Anamneza 20

Anamneza funcţională 22
Examenul fizic 24
Examenul mâinilor 25
Sistemul cardiovascular 26
Sistemul respirator 2B
Sistemul genitourinar 30
Sistemul gastrointestinal 31
Sistemul nervos 32
Examinarea neurologică 32
Aprecierea stării psihice 35
Metoda şi ordinea examinărilor de rutină 36

Pagini relevante în alte capitole:

Dictionar de semne şi simptome (p38-58); probleme cu pacientii în
vârstă internaţi în spital (p64); testul mini-mental (p72); examinarea pre-
operatorie (p82); abdomenul acut (pl12); formaţiuni tumorale (p144-52);
hernii (p158 & p160); vene varicoase (p162); presiunea venoasă jugulară
(p258); zgomotele cardiace (p260); sufluri cardiace (p262); examinarea
toracelui (p324); urina (p369); nervii periferici (p408); dermatoame
(p41O); nistagrnus (p422).
Pagini relevante în OHCS:
Examenul vaginal şi alte examene ginecologiee (OHeS p2); examenul
abdomenului la femeia Însărcinată (OHeS p84); anamneza şi examinarea
la copii şi nou născuţi (OHeS p172-6); examinarea ochiului (OHeS
p476); acuitatea vizuală (OHeS p476); mişcările globilor oculari (OHeS
p486); examenul ORL (OHeS p528 & p530); leziuni ale nervilor Iaciali
(OHeS p566); anamneza şi examenul în dermatologie (OHeS p576);
examinarea articulaţiilor - vezi pagina de cuprins de la începutul capi-
tolului 9 Ortopedie şi traumatisme (OHeS p604).
II>- Modul în care se învată cum trebuie căutate semnele fizice este

numai la patul bolnavului, cu ajutorul unui coleg mai experimentat.

Paginile din acest capitol referitoare la semne fizice nu se doresc a fi un
substituent pentru acest proces; sunt doar un «aide-memoire»,

18 19
 Anamneza
o anamneză corectă este foarte importantă pentru stabilirea unui diag-
nostic, a investigatiilor şi a unui tratament corect. Cu exceptia pacienţilor
în stare critică, anamneza precedă examenul fizic şi tratamentul. De fapt,
tratamentul începe chiar din momentul când ai .ajuns la patul bolnavului.
încearcă să creezi o atmosferă plăcută, relaxată cu o glumă şi un zâm-
bel: poate ajuta foarte mult la reducerea stresului. întotdeauna, prezintă-
te bolnavului. Întreabă-l apoi dacă stă confortabil. De obicei întrebările
gene-rale (legate de vârstă, ocupaţie, căsătorie) ajută la "spargerea gheţii"
şi oferă câteva informatii despre starea psihică.
Motivul internără "Ce vă supără?" Este de preferat să note zi pro-
priile cuvinte ale pacientului (mai degrabă decât "dispnee" etc).
Istoricul motivului Internării Când a apărut pentru prima dată?;
Care a fost primul lucru pe care l-a observat? Cum a evoluat de atunci?
încearcă să caracterizezi durerea şi simptomele după schema de mai jos:
e Localizarea; Iradierea; Intensitatea; Durata; Debutul (treptat sau
brusc);
,. Caracterul (ascuţit; surd; colicativ; în lovitură de pumnal);
e Manifestări asociate (greţuri, vărsături etc);
•• Factori exacerbanţi şi atenuanţi.
•• "Ai mai avut aşa ceva vreodată?"
întrebări directe relevante pentru diagnosticul la care te gândeşti
şi pentru diagnosticele diferentiale.
Antecedente medicale A mai fost internat vreodată? Alte boli?
Operaţii? întreabă în mod special despre astm/bronşită, diabet, TB, icter,
reumatism articular, hipertensiune, infarcte/crize de angină, accidente vas-
culare cerebrale, epilepsie, probleme la anestezii.
Medicaţie şi alergllle Urmează vreun tratament (pastile sau
injecţii)? Alte medicamente fără reţetă? Se ştie alergic?
Antecedente herede-colaterale şi conditii de viaţă şi muncă
Întreabă, însă fără să devii prea curios. "Cu cine mai eşti acasă?","Ce
lucrezi?" Căsătorit sau nu? Ce lucrează soţia/soţul şi în ce stare de sănă-
tate este? Cine face treburile în casă? Cine vine în vizită? - rude, vecini,
medic, asistente medicale. Cine găteşte şi cine merge la cumpărături? Ce
nu poate să facă din cauza bolii? Vârsta părinţilor, starea lor de sănătate
sau cauza mortii dacă o ştie. La fel pentru frati, surori, copii. întreabă
clar despre TB, diabet, cardiopatie ischemică şi alte afecţiuni care pot fi
relevante. .
Fumatul, alcoolul şi "drogurfle reereaţionale" De cât timp?
Cât de mult?
Anamneza funeţlonală (p22) Se face pentru a depista simptome
pe care bolnavul nu le declară deIa bun început. Unele s-ar putea să fie
deja incluse în istoric.

20 21
 Anamneza funcţională
Aşa cum unui acrobat priceput îi place să facă exerciţiile fără plasa
de siguranţă, la fel şi unui clinician cu experienţă îi place să lucreze fără
anamneza funcţională. Dar pentru a ajunge la acest lucru trebuie să fii Anamneza funcţională
suficient de experimentat pentru a înţelege toate nuantele bolii din
motivele internării şi istoric. culaţiilor. Cum variază în decursul zilei aceste simptome? Deficitul
Întrebări generale pot fi cele mai importante, de exemplu în rn funcţional. .. .
sau un cancer; întreabă despre: Simptome tlrotdlene Hipertiroidism: Preferă medii mal răcoroase,
Pierdere în greutate Transpiraţii nocturne Formaţiuni tumorale transpiră, diaree, oligomeno!ee, pierdere ~ gr~utate, .tremor, probleme
vizuale. Hipotiroidism: Deprimat, lent, obosit, par subţire, voce guturală,
Apetit Febră Prurit Fatigabilitate
menstre abundente, constipaţie, tegumente uscate.
Simptome cardfovaseulere Despre durerea toracică (p256).
După cum se poate vedea, a lua un istoric bun ?oate părea extrem d~
Dispnee de efort (cuantifică toleranţa la efort, ex: câte etaje poate urca?).
uşor - ca şi cum pacientul ar şti simptomele şi smgura problemă ~ fi
Dispnee paroxistică nocturnă. Ortopnee (pacientul nu poate respira când
cea de a le extrage corect. însă de obicei informaţiile care sunt furnizate
stă complet întins în pat - un semn de insuficientă ventriculară stângă).
reprezintă un amestec de impresii ("mi-a spus că arăt cam palid"), su-
Edem maleolar. Palpitaţii (este conştient de bătăile inimii). Tuse. Spută,
gestii ("ştii unde doctore .., pe acolo, pe jos"), le.gende ("da, probabil ~~
Hemoptizie (sânge expectorat prin tuse). Wheezing.
mi-am muşcat limba - fiindcă de fapt a fost o criză adevărată), exageran
Simptome gastrofntestinale Durere abdominală (constantă sau coli-
("nu am putut să dorm un minut") şi imposi~ilităti ( n~ap~. de l~ _R0n:a
cativă, ascuţită sau surdă; localizarea; iradierea; durata; debutul; severi-
mi-a pus un transmiţător în cap"). Arta şi placer~a o~ţmeru ~nU1 istoric
tatea; relaţia cu prânzurile; factori exacerbanţi, calmanţi sau alti factor complet nu se bazează pe ignorarea acestor mesaje, CI pe găsirea sensu-
asociati). Mai Întreabă despre:
lui lor în contextul unei boli.
Indigestie
Greaţă, Vărsături
Fecale: culoare, consistenţă; sânge?; reziduuri? lipicios? Tenesme sau
senzaţie (necontrolabilă) imperioasă de defecaţie?
Deglutiţie
Frecventa scaunelor
Prin tenesme se înţelege senzatia unei formatiuni în rect (ex: o
tumoră) care nu poate fi depăşită. Hematemeza este vărsarea de sânge.
Melena este eliminarea de sânge alterat (negru) PR (vezi p494).
Simptome genito-urinare Incontinenţă (p74). Disurie (durere la
urinare). Hematurie (urmează cu sânge). Nicturia (nevoia de a urina
noaptea). Polachiurie (micţiuni frecvente) sau poliurie (eliminarea unor
cantităţi excesive de urină). Dificultatea de a initia micţiunea, Picături ter-
minale.
Scurgeri vaginale. Menstrele: frecvenţă, regularitate, cantitate, durată,
dureroase sau nu. Care a fost prima zi a ultimei menstruaţii. Numărul
sarcinilor. Menarha. Menopauza. Poate fi cumva Însărcinată?
Simptome neurologice Vederea, auzul, mirosul, gustul. Convulsii,
leşinuri, ameţeli. Cefaleea. Parestezii? Pareze (Poate mişca bine mâinile
şi picioarele?); Probleme de echilibru. Probleme de vorbire (p430).
Tulburări sfincteriene. Funcţia psihică superioară şi simptome psihiatrice
(p32 şi p72). Cel mai important lucru este să apreciezi gradul de inva-
. Iiditate: ce poate şi ce nu poate face pacientul acasă, la servici etc.
Simptome musculare şi osoase Durere, rigiditate, tumefierea arti-

22
23
Examenul fizic
Cu puţine excepţii (TA, tumori de sân) examenul fizic nu se face pen-
tru screening. Planifică deci examenul fizic în aşa fel încât să poţi accen-
tua asupra zonelor care din istoric par a fi anormale , Câteva minute de
examinare bine orientată pot salva ore de examinare minuţioasă. Cu toate
acestea va trebui totuşi să examinezi cele 4 sisteme majore (p26-32), dar
cu timpul vei putea rapid să excluzi orice patologie majoră. Experienta
este cheia succesului.
Observă pacientul în întregime pentru câteva secunde şi vezi cât
de grav este. Este bine, sau este in extremis şi încearcă să-ţi dai seama
ce te face să crezi acest lucru. Are dureri care-I ţin la pat sau Îl fac să
ia anumite atitudini antalgice? Respiră forţat şi/sau rapid? Este obez sau
caşectic? Are un comportament particular, ciudat?
Unele diagnostice specifice se pot pune după facies şi atitudinea bol-
navului şi pot fi trecute uşor cu vederea dacă nu te gândeşti la ele
(acromegalie, tireotoxicoză, mixedem, sindrom Cushing sau hipopitu-
itarism). Gândeşte-te şi la boala Paget, sindrom Marfan, miotonie şi sin-
drom Parkinson. Uită-te după eritem, de exemplu eritem malar in boala
mitrală şi eritem în aripi de fluture În Iupus.
Apreciază gradul de hidratare prin examinarea ·turgorului tegu-
meritelor, mucoaselor, circulaţiei şi temperaturii în periferie, efectele mo-
dificării posturii asupra TA şi diurezei (vezi p44). încearcă să deosebeşti
Între pierderea predominantă de apă şi pierderea de săruri (p62&).
Caută eianoza (centrală sau periferică) (p44). Are icter? Tegumente
galbene mai pot fi şi În uremie, anemie pernicioasă, carotenemie (scle-
rele nu sunt galbene) sau carcinom de cec. Semnul de icter: selere gal-
bene la examinarea în lumina zilei.
Paloarea este un semn nespecific şi poate fi şi legat de rasă, fami-
lie sau cosmetic.
Anemia poate fi apreciată prin examinarea tegumentului (paloarea
crestelor palmare) şi a mucoasei ccnjunctivale (palidă dacă Hb<9g/dl).
Koilonichia şi stomatita sugerează deficit de fier. Anemia asociată cu icter
sugerează cancer sau hemoliză. Hlperplgmentaţia patologică apare în
boala Addison, hemocromatoză şi după tratamentul cu amiodaronă, aur,
argint şi minociclină.
Palpează ganglionii limfatici superficiali: examinează regiunea cer-
vicală (din spate), axilară, regiunea inghinală, epurohleară şi abdomenul
(vezi p54). Uită-te şi după noduli subeutauaţt (p54).
Nu uita să netezi temperatura şi rezultatele analizelor urinare
care se pot face cu un dipstick.
Examenul mâinilor
o mulţime de informaţii se pot obtine după strângere a şi examinarea
rapidă a mâinii pacientului. Are o mână caldă, bine perfuzată? O palmă
caldă şi umedă poate fi un semn de hipertjroidism, în timp ce o mână
rece şi umedă poate fi datorată anxietăţii. Are cumva inelele strânse pe
deget datorită edomului? Pişcă uşor dosul palmei - persistenta pliu lui su-
gerează pierderea turgorului tegumentelor, Axe urme (pete) de nicotină pe
degete?
Unghiile Sânt afectate de o varietate de tulburări metabolice:
Koilonichia (unghii în linguriţă} sugerează un deficit de fier, dar mai
poate apare în sifilis şi în cardiopatia îschemică. Onicoliza (distrugerea
unghiilor) apare în hipertiroidism, infecţii fungice şi psoriazis. Liniile
Beau sunt transversale şi semnifică oprirea temporară a creşterii unghiei;
apar ca urmare a unor perioade de boală severă. Ştiind că unghia creşte
in medie 0,1 ram/zi poţi să măsori distanta de la baza unghiei la linia
Beau, şi să apreciezi astfel timpul scurs de la stresul respectiv. Liniile
Mees sunt benzi albe transversale, paralele, care apar uneori în hipoal-
buminemie, Liniile Terry sunt de fapt unghii cu baza albă şi vârful roz
care apar în ciroză. «Depresiune.a» unghiilor apare în psoriazis şi alope-
eia are ata.
Hemoragiile ungveale punctiforme: apar linii hernoragice fine, care la
un pacient febril pot sugera endocardită infecţioasă. Pot să fie şi normale
când sunt produse de grădinărit, situaţie în care nu se asociază cu hemo-
ragii subconjunctivale, Infarctele în patul unghie! sunt caracteristice vas-
culitelor.
Hipocratismul [bombarea în sticlă de ceas a unghiilor) apare într-un
număr mare de afectiuni (vezi p42). în general nu apare în emfizemul
simplu. Unghia se caracterizează printr-o curbură longitudinală exagerată,
disparitia unghiului dintre unghie şi patul ungveal. Cauza este necunos-
cută; se crede că s-ar datora creşterii circulatiei sanguine prin deschiderea
unor multiple şunturi A V în falangele distale.
Paronichia cronică este o infecţie care determină tumefierea unghiei
şi scurgeri intermitente de puroi. Tratament: pansare frecventă şi antibi-
otice (eritrornicină 250 mg/6h PO şi nistatin - unguent).
Modificări ale mâinilor pot apare în foarte multe boli. Erltemul pal-
mar se asociază cu ciroză, sarcină, policitemie, Paloarea crestelor pal-
mare sugerează anemie. Pigmentarea crestelor palmare este normală la
asiatici şi la negri; apare în mod patologic în boala Addison. Contractura
Dupuytren constă în fibrozarea şi contractura fasciei palmare şi apare în
afectiuni hepatice, traumatisme, epilepsie, şi uneori datorită vârstei.
Tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale, cu articulatiile dis-
tale normale, sugerează artrită reumatoidă; tumefierea articulaţiilor distale
sugerează osteoartrită, gută sau psoriazis. Caută nodulii Heberden (dis-
tali) şi nodulii Bouchard (proximali) (=osteofite - dezvoltarea osului în
exces - apare în osteoartrită).
Sistemul cardlovascular
Anamneza
Sistemul cardiovascular
Vârsta, ocupaţia, originea etnică.
Motivul internării. Ia o tensiune arterială. Presiunea venoasă jugulară se poate
Tipul de durere toracică.
aprecia cel mai bine observând jugulara internă (jugulara externă poate fi
Dispneea - apare la efort? uneori obstruată) (vezi p258).
Ortopnee? Dispnee paroxistică nocturnă?
Inspectează regiunea precordlală pentru cicatrice (o cicatrice de
Edem maleolar? toracotomie lateral este pentru o valvotomie mitrală; mai poate fi o cica-
Palpitaţii? . trice pe linia mediană de la o sternotomie), deformări şi pulsaţii vizibile.
Ameţeli, leşinuri? . . Nu uita că poate avea un peacernaker implantat. Palpe ază şocul apexi-
Factori de risc pentru cardiopatie ischemică (fumat, hipertensiune, dia-
an. Notează distanţa de la manubrium la locul unde se palpează bătăile
bet zaharat, hipercolesterolemie, antecedente familiale de CI) cordului (în spaţii intercosrale). în mod normal este în spatiul intercostal
Antecedente medicale 5 pe linia medio-claviculară (vezi p40). Palpează pentru freamăt paraster-
Angină sau IM? nal produs de o hipertrofie ventriculară dreaptă şi pentru un freamăt
Reumatism articulat? precordlal (=sufluri care se pot palpa).
Claudicaţie intermitentă?
Auseultaţia Ascultă la apex (mitrala) mai întâi cu diafragmul şi apoi
Investigatii şi intervenţii În antecedente . cu clopotul. Identifică primul şi al doilea zgomot cardiac şi vezi dacă
ECG, Echo, angiografie, angioplastie, bypass coronarian
snnt normale. Apoi asculta cu atenţie pentru alte zgomote supraadăugate
Examinarea sau sufluri. Repetă acest lucru pentru focarul tricuspidei în partea infe-
Inspectia Poţi să-ţi fad o impresie generală în timpul anamnezei
rioară a marginii drepte a sternului şi apoi în focarele aortei şi pulmonarei
(vezi paginile anterioare). Starea generală este alterată? Semne de durere?
(spaţiie 2 intercostal drept şi respectiv stâng în vecinătatea manubriumu-
Notează culoarea generală a pielii, faciesul şi atitudinea. Uită-te după
lui). Roagă pacientul să se aşeze în decubit lateral stâng: palpează din
semne de sindrom Marfan (asociat cu incompetenţă aortică), sindrom
nou şocul apexian şi ascultă cu stetoscopul pentru suflu diastolic de
Down (DSA, DSV) şi sindrom Turner (coarctaţie de a~r:ă). Afe~ţiun~le
stenoză mitrală, Roagă-l apoi să se ridice în şezut şi să stea uşor aplecat
reumatologice se asociază cu Ieziuni cardiace (ex: spondilita anchilopoie-
înainte; ascultă focarul aortic pentru suflu diastolic de insuficienţă aor-
tică cu incompetenta aortică),
tică - poate fi mai accentuat spre sfârşitul expirului.
Faelesul poate sugera o anumită afectiune. Stenoza rnitrală se aso-
Toracele Percută partea posterioară pentru a exclude o pleurezie şi
ciază frecvent cu eritemul malar. Examinează ochii pentru pupile Argyll
asculta pentru crepitaţii inspiratorii (datorate insuficienţei ventriculare stângi),
Robertson în cazul unei insuficiente aortice produse de sifilis. Valvele
Palpează regiunea sacrală pentru a depista un posibil edem sacrat.
artificiale determină un grad de hemoliză şi icter. Xantelasma şi inelul
Abdomenul Roagă pacientul să se întindă din nou şi palpează ficatul
corneal sugerează hiperlipidemie. Ptoza palpebrală, Ud lag şi retracţia
pentru o posibilă hepatomegalie (insuficienţă ventriculară dreaptă) şi apoi
pleoapei pot sugera boala Graves (p542) in etiologia ~mei aritmii sa~ a
verifică dacă este pulsatilă (insuficientă tricuspidiană). Palpează pentru
unei insuficiente cardiace. Inspectează cav.itatea bncal~ pen.tr~ a depl~ta
splenomegalie (endocardită) şi pentru un posibil anevrism de aortă abdo-
arcuirea boltei palatine (sindrom Marfan - incompetenţă aortică), Peteşiile
minală. Palpează şi apoi ascultă arterele femurale pentru sufluri,
pe mucoase pot fi datorate unei endocardite infecţioase. Observă dentiţia.
Nu uita să examinezi fundul de ochi pentru modificări de hiperten-
Inspectează limba şi buzele pentru cianoză (P44). .
siune (p684) sau pete Roth (în caz de endocardită), urina (hematurie în
Examinează mâna (p25). Cauta semne periferice de endocardită:
endocardită) şi foaia de temperatură.
hemoragii subungbeale, noduli Osler (mici noduli dureroşi în pulpa
degetelor), leziuni Janeway (macule roşii la nivelul pum~ulu~ şi pe Jata
dorsală a mâinii). Remarcă orice xantom pe tendoane Ş1 once pata de
nicotină.
în continuare examinează pulsul: frecvenţa, ritmul la artera radială
şi volumul la artera carotidă sau brahială (vezi p57). Palpează celelalt~
artere periferice. Disocierea radio-radială şi radio-femurală a pulsului
apare în coarctaţia de aortă.

