UTILIZAREA ECHOGRAFIEI IN ANESTEZIA

LOCOREGIONALA. BLOCUL DE NERV FEMURAL

SI SCIATIC 255

Denisa Anastase, Ana-Maria Munteanu'

consideratii generale. Scurt istoric

In 1978 apare primul articol despre utilizarea echografiei in anestezia
regionala, cand se folosea fluxul de sange vizualizat prin efectul Doppler
pentruidentificarea plexului brahial l11. Aparatura folosita nu era destinata
Identificariiprimare a structurilor nervoase, chiar cunostintele despre struc-
turaneuralaerau destul de sarace. Intre timp, usa curiozitatii a fost deschisa
r
SIastfel,in 1994 este descrisa prima utilizare directa a ultrasunetelo pentru
Identificareaplexului brahial l21.
Dinacel moment a fost o evolutie aproape paralela a interesului clinicie-
nilorin folosirea ultrasunetelor in tehnici de anestezie periferica si a intere-
suluiindustriei in dezvoltarea tehnologiilor care sa permita dezvoltarea unor
aparatemai simplificate, usor portabile si adaptate v\zualizarii structurilor

nervoasesi vasculare superficiale. .

Folosireaultrasunetelor in anestezia regionala ne-a invatat nu numai sa
recunoastemstructurile dar mai ales sa crestem siguranta tehnicilor folo-
sitedatorita vizualizarii' directe. Astfel. tehnica stimularii de la distanta a
nervului,care era o manevra oarecum in orb si orientativa, s-a transform.a~
Intr-omanevra sigura si la vedere. In entuziasmul care a urmat des~operiril
""tei noi aplicatii a ultrasunetelor in anestezie, au aparut abordun no: al:
tehnicilorcunoscute
.' considerate de catre autorii lor unele
. d h'mal eflclen~e sa..
. tre diversII
Illalsigure
aUI . ca altele ,fcare au generat multe dezbaterierienta
esc rse 1\1
personala a au-
onoPrimele studii plublicate aratau, de 'apt. exp
t0rilor pe un numar micI
__ . . de cazurt .
liin
lti
• Spir. Clinic de OrtopediC Foisor - BI/cure , ROlliO

TIIII'
lŞoara 2011

EZIE ŞI TERAPIE IN1'ENS'''jl".

