TULBURARILE ECHILIBRULUI HIDRIC. TERAPIA FLUIDII Tulburdrile echilibrului hidrie Intraducere Terapia fluidica reprezint8 un a lor chirurgical si cientilor criti din terapi lui acestora. Deva: olitice conduc rapid fa alterarea funcillor inti 0 pi Feprezentand © compo chilbrutui hidrie este astfe! obiectiv bilantului » constata pierderi importante de singe sau capital hidrie, inil, determinant major al debituluicardiae, obicetivul ezent prin ntro- parte la tipu ce ae pierss cu vrai functe de vrst sex sau grevtate Femelle ov vn POGETE ca cae je apa in organism de aproximatiy SM La cop proce! Ge atv mai mae, de 70%, fafa personne arsine caniatea dc 9F3 Jin organism este mai redusi, de 4 slumul total al apei din organi- n poate fi mdsurat prin metoda diluie radioactive Distributia intercompartimentald a apei Apa se gasete in organism distribuits in .sectoare” distinct, municl insa permanent, prin intermediul unoF rrorentate de endoteliuleaplar si membrane clare, Cele tre se extra 1, Compartimentul intracelular a pike otal apei corporeal se regdseste intracetar (Figura 1}, fn mare proportie regasindu-se in muschii schel Te volumal intracelulae se produc ca rispuns la alterarea rar cat a tonicitati mediului extraceluar « Comotastatea este aceeasi inte spayul intra si extracelular Tas com senator ionior sunt ciferie s sunt menfinute prin intermedi pom pei Na-K ATP dependent (Figura ‘Compartimentul extracelular contine Papus din apa interstitial (extracelulrd si extravascular) i 9p0 lars, care comunic’ intre ele pe baza gradientului oncotic $1 une hidrastaticd ‘ Compartimentul interstitial erstitial reprezint& aproximat entului extracelular (igura 1) rpartimentul extracelular are un spatiy functional sau ef pati nefunc sunt definite in raport cu partic ihimburile de apa si electrliti intre compartimente. bin compartimentul extracelular functional efectiv sehimburie va pe baza legilor fice chimice casce, descrise mal jos sen care schimburile se fac extrem de lent sau, tn + Erare 0 componenté fiiologicd care cuprinde apa legati \ereetulard chil intraarticular intraocular, cerebrospinal et + Un al doilea c stagnant (spot tel), apare in situatia in| ele pardsese spatiul intravascular secundarterarii permeabilitatii membrane i), acumulindu tinal, peritoneal etc) acti pare (post injure, i Se Ia niveluldiverselor cavitati (pleural, ites au interstitial. Acest compartiment nefunctional !a schimburileintercampartimentat mul acestui compartiment este str. antidiuretic, natriuretic, sistemul renind. partimentul intravascular Apa intravascular t reglat hormonal: horn ngiotensind-ad Prezint@ aproximativ 1/6 din volumul compart mentului extra 79% din greutatea corporal) (Figura 1), Cuprinde treisectoare distine ireulatie a tente mar elu), capilar (aici schimburite int adientul de p (ector de capacitana vascular si interstital funetie de g hidrostaticé si caloidosmotic3), ven le de singe posedi receptori adrer ici (af, beta), cotinergici istemul nervos vegetativ e tentelor vasculare ~ Schimburile realizate sunt guvemate apa se miscé conform gradientelor oncot In conditile unei pierder nivel epi de legea Stating si hidrostatic m (de exemplu: © produce practic numai i Sedderea volurmului circu i acute de 30 hemoragie) intravas lant efectiv este responsabill de dei neuro-endocrine ava op preze Intersil — -wanesteesiar Exvacotur 13. Cato rcpt Nay (F200 mohpermeablitatea membrSau prin intermediul unui transportor(glucoz8, aminoaciz himburile Intre spatiul inte racelular sunt guvernate de forte osmotice create de conceatraile solvitilor nondifuzabili,Distributia secs re cele dou compartimente se face prin asmozi, cea ce eprezinyd dif unea apel prin membrane de la regiunea cu concentratie osmratics ened a eeencentratle osmotic mare, Cu alte cuvine, apa treee in compart ‘mentul hipoosmolar spre cel hiperosmotar Osmoza este miscarea molecutelor de solvent de-alungul membrane! cd- tre compartimentul cu mai raulti soli. rm itata de articulele osmatic active sau de ini din fuide. Presume efecthd no 70 este determinatd pe fiecare parte a membranei celulare de suty u traverseazi| membrana celulard: proteinele celular, Pentra St ro este jucat de roteinee plasmatice, Osmolaritatea pl este determinaté de ioni (No, Cl, bicarbonat), glucoss alitatea = nunvéul