,

ANESTEZIA ÎN TRAUMĂ
Ioana Grinţescu, Liliana Mirea'

Introducere şi date epidemiologice

Traumaeste a treia cauză de deces, după accidentul vascular cerebral şi
bolile cardiovasculare, cu o pondere de 10% (1), dar devine principala ca-
uzăde deces la copii şi, tineri, Începând din prima decadă de viaţă, până
la vârsta de 50 de ani. In copilărie numărul de decese prin accidente este
egalcu suma tuturor celorlalte cauze de deces la un loc. În fiecare zi 70-
BOpersoane/1.000.000 de locuitori suferă o leziune traumatică, 50% se
adreseazăunui serviciu medical, dintre aceştia 20% au leziuni cu potenţial
letal,iar 50fa sunt pacienţi critici. În SUA 1/3 din internări au relaţie directă
cuun eveniment traumatic.
Deceseleprin trauma au o distribuţie trimodală (2):
• 500/0 din decese sunt imediate, În primele 30 minute după impactul
traumatic - prin leziuni sau asocieri lezionale incompatibile cu viaţa
• 300/0 din decese survin În primele ore de la injurie (perioada precoce
posltraumatică) - prin instabilitate hemodinamică sau insuficienţă
ventilatorie majoră
• Restul de 200/0dintre decese se produc În zile-săptămâni după traumă,
prin complicaţii apărute În perioada de evoluţie tardivă
Prognosticul pacienţilor traumatici poate fi influenţat evident doar În ul-
timele2 situaţii, medicul anestezist având un rol cheie, atât În resuscitatea
iniţială,cât şi În evaluarea secundară (3,4).
P?lit:aumatismul poate fi definit ca prezenţa unor leziuni ale mai multor
regIUni ale corpului, dintre care cel puţin una sau o combinaţie a acestora
~act vital. Dacă ne raportăm la scorul de severitate al injuriei (155· In-

~I~~i:~:i~tea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" Bucureşti, Clinica ATI, Spirallil

rgenţă Bucureşti

SlIAn 201 3
 . Scorel, in cazu I Unu; politraumatism
'ury Severlty valoarea ." •.•,""",.

!ă fie mai mare dematic17 ~5}d'

In uce
distrugeri
locale tisulare de tip ,..
, 'Ollt~
Impactul tra~ , ' t siune ce determină accentuarea răs ll~\\.
' h' oXle ŞI hipo en ",
, ât la nivel IDeal, cât ŞI sisternic, cu activareaptâ lIi~
UnSUl .••
taceratie, tp
apărare al,ga~del ataa mecanismelor de apărare, Practic POlitralJmSPu
lui imun ŞI stlm_u~a~e.I intr-un sindrom de răspuns inflamator atlSrn,
se caracterizeaza iniţia pr Stltt/)) .•

(S~RS)(6,7J~. state iilor privind Îngrijirea pacientului cu lezilJniIra

Imbunatăţirea g-d re semnificativă a mortalităţii de la Unpro UIli ••
ti e severea dus la o sca e (8) E Cent~
le. .. '40 la aproximativ 10% În anii 2000 . ste foarte import
40% In anu . I t d d' t a~
ea .In acest con t ext sa-se utilizeze alqoritme "'1'e s an ar Iza e specificea~1.
.In etapa pre-splita,I cât si
, În spital. Prcqnosticul
. • _I pacienţi
l' ar este direct
I '
e~i'
.
de timpu I seurs de la momentul traumei pana a ap Icarea tratamentUI,.
definitiv, adecvat - "ora de aur" (9).

Evaluarea iniţială a pacientului poJitraumatizat

Evaluarea iniţială a unui pacient politraumatizat este făcută Întotdeauni
În echipă, cu menţiunea că membrii echipei se pot schimba În funcţiede
situaţie (10),
Principiile de abordare specifice politraumatismelor sunt (10,11):
1. Implicarea unei echipe medicale experimentate, cu minimum 3 membri
cu roluri diferite
2. Identificarea şi tratamentul imediat alleziunilor ameninţătoare devla\ă
3. Ierarhizarea leziunilor În funcţie de impactul lor vital, simultan curesus,
citarea şi stabilizarea funcţiilor vitale
4. Abordarea se face pe baza prezumţiei celei mai grave leziuni, cu respec,
tarea ariilor vitale; acestea trebuie rapid tratate, fără confirmarea para.
clinică a diagnosticului (ventilaţie, hemodinamică, coloană cervicalăl
5. Leziuni/e trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului şi mo.
nitorizarea pacientului; monitorizarea este continuă şi invazivă în fune·
ţie de context

6. Reevaluare este continuă, ţinând cont că aceste leziuni se pot modlt'ea

În dinamică.

Cel mai folositşi acceptat Protocol de evaluare iniţială şi l11anJge",e~

al pacIentulUi polltraumatizat este Advanced Trauma Life SUPPOlt (AH"
elaborat de către American Col/ege of Surgeons (12).

------- --_
 protocolul ATlS include:
• evaluarea primară ş~resus~it~rea, cu stabilizarea funcţiilor vitale
• evaluarea secundara detaliata a tuturor leziunilor traumatice
• iniţierea tratamentului definitiv al leziunilor (în general tratame t h'-
,d " ivă] n c I
rurgical ŞI e terapie intensivă
• evaluarea terţiară (Ia 24 ore de la traumă, pentru completarea definitivă
a bilanţului lezional)
Momentul aneste~ico-ch,irur~ical nu este izolat, el trebuie judecat şi înţe-
lesîn contextul pacientuluI polltraumatizat, trebuie adaptat momentului de
resuscitare,care începe încă de la locul traumei şi se continuă intraoperator
şiîn terapie intensivă,

1. Evaluarea primară
I Evaluarea primară are ca obiectiv principal identificarea şi tratamentul
imediat alleziunilor ameninţătoare de viaţă. În acest scop, se impune o stra-
tegie de evaluare şi tratament după formula mnemotehnică ABCDE şi ideal
trebuie efectuată în aproximativ 30 secunde:
• A (Airways) - eliberarea şi proteza rea căilor aeriene şi controlul coloanei
cervicale
• B (Breathing) - evaluarea respiraţiei
• C (Circulation) - evaluarea circulaţiei şi controlul hemoragiei
• D (Disability) - evaluarea statusului neurologic
• E (Exposure) _ examinarea completă a suprafeţei tegumentare a pa-

cientului
După ce este descoperită o leziune ameninţătoare de viaţă şi tratată co-
respunzător, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primară În vederea
identificării de noi leziuni cu potenţialletal.

A. Airways - eliberarea căilor aeriene

De la Început trebuie luată În considerare posibilitatea unei leziuni trau-
matice a măduvei cervicale şi se practică imobiliza rea coloanei cervicale CLI
un guler cervical, până la excluderea acestui tip de leziune. Leziunea de
coloană cervicală este improbabilă la pacienţii conştienţi, fără durere sau
sensibilitate a gâtului. Cele 5 criterii specifice, care ridică suspiciunea de
instabilitate a coloanei cervicale sunt: durerea locală, durere severă, ce nu
permite localizarea corectă, semne şi simptome neurologice (pa restezii , de
fieit motor, absenţa sensibilităţii etc.), intoxicaţia, pierderea stării de conşti
enţă În momentul impactului. Indicaţiile specifice de imobilizme a coloanei
cervicalesunt: leziuni vizibile deasupra claviculei, trauma cu energic cinetică
mare,politraumatizat cu alterare chiar minimă a statusu'ul mental. leziunea

