Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Durerea Indusa in Unitatea de Terapie Intensiva
Durerea Indusa in Unitatea de Terapie Intensiva
TERAPIE INTENSIVĂ
Adrian Belii"
203
Introducere
A,tualmente, În literatură sunt utilizaţi numeroşi termeni, care pot fi inlo-
,J tireciproc,pentru durerea care nu este unul din simptomele naturale ale
,'adieldurerea provoca~ă, durerea iatrogenă, durerea asociată, durerea
r:o;3, durereaprocedurala etc. Ilustrul profesor francez FrancoisBoureau
2005), recomandăutilizarea următoarelor definiţii:
• Durereprovocată: durere cauzată În mod intenţionat de către un medic
saualt personal medical În scopul găsirii unei informaţii utile pentru
:~\elegereadurerii pacientulu ;
• Durereiatroqenă durere cauzată neintenţionat de către medic sau alt
pe!)o~aimedical, sau prin aplicarea tratamentului şi care nu a putut fi
'edusaprin luarea măsu-ilor profilactice;
• Durereindusă: durere de scurtă durată, cauzată de medic sau alt perso-
-al medical prin aplicarea unui tratament În circumstanţe de survenlre
pruflibile ~I susceptrbiiă de a fi prevenită prin măsuri adaptate. "
JlJrere"mdusă este rezultatul micilor Însă numeroaselor "agresiuni ?SU-
,. O'PUIUI,care. luate izolat, nl.r constituie o durere insuportabilă. Insă,
'" .1 - . 1" ute pot dacă nu sunt
",t. area cotrdiană a tuturor acestor senzaţii nep ac '..
0, • • tul nu mal e In stare
", In(()nslderaţ,e, f; sursa unei dureri pe care paclen
I ,uportr (1).
hl'l,oml
'" I
()091adurerii Induse pra unei po-
. ~a;le ref . . d se efectua te <"ISU
I entoare la rncidenta du.renl In u (2 51 Studii ne- I
~1rnerale,
'(, •.• spitalizare I sunt unice In ţMile Europene -. /c,lIr(/ICIIiII
°
. .• , •
-------- --
R 'Oac TI'5/1'lIli/{iIIII' 165 luI. Ş/~IIIII ce' "
rpubl,cQ " II .'. ' 'Ci l t IlIii cvill
"1) noua, r-IIIIIII: IIII rU1l1 lIe!rlll{l) III It .
mternoţ! un
Tabelul 1.inFrecvenţa unor proceduri ŞI incidenţo durerii mouse pentru acestea la pacienţi!
Nr. Procedura
Câte procente din pacienţii 1
La efectuarea procedUrii
internati au beneficiat de
procedură: câti pacienţi au acuzat
durere (tVo):
bărbaţi
I femei moderată mtensă
In)ecţll Intramusculare
87
2 95 50
In)ccţli Intravenoase 5
97
J 98 45
Punqil arteriale 6
4
18
23 14 50
Catetenzare vezică Urinară
79
5 88
t- Punqie neuraxială 22 14
49
,!_Prel~!:.S~ Orotrahealii
48 40 1:_
7 ~;z:'--
Prezenţa Sondă
~c:.. __ - -_
36
33
- 47
10 _2._.
__ 30
'--
J
-----. _
Arrlla/illifj ill '\11(,,11'111.' ~i Terapie /lIle/l)ilo
79
59
10
51
r~'
, Ilşoara 20 Il
, - • '1 r deoarece mijloacele lor de expresie a durerii SUnt l'
copiil,or ŞI ~atr:~ieo ~ult mai puţin credibile, "111.
tate, Iar plang '1'" intr un nivel de C,Urloştinte fO<Jrte slabe 'In d
ţi se exp Ica pr - ome '
Caren ee, • practică a celor deţinute. Durerea indusă a fost f "I~
i pnn neaphcarea In. . , duc r. . oartt
Ş . - A stă liusă de cunoştinţe pro uce tnomenul de
uţin studiata. cea., r , _ '. lul mai negart
~in artea sistemului mcdica], ce reprezintă O~SI~C~ ul ~a~o; p~ntru schirn.
p te a admite realitatea durerii ramane a fi, Inca, Un ex
ba re. A recu noaş , . ' "'1 ' erei.
