SECTIA DE TERAPIE INTENSIVA Dana Tomeseu' apia intensivs (Teste ‘spensatil ecialitatea medicala care asigurd suportul vital rapia intensivd utilizeazd pentru acest scop o serie de proceduti terape- precum si mijloace farmacalogice si tehnice spec or crora le este amenintat’ imediat viata prin a terapie intensivé se utiizeazs monitorizarea invaziva cu complex, protezarea uneia/mai rultor fun ansat, suport cardi cop terape: i vitale (suport ventia scular farmacologie sau mecanic), in eazul pacien: eric. Ingrijrea pacientului in te A presupune activitate tinud 24/24, cu personal medical specializat (medic, asistente), p anitar si alte categori de personal pregatit si avtorizat, pre nth in sectie n Romania, terapia intensiva este practicatd de medici anesteaist-reani- ialtatea se numeste anesteze si terapie intensiva (ATI) e | compartimentele de a inetione stezie-terapie inten zi numai in unitati sanitare cu paturi cate furnizeazi servicii dicate spitalicest, n spati special destinate si amengjate, cares rea eficienti a componentei eu paturi a permit’ ei ~ de restul circuitelor ~ inclusiv de unitatea de primire ie sanguing sau stIstorie spia intensivd a evaluat din perspectiva istaricd odatd cu recunoaste tului cd pacienti’ grav, cu boli care puneau in pericol viata, speciale. Infrmierele au sugerat chiar c Un nume de care putem lega aparita princpillor de ingrijire a p ‘oldatit engleziraniti in Crimea 1853-1856) se datoreaz’ lui Foren ightingale,o infirier& care a sesizat c& majonitatea soldatilor au f ti de conditile proaste din sptale - lips ingrijrt medicale de spe alitae, igiena inexistenté, suprapopularea spitalelor, ventilatia pros i grupurilar Florence, insotita de 38 dintre cele mai bune infirmiere formate de a, Terapia intensiva a inceput in Statele unite la Johns Hopkins Hc Baltimore, unde Dr. WE. Dandy deschide un postoperator de 3 paturi pen pacienti neurochirurgic In timpul celui de-atll-lea razbo mondial, se creeaz’ unitati speciale ingriire si resuscitare a pacientilorréniti pe front. in 1952, anestezitul dane2 Bjorn Ibsen s-a remareat in timpul epider ‘liomielita. Prima pacient8, 0 fetité de 12 ani pe nume Vivi, a fost te Ibsen care a ventilato artificial pe o canula de traheostome talului de atunei a mobilizat 1500 de student, dactori pensionar § au ventilat artificial pacientii cu paralizie respiratorie (intubati fmt and mortalitatea de fa 90% Ia 16° 950 au marcat organizarca de sectit de Tl unde se efectua ve mecanicd atat in Europa cat si In Statele Unite johns Hopkins Bayview Medical Center a devenit tn TI multiiseiplinars din Statele Unite, cu anestezist de gard n 1970, 28 medici cu interes in terapie intensiv’ si pacient intnit in Los Angeles, California si au Infintat Society of Critical ( dicine (SCCM, omnia, infintarea sectilor ATI are loc in 1972, prin ordin nti [acad. prof. Burghelel, Aceasta a insemnat afirmarea J pecialitatli att pe plan profesional cat si organizatorc. in pr sect a fost inelusi si activitatea de transfuzie (punctul de ti rmentionat c& in Spitalul Militar Central Bucuresti se infiintase inc prima sectie de Terapie intensivé prin ordinul ministrulu Fein anul 1958 dr, Zore! Flipescu se intoarce dupa un stagiu in Franta si jups absolvirea cursului de specilizare dla Pris si cu ajutorul cect sae sural eae era ministru adjunct al sindtatii pune bazeleterapiel inten ei ungenta, ifin{eaza primul salon de Reanimare” iar pe lini stint infinteaza in 1958 cercul de anestezie reanimare, care devine dupa un an ji de chicurai m ta aceasta transformarea sectici AT! a Societati de piurgie In SOCIETATE DE AT in 1973, primul ei pregedinte find dr. Zore tipescu, a vcepreseingi G. itrezck 5S. Crivda Secretar al soceti a fos ae, Radu Simipnescu. Aceastl societateincepe organizarea simpazioa ve Atl care sau tinut fir intrerupere anval din 1974 pnd in pre Priml simpozion s-a tin in fun mai si a avut de la inceput participare internationala (1), Criterii de internare / admisie si triajul pacientilor in Terapi Intensiva (1) toterarea pacienilor in terapie intensiv se face pe Daza unor ete cbiectve, in care p sradul de urgenta