INTEGRAREA ÎNGRIJIRILOR PAUATIVE ÎN

ACTIVITATEASECŢIEI DE TERAPIE INTENSIVĂ

Viorel Gherghina, Gheorghe Nicolae, Iulia Cîndea, Alina Balcan'

Introducere
in conformitate cu Recomandarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
IOMS)24/2003 a Consiliului de Miniştri ai statelor membre ale Uniunii Eu-
ropenese recomandă guvernelor statelor membre să adopte politici, măsuri
legislativeşi de altă natură necesare pentru crearea unei strategii naţionale
coerenteşi comprehensive în îngrijiri paliative.
Termenul de îngrijire paliativă a fost definit de Organizaţia Mondială a
Sănătăţiica fiind: îngrijirea activă şi totală a pacienţilor a căror boală nu mal
răspundela tratamentul curativ adecvat. Primordiale sunt controlul durerii
ji alcelorlalte simptome dar şi soluţionarea problemelor psihologice: soc.i.~le
ji spirituale ale pacienţilor în conformitate cu conceptul holistic de Ingrijire
abolnavului grav. • -
Tot mai mult în ultimii ani , îngrijirea •paliativă este'enţilor perceputa ca oCritice,
cu boii corn
ponentăesenţială a îngrijirii corespunzatoare a pa~1 " " • ( 4)
" • """" 'fi de terapie Intensiva 1- "
IncUSIV
I a celor ce primesc IngrlJlrI . " speci rce "
tat de aSigurarea un ei cât
en
Scopul
" final al îngrijirilor pallatlve este . "reprez
entru tarm "1""1II e acestora"
m~1bune calităţi a vieţii pentru bolnaVI ŞI P dl lă dll1 secţiile de te-
" . • ctivltatea me Ica 1""1
I ng Io barea îngrijirilor pallatlve In a .. tu pacienţi, fami II e
" . " t te benefiCII pen r •
rapleintenslvă poate aduce irnpor an • ăt t după cum urmeaza:
" "" "'"10 r de sana a e "fi •.
acestoradar şi pentru furnlzOril serVICII ." l 'vă a pacienţilor a a\1
.• "". ia d terapie Intens
_ scade durata spitallzarll In secţia e " (5 G)
. " ei boii grave ,
In stadiul final de evoluţie a un bene ICla' (7 B)
fi le no stic "10-
_ scade incidenţa tratall1entelor non .
clen ţ"llor gravi cu prog
. " l ce a pa
- scade durata ventilaţlel rnecan
-.!:aust (9,10) ("/. ". Judeţean cir Urgcnlă CQnslO,HQ
, "" """ 5,;'0/11/ IIlil
(/1111('11 Allestrzie _ Terapie /111<,11'" a, /

n"'isoara 20 II
 - scade incidenţa anxietăţii, depresiei şi stresului posttraumatic la rn
brii familiilor pacienţilor gravi (11) ell1_
- scade incidenţa disputelor cu privire la obiectivele planului de ingr'l'
. , Ne
a pacienţilor aflaţi deasupra resurselor terapeutice curative (12)
- reduce timpul scurs Între momentul stabilirii prognosticului nefavorabl
şi asigurarea Îngrijirilor corespunzătoare pentru Îmbunătăţirea confor~
tului pacientului. (13)
Deşi În literatura de specialitate se stabileşte În .mo~ clar faptul că Îngriji_
rile paliative ar trebui integrate În activitatea medicala din secţiile de terapie
intenslvă, nu există Încă protocoale clare, unanim acceptate de punerein
practică a acestui deziderat.
268
Modele de integrare a Îngijirilor paliative În secţia de terapie intensivă
Domeniul Îngrijirilor paliative cuprinde o gamă largă de servicii (medicale,de
nursing, psrholoqice/emoţlona!e, spirituale şi sociale) pentru pacienţii eligi-
bili şi familiile acestora.
Îngrijirile paliative in secţia de terapie intensivă se concentrează asupra
tratamentului durerii şi gestionării celorlalte simptome asociate dar ŞIasu-
pra comunicării cu privire la obiectivele planuhn de Îngrijire, armonizarea
tratamentului la valorile şi opţiunile pacientului, planificarea demersului
terapeutic şi obţinerea sprijinului familiei pacientului.
Există două modele principale de Integrare a Îngrijirilor paliative În actm-
tatea medicală din secţia de terapie intensivă.

