1\

BLOCULDE PLEX BRAHIAL GHIDAT ECOGR

- ABORDUL SUPRACLAVICULAR AFIC
"

Dorian Drăgulescu', Alina Fetler"

247

Introducere , "
l supraclavlcular este una din multiplele posibilităţi d b d
BIoeu ' , e a or are a
plexU lUI'brahial. La acest .'. nivel plexul brahial este compus din trei t
,
hi
runc lun
la 'buite pe o suprafaţa foarte mica prin care este condusă a •
diStrl , ' ,. torie si , • proape In-
a Inervaţle senzltlva, mo one ŞI simpatica a membrului superio D
treag , "1 "1 " r, e
)- erivă caracteristicI e pnncipa e, care Includ timpul rapid de instal
aiCId • ' ' d b • , are,
:a acurateţea ridicata ŞI anestezia e una callta~e a membrului superior În ca-
xt Iacestuiaborc. Neurostlmularea este una din cele mai folosite metode de
U
1- ld tificare a structurilor nervoase datorită simplităţii tehnicii, a costurilor
I en
1., reduse şi a ratei crescute de reusită a p Iexu lui
e reuşit: Ul. Totuşi este o tehnică oarbă,
uncţiacutanată ghidându-se dupa repere anatomice, Utilizarea tehnicilor
~aglstice,În principal ecografia, au dus la o schimbare importantă, prin
SI ',ptulcăabordarea nervilor se face sub vrzualizare directă şi Într-o manieră
IU Malapropiată de raporturile anatomice, Plexul ecoghidat supraclavicular
te : condusla creşterea popularităţii acestui abord, prin scăderea ratei corn-
lt ;:catlilor(În special a pneumotoraxului] şi prin creşterea ratei de reuşită a
1-
,JCJIUI(1,2),

Scurtistoric
!Ioeuide plex brahial prin abord supraclavicular a fost prima dată descris
'KulenkampffÎn anul1911 În Germania, EI a arătat faptul că cea mai corn-
l~tăporţlunea plexului se află În vecinătatea arterei subclaviculare şi că la
• PSt~lvel.o singură puncţie poate duce la anestezierea lntreqului membru
~te. recomandarea sa de a direcţiona acul către procesele
'r'~aAT/ S '
" ni " plta/ul Clinic Judeţean de Ur(Jcllţti Timişoara
,r~ RadlO/ogle, Spitalul Clillic Iudeţean de Ur!Jt'llţti TilllişlJarti

"'a20tt _
 ·
spinoase ale verte b reIor T2- T3 a condus la o. rată
• . relativ
d ridicată
.. . a pn~"
"1l)Q..
toraxu IUI. (-. 60%) . Din acest motiv şi datorită
. " mtro ucern unuI . nou abOrd
a bor d u I aXIilar , de către Accardo şi• Adriani In 1949,. popularitatea
I • blo"'U IU,'
supraclavicular a scăzut dramatic. In 1978 apare prrma ucrare In carePlexUI
supraclavicular este practicat combln~t. ec~ghld_atŞI pr.,n stimulare nervo •
să (3). Din acest moment acest abord IŞI recăştrqă .'ocu'ln cadrul abordurilor a
plexului brahial, Blocul supraclavicular este considerat "anesteZia spinal'
plexului brahial" datorită instalării sale rapide, a ratei crescute de sucraa
a ariei mari de acoperire, i~r introducerea e.cografi~i a îmbunătăţit ares~
caracteristici şi a dus la scaderea complicaţii lor (Injectarea IntravaScula,.
248 reducerea până la aproape zero a riscului de pneumotorax prin vizualizare;
directă a domului pleural)(4).

Indicaţii, contra indicaţii

Plexul supraclavicular se poate folosi pentru toate intervenţiile membrUluI
superior, mai puţin pentru intervenţiile care interesează umărul. Contrain.
dicaţiile sale sunt aceleaşi ca pentru orice bloc: infecţia zonei de puncţie,
tulburări semnificative de coagulare, refuzul pacientului, pacienţii necoope.
ranţi. Acest tip de bloc nu este recomandat să fie practicat bilateral datorită
riscului de insuficienţă respiratorie generat de posibila blocare a nervuluI
frenic bilateral şi de riscul de pneumotorax (2).