 Avantajul nostru, la aproape 17 ani distanta de momentul .princeps,
posibilitatea folosirii acestei experiente ur!ase, filtra~a ~e .notlunile. careII{(
au trecut proba timpului si pastrand numai acele n?tlunl s~~.bord~n, care.
ne permita cresterea acuratetei tehnicilor noastre, In conditii de siguranta.
confort pentru pacient.
Folosirea ultrasunetelor a permis vizualizarea directa a acului folosit a
structurilor neurale si a raspandirii anestezicului local in jurul acestora.Ac!st
aspect a deschis alte intrebari: unde ne oprim cu acul si care este volumul
anestezicului local care trebuie injectat? (3)
Referitor la prima intrebare, este de bun-simt in a considera intelept po-
zitionarea extraneurala a acului in timpul injectarii anestezicului local ca
256
fiind sigura (4, 5). Studii in numar din ce in ce mai mare, arata ca injectarea
sub epineurium este sigura (6). Mai mult decat atat, realizarea de rutina a
injectarii subepineurale nu poate exclude plasarea intrafasciculara a acu-
lui, iar studiile arata ca injectarea intraneurala nu duce in mod obligatoriu
la complicatie neurologica. Deja am ajuns la o contradictie fata de ceea
ce consideram sigur sub neurostimulare. Un studiu facut pentru blocarea
nervului sciatic popliteu folosind simultan neurostimularea cu curent dein-
tensitate joasa si vizualizare echografica, demonstreaza un lucru greu de
imaginat in epoca exclusiva a neurostimularii: absenta raspunsului motor la
neurostimulare nu exclude prezenta plasarii intraneurale a varfului aculuisi
poate conduce la incercari numeroase nenecesare pentru a localiza corect
nervul (7).
A doua intrebare este cea referitor la volum. In epoca exclusiva a neu-
rostimularii se foloseau volume m ri de anestezic local, care trebuiau sa
compenseze inexactitatea aproximarii distantei fata de nerv. Studii recente
demonstreaza ca folosirea echografiei in anestezia periferica permite folo-
sirea unor volume mult mai mici decat cele cunoscute, fara a afecta cali-
tatea blocului obtinut. Atfel s-a descris un bloc de nerv ulnar cu sub 1 mi
de anestezic local (8). S-a propus chiar o metoda de calculare a volumului
in functie de aria de sectiune a nervului si pentru nervul sciatic de ex, s-a
reusit blocarea lui cu 5, 7 mi de anestezic local (9).
Un avantaj considerabil al vizualizarii directe al structurilor este control~1
vizual al raspandirii anestezicului local si identificarea variantelor anatomi-
ce. Toate aceste avantaje duc in final la cresterea ratei de succes al metodei
folosite.
 speciale .' .
. gio se foloseste In principal Modul B (Brightness M
es t:z re nala . . .. - 0-
111,11 t '1l8 primite de cnstalele ptezoetectnce din sonda sunt codat .
! ecouri e
•..•
pr. .••• pul de intoarcere SI., In t ensitatea
. structurilor intalnite in dife In-
be de ti ••' .' bidi . e
(1JIIC • de gri si afisa te pe o Imagine I lmensionala.
, tonuri
~ttndelefolosite P?t fi.: ., .
50.. re cele mal utile pentru structurile superficiale, cum ar fi nervii
.lInla , f .I
iferici sau reteaua venoasa super reia a
convexe,cel mali d es fi"o osite In ec h ogra fla abdominala
• per sau pentru
structuri profunde, in cazul nostru pentru plexul lombar in regiunea
paravertebrala sau abordul clasic al nervului sciatic Labat 257
• sectoriale
Diferentireaintre cele trei tipuri se face prin frecventa transmisiei, supra-
fatadecontact cu pielea si aspectul fascicolului de unde trimis in tesuturi.
Pentrustructuri relativ superficiale se aleg sonde cu frecventa mare, iar
~entrustructuri profunde se aleg sonde cu frecventa mica. Exista o relatie
inversproportionala intre distanta de la piele structura care ne interesea-
zasifrecventa. Aparatele moderne destinate exclusiv anesteziei regionale,
permitsetarea profunzimii in tesuturi de la care se porneste investigarea,
ceeace usureaza si aprecierea lungimii acului pana la intalnirea structu-
riirautate. Reusita manevrelor echoghidate necesita o buna cunoastere a
anatomieizonei respective si o buna coordonare ochi-mana, care se obtine
dupao indelunga practica zilnica. Orice manipulare a mainii care tine sonda
setraduce intr-o miscare a imaginii de pe monitor, Locul de desfasurare a
manevrelorse muta de la suprafata pielii (unde eram obisnuiti cand folo-
seamneurostimulatorul) pe ecran. De aceea coordonarea ochi-mana este
esentiala.
~nesteziaregionala echoghidata poate fi single-shot, de cele mai ~~Ite
Oflsefoloseste multiple-shot pentru a permite injectarea de volume rruci d~
anesteziclocal, dar permite si inserarea de cateter pentru controlul durerii
POstoperatori i.
Inserareaacului se poate face: ' " de re
• transversala fata de planul sondei , tehnica numita" . snort
t daraXIS,
are ca d ez--
gula este cea mica distanta pana la structura mteresa a, mal, difI ICI'1 de
I ' Este
avantaj dificultatea de a recunoaste varful acu Ul.
• Identificat
I varful acului, mai ales
,It de incepatori. ete asa-numi ltul " long-
n-plane, in acelasi plan cu fasclcolul de u rasun , , a lui pana la
ax' " lui toata lungime
15 , are ca avantaj vizualizarea acu UI pe , t este mai lunga.
structura ce ne intereseaza, dar distanta pana la tin a

