ANESTEZIA PERIDURALA Constantin Bodolea’ ald este una dintre cele mai utilizate tehnici anestezice ‘avind printre avantaje posbilitatea administrari fa orice nivel portunitatea de a administra doze analgerice sau anestezice de de a fi utiizata in analgezia postoperatore, diagnosticu si trata eri ceonice, reducerca dozelor de anestezic in anestezia genera eroase au demonstrat beneci ale blocului peridural:reducerea adverse fiziologice ca réspuns la stressul chirurgical (hiperacti- tonomica, stress cardiovascular, disfunctie ara, proteoliza 5, eresterea ratel metabolismului,disfuncti pulmonare. Blocul ar eridural toracic reduce incidenta infarctului miocardic, rata com mulmonare postoperatori, stimuleazd reluarea precoce a motilita mle fard compromiterea suturilor. De asemenca, blocul anestezic ia periduralé optimizeazé statusulfluido-cogulant prin reducerea gulablitati si este unanim acceptat faptul in comparatie cu anes~ nerati, reduce rata complicatilor sia mortalitati perioperatori atile anesteziei peridurale cere cu anestezia general sau singurd, anestezia peridurali este 3 1a procedut care e adreseazi membrelorinferioare, micului bazin, ui si abdomenului inferior. Indicatii mai putin comune ate blocutui inalt se adreseaza chirurgiei paratioidelor, de revascularizare ns, sau pacientului cu rise de complicatii severe asociate anestezie © suferinte pulmonare cu rise sever de complicati atribuite ventila- cance) Date fiind consecintele fiziologice hemodinamice ale blaculu! {in special in blocurile care implica dermatoame superioare nv 5) indicatia blocului peridural in tehnicile inate, va fi rezultatul uneanalize intre riscurile si benefiile tehnel (beneficile trebuie sé depase antraindicatille blocului peridural mpart in 3 eategoril: absolute, relative si controversate traindicagile abso ulbutdri de coagl ~ hipovolemia necorectatd sindrom de hipertensiane in ~ infectie la locul punetiei i dacumentate la anestezicele locale ~ trombocitapenia sub 100,000 fem? ~ pacientul necooperant hipertensiunea severd controversat ~ experienta limitat,inadecvata ~ taluaje la nivelullocului de punctie pacientul anesteziat in momentul efectudri tehnic a sau interventiicu rise de compromitere ~ operatii anterioare asupra coloanei vertebrale Notiuni de anatomie topografia a coloanei relevante blocului peridura ingelegerea anatomie coloanel vertebrale (vertebre ‘mente, componente ale canalului vertebral) reprezinta eheia unei tefnici s gure si eficiente. Dobdnditea unei imagini mentale tridimensionale a ans blului anatomic al coloaneiajuté clinicianul in realizarea tehnici periural ¢ Coloana vertebralé prezintS 7 vertebre cervicale, 12 toracale,S lombare, § sacrate (sudate intre ele formnd osul sacra) si 4 coceigiene (sudate la rin— {ul for in structura osului coccigian). Privité lateral, colosna prezint’ dow curburi convexe anterior fa nivel cervical si lombar. Procesele spinoase ver tebrale sunt evasi orizontalizate la nivel cervical, toracal inferior 5 lomo: si angulate la nivel toracal mediu (maxim intre T3-7). Ligamentele care lidarizeazi elementele vertebrale sunt (din perifeie spre profunzime: liga mentul supraspinos, interspinos, intertransvers si ligomentul galben, Canalu vertebral format din suprapunerile de foramina vert ‘maduvii si rSd&cinilor nervilorspinali adiacentindrii se intinde intre foramen magnum pind in dreptul Ta adult pinali care contin terminal senzitive, motori si in functie de ni nome, sunt repartizatiastfe: cervical, 12 toracal, § lombari, § 1 covcigieni ‘1 L3 la copii inainte de a se forma conus medi fe ridcind nervoasé se distribuie unei regiumi specifice de tegument. enumit3 dermatom. Exist suprapuneriIntre dermatoamele adiacente mare blocarea unl Jcini duce doar la diminuarea sens fegumentare, pie cind anestezierea complet necesiti blocarea @ um 3 ridacini nervoase invecinate, Repere de suprafala cutanata pot izate pentru a indica nivelul dermatomului blocat, corelat la randul ll vul spinal segmental. (Tabetul 1 It detaliu anatomic important este reprezentat de cdtre prezenta lan- eganglionar simpatic intin intre