1. Modelul consultativ - se axează pe creşterea implicării şi eficienţei ac-

tivităţii consultanţllor de Îngrijlri paltative În evaluarea pacienţilor din sec-
ţiile de terapie intensivă ŞI consilierea familiilor acestora, În special În cazul
pacienţilor cu nsc crescut pentru evoluţie nefavorabilă (deces În spital saula
scurt timp după externare, pacienţi cu tulburări cognitive şi/sau funcţionale
severe).
Modelul consultativ de integrare a Îngrijlrilor paliative În secţia de terapie
intensivă vizează un anumit subgrup de pacienţi (pacienţii ţintă - pacienţII
cu risc crescut de evoluţie nefavorabilă şi prognostic infaust) pentru care
se solicită consultul şi evaluarea În vederea stabilirii unui plan de Îngrljru
paliative,
Criterii de solicitare a consultului de inqrijir]] paliative sunt (14):
- caracteristici de bază ale pacientului (preexistenţa unor dependente
funcţionale, vârstă peste 80 de ani, stadiu avansat de malignltate);
- diagnosticul unor suferinţe acute (ischemie cerebrală globală după stop
cardiac, disfuncţie multiplă de organe şi sisteme);

Actllalităli ill Allesl"Lie ~i Terapie lnrrJlSi.,J

 " te de procesul propriu zis de îngrijire (durata spitalizării •
wll1ega
• eri, ' " necesiit at ea ti"ra reostomiei sau qastrostomi In,
t rapie intenSiva,
eţlade e ,d " ' " Iei,
se , tea unor măsuri e terapie intensiva pentru susţinerea vieţii),
neeeslt~de
îngrijiri paliative în secţia de terapie intensivă va viza urmă-
consultUte aspecteesenţiale (15,16):
marele
, şap a deciziilor centrata"" pe pacient ŞI f ami'1'la acestuia;
· luareunicareaîn cadru I eehiipe:l dee lIngrijire
.., dar ŞI' cu pacienţii şi familiile
· re m
acestora;
· continuitateaprocesului de îngrijire;
· asigurareaunui sprijin practic şi emoţional pentru pacienţi şi familiile
acestora;
· managementulsimptomatologiei şi planificarea îngrijirilor vizând con- 269
fortulpacientului;
· sprijinspiritual pentru pacienţi şi familiile acestora;
· suportemoţional şi organizaţional pentru personalul medical din secţia
deterapie lntensivă.
Consultanţiipe probleme paliative vor urmări toate aceste aspecte in ac-
tivitatea
lor, În principal se vor implica În (17):
· stabilireaobiectivelor procesului de îngrijire la bolnavii aflaţi Într-un
stadiuterminal de evoluţie a unei afecţiuni grave;
· stopareaunor terapii nedorite de prelungire a vieţii;
· identificareacazurilor în care nu se va realiza resuscitarea;
· soluţionareaeventualelor conflicte,
Consultantulin ingrijirea paliativă nu se substituie medicului specialist de
terapieintensivă dar poate fi de ajutor În situaţii complexe sau conflictua-
le,Consultantulde ingrijiri paliative poate conduce sau media În secţia d~
terapieintensivă discuţii cu familiile pacienţilor gravi În vederea stabilirII
obiectivelorprocesului de Îngrijire,
2M " 'p'ilor şi intervenţiilor
, odelul integrativ _ urmăreşte Includerea prinCI I , d' cţia
soec'fi • ' ' ' a personalulUI In se
det I tce " Ingrijirilor paliative În practica de ZI cu
' ţ'lor care se con run a cu
ZI f tă
,eraple intensivă, În Îngrijirea tuturor paclen I
la
boli
O.critice,(18 ,19,) "• lor de ingrijire pal, -
,eşImulţi clinicieni au experienţa In abordarea ~evoi f st InstrUiţi special
tlvapentru pacientii ,,, qravi .' ŞI f ami'1"1
II ea,'cestora pUţini .au ol direcţionate ca- •
Pentrua oferi acest tip de Îngrijire. EfortUrile educaţlodna~ngr'IJ'lredin secţia
're " , .".. ' chlpel el
mediCI,asistenţi medicall ŞI alţi membrii al e .,' t vei de integrare a
~eterapie intensivă sunt o componentă cheie a Inlţ:a I~IIdin secţia de te-
I~grijirilorpaliative În activitatea de rutină :J persona u
t;)'
PleIntensivă,