. dif
ţi u I ICI '1pentru majoritatea. _ covărşitoare" a InstituţII
" or medlcal,e,
_ , deoarece
aceas tăa rec unoastere t Implica punerea
. _ In cauza
_, a dreprezentarII
. . Idealizat ea
I
persona u UI I i rnedical , care activeaza
" ." cu daruire e sine In Scopul calm'O{I/
suferintei şi luptă contra bolii . . ,
206 Este foarte Important de a Identifica ŞI a an~llza fenomenele de nega.
lU12 ,,~~c~to_n_id~e_in~lP~a~c~t~as~u_p~ro
__du~r_er_ij~jn~d~U~Sr~ _
!abe '_
_ lui
Ip propriu-zis al,. ingrijirii şi regiunea
, corpului ' u n d e aceasta est--- f •
_ Relatiadintre pacient ŞI cadrul medical, care are gri d • ee cctuat";
J e el, In termeni d .
ă
. •• .
neincredere,din cauza ca pacientul fie nu-l cunoaşte fi '1 e I.ncrcderesau
. ' le I cunoaşte pr b
_ Ourataşi repetarea
, procedura (fenomenul de uzură est e Ine desclisia p !ne;
bi . ea . ..
'3U oncologie!); aClenţ" cronici
_ Vechimeamaladiei, handicapului sau evoluţia stării;
I _ Vâr5tapersoanei şi gradul ei de oboseală;
I _ 'nţelegereasensului, necesităţii procedurii;
, _ Antecedentedureroase
, •. retrăite,
• ., in special pentru acelaşi tip de gest, efectuat asupra
ptrsoaneimsaş: sau urmarit asupra unei alte persoane;
, _ Reprezentareapersoanei despre act (a citit, a auzit , a văzut , a ascultat povesiri
t· ·1e altor
I paclenţ"a observat pregătirea mesei cu instrumente etc);
t - Stareapsihologică de bază şi starea psihologică actuală a persoanei (anxietate, frică,
I jepresie...);
_ Mllestria tehnică a medicului, asistentei (dexteritate, securitate gestuală, asigurarever-
1 baIă);
_ VOinţade a individualiza procedura, bunăvoinţa, in pofida repetitivităţii ei croruce:
Durerea'Indusă
Cal ,
usa perioperator I biectlv al ecl1l-
marea d ' b ' fie singuru o
urerJl perioperatorii nu ar tre UI sa lenea fnar-
ă
Dt'
mFdlcal L " d 'e este de asen '
e uarea În consideraţie a durerii In us '
"~';'jaTa20// --------
nu numai că are efecte nocive, ci este şi '
te importantă, deoarecteerala_de analgezice este, paradoxal dureVllabili fI
.' a paren , eroa•• '
Administrare, intravenoasă sau intramusculară de nef 'd, O,
lu administrarea , , , opal!)
exemp , 12 20% pacienţi. Administrarea medlcamentulu" tst~
d asă pentru - '., _ I Intra
urero •
t ic sau in per uzarf' e continuă pe seringa electrica
_ postoperato rar evan_
es eZI (12) Administrarea intravenoasa de Paracetamol est . I~
această durere ' d 20 de nri e InSQ
, ." 20A o de cazuri de durere, ceea ce este e e on mai PUţind .-
:,ta In I p -Paracetamolului (13, 14), in general, calea IntramUSCUla:tal
In cazu ro d '" tă '1 ra dt
' '
administrare al"nedicamentelor este aban onata ' , In an e ,dezvoltate d ema,
mu 1ţi, an'i aatăta din cauza durerii
, induse,"" cat ŞI din cauza riScului, de Co",",pd-I
ţ" hemoragice ci infecţioase la pacienti, care, In maJontatea absOluta'
208 ca " '( , , tit b t' a
cazuri'1or, primesc un tratament profilactic an'" I rom o Il' postoperator
Puncţiile venoase, venoase centrale, art~r!ale, perlneural~ sau neuraxI31e
trebuiesc efectuate după aplicarea preal~bila ,P: IO,cu,1pun,cţ~el a unei crern~
ce conţine un amestec echimolar de prilocaină ŞI ildocarna, numită EMlA
(Eutetic Mixture of Local Anes thetic) , O aplicare de EMlA cu 60 minute
inainte de procedură asigură o profunzime de 3 mrn de analgezie a piei",
iar o aplicare cu 120 min Înainte de procedură, una de 5 mm (15), Foarte
puţine comunicări se referă la durerea postoperatorie În cursul mobilizărll
pacientului (schimbarea lenjeriei, transferul de pe un pat pe altul saudintr-o