SRATI 2013
 de coloană cervicală este rară, ~proximativ 2%, dar inCidenta creşt~I
la pacienţii cu traumatism cranlo-cereb~al. ". a 1~
Dacă pacientul poate vorbi, de regula ca~~eaerle.ne su.nt libere.in
unui pacient inconştient se face controlul cailor aeriene ŞI se înlătu . cal~
.
tualele obiecte străine obstruante aeriene, cu aju . ti'oru unei penseM ra.ev el!.
prin aspiraţie. Cele mal fre.cve~:e .ca~ze_ e o strucţle. sunt: limba,
. d b . agllllai,
chea
de sânge dinţi rupţi, corpi straini, varsatura sau un hematom ext . gur;
, . . b . . _ enslvI
cele mai importante semne clinice de o strucţie aeriana suntstrido ,ar
piraţia "şuierată", mişcările paradoxale ale torace ur, La pacientul inrUI,res.
. _. I . . .
.
ent simpla ridicare şi deplasare anterioara _ a man dib luei,I . cu evitarea'
conŞb
."
extensiei gâtului, corectează poziţia 1·tm b"II ŞI. poate d ezo b strua căilea Insa· . d
. . • . '. errent
Pacienţii cu reflex de deglutiţie preze.nt.lşl pot menţine sl~guri permeabrtl.
tatea căilor aeriene. Introducerea unei pipe Guedella aceştia poate decla
vărsătura, mobilizarea coloanei cervicale sau creşterea presiunii intracra~j.J
ne, fiind preferată utilizarea unei pipe nazofaringiene. n,e·
Pacientul apneic trebuie intubat de urgenţă şi ventilat mecanic. Ventila.
ţia pe mască poate duce la distensie_ ~astrică,. risc de vărsătură cu aspirane
pulmonară secundară. Se recomanda intubatia orotraheală, cu menţinerea
în ax a coloanei cervicale. Imobilizarea manuală a coloanei cervicale _ man.
ual in line stabilization - poate îngreuna manevra de intubaţie. Intubaţla
pacientului traumatic trebuie considerată întotdeauna ca potenţial dificiii
şi trebuie efectuată de un medic cu experienţă, cu verificarea poziţionănl
corecte a sondei. Se utilizează secvenţa de inducţie rapidă, pentru a obţine
condiţii optime. Dacă manevra de intubaţie eşuează de două ori şi dacăşi
celelalte manevre de asigurare adecvată a căii aeriene nu reuşesc,atuncI
se impune realizarea unei căi aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevră
de urgenţă, se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cudi-
ametru mare, pe care se administrează oxigen. Aceasta trebuie urmatăde
traheotomie, metoda cea mai sigură de ventilaţie a pacientului în aceasti
situaţie. Alte indicaţii de intubaţie şi ventilaţie mecanică sunt: traumansnr
cranio-cerebral sever, traumatismul maxilo-facial, leziuni penetrante aleei
tului cu hematoame extensibile, leziuni toracice severe. Iraumatsmullse
gian poate îngreuna semnificativ manevra de intubaţie. Leziunile penetrante
laringiene se asociază cu sângerări semnificative din vasele mari ale gâ!UIUI.
cu obstrucţie prin hematom sau edem, cu emfizem subcutanat semnlflCJ!11
sau cu leziuni de coloană cervicală. Traumatismele Închise de larirw: sunl
mai greu de diagnosticat, dar trebuiesc suspiciotlClte la cel Cll tulbl.1r1:
fonaţie, disfagie, crepitaţii ale gâtului, hematname, hemopnzh: 111 alt.J;~1
situaţie se recurge la intubaţia vigilă, cu sondă de dilllfllSlldli re(hIS~
dacă nu este posibil se practică traheotomie sub anestezie loc<)Iă.

--------- - ~- - ---
 8. 8rtathing -. ev~l~area vresplraţlel .
Evaluarearesplra.ţlel. ~rm~reşte prezenţa mlş~Ariior respiratorII, frecven-
. eficienţa resplraţlel pnn observarea culorll tegumentelor (cianoza) ci
ţa ŞItual valoarea satura tiei Iei pnn pu Isoxlmetrie,
. . Trebuie apreciat efortul res-~
e ven r simetria cu care se destinde toracele şi se auscultă bilateral murmu-
piraotzicular,
, pentru a id
I enti ifrea precoce leziunile toracice.
rul'1 ve din aceasta- etapa- t reb ure
ă
ie id
I enti 'f'icate ŞI. rapid
. corectate leziunile to-
nC . ă
'ce ameninţătoare de viat : pneumotoraxul compresiv pneumotoraxul
raCI . '
his, hemotoraxul maSIV, voletul costal, tamponada cardiacă. Drenajul
desc . - - fă -
pleuralse ~oat~ practica In urgenţa, ara a aştepta confirmarea radiologică
adiagnostlculUl.

C.Circulation - evaluarea statusului circulator, resuscitarea şi controlul

hemOragiei .' _ _ .
Evaluareahemodlnamlca urmăreşte: prezenţa ŞIfrecvenţa pulsului central
(femural,carotidian, brahial_l, pulsul periferic şi caracteristicile acestuia, pre-
'uneaarterială, culoarea ŞI temperatura tegumentelor, timp de reumplere
capilară,statusul mental. P'acientu I tre bui
SI ure conectat cât mai rapid la apa-
raturade monitorizare standard, ce permite măsurarea periodică a tensiunii
arteriale,frecvenţa cardiacă, ritmul cardiac, saturaţia.
Scădereacu 300/0 a volumului circulant nu produce hipotensiune arterială,
ci doartahicardie şi scăderea În intensitate a pulsului. Alte semne sugestive
dehemoragie sunt: senzaţia de sete, tegumentele palide şi reci, tahipneea.
Prezenţahipotensiunii sau a tahicardiei În etapa prespital (chiar dacă au fost
corectate)sunt semne clinice sugestive de hemoragie şi nu trebuie neglijate.
O diurezăorară sub 50 ml/h semnifică o proastă perfuzie renală, implicit o
perfuzietisulară globală scăzută.
În cadrul evaluării primare a circulaţiei există câteva situaţii particulare ce
impuno atitudine terapeutică imediată: stopul cardiac, hemoragia externă
curiscvital, hemoragia internă masivă, tamponada cardiacă.
Stopul cardiac impune aplicarea de urgenţă a protocoalelor standard de
resuscitare,adaptate În funcţie de mecanismul de producere (fibrilaţie ven-
triculară/tahicardie ventriculară fără puls versus disociaţie electromecanică/
asistoIă).Modalitatea cea mai frecvenţă de oprire cardiacă este disociaţia
electromecanică.Se poate efectua şi toracotomie de urgenţă, cu masaj car-
diacintern. Toracotomia are avantajul că permite deschiderea pericardului,
suturaleziunilor cardiace, clamparea supradiafragmatică a aortei. Toracoto-
mia~e.urgenţă se face În camera de gardă sau În sala de operaţie, fiind Însă
prOhibităpe teren.
Hemoragiaasociată cu instabilitate hemodinamică are ca etiologie pro-

SRArr 2013
 babilă urmatoarele 5u~e; h~mor~gia C!xt~rni sau ce~ Interni d
toracelui, abdomenulUi, bazinulUi cu spaţiul retroperrtoneal sa •
leziunile intracraniene de o~i~e~~u ~e.ter~ină ~emoragie Cuh~p:tlll~~
Hemoragia externă este VIZibila clinlc, f"~d dlagnosticată Încă tn
SitrIit
accidentului. Sângerarea la nivelul scaipuiui poate fi importantă de laI~
sutura rapidă. Alte surse externe de sâ.ngerare tre~uie contrOlail ~tCts~
prin compresie locală. Aplicarea garoului nu se practică decât atu e.l
llItiliat
consideră membrul respectiv irecuperabil (datorită riscului crescu~~1Când"
prin sindromul de ischemie-reperfuzie). eleliuni
Hemoragia internă poate fi mai dificil de diagnosticat. Efectuar
radiografii toracice va duce la identificarea rapidă a unei sângerări eaUnti
cative intratoracice. Astfel, creşterea opacităţii unui câmp pUlmona,sell1nl~.
datorat unei acumulări importante de sânge (aproximativ 1-2 litri) înPoatefi
pleural, atunci când pacientul este aşezat În decubit dorsal. De obicS?aţlui
gnosticul diferenţial Între hemotorax şi contuzia pulmonară extensiVătl, dia.
anv uşor.
fI f-acut relaf Poate
R~dio~ra.fia de b~zin P?ate d: asemen~a să eVide_nţiezefracturi aleoaselor
bazinuiui ŞIastfel sa explice o sangerare Importanta. Pentru a limita volu
sângera~ii din ba~in se ~oate practi.ca, ca. o mă:ur~ tempo~ară de urge~~~
compresia externa cu ajutorul unei benzi late rnfaşurate In jurul bazin.
lui sau prin aplicarea costumului MAST (military .i!.nti~hock !rousers).Într~o
~tapă imediat ulterioară se va practica fixarea externă a oaselor bazinulUi.
In caz de eşec se impune efectuarea angiografiei, cu embolizarea vaselorde
sânge implicate În hemoragie.
Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurulUi, pot duce la sângerări
importante. Se consideră ca făcând parte integrantă din resuscitareainiţială
aplicarea precoce a extensiei continue (de exemplu tracţiunea Hare)pentru
fractura diafizară de femur, având rol de a diminua leziunile secundaredela
nivelul focarului de fractură.