Anatomia plexului brahialla nivel supraclavicular

Pentru efectuarea plexului ecoghidat este necesară cunoaşterea anatoml'
că detaliată a regiunii supraclaviculare. Plexul brahial îşI are originea în cele
cinct rădăcini nervoase provenite din ramurile anterioare ale C5-T1 (fig 1,2).
Muşchiul sca/en anterior Îşi are originea pe tuberculu anteriori ai proceselor
transverse ale vertebrelor C3-C6 şi se inseră pe tuberculul scalen de pefata
superioară a coastei 1. Muşchiul scalen mijlociu porneşte de pe tuberculh
posteriori al proceselor transverse ale vertebrelor C2-C7 şi se termină pefata
superioară a coastei I În spatele foseter supraclaviculare. Rădăcinile avan-
sează intre muşchii scaleni anterior ŞI mijlociu pentru a da naştere, la baza
triunghiulUI format de aceşti muşchi, la trei trunchiuri nervoase (superior
mijlociu ŞI Inferior). Artera subclaviculară Însoţeşte plexul brahial În tnun-
ghiul interscalenic fiind situată anterior de trunchiul inferior. La acest nivel
plexul brahial este cel mai bine compactat, lăţimea sa fiind aproape egalăc~
lungimea trunchlurilor (aprox. 1-2 cm), prin acest spaţiu mic fiind condusa
întreaga inervaţie senzitivă, motorie şi simpatică a membrului superior, cu
excepţia unei zone reduse dln axilă şi dm porţiunea mediană a bratulu;
mervate de nervul intercostobrahlal Aria mică de distribuţie se datoreaz3
 "ng
fiUlUI I ust
dintre, _clavlculj
'
şi pruna," coastă prir C:-rrl' plc I
~a" 'tra in axrla, Flec~re trunchi se divideta ~I) , • XLI lr~tt' lna-
,te rea .•. '1'- "Ollil li.:d ,.
deln
,~nterr, ră şi, postcrroar~, care)' <1 răndul lor I0tl11C'1Z" l' uuu ramuri '
•. il li tcrior l '
l I medra ŞI posterior, numite după pOli\l~ Il) 1'·
OJ ICI ('ordoill1t,
~Jtera, n .• ." " . , r;) \n de '1 l " . •
, doa .wanseaza cău le' prcccsul cumcoid '1 I~' . I cr,l axilară,
Lor nele ' ..• • ,n<].1 I)Wrnlll' I
"'hiul pectoralllllC nau
m ,- ui '
Il<lşlcre ramunlnr l"11111
~ Ila Il' (11:J'1 '1la aleralii a
nl11usculocutan,
ll n. median, 11.1IInm),(2,4,b). . • XI ar, 11,radiul,

\S
\~

13 \'

•• r " '''~\\ ~", 24'

~~; ______ • 110

--
_---
'~.i Anatomiaplexului brohial: 1 rădăcina C5 2 rădăcina C6 3 rădăcina C7 4 rădăcina
" 5 rădăcinaTI" 6 NI' unar, 7 N. radial, 8 N. median,
' 9 N. musculocutan,
' 10 Cordoanele:
'
, os
"~~dlal 8-p t '
enor, c-toterot, 11 ramunlc posterioare, 12 a,b,c-ramurile anterioare, 13

"meniulInfr'nor, 14 trunchiul mijlociu, 15 trunchiul superior

,,:r abordul supraclavicular pleura poate fi perforată În două zone (domul

,,(uralŞI prrmul spaţiu intercostal). Foarte important este faptul că lateral
.: Inserţia muşchiului scalen anterior nu există dom pleurai. De aici nece-
-mea ca sub ghidaj ecografie sau după semnele anatomice această limită
IJ nu fie depăşită,

JII~ ,
1500'a 2011
 r-

-
"-

Fig. 2. Anatomia plexului brahial in raport cu principalele structuri osoase. musculareşi

voscutore (9)