de osme vent [kg este exprimata in unitati per volum: mOsm|t tere a concentrate’ particu oti arte sau alta ranelor de separare a compartimentel rana cell: lard, respectiv perete vascular) este urm il are a apei. Apa este schimbati liber, travers ‘ictate de gradientul asmotic creat intre com, Ffectul Gibbs-Donnan se eefer’ la Particule printr-o mem brand semipermeabita. Unele particule, ce nu pot ta barieri, ere Ferenti de sarcinielectrce intre compartimente. Exemplul cel wal My 4 constituie anion proteiei cu molecula mai mare si concentratic raautPlasma sangvind, peretelecapilarnefind permestil pe Anion mic (de exemplu Ct) tre usor membrana semipermestils¢g ae arcinile negative ale proteineor, in schimb cation mic [de exer Btu Na) orf retinui,atrasn compartment cu anion cumolecuic aay nest Donnan este de fap o presiuneextra-osmaticdatibuit cate a siK') atasati proteinelor plasmatice Homeostazia apei in organism Fxperimentele clinice au demonstrat c& excreta renal a apei se afl sub entol liferit de cea a Na. Rispunsul renal aproopeinstantaneu la ape cprivarea de api se realizeazi prin intermedi oxulu!hipotolawe Smoreceptori hipotalamici sesizeaz’ modificaile fine ae cater agmatice {in mod normal nu sunt premise varati de peste #) cretia de ADH ‘derea volumului circulant efectiv duce ia stimularea aparatulu juxta~‘Deasemenea sunt stn (atrial) si baroreceptori (aortic eassmreny care prin intermediul ormonului natriuretic atrial determin rderca exeretiel de Na si implicit apa aereaiti de soe hipovolemic intra in actiune mecanisme complexe ini cernarea de a restabili volumul intravascular, cu scopulpricipal de a ment ne perfuzia cerebral i coronariand ~ activarea sistemulul nen Sirpatie cu tahcardie gi vasoconstricte in periferi, eiberarea son gi ADH cu retentie consecutiv de api Na In eiteva ore interne seajl apei din intersttiu tre compartimentul intravascular semburle dintre capitare si fesuturi sunt influentate de valorle pre mri hidrostatice si coloid-osmotice, dup& legea lui Starling. P hidrostatied tinde s8-trimitS apa in afara compartimentulul respect, presiunea cotoid-osmoticd are efect invers. luxul patil interstiil sou invers va fi determinat astel de sain nidostatice, respect osmotice intre cele dou compartiment formula: Fluxul = kl(pHe - pH) - 8lpCoc ~ pCi unde pie si pHi sunt presiunile hidrestatice caplare, respect inte tea poe 3 peo sunt presunilecooid-csmotice copia. respectv fer este o constanta depends proprietatile si suprafata sister capilar, iar Bes ride refleie, care indicd permeabilitatea P proteine a membranei Tn mod fiziologie, fa capétul arteriolar al eapilarului sunt urn alori presionale: pj, 32 3 mmHg, Pee 25 mmHg 5 Venti astfel incat va rezulta o forts efectiva de filtrare de 9 mm apa trece din capiar in intrstfu. La capatul venulo al capiara virostaica scade la 17 mmblg, apa va trece din interstitiu spre ca crestiva de resorbtiefiind de 6 mmHg. Existé o diferent de 3 mr forta efectivl de fitrare si cea astfel inc la caps capiarul se absoarbe doar 90% din apa filtrata restul de 10% de circulatia limfati in prima etap,cind predomi venoconstietia, nu au foe mod! sortante [a nivelul microcirculaiei. Ulterior ins, datorta art fil, scade presiomea hidrstatih intracaplar, cv posiita inw vului la capatul arteriolar al capilarul, dinspre interstiti spre feriomenul compensator al hipovotemiel, te fen transeapilaa si poate aduce in a 2000 ml Tn decurs & api o anumité durath criti de soc, sub influenta atta fa(hipoxemie, acidozé tisular), cat si a modifcdrilorexterne, arteriolele mic precolare pierdtonusul vascular Pesstentaconstctil venulare edt obstrucia cu detritusuri celulare permit afluxul de singe, dar nu 5 ele} acestuia. Presiunea hidrostatica capilara crest tuaind pierderea de fie chid intravascular in spatil interstitial. Aceasta creste edemul,Indenartcass Celulele de surs8 de micronutrient si agraveazd hipoxia celulad s acidene De asemenea se produce st ngelui in patul capilar, ceea Ce initiazS coagularea intravascular’. Fenome scurgere capi- ari (leackeage capilay) si agraveazs, in cere viios,hipovalemia Fecent s-a demonstrat tnsi cd bariera vascular (endateliy-membrand bazala) are o structurd mult mai complex’ ~ find descr trat acelular, format predominent din sindecani si glipicani, cu