Pentru excluderea unei sângerări intraabdominale trebuie examinatcu

atenţie abdomenul, atât clinic cât şi paraclinic. Pentru diagnostic, seprac-
tică puncţia abdominală cu lavaj peritoneal, un rezultat pozitiv obligândla
efectuarea de urgenţă a laparotomiei. În ultima perioadă acest test diag-
nostic a fost Înlocuit de către ecografia abdominală ţintită (FAST _ foclised
abdominal sonogram test), ce poate detecta rapid o cantitate semnificativă
de sânge intraperitoneal şi eventualele leziuni ale organelor parenchimatoa~
se (splină, ficat). Examenul tomografie computerizat se face doar la pacienţII
stabili hemodinamici sau când se bănuieşte o hemoragie importantă la nive-
lul retroperitoneului asociată cu hipotensiune persistentă. " .,
Prezenţa şocului obligă la instituirea de manevre de oprire a sângerarll,

Cuml/'i de anestezic.. şr terapie. illtfll5il'J

concomitent cu ,resuscitare volemică agresivă, Socul ,'"
cienţă Clrculatone, cu perfuzie periferică ind tă Clestedefinit ca insufi-
, ecva , asrccele 4 mari c
de şoc sunt: şocul hipovolernic, şocul cardioge ' I ' auze
, I di ib ' n, şocu obstructiv extracar-
diac ŞI şocu I hiistn utivj l S]. La pacientul traum
' atiICcel' mal frecvent se "In-
tâlneşte şocu ipovolernic,
- • dar pattern-ul hemodinamic poat e fiI It'n nea t ,
Ira t ament u I d e urgenta In şocul hipovolemic constă i it ierni
că şi terapie transfuzională. n resusc:are vo erm-
Repleţia volernică se face
, de preferat pe minim doua- l'InII
'" In t ravenoasede
diametru ,"14-16. G, la nivelul
_" fosei arrtecubltale. După ce a f ost punetiIona-
tă vena ŞI inaintea rnontăru perfuziei, se recoltează prtrnii 20 I d •
, ." d I ( I m e sange
pentru investigaţII e aborator determinare de grup sangvin hemoleuco-
gramă,coagulare, uree şi electroliţi etc.), '
Indicat!a de abor~ veno,scentral este pusă atunci când abordul perife-
ric este limitat sau Imposibil de efectuat (eşuări repetate de către perso-
nal medical experimentat) sau În scop de monitorizare hemodinamică. Se
preferă canularea venei femurale (datorită variabilităţii anatomice minime
şi a identificării rapide a venei chiar şi la pacientul cu debit cardiac foarte
scăzut),utilizându-se tehnica Seldinger. Ca alternativă, se poate canula vena
subclaviesau jugulară, preferându-se montarea cateterului pe aceeaşi parte
pecare există deja drenajul pleural, dacă este cazul. Manevra de cateterizare
venoasăcentrală trebuie făcută rapid de un medic experimentat şi trebuiesc
avute În vedere eventualele complicaţii asociate.
in ceea ce priveşte alegerea tipului de soluţie de repleţie volemică există
numeroasecontroverse.
Soluţiile cristaloide sunt mai uşor disponibile, mai ieftine, nu dau alergii,
nu sunt toxice. Administrarea de soluţii cristaloide (ser fiziologic, Ringer,
Ringer lactat) duce la creşterea volumului de lichid interstiţial, cu creşterea
subsecventă a drenajului limfatic şi mobilizarea consecutivă a albuminei in-
terstiţiale În spaţiul intravascular, Datorită acestui efect soluţiile cristaloide
reprezintă prima alegere În resuscitarea volemică. În condiţii de permeabi-
litate capilară normală, 80% din cantitatea de cristaloid admi~istrată trece
În interstiţiu, pentru coloid proporţia fiind inversă (doar 20%). In condiţii de
permeabilitate capilară crescută procentul creşte la 80-85%. Dacă se adaugă
şi disfuncţie capilară, cum se Întâmplă de exemplu în şocul septic, atunci
doar 10- 15% din cantitatea de cristaloid administrată mai persistă În vas.
Astfel unul dintre principalele dezavantaje ale utilizării de soluţii crista-
loide este remanenţa intravasculară redusă. De exemplu, după administrarea
unui volum de 500 mi de Ringer lactat, la sfârşitul perfuziei volumul intra-
vascular creşte cu aproximativ400 mi, iar la o oră după administrare mai
rămânedoar un plus de 200 mI. După 2 ore de la administrare volumul plas-

SRATJ 2013 -------------------- --

 matlc revine la valoarea iniţia IA. Comparativ, .fn.~azul aa~nll\l__ .,
parat de hidroxietil amidon - HES, creşterea InlţlalA de volum ~st
mare- aproape dublu faţă de cantitatea administrată, creşter. t
.
şi la 2 ore de la administrare, Dozele marr, d e cnsta
. 1"OIZI cresc"riscar~p~
metabolică hipercioremică, de coagulopa tie, de hipotermie (151. eulaeid~
Dintre soluţiile balansate, cea mai utilizată este soluţia Ringer I
are un conţinut electrolitic apropiaiat d e ce III'
a Q asrnet, are aciditataetat'~I
dusă, are soluţie tampon. Ringerul lactat este Însă o soluţie hipoefIlalrt.
comparativ cu plasma: 2~3 mosm./1 f aţa- d e aproxlmat~v
'. 290 mosm/IoSfIlol
(os arl
laritatea plasmei), iar daca ne referrm la osmolalltate diferenţa ested I rno.
mosm/kg la 290 mosm/kg. Consecinţa va fi creşterea volumului dee ~2S4
tracelular, cu posibilitatea creşterii presiunii intracraniene şi edem Capabl",
Conţinutul cel mai mic de clor •II.ar~ tdoftsloI ~ţlaR'
. R'Inger lactat. Astfelriscoi
ererai
de hipercloremie este redus atunci can o osim Inger lactat comparat'
serul fiziologic, dar conţinutul de calciu ÎI face incompatibil cu transfuz:~:
sânge. Soluţiile cu dextroză sau glucoză se folosesc doar În cazul hipoglice:
miei documentate, existând altfel riscul de exacerbare a leziunilor ischemice
cerebrale.
Soluţiile saline hipertone sunt fie soluţii de NaCI 3%-7.5%, fie ames.
tec de soluţii cristaloide şi coloide. Un exemplu de astfel de amestecarfi
Hyperhaes- ul®, ce conţine NaCI 7.2% şi HES 200 6%, având o osmolaritate
calculată de 2464 mosm/1. Efectele soluţiilor hipertone sunt: mobilizareo
apei extravasculare În vas, cu posibila ameliorare a microcirculaţiei şi creşte.
rea perfuziei tisulare, efect vasodilatator direct pe circulaţia sisternică şipul.
monară, efect inotrop pozitiv. Soluţiile saline hipertone trebuiesc utilizate
doar pentru resuscitarea volemică precoce, de obicei În teren, pe o perioadă
scurtă de timp, având În vedere Încărcarea osmotică excesivă şi riscul dehi.
pernatremie. Practic s-au conturat un număr limitat de indicaţii ale acestuI
tip de soluţii: În traumatismul cranio-cerebral sever, În perioada iniţială,În
şocul hipovolemic refractar, În resuscitarea volemică precoce (14).
Avantajul coloizilor faţă de cristaloizi ar fi faptul că sunt necesare volume
mai mici pentru refacere volemică, având efect de volum pronunţat şi o
remanenţă intravasculară mult mai mare, dar există şi risc de reacţii adverse.
Coloizii pot induce reacţii alergice severe (În special dextranii şi gelatinele),
modificări ale coagulării şi leziuni renale (în special HES cu moleculă mare).
În ultimii ani se remarcă tendinţa preferării preparatelor de HES, dintre co-
loizi, În defavoarea În special a gelatinelor, datorită efectului bun de refacere
al volemiei şi incidenţei reduse a reacţiilor adverse serioase. he-
Corectarea anemiei se face cu masa eritrocitara (MER) În cazul În care se
matocntul este sub 21-24%. Trauma multiplă este entitatea c l'nuca
. . În care v