Ibttişoara 20 I J
 Pentr~ ~bţinerea unor rezultate pozitive într-o astfel de iniţiativă
n.ecesara sistematiza rea proceselor de lucru pentru atingerea b' . ~tt
vizate Se im . o lectlvel
. . pune proiectarea şi implementarea unor sisteme ef' Or
vederea ..atinqeri: nive!ului de "bună practică medicală" corespunl~~~:~tein
ti sfa.cerII ne~ollor pacienţilor din secţia de terapie intensivă. esa-
S.lste~llatiza rea Îng riji ri lor pal iative în secţia de tera pie in tensivă
realizata astfel (20,21): poatefi
Ziua'
- stabilirea responsabilului pentru deciziile medicale'
- stabilirea indicaţiei de a resuscita/de a nu resuscita:
270 - inform.area completă a familiei pacientului cu privire la prognosti I
acestuia; cu
- s~abilirea planului terapeutic de management eficient a durerii şi a
srmptomatoloqlel asociate.
Ziua '"
- implicarea serviciilor de suport social,
- oferirea de suport spiritual.
Ziua V
- consult interdisciplinar cu familia pacientului în vederea reevaluării
obiectivelor programului de îngrijire şi planificarea unui eventual trans-
fer către un serviciu specializat în Îngrijiri paliative.
O altă modalitate de sistematiza re a îngrijirilor paliative În secţia deterapie
intensivă presupune structurarea acestora În două etape importante (22,23):
- evaluarea În primele 24 de ore a necesarului de îngrjiri paliative pentru
toţi pacienţii internaţi În secţia de terapie intensivă şi identificarea pa-
cienţi lor cu risc crescut;
- stabilirea În primele 72 de ore a unei consultări proactive cu familiile
pacienţilor la care se apreciază o perioadă de spitalizare În secţiade
terapie intensivă de peste cinci zile.
Având În vedere provocările inerente stabilirii unor modele individuale
de integrare a Îngrijirilor paliative În secţia de terapie intensivă, o abordare
combinată cu elemente din ambele modele ar fi optimă şi ar presupunediS-
ponibilitatea unui consultant pe probleme de Îngrijiri paliative dar şiabd~ta-
tea echipei medicale de a Îngloba îngrijirile paliative În activitatea zilnica.

Particularităţi ale îngrijirilor paliative În secţia de terapie intensivă _

Conform Oxford Textboo« of Palliative Medicine, îngrjirile paliative repr~e
zintă asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresiv~ ŞIavans:Si_
pentru care prognosticul este limitat iar terapia se concentreaza asupra
gurării calităţii vieţii.
.' 'e JnJt~sj1:4
Actualităţi il! A"estczle ŞI Tcrap'
 , tivă a fost iniţial destinată bolnavilor de cancer' fa:
,.' ea pa 1la " ' In ale
ingrijit erul fiind una dintreprincipalele cauze de mortalitate' I
e te,canc " deveni " In urne,
avansa.r Ing 'J'I'rilepaliatlve au evenit necesare ŞI altor tipuri de pat I "
' ' o ogll
ir rl
UlteriO prezintă În fazele terminale simptome incontrolabile c
n ice care _( 1_ I • ' _ e ne-
1-
crOn. 'J'ireadecvata bea a pu monara cronica obstructivă, insuficie tă
esltăIngrl , " _ • id n a
~ardiacăcOngestlva, dem~n~a stev)er{a '4a)cCIenl vascular cerebral, insuficienţa
fi l • 'nsuficienţa hepatlca, e c. 2.
· eneralîn cazul pacienţi or qravi cu proqnostic' rezervat se solicită in-
renala,I "1'
In9 .,' • ()
reain secţia de terapie Intensiva pentru 25:
Ierna i si tiil d ".
· managementu situa II or e moarte Iminenta;
· tratamentul unei suferinţe acute suprapuse bolii de bază;
li · controlul simptomelor, În principal durerea. 271
Principalelesimptome pentru care se solicită internarea în secţia de tera-
a ~Ieintensivăsunt: durerea, dispneea, simptomele gastro-intestinale,