26 27
Sistemul respirator
Anamneza Sistemul respirator
Vârsta. ocupaţia, originea etnică. Pneumonie?, Bronşită?
Simptomele prezente Tuberculoză? Percuţia Percutează toate regiunile toracelui inclusiv în axilă, re-
Tuse Anomalii la RXT în giunea claviculară şi supraclaviculară, Ascultă şi caută să simţi natura
Spută, Hemoptizie? antecedente? sunetului şi tipul asimetriei - dacă există. Deosebeşte un torace normal,
Dispnee? Medicamente (ex: steroizi,
bronhodilatatoare) de unul rezonant (hiperumflat sau în pneumotorax), mal (deasupra fica-
Wheezing? tului, leziuni de consolidare) şi cu matitate Iemnoasă (pleurezie).
Durere toracică? Alergii?
Auscultaţle - Roagă pacientul să respire profund şi nu prea repede,
Sinuzită? însă cu gura deschisă. Ascultă cu atenţie şi remarcă modificări în inten-
Răguşeală? sitatea (creşteri sau descreşteri) sau natura (suflu tub ar, respiraţie bron-
Transpiraţîi nocturne? hică; simetrică sau asimetrică) sunetului.
Antecedente? . Ascultă pentru zgomote supraadăugate: wheezing (poli- sau mono-
Anamneza socială fonie; inspirator sau expirator), cracmente (precoce vs tardive sau pan
Fumatul inspiratorii; fine vs groase) frecătură (sugerează pleurezie - ex: post
Ocupatia (fermier, miner) infarct pulmonar sau pneumonie).
Dacă ţine animale sau păsări în casă . Rezonanta vocală (vibratiile vocale) este echivalentul auscultator
Antecedente familiale de atopie, TE, emfizem. al freamătului tactil şi se modifică în aceleaşi situaţii. Roagă pacientul să
Examinare spună "33" şi ascultă cu stetoscopul, Este diminuată deasupra plămânu-
Dezbracă pacientul până la jumătate şi roagă-l să stea in şezut la mar-
lui normal dar este accentuată şi clară deasupra unei regiuni de consoli-
ginea patului. v V? dare. în unele situatii vorba şoptită se ascultă foarte clar deasupra unei
Inspectie încearcă să apreciezi s~a;e~ gener~~~.- este alterata. regiuni de consolidare (whispering pectoriloquy).
Caşectic? Pacienţii dispneici stau aplecaţi mamte .• spn]mmdo:se p~ ::<:mte,
Dacă depistezi o anomalie încearcă să o Iocalizezi în funcţie de seg-
folosind musculatura respiratorie accesorie, frecvent prezentand. ba~~ ale mentele pulmonare (vezi figura de mai jos).
aripilor nasului şi tiraj costal in timpul Inspirului, N~mără respiraţiile .pe Uită-te la presiunea venoasă jugulară (p258) şi examinează inima
minut şi apreciază tipul respiraţiei. Caut~ deformări ale .~Ut1el toracl~e pentru semne de cord pulmonar cronic (p366). Verifică foaia de
(p40). Inspectează toracele pentru elcatrlce postop~raton~, post drenaje temperatură şi controlează sputa, O spută roz sugerează edem pulmo-
pleurale sau radioterapie (îngroşarea tegum~~telor ŞI tamaje car~ de~ar; nar. O spută absolut clară este probabil salivă. Cantităţi mari de spută
chează zona de iradiere). Apreciază excursiile eostale - sunt simetnce?
purulentă sunt eliminate în caz de bronştectazie. O spută verzuie su-
Procesul patologic este de partea ~u excu~sii diminuate: ., gerează infecţii. Hemoptizia (tuşeşte cu sânge) poate fi un semn de boală
Examinează mâinile pentru htpoeratism (P42), cianoză periţer~că,
foarte gravă şi necesită aprofundarea investigatiilor (vezi hemoptizia, p50
urme de nicotină şi atrofia musculaturii intrjnseci - ap:ue îf!. leZl~m la şi sputa, p59).
nivelul Tl(tumori Pancoast, p707). Palpează pumnu~ ~I vezi daca .e~te
dureros la apăsare (osteoartropatie pulmonară h~pertroflCa, p342). Verifică
dacă nu are asterixis (tremor produs de retenţia de Caz). Palpează. pul-
. sul: pulsul paradoxal diminuează în inspir. Ia o .TA da~ă .este I1:evOle. .
Inspectează faciesul - uită-te după ptoză ŞI constricţie pupilară un.1-
laterală (sindrom Homer) şi verifică limba şi buzele pentru coloraţia
albăstruie caracteristică cianozei centrale.
Palpează traheea în foseta suprasternală (ân mod norn;al ~~te u.şor
spre dreapta). Dacă este deviată, co~c.entrează-te asupra ex~n~l~ lobilor
superiori pentru depistarea patologiei. Remarcă prezenta mlşc~nlor tr~-
heei (coborărea traheei în inspir) care sugerea~ă o obstrucţie sev~:a.
Palpează regiunea eervieală pentru ad..eD.opatie. Apreciază e:x:cUr!l~e
costale folosind mâinile sau o bandă metrică (normal-e cm). Mo~canle lai.,...1 lalara!
ba"'" bazal
patologice se găsesc de partea cu excursii redus~. R<:agă pacle~tul s~
repete "33" în timp ce îi palpezi toracele. Modificările freamatuliu
vocal sunt la fel ca ale rezonanţei vocale. Anterior Posterior

28 29
Anamneza sistemului digestiv Sistemul gastrointestinal
Simptomele prezente Contact cu persoane icterice? Inspectează (şi miroaset) pentru semne de hepatopatie cronică:
Expuneri ocupaţionale Foetor hepatic Ginecomastie Hipocratisrn (rar)
Durere abdominală? Purpură Leziuni de grataj Atrofie musculară
Greaţă, vărsături, hematemeză? Orientări sexuale
Steluţe vasculare Icter
Disfagie? (p492)
Antecedente Leuconichie (hipoalbuminemie) Eritem palmar
Ulcere peptice? Flapping trernor
Indigestie (dispepsie, p490)?
Modificări recente ale tranzitu-
Carcinom? Inspectează pentru semne de cancer, anemie, icter, ganglion
Icter, hepatită? Virchow în fosa supraclaviculară stângă (p142).
lui intestinal? Transfuzii sanguine, tatuaje? Inspectează abdomenul Pulsaţii vizibile (anevrism), peristaltică,
Sângerare per rectum sau Operaţii? cicatrice, striaţii, formaţiuni, distensie abdominală, organele genitale,
melenă? Tratamente hernii. Dacă venele peretelui abdominal sunt dilatate vezi care este curge-
Diaree sau constipaţie? Steroizi şi pilule anriconcep- rea sângelui: în obstrucţia venei c ave inferioare, curgerea sângelui în
Modificări de apetit sau în tionale? venele de sub ombilic este ascendentă; în hipertensiunea portală (capul
greutate? > AINS? de meduză) curgerea este descendentă.
Ulcere bucale? Antibiotice? Palpare Aranjează pacientul în aşa fel încât să stea cu capul numai
Icter? Modificări în regimul alimentar? pe o pernă, şi cu braţele în lungul corpului. Asigură-te că stă comforta-
Prurit? Antecedente familiale? bil şi că mâinile tale sunt calde. în timp ce palpezi uită-te la faţa bol-
Urină hipercromă, scaune deco- Colon iritabil? navului pentru a prinde orice semn de durere. Palpează mai Întâi super-
lorate? . Afecţiuni intestinale inflama- ficial în fiecare cadran, începând la distanţă de zona posibil dureroasă.
Anamneza socială tarii? Notează orice sensibilitate, contractură (tensionare involuntară a rnuscu-
Fumat, alcool? Ulcer pe ptic? laturii abdomenului datorită durerii), sau durere reflectată (o durere mai
Călătorii în străinătate, boli Polipi, cancer? mare la ridicarea mâinii şi nu la depresiunea abdomenului) =: este un
Icter? semn de inflamaţie peritoneală; semnul Rovsing (p1l4). Palparea ficatu-
tropicale?
lui: începe la 10 cm sub marginea intercostală; în timp cepalpezi, pacien-
tul trebuie să respire adânc. Foloseşte marginea radială a indexului pen-
tru a simti marginea inferioară a ficatului care se deplasează cu 2 cm în
Anamneza sistemului genito-urinar sus la fiecare inspir. Apreciază dimensiunea ficatului, regularitatea,
suprafaţa şi sensibilitatea. Este pulsatii? Confirmă marginea inferioară şi
Vru-sta, ocupaţia, originea etnică. durere? hemoragii intermenstruale? stabileşte marginea superioară prin percuţie (limita superioară normală
Secreţii vaginale? este în spaţiul 5 intercostal); uneori poate fi împins în jos de un emfizem
Simptomele prezente pulmonar. Ascultă pentru un posibil suflu hepatic. Pentru cauzele de hepato-
Febră, durere lombară? Act sexual dureros (dispareunie)?
megalie (mărirea ficatului) vezi p.52. Palparea splinei: începe din fosa
Polakiurie, micţiune imperioasă, Antecedente iliacă dreaptă şi mergi în sus spre hipocondrul stâng, treptat, cu fiecare
disurie? Infecţii ale tractulni urinar? respiraţie. Caracteristicile splinei care o diferenţiază de rinichi: riu poţi
Poliurie? Colică renală? ajunge deasupra ei, este mată la percuţie, se deplasează cu respiratia, poate
Nicturie? DZ, HTA? avea o incizură palpabilă pe marginea inferioară, poate determina frecă-
Jetul: ezitant? picături terminale'! Gută? tură la palpare. Dacă suspectezi o splenomegalie, dar nu poţi să o detec-
Culoarea minii: hematurie? Abuz de analgezice? tezi, roagă pacientul să se aşeze în decub it lateral drept şi palpează splina
Secreţii uretrale? Operatii în antecedente? în timp ce cu cealaltă mână apeşi din partea posterioară (la baza hemi-
Anamneza socială toracelui); de asemenea la percuţie spaţiul intercostal IOpe linia medio-
Act sexual - probleme?
axilară trebuie să fie rezonant. Palparea rinichilor se face bimanual, cu
Menstruaţiile: menarha, meno- Fumatul
mâna stângă în regiunea lombară şi mâna dreaptă în flancul respectiv.
pauza, durata ciclurilor, cantitatea, Orientări sexuale
încearcă balotarea rinichiului. Se deplasează foarte putin cu respiratia.
Examinează şi alte posibile formatiuni abdominale după schema de la p152.
Percuţia pentru matitate deplasabilă pe flanc uri, în caz de ascită:
nivelul matităţii din flancul drept creşte prin aşezarea pacientului în decu-
bit lateral drept. Auscultaţla Zgomotele intestinale: absenţa lor implică
îleus; sunt amplificate în obstrucţia intestinală, Ascultă pentru suflnri.
Examinează: gura, limba, rectul, organele genitale, urina.