'c i/l!CI1Sil'J
Cursuri de anestezie şi tetcp:
 recomandă utiliz~rea m.etodelor de autotransfuzie intraoperatorie - cell so-
ver-ul, salvarea sânqelui autolog înlăturând nu numai riscurile infecţioase şi
imunologice asociate transfuziei de sânge, dar reducând şi necesarul tardiv de
transfuzie, datorită duratei de viaţă mai lungă a eritrocitelor retransfuzate.
Un element important este tratamentul cu substituenţi ai factorilor de
coagulare (16). Corectarea deficitului de factori ai coagulării se face cu:
• Plasma proaspată congelată (PPC) 10-15 ml/kgc, dacă timpiide coagula-
re se prelungesc de peste 1,5 ori
• Masă trombocitară 1-2 U/10kgc la trombocite < sO,000/mm3
• Crioprecipitat 1-2 U/10 kgc, la fibrinogen < 1.5-2 g/l
Atât soluţiile de repleţie volemică, dar şi sângele şi derivatele trebuiesc
încălzite înainte de administrare, de preferat cu ajutorul unor dispozitive
specialece permit infuzia de volume mari şi încălzirea în acelaşi timp. Pentru
prevenţia hipotermiei se mai pot folosi pături cu aer cald, umidificatoare în-
călzite ale gazelor respiratorii. Hipotermia poate agrava tulburările de echill-
bru acido-bazic, coaqulopatia postraumatică, duce [a disfuncţie miocardică,
mută la stânga curba de disociere a oxihemoqlobinei, încetineşte procesele
enzimatice, alterează metabolisrnul drogurilor anestezice,

D. Disability - evaluarea statusului neurologic

Constă În aprecierea rapidă a nivelului de conştientă prin estimarea sco-
rului Glasgow (Glasgow Coma Scale- GCS), aspectul pupilelor şi prezenţa
reflexelor pupilare, precum şi evaluarea integrităţii măduvei spinării.
În examinarea neuro[ogică punem pacientul să răspundă [a întrebări sirn-
ple, de exemplu "cum te cheamă?" şi îi cerem să ne strângă degetele cu
ambele mâini şi să mişte degetele de la ambele picioare. Astfel putem rapid
nota răspunsul verbal, ocular şi motor astfel obţinute. Dacă pacientul nu
răspundedeloc, atunci evaluăm reacţia lui la stimulii dureroşi. Dacă GCS este
mai mic de 9- 10 se impune controlul căilor aeriene, de obicei prin intubaţie
orotraheală. Dacă GCS este mai mic de 13, devine necesară efectuarea exa-
menului tomografic cranian de urgenţă.
Evaluarea rapidă a nivelului conştienţei se face şi pe scala AVPU: A =
"alert" - pacient vigil, V = "voice" - răspunde la stimul verbal, P = "pa in" -
răspunde la durere, U = "unresponsive" - fără răspuns
O consecinţă a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor
GCSiniţial mai mic. Devine astfel necesară mai Întâi resuscitarea hemodi-
namică precoce, urmată apoi de evaluarea neurologică. Un pacient instabil
hemodinamic nu trebuie transportat la examenul CT decât după ce s-a asi-
gurat controlul căilor aeriene şi al respiraţiei, precum şi după stabilizarea
statusului circulator.

SRAn 2013
 Frecven,t t eama de a nu influenţa
. evaluarea
ă d neurologlcA
. .t ă dl.lc~1•
trol inadecvat al durerii. TotUŞI, putem 5 ~ _ml.nls r m un anal9ttle
până intră În acţiune permite evaluarea rapida ŞI corectă a statUSUIUI
rologic. ""'-

E. Exposure - dezbrăca rea şi examina~ea co_mpletă a pacientului

Orice pacient politraumatizat se examineaza complet dezbrăcat ..
toarcerea lui pentru a vizualiza . ŞI. zone Ie d arsa Ie se f ace ".In bloc", Cu
, IarIn.
ţinerea coloanei cervicale În ax. După ce pacientul a fost examinat fllen,
măsuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o pătură caldă.' se Iau
În final, dacă este posibil, se face o anamneză rapidă, sub 5 minute d
pacient, aparţinători, personalul ambu Iantei. ref eriit or laa cicircumstanţele , ela
cidentului precum şi despre medicaţia folosită anterior, ultima masăal ac~
medicamentoase cunoscute, existenta . unor bo l'I croruce. asociate
.' (forfllula
ergll
mnemotehnică AMPLE).

2. Evaluarea secundară
Odată ce funcţiile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trecela
a doua etapă a protocolului, evaluarea secundară, care prelungeşte etapa
preoperatorie cu un interval de timp suficient pentru investigaţii comple-
mentare şi consulturi de specialitate necesare formulării unui bilanţ lezional
cât mai complet şi stabilirii exacte a patologiei cronice asociate. Aceasta
presupune evaluarea clinică şi paraclinică pe regiuni anatomice: craniu,co-
loana vertebrală, toracele, abdomenul, bazinul şi membrele (vezi tabel nr.l).
Obiectivele principale ale evaluării secundare sunt următoarele:
• examinarea amănunţită a pacientului, "din cap până În picioare",pe
regiuni anatomice
• realizarea unui istoric medical complet
• integrarea informaţiilor clinice, biologice şi radiologice pentru stabilirea
unui bilanţ lezional cât mai complet
• elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilanţului lezional şi a priori-
tăţilor

'. J;C ;/1((/15;1'11

Cursuri de anesteue s! tera]
 Evaluarea secundară a politraumatizatului
Tabel! ~

StatuSul severă
neurologic
craniene 9-12: traumă
medie
13-15: traumă
uşoară

Tipulleziunii Mărime Efect de masă CT

cerebrale Formă Leziune axona-
Leziune de glob Reactivitate Iă difuză
ocular Injurie nerv
oftalmie

Injurie scalp Inspecţia Plăgi scalp CT

Craniu
Leziuni oase şi palparea Fracturi
craniene laceratiilor sau craniene cu
a fracturi lor infundare
Fracturi de
bază de craniu

Injurie părţi Deformări cu- Fracturi oase Radiografie

Regiune
moi tanate vizibile faciale oase faciale
maxi-
Leziuni osoase Ocluzie dentară Leziuni ţesuturi CT facial
lo-facială
leziuni ner- vicioasă moi
voase Palparea de
Injurie a din- crepitaţii
ţilor/cavitate osoase
bucală

Coloana Leziune cere- Răspuns motor Efect de masă Radiografie

vertebrală brală Sensibilitate unilateral coloană verte-
şi măduva Leziune me- dureroasă Tetraplegie brală
spinării dulară Semne neuro- Paraplegie el
Leziune logice de focar Leziune RMN
nervoasă Deformare sau nervoasă
periferică durere locală radiculară
Instabilitate Fractură/luxa-
vertebrală ţie vertebrală

Regiune Injurie larin- Deformarea Radiografie co-

Inspecţie
cervicală geană Palpare laringelui loană cervicală
Injurie coloană Auscultaţie Emfizem Angiografie
cervicală subcutanat Esofagoscopie
Injurie vascu- Hematom Laringoscopie
Iară
Durere coloană
Injurie esofa- cervicală
giană
Leziune m.
Deficit neuro-
platisma
logic

