TRAHEOSTOMIA PERCUTANATA

IN TERAPIE INTENSIVA

Dana Tomescu'

scrisain 1957 de Sheldon (publica in JAMA) si apoi c tili ,

De , .. S ldi d t T ' ' u U Ilzarea In
9atehniCII e Inger e ca re oye, Welnstein et al [publ ' S
1,96 dilatati "Ica In urgery)
Iraheostornlapercutanata '" I atativa este perfectlonata si introd usa 'In prac-
icaclinicade Pasquale Cilaqlia ,ca. tehnica.. de proteza re a cailor respirat orn..
t
cesepractica la patu I b o I navu. 1UI In. sectiile de terapie intensiva.
Traheostomiapercutanata dilatativa (TPD) se utilizeaza in prezent pe scara
largala pacienti ce necesita ventilatie mecanica prelungita (14-21 zile mi-
nim),si la care protocoalele de sevrare de ventilatie sau testele de respiratie
spontanas-au soldat cu esec si a devenit alternativa preferata traheostomiei
conventionale(TC).
TPDeste o procedura chirurgicala electiva care comporta riscuri, desi be-
neficiilela pacient contrabalanseaza in mod cert acest risc.
RiscurileTPD:
- crescla debuta nti
- scaddupa 20 TPD efectuate
_ sunt minime la anestezisti experimentati care pot utilize TPDsi in caz de
urgenta la lOT dificila.

Compararea TPD cu Te: . ' l'

• comparabile ca sangerare, complicatii peri procedurale majore SIcornp 1-
cati! pe termen lung ,
- costsi timp de efectuate TPD!TC la patul bolnavuluI:
·durata TPD asemanatoare cu durata TC; $ Te) - TPD
- cost: TPD mult mai mic decat TC (161 $ TPD fata de 357
~dura sigura si cost-eficienta.
'"StiMul CI'Ii1IC
, Fundeni Bucuresti

Ti"lişoara 20 J 1
 TPO precoce /tordiva: . . ns) 2001 pe baza 0P'
- consens ACCP (Am.Coilege of Chest PhYSICl3 I"iti
expertilor: . d ventilatia este stabili
- traheostomia treb~ie indicata atunci ~an relun ita (ventilatie zata,
pacientul va necesita ventilatie mecanica p 9 meCa.
nica > 7 zile)

Precoce / Tardiv (Rumback 2004)

TPOprecoce < 48h de ventilatie mecanica / > 14-16 zile TPO tardiva
- mortalitate scazuta
- pneumonie
132
- extubatie accidentala
- zile de ventilatie mecanica.

Griffith 2005 - analiza sistematica a studiilor randomizate cu bOlnavtra.

heostomizat (TPOsau Te) cu TPD precoce sub 7 zile de ventilatie mecanica:
- durata ventilatiei mecanica mai scazuta
- LOS in terapie intensiva mai scazuta
- mortalitate asemanatoare
- hospital acquired pneumonia (HAP) asemanatoare.

Trouillet JL 2011- face analiza comparativa a TPD precoce la 216 pacienti

cu ventilatie prelungita in chirurgia cardica, si studiaza scurtarea duratei
ventilatiei, rata infectiilor, calitatea vietii pe termen lung si reducerea mor.
talitatii.
- nu gaseste diferente pentru end-point-urile mentionate
- mai buna toleranta a procedurii, confort, mai putina sedare si reluarea
autonomiei mai precoce.