1. Durerea - este cel mai comun simptom al pacienţilor cu cancer ce

IIllicităîngrijiri paliative şi eventual internare În secţia de terapie intensi-
\~,Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii abordarea paliativă a durerii

ii respectăurmătoarele principii (26-28):

· apariţia durerii impune administrare promptă de analgetice În următoa-
reaordine: analgetice, nonopioide (paracetamol). opioide cu efect anal-
getic moderat (codeinăl, opioide cu efect analgetic puternic (morfină);
e
· administrarea analgeticelor urmăreşte dispariţia totală a senzaţiei dure-

u roase(pai n free); ,
· pentru a calma temerile şi anxietatea pacientului se pot utiliza medica-
mente suplimentare, adjuvanţi (anxiolotice);
· se recomandă administrarea medicamentelor analgetice la interv~le
e . , .' relungi pe cât pOSibil
e bine precizate de timp ŞI nu la cerere pentru a P
statusul fără dureri al pacientului.
e 2,Dispneea
P' " ' '1 . "
insuficienţă cardlaca
e aClenţl1cu boli pulmonare în stadiU termina sau rogresie
Congestivăsunt invariabil dispneici. Aceasta poate repr~zenta o r~prezintă
abi" ,A I An care dlspneea
o II sau o complicaţie a acesteia, In cazu I t suplimentare
unst di . ...' I doreşte tratamen e ,
a IU evolutiv al bolii ŞI paclentu nu , l' t' e (oxigenoterapie
Pentruboala de bază se impun măsuri terapeutl~e pa la S,IVt at) Accentuarea
Cu . _ ", . UlUI adn1lnl r . o
, creştere progresiva a concentraţiei oXigen ,A re utilizarea benz -
dlspneeise asociază adesea cu anxietate, situaţie In ca luarea pacientulUi
di ' • A I In ca re eva oto
azepmelor se dovedeşte eficienta. In cazu I (eumonie, pneum -
eVidenţiază o cauză potenţial tratabilă de dispnee pn lua în lumina spe-
lax, . ' .. peutlce se va
,pleurezie) decizia unei intervenţii tera

f'
IIIIl$oa,a 201 1
 ranţei de viaţă a pacientului şi luând În considerare beneficial r~al al ulJtj
proceduri terapeutice (29).
3. Simptomele gastro-intestinale
Greţurile şi vărsăturile sunt frecvente la pacie~ţii cu cancer, insufiCienţa
cardiacă congestivă, stadiul terminal al unei bof renale. Frecvent Suntde.
terminate de distensia reflexă a intestinului dată de constipaţie saucaefett
secundar la administrarea altor medicamente. Analgeticele opioide adesta
determină greţuri şi vărsături atunci când se iniţiază tratamentul. Toleranţa
apare de regulă după prima săptămână de tratament. Un antiemetic cum
este metoclopramidul poate fi eficient.
Până la 50% din pacienţii ce primesc morfină dezvoltă constipaţie semni.
272
ficativă urmare a suprimării motilităţii intestinale. Examenul clinic al acestor
bolnavi va include În mod obligatoriu un tuşeu rectal, atitudinea terapeutică
adecvată vizând efectuarea unei clisme şi administrarea de stimulente pen-
tru motilitatea intestinală.
Îngrijirea paliativă este o abordare care imbunătăţeşte calitatea vieţii bol-
navului şi familiilor acestora, atunci când se confruntă cu problemele legate
de o boală ameninţătoare de viaţă. Îngrijirea paliativă presupune preveni-
rea şi inlaturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluare corectaşi
tratamentul impecabil al durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale ş