SRA'T/ 2013
 Torace Injurie perete Inspecţie Echimoze.
toracic Palpare deformare.
Emfizem Auscultatie respiraţie
subcutanat paradoxală
Pneumo/hemo- Sensibilitate. Angiogran
torax creptaţii perete BronhO!(t
leziune bron- toracic PleurOSI°Pit
p. Olllit
şică Murmur vezi- encardi
teza Oc:!110
Contuzie cular diminuat
pulmonară Zgomote cardi- Ecocardio
Ruptura aortă transel()f1.~1It
ace asurzite
glan~
toracică Crepitaţii
mediastinale
Durere dorsală
importantă
Abdomen leziune perete Inspecţie Durere perete
Puncţie
abdominal vizuală abdominal
leziune intra- Palpare diagnostiCă
Semne de
peritoneală peritoneală
Auscultaţie iritaţie perito-
leziune retro- Ecografie
Stabileşte tra- neală Ex.CT
peritoneală iectoria leziunii leziune organ
laparotomie
penetrante intraabdominal Angiografie
Leziune organ
retroperitoneal
Pelvis Injurie tract Palpare stabili- Injurie tract Rx bazin
genito-urinar tate oase bazin genito-urinar Examinarecu
Fracturi oase (o singură (hematurie) substantăde
bazin dată) Fractură bazin contrast ICT,
Inspecţie Leziune rec- uretrocisto-
perineum tală, vaginală, grafie)
Examinare rec- perineală
tală/vaginală
Membre Leziuni părţi Inspecţie Edem, echimo- Rx. specifice I
moi Palpare ze, paliditate Ex. Doppler
Deformări Deformare Presiunein
osoase Durere, compartiment
Anomalii sensibilitate, Angiografie
articulare crepitaţii
Deficite vascu- Absenţa/dimi-
Iare şi nervoase nuare puls
Presiune
crescută În
compartiment
muscular
Deficit neuro-
logic
 3. Evaluarea t~rţ!ară .. . .
Evaluareaterţlara presup.u~~ Identlflca.rea ŞI descrierea Întregului tablou
'onal, după ce s-au definitivat resuscitarea iniţială şi intervenţiile ehi-
IezI d b' .• . d
rurgicale.Se fa~e e ,o rce: In sec~la e. teraple i~tensivă, În primele 24 ~e
re de la trauma. 2 pana la 50% din leziuni pot fi emise sau subevaluate In
o drul evaluării primare sau secundare, mai ales În cazul traumatismelor ne-
canetrante (de exemplu leziuni de nervi periferici, leziuni medulare, leziuni
inetracraniene,intraabdominale).

Anestezia la pacientul politraumatizat

1. Principii generale
Pacientulpolitraumatizat este un pacient critic, ce are nevoie de monito-
rizareşi terapie suportivă complexă. Trebuie avut În vedere că pacientul cu
posibiledisfun~ţii ş! cu insta,bilitate marcată va trebui supus actului ane-
stezico-chirurglcal In urgenţa, ceea ce presupune prezenţa tuturor facto-
rilor agravanţi ai acestei situaţii: stomac plin, examen preanestezic sumar.
Desigur,nu se pune problema unei perioade de timp pentru premedicaţie
corespunzătoare.Managementul definitiv al acestor pacienţi Începe Încă din
salade operaţie. Abordarea chirurgicală este de obicei interdisciplinară, cât
mai precoce posibil, intervenţiile sunt eşalonate În ordinea impactului lor
vital,complexitatea şi timpul necesar rezolvării leziunilor nu sunt previzibile
delaînceput. Conceptul modern urmăreşte ca Într-un singur timp anestezic
săserezolveşi să se stabilizeze toate leziunile traumatice ("early total core'l,
Totuşi,există anumite categorii de pacienţi la care aceasta atitudine este
detrimentală(de exemplu, pacienţi cu sângerare masivă ce au dezvoltat deja
coagulopatieşi la care se fac doar intervenţiile de stabilizare, urmând a fi
transferaţi cât mai repede În terapie intensivă pentru reechilibrare şi resus-
citareadecvată - conform principului "damage contrar).
Anestezia generală balansată trebuie adaptată cazului, asocierile far-
macologicefiind mai puţin importante. Ceea ce primează este susţinerea
funcţiilor vitale şi menţinerea homeostaziei. Resuscitarea şi monitorizarea
pacientului,începute Încă din etapele anterioare, cresc În invazivitate şi am-
ploareÎn această etapă. Inserţia cateterelor de monitorizare nu trebuie să
Întâ~zieresuscitarea pacientului. Se fac analize seriate: hemoleucograma,
analizagazelor sanguine, ionograma, teste de coagulare etc.
h:rebuiemenţionat că În contextul unei politraume, chiar dacă intervenţia
~ Irurgic.alăeste minoră - de exemplu montarea unei pleurostome sau su-
uraunei plăqi "
o' . 1, anestezia. generală este Întotdeauna majoră".
acapaCientului trebuie intubat În sala de operaţie şi timpul permite se

SRATl2013
 il ar parţială a hipovolemiei Înaintea IndUct!
preferă redre~are~m .cfarmacodinamica drogurilor anestezice ela~ J
ce. Farmacocmetlca ŞI sitând scăderea semnificativă a dozelor SUntPr~'4 ~
modifica.te În ş~c,~~~~OIUIUise modifică cJearance-ul intercO~pa . ~
Astfel rn aoot P tei acestuia şi implicit a efectului depresant rt""tllt.
creşterea po en I • h' cardi "\ ~
cu
dozele trebuiesc scăzute cu 80- , 90 % InI şocul
iese sc ' R Ipovolemic (17)' A•••
ac,~ ~
' , I bilă i În cazul thiopentalu UI, ecomandarea este d '<~ ~
discuţie e va a laş '1 f 1)[1 ]. e t'vik
'1 d presante cardiace (thiopenta , propo o 7 In şOCUlh' '<It ~
droqur. e e IPOVOl •I
t
m~,c, I t idatului modificările nu sunt atât de evidente, D ~
I nf cazucocinetica
e om dif tă t e e~tllJ
drogului rămâne nemo I rea a In cazul unei he .
pua rma ) • I h mora '.
d t de până la 30 ml/kgc (18, In şocu emoragic se POat 911
mo era e, ] k t '. e fOIO!!
etomidat În doză de 0,1 ~ 0.2 mg/kgc [18 sau e amma, "' do~~titrate,De.
zavantajele etornidatului sunt legate de fenomenel~ excltatorll (Ia 40% '
pacienf apar mişcări involuntare moderate/severe) ŞI de supresia Persistdl~
,
a secreţiei de cortizol la, nl~el,ul supr~re~~ Iel,' f"
"" d contralndlcat
" enta II
În insufi.
cienta corticosuprarenallana ŞI la pacreriţn septtcr.
Pentru relaxantul neurom~scular Î~ secvenţa rapidă de indUcţieexistă
două opţiuni: succinilcolina ŞI rocuronrum.
Succinilcolina este prima opţiune deoarece intră rapid În acţiune,În30-
60 sec, are durată scurtă de acţiune, 2- 6 minute, ceea ce permite trezire
pacientului "În timp util", În caz de eşec al intubaţiei. Dar succinilcolinaare:
serie de efecte adverse redutabile: creşte presiunea intracerebrală, important
În traumele craniene severe, creşte presiunea intraoculară, fiind Contrain.
dicat În traumele oculare, creşte presiunea intragastriCă, Poate determina
hiperpotasemie, secundar fasciculaţiilor musculare, cu eliberarea de potasiu
din celulă şi posibile aritmii severe, până la asistolă, poate induce hiperter.
mie malignă, mai ales În combinaţie cu halotanul, creşte tonusui vagal,cu
bradicardie consecutivă, În doze mari sau repetate poate induce blocnon.
depolarizant (fenomenul de bloc dual).
O alternativă la succinilcolină În secvenţa rapidă de inducţie ar puteafi
rocuronium - musculorelaxant nondepolarizant, cu structură steroidiană,
cu durată medie de acţiune, dar cu debut rapid, În cazul În care se foloseşte
În doza de 1-1.2 mg/kgc; asigură condiţii excelente de intubaţie În circa60
secunde. Avantajul major al rocuroniului este că poate fi reversat rapid? ,
complet de sugammadex, În doză de 16 mgjkgc În cazul unui bloc intens:'~ I
cazul combinaţiei rocuronium-sugammadex reversarea completă a relaxarll•
neuromusculare şi reluarea respiraţiilor spontane eficiente se face În mal
puţin de 5 minute, diferenţă care este semnificativă În practică
Menţinerea anesteziei presupune administrarea unui relaxant neuro-mus'

Cursuri de anestezie , temp«. irltemitu

ŞI
 Iar,iar doza de anestezic general deasemenea este tatonată, astfel lncăt
CUnsiunea arterială medie să fie menţinută peste 50- 60 mmHg. Se pot ad-
~~inistrabolusuri repetate ~e keta~ină (25 mg la 15 min), eventual asociat
cu doze reduse de anestezic volatil (sub 0.5 MAC), midazolam (1 mg inter-
mitent). Rata de creştere a concentraţiei alveolare de anestezic volatil este
crescutăÎn şoc datorită ventilaţiei crescute şi a debitului cardiac scăzut;
creşteastfel presiunea parţială arterială şi riscul de depresie miocardică.
Protoxidul de azot este prohibit În acest context, datorită riscului de agra-
varea pneumotoraxului şi hipoxie.
Anestezia 10coregională este de obicei impracticabilă la pacienţii instabi-
li. ClI Iezi uni potential letale.