nivelurile T1-L2, care alimenteaz’ pentru ganglionul stelat, nervi splanhnici si plexul celiac Fata ince ofl lel iar, ol, TURP, na etaliu anatomic important este reprezentat de catre spatiul subdural jabil casi dimensivne, mai degrabs virtua, delimitat intre dur hoi)Injectarea accidentalé a anestezicului local in spatiul subdural festa prin aparitia unui bloc ane at, In tablé de sah, sou u foarte tnatt, sau extins neuniform 5 asimetri, eu posibile manifeatar ice (datorita comunicari cu spaile intracerebrale). ul peridural intinsintre baza craniului si hiatusul sacrat, delim ria, paral tateral si posterior de dura mater, posterior de eatre 1 imentul galben si patil lateral de eatre pediculi vertebrali si giuril ‘ebrale, confine grasime, fesut areolar, limfatice, vene sl rida lor spinal remul venos peridural(plexul comunicd prin vasele i istemul venei azygos care dreneazd singe venos din pe cic. Deoarece sistemul venos mu prezinté sistem va nea crescutd din teritorile venoase adiacente se transmit Peridural, Acest lucru este foarte important la gravidete resterea diametrului venelor creste riscul de plasare intrave cateterului peridura Deoarece dilatarea venelor peridurale este maxima la nivel later Btu! giurilor intervetebrae), abordul paramedian al spatului peridut reste in mod suplimentar scul de inseria vascular3 a cateterul ntre segmentele vertebrale adiacente dura vine in contact, dar nu ade. * de periostul vertebrelor, ficénd potentilul spatiu peridural distens Prin injectarea de lichi Prezenta variatilar anatomice interindviduale a Spativlui peridural explicd apariia asimetcei bloculuj anestezie sau uncon extensia impredictibls a acestuia, Oserie de repere anatomice de suprafati au rol adjuvant in realizarea b Culul peridural. Procesele spinoase (care se suprapun de altel eu linia mee ang) sunt orizontalizte i nivel cervical si lombar( unde intrarea in pot Peridural se face medial si usor orientat cranian} iar cele situate intr fa unt angulate caudal (in eonsecint al pajiului peridural se realizeszs Cu dificutate pe inia medians, preferandu-se abordul paramedian) Efectele fizilogice ale blocului peridural "principal de actiune al anestezicelor locale in blocul peridural es ‘a nivelulradacinitor nervior spinal, in segmentele toracolomt, face cu nervi micsti continitori de fibre samatice senzoriale, motor, Sutonome. Componenta senzitivl a bloculuiintrerupe nociceptia somat 3 visceral, componenta motorie produce relaxare muscular, in timp componenta autonomic’ grade variabile de simpaticoli bordarea spatiului peridural trebuie realizata in proximitatea radacin nei cateterfinczie) in seopul devl de bloc anestezicdiferentiat progresive,afibrelorc teristic anestezici peridurale rnomenui blacari etapizat u funtiediferit Smpatiee sunt blocate in principal primele, uate fibrele dure- Spa pol proprioceptive iin ince motor Bloc inet seul perdural se face in ord xtc Motor cu 2segmente. Regresiabloculu peridural rsh instalari ll efectele fiziolagice cardiova! ul simp 1 fibre }, pooling venos gi reducere ‘lare ale blocului peridural depind de ni ssonototi (15-12) produce vasodila (venoasd si arterial swenodssaiatata venoass conde a scaderearetrulu ven 0 fare cu eresterea tonusului vagal, ¢ ansul fzialogie suzatoate de bradicarie (in ciuda sator Ia scaderea flexa din teri eri intoarcerii venoase ini arteriale este reprezentat d ide eatecolamine din jocate, precum si ib tc nivelul bloculu anestezie nu dep rice nu atinge valor de pe de asemenea valoare la pac in final, ¢ ste segmente Supe cerea rez rif Cu toate nei peri ish poate fi nefavorabill zul blocului pe’ roguce o simpaticoliza sural care implies T1-T4 se pi ontractlitii » nel hipotensiuni profunde prin scaderea spe asemenea apare cresteree presiunll Vt tale. Asemenea nivelur inalte de x simpatic, fac ca ori Fiioloaie la nivelv ie grav perturbat supra fl aifica semnificativ perfor- wului cardiovascular reste efectul bloculu peridural a ale acestuia nu Mm 1 consecintelor hemodinamic 5 ca nivelusi chiar inate nta functie respratori. Rarele situat lui peridural se datoree28 in principal