Alegerea pacientilor pentru TPD:

- se evalueaza statusul coagularii
- excludere APTT > 1,5 decat normalul si PT < 50% sau se administreaza
plasma proaspata congelata
- heparine cu greutate moleculara mica: se pot administra in dozanor.
mocoag~lanta .( la pacientul cu coagulare normala)
- trombocltopenle < 50.000/mmc - se administreaza masa trombocitara
- s~ngerare acuta / cronica. (Ia peste 24 h de la TPD)
- diametru: mare al canulel - risc cresc t d
u e sangerare

A ct Ua litărtt
ităţ! In Anestezic ŞI.' TerapiI' /nl(n5i~
 21.5 kg/m2 - incidenta crescuta a m .
• SMf'" 40 kg/m2 - risc de complicatii se co ,Phcatiilor
BMI'" , I vere ame'
• f losesc truSe specia e cu canula mai I nlntatoare d .
• se o unga. e Viata

. lui de PEEP:
NI\'('oritatea studiilor contraindica TPD in 't ..
· ~~~nta respiratorie ~evera SI uatille cu PEEP mare I insu-

· a ctualmente "se considera beneficiul cu atat mal' mare cu '

ta respiratone este mal severa, cat Insuficien_

Anatomia:
· gat seu rt
· traheeprofu nda
· gusa ,
· chirurgie anterioara
· Ia pacientul aparent OK trebuie facuta ecografie Doppl er vascular pen-
tru vaseaberante,

Fixareacoloanei cervicale nu contraindica TPD

TPDrepetate:
_pevechea cicatrice; canule de 7 -8 mm

Copiisi adolescenti:'nu se indica la sub 10 ani.

Tehnica:
· ventilarea pacientului pe perioada efectuarii TPD
- detubare accidentala
-lezarea sondei lOT / balonas

Utilizarea lMA
- Avantaje:
- evita lezarea 510T
- este mai comoda pentru ajutor

• Dezavantaje:
- se poate pierde calea aeriana (hipoxie severa)
- drstensie gastrica
- regurgitare

IIII!'
LŞoara 20/ /
 Utilizarea vldeolarlngoscopiei
- Avantaje:
- reperarea traheei
- evitarea lezarii sondei lOT
- evita leziunile de perete traheal "
Nu se indica detubarea (pierderea unei cai aeriene sigure) pentru a o il).
locui cu lMA. Bronhoscopia este recomandata. Radiografia pulmonara d
control nu este de rutina, se face doar la suspiciune de incidente legate
TPO.
d;
Complicatiile ŢpO
134
Lezarea peretelui posterior troheat:
- frecventa: 0-12,5%;
- este recomandata bronhoscopia de control
- daca bresa este mare este necesara chirurgie iar daca este mica _ Oprire
leak cu montarea unei sonde distal fata de defect.

Stenoza traheala: mai frecvent decat la TC si daca sunt mai severe nece.
sita corectie chirurgicala uneori complicate.

Concluzii
ŢpO este:
• sigura;
• cost eficienta;

• au fost depasite unele limitari considerate anterior contra indicatii.

Bibliografie

1 Ci~gllâ P, Firlching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy.Chest 1985: 87:715-119.

2.Dlvatla JV, Kulkarnl AP Slndhkar S, et al. Failed intubation In the intensive care unit managed with lal)n.
geal N.
3, Yardy mask alrway
Haneox D, and percutaneous
Strang traeheoltomy.
T A eompariso ft "Anaesth Intensive Care 1999', 27'409-411,
. t
n
the Combitube and laryn e' I k A o 1'10 alrway alds for emergency use by unskil/ed personrl.
g a mas.
4 Sulaiman l, Tighe SQM, Nelson RA Surgical vnaesthesla 1999',. 54'181
,_ 183 .. ,
study of euffed and uneuffed traeheal tube SiWlre-gU/ded er/cothyroldotomy: a randomtsed crOISO\(l
5. Ault MJ, Ault B, Ng PK. Pereutaneous dilatatio nsert,on. Anaesthesla 2006,61 :565-570.
Care Med 2003; 18:222-226, nal tracheostomy for emergent alrway access.J Intemill
6, CombesA, lUYI C, Nieszkowska,et al. II traeheosto ' , ,
requlrlng long·term mechanical ventilation? Cri 7 aSSOClatedwith better outcomes for patrents
7 Cumbes A, Costa MA, rrouil/et Jl, el al. Morb'd' tare Med 2007; 35:802-B07.
reqU/ring _14 days of mechanical Ventilatio' '~,mortal'ty, anu quality-of.llfr outcomes of patlcotl
8. liao " Myers J,Johnston J, et al. Percutaneoun r/~ Care Med 2003; 31: 1373-1381.
tv. The Amerrcan Journal of Surgcry 2005'
t
t9~~c eostomy' one centtr's experience with il new moda
II_

9,Rumbak MJ, Newton M, Truncale T el al A' .923-926.