2. Aspecte specifice În trauma craniană şi medulară

Schematic trauma multiplă cu traumatism cranio-cerebral sever are ur-
mătoareleprincipii terapeutice:
• intubaţie precoce cu ventilaţie mecanică (obligatoriu la GCS<8), cu
menţinerea normoxiei, normocapniei
• repleţie volemică şi suport vasopresor - inotrop pentru menţinerea: ten-
siunii arteriale medii (TAM) peste 90 mmHg, a presiunii de perfuzie
cerebrală (PPC) peste 70 mmHg, a normovolemiei, cu hematocrit peste
300f0
• analgosedare,eventual relaxante neuromusculare
• menţinerea normotermiei, eventual hipotermie uşoară; evitarea hiper-
termiei
• menţinerea normală a osmolarităţii plasmatice, cu controlul valorilor
natremiei, glicemiei
• poziţionarea capului uşor ridicată până la 300, fără torsiuni ale gâtului,
pentru a favoriza drenajul venos
• intervenţie neurochirurgicală când aceasta este indicată
• monitorizarea presiunii intracraniene (PIC)
Specificpentru trauma craniană este tratamentul prompt al edemului ce-
rebral,care cuprinde câteva măsuri-cheie:
• aprofundarea analgo-sedării
• creştereaTAM pentru a menţine PPC > 60 mmHg (PPC= TAM-PIC)
• terapie osmotică În primele 48 de ore, prin administrarea de bolusuri de
manitol (0.5 g/kgc)
• drenajul LCR dacă este posibil
• alte mă.suricare se aplică individualizat sub o monitorizare strictă, pen-
tru penoade scurte de timp: hipotermie moderată (34 - 35°C), coma
barblturică, hiperventilaţie cu hipocapnie (28- 32 mmHg)

SRATI 2013
 Intervenţia chirurgicalA se face În ,u:genţA in cazul h.ematoarnetor
rale a hematomului subdural acut ŞI In unele traumatlsme cer-b
trante ' sau cu infundare. Fracturile .' de craruu. h ematoamele intr " ralePeIt,
pot fi uneori tratate conservator. Elemente e c IMICe e gravitate saCtrth...
I 1 ·· d w,~
ţia, convulsiile, pupi le areactive, triada Cushing (hipertensiune, b~~~agita.
tulburări respiratorii), ce precede de obicei hernierea trunchiului c:r lcard~
Premedicaţia trebuie ev~tat? deoar~ce ~~awtealte~a wst~tusul menta~bral.
luarea neurologică. Se evită intubaţia viqilă datorita riscului de creŞ ~
presiunii intracraniene. Pentru protecţie se recomandă lidocaină iv .ş;erta
nil. Se evită intubaţia nazală sau poziţionarea unei sonde nazogastri' ~nta.
cu suspiciune de fractură de bază de craniu (echimoză În "ochelar" ;ehaCti
za mastoidiană, rinoiicvoree) datorită riscului de infecţie sau perf~r~tilJno.
evită drogurile ce cresc tensiunea intracraniană - ketamina, succinilc 1~·5(
'1 n cazu I traumei . me d u Iare cu cat
' lezi
ezrunea estee mai
mal sus cu atât conoIna
.'
ţe e sunt mal grave. ezrum e a ruve 3- 5' ce In ereseazaw nervii frenici
I . L"I I . I C C . t secln.
d uce Ia apnee, Daca maăd uva est e af eet atăa ,IM zona situata
w . w
superiorem,llOt
genţei sistemului nervos simpatic, atunci apare şocul medular (neurogeerjj
manifestat clinic prin hipotensiune fără tahicardie reflexă (bradicardierel:~
tivă). De exemplu, o secţiune medulară la nivel cervical determină pierderea
tonusului simpatic cu vasodilataţie şi şoc asociat tulburărilor de dinamică
respiratorie. Şocul spinal se tratează prin repleţie volemică susţinută,sub
rezerva inducerii edemului pulmonar acut. Se poate lua În considerareCor.
ticoterapia În doze mari, iniţiată În primele 8 ore de la trauma spinală,după '
următoarea schemă: metilprednisolon 30 mg/kgc bolus administrat intr.o
oră, apoi 5,4 mg/kgc/h În următoarele 24 de ore(19). Succinilcolina sepoate
folosi doar În primele 48 de ore de la traumatisrnul medular, ulterior deter.
mină hiperpotasemie severă.

3. Aspecte specifice În trauma toracică

Pneumotoraxul constă În acumularea de aer Între cele 2 foiţe pleurale.I
cu compresia plămânului ipsilateral, alterarea raportului ventilaţie perfuzie!
şi hipoxie. Diagnosticul este clinic (hipersonoritate la percuţie, diminua.r:3 I
zgomotelor respiratorii), iar confirmarea radiologică. Tratamentul constaIn :
drenarea aerului cu ajutorul unui tub poziţionat În spaţiul 4-5 intercostal.,
anterior de linia axilară medie. Persistenţa pierderilor de aer prin tubulde
plurostomă ridică suspiciunea de leziune de bronhie principală. fi .
. . .' I lelen-
Pneumotoraxul compresiv se caracterizează prin apariţia unei In~l ental
ţe respiratorii acute cu dispnee severă, cianoză, alterarea status~IUI ~ mult I
cu hiperinflaţia hemitoracelui implicat, timpanism, murmur V~ZICUI:aradi-
diminuat. Atitudinea imediată, chiar Înainte de a aştepta conflrmar

t., i/ltrll5iră
. . leraplt
Cursuri de anesteZIe ŞI

j
 ică,este de decompresie rapidă prin toracocenteză cu un ac 14-16 G tn
oIogţiul II intercosta I,pe 1"rrua medlio-elavlculară anterioară, urmată ulterior
deamontarea unui drena] pleural tip Beclalre,
Un pneumotorax simplu se poate transforma În pneumotorax compresiv
• cursulventilaţiei cu presiuni pozitive. De aceea pacientul va fi intubat şi
~entilatmecanic după i~stituirea drenajului pleural, dind este posibil.
pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (res-
iraţia prin plagă), alături de respiraţie paradoxală. Ca atitudine de urgenţă
~eaplică pe plagă un pansament steril compresiv, fiind urmat de un drenaj
toracicla nivelul altui spaţiu intercostal.
Hemotoraxul masiv este definit prin prezenţa a peste 1500 mi sânge În
cavitateapleurală şi este caracterizat clinic prin semne de insuficienţă res-
piratorie acută cu dispnee, matitate la percuţie şi abolirea murmurului ve-
zicular,iar hemodinamic semne de şoc hemoragic (puls filiform, tahicardie,
hipotensiune, tegumente palide şi reci, jugulare colabate). Ca atitudine se
facerepleţie volemică agresivă şi drenaj pleural. Indicaţia de toracotomie de
necesitateeste pusă dacă: drenajul iniţial depăşeşte 1500 mi sânge, debitul
desângepe pleurostomă de peste 200 mi/oră sau 7 ml/kgc la 3-4 ore, hemo-
toraxul creşte În dimensiune pe imaginea radiologică, persistă instabilitatea
hemodinamicădupă resuscitare iniţială adecvată.
Voletul costal reprezintă fractura a cel puţin trei coaste adiacente În două
locuri.Clinic, se manifestă prin durere toracică intensă În inspir cu dispnee şi
mişcareparadoxală a voletului, cu insuficienţă respiratorie acută secundară.
Atitudinea terapeutică de urgenţă este de a stabiliza extern voletul cu benzi
deleucoplast, urmată, la nevoie, de fixare internă chirurgicală.
Tamponada cardiacă este caracterizată clinic prin triada lui Beck: hipo-
tensiune,jugulare turgescente şi zgomote cardiace asurzite. Reprezintă o
entitate clinică ce are ca manifestare clinică principală şocul, dar fără hi-
povolemie. Ca atitudine iniţială se practică de urgenţă pericardiocenteza
concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmată de toracotomie În sala
de operaţii Într-o etapă ulterioară. Alte semne clinice ce susţin diagnosti-
cul sunt: puls paradoxal (scăderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale
sistoliceÎn inspir), semn Kussrnaul (creşterea presiunii jugulare În inspir], pe
radiografiese evidenţiază cord mare "În carafă" cu transparenţa pulmonară
normală,pe EKG se evidenţiază alternanţă electrică (semn tardiv).
Contuzia miocardică se diagnostichează de regulă prin modificări ale
E~G.-ului,creşterea enzimelor de citoliză, modificări echocardiografice. Exis-
t~nsccrescut de tulburări de ritm, chiar severe şi de bloc. Atunci când este
~lagno:ticată contuzia miocardică intervenţiile chirurgicale trebuie amâna-
e pecat posibil.