proportic an sulfat si condroitin sulfat denumit generic glicocalix te atasat de entoteliu prin proteine de legaturd plosmatice suprafatS un aminoglicani solubit.n condi fiologice glicocalixul lea aprox ) mide plasma ~ astfel volumut plasmatic poate fi impartit into vlant si o parte necicculant Glicocalixul ,atrage” proteanele, ca resterea presiuni colold-osmotice pe atest suprafata, Plerderes de prin bariera vascularé este limita ntul presiunii oncotice de ‘a nivelul suprafete le $i din peretele vascular. Astfel principiy isi lu Straling este iniocuit de conceptu bariret dub’: endotelie sticocalix.Ca si endoteli, glicocalixul este alterat in foarte multe condity patologice:ischemie-reperfuzi, inflamati, in modifcdri ale volemiel, atat hipervotemie iatrogena, edt s'hipovolemie Caleularea bitantului hide Fluctuatile normale zilnice ale ape totale din organism sunt mici datorté Palantel dintre gport, controlat de mecanismul de setesipierder, controlate in principal prin intermedi! ADH, rsa principalé de ap& in conditit Excretia de apa se clastic in pierde al si traetul trO-intestinal} si insensibile {piel 5 ministrarea fuidelor repreznt’ 0 etapa esentialé @ managementului 1 Dalnay- fe cd est vorba despre compensarea pierderiorfialogiee (Giurezi, digestive, insensbitel, peri bo bolnavilor so Trebuie sd diferentiem p tonice (gastro-intestinale, poli perspratie excesivi, hipertermie, scderea aportl) de desl, tare (pierderea predominant de aps conducdn la hipernatremie),Evaluarea statusului volemic sia deficitelor hidrice Nu exstd teste de laborator, care si Srasmatice alturi de o serie de seme clini Cresterea valor Ht sau 2 ~"cum ar fi astenia, apatia pnd la stupor, greata, tahicardia, hipotensiu rea ortostatic’ hipotermia ~ pot sugera o contract a spatiului extracel far. Expandarea aceluiasi spatiu are cdteva semne clinice sugestive: edeme asc, edem pulmonar sou insuficient3 cardiacd, Tulburdrile sunt frecvent complexe si semnele clinice pot s8 sugereze d momentul de agravare ' Deshidratarea hipoton’ (perical de edem cerebral): cefalee, varsit nolent, stazé papilard la fundul de ochi, convulsi onfuzional, Fara senzatia de sete + Deshidratarea hipertont: stare confuzionala, co com, tensiu arteriala se mentine mult timp normal, in final insuficienta renala 4, hemoragie cerebral Explorarea calitativ a sectoarelorlichidiene se face prin masuratea presiunii osmotice, dozarea electrolitlor,explorarea ec prului acido-bazi rea raportulUi u nina plasmatics Severitatea deshidratarise clasific, in functie de parametri clinic (A.A turgor cutanat, divrezd, sete etc), astfel:usoard (aproximativ 21), mode (aproximativ 2-4L) /severd (peste 4U. plorarea cantitativa a sectoarelor lichidiene se face direct, prin m rea presiunii venoase centrale, monitorizare hemodinamica utilizand dda termodilutiei (cateter Swan-Gang] sau tehnici de monitorizare t namie’ miniinvazivi (Flow Track, PICCO). Corectarea defictelor preexistente acientiichiturgicali prezintd in general preoperator dezechilibre lectrolitice. Acestea sunt consecin{a mai multor factori: aport n si lichidian scdzut in contextul patologie! digestive, repaos lime erator, clisme repetate, diureza osmotic indusd de substanta ¢ medicatie diureticd, patologie cronies asociat’ (cenala, cardiac De obice deficitul de flue este mixtatat la nivelul compartime ascular cat gi extravascular. Corectia volumui intravascular este iin special cdnd asociaz’ hipoperfuzie ti at, BE, to ntaj dovedit al administs leas ide. Este obligatorie monitorizarea permanent clinic s paractinici pentru evaluarea rdspunsului la tratame Persistenta instabilitSii hemodinamice in condigile unemice corecte poate aduce in discutie disfunctia adrenal, preexistenté sou de novo, in conditile de stres chirurgical Existé 0 serie de situagiclnice care trebuiese evaluate deoarece limiteazs cantitatea de fluide ce poate fi administrati: insuficienta cardiac congestiv, patologia renal’ et Balanta hidrica Dupa corectarea deficitelor preexistente se stabieste necesarul zilnie ti rind cont de derile sensible si insensbile pe 24 ore (diurez, fecal: aproximativ 100 ml/zi; pulmonare: aproximativ 400 mljzi; perspiratie: 600 mLfs) Necesarul zilnie de apa: aproximativ 30 mi # Necesarul zilnie de Na: 2mmo * Necesarul zilnie de K: 1 mmol/kg 