30 31
Sistemul nervos
Anamneza trebuie luată de la pacient şi dacă este posibil şi de la Sistemul nervos
o rudă sau prieten apropiat. Memoria, vorbirea sau percepţia pot fi afec-
tate de boală, ceea ce face uneori ca anamneza să fie dificil de luat. 1. Mirosul Testează capacitatea de a diferentia diverse mirosuri cu
Notează progresia simptomelor şi semnelor: deteriorarea gradată (ex: în fiecare nară.
cazul unei tumori) Vi> exacerbări intermitente (ex: în scleroză multiplă). n. Testează acuitatea vizuală şi corectarea ei cu ochelari. Modificarea
întreabă despre: câmp__urilor ~iz~ale. Testele şi cum. se localizează leziunile sunt prezen-
Vârstă, ocupatie, origine etnică. Dreptaci sau stângaci? tate m detaliu In OHCS p492. Pupilele (P57): Dimensiune formă sime-
Simptomele prezente - cît timp îi trebuie pentru ca trie, reac.!ie la lumină (directă şi cosensuală) şi acomodare. Oftalmo~copie:
Se face mtr-o cameră obscură, după instilarea de tropicamidă (dacă este
Cefalee? să-şi revină.
Probleme cu: . Probleme psihiatrice? (p72) necesar) O,5~.' o si.ngură pic.ăt~ă (contraindicată în glaucom). începe cu
numerele roşu mari ale Ientilei oftalmoscopului şi uită-te de la distanţă
-vederea (înceţoşată sau dublă") Antecedente
-auzul (tinitus?, vertigo") Meningită", encefalită? pentru roşu pupilar. Roşu pupilar prezent arată că lumina poate fi reflec-
-mirosul, gustul Traumatisme craniene sau tată de la nivelul retinei. Se reduc apoi treptat numerele roşii până când
se ajunge la cele negre (negative); astfel se deplasează punctul focal de la
-vorbire a (disartrie?; disfazie spinale?·
nivelul cristalinului (te uiti la cataractă) Ia corpul vitros, retină şi ma-
p430?) Convulsii
culă.
Durere? Operaţii
Parestezii? Factori de risc pentru afecţiuni li, IV, VI Mişcările globilor oculari (OHCS 1'486), nistagmus 1'422.
Amorţeli sau senzaţii anormale? cerebro-vasculare (p432) (HTA, (paralizi~ de ITI: ptoză. midriază, ochi deviat în jos şi în afară; Paralizia
de IV: diplopie la privirea în jos şi înăuntru; paralizia de VI: diplopie Ia
Diminuarea forţei musculare? DZ, fumat, FA).
privirea laterală).
Probleme cu echilibrul? lVledicaţie
V Paralizia ramului motor: "Deschide gura": mandibula deviază de
Tulburări sfincteriene? în prezent şi în trecut.
Mişcări involuntare anormale Anamneza socială şi familială partea leziunii,
V Senzitiv: Primul care dispare este reflexul cornean; verifică toate
Convulsii, leşinuri, ameţeli? Ce poate şi ce nu mai poate
cele 3 ramuri.
_ frecventa, durata face datorită bolii
_ modul de debut, de terminare; Alte cazuri în familie cu boli VII Facial "căderea fetei" şi atrofie musculară. în leziunile de neu-
aură? neurologice sau psihiatrice ron motor central sunt afectate 2/3 inferioare ale fetei; în Iezîunile de
neuron motor periferic este afectat tot hemifaciesul: "ridică sprăncenele";
Detaliile unui atac tipic Probleme de consanguinitate
"arată-mi dintii". Testează şi sensibilitatea gustativă (ex: cu puţină mentă):
- îşi muşcă limba? inconti-
VIn Auzul: Roagă pacientul să-ţi repete un număr pe care H şopteşti
nenţă? într-o ureche în timp ce blochez i cealaltă ureche. Vezi p424. Echilibrul:
Vezi p420 & p422.
IX, X Reflexul de deglutiţie: Palatul se ridică normal atunci când
spune" Aaah" .
Examinarea ncuroloqlcă XI Trapezul: "Ridică din umeri" împotriva unei rezistenţe. Pentru ster-
nocleidomastoidian trebuie să întoarcă capul împotriva unei rezistenţe.
Functiile psihice superioare Nivelul de conştientă, orientarea în XII Mişcările limbii: Limba deviază de partea leziunii.
timp. spaţiu şi persoană, memoria de scurtă şi de lungă durată. Vezi p72.
. Sen.:zatiile Tactilă fină (cu o bucată de vată), dureroasă (ac), vibra-
tone (diapazon de 128Hz), proprioceptivă. Vezi dermatoamele p41O-1L
Vorbirea Disfazia, disartria, disfonia. Vezi p430.
Craniul şi coloana vertebrală Malformatii. Semne de trauma-
Sistemul motor: pacientul în şezut, cu braţele întinse în faţă şi
?chii închişi. Cade vreun brat? Roagă-l apoi să atingă vârful nasului cu
tisme. Palpează scalpul. în cazul unui traumatism spinal nu încerca să
indexul (coordonarea). Postura anormală. Atrofii musculare. Mişcări
mobilizezi coloana. Ascultă pentru sufluri carotidiene şi craniene.
anormale. Fasciculaţii (contracturi musculare vizibile care nu mişcă seg-
Nervii cranieni Priveşte pacientul din fată. Cauze de lezruni: la
mentul respectiv). .
p458. .

32 33
 Tonus: Caută spasticitate (rezistenţă "elastică" la init~e~e~unei mişcări
_ ca o lamă de briceag), rigiditate (în bară de plun:b),. ngldita:_e + tremor
= semnul "roţii dinţate", clonus (bătăi musculare ntml~e ca ras~'lUns la o
tensionare bruscă, ex: clonusul gambierilor la dorsiflexia gleznei). Forţa:
opune rezistenţă fiecărei mişcări: vezi p408. Coordona:e'!':. deget-nas,
mişcări alternative rapide, călcâi genu~chi. Reflexe: BlclP.l~al (C5-6),.
tricipital (C7-8), supinator (C5-6), rotulian (L3-4 ± L2), ahilian (S_~-2),
abdominale (pierdute in leziuni de neuron m?tOl: central), plan~ar (exage-
rat în lez inni de neuron motor central). Vezi rniotoamele p408. . tot ce-ti spune. Nu te îngrijora dacă îţi prezintă informatiile într-un mod
Mersul Roagă pacientul să facă câţiva paşi: me:s n?r_mal, apoi p~
vârfuri şi apoi vârf la călcâi. Roagă-l apoi să apropIe picioarele. t::a.ca
echilibrul este mai prost când închide ochii, testul Romberg este POZltIV,
ceea ce înseamnă o tulburare a sensibilităţii proprioceptive, Dacă. nu poa~e
să se menţină în echilibru nici măcar cu ochii deschişi, poate. f: o ataxie
cerebrală însă nu se poate spune că testul Romberg este pOZItlV.
Tine :ninte Întotdeauna că manualele prez~nt~ situa~ii ideale: !n pra~-
tică se poate ca unul sau mai multe ~em~e sa fie eC~lvoce vsau lln~otn:
va aşteptărilor; acest lucru nu trebuie sa te dezamăge ască. Consîderă
întreg tabloul clinic, inclusiv anamneza.
34
Aprecierea stării psihice
Prezintă-te bolnavului, pune câteva Întrebări factuale (numele precis,
vârsta, statusul marital. ocupaţia, cu cine stă în casă). Ajută foarte mult
şi la relaxarea pacientului.
Motivul prezentării întreabă apoi care au fost problemele princi-
pale pentru care a venit la consult. Lasă-te pe spate şi ascultă cu atentie
necorespunzător - aceasta reprezintă o ocazie pentru bolnav de a-ţi spune
ce probleme îl frământă la care uneori tu nu te gândeşti, întreabă: "Mai
este şi altceva despre care vreţi să stăm de vorbă?" După 3-5 min ar tre-
bui să ai o listă de probleme. Citeşte această Iistă pacientului şi înrreabă-l
dacă mai are şi altceva de adăugat.
Istoricul problemei prezentate Pentru fiecare problemă de pe
listă caută să obţii detalii, atât despre stadiul actual cât şi despre debut,
factori precipitanţi şi modul în care îi afectează viaţa - aceasta îti poate
lua până la 20 min.
Verifică existenţa simptomelor psihiatrice majore Caută-le pe
cele care până în acest moment nu au fost relevate: depresie (deprimat,
gânduri de inutilitate, lipsit de speranţă, planuri şi gânduri de suicid: "Ai
fost atât de deprimat încât te-ai gândit cumva să-ti faci rău? Ce fel de
gânduri îţi vin în minte?; întreabă despre tulburări de somn, (se trezeşte
dimineaţă şi nu mai poate să doarmă), pierdere în greutate şi pierderea
apetitului, Halucinatii: "Auzi voci, când nu este nimeni lângă tine, sau
ai avut vedenii?" şi deziluzii ("Ai avut vreodată gânduri sau convingeri
care mai apoi ţi s-au părut bizare?"); anxietate (ex: evită să meargă la
cumpărături datorită anxietăţii sau fobiilor); consum de alcool sau de
diverse medicamente.
Antecedente familiale (starea de sănătate, personalitatea, şi
ocupaţia părinţilor şi a familiei). Antecedentele medicale şi psihi-
atrice ale familiei.
Date personale Sânt utile pentru a intelege problema prezentă. Date
biografice: (relaţiile cu familia şi/sau cu cei care l-au îngrijit cât a fost
copil, rezultate la şcoală şi la servici, relatiile sexuale din trecut, relatiile
sexuale din prezent). Modul în care a tratat în trecut stresul şi dacă a
mai avut probleme sau simptome asemănătoare cu cele prezente. Tipuri
anterioare de personalitate (stare, caracter, hobbiuri, atitudini şi obiceiuri).
Antecedente medicale §Î psihiatrice
Examinarea stării psihice Apreciază acest lucru în timpul inter-
viului. Notează exemplele de tulburări de gândire sau vorbire. înre-
gistrează informatiile sub următoarele titluri: prezentare, comportament,
vorbire, stare, experienţe anormala, (halucinatii) sau convingeri anormale
(deziluzii). Apreciază funcţia cognitivă: orientarea în timp, spatiu şi per-
soană; memoria de scurtă durată (dă-i un nume şi o adresă pe care roagă-l
să ti le spună după 5 minute); memoria de lungă durată (ex: întreabă
despre .evenlmente politice recente) şi puterea de concentrare (să spună
în ordine inversă lunile anului).
35
Metoda şi ordinea unei examinări de rutină
Metoda ji ordinea unei examinări de rutină
1, Priveşte pacientul. Este bine, rău, sau in extremis ?
0A mişcare de pronaţie. "Ţine ochii închişi şi încearcă să atingi nasul pe
2. Pune-i un termometru în gură.
rând cu deg~~e!e ru:ă~ătoare". "Ridiclî un picior în sus, la verticală. Ţ~e-l
3. Examinează unghiile şi mâinile.
aşa. Cu .O~bil 1.nc~1~1~une apoi c~lcâiul pe genunchiul opus şi înceru:.că
4. Examinează în continuare braţul: pulsul - frecventă şi ritm. Cu
să-I dUCI in SU.S ŞI ~ J_O~ pe margmea piciorului". Astfel ai testat forta,
mâna pe puls numără frecvenţa respiraţiifor. Găndeşte-te în special la
c~ordonar~a Ş1 senslblhtat~a propr~o~eptivă. Loveşte un diapazon şi
semne de boală Paget, acromegalie, afecţiuni endocrine (timidă, hipofiză,
atinge-l atat de. deget~l~ ?lan de la picioare precum şi de index, la mâini,
hiper sau hipofuncţie adrenală). Uită-te după modificări de pilozitate, pig-
pentru a aprecia sensibilitatea vibratorie,
mentări anonnale, alte modificări tegumentare. 20. Examinează mersul şi vorbirea.
5. Tensiunea arterială sistemică, 21. Prezintă tulburări evidente ale funcţiilor psihice?
6. Examinează conjunctivele (anemie) şi sclerele (icter). 22. Tuşeu. rectal şi. apreciază necesitatea unui tuşeu vaginal,
't. Cite~te termometrul. 2.3. Examinează urma dacă este nevoie, cu ajutorul unui dipstick sau
8. Examinează gura şi limba (cianoză, depapilare, limbă zmeurie). la microscop.
9. Examinează din spate gătul: ganglioni, tiroidă (guşă). în general examinează în detaliu acolo unde găseşti ceva, sau. crezi
10. Aşează pacientul la 45° pentru a putea începe examinarea sis- că este ceva în neregulă.
temului CV de la gât în jos: PVC; palpează tipul şi volumul puls ului la
carotidă.
11. Examinează regiunea precordială. Uita-te după pulsaţii anarmale.
Palpeaz ăşocul apexian (caracter şi poziţie). Palpează regiunea paraster-
nală pentru freamăt şi frecătură. Ascultă la apex (cu clopotul) şi în poziţie
laterală stângă, apoi în ordine, celelalte trei zone (P27), inclusiv ambele
carotide (cu diafragmul). Ridica pacientul în şezut şi ascultă-l în expir
complet, în focarul aortic.
12. Cât pacientul este aplecat înainte caută edem sacral sau tibial.
13. Acum începe examinarea aparatului respirator. Pacientul rămâne
în şezut, la 900. Observă respiraţiile şi peretele posterior al toracelui.
Apreciază excursiile costale, apoi percutează şi ascultă cu clopotul steto-
scopului.
14. Fă-i manevra Giordano. Palpeaz şi peTcntează coloana.
ă

15. Aşează pacientul înapoi întins pe spate. Palpează traheea,

Inspectează din nou partea anterioară a toracelui şi apreciază excursiile
costale, Percutează şi ascultă şi faţa anterioară.
16. Examinează sănii şi regiunea axilară (p138). Pacientul trebuie să numească şi să recunoască aceste obiecte.
17. Aşează pacientul complet întins pe spate (numai cu o pernă). Se Nr. 5. renaştere
face inspecţia, palpare a, percuţia şi auscultaţia abdomenului. Nr. 8. acces
18. Uită-te la picioare: edem, circulaţie, puls, alte modificări de
Nr. 12. examinator
formă.
19. Fă-i o examinare neurologică rapidă: Nervii cranieni: Testează Nr. 18. pasiune
reflexele pupilare ~i examinează fundul de ochi. Testează reflexele
corneene. "Deschide gura; scoate limba afară; strânge din ochi; arată-mi
dinţi; ridică din sprâncene". Nervii periferici: Uită-te după atrofie şi
Nr, 36& sânge
e Se testează. fie?are ochi separat.
fasciculaţii. Verifică tonusul la toate membrele. "Ţine mâinile Înainte, cu •• Textul trebuie ţmut la aproximativ 30 cm de ochi
•• Se lnregistrează numărul cel mai mic co,'espunzător cuvăntulut citit corect.
palmele in sus şi cu degetele răsfirate. Acum închide ochii". Uită-te după

37
36
3@
Simptomele reprezintă ceea ce spune pacientul că îl supără. Semnele
fizice reprezintă modificări descoperite de doctor la examenul clinic.
Simptomele şi semnele constituie manifestărâle clinice ale bolii respec-
tive. A discuta despre o singură astfel de manifestare este o situaţie arti-
ficială, deoarece fiecare semn şi simptom trebuie interpretat în contextul
clinic al bolii respective. în acelaşi timp însă este important să ai o idee
despre fiziopatologia şi semnificaţia fiecărui s & s. în acest capitol sunt
prezentate cele mai importante simptome şi semne, cu trimiteri la paginile
corespunzătoare din restul cărţii, Vezi de asemenea capitolul 2: Anamnera
şi examinarea clinică p20-36.
Dlstensla abdominală
Cauze: cei 5 "F": fat [engl-egrăsime), fluid, fecale, fetus, flatus. De
asemenea alimentele (în malabsorbţie). Cauze, specifice:
Aer: Ascită: Tumori Tumori pelvine
Cancer Cancer* Cancer" Retenţie urinară
gastrointestinal
Obstrucţie Hipoproteinemie Adenopatie Fibrom; făt
(inel. fecale) (dex sdr. nefrotic) Anevrism Chist ovarian
de aortă
Aerofagie (înghite aer) ICD Chist: renal
"= Cancer ovarian; Hipertensiune portală; Cancer de pancreas; Cancer uterin.

Aer: la percuţie abdomenul este rezonant.

Ascita se demonstrează prin evidenţierea matităţii deplasabile pe flan-
curi (p30) sau prin semnul valului: roagă pacientul să-şi aşeze mâna pe
abdomen, ferm într-un plan sagital; percute az cu o mână un flanc în
ă

timp ce palpezi celălalt flanc aici trebuie să simţi unda de percuţie

(valul").
Tumori pelv ine Caracteristic este faptul că la palpare nu poti ajunge
cu mâna sub tumoră (marginea inferioară nu poate fi definită).
Tumori în fosa iliacă dreaptă Cauze: plastron apendicular sau abces
(p115); tumori renale; carcinom de cec; boala Croim sau TB; invaginare;
abces amoebian - sau orice tumoră pelvină (vezi mai sus).
Cauze de ascită şi hipertensiune portală: ciroză; adenopatie portală;
tromboză de venă cavă inferioară sau de venă portă.
Pentru cauze de hepatomegalie vezi p52. iar pentru splenomegalie vezi p152.