secţie in alta, investigaţii suplimentare, reeducare funcţională etc), Or,eXistă
o importantă variabilitate şi intensitate a durerii induse În timpul mobilizăm
pacientului În funcţie de tipul de chirurgie (Tabelul 3) (16),
Succesul multor tipuri de intervenţii chirurgicale este În relaţie directă
cu momentul debutului reeducării funcţionale, care trebuie să fie cât mai
precoce, Astfel, analgezia trebuie să fie eficientă În special În condiţii dina-
mice,
Din păcate, durerea În condiţii dinamice este foarte severă, iar AINSSin-
gu:e nu pot face faţă situaţiei, uneori - chiar În combinaţie cu analgezice
oplolde, In sChlm~, plasarea unui cateter perineu rai, ce va asigura o analge-
zre loc~-reg~Onala (de exemplu, 0,75% - 20 mL ropivacaină preoperatorl este
cea,mal eficientă metodă cunoscută, Administrarea peri neurală continuă de
ropivacaln' O20A •
" a , °Intr-o doză de 0,15 mg/kg-oră timp de 48-72 ore va crea
Cond lţll excelente pe t a
'
ar putea fi efectuată f',n ru o reeducare funcţională precoce (17), Perflmre
I ei
pomne ela t . le cu ajutorul senngii electrice, fie cu ajutoru un
" s omence De asem ntro"
Iată de pacient (PCĂl enea, poate fi propusă şi tehnica aut~cO. la
de 0,2% va pute fi ,un~e un debit continuu de 5 mL/oră de rop,VJCali
penoadă refractaar,I'dsuPllrnentată, la necesitate de bolusun de 5 mL. elio
. a e 45-60 ' , _ me"
nea, ŞI analgezia peridurală. minute. Rezultate excelente ofera, de ase
llt
It,
lA
35-55%
Ite
III 20-30% 20-30%
te
70-85%
'o
ita
fI!
70-80%
60-70%
Proteză totală de şold
Proteză totală de genunchi 55-65%
l' 45-60%
Chirurgla umărului
.e Perete abdominal
1,5[1 - 3) zile
15-2S0f0 25-35%
llerrne inghinală 1,5[1 - 3) zile
'f 20-35%
Mastectomie 10-30%
It
3. Metoxifiuranul (Penthrox)
Metoxifluranul (2,2-dicloro-l,l-difiuoro-l-metoxi-etan, C H CI F O) -
, " I (trecut di .
alg mhalator ha ogenat trecut din clasa anestezicelor În cea a anal -
3 4 2 2 ,an
eliC
licelorÎn 200~). este un ..lichid tran~parent, fără culoare, cu un miros ~~-
trunzătorspecific. Vaporu de metoxifluran produc analgezie la inhalare În
concentraţie joasă. Pentru a fi administrat, metoxifluranul lichid se toarnă
intr-uninhalator special, de o singură folosinţă, cunoscut sub denumirea
dePenthroxInhaler. Unul din principalele avantaje ale Penthrox-ului, pe
lângă eficienţa şi maniabilitatea efectului, este şi posibilitatea de a fi auto-
administratde către pacient după o scurtă instruire prealabilă. Capacitatea
deaţine ttÎn mâinile proprii» controlul durerii este Înalt apreciată de către
pacienţi.În caz de necesitate, muştiucul inhalatorului Penthrox, ce are di-
mensiuni standard (d=22 mm), poate fi conectat la masca de oxigen fără a
intrerupeoxigenarea. În plus, Inhalatorul Penthrox dispune de un conector
IDort)special pentru sursa de oxigen.
După analgezia cu Penthrox, scoaterea pacientului de sub supraveghere.a
medicală nu necesită aplicarea unui protocol special. Pentru evitarea acc~-
dtntelor,nu este recomandată conducerea automobilului, lucrul c_u.utllaJe
PflmeJd ' d formanţa In ziua
ioase sau de precizie practicarea sportuluI e per ) d
adm _""' fi (6 ml e
P
Inlstranl
Inth " Penthrox-ului . Doza maximală este _ " _ V· sta paCienţi'1 or
de 2 acoane "
1'1" ,rox In 24 ore şi de 5 flacoane (15 ml] pe• săptamana.
19 0111 _. •
ar ..' de 3
• nd cu COpiii
lnl " ?entru analgezia cu Penthrox este diversa. Incepa x u I . ar putea
1
flJit·
Iloara 2011
o.. throx cu flacanul de metoxiîluran.