2011
 Atunci cand este dificila vizualizarea acului, se recomanda injecta
cantitati mici de glucoza 5%, care permit orientarea pe monitor si /~a dt
funzime a varfului acului. Se recomanda intotdeauna incercarea prja:r().
acului In imagine si vizualizarea lui pe toata lunqimea lui. Aceasta se"f:
1h
prin miscari de aplecare delicate ale sondei inainte-inapoi, practic SCh Ct
band unghiul fascicolului de ultrasunete. 1111••

1. Blocul de nerv femural echoghidat

Indicatiile blocului de nerv femural sunt: operatii in aria de inervatia
nervului femural, si femuro-cutanat lateral, in combinatie cu blocul de"e~
258 sciatic pentru interventii la nivelul intregului membru inferior sau pentru
analgesia postoperatorie.
La nivelul nervului femural sunt posibile ambele tehnici: long-axlssau
short-axis. Imaginea este foarte usor de obtinut la nivel inghinal, chiarcand
anatomia zonei a fost modificata de operatii anterioare sau la pacientiiadi.
posi.
Reperele sono-anatomice sunt:
• artera si vena femurala. Diferentierea intre ele in echografie se face
prin pulsatia arterei si prin comprimarea venei. Artera nu se comprima
niciodata.
• Fascia iliaca
• Muschiul illopsoas
De la interior catre exteriorul coasei se cauta IVAN: interior, vena, a/tera
nerv. Deci nervul este cel mal lateral, coafeaza lateral artera femurala.
Se urmareste vizualizarea acului In Imagine SI injectarea la vedere a ner..
vului, raspandirea anestezicului in jurul nervului trebuie sa dea impresia
"unui nerv Intr-o baie de anestezic". De cele mal multe ori nu este necesara
Injectarea unei cantitati mai mari de 20 mi de anestezic local, chiar si mal
putin, 10 mI.
Se poate folosi simultan si neurostimularea dupa identificarea nervulUI.
mal ales la inceput, obtinerea miscarii tipice a patelei care danseaza va SpOfl
gradul de incredere.
N. B. Daca vizualizati corect acul pe toata lungimea lUI, vizualizat: corect
acel mi de glucoza 5% injectat in jurul nervului si nu obtineti miscareapa'
telei la stimulare, in mod surprinzator sunteti corect SI nu este obli9ato~C
miscarea. Cele mai multe leziuni de nerv se obtin prin incercari repetate e
reperare a nervulu: pana se obtine miscarea de neurostimulare.

~:rhJ4i].ji.ijj!li';i!1i.
 I de nerv sciatic echoghidat
2, Bloeu. peratii in teritoriul nervului sciatic in combinat" fi
dlcatil. o I le le cu blocul
In ompartement sau cu nervu femu rai sau interventi' la nl .
"psoas-c . I a nivelul PI-
" . fara tournlquet.
;:oruiui
dulsubtrohanterian
Abor malusor de vizua
Este . l'Iza ti' a pacientii .. sI abi,. pentru cei obezi se poate ten-

13 olas ' . Nervul are o localizare profunda ' de acee a avem

indsonda convexa.
t
e de frecvente rmo, 5 MHz.
nevOI . cu pacien
Sepoaterea!lZ~ . ti"u pozitionat ,I~ decubit lateral, cu membrul in-
feriordeanestezlat superior SI coapsa la 90 sau cu pacientul in decubit dor-
sai, cucoapsade anestezrat peste celalat picior si ambii genunchi flectati. 259
Ca tehnica este de preferat long axis.
Reperesono- anatomice: muschiul fesier mare, se cauta nervul ca o struc-
jU(a albicioasa evidenta, relativ rotunda, cam la jumatatea distantei dintre
Irohanterulmare si tuberculul sciatic, incepand cu 5 cm ca profunzime,
Dela acest nivel poate fi foarte usor de urmarit nervul sciatic pe tot tra-
iectulsaucatre fosa poplitee si chiar vizualizata separarea intre cei doi nervi:
tlblalsi peronier.
folosireasimultana a nuerostimulatorului va evidentia in cazul reperajului
corect,miscarile tipice la nivelul piciorului: flexia sau extensia degetelor.