vital, disfunctile de organ ce mecesitd suport intensiv si alterarea unor parametri functional ce impur Corectare urgent, Exsta, pe laag8 situate obiective enumerate, 3 Feeente de orn etie pe baza cirora unil pacienti care mu se incadreaza fn trterile de admisie pot sau trebuie si fie admis in terapie intensiva Ta admisie in TI, pacientul este evaluat atent de citre echipa de medic si asistent, pentru stablirea pionuli terapeutc si diagnostic necesare Tvaluarea acientului critic este extrem de dificil, dati flind de cele mai multe ori instabi ‘ientului la prezentarea in secte, a caractervlul d urgent’ vital, pr 2 complexitati cazullor ce se interneaza in TL aliitaile pentru internarea in Th depageste ca pact un tig), care se face pe baza priort3tii de urgenta vit 1 medicului cu gradul cel mai ina din st neu arbitrarea situatilor delicate. Criteri de internare J admisie (3) prioritated 1: Pacienti criti! instabili care necesita tratament sifsau mo~ nitorizare care nu pat fi efectuate in afara terapiei intensive. De obicei aces te tratamente includ suport ventilator avant area continud de droguri vasoactive etc De exemplu insuticienta respiratorie acutd sau pacieni in postoperatorcare necesita suport ventilator mecanie si pacient abiltate hem dinamica sau soe care necesit8 monitarizare invazivd gisau tratament totea 2: Pacienti ce necesit8 monitorizare intensiva si potential au nevoie de interventie teropeuticd imediata De exemplu: Pacienti eu comorbid ate dezvolté o sufering’ dicalé sou chirurgicalé acuta Priovitatea 3: Pacienti crtici cv instablitate care au ganse reduse de recu~ datorita bolilor concomitente sau datorité naturii bolt acute. ‘exemplu: pacientii eu suferinte maligne metastazate complicate ie, tamporiad cardiacd sau obstruct de ci respiratori Priovitatea 4: Acesta categorie include pacientii care nu sunt in gener Imig in terapie intensv8. Admisia acestora se face pe baza individual, in wamstante deosebit pacienti care nu 2 un beneficiu anticjpat datorit rs b paciengi cu boli terminate ireversibile Th iminent teri de diagnostic A. Sistem cardiac infarct miocardic acut cu complica s0¢ cardiagen arti complexe necesitand monitorizare continua i interventie peuticd imediats insuficienta cardiac’ acuté cu insuficienta respirator sfsau necesitan suport hemodinamic uurgentele hipertensive angina instabili, in mod deosebit i mil instabilitate he dinamicd sau durere toracicd pers ‘en resuscitati dup oprire cardiac’ gi care necesité ulterior ter intensivl stiri post oprre cardiacd amponad3 cardiac’ sau pericarditd constrictiva cu instabilitate h anevrisme disecante de aort bloc cardiac complet hipovolemia de orice cauzé care nu raspunde Ia repletia volemi tutins, incluzind $i singerdrile postoperatoril, hemoragiile gas tinale, hemoragile date de coagulopati 1m, necesitatea balonulul de contrapulsalvnecesitatea administrdri continue de droguri vasoactive pentru menti- B. Sistem pulmonar 2a. insuficienta cespiratorie acuté ce necesita suport ventilator cu intubatie trahealé sau ventilatie noninvazivs b.embolie pulmonar’ cu instablitate hemodinamic’ pacientii din terapie intermediara care prezint® deteriorarea fun respirator (necesita oxigen pe mased >50%%) d.necesitatea de nursinglingrijie respiratorie care nu este posibil in uni tatea de terapie intermediar’ sau sectia obignuitd de spital(iioterapie pentru eliminarea secretilor la mai putin de 2 ore) te hemoptizie masiva insuficiensa respiratorie cu iminenta de intubatie (Riscul de aparitie tunel insufciente respiratorli care ar necesita intubatie endotraheal8 si suport ventilator) a.pacienti intubati pentru protectiacdilor respiratori, chiar dacd au au alte disfuneti de organ si nu necesité suport ventilator €.Tulburdri neurologice stroke acut eu alte ii de constient n-coma: metabolic’, toxicd sau anc moragie itracraniand cu potential de herniere J. hemoragie subarahnoidd acuta fe meningité cu alterarea stil de constient sau afectarea functiei respi- £. suferinfe ale sistemului nervos central sau suferinte neuromusculare cu deteriorarea functjei neurologice sau pulmonare us epilepticw imoartea