Dureree abdominală de origine GI este foarte variabilă, în funcţie

de cauză. Exemple: iritaţia mucoasei gastrice (gastrită acută), spasmul
musculaturii netede (enterocolită acută), distensie capsulară (congestia
hepatică din insuficienţa cardiacă), inflamaţia peritoneului (apendicită
acută), stimularea directă a nervului splanhnic (extensia retroperitoneală

38 39
a unei tumori). Caracterul, durata, şi frecventa durerii depind de meca-
nismul de producere. Localizarea şi iradierea depinde de organul afec-
tat. Momentul apariţiei şi factorii agravanţi şi diminuanţi precum
prănzurîle, defecaţia şi somnul au de asemenea o semnificaţie în contex-
tul unei cauze specifice. Localizarea durerii poate da indicatii asupra
cauzei. Evaluarea abdomenului acut este prezentată la p1l2.
Amaurnsis fugax Vezi p436 & p684.
Anemla se apreciază în funcţie de culoarea pliurilor tegumentare
(palme, în general) şi a conjunctivelor (palide dacă Hb<9g/dl).
Koilonichia şi stomatita sugerează deficit de Fe. Anemia asociată cu icter
sugereaza cancer în organism sau hemoliză.
Şocul apexian Este distanţa de la manubrium la locul unde se pal-
pează cel mai bine bătăile cordului. în mod normal este în spatiul 5 inter-
costal pe linia medio-claviculară (5IcLmc). Deplasarea laterală poate fi
datorată unei cardiomegalii sau deplasări a mediastinului. Apreciază carac-
terul: o creştere presională (apex hiperdinamic) determină un impuls pu-
ternic, susţinut, care nu este deplasat. O creştere volumică (apex hiper-
kinetic) determină un impuls puternic. care însă apare doar din când în
când, şi este deplasat în jos şi în afară. în stenoza mitrală se poate palpa
zgomotul 1; un şoc diskinetic apare după IM sau în cazul unui anevrism;
dublul sau triplul impuls se palpeaz în CMHO.
ă

Apraxla vezi Dispraxla

Durerea lombară Vezi p676.
Pierderea temporară a conştlenţel vezi p418.
Zgomotele respiratorii şi zgomotele supraadăugate Vezi p324.
Senzaţia de sufocare Vezi p46.
Caşexia Topire musculară generalizată, severă, care în general apare
în afecţiuni grave, în principal în cancere şi insuficienţă cardiacă, Cauze
SNC: boala Alzheimer şi orice altă cauză care determină inaniţie pre-
lungită. în ţările subdezvoltate, cauza poate fi malnutriţia (OHeS p186)
sau infecţiile - ex: TB, enteropatii, SIDA, infecţii cu Cryptosporidium
(boala "slim"; engL slim=a slăbi)
Suflu pe carotide Poate fi datorată unei stenoze (30%), frecvent
localizată la originea arterei carotide interne. Cauza cea mai frecventă de
stenoză este ateroscleroza. Se ascultă cel mai bine sub unghiul
mandibulei. Semnificaţia unui suflu fără alte simptome: risc uşor crescut
de A ve, infarct de miocard şi moarte subită. Consideră profilaxia cu
aspirină 75mg/24h ro şi studii Doppler (p432-6).
Deformări toracice Toracele Barrel: accentuarea diametrului A-P,
trahee coborâtă şi excursii costale reduse. Cauze: hiperinflaţia cronică
(dată de astmul sever sau BPOC). Toracele în carenă (pectus carinatum):
stern proeminent şi torace plat care se observă la ,copii cu astm sau
rahitism. Pectus excavatum: depresiune toracică localizată la partea infe-
rioară a sternului, Cifoza este accentuarea curburii anterioare a coloanei.
Scoliota este curbarea laterală a coloanei şi torace lui (OHCS p620). în

1 R Hardie 1991 Brain 114 13-49.

40 41
aceste ultime două situatii poate apărea o insuficienţă ventilatorie restric-
tivă. Şanţul Harrison este o deformare a coastelor inferioare în dreptul
zonei în care se inseră diafragmul: apare la copii şi sugerează astm cro-
nic sau rahitism.
Durerea toracică Vezi p256.
Respiratia Cheyne-Stokes în mod repetat respiraţia devine din ce
in ce mai profundă şi apoi din nou superficială (poate avea şi perioade
de apnee). Cauze: Leziuni sau compresiuni de trunchi cerebral (AVC,
HIC). Dacă ciclul este foarte lung (3 min) cauza poate să fie prelungirea
timpului de circulatie a sângelui de la plămân la creier (ex: în edem pul-
monar cronic, debit cardiac scăzut). Este accentuată de utilizarea narco-
ticelor, în situatia unei cauze SNC, sugerează un prognostic iminent prost
(ex: iminenta unui stop respirator).
Coreea Mişcări continue neregulate, fragmentate, transmise de la un
membru la altul. Fiecare mişcare seamănă cu uu fragment dintr-o mişcare
normală. Este produsă de anomalii la nivelul ganglionilor bazali: coreea
Huntington (p700); Sydenham (P304); LES (p672); boala Wilson (p7Il);
kernicterus; policitemie (p612); neuro acantosis (o asociere ereditară de
acantocite în sângele periferic, coree, diskinezie oro-facială şi neuropatie
axonalăr-; tireotoxicoză (p542); medicamente (L-dopa, contraceptive
steroide). Se tratează cu antagonişti de dopamină, ca de exemplu haloperi-
dol O,5-1,5mg/8h PO, sau tetrabenazină 25-50mg/8h PO.
Semnul Chvostek Percuţia nervului facial sub zigomă determină
spasme ale muscnlaturii faciale in caz de hipocalcemie. ,
Hipocr atism digital Unghia are o curbură longitudinală exagerată
iarunghiul format între unghie şi patul unghiei este dispărut, aspectul ge-
neral fiind de sticlă de ceas.
Cauze toracice GI Cardiace
e Carcinom bronşic •••Afecţiuni intestinale Cianoze cardiace
mflamatorii congenitale
(în general nu cu (in special boala Crohn)
celule mici)
~ Supuraţii pulmonare * Ciroză Endocardită
cronice bacteriană subacută
- empiem, abcese ® Limfom OI
- bronşiectazii ® (Malabsorbţie)
- fibroză chistică
® Fibroză alveolară
@ Mezoteliom
Cauze rare
Familială (apare în general Înainte de pubertate)
Unilateral în: malformatii arterio-venoase brahiale
anevrism de arteră axilară,
'I'ireotoxicoz li (acropachie tiroidiană),
Constlpaţia vezi p488
Tusea Acest simptom este o reacţie nespecifică la orice iritaţie care
poate apărea oriunde între faringe şi plămâni. Pacientul uneori indică ori-

42 43
 ginea anatomică a iritaţiei, în special dacă este localizată proximal. Unele
caracteristici ale tusei pot ajuta la diagnostic; chiar dacă nu expectorează,
auscultarea tusei îti poate indica dacă este productivă sau nu. O tuse des-
crisă ca fiind grea, metalică, poate fi produsă de o compresiune pe tra-
hee. O tuse în care pacientul se plânge de durere retrosternală sub formă
de arsură apare in traheită; tusea bovină este prelungită şi cu tonalitate
groasă: apare în paralizia abductorilor corzilor vocale; crupul este o tuse
.stridentă şi răguşită caracteristică laringitei; o tuse iritantă, frecventă apare
în faringită, traheobronşită şi precoce, in pneumonie. Uneori tusea este
de' natură psihogenă, Vezi de asemenea Hemoptlzla (pSO).
Tusea cronică: Gândeşte-te la pertusis, TB, corpi străini, astm (în caz
de tuse cronică nocturnă).
Crampa este un spasm muscular dureros. Crampele la nivelul mem-
brelor inferioare sunt frecvente, în special fu timpul nopţii. Pot apărea de
asemenea după efort. Doar ocazional este un simptom de. boală, cum ar
fi: depleţie de sare. miopatia ischemică. Crampele la nivelul antebraţului
sugerează leziuni de neuron motor. Crampele nocturne la bătrâni pot
răspunde la tratamentul cu bisulfat de chinină 300mg la culcare, pa, de
două ori pe săptămână. Crampa scriitorului: incapacitatea specifică de a
realiza actul scrierii datorită unei crampe musculare - pacientul strânge
stiloul cu forţă. Aceasta este o formă de distonie. în mod normal nu
există nici un deficit neurologic specific. Afecţiunea răspunde rareori la
tratamentul cu medicamente sau tratament psihologic. Distonii specifice
pot apărea şi pentru alte activităţi motorii (crampa pianist ului etc.)
Căanoza Poate să fie centrală sau periferică.
Cianoza centrală apare când concentraţia în Hb redusă depăşeşte
5g/dl; ca urmare apare mai rapid în policitemie decât în anemie.
Cauzele se pot subîmpărţi în: .
1 Afecţiuni pulmonare care determină un transfer inadecvat al oxi-
genului (BPOC, pneumonie severă) - în general corectabilă prin creşterea
concentraţiei oxigenului din aerul inspirat.
2 Şunturi din circulaţia pulmonară în circulaţia sistemică (ex: DSV
cu şunt D-S. ductus arteriosus patent, transpoziţia marilor vase) - acest
tip de cianoză nu este reversibilă prin creşterea concentraţiei de oxigen
inspirat.
3 Afecţiuni care determină o preluare deficitară a oxigenului la nivel
pulmonar (ex: met- sau sulf-hemoglobinemie).
Cianoza periferică apare şi in prezenta cauzelor care determină
cianoza centrală dar poate fi indusă şi de modificări în sistemul vascular
periferic şi eutanat, la pacienţi cu o saturaţie normală în oxigen. Apare
când pacientul este într-un mediu rece, în caz de hipovolemie şi in boli
ale arterelor, şi deci nu este un semn foarte specific.
Surditate Vezi p424.
Deshldratare Pielea şi mucoasele sunt uscate (<5%. deficit de 2.51);
extremităţi reci, turgor scăzut, tahicardie (5-&%, deficit de 41); ochi infun-
dati în orbire, hipotensiune posturală, oligurie «400mll24h) (9-12%,
deficit de 6 litri); r:..:..ibund, cu semne de şoc (>12%, >6. litrii deficit) .
. Încearcă să deosebeşti pierderea de apă de pierderea de sare (p628).

45
44
 Diaree Vezi p486.
Ameţel! în general este vorba despre una din următoarele: vertigo,
tulburări de echilibru sau senzaţie de leşin. Yertigo: pacientul are senzaţia
că se învârte camera cu el (p420). Tulburările de echilibru implică difi-
cultatea de a merge în linie dreaptă şi pot fi urmarea unor afecţiuni ale
nervilor periferici, ale cordoanelor medulare pcsterioare, a cerebelului sau
ale altor căi centrale. Senzaţia de leşin poate preceda pierderea
conştienţei, Poate apărea în unele afecţiuni convulsive precum şi într-o
diversitate de afecţiuni non-neurologice (p418).
Dlsartrie Vezi p430.
Dfsdladoeokinezîa Vezi p456.
Dlspepsia Vezi p490.
Distagia Vezi p492.
Dispneea este senzatia lipsei de aer, frecvent exacerbată de efortul
fizic. încearcă să cuantifici toleranţa la efort (ex: apare la îmbrăcat, după
x metri de mers, după urcarea a x scări). Cauzele pot fi:
•.Cardiace: - ex: stenoză mitrală, sau insuficientă ventriculară stângă
(IVS) de orice cauză; IVS se asociază cu ortopnee: dispnee care se
accentuează atunci când pacientul stă complet Întins ("Cu câte perne
doarme bolnavul?") şi cu dispnee paroxistică nocturnă: dispnee care
trezeşte pacientul din somn. Poate avea şi edeme declive.
~ Orice pacient care este în stare de şoc poate fi şi dispneic - une-
ori o manifestare de debut a şocului.
••Pulmonare: - atât în afecţiuni ale căilor aeriene cât şi în afecţiuni
ale parenchimului. Poate fi dificil de diferenţiat de o cauză cardiacă; ast-
mul poate de asemenea să trezească pacientul din somn şi să producă
dispnee matinală cu wheezing. Concentrează-te asupra condiţiilor în care
apare dispnee a (ex: este datorată expunerii la un alergen din mediu?).
iii> Anatomice: - adică afecţiuni ale cutiei toracice, a musculaturii res-
piratorii sau ,f) pleurei.
i1!I Diverse: - tireotoxicoză, cetoacidoză, anemie, psihogenă. Caută şi
alte indicii: - dispneea de repaus, care nu se asociază cu efortul fizic
poate fi de natură psihogenă; caută semne de alcaloză metabolică
(parestezii periferice şi perim ale şi spasm carpo-pedal),
Modul de debut poate ajuta la diagnostic:
Acut Subacut Cronic

Corp străin Astm BPOC şi afecţiuni intersti-

ţiale cronice
Pneumotorax Afectiuni interstiţiale
Astm acut dex alveolită Cauze ne-respiratorii
Embolus pulmonar pleurezii dex
Edem pulmonar acut pneumonii insuficienţă cardiacă
Anemie
Disuria este o micţiune dureroasă care reflectă inftamaţia vezicii sau
fi uretrei (infecţioasă, cel mai frecvent; de asemenea în caz de sindrom
uretral, p374). Strangury: este senzatia stresantă de a nu putea urina
datorită unui obstacol (dex calculi vezicali).

46 47
 Durerea epigastrică Acută, severă: Peritonită; pancreatită;
obstrucţie GI; colică biliară; ulcer peptic; ruptura unui anevrism de aortă:
infarct de miocard şi alte afecţiuni medicale (p2S0).
Cronică: ulcer peptic; cancer gastric; pancreatită cronică; anevrism de
aortă; durere radiculară (reflectată de la nivelul coloanei).
Dispepsia şi indigestie: sunt termeni generici folositi mai mult de
pacienti decât de doctori semnificând durere epigastrică sau retrosternală
(sau disconfort) în general în legătură cu prânzurile. ti!> încearcă să afli
exact ce vrea să descrie pacientul cu aceşti termeni. La 30% nu vei găsi
nici o anomalie clară la endoscopie (p498). La restul se poate găsi:
Esofagită simplă 24% Gastrită 9% ~2 leziuni concomitente 23%
Ulcer duodenal 17% Duodenită 6% Reflux biliar 0,7%
Hernie hiatală 15% Ulcer gastric 5% Cancer gastric 0,2%
Exoftalmia Termenul defineşte proeminenta semnificativă a unuia
sau ambilor globi oculari. Cel mai bine se apreciază privind pacientul din
profil sau în jos de deasupra frunţii. Pentru cea bilaterală cauza cea mai
frecventă este boala Graves (p542); însă boala Graves este şi cea mai
frecventă cauză de exoftalmie unilaterală. în cazul unei exoftalmii uni-
laterale, gândeşte-te şi la o tumoră cerebrala, sau la o tumoră în spatele-
orbitei. O exoftalmie pulsatilă sugerează o fistulă arterio-venoasă (caroti-
co cavernoasă) în spatele ochiului.
Incontinenţa pentru fecale Este frecventă la bătrâni şi contribuie
la creşterea numărului pacienţilor investigaţi pentru "diaree". De departe
cea mai frecventă cauză este "falsa diaree": o insuficientă a peristalticii
duce la blocarea sfincterului cu materii fecale solide şi fecalele lichide
se scurg în mod necontrolabil printre fragmentele de fecale solide care
blochează rectul şi sfincterul - sau la nivelul rectului se acumulează
fecale lichide care prin "prea plin" se scurg în afară. Diagnostic: prin
tuşeu rectal. Tratament: clisme (dex cu fosfat de sodiu sau volume mari
de apă cu săpun o zi da, o zi nu, pentru a curăţa rectul), Dacă este o
cauză neurogenă, administrează fosfat de codeină (30mg/12h PO) pentru
a-l constipa şi apoi recomandă două clisme pe săptămână pentru a asigu-
ra o evacuare controlată a conţinutului rectal. Profilaxie: exercitiu fizic;
dietă bogată în fibre; formatori de scaune (p488).
Cauze SNC: Boala Parkinson; neuropatie vegetativă (dex în DZ); supra-
elongaţia nervilor (proveniţi din rădăcinile S3-4) prin naştere sau efort de
de fecaţie; distrucţii medulare (examinează dermatoamele sacrate, p410).
Alte cauze: prolaps rectal; laxitate sfincteriană; hemoroizi severi.
Pierderea conştienţei vezi p418.
Fatlgabllitate Acest simptom este atât de frecvent încât este con-
siderat o variantă a normalului. Nu uita însă de posibilitatea unei depre-
sii care de multe ori debutează astfel. Chiar dacă pacientul este deprimat,
trebuie să faci o anamneză şi o examinare corectă pentru a elimina posi-
bilitatea altor boli cronice. Investigaţiile ar trebui să includă FBC, VSH,
U&E, glicemia, teste tiroidiene, şi o RXT. Ia în considerare un control
după câteva săptămâni, pentru a vedea cum evoluează.
Febra şi trensplraţiile nocturne în timp ce transpiraţiile nocturne
moderate sunt frecvente în unele cazuri de anxietate, transpiraţiile pro-
fuze, care necesită schimbarea pijamalei, reprezintă un simptom aproape