8 ce necesarulzilniea fost calculat,trebuiese luate in caleul pierderite * Aspirat nazo~ «Dia * Stome, érenuri,fistul * Poliurie i hiperventitatia cresepierderiteinsensibile + Expansionarea spatiuluitrei Monitorizarea echilibrului hidric Monitorzarea hemodinamicd a raspunsutui la terapie este esential pene {ru asigurarea unei perfuzil tisulare adcevate si detectarea precoce a une perfucii neadecvate. Importanta monitorizsri este crescuti la pacienti in. ili unde chiar sititrarea terapiei se bazeazé pe elementele hemodinam:. ce specific. in clinics, gradul de invazvitate a monitorzéi este adaptat severtii flecérui caz in parte, De la elemente elinice simple cum arf debitul urinar gi statusul mental, care reflecta gradul de perfuzie tisular, si metode noninva ‘lasice cum ar fi masurarea tensiunil arteriale sia freeventeicardiace se ajunge, in cazuri specifce, la metode de monitorizare La pavientii care necesita cantitati mari de cu vasopre- oare, In tabiliza hemodinamic pacientul, sunt necesare: eter venos central, pentru monitorizarea pi centrale cina (element util mai ales in aprecierea nplerea ular decat in aprecierea functiei cardiace)nu raspund la terapie se impune eresterea inva abtine date despre functionalital 9 si presiunea in capilarul pulmonar blocat, debitul cardiac periferice i pulmonare ete. Aceste date le putem obtine fi ‘modilutiei (eatete 8 cordului prin metoda ter 0G este cea mai complex metods curenta prin metode minim invazive cum ar fi metoda analize curbei presiunii arteriale {Flo-Trac Vigileo), metade combinate (LiDCO/Pulse CO, sistemul PICCO). Elemente importante de monitorizare pot fi obfinute prin ecocardiografie, mai ales cea transesofagi Toate aceste metode de 8 a statusulul ‘Modifica de volum ale compartimentelarlichidiene Dezechilibrele compartimentelor lichidie sticdruia dintee comp: stitial, intracelulae), tulburSri al osmotarit8ti),tulbur nilor, de exemplu k tulburéri de distribu tru a exemplifica vom enunfa cBteve reguli generale in definire or tulburir ‘Un simplu deficit de apa reduce proportional ambele compon Pierderea unui fluid isotonic nu este urmat de modifica ale co Un deficit de sare (clarura de sodiu NaC) va duce numai umului extracelular. Pierderea lent in timp @ unul fluid izotoni continand gi pilorie’ ete) va produce contra ie de spatiu extracelula, u eo hiponatremie; ulteriar ecilibrare lent ctorul intracelula spre cel extracelular sierderea altor ion (K* si C1, nu va influenta balanta osm ririle vor fi de compozitie Dificultatea definiriitulburdrlior metabotismului ape in marea lor majoritate acest plasmatice. in practica unt insotite de modificari ale nicd, aceste dezechilibre sunt asociadirectd a dezechibrutui metabolismului apei cu alterii ale concentratiel de od, deriva din faptul¢ te cationul dominant in lichidul extrace- $i principalul determinant al asmolaritagi plasmatice. Vom incerca sa jefinim céteva din altersrile metabalismului ape Existd 0 serie de circumstante clinice care due lao posibila crestere (exe partimente lichidiene descrise anterior. Enumerimm mai jos cdteva din aceste 1. Expandarea volumului intravascular (hipervolemia) ‘*Administrarea de solutii de repletie volemica la pacientii cu hiperhi- dratare globalé (i diac congestivi, ciro2’ hepatica, insu ficien}a renala) +a avesti bolnavi des sectorul extracelular este expand, scdderea umulul circulant efectiv determin’ retentie renal de apa si Na ‘*Administrarea de soluti de repletie volemicé sisénge in cantitate mare 304% din volemia pacientului) la narmovolemici eu functie renalé alterat3 *Administrarea de soluti de repletie volemica tn exces fa bolnavul hipo- volemic, fara soc Expandarea volumutui extracelutar-extravascular (prin aport excesiy de NaC! si apa) fa pacienti la care reabsobtia renal’ de apa si sodiu este crescuta (rening ~ angiotensind ~ aldosteron, ADH, datorita unui volum circulant efectiv redus). Este un process cronie greu de corectat cénd evoluenzs spontan lumului intracelular (intoxicatia cu aps) port enddogenfexogen hipoton + Sindrom de seeretie inadecvati de ADH slncapacitatea rinichiului de a elimina apa: insuffeienta renal’ acuté debit cardiac scizut, hiperald ism secundar + Hiponatremia: pierderi digestive sau renale, hipaaldasteronism, insufi= cient’ glucocarticoid