cerebralé sau potentiala moarte cerebralé pentru tratam agresiv de mentinere in vederea dondri de organe si tesuturi i, vasospas j, traumatime cerebrale severe ke disfunctie a sistemului nerves central, iniferent d suficent pentru a altera reflexele de protect si cle respiratorit monitorizare neurologic’ i D. Ingestie de draguri si supradozare de droguri a. instabilitate hemodinamicé la pacienti eu ingestie de drogur b alterarea stall de constient& cu protectie inadecvati a calor respiratoria pacient cu ingestie de droguri ulsi dup’ ingestia de drogu Tulburdri gastrointestinale angerari digestive amenintatoare de viata, inclusiv hipotensiune, angi- na, sangerare activa sau cu conditii de comorbiditat insuficienta hepaticd acuti/fulminanta Tulburlri endocrine cetoacidoz’ diaber 8 cu instabilitate hemadinamicé, alte ravea stiri de constients, insuficienta respiratorie sau acidoza severd coma tiroidiané eu instabilitate hemodinamic’ tare hiperosmolard cu com si sau instabilitate hemodinamics crizele adrenale cu instabiltate hemodinamicd percalcemie sever’ cu alterarea starii de constien}a, necesitand moni torizare hemodinamie hipo sau hipernatremia cu convulsi sau alterarea Starit de congtienta 50 saw hipermagneziemia cu aritmil sau afectare hemodinamicd hipo sau hiperkalemia cu disrtrll sau afectare musculard hipofosfatemia cu slabiciune museul 6. Rer a. necesitatea terapiei de epurare extrarenal ~ hemodializ hemofiltrare nemodiafltrare i acut H. Chirurgicale a. pacienti in postoperator care necesita monitorizare hemodinamica { su | Diverse septic p.monitorizare hemodinamicd invaziv ¢. conditi clinic ee impun nivel de ingriire de terapie intensiva 4injurii de mediu (hip ermia, necul, electrocutia} € tratamente naif ¢ i al de complicaCriterii de includere: parametrii obiectivi A, Semne vitale a, puls< 40 sau > 180 batsifminu 1 TA sistolicd < 80 mmbig sau 20 mmHg sub TA obignuit a pacientului TA medie < 60 mmllg PA diastolic > 120 mmFg stopul respirator de orice cauz’ freeventa respiratorie > 36 respiratifminut sau < 8 minut iscul de oprire respirato alterarea bruscd a stiri de constient® vodificarea scorului Glasgow cu mai molt de 2 puncte) rize convulsive repetate sau prelungite orice pacient pe care medicul il considers 2 nu fiin sigurants altund decdt in sectia AT B. Date de laborator Na < 110 mEq K< 20 mEq/l sau 0, < 50 mmHg a0 cu 0, 2 50% rea acutd a PaCO, cv acidoz’ respratorie Glicemie > 800 magi h. Ca >15 mg/dl nivel toxic al dragurilor sou altor substante chimice la pacienti cu afet tare hemodinamic sau neurologic hemoragie ral, contuze sau hemoragie subarahnoidin 1 afeetarea constienté sau semne neurologice focal rupturi de viscere, vezicd urinard,ficat,varice esofagiene sau uter cu instabilitate hemodinamic’ Electracardiograma infarct miocardic cu aritmii complexe, instabilitate hemodinamicé sau insuficiensa cardiac congestiva tahicardie ventriculard sustinut’ sau flbrilatie ventriculard implet cu instabiltate hemodinamic&E. Semne fizice apirute acut pupil inegale a un pacien oreal arsuti > 1 uprafata ¢ d obstruc! espiratori f. convulsisustinute g. cianozd fy tamponads ¢ 298 Triajul pacientilor n cazul In care numérul potentialilo tatea sectel este necesar un tra) it pe baza criterillor de prioritsti medical iciani de terapie intensiva dep ste Cap Triajul se recomanda a fi f Deciza de triaj apartine gefului de se ‘garda si trebuie Facuti explicit preferingelesexulale sau f¢ AT, sau inlocuitorului de drept Jupd eaz, sau mediculu sriginea etnicd, rasa, sexu, statutul social, nanciar’ a pacientilor nu trebuie s3influenteze decizia de tri) italulul Critrile de tri trebuie Facute cunoscute Ia nivelul Situatile de canfliet de opinii vor fi analizate d atre Comisia de Eti a spitalulul 1.Criterii de transfer J externare a pacientilor din sectia/ compartimen Ain alte secti a. cand dezechilibrele pacientulu vanitorizare 5} ingrijre in terapie in b cdnd nu mai sunt indepiinitecriterile de internare f admisie tn T seestia pot fi transferat in secjlle obisnuite de spital 1s echipamente si aparaturd medical a sectiet de T au fost stabilizate gi nu mai nes