SRAn 2013
 ARDS-ul este de obicei o complicaţie tardivA, avind cau%t
tuzla pulmonară, aspir~ţia, pneu~onia, .sepsisu~,.traUmatISITl"1
rebral embolia grăsoasa, transfuzia masivă, tOXlcltatea 0)(i9 •.•••••"'"".•
apare 'precoce, Încă din sala d"e operaţie ŞI creaz dificultăţi
di ă
d tnlJllIi.
e V~ntilatit.
4. Aspecte specifice În trauma abdominală
Atitudinea terapeutică este nuanţată de două situaţii distin t I

abdominală Închisă sau deschisă. ee, troulho

În trauma abdomin~/ă deschisă (~~netrant~) p.~cientul poate fi i I

hemodinamic, cu valon extrem de mrct ale presiunII arteriale, de ob' "slabi

evidentă hemoragia externă, ceea ce necesită reechilibrare VOlerni/tlflilid
mitent cu intervenţie chirurgicală hemostatică, Înainte chiar de in~'CO"co
paraclinice diagnostice. Dacă semnele de mai sus nu apar, pacientuleSIi9aţi
uan secun d are caât mal. amp Ie, cu continuarea
supus unei. eva 1"' . investipoatef!
'.
paraclinice prin examen ecografic abdominal seriat. Evidenţierea I;alll~
exame~ .a unei ~odif!cări .tra~~atice intraabdomi~ale poate impun:~.
urgenţa intervenţia chirurgicala; In caz contrar, pacientul se urrnăreşt !
puţin. 48 ore. Rezultatu I neconc I u d ent 'In contextul unei. sirnptomatol. ec~ .
'.In~erte Impune examen CT a bd omrna . I sau c hiIar examen laparoscopie. ogll
In trauma abdominală Închisă (nepenetrantă), existenţa instabilităţiine.
modinamice concomitente, care sugerează prezenţa unei sângerăriintraab. '
dominale (cel mai frecvent prin leziunea unui organ parenchimatos), impune
laparotomia de urgenţă (dacă este posibil după examen ecografie sauCT de
control]. Prezenţa semnelor de peritonită, care ridică suspiciunea lezăriiunUI
organ cavitar şi va orienta tot intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Studii recente care abordează traumatismul abdominal În luminanoulUi
concept de "damage control surgery", impun ca necesară efectuareaexa-
menului CT abdominal cu contrast Încă din momentul aplicării algoritmu-
lui ATlS (20,21). Extravazarea substanţei de contrast impune fie intervenţia
chirurgicală de urgenţă pentru leziunea unui organ parenchimatos, fieche-
moembolizare pe plexuri vasculare distruse (hematom retroperitoneal) când
leziunea nu are o sancţiune chirurgicală posibilă (fracturi extinse debazin).
Toate acestea se efectuează concomitent cu măsurile de terapie desusţinere,
care vizează În primul rând corectarea circumstanţelor agravante posttrau-
matice: acidoza, hipotermia, coagulopatia de consum. În prezenţa acesto-
ra, tratamentul chirurgical se va rezuma la stabilizare, hemostază (conform
principiilor de "damage control surgery"). Dacă În urma evaluării ATLS pa'
cientul este stabil, poate fi rezolvat chirurgical definitiv per primam. zuri:
Sângera rea intraabdominal trebuie suspicionat În următoarele caCOl' 1
pacient instabil hemodinamic ce asociaz traumă abdominală, fractUri I

II
'r i/ltr/ISI!"
Cursuri de anestezie şi tfrap'
 ate în vecinătatea ficatului sau a spli .
S*11 a f1 t d . ner, marcă t
aleC 'na1"a"cauzată de cen ura e siguranţă sau sem ne cutan t raumatl"lt •.•
t
abd~rT1~urilor de la r~a~.a. . . . . a e datorate
cauCIU Ita I f"aminarll
,.. clinice poate fi dificil de int erpretat f'
ReZu tutinuarea examenelor paraclinice (Cl, ecograf ,1I~d necesară
adesea cJonentrudiagnosticul pozitiv al unei leziunt .1te, puncţle-Iavaj pe-
eal P .., In raabdo .
rilOn d bil ca puncţla-lavaJ perltoneal să fie efect " mlnale. Este
om al' . uata de sp . li
rec n re se va ocupa u tenor ŞI de laparatomie dacă eera Istul
chirurg,ca ' aca aceasta este ne-

ces~ră.
Dlagnosticul pozitiv ..la dpuncţia-Iavaj
" d peritoneal impu ne ef ectuarea I
, ' diganostice, flin sugerata e: aspiratia a peste 5 l sâ apa-
ralOlTllel "" asplraţla dee conti
peritoneala, conţinut enteric din cavit mt sange,Ind' ca-
vitatea .' " I a ea penton 1"
, id I de lavaj se exteriorizeaza pe tubul pleural sau . ea a,
lichiU ' id I . . pe sonda urinară
aspec Sugestivalllchl
.' uUI:>100000erltrocite/ml ' bilă co
, n mut alimentara,
ţ' ,
t
",eni bactenenl.
ger", . tăa are avantajul." ca este neinva . " '
mografia computenza
0", .., . ,.
Zlva, cuantifica v

Tmoperitoneul ŞI leziunile organelor parenchimatoase vizual'

e", . v ,Izeaza retro-
v

herito sau hemotoraxul mic ce scapa examenului radiologic d t

neul
fotuşi,pacienţii ins~abi~i hemodi~a~ic nu trebuie deplasaţi la exameen~~a~~.
Ecog abdomlnala are sensibilitate mai mică faţă de examenul CT "
rafia
evaluarealeziunilor abdominale (În special organe cavitare), dar are nume-
roaseavantaje: .confirm~ prezenţa hemoperitoneului În minute, poate vi-
zualizaretroperltoneul ŞI toracele, se poate repeta uşor, este noninvazivă şi
portabilă.