, . prospect,vl' . d t neO'1
,ran Onl/zeu, study comparing earlv percu a

Actualităţi ÎII A/lestrzie şi Terapie Jnt~nsivi

 to prolonged translaryngeal intubatlon (delayed
1trlclleoto~hre Med 2004; 32: 1689-1694. trach~otomy) In CrlticallyIII
~ patlcnts. ~ Morgan 1.,ti al. Systematic r~view and meta-analysiS f
~IJ, sar~er du'lt patients und~rgoing ~rti~cia.1 vcnti.la~ion. 8MJ 2005;;3~~~I!S ~' th~ timing oI
lOo~::';~mY In a tomy in the c"tlcally III: Indlcatlons, tlmmg and techniques C 3 1247'.
11"""OS Trlcheos . urr 0pln Crrt Care
11'~13(;1: 9O-~t E Guigud M, et al. Early P~rcutaneous Tracheotomy Versus Pol .
_lIlirt JL LUV t'l~t~d Patients Alter Cardiac Su rgery A Randomlzed Trial. Ann~lso~~~dtIntubatlon oI
'I~
12.r.trcltanl
'callYVen 1
1'373-83. . . n crnal M~dlclne
1, JOII;154(6 .. berg SM, tuchetti FA, Glbbons KJ, Tahe" PA, Flmt LM.Early tracheosl I .
,odrigurzJLS:~~nt in the surqical critical care setting. Surg.ery 1990;108:655_9. omy or prrmary
le Il. '~IY manag. SE Edelman L. Early tracheostomy does not Improve outcome in burn pat" ts J 8
,1" Mor"s , I,n. urn
le 4 SaffttJR, 12002;23:431-8. . . .
,. (l1f Rrhabl mort~gui J, Hallal A. Glan~ottl G, Wh~nney R, Alzamel H, et al. Trach~ostomy in ventilator
,,"'u~1 ES.
I~"" A
t trauma patients: a prospective, randomlzedJM Intentlon-to-treat
C studv, J Trauma 2006'60'91
' . -r7•
dtptndtn. oYlskiT, Trouillrt JI., Chardo~ P, Korach ,osta MA, et al. Early tracheotomy ver-
I6.susprolOnyrden
8IOtF,Slmll d o tracheal Intubation In unselected severetv IIlICU patlents. Intensive Care Med.

~8;34:1779-F8;h'r 8 Bouaggad A, Hmamouchi 8, Hamoudi D, Harti A. Early tracheostomy versus

dtrb
17.SOU MA.o~ra~he;1 intubation in severe heau injurv, J Trauma 2004;57:251_4.
prolonqedend SS Holmes GM, Howard A. Carey TS. tncrease rn tracheostomy for prolonged mechanical
Il COlI CECar50nNor~hCarolina,
n 1993-2002. Crit Care Med. 2004;32:2219-26.
vrnl1latro In h I m D Kiss A Redelmeier DA. The effect of tracheostomy
19 Se.ltS
Oe. Thlruc eva, ,
.. al illness on long-term .
survival, Crrt. Care Mee.
d 2 O08' ,3 6'.254 7 _57.
~,",ngdurmycntlc
t my Managem ent in Critical Care (TracMan).ISRCTN28588190. Accessed al YlWw.controll~d_
10TllchtllSO tit' 1/486617/tracman on 19 January 2011.
tnals.com/mrc "a