oa tinal al acestuia, hipotensiunils upra sistemului digest se TTonusul vagal ere $i ischemic’ cerebr F alime ia nivel renal, organ cu autore- mentelor S2-4 imp ea sul peridural sine mentinutd. BlocFiziologia producerii blocului peridural Cunoscind datele de fiziolagie generale legate de transmitere prin fibrele nervoase, anestezicele locale realize tranzitorie @ acestuia prin blocarea reversibilé a canalelor d ependente (se produce o stabilizare membranara in principal in stare activata, prevenind activarea lor) a nivelul coarnelor postevioare med anestezicul local care traverseaz’ meningele poate bloca atét canale Sodiu cat si cele de potasiy, iniibind generarea si propagarea semi ociceptiv factivitatea electricd nociceptiva). Biocul motor poate fi pote in manier3 similar’ prin acjiunea asupra neuronilor din coarnele med anterioare. Mai mult, recent exist doveri legate de blocerea presin a canaielor de calcu si inhibarea eliberdritsubstantei P si a pro-nociceptivi la nivel spin Factorii care afecteazd caracteristicle blocului peridural Locul injectari anestezicului focal afecteazé efectivitatea blocului ane: zic in masura in care acesta acoperd dermatoamele implicate in aria inten entiei chirurgicale, Densitatea si debutul blocului anestezic sunt maxim @ nivelul loculuiinjectari. La nivel lomiar, analgezia si anestezia se ex ‘mai intens cranial, mai lent caudal, probabil datorta grosimli consider a radacinilor nervilor spinali L5 si S1. La nivel toracic, extensia este mul gall intre teritorile caudale si cefalice, dar datorith grosimii rid nervilor spinali, exist 0 oarecare reaistenta si intirziere in blocajul aces ‘ora, Tot la nivel toracic, prin controlul dozei de anestezic, se poate re adevirata segmentalizare, cu abtinerea unui nivel superior 5 infer blocului peridural Doza cle anestezic local necesar’ analgeziei si anesteziei peridurale de pinde de concentratia si volumul injectat. Concentratia de anestezic 1 afecteaza densitatea blocului, concentratile inalte producdnd bloc mot intens, pe cénd cele scBzute bloc anestezie select slumul de an arabila care afecteazé gradul de distributi blocului anestezic. Cresterea volumuluiinjectat produce extensia segmen- tar find general acceptat faptul cd la adult sunt necesare 1-2 ml de ane: tezic local pentru un segment blocat Timpul de reinjectare al anestezicului local depinde de durata de actiune 2 acestuia, unitatea de mésurd cea mai utilizat in acest sens lind ,timpul regresie a doua segmente blacate”, in momentul aparitiei regresiei prime mente anterior blocate, readministrarea unei doze de 1/3 Sau i 0 ddoza initials, mentine calitatea blocului peridural in condi de sigurant Extensia blocului anestezic peridural este foarte putin sau deloc influentzitia (decubit lateral sau gezind) adoptat8 de pacient in moment anesteziculul local Fa vansarea in varsta, se feduce doza de anestezc focal necesa at seeluiag nivel de bloc anestezic. Factor care stay la baza acestul se sant legate pare de modlficrile anatomice caracterstice im patil peridural:reducerea cantiti de grésime, reducerea di Tcnonifcilor intervertebrale (care functioneazd ca rezervoare tampon snestezicul local, scaderea compliantei spatiulu peridur sorelatie redusé intre extensia blocului peridural si greutate | wt ormoponderali,existand totusio tending’ de extensie exagerata a re, explicaté prin cresterea presiunilintraabdominale,ditatarea reducerca spatiului p comund recomanda doze d e anestezic local pentru nui segment fa pacien{i cu inaltime 1 si cresterea dozel de ed 0,lmlfsegment, pentru fiecare 5 cm crestere in inaltime ina prin impregnarea hormonal fizilogic (progesteron in special fe sensibiltatea la anestezicele locale, ereste concent pragul dues plicatiile anesteziei peridurale eaoevia periduraQé se poate insoti de complicaii atribuibile anestezice- i (enieitatesistemicd prin administra intravasculard sau suprado- er eribubite tehnicli care Ia réndul lor pot fi minore (durer fa Tocul sel gi cefalee postpunetional) sau majore (bloc subdural in seen nidiana, bloc spinal total, meningit, arahnoidits, abees peridural