ziopatologia sindromului de intoxicate cu apa are la baz’ hipoostno care genereazi un flux de apa spre celuta rimasdContractia 1. Contractia volumului intravascula + Hipavolemia posthemoragic’ “Hipovolemia prin pierdere de plasind: arsuri cu transvazare de ‘Hipovolemia prin pierdere de ap8 si sodium: pier renal (IRA stadiul poliuric, RC, postdiuretice), dig tule, diaree) si cutanat (transpiratit profuze) Nu se produc madificari de osmolaritate. Initial e produce pierd dului plasmatic,intocut prin ce interstitial fara sa modi extracelulat, Nu apare nici o schimbare a nivel intracelula ntractia volumului extracelular + Ocluzia intestinaldinalt’ Dilatatia gastric acuta “traetia volumului intracelular(hipertonia celulard) apare cid nd un trans sonismul pierde mai multi apd decat sodiu, determin: apeiintracelulare cBtre spatiul extracelular ‘Diabetul insipid nefrogen sau neurogen *Diabetul zaharat ‘SPierderi respirator (de exemplu ventilatia mecanic’) Terapia fluidica Solutii de repletic volemicé Solutile cristaloide izotone (seul fiziologic, sol sunt folosite pe scara larga ca solutit de replete volemicd. Teor sia Ringer, Ringer la ar trebui s3 aib’ o compozitie cat mai apropiata de cea a plasme’ in priveste continutul de electro, pH- ul, smolaitatea (tell prvita din acest punct de vedere solutia de NaCl 0.9% nu este n parte fiologicd, avand continut excesiv de Na" si mai ales de Crm Sit electrolfi, nu conte ssteme tampon, este hiperosmolard i are 1 comparatie cu plasma, Administrarea excesiva de ser fiiolog ie aeidoza metabolic hipercloremicd si hipernatriemic, iar hi fe accentueaz’ dupa administrarea de bicarbonat de sodiu, Dintresolutile balansate, cea mai uiizats este solutia Ringer in continut electrltic apropiat de celal plasmei, are aci dust, are solutie tampon. Ringerul lactat este insd o solutie hip smaratiy cu plasma: 273 mosm[ fata de aproximativ 290 mi faritatea plasmei). Consecinta va fl cresterea volumului de apa cu posibilitatea eresteri presiunil intra cerein nduce alealoza met prin suprainedrcare 3 nea, fa nivel hepatic, Dea cain glueoza cu cficutqi in mentinerea euglcenn Desi existé avantaje teoretice i rea Soli inger ‘actat, compatati cu serut hi ist Inca rezultate conclu e superi ta vreuneia din soluieristaloide, din Punctul de vedere al prognosticutur aiinistrares de soluticistloide duce la ceserea olumului de liehid 2 albus ae Sees 8 drenajulu limfatic si mobslcen Consecutiva a albursine’ interstitial in spatial DatoritS acestui ect solu ide reprezint prima alegere in resuscitarea volery Fe eee it de permeabiltatecapilaré normale ne din cantitatea re staloid administratatrece in interstit, penta oid proportia find bans ali de permesbitatecaplarderescuts reer rela eet Dacd se adauga si astunctie explana ce e intmp saint Cul SeBtc,atunci doar 10- 18H din ean ‘administratd mai persists in vas mal inte principale dezavantaje ale utili de ui erst tame te intravascular reduss. De exemplu, dup administrarea unui {un de $00 mde Ringer lett lassi perfor /olumul intravascular oon peat” 400 mir la 0 ord upd admisicre nai rimane doar un plus de 200 ml. Dupa nistrare volumul plasmatic ne la valoarea ina, n cazul administra’ unuium este mult rl de eistaloizi eres eri figura 4Pde ee usttae volemicefcentS sunt mecesare canta sat ge poate H cetlil dearece acumularea de fide in patil nterstes © fit tenets prin ciculaiaimfatcd, in momentul moe poate p a In plus, chiar daca s-arfolosicantitati masive de ci fuzia la nivelul miceocirculatiei. Exists mal entale care au ardtat ci desi 2 arterials poate f a dear nStarea unei cant de soluie Ringer lactat de atta Stab tat volumul de singe perdu, totus perfuaatsslors ae nivel sua cant Oe cailareperfurate i presunea paras de oxen nivel tisular rimannd reduse eat farametcihemodinamici monitorizai im mod curent nu refi {i modifi la eivelul microcrculaye, ca atare na sunt adc ti pentru aprecierea calititii unei resuscitéri volemce ree tao in ideearefacei volemieipresupune ristul tunor edeme tisul I i ap iferice, edem pulmonar acu Sa pacientii cu functie cardiacé alterata anterk edem cerebral in cazul I ‘mari de soluti hipoasmo- fare, edem masiv at mueoa inale, al mezentetului si petito- cul, cu rise de sind in special la cei cu pu Pot induces tulburii ale hemastaze. Aste! poate x independe (arcoagulant prin reducereanivelului de antitoates acute Pendent de tipul de estaoid fast} n canitilc uee gerd acute, epletia volemicd excesivs cu ‘aloide poate accentua coa~ swlopatia de dilute si poate duce ta crestereapierderitn sanguine.