În cazul abordului supraclavicular transducerul se aplică lângă clavicu-

lă, În foseta supraclaviculară (fig 3). Transducerul trebuie poziţionat În aşa
fel Încât imaginea să conţină artera subclaviculară, prima coastă şi inserţia
pe aceasta a muşchilor scaleni anterior şi mijlociu. În imediata apropiere
a arterei, lateral de aceasta se observă plexul brahial care seamănă cu un
fagure de miere (fig 4). Imaginea plexului poate varia. Astfel, În funcţie de
varietatea anatomică, pot fi vizualizate cele trei trunchiuri sau pot fi obser-
vate mai multe filete nervoase. Sub prima coastă, care apare ca o imagine
hiperecogenă, se vizualizează pleura, care se distinge prin mişcările ei Împre~
ună cu respiraţia. Vena subclaviculară poate fi vizualizată Într-un plan mal
superficial şi medial faţă de arteră. Dopplerul color se poate utiliza pentru o
mai bună vizualizare a structurilor vasculare (4,7,8,9).
 . ~
fig, 3, Plexul supraclavlCular-poziţia transdurerului (8)

'/1I _. rogra Ira o plexului drept supradavirular. Se pat observa arlera subcla-
Rgura 4 Imaginea e ~' -
, prime coasta In planul posterior i plexul brahial, lateral de arteră,
cu ara In centruoti -.

Tehnica
1,1. ' Iar plexul se gaseşte
La nivel supra c Iavicu - su perflC"
' ' I sub pICe
'1 d e obi,ce,'
fr, J cm. De aceea este de prefera t alegerea unei sonde liniare şi folosirea
m c~e~ţelormari (8-12 MHzl cu obţinerea unor imagini cu adâncime rel,tiv
[ld'Ica ŞI rez o Iutie
' mare. Pacientul este aşezat În decublt ,h'dorsal. cu trunc IU I

i,,",.leat la 30 d e ul I
grade, umărul de pe aceeaşi parte este uşor C?bo"t.' ş' "pu
"tre partea opusă. Măn, la care urmează să se re,I""e plex se

Timi $oarf/ 201 J

 flectează la nivelul cotului şi se aşează pe pacient cu incheietura mainii I
uşoară supinaţie (fig. 5). n

252

Fig. 5. Poziţia pacientului pentru abordulsupraclavicular (8)

Pentru o recunoaştere uşoară a imaginilor este indicat ca markerul de

pe sondă să fie direcţionat spre dreapta pacientului. În clinica noastrase
foloseşte tehnica dublă de repera re a plexului prin ecoghidaj şi prin stimu-
lare directă. De aceea înainte de toate se desenează reperele anatomice ca
pentru tehnica prin stimulare electrică. Se reperează marginea laterală a
inserţiei claviculare a muşchiului sternocleidomastoidian. Locul de puncţie
se stabileşte orientativ la aprox 2,5 cm de marginea muşchiului şi la aproxi-
mativ 1 cm deasupra claviculei. Distanţa de 2,5 cm este considerată limita de
siguranţă pentru a evita o puncţle accidentală a domului pleural (fig 6).

Fig 6. Stabilirea zonei orientative cutanate corcspunz6toare plexului brahial in abordul

supraclavicular (e)

'111
Actualităţi ;/1 A/leslezie şi [crapi!' IlIltl,511

CURSURI DE ANESTEZIE ŞI TERAPIE \NTE

 măsurile normale de asepsie după ca
trece la .' - f re transdu
d supra clavlculel In oseta supraclaviculară C . Cerul estt poz}.
ţiOnat e~ură este artera subclaviculară. Sonda se r~ e~ .:mal Uşor identlflca~
'Ii strUC . I- pozlţlonează .
blte - ediale, caudal-proxlma
. _ . In aşa fel . Încât im aglnea . sa c Prin . mittoArl
.,...
m
la ro 'culară prima coasta, ŞI eventuallnserţiile mus hil onţln~ artera
belavi ' . _ C I or scale .
SU • ci vena subclavlculara. Plexul brahial se găseşt -. ni anterior şi
ijIOCIU,. . _ e In Imediat .
f1l rei lateral ŞI uşor superficial faţa de aceasta (fi 4) a vecinătate
aarte ' di I b . g . Acu I se . t
e ateral spre me la su un unghi potrivit "are _ In roduce
dinspr l . _ '- sa permită' .
tinuă. Sub pnma coasta se observă mişcările fo'ţ' I Vizualizarea
saCon _ .' I el p eurale i . .
ermanenta a aculuI reduce nscul de pneumotora O _. ar vlzuali-
zarea P . . x. upa IdenUi
nchiurilor nervoase se trece la Injectarea anestezlnnu: I i.u 1.lcarea
tru . . . __ loca. Lipsa Vizual"
za'rii substanţei Injectate .' poate sa Insemne injectarea acestei .
'- ela mtravascu: I-
estezicelelocale _ tolosite
, . sunt ropivacaina (0.5-0.75%) ŞI'buni
uplvacalna , 05%ar,
An
cu menţiunea
, ca buplvacalna are un efect anestezic mai prel
" ) V ' it (
ungi 4-7h-ro-
, ,
ivacalna,B- 1 2h-buplvacalna, olumul anestezicutur, În cazul d ' ,
Pvariaza , O 30 I d I " 'fi" ozei Unice,
de
_ _ la 2 - m, oze e mal
, ) mrct " iind asociate cu o rată aci' omp lcatiilor ..
maiscazuta (ex. blocul n. frenic dar ŞI cu un timp de acţiune mai redus.

