778 de pacienti inclusi in
studiul VASST (VAsopressin in Septic Shock Trial], autorii au incercat sara.
spunda la urmatoarele intrebari: daca balanta volemica pozitiva la 12 ore
si in ziua a 4-a influenteaza mortalitatea la 28 de zile; daca valoarea PVc
-ului este de natura sa influenteze prognosticul pacientilor cu soc septic;
daca valorile PVC se coreleaza cu balanta fluidica, la 12 ore si ulterior, Dupa
corectarea in functie de varsta si scorul APACHE II, rezultatele studiului au
evidentiat urmatoarele:
- balanta volemica pozitiva se coreleaza cu mortalitatea atat la 12 orecat
si in ziua 4: cu cat excesul volemic e mai mare, cu atat creste mortali.
tatea;
- valorile PVC la 12 ore se coreleaza cu mortalitatea: mortalitatea ceamal
mare s-a inregistrat la pacientii cu PVC >12 mmHg; la PVC 8-12 mmHg
mortalitatea a fost cu valori medii; cea mai mica mortalitate s-a con-
statat la PVC < 8 mmHg;
- spre d,eoseblre de ceilalti pacienti, la pacientii cu PVC < 8 mmHg pre-
gnostl,cui ~ fost ameliorat la cei cu cea mai pozitiva balanta volemica;
- supraVietUirea cea mai mare s-a inregistrat la o balanta volemica poziti-
va medie de 3 litri la 12 ore;
- valorile PVC s-au cit b ' ,
ore a cu alanta volemlca doar in primele 12ore
dupa care nu au mai avut relevanta,

A ct. !/a 1'·..

lInii III Al!cstezle .' ŞI Of e••,
rnpj( InltrtsiJ'Î
 acestui studiu, alaturi de celelalte
excesiv pozitiva, atat precOce cat si DI"f\tiiO,M:L
a tura sa creasca semnificativ mortalitat I
de, ntei valonlor
'PVC diIn g hidur:
Iunie Surviving ea n
-8 tlO " d
ptd'r.. eronul intrebarii, sugeran u-se ca mentinerea
.,~ sub S12 ore, impreuna cu o balanta pozitiva mOderat
1""" 'Illele d t ti , a,
inpr~rategiaoptima, e n,a u~a sa °bPIlmlze~e prognosti<:ulin
este .-AlC pentru monitorizarea a antet volemice dup .
'1'arearv , d' a primele
UIIII, stifica, Desfasurarea unu: stu IU amplu, prospectiv, randomizat
nuseJ~ aceste aspecte controversate se impune, '
sa analizeze

~bliografit , . . .
Le MM, Carlet JM, et al. Survivinq Sepsis Carnpaiqn: International guidelinesfor mana-
\)(1I,"gerRP, vy epsis and septic shock: 2008, Cnt Care Med 2008; 36:296-327.
gtment of sev~~e: Havstad 5, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severesepsi,and
R.versE,Nguy En '1 J Med 2001; 345:1368-1377. .. ,
5(ptlCshock, N ygS ng CL. et al Sepsis In European intensive care unlts: Resultsof the SOIlP study,
J' Sakr , pru '
V'ncent 4 6' 34'344-353,
CntCareMed 20~h'eel~r AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-manaqement strateqlesin
1~ledemannHP, n I J Med 2006; 354:2564-2575,
acutelung '"Jury, NEg TIA Positive Fluid Balanee and Elevated Central Venous Pressurelire
bes J Nakada ,et a , ( )
BoydJH, For, d Mortali'" Crit Care Med 2011 ;392 :259-65,
Ass(i(latedWith tncrease -r'

Til!l~OQra2 O 1 1