(9) tit saline hipertone sunt fe slut de NaC] 366 Feu fe ame- stec de solutiicrstalaide gi coloide. Un de astfel de amestec ar f Hyperhaes-ul, ce contine NaCl 7,206 0 osmolarit rea tt de 2404 mosey. Efectelesouttor hipestone sane ili fea apel extravasculare ih vas, cu posibila amelionee nicrocirculatiei $i pa Berfuzeisulare,efet vasodiatator direct pe cre istemicé Fe neaatt fet inatrop port. Soli saline hipertone pee uti inode ery Fesusctaea volemiedprecoce, de obi Inter peo “de att de timp, avnd in vedere tacircarea osmoties seers 2 de hivernatremi Wu conturat un numa limitat de indian ingle slui fn traumatisml eranio-cereral sever In pas “ut hipovotemic refractar, in esuscitarea volemicd precSolute colaide se pot impSrtin coloii natural i colo artificial Prin pata coloid natural este albumina wan, in concentrate de 496, 5% sau i, iar coloii artificiali sunt: dextran, gelatinele si deriva etilamidon - HES proaspata congelat® nu mai trebuie consideraté ca o solute femiea, ei falosita doar in scopul corectari eventualelor tulbur aibuminei umane ca solutie de repletie vo- feasemenea numeroase semne d¢ Intrebare. Recent au fost publicate in New England Journal of Medicine, in anut 2004, rezultatele pea studiu multicentric amplu, desfagurat in Australia si Nova Zeclanda, ce inclus peste 6000 de pacien| 7 randomizat, dublu- orb, ce @ compa rat resuseitarea volemicé cu albumind versus ser fiziologic la pac Saline versus Albumin Fluid Evaluation Study ~ SAFE. In acest studi a fost introdusi pacienti cu patologie divers, att chirurgicalé cat st medical pacieni id impart In ase grupui predefinite in functie de prezenta say spcenta traume, sepsisului sau sindromului de detresd respiratorie acutd- ADS, Resuscitarea volemici s-a facut fie cu ser fz Ib hi umand 46, far monitorizarea hemodinamicS a. pr vateter venos centrall cateter arterial pulmonar. Coneluzia final a fost c resustitarea volemic’ cu albumin nu are avantaje fata de serul fiziologi presupuine costuri mult mai mar, astel int este greu de justiicat prezent utili olutie de repletie volen Uiterior au aparut numeroase controverse legate de rezultatele aces studiu in literatura medical de specialitate, privind monitorizarea neun! forma a pacientlor, nediferentierea grupurilr de patologie medicat8 sa hirurgicali. S-a facut sau nu o resuscitare eficientd in cazul in care s folosit doar ser fiziologic? Ce tip de n ie aditionata s-a fe mmenea, pentru a se putea trage 0 concluzie sunt tionale, in care si se facd 0 comparatie a coloiilor artificial cristaloide Dextranii sunt polizaharide de origine bacteriand. Exist dow ti dextrani: Dextran 40, cu mas molecular’ de 40 KO si concentra Dextran 70, cu masé molecularS de 70 KO si concentratie de 6%. O nul 40M% este hiperosmotic, are efect de expansiune volemic’ de Dextranul 703% este izoosmotic, avand un efect de expansivne volen 100%, Preparatele de dextran au reac adverse importante. in prim rea ‘tice severe, interfer’ cu hemostaza, crescnd riscu singerare, afecteaz’ funetia renal, Pract toate relor apar cel mai frecvent in cazulfolestil dextranior, acestia find prohibit in resuscitarea volemics Gelatinele sunt polipeptide extrase din colagen de o inoviale etc), cu mas moleculard de 30-36 KD (sub pragul renal, cu el ninare rapid), sunt solutii cu concentratie de 3,0% - 5.546, hi «ce, au efect de expansiune volemics de aproximativ 70%, mai mare decat i solutillor cristaloide, dar au persistent§ intravasculara redusd, mai mcd chiar decat a Ringerului lactat. Dau reactiialergice frecvent, uncori chiar letale, find preparate de origine animal, prin eliberare de histamind, Sunt preparate cu stabilitate redusd, putind precipita la rece. Practic, datorta profilului de siguranga redus, din anul 1976, FDA a vetras 5 prep atele de gelatin: Derivatii de hidroxietilamidon ~ (HES) sunt m ate din ami lopectina de origine vegetald. Exista mai multe tipuri diferite de molecule (de HES, dferentele fiind legate de masa moleculard, gradul de substitutie substitute, toate acest ate influenténd