Complicaţii
Complicaţiile sunt aceleaşi cu cele ale celorlate aborduri (hematom, infec-
ţie la locul de puncţie, leziuni nervoase, injectare intravasculară) unele cu
frecvenţa mai ridicată - pneumotoraxul care a fost descris ca fiind mult mai
frecvent asociat cu acest abord (riscul de apariţie a fost mult redus de teh-
nicileecoghidate), altele cu frecvenţă mai redusă - pareză de nerv frenic (cu
frecvenţă mai redusă comparativ cu abordul interscalenlc), pareză de nerv
laringean recurent, sindromul Horner, injectarea subarahnoidiană etc,

Concluzii
Acest abord este unul excelent prin prisma condiţiilor anatomice de la
nivelsupraclavicular, unde aria de distribuţie este cea mai mică comparativ
cuoricare alt nivel al plexului brahial. Acest lucru face ca abordul supracla-
vicularsă aibă o rata mare de succes, o acurateţe ridicată, un timp de insta-
larescurt şi o arie de acoperire anestezică vastă (tot membrul superior mai
puţin umărul), Introducerea tehnicilor ecoghidate a dus la scăderea celei
maifrecvente complicaţii a acestui abord. pneumotoraxul, la a,proape zero,
ceeace a condus la o crestere din nou a popularităţii acestL~1 trp ~e plex.
Deasemenea, vizualizarea directă a substanţei injectate a scazut riscul de
Injectare intravasculară a anestezicului local, iar vizualizarea directă a struc_-
turii _ '1 'de puncţie vasculara,
ar vasculare şi nervoase a dus la scaderea nscu UI
reSpectivla scăderea riscului de leziuni nervoase,

Tim'IŞoara 20J }
 Bibliografie

1. Chan VW. Perlas A Ultrasound-Assistcd Nervc Block5 rn Adults. Reg AncSlh Parn Med 2007; 51:663
2. Franca CD. Supraclavicular Brachral Plexus. Rcg Anesth Parn Med 2001; 26:419-425. -6/1
3. Ia Grange p. Foste. PA. Pretonus lK. Applicatron of the Dopplrr ultrasound bloodnow detector in
elavrcular braehral plexus block. Br J Anaesth 1978;50:965-967. SIIPQ.
4. Franco CD. Upper Extremrty Nerve Bloeks-Supraelavrculdr Bloek. Man of Reg Anesth 2007; 6:68-13
5. Andres J. Sala-Blanch X. Ultrasoud and Anesthetrc Blocks. Reg Antsth Pa"r Med 2003; 17:312-318'
6. Prrthvi RaJP, Baruster R. Perrphera! Nerve Strmulatron for Nerve Bloel<5.Rcg Aneslh Pam Med 200j.
17:289-312. •
7. Atchabahran A Ultrasound-guided Supraclavicular Block. The Joumal of New York Srhool of RegrOn_1
Anesthesta 2009; 12:20-26.
8. www.NYSORArom. Ultrasound Guided Supraelavieular Brachral Plexus Bloek.
9. Brown DL Supraclavreular Block. Atras of Regional Anesthesia, 3rd ed., 2006; 5.

254