aratur’ medicali necesare 1.Pat special de terapie intensiv cu urmatoarele caracteristici: mob care si dispund de sistem de bloca echipat cu mecanisme r aorarea sau inclinarea, S8 Echipamente si @ segmente care pot fi mobilizate sepa fe saltea speciala antidecubit, dup at, si permit efectuarea mInstalatil eleetrice: cel putin 12 prize amplasate de amibele part ale pi |ui lao inaltime moi mare de 120em de sol, sor accesiile, cu impiimin ate $i protectie antistatics; lamp articulats care i permit’ desfasur rea diverselor manevre terapeutice; lamp puternicd tn plafon (200 w) care si permité iluminarea patulu in ansamblu in caz de nevoie; soneri de alarma; prizd de telefon: pried radio si tv cu cist individuale: consol care s8 permit’ instalarea la nevoie a unui aparat TV individual 3. Gaze med side pentru oxigen care 8 furnizeze 0 pre siune de 4 atmi 2 0 sursi central sigur; 1 priza de aer comprimat medicinal a4 atm, furnizdnd ar filtrat; sursé central cu compresor fra ulei alimentat de grup electrogen in caz de pana de curent; cel putin 2 prize de vacuum de ~ 200 mmlig, legate la un gene rator alimentat de grupul electragen in caz de nevoie; prize si cone toarele de oxigen, eer $i vacuum sunt de forme si culoridiferte si sunt ii performanta pentru terapie intensivi: monitora asculara cu alarme adecvate: ECG $i segment ST, presiune ar- invaziva, presiune arterialé invazivi, presiune pulmonar’ masurarea printr-o metod’ invazva a debitulul ardiae si 2 valorlor hemodinamice derivate; pulsoximetrie periferic rmonitarizare respiratarie cu alarme freevent respirator, end-tidal CO,; monitorizarea temperaturi inclusi in caz de hipoter mie; EEG, presiune intracraniand {in cazul monitorizarii neurologice seu neurochiriugicale); posibilitate de printare si inregistrare a datel at de ventilatie mecanicd de inaltS performant stomate linjectomate] pe de perfuzie) jem de Tncalzie exter a pacientulul 9. Pompe de nutrifie (nutripompe) parat ECG portabil 1 Defibrilator eu pacemaker extern imulatoare cardiace externe (pacemaker pentru stimulare interna) 13. Aparat EEG portabil 14. Aparate mobile pentru epurare extrarenal {hemodiafilteate, hemo trare, plasma exchange) 15, Sisteme de Incalzite a lichidelor perFuzate 16, Aparat masurare perfuzie cerebral 17Fibrobronhoscoape fadult,copi) 18, Aparat Rx mobil 19, Eeograf multifunctional eu minim: Sond abdomen, cond, sora part mi0, Monitor de transport tie dificil art intubatie dificil Ventilator ¢ 1 butelie de oxige Carucior de rucior pentru pans: i rapid nente parat circ scorpor Alte aparate de laborator ti Consideratii etice ital Metodele avansate de sup au p jologice, gener’nd-in acelasi timp 1 care se confrunta medicul inten Pe alté parte, aceleasi 4 prine Inge 1 beneficiul balnay pacientul are Situatia particularé a pacientulu tau la baz infor wie facut nocere) i congtient sau este sedat,astfel in de decizie, trebuie informati cu 5 dea acordul. In pl nsabilitatea tratamentulu d indivi iderat a fi deasupra re dece Pacientul medi mpl anguine, echilibry jt agulari point of | utilizate in terapie intensi cel oferind resurs pi 9- o serie de probilen ver pil generale ctul medi lui in Tsp wentul aplicat; orice manevra terapeutic’ nu trebuie Bu (pri i egale Ia tratam i din Tl este c8 1 jt apartia i boi ntul trebuie si fie sii fa a li ile terapeutice aplicat reanimator este nevoit sis a i efectuat. ntionat eutice atunci cd pa ptul delicat amentul trebuie pusd inj ape lemente nal, ae 5 fe cel scontatesursele utiizate omisilor de b.Dec unt prea mar poate pecialitate a este colectva, cu instintarea intregulul person: are Se ocupd de caz, precum sia far de limitare/ oprire a tratamentula var ate propre stress caizat pacientului prin asiqu G.Na se administe ‘i dea opri venti i medicamente dece ul Ia pacientu entilatei mecanice se face nuantat in functie de tar peaz’ pacientul; in Marea EP si cu Fi0,= 0,21 1. Se pune problem tanie se lasé supor vent esigurd tratament paleat de transfer ungeste n TI daca det ntr-o unitate de ingrijiri pale feringa se pret rata dl (dupa consultare medical pra in afara rea hidrataril, aan. 301 in SUA se extu