farmacodina- aratulu. Cu e&t masa molecularé este mai mare, depasind p renal de 60000 - 70000 D, cu atét moleculele respective petsist’ mai mult in ireulatie. Insd, acest lueru nu repre ‘cu cSt masa moleculara este mai mare, numarul de molecule este mai m iar efe ic mai redus ; exist, in plus, rise de acumulare side reactit intotdeauna un avantaj, deoarece adverse mai numeroase, Gradul de substitutie se referd la raportul dintre hhumarul de molecule de glucozi substitute, cu radical hidroxiet si numarul total de molecule de glucoza. Cu eat gradul de substitutie este mai mare cu ataterestecapacitatea de legae a apel, dar este intariata $i degrad hidroxieti! in motecula de glucoz’- mai precis la raportul dintre numarul de substituient fa C2 si numrul de substituienti la C6. Cu cét raportul C2/ este mai mare eu att degradarea enzimaticd este mai lent, Cu alte Cuvinte metabolizarea enzimatic’ a moleculelor de HES depinde de gradul de substtutie si de pattern-u/ de substitute, mai putin de masa molecular in masura in lepaseste pragul renal. Ca nomenctatur3 tn denumirea pre unt prescurtate in ordine concentra, greutatea molecular’, gr ubstitutie si pattern-ul de substitute. De exempla, 10% HES 200/0.5/13 sau 6b HES 130 ractic se vorbeste de trei generatii de HES, ce au fost dezvaltate de- a timpului, incepand din ani “60. Prima generatie a fost reprezentats de preparatele de HES cu greutate moleculard mare- 450-480 KD, cea de- a doua fe este reprezentatd de moleculele de HES cu greutate Tn jur de 200 KD si de cele cu valoare foarte apropiat‘lard mica). in fine, ultima generate wee epreventat de HES 130 KD/0.4, Gradul de substitufie se considers mare fa valori de 06-07 si mic tu} C2} C6 se Consider mare la valor > 8 si mic la valor < 8 Diferentele legate de efectul de volum, durata ef de HES sunt ilustrat Je pragul renal- 70 KD (greutate alori de 04-05. admis, intre diverse prepar 1 Tabalul 2 | is Jatoritd riscului de acumulare, in eazul administritrepetate, ex ritiri ale dozei maxime admise. Astfl, pentru prepa 450KD), @ cdror utilizare s-a cedus drastic in ultimul doz maxim’ admisa ¢ milfkgel24h, iar pentru HES 69% 4000 mi pentru un adult de 80 kg in 24 ore), actille adverse ale coloizlor sunt legate de react alergice, acumulararea in fesutu ind in functie de caract milfagel24h, pe 0.4 ~ 50 mllkg mpactul pe sistemu tari, pe funetia rena ns Je preparatulul de HES. au impact marcat asupra sistemului coagulati, timpul de singer ind vorba in special de ¢ ari. Astfel, aceste preparate er ocitard, scad concentratia de facto! agregatea i) WY, va, HES are impact minim pe e funetia renal riscul escris prima data pentru administrarea de ‘oloidale. Mecanismele implicate minate si celelalte preparate tatea direct’ asupra tubulilor renal a fractiunilor acumteristice de vacuolizare ale nefronilor ficient {cralé prin mecanism hiperoncatic.Fraetunile cu masd moleculans or Pot acumula in tubuli§i pot determina abst luaril de citre tubulocte, cu toxic ru dextran. Insuficienta renal prin Pentru toate preparstele hiper uct acestora; posbilt ate directa a fost descrsh doar pen. necanism hiperoncotic a fost desert olare i a 'reazi doar soluti hiperosmotic fi asociate ew prin filtrarea glo istaliz ular a acestor molecule, s vance 0 urind vascoasa, curse de staz si obstucte tubulrd fr Preparatele de HES, mai ales HES 130(0.4, riscul de afec este semnificativ doar in cazul preexistente! une di se admini al functiei rena functii renale, dacé nu Feazi simultan si eristaloizi le alergice au fost descrse in special tn eazul utili dextrani si albumin, mai rar in cazul ‘azul folesrit pe per de gelatine de inden ninistrii de HES, Peuritul apare in te, in doze mari Strategii de repletie volemic: Resuscitarea volemicd Obiectivul principal al resuscitari te refacerea rapid a pre ree aa ttrare de fide (cristal, colic, singe), substonte re $i inoteope, pele terapeutice sunt redate in algoritmul a ptimizarea presarcini culm: cresterea presarcntideficitare (soe hipovotemic) i, 486 ge (pe baza estimérii pierderfor ‘*Normatizare mizarea variabilelor ce deter shemoglobina si functia ventilatorie =» Masuri agresive de resuscitare tn ¢ stituite cand existd o presiune arterial nina transportul ¢ 2 de hipotensiune arterial trcexemplu, mai micd de 90mmHg sau o sciere mai mare