"'ura 2. Inhalataru I n;n
I
'fi
Metoxi uranu
d
durate e e In'
I este considerat un medicament sigur, Oozele ne~•••.•••
halare
, I .. d
pentru asigurarea" unei ana qezu tezii
li -.t.
e ca• Itate SuntdefQ.
, ' mrcr
15Orimal lei decât cele pentru realizarea unei
'", anes ezu: In acesteconl!illi:'1",
f t I egativ asupra rinichilor nu se manifesta, Expenenţa Neo-Zeel;_
e ee u n '1' d 'r
deză şi Australiană de cea 30 de ani şi p~ste 2 mi loan.e e ~acienţi careau
utilizat Penthrox pentru calmarea durerii acute, nu a inregistrat niciunC31
de deces,complicaţii sau reacţii adverse severe (30-32),
!iIji
Un studiu prospectiv, efectuat În Republica Moldova În 2009, a raportat
reducereaintensităţii durerii acute intense de origine traumatică cu 68% 1.1
L '
(95CI52-84%) şi anxietăţii cu 73% (95CI 63-83%) faţă de valorile iniţiale,
Eficienţa Penthrox-ului a fost estimată la un NNT de 2,5, fiind comparabilă 1'
I~
CO~CI~zii indusă este o durere inutila, evitabr
Durerea Iti, ce poate fi .
\. tii. . I anticipată .
trata indusă poate depaşi de multe ori În '. ŞI
urerea. Intensltat .
2 D osloperatorle sau durerea produsă d b e ŞIsuferinţă d
rereap e oala propriu_ . • u·
ntulU 1. zisa a paei.
e ereaindusă poate genera consecinte serioase • - • '.
J Dur _ sanataţll, imed' .
distanţa. late ŞIla
Tratamentulde fond, programat, al durerii perle era '.
4. f t asupra durerii induse. p torii nu are niciun
e ee . I
Obstacolulprinclpa pentru managementul durerii' d
5. are In use este fenome-
nulde neg .
al I M • .!er A.Metzger C. Schwetta M. Walter C. Sorns infirmiers et douleur . 3-eme ediuon. Masson
s., ",on L Tcherny-Lessenot S. Collin E. et al. Pam prevalence in a Frcnch teach' hoso: . p. 215.
% , '. M 'ne 2002' 24' 586-92 Ing ospna! J Pain
SJ,,:~r(111 an(J~ l' • _ •
le. SII,~ouecW8. Mayer H, Evers G, Sabatowskl R. Pain prevalence in hospitatized pauents in a German
Iă ".Itf)ltv teaching hosprtal. J Pam Symptom Manage 2005; 29(5): 498-506.
( y"ono A.MalDuf J, Payrulet P, et al. Prevalence of pain In adutts admitted to Catalonian hospitals: a
]- ~->ectlonal study. Eur J Paln 2006; 10: 721-31.
le '''"''',n M,lanolin E, Trentin L et al. Prevalence and treatment of pain In adults admitted to Italian
';1 I,IS.EurJ Pain 2005; 9: 61-7,
• "nJn G,Gordh T, Sorensen 5, Kreuger A. Pain vanatrons during cancer treatment In children: a
,U'jllve survey. Pediatr Hematol Oncol. 2000; 17: 211-21,
,rl N.S,nha S. Pain in neonates. Lancet, 2000; 355: 932-3.
> ,. Jf, Chanques G, Mantz J, et al. Current practrces in sedation and analgcsia for mechanlcally
.nl altJ cntically ili patients: a prospective muiticenter patient-based study Anestheslology 2007;
687-95.
Rel.lo\Covriqhm N, Eremia C, Vahnovan M, lnduced pain in intensive care unit: are there sex Mleren-
.? Anslract book of 3" International Medical Congress for Students and Young poctors MedEspera.
0111;:',2010.p. 69-70 .
• '.I,"X A,Salomon L Rosenheim M, et al. Care retated parn in hospitalized patients: a cross-sectional
.'y iJr J Pam 2008; 12(1): 3-8.
)~,tJ.Matluvon D, Di Palma M. Prospective evaluation of pain induced by the transport of patlents
n',.hOlpllal' flsk tactors and proposal for improvement. Bull Cancer 2008; 95(5): 551-5.