spirituale.
Principii generale de management al simptomelor pacienţilor gravi admişi
În secţia de terapie intensivă (30):
- evaluarea completă şi corectă a pacientului este esenţială pentru dia-
gnostic şi pentru tratament;
- atenţie la importanţa factorilor non-fizici În simptomatologie - proble-
mele emoţionale, psihosociale, sociale şi spirituale sunt adesea ameste-
cate cu simptomele fizice;
- când simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze
sau pot ascunde factori emoţionali, psihici, sociali şi spirituali;
- se utilizează terapii potrivite fiecărui caz În parte pentru a menţine in-
dependenţa pacientului şi cea mai bună calitate a vieţii posibilă; •
- atenţie ca reacţiile adverse ale medicamentelor să nu devină o problema
mai mare decât cea iniţială;
- explicarea cu tact şi implicarea pacientului şi a îngrijitorilor săi în luarea
deciziilor;
- uneori este necesară o abordare multidisciplinară.
 istentului medical în îngrijirile paliatlve din sectl d
plicarea a S , • 13 e
1111ie intenSiva , •
teraP t I medical are un rol esential în cadrul echipei medicale ce a' ă
ASlstenu , '1 ' t ' .' sigur
"'1 paliative ale pacienţi or In ern<l\1 111sectia de terapie inlensivă
lţă 'ngnWI el'
I ActivitateaasistentLl UI ,n:e diIC(l l vi
vizeaza •. aprecierea cât mai corectă a stării
'
le- " a"tatea pacientuluI In vederea identificării problemelor actuale sa
~esan " • u
~tenţiale,Examinarea unin C(lZ ~sle n:cesa~ sa.se de,sfăşoare după un sis-
recISde Interogare ŞI examinare, InSUŞlt cat mal exact astfel încât să
P
~asigure că nu au f'ost ormse d ate Importante,
' Obisnuinta câştiqată trebu-
~ cultivată şi perfecţionată pri ntr-o practică conti nuă la patul bolnavului

ni- 131),
Prinanamneză (ascultaţia, interogatoriul, chestionarul) şi prin examen 273
tor
ublectiv,asistentul medical va identifica scuzele subiective (simptomele)
ică
confruntându-Ie cu modificările obiective (semnele) pentru a putea recu-
'n-
noaşteboala,
Dateleculese vor fi organizate În vederea întocmirii planului de îngrijire,
nl-
ite fundamentulprocesului de nursing,
li-
in centrul ingrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai este
perceputsimplist doar ca un individ ce suferă de o anumită boală, ci este
şi
apreciatholistic ca o persoană cu necesităţi fizice, emoţionale, psihologice,
şi
ntelectuale,sociale şi spirituale, Aceste necesităţi interrelaţion,ează, su~t
Interdependente, de egală importanţă şi reprezintă fundamentullntervenţl~
işi
:Iorasstentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacţii:
'f tări "',.. I t de un'lcitatea profilulUi
a- manles an, trairi, relaţii interpersona e, genera e •• '
hi I " I it ţ' i concrete In care IŞI
PSIICa protagoniştilor implicaţi şi de speclflCU SI ua le
e- desfăşoarăactivitatea (32), " ' t cu as ectul corn-
e- Esteimportant ca asistentul medical să fie famillanza " p ţ" dife-
I _ .' dl 'zi difenţl au reac II
Pexal naturii psihice umane, să inţeleaga ca 111 IVI, nalitate,
rt f " t .. lor unice de perso
le aţa de aceeaşi problemă urmare a struc uru at in câteva
C ' di ld lui poate fi rezum '
onceptul holistic de apreciere a In IVI u fă ării procesulUI
Id' , ' .. 'ţ'fice a des aşur
el pnncipale ce stau la baza SUsţlnerl1 ştun I
denursing: " it te ci el reprezintă
, , ' t prin Integn a <
" Individul este un tot unitar caracteriZa, •
mai mult decât suma părţilor sale componente, mediul inconjurator,
, , • ' teracţlune cu
• IndiVidul este in permanenta In ••
, 'esta' 'd' ţionala In
schlmbând materie şi energie cu ac .' 'b'Iă ci uni Irec
., "' " lui te Ireversl I <
evoluţia
' fiziologica a IndlVldu UI es t cţle, 'Ima gina-
t imp şi spaţiu' ,'t te de abs ra '
.' , , ," nn capaci a
individul uman se caracterIZeaza p
ţie, senzaţii, emoţii.