48 49
 Întotdeauna asociat cu o infectie sau cu o afecţiune limfoproliferativă.
Tipul febrei poate fi relevant pentru diagnostic (vezi p186). Frtsoanele
sunt episoade necontrolabile, uneori violente de tremor, care apar în unele
boli cu febră (dex în pielonefrită, pneumonie).
Flatulenţa în general se elimină 400-1300ml de gaz PR pe zi. Dacă
se asociază cu eructaţii şi distensie abdominală, şi dacă pare în exces
atunci poate fi un simptom pentru pacient. O eructaţie excesivă poate
apărea la cei cu hernie hiatală - însă majoritatea celor cu flatulenţă nu
au o afecţiune GI demonstrabrlă. Cauza cea mai probabilă este înghilirea
excesivă de aer (aerofagie).
Polakturta reprezintă micţiuni frecvente şi este important să fie
descoperită cauza: o creştere în productia de urină (precum în diabetul
insipid, p:566, DZ, polidipsie, diuretice, afecţiuni renale tubulare, insufi-
cienţă corticosuprarenală şi alcool), sau eliminarea frecventă aunor mici
cantităţi de urină (cistită, uretrită, vezică neurologică, compresiunea ex-
trinsecă a vezicii (dex în sarcină), tumori de vezică, hipertrofie de prostată).
Contractura abdominală Reprezintă o contractură care apare
reflex la musculatura abdominală atunci când examinatorul exercită o pre-
siune uşoară asupra abdomenului. Semnifică inflamaţie loc ală sau gene-
rală a peritoneului (p112).
Glnecomastîa Vezi p556.
Hematemeza Vezi p494.
Hematurta Vezi p369. ~,
Hemoptlzla Trebuie diferenţiată de hematemeză, Hemoptizia este ţl
eliminarea de sânge prin tuse. Sângele este în general spumos, aerat, f,
alcalin, roşu aprins, de obicei la un pacient cu 'antecedente pulmonare. f
Poate contine macrofage încărcate cu hemosiderină. Notă: melena poate .
apărea numai dacă pacientul înghite cantităţi suficiente de sânge prove-
nit din plămăn. Hematemeza este acidă, cu sânge în general negricios
(precum zaţul de cafea), amestecat cu resturi alimentare.
Cauze de hemoptizie
1 Respiratorii
Traumatisme (contuzii, rupturi bronşice, post-intubaţie, corpi străini).
Infecţii (bronşită acută", pneumonie", abces pulmonar, bronşiectazii,
TB, infecţii fungice sau parazitice).
Neoplazii (primare= sau secundare).
Vasculare (infarct pulmonar, vasculite precum boala Wegener, artrită
reumatoidă, LES, fistule AV, anomalii vasculare),
Parenchimatoas e (fibroză interstiţială difuză, sarcoidoză, hemosideroză,
sindrom Goodpasn ire, fibroză chistică).
2 Cardiovascul.tre (edem pulmonar=, stenoză mitrală, anevrism aortic).
3 Diateze hemc ragice
"'Reprezintă o ca uză importantă în UK (TB şi bolile parazitare sunt mai
frecvente 'în străinătate).
Plrozls Este o ienzaţie intermitentă de arsură retrosternală, accentu-
ată de:. aplecarea îndnte. întinderea la orizontală, mese copioase, sarcină.
Indică existenta unei afecţiuni esofagiene - în general esofagită de reflux.

51
 Hepstomegaha Ficat anormal de mare. Cauze: Insuficienţă ventricu-
Iară dreaptă (poate fi pulsatilă în insuficienţatricuspidiană), Infecţii: Dex
mononucleoză infecţioasă; malarie, Malignităţi: Metastatice sau primare,
mielom, leucemie, Iimfom. Altele: Siclemie, alte anemii hemolitice, profirie.
Hlperplgmentaţia Vezi Modificări de culoare ale pielii (p59).
HipervcntHatia este accentuarea respiraţiei care poate fi prin
creşterea frecvenţei (tahipnee - >20 respiraţii/miri) sau printr-o respiratie
mai profundă (hiperpnee), Poate să nu fie percepută de pacient (spre
deosebire de dispnee), şi în general este excesivă, :in sensul că determină
alcaloză rnetabolică. Aceasta poate să fie benefică (respiraţia Kussmanl)
sau să determine palpitaţii, ameţeli, sincopă, tinitus, durere toracică,
parestezii periorale şi periferice (calciu! plasmatic este scăzut). O cauză
frecventa de hiperventilaţie este anxietatea; alte cauze mai pot fi: febra;
leziunile de trunchi cerebral.
••Respiraţia Kussmaul este profundă, cu suspin, şi apare în principal
în acidoza metabolică - cetoacidoza diabetică şi uremie .
••Hiperventilaţia neuro genică este o respiratie rapidă, susţinută, pro-
dusă de leziuni la nivelul punţii.
Prurit este frecvent şi reprezintă un simptom foarte neplăcut.
Cauzele se pot împărţi în: afecţiuni ale tegumentului şi afecţiuni sistemice
(vezi tabelul de la p49). Modificările tegumentare secundare pot fi: exco-
riaţii, lichenificare. Când cauza nu este clară se recomandă: FBC, U&E,
TFH, T4,VSH şi fier serie. Tratează cauza de bază. Măsurile simpto-
matice includ evitarea mediilor prea umede şi prea calde, creme apoase,
loţiuni cu calamină, creme cu steroizi în caz de inflamaţie. Majoritatea
medicamentelor sunt inutile însă uneori terfenadina 60mg/12h PO sau alte
antihistaminice pot fi de folos.
Cauze de prurit
Afecţiuni tegumentare primare Afecţiuni sistemice
Eczemă Hepatopatii (depunere de

I
săruri biliare în tegument)
Scabie Insuficientă renală cronică
Lichen plan Limfoame
Reactii medicamentoase Policitemie
Dermatită atopică Sarcină
Dermatită herpetiformă Deficit de fier
Boală tiroidiană 1

II
Presiunea şi pulsul venos jugular Vezi p258.
Latitudine Vezi fatigabilitate (p48).
Durerea în f088 iliacă stângă Acută: Gastroenterită; colică ureteri-
că; I'I'U; diverticulită; chist ovarian torsionat; salpingită: volvulus; abces
pelvin; durere produsă de un cancer pe un testicul necoborăt.
Cronică sau subacută: Constipaţie; colon iritabil; carcinom de colon;
afectiuni intestinale inflamatorii; patologia şoldului.
Durere în hlpeeondrnl stâng Cauze: Rinichi sau splină mărite;
carcinom gastric san de colon (unghi splenic); pneumonie; abces subfrenic
1
sau perirenal; colică renală; pielonefrită. r