,- ". R,B'ogden N, Pakes G, et al. Nefopam: a review of ils pharmacolOgical properties and therapeutic
l ".'• 1.Drugs 1980'' 19' . 249 _267 . ..
l' tlsatlon cllni-
't '1nglade A, Osman M, et al. Le propacetamol : des donnees fondamentales a u II
,,}\~,:fr AnC\lh Reanim 1999; 18 : 332-40. . -tamol solutian for
"',~1B.Len~veu A, Fitouss: 5, et al. BlOeqUivalcnce study companng a new par~c~ J Clin Pharmacol
,.Jn "nd proparctamol after single ,"travenous infusion In healthy subJects. 11
,- 1004; 42 50-1 . 1'-
"'''"1 PA' . -dl . serlion after toplca ap
, ,wndt-Nlclsen L Depth and duration of skin analgeslJ ta nee e In
::,,;:'~,O:EMIA cream. Br J Anaesth 1990; 64: 173-7. . rative pam: a ,cview.ln: Sene-
, .~ C Ch:' Bonlca J, Belluei G. Patllophysiology and merapv of postope NY Ravcn Pr6S, 19M, p.
11.40'7 -[lman C, Moricca G, eds. Advances in paln reseMel1 al1d therapy, , .
1 d . \he stirgiCal
., ~VllaX B . - I ic teehl1iquC 011
-"''lIe.,;o ~'thelct Y, Biboulet P, et al. frfcets of penoptrat,ve ana i~~SiOI09Y 1999; 91. 8<15.
uratilJll of rehabuuatton after major knee surgery. Anes
89; 446-53. . '1 b rvacame on pleural chest tube rcmoval Pilin: il r."d
P 1'110K Effccls of Inlerpleura up 8 Omiltd COn
22. un 1. C it C re 1996' 5: 102- . . .
Irolled tria]. Am J " a R et al: Less pain wlth flexible nutccl sihcone cht~t drains than Wlth
23 Akowuah E, Ho E, George,
'. . d hest tubes after car I
diac surgcry '".J Ihorac Cardrovasr r· Surg
t
2002; 124: 1027 8
_ .
ca'lll~
c
tlonal "glf, Monsel
24. Aubrun S, LangerO/1 O , el al. Postoperative titrat.on o In ravencus morphine. Eur J
h . 12001' 18' 159-65. . /
Anaest es.o 'F' h SM Effectiveness of 50% nitrous oxine 500/0 oxygen dUrlng laC~rat
25. 8urlo.n JH, Auble TE, uc s . ., 12-7 IOn'!j:<:
h Id Acad Emerg Med 1998. 5. 1 .
In C I ren.
26. Gleeson A. Graham C, MeA ey r , Intra-articular. Ilgnocaine versus Entonox for reductlon of acut e an111:_
or shoulder dislocalron. Injury 1999; 30 (6). 403-5. .
kl SAI ander A Gilpin A. Analgesla for the reduction of fractures In chlldren- a
27 . nson
EvansJ,8uc ey, ex,
of mtrous oxide with intramuscular sedatton, . J P e ra r r op 1995' ,: 15 73 _:7
d t O Ih . campa.
28. Burnwert C, Oiana-Zerpa J, Nahmad M, et al. Nltrous oxrde analgesla for miilor ped,atric Surglcalprll(r_
dures: an alternative 10 conscrous sedation? J Pediatr Surg 2004; ~9; 495-9. ,
29. Dolfus C, Annequin O, Adam M, et al. Analqesre par le protoxyde d azote pour la pratlque des ge5t(51n
onco-hematologie pediatrique. Ann Pediatr 1995; 42:115-21.
30. Grindlay J, Babl F. Review article: Efficacy and safety of methoxyfJurane analgesia in the emergenry
department and prehospilal setting. Emerg Medicine Australasla 2009; 21: 4-11.
31. Babl F, Jamison S, Spicer M, Bernard S. Inhaled methoxyflurane as a prehospital analgesic in chlldren,
Emerg Medlcine Australasia 2009; 18: 404-10.
32. Buntine P, Thom O, Bab F, et al. Prehospita! analgesia in adults using inhaled methoxyf1urane. Emllg
Medicine Australasia 2007; 19: 509-514.
33. Groppa 5, Belii A, Ciobanu G. et al. Evaluation of methoxyflurane (Penthrox) efficacity for acute trau-
matic pain relief: a pilot study. Anaesthesiology and Rescue Medicine 2010; 3(5).
34. Groppa S, Belii A, Ciobanu G, et al. Evaluarea eficienţei metoxifluranului (Penthrox) in calmarea durem
acute; studIU-pilot. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2010; 1(24); 102-107,
.1