• fi••,
vO "·ŞOara 20 J J
 in activitatea sa asistentul medical va trebui să respecte principiile ctfbtit
ale ingrijirilor paliative (33):
- asigura inlaturarea durerii si a altor simptome;
- susţine viata si considera moartea ca pe un proces normal;
- nu grabeste si nici nu amana moartea;
- integreaza aspectele psiho-sociale si spirituale ale ingrijirii paci~ntului'
- ofera un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul sa duca o viata ~t
mai apropiata de cea normala pana la moarte;
- ofera un sistem de suport pentru a ajuta familia sa faca fata in timpul
bolii pacientului si dupa decesul acestuia;
- se bazeaza pe o abordare de echipa pentru a se putea adresatuturor
274 nevoilor pacientului si familiei;
- imbunatateste calitatea vietii si poate influenta pozitiv evolutia bolii.
in concluzie îngrijirile paliative se dovedesc a fi parte integrantă a actului
medical specific secţiei de terapie intensivă având ca trăsătură principală
respectarea a doua elemente esentiale pentru o persoana in suferinta - asi-
gurarea calitatii vietii si demnitatea persoanei umane. Acestea depindde
sistemul de sanatate, care are obligativitatea sa asigure o asistenta medicala
completa, medicala şi spirituala pana la sfarsitul vietii.

Bibliografie

1. Tru09 RO, Campbell Ml. Curtis JR. et al. Rccommendations for end-of-life care in the intensive care
unit: A consensus staternent by the American College of Critical Care Mediclne. Crit Care Med 2008;
36:953-963.
2. Lanken PN, Terry PB, Oelisser HM, et al. An official American Thoracic Society clinical policy statement:
Palliative care for patients with respiratory diseases and cntical illnesses. Am J Respir Cnt CareMed
2008; 177:912-927.
3. Selecky PA, Eliasson CA, Hali RI, et al. Palliative and end-of-Iife care for patients with cardiopulmonaiV
diseases: American College of Chest Phvsicians position statement. Chest 2005; 128:3599-3610.
4. Carlet J, Thljs LG, Antonelli M, et al. Challenges in end-of-life care in the ICU/Statement of the 5t~~
International Consensus Conference in Critical Care: Brussels, Belgium, Apnl 2003. IntenSive Care
2004; 30:770-784. . .. d Stat~
5. Goldsmlth B, Oietrich J, Du Q, et al. Vanabrlitv in access to hospital palliative care In the Unite
J Pali Med 2008; 11 :1094-1102... . . . .. Palliitivt
6. National Consensus Project for Quahty Palliauve Care: Ctinical Practice GUldelines for Quahty IS-
Care. Second Edrtion. 2009. Available at http://www.nationalconsensusproJect.org. Accessed June
2010. . . d Hospice()rt
7. National Quality forum: A National framework and Preferred Practices for Palhalive an 2006112/A.
n
Quallty: A Consensus Report. 2006. Available at http://www.qualityforum.org/Pubhcatlo sJ !ot(fVJd
Nat Ion a1_ Fra mework_ and _Pre fe rred _Pra cti ces, fo r PaII iative , and_ Hospice_ Care., Quality.aspX.
June 15,2010 . nsUSreCO""
8. Welssman DE, Meler DE. Operational teatures for hospltal palhative care programs: Conse
mendauons. J Palliat Med 2008; 11 :1189-1194. . . C '1 Cart t.ttd
9. Campbell ML, Frank RR. Experience with an end-nf-hte practice at a unlverslty hosp,tal. n
1997; 25:197-202. tht h~
10. Carlson RW, Devrch L, Frank RR. Development of a comprehensive support care team for

Actualităli in AntSlnle şi Trrrlpit J

~
 IV hospital medical service. JAMA 19BB: 2 59:31B-3B3.
loniV ' JA Impact of il proacllve approac h to improve end-ol-tllc car ' .
~I)II 11ML,trl Guzman . e In a merltcallCU,