de 4OmmHg fata de forile uzuate la pacienti cu hipertensiune arterial’ cronica) si au apérut mane de hipoperfuzie peviferied:alterarea acuti a starii de constienta, ol ‘gure, acidoza lactica, Alte semne importante sunt: tahicardie sau bradicar- die si tegumente reci, umede, Absenta acestor semne, mal ales in rt unui status mental nealterat poate indica faptul e presiumea arterial a fost Proba de ineércare volemicd este indicata cind exist’ suspiciunea de hi~ au hipoperfuzie tisulard ~ index cardiac < 2.5-3,5 mlJmin/n a0 mmbig, AV > 120/min,oligurie < 25-30 ml/h ‘emitii tec, suport vasopresor, PAOP < 18 mmHg, area de 1000 mi crstaloid 500 ml co minute, sau 250 mi coloid in 5-10 minute. Monitorizare nodinamicd In timpul administra ct i ulterior urmareste * crestere a PVC sifsau PAOP de 2-3 mm Hg tu peste 5 mmblg a PVC silsau PAOP semnificd presiune di creste Uumplere cardiac’ crescuta si incapacitatea cordulul de a-siereste supli- mentar debitul + se monitorizeaza debitul/indexul eardiae precum si SW: un rBspuns p ity este considerat o crestere de minim 10%, Pentru resuscitarea volemicd precoce se poate folosi protocolul Early Gi ected Therapy (EGDT). Utilizarea acestui protocol in resuscitarea initials a pacientilor cu sepsis severfsoe septic a dus la imbundttirea supravietui a pacie incipiile resuscitari volemice imediate put&ndu-se extinde si cu $0¢ hipovolemic (vezi figura admiinistreaza rapid 1000-2000 mL solutiicrstaloide pind cind presiunea arterialé creste si este stabil 5 hemoragia continua se administreazd cancentrat eritrocitar i209 mediat ce acesta este dispanibil, Dacd hemoragia este ma 100 ml administreaza concentrat O+ pentru barball si O- pentru femei. Dupi 6-0 unit de CER se administreaz’ plasma proaspit3 con ) intr-un raport de 1:2 pentru fiecare 2 unititi de CER adm suplimentar. Dups transfuzarea a 8-10 unititi de CER se admin’ centrat trombocitar in raport de 1:1, Se te dminist: tunel fiole de ealciu dup fiecare 4-6 unitatj de CER transfuz rata de infuzie este de cca. 1 unitate la fiecare 5 minute.Managementul fluidie perioperator rapt ladies intra 5 postoperatorie trebuies fie restrictonatd pentra vitarea efectelor adverse ale supraincircdriflviice. Un parametru obiecti sntraoperator este mentinereabalanteihidrce la zero. In uti a, tot mal mute studii au demonstrat efectele negative ale supraincarcarii volemice intra- §1 postoperator, prin administraea liberald de lichide ai ale rstaloide), Aceasti supraincarcare determina edeme si rete ap $i sore, find urmate de cresterea morbidititi postoperatori si a duratel de Spitlizare. Cel mai redutabil si mai frecvent exemiplu il constituie edemul etelu intestinal, care este urmat de diminuarea peristaltici, afectarea vindecatti anastomozelor, incetinirea rel igestve sia alin jel orale adecvate in cazul hipotensivail intraoperatori asociate ane veriurate trebu Un studiy amplu recent al Tul Nisanevich si colab, inclus 12 4 pacienti ASA ll supusi chirurgie’ abdominale majore a comparat un regin fluidic intraoperator restricfionat (max. 2,5! lichide cristaloide balansate) tunul liberal (lichide administrate conform practiclor locale) sia demon- st sciderea semnificativa a numérului de complicati, reluarea mai rapid 4 functie’ digestive si scurtarea duratel de spitalizare postoperator Postonerator, perfuzile trebuie suprimate in prima zi seconcomitent tre- bouie incurajatdingestia oralé de lchide, ined de a 2 ore pastoperatar, obi tival find ingestia a cel putin 800 ml in ziua operatic oncluzii ferapia de repletie volemicd trebuie inteleas® dincolo de efectele hemod hnamice simple, Atat administrarea in exces, ct si administrarea insu de fluide au consecint ‘orului capitar (endoteiu, atic Ss, tulburdrile fzio-patologice initial. P sunt diferite in functie de contextul clinic. pletie volemicd agresivs in contextul soculu, indifere ura acestuia, pentru refacerca rapid& a presarcinii, Ins in eazul ter perioperatorii, cand se presupune cd bariera vasculard este Volemicd trebuie sé fe resteictivi, cu menfinerea unei balante 0, pentru a evita morbiditatea asociata hipervolemiel ste important si tipul de solutie de renletie volemica folositi: s taloide sau coloide, fiecare avand avantale gi dezavantaje, controv taloizi versus coloiz”fiind departe dea fi transat prot