Abordul lateral dis taI sau popliteu

Poatefi realizat cu pacientul in decubit lateral sau mai comfortabil, cu
pacientulin decubit dorsal, dar cu membrul inferior de anesteziat ridicat pe
unsuport cu calcaiul sprijinit pe acest suport. cu coapsa flectata si genun-
chiulusor flectat.
Ca tehnica se prefera long axis. hi I .
Reperesono-anatomice: marginea mediala a capului lung al musC IU UI
bicepsfemural . l' 'dentifica artera SI' apoi'
Se pleaca cu capul sondei din fosa pop Itee, se I 'al a sondel
. I ' alunecarea catre cranl '
nervul,care se urmareste catre cranla prin 'd ce dinspre late-
camla 6-10 cm de articulatia genunchiului, Acul se Intro ~
' se gaseste nervu .
'a,I In general, cam la 5 cm in pro f unztmeifica cu aju't oru I neurostimulatorU-
O upa reperarea nervului, se poate ver
!Ul. , . l' a zonei de infiltrare a
. ." SI a acu UI,
N , B, Vizualizarea corecta a Il11aglnli ' ului local SI absenta
<ni d . ctarea anesteliC •
>Jutlei de glucoza 5010 inainte e InJe rea procedurII SI re-
, .' stifica Intrerupe
miScarilorde stu11ulare a nervulUI nu JU
luareacautarii nervului.

~lIli)oar(/ 20 II
 Se poate infiltra tot nervul sau doar nervul tibial sau cel peronier, IIIfu
tie de zona dorita. ne.
N. B. Succesul oricarei manevre depinde de gradul ei de utilizare. exerCitiul
de repera re a imaginii va va asigura siguranta vizualizarii, care trebuieCOr!fj.
nuata cu acea coordonare ochi-mana pentru reusita procedurii.

Bibliografie

1.
Ia Grange P, Foster PA, Pretorius lK. Applicat.on of the Doppler ultrasound blood"ow detector In
supraclavicular brachial plexus block. Br J Anesth 1978; 50: 965-7.
260 2. Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosh M, Welnstabl C. Ultrasound - guided supracbviao-
Iar approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 1994; 78:507-13
3. Marhofer P, Harrop-Griffiths W, Kettner SC, Kirchmair l. Fifteen years of ultrasound giudance in r~1O-
nal anesthesia: Part 1. Br J Anesth 2010; 104: 538-46.
4. Aguirre J, Blumenthal S, Borgeat A. Ultrasound qiudance and succes rates ofaxlllary brachial plexus
block-1. Can J Anaesth 2007; 54: 583.
5. Aguirre J, Ruland P, Ekatodramis G, Borgeat A Ultrasound versus neurostimulation for popliteal bIod:
another vain effort to show a non-existinq clinical relevant difference. Anaesth Intensive Care2009;
37: 665-6.
6. Bigeleisen PE. Nerve puncture and apparent intraneural injection dunng ultrasound-guided axillary
block does not invariably result In neurologic InJury. Anesthesiology 2006; 105: 779-83.
7. Robards C, Hadzic A. Somasundaram l, Iwata T, Gadsen J, Xu D, Sala-Blanch X. Intraneurallnjection
wlth low-Current Stimulalion During Popliteal Sciatic Nerve Block. Anesth Analg 2009; 109: 673-7.
8. Eichenberger U, Stockli S, MarhoferP, et al. Minimal local anesthetic volume for penpheral nervebI«i:
a new ultrasound-guided, nerve dimension-based method. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 242-6.
9. latzke D, Marhofer P, Zeitlinger M, et al. Minimal local anesthetic volumes for sciatic nerve blockade:
evaluation of ED99 in volunteers. Br J Anesth 2010; 104: 239-44.
10. Merkens HH, Geiger P, Winckelmann J. Peripheral Regional Anaesthesia. Tutorial Compact, 2009.
11. Birnbaurn J, Albrecht R. Ultrachallgestlitzte Regionalanăsthesie. Springer, 2008.