CI~pbI1)03,.123:266-271.
III)IClt A. Bauman J, et al. Mergmg" cultures. " "
Palliative care specratists in lh d" ,
2 K(eleY
'1 ogSlA, M d 2006' 34 (Suppl):S38B-S393. e me Icallnlens.-
'2 ~"
ot ! UOI' t Cnt Care e'
LA. Holloway RG, el al. Proactlve " paiilative care in tne medical inlen
Clr SA. H09an d l' I . k . Cri C ,SIVC care un.t·
,) NOrtOO th of stay fOrSelecte 1Ig 1-(IS pauents. rit arc Mcd 2007: 35:1530-1535 .
, ["Cc 5 MeHenr{ J, Blank AE ,e tiPa. re l'urunarv report ' o f the integration
d ~ 00 leng of a palliatrv .
'1. rr~ahony , tVe care uniL Palliat Med 2010; 24:15~-165. c care team
ao ,"tens U, Gilmcr T, Tcetzel HD ,et al. Eff ect o f ethics
,nt~oe'derman . consuttaticns on nnnbcneficial hle-sustai-
1>Se tOl \5.n lhe intenSIve care setttng: A randomlzed controlled trial, JAMA 2003' 290'1166
Ologirea cn ' . -
, ~~:;ICY
lO, AddnlZo-Harris DJ, Clay AS, et al. Recommendatlons of cornpetencies in pulmonary and
, " I "are medici ne. Ani J Resp" erlt Care Med 2009: 180:290-295.
.' c"tICa, lndi icators f ar end-of-life .
OarkeEB,CurtisJR, Luce JM , et a.I Q ua l'Ity In care in the intensive care unit Crit

CareMed 2003; 31 :2255-2262.

![nUof life NUr.img Education Consortium (ELNEC) -Critical Care train the trai ner program. Available 275
1 .lhtlP:/lwww.aacn.nche.edu/ELNEC/CriticaICare.htm. Accesseo June 15, 2010. p
_lnlt,atlVe for Pedlatric Palliative Care Curriculum. Available at http://www.ippcweb.org/currieulum.as .

, !«5$edJune 15, 2010

W C"t"al Care Communication {C-3)Skills T raining Program for Intensive Care Fellows. Available at
MtP:/lwww.upme.edu/paliiativecare/resources.htm. Aeccssed Mareh " 2010.
II (coter to Advance Palliative Care. Available at http://www.capc.org/. Accessed June 15, 2010.
il. M05eothalAC, Murphy PA, Interdlsciplinary model for palliative care in tne trauma and surg.eal inten-
I"wre unit: Robert Wood Johnson Foundation Demonstration Projeet for Improving Palliative Care
403
iOlhelntensive Care Unit Crit Care Med 2006: 34 {Suppl):5399-S .
n. PronovostPl, Berenholtz SM, Needham DM. Translating evidenee into practice: A model for large scale
knowledgetranslation. BMJ 2008; 337:aI714.
21.(,mpbell M~ Guzman JA. A proactive approach ta improve end-of-life care in a medical intensive care
1843
Uniifor patients with terminal dementia. Crit Care Med 2004: 32:1839-
li AzoulayE, Pochard F, Chevret S, et al. Impact of a family information leaftet an effeetiveness of
,"formation provided to family members of intensive care unit patients: A multieenter, prospect,ve,
•• ndomlzed, eontrolled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:438~442, .' aII ill Int J Oual
.•. fruekMA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pam In rhe crittc Y .
lIealth Care 2004; 16:59-64. ' itatlOn rn an
lllltaoques G. Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and ag
lI, ;tefl5,ve care unit. Crit Care Med 2006: 34:1691-1699., . 'decreased duration of me-
ayen JF, 80ssonJL, Chanques G, et al. Pain assessment rs assoctated with DOLOREA study. Anesthes,olO-
thamcal ventuation in the intensive care unit: A post noe analyslS of the
911009: 111:1308-1316. nd of life in the Un,ted
~,Angus OC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, et al. Use of intensive care at the e
t S~tes: An epulemloloqic study. Crit Care Med 2004; 32:638-643. . oved over \lme? IntenS,ve
GeilnasC: Management of pain in card,ac surgery ICU patients: Have we Impr
lL~:~Care Nurs 2007; 23:298-303. .' t hroniC critical illneS5, Arch Intern Med
1 IOn lE, Mercado AF. Camhi SL, et al. CommunlcatlOn abou c nft , nfli-
'2 1107;167:2509-2515 ve' care un,t eo ,c\5. The Co
.. Aloul E " . d f ctors of intens.
ay . Iimsit JF, Sprung CL, et al. Prevalence an a n al, -
~. ~I study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:853-860. and c(ltical eare: EvaluatlO of a qu t'/
mfl'IJR, Ireecc PD, N.elsen EL. et al.lntegrating p"lIlatl~8' 178:269-275.
prOvement intervention. Am J aesp« Cnt Care Med 20 ,

tillt,·
••Oara 201 J