52 53
 Lid Iag este littârzierea deplasării pleoapei odată cu globul ocular,
atunci când privirea este îndreptată în jos. Apare în tireotoxicoză şi în
stările anxioase.
Retracpa pleoape] este pozitia statică a pleoapei superioare care
se fixează deasupra irisului. Se observă în tireotoxicoză şi stările anxi-
oase.
Durerea Iombară Cauze: Pielonefrită; hidronefroză; calculi ren ali;
tumori renale; abcese perirenale: durere iradiată de la nivelul coloanei
vertebrale.
Limîadenopatăa se poate împărţi 'in:
1 Reactivă Infectii: bacteriene (piocianic, TE, Brucella), fungice (coc-
cidiomycosis), virale (VEB, CMV, HIV), parazitare (sifilis, toxoplas-
moză). Non-infecţioasă: sarcoidoză, colagenoze (reumatoid), dermatopatii
(eczemă, psoriazis), medicamente (fenitoină, berilioză).
2 Infiltrativă Benignă: histiocitoză, Iipidoze.
Malignă: limfom (p606 & p608), metastaze,
Simptome musculoseheletiee Cele 3 simptome majore sunt: dure-
rea, deformările şi impotenta funcţională.
Durerea Artrita degenerativă produce în general o durere acută,
agravată la efort şi calmată la repaus. Discomfortul poate fi mai accen-
tuat în anumite poziţii sau la anumite mişcări. Degenerescenţa coloanei
cervicale sau lombare poate, de asemenea, produce o modificarea a
senzaţiilor, care nu respectă distributia pe dermatoame, Atât afecţiunile
articulare inflamatorii cât şi cele degenerative determină "redoare mati-
nală» în articulatiile afectate însă în bolile inflamatorii aceasta poate dis-
pare în cursul zilei, în timp ce în bolile degenerative limitarea şi durerea
devine mai accentuată spre seară. Durerea determinată de eroziune a
osoasă produsă de o tumoră sau un anevrism tinde să fie profundă, con-
stantă şi stănjenitoare. Durerea produsă de frac/uri sau infectii ale osului
este severă, pulsatilă şi accentuată de mişcare. Compresiunea acută a unui
nerv determină o durere ascuţiă, severă, care iradiază în teritoriul de dis-
tribuţie al nervului respectiv. Durerea articulară poate să fie iradiată: dex
Într-o afectiune de şold durerea iradiază pe fata anterioară şi laterală a
coapsei până în articulaţia genunchiului; cea de la nivelul umărului poate
11-
iradia spre faţa laterală a humerusului; cea de la coloana cervicală - în
regiunea interscapulară, marginea internă a scapulei, vârful articulaţiei
umărului şi pe faţa laterală a braţelor (Durerea de coloană vezi p676).
Impotenta funcţională poate ea însăşi să fie produsă de durere, de ins ta-
bilitatea osoasă sau articulată sau de restricţia mişcărilor articulare (dex
datorită atrofiei musculare, contracturilor, fuziunilor osoase sau blocaju-
lui mecanic printr-un fragment osos sau cartilaginos intracapsular),
Modificări ale unghiilor Vezi p25.
Greturi vezi vărsături mai jos.
Noduli subcutanaţl Pot fi reumatici; poliarteritis nodosa; xan-
tomata; scleroză tnberală: neurofibromatoză; sarcoidoză: granuloma annu-
Iare; reumatism articulat.
Nistagmus Vezi p422.
Edemul. poate fi cu godeu (plastic) san rară godeu (elastic). Conform
legii lui Starling un edem plastic poate fi produs de: 1 o creştere a
55
54
presiunii venoase (dex prin tromboză venoasă sau obstrucţie, sindrom
postflebitic, insuficientă ventriculară dreaptă) sau prin 2 scăderea prea
shmii oneotice Intravasculare (dex hipoproteinemie secundară unei
afectiuni hepatice, sindrom nefrotic, znalnutriţie sau enteropatie cu pier-
dere de proteine). În ortostatism presiunea venoasă la nivelul gleznelor
creşte în functie de înălţimea coloanei de sânge formată până la ven-
tricutul drept (adică cu 80-110mmHg). Această creştere este de scurtă
durată numai dacă mişcările muşchilor piciorului pompează sângele în sus
cu ajutorul valvelor venoase; dar dacă presiunea venoasă creşte, sau dacă
valvele sunt incompetente, va creşte şi presiunea de la nivelul capilarelor,
iar Huidui va filtra în afara acestora (edem); va creşte hematocri •.ul local
şi va apare staz a microvasculară. Edemul elastic (fără semnul godeului)
apare ca urmare a unui menaj limfatic inadecvat (Iimfedem) care poate
fi primar (sindrom Milory, p706) sau secundar (după radioterapie. infil-
trări maligne, infecţii, filarioză), (Vezi de asemenea p92).
Oliguria este scăderea debirului urinar sub 400ml/24h. Anare în
deshidratarea extremă, insuficienţa cardiacă severă, obstrucţie u~eteram
sau ureterică bilaterală, şi în insuficienţa renală -acută sau cronică.
Ortopneea vezi mai sus la Dispnee.
Paloarea este un semn nespecific care poate ţine de rasă, familie
sau obiceiuri cosmetice. Paloarea patologică apare în anemie, şoc, sin-
copă Adams-Stokes, sincopă vasovagală, mixedem, hipopiruitarism şi
albinism.
Ertternul palmar Se asociază cu; ciroză, sarcină şi policiternie.
Palpltaţil reprezinta perceperea de către pacient a propriilor bătăi ale
cordului. Roagă pacientul să-ţi bată ritmul pe care îl simte. întreabă
despre circumstantele de apariţie: în mod normal unele persoane îşi simt
bătăile cordului în unele stări anxioase, în special când stau singure în
pat, noaptea. Foarte important este să întrebi despre unele simptome aso-
ciate cum ar fi durerea toracică, dispnee a, sau sincopa (care poate impli-
ca o perturb are hernodinamică). Deseori diagnosticul clinic este de per-
cepere a unei bătăi cardiace normale. Dacă nu poti pune acest diagnos-
tic mergi mai departe cu o examinare ECG în ambulator (p270).
Parafimoza apare prin retractarea prepuţului strâns în jurul glandu-
lui. Glandul se tumefiază devenind imposibilă recalotarea. Se tratează prin
compresiunea glandului pentru aprox 30min, după care se încearcă
rec alotare a.
Dispneea paroxistică nocturnă (DPN) vezi Dispneea p46.
Durerea pelvină Cauze: ITU; retenţie urinară; calculi vezicali; men-
struaţie; post-partum; sarcină (dex uter retrovertit): endometrioză (OHeS
p52); salpingită; endornetrită (OHCS p36); chist ovarian (dex torsionat).
Cancer de: rect, colon, ovar, cervix, vezică.
EimozÎs Prepuţn l obturează meatul urinar, b loc ând astfel trecerea
minii. Se tratează prin circumcizie.
Poliuria este eliminarea unui volum excesiv de urină. Debirul uri-
nar depinde de aportul de fluide şi de pierderile zilnice. O poliurie tipică
este de până la 3,5 litri pe zi. Cauze: diabet zaharat; diabet insipid cen-
tral; diabet insipid nefrogenic (ereditar sau secundar unei afecţiuni renale),
polidipsia şi insuficienţa renală cronică.
56
Prostatismul Manifestările hipertrofiei de prostată sunt grupate sub
1 termenul de "prostatism", Sunt 2 tipuri: 1 simptome de iritare vezicală
aşa cum au fost descrise mai sus şi 2 simptome obstructive (dex
I
I
i
micşorarea în dimensiune şi forţă a jetului urinar, ezitări şi întreruperea
jetulni). Simptomele obstructive pot fi de asemenea produse de o stenoză
uretrală, tumoră, valvă uretrală sau contractura colului vezical.
Pulsul 1 Frecvenţa şi ritmul pot fi apreciate prin palparea pulsului
la radială. Un puls complet neregulat poate semnifica FA sau extrasistole
multiple. Un puls cu un anumit tip de neregularitate poate fi datorat unul
bloc A-V tip 2(p266). Un puls "bounding" (săltăreţ) apare în retenţia de
CO2• insuficienţa hepatică şi sepsis. în şoc pulsul este slab (filiform),
2 Caracterul şi volumul se apreciază cel mai bine la artera brahială sau
la carotidă, Palpează simultan pulsul la radială şi la femurală atunci când
pacientul este hipertensiv (coarctaţie de aortă?).
Proza palpebrulă este căderea sau, imposibilitatea de a ridica com-
plet pleoapa. Se observă cel mai bine când pacientul stă în picioare, cu
capul ţinut uşor pe spate de examinater. Nervul cranian m inervează prin-
cipalul muşchi ridicător al pleoapei (levator palpebrae), însă ramuri din
lanţul simpatic cervical inervează muşchiul tarsal superior, iar o leziune
a acestor ramuri va determina o ptoză minoră care se evidenţiază atunci
când pacientul este rugat să privească în sus. Cauze: 1 Leziuni ale nervu-
lui III care determină în general o ptoză completă unilaterală. Caută şi
alte semne de leziuni ale nervului III (oftalmoplegie cu deviaţie externă
a ochiului, pupilă dilatată şi nereactivă la lumină şi la acomodare).
2 Paralizia simpaticului determină în general ptoză parţială unilaterală.
I Caută şi alte semne de leziuni simpatice (constricţia pupilei, lipsa trans-
piraţiei de aceeaşi parte a fetei =sindrom Homer). 3 Miopatii (distrofie
miotonică, miastenia gravis). Acestea determină în general ptoză parţială
I bilaterală. 4 Congenitală (prezentă chiar de la naştere). Poate fi unilatera-
lă sau bilaterală, este în general parţială şi nu se asociază cu alte semne
neurologice. 5 Sifilis.
Tipuri de puls Cauze
Volum mic, lent Stenoză aortică
Bisferins Afectiune aortică valvulară mixtă
Colabant Insuficienţă aortică
, Pulsus alternans
Săltăreţ
Circulaţie
Canal arterial
hiperdinamică
Insuficienţă ventriculară stângă
CMHO
Puls paradoxal (scade în Astm
r inspiraţie cu mai mult
1 de lOmmHg)
I Tamponadă cardiacă/pericardită
constrictivă
Anomalii pupilare Are pupilele egale, centrate, circulare, dilatate
sau contractate şi reacţionează la lumină direct şi cosensual precum şi la
con vergenţă/acomodare?
57
1
 Pupile neregulate sunt produse de irită, sifilis sau ruptură de glob
ocular.
Pupile dilatate sunt cauzate de Ieziuni ale nervului cranian li şi de
medicamente midriatice. Însă pune-ti întotdeauna următoarea problemă:
este într-adevăr pnpila dilatată sau cealaltă pupilă este contractată?
Pupile contractate se asociază cu vârsta înaintată, leziuni de nervi sim-
patici (sindrom Homer ~ p700, vezi şi ptoza de mai jos), administrare de
opiacee, miotice (dex picături de pilocarpină pentru glaucom), şi Ieziuni
pontine.
Pupile inegale [anirocorie] pot fi datorită unor leziuni unilaterale sau
administrării unor medicamente intraoculare; apar şi în sifilis, sau poate
fi vorba de o pupilă Holrnes-Adie (vezi mai jos). Unele pupile inegale
sunt normale.
Reacţia la lumină: Se testează prin acoperirea unui ochi şi expunerea
celuilalt la o sursă de lumină (din direcţie oblică). Ambele pupile ar tre-
bui să se contracte (una prin reflex la lumină direct, iar cealaltă prin
reflex indirect sau cosensual), Localizarea Iezinnii se poate deduce
cunoscând căile anatomice ale acestor reflexe: de la nivelul retinei infor-
maţia merge pe calea nervului optic la coliculul cvadrigemen superior (ân
mezencefal) şi de aici la nucleul nervului III de ambele părţi. Prin nervul
III se transmite informaţia de constricţie pupilară. Dacă expunerea la
lumină a unui ochi determină numai constricţie contro lateraţă, se spune
că este vorba despre un defect aferent, căile eferente fiind probabil intacte.
Reacţia Ia acomodare/convergenlă: Dacă pacientul este rugat să
privească mai întâi un obiect la distanţă şi apoi la degetul examinatorului
ţinut foarte aproape de ochi, atunci axele globilor oculari ar trebui să con-
veargă şi pnpilele să se contracte. Calea nervoasă implică o legătură neu-
rală de la nivelul cortexului la nucleul nervului ffi.
Pupi/a Holmes-Adie (miotonică): Este o afectiune benignă, care apare
de obicei la femei şi este în general unilaterală (în 80% din cazuri).
Pnpila afectată este în mod normal uşor dilatată şi slab sau chiar deloc
re activă la lumină. Este de asemenea slab re activă la acomodare; aşteap-
tă şi priveşte cu atenţie: uneori poate ca în final să se contracteze mai
mult decât o pupilă normală. Se asociază frecvent cu diminuarea sau
absenţa reflexelor rotulian şi ahilian, situaţie în care se vorbeşte despre
un sindrom Holmes-Adie,
Pupila Argyll Robertson: Apare în neurosifilis, însă un fenomen simi-
lar poate apare şi în DZ. Pupila este contractată, Nu răspunde Ia lumină
însă reacţionează Ia acomodare. Irisul este în general partial atrofiat şi
depigmentat.
Pupila Hutchinson: se referă la o secvenţă de evenimente care rezultă
ca urmare a creşterii rapide, unilaterale, a presiunii intracraniene (dex în
hemoragia intracerebrală). Pupila de partea leziunii mai întâi se contrac-
tă apoi se dilată larg. Cealaltă pupilă urmează apoi aceeaşi secvenţă,
Durerea abdominală rebound Dacă la ridicarea bruscă a mâinii
care exercită o presiune asupra abdomenului, pacientul simte o accentu-
are momentană a durerii, atunci se spune că este prezentă durerea
abdominală rebound. Semnifică inflamaţie peritoneală (numai în regiunea
respectivă sau generalizată).
58
Sângerare per rectum Cauze: di:erticul~tă; .cancer colo~ic;. pOlip_i;
hemoroizi; proctită de iradiere; traumatisme: flS~ :m.ale; anglOdisplazl~
(această cauză frecventă de hemoragii rectale la bătrâni este datorata unei
malformatii arteriovenoase).. . ~ .
Regurgitarea Conţinutul gastric sau esofag lan este :?tors la .1l1velu~
gurii Iară efort de vomă: ~~că fără .contra.cţi~ musculaturii abdomm~le ŞI
a diafragmului (caracteristică care diferenţiază de vărsătură). Reşurgltarea
este rareori precedată de greţuri, şi când este datorată refluxului gastroe-
sofagian se asociază cu piroz is.
C~ul~e de durere in Iosa îllaeă dreaptă Toate cauzele de dure~e
în fosaliacă stângă (vezi p52) plus apendicită, însă în general trebuie
exclusă şi o diverticulită, . .,. . _
Durerea în htpocendeul drept C.a~ze~ <::alculi bilrari; hepatită;
apendicită (o localizare frecventă. 1~ f~mel msarcmat~); cance~. de. colon
la unghiul hepatic; patologie de rinichi ~ept (dex colică re~ala, plelon~-
frită); cauze intratoracice (dex pneumonie); abcese subfrenice sau pen-
nefretice. . .
Frfseanele sunt episoade necontrolate, un~on f~arte violente de
tremurături care apar în timp ce temperatura pacientului creşte.
Modificări de culoare a tegumentului Hiperpigm~~tarea gene~a:
Uzată, datorată, cel puţin în parte mela~inei,. p_oate_fi genetică s~u datorită
radiaţiilor fizice, bolii Addison (p~5?-),.msufI~ler:Îel ren~le cromc~ (p388),
sarcinii, pilulei contraceptive, ortcarei afecţiuni emaClant~ cro;:nce (de x
TB, cancer). malabsorbţiei, cirozei biliare, h.emo~romatoz~l, pu~and apa:e
însăsi după clorpromaz.ină sau busulfan. Hiperp igrnentaţia mal apare in
icter: carotenemie şi după terapia cu aur. .
Splenomegalja Splina este anormal de mare. Cauze: vezi pl?2 ..
Sputa La un individ normal se produce o cantitate de aproxnnatl'(
lOOml de mucus care este clar sau albicios. Fumatul este cauz.a ~~a mal
frecventă de creştere a productiei de spută, care poate avea. ~tnaţn. ne.gre
datorită cărbunelui inhalat. Sputa galben ,:,erz~ie es.te datonta~ debriurilor
celulare (epiteliu bronşic, neutrofile, eozinofile) ŞI n~ ~e~te m.totdeaun~
infectată. Bronşiectazia determină eliminar~~ unor ca~:ltAaţlmari de sputa
verzuie. Sputa cu striuri sanguine (hemoptizia) necesita intotdeauna apro-
fundarea investiaatiilor paraclinice. .. .
Stridor est; ~n sunet produs în inspiraţie datorită obs:rucţlel .parţIale
a tractului respirator superior. Obstrucţia poate fi datorită unei ~auze
localizată în lumen (dex corp străin, tumoră), în peretele con~uctulU1 (de:
edem, laringospasm, turn oră, crup) sau în ~fara. conducAtulm_~dex g~şa,
adenopatie). Este o urgenţă medicală (sau chirurgicală) cand Calle aenene
sunt compromise.
Vibrâtiile vocale Vez~ p29 şi ~32~. . .' v
Tenesme Este o senzatie de golire incompletă a rectului dupa ~ef~-
caţie - ca şi cum ar mai rămâne ceva (o tumoră), care !lI! Y0,:te fi eli-
minat din rect. Este foarte frecventă în sindromul colonului Iritabil (p518).
Tfnnitus Vezi p424. ..,
'I'remor Este o mişcare ritmică a unei anumite părţi a corpului, Se
pot distinge trei tipuri: 1 Tremor de repaus - mai accentuat în repaus;
59
 este o caracteristică a parkinsonismului, însă tremorul este mult mai rezis- de câmp vizual (AVe), vedere dublă (SeM, traumatisme, tumori, insufi-
tent la tratament decât bradikinezia sau rigiditatea. 2 Tremor postural: cienţă de arteră bazilară, meningită bazilară cronică), scotoame (migrenă,
- mai accentuat, de exemplu, atunci când braţele sunt ţinute întins înainte. afecţiuni convulsive), halucinatii vizuale (afecţiuni convulsive, medica-
Poate fi un tremor fiziologic exagerat (dex în anxietate, tireotoxicoză, mente) sau cecitate tranzitorie (Ieziuni vasculare, migrenă). Modificări
după alcool şi diferite medicamente), metabolic (dex encefalopatie hepa- ale mirosului şi gustului sugerează leziuni la nivelul nervilor olfac-
tică, retenţie de CO2), datorită unor leziuni cerebrale (dex boala Wilson, tori sau la nervul coarda timpanului.
sifilis) .sau poate fi un tremor esenţial benign (TEB). Acesta este în gene- Modificări ale vorbirii pot fi remarcate de pacient sau de doctor.
ral un tremor ereditar. (autosomal dominant), localizat în special la braţe Incearcă să apreciezi dacă dificultatea constă în articularea cuvintelor (dis-
şi cap şi care poate fi prezent la. orice vârstă; este suprimat prin con- artrie) sau în elaborarea lor (disfazie) (p430).
sumul unor cantităţi relativ mari de alcool. Este rareori progresiv. Rezonanta vocală Vezi p29 şi p324.
Propranololul în doză de 40-80mg/12hPO este eficient la 1/3 din pacienţi, Hipersalivaţia Apare în mod tipic după prânzuri şi poate semnifi-
Ia fel ca şi primidonă în doză de 375~1000 mg/24h PO. 3 Tremor ca o afectiune esofagiană. S-a sugerat că reprezintă exagerearea reflexu-
intenţional _. Se accentuează când bolnavul iniţiază o mişcare şi apare în lui esofag o-salivar.
cazul unor afecţiuni cerebeloase (dex scleroză multiplă). Nu are tratament Pierderea în greutate este o manifestare nespecifică a afecţiunilor
eficient. cronice şi. a depresiei, Se poate asocia cu malnutriţie, infecţii şi infestaţii
Semnul 'I'rousseau Spasm al mâinii şi piciorului în hipocalcemie cronice (dex TB, SIDA), malignităţi, DZ şi hipertiroidism (tipic în această
(spasm carpo-pedal). Articulaţiile metacarpofalangiene sunt în flexie iar situatie apetitul este crescut). Atrofia musculară generalizată severă apare
articulaţiile interfalangiale sunt în extensie. şi în afecţiuni degenerative neurologice şi musculare precum şi în insu-
Vărsătura Întreabă despre cantitate, culoare, gust, dacă conţinea ali- ficienţa cardiacă (caşexia cardiacă) deşi în acest ultim caz datorită edemu-
mente recente sau vechi, sânge, "zaţ de cafea", şi care este relatia cu lui prin insuficientă cardiacă dreaptă, pierderea în greutate nu este unul
prânzurile (vezi tabelul de mai jos). . din simptomele majore.
Poate determina o alcaloză metabolică, hiponatremie şi hipopotasemie
- precum şi hematemeză ca urmare a formării unei fisuri Mallory Weiss
la nivelul esofagului.
Cauze OI Cauze SNC Cauze metabolice
Intoxicaţie alimentară (P190) HIC Uremie
Gastroenterită dex tumori Sarcină
Obstrucţie GI (p 130) meningoencefalită Medicamente
Apendicită Boala Meniere Alcool
Abdomen acut Labirintită Migrenă
Traumatisme craniene Afecţiuni cerebeloase
Afectiuni psihiatrice şi de trunchi cerebral

Modificări urinare Urină tulbure poate sugera prezenţa puroiului

în urină (infectie) dar în general este vorba de. fosfat care precipită în mod
normal .într-o urină alcalină. Pneumaturia (bule de aer prezente în jetui
urinar) apare în cazul unor ITU cu bacterii formatoare de gaz sau poate
fi semnul unei fistule enterovezicale cauzată de o afecţiune inflamatorie
sau neoplazică a tractului GI. Nicturia apare în prostatism, DZ, ITU, şi
cazul inversării ritmului diurn de micţiune care poate apare în caz de insu-
ficienţă renală sau cardiacă, Hematuria (sânge în urină) poate fi conside-
rată ca fiind datorată unui neoplasm până la proba contrară (P369).
Frecvenţa urinară vezi p50.
Vertigo Vezi p420.
Tulburări vizuale pot fi datorate unor afecţiuni oeulare sau a unor
medicamente. Uneori leziunile organice ale SNC se prezintă cu modificări

60 61
4.
Pacientul În vârstă internat În spital 64
Deficit funcţional, incapacitate, handicap 66
Accidentul vascular cerebral, căderea din picioare,
hipotensiunea posturală 68
Intervenţii mai plăcute 69
Demenţa 70
Examinarea statusului mental 72
lncontlnenţa urinară 74
Hipotermia 76

Pagini relevante in alte capitole

Accidentul vascular cerebral (P432); prevenirea şi investigarea unui
accident vascular cerebral (p434)

I
!

62 63
Pacientul În vârstă internat in spital
••.Orice deteriorare a stării unui astfel de bolnav este considerată a fi
Pacientul În vârstă internat În spital
cauzată de o afecţiune tratabilă, până la proba contrarie.
Fii atent la particularităţile îmbătrânirii: .Date despre medicaţie (Ce? Când? De câte ori? Apreciază atitudinea
1 Contrar a ceea ce se crede, majoritatea persoanelor în vârstă sunt pacientului faţă de tratament).
"în putere". 95% din cei peste 65 de ani şi 80% din cei peste 85 de ani .Relaţiile sociale (dacă are vizitatori regulaţi; familie; prieteni?).
nu trăiesc Într-un azil (în UK); din ultima categorie, ",,70% pot urca sin .. sDetalii despre îngrijirile pe care le primeşte (ce fel de îngrijiri
guri scările şi pot face baie fără ajutor. primeşte? Ce ajutor primeşte acasă? Cine îl îngrijeşte?).
2 Dacă apare o problemă găseşte-i cauza. Nu accepta ideea că pro- .Discută şi cu celelalte persoane care au legătură cu pacientul (rude,
blemele pe care le are sunt consecinţa ireversibilă a vârstei. Caută-i boala vecini, asistente, medic de familie).
sau factorii sociali determinanţi şi administrează terapia corespunzătoare. Puncte specifice la examinare
3 Nu limita un tratament doar pentru simplul motiv că persoana este "Verifică TA în decubit şi în ortostatism (pentru hipotensiune postu-
în vârstă. Pot fi bătrâni şi bătrâni. Vârsta înaintată însăşi este un element rală). .
de prognostic prost pentru un individ, însă nu trebuie folosită ca un argu- .Tuşeu reetal (constipaţie care determină incontinenţă).
ment împotriva unei examinări clinice atente care să releve potenţialul şi .Examinează atent sistemul nervos, în special dacă prezentarea este
riscul complet al pacientului respectiv. nespecifică.
Caracteristicile bolilor la vârste înaintate Sunt câteva diferenţe
în tipul bolilor la bătrâni faţă de tineri.
1 Patologie multiplă: mai multe procese patologice pot surveni în
acelaşi timp la un bătrân: unele însă pot fi considerate irelevante pentru
afecţiunea cu care se prezintă.
2 Etiologie multiplă: o anumită problemă poate avea mai multe cauze.
Tratarea numai a unei cauze pe rând poate fi de putin folos; tratarea COIT-
comitentă a tuturor cauzelor poate rezolva problema.
3 Afecţiunile se prezintă într-o formă nespecifică: unele moduri de
prezentare sunt mai frecvente şi acestea pot fi (la persoane foarte în
vârstă): incontinenţă (p74); imobilitate; instabilitate (căderi din picioare,
p68); confuzie (p70 & p446). Teoretic orice afecţiune se poate prezenta
cu aceste simptome. Mai mult, anumite semne şi simptome tipice pot fi
absente (ex: infarct miocardic fără durere toracică, infecţie pulmonară fără
tuse sau spută). ' .
4 Dacă boala nu este tratată corespunzător starea pacientului se poate
deteriora rapid.
5 Complicaţiile sunt frecvente.
6 Convalescenţa este prelungită. Puuctele 4,5 şi 6 de mai sus reflec-
tă tulburări în mecanismele homeostatice şi pierderea "rezervei fiziolo-
gice".
7 Excreţie şi metabolizarea medicamentelor este modificată. Uneori
este necesar ca dozele să fie micşorare.
8 Factorii sociali sunt foarte importanti pentru vindecarea completă şi
reintegrarea în comunitate.
Puncte specifice în anamneză r
J
Apreciază gradul de invaliditate (P66).
e