5.Aspecte specifice În traumatismele de bazin şi ale extremităţilor

Traumatismul de bazin trebuie considerat ca un indicator al unei trau-
mamajore,fiind adesea asociat cu alte leziuni (leziuni vasculare, medulare,
tracturogenital, organe cavitare intraabdominale). Se pot pierde cantităţi
importantede sânge la nivelul focarelor de fractură (până la 2-3 litri), cu
instabilitatehemodinamică ce necesita intervenţie terapeutică complexă şi
promptă.Se impune rapid iniţierea manevrelor de resuscitare hemodinamică
(repleţievolemică cu cristaloizi-coloizi şi transfuzie de sânge).
Stabilizarea non-invazivă a bazinului reprezintă o metodă terapeutică
adjuvantă,temporară În Încercarea de a opri sângerarea, de a ameliora dure-
reaşi de a diminua leziunile din focarul de fractură, ca urmare a mobilizării
repetatea acestor pacienţi În timpul evaluării secundare. Se face prin aplica~
reaunei benzi late infăşurate strâns În jurul bazinului, aplicarea costumulUi
MAST (Military Anti-Shock Trousers).
Rolulradiologiei intervenţionale (angiografie cu embolizare) este la pa-

SRATI 2013
 . l' refractari la terapie şi la car~ St
II instabili hemodmam CI venţia chirurgicală de fixare exte"'1Iill~Ol':J
Clenferarearterială (22), lnter vră salvatoare la pacienţii instabirl~I.1t.:,
sâng l 'poate reprezenta" o mane '
I
ziv fragmente e osoase, reducând '''ar••.
" d••••'"
nu UI id 'mmlm-mva ',cel 'Il
tabilizează rapi ŞI a lezării repetate a artenolelor şi Pili<
s ea ca urmare f iti - f vell .~
teoretic sângerar t a- Fixarea de iru Iva se ace doar at elOt~
, - & ul de frac ur . , " Ullci
traverseaza rocar 'h dinamic ŞI s-a obţinut controlul sâng ~~
d ' stabil emo , l'ur, erări'
pacientul evme, ' bTtatea oaselor bazinu I~~
isd menţine insta I I , - ibă r
pelvIs, ar se ,,_ a extremităţilor trebuie sa al a In vedere: Cu
Examinarea ~Im~a eratura locală, prezenţa p~lsului, di:tal, prezell~oarea
tegumentelor ŞI te p I rea funcţiei neuroloqice, mlşcari active ş,t u~Or
de sângerare, eva ua - f -', I PasIV
surseitaţii osoasesau mo bilitate anormala, de orrnan, , nivelul durerii, . e,
crep
Managementu I t erap eutic are ca scopuri: menţinerea . t tperfuziei mernb rU'Ui
'
respective, prevenirea irea infectiei
, sau a_. necroze: bui cu ana e,, prevenirea,eZarl,
.
'
nervilor pen enCl, iferi , După examinare . plaglle
" tre '" ule acopente
1" cu pansarn entt
' pana
sterile. • - Ia adoptarea unei atitudini _ ,definitive,
, mObilizarea fractu" nOr
are ro I .mpor
' t ant deoarece limiteaza iezfunile ", secundare de la nivelUlf o'
carului de fractură, diminuă durerea ŞI scade nscul ?e e~bolle grăso ,
aSj
Aceasta trebuie urmată de efectuarea de examene radlologlce În diverse in.
cidenţe pentru elaborarea unui plan ~erapeutic,. Oprirea sângerării lanivelul
membrelor trebuie să se facă prin aplicarea unu: pansament compresivlinu
prin garou, deoarece există riscul de apariţie de leziuni ischemice secundare.
O atenţie specială trebuie acordată diagnosticului precoce al SindromuluI
de compartiment. Apare prin creşterea presiunii În compartimentul mU5C1J.
Iar inextensibil dintre fascii, cu colaps circulator şi ischemie secundară,Ace.
ste modificări stau la baza apariţiei sindromului de ischemie-reperfuzie,cu
modificări fiziopatologice severe atât local cât şi globale, cu impact asupra
organismului şi influenţând semnificativ mortalitatea şi morbiditatea,Atitu.
dinea imediată constă în efectuarea de fasciotomii şi debridări largi,
Părţile amputate ale membrelor trebuie acoperite cu câmpuri umedeste.
riie, introduse în pungă sterilă şi ţinute cu gheaţă În vederea prelungirii
viab~I;~ăţii acestuia (până la 18-20 ore) şi reimplantare În centrul de traumă
specializat.
 ..iiJf'E .' S tern- National Center for Health Statistics'ww
~'/I!B15t'tl!tICSm~dal distribution of death after injury. Seie~tifieWtdC.~ov/nChs/nv5S.htm Il
I ~teY DO·'J11.;;: Moore EE, Moser KS. Brennan R. Read RA Pons ~~n~om 1983;249(2).'2~~~·
•.1l""'_-. tAoore 'nI. J Trauma 1995;38: 185-193. ' . pu.lemiology f' •
r ~,.,.. sess"'. 1 k TL D . o trauma
,SI"':;.,.•
'.....
reaS
Mac '"
ke~ie Re. Ho broo ,1\VIS JW, Hollingsworth F .
• - rodiu d P
· ~kfordsIt ,oftraUmatic death. A population-based analysis. Areh n ,Hoyt OS, WolfP
1 Sb",et'idt"'lol~gYpathophy~ioIOgy of polytrauma .. lnjury 2005;36, 691_70~urg 1993; 128:571-575. L.
~1'1. frtntz 1 D Napohtano LM. Back 10 basics: vulidation of th d '. .
'ee " Kuh S , . di . e u mlSSlon
'" ~,'O'DL. drome score 10 pre icnng outcorne In trauma. J Trauma 200 l: . systemic inflammato_
1.)~. ",pOnsCsr CerrB r, el al. Definltlons for sepsrs tind organ fuilura und :51.458 .
. ,R. JjaJl<. es in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference C gUldchnes for the use ofin-
· ~\~n\e IhefllPI. Society of Crilical Care Medicin e. Chest 1992' 101(~~mlttee. American Colleg
ansi
0rChesIPbYSIC~ Leidl R, et al. Cost of acute hospilalisation in mult' 1 :1644--55. e
o h~! Klose , rp e trauma patients Unf II .
,ROS' ' '3'6332-9. . . a clrurg
· :()I)(l.IO D. \Vhal'Swroog with trauma. care? Bull Am Coli Surg 1990;75: 10-5.
9.r.unl") D College of Surgeons Commlttee on Trauma: Resources for O tirnal C .
10Artl,ncanCollege ofSurgcons, ChIcago, 1998. P are of InJUTedPatient.
\rtl,ncall 1 StockerR, Labler L, Turculeţ C. Concepte moderne în managem tul .
IIGnol"cu.. Tratat de chirurgie sub redacţia lrinel Popescu Editura A d en .. paclemului poli-
rraUJ1laozat - tn ' ca ermei Române. Bucureşti
V~ 59.. '
,[)(I8,. p. College of Surgeons Cornmittee on Trauma. Advanced Trauma Life Su o
1; .\J1len~ 7" ed. Chicago: American College of Surgeons Committee on Trauma, i60: (AnS) for
i)VC!O s undersCE. Current Emergency Diagnosis and Treatment 4'" ed Ap 1 t . d
oMT a loids i th ' . peonan Lange 1992
1).,,0 JF'Crystalloids versus Colloi s 10 e Treatment of Hypovolemic Shock l V' ,.
'Saron . E M di Ed in mcent J- L Year
1<. koflntensiveCare and mergency e icme, . Springer, 2003, p.443-460. -

_w
1).
bOO
.Ltndertf,
m
T Scbr6der R, Amtz R, el al. Prehospital thrornbolysis: beneficial effects of
. 1 functi
. 'arct size and left ventncu ar
J '.
enon. Am Coli Cardiol 1993'22'1304-1310
6spahnDR. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, Br J Anesth 2005;95: 130-139
very . ear
1
y trat-

:; ]obl}500 l<B,Egan TD, Kern SE, et al. ~nfluence of hemorrhagic shock followed by crystalloid .
resuscitHtion on propofol. a pharmacokinellc and pharmacodynamic analysis. Aaesthesiology 2004;
101:647-59. .
li ]obnSOl<B,Egan TD, Layman J, et al. The infiuence ofhemorrhagic shock on etomidate: a pharma-
n
. kinericand pharmacodyoamic analysis. Anesth Analg 2003; 96: 1360-8.
19~~ckea!vID, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone
m ilietreatmentof acute- spinal cord mjury, results oftbe Second Nattonal Acute Spinal Cord lnjury
Srody.NEJM
2000;332: 1405-1411.
10. Rotoodo
MF,Scbwab CW, McGonigal MD el al. Damage Control- an approach for improved survival
ioexsanguinaringpenetrating abdminal injury. J Trauma 1993;35:375-382.
21.ChiaJ1l
0, Cimbanassi S, Vesconi S. Critical bleeding in blunt trauma patients in Yearbook of Intensive
Careandemergency Medicine ed. Vineent J- L, 2006, p.244-254.
12PennalGf, Tile M, et al. Pelvie disruption; assesment and elassification. Clin Ortbop 1980; 151:12-21.