"Află detalii despre casă (câte scări trebuie să urce? Accesul la WC?
Pe cine poate chema în caz de urgenţă?).
Il
64
I 65
Deficit funcţional, incapacitate, handicap
~eoncentrează-te asupra problemei pacientului şi nu asupra bolii la
care te gândeşti. Deficit tuncţional, incapacitate, handicap
Putem să diagnosticăm relativ uşor o boală şi să identificăm o tul-
burare funcţională, însă ne vine greu să vedem pacientul în perspectivă. pacităţii (în termeni de boală şi tulburări funcţionale). Obiectivele trebuie
Trei concepte importante ne pot ajuta în acest sens: deficitul functional; stabilite împreună cu pacientul şi cu rudele acestuia în funcţie de dorintele
incapacitatea; handicapul, acestora şi de prognosticul bolii. înregistrează obiectivele pe care le-aţi
Deficitul functional se datorează şi se referă la sisteme sau părţi stabilit şi asigură-te că toată lumea cooperează la realizarea lor. Revi-
din organism care nu mai funcţionează normaL "Orice pierdere sau ano- zuieşte, reanalizează şi adaptează obiectivele în funcţie de evolutie.
malie a unei structuri anatomice sau a unei funcţii fiziologice sau psiho-
Indexul Barshel de adivităţi zilnice
logice!". De exemplu în urma unui A ve, paralizia unui brat sau dfsfazia
reprezintă un deficit funcţional. Tub digestiv O Incontinent sau are nevoie de clisme
Incapacitatea se referă la lucruri pe care bolnavii nu le mai pot 1 Incontinenţă ocazională (o dată pe săptămână).
face. "Orice restrictie sau absenţa unei abilităţi de a exercita o anumită 2 Continent
Vezica O Iucontinentă sau cateterizată.
activitate în limitele considerate normale'", Ex: după un AVe, incapaci- 1 Incontinenţă ocazională (maxim o dată pe zi).
tatea se referă la dificultăţi în efectuarea unor activităţi zilnice (îmbrăcat, 2 Continent, pentru mai multe zile.
mers etc). • Toaleta zilnică O Are nevoie de ajutor: faţă, păr, dinţi, ras.
Handicapul se referă la imposibilitatea de a exercita anumite functii 1 Este independent
sociale."Un dezavantaj care rezultă ca urmare a unui deficit functional Utilizarea WC-ulu1 O Dependent
1 Are nevoie de ajutor, dar poate face anumite lucruri
sau a unei incapacităţi, care limitează sau nu permite exercitarea com- singur
pletă a rolului acelui individ în societate:". Ex: după un AVe, incapaci- 2 Este independent
tatea de a merge la servici sau de a merge la băut, cu un prieten, Alimeutaţia O Dependent
defineşte un handicap. 1 Are nevoie de ajutor în tăierea pâinii, întinderea
untului etc.
Cum trebuie folosite aceste distinctii Doi indivizi cu acelaşi 2 Independent (alimentele fiind în vecinătate).
deficit funcţional (ex: un brat paralizat) pot avea incapacităţi diferite (ex: Deplasarea O Imposibilă, nu are echilibru
unul poate să se îmbrace iar altul nu poate). Incapacităţile determină în 1 Are nevoie de ajutor major (fizic, una două persoane
general calitatea vieţii individului. Un tratament util trebuie orientat în necesare); poate sta in picioare.
vederea reducerii incapacităţilor. De exemplu 'înlocuirea nasturilor cu 2 Ajutor minor (verbal sau fizic).
"scaieţi" va face posibilă îmbrăcarea. 3 Independent
Evaluarea bolnavului trebute făcută in trei etape Mobilitatea O Imobil
1 Se descurcă intr-un scaun pe rotile.
r Aprecierea incapacităţii şi handicapului- Modul "tradiţional" de 2 Se deplasează cu ajutorul (verbal sau fizic) unei per-
examinare accentuează asupra bolii şi deficitelor funcţionale. O examinare soane.
completă la un bătrân necesită o înţelegere completă a incapacităţilor şi 3· Independent
handicapurilor acestuia. Pentru o examinare ordonată a incapacităţilor se îmbrăcarea O Dependent
1 Are nevoie de ajutor dar se poate îmbrăca.pe jumă-
recomandă indexul Barthel (p67). Discută alte detalii cu un expert, cu tate singur.
pacientul şi cu rudele acestuia şi află care sunt şi problemele lor în legă- 2 Este independent (încheie inclusiv nasturi, fermoar, etc).
tură cu pacientul. Scările O Incapabil să urce scări
2 Cine poate să-I ajute? într-un spital faci parte dintr-o mare echipă, 1 Are nevoie de ajutor (verbal, fizic),
însă de multe ori trebuie să-ţi informezi "coechiperii" că ai nevoie de aju- 2 Independent atât pentru urcat, cât şi pentru coborât.
torul lor. în acest caz pot să te ajute: asistentele medicale (inclusiv cele Baia O Dependent
1 Independent (trebuie să poată intra şi ieşi din cadă
care ţin legătura cu circumscripţia din care vine bolnavul), cei care fac fără ajutor sau supraveghere şi să se poată spăla).
fizioterapie, terapie ocupaţională, Iogopezii, medicul de familie, geriatrul, Trebuie să facă duş fără supraveghere/ajutor.
psihogeriatrul. Sunt de asemenea câteva grupuri de întrajutorare (în UK)
care pot oferi suport. NE: scopul este de a stabili gradul de independenţă fată de orice ajutor.
3 Găseşte salu/ii pentru fiecare problemă: Este foarte important să
stabileşti incapacităţile, Când planifici reabilitarea, analizează fiecare inca-,
pacitate (ex: incapacitatea de a se îmbrăca). Vezi care este originea inca- 1 WHO 1989 Technical Report Series No 779, Health of the Elderly, Geneva
2 E Dickinson 1990 Lancet 337 178.

66 67

Accidentul vascular cerebral, căderea
din picioare, htpotenslunea posturală
Reabilitarea după AVe (vezi p432 & 434 pentru fazele acute ale
AVe).
,..Pentru a oferi o îngrijire bună trebuie să acorzi atenţie tuturor detali-
ilor. Principiile reabilitării sunt aceleaşi ca pentru orice boală cronică
(p66). Trebuie însă să accentuezi asupra unor aspecte specifice.
Puncte speciale în tratamentul precoce
oObservă pacientul cum bea un pahar cu apă. Dacă se îneacă înseam-
nă că nu trebuie să primească nimic pe gură pentru câteva zile, apoi
numai alimente semisolide (jeleuri, gelatine; evită supele şi mâncarea
tocată). Evită plasarea precoce a unui tub N-G (este necesar numai la
pacienţii cu probleme cronice bine stabilite).
.Evită luxarea umărului (posibilă la încercări neglijente de a-l
deplasa).
.Asigură o bună îngrijire a intestinului gros şi a vezicu urinare:
deplasare frecventă la toaletă. Evită cateterizarea precoce (se poate
întârzia apariţia continenţei).
_Poziţia pacientului nu trebuie să favorizeze apariţia spasmelor.
Puncte importante la examinare
.Apreciază tulburările de percepţie; distorsionarea imaginii propriului
corp: roagă-I să-ţi arăte părţi ale corpului pe care i le numeşti mai întâi. Re-
latiile spaţiale: roagă-l să copieze conturul unui băţ de chibrit. Dispraxia:
pune-l să-şi îmbrace cămaşa. Să deseneze cadranul unui ceas. Agnozia:
să scoată şi să denumească anumite obiecte dintr-o pungă netransparentă.
Căderile din picioare sunt frecvente şi au o multitudine de cauze.
50% apar după un accident sau pas greşit; aproximativ 10% sunt legate
de o pierdere de conştientă sau ameţeală. Pentru restul nu se poate găsi
o cauză clară.
Anamneza Află care au fost circumstanţele exacte în care bolnavul a
căzut. Anamneza funcţională trebuie să se concentreze asupra oricăror
anomalii neurologice, cardiace sau musculo-scheletice. întreabă despre
medicaţie (care poate determina: hipotensiune posturală, vezi mai jos;
sedare; aritmii cardiace, cum ar fi triciclicele; parkinsonism - ex: neu-
rolepticele, inclusiv metoclopramidă şi proclorperazină). Consum de
alcool?
Examinarea Pentru a depista cauzele: hipotensiune posturală; aritmii
cardiace; sufluri pe carotidă; examinare neurologică în detaliu, inclusiv
pentru semne cerebeloase, parkinsonism, miopatie proximală, mers (pri-
veşte pacientul cum se ridică din scaun, testul Romberg (p32); instabili-
tate în articulaţia genunchiului.
Consecinte: contuzii; echimoze; fracturi de coastă (şi infecţie toracică);
fracturi de membre - în special de col femural: traumatisme craniene
- hematom subdural.
68
Tratament: NB: încrederea pacientului în sine poate fi tulburată pro-
fund, chiar dacă nu există alte leziuni importante. Caută şi tratează cau-
zele. Consideră ca fizioterapia - să includă şi învăţarea de tehnici care să-i
permită să se ridice de jos. Terapia ocupeţională poate arăta cum pot fi re-
duse riscurile de lovire prin cădere in interiorul locuintei şi poate contri-
bui cu diverse alte ajutoare pentru bolnav, inclusiv cu alarme personale.
Hlpotenslunea posturală este importantă deoarece este frecventă.
Determină căderi şi o mobilitate redusă. Apare tipic după mese, la efort,
şi la ridicarea din pat în timpul nopţii. Poate fi mai accentuată 'în timpul
unor afecţiuni intercurente (ex: gripă).
Cauze: insuficienţă venoasă la nivelul membrelor inferioare; neu-
ropatie vegetativă; medicamente (diuretice, nitraţi, antihipertensive, anti-
depresive, sedative).
Tratament: se reduce sau se opreşte orice medicaţie acolo unde este
posibil. Sfătuieşte pacientul să încerce S3. se ridice întotdeauna lent şi în
etape. Recomandă o perioadă de încercare de tratament cu ciorapi elastici
(GHeS p598). La cei afectaţi sever, la care alte măsuri eşuează, menţine
o medicaţie care reţine apa în organism (ex: indometacin, până la
75mgl24h PO sau fludrocortizon O,lmg124h pa, doză pe care o poţi
eventual mări).
Intervenţii mai plăcute
Paginile de până acum ilustrează o imagine optimistă a geriatriei.
Mesajul: stabileşte toate invalidităţile şi handicapurile şi apoi ce se poate
face pentru tratarea sau ameliorarea a cât se poate. Evită refuzarea unui
tratament pentru simplu motiv că pacientul este în vârstă. Problema este
că nici doctorii, nici pacienţii nu respectă Întotdeauna acest lucru. Iată un
exemplu după un caz adevărat: un om în vârstă, cu un BPOC nu foarte
sever s-a dus la spital pentru evaluarea bolii. Doctorul a fost foarte
minutios şi întreaga examinare, cu tot cu investigaţii a durat mai mult de
3 ore. Pacientul extenuat, s-a întors acasă mai dispneeic decât înainte de
consult. Apoi a Inceput să tuşească din ce în ce mai tare, s-a agravat şi
în următoarele 48 de ore a murit. Examinarea şi Ingrijirea doctorului a
fost în multe privinţe ideale - însă nu pentru acel pacient. Este foarte
uşor să suprainvestighezi un pacient, să-i dai noi speranţe şi apoi să-I uiţi.
Un mod diferit de abordare a unei liste lungi de probleme (i'n cazul
în care apar semne de epuizare din partea bolnavului sau din partea doc-
torului) constă în dezvoltarea abilităţii de a interveni minim, Însă speci-
fic. Aceasta poate să ducă spre o stare de sănătate mai bună, fără însă a
distruge relatiile delicate care au ajutat bolnavul să supravieţuiească până
în acel moment. De exemplu, dacă un pacient cu Parkinson vine pentru
insomnie, încearcă să combini tratamentul insomniei (aer proaspăt) cu
aprecierea gradului de răspuns la tratamentul antiparkinsonian (cât tUIlP
69
îi trebuiesă facă un anumit lucru) şi cu menţinerea pacientului 'informă
(exerciţiurepetat) - rugându-I foarte simplu să noteze pe o hârtie cât timp
îi trebuiesă se ducă să-şi ia ziarul de la chioşc. Sugerăndn-i acest lucru
vei avea şi o înregistrare a tendinţei la micrografie. Deci mesajul este
acum "Câte poti rezolva dintr-o lovitură?"sau "Care din intervenţiile posi-
bile este mai blândă şi mai plăcută?"
Numai prin experienţă poţi ajunge să ştii exact când să alegi o listă
cu. mul~e intervenţii şi când una cu intervenţii minime. Avantajul este că
vei obţine astfel timp pentru alte activităţi, cum ar fi ascultarea cu atenţie
a problerr:e1o! ~olnavului. Vei putea de asemenea să-ţi oferi putin timp
pentru odihnă ŞI recuperare - un doctor epuizat şi necomunicativ este în
general un doctor slab. Trebuie deci să ai răbdarea şi înclinatia de a as-
culta problemele pacientilor pentru a găsi cele mai bune solutii. Aproape
o~ice pacient în vârstă internat va veni cu suspiciuni şi probleme (ex:
frica de moarte - şi în general, în geriatrie aceasta nu este fără motiv).
Câteodată îl poţi linişti numai dacă îi spui că una din sarcinile tale este
să faci totul ca atunci când moartea survine să fie una din cele mai blânzi
morţi posibile. Grijile bolnavului pot însă să nu fie îndreptate asupra sa;
el poate să se teamă că fiica sa, care are un handicap, nu se va mai putea
descurca dacă el moare, sau că familia fiului său se va destrăma dacă el
nu va mai fi, etc. etc. Ascultarea cu atenţie a tuturor acestor probleme
este câteodată tot ceea ce poti face, însă nu subestima importanţa aces-
tui lucru pentru bolnav.
Dementa
t»Asigură-te că nu ai omis nici o cauză tratabilă.
t»Consideră confuzia ca fiind determinată de o afecţiune acută, până
la proba contrarie (p446).
Dementa este un sindrom, cu multe cauze, caracterizat prin tulburarea
globală a funcţiei cognitive, cu păstrarea nealterată a stării de conştientă
(spre deosebire de starea confuzională acută).
Manifestări clinice Cheia diagnosticulni este o bună anamneză (de
obicei necesită ajutorul unei persoane care poate da relatii despre bol-
nav). Anam-r:~za tre.b~ie să re.leve deter~orarea progresivă a memoriei şi
a altor funcţii cogmtive, asociate cu evidente obiective ale acestor dete-
riorări. Istoricul trebuie să meargă 'in urmă cu cel putin câteva luni şi de
obicei cucâţiva ani. în mod tipic pacientul începe treptat să uite, iar la
activităţile zilnice (gătit, cumpărături) este din ce în ce mai incompetent.
~neori au m.o~ficări de c?m~ortament, devenind neaşteptat de agresivi
ŞI de obraznici. Pentru obiectivare trebuie să-i faci un test al funcţiilor
cognitive (P72).
Epldemiologie Incidenta creşte cu vârsta. Este foarte rară sub 55 de
ani. Prevalenţa după 65 de ani este de 5-10%. Peste 80 de ani este de
20%. Cazurile familiale se asociază uneori cu mutaţii pe cromozomul 21.
70
Dementa
Cauzele mai frecvente Boala Alzheimer poate debuta la orice
vârstă (înainte se considera că debutează numai la o vârstă presenilă,
adică <65 de ani). Este cea mai frecventă cauză fiind întrunită în 65%
din cazuri. Are o patologie bine stabilită: plăci senile şi mase neurofib-
rilare în special la nivelul cortexului. în plus s-a constatat reducerea can-
titativă a multor mediatori corticali şi subcorticali, cum ar fi acetilcolina,
noradrenalina, şi 5-hidroxitriptamina. Cauza este necunoscută. Apare în
70% din cazuri la femei. Incidenta în familie este mai crescută; în spe-
cial dacă debutează la o vârstă tânără. în general debutul este insidios,
deteriorarea este lentă, iar supravietuirea medie este de 5-7 ani (OHeS
p742).
Demenţa cauzată de infarcte cerebrale multiple Reprezintă 25% din
cazuri. în principiu este vorba de accidente vasculare cerebrale multinle.
Pacientul are semne de patologie vasculară (TA crescută, AVC~ în
antecedente); uneori sunt semne de leziuni neuronale focale; debutul este
uneori brusc, iar deteriorarea este treptată.
Cauze mai puţin frecvente, mai puţin tratabile Abuz cronic
de alcool; boala Huntington (p700); boala Jakob-Creutzfeldt (p700); boala
Parkinson (p452); boala Pick; infecţia cu HIV (P2l2); panencefalită scle-
rozantă subacută (p44I); leucoencefalopatie multiplă progresivă. Cauze
trutabfle Hipotiroidism; deficit de B12 sau de acid folie; sifilis; deficit
tiaminic (frecvent datorită abuzului de alcool); cauze operab ile: tumori
cerebrale (ex: meningiom parasagital); hematom subdural; cisticercoză
(p248); hidrocefalie cu presiune normală (dilatare a ventriculilor fără
semne de hipertensiune intracraniană), posibil datorită obstrucţiei parţiale
a drenajului LCR-ului din spaţiul subarahnoidian, Realizarea unui sunt
pentru LCR poate determina regresia deteriorării intelectuale. Ace~stă
cauză este sugerată de apariţia precoce a incontinenţei la un pacient cu
demenţă şi de dispraxie la mers.
Investigaţii Examinează semnele neurologice fecale, RC, şi frotiul
sanguin, VSH; U&E (inclusiv Ca2+); TFH; serologia pentru sifilis; B1Z;
acidul folie; funcţia tiroidiană; RXT; testele urinare rapide. Consideră
efectuarea unui CT scan (istoric atipic, debut la vârstă tânără, traumatism
cranian); EEG. După sfat adecvat, examen pentru HIV în cazul unui
pacient cu risc (consideră tratamentul cu zidovudină (p212 & p214) pen-
tru cei pozitivi).
Tratament Tratează orice cauză care se poate trata. Tratează
afecţiunile concomitente (acestea pot contribui semnificativ la accentuarea
stării de confuzie). La majoritatea pacientilor. dementa va rămâne şi va
progresa. Abordarea bolii se face ca pentru orice boală cronică (p66).
Solicită ajutorul rudelor şi eventual a grupurilor de ajutor relevante
(Alzheimer Disease Society),
71
Examinarea statusulul mental
Dacă suspectez! dementa, testează. memoria şi alte abilităţi intelec- Examinarea statusului mental
urale. Ivla-1 jos este prezentat un test! cu ajutorul căruia poţi face acest
lUC1-U.
7 cu. voce tare, până când vă spun eu să vă opriţi. Lasă-l să con-
",Ce zi a săptănrâniî este astăzi? tinue până când face 5 scăderi (ex: 93, 86, 79, 72, 65). Punctează cu 1
eCe dată este? Ziua, luna, anul [Câte un punct pentru fiecare]. fiecare scădere corectă, chiar dacă cea anterioară a fost incorectă .
eCe anotimp este? [Fii mai indulgent când testezi în martie (ex: şi ••Spune-i: Care au fost obiectele pe care vi le-am spus putin
iarnă şi primăvară poate fi un răspuns bun), iunie, septembrie sau decem- mai inainte şi v-am rugat să le memoraţi? [Câte un punct pentru
brie.] fiecare obiect memorat corect].
@Poţisă-mî spui unde suntem acum? ÎI} ce ţară suntem? Interpretarea scorului final Scorul maxim este 30. Un scor între
®Care este numele oraşului? - 28-30 nu susţine diagnosticul de demenţă. între 25-27 pacientul este "bor-
",Care sunt cele mai importante străzi din apropiere? derline" (la limita normalului). Un scor <25 susţine diagnosticul de
®La ce etaj suntem acum? demenţă, dar consideră de asemenea şi posibilitatea unei stări con-
ilCa~'e este numele acestui spntai (sau care este adresa'î) fuzionale acute sau a unei depresii. Aproximativ 13% din populatia peste
.,Citeşte-Î următoarele: "Am să vă ofer o foaie de hârtie. Vă 75 de ani are un scor <25
rog să 3 luaţi cu mâna dreaptă. Împătm-lţt hârtia în două. cu
ambele mâini şi spoi puneţi-o jos, pe noptieră [Oferă hârti a
respectivă şi punctează cu 1 punct fiecare din aceste 3 acţiuni] .
• Aram-Î un creion şi întzeabă-I ce este.
sArată-i UD ceas de mână §i întreabă-l ce este.
Spune-i (o singură dată): "Am să vă spun o propozitie pe care
vă rog să o repetati după mine: (propoziţie la alegere) [Vorbeşte-i
clar] .
•Spune-i: "Vă rog cititi ce scrie aici şi faceti Întocmai. [Arată-i
o hârtie pe care scrie: ÎNCHIDE aCHIT]. Punctează numai dacă execută
corect acţiunea. Dacă pacientul citeşte ce scrie pe hârtie dar ÎntâI-zic să
execute actiunea, atunci spune-i: "Şi acum faceti ce scrie aici" .
.,Spune-i:"Scrieţi 1) propozitie completă pe această foaie de
hârtie" Greşelile de ortografie sau gramaticale nu sunt importante.
Propozitia trebuie să aibă verb, real sau implicit şi sens. Propoziţii ca
"Ajutor!" sau "Pleacă de aici!" sunt acceptabile .
•.Spune-i.J'Afei aveti un desen. Vă rog încerca ti şi copiati
acest desen." [Vezi desenul de pe pagina alăturată]. Punctează ca fiind
corect, dacă cele două figuri se intersectează, dacă formează o figură cu
patru laturi şi dacă unghiurile sunt păstrate .
-Spune-i." Am să numesc trei obiecte pe care vă :rog apoi să
le repetati aşa cum le-am spus cu. Ţineţi bine minte care sunt
Închide ochii
aceste trei obiecte. fiindcă dUP8 câteva minute am să vă rog
să le repetati din nou.[Spune-i trei obiecte, la interval de 1 secundă,
ex: măr, masă, monedă]. Punctează cu 1 dacă repetă fiecare obiect din
prima încercare, apoi repetă-i obiectele până când le ţine minte pe toate
trei .
••Spune-i: Acum am să vă rog să scădeţi 7 din :100. Din ce
1 M Folstein 1975 J Psycbiătric Research 12 189-198
rezultă mai seădeţi odată Î. Din rezultat continuap să scădeţi

73
 Inccntlnenţa urinară
il>Gândeşte-te de două ori înainte de a pune un cateter urinar. e-Fă-i lncorrtinenţa urinară
un tuşeu rectal pentru a exclude o incontinenţă determinată de o COID-
~:resiu~e ~a~ă de .fecale. e-Are o vezică palpabilă şi după ce urineaz ă? Tratament Verifică: dacă nu este vorba de ITU; DZ; exces de
(retenţie Şi incontinenţă prin prea plin). diuretice; compresiune prin fecale. Investighează functia renală (ureea
~pr:ape .~ricJ.ne.poate "pierde" urină în cantităţi mici, ex: in timpu- plasmatică şi creatinina). Incontinenţa de stres se poate reduce prin exer-
lune~ călatorii Iungi cu autobuzul, etc. Nu eticheta pacienţii ca inconti- citii pentru planşeul pelvin. Un pesar inelar este în general util în caz de
nent! s:u continenţi, ci mai degrabă ca incontinenţi în anumite circum- prolaps uterin. Uneori este nevoie de o intervenţie chirugicală pentru a
stan!e. ln~ept1ITea atentiei spre aceste circumstanţe este la fel de impor- corecta un prolaps uterin, însă trebuie precedată de cistometrie sau
tanta ca ŞI concentrarea asupra mecanismului incontinenţei. măsurarea debitulu! urinar pentru a exclude o instabilitate a detrusorului
sau o disinergie sfincteriană. în cazul imposibilităţii abţinerii, examinează
. J!.llllcoKitiaelilta la bărbaţi Mărirea prostatei este cauza majoră de pentru o patologie de măduvă sau SNC (inclusiv testul cognitiv, p72);
precum şi pentru vaginită (tratează cu dienostero l cremă, 0,01%).
:ncontinenţ~. Senzaţia de a urina cu imposibilitatea abţinerii (vezi mai
Pacientul sau asistenta ar trebui să completeze un grafic al incontinenţei
JOs), sau pierderea de urină picătură cu picătură poate fi consecinta
timp de 3 zile pentru a vedea ce tip de incontinenţă este. Accesul la WC
re~enţiei parti~le d~ urină. Re~ecţia transuretrală a prostatei poate slăbi
trebuie să fie uşor; recomandă golirea vezicii la fiecare 4 ore. Obiectivul
sfincterul v:ezlcal ŞI să determine incontinenţă. O Incontinenţă stânjeni-
este mentinerea volumului intravezical sub nivelul celui care declanşează
toare necesită tratament chirurgical adecvat.
golirea. Unele medicamente pot fi folosite pentru a reduce incontinenţa
pe timpul nopţii (vezi tabelul alăturat) însă rezultatele sunt în general
Incontlnenţa la Iemel
nesatisfăcătoare. Consideră utilizarea şi altor adjuvante (tampoane
~ Jnc~nTinerifa .(uncţir:naIă ex: atunci când factorii fiziopatologici sunt
absorbante, etc).
relativ neunportanţi. Pacienta "se scapă" fiindcă nu reuşeşte să găsească
un WC, datorată imobilităţii, sau fiindcă se află într-un mediu străin, stân- Simptome pe care le pot îmbunătăţ!
jenitor. Agenti recomandaţl pentru
Instabâlitatea detrusor'nlul
. ;2 Incontinenţa de stres: este pierdere de urină datorită unui sfincter
m~ompetent. Pierderea apare de obicei când creşte presiunea intraabdo- Oxibutin 2,5mg/12h -5mg/12h PO Polakiurie, necesitate imperioasă de a urina
m:-~ală (la. tuse, râs). Diagnosticul se pune pe constatarea unor pierderi Imiprarnină SOmg PO seara Nicturia, enurezis, incontinenţa coitală
m1C!: dar frecvente de urină, atunci când tuşeşte etc. Examinează planşeul Propanthelină 15mg/8h PO Ih ac Polakiurie
p:l,,:_mp~~tru pn:~laps. Vezi dacă pierde urină atunci când are vezica plină, Desmopresin (spray nasal) 20Jlg, Nicturia/enurezisul (•.producţia de urină)
sta ~n..rl1~lOareŞi tuşeşte. Incontinenţa de stress este frecventă 'in timpul seara
sarcmn Ş1 după o naştere. Apare într-un anumit grad la 50% din femeile Estrogeni Necesitate imperioasă/Polaklurie/Nicturie
aflate la men~pauză. La femeile în vârstă, prolapsul planşeului pelvin este după menopauză, prin creşterea pragului
cauza cea mal frecventa.
v
sensibilităţii vezicii.
. :3 Senzaţia .de a urina cu imposibilitatea obţinerii este tipul de incon- Chirurgie, ex: ileocistoplastie (vezica este secţionată şi deschisă "ca o
tme~la cel m31 des observat la pac ientele internate în spital. Senzatia de scoică", după care se suturează împreună
a urma este urmată rapid de o golirea incontrolabilă a vezicii ca urmare cu o porţiune de 25 cm de Ileon)
a contracţie] muşchiului detrusor ("instabilitatea detrusorului"). O canti- Hipnoză/pishoterapie (Necesită o motivaţie puternică).
tate ~a;:e. de urină s~ ~curge a~tfe.l fără control, pe picioarele pacientei.
La bătrâni este asociată cu Ieziuni cerebrale organice. Caută semne de: Sursa principală G Wilcock Geriatrie Problems in General
A ve; boala Parkinson; demenţă. Alte cauze: infecţie urinară' diabet" Practice 1991 OUP, L Cardoso 1991 BMJ ii 145376
diuretice; vaginită senilă şi uretrită. ' ,
L~ an_tbele sexe poate apare Incontinenţă datorită diminuării
conşt:enlel ca urmare a unei stări de confuzie sau datorită sedaţiei,
?cazlonal incontinenţa poate fi "cu. un scop": ex- pentru .a preveni o
internare într-un azil de bătrâni; sau la furie.

74 75
 Hipotermia
t>-Fii foarte suspicios; utilizează un termometru cu gradaţii adecvate Hipotermia
(şi sub 36°Cl).
Majoritatea pacientilor sunt în vârstă şi nu se plâng de senzatie de face cu 1I2°C pe oră. Pacienţii în vârstă, conştienţi, trebuie puşi Într-o
frig. Aceasta este pentru că nu simt frigul şi de aceea nici nu încearcă cameră cu încălzire controlată şi să primească băuturi calde. Păturile ter-
să se încălzească. La adulţii tineri, hipotermia este în general datorită unei moelectrice pot determina. o încălzire mult prea rapidă. Primul semn de
expunerii la temperaturi extrem de scăzute, sau secundară pierderii încălzire prea rapidă este scăderea TA. Se tratează prin rerăcirea uşoară
conştienţei (ex: după un exces de alcool sau o supradoză de drog). a pacientului.
Definitie Temperatura rectală este sub 35OC. ..Măsoară temperatura rectală, pulsul şi respiraţiile la fiecare 1I2h
La bătrâni hipotermia este determinată în general de o combinaţie de Complicaţii Aritmii cardiace (dacă face stop cardiac continuă resus-
cauze: citarea pentru cel puţin 40 de min deoarece la temperaturi scăzute creierul
1 Tulburări ale mecanismelor homeostatice: datorită vârstei. rezistă mai bine la hipoxie); pneumonie; pancreatită; insuficientă renală
2 Temperatură scăzută în cameră: sărăcie sau îngrijire neadecvată. acută; coagulare intravasculară diseminată.
3 Boli: cu tulburări de termoreglare (pneumonie, IM, insuficienţă car- Prognostie Depinde de vârstă şi de gradul hipotermiei. Dacă vârsta
diacă); prin reducerea metabolismului (imobilitate, hipotiroidie, DZ). este>70 de ani şi T<32°C atunci mortalitatea este >50%.
Neuropatie vegetativă (DZ, Parkinson). Creşterea pierderilor de căldură Înainte de externare Vezi care ar putea să fie problemele pacien-
(psoriazis). Scăderea sensibilităţii la frig (demenţă, stare confuzională tului la domiciliu. Se va Întâmpla din nou? Ce fel de suport poate să
acută). Creşterea expunerii la frig (căderi, în special în timpul nopţii, când primească? Revizuieşte-i medicaţia (poţi exclude tranchiliz:mtele?) Cu~
este mai frig). Medicamente (tranchilizante majore, antidepresive, diure- poate fi monitorizat progresul bolii? Ţine legătura cu medicul de fami-
tice). AlcooL lie.
Manifestărţ clinice Dacă temperatura este peste 32°C manifestările
sunt minore: paloare; apatie; tahicardie. Dacă temperatura este sub 32°
pot apărea: bradicardie cu extrasistole (inclusiv FV); hipotensiune; tul-
burări de conştientă şi comă. Abdomenul este rece la palpare.
Diagnostic Verifică temperatura orală sau axilară. Dacă un termo-
metru obişnuit arată o temperatură <36,5°C, foloseşte un termometru cu
gradatii inferioare pentru a verifica dacă temperatura rectală este sub
3S0C.
Investigaţii U&E de urgenţă, glicemie, amilaza serică, Teste func- V4
ţionale tiroidiene; HC; hemoculturi, Consideră analiza gazelor sanguine.
ECG po ate arăta unde J.
Tratament
.Recoltează de urgenţă sânge pentru analize (vezi mai sus) .
••Montează o canulă IV (o vei folosi la administrarea de fluide pen-
tru a corecta balanţa hidroelectrolitică). undaJ
.Monitor cardiac (la reincălzire poate apare atât fibrilaţie atrială cât -:
şi ventriculară) .
•Notează la fiecare oră TA şi TPR .
•Consideră tratamentul cu antibiotice pentru a preveni pneumonia
(p336). Administrează antibiotice la toti pacienţi >65 de ani cu tempe-
ratură <320C .
•Consideră montarea unui cateter urinar pentru a aprecia funcţia renală .
•Reîncălzire lentă: pericolul este de a reincălzi pacientul prea repede,
ceea ce duce la vasodilataţie periferică, şoc şi moarte. Reîncălzirea se 1 M Hall 1986 Medical Care for the Elderiy 2 ed